Tabela de Honorários - Procedimentos Odontológicos - Atualização Agosto 2015 - 20-08-2015

TABELA PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO - IPSEMG/2015
PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO
OBSERVAÇÕES DA TABELA
CIRURGIA 1
Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

6003 BIOPSIAS INCISIONAIS E EXCISIONAIS Já incluída remoção de Suturas e a Consulta para entrega do resultado do exame. Obrigatório 87,58 NÃO NÃO
registro da área envolvida.
2017 EXODONTIA VIA NAO ALVEOLAR OU A RETALHO Necessária radiografia inicial para auditoria.Por elemento dental.Incluído o acesso cirúrgico e 57,95 NÃO NÃO
remoção de suturas e a alveoloplastia,quando indicada.Indicação:dentes com coroas e/ou
raízes fraturadas e/ou fragilizadas.Dentes Anquilosados não Inclusos.Dentes com raizes:com
hipercementose;dilaceração;em contato com seio maxilar;raízes amplamente divergentes e
com curvaturas acentuadas.Presença de osso alveolar espesso ou denso.E nos casos de
acidentes trans operatórios na exodontia via alveolar.
2012 BRIDECTOMIA/ FRENECTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL Somente após irrupção dos caninos permanentes superiores (dentes 13 e 23) ou Indicação 50,83 NÃO NÃO
SUPERIOR por escrito do Ortodontista.
2015 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE Necessária radiografia inicial para Auditoria. Já incluída remoção de suturas e alveoloplastia, 38,67 NÃO NÃO
quando indicada. Para exodontias via alveolar de dentes supranumerários deve ser utilizada a
nomenclatura 99.
2024 RECOLOCACAO (REIMPLANTE) DE DENTE NO Necessária radiografia inicial para Auditoria. 32,19 SIM NÃO
ALVEOLO - POR ELEMENTO
2040 RIZECTOMIA OU ODONTOSECCAO Necessário radiografia inicial e final para Auditoria, no caso de Rizectomia e Odontosecção. 88,86 NÃO NÃO
2044 ULOTOMIA / ULECTOMIA Já incluída remoção de suturas. 38,67 NÃO NÃO
6011 CUNHA DISTAL OU MESIAL Por elemento. Necessário radiografia inicial. 40,58 NÃO NÃO
CIRURGIA 2

2001 ALVEOLOTOMIA/ALVEOLOPLASTIA/SULCOPLASTIA ( Por hemi-arco. Necessário radiografia inicial. 67,61 SIM NÃO
POR HEMI-ARCO)
2005 APICETOMIA/CURETAGEM APICAL: INCISIVOS E Necessária radiografia inicial e final para auditoria. Necessário justificar. 101,42 NÃO NÃO
CANINOS
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CIRURGIA 2

2006 APICETOMIA/CURETAGEM APICAL: MOLARES Necessária radiografia inicial e final para auditoria. 130,49 NÃO NÃO
2007 APICETOMIA/CURETAGEM APICAL: PRE-MOLARES Necessária radiografia inicial e final para Auditoria. 130,49 NÃO NÃO
2002 APICETOMIA / RETRO OBTURACAO: INCISIVOS E Necessária radiografia inicial e final para Auditoria. 101,20 NÃO NÃO
CANINOS
2004 APICETOMIA COM RETRO OBTURACAO: MOLARES Necessária radiografia inicial e final para Auditoria. 130,49 NÃO NÃO
2003 APICETOMIA C/ RETRO OBTURACAO: PRE MOLARES Necessária radiografia inicial e final para Auditoria. 130,42 NÃO NÃO
2009 CISTECTOMIA Necessária radiografia inicial para Auditoria. 88,00 NÃO NÃO
2010 CISTOTOMIA Necessária radiografia inicial para Auditoria. 130,37 NÃO NÃO
2008 CIRURGIA TRACIONAMENTO ORTODONTICO Necessária radiografia inicial para Auditoria. Indicação, por escrito, do Ortodontista. 145,19 NÃO NÃO
2013 EXERESE E MARSUPIALIZACAO RANULAS MUCO- Necessário justificar. 111,09 NÃO NÃO
SALIVAR
2014 EXERESE TUMORES BENIGNOS MAX. MAND. Necessária radiografia inicial para Auditoria e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. 165,00 NÃO NÃO
2016 EXODONTIA DENTE INCLUSO, IMPACTADO Necessária radiografia inicial para Auditoria. Já incluídos acesso cirúrgico/fechamento ferida 93,50 NÃO NÃO
cirúrgica e remoção de sutura. Por elemento dental,incluída a alveoloplastia,qdo indicada. Em
caso de dúvidas ao exame radiográfico quanto ao diagnóstico é obrigatório justificar por
escrito. Para exodontias via alveolar de dentes supranumerários deve ser utilizada a
nomenclatura 99.
2023 PLASTIA DE DUCTOS SALIVARES Necessário laudo clínico. 71,50 NÃO NÃO
2021 PLASTIA COMUNICACAO BUCO-NASO-SINUSAL Necessária Tomografia Computadorizada para Auditoria. 161,92 NÃO NÃO
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CIRURGIA 2

