FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE

VIAGEM NACIONAL

PARA CRIANÇAS OU ADOLESCENTES – Res. Nº 295/2019 - CNJ

Válida até 07/02/2023

Eu, BEATRIZ DUARTE DE SOUSA, brasileira, solteira, vendedora,

portadora da Cédula de Identidade (RG) nº 1907120-5 expedida pela
SSP/AM, na data de 13/12/2018, inscrita no CPF nº 928.422.752-68,
residente e domiciliada à Avenida Juscelino Kubitschek, s/n°, bairro
Centro, neste município de Japurá, Estado do Amazonas, podendo ser
contactada pelo Telefone (97) 98423-7070; na qualidade de ( ) MÃE
( ) PAI ( ) TUTOR(A) ( ) GUARDIÃ(O) ( ).

AUTORIZO a circular livremente, dentro do território nacional

SURY VALENTINA DE SOUSA MONTEIRO, nascida em
01/04/2017, natural de Manaus/AM, portadora da Cédula de
Identidade (RG) nº 3497997-2, expedida pela SSP/AM, na data de
26/06/2017, inscrita no CPF nº 061.330.562-07, residente e
domiciliada à Avenida Juscelino Kubitschek, s/n°, bairro Centro, neste
município de Japurá, Estado do Amazonas, à viajem com destino a
Manaus/AM, na companhia de JACKSON MELO DA SILVA ,
brasileiro, solteiro, autonomo, portador da Carteira de Trabalho e
Previdência Social (CTPS) nº 4927377 – Série 0040, expedida pela
SRTE/AM, na data de 30/10/2013, inscrito no CPF n ° 879.527.502-
91, residente e domiciliado à Avenida Juscelino Kubitschek, s/n°, bairro
Centro, neste município de Japurá, Estado do Amazonas.
Observação: Salvo se expressamente consignado, este documento não
constitui autorização para fixação de residência permanente.

Japurá/AM, 30 de janeiro de 2023.

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(assinatura de mãe, ou pai, ou responsável legal)
(Reconhecer firmas por autenticidade)