Alteração Dados e Beneficiários - Preenchimento

eletrônico

Estipulante /Subestipulante N.º Apólice

Nome Completo CPF

Dados cadastrais: sem alterações com alterações

N.º Documento Órgão Expedidor/País Data Data de Sexo
Identificação Expedidor Expedição Admissão Masculino
Feminino
Nascimento Estado Civil Salário Ocupação

Endereço N.º Complemento CEP

Bairro Cidade UF Telefone

Nome do Cônjuge (se houver) Nascimento CPF

Pelo presente, nomeio a partir desta data, como meu(s) beneficiário(s), em caso de morte:
Nome Data Nascimento Número do CPF Parentesco %

Declaração do Segurado
Na qualidade de Segurado, nomeio por meio deste formulário, meu(s) beneficiário(s) a(s) pessoa(s)
indicadas conforme declarado acima.

Esclareço que tal procedimento atende a meus interesses próprios e pessoais e respeita a legislação
em vigor, portanto, deve ser considerado bom, firme, valioso, para todos os fins e efeitos de direito,
isentando a Seguradora de qualquer responsabilidade, mesmo decorrente da nomeação ora indicada.

Art. 793 do Código Civil – “É válida a instituição de companheiro(a) como Beneficiário(a) se, ao tempo
do Contrato o Segurado era solteiro, separado judicialmente, ou já se encontrava separado de fato.”

Local e data: Assinatura:______________________

O registro desse plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização.
O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br, por meio de registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
Processo SUSEP n.º: Empresarial Taxa Média 15414.004594/2005-56 - Empresarial Faixa Etária 15414.004332/2005-91 - Individual Vigência Anual
15414.004129/2006-04 - Individual Reenquadramento Anual 15414.004313/2005-65 - Individual Reenquadramento Faixa Etária 15414.004312/2005-11 e
Individual Simplificado 15414.004125/2005-37.
Central de Atendimento: Grande São Paulo: 31562990 | Demais Localidades: 08007719119 - FO.110 - V2