2022 PLASTIA DAS HIPERTROFIAS LABIAIS Necessária fotografia frente/perfil para Auditoria. 78,85 NÃO NÃO
2032 REDUCAO FRATURA MAXILAR LE FORT II Necessária radiografia inicial. 198,00 SIM NÃO
2039 REMOCAO DE IMPLANTE Necessária radiografia inicial para Auditoria. 66,00 SIM NÃO
2020 PLACAS DE OSTEOSSINTESE - 50,00 NÃO NÃO
2041 SINUSOTOMIA ODONTOGENICA Necessária Tomografia Computadorizada /radiografia para Auditoria. 88,00 NÃO NÃO
2043 TRAT. CIRURGICO OSTEOMIELITE MAX. MANDIBULAR É necessária radiografia e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. Já incluída remoção de 78,85 NÃO NÃO
suturas.
2042 TRAT. CIRURGICO FISTULA BUCO SINUSAL É necessária radiografia e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. Já incluída remoção de 78,85 NÃO NÃO
suturas.
2045 VESTIBULOPLASTIA/SULCOPLASTIA Por Hemi-arco. Não permitido simultaneamente com 2012 (Bridectomia /Frenectomia). 111,09 NÃO NÃO
Necessário justificar.
2050 CIRURGIA DE TORUS Por Hemi-arco exceto no caso de tórus palatino que deve ser considerado somente uma 77,28 NÃO NÃO
unidade. Necessário radiografia inicial.
DENTISTICA 1

3006 AMALGAMA 2 FACES Restauração de 2 faces por dente. 31,35 NÃO NÃO
3007 AMALGAMA 1 FACE Restauração de uma face ( O, P,V, M e D). 26,13 NÃO NÃO
3005 AMALGAMA 3 OU MAIS FACES Restauração de 3 ou mais faces por dente. 37,62 NÃO NÃO
3016 RESTAURACAO COM IONOMERO DE VIDRO Um por dente. Se usado como selamento provisório o código é o 1005 e como adequação 23,03 NÃO NÃO
total o código é o 1004.
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DENTISTICA 1

3015 FACETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL Código para faceta (anterior ou posterior) com envolvimento ou não das faces proximais. 51,93 NÃO NÃO
3009 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE - CLASSE V Restauração da face vestibular ou palatina (91 ou 94). Apenas um registro do código por face. 25,55 NÃO NÃO
3011 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 3 OU MAIS FACES Reconstituição coronária em três ou mais faces do dente . Compatível com classe V. 36,45 NÃO NÃO
3014 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 2 FACES - CLASSE IV Restauração para faces proximais de dentes anteriores com comprometimento de ângulo. 30,90 NÃO NÃO
Incompatível com 3010.
3013 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE - CLASSE III E Restauração para faces proximais . Máximo de dois códigos por dente. 25,55 NÃO NÃO
CLASSE II SPOTFILLING
3010 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE - CLASSE I Restauração da face oclusal ou incisal (90), apenas um registro do código por face. 25,55 NÃO NÃO
3012 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 2 FACES - CLASSE II Restauração para dentes posteriores com comprometimento das faces proximal e oclusal. 30,90 NÃO NÃO
Quando envolver as superfícies MOD o código a ser lançado é o 3011. Incompatível com
3010.
3024 PONTE FIXA PROVISORIA Apenas três elementos. Necessário o registro dos dentes envolvidos na guia de plano de 114,95 NÃO NÃO
tratamento, incluindo o elemento ausente.
3031 MICROABRASAO Necessário autorização prévia da Auditoria 26,13 NÃO NÃO
3037 REPARO DE RESTAURACAO Permitido apenas fora do período de carência. Permitido somente um por dente. 14,25 NÃO NÃO
DENTISTICA 2

3001 COROA JAQUETA ACRILICO PRENSADA Para dentes anteriores, incisivos e caninos. Necessário radiografia iniciaL para auditoria. 154,00 NÃO NÃO
7021 COROA TOTAL METALICA Autorizado somente para molares. Necessária radiografia inicial para auditoria. 231,00 NÃO NÃO
7022 COROA VENEER COM FACE EM RESINA/CEROMERO Necessária radiografia inicial para auditoria. 260,00 NÃO NÃO
7023 NUCLEO METALICO FUNDIDO Necessária radiografia inicial para Auditoria. 132,00 NÃO NÃO
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DENTISTICA 2

