AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM I JOGOS

DA AMIZADE 2023
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NO TERRITÓRIO NACIONAL
PARA CRIANÇAS OU ADOLESCENTES – Res.: 295/2019-CNJ

Válida até / /2023

Eu, Francielly Rosa Fernandes , Cédula de Identidade nº30439930, expedida pela ssp/mt na
data de. 12/07/2016 CPF nº02979572101, endereço de domicílio Rua Santa Cruz do xingu
1186 jardim Araguaia
Cidade Sinop :Mt celular :(66)999084334 na qualidade de (X ) MÃE / ( ) PAI / ( ) TUTOR(A) / ( )
GUARDIÃ(O)
, Cédula de Identidade nº , expedida pela
, na data de / / , CPF nº
Endereço de domicílio
Cidade UF: Telefone de Contato: ( ) , na
qualidade de ( ) MÃE / ( ) PAI / ( ) TUTOR(A) / ( ) GUARDIÃ(O) AUTORIZO(AMOS)
a circular livremente, dentro do território nacional, Maria Eduarda Fernandes
Rodrigues nascida(o) em 06/12/2007, natural
de Peixoto de Azevedo Cédula de Identidade nº2664735-4 expedida
pela ssp/mt na data de 20/04/2012, CPF nº05811852185Endereço de domicílio Rua Santa Cruz do
xingu 1186 jardim Araguaia
Cidade Sinop
UF: Mt DESDE QUE
ACOMPANHADA(O) DE Leonardo Dias da Silva, Cédula de Identidade nº14318237, expedida pela
SSP MT, na data de 13/06/2013, CPF nº 976.482.301-78, Endereço de domicílio R: B1, Setor Norte, Nº
46, Condomínio Ilha Bela, Sinop-MT
Telefone de Contato: (65) 99627-1975

Local/Data:sinop 25 de Agostode 2023.

Assinatura(s):

1) Francielly Rosa Fernandes

2)
(assinatura de mãe, ou pai, ou responsável legal)
(Reconhecer firmas por semelhança ou autenticidade)