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Volume 2

2004 ·1• · , r

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(
40
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1

~ 'º~ m~ iNV
DIVISÃO ODONTOLÓGICA
 ÍNDICE

Capítulo 1
Biologia Pulpar ............................................................................ 1
José Antônio Poli Figueiredo
Carlos Alberto de Souza Costa
Josimery Hebling
Carlos Estrela

Capítulo 2
Estruturação do Diagnóstico Endodôntico ........................... 23
Carlos Estrela

Capítulo 3
Diagnóstico das Alterações da Polpa Dentária ..... ............... 57
Carlos Estrela

Capítulo 4
Tratamento da Polpa Dentária Inflamada ........................... 87
Carlos Estrela
Roberto Holland

Capítulo 5
Aspectos Microbiológicos em Endodontia ......................... 149
Lili Luschke Bammann
Carlos Estrela

Capítulo 6
Diagnóstico e Tratamento da Periodontite Apical ........... 175
Carlos Estrela

l
Capítulo 7
r. Planejamento do Tratamento Endodôntico ....................... 235
Carlos Estrela
) Cyntia R.A. Estrela
Julio Almeida Silva
A ugusto C. B. Hollanda
CIÊNCIA EN DOOÔNTICA

Capítulo 8
Controle de Infecção em Endodontia .......................................................................... 267
Cyntia R.A. Estrela
Carlos Estrela

Capítulo 9
Anatomia Interna e Preparo Coronário ....................................................................... 3 15
Carlos Estrela
Jesus Djalma Pécora
Augusto C.B. Hollanda
Daniel Almeida Decurcio

Capítulo 10
Preparo do Canal Radicular ........................................................................................... 363
Carlos Estrela

Capítulo 11
Hipoclorito de Sódio ........................................................................................................ 4 15
Jesus Djalma Pécora
Carlos Estrela

Capítulo 12
Hidróxido de Cálcio ......................................................................................................... 457
Carlos Estrela
1
Roberto Holland v
Capítulo 13
Obturação do Canal Radicular ....................................................................................... 5 39
Carlos Estrela

Capítulo 14
Diagnóstico do Insucesso Endodôntico ........................................................................ 589
Carlos Estrela
Lourdes Aguilar de Esponda

Capítulo 15
Tratamento do Insucesso Endodôntico ........................................................................ 6 19
Carlos Estrela
João Carlos Gabrielli Biffl
Rodrigo Ferreira Dirceu

Capítulo 16
Cirurgia P arendodôntica ................................................................................................. 657
Pedro Felício Estrada Bernabé
Roberto Holland

Capítulo 17
Lesões Traumáticas da Dentição Permanente ............................................................ 799
Maria Ilma de Souza Côrtes
Juliana Vilela Bastos
 ÍNDICE

Capítulo 18
Processo de Reparação Tecidual Após o Tratamento Endodôntico ....................... 919
Elismauro Francisco de 1vfendonça
Carlos Estrela

Capítulo 19
Abordagem Contemporânea da Terapia Pulpar em Dentes Decíduos .................. 941
Fernando Borba de Araújo
Carla Moreira Pitoni
Alice Souza Pinto
Maria de Lourdes A . Massara

Capítulo 20
Princípios das Restaurações com Retenção Intra-radicular .................................... 991
Cláudio R. Leles
João Batista de Souza
Adair Luiz Stefanello Busato

• 1

I
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO

CARLOS ESTRELA
ROBERTO HOLLAND

• INTRODUÇÃO

As ciências biológicas vivem um expressivo momento histórico, o

qual reflete importantes avanços técnico-científicos, capazes de . impulsio-
nar as necessárias transformações conceituais. A conquista de novos mé-
todos de pesquisa, associada à evolução da biologia celular e molecular,
bioquímica, microbiologia e genética, caracteriza várias evidências desses
avanços da Ciência Endodôntica. Por conseguinte, urge a necessidade, de
modo particular, de uma íntima e indissociável relação entre as ciências
básicas e clínicas, o que permite melhor aproveitamento e entendimento.
O processo de sanificação em Endodontia tem sido pesquisado e dis-
cutido sobre vários enfoques. Ê aceito que um dos fatores condicionantes,
considerado como pré-requisito para a instalação da patologia p ulpar e
periapical é a presença de microrganismos. A determinação e o conheci-
mento dos núcrorganismos predominantes em canais radiculares infecta-
dos representa fator decisivo n a escolha do processo de controle micro -
biano.
A eliminação dos núcrorganismos de canais radiculares infectados
com p eriodontites apicais tem sido uma constante preocupação, demons-
trada por pesquisas que estudaram a microbiota endodôntica, a eficácia da
instrumentação mecânica, a influência da irrigação e medicação intracanal
e sistêmica na busca de alternativas de tratamento antimicrobiano para
esta patologia 1· 350 •
 C!ÊNCIA ENDODÔNTICA
Associado a estes especiais habitantes pre-
sentes nas infecções endodônticas, observa-se
que a morfologia da cavidade pulpar impõe difi-
culdades, o que torna complexo o acesso para
um adequado controle microbiano. A ação tera-
pêutica das substâncias anti microbianas empre-
gadas corno auxiliares no preparo do canal radi-
cular tem requerido determinado tempo para
expressar maior efetividade. Na análise anatômi-
ca, nota-se que por contato direto sobre os mi-
crorganismos presentes na luz do canal radicular,
a efetividade antimicrobiana de uma substância
química irrigadora é adequada para reduzir de
modo expressivo a população microbiana, além
de favorecer o esvaziamento a partir da dissolu-
ção tecidual, como acontece quapdo do emprego
do hipoclorito de sódio. Porém, para uma ação
sobre os microrganismos que alcançaram e estão
alojados no interior dos túbulos dentinários, nas
ramificações dcntinária s e cm espaços vazios pre-
sentes em áreas do cemento apical (o que impõe
a atividade por contato indireto), n ecessita -se
optar por uma medica ção intracanal que possa
atuar à distância e por longo tempo.
Paralelo aos fatores decorrentes da complexa
morfologia interna e aos agentes agressores m i-
crobianos, dois renomados obstáculos a serem
vencidos, ressalta-se a dinâmica e especial res-
posta do hospedeiro. Os fatores de suscetibilida-
de de respostas do h ospedeiro jamais deve m ser
relegados a segundo plano.
A dinâmica existente entre microrganismo,
virulência e resposta orgânica incentivou o de-
senvolvimerno de pesquisas que proporcionam
explicações e definições mais compreensíveis e
convincentes da Íntima relação entre microbiolo-
gia e patologia. A presença e distribuição de mi-
crorganismos em canais radiculares infectados e
sua influência como expressivo precursor das re-
ações inflamatórias da polpa dentária e dos Leci-
dos periapicais permitiu estabelecer uma impor-
tante associação de causa e efeito, definindo 1~e-
lhor alguns parâmetros de respostas a diferentes
agentes agressores .
Baseado na evid ência do papel dos micror-
ganismos no desenvolvimento e manutenção de
infecções no canal radicular e na região p eriapi-
cal, parece oportuno reporta r que a presença de
microrganismos d1.irante o tratamento endodôn-
tico pode não conduzir ao fracasso, mas certa-
mente sua ausência favorece o sucesso . O estabe-
lecimento de condutas simplistas, apoiadas no
imedia tismo e no fator econômico, não comunga [ ,
~ I ·
com o necessário apoio obtido por fortes evidên-t ·:
cias científicas, oriundas de pesquisas bem 01~i~n -\ ·:
ta das que se estruturaram ao longo de vanos · ,,
anos. ·t
A polêmica de épocas passadas, vivida na
fase medicamentosa da endodontia, m1.1ito pro-
vavelmente foi justificada devido às indefinições
nos conceitos de modelagem e sanificação. Poste-
riormente, com a melhoria e desenvolvimento
de novos materia is para a confecção de instru-
mentos endodônticos, associados ao emprego de
substâncias químicas dotadas de excelentes pro-
priedades antimicrobianas, houve redução no
imperioso destaque que vinha recebendo. Assim
que foram vencidos obstáculos como esses, defi-
niram -se condutas aplicáveis e funcionais, sendo
que os princípios biológicos da endodontia foram
resguardados.
A identificação da microbiota presente nos
canais radiculares infectados é fator decisivo na
seleção da medicação intracan al. O raciocínio 1 ·
atual direciona-se ao emprego de medicação in-
tracanal dotada de potencialidade de ação eficaz
frente aos diferentes tipos respiratórios de mi-
crorganismos (aeróbios, microaerófilos e anae -
róbios). O foco de atenção para a eliminação ~
microbiana está voltado às condições determi-
nantes ao crescimento e multiplicação, ou seja,
que apresente influência na atividade enzimáti-
ca das bactérias, tais como: pR t emperatura,
pressão osmótica, concentração de oxigênio,
concentração de dióxido de carbono é concen-
tração de substrato. Por conseguinte, estabelece
um dos quesitos na escolha da medicação intra -
canal, visto que, o outro quesito é derivado de
sua inocuidade e favorecimento à reparação te-
cidual59.
A neutralização de todas as formas de agres-
são microbiana no ca nal radicular e região peria-
pical, imposta pelo estabelecimento de métodos
de controle de microrganismos, valoriza o pro-
cesso de sanificação do sistema de túbulos denti-
nários. A sanificação tem sido delegada à fa se do
preparo do ca n al radicular - obtenção do esva -
ziamento e preparo da forma do canal radicular,
com a conseqüente neutralização do conteúdo
patogênico, que proporciona a eliminação de
restos de matéria orgânica e um grande contin-
gente de microrganismos. Todavia, a instrumen-
tação, isoladamente, não garan te a sua completa
remoção.

Neste sentido, impõe-se a necessidade do
emprego de uma medicação intracanal, com in -
dicações em diferentes momentos : manutenção
do saneamento conquistado durante o prep aro
do canal radicular em condições de vitalidade
pulpar; controle de microrganismos que resisti-
ram à fase do preparo de canais infectados; con -
trole de reabsorções radiculares; auxílio no contro-
le de exs udatos persistentes; tratamento de lesões
periapicais extensas; apicificaçõcs e perfurações
radiculares 60 .
A evolução nos estu dos da microbiota endo-
dôntica permitiu identificar os principais microrga-
nismos presentes nas infecções endodônticas .
Sabe-se que estas infecções são mistas, com predo-
minância de bactérias anaeróbias Gram-negativas.
As bactérias anaeróbia s encontradas n estas
infecções polimicrobianas exercem função pri -
mordia l na produção de enzimas e endotoxinas,
mostrando-se responsáveis por diferentes rea-
ções que podem potencializar a infecção: promo-
vem a inibição da qu imiotaxia dos neutrófilos e
fagocitose; garantem a migração de enzimas li-
sossômicas; participam da resposta imunológica
,1 do sistema complemento (C 3 e C 5) ; induzem a
i produção de anticorpos, além de interferirem
com a sen sibilidade antibiótica, resultando n a
manutenção de lesões periapicais dolorosas . Esta
íntima correlação entre b actéria s presentes em
canais radiculares infectados e sintomas clínicos
característicos de periodontites apicais sintomáti-
cas atualmente está melhor esclar e cida 5 ·6, 16 ·
20, 21,24,32,35, 52, 53, 91 , J 86, 187,228.229, 2 32 ,233,3 11· 3 J 8
• 1
O controle microbiano do canal ra dicular é
delegado à sanificação proporcionada pela fase
do preparo do canal radicular. Embora expressi-
va redução de microrganismos tenha sido obser-
vada após a conclusão do processo de sanificação
e modelagem, a necessidade da medicação intra-
can al entre sessões é sign ificativa, visto poten-
cializar o efeito a ntimicrobiano, além de favore-
cer o processo de reparação tecid ual.
Frente a estes aspectos, a seleção da medica-
ção intracanal apresenta como referen ciais três
parâmetros principais - sendo um dependente
do seu potencial antimicrobiano, o outro depen -
dente da sua histocompatibilidade e o último re-
f · !acionado à sua capacidade de estimulação dos
I tecidos do hospedeiro, n o sentido de favorecer a
! reparação tecidual. Deste modo, deve-se consi-
derar: o conhecimento da microbiota endodônti-
ca - infecção p rimária, secundária ou persistente;
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
o mecanismo de ação da medicação intracanal; a
efetividade antimicrobiana - o tempo para atua-
ção, o alcance na massa dentinária, a resistência
microbiana, a compatibilidade biológica.
O hidróxido de cálcio é a medicação intraca-
nal mundialmente mais empregada, pois agrega
o maior número de proprie dades desejáveis. A
dissociação iônica do hidróxido de cálcio, em
íons cálcio e íons hidroxila, e o efeito destes íons
sobre os tecidos e os m icrorganismos, possibilita-
ram tal con sagração, perman ecendo firme às
provas da pesquisa e do tempo .
O alemão Bernhard W. Hermann (Würzburg:
Alemanha, 1920) concluiu o doutorado em Ciên-
cias Naturais, com u ma pesquisa pioneira com
o hidróxido de cálci oD1 • D urante muitos anos o
Calxyl (pasta de h idróxido de cálcio) não encon-
trou o necessário reconh ecimento na Alemanha .
Entretanto, resultados promissores foram obtidos
em clínicas universitárias de outros países, como
na Suíça, fundamentados por investigações cien-
tíficas275.
Holland, praticamente há 40 anos atrás, es-
tudou e posteriormente descreveu em sua tese
de doutorado o mecanismo de ação biológica do
h idróxido de cálcio em tecido conjuntivo (p olpas
dentais de cães) 13 3 . Em 19 94 e 1995, Estrela et
al. 85•86 discutiram o provável mecanismo de ação
dessa substância sobre os m icrorganismos.
Acredita-se que se u representativo destaque,
entre os fármacos endodônticos, expressa-se de -
vido a importantes propriedades, entre as quais:
inibição de enzimas bacterianas a partir da ação
em n ível de membrana citoplasmática, a qual
conduz ao efeito antimicrobiano - e a ativação
enzimática tecidual, que motiva o efeito minera -
lizador, observada a p artir de sua ação sobre a
fosfatase alcalina.
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS
Para a melhor compreensão das p rop rieda-
des biológicas e antimicrobianas do hidróxido de
cálcio, torna-se n ecessário uma análise mais de -
talhada de suas características químicas.
O hidróxido de cálcio constitui-se de uma
base forte (pH 12,6 ), pou co solúvel em água -
1,2 g/L, obtida a partir da calcinação (aqueci-
mento) do carbonato de cálcio, até sua transfor-
mação em óxido de cálcio (cal viva) . Com a hi-
dratação do óxido de cálcio chega-se ao hidróxi-
 CIÊNCIA ENDODÔNTI CA
do de cálcio 59, t 16 , A rea ção entre este e o gás car-
bônico leva à formação do carbonato de cálcio,
podendo tais reações serem representadas como
está disposto na Figura 12. l.
As propriedades do hidróxido de cálcio deri-
vam de sua di ssociação iônica em íons cálcio e
íons hidroxila, sendo que, a ação destes íons, so-
bre os tecidos e as bactérias, explica suas proprie-
dades biológicas e antimicrobianas. As alterações
nas propriedades biológicas podem também ser
esclarecidas pelas reações químicas demonstra-
das, uma vez que, o hidróxido de cálcio na pre-
sença de dióxido de carbon o, transforma-se em
carbonato de cálcio apresen tando características
químicas de um óxido ácido fraco. Este produto
formado é desprovido das propriedades ideais,
Esquema do obtenção do hidróxido de cálcio.
uma vez, que nesse momento, constitui outro
produto (o carbonato de cálcio) 59, 60 • ~ ·,
n'
A dissociação iônica do hidróxido de cálcio,Ç
em íons hidroxila e íons cálcio, pode ser explica- ·
da a p artir das representações químicas exibidas t
nas Figuras 12.2 e 12.3. Levando-se em conta o ·
p eso molecular do hidróxido de cálcio, com valo-
res de 74,08 g, por meio de uma regra de três,
obtém-se a porcentagem de íons hidroxila en-
contrados no hidróxido de cálcio, que correspon-
de a 4 5,89%, enquanto que 54, 11 % correspon-
de aos íons cálcio. A partir dessas explicações
entende-se que, quando se coloca hidróxido de
cálcio no canal radicular, 45,89% e 54,11% se
dissociam respectivamente em íons hidroxila e
íons cálcio 77 .
· ·Dissociação-- iônicado·Ca(OH);z ···
Ca(OH)2 ~ Ca2+ + OH-
1n Ca2+ =40,08
1"0H·= 17,0 - . 2"0H· = 34,0
1n Ca(OH)i =7 4,08
• - FIG. 12.2 ----··---·----·-····--···---··-·--·--------------------·-
Dissociação iônico do Co(OHJ2
• - FIG. 12.3 - --------------------· · ------- - - ----
Dissociação iônico do Co(OHJ2

Estrela & Pesce 77 analisaram quimicamente a
liberação de íons hidroxila e íons cálcio de pastas
de hidróxido de cálcio, com veículos com carac-
terísticas ácido-base diferentes, na presença de
tecido conjuntivo em subcutâneo de cão. Os va-
lores das porcentagens de íons hidroxila e íons
cálcio, nos períodos de 7, 30, 45 e 60 dias, indi-
caram maior liberação iônica para as pastas com
veículos hidrossolúveis aquosos (solução fisioló-
gica e anestésica), quando comparado aos valo-
res da pasta com veículo hidrossolúvel viscoso
(propilenoglicol 400) (Gráficos 12.1 a 12.4).
Em outra análise, Estrela & Pesce 78 estuda-
ram a formação de carbonato de cálcio, em im-
plantes em subcutâneo de cão, de tubos conten-
do hidróxido de cálcio associado aos mesmos
veículos hidrossolúveis descritos anteriormente.
Nos períodos experimentais de 7, 30, 45 e 60
dias observou-se que no momento da diminui-
ção do processo inflamatório (correspondente
ao ato cirúrgico para a implantação dos tubos
contendo as amostras experimentais) houve
vestígios da paralisação de carbonato de cálcio
formado. Considerando esses fatores, pode-se
'
' ;r admitir, com todo cuidado, uma extrapolação
i para a clínica. Uma vez ven cid os os períodos
inflamatórios iniciais (como nos casos clínicos
de lesões exten sas, traumatismos dentários, api-
cificações etc.), pode -se pensar no aumento dos
períodos de troca das pastas de hidróxido de
cálcio, como para intervalos de 60 dias (Gráfi-
cos 12.5 e 12.6) .
Outras particularidades químicas decorrentes
da dissociação iônica do hidróxido de cálcio fo-
ram observadas em difer entes experimentos.
Sciaky & Pisanti276 e Pisanti & Sciaky251 verifica-
ram a origem dos íons cálcio presentes na ponte
dentinária, não conseguindo observá-los quando
da proteção de polpas dentais expostas de cães,
com hidróxido de cálcio contendo cálcio radioa-
tivo (Ca 45 ), nem quando da injeção intravenosa,
em cão, de solução contendo este mesmo hidró-
xido de cálcio radioativo.
Vários trabalhos evidenciaram a participação
ativa dos íons cálcio do hidróxido de cálcio em
mineralizações (barreira de dentina) osteoce-
m entárias (selamento biológico apical), nos tú-
( bulos dentinários e em outras áreas envolvidas
em mineralizações 133 - 185 •
) Eda 57 estudou por meio de análise histoquí-
mica, o mecanismo de formação de dentina após
proteções pulpares diretas em dentes de cães
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
frente à ação de pa stas de h idróxido de cálcio,
de óxido de magnésio, de fluoreto de zinco e de
fluoreto de cálcio. Pôde-se reportar após período
de observação de 30 minutos a 60 dias, que no
período inicial a formação de dentina é vista pelo
aparecimento de partículas extremamente finas,
com reação positiva à coloração de Von Kossa e
localizadas subjacentes à camada de n ecrose. Es-
tas granulações observadas originam-se a partir
da reação do metal do material capeador com o
dióxido de carbono tecidual. Além do mais, tan -
to o óxido de magnésio como o hidróxido de
cálcio mostraram potente efeito sobre a forma-
ção de nova dentina. No entanto, relativamente
ao óxido de magnésio, Souza et al.3°0 , após estudo
morfológico do comportamento da polpa dentá-
ria, após pulpotomia e proteção com óxido de
magnésio ou hidróxido de cálcio, relataram ser
remota a possibilidade de obtenção de reparo
quando do emprego do óxido de magnésio. Nas
polpas dentais protegidas com hidróxido de cál-
cio houve maior eficácia, o que testemunha con-
tra falhas técnicas, que poderiam ter ocorrido
com o tratamento de óxido de magnésio.
Holland 133 analisou o processo de reparo da
polpa dental após pulpotomia e proteção com
hidróxido de cálcio, em estudo morfológico e
hisroquímico em dentes de cães. Na zona granu-
losa superficial, interposta entre a zona de necro-
se e a zona granulosa profunda, ocorreu a pre-
sença de granulações grosseiras, dotadas de sais
de cálcio, parte das quais constituída por carbo-
nato de cálcio sob a forma de calcita, bem como
por complexos cálcio-proteínas. Nessa fração mi-
neral, houve reação positiva ao ácido cloranílico
e ao método de Von Kossa, evidenciando a parti-
cipação ativa dos íons cálcio do material capea-
dor no novo tecido mineralizado. Resultados se-
melhantes foram obtidos, posteriormente, por
Seux et al. 282 .
Holland et a/.168 implantaram tubos de denti-
na contendo óxido de zinco e eugenol ou hidró-
xido de cálcio, por 48 horas, em tecido subcutâ-
neo de rato. Realizou -se também o preparo de
cavidades em dentes de cães e forramento com
os mesmos materiais por 48 horas. Posterior ao
preparo das peças, sem descalcificar, procedeu-se
o exame com luz polarizada. No grupo contendo
óxido de zinco nada foi observado nas paredes
dentinárias. No grupo contendo hidróxido de
cálcio, ob servou-se granulações de calcita nos
túbulos dentinários (Figuras 12.4 a 12.9).
 CIÊNCIA ENDO OÕNTICA

O comportamento dos tecidos periapicais um excelente comportamento, com estimula - fc: .

obturados com hidróxido de cálcio foi investi - ção ao fechamento biológico (Figuras 12.10 a( ·
gado em outros estudos 163, 140 que demonstram 12.19). Ç

• GRÁFICO 12.1
Liberaçóo de íons hidroxi!a.
/

• f.iR.ÁFICQ 12.2
Liberaçóo de íons hidroxila.
 HI DRÓXIDO DE CÁL.CIO

• . GRÁFICO 12.3.
Liberação de íons cálcio.

) • GRÁFICO 1_2.4 ..
Liberação de íons cálcio.
CIÊNCIA ENDODÔNTICA
----·----·--·-----------------------.--------··---·-·-··--·-··-- -----·-·-·-···-----
-,.:_
,·' .
( ..
\

i
1.

Formação de carbonato de cá/do.

Formação de carbonato de cálcio.

 HI DR ÓXIDO DE CÁLCIO

• ffi_ti. 11.S __
Óxido de zinco implantado em subcutâneo de rato. Representação esquemático do experimento dos
Nodo foi obsetVodo nos paredes dentinárias. 48 horas implantes (Hol!and et ai 168).
(Hol!and et ai. 168J.

- flGS. 12.6 e_ 12.7 _________________ -··--·--·--·- ... _________

Hidróxido de cálcio implantado em subcutâneo de rato. Granulações de colcita nos túbulos dentinários. 48 horas
(Ho/land et ai 168J.

(
) • FIGS. 12.S _e 12.9 __________________________
Cavidades em dentes de cães. Granulações de colcito apenas no superfície dos túbu/os dentinários e não em
profundidade como na dentina em subcutâneo. 48 horas (Ho/lond et ai 168) .
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

·,.1..

• HGS. 11.10 e 1Z.11

Representação esquemática de ápice de dente de cão obturado com Ca(OHJ z Detalhes mostrando granulações
de calota e deposição de sais de cálcio (Holland et ai 163).

• . RG, 12.tl_ • HG. '1!::t1

Representação esquemática mostrando selamento Ápice de dente de cão sem descalcificar e obturado
biológico com cemento neoformado (Holland et ai 163) . com hidróxido de cálcio por 7 dias. Notar g/anulações de
colcita à luz polarizada (Holland et ai. 163) •

• lfl~•. 1.ZJ4 • f§G. '12.'l:5

Ápice de dente de cão obturado com hidróxido de Ápice de dente de cão. Obturação com hidróxido
cálcio por 2 dias. Notar granulações de calcito à luz de cálcio por 7 dias. Von Kosso mostra ponte de cemento
pola1izada (Holland et ai 163J. (Holland et ai 163J
 H IDRÓXIDO DE CÁLCIO

Ápice de dente de cão, 120

dias após obturação com hidróxido
de cálcio. Selamento biológico
(Holland et ai. 163J.

; • WllG. 12-11 • f!G. 1l,1ft

' /Í
Dente huma- Dente humano
no 180 dias após obturado com hidró-
obturação com hi- xido de cálcio. Corte
dróxido de cálcio. i-......--..e>-. sem descalcificar e
Selamento biológico examinado à luz
(Holland et ai. 110). polarizado. Gronu-
laçõ es de colcito
(Hollond et ai. 140J.

• 1

• Fm.12.19
Dente humano obturado com
hidróxido de cálcio. Corte sem
descalcificar e examinado à luz po-
larizada. Mesmo corte da figura
anterior corado pela técnica de
Von Kossa. Áreas calcificadas
(Holland et ai. 14º).
 CIÊNCIA EN DODÔNTICA
A importância dos íons cálcio do hidróxido
de cálcio mereceu destaq ue posteriormente
aos r esultados h istoquímicos evidenciados por
Holland 133 • Heithersay 130 admite que tais íons pos-
sam reduzir a p ermeabilidade de novos capilares
em tecido de granulação de dentes despolpados,
diminuindo a quan tidade de líquido intercelular.
Ainda mais, esclarece que uma alta concentração
de íons cálcio pod e ativar a aceleração da piro-
fosfatase, membro do grupo das enzimas fosfata -
ses, que também constitui função importante no
processo de mineralização .
Paralelo aos estudos com o hidróxido de cál-
cio, outros hidróxidos foram alvos de investiga-
ções. Holland et al. 154 avaliaram o efeito d os hi-
dróxidos de cálcio, de bário e de estrôncio, após
capeamento pulpar, valendo-se de aná lise histo-
quími ca de polpa s dentais de cão. As observações
nos grupos do hidróxido de bário e de estrôncio
foram similares às do hidróxido de cálcio, haven-
do deposição de granulações de carbonato de
bário e estrôncio, se m elhantes às granula ções
observadas com o hidróxido de cálcio. Em decor-
rência da inexistência de bário ou estrôncio na -
turalm eme no organismo do animal, estas gra-
nulações origin am-se do ma terial de capeamen-
to . Relatam, ain da, que as largas granulações bir-
refringentcs não são observadas com outros hi-
dróxidos, como o hidróxido de magnésio ou só-
dio, pelo fato da reação de precipitação somente
ocorrer p ara hidróxidos com solubilidade similar
à d o hidróxido de cálcio. O hidróxido de magné-
sio é insolúvel e o de sódio é altamente solúvel
nos fluídos pulpares. O hidróxido de bário é le-
vemente mais solúvel que o de estrôncio, fato
este que é observado pelas granulações de hidró-
xido de bário serem encontradas mais profunda -
mente do que as do hidróxido de estrôncio.
Em outra investigação, Holland et al. 168 veri-
ficaram o efeito do hidróxido de cálcio na d enti-
na, analisando tubos de dentina implantados em
subcutâneo de ratos e também em dentes de
cães. Na primeira parte do estudo, tubos de den-
tina obturados com hidróxido de cálcio ou ci-
m ento de óxido de zinco e eugenol foram im-
plantados por 48 horas em tecido conjuntivo
subcutâneo de ra to . Na segunda parte, cavidades
profundas foram preparadas em dentes de cães, e
protegidas com hidróxido de cálcio ou cimento
de óxido de zinco e eugenol por 48 horas. Os
espécimes foram preparados para exame histoló-
gico e analisados com auxílio da luz polarizada.
.~
Apenas na dentina protegida com hidróxido d~ ,
cálcio foi observada urna estrutura altamente bit-·
refringente à luz polarizada, no interior dos tiô.~-·
bulos dentinários. Este resultado sugere que 'o:
efeito do hidróxido d e cálcio na dentina é seme,:j,
. t
.
lhante ao observado quando em contato com a
polpa dental.
Pashley et al. 247 , estudando o efeito do h idró-
xido de cálcio na permeabilidade dentinária, evi-
denciaram que ocorre aumento da concentração
de íons cálcio, provenientes do hidróxido de cál-
1 •
cio, no interior dos túbulos dentinários e este
bloqueio físico promove a redução da permeabi-
lidade den tinária.
Wakabayashi et al.34 4 , servindo-se da micros-
copia eletrônica de varredura e de um microana-
lisador de dispersão de energia de Raios-X (EDX),
avaliaram o mecanismo d e calcificação distrófica
induzida pelo hidróxido de cálcio no tecido con-
jun tivo da câmara auricular de coelho. As intera-
ções e ntre microvasos e o hidróxido de cálcio1
foram observadas imediatamente após a aplica-, .
ção e, continuamente por 14 semanas. Os resul-
tados revelaram, nas fases iniciais da reação teci-
dual, a formação de uma cama da necrólica e cal-
cificações vistas como precipitação rápida de cris ~-
tais por neutralização e seu pronto crescimento
em uma barreira (calcificação distrófica ). Obse/
varam que o cálcio e o fósforo adicionais deposi-
taram-se diretamente sobre as partículas do pre- ,
cipitado. Pôde-se constatar ainda que os precipi-
tados dos espécimes de 24 horas mostraram não
somente um pico de cálcio, como também fracos
picos de fósforo, enxofre e /ou magnésio, nas
porções fundida s en tre os cristais e, sugerem
que, tais precipitados teriam o potencial de indu-
zir calcificação distrófica do tecido, o que está de
acordo com os achados de Holland et al. 154.
A difusão de íons hidroxila através da denti-
na foi inotivo de outros estudos4t.6L.84,87, 96, 125.16s,
238, 328
Tronstad et ai. 328 analisaram a difusão de íons
hidroxila do hidróxido de cálcio através dos tú-
bulos dentinários e o possível aumento do pH
nos tecidos. Vinte e sete dentes incisivos superio-
res e inferiores de macacos, com rizogênese in-
completa e completa foram utilizados. Em 12
dentes, um instrumento endodôntico foi intro-
duzido por várias vezes no canal radicular até a
área apical e os outros 15 dentes foram extraí-
d os, mantidos secos por 1 hora e reimplantados.
Decorridas 4 semanas, quando a necrose pulpar

havia ocorrido em todos os dentes, os canais ra -
diculares foram instrumentados e preench idos
com pasta de hidróxido de cálcio e solução Rin-
ger. Os grupos controle foram constituídos de 8
dentes que n ão receberam o tratamento do canal
radicular e 5 ·dentes com polpas vitais. Após as
extrações dos dentes nos diferentes períodos, de-
terminou-se, por m eio de indicadores de pH, o
pH dos tecidos dentais após a colocação da pasta.
Verificaram que os dentes reim plantados e não
reimplantados com formações radiculares com-
pletas e tratados com pasta de hidróxido de cál-
cio mostraram valores de pH, na dentina próxima
à polpa, de 8,0 a l t 1 e, na dentina periférica, de
7,4 a 9,6 . Nos dentes com formações radiculares
incompletas, toda dentina mostrou pH 8,0 a 10,0
e o cemento 6,4 a 7,0, ou seja, n ão influenciado
pelo hidróxido de cálcio . Nas áreas de reabsorção
nas superfícies dentiná rias expostas, pH alcalino
entre 8,0 e 10,0 foi observado. Os dentes não
tratados e com necrose pulpar apresentaram pH
6,0 a 7,4 na polpa, dentina, cemento e ligamento
periodontal. Frente aos resultados, pode-se con -
cluir q ue a coloca ção de hidróxido de cálcio no
· ,: canal radicular poderia influen ciar as áreas de
i reabsorção, impossibilitar a atividade osteoclásti-
ca e estimu lar o processo de reparação. A pre-
sença de íons cálcio é necessária para a atividade
do sistema complemento na reação imunológica,
e a abundância de íons cálcio ativa a ATPase
1 (Adenosina trifosfata se) cálcio dependente, à
qual está associada a formação de tecido duro.
Nerwich et al.238 estudaram as mudanças de
, pH na dentina radicular de dentes humanos ex-
traídos, por período de tempo de 4 semanas,
após a utilização do hidróxido de cálcio como
medicação intra canal. Concluíram que esta subs-
tância requer de 1 a 7 dias para alcançar a denti -
na radicular externa e que, no terço cervical. ob-
servou-se valores mais altos de pH, quando com-
parado com o terço apical.
Estrela et al.87 analisaram a partir de método
colorimétrico e de uma solução indicadora uni-
versal, a difusão dentinária de íons h idroxila de
pastas de h idróxido de cálcio, com veículos hi-
r
1·
HI DRÓXIDO DE CÁLCIO
drossolúveis (solução fisiológica, solução anesté -
sica, propilenoglicol 400). O expe rimento foi
conduzido em atmosfera inerte de nitrogênio.
Observou-se q u e em períodos de 7, 15, 30, 45 e
60 dias, poucas foram as modificações do pH na
lu z do canal radicular e na superfície externa do
cemento . Nas pastas cujos veícu los empregados
foram a solu ção fisiológica e anestésica, o pH a
2 mm do vértice apical e na superfície do cemen-
to, aos 30 dias estava em torno de 7 a 8, mantida
assim até aos 60 dias. No grupo em que o veículo
era o polietilenoglicol 400 observou -se um pH de
7 a 8 no cemento apicaL somente aos 45 dias,
sendo que, também em nada alterou aos 60 dias.
Internamente, na luz do canal radicu lar, todas as
pastas utilizadas apresentaram-se com alto valor
de pH, por volta de 12,0 durante t odo o período
de observação (Gráfico 12. 7).
Estrela & Sydney84 analisaram a influência
do EDTA no pH da dentina radicular durante
trocas de pasta de hidróxido de cálcio. Trinta in -
cisivos centrais superiores de humanos foram
preparados e irrigados com o hipoclorito de sódio
a 1 %; após a secagem dos canais empregou-se
EDTA durante 3 minutos. A seguir, os canais fo-
ram novamente irrigados com hipoclorito de só-
dio e completamente preenchidos com pasta de
hidróxido de cálcio e solução fisiológica. A análi-
se da difusão dentinária de íons hidroxila foi re-
alizada p9r meio do m étodo colorimétrico, utili-
zando solução indicadora universal. A análise foi
feita em intervalos de 7, 15, 30, 45, 60 e 90 dias,
sendo que, após cada período realizou-se troca
da pasta de hidróxido de cálcio, e empregou -se
EDTA por 3 minutos\ antes do completo preen -
chimento dos canais radiculares com a referida
pasta. Os resultados mostraram mudan ças no pH
de 6-7 para 7-8 após 30 dias, permanecendo
inalterado até 90 dias nos terços apical e m édio .
No terço cervical a mudança de pH foi de 6-7
para 7-8 após 30 dias, mantendo-se neste nível
até 60 dias, e alterando-se de valores 7-8 para 8-
9 até 90 dias. Não h ouve diferenças significativas
entre os terços e os tempos analisados (Gráfico
12.8).
CIÊNCIA ENDODÔ NTICA
----· ·--·..-·------

,,
)
l

1 .

• r.,. ;;,!"'IC'O 12.7

pH na supetfície externa da dentina apical após trocas de pasta de Ca(OHJ2 .

• :t.tsisl('o, U,ii!,

Efeito do EDTA no pH da dentina radicular após trocas de pasta de Ca(OHJ7


O pH de pastas de hidróxido de cálcio e de
alguns veículos foi verificado no período de O a
160 dias por Estrela et al.75. As pastas de hidróxi-
do de cálcio estudadas foram associadas aos veí-
culos: água deionizada, Propilenoglicol, Lauril
dietileno éter sulfato de sódio O, 1 % , Tween 80 -
O, 1 %, Paramonoclorofenol canforado, Paramo-
noclorofenol + Furacin. Para a análise dos com-
postos não fenólicos, foi utilizado um peagâme-
tro digital; para os compostos fenólicos o pH foi
obtido em papel tornassol de análise gradual O -
14, sendo os resultados tabulados em planilha
eletrônica. Além da avaHação de pH das pastas
de hidróx ido de cálcio, os veículos fenólicos,
PMC C e PMC-Furacin, também foram testados.
Os resultados, descritos no Gráfico 12.9, de-
monstraram que as pastas com veículos não fe -
nólicos (água deionizada, propilenoglicol, lauril
dietileno éter sulfato de sódio e tween 80) mos-
traram elevados valores de pH (acima de 12),
enquanto que na pasta cujo veículo fo i o PMCC
o pH esteve em torno de 7,8 em todo período de
observação, e que o v eículo PMCC, manteve um
pH de 5. O PMC-Furacin mostrou um pH 7,0 no
, ;r período de observação, e a pasta contendo esta
l substância evidenciou um pH com valor 1 O.
A dissociação iônica do hidróxido de cálcio
constitui um expressivo aspecto para seu efetivo
mecanismo de ação. Nesse sentido, estudos de
Safavi & Nakayama268 e Estrela et al. 67 observa-
ram aspectos importantes relativos aos veículos
que têm sido associados ao hidróxtdo de cálcio.
Safavi & Nakayarna268 analisaram a influên-
cia de veículos (glicerina e propilenoglicol) na
• 1
dissociação do hidróxido de cálcio em solução,
uma vez que diferentes veículos têm sido mistu-
rados a esta substância. Os resultados do experi-
mento mostraram que a condutividade do hidró-
xido de cálcio em glicerina pura ou propilenogli-
col foi essencialmente zero. Considerando que o
E. faecalis (bactéria importante na periodontite
apical) é capaz de resistir ao pH 11, 9, em face
dos resultados deste experimento, pôde-se con-
cluir que o uso de elevadas concentrações de gli-
cerina ou propilenoglicol como veículos mistura-
dos pode decrescer a efetividade do hidróxido de
cálcio como medicação intracanaL
( Estrela et al. 61 valeram -se de outras soluções
(Lauril dietileno éter sulfato de sódio O, 1 %, tween
;1 80 - O, 1% e água deionizada) que foram associa-
das ao hidróxido de cálcio para a análise de sua
dissociação iônica. A condutividade molar dessas
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
soluções acrescidas ao hidróxido de cálcio foi in-
vestigada durante o período de 160 dias. Os re-
sultados não demonstraram diferenças expres-
sivas entre elas, como estão expressos nos Gráfi-
cos 12.10 e 12.11 . Assim, observa-se que solu-
ções contendo hidróxido de cálcio e detergente
não favorecem uma maior dissociação iônica que
aquela preparada com água destilada.
Ao considerar a importância da rnpacida de
de penetração das substâncias químicas na inti-
midade dos túbulos e nas ramificações dentiná -
rias com vistas a alcançar e combater os microrga-
nismos, tornam-se rel evante estudos sobre a ten-
são superficial de substâncias preparadas com hi-
dróxido de cálcio. Neste sentido, Ózcelik et al. 142 e
Estrela et al.71 investigaram esta importante pro-
priedade.
ózcelik et al.242 compararam êl tensão super-
ficial de misturas de hidróxido de cálcio com os
veículos (glicerina, solução de Ringer, salina iso-
tônica e solução anestésica). Os resultados apre-
sentados no Gráfico 12.12 expressam diferenças
significantes entre os veículos isolados e as com-
binações de hidróxido de cálcio. A menor t en são
superficial foi observada no grupo cujo veículo
foi a solução anestésica (51 dinas/cm).
Estrela et al. 11 estudaram a tensão superficial
e o pH de diferentes substâncias químicas (água
destilada deionizada, paramonoclorofenol canfo-
rado, clorexidina a 2 %, Otosporin, Lauril dietile-
no éter sulfato de sódio a 3%; Furacin, PMC
Furacin) associadas e não ao hidróxido de cálcio .
Os resultados estão expressos nos Gráficos
12.13 e 12.14. Frente aos resultados apresenta-
dos, observaram-se valores significa tivos para al-
gumas associações quando comparadas a outras.
No entanto, deve-se enfatizar que para a análise
utilizou-se um tensiômetro, e que os ensaios fo-
ram realizados a partir de soluções contendo hi-
dróxido de cálcio, e não de pastas de hidróxido
de cálcio corno empregadas no canal radicular
entre sessões. O fato de uma substância apresen-
tar baixa tensão superficial não quer dizer ne-
cessariamente que ela seja possuidora de ade-
quada propriedade antimicrobiana. Se realmen te
este fato ocorresse, a literatura estaria apontando
resultados diferentes aos encontrados em vários
trabalhos que estudaram efeitos antimicrobianos
e histopatológicos frente ao controle de infecções
endodônticas . De outra parte, alguns veículos
abaixam o p H da pasta, quando misturados ao
hidróxido de cálcio, o que parece não ser uma
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
significativa vantage m . As Figuras 12 .20 e
12.21 mostram o tensiômetro e o anel de plati-
na utilizado no exp eriment o .
Outros aspectos químicos importantes estão
relacionados à qualidade do hidróxido de cálcio,
quanto à procedência, o que poderia indicar au-
sência de carbonato de cálcio; e os aditivos, com
vistas à melhor radiopacidade da pasta. Com este
intuito, Estrela et al. 72 ava liaram a p resença de
carbonato de cálcio em diferentes amostras
de hidróxido de cálcio (Quimis, USA; JT Baker,
USA; Calen, SSW, Brasil; Vigodent S.A., Brasil;
Biodinâmica, Brasil; Inodon, Brasil), determi -
nando a partir do método de volumetria de neu-
tralização, p elo uso de indicadores alaranjado de
metila e fenolftaleína, titulado com ácido clorí-
drico (0,0109 mol/L- 1). As amostras foram obti-
das de diferentes procedências de clínicas p riva-
das de especialistas em endodontia, as quais fo-
ram empregadas por período de 2 anos. Os resul-
tados mostraram que o percentual de transfor-
mação do hidróxido de cálcio em carbonato de
cálcio foi pequeno, variando de 5 % a 11 %, sen-
do que os melhores resultados foram os obtidos
• -G.RÁFIC(). 1.~~? -·--
pH de veículos e pastos de hidróxido de cálcio.
com as amostras da Quimis - 5 % e da JT Bake{ ~.
6 % (Gráfico 12.15). (,
A adição de substâncias à pasta de hidróxi~ô-
de cálcio, com função de melhor visualizar o pre-,,
enchimento do canal, incentivou o acréscimo <l<l' -
agentes radiopatizantes a algumas pastas. Estrela
et al.74 compararam a densidade de pastas de hi-
dróxido de cálcio com veículos diferentes (solução
fisiológica, propilenoglicol 400 e PMCC) à densi-
dade da dentina, utilizando-se secções de mandí-
bulas com dentes de cães (2ru e 32:i pré-molares).
Para tanto, empregaram um penetrômetro (densi- •
tômetro I escala de alumínio), com a finalidade de
graduar a densidade da dentina com a p asta com-
pactada no canal radicular. Os resultados não evi-
denciaram diferenças entre as pastas de hidróxido
de cálcio. Nos canais em que as pastas estão bem
condensada s, a densidade da dentina torna-se se-
melhante à das pastas, havendo desaparecimento
da luz do canal radicular. Desta forma, não há
necessidade e nem se justifica associar substânciasi
com características radiopacas às pastas de hidró-t ·
xido de cálcio com vistas a determinar o completo
preenchimento (Quadro 12.1) .
1
/
 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO

• GR}\FlCO 1l.1Ç
Condutividade molar de soluções contendo hidróxido de cálcio durante o
;f
1
período de 160 dias.
i

Condutividade molar em função do tempo

6000
5000
4000
3000 -
2000
1000
o
20 40 60 80 100 120 140 160
-+- Lauril - -Tween Água

,,.
f • . GRÁFICO 12.11
1 Condutividade molar de soluções contendo hidróxido de cálcio durante o
!
período de 160 dias.
CIÊNCIA ENDODÔN TICA

~'
,-/ ..
~-·
( ,.

• <GRJ\flCO ·u:.12
Tensão superficial de misturas de hidróxido de cálcio com os veículos glicerina,
solução de Ringer, salina isotônico e soluçôo anestésico (Ôzcel,k et al.242).

• fl~tÁflCt) 12.n
Tensão superficial e o pH de diferentes substâncias químicas associadas ao
hidróxido de cálcio (Estrela et a!.71).
 H IDRÓXIDO DE CÁLCIO

• GRÁFKO 1:l.14
Tensão superficial e o pH de diferentes veículos.

' ,.-r
1

• 1
C)

• FiG. 12.21
Anel de platina.

• FIG. 12.20
Tensiômetro.
CIÊN CIA ENDODÔNTJCA

( ..
\

• GRÁFICO 1Z,15
Carbonato de cálcio em amostras de hidróxido de cálcio.

Quadro 12.1
/
DENSIDAD E DE PASTAS E D ENTI N A (VA LOR ES EXPRESSOS EM ALUMÍNIO/EQUIVALENTE/MM).

Pastas
Raízes Dentina
Ca(0Hl 2+ S Ca<OHl 2+ PEG Ca<OHl2 + PMCC

5 5 5 5
2 5 5 5 5
3 5 5 5 5
4 5 5 5 5
5 5 4 4 5
6 4 4 5 5
7 5 5 5 5
8 5 5 5 5
9 4 5 5 5
10 5 5 5 5
11 5 5 5 5
12 5 5 4 5

Averages 58 58 58 60

N Mean
Dentina 12 5,00000
Ca(0Hl2 + S 12 4,83333
Ca(OH\+ PEG 12 4.66667
Ca(OH\ + PMCC 12 4,83333
<Wilcoxon Matched-Pairs signed-ranks test)

Ca(OH)2 - Hidróxido de cálcio; SF - Solução fisiológica; PEG - Propilenoglicol;

PMCC - paramonoclorofenol canforado.

-----------.----------·------------------···-----------·-··· --------·-····----------···------------·-··---·--·-·---·-···------···
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
• MECANISMO DE AÇÃO
Características da citologia
bacteriana
Um aspecto essencial para o conhecimento
do mecanismo de ação do hidróxido de cálcio é o
entendimento de algumas estruturas das células
bacterianas.
A forma das bactérias pode ser observada
através de colora ção de Gram que as dividem em
dois grupos: Gram-positivas e Gram-negativas,
aproximadamente iguais em número e impor-
tância. A reação das bactérias à técnica de Gram
expressa diferentes características, de modo es-
pecial no que diz respeito à composição química,
estrutura, permeabilidade da parede celular, fisio-
logia, metabolismo e patogenicidade 35· 239 .
A parede da célula Gram-negativa é consti-
tuída por estruturas de múltiplas camadas béls-
tante complexas, que não retêm o corante quan-
do submetidas a solventes nos quais o corante é
solúvel, sendo descoloradas e, quando acrescen-
, ;! tado outro corante, adquire a nova coloração. Já
' a parede da célula Gram-positiva consiste de t'.mi-
ca camada que retem o corante aplicado, não
adquirindo a coloração do segundo corante 12 •
Nas bactérias Gram-negativas, a parede celu-
lar está composta por uma camada de p eptidio-
glicano e três outros componentes que a envol-
vem externamente: lipoproteína, membrana ex-
terna e lipopolissacarídio.
O peptidioglicano, responsável pela forma das
células e proteção do citoplasma frente às diferen -
ças de pressão osmótica entre os meios externo e
interno, confere rigidez ao corpo bacteriano. Está
formado por dois açúcares aminados, o ácido N-
acetil glicosamina e o ácido N-acetil murâmico, e
por um tetrapeptídio, sempre ligado ao resíduo de
ácido N-acetil murâmico; as subunidades peptí-
deas de cadeias glicídicas adjacentes são unidas
entre si por ligações diretas ou indiretas (pontes
de ligação). O peptidioglicano situa-se no espaço
p eriplásmico, localizado entre a membrana cito-
plasmática (interna) e a membrana externa, onde
também são encontradas enzimas hidrolíticas
(fosfatases, nucleases, proteases e outras), que fa-
cilitam a nutrição bacteriana, proteínas de ligação,
que participam da captação de açúcares e amino -
ácidos a partir do meio, enzimas que inativam
certos antibióticos 35 •239 .
H IDRÓXIDO OE CÁLCIO
A lipoproteína está ligada de modo covalente
ao peptidioglicano e não covalente à membrana
externa; sua função, inferida de estudos realizados
com amostras mutantes, é estabilizar a membrana
externa e ancorá-la à camada de peptídioglicano.
A m embrana externa é uma dupla camada, que
contém fosfolipídeos e proteínas e apresenta, em
sua camada externa, o lipopolissacarídio.
Entre suas funções, a membrana externa re-
presen ta uma barreira molecular, prevenindo ou
dificultando a perda de proteínas periplasmáticas
e o acesso de enzimas hidrolíticas e certos antibió-
ticos ao peptidioglicano; possui receptores para
bacteriófagos e bacteríocinas e participa da nutri-
ção bacteriana. O lipopolissacaridio consiste no
lipídio A (endotoxina), ao qual estão ligadas
duas regiões de natureza polissacaríd_ica, respec-
tivamente, o "core" e as cadeias laterais. O lipí-
deo A é um glicofosfolipídeo cujo papel biológico
consiste na participação nos mecanismos de pa-
togenicidade da célula bactcriana 35 ·219 •
Entretanto, a parede celular das bactérias
Gram -positiva e Gram-negativa são diferentes. A
parede celular da bactéria Gram-positiva é espes-
sa, 1O a 50 ~Lm, chegando até a 80 ~Lm e a da
Gram-negativa é menos espessa , 7, 5 a 10 µm. A
membrana citoplasmática adere fortemente ao
componente interno da célula bacteriana. A pa -
rede celular da bactéria Gram-positiva é única e
consiste de uma camada espessa, composta qua -
se que completamente por peptídioglicano, res-
ponsável pela manutenção da célula e sua rigi-
dez. As múltiplas camadas de peptidioglicano ( 15
a 50 µm ) das bactérias Gra m -positivas constitu-
em uma estrutura extremamente forte em ten-
são, enquanto que, nas Gram-negativas o pepti-
dioglicano é apenas urna camada espessa e, con -
seqüen temeute, frágil239· 295 · 327 •
Como fatores de ataque ou agressão, as célu-
las Gram-positivas e Gram-negativas caracteri-
zam-se por grau s diferentes de virulência. As
bactérias Gram-negativas são constituídas por
uma endotoxina, o LPS, que lhes confere a pro-
priedade de patogenicidade, enquanto nas bacté-
ria s Gram -positivas a exotoxina utiliza vários
mecanismos de agressão, entre os quais aqueles
dependentes do ácido lipot eicóico, que tem
como característica principal a aderência.
O lipopolissacarídio (LPS) representa um ex-
pressivo fator de virulência, determinando efeitos
biológicos que resultam na amplificação das rea-
ções inflamatórias . Esta endotoxina é um antíge-
 CIÊNC IA ENOO DÔNTICA
no fraco não específico que é pobremente neutra-
lizado por anticorpos, sendo capaz de ativar a cas-
cata do complemento. A ativação do complemen-
to envolve a formação de cininas, outro impor-
tante mediador da inflamação. Além do mais, ati-
va plaquetas, mastócitos, basófilos e células endo-
teliais. O LPS induz os macrofágos a secretarem
outras proteínas, as interleucinas (IL-1, IL-6 e 11-
8), fator alfa de necrose t:umoral (TNFa), oxigênio
reativo, nitrogênio intermediário (óxido nítrico),
interferon a, j3 e y, fatores ativadores de plaquetas
e prostaglandinas. Estes são fatores importantes
que causam reabsorções ósseas nas lesões periapi-
cais. Mesmo quantidades pequenas de endotoxi-
nas são capazes de induzir a resposta inflamatória
periapical. Uma possível explicação para a multi-
plicidade de achados com endotoxinas é a variabi-
lidade genética do LPS de diferentes microrganis-
mos. As endotoxinas são encontradas em maior
quantidade em dentes sintomáticos que naqueles
assi ntomá ticos35.186,239.295.321.
• flG. 12.ll
Envelope celular do bactéria Grom-positivo
(modificado de Tortora et oi 3 27).
Como componente da parede celular das cê-( .
lulas Gram-positivas está o peptidioglicano, cuj,(',
contagem é 40% da massa das células, ligado def ,.
modo covalente ao ácido lipoteicóico. Este é\.
composto por polímeros de fosfoglicerol com gli- "t
colipídeo no final, sendo potente modificador da
resposta biológica. O glicolipídeo e o ácido lipo-
teicóico se ligam às membranas celulares, parti-
cularmente de linfócitos e macrófagos, resultan-
do em ativação celular. São capazes também de
ativar a cascata do complemento, induzindo a
inflamação pu lpar e periapicaJ52, 53,93, 186,233,279,295,
313,314
As Figuras 12.22 e 12.23 mostram esquema-
ticamente uma representação do envelope celular
das bactérias Gram-negativa e Gram-positiva.
Como característica específica da célula bac-
teriana, ao se comparar com a célula humana,
observa-se a parede celular que, em conjunto
com a membrana citoplasmática, forma o enve-
lope celular das bactérias.
1 •
• .. ..FIGº
. ... 12.22
·"' ' " · ··· - ...
/
Envelope celular do bactéria Gram-negoti-
va (modificado de Tortoro et oi. 327).

O envelope celular das bactérias Gram-nega -
tivas quimicamente consiste de 20 a 25% de fos-
folipídeos e 45 a 50% de proteínas, sendo os
30% restantes do lipopolissacarídio.
A membrana citoplasmática localiza-se sub-
jacente à parede celular, é formada por dupla
camada fosfolipoprotéica e é fundamental na es-
trutura bacteriana. Atua como barreira osmótica
(a substâncias ionizadas e grandes moléculas), é
livremente permeável aos íons sódio e aos ami-
noácidos (permeabilidade seletiva). Acresça-se
que esta membrana é sede de importantes siste -
mas enzimáticos envolvidos nos últimos estágios
da formação da parede celular, participantes da
biossíntese de lipídeos, e responsáveis pelo trans-
porte de elétrons, assim como enzimas envolvi-
das no processo de fosforilação oxidativa 35•239 .
Como sede enzimática, muitas bactérias pro-
duzem proteinases que hidrolisam as proteínas,
uma vez que as bactérias, geralmente, são inca-
pazes de utilizar macromoléculas.
As bactérias, de modo geral, necessitam de
condições físico-químicas favoráveis ao seu cres-
' cimento e reprodução, e dentre estas encontram-
, 1 se: temperatura, pH, pressão osmótica, concen-
I trações de substrato, de dióxido de carbono e de
oxigênio 35 .
Frente ao conhecimento das estruturas mi-
crobian as que podem ser afetadas pelo emprego
de uma substância antimicrobiana de uso endo-
dôntico, importa considerar e analisar a dinâmi-
ca química, biológica e microbiológica desta
substância, cuja preferência atual, dado à inú-
meras pesquisas 59 -s9 , 133 - 185 , recai no hidróxido de
cálcio.
MECANISMO DE ACÃO I
A partir do conhecimento da dinâmica quí-
mica do hidróxido de cálcio e de algumas carac-
terísticas da citologia bacteriana, pode -se discutir
o mecanismo de ação deste fármaco sobre as
bactérias e os tecidos, que constitui o fundamen-
to básico para a seleção de qualquer medicação
intra canal.
De modo geral, as substâncias antimicrobia-
nas, do grupo dos antibióticos e/ou quimioterá-
picos, promovem dois tipos de efei tos sobre os
microrganismos: inibem o crescimento ou a re-
)
produção, ou induzem à inativação celular. Estes
efeitos se expressam na síntese da parede celular,
na estrutura da membrana celular, na síntese de
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
proteínas, na replicação cromossômica e no me-
tabolismo intermediário. Nessa linha de pensa-
mento, poderia ser questionado em que nível o
hidróxido de cálcio exerce seu efeito controlador.
Adotando-se como referência o conhecimento
microbiológico e farmacológico do antibiótico e/ou
quimioterápico sobre os microrganismos, e m ais
especificamente o seu sítio de ação, o mecanismo
de ação do hidróxido de cálcio, como antimicro-
biano, poderia ser melhor elucidado. Por estara-
zão é importante analisar isoladamente o efeito
do pH sobre o crescimento, o metabolismo e a
divisão celular bacteriana 76·86 .
A variação do pH reflete no crescimento
bacteriano, uma vez que influencia a atividade
enzimática. A velocidade das reações químicas
favorecidas pelas enzimas é influenciada pelo
substrato. Estas enzimas podem estar presentes
tanto extra como intracelularmente. As enzimas
extracelulares atuam sobre os nutrientes, carboi-
dratos, proteínas e lipídeos, que por meio das
hidrolases favorecem a digesLão . As enzimas lo-
calizadas na membrana citoplasmática estão rela-
cionadas com o transporte de substâncias para
dentro e para fora da célula, com a atividade
respiratória, e com a estruturação da parede ce-
lulàr. O transporte pela membrana é fundamen-
tal, pois, para suas complexas reações metabóli-
cas, crescimento e reprodução, há necessidade
do controle do fluxo de nutrientes 6 º· 199 ·206, 2 37 ,256 _
Kodukula et al. 199 relataram que em condi -
ções de elevado pH (baixa concentração de íons
H+), a atividade enzimática das bactérias é inibi-
da. Alia do a este fato, cada enzima possui um pH
ótimo para a sua ação, segundo o qual reage com
uma velocidade máxima. O pH interno das bac-
térias é diferente do pH externo, sendo qu e, in-
ternamente, seu valor oscila em torno da neutra -
lidade. Aliás, o mecanismo que mantém essa
neutralidade ainda é desconhecido. Acrescido a
este fato, a diferença do pH int erior e exterior da
célula pode determinar o m ecanismo através do
qual a atividade celular é influenciada pela con-
centração de íons hidrogênio.
Considera-se, todavia, a existência de um
gradiente de pH através da membrana citoplas-
m ática, que é responsável por produzir en ergia
p ara o transporte de nutrientes e componentes
orgânicos para o interior da célula. Este gradien-
te pode ser afetado pela mudança no pH do
m eio, influenciando o tran sport e químico atra-
vés da m embrana.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Neste particular, o efeito do pH sobre o
tran sporte químico pode ser direto ou indireto.
Será direto quando o pH influe n ciar a atividade
esp ecífica das proteínas da membrana (combina-
ção com grupo quími co específico) . O efeito indi-
reto pode levar a alterações dos estados de ioni-
zação dos nutrientes orgânicos. Os componentes
não ionizados são muito m ais facilmente trans-
portados através da m embrana celular do que os
ioniza dos. Desta form a, conforme o pH, pode
haver aumento da disponibilidade de nutrientes,
e um inten so transporte pode induzir inibição e
efeitos tóxicos sobre a célula 2 u 99 _
O crescimen to bacteriano em pH inferior ao
seu pH interno faz com que o citoplasma fique
mais alcalino do que o meio; no entanto, quando
o crescimento ocorre em pH alto, seu citoplasma
fica mais ácido 2 1• 199•237 • O crescimento bacteriano
em pH elevado p ode levar a complicações fisioló-
gicas m uito complexas.
A membrana citoplasmática rela ciona -se a
três funções essenciais: metabolismo, crescimen-
to e divisão celular. Além do mais, participa dos
últimos estágios da formação da parede celu lar,
participa da biossíntese de lipídios, transporte de
elétrons, como en zimas envolvidas n o processo
de fosforilação oxidativa, sendo responsável pe-
los mecanismos de transporte de nutrientes e por
etapas da duplicação celular239 .
No que diz respeito ao pH, existem poucas
espécies que, em pH menor que 2 ou maior que
1 O, podem crescer. A maioria das bactérias pato -
gênicas cresce melhor em m eio n eutro. Assim,
de acordo com o pH ideal ao crescimento, estas
bactérias podem ser classificadas em três catego -
rias: acidófilas, n eutrófila s e alcalófilas 241 .
É possível haver um a inativação enzimática
reversível (temporária), quando colocada em pH
acima ou abaixo do ideal para seu funcionamen-
to, uma vez que recolocada em pH ideal, a en zi-
m a pode tornar a adquirir sua atividade catalíti-
ca. Sua irreversibilidade pode ser observada ~m
condições extremas de pH, por longos períodos
de tempo, promovendo a total p erda da ativida-
de biológica 59, 237 .
"Quase todas as duas m il enzimas já identi-
ficadas são proteínas globulares. Outras proteínas
globulares funcionam corno transportadoras de
oxigênio, de nutrientes e de íons n o sangue. Al -
gumas são anticorpos, outras hormônios, e ou -
tras compon entes das m embranas e ribossomos.
A estrutura terciária de uma proteína globular
depende da sua seqüência de aminoácidos, e\ ·
vem, de algun s experimentos a demonstraçãl ' .
( ,·
que a desnaturação de algumas proteínas é re\-
versível. Valores extremos de pH causam o de-' :·
senrolam ento da maioria das proteína s globula- t
res e a perda de suas atividades biológicas sem
romper ligações covalentes no esquel eto polipep-
tídico. Por vários an os, pensou-se ser irreversível
o processo de desnaturação das proteínas, Entre-
tanto, demon strou-se que algumas proteínas glo-
bulares desnaturadas em decorrência do pH rea-
dquirem sua estrutura nativa e sua atividade bio-
lógica, desd e que o pH retorne a valor normal,
sendo este processo denominado renaturação" 2º6.
Sabe-se, pois, que a configuração tridimensi-
onal nativa de uma dada proteína é sua configu-
ração mais estável em condições biológicas de
temperatura e pH, e q ue essa configuração é
conseqü ência automática de sua seqüência espe -
cífica de aminoácidoss,21,19s,206.237,2s6.
Vá rias proteínas presentes na superfície da
membrana celular são especializadas n o trans-
porte de ácidos e bases pela membrana. A regu-
lação de pH celular é fundamental , uma vez que
mudança s de pH podem desgov ernar e afetar o
metabolismo celular, atuando na ionização de .
grupos de proteínas pela desconfiguração e alte- ~
ração das su as atividades . O metabolism o celular
depende do pH para a atividade enzimática, alte-
ra o substrato e afeta o crescimento e a prolifera -
ção celular59, J 9s,n7,256.
Putnam256, descrevendo a regulação de pH
intracelular, relata que o pH influencia diferentes
processos celulares, como: a) metabolismo celular;
b) citoesqueleto, podendo alterar a forma, a moti-
lidade, a regulação de transp ortadores, a polimeri-
zação de elementos; c) ativação de crescim ento e
proliferação celular; d) con dutibilidade e trans-
porte através da m embrana; e) volume celular
isosmótico. Desta forma, muitas funções celulares
podem ser afetadas pelo pH, dentre estas as enzi-
mas essenciais ao m etabolismo celular.
Outro processo a ser considerado consiste no
tran sporte químico p ela m embrana celular, que
p ode ser alterado pela quantidade de íons hidro-
xila presentes, por meio do processo de peroxi-
dação lipídica. A p erda da integridade da mem-
brana p ode ser observada através da destruição
de ácidos graxos insaturados ou fosfolipídios.
Quando íons hidroxila removem átomos de hi-
drogênio de ácidos graxos insaturados, form a-se
um radical lipídico livre que reage com o oxigê-

nio molecular, transformando-se em outro radi-
cal peróxido lipídico. A peroxidação lipídica pode
ser formada n ovamente a partir de um novo in-
dutor, íons hidroxila, que roubam átomos de hi-
drogênio de um segundo ácido graxo insaturado,
resultando em outro peróxido lipídico e outro
novo radical lipídico livre, transformando em
uma reação em cadeia 266 .
Frente a todo o raciocínio sobre processos e
atividades isoladas do pH em sítios enzimático s
essenciais, corno acontece em nível de membra-
na, torna-se mais esclarecedor associar o hidró-
xido de cálcio, substância dotada de elevado pH,
a efeitos biológicos lesivos sobre a célula bacte-
riana, para explicar seu mecanismo de ação.
Com esta finalidade Estrela et al. 8 5 estudaram o
efeito biológico do pH na atividade enzimática
de bactérias anaeróbias. Como a localização dos
sítios enzimáticos é na membrana citoplasmáti-
ca, e por esta ser responsável por funções essen-
ciais como o metabolismo, crescimento e divi-
são celular, e participar dos últimos estágios da
formação da parede celular, biossíntese de lipí-
dios, transporte de elétrons, como enzimas en-
, ~ volvidas no processo de fosforilação oxidativa,
1
I acredita-se que os íons hidroxila do hidróxido
de cálcio desenvolvem seu mecanismo de ação
em nível da membrana citoplasmática. O efeito
do elevado pH do hidróxido de cálcio ( 12,6 ),
influenciado pela liberação de íons hidroxila, é
capaz d e alterar a integridade da membrana ci-
toplasmática por meio de agressões químicas
aos componentes orgânicos e transporte de nu-
triente s, ou por meio da destruição de fosfolipí-
dios ou ácidos graxos insaturados da membrana
citoplasmática, observado pelo processo de pe-
roxidação lipídica, sendo esta na realidade, um.a
reação de saponificação 86 .
A explicação do mecanismo de ação do pH
do hidróxido de cálcio no controle da atividade
enzimática bacteriana permitiu que Estrela et al.85
levantassem a hipótese de uma inativação en zi-
mática bacteriana irreversível, em condições ex-
tremas de pH, em longos períodos de tempo. E
também, uma inativação enzimática bacteriana
temporária, quando do retorno do pH ideal à
. ação enzimática, havendo volta à sua atividade
l normal. A inativação enzimática irreversível foi
demonstrada por Estrela et af_RO que determina-
ram in vitro o efeito antimicrobiano direto do hi-
dróxido de cálcio sobre diferentes microrganis -
mos (M. luteus; S. aureus; P aeruginosa; F nuclea-
HIDRÓXIDO DE CÁLCI O
tum; E. coli e Streptococcus sp.) durante intervalos
de O, 1, 2, 6, 12, 24, 48, 7 2 horas e 7 dias. A
alteração da integridade da membrana citoplas-
mática dos microrganismos analisados ocorreu
no período de 72 horas, o qu al possibilitou suas
destruições, tanto em culturas puras quanto em
mistas (Gráficos 12. 16 e 12.17). A inativação
enzimática reversível pôde ser observada em ou-
tro estudo realizado por Estrela et al.81, que avalia-
ram o efeito antimicrobiano indireto do hidróxi-
do de cálcio em túbulos de ntinários infectados
por diferentes m icrorganismos, em intervalos de
tempo de O, 48, 72 horas e 7 dias. Os resultados
mostraram que o h idróxido de cálcio foi inefeti-
vo por ação à distância (ação indireta) no perío -
do de 7 dias, sobre vários m icrorganismos (E.
faecalis; S. aures; P aeruginosa e B. subtilis) (Gráfi-
co 12. 18). Estudos adiciona is mostraram os efei-
tos antimicrob iano s do hidróxido de cál-
cio 13,33.36.56, 59·66, 70, 76,so.s 1. ?o.103.109.119.122, u o.131, 192_244.2ss,261-
21J,2ss,2s9-291,293,3o9,319 e O período de tempo ideal
para adequada efetividade10,so.suss.294_320,32s .
Além destas pesquisas, que respaldam a hi-
pótese levantada, a difusão dentinária de íons
h idroxila do hidróxido de cálcio, com a mudança
de pH n a superfície da massa dentinária pode
demorar (Gráficos 12 .7 e 12 .8).
A hidrossolubilidade ou não do veículo em -
pregado (diferença d e viscosidade ), a caracterís-
t ica ácido-base, a maior ou menor permeabili-
dade dentinária, o grau de calcificação presente
podem influenciar a velocidade de dissociação e
difusão de íons hidro xila . Além do mais, alguns
veículos podem alterar o pH do hidróxido de
cálcio.
Outra forma de ação antimicrobiana do hi-
dróxido de cálcio foi demonstrada por Safavi &
Nichols 2 69 -270 . Esses au tores, estuda ndo o efeito
do hidróxido de cálcio sobre o lipopolissacarídio
bacteriano, demonstraram que os íons hidroxila
podem hidrolisar o LPS presente na parede celu-
lar das bactérias, degra da n do o lipídio A e neu-
tralizando seu efeito residual após a lise celular.
Essa propriedade do hidróxido de cálcio, de
hidrolisar o LPS, é fundam ental como agente
antimicrobiano.
O lipopolissacarídio é um componente da
parede celular das b actéri as Gram-negativas,
com o privilégio de estar sup erficialmente locali-
zado e ser dotado de ação tóxica, sendo muito
apropriadamente, considerado a endotoxina des-
sas bactérias. Além da ação demonstrada sobre o
 C IÊNCIA ENDODÔNTICA
LPS, o hidróxido de cálcio inibe as enzimas da
membra n a citoplasmática tanto das bactérias
Gram-negativas como Gram-positivas, indepen-
dentemente do efeito do oxigênio sobre seu me-
tabolismo, que as distribuem em aeróbias, micro-
aerófilas e anaeróbias.
Outross im, considerando a discussão em
questão, Estrela et al. 8 6 reportaram que o hidróxi-
do de cálcio apresenta duas expressivas proprie-
dades enzimáticas, a de inibir enzimas bacteria-
nas gerando efeito antimicrobiano e a de ativar
enzimas teciduais, corn o a íosfatase alcalina, con-
duzindo ao efeito mineralizador.
Torna-se esclarecedor salientar que algumas
bactérias mostram-se mais resistentes e preva-
lentes em determinadas infecções endodônticas
(infecção primária, secundária ou persistente; in-
fecção sintomática ou assintomática).
Os microrganismos são importantes fato res
etiológicos nos fracassos cn dodônticos. No en-
tanto, adicional à infecção intrarradicular e ex-
trarradicular, des tacam-se ainda, como agentes
expressivos nos fraca ssos endodônticos, a reação
de corpo estranho e cisto com cristais de coleste-
roF32-236 .
O Enterococcus faecalis, bactéria facultativa,
Gram-positiva, capaz de tolerar m eio ambiente
com pH elevado ( 11 ), tem mostrado ser respon -
sável por fracassos após o LraLamento endodônti-
co 121. 227 -229. 232-236.240.3 l S •
Love 211 investigou o possível mecanismo ca-
paz de explicar a capacidade do E. faecalis de so-
breviver e crescer dentro dos túbulos dentinários
e reinfectar um canal radicular obturado. Obser-
vou-se que o fator de virulência do E. faecalis
pode estar relacionado à habilidade para invadir
os túbulos dentinários e aderir ao colágcno, mes-
mo na presença de soro humano.
Um importante estudo sobre o mecanismo
envolvido na resistência do E. faecalis ao hidróxi -
do de cálcio foi realizado por Evans et al.9º., O
estudo desses autores confirmou que o E. faecalis
é resistente ao hidróxido de cálcio em pH igual
ou inferior a 11, 1. Uma resposta adaptativa ao
pH alcalino e a síntese de proteínas induzidas por
stress parecem ter um papel menor na sobrevi-
vência celular, enquanto o funcionamento da
bomba de prótons, que tem a capacidade de aci-
dificar o citoplasma, m ostrou-se crítico à sobrevi-
vência dessas bactérias em meios de elevado pH.
O hipoclorito de sódio mostrou -se eficaz para eli-
minar o E. faecalis.
Todos esses estudos realizados contribuíram
de modo significativo para o entendimento de
que, para que o hidróxido de cálcio possa ex -
pressar as propriedades desejáveis, seu pH deve
se manter o mais elevado possível. Por conse-
guinte, o veículo que possibilita essa característi-
ca deve ser h idrossol úvel (como a água destilada
ou a solução fisiológica).
Anterior a toda essa análise antimicrobiana
do hidróxido de cálcio, na busca de uma explica-
ção com entendimento mais esclarecedor de seu
mecanismo de ação, a capacidade desse medica-
m ento de estimular a formação de uma barreira
de tecido duro (tecido mineralizado) foi demons-
trada em várias pesquisas realizadas por Holland
et af.133 - 1s5_
O mecanismo de ação biológica do h idróxido
de cálcio em polpas dentárias foi estudado por
Holland 133 , em 1966. Esse mecanismo de ação,
anteriormente descrito no Capítulo 4, retrata
uma análise morfológica e histoquímica do pro-
cesso de reparo da polpa dentária após pulpoto-
mia e proteção pulpar. No momento em que o
hidróxido de cálcio entra em contato direto com
o tecido, ocorre uma dissociação em íons cálcio e
íons hidroxila. Esses íons hidroxila, à sua vez,
produzem uma desnaturação protéica, dado ao /
seu elevado pH. A profun didade dessa atuação
varia de acordo com o tipo de hidróxido de cál-
cio empregado (na forma de pó, pasta hidrosso-
lúvel ou cimento ) e, também, em função do veí-
culo utilizado. Em conj unto com esses ions hi-
droxila, penetram íons cálcio, que n o limite en -
tre o tecido desnaturado e o teci.do vivo, precipi-
tam-se na forma de carbonato de cálcio (reação
dos íons cálcio com o dióxido de carbono do teci-
do), responsáveis pelas granulações de carbonato
de cálcio, birrefringentes à luz polarizada. Essas
granulações de carbonato de cálcio, sob a forma
de calcita, podem ser detectadas duas horas após
o contato do hidróxido de cálcio com o tecido.
Observam-se também complexos cálcio-proteí-
nas, abaixo dessas granulações de sais de cálcio,
amorfas, caracterizan do uma área de calcificação
distrófica. Nesse local está presente o material
aprisionado, ou seja, célu las, vasos e fibras. Desta
forma, pode-se caracterizar cinco zonas, como
resultado do contato do h idróxido de cálcio com
o tecido pulpar: l ) zona de necrose de coagula -
ção (correspondente à área de desnaturação pro -
téica do tecido pulpar); 2 ) zona granulosa super-
ficial (constituída por granulações grosseiras de

carbonato de cálcio); 3) zona granulosa profunda
(exibe finas granulações de sais de cálcio e repre-
senta uma área de calcificação distrófica). A in-
tervalos de 2 a 48 horas, as granulações de carbo-
nato de cálcio aumentam em número e tamanho.
Também na zona granulosa profunda, os sais de
cálcio continuam a ser depositados. É possível que
com a desnaturação protéica da zona de necrose,
ocorra à liberação de radicais ativos que atrairiam,
eletrostaticamente, sais de cálcio p ara sua proxi-
midade, contribuindo dessa forma para a precipi -
tação de sais de cálcio na zona granulosa profun-
da . Dois dias após a aplicação do hidróxido de
cálcio, na zona granulosa profunda e imediações,
as fibras do tecido pulpar se dispõem paralela -
mente ao longo eixo do dente. Abaixo da zona
granulosa profunda surgem numerosas células jo-
vens em proliferação, sendo inclusive visíveis cé-
lulas em mitose. Aos 7 dias, as fibras paralelas ao
longo eixo do dente parecem torcidas lembrando
as fibras de Van Koff. Alguns odontoblastos jovens
podem ser visualizados, dispostos de modo irregu-
' .A'
• 1
{
· ·-GRÁFKO _12.16_.____________..__
t·
HIDRÓXIDO OE CÁLCIO
lar. Aos 30 dias o reparo está completo, estando
presente dentina, pré-dentina e a camada odonto-
blástica organizada. A ponte de tecido duro for-
mada apresenta três camadas: granulações de car-
bon ato de cálcio, área de calcificação distrófica e
dentina; 4) zona de proliferação celular; 5) zona
de polpa normal.
Pelo exposto, percebe-se que os íons cálcio
participam ativamente do processo de reparação.
As Figuras 12.24 e 12.25 exibem características
de barreira de tecido duro (mineralizado), após e
emprego de hidróxido de cálcio em pulpotomia e
pulpectomia. Seux et al. 282 confirmaram esses re-
sultados, adicionando hidróxido de cálcio jun-
to ao m eio de cultura para células, quando ob -
servaram o aparecimento de granulações de car-
bonato de cálcio, as quais não surgiram na au -
sência desse produto. Nota-se desta forma, não
só a participação dos íons cálcio do hidróxido d~
cálcio na formação dessas granulações, 1 como
também esclarece o seu papel na diferenciação
das células da polpa em odontoblastos.
CIÊNCIA ENDODÔNTICA

/
• . FIG•. 12.24 ·---· .. __ .....
Barreira de tecido mineralizado após pu/potomia (Holland, 2003J.

. flG. 12.ZS
Barreira de tecido mineralizado após pu/pectomia (Holland et ai. '5 º, 7998).
 CIÊNCIA ENOODÔNTICA
Considera -se que, a Iosfatase alcalina sendo
uma enzima hidrolílica (fosio -hidrólise monoes-
ter ortofosfórica ), atua por meio da liberação de
fosfato inorgânico dos ésteres de fosfato. Acredi-
ta-se na sua relação com o processo de minerali-
zação 112- 1 14.1 1,.2n .
O pH ótimo para a atuação da fosfa tase alca-
lin a varia de acordo com o tipo e a concentração
de substrato, com a temperatura e com a fonte de
enzima, sendo que os limites estão por volta de um
pH 8,6 a 10,3 116·323 .
Esta enzima p ode separar os ésteres fosfóricos
de modo a liberar os íons fosfatos, que ficam li-
vres, os quais reagem com os íons cálcio (proveni-
entes da corrente sanguínea), para formar um
precipitado na matriz orgânica, o fosfato de cálcio,
que é a unidade molecular da hidroxiapatita 277 •
Neste contexto, o hidróxido de cálcio ativa a
fosfatase alcalina a partir de seu elevado pH, o
que pode ini ciar ou favore cer a mineraliza-
ção221·323·326. Além dessa enzima, outras duas (a
adenosina trifosfatase e a pirofosfatase) cálcio-
dcpendemes favorecem o mecanismo de repara -
ção tecidual. O hidróxido de cálcio também pode
ativá-las 129, 1,o. 1».1 36.12s.
Atualmente nã o se questiona que o hidróxi-
do de cálcio representa a medicação intracanal
mais empregada, estudada e discutida, em decor-
rência, principalmente, de sua ação biológica e
antimicrobiana.
Desde a introdução do hidróxido de cálcio
na Odontologia por Hermann 13 1 em 1920, a ação
biológica estabelecida po r criar um ambiente fa-
vorá vel para a reparação tecidual, tem sido de-
monstrada por inúmeros trabalhos 2 c,- 2s, 3oAs -5 o. 57 . 133 -
1ss,224,260.299 -304
--
O HIDROXIDO DE CALCIO E
AS INFEfÇÕES
ENDODONTICAS
A dinâmica observada entre a in fecção do
. róbias Gram-negarivas .
complexo dcntino -pulpar e o desenvolvimento
da periodontite apical, com conseqüente respos-
ta do hospe deiro, estimulou avan ços expressi-
vos na busca de melhores alternativas para o
controle da microbiota endodôntica. Critérios
signiiicaUvos para isolamento e identificação de
microrganismos, baseados em p arâmetros mor-
fo lógicos, nutricionais, culturais, metabólicos,
antigênicos e gen éticos (a nálise da seqüência de
DNA e RNA) , possibilitaram definir a diversida-
·. ~
de taxonómica dos microrganismos encontrados ..,.;,.. •
nas patologias pulpoperiodontais, o que contri-
buiu de forma decisiva para se estabelecer o
plano de tratamento.
A determinação dos tipos de microrganismos
presentes e predominantes nas infecções dos ca-
nais radiculares e tecidos periapicais, representa
fator imprescindível à adoção de condutas desti-
nadas ao controle microbiano e, conseqüente-
mente, estímulo ao reparo tecidual.
O conhecimento morfológico e fisiológico
dos microrganismos responsáveis por quadros ál-
gicos e destruição dos tecidos periapicais inspirou
algumas tendências terapêuticas, porém diversi-
ficadas, marcando os diferentes períodos históri-
cos, em que abordagens empíricas foram con-
frontadas com estratégias cientificamente sedi-
mentadas.
O processo evolutivo possibilitou um alicer-
ce científico claro e preciso ao exercício da Endo-
dontia, impondo métodos reprodutíveis, com-
postos por resultados esclarecedores às diferentes
formas de pensamento, trocando opiniões cientí-
ficas por fatos científicos que, uma vez não con-
firmados, também se enquadrariam num con-
junto de ficções científicas, ou meramente no
campo das hipóteses improváveis. Os avanços /
conquistados e a confirmação pelo tempo mos -
tram as tendências atuais para muitas mudanças
de conceitos e afirmações.
O primeiro passo para o estabelecimento do
tratamento endodôntico é o conhecimento da
inter-relação entre microrganismos e hospedeiro,
em conjunto com a dinâmica química e biológica
da medicação intracanal.
Como é do conhecimento endodônlico, as
infecções características dos canais radiculares e
tecidos periapicais são polimicrobianas, cujos
componentes são dotados de acentuado potenci-
al patogênico, com predomínio de bactérias anae-
Atualmente, o hidróxido de cálcio é a medi-
cação mais empregada, discutida e estudada, e
sua consagração foi obtida por inúmeros estudos,
apoiados em sérias evidências científicas. A busca
e o resgate de informações sobre a medicação
intracanal, e em particular o hidróxido de cálcio,
não expressam vícios de indicações, crenças mi-
lagrosas de efeitos benéficos, n em tampouco ob-
jetiva determinar o fármaco capaz de curar todos
os males . Apenas tenta estabelecer crit érios ade-
quados para utilização, os limites e as extensões,

e valoriza a importância de pesquisas com a fina-
lidade de elucidar fatos ainda não evidenciados
ou equivocadamente explicados.
Os novos conceitos de modelagem e sanifi-
caçã o do sistema de canais radiculares permiti-
ram avanços expressivos n a conquista do su cesso
do tratamento endodôntico. O desenvolvimento
de técnicas que respeitam a biologia periapical
em conjunto com o emprego de substâncias quí-
micas, dotadas de propriedades antimicrobianas
e biológicas, valorizou e qualificou o tratamento
endodôntico, o que p ermite definir e assumir
condutas aplicáveis e funcionais.
Os efeitos deletérios dos fatores de viru lência
dos microrganismos sobre os tecidos periapi-
ca i 5 3.6, 14-20,24.31.n. 52.53,9t.93. 1oo. 11s- 120.196,2 13. 222.223,226-
229, 232,2 36,240,252,259.262.21 4 . 279.281- 292. 3 11 - 318. 329.331.345.348 O b-
serva dos após a necrose pulpar, motivaram pes-
quisas que investigaram a atividade terapêutica
de diferentes substâncias antimicrobianas i •4.9 - 11-13·
15,29,33,36-43,49-50,56.60-66.69-70,76,80-82,89,90, 97,99,l 03-l 05. l 07-109,120-
124. l 86, l 92, 200,202, 203,206,209,212,243.26 7 -27 l ,287 -29 4,31 9-32 l ,324 ,33 4
Muitos estudos demonstraram o íntimo envolvi-
mento microbiano na etiologia das doenças peri-
~ apicais e suas conseqüências. As condições favo -
I ráveis de baixa tensão de oxigênio, a viabilidade
de nutrientes, as intera ções microb ianas consti-
tuem fatores importantes para o estabelecimento
e manutenção de infecções polimicrobianas em
dentes com p eriodontite apicaL
Todavia, inúmeras evidências científicas fo-
ram mostradas pela literatura51.6s,10,109,152. I 53,29s,m,
quanto à necessidade do emprego de uma medi-
cação intracanaL Porém, ainda se observa a defesa
de tratamentos em sessão única de dentes com
infecções endodônticas, em que se valoriza ape -
nas o canal principal, a técnica endodôntica e o
silêncio clínico_ Aliás, silêncio clínico e ausên cia
de rarefação periapical detectável por meio de ra-
diografias n ão são sinônimos de sucesso absoluto_
Muitos profissionais erroneamente tentam simpli-
ficar demais todas as variáveis envolvidas no tra-
tamento endodôntico, em que se nota uma super-
valorização dos parâmetros clínicos, a ponto de
determinar aceitável uma conduta, Contudo, ob-
serva-se também ausência do emprego de meto-
dologias pre cisas para estas análises clínicas, sendo
l desprovidas de estudos longitudinais_ Um a vez
1 que existe uma seqüência de testes de biocompa-
; tibilidade e estes são recomendados e aceitos, de-
veriam servir de parâmetro para estes estudos.
Deve-se entender de forma clara, que sucesso ra-
HIDRÓXIDO D E CÁLCIO
diográfico (ausência ou diminu ição de rarefação)
não é sinônimo de sucesso histológico.
Muitos estudos histopatológicos e microbio-
lógicos em dentes com infecções endodônticas e
periodontites apicais mostraram que o tratamen-
to endodôntico em duas sessões conduz a me-
lhores resultados quando comparados aos rea li-
zados em sessão única4s.s3,152, 1s3,29s,333 _
Holland et aL 152 compararam, em dentes de
cães com periodontite apica l, o tratamento endo-
dôntico realizado em uma e duas sessões. Qua-
renta e oito ca n ais radiculares (pré-molares e
dentes anteriores) foram abertos e expostos ao
ambiente da cavidade bucal por 6 meses antes do
início do tratamento. Posterior ao estabelecimen-
to das lesões periapicais, os dentes foram prepa -
rados até o limite CDC com uma lima de nº 40
(K-File) e abundantemente irrigados com hipo-
clorito de sódio a 2,5 % . Uma sobreinstrumenta-
ção foi realizada para alcançar o forame principal
com a lima n º 20 (K-File). Os canais foram nova-
mente irrigados, secado s e preenchidos com
EDTA por 3 minutos. A seguir, fez-se nova irriga-
ção com hipoclorito de sódio e solução fisiológi-
ca, e após a secagem os espécimes foram distri-
buídos de acordo com o tratamento. No grupo 1,
os canais radiculares foram obturados com a téc-
nica da condensação lateral com gu ta-percha e
Sealapex, em uma sessão; no grupo 2, empre-
gou-se pasta de hidróxido de cálcio por 7 dias,
antes da obturação com guta -percha e Sea lapex;
no grupo 3, realizou-se os mesmos procedimen-
tos, deixando a medicação intracanal por 14 dias,
seguido da obturação com guta -percha e Sea la-
pex_ Como controle, doze raízes tiveram suas
polpas dentárias removidas no início do trata-
mento, Cento e oitenta dias após o tratamento,
os animais foram sacrificados e as p eças foram
preparadas para a análise histológica _ Os resulta-
dos mostraram que o uso do hidróxido de cálcio
como m edicação intracan al favorece m elhores
resultados (p< 0,01 ) que o tratamento em urna
única sessão (Figuras 12.26 a 12.31),
Holland et al. 153 analisaram sob o ponto de
vista h istológico, o resultado do tratamento en-
dodôntico em dentes de cães com periodontite
apical realizado em uma e duas visitas_ Assim , os
dentes foram tratados em uma sessão, 7 e 14
dias após a coloca ção de hidróxido de cálcio, sen-
do o cimento obturador o Sealer 26. Cento e
oitenta dias após o tratamento, os animais foram
sacrificados e as peça s fora m preparadas para a
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

análise histológica. Os resultados mostraram que sessão. Foram observados também melhores re-
o uso do hidróxido de cálcio como medicação sultados (p=005) com o emprego do hidróxido
intracanal favore ce melhores resultados de cálcio por 14 dias comparativamente a 7 dias
(p=0,001 %) que o tratamento em uma única (Figuras 12.32 a 12.38).

FIG.- . 12.27
- '-· -···-~---- -----~-----

Sessão única_ cemento neoformado em paredes do

canal principal moderado reação inflamatória crôntca
(HE- 100)() (Ho//and et a/. 152).

• FIG. _12.28_-·
Cifü<;l<l c<1Gt,<1{e. - Áre.<rs cam reaásacc:,da cementána, Ca(OHJ 1 (4 dias - ComÇJleto fechamento do cana(
microabscessos, reação inflamatória crônica no espaço principal com cemento neoformado. H.E. TOOX (Holfand
periodontol. H.E. 40X (Hollond et oi. 152). et a1. 1s2y_

• FIG. 12.30 .. ....... . ... .. - !~G. ___12.31 ____ · ·--- ..... _....... -_________···--····-----------·----·------------
Ca(OH) 2_ 7 dias - Completo fechamento de canal Ca(OH)2 14 dias - Completo fechamento do canal
do deito opicol ausência de reação inflamatório no liga- principal com cemento neoformado, pequeno
mento periodontal. H.E 200X (Ho//ond et ai. 152)_ sobreobturoção_ HE TOOX (Holland et ai. 152)_
 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO

• r-1~. 12.~n • FIG. 12.33

Sessão única. Intenso inflltrado inflamatório crônico Sessão única. Intenso infiltrado inflamatório cromco
no ligamento periodontal. H.E 40X (Holland et ai. 153J. no ligamento periodontal. H.E. 40X (Holland et ai '53 ).

• -f~G. ]~.3.4_... • FIG. 12.35

Ca(OHJ 2 - 7 dias. Poucas células inf/amató1ias crôni- Ca(OH\- 7 dias. Selamento biológico completo.
cas. H.E. 100X (Holland et al. 153). H.E. 100X (Ho//and et ai. 153).

Ca(OH)2 - 14 dias. Selamento biológico completo, isento de células inflamatórias. H.E. !OOX (Holland et al. 153).
 CIÊNCIA ENOODÔNTICA
• FIG. U.38
Maior aumento do Figuro 12.3 7. Selamento bioló-
gico completo, isento de células inflamatórias. H.E !OOX
(Holland et ai. 753).
A consagração do hidróxido de cálcio foi ob-
servada a partir das provas das pesquisas e do
tempo. A linha de pesquisa sobre hidróxido de
cálcio, desenvolvida por Holland et a/.133 -is5, há
muitos anos atrás, evidencia toda uma reação
tecidua l benéfica quando de sua utilização.
A tentativa de correlacionar a liberação de
íons hidroxila do hidróxido de cálcio, medicação
dotada de elevado pH, com sua influência frente
à atividade enzimática dos microrganismos favo-
receu a explicação do mecanismo de ação desta
substância . Com o as funções essenciais (metabo-
lismo, crescimento e divisão celular) requerem a
participação da membrana citoplasmática, sede
de importantes sistemas enzimáticos, as altera-
ções das atividades naturais dos microrganismos
podem ser diretamente influenciadas pela libera-
ção de íons hidroxila, capaz de alterar a integri-
dade da membrana citoplasmática por meio de
agressões químicas aos compon entes orgâ nicos e
interferir no transporte de nutrientes; ou por
meio da destruição de fosfolipídios ou ácidos gra -
xos insaturados, conduzindo a reação de saponi-
ficação86 .
Outrossim, é oportuno enfatizar que inde-
p endente às características morto-tinto-respirató-
rias dos microrganismos, a estrutura da membra-
na citoplasmática é comparável no mundo mi-
crobiano, ao contrário do que acontece na pare-
de celular, que apresenta características químicas
e estruturais distintas, segundo a reatividade à
coloração de Gram. A parede celu lar da bactéria
Gram-positiva, além do peptídioglicano, apresen-
ta polímeros de ribitol fosfato (ácidos teicóicos) e
polímeros de glicerol fosfato (ácido lipoteicóicci ),
enquanto que a p arede celular Gram-negativa
possui, externamente à estrutura básica, uma li-
poproteína, a membrana externa e o lipopolissa-
carídio, dotado de potencial endotóx ico 12 •76, 86 .
Como o sítio de ação dos íons hidroxila do
hidróxido de cálcio envolve as enzimas presentes
na membrana citoplasmática, dependendo de
sua quantidade (íons hidroxila), esta medicação
deve possuir um amplo espectro de ação, agindo,
portanto, sobre uma gama variada e diversa de
microrganismos, independente da capacidade
metabólica das bactérias 59 ·60· 64· 76 ·86 • Desta forma,
quanto maior a liberação de íons hidroxila e
mais elevado for o pH, melhor sua efetividade.
Nesse caso o tempo de permanência da pasta de
hidróxido de cálcio no canal radicular é fator
determinante ao melhor controle microbiano.
Safavi & Nichols 269· 210 mostraram um efeito
específico dos íons hidroxila nas bactérias Gram-
negativas, os quais poderiam hidrolisar o lipopo- 1
lissacarídio presente, degradando o lipídio A e,
conseqüentemente, neutralizar seu efeito residual
posterior à lise celular.
É importante considerar ainda alguns fatores
frente ao emprego do hidróxido de cálcio como /
medicação intracanal, principalmente no que
respeita aos veículos e associações de substâncias
ao hidróxido de cálcio e ao tempo de permanên-
cia no canal radicular.
O acréscimo de diferentes substâncias à pas-
ta de hidróxido de cálcio teve por objetivo me-
lhorar algumas de suas propriedades, como a
ação antimicrobiana, a velocidade de dissociação
iônica e algumas propriedades físico-químicas, o
que poderia favorecer as condições clínicas para
seu emprego. Todavia, tem sido muito discutido
qual a melhor opção no momento da seleção do
veículo.
A partir das propriedades biológicas do hi-
dróxido de cálcio, o seu emprego na prática clíni-
ca tem como referência sua eficácia antimicrobia -
na associada à capacidade de favorecer o processo
de reparação tecidual.
A preocupação em estudar a eficácia antimi-
crobiana de pastas de hidróxido de cálcio com
ação por contato direto sobre os microrganismos,
justifica-se como suporte a vários questionamen-
tos ainda existentes no contexto da medicação
intracanal. As várias opções de veículos utiliza-
dos com vistas a aumentar o efeito antimicrobia-

no do hidróxido de cálcio devem ser investiga-
das, em primeira instância, quanto ao comporta-
mento direto, para posteriormente, dentre os
melhores, selecioná-los para análise indireta, ve -
rificando a difusibilidade da medicação e a sua
efetividade antimicrobiana no interior dos túbu-
los e ramificações den tinárias, e a influ ência so-
bre os fatores de virulência dos microrganismos.
Bystrom et al.36 avaliaram através de m éto-
dos bacteriólogicos o efeito do p aramonoclorofe-
nol canforado, fenol canforado e do hidróxido de
cálcio no tratamento de canais infectados. Ses-
senta e cinco dentes humanos unirradiculares
portadores de necrose pulpar e evidência radio-
gráfica de lesão periapical foram seleciona dos.
Em 20 canais radiculares, a substância química
empregada durante preparo do canal foi o hipo-
clorito de sódio a 0,5 % e em 15 canais, solução
de hipoclorito de sódio a 5 % . Os canais foram
secos com cones de pap el absorvente e preenchi-
dos com pasta de hidróxido de cálcio (Calasept).
Os demais 30 dentes foram irrigados com solu-
ção de hipoclorito de sódio a 0,5% e desses, 15
dentes rece beram medicação intracanal de p ara-
/f monoclorofenol canforado, e os outros 15, de fe-
nol canforado, sendo a seguir, a cavidade de
acesso selada. Amostras bacterianas foram toma-
das após o preparo do canal radicular através de
con es de p apel absorvente e t ra nsferidos para
um tubo contendo o meio peptone yeast glucose
(PYG). Os canais radiculares foram irrigados com
solução fisiológica e procedeu-se a coleta das
amostras. Após a secagem, as cavidades de acesso
foram seladas com cimento de óxido de zinco
com espessura superior a 3 mm. Em 5 dentes
medicados com o hidróxido de cálcio, os can ais
foram tratados com solução de EDTA por 10 mi-
nutos antes do selamento. Posterior a 2 e 4 dias,
nova coleta foi realizada como descrito anterior-
mente. Todas as amostras foram cultivadas sob
condições de anaerobiose e o número de bacté-
rias determinado. Os resultados mostraram que
nos casos em que o hidróxido de cálcio foi a
medicação empregada, bactérias foram en contra -
das em 1 dos 3 5 canais; n os dois outros medica-
mentos, bactérias foram observadas em 1O dos
30 canais tratados. As bactérias isoladas foram
f . predominantemente Gram -positivas e anaeróbias.
Não houve indicação da presença de bactérias
) específicas, resistentes ao tratamento.
Jardim-Jr 192 estudou a suscetibilidade ao hi-
dróxido de cálcio da microbiota anfibiôntica pre-
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
sente n o interior de canais radiculares de dentes
com polpa necrosada. O hidróxido de cálcio
mostrou-se extremamente efetivo como curativo
de demora, mas não eliminou totalmente E. fae -
calis e, in vitro, foi inibitório para todos os micror-
ganismos testad os, in cl uindo-se estes cocos
Gram-positivos. A presença de concentrações
subinibitórias desse fármaco reduziu significati-
vamente a produção e/ou atividade de DNases,
proteases e hemolisinas da microbiota e aumen -
tou a suscetibilidade dos isolados ao m etronida-
zol, eritromicina e penicilinas G e V, reduzindo a
produção e/ou ativida de de ~-lactamanes. A hi-
drofobicidade celula r, capacidade de hemoagluti-
n acão, produção de coagulase e cápsula, além da
sensibilidade antimicrobiana ao soro não foram
afetadas pela presença de hidróxido de cálcio em
concentrações subinibitórias .
Holland et al. 137 estudaram o processo de re-
paração em 60 raízes de dentes com lesão peria-
pical frente ao emprego do hidróxido de cálcio
associado à solução fisiológica, ao paramon oclo-
rofenol canforado, do paramonoclorofenol asso-
ciado ao furacin e do paramonoclorofenol canfo -
rado. Os canais radiculares ficaram expostos ao
meio bucal por 6 meses para que houvesse con -
taminação e in stalação de lesão periapical. Poste-
rior ao preparo do canal radicular, os dentes fo -
ram mantidos por 3 dias com as medicações in-
tracanais descritas, sendo que, em um grupo o
tratamento endodôntico foi realizado em sessão
única. Decorridos 6 meses, os animais foram sa-
crificados e os espécimes preparados para análise
histopatológica. Dentre os parâmetros de análise,
considerou-se três condições bem definidas: a)
Au sência de reparação - os espécimes se apre-
sentaram com tecido de granulação ocupando o
espaço do ligamento periodontal apical, e espes-
sura média de 2,2 m m; característica da presença
de infiltrado linfo-histioplasmocitário, numero-
sos capilares e proliferação de fibroblastos; mi-
croabscessos, principalmente próximos aos fora-
mes dos canais em delta apical; áreas de reabsor-
ção ativa e inativa no cemento apical; detritos
orgânicos na porção apical, com infiltrado neu-
trofílico; b) Reparação parcial - processo inflama -
tório crônico e ligamento periodontal apical de-
sorganizado, com espessura média de 600 µm ; a
intensidade do processo inflama tório na maioria
das vezes era moderado; cemcnto ncoformado
reparava áreas previamente reabsorvidas ou ape-
nas recobria o cemento preexistente; eventual-
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
mente se observou p equenas áreas de reabsorção
ativa próximas aos Iorames dos deltas apicais -
usualmente uma pequena invaginação de tecido
conjuntivo; deposição de cemento neoformado
próximo às paredes de alguns canais do delta api-
cal; c) Reparação Completa - ligamento p eriodon-
tal com espessura m édia de 200 µm; ligamento
periodontal organizado, com fibras inseridas no
cernento neoformado e osso; ausência de células
inflamatórias; cemento neoformado reparando to-
das as áreas de cemento preexistente; os canais
em delta apical quando n ã o estavam obliterados
por cemento neoformado, se observou invagina-
ção de tecido conjuntivo, com deposição de neo-
cemento nas paredes dos canais; o tecido conj un-
tivo invaginado alcançava profundidades va riáveis
e terminava frente ao selamento biológico por
deposição de cemento ou mostrava uma cápsula
fibrosa. Os resultados obtidos indicaram melhores
resultados para a pasta de hidróxido de cálcio as-
sociada à solução fisiológica com reparação com-
pleta em torno de 60 % e reparação parcial de
40%, enquanto que para a pasta de hidróxido
• GRÁFIÇQ J2,19
Efeito de medicações intracanal no processo de reparo de dentes com lesões
periapicais (Holland et a/ 137, 1999).
de cálcio associada ao PMCC a reparação completa
foi de 20%, 70% de reparação parcial e 20% de
ausência de reparação. Quando o tratamento foi
realizado em sessão única houve 40% de ausência
de reparação, 40% de reparação parcial e apenas
20% de reparação total. O Gráfico 12.19 descre-
ve os resultados encontrados em todos os grupos
experimentais. As Figuras 12.39 a 12.42 mos-
tram os resultados histopatológicos do processo de
reparo frente ao emprego da pasta de hidróxido
de cálcio associada ao soro fisiológico e associada
ao PMCC.
Em outro estudo, Holland et al. 151 avaliaram a
reparação dos tecidos periapicais com diferentes
formulações de hidróxido de cálcio (Calen, Calen
com PMCC e Ca(OH) 2 com anestésico), em estudo
em dentes de cães. Posterior a períodos de 6 me-
ses para formação da lesão periapical e de 6 meses 1
para avaliação histopatológica após o tratamento,
pode-se concluir que o acréscimo de PMCC ao
Calen não determinou melhora nos resultados do ,
tratamento, e que a média de reparo completo
entre os três grupos foi de 50%.
 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO

• Jm.12.39 • nG.1:VW
Ca(OHJ 2 + Soro Fisiológico - Ligamento Co (OHJ 2 + Sor o Fisiológico - Ligamento
peliodontol organizado, ausência de células inflamatórios, periodontol organizado, ausência de células inflamatórios,
reparação completo com cemento neoformodo - H.E. reparação completo com cemento neoformodo - H.E.
40X (Hol/and et ol. 137, 7999). 40X (Holland et oi. 137, 1999).
;
• ;1

• 1

. ..FIG.12.41 _____,,, __ . ------------·-··-·-.. -··· -·--

Co(OHJ 2 + Soro Fisiológico - Reparação parcial, Co(OHJ 2 + PMCC - Ligamento periodontol com
presença de células inflamatórias - H.E. 40X (Hol/and et ausência de organização, presença de células inflamatóri-
{ al. 137, 1999). os do tipo crônico - H.E. 40X (Hollond et of.13~ 1999).
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
A ação antimicrobiana do hidróxido de cál-
cio -decorrente de seu pH elevado, determinada
pela liberação de íons hidroxila, requer tempo
ideal para a efetiva ação dos microrganismos,
quer por contato direto ou indireto (à distância)
no interior dos túbulos dentinários.
Estrela et al. 64 investigaram o controle de mi-
crorganismos, por contato direto, de pastas de hi-
dróxido de cálcio acrescidas a diferentes veículos
(solução fisiológica, PMCC, clorexidina, detergen-
te e Otosporin), sobre os m icrorganismos: S. mu-
tans, E. faecalis, S. aureus, P. aeruginosa, B. subtillis, C.
a!bicans e a mistura destes, em períodos de 1 mi-
nuto, 48 horas, 72 horas e 7 dias. Os resultados
mostraram que os veículos não influenciaram sig-
nificativamente no tempo requerido para a inati -
vação microbiana, podendo assumir papel coadju -
vante na dissociação iônica, como os veículos com
características hidrossolúveis. Os Gráficos 12.20 a
12.26 demonstram os resultados obtidos.
Haenni et aL. 121 analisaram as propriedades
químicas e antimicrobianas do hidróxido de cál-
cio misturado com soluções irrigantes (clorexidi-
na, hipoclorito de sódio, iodo iodeto de potássio
e solução fisiológica). A adição das soluções irri-
gadoras te stadas não promoveu aumento no
efeito antimicrobiano do hidróxido de cálcio,
quando comparada à pasta com solução fis iológi-
ca. Esses resultados estão de acordo com os obti-
dos por Estrela et a!. 64·•
/
 HIDRÓXIDO OE CÁLCIO

• GRÁFICO U.22

1
;(

• GRÁFICO U.24

t
 CIÊN C IA ENDODÔNTICA
• GRÍtFICO 12.26 __ _
A partir da ten tativa de explicação do meca-
nismo antimicrobiano do h idróxido de cálcio, se
observa, como alvo vulnerável às alterações de
•
pH, as enzimas presentes na m embrana citoplas-
mática, que podem ser levadas à inativação, re-
versível ou irreversível, independente do efeito
do oxigênio sobre seu metabolismo (anaeróbios,
microaerófilos, aeróbios), da reatividade à colo-
ração de Gram (Gram-positivos e Gram-negati-
vos), ou da forma (cocos, bacilos, etc. ). É claro
que o efeito antimicrobiano depende da veloci-
dade de liberação de íons hidroxila, do tempo de
contato de ação direto ou indireto (difusi bilidade
destes íons hidroxila no interior dos túbulos den-
tinários), para que possa expressar seu real efeito
controlador sobre os microrganismos 85•86 .
Hasselgren et al. 126 utilizaram 70 peças de te-
cido muscular de suínos, com o intuito de avaliar
os efeitos separados e combinados do hidróxido
de cálcio e da solução de hipoclorito de sódio a
0,5% na dissolução de tecido necrótico. As peças
foram usadas em grupos de 1O cada, de modo
que, no grupo 1, as peças eram armazenadas em
20 ml de pasta de hidróxido de cálcio e água; nos
grupos 2 e 3, armazenados em solução de hipo -
dorito de sódio a 0,5%, sendo que, no grupo 2, a
mesma solução foi mantida e, no 3, a solução era
renovada a cada 30 minutos até a completa dis-

solução da peça; nos grupos 4, 5 e 6, as peças
foram colocadas em 20 ml de pasta com hidrqx ido
de cálcio e água e, após 30 minutos no grupo 4,
24 horas no grupo 5, e 7 dias no grupo 6, eram
transferidas para uma solução de hipoclorito de
sódio a 0,5%; no grupo 7, foram armazenadas em
20 ml de solução isotônica. Todas as peças foram
secas em papel filtro e pesadas após 30, 60 e 90
minutos, 10 e 24 horas. Completando esse tempo,
o experimento prosseguiu por mais 12 dias até
que todo o tecido fosse dissolvido. Os resultados
mostraram que a ação dissolvente de tecido do
hidróxido de cálcio é semelhante à do hipoclorito
de sódio, porém, menos intensa e que a presença
prolongada do hidróxido de cálcio no canal radi-
cular, onde desempenha um efeito terapêutico
contínuo, pode amplamente compensar esse fato.
Observaram também que o efeito dissolvente do
hipoclorito de sódio a 0,5% foi aumentado pelo
pré-tratamento com o hidróxido de cálcio.
Kontakiotis et al. 200 estudaram in vitro a ação
indireta do hidróxido de cálcio sobre a microbio-
ta anaeróbia (bactérias anaeróbias obrigatórias e
facultativas ) isolada de canais radiculares infecta-
, 'i dos. Uma placa com as bactérias e outra com
I
hidróxido de cálcio foram incubadas em meio
anae róbio por 72 horas, constituindo o grupo
experimental. Uma placa contendo algumas es-
pécies bacterianas incubadas da mesma maneira
formou o grupo controle. Após 72 horas os nú -
I meros de bactérias recuperadas fo ram contados
em ambos os grupos. O número de bactérias re -
cuperadas no grupo controle foi significantemen -
•
1
te maior, todavia, nenhuma resistência específica
ao hidróxido de cálcio foi detectada. Os resulta-
dos su gerem que a capacidade do hidróxido de
cálcio em absorver dióxido de carbono pode con-
tribuir para seu efeito antimicrobiano.
Gomes et al.107 investigaram in vitro a susceti-
bilidade de alguns microrganismos comumente
isolados de canais radiculares ao hidróxido de
cálcio, em combinação com vários veículos, por
teste de difusão em ágar. Rela ta ram que as bacté-
rias Grarn-negativas foram mais susceptíveis às
pastas de hidróxido de cálcio que os microrganis-
mos facultativos Gram-positivos.
Os veículos que são associados nas pastas de
I hidróxido de cálcio deveriam ser indicados com
o propósito de acelerar a velocida de d e dissocia-
ção iônica, a ponto de favorecer sua penetrabili-
dade e/ou interagir, potencializando seu reco-
nhecido poder antimicrobiano.
HIDRÓXIDO OE CÁLCIO
Entre as características químicas, os veículos
apresentam-se como hidrossolúveis (aquosos -
soro fisiológico, água destilada) e viscosos (polie-
tilenoglicol, propilenoglicol, metil celulose) e não
hidrossolúveis (oleosos - paramonoclorofenol
canforado, óleo de oliva, lipiodol).
Um dos fatores polêmicos na escolha do veí-
culo, que tem deixado dúvidas quanto à ação
antimicrobiana do hidróxido de cálcio, talvez
seja a associação com veículos hidrossolúveis
(água destilada ou soro fisiológico ), quando
comparado ao paramonoclorofenol canforado
(veículo oleoso).
Deve-se ressaltar que é importante avaliar
medicações intracanais por metodologias dife-
rentes, que permitam estabelecer parâmetros si-
milares para a atuação destas substâncias antimi-
crobianas. O modelo experimental empregando
o teste de exposição direta permite urna análise
mais precisa do que a compa ração por medidas
de halos de inibição de crescimento microbiano,
em testes de difusão em ágar, devido às dificul-
dades de difusão que dete rminadas substâncias
demonstraram ter no ágar, não favorecendo de-
monstrar seu real efeito antimicrobiano . O que
precisa ser realçado é que quanto maior a veloci-
dade de dissociação e difusão de íons hidroxila,
maior o efeito antimicrobiano . Portanto, a esco-
lha do modelo experimental também é funda-
mental em relação a essa variável, uma vez que
ele pode influenciar na dinâmica da dissociação e
difusão d e íons hidroxila7 6 .
A pasta de hidróxido de cálcio associada à
solução fisiológica ou água destilada tem mostra-
do certa resistência frente aos microrganismos ae-
róbios facultativos (principalmente o E. faecalis).
Todavia, necessita-se avaliar bem o tempo para
que esta medicação possa demonstrar sua efetivi-
dade, além do método pelo qual tem sido compa-
rado a outras pastas. Por exemplo, em testes de
difusão em ágar, as respostas não são favoráveis
quando se utiliza hidróxido de cálcio acrescido a
veículo hidrossolúvel (como a solução fisiológica
ou a água destilada), dado à dificuldade e limita -
ção de sua difusão n a superfície do meio 66 .
Considerando a propriedade antimicrobiana
do hidróxido de cálcio, Estrela & Bammann61
discutiram os efeitos enzimáticos do hidróxido
de cálcio, e concluíram que: 1- É necessário ava -
liar melhor os m étodos experimentais para que
seja estudado o efeito antimicrobiano de subs-
tâncias com diferentes capacidades de dissociação
 C IÊNCIA ENDODÓNTICA
e difusão; 2- O veículo acrescido às pastas de
hidróxido de cálcio assume um papel coadjuvan-
te, decorrente de suas características químicas,
como a capacidade e velocidade de dissociação,
difusão e preenchimento; 3- Baseado nestas pro-
priedades químicas, a melhor opção como veícu-
lo a ser acrescido ao hidróxido de cálcio, é aquele
com características hidrossolúveis, como a solu-
ção fisiológica ou a água destilada; 4- O hidróxi-
do de cálcio apresenta duas expressivas proprie-
dades, decorrentes do elevado pH, que são a ini-
bição de enzimas microbianas, levando ao efeito
antimicrobiano, e a de ativação de enzimas teci-
duais, gerando o efeito mineralizador.
Estrela et al. 66 avaliaram através de teste de
difusão em ágar e em teste por exp osição direta
os efeitos antimicrobianos de pastas de hidróxido
de cálcio (Ca (OH)2 + solução fisiológica, Ca(OH)2
+ polietilenoglicol e Ca(OH) 2 + PMCC) sobre S.
aureus, E. fa ecalis, P aeruginosa, B. suhtillis, C. afbi-
cans e a mistura destes. A atividade antimicrobia-
na pelo teste de exposição direta das pastas de
hidróx ido de cálcio (a ssociadas com solução
fisiológica, polietilenoglicol e PMC C) para todos os
microrganismos e a mistura destes ocorreu após
48 horas. Uma análise detalhada nos períodos
entre 1 e 72 horas está demonstrada nos Gráfi-
cos 12 .27 a 12.32. As zonas de inibição obtidas
pelo teste de difusão em ágar, submetidas a
ANOVA e teste de Tukey (a=0, 0 5), para todas as
medicaçõe s intracanais in duziram zonas de inibi -
ção cm torno de 5, 0 a 10,0mm. A atividade anti-
microbiana da pasta de hidróxido de cálcio e so-
lução fisiológica mostrou resultados estatisticamen-
te significantes (9,1 ± 0,3; 8, 1 ± 0,3; 10,0 ± 0,0)
para E. faecalis, B. subtillis and C. albicans, respec-
tivamente, quando comparada à pasta com po-
lietilenoglicol e PM CC; e em relação à pasta com
polietilenoglicol para o S . aureus. Para a mistura
todas as pastas mostraram a mesma efetividade
(5,0 ± 0,0) (Figuras 12.43 a 12.47). As amostras
removidas das placas com zonas de difusão e in -
cubadas a 3 7ºC por 48 horas em BHI mostraram
resultados positivos (presen ça de crescimento) e
as zonas de inibição resultados negativos (ausên-
cia de crescimento). O Gráfico 12.33 mostra os I
diâmetros das zonas de inibição das pastas estu -
dadas.
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 HI DRÓXIDO OE CÁLCIO

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1
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• GRÁFICO 12.30

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CIÊNCIA ENDODÔNTICA

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• GRÁFICO 12.12
 HIDRÓXIDO OE CÁLCIO
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• . fiC:iS. _12,43 e 12.44 __

Presença de colônias microbianas, relativas ao tempo de contato do microrganismo com o hidróxido de cálcio.