7024 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA OU COROA 4/5 Autorizado para pré molares e molares. Necessária radiografia inicial para auditoria. 231,00 NÃO NÃO
3019 RESTAURACAO INLAY OU ONLAY EM CEROMERO OU Autorizado somente em pré-molares. Necessária radiografia inicial para auditoria. 229,82 NÃO NÃO
SIMILAR
3021 COROA TOTAL OU JAQUETA EM CEROMERO OU Autorizado para incisivos e pré molares. Necessária radiografia inicial para auditoria. 312,80 NÃO NÃO
SIMILAR
3026 PROTESE FIXA ADESIVA 3 ELEMENTOS EM RESINA Máximo três elementos . Necessário o registro dos dentes envolvidos na guia de tratamento 552,00 NÃO NÃO
COM REFORCO EM METAL OU FIBRA incluindo o elemento ausente. Necessária radiografia inicial dos elementos suportes para
auditoria.
3032 COROA METALOCERAMICA Procedimento especial, 100% custeado pelo beneficiário conforme Deliberação nº 007 de 462,00 NÃO NÃO
30/08/2011. Necessária radiografia inicial para auditoria.
3034 FACETA EM CEROMERO OU SIMILAR Autorizado somente para dentes anteriores e pré-molares. Necessária radiografia inicial para 242,00 NÃO NÃO
auditoria.
3035 FACETA EM PORCELANA Autorizado somente para dentes anteriores e pré-molares. Necessária radiografia inicial para 330,76 NÃO NÃO
auditoria.
7036 NUCLEO ROSQUEAVEL OU NAO METALICO Necessária radiografia inicial e final para Auditoria. 89,89 NÃO NÃO
ENDODONTIA

4005 APEXIFICACAO / TRATAMENTO DE RIZOGENESE Por sessão, até quatro sessões por ano. Permitido para pacientes entre 5 a 14 anos e/ou sem 36,73 NÃO NÃO
INCOMPLETA POR SESSAO limite de idade nos casos de reabsorção interna com radiografia inicial comprobatória.
4010 TRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE MOLARES Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução. 125,40 NÃO NÃO
4011 TRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLARES Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução. 190,00 NÃO NÃO
4013 TRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução. 90,80 NÃO NÃO
CANINOS
4019 TRATAMENTO DE PERFURACAO Inclui desobstrução. Enviar relatório para auditoria. 99,05 NÃO NÃO
4021 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução. 120,00 NÃO NÃO
CANINOS
4022 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE MOLARES Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução. 150,00 NÃO NÃO
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ENDODONTIA

4024 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLARES Obrigatórias radiografias inicial e final. Inclui desobstrução. 238,89 NÃO NÃO
ODONTOPEDIATRIA

5001 APLICACAO DE CARIOSTATICO Por Hemi-arco. Indicada para pacientes com alta atividade de cárie. 16,50 NÃO NÃO
5003 COROA DE ACO Autorizado para dentes decíduos posteriores com grande destruição coronária. Obrigatória 57,85 NÃO NÃO
radiografia inicial para Auditoria.
5004 COROA DE POLICARBONATO Autorizado para dentes decíduos anteriores com grande destruição coronária. 57,85 NÃO NÃO
5009 TRATAMENTO ENDODONTICO DE DENTE DECIDUO Obrigatórias radiografias inicial e final .Não pontuado para dentes próximo a exfoliação, 52,99 NÃO NÃO
ANTERIOR extensa reabsorção radicular, reabsorção interna avançada ou infecção periapical envolvendo
a cripta do sucessor permanente. Não autorizado superposto com código 4015 (pulpotomia).
5010 PREPARO PSICOLOGICO Até três sessões para pacientes menores de seis anos. 12,12 NÃO NÃO
4025 TRATAMENTO ENDODONTICO DE DENTE DECIDUO Obrigatórias radiografias inicial e final .Não pontuado para dentes próximo a 52,99 NÃO NÃO
POSTERIOR exfoliação,extensa reabsorção radicular, reabsorção interna avançada ou infecção periapical
envolvendo a cripta do sucessor permanente. Não autorizado superposto com código 4015
(pulpotomia).
ORTODONTIA

