O presente modelo poderá ser utilizado para a realização de viagens nacionais e

intermunicipais, dentro do município de moradia do responsável legal e do menor.

Recomendo que para maior segurança jurídica, o documento seja autenticado no cartório
de registro civil.
A apresentação do documento abaixo, não exclui a recomendação de portar consigo
documentos pessoais, tais como: RG e CPF, Carteira de Trabalho ou qualquer outro
documento com foto.
Eu, , portador (a) da cédula de identidade
nº 4501223, inscrito (a) sob o CPF nº 723.403.122-72, residente e domiciliado a Rua
Travessa Soledade, nº 68 – Bairro Ponta Grossa – CEP 66812-030 – Cidade Belém – UF
PA, autorizo meu filho (a), Gilbert Nicolas Damasceno Correa, portador da cédula de
identidade nº 8561145, nascido em 06 de Junho de 2003, na cidade de Belém, a viajar para
a cidade de CAMETÁ, no estado do PARÁ, no dia 03 e 04 de NOVEMBRO de 2023, na
companhia do (a) Sr (a). LEONARDO AFONSO DA SILVA SOARES, portador (a) da
cédula de identidade nº 8597554, inscrito (a) no CPF sob nº 057.761.362-61, residente e
domiciliado a Rua RÔMULO MAIORANA, nº 1048 – Bairro MARCO – CEP 66093-673
– Cidade BELÉM – PA.
Por fim, declaro ciência e autorizo viagem acima mencionada.
de de 2023.

Responsável legal do menor impúbere