!f
1

• fiG. 12.4§_. • ..J :1,§. 1~'.46 ... ........

Presença de colônias microbianas, relativas ao Ausência de colônias microbianas, relativas ao
tempo de contato do microrganismo com o hidróxido tempo de contato do microrganismo com o hidróxido
de cálcio. de cálcio.
• 1

Ca(OH)i
E. faecalis

- fl~ ..._g.4z________
Teste por difusão em
ágar da pasta de hidróxido de
f cálcio sobre o E. faecolis.
 CIÊNCIA EN OODÔNTICA
Frente aos resultados obtidos n este experi-
mento, deve-se discutir a importância e a influên-
cia da metodologia nos diferentes resultados.
Nos ensaios, parâmetros similares para a atua-
ção dessas substâncias antimicrobianas devem
ser requeridos. Os testes de difusão em ágar,
utilizando-se como referência parâmetros de
medida dos ha los de inibição de crescimento
microbiano, muitas vezes não oferecem condi -
ções de igualdade quando se comparam deter-
minadas substâncias com solubilidade e difusi-
bilidade diferentes, além da execução correta da
técnica microbiológica. Fatores como concen-
tração do ágar, temperatura, pH, ausência de
pré- incubação, ressecação do meio de cultura,
manutenção em períodos que excedam os per-
mitidos para a correta análise favorecem a ob-
tenção de resultados discutíveis. O teste de difu -
são em ágar não distingue propriedades bacterios-
táticas e bactericida s dos materiais dentários;
não oferece informação sobre a viabilidade des-
te microrganismo; requer cuidado na padroni-
zação da densidade do inóculo; viscosidade do
ágar; tamanho e número de espécimes por pla-
ca79·324. Deve-se enfatizar as dificuldades na dis -
sociação e difusão que determinadas substâncias
demonstraram ter no ágar, não favorecendo ex-
pressar seu real efeito antimicrobiano. O méto-
do de avaliação através de testes de difusão em
ágar tem sua validade e é bastante empregado
em microbiologia, porém, parece não estabelecer
1:)'ciÚTl\'ê\iD:i 1)i'êC:\:iD:i Q1.YàTl\1D :,~ Tl~Cfi<:,\\a C:DID1)cl-
rar substâncias com diferentes características quí-
micas, como a capacidade de dissociação e difu-
são no meio cm questão. O método é muito uti-
lizado em microbiologia, e padrão para o antibio-
grama. O problema é que é menos preciso para
este tipo de análise comparativa, não represen -
tando o método mais apropriado para se compa-
rar medicações associadas a veículos hidrossolú-
veis aos que contém composto fenólico.
Em adição a este fato, resultados dos 'dife-
rentes experimentos devem ser muito bem exa-
minados e interpretados para não ser equivoca-
damente e integralmente extrapolados para a
aplicação clínica. Jamais se pode esquecer que
os microrganismos apresentam grande habilida-
de para adquirir resistência. A metodologia em-
pregada pode influenciar os resultados, e por
este motivo, o mod elo experirn.ental deve ser
muito bem selecionado, a ponto de não privile-
giar nenhuma associação .
No experimento anteriormente descrito 66,
os resultados mostraram que as medicações es-
tudadas (Ca(OH) 2 + solução fisiológica; Ca(OH) 2
+ poliecilenoglicol e Ca(OH) 2 + PMCC) foram
efetivas sobre os m icrorganismos testados. Po-
rém, no somatório das propriedades desejáveis
de uma medicação, freme a parâmetros de ati-
vidade antimicrobiana, de comportamento bio -
compatível e características químicas, não se ques-
tiona que o melhor veículo para se associar ao
hidróxido de cálcio deve ser hidrossolúvel aquoso
como a água destilada ou a solução fisiológica .
Essa análise está de acordo a resultados obtidos
em experimentos histológicos por Holland et
a/. 137,1 51 .
Georgopoulou et al. 105 estudaram compara-
tivamente, in vitro, a efetividade do hidróxido
de cálcio e do paramonoclorofenol (PMCC) so- 1
bre bactérias anaeróbias. Foram isolados e iden-
tificados Llm total de 30 microrganismos de ca-
nais infectados de dentes humanos. Das 30 es - 1
pécies isoladas, 12 eram cocos e 18 bastonetes.
A resistência ao PMCC dos anaeróbios em 5
minutos foi de 93,3 %, aos 15 minutos 60%, aos ;
30 minutos 3,3%, enquanto que aos 60 minu-
tos, nenhum microrganismo foi identificado. De
outra parte, a resistência ao hidróxido de cálcio /
foi de 30% aos 5 minutos, 6,6% aos 15 minu-
tos, ao passo que aos 30 e 60 minutos nenhum
microrganismo foi identificado. Os resultados ·i
mostraram diferenças expressivas entre os dois
m.eo\c:am.en'\.D:. nD \em.pD à.e':> m.1nu.\Ds, enq_u.an-
to que aos 30 e 60 minutos não ho~ve diferen-
ças significativas. Analisando os resultados fren-
te aos cocos, a resistência ao PMCC aos 5 minu-
tos foi de 91,6%, aos 15 minutos 50%, aos 30
minutos 8,35% e zero aos 60 minutos. Quanto
ao hidróxido de cálcio, aos 5 minutos foi de
41,6% e nos intervalos seguintes nenhuma re -
sistência foi observada. Aos 5 e 15 minu tos, o
hidróxido de cálcio estatisticamente mostrou-se
mais efetivo contra os cocos do que o PMCC, e
aos 30 e 60 minutos não houve diferença signi -
ficativa. Fre nte à ação contra os bastonetes, o
PMC C m ostrou resultados de 94,4% aos 5 mi-
nutos, 58,8% aos 15 minutos, 11,7% aos 30
minutos e aos 60 minutos nenhum crescimen-
to. O hidróxido de cálcio mostrou um índice de
76,4% aos 5 minutos, 11,7% aos 15 minutos e
nenhuma resistência nos demais tempos. Ape-
nas no intervalo de 15 minutos houve diferença
estatística significante. Na ação contra as bacté-

rias Gram-positivas, o PMCC apresentou nos
tempos estudados os valores de 92,8%, 57,1 %,
21,4% respectivamente, com nenhuma bactéria
sobrevivendo aos 60 minutos. Os valores obti-
dos com o h idróxido de cálcio nos dois primei-
ros tempos foram de 64,3% e 7, 1 %, sendo que
em 15 minutos esta medicação foi significante -
mente mais efetiva. Não se observou n enhuma
difere n ça n os demais tempos . Em relação às
bactérias Gram-negativas, a resistên cia ocorreu
apenas nos tempos de 5 e 15 minutos para o
PMCC, com índices de 93,75% e 43,7%, sendo
que para o hidróxido de cálcio apenas no tempo
de 5 minutos tal fato foi encontrado com valo-
res de 62,59%. Apenas nos dois primeiros inter-
valos houve diferenças estatisticamente signifi-
cantes. Os resultados sugerem uma maior efeti-
vidade do hidróxido de cálcio contra a microbi-
ota anaeróbia do cana l radicu lar do que o
PMCC .
Aliás, diferentes estudos têm mostrado a ci-
totoxicidade do PMCC44· 298, e se sabe que um
dos quesitos na escolha de uma medicação para
uso intracanal deveria recair na característica de
; biocompatibilidade.
l Entre as características químicas dos veícu -
los, a hidrossolubilidade favorece o aumento da
velocidade de dissociação e difusão iônica n o
interior dos túbulos dentinários, podendo in-
flue nciar na ação antimicrobiana. O hidróxido
de cálcio P.A. j á apresenta esta propriedade,
com possibilidad e em uma associação com de-
terminado veículo, pode n ão manifestar efeito
sin é rgico e, talvez, antagônico. A cânfor a quan-
do presente no PMC confere a este veículo uma
cara cterística oleosa, o que pode dificultar a dis-
sociação iônica quando acrescido ao hidróxido
de cálcio. Acresça -se ao exposto que o PMCC
apresenta-se com pH 5, 0 e quando a ssociado ao
hidróxido de cálcio mostra-se com pH 7,8, com
evidente redução d o pH da pasta de hidróxido
de cálcio.
As caract erísticas biológicas do hidróxido de
cálcio, representadas pelo exemplar poder anti-
microbiano e de re paração teciduaL o elege
como melhor opção te rapêutica como medica-
ção intracanal. O acréscimo de veículos e subs -
tâncias, com obj etivos de aumentar as reconhe -
cidas propriedad es biológicas (antimicrobianas e
mineralizadoras), parece não demonstrar real
significado 64 . Se realmente o veículo influen-
ciasse de modo expressivo n a atividade antimi-
HIDRÓXIDO OE CÁLCIO
crobiana da pasta de hidróxido de cálcio, as pes-
quisas indicariam e esclareceriam a melhor es-
colha. Todavia, os resultados das pesquisas ex-
p erimentais e clínicas têm sinalizado que o veí-
culo assume papel coadjuvante neste processo,
conferindo-lhe características químicas (disso-
ciação, difusibilidade e capacidade de preenchi-
mento) decisivas ao potencial antimicrobiano e
capacidade de reparação ·t~cidu al.
Assim, o raciocínio sin aliza a necessidade,
num primeiro momento ao se discutir medica-
ção intracanal, de se conhecer a microbiota do
canal radicular infectado e o mecanismo de
ação do que se pretende utilizar corno medica-
ção. No entanto, para que o efeito sej a letal
torna-se necessário que a medicação tenha tem -
po hábil de ação para expressar sua efetividade
antimicrobiana, seja capaz de atuar à distância e
de neutralizar os resíduos dos agentes agresso-
res (fatores de virulência).
Considerando a invasão dos microrganis-
mos no interior dos túbulos dentinários, torna-
se necessário à medicação intracanal atu ar nes-
tes locais, para tanto, deve-se considerar sua
ação por contato direto e indireto (à distância).
É preciso para que o hidróxido de cálcio possa
expressar su a to tal detividade, a dissociação e
difusão dos íons hidroxila, necessitando assim,
do correto preen chimento do can al radicular e
qu e se aguarde o tempo necessário para sua
atuação . E para tanto, este deve estar preparado
e ampliado para receber a medicação .
Um problema que deve ser bem analisado
relaciona-se aos casos em que n ão se consegu e
ampliar bem o canal para a colocação da medi -
cação intracanaL quer em situações de rotina,
quer n as urgê n cias em endodontia. No entanto,
ao con siderar que a m edicação intracanal é r es-
ponsável por potencializar o processo de sa nifi-
cação in icialmente conquistada pelo preparo do
can al radicular, entende-se que o mesmo deve -
ria estar esvaziado, sanificado e p reparado. É
importante salientar que as urgências devem
ser entendidas como situações especiais, e qu e
nem sempre a s condutas locais serão realizadas
a contento, ficando a terapêutica local, vincula-
da, inicialm ente, às m edidas sist êmicas.
Para que o efeito seja letal torna-se n eces-
sário que a m edicação tenha um tempo capaz
de agir para que possa expressa r sua efetividade
antimicrobiana, e, também, seja capa z de atuar
à distância.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
0rstavik et al. 244 avaliaram o efeito da ins-
trumentação excessiva combinada com a medi-
cação intracanal com hidróxido de cálcio. Os
autores valeram-se de 23 dentes humanos com
lesão periapical, sendo que após o prep aro con -
vencional e in strumentação excessiva, foram
medicados com hidróxido de cálcio por 7 dias.
Amostras para exame bacteriológico foram cole-
tadas na primeira sessão antes do preparo, e na
segunda após a remoção do hidróxido de cálcio,
e nova instrumentação. Os resultados evidencia-
ram amostras positivas em 14 dos 23 de ntes na
primeira, e 8 dos 23 dentes com crescimento
detectável (infecção residual), no final da se-
gunda, e que somente em 1 caso, as bactérias
puderam ser quantificadas. Acrescentam ainda
que o hidróxido de cálcio, usado como medica-
ção intracanal por uma semana após excessiva
instrume ntação, reduz significativamente o
crescimento bacteriano do canal radicular.
Sjogren et al. 294 observaram que no período
de 7 dias o emprego de medicação com pasta de
hidróxido de cálcio eliminou microrganismos
que sobreviveram por 10 minutos . Bystrbm et
a/. 37 · 39 e Sydney & Estrela 321 verificaram que o
recurso exclusivo do preparo químico-mecâni-
co, mesmo empregando-se o hipoclorito de só-
dio como substância irrigadora, n ão promove
eliminação completa dos microrganismos pre -
sentes em canais radi culares infectados de den-
tes humanos, o que impõe para um melhor se-
larnento biológico do canal radicular o emprego
de medicação intracanal à base d e hidróxido de
cálcio 138 · 152 · 153 • Estrela et al.81 destacaram que o
fator determinante da atividade antimicrobiana
da pasta de hidróxido de cálcio, no interior dos
túbulos e ramificações dentinárias, é a quanti-
dade liberada d e íons hidroxila, corno ocorre
com os veículos hidrossolúveis, e que, em 7
dias, os microrganismos p ermaneceram viáveis
em túbulo s dentin ários infectados (Gráfico
12.8). Em outro estudo, Estrela et al. 1º avalia-
ram, em túbulos dentinários infectados, o tem-
po para que a pasta de hidróxido de cálcio possa
expressar sua real efetividade sobre S . aureus, E.
faecalis, P. aeruginosa, B. subtillis, C. albicans e a
mistura destes, em períodos de 1 minuto a 90
·--;
dias. Os resultados demo n straram que a com-
pleta eliminação dos microrganismos sob co ndi-
ções experimentais in vitro e sem a influência da
substância química irrigadora ocorreu no perío -
do de 60 dias (Gráfico 12.34).
Sydney 3 2º identificou a presença de bacté -
rias anaeróbias em canais radiculares de dentes
portadores de polpa necrótica e lesão periapical,
após seu preparo e o emprego ou não de medi-
cação intracanal com pasta de hidróxido de cál-
cio associada à solução fisiológica. Vinte dentes
humanos anteriores superiores foram utilizados
e divididos em dois grupos. Nos dentes do gru-
po 1 os microrganismos foram identificados
após coleta, transporte e processamento micro-
biológico, em que os canais foram instrumenta-
dos e selados sem nenhum medicamento por
período de uma a seis semanas, quando novas
coletas microbianas foram realizadas. Nos den-
tes do grupo 2, após identificação dos microrga-
nismos, os canais foram instrumentados e rece-
beram como medicação intracanal pasta de hi-
dróxido de cálcio associado à solução fisiológica,
permanecendo por período de uma a seis sema-
nas. Ao término de cada período, novas coletas
microbianas foram realizadas. Os resultados
mostraram a importância do emprego da medi-
/
cação intracanal, tendo o hidróxido de cálcio
promovido urna redução de 77,8% de micror-
ganismos após sua permanência por urna sema-
na, e posterior a seis semanas, em apenas 1
caso, a bactéria identificada foi o E. faecalis.
Silveira 288 , analisando a ação do curativo de
demora à base de hidróxido de cálcio em dentes
de cães com lesão periapical, relatou que os me-
lhores resultados das culturas microbianas, após
análises histopatológica e histomicrobiológica,
ocorreram no período de 30 dias.
Outrossim, percebe -se que o tempo é fun-
damental para que a medicação intracanal pos-
sa exercer sua completa atividade, atuando à
distância no interior dos túbulos dentinários e
por período prolongado, não apenas com vistas
ao efeito antimicrobiano, mas também, direcio-
nado a estimular o processo de reparação teci-
dual, de atuação frente às reabsorções radicula-
res, etc.
 HI DRÓXIDO DE CÁLCIO

;
' ,1

' 1

. .. G.~flÇO 12.35
(Souza et ai. 302
J.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Percebe-se ainda no estudo do hidróxido de
cálcio, que alguns trabalhos têm associado outras
substâncias à pasta com diferentes finalidades.
Souza et al.3°2 analisaram a reação do tecido
conjuntivo do rato à implantação de algumas pas-
tas de hidróxido de cálcio (Ca( OH) 2 + água destila-
da, Calxyl, Pulpdent, DFL Ca(OH) 2 , Formagem,
Dycal, MPC, Ca(OH)2 + iodofórmio, Ca (OH) 2 +
PMCC, Calvital, e Pasta A - 4g Ca(OH) 2 + 2g óxido
de zinco + 5 ml de propilenoglicol). Decorridos os
períodos experimentais de 2, 7, 15, 30, 60 e 180
dias, os animais foram sacrificados e as peças exa-
minadas. Os resultados obtidos mostraram que o
hidróxido de cálcio e água destilada, Calxyl, Pulp-
den t, DFL, Ca(OH)2 + iodofórmio, Ca(OH) 2 +
PMCC, Calvital, e Pasta A estimularam a deposição
de uma barreira de tecido calcificado nas extremi-
dades dos tubos de dentina, isolando o material do
• GRÁFICO 12.37
tecido conjuntivo. Acrescentam os autores que o
acréscimo de aditivos ao hidróxido de cálcio pode
reduzir sua capacidade de estimular a deposição de
tecido mineralizado (Gráfico 12.35).
Estrela et al. 68 estudaram o efeito do iodofór-
mio no potencial antimicrobiano de medicamentos
intracanais (Ca (OH)2 + solução fisiológica; Ca(OH) 2
+ iodofórmio ( 1: 1) + solução fisiológica; iodofórmio
+ solução fisiológica). Os resultados mostraram efe-
tividade antimicrobiana para as pastas contendo
hidróxido de cálcio nos dois métodos experimen-
tais. A pasta de iodofórmio foi inefetiva para o teste
de difusão em ágar sobre todos os microrganismos
analisados, e para o teste por exposição direta,
mostrou-se inefetiva sobre B. subtilis e a mistura,
em todos os tempos de exposição (24, 48 e 72
horas) (Gráficos 12.36 e 12.37; Figuras 12.48A,
B e 12.49A, B) .
 HID RÓXIDO OE CÁLCIO
'
.--··--- ··~-·----·--·-•- • •n·-........,.•--••-•• ....-,.•...,..._ .. ,,,._.,,.n...., ...,.,._..,....,._.,,,._._.,..,,,,.,.,._.,,,.._ ,...,,............ , '""'-"•.............,• •n·-··-----~·n•-·•--••-n•---·----·-"·~-····~•""

• f~ÇiS~ 12~4$A,~
Teste por difusão em ágar da pasta de hidróxido de cá/cio-iodofórmio sobre o E faecalis e 5. oureus, respectiva-
mente.

. ;1'
1

• 1
Teste por difusão em ágar da pasta de iodofórmio sobre a mistura de microrganismos e sobre S. aureus, respecti-
vamente.

O h idróxido de cálcio atua estimulando os são similares, quando do implante em subcutâ-

tecidos periapicais no processo de reparação. No n eo de ratos.
entanto, Lee et al. 205 e Torabinej ad et al. 325 publi- Wucherpfening & Green 34 6, por meio de um
caram os primeiros trabalhos com um novo m a- abstrac, relataram que o MTA apresentou caracte-
terial denominado de Mineral Trioxide Agregate rísticas idênticas, m acroscopicamente e microscopi-
(MTA), que mostrou excelente cap acidade sela - camente (difração de raios X) ao cim ento Portland.
dora. Embora o MTA tenha sido muito bem dis- Estrela et al.6 2 in vestigaram a ação antimicro-
cutido no Capítulo de cirurgia parendodôntica, biana e química do MTA, cimento Portlan d, pas-
neste m omento cabe ainda alguma análise, com - ta de hidróxido de cálcio, Sealapex e Dycal. Os
:t
Ji- parando-o ao hidróxido de cálcio. indicadores biológicos u tilizados foram : S. aureus,
r' Holland et al. 181 observaram resultados bioló- E. faeca lis, P. aeruginosa, B. subtilis, um fungo, C.
gicos semelhantrs entre o agregado de trióxido albicans, e u ma m istura destes foi empregada .
mineral (MTA) e o hidróxido de cálcio, verifican - Trin ta p lacas de Petri com 20 m L de BHI ágar
do que os mecanismos de ação destas substâncias foram inoculadas com O, 1 m L da suspensão ex-
 CIÊNC IA ENDODÔNTICA
perimental. Três cav idades, cada uma medindo
4 mm de profundidade e 4 m m de diâme tro, foram
feita s em cada placa u sando um cilindro de cobre
e, em seguida, foram completamente preenchi-
das com os produtos a serem testados. As placas
foram pré-incubadas por 1 hora em temperatura
ambiente e, a seguir, incubadas a 37°C por 48
horas. Os diâmetros das zonas de inibição micro-
biana e de difusão foram medidos. Am ostras dos
halos de difusão e inibição foram extraídos de
cada placa e imersos em 7 mL de caldo BHI e
incubados a 37º C p or 48 h oras. A análise quími-
ca dos elementos presentes no MIA e em duas
amostras de cimen tos Portland foi feita com um
Espectrômetro de Florescência de Raios-X. Os re-
sultados mostraram qu e a a tiv idade antimicro-
biana da pasta de h idróxido de cálcio foi superior
a todas as outras substâncias (MTA, cimento Por-
tland, Sealapex e Dycal), sobre todos os microrga-
nismos testados, apresentando zonas de inibição
com 6-9,5 mm e zonas de difusão com 10- 18 mm.
O MIA, o Cimento Portland e o Sealape x apre-
sentaram somente zonas de difusão e, dentre es-
tes, o Sealapex aprese nto u a maior zona. O
Dycal n ão apresentou halos de inibição, nem de
difusão. Os cimentos Portland contém os m es-
m os elem en tos quím icos que o MI A, com a ex-
ceção qu e o MTA também ap resenta, na su a
con sti tuição, o b ism uto . Os Gráficos 12.38 a
12 .4 2 exibe m e ste s r es ultado s. As Figura s
12 .50A-D exibem por meio de teste de difusão
em ágar o efeito an timicrobiano do MTA e ci-
m ento Portlan d sobre o E . faecalis e P aeruginosa .
Holland et al. 171 avaliaram a reação do teci-
do conjuntivo do rato ao implante de tubos de
dentina obturados com agregado de trióxido
mineral (MIA), cimento Portland ou hidróxido
de cálcio. Os animais foram sacrificados após 7
ou 30 dias e os espécimes, não descalcificados,
foram preparados para análise histológica com
luz polarizada e técnica de Von Kossa para teci-
dos mineralizados. Os resulta dos foram simila-
res para os 3 materiais estudados. Próximo à s
aberturas dos tubos foram observadas granula-
ções Von Kossa positivas, birrefringentes à luz
polarizada. Junto dessas granulações foi obser-
vado um tecido irregular na forma de uma pon-
te, também Von Kossa positivo. As paredes de
dentina dos tubos exibiram uma estrutura alta-
mente birrefringente à luz polarizada, no inte-
rior dos túbulos, formando uma camada em di-
ferentes profundidades. Diante do observado, é
possível que os mecanismos de ação dos mate-
riais estudados sejam similares entre si. Nova-
mente, em outro estudo, Holland et al. 167 verifi-
caram resultados semelhantes entre si, quando
empregados diretamente na proteção da polpa ,
dentária, após a re alização da pulpotomia.
Vários estudos realizados mostraram de for-
m a clara a similaridade entre o MTA e o cimento '
Portland62, 167 , 16 9, 1n 1n 1s 1, 346 , Embora os dois 1nate- /
riais apresentem excelente capacidade de esti-
mular a formação de tecido mineralizado, torna -
se oport uno esclarecer, a partir de resultados ex -
perimentais, que a capacidade antimicrobiana do
hidróxido de cálcio é superior à do MTA.
 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO

• GRÁFICO 12.40

• i

• GRÁFICO 12.41

l
 CIÊNCIA ENDOOÔNTICA

.,; ".
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~:

• GRÁF_IÇ0_1_2.42 _

MTA CIMENTO
E. foecolis E. faecalis

• _FIGS. _12.SOA,B
Teste por difusão em ágar do MTA
e do cimento Portland sobre E. faecalis,
respectivamente .

• . Fl~~·-JJ..:_~OC\O
Teste por difusão em ágar do MTA
e do cimento Portland sobre P.
aeruginosa, respectivamente.
 HIDRÓXIDO OE CÁLCIO
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Outra substância que tem sido empregada de por estas soluções em todos os períodos de obser-
modo isolado ou misturado ao hidróxido de cál- vação. A concentração inibitória mínima do di-
cio é a clorexidina, por apresentar propriedade glucona lo de clorexidina a 2 % foi igual a
antimicrobiana . Seu maior emprego está relacio- 0,000002% para S. aureus, 0,002% para P. aerugi-
nado à prevenção da placa dental, determinante nosa, 0,02 % para E. faecalis, B. subtilis, C. albicans
envolvido na etiopatogenia da cárie e doença pe- e para a mistura, e no teste por exposição direta,
riodontal1·11 5·2º7·263·264. O emprego, em Endodon- observou -se, em todos os períodos, efetividade
tia, da clorexidina tem sido mais enfatizado antimicrobiana sobre S. aureus, E. faecalis e C. al-
como substância irrigadora 88• 109 . Alguns trabalhos bicans, e inefetividade sobre P. aeruginosa, B. subti-
analisaram os efeitos antimicrobianos da clorexi- lis e a mistura. A solução de hidróxido de cálcio a
dina, isolados e associados ao hidróxido de cál- 1 % apresentou concentração inibitória mínima
cio43,64, 71,s2,s9,109, 121,1s9, 193,201.2so. igual a 1 % para P aeruginosa e, para os demais
Estrela 88 estudou a efetividade de diferentes microrganismos e a mistura. a concentração inibi-
soluções irrigadoras de canais radiculares (hipo - tória mínima foi maior que 1 % . A ação antimi-
clorito de sódio a 1 %, 2% e 5%, digluconato de crobiana por exposição direta foi evidenciada so-
clorexidina a 2 %, solução de hidróxido de cálcio bre S. aureus, E. faecalis e P aeruginosa no período
a 1% e solução de hidróxido de cálcio associada de 30 minutos, sen do que sobre B. subtilis, C. albi-
ao detergente - HCT 20) sobre: S. aureus, E. faeca- cans e a mistura, a solução de hidróxido de cálcio
lis, P aeruginosa, B. subtilis, C. albicans e a mistura a 1% foi inefetiva em todos os períodos. A solu-
destes microrganismos. Com o objetivo de deter- ção de hidróxido de cálcio associada ao detergente
m inar a concentração inibitória mínima (CIM) (HCT20) apresentou concentração inibitória míni-
das soluções estudadas, foi feita a diluição seria- ma igual a 4, 5 mL para S. aureus, P aeruginosa, B.
da na razão de 1 O. No teste de exposição direta, subtilis, C. albicans e a mistura, e concentração ini-
avaliou -se a ação antimicrobiana das soluções ir- bitória mínima maior que 4,5 mL para E. faecalis.
~ rigadoras nos intervalos de 5, 10, 15, 20 e 30 A efetividade antimicrobiana por exposição direta
minutos. Frente aos resultados obtidos, obser- foi verificada no período de 20 minutos para S.
vou -se qu e a concentração inibitória mínima do aureus e no período de 30 minutos para E. faecalis .
hipoclorito de sódio a 1%, 2% e 5% para S . Sobre os demais microrganismos (P aeruginosa, B.
aureus, E. faecalis, P aeruginosa e C. albicans foi subtilis, C. albicans e a mistura) apresentou inefeti-
igual a O, l %, para B. subtilis e a mistura foi igual vidade antimicrobiana, como expresso na Qua-
a 1% . Todos os microrganismos foram inativados dro 12.2 e nos Gráficos 12.43 a 12.48 .

• 1

• GRÁFICO 12.43
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
A clorexidina é um agente catiônico (grupo
biguanida; 4-clorofenil radical ), o qual exibe ativi-
dade antibacteriana. A natureza catiônica do com-
posto promove conexão com o grupo aniônico na
superfície bacteriana (grupos fosfatos do ácido tei-
cóico nas bactérias Gram-positivas e lipopolissaca -
rídio n as Gram-negativas), sendo capaz de alterar
sua integridade. Uma concentração apropriada de
clorexidina causa infiltração em um grupo quími-
co característico. O íon potássio, sendo uma enti-
dade pequena é a primeira substância a aparecer
quando a membrana citoplasmátíca é danificada.
A alteração na permeabilidade da membrana cito-
plasmática promove precipitação de proteínas ci-
toplasmáticas, por alterar o balanço osmótico da
célula, interferir no metabolismo, crescimento, di-
visão celular, inibir a membrana ATPase e inibir o
processo anaeróbioss.1s9.193, 19 4,264 .
/
 .
--~·~--·~A.-••·-~~._. ...............,.,, •• _ .·- - ·---·-··---·-••• , ___ ,_, ~-···- .,_.,..,.,,,_,_A ...... ..............~ ...·~·«• ,•~~,O,s<•,.<•>0•---~··••••••M'"""<.•.__,_._,..,,,,·..- ••••A·--•h<N.• • ._....
H IDR ÓXIDO DE CÁLCIO

• 1

• GRÁFICO 12.48

{ .

t
 CIÊNC IA ENDODÔNTICA
Quadro 12.2
CONCENTRAÇÃO INI BITÓRIA MÍNIMA DE SOLUÇÕES IRRIGANTES
Microrganismos
I Irrigantes
S. aureus E. faecalis P. aeruginoso
NaOCI 1% 0,1 OJo 0,1 O/o 0,1 O/o
Clorexidina 20/o 0,0000020/o 0,020/o 0,0020/o
Ca<OH\ 10/o > 10/o > 1 O/o 1 O/o
HCT 20 4,SmL > 4,Sml 4,Sml
(Estrela 88 )
A presença de bactérias no interior do canal
radicular e túbulos dentinários é imperativo para
o desenvolvimento de reabsorções radiculares in-
flamatórias, e o hidróxido de cálcio, em função de
seu elevado pH constitui a medicação de eleição,
uma vez que cria um microambiente insalisfatório
para a atividade e multiplicação microbiana.
0rstavik & Haapasalo 24 3 analisaram o efeito
antibacteriano de soluções irrigadoras e medica -
ções intracanais (hidróxido de cálcio (Calasept),
PMC C, clorexidina (Hibitane), iodo-iodeto de po-
tássio, hipoclorito de sódio e EDTA), empregando
dentina bovina, infectadas com E. faecalis, S. san -
guis, E. coli ou P. aeruginosa. As peças de dentina
foram infectadas por períodos que variaram. de 3 a
6 semanas. Após a aplicação dos medicamentos,
os espécimes de dentina foram incubados a 37ºC
durante 7 dias. Os tubos que não apresentaram
crescimento bacteriano foram reinoculados e in-
cubados por outros 7 dias. A eficácia dos vários
medicamentos teve uma grande variação, de acor-
do com a espécie bacteriana estudada. Conside-
rando que a capacidade de infectar os túbulos
dentinários variou de acordo com os microrganis-
mos, os resultados mostraram que o paramono-
clorofenol canforado foi, de modo geral, mais efi-
ciente que o hidróxido de cálcio (Calasept). Den-
tre as soluções irrigadoras testadas, o iodo-iodeto
de potássio mostrou mais eficiente que o hipoclo-
rito de sódio e a clorexidina. O EDTA praticamen-
te não apresen tou ação antibacteriana. A presença
da smear layer diminuiu, mas não eliminou a ação
dos medicamentos testados.
Lindskog et al. 208 estudaram o emprego da
clorexidina como medicação intracanal por 4 se-
manas no tratamento de reabsorções radiculares
inflamatórias em polpas dentárias infectadas de
B. subti/is e olbicans Mistura
1O/o 0,1 O/o 1O/o
0,020/o 0,02 0/o 0,020/o
> 10/o > 1% > 1O/o
4,Sml 4,Sml 4,Sml
macacos. Neste estudo, observou-se que a clore-
xidina reduziu a reação inflamatória no perio -
donto, porém, alguma inflamação persistiu n os
dentes tratados com clorexidina, o que pode ter
duas explicações: a clorexidina apresentou al-
gum efeito antibacteriano no canal radiculqr,
mas não foi capaz de eliminar completamente1a
influência dos gatilhos das reações inflamatórias
periodontais; o canal radicular foi medicado pór
l mês com clorexidina, que pode ter sido um
curto ou longo período de exposição, dependen -
do do período ideal para exercer seu efeito an9 -
bacteriano.
Silva287 determinou a efetividade antimicro-'
biana do hipoclorito de sódio a 1 % e da cloreJ-9-
dina a 2%, como irrigantes endodônticos, usan-
do um modelo de estudo in vivo, em dentes corri
canais radiculares infectados. Qua'ndo o hipoclo -
rito de sódio a 1 % foi utilizado como irrigante,
16,7% e 83,3% das culturas microbianas eviden-
ciaram resultado positivo no teste microbiológi-
co, imediatamente e decorridos 7 dias do trata-
mento; a irrigação com clorexidina a 2% garan -
tiu 8, 3% e 41,7% de dados microbiológicos posi-
tivos, no que diz respeito ao efeito imediato e
residual. Os resultados alcançados indicam que
ambos irrigantes possuem igual potencial antimi-
crobiano, quando considerada a sua ,ação ime-
diata, entretanto a clorexidina é mais eficiente
na efetividade residual de 7 dias.
Gomes et al. 108 analisaram in vitro a atividade
antibacteriana de irrigantes endodônticos (NaO-
Cl a 0,5 %, 1%, 2,5%, 4% e 5,25%; digluconato
de clorexidina na forma líquida e gel a 0,2 %, 1 %
e 2 % ) na eliminação do E. faecalis. Os resultados
mostraram que todos os irrigantes apresentam
atividade antibacteriana, e que o tempo para eli-

minar o E. faecalis depende da concentração e do
tipo de irrigante usado.
Buck et al. 33 avaliaram a detoxiiicação da en-
dotoxina por irrigantes endodônticos (clorexidi-
na, hipoclorito de sódio, cloreto de clorexidina,
etanol, EDTA, água) e hidróxido de cálcio. Os
res ultados mostraram que a porção ativa da en-
dotoxina, lipídio A, é hidrolisada por substâncias
químicas altamente alcalinas, ou seja o hidróxido
de cálcio ou a mistura de clorexidina, hidróxido de
sódio e etanol. O EDTA, h ipoclorito de sódio,
clorexidina, cloreto de clorexidina, etanol e água
mostraram pequena ou nenhuma habilidade de
detoxificação para o lipídeo A. O hidróxido de
cálcio tem a vantagem de ser usado no tratamen-
to por vários . dias.
Estrela et al. 82 testaram o efeito antimicro-
biano do hipoclorito de sódio a 2 % e da clorexi-
dina a 2 % por meio de dois métodos: difusão em
ága r e exposição direta, com os seguintes indica-
dores biológicos: S. aureus, E. fa ecalis, P aerugino-
sa, B. subtilis, C. albicans, e uma mistura. Os resul-
tados mostraram efetividade antimi crobiana para
as duas soluções irrigadoras testadas. A magnitu-
. ; de do efeito antimicrobiano foi influenciada pelo
I
método experimental, pelos microrganismos e
pelo tempo de exposição (Gráficos 12.49 e
12.50; Figuras 12.5la,b,c).
Lynne et al. 2 12 avali aram in vitro a atividade
, antimicrobiana de várias medicações (Ca(OH) 2 +
; água esterilizada, Ca(OH) 2 + Peridex - (clorexidi-
: 1
H I DRÓXIDO OE CÁL.CIO
na 0,12 %), e Peridex) sobre o E. faecalis em de n-
tina radicular. Os resultados sugerem que 1O%
de hidróxido de cálcio pode ser mais efetivo que
o Peridex sozinho, ou associado ao hidróxido de
cálcio para eliminação do E. faecalis em túbulos
dentinários .
Adiciona -se às características microbianas,
características físico -químicas das substâncias
empregadas no controle microbiano.
Neste particular, Estrela et al.7 1 encontraram
distintos valores de tensão superficial e pH frente
a Clorexidina a 2%, Ca(OH)2 + Clorexidina a
2%, Ca(OH) 2 + Água Destilada, dentre os quais:
Clorexidina a 2% (TS - 55,5 dinas/cm, pH 5,9 ),
Ca(OH) 2 + Clorexidina a 2% (TS - 58,0 dinas/
cm, pH 10,2), Ca(OH)2 + Água Destilada (TS -
68,4 dinas /cm, pH 12,8) (Gráficos 12.13 e
12. 14) .
A seleção de uma medicação intracanal deve
ter por base a microbiota endodôntica presente,
as propriedades biológicas, antimicrobianas e físi -
co-químicas da substância, o local e condições
adequadas para expressar seu real eieito. Por
conseguinte, no momento, baseado em todas
evidências apresentadas, não se questiona que a
melhor opção é o hid róxido de cálcio. As Figu-
ras 12.52 e 12.53 expressam o excelente com-
portamento biológico da pasta de hidróxido de
cálcio associada ao soro fisiológico no processo
de reparação periapica l, e o resultado de um tra-
tamento endodôntico realizado em sessão única.
• GRÁFICO 12,49
 CIÊNCIA EN OOOÔNTICA

• FIG, 1Z.51A
Teste por difusão em ágar da clorexidina
sobre E. faecalis.

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 HIDRÓXID O DE CÁLCIO

• FIG•..'í2.51 S
Teste por difusão em ágar do hipoclorito
de sódio sobre S. aureus.

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1
1

Teste por difusão em agar do hipoclorito

de sódio sobre E. faecalis.

f
r·
;
 CIÊNCIA ENOODÔNTI CA

• FIG. 12,52
Selamento biológico. Barreira de tecido
duro completa (Holland et a/. 15~ 1998J.

• r'IG. 12.!'?
Endodontia em sessão única. Processo IÍ?-
llamatório crônico (Holland et ai. ,s1, 2003).

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
A invasão dos microrganismos no interior
dos túbulos dentinários .impõe a necessidade da
medicação intracanal atuar mais profundamen-
te n a massa dentinária e, p ara tan to, deve -se
considerar sua ação por contato direto e indire-
to (à distância). O tempo de perm anência do
hidróxido d e cálcio no canal radicular, para que
possa expressar sua to tal efetividade, a dissocia-
ção e difusão dos íons hidroxila, é essencia l,
como anteriormente discutido. Ou tro fator a ser
considerado é o correto preenchimento do ca-
nal radicular.
Várias técnicas de colocação de hidróxido de
cálcio nos canai s radiculares foram propos-
tas8A8· 5o.13 . 137· 2 1º·28 6 • Acredita-se que a melhor téc-
nica é aquela que o profissional domina e que
seja capaz de preencher corre tamente o canal
radicular.
Com esta finalidade diferentes recursos têm
sido empregados, entre as quais, o emprego de
porta-amálgama, condensadores verticais, com-
pactadores de McSpadden, broca lentulo, limas e
j condensador es verticais, seringas especiaisMs.
50, 73, l 3 7, 2 10,286
Cvek et al. 50 propõe o emprego de seringa
de inj eção ou de broca lentulo, auxiliado por
efetiva condensação vertical. Anthony & Senia8
e Lopes et al. 21 º sugerem o em prego de broca
lentulo. Estrela et al.73 descrevem o preenchi-
mento do canal radicular com o emprego de
lima, cone de papel e condensador vertical. Si-
• 1
gurdsson et al. 286 , comparando três t écnicas de
colocação de hidróx ido de cálcio, espiral lentu-
lo, lima endodôntica e seringa, relatam que os
melhores resultados foram obtidos com a espiral
lentulo .
Estrela et al. 73 comparam três técnicas de
preenchimento do can al radicular com pastas
de hidróxido de cálcio. Foram utilizadas 03
mandíbulas de cães, seccionadas em blocos, en -
volvendo os 2~ e 3~ pré-molares inferiores (12
canais radiculares) . Os dentes foram preparados
até a lima k-File nº 50, lmm aquém do forame
apical usando a técnica de preparo cervical.
Posteriormente, os dentes eram mantidos com
r
1
EDTA, 17 % (pH 7,2) por 3 minutos, irrigados
novam ente com hipoclorito de sódio-1 % e se -
cados. Os 12 canais radiculares foram preenchi-
dos com pastas de hidróxido de cálcio e solução
fisiológica, com viscosidade de 35 01 cP-0, 1 rpm
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
(Reometer Digital Brookfield, model DV-III-LV)
correspondendo à consistência de creme dental.
As técnicas de preenchimento dos dentes foram
divididas em 3 Grupos: Grupo I - colocação com
lima ; Grupo II - colocação com McSpadden;
Grupo III - coloca ção com broca lentulo . Para o
Grupo I, os canais radiculares foram preenchi-
dos com a ú ltima lima empregada no preparo.
Paralelamente ao movimento de penetração-re-
moção (vai e vem) , e rotação anti-horário da
lima, a pasta era condensada e compactada, por
meio das limas e de cones de papel absorventes
e condensadores verticais, até se observar o pre-
enchimento do terço cervical, sendo radiografa-
do para comparar a compacta ção da pasta de
hidróxido de cálcio. Posterior ao preenchimen-
to, os canais radiculares foram esvaziados com.
lima nº 10 e irrigados com solução fisiológica .
Foram realizadas novas radiografias para verifi-
car o completo esvaziamento, com vistas à sua
reutilização . No Grupo II foi usado o compacta-
dor de McSpadden nº 45. A pasta de hidróxido
de cálcio e ra colocada com excesso na câmara
pulpar, a broca introd uzida até a profundidade
de 3mm aquém do limite apical de instrumen-
tação e acionada com v elocidade constante,
movimento de penetração-remoção, girando à
dire ita por 1O segundos. Os movimentos foram
repetidos mais de uma vez até se perceber o
preenchimento do terço cervical. Neste momen-
to, valendo-se de um condensador vertical, rea-
lizava-se mais u ma compactação vertical. Da
mesma forma que no Grupo I, procedeu-se exa-
me radiográfico, esvaziamento completo do ca -
nal radicular, e n ova confirmação radiográfica.
Para o Grupo III, a broca Lentulo nº 4 foi em-
pregada da mesma maneira que o compactador
de McSpadden, como descrito no Grupo II. Fo-
ram obtidas para cada técnica de preenchimen-
to 3 radiografias periapicais de cada dente ( 1'\
inicial; 2•t, radiografia com canal preenchido e
tela milimetrada; 3,1, radiografia após a remoção
total da pasta) . A análise das técnicas foi deter-
minada a partir da quantificação de quadricula-
dos com espaços vazios observados na radiogra-
fia com a tela milimetrada. O parâmetro estab e-
lecido foi o número de quadriculados apresen-
tando -se totalmente pree nchi d os, e os que
apresentaram esp aços vazios de qualquer tama -
nho. A partir da verificação do n úmero de qua-
driculados apresentando-se com espaços, em
função das técnicas, pôde-se compará-las, sendo
 CIÊNCIA ENDODÔNTI CA
que os resultados estão demonstrad os no Gráfi-
co 12.51.
A avaliação das áreas pre enchidas, total ou
parcialmen te, com pastas de hidróxido de cálcio
foi realizada a partir da quantificaç ão de quadri-
culados com espaços vazios, observados na radio-
grafia com a tela milimetrad a, após os empregos
das técnicas. Foram considerado s somente os
quadriculad os que mostraram completam ente
preenchido s, com au sência de espaços vazios de
qualquer magnitude. Os resultados obtidos de-
monstram que o preenchim ento com a última
lima empregada no preparo do canal, auxiliado
por cone de papel absorvente e condensado r
vertical, promoveu menor número de esp aços
vazios nos três terços das raízes, comparada s
com as outras técnicas. O terço apical é o mais
difícil de ser totalmente preenchido . Seguiu- se
em ordem decrescente de preenchime nto, a co -
locação com broca Lentulo e com o compacta-
dor de McSpadden .
Outro fator que se deve levar em considera-
ção, é que a pasta d e hidróxido de cálcio utiliza-
da não apresentav a substância radiopatiza nte, e
que para não haver espaços, realmente a pasta
deve ria estar muito bem conden sada no canal
radicular.
Como a pasta de hidróxido de cálcio utiliza-
da apresentava -se como veículo a solução fisio-
lógica, que lh e atribui o caráter de hidrossolú-
vel, torna-se mais difícil sua inserção, fato este
que necessita do auxílio da compactaçã o com
cone de papel absorvente e condensado r verti-
cal. A consistência também é outro ponto im-
portante, pois, na pasta que apresenta-s e como
creme dental, mais espessa, na colocação com a
lima nota-se clinicamen te melhor preenchi-
mento. Esta pasta quando é colocada com os
instrument os rotatórios, observa-se maior pre-
sença de espaços vazios.
O grau de alargament o e a curvatura presen-
•
te no canal radicular podem influenciar no com-
pleto ou incompleto preenchime nto. É evidente
que quanto mais dilatado e reto estiver o canal
radicular, mais fácil será sua introdução. Esta situ-
ação justifica os resultados obtidos por Sigurdsson
et al.286 . Ao comparare m técnicas de colocação
de pastas de hidróxido de cálcio, empregand o a
espiral lentulo, a lima endodôntic a e a seringa
(Calasept paste system, Scania Dental, AB) , em
canais mesiovestib ulares de molares superiores,
preparados até o instrument o de número 25,
concluíram que a espiral lentulo mostrou os me-
lhores resultados, preenchend o em todo o com-
primento de trabalho.
A técnica operatória está diretamente relacio-
nada ao adestramen to do profissional , em asso-
ciação com a anatomia do canal radicular.
O preenchime nto completo do canal radicu-
lar é fundamenta l, pois se enquadra em impor-
tante propriedade físico-quím ica.
Consideran do uma discussão mais abran-
gente acerca do controle microbiano , a partir da
ação do hidróxido de cálcio nas condições in fec-
ções endodôntic as, cabe a inda mencionar que
nas condições clínicas de vitalidade pulpar, que
não se conseg uiu completar o preparo e a obtu-
ração na mesma sessão, pode-se optar por uma
medicação intracanal.
Holland et ai. 150 analisaram em dentes de
cães os efeitos biológicos do hidróxido de cálcio e
do corticosteró ide-antibiót ico (Otosporin) como
medicação inrracanal em pulpectomi as, após so-
bre-instrum entação, empregand o dois materiais
obturadore s - o óxido de zinco e eugenol e o
Sealapex. Posterior à 180 dias, as interpretaçõ es
dos resultados permitiram chegar às seguintes
conclusões: 1. Usando o Otosporin como medica-
ção intracanal, o fechamento b iológico do fora- /'
me apical principal foi observado em 73,35% dos
casos quando o material obturador foi o Seala-
pex e 20% com o óxido de zinco e eu genol
(Gráfico 12.52); 2. Usando o hidróxido de cálcio
como medicação o fechamento biológico do fora-
me apical foi observado em 80% dos canais ob-
turados com Sealapex (Figuras 12.54 a 12.56) e
40% com óxido de zinco e eugenol (Figuras
12.57 e 12.58); 3. Usando hidróxido de cálcio
como medicação, não foi observada diferenças
em relação aos pequenos canais acessórios entre
os dois cimentos obturadores ; 4. Quando a medi-
cação foi o Otosporin , os canais acessórios mos-
traram alta incidência de fechamento quando o
material obturador foi o Sealapex; 5. Quando
partículas do Sealapex alcançaram o ligamento
periodontal, elas cau saram suave reação inflama-
tória, caracterizad o principalme nte pela reação
macrofágica . Na ausência do fechamento biológi-
co o óxido de zinco e eugenol freqüentem ente
produziu suave reação inflamatóri a crônica.
As Figuras 12.59 a 12. 76 demonstram casos
clínicos em que a pasta de hidróxido de cálcio e
solução fisiológica foi utilizada como medicação
in tracanal.
 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO

• GRÁFKO 12.51

• 1

• GRÁFIC:.O 12.52
Fechamento biológico observa-
do nos grupos experimentais
(Hol!and et al. 15~ 7998).

. !'

t
CIÊNC IA ENDO DÓNTICA

• . FIG . .12.54 . ____ ·-------- ---· ~-··

Otosporin- Sealapex - Fecha-
mento biológico do forame princi-
pal. HE 100X (Holland et a/. 750,
1998).

• F!G. 12.55 /
Ca(OH\-Sealapex - Fecha-
mento biológico do forame princi-
pal. H. E. !OOX (Holland et ai. 15 ~
1998).

• . Fl<i. ]?,.S§_
Ca(OH)2 - Sealapex - Fecha-
mento biológico do forame princi-
pal. H.E. 100X (Holland et ai. 150,
1998).
 HIDRÓXIDO OE CÁLCIO

• .~~ç;,. ·i2.s ·1 .
Co(OHJ 2 - Óxido de Zinco e
Eugenol neoformoção
cementário. HE 100X (Hoflond et
oi. 150, 1998).

~
1

• r~.~ .Jt~?ª
Co(OHJ 2 - Óxido de Zinco e
Eugenol - Presença de raspas de
dentina - Fechamento biológico do , ,
forome principal. HE. !OOX.
(Holland et ai 15 ~ 1998).
,...'
f .ê.
. ~.

Conclusões autocorrige quando n ecessan o. Um fator ex-

As novas tecnologias têm entusiasmado as
mudanças científicas. A literatura demonstrou
ao longo da história da endodontia o apareci-
mento de várias técnicas d e preparo e obtura-
ção do canal radicular. Muitas surgiram e desa -
pareceram repentinamente. Outras p ermane -
f ceram ao longo do tempo e foram bem experi-
mentadas pela pesquisa. Inúmeras tentativas
r
;' foram feitas para se alcançar a melhor técnica,
o melhor resultado b iológico . Entre erros e
acertos, considera -se qu e a própria ciência se
pressivo e que deve ori entar as condutas clíni-
cas deveria ser o apoio e m expressivas evidên-
cias cien tíficas.
O combate às infecções endodônticas tam-
bém motivou muitos estudos . Houve destaque
no papel dos microrganismos para o estabeleci-
mento da n ecrose pulpar e periodontite apical,
assim como os fato res de virulência dos micror-
ganismos e a influência destes nas infecções per-
sistentes. Na busca de alternativas para o contro-
le microbiano observou -se a presen ça de diferen-
tes medicações intracanais.
 CIÊNC IA ENDODÔNTICA
Inicialmente, um dos estudos p ioneiros rea-
lizados por Hermann 131 em 1920 e, na seqüência,
uma linha de pesquisa dese nvolvida por Ho-
lland133·185 (1966 - 2003) deixam claro a impor-
tância do hidróxido de cálcio em endodontia.
O momento atual continua destacando o hi-
dróxido de cálcio como a m edicação intracanal
que apresenta um m aior número de propr ieda -
des ideais, quer fren te ao combate às infecções
endodônticas, controle de reabsorções rad ícula -
res e capacidade de mineralização . Até que apa-
reçam outras alterna ti vas terapêuticas para se
empregar como me dicação intracanal nas infec-
ções endodônticas, que superem as qualidades
do hidróxido de cálcio, avaliando-se seu s riscos e
benefícios, sem qualquer margem de dúvida e
baseado em inúmeras evidê ncias científicas e clí-
nicas, apresentadas longitudinalmente ao longo
do tempo, o hidróxido de cálcio representa a
melhor alternativa.
• fl@S.
. 1l.S9 a 12.6.l..
.. -
Petiodontde apical assintomótica
com extensa rarefação óssea, em
que trocas de pasta de hidróxido de
cálcio foram feitas por 2 anos, com
trocas a cada 60 dias. Observa-se
regressão da lesão óssea penapical,
com controle de 2,5 anos.
 H!DRÓXIOO DE CÁLCI O

• ffGS.12.63 a l2.68
Periodontite apical assintomótica com
extensa rarefação óssea, em que trocas de
pasta de hidróxido de cálcio foram feitas
por 2 anos, com trocas a cada 60 dias.
/." Observa-se regressão da lesão óssea
i peliapical, com controle de 3 anos.
CIÊNCIA ENOOOÔNTICA

• f1GS. 12.6 9 e 1J.10

Fratura radicular do terço médio e
ceJVical.

• FJG~. 12.11 e tz.n /

Fraturo radicular em que foram rea-

lizados trocas dos pastos de hidróxido de
cálcio por um período de 3 anos.

Fratura radicular em que foram rea-

lizados trocos dos pastos de hidróxido de
cálcio por um período de 3 anos. Contro-
le de 70 anos.

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H IDRÓXIDO DE CÁt.CIO
• . f~GS. í2.75 E! ·tê.16
Periodontite apical assintomática
com extensa rarefação ósseo, em que tro-
cos de pasta de hidróxido de cálcio foram
feitas por 2 anos, com trocas a cada 60
dias. Observa-se regressão da lesão óssea
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 OBTURACÃO DO I

CANAL RADICULAR

/Í
1
1 CARLOS ESTRELA

INTRODUÇÃO

A obturação do canal radicular complementa o expressivo degrau da

tríade endodôntica (abertura coronária, sanifica ção-modelagem e sela -
mento endodôntico). Assim, reforça o conceito da importância de se eli-
minar espaços vazios no interior do dente.
Neste contexto, proporciona esp ecial oportunidade de reparação teci-
dual, a p artir do repouso oferecido aos tecidos p eriapicais, favorece a
osteogênese (formação de osteocemento), a reestruturação do ligamento
periodontal e a reintegração da lâmina dura. O fantástico objetivo da
obturação biológica constitui o alvo sublime a ser alcan ça do pela moderna
endod ontia.
O conceito acadêmico da obturação do canal radicular valoriza três
aspectos essenciais - a capacidade de preenchimento, o controle micro -
biano e a compatibilidade biológica.
Outrossim, essa fase do tratamento endodôntico reveste-se de deta-
lhes especiais, pois, após a execução bem orientada de cada passo operató -
rio prévio, o destino final dos obj etivos a serem alcançados deve direcio-
nar unicamente aos objetivos p ara se lograr o sucesso, ou seja, à completa
impermeabilização do sistema de túbulos deminários. Uma visão mino-
)
ri tária somente do que está sendo preenchido pode não alcançar o com-
plexo sistema de túbulos dentinários. O con ceito su perla tivo do selamento
en dodôntico impõe ao operador predicados esp ecia is, como a intuição, o
 CIÊNCIA EN DOOÔ NTICA

bom senso e a vivên cia. O asp ecto radiográfico Neste sentido, inúmeros trabalhos foram de-
apenas constitui um panorama clínico da quali- senvolvidos avaliando diferentes variáveis e fato-
dade do tratamento executado . res que interferem na eficácia do selamento en-
Em muitas situações, os passos operatórios dodôntico-coronário1·303.
anteriores à obturação fora m bem conduzidos, Todos os esp aços do canal preparado devem
porém, durante essa fase final que pode expres- ser bem preenchidos, evitando -se assim, possível
sar a glória do tratamento acaba por sinalizar os recontaminação. Nesse sentido, Holland et al. 12 7
pontos falhos. verificaram em tubos de dentina implantados em
Paralelo à preocupação científica com o p er- tecido conjuntivo, reação inflamatória intensa,
feito selamento endodôntico e com o objetivo de quando havia espaços vazios de 4 a 8 mm.
resguardá-lo frente a possíveis r einfecções, a Esses locais podem ser preenchidos por mi-
atenção no presente momento direciona-se, crorganismos e líquidos teciduais e representar
também, ao sela mento coronário, como quesito agentes irritantes aos tecidos periapicais 127·27 4 ·275 .
adicional e relevante ao sucesso pleno do trata- Os Esquemas 13.1 e 13.2 mostram, a partir de
mento executado . Vários estudos verificaram a representações esquemáticas, canais radiculares
efetividade do selamento coron ário, buscando obturados sem a presença de espaços vazios, e
explorar os diferentes fatores que pudessem in - canais em que permanecera m espaços vazios. As
fluenciar no su cesso da obturação endodônti- Figuras 13.1 e 13.2 exibem aspectos radiográfi-
c a s. 1 3 . 1 s. 2 1, 4 2 . s 2 . 8 0 , 8 3. s s. 1 02. 1 40 . 14 1, 11 1 -114 , 11 6 . 17 9 . 1 80 , 1 s 2 . cos de dentes adequadamente preparados e ade-
l 92 , l 97 ,224.2 2 5, 229, 238,2 4 6, 25 l ,2 52,260.270,272.276, 27 8 quadamente preenchidos, enquanto que as Fi -
Entende-se, atualmente, que a conclusão guras 13.3 e 13.4 exibem selamento biológico
técnica do tratamento endodôntico encerra-se completo com formação de tecido mineralizado.
após o perfeito selamento coronário . O término A obturação do can al radicular destaca-se
biológico da obturação vincula -se ao sucesso como responsável pelo controle microbiano, o que
majoritário auferido pelo completo processo de realça sua importante participação como contri-
reparo tecidual. buinte decisivo ao processo de reparo teciduaL O
Para que se possa alcançar o sucesso espera- material obturador, que deve estar contido unica-
/
do com o selamento en dodôntico, alguns fatores mente no interior do canal radicular, deve preen-
devem ser bem analisados e bem definidos, como chê-lo completamente, não ser irritante e de prefe-
os reais objetivos da obturação do canal radicu - rência, estimular a cura dos tecidos periapicais.
lar, o momento oportuno para realizá-la, os ma- O selamento endodôntico, além de apresentar
teriais obtura dores, a técnica obturadora e a in- capacidade de controlar os microrganismos, se pos-
fluência do selamento coronário no sucesso do sível, deve apresentar atividade antimicrobiana. O
tratamento endodôntico. papel da obturação é impedir a colonização e a
invasão dos microrganismos para os tecidos vizi-
IMPORTÂNCIA DO nhos e controlar seu potencial de virulência. Todo
• SELAMENTO ENDODÔNTICO espaço preparado deve ser ocupado por um mate-
rial inerte, que impeça a presença de fluído teci-
A obturação do canal radicular corresponde dual e microrganismos. Este fluido, em contato com
à fase final do tratame n to endodôntico, e expres- o cimento endodôntico, pode solubilizá-lo e permitir
sa a qualidade do m esmo p or meio do simples a infiltração. A degeneração do tecido ou fluido no
aspecto radiográfico, que embora de caráter limi- espaço criado estimula o processo inflamatório,
tado, constitui o único recurso disponível para o que por sua vez favorece o fenômeno da anacore-
momento. se, e permite a entrada de microrganismos. É con-
Muitos obj etivos para se preencher comple- senso universal que todo espaço da cavidade pul-
tamente o sistema de túbulos dentinários pode - par que foi submetida ao processo de sanificação e
riam ser enumerados, p orém, uma vez finalizado modelagem deve ser completamente obturado.
o processo de sanificação e modelagem endo- Considera -se que o processo de reparação
dôntica, resta ainda eliminar o espaço anterior- tecidual na região periapical ocorre com m aior
mente ocupado pela polpa de ntária, e impedir, dificuldade na presença de esp aços na obturação
dessa forma, que se transforme em albergu e ideal do canal radicular, uma vez que pode servir de
aos microrganismos. abrigo aos microrganismos.
 OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR

• E§QliEN!A 13~1 • E_SQUEl't'U\ ·:3.2

Espaço vazio do cavidade pulpor, posterior ao pro- Espaço do cavidade pulpor com perfeito selomento
cesso de sonificação e modelagem endodôntico. endodôntico coronário.

• ~CiS. 13.•1 e J~i.2 ____ _

Aspectos radiográficos de canais rodiculares mostrando um perfeito selamento.

I
• . flGS. 13.3 e 13.4 .
Se/omento biológico (Permissão Prof Holland, 2003).
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Momento Oportuno para a
Obturação
O número de sessões necessárias para finali-
zar o tratamento endodôn tico, bem corno a n e-
cessidade ou não de medicação intracanal foram
discutidos anteriormente no capítulo de hidróxi-
do de cálcio.
Considera-se consenso a idéia de que o canal
deva estar limpo e modelado antes da obturação.
A modelagem realizada deve permitir a acomo-
dação do material obturador em toda a extensão
do canal radicular. Além do mais, para que as
propriedades físico-químicas ocorram normal-
m ente o ca nal ·deve estar seco. Nos casos em que
há exsuda to persistente, a conduta requer n ova
colocação da medicação intracanal, e até mesmo
o emprego de uma medicação sistêmica. Estes
aspectos foram exaustivamente discutidos no ca-
pítulo referente ao diagnóstico e tratamento da
periodontite apical.
Em dentes com polpa vital, independente da
condição inflamatória, têm-se sugerido sempre
que possível, preparar e obturar os canais radicu-
lares na mesma sessão.
O índice de sucesso no caso de polpa vital
não se modifica frente a obturação em uma ou
du as sessões. Sob o ponto de vista histopatológi-
• GRÁFICO 13.1
co, admite -se que nessas situações pode-se reali-
zar na mesma sessão o completo esvaziamento,
preparo e obturação do canal radicular, sem ha-
ver comprometimento do processo de reparação
tecidual 117•127 .
Relativamente à influência do cimento obtura-
dor e do número de sessões sobre a prevalência de
periodontite apical sintomática (traumática) em
dentes com polpas vitais, Estrela et al. 65 relataram
que o Sealapex demonstrou menor percentual de
dor pós-operatória (87,5% e 88,6% de ausência
de dor, em 1 e 2 sessões) quando comparado com
o FillCanal (85,7% e 82,3% de ausência de dor,
em 1 e 2 sessões), embora sem diferenças estatisti-
camente significativas (Gráficos 13.1 e 13.2).
Nos casos de necrose pulpar, a situação mo -
difica-se completamente. Como discutido ante -
riormente, em diferentes estudos realizados por
Holland et al.118· 119 , o selamento biológico com-
pleto por barreira de tecido mineralizado, ocorreu
p osteriormente ao emprego da medicação intra -
canal com h idróxido de cálcio, e obturação com
Seala pex (Figuras 13.3 e 13.4).
O momento ideal para realizar a obturação
do canal radicular ocorre após a conclusão do
processo de sanifica ção, limpeza e modelagem
do canal radicular. Acresça-se a esses aspectos a /
necessidade do canal estar seco e assintomático .

,,!
1
MATERIAIS OBTURADORES
1
Cimentos endodônticos
A literatura está repleta de trabalhos que
apresentaram e mostraram resultados de pesq ui-
' sas avaliando diferentes propriedades (físico-quí-
micas, biológicas e antimicrobianas) de vários
mat eriais recomendados para a obtura ção dos
. , canais radiculares 1· 30 1 .
O emprego do cimento e da guta -percha re-
presenta consenso m undial quanto aos materiais
indicados para se obturar o canal radicu lar.
Várias diferenças de pesquisas são observa -
das frente à seleção do material obturador e téc-
nica obt uradora ideal.
Grossman91 alertou que, independentem en te
do seu tipo, o cimento deveria preencher os se -
guintes requisitos:
1) deve ser homogêneo, quando manipulado, a fim de
promover boa adesividade, entre ele e as paredes do
canal, quando obtida a presa;
2) deve promover um selamento hermético;
f 3) deve ser radiopaco, para que possa ser visualizado na
radiografia;
4) as partículas do pó devem ser bem finas, para que se
misturem facilmente com o líquido;
5) não deve sofrer contração após o seu endurecimento;
OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULA R
6) não deve manchar a estrutura dentária;
7) deve ser bacteriostático ou, pelo menos, nã.o facilitar o
crescimento bacteriano;
8) deve tomar presa lentamente;
9) deve ser insolúvel frente aos flu idos bucais;
10) deve ser bem tolerado p elos tecidos, isto é, não ser irri-
tante aos tecidos periapicais;
11) deve ser solúvel aos solventes comuns, caso seja neces-
sária a remoção da obturação do canal.
A união de diferentes propriedades, especial-
mente a adesividade e a compatibilidade biológi-
ca, em um mesmo m aterial, ainda representa um
ideal promissor. Um m aterial bem tolerado pelos
tecidos sem boa capacidade seladora, ou aquele
que proporcione bom sela mento, porém, com
ação irrita nte aos tecidos periapicais, n ão deve
ser considerado o m e lh or.
Wu et al.278 , frente a retrospectiva da literatu-
ra sobre estudos de infiltração, observaram que
dos trabalhos publicados em endodontia, quase a
metade se referia a esse tema, com resultados
variados e contraditórios, bem como a m etodolo -
gia utiliza da. Sab e-se que todos os dmentos en -
dodônticos permitem algum gra u de infiltração
de corante. O p eso e tamanho das moléculas dos
corantes Rodamina B e azul de metileno são
m enores que a célula bacteriana presente no ca-
n al radicular.
 CIÊN CIA ENOODÔNTICA
... ------------"----------------------------·--·-··-------·····----- ···-·---------·--··-----------------------~
Considerando qu e, se o corante somente
penetra onde h á espaço, e se todos os cimentos
permitem infiltração , o selamento hermético
do sistema de canais radiculares ainda faz parte
de um objetivo a ser alcançado.
Hovland & Dumsha 134 consideram q ue a
infiltra ção pode ocorrer n as interfaces do ci -
mento com a dentina, do cimento com o cone,
por en tr e o cimento endodôntico ou pela dis-
solu ção do mesmo. Entende-se, dessa ma neira,
que um dos pontos críticos está n o cimento
endodôntico.
Com o objetivo de se conseguir o selamento
ideal surgiram diferentes ci mentos obturadores
de canais radiculares. Destacam -se entre estes
os preparados à base de óxido de zinco e eu ge-
nol (cimento de Rickert, N- Rickert, cimento de
Grossman, FillCanal, EndoFill, Tubliseal, Endo -
methasone ), contendo hidróxido de cálcio (Sea-
lapex, Sealer 26, Apexit), cimentos resinosos
(AH 2 6, Diaket, Top Seal, AH Plus) e à base de
ion ômeru de vidro (Ketac-Endo) .
Frente a esta variada quantidade de ci-
mentos endodônticos, torna-se necessário ana -
lisar a relação entre suas propriedades . É fun-
damental salientar que o material obturador
d eve estar confinado somente ao canal radicu -
lar preparado .
Entre os cimentos obturadores em discu s-
são cabe algumas considerações sobre suas for-
mulações e propriedades .
O cimento de Rickert foi introduzido na
Endodontia em 1927, send o utilizado em vári-
as partes do mundo até hoje 227 •228 ( Quadro
13 .1) . Seu uso se consa grou clinicamente por
muitos anos, devido às propriedades de estabi-
lidade dimensional, adesão, tempo de presa,
solubilidade e desintegração, principalmente se
comparado a outros cim entos à base de óxido
de zinco e e ugenol' 8 · 183 •20º. Dixon & Rickert 50 ,
empregando esse cimento, verificaram em pe -
ríodos de 7 a 18 meses ausência de dano~ aos
tecidos periapicais.
Sampaio 235 sugeriu acrescen tar 1 % de del-
ta-hidrocortisona ao cimento d e Rickert, obser-
vando melhora no estágio do processo de r epa -
ro. sem alterar suas proprie dades físicas origi-
nais . Este novo cimento passou a ser denomi-
nado N-Rickertrn, (Quadro 13.2 ) .
Bombana 27 avaliou a reação do tecido con-
juntivo subcutâne o de ratos ao implante de tu-
bos de polietileno contendo cimento de Rickert
-->
acrescido de delta-hidrocortisona (0,5 a 2%) e
ob servou que os melhores resultados foram as
do grupo com concent ração de 2 % . O objetivo
do acréscimo do corticóid e foi o de minimizar
a reação inflamatória inicial2º6 •
Figueiredo 7 6 analisou a formação de t atua -
gem em mucosa bucal de coelh os, a partir da
inj eção submucosa de dois cimentos endodôn-
ticos, o N-Rickert e o Rickert-SP (com e sem
prata precipitada). Posterior a o t erceiro mês de
observação, n aqu eles casos em que foi injetado
o N-Rickert, todos os e spécimes desenvolveram
pigmentação gengival. Quando se inj etou o ci-
mento Rickert-SP, até o nono mês n ão foi ob -
serva da tatuagem. A presença de prata na
composição do cimento foi determinante para
o aparecimento das pigmentações.
Frente à nova investigação, Figueiredo 77 , ·
avaliou a influência da concentração da prata
n a composição d e um cimento endodôntico
para causar tatuagem em mucosa bucal. Não só
houve maior número de tatuagens com o ci-
mento N-Rickert, que possui m aior concentra-
ção de prata, mas o tamanho das m esmas era
maior qu e aquelas observadas com o AH-26,
que possui menor concentração de prata. Con -
sidera -se ainda o fato de o AH -26 conter prata /
pura, que leva mais tempo para sofrer oxidação,
quando comparada com a prata precipitada do
N-Rickert. Os cimentos Sealer 26 e Fillcanal,
que ,p ara a avaliação clínica serviram de contro-
les negativos por n ão possuírem prata na com-
posição química, foram incapazes de tatuar a
mucosa.
Grossman 91 idealizou um cimento ba stante
utilizado por endodontistas de todo o mundo,
cuja fórmula está descrita n o Quadro 13.3.
Grossman 94 , verifica ndo o tempo de endureci-
mento do cime nto proposto, ao substituir o
eugenol por óleos essenciais de erva -doce, eu -
caliptol e óleo de folha de pimenta, observou
que essa m o dificação não altera o t empo de
endurecimento obtido com o cimento original.
O conteúdo resinoso dos cim entos é um fator
importante no tempo de endurecimento e na
consistência do material, o que poderia ser
influen ciado pelo contato com os tecidos p eria-
picais95.
Posteriormente, diferentes versões do ci-
mento de Grossman foram difundidas, como o
FillCanaL EndoFill, Grosscanal, PulpFill, en tre
outras.

Souza -Neto2 57 analisou o efeito da adição de
diferentes tipos de breus e resinas hidrogenadas
ao pó do cimento de Grossman, sobre as seguin-
tes propriedades físico -químicas; escoamento,
tempo de endurecimento, estabilidade dimensio-
nal, solubilidade e desintegração, espessura do
filme e adesividade. Entre os resultados encon-
trados observou-se qu e os diferentes tipos de
breus e resinas hidrogenadas influenciam no
tempo de endurecimento dos cimentos. Quanto
m ais ácido é o breu maior a velocidade da reação
de endurecimento do cimento. Os cimentos obti-
dos a partir do breu apresentam maior adesivida-
de em relação aos cimentos obtidos a partir das
resinas hidrogenadas.
As resinas sintéticas têm sido bem difundi-
das e empregadas em endodontia. O cimento
AH 26 constitui uma combinação macromole-
cular sintética do grupo das resinas epóxicas 249 ,
tendo a composição descrita no Quadro 13.4.
Outro tipo de cimento à base de resina epóxi
lançado pela Dentsply é o AH Plus, cujos com-
ponentes estão descritos no Quadro 13.5 .
O excelente comportamento do hidróxido
1
,,1
1
de cálcio sobre tecido conjuntivo, ch am o u a
I
atenção de Holland et al. 116• 1 18• 1 19• 126 •127, pela ca-
pacidade de estimular o selamento biológico, a
partir da formação de tecido m ineralizado.
Berben' 9 avaliou histologicarneme o com-
portamen to dos tecidos apicais e periapicais em
dentes de cães após pu lpectomia e obturação
com AH 26, hidróxido de cálcio ou mistura de
ambos. O comportamen to bi ológico do cimen-
• 1
to melhorou muito quando associado ao hidró -
xido de cálcio, sendo que a mist ura de 20%
dessa substância à composição ofereceu os me-
lhores resultados.
A partir desse estudo realizado por Ber-
bert, a Dentsply lanço u o cimento Sealer 26 ..
Trata-se de um cimento que contém h idróxido
de cálcio, óxido de bismuto, h exametilenote-
tramina e dióxido de titânio aglu tinados por
r esina epóxica bisfenol (Quadro 13 .6) . O Sea -
ler 26, frente à análise citotóxica 12, m ostrou
apresentar b aixa citotoxicidade, quan do com-
parado com outros cimen tos, entre eles o Fill-
canal e o N -Rickert.
A necessidade dos cimentos apr esentarem
compatibilid ade biológica é aceita pela maioria
dos estudiosos. Nesse sentido, houve o apareci-
mento de cimento s com boa compatibilidade
biológica, a partir do hidróxido d e cálcio.
OBTURAÇÃO DO CANAL RADI CULAR
O Sealapex, cuja composição descrita pelo
fabricante está no Quadro 13 . 7 , demonstrou
biocompatibilidade e capacidade de induzir o
fechamento apical por deposição osteocemen-
tária 126 •
No que se refere à adesão, verifica-se nos
cimentos disponíveis no mercado, que na maio-
ria deles se obtém uma mistura homogênea, des-
de que corretamente manipulados. Entretanto, a
adesão ao tecido dentinário constitui tarefa mais
complexa . Os cimentos contendo ionômero de
vidro possuem boa capacidade de adesão à su-
perfície dentinária. O mais conhecido desses ci-
mentos é o Ketac-Endo, cuja formulação está
contida no Quadro 13.8.
Os Quadros 13. 1 a 13.9 expressa m a s for-
mulações dos cimentos de Rickert, N -Rickert,
cimento de Grossman , AH 26, AH Plus, Sealer
26, Sealapex, Ketac-Endo e Apexit. As Figuras
13.5 a 13.16 evidenciam as apresentações co-
merciais dos cimentos Sealapex®, Apexit®, Sea -
ler 26®, EndoFill®, Kerr Pulp Ca nal Sealer®, AH
Plus® e Ketac Endo®.
Quadro 13.1
COMPOSIÇÃO DO CIMENTO DE RICKERT®
Pó
Prata ..................................................................... 24,74%
Óxido de zinco ............................................... 34,00%
Bi-iodo de bi-ti mol <AristoD .......................... 10,55%
O leoresinas ......................................................... 30,71 %
Líquido
Eugenol
Bálsamo do Canadá
Quadro 13.2
COMPOSIÇÃO DO CIMENTO N-RICKERT
Pó
Óxido de zinco ................................................. 39,20g
Prata precipitada ............................................... 30,00g
Delta-hidrocortisona ........................................... 2,00g
Diiodo ti mo! (aristoD .............................. ... ... 12,80g
Colofônia ............................................................ ,, 16,00g
Líquido
Ó leo de cravo ........................................................ 78ml
Bálsamo do Canadá ............................................ 22ml
CIÊNCIA ENDODÔNT!CA

Quadro 13.3
CO MP O SIÇÃO DO CIMENTO DE G ROSSMAN
<VERSÕES COM ERCIALIZADAS - FILLCANAL,
Q uadro 13.7
ENDOFILL®, G ROSSCA N AL®, PULPFILL®)
CO MP O SIÇÃO DO CIMENTO SEALAPEX®
Pó
Óxido de cálcio .................................................. 25,0º/o
Protóxido de zinco ....... ..................................... 40,59
Sulfato de bário ................................................... 18,6%
Resina Hidrogenada ............................................... 28g
Óxido de zinco ..................................................... 6,50/o
Subcarbonato de bism uto .................................... 16g
Dióxido de titâ nio ................................................. 5,1O/o
Sulfato de bário ........................................................ 1Sg
Estearato de zinco ................................................ 1,0%
Borato de sódio anidro .............. 1 parte

Estas substâncias combinam -se ao salicilato de

Líquido
isobutila, ao salicilato de metila e a um pigmento.
Eugenol ....................................................................... Sml
Óleo de amendoas doces ................................... 1mi

Quadro 13.4 Q uadro 13.8

CO MPOS IÇÃO DO CIM ENTO A H 26® COMPOS IÇÃO DO CIMENTO KETAC- ENDO®
1 .

Pó: Óxido de bismuto .............................................. 60% Pó

Pó de prata ........................................................... 10%
Ó x ido de titânio .................................................... 5%
Hexametilenotetramina ..................................... 250/o
Resina-Base: Éter de bisfenol A diglicídico
Fluoreto de cálcio .............................................. 34,30/o
Óxido de silício .................................................. 29,00/o
Óxido de alumínio ............................................. 16,50/o
Fluoreto de sódio .................................................. 3,00/o
Fluoreto de alumínio ........................................... 7,20/o
Fosfato de alumínio .............................................. 9,90/o

Líquido
Quadro 13.5 Copolímero de ácido maleico e acríl ico
COM POS IÇÃO DO CIMENTO A H PLU S® /

Pasta A
Resina epóxica
Tungstênio de cálcio Quadro 13.9
Óxido de zircónio COMPO SIÇÃO DO CIMENTO A PEXIT®
Aerosil
Óxido de ferro Pasta-base
H idróxido de cálcio ........................................... 0,319g
Pasta B Colofónia hidrogenada .................................... 0,315g
Amina Adamantana Dióxido de silício silanizado altamente
N, N -Dibencil-5-oxanonano-diamina-1,9 disperso ......................................................... 0,081 g
TCD-Diamina Óxido de cálcio ................................................. 0,0569
Tungsteanato de zircónio Óxido de zinco ................................................. 0,0559
Aerosil Fosfato tricálcico ........................... ...................... 0,041 g
Óleo de silicone Polimetilsiloxano ................................................ 0,0259
Estearato de zinco ............................................ 0,0239

Quadro 13.6 Pasta ativadora

Salicilato de trimetilhexamod iol ................... 0,250g
COMPOSIÇÃO DO CIMENTO SEA LER 26®
Carbonato de bismuto básico ....................... 0,1829
Óxido de bismuto ............................................. 0,1829
Pó
Dióxido de silício silanizado altamente
Trióxido de Bismuto
disperso .......................................................... 0,1509
H idróxido de cálcio
Salicilato de 1-3 butanodiol ............................ 0,1149
Hexametileno tetramina
Colofônia hidrogenada ................................... 0,0549
Dióxido de titânio
Fosfato tricálcico ................................................. 0,0509
Óxido de ferro
Estearato de zinco ............................................. 0,0149

Resina
Epóxica bisfen ol
 Sealapex

Polymerk Gdci.u.01
Uydro.xidc. Rool
ú.n:at &--aler
.u,wvxilk de akl.w,,
p<),\)~j)Qllr
l',w.lüral.t<>à-tk:,. ·~ ·
f!i.d.ro)(tdo óe ~
~ i c u ~ d o-
~ - t.o•:Ucubrd

• FiG. 13,5 • Ffi(t tl.~

Seo/ope~ . Seolope~ .

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1

• .fJG.~ flD' • FiG. U.8

Apexit®. Apexit®.

r.t
1·
J

• ..f~(i. 1:i~9 • wm. u.m

Seoler 26®. Seo/er 2 6"').
 CIÊNCIA ENDODÓNTICA
·- - - - - - - - - - ----·------- ·- - --------------·-..--,..··· --·----··- ~··- ------·- ·· -----

Co nlc(ldo/Ccntcnido:
Pó/ Polvo~ 129
Líquido: 10m!

• FIG. __13.11 . R_G. 13.12 __

EndoFi/f1fl. EndoFil~.

IILFIG. _13.1,l • f.lG. _JªA4

Kerr Pulp Canal Sealer"". AH Plus®.

1
~ESPE
···· ················
·················· ··
····················
Keta c~-Endo
···················
·····················
····················
····················
···················· ....
....................
..................... ....
....................
····················
........................
.................... .....
....................... ...
Aplicap"
Po1Vffl3~i n~I Gln: fonomcrlN11r;efl:;,n.:il:s,,11!et
l'UlY MIIGi~a\e (il• l!'I h1n~m.r Awl. COOil1 Sc.::l'.ll
.:~ til_'{flb-::
lTAC-Fll• .Gr>LICAP ll!i•
\ • _flGi~ 13.16
Ketac Endo®
····················
·····: ..:·::::·::::: ..i:::
... (CapMix)_

• FIG. l!.15
Ketac Endo®.
l

ANÁLISE CRÍTICA DAS
PROPRIEDADES DOS
CIMENTOS OBTURADORES
Os materiais obturadores endodônticos têm
sido analisados sob vários aspectos. Muitos estu-
dos investigaram diferentes aspectos desses mate-
riais, entre estes o comportamento biológico, os
aspectos físico -químicos, os aspectos antimicrobia-
nos e clínicos 1• 302 _ Aceita-se que todas essas carac-
terísticas merecem ser valorizadas, porém, é es-
sencial obter um cimento endodôntico capaz de
favorecer um selamento o mais perfeito e ao mes-
mo tempo ser tolerado pelos tecidos periapicais.
Neste contexto, alguns estudos buscaram
respostas frente a diferentes cimentos endodônti-
cos descritos anteriormente.
Holland ei al. 114 avaliaram a influência dos
cimentos TubliseaL pasta anti-séptica de Maisto,
Pulp Canal Sealer, cimento de Grossman, AH26,
Endomethasone, cimento de óxido de zinco e
eugenol, N2 e Diaket-A no processo de reparo
periapical em dentes de macacos, posterior à ob-
turação apical com raspas de dentina. O preparo
· ~ do canal foi conduzido até a lima de número 40,
1
1 mm aquém do ápice. Os canais receberam uma
obturação apical com raspas de dentina coletad as
de su as próprias paredes. A seguir, cada canal foi
obturado com os cimentos descritos anterior-
mente. Decorridos 90 dias, os animais foram sa-
crificados e as peças preparadas para exame his-
tológico, tendo cada secção uma raiz. Nenhuma
diferença no resultado foi demonstrada pelos di-
I ferentes materiais obturadores, sendo que os
mesmos n ão demonstraram influência no pro-
cesso de reparo periapical. A maioria dos casos
mostrou deposição de cemento diretamente so-
bre a obturação. Em outros, as raspas de dentina
também tinham obturado canais acessórios.
Houve evidência de área s de cemento e dentina
reabsorvidas que foram reparadas por cemento.
Em alguns casos ocorreram deposição de cemen-
to completamente sobre as paredes do canal ra-
dicular, sem ser evidenciada inflama ção. Nos ca-
sos em que não h ouve total fech amento apical, a
obturação estava em contato direto com tecido
vivo e usualmente apenas uma pequena infla-
{ mação crônica foi observada. Apenas 5 casos não
exibiram deposição de cemento.
Holland & Souza 126 estudaram a capacidade
do Sealapex de estimular a deposição de tecido
mineralizado após o tratamento endodôntico em
O BTURAÇÃO DO CANAL RADICU LAR
dentes de cães e macacos. No experimento em
cães, 160 canais de 8 cães de aproximadamente
2 anos foram utilizados. As polpas dentárias fo-
ram removidas em dois diferentes níveis: 1 mm
aquém do ápice radiográfico (pulpectomia par-
cial) e no próprio ápice radiográfico (pulpecto-
mia total). No grupo 1, a polpa foi removida com
limas Hedstrbem, enquanto que, no grupo 2, a
polpa foi removida com limas tipo Kerr, por
meio da abertura do forame até a lima de núme-
ro 40. Após a utilização dessa lima, a seqüência
de instrumentação foi realizada O, 5 a 1 mm
aquém para obtenção do batente apical. Todos os
dentes foram instrumentados até a lima de nú-
mero 60. Após a irrigação final, os canais foram
secos e preenchidos por m eio da condensação
lateral com Sealapex e cones de guta-percha,
Kerr Pulp Canal Sealer ou hidróxido de cálcio
associado à água destilada. O grupo controle não
foi obturado com nenh u m material. A câmara
coronária de todos os gru pos foram seladas com
uma camada de óxido de zin co e eugenol e res-
tauradas com amálgama, ficando 20 canais para
cada grupo experimental. Após 180 dias, os ani -
mais foram sacrificados e os segmentos de man-
díbula preparados para exame histológico da
maneira usual. No estudo em macacos, 80 canais
foram utilizados. Os dentes foram tratados sem e-
lhantemente aos dentes de cães, sendo que, o
forame foi ampliado somente até a lima de nú-
mero 2 5 e os dentes instrum entados até a lima
número 40. Para cada grupo experimental, 10
canais foram utilizados, e seguiu-se a mesma téc-
nica descrita anteriormente . Os resultados obti-
dos sugerem que o Sealapex e o hidróxido de
cálcio induzem fechamen to apical por deposição
de cemento. Os casos de p ulpectomia parcial de-
monstraram a mesma porcentagem (70%) de fe-
chamento apical para o Sealapex e o hidróxido
de cálcio. Nos casos de pu lpectomia total, o Sea-
lapex demonstrou fech amento em 33,3 % dos
casos, enquanto que, o h idróxido de cálcio de-
monstrou 10% de fechamento. O fechamento
apical também foi observado no grupo controle
(5%) e no grupo Kerr Pulp Canal Sealer (10%),
estando associados à presen ça de raspas de denti-
na. Tanto o Sealapex q uanto o Kerr Pulp Canal
Sealer, quando extravasados, provocaram reação
inflamatória crônica n o ligamento p eriodontal;
entretanto, o Sealapex estimulou a deposição de
tecido m ineralizado n essa área e foi facilmente
reabsorvido.
 CIÊNCIA ENOODÓNTICA

Tagger et al. 265 es tudaram a liberação de íons
cálcio e h idroxila d e cimentos contendo h idróxi-
do de cálcio (Sealapex, CRCS e Herrnetic) . Bases
analisadas para liberação de íons hidroxila foram
incluídas para fins de comparação, como o Life e
o Dycal. Os materiais foram manipulados de
acordo com os fabricantes, e produzidos 2 corpos
de prova para cada material com aproximada-
mente 7 mm de diâmetro e 3 mm de profundida-
de . Decorrido o endurecimento e o período míni-
mo de 24 horas, os espécimes · foram colocados '\ -~
em água bi-destilada (pH = 6, 7) por 2 horas, tro- -~_.f_·
cada a cada 15 min u tos. As m edidas de pH foram h
efetuadasdapós 15, ~O,d45, ~O, 75, 90, l,°5 e dl 20 ~-
m inutos a _co1ocaçao os cimentos em agua es- .i
tilada. A liberação de cálcio e o pH exib idos pelo
Sealapex foi gradual e prolongado, como o Life e
o Dycal. Decorridos 60 e 75 minutos, as amostras
de Life e Dycal se desintegraram (Quadros
13.10 e 13 .11) .