9013 MANUTENCAO DE APARELHO ORTODONTICO Procedimento Específico Para Ortodontia. As consultas para manutenção de aparelho 90,00 NÃO NÃO
ortodôntico serão pontuadas com carência de 30 dias.
7006 COLOCACAO DE PLANO INCLINADO Procedimento Específico Para Ortodontia. 39,60 NÃO NÃO
9012 FIXACAO DE ARCO LINGUAL Procedimento Específico Para Ortodontia. 110,00 NÃO NÃO
9004 BARRA TRANSPALATINA Procedimento Específico Para Ortodontia. 110,00 NÃO NÃO
9005 DESCRUZAMENTO DE MORDIDA COM BOTAO Procedimento Específico Para Ortodontia. 27,50 NÃO NÃO
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ORTODONTIA

9006 GRADE PALATINA FIXA Procedimento Específico Para Ortodontia. 88,00 NÃO NÃO
9007 APARELHO REMOVIVEL (LEVANTAMENTO DE Procedimento Específico Para Ortodontia. 44,00 NÃO NÃO
9008 APARELHO REMOVIVEL (AGENESIA) Procedimento Específico Para Ortodontia. 44,00 NÃO NÃO
9009 APARELHO REMOVIVEL (MOLA DIGITAL) Procedimento Específico Para Ortodontia. 44,00 NÃO NÃO
9010 ESPORAO LINGUAL Procedimento Específico Para Ortodontia. 88,00 NÃO NÃO
PERITO/AUDITORIA CLINICA

1016 AUDITORIA ODONTOLOGICA CLINICA - INICIAL Incompatível com códigos 1015 e 1017 na mesma data. 4,00 NÃO NÃO
1015 AUDITORIA ODONTOLOGICA CLINICA - FINAL Incompatível com códigos 1016 e 1017 na mesma data. 20,00 NÃO NÃO
1017 AUDITORIA ODONTOLOGICA CLINICA - Incompatível com códigos 1015 e 1016 na mesma data. 4,00 NÃO NÃO
INTERMEDIARIA
PERIODONTIA

6001 AUMENTO DE COROA CLINICA Incompativel com 6002/6004/6008 no mesmo elemento dental. Solicitar a confecção de coroa 81,16 NÃO NÃO
provisória previamente quando indicado. Necessária radiografia inicial para auditoria.
6005 CURETAGEM DE BOLSAS PERIODONTAIS COM POR HEMI-ARCO. Quando houver menos de 8 dentes remanescentes no arco, registrar 42,59 NÃO NÃO
ALISAMENTO RADICULAR 60056000 ou 60057000. Incompatível com 6009. Não será pontuado acima de dois hemi-
arcos por sessão. Se houver necessidade de raspagem supragengival, ela deverá ser
realizada em em sessão distinta e anterior à raspagem subgengival.
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PERIODONTIA

6002 CIRURGIA A RETALHO ATE 2 ELEMENTOS Só pode ser realizado 45 dias após as curetagens (6005). Incompativel com 6001/6008 na 103,04 NÃO NÃO
mesma área. Os dentes envolvidos na cirurgia deverão ser relacionados na guia de
tratamento. Não será pontuado acima de dois hemiarcos por sessão. Necessária radiografia
inicial para auditoria.
6004 CIRURGIA A RETALHO ATE 4 ELEMENTOS Só pode ser realizado 45 dias após as curetagens (6005). Incompativel com 6001/6008 na 103,04 NÃO NÃO
mesma área. Os dentes envolvidos na cirurgia deverão ser relacionados na guia de
tratamento. Não será pontuado acima de dois hemiarcos por sessão. Necessária radiografia
inicial para auditoria.
6008 GENGIVECTOMIA OU GENGIVOPLASTIA Por hemi arco. Incompativel com 6001/6002/6004/1020 na mesma área. 49,29 NÃO NÃO
6012 ENXERTO GENGIVAL Por Hemi Arco. 99,00 NÃO NÃO
6015 REMOCAO DE FATORES RETENTIVOS Remoção de excessos e degraus por hemi-arco. 27,50 NÃO NÃO
PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS GERAIS

