FORMULÁRIO PADRÃO DE AUTORIZAÇÃO DE EXPEDIÇÃO DE PASSAPORTE PARA MENOR

com inclusão de AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM INTERNACIONAL NO PASSAPORTE COMUM,

PARA VIAJAR COM UM DOS PAIS ou DESACOMPANHADO (Poderes amplos)
Artigo 27 do Decreto nº 5.978/2006 e Resolução 131/2011-CNJ

Eu Larissa de Oliveira fujii ,

portador(a) do documento de identificação nº 52.189.192-9 ,

expedido pelo(a) Ssp , data de expedição 18/06/2019 ,

CPF 449.589.138-31 , telefone para contato ( 081 ) 80-3070-4700 ,

endereço Shizuoka Iwata-shi 89-1,owara grandia 201 437-1211 e

Eu Cassio artus Silva ,

portador(a) do documento de identificação nº 49.352.958-5 ,

expedido pelo(a) Ssp , data de expedição 06/12/2019 ,

CPF 419.553.578.62 , telefone para contato ( 55 ) 11 997923-2438 ,

endereço Rua milagre dos peixes 188 cidade tiradentes São Paulo 08474120 ,

AUTORIZO / AUTORIZAMOS a expedição de passaporte para meu filho / minha filha menor
abaixo qualificado (a), e a INCLUSÃO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM no passaporte comum,
estando o (a) menor autorizado (a) por nós, enquanto for menor e pelo prazo de validade do
passaporte, a VIAJAR DESACOMPANHADO ou COM APENAS UM DOS PAIS, indistintamente.

Estamos cientes de que a REVOGAÇÃO expressa da presente autorização de viagem por

algum dos pais implicará o cancelamento imediato e irreversível do passaporte do menor.

Menor Ana Marina artus Oliveira ,

sexo Feminino , data de nascimento 20/08/2012 ,

natural de (cidade e UF) São Paulo .

Local , data ,

Assinaturas:
1.

2.