Quadro 13.10
*LIBERAÇÃO DE ÍONS CÁLCIO EM MG/DL

Material/tempo 15 30 45 60 75 90 105 12 0

Sealapex 1,9 1,3 0,82 0,96 1,44 2,38 0,52

CRCS 0,09
Hermetic 2,56
Life 1,96 0,76 0,48 0,48
Dycal 3,05 1,69 0,71 0,42 0,45

(Tagger et al.26·' )

Quadro 13.11
/
*POTENCIAL DE ALCALINIZAÇÃO DOS MATERIAIS, MEDIDO EM pH <INICIAL DE 6,71

Material/temP,o 15 30 45 60 75 90 105 120

Sealapex 7,35 8,35 8,~ 9,35 9,57 9;52 8,33 10,7

CRCS 7,25 7,6 7,65 7,62 7,65 7,62 7,66 7,62
Hermetic 7,32 6,8 6,77 6,75 6,72 6,72 6,72 6,7
Life 9,27 9,87 9,68 9,77 9,77 9,84 9,68 9,62
Dycal 10,5 10,1 9,89 10,07 10,05 9,65 9,9 9,76

(Tagger et al. 265)

Leal et al.1 6 3 compararam a biocompatibilida- Rickert mostraram resultados semelhantes, com

de dos cimentos endodônticos Sealapex, CRCS,
Fil}Canal e N-Rickert em tecido conjuntivo sub-
cutâneo de rato. Decorridos os períodos de ob-
servação (7, 21 e 60 dias), os implantes foram
preparados para análise de microscopia, com cor-
tes de 6 ~tm de espessura e coloração pela hema-
t oxilina e eosina. Todos os materia is t estados
mostraram-se irritantes, sendo que, no período
inicial o Sealapex e o N-Rickert exibiram resulta -
dos próximos e com características de menor irri-
tação t ecidual do que o CRCS e o FillCanal. No
período final (60 dias) o Sealapex, CRCS e N-
discreta reação tecidu al. O FillCan al demonstrou
irritação tecidual um pouco mais acentuada que
os demais cimen tos. Dentre os qu atro cimentos
testados, o Sealapex foi o ú nico que mostrou evi-
dên cias de deposição de sais de cálcio, semelhan-
tes às observadas com o hidróxido de cálcio.
Barbosa et al.12 verificaram a citotoxicidade
dos cimentos endodônticos (FillCanal, N-Rickert,
FS Paste e Sealer 26) em células do tecido con -
juntivo, através de con tato direto e indireto. As
células estudadas foram fibroblastos L929 de ra-
tos e célu las do ligamento periodontal (PDL), em
 OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR
1 - - - , - - -.. - , , - - · · · - · - - · - - · - - - - - - - - ' ·-·----,-.-• · - W " ....,W, · - - . -. . .. . . •• ••_ _,_. _ _ • ... · - · - . _ , . ,. ., _ ·• . . . . . . . . . . ..

culturas de 5 a 7 dias. Foram analisados cimen- ocorreu anquilose e reabsorção por substituição.
tos recém espatulados ( 1, 7, e 14 dias após espa- No terço cervica l, cem ento neoformado estava
tulação). Os resultados evidenciaram que todos ausente em 6 espécimes, havendo apenas um
os cimentos recém espatulados causaram danos caso de fechamento total. Inflamação crônica
celulares significantes e severos. A citotoxicidade moderada estava presente em 10 casos.
do Sealer 26 e FS tendem a diminuir após 24 HolJand et al. 12 3 avaliaram a reação dos teci-
h oras quando comparados aos outros cimentos. dos periapicais de dentes de cães posterior à ob-
Holland et al.116 observaram a influência da turação com MTA ou Ketac-Endo. Trinta canais
cicatrização da ferida periodontal frente ao tipo radkulares de 2 cães foram usados no estudo. Os
do material obturador e a localização da lesão canais tiveram o forame apical perfurados e am-
periodontal. Foram utilizadas 24 raízes de 2 cães pliados até o instrumento de número 30, depois
adultos. O tratamento foi feito em duas sessões, um batente foi realizado O, 5 a 1 mm aquém do
e os canais obturados com cones de guta-percha ápice, e então os canais [oram instrumentados
e óxido de zin co e eugenol ou Sealapex, com a até a lima Kerr número 60 sob irrigação com
técnica de condensação lateral. As aberturas co- solução salina. Os canais foram então preenchi-
ronárias foram seladas com cimento de fosfato dos com Otosporin e selados por uma semana
de zinco e amálgama. Na segunda sessão, o teci- com cim ento provisório (IRM). Na segunda ses-
do ósseo foi exposto e duas cavidades foram rea- são os canais foram n ovamente irrigados com
lizadas através do osso, cemento e dentina, atin- solução salina, secos com cones de papel e obtu-
gindo o material obturador. Uma cavidade foi rados com cones de guta-percha e MTA ou Ke-
preparada no terço apical e outra entre o terço tac-Endo. Os cimentos fora m aplicados nos ca-
médio e cervical. As incisões foram suturadas e nais com lentulo e os dentes foram obturados
os animais sacrificados após 6 meses. Alguns es- com a técnica da condensação lateral. A câmara
pécimes foram então fixados, descalcificados e pulpar de cada dente foi coberta por uma cai:µa-
· ; preparados para análise microscópica. A análise da de cimento de óxido de zinco e eugenol e a
1

I dos resultados levou em consideração o cemento abertura coronária foi fechada com amálgama.
neoformado, ligamento periodontal, reação in- Em ·cada grupo experimental 15 dentes foram
flamatória e presença de debris do canal no liga- tratados. Após 180 dias os espécimes foram ana-
mento periodontal. No grupo do Sealapex, no lisados. Os resultados m ostraram ausência de rea-
terço apical, houve deposição cementária com ção inflamatória dos tecidos p eriapicais e o total
, fechamento total em 8 casos, sendo que em ape- fechamento do forame apical de todos os dentes
nas 2 casos não houve nenhuma deposição. O obturados com MIA. Nos dentes obturados com
ligamento periodontal estava livre de inflamação Ketac-Endo, em apenas 2 casos ocorreu fecha-
em 8 casos, e apresentou reação inflamatória m ento parcial e diferentes graus de reação infla-
crônica mediana nos outros casos. Em todos os matória crônica foram observados.
dentes, exceto em 3 casos, houve reinserção do Sacomani et al.2 34 investigaram o comporta-
ligamento periodontal. Em relação ao terço cer- mento dos tecidos periapicais de dentes de cães
vical, cemento neoformado estava ausente em após preparo e obturação com os cimentos Sealer
apenas 1 caso, sendo que em apenas 2 casos 26 e Sealer 26 modificado. Após o preparo os
houve fechamento total. O ligamento periodon- canais foram preenchidos com Otosporin. Decor-
tal estava livre de reação inflamatória na m etade ridos 7 dias, foram secos e obturados com a técni-
dos dentes, sendo que os outros apresentaram ca da condensação lateral de guta-percha e os ci-
reação crônica mediana um pouco mais extensa mentos obturadores. Decorridos 180 dias, os espé-
que o grupo anterior. A reinserção do ligamento cimes foram analisados. Os dois cimentos, quando
periodontal ocorreu em metade dos dentes. O levados aos tecidos periapicais, provocaram reação
grupo do óxido de zinco e eugenoL no terço api- inflamatória crônica observada 180 dias após a
~- cal, apresentou fechamento total por deposição obturação. Excluindo-se os espécimes com detri-
f· de cemento em 5 espécimes, sendo que 3 não tos, os resultados hisLornorfológicos dos dois ci-
demonstraram nenhuma deposição. Não houve m entos não mostraram diferenças significantes
inflamação em 8 casos, e os outros foram seme- entre si, o que leva a conclusão de que as altera-
lhantes ao grupo anterior. A reinserção perio- ções propostas para o cimento Sealer 26 não me-
dontal ocorreu em 5 casos, e em dois espécimes lhoraram suas p ropriedades biológicas.
_____________
CIÊNCIA ENDODÔNTICA
,
Holland et al. 121 observaram a reação do teci-
do conjuntivo subcutâneo de ratos ao implante de
tubos de dentina preenchid9s com cimentos con-
tendo hidróxido de cálcio. Tubos de dentina foram
preparados a partir de dentes h umanos, sendo ir-
rigados com EDTA e hipoclorito de sódio, e então
lavados com água destilada antes de serem auto-
clavados. Os tubos foram então preenchidos com
MTA, Sealapex, CRCS, Sealer 26 e um cimento
experimental, Sealer Plus. Os tubos foram imedia-
tamente implantados na região dorsal de 60 ratos,
em dois locais diferentes, sendo que tubos vazios
foram usados como controle em 10 animais adi-
cionais. Os animais foram sacrificados 7 e 30 dias
após, o t ubo e tecido adjacente removido e prepa-
rado para análise histológica. Algumas seções fo-
ram coradas de acordo com a técnica de Von Kos-
sa, e outras foram analisadas através de luz polari-
zada em microscopia para se localizar o material
birrefringente. Algumas seções ainda foram des-
calcificadas por 10 minutos em EDTA, arites de
serem coradas. No grupo controle, após 7 dias,
uma camada de neutrófilos cobria os tubos, sen do
observada, próximo a esta área, a presença de fi-
broblastos e células inflamatórias crônicas. Trinta
dias após, os tubos foram preen chidos por tecido
conj untivo e encapsulados por tecido fibroso . Nos
grupos experimentais, o cimento CRCS foi o úni-
co que não exibiu estruturas calcificadas: aos 7
dias, exibiu um exsudato com n eutrófilos ao re -
dor do material, e aos 30 dias, fibroblastos e rea-
ção inflamatória crônica. Todos os outros materiais
testados exibiram estruturas calcificadas aos 7 e
30 dias. A ú nica diferença foi a quantidade dessas
estruturas, que foi mais numerosa nos grupos do
MTA e Sealapex.
Pulgar et al. 221 determinaram se o cimento
AH 26 e AH Plus possuem efeitos osteogênicos in
vitro. Células de câncer de mam a MCF-7 foram
colocadas em placas com 24 compartimentos
com concentração inicial de 10.000 células por
compartimento. As células foram deixadas para
se unir por .'.44 horas, sendo então diferentes con -
centrações dos materiais testados adicionados aos
compartimentos das amostras (AH 26 e AH Plus
em diluições de 11100 até 1/1 .000.000). O expe-
rimento foi observado após 144 h oras. Os auto-
res observaram que apenas o cimento AH 26 de-
monstrou efeito osteogênico in vitro.
Outras investigações direcionaram à avalia-
ções das propriedades físico -químicas dos cimen-
tos obturadores.
Lim & Tidmarsh 166 investigaram a infiltração
do Sealapex e do AH 26 por de longo período de
observação, utilizando-se técnica eletroquímica.
Dentes anteriores unirradiculares foram selecio-
n ados, e suas coroas removidas. A técnica de
preparo foi padronizada, por m eio de uma ins-
trumentação até a lima nº 40, lmm aquém do
forame apical. Trinta dentes foram divididos em
2 grupos de 14, e 2 usados como controle. Os
dentes foram então obturados através da técnica
de conden sação lateral, e desobt urados até per-
1 '
manecer 4 mm de obturação, simulando a neces-
sidade de colocação de pino intracanal. Os den-
tes usados com o controle não foram obturados,
sendo que o ápice do grupo controle positivo
não foi selado, e do n egativo tota lmente imper-
meabilizado. Um fio de cobre isolado, com 1 mm
no diâmetro, foi introduzido no canal até que , ·
sua extremidade entrasse em contato com o ma-
terial obturador e fixado com cera, sendo que
nos grupos controle, penetrou 4 mm no canal. Os
esp écimes foram então impermeabilizados exter- ,
namente com exceção do fora me apical, e imer-
sos em solução de cloreto de potássio a 1% junto '
com uma tira do aço inoxidável que agisse como
o cátodo. Em intervalos semanais, uma diferença
potencial constante de 10 V foi aplicada através ~
do cátodo e ânodo projetados do canal. A corren-
te através de uma resistên cia externa de 1OOµA
foi observada em intervalos semanais, e os valo- ·1
res médios de fluxo em cada grupo experimental
foram determ inados e submetidos à análise esta-
tística . O grupo controle positivo demonstrou
correntes num máximo de 684 µA em 13 sema-
nas, e caiu devagar ao n ível zero, sendo que o
grupo controle negativo exibiu, após vários dias,
corrente de apenas 7 µA. Nos grup os experimen-
tais, a an álise estatística não demon strou diferen-
ça sign ificante no período de 26 semanas, sendo
que ambos os materiais permitiram infiltração.
Entretanto, considerando apenas as 12 primeiras
semanas, h ou ve uma pequena diferença entre os
mesmos, com menor infiltração para o Sealapex.
Holland et a/.t 15 estudaram o efeito de algu-
mas variáveis no método de imersão dos dentes
com canais obturados n o corante, empregando
ou não o vácuo. Foram empregadas 40 raízes de
dentes humanos unirradiculares, que tiveram
suas coroas removidas. Realizou -se então o pre-
paro do canal, com sobre-instrume ntação até a
lima nº 40 e escalonamento até a lima nº 80.
Concluído o preparo, os dentes foram impermea-

bilizados e obturados através da técnica da con-
densação lateral com cones de guta-percha e ci-
m ento de óxido de zinco e eugenol. Terminada a
obturação, os dentes foram impermeabilizados
também em sua porção coronária, ficando ape-
n as o forame apical sem ser impermeabilizado.
Decorridas 24 horas, 10 espécimes foram mergu-
lhados em azul de metileno a 2 % por 24 horas.
Os demais espécimes foram imersos no corante
em ambiente com vácuo, onde 3 variáveis foram
analisadas: a) decorridos 10 minutos de vácuo,
ainda com a bomba funcionando, os dentes fo-
ram mergulhados no corante; eliminava-se o vá -
cuo e os dentes permaneciam no corante por
mais 3 horas; b) após os 10 minutos de vá cuo, os
dentes foram mergulhados no corante e perma-
neciam por 1 hora em ambiente com vácuo; c)
após os 10 m inutos de vácuo, os dentes foram
mergulhados no corante, eliminou-se o vácuo e
os dentes permaneceram por 24 horas. Concluí-
dos os tempos, os dentes foram seccionados e
analisados quanto à profundidade das infiltra -
ções marginais ocorridas. Evidenciou-se que com
o emprego do vácuo, em todas as variáveis estu-
1 dadas, ocorreu uma maior infiltração marginal
I quando comparado ao não emprego deste recur-
so. Já os resultados obtidos com o emprego do
vácuo, mesmo variando o tempo de permanên-
cia do espécime no corante, foram semelhantes
entre si.
Holland et al. 131 analisaram comparativamen-
te a eficiência do selamento marginal obtido após
a obturação pela técnica da condensação lateral,
utilizando-se cones de guta-percha e alguns ci-
mentos obturadores, com ou sem hidróxido de
cálcio. Foram empregados 160 dentes humanos
unirradiculares extraídos. Após a remoção da co-
roa dos dentes, os mesmos foram sobre-instru-
mentados 1 mm além do forame até a lima n º
40, seguindo-se o preparo escalonado até a lima
nll 80. Os dentes foram irrigados com solução de
Dakin, e concluído o preparo, foram impermea-
bilizados respeitando-se a abertura coronária e
apical. Os dentes foram então divididos em 8
grupos de 20, de acordo com os cimentos utiliza-
dos: Sealapex, CRCS, New B2, um cimento ex-
perimental desenvolvido pela disciplina de Endo-
dontia de Araçatuba, óxido de zinco e eugenol,
FillCanal, Pulp Canal Sealer e AH 26. Os canais
foram então obturados pela técnica da condensa-
ção lateral, e depois imersos em água após serem
impermeabilizadas suas porções coronárias. De-
OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR
corridas 24 horas, m etade dos espécimes foi inte-
gralmente imersa em água por 75 dias, enquanto
que a outra metade foi subm etida à solução tra-
çadora. Ambos os grupos, de 24 horas ou 75
dias, foram mergulhadas na solu ção de azul de
metileno a 2 % sob vácuo. A bomba a vácuo era
acionada, deixando-a funcion ar por 10 minutos,
quando então os espécimes eram mergulhados
na solução traçadora e assim p ermaneciam por
12 horas. Após esse período, os dentes eram tra-
tados, seccionados e procedia-se então a medida
das infiltrações marginais ocorridas. A infiltração
marginal aos 75 dias foi maior que a observada
às 24 h oras, para todos os cimentos estudados. A
ordem de m en or para maior infiltração marginal
no tempo de 24 horas, relacionando-se os cimen-
tos foi: Sealapex, cimento experimental, AH 26,
New B2, CRCS, Rickert, OZE e FillCanal. Já no
tempo pós-operatório de 75 dias, essa ordem foi:
Sealapex, New B2, AH 26, CRCS, cimento expe -
rimental, Rickert, OZE e FillCanal.
Limkangwalmongkol et al. 16 8 obse rvaram a
capacida de de selamento dos cim entos endodôn-
ticos - Apexit, Sea lapex, Tubliseal e AH26 - em
conjunto com a guta-percha condensada lateral-
mente em 125 dentes unirradiculares humanos.
O terço apical foi prepa rado por limas que varia-
vam de n 2 30 ao n u 50 com escalonamento pro-
gressivo. Os dentes foram obturados com a técni-
ca da condensação lateral e distribuídos em 5
grupos: 1) Apexit; 2) Sealapex; 3) Tubliseal; 4)
AH 26 e 5) Controle (nenhum cimento foi utili-
zado). Foram obtidas duas radiografias finais (M -
D e V-L), com o objetivo de verificar a qualidade
da obturação. A abertura coronária foi selada
com Cavit, sendo qu e os dentes permaneceram
de 1 a 3 semanas, a 37ºC em 100% de umidade
relativa. A região externa foi então impermeabi-
lizada, com exceção dos 2 a 3 mm apicais. A
seguir, os dentes foram submersos em solução
azul de metileno a 2 %, por 3 minutos. Os dentes
foram removidos, lavados e incluídos em resina
epóxica, sendo e n tã o seccionados horizontal-
mente em intervalos de 0,5 mm. Nos grupos ex-
perimentais, em todos os espé cimes foi observa-
da infiltração do corante, sendo que os menores
valores foram demonstrados com o AH 26.
Holland et al. 107 verificaram a propriedade
seladora de alguns m ateriais seladores temporá-
rios, empregando-se ou não o vácuo, antes de
mergulhar os espécim es em e studo na solução
aquosa azul de m etileno a 2 %. Os materiais
 CIÊNCIA END O DÕNTICA
Cimpat e Lumicon apresentaram melhor eficiên-
cia de selarnento, não existindo diferença estatis-
ticamente significante entre _os dois. Há diferença
estatisticamente significame entre as médias dos
procedimentos utiliza dos, sendo que o procedi -
mento com vácuo é o que melhor avaliou a infil-
tra ção existente.
Limkangwalrnon gkol et al.167 estudaram a ca-
pacidade seladora de quatro cimentos endodôn-
ticos (Apexit, Sealapex, Tubliseal e AH 26) em 50
dentes humanos unirradiculares. Houve penetra-
ção do corante em todos os espécimes estudados,
com exceção do grupo controle negativo. O menor ·
nível de penetração ocorreu no grupo do AH 26,
seguido pelo Apexit, Sealapex, Tubliscal e con-
trole positivo. Em análise estatística, houve dife-
rença significante em todos os grupos, exceto
entre o Sealapex e o Tubliseal.
Estrela et al. 63 avaliaram o selamento apical
de dentes obturados at ravés da técnica de con-
densação lateral e de Nguyen (condensação late-
ral e vertical), por meio de corante azul de meti-
leno, utilizando o N-Rickert e o Sealapex. As téc-
nicas de Nguyen e da condensação lateral apre-
sentaram médias de infiltração em torno de
0,783 mm e 0,935 mm, quando se empregou o
N-Rickert, e 0, 76 5 mm e 0,959 mm, quando se
empregou o Sealapex, respectivamente.
Estrela et a l. 64 compararam a infiltração api-
cal com azul de m etileno, de diferentes cimentos
endodônticos (FillCanal, N-Rickert, Sealapex e
AH 26) e as técnicas de obturação (condensação
lateral ativa e passiva). Todos os cimentos permi-
tiram infiltração apical, sendo que não h ouve di -
ferença estatisticamente significante entre os ci -
mentos. Quando se comparo u a infiltração apical
entre as técnicas de condensação lateral ativa e
passiva, os cimentos FillCanaL Sealapex e AH 26
demonstraram diferenças significantes, com me-
nores valores p ara a condensação ativa. Já o ci-
m ento N-Rickert n ã o demonstrou diferenças es-
tatisticamente significantes entre as técnicas.
Fidel et al.73 estudaram in vitro a solubilidade
dos seguintes cimentos endodônticos que contêm
hidróxido de cálcio: Sealapex, CRCS, Sealer 26 e
Apexit. Os cim entos Sealer 26 e Apexit apresenta-
ram baixo índice de solubilida de e de desintegra-
ção (0,7 % ), sendo que o cimento Sealçi.pex apre-
sentou alto índice ( 13 % ), totalm ente fora da es-
pecificação 57 da ADA. Já o cimento CRCS apre-
sentou solubilidade e desintegração no limite m á-
ximo preconizado p ela ADA, ou seja, 3% .
Pilatti & Zardo 2 15 analisaram quantitativa-
mente a infiltração apical em obturações de ca-
nais radiculares pela técnica da condensação la-
tera l utilizando-se os cimentos Sealapex e Ketac
Endo. Dentre os grupos experimentais, os esp é -
cimes pertencentes ao grupo do Sealapex e irri-
gação final à base de EDTA a 17 % , foram os
que apresentaram menores índices de infiltra-
ção apical.
Holland & Murata 109 observaram a efetivida-
de da obturação do sistema de canais radiculares
com o cimento Sealapex em 30 dentes humanos
unirradiculares. Concluído o preparo simulou-se
um canal lateral efetuando-se uma perfuração da
dimensão do instrumento de número 15 no sen -
tido vestíbulo-lingual e em ângulo reto, do ce-
mento ao interior do canal. Procedeu-se a seguir,
nova irrigação e preenchimento do canal com , .
EDTA por 3 minutos. Os canais foram então se-
cos e obturados pela técnica da condensação la-
teral, com cones de guta-percha e os seguintes
cimentos: N-Rickert, Sealapex e Apexit. Os ci-
mentos foram preparados de acordo com os fa-
bricantes, e no caso do Sealapex, foi acrescido 1/3 '
de iodorfórmio. Concluídas as obturações, os
dentes foram radiografados nos sentidos M-D e
V-L, e foram anotadas as penetrações observadas . '
/
Dos 1O espécimes testados para cada cimento,
todos os cimentos foram capazes de obturar os
canais laterais em todos os espécimes, enquanto
que em relação às ramificações apicais, o Seala-
pex obtu rou -as em 9 espécimes, enquan to que o
Apexit e o N-Rickert obturaram -nas em 8 espéci-
mes. Pôde-se concluir que os cimentos à base de
hidróxido de cálcio aqui testados possuem escoa -
mento suficiente para p enetrar no sistema de ca-
nais radiculares durante a obturação pela técnica
da condensação lateral.
Fidel et al.72 estudaram o tempo de endureci-
mento de alguns cimentos en dodônticos conten-
do hidróxido de cálcio e suas fórmulas. Realiza-
ram 3 testes para cada cimento testado e deter-
minou-se o valor do tempo de endurecimento
por meio da média aritmética dos 3 resultados
obtidos. O CRCS e o Apexit apresentaram tempo
médio de endurecimento curto, de 23 minutos e
1 hora e 30 minutos, respectivamente. Já os ci-
mentos Sealer 26 e Sealapex apresentaram tem-
po de endurecimento longo, de 41 horas e 22
minutos e 45 h oras e 34 minutos, respectiva-
mente. Apenas o cimento CRCS apresentou tem-
po de endurecimento de acordo com o informa -

do pelo fabricante, sendo singular na condição
de preencher a especificação 57 da ADA.
Fidel et al.7 5 estudaram o pH de alguns ci-
mentos endodônticos qu e contêm hidróxido de
cálcio em suas composições, no momento de sua
espatulação até uma semana após, quando imer-
sos no meio aquoso. Os cimentos avaliados fo-
ram o Sealer 26, CRCS, Sealapex e Apexit. Após
espatulados, mediu-se imediatamente o pH colo-
cando-se 2 gramas do cimento em um tubo de
ensaio contendo 9 mL de água destilada e deioni-
zada. Então, centrifugou-se e efetuou- se a medi-
da. Posteriormente, confeccionaram-se corpos de
prova circulares com 20 mm de diâmetro interno
e 1,5 mm de espessura, que foram mantidos em
ambiente a 37ºC e 95% de umidade relativa até
seu completo endurecimento. Os mesmos foram
então posicionados no interior de recipientes de
vidro contendo 50 ml de água destilada e deio-
nizada, com um valor de pH de 6,3. Decorridas
3 horas, fazia-se a primeira medição de pH, to -
mando-se medidas subseqüentes a cada 24 horas
por 1 semana . Fez-se a medição em 2 corpos de
prova para cada cimento, dos quais obteve-se a
/1 média aritmética. Todos os cimentos testados
I apresentaram pH alcalino, sendo que o Seala-
pex apresentou o pH mais elevado no momento
da espatulação. O Sealapex e o Sealer apresenta-
ram decréscimo de seus valores ao decorrer do
tempo, enquanto o CRCS e Apexit apresentaram
seu s valores entre 10 e 11,2 por todo o tempo
decorrido do experimento.
Valera et al. 2 80 analisaram a morfologia das
partículas dos cimentos Sealapex, Apexit, Sealer
• 1
26 e Ketac Endo, através de microscopia de força
atômica para verificar as características de suas
partículas após obturação dos canais e após um
período de seis meses de contato com o plasma
sangüíneo humano. Os autores observaram que
o plasma sangüíneo humano causou alteração
nas estruturas de todos os cimentos. Entretanto,
o Sealer 26 apresentou desintegração mínima
após 6 meses, enquanto que o Apexit apresentou
a maior perda de estrutura, seguido pelo Ketac
Endo e Sealapex.
Holland et ai. 110 observaram a qualidade do
selamento marginal apical obtida com um novo
cimento à base de óxido de cálcio, o Sealer Plus,
analisando os resultados através dos métodos li-
near e volumétrico. A análise estatística da infil-
tração marginal linear mostrou menor infiltração
com o cimento Sealer Plus, em relação aos ci-
OBTUR AÇÃO DO CANAL RADICULAR
mentos CRCS e FillCanal, cujos resultados foram
considerados semelhantes entre si. Já a análise
volumétrica evidenciou resultados semelhantes
entre o Sealer Plus e o FillCanal, porém melho-
res que os obtidos com o CRCS.
Em outros trabalhos, a preocupação foi dire-
cionada à análise do efeito antimicrobiano.
Canalda & Pumarola 35 estudaram os efeitos
inibitórios, por meio de teste de difusão em ágar,
produzidos pelo cimentos endodônticos conten-
do hidróxido de cálcio, em certas bactérias, com-
parando com os produzidos por outros cimentos
com óxido de zinco e eugenol ou resina epóxi.
Os cimentos estudados foram: Sealapex, CRCS,
Endométhasone, Tubliseal e AH26, enquanto
que as seis bactérias u tilizadas foram: S. [3-hemolí-
tico, S . aureus, E. coli, C. albicans, Veillonella sp. e B.
fragilis. A leitura após 96 horas demonstrou que
a ação inibitória permaneceu no mesmo nível.
Apenas para S. {3-hemolítico com Endométhasone
e Tubliseal, e C. albicans para o Sealapex demons-
traram diminuição n o processo inibitório.
Estrela et al.61 analisaram comparativamente
a ação antibacteriana, por m eio de teste de difu-
são em ágar, de três cimentos obturadores (Sea-
lapex, Sealer 26 e Apexit), frente a culturas pu -
ras de três bactérias aeróbias facultativas: Escheri-
chia coli, Pseudomonas aeruginosa e Estreptococcus fa -
ecalis. Os cimentos obturadores experimentados
não evidenciaram potencial antibacteriano quan-
do consideradas as bactérias indicadas.
Siqueira-Jr & Gonçalves 25º compararam a ati-
vidade antibacteriana de cim entos endodônticos
(FillCanal, Sealapex, Sealer 26 e Apexit) sobre
bactérias anaeróbias (P. endodontalis, P gingivalis, A.
israelii, P acnes, F nucleatum e W recta), além de
duas anaeróbias facultativas (S. aureus e A. Naes-
lundii). Após a incubação, os diâmetros de inibi-
ção foram mensurados em mm, e quatro placas
foram utilizadas para cada bactéria testada. O ci-
mento FillCanal demonstrou as maiores zonas de
inibição para os cimentos testados, sendo que o
Sealer 26 foi ineficaz sobre P endodontalis e P gin-
givalis. Não houve diferença significante entre o
Sealapex e o hidróxido de cálcio, e o Apexit foi
ineficiente sobre todas as bactérias testadas.
Duarte et al. 54 avaliaram in vitro a capacidade
anti-séptica, empregando o método de difusão
radial, de alguns materiais empregados na rotina
endodôntica, bem como verificaram se o acrésci-
mo de hexametilenotetramina ao pó do cimento
Sealer 26 melhoraria sua capacidade anti-séptica.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Os materiais obturadores analisados nesse traba-
lho foram: Endomethasone, AH 26, Sealapex,
Sealer 26 e pasta de hidróxido de cálcio acrescido
de soro fisiológico. Ao cimento Sealer 26, ainda
foram preparadas duas outras versões experi-
mentais, acrescendo 5% de hcxametilenotetra-
mina no grupo experimental 1 e 10% no grupo
experimental 2. A avaliação foi feita através da
difusão radial em ágar, e os microrganismos utili-
zados foram: S. aureus, E. faecalis, S. mutans, P.
aeruginosa, Klebsiella s.p. e C. albicans. O cimento
Endomethasone apresentou ação contra todos os
microrganismos testados, apresentando os me -
lhores resultados. O cimento AH 26 foi mais efe-
tivo que o Sealer 26, e a adição de 5 ou 10% de
hexametilenotetramina ao pó do Sealer 26 au-
mentou seus valores de inibição, principalmente
com 10%. O cimento Sealapex e a pasta de hi-
dróxido de cálcio não apresentaram halos de ini-
bição em nenhum dos microrganismos testados.
Estrela et al.60 investigaram a ação antimicro-
biana do MTA, cimento Portland, pasta de hidró-
xido de cálcio, Sealapex e Dycal. Os materiais
foram testados com os seguintes microrganismos:
S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa, E. subtilis e C.
albicans. Para o teste de difusão em ágar, os mi-
crorganismos foram inoculados em 5 mL de ágar
BHI e incubados a 37ºC por 24 h oras. Foram
então diluídas em suspensão salina até obter-se
uma con centração final de 3 x 108 célu las/mL, e
1 rnL de uma dessas su spensões puras foi utiliza-
da para se obter uma mistura dos microrganis-
mos testados. Foi então inoculado 0,1 mL dessa
suspensão em cada uma das 30 placas de Petri
contendo 20 mL de ágar BHI cada. Três cavida-
des, medindo 4 mm de profundidade por 4 mm
de diâmetro foram realizadas e completamente
preenchidas com os materiais testados. As placas
foram pré-incubadas por 1 hora à temperatura
ambiente, e depois incubadas a 37ºC por 48 ho-
ras. Os diâmetros das zonas de inibição foram
medidos, e então extraídas amostras dos halos de
difusão e inibição, que foram imersas em 7 mL
de caldo BHI e incubadas a 37ºC por 48 horas.
Foram realizados controles positivos e negativos,
e os testes foram realizados em triplicata. A pasta
de hidróxido de cálcio demonstrou os melhores
resultados, demonstrando zonas de inibição varian-
do de 6 a 9,5 mm e de difusão entre 10 e 18 mm. O
MIA, cimento Portland e Sealapex demonstra-
ram apenas zonas de difusão, e entre esses, o
Sealapex obteve as maiores zonas (10 a 18 mm).
Já o Dycal não demonstrou zonas de inibição
nem de difusão nos microrganismos testados
(Gráficos 13.3 a 13.7).
Carrascoza 37 analisou o efeito antimicrobia-
no de alguns cimentos endodônticos (Sealapex, 1
Sealer 26, Sealer Plus, EndoFill e N-Rickert), por
meio de teste de difusão em ágar, sobre S. aureus,
E. faecalis, P aeruginosa, B. subtillis e C.albicans. Os
/
resultados m ostraram que o Sealer 26 eviden-
ciou zonas de difusão para todos os cimentos e
zonas de inibição para P aeruginosa e C. albicans.
O Sealer Plus mostrou zonas de inibição para o S.
aureus, E. subtil/is e a mistura. Os demais cimen-
tos exibiram apenas zonas de difusão.
 OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR

• GRÁFICO 13.4

J • ~"
GRÁFICO
- 13.5-
CIÊNCIA ENOODÔNTICA

/

Duarte et al. 5 4 avaliaram a capacidade anti -
microbiana de alguns cimentos endodônticos
(AH Plus, Sealer 26, Sealapex, Apexit e o Sea-
ler Plus). O método de escolha foi a difusão do
agente de forma radial no ágar. As bactérias
utilizadas foram: S. aureus, E. faecalis, P aerugi-
nosa, B. subtilis e C. albicans. Os resultados mos-
traram que o AH Plus apresentou a melhor
ação antimicrobiana, inibindo 4 dos microrga -
nismos testados, seguido pelo Sealapex (inibiu
3 microrganismos) e pelo Sealer 26 (inibição
de 2 tipos de microrganismos). O Apex it e o
Sealer Plus não inibiram os microrganismos
testados.
Miletic et al. 187 avaliaram a penetração de
Candida albicans sozinha e uma combinação de
bactérias (S. mutans, P melaninogenica e L. acido-
philus) através de canais obturados com guta-
percha e cimento endodôntico AH 26 ou AH Plus,
em 80 dentes. A infiltração nos dentes testados
ocorreu entre 14 e 87 dias. A infiltração esteve
presente em 47% de todas as amostras, sendo
que as amostras obturadas com AH 26 infiltra-
ram em 45% com bactérias e 60% com fungos.
·; Já as amostras com AH Plus, 50% infiltraram
com bactérias e 55% com fungos, o que demons-
trou não haver diferença estatisticamente signifi -
cante em relação à infiltração por bactérias e
fungos entre os cimentos testados.
É inquestionável algumas divergências nos
resultados experimentais, porém é inegável a
importância que os cimentos representam no
contexto do perfeito selamento endodôntico. O
fator biológico deve ser entendido e valorizado
como essencial, pois de nada adianta impermea-
bilizar b em e manter uma reação inflamatória
crôn ica.
CONES DE GUTA- PERCHA
A guta-percha é um material presente nos
cones p ara a obturação de canais radiculares. A
gu ta-perch a con stitui uma substância vegetal,
obtida a partir de uma árvore da família das Sa-
potáceas, do gênero Pallaquium, existente na Su-
matra e nas Filipinas. Foi acrescentado à sua fór-
mula inicial o óxido de zinco, o carbonato de
cálcio, o sulfato de b ário e o sulfato de estrôncio,
categute pulverizado, ceras, resinas, ácidos tôni-
cos, corantes e óleo de cravo. A guta-percha re-
presenta um material de escolha para o preen-
chimento do canal radicular dado à biocomp ati-
OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR
bilidade e à relativa facilidade de colocação e re-
moção durante o tratamento endodôntico232 • En-
tre as vantagens da guta-percha observa-se a
possibilidade de condensação e adaptação às irre-
gularidades dos canais radiculares, a capacidade
de amolecimento pelo calor ou solventes, ser
inerte, apresentar aceitável estabilidade dimen-
sional, ser tolerada pelos tecidos, não alterar a
coloração dentária, ser radiopaca e poder ser re-
movida do canal.
A guta-percha é insolúvel à água, discreta-
mente solúvel ao eucalipto!, solúvel ao éter, xi-
loL benzeno, halotano, terebentina e clorofór-
mio. O capítulo referente às técnicas de retrata-
mento discute o emprego dos solventes de guta-
percha.
PROCEDIMENTOS PRÉVIOS À
OBTURAÇÃO
Alguns procedimentos são desenvolvidos
previamente à obturação, como a remoção da
smear layer, a remoção da medicação intracanal,
etc. A remoção da smear layer, tema já discutido
nos capítulos referentes ao preparo do canal ra-
dicular e hipoclorito de sódio, deve ser realizada
anterior à colocação da medicação intracanal.
Assim sendo, ao remover essa medicação intra-
can al (hidróxido de cálcio), pode-se realizar a
seguir a seleção do cone principal. Torna-se
oportuno reportar que o remanescente do hidró-
xido de cálcio pode contribuir reduzindo a per-
meabilidade dentinária 2º7 .
Seleção do Cone Principal
O adequado ajuste do cone principal na ca-
vidade pulpar preparada deve permitir o espaço
mais reduzido para o cimento obturador, de tal
forma que esse material exerça sua única e ex-
clusiva função de agente impermeabilizante e de
cimentação. O cone principal deveria ser confec-
cionado com o diâmetro de ponta o mais próxi-
mo do diâmetro do último instrumento que
atuou na região apical. Como é difícil uma pa-
droniza ção, procurou-se desenvolver um confor-
mador para cones de guta-percha, para uma me-
lhor padronização.
O maior problema dos cones principais rela-
ciona-se à sua confecção. O tipo e padrão da fa-
bricação depende do rigor no controle de quali-
dade (Figuras 13.17 a 13.22).
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
O travamento do cone principal. ou a justeza
do mesmo nas paredes do canal radicular, favo-
rece um melhor selamento endodôntico. O grau
de alargamen to e a técnica de instrumentação
influenciam na adaptação do cone principal. Para
que haja boa adaptação do cone principal, toma-
se como referência o diâmetro compatível ao
número do último instrumento utilizado. Toda-
via. o tempo de permanência de uma lima no
canal radicular, após a mesma encontrar-se livre
pode alterar essa relação cone-diâmetro do últi-
mo instrumento. O limite de contração e expan-
são do cone de guta-percha principal torna-se
crítico, pois. uma vez que estes se apresentam
• FIG. 13.17
Cones principais de guta-percha 1º Série.
XF = R7
28mm
Cones acessórios.
mais maleáveis, podem ter seus diâmetros mais
facilmente alterados.
Durante a seleção do cone principal, deve-se
introduzí-lo no canal inundado de solução irriga-
dora. A adaptação. ou seja, o travamento no
comprimento de trabalh o deve proporcionar
uma pressão apical, e oferecer certa resistência à
remoção. O cone, nessas condições, estará bem
ajustado.
As Figuras 13.17 a 13.22 mostram cones
principais e cones de papel absorvente, comer-
cializados com diferentes conicidades. As Figu-
ras 13.23 a 13.28 exibem radiografias de seleção
de cones principais.
1 .
Cones principais de guta-percha 2º Série.
" · .-: / .:~
Asmaisíndicado:;poroobl\lro.,;~
c , ~ona<l iN-ltl.,tt.c~<Meot!l ~
s111Ul'IW rolarórios Profk,ioo P'<oTopJ'
Cv,lteOdo; 60 l"omos de 28mm em ;.W-IQ
Usol\oflttÕO(o(»/ÇQ«JQMW'(>O~ .""- l"tf> Color
• FIG. U .2@
Cones principais, conicidade 0,04 e 0,06 mm.
 OBTU RAÇÃO 00 CANAL RA D ICULAR

• fl~~. jl.:?J • FiG, D,ll

Pontas de papel absorvente. Pontas de papel abso,vente, coniodade 0,04 e 0,06 mm

• J'l§~.}3.~3 . • FIG. 11.24

Radiografia para Radiografia para
seleçào de cone. seleção de cone.

• FIG. 13.2.S
1
,)
Radiografia para
seleção de cone. • FIG. 1l.26
Radiografia para se/eçào de cones
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
• . FlG._13.21 __
Radiografia para seleção de cones.
B TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO
A literatura exibe diversas t écnicas e siste-
mas de obturação dos canais radiculares (técnica
da condensação lateral, técnica da condensação
vertical, técnica de McSpadden, técnica de Schilder,
técnica de Tagger, sistema Endotec, system B,
sistema ThermaFill, sistema Obtura II, sistema
UltraFil etc.). Todos estes recursos foram desen -
volvidos no intuito de vencer a rica e complexa
morfologia interna, que deverá ser muito bem
selada .
Paralelo às técnica s de obturação, desenvol-
veu-se técnicas de preparo dos canais radicula-
res, na busca de uma conicidade contínua, que
favoreça a inserção do material obturador, e que
respeite as particularidades anatômicas dos ca-
nais. O adequado seria utilizar uma t écnica para
as situações convencionais, e quando se fizer n e-
cessário lançar mão de manobras e técnicas não
convencionais.
Técnica da Condensação Lateral
de Guta- Percha
A técnica da condensação lateral de guta-
percha é a técnica mais conhecida e utilizada
para obturação dos canais radiculares. Após o
preparo do canal, que deve ter formato cônico,
realiza -se a seleção do cone principal. A seguir,
radiografa-se para confirmar a sua posição no
comprimento de trabalho. Seca-se o canal radi -
cular e prepara -se o cimento obturador. É opor-
tuno salientar que o cone de papel deve estar
• flG. 13:J? _.
Radiografia para seleção de cones.
esterilizado. Nesse momento o cone principal e
os cones acessórios são mantidos em uma placa
de três divisões, imersos em hipoclorito de sódio,
para uma prévia anti-sepsia.
A manipulação do cimento endodôntico va-
ria de acordo com o tipo de cimento escolhido. ;
Deve -se obedecer à proporção indicada pelo fa -
bricante. Para os cimentos tipo pasta/pasta, a
mistura deve ser bem homogênea. Já, para os ~
cimentos contendo eugenol deve tomar cuidado
na proporção pó-líquido, pois, quanto maior a
proporção de líquido no cimento, mais irritante
ele se torna.
O cimento é levado ao canal radicular com o
cone principal, cobrindo toda sua extensão, in-
clusive sua ponta. Com curtos movimentos de
penetração e ação lateral sobre as paredes, pince-
lam-se todas elas. Introduz-se o cone principal
até o comprimento de trabalho. Quando neces-
sário, repete-se a manobra. O objetivo é levar
cimento em contato com todas as paredes do ca -
nal radicular.
O passo seguinte é a colocação dos cones
acessórios. Estes devem ser posicionados o m ais
próximo do ápice radicular. Inicialmente, são in -
traduzidos dois ou três cones, estabilizando o
cone principal e, a seguir, abre-se espaço entre
esses e as paredes laterais com o espaçador, o
m ais próximo possível do limite apical de traba-
lho, p ara inserção de mais cones acessórios. É
oportun o salientar que o cone acessório penetra-
rá na m esma extensão qu e o espaçador alcançar.
Em algumas situações, os 2 ou 3 primeiros
cones acessórios podem alcançar a extensão de -

sejada sem o auxílio do espaçador. Este, então,
deve penetrar compactando o material obturador
contra as paredes de dentina. O espaço criado
com a remoção do espaçador deve ser preenchi-
do imediatamente com um cone acessório de di-
âmetro condizente com o do espaçador. Repete -
se esse procedimento até que o espaçador não
encontre espaço para penetrar além do terço cer-
vical. É conveniente que o cone principal não
seja mudado de posição a cada inserção de novos
cones acessórios; ou seja, o ideal é que se ele for
mantido n a vestibular de um dente anterior,
deve-se obedecer o mesmo ponto de introdução
do espaçador, e dos cones acessórios.
A qualidade da obturação pode ser verificada
por meio de uma radiografia, antes do corte dos
• ESQUJJ','!_A 1~•.4 .,.
/ . Obturação do canal com a
·· técnica da condensação lateral de
J guta-percho.
O BTURAÇÃO DO CA N AL RADICU L AR
cones. Se o terço apical a presen tar espaços,
pode-se ainda melhorar, ou até remover todo o
material obturador e repetir a operação. Os espa-
ços nos terços cervical e médio podem ser corri-
gidos com mais conde nsação lateral e até verti-
cal. Posterior à verifica ção da qualidade final da
obturação, com um instrumento tipo Paiva
aquecido, cortam-se os cones na entrada dos ca-
nais e, com condensadores frios, faz-se ligeira
condensação vertical para acomodá-los no inte-
rior do canal radicular. Os Esquemas 13.3 a
13 .15 e as Figuras 13 .29 a 13.58 demonstram,
por meio de representações esquemáticas e as-
pectos radiográficos, canais radiculares obturados
por meio da técnica da condensa ção lateral e
vertical de guta-perch a.
• ESQ UEMA 13.l
Obturação do canal com a
técnica da condensação lateral de
guta-percho.
 CIÊNCIA ENDO DÔNTlCA

- -~§QlJEMA 1.~.5 __
Obturação do canal com o téc-
nica da condensação lateral de guto-
percho.

• ESQUEMA 13.6
Obturação do canal com a téc-
nica do condensação lateral de g uta-
percha.

• [:SQUi~~ H',.?'f..
Obturaçào do canal com o téc-
nica da condensação lateral de guta-
percha.
 OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR

• ESQUEMit 11.3
Obturação do cano/ com o téc-
nica da condensação lateral de guto-
percha.

;f
'
1
1

• 1

• ESQUEMA_13.9
Obturação do canal com a téc-
nica da condensação lateral de guto-
percho

( ·.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

• FUi S. 13.29 e 13.30

Obturação do canal com a técnica da condensação lateral de guta-percha.

• FIGS. 11.31 ~ B.'.i

Obturação do canal com a técnica da condensação lateral de guta-percha.

Obturação do canal com a técnica da condensação lateral de guto-percho.

 OBTURAÇÃO D O CANAL RAPICUtAR

• ftt;s.. iJ.l$ i: 11.~Q

Aspectos radiográficos de obturações
de canais radiculares com a técnica da
condensação lateral de guta-percho.

• ~i_(;§. 133? e U~3$

Aspectos radiográficos de obturações
de canais radiculares com a técnica da
condensação lateral de guta-percho.

• f~GS. 11.39 ~· 13-40

Aspectos radiográficos de obturações
de canais radiculares com a técnica da
condensação lateral de guta-percha (Curso
de Especialização ABOJ.
 CIÊN CIA ENDODÔNTICA

• F1G$~ Jª~41 e 11.42

Aspectos radiográficos de obturações
de canais rodiculores com o técnico do
condensação lateral de guto-percho.

1 •

• FIGS'. 13.43 e 13.44

Aspectos radiográficos de obturações
de canais radiculares com a técnica da
condensação lateral de guta-percha.

• _AGS. U .45 e 13.46

Aspectos radiográficos de obturações
de canais rodiculores com o técnico do
condensação lateral de guta-percha.
 OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR

• ESQUEMA 13.10
Obturação do canal com a téc-
nica da condensação lateral de guta-
percha.

• ESQUE~A 13.U
Obturação do canal com a téc-
nica da condensação lateral de guta-
percha.

• ESQUEMA 13.12
Obturação do canal com a téc-
nica da condensação lateral de guto-
percho.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

• ESQUEMA 13.13
Obturação do canal com a téc-
nica da condensação lateral de guta-
percha.

1 •

• E5-QlJ~M-~ J3.14 /

Obturação do canal com a téc-

nica da condensação lateral de guta-
percha.

• .ESQUEM.A_13.1S_ -·--· - _ ···- _

Obturação do canal com a téc-
nica da condensação lateral de guta-
percha.
 OB'WRAÇÃO DO CANAL RADICULAR

• _IFIGS~ 13.41' e il.43

Aspectos radiográficos de obturações de canais radiculares com a técnica da condensação lateral e vertical de
guta-percha (Curso de Especialização em Endodontia ABOJ_

• --f~~s~_ 11.49_s _n:~º _

Aspectos radiográficos de obturações de canais radiculares com a técnica da condensação lateral e vertical de
, guta-percha.

• flGS.__ J~'._SJ e 13.52

Aspectos radiográficos de obturações de canais radiculares com a técnica da condensação lateral e ve,tical de
guta-percho_
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

• f!G$, 13.Sl e 13.54

Aspectos radiográficos de obturações de canais radiculares com o técnico do condensação lateral e vertical de
guta-percha.

Aspectos radiográficos de obturações de canais radiculares com o técnico do condensação lateral e vertical de
guta-percha.

• _f!GS. 13.!H e 13.58

Aspectos radiográficos de obturações de canais radiculares com o técnico da condensação lateral e vertical de
guto-percha (Curso de Especialização em Endodontia ABOJ.

Alternativas e Outras Técnicas e
Sistemas de Obturação
Algumas manobras complementares à con-
densação lateral p odem ser utilizadas em deter-
minadas situações especiais. Em canais extrema-
mente amplos, pode-se fazer u so dos cones rola-
dos. Estes cones são confeccionados utilizando-se
2 ou 3 cones de maior calibre. Com duas placas
de vidro, eslando pelo m enos uma delas a queci-'
da, desliza-se uma sobre a outra, com os cones
interpostos, até que o calor os plastifique e os
una. A placa que se movimenta deve estar ligei-
ramente inclinada para manter o aspecto cônico
do novo con e preparado. Adicionando-se mais
cones, torna-se mais calibroso ainda. Friccionan -
do repetidamente, seu diâmetro diminui. O con e
é, assim, fabricado de acordo com a n ecessidade
do caso, substituindo o cone principa l tradicio-
nal. Os cones acessórios são colocados pela técni -
ca de condensação late ral. Com o advento de
con es de conicida de 0,04 e 0,06 mm, a obtura -
ção nestas situações fica n1enos complexa.
Outra manobra que pode ser utilizada com a
'1 condensação lateral é a moldagem do con e princi-
; pal. Trata -se do amolecime nto da ponta do cone,
· para um melhor ajuste nas regiões apicais amplas.
Usando uma fonte de calor, que pode ser a chama
de uma lamparina, aproxima-se o cone mais ou
, m en os 2 cm desta e, a seguir, o conduz rapida-
1 mente ao canal radicular até o comprimento de
trabalho. Faz-se uma marca n o cone (com os
mordentes da pinça de algodão), para determinar
, a posição em que deveria ser colocado novamen-
te. O canal é seco e a condensação lateral é reali-
zada como de costume na técnica tradicional.
Diversas manobras podem ser desenvolvidas
com o intuito de acomodar da forma mais con-
densada e coesa o material no canal radicular.
Assim, pode-se rem over parte da guta -percha
que preenche o terço cervical e méd io e reforça r
a condensação vertical da guta -percha (descrita
como técnica da condensação lateral e vertical de
Nguyen 4 4 ).
Um a técnica bastante difundida é a técnica
proposta por Schilder. Todavia, deve-se con side-
f rar o número de passos operatórios e a necessi-
dade de habilidade e treina!llento por parte do
r operador, pois a técnica tornou-se muito popular
,J
desde sua publicação.
Esta técnica só é possível ser realizada em
canais muito bem preparados, com uma forma
OBTU RAÇÃO DO CANAL RADICULA R
cônica afunilada contínua. Posterior à introdução
do cimento endodôntico, coloca-se o cone prin-
cipal com mais cimento no comprimento de tra-
balho. Corta-se o cone na porção coronária com
instrumento a quecido. Com um con den sador
vertical, condensa-se o cone em direção apical.
Com cspaçadorcs aquecidos (" heat ca rriers"), con-
tinua-se cortando 2 a 3 mm de cone, seguido de
condensação vertical, com ins trumento frio. Este
procedimento deve ser repetido, con1 instrumen-
tos cada vez mais finos, até qu e reste aproxima-
damente 4 mm de guta- percha . Essas manobra s
são conhecidas como "down -packing" . O objetivo
dessa fase é tornar a região apical suscetível à ação
do calor e da pressão, o que faz a guta-percha fluir
para as ramificações e que sejam evidenciadas. Os
terços cervical e médio, agora vazios, são preen -
chidos por pequenos segmentos de guta -percha
aquecidos, levados ao interior do canal radicular
e compactados até que todo o espaço seja preen -
chido.
O controle do extravasam ento do material
obturador e a força ex ercida na condensação ver-
tical são imprecisos . Estes aspectos críticos repre-
sentam pontos discutíveis da técn ica , passíveis de
predispor a acidentes, como a sobre-obtu ração e
a fratura vertical.
Buscando redu zir o tempo para concluir a
obturação por esta técni ca, a lguns aparelhos fo-
ram d esenvo lvidos, como o To u ch'n Heat
(Analytic Technology, USA), o Endotec (Caulk-
Dentsply) e o System B. Estes sistemas constitu-
em aquecedores automáticos com pontas de es -
paçador de diferentes diâmetros.
McSpadden 184 apresentou uma maneira dife-
rente de aquecer e compactar a guta -percha. A
partir de um instrumen to ro tatório, que lembra
uma lima Hedstroem invertida, a guta-percha é
plastificada e compactada em direção ao ápice . A
força de compactação leva a guta e o cimento
endodôntico para os canais laterais, e preenche
as ramificações, de man eira similar à técnica de
Schilder. Na técnica original preconizava-se o
uso de um cone principa l de diâmetro ligeira-
mente maior do que o ú ltimo instrumento api-
cal, a ser colocado com cimento en dodôntico. O
compactador, de tamanho compatível com o ins-
trumento apical, é acionado no sentido horário.
O cone vai send o plastificado e levado à região
apical.
Essa técnica sofreu alterações. A mais ex-
pressiva delas foi a proposição de Tagger et al. 264
 CIÊNC IA EN DODÔNTICA
que associa a técnica da condensação lateral com
o uso do compactador de M cSpadden. A técnica
da condensação lateral é levada até que o terço
apical fique repleto de cones secundários . O
compactador é então aciona do lentamente até
2 mm do comprimento de trabalho, com o cuidado
de ajustar o motor n o sentido horá rio. Com a
p lastificação da guta e sua pressão em sentido
apical, o compactador gradualmente é empurra-
do para fora do canal. O resultado costuma ser
uma obturação compacta e homogênea em toda
a extensão do canal, em um tempo reduzido, e
com pequena quantidade de cones acessórios.
Deve-se realçar que o compactador selecionado
deve ser dois diâmetros acima do cone principal
de guta-percha.
As espiras do compactador de McSpadden
tiveram suas angulações reduzidas, o que fez
com que a compactação ficasse mais delicada. A
ponta tornou-se inativa, o que diminuiu o risco
de fratura do instrumento e de extrusão da guta-
percha para além do forame apical.
Outros aparelhos e técnicas foram propos-
tos, na tentativa de se valoriza r as vantagens da
termoplastificação da gu ta-percha, m esmo con -
siderando os riscos, especialmente da ausên cia
de controle do material plastificado. Entre os
sistemas, com uso de pistolas com guta -p ercha
termoplastificad a, en contram -se o sistema Ob -
tura (Texaed -USA), sistema Ultrafil (Hygienic-
USA).
O Thermafil (Tulsa-US A) constitui-se de ou- ., patologia periapical. Selecionaram-se 1010 radio-
tra técnica muito difundida, desenvolvida a par-
tir de um núcleo sólido, envolto por guta -percha
na fase alfa. Colocado em um forno especial, em
pouco tempo a guta-percha torna -se aquecida,
sendo a seguir levada ao interior do can al, após a
colocação do cimento. O núcleo sólido (feito em
plástico) é cortado na entrada do canal radicular.
A falta de controle apical e a dificuldade no re-
tratamento são as maiores limitações desse siste-
ma.
...
IMPORTANCIA DO
• SELAMENTO CORONÁRIO
É consenso atual que o tratamento endo-
dôntico finaliza com a restauração do dente, ou
seja, com o selamento coronário definitivo . Por
conseguinte, considera -se qu e tão importante
quanto o selamento da região apical é o sela -
mento coronário.
Wu & Wesselink 294 discutiram a importân-
cia de selamento coronário como fator determi-
nante para o sucesso do tratamento endodônti-
co. Essa investigação tomou como base a avalia-
ção de métodos semi-quantitativos e quantitati-
vos. Os estudos utilizados nessa investigação
avaliaram o fracasso dos tratamentos endodôn-
ticos em função de canais obturados parcial-
mente ou pela instrumentação e sanificação
inadequada dos mesmos. Os resultados, da maio-
ria dos estudos de infiltração in vitro, apresen-
tam significância clínica questionável, pois a
técnica da condensação lateral utilizada clinica-
mente apresenta-se com alto índice de sucesso,
porém resultados de estudos realizados in vitro
revelam que cerca de 1/3 dos canais obturados
com essa técnica apresentam altos níveis de pene-
tração de corante, variando de 4,16 a 9,25 mm. 1 '
Para tentar reduzir as variações de metodologias
empregadas, o comprimento e anatomia de to-
dos os dentes deveriam ser semelhantes, o ba-
tente e diâmetro do forame após a instrumenta-
ção devem ser controlados, o pH das soluções
utilizadas conhecidos e preferencialmente neu -
tros, a fim de se te ntar determinar a r elação
quantitativa entre a infiltração dos produtos
bacterianos da microbiota do canal radicular e a /
inflamação do periápice.
Ray & Trope224 avaliaram a relação existente
entre a qu alidade da restauração coronária e da
obturação do canal radicular, com a presença de
grafias, d e diferentes dentes tratados endodon-
ticamente e portadores de restaurações definiti-
vas. A avaliação foi realizada por três diferentes
avaliad ores . Dentes portadores de pinos intrarra-
diculares ou coroas foram excluídos. Os dentes,
após a avaliação, foram categorizados de acordo
com a qualidade da restauração, da obturação
, endodôntica ou de ambos, segundo a seguinte
escala: BE - boa endodontia (se todos os canais
estão obturados sem lacunas e com o limite de
obturação de O a 2 mm aquém do ápice radio-
gráfico); EP - endodontia pobre (quando um dos
critérios de sucesso não puderam ser observa-
dos); BR - boa restauração (presença de sela-
mento radiográfico); RP - restauração pobre (au -
sência de selamento radiográfico, sobre-extensão
ou presença de cárie). A região do terço apical
foi avaliada segundo os seguintes critérios: AIP -
a usência de inflamação periapical (p resença de
contorno ósseo periapiq 1l, espaço periodontal

normal e ausência de material obturador além
do ápice radiográfico); PIP - p resença de infla -
mação periapical (qu ando um dos critérios de
sucesso não puderam ser observados) . Os resul-
tados mostraram que 61,07% dos dentes avalia -
dos não ap resentaram inflamação periapical. A
restauração boa resultou significativamente mais
casos de ausência de inflamação periapical quan-
do comparados com dentes com boa endodontia
(80% versus 75,7% ). As restaurações pobres re -
sultaram significativamente em mais casos de
presença de inflamação periapical quando com-
parado com a pobre endodontia (30,2% versus
48,6%). A combinação entre boa restauração e
boa endodontia resultou em 9 1,4% de casos de
ausência de inflamação periapical, enquanto
que, a combinação de endodontia pobre e res-
tauração pobre resu ltou em 18, 1 % de ausência
de inflamação periapical.
Tronstad et al.276 avaliaram a possível relação
entre a qualidade da restauração coronária, a
qualidade da obturação endodôntica e a saúde
periapical em 1001 dentes tratados endodontica-
mente e portadores de restaurações coronárias.
' j Dentes com e sem pinos foram considerados du-
1
I rante a análise rad iográfi ca . Os dentes após ava-
liação foram categorizados da seguinte maneira :
BE - boa endodontia (todos os can ais obturados,
ausência de lacunas, limite de obturação entre 1
e 2 mm aquém do ápice radiográfico) ; EP - en-
; dodontia pobre (limite apical de obturação mais
do que 2 mm aquém do ápice radiográfico, pre-
sença de lacuna ou obturação mal dimensionada
I
ou mal condensada); BR - boa restauração (res-
tauração aparentemente intacta radiografica -
mente); RP - restauração pobre (restaurações
com sinais de sobre-contorno, presença de cárie
ou margens abertas) . A aparência da região peri-
apical loi verificada tom ando-se os seguintes cri-
térios: sucesso - espaço do ligame nto periodontal
e osso periapical no rmais; insucesso - radiolu-
cência periapical. Os resultados mos tra r am
67,4% de sucesso endodôntico . Dentes com pi-
nos intrarradiculares apresentaram um sucesso
de 70, 7%, enq ua nto que aqueles sem pinos
apresentaram 63,6%. As endodontias boas com-
,. _binada s com boas restaurações mostraram 81 %
f ·de su cesso; boa endodontia combinada com res-
tauração pobre mostrou 71 % de sucesso; endo-
) dontia pobre combinada com boa restauração
mostrou 56% de sucesso; endodontia pobre
combinada com restauração pobre mostrou 57%
OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR
de sucesso. Como avaliação final foi postulado
que, sob o ponto de vista radiográfico, a q valida-
de técnica do tratamento endodôntico foi mais
imp ortante que a qualidade da restauração coro-
n ária, quando a an álise da região periapical ser-
viu de critério de sucesso.
Kersten et al. 154 investigaram a capacidade da
obturação em prevenir a infiltração de partículas
de bactérias e de macromoléculas de proteínas, e
se a penetração de azul de metileno é compará-
vel com a de produtos metabólicos bacterianos
de tamanhos similares. A endotoxina utilizada
foi E. colí 055:BS lipopolissacarídeo . O ácido butí-
rico é um produto metabólico dos microrganis-
mos com poder citotóxico . As partículas de bac-
térias e macromoléculas de proteínas podem não
infiltrar somente com a utilização de cimento e
pressão no momento da obturação com guta-
percha. Infiltração de pequenas moléculas, como
o ácido butírico, não pode ser evitada n este estu-
do, independente do m étodo de obturação utili-
zado e que a infiltração do ácido butírico provou
ser comparável com o azul de metileno.
Sousa et al.2 56 descreveram através de uma
análise comparativa in vitro, a infiltração margi-
nal de alguns materiais encontrados no comér-
cio, como o Cimpat B®, Cimpat R®, Coltosol®,
Restemp® e Zoecim® . Os resultados demonstra -
ram que o Cimpat B®, Cimpat R ®, Restemp®,
Coltosol®, Zoecim®, não apresenta ram diferença
significante entre os grupos. Os autores concluí-
ram que os cimentos testados não apresentaram
diferenças estatísticas sendo q ue nenhum pôde
impedir a infiltração marginal.
Barrieshi et al. 13 analisaram a infiltração bac-
teriana coronária por anaeróbios em dentes pre -
p arados para retentares intrarradiculares. Este
experimento teve com objetivo determinar o
tipo de penetração de cada bactéria e a presença
de bactérias nas paredes dos canais no terço api-
cal. Foram utilizados 40 dentes humanos recém
extraídos, preparados endodonticamente à 1 mm
do ápice radicular até o instrumento de nº 40. Os
dentes foram obturados com guta-percha e ci-
mento Roth's® na técnica da condensação lateral,
deixando -se 5 mm de remanescente de obtura -
ção apical. Todos os dentes foram montados em
um modelo experimental no qual a coroa dos
dentes estava em contato com os microrganis-
mos e o ápice comunicava -se com um meio de
cultura bacteriana, de tal maneira que não hou -
ve contato entre os dois ambientes. O selamento
 CIÊNCIA ENDODÔ NTICA
de todo aparato foi realizado com o cianoacrila -
to, exceto na porção coronária e n o terço apical.
Os dentes foram então divididos em 3 grupos:
Grupo 1 - obturados e preparados (grnpo experi-
mental); Grupo 2 - obtura dos e p reparados, po-
rém totalmente selados (controle negativo); Gru-
po 3 - obturados apenas com guta-percha. Os
microrganismos u tilizados foram: P micros, C. rec-
tus; F nucleatum. Ao final do período experimen-
tal, observou-se que 80% dos dentes do grupo
experimental mostraram-se infiltrados por C. rec-
tus; F nucleatum no período de 90 dias. A pene-
tração ocorreu entre o 48º e o 84º dia. A eletro-
microscopia mostrou um biofilme heterogêneo
de cocos e bacilos nas paredes do canal radicular
na porção apical.
Zucco 3º2 avaliou a infiltração coronária em
canais obturados (utilizando os cimentos AH
Plus, Sealer 26 e Endofill) e prepa rados para
pino, permanecendo 5 mm de obturação rema-
nescente . O S. aureus foi utilizado como indica-
dor da ocorrência de infiltração. Os cimentos fo-
ram incapazes de evitar a infiltração bacteriana,
sendo que o cimento AH Plus mostrou o menor
percentual (5,3%), enquanto o maior foi encon-
trado no Sealer 26 (41,2 % ). O período médio
para ocorrência de infiltração nos canais radicu -
lares obturados com o Sealer 26 e Endofill foi de
54 e 56 dias, resp ectivamente.
, ,s-n,i::rüJJ:\l,.,., -~-- ~ ]
Mate.dai rest.:mrador/Recons1mctor
de muiíones
Opbouw/Rcstaumtiematcria.11
Pelar/fyl111ingsniaterial
Pilari·/tliytc-JincmateriaaJí
Kovíu A,"toxatuotáatro,, xm
A VUOlJotátJtWY JlÚÂ1t;
Material cJc re5taurnção e
reconstrução
·-
Um dos sérios problemas que têm sido veri- ,;~
ficado na clínica endodôntica é o período em que >
o dente fica com uma restauração provisória até
o tratamento definitivo . Frente a todos os incon-
tf
venientes que ocorrem devido à infiltração coro- {,
n ária microbiana, observa-se que o tratamento
restaurador definitivo deve ser imediatamente
realizado. A situação torna-se um pouco mais
complexa quando o dente re cebe preparo para
retentor intrarradicular e acaba permanecendo
um período mais prolongado com selamento ou
coroa provisória. O selamento interno deve ser o
mais adequado possível, evitando-se assim uma
possível reinfecção. Percebe-se que durante o
tratamento endodôntico todos os cuidados são
tomados no sentido de se manter uma cadeia
asséptica. Estes mesmos cuidados devem ser es-
tabelecidos como protocolo de rotina, quando ,
passa ao tratamento do canal para receber um
retentor inrrarradicular, quer seja por parte de
um clínico geral ou mesmo por parte do especia-
lista em prótese. O ideal tem sido que o endo- 1
dontista realize o preparo do canal para o reten-
tor íntrarradicular e se for o caso cimente o pino. '
Um dos materiais que tem sido bem aceito
corno restaurador provisório é o ionômero de vi-
dro (Figura 13.59). Os Esquemas 13.16 e 13.17 /
exibem restaurações definitivas após a endodon-
tia, como finalização do tratamento.
• flG. U.59 __
lonômero de vidro.
 OBTURAÇÃO 00 CANAL RADICULAR
,,....,.,,.,,.....,,.,,. , .... .,.,, ,.,~~·••" ._.·,.-o,,...~·· ••• >•"-'• ' ,,..,,r.,•, " ,.. H _. . . , . ~ • • , , • •. ,.,,-.>.>.•. '"'"''•• •

• \ESQ!J~MA 13.16
Restauração após o tratamento endodôntico.
' t:'
j

• 1

r • ifSQU~MA u.n
Restauração após o trotamento endodôntico.
 CIÊNCIA EN D O DÔNTICA
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 DIAGNÓSTICO DO
INSUCESSO
ENDODÔNTICO

CARLOS ESTRELA
LOURDES C. AGUILAR DE ESPONDA

• INTRODUCÃO I

Os vestígios do insucesso do tratamento endodôntico, caracterizados

pela presença de lesão periapical e sintomatologia pós -tratamento, são
• 1
importantes indicadores da necessidade de n ova intervenção. Estes aspec-
tos sinalizam a vitória dos microrganismos frente às resistências orgânicas.
O insucesso endodôntico geralmente é decorren te de fatores técnicos
(operatórios), patológicos (alteração presente) ou in fluencia dos pelos fato-
res sistémicos (doenças que dificultam o processo de reparação tecidual).
Durante muitos anos o tratamento de eleição para os insucessos endo-
dônticos era a cirurgia parendodôntica ou a exodontia. O retratamento
endodôntico, a partir da efetividade conquistada pelo processo de sanifica -
ção, m odelagem e obturação do sistema de túbulos dentinários infectados,
reforçou a importância do controle microbian o n as infecções endodônticas.
Os m étodos de diagnóstico e tratamento dos fracassos endodônticos
podem ser melhor definidos. Todavia, as condições patológicas são expressi-
vas na previsibilidade do su cesso ou insucesso do tratamento endodôntico.
A determinação do sucesso deve -se basear em critérios bem definidos,
pois, os recursos disponíveis para se chegar à conclusão de que o trata-
mento foi bem ou mal sucedido (condizentes com o processo de reparação
tecidual da patologia en contrada), são baseados cm critérios clínicos e
radiográficos. Os critérios histológicos, são definidos n um segundo m o-
m ento, m ediante exam e microscópico, quando oportuno e n ecessário.
 CIÊNCIA ENDODÕNTICA
A prevenção de complicações futuras decor-
rentes da manutenção do tratamento endodônti-
co insatisfatório, em dente q ue será portador de
restauração metálica fun dida, prótese fixa com
ou sem retenLor intrarradicular, impõe a indica-
ção imediata de desobturação e/ ou desobstrução
do canal radicular, o que justifica, assim, a neces-
sidade do retratamento endodôntico.
O objetivo deste capítulo é analisar exclusi-
vamente os fatores etiológicos relativos ao diag-
nóstico dos fracassos endod ôn ticos. No capítulo
referente ao processo de reparo após o tratamen-
to endodôntico, discu te-se os fatores que podem
interferir no processo de reparação e, dentre es-
tes, encontram-se os fa tores locais e os fatores
sistêmicos. En tre os fa tores locais podem ser
mencionados: 1. infecção; 2. hemorragia; 3. des-
truição tecidual; 4. deficiên cia no suprimento
sangüíneo; 5. presença de corpos estranhos; en-
tre os fatores sistémicos, destacam-se: 1. nutri-
ção; 2. estresse; 3. estados debilitantes crônicos;
4. hormônios e vitam ina s; 5. desidratação; 6.
idadern 5, 1º6 .
SUCESSO ENDODÔNTICO
O su cesso clínico e radiográfico deve ser ob-
servado após adequ ado período de tempo decor-
rido do tratamento .
lngle & TainLor 52 relata ram que, embora os
tratamentos endod ôn ticos possam de monstrar
insucessos em períodos de até 1O anos, a maioria
é eviden ciada no período de até 2 anos. Stabholz
& Walton 117 salientaram que o acompanhamento
posterior a o tratam ento deve ser de 1 a 4 anos.
Algumas implica ções para a ocorrên cia do
su ce sso endodôntico devem receber especial cui-
dado, como o adequado tratamento restaurador.
O perfeito selamento do sistema de túbulos den -
tinários implica no p erfeito selam cnto coronário.
O controle longitudinal, valendo -se de sinais e
sintomas, de aspectos radiográficos, constituem
os recursos utilizados para se determinar o su ces -
so. Como parâmetro clínico e radiográfico inicial,
para a verifica ção prévia do resultado do trata-
mento endodôntico, pode-se estabelecer o perío-
do aproximado de 1 an o para os casos de polpa
vital, e de 2 anos para os casos de infecções en -
dodônticas. O acompanhamento longitudinal é
relevante, pois, a condição da restauração do
dente e saúde geral do paciente podem influen-
ciar no sucesso.
Bender et al. 6 enumeram alguns critérios clí-
nico-radiográficos representativos de sucesso do
tratamento endodôntico: 1. ausência de dor e
edema; 2 . ausência de drenagem e fechamento
de fístula; 3. dente em função, com fisiologia
normal; 4. desaparecimento de rarefação óssea
peria picai.
O valor da radiografia periapical é significati-
vo na identificação da qualidade do tratamento
endodôntico, contudo, deve-se tomar cuidado,
pois algumas lesões periapicais podem estar
presentes, sem serem nítidas ao exame radiográ-
fico. Outro aspecto clínico relevante é o contato
prematuro, que está relacionado a sensibilidade
à percussão desenvolvida posterior ao tratamen-
to endodôntico.
O vestígio para se pensar em um canal es-
quecido, em dente tratado endodonticamente,
pode ser sinalizado por um teste térmico persis-
tente.
O conhecimento científico aliado à vivência
clínica permite mapear os principais fatores en-
volvidos no fra casso do tratamento endodôntico. /
Holland et al. 1 5 , discutindo a influência das
lesões periapicais no sucesso do tratamento en-
dodôntico, salientaram que o menor percentual
de sucesso é observado nos tratamentos endo-
dônticos com rarefações periapicais. Os autores
relacionaram a importância do emprego de uma
medicação intracanal, especialmente o hidróxido
de cálcio, no fav orecimento do processo de cura
tecidua] (Quadro 14 .1).
A associação dos fatores essen ciais relaciona-
dos ao sucesso endodôntico, permite resumí-los
em: 1. silêncio clínico (ausência de dor, edema,
fístula); 2. estrutura óssea peria pical normal
(uniformidade da lâmina dura, espaço periodon-
tal normal, ausência ou redução de rarefação ós-
sea, ausên cia ou interrupção de reabsorção radi-
cular); 3. dente em função e presença de sela-
mento coronário perfeito.
As Figuras 14. 1 a 14.28 exibem casos clíni-
cos tratados endodonticamente sugestivos de su-
cesso clínico e radiográfico.
 DIAGNÓSTICO DO INS UCESSO ENOODÓNTICO

Quadro 14.1
ÍNDICES DE SUCESSO (O/o) EM CANAIS RADICULARES COM E SEM LESÃO PERIAPICAL

Sucesso SEM Sucesso COM Total de Casos

Autores
Lesão Periapical Lesão Periapical (raízes)

Strindberg 88,8 67,9 479

Grahnen &. H ansson 85,8 69,2 763
Engstrom et af 88,3 66,5 306
Stroms 96,1 83 158
Adeenubi &. Rube 92,2 81,6 767
Kerekes &. Tronstad 93,6 84,3 501
Jokinen et al 61 38 2.459
Heling &. Tamshe 79,4 52,6 213
Grossman et ai. 89,3 76,S 432
Averbacw 97,3 85 211
Buchbinder 88 44 162
Castagnola 73 66 1000
Cool idge 77,6 58 307
Holst 83 64 82
Stein 76 44 116
Morse &. Yates 100 31,8 257
Seltzer et al 92,4 75,6 2.335

' (Holland et al.45 , 1983 ).

'11

• FIGS. 14.1 e 14 .2
Periodontite apical assintomática no dente 12 com tratamento endodôntico, caracterizando o msucesso
tratamento.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

• FIGS. 14.3 e .. 14.4

Retrotamento endodôntico no dente
12, tratamento endodôntico nos dentes 11 e
21, e sucesso clínico e radiográfico após con-
trole de 2 anos.

• FIGS. 14.~ e 14.6 /

Periodontite apicol assintomático nos

dente 22, caracte,iz ando o insucesso do tra-
tamento. Retrotamento endodônticos nos
dentes 21, 22 e 23.

- -~!i~~ J4:i 7. ~! _14-,?

Redução quase total da rarefação óssea
pe,iopical existente, sugerindo, inicialm ente,
sucesso clínico e radiográfico, posterior ao
controle de 26 m eses.
 DIAGNÓSTICO 00 INS UCESSO EN DODÔNTICO

• f !~S. 14.9 e 14:m ____________________

Periodontite ap ical assintomática no
dente 27, caracterizando o insucesso do tra-
tamento. Retratamento endodôntico nos
dentes 11 e 21. Sucesso clínico e radiográfico
posterior a 2 anos.

• -f.lG.$. 14.11 e 14.12

Periodontite apical assintomática no
dente 12. Sucesso clínico e radiográfico pos-
tenor a 78 meses.

J
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

• AGS., 1tU3 ,l 1JU6

Periodontite opical assintomática no dente 46, associado o lesão periodontol de furca, de origem endodôntica.
Reparação completa após o trotamento endodôntico e restauração, com controle de 2 anos. (Pennissõo do Profa.
Lourdes C. Agutfar de EspondaJ.
 OiAGNÓS'íiCO DO INSUCESSO ENOODÔNTICO

11

FU}S, 'Mt.11 a 14.22

Insucesso endodôntico do dente 36. Lesão periodontal em nível de furca (com perfuração), e pe,iodontite apicaf.
Retratamento endodôntico. Reparação completa após o tratamento endodôntico e restauração, com controle de 25
anos (Permissão da Profa. Lourdes C Aguilar de Esponda e Dr. Vítor EspondaJ.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
------------·---------··-·-·-------··--··------·----·-··-···-------·-----··-·-··-···-·-·-- ..-···------·-·-·-

Lesão endodôntica e periodontal do dente 46. Tratamento endodôntico, intetVenção oi-úrgica, individualizando as
raízes, colocação de retentares intra-radiculares, e restauração. Reparação teodual com controle de 3 anos (Permissão
do Dr. Vítor Espondo e do Profa. Lourdes C. Agwlar de EspondaJ.

INSUCESSO ENDODÔNTICO
Os insucessos en dodônticos freqüentemente
observados relacionam -se a vários fatores m encio-
n ados anteriorm ente . Neste momento, serão dis-
cutidas as principais causas relacionadas aos fato -
res decorrentes de infeções endodônticas. A ma-
nutenção ou o desenvolvimento dessas infecções,
muito comumente, está associado às falhas nos
procedimentos op eratórios (abertura e preparo
coronário, processo de sanificação, modelagem,
obturação e selamento coronário), oriundas de
processos patológicos ou decorrentes de trauma -
tismos dentários.
Um dos aspectos resp onsáveis pelo adequado
controle microbiano é a eficácia do preparo do
canal radicular, observado a partir de um adequa-
do esvaziamento e alargamento. A ação mecânica
obtida pela instrumentação do canal radicular,
objetiva esp ecialmente remover material contami -
nado do canal principal. A efetividade da solução
irrigante, decorrente de suas prop riedades (capa-
cidade antimicrobiana, de solvência e tolerância
tecidual), aliada à profundidade de atuação, do
' ; voltl1ne e capacidade de umectação - tensão su-
1
I perficial, constituem potentes colaboradores. As-
sociado à essa etapa, o emprego de uma medica-
ção intracanal contribui expressivamente nesse
processo antimicrobiano.
Considerando a microbiota endodôntica pre-
sente nas diferentes condições patológicas, tem-se
dividido as infecções endodônticas em: primária
(infecção observada em dente não submetido ao
tratamento endodôntico), secundária (infecção
presente em dente submetido ao tratamento en-
dodôntico), e infecção persistente (processo infec-
cioso que não está respondendo positivamente ao
tratamento )n. 81-s6. 111- 1 13.119 .
Alguns estu dos imp ortantes buscaram estabe-
lecer a etiologia e um padrão de conduta clínica
frente aos fracassos endodônticos, entre os quais
destacaram-se Mollander et al.77, Nair8 1. 82, Nair et
al. 83 •8 6, Siren et al. 111, Sjõgren et a!. 112 • 113 , Sundqvist
et a!.i I9 _
A distribuição de microrganismos em dentes
necrosados foi demonstrada por Shovelton 109 . O
percentual de microrganismos na região cervical
foi maior quando comparado com os terços médio
e apical da raiz. Os dentes portadores de processos
) crônicos evidenciaram maior proporção de mi-
crorganismos que aqueles com processos agudos.
Seguido a esse estudo, Kakehashi et al. 5 5 eviden-
DIAGNÓSTICO DO INSUCESSO ENOOOÔNTICO
ciaram o potencial de reparação pulpar na ausên-
cia de infecção, e a influência dos microrganismos
na formação da lesão periapical.
Nair 81 estudou a microbiota endodôntica e
periapical de dentes humanos contamina dos, uti-
lizando-se de microscopia eletrônica de translumi-
nação e de transmissão, em 31 lesões de dentes
humanos não tratados endodonticamente e com
comprometimento periapical. Todos os dentes es-
tavam cariados, com polpas n ecrosadas e radiolus-
cência periapical. Cinco dentes apresentavam sin-
tomatologia, sendo que os outros estavam assinto-
má ticos. Das 31 lesões, uma era cisto radicular.
n inta e um canais radiculares com lesões revela-
ram a presença de uma microbiota mista . Embo-
ra, na maioria dos casos a microbiota estivesse
restrita ao canal radicular, bactérias intra e extrar-
radiculares podiam ser observadas dentro do cor-
po de 4 granulomas e do cisto radicular. Estrutu -
ralmente, a microbiota endodôntica apresentava
coleções soltas de bactérias distintas, de morfolo-
gia variada, mas não identificadas - consistiam de
cocos, bastonetes e formas filamentosas. A maio-
.ria da microbiota estava suspensa na aparente
umidade da luz do canal. Menos freqüente, den-
sos agregados bacterianos foram ob servados fixa -
dos à parede dentinária do canal radicular ou li-
vres no meio de um número vasto de polimorfo-
nucleares na luz do canal. Morfologicam ente, os
grupamentos bacterian os rnistos eram constituí-
dos de cocos, bastonetes e espiroquetas. Quatro
granulomas revelaram a presença de bactérias
dentro do corpo da lesão, sendo que um era um
caso claro de actinomicose. As outras três lesões
mostraram a presença de urna pla ca bacteriana
distinta, aderida à parede dentinária no forarne
apical. Naqueles casos, o front da microbiota es-
tendido por várias profun dida des dentro do corpo
das lesões periapicais causou limitado ou extensi-
va necrose tecidual e resposta aguda. Caracteristi-
camente, a microbiota consistia de numerosos co-
cos, bastonetes, organismos filamentosos e muitos
espiroquetas. Os bastonetes mostraram sempre
paredes celulares Gram -negativas. Uma das lesões
era um cisto radicular qu e mostrou o contorno
distinto da luz pelo epitélio escamoso estratificado
de espessura variada. A cavidade cística continha
n umerosos eritrócitos, polimorfonucleares, e ou-
tras células nccróticas. Bactérias únicas e grupa-
mentos isolados foram observados como sobra
suspensa ou interrompida na luz do cisto que
continha aparentemente um fluido médio. À mi-
 CIÊNC IA ENDÓDÔNTICA
croscopia de transluminação, numerosos neutrófi-
los continham organismos filamentosos em seus
interiores. À microscopia eletrônica, os neutrófilos
revelaram tipos distinLos morfologicamente de Ia-
gossomos contendo bactérias.
Sjogren et al. 113 estudaram os fatores que afe-
tam o resultado do tratamento endodôntico, após
um período de 8 a 10 anos de tratamento. Verifi-
caram, frente ao estado pré-operatório da polpa e
dos tecidos periapicais, 96 % de sucesso quando
não havia lesão periapical, 86% de sucesso quan-
do de sua presença, 98% de sucesso nos casos de
retratamento sem lesão periapical e 62% de su-
cesso nos casos de retratamento que apresen -
tavam lesão periapical. Nos dentes com periodon-
tite apical pré-operatória, quando a instrumenta -
ção e obturação do canal ficava até 2 mm do ápi-
ce, o prognóstico era significativamente melhor
que nos casos de sobre-obturação, ou quando a
obturação estava aquém mais de 2 mm do ápice.
Nair et al. 83 investigaram a infecção extrarra-
dicular em dentes humanos resistentes à terapia
endodôntica, cujos exames radiográficos, realiza-
dos de 4 a 10 anos após o tratamento mostravam
evidências de patologia periapical. Os ápices fo-
ram removidos cirurgicamente, em blocos retan-
gulares contendo a p orção apical da raiz e a lesão,
com uma fina lâmina de osso adjacente. Analisa-
dos sob a luz da microscopia óptica e eletrônica
após processamento adequado, seis dos nove es-
pécimes revelaram a presença de microrganismos
na porção apical; quatro continham uma ou mais
espécies de bactérias, e dois revelaram a presença
de leveduras . Dos quatro casos em que bactérias
puderam ser observadas, somente em 1 biópsia
foram detectadas pela microscopia óptica . Nos ou-
tros 3 casos, sua presença foi confirmada pela mi-
croscopia eletrônica. Dos três casos em que os
microrganismos não foram encontrados, um deles
mostrou aspecto histológico que sugeria a presen-
ça de células gigantes tipo corpo estranho. Tais
resultados foram sugestivos de que, na maioria
dos dentes humanos com lesões periapicais resis-
tentes ao tratamento endodôntico, os m icrorga-
nismos podem persistir e ter um papel importante
no sucesso do tratamento . Nos casos em que
agentes infecciosos estão ausentes, as lesões peria-
picais pós-endodônticas podem ser mantidas por
fatores imunológicos, decorrentes do envolvimen-
to de células gigantes tipo corpo estranho, como
resposta do hospedeiro no periápice de dentes tra-
tados endodonticamente.
Nair et al. 84 , analisando evidências morfológi-
cas não microbianas que afetam o processo de
reparo do periápice após o tratamento endodônti-
co, destacaram como fatores endógenos a presen-
ça de cristais de colesterol e o cisto verdadeiro.
Mollander et al. 77 observaram elevada fre-
qüência de isolamento de enterobactérias nos re-
tratamentos endodônticos, quando comparado a
dentes tratados pela primeira vez.
Siren et al.111, investigando a relação entre
procedimentos clínicos e a ocorrência de bactérias
entéricas facultativas em infecções radiculares,
observaram que o Enterococos faecalis representa o
grupo de bactérias entéricas mais comun. Em
33% dos casos, em que o Enterococos faecalis foi
isolado, apareceu como uma monoinfecção
(Quadro 14.2).
Quadro 14.2
Espécies Total Monoinfecções
Enterococcus faecalis 24 8
Enterobacter c/oacae 5 2
Enterobacter 099/omerans 1
Enterobacter sakazakii o
Klebsie//a oxytoga o
Acinetobacter sp. o
Pseudomonas aeruginosa /
(Siren et az. w , 1997)
Sjogren et al. 112 investigaram o papel da infec-
ção no prognóstico da terapia endodôntica, pelo
acompanhamento de dentes que tiveram seus ca-
nais limpos e obturados durante urna única con-
sulta. Cinqüenta e cinco dentes unirradicu[ares
com polpas necrosadas e evidência radiográfica de
lesões ósseas periapicais foram tratados endodon-
ticamente. Amostras bacterianas iniciais e pós-ins-
trumentação foram coletadas do canal e transferi-
das para o meio de cultura (caldo de glicose extra-
to de levedura (PYG peptone). Todas as bactérias
nas amostras pós-instrumentação foram identifi-
cadas em nível de espécies. Os pacientes retorna -
ram anualmente para exame clínico e radiográfico
dos dentes obturados. Na consulta de retomo, o
tipo de restauração e qualq uer sinal ou sintoma
clinico associado com os dentes foi registrado. Ra-
diografias de controle foram realizadas. O trata-
mento foi considerado bem sucedido quando o
contorno, a largura e a estrutura . da margem perio-
dontal estava normal ou quando o contorno pe-
riodontal estava ampliado, principalmente em

torno de um excesso de material de obturação.
Espécimes de biópsia de três casos que não exibi-
ram sinal de cicatrização periapical foram analisa-
dos por método histológico. Dois destes espéci-
mes, de dentes que estavam infectados no mo-
mento da obturação do canal, foram enviados
para análise imunohistoquímica. Como bactérias
das espécies Actinomyces israelii foram isoladas dos
canais radiculares no momento da obturação do
canal, a presença da mesma bactéria foi estudada
no tecido cirúrgico. O terceiro espécime foi obtido
de um caso onde nenhuma bactéria foi detectada
no momento da obturação do canal. O dente era
não vital e cariado com radiolucidez extensa no
periápice antes do tratamento. Após terapia endo-
dôntica houve inicialmente uma leve redução no
tamanho, mas a lesão não mostrou qualquer sinal
radiográfico de melhora após 3 anos, tal que o
dente foi submetido a cirurgia apical. O dente per-
maneceu sem sintomas durante todo o período de
acompanhamento . Os resultados mostraram que
bactérias estavam inicialmente presentes nos ca-
nais radiculares de todos os 55 dentes tratados. No
final da instrumentação, 22 canais radiculares
(40 % ) ainda continham bactérias recuperáveis e
estas foram identificadas para espécies em nível
de 20 de 22 canais radiculares. O número de es-
pécies nos canais radiculares com infecção persis-
tente variou de 1 a 6, e 93% destas cepas eram
anaeróbias. Na maioria dos casos houve baixo
número de células bacterianas na amostra, tal que
em oito casos, bactérias foram detectadas apenas
após crescimento enriquecido no meio da amostra
e em 9 outros casos o número de células bacte-
rianas foi 102 -103 . Apenas três amostras tinham
mais de 104 células bacterianas. Cinqüenta e três
dentes (96%) puderam ser acompanhados. Qua-
renta e quatro das lesões cicatrizaram completa-
mente e em 9 casos, todos sem sintomas, foram
julgados serem falhos. Sete das falhas foram en-
contradas entre os 22 casos dos quais a bactéria
tinha sido i,s olada no momento da obturação do
can al. Assim, a taxa de sucesso para dentes com
amostras positivas do momento da obturação ra-
dicular foi de 68% . A análise histológica dos casos
falhas revelou que microrganismos filamentosos,
os quais coraram positivamente com o anti-soro
para A. israelii, estavam presentes no tecido peria-
pical. Vinte e nove de 31 dentes com amostras
negativas no momento da obturação radicular ci-
catrizaram; uma taxa de sucesso de 94%. Um
caso mostrou nenhum sinal de cicatrização peria-
.,
• ,1
DIAGNÓSTICO DO INSUCESSO ENDODÔNTICO
pical após um período de 3 anos e foi, portanto,
programado para cirurgia. Uma amostra bacterio-
lógica tirada da região períapical na operação
mostrou crescimento de A ctínomyces odontolyticus,
Streptococcus constellatus, Propionibaderium acnes e
uma espécie de Campylobacter. A microscopia dire-
ta da amostra revelou agregados bacterianos com
filamentos interreticulados. Análise histológica da
ponta da raiz revelou que o canal radicular estava
preenchido com guta-percha e que um dos canais
laterais na ponta da raíz estava obstruído com
bactérias. A avaliação do nível apical da obtura-
ção radicular revelou ,que a maioria dos dentes
estavam obturados dentro de 2 mm do ápice. Em
1O dentes havia uma ligeira sobreobturação, mas
em cada um destes casos a extensão do excesso
de material rto tecido periapical foi menos do
que 1 mm. Cinco dos dentes sobreobturados ti-
nham amostras positivas e cinco tinham amos -
tras negativas no momento da obturação. A leve
sobreobturação pareceu não ter influência no re-
sultado, uma vez que todos os 1 O dentes obtura-
dos com excessos foram bem sucedidos. O tama -
nho, n o pré-operatório, da lesão periapical apa-
rente n ão teve influência no resultado do trata-
mento. Estes achados enfatizam a importância de
se eliminar completamente ba ctérias do sistema
de canais radiculares ante s da obturação. Este
objetivo não pode ser con fiadam ente alcançado
num tratamento de uma visita porque não é pos-
sível erradicar toda a infecção do canal radicular
sem o suporte de um curativo antimicrobiano
entre sessões.
Sundqvist et al. 119 determinaram a microbiota
endodôntica posterior ao in sucesso do tratamen-
to endodôntíco em 54 dentes selecionados para
retratamento. Todos os dentes apresentavam-se
assintomáticos, previamente tratados, e com evi-
dências radiográficas de lesão óssea periapical.
Os dente s apresentavam história de tratamento en-
dodôntico de 4 a 5 anos atrás; e m alguns casos,
os dentes tinham sido regularmente acompanhados
por 2 anos, e durante esse tempo não houve sinal
de reparo. Exceto em um caso com obturação de-
ficiente, todos os dentes tinham obturações que
apresentavam um padrão radiográfico satisfatório.
Cinco dos dentes tinham duas raízes com dois ca-
nais; os outros dentes tinh am apenas um canal.
Exam es radiográficos foram tomados para deter-
minar o comprimento do canal e assegurar que a
guta-percha tinha sido totalmente removida. O
canal foi então instrumentado para que a amostra
 CIÉNCIA ENDODÔNTICA
pudesse ser coletada a partir das paredes. Uma
amostra bacteriológica inicial foi coletada do canal
por meio do embebimento no fluido com pontas
de papel. Os canais foram deixados vazios para
permitir que qualquer bactéria sobrevivente no
canal se multiplicasse e chegasse a um nível de-
tectável na próxima consulta. As cavidades foram
seladas com cimento de óxido de zinco e eugenol.
Decorridos 7 dias, amostras bacteriológicas foram
coletadas, os canais foram instrumentados com li-
mas manuais e irrigação com solução de hipoclo-
rito de sódio 0,5 %. Depois da irrigação final, os
canais foram preen chidos com pa sta de hidróxido
de cálcio e a seguir realizou-se o selamento coro-
nário. Na terceira consulta, 7 a 14 dias dep ois, o
curativo foi removido e coletou -se uma amostra
pós-medicação. A seguir, os canais foram obtura-
dos com guta -perch a por meio da técnica da con-
densação lateral. Em 20 casos hav ia crescimento
de ambas amostras retiradas na consulta inicial e
na segunda consulta. Em um caso, bactérias (Pep-
tostreptococcus micros e Fusobacterium nucleatum),
cresceram a partir da amostra tirada na primeira
consulta, mas n ão nas amostras tiradas na segun-
da consulta. Em três casos, microrganismos foram
recuperados a partir da amostra tirada na segunda
consulta, depois qu e o canal havia sido deixado
vazio, mas n ão na amostra inicial. Os microrganis-
mos isolados a partir desses três canais foram
Streptococcus intermedius, Streptococcus parasanguis,
Lactobacillus catenaforme, e Candida albicans. Em 19
casos somente uma espécie estava presente, em
4 casos dois tipos de espécies estavam presentes
(S. intermedius e L. catenaforme, Eubacterium alactoly-
ticum e Propionibacterium acnes, P micros e Streptococ-
cus mitis, P micros e F nucleatum), e em um caso
havia uma infecção polim icrobiana que consistia
de 4 espécies (Streptococcus anginosus, Eubacterium
timidum, Propionibacterium propionicum, e Bacteroi-
des gracillis) . Em todos os 9 casos em que Enterococ-
cus faecalis foi isolado, este foi o único microrganis-
mo presente no can al. Cinqüenta dos 54 casos
tratados (9 3 % ) estavam disponíveis para retorno.
1rinta e sete das lesões foram completamente re-
paradas e 13 casos foram tidos como insucessos -
um índice de sucesso de 74% . Dezoito dos 24
dentes (75 %) dos quais bactérias foram isoladas
após a remoção da obturação, repararam comple-
tamente, e 19 dos 26 dentes dos quais não havia
microrganismos cultiváveis, repararam - um índi-
ce de sucesso de 73 %. A diferença entre os resul-
tados dos 2 grupos não foram estatisticamente sig-
nificantes. O índice de sucesso para os dentes nos
quais E. faecalis foi isolado depois da remoção da
obturação prévia, foi menor (66 % ) que a média
para todo o m aterial. Em am ostras tiradas n o
momento da obturação, microrganismos foram
recuperados em 6 canais. Quatro qas lesões asso-
ciadas com esses dentes n ão repararam, sendo
que 3 desses dentes continham bactérias da espé-
cie E. faecalis e o quarto Cc,mal abrigava Actinomyces
israelií. Nos 2 dentes em que houve reparo da le-
sã o periapical, cepas de E. faecalis foram isoladas
no momento da obturação. Dos dentes com mi-
crorganismos não recuperáveis no momento da
obturação, 35 de 44 dentes repararam - um índi-
ce de sucesso de 80%. A diferença entre o tama-
nho das lesões que repararam e aquelas que não
repa raram teve uma significância. Dos 50 casos
que puderam ser acompanhados, a maioria (37 ) 1 •
foi obturado entre O, 5 a 2 mm aquém do ápice
radiográfico. Outros 9 foram obturados até o nível
do ápice, e 4 tinham excesso de obturação com
menos de 1 mm (Quadro 14.3).
Quadro 14.3
MICRORGANISMOS RECUPERADOS DOS
CANAIS RADICULARES APÓS A REMOÇÃO
DO MATERIAL OBTURADOR
/
Espécies Microbianas Número de Casos
Enterococcus faecalis 9
Streptococcus anginosus 2
Streptococcus constellatus
Streptococcus inte,medius
Streptococcus mitis
Streptococcus parasanguis 1
Peptostreptococcus micros 2
Actinomyces israelii 3
Pseudoram1bacter alactolyticus
Eubacterium timidum
Lactobaol/us cotenoforme
Propionibacterium acnes
Propionibacterium propionicum 1
Fusobocterium nucleotum 1
Bacteroides graci/is 3
Candido a/bicans 2
(Su ndqvist et al. ' 19, 1998)
• Nair et al. 35 estudaram as respostas teciduais
ao colesterol e observaram se os cristais de coles-
terol podem induzir e sustentar uma reação teci-
dual granulomatosa. Para tanto, valeram-se de 24
tubos implantados em 6 porcos da Índia. Jrês dos
4 tubos, foram preenchidos previamente por cris-
tais de colesterol misturados a solução salina e o

quarto tubo foi deixado va zio. Dois animais foram
sacrificados a cada 2, 4 e 32 semanas, respectiva-
mente. As condições histológicas dos grupos con-
trole variaram de acordo com o tempo estudado.
Duas semanas após o implante, observou-se teci-
do conjuntivo rico em fibroblastos na região ex-
terna, com crescimento· através das entradas dos
tubos e uma cavidade central. O último grupo
continha vasto número de eritrócitos e células
necróticas. Após 4 semanas, os t ubos foram com-
pletamente preenchidos com tecido conjuntivo e
as estruturas contidas assemelhavam-se aos do
grupo de 32 semanas. Os cristais de colesterol, em
forma de cogumelo, apresentaram resposta teci-
dual granulomatosa bem circunscrita. Após duas
semanas de observaçã o, fendas rombóides apare-
ceram no lúmem dos tubos cercadas periferica-
mente por tecido conjuntivo em crescimento . O
tamanho das fissuras pareciam estar "nuas" no
interior da cavidade central. Após 4 e 32 semanas,
as fendas formaram unidades bem circunscritas
completamente cercadas por tecido conjuntivo
delicado, com aparência saudável. Fibras coláge-
nas em alguns casos dirigiam-se às fendas. As fis-
/1 suras foram cercadas por numerosas células, que
i estruturalmente aparentavam ser predominante-
mente macrófagos. Menos freqüentemente, apa-
reciam células gigantes multinucleadas. É impor-
tante enfatízar qu e outras células encontradas
normalmente em quadros inflamatórios como
I neutrófilos, linfócitos e células plasmáticas esta-
vam completamente ausentes.
Nair82 relaciona as causas responsáveis por fa-
•
1
lhas en dodôWicas como sendo de origem micro-
biana (infecções intrarradiculares e extrarradicu-
lares) e não microbianas (exógenos e endógenos)
(Quadro 14.4).
Considerando que o E. faecali.s é uma bactéria
de destaque nas infecções secundárias, cabe ainda
analisar o seu provável mecanismo de sobrevi-
vência nos túbulos dentinários e sua resistência
em pH elevado, como o do hidróxido de cálcio.
Love7 3 analisou o provável mecanismo qu e
permitisse explicar de que forma o Enterococcus
faecalis pode sobreviver e crescer dentro dos túbu-
los dentinários e reinfectar um canal radicular ob-
turado. Células de S. gordonii , S. mutans e E. faeca -
/r' lis foram cultivadas por 56 dias contendo vários
valores de soro humano. Os resultados evidencia-
ram que todas as três espécies se mantiveram viá-
veis além do período dos experimentos quando
cultivadas em soro humano. Células de todas as
DIAGNÓSTICO DO INSUCESSO ENDODÔNTICO
três bactérias foram capazes de invadir a dentina e
se unir para imobilizar o colágeno . O soro huma-
n o inibiu a invasão dentinária e a adesão do colá-
geno pelo S. gordonii e S. mutans, enquanto a inva-
são dentinária por E. faecalis foi reduzida na pre-
sença de soro, mas não inibida, e a união ao colá -
geno foi intensificada. O fator de virulência do E.
faecalis no fracasso de dentes tratados endodonti-
camente pode estar relacionado à habilidade das
células do E. faecalis manterem a capacidade para
invadir os túbulos dentinários e aderir ao coláge-
no na presença de soro humano.
Quadro 14.4
CAUSAS RESPONSÁVEIS PELOS
FRACASSOS ENDODÔNTICOS
Causas de Origem Microbiana
1. Fator Intra-radicular
Bactérias
Fungos
2. Fator Extra-radicular
Actínomicose
Causas de Origem Não Microbiana
1. Fator Exógeno (reação tipo corpo estranho)
Material de obturação
Pontas de papel
2. Fator Endógeno
Cisto
Cristal de colesterol
(Nair 2, 2002)
Evans et al.29 analisaram os mecanismos envol-
vidos na resistência do Enterococcus faecalis ao ele-
vado pH do hidróxido de cálcio. Uma cultura JH2-
2 foi exposta a concentrações subletais de hidróxi-
do de cálcio com e sem pré-tratamentos. Agentes
bloqueadores foram adicionados para determinar
o papel da síntese da proteína estresse-indutora e
a bomba de próton associada à parede celular. O
E. faecalis é conhecido por suportar elevado pH.
No pH 11,5 ou m aior, o E. faecalis não sobrevive,
mas ele ainda pode sobreviver em pH abaixo de
11,5. Por causa do efeito tampão da dentina, é
improvável que o alto pH do hidróxido de cálcio
seja alcançado dentro dos túbulos dentinários
onde o E. faecalis tem a capacidade de, pelo menos
in vitro, penetrar profundamente. Na dentina radi-
cular pode alcan çar somente um pH de 10,3 após
a m edicação intracanal de hidróxido de cálcio.
Com o objetivo de determinar o papel da bomba
de prótons na manutenção da sobrevivência do E.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
faecalis em um meio de alto pH, CCCP foi usado
para fechar essa bomba. Os res ultados mostrarnm
que o fu ncionamento da bomba de prótons, que
governa a entrada de próton s na célula para acidi-
ficar o citoplasma, é crítica para a sobrevivência do
E. faecalis em meios altamente alcalinos. Presumi-
velmente, quando a alcalinidade do meio alcança
um pH igual ou superior a 11,5 esse mecanismo
salva -vidas é sufocado. Esse estudo confirmou que
o E. faecalis é resistente à morte por hid róxido de
cálcio em pH igual ou inferio r a 11, 1. Uma resposta
adaptativa ao pH alcalino e a síntese de proteínas
induzidas por stress parecem ter um papel men or
na sobrevivência celular, enquanto que o funcio-
namento da bom ba de prótons, que tem a capaci -
dade de acidificar o citoplasma, mostrou-se crítico à
sobrevivência dessas bactérias em meios de elevado
pH. O E. faecalis é eficientemente eliminado pelo
hipoclorito de sódio. Esses achados contribuem
para esclarecer o entendim ento sobre a resposta do
E. faecalis a esses agentes antimicrobianos, auxilian-
do no signiiicativo processo de erradicação dessa
bactéria de canais radiculares infectados durante o
moderno tratamento endodôntico. A sobrevivência
do E. faecalis no hidróxido de cálcio parece não
estar relacionada à síntese protéica, mas o funcio-
n amento da bomba de prótons é crítico para a so-
brevivência do E. faecalis em alto pH.
Frente a todos os aspectos analisados, baseado
em todas evidências cie ntíficas mostradas pela li-
teratura1 -140, u m dos asp ectos críticos e majoritá-
rios a favor do fraca sso endodôntico é a presença
de microrganismos. Deve-se considerar também a
importância de se estabelecer um d etivo protoco-
lo de controle mi crobian o expressivo para cada
tipo de infecção endodôntica. Assim, como apre -
sentado por Nair 82 , a associação de fatores decor-
rentes dos agentes de virulência microbiana (enzi-
mas, toxinas, produtos m etabólicos, etc.), reações
tipo corpo estranho a materiais odontológicos e
agentes endógenos (cristais de colesterol, cisto)
constituem as principais ca usas responsáveis pelos
fracasso endodônticos. Pode-se verificar também
que é essencial ao su cesso nas infecções endodôn-
ticas, o adequado processo de sanificação (esvazia -
m ento e alargamento do ca nal radicular), o em-
prego de substâncias antimicrobiana s eficazes
como o hipoclorito de sódio e o hidróxido de cál-
cio24-23_ Destaca-se também a necessidade de se
estabelecer um tempo de atuação maior para que
o hidróxido de cálcio exerça suas funções com
maior efetividade. Entre os m icrorganismos pre-
sentes nas infecções secundárias, destaca-se a ele-
vada prevalência do Enterococcus faecalis e sua re-
sistência ao tratamento com hidróxido de cálcio.
CONTROLE DE QUALIDADE DO
TRATAMENTO ENDODÔNTICO
O estabelecimento de um padrão para o con -
trole de q ualidade do tratamento endodôntico é
importante ao se determinar o sucesso endodônti -
co. As condutas clínicas devem ser mo nitoradas
por protocolos bem definidos, sedimentados por
pesquisas bem estruturadas.
Um fator relevante a ser considerado, relacio-
na-se à seleção de casos. O diagnóstico clínico do
insucesso do tratamento endodôntico realizado
pela anamnese, exame clínico e radiográfico , de-
termina condições que indicam as opções de tra-
tamento. Posterior à constatação do insucesso, o
retratamento representa a primeira opção para
solucionar o problema.
Todavia, deve- se estabelecer parâmetros ao
indicar o novo tratamento, dentro de apurada se-
leção de casos, evitando-se desta forma, o insuces-
so do retratamento 3 5•36•61·63.
Nas situações clínicas de dentes em que p er-
dure a dúvida quanto ao sucesso, a opção poderá /
recair em seu retratamento. Contudo, o provável
desafio frente a o novo tratamento endodôntico
recai nas dificuldades e complicações inerentes à
desobstrução ou desobturação d o canal radicular.
O gra u de dificuldade depende do material
presente (cimentos, pastas, pinos in trarradicula-
res), da anatomia da cavidade pulpar (anoma lias
de desen volvimento, dilacerações, calcificações,
reabsorções, canal extra) e de iatrogeni as (de -
graus, perfurações, instrumentos fraturados)_ Ali-
a do aos aspectos dentários deve-se analisar o esta-
do de p atologias presentes (local) e o estado sistê-
mico de saúde do paciente (geral). A vivência, o
bom senso e a habilidade profissional, constituem
outros aspectos a serem considerados.
Frente à necessidade de nova restauração co-
ronária com presença de retent or intrarradicular,
o retratamento endodôntico deve ser con siderado,
pois o insucesso pode ocorrer posterior à restaura-
ção. Um sucesso aparente do tratamento é passí-
vel de fraca ssar a qualquer moment o.
A qualidade do tratamento end odôntico foi
analisada en1 vários estudos1 0.1s.16,20.22.24,3l .33-37.39.41 -
44, 51,61 -63,71, 72, 75, 77, 78,81-87, 90, 92. 93, 91\, 99, l O 1- 108.110 -J13.115-
119,124,125.121,132,131-131,140. um aspecto que é considera-
 DIAGNÓSTICO 00 INSUCESSO ENDODÔNTICO

do determinante ao sucesso endodôntico relacio-
na-se ao perfeito selamento coronário9 ' · 129• 1' 2 • A
condição clínica do selamento coronário e a quali-
dade dos retentores intrarradiculares também de-
vem ser bem verificados.
Neste sentido, Lopes et al.68 analisaram radio-
graiicamente em retentores intrarradiculares, o
comprimento do pino e a condição da obturação
do canal radicular. Foram examinados 365 radio-
grafias em um a seleção de 500 dentes, que preen-
cheram as condições: 1. Unirradicular e portador
de um único canal; 2. Presença de retentor fundi-
do intra-canal; 3. Para o maxilar superior foram
escolhidos os incisivos e caninos e, para a mandí-
bula, os incisivos, caninos e pré-molares. No Qua-
dro 14.5 observa-se a presença de retentores in-
trarradiculares em relação aos dentes examinados.
A predominância ocorreu no m axilar superior,
cujo percentual atingiu 77%. Outro da do que
deve ser ressaltado é que os dentes com maiores
incidências de retentares são os incisivos centrais
(29,4%) e os laterais superiores (26,2°,,·h ), que
jun tos perfazem 55,6% . No Quadro 14.6, procu-
rou-se avaliar as obturações endodônticas de den-
tes portadores de retentores intrarradiculares que
apresentavam lesões periapicais discerníveis radi-
ograficamente. No to tal de dent es avaliados,
59,4% (297) não apresentaram lesão p eriapical, e
40,6% (203 ) apresentaram. Dos 203(40,6 % ) tra-
tamentos com lesão periapícaL as obturações em
42 (8,4%) casos eram aparentem ente normais,
em 125 (25'Yo), incorretas e em 36 (7,2 %) esta-
vam ausentes. No Qu adro 14.7 v erifica -se os
comprimentos dos pinos. No total dos casos, os
pinos foram considerados curtos em 58,4% (292) ,
médios em 22, 2% (111) e longos em apenas
19,4% (97) . Os resultados obtidos de aco rdo com
as condições em que se realizou esta avaliação,
p ermitiram concluir que: 1. 80,6% dos casos, os
comprimentos dos pinos eram incompatíveis com
o princípio de retenção dos retent ares íntrarradi-
culares; 2. 50,4% dos casos, os retentores foram
confeccionados sem levar em consideração a con-
dição da obturação do ca nal radicular.

Quadro 14.5
DISTRIBUIÇÃO DE RETENTORES INTRA-RAD ICULARES EM R ELAÇÃO AO DENTE EXAMINADO
MAXILAR DENTE

Central Lateral Canino Pré-molar Total

Superior 147 131 107 385

Inferior 17 131 10 78 155
Total 164 141 117 78 500

Quadro 14.6
'1 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA OBTURAÇÃO ENDODÔNTICA DE DENTES
PORTADORES DE RETENTORES INTRA-RADICULARES
PERIÁPICE OBTURAÇÃO

Correta Incorreta Ausente Total

Normal 206 70 21 297

Lesão 42 125 36 203
Tota l 248 195 57 500

Quadro 14.7
COMPRIMENTO DO PI NO; CONDIÇÃO DA OBTURAÇÃO DO CANAL RAD ICULAR
OBTURAÇÃO COMPRIMENTO DO PINO

r
{
Curto Médio Longo Tota l

Correta 157 44 50 248

Incorreta 107 47 41 195
Ausente 31 20 6 57
Total 292 111 97 500
 CIÊNCIA ENDODÔNTI CA
·-------··-···-··-·--··-·· --------- --

Alguns fatores merecem ser considerados no
que respeita ao favorecime nto da prevalência de
sucesso frente ao retratament o. Merece destaque
a verificação de diferentes aspectos: a anatomia
interna, a efetividade do processo de sanificação,
o limite e qualidade da modelagem e obturação
do canal, a efetividade do selamento coronário, a
condição pulpar anterior à endodontia , a condição
patológica atual, a condição periodontal , a condi-
ção oclusal, acidentes operatórios (perda do com-
primento de trabalho - degrau; perfuração; fratu-
ra de instrumento), estado geral de saúde do indi-
víduo e capacidade e habilidade do profissional.
O Quadro 14.8 relaciona vários fatores ope-
ratórios que podem interferir no sucesso ou fra-
casso endodôntic o.

Quadro 14.8
FATORES. OPERATÓR IOS QUE PODEM INTERFERIR NO
SUCESSO OU FRACASSO ENDODÔNT ICO

1. ABERTURA E PREPARO CORONÁRI O

o·ificuldades Técnicas
- Acesso inadequado
- Perfuração
- Fratura de instrumento
- Presença de material restaurador
Dificuldades Anatômicas
- Calcificação
- Alterações anatômicas

2. PREPARO DO CANAL RADICULAR

Dificuldades Técnicas
- Localização do canal
- Enfraquecimento da estrutura dentária
/
- Presença de canal adicional
- Perda do comprimento de trabalho - degrau
- Desvio
- Transporte foraminal
- Alargamento exagerado
- Perfuração
- Fratura de instrumento endodôntico
- Sobre-instrumentação

Dificuldades Anatômicas
- Canal calcificado
- Canal dilacerado
- Dente fora da posição

3. OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR

Dificuldades Técnicas
- Instrumentação excessiva
- Sobre-obturação
- Dor pôs-operatória
- Fratura de espaçador (Lentulo, McSpaddenl
- Cimento com presa rápida

4 . RETRATAMENTO ENDODÔNT ICO

Dificuldades Técnicas
- Presença de pasta
- Presença de cimento
- Cone de guta-percha e cimento
- Cone de prata e cimento
- Presença de retentor intra-radicular

92
A ASSOCIAÇÃO A M ERICANA DE ENDODONT1A
descreveu algumas normas para a garantia da
qualidade do tratamento endodôntico, como
adaptado nos Quadros 14.9 a 14.11.
Quadro 14.9
CRITÉRIOS CLÍNICOS
Clinicamente Aceitável
1. Nenhuma sensibilidade à percussão ou palpação
2. Mobilidade normal
3. Ausência de fístula ou doença periodontal
associada
4. Dente em função
5. Ausência de sinais de infeçào ou edema
6. Nenhu ma evidência de desconforto subietivo
Clinicamente Questionável
1. Sintomas vagos esporádicos
2. Sensaçào de pressão
3. Baixo grau de desconforto após percussão,
palpação ou mastigação
4. Desconforto quando a pressão é aplicada pela
língua
5. Sinusite superposta à região do de nte tratado
6. Necessidade ocasioné!I de analgésicos para a liviar o
mínimo desconforto
Clinicamente Inaceitável
1. Sintomas persistentes
2. Fístu la o u edema recorrente
3. Desconforto previsível com percussão ou palpação
4. Evidência de fratura irreparável do dente
5. Mobilidade excessiva ou destruição periodontal
progressiva
6. Impossibi lidade de mastigar com o dente
(Adaptado das normas p ara garantia de qualidade
da American Association of Endodontics, 199492 ) .
( da American Associatio n of Endodo ntics, 199492 ) .
)
DIAGNÓSTICO DO INSUCESSO ENDODÔNTICO
Os Esquemas 14.1 a 14.18 apresentam os
aspectos clínicos freq ü entemente e n volvidos
com o fracasso endodôntico. As Figuras 14.29 a
14.56 exibem aspectos radiográficos de fracassos
endodônticos.
Quadro 14.10
CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS
Radiograficamente Aceitável
1. Espaço do ligamento periodontal normal a
ligeiramente espesso (< 1 mm)
2. Desaparecimento de área radiotransparente anterior
3. Lâmina dura normal em relação aos dentes
adiacentes
4. Ausência de reabsorção
5. Obturação tridimensional densa do espaço visível
do canal dentro dos limites do espaço do canal atê
aproximadamente 1 mm aquém do ápice
radiográfico
Radiograficamente Questionável
1. Espaço do ligamento periodonta l aumentado
(< 2 m m)
2. Área radiotransparente de extensão semelhante ou
ligeira evidência de reparo
3. Lâmina dura com espessura irregular em relação
aos de ntes ad jacentes
4 . Espaço na densidade da o bturação
5. Extensão do material obturador alé m do ápice
anatôm ico
Radiograficamente Inaceitável
1. Espaço do ligamento periodontal aumentado
(> 2mm)
2. Ausência de reparo ósseo em uma rarefação
periapica l, ou a umento da área rad iotransparente
3. Ausência de forma ção de nova lâmina d ura
4. Presença de radiotransparências ósseas em áreas
periapicais onde anteriormente não existiam,
incluindo radiotransparências laterais
5. Espaço do canal visível e patente, que não foi
obturado ou apresenta vazios significativos na
obturação
6. Extravasa me nto excessivo do material obturador,
com espaços visíveis no terço apical do canal
7. Evidência clara de reabsorção progressiva
(Adaptado das normas para garantia de qualidade
CIÊNCIA ENDODÔ NTICA

Quadro 14.11
CRITÉRIOS HISTOLÓGICOS

Histologicamente Aceitável
1. Ausência de inflamação
2. Regeneração das fibras periodontais adjacentes ao cemento saudável ou inseridas nele Cfibras de Sharpey)
3. Formação ou reparo do cemento com novo cemento na direção do forame apical ou através dele (raro)
4. Reparo ósseo evidente juntamente com osteoblastos saudáveis circundando o osso recém-formado
5. Ausência de reabsorção dentária; áreas que apresentavam reabsorção anteriormente demonstram formação de
cemento

Histologicamente Questionável
1. Presença de inflamação moderada
2. Áreas de cemento sofrendo reabsorção e reparo concomitantes
3. Ausência de organização das fibras periodontais
4. Reparo ósseo mínimo, com evidência de atividade osteoclástica

Histologicamente Inaceitável
1. Presença de inflamação intensa
2. Ausência de reparo com reabsorção concomitante do osso circun jacente
3. Reabsorção ativa do cemento sem evidência de reparo 1 .

4. Presença de bactérias e zonas de tecido necrótico

5. Presença de tecido de granulação e possível proliferação epitel ial

(Adaptado das normas para garantia de qualidade da American Association of Endodontics, 199492) .

ESQUEMAS DE INSUCESSOS ENDODÔNTICOS

/
 DIAGNÓSTICO DO INSUCESSO ENDODÔNT!CO
1 - '""'""'
 CIÊNCIA EN DODÔNTICA

1 •

• ESQUE~'tAS 14.1 a 14.18

Insucessos endodônticos.
 DIAGNÓSTICO 00 INSUCESSO ENDO D ÔNTICO

ASPECTOS RAD IOGRÁFICOS DE INSUCESSOS ENDODÔ NTICOS

;!
1
1
CIÊNCIA ENDODÔNTICA

1 .

/
DIAGNÓSTICO DO INSUCESSO ENDODÔNTICO
CIÊNCIA ENDODÔNTICA

I
 DIAGNÓSTICO 00 INSUCESSO ENDODÓNTICO

/
1
j

i • tHGS. 141,.;;t"< ,t 14.$@

Insucessos endodônticos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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M ed O Pathol 1985; 6 0: 76 -93 .
 TRATAMENTO DO
INSUCESSO
ENDODÔNTICO
' ;!

CARLOS ESTRELA
JOÃO CARLOS GABRIELLI BIFFI
RODRIGO FERREIRA DIRCEU

' 1

• INTRODUCÃO I

A estruturação do novo tratamento endodôntico, constatado um in-

sucesso, representa uma manobra complexa e requer cuidado especial.
Posterior à discussão dos fatores responsáveis pelo insucesso, urge que
seja realizado o planejamento para a execução operatória da reforma do
tratamento mal sucedido. Qualquer reconstrução impõe muita atenção e
apurada perícia.
O novo tratamento a ser executado compõe -se quase que exatamente
das mesmas fases operatórias do tratamento ini cial. O Quadro 14.8 do
capítulo referente ao diagnóstico do insucesso endodôntico, destaca as
dificuldades técnicas encontradas em todas as etapas deste tratamento. A
/ primeira opção para o tratamento do insucesso constitui o retratamento
endodôntico, que apresenta dificuldades e complicações, as quais tornam
o prognóstico duvidoso.
 CIÊNCIA Ei'IDODÔN TICA
Outrossim, deve-se realçar as características
clínicas e radiográficas do sucesso endodôntico.
Os aspectos fundamentais que se relacionam ao
sucesso endodôntico, podem ser sintetizados em:
1. silêncio clínico (ausência de dor, edema, fístu-
la); 2. estrutura óssea p eriapical normal (unifor-
midade da lâmina dura, espaço periodontal nor-
mal, ausência ou redução de rarefação óssea,
ausência ou interrupção de reabsorção radicu-
lar); 3. dente em função e presença de selamento
coronário perfeito . As Figuras 15.1 a 15 .8 apre-
sentam um caso clínico de· periodontile apical
assin tomática com expressiva destruição óssea
periapical, que posterior ao tratamento endo-
dôntico, com utilizaçzío de hidróxido de cálcio
como medicação intra canal, apresentou sucesso
clínico e radiográfico, posterior a 20 meses do
início do tratamento.
Um aspecto que de ve r ecebe r atenção redo -
brada vincula-se à imperiosa seleção de casos.
Os cuidados inerentes a o paciente e ao caso clí-
nico em questão, o bom senso, a intuição, a
vivência e a habilidade profissional são caracte-
rísticas do profissional que devem sempre ser
valorizadas.
O retratamento endodô ntico, ao ser indica-
do, deve ser submetido a urna apurada avaliação
de riscos e benefícios. Deve -se realizar u m estu-
do do caso clínico, de ta l sorte que permita bom
planejamento das ações a serem executadas, ca-
pazes de se definir as opções terapêuticas mais
oportunas, as quais certamente, podem evitar si-
tuações constrangedora s e desagradáveis.
Os fatores responsáveis pelos insucessos en-
dodônticos e as possíveis a lterna tivas de trata-
mento tem sido bastante discutidos 1· 142 .
Destacam-se, entre os fatores locais que pos-
sibilitam viabilizar um p rognóstico duvidoso (ou
que constituem impedimento à correta ação da
técnica endodôntica), os seguintes: 1- fatores
anatomopatológicas (modificações da anatomia
interna; dilacerações excessivas; calcificações da
cavidade pulpar); 2- fatores decorrentes de aci-
dentes endodônticos (perda do comprimento de
trabalho - degrau; perfuração radicular; fratura
de instrumento endodôntico) ; 3- Insucessos en-
dodônticos (presença de pinos extensos; obtura -
ções somente com cimentos; cimento e guta-per-
cha; cimento e cone de prata, etc. De outra par-
te, pode-se considerar, também, os fatores relati-
vos ao paciente, como as características das doen-
ças sistêmicas.
Observa-se que a maioria dos dentes indica-
dos para o retratamento endodôntico apresen-
tam-se restaurados. A presença de coroa e re-
tentor intrarradicular obstrui e dificulta o acesso
coronário. Para o retratamento, torna-se neces-
sário, primeiramente, um novo acesso aos ca-
nais rad iculares, promovido pelo esvaziamento,
que compreende a desobstrução e/ ou a desob-
turação.
As restaurações coronárias em dentes trata -
dos endodonticamente podem ser de amálgama,
resina composta, restauração metálica fundida,
coroa metálica ou de porcelana (com ou sem re-
tentor intrarradicular), ou outro tipo de prótese .
As restaurações extensas, coroas e próteses fixas,
podem cobrir totalmente a coroa dentária, o que
aumentam as possibilidades de acidentes durante
o preparo do coronário para o acesso 51, t t 9, 120 .
Todo cuidado é pouco durante as manobras para
a obtenção de um novo acesso endodôntico,
pois, durante os esforços para remoção de uma
restauração, de um retentor intrarradicular, sem-
pre existe certo risco de perfuração do den- /
te119,12º. Cuidado especial deve ser tomado toda
vez que um dente estiver fora da sua posição
habitual.
Certamente, a anatomia do dente é melhor
visualizada sem a presença da coroa. O preparo
da cavidade endodôntica e a remoção da dentina
cariada devem ser, preferencialmente, realizada
em dentes sem a coroa protética. O dente pode
estar com giroversão e o preparo da cavidade de
acesso através da coroa pode ser complicada e
conduzir a e rros, como desvio ou perfura-
ção53,ll9,1 20.
É com um a necessidade do retratamento en-
dodôntico em dentes portadores de pinos intrar-
radiculares. Sua remoção pode apresentar gran-
des dificuldades, como risco de fraturas dentárias
ou perfurações radiculares, principalmente
quando existe pouca quantidade de estrutura
dentária remanescente. Entretanto, com os re-
centes avanços técnicos e de equipamentos, têm
minimizado essas seqüelas.
 TRATAMENTO DO INSUCESSO ENDODÓNTKO

Periodontite apical assintomática nos

dentes 11, 21 e 22. Tratamento endodôntico,
emprego do hidróxido de cálcio como medi-
cação intracanal.