1001 AVALIACAO CLINICA (CONSULTA PARA EXAMES E Permitido nos atendimentos de urgência e nos retornos de estomatologia, nos casos de 10,11 SIM NÃO
DIAGNOSTICO) avaliação sem necessidade de intervenção. É obrigatório o registro na guia de plano de
tratamento do diagnóstico, prognóstico e do encaminhamento para outra(s) especialidade(s),
quando indicado. Não pode ser lançado com 1010 ou em trans operatórios. Necessário
justificativa.
1006 TRATAMENTO DE PROCESSOS AGUDOS (GUNA, Urgência. É obrigatório o registro em ficha clínica do diagnóstico, prognóstico e do 32,19 SIM NÃO
ALVEOLITE, PERICORONARITE, PERICEMENTITE) encaminhamento para outra(s) especialidade(s), quando indicado.
4006 CAPEAMENTO DIRETO Somente para dentes vitais e com exposiçao pulpar direta. Não pode ser lançado 16,50 NÃO NÃO
concomitantemente com 4014, 4015 e tratamentos endodônticos.
7012 CONSERTO EM PROTESE TOTAL OU PARCIAL (A FRIO) Urgência. Não pode ser lançado no período de carência. Não pode ser lançado 37,78 SIM NÃO
concomitantemente com 1040 (consulta de manutenção) e/ ou 7075(manutenção de placa
estabilizadora ou de bruxismo).
3002 COROA PROVISORIA Procedimento para trans operatórios de restaurações indiretas e urgências. 60,00 SIM NÃO
Permitido um por dente e, quando envolver confecção de núcleos, máximo de dois por dente.
Não pode ser lançado concomitantemente com 1020.
4007 CLAREAMENTO DENTAL DE DENTES DESPOLPADOS Permitido até 3 sessões por dente, já incluído o selamento da cavidade. 22,57 NÃO NÃO
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5002 MANTENEDOR DE ESPACO MOVEL OU BANDA ALCA Procedimento específico para ortodontia. 79,20 NÃO NÃO
1002 CONSULTA FALTOSA Consulta não cancelada com 24 hs de antecedência, no mínimo, será considerada falta. 0,00 NÃO NÃO
Registro apenas para controle gerencial. Não pontuada e/ou precificada.
7004 PLACA ESTABILIZADORA / PLACA DE BRUXISMO - Ajuste já incluído. 133,22 NÃO NÃO
ACETATO
1004 ADEQUACAO DE MEIO BUCAL Pressupõe remoção superficial de lesões cariosas e selamento das cavidades. Pontuada 22,00 NÃO NÃO
acima de dois dentes, sessão única. É obrigatório registrar em ficha clínica os dentes selados.
1005 CURATIVO DE EMERGENCIA OU SELAMENTO Selamento provisório não permitido no trans operatório, exceto em caso de realização isolada 15,00 SIM NÃO
PROVISORIO de preparo para núcleo.Acima de dois curativos (1005) lançar adequação do meio bucal
(1004). Ao lançar o código é obrigatório registrar na ficha clínica a orientação prestada ao
beneficiário sobre a sequência do tratamento.Não pode ser lançado concomitantemente com
4007,4014, 4015 e 4026.
5006 DESGASTE DENTAL COM FINALIDADE ORTODONTICA Permitido para dentes decíduos e permanentes, por elemento, necessário anexar solicitação 16,50 NÃO NÃO
/ SLICE por escrito do ortodontista.
4009 DESOBSTRUCAO RADICULAR POR DENTE - 16,50 SIM NÃO
6006 DESSENSIBILIZACAO DENTINARIA Por hemiarco. Incompatível com código 1014. É necessário justificativa no verso da guia de 25,81 NÃO NÃO
tratamento com assinatura do paciente.
1007 DRENAGEM ABCESSO PERIODONTAL OU Urgência. É obrigatório o registro em ficha clínica do diagnóstico, prognóstico e do 32,19 SIM NÃO
PARAENDODONTICO encaminhamento para outra(s) especialidade(s), quando indicado.
1008 DRENAGEM DE ABCESSO EXTRA-ORAL Urgência. É obrigatório o registro em ficha clínica do diagnóstico, prognóstico e do 32,19 SIM NÃO
encaminhamento para outra(s) especialidade(s), quando indicado.
5007 EXODONTIA DE DENTE(S) DECIDUO(S) Aplica-se também aos casos de remoção de fragmento radicular de decíduos ou decídos 19,63 NÃO NÃO
anquilosados. Incompatível com o 2047. Necessária radiografia inicial para auditoria. (crianças
acima de 06 anos).
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1010 CONSULTA PARA PLANO DE TRATAMENTO Inclui completo preenchimento da ficha clínica, inclusive odontograma, diagnóstico, 22,00 NÃO NÃO
prognóstico, plano de tratamento e orçamento. Nos casos em que não há necessidade de
intervenções é obrigatório o registro em ficha clínica: "Sem necessidade de tratamento". Na
periodontia inclui o registro das sondagens. Incompatível com 1001.
2019 CONTROLE DE HEMORRAGIAS ORAIS Urgência. 32,19 SIM NÃO
3004 NUCLEO DE PRENCHIMENTO OU RECONSTITUICAO Preenchimento ou reconstituição morfológica em dentes permanentes, somente para 33,00 NÃO NÃO
