Eu, Mikaelle Aparecida Neto de Sousa

Nome Completo de pai, ou mãe, ou tutor(a), ou guardiã(o), ou representante legal do menor

Portador(a) do RG: MG17220018/ , residente na rua 15 de Ah
nº identidade / órgão expedidor

endereço de quem está autorizando: rua, número e complemento

Bairro: Morro Santana ; Cidade/Estado:

nome do bairro nome da cidade / sigla do Estado

Celular: (31 ) 991825453- .

DDD Telefone celular

Na qualidade de: ( x ) Mãe; ( ) Pai; ( ) Tutor(a); ( ) Guardião(ã); ( ) representante legal

do menor de 16 anos;
AUTORIZO a deslocar-se em veículo da Prefeitura Municipal de Esportes e
Lazer, especificamente para Mariana - MG (ida e volta); para amistosos das equipes de Vôlei do
projeto Escola Ouro-pretana de Esportes na terça feira dia 19 de dezembro de 2023, com saída prevista
para às 17 horas e retorno as 20 horas.
a criança / o adolescente ,
Nome completo da criança ou adolescente

nascido(a) no dia / / , na cidade , Estado ,

data de nascimento cidade de nascimento Sigla do Estado

Portador(a) do RG: / ,, residente na

nº identidade / órgão expedidor

endereço da criança / adolescente: rua, número e

complemento

Acompanhado pelo coordenador de esportes da secretaria municipal de

esportes e lazer de Ouro Preto, Professor Edson Pablo de Jesus
Gomes.
Tel:(31)97317-3596.

Assinatura de pai, mãe, tutor, guardião ou rep. legal do menor.