Periodontite apical assintomática nos

dentes 11, 21 e 22. katamento endodôntico,
emprego do hidróxido de cálcio como medi-
cação intracanal.

• f !GS" m.s ,, 1s.'1"i!

Periodontite opical ossintomática no
dente 22. li-atamento endodôntico, empre-
l go do hidróxido de cálcio como medicação
1 intracanal.
)
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
• _FIG§. t~~-~ 15.8
Sucesso clínico e radiográfico do trota-
mento endodôntico dos dentes 11, 21 e 22,
posterior a 20 meses de controle.
ESVAZIAMENTO DO CANAL
RADICULAR
Vários fatores que influenciam no prognósti-
co do sucesso e do insucesso têm sido discutidos,
contudo, percebe-se variáveis que induzem à di-
fícil interpre tação dos resultados. Stabholz et
al. 113 relataram que essas dificuldades incluem
tendências do observador na interpretação radio-
gráfica, níveis variáveis de cooperação do pacien-
te, subjetividade da resposta do paciente, variabi-
lidade do hospedeiro em responder ao tratamen-
to, validade relativa e reprodutividade do m éto-
do de avaliação, grau de controle das variáveis,
tal como o tamanho da amostra e as diferenças
nos períodos de observação.
Um fator a ser considerado é que o percen-
tual de sucesso é influenciado pelo estado pré-
opetatório da polpa dentária, associado à presen-
ça ou ausência de lesão periapical pré-operatória.
Lopes et al.69•71 , avaliando a quantidade api-
cal de resíduos de m aterial obturador após a
reinstrumentação, verifica ram a presença desses
resíduos cm 93,34% dos dentes analisados. Os
resíduos após a reinstrumentação endodôntica
podem alterar o selamento hermético durante a
nova obturação do can al radicular e recobrir re-
manescentes necróticos ou bactérias, que prova-
velmente, podem interferir no resultado da repa-
ração após o retratamento.
A conquista de um acesso livre, capaz de
permitir o completo esvaziamento de todo o ca-
nal radicular, constitui um dos primeiros objeti-
vos técnicos, após a definição do diagnóstico do
insucesso endodôntico. Nos retratamentos endo- /
dônticos, as manobras de remoção de restaura-
ções extensas, de retentares intrarradiculares de-
vem ser cuidadosas e bem valorizadas, pois, po-
dem ser responsáveis pelo fracasso direto ou por
um prognóstico pouco favorável. Para que seja
evitado ou reduzido o número de acidentes (per-
furações, fraturas dentárias), a estruturação do
adequado planejamento e urna boa seleção de
casos, deve ser sempre considerada anterior ao
início do tratamento. Caso a condição clínica in-
viabilize o retratamento endodôntico, dado a jus-
tificativa de não valer a pena o risco de urna
fratura dentária, perfuração ou de não se conse-
guir uma situação melhor do que aquela que se·
apresenta, pode-se considerar diretamente a op-
ção de cirurgia parendodôntica. O Capítulo 16
discute todos os aspectos reladonados com a ci-
rurgia parendodôntica, indicações, contra-indica-
ções, limitações, materiais e técnicas.
Durante as duas últimas décadas, percebe-se
diferentes tendências nos procedimentos restaura-
dores, especialmente no que se refere à adesão,
quer a partir dos sistemas adesivos ou de retenção
com os pinos intrarradiculares pré-fabricados. Par-
ticularmente aos retentares intrarradiculares, al-

guns aspectos têm sido alvo de investigações,
como o tipo do retentor, o comprimento, o diâ-
metro, o preparo do canal radicular para receber o
retentor e os cimentos utilizados para a fixação. O
Capítulo 20 discute os princípios de restaurações
após o tratamento endodôntico, e relacionam as
indicações e tipos de retentares intrarradiculares
com as prováveis situações clínicas presentes.
Convencionalmente, observa-se que os pinos
são fixados, na maioria das vezes, com cimento
fosfato de zinco. No entanto, com o surgimento
de novos materiais com excelente capacidade de
adesão, nota-se algumas inovações frente aos
materiais para cimentação.
A dificuldade no estabelecimento do novo
acesso ao canal radicular depende do material
presente, da anatomia da cavidade pulpar, de
iatrogenias (perda do comprimento de trabalho -
degraus, perfurações, instrumentos fraturados),
da presença de retentares intrarradiculares (tipo,
comprimento, diâmetro, cimento).
O novo tratamento endodôntico busca esva-
ziar o canal radicular, remover completamente o
material presente, estabelecer o n ovo limite lon-
,1I
gitudinal e transversal de ampliação, obter uma
forma adequada e prestigiar um efetivo e poten-
. te controle microbiano para a infecção secundá-
ria presente.
O planejamento para o retratamento en do-
. dôntico parte de um adequado diagnóstico, asso-
I ciado à refinada seleção de casos. O exame radio-
gráfico é essencial, uma vez que fornece vários
aspectos importantes: o provável material obtura -
' dor, a qualidade e extensão da obturação, a pre-
sença de sub ou sobreobturações, obstruções me-
cânicas (cimentos, fragmento de instrumento
endodômico), retentor intrarradicular (tipo, com -
primento, diâmetro). Em em face desses fatores,
pode-se prever a dificuldade ou facilidade na exe-
cução do esvaziamento do canal radicular.
Convém, antes do início do retratamento
endodôntico, esclarecer muito bem o paciente
dos prováveis riscos e benefícios, além da obten-
ção de um consentimento por escrito para a rea-
lização do novo tratamento. O Capítulo 2, refe-
rente à estruturação do diagnóstico, discute a
importância do termo de esclarecimento e de
l consentimento para a realização de qualquer in-
1 tervenção odontológica.
! do canal radicular. Quando o canal radicular está
Todavia, como recurso clínico adicional ao
possível insucesso do retratamento, tem -se ainda
a opção da cirurgia parendodôntica.
TRATAMENTO DO INSUCESSO ENOODÔNTICO
RETRATAMENTO
ENDODÔNTICO
O acesso à região apical nos retratamentos
endodônticos é obtido por m eio do esvaziamento
do canal radicular, a partir da remoção do mate-
rial obturador presente. A n ova modelagem do
canal depende do acesso livre e direto à região
apical.
O material obturador n ormalmente oferece
resistência para sua remoção. Essa resistência
não pode resultar em a lterações indesejáveis na
morfologia do canal, pois, os objetivos da terapia
endodôntica devem ser ma ntidos3 4 · 37 , t i s - 120 •
Os materiais n ormalmente encontrados são
as pastas, cimentos, guta -p ercha, cones de prata,
fragmento de instrum ento endodônlico (lima,
broca, espaçador, lentulo). Muitas técnicas têm
sido indicadas para a rem oção dos materiais ob-
turadores e/ou para as obstru ções dos cana is ra-
dicu lares 10. t 1,u, t s. 19, 20 . 24.31 . , 4 - ,9.4 8. 5 , -55 .6 0 . 6 1. 6,, M, ,67 . 1,.74.76 -
1s .s2.?o. n . 11 s- 120.124. 126.1 2s . n5. 1,6.1,s -144
Especialmente entre os recursos disponíveis
para a remoção dos retentares intrarradiculares,
Vani et al. 135 destacaram o em prego de brocas car-
bides, o ultra-som, o sistem a acionado por mola,
o alicate extrator de pino, o aparelho pequeno
gigante, o sistema a cionado pneumaticamente
(Coronaflex), o uso do alveolótomo e o sistema
acionado por pêndulo .
A seguir, serão descritos os passos operatóri-
os normalmente envolvidos no processo de esva-
ziamento de canais radiculares com presen ça de
pastas, cimentos, cones de guta -percha, cones
de p rata, instrumentos endodônticos fraturados.
Esvaziamento do canal com
pastas e cimentos
O primeiro passo constitui-se da avaliação
clínica e rad iográfica do m aterial obturador pre-
sente (pasta/ cimento), e da quantidade e exten-
são apical de material (presença no terço cervi-
cal, médio e/ou apical). Nos canais radiculares
que contêm pastas de hidróxido de cálcio, a re-
moção geralmente não oferece dificuldades. Com
instrumento tipo K-fl ex, com manobra de catete-
rismo, associado à abu ndante irrigação-aspira-
ção, desloca-se e remove-se a pasta do interior
p reenchido somente com cimento, o caso clínico
torna-se mais complexo, pois, em algumas situa-
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
ções pode-se encontrar cimento à base de óxido
de zinco e eugenol, cimento fosfa to de zinco, e
até m esmo resinas autopolimerizáves. Deve-se
estar aten to, pois os mais variados materiais já
foram encontrados obstruindo o canal radicular.
Os cimentos normal mente são de consistência
dura e requerem o emprego de solvente na ten-
tativa de auxílio à degradação e solubilização.
Este material oferece maiores dificuldades em
sua remoção . Como recursos auxiliares para a
remoção de cimento do interior d o canal radicu-
lar, pode-se valer inicialmente dos instrumentos
rotatórios, como brocas LN, limas modificadas
(trépanos/perfuratriz), ou brocas carbidc longas
para contra-ângulo. A utilização desses recursos
impõe um acompanhamento radiográfico, passo
a passo, devido ao grande risco de perfuração.
Outro recurso auxiliar é o emp rego do u ltra -
som, como manobra isolada ou associada aos re-
cursos descritos. Nem todos casos preenchidos
com cimentos são bem sucedidos em sua com-
pleta remoção24 .
Esvaziamento do canal com
guta-percha
O diagnóstico inicial reveste -se de significati-
va importância qua ndo se necessita remover
guta-percha do canal. A avaliação clínica e radio-
gráfica da qualidade da obturação presente nos
três terços da raiz, e do limite apical de preenchi-
mento do ma te rial obturador presente é essen-
cia l.
A maioria dos casos mostra obturações con -
densadas nos terços cervical e médio, com fa-
lhas no terço apical, com falta de preenchimen-
t o adequado . Após os procedimentos normais
p ara a abertura coronária, emprega-se as b rocas
Gates-Glidden (alargadores cervicais), esp e cial-
mente n os terços cervical e início do terço mé -
dio, o que reduz o volume de material obtu ra -
dor. A seguir, utiliza-se um solvente, no espaço
relativo ao terço cervical (como o Xilol, Eucaliptol
ou óleo de laranjeira) e, com movimentos de
cateterismo, com limas tipo K-flex, pressiona-se
contra o reman escente de obturação, que está
sob influência do solvente. Inicialmente, po de-
se trabalhar com um trépano sob a ma ssa obtu-
radora presente, pois permite uma atuação com
certa pressão.
Os cones de guta-percha oriundos de canais
radiculares mal condensados podem ser tracio-
n a dos com pequenos movimentos de rotação, ~····-;
valendo-se de lim as tipo Hedstróern, posterior ao ' .
emprego do trépano, ou das limas tipo K-flex,
que abrira m a prim eira via de passagem. Nova -
mente, goteja -se algumas go tas de solvente na
câmara plllpar e, com limas tipo K-flex (nº 15,
20, 25), procura -se ven cer o material com
pressão apical e movimentos de cateterismo. Pos-
te rior ao esp aço criado por essas limas, pode -se
te ntar a r emoção com auxílio das lima s tipo
Hedstroem (nº 20, 25 ou 30 ). Na região apical,
principalmente nos 3 mm finais de obturação,
deve-se evitar o emprego do solvente com o ob-
jetivo de se prevenir o possível extravasamento
do material obturador. A guta-percha extruída
para a região periapica l pode atuar como um
potencial irritante.
Para os canais radiculares curvos, redobram-
se os cuidados, uma vez q ue aumentam-se a s
ch ances de criação de degra u s, p erfurações,
transportes foram inai s, fraturas de instrumentos. i
Cuida do especial deve ser tomado com as
limas tipo Hcdstroem, pois podem travar nas pa-
redes dos canais e fraturar. Nos casos de sobre -
obturação, a guta-perch a é removida, como cita-
do anteriormente até 2 a 3 mm aquém do ápice.
Tenta -se remover o remanescente de guta-per- /
cha, que é preserva do sólido, ou seja, sem rece-
ber a influência do solvente, por meio de uma
lima Hedstroem, após o emprego da lima K-flex.
Vencido o obstáculo uma lima tipo K-flex é leva-
da até 0,5 a 1,0 mm além do ápice. Com um giro
controlado no sentido horário, tenta -se prender
firmemente na guta-percha, sendo lentamen te
removida. Deve-se tomar o cuidado com a sobre-
obturação de cimento endodôntico, pois, nos ca-
sos de retratamentos, o batente apical não apre-
senta-se definido 24 .
Esvaziamento do canal com
cones de prata
O acesso ao canal radicular em dente obtu-
rado com cones de prata, impõe uma necessida-
de prévia de se remover a resta u ração e o m ate-
rial obturador presente na câmara coronária.
Deve-se tomar cuidado para qu e as brocas não
danifiquem os cones de prata. Posterior à remo -
ção do selam ento coronário cm torno do cone
de prata, qu e urge ser cui dad oso, deve-se verifi -
car se o mesmo está solto ou cimentado firme-
mente no interior d o canal. Urna b oa sondagem

com explorador endodôntico representa a me-
dida inicial. Se não estiver muito firme, o cone
de prata deve ser apreendido, utilizando-se de
pinça especial de ponta fina, e tracionado em
sentido coronário. Caso o cone de prata esteja
cimentado e bem retido no interior do canal,
deve-se utilizar o ultra -som para favorecer a
desintegra ção do cimento, quando presente, a
fim de facilitar sua retirada. Mesmo assim, após
o emprego do ultra -som, deve-se tentar ultra-
passar o cone de prata com um instrumento de
ca libre fino, para que, a seguir realize seu tracio-
n amento. Todos os cuidados devem ser tomados
para que o cone de prata não frature no interior
do canal, o qu e complica mais ainda o caso dí-
nico24.
Esvaziamento do canal com
instrumentos fraturados
A fratura de instrumento endodôntico é um
acidente que pode ser obstáculo ao prossegui-
mento do tratamento, ou mesmo, colocar em ris-
co o sucesso. Os p rincípios que regulamentam o
;r correto processo de sanificação e modelagem dos
:Cana is radiculares devem ser rigorosamente se-
·. guidos, a fim de se evitar esse acidente.
As causas mais comuns de fratura de instru -
mentos constitu em n o seu manuseio inco rreto;
força desnecessária nas curvaturas e obstáculos;
; intervir sob premência do tempo; utilização de
instrumento endodôntico fora da seqüência de
aum ento de calib re; ausência de inspeção a nte -
1
rior e posterior ao uso; emprego excessivo; acesso
inade quado; e fa lha n a fabricação do instrumen-
to B.1 ; ,21,31 -39, 53. 11s -1 20 .
Con sidera-se, frente à presença de um ins -
trumento fraturado no interior do canal radicu -
lar, as possíveis op ções terapêuticas para solucio-
nar o p robl em a de acesso: a primeira tentati:va é
de ultrapassar o instrumento fraturado e remo-
vê-lo; a segunda é de ultrapassá-lo e englobá-lo
ao m aterial obtu rador; a terceira é de obturar até
o instrum ento; e a qu arta é de optar por um a
cirurgia parendodôntica, para solu cionar proble-
ma. Um fator importante duran te as tomadas de
.~ decisões, refere-se ao estado pré-opera tório da
t polpa dentária .
Assim, um in strum ento m etálico que não
" possa ser fixado ou tracionado, deve ser ultrapas-
TRATAMENTO 00 INSUC!:SSO ENDODÔNTICO
sado para permitir a remoção durante o preparo
do canal ou o términ o do tratamento sem a sua
remoção. A ultrapassagem do instrumento fratu -
rado pode ser feita utilizando limas tipo K-flex,
trépanos ou vibração ultra -sônica . Quando o ca-
nal estiver preenchido por cone de prata, os cui-
dados podem seguir os mesmos indicados para os
instrumentos fraturados. Utiliza-se um instru-
mento de pequeno calibre para ab rir espaço en-
tre as paredes do canal e o obj eto sólido, tentan-
do ultrapassar o fragmento fraturado. Nos casos
de cones de prata cimentados, tenta-se desestru-
turar o cimento com o ultra-som. Sempre pré-
curvar os instrumentos na curvaturas. À medida
que se penetra no in terior do canal, abundante
irrigação-aspfração deve ser realizada e procede -
sc o acompanhamento do traje to do instrumento
guia por meio de radiografias, com o objetivo de
verificar possíveis desvios da luz do canal. Uma
vez ultrapassado o obj eto ou ao aproximar do
término do canal, radiografa-se novamente para
estabelecer a odontometria. Com o prossegui-
m ento do preparo do canal, a partir da lima de
nQ 25, tipo K-flex, p ode-se tentar empregar as
limas tipo Hedstroem para auxiliar na remoção
do fragmento da lima. Este consiste no primeiro
recurso para se tentar vencer esse difícil obstácu -
lo, uma vez que as outras opções foram apresen-
tadas.
Outro dispositivo descrito pela literatura é o
kit de Masserann. Consiste de um aparelho esca-
vador que é aplicado e fechado ao redor do obje-
to . Uma série de brocas cortantes são usadas n o
sentido anti-horário para promover o acesso ao
objeto. Corno as brocas são grandes e rígidas,
essa técn ica é restrita a raízes reta s e amplas. O
seu uso tem que ser controlado p or radiografias
freqüentes. Essa técnica res ulta em sacrifício
considerável de dentina radicu lar e enfraquecj-
mento do dente, além do risco de t rep an ação ser
muito alto15.34-31_
Se o objetivo al vo, a remoção do fragm ento
de lima presente n o canal, não for alcan çado
com nenhum dos métodos descritos anterior-
mente, deve -se optar pela cirurgia parendodônti-
ca , como complemento do tratam ento.
Os Esquemas de 15.1 a 15 .13 demonstram
uma seqüência de retra tam en to endodôntico,
com esvaziamento do canal pree n chido com co-
n es de gu ta-percha e cimento .
 CIÊNCIA EN DODÔNTICA

• ...E.~QlJ.Eh1A __
1S!t . ···--· .. . _
Retromento endodôntico.
Esvaziamento do canal.

• ESQ~~M~ 1!>.2
Retromento endodôntico.
Esvaziamento do canal.

• E!KlUEMA 15.3
---------·~··"-·-~~-------,.--.-.-..... .. .. .

Retromento endodôntico.
Esvaziamento do canal.
 TRATAMENTO DO INSUCE SSO ENDODÔN TI CO

• ESQUEMA iS.'-i .
Retromento endodôntico.
Esvaziamento do canal.

;l
1
i

• ESQUIEf\U. i5.S
Retromento endodôntico.
Obturação do canal.

• 1

• ESQUEMA 15.6
Retramento endodôntico.
Obturação do canal.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

• ~SQ~E.fllA .. 1~~7
Retramento endodôntico.
Esvaziamento do canal.

1 '

• ESQUEMA 15.S
Retramento endodôntico.
Esvaziamento do canal.

• - f;~QlJEfyit\JS.9
Retramento endodôntico,
Esvaziamento do canal.
 TRATAMENTO DO IN SUCESSO ENDODÔNTICO

Retramento endodônrico.
Obturação do canal.

• ESQt.MI.tefMt ·ss.n
Retramento endodôntico.
Obturação do canal.

• 1

• ESQUEMA 15.1l
Retramento endodôntico.
Obturação do canal.

,,i
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
- - - - - - - - -- - - - - - - · - · - - - - - - · - - - --·-·-·-------·--------------·-······-··-·-··-
Esvaziamento do canal com
retentor intrarradicular
A prevalência de in sucesso endodôntico · em
dentes portadores de coroas com pinos intrarra-
diculares é elevada. Desta forma, surgiram inú-
meros dispositivos e aparelhos destinados a favo-
recer a remoção dos retenta res intrarradiculares,
permitindo novo acesso e esvaziamento do canal
radicular. Pode-se destacar diferentes recursos
destinados a essa finalidade: o emprego de broca
carbide, o ultra-som, o sistema acionado por
mola, o alicate extrator de pino, o aparelho pe-
queno gigante, o sistema acionado pneurnatica-
mente (Coronaflex), o uso do alveolótomo e .o
sistema acionado por pêndulo.
Remocão de retentor
intrarradicular com ultra-som
Nos retratamento endodônticos, durante as
manobras de remoção dos retentares intrarradi-
culares (núcleos/pinos), pode-se deparar com
desagradáveis acidentes, responsáveis por con-
duzir o tratamento ao fracasso direto ou ao
prognóstico desfavorável. Para que se possa evi-
tar ou diminuir os acidentes operatórios como
perfurações e fraturas dentárias, deve-se estru-
turar para cada situação específica um adequa-
do planejamento. Para tanto, torna -se oportuno
··-··-··-
• ESQUEMA 15.13
Retramento endodôntico.
Obturação do canal e restaura-
ção do dente.
saber o tipo de pino, e imaginar ou identificar o
cimento utilizado. A remoção de pino com o ;
sistema ultra-sônico (Figura 15.9) se desenvol-
ve por meio de energia mecânica, com oscila-
ções transmitidas para o retentor intrarradicu- /
lar, com o objetivo de fragmentar e desestrutu-
rar o cimento presente entre o pino e a dentina.
Dos cimentos mais empregados, pode-se desta - ·1
car o fosfato de zinco, o ionômero de vidro e os
cimentos resinosos.
Oliveira et al. 89 avaliaram in vitro a efetivida-
de da vibração ultra-sônica na remoção de pinos
intrarradiculares, em 40 dentes humanos unirra-
diculares. Utilizou-se pinos pré-fabricados (Uni-
metric 2 l 5 TR 31 OL) cimentados com cimento
fosfato de zinco. Em um grupo, não houve ne-
nhum tipo de tratamento antes da tração; o ou-
tro grupo foi submetido à vibração ultra-sônica
por 3 minutos. A força necessária para a remo-
ção dos pinos foi d eterminada utilizando -se
uma máquina de teste universal. De acordo
com Silva ll2, o tipo de pino utilizado, fabricado
ou moldado, como também a variação do diâme-
tro nos pinos moldados e fundidos, não influen-
ciaram nos resultados, pois o ultra-som foi efeti-
vo em qualquer situação. Os resultados mostra-
ram que para os espécimes tratados com vibra-
ção ultra-sônica foram necessárias forças signifi-
cativamente menores, quando comparadas com
as do outro grupo.
 TRATAMENTO DO INSUCESSO ENDODÔNTICO

Garrido 38 analisou a eficiência da vibração dependendo do tipo de cimento u tilizado para a

ultra-sônica, com e sem refrigeração ar/água, na
remoção por tração de pinos metálicos fundidos,
fix ados com cimento resinoso em comparação
àqueles fixados com cimento de fosfato de zinco.
Os 42 dente s humanos analisados foram subme-
tidos ao tracionamento na máquina universal.
Nos grupos cimentados com cimento resinoso, os
resultados mostraram que a vibração ultra -sôni-
ca sem refrigeração reduziu em 71 % a força de
tração necessária para a remoção dos retentares,
estatisticamente diferente dos valores obtidos
nos grupos com vibração ultra-sônica com refri-
geração e controle, que apresentaram resultados
semelhantes entre si. Nos grupos cimentados
com fosfato de zinco, a vibração ultra-sônica com
refrigeração apresentou os m elhores resu ltados,
reduzindo em 75% a força necessária para odes-
locamento do retentor. Assim, foi possível obser-
var que a presença ou ausência de refrigeração
interfere na eficiência da vibração ultra -sônica,
fixação dos retentares.
Para a remoção do retentor, inicialmente
busca-se retirar a coroa protética. Associado a
esse procedimento, deve-se empregar uma bro-
ca de aço carbide cilíndrica, para diminuir o
diâmetro do núcleo possibilitando visu alizar a
linha de cimento na entrada do canal. Caso isso
venha ocorrer, certamente a remoção torna-se
facilitada .
Nos pinos curtos e cônicos utiliza-se a ener-
gia ultra-sônica sobre o pino aproximadamente
por 5 minutos (sendo esse tempo distribuído em
períodos de 1 minuto por face), o que, em várias
situações é suficiente para removê-lo; caso o
pino seja longo e de forma cilíndrica é necessário
aplicar a ponta do ultra-som durante um período
de 5 a 1 O m inutos.
Segue uma sugestão para a seqüência téc-
nica na utilização do ultra-som, de acordo com
os Esquemas 15. 14 a 15.16.

11
Esquemas 15.15 e _15.16
SEQÜÊNCIA TÉCNICA DE UTILIZAÇÃO DO ULTRA-SOM

UTILIZAÇÃO DO ULTRA- SOM

Esquema 15
1. Esquema simulando uma raiz com contenção intrarradicular;
2. Inicialmente, com brocas apropriadas desgasta-se o núcleo, ou seja, a porção da contenção e m nível coronário, com
a finalidade de remover o apoio deste na de ntina (seta), deixa ndo-o com o mesmo diâmetro do pino em nível
cervical;
3. Aspecto do núcleo após o desgaste. Nesse momento, passa-se a utilização do ultra-som;
4. Posições recomendadas para a ação do ultra-som: e m nível da lin ha de cimentação lateral e superior. O tempo de
ação do ultra-som deve ser limitado a um minuto por posição;
5. Tracionamento do pino com pinça hemostática ou alicate; no caso de pino pré-fabricado pode-se também tentar a
giroversão no sentido anti-horário.
Observação: Caso o pino não tenha sido removido até o momento, procede-se de maneira descrita no Esquema ·
seguinte.

Esquema 16
6. Com uma broca carbide 112, ou similar de pescoço longo procede-se o desgaste do pino, a brindo-se uma canaleta
no centro deste, evitando-se com isso o desgaste da dentina;
7. O espaço obtido pela broca servirá de apoio para a ponta do ultra-som, permitindo uma vibração m ais próxima da
linha de cimentação;
8. Devido a canaleta é possível por meio de uma sonda pontiaguda o deslocamento lateral de parte do pino, criando-
;, se um espaço entre o pino e a parede do canal;
t 9. Espaço obtido pelo deslocamento do pino;
10. Aplicação do ultra-som no espaço lateral obtido pelo deslocamento do pino.
J' Observação: Caso o pino não seja removido somente com a vibração ultra-sônica deve-se alternar a utilização da
broca com a vibração ultra-sônica e !racionamento.
 CIÊN C IA EN D ODÔNTICA

A grande vantagem da técnica sugerida é a preservação do tecido dentinário nas paredes do canal,
durante os procedimentos cl ínicos.

• ESQU~MA 15.14
Retentor introrradicular.

• .. ESQ~EMA 15.15
Remoção de retentor intrarradi-
cular com ultra-som.
/

• .,
léSQUfMA
,. .-· - .
--··
15. •16.
Remoção de retentor introrradi-
cular com ultra-som.

Remoção com aparelho acionado
por mola
A remoção de retentares intrarradiculares
com sistema acionado por mola, baseia-se no
emprego de uma força mecânica de tração. Para
sua utilização, a remoção prévia da coroa protéti-
ca, assim como as manobras clínicas na superfí-
cie do pino metálico com vistas a facilitar o en -
caixe da parte ativa do aparelho, se fazem neces-
sárias. Confecciona-se pequenas canaletas hori-
zontais com cerca de 1 mm de profundidade, nas
faces livres da porção coronária do pino metáli-
co, por meio de brocas esféricas carbide, de diâ -
metro compatível com o volume coronário do
pino, a ponto de permitir a adaptação e o ajuste
da referida ponta extratora. Este equipamento
consiste de uma haste com mola no seu interior;
na porção superior h á uma pequena mesa na
qual a ponta extratora específica será rosqueada;
junto ao corpo há um gatilho, que libera a pres-
são da mola, sendo que esta permite diferentes
graus de força extratora a ser aplicada, depen-
dendo da dificuldade de cada situação clínica,
ti variando normalmente de 1 ou no máximo 2
1
I grau s. Previamente ao en caixe da parte extratora
na can aleta horizontal, confeccionada na porção
coronária do pino, aciona-se a mola, a fim de
promover a separação da mesa em relação ao
corpo do aparelho, graduando à força requerida
I
para o caso. Graduada a pressão da mola, adap-
ta-se a ponta extratora na canaleta previamente
confeccionada, procurando orientar o aparelho
no sentido do longo eixo do pino em relação à
raiz. A ponta extratora será estabilizada junto ao
pino por meio de leve pressão digital e o gatilho
qu e irá liberar a mola será acionado, gerando a
força extra tora 135 •
Remoção com emprego de brocas
carbide
O desgaste por meio de brocas de aço do tipo
carbide representa um método acessível e tem se
mostrado eficaz, pois, remove o pino por desgas-
te. Todavia, necessita de um minucioso estudo
do aspecto radiográfico, valendo -se radiografias
)
TRATAMENTO DO INSUCESSO ENOODÔNTICO
preparadas nos três sentidos (mésio, orto e disto-
radial), uma análise da inclinação do dente no
arco, um apurado controle de direção da broca, e
boa refrigeração. A relação entre o diâmetro do
canal e do pino, o comprimento do pino, o tama-
nho da broca, são pon tos que devem ser bem
analisados. A broca deve apresentar diâmetro in-
ferior ao volume do pino in trarradicular, sendo
qu e, no momen to de sua ação deve estar direcio-
nada para o centro do pino. O desgaste deve ser
controlado e lento, devendo-se tomar muito cui-
dado para se evitar desgaste desnecessário na
dentina radicular. À medida que se aprofunda
em sentido apical, milímetro a milímetro, obser-
va-se o sentido do desgaste. Torna-se fundamen-
tal o acompanhamento radiográfico, n o in tu ito
de possibilitar um controle do desgaste quanto à
sua direção 135 .
Este m étodo por desgaste tem sido emprega-
do nos casos de pinos metálicos rosqueados, pi-
nos não-metálicos, como os de fibras de carbono.
Quando há coroas nas proximais do pino a
ser removido, fica m a is difícil o acesso da broca,
uma vez que a mesma pode tocar nas coroas
adjacentes. Para tanto, estas manobras devem ser
bem planejadas. As indicações são para as brocas
longas (de 28 mm) . Torna-se necessário destacar
qu e essas brocas apresentam elevado poder de
corte, sendo muitas vezes o desgaste dentinário
totalmente imperceptível (Esquemas 15.17 e
15.18).
Em diferentes situações clínicas, as opções
de remoção dos reten tares seguem as alternati -
vas descritas.
Para que se possa ter sucesso na remoção
dos retentares intrarradiculares, alguns cuida-
dos devem ser observad os. O Quadro 15.1 e
15.2 estabelecem p rotocolos de esvaziamento
do canal radicular em diferentes situações clí-
nicas. As Figuras 15 .9 a 15 . 13 exibem um mo-
delo de aparelho de u ltra -som, aparelho acio-
n ado por mola, pinça (alicate) de ponta fina,
broca carbide de 28 m m para alta rotação. As
Figuras 15.14 a 15 .4 9 ap resentam casos clíni-
cos de retratamento endodôntico com remoção
de diferentes materiais do interior do canal ra -
dicular.
 CIÊNCIA ENDODÔNTI CA '
··---------- ·-·-···-··-·· --- ----1

J
o J 1' %,
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•• AE-200

• AG. 15.9 • FIG. 15.10

Aparelho de Ultra-Som (ENAC Osada, Japão). Sistema acionado por mola (Otto Metalúrgica
Arminger, Brasil).

• FIG. 15.11
Pinça de ponta fina (80 Esculap, USAJ.
• Fm.1s.12
Pinça de ponta fina (80 Esculap, USAJ.

• FIG. 15.U
Broca carbide - 28 mm (Kommer).
 • ESQUEMA 15.11
Remoção de retentor intra,rndicular com broca.
11

• ESQUEMA 15.18
Remoção de retentor intrarradicu!ar.
 ·..i. .
CIÊNCIA ENOODÔNTICA

Quadro 15.1
PROTOCOLO DE ESVAZIAMENTO DO CANAL RADICULAR SEM RETENTOR INTRARRADICULAR

REGIÃO RECURSO OBJETIVO

Porção Coronária - Broca de aço (carbide) - Remover material

restaurador metálico ou plástico
- Remover prótese fixa

Porção Cervical - Broca Gates-Glidden - Remover guta-percha,

- Orifice Shaper cimento ou pasta
- LA Axxess

Porção Média - Broca Gates- Glidden - Remover guta-percha,

- Orifice Shaper cimento ou pasta
- Limas endodónticas
- Solvente de guta-percha

Porção Apical - Limas endodónticas - Remover guta-percha,

cimento ou pasta obturadora
- Esvaziamento do cana l

Quadro 15.2
PROTOCOLO DE ESVAZIAMENTO DO CANAL RADICULAR COM RETENTOR INTRARRADICULAR

REGIÃO RECURSO OBJETIVO

Porção Coronária - Broca de aço (carbide) - Remover material restau rador

metálico ou plástico
- Remover prótese fixa

Porção Cervical Retentor Fundido - Broca LN - (esvaziamento coronário,

- Ultra-som lateral ao retentor), remoçao
- Extrator com mola do retentor intrarrad icular
- Broca carbide
Retentor
Pré-fabricado - Ultra-som - Fragmentação do cimento

Porção Média Retentor Fundido - Ultra-som

- Extrator com mola - Remover retentor intrarradicular

Porção Apical - Limas endodônticas - Remover guta-percha,

cimento ou pasta obturadora.
- Esvaziamento do canal
cementário
 TRATAMENTO 00 I N SUCESSO ENDODÔNTICO

• F~í.i§. 15.'i4 0 t5.'15:

Retratamento endodôntico - Remoção de guta-percha e instrumento fraturado.

;f

• FfG§, 15.m e 15.11

Retratamento endodôntico - Remoção de guta-percha e instrumento fraturado mantido no canal.

) • fiGS, 1!'U3 e 15,19

Retratamento endodôntico - Remoção de guta-percha e oinento (Curso de Especialização em Endodontia da
ABO- GOJ.
 CI ÊNCIA EN D ODÔNTICA

• _fl_G S. _15.2'º--~ 15.21

Retrotamento endodôntico - Remoção
de guta-percha e broca fraturada.

1 .

• FIGS. 15.22 e 15.23

Retratamento endodôntico - Remoção
de guta-percha e pino intrarrodicu/ar.

• FIGS, _1.S.N e 15.25

Retratamento endodôntico - Remoção
de retentor intrarradicu/ar.
 TRATAMENTO DO INSUCESSO ENOOOÔNTICO
-~ ·-1"~·-·· ......... , ... ~. . . .,~-·· ,.,. -d · ·~ - . . . • .,~ --- •.., ...•. ' - ·---· . - . ... ••.• · - - .. - ...~ · - .. · - -·· - - ···---···~· - - - - · -· ·· ~ - - ~ · · · · · - · - - - - · - - - · - - - · - -···· - . ·-----~--··-·-··--·-·-~··-·--

;!
1
j

• F!GS. 1s.:u, a ij.:l9

Retrotamento endodôntico - Remoção
de guto-percho e instrumento fraturado.

• FIGS. 15.30 e 15.31

,lf

t Retrotamento endodôntico - Remoção

de instrumento fraturado.
r'
y
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

..
.,.;J'
·, I

'~
l1..
-.." ·
X.
rç.,:
j;

• FIGS. 15.:n a iS.35

Retrotamento endodôntico - Remoção
· de instrumento fraturado.

••
....,_.
"'~
• ...

• wms. 1s.,a& "" 1s.:u

Retrotamento endodôntico - Remoção
de instrumento (Curso de Especialização em
endodontia ABOJ.
 TRATAMENTO DO INSUCESSO ENDOOÔNTICO

• if~G. 15.lS
Retratamento endodôntico em dente'
com periodontite apicol.

• fiG, 15,39
Lesão persistente após o retrotamento
endodôntico.

;!
!
• FIG. 15.40
Cirurgia porendodôntico.

• FIG, 1S.41
Controle clínico e radiográfico, desa-
parecimento da rarefação óssea periapicol,
e ausência de sintomas.

; 1

• FIGS. 15.42 e 15.43

Retratamento endodôntico - Remo-
ção de instrumentos fraturados.

1
;'
 CIÊNCIA ENDODÓNTICA

• !FiGS. 15.44 e 15.45

Retratamento endodôntico - Remoção de guta-percha e pino intrarradicular

1 .

• Fms. 15.4fJ> ~ is.41

Retratamento endodôntico - Remoção de guta-percha e cimento.

• FtGS, 15.43 e lS.49

Complicações endodônticos - Cimento obturador no canal mandibular, e fragmento de broca de Gates-Glidden
no terço apicol de canal mesiovestibular

SOLVENTE
O solvente é uma substância que apresenta
como objetivo a propriedade de auxiliar na ação
de solvên cia da guta-percha e/ou do cimento
endodôn tico utiliza do na obturação do canal ra-
dicular. O amolecimento desses materiais favore-
ce o esvaziamemo do canal radicular.
Diferentes solventes têm sido indicados e
u tilizados para aplicação em endodontia, como
o clorofórmio, o xiloL o eucalipto!, o halotano,
a terebentina, o óleo de laranj eira, entre ou-
tros . O clorofórmio solubiliza a guliJ -percha
mais rapidamente que o eucalipto!, entretanto,
tem sido r elatado como possível carcinóge-
no57·142 e tem sido contra -indicado seu uso na
Odontologia . O eucalipto! e o xilol são os sol-
ventes ma is comumente empregados pelos pro-
fissionais. Wourms et al. 142 relataram qu e a des-
vamagem do eucalipto! é a necessidad e de ter
que aquecê-lo para solubilizar a guta-percha. O
eucalipto! não aquecido dissolve a guta -percha
lentamente, o que aumenta o tempo clínico re-
querido para a remoção da guta-percha.
/1 Pécora et al. 9 2 sugerem a utilização de um
i óleo essencial (obtido da laranjeira doce) como
· solvente de cimento de óxido de zinco e euge-
nol, o que facilita sua desintegração.
Alguns trabalhos estudaram a ação de dis-
solução e a ação citotóxica de solventes endo -
; dônticos4·57·58·71. 91·9 2 • A propriedade antimicrobia -
' na dos solventes praticamente não é investigada
por não constituir uma propriedade essencial.
Todavia, ao selecionar um solvente ideal, caso
este apresente além d a capacidade solvente de
gu ta -percha e cimento, uni efeito antimicrobia -
no, em mu ito poderia auxiliar o processo de
sanificação, desde o in ício da desobturação do
cana l radicular.
Kaplowitz 57 verificou que o óleo de tereben -
tina é fraco como solvente de gu ta -percha, o que
requer u m período de tempo maior, além de ne-
cessitar de aquecimento à temperatura de 71 ºC
para dissolvê-la. O halotano, um hidrocarbono
fluorinatado rebtivamente não tóxico, volátil e
não in flamável, tem sido usado para a indução
de anestesia desde 1956. Ele tem odor adocicado,
l ·é levemente ma is solúvel nos tecidos qu e o éter,
1
e tem solubilidade mínima no sangue. Apesar de
) não ser irritante respiratório deve ser manuseado
com cuidado para m inimizar sua exposição ao
a m b ient e, devido à capacidade de produzir de-
'fRATAMENTO DO INS U CESSO !:;NDODÔNTICO
pressão respiratória 142 • Hunter et ai. 50 esclarecem
que a alta vola tilidade do halotano pode ser de-
sejável, pois, diminui a quantidade de solvente
residual que fica na região periapical e circulação
sistêmica. O halotano, apesar de poder ser um
solvente indicado para dissolver a guta-per-
cha50·13\ ainda não é encontrado no comércio
para uso clínico em endodontia .
Whitwonh & Boursin 137 analisaram a disso-
lução dos cimentos (AH plus, Apexit, Tubli-seal e
Ketac endo) por solventes voláteis (clorofórmio e
halotano). Os autores verifica ram que o Ketac
endo é efetivamente insolúvel no clorofórmio e
no halotano; o Tubliseal apresentou baixa solubi-
lidade no halotano e maior no clorofórmio; o AH
plus mostrou alta solubilidade no clorofórmio e
no halotano; o clorofórmio foi mais efetivo como
solvente para os cimentos endodônticos que o
halotano.
Morais et al. 81 , avaliando o poder solvente de
guta-percha de quatro substância químicas (clo-
rofórmio, xilol, eucalipto! e te rebentina), verifi -
caram que o clorofórmio e o xilol foram os mais
eficientes, sendo que estas substâncias não dis-
solveram totalmente os cones de guta-percha,
contudo, promoveram sua plastificação.
As situações clíni ca s de retratamento endo-
dôntico, impõem muitas diiiculdades durante a
neutralização do conteúdo séptico-tóxico presen-
te, quer no momento da desobturação ou deso -
bstrução . Um dos inconven ien tes é a possibilida-
de de extrusão foraminal de resíduos do material
obturador, raspas dentinárias contaminadas e
microrganismos . Assim, é fundamental a adoção
de cuidados especiais, não apenas quanto à téc-
nica de retratamento endodôntico, mas também,
quanto à seleção do solvente.
Estrela et al.29 estudaram a a ção antimicrobi-
ana de solventes de guta-percha (halotano, óleo
de laranja, e ucalipto! e xilol), sobr e os m icrorga-
nismos: S. aureus, E. faecalis, P aeruginosa, B. subti-
lis, C. albicans, e urna mistura destes), em perío -
dos de 5, 10, 15 e 30 minutos. Os resultados
est ão descritos nas Gráficos 15.1 a 15.6. O halo -
tano mostrou efetividade antimicrobiana em to -
dos os tempos de análise para a C. a!bicans; a
partir de 1O minutos para o E. faecalis e P aerugi-
nosa; a partir de 15 minutos para o S. aureus; e foi
inefetivo sobre o B. subtilis e sobre a mistura. Os
ckmais solventes foram incfetivos sobre todos os
microrganismos testél dos, cm todos os períodos
de observação .
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

.-i
Posteriormente ao esvaziamento da câmara (Esquemas 15.1 a 15.6). Como foi relatado an-
·~
coronária, introduz-se 3 a 5 gotas do solvente teriormente, deve-se tomar cuidado para que o ' .
(xilol, óleo de laranjeira etc.), aguarda-se alguns solvente não dissolva a guta -percha e essa massa l
minutos e inicia-se o processo de esvaziamento obturadora seja extruída para a região periapical. f-,
1-,

30m ~~-_-T-.--.----1
Ação antimicrobiana de solventes de guta-percha
E. faecalis

..., 1 1 1 1 1
1

0ml 1 1 1 1 1
::1 1 Halotano

i
Óleo de
Laranjeira
1 1 1 1
Ausência de Crescimento
XHoJ

Crescimento
Solução
Fisiológica

• GRÁFICO 15.1 • GRÃ.Fi_C<.ns.:i

Ação antimicrobiano de solventes sobre o 5. oureus. Ação antimicrobiano de solventes sobre o E foeco!is.

Ação antimicrobiana de solventes de guta-percha

30m.-.-.--r.--.
B. s ubtilis

ISml 1 1 1 1 1
1

0ml 1 1 1 1 1
::1 1 Halotano ó leo de
Laranjeira
1 1 1 1
Eucalipto!

• Ausência de Crescimento
Xilol

Crescimento
Solução
Fisiológica

• GRÁFICO 15.l • . GRÃFIC.O 15.4

Ação antimicrobiano de solventes sobre o P. Ação antimicrobiana de solventes sobre o B. subttlis.
oerugmoso.

Ação antimicrobiana de solventes de guta-percha

30m(-TTT--.----.
Mistura

ml 1 1 1 1 1
15

lOml 1 1 1 1 1
::1 1 Halotano Óleo de
Laranjeira
1 1 1 1
Eucalipto!

• Ausência de Crescimento
Xilol

Crescimento
Solução
Fisiológica

• GRÁft!X» 15,% • GRt\FiCO 15.6

Ação antimicrobiana de solventes sobre o C albicans. Ação antimicrobiana de solventes sobre o misturo.

REMODELAGEM, MEDICACÃO
INTRACANAL E OBTURAÇÃO
Toda vez que se refaz algum tipo de trata-
mento, previsivelmente, espera-se sempre a pos-
sibilidade de algum desgaste adicional. Como
não poderia deixar de ser diferente, um novo
p reparo do canal rad icular, em um retratame nto
endodôntico, também acontece. Certamente,
deve-se tomar cuidado quando à modelagem
tran sversal, especialmente em áreas de risco de
perfuração. A preocupação durante o esvazia -
mento e o novo alargamento do canal direciona-
se à conqu ista de um efetivo processo de sanifi-
cação, principalmente, considerando uma situa -
ção de infecção secundária. Os princípios e desta-
q ues do preparo do canal radicular foram discuti-
dos no Capítulo 10, e va lem de modo similar
para esse momento.
Os cu idados relativos ao emprego de uma
medicação intracanal, n essa situação clínica,
ta mbém foram bem discutidos no Capítulo 12
sobre hidróxido de cálcio, e também no Capítu-
lo 14 sobre o diagnóstico do insucesso endodôn-
tico. Todavia, merece destaque especial o empre -
go de uma m edicação intracanal como o h idróxi-
do de cálcio, com a finalidad e de potencializar o
processo de sanificação anteriormente conquista -
do durante a fase de modelagem. Sempre que
possível, o tempo de permanência da p asta de
I h idróxido de cálcio deve ser m aior que o propos-
to em u m protocolo con vencional.
Os cuidados no m omento da obturação, des -
I tinam -se àquelas situações em que n ão existe
m ais o batente apical, sendo real o risco de ocor-
rer sobre-obturação. Assim, deve-se relacio nar o
mesmo protocolo p ara essa n ova obturação do
can al radicular, devendo-se an alisar muito bem o
prognóstico do caso em questão.
COMPLICACÕES DURANTE O
• ESVAZIAMÉNTO DO CANAL
O processo de esvaziamen to do canal radicu -
lar, diagnosticado o insucesso end odôntico, pode
ta nto representar uma conduta simples, como
uma boa reforma, como estar in iciando um
l acontecim ento dos mais desagradáveis e marcan-
tes na vida do profissional. Deve -se estar sempre
)
at en to para a imprevisibilidade que o tratamento
de uma infecção secundária p ode repr esentar.
Nesse sentido, ocorrências do tipo perfuração ra-
TRATAMENTO DO INSUCESSO ENDO DÔNTICO
dicular, sobre -obturação, fratura dentária e dor
após o retratamento podem ser esperadas.
A perfuração radicular representa um aci-
dente de técnica q ue comunica a câmara pulpar
ou os canais radiculares com o tecid o periodon-
tal, capaz de afetar o prognóstico do ret ratamen-
to endodôntico. Frente a esse aciden le, o pacien-
te deve ser informado imediatamente dos proce-
dimentos a serem seguidos, bem como das alter-
nativas de tratamento e o efeito no prognóstico.
Entre os fato res que afetam o prognóstico
nas perfurações radiculares, alg uns merecem
consideração, como a localização em relação à
crista óssea (intra-óssea ou supra-óssea); a con-
dição clínica da polpa dentária (vital ou necrosa -
da); a extensão; a presença ou ausência de bolsa
periodontal; o tempo decorrido entre a perfura-
ção e o tratamento; a compatibilidade biológica e
a capacidade seladora do material obturador. A
ra pidez no selamento da perfuração radicular fa-
vorece o prognóstico, devido ao menor período
de uma possível contaminação microbiana. As
perfurações iatrogênicas podem ser agrupadas de
acordo com a localização, dependendo da relação
com a crista óssea alveolar, em intra e extra-
alveolar.
As perfuraçõ es que ocorre m d u rante a
ab ertura coron ária, normalmente estão relacio-
nadas à falta de observação da anatomia den tá -
ria. A câmara pu lpar pode-se ap resentar com
volume r eduzido ou obstruída devido à deposi-
ção de dentina r eparadora, con seqü ência de
constantes agressões e/ou e nvelh ecim ento teci-
dual. Pode-se observar ainda, ca lcifi cação total
da câmara coronária e t erço cervical, o que difi-
culta a localização e o acesso à região apical.
Falhas na análise da radiografia in icial favore -
cem o aciden te. Desta maneira, é oportuno con -
siderar o gra u de inclinação axia l do den te e m
relação aos adj acentes e ao osso alveolar. Deve-
se ter cuidado duran te a abe rtu ra coronária de
dentes mal posicionados, principalmente os se-
gun dos molares, quando ocorre a p erda do pri-
m eiro m olar. No dente com coroa metálica to-
tal, quando n ão for removida, a visualização da
anatomia da câmara coronária p u lpar torna -se
muito d ifíci l. Com freqü ência a coroa p ode t er
corrigido a giroversão do de nte, sendo que, a
câ mara coron ária e a entrada dos canais n em
sempre estarão localizados onde se esp era. Cáries
e reab sorções podem t ambém conduzir a perfu -
rações da cavidade pulpar.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Um momento delicado que pode levar à per-
furação dos dentes é o preparo do espaço para
pino intrarradicular. Esse acidente é conseqüên-
cia de desgastes exagerados ou mal direciona-
dos. Percebe-se que para a prevenção desse aci-
dente é fundamental o cuidado durante os pro-
cedimentos endodônticos, bem como o conheci-
mento adequado da anatomia interna e suas va-
riações.
A perfuração durante o preparo dos canais
radiculares pode ocorrer com certa freqüência
em canais curvos, quando não se observa o pré-
curvamento das limas endodônticas de aço ino-
xidável, que, devido à sua capacidade de desdo-
bramento, têm a tendência a retomar à posição
original. Outra situação comum de perfuração é
o desgaste exagerado durante o preparo, que
pode ser observado na parede distal da raiz me -
sial de primeiros m olares inferiores, na parede
mesial de pré-molares superiores, e na parede dis-
tal do canal mesiovestibular de primeiros mola-
res superiores28 .
Outra situação comum, e que merece cui-
dado é o momento de se ultrapassar o degrau,
ao encontrar canais calcificados, ao remover ci-
mentos durante os retratamentos. Cuidadó es-
pecial deve ser tomado quando do emprego do
trépano.
A prevenção das perfurações durante a ins-
trumentação constitui terapê utica inteligente e
ideal. Para os canais radiculares curvos, deve-se
optar por instrumentos flexíveis, e por uma téc-
nica adequada. A determinação precisa da odon-
tometria evita sobre-instrumentação e desloca -
mento foramínal.
As alternativas para tratamento das perfura-
ções envolvem m étodos não cirúrgicos e méto -
dos cirúrgicos, sendo que, a primeira opção,
sempre que possível, é a não cirúrgica. A perfu-
ração pode ser diagnosticada pelo aparecimento
súbito de hemorragia no canal radicular ou por
sua persistência após a remoção do tecido pul-
par; pela exploração clínica; p elo aspe cto radio-
gráfico mostrando a lima no periodonto; por
constatação de lesão lateral e pino direcionado
fora do longo eixo da raiz.
O Capítulo 16, referente à cirurgia paren-
dodôntica, discute a s diferentes características
dos materiais retro-obturadores (amálgama, óxi-
do de zinco e eugenol, hidróxido de cálcio, ci-
mento de Rickert super EBA, EBA ionômero de
vidro e o Mineral Trioxide Agregate).
Considerando que nesse Capítulo 16 foi re - ..; ..
alizada uma extensa discussão e apresentação de
inúmeros estudos sobre esses materiais e o trata-
mento dos problemas que requer sua utilização,
cabe agora analisar somente as complicações.
O material reparador ideal é aquele que, além
de promover excelente selamento, favorece a os-
teogênese e cementogênese. A busca para alcan-
çar este material é constante. O hidróxido de cál-
cio tem mostrado excelentes respostas biológicas
na reparação tecidual, porém, necessita estar asso-
ciado a outro material no caso do selamento de
perfurações, com melhores qualidades seladoras.
Um dos sérios problemas observados nos sela-
mentos de perfurações tem sido a extrusão de
material obturador, principalmente naqueles que
não apresentam boas propriedades biológicas, pois
poderia dificultar o reparo tecidual. ,·
Quando a perfuração ocorrer acima da crista
óssea ou nas proximidades desta, em que o epitélio
jm1cional foi atingido, uma das opções seria a ex- ,
trusão dentária ou o aumento de coroa. A abertura
artificial nesse caso seria deslocada para região
que possibilitaria ser englobado na restauração.
Nas perfurações intra-ósseas laterais ocorri-
das durante a instrumentação do canal, o sela-
mento deve ser o mais imediato possível, desde /
que a condição clírúca permita. Perfurações que
apresentem reabsorção de osso alveolar adjacen-
te, são tratadas após a sanificação e modelagem,
mantendo medicação intracanal com pasta de
hidróxido de cálcio e solução fisiológica por pe-
ríodo de 30 a 90 dias. Caso as condições clínicas
estejam favoráveis, a medicação é removida, per-
manecendo uma pequena porção desse mate-
rial como matriz no local da perfuração, o canal
é secado, e preenche-se a cavidade perfurada
com o MTA - Mineral Trioxide Agregate. A seguir,
protege -se esse material com ionômero de vidro,
permanecendo como base para a restauração.
Quando a perfuração ocorrer devido à so-
bre-instrumentação com alargamento acentuado
do forame apical, o tratamento consiste na deter-
minação do novo comprimento de trabalho, um
pouco aquém do ápice, onde o cone principal vai
ser travado . Deve-se manter o tampão apical
com hidróxido de cálcio, e obturar o restante do
canal na técnica da condensação lateral e cimen -
to de hidróxido de cálcio. Nas condições em que
a porção apical à perfuração não seja alcançada
pela obturação, pode-se acompanhar clínica e
radiograficamente até a análise de sucesso ou
 TRATAMENTO 00 INSUCESSO ENDODÔNTICO

não. Constatado o insucesso, resta ainda a opção
cirúrgica (cirurgia parendodôntica ).
Freqüentemente, as pefurações próximas ao
ápice apresentam o melhor prognóstico, sendo
que, as de menores extensões são mais fáceis de
serem seladas. O Quadro 15.3 apresenta uma
classificação das perfurações quanto à localização
e as alternativas para seu tratamento.
É fundamental a análise intensiva de cada
caso em particular, v erificando a presença ou
ausência de infecção, a extensão da perfuração, o
tempo decorrido para o selamento, o risco do
paciente à doen ça p eriodontal, visto interferir di-
retamente no prognóslico.
Outra complicação passível de ocorrência é a
sobre-obtura ção. Deve-se entender que o m ate -
rial obturador foi preparado para ser utilizado no
interior do canal radicular, não devendo, portan -
to, ser extravasado além do ápice radicular. Caso
esse a cidente venha ocorrer, deve-se analisar o
tipo de material (pasta, cimento e /o u cones) e a
quantidade que ultrapassou . Em todas a s situa-
ções, embora aceite-se uma boa tolerância teci-
dual para alguns m ateriais obturadores, alguma
resposta tecidual vai ocorrer, e a mais comum é
uma resposta inflamatória, cuja intensida de de-
penderá de vários fatores (estado patológico peri-
apical, tipo de material extruído, quantidade, es-
tado sistémico do indivíduo) . Dificilmente, quan -
do o material obtu rador extruído for cimento,
consegue-se u ma remoção via canal. Em alguns
casos quando o con e ultrapassa, consegue-se re-
m ovê -lo. Caso a irritação periapical ultrapasse os
limites de tolerância, pode-se ainda removê -lo
cirurgicamente, o que não deixa de representar
outro inconveniente.

Quadro 15.3
CLASSIFICAÇÃO DAS PERFURAÇÕES RADICULARES E AS ALTERN ATIVAS DE TRATAM ENTO

INTRA-ÓSSEA EXTRA-Ó SSEA

Localização Opção de tratamento Localização O pção de tratamento

Assoalho da câmara Pasta de Ca<OH>2 + MTA + Assoalho da câmara Selamento com lonômero
coronária lonômero de vidro coronária de v idro e/ou Resina
Composta

Terço Cervical Extrusão dentária / Terço Cervical Selamento com lonômero

Aumento de coroa clínica / (Recessão Gengival dado de v idro e/ ou Resina
Pasta de Tratamento PeriodontaD Composta
• 1
Ca<OH)i + MTA +
lonômero de vidro

Terço Médio Pasta de Ca<OHh ou Terço Médio Selam ento com lonômero
MTA + Obturação com (Recessão Gengival dado de vidro e/ou Resina
cimento de Ca(OHh e Tratamento PeriodontaD Composta
Cone de guta-percha

Terço Apical Obturação com cimento de

Ca(OHh e Cone de
guta-percha

Certamen te, a complicação mais difícil de se Outro inconveniente imprevisível relaciona-

l re solver constitui a fratura dentária, quando da
remoção de um retentor intrarradicular. Dessa
forma, deve-se sempre informar o paóente dos
riscos e b enefícios quando da remoção de reten -
tore s intrarradiculares.
se à dor após o retratamento endodôntico. Mui-
tos fatores podem ser responsáveis pela dor que
caracteriza a inflam ação periapical durante e
após o tratamento en dodôntico e, entre estes,
estão: as substâncias químicas, a medicação in-
 CIÊN CIA E NDODÕNTICA
tracanal, a técnica de esvaziamento e instrumen-
tação, o material obturado r e o número de ses-
sões.
A periodontite apical assintomática pode ser
exacerbada em decorrência do aumento da viru-
lência de microrganismos associada à diminuição
das defesas orgânicas. A extrusão pelo forame
apical de microrganismos e seus subprodutos,
raspas dentinárias contaminadas, substâncias
medicamentosas, ma teriais obturadores, contri-
buem para a indução da dor pós-operatória.
Além desses aspectos, Seltzer & Naidorf 111
relacionam os seguintes fatores etiológicos das
manifestações agudas após o tratamento endo-
dôntico: alteração da síndrome de adaptação lo-
cal; mudanças na p ressão tecidua l periapical; fa -
tores microbianos; efe itos de nucleotídeos cícli-
cos; fenômenos imunológicos; e vários fatores
psicológicos.
As situações clínicas de retratamento endo-
dôntico, impõem mui tas dificuldades na neutra-
lização do conteúdo séptico-tóxico presente,
qu er no momento da desobturação e/ou desobs-
trução, como a possibilidade de extrusão forami-
nal de resíduos do m aterial obturador, raspas
dentinárias contamin adas e microrganismos:
Estrela et a!Y estudaram a prevalência de
dor pós-operatória n o retratamento endodônti-
co, considerando a presença ou a ausên cia de
sintomatologia, o aspecto radiográfico periapical,
a idade do paciente, o sexo e o preenchimento
do canal radicular. O estudo envolveu 184 den-
tes humanos que n ecessitavam de retratamento
endodôntico. Os pacientes eram de ambos os gê-
neros, com idade de 12 a 65 anos. Dos dentes
analisados, 11 O apresentavam -se assintomáticos
(ausência total de dor) e 74 sintomáticos (dor
leve, m oderada, ou severa), sem edema aparen -
te. A dor foi considerada leve quando o paciente
não relatava o uso de analgésico, moderada, uso
não constante, severa quando o emprego era
constante . Detectado o in su cesso do primeiro
tratamento, avaliou-se a qualidade da obturação
presente, sendo considerada incompleta quando
havia ausência de preen ch imento satisfatório
(material radiopaco p reenchend o parcialmente o
canal, sendo este cimento, pasta e/ou guta-per-
cha). E, completa, quando havia um p reenchi-
mento total do ca na l (presen ça de m aterial radio-
paco em todo o canal rad icular), porém , em al-
guns casos com comprovação radiográfica de
manutenção de área de rarefação periapicaL ou
características clínicas condizentes com o fracasso .:~
do tratamento. Decorridos intervalos de 24 a 48
horas após o retratamento endodôntico, todos os
pacientes retornaram para a segunda consulta,
tf.
cm que se registrou a presença ou ausência de 1-,
dor pós-operatória, de acordo com critérios: au-
sente, leve-moderada e severa. Após o desapare-
cimento da sintomatologia, a medicação intraca-
nal era removida e o dente obturado definitiva-
mente. Nas situações de dentes com sintomato-
logia, apresentando dor moderada, era prescrito
analgésico; nas de dor severa, administrava-se o
paracetamol associado à codeína, e antibiótico
(Penicilina ou Cefalosporina). Os Gráficos 15.7 e
15.8 demonstram a prevalência de dor pós-opera-
tória nos dentes submetidos ao retratamento com
presença e ausência de sintomatologia. A ausência
de dor pós-operatória nos retratamentos endo- ,
dônticos dos dentes assin tomáticos foi elevada,
83,3%, 82,8%, 82%, indiferente do aspecto radio-
gráfico, ausência de rarefação óssea periapical,
rarefação óssea periapical difusa e circunscrita,
respectivamente. Nas situações clínicas onde o
processo inflam atório periapical agudo já mostra- '
va -se em desenvolvimento, a ausência de dor pós-
operatória foi regular, 59 %, 50 % e 54,5 % , corres-
pondendo respectivamente aos aspectos radiográ - ~
fico s descritos anteriormente. O percentual de pa-
cientes com dor pós-operatória n os pacientes do ·
sexo femin ino foi maior que no masculino . Quan-
to à idade, a maior prevalência de dor esteve em
p acientes de 20 a 50 anos.
As exacerbações agudas após ou durante o
tratamento endodôntico têm demostrado que a
p revalência flare-up é baixa 129 · 130 _ Vários fatores
de ordem técnica têm sido relacionados como
sendo os responsáveis pelos proce ssos de exacer-
bação de dor durante ou após o tratamento en-
dodôntico, como as substâncias qu ímicas, a me-
dicaçã o intracanaL a técn ica de instrumentação,
os materiais obturadores. Asso ciados a esses fato -
res, acrescentam-se os de ordem biológica, que
ta mbém são representativos como estimuladores
do fenômeno doloroso: condição microbiana ine-
rente à situação clínica quanto à presença e ou
ausência de lesão periapical, presença de sinto-
matologia, doenças sistémicas, idade, gênero.
Torna-se oportuno referenciar que alguns
dos trabalhos apresentados pela literatura são re-
trospectivos, apresentando diferentes variáveis
que poderiam interferir nos resultados, além do
pequeno universo de casos estudados. Desta for-

ma, a análise da dor pós-operatória é um estudo
complexo e difícil, pelo fato de haver uma soma-
tória de fatores responsáveis pelo desenvolvi-
mento ou exacerbação do processo inflamatório .
Harrison et al. 4 3, analisando a prevalência de
dor associada à fatores clínicos durante e ap ós o
tratamento endodôntico, relataram que sua pre-
sença ocorre mais comumente durante as pri-
/f
i
• GRÁFIC01S.8
Pode-se perceber que nas situações clínica s
assintomátícas, a dor p ós-operatória é pequena.
Este fato foi demonstrado tanto para os casos de
retratamentos endodônticos, como n as situações
de tratamento de inflamações periapicais. Para as
situações clínicas em que a sintomatologia já esta
i presente, os índices são maiores, tanto para os
I retratamentos, co1n o p ara os tratamen tos d e
dentes com necrose pulpar com ou sem rarefa -
ção óssea periapical26 .
T RATAMENTO DO INSUCE SSO ENDODÔNTICO
meiras 24 horas após a obturação, que não há
relação significativa com o estado de vitalidade
pulpar, presença ou ausência de área radiolu-
cente periapical, número de raízes, tratamento
prévio de emergência, ou o níve l da obturação,
embora, as obturações lmm aquém do ápice ra-
diográfico tinham exibido índices menos eleva-
dos de dor .pós-operatória.
• GRÁFK01S.1
Deve -se levar em consideração os vanos
grupos p opulacionais estu dad os em conjunto
com as diferentes variáveis estab elecidas apenas
pelas condutas clínicas adotadas . Out rossim, é
pruden te reafirmar que a correta obediência às
etapas operatórias é fundamental para o estabe-
lecimento do sucesso q ue, muitas vezes, se inicia
com o alívio da dor.
As Figuras 15.50 a 15 .63 exibem casos clí-
nicos de p erfuração radicular e sobre-obturação .
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

Perfuração durante o preparo do canal radicular.

• HGS. 1'5.52 e J;$, .... " r

•r ,
Perfuração durante o preparo do canal
radicular
.ílllliil,,
~ ·

• MG§. 1.5.3'~ l, 15;.5}

Aspecto radiográfico de incisivo lateral
com perfuração radicula,~ medicação
intracanal e seleção do cone.
 ·rn.ATAMENTO DO INSUCESSO ENDODÔNTICO

• WK3S .. JN,5fa ie ·i$.S'. f

Aspecto radiográfico de obturação do
petfuração lateral

;I
!

_ _fl(:iS.,
.
1!L$2 e- ·tS:,;$9
-· - -,

Retratamento endodôntico - Remoção

de guto-percha e cimento em dente sobre-
obturado.

l
) • FUiS•.'iW,.60 @ '.!5.M
Retratamento endodôntico - Remoção de guta-
percho e cimento em dente sobreobturado.
 CIÊNCIA EN OODÔ NTICA
• fiGS. 15.62 e 15.61
Retratamento endodôntico - Remoção
de 9uta-percha e cimento em dente sobre-
obturado. Controle clínico e radiográfico.
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 CIRURGIA
PARENDODÔNTICA:
COMO PRATICÁ-LA
COM EMBASAMENTO
CIENTÍFICO
PEDRO FELÍCIO ESTRADA BERNABÉ
ROBERTO HOLLAND
• INTRODUCÃO
,

Uma das primeiras dúvidas que surgem quanto aos procedimentos

cirúrgicos em Endodontia está relacionada com o termo empregado para
designá-los.
Os termos cirurgia perirradicular ou cirurgia apical têm sido os m ais
empregados universalmente por todos que procuram englobar as cirurgias
laterais e apicais da porção radicular do dente, e foram consagrados pelo
emprego constante.
No entanto, é necessário alertar que os p rocedimentos cirúrgicos em
Endodontia não se restringem somente às obturações retrógradas, cureta-
gens e apicectomias, mas também , a uma série de outras intervenções
como as drenagens cirúrgica s, rizectomias parciais, reimplantes intencio-
nais, etc.
Berbert et a/. 34 empregam o termo Cirurgia Parendodôntica e não
Perirradicular, para abranger todos os tipos de intervenções cirúrgicas que
envolvam o endodonto. O emprego desta terminologia, cirurgia parendo-
'#
dôntica, foi amplamente discutido em 1979, no IV Congresso Internacio-
( nal do Rio de Janeiro, dura nte o Seminário sobre Cirurgia Perirradicular e
r chegou -se à conclusão que o termo introduzido por Berbert et al. 34 seria o
/ mais adequado. Segundo Kutller24 8 , o parendodonto é constituído da re-
gião periapical, zona perirradicular e regiões limítrofes, para as quais po-
dem se estender as complicações endodônticas.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Assim é que, conforme consenso no referido
Seminário e acorde com Berbert et al.34 o termo
cirurgia parendodôntica ab rangeria, de modo ge-
ral e preciso, todos os procedimentos cirúrgicos
que envolvessem as áreas do endodonto ou as
raízes dentárias.
As cirurgias parendodônticas englobam uma
série de procedimentos, cuja classificação é bas-
tante ampla. Assim é que, dentre as diversas
modalidades, podemos citar: as drenagens cirúr-
gicas, envolvendo tecidos moles e/ou tecidos du-
ros, a fistulização artificial, curetagem periapical,
apicectomia, apicectomia e obturação retrógrada
convencional, tratamento en dodôntico simultâ-
neo com o tratamento cirúrgico, tratamento en-
dodôntico via retrógrada, rizectomia parcial, he-
missecção dentária, cirurgia de cistos periapicais
e reimplante intencion al.
É importante ressaltar que diante da grande
diversidade de modalidades cirúrgicas e, conside -
rando o limitado espaço disponível, não será
possível fazer uma abordagem de todas elas.
limitemo-nos apenas a fazer considerações a res -
peito daquelas que sabidamente são as mais fre-
qüentemente indicadas pelos clínicos, a saber:
curetagem periapical, apicectomia, obturação re-
trógrada convencional e tratamento ;
en dodôntico
via retrógrada.
"'
RELATO HISTORICO
Desde o rela to da primeira intervenção cirúr-
_gica, realizada há mais de 1.500 anos por Aetius,
drenando um abscesso agudo com um pequeno
bisturi3°, e a descrição da primeira remoção da
porção apical da raiz por Desirabode em 1843 4 36 , a
' cirurgia parendodôntica passou por muita s fases
até atingir o estágio atual. Para complementar o
tratamento dos processos patológicos periapicais
que já consistiam m otivo de preocupação, desde o
ano de 1843, os autores Black, em 1886, e Rhein,
em 1897, passaram a utilizar a Apicectomia. Ela
foi realizada , pela primeira vez na América do
Norte, por Fanar, no ano" de 18842 25 •
No entanto, no início do século XX, com a
propagação da teoria da infecção focal, a div ulga-
ção da apicectomia foi abandonada porque os pro-
fissionais daquela época contra-indicavam a con-
servação de dentes portadores não só de lesões pe-
riapicais, como também com qualquer alteração
pulpar. Entretanto, com a div ulgação dos resulta-
dos dos estudos efetuados por Lyon s e os de Rickert
& Dixon4 to, a situação começou a se inverter. Isto
porque esses autores tinham muito conhecimento
de bacteriologia e iniciaram um processo de aceita-
ção e divulgação da apicectomia como meio de eli-
minar a infecção focal de origem dentária.
Um fato importante é que essas técn icas se
popularizaram entre os profissionais com certa ra -
prdez, tendo se difundido de tal modo que alguns
profissionais passaram a usá-Ias de maneira indis-
criminada, chegando a ponto de indicá-la para
todos os casos de necrose pulpar275 .
Passada essa euforia, um novo período de
inércia aconteceu, para, logo em seguida, ressur-
gir uma nova era, com a divulgação de outros
recursos cirúrgicos, como o da obturação retrógra -
da que, segundo Huober, teria sido introduzida
por Rhein, em 18904º9 .
No entanto, referência sobre essa nova moda-
lidade cirúrgica foi amplamente divulgada na
América do Norte por Ottesen, em 1915, demons-
trando uma obtu ração retrógrada efetuada com o
amálgama. Ainda, em 1915, Garvin, no Canadá,
fez o primeiro relato dessa técnica, exibindo-a
através de radiografia. Em 1920, o, mesmo Garvin
divulga um acompanhamento radiográfi co efetu-
ado após obturação retrógrada realizada em cerca
de 964 casos 142 •
/
Durante os anos seguintes, foram registradas
inúmeras referências a resp eito das cirurgias pa -
rendodônticas, a maioria sempre preocupada com
as indicações e os princípios cirúrgicos. Por outro
lado, surgiram também aqueles que se interessa -
ram pela execução da técnica cirúrgica propria-
mente dita, como foi o caso de Nichoolsm que
demonstrou amplas possibilidades de executar a
obturação retrógrada através de dois tipos de pro -
cedimentos, ou seja, a obturação retrógrada pela
técnica modificada ou pela técnica convencional.
Na verdade, o que se observa va é que a literatura.
estava repleta de trabalhos que estudavam a téc-
nica da obturação retrógrada convencional,
preocupando-se tão somente com a capacidade
seladora in vitro dos diferentes materiais retrob -
turadores. São raros os estudos que avaliam o
comportamento biológico desses materiais e técni-
cas afins. Isto levou a grande maioria dos profis-
sionais a indicar diferentes técnicas parendoclônti-
cas e materiais retrobturadores, sem se preocupa -
rem com os possíveis danos que pudessem ocorrer
em decorrência de inúmeros fatores até então
pouco estudados, e que interferem e comprome-
tem o sucesso do tratamento. Com o tempo foram
 CIRURGIA i"ARENOODÓNl'!CA: COMO ?IV\TKÁ-LA COM EM BASAMENTO CIENTÍFICO
surgindo dúvidas sob re a real eficiência desses
procedimentos cirúrgicos.
Em 1977, Bernab é36, preocupado com o fato
da indicação dos materiais retrobturadores não
p assarem por testes biológicos definidos, selecio-
nou dois materiais retrobturadores através de ex-
perimentação em tecido conjuntivo subcutâneo
de rato, e daí encontrou motivação para testá-los
em retrobturações realizadas em dentes in vivo.
Além disso, a escassez de trabalhos biológicos so-
bre as obturações retrógradas convencionais con-
tribuiu e estimulou Bernabé'7 a realizar, então,
um dos primeiros t rab alhos histopatológicos com
sistematização padronizada, empregan do uma
metodologia inédita e que p rocurava sim ular uma
situação clínica. Nesse estudo, o referido a utor 52
fez algumas avaliações h istopatológicas importan-
tes, como a que se relacionava com as dificuldades
encontradas du ra nte o preparo das cavidades api-
cais associadas com a pouca profundida de alcan-
çada pelos materiais re trobturadores; Bernabé37
também verificou a possível instabilidade do sela-
rnento m arginal p retendido, ao redor dessas cavi-
dades apicais, provocada por reabsorções radícula-
, ;1 res que invariavelmente acon tecem nesse tipo de
i procedimento, fato den unciado nos seus estu dos.
Esses dados descritos por Bernabé3 7, que não
haviam sido antes analisados em profundidade e
flagrados à luz da microscopia ótica comum, leva-
ram a uma melhor reflexão sobre a real efetividade
dessa técnica, surgindo daí o questionamento de
sua validade e da necessidade de se empregar u ma
outra que superasse esses fatores desfavoráveis.
Em 1934, Duclos 11 2 descreve uma técnica de
tratamento de cana l via retrógrada, para solucio-
nar os casos cujos tratam entos endodônticos n ão
podiam ser realizados por via convencional ou
coronária. A partir daí, apesar de surgirem outras
pu b Ji ca çõ e s a re sp eito t 6,34.227.245,294,321 .3s7.4oo,4o9,
4 1 21 71 75 76
0A A A A todas elas abordaram exclu sivam ente
o tema sob o ponto de vista clínico-radiográfico.
Em 1986, para melhor analisar as suspeitas
levantadas por Bernabé3 7, e no sentido de verificar
as reais vantagens do tratamento endodôntico via
retrógrada, Bernabé & Nunes 59 d esenvolveram
um primeiro estudo histopatológico realizando a
. técnica da obturação retrógrada convencional, fa-
( zendo o preparo de uma caixa apical classe I,
comparando-a com o tratamento e ndodôntico via
/
retrógrada, sem o preparo de caixa apical. Obser-
varam, n esse estudo, a su perioridade do trata-
mento endodôntico via retrógrada, uma vez que a
mesma penrnt1u uma desinfecção profunda alé m
de favorecer uma obtu ração m ais hermética do
canal radicular.
Ainda com relação à técnica do tratamento
endodôntico via retrógrada, vários outros relatos
sobre ela for a m descritosl4.66.72,74,75,1 02,n6,151,1 55_
247·361 ·4 39·482 • Entretamo, desde o primeiro relato de
Duclos 112 , em 19 34, até nossos dias, a não ser os
dados de Bernabé & Nunes 59 , em 1986, pratica-
mente nenhum d eles havia sido desenvolvido
para avaliar, sob o ponto de vista histopatológico,
o desem pen ho da técnica do tratamento de canal
via retrógrada. Essa n ecessidade de analisá-la em
diferentes condições experimentais, através de es-
tudos mais abrangentes e específicos, possibilita-
riam assim um quadro ma is promissor quanto à
indicação e utilização de determinados materiais
retrobturadores.
Daí, em 1994, surgiu um outro trabalho ori -
ginal sobre o assunto desenvolvido por Be rnabé'8 ,
que fez um estudo histopatológico abrangente so-
bre a técnica do tratamento endodôntico via re-
trógrada, relatando vá rios eventos favoráveis que
permitem, ao clínico, a execução dessa técnica com
melhor desenvoltura, alicerçada em bases científi-
ca s e não e mpíricas corno vinha ocorrendo.
Depreende-se, portanto, dessa progressão his-
tórica, que as cirurgias parendodônticas evoluí-
ram principalmente à mercê dos estudos biológi -
cos, que trouxeram novas luzes para o esclareci-
mento das inúmeras dificuldades que envolvem a
realização desses tipos de procedime ntos. Se assim
não fosse, a evolução tecnológica poderia se estag-
n ar, ou até desaparecer. Daí a necessidade impe-
riosa do contínuo estudo a respe ito, para consoli-
dar, de vez, como um procedimento altamente
eficiente, permitin do ao clín ico sua indicação de
modo mais amplo e com grande alcance social.
A. MODALIDADES
CIRÚRGICAS: QUANDO
INDICAR E COMO
REALIZÁ- LAS
Na p rática odontológica, sabe-se que o trata-
mento endodôntico deve proporcionar uma com -
pleta obliteração de todo o sistema de canais radi -
culares. O estabelecimento de um adequado sela-
mento endodôntico objetiva impe dir que os mi-
c::.-organismos e /ou endotoxinas atinjam os tecidos
apicais e periapicais, o que con stitui um dos prin-
cipais fatores para o sucesso dessa terapêutica.
 CIE NCIA ENDODÔNTICA
A evolução dos conceitos e a prática de no-
vos métodos e técnicas, aliadas ao surgimento de
materiais com excelentes propriedades físicas e
biológicas, também têm sido fatores fundamen -
tais para a obtenção de elevados índices de su-
cesso, reduzindo significativamente a indicação
de recursos cirúrgicos complementares.
Assim é que, recentemente, dentes portadores
de restaurações protéticas individuais ou muito ex-
tensas, comendo pinos intra-radiculares, ainda cons-
tituíam situações de muita apreensão,
contra -indicando, muitas vezes, o tratamento endo-
dôntico convencional. No entanto, condutas clínicas
mais ousadas têm permitido retratamentos endo-
dônticos através das vias convencionais, em detri-
mento do emprego de terapêutica eminentemente
cirúrgica. Na verdade, é importante e necessário
que, para a resolução dos problemas patológicos
dessa natureza, concentremos esforços no sentido de
esgotar todos os recursos endodônticos de rotina,
considerando como último recurso àqueles métodos
mais traumatizantes e invasivos como é o cirúrgico.
Entretanto, apesar de todos esses esforços,
existirá uma situação em que os tratamentos en-
dodônticos convencionais se tornam impraticá-
veis para alcançar seus obje tivos . Canais radicu-
lares necessitando de esvaziamento e obturações
completas podem mostrar-se inacessíveis por via
coronária, em fun ção de vários fatores, quer se-
jam de ordem local, geral, ou mesmo iatrogêni-
cos. Nessas condições, a forma de contornar e
solucionar o problema é a indicação da cirurgia
parendodôntica.
Neste capítulo n ão pretende-se, obviamente
pela sua complexidade e extensão, e considerando
o reduzido espaço disponível, descrever minuciosa -
mente todos os passos cirúrgicos que envolvem a
execução dos inúmeros procedimentos parendo-
dônticos. A intenção maior, no momento, é expor,
através de dados calcados e obtidos em experimen-
tações científicas, o porquê indicar determinadas
modalidades cirúrgicas e descrever um resumo de
como realizá-las. Como já mencionado, vamos nos
limitar apenas ao ·estudo da curetagem periapical,
apicectomia, obturação retrógrada convencional e
tratamento endodôntico via retrógrada.
1. Curetagem Periapical
Dentre as modalidades cirúrgicas que sugeri-
mos apresentar, a primeira delas é a Curetagem
Periapical. Trata-se, conceitualmente, de um pro-
cedimento cirúrgico que tem a finalidade de remo-
ver o tecido patológico localizado no osso alveolar,
na região apical ou lateral de dentes necrosados.
Sabe -se também que pode ser indicada para a
remoção de corpos estranhos localizados nessa
área, de etiologia iatrogênica ou não e em dentes
portadores ou não de lesões periapicais É indica -
da ainda para dentes que sofreram tratamentos
endodônticos, quer em casos de pulpite ou ne-
crose, mas que permanecem sintomáticos, mes-
mo após ter se esgotado todo os recursos endo-
dônticos convencionais e medicações sistémicas
afins. Portanto como se pode observar, quando
da curetagem periapical, pode-se defrontar com
duas situações clínicas extremas, uma com pre-
sença de lesãó periapical já instituída e outra,
sem lesão. Sendo assim , o procedimento cirúrgi-
co seria o mesmo em ambas situações?
Na verdade, a ausência de estudos histopatoló-
gicos a respeito, impedindo um diagnóstico preciso
sobre os fatores que possam influenciar na repara-
ção tecidual após a curetagem periapical, tem leva-
do muitos cirurgiões a fracassarem em suas condu-
tas cirúrgicas. Assim é que, mesmo após um ade-
quado tratamento endodôntico e cuidadosa cureta-
gem da lesão periapical, eles se frustram com a
recidiva da lesão periapical. Em acontecendo este
/
fato, não raro, insistem na realização de nova cirur-
gia, muitas vezes adotando a mesma conduta tera-
pêutica (somente a curetagem periapical), de prog-
nóstico ainda incerto e duvidoso.
No sentido de procurar responder a questão
acima formu lada e também orienta r o clínico
quanto a prática de modalidades cirúrgicas com
embasamento científico, orientando-o no conhe -
cimento dos fatores que podem estar presentes
influenciando ou n ão a cura, a Disciplina de En-
dodontia de Araçatuba desde a década de 1970
v em desen volvendo uma série de trabalhos no
campo das cirurgias parendodônticas.
Num deles 332 •333 foi rea lizado um estudo expe-
rimental em dentes de cães, efetuando -se a cure-
tagem periapical em dentes portadores ou não de
lesão periapical. Os espécimes que possuíam le-
sões periapicais apresentaram piores resultados do
que aqueles espécimes cujas intervenções foram
realizadas em dentes com vitalidade pulpar, ou
seja, sem lesão periapical. Esse resultado foi muito
significativo e de grande importância clínica, pois
no grupo onde foi realizada a curetagem periapi-
cal das lesões periapicais de dentes sem vitalidade,
sem executar a apicectomia, a despeito da sua re-
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PR ATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
moção total, nova lesão volto u a se ins talar,
concentrando-se o infiltrado inflamatório do tipo
crônico, princip almente j unto a os forames dos ca -
nais do delta apical (Figuras 16.1 e 16.2) . Por
quê? Para responder essa indagação e a anterior,
é p reciso considerar que, na prática, é comum
verificar-se qu e algumas lesões periapicais persis-
tem após o tratamento dos canais radiculares, re-
ceben do a den ominação de lesões refratárias458 •
Nessas situa ções as bact érias localizam-se pro-
fun dam en te nas ramificações do can al p rin-
cipal e são constituídas principa lmente por bac-
térias anaeróbias, q ue podem sobreviver fora do
canal, na su perfície do ápice do dente em inti-
m idade com a lesão periapical2 5 ·229A 59• 461 ·'162 . Em
;I
!
Curetagem periapical em dente de cão com lesão
periapical. Notar detalhe de um canal do delta apical
onde está evidente área de reabsorção preenchida por
tecido de granulação, que se estende pelo espaço
periodontol. Pós operatório 180 dias. H.E 40X
I
• F~G . 16.3
Análise com M EV de ápice de dente humano com
várias ramificações apicais, evidenciando as inúmeros
forominas apicais - MEV
ca sos como esses, a despeito de se proceder a
uma cureLagem periapical cuidadosa e m inucio -
sa, a não rem oção da porção apical da raiz, por-
tando essas ramificações, deltas e crateras ce-
m entárias (Figura 16.3 ) contaminados, favore-
cem a recidiva da lesão periapical, sendo um
fato praticam en te irreversível (Figura 16.4) .
Nessas situações é importante realizar-se n ão
somem e a cure tagem perirradicular, mas tam -
bém a apicectomia. Com esses procedim entos
e liminam-se não só a lesão periapical, mas tam-
bém a porção apical com o seu conteúdo in de-
sejável, fato q ue foi demonstra do nos estudos
desen volvidos por Otoboni-Filho 332· 333 , qu ando
comparou dentes com e sem lesão periapical.
Curetagem periapical em dente de cão. Lesão
periapical relacionada com presença de uma ramificação
contaminada (setas). Nota-se presença de reabsorção
junto à abertura dessa ramificação. H.E. 15X
• ftG, H,.4
Curetagem peliapical em dente de cão com lesão
periapicol. Recidiva da lesão relacionada com a presença
dos deltas e crateras cementárias contaminados. H.E JSX
 CI ÊNCIA ENDODÔNTICA
Durante a obturação dos canais radiculares
de dentes com v italidade, pode ocorrer o extra-
vasamento de material obturador para o interior
do ligamento periodon ta l com presença de sinto-
matologia dolorosa pós-ope ratória intensa, prin-
cipalmente quando esses materiais são à base de
óxido de zinco e eugenol. Esse mesmo sintoma
pode também ser verifica do após intervenção
endodôntica em dentes com vitalidade, quando
devido à etiologia variada, se instala uma perio -
dontite apical sintomática . Em ambas situações
essa sintomatologia pode n ã o ser controlada com
medicação sistémica e n ecessitar, com urgência,
de uma cirurgia endodôntica complementar, é
lógico esgotados todos os recursos terapêuticos
conservadores. Uma vez instituído o tratamento
cirúrgico nessas situações, mesmo não havendo
presença da lesão periapical, o profissional d eve
proceder como já mencionado ante riormente.
Realizar não só a curetagem do material estra-
nho ou limpeza da região periapical no caso da
p eriodontite, mas também realizar a ressecção
radicular ou apicecto m ia. Nessas situações os
dentes são portadores de deltas apicaís com con-
teúdo vital, fato que nã o explicaria o porque da
apicectomia. No entanto, em função dos procedi-
mentos cirúrgicos realizados no local, poderá
ocorrer perda da vitalidade do tecido contido no
interior desses deltas a pícais, favorecendo poste-
riormente a in stal açã o de uma lesão periapical.
Essa apicectomia, na verdade um procedimento
preventivo, vai impedir, n o futuro, em ocorren-
do esse fato, a realizaçã o de uma nova interven-
ção cirúrgica, ao m en os que outros fatores, que
estudaremos na seqüên cia, acabem também por
perturbar o processo de reparo.
Do que se depreende, é que a curetagem
perirradicular é um procedimento técnico corri-
queiro e fundamental realiza do em conjunto
com todas as outras modalidades parendodônti-
cas, independentemente se os dentes são ou não
portadores de lesões periapicais. A curetagem ja-
mais deve ser realizad a iso ladamente, mesmo
que os canais radicula res, radiograficamente, es-
tejam bem obturados.
Os procedimentos clínicos para executar essa
modalidade cirúrgica são simples. Basicamente,
desde o início do preparo do paciente e meios
afins, corno o acesso cirúrgico à região periapical
até o término da curetagem periapical propria-
mente dita, os passos cirúrgicos são os mesmos,
independentemente do tip o de cirurgia realizada.
Assim é que, após os cuidados de anti-sepsia,
anestesia, incisão e a divulsão do retalho mucope- ....
'. •
riostal, a tábua óssea vestibular pode ou não estar
íntegra. Quando o tecido ósseo vestibular estiver
compacto, sem deiscência, necessário se faz adotar
procedimentos clínicos que tomem a localização
do mesmo de forma prática e segura, sem necessi-
dade de remoção excessiva desse tecido. Uma das
maneiras clássicas desse tipo de abordagem é a
realização de uma loja óssea pequena e superfi-
cial, baseada ou não em odontometria anterior,
colocação de material radiopaco (pequena porção
de guta-percha) na depressão óssea e tornada ra-
diográfica da região (Figura 16.5). Na radiografia,
a localização da imagem radiopaca da guta-percha
em relação à imagem do ápice radicular permite
orientar o profissional durante a ostectotornia e
exposição do ápice radicular (Figura 16.6). Esse , ·
procedimento é de fundamental importância, pois
toda a porção apical da raiz deve ficar exposta,
facilitando sua visualização e curetagem das estru-
turas afins (Figura 16.7).
A ostectornia para exposição do ápice radicu-
lar pode ser realizado de diferentes maneiras.
Urna delas e mais segura é o emprego de cinzéis
manuais, principalmente quando a cortical óssea
vestibular está intacta. Nesses casos, o emprego de /
cinzéis manuais em detrimento do uso de brocas é
importante, porque evitam desgastes desnecessá-
rios da broca sobre a superfície dental, como a
remoção de tecido cernentário e exposição de
dentina, fatos que favorecem a reabsorção denti-
nária conforme será discutido posteriormente.
Recentemente foi desenvolvido pelo Professor Os-
valdo M. Massi, da cidade do Rio de Janeiro (Bra-
sil), um cin zel movimentado pela ação do ultra-
som (Figura 16.8) que tem uma série de vanta-
gens, corno a de promover desgastes sem grandes
traumas do tecido ósseo, remoção controlada do
volume e quantidade de tecido ósseo para utilizá-
lo no enxerto autógeno, além d e tornar um pro-
cedimento mais rápido e seguro do que quando
realizado manualmente. Este cinzel foi desenvol-
vido para ser utilizado tanto no aparelho ultra-
sônico da Gnatus como no da ENAC.
Nos casos clínicos onde os ápices dentais já
estão expostos devido à deiscência do tecido ós-
seo, a ostectomia poderia até ser realizada mais
rapidamente com o emprego de brocas, mesmo
porque nesses casos dificilmente existe o perigo
de lesar a superfície do dente . Mas considerando
que o tecido ósseo desgastado pela ação das bro -
 CIRURGIA PAR ENOODÔNTICA: COM O PRATICÁ-LA COM EM BASAM ENTO CIENTÍFICO

cas estaria sendo desperdiçado, seria mais pru-
dente o emprego dos cinzéis. Este procedimento
permite a conservação de parte do tecido ósseo
removida, preservada em soro fisiológico para
em seguida ser recolocado na loja óssea (enxerto
autógeno ), em conjunto com o sulfato de cálcio,
conforme preconiza o Professor Osvaldo M. Massi
(Rio de Janeiro-RJ).
Nos casos onde não existe lesão periapical,
uma vez retirada a cortical óssea vestibular, a
remoção de parte do tecido ósseo esponjoso para
exposição de todo o ápice radicular também
pode ser efetuado com auxíl io de curetas cirúrgi-
cas ou periodontais, de diferentes tamanhos e
calibres. Durante esses procedimentos é preciso
evitar uma curetagem exagerada ou intempesti-
va n o sentido de não lesar as estruturas dentais e
estruturas vizinhas, como plexo nervoso, o seio
maxilar, mucosa na sal. etc.
Nos casos de curetagem de material estranho
presente no ápice, constituído principalmente de
material obturador extravasado, deve-se promo-
ver freqüentes irrigações e aspira ções no sentido
de ajudar n a sua remoção .

• Fm . 16,5
Pequenos por-
ções de guto--percha
no interior dos de--
pressões ósseos, poro
' ;r,
orientar a localização
do ápice dental, du-
rante o exame radio-- · ·r1G. 16.6
gráfico Imagem radiopaco do guto--p ercha (seta) colocada
na depressão óssea e sua relação com a imagem dos
ápices radiculares permitem realizar uma abordagem ci-
rúrgico mais preciso e seguro.