MORFOLOGICA restaurações indiretas. Incompatível com 7023. Não pontuado no transoperatório do
tratamento endodôntico.
7027 PREPARO DE CONDUTO PARA NUCLEO Permitido com 1005 (curativo) apenas quando não for complementar ao tratamento 25,30 NÃO NÃO
endodôntico. Necessária radiografia inicial para auditoria
4014 PULPECTOMIA OU DRENAGEM PARA ALIVIO DE DOR Urgência. Não compatível com trans operatório de tratamento endodôntico, se necessário, já 32,19 SIM NÃO
incluído o selamento da cavidade (1005).
4015 PULPOTOMIA DE DECIDUOS OU PERMANENTES Não usar para dentes decíduos em fase de exfoliação. Já incluído o selamento provisório da 32,19 SIM NÃO
cavidade (1005). Para dentes permanentes aguardar no mínimo 45 dias para restauração
final. Necessária radiografia inicial para auditoria. (crianças acima de 06 anos).
4016 REMOCAO DE PINO OU CORPO ESTRANHO Necessária radiografia inicial. Não permitido para remoção de provisórias com pinos ou 30,24 SIM NÃO
INTRACANAL restaurações metálicas com ou sem retenção na câmara pulpar.
1020 REFIXACAO DE COROAS PROVISORIAS E Urgência. Não pontuado no transoperatório. 32,19 SIM NÃO
1023 REMOCAO ESPICULA OSSEA OU FRAGMENTO Urgência.Incompatível com 2015, 2016, 2017, 2047 na mesma área. 22,00 SIM NÃO
DENTARIO
1025 COLAGEM DE FRAGMENTO DENTARIO Urgência. Um por dente. 32,19 SIM NÃO
1028 REMOCAO DE PROTESES FIXAS Remoção de trabalho protético (remoção de restaurações metálicas,coroas e pontes). Limite 19,80 SIM NÃO
de um lançamento por dente.
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1040 CONSULTA DE MANUTENCAO Código para periodontia, pacientes com alta atividade à carie e/ ou especiais. Não pode ser 31,45 NÃO NÃO
lançado concomitantemente com 5010, 6009, 7012 e/ou 7075.
1042 CONSULTA ODONTOLOGICA AMBIENTE HOSPITALAR Depende de autorização especial vinculada ao contrato do prestador. Procedimento regulado. 33,00 SIM NÃO
2047 EXODONTIA RAIZ RESIDUAL Código para dente permanente. Não pode ser pontuado ou precificado, quando realizado pelo 38,67 NÃO NÃO
mesmo profissional que realizou a exodontia. Incompatível com 2015, 2016, 2017, 1023, 5007
no mesmo dente. Necessária radiografia inicial para auditoria.
2049 TERAPIA FOTODINAMICA / APLICACAO DE LASER Depende de autorização especial vinculada ao contrato do prestador. Permitido até no 38,50 NÃO NÃO
máximo 6 (seis) sessões. Acima de 6 (seis) sessões, somente mediante justificativa e
parecer favorável da Auditoria/Regulação.
2052 INFILTRACAO INTRA ARTICULAR Necessita esclarecimento e assinatura do beneficiário, justificativa da indicação e descrição do 33,00 NÃO NÃO
medicamento em ficha clínica. Depende de autorização especial vinculada ao contrato do
prestador. Procedimento regulado.
2053 INFILTRACAO INTRA MUSCULAR Necessita esclarecimento e assinatura do beneficiário, justificativa da indicação e descrição do 33,00 NÃO NÃO
medicamento em ficha clínica.
Depende de autorização especial vinculada ao contrato do prestador-procedimento regulado.
2054 AGULHAMENTO DE TRIGGER POINT Necessita esclarecimento e assinatura do beneficiário, justificativa da indicação e descrição do 20,00 NÃO NÃO
medicamento em ficha clínica.
Depende de autorização especial vinculada ao contrato do prestador-procedimento regulado.
2055 CONSULTA CONTROLE DOR OROFACIAL Depende de autorização especial vinculada ao contrato do prestador-procedimento regulado. 20,00 SIM NÃO
4017 TESTE DE VITALIDADE PULPAR Sessão Única, independe do número de dentes testados. 11,00 SIM NÃO
4026 TRATAMENTO EXPECTANTE Não permitido na mesma sessão da restauração definitiva, que deverá ser realizada 32,19 NÃO NÃO
posteriormente (60-90 dias). Já incluído o selamento provisório da cavidade. Necessita de
controle radiográfico e deve ser justificado em ficha clínica.
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6013 IMOBILIZACAO TEMPORARIA Pontuado a cada quatro elementos. Inclui consulta de retorno em até 30 dias. Necessário o 32,19 SIM NÃO
registro dos dentes envolvidos em ficha clínica. Necessária radiografia inicial para auditoria.
7038 REMOCAO DE INTERFENCIAS OCLUSAIS Total. Não pode ser usada concomitantemente com as restaurações diretas e indiretas, ou 37,54 SIM NÃO
próteses
totais e parciais.
7074 PLACA ESTABILIZADORA/PLACA DE BRUXISMO - Ajuste já incluído. 133,22 NÃO NÃO

ACRILICO
7075 MANUTENCAO DE PLACA ESTABILIZADORA OU DE Permitido fora do período de carência. Não pode ser lançado paralelamente a procedimentos 19,80 NÃO NÃO
BRUXISMO de reembasamento ou conserto. Não compatível com a fase de tratamento Inicial (confecção
da placa).
PROMOCAO DE SAUDE

1009 COORDENACAO DE OFICINAS DE SAUDE BUCAL - O código é para grupo de, no mínimo, 07 beneficiários. 45,00 NÃO NÃO
PARA GRUPO DE SETE BENEFICIARIOS
1014 FLUORTERAPIA INTENSIVA Hipersensibilidade dentinária. Incompatível com 6006.Código utilizado para manchas brancas 10,00 NÃO NÃO
e lesões ativas em esmalte. Necessário o registro em guia de plano de tratamento
esclarecendo dente/região envolvidos. Permitido no máximo 4 sessões.
1018 POLIMENTO CORONARIO, EDUCACAO PARA A SAUDE Auto excludente com códigos 1021. Paciente com alta atividade de cárie, cárie de mamadeira, 28,00 NÃO NÃO
E FLUOR paciente e, tratamento ortodôntico, se necessário, de 3 em 3 meses com justificativa.
5013 SELANTE Somente em dentes permanentes com ou sem técnica invasiva, até 3 anos pós erupção em 15,46 NÃO NÃO
fóssulas e fissuras profundas. Indicada para pacientes com alta atividade cariogênica. Nos
casos de lesões brancas ativas e sem comprovação radiográfica, é necessário enviar
justificativa.
1021 PROFILAXIA E RASPAGEM SUPRA GENGIVAL Inclui polimento coronário. Auto excludente com código 1018. 33,46 NÃO NÃO
Página 12 20/08/2015
PROTESE

7009 PROTESE TOTAL REMOVIVEL SUPERIOR OU Já incluídas as sessões de ajustes de rebordo e oclusais. 260,00 NÃO NÃO
7008 PROTESE TOTAL REMOVIVEL SUPERIOR E INFERIOR Já incluídas as sessões de ajustes de rebordo e oclusais. 520,00 NÃO NÃO
7005 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROVISORIA Já incluídas as sessões de ajustes de rebordo e oclusais. 176,64 NÃO NÃO
7010 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL A GRAMPO Já incluídas as sessões de ajustes de rebordo e oclusais. Necessária radiografia inicial dos 320,00 NÃO NÃO
dentes suporte para grampo.
7034 CONSERTO OU REEMBASAMENTO PRENSADO Não Compatível durante o prazo de carência. 65,16 SIM NÃO
PROTESE REMOVIVEL
7040 PROTESE TOTAL IMEDIATA Já incluídas as sessões de ajustes de rebordo e oclusais. 245,33 NÃO NÃO
PROTESE LABORATORIO ODONTOLOGICO

7041 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA LAB Pactuar prazo de entrega. 60,00 NÃO NÃO
7042 NUCLEO METALICO FUNDIDO LAB Pactuar prazo de entrega. 40,00 NÃO NÃO
7043 COROA DE JAQUETA ACRILICA LAB Pactuar prazo de entrega. 50,00 NÃO NÃO
7044 COROA 4/5 EM ALLOY LAB Pactuar prazo de entrega. 66,00 NÃO NÃO
7045 COROA TOTAL METALICA LAB Pactuar prazo de entrega. 70,00 NÃO NÃO
7046 COROA METALOPLASTICA FACE EM ACRILICO LAB Pactuar prazo de entrega. 86,00 NÃO NÃO
7047 COROA VENEER FACE EM CEROMERO LAB Pactuar prazo de entrega. 130,00 NÃO NÃO
7048 COROA METALOCERAMICA LAB Pactuar prazo de entrega. 200,00 NÃO NÃO
Página 13 20/08/2015

7049 FACETA EM PORCELANA LAB Pactuar prazo de entrega. 200,00 NÃO NÃO
7050 COROA TOTAL EM CEROMERO (ARTGLASS, SOLIDEX Pactuar prazo de entrega. 130,00 NÃO NÃO
E SIMILARES) LAB
7051 PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM CEROMERO Pactuar prazo de entrega. 200,00 NÃO NÃO
7052 FACETA EM CEROMERO LAB Pactuar prazo de entrega. 110,00 NÃO NÃO
7053 RESTAURACAO INLAY E ONLAY EM CEROMERO LAB Pactuar prazo de entrega. 110,00 NÃO NÃO
7054 PLACA ESTABILIZADORA / BRUXISMO PRENSADA LAB Pactuar prazo de entrega. 100,00 NÃO NÃO
7055 PLACA ESTABILIZADORA (EM ACETATO) LAB Pactuar prazo de entrega. 50,00 NÃO NÃO
7056 MANTENEDOR DE ESPACO LAB Pactuar prazo de entrega. 70,00 NÃO NÃO
7057 GUIA CIRURGICO LAB Pactuar prazo de entrega. 80,00 NÃO NÃO
7058 PLACA REPOSICIONADORA (EM ACRILICO) LAB Pactuar prazo de entrega. 80,00 NÃO NÃO
7059 PLACA REPOSICIONADORA (EM ACETATO) LAB Pactuar prazo de entrega. 50,00 NÃO NÃO
7060 PPR BILATERAL LAB Pactuar prazo de entrega. 150,00 NÃO NÃO
7061 METAL PPR BILATERAL LAB Pactuar prazo de entrega. 160,00 NÃO NÃO
7062 MONTAGEM PPR BILATERAL LAB Pactuar prazo de entrega. 40,00 NÃO NÃO
7063 PRENSAGEM PPR BILATERAL LAB Pactuar prazo de entrega. 60,00 NÃO NÃO
Página 14 20/08/2015

7064 PPR PROVISORIA LAB Pactuar prazo de entrega. 110,00 NÃO NÃO
7065 PTR SIMPLES LAB Pactuar prazo de entrega. 180,00 NÃO NÃO
7066 MOLDEIRA PTR LAB Pactuar prazo de entrega. 30,00 NÃO NÃO
7067 CHAPA DE PROVA E PLANO DE CERA PTR LAB Pactuar prazo de entrega. 30,00 NÃO NÃO
7068 MONTAGEM PTR LAB Pactuar prazo de entrega. 60,00 NÃO NÃO
7069 PRENSAGEM PTR LAB Pactuar prazo de entrega. 60,00 NÃO NÃO
7070 PTR IMEDIATA LAB Pactuar prazo de entrega. 120,00 NÃO NÃO
7071 CONSERTO OU REEMBASAMENTO PRENSADO - 60,00 NÃO NÃO

PROTESE REMOVIVEL
RADIOLOGIA

8001 RX BITE WING/INTER-PROXIMAL - 5,00 NÃO NÃO
8004 RADIOGRAFIA OCLUSAL - 8,00 NÃO NÃO
8002 RADIOGRAFIA PERIAPICAL - 5,00 NÃO NÃO
8003 RADIOGRAFIA PANORAMICA - 18,00 NÃO NÃO
8110 TC DE ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES - 236,25 NÃO NÃO
8113 TC DENTAL (DENTASCAN) - 145,00 NÃO NÃO
Página 15 20/08/2015

Tabela de Honorários - Procedimentos Odontológicos - Atualização Agosto 2015 - 20-08-2015

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TABELA PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO - IPSEMG/2015

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

2044 ULOTOMIA / ULECTOMIA Já incluída remoção de suturas. 38,67 NÃO NÃO

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

2020 PLACAS DE OSTEOSSINTESE - 50,00 NÃO NÃO

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

6012 ENXERTO GENGIVAL Por Hemi Arco. 99,00 NÃO NÃO

PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS GERAIS

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS GERAIS

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS GERAIS

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

2019 CONTROLE DE HEMORRAGIAS ORAIS Urgência. 32,19 SIM NÃO

PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS GERAIS

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS GERAIS

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

7074 PLACA ESTABILIZADORA/PLACA DE BRUXISMO - Ajuste já incluído. 133,22 NÃO NÃO

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

PROTESE LABORATORIO ODONTOLOGICO

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

PROTESE LABORATORIO ODONTOLOGICO

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

PROTESE LABORATORIO ODONTOLOGICO

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

7071 CONSERTO OU REEMBASAMENTO PRENSADO - 60,00 NÃO NÃO

Código Descrição Regra de Auditoria Total(R$) Urgência Controlado

8004 RADIOGRAFIA OCLUSAL - 8,00 NÃO NÃO

8002 RADIOGRAFIA PERIAPICAL - 5,00 NÃO NÃO

8003 RADIOGRAFIA PANORAMICA - 18,00 NÃO NÃO

8110 TC DE ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES - 236,25 NÃO NÃO

8113 TC DENTAL (DENTASCAN) - 145,00 NÃO NÃO

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