' 1

r • . . FIG. 16.7 • FiG, 16.S

( . ..
,;
Ampla exposição do ápice dental poro facilitar os Cinzel cirúrgico desenvolvido pelo Prof Osvaldo M
procedimentos cirúrgicos no área. Massi -- RJ. Aspecto clínico da ação do cinzel ultra-sônico
durante o ato da ostectomia.
 CIÊNCIA END O DÔNTICA
• nG, 16.9
Curetagem de toda lesão periapical através de
curetas específicas (A a D). Consetvaçõo do mesma em
solução própria para posterior análise histopatológica (D
Notar a extensão do lesão removida (FJ.
A realização da curetagem periapical como
um procedimento cirúrgico complementar exe-
cutado em conjunto com outras modalidades pa-
rendodô nticas visa remover completamente a le-
são p~riapical (Figura 16.9), possibilitando não
só expor o ápice radicular como também coútri-
buindo para melhorar a hemostasia do campo
operatório. Outro fato de fundamental impor-
tância é que essas lesões periapicais removidas
jamais sejam descartadas, deve ndo ser acondicio-
nadas em soluções adequadas para conservação
de tecido e enviadas para exame histopatológico,
permitindo assim o diagnóstico definitivo do tipo
de lesão presente.
Finalizando a curetagem p eriapical,
realiza -se uma cuidadosa toiLet da loja óssea atra-
vés de irrigações freqü entes com solução fisioló-
gica e aspiração, prepa rando-a para as interven°
ções operatórias que se fizerem necessárias em
seqüência. Uma vez finalizados todos os proce-
dimentos que foram planej ados e executados,
promove o preenchimento da loj a óssea com co-
águlo sangüíneo, efetua -se a sutura do retalho
com pontos interrompidos, utilizando-se de fios
de seda 4-0, 5-0, de poliglactina 910 (vicryl) 4.0
ou de nylon 5.0.
Não se deve esquecer das orientações básicas
a serem recomendadas aos pacientes com rela-
ção, por exemplo, a observar repouso, cuidados
com a dieta, compressa s, higien e oral, etc., assim
como a utilização correta de medicamentos pres-
critos.
2. Apicectomia
Classicamente a apicectomia tem sido indi-
cada diante de inúmeras situações clínicas, a sa-
ber: nos casos de raízes dilaceradas que impedem
um tratamento convencional adequado; quando
da retificação e/ou perfuração da raiz no terço
apical; em presença de ramificações apicais não
obturadas; instrumentos endodônticos fratura-
dos; fraturas radiculares que envolvem o terço
apical acompanhado ou não de lesão periapical e
em presença de reabsorções radiculares apicais
externas, cujos tratamentos foram incapazes de
solucionar o problema via canal radicular.
À par dessas indicações, a ressecção radicular
ou apicectomia é um procedimento cirúrgico re-
comendado por inúmeros autores288·292,434, não só
no sentido de facilitar a localização do canal radi-
cular, mas também para eliminar os deltas apicais,
nem sempre visíveis na radiografia e passíveis de
estarem contaminados ou abrigando material ne-
crótico 16,113·288· 293 A 34 . Essas ramificações do canal
principal têm sido demonstradas por vários auto-
reS6'252·'85, constituindo-se numa importante causa I
de falhas após o tratamento endodôntico 210,21 1 .
Elas abrigam bactérias que se não forem des-
truídas pelos procedimentos terapêuticos endo- /
dôntico s, poderão manter a lesão presen-
te30·424,461 . Esse assunto tem sido muito explorado
na atualidade, despertando grande preocupação
diante da possibilidade de terapêuticas endodôn-
ticas modernas não terem êxito no combate à
essas bactérias localizadas nas profundidades do
sistema de canais radiculares. Daí serem alar-
mantes os dados com respeito à porcentagem de
sucesso após tratamento de dentes necrosados
com lesão periapical. Holland et al. 199 e Souza et
al. 413 admitem que a p ersistência da contamina-
ção, em função de bactérias presentes nessas ra-
mificações e crateras apicais, constituem-se num
dos mais severos fatores responsáveis pela gran-
de porcentagem de fracasso após o tratamento de
canais radiculares de dentes portadores de lesões
periapicais. Hess & Keller 174 demonstraram que
essas ramificações, em média, estão presentes em
42 % dos dentes humanos permanentes (Figura
16.10). Pode-se concluir, portanto, que em den-
tes portadores de lesões periapicais, essas ramifi -
cações apresentam-se geralmente repletas de te-
cido necrosado e contaminado, podendo influir
negativamente na reparação (Figuras 16.1, 16.2
e 16.4).
 CIRURGIA PA.R.ENDOOÔNTICA : COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
Reportando-se aos resultados histopatológi-
cos obtidos por Otoboni-Filho 333 , os melhores fo-
ram notados no grupo em que os dentes foram
submetidos apenas a apicectomia ou após apicec-
,'! tomia com a realização da obturação retrógrada
; convencional, quando comparados aos dos espé-
cimes que sofreram apenas curetagem da lesão
periapical. Nos dentes submetidos a apicectomia,
• 1
Apicetomia em dentes com lesão periapical Remo-
ção do ápice dental com as ramificações contaminadas,
levou a resultados mais favoráveis, como a não reodiva
da lesão. Pós operatório 180 dias. H.E 40X
Considerando-se que geralmente os dentes
encaminhados p ara a realização de cirurgias pa-
rendodônticas são casos de fracasso de tratamen -
to endodôntico; que este fato guarda relação,
) dentre outros fatores, principalmente com apre-
sença de ramificações apicais do canal principal
contaminadas, recomenda -se que, sempre em
Foto original do trabalho de Hess 8. Keller (1988) 174
demonstrando, por diafanizaçõo, as ramificações apicai's
de um dente humano.
os deltas apicais conta m inados foram removidos
cirurgi camente, elimi na ndo-se com isto o fator
contaminante. Nessas situações, parece claro,
que as técnicas cirúrgicas que englobam maior
quantidade de tecido de ntal (apicectomia) pro-
duzem resultados m ais favoráveis (Figura
16.11) do que as que provocam menor desgaste
(curetagem periapical) .
presença de dentes com lesão periapicaL seja reali-
zado pelo menos a apicectomia e não apenas o
alisamento ou arredondamento do ápice radicu-
lar (plastia apical), detalhe que Lambém aborda -
remos adiante.
Após cuidadosa curetagem da lesão periapi-
cal (Figura 16.12) e ampla exposição da porção
 CIÊNCIA ENDODÓNTICA
apical da raiz (Figura 16.7), a apicectomia então
é realizada com um a broca Zekrya n 2 I 5 1 da
Maillefer (Figura 16. 13 ).
Uma das questões muito discutida refere-se
ao fato da realização ou não do biselamento da
superfície radicular apicectomizada. Essa mano-
bra visa permitir que to da a superfície radicular
seja exposta e 'visível, fa cilitando os procedimen-
tos operatórios. Hoje, a tendência é evitar tanto
quanto o possível o biselame nto dessa superfície.
De preferência, realizar esse corte p erpendicular
ao lopgo eixo da raiz, variando-o apena s qua ndo
situações anatômicas não permitirem visualiza-
ção adequada e impedir o desenvolvimento da
técnica operatória instituída. Gilhean y et al. ' 5º em
estudo in vitro, realizaram o seccioname nto da
raiz com Oº (corte ho rizontal) , 30º ou 45 º (cortes
inclinados) . Observaram qu e o aumento do bise-
lamento radicular contribuiu significativamente
para o aum ento dos índi ces de infiltra ção margi-
n al, inclusive na superfície dentinária exposta.
Na opinião deles, a ressecção realizada com 30°
ou 4 5º expõe muito mais tú bulos dentinários do
que o co rte horizontal ou a Oº . Ou tra observação
interessante dos autores é que quanto mais bise -
lado for a superfície apicectom izada, mais pro-
funda deve ser a retrobturação .
Diante dessas observações, deduz-se que o
biselamento pode até ser executado, desde que
se considere o típo de técnica retrobturadora que
será utilizada. Assim é que a técnica da obtura-
ção retrógrada conven cional realizada com bro-
• FIG, 16.12
Curetagem da lesão períapical (A e BJ e ampla
exposição do campo cirúrgico (CJ.
ca s ou até mesmo com o ultra -som , alcançam
pouca profundidade. Com o ultra-som, em fun-
ção do desenho dos insertos para o preparo re-
trógrado, a profundidade m áxima conse gu id a
está em torno de 3 mm; com brocas, Bernabé et
al.50, em 1990, em trabalho não publicado, verifi -
caram que a proiundidade média das cavidades
apicais não ultrapassava 1,3 9 mm (Figura
16. 14) . Em ambas situações, deve-se evitar o bi-
se lamento das superfícies apicectomizadas, pois
existe o risco de contaminação dos tecidos perio-
dontais, via túbulos dentinários. Principalmente
nas retrocavidades preparadas com brocas, e em
presença de biselamento da superfície dentinária,
os túbulos dentinários que ficam abaixo da retro-
bturação, desprovidos de sela m ento, estabelecem
uma comunicação desde o interior dos canais ra-
diculares, provavelmente contaminados, com os
tecidos periapicais (Figura 16. 15). Em clínica,
este fato, independente do tipo de material re -
trobturador utilizado, propicia uma probabilida -
de maior de h aver recidiva da lesão periapical.
Entretanto, quando a técnica retrobturadora
for o tratamento endodôntico via retrógrada, o
biselamento poderá ser efetuado, sem grandes
restrições. Nesses casos o preparo do canal radi-
cular via retrógrada e a retrobturação são realiza-
/
dos mais profundamente, permitindo uma me -
lhor limpeza e uma obturação mais extensa, im-
pedindo que ocorra contaminação por e ssa via
(Figura 16. 16), conseqüentemente não penni-
tindo a recidiva da lesão.
• FIG. 'S6.B
Apicetomio, por desgaste, realizada com broco
Zektya nº 757 (MailleferJ.
 CIRURGIA PARE.NPODÔN''f!CA: COMO PRATICÁ- LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
JNFILTRAÇ.:\.O MARGINAL APÓS OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
C'A\'IDADES APICAIS REALIZADAS COi\l BROC:\.<;
• FiG. 1~,14
Gráfico evidenciando que a profundidade média
das retrocovidades preparadas com brocas (barros em
azul cloro) oting,iwn o valor máximo de 1,39 mm. Pre-
poras realizados em dentes humanos montados em ma-
nequim especialmente desenvolvido para simular as difi-
culdades encontrados em pacientes.
' 1
Outra questão, com relação ao ato da apicec-
tomia, é a possibilidade de que essa possível per-
meabilidade, mantida através dos túbulos denti-
nários, ser influenciada pela presença da smear
layer sobre a superfície apicectomizada . Alguns44 1
admitem que a presença da smear layer possa
reduzir essa permeabilidade e que com a sua
remoção h averia um aumento da infiltração
marginal44 1 • Esse fato fo i contestado por Peters
& Harrison 3~ 5 , admitindo que a remoção dessa
camada através do emprego do ácido cítrico so-
bre a superfície dentinária exposta pelo ato cirúr-
) gico não afetou o nível da infiltração marginal.
Por sua vez, Craig & Harrison 98 observaram, após
curto período pós-operatório, qu e a remoção da
Esquema demonstrando que o biselomento opicol
expõe os túbulos dentinórios abaixo das retrobturações
estabelecendo uma comunicação do interior do canal
radicular (A) com os teodos periodontois (8), em nível do
superfície apicectomizoda, em razão do pouco profundi-
dade alcançada pelo material retrobturador (0
Esquema demonstrando que nas retrobturações
mais profundas, como no tratamento endodôntico via
retrógrada, mesmo em presença do biselamento apical
não ocorre comunicação via túbulos dentiná,ios do canal
radicular com os teodos periodontais.
camada de smear layer favoreceu a deposição pre-
coce e o aumento quantitativo de cemento sobre
a superfície dentinária exposta.
Para tentar esclarecer esta questão, Bernabé
et al. 47 realizaram um trabalho experimental em
dentes de cães, onde os canais radiculares sofre-
ram tratamento endodôntico via re t rógrada ,
quando foram retroinstrumentados e re trobtura-
dos com cim e nto de óxido de zinco e eugenol
consistente, a 1 mm aquém da superfície de cor-
te, de acordo com as recomendações de Bernabé,
em 199418 . A seguir, em dois terços dos espéci -
mes estudados, realizaram a aplicação de ácido
cítrico (113 ) ou EDTA trissódico (11 3 ) sobre a su-
perfície dentinária exposta durante o ato da res-
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
secção radicular. Os autores observaram que o
processo de reparação dentoalveolar, decorrido
o período experimental de 180 dias, não foi per-
turbado, independente de se remover ou não a
camada d e smear layer. quer seja empregando o
EDTA ou o ácido cítrico (Figura 16.17). Diante
dessa s observações, Bernabé et al. 47 acreditam
que o emprego desse procedimento ainda deva
ser mais bem ava li ado. No entanto, consideran-
do estes primeiros bons resultados, se, clinica -
mente, a opção for pela remoção do smear layer,
Bern abé et al.4 5 recomendam realizar a aplica-
ção do EDTA trissódico por 3 minu tos . Essa
aplicação deve se limitar tão somente à superfí-
cie dentinária exposta, evitando os tecidos pe-
riodontais e ósseó, e realizada com o auxílio de
• RG. 16.11
Resultado histopatológico após aplicação de EDTA
trissódico, por 3 minutos, para remoção do smear layer.
Nota-se reparo dentoalveolor completo. Tratamento
endodôntico via retrógrada. Canais retrobturados com
cimento de OZE consistente a 1mm aquém da superfície
opicectomiz ada. H.E. 40X
Ainda com relação ao ato da rcssecção do
ápice radicular, efetuada com a broca Zekrya n º
151 da Maillefer (Figura 16.19), tem -se qu e
considerar o seguinte fato. A escolha recai sobre
o emprego dessa s brocas de aço, acionadas à alta
rotação, cm função da eficiência de corte, de
p ossuírem adequado comprimento e d a expe -
ri ên cia adquirida com o seu emprego desde o
lançamento dessa broca . Além do que, estudos
alizados por Cruz Gonzalez (Guadalajara - Méxi-
co), após seccionamento da porção radicular com
este tipo de broca, observaram atra vés da micros-
copia eletrônica de varredura, que a su perfície
um microbrush autoclavado (Figura 16.18 ) ou
pincel para primer, utilizado em dentística. Na
seqüência, efetua-se abundante irrigação com
soro fisiológico assistida por aspiração, para re-
moção de resíduos do fármaco. Particularmente
não se preconiza esse procedimento como roti-
na, fazendo-o somente em casos de retratamen-
to cirúrgico, quando devemos considerar pre-
sença de contaminação da sup erfície radicular
anteriormente apicectomizada. Com esse proce-
dimento é possível que a exposição dos túbulos
dentinários favoreceria ainda mais a ação do
hidróxido de cálcio colocado sobre essa superfí-
cie e material retrobturador, conforme técnica
preconizada por Bernabé & Holland 52 (conside-
rações a respeito na seqüência ).
1 .
• FIG. 16.10.
Detalhe da aplicação do EDTA trissódico sobre a
superfície dentinário apicectomizada, com auxílio do
microbrush embebido no fátmaco.
dentinária está lisa e regular (Figura 16. 19). Ao
contrário, quando foram empregadas brocas dia-
mantadas ou de aço picotada, essa m esma super-
fície apresentava muitas ranhuras ou sulcos em
toda a sua extensão (Figura 16.20) . Durante
essa manobra é importan te realizar, con comitan-
temente, abundante irrigação de soro fisiológico
com o au xílio de seringa Lu er. Ao mesmo tempo,
recomendam-se cuidados especiais para evitar
acidentes tais como p erfuração do seio maxilar
(Figura 16.21), corte de plexo n ervoso, e m es -
mo desgastes impróprios de e struturas dentais
vizinhas (Figura 16.22).
 CIRURGIA PAREN OODÓNTICA: CO MO i'R ATICÂ-·LA COM EM BASAM ENTO CIENTÍFICO
• f~G. 1it.19
Vista da superfície dentJiJária apicectomizada, após
corte realizado com a broca Zekrya nº 151 (MailleferJ.
Nota-se uma superfície lisa, sem ranhuras. ME V 75X
' ;r
1
j
• ft!G. 10.21
Exposição do seio maxilar durante procedimento
• 1
oi-úrgico em dente pré-molar superior
Outra vantagem a ser mencionada com a
apicectomia, refere-se ao fato da mesma facilitar
o acesso às áreas da porção radicular que, via de
regra, apresentam dificuldades durante a cureta-
gem da lesão periapicaL melhorando assim o
.~ campo de visão e os demais procedimentos cirúr-
( gicos.
É importante relembrar que as técnicas da
apicectomia e da curetagern periapical, quando
indicadas isoladamente, devem ser realizadas
apenas naqueles dentes que apresentem hermé-
• HG. 16.l@
Superfície dentinária apicectomizada, após corte
com broca tronco-cônica diamantada, apresentando-se
irregular, com sulcos. ME V 75X
• ff!IG.16.U
Desgaste da superfície radicular do dente 43 (seta),
durante procedimento cirúrgico que estava sendo reali-
zado no dente 42. Perigo de comprometimento do plexo
vasculonervoso.
tica obturação do canal radicular, adequadamen-
te realizada, sem falhas, detalhes nem sempre
visíveis radiograficamente . Na dúvida, o canal
radicular deve ser re tratado, pois o sucesso desse
procedimento, além de o utros fatores importan-
tes, é dependente de u m eficiente selamento
m arginal proporcionado pelo material obturador.
Um outro fator de fundamental importância
quando se refere a ressecção da porção apical da
raiz, diz respeito à possibilidade de se realizar
apicectomias irregulares ou incompletas. É fre-
 CIÊNCIA ENDODÓNTICA
qüente observar-se, principalmente em casos de
retratamento cirúrgico, presença de ápices radi-
culares cujas apicectomi as foram mal executadas,
com bisei acentuado, gerando um desgaste exa-
gerado da face vestibular da raiz comparativa-
mente com a parede li ngual. Nota -se ainda casos
onde essa apicectomia é realizada timidamente,
sem atingir ou envolver todas as áreas apica is,
possíveis de conter ramificações. Tais procedi-
mentos podem acontecer em função de dificul-
dades ocorridas durante o ato operatório, muitas
vezes determinada pela falta de acesso, pela
complexidade anatômica presente e até mesmo
por imperícia do operad or. Conforme já salien-
tamos, a porção apical . dos dent es humanos po-
dem ser portadores de ramificações ou deltas
apicais 174 (Figura 16. IO) , que contaminados po -
dem perturbar a reparação e estar relacionados
com a persistência de lesões periapicais. Wada et
al. 1º analisando histomorfologicamente os ápices
de dentes que apresentavam lesões refratárias ao
tratamento endodôntico, verificaram que 70%
deles estavam relacionados à presença de ramifi-
cações apicais do canal radicular. Durante a ci-
rurgia, conforme j á abordado, torna-se necessá-
ria então a remoção dessa porção apical em ·s ua
totalidade. Nos seres humanos essa apicectomia
deve ser algo em torno de 3 mm apicais, quando
então estaríamos isentando o ambiente periapi-
cal da presença dessas ramificações. Segundo
Kim et al. 237 as ressecções radiculares realizadas à
I mm do ápice radicular reduz 52% das ramifi -
Tratamento endodôntico via retrógrada com OZE
consistente (AJ. Maior aumento (BJ mostrando tecido
coniumivo invoginodo no interior do canal radicular. Pre-
sença de delta apical (seta) e cemento celular remanes-
cente, não removido pelo ato do apicectomio. H.E. 40X
cações e 40 % dos canais laterais. À 2 mm ocorre
redução desses eventos em 78 % e 86 % respectiva-
mente. Quando a apicectomia é efetuada à 3 mm
do ápice radicular evidencia -se uma redução dos
canais laterais na ordem de 93 % e as ramifica-
ções apicais são eliminadas em torno de 98 % .
Dado curioso demonstrado pelos autores revela
que se as ressecções forem maiores (4 mm) n ão
existe nenhuma redução significativa na incidên-
cia dos eventos relatados.
Bernabé et al. 48 puderam observar em alguns
espécimes de dentes de cães portadores de lesões
apicais e submetidos à cirurgia parendodôntica,
ocorrência de reabsorções radiculares e presença
de infiltrado inflamatório junto aos tecidos peria-
picais. Relacionaram esse quadro reparatório
desfavorável com a presença de deltas apicais
contaminados, e que não foram removidos inte-
gralmente durante o ato da apicectomia (Figu-
ras 16.23 e 16.24), além da presença de cemen-
top]astos contaminados (Figuras 16.25 e 16.26)
em contato com os tecidos periapicais. Salienta-
se que essas ocorrências infelizmente não são
detectadas n os exames clínico /radiográficos, difi-
cultando o clínico estabelecer as causas dos insu-
cessos, principalmente se ele não tiver conheci-
mento desses fatos. Isto o leva a praticar procedi- /
mentos incorretos que impedem a eliminação
dos fatores que interferem de modo negativo na
reparação dento-alveolar desses dentes, resultan-
do no fracasso do tratamento ou retratamento
cirúrgico instituído.
• _F.I~. J.~'. ?, ..
Tratamento endodôntico via retrógrada com OZE
consistente. Selamento biológico parcial do canal princi-
pal por deposição de tecido cementário. Observo-se en-
trada de canal do deito apical remanescente (seta), não
removido durante a apícectomía, obliterada pela deposi-
ção de tecido cementárío. H.E. 40X
 CIRURGIA PARENDOOÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
• WIG. 16 .:.ZS
Superfície dentinária seccionada mostrando área
com cementoplastos vazia (seta), não removido pelo
seccionamento apicaf. H.E TOOX
A ocorrência dos deltas apicais re manescen-
tes contaminados, presentes no ápice dental, per-
turbando a repara ção dentoalveolar, refere-se à
, '1 possível influência do trabalho do operador nos
I resultados do tratamento. Idêntico problema já
h avia sido detecta do em outros trabalhos desen -
volvido por Bernabé et al. 5 7 e Bernabé et al. 55
onde foi evidente a constatação da presen ça des-
ses deltas contaminados e que influenciaram,
significativamente, nos resultados finais do expe -
rimento . Esse fato guarda relação com a execu-
ção de uma apicectomia insuficiente para remo-
vê-los tot almente. Como característica, eles são
visíveis principalmente n a porção lingual da raiz,
provavelmente em função da inclinação de corte
ser mais acentuada, involuntariam ente, para
vestibular. Isto explicaria então a presença de
bactérias Gram -n egativas não só nos deltas api-
cais (Figuras 16.27 e 16.28), mas também nos
túbulos dentinários (Figura 16.29) . Essas ramifi-
cações, em função de apicectomias deficientes,
podem ainda estar presentes sem contam inação,
propiciando uma melhor reparação . Esse fato
pode ser observado na Figura 16.30, onde se
nota presença de ramificação reman escente, no
entanto com ocorrência de selamento biológico e
um tecido conj untivo organizado com poucas
células inflamatórias.
Esses detalh es servem para alertar os profis-
sionais a redobrarem os seus cuidados quando da
realização da apicectomia, realizando-a correta -
• ~;;m_ i62t»
Corte histológico da figura anterior. Notar
cementoplastos (seta) com microrganismos Gram-negoti-
vos. Brown e Brenn, 200X
mente e com m uita atenção no sentido de que
essas porções radiculares, que podem conter os
deltas apicais, sej am totalmente rernovidas 38 .
Provavelmente, muitos dos insucessos relatados
n a literatura com respeito a dentes com lesões
periapicais e submetidos a cirurgias parendodôn-
ticas, também guardam relação com a presen ça
da m aior contaminação qu e pode existir nos del-
tas apicais e ramificações do terço apical do canal
principal e qu e não foram removidos (Figuras
16.23 e 16.24), conforme já salienta do. Lem-
brando uma vez m ais que as contaminações qu e
podem existir nos cementoplastos e expostos aos
tecidos periapicais (Figuras 16.25 e 16.26) po-
dem influenciar n egativa mente sobre os índices
de sucesso e que infelizmente n ão são detectados
nos trabalhos de cunho clínico/radiográficos, di-
ferente do que estudam os e relatamos. Para con-
firmar a opinião a respeito, reporta-se a Figura
16.27 onde executou-se a retrocavidade com au-
xílio do u ltra-som e retrobturação com. o MTA.
Pode-se notar deposição parcial de cemento so-
bre o MIA e presença de intenso processo in fl a-
matório crônico, quadro não comumente notado
quando da realização de cirurgias com esse ma -
terial e tipo de técnica. Conforme já comentado é
muito provável que esse quadro histopatológico
esteja relacion ado com a presença dos deltas api -
ca is contaminados que não foram removidos du-
rante a apicectomia, detalhes esses que não são
observados clinicamente.
 CIÊNCIA ENDOOÔ NTICA
• FIG. 16.21
Em A observa-se cemento neofonnado recobrindo
o material obturador. Há canais da ramificação apical
não removidos intergralmente durante o seccionamento
apical H.E. 40X Mesmo caso (8) mostrando canais re-
manescente e Ji1tenso infiltrado inflamatório do tipo crô-
nico. H. E. !OOX
Bactérias Gram-negativas no interior de túbulos
dentiná,ios e detritos. Brown e Brenn, 200X
Muito se comenta a respeito da n ecessidade
de se remodelar ou aparar as arestas que restam
nas bordas da superfície dentinária após a reali-
zação da apicectomia. Esse procedimento, um
desgaste realizado com auxílio de limas manuais
ou diamantadas (Sistema Eva - Kavo) ou mesmo
com brocas, seria recomendado n o sentido de
.
·
-~
Mesmo caso da figura anterior mostrando ramifica-
ção apical remanescente com microrganismos Gram-ne-
gativos. Brown e Brenn 400X
• FJG.16.:m
Ramificações do canal principal que não foram re-
movidas pelo opicectomia (setas), mostrando área com
cemento neoformodo e infiltrado inflamatório do tipo
crônico. H. E. !OOX
abrandar ou eliminar as reabsorções dentinárias
que poderiam ocorrer em função da presença
dessas arestas, em toda a circunferência da raiz.
Tal desgaste foi difundido entre os profissionais,
principalmente aqui no Brasil, em virtude dos
resultados do trabalho histológ ico realizado por
Bernabé 37 em 1981 e seus comentários a respei-
 CIRURGIA f'ARENDODÔNT!CA: COMO PRATICÁ- LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
to. O autor relatou na época a hipótese do orga-
nismo, diante da presença de arestas, promover
reabsorções dessas áreas com o propósito de re-
modelar e deixar a raiz arredondada, ou seja,
com a anatomia aproximada daquela existente
antes da realização da apicectomia. A luz de co-
nhecimentos mais atualizados e científicos acerca
das causas dessas reabsorções, o mesmo autor
entende hoje que esse procedimento é desneces -
sário e desprovido de amparo científico. Na ver-
dade, esse desgaste das arestas ou plastia apical
irá expor uma maior área de dentina, acentuan-
do ainda mais o processo de reabsorção. Hoje se
sabe que as reabsorções dentinária s estariam re -
lacionadas com os fenômenos que cara cterizam a
auto-imunidade e nã o com a presença de arestas
ou deformaçã o anatômica apical. Provavelmen-
te, entre a s proteínas dentinárias encontram-se
numerosas m oléculas que podem ser considera -
das como ve rdadei ros antígenos seqüestra-
dos94·97·176·367·367·467 e que expostas, desencadeiam
um processo de reabsorção . Considerando esses
conceitos, entende-se não ter sentido então ex-
por uma nova quantidade de dentina junto aos
' ;; tecidos periapicais além daqu ela que já ocorre
' quando do ato da apicectomia. Esse desgaste rea-
liza do durante a plastia apicaL biselando tôda a
borda externa (aresta) da superfície apicectomi-
zada, removeria então m aiores porções de ce-
m ento que protegem a dentin a do contato com o
I periodonto, agravando assim o quadro da reab-
sorção dentinária apical. Dependendo da intensi-
dade com que esse fenômeno ocorra, lateral-
' 1
(
A realização da apicectomia como u m proce-
dimento parendodôntico isolado poderia ser in -
dicado em algumas situações especiais. Nos casos
de exsudato persistente ou agudecimentos fre-
mente poderá haver uma maior exposição de
material re trobturad or, conseqüentemente que-
brando a eficiência do selamento m argin al p re-
tendido com o mesmo, além da possibilidade de
exposição de túbulos dentinários contaminados,
mantendo uma fonte de irritantes no local. Esses
fenômenos ocorrendo, ainda mais em conjunto,
podem levar o tratamento ao fracasso. Os fenô-
menos inflamatórios qu e se instalam, além da
infecção presente, nesses tipos de casos, criam
condições loca is para manutenção das reabsor-
ções e que na maioria das vezes não são detecta-
das pelos profissionais nos exames clínicos/radio-
gráficos, passando desapercebidas ou ignoradas .
Até o presente momento a postura clínica de
não se desgastar essas arestas durante a realiza-
ção da plastia apical, deve -se ao respaldo científi-
co obtido em conseqüência de avaliações mais
críticas efetuadas sobre os inúmeros espécimes
processados ao longo dos anos nos diferentes es-
tudos conduzidos por Bernabé et af. 39.4 3.4 7.43, 59 _
Além tam bém dos novos conheci m entos, confor-
me já acentuado, acerca das possíveis causas des-
sas reabsorções. Nota-se que as arestas que resta-
ram após o ato da apicectomia encontram-se in-
tactas, sem evidências de reabsorção, mesmo de-
corrido o período pós-operatório de 180 dias,
quando o reparo p raticamente se definiu (Figu-
ra 16.31). No entanto, estamos cientes de que
novos estudos sobre o assunto devam ser realiza -
dos comparando essas variáveis à luz da m icros-
copia óptica, o que definitiv amente iria esclare-
cer as dúvidas ainda reinantes.
• FIG. 16.31
Em nível da superfície dentinória exposta, notar pre-
sença de arestas resultantes do ato da apicectomia e que
permaneceram intactos, sem serem reobso,vidos, após
complementação do reparo. H.E IOOX
güentes, a obturação do canal convencional se
torna problemático, necessitando de comple-
mentação cirúrgica. Então após prévio preparo
do canal radicu lar, a obturação pode ser realiza-
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
da durante o ato cirúrgico e a apicectomia exe-
cutada antes ou depois da obturação do canal.
Desde que possível, o profi ssion al ta m bém pode
realizar a obturação do canal radicular em sessão
anterior à cirurgia, reduzin do a ssim o tempo ci-
rúrgico. Nesses casos, n a sessão seguinte, exposto
cirurgicamente o ápice rad icular, realiza -se a api -
cectomia.
Deve ser considerado que nesse tipo de tra -
tamento cirúrgico onde a apicectomia está sendo
realizada sem execução da obturação retrógrada,
é fundamental que haja acesso via coronária e
que os canais radiculares estejam obturados ade -
quadamente, sem falhas. Nesse momento deve -
se alertar que se os ca na is radiculares forem ob -
turados por outro profissional e existirem dúvi-
das quanto à eficiência de ssa obtura ção, é essen -
cial que os canais ra diculares sejam reobturados.
Considerando que eventuais falhas podem ocor-
rem após as obturações dos canais radiculares e
que nem sempre são detectadas pelos exames
radiográficos; e m esmo considerando que essas
obturações tenham sido reali zadas sem ocorrên-
cia de incidentes, particularmente temos indica -
do a realização da obtura ção retrógra da con ven-
cion al após a apicectomia, complem entando as-
sim o tratamento instituído de form a mais ade -
quada e segura. Entretan to existem situações
ond e essa obturação retrógrada n ão é executada,
prin cipalmen te pelo fato do profissional confiar
na boa qualidade da obturação realizada, indi-
cando então som ente a apicectom ia. Em feito
• FIG. H'i31
Kit Bemabé - Conjunt o de condensadores e
espaçadores, em aço inox, especialmente desenvolvido
poro faolitar a colocação e condensação vertical do ma-
terial retrobturodor no interior do canal radiculOI~ via re-
trógrada.
assim e Lltilizando a superfície dentinária apiccc-
..
. ~:t
tomizada como referência, remove-se, via apical, ' ~·
ao redor de 1 mm da obturação empregando-se o t
1
condensador nll 5 (Figura 16.33) integran te do ~··
Kit Bernabé (Figura 16.32), especialmente dese- 1··
nhado para micro-cirurgia . Esse condensador (Fi-
gura 16.33) possui uma demarcação de 1 mm
desde a sua extremidade, que após ser ligeiramen-
te aquecido, é introduzido via retrógrada, remo-
vendo parte da obturação do canal (I mm). Outro
procedimento seria realizar inicialmente a desob-
turação via retrógrada com o auxilio de insertos
ultra-sônicos (Figura 16.34), concluindo o acaba -
mento com os calcadores do Kit Bernabé (Figura
16.33 ) . Recomendamos esse limite (Figura
16.35 ) porque Bernabé38 demonstrou, histopato-
logicamente, que o prognóstico da reparação é
mais favorável quando as retrobturações são reali- ,
zadas a 1 mm aquém da superfície dentinária sec-
cionada (Figuras 16.36 e 16.37). Ressalta-se que
esse tipo de procedimento só pode ser utilizado, 1
além da situação clínica acima descrita, quando as
retrobturações atingirem gran des profundidades,
como é o caso do tratamento endodôntico via re-
trógrada (Figura 16.38). Caso contrário, com o
ocorre nas obtura ções retrógradas conven cionais
onde a profundidade da retrobturação é limitada, ~
a remoção de 1 mm dessa retrobtura ção diminui a
extensão da mesm a no interior do can al radicular,
havendo assim o comprom etimen to do selam ento
marginal apical proporcionado pelo material re-
trobturador.
• !?f(i, füo]!
Condensador nº 5 do Kit Bem abé com demarcação
(seta) paro orientar a remoção ou colocaçào de matelial
retrobturador à 1 mm aquém da superfície dentinária
apicectomizada.
 ',~..., ....~-···~· CIRURGIA PARENDOOÔNTICA; COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
.~-.~--,
• !Fm. 16.&4
Detalhe do desobturoção, via retrógrado, com oux17io
do ultra-som. Remoção do material obturador cerca de
1 mm aquém da superfície dentinária apicectomizada.
• F'IG. 16.l!j
Tratamento endodôntico via retrógrada com cimento
de OZE consistente, realizado 1 mm aquém da superfíce
apicectomizada. Notar espessa camada de cemento
neoformado determinando selomento biológico parcial.
I Realizada a apicectomia, a exemplo dos de-
( ·mais procedimentos cirúrgicos, e após a limpeza
da cavidade óssea, segue-se à colocação de um
) capuz de hidróxido de cálcio, conforme reco-
menda Bernabé & Holland 52 , dentro do espaço
de 1 mm e também sobre a superfície apicecto -
Demonstração in vitro da obturação situada à 1 mm
aquém do superfície dentinó1io apicectomizada.
• Fí!G. ~6.'3:/
Trotamento endodôntico via retró9rodo com guto-
percho, realizada à 1 mm aquém da superfície
apicectomizada. Detalhe do reparo dentoalveolar caroc-
telizodo pelo neoformação óssea preenchendo todo es-
paço do loja cirúrgica e tecido con1untivo periodontal
apical isento de processo inflamatório.
mizada (Figuras 16 .39 e 16. 74). Em seguida
preenche-se, por indução, a loja óssea com coá-
gulo sangüíneo, reposição do reralho mucoperios-
L&l e sutura do mesmo . A remoção dos pontos,
couiorrne nosso protocolo, é efetuado decorridos
sete dias do ato operatório.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
• FIG. 16.38
Radiografia tomada de dentes com tratamento
endodôntico via retrograda. Detalhe do espaço que per-
manece no região apicol (seta) quando o material
retrobturodor fico à 7 mm aquém do superfície
apicectomizada.
3. Obturação retrógrada
convencional
Quando todos os procedimentos endodônti-
cos convencionais n ão possibilitam um herméti-
co selamento, é imperioso que, a d espeito da
presen ça da obturação do can al, se realize o seu
selamento, via retrógrada, ou seja, a obtura ção
retrógrada. Portanto, esse procedim e nto é um
recurso extremo, só aplicável quando o trata-
mento endodôntico convencional não ·a lcança
seus obj etivos.
As obturações retrógradas são indicada s em
casos onde os canais são inacessíveis via coroná-
ria, sendo essa obstrução representada pela pre-
sença incontornável de núcleo m etálico, frag-
mento de instrumento, calcificações, material
obturador, má formações, reabsorção interna ou
defeito de instrumentaçã o. Esses fatores, impe-
dindo o acesso ao canal radicular, comprometem
o resultado das cirurgias p arendodônticas mais
simples, como a curetagem periapical ou a api-
cectomia.
Segundo Nichollsm, as obturações retrógra-
das podem ser classificadas em convencional e
modificada.
• FIG. 16.39
"Capuz" de hidróxido de cálcio colocado sobre o
material retrobturodor e todo o superfície dentinário ex- ' ·
posta pela apicectomia.
Dentre elas, damos preferência pela realização ~
da obturação retrógrada convencional que en-
globa o preparo de uma cavidade classe I num
segmento apical do canal e seu preenchimento ·J
com material adequado, em espaço restrito.
Holland et al.204 realizaram um estudo in vitro
para verificar a eficiência quanto ao selamento
marginal proporcionado por ambas as técnicas.
Verificaram que n a técnica da obturação retró-
grada convencional o nível de infiltração margi-
n al foi bem m enor quando comparado com a
técnica da obturação retrógrada modificada. Nes-
ta última, o material retrobturador é colocado no
sentido perpendicular ao canal ra dicular, após a
realização de uma perfuração, com broca, pela
· face vestibular da raiz, até atingir o canal radicu-
lar. Posteriormente, o material obturador é con-
densado horizontalmente até preencher toda a
perfuração. Somente após estes procedimentos é
realizada a apicectomia. Muito provavelmente, a
maior infiltração com esta técnica modificada se
deva ao fato da mesma propiciar piores condi-
ções para a condensação dos materiais retrobtu -
radores, assim como existe po ssibilidade de ocor-
rer o deslocam ento do material durante o ato da
ressecção da raiz.
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ- LA C O M EMBASAMENTO CIENTÍFICO
3.1. Preparo dos Retrocovidodes
3.1.1. Retrocavidades preparadas com brocas
e ultra-som
O preparo de retrocavidades tem sido realiza-
do com emprego de brocas convencionais movi-
mentadas em alta ou baixa rotação, ou através de
pontas ou insertos ultra-sônicos. Dentro deste con-
texto deve-se observar que um dos fatores de fun-
damental importância refere-se à profundidade das
cavidades apicais. Na verdade, com o emprego de
brocas, elas possuem uma profundidade relativa-
mente pequena, não indo além de 2 mm 15· 16,26,J4.6o_
Bernabé et al. 50 realizaram um estudo in vitro prepa-
rando retrocavidades com brocas em um mane-
quim especialmente idealizado para simular todas
as dificuldades encontradas em clúúca durante um
ato operatório. Verificaram que as profundidades
das cavidades apicais, nessas condições, não ultra -
passaram a medida de 1,39 mm, muito rasa consi-
derando que a média das infiltrações marginais re-
gistradas junto à maioria dos materiais rerrobtura-
dores utilizados foram bem maiores (Figura 16.14).
• 1
• ri~. 16.tto
Fotos A e B - Aspecto histopatológico do ápice den-
tal apicectomizado após preparo de uma cavidade classe
f com broca. Foto C - Idem, após análise com M EV
"" Obse,vo-se em todos o 1i1clinação da cavidade opicol em
t. relação ao longo eixo do canal radicular
Este estudo demonstrou que se o material retrobtu-
rador for colocado em uma cavidade com pouca
profundidade, ele não estabelece um selamento
marginal adequado, facilitando a penetração de
bactérias e endotoxinas para junto dos tecidos peri-
apicais impedindo assim um reparo adequado. Em
clínica, esta profundidade dificilmente é estendida
por razões essencialmente técnicas. As pontas dos
aparelhos de alta ou baixa rotação convencionais são
volumosas em relação às cavidades cirúrgicas, e a
colocação da broca, dentro dessas lojas ósseas, é pro-
blemática. Decorre daí que as cavidades são sempre
confeccionadas inclinadas em relação ao longo eixo
dos canais radiculares (Figura 16.40). Tal fato pode-
ria ser contornado com o emprego de uma peça de
mão em miniatura (Figura 16.41), mas mesmo as-
sim, e inclusive considerando regiões de fácil acesso,
é difícil confeccionar essas cavidades em direção ao
longo eixo, pois o contra -ângulo, apesar de diminu-
to, nem sempre se encaixa no interior das lojas ós-
seas (Figura 16.42). Esse contra -ângulo, espeófico
para uso em cirurgia parendodôntica, desenvolvido
pela Kavo, é acompanhado de brocas tronco de cone
invertida ou esférica .
• FIG. 16.41
Contra-ângulo, em miniaturo (centro), desenvolvido
pela Kavo, especial poro retrocirurgias. Notar sua dimen-
são comparado com peços de mão convencionais, para
alto e baixo rotação.
 CIÊN CIA ENDODÔNTICA
-----·--- ·~~,... _______ _____________ --~---···---·---~-------·--··---------------- --------____]
_.
Como já foi salientado, as brocas quando
utilizadas para preparo das cavidades apicais, por
dificuldades técnicas de acesso à região apical,
não são colocadas n o sentido do longo eixo do
canal radicular, proporcionando então a confec-
ção de retrocavidades inclinadas (Figura 16.40).
Em função do acesso ocorrer no sentido de vesti-
bular para lingual, a inclin ação das cavidades
a picais também ocorre em direção à parede lin -
gual das retrocavidades. Isto pode provocar aci-
dentes, como a sua p erfuração, expon do o liga-
mento periodontal (Figura 16 .43) conforme foi
demonstrado em estudos realizados por Bernabé48
em dentes de cães, comparando retrocavidades
executadas com brocas ou com pontas ultra -sô-
nicas. Mesmo que esse preparo inclinado não
provoque exposição do ligamento periodontal,
danos aos tecidos podem acontecer. Preparando
retrocavidades com brocas, Bernabé48 observou
uma extensa reabsorção do cemento e da parede
lingual da retrocavidade, quase estabelecendo
uma microexposição, provavelmente devido ao
calor gerado pela ação da broca, mesmo empre-
gando refrigeração adequada . Nesse caso, é pro-
vável que o reparo tenha ocorrido em função de
se utilizar um material biocompatível, o MTA
(Figura 16.44). Esses detalhes levam a deduzir
que o tipo do material retrobturador utilizado é
muito importante, pois caso ele não tenha boas
propriedades biológicas, o reparo poderá ser pre-
judicado e o insucesso será inevitável. Deve -se
alertar que ocorrência s desse tipo e detectadas
em nível h istoparológico, dificilmente são regis-
Mini contra-ângulo da Kavo, utilizado no preparo
de retrocavidades classe I. Mesmo sendo miniatura, no-
tam-se dificuldades no preparo da caixa apical paralela
ao longo eixo do canal radiculOJ:
tradas num exame radiográfico de rotina, mesmo
que no local se estabeleça um processo inflama-
tório, pois essas alterações serão mascaradas pela
radiopacidade dos materiais retrobturadores e
pela estrutura dental. Além do que, nessas situa -
ções é comum observar silêncio clínico. Acres-
cente-se ainda que essa observação visual, mes-
mo com o auxílio do microscópio odontológico, /
também pode ficar prejudicada pela condensação
de detritos, muito comum de acontecer nesses
casos e nessa região.
Conforme já demonstrou Bernabé3 7 ( 1981)
em estudo histopatológico, o uso de brocas deve
ser evitado, empregando-a somente em situa-
ções especiais. Durante o desenvolvimento do
ato cirúrgico podem acontecer problemas técni-
cos com o emprego do ultra -som, como por
exemplo, uma pane elétrica ou mecânica, impe-
dindo o seu manejo. Nessas circun stâncias aso-
lução será o preparo de retrocavidades com bro -
cas, quando então o paciente deve ser alertado
quanto ao prognóstico do tratamento. Sendo
assim a broca recomendada, quer com alta ou
baixa rotação, é a esférica nº 1 ou a tronco de
cone invertida nº 33 112, lembrando que a peça
de mão em miniatura da Kavo, poderia oferece
melhor oportunidade de realizar essas cavidades
menos inclinadas em relação ao longo eixo do
canal radicular. Para evitar desgaste excessivo
de dentina com esse tipo de procedimento, re-
comenda-se cuidados especiais no sentido de
preparar cavidades apicais com a mesma fo rma
original do canal radicular, prevenindo-se assim
 CIRU RGIA PARENDODÓNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CI ENTÍFICO
a ocorrência de trepanações na face lingual do
preparo cavitário. Bernabé et al.43 demonstra -
ram que o preparo de retrocavidades com bro-
cas e visualização através do microscópio odon-
tológico, promove menor desgaste da estrutura
dentinária quando comparadas com aquelas ca-
vidades preparadas a olho nu, sem o auxílio do
microscópio. Nesse mesmo trabalho ficou claro
- -~ç_;.__1_~11-~
11 Retrocovidade preparada com broco e
retrobturação com MTA. Detalhe histopatológico da per-
furação da parede lingual em função da inclinação do
I broca <AJ. Em B, maior aumento mostrando detalhe do
perfuraçao reparada pelo deposição de tecido
cementario. Em C detalhe da perfuração em M.E V.
(
) Ainda com relação aos possíveis efeitos da
pouca profundidade das cavidades apicais e incli-
nação das m esmas, Gilheany et a/. 15º procuraram
estabelecer, através do nível de infiltração margi-
que as retrocavidades preparadas com o ultra-
som, independente do emprego ou não do mi-
croscópio odontológico, proporcionou menor
desgaste, economizando perda de estrutura
dentinária, promovendo preparos apicais mais
centrados em relação ao longo eixo do canal
radicular, comparativamente com o uso de bro-
cas (Figura 16.45).
Retrocavidade preparada com broca e inclinado em
relação ao longo eixo do canal radicular (AJ. Notar
reabsorção da parede dentinária (8) quase levando a
comunicação com o fundo da cavidade. Reparo pelo
deposição de novo tecido cementário e manutenção do
espessura do ligamento periodontal.
• ..FIG. 16,4:S ___
Preparo de retrocav1dades com brocas promovendo
grande desgaste da superfície dentinária exposta pelo
apicectomia <A e BJ. As retro-cavidades preparadas com
pontos ultra-sônicas soo mais centrados e com menor
perda de estrutura dental (C e O).
nal, uma possível correlação entre a profundidade
da caixa apical preparada para receber uma obtu-
ração retrógrada e o ângulo de biselamento radi-
cular. Concluíram que quanto maior for o ângulo
 CIÊNCIA ENDODÕNTICA

de ressecção, maior deve ser a profundidade da mentais, presença desses detritos. Pode ser nota-
cavidade apical. Verificaram também que, aumen- do em alguns espécimes que essas raspas denti-
tando a profundidade da obturação retrógrada, nárias ou detritos estavam acompanhadas d e
em relação ao eixo do canal radicular, diminui-se processo inflamatório. É provável que as bacté -
significativamente o índice da infiltração marginal rias presentes nos túbulos dentinários, e que se
ao redor do material obturador. relacionam com esses detritos, possam proliferar
Ainda com relação aos p roblemas que po- e contaminar os referidos detritos, provocando
dem ocorrer com as obturações retrógradas con- assim essas reações (Figura 16.47). O fato que
vencionais, é preciso alertar que quando em pre- mais surpreende u o autor foi a ocorrência desses
sença de canais laterais, não removidos pela api- detritos também nos grupos onde o ultra -som foi
cectomia ou não alcançados pelo preparo da cai- utilizado, a despeito da abundante irrigação utili-
xa apical, poderá ocorrer um elo de comunicação zada e da sabida ação de limpeza proporcionada
entre os tecidos periodontais e os resíduos necró- p elo sistema ultra-sônico.
ticos presentes no interior dos canais radiculares
não obturados ou m esmo com obturações defi-
cientes . Através desse caminho, bactérias ou
suas toxinas poderão estimu lar o desenvolvi-
mento ou a manuten ção de lesões periapicais.
Bernabé 37 , num experimento histológico
inédito na época, estudou pela primeira vez al-
guns dos fatores que poderiam interferir sobre o
processo de reparo dos tecidos periapicais após a
realização de cirurgias parendodônticas. Um des-
ses fatores estudados e de fundamental impor-
tância no contexto parendodôntico refere-se ao
detrito. Estudando o comportamento dos tecidos
periapicais de dentes de cães, após obturação re- /
trógrada convencional com amálgama de prata
• nq. 16.46
ou guta-percha brunida a frio, Bernabé3 7 pôde
Presença de fragmentos de dentina entre o material
verificar, em alguns espécimes, que após o pre-
retrobturador e a parede da retrocavidade C4 e B - setas).
paro de cavidades classe I com brocas, a despeito
Na foto C obse,va-se invaginação de teodo coniuntivo
de todos os cuidados para limpeza do · interior entre as paredes da retrocavidade e a obturação retrógra-
dessas cavidades, permaneceram, em algumas da, com acentuado grau de reabsorção do raiz. Nota-se
áreas das retrocavidade, det ritos ou resíduos um infiltrado linfo-plosmo-histiocitário severo. HE.
dentinár ios (Figura 16.46 ). Eles, interpondo-se
entre o material retrobturador e as pare des den -
tinárias da cavidade apical, podem criar áreas
com falhas na adaptação do material selad or.
Como resultado, tem-se o au m ento da infiltração
marginal e possibilidad e do contato dos Lecidos
periapicais com áreas contaminadas do interior
do canal radicular, conseqüentemente prejudi-
cando o processo de reparação. Salienta-se mais
uma vez que e sses resíduos o u detritos dentinári-
os não são detectados com o auxílio do micros -
cópio odontológico, p ois suas dimensões são re -
duzidas (medidas em micrôm etros), sendo visí-
veis apenas com auxílio do m icroscópio óptico.
Num estudo recente realizado em dentes de
cães, com lesões periapicais, Bernabé48 compa- Presença de microrganismos Gram-negotivos e de-
rando retrocavidades preparadas com brocas e tritos adendos à parede da cavidade. Brown e Brenn.
ultra-som, verificou, em ambos os grupos experi- 400X
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA : COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
Esses detritos, segundo Bernabé 3 9 , não só
contribuem para ocorrência de desadaptação das
retrobturações, como também criam um corre-
dor propício para a proliferação bacteriana ga-
nhando assim os t ecidos p eriapicais e provocan-
do então reações inflamatórias indesejáveis. Sua
presença, conforme denunciado, foi considerada
um dos fatores responsáveis pelos insucessos
ocorridos, mesmo · após a utilização de vários
ma teria is retrobturadores considerados biocorn -
patíveis (Figura 16.48).
Ainda em 1981, Bernabé 37 em seu trabalho
analisado à luz da microscopia óptica comum
descreveu outros fatores que ocorrem in vivo pas-
síveis de interferirem sobre o processo de reparo .
Um desses fatores, que ainda não havia sido rela-
cionado na literatura, foi a ocorrência de reab-
sorções dentinárias externas, pós-operatórias, so-
bre a superfície dentinária seccionada e superfí-
cie lateral da raiz. O autor verificou, em alguns
espécimes que, a despeito de colocar o material
retrobturador (amálgama de prata ou guta-per-
cha) no mesmo plano de corte da denlina, decor-
ridos seis meses, esses materiais estavam projeta-
, ;1 dos em direção aos tecidos p eriapicais (Figura
; 16.49). Apesar da hipótese desse fenôm eno ter
ocorrido em fun ção da expansão do material,
acredita-se que foram as reabsorções que ocorre-
ram junto ao material obturador, que proporcio-
naram esse quadro, ficando o material projetado
no interior do ligamento periodontal. Segundo
Bernabé 3 7 quando essas reabsorções ocorrem,
principalmente ao redor ou proximidade dessas
. , cavidades, aliada a pouca profundidade do mate-
rial, existe a possibilidade do comprometimento
ainda· maior do se lamento marginal pretendido
com o material retrobturador. Este quadro insta-
lado acaba expondo os tecidos periapicais a
agentes irritantes contidos no interior do canal
radicular (Figura 16.50), condição essa respon-
sável p elos insucessos tão freqüentes após as ob-
turações retrógradas convencionais.
Essas reabsorções, em diferentes intensidades,
t em sido observadas em quase todos os experi-
mentos que foram desenvolvidos por Bernabé 37•38
e Bernabé et al. 4 3A 8 -53•57•59 . Comparando cavidades
., . apicais preparadas com brocas ou ultra-som num
t trabalho experimental realizado em cães, Bernabé48
1 verificou que as reabsorções apicais parecem não
!
estar relacionadas somente com o tipo de prepa-
ro cavitário realizado. Verificou ainda qu e nos
grupos onde as retrocavidades foram preparadas
com brocas, conseqüentemente com maior des-
gaste de tecido dentinário, foram registradas as
menores médias de reabsorção . Na opinião do
autor, é possível que essa diferença nos índices
de reabsorções entre os grupos (com broca ou
ultra-som) estejam também relacionadas com a
permanência de deltas apicais contaminados, e
que não foram removidos integralmente durante
o ato da apicectomia, além da presença de ce-
mentoblastos contaminados em contato com os
tecidos periapicais. No entanto, não se pode es-
quecer, conforme já comenta do anteriormente,
que as reabsorções também podem estar relacio-
nadas com fenômenos que caracterizam a auto-
imunidade. Consolaro 9 • admite que a continui-
dade de processos reabsortivos em raízes subme-
tidas a cirurgias parendodônticas após algumas
semanas ou meses pode indicar a presença de
bactérias e seus produtos na área operada. Con-
cordamos com o referido autor, pois as cirurgias
parendodônticas geralmente são realizadas em
dentes portadores de infecção. Considerando o
grau ou intensidade com que as reabsorções pos-
sam ocorrer e em presença de obturações retró-
gradas pouco profundas, vislumbra-se sérios pro-
blemas com o processo de reparação após a rea-
lização de uma cirurgia parendodôntica, fato que
muitos profissionais desconhecem ou desconsi-
deram.
• FIG. 16.48
Retrobturação com o MTA. Apesar da deposição
parcial de cemento sobre o material retrobturador, ob-
serva-se presença de extenso processo inflamató1io.
Insucesso do trotamento provavelmente relacionado com
a presença de detritos interpondo-se entre a parede
cavitália e o material retrobturador
 CIÊNCIA ENDODÓNTI CA
• FSG. 16.49
Obturação retrógrada convencional com guta-
percha. Deposição de cemento neoformado recobrindo
toda a superfície den tinório reabsorvido. Fibras
periodontais d1i-igem-se do cemento neoformado ao teci-
do ósseo, notando-se pequena "extrusão" da obturação
retrógrada para o espaço periodontol. H.E. 40X
Vale considerar ainda, que essas reabsor-
ções dificilmente são detectadas n os exames ra -
diográficos, principa I mente considerando as va-
riações de angulagcm prom ovidas pelo profis-
sion al durante as tomadas radiográficas, quase
sempre sem p adronização. Isto to rna problemá-
tico o diagnóstico das causas dos ins ucessos
ocorridos após a realização das cirurgias paren-
dodônticas. É muito importante ter conheci-
mento de que ela s ocorrem, qual o processo
envolvido e como prcvcní-las ou pelo menos
utili zar pro cedimentos que diminuam a sua in-
cidência, como, por exemplo, o emprego de hi -
dróxido de cálcio sobre a superfície apicectomi-
zada e materia l retrob turador, conforme preco-
nizam Bernabé & Holland 52 .
A presença de uma conexão estreita exis-
tente entre dois canais e contendo tecido vital
ou necrosado denominado de istmo 23 7, é um
outro fator que pode in te rferir no processo de
reparo, quando não devidamente identificado e
convenientemente preparado . É considerado
parte integrante do sistema de canais radicula-
res e como tal de ve ser identificado (Figura
16.5 1), englobando-o totalmente durante o
preparo das retrocavidades, ou seja, promover
limpeza, preparo adequado e finalmente obtu-
rado (Figura 16.52) . Sua visualização, pelos
métodos convencionais pode rá ser problemáti-
• FiG. '16.50
Notar áreas de reabsorção da superfície dentinária
apicectomizado. Exposição de parte do material
retrobturador, comprometendo o selamento marginal.
H.E 40X
co, necessitando muitas vezes d o emprego de
um corante, como o azul de metileno ou o
azul de tripan, facilitando sua identificação e
definindo melhor sua anatomia. Quando existe /
uma contaminação, como ocorre na maioria
dos casos tratados, e a presença do istmo pas -
sar desapercebido ou os procedimentos para o
seu preparo não alcançarem os objetivos pro-
postos, é muito provável que o reparo ficará
comprometido. Nesse particular uma ferra-
menta fundamental e de extremo valor é o
microscópio odontológico, proporcionando fa-
cilidade para a localização do istmo e posterior
tratamento, impedindo desga stes desnecessários
e p e rigosos. Como o istmo normalmente está
situado numa área de estrangulamento da raiz,
seu preparo envolve a confecção de uma cana-
leta ou sulco, unindo os dois canais (Figura
16.52). Nesse p articular, o instrumento ideal
para preparo do mesmo é o emprego de pontas
ultra -sônicas, pois apresentam diâmetro menor
do que as brocas. Para obter magnificação do
local a ser tratado, na ausência do microscópio
odontológico, o profissional deverá lançar mão
pelo menos de uma lupa de cabeça, tornando
os procedimentos mais eficientes do que se rea -
lizados a olho nu.
Quando da realização da caixa apical para
abrigar o material retrobturador, é necessário
 CIRURGIA PARENDOOÔNTICA; COMO PRAT!CÁ-l.A COM EMBASAMENTO CI ENT ÍFICO
um minucioso exame clínico para detectar o
número de canais radiculares presentes em cada
raiz. Além do que, também, será necessário um
rigoroso exame para se detectar a forma do ca -
• AG. 16.5'!
Fotografia em MEV mostrando presença de istmo.
A forma mais segura e prática d e preparar
a caixa apical é a u tilização da instrumentação
ultra -sônica. Embora ela tenha sido desenvol-
vida por Richman 3 62 , em 1957, para a r essec-
ção d e raízes e Bertrand 61 ter apresentado uma
adaptação no apare lho Cavitron (Dentsp ly)
para a preparação de cavidades apica is, a co-
m e rcia li za ção de instru mentos endodônticos
ultra -sônicos, para serem utilizados nas cirurgias
parendodônticas, somen te foi introduzida há
pou co tempo .
Inúmeros autoresl l6, J36,1 s7.1 65.411,422,4s3 têm se
preocupado com a prática do ultra -som durante
os proced iment os cirúrgicos parendodônticos,
desenvolvendo estudos in vitro, com o propósito
de melhor estabelecer as sua s vantagens. Apesar
dos estudos que se desenvolvem sobre o assunto
para esclarecer a inda a s dúvidas existentes, na
verdade, o ultra-som está totalmente incorpora -
"~ do às práticas cirúrgicas parendodônticas. Qua n-
t do da adoção da técnica da obturação retrógrada
convencional, que engloba o preparo de uma
caixa apical sobre a superfície apicectomizada,
não se concebe, na awalidade, que o seu preparo
não seja realizado com o ultra -som.
nal radicular, se cônico ou achatado. Qualquer
preparo que não envolva todos os canais pre-
sen tes ou não englobe toda a extensão do canal,
pode comprometer irremediavelm ente o reparo .
• FIG, 16,$1
Clivrgia Parendodôntica na raiz mesial de molar infe-
tior Uma vez identificado o istmo (A), o mesmo deve ser
preparado (8) através do uso de insertos ultra-sônicos e
convenientemente retrobturado (CJ, no caso, com o MTA.
Atualmente, existe uma sene de aparelhos
ultra -sônicos com kits especiais, oferecendo dife -
rentes pontas ou insertos para o auxílio do pre -
p aro apical. Dentre eles destaca m -se os aparelhos
ultra-sônicos importados como os da Neosonic
(Amadent, Ch erry Hill, N.J. ), o ENAC (Osada
Electric Co., Los Angeles, CA), o da EIE (Excel-
lence in Endodontics, San Diego, CA), Spartan
(Spartan /O btura ), EMS Miniendo (Analy tic
Endo), P-5 (Satelec).
Dentre os aparelhos nacionais, destacamos o
ultra- som comercializado pela Gnatus, o Multi
Sonic S (piezoelétrico) , substit uído pelo Jet Sonic
Four Plus. O referido aparelho tem aplicabilidade
múltipla, ou seja, utilizado em Periodontia, Próte-
se, Endodontia, destacando-se seu emprego tam-
bém em cirurgias p arendodônticas. Apresenta
inúmeros insertos, com design próprio para o uso
nas retrocirurgias e qu e foram d esen volvidos
para utilização em qualquer tipo de dentes ou
quadrante. As pontas da linha P (Pl5 lisa ou dia -
mantada) são mais finas e ind icadas para condu -
tos mais estreitos (Figura 16.53) . A Gnatus apre-
senta ainda insertos da linha S 13 lisa ou diaman-
tada, além de insertos de uso universal, com ân -
 CIÊNCIA ENOODÔNTICA
guio de ataque de 90° (Sl2/90° lisa ou diamanta-
da). Todos esses tipos de pontas são adaptadis
diretamente no transdutor por um sistema de ros-
queamento. Este sistema, no entan to, impedia a
utilização de outros tipos de insertos ultra-sônicos,
principalmente os de haste fina . Para possibilitar o
emprego de insertos deste tipo, ou seja, de hastes
finas, a Gnatus lançou uma nova ponta denomi-
nada A-120 (Figura 16.54) . Desse modo é possí-
vel que pontas de haste fin a, práticas e eficientes,
possam ser adaptadas nesse novo dispositivo e uti-
• FIG. 16.53
lnsertos diomontodos para retroai-urgia, da marca
Gnotus (AJ. Avaliação em MEV dos pontas (8 e CJ,
mostrando o espaçamento existente entre os aistois de
diamante.
lizadas sem necessidade do emprego de pontas
endodônticas e mandril. A ponta A-120 se adapta
ao transdutor pelo sistema de rosqueamento,
mesmo sistema utilizado para adaptação dos in-
sertos ultra-sônicos fabricados pela Gnatus.
Recentemente a Dabi-Atlante lançou um
aparelho ultra-sônico para uso em retrocirurgias,
além de outras múltiplas utilidades. Suas pontas
ou insertos possuem diferentes conformações e
são de pontas lisas, sem diamante (pontas Retro
A3, AS e Retro R3 e R5) (Figura 16.55).
1 •
/
• FIG. 16.54
Ponta A-120 da Gnatus, que p ermite a adaptação
de pontas ultra-sônicas com haste.
• FIG. 16~SS
lnsertos ultra-sônicos de pontas lisa desenvovido
pela Dabi-Atlante, para ser uttlizodo em retrocirurgias.
 . CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CI ENTÍF ICO
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Um dos aparelhos de ultra-som mais difun- para serem acopladas ao transdutor (Figura
dido sem dúvida é o ENAC (Osada Electric Co.), 16.578). Mais recen teme nte foram lançadas
que possui uma grande variedade de pontas novas pontas ultra-sônica s para uso em retroci-
para emprego em cirurgias parendodônticas. As rurgias da série ST 38, disponíveis em 90°, que
mais antigas são as pontas da série DF disponí- são acopladas ou rosqueadas diretamente à peça
veis em 60°, 90° e 120º , com 0,8 mm de diâme- de mão, sem necessidade dessas pontas e ndo-
tro e pontas com 3,0 ou 3,5 mm, diamantadas dônticas e do mandril. A OSADA (Enac) tam-
(Figura 16.56A e B) mas que necessitam de bém disponibiliza insertos u ltra-sônicos de pon-
pontas endodônticas STl 7 (Figura 16.57-1) e ta lisa AP4 com 60°, 90°, 12 0° graus de curvatu-
mandril (Endo Holder QEH - Figura 16.57- 2) ras (Figura l6.56C).

• wm. ·fü,.u
Foto A 1- ponta ST17 e Foto A2 - Quick Endo Holder
Ambas peças constituem a peça intermediaria que permite
1 • ym. 16.56 acoplar a ponta ultra-sônica no transdutor (Foto BJ
lnsertos ultra-sônicos diamantados DF-3.5 (A e 8) e
de ponta lisa AP4 (CJ desenvovido pela ENAC (Osada),
, para ser utilizado em retrocirurgias.

Em 1996, no INPE (INSTITUTO NACIONAL DE PES- cas possuem maior du rabili dade, menor retenção
QUISAS EsPAcws - São José dos Campos - Brasil), de raspas de dentina na ponta, permitindo a ob-
Trava Airoldi et al. 457 desenvolveram novas pon- tenção de paredes mais lisas e regulares. No ano
tas diamantadas denominadas CVD, onde o filme de 1999, o autor n os enviou amostras destas
de diamante é depositado diretamente na haste pontas (Figura 16.58A) para serem testadas cli-
metálica, a partir da fase a vapor (diamante CVD n icamente em pacientes (Figura 16.59), durante
- Chemical Vapor Deposilion ). Em 1999, a partir a realização do Curso Avançado em Cirurgia Pa -
desse novo conceito de fabricação de pontas de rendodôntica ministrado na Disciplina de Endo-
diamante, desenvolveram pontas CVD especiais dontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba
.t para serem utilizadas em retrocirurgias (Figura - UNESP. Os testes fo ram bem sucedidos, pois as
t 16.58A), diferente das pontas convencionais de pontas promoveram desgastes eficientes e homo-
ultra-som que são utilizadas em cirurgias paren- gêneos, resultando em cavidades limpas e regu-
1
(
d odônticas, pois elas possuem diamante com lares. Na época sugerimos que os diamantes coa-
granulações coalescentes (Figura l6.58C). Se- lescentes recobrissem apenas a parte ativa da
gundo os autores essas novas pontas ultra-sôni- ponta u!Lra-sõnica (Figura 16.58BL como são
 CIÊNCIA ENOODÔNTICA
fabricadas na atualidade, e não se estendesse
pela sua haste, fato que poderia provocar desgas-
te da superfície dentinária apicectomizada. Re-
centemente as pontas ultra-sônicas em CVD fo-
• flG. 16.$8
Protótipo das pontas em CVD (AJ. Pontas
comercializadas com deposição de diamante apenas no
porte ativo (BJ. Aspecto em MEV mostrando diamante
com granulações coolescentes (CJ.
Dentre as inúmeras va ntagens com a utili-
zação do ultra-som nas cirurgias parendodônti-
cas, podemos registrar qu e mesmo diante de di-
ficuldades anatômica s, é possível, na maior par-
te dos casos, colocar a s pontas ultra-sônicas pa-
ralelas em relação a o longo eixo do canal radi-
cular (Figura 16.60) tornando os preparos mais
paralelos (Figura 16.61), permitindo menor
desgaste das paredes dentinárias, resultando em
preparos mais cons ervadores e com paredes
mais volumosas ou espessas (Figuras 16.45 e
16.60 ). Além do que na confecção de cavidades
apicais realizadas com o ultra-som consegue-se
um preparo mais p rofundo do que quando se
utilizam brocas convencionais (Figura 16.62).
Num estudo experimental realizado in vitro,
Bramante et al.77 também observaram que o
preparo de retrocavidades com ultra-som acom-
panhando o seu longo eixo, possibilitava a ob-
tenção de cavidades apicais mais centradas e
mais regulares. O ultra-som permite ain da o
acesso ao canal radicular com biselamento radi -
cular reduzido ou mesmo ausente, remoção de
'~
ram lançadas no comércio sendo que seu empre- ,•.
go deve ser feito em aparelhos ultra-sônicos que ;~
utilizam pontas endodônticas e mandril ou então
acopladas ao dispositivo A-120 da Gnatus. f..
t
i·;
• FIG. 16.59 ...
Preparo de retro-cavidades com emprego de pon-
tos ultra-sônicos CVD.
/
menor quantidade de tecido ó sseo da loja cirúr-
gica, além de gerar menor quantidade de detri-
tos. Segundo Sousa et al. 4 11 o ultra -som propici-
aria maior grau de limpeza das retrocavidades.
Lembrando sempre que o preparo apicaL quan-
do realizado com brocas, provocam grandes
desgastes das paredes dentinárias, proporcio-
nando a obtenção de cavidades com diâmetro
muito avantajado em relação ao da raiz. Devido
às peças de mãos ou canetas de alta e baixa
rotação serem de tamanho exagerado compara-
tivamente às lojas ósseas, criando assim dificul-
dades quanto ao acesso, as brocas penetram in-
clinadamente em relação ao longo eixo do canal
radicular. Com isso as cavidades ficam descen-
tradas, ligeiramente inclinadas para lingual, fa-
cilitando a ocorrência de trepanações junto à
parede lingual das mesmas.
A preparação das retrocavidades desde que
corretamente realizadas com as pontas ultra-sô-
nicas, especialmente desenvolvidas para esse fim,
tem por objetivo solucionar, de vez, os inconve-
nientes provocados pela ação das brocas.
 CIRURGIA PARENDOOÔNTlCA; COMO PRATICÁ-LA CO M EMBASAMENTO CIENTÍFICO
• flG. 16.6@
Preparo de retrocovidode com ultra-som, ut!lizondo
uma ponto diomontado do ENAC (Osodo Eletric Co. lnc.
Japão). Com esse tipo de ponto é possível realizar prepo-
ras apicais no sentido do longo eixo do canal radicular.
Uma vantagem, já mencionada, no preparo
de retrocavidades com ultra-som refere-se ao
fato de que as lojas ósseas podem ser m enores do
que tradicionalmente se recomendava. Essas
p ontas possuem em torno de 3,0 a 3,5 mm de
comprim ento, daí n ão exigirem grandes sacrifí-
cios ou perdas desnecessárias da estrutura óssea
(Figura 16.63), somente o suficiente para que as
pontas possam ser colocadas paralelas ao sentido
' ~
do longo eixo dos canais radiculares (Figura
t 16.64). No entanto, existem situações em que as
lesões periapicais já são volumosas ou extensas,
exibindo também loj as ósseas extensas, não ne-
cessitando assim desgastes compen satórios para
acomodar essa s pontas.
• f j{ii. 16.61
Vistos com MEV de retrocavidades preparadas com
o ultra-som resultam em paredes dentinárias mais espes-
sas, paralelos em relação ao longo eixo do canal
radicular, além de serem mais profundos.
• FmG. 1&.~:l
Comparação através do exame radiográfico de
retrocovidodes preparadas com brocas (A) e com o ultra-
som (B). Nota-se que o preparo realizado com o
ultra-som é mais profundo do que aquele realizado
com as brocas.
Outra consideração re levante quando do
emprego de pontas ultra-sônicas é que elas pro-
movem preparas retrocavitá rios mais profundos
do que com o u so de brocas (Figura 16.62) , ou
seja, em torno de 3,0 ou 3,5 mm, comprimento
da m aioria das pontas utilizadas nas cirurgias pa-
rendodônticas. Em n ossa opinião, a despeito des-
sa maior profundidade em relação àquelas alcan-
çadas com brocas, isto não é de tudo seguro. Há
de se con siderar que as reabsorções apicais que
ocorrem na região apical das superfícies apicec-
tomizadas, já discutidas an teriormente, são um
evento comun1 de acontecer m
vivo37,3s.4 4 A 7 .4s. 55. 56· 57 •59 em função de diversos fato-
res abordados. Embora o u ltra -som prepare cavi-
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
dades apicais mais profundas, deve-se considerar
que essas reabsorções ocorrendo ao red or das re-
trobturações, dependendo da sua intensidade e
extensão podem prejudicar o selamento margi-
nal pretendido, fator esse também influenciado
pelo tipo de material retrobturador empregado.
Lembrando sempre que essas reabsorções não
são observadas in vitro, fato que limita a interpre-
tação dos resultados desse tipo de trabalho. Em
algumas situações deve ser considerado também
que essa profundidade de 3,0 mm, conseguida
nos preparos com o ultra -som, é muito próxima
ou até pequena qua ndo comparadas com os ín-
. FIG. '16.63
Obse,var que a dimensão da loja óssea (setas) é
pequena e suficiente para permitir a colocação do inserto
ultra-sônico paralelo ao longo eixo do canal radicular
dices de infiltração marginal ocorrida com al-
guns materiais retrobturadores. Sendo assim,
aconselha-se as industrias responsáveis pela
confecção dessas pontas no sentido de produzi-
rem insertos mais compridos ou longos, algo em
torno de 4 a 5 mm (Figura 16.65) , pontas
essas já disponíveis no m ercado. Com certeza,
quanto maior a profundidade alcança da pelo
preparo apical e inserção do material retrobtu-
rador, estaremos mais seguros com respeito ao
selamento marginal proporcionado pelo mate-
rial, mesmo em presença das reabsorções denti-
nárias apicais 37 .
• HG. 16º64
Retrocavidades preparadas com pontas ou insertos
ultra-sônicos paralelos em relação ao longo eixo do canal
radicular
• f~§. _16,6$
Pontas ultra-sônicas para retrocirurgia com compn"-
mento maior do que os insertos convencionais, pe,mitin-
do preparas apicais mais profundos e seguros.
 CIRURGIA PARENDODÓNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIEN'l'ÍFICO
Um detalhe interessante que se notou, anali-
sando retrocavidades preparadas com o ultra-som,
sob a luz da MEV, foi a presença de ranhuras ou
pequenos sulcos junto às paredes dentinárias devi-
• FIG. 16,6~
Exame com MEV permite visualizar os sulcos provocados
pela ação das pontas ultra-sônicas diamantadas no interior das
retrocavidades.
Algumas investigações têm sido realizadas
para avaliar a eficiência do uso do ultra -som no
preparo de cavidades apicais. Alguns d e-
les116•157·165 realizaram esses preparos com o uso
do ultra-som comparados com o emprego de
brocas convencionais, admitindo que a quantida-
de residual de smear layer ou detritos é menor
com o ultra-som. Preparas apicais com aparelhos
sônicos também foram utilizados por Lloyd et
al. 273 que empregaram pontas especiais movi-
mentadas pelo aparelho sônico MM 1500. Verifi-
caram que as preparações com o aparelho sônico
produziram cavidades com qualidade inferior
àquelas produzidas com brocas. Ainda com rela-
ção ao emprego do ultra-som, sua utilização tem
sido recomendada por Sumi et al. 41 3 pela facilida-
de com que essas peças são introduzidas via api-
cal, pela possibilidade de conservar maior quan-
tidade de tecido dental, e por permitirem fácil
limpeza e alargamento da porção apical do canal
radicular.
Apesar dos benefícios com o uso do ultra-
som durante a realização das cirurgias parendo-
dônticas, muitos trabalhos têm associado o pre-
paro apical ultra-sônico com o aparecimento de
do à ação do diamante das pontas ultra-sônicas (Fi-
gura 16.66). Este fato, teoricamente, até poderia
ajudar o embricamento mecânico do material retrob-
turador junto às paredes das cavidades apicais.
microfraturas sobre a supe rfície dentinária seccio-
nada4. 31. 110. 2s4. 211.296. Jss .
De acordo com Saunders et a!. 375 , os primeiros
autores a relatarem o desenvolvimento de trincas
nas superfícies dentinárias após preparas cavitários
com o ultra-som, elas aumentariam as chances de
uma infiltração marginal apical. Min et al. 29 6 enten-
dem que essas microfraturas poderiam servir de
meio de comunicação das bactérias que restarem
no interior dos canais radiculares, com os tecidos
periodontais. Além do que essas fendas proporcio-
nariam um nicho para o desenvolvimento bacteria-
no e acúmulo de seus metabólicos tóxicos. Entre-
tanto esses mesmos auto res296 revelaram que as
fraturas têm uma maior tendência (maior freqüên-
cia) de ficarem restritas somente às imediações das
paredes do canal radicular, muito raramente es-
tendendo-se desde essa parede até a superfície ex-
terna da raiz. Neste caso, ou seja, de fraturas ditas
totais ou comunicantes, Rainwater et al. 358 relatam
que sua incidência estaria associada com a presen-
ça de paredes dentinárias remanescentes muito fi -
nas, e que não resistiria m ao estresse da energia
ultra-sônica, possibilitando assim a ocorrência de
um caminho favorável a essas microinfiltrações.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Saunders et al. 375 acreditan1 que essas mi-
crofraturas teriam origem desconhecida, mas
provavelmente surgiriam como resultado da
energia gerada pel os instrumentos ultra-sôni-
cos quando utilizados com o aparelho funcio-
nando com sua escala em potência máxima.
Frank et al. 14 1, Waplington et al. 473, Min et a!. 296
e Calzonetti et al.82 demo nstraram que o grau
de potência do apa relho está diretamente rela-
cionada com a forma ção de microfrat u ras. Es-
tes autores, como Layton et al. 254 também rela -
cionam o tempo d espendido para o preparo
dessas cavidades como sendo um dos fatores
responsáveis pela sua incidência . Re comendam
que as pontas ultra-sônicas sejam utilizadas no
má ximo por dois minutos . No e n tanto, estudos
realizados por Frank et al. 141 e Gondim-Jr. 156 de-
monstraram qu e o emp rego de aparelhos
que geram menores vibrações, como o sistema
sônico, e que utilizam menores freqüência s
comparativamente com o sistema ultra-sô-
nico, também podem provocar o desenvolvi -
mento dessas trincas. Gondim-Jr. 156 teve ainda
a oportunidade de estudar a incidência de fra-
turas após a utilização do ultra-som conside-
rando o tamanho das raízes e diferentes grupos
de dentes, concluindo que não h aviam dife-
renças estaticamente significantes consideran-
do os referidos fatore s estudados.
Segundo Gondim-Jr. 156 o ap a recime nto
dessas trincas ou microfraturas podem estar re-
lacionadas com vários fatores. Dentre eles cita
os diferentes processamentos laboratoriais que
as peças dentais sã o submetidas durante o es-
tudo in vitro e a excessiva manipulação das ra -
ízes , incluindo a remoção do esmalte com ins-
trumentos afiados , que poderiam contribuir
para a formação de algumas destas microfratll -
ras. Elas também podem ocorrer quando da
extração dos dentes ou mesmo . qu ando da sua
esterilização em autoclave s devido à expansão
térmica e contração assim como ao estresse so -
frido pelos d entes duran te as extrações, os
efeitos da desidratação e do m eio de armaze-
namento296·306 . Deve ser considerado que a téc-
nica de preparo das raízes para o exame em
microscopia eletrônica de varredura, em fun -
ção da desidratação e das baixas condições d e
vácuo eventualmente provocam essas trin-
cas273. Outro fator que po deria influ ir no apa-
recimento das microfraturas seria a técnica uti-
lizada na secção dos ápices radi culares durante
a preparação dos espécimes para receber os re- "\ '~
tropreparos 156 . Segundo relatos descritos por , .
Holcomb et al. 180, Lindauer et al.27° e Onnink et t
al.328 , as trincas ou a fratura vertical da raiz f...
podem acontecer até mesmo na fa se da obtu- i';
ração dos canais radiculares, durante a con-
d en sa ção la teral realizada em alguns tipos de
dentes, quando então podem ser submetidos a
forças excessivas.
Na verdade, o que se observa atualmente é
que existem controvérsias à respeito da presen -
ça dessas trincas ou microfraturas, pois a maio-
ria dos estudos tem sido realizados em dentes
ex traídos, não afastando assim a hipótese delas
terem r ealmente ocorrido devido à artefatos de
técnica. Isto tem levado alguns autores a qu es-
tionar os resultados obtidos e se os mesmos po -
deriam ser extrapolados para a clínica. Assim é
que no intuito de evitar essas interferências du-
rante as experimentações realiza das in vitro, ou
seja, em dentes ex traídos, mais recentemente i
tem sido rea lizados estudos em dentes de cadá- ,
veres, pois na opinião dos autores 82• 158 os resul-
tados obtidos nessas condições seriam mais rele- '
vantes do ponto de vista clínico.
O sistema sônico, que possui menor quan- ·
tidade de vibração nas pontas em relação ao ~
sistema ultra-sônico, também demonstrou ser
capaz de produzir microfraturas. Os autores 273
observaram que a incidência de fra turas ocor-
ridas com o sistema sônico não foi significati-
vamente diferente quando comparado com
aquelas notadas com o emprego de broca esfé-
rica movimentada em baixa rotação, apesar
desse grupo ter apresentado apenas um caso.
Um outro even to que pode ocorrer sobre a
superfície de ntinária como conseqüência do
preparo apical, principalmente quando se utili-
za o ultra- som é a presença d e ranhuras ou
marginal chipping (Figura 16 .67). Lloyd et al. 27 3
foram os primeiros a relatar essa ocorrência
nas margens das cavidades retrógradas, utili-
zando no preparo de retrocavidades um siste-
ma sônico (MMl 500) comparado com o em -
prego de brocas esféricas, com e sem bisela-
memo. Outros autores 158,473 , também demo ns -
traram presença dessas ranhuras, assim como
Gondim-Jr. 156 , que observou ser a incidência
das mesmas uma constante , pois apareceram
na maioria dos dentes estudados cujos prepa-
ros foram realizados com o ultra-som (Figura
16.68).
 CIRURGIA PARENDODÓNTICA: COMO PRA"!"ICÁ-lA COM EM BASAMENTO CIENTÍFICO
• FIG. 16.67
Retrocovidode preparada com auxilio de ponto
ultra-sônica DF-608 do ENAC, mostrando presença de
uma depressão (ranhura) localizado no face vestibular do
superfície dentinó1io opicectomizodo.
Ainda com relação à presença ou não de fra-
turas após a utilização do ultra-som , Bernabé48
. trabalhando em dentes de cães, conforme já foi
I salientado, n ão observou diferenças de resulta-
dos empregando brocas ou ultra-som para o pre-
paro de retrocavidades. Deve ser levado em con-
sideração que os trabalhos demonstrando pre-
sença das ranhuras ou marginal chipping e das
microfraturas, foram realizados in vitro, enquan-
to o de Bemabé48 foi efetuado in vivo, não utili-
zando nenhum tipo de análise para identificar
essas ocorrências, mesmo porque não conduziu
o trabalho para esta finalidade. Mesmo assim, o
autor, em função de seus resultados, acredita que
as fraturas ou trincas provavelmente não aconte-
ceram e, em caso contrário, não influenciaram os
seus resultados. É provável também que a hipó-
tese de Min et al. 296 quanto ao possível papel de-
sempenhado pelo ligamento pe riodontal, no
1
amortecimento do estress gerado durante a vi-
t bração da ponta do ultra-som, prevenindo assim
a presença de fraturas e geração de calor, possa
r ter até m esmo ocorrido no experimento desen-
volvido por Bernabé 48 • Este argumento encontra
respaldo no fato de que dentre os 21 quesitos
• F~G. 'H:;,.68
Presença de ranhura (marginal chipping- seta) após
preparo retrocovitório realizado em um incisivo inferior
com pontas K!S. Gondim-Jr. 156, 1999. MEV 150x.
h istopatológicos avaliados pelo autor, vários de-
les não apresentaram diferen ças significativas
considerando os dois tipos de preparas apicais.
Pode -se citar, por exemplo, que independente-
mente dos procedimentos realizados (broca ou
ultra-som) ambos n ão apresentaram diferenças
significativas quanto ao aspecto do ligamento
periodontal qu e se mostraram organizados, com
espessura adequada, não sendo constatadas dife-
renças quanto à intensidade de reabsorção denti-
n árias, óssea, assim como a intensidade e exten-
são do processo inflamatório foram iguais. São
evidências de que, muito provavelmente, os pro-
cedimentos clínicos adotados por Bernabé 48 não
concorreram para que anormalidades como as
ranhuras ou as microfraturas afetassem os resul-
tados, e que os autores consideram como even-
tos danosos para a concretização do esperado su-
cesso .
Um outro fato interessa nte a ser registrado
é que Gondim-Jr. 156 dem onstrou que as micro -
fraturas ou trincas podem ocorrer próximas às
rnargens da cavidade apical, junto às bordas do
canal radicular e que são de pequena extensão
(Figura 16.69) . Por outro lado sabe-se que as
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
reabsorções radiculares são ocorrências comuns
e acontecem sobre a superfície dentinária api -
cectomizada envolvendo também a s bordas das
cavidades apicais, conforme foi demonstrado
por Bernabé 37· 39 . Considerando então os dados de
Bernabé 37· 39 e de Gondim-Jr. 156 é possível admitir
que as microfraturas e ra nhuras ocorrendo pró -
x imas às bordas da cavidade, poderiam ser en -
globadas p elo processo de reabsorção e assim se-
rem eliminadas, sem ca usar prejuízo com a
adaptação do material re trobturador, até mesmo
evitando uma possível infiltração marginal. As
dúvidas ficariam por conta das fraturas que po-
deriam ocorrer em toda a extensão da superfície
dentinária comunicando o interior do canal radi-
cular com o periodonto, as ditas microfraturas
comunicantes 358 , Val e ressaltar que exist em estu -
dos como o de Beling et al.31, demonstrando que
na maioria dos casos essas microfraturas são do
tipo intradentinário, raramente sendo observado
microfraturas que se estendem desde as bordas
da cavidade retrógrada até o cemento radicular
(fratura s totais), Decorre, no entanto, qu e o as-
sunto a esse respeito ainda é cercado de muitas
dúvidas e tem de ser mais b em explorado para
eliminar as incertezas existentes.
• FIG. 16,6%
Presença de trinca (seta) após preparo retro-
cavitário realizado em um incisivo lateral superior.
Gondim-Jr. 1s6, 1999. MEV 150x.
Após a confecção da cavidade apical, inde - · ~
pendente do emprego de brocas ou de pontas )
ultra-sônicas, procedem-se abundantes e fre -
qüentes irrigações com soro fisiológico. Consi - t·.
t
derando as condições de trabalho de nossos i,
·_\,
profissionais, de modo geral aconselha-se o
e mprego de irrigações utiliz an do equipamen-
tos simples, mas eficientes. Uma das formas de
irrigação é o emprego da seringas Luer (5 ml)
com um intermediário ENDORI G (Fi gura
16.70B) , que possibilita a adaptação de uma
agulha para anestesia descartável (Figura
16.70A), fina, sem bise] e pré -curvada, permi-
tindo a sua total introdução no interior das re -
trocavidades, tornando esse procedimento bas-
tante eficiente. Esse mesmo processo pode ser
facilmente realizado utilizando a seringa d e -
senvolvida pelo Prof. Luiz Roberto Fava, que ,
torna possível o emprego de agulhas anestési-
cas d esca rtáveis a copladas à um seringa Luer.
Essas irrigações também são realizadas com so- 1
luções anestésicas, empregando-se uma serin- 1
ga carpule independe nte, com agulhas descar-
táveis finas (Figura 16. 71 ), sem bisei e pré- :
curvadas. Nesse caso, esse procedimento aux i-
lia inclusive a hemostasia em função da pre- .
sença perm anente dà solu ção anestésica na '
área. Mesmo considerando a eficácia das irri /
gações efetuadas com o próprio ultra-som (Fi-
gura 16. 72), aconselha- se o emprego de irriga -
ções complementares através de um dos méto -
dos acima descritos. Tal providência irá preve-
nir com maior segurança a presen ça de detritos
ou ras pas dentinárias junto às paredes cavitá-
rias, conforme descrito por Bernabé 37 . Na se-
qüência proced e-se a aspiração e secagem final
com auxílio de pontas de papel absorventes
(Figura 16.73) . A ausência de umidade d entro
das retrocavidades é de fundamental impor-
tância para proporcionar, dependendo do tipo
de material retrobturador empregado, uma
adesão mais e ficiente e segura com a s paredes
dentinárias. Após a realização da retrobtura-
ção, procede -se a colocação de um "capuz" de
hidróxido de cálcio (Figura 16.39) conforme
preconiza Bernabé & Holland 52 · independente -
mente do tipo de material retrobturador utili-
zado. Esse "capu z" de hidróxido de cálcio d eve
recobrir o material obturador e toda a superfí-
cie dentinária apicectomizada (Figura 16. 74) ,
evitando a sua colocação sobre o ligamento pe-
riodontal. ,
 C IRURGIA PARlõNO O DÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA CO M EMBASAMENTO CIENT ÍFICO

• ..FIG. 16.10 . .
Intermediário (ENDORIG - Foto BJ que possibilita a • flGº t~31
utilização de agulha anestésico descmtável, acoplada à
Agulha anestésico descartável para imgação dos
um seringa Luer (AJ_
canais via retrógrada durante a realização de preparas
ap,ca,s.

;I
1
i

'1
• RG. 16.n
Ponta ultra-sônica da Gnatus com irrigação próptia.

• !FIG. 16.73
Secagem do canal radicular via retrógrada com au-
xl7io de ponto de papel obso,vente .

• FiG. 16.14
e1 Representação in vitro demonstrando a colocação
/
rio "capuz" de hidróxido de cálcio sobre o material obtu-
rador e superfície dentinária opicectomizada.
 CIÊNCIA ENDODÔNT ICA
Conforme demonstrou Bernabé3 7 inúmeros
são os fatores locais responsáveis pelos insuces-
sos que ocorrem após realização das obturações
retrógradas convencionais . Dois deles são fun-
damentais: a pouca profundidade da caixa api-
cal e conseqüentem ente do material retrobtura-
dor. Este fato, aliado aos problemas que podem
ocorrer diante da presença de reabsorções den-
tinárias ao redor das retrobturações, a despeito
do emprego de materiais biocompatíveis, fazem
das obturações retrógradas convencionais uma
técnica com prognóstico duvidoso e de indica -
ção limitada, principalmente quando realizadas
com brocas. Deve -se admitir que as obturações
retrógradas convencionais realizadas com o ul-
tra-som representaram um grande avanço, e
dentro desse contexto podem contornar os inú-
meros problemas que surgiam com o emprego
das brocas. Mas n ão se pode também deixar de
admitir que mesmo sendo atualmente um pro-
cedimento mais seguro, elas possam fracassar
quanto aos seus objetivos, dependendo da in-
tensidade dos eventos desfavoráveis que pos -
sam ocorrer, considerando a sua profundidade.
Diante disso somos de opinião que a seleção da
técnica retrob turadora ideal seja aquela que
preencha, senão todos, mas a maioria dos re-
quisitos físico s e biológicos e que são necessá-
rios para favorecer a ocorrência do processo de
reparação.
Dentre as técnicas cirúrgicas que se estudou
à luz da microscopia ótica, observamos que
aqu elas que proporcionam condições para a co-
lo cação do material retrobturador em maior
profundidade favorecem o bom andamento do
processo de reparação. Nesse sentido, o tratamen-
to endodôntico via retrógrada mereceu atenção e
em função de seus resultados comparativamente
com outras modalidades cirúrgicas, tem sido reco-
mendado como primeira opção de tratamento na
tentativa de solucionar problemas de dentes por-
tadores de lesões periapicais refratárias aos trata -
m entos endodônticos convencionais.
4 . Tratamento endodôntico via
retrógrada
O tratamento endodôntico via retrógrada,
permitindo estender mais profundamente o ma-
terial obt urador, parece proporcionar a obtenção
de melhores resultados do que aqueles consegui-
dos através de uma obturação cuja técn ica é li- ~
mirada em recursos, como é o caso da retrógrada )
convencional, cuja profundidade da retrobtura-
ção não vai além dos 3,0 ou 3,5 mm.
h·
A técnica do tratamento endodôntico via
retrógrada, ou retroinstrumentação com retrob-
i'
turação como querem outros, apesar de ter sido
relatada há cerca de sete décadas por Duclos 11 2,
foi pouco explorada, principalmente por traba-
lhos experimentais de cunho histológico, dificil-
mente encontrados, no sentido de demonstrar
sua eficiência, apesar de Anton & Matsas 16
considerarem-na ineficiente. Por essa razão, no
sentido de melhor verificar esse tipo de trata -
mento em um meio condizente e experimental-
mente padronizado, um primeiro trabalho de
cunho h istológico na literatura foi realizado por
Bernabé & Nunes 59 que efetuaram uma análise ,
comparativa entre a técnica do trata mento en-
dodôntico via retrógrada com a da obturação
retrógrada convencional, na época realizada i
com brocas. Esses autores verificaram, através1
dos resultados histopatológicos obtidos, em den -
tes de cães com lesões periapicais, que a técnica'
do tratamento endodôntico via retrógrada foi
superior à técnica da obturação retrógrada com··
p reparo de cavidade classe I. Em nível histoló-~
gico, inclusive, pode ser observado que a colo-
cação do material obturador, nos casos do trata-
mento endodôntico via apical, era mais profun-
da e esta va associada com quadros histopatoló-
gicos mais favoráveis (Figura 16. 75). Em fun-
ção disso, mesmo em presença de reabsorções
radiculares e m ais raramente em presença de
detritos, interpondo-se entre o m aterial obtura-
dor e a parede dentinária, observou-se que tais
fatores foram insuficientes para alterar significa -
tivamente a reparação. No entanto, nos casos
de obturações retrógradas com preparo d e caixa
apical convencional, quando estes m esmos fato-
res ocorreram, notavam-se quadros histopatoló-
gicos mais desfavoráveis (Figura 16.76), muito
provavelmente relacionados com o fato das ca-
vidades apicais serem pouco profundas, impe -
dindo um adequado selamento marginal. Do
ponto de vista histopatológico, o trabalho de-
senvolvido por Bernabé & Nunes 59 demonstrou
que a realização de uma desinfecção e retrobtu-
ração mais profundas oferecem maior seguran-
ça do que as técnicas, como a retrógrada con-
vencional, com limpeza e retrobturação mais
curtas.
 CIRURGIA PARENDODÓNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
Retroinstrumentação e retrobturação com guta-
percha. Tecido ósseo preenche toda a loio cirúrgico. Pre-
sença de cápsula fibrosa menos espessa e com pouco
população celula,: Observar presença de retrobturação
mais profunda. H.E 40X
~
1
É comum nos dentes indicados para realiza -
ção de uma obturação retrógrada convencional,
os canais radiculares apresentarem-se inadequa -
damente obturados, geralmente associados a
uma limpeza incompleta, o que reduz as chances
do sucesso da terapia empregada. Entretanto,
I com a realização do tratamento endodôntico via
retrógrada, uma retroinstrumentação cuidadosa
possibilitará a remoção do conteúdo necrótico
contaminado localizado profundamente no ca-
nal, propiciando assim uma retrobturação com
melhor qualidade e, portanto, um selamento
apical mais ex tenso e profundo da porção apical
do canal radicular. Weine476 num estudo clínico/
radiográfico observou que muitos de seus fracas-
sos após as cirurgias parendodônticas eram ime-
diatos ou ocorriam antes dos cincos anos de
pós-operatório. Dian te disso, ao invés da tradi-
cional obturação retrógrada, onde ele denuncia
1 . que, de modo geral, não se conseguia um sela-
.f mento apical adequado, passou a optar pelo pre-
paro do canal radicular e obturação de canal atra-
,,
1
vés do acesso apical. Do mesmo m odo, Nygaard-
Ostby321 propõe a obturação do canal via apical,
a o invés da obturação retrógrada convencional,
• FIG. 16.76 .
Obturação retrógrada convencional, com guto-
percha (preparo de cav,dodeJ. Superfície dentinária
seccionada apresentando áreas de reabsorção e cápsula
fibrosa com maior concentração de fibras colágenas. Re-
paração ósseo parcial. H.E 40X
por acreditar que o tratamento e ndodôntico via
retrógrada propicia urna limpeza mais eficiente
dos irritantes alojados no interior dos canais,
como também um selamento marginal apical
mais satisfatório . Reit & Hirsch 361 após avaliarem
clinicamente trinta e cinco casos de tratamento
endodôntico via retrógrada, assinalaram sobre o
potencial de sucesso que se obtém com esse tipo
de tratamento, combinando a curetagem periapi-
cal com a limpeza e obturação dos canais radicu-
lares via cirúrgica. Wu et al.m verificaram que a
qualidade do selam ento apical, proporcionado
por retrobturações efetuadas a uma profundida-
de de 7 mm com guta-perchas termoplastifica-
das, foi significativamente mais eficiente do que
obturações retrógradas conven cionais, realizadas
com o amálgama de prata e inseridas em cavida-
des apicais com apenas 2 mm de profundidade.
Por outro lado, Kuga & Keine 247 e Tanomaru-
Filho433 em estudos in vitro, não verificaram dife-
renças sign ificativas entre as duas técnicas cirúr-
gicas, ou seja, a obturação do canal radicular via
retrógrada mostrou índi ces equivalentes de infil-
tração marginal em relação às obturações retró-
gradas convencionais.
 CIÊN CIA ENOODÔNTICA
Um detalhe a ser observado é que os procedi-
mentos endodônticos empregados nessa técnica
cirúrgica são realizados considerando-se os mes-
mos princípios básicos utilizados no tratamento
endodôntico convencional, via ortógrada. Enten-
de -se também que estudos mais abrangentes e es-
pecíficos devam ser realizados de modo a adequá-
los ao meio em que é realizado. Assim, um qua-
dro mais promissor vislumbrar-se-ia para aqueles
dentes com sérios riscos de sobrevivência, após
serem submetidos a uma cirurgia parendodôntica.
Deve ser salientado que indica-se como técnica de
primeira escolha baseado em dados relatados por
Bernabé3 7 e nos resultados obtidos na experimen-
tação de Bernabé & Nunes 59 e Bernabé3 8 • Esses
estudos analisados à luz da microscopia óptica re-
velaram resultados excelentes, denunciando
grandes vantagens em relação à outras técnica s
parendodônticas. Na verdade, à luz dos bons re-
sultados obtidos, o Lratamento endodôntico via
retrógrada seria contra -indicado apenas em pre-
sença de limitações de acesso e que impeçam sua
execução de mod o adequado.
Não existem dúvidas entre os auto -
res1 47·266·382·384·478, de que uma limpeza eficiente do
canal radicular. seguida por uma adequada obtu-
ração, represente um dos mais importantes re-
quisitos para a obtenção do sucesso endodôntico.
Esses princípios são de importância fundamental
e não devem ser ign orados quando da realização
do tratamento endodôntico via retrógrada 136·155 •
Na sua execução vários são os procedimentos clí-
nicos a serem observados, inclusive com algumas
adaptações que devem ser introduzidas, princi-
palmente em função das ca racterísticas ambien-
tais não habituais.
É importante con siderar aqui alguns cuida-
dos que os autores demonstravam com a técnica
desde as suas primeiras indicações. Assim é que,
a partir de 1 934, qu ando Duclos 112 descreveu o
tratamento de canal via retrógrada como forma
alternativa para soluci onar os casos cujos trata-
mentos endodônticos não podiam ser efetuados
por via convencional ou coronária, já se observa-
va uma grande preocupação com o estado bacte-
riológico do ápice radicular. Tanto que, Duclos 11 2
recomendava a "desinfecção química" da porção
apical da raiz, logo após sua exposição cirúrgica,
relatando, porém, que sua eficácia seria duvidosa
à medida que se aprofundava no canal. Na déca-
da de 1940, Sommer410 preconizava, após a re-
troinstrumentação, o emprego de uma substância
.,
à base de fenol como forma de "esterilizar" o canal. ,, ·
Neutralizava a ação dessa droga com o emprego "::,>
;,
de bicarbonato de sódio, utilizando em seguida ;\
!
um cimento obturador com propriedades também
anti-sépticas. Em 1946, Sommer4 1º, além dos pro- 1:,
cedimentos habituais por ele preconizado na ten-
tativa de sanear o canal via retrógrada, recomen -
dava, após a retrobturação, a aplicação do nitrato
de prata sobre a superfície dentinária seccionada ,
seguindo-se a aplicação de uma camada de euge-
nol. Segundo esse autor, como seus canais eram
retrobturados com cones de prata, o eugenol pre-
cipitaria moléculas livres de prata para dentro dos
túbulos dentinários, expostos pelo ato de apicec-
tomia, criando um ambiente favorável para a de-
posição de cemento e reparação do ligamento pe-
riodontal. A partir daí, a técnica do tratamento de
canal via retrógrada passou a acompanhar os I
mesmos procedimentos de rotina executados du-
rante um tratamento de canal convencional. Não
mais bouve referências, na literatura. de autores i
que fizessem uso de drogas de reconhecida potên- 1
eia antibacteriana e de efeitos deletérios aos teci-
I
dos apicais, aplicando-os externamente na porção
apical apicectomizada com a intenção de .
"esterilizá-los".
'
Convém registrar que todos os passos cirúr- /
gicos descritos, desde a realização da curetagem
da lesão periapical até a apicectomia, são os mes-
mos a serem observados na técnica do tratamen-
to endodôntico via retrógrada. A partir da ressec-
ção da raiz é preciso complementar a remoção
total da lesão periapical, no sentido de prevenir
uma possível ocorrência de hemorragia. A remo-
ção incompleta da lesão periapical pode facilitar
um sangramento pequeno, mas contínuo, que
poderá prejudicar, sensivelmente, os procedi-
mentos operatórios posteriores. Porções micros-
cópicas de restos de coágulo sangüíneo que fica-
rem aderidas às paredes internas do canal radi-
cular, via retrógrada, podem perturbar a adapta-
ção do material retrobturador, com conseqüente
comprometimento d.o selamento marginal. Estu-
dos efetuados por Negm 312 demonstraram que a
profundidade da infiltração marginal do corante
ao redor dos cimentos obturadores foi maior
quando o contato ocorreu com o sangue huma-
no do que nos espécimes mergulhados na saliva,
ou mantidos secos.
Na seqüência do tratamento, com a remoção
da lesão periapical e com o campo operatório
exangue, iniciamos os procedimentos seguintes:
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-tA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
4.1. Retro - odontometria
O próximo procedimento executado é a re -
troodontometria (Figura 16. 77). Ela permite
que a profundidade do preparo do canal radicu-
lar seja padronizada em toda a fase de dilatação
do canal radicular, procurando atingir todo espa-
ço dele até o ponto onde exista um bloqueio,
podendo, por exemplo, ser um pino intrarradi-
cular, um instrumento fraturado, restos de ci-
mento obturador etc. Essa lima é posicionada no
interior do canal, via retrógrada com o auxílio de
uma pinça h emostática de ponta fina. Esse ins-
trumento promove não só a fixação da lima
como também serve de limitador de penetração,
4.2. Preparo do canal radicular, via
apicai · cos tipo K, ou ainda pela combinação de ambas
Uma vez determinado o comprimento do
canal radicular, via apical, segue -se a fase do pre-
paro do canal radicular via retrógrada ou tam-
bém denominada de retroinstrumentação. Esta
fase segue a mesma seqüência de instrumenta-
ção daquela executada durante o prep aro de um
l canal radicular por via ortógrada.
I A retroinstrumentação pode ser realizada
y
manualmente, através do emprego de limas
endodônticas convencionais tipo Kerr, pela
instrumentação sônica ou ultra-sônica, tam-
posicionando -a rente à superfície dentinária sec-
cionada. Em seguida faz-se a tomada radiográfi-
. ca. Essa retroodontometria é obtida fazendo-se a
medida da lima, desde a sua extremidade (pon-
ta ) até a junção com a ponta da pinça hemostáti-
ca, obtendo-se assim o comprimento da lima que
penetrou no interior do canal radicular, via re-
trógrada. Se necessário, após a avaliação radio-
gráfica, novas med idas do comprimento e explo-
ração do canal poderã o ser efetuadas. Esses pro-
cedimentos visam facilitar a escolha do cone
principal, orientan do o profissional no sentido de
que toda a extensão do canal preparado seja
ocupada p or esse cone, evitando a permanência
de espaços vazios.
• fr:IG. 16.17
Retro-odontometria - Exa-
me radiográfico evidenciando os
instrumentos endodônticos
posicionados em toda a extensão
do canal radicular (dentes 21 e
22), atingindo o pli10 intracanal
ou outro obstáculo qualquer
bém utilizando-se de instrumentos endodônti-
as técnicas.
4.2.1. Retroinstrumentação ma nual
Com relação a retroinstrumentação manual,
a maior parte dos profissionais têm preferência
pelas limas tipo Kerr. Durante essa manobra, es-
ses instrum e nto s podem ser utilizados
mantendo-se o cabo 38' 59 · 154' 387 (Figura 16. 78) ou
não 14,7 5· 136 além do que, eles podem ser dobrados
ou pré-curvados no sentido de facilitar sua intro-
dução no canal radicular, via retrógrada.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Os instrumentos endodônticos, durante os
movimentos necessários para ampliar ou dilatar
o diâmetro do canal radicular, podem ser mano-
brados, presos numa pinça hemostática 16, 37 , 59, 74,
• FIG. 16.78
Limas tipo Kerr com cabo pré-cwvadas presas em
pinças hemostóticas.
Essa manobra, introdução de instrumentos
via apicaL a despeito da apicectomia, pode ser
dificultosa. Serota & Krakow337 propõem que ao
invés de reduzir em demasia o comprimento da
raiz, deve-se reduzir em maior quantidade a al-
tura do nível ósseo mais apical da loja óssea.
Reith & Hirsch 36 1 entendem que o preparo do
canal radicular via r etrógrada, comparativa-
mente com os procedim entos cirúrgicos con-
vencionais, requer algumas vezes, uma rem o-
ção mais ampla de tecido ósseo. Acreditam que
o tratamento endod ômico via retrógrada será
mais apropriado para regiões onde as raízes es-
tejam situadas mais próximas da cortical óssea
vestibular.
A profundidade alcançada pelos instrumen -
tos no interior do canal tem sido uma preocu pa-
ção, pois quanto m ais profunda for a ação dos
, , de preferência de ponta fina (Figura
9 5 136 36 1 47 1
,
16.79), pois sendo de pequeno tamanho, facilita
sua inserção em qualquer ângulo e não em uma
direção pré-fixada .
Fase do preparo do canal radicular via retrógrada. ,
Lima endodôntica tipo Kerr, presa na ponta de uma pin- /
ça hemostótica, permitindo executar com faolidade os
movimentos de "vai e vem''. A própria pinça hemostótica
se,ve de limitador de penetração.
instrumentos, menor a chance de que permane-
çam alojados tecidos contaminados e que possam
posteriormente continuar irritando os tecidos pe-
riapicais. Tanto quanto possível, os instrurn.entos
devem ser levados até o bloqueio existente, que
n a grande maioria dos casos, trata -se de um pino
intra-radicular.
Durante a fase da retroinstrumentação é
preciso que todas as paredes dentinárias do canal
radicular sejam atingidas pela ação dos instru-
mentos, para que, no final, a forma do canal
permaneça com a sua anatomia original (Figu-
ras 16.80 e 16.81), sem desgastes excessivos.
Caso contrário, existe possibilidade de que uma
porção da parede dentinária seja mais desgastada
em detrimento de outra, pe rmanecendo uma
parede muito fina (Figuras 16.82 e 16.83). É
mais provável que isto possa acontecer na parede
 CIRURGIA PARENDODÓNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO

lingual do canal radicular, quando se utilizam li- muito fina s e associadas com presença de pinos
mas com pré-curvatura suave e não pré-curvadas in tra-radiculares (Figura 16.84), existe maior
em ângulo reto . Clinicamente, se essas paredes probabilidade de ocorrer fraturas radiculares
dentinárias do canal radicular perma necerem pós-operatórias.

• FJG. J6/itl
Aspecto clínico do ápi-
ce dental e da abertura do
canal radicular após a
retroinstrumentação. Notar
espessura regular das pare-
des do canal radicular, sem
desgaste exagerado.

• fi_!i._J§~~1
Detalhe da forma do cano! radicular após o
retroinstrumentação. Notar que é mantido o aspecto
anatômico original. Paredes dentiná,ias com volume uni-
forme. SEM SOX (Gentileza do prof. Cruz- Gonzoles -
Guodalaiara - MéxicoJ. _ _FIG~ 16,82
Trotamento endodôntico via retrógrada de dente
com lesão periapicaf Retrobturação com cimento de
r" OZE consistente em nível da superfície dentinária
apicectomizada. Grande quantidade de osso alveolar
1
;' neoformado, reparando completamente o loja óssea ci-
rúrgica. Notar desgaste mais intenso da parede
dentinátia lingual. H.E. 75X
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
------· ------- ------· ------- ---·--· ··-···· ---..i
• FIG. 16.83
Idem a f igura anterior. Parede ling ual das
retrocavidodes muito fino (setas) em razão do desgos-
te acentuado efetuado pelos limas endodônticos nessa
região.
Após um dente submeter-se a uma retroins-
trumenta ção, ó canal radicular poderá apresen-
tar uma an atomia diferente daquela quando o
preparo é realizado por via coronária . Segundo
Bernabé 18 normalmente a forma geométrica fin al
do canal radicular, após as técn icas de preparo do
canal convencio nais, é a de um cone alongado
com base para a coroa e o vértice voltado para o
ápice radicular. No tratament o endodônt ico v ia
re trógrada, após a retroinstr umentação, depen-
dendo do volume da raiz do dente, poderá às
vezes, observar, a grosso modo, dois cones justa-
• FIG. _16.84:__
Radiografia de dente submetido o tratamento ,
endodôntico via retrógrada. Notar maior desgaste de .
uma dos paredes (seta) pelo ação do lima endodôntico.
postos por seus vértices. Um cone apical cuja,
base é voltada para a abertura apical do canal e O"
vértice voltado para a coroa. Em continuaç ão, e I
correspon dente à porção média do canal, pode
ficar configura do outro cone cujo vértice se jus-
tapõe com o vértice do cone apical e com a sua ,
base voltada para a coroa dental (Figura 16.85 ).
Essa conforma ção geométrica, quando presente,
é importan te de ser dimensio nada, porque pode -
rá de terminar _alguns cuidados especiais depen-
dendo da técnica de obturação que se efetuará,
via apical.
• FIG. _16.85 _____
Esquema do anatomia do canal radicular Lado es-
querdo: após preparo do cano/ radicular via ortógroda.
Lodo direito: após preparo do canal radicular via retró-
grada.
 CI R URGIA PARENDO DÔ NTICA: CO MO PR ATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CI ENTÍFICO
.....................................,• . , •.,....,....._.•._.....,.,•.-.,_.._,,...•...,,,,,..,.,r.....,,s,,.,........,.....,."''"""""'"''q"ay'""w"w<,••v.....,v-<<s•A...-.,...,.,<,,.,,,. ,..,._.• ,,_..,. ,, ,.,.,...• .....,._,,.,,. ,,,,,-..,.,.,,,..,...,.-_.,._, •'-'•••• .-~A•·,,~.• .,,..,,,-.-,-,-,•,Y. .s•u"'~"·-, • ,.,.,.,·,-,, .~>u.••~•-"''"''·~-'-'«~< ..n,<.<,,~ ...~

Durante toda a fase do preparo do canal ra- pelo Prof. Luiz Roberto Fava, que possibilita a
dicular, principalmente entre a utilização de uma utilização da agulha anestésica acoplada a uma
lima para outra, abundantes irrigações devem ser seringa Luer. Por ouLro lado existem profissio-
efetuadas . Segun do Reith & Hirsch 361 todo esfor- nais, conforme j á m encionado, que empregam
ço deve ser realizado para que o agente irrigador solução anestésica ou outros tipos de soluções
permaneça estritamente dentro do canal radicu- acondicionadas em tubos de anestésicos vazios
lar. A fase de irrigação do canal radicular via re- estéreis, utilizando-se de uma seringa carpu le in-
trógrada deve ser cuid adosa, pois sempre existe o dependente, com agul has descartáveis fina s, sem
risco de que o material necrosado infectado pos- bisel e pré -curvadas, obj etivando a remoção de
sa se espalhar para o interior dos tecidos periapi- detritos, via retrógrada. Após abundantes irriga-
cais, principalmente considerando que se está ções com o propósito de eliminar detritos e ras-
trabalhando em um campo cirúrgico aberto e pas de dentina oriundas do preparo do canal ra-
com amplas possibilidades de disseminação da dicular, outra importante fase é a que trata da _
infecção . secagem dos canais radi culares (Figura 16.86 -
Diversas soluções irrigadoras são indicadas inferior). Este ato, não sendo realizado com ex-
para serem utilizadas durante a fase da retroins - tremo cuidado e de modo correto, permitirá que
trumentação. Dentre elas podemos citar a água urna outra variável, a u midade, perturbe a ade-
oxigenada a 3% 321 , a água filtrada 136 , água esté- são ou adaptação do material obturador junto às
ril J02 , o peróxido de hidrogênio 14·22 6, o anestési- paredes dentinárias, em especial quando se utili-
: co42 1, solução salina aquecida 476 , solução salina zam as gutas-perchas termoplastificadas 279 • Du-
estéril 136·155 , o clorazene a 1 % 294, o hipoclorito de rante este procedimento, deve-se escolher uma
. sódio a 0,5% 361 ou a 3% 421 e o soro fisiológi- ponta de papel absorvente com grande poder de
co 38·59·74·154·155A21. Muito embora o emprego de absorção. Caso contrário, poderá haver manu-
substâncias com poder bactericida tenham p refe- tenção de umidade nas paredes dentinárias.
, rkncia em casos de canai s contaminados, a Além disso, a morosidade que se estabelece,
~~emplo dos hipocloritos de sódio, não devemos nessa fase, pelas sucessivas trocas de pontas de
nos esquecer que são também potencialmente papel pouco absorventes, podem retardar ainda
tóxicos 23· 313 · 386 • Assim é que, quando a preferên- mais o tempo cirúrgico, fator inconveniente
cia recair sobre os mesmos (0,5% ou 1 %), para o paciente.
qeve-se tomar cuidados especiais para que eles
s~ restrinjam exclusivamente ao interior do canal 4 .2 .2. Retroinstrumentação ultra-sônica
radicular. Além do soro fisiológico pod e-se tam-
bém fazer uso da água de cal, pois são substân- Outra forma de preparo do canal radicular,
çias não agressivas, que apresentam excelentes via retrógrada, é a utilização da retroinstrumen-
propriedades biológicas 225·376 • Convém lembrar tação sônica e ultra-sônica. Utilizando o CaviEn-
que a maior porção contaminante, as ramifica- do e o Endostar 5, Flath & Hicks 136 demonstra-
. ções apicais, foram eliminadas pelo ato da ressec- ram, clinicamente, que a retroinstrumentação
ção do ápice dental e que a substância irrigadora com limas possibilitou excelente limpeza e pre-
agiria mais como meio mecânico para eliminação paro do canal para receber uma retrobturação.
dos detritos. Para realizar a irrigação dos canais Os autores demonstraram que embora sejam
· radiculares via retrógrada, pode-se lançar mão aparelhos comumente u tilizados na terapia en-
de diferentes procedimentos. Um deles é o em- dodôntica não cirúrgica, adaptando-se os instru-
prego da seringa Lu er (5 ml) com um interme- m entos, no caso pré-curvá-los, pode-se conse-
diário ENDORIG, que possibilita a adaptação de guir um excelente acesso à porção apical do ca -
uma agulha para anestesia descartável (Figura n al radicular. Conforme já mencionado, atual-
16.70), fina, sem bisel e pré -curvada . Ou então mente existem instrumentos especiais (Retro-
,com auxílio de uma seringa Luer com agulha Tips) que foram desenvolvidos para melhorar e
t e ndodôntica fina (Figura 16.86 - superior), per- simplificar os preparos cavitários apicais nas re-
I mitindo introduzí-las profundamente em toda trógradas convencionais. No entanlo, a maioria
I
extensão do preparo via retrógrada, tornando deles possui ainda a extremidade apical ativa
esse procedimento bastante eficiente. Do mesmo muito curta, o que não permite uma p enetração
modo p ode -se empregar a seringa desenvolvida muito profunda no interior do canal, apesar de
 CIÊNCIA ENOODÔNTICA
sua eficácia no desgaste da dentina. Wu et al. 48 2
propõem o emprego do Endocursor 62, de ori-
gem Australiana, para efetuar, mecanicamente, o
preparo do canal radicular via retrógrada. A ins-
trumentação sônica também tem sido utilizada
n este propósito. Fong 118 descreveu a utilização de
um instrumento (Tips) desenvolvido para ser uti-
lizado em uma peça de mão MM 1500, um siste-
ma sônico da Micro Mega.
Dependendo do caso e das condições locais,
particularmente recomenda-se a retroinstrumen-
tação ultra-sônica, executada de diferentes ma -
neiras. Uma delas é a retroinstrumentação pela
técnica mista, ou seja, o emprego de limas endo-
dônticas tipo K acionadas com o ultra -som con -
juntamente com a instrumentação manual.
Qu ando os canais se apresentarem acessíveis via
retrógrada pode-se realizar inicialmente o alarga-
mento da entrada dos cana is radiculares empre-
gando pontas ou insertos diamantados (Retro -
Tips) (Figuras 16.64 e 16.87), os mesmos p ara o
preparo de retrocavidades (Potência 3 e posição
Scaling) . Logo após, com limas endodôn ticas tipo
Kerr nº 25 ou 30, pré-curvadas (Figura 16.88) ,
adaptadas para ultra-som, realiza-se o início do
preparo do canal radicular via retrógrada, procu -
rando introduzi-las até atingir o obstáculo intra-
canal (por exemplo um pino intrarradicular).
Nesses procedimentos utiliza -se o aparelho de
u ltra -som graduado na escala Endo e na potên-
cia 3 a 5. Em seguida, pode-se até complementar
• FIG. 16Jl6
Foto superior - Fase da irrigação do canal radicular, via
retrógrada, com soro fisiológico. Foto inferior - secagem
final do canal radiculOJ; com pontas de papel obso,vente.
o preparo, através da instr umentação manual,
procurando sempre observar o volume da porção
apical dà raiz, evitando desgastes excessivos .
Ainda considerando can ais de fácil acesso apicaL
a retroinstrumentação p ode também ser iniciada
e finalizada somente com as limas endodônticas
tipo K de nº 25 ou 30 movimentadas com o ul-
tra -som, modulando o canal sem provocar des-
gastes exagerados, prevenindo assim ocorrências
de trincas ou fraturas .
Quando os canais radiculares, via retrógrada,
se apresentarem atresiados, realiza -se uma ex-
plora ção inicial com espaçadores finos do Kit
Bernabé (Figura 16.32 e 16.33). Se necessário
recorre-se à utilização do azul de metileno ou
azul de Tripan para localizar e demarcar a posi-
ção correta do canal (Figura 16.89) . Em seguida
com limas Tipo K, inicialmente finas e que pene-
trem no canal, procede-se o preparo do canal
radicular finalizando-o com limas tipo K de nu 25
ou 30, estes com ajuda ou não do ultra-som.
Outra opção técnica empregada para casos de
canais de difícil acesso seria, após a localização
do canal radicular, iniciar o seu alargamento com
o emprego de pontas ou insertos ultra-sônicos
diamantados. Uma vez realizado esse preparo
apical inicial, conclui-se a retroinstrumentação /
do restante do can al radicular com o emprego de
limas endodônticas tipo K movimentadas com o
ultra-som ou manualmente ou at é mesmo em
conjunto .
Preparo do canal radicular via retrógrada. Preparo
inicial com pontas ou inse,10 diamantados, acionado pelo
ultra-som.
 CIRURGIA PARENDODÓNTICA: COMO P RATICÁ-1.A COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
• fKi 1.6,8~
Preparo do canal radicular via retrógrada, com
limas endodônticas pré-curvados, acionado pelo ultra-
som.
/Í
4.3. Obturação dos canais
radiculares via retrógrada
Na seqüência, após a retroinstrumentação,
um dos passos importantes é a fase da retrobtu -
ração dos canais radiculares. Basicamente classi-
ficamo s as técnicas de obturação dos canais radi-
culares, via retrógrada, do seguinte modo:
4.3.1. Técnica retrobturadora efetuada através da
condensação vertical:
4.3.1 .1. Somente com cimento obturador
4.3.1.2. Somente com guta-percha aquecida
4.3.1.3. Guta-percha associada a um cimento
obturador
4.3.2. Técnica retrobturadora efetuada através da
condensação lateral ativa
4.3.3. Técnica retrobturadora efetuada com guta-
percha termoplastificada
4.3.4. Técnica retrobturadora combinada ou mista
Do que se observa desta classificação, o clí-
)
nico tem opção por diferentes técnicas retrobtu -
radoras. Duclos 112 , em 1934, quando relatou
pela primeira vez o preparo do canal por v ia
• &~$:;i. 1©.8«t
Com auxílio de um microbrush embebido em azul
de mettleno o 2% (A e BJ, coro-se o superfície dentinário
apicectomizoda (8), localizando o entrada dos canais
rodiculores via retrógrada (C e DJ.
retrógrada, fez referência ao uso de um cimento
obturador durante as rctrob turações, com con-
sistência de patê. Daí um ponto em comum en-
tre a maioria dos autores foi a adoção de um
cimento obturador em associação ou não a um
material sólido, que poderia ser a guta-percha
ou o cone de prata. No entanto, conforme se
pode n otar, existem técnicas retrobturadoras,
em que o cimento obturador também pode não
ser utilizado.
4.3.1 Retrobturação pela técnica da
condensação vertical
4.3.1.1. Retrobturaçõo efetuada somente com
um címento obturador
Entre os profissionais que realizam cirurgia
parendodôntica o m aterial retrobturador prefe-
rido da maioria é o cimento de OZE ou à base
de óxido de zinco e eugenol. No entanto uma
outra ótima opção, considerando as suas pro-
priedades biológicas são os cimentos a base de
hidróxido de cálcio.
 CIÊNCIA ENDODÔ NTICA
• J'i~. 16.~Ç ---
Preparo do cimento de óxido de zinco e eugenol na
consistência de "massa de vidraceiro '~ No final da prepa-
ração, a massa deve apresentar aspecto brilhante, e não
aderir a placa de viqro.
Nesta técnica, após o preparo do cimento es-
colhido, se à base de OZE ou h idróxido de cálcio,
devem ser manipulados na consistência de "mas-
sa de vidraceiro" (Figura 16.9 0). Com os cimen-
tos à base de OZE, deve -se utilizar maior propor-
ção de pó de óxido de zinco em relação ao euge-
nol. Nos cimentos à base de hidróxido de cálcio,
como o cimento Sealapex, após o preparo do ci-
mento pasta/pasta, acrescenta -se certa qu antida -
de de pó de óxido de zinco até obter-se uma
Condensação do cimento de OZE consistente, via
retrógrada, com auxílio do condensador apical do Kit
Bemabé.
• fl(i~-.J.~ ?92__ _ _ --
Condensação final do oinento de OZE consistente,
via retrógrada, com auxílio do condensador apical do Kit
Bemabé, de maior calibre.
consistência semelhante à massa de vidraceiro.
Para inserção do cimento via apical, pequenas
porções são colocadas na abertura do canal radi-
cular e compactados com auxílio de condensado-
res especiais do Kit Bernabé (Figuras 16.32 e
16.33). No início, utiliza-se instrumentos mais
finos e longos (Figura 16.91), para diminuir a
possibilidade de formação de bolha s. Os instru-
mentos com maior calibre vão sendo utilizados à
medida que aumenta a quantidade de cimento
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: CO MO PRATICÁ- LA COM EM BASAMENTO C IENTÍFICO
colocado (Figura 16.92), continuando essa con-
densação vertical, até obter-se, no final, uma
massa compacta do material obturador.
O nível das retrobturações nesta técnica
como para as demais a serem descritas, deve
situar-se a l mm aquém da superfície apicecto-
mizada . Para tanto, basta finalizar a condensação
vertical do material retrobturador assim que uma
pequena marca (risco) existente na ponta de um
dos condensadores do Kit Bernabé, situada exa-
tamente a 1 mm de sua extremidade (Figura
16.33 ), coincidir com a superfície dentinária api-
cectomizada. As retrobturações são recomendadas
nesse nível, ou seja, a l mm aquém das superfí-
cies apicectomizadas, porque encontra fundamen-
to biológico nos estudos realizados por Bernabé 38 ,
em 1994. Dentre inúmeras variáveis estudadas
nesse trabalho, uma delas foi o nível das retrobtu-
rações. Os resultados obtidos p ermitiram ao autor
concluir que as retrobturações realizadas a 1 mm
aquém das superfícies dentinárias apicectomiza-
das, comparativamente com aquelas realizadas
em nível dessa superfície, proporcionaram condi-
ções mais favoráveis para a reparação. Esse recuo
· ,;t da retrobturação deve ser considerado um detalhe
I de fundamental importância nas cirurgias paren-
dodônticas, influenciando significativamente no
processo de reparação apical e periapical. O au-
tor, a partir de então, têm recomendado esses
procedimentos em todos os tipos de intervenção
parendodôntica, com exceção das obturações re -
trógradas convencionais realizadas com brocas
• 1
ou ultra-som, quando as retrobturações não pas-
sam dos 3,0 mm de profundidade. Nessas condi-
ções, aliadas as reabsorções que podem afetar a
adaptação do material obturador, este recu o po-
deria contribuir para a quebra definitiva do sela-
mento marginal proporcionado pela retrobtura-
ção, uma vez que a quantidade do material re-
trobturador ficaria muito pequena e poderia
comprometer a repa ração .
Ao término da retrobturação, com auxílio de
curetas afiadas, efetua-se uma limpeza adequada
da superfície apicectomizada, eliminando a pre-
sença de possíveis restos de material obturador.
A seguir, r ealiza-se um exame radiogrcáfico para
avaliar a qualidade da retrobturação, seguindo -se
o alisamento da superfície do material com o
emprego de um brunidor nQ 5A da Duflex ou
similar.
Na seqüência, conforme preconiza Bernabé
& Holland 52 , procede-se à colocação de um capuz
de hidróxido de cálcio. Trata -se de uma técnica
onde se preenche o espaço daquele 1 mm deixa-
do vazio no momento da retrobturação com um
pasta de hidróxido de cálcio hidrossolúvel, ou
seja, uma mistura de pó de hidróxido de cálcio
P.A. mais soro fisiológico. Esta pasta também é
aplicada em roda extensão da superfície dentiná-
ria que ficou exposta p elo ato da apicectomia,
assemelhando-se a um "capuz" (Figuras 16.74 e
16.93). Durante esse procedimento, procura-se
evitar tanto quanto possível o contato da pasta
com o ligamento periodontal.
• RG, _16.93
Detalhe do "capuz" de hidróxido de cálcio
hidrossolúvel, colocado sobre os ápices rodiculores (su-
perfície dentinário e cimento retrobturodor) após os pro-
cedúnentos cirúrgicos porendodônticos.
 C IÊNCIA EN DODÔNTICA
A técnica de colocação desse "capuz" de hi-
dróxido de cálcio sobre os ápices dentais apicec-
tomizados,- durante os procedimentos cirúrgicos
parendodônticos, precon izado por Bernabé &
Holland 52 , mas praticada pelos autores desde a
década de 1980, encontra embasamento científico
num trabalho experimental pioneiro desenvolvi-
do por Bernabé et al.44 • Os autores efetuaram um
estudo em dentes de cães, em que aplicaram o
hidróxido de cálcio p elo período de apenas 1O
minutos sobre o material retrobturador e super-
fície dentinária apicectornizada, quando então foi
removido através de abundante irrigação com
soro fisiológico. Comparativamente com os espé-
cimes em que essa aplica ção não foi realizada, os
autores 57 observaram que havia uma ligeira ten-
dência daquelas reabsorções dentinárias denun-
ciadas por Bernabé'1 ocorrerem com menor in-
tensidade no grupo em que o hidróxido de cálcio
foi aplicado. Para m elh or analisar esse procedi-
mento, Bernabé et al. 57 realizaram outro estudo
experimental, agora aplicando dois tipos de hi-
dróxido de cálcio, um h idrossolúvel e outro não
hidrossolúvel, ao contrário do trabalho ante-
rior44. Naquele 57 os autores deixaram essas pas-
tas de hidróxido de cálcio permanecerem em de-
finitivo sobre as superfícies dentinárias e material
retrobturador, sem removê -las, e em seguida
preencheram as loj as cirúrgicas com coágulo
sangüíneo. Observaram que existiu um a tendên-
·.-
' --. .
' ·,
·.
eia do grupo no qual foi empregado o "capuz" de .'.~
hidróxido de cálcio hidrossolúvel apresentar re- ;-;
sultado mais favorável do que o não hidrossolú- \.
vel. Outro dado relevante foi que o emprego do
"capuz" de hidróxido de cálcio proporcionou i-;
melhores condições para ocorrência de maior in -
cidência de selamento biológico total e mesmo
selamento parcial comparativamente com os
grupos nos quais não foi realizada nenhuma
aplicação de pasta de hidróxido de cálcio (Figura
16. 94). Estes resultados, além de ratificarem os
achados de Bernabé et al. 4 4, quanto à diminuição
na incidência de reabsorções dentinárias apicais,
demonstraram que no grupo onde foi utilizado o
hidróxido de cálcio hidrossolúvel (pó de hidróxi-
do de cálcio com soro fisiológico), ocorreu uma
redução significativa quanto à freqüência de mi-
crorganismos. É muito provável que o tempo de I
permanência dessa pasta no local, antes de ser
reabsorvida, seja suficiente para eliminar inclusi-
ve a s bactérias presentes nos cementoblastos e I
responsáveis por muitos insucessos após realiza- 1
ção de cirurgias parendodônticas.
Na seqüência de nossos procedimentos cirúr- 1
gicos, após a colocação do capuz de hidróxido de
cálcio (Figuras 16.74 e 16.93) , deixando-o em ·
definitivo no local, preenche-se a loja óssea com '
I
coágulo sangüíneo, obtido após suave curetagem
de suas paredes, procedendo-se à sutura do reta-
lho, com fios de seda ou poliglactina 910 .
• _fiG. _1f./J4 _
Retrobturação com cimento de OZE consistente, 1
mm aquém da superfície apicectomizada. Aplicação defi-
nitiva da pasta de hidróxido de cálcio h1drossolúvel sobre
o ápice dental. Notar o tecido ósseo neoformado preen-
chendo totalmente a loja cirúrgico. Cemento eosinófilo
depositado sobre a superfície dentinório reabsorvido
-~- .
(selamento biológico tota/J. H.E. 40X
'
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
43.1.2. Retrobturoçõo efetuada somente com
guta-percha aquectda
Nesta técnica, após o preparo do canal radi-
cular via retrógrada, preconiza -se a retrobtura -
ção dos canais radiculares, exclusivamente com
guta-percha, de modo semelhante àquelas reali-
zadas por Marlin & Shilder 284 para obturações
endodônticas convencionais. Após o prévio amo-
lecimento de um cone de guta-percha com o ca-
lor de uma lamparina a álcool, coloca -se uma
porção desse cone na entrada do canal radicular,
via retrógrada, com auxílio de uma espátula Ho-
llemback. Logo em seguida realiza-se sua con-
densação vertical com um condensador do Kil
Bernabé (Figuras 16.32 e 16.33) a frio, com diâ-
metro apropriado e especialmente confeccionado
para esse fim. Logo após, coloca -se uma nova
porção de guta-percha, também ligeiramente
plastificada no calor da chama, introduzindo-a
imediatamente para o interior do can a l,
juntando-se com aquela camada de guta-percha
anteriormente inserida. Na seqüência, com espa-
çadores do Kit Bernabé (Figura 16.95 - Foto
· ~ superior), ligeiramente aquecidos a uma peque-
' na distância da chama de uma lamparina a álco-
ol, plastifica-se toda essa massa de guta-percha.
De pronto, insere-se nova porção de guta-percha
aquecida, a qual é condensada verticalmente
com os condensadores apicais do Kit Bernabé
, (Figura 16.95 - Foto inferior) a frio. E assim
sucessivamente esses procedimentos vão sendo
repetidos até que, no final da retrobturação, re-
sulte uma massa única e compacta de
guta-percha. A colocação e condensação da guta-
percha plastificada cessam quando essa obtura -
ção estiver a 1 mm aquém da superfície de corte,
comprovada com o condensador com ponta de-
marcada (Kit Bernabé). Finalizando a condensa-
ção vertical, realiza-se o brunimento da superfí-
cie da guta-percha com instrumento a frio. Em
seguida, do mesmo modo já descrito, efetuam-se
tomadas radiográficas para verificar a qualidade
da retrobturação, procedendo-se à colocação do
"capuz" de hidróxido de cálcio (Figuras 16.74 e
16.93), sem removê -lo do local, conforme preco-
niza Bernabé & Holland 5 2 . Os passos cirúrgicos
( ·seguintes são os mesmos já relatados. Deve ser
ressaltado que essa técnica tem sido pouco utili-
zada, pois dispõe-se, no momento, de materiais
que oferecem maior segurança quanto ao sela-
mento marginal.
4.3. 1.3. Retrobturoçõo efetuada com
guto-percha associada a um cimento obturador
Os procedimentos clínicos que preconizados
assemelham -se à t écnica anterior, com a difercn -
ça que, antes de se iniciar a conde nsação vertical
da guta-percha aquecida , coloca-se previamente
um cimento endodôntico, espalhando-o p elas
paredes do canal. Com o auxílio de lima endo-
dôntica tipo Kerr ou m esmo espaçadores do Kit
Bernabé (Figura 16.95 - Foto superior), leva-se
o cimento obturador, de preferência à base de
hidróxido de cálcio (Sealapex) e na forma pasto-
sa, procurando "pin celar" todas as superfícies
dentinárias do interior do canal radicular. Em
seguida, do mesmo m odo ao realizado na técnica
anterior, procede-se à condensação vertical da
guta -percha aquecida, deixando-a também a l mm
aquém da superfície apicectomizada, conforme
preconiza Bernabé 38 . Após análise radiográfica da
qualidade da retrobturação, coloca-se o "capuz"
de hidróxido de cálcio hidrossolúvel52 (Figu ras
16. 74 e 16.93), promove o preen chimento indu-
zido da loja cirúrgica com coágulo sangüíneo e
finalmente sutura do retalho obtido. Essa técnica
é preferível à anterior, pois tem a vantagem de
utilizar um cimento obturador, pre enchendo
melhor os espaços, au x ilian do a adaptação da
guta-percha e assim melhorando o pretendido
selamento marginal.
_ _fr.~. 16.95 .
Detalhe dos pontos dos espoçodores e calcadores
do Kit Bernabé, em aço inox, de diferentes calibres e
comprimentos, especialmente desenvolvidos para serem
utilizados durante a retrobturoção pela técnico da
condensação lateral ativa.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
4.3.2. Técnica retrobturadora efetuada
através da condensação lateral ativa
De maneira semelhante à técnica da obtura-
ção dos canais radiculares pelo sistema conven-
cional, preconiza-se esta retrobturação utilizan-
do também um material sólido e outro pastoso.
Dentre os materiais sólidos, a preferência recai
sobre os cones de gu ta -percha, principais e aces-
sórios.
Em nossa opinião, para este tipo de procedi-
m ento, o cimento obturador recomendado seria
à base de hidróxido de cálcio, no caso, o Seala-
pex na forma pastosa, cujas propriedades biológi-
cas são bastante conhecidas, despertando exce-
lente comportamento biológico quando utilizado
nos tratamentos endodônticos convencionais 2 13 •
Bernabé et al., em 1991 (resultados não divulga-
dos) avaliaram os resultados de um experimento
realizado em dentes de cães com lesões periapi-
ca is após tratamento endodôntico via retrógrada
e empregando o Sealapex como material retrob-
turador, na forma pastosa, em nível das superfí-
• . ~fG'. __16.~6
Retrobturação com cimento Sealapex pastoso, con-
sistêncía normal, em nível do superfície opicectomizodo.
Notar excelente reparo dentoolveolor HE 40X
·,
cies apicectomizadas e demonstraram resultados :~
·~
bastante animadores (Figura 16.96). Mesmo re-
conhec1ehndo qu ~ do cimento de sealapedx ddevess~
ser me or ava 11a o, por exemp1o, estu an o -o a
t
l mm aquém das superfícies dentinárias expostas ,, .i
pelo seccionamento, esses resultados parecem fa-
vorecer seu uso ao invés do emprego de cimentos
à base de óxido de zinco e eugenol na forma pas-
tosa, ainda mais se atentarmos para os resultados
obtidos por Bernabé38, em 1994. Neste estudo, o
autor avaliou, em dentes de cães, o desempenho
de várias técnicas retrobturadoras, dentre elas, a
técnica da condensação lateral ativa, via retrógra-
da, empregando cones de guta -percha e o cimen-
to de OZE pastoso, ou seja, na mesma consistên-
cia preconizada para as obturações de canais ortó-
gradas. Seus resultados demonstraram que, usado
nessas condições, o cimento de OZE na forma I
pastosa contém maior quantidade de eugenol.
Este fato proporciona maior liberação de eugenol
Jivre236 levando à obtenção de eventos histopato- 1
lógicos mais desfavoráveis em relação às demais !
técnicas empregadas (Figura 16.97).
Retrobturação com guto-percho mais cimento de
OZE no consistência pastoso, ou seja, maior quantidade
de eugenol (técnica do condensação lateral ativo). No
altura do material retrobturodor, grande espessamento
do ligamento periodontol e presença de infiltrado infla-
matório do tipo crônico. H.E. 15X
 CIRURGIA PAR.ENDOOÔNTICA: CO M O PRATICÁ-LA COM EM BA SAMENTO CIENTÍFICO
A retrobturação pela técnica da conden sa-
ção lateral ativa proposta por Bernabé3 8 é a se -
guinte: concluído o preparo do canal radicular
via retrógrada, seleciona-se um cone de
guta-percha principal (Figura 16.98), com diâ-
metro igual ou um número acima da última
lima utilizada na retroinstrurnentação. Na adap-
' ~
1
Confirmada a seleção do cone principal,
procede -se à obturação do canal radicular, via
retrógrada, utilizando-se a técnica da condensa-
ção lateral ativa clássica . Antes do início da retro-
bturação pode-se levar, previam enLe, uma pe-
quena quantidade do cimento obturador para o
interior do canal radicular, com auxílio de limas
endodônticas, em função da anatomia peculiar
do canal após a retroinstrumentação (Figura
• 1
16.85). Tal procedimento é realizado com o obje-
tivo de inserir, com maior segurança, cimento
obturador até a porção m ais profunda do canal
radicular, por via retrógrada, assim como nas pa-
redes do canal radicular. Na seqüência o cone de
guta-percha principal, envolto por cimento, é in-
troduzido no interior do canal com pequenos
movimentos de bombeamento no sentido ápice/
coroa. Para a condensação lateral dos cones de
guta -percha acessórios é necessário utilizar os
espaçadores apicais do KiL Bernabé (Figura
16.95). Com dimensões reduzidas, permitem
que, no início da condensação, sua ponta atinja
maior profundidade, penetrando na porção mais
I coronária do canal radicular, procurando atender
assim as exigências de uma boa condensação la -
) te ral9 • Os mesmos procedimentos de bombea -
mento efetuados com o cone principal também
devem ser efetuados com os cones acessórios. Os
tação desse cone ele não deve ficar dema siada-
m ente justo ou apresentar resistência para a sua
retirada. Deve haver algum espaço para a colo-
cação de cones secundários na seqüência da ob-
turação. Uma avaliação radiográfica deve ser
efetuada para verificar o nível de penetração do
cone.
• FIG. i6.9ij
Cone de guta-percha
principal, selecionado e adap-
tado no interior do canal
radicular, via retrógrada.
cones acessórios vão sendo utiJizados também
untados de cimento e o término da condensação
latera l ativa acontece no momento em que o es-
paçador do Kit Bernabé n ão penetre a porção
mais apical da raiz, finalizando assim a colocação
de cones secundários.
Concluída a retrobturaçã o (Figura 16.99 e
16.100), os dentes devem ser radiografados e, se
n ecessário, correção de eventuais falhas da obtu -
ração. Os con es de guta-percha, em excesso no
ápice dental, são elimin ados através do cone efe-
tuado com auxílio de condensadores apicais do
Kit Bernabé ligeiramente aquecido ao calor da
chama de uma la mparina a álcool. Em seguida,
com o auxílio de um condensador do Kit Berna -
bé com ponta demarcada (Figura 16.33) , tam-
bém ligeiramente aquecido, efetua-se a remoção
da retrobturação a uma profundidade de 1 mm
desde a superfície de corte 38 (Figura 16.101). No
fin al, realiza -se uma condensação do material
obturador p ara melhor acomodação da sua su-
perfície empregando um calcador apical do Kit
Bernabé ou com aplicador de cimento de hidró-
xido de cálcio pediátrico (Golgran), ambos a frio.
Após a colocação do "capu z" de hidróxido de
cálcio hidrossolúvel sobre o ápice radicular 57 (Fi-
guras 16.74 e 16.93), os demais procedimentos
se repetem conforme descrições anteriores.
 CIÊN CIA ENDODÔNTICA
• Fi~_.__16.99
Detalhe da retrobturação realizada pela técnica da
condensação lateral ativa. Nà ápice, os cones de guta-
percha principal, acessórios e o cimento retrobturado1;
em excessos, devem ser removidos desde 1mm aquém
da superfície apicectomizada.
Ressalta-se que, ante s da colocação do ca-
puz de Ca(OH) 2, qualquer que seja a técnica
utilizada, todo resíduo de cimento obturador
que permaneça sobre a superfície den tinária
exposta, ou mesmo nas paredes dentinárias do
1 •
• flGi ..16~'º°----
I
ldem o figura anterior, realizando a condensação
lateral ativo com o espoçodor apical do Kit Bemabé. No
1
final os excessos devem ser removidos.
/
• __ F_l§!.___!6.19L _, ____ _
Remoção dos excessos da obturação e de 1 mm da
retrobturação em relação à superfície dentinória
apicectomizada. Restos de mate,ial obturador sobre essa
superfície devem ser removidos em seguido.
espaço intra-canal (1 mm), deve ser eliminado
com auxílio de curetas, espaçadores apicais do
Kit Bernabé, limas endodôntica s tipo Kerr e até
mesmo com gaze esterilizado da Cramer (não
libera fiapos).
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COM O P RATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
4.3 .3. Técnica retrobturadora efetuada com
guta-percha termoplastífícada
A guta-percha, sem dúvida, tem sido um dos
materiais mais utilizados nas obturações dos ca-
nais radiculares via ortógrada, em virtude de sua
excelente propriedade biológica.
Vários são os trabalhos promovendo a obtura-
ção do canal com o emprego de guta-percha, utili-
zando o calor para a sua plastificação102.2s,,3o4,377,4s6_
No entanto, a partir de 1984, Michanowicz &
Czonstkowsky 295 relataram os primeiros estudos
com o emprego de técnica da guta-percha ter-
moplastificada à baixa temperatura (70°C), com
o denominado Sistema Ultrafil (Hygenic Corpo-
ration, Akron, Ohio), desenvolvido na Escola de
Medicina Oral da Universidade de Pittsburg.
Seus resultados foram animadores, evidenciando
que elas proporcionavam excelente selamento
marginal. A partir daí a guta-percha termoplasti-
ficada também tem sido indicada nas retrobtura-
ções por diversos autores 1º2 •12 º· 136·154·155 ·199 demons-
trando em seus relatos excelentes resultados, o
que sugere que tal procedimento seria exeqüível
/f e prático.
_ _f!_G_! 16~1Q2
Agulha do Ultrafi/1 adaptada na entrada do canal
( radicular, via retrógrada, pronta para orientar a inieção
da guta-percha termoplastificada.
No sistema Ultrafil, um dos mais utilizados,
a guta-percha vem acondicionada no interior de
agulhas especiais e são plastificadas com o auxí-
lio de um aquecedor elétrico portátil, a uma
temperatura de 70º C. O sistema utiliza três ti-
pos de guta-percha, o Ultrafil Regula r Se t, o Ul-
trafil Firm Set e o Ultrafil Endo Set. A inserção
da guta-percha no interior do canal radicular,
via retrógrada, é efetuada com o auxílio de uma
seringa metálica do Kit Ultra fil, onde as agulhas
são acopladas em sua extremidade. Uma vez a
ponta da agulha posicionada na entrada do ca-
nal (Figura 16.102), a guta-percha plastificada
é injetada para o interior do canal radicular (Fi-
gura 16.103 ) através da pressão exercida por
um êmbolo metálico, que é impulsionado
quando se aciona o gatilho da seringa metálica.
No final, após o preenchimento do canal radi-
cular com a guta-percha termoplastificada,
deixando -a 1 mm aquém da superfície apicecto-
mizada, realiza-se uma vigorosa condensação
vertical da mesma com o auxílio de um conden -
sador apical do Kit Bernabé. Segue-se a coloca-
ção do "capuz" de hidróxido de cálcio 52 (Figu-
ras 16.74 e 16.93).
• FIG. 16.103·-- --
_,
Aspecto radiográfico da agulha do Ultrafil
posicionada no ápice dental. A guta-percha termo-
plastificada inietada preenche toda a extensão do canal
radicular retroinstrumentado.
 CIÊN CIA ENDODÔNTICA
,. . . . . . . .,............,,.,...,. . . . . . ,~........__,.~.·--·-M--H·--~--------~~--·--- .. . . , ...._,...,.--,,_.~~-----,..... ......,.. . . .-.-............,._.,--,.
Bernabé et al. 56 realizaram um trabalho ex-
perimental em den tes de cães com lesões p e ri-
apicais, retroinstrumentando os canais radicu-
lares e retrobturando-os com a guta-percha
termoplastificada (tipo Endo-Set ), pelo sistema
Ultrafil, situ ando-a 1 mm aquém da superfície
• FIG. 16.104
Trotamento endodôntico via retrógrado.
Retrobturação com guta-percha termoplastificoda. pelo
sistema Ultrofil, 1mm aquém da superfície opicec-
tomizoda. No detalhe, selam ento biológico total,
obliterando o entrado do canal radicular e excelente
reparação dentoalveolor H.E 40X
Um outro disposi tivo para inj eção de
guta-percha termoplastificada é o sistema deno -
minado Obtura, que difere do sistema Ultrafil,
por necessitar tempera turas mais altas para plas-
tificar a mesma. Em função deste detalhe , como
também dos resultados iniciais obtidos com o
outro sistema, e também pela facilidade na aqui-
si çã o e r eposição dos diferentes tipos de
guta-percha, no momento, damos preferência ao
sistema Ultrafil.
4 .3.4. Técnica cirúrgica combinada ou mista:
retroinstrumentação e retrobtu ração
combinada com a obturação retrógrada
convencional
Krakow246 num capítu lo de Cirurgia Endo-
dôntica editado em 1976, apresenta uma varia-
ção da técnica do tratamento endodôntico via
retrógrada. Após a retroinstrumentação e retrob-
~
apicectomizada. Um grande número dos e spé- "\
cimes analisados evidenciou a formação de um. }.·.
selamento biológico completo pela deposição i\
de tecido cementário neoformado (Figura 16.104 J,
e 16.105), além de evidente reparo dentoalveo- I
lar.
• FIG. 1~!1.0 5
Idem ao coso anterior No detalhe, selomento bioló-
gico parcial obliterando porte do entrado do canal .
radicular Teado periodontal apicol isento de processo ,·
inflamatório. H.E 40X /
turação do canal radicular, com cimento obtura-
dor, o autor prepara uma cavidade classe I na
entrada do canal ràdicular efetuando-se a seguir
a obturação retrógrada convencional com o
amálgama de prata. Nesse mesmo ano, Weine &
Gerstein 475 indicaram a retrobturação do canal
radicular com um cimento obturador e cones de
guta -percha. Caso persistisse qualquer dúvida
com relação ao selamento apical, recomendavam
a confecção de uma cavidade na extremidade
apical e posterior obturação retrógrada.
Na seqüência, surgiram outros auto -
res74·136·381A21 que recomendam, após a retroins-
trumentação e a retrobturação, a realização da
obturação retrógrada convencional. Na opinião
de Bramante et al. 75 , essa obturação retrógrada
convencional objetiva o selamento marginal de-
finitivo do ápice radicular. Consideram que o se-
lamento do canal dependeria do ajuste do cone
único e das características do cimento obturador,
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA ; COMO PRATICÁ-LA CO M EMBASAMENTO CIENTÍFICO
fatores que possibilitariam a obtenção de fracas-
sos pós-operatórios. Portanto com a realização da
retroinstrnmentação com retrobturação comple-
mentada pela obturação retrógrada, na opinião
deles, pode-se propiciar um bom selamento do
canal, contribuindo para o êxito do tratamento.
Finalizando este capítulo sobre a indicação e
modo de executar algumas modalidades cirúrgi-
cas, cabe salientar que, embora tenhamos tido
um grande avanço científico com os estudos ex-
perimentais efetuados, muita coisa necessita ser
melhor esclarecida.
O desenvolvimento de novas investigações,
no âmbito das cirurgias parendodônticas, seria
de fundamental importância para possibilitar o
aprimoramento dos procedimentos cirúrgicos/
endodônticos atualmente utilizados.
B. MATERIAL
RETROBTURADOR
Outro fator de fundamental importância no
campo da cirurgia parendodôntica está relacio-
nado com a escolha do material retrobturador,
' /! que além da sua capacidade seladora m arginal,
I
uma propriedade essencial, é preciso que o mes-
mo seja, principalmente, biologicamente compa-
tível, pelo menos do nosso ponto de vista. Caso
contrário, a despeito da sua excelente capacidade
seladora, ele poderá despertar a ocorrência de
uma série de eventos histopatológicos desfavorá-
veis, que poderão até levar o caso ao insucesso.
Acompanhando essa linha de raciocínio, vale
• 1 considerar ainda que, mesmo que o material re-
trobturador escolhido seja um que promova ex-
celente vedação apicaL as reabsorções radiculares
apicais externas, que podem acontecer, indepen-
dentemente do tipo de material utilizado 3 7, 38 , de-
finitivamente comprometem essa propriedade,
conforme já discutido anteriormente. Não se
pode jamais olvidar de que quartdô o material
retrobturador é colocado nas retrocavidades, es-
tará entrando em contato com os tecidos periapi-
cais moles e duros e ficará nesse local em defini-
tivo. Daí ser de fundamental importância que ele
não seja tóxico, seja compatível com os tecidos
vivos. De a cordo com Gartner & Dorn 148 , o mate-
rial retrobturador ideal deve prevenir iniiltração
de microrganismos e seus produtos para dentro
,,
1
dos tecidos periapicais. Eles também devem ser
atóxicos, não carcinogênicos, biocompatíveis
com os t ecidos que entrarão em contato, assim
como serem insolúveis aos fluídos tissulares e
dimensionalmente estáveis. Ainda segundo o
autor, presença da umidade não deve afetar sua
habilidade seladora, além do que, devem ser de
fácil manipulação, e possuírem radiopacidade
suficiente para facilita r sua identificação radio-
gráfica.
Do que se nota n a literatura a respeito, cen-
tenas de materiais ob tu radores e outros afins
tem sido objeto desses estudos, no entanto,
dentre os mais estuda dos po de-se citar: amálga-
ma de prata com ou sem zin co, diferentes tipos
de guta-perchas, cim entos de policarboxilatos
de zinco (Boston, PCA) , cimento de fosfato de
zinco, Cavit, cimento de óxido de zinco e eugenol,
cimentos à base de óxido de zinco e eugenol (IRM,
Super EBA, Kalzinol, Rickerl e N-Rickert), ionô-
meros de vidro, resin as compostas, adesivos
dentinários, cimentos à base de hidróxido de
cálcio (Sealapex, Sealer 26) , mais recentemente
o MTA, e outros materiais tais com o o ouro coe-
sivo, cones de prata, ciano a crilatos, teflon,
hydron, polyHEMA, pinos rosqueáveis de tita-
nium ou cerârn.ica.
De todos esses materiais, faremos referência
apenas àqueles que possuem sustentação cientí-
fica e que foram objetos de estudos na disciplina
de Endodontia da Faculdade de Odontologia de
Araçaruba. São trabalhos desenvolvidos in vitro
ou trabalhos experimentais realizados in vivo es-
pecificamente em den tes de cã es, utilizando-se
dos seguintes materiais: o Amálgama de prata,
guta -percha, cimento de OZE pastoso e consis-
tente, cimento de Sealapex consistente, cimento
IRM, cimento Super EBA e o MTA.
1. Amálgama de Prata
Dentre os inúmeros m ateriais indicados para
serem utili.zados nas obturações retrógradas con-
vencionais, sem dúvida, den tre todos, o que mais
recebeu preferência dos clínicos ao longo do
tempo foi o amálgama de prata.
A indicação do amálgama de prata nas obtu-
rações retrógradas se p rende aos fatos pressupos-
tos dele ser facilmente adaptado em qualquer
forma de cavidade sob a força de condensação,
oferecer menor perigo de deslocamento para
dentro dos tecidos periapicais t69 · 242 , pela facilida-
de com que é levado na porção apical1 6 9 , por sua
ação bacteriostática durante a fase de endureci-
mento242, por proporcionar um bom selamento
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
marginal2 7· 105 , e por ser um material compatível
do ponto de vista biológico 28 1·286 •
Considerando a vasta literatura sobre o em-
prego do amálgama de prata, não existia, até
1981, nenhum trabalho experimental in vivo que
fornecesse detalhes histopatológicos acerca de
sua utilização, a não ser descrições de trabalhos
clínicos/radiográficos, demonstrando sua eficiên-
cia c01no material retrobturador 272•2 77· 292-359 .
Assim sendo, Bernabé em 1981 37 realizou
obturações retrógradas convencionais em um es-
tudo experimental pioneiro em dentes de cães,
com e sem lesões periapicais, analisando o com-
portamento dos tecidos periapicais, após retrob-
turações com o amálgama de prata sem zinco,
comparando -o à guta -p ercha brunida a frio. Nes-
te trabalho, para cada material utilizado havia
dois grupos de dentes: um com canais obturados
e outro com canais vazios, con taminados. Neste
último, simularam-se os casos clínicos em que os
dentes se apresentam com obturações incomple-
tas, canais geralmente contaminados e portado-
res de lesões periapicais. Foi observado, em gran-
de número de espécimes analisados, que a repa-
ração dentoalveolar com o amálgama de prata
não se processou aos moldes ocorridos com a
guta -percha. A mai oria deles apresentou reab-
sorções cementárias de difere ntes intensidades,
• . AG, __16.106 ··-.
Obturação retrógrada convencional, com amál-
gama de prata. Reparação óssea parcial. Ausência de
cápsula fibrosa e inflamação severa em contato com o
material retrobturador H.E 40X
reparo cementano parcia l sobre as superfícies
dentinárias desnudas pela apicectomia, espessa-
mento aumentado do ligamento periodontal,
acentuado ainda mais quando em contato com o
amálgama de prata (Figura 16.106). Outra parti-
cularidade foi a ausência, em muitos casos, de
uma cápsula fibrosa nítida, em contato com o
amálgama, que, quando presente, era de espes-
sura variável exibindo, em seu interior, infiltrado
inflamatório de diferentes intensidades (Figura
16.107). Poucos foram os casos analisados, onde
as fibras periodontais restabeleciam funcional-
mente o ligamento periodontal. O infiltrado infla -
matório do tipo linfo -histio-plasmocitário, na
maioria dos espécimes, estava presente e era de in-
tensidade e extensão variáveis. Segundo Bemabé37 ,
naquela época, esses resultados demonstraram que
o emprego do amálgama de prata devesse ser
reavaliado, e se possível substituído por outro
que possuísse melhor comportamento biológico.
Somente em 1995, Torabinejad et al. 448 desenvol-
veram um estudo, in vivo, em dentes de cães, e
observaram que o emprego do amálgama, como
material retrobturador, produzia intenso infiltrado
inflamatório, induzindo a uma reparação parcial
quando comparado com outro material, o MTA,
corroborando assim os resultados de Bernabé3 7 /
com relação ao amálgama de prata .
Obturação retrógrada convencional, com amál-
gama de prata. Notar presença de cápsula fibrosa em
contato com o material retrobturadot: Tecido conjuntivo
periapical apresenta reação inflamatória do tipo crônico.
H.E 40X
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
Weine476 , revisando casos de obturações re-
trógradas realizadas ao longo de dezenove anos,
principalmente com o amálgama de prata, e a
maioria controlada por extensos períodos, obser-
vou um alto índice de fracasso . Os casos de su-
cesso estavam relacionados com dentes cujos ca-
nais haviam sido obturados com guta-percha,
momentos antes de realizar o tratamento cirúrgi-
co com ressecção àpical ao nível da porção bem
condensada da obturação. O autor, ante tal ob-
servação, também acreditava que esse tipo de
tratamento devesse ser reavaliado.
Inúmeras desvantagens foram relacionadas
com o emprego do amálgama, tais como o fato
do amálgama de prata ser de difícil manipulação,
podendo ocorrer contração e a ocorrência de
oxidação do estanho e do mercúrio durante a
mistura401 . Esses autores, no entanto, admitiram
que a presença do zinco eliminaria o problema
da oxidação.
Jorgensen23 º admitiu que o amálgama de pra-
ta livre de zinco tendia a ser corroído mais rapida-
mente do que o que contém zinco. Messing292,
, por sua vez, esclareceu a necessidade de se em -
' ;1 pregar amálgama de prata com baixa quantida -
, de de zinco, para diminuir a expansão e porosi-
dade, caso o amálgama fosse contaminado pelo
sangue durante a realização da obturação retró -
grada.
Segundo Liggett et al. 267 , as reações teciduais
I adversas, a longo prazo, podiam ser atribuídas a
produtos de corrosão do amálgama de prata,
quando colocado em contato direto com os flui -
dos tissulares. Delivanis & Tabibi 1º5 seis meses
após realizarem obturações retrógradas com
amálgama de prata, observaram sobre a sua su -
perfície uma fina película esbranquiçada, resulta-
do da precipitação de produtos de corrosão. Ber-
nabé37 sugeriu que esse fenômeno pudesse ter
ocorrido em seu estudo. Observou nos dentes
retrobturados com amálgama de prata com ca-
nais obturados assépticos, que o tecido ósseo re-
parava a loja cirúrgica bem próxima à porção
correspondente à superfície dentinária secciona-
da. Porém, n a porção de contato com o amálga-
ma de prata, observou um maior distanciamento
do tecido ósseo, aumentando o espaço periodon-
tal e a reação inflamatória (Figura 16.106).
Um outro fator que poderia explicar a obten -
ção de resultados negativos, segundo Bernabé3 7 ,
seria o selamento marginal que se obtém após o
emprego do amálgama de prata.
O sucesso após a obturação retrógrada com o
amálgama de prata estaria diretamente relacio-
nado com a efetividade do selamento apical. Foi
demonstrado in vitro que ele não impedia a ocor-
rência de um certo grau de infiltração marginal,
não oferecendo daí selamento marginal confiá-
vel26'1 52'm'2º4'3º8. Sabe-se que o amálgama de pra-
ta quanto mais recentemente preparado é mais
propenso à infiltração marginal2 6 · 32 e que ela re-
duz ou termina completamente quando passados
3 a 6 m eses 334 . Barry et al. 26 e Russo 369 admitiram
que essa infiltração diminuía acentuadamente
em tempos superiores a 48 horas. Segundo al-
guns autores 20,1º5·217 ,242, esse melhor selamento do
amálgama, com o passar do tempo, estaria r ela-
cionado com a corrosão que o material sofre em
contato com a umidade ou fluidos tissulares.
Também estaria vinculada à tendência do amál-
gama em se expandir após o endurecimento,
contribuindo assim para uma melhor adaptação
do amálgama às paredes cavitárias 2º· 242 ·347 •
Todavia, Rud & Andreasen 368 sugeriram que
tais alterações pudessem provocar desadaptações
do amálgama junto às paredes da cavidade api-
cal. · Afirmaram qu e a propriedade seladora do
amálgama de prata se alterava devido a proble-
mas que ocorrem na estrutura do material quan-
do em contato com os tecidos vivos. Este fato foi
confirmado por Moodnik et al. 301 e Tanzilli et al. 4 34
que observaram falta de adaptação do amálgama
com a parede cavitária, desadaptação esta que
causou gra nde preocupação, pois são de dimen-
sões maiores do que o diâmetro de uma bactéria.
,Na opinião de Bemabé37 , essas observações
foram importantes e explicaram parte de seus
resultados. Segundo o autor, mesmo levando-se
em consideração que o amálgama de prata pu -
desse melhorar suas p ropriedades seladoras com
o passar do tempo, acredita que tais fatores não
levam à obtenção de bons resultados, no caso
das obturações retrógradas convencionais. Isso
exposto e principalmente em razão dos resulta-
dos inéditos do ponto de vista histológico e de-
nunciados por Bemabé3 7 em 1981, aboliu-se o
emprego do amálgama de prata, procurando en-
contrar uma outra opção, um material que fosse
compatível do ponto de vista biológico e que na
época era a guta-percha.
 C IÊN CIA ENDOOÔNTICA
-··-··----·---------·-"-"'""' ..... ·-.. -------·--·---- ··--·- ---·---·----·--·-·--·---·-·-·-·-·-·-·--..·-·· _....]
• 2. Guta-Percha
A guta-percha, um dos materiais mais utili-
zado e estudado em endodontia, tem sido de-
monstrado como um material não irritante, mos-
trando-se muito bem tolerado quer pelo tecido
conjuntivo subcutâneo de ratos 36·2º2·297·318.4 80 , pelo
tecido ósseo 131·224A 15 e pelos tecidos periapicais de
dentes humanos7 1. 9 5 ,
Apesar da guta-percha ser um dos materiais
indicados para obturação re t rógrada 281 • 3 19· 32 º,
poucos foram os trabalhos de cunho histológico
que analisaram a mesma nessas condições. Mar-
cotte et al. 28 1, após obturar canais radiculares com
a guta-percha e realizar apicectomias em dentes
de cães, puderam verificar o seu bom comporta-
mento tecidual. Num dos primeiros trabalhos
experimen tais que desenvolvemos sobre o as-
sunto36, dentre outros materiais indicados para
retrobturações, analisou-se, histopatologicamen-
te, a reação do tecido conjuntivo subcutâneo do
rato frente ao implante da guta-perch a em bas -
tão da S.S.White. Nesse trabalho, a guta-percha,
juntamente com o amálgama de prata, se desta-
cou com o um dos materiais mais bem tolerados
pelo tecido conjuntivo subcutâneo do ra to, fato
que nos alentou a estudá -la ainda m ais.
Sendo assim, realizamos um estudo de cu -
nho histológico cm dentes de cães, com e sem
lesões periapicais 37 , j á citado anteriormente,
quando realiza-se obturações retrógradas com
amálgama de prata e a guta -perch a. Nesse estu-
do, Bernabé37 verificou que as obturações retró-
gradas realizadas com a guta-percha brunida a
.,......,,,,.~ ~~ ~ ..,,.,---~7 · --~~~~~~~~~~
'
"
frio apresentavam resultados mais favoráveis,
com os espécimes exibindo excelentes quadros
histopatológicos (Figuras 16.49 e 16. 108) com-
p arativamente com aqueles apresentados pelo
amálgama de prata (Figuras 16.106 e 16.107).
Uma observação comum nesse experimento foi
a presença de uma cápsula fibrosa em contato
direto com a guta-percha, cuja espessura era
variável para cada caso analisado, fato que ates-
ta o grau de tolerância da guta-percha pelos te-
cidos periapicais, concordando com observações
feitas em experimentações realizadas por Lantz
& Persson253, Marcotte et al.281 , Smith4 º5 . Otoboni
Filho 332·333 também utilizando em seu experi-
mento somente a guta-percha como material de
preenchimento das cavidades apicais prepa radas
sobre a superfície dentinária apicectomizada,
apresentou resultados semelhantes àqueles ob-
tidos por Bernabé 37 , comprovando assim o bom
comportamento biológico da guta-percha, já co-
nhecida, quando em contato com o tecido con-
juntivo36·71·95·202A80. É evidente que os resultados
utilizando somente a guta-percha como mate -
rial retrobturador causam espanto, em funçã o
d os estudos sempre classificarem -na como um
péssimo selador marginal, a despeito de alguns
d emonstrarem ao contrário 178·17 9 •2º3.429 . Essas di- /
vergên cias de resulta dos estão rela cionadas a
uma série de fatores, tais como possíveis dife-
ren.ças na com posição das guta -perchas, além
do que parte dos trabalhos que estudam as infil-
trações margin ais, não simulam adequadamen-
t e as co ndições clínica s de e mprego da
guta-percha .
• _J!(i'.. ~&.~.19.s _
Obturação retr ógrada convencional, com guta-
percha. Notar a neoformaçõo óssea atingindo as proxi-
midades do obturação retrógrada e restabelecimento
funcional das fibras periodontais. H.E. 40X
 CIRURGIA f'ARENDOOÔNTICA; COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
Outro detalhe a considerar é que a
guta-percha é testada muitas vezes em condições
diferentes ao fim que se propõe na cirurgia pa-
rendodôntica. Imagina-se que seu uso restringe
ao selamento temporário de cavidades expostas
ao meio bucal, entre sessões. Nestas condições, a
guta-percha sofre ação não só de alterações de
temperatura, mas principalmente dos esforços da
mastigação, fatores que contribuem fortemente
para a ocorrência de deslocamento do material.
Nessas condições, é possível constatar sua inca-
pacidade para selar adequadam ente uma cavida-
de. Evidentemente esses fatos não acontecem
numa obturação retrógrada convencional.
Na verdade o emprego da guta-percha nas
retrobturações perdurou por muito tempo. No
entanto, em função das fortes críticas quanto às
suas propriedades seladoras, de resultados contro-
versos, e também pelas dificuldades de adaptação
e de manipulação em ambiente úmido, como os
que ocorrem nas cirurgias parendodônticas, mui-
tos profissionais acabaram por abandonar a sua
indkação. Possivelmente um fator que contribuiu
para gerar crítica quanto à utilização da guta-per-
,,1 cha como material retrobturador, foi o resultado
1
do experimento desenvolvido por Holland et al.209 •
Os autores estudando um determinado tipo de
guta-percha demonstraram a ocorrência de um
acentuado processo inflamatório, acompanhado
de uma extensa reação de corpo estranho. Na se-
qüência foi demonstrado que tal reação era devi-
do à presença do talco que havia sido incorporado
em sua massa durante a confecção dos cones de
• 1 guta-percha. Apesar desse fato ter sido isolado
apenas com uma determinada marca de guta-per-
cha, levantou-se suspeitas de que isso poderia es-
tar ocorrendo com outras tipos e marcas de guta -
percha. Na época considerou-se irrelevante essa
informação no sentido de contra-indicá-la, pois
esse evento não foi observado com outras marcas
de guta-perchas. O tipo de acabamento que se
realizava sobre a superfície da guta-percha após
sua inserção nas retrocavidades foi um outro fator
de discussão e que colocava em dú vida a sua efici-
ência nessas situações. Tanzilli et al. 4 34 demonstra-
ram que o calor promovia desadaptações da guta-
percha junto às paredes dentinárias e formação de
bolhas ou espaços vazios junto a essas paredes,
,,f comprometendo assim o selamento marginal da
mesma. Peter & Cunninghan 346 também relata-
ram que ela sofria alterações dimensionais depen-
dendo do modo pelo qual ela era manipulada.
Quando comprimida oferecia melhor selamento
marginal do que quando tracionada. Há de se
considerar que quando da inserção da guta-per-
cha nas cavidades retrógradas, ela era colocada
comprimida, através da condensação vertical, fato
que favorecia sua adaptação e m elhor selamento
marginal.
Deve-se levar em consideração os resultados
observados nos experimentos de Bernabé 37 e
Otoboni Filho 332 · 333, muito significativo para com -
preender o emprego da gura-percha como mate -
rial rctrobturador. As reações inflamatórias ob-
servadas junto as retrobturaçõcs realizadas pelos
autores com a guta-percha, poderiam na verdade
estar relacionadas às iníiltrações marginais e às
reabsorções radiculares, pois os mesmos realiza-
ram as retrocavidades com brocas, portanto pou -
co profundas, passíveis de problemas, conforme
já comentado. Atesta essa hipótese, os trabalhos
realizados por Bernabé & Nunes 59 e Bernabé 37
que também utilizaram a guta -percha num dos
grupos experim entais. Eles realizaram o trata-
mento endodôntico via retrógrada e retrobtura-
ção com esse material justamente em preparas
apicais profundos. Os resultados foram animado-
res com relação ao tipo do material empregado, e
muito provavelmente os bons resultados guar-
dam relação com a profundidade atingida pela
guta-percha, proporcionando selamento margi-
nal mais adequado, além de s ua reconhecida
compatibilidade biológ ica (Figuras 16.109,
16.110, 16.111 e 16.112).
Na verdade também não mais se utiliza a
guta-percha sozinha como material retrobtura-
dor, mesmo porque, na atualidade, existem ou-
tros materiais de excelentes propriedades e que
atendem mais amplamente os critérios biológicos
que adotados. Além do que alguns deles têm
uma participação direta no processo de repara-
ção, fator essencial para que o reparo dentoal-
veolar ocorra adequadamente.
No presente, a relação de materiais indicados
para as retrobturações é ainda mais extensa e,
dentre eles, podemos citar: o cimento de óxido
de zinco e eugenol consistente; os cimentos à
base de OZE como o cimento Super EBA e o
cimento IRM; resinas compostas; resinas com-
postas fotopolimerizáveis; adesivos dentinários;
cimentos de ionômero de vidro; cimentos à base
de hidróxido de cálcio (Sealapex e Sealer 26);
cimento de Rickert; cimento N -Rickert e, mais
modernamente, o MTA.
 CIÊNC IA END ODÔ NTICA
• FIG. 16.109
Trotamento endodôntico via retrógrado com guto-
percho, em nível da superfície dentinário seccionada. Te-
cido ósseo neoformodo preencheu toda a Joio cirúrgica.
Cápsula fibroso em íntimo contato com o material
retrobturador e restabelecimento funcional das fibras
periodontais. H.E 40X
. fiº'.. 16.1!1 ...
Trotamento endodôntico via retrógrada com guta-
percha, 1 mm aquém da superfície dentinária
seccionada. Invaginação do tecido ósseo neoformado
para o intetior do canal radicular, restabelecendo o liga-
mento periodontof Notar tecido pe,iodontal apical com
ausência de processo inflamatório. H.E 100X
• FIG. 16.110
Retrobturação com guta-percha a 1 mm aquém da
superfície opicectomizoda. Tecido ósseo neofo,mado re-
parando a Joia cirúrgica e invaginando para o interior do
canal radicular H.E 15X
/
. .FIG. 16.Hl
Obturação retrógrada convencional com guta-
percha. Reparo dentoalveolar completo, notando tecido
ósseo neoformado atingindo as proximidades do obtura-
ção retrógrada e restabelecimento funciono/ dos fibras
periodontais. H. E 100X
... _
CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
3. Cimentos contendo Óxido de
Zinco e Eugenol
3.1. Cimento de óxido de zinco e
eugenol (S.S. White)
Dentre todos os materiais retrobturadores
utilizados, sem dúvida, os cimentos compostos
de óxido de zinco e eugenol são os mais utiliza-
dos em cirurgias parendodônlicas. Isso se deve
ao fato já mencionado, de que a maioria dos
profissionais escolhe como material retrobtura-
dor aquele mesmo cimento que ele seleciona
para a obturação convencional dos canais radicu-
lares.
Os cimentos de óxido de zinco e eugenol
(OZE) são largamente utilizados na Odontolo -
gia e em especial na Endodon tia, principal -
mente como material obturador de canal radi-
cular. Leal et al. 258 e Simões-Filho 393 analisando
os dados de seus levantamentos, puderam
constatar que o cimento original de OZE e al-
guns cimentos que possuíam em sua composi-
ção o eugenol e o óxido de zinco eram os mais
' ,,r utilizados para obturação dos canais radicula-
I res. Ainda segundo relato de Leal2 59 o cimento
de óxido de zinco e eugenol possui aspectos
físico-químicos bem razoáveis, tais como im-
permeabili da de, constância de volume, solubi -
lidade, desintegração, consistência, apresenta
I baixo custo, simplicidade e eficácia. Esses fato-
res seriam, na opinião de Leal2 59 os responsá-
veis por ser um dos cimentos mais difundidos e
. , empregados n a Odontologia, fato que a inda
perdura até hoje.
Essas propriedades fizeram com que ele fosse
indicado para retrobturações por Nicholls 317 prin-
cipalmente, pelos bons resultados clínicos-radio-
gráficos que obteve, e por não requerer habilida-
de para a sua inserção nas retrocavidades. Weine
& Gerstein475 preferem utilizá-lo ao invés do
amálgama de prata, em obturações retrógradas
ou selamento de perfurações. Berbert et al. 33
também fizeram referências ao seu emprego, re-
latando ser um material de fácil trabalho, agir
como um isolante elétrico e de ser um material
impermeabilizante.
O emprego do cimento de óxido de zinco e
1 eugenol também tem sido indicado por Berna-
)
bé37 em cirurgias parendodôncicas, mas numa
consistência mais espessa do que aquela utilizada
em tratamentos endodônticos via convencional,
ou seja, com menor quantidade de eugenol. Des-
se modo uma maior quantidade de pó de óxido
de zinco é adicionada à pasta desse cimento, dei-
xando-o consistente, semelhante à "massa de vi-
draceiro" (Figura 16.90). Para d efinir melhor o
assunto, esse autor realizou um primeiro traba-
lho experimental inédito 37 utilizando o cimento
de óxido de zinco e eugenol consistente da S.S.
White, após tratamento endodôntico via retró-
grada, deixando-o rente à superfície dentinária
apicectomizada ou à 1 mm aquém dessa superfí-
cie . Na maioria dos espécimes ocorreu reparo
dento-alveolar completo, ca racterizado pela neo-
formação óssea, preenchimento de toda a loja
que era ocupada pela lesão periapicaL reinserção
de novas fibras periodontais, deposição de tecido
cementário sobre a dentina exposta pela apicec-
tomia, assim como a formação de uma cápsula
fibrosa em contato direto com o material retrob-
turador isento de processo inflamatório (Figuras
16. 113 e 16. 114) . No entanto, no grupo onde o
cimento de óxido de zinco e eugenol consistente
foi colocado até 1 mm aquém da superfície api-
cectomizada, notou -se presença de selamento
biológico pela deposição de novo t ecido cemen-
tário, obliterando a entrada do canal radicular,
via retrógrada, detalhe qu e ainda não havia sido
registrado na literatura daquela época (Figuras
16. 115 e 16.116). Bernabé3 7 ainda evidenciou
em seu experimento que o cimento de óxido de
zinco e eugenol consistente comportava-se me-
lhor, do pont o de v ista bio lógico (Figura
16.117) , do que a guta-percha (Figura 16.110)
ou a guta-percha associada ao cimento de óxido
de zinco e eugenol na consistência pastosa (Fi-
gura 16.97), principalmente, quando as re trob-
turações eram realizadas a 1 mm aquém da su-
perfície de corte .
Outros trabalh os expe rimentais realizados
em dentes de cães e desenvolvidos na disciplina
de Endodontia de Araçatuba -UNESP (dados não
publicados ) utilizaram o cimento de OZE consis-
tente em diferentes técnicas parendodônticas,
como durante o tratamento endodôntico via re-
trógrada44A7-5557 e também após obturação retró -
grada convencional realizada com broca ou ul-
tra-som48,58. Do mesmo m odo, como já havia
sido demonstrado por Bernabé 3 8 em 1994, os
experimentos acima anunciados confirmaram a
boa biocompatibilidade do cimento de OZE con-
sistente (Figu ra 16.118, 16 . 11 9, 16.120, 16. 121,
16. 122 e 16 .123).
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
• Fm. _16.111
Trotamento endodôntico via retrógrado.
Retrobturação com cimento de OZE consistente em nível
da superfície opicectomizoda. Notar reparo dento-
olveolor, com deposição de tecido ósseo preenchendo
toda a loja cirúrgico em intimo contato com o material,
interpondo-se entre eles uma fina cápsula fibrosa isento
de infiltrado inflamatório. H.E 15X
• HG. __ 16,11$
Trotamento endododôn tico via retrógrada.
Retrobturação com cimento de OZE consistente 1 mm
aquém da superfície apicectomizodo, exibindo selomento
biológico obliterando parcialmente a entrada do canal
via retrógrada. H.E. 40X
Tatamento endodôntico via retrógrado. Retrob-
turação com cimento de OZE consistente em nível da
superfície apicectomizada. Aspecto histopatológico seme-
lhante à figura anterior. O teodo ósseo preencheu total- 1 .
mente o loja cirúrgica. H.E. 15X
Trotamento endodôntico via retrógrada.
Retrobturação com cimento de OZE consistente, a 1 mm
aquém da superfície apicectomizada. Detalhe do
selamento biológico ocorrido pela deposição de tecido
cementário neoformado, obliterando toda a entrado do
canal radicular via retrógrado H.E. 40X
• . Fi~:- J~~
-1..17.. _
Tratamento endodôntico via retrógrado.
Retrobturação com cimento de OZE consistente a 1 mm
aquém da superfície apicectomizado. Tecido ósseo com-
pacto neoformado preenchendo totalmente a loja cirúr-
gico e em íntimo contato com uma fina cápsula fibrosa.
H.E. 75X
 CIRU RG IA PARENDODÔNTI CA: COMO PRATICÁ- LA COM EMBASAME NTO CIENTÍF ICO
Realizando também três trabalhos inéditos
sobre o assunto44 · 55•57 os autores obtiveram exce-
lentes resultados com o cimento de OZE consis-
tente, utilizando-o no tratamento endodôntico
via retrógrada (dados não publicados). Em um
dos grupos experimentais de cada um dos traba-
lhos citados, após a retroinstrumentação e colo-
cação do cimento de OZE consistente, esse mate-
rial assim corno a superfíci e dentinária exposta
pela apicectornia foram recobertas com um ca-
puz de hidróxido de cálcio, idêntico ao observa -
do nas Figuras 16.74 e 16.93 . Nos espécimes
onde foi empregado o capuz de hidróxido de cál-
cio houve uma melhora acentuada do comporta-
mento biológico do cimento de OZE consistente
(Figura 16.124) comparativamente com os espé-
cimes dos grupos onde esse capuz não foi utiliza-
do (Figura 16.125), pois no grupo com capuz
;
• ;!
. FIG, 16.US
Trotamento endodôntico vw retrógrada.
Retrobturação com cimento de OZE consistente a 1 mm
aquém da superfície apicectomizada. Reparo dento-
afveofar demonstrando tecido óss-eo neoformado preser-
vando o espaço perianto/ apical. Ausência de infiltrado
inflamatório. H.E. 40X
1 das fibras pe,iodontais. Ausência de infiltrado inflamató-
; rio. H.E. 40X
houve um aumento da incidência de selamento
biológico. Esse melhor quadro rcparacional foi
assim classificado, pois ocorreu a deposição de
um tecido do tipo cementário que recobriu todo
o cimento e a superfície dentinária exposta pela
apicectomia, além da diminuição da presença
bacteriana na região.
Salienta -se uma vez mais que a deposição de
tecido duro sobre o cimento de OZE consistente
caracterizando um selamento biológico, na ver-
dade, aconteceu num pequeno número de espé-
cimes quando então as retrobturações com esse
cimento situavam -se à 1 mm aquém da superfí-
cie dentinária apicectomizada 38 · 55' 57 • No entanto,
esse fenômeno ocorreu cm maior número de ca-
sos, naqueles espécimes onde o "capuz" de hi-
dróxido de cálcio foi aplicado sobre o cimento de
OZE consistente 55, 5 7 •
• !RG. 16.119
Tratamento endodôntico via recrógrada.
Retrobturação com cimento de OZE consistente a 1 mm
aquém da superfície apicectomizada. Reabsorções
dentinárias reparadas por deposição de tecido
cementário. Tecido ósseo neoformado em íntimo contato
com o material retrobturador. Tecido cementário
neoformado nas paredes laterais do canal e reinserção
 CIÊNCIA ENDODÓN TICA
• rm. 16.120
Tratamento endodôntico via retrógrada. Retrobtura-
ção com cimento de OZE consistente a 1 mm aquém da
superfície opicectomizada. Quadro histopatológico seme-
lhante ao da figura anterior, sendo nesse caso obse!Vado
presença de discreto processo inflamatório junto ao ma-
terial retrobturador. H.E 40X
• FIG. 1~!g; __ _
Obturação retrógrada convencional com ultra-som.
Retrobturação realizada com cimento de OZE consisten-
te em nível do superfície apicectomizodo. Loja óssea re-
parada por neoformação de tecido ósseo em íntimo con-
tato com material retrobturador, interpostos por uma fina
cápsula fibrosa isenta de processo inflamatório. H.E. 40X
Tt·atomento endodôntico via retrógrada. Retrobtura-
ção com cimento de OZE consistente em nível da super-
fície apicectomizoda. Neoformação de tecido ósseo e em
I
íntimo contato com o cimento de OZE, separados por .
uma fina cápsula fibroso isenta de processo inflamatólio.
H.E 15X
Obturação retrógrado convencional realizada com
broca. Retrobturação com cimento de OZE consistente
em nível da superfície apicectomizada. Quadro
hitopatológico semelhante ao caso anterior. Fino cápsula
fibrosa em contato com o material retrobturador isenta
de processo inflamatóno. H.E. 40X
 CIRURGIA PARENDO DÔNTICA : COMO PRATICÁ-LA COM EMB.ASAMENTO CIENTiFICO
. _RG.J~.~24 ---- --- · ···· .......... .
Tratamento endodôntico via retrógrado. Retrobtura-
ção com cimento de OZE consistente situado a 1 mm
aquém da superfície apicectomizado. Aplicação de capuz
de hidróxido de cálcio sobre o material retrobturador e
superfície dentinária apicectomizado. Notar selamento
biológico por deposição de tecido cementário. Espessura
do ligamento periodontol prese,vado e isento de proces-
so inflamatório. H.E 40X
Na opinião de Bern ab é 37, esse qua dro repa -
racion al p arece estar em desacordo com os dados
da grande ma ioria dos trab alhos q ue tratam do
emprego do óxido de zinco e eugen ol n os t rata-
m entos endodônticos conven cionais. O cimento
de óxido de zin co e e ugen ol, assim como os ci-
m entos endodônticos qu e os contêm , demo ns-
tram grande poder irritante, qu er em exp eri-
m entações realizadas em tecido conjuntivo sub-
cutâ n e o d e r ato 2 0 5, 2 9 7 , que r e m d e ntes d e
cães76,19º·198 ·2º1· 208, dentes de ratos1 17 , dentes de ga-
tos365, dentes humanos 265.487 e culturas de célu-
las211·364. Contrariamente, algu ns autores têm al-
can çado bons resultados histopatológicos, após
obturação convencional de can ais radiculares de
den tes human os com o cimento de óxido de zin-
co e eugenol, como é o caso de Baume et al.29 e
, . de Lambj erg-Han sen 251 . Talvez sej a interessante
t salientar qu e um dos fatores que possa ter con-
tribuído p ara essa observação, n o caso de Lam b -
.,r jerg-Hansen 251 foi a presen ça de raspas de denti-
na interpostas entre o tecido vivo e o cimento
obtu rador, em todos os casos.
Tratamento endodôntico via retrógrada. Retrobtura-
çôo com cimento de OZE consistente a 1 mm aquém da
superfície apicectomizado. Sem aplicação de capuz de
hidróxido de cálcio. Reparo dentoalveolar excelente, se-
melhante ao caso anterior, notando-se apenas ausência
de selomento biológico. H.E 40X
Bernabé3 7 con sidera ser de fun damen tal im-
portância, nesse contexto, salien tar que os ci-
m en tos de OZE empregados pelos a utores, n as
avaliações biológicas dos tratam en tos en dodônti-
cos via convencional, geralm ente são utilizados
n a con sistên cia fluída ou cremosa . Mesm o n a
con sistên cia crem osa, considerada clin icam ente
ideal, facilitando o seu emprego durante a obtu-
ração do can al radicular, possui prop orções mais
elevadas de eu gen ol em relação a o óxido de zin-
co. A m aioria dos a utores qu e analisam o cimen-
to de óxido de zinco e eugenol, ou os compostos
que o contêm , é unânime em afirmar que a toxi-
cidade do cimento está relaciona da principal-
m ente com a presen ça d o e u ge nol 206, 2 22, 2 7 1,
30 0. 3o3,3o7,4 2s, O seu efeito farmacológico é comple-
xo e provavelmen te depende da con centração de
su a fra ção livre que ficará exposta aos tecidos. As
resp o stas farma coló gicas b ené fica s ocorrem
quando o tecido é exposto a baix as concentra-
ções de eugen ol282 ,
Realizan do considerações a resp eito dos ex -
celentes resu ltados obtidos n o seu exp erimen to,
 CIÊNCIA EN D O D Ô NTICA
empregando o cimento de óxido de zinco e eu-
genol consistente após tratamento endodôntico
via retrógrada, Bernabé 37 atribui esse fato, dentre
outros fatores, à proporção pó-líquido que utili-
zou ( 1,0 g de óxido de zinco para 0,2 mL de
eugenol). Os canais radiculares foram retrobtu-
rados com uma massa ba stante espessa, consis-
tente, assemelhando- se à massa de vidraceiro
(Figura 16.90), praticamente impossível de ser
utilizada nas obturações de canais pelos méto -
dos convencionais. Nessas condições, a presença
de eugenol foi bem m enor do que aquela que
normalmente é utilizada, proporcionando, as-
sim, condições favoráveis para obtenção de re-
sultados biológicos mais satisfatórios em relação
àqueles do que se têm noticiado. Holland et
al. 21 5· 212, implantando o cimento de óx ido de
zinco e eugenol em tecido conjuntivo subcutâ-
neo de ratos, relataram que a reação inflamató-
ria era mais intensa nos espécimes que recebe-
ram o cimento prepara do com maior quantida-
de de líquido. Tanto nos casos de proteção indi-
reta da polpa dental1 66 , como em capeament o
de polpas dentais, expostas experimentalmen-
te96·291, foi observa do que os resultados eram
melhores quando a proporção pó-líquido do ci-
mento de óxido d e zinco e eugenol empregada
possuía menos eugen ol.
Portanto em função dessas considerações,
quando o cimento de óxido de zinco e eugenol
ou à base de OZE for utilizado em clínica, o mes-
mo deve ser manipulado com menor quantidade
possível de eugenol, adicionando m aior quanti-
dade de pó de óxido de zinco, deixando-o mais
espesso ou mais consistente, conforme foi utili-
zado por Bernabé em todos os trabalho aqui cita-
dos. Na prática, essa con sistência ideal do cimen-
to de OZE é obtida quando ao final do preparo
ele apresentar-se bastante espesso e com a sua
massa parecida com a consistência da "massa de
vidraceiro" ou seja, aquela utilizada para fixar
vidros. Outro detalhe, utilizando uma espátula
de aço inox, num movimento de vai e vem, o
cimento vai sendo rolado ou deslizado sobre a
placa de vidro, não aderindo ou deixando mar-
cas de oleosidade acentuada sobre a mesma.
Desse modo consegue -se produzir vários peque-
nos porções ou filamentos do cimento, que faci-
litam a sua inserção nas retrocavidades.
Ainda segun do relato de Bernabé 37, um ou-
tro fator de fundam ental importância, com rela-
ção aos bons resultados que obteve com cimento
de óxido de zinco e eugenol, poderia também ,;~
·-;
estar relacionado com o fato dele mostrar efetivo
selamento marginaF 3·119 ·257•325· 342 e notória pro-
priedade bactericida159·175·329. h,
,.
Um fator desfavorável que tem sido aprego- j.
ado ao cimento de OZE é que ele seria muito
frágil, quebradiço, tendo um longo tempo de
presa e o fato dele ser solúvel diante dos teci-
dos335 . Essa última propriedade, no entanto, não
foi relatada no estudo de Bernabé 38. Ao contrá-
rio, o autor em seu relato demonstra estar o
material presente em toda a extensão apical do
canal radicular e sempre em nível da superfície
dentinária apicectomizada, muito provavelmente
um sinal de sua não solubilidade. A ausência
dessa solubilização tem sido considerada como
uma das características ideais que devem possuir
os materiais retrobturadores. Como eles são ex- 1
postos aos fluídos tissulares da região periapical,
é importante que esses materiais sejam resisten-
tes à dissolução ou decomposição pelos fluídos ,
teciduais 164.
I
3.2. Cimentos à base de óxido de
zinco e eugenol
3.2.1. Cimento IRM /
3.2.2. Cimento Super EBA
As descrições dos referidos cimentos serão
realizadas em conjunto, pois facilitará a discussão
dos trabalhos em que ambos são comparados,
juntamente com o cimento de OZE e o próprio
MIA.
Assim é que devido às desvantagens que se
tem demonstrado com o u so do amalgama de
prata como material retrobturador 1• 1º7A 56, assim
como os problemas causados quanto à possibili-
dade de reabsorção de outros materiais indica-
dos, como, por exemplo, o Cavit 13 5, e do próprio
OZE 335 , formas modificadas do cimento de óxido
de zinco e eugenol, ditos reforçados, tem sido
sugerido com uma alternativa para serem utiliza-
dos nas retrobturações, destacando-se o IRM e o
Super EBA.
O IRM é um material odontológico bastante
utilizado como selador temporário232 . Gartner &
Dorn 148 demonstraram o emprego do IRM (Inter-
mediate Restorative Material) nas obturações re-
trógradas, salientando ser um cimento com-
posto de óxido de zinco (80 % ) reforçado com
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CI ENTÍFICO
20% de fibras de polimetilmetacrilato, para eli-
minar o problema da reabsorção que se apregoa
ocorrer quando de sua utilização, assim como
para torná-lo mais resistente. O líquido é com-
posto de uma mínima parcela de ácido acético
( 1 % ) adicionado ao eugenol (99%). Dorn &
Gartncr 107, num estudo clínico com proservação
de até l O anos, verificaram 91 % de sucesso após
o emprego do IRM nas retrobturações.
A introdução do IRM nas cirurgias parendo-
dônticas, segundo Owadally et a!. 335, também se
deveu à necessidade de substituir o amálgama de
prata, em função de problemas relacionados com
a sua toxicidade, corrosão, e outros inconvenien-
tes físicos e mesmo biológicos. Essa incompatibi-
lidade biológica do amálgama de prata como
material retrobturador havia sido demonstrada
num estudo histopatológico realizado por Bcrna-
bé37, em dentes de cães, comparando-o com a
guta-percha, em casos de canais assépticos ou
contaminados. Em nenhum momento pôde ser
observado resultado que encorajasse o emprego
desse material, revelando sim, necessidade de
,.
substituí-lo por outro mais biocompatível, con-
,,r forme relato de Owadally et al. 335 .
Como acontece durante as retrobturações, os
materia is são manipulados utilizando consistên-
cia mais sólida, facilitando assim sua inserção nas
retrocavidades. Quanto ao IRM, Civjan et al.9 1
verificaram que aumentando a proporção pó -lí-
quido, havia um aumento da força de compres-
são do material, o tempo de presa diminuía, as-
sim como a sua solubilidade. Crooks et al. 9 9 reali-
•
1
zararn um estudo com o IRM, avaliando a infil-
tração marginal ocorrida após sua utilização em
re rro bturações, e manipulado em diferentes pro -
porções pó-líquido. Puderam verificar que não
ocorreram infiltrações significantes, comparan-
do-se as diferentes proporções utilizadas. Estes
dados sugerem que o emprego do IRM, com
ma ior proporção de pó ao líquido, é aceitável,
não afeta a propriedade seladora do material e
tem inúmeras vantagens, em relação à proporção
recomendada pelo fabricante. Segundo os auto-
res, é mais prático e fácil de ser levado no inte-
rior das retrocavidades, é menos tóxico, menos
~ . solúvel e o seu tempo de presa é menor.
t O outro material alternativo ou reforçado à
base de óxido de zinco e eugenol empregado nas
retrobturações é o cimento Super EBA, este re -
forçado com o óxido de alumínio (alumina). Na
verdade, ele foi inicialmente lançado pela Stai-
nes, na Inglaterra, como cimento Stailine Super
EBA, sem o óxido de alumínio.
O cimento Super EBA, conhecido pela sua
utilização na cimentação definitiva de próteses e
como material restaurador temporário, vem sen-
do utilizado por Hendra como material para re-
trobtu rações, desde 1970. Ele foi desenvolvido
no sentido de melh orar as propriedades físicas
dos cimentos à base de OZE, como diminuição
do tempo de presa e ser menos solúvel3 35 . Em
sua apresentação original contém um frasco de
líquido e dois frascos de pó, sendo um com tem-
po de presa rápida e o outro de presa normal. Na
fórmula comercial da Staincs (Inglaterra), o pó
do Stailine Super EBA é constituído de 60% de
óxido de zinco, 34% de dióxido de silicone e 6%
de resina n atural. O líquido por sua vez, é com-
posto por 62, 5 % de ácido orto-etoxibenzóico
(EBA) e 37,5% de eugenol. A partir de 1985,
Szeremeta-Browar et a!. 425 relatam urna modifi-
cação na fórmula do Stailine Super EBA, feita
p ela Bosworth Co., através da substituição do di -
óxido de silicone pelo óxido de alumínio (alumi-
na), na mesma proporção, e que, comercialmen-
te, correspo nde ao Cime nto Super EBA da
Bosworth Co., este sim disponível no m ercado
americano, e por nós utilizado . De acordo com
Szerem eta -Browar et a/.425 , esses dois tipos de
cimentos Super EBA (Stailine e Bosworth) po-
dem ser considerados equivalentes, baseado em
declarações do Conselho da Associação America-
na de Produtos e Equipamentos Odontológicos.
Segundo Oynick & Oynick m , o Super EBA é
de fácil manipulação, adere às p ared es cavitárias,
portanto não necessitando de retrocavidades re-
ten tivas, podendo também, ser utilizado mesmo
em casos em que não se obtém um campo total-
mente seco. Em função de sua plasticidade, pode
ser facilmente colocado mesmo quando a mistu~
ra é pastosa. O tempo de endurecimento permite
sua utilização em tempo adequado e suficiente, e
quando em contato com os tecidos tem a pro-
priedade de rapidamente endurecer. Tal facilidade,
no entanto, é contestada por Szererneta -Browar
et al. 425 que considera ram o Super EBA um ci-
mento extremamente difícil de ser manipulado,
necessitando de grandes quantidades de pó e lí-
quido para obter urna consistência ideal, grande
dificuldade para levá-lo nas retrocavidades e pos-
suir um tempo de presa muito rápido. Seu poder
de adesão nas paredes dentinárias, sendo muito
grande, dificulta não só a sua condensação, como
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
posterior remoção dos excessos presentes. Bon-
dra et al. 69 fazem referência ao fato de que as
variações de temperatura e umidade do dia a dia
alteram drasticamente o tempo de trabalho do
IRM e do Super EBA, em especial deste último.
De acordo com Oynick: & Oynick:337 e Szeremeta-
Browar et al. 425 a adição de outros componentes
ao óxido de zinco e eugenol, tornando-o mais
reforçado, permite que esse material tenha a
propriedade de suportar elevada força de com-
pressão, assim como ter aumentado sua capaci-
dade de sofrer grandes tensões, além de possuir
pH neutro e apresentar baixa solubilidade. Oynick
& Oynick 337 relata ter mais de 14 anos de expe-
riência clínica empregando o Super EBA como
material retrobturador, e com bons resultados,
registrando, aproximadamente, 200 casos de
dentes humanos onde esse material foi utilizado.
Conforme já salientado os materiais retrob-
turadores são expostos aos fluídos tissulares da
região periapical e dependendo do tipo de mate-
rial considerado, seria importante que fossem
resistentes à dissolução ou decomposição pelos fluí-
dos teciduais 164 •
Segundo as especificações nº 30 da ANSI/
ADA 19 , um cimento pode perder até 1,5%, em
peso, após imersão por 24 horas em água desti -
lada. A desintegração do cimento Super EBA, à
base de óxido de zinco e eugenol, tem sido re-
gistrado variar de 0 % a 0, 2% 19 • Dos res ultados
relatados por Torabinejad et al.446 , tanto o Super
EBA como o MTA não m ostraram sinais de so-
lubilização, após 21 dias em água, diferente do
que ocorreu com o IRM. Segundo Arnold et
al. 19 , quando da colocação dos m ateriais retrob-
turadores, a desintegração pode ser influenciada
pelas alterações do pH e osmolaridade do am-
biente, p elo tempo decorrido após a sua espatu -
lação e subseqüente contato com os fluído s tis -
sulares. Os autores afirmam que esses fluídos e
os tecidos periapicais apresentam-se, fisiologica-
mente, alterados. Mesmo na ausência de abs-
cesso, o material retrobturador ficará exposto,
por um determinado período de tempo, num
m eio cujo pH é ácido, devido o estágio da infla-
mação aguda, que prece de a reparação. Arnold
et al. 19 relatam que o contato inicial do material
com o coágulo sangüíneo ou a umidade pode
t er efeito adverso sobre a solubilidade do mate -
rial. Segundo esses autores, os cim entos imersos
em água, 10 minutos após a mistura, apr esen -
tam um altíssim o gra u de infiltração quando
comparado com amostras de cimento que foram ,.,
imersos uma hora após a sua espatulação. No
entanto, os estudos de Arnold et al. 19 demonstra-
ram que, com o Super EBA, não havia diferenças t-
t>
significativas nos níveis de solubilidade (perda de i··
peso do material) comparando-se as amostras
imersas 1O minutos após a mistura com aquelas
qu e foram imersas 1 hora após a espatulação.
Esses autores puderam notar, no entanto, que a
desintegração estava relacionada com o pH da
solução: quanto menor o pH maior a desintegra-
ção. Owadally & Pitt-Ford 336 , usando a micros-
copia eletrônica de varredura, não observaram
sinais de deterioração do Super EBA, após esto-
cá-lo durante seis meses, em fosfato tampão . Um
outro fato importante, ainda a ser considerado
do ponto de vista clínico, quando se trata da dis-
solução do material, é que, quando eles são colo- 1 •
cados nas retrocavidades, inicialmente são cober-
tos por coágulo sangüíneo e mais tarde por teci-
do fibroso. Portanto, a capacidade dos fluídos tis- 1
sulares de atacá-lo é baixa. Ainda mais que, em ·
condições favoráveis, ele pode ser recoberto por
I
um novo tecido cem entá rio 19 • Reimplantando
dentes de macacos, retrobturados com diferen-
tes materiais dentre eles o cimento de óxido d e ··
zinco e eugenol, IRM e Super EBA, Pitt-Ford et ~
al.353 não verificaram nenhum sinal de dissolu-
ção do material por células fagocitárias . Análise
efetuada por Bernabé et al.58, após retrobtura- ·i
ções em dentes de cães com cimentos compos-
tos de óxido de zinco e eugenol, demonstraram
total ausência de sua solubilização. No e ntanto
os espécimes retrobturados só com o cimento
de OZE, evid enciaram sobre a sua superfície
grande quantidade de células gigantes, e em al-
guns espécimes, uma m aior quantidade de ma-
terial dentro dos ma crófagos, quando compara-
das com os outros cim entos à base de OZE, tais
como o IRM ou Super EBA.
Bernabé et al.58, realizou um estudo histopa-
tológico em dentes de cães com lesões periapicais
(dados n ão publicados) onde avaliaram os resul-
tados obtidos após retrobturações efetuadas com
o IRM, Super EBA, cimento de OZE e o MTA.
As retrocavidades foram executadas com brocas
e após período experimental de 180 dias, a aná-
lise estatística evidenciou que o MTA, o IRM (Fi-
gura 16.126) e o Super EBA (Figura 16.127)
apresentaram resultados semelhantes, não apre -
sentando diferenças estatísticas significa ntes en-
tre eles, m as significantes em relação àqueles re-
 CIRURGIA PAREN DODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA CO M EMBASAMENTO CIENTÍFICO
sultados apresentados pelo cimento de OZE con-
sistente. Os autores acreditam que as diferenças
de resultados observadas entre os grupos do IRM
e Super EBA em relação ao grupo do cimento de
OZE consistente, poderiam ser atribuídas à in-
tensa presença de detritos dentinários, detecta -
dos neste último grupo sendo inclusive estatisti-
camente significante, em relação aos demais. Já
discutiu -se os efeitos danosos, quando da pre-
sença desses detritos no interior das retrocavida-
des, perturbando o próprio selamento marginal
do material e consequentemente a reparação.
Muito provavelmente este seja o principal fator
responsável pelas diferenças entre eles, conside-
rando -se que os detritos muitas vezes estão asso-
ciados à contaminação, ainda mais se levando
em conta que esse estudo foi efetuado em canais
radiculares contaminados. No entanto, há de se
' 1
v .,_,"f·
.. •
... --
• - -'=·-~~1.~-126 _--
Obturação retrógrada convencional com o cimento
IRM. Retrocovidade realizada com broca. Neofo1mação
ósseo preenchendo todo a loio cirúrgico e reparação dos
áreas reabsorvidos por novo tecido cementório, isento de
processo inflamatório. H.E. 40X
i'
t fibrosa inte,posto entre o material retrobturador e o teci-
,,1
considerar que, Pitt-Ford et al. 353 retrobturaram
dentes de macacos, com vários materiais retrob-
turadores, dentre eles o IRM associado com ras-
pas de dentina humana desmineralizadas. Nota-
ram que, nas proximidades desse material, havia
poucas células inflamatórias, estando elas confi-
nadas numa pequena área, onde essas raspas já
haviam sido reabsorvidas. Os achados demons-
traram que não havia diferenças estatisticamente
significantes, comparando-se as ocorrências his-
topatológicas entre o IRM, associado a essas ras-
pas de dentina, com o Super EBA, o Cavit ou só
o IRM, sem raspas de dentina . Há de se conside-
rar que essas raspas não estavam conta1ninadas,
fato que difere do que comumente acontece
quando do preparo das retrocavidades cujas pa-
redes dos canais (túbulos dentinários) geralmen-
te se apresentam contaminados.
-. 1
·- .. l
_ _JI_G. _16,127
Obturação retrógrada convencional com o cimento
Super EBA. Retrocovidade realizada com broca. Reparo
semelhante ao do figuro anterio,: Now-se fina cápsula
do ósseo e ausência de infiltrado inflamatório. 40X
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Resultados histopatológicos obtidos com os
cimentos IRM e Super EBA, semelhantes aos
obtidos por Bernabé et al. 58, foram demonstrados
por Trope et al. 46 5. Os a utores após prepararem
retrocavidad es em dentes de cães e retrobturá-las
com vários materiais constataram, após 180 dias,
que os melhores resultados foram obtidos com
o Super EBA e o IRM, comparalivamente com o
amálgama de prata, ionômero de vidro e resina
composta. O cimento Super EBA foi o que apre-
sentou os melhores resultados histopatológicos,
sendo estatisticamente diferente dos outros ma-
teriais. No entanto, quando comparado com o
IRM, essa diferença não foi estatisticamente sig-
nificante, embora os espécimes do Super EBA
tenham exibido o menor número de células in-
flamatórias.
Em dois estudos idênticos, Pitt- Ford et
ai. 35 1•152 estudaram os efeitos do reimplante de
molares inferiores de dentes de macacos, após
submetê -los a retrobturações ou com o IRM ou
com o Super EBA. Concluíram que os eventos
histopatológicos exibidos pelo Super EBA foram
claramente similares aos do IRM e que as respos-
tas b iológicas foram significativamente melhores,
menos severas e menos exten sas do que com o
amálgama de prata. Procedimento semelhante
foi realizado por Pitt-Ford et al. 3 54, reimplantando
dentes de macacos retrobturados com os cimen -
tos IRM ou OZE, associados com a gu ta -p ercha.
Após oito semanas, os resultados exibidos de-
monstraram que ambos, nessa situação, aprese n-
ta ram excelente comportamento, superiores ao
amálgama de prata. O IRM tamb ém foi o mate-
rial utilizado por Dean et al. 104 para obturar perfu-
rações radiculares realizadas em dentes de cães,
associado ou não à utilização de m embrana s de
regeneração tecidu al. Os espécimes, que foram
avaliados após 24 sema nas, exibiram pequenas
áreas de infil trado infla matório adjacentes ao
material. No entanto, isso não foi m otivo para
perturbar a formação de novo tecido ósseo. Após
confeccionarem retrocavidades, utilizando bro-
cas redondas com auxílio de micro contra-ângu-
lo, Harrison & Johnson 167 retrobturaram-nas
com o cimento IRM ou amálgama de prata . Suas
observações foram realizadas 1O e 4 5 dias após
execução do experimento. Os espécimes com 4 5
dias já demonstravam acentuado reparo dento
a lveolar e reparo ósseo significativo . O infiltrado
inflamatório foi considerado p equeno, inclusive
au sente em grande núme ro de casos. Ne nhum
caso apresentou células inflamatórias do tipo <;
't
agudo. No entanto, as do tipo crônico ocorreram :-;,,
ocasionalmente e, mesmo assim, pouco concen- i\
tr_adaus, sem perturbda rem o P:º_cesso dbe _repadra- {
çao. m novo teo o cementano reco na to as J
as superfícies dentinárias seccionadas. Em conta-
to com o IRM, havia um denso feixe de fibras
colágenas, caracterizando um encapsulamento,
cujas fibras corriam paralelamente à superfície
do material. Segundo os autores, os resultados
apresentados pelos espécimes retrobturados com
o amálgama de prata, foram exatamente idênti -
cos aos apresentados pelo IRM. Contrariamente
ao que se tem noticiado, os autores relatam que,
aparentemente, a presença do eugenol e outros
componentes químicos com potenciais irritantes,
presentes no cimento IRM, não foram fatores
significantes para alterar o processo de cicatriza- r
ção, nos períodos iniciais. Esses resultados tam-
bém contrariam aqueles verificados em estudos
in vitro, que demonstram um certo grau de cito- i
toxicidade do IRM, em avaliações em curto pra - :
zo2,1.4so.
I
Trope et al. 465 analisando o comportamento
dos tecidos periapicais de dentes de cães, subme- .
tidos à obturações re trógradas, demonstraram a ,·
presen ça de uma linha basófila, em íntimo con- /
tato com o Super EBA. Relataram que esse fato
poderia ser interpretado como uma possível rea-
bsorção do material, na junção com o tecido, ·1
embora não tenham relatado presen ça de macró-
fagos na área, fagocitando o material. Acreditam
ainda, que esse achado histológico possa até ser a
primeira indicação da forma ção de tecido duro,
no caso cem ento, ·que estaria sendo depositado
sobre o material. Segundo esses autores, uma li-
nha basófila similar já havia sido descrita por
Schroder & Granath 379 , em casos de cap eamento
com o hidróxido de cálcio, como sendo um sin al
histológico do início da formação de tecido duro.
Os exames histopatológicos realizados por Ber-
nabé et al. 58 nos espécimes retrobturados com o
Super EBA não revelaram, em nenhum momen -
to, nada que se assemelhasse com essa linha b a -
s ó fila .
Bernabé38 e Bernabé et al.58 têm atribuído os
bons resultados com o cimento de OZE consis-
tente, dentre outros fatores, à proporção pó-lí-
quido utilizado. Daí o a utor indicar n as retrobtu-
rações, conforme já discutido, uma ma ssa bas-
tante espessa, consistente, praticamente impossí-
vel de ser utilizada nas obturações de canais radi-
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
-~--··-··- ··--------
......
culares pelos métodos convencionais. Vale ressal-
tar que a proporção pó-líquido utilizada no estu-
do conduzido por Bernabé et al.58, com relação
aos cimentos IRM e o Super EBA, atenderam as
especificações dos fabricantes . Portanto nada foi
feito para que os mesmos pudessem ficar mais
espessos ou mais consistentes, como aconteceu
com o cimento de OZE consistente. Isto poderia
até ser desnecessário, considerando-se os relatos
de Fitzpatrick & Steiman 134 , quando lembram
que o Super EBA é um cimento de OZE reforça-
do pelo óxido de alurrúnio (alumina) e que tam-
bém contém o ácido orto-etoxibenzóico. Segun-
do eles, a adição desse ácido ajudaria reduzir a
quantidade de eugenol utilizado, tornando-o
mais tolerado quando em contato com os tecidos
periapicais. Chong et al. 90 também estudando o
comportamento de cimentos à base de OZE, afir-
mam que o eugenol, presente no IRM, sendo um
composto orgânico, poderia ter afinidade com o
polimetilmetacrilato, um dos componentes desse
material, com isso, limitando a sua liberação.
Acreditam também que a citotoxicidade dos ci-
mentos Super EBA e IRM estaria relacionada
A com a presença do eugenol em suas formulações.
; Implantando tubos de polietileno, preenchidos
com o amálgama de prata, IRM e Super EBA, em
tíbias de ratos, Olsen et al. 327 puderam atestar
que, nos períodos iniciais de observação, as res-
postas inflamatórias foram mais intensas, mas
I passados os 100 dias de pós-operatório, o reparo
ósseo se processou adequadamente. Notaram,
em alguns espécimes retrobturados com o IRM,
. , que o tecido ósseo foi depositado em contato di-
reto com o material. Na opinião dos autores, a
diminuição da resposta inflamatória, tanto com o
IRM quanto o Super EBA, deveu-se a um pro-
cesso químico, onde o eugenol livre (um com-
posto fenólico) ou o ácido etoxibenzóico foram
seqüestrados pelo soro e proteínas extracelula-
res. Fujiwasa & Masuhara 143 já haviam demons-
trado uma grande afinidade desses compostos
com o soro bovino, em comparação com outros
compostos orgânicos. Esta ligação seria uma in -
teração eletrostática do ácido orto-etoxibenzóico
e do eugenol com grupos catiônicos ou aniônicos
da proteína albumina. Acreditam que o perigo
.t~ · representado pela liberação prolongada do euge-
) nol, nos tecidos, diminui em função desse tipo
de ligação, associado com a limpeza do local,
provocada pelo fluxo sangüíneo. Quando prepa-
rações recentes de cimento de OZE entram em
contato com os fluídos ocorre. inicialmente, uma
rápida e intensa liberação de eugenol, conforme
os relatos de Hume22 1.223 , decrescendo assim que
o material endurece. Olsen et al.327 relatam ainda
que a formação de um tecido fibroso, agindo
como uma barreira estabilizadora, mantendo
uma zona tampão, reduziriam a toxicidade que
existe inicialmente. após emprego de cimentos à
base de OZE. As respostas inflamatórias ao Super
EBA, nos períodos iniciais, atribuem-nas ao áci-
do orto-etoxibenzóico ou algum de seus compo-
nentes.
Do mesmo modo, Torabinejad et al. 450 acredi-
tam que a toxicidade dos cimentos à base de
OZE, Super EBA e IRM, podem ser devido à pre-
sença do eugenol livre na massa de sses compos-
tos. Puderam verificar que, contrariamente ao
ocorrido com o Super EBA, as amostras do IRM
endurecido foram mais citotóxicas, quando em
contato com células cultivadas em placas de Pe-
tri, do que as amostras frescas ou recentemente
preparadas. No caso do Super EBA, notaram que
as amostras do cimento já endurecidas foram
menos tóxicas do que as amostras recentemente
preparadas. Atribuem essas diferenças à possível
desintegração do cimento IRM, com liberação do
eugenol de seu interior. Ainda nesse mesmo es-
tudo, a toxicidade foi observada comparando-se
a lise celular através da liberação do cromo ra-
dioativo. Os dados dessa liberação mostraram
que a toxicidade variava de suave a moderada,
comparando-se as amostras endurecidas ou re-
centemente preparadas, após 4 horas de incuba-
ção. No entanto, após 24 horas de incubação, o
grau de citotoxicidade decresceu, sendo o me-
lhor resultado obtido com o MTA, seguido pelo
amálgama de prata, o Super EBA e o IRM. O
IRM foi o mais tóxico, quer endurecido ou re-
centemente preparado. Esses resultados corrobo-
ram os de Bruce et al.79, os quais verificaram que
os cimentos retrobturadores, dentre eles o Super
EBA, quando expostos a determinados tipos de
culturas de células, in vitro, tinham sua toxicida-
de diminuída com o tempo.
Como esses, a toxicidade in vitro desses ma-
teriais retrobturadores tem sido investigado por
vários outros pesquisadores. Assim é que através
de estudos sobre células HeLa, Spângberg416 ana-
lisou o efeito citotóxico de alguns deles, verifi-
cando que amostras frescas ou recentemente
preparadas do IRM produziam lise total dessas
células. Ao contrário, quando testou amostras
 CIÊN CIA ENDODÔNTICA
que haviam tomado presa desde 1 a 4 semanas,
essa toxicidade decresceu significativamente. Re-
sultado semelhante foi obtido por Wennberg &
Hasselgren477 demonstrando que a citotoxicidade
do IRM e o OZE decresce com o passar do tem-
po. Bruce et al. 79 analisan do os efeitos do Super ~
EBA desde 24 horas até 30 dias, sobre culturas
de células de rim de macacos, observaram que a
toxicidade ao material diminuiu a partir dos sete
dias de incubação, m antendo-se assim até o final
do experimento. Tronstad & Wennberg463 , verifi-
caram que amostras de cimento de OZE pastoso
ou consistente foram m oderadamente tóxicas.
Em 1994, Chong et al. 90 determinaram os efeitos
do IRM e do Super EBA sobre culturas de célu-
las, in vitro, utilizando amostras recentemente
preparadas ou envelhecidas, após serem estoca-
das, por 72 horas, em água destilada. As amos-
tras do IRM, recentemente manipuladas, foram
as mais tóxicas, sendo e statisticamente signifi-
cante em relação a todos os outros materiais tes-
tados, com exceção do Kalzinol. O Super EBA,
envelhecido, que demonstro u resposta seme-
lhante ao ionômero de vidro, segundo os auto-
res, é recomendado como material retrobturador
al.
por causar baixa toxicida de . Torabinejad et 450,
utilizando culturas de células de ratos, determi-
naram, in vitro, a toxicidade do amálgama de
prata, IRM, Super EBA e o MTA, utilizando
amostras frescas ou endurecidas. Observaram
que amostras do MTA, recém preparadas ou já
endurecidas, foram menos tóxicas do que as do
Super EBA e o IRM. No en tanto, amostras pre-
paradas recenteme n te do Super EBA m ostra-
ram -se menos irritantes do que as do IRM, nas
mesmas condições . Ain da, através do método
da liberação de crom o radioativo, dependente
do grau de toxicidad e do material, puderam ve-
rificar que as amostras recentemente prepara-
das são mais tóxicas do que as endurecidas.
Após 24 horas de incubação, ela decresceu, sen -
do o melhor resultado obtido com o MTA, e o
pior com o IRM. Osório et al. 330 , utilizando cul-
tura de fibroblastos de gengiva humana, deter-
minaram os efeitos citotóxicos do Super EBA,
CRCS e do MTA, dentre outros materiais. Os
resultados demonstraram que o MTA não apre-
sentava sinais de irrita ção, sendo que o Super
EBA exibiu altos níveis de toxicidade. Baseado
em seus resultados os a u tores concluíram que o
MTA e o CRCS foram os materiais retrobturado-
res menos irritantes.
'i
Ainda dentro deste contexto, os materiais ,; ·;
retrobturadores também têm sido examinados ·-
através de implantes efetuados em tecido con- ~~
juntivo subcutâneo ou tecido ósseo de pequenos I·, ,
65
animais. Assim é que Blackman et al. implan- 1"
tando o IRM em tecido ósseo e conjuntivo sub-
cutâneo de rato, observaram aos 80 dias presen-
ça de uma pequena fibrose junto aos tecidos ao
redor do material. Em 1990, Mcarre & Ellender 38
comparando a biocompatibilidade do Super EBA
e do cimento de OZE após implantes por 100
dias em tecido conjuntivo subcutâneo de ratos,
observaram presença de uma resposta inflamat.ó-
ria moderada. Na seqüência eles foram encapsu-
lados por um tecido conjuntivo fibroso. Implan-
tando o IRM em mandibulc;is 'de porco pelo perío-
do de 4 e 12 semanas, Bhambhani & Bolanos62
notaram formação de uma fina cápsula fibrosa, ,
em cujo interior a inflamação estava ausente ou
se apresentava muito pequena. Olsen et al. 327
avaliaram a reação do tecido ósseo da tíbia de ,
ratos ao implante de tubos de teflon contendo o I
IRM e o Super EBA, após períodos entre 7 e 100
dias. Decorridos 56 dias notaram completo repa- '
ro ao redor dos tubos que continham o IRM. Ao
redor dos tubos preenchidos com o Super EBA,
observaram presença de uma inflamação mode- ~
rada. No entanto, quando passados os 100 dias,
ao redor dos tubos contendo o Super EBA, ob-
servaram presença de reparo completo. Segundo ·1
os autores, a biocompatibílidade demonstrada
frente ao IRM e Super EBA, reforçam a necessi-
dade da substituição do amalgama de prata por
ambos os materiais estudados. Torabinejad et
al. 111 implantaram ·tubos de teflon em mandíbu-
las de porcos, contendo em seu interior o Super
EBA e o MTA. Os resultados analisados dois me-
ses após permitiram concluir que ambos são bio-
compatíveis, apesar dos resultados histopatológi-
cos com o MTA serem ligeiramente superiores ao
Super EBA. Em 1997, Tassery et al. 435 realizaram
implantes intra-ósseos do Super EBA e o Vitre-
mer em coelhos. No período mais longo, de 12
semanas, os resultados demon straram que os re-
sultados histopatológicos entre ambos foram se-
melhantes. Pertot et al. 344 realizaram estudo se -
melhante, implantando o Super EBA em tecido
ósseo de coelhos, comparando-o com o ionôme-
ro de vidro. Puderam observar que o Super EBA
possuía excelente comportamento biológico, ve-
rificando que um tecido conjuntivo fibroso e es-
pesso freqüentemente interpunha-se entre o
~:: ~:-~:~~:d~s ~:~:~~~~~a=~~~:::~~~BSA
:~e:_:~:C:~N::~~O~
implantando o IRM em tecido conjuntivo sub-
cutâneo d e ratos observou que ele praticamen-
te não despertava nenhuma inflama ção ou
apenas uma suave inflamação após 90 dias de
observaçã o. Em 1998, St einbrunner et al.4 19 de -
terminaram a biocompatibilidade e o potencial
osteogênico do Super EBA, após implantes, em
tecido conjuntivo subcutâneo de ratos. As rea -
ções estudadas microscopicarnente após 15, 30
e 60 dias demonstraram que o Super EBA era
bem tolerad o pelos t ecidos, mas destituído de
poder osteogênico ou de estimular calcificação
distrófica. Nesse mesmo ano, Torabinejad et
a/. 4 52 realizaram, em mandíbulas e tíbias de por-
cos, implantes intra-ósseos d e tubos de teflon
preenchidos com o MTA, Super EBA, IRM e
amálgama de prata. Os implantes, nas mandí-
bulas, foram efetuados 10 dias após terem sido
realizados os implantes na tíbia, e os animais
sacrificados 80 dias depois . De todos eles, o
MTA foi o que apresentou os resultados mais
favoráveis . Em ambos tipos de implantes, o
MTA foi o único que não apresentou infiltrado
,,; inflamatório nos tecidos adjacentes ao material,
inclusive mostrando, em vários esp écimes, que
o tecido ósseo estava em íntimo contato com
• __fl(,;.J~.1:rn .
Obturação retrógrado convendonol com o MTA.
Avaliação do selamento marginal através da infiltração
do corante azul de metileno. !OOX
)
ocorridos n ão determinaram diferença s es tatis-
ticamente significantes. Freqü e ntemente, foi
observado tecido conjuntivo fibroso, em íntimo
contato com esses dois últimos materiais.
O selamento marginal proporcionado pelo
material retrobturador também tem importância
em função de sua habilidade de impedir ou não
o contato do interior do canal radicular contami-
nado com os tecidos periapicais. Bernabé et al.49
realizaram um trabalho in vitro para avaliar o se-
lamento marginal proporcionado por cinco ma -
teriais retrobturadores, MTA, IRM, Super EBA,
Ionôm ero de Vidro e Amálgama de Prata com
verniz (Copalite) em retrocavidades preparadas
em dentes humanos. Os espécimes foram mer-
gulh ados em azul de metileno a 2 % e submeti-
dos a vácuo durante quinze minutos, permane-
cendo por mais 24 horas no corante. A análise
dos resultados mostrou diferença significante en-
tre os materiais, sendo que o MTA (Figura
16.128) aprese nLou o menor índice de infiltra-
ção. O Ionôm ero de Vidro (Figura 16.129), o
Amálgama de Prata (Figura 16.130) e o Super
EBA (Figura 16.13 1) apresentaram resultados
semelhantes entre si e o IRM mostrou o maior
índice de infiltraçã o (Figura 16.132) .
• FmG. 16.129 ..
Obturação retrógrada conven cional com o
ionômero de vidro. Avaliação do selamento morg,iwl
através do infiltração do corante azul de metileno. !OOX
 CIÊNCIA ENDODÓNTICA
·---·-·-·----------·-··----···- ··-·-··-··----·--------------------------~---··--·- ------------------1
• RG. 16.110
Obturação r etrógrada convencional com o
amálgama de prata. Avaliação do selamento marginal
através da infiltração do corante azul de metileno. 100X
Com o m esm o objetivo de avaliar o sela-
mento m argin al de materiais r etrob tu radores,
Bondra et al. 69 verificaram que a penetração de
corantes na interface material/parede den tinária,
após o emprego do cimento IRM e o Super EBA,
era significativam ente men or do que o verificado
com o amálgam a de prata, sendo que entre am -
bos não h avia diferenças. Dados semelhantes fo-
ram obtidos p or Higa et al. 177 , qu e também verifi -
ca ram a superioridade do IRM e do Super EBA,
em relação ao amálgama de prata, o m esm o
acontecendo nos estudos in vitro, realizado por
Sm ee et al.4 0 4. Num estudo onde u tilizo u vários
m a teriais retrobturadores, Inou e et al.228 avalia-
·;
• FIG._ 16.131 ___ . --- ------- ··-··--·····------· ···-·- ..........
Obturação retrógrada convencional com o cimento
Super EBA. Avaliação do selomento marginal através do
infiltração do corante azul de metileno. roox
• _FIG. _16.132 -----·-·-···-·-·---- ---··-·········--··--·- --- ---···--
Obturação retrógrado convenciono/ com o cimento
IRM. Avaliação do selamento marginal através da infil-
tração do corante azul de metileno. 100X
ram os índices de infiltração marginal, tanto no
sentido coronário com o apical, depois de 24 se-
manas. Observaram que os níveis de infiltração
nos espécimes do grupo do IRM e ionômero de
vidro foram sem elhantes entre si e su periores ao
amálga m a de prata nos períodos iniciais. Período
de observação m aior revelou qu e as diferen ças
não existiram entre eles. Entretanto, estudos
conduzidos p or Thirawat & Edmunds438 avalian -
do a habilidade seladora de vários materiais re-
trobturadores, observaram que o Super EBA
teve pior comportamento do que os cimentos de
ionômero de vidro, resina composta m ais agente
de união o u somente de agentes de união. Re-
 CIRURGIA PAR ENOODÔNTICA: C O MO P RATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
sullados contrários a este foram relatados por
King et al. rn demonstrando melhores resultados
com o emprego do Super EBA quando compara-
do com o ionômero de vidro e outros materiais
retrobturadores.
Os estudos de Inoue et al.228 demonstraram
sobre a superfície do IRM, presença de cristais à
semelhança de uma folhagem ou folhas de uma
plan ta que poderiam sugerir uma possível solu -
bilidade do malerial. Acreditam que, in vivo, a
circulação de fluídos ao redor das retrobtura-
ções apicais poderia solubilizar o IRM. Caso isso
aconteça, provavelmente possam ser responsá-
veis por irritações e interferir sobre o processo
de reparo. Essa ocorrência com o IRM também
foi observada por Fitzpatrick & Steiman' 34, que
atribuíram esse fenômeno a um artefato de téc-
nica, ou seja, pelo fato do brunidor ter sido en-
volto com o pó do próprio material, com o obje-
tivo de evitar que ele aderisse ao instrumento.
Nos espécimes onde as superfícies do material
retrobturador foram brunidas com auxílio de
brocas, isso n ão ocorreu. Na opinião desse au -
tor, o significado clínico desses cristais ainda é
' ;1 desconhecido.
Utilizando o marcador Rodamina B fluores-
cente, Torabinejad et al. 4 56 verificaram que as ca-
vidades apicais retrobturadas com o MTA foram
as que apresentaram as menores infiltrações
comparadas com o amálgama de prata e o Super
EBA. Entre esses dois últimos, foi ob servado
maiores índices de infiltração com o amálgama
de prata.
• 1
Szeremeta-Browar et al. 42 5 utilizaram auto-
radiografias para avaliar in vitro, a infiltração
marginal após a realização de diferenLes proce-
dimentos sobre o ápice radicular. Num grupo o
preparo d e cavida des apicais foi realizado com
broca carbide t ronco-cônica invertida n º 33 112
em alta rotação e retrob turadas com o amálga -
ma de prata e Super EBA. Noutro grupo, os
canais radiculares foram apenas obturados pela
técnica da condensação lateral, ou submetidos à
apicectomia, sem preparo de cavidades. Esse es-
tudo demon strou que a condensação lateral foi
a que produziu o melhor selamento comparado
com as técnicas retrobturadoras, porém não
sendo esta tisticamenle significante em relação
ao Super EBA. Este sim foi superior, também do
ponto de vista estatístico, àqueles grupos que
tiveram os ápices radiculares apenas apicecto-
mizados.
King et al. 2 38 , estudando o índice de infiltra-
ção marginal do Super EBA comparado com o
ionômero de vidro e outros materiais retrobtura-
dores, relatou um dado interessante. Além do
bom selamento proporcionado pelo Super EBA,
verificou que esse material não tende a se deterio-
rar num período de até três meses. Owadally &
Pitt-Ford 336 , estuda ndo as propriedades físicas do
IRM e o Super EBA verificaram que mesmo co-
locados em contato com soro bovino, p elo perío-
do de até 6 m eses, n ão mostraram sinais signifi-
cativos de desintegra ção. No e ntanto quando
uma certa quantidade de hidroxiapatita era adi-
cionada ao IRM, ocorria desin tegração do mate-
rial. Num estudo anLerior, Owadally et al. 115 tam-
bém puderam estudar a habilidade seladora do
IRM agregado ou não a hidroxiapatita, compa -
rando-os ao Super EBA, amálgama de prata e o
Kalzinol. Observaram que, independentemente
da porcentagem de h idroxiapatita acrescentada
ao IRM, não ocorreu diferença nos índices de
infiltração en tre ele e o Super EBA. No entanto,
as médias de infiltrações foram menores com o
cimento só de IRM, comparativamente com o
amálgama de prata e o Kalzinol.
MacDonald et al. 278 , utilizando-se das técni-
cas· de infiltração de corantes e da filtração de
fluídos, realizaram um estud o com alguns mare-
riais indicados para retrobturações, entre eles o
amálgama de prata e o cimento Super EBA. O
grupo do Super EBA foi divid ido em dois grupos:
um utilizado no interior de cavidades apica is se-
cas e noutro em cavidades úmidas. Comparativa-
mente com o amálgama de prata, o Super EBA
permitiu menores índices de infiltrações margi-
nais. Na avaliação dos autores, entre os dois gru-
pos do Super EBA (cavidades secas ou úmidas),
não h ouve diferença estatisticamente significan-
te, em qualquer período analisado. No entanto,
em cavidades secas, considerando-se os períodos
iniciais de avaliação, a média dessa infiltração
marginal foi substancialmente maior.
Ainda, MacDonald et al. 278 afirmam que a
águ a é essencial para acelerar a reação de endu-
recimento dos cimentos à base de OZE . Em am-
bos grupos, o cimento Super EBA após ser colo-
cado nas retrocavidades, foram imediatamente
expostos a 100% de umidade. O seu Lempo de
endurecimento, após a mistura, é de cerca de 7 a
8 minutos. Para os autores, parece improvável
que um tempo de endurecimento acelerado pu -
desse ter qualquer efeito sobre as infiltrações to-

CIÊNC IA ENDOOÓNTICA
madas 6 ou 24 horas após. A água, presente nas
cavidades, reduzindo a tensão superficial, pode
ter permitido melhor adaptação do Super EBA.
Segundo MacDonald et al. 278, este fato poderia
explicar porque as infiltrações marginais ocorri-
das, nos períodos iniciais, teriam sido menores
no grupo cujas retrobturações foram realizadas
em cavidades apicais úmidas. Mas não explica o
que pode ter acon tecido nos espécimes que tive-
ram suas infiltrações marginais reduzidas, signifi-
cativamente, após um mês. Ainda segundo esses
autores,· os espécimes com o Super EBA foram os
que apresentaram maiores quantidades de infiltra-
ções com padrão irregular. Acreditam que isto
ocorra em função da hidrólise da matriz do cimen-
to, resultando na sua desintegração ou fragmenta-
ção, provocando assim, maior acúmulo de detri-
tos e conseqüentemente facilidade para a infil-
tração. Entretanto, relatam que no início é nor-
mal o Super EBA apresentar um mínimo de in-
filtração marginal, que decresce após 7 dias,
mantendo-se assim, relativamente constante.
Vale registrar também que o efetivo sela-
mento marginal proporcionada pelo Super EBA
foi demonstrado em uma série de outros estudos
como os de Saunders et al. 375; O'Connor et al. 3 22;
Biggs et al.63; Reeh & Combe 360 ; Bohsali et al.68 ;
Chailertvanitkul et al. 89 , e Gagliani et al. 146 •
Através da microscopia eletrônica de varre-
dura (SEM), Bramante et al.7 8 , puderam verificar
que o cimento de N-Rickert e o Super EBA foram
os materiais retrobturadores que apresenta-
ram as melhores adaptações j unto às paredes ca-
vitária apicais. O óxido de zinco e eugenol con-
sistente, o IRM e o amálgama de prata apresen-
taram adaptação ligeiramente superior às apre-
sentadas pela guta-percha e o ionômero de vi-
dro, mas exibiram uma superfície muito irregu-
lar. Os autores notaram que, nos espécimes re-
trobturados com o IRM não foi possível observar
adaptação marginal completa. Bernardinelli 60 ,
avaliando os desajustes de vários materiais retrob-
turadores, pôde verificar que o cimento Super
EBA foi o t erceiro melhor material a se adaptar
às paredes cavitárias, sendo superior ao cimento
de ionômero de vidro. Abdal et al. 1 por sua vez,
observaram índice zero de desaj u ste e infiltração
bastante reduzida com o ionômero de vidro, sen-
do esses dados significativamente superiores aos
do cimento Super EBA e IRM, em relação a am-
bos aspectos avaliados. Contu do, constataram
que os desajustes na adaptação, assim como os
t
',
índices de infiltração marginal, foram superiores
nos espécimes do IRM, comparativamente com
·~
os do Super EBA. Fitzpatrick & Steiman 134 fize-
ram um estudo para avaliar, através da SEM, a
adaptação do IRM e do Super EBA, em retrobtu-
rações, utilizando no final da operação diferentes
técnicas d e acabamento sobre o material retrob-
turador. Os espécimes que receberam polimento
da superfície do material retrobt urador, realizado
após o endurecimento do material com brocas
carbides especiais para polimento, foram os que
apresentaram as melhores adaptações junto às
paredes cavitárias, tanto nos espécimes retrobtu -
rados com o IRM como o Super EBA, não regis-
trando entre ambos diferenças significantes. Os
espécimes que sofreram brunimento com instru -
mentos, ou com bolinhas de algodão úmidas, fo-
ram os que apresentaram as adaptações mais ir-
regulares . Recentemente, Forte et al. 139 avaliaram
a capacidade seladora do Super EBA, realizando
esse acabamento sobre a superfície do material
retrobturador, com o emprego de brocas ou en-
tão um brunimento final, utilizando para isso
um instrumento apropriado (brunidor arredon -
dado). As superfícies das retrobturações que re-
ceberam um acabamento final com broca apre-
sentaram nos períodos iniciais, infiltração margi- /
nal significativamente maior do que quando a
superfície só brunida. No entanto, essa diferença
desapareceu quanto maior era o período de ob-
servação. Inoue et al. 228 , através da microscopia
eletrônica de varredura, avaliaram a adaptação
de vários materiais retrobturadores, dentre eles o
IRM. Os exames efetuados detectaram falhas na
adaptação de todos os materiais junto às paredes
dentinárias, cujos espaços variaram de 5 a 10
micrômetros.
Oynick & Oynick 337 que foram os pioneiros
na utilização do Super EBA nas obturações retró-
gradas, realizaram dezenas de tratamentos clíni-
cos, e puderam constatar, através de exames ra-
diográficos, que o mesmo apresentava excelente
comportamento, superior ao obtido com o amál-
gama de prata. Esses resultados, ínclusive, foram
atestados através de uma análise feita com auxí-
lio da microscopia eletrônica de varredura e ava-
liação histopatológica. Outros estudos clínicos/
radiográficos foram realizados, como os de Dorn
& Gartner 107 para verificar a porcentagem de su-
cesso alcançada após obturações retrógradas con-
vencionais realizadas com o IRM, Super EBA e o
amálgama de prata. Foram analisados mais de
 CIRURGIA PARENOODÓNT!CA: COMO PRATICÁ-LA COM EM BASAMENTO CIENTÍFICO
488 casos, com até 1 O anos de proservação.
Constataram que a porcentagem de sucesso al-
cançado com o Super EBA foi ao redor de 95% e
com o IRM de 91 %, bem superiores aos 75% de
sucesso alcançado pelo amálgama de prata. Ba-
seado em seus achados, puderam concluir que
tanto o IRM como o Super EBA apresentam con-
dições favoráveis para serem utilizados como
materiais seladores apicais. Pantschev er a/. 339
analisaram mais de 100 pacientes que foram
submetidos a tratamento cirúrgico, cujos dentes
receberam o Super EBA ou o amálgama de prata
como materiais retrobturadores. Os resultados da
avaliação clínico/radiográfica demonstraram que
o sucesso alcançado com o Super EBA era ao
redor de 56% e, com o amálgama de prata
51, 9%, sendo que, entre eles, não havia diferen-
ças estatisticamente significantes. Bogaerts67 tam-
bém relatou excelentes resultados clínicos após o
emprego do Super EBA, em casos de trepanações
radiculares, ocorridas durante o tratamento en-
dodôntico. Wiscovitch & Wiscovitch479 descreve-
ram uma técnica de retrobturação onde o mate-
rial escolhido foi o Super EBA, cujos resultados
' Á demonstraram que ele é um material bastante
promissor.
4. Cimento Sealapex consistente
Como já observado anteriormente, na práti -
I ca, grande parte dos profissionais, na verdade,
uti1izam nas re trobturações os mesmos cimentos
empregados nos tratamentos endodônticos con-
• 1
vencionais, sendo a maioria deles à base do óxi-
do de zinco e eugenol. No entanto, considerando
essa linha de pensamento, entende-se a necessi-
dade de se lançar mão de um cimento obturador
que tenha a propriedade de ser biologicamente
ativo. Dentro desse universo, incluí-se os cimen-
tos à base de hidróxido de cálcio, que foram de-
senvolvidos devido às dificuldades e às próprias
limitações que o hidróxido de cálcio apresentava
quanto às suas propriedades físicas para ser con -
siderado um material obturador permanente. Es -
ses cimentos têm sido relativamente bem estuda-
dos e os resultados apresentados tem estimulado
sua indicação, principalmente pelos excelentes
resultados biológicos até então apresentados,
1
sendo considerados superiores aos cimentos à
/
base de óxido de zinco e eugenol.
Os primeiros cimentos à base de hidróxido
de cálcio para a obturação de canal, lançados no
comércio, foram o CRCS e o Sealapex, estes na
década de oitenta. Seguira m-se depois os cimen-
tos Sealer 26 e o Apexit. Esses materiais foram
objetos de urna série de tra balhos experimentais,
que analisaram tanto suas propriedades físicas
quanto biológicas 70,93 , i 3 u 99 .213,220. Um dos mais es-
tudados, sem dúvida, é o cim ento Sealapex, que
tem mostrado ter a propriedade de estimular o
selamento biológico 213 , bem como evidenciar ser
um bom selador marginal, igualando-se ou mes-
mo superando outros conhecidos cimentos obtu-
radores220,26s.
Em 1985, Holland & Souza 21 3, efetuaram um
estudo pioneiro em dentes de cães e macacos
com intenção de verilicar a capacidade do ci -
mento Sealapex para induzir a formação de te-
cido duro . Após 180 dias, observaram que o
mesmo induziu a deposição de tecido minerali-
zado em nível apical, em 33 ,30% dos casos com
sobre-instrumentação e 70<Yo dos espécimes onde
o limite de manipulação e obturação foi o CDC.
Notaram que quando o m aterial obturador esta-
va confinado no interior do canal radicular, não
havia reação inflamatória do ligamento perio-
dontal, evidenciando assim sua boa tolerância
tecidual.
· Esses dados também fo ram comprovados por
Silva 395 que estudando a biocompatibilidade dos
cimentos à base de hidróxido de cálcio, observou
que o Sealapex foi aqu ele qu e melhor permitiu a
deposição de tecido mineralizado, sendo o único
a apresentar selamento completo do ápice radi-
cular em 37,5% dos ca sos. Por sua vez, Tagger &
Tagger4 2 7, utilizando den tes de macacos, em con - ·
dições experimentais semelhantes, observaram
que com o Sealapex ocorreu selamento apical
completo em 50% dos ca sos, como também no-
taram ausência de infiltrado inflamatório no liga-
mento periodontal, na região do forame apical.
Especificamente p ara o cimento Sealapex,
alguns trabalhos têm demonstrado que ele pro-
duz um selamento marginal superior aos ci-
mentos à base de óxid o de zinco e euge-
noF18L256·28º e aos cimen tos resinosos 268 • Prova-
velmente a melhor qualid ade seladora do Seala-
pex ocorra em funçã o do fato de que ele possui
óxido de cálcio em su a formulaçã o . Em contato
com a umidade, o óxido de cálcio reage com a
água dando origem a o hidróxido de cálcio .
Como essa reação determ ina um aumento de
volume 8 1, isso ajudaria a m elhor adaptação do
material às paredes do can al.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Além disso, Guigand et al. 161 apontam mais
uma vantagem do óxido de cálcio. Segundo os
autores, ele parece promover uma transformação
ultra-estrutural na matriz dentinária não mine-
ralizada. Assim, nas superfícies dentinárias do
canal radicular não toca das pela instrumentação,
o óxido de cálcio eliminaria a matriz extracelu -
lar, reduzindo ao mínimo a interface denti na -
material obturador, produzindo um selamento
mais eficiente. As observações dos autores mos-
tram a penetração no interior dos túbulos denti-
nários de uma substância mineralizada nos den -
tes obturados com óxido de cálcio, enquanto
que, nos dentes obturados com hidróxido de cál -
cio, esta penetração não ocorreu.
Outros trabalhos na literatura têm demons-
trado a efetividade seladora do Sealapex compa-
rando-o com outros cimentos a base de hidróxi-
do de cálcio como o Sealer 26 e o Sealer 26
modificado, embora, de um modo geral, possa
dizer-se que esses cimentos são bons seladores
marginais. Assim, Sacomani3 70 relata resultados
iguais quanto à eficiência seladora apical propor-
cionada pelo Sealapex e Sealer 26 Modificado. Já
Favinha 130 observou melhor vedamento apical
com o Sealapex do que com o Sealer 26 Modifi-
cado . Valera et al. 469 notaram infiltração marginal
igual entre o Sealapex e o Sealer 26. Há também
quem tenha observado melhor vedamento com
o AH 26 do que com o Sealapex269A 00 , ou ao
contrário, melhor selamente com o Sealapex do
qu e com o AH 26 8 5•268 • Evidentemente, diferen-
ças de m etodologia experimental devem ter con-
tribuído para essas aparentes divergências de re-
sultados, os quais, no entanto, denunciam bom
vedamento dos cimentos Sealapex, Sealer 26
Modificado, Sealer 26 e AH 26.
Outra propriedade do Sealapex que poderia
contribuir para a obten ção de bons resul tados
seri a o seu potencial anti bacteriano, que atuaria
n a inativação das bactérias que resistem ao pre-
paro do canal radicular. A literatura, no entanto
tem demonstrado que os cimentos à base de óxi-
do de zinco e eugenol produzem resultados mais
significativos do qu e os cimentos à base de hi-
dróxido de cálcio . Tem sido demonstrado que os
cim e ntos à base de óxido de zin co e eugenol
produzem um bom h a lo de inibição do cresci-
m ento ba cteriano 1º6 • 324 ·356 A 20 • Al-Khatib et al.8
também analisaram o potencial antib acteriano
de vários cimentos obturadores frente a algumas
espécies de bactérias. Depois de vários períodos
de incubação, a s leituras evidenciaram maior ati-
vidade antimicrobiana para os cimentos à base
de óxido de zinco e eugenol, quando comparada
aos cimentos que contém o h idróx ido de cálcio.
No entanto, Canalda & Pumarola84 comparando
o comportamento de cimentos à base de h idróxi-
do de cálcio (C.R.C.S. e Sealapex) com alguns
cimentos à base de óxido de zinco e eugenol
(Tubliseal e Endomethasone) ou de resina (AH
26), frente a algumas espécies bacterian as obser-
varam que os halos de inibição por eles provoca-
dos foram similares.
Convém ressaltar, contudo, que os testes na
maioria das vezes são efetuados através do con-
tato direto dos corpos de prova com as bactérias
semea das n o meio de cultura. Além disso, os pe-
ríodos de incubação sempre são pequenos. Sabe-
se que, nos cimentos à base de óxido de zinco e
eugenol, a atividade antibacteriana é exercida
p rincipalmente pelo líqüido 323 . Sabe-se também
que, após a esparula ção do óxido de zinco com o
eugenol, permanece um resídu o de eugenol li-
vre . Assim, provavelmente a ação antib acteriana
do m aterial se inicie logo após a sua adaptação
na placa contendo o meio de cultura inoculado e
persiste, de maneira efetiva, até a inativação to-
tal do eugen ol livre. /
Por outro lado, a atividade antimicrobian a
dos materiais à base de hidróx ido de cálcio de-
pende principalmente da a tuação dos íons hidro-
xila1 2r, z39,367 _ Como a ionização é lenta e prolon-
gada395A26A64, é de se esperar que o Sealapex te-
nha uma suave ação inibitória inicial, porém per-
sistente. Essa hipótese parece ter sido comprova-
da por Panzarini et al: 34 0 que, tra tando dentes de
cães com lesões periapica is crônicas in duzidas
experimen talmente, detectaram menor presença
de bactérias nas ramificações apicais do canal nos
casos em que o cimento obturador foi o Sealapex
do que n os casos onde se empregou o óxido de
zinco e eugenol.
Confirma também a h ipótese anteri ormente
m en cionada o trabalho in vitro d e Shalhav et
al. 393 , que testaram a atividade antimicrobiana
dos cimentos de Roth, C.R.C.S. e Sealapex sobre
o Streptococcus faeca lis. A análise das curvas do
crescimento bacteriano d emonstrou que, uma
hora após o preparo, os cimentos de Roth e o
C.R.C .S. apresenta ram um efeito antimicrobiano
significativamente superior ao cimento Sealapex.
Vinte e quatro horas após o preparo, o cimento à
base de óxido de zinco e eu genol (Roth) apre-
 ..,.... CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ- LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO

1
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sentou atividade superior aos cimentos à base de riapical dificultaria a sobrevivência de muitas
hidróxido de cálcio (CRCS e Sealapex) . Contudo, bactéria s anaeróbias. Esta possibilidade foi expe-
sete dias após o preparo dos cimentos, o Seala- rimentalmente demonstrada por Kontakiotis et
pex proporcionou um efeito antibacteriano signi- al.24 ' , apó s verificarem que o número de bacté-
ficativamente superior aos outros dois cimentos rias anaeróbia s faculta tivas ou estritas foi signifi-
testados. Concluíram os au tores que a atividade cativamen te m enor após a incubação dos micror-
antim icrobiana dos cimentos se altera de acordo ganismos em câmaras contendo hidróxido de
com o intervalo de tempo compreendido entre a cálcio do que em câmaras que não continham
mistura de seus componentes e o período de essa substância.
contato com as b actérias. Algun s autores admitem , também, que os
O crescimento da atividade antibacteriana íons hidroxilas provenientes do hidróxido de cál-
do Sealap ex, com o passar do tempo, tamb ém foi cio, além de sua ativida de antibacterian a, esti-
constatado por Heling & Chandler 17 1_ Os testes mularia m a deposição d a fosfa t ase alcali -
foram efetuados em tubos de denti na de dentes na64·88,458,464. Sabe -se que esta enzima, encontrada
de boi, previamente contaminados com Strepto- em áreas de m inerali zação e com pH compreen-
coccus faecalis . Observou os autores que o cimento dido entre 8,6 a l0,}3º9 · 419 , é capaz de induzir a
apresentou maior atividade sete dias após a apli- precipitação de fosfato de cálcio na matriz orgâ-
cação do que após 24 hora s_ nica que, reagindo com os íon s cálcio, originaria
Confo rme m en ciona do, os produtos qu e os cristais de hidroxiapatita 383 •
contêm ou que formam o hidróxido de cálcio Por isso, se por um lado o íon hidroxila libe-
atuam eficazmente sobre as bactérias através dos rado pelo hidróxido de cálcio que se forma na
íons h idroxílas liberados na decomposição de sua reação do óxido de cálcio, um dos componentes
molécu la. Segundo Estrela 12 1, o elevado pH pro- do Sealapex, com a umidade, é importante na
vocado pelos íons liberados desempenha duas m odificação do ambiente p eriapical de dentes
' ~ propriedades enzim áticas importantes: a inativa- portadores de lesões periapicais crônicas não me-
I ção de enzimas bacterianas, com efeito antibac- nos importante é a participação do íon cálcio na
teriano e a ativação enzimática tecidual, com formação de tecido m ineralizado.
efeito mineralizador. Desta ca, ainda, o referido Alguns dos estudos efetuados têm demons-
au tor que, provavelmente, o mecanismo de ação trando que não foi detectado poder bactericida
dos íons hidroxila n o controle da atividade enzi- de parte do Sealapex e do Sealer 26 123 . Duarte et
mática bacteriana é explicado a partir da existên- al. 11 0 comparando o Sealer 26 com o Sealapex
cia de um gradiente de pH na membrana cito- observaram que o Sealer 26 possu ía poder bacte-
plasmática, o que alteraria o transporte de nutri- ricida, o que não foi notado com o Sealapex.
;
1
entes e compon entes orgânicos para o interior da Pumarola et ai. 355 notaram pouca ação bactericida
célula . de parte do Sealapex. Komakioti s et al. 243 infor-
Ainda sobre a atividade antibacteriana do mam que o poder bactericida do Sealapex é fra -
hidróxido de cálcio, deve-se acrescentar que essa co. Sigueira-Jr. & Gonçalves 199 observaram ex-
substân cia atuaria não só sobre bactérias, m a s tensas áreas de inibição de crescimento bacteria-
como também sobre as endotoxinas bacterianas. no com o Sealer 2 6, enquanto o Sealapex exibiu
Essa atuação gan ha importância, porque se tem baixa atividade.
admitido que essas sub stâncias têm participação Com relação ao Sealer 26, Otoboni-Filho
fundamental na síntese e na libera ção da citoci- (2002) relata que o AH 26, por sua vez anteces-
na, principal ativador da osteoclasia. Demons- sor do Sealer 26, libera formalde ído após tomar
trou-se ainda que o hidróxido de cálcio, através presa 264 . Na sua opinião, considerando a seme -
do íon hidroxila, tem a capacidade de produzir a lhança de formulação com o Sealer 26, pode-se
degradação das endotoxinas, com reflexos bené- admitir a mesma liberação . É provável que a
fico s ao tratamento efetuado 372· 373 . p ropriedade bactericida do Sealer 26 tenha mais
Finalmente, a atividade antibacteriana do relação com a libera ção de formaldeído do que
hidróxido de cálcio pode ser completada indire- com os íons hidroxila e cálcio, uma vez que esse
tamente através da sua capacidade de absorção material após tomar presa é bem p ouco solúvel.
do dióxido de carbono92 ·338 • A redução desse gás Assim, Silva et al. 395 ob servaram, aos 30 dias, pH
no interior do canal radicular e no ambiente pe - 11,37 para o Sealapex e 9,64 para o Sealer 26,
 CIÊNCIA ENDODÔ NTICA
tendo sido, também, para o Sealapex maior a
quantidade de cálcio liberado. Os mesmos auto-
res observaram, entre os quatro cimentos à base
de hidróxido de cálcio, que o Sealapex foi o que
evidenciou maior pH em todos os períodos estu -
dados.
A alcalinização do sistema de canais radicu-
lares pelos cimentos à base de hidróxido de cál-
cio é, evidentemente, mais problemática, princi-
palmente pela já mencionada ação tampão da
dentina, que impõe resistência a mudanças de
pH. Esberard et az. us não observaram alcaliniza-
ção externa da dentina diante do Sealapex e do
Sealer 26. Já Staehle et al. 417 observaram alcalini-
zação apenas do interior do canal. Fuss et al. 145,
em estudo in vitro, observaram que a ação anti-
bacteriana do Sealapex, no tempo de 1 a 7 dias,
evidenciou ser significantemente maior aos 7
dias. Também em experimentação in vitro Sha-
lhav et al.3 93 analisaram a atividade antibacteria-
na dos cimentos Roth, CRCS e Sealapex sobre o
Streptococcus faecalis. Os cimentos foram prepara-
dos, e após os períodos de 1 hora, 24 horas e 7
dias após a espatula ção, foi colocada em contato
com os cimentos obturadores uma susp ensão de
b actérias. A cada 30 minutos, durante 16 h oras,
foi avaliado o crescimento bacteriano. Nos tem-
pos de 1 hora e 24 horas o cimento Sealapex
exibiu atividade antibacteriana inferior aos ou-
tros dois cimentos. Contudo, aos 7 dias, propor-
cionou efeito antibacteriano significantemente
superior aos dem ais cimentos estudados. O cres-
cimento da atividade antibacteriana com o passar
do tempo foi também evidenciado em experi-
mentação em tubos de dentina contaminados
com S. faecalis . Assim, foi observado m aior ativi-
dade antibacteriana aos sete dias do que 24 ho-
ras111_
Deve-se salientar q ue o Sealapex é mais so-
lúvel que o Sealer 26 e evidencia pH mais eleva-
do. O Sea]apex possui em sua formulação o óx i-
do de cálcio, que em contato com os fluidos do
t ecido converte-se em hidróxido de cálcio. Este
último, continuando em contato com os fluidos
tissulares, libera íons cálcio e hidroxila que se
difundiriam pelo sistema de canais ra diculares
apical. Assim , do ponto de vista teórico, h avendo
contato dos fluidos tissulares com o cimento, este
liberaria os íons referidos por tempo indetermi-
nado, dado seu teor de solubilidade. Isso não
ocorreria com o Sealer 26 por ser muito pouco
solúvel. Além do que não se sabe se, a longo
prazo, o Sealer 26 exerceria ação bactericida à
distância pela liberação de formaldeído. Não se \
pode esquecer que paralelamente à liberação dos
íons hidroxila ocorre liberação de íons cálcio que
concorrem não só para a redução do gás carbôni-
co local como também participam da reparação
ao formar granulações de calcita.
De prático, valendo-se da discussão dos vá -
rios fatores que envolvem os cimentos a base de
hidróxido de cálcio encontrados no comércio,
sem dúvida existem fortes razões para a escolha
do cimento Sealapex, na forma pastosa ou con-
sistente, dependendo da técnica retrobturadora
empregada.
Assim é que se baseando nos excelentes re-
sultados obtidos por Holland & Souza 213 , o ci-
mento Sealapex também tem sido utilizado, há
alguns anos, durante o tratamento endodôntico r
via retrógrada na mesma consistência daquela
utilizada nos tratamentos endodônticos conven-
cional, ou seja, na forma pastosa 40· 51 . Nessas pu- 1
blicações os autores demonstraram um estudo ,
piloto onde o cimento Sealapex, na forma pasto-
1
sa, proporcionou bom comportamento biológico,
demonstrando um reparo dentoalveolar excelen-
te (Figura 16.96), estimulando a sua indicação ·
nas retrobturações, principalmente nos casos de ~
tratamento endodôntico via retrógrada.
Uma outra maneira de se u tilizar o cimento ·
Sealapex nas retrobturações seria n a forma con-
sistente46·51.255A32, ou seja, mais espesso, contendo
uma maior quantidade de pó de óxido de zinco
facilitando sobremaneira sua in serção na s cavi-
dades apicais. No entanto a literatura carecia de
um trabalho experimental que avaliasse o com-
portamento biológico do cimento Sealapex nessa
forma consistente, em cirurgia parendodôntica.
Mesmo assim, retrobturações efetuada s com esse
material nessa consistência já vinham sendo re-
comendadas e utilizadas, desde 1987, na clínica
de Especialização da disciplina de Endodontia de
Araçatuba - UNESP com excelentes resultados do
ponto de vista clínico e radiográfico. Faltava ape -
nas a comprovação histopatológica. Com esse
objetivo, Bernabé et al. 46 realizaram um estudo
histopatológico em dentes cães, com lesões peri-
apicais, cujas retrocavidades foram preparadas
com o auxílio do ultra-som e posteriormente re-
trobturadas com o cimento Sealapex consistente,
à semelhança da "massa de vidraceiro", cont an-
do ou não com o auxílio do microscópio odonto-
lógico (dados não publicados). Os resultados his -
r::~:::-m-:~:~~~~s~~~~~:::~~~~~~:~~;::~~:::~·~~~~:~~~·=~:o
gando o cimento nessa consistência foram consi-
derados excelentes, tendo alguns casos apresen-
tado deposição parcial de cemento sobre o referi-
do material (Figuras 16.133,16.134 e 16.135).
Segundo o autor, esse quadro histopatológico
evidenciado com o emprego do cimento Seala-
pex consistente dá o n ecessário respaldo científi-
co para a sua utilização em dentes humanos.
Recentemente, Luiz27 6 também realizando reLro-
bturações com o Sealapex na forma consistente,
pôde observar que esse material juntamente com
' ;l
1
. _FIG._J6.13:3 __,,.. ___
Obturação retrógrado convencional com o cimento
Seolopex consistente. Retrocov,dades preparadas com o
ultra-som. Material retrobturador em nível do superfície
dentinório seccionada, exibindo dentina recoberta por
'1
tecido cementório neoformodo. Cápsula fibrosa em ínti-
mo contato com o material obturador. 40X
de cálcio, demonstraram resultados histopatoló-
gicos que recomendam a sua utilização em clíni -
ca, corroborando assim os res ulLados obtidos por
Bernabé et al. 5º; Bernabé 49 e Bernabé et al. 4 6 • Leal
& Bampa 255 também empregando o cimento Se-
alapex consistente ap resentaram uma série de
casos clínicos, cujos dentes tiveram suas cavida-
des apicais preparadas com b rocas e retrobtura-
das com esse material. Segun do os a utores o
sucesso, do ponto de vista clínico /radiográfico,
foi elevado.
'
Obturação retrógrada convencio~al com o cimento
Seolapex consistente. Retrocovidades preparados com o
ultra-som. O cemento neoformodo recobre o dentina
desnuda e promove selamento biológico parcial. 40X
• FIG. 16.as
Obturação retrógrada convencional com o cimento
5eolopex consistente. Retrocovidades preparados com o
ultra-som. Noto-se polte do selamento biológico parcial
separado do material obturador por uma cápsula fibrosa,
com destaque paro a presença de macrófagos contendo
partículas do material retrobturodor. 200X
 CIÊNC IA ENDODÔNTICA
O cimento de Sealapex consistente, agrega-
do ao pó de óxido de zin co, além de proporcio-
nar excelentes resulta dos em níveis histopatoló-
gicos4DA6·51, Bernabé et ai. 50 e Bernabé 40 e clínico-
radiográficos255, também tem se revelado um ex -
celente selador marginal. Bernabé et al.50, em
1990, num estudo in vitro não publicado, realiza-
ram obturações retrógradas com diversos mate-
riais, dentre eles, o cimento Sealapex na forma
pastosa ou consistente. Puderam observar que os
espécimes com cimento Sealapex na forma con-
sistente, com maior quantidade de pó de óxido
de zinco, evidenciaram os menores índices de
infiltração marginal (Fi gura 16.14). Observa-se
na tabela que o nível de infiltração marginal foi
quase zero (última barra horizontal) , comparati-
vamente com o cimento Sealapex na forma pas-
tosa que também demonstrou pouca infiltração
marginal comparada com os demais materiais
retrobturadores estuda dos. Tanomaru-Filho et
al. 432 e Tanomaru-Filho 4 3 1 com o objetivo de ava-
liar a capacidade do selam ento apical proporcio-
nado por diferentes m a teriais retrobturadores,
também observaram qu e o Sealapex consistente
e o Sealer 26 apresentavam melhor selamento
marginal em relação ao cimento de OZE.
Um fato interessante notado por Bemabé et
al. 46 estudando retrobturações efetuadas com o
cimento Sealapex consistente em dentes de cães,
foi que a deposição de cemento neoformado em
contato com esse cim en to era parcial, não tendo
sido observado nenhum caso de selamento bio-
lógico apical completo. A ausência do selamento
biológico total provavelmente esteja relacionada
com a menor proporção de óxido cálcio rema -
nescente na massa do cimento após a adição de
maior quantidade do pó de óxido de zinco. Na
verdade, o cimento Sealapex contém em sua for-
mulação o óxido de cálcio na proporção de 54%
e não o hidróxido de cálcio. Esse óxido de cálcio,
presente no cimento Sealapex, en trando em
contato com a umidade das paredes do canal ra-
dicular e dos tecidos periapicais, em absorvendo
essa água, dará origem ao hidróxido de cálcio
sob expansão. Teoricamen te, essa expansão con-
tribuiria para aprimorar a qualidade seladora do
cimento. É provável que aumentando a concen-
tração de óxido de zinco na massa do cimento
ocorra diminuição proporcional da quantidade
de óxido de cálcio, conseqüentemente originan-
do uma menor quantidade de hidróxido de cál-
cio. Sabe-se que a propriedade do hidróxido de
cálcio de induzir a deposição de tecido duro está .. ,
...·-
vinculada à capacidade de liberação de íons cál- )
cio e hidroxila:' 6· 38 º·388 . Sendo assim, é provável
que os íons caldo, diretamente envolvidos no .:·
t
processo de mineralização, seriam liberados em i·;
quantidades b em menores, com reflexos sobre a
qualidade do selamento apical pretendido, con-
forme pode ser registrado n o estudo realizado
por Bernabé et al. 46 •
Apesar das divergências, alguns estudos 39 5 .489
têm relatado que os cimentos à base de hidróxi-
do de cálcio apresentam um certo grau de desin-
tegração, sendo por isso considerado um material
com possibilidades de ser também reabsorvido.
É lógico que essa propriedade, para ser confirma-
da, ainda carece de novos estudos, principalmen -
te pela divergência de resultados, considerando-
se a prática de diferentes metodologias de estu- 1
do. Quanto a esse assunto, dentre os cimentos de
hidróxido de cálcio, o mais criticado tem sido o
Sealapex, notadamente quanto a sua solubilida-
de e reabsorção, fatos que comprometeriam a I
eficiência do selamento marginal pretendido 195.
Assim, Zmener et al. 4 89 , em tecido conjuntivo
subcutâneo de ratos, notaram intensa reação
macrofágica, enquanto que Tronstad et al.460atra-
vés de implantes intra-ósseos de cimento Seala - ~
pex, em mandíbulas de cães, contido em peças
de teflon, notaram reabsorção e dissolução de
parte do material implantado. Além de o Seala-
pex ter sido parcialmente solubilizado e na maio-
ria dos casos substituído por tecido conjuntivo,
Tronstad et al.460 observaram ainda que os referi-
dos espécimes apresentavam um quadro histopa-
tológico com severa reação macrofágica e leve
reação inflamatória. Diversos autores que reali-
zaram estudos sobre a biocompatibilidade do Se-
alapex70·213·395 também observaram, junto ao ci-
mento que havia extravasado, presença de ma-
crófagqs contendo material granular escuro, no
interior de seus citoplasmas.
Essas reabsorções ocorridas com o cimento
Sealapex, no entanto, não puderam ser observa-
das histologicamente em obturações de canal re-
alizadas em dentes de cães e macacos70,196213 ,
quando o cimento se manteve dentro do canal,
b em como não se notaram alterações apreciáveis
no selamento marginal, m esmo quando os espé-
cimes obturados ficaram 75 dias imersos em
água 181 • De igual forma, segundo Holland et al.1 95 ,
não têm sido observado dados radiográficos, de
controle à distância, que possam sugerir reabsor-
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
ções do maLerial dentro do canal, fato também
relatado por Gutman & Fava 163 .
No estudo histopatológico realizado em den-
tes de cães por Bernabé et al.46 também não foi
observada nenhuma evidência de reabsorção do
material em questão e que pudessem compro-
meter os resultados. Como já mencionado, tem-
se utilizado o cimento Sealapex agregado ou n ão
ao pó de óxido de zinco há mais de quinze anos,
e radiograficamente n ão observa -se nada que
confirmasse a reabsorção desse material. Pós-
operatório radiográfico a longo prazo de dentes
• F!G. _16.116
Obturação retrógrada convencional com o cimento
' Sealapex pastoso realizado há quinze anos no dente 34.
Aspecto radiográfico do reparo ósseo pela presença de
lâmina duro. Decorrido esse tempo, nota-se ainda sinal
radiopoco do material retrobturador, evidência de que
ele não foi reabsorvido.
Holland & Souza213 observaram que nos ca-
sos onde havia extravasamento do cimento Sea-
lapex jun to aos tecidos periapicais, os resultados
1
/i. ··· histopatológicos eram diferentes. Em alguns es-
pécimes havia ao redor do material presen ça de
reação inflamatória crônica, com uma alta fre-
qüência de macrófagos, com partículas do mate-
rial obturador dentro do citoplasma , su gerindo
humanos em q ue empregou-se o cimento Seala-
pex como material retrobtura dor, evidencia ain-
da o m aterial retrobturador no local (radiopaci-
dade) sem sinais de ter sido reabsorvido (Figu-
ras 16.136 e 16.137). Ainda com relação ao fat o
de alguns considerarem ser possível a reabsorção
do cim ento Sealapex de ntro do ca nal, num outro
estudo desenvolvido por Holland el al. 197 , os a u -
tores demonstraram que essa reabsorção não
ocorria, apesar do tempo pós-operatório de um
ano e do amplo contato dos tecidos periapicais
com o referido material.
• A(~. 16.'ilU
Obturação retrógrado convencional com o cimento
Sealapex consistente realizado há oito anos no dente 12.
Também nesse caso o sinal radiopaco do material
retrobturador comprovo que o mesmo não foi
reabsorvido. Evidência radiográfica de reparo ósseo.
que o material esta va sendo reabsorvido. No en-
tanto, em outros espécimes o material extravasa -
do estava encapsulado por um tecido duro, além
do que as partículas do material também eram
visualizadas como que enclausuradas dentro do
covo tecido cementário formado, e aparente -
meute não reabsorvido. Esses resultados pude-
ram ser confirmados em outro experimento rea-
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
lizado por Holland et al. 197 , que observaram
ocorrência de deposição de tecido duro tanto
em casos onde o cimento Sealapex estava conti-
do no interior do canal ou mesmo quando ul-
trapassava discretamente o forame apical. Em
1985, Holland & Souza21 3, efetuando um estudo
em dentes de cães e macacos, para testar a capa-
cidade do cimento Sealapex quanto à indução de
formação de tecido duro, observaram em casos
de extravasamento do cimento, que nessa área
havia formação de um tecido osteóide ou então
reabsorção do material.
Em 1989, Tagger & Tagger427 também verifi-
caram que o cimento Sealapex havia sido, apa-
rentemente, solubilizado, sendo substituído por
um novo t ecido mineral izado. Esses autores
acreditam que essa solubilização do Sealapex
seja benéfica, pois o cimento sendo substituído
por tecido cementário, evitaria infiltração via fo -
rame apical, pela obliteração do mesmo com
material mineralizado.
Gutmann & Fava 163 relataram um caso clí-
nico onde após realizarem a obturação dos ca-
nais radiculares de um incisivo central e lateral,
ocorreu extravasamento do cimento Sealapex.
Decorridos 4 m eses, foram observados, radiogra-
ficamente, completa dissolução do cimento Sea-
lapex e diminuição das áreas radiolúcidas peria-
picais.
Já em 1991, Sleder et al.402 , após obturação
in vitro de dentes humanos, analisaram a solubi-
lidade de um cimento à base de hidróxido de
cálcio, o Sealapex, comparado à do Tubli-Seal,
deixando-os submersos em solu ção salina. As
soluções foram trocadas, semanalmente , para
permitir a dissolução contínua dos cimentos e
para prevenir o estabelecimento de equilíbrio
entre a solução e o d mento. Os resultados mos-
traram que o cimento Sealapex não apresentava
dissolução m aior que o Tubli-Seal, sugerindo que
o Sealapex pode resistir às exposições aos fluidos
teciduais, sem infiltração significante, o que pode
permitir tempo para a ação bioquímica do hidró-
xido de cálcio.
Quanto à reabsorção do cimento Sealapex,
Silva 395 verificou a formação de tecido minerali-
zado entre o material extravasado, sugerindo
que uma possível solubilização do material tenha
sido substituída p elo tecido mineralizado. Essa
solubilização do cimento Sealapex, que foi inter-
pretada por Barnett et al.24 como uma desvanta-
gem, na opinião de Silva 395 deveria ser repensa-
da, pois entende que os trabalhos utilizando tes- ./
tes de uso (usage test), no aspecto selamento api- ·'i
:: ;
cal sdã_o. esc~sdis~f~, _e dsua correlação cdom Ntestes se- · \
cun anos e 101 e ser extrapo 1a a. os casos 1 ·
de canais contaminados e portadores de lesões i·,
periapicais, essa solubilização relativa seria ainda
mais desejável para a atividade antimicrobiana,
assim como para a neutralização do pH ácido da
região.
Realizando implante de tubos de polietilie -
no, em tecido conjuntivo subcutâneo de ratos
preenchidos com diversos materiais obturadores,
dentre eles o Sealapex, pelo período de 14 e 90
dias, Valera470 verificou que o mesmo provocava
uma reação inflamatória com predomínio de cé-
lulas macrofágicas. Essas células interagiam in-
tensamente e diretamente com o material e
apresentavam seus citoplasmas carregados de r •
partículas negras, oriundas provavelmente, do
material obturador. Reações semelhantes foram
observadas por Leal et al. 256; Molloy et al. 299 , en- 1
quanto que Holland & Souza 21 3 só observaram
essa reação quando esse cimento extravasava
para os tecidos periapicais em obturações de ca- 1
nais radiculares de dentes de cães. Já Valera 470
verificou que esse cimento permanecia no inte-
rior dos tubos, onde apenas as partículas fagoci - ~
tadas foram carreadas pelos macrófagos. A auto-
ra observou, ao redor deste cimento, uma maior
concentração de macrófagos carregados de partí- ~
culas do material, ampliando a área inflamatória,
mas não dificultando o fibrosamento e a prolife-
ração fibroblástica, como havia observado no pe-
ríodo pós-operatório de 90 dias.
Segundo Valera 470, provavelmente as respos-
tas obtidas expliquem-se pela grande interação
que os macrófagos têm com o cimento Sealapex.
De acordo com Berbert & Consolaro 35 , os poli-
morfonuclares em contato com o cimento
Sealapex liberam enzimas para o meio extracelu -
lar, destruindo as proteínas estruturais do tecido.
É possível que essa lise tecidual possa atrair ma-
crófagos para esta região . Segundo Camargo8 3,
esse cimento interage com os macrófagos, propi-
ciando um,a renovação celular constante, requisi-
tada e estimulada pela morte celular presente.
Nesse mesmo estudo, através da microscopia
de força atômica, Valera470 observou que o ci-
m ento Sealapex apresentava uma grande desin-
tegração, que foi v ista após seis meses. Essa pro -
priedade do cimento Sealapex implica em decor-
rente liberação de produtos dessa desintegração.
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
Resultados semelhantes foram obtidos por Tagger
et al. 1 26 , que relataram a solubilização desse ci-
mento, bem como sua capacidade de desintegra-
ção. Observaram também a liberação de íons cál-
cio e hidroxila, decorridos sessenta minutos de
sua manipulação. Verificaram ainda o aumento
do pH com o passar do tempo. Leonardo et al. 263
concordam com os resultados de Tagger et al. 426
ao observarem que a liberação de íons do Seala -
pex é elevada e muito rápida. Ainda de acordo
com os estudos de Valera470, as alterações obser-
vadas sobre a superfície do cimento Sealapex es-
tão relacionadas com a sua desintegração, quan-
do detectou grandes alterações estruturais com o
passar do tempo. Entretanto, após seis meses, a
superfície do material atingiu uma característica
m ais uniforme sugerindo que a desintegração
sofrida pelo cimento possa ter diminuído ou até
mesmo estacionada.
Fidel et al.132 realizaram um estudo in vitro
sobre a solubilidade e desintegração de cimentos
endodônticos à base de hidróxido de cálcio, o
CRCS, Apexit, Sealer 26 e o Sealapex. Para cada
cimento foram confeccionados seis corpos de
· ,,; prova através de moldes de teflon. Após um pe-
ríodo três vezes maior que o tempo de endureci-
mento do cimento, os corpos de prova foram sa-
cados do molde, pesados, colocados em recipien-
te plástico contendo água destilada deionizada,
permanecendo na estufa por sete dias. Decorrido
esse período as amostras foram lavadas, passan-
do por um desumidificador por 24 horas, sendo
então submetidas a uma segunda pesagem. A
perda da massa de cada amostra era anotada e o
valor numérico considerado como sendo a solu-
bilidade e a desintegração do material. Os resul-
tados foram baseados na especificação 57 da
ADA, onde os cimentos Apexit e Sealer 26 apre-
sentaram baixo índice de solubilidade e desinte-
gração; já o Sealapex, um alto índice . Quanto ao
CRCS, a solubilidade e desintegração atingiram o
limite máximo preconizado pela especificação da
ADA.
Num estudo, ín vítro, realizado por Silva 395 ,
analisando a concentração de cálcio iônico de
quatro cimentos à base de h idróxido de cálcio
(Sealapex, CRCS, Apexit e Sealer 26), pôde-se
inferir que a maior solubilidade ocorreu com o
Sealapex. Em tecido subcutâneo, essa solubilida-
)
de, promovendo a cedência de íons ca++ aos teci-
dos, com post erior eliminação do m aterial pela
atividade macrofágica, teve um papel importante
na diferenciação celular e fibroplasia. A autora
acredita que a quantidade de hidróxido de cálcio
contida nos cimentos à base de hidróxido de cál-
cio ocasiona uma maior ou menor quantidade de
cálcio livre ou conjugado, porém, a quantidade
de cálcio iônico foi exponencialmente diferente,
em razão, possivelmente, de sua maior solubili-
zação .
Esse fato é de relevância clínica, frente à
afirmação de que a solubilidade é uma proprie -
dade inconveniente dos cimentos. Entretanto, no
caso do cimento Sealapex, ela seria benéfica, do
ponto de vista físico-químico, assim como do bio-
lógico. Essa maior cedên cia dos íons cálcio leva-
ria ao início do processo de m ine ralização, p ela
formação ime diata de carbonato de cálcio, tam-
bém observado por Holla nd et ai. 167 , logo após a
aplicação do hidróxido de cálcio sobre o tecido
pulpar de dentes de cães. Ainda segundo Sil-
va395, a continuidade de ionização do hidróxido
de cálcio dependerá da composição e da solubili-
dade do material, e muito deverá influir na mi-
neralização final do tecido . Hoje, sabe-se que
quando o canal radicular é obturado com um
cimento à base de hidróxido de cálcio, é desejá-
vel que ocorra a dissociação de íons cálcio e hi-
drcixila, que são estimuladores do processo de
selamento biológico apical.
No entanto, um outro material que tem me-
recido maior destaque, na atualidade, é o MTA
(Mineral Trióxide Aggregate ou agregado trióxi-
do mineral), desenvolvido na Universidade de
Loma Linda-Califórnia, Estados Unidos.
S. MTA (Mineral Trióxide
Aggregate)
Periodicamente, o mundo se vê envolvido
em grandes descobertas, que proporcionam be-
nefícios à humanidade, trazendo, na área da saú-
de, esperanças de cura para os diversos males
que nos assolam.
Especificamente na Odontologia, grandes
descobertas acontecidas desd e o século passado
revolucionaram os m étodos e tipos de tratamen-
to, tirando-a dos procedimentos empíricos e in-
gressando -a na era biológica. Com isso, os trata-
mentos ofe recidos começaram a ser empregados
com embasamento científico, permitindo que os
pacientes fossem tratados com mais dignidade e
senso profissional.
 CIÊNCIA ENDO DÔNTICA
E essa revolu çã o tamb ém aconteceu na área
dos materiais odontológicos, como por exemplo,
com o aparecimento das resinas compostas, de
várias gerações. Esse movimento também pode
ser sen tido com o su rgimento de n ovos equipa-
mentos, que tem m elh orado o diagnóstico e
também os procedimentos odontológicos.
No entanto, uma descoberta surgida n a área
da Endodontia está promovendo u m a grande re -
volução dentro da Odontologia. Em 1993, Lee et
al.261 publicaram o p rimeiro trabalho científico
empregando um novo m aterial: o MIA. Os auto-
res, através de um estudo in vitro, testa ram expe-
rime ntalm ente esse novo material em casos de
p erfuração radicula r lateral de molares humanos.
Nesse experimento, os autores utilizaram ainda o
IRM e o amálgama de prata. As análises, realiza -
das com auxílio de microscópio óptico, após
im ersão dos espécimes em azul de metileno por
48 horas, demonstraram que o gru po do MTA
apresentava os menores índices de inliltração
marginal, sendo estatisticamente superior aos
demais materiais. Nesse mesmo ano, Torabinejad
et al. 456 utilizando dentes hum anos, compararam
a habilid ade seladora do MIA com a do amálga-
ma de prata e do IRM, através da infiltração
marginal do Roda mina B fluorescente. Do mes -
mo modo, puderam observar que o MTA apre-
sentava h erméti co selamento marginal, sendo
superior ao cimento Super EBA que, por sua
vez, apresentou m enor grau de infiltração com -
parativamente a o amálga ma de prata.
Daí seguiram uma série de outras experi-
mentações realizadas in vitro, in vivo, culturas de
células, culturas mi crobianas, todas no sen tido
de avaliar o comportamen to físico e biológico do
MTA. Praticamente em todos os estudos daqu ela
época, esse novo m aterial se revelou superior aos
demais materiais testados, fato que nos chamou
a aten ção e curio sidade, favorecendo nossa
disposição em est udá-lo detalhadamente, princi-
palmente quanto às suas ca racterísticas físicas e
biológicas.
Assim é que em 1996, através da Profa. Dra.
Yara Maria Lohmann Soares (FOUFS C) , que tra-
balhou p or algum tempo com o Prof. Torabinejad,
recebemos a primeira amostra do MIA, de cor
branca. Nesse instante, iniciamos uma série de
trabalhos experimen tais na área biológica e estu-
dos in vitro. No entanto, quan do nosso estoque se
esgotou, um contato foi mantido com o Prof. To-
rabinejad, que nos enviou uma n ova remessa do
·;
material, dessa vez de cor cinza. Na época (1996 ) .;,
questionado a respeito da diferença entre o MIA )
de cor branco e cinza, o Prof. Torabinejad infor- !.,
mou que ambos eram iguais. Desde então, uma -,·,
série de experimentos de cunho biológico foram 1·
desenvolvidos no sentido de avaliar as suas pro-
priedades assim como a possibilidade de desven-
dar que tipo de material estávamos estudando.
Nesse questionamento, com os estudos realizados,
muitos segredos que envolviam esse material co-
meçaram a ser esclarecidos, fa to que tro uxe signi-
ficativa contribuição à classe odontológica.
É nossa intenção, portanto, oferecer uma
contribu ição ao estudo do MIA (Agregado de
Trióxido Mineral), fazendo referência às su as
propriedades físicas, químicas e biológicas. Inclu-
sive mencionando as pesquisas que permitiram
relacioná-lo com o Cimento Portland (cimento ,
de construção) , fato que revolucionou e promo-
veu grande discussão no campo das pesquisas
dos materiais odontológicos, notadamente no ,
meio endodôntico.
O Agregado de Trióxido Mineral (MTA) sur-
I
giu no início dos anos 90, como um material
experimental desen volvido pelo Prof. Mahmoud
Iorabinejad. Ele fo i elaborado na Universidade
de Loma Linda - Califórnia, Estados Unidos, com ~
o objetivo de selar as comunicações entre o inte-
rior e exterior do dente. De acordo com Lee et ·
a/.26 1, originariamente ele foi indicado após a re- ·i
alização de cirurgias parendodônticas, como m a-
terial retrobtu rador, e em casos de p erfurações
intrarradiculares e da furca.
No entanto, o MIA também vem sendo pes-
quisado e indica do e m outras diferentes condi-
ções clínicas: em perfurações resultantes de reab-
sorções internas e externas comunicantes, no
tratamento conservador da polpa den tal (em ca-
sos de pulpotomias e cap eamento pulpar) e
como material estimulador da apecificação. Além
disso, tem sido u tilizado como barreira intracoro-
nária prévia ao clareamento dental e como tam-
p ão apical em casos de dificuldades de travamen -
to do cone principal de guta-percha. Indicações
mais ousadas incluem a sua utilização como ci-
mento endodôntico no tratamento de dentes de-
cíduos e permanentes. Na realidade, o que con-
fere esse universo de indicações, é o fato do MTA
poder ser utilizado em ambiente úmido, como é
o caso da maioria das indicações citadas, em fun-
ção de sua composição e principalmente pela sua
biocompatibilidade.
 CIRURGIA PARENOODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
Segundo Lee et al. 26 1, o MTA endurece em
presença de umidade, se apresenta como um pó
(Figura 16.138) de finas partículas hidrofílicas
que endurecem após a hidratação. O pó é com-
posto principalmente de silicato tricálcico, alu-
minato tricálcico, óxido tricálcico e óxido de si-
licato, além de pequena quantidade de outros
óxidos minerais e da adição do óxido de bismu -
to, principal responsável pela radiopacidade do
material446 .
, A'
1
1
O ProRoot MTA® apresenta-se como um pó
cinza, composto principalmente de silicato tricál-
cico (3 CaOSiOJ, silicato dicálcico (2 CaO -SiOJ,
aluminato tricálcico (3Ca0 -Alp), ferroalumina-
to tetracálcico (4Ca0-Alp 3 -Fe 2 0J, óxido de bis-
muto (Bi 2 0) e sulfato de cálcio dihidratado
(CaS0 4 -2Hp). Segundo o fabricante, o ProRoot
MTA®pode ainda conter até 0,6 % de resíduos
insolúveis livres como a sílica cristalina e outros
elementos livres como óxido de cálcio (CaO) e
óxido de magnésio (MgO), além de álcalis (Na 2 0
e K 2 0) sob a forma de sulfatos.
Ainda, segundo estudo de Torabin ejad et
446
al. , as principais moléculas presentes no MTA
são os íons Cálcio e Fósforo. Segundo esses auto-
res, corno esses íon s também são os principais
componentes dos tecidos dentais, conferem ao
MTA excelente biocompatibilidade, quando em
t
contato com células e tecidos. As an álises efe-
t tuadas demonstraram que o MTA, após tornar
presa, passa a ser constituído por óxido de cálcio
) na forma de cristais discretos e o fosfato de cál-
cio, com uma estrutura amorfa, com aparência
granular. A composição média dos prismas é de
Em 1998, o MTA foi avaliado e aprovado
pela FDA americano (U.S . FooD AND DRuGs ADMI-
NISTRATioN) e lançado comercialmente, em 1999,
como ProRoot MTA® (Dentsply Tulsa Dental,
Oklahoma - USA). Do que se pode verificar, ao
longo do tempo, as publicações a respeito faria_m
referências à sua composição sempre intro-
duzindo algumas pequenas modificações, talvez
pelo fato de que não fosse intenção revelar a
verdadeira identidade do produto .
• ...flG. 16.138
Aspecto macroscópico do
pó de MTA de cor cinzo.
87% de Cálcio, 2,47 % de sílica e o restante oxi-
gênio. As áreas da estrutura amorfa contêm 33%
de cálcio, 49% de fosfato, 2% de Carbono, 3% de
cloreto e 6% de sílica. Através de en saios quími-
cos e difração de Raios X, Herzog-Flores et al. 173
analisaram a composição físico -química do MTA
reportando que 18% dele é insolúvel em água,
0,36% corresponderia ao MgO e 90% de CaO,
sendo sua estrutura 80 % cristalina. Através de
espectrofotômetro de absorção atômica quantifi-
caram a liberação de íons cálcio do MTA em 24
horas (8,8 ppm), 7 dias (10,08 ppm) e 15 dias
(10,10).
Mais recentemente (início de 2001), o fabri-
cante do ProRoot MTA® modificou algumas in-
formações contidas n o MSDS (Material Safety
Data Sheet) original, acrescentando que o mate-
rial é composto por 75% de cimento Portland,
20% de óxido de bismuto e 5% de sulfato de
cálcio <li-hidratado . Esse fato era omitido, até
então, nos trabalhos experimentais e bulas origi-
nais, conforme pudemos atestar, via Internet,
quando acessamos o site da Dentsply - Tulsa
Dental, em Março de 1999 .
..... CIÊNCIA ENDODÔNTICA
·----··---------------..---·-----·- · -··--·---·-·----·- ·-·-·---- - - - - · - - , - · -
Na verdade a origem e composição do MTA
sempre desp ertaram a curiosidade daqueles que
se interessavam pelo material. Esse mistério co-
meçou a ser desvendado quando Wucherpfening
& Green484 publicaram um abstract sobre o referi-
do material. Nesse pequeno resumo os autores
afirmam terem observado que esse material era
qua se idêntico m acrosco picamente, mi -
croscopicamente e pela difração de Raios-X ao
cimento Portland (cimento empregado em cons-
truções) . Os autores acrescentam que esses dois
materiais tiveram comportamento similar em
cultura de células e também quando aplicados
em polpas de dentes de ratos. Curiosamente es-
sas observações n ão foram ainda publicadas, ten-
do se limitado a esse abstract.
No entanto, Estrela et al.122 estudaram a s pro-
priedades químicas e antibacterianas de alguns
materiais, inclusive do cimento Portland (Cimen-
to Itaú® MG) e MTA. El es observaram que o ci-
mento Portland contém os mesmos elementos
químicos do MTA, exceto o bismuto (observação:
o óxido de bismuto é acrescentado ao produto
para conferir-lhe radiopacidade adequada). Os
autores observaram também que o cimento Por-
tland tinha pH e atividade antibacteriana similar
ao MTA.
Paralelamente, Holland et al. 192 estudaram o
cimento Portland (Cimento ltaú® de Minas Ge -
rais), o MTA e o hidróxido de cálcio quimica-
m e nte puro, preenchendo tubos de dentina e
implanta n do-os em tecido subcutâneo de ratos,
da mesma forma como já haviam feito com os
dois últimos materiais191 • Os resultados foram
sem elhantes entre o MTA e cimento Portland, ou
seja, foram observadas granulações de calcita em
contato com os materiais estudados, e também
dentro dos túbulos dentinár ios. Além disso, ob-
servam também presen ça de uma ponte de tecido
duro Von Kossa positiva. Diante dos resultados
obtidos os autores sugeriram que o mecanismo de
ação dos 3 materiais estudados é similar. Com o
objetivo de confirmar esses dados, outros projetos
experimentais foram desenvolvidos.
Assim, Holland et ai. 185 realizaram pulpo-
tomia em dentes de cães, protegendo 26 polpas
radiculares com MTA ou cimento Portland {Ci-
m ento Itaú® - MG) . Sessenta dias após o tratamen-
to, as peças foram removidas e preparadas para
análise histomorfológica. Com o MTA observa-
ram 1O casos com ponte de tecido duro completa
e polpa isenta de inflamação (Figura 16. 139).
Com o cimento Portland os resultados foram se-
m elhantes, tendo ocorrido 11 casos com pontes
completas e isenção de processo inflamatório
(Figura 16.140). Os casos dos dois grupos expe-
rimentais que não exibiam pontes completas ti-
veram problemas com selamento coronário ou
simplesmente exibiram irregularidades e solução
de continuidade na porção central da ponte. Os
resultados obtidos com os dois materiais estuda-
dos estão de acordo com resultados anteriores
observados com o MTA quando aplicado sobre a
polpa dentaP 29 . Além disso, esses resultados su-
gerem que os dois m ateriais são similares e con-
firmam o m esmo mecanismo de a ção demons-
trado por Holland et al. 192 em tecido subcutâneo
de rato.
Com a finalidade de complementar os dois
experimentos já executados com os citados ma-
teriais, Holland et al. 182 realizaram obturações
de 20 canais radiculares de dentes de cães, sendo
1O p ara o MTA e 1O para o cimento Portland
(Cim ento Itaú ® - MG). Após o preparo do canal
radicular os cimentos foram preparados com
soro fisiológico e levados ao interior do canal
com auxílio de uma broca Lentulo, procedendo-
se, a seguir, a obturação pela técnica da conden-
sação lateral. Noventa dias após a obturação as /
peças foram removidas e processadas para análi-
se histomorfológica. Com o MTA foram observa-
dos oito casos de selamento biológico, por ce-
mento n eoformado, em diferentes níveis e com
a usência de infiltrado infla m atório (Figura
16.141) . Os outros dois espécimes exibiram sela -
mento parcial e ou ausência de selamento com
pequena sobreobturação e pequeno infiltrado in-
flamatório crônico em ambos os casos. Com o ci-
mento Portland ocorreram sete casos de selamen-
to biológico completo em nível do forame apical
(Figura 16.142) e um no interior do canal. Os
dois últimos casos tinham selamento biológico
parcial, um em nível do forame e outro intraca-
n al, exibindo ambos pequeno infiltrado inflama-
tório do tipo crônico. O res ultado desse trabalho
confirmou os dados obtidos em outros dois expe-
rimentos185'192 realizados em subcutân eo de ratos e
polpa de dentes de cães. Saidon et al. 37 4 realizando
implantes de ProRoot® MTA e Cimento Portlan d
em mandíbulas de cobaias, verificaram após 2 e
12 meses que o reparo ósseo, com processo infla-
matório mínimo, ocorria adjacente a ambos mate-
riais, com provando que os m esmos são bem tole-
rados quan do implantados.
M------------------------------------------------------...................._.....................................................""""""""""""
C IRU RGIA PAREN OODÔNTICA: CO MO PRATICÁ-LA COM EMBASAME NTO CI ENTÍFIC O
• FIG._16.139 ..... - ...... _., ________ ·___ --·-·····- ..·--· __ ....
Pulpotomio em dente de cão e proteção com MTA
- 60 dias. Notar barreiro de teCJdo duro completo e
polpa dental com vitalidade isenta de processo inflamató-
rio (H.E. 40XJ.
;f
1
1
Obturação do canal radicular de dente de cão com
o MTA - 90 dias. Cemento neoformado reparando área
de reabsorção e determinando ocorrência de se!amento
biológico completo. Notar ligamento periodontal isento
de processo inflamatório (H.E. 100XJ.
Bernabé et al.42 utilizando canais radiculares
de dentes de cães contaminados rea lizaram
retrobturações com o MIA e Cimento Portland
(Cimento Itaú® - MG). Após o período de cento e
oitenta dias, puderam observar resultados simila -
res entre os dois produtos, cuja análise histopa-
,,1 tológica demonstrou, em grande parte dos espé-
cimes analisados, deposição de tecido cementário
em contato direto com o material retrobturador,
Pulpotomia em dente de cão e proteção com Ci-
mento Port!and - 60 dias. Barreiro de tecido duro com-
pleto com inclusões de raspas de dentina. Observar pol-
pa dento! isenta de processo inflamatório (H.E. 40XJ.
_ _FIG. _16.142 ______ _
Obturação do canal radicular de dente de cão com
o Cimento Portlond - 90 dias. Idem o figuro anterior
(H.E. 100XJ.
caracterizando o selamento biol.ógico (Figura
16.143 e 16.144). Resulta dos semelhantes já ha-
viam sido observados por Bernabé et aL. 58 , nas
m esmas condições experimentais, empregando o
MIA comparativamente com o IRM®, Super
EBA® e o OZE consistente (Figura 16.145 e
16.146).
Do que se depreende acima descrito, obser-
va-se que todos os expe rim entos mencionados

CIÊNCIA EN D O D ÔNTICA
--·---- -------- ·---- -----·------- --·------
apoiam os resultados relatados por Wucherpfening
& Green 484 e Estrela et al. 122 que sugerem que o
MIA e o cimento Portland são materiais simi-
lares.
Há de se mencionar ainda os estudos de Safavi
& Nichols371 comparando os efeitos do MTA e
cimento Portland na secreção de PGE 2 de monó-
citos. Esses autores demonstraram que os produ-
tos solúveis do MTA e cimento Portland apresen-
taram um efeito inibitório similar sobre a secre -
ção de PGE2 de monócitos. Franco 140 estudou a
reação do tecid o da área de filtro de dez ratos ao
implante de tubos de polietileno preenchidos
com MTA (ProRoot MTA®) e cimento Portland
(Cimento Zebu®). Os resu ltados demonstraram
que a resposta tecidual em 2 semanas foi similar
para ambos materiais, sendo caracterizada por
reação inflamatória aguda, sensivelmente mais
branda para o ProRoot MTA®; com predominân-
cia de tecido fibroso, fibrina e vasos congestos,
presença de fibroblastos e m acrófagos, além da
presença de neutrófilos para o cimento Portland.
Em 12 semanas, demonstrou-se uma tendência a
cronificação para ambos cimentos, com a presen-
ça de tecido fibroso, fibroblastos e macrófagos,
• FIG. 1tU43
Retrobturação de dente de cão com MTA.
Cemento depositado sobre o superfície dentinário
apicectomizada e matetial retrobturador, caracterizando
selamento biológico apical. Retrocav,dades preparadas
com o auxilio do ultra-som (H.E 40X).
., .
f'.
a lém da presença de vasos congestos, linfócitos e
células gigantes em algumas amostras de cimen-
to Portland. Moraes et al. 3 02 implantando tubos
de polietileno preenchidos com cimento Portland
(Cimento Votoran®) em tecido conjuntivo sub-
cutâneo de ratos, pelo período de 7, 12 e 60 dias,
observaram que o mesmo era biocompatível.
Com o propósito de encontrar uma nova alter-
nativa com relação ao estudo do MTA, Abdullah
et al.2 desenvolveram um experimento em cultu -
ras de células, com um novo tipo de Cimento
Portland com tempo de presa acelerado compa-
rativamente com um cimento de ionômero de
vidro, MTA e o Cimento Portland não modifica-
do. Os resultados coletados após observações re-
alizadas com 12, 24, 48 e 72 horas, demonstra-
ram que ambas as variações de Cimento Portland
não foram tóxicos e possuem potencial para pro- 1 .
mover reparação óssea. Verificaram que a adição
de cloreto de cálcio (10% e 15%), como agente
acelerado, não produziu nenhum efeito adverso,
melhorando inclusive a biocompatibilidade do
material. Estes estudos abrem perspectivas para
viabilizar a produção de um material para res-
tauração dental e também p ara u so ortopédico.
---I~§,:o,.t!,~1Ç~!\\%',\SS,''':. . .,
Retrobturação de dente de cão com cimento
Portland. Idem ao aspecto hístopatológico anterior, no-
tando-se espesso selamento ,biológico à altura da retro-
cav,dade, preparada com ultra-som, e em contato direto
com o MTA (H.E 40XJ.
 C IRURGIA PARENDODÔNTICA; COM O P RATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
_ __ _fiq._1_~il4~-- _____ _
Retrobturação de dente de cão com MTA. Reparo
completo com o tecido ósseo próximo ao material
retrobturodor. O cemento neoformodo recobriu o
dentina desnuda e o próprio material retrobturador (HE
40XJ.
Baseados n a série de estudos realizados com
o MTA, bem como nos estudos que compara-
I ram o MTA com o cimento Portland, a empresa
Ângelus® da cidade de Londrina-Pr, realizou
uma série d e análises até chegar a fórmula de
um MTA nacional, lançando no comércio com a
denominação de MTA-Ângelus®, concorrendo
com o Pro-Root MTA® da Dentsply. Holland et
ai. (trabalho não publicado) implantaram o
MTA-Ângelus® em te cido conjuntivo subcutâ-
neo de ratos, após ser introduzido em tubos de
dentina, obj etivando observar se o comporta-
mento tecidual era semelhante ao observado
com o Pro -Root MTA®. A análise com auxílio de
luz polarizada e reação de Von Kossa demons-
trou comportamento tecidual idêntico ao já rela-
tado para o cimento Pro -Root MTA®da Dentsply.
Assim, foram observadas granulações de calcita
junto ao mate rial (Figura 16.147) e no interior
dos túbulos dentinários (Figura 16.148). Junto
ao material na luz do tubo, além das granulações
) de calcita, foi também observada a formação de
uma ponte de tecido duro Von Kossa positiva
(Figura 16.149).
• tr:m. 16 .146
Retrobturação de dente de cão com MTA. Aspecto
do cemento depositado sobre o material retrobturador,
caracterizando o selamento biológico total. Ligamento
periodontal isento de processo inflamatório (H.E 200XJ.
Levando-se em consideração os resultados
dos trabalhos mencionados, de que o MTA e o
Cimento Portland comportam-se de maneira se-
melhante, serão feita s consid erações acerca do
Cimento Portland (Cimento de construção) e
que é a base dos produtos comerciais lançados
no Brasil, o ProRoot MTA® e o MTA-Angelus®.
Tais con sid erações são impo rta nte s para se
conhecer melhor esse material que revolucionou
o meio odontológico, e desse conhecimento po-
de r ente nde r o seu comportamento e propor me-
lhorias a partir do seu potencial tanto quanto às
propriedades físicas como b iológicas.
Cimento Portland
Almeida-Filho 11 discorreu sobre diversas ca-
racterísticas desse material. Assim relatou que ci-
m e nto, na acepção geral da palavra, pode ser
considerado todo m ateria l com propriedades
adesivas e coesivas, capaz de unir fragmentos
entre si de modo a formar um todo compacto.
Cimento Portland é a denominação convencio-
nada mundialmente para o material usualmente
conhecido na construção civil como cimento.
 CIÊNCIA ENDODÔN TICA
O nome técnico Cimento Portland foi criado
por Joseph Aspdin, construto r e químico britâni-
co, qu e em 21 de outubro de 1824 patenteou o
primeiro processo de fabricação do cimento, ao
qual chamou de Portland, devido às semelhan ças
na cor e dureza de sua invenção com as pedras
encontra das na ilha de Portland (Inglaterr a).
Essa denomina ção oficial permanec e até hoje.
O cimento Portland pode ser definido como
o aglomera nte obtido pela pulverização do clín-
quer resultante da calcina ção, até fusão incipien -
te, de uma mistura íntima e convenie ntemente
proporcio nada de ma teriais calcários e a rgilosos,
sem adição, após a calcinação, de outras substân-
cias a não ser água e gesso 12· 396 -472 •
Segun do Neville 316 , o processo de fabricação
do cimento Portland consiste essencialm ente em
moer a matéria-p rima (calcário e argila), mistu-
rá -la intimame nte nas proporções adequada s (fa-
rinh a) e queimar essa mistura em um grande
forno rotativo até uma temperatu ra de cerca de
• ...f!Çi. _1_!;.147___
MTA-Ângelus® - 30 dias após implante em subcutâ-
neo de rotos. Notar granulações birrefringentes à luz
polarizado em contato com o material. Cortes sem
descalcificação (luz polarizado, JOOXJ.
------ ·-· -
1450ºC . Nessa tempera tura, o material sofre fu-
são incipient e formando pelotas, conh ecidas
como clínquer (Figuras 16.150 e 16.151 ). O
clínquer é resfria do e moído até um pó bem fino
com a adição de um pouco de gesso e o produto
final é o cimento Portland comercial, utilizado
em todo o mundo.
Mehta & Monteiro 290 relatam que as matérias-
primas para a produção de cimento Portland con-
sistem principalm ente de materiais de carbonato
de cálcio (CaC0 3 ), como a pedra calcária, giz,
mármore e conchas do mar e de alumina (Al 0 ),
2 3
sílica (Si0 2 ) e óxido de ferro (Fep ), encontrados
3
nas argilas e xistos argilosos. Os autores observam
qu e, para facilitar a formação dos compostos dese-
jados no clínquer de cimento Portland é necessá-
rio que a mistura de matérias- primas esteja bem
h omogenei zada antes do tratament o térmico. Isto
explica porque os materiais extraídos têm que ser
submetido s a uma série de operações de britagem,
moagem e mistura.
• FI~-- !6,148_
MTA-Ângelus® - 7 dias após tinplante em subcutâ-
neo de rotos. Notar estruturo birrefringente à luz polari-
zada no interior do túbulos dentinários. Cortes sem
descolcificoção (luz polarizada, 100XJ.
• __FIG._16.14~--
MTA-Â ngelus® - 7 dias após implante em subcutâ-
neo de rotos. Notar extensa área de tecido irregular
altamente positivo a técnico de Von Kossa no entrada do
tubo de dentina e em contato com o MTA. Cortes sem
descalcificação (700>0.
 CIRURGIA PARENDOOÔNTICA; COMO PRATICÁ-LA C O M EMBASAMENTO CIE NTÍFICO
Segundo Neville31 6, a mistura e a moagem das
matérias primas podem ser realizadas tanto em
água ou a seco, caracterizando as duas principais
linhas de operação: via seca e via úmida, depen-
dendo da dureza e teor de umidade das matérias-
primas. Oliveira 326 discorre sobre as várias etapas
do processo de fabricação do cimento Portland,
para as duas principais linhas de operação: via
seca e via (unida. No processamenlo por via seca,
a matéria-prima é inicialmente conduzida a uma
estufa, onde é convenientemente secada. Secos,
os materiais argilosos e calcários são proporciona-
dos e conduzidos aos moinhos e silos, onde se
reduzem a grãos de pequeno tamanho em mistu-
ra homogênea. Uúlizam-se para esse fim, moi-
nhos, usualmente de bolas, associados em série e
conjugados a separadores de peneira ou ciclones,
por cuja ação se conduz o processo na produção
da mistura homogênea de grãos de pequeno ta-
manho, intimamente misturados das matérias-
primas. Essa mistura é conduzida por via pneu -
mática para os silos de homogeneização, onde a
composição básica da mistura é quimicamente
controlada e eventualmente, são feitas as corre-
;! ções. A mistura homogênea é armazenada em si-
' los apropriados, onde aguarda o momento de ser
conduzida ao forno para a queima .
O forno é constituído por um longo tubo de
chapa de aço, revestido internamente de alvena-
ria refratária, girando lentamente em tomo de seu
I eixo, levemente inclinado em relação horizontal,
tendo na extremidade mais baixa um maçarico
onde se processa a queima de combustível (car-
I vão, gás ou óleo) e recebendo por sua boca supe-
rior a mistura crua também chamada de farinha .
A mistura, em seu movimento forno abaixo, en-
• Fm. 'tf».~5©
Pelotas de c/ínquer obtidas após o processamento,
em altas temperaturas, do calcário e argila.
contra temperaturas progressivamente mais ele-
vadas. Inicialmente, a água é eliminada e o dióxi-
do de carbono (C0 2 ) é liberado pela chaminé.
Durante a queima da farinha, as moléculas de
carbonato de cálcio e de carbonato de magnésio
se decompõem no forno seguindo a reação:
CaC03 7 CaO (combina-se para dar o clínquer +
C0 2 (saí pela chaminé), ocorrendo daí novo ar-
ranjo molecular; em seguida, o material seco sofre
uma série de reações químicas até que, finalmen-
te, na parte mais quente do forno, com tempera-
turas a cerca de 1450ºC, 20 % a 30% do material
se funde e o calcário, a sílica e a alumina se
recombinam. A massa se funde, conforme já sali-
entado, em pelotas, com diâmetro aproximada-
mente entre 3 mm e 2 5 mm, conhecidas como
clínquer (formação dos cristais de clínquer, con-
tendo o C3 A, C3 S, C2 S, C4 AF - Figuras 16.38 e
16.39) . O clínquer cai em resfriadores, que podem
ser de diversos tipos, u sualmente çonstituídos por
chapas metálicas que recebem ar frio, abaixando a
temperatura à cerca de 60º C rn,.
O clínqucr resfriado é conduzido a depósitos
apropriados, onde aguarda o processamento da
moagem. A operação de moagem do clínquer é
realizada em moinhos de bola conjugados a sepa-
radores de ar. O clínquer entra no moinho já com
a parcela de gesso adicionada para o controle de
pega do cimento . O clínqu er pulverizado é condu-
zido pneumaticamente p ara os separadores de ar,
um ciclone qu e reconduz ao moinho os grãos de
tamanho grande e dirige os de menor tamanho, o
cimento propriamente dito, para os silos de esto-
cagem. O produto acabado é então ensacado em
sacos de papel apropriados e en caminhado para
armazenagem e distribuição 3 16 •
Aspecto do clínquer obtido em MEV (500xJ.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
·-····-··- - ·---- - - - - - - - - -
No caso da produçã o do MTA, ao moer o
clínquer, os cristais (composto pelos C 3A, C3 S,
C2 S, C4 AF - Figura 16.1 52 ) são separados e ou
quebrados, tornando-se mais finos, conseqüente-
mente mais reativ os com a águ a , pro-
porcionando assim maior resist ência. No entanto
as propriedades químicas são mantidas durante a
moagem. A partir da obtenção do clínq uer é que
se inicia a produção d o MTA, como por exemplo,
o MTA-Angelus®. De posse desse produto, o
mesmo é separado, selecionando-se um clínquer
de dimensões reduzidas, em forma de pequenas
esferas, que passa por um p rocesso de moagem
• FIG. 16.152
Pó do clínquer moído e
condensado visto pelo microscópico
ótico. A - Fase intersticial bronco é
de cristais de Aluminato tricálcico
e Ferroaluminato tetracálcico. B -
Cristais azuis e amarronzados são
de Alita (Silicato Tricálcico).
Ainda com relação a sua composiçã o, Mehta
& Monteiro290 relata m que, embora o cimento
Portland consista essencialmente de vários com-
postos de cálcio, os resultados das aná lises quí-
micas de rotina são e xpressos em termos de óxi-
dos dos elementos presentes. Alé m disso, costu-
ma-se e xpressar os compostos individuais dos
óxidos do clínquer usando -se abreviações: CaO
7 C; Si0 2 7 S; Al20 , 7 A; Fe2 0 3 7 F; MgO 7
M; S0 3 7 S; H 2 0 7 H; 3Ca0 -Si0 2 7 C 3 S; 2 Caü -
Si0 2 7 C2 S; 3Ca0 - Al2 0 3 7 C3A; 4Ca0 - 3Al2 0 3
- Fe 2 0 3 7 C4 AF; 4Ca0 - 3AI2 0 3 -S0 3 7 C4A 3 S;
3Ca0 - 2Si0 2 - 3H2 0 7 C 3 S2H 3; CaS0 4 - 2H2 0 7
CSH2 •
Segundo Vaidergorin468, os principais com-
postos de cimento Portland, calculados a partir
de constituintes maiores da análise química, são
os seguintes: silicato tricálcico (3Ca0-SiOJ , sili-
cato dicálcico (2Ca0 -Si0 2 ) , aluminato tricálcico
(3Ca0-Al 2 0 3 ) , ferroaluminato tetracálcico (4 Ca0
- Al 2 0 3 - Fe 2 0 3 ) e sulfato d e cálcio di-hidratado
(Caso~ - 2H2 0). Além d estes, estão presentes no
ciment o Portland alguns constituintes menores,
mais refinado e restrito as depe ndências do labo-
ra tório. Antes de sua embalagem, o produto pas-
sa por rigorosos testes para confirmação da sua
composição, análise química quanto à presença
de contaminantes, adição de radiopacificador e
esterilização através de raios gama-cobalto. O
processo de fabricação do MTA é na verdade
muito mais complexo do que o exposto e exige
maiores cuidados, principalmente com relação
ao que se observa quando o clínquer vai para
moagem e embalagem para venda comercial, um
pouco diferente de como a contece com o cimen-
to de construção.
tais como os álcalis (Na 2 0 e K 2 0), que se encon-
tram na forma de sulfatos, o óxido de magnésio
(MgO), o óxido de cálcio livre (CaO) entre ou-
tros elementos traço.
Conforme se pode observar nos relatos de
Vaidergorin4 68 e .de Mehta & Montei ro 290 , as des-
crições dos elementos componentes do cimento
Portland confe rem com aquelas que se encon-
tram na bula do ProRoot® MTA da Dentsply e
também coincidem com as informações de Lee et
al. 26 1, Torabinejad et al.446 , Wucherpfening & Gre-
en484, Estrela et al. 122, Deal et al. ' 09 e Funteas et
al. 144, evide nciando, uma vez mais, que o MTA
tem a mesma origem do Cimento Portland.
De acordo com Mehta & Monteiro2 9 0, a com-
posição química dos compostos presentes nos ci-
mentos industriais não é exatamente a que é
expressa pelas fórmulas comum ente utilizadas:
C3 S, C2 S, C 3A, C4 AF. Isto ocorre porque nas altas
temperaturas que prevalecem durante a forma-
ção do clínquer, os elementos presentes no siste-
ma, inclusive impurezas como magnésio, sódio,
potássio e enxofre possuem a capacidade de en-
 CIRURGIA PARE NDOD Ô NTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
'
~ - ~·,._,.. •.,.,.~ ..... ••-.<~ ,~... ...._.,, _.>«· '.>· •>· -•~Y~•"-'-.<..,...._..,.,~,,,,,,_, .,~~,,._.h».......... •>.>"SS0w,.-.,.,. , ._,.,,_.,,,y, _._..,.,, , ,....,.._...,_,,.,•><, ..,,.,_._,,_~-• ·'-._,,.,._._,,.,_.......,.,...,._,_,., ...__._,,. ..•.<••, _... ..._,,....,....,,_..,...._...,__.~,«..,.,..">".,••, ~,

trar em soluções sólidas com cada um dos princi- senvolvidos. Foi a partir do amplo domínio cien-
pais compostos do clínquer. Pequenas quanLida- Lífico e Lecnológico sobre o cimerno Ponland co-
des de impurezas em solução sólida podem não mum que tornou possível o desenvolvimento de
alterar significativamente a natureza cristalográ- outros tipos de cimento, com o obj etivo inicial de
fica e a reatividade de um composto com a água, atender a casos especiais. Com o tempo verifi-
porém, grandes quantidades sim. cou-se que alguns desses cimentos, inicialmente
No Brasil, são produzidos vários tipos de ci- imaginados como especiais, tinham desempenho
mento Portland, sendo normalizados e designa- equivalente ao do cimento Portland comum ori-
dos pela sigla e pela classe de resistência. As si- ginal, atendendo plenamente às necessidades da
glas correspondem ao prefixo CP acrescido dos maioria das aplicações usuais e apresentando,
algarismos romanos de I a V conforme o tipo de em muitos casos, inclusive, alguma vantagem
cimento, sendo as classes indicadas pelos núme- adicional. A partir dos bon s resultados dessas
ros 25, 32 e 40. As classes de resistência apontam conquistas e a exemplo de países tecnologi ca -
os valores mínimos de resistência à compressão mente mais avançados, como os da União Euro-
(expressos em megapascal - MPa), garantidos péia, surgiu no mercado bra sileiro, em 199 1, um
pelo fabricante, após 28 dias de cura22 • novo tipo de cimento, o cimento Portland com-
De acordo com as revisões das especificações posto, cuja composição é intermediária entre os
realizadas pela ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS cimentos Portland comuns e os cimentos Por-
TÉCNICAS, em 1 991, os cimentos Portland brasilei- tland com adições (alto -forno e pozolânico), es-
ros passaram a ter as seguintes designações 2 2 : tes últimos já dispon íveis há algumas décadas.
Atualmente os cimentos Portland compostos são
Cimento Portland Comum (NBR 5732): os mais encontrados n o mercado, respondendo
• CP I - Cimento Portland Comum por aproximadamente 70% da produção indus-
• CP I-S - Cimento Portland Comum com trial brasileira, sendo utilizados na maioria das
;f adição aplicações u suais, em substituição ao antigo CP.
I ~ Cimento Portland Composto (NBR 11 578): Apesar disso, o cimento Portland comum ainda é
• CP II-E - Cimento Portland Composto com produzido por algumas indústrias, visando o mer-
Escória cado internacional22. Existem ainda outros tipos
• CP Il-Z - Cimento Portland Composto com de cimento, para u sos específicos, mas os que
Pozolana mais se relacionam com os n ossos interesses são:
• CP II-F - Cimento Portland com Fíler
Cimento Portland de Alto -Forno (NBR ~ CimenLo Portland Branco (NBR 12989):
5735): CPIII • CPB - Cimento Portland Branco Estrutural
• 1
Cimento Portland Pozolânico (NBR 5736) : • CPB - Cimento Portla nd Branco Não Es-
CP IV tru LUral
~ Cimento Portland de Alta Resistência lnicí'a l
(NBR 5733): CP V-ARI De acordo com Mehta & Monteiro29º, o ci-
~ Cimento Portland Res istente a Sulfatos mento Portland branco é produzido pela pulveri-
(NBR 5737): RS zação de um clínquer de cimento Portland bran-
~ Cimento Portland de Baixo Calor de Hidra- co. A cor cinza do clínque r do cimento Portland
tação (NBR 13116): BC comum é devido a presença de ferro e manga-
~ Cimento para poços petrolíferos (NBR nês. Portanto, diminuindo-se o teor de ferro do
9831): CPP clínquer pode-se produzir cimentos de cores cla-
ras. Quando a quantidade to tal de ferro no clín-
O primeiro cimento Portland lançado no quer corresponde a menos de 0,5% de Fe 2 0 3, e o
mercado brasileiro foi o conhecido CP, corres- ferro é mantido no estado reduzido de Fe 2+, o
r . pondendo atualmente ao CP l, um tipo de ci- clínquer geralmente é bran co. Estas condições
i:-
, menta Portland comum sem quaisquer adições são alcançadas na fabricação do cimento usando-
além do gesso. Ele acabou sendo considerado na se argila e rochas carbonatadas sem ferro como
maioria das aplicações usuais como termo de re - matéria-prima, moinh os especiais de bolas com
ferência para comparação com as características e revestim entos e bolas de cerâmica para triturar a
propriedades dos cimentos posteriormente de- mistura da matéria-prima e um combustível lim-
 C IÊNCIA ENDODÔNTICA
-------·-----------·
po tal como óleo ou gás para a produção do clín -
quer em atmosfera redu tora na zona de alta tem-
peratura do forno rotativo de cimento. Conse-
qüentemente, os cimentos brancos são aproxi-
madamente três vezes mais caros do que os ci-
mentos Portland normais.
Segundo a AssocIAçÃo BRASILEIRA DE CIMENTO
PoRTLAND22 , o ciment o Portland branco é
regulamentado pela n orma NBR 12989, sendo
classificado em dois subtipos: cimento Portland
branco estrutural e cimento Portland branco não
estrutural. O cimento Portland branco estrutural
é usualmente aplicado em concretos brancos
para fins arquitetônicos, possuindo as classes de
resistência 25, 32 e 40, similares às dos outros
cimentos. Já o cimento Portland branco não es-
trutural não tem indicação de classe e é aplicado,
por exemplo, no rejuntamento de azulejos e na
fabricação de lad rilh os hidráulicos, isto é, em
aplicações não estruturais, sendo este aspecto
ressaltado na embalagem para evitar uso indevi-
do por parte do consumidor.
Portanto, é importante con siderar que são
vários os tipos de Cimento Portland, cada um
com características e indicações especiais e quan-
do do seu estudo, esses fatores devem ser le"va-
dos em conta. Conforme relata Almeida -Filho 11,
todo processo de produção industrial está asso-
ciado a uma certa variabilidade das característi-
cas dos produtos acabados. No caso do cimento
pode-se citar as principais causas de variabilida-
de: a mudança de composição das matérias-pri-
mas (jazida de calcário e de argila); procedimen-
to de mistura e homogeneização; temperatura e
tempo de clinquerização; tempo de moagem; va-
riação nas características das adições e natureza
do combustível1 7 º. Dessa forma parece funda-
mental que constantes avaliações das proprieda-
des químicas, físicas e biológicas sejam realizadas
para o MTA, assim como para as experimenta-
ções com o cimento Portland, com o intuito de
estabelecer médias comparativas de resultados,
fornecendo assim margens de confiabilidade
dentre os materiais e marcas avaliadas.
Outro aspecto de suma importância nesse
contexto a ser levado em consideração é que,
apesar das pesquisas demonstrarem que o ci-
mento Portland constitui base do produto co-
mercial MTA, jamais se pode recomendar que
esse material seja utilizado em pacientes, quando
pego diretamente de sua embalagem comercial.
A contaminação bacteriana e fúngica do cimento
•'
Portland obtido de um saco recentemente aberto
e outro aberto há dois meses foi avaliada por
Duarte et al. 1º8 • Os resultados demonstraram não
ter havido contaminação dos materiais, em fun-
ção do fato da preparação do cimento ocorrer em
temperaturas altíssimas, incompatíveis para o
crescimento bacteriano. Além do que o Cimento
Portland possui alto pH, sendo essa alcalinidade
incompatível com a maioria dos microrganismos,
promovendo uma inibição enzimática 124· 125 .
Independente desses dados é importante fri-
sar que utilizar o Cimento Portland diretamente
de sua embalagem comercial é inviável e emba-
sado não só por princípios éticos, como também
o da sustentação jurídica, que existe quando o
produto for registrado no MINISTÉRIO DA SAúDE, o
que não acontece com o Cimento Portland da
forma como é distribuído enquanto material de 1 .
construção.
Vale ressaltar ainda que o Cimento Portland
pode apresentar uma grande variação de compo-
nentes o que não acontece com o produto MIA,
cujo clínquer possui composição e percentual
dos elementos pré-determinados. Conforme já
salientado, a adição de diferentes componentes
ao cimento Portland como materiais carbonáti-
cos, materiais pozolônicos, escórias (materiais
/
provenientes de subprodutos comerciais, resídu-
os da combustão do carvão, escórias siderúrgicas
ácidas, rejeitos sílico-aluminosos do craquea-
mento do petróleo, cinzas de resíduos vegetais e
cinzas volantes) originam diferentes tipos de ci-
mento no comércio. Deal et ai. 10 3 relatam que a s
análises efetua_das em vários tipos de cimentos de
MTA (ProRoot® e MTA experimental de presa
rápida) e com o cimento Portland, em algumas
amostras (não menciona em qual deles) apresen-
taram traços de cromo, níquel e chumbo.
Outro elemento químico contaminante pes-
quisado nos cimentos é o arsênio. Admite-se que
os alimentos podem conter até 3,5 ppm de arsê-
nio. Cosméticos como muges (blushes) não po-
dem conter mais do que 2 ppm de arsênio
(AS 2 0). A presença desse elemento químico no
MTA ® Ângelus, no ProRoot® MTA assim como
nos cimentos Portland da Votoran, Ribeirão e o
Itaú branco, foi pesquisado por Duarte (comuni-
cação pessoal) empregando a espectrofotometria
de absorção atômica. O cimento Votoran apre-
sentou maior índice de arsênio (0,0007 ppm
para análise de 3 horas e 0,0003 ppm em 7 dias)
em relação aos demais cimentos (0,0002 ppm
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
tanto nas análises com 3 horas e 7 dias). No
entanto, todos esses índices foram bem abaixo
do mínimo recomendado para ser empregado
em seres humanos que é de 3,5 ppm.
Essas adições na composição dos cimentos
de construção podem inclusive modificar a mi-
croestrutura do cimento, como por exemplo, di-
minuição da permeabilidade, difusibilidade iôni-
ca e a porosidade capilar, dentre outras proprie-
dades. Para efeito de comparação, o cimento Vo-
toran® apresenta composição diferente ao do
cimento Itaú®. Este tem calcário com outras ca-
racterísticas, menos magnésio, possui ainda em
sua composição o gesso e filler calcário, que o
torna mais lento em suas reações químicas.
O tamanho das partículas do clínquer após a
moagem pode influenciar nas reações subse-
qüentes (pó + água). Partículas com mais de 50
micrômetros não podem ser hidratadas comple-
tamente, não contribuindo para a resistência do
cimento. Partículas menores que dois micrôme-
tros não são hidraulicamente ativas e não produ-
zem material cimentante em proporção com sua
superfície . O ideal seria que o tamanho dos grãos
~fosse ao redor de 25 micrômetros. Esse diâmetro
1
permite uma hidratação otimizada das partículas,
acarretando uma maior expansão de presa, por-
tanto maior adaptação marginal às paredes den-
tinárias. O fato é que os cimentos Portland po-
dem apresentar o pó com as mais variadas di -
;mensões. O pó do MTA sendo mais grosso reduz
e controla a retração por secagem, redução de
volume, enquanto a pasta ainda está úmida e
I
não endureceu totalmente.
Portanto, o conhecimento de todos esses fa -
tores e outros de igual importância, envolvendo
os diferentes tipos de cimento, são fortes argu-
mentos que impedem, até o momento, o uso
indiscriminado de qualquer cimento de constru-
ção em seres humanos, e que não t enham pas-
sado por rigorosos testes de biocompatibilidade.
5.1. Propriedades Físico-Químicas
do MTA e Cimento Portland
Deve ser considerado que algumas das pro-
priedades a serem abordadas sobre o MTA. tem
{ como referência trabalhos relacionados com as
propriedades do Cimento Portland (Cimento de
construção), uma vez que, conforme relatamos
acima, o próprio fabricante do MIA admite sua
presença na composição do produto e também
pelo fato de a lguns trabalh os demonstrarem que
tanto o MTA como o Cimento Portland possuem
a m esma composição 122 · 181 e o m esmo mecanis-
mo de ação 192 .
* Análise do pH
O pH do MIA foi analisado por Torabinejad
et al. 4 46 , tendo sido constatado que logo após a
sua hidratação com água destilada é de 10,2. No
entanto após 3 horas esse valor sobe para 12,5 e
se estabiliza.
Segundo Weidmann et al. 474 , o pH do ci-
mento Portland aumenta bastante durante o pri-
meiro minuto após a sua hidratação, atingindo o
valor de 12,3 e continua aumentando a um valor
máximo de 12,9 após 3 horas. Segundo Iaylor437,
inicialmen te a matriz de cimento Portland de-
senvolverá um pH por volta de 13,5 devido a
liberação de NaOH e KOH, até a formação de
novos compostos com a participação de sódio e
de potássio, geralmente a partir de reações com
C3A e C2 S. Entretanto, com o desenvolvimento
da hidratação a significante reserva de hidróxido
de cálcio formado tamponará o pH a um valor
por volta de 12,4.
Duarte et al. 109 avaliaram os índices do pH e a
liberação de íons cálcio do ProRoot MTA ® e
MTA-Ângelus®, nos períodos de 3, 24, 72 e 168
horas após a espatulação. Os res ultados demons -
traram que em todos os períodos (a maior libe-
ração ocorreu no período de 3 horas) os valores
de cálcio liberado e o pH foram maiores para o
MTA-Ângelus®. Esses autores acred itam que os
valores aferidos (pH não superior a 9, 52) fo -
ram mais baixos para ambos os materiais estu -
dados em relação aos relatados com o MTA por
Torabinejad et al. 446, em função de diferenças
entre as metodologias utilizadas. Vale ressaltar,
no entanto, que Holland & Murara (resultados
não publicados - 2002 ) estuda ndo o MTA e Ci-
mento Portland, observaram valores de pH ao
redor de 12,5, coincidindo com os resultados de
Torabinejad et al. 4 50 e diferentes aos divulgados
por Duarte et al. 109 . Com o mesmo propósito,
Deal et al. 1º3 estudaram um MTA experimenta l
com tempo de endurecimento mais rápido, ao
redor de 17 minutos, comparativamente com o
ProRoot® e Cimento Portland, verificando logo
após a sua manipulação um pH em torno de
11,60, 11, 72 e 11, 74 respectivamente. No entan-
to, cipós 30 minutos, o ProRoot® e Cimento Por-
tland atingiram ambos o pH de 12,3, sendo que
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
o pH do MTA experimental não foi medido devi-
do ao seu estado sólido.
* Radiopacidade
Uma das características importantes que um
material obturador deve possuir é que ele seja
radiopaco. Torabineja d et al. 446 verificaram que o
MTA apresentava radiopacidade maior do que a
apresentada pelo Super EBA ou IRM, sendo li-
geiramente menos radiopaco do que o Kalzinol,
resultados que foram confirmados por Laghios et
al. 2 50 • Em função do fato do MTA apresentar maior
Notar que o MTA colocado no retrocovidode é
rodiopaco, devido presença de óxido de bismuto.
* Tempo de Endurecimento (presa)
Como resultado da hidratação do pó do MTA,
forma-se um gel coloidal que se solidifica em m e-
nos de 3 horas, numa estrutura dura e resistente.
As caractelisticas desse agregado dependem do ta-
manho das partículas, da proporção pó/líquido
utilizada, da temperatura e da presença de
água456 . Nesse estudo o MTA revelou maior tempo
de presa, ou seja, 2 h oras e 30 minutos, compara-
do ao amálgama de prata que é de 4 minutos.
Comparativamente com outros materiais pode-
mos verificar que o tempo de presa do Super EBA
radiopacidade do que a guta-percha e a dentina,
..
'
ele é facilmente identificado nas radiografias (Fi-
gura 16.153). Esta radiopacidade é conferida ao
produto pela presença do óxido de bismuto em
sua composição (ao redor de 25%) .
Quanto ao cimento Portland, nenhum estu-
do foi realizado avaliando a radiopacidade dos
vários tipos de cimento. No entanto, sabemos
que radiograficamente ele é pouco visível, seme-
lhante a radiopacidade da dentina (Figura
16.154), pelo fato de não conter o óxido de
bismuto em sua composição original.
1 •
• _F!G... 1~.154_____________________________ __--- --- ···
Porção opicol do canal radicular preenchido com o
Cimento Po,tland (distância A o BJ. Possui rodiopacidode
semelhante a da dentina.
é de 9 minutos, do IRM de 6 minutos. Portanto
como se verifica, o tempo de presa do MTA é um
dos mais longos entre os materiais retrobturado-
res. É desejável que o material endureça o mais
rápido possível, evitando-se que sofra contrações
significantes. Nesse propósito o MTA-Ângelus (fa-
bricado pelo Laboratório Ângelus - Londrina - PR)
não apresenta em sua composição o sulfato de
cálcio (gesso), diferentemente do que acontece
com o ProRoot MTA® - Dentsply, fato que lhe
confere a propriedade de endurecer mais rapida-
mente, ao redor de 1O minutos.
 CIRURGIA PARENOODÔNTICA: COMO PRATICÁ-tA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
Deal et al. 103 estudaram um nov o material,
um MTA de presa rápida, relatando que o mes-
mo toma presa depois de 17 minutos. Avaliou
também 6 cimento ProRoot®MTA constatando
que o mesmo endurece em 156 minutos e o Ci-
m ento Portland com 15 9 minutos.
Abdullah et al.2 levando em consideração que
o tempo de presa prolongado é a p rincipal
desvantagem do MTA, adicionaram o CaC12 no
cimento Portland para acelerar a sua presa , e
com isso observar se haveria modificações quan-
to ao seu comportamento químico, físico e bioló-
gico. Essa adição [oi realizada no cimento Por-
tland, produzindo duas variações do mesmo, ou
sej a, um cimento com 10% e o outro com 15%
de CaC12 . Como comparação, foi empregado um
cimento Portland comum, um cimento de ionô -
mero de vidro, e o MTA (ProRoot). A adição de
cloreto de cálcio diminuiu o tempo de presa e
segundo o estudo, não alterou as formas dos
cristais qu ando analisadas com aquelas que são
encontradas no cimento Portla nd comum. Essa
observação demonstrou que o CaC12 não interfe-
riu na composição química do cimento Portland
original, cujos principais componentes são os
1
, íons cálcio e fó sforo.
* Proporção Pó - Líquido
Segundo o fabrican te do ProRoot MTA®, a
m istura do pó com o líquido deve ser feito n a
proporção de 3:1, dando a mistura uma consistên-
cia arenosa , semelhante ao amálgama de prata,
porém úrnido (Figura 16.155). No entanto, de -
corridos alguns minutos após a homogeneização
( com o líquido, adqwá"ndo um aspecto arenoso, úmido.
f
ocorre o ressecamento desse cimento. Na prática é
comum o profissional agregar mais água a mistura
objetivando novamente a sua utilização. Con side -
rando que o fabricante do ProRoot MIA0 admite
atualmente que o produ to é composto de 75 % de
Cimento Portland e que o MTA-Ân gelus®possui
80% do mesmo, faremos considerações a respeito
dessa propriedade também com base na literatura
referente ao Cimento Portla nd.
Quanto a essa característica, deve ser ressal-
tado que a água utilizada para reação de hidrata -
ção do MTA ou Cimento Ponland poderá influen-
ciar suas propriedades químicas, físicas e biológi-
cas 11. Segundo Silva 397 , algumas das impurezas
mais comuns encontradas na água podem afetar
as propriedades físicas do cimento, dependendo
de sua concentração . Carbo na tos alcalinos acele-
ram a pega. Bicarbonatos alcalinos podem acelerar
e re tardar a pega, e se s ua concentração for ele-
vada também pode afetar a resistência. Cloretos
e sulfatos de sódio causam um elevado teor de
sódio dissolvido, admitindo-se para os cloretos
até 20 mil pp m e para os sulfatos 1O mil ppm .
Carbonatos de cálcio e m agnésio aparecem geral-
m ente em águas tra ta das, são praticam en te inso -
lúveis, sendo admitida até 400 ppm. Sulfato e
cloreto de magnésio admitem teor m áximo de 4
mil ppm. Cloreto de cálcio a c elera a pega,
principalmente n os p eríodos iniciais da hidrata-
ção. Sais de ferro admi tem até 40 mil ppm. Sa is
de zin co, cobre, manganês e titânio tole ram teor
má ximo de 500 ppm . Entretanto, com o o MTA
u tiliza água destilada para a hid ratação n ão exis-
te a interferên cia destas imp urezas .
• FIG. 16.155
Consistência do M TA logo após a mistura do pó
 CIÊNC IA ENDODÓNTICA
A molécula da água (H-0-H) possui uma liga-
ção covalente. Devido à diferença nos centros de
carga do lúdrogênio e do oxigênio, o próton do
íon de hidrogênio positivamente carregado per-
tencente a uma molécula de água atrai os elétrons
negativamente carregados das moléculas de água
vizinhas. Esta força de atração relativamente fra-
ca, chamada de ligação de hidrogênio, é respon -
sável pela estrutura ordenada da água. A água à
temperatura ambiente t em aproximadamente
50% das ligações de hidrogênio rompidas. Mate-
riais no estado de ligações rompidas têm cargas
superficiais desequilibradas, que geram energia de
superfície. Essa energia superficial em líquidos
causa tensão superficial, a qual é responsável pela
tendência de um grande número de moléculas
aderirem entre si290 • Assim, como a tensão super-
ficial da água destilada é alta, a hidratação das
partículas do pó p oderá ocorrer de forma não
homogênea, podendo perman ecer partículas sem
serem hidratadas, comprometendo algumas das
excelentes propriedades do material.
Desta forma, a utilização de um líquido ou
solução com uma menor tensão superficial, além
de proporcion ar u ma melhor ação umectante
também proporcionará uma melhor plasticidade,
m elhorando as condições de trabalho. Embora
também possa causar alteração no seu tempo de
endurecimento.
* Viscosidade
Até o momento ainda não foi realizado ne-
nhum ensaio para avaliar a viscosidade do MIA.
Entretanto, desde a publicação dos primeiros tra-
balhos tem sido sugerida uma proporção pó-líqui-
do de 3: 1, ou rela ção água/ cimento igual a
0,33 261 , 283 • Segundo a Associação Brasileira de Ci-
mento Portland21 , a análise da viscosidade ou aná-
lise da proporção pó - líquido dos cimentos Por-
tland é regulamentada por norma da ABNI (NBR
11580/91), sendo conhecida como determinação
da águ a de consistência normal. O índice de con -
sistência normal de uma pasta de cimento Por-
tland representa uma mistura padronizada de ci-
mento e água, que apresenta proprieda de reológi-
ca constante, sendo u tilizado para a verificação de
duas características importantes do cimento: os
tempos de p ega e a instabilidade de volume . Para
que a execução dos ensaios seja u niforme para
todos os cimentos, de maneira que os resultados
sej am comparáveis, é necessário que as pastas de
cimento apresentem as m esmas características. No
caso de pastas de cimento, se forem igualadas as
viscosidades, todos os ensaios acontecerão dentro
das mesmas condições. A viscosidade da pasta de
cimento e o seu valor padrão são dependentes de
vários parâmetros, como a quantidade de água, a
finura do material, a composição mineralógica, ti-
pos e teores de adições entre outros. Portanto, a
consistência normal é característica de cada ci-
mento e sua determinação é feita por tentativas.
* Hidratação
Como já foi relatada anteriormente a hidrata-
ção do pó do MIA com água destilada resulta
num gel coloidal que se solidifica em uma estru-
tura dura em aproximadamente 3 horas4 56 . A
natureza hidrofílica das partículas do pó do MIA
confere uma característica especial a esse produto,
podendo ser utilizado em presença de umidade, ,
tal qual acontece durante os procedimentos clíni-
cos em casos de perfurações e cirurgia parendo-
dôntica, não necessitando, portanto, de campo
seco. Nessa situação, a umidade presente nos teci-
dos age como um ativador da reação química des-
te material. Outra vantagem ainda, no entender I
de Iorabinejad et al.4 55 é que a h abilidade seladora
exibida pelo MIA, provavelmente deve-se a essa
sua natureza hidrofílica e ligeira expansão quando ~
ele é manipulado em ambiente úmido.
A reação de presa do cimento se baseia nas
reações dos compostos anidros do cimento com a
água. Nessa reação os componentes individuais do
cimento são atacados e se decompõem (reagem}
formando compostos lúdratados. A hidratação é
principalmente uma hidrólise d os silicatos, produ-
zindo um lúdrato de silicato de cálcio (CHS gel)
de m en or basicidade, liberando cal que se separa
sob a forma de hidróxido de cálcio: Silicatos de
cálcio + H2 0 = CHS gel + Ca(OH)2 . A reação m ais
interessante consiste na transformação de com-
postos anidros de superfície reduzida em um pro-
duto hidratado, parecido com gel e com superfície
extremamente grande. Os produtos de hidratação
dos silicatos de cálcio no clínquer (C 3S e C 2S) são
quimicamente idênticos: um hidrato de silicato de
cálcio em forma de gel microcristalino e um hi-
dróxido cristalino. A cómposição do hidrato de
cálcio é aproximadamente C3 S2H 3 e pode ser cha-
mado de Ioberm orita, isto porque estruturalmen -
te é similar a um mineral n atural que tem esse
n ome. A hidratação dos aluminatos tem relação
direta com a presen ça do gesso . Na sua ausência a
reação do aluminato tricálcico com a água é vio-
 CIRURGIA PAREN DODÔNTI CA : COMO PRATICÁ- LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
lenta, levando ao endurecimento imediato da pas-
ta. Na sua presença a reação de hidratação é dife-
rente, não havendo pega instantânea. O gesso e o
aluminato tricálcico reagem primeiro formando o
trissulfato de cálcio de alurrúnio conhecido como
Etringita. O cálcio não combinado (óxido de cál-
cio) e o periclásio não combinado (óxido de mag-
nésio), quando se encontram em grande quanti-
dade no cimento podem causar expansão devido
a uma reação lenta de hidratação depois da pega
do cimento. O grau real de expansão depende do
estado (cristalização do Mg) e da distribuição dos
óxidos dentro do cimento. Mais especificamente,
os cristais grandes de periclásio e cal livre produ-
zem instabilidade. Terminada a hidratação ocorre
um grande aumento de superfície.
Quando se misturam a água e o cimento,
ocorre uma reação rápida, imediata, formando
uma solução supersaturada (principalmente de
Ca(OH) 2 ). Porém a reação rápida vai perdendo
velocidade, devido à formação de "sulfoaluminato
microcristalino" ao redor das partículas de alumi-
natos. Depois de wn período de "descanso" com
pouca reação, a reação continua com maior rapi-
;r dez, formando um gel de hidrato de silicato e a
l pasta do cimento começa a endurecer. Na primei-
ra etapa se forma etringita e um pouco de hidró-
xido de cálcio. Aproximadamente uma hora de-
pois da mistura, durante a segunda fase, começa a
precipitar a fase CSH na superfície dos silicatos
anidros. Na terceira etapa se fecha o espaço entre
as partículas sólidas que se unem com o gel da
fase CSH. Deste modo, a matriz inicial composta
dos primeiros hidratos dos aluminatos e silicatos
se torna mais densa, a porosidade diminui e a
resistência começa a desenvolver-se. O hidróxido
de cálcio que se forma durante este processo em
cristais grandes integra-se à matriz do gel CSH,
mas supõe-se que contribui muito pouco para a
resistência da pasta. O gel de CHS e o hidróxido
de cálcio são os componentes principais do cimen-
to hidratado. O hidróxido de cálcio se encontra
entrelaçado com a estrutura fibrosa do gel CSH.
Ele pode reagir dentro do concreto com a sílica
fina dispersa e com os materiais aluminosos, for-
mando compostos insolúveis que contribuem
para a formação da resistência.
* Solubilidade
,,l Outra informação interessante à respeito do
MTA é que ele tem se mostrado resistente à dis-
solução ou decomposição pelos fluidos teciduais,
mesmo após 21 dias imerso em água. De acordo
com o fabricante do ProRoot MTA®, a solubilida-
de em água do material está compreendida em
O, 1 a 1,0%, sendo considerado ligeiramente solú-
vel. Segundo o MSDS (Materíal Safety Data Sheet)
de indústrias produtoras de Cimento Portland,
constata-se que o Cimento Portland apresenta
solubilidade compreendida em 0,1 a 1,0%, evi-
denciando desta forma, a similaridade entre a
solubilidade de ambos materiais. Ainda baseado
nas informações do MSDS, os sulfatos de cálcio
hemi e <li-hidratado que compõe m o MTA apre-
sentam ligeira solubilidade em água (0,3g/l a
25ºC e 0,26 gil a 25 °C, respectivamente), sendo
que o óxido de bismuto (radiopacificador do
MTA) é insolúvel1 1 • De acordo com dados de
Evers & Smith 126 o óxido de cálcio, outro produ-
to encontrado no MTA possui solubilidade em
água de O, 12 gil a 20°C .
Segundo Herzog-Flores et al.1 73 que ava-
liaram a composição química do MTA através de
ensaios analíticos e difração de Raios X, 18% do
material é insolúvel em águ a e 0,36% corres-
ponde ao óxido de m agnésio . Estes resultados
estão de acordo com as informações fornecidas
pelo fabricante do ProRoot MTA®, uma vez que
aproximadamente 20% do peso do material
corresponde ao óxido de bismuto, que é insolú-
vel e apresenta alto peso m olecular, equivalendo
a cerca de 15 a 17 % do volume do material.
Além do óxido de bismuto, o ProRoot MTA®
pode ainda conter até 0,6 % de resíduos inso-
lúveis livres como a sílica cristalina (quartzo) e
determinados argilominerais.
* Densidade
De acordo com o fabricante do ProRoot
MTA®, o material apresenta uma densidade de 4 a
4,5. Taylor437 indica que o cimento Portland arú-
dro apresenta densidade de 3 a 3,2. Esta diferença
entre a densidade dos materiais estudados é pro-
vavelmente devido à adição de 20% de óxido de
bismuto, que apresenta uma densidade de 8,76.
Com a hidratação dos vários componentes do
cimento Portland a densidade diminui, apresen-
tando uma densidade de 2, 13 quando completa-
mente hidratado. Segundo Taylor437, o volume fi-
nal do cimento Portland pode ser calculado pela
diferença entre as densidades do cimento anidro e
completamente hidratado, sendo estimado que o
volume de gel de cimento saturado é cerca de 2,2
vezes à do cimento anidro.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
* Temperatura
A temperatura ambiente va i exercer influên -
cia sobre quase todas as propriedades do MTA ou
do cimento Portland, da alteração da tensão su-
perficial da água destilada passando por alterações
na velocidade de hidratação, na reatividade e so-
lubilidade dos compostos entre outras modifica-
ções. Por exemplo, com o a umemo da tempe-
ratura, a tensão superficial da ág ua diminui, a hi-
dratação e o tempo de presa serão mais rápidos e
a solubilidade do hidróxido de cálcio diminuirá.
Segundo Mehta & Monteiro 290, a resistência à
compressão inicialmente aumentará até l O ou 15
dias, entretanto, com 28 dias geralmente apresen-
tarão menor resistência à compressão que em
condições de temperatura m ais baixas.
* Resistência Mecânica
Apesar da resistência à compressão não ser
um fator tão importante quan do colocado em ca-
vidades que não suportam cargas oclusais (retro
cavidades), deve-se considerar que em determina-
das situações, como por exemplo, em perfurações
de furca de molares, essa ca rga poderá ser signifi-
cativa. Com relação à resistência à compressão, o
MTA apresenta nos tempos iniciais menores valo-
res e que com o passar do tempo aumenta consi-
deravelmente. Vinte e um dias após a sua mani-
pulação o valor da força de compressão do MTA
que era ao redor de 40 MPa, subiu p ara 67 MPa
(megapascal), comparável ao do IRM® e Super
EBA®, porém significativamente men or do que o
amálgama de prata q ue é de 3 11 MPa 116 .
A literatura registra ainda alguns trabalhos que
foram realizados no sentido de avaliar a resistência
à tração e ao deslocamento do MTA. Assim é que
Sluyk et al.403 avaliaram as características de reten-
ção e propriedades de presa do MTA quando utili-
zado como material selador de perfurações de furca
de dentes humanos extraídos. Os autores concluí-
ram que o MTA resistiu ao deslocamento a um
rúvel significativamente maior em 72 horas do que
em 24 horas e qu e, quando um ligeiro des-
locamento ocorreu no período de 24 horas, o ma-
terial demonstrou capacidade de restabelecer resis-
tência ao deslocamento das paredes dentinárias. A
presença de alguma umidade após o selamento
representou melhoria na adaptação do MTA às pare-
des da perfuração, entretanto, não houve diferença
significativa na retenção do MTA quando bolinhas
de algodão secas e úmidas foram colocadas na câ-
mara pulpar durante o período experimental.
Kwak et al. 249 realizaram um estudo in vitro
para avaliar se a espessura do plug apical de MTA
tem influência quando submetido à obturação do
canal radicular logo após a sua colocação ou vinte
e quatro horas depois. Observaram que a obtura-
ção do canal radicular imediatamente após a utili-
zação do plug apical de MTA não prejudicou a
capacidade seladora do material. Além do que
notaram que a espessura do plug apical de MTA
também não influía no selamento marginal, nem
mesmo havendo deslocamento do plug.
Loxley et al. 27 4, em perfurações realizadas em
dentes bovinos, avaliaram a resistência à tração
do MTA, IRM® e Super EBA® quando submetidos
a ação de quatro materiais de u so intra canal em-
pregados para o clareamento dental. Quando os
materiais não foram submetido s à ação de agentes
clareadores, o MTA foi significativamente menos I
resistente ao deslocamento do que o Super EBA®
ou IRM®. Quando expostos à ação do Perborato
de Sódio por sete dias, a força de resistência à t
tração foi menor para todos os grupos estudados.
No entanto o MTA foi significativamente menos
resistente ao deslocamento do que o TRM®.
Deve ser considerado que esses bons resulta-
dos com o emprego do MTA quanto à resistência
ao deslocamento e à tração, estão diretamente re- /
!acionados aos princípios mecânicos de retenção
cavitária e não especificamente às propriedades
adesivas do material.
* Selamento Marginal
Estudos sobre a capacidade seladora marginal
ocorrida com o emprego do MTA, comparativa-
mente a outros materiais, após a utilização de co-
rantes ou m esmo penetração de bactérias, tem
evidenciado que ele é o mais efetivo.
Uma série de trabalhos tem demonstrado a
excelente capacidade seladora marginal do MTA
como material selador em perfurações radicula-
resªº·261; como material selador em perfura ções de
furca 311 ; como material retrobturador em cirurgias
parendodônticas 11. 28.49, 133. 131.2s5.3ó6.430.453.456,481; como
barreira intracoronária prévia ao clareamento
denta11°0; e como material selado r coronário406 •
Essa habilidade seladora exibida pelo MTA
provavelmente deve-se à sua natureza hidrofílica
e suave expansão quando é manipulado em am-
bi ente úmido 446 prevenindo a mkroinfiltração
bacteriana' e a infiltração de endotoxinas4 30 . Inte-
ressante notar que o MTA, mesmo quando colo-
cado experimentalmente em retrocavidades con-
 CIRURGIA PARENDODÓNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
taminadas com sangue, demonstrou excelente
habilidade seladora, pois a infiltração marginal
ocorrida na interface material/parede dentinária
foi núnima454•
Almeida-Filho 11 relata também que a exce-
lente capacidade seladora do MTA pode ser
explicado analisando a estabilidade dimensional
do Cimento Portland (cimento de construção)
após sua hidratação. As reações químicas entre o
Cimento Portland e a água, inicialmente produ-
zem um emijecimento da pasta e a seguir um
endurecimento. Estas reações químicas provocam
ligeiras mudanças no volume da pasta de cimen-
to, ou seja, o volume absoluto do cimento soma-
do ao volume da água adicionada, quando mistu-
rados inicialmente, não é rigorosamente o mesmo
que aquele apresentado pela pasta após um certo
tempo de hidratação. O volume final pode ser até
6% menor que o inicial, dep endendo das condi-
ções sob as quais se desenvolve a hidratação 21 .
Esta redução de volume também é conhecida
como retração. A retração está diretamente relacio-
nada à perda de água capilar e redução de volume
dos produtos de hidratação. Quanto mais água
;; houver na pasta de cimento Portland e quanto
I
mais porosa esta for, maior será a sua retração 149 •
Entretanto, além da redução de volume des-
crita, pode existir simultaneamente um aumento
considerável do volume da pasta, ao longo do
tempo, devido às r eações químicas de alguns
compostos com a água. Esse aumento de volume
não somente anula a contração, mas também
pode dar origem a um volume final ainda maior
• 1
que o inicial. Se esta expansibilidade for exagera-
da, a indução de tensões internas de tração pode
gerar desde trincas superficiais até uma desagrega-
ção completa da massa da pasta endurecida. As
substâncias que podem provocar estas instabilida-
des de volume são principalmente: o óxido de
cálcio livre, o sulfato de cálcio em dosagens muito
acima da necessária para regular o tempo de pega
e o óxido de magnésio, em sua forma cristalizada,
conhecida como peridásio96· 16 (Figura 16.152).
5.2. Propriedades Biológicas do MTA
e Cimento Portland
t·" *Atividade Antimicrobiana
Dentre algumas das propriedades que um
,,
1
material obturador deve possuir, uma delas é que
ele apresente algum efeito bactericida ou bacterios-
tático. Alguns trabalhos demonstraram o potencial
antimicrobiano do MTA2 19.45 3; e do MTA e cimento
Portland 122, evidenciando essa atividade com o
elevado pH alcalino e com a concentração de íons
hidroxila. No entanto, a atividade antimicrobiana
do MTA é inferior à do hidróxido de cálcio122 , pro-
vavelmente devido à diminuição da difusibilidade
iônica dos produtos hidratados com o avançar do
tempo. Torabinejad et al. 449 compararam o efeito
antimicrobiano do amálgama de prata, óxido de
zinco e eugenoL Super EBA e MTA. Nenhum dos
materiais estudados demonstrou atividade antimi-
crobiana sobre microrganismos anaeróbios estri-
tos. No entanto com o MTA pôde se observar al-
gum efeito em 5 dos 9 tipos de bactérias facultati-
vas estudadas. Hong et al. 219 evidenciaram o efeito
antimicrobiano do MTA sobre algumas bactérias,
possuindo um maior efeito sobre Lactobacillus sp,
Streptococcus mitis, Streptococcus mutans e Streptococcus
salivarius e um menor efeito antibacteriano sobre
Streptococcus faecalis.
* Mutagenicidade
Kettering & Torabinejad235 utilizando a Prova
de AMES, realizaram um estudo para avaliar o
potencial mutagênico do MTA, Super EBA®,
IRM®. Os resultados demonstraram que esses ma -
teriàis não possuem potencial carcinogênico.
* Toxicidade
Quanto à toxicidade do MTA, ela tem sido
investigada por vários pesquisadores, tanto em
experimentações levadas à efeito ín vítro (cultura
de células) como ín vivo (implantes em tecido ósseo
de diferentes animais, em tecido conjuntivo subcu-
tâneo de ratos, dentes de cães, macacos etc.), todos
demonstrando que o mesmo apresenta excelente
comportamento biológico444.447 • Pitt-Ford et al.349
e Torabinejad et al. 443 relatam que o MTA tem de-
monstrado habilidade de estimular a liberação de
citocinas dos osteoblastos, indicando que ele pro-
move ativamente a formação de tecido duro,
numa demonstração de que participa diretamente
desse processo, muito mais do que um simples
material inerte. Por sua vez, Koh et al.24 1 , num
estudo citomorfológico em presença de osteoblas-
tos humanos, também relataram que o MTA pro-
porcionava uma estimulação na produção de cito-
cinas, pe rmitindo a aderência das células ao mate-
rial. Exames com microscopia eletrônica de
varredura revelaram presença de células saudá -
veis em contato com o MTA nos períodos de 1 e 3
dias, além da presença de elevados níveis de inter-
 CIÊNCIA EN DODÔNTICA '.i
- ~ - - - -.... - - -.........- ~ , , . , ··~··- - -····~· ..,,.,._.,....,,,.... ~,........,~..........,,,..~"""'-..,..,,,._......_,.,,,........__~.... . . . . . - - -.... . - -· ~.....-
........, ....,,.....,.,_,_..,,......,..,.__.,._..,..~-,,..,.,.,,._-,,.,.-....... -""'~"'-.___.....J
....._·,.,..........-......... ,,.1-.~............. " ....

,.
leucina e de osteocalcina. Thompson et al.440 ava- configuração permite uma integração tridirnensio- ··-~·
liaram a capacidade de uma cultura de cemento- nal com o tecido ósseo. -~
blastos em diferenciar-se na superfície do MTA, !\
através da observação da produção de marcadores 5.3. Mecanismo de ação do MTA
protéicos de mineralizaçã o. Os resultados de-
monstraram que o MTA promove a produção de Comparando a resposta tecidual ao MTA com
l
osteocalcina, estimulando, dessa forma a produção a que se obtém quando do emprego do hidróxido
de matriz mineralizada pelos cementoblastos. O de cálcio, observa -se alguma similaridade entre os
aumento da libera ção de interleucina também foi dois rnateriais 53 • Ambos parecem estimular a neo-
comprovado por Milche1l et al. 298 . A participação do formação de tecido duro (cemento e dentina). Lee
MTA em estimular a ativação da resposta celular, et al. 261 informaram que os principais componen-
segundo Koh et al. 240 se deve à fase de fosfato de tes presentes no MTA seriam o silicato tricálcico,
cálcio. Esta fase parece causar uma mudança no aluminato tricálcico, óxido tricálcico e óxido de
comportamento celular, estimulando a aderência silicato. Em adição aos trióxidos haveria outros
dos osteoblastos junto ao MTA. A citotoxicidade do óxidos minerais que seriam responsáveis pelas
MTA também foi objeto de estudo por Osório et propriedades químicas e físicas desse agregado.
al. 330, quando entre vários materiais indicados para Ainda segundo esses autores, o pó do MTA é
retrobturações, observou que o MTA possui o me- constituído por finas partículas hidrofílicas que r
nor IÚvel. Essa propriedade do MTA foi igualmente endurecem na presença de água. Dois anos mais
investigada por Zhu et al. 488 , que inserindo o MTA tarde, Torabinejad et al. 446 estudaram as proprie-
em culturas de células, puderam observar através dades físicas e químicas do MTA. Eles observaram i
da MEV, que os osteoblastos aderiam e se espa- que todo o MIA era dividido em duas fases espe- '
lhavam sobre a sua superfície. Keiser et a/. 2 34, tam- cíficas, constituídas pelo óxido de cálcio e fosfa to
bém estudando a citotoxicidade do MTA em cultu- de cálcio. Verificaram ainda que o óxido de cálcio I
ras de células do ligamento periodontal humano, apresentava-se como discretos cristais e o fosfato .
observaram que ele era biocornpatível, favorecen- de cálcio como uma estrutura amorfa. Sendo o 1

do sua indicação em retrobturações. Moretton et óxido de cálcio um dos componentes do MTA, /

al.3°5 , baseado em seus resultados com o MTA, estaria teoricamente explicada a similaridade de
após implantes intra-ósseo e tecido conjuntivo sub- ação do MIA com a do hidróxido de cálcio.
cutâneo de ratos, relatam que esse material seria Com a finalidade de melhor analisar o assunto, •
osteocondutor e não osteoindutor. Recentemente, Holland et al. 191 implantaram n o tecido subcutâneo
Abdullah et al.2 estudando o MTA, o Cimento Por- de ratos tubos de dentina preenchidos com hidró-
tland e duas variações de cimento Portland com a xido de cálcio ou MTA. As peças foram removidas
adição de cloreto de cálcio (a 10% e 15% ), no sen- após 7 e 30 dias e processadas sem descalcificar.
tido de acelerar a sua presa, puderam verificar altos Assim, cortes obtidos através de um micrótomo de
níveis de liberação de citocina e osteocalcina. Com tecido duro foram analisados com auxilio de luz
o MTA observaram que os índices de liberação de polarizada e coloração de Von Kossa para sais de
citocina e osteocakina mantêm-se numa progres- cálcio. Notaram que, com o hidróxido de cálcio,
são até 48 horas, para em seguida ocorrer redução h avia formação de granulações de calcita, birrefrin-
desses mveis. No entanto com o cimento Portland gentes à luz polarizada, junto à luz do tubo (Figu-
modificado (com cloreto de cálcio), notaram que as ra 16.156) . Abaixo dessas granulações formou-se
concentrações de citocina e da osteocalcina ainda urna ponte de tecido duro Von Kossa positiva (Fi-
se mantinham elevadas até 72 h oras. Foi evidente gura 16.157). Além disso, foi também observada a
também significativo crescimento celular sobre a presença de granulações de caleira, birrefringentes
superfície desses materiais, cobrindo-a totalmente, à luz polarizada, no interior dos túbulos dentiná-
numa demonstração de sua biocompatibilidade. Na rios (Figura 16.158). Com o MTA o mesmo foi
opinião dos amores, as células encontradas sobre a observado, notando-se apenas que o número de
superfície do cimento Portland modificado (com granulações de calcita era um pouco menor que o
cloreto de cálcio) sugere que a superfície do mate- observado com o hidróxido de cálcio e que essas
rial n ão é irritante e n ão afeta a integridade estru- granulações estavam em contato com o material
tural da célula, mantendo as suas extensões cito- estudado, o que não ocorria com o hidróxido de
plasmáticas, importante no sentido de que essa cálcio (Figuras 16.159, 16.160 e 16.161).
 CIRURGIA PARENDODÔNT ICA: COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAM ENTO CIENTÍFICO
• FIG, 1ta.156
Hidróxido de cálcio - 7 dias após implante em sub-
cutâneo de ratos. Junto à luz do tubo, granulações de
calcita, birrefrigentes à luz polarizada. Cortes sem
descalcificação OOOXJ.
;f
!
• flG. 16.158 ... . ·-· ...
Hidróxido de cálcio - 7 dias após implante em sub-
cutâneo de ratos. Notar túbulos dentinários contendo
granulações birrefringentes à luz polarizada. Cortes sem
descalcificação ( 100XJ.
• FI.G~. J6i.1~.c.l
1 MTA - 7 dias após implante em subcutâneo de
,'
ratos. Notar tecido irregular, von Kossa positivo, na en-
trada do tubo. Cortes sem descalcificação (40XJ.
• FIG. 16.1:ií
Hidróxido de cálcio - 7 dias após implante em sub-
cutâneo de ratos. Granulações, iunto à luz do tubo de
dentina, von Kossa posdivas. Cortes sem descalôficação
(40XJ.
• fij(;, 16.159
MTA - 30 dias após implante em subcutâneo de
ratos. Notar granulações birrefringentes à luz polarizada
em contato direto com o material. Cortes sem
descalcificação OOOXJ.
• FIG. 16.161
MTA - 7 dias após implante em subcutâneo de
ratos. Notar granulações birrefringentes à luz polarizada
no interior dos túbulos dentinários em menor quantidade
comparadas aos da Figura 16.156. Cortes sem
descalcificação (40XJ.
 CIÊN CIA EN DODÔNTICA
Vários estudos, que analisaram o hidróxido de
cálcio, mostraram presença de granulações de
calcita em tecido conjuntivo subcutâneo41 2, polpa
dental1 87' 215 e tecidos periapicais 190, 207 . Segundo
Holland2 15, essas granulações formam-se através da
reação do cálcio do hidróxido de cálcio com o gás
carbônico do tecido. As mesmas granulações foram
descritas por Seux et al. 388 em experimentação in
vitro. Além disso, esses autores notaram acúmulo
de fibronectina, uma glicoproteína, em íntimo con-
tato com esses cristais de calcita, em meio de cultu-
ra sem células. Quando colocavam células da polpa
em contato com esse ambiente, havia neoformação
de células com aspecto morfológico de odonto-
blastos. Na ausência das granulações de calcita ha-
via apenas proliferação de fibroblastos. Seux et al.3 88
concluíram que seus achados constituíram forte
evidência do papel das granulações de calcita e da
fibronectina como um ponto de partida inicial na
formação de uma barreira de tecido duro.
O estudo de Holland et al. 191 , em tecido sub-
cutâneo de ratos, m ostrou a similaridade de resul-
tados entre o hidróxido de cálcio e o MTA. Ambos
materiais determinam a formação de granulações
de calcita e uma ponte de tecido duro subjacente.
Portanto, o mecanismo de ação do MTA seria o
mesmo do hidróxido de cálcio . O óxido de cálcio
do pó do MTA, ao realizar-se a preparação da pas-
ta com água, seria convertido em hidróxido de
cálcio. Este, por sua vez, em contato com os fluí-
dos tissulares se dissociaria em íons cálcio e hidro-
xila. Os íons cálcio, reagindo com o gás carbônico
dos tecidos, dariam origem às granulações de cal-
cita. Junto à essas granulações haveria acúmulo
de fibronectina, a qual permitiria adesão e dife-
renciação celular. Na seqüência teríamos for-
mação de uma ponte de tecido duro.
Reação tecidual semelhante à do MTA pode
ser observada com o cimento obturador Sealapex.
Esse cimento contém em sua formulação o óxido
de cálcio. Implantando o Sealapex, também conti-
do em tubos de dentina, em subcutâneo de ratos,
foram observados os mesmos resultados descritos
para o MTA 192, ou seja, ocorreu formação de gra-
nulações de calcita e ponte de tecido duro 183 . Essa
observação com o Sealapex reforça a validade do
mecanismo de ação descrito para o MTA.
Aprofundando n essa questão, podería salien-
tar que após a hidratação do MTA, a solução fica-
rá saturada em íons cálcio (Ca 2 +) e íons hidroxila
(OH") que irão recombinar-se com íons sulfato,
silicato e aluminato, formando silicatos de cálcio
- - --- -- - - - - - · - -
hidratados (50 a 60%), hidróxido de cálcio (20 a . ..,
25 % ) e sulfoaluminatos de cálcio (15 a 20%), os
principais compostos da pasta hidratada29º.
Dependendo das constantes mudanças de
saturação iônica, o hidróxido de cálcio formado
ainda pode solubilizar-se e dissociar-se em íons
cálcio (Ca2 +) e hidroxila (OH"), que são os princi-
pais responsáveis pelo mecanismo de ação do
material2 15 •
O dióxido de carbono (COJ produzido como
resultado do catabolismo de nossas células solu-
biliza-se, difundindo-se para os líquidos intersti-
ciais e destes para o sangue, sendo conduzido na
corrente sangüínea até os pulmões, onde read-
quire os estados gasosos, sendo finalmente exa-
lado. O dióxido de carbono (C0 2 ) em solução
aquosa, como os líquidos intersticiais ou plasma
sangüíneo, funciona como um tampão biológico, 1
sofrendo uma série de reações, inclusive com a
participação da enzima anidrase carbônica, com
a finalidade de regularizar o pH do meio onde se i
encontram, podendo ser encontrado sob várias
formas: C0 2 (dióxido de carbono), H2 C0 3 (ácido
carbônico), HC0 3 · (íon bicarbonato), C0 3 · (íon
carbonato) 114, 391•392 • O pH da polpa e dos tecidos
periapicais será influenciado por seu e stágio
inflamatório, ou seja, em condições de normali- /
dade, o pH é neutro ou levemente alcalino (7,2 a
7,4). Em inflamações agudas o pH cai, tornando-
se ácido (6,5 ou menos) devido ao ácido lático
proveniente da glicólise anaeróbia das células in-
flamatórias e devido ao acúmulo de C0 2 no lo-
cal, decorrente da estase sangüínea. No entanto,
em inflamações crônicas, o pH retorna a neutra-
lidade (7,0 a 7, 2) devido ao aumento da vascula-
ridade tecidual289 • Além disso, deve-se ressaltar
que a utilização tópica de su bstâncias e medica-
mentos também poderá alterar o pH tecidual.
Desta forma, ao se utilizar um material de pH
alcalino como o hidróxido de cálcio, MTA ou ci-
mento Portland, sobre a polpa ou em contato com
os tecidos periapicais, o pH tecidual local será ele-
vado devido à solução saturada de íons hidroxila
(OH"). Como forma de reequilibrar o pH do meio,
o dióxido de carbono (C0 2 ), o ácido carbônico
(H2 C0 3 ) ou os íons bicarbonato (HCOJ, presen-
tes no meio, reagirão com os íons hidroxila, au-
mentando consideravelmente a concentração de
íons carbonato (CO/ ). Estes, por sua vez, reagi-
rão com os íons cálcio em solução (Ca 2+) forman-
do granulações de carbonato de cálcio sob a forma
de calcita (CaC0 3 ) no tecido2 15 .
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA CO M EMBASAMENTO C IENT Í~ICO
Estas granulações de calcita são caracteriza-
das por apresentarem alta birrefringência, sendo
facilmente identificadas à luz polarizada. De
acordo com Leinz & Campos 262 , a birrefringência
da calcita é de 0,172. Além disso, estas granula-
ções também podem ser identificadas pelo méto-
do histoquímico de Von Kossa, que identifica o
cálcio pela coloração preta. De acordo com Carr
et al. 86 , o corante de Von Kossa é na realidade um
corante de substituição que demonstra a presen-
ça dos ânions de sais de cálcio insolúveis, como
PO/ e CO/ , mais do que o próprio cálcio.
Conforme já mencionado, Seux et al.388 de-
monstraram, in vitro, que a fibronectina apresenta
alta afinidade pelas granulações de carbonato de
cálcio, evidenciada pela alta concentração de fi-
bronectina ao redor dos cristais de calcita.
A fibronectina pertence a um grupo de mo-
léculas de adesão de substrato responsáveis pela
migração, adesão e diferenciação celular, sendo
produzida por fibroblastos, macrófagos e células
endoteliais466 .
Assim, a fibronectina seria a responsável pela
migração e adesão de células pulpares e periodon-
1 tais que sintetizariam e depositariam colágeno
I Tipo 1, formando a matriz orgânica extracelular.
Além disso, a fibronectina induziria a diferencia-
ção de células pulpares em odontoblastos ou célu -
las do periodonto em cementoblastos, principais
responsáveis pela deposição de minerais 388 .
Necrose Superficial Tecidual
A fase líquida saturada de íons hidroxila
também parece ser a responsável pela ligeira ca-
mada de necrose superficial pulpar, situada entre
a ponte de tecido mineralizado e o material, e
encontrada em poucos espécimes submetidos à
pulpotomia com MTA407 , pulpotomia com MTA
ou cimento Portland 185 . Estas observações são
um pouco diferentes das notadas com várias pas-
tas de hidróxido de cálcio submetidas às mesmas
condições 201 , 4 º7 . Cumpre ressaltar que essa necro-
se superficial na maioria das vezes está ausente
e, quando presente, é bem mais delgada do que
a observada com o hidróxido de cálcio quimica-
mente puro.
5.4. Manipulação do MTA para uso
clínico
) os olhos, peles, mucosas, evitando sua inalação
De acordo com Torabinejad & Chivian44 5 o
MTA deve ser preparado imediatamente antes de
sua utilização. O produto vem em embalagens
hermeticamente seladas, e depois do uso devem
ser novamente bem fechadas para evitar contato
com a umidade do ambiente . O pó deve ser mis-
turado com água destilada esterilizada na pro-
porção de 3:1 sobre uma placa de vidro ou papel,
durante 30 segundos, com ajuda de uma espátu-
la de plástico ou metal, exibindo na seqüência
uma consistência pastosa 26º.
Torabinejad & Chivian44 5 recom endam que se
a área de aplicação do MTA for muito úmida, essa
umidade extra poderá ser removida com uma
gaze seca ou esponja de gelfoan. Presença de umi-
dade excessiva não só deixa o material muito
aquoso como também de difícil manipulação.
Ainda segundo o autor, quando a mistura é muito
seca, m ais água deverá ser adicionada. Em função
de o MTA necessitar de umidade para endurecer,
deixando-se a mistura sobre a placa de vidro ou
papel, ocorrerá sua desidratação, transformando-a
com um aspecto de m istura arenosa. Para evitar
isso, tem-se recomendado a colocação de uma
gaze umedecida sobre a pasta de MTA.
Através de comu nicação pessoal, o Dr. Os-
valdo M. Massi (Rio de Janeiro) utiliza uma boli -
nha de ping-pong dividida ao meio e no interior
de uma das partes fixa uma esponja. Durante
toda a fa se da utilização do MTA, ou seja, nos
intervalos entre uma colocação e outra do mate-
rial nas retrocavidades, essa bolinha de ping-
pong com a esponja umedecida em água destila-
da é colocada em contato com o MTA, impedin-
do assim a sua desidratação.
Como já mencionado, o MTA deve ser colo-
cado, de preferência, cm local já devidamente
seco. No entanto em casos em que ocorra peque-
na contaminação com sangue ou mesmo em
ambiente em que exista alguma umidade, o ma-
terial não perde suas propriedades físicas, man-
tendo o nível de proteção quanto ao selamento
marginal454 .
Segundo o fabricante (ProRoot MIA®Dents-
ply) o MIA, devido sua composição química,
pode provocar a descoloração do dente. Daí a
recomendação de que seja utilizado no espaço do
canal radicular ou na câma ra pulpar abaixo da
linha gengival ou crista óssea . Recomendam ain-
da certas precauções quanto à manipulação do
MTA, não permitindo que entre em contato com.
ou ingestão, pois pode haver irritação ou infla-
mação da área exposta ao contato.
 CIÊNC IA ENDO DÔNTICA
5.5. Indicações clínicas do MTA
Várias pesquisas têm demonstrado os exce-
lentes resultados do MTA como material selador
em perfurações radi culares 18 , 188 , 261 e de fur-
ca218'311'350; como material selador de perfurações
resultantes de reabsorções internas e externas
comunicantes381 .4 53 ; como material rctrobturador
em cirurgias parendodônticas 58 A 43A 53 .454A 56 ; como
material capeador em tratamentos conservadores
da polpa3,127,129,231,310,319,363,37SA07; como material de
apecificação 389 ·390,442 ; como barreira intracoroná-
ria prév ia ao clareamento den ta l 100; como
material obturador do sistema de canais radicula-
res de dentes decíduos 314' 331 e permanentes 189 ;
como material reparado r de fraturas radiculares
verticais 445 e horizontais 381 e com o plug apical249 .
Vale ressaltar que ampla indicação do MTA e os
procedimentos clínicos correspondentes foram
relatados por Torabinejad & Chivian445 .
A Disciplina de Endodontia de Araçatuba -
UNESP, interessada no estudo do MTA desde a
divulgação dos prim eiros trabalhos a respeito,
desenvolveu e vem desenvolvendo uma série de
trabalhos experimentais com o objetivo de estu-
dar o MTA em diferentes condições clínicas e que
passaremos a descrever, corroborando outros re-
alizados no mesmo sentido.
Emprego do MTA no tratamento de
perfurações radiculares
As perfurações intrarradiculares podem ser
ocasionadas durante um p reparo para pino ou
como conseqüência de uma reabsorção interna .
Nessas situações o acesso é obtido via canal ou
através de interven ção cirúrgica . No caso das
perfurações de turca geralmente o acesso é feito
via coronária, dispensando intervenção cirúrgica
na maioria dos casos.
Vários materiais foram utilizados com o pro-
pósito de selar perfurações radiculares, porém,
nenhum deles atendeu as características desejadas
de um material ideal como: bom selamento, bio-
compatibilidade e habilidade para induzir osteogê-
n ese e cementogênese 168' 4º3 , Em tempo relativa-
mente recente foi proposto o emprego do MIA
p ara selar essas p erfurações, devido às suas pro-
priedades demonstradas em diferentes circunstân-
cias. Assim, foi salientado que o MTA é superior
ao amálgama, IRM e Super EBA, na prevenção de
infiltração do azul de metileno, Fusobacterium nu-
cleatum e endotoxina 26 1' 311' 430 . Além disso, o MIA é
biocompatível44M 5º e induz a osteogênese e a ce-
mentogênese 51'54· 183· 192 . Diante dessas proprie-
dades, Pitt-Ford et al.3 50 fizeram perfurações expe-
rimentais em furcas de dentes de cães, selando-as
com o material em questão. Observaram que na
ausência de contaminação ocorreu presença de
periodonto isento de inflamação, aliado à deposi-
ção de cemento neoformado, na maioria dos ca-
sos. De modo similar alguns relatos de casos clini-
cas m ostram resultados exitosos de dentes com
trepanações tratadas com o MTA. Tem sido relata-
do que esse material promove o reparo ósseo e
elimina a sintomatologia clínica18,381 .
Holland et al. 188 desenvolveram um trabalho
experimental em dentes de cães fazendo perfura-
ções experimentais na porção lateral da raiz e, por-
tanto, não na furca como fizeram Pitt-Ford et al.3 50 •
Essas perfurações foram seladas com Sealapex ou
MTA, sendo os resultados analisados histologica-
mente, após 30 e 180 dias. Os melhores resultados
foram observados com o emprego do MTA, tendo
ocorrido vários casos de selamento por deposição
de cemento neoformado, aliado à ausência de in-
flamação no ligamento periodontal (Figuras
16.162 e 16.163 ). Pequenas áreas de anquilose
também foram observadas, porém apenas no tem-
po de 30 dias. Com o Sealapex foi notada presença /
de inflamação crônica em todos os espécimes e pe-
quena deposição de cemento neoformado sobre o
material em apenas três casos. Portanto, os resulta- 1
dos foram bem melhores com o emprego do MTA.
Também realizou-se, experimentalmente, al-
guns casos de perfurações em nível de furca (da-
dos não publicados), tendo observado resultados
similares aos das perfurações laterais, ou seja, ce-
m ento neoformado em contato com o MTA, se-
lando a perfuração (Figura 16.164).
Dentre todos os casos analisados por Holland
et al. 188, os piores resultados foram assinalados na -
queles com sobreobturação e o maior número de
sobreobturações foi observado quando do empre-
go do Sealapex. Admitiu-se que o maior número
de sobreobturações ocorridas com o Sealapex teve
como causa o maior escoamento desse material.
Os piores resultados observados com o Sealapex
em trepanações, comparativamente ao que foi
observado em obturações de canal, talvez tenha
relação com a maior área de contato com os teci-
dos periodontais, no caso da trepanação 188, 213 •
Considerando que os melhores resultados com o
MTA foram obtidos quando o material foi manti-
do dentro da cavidade de trepanação, compreen-
 CIRU RGIA PARENOODÔNTICA: CO MO PRAT ICÁ-LA C OM EM BASAMENTO C IENTÍFICO
de-se a importância do esforço a ser despendido,
clinicamente, para evitar a sobreobturação.
O emprego clínico do MTA em perfurações
laterais ou de furca tem contribuído para a ob-
tenção de excelentes resultados pelos profissio-
nais que dele têm feito uso. A par de obterem o
desaparecimento de eventual sintomatologia clí-
nica, tem observado reparo radiográfico da área
lesada. A literatura. revela que os profissionais
lançam mão do MTA utilizando-se de diferentes
procedimentos clínicos, até mesmo sem o devido
embasamento científico.
Nas perfurações de furca, Arens & Torabine-
jad18 recomendam que a colocação do MTA deve
ser cautelosa, exercendo um mínimo de pressão,
cobrindo posteriormente o MTA com uma boli-
nha de algodão esterilizada úmida, deixando-a
/Í
1
1 ter as necessidades h idrofílicas do pó do MTA.
; 1
• R(i, 1&.1~Z
Perfuração intra-radicular de dente de cão à-atado com
o M 7A - 3 O dias. Notar o esboço de uma barreira
cementório no local do perfuração, iunto ao MTA (HE 100XJ.
)
durante 1 ou 3 dias para continuar a solidifica-
ção do material. Pelo fa to do cimento apresentar
cura tardia, eles soliciLam aos pacientes que evi-
tem esforços mastigatórios no local por pelo me-
nos 4 horas após o tratamento . Sluyk et al.40 3,
investigando as propriedades e características do
MTA como material obturador de perfurações de
furca de molares humanos, verificaram que o
tempo de trabalho é de apenas 4 minutos, tempo
quando o material começa a desidratar-se. Ob-
servaram que na perfuração, o MTA irá absorver
umidade, mantendo uma consistência pastosa,
melhorando assim a fluidez, as características de
umectação e sua m elhor adaptação junto às pa-
redes dentinárias. Na prática, não se adota esse
procedimento, ou seja, emprego temporário de
uma bolinha de algodão úmida sobre o MTA. A
este respeito, Sluyk et al. 401 estudando o MTA co-
locado em perfurações de furca, avaliaram as
condições de selamento coronário, colocando
uma bolinha de algodão úmida ou seca. Obser-
varam que não houve difere nças na resistência à
força de remoção do material diante dos dois ti-
pos de procedimentos, acreditando que a umida-
de no local da perfuração é adequada para man-
_ __FIG. 16.161
Perfuração intra-radicular de dente de cão trotado
com o MTA - 180 dias. Tecido cementário obliterando o
perfuração e em íntimo contato com o MTA (H.E. 100XJ.
• flG, 16.164
Perfuração de turco de dente de cão tratado com o
MTA - 180 dias. Obliteração total do perfuração por teci-
do cementálio, em contato com o MTA. Notar ligamento
periodontal isento de processo inflamatório (H.E. JOOXJ.
 CIÊNCIA ENDODÔ NTICA
Pitt-Ford et al.1 50 , em casos de perfurações de
furca, recomendam o selamento completo da ca -
vidade com o MTA e restauração definitiva do
dente somente um a sete dias depois. Pelo fato
do MTA ter maior resistência ao deslocamento
após 72 horas do que em 24 horas, indicam que o
material colocado no local da perfuração seja pro-
tegido por uma restauração temporária, de presa
rápida, permanecendo por três dias sem tocá -lo.
Em casos d e perfurações intrarradiculares
acidentais, segundo Torabinejad & Chivian445 , a
colocação do MTA deve ser realizada v ia canal
radicular com o auxílio de um porta-amálgama e
posteriormente con densado e a camado com um
condensador endodôntico ou bolinhas de algo-
dão, permanecendo p elo período de 3 a 4 horas.
Após esse p eríodo, ou mesmo em uma segunda
intervenção, pode -se então realizar a obturação
definitiva do local ela trepanação. Quando o MTA
é colocado em perfurações cujo tecido apresenta
alto grau de inflamação, o cimento se mantém
ainda mole m esmo após as 4 horas de espera. Na
opinião dos autores esse fenôm eno ocorre devi-
do à presença de baixo p H, que impede a solidi-
fi cação do cimento. Nesse s casos, os pro-
cedimentos devem ser repetidos.
Nas perfura ções ocasiona das por reabsorções
internas Torabinejad & Chivian 445 relatam que o
preparo endodôntico é fundamental para remo-
ção de tecido de granulação no local da comuni-
cação, auxiliado por irrigações com hipoclorito
de sódio e colocação do h idróxido de cálcio.
Posteriormente à limpeza que se segu e após re-
moção do curativo de demora, a obturação do
canal é realizada até o local da perfuração com
con es de guta-percha e cimento obturador. No
ponto da perfuração é colocado o MTA com aju-
da de condensadores e con es de papel, seguindo-
se a colocação de uma bolinha de algodão úmida
por pelo m enos 3 a 4 horas e selamento t empo-
rário da cavidade. Após esse período remove-se
essa b olinha, procedendo-se a restauração defini-
tiva do dente.
Em comunicação pessoal, o Dr. João Batista
de Melo (Juiz de Fora - MG) relatou que antes
da colocação do MTA, em casos de perfurações,
uma toilet deve ser realizada com curetas e pon-
tas u ltra -sônicas, com abundante irrigação com
hipoclorito de sódio. Em seguida procede-se à
colocação do hidróxido de cálcio, quantos curati -
vos forem necessários, até que se consiga um
campo cirúrgico limpo de restos n ecróticos teci-
duais e outros corpos estranhos . Com esse proce-
dimento a área cirúrgica fica limpa de detritos,
sendo possível inclusive a visualização do tecido
ósseo subj acente. A perfuração é preenchida com
o p ó do MTA, levado ao local com uma espátula,
argumentando o autor que a umidade presente
na loja irá hidratar todo o pó. Quando necessá-
rio, ele complementa essa h idratação com pe-
quenas quantidades de soro fisiológico via coro-
nária. Outra recomendação de Melo (200 1), con -
trariando as observações de Holland et al_l88 , é o
extravasamento do MTA, que segundo ele deve
preencher totalmente a loja óssea ou o local da
trepanação, invadindo o ligamento periodontal e
formando, fora da raiz ou da câmara pulpar, um
bloco único do material, justificado pelos b ons
resultados clínico-radiográficos. É importante sa-
lientar que essas observações clínicas ainda n ão
têm respaldo histopatológico.
Aplicação Clínica
Na clínica, em casos de perfuração de lurca
(Figura 16.165B ), recomenda-se que o local da
perfuração seja limpo com abundante irrigação e
se necessário, remoção de resíduos ou detritos
com au xílio de curetas ou mesmo com o ultra -
som18 . Cessada a hemorragia, imediatamente co - /
loca-se o MTA (Figura 16.165C) utilizando-se ele
um ap licador tipo MAP SYSTEM (Figura
16.167E), curetas, espátula Hollemback ou o apli-
cador de cimento Dycal. Em casos de perfurações
amplas, essa colocação deve ser cuidadosa para
evita r sobre-obturação com o cimento e ser ex e-
cutada com pouco esforço compressivo. Caso seja
difícil o controle ' do n ível da obturação com o
MTA, pode-se até recorrer a um plug com o p ó de
hidróxido de cálcio, para contê-lo no interior da
cavidade. O hidróxido de cálcio é facilmente reab -
sorvido, permitindo a posteriori o contato do tecido
conjuntivo periodontal com o MTA. Colocando-se
ou não esse tampão de hidróxido de cálcio e uma
vez adaptado o MTA no local da perfuração, colo-
ca-se uma camada de ion ôm ero de vidro definiti-
vo sobre o mesmo (Figura 16.166A). Essa me-
dida visa proteger o local da comunicação durante
os procedimentos endodônticos que se seguirão
ao tratamento da p erfuração, evitando -se assim,
que o tecido periodontal exposto no local sofra
mais agressão . A coloca ção do material pode ser
comprovada pelo exame radiográfico, pois o mes-
mo é radiopaco devido à presença do óxido de
bismuto (Figura 16.166B).
 CIRURG IA PAR EN DODÔNTICA: COMO PRATICÁ- LA COM EMBASAMENTO CI ENTÍFICO
Em nossa opinião, achamos dispensável a co-
locação de uma bolinha de algodão úmido sobre o
MTA, pelo período de pelo menos 4 horas, confor-
me recomendam alguns autores 18A 45 , pois enten-
de-se que na prática este procedimento pode se
tornar inviável tanto para o profissional como
para o paciente. Se atentarmos para as observa-
ções de Sluyk et al. 40 3, estes cuidados se tornam
desnecessários. Acredita-se que a hidratação do
material, necessária para o seu endurecimento, se
faz também pelo contato com os tecidos perio-
dontais. Deve ser lembrada urna vez mais que,
após a colocação do MTA, o local não deve ser
irrigado, para evitar o deslocamento do material.
Nos casos de perfurações intrarradiculares
(16.167A e B), o ideal é levar o MTA com auxí-
lio de calcadores endodônticos, porta-amálgama
especiais ou então com um aplicador do tipo
MAP SYSTEM® que possui uma pequena seringa
m etálica com agulhas NITI de pequeno calibre e
diferentes curvaturas (16. 167E). Esse sistema
muito prático permite a colocação do material
com bastante precisão, sem excessos. Para evitar
'
' /Í
• ~(;. 16.165_
Petfuração do assoalho do câmara pulpar do 47,
região de furco (8) e próximo ao canal distal (AJ. Coloca-
ção e acomodação do MTA com ligeira pressão (0.
.l
1
I
sobreobturação ou excesso de MTA no ligamento
periodontal, uma porçã o de hidróxido de cálcio
pode ser depositada sobre o local da perfuração
com o MAP SYSTEM (16.167C), servindo de
base ou anteparo. Urna vez acamado esse hidró-
xido de cálcio, pequenas porções do MTA são
levadas ao local da perfuração intrarradicular
também com o auxílio do MAP SYSTEM (Figura
16.167D), seguindo-se a sua adaptação e con-
densação com instrumentos endodônticos de
ponta rornba, calcadores endodônticos ou cones
de papel. Antecedendo os procedimentos endo-
dônticos convencionais, sobre o MTA é colocado
o cimento de ionômero de vidro, visando ofere-
cer adequada pro teção ao MTA (Figuras
16.168A, B e C) .
Quer nos casos de perfurações de furca ou
perfurações intrarradiculares, a condensação do
MTA também pode ser auxiliada com o emprego
de limas endodônticas de ponta romba ou m es-
mo com pontas apropriadas, ambas acionadas
pelo ultra-som calibrado na intensidade média e
sem irrigação.
• FIG. 16.166
Colocação do cimento de ionômero de vidro sobre
o MTA <AJ e comprovação radiográfica (8).
 C IÊN CIA ENDODÔNTICA
• JI<;~ 1~:1§1
Perfuração intra-radicular profunda (A e B - setas)
tratado com aux17io do microscópio odontológico. Colo-
cação do hidróxido de cálcio (C - seta) e do MTA (0 -
seta) com o MAP SYSTEM (E), oloiondo-os diretamente
no local do perfuração.
Quando a reparação não se processa a con -
tento diante de uma perfuração intrarradicular
ou de furca, não resta, senão, as intervenções
cirúrgicas, cuja colocação do MTA segue os mes-
mos cuidados daqueles utilizados nas cirurgias
parendodônticas.
Emprego do MTA n a proteção direta da
polpa dental
A proteção direta da polpa dental é um as-
sunto que vem sendo estudado de longa data.
Após o emprego empírico de diferentes substân -
cias, chegou-se fina lmente ao hidróxido de cál-
cio, cuja indicação perdura até os dias de hoje.
Contudo, vários medicamentos ou produtos têm
sido indicados como uma op ção ao emprego do
hidróxido de cálcio. É o caso dos adesivos denti-
nários aplicados diretamente sobre a polpa, cujos
resultados n ão têm sido muito a nimadores,
quando analisados histologicamente 128· 184 .
Diante da s respostas teciduais ao MTA, como
o estímulo à deposição de cemento em perfura-
ções de furca e cm obturações retrógradas, pen-
sou-se em sua utilizaçã o na proteção direta da
polpa dental. Assim Pitt-Ford et al. 350 realizaram
estudo protegendo diretamente polpas de dentes
de macacos com MTA ou Dycal. Notaram forma-
ção de ponte de teci do duro em todos os .espéci-
m es e infiltrado inilamatório em apena s um
• fl<L16,~!t8 _______ ........ ______..
Colocação do cimento de ionômero de vidro sobre
o MTA (A, B e CJ reconstruindo parte do parede do
canal radicular. Em D, o seta indico o canal radicular
(guto-percha) já liberado poro o r etrotamento
endodôntico.
caso . A segunda experimentação em polpa de den-
tes de cães com o MTA foi realizada por Soares407 ,
que após realizar a pulpotomia, protegeu o re-
manescente com o hidróxido de cálcio pró-aná-
/
lise ou MTA. Observou um alto índice de repara-
ção com ambos materiais.
Faraco-Jr & Holland 129 realizaram exposi-
ções ex perimentais de polpas d e dentes de cães
cap eando -as com MTA ou Dycal. Sessenta dias
após o tratamento, as peça s foram removidas e
preparadas para análise histom orfológica. Ob-
servaram formação de ponte de tecido duro e
ausência de inflamação em todos os casos estu-
dados com o MTA (Figura 16.169) . Com o em-
prego do Dycal foi notada ponte de tecido duro
em 5 dos 15 casos tratados. Notaram, ainda,
presença de processo inflamatório crônico em
12 espécimes.
Holland et al.1 85 realizaram p ulpotomia em
13 raízes d e dentes de cães, protegendo os
remanescentes pulpar es com MTA . Notaram,
após 60 dias, presen ça de ponte de tecido duro e
ausência de inflamação em 1O desses casos (Fi-
gura 16.139). Todas as pontes de t ecido duro
eram tubulares e em continuidade com a dentina
n eoformada lateralmente. Os três casos restantes
exibiram problemas com o selamento coronário,
infiltração de microrganismos detectados p ela
técnica de Brown e Brenn, presença de pontes
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-·LA CO M EM BASAMENTO CIENTÍFICO
delgadas e parciais e também presença de infil-
trado inflamatório. Os a utores relatam a observa-
ção de um caso com ponte parcial, onde era evi-
dente a presença de urna estrutura irregular com
formas circulares pequenas e irregulares, pare -
cendo pequenos espaços vazios, lembrando a
morfologia do próprio MTA, mas com coloração
,~ • 11.Çi!_J~.1~~ ,,
Capeamento pulpar de dente de cão com o MTA.
60 dias. Completo e espessa baITeira de teC1do duro
iunto à abertura da exposição pulpar, exibindo um tecido
pulpor isento de processo inflamatório (HE 40XJ.
Pelo exposto até aqui, depreende -se serem
muito boas as respostas pulpares ao contato dire-
to com o MTA. Esse material mostrou-se supe -
rior ao cimento à base de hidróxido de cálcio
Dycal, contudo, os resultados foram similares aos
do hidróxido de cálcio pró-análise. Isso tem
apoio em outras experimentações que mostra -
ram melhores resultados na proteção pulpar di -
reta com o hidróxido de cálcio pró-análise, com-
parativamente aos cimentos à base de hidróxido
de cálcio i s,;.19s .
Um detalhe necessita ser aqui salientado. Os
resultados até então relatados com o MTA, na
~ proteção direta da polpa dental, dizem respeito a
t · capeamentos realizados em polpas sãs, e, portan-
to sem contaminação e sem inflama ção . Resta
)
saber se, dja nte de uma polpa previamente ex-
posta · ao meio oral, o comportamento seria o
mesmo do hidróxido de cálcio pró-análise. Este
eosinófila e, portanto, diferente da do MTA (Fi-
gura 16.170). Essa estrutura foi também descrita
por Faraco-Jr 127 • Embora não se saiba exatamen-
te o que seja essa estrutura, Holland et al. 185 ad-
mitem a hipótese de ser uma alteração estrutural
da camada profunda do MTA em direto contato
com o tecido pulpar.
• Fm. 16.1'1@
Capeamento pulpor de dente de cão com o MTA -
60 dias. Barreira parcial protegendo o teC1do pulpor
subiacente. Em contato éom o material presença de uma
área irregular, eosinófi!a, com aparentes espaços vazios,
lembrando a motfo!ogío do M TA (H.E JOOXJ.
último, quando em contato com o tecido pulpar,
produz cauterizações superficia is, determinando
a ocorrência de uma zona de necrose, pela pene -
tração dos íons hidroxila 21 5 • Essa área cauterizada
eliminaria eventual contaminação superficial
(pelo pH 12,5) bem como atuaria como um "bis -
turi" eliminando também a porção superficial
pulpar mais alterada . A deposição das granula-
ções de caleira e conseqüente formação da ponte
de tecido duro ocorreriam a p artir do limite en-
tre a zona de n ecrose e o tecido pulpar vital. Essa
ocorrência seria particularmente bem vinda nos
casos de tratamento conservador de polpas infla-
m adas p ela técnica da pulpot omia . Já com o
MTA praticamente não oco rre formação da zon a
n ecrose, o que su gere pouca penetração dos íons
cálcio e hidroxila . Apoia essa afirm ativa a descri-
ção da presença de granulações de calcita em
contato direto com o material p rotetor.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
--------·--- ·----·--·-·-·--..····--·----.. · - - - -
Também deve-se considerar a técnica da tro-
ca do hidróxido de cákio 194 . Quando o hidróxido
de cálcio é aplicado sobre polpas, notadamente
inflamadas, podem ocorrer defeitos em forma de
túnel ou mesmo pontes de tecido duro parciais.
Holland et a/. 194 realizaram trabalho experimental
em dentes de macacos, tendo demonstrado que a
troca do hidróxido de cálcio 30 dias após a prote-
ção direta da polpa, em casos de pulpotomia, le -
vava a correção de defeitos em forma de túnel e
complementação de pontes parciais. Esses resul-
tados acabaram por motivar a definição de uma
técnica de tratamento para dentes humanos.
Evidentemente, esse procedimento não seria viá-
vel com o emprego do MIA, se for considerado
que a ponte de tecido duro estaria praticamente
aderida ao material protetor. Durante a remoção
do MTA poderiam haver ruptura s na barreira for-
mada, danificando-a. Portanto, julgamos que na
técnica referida o ideal seria a utilização do hidró-
xido de cálcio quimicamente puro. Também o
emprego do MTA sobre polpas contaminadas e
inflamadas necessita ser estudado.
O MTA disponível no mercado, para ser em-
pregado no capeam ento p ulpar, possui urna co-
loração cinza. Glickm an & Kochh 1 chamàm a
atenção para o fato de que essa coloração pode-
ria constituir-se em inconveniência do ponto de
vista estético. Muito provavelmente por esse
motivo acaba de ser lançado nos Estados Unidos
o MTA de coloração branca, o ProRoot MTA Re-
fills (New tooth colored formula - Dentsp]y). Com
esse mesmo objetivo a Ângelus® do Brasil tam-
bém estuda a possibilidade do lançamento do
MTA de coloração branca. Diante disso, Holland
et al. 193 realizaram um trabalho experimental em
tecido subcutâneo de ratos para verificar se o
mecanismo de ação do MTA branco seria seme-
lhante ao observado com o MTA cinza. Notaram
resultados semelhantes aos já descritos em traba -
lhos anteriores 19 u 9 2 • Da mesma forma, Faraco-
Jr127 n ot ou resultados semelhantes entre o MTA
branco e o MTA cinza, no capeamento de polpa
de dentes de cães. No entanto, piores resultados
foram relatados com o MTA cinza comparativa-
mente com o MTA branco, após capeamento
pulpar realizado em dentes de ratos 87. Perez &
Al-Awadhi'>4 3 puderam observar, em culturas de
células, que o MTA branco era mais irritante do
que o ProRoot®. Notaram que osteoblastos jo-
vens não sobreviviam sobre a superfície do MTA
branco pelo menos por 13 dias.
'\.
Aplicação Clínica ;~,;
Quando do emprego do MTA diretamente ~t··
sobre o tecido pulpar é importante a contenção e '\
p erfeito controle da hemorragia, procurando evi- ;(
tar presença de coágulo sangüíneo, para que o Í'
MTA seja aplicado diretamente sobre o tecido pul-
par. Sua acamação pode ser feita com uma boli-
nha de algodão umedecida, removendo-se exces-
sos das paredes dentinárias. Segue o emprego de
um material selador sobre o MTA, que pode ser
um ionômero de vidro e, na seqüência, a restaura-
ção definitiva do dente. Já Torabinejad & Chivian445
adotam outro tipo de procedimento. Após o con-
trole da hemorragia que se segue as amputações
da polpa, colocam sobre o MTA uma bolinha de
algodão úmida e restauram temporariamente a
cavidade . Em determinadas situações os autores
recomendam o preenchimento total da cavidade r •
com o MTA, colocando uma gaze úmida entre os
dentes (superior e inferior) por 3 a 4 horas, solici-
tando ao paciente evitar a mastigação nesse perío- 1
do. Como o MTA tem uma resistência à compres- ,
são muito baixa, não podendo ser utilizado como
material permanente, uma semana depois ele I
deve ser removido em 3 a 4 mm·, efetuando-se o
preenchimento do restante .da cavidade com um ·.
material obturador definitivo. '
/
* Emprego do MTA na obturação doca-
nal radicular
O MTA não possui propriedades físicas ade-
quadas para ser empregado como material obtu-
rador de canal. Contudo, considerando suas boas
propriedades seladoras e biológicas e consideran-
do que ele estimula a neoformação de tecido
duro, teoricamente poderia constituir-se em um
bom material obturador, cujas propriedades físi-
cas seriam corrigidas oportunamente. Sendo as-
sim, Holland et al. 1 89 desenvolveram um trabalho
experimental em dentes de cães. Trinta canais
radiculares foram preparados e obturados pela
técnica da condensação lateral com cones de
guta-percha e MTA ou Ketac-Endo. O MTA foi
levado ao canal radicular com auxílio de uma
broca Lentulo, o cone principal foi rapidamente
colocado em posição e procedida a condensação
lateral, O mesmo foi executado com o Ketac-
Endo. Cento e oitenta dias após o tratamento os
espécimes foram coletados e preparados para
análise histomorfológica.
Os resultados mostraram que o MTA promo-
veu selamento biológico do canal principal em
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICt'.··LA COM EMBASAMfMlO Clf.NTÍFlCO
todos os espécimes (Figura 16.171). Esse sela-
mento ocorreu em diferentes níveis, podendo ser
observado em nível do forame ou um pouco
aquém. Da mesma forma foi notado selamento
biológico das ramificaçõe s do canal p rincipal que
constituem o delta apical Essas ocorrências esta -
vam aliadas à ausência de processo inflamatório
no ligam ento periodontal. Com o cimento Ketac-
Endo o correu selamento biológico parcial em 2
casos e total ausên cia nos demais. No ligamento
periodontal ocorreu pe queno infiltrado inflama-
tório do tipo crônico, principalmente junto ao
material obturador extravasado .
Shabahang et al.390 empregaram o MTA n o
tratamento endodôntico de dentes de cães com
rizogênese incompleta e lesão p eriapical. O mate-
• 1
Aplicação Clínica
Com o já men cionado, o MTA n ão apresenta
propriedades físicas para esse fim . Para indicá-lo
n essa situação, o material deveria apresentar,
dentre outras propriedades, escoam ento e vis-
cosidade compatível com um cimento obtura-
dor de canal, adquirir melhor plasticidade, ser
possível prepará -lo n a forma pastosa, possuir
maior finura, melhor h omogeneidade e condi -
ções de trabalho, maior tempo de pre sa , e p os -
suir adesividade à dentina. No momento, exis-
tem setores da indústria o dontológica que estão
estudando o MTA e introduzindo algum as mo -
dificações em sua composição, para que adquira
1 propriedades físicas ideais de modo a adequá -lo
/ às diversas situações clínicas, sem alterar uma
de suas principais propriedades que é a biológi-
ca . Com certeza, em breve, o m ercado deverá
rial foi empregado após um curativo de hidróxido
de cálcio por uma semana. Observaram comple-
mentação apical n otadamente por cemento neo-
formado. Poste riorm ente, Holland et al. 182 volta-
ram a estudar o comportamento dos tecidos api-
cais e periapicais de dentes de cães após obturação
de canal com MTA, agora 90 dias após o trata-
mento. Dos 1O casos tratados ocorreu selamento
biológico completo em 8, aliado à ausência de
processo inflamatório (Figura 16.141). Nos dois
casos restantes ocorreu um selamento biológico
parcial e no outro pequena sobreobturação. Em
ambos casos notaram-se presença de p equeno in-
filtrado inflamatório do tipo crônico. Observa-se
pelo exposto, que a resposta biológica ao MTA,
como material obturador do canal, foi satisfatória.
• f~G. M1.11'~
Obturação do canal radicular de dente de cão com
MTA. 180 dias. Selamento biológico total do canal princi-
pal ·e deltas apicois com novo cemento. Ligamento
periodontol isento de processo inflamatório (H.E. 100X).
oferecer um MTA com característi cas fís icas dis-
tintas do atual, p ossibilitando assim ao cirur-
gião -de n tista um leque maior de indicações .
Excepcionalmente, caso o profissional se depare
com uma situa ção em que ele faz opção pela
obturação do can al radicular, como por exem -
plo, casos de rizogênese incom pleta, p resen ça
de dens in dents, os procedimen tos clínicos serão
os m esmos descritos quando da ob tenção de um
plug apical de MTA, que será descrito na se-
qüência. O MTA deve ser coloca do no interior
d o canal radicular com o auxílio de porta -amál-
gamas especiais ou com a seringa contendo
a gulhas apropriadas do MAP SYSTEM® ou cal-
cadores de canal e cones de papel. À medida
4 ue o MTA vai sendo levado em pequenas por-
ções, procede -se sua condensação vertical, a té
obte r-se o comple to p reenchim ento do ca na l
 CIÊN C IA ENDO DÔNTICA
radicular, não ultrapassando a linha da crista
óssea alveolar, prevenindo-se assim eventual
escurecimento do dente. Após a limpeza ade-
quada das paredes dentinárias, e limpeza da câ-
• FIG. 16:172.
Dente 21 traumatizado com rizogênese incompleta,
e reabsorção interna (A). Obturação de todo canal
radicular com MTA, notando-se ligeiro extravasamento
do material no região opical (BJ.
Emprego do MTA como plug apical
Dos exce lentes res ultados obtidos por
Holland et al. 189 e Holland et al.1 82 empregando o
MTA em obturações de canais radiculares, mes-
mo sem apresentar características físicas ideais,
pode se vislumbrar daquele estudo a sua utiliza-
ção corno plug apical, principalmente para aque-
les casos onde se torna impraticável a adaptação
adequada do cone de guta-percha principal. Esse
procedimento encontra embasamento nos re -
sultados dos referid os autores, pois como de-
monstraram, o MTA entrando em contato com
os tecidos periapicais estimulou a presença de
selarnento biológico junto ao fora.me principal
em praticamente todos os espécimes analisados.
Torabineja d & Chivi an 445 assim como Titlle et
a/.4 4 2 também indicam a realização do plug apical
no sentido de induzir a formação de uma barrei-
ra de tecido duro, prevenindo assim a extrusão
de material obturador em casos de obturação de
dentes com rizogênese incompleta. Shabahang et
al. 389 realizaram um estudo comparativo para ve-
rificar a eficiência do MTA e a proteína osteogê-
mara com uma bolinha de algodão úmida, sela -
se a cavidade com material restaurador provisó-
rio e posteriormente obturação definitiva (Fi-
guras 16.172 e 16.173).
Dente 31 apresentando necrose pulpar e
reabsorção interna expondo o canal radicular com o I
pe,iodonto lateral. Obturação do canal radicular com o
MTA.
nica-1 com o hidróxido de cálcio na formação de
tecido duro em dentes de cães com rizogênese
incompleta. Notaram que o MTA produzia bar-
reiras de tecido duro com mais consistência que
os demais. No entanto, quanto à quantidade de
barreiras, não houve diferenças significativas en-
tre eles.
Aplicação Clínica
Em casos de dentes necrosados, após a reali-
zação do curativo de demora e irrigação para re-
moção do mesmo, seca-se o canal radicular e
procede-se à imediata colocação do MTA. O ma-
terial será inserido na região apical com o em-
prego de instrumentos especiais (porta -amálga -
ma de ponta fina, ou 1\11.AP SYSTEM®) ou m es-
mo levado com auxílio de instrumentos endo-
dônticos de ponta romba, condensadores (plu-
ggers) ou cone de papel. O material deve ser colo-
cado numa extensão de até três mm e seu limite
apical comprovado por exame radiográfico. Se-
gundo Torabinejad & Chivian 445, sobre o MTA
deve ser colocado uma bolinha de algodão úmi-
 CIRURGIA PARENDOOÔNTICA: COMO PRATICÍH.. A COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
da pelo período de 3 a 4 dias, protegida por sela -
mento coronário, quando então se procede .ª ob-
turação definitiva do canal radicular com cime n-
to obturador e cones de guta-percha.
Particularmente, para prevenir o extravasa-
mento do MTA durante a sua colocação em casos
de forames dilatados, como ocorre em dentes
com rizogênese incompleta, procede-se à coloca-
ção de u ma base apical de hidróxido de cálcio,
junto aos tecidos periapicais. Podem.os realizar
essa manobra de duas maneiras. Uma delas seria
empregando o hidróxido de cálcio a con dicionado
em tubetes de anestésicos (fórmula Endo-FOA,
1968). Com auxílio de uma seringa carpule e
agulhas gauge 27, deposita-se uma pequena por-
ção do material na região apical, acamando-o
com pontas de papel absorvente e comprovando-
se a sua adaptação através do exame radiográfico
(radiopacidade semelhante a da dentina). Em se-
guida o MTA é colocado conforme já descrito
acima, com menores riscos de sobreobtura çã o.
O hidróxido de cálcio também pode ser leva -
do à região apical em forma de pasta, m isturan-
do-se o pó de hidróxido de cálcio com soro fisio-
A lógico ou propilenoglicol e adicionando-se pe-
' quena porção de iodofórmio que lhe confere
melhor radiopacidade. Com o auxílio de uma
broca lentulo essa pasta é introduzida n o interior
do canal radicular, na região apical, removendo-
se posteriormente o excesso da mesma com li-
mas e cones de papel úmido. Em seguida proce-
de-se a colocação do MTA, formando um tampão
apical, aos moldes da maneira já descrita.
• 1
Emprego do MTA em Cirurgias Paren-
dodônticas
Estudos realizados por Pitt-Ford et al. 348 , em
dentes de cães empregando o amálgama de prata
e o MTA, após períodos de 1O e 18 semanas,
demonstraram que sobre o MTA havia formação
de tecido du ro assim como maior deposição de
tecido ósseo adjacente a ele. Torabinejad et a l.448
também estudaram a resposta biológica dos teci-
dos p eriapicais de dentes de cães após apicecto-
mia e obturação retrógrada com MTA. Notaram
que o cemento neoform ado era depositado não
!: só sobre a dentina exposta pelo seccionamento
r apical, como também sobre o material em estu-
do, caracterizando um resultado satisfatório . Re-
) sultados considerados eficientes também foram
obtidos por Torabinejad et al. 44 3, que examinaram
a resposta dos tecidos periapicais de dentes de
ma cacos ao MTA e amálgama de prata. Após o
período de cinco m eses os autores notaram que
dos seis espécim es an alisados com o MTA, cinco
apresentaram t ecido conjuntivo adj acente ao
material isento de processo inflamatório e uma
barreira completa de cemento depositado sobre
ele. Esses resultados contrastarn com os do amál-
gama de prata, pois não ocorreu nenhum sela -
mento e em todos os espécimes havia presença
de processo inflamatório.
Da mesma forma Bernabé et al.58 , utilizando
dentes de cães com canais contaminados, realiza-
ram obturações retrógradas com o OZE consis-
tente, IRM®, Super EBA® e o MTA. Decorridos
cento e oitenta dias, as análises histopatológicas
revelaram resultados semelhantes entre os mate-
riais estu dados, com exceção do cimento de OZE
consistente que apresentou piores resultados, e
que foi atribuído ao fato desse grupo apresentar
maior incidência de detritos. Nesse trabalho pôde
ser observado qu e o MTA foi o único material
retrobturador utilizado que estimulou a deposi-
ção de tecido cementário em íntimo con tato,
proporcionando a obtenção do chamado "sela-
mento biológico" (Figuras 16.145 e 16 .146), a
sem elhança do que foi relatado por Torabinejad
et ai. 448 e Torabin ejad et al.443 .
Com o propósito de estudar o comporta-
mento dos tecidos periapicais de dentes de cães
submetidos à obturação retrógrada convencio-
nal, Bernabé et al. 41 investigaram a influência do
tipo de preparo apical (retrocavidades tipo classe
1) realizadas com o auxílio de broca rotatória ou
com ponta ultra-sônica para retrocirurgia. Essas
cavidades apicais foram retrobturadas com o
MTA e o cimento de OZE consistente. Os resu lta-
dos foram analisados cento e oitenta dias após,
revelando mais uma vez a superioridade do
MTA, do ponto de vista biológico, como material
retrobturador. Observou-se que ele foi o único
que estimulou deposição de tecido cementário
em íntimo contato com o material selador,
independentemente se as retrocavidades fossem
preparadas com brocas ou ultra-som (Figuras
16.174 e 16.175) . Considerando os resultados
gerais os au tores ordenaram os rn.ateriais do me-
lhor para o pior da seguinte forma: retrocavida-
des com ultra -som e retrob tura das com MTA;
retrocavidades com broca e re trobturadas com
MTA; retrocavidades com ultra -som e retrobtu-
radas com OZE consistente; retrocavidades com
brocas e retrobturadas com OZE consistente.
 CltNCIA ENDODÔNTICA
Recentemente foi desenvolvido um experi-
mento por Bernabé et al.11, onde os autores reali-
zaram um estudo comparativo entre o MTA e o
Cimento Portland (Cimento Itaú®) empregando-
os em retrocavidades preparadas com o ultra-
som. Puderam observar resultados semelhantes
entre os dois tipos de materiais, caracterizados
também pela deposiçã o de tecido do tipo cemen-
tário sobre eles, além de apresentarem, na maio-
ria dos espécimes analisados, reparo dentoalveo-
lar completo (Figuras 16.176 e 16.177).
Aplicação Clínica
Após contenção da hemorragia e secagem
das cavidades apicais com cones de papel, proce-
de-se a colocação do MTA. Sua inserção deve ser
feita preferencialmente com instrumentos ade-
quados como um porta-amálgama de metal de
ponta pequena (Figura 16.1 78) ou então com o
MAP SYSTEM. Com a p onta desse instrumento
próximo à entrada das retrocavidades, o MTA é
colocado suavemente, realizando-se a sua conden-
sação com calcadores especiais do Kit Bemabé 51
(Figuras 16.32 e 16.33). Para efeito prático e
evitar a formação de bolhas durante a inserção
do MTA, essa operação deve ser feita por partes,
ou seja, colocação de pequenas porções por vez e
sua condensação, no início, com calcadores finos,
Retrocavidade preparada com broca em dente de
cão e retrobturada com MTA - 180 dias. Observar repa-
ro dentoolveolor completo. Extensa deposição de teodo
cementário em contato com o MTA. Ausência de proces-
so inflamatório no periodonto apical (H.E. 40XJ.
·;
para posteriormente fazê-lo com condensadores j
mais calibrosos. Ao final, um ligeiro brunimento _:-_,;
da superfície do material é realizado com a ponta ·\
de um aplicador para Dycal ou brunidor odon - .-·
topediátrico, exercendo uma ligeira pressão ver- i··
tical e lateralmente de encontro às paredes da
cavidade apical. O emprego do ultra-som tam-
bém pode ser acionado para auxiliar na conden-
sação do material, a exemplo do que já foi des-
crito . Nesse momento nenhuma manobra para
irrigação da loja deve ser efetuada, devido aos
riscos do material ser removido. Segue-se a colo-
cação de uma "capuz" de hidróxido de cálcio re-
cobrindo a superfície dentinária e o cimento re-
trobturador (Figura 16.179). Esse capuz é em-
pregado com o objetivo de diminuir a magnitude
da reabsorção dentinária que usualmente ocorre
após a s apicectomias40• 5 u 2 _ Procede-se ao final o I
preenchimento da loja óssea com h emorragia
provocada ou, quando indicado, a colocação de
um implante ou enxerto ósseo associado ao em- 1
prego de membrana ou barreira.
A avaliação radiográfica final, ou seja, logo
após a colocação do cimento e do "capuz" é I
necessária, assim como a sua proservação, no .
sentido de se comprovar a eficiência da opera -
ção imediata e a longo prazo (Figuras 16.180 a ~
16.185).
Retrocavidade preparado com ultra-som em dente
de cão e retrobturada com MTA - 180 dias. Reparo
completo com o tecido ósseo próximo ao material
retrobturador. Cemento neoformodo recobre o dentina
desnuda e o próprio MTA (H.E. 40XJ.
 CIRURGIA PARENOOOÔNTICA; COMO PRATICÁ-LA COM EMBASAMENTO CIENTÍFICO
• FIG. 16:f16 __ _
Retrobturoção com MTA em dente de cão - 80 dias.
Reparo dentoa/veolar caracterizado por neoformação ós-
sea, reinserção de fibras periodontois, cemento
neoformado sobre a dentina e o material retrobturador.
Preparo de retrocavidade com o ultra-som (HE. 40XJ.
• _FIG. __ 16.178 ___________ _
Colocação do MTA próximo o entrada da cavidade
apical com ouxl7io de porta-amá/gomo, prevenindo que-
do do material no loio óssea.
1 Seolopex consistente. Controle
I
Retrobturação em dente de coo com Cimento
Portland - 180 dias. Ligamento periodontal tecido ósseo
e cemento neoformado em íntimo contato com o mate-
rial retrobturador. Preparo de retrocovidode com o ultra-
som (H.E. 40X).
• FIG, 16,119
Capuz de hidróxido de cálcio colocado sobre a su-
perfície dentinária apicectomizodo e material
retrobturodor.
• FIG. 16.180
Lesões periapicais envolvendo
ápices dos dentes 11, 21 e 22.
Retrotamento endodôntico do 21
com ligeiro extravasamento e indi-
cação de oi-urgia parendodôntica
obragendo todos os dentes.
• FIG. 16.181
Retrobturação do 11 com
ProRoot® M TA e os demais com o
radiográfico 3 anos depois, eviden-
ciando reparo do ponto de vista clí-
nico-radiográfico.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

_ _FIG. 16.183______ - ··-·--·····

Dente 3 6, com canais m esiais calcificados. Preparo Dente 36. Retrobturação com o MTA-Ângelus®.
de retrocav,dades com o ultra-som e retrobturação com Proservação realizada 5 meses após evidenciando repa-
o MTA-Ângelus®. ro clínico-radiográfico.

IIIIIJIG. _ 16.tM __ . • FIG. __16.185 ···-··--··--·· _ -···--·-·- .

Retrobturação com o MTA-Ângelus" nos dentes 21 Retrobturação com o MTA-Ângelus®. Pós-operató-
e 22: Cavidades apicais realizados com o oux,1io do rio com 1 ano e meio, evidenciando reparo completo do
ultra-som. ponto de vista dínico-radiográfico.
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA: COMO PRATICÁ-LA COM EM BASAMENTO CIENTÍFICO
- ~ ' "'" • - •·«·-•oow• ,., _,._os_, __ ,_ , «•w , . . -- _,_,_,_,mo,
__.... _,,. ... _,. .... , .,,.-,_..___ ,,.,..w,».-···-····- ····•••••""'-'''' - - " ""• ·· ·· '· «···~---- ------·--••

Em função das dificuldades de se manusear decídua. A falta de estudos experimentais que

o material e no sentido de facilitar a colocação investigassem um cimento que tivesse esse perfil
do MTA nas retrocavidades, Lee 260 desenvolveu biológico levou a grande maioria dos odontope-
um sistema original que consiste na realização de diatras a utilizarem, para obturação dos canais
sulcos na superfície de um bloco de resina com radiculares, pastas reabsorvíveis pelo fato de se-
uma broca de fissura n 2 169. Após o preparo do rem mais rapidamente eliminadas. No entanto
MTA com uma espátula, ele é imediatamente em clínica, existe grande preocupação com a
colocado nesses sulcos. O material em excesso, existência de infiltração margin al , que pode
para fora do sulco; deve ser removido com um ocorrer através da via coronária. Diante dessa
cotonete de algodão úmido, esfregando-o sobre a possibilidade e caso ela ocorra, muito provavel-
superfície do bloco de resina. O MTA colocado mente haverá progressiva contaminação do ca -
no sulco é então removido com a ponta de uma na! radicular. Com essa perspectiva, se ao invés
espátula tipo Hollemback e depositado direta- de uma pasta fosse utilizado um cimento obtura-
m ente n a retrocavidade e em seguida condensa- dor, que tomasse presa, a situação poderia ser
do. Segundo o autor, dependendo da amplitude diferente. Para qu e tal aconteça, é fundamental
da retrocavidade e do tam anho das porções de que o cimento obturador utilizado seja então bio-
MTA colocadas em cada sulco, pode ser necessá- logicamente ativo e principalmente, seja rcabsor-
ria a utilização de 3 a 5 porções do material. vível287 •
Diante da possibilidade de se utilizar um ci-
Emprego do MTA em Odontopediatria mento para obturação de canais radiculares de
Há muito se questiona a indicação de trata- dentes decíduos, que endurecesse e fosse reab-
mento dos canais radiculares de dentes decíduos sorvido, Nery 315 realizou um estudo experimen-
em função de possuírem um complexo sistema tal em dentes decíduos de cães, av aliando a ação
de canais radiculares. Essa postura baseava-se na de duas pastas obturadoras (Pasta Guedes Pinto,
;1
1
informação de que, principalmente os molares Pasta de Hidróxido de Cálcio p.a. associado ao
I propile n oglicol) e de um cimento obturador
decíduos não favoreceriam a terapêutica dos ca-
nais radiculares, em face da complexidade topo- muito utilizado em dentes permanentes, o Seala-
gráfica dos mesmos. Daí até um passado recente pex. Apesar disso, o cimento Sealapex, além de
os autores restringiam a indica ção do tratamento não impedir a ocorrência da rizólise, mostrou ser
endodôntico apenas para dentes decíduos ante- reabsorvido durante esse p rocesso.
I riores. Entretanto alguns deles indiferen tes às di- Esse resultado abriu a perspectiva para reali-
ficuldades apresentadas, e na ânsia de resolver os zação de n ovos experim entos e m dentes decí-
problemas clínicos pendentes, tomaram p ara si duos, buscando encontrar outros cimentos obtu -
esta responsabilidade e relataram excelentes re - radores com a capacidade de endurecer após a
sultados clínicos, após a realização do tratamento espatulação, ser biologicamente compatível e ser
endodôntico completo dos canais radiculares de reabsorvido durante o processo da rizólise. Assim
dentes decíduos 13, 3 57A 18 • Dentro dessa postu ra, o é que Nery3 14 desenvolveu um outro experimen-
tratamento dos canais radiculares de dentes decí- to realizando a obturação de canais radiculares
duos foi submetido a novos estudos, importantes de dentes decíduos de cães com o propósito de
para demonstrar a importância das medicações verificar a resposta biológica dos tecidos periapi-
empregadas e a necessidade de se ter um can al cais frente à alguns cim entos obturadores de ca-
radicular densa mente_ obturado e n ão apenas nais radiculares à ba se de óxido de cálcio (Seala -
preen chido com uma pasta, agu ardando o m o- pex e Sealer Plus) e o MTA. Decorrido 30 dias,
m ento de sua esfoliação. verificou que os três cimentos contribuíram p ara
Respeitando as várias propriedades que um a ocorrência de selamento biológico do forame
cimento obturador de canal radicular deve pos- apical, fato n ão observado no grupo controle,
suir, em se tratando de dentes decíduos, a esco - cujos can ais radiculares permaneceram vazios,
lha deve recair sobre aquele que seja compatível sem obturação, mas com selamento coronário.
biologicamente, nã o interfira no p rocesso de re- Quanto à reabsorção do cimento Sealapex, ocor-
paração apical e também junto ao germe do su- rida n esse estudo, durante o processo de rizólise,
cessor permanente, e principalmente não interfi- n ão cau sou n enhu ma surpresa, uma vez que
ra no p rocesso de rizólise fisiológica da dentição essa ob servação já havia sido notada em estudo
 CIÊN CIA ENDODÔNTICA
-------------------··-·----
anterior 315 • Sem dú vida, na avaliação desses
resultados, o fato que mais chamou atenção foi a
reabsorção ocorrida com o MTA durante o pro-
cesso de rizólise (Figura 16.186), pois não exis-
te, na literatura, registro de reabsorção desse ma-
terial quando utilizado em dentes permanentes.
Dos materiais estudados, o cimento Sealer Plus
mostrou menor evidência de ser reabsorvido
durante a rizólise, comparativamente ao cimento
Sealapex e o MTA. O'Sullivan & Hartwell 331 rela-
taram um caso de sucesso radiográfico após a
obturação do canal radicular de um molar inferior
decídua humano retido, com o MTA. Salientam
que esse tipo de tratamento foi possível devido à
ausência do sucessor p erman ente, mas não reco-
mendam esse procedimento na rotina.
Depreende-se desses estudos qu e o trata-
mento endodôntico radical de dentes decíduos,
utilizando um m aterial compatível do p onto de
vista biológico e que não interfira nos processos
de reabsorção fisiológica dos dentes decíduos,
permitindo que a sua esfoliação siga o seu curso
5.6. MTA: produtos disponíveis no
mercado
Co nforme j á m e ncionado o mercado
odontológico dispõe de dois produtos de Agregado
Trióxido Mineral (MTA), o ProRoot®-MTA Cinza e
Branco (Figura 16.187A, B) e o MTA-Ângelus®
(Figura 16.188), todos de coloração cinza. O pri-
meiro foi lançado no comércio americano pela
Dentsply. Segundo o fabricante ele é composto
aproximadamente de 75% de cimento Portland,
normal, sem dúvida, modifica muitos conceitos e
paradigmas que acercam esse assunto, motivan-
do a realização de novos estudos à respeito.
Quanto ao emprego do MTA em pulpoto-
mias de dentes decíduos, Eidelman et al. 115 rela-
taram os resultados de um estudo realizado em
4 5 dentes decídu os humanos de 26 crianças,
após proteção da polpa dental com o MTA ou
formocresol. Após períodos que variaram de
seis a trinta meses, os autores observaram que
as polpas dentais dos dentes decíduos tratados
com o MTA não apresentavam qualquer indício
de patologia através de avaliação clínico-radio -
gráfico, demonstrando grande potencial para
substituir o forrnocresol. Rocha et al.3 63 realiza-
ram pulpotomias em molares decíduos de pacien-
tes entre quatro e sete anos de idade utilizando
o hidróxido de cálcio e o MTA. Os resultado
clínicos-ra diográficos realizados após 3, 6 e 9
meses, através da observação de uma série de
eventos clínicos, demonstraram com o MTA,
100% de sucesso.
- . AG•.. _16.186 ------···- ------- ··- ... -····· · __ .
Canal radicular de dente decídua de cão obturado
com MTA. A reabsorção lateral da raiz permitiu que o
teodo conjuntivo e células inflamatórias invadissem o es-
paço ocupado pelo material obturador, configurando as-
sim a sua reabsorção (H.E 100xJ.
20% de óxido de bismuto, produto que lhe confe-
re radiopacidade, e 5% de gesso. A embalagem
pode conter um ou dois envelopes de lg do pro-
duto, além de uma seringa aplicadora e três pe-
quenas bisnagas contendo água destilada.
O MTA-Ângelus® foi lançado no mercado
brasileiro e fabricado pela Ângelus Odonto-Lógi-
ka Ind. de Prod. Odontológicos Ltda com sede
em Londrina, PR, contendo em sua composição
80% de cimento Portland e 20% de óxido de
bismuto. Portanto, o produto nacional não pos-
 CIRURGIA PARENDODÔNTICA; COMO PRATICÁ-LA COM EM BASAMENTO CIENTÍFICO

sui em sua fórmula o sulfato de cálcio (gesso),
segundo o fabricante com o propósito de reduzir
o tempo de presa, que se dá em 10 minutos,
minimizando os riscos de dissolução no local
aplicado . Segundo o fabricante, quando não se
coloca gesso se forma hidrato de aluminato espá-
tico, que não cria pontes dentre as partículas de
cimento, causando p ega (presa) instantânea. A
embalagem do MTA-Ângelu s® contém um frasco
com duas gramas de MTA e uma pequena bisna-
ga contendo água destilada, além de um dosador
de plástico para dispensar o pó.

111\.~G Li.CJ (J L.-MTA

Root Canal Repair Material~ ~
, ; • FãG. 'H'i,.Ut1'A . • Now Tootn·Co!o1edfo1mu!a
ProRoot® MTA Cti?za (Oentsply). • One 1/isitPulp Clppmg
• ir!gnm@
REfMIPS OPD PQf PP

lfTA·AmEI.Us CIMENTO REPARADOR

• flG. 16.137hl
ProRoot® MTA Branco (OentsplyJ.

llmsuper
tratamento para
acíde.ptes e
complrcafúes
endodõ111icas.

- FIG. 16.183.
Embalagem comercial do MTA-Ângelus®
(Â.ngelusJ.

1
;
 C IÊNCIA ENDOOÔNTICA
,.,-·--·-·••••"••···~ · -·•~·•-•w•-·---·-----••""'-'"''""-"""'"·"'"'"'º"_'_'"'w,,-o•--•-"•"""·•·•·--•·•-••••••"
Ambos fabricantes de MTA fazem considera-
ções simílares sobre a composição do produto,
assim corno as precau ções que se devem obser-
var com a manipulação do produto tais como :
após abrir as embalagens e retirada do pó, estas
devem ser fechadas imediatamente e bem guar-
dadas para evitar contato e degradação com a
umidade.
Segundo o fabrican te do ProRoot®, a adição
de líquido em excesso ou insuficiente p ode dimi-
nuir a resistência do p roduto. O líquido deve ser
incorporado gradualmente ao pó, misturando-os
por um minuto para garantir que todas as partí-
culas do pó estejam hidratadas e assim obter
uma pasta de consistência espessa e cremosa.
Seu endurecimento a contece ao longo de um
período de quatro horas, m as o tempo de manu-
seio é de apenas cinco minutos . Todos os proce-
dimentos clínicos subseqüen tes, segundo o fabri-
cante só podem ser realizados no mínimo quatro
horas após . Recomenda -se para isso a colocação
de uma bolinha úmida sob re o MTA e agua rdar
esse tempo mínimo, quando então o profissional
deve verificar se ele endureceu. Caso contrário,
afirmam ser necessário repetir a operação. Quan-
to ao MTA-Ângelu s®, esclarecem que o tempo de
endurecim ento atualmente, sem adiçã o de gesso,
é de 1O minutos. Recomendam um tempo de
trinta segundos pa ra espatulação do pó com o
líquido antes de levá-lo ao local de ação. Se-
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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via the retrosurgical approach. Pan II. An evaluati-
on of retrofilling materiais. O Surg O M ed O Path ol
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composite and amalgam as root -end fill ing materi-
als using a bacterial microleakagc model. Int En dod
J 1999; 32: 197- 20 3.
'"""·---i
..,
r·
•.
gundo o fabricante do MTA-Ân gelus® n ão é ne-
cessário aguardar que ocorra o endurecimento
do m esmo para se da r continuidade aos procedi-
mentos seguintes, pois uma das importantes ca-
racterísticas do produto é a melhoria de suas
propriedades em ambiente úmido.
O fabricante do ProRoot® MTA recomenda
que ele, quando colocado em perfurações intrar-
radiculares, não seja aplicado acim a do nível do
osso da crista alveolar devido ao fato do material,
pela natureza de seus componentes, apresentar
tendência para descolorir o dente.
Con cluindo, queremos crer que a introdução
do MTA na Odontologia constituiu -se num gran-
de avanço, p rincipalmente para solucionar o an-
gustiante problema das trepanações radiculares e
as perspectivas de seu emprego em Odontopedi-
atria. As outras aplicações tais como obturações
de canal de dentes com ou sem rizogênese in-
compl e ta , proteção direta da polpa d ental
(capeamento e pulpotomia) e mesmo as retrob-
turações, constituem situações clínicas qu e vem
sendo solucionadas de m odo satisfatório com
outros materiais. No entanto o êxito obtido com
esses outros materiais junto à polpa e tecidos
periapicais não vinha sendo reproduzido no caso ,
de trepanações radiculares. O MTA, portanto, /
preench e essa lacuna, além de ter utilidade em
outras aplicações como já foi demonstrado e dis-
cutido ao longo deste capítulo.
6. Ainamo J, Li:ie H. A stereomicroscopic investigation
of the anatomy of the root apices of 910 maxillary
a n d m andibu lar teet h. Odontol Tidskr 1968;
76 :41 7 -26 .
7. Alexan der JB, Gordon TM. A comparison of thc
apical seal produ ced by two calciu m hydroxide sea-
lers and a Grossman -type sealer when used with
latera lly condensed gutta-percha. Quintessen ce Ínt
1985; 16:615 - 21.
8. AH<hatib ZZ, Baum RH, Morse DR, Yelsilsoy C,
Fu rst L The ahtimicrobia l effect of various endo-
dontic sealers. O Surg O Med O Pa thol 1 990;
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9. Allison DA. Michelich RJ. Walton RE. Th e influen-
ce of master cone adaptation on the quality of the
apical seal J Endod 1981; 7:61-5 .
10. Almeida JFA, Wada M, Takase T, Nakamura K, Arisue
K Nagahama F, Yamasaki M . Clinica] study of re-
 TRAUMATISMO
DENTÁRIO

MARIA ILMA DE SOUZA CÔRTES

;!
i JULIANA VILELA BASTOS

PARTE 1 - EPIDEMIOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO E IMPACTO

PSICOSSOCIAL DAS LESÕES TRAUMÁTICAS

• INTRODUCÃO
,

Os traumatismos dentários representam um dos mais sérios proble-

mas de saúde pública entre crian ças e adolescentes. Isto se explica devido
a sua alta prevalência reportada em estudos popula cionais, seu alto im-
pacto psicossocial, e a possibilidade de estabelecer programas de preven-
ção e controle, já que suas causas são amplamente conhecidas 5· 68•69• 7º· 83· 1º4.
Além disto, segu ndo Glendor et al.4 9 o traumatismo da dentição perma-
nente resulta em alto custo, pois somando-se aos gastos com o tratamento
inicial, está a necessidade um controle pós-tratamento, qu e estende por
muitos anos os cuidados com o paciente. Borum & Andreasen20 reporta-
ram que o tratamento das lesões traumáticas consome grande parte dos
recursos com serviços de saúde na Dinamarca, na grande maioria, aplica-
dos no tratament o dos dentes permanentes. Cabe ressaltar que um declí-
nio significativo da prevalência e severidade da cárie em muitos paí-
) ses1º·22.48·91 faz com qu e as atenções se voltem para as questões relativas ao
traumatismo dentário. Apesar disto, levantamentos epidemiológicos que
incluam o diagnóstico de traumatismo dentário são escassos, tan to em
países em desenvolvimento quanto em países industrializados, particular-
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

mente quando comparados aos inúmeros estu-
dos de cárie e doen ça periodontal. As pesquisas
no campo dos traumatismos dentários se con-
centraram basicamente nas questões biológicas e
nas alternativas de tratamento, enfatizando prin-
cipalmente as novas técnicas restauradoras dos
dentes fraturados e novas alternativas para se
evitar a reabsorção radicular dos dentes reim-
plantados6. Entretanto, n os últimos anos os Epi-
demiologistas têm se preocupado com a n ecessi-
dade de se realizar levantamentos que permitam
avanços no sentido de prevenir as conseqüências
desastrosas dos traumatismos dentários. Nos paí-
ses em desenvolvimento ainda existe muito que
se fazer para o controle da doença cárie. Sendo
assim, pouca importância vem sendo atribuída
ao p roblema de traumatismo dentário entre crian-
ças e adolescentes, embora os trabalhos publica-
dos até o momento demonstrem uma alta preva-
lência (Quadros 17 .1 a 17.6). Apesar de conhe-
cermos a etiologia dos traumatismos dentários,
os programas de prevenção e controle são reali-
zados de forma isolada e não causam o impacto
necessário para a real solução do proble -
ma11.12·13·14·99·1º6. Ü PROJETO DE EXTENSÃO, PESQUISA E
ENSINO TRAUMATISMO DENTÁRIO da Faculdade de
Odontologia da UFMG vem se empenhando em
divulgar o tema junto à comunidade (Figuras
17 .1 a 17 .3) . Aliado à alta prevalência encontra -
se o alto impacto p sicossocial causado pelo com-
prometimento estético de incisivos centrais supe-
riores fraturados, dada a importância destes den-
tes na aparência da face 30 . O trauma psicológico
que se segue a uma fratura é, em muitos casos,
subestimado e, às vezes, inteiramente ignorado.
A tomada de consciência de "SER DIFERENTE",
a crítica a que a criança se expõe e o desaponta-
m ento da família diante da questão estética são
suficientes para causar mudanças de ordem emo-
cional em muitas crianças97 .

Quadro 17.1
PREVALÊNCIA DAS LESÕES TRAUMÁTICAS NA DENTIÇÃO PERMANENTE NOS PAÍSES
DA REGIONAL OFFICE FOR AFRICA ("AFRO")

País (Cidade) Autor Faixa etária Amostra Preva lência(O/o) /

Kênia Ng'ang'a & Va lderhaugh (1988) 13-15 250 16,8

Nigéria (lbadan) Falo mo (1986) 10-17 250 16,0
Nigéria (~eninl Naqvi & Ogidan (1990) 9-16 1102 19,1

Quadro 17.2
PREVALÊNCIA DE LESÕES TRAUMÁTICAS NA DENTIÇÃO PERMANENTE NOS PAÍSES
DA REGIONAL OFFICE FOR THE AMERICAS ("AMRO"J

País (Cidade) Autor Faixa etária Amostra Prevalência(%)

Brasil (Bauru) Bijella FB (1972) 7-15 15675 6,0

Brasil <Belo Horizonte) Côrtes et ai (2001) 9- 14 3702 12,1
Brasil (Blumenau) Marcenes et ai (2001) 12 652 58,6
Brasil {Cianorte) Nicolau et ai (2001) 13 764 20,4
Brasil <Florianópolis) Traebert et ai (2003) 12 307 18,9
Brasil Uaraguá do Sul> Marcenes et ai. (2000) 12 476 15,3
EUA Macko et ai (1979) 1L->15 1314 19,1
EUA Oluwole & Leverett (1986) 11 -21 5000 5.0
EUA Kaste et ai. {1996) 6-20 3337 18,4
República Dominicana Garcia-Godoy et ai. (1981) 7-14 596 18,1
(Santo Domingo)
República Dominicana Garcia-Godoy et ai. (1985) 6-17 1200 12,2
(Santo Domingo)
República Dominicana Garcia-Godoy et ai. (1986) 7- 16 596 18,9
(Santo Domingo)
 T RAUMATISMO D ENTÁRIO

Quadro 17.3
PREVALÊNCIA DAS LESÕES TRAUMÁTICAS NA DENTIÇÃO PERMANENTE NOS PAÍSES
DA REGIONAL OFFICE FOR EASTER MEDITERRANEAN("EMRO"J

País (Cidade) Autor Faixa etária Amostra Prevalência(%)

Iraque Baghdady et ai. (1981) 6-12 6090 7,7

Jordânia CAmman) Jamani &. Fayyad (1991) 7-12 3041 10,5
Jordânia <Amman) área urbana Hamdan & Rock (1995) 10-12 234 19,2
Jordânia (Ammanl área rura l Hamdan & Rock (199 5) 10- 12 225 15,5
Sudão Baghdady et ai. (1981) 6-12 305 7 5,5
Síria (Damasco) Marcenes et oi. (1999) 9- 12 1087

Quadro 17.4
PREVALÊNCIA DAS LESÕES TRAUMÁTICAS NA DENTIÇÃO PERMANENTE NOS PAÍSES
DA REGIONAL OFFICE FOR EUROPE ("EURO "J

País (Cidade) Autor Faixa Etária Amostra Prevalência(%)

Dinamarca Andreasen & Ravn (1 972) 9- 17 487 22,0

Espanha (Mostoles) Tapias et ai. (2003) 10 470 17,4
Fin landia Jarvinen ( 1979) 6-16 1614 19,8
França Delattre et ai. (1994) 6-15 2020 13,6
Inglaterra Clarkson et ai. (1973) 11 - 17 756 9,8
Inglaterra /País de Gales Todd (1975) 5-15 12952
Inglaterra (Manchester) H amilton et ai. (1997) 11 - 14 2022 34,4
;
Inglaterra (Londres/Newham) Marcenes &. Murray (2001) 14 2684 27,3
A Inglaterra (Londres/Newhaml Marcenes &. Murray (2002) 14 411 43,8
Irlanda O'Mullane (1972) 6-19 2792 13,0
Irlanda Holland et ai. (1988) 8;12; 15 7171
Irlanda Holland et ai. (1994) 16-24 400 14,0
Israel Zadick et ai. (1972) 6- 14 10903 8,7
País de Gales Hunter et ai. (1990) 11 - 12 968 15,3
Suécia (área urbana) Forsberg &. Tedestam (1990) 7-15 1635 18,0
Suécia (área rural) Josefsson &. Karlander (1994) 7- 17 750 11,7
Suécia (Vasterbotten) Borssen & Holm ( 1997) 16 3007 35,0
Reino Unido Todd and Dodd (1985) 8- 15 22 375
Reino Unido O'Brien (1995) 8- 15 188 69

Quadro 17.S
PREVALÊNCIA DAS LESÕES TRAUMÁTICAS NA DENTIÇÃO PERMANENTE NOS PAÍSES
DA REGIONAL OFFICE FOR SOUTH EAST ASIA-"SEARO"

País (C idade) Autor Faixa etária Amostra Prevalência(%)

Índia <South Kanara) 13,8

Área urbana e rural
Gupta et ai. (2003) 8-14 2100

Quadro 17.6
PREVALÊNCIA DAS LESÕES TRAUMÁTICAS NA DENTIÇÃO PERMANENTE NO S PAÍSES
DA REGIONAL OFFICE FOR WESTERN PACIFIC- ("WPRO "J
.,
t País (Cidade) Autor Faixa etária Amostra Prevalência(%)

) Malásia Meon (1986) 7- 12 1635 3,9

Malásia Nik- Hussein (2001 ) 16 4085 4,1
Japão Uji (1988) 6-1 8 15822 21,8
 CIÊNCIA ENDOOÔNTICA

' ;;:;:· 1
Maria lima de Souza C6rtes
,rvclWf!O·N '
J uliana Vilela Bastos

• . FIG. 1'1.1 _
Cartilha "E se m eu dente quebrar?". Material
educativo para orientação nas escolas sobre os pnineiros
socorros em coso de acidentes que envolvam
traumatismo dentário TRAUMATISMOS
DENTÁRIOS
Juliana V ilela Bast 05
Maria llm3 de Souza Côrtes

uFM. G FACULDADE DE
ODONTOLOGIA

CENTRO DE EXTENSÃO
"Manual para professores e agentes multipli-
cadores'~ Contém sugestões para que os professoras pos- 1
som realizar atividades com os crianças, inserindo-os nos
Traumatismos Dentários conteúdos curriculares e com os pais, por ocasião dos
reuniões escolares.

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DENTE !

Folheto uttlizodo nos ações do UFMG com a comu-

nidade: "Domingo no Compus'; "Férias no Museu''. "Ca-
ravana da Alterosa'; "Semana da criança" dentre outros,
que acontecem ao longo do ano em épocas específicas.
Podem ainda ser uttlizodos em atividades de entidades
de classe e outros Universidades conforme solicitação.

J !..._

ESTUDOS DE PREVALÊNCIA
DOS TRAUMATISMOS
DENTÁRIOS
A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAúDE107 enfatizou
que o relato da prevalência das doenças em dife-
rentes populações é importante para se fazer
comparações e deve ser utilizado para monitorar
o estado de saúde, observar as tendências dos
diversos países e entre eles, estabelecer o plane-
jamento dos serviços de saúde e programas de
prevenção e controle das doenças, além de servir
como base para pesquisas futuras. No campo da
saúde bucal infantil e do adole scente, o avanço é
evidente no que diz respeito aos dados de cárie.
Desde m eados dos anos 1970 os resultados dos
levantamentos epidemiológicos demonstram um
declínio na prevalência da cárie dentária nesta
faixa etária principalmente nos paíse s industriali-
zados48·73.14,so. Entretanto existem populações n as
quais a cárie é um grave problema, principal-
. mente aquelas menos favorecidas 36· 5º e que ainda
adotam uma dieta cariogênica 17 .
, Por outro lado, resultados relativos à preva-
, 'ilência das lesões traumáticas são escassos, não
.1 sendo possível realizar n enhum tipo de compara-
. ção, nem estabelecer uma tendência clara no âm-
bito mundial devido à falta de padronização de
métodos para coleta de dados04 . Esta observação já
87
I havia sido feita por O'Mullane , enfatizando que
1"apesar da importância dada na literatura ao as-
sunto traumatismo dentário em crianças e adoles-
centes, e studos de prevalência são poucos eva-
• 1 riam consideravelmente em seus resultados e con-
clusões". Estudos populacionais demonstraram
,
r •
)
TRAUMATISMO DENTÁRIO
uma prevalência variando entre 3,9% a 58,6%
(Quadros 17.1 a 17.6). Nos países europeus a
variação encontrada foi de 8, 7% a 43,8 % (Qu a-
dro 17.4). Pesquisadores da América Latina de-
monstraram também uma alta prevalência vari-
ando entre 5,0% e 58, 6 % (Quadro 17.2), sendo
que dos levantamentos realizados temos conheci-
mento de, pelo menos 6 no Brasil (Gráfico 17.1).
Esta grande variação observada nos estudos reali-
zados em diversos pontos do Universo pode real-
m ente refletir as diferenças culturais que englo-
bam diferen ças ambientais e comportamentais, ou
é o resultado das diferentes metodologias adota-
das para a coleta dos dados. Os estudos populacio-
nais em tra umatismo dentário apresentam limi-
tações tais como ausência de um padrão determi -
nado para exame e u m a classificação definida
para o diagnóstico das lesões. Além disto, não se-
guem um pa drão de definição da faix a etária, do
sexo, do tipo de dentes examinados, etiologia e
local de ocorrência do trauma . Muitos estudos de
prevalên cia não especificam o m étodo de seleção
da amostra, gerando dúvidas sobre sua represen-
tatividade08·23·37A6. Com relação aos métodos de
exame, observa-se que uma luz artificial facilita a
visualização das estruturas dentárias e conseqüen-
temente sua correta iden tificação. Além disto, é
essencial para a observação de lesões como trincas
de esmalte e mudança de coloração da coroa. Es-
tudos que adotaram a lu z natural durante o exa-
me podem ter subestimado a real prevalência das
lesões traumáticasº8· 37· 4 1·42 A 3A 4 . 53. 56 · 59· 6º. Recomenda-
mos o uso de uma lâmpada tipo Petzl Zoom E04 ou
similar durante o exame clínico em levantamen-
tos epidemiológicos de traumatismo dentário 27 •
GRÁFICO 11,1
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

Pelos motivos citados anteriormente é p reci- (P<0 ,0 01 ) (Gráfico 17.3 ) que tiveram mais
so cuidado ao se tentar estabelecer uma tendên - chance de apresentar lesão traumática do que
eia mundial através da observação dos resultados crianças do sexo feminino com um odds ratio de
de prevalência publicados em traumatismo den- 1,74 (IC 95 %= 1,41-2,16 ) (Quadros 17.18).
tário. As diferenças reportadas nestes estudos po- Dentre as 448 crianças que apresentarem alguma
dem ser devidas às condições socioculturais pe- evidência de traumatismo na dentição perma-
culiares a cada população e que irão influenciar nente, a lesão mais freqüente foi a fratura de
sobremaneira a exposição e susceptibilidad e às esmalte, seguida da fratura envolvendo dentina.
lesões tra umá ticasº7,os,16, 19,24,29, 32,33,37 ,38,43,44,45.5 1, 53,5 5, A maioria das crianças que receberam tratamen-
57,58,59,60,62,63,67,68, 70, 72, 7 6, 79,8 l , &4,85,86,87,92, 93, 10 l , l 02, l 03 , 104, l 0 5, 109, l 10
to em decorrência de lesões traumáticas apresen-
No levantamento realizado por Côrtes et tou restaurações estéticas com resina composta
al.29, a prevalência de lesões traumáticas variou (Gráfico 17.4). Os dentes mais afetados foram
de 8 % em crianças de 9 anos de idade até 16, 1 % os incisivos centrais superiores, não havendo di-
em crianças de 14 anos de idade (P<0,00 1) (Grá- ferença entre o lado direito e esquerdo, sendo
fico 17.2). Para todas as idades a prevalência foi que a maioria das crianças apresentou apenas
maior entre crianças d o sexo masculino um dente afetado. (Gráficos 17.5 e 17.6).

• GRÁFICO 17.2 .

/
 TRAUMATISMO DENTÁRIO

• GRÁFICO 17.6

J
 CIÊNCI A ENDODÔNTICA
- -- ---------------------------------------------·-·---

Quadro 17.18
DISTRIBUIÇÃO DA FREQÜÊNCIA E REGRESSÃO LOGÍSTICA SIMPLES E MÚLTIPLA DE STATUS
SOCIOECONÔMICO, MEDIDA DE OVERJET, PROTEÇÃO LABIAL E IDADE NA PRESENÇA
DE LESÃO TRAUMÁTICA DENTRE ESCOLARES DE BELO HORIZONTE-BRASIL (N=3461)

Presença de Ausência de Odds ratio Não Odds ratio Ajustado1

Lesão Traumática Lesão Traumática Ajustado CI.C 950/o) (I.C. 950/o)

Status Socioeconômico
Baixo 264 (10,60/o) 2236 (89,40/o) 1 1
Alto 149 (15, 5%) 812 (84,50/o) 1,55 (1,25-1,92)*** 1,43 (1,15- 1, 79)**

Overiet
s 5 mm 281 (10,4%) 2432 (89,6%) 1
> 5 mm 132 (17,60/o) 616 (82,40/o) 1,85 (1,48-2,39)*** 1,37 (1,06-1,80)*

Proteção Labial
Inadequada 175 (17,90/o) 801 (82,1 O/o) 1 1
Adeguada 238 (9,6%) 2247 (90,40/o) 0,48 <0,39-0,60)*** 0,56 (0,44-0,72)***

Sexo
Feminino 167 (8,90/o) 1700 (91,1 O/o)
Masculino 246 (15,40/o) 1348 (84,60/o) 1,85 (1,51-2,29)*** 1,74 (1,41 - 2,16)***

Idade - incremento de 1 ano 1,16 (1,09-1,24)*** 1,18 (1,11-1,26)***

/

1
Aj ustado para todas as variáveis listadas acima
*** P<0,001; ** P<0,01; * P<0,05

CLASSIFICACÃO DO S
TRAUMATISMOS DENTÁRIOS

Vários critérios de diagnóstico têm sido utili-
zados para estabelecer a prevalência das lesões
traumáticas na den tição permanente trazendo
certa dificuldade p ara a comparação dos resulta-
dos clínicos e epidemiológicos já que cada autor
adota os de sua preferênciaº6,1 s.2, ,3s.4s.63.1s.ss.102.103 .
A classificação de Ellis & Davey 35 se baseia
em um sistema n umérico de Classe I a VIII que
descreve a extensão anatômica da lesão e utiliza
termos subjetivos como "fratura simples" e "fra-
tura extensa" den tre outros. Tem sido largamen-
te utilizada em levantamentos epidemiológicos,
mas se limita ao diagnóstico de fraturas coro-
nárias. Não é apropriada ao exame em "campo",
uma vez que para o diagnóstico da Classe IV que
indica ausência de vitalidade pulpar há necessi-
dade da realização de provas de vitalidade e exa-
m e radiográfico. De forma semelhante, é neces-
sária uma tomada radiográfica, de preferência,
no momento do acidente, para se realizar o diag-
nóstico de Classe VI, fratura radicular e Classe
VII, deslocamento do dente. Não existem crité -
rios para classificar os tratamentos realizados em
decorrência das lesões traumáticas nem tampou-
co as seqüelas das mesmas, como mudança de
coloração, fístula e edema (Quadro 17 . 7).
 TRAUMATISMO DENTÁRIO
·------~~·--------- - - - - - - - - · - - -
·,
Quadro 17.7
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DA LESÃO TRAUMÁTICA DENTÁRIA

Código Critério

Classe I Fratura simples da coroa, envolvendo pouca ou nenhuma estrutura dentínária

Classe li Fratura extensa da coroa, envolvendo considerável estrutura dentinária, mas não a polpa
Classe Ili Fratura extensa da coroa, envolvendo considerável estrutura dentinária, com exposição pulpar
Classe IV Ausência de vitalidade, com ou sem perda de estrutura coronária
Classe V Perda do elemento dental
Classe VI Fratura da raiz, com ou sem perda de estrutura coronária
Classe VII Deslocamento dental com fratura da coroa ou raiz
Classe VIII Fratura coronária "en mosse" e sua reconstituição

Ellis & Davey (1970)

Andreasen & Andreasen°6 modificaram o sis- zação é inviável em um levantamento epidemio-

tema adotado pela OMS para Classificação Inter-
nacional das Doenças para Odontologia e Esto-
matologia. Esta classificação é válida para exame
e diagnóstico clínico das lesões traumáticas, in-
cluindo tecidos mineralizados dos dentes, polpa e
periodonto, além de osso, gengiva e mucosa. Al-
guns termos utilizados, como "fratura complica-
da" e "fratura não complicada" são subjetivos.
· ~ Além disto, para o diagnóstico de alguns tipos de
i lesão como fratura de cemento, fratura radicular,
lesões aos tecidos periodontais e osso de suporte
há n ecessidade de exame radiográfico, cuja reali-
lógico. De forma semelhante à classificação de
Ellis & Davey35 não permite identificar tratamen-
to e seqüelas das lesões traumáticas. O grande
valor desta classificação está no fato de ser com-
pleta para o diagnóstico no momento do primei-
ro exame do paciente com traumatismo, permi-
tindo traçar o plano de tratamento adequado e
estabelecer o prognóstico, se baseando nas estru-
turas lesadas. Entretanto não se aplica na íntegra
a estudos epidemiológicos já que necessita de
equipamentos apropriados para diagnóstico de
determinadas lesões (Quadros 17.8 e 1 7. 9).

Quadro 17.8
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DA LESÃO TRAUMÁTICA DENTÁRIA

Código Critério Descrição

N 502.50 Infração do esmalte Fratura incompleta (trinca) do esmalte, sem perda de

substância

N 502.50 Fratura de esmalte Fratura com perda de substância dentári_a _confinada ao

(fratura coronária não complicada) esmalte

N 502.51 Fratura de esmalte-dentina Fratura com perda de substância, confinada ao esmalte

(fratura coronária não complicada) e dentina, mas não envolvendo a polpa

N 502.52 Fratura complicada da coroa Fratura envolvendo esmalte-dentina-polpa

N 502.54 Fratura corono-radicular não complicada Fratura envolvendo esmalte, dentina e cemento,
sem exposição pulpar

,, N 503.54 Fratura complicada da coroa Fratura envolvendo esmalte, dentina e cemento,

( com exposição pulpar

) N 502.53 Fratura radicular Fratura envolvendo dentina, cemento e polpa

Andreasen & Andreasen (1994): Lesões aos tecidos mineralizados e pulpares

 CIÊNCIA ENDODÔ NTICA

Quadro 17.9
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DA LESÃO TRAUMÁTICA DENTÁRIA

Código Critério Descrição

N 503.20 Concussão Lesão às estruturas de suporte sem mobilidade anormal

nem deslocamento do dente, mas evidente reação à
percussão

N 503.20 Subluxação (mobilidade) Lesão às estruturas de suporte com mobilidade anormal,

N 503.20 Luxação Extrusiva (deslocamento

mas sem deslocamento do dente

Deslocamento parcial do dente para fora do alvéolo

,/
1

periférico, ou avulsão parcial)

N 503.20 Luxação Lateral Deslocamento do dente em outra direção que não a

axial. Esta lesão é acompanhada de cominução ou
fratura do alvéolo

N 503.21 Luxação Intrusiva (deslocamento central) Deslocamento do dente para o interior do alvéolo. Esta
lesão é acompanhada de cominução ou fratura do
alvéolo

N 502.22 Avulsão (exarticulação) Deslocamento completo do dente para fora do alvéolo

Andreasen & Andreasen (1 994) : Lesões ao tecido períodontal

Nos levantamentos epidemiológicos conduzi-
dos no Reino Unido, foi adotado um índice desen-
volvido pelo Department of Dental Health - University
of Birmingham Dental School e Department of Child
Dental Health - University of Newcastle Dental School
, º·
85 1 2 103
• Após sua primeira utilização pelo National
Child Dental Health Survey em 1973 (Quadro 17.10)
o índice foi modificado com a exclusão do critério
"deslocamento" e inclusão dos critérios "restaura-
ção com resina composta" e "prótese para substi-
tuição de dentes perdidos por trauma", que foi en-
tão utilizado no levantamento de 1983 (Quadro
17.11). Pequenas modificações foram feitas para
sua utilização em 1993 (Quadro 17.12). As modi-
ficações realizadas ao longo destes três levanta-
mentos pemútem que hoje o índice seja aceitável
para emprego em levantamentos epidemiológicos. I
A exclusão do critério "deslocamento" o torna mais
aplicável a este tipo de estudo, uma vez que a iden-
tificação de tal lesão deve ser realizada com o auxí-
lio de radiografias e, de preferência, o exame clíni-
co deve ser realizado em momentos subseqüentes
ao acidente, quando os sinais e sintomas ainda es-
tão presentes. Acrescentar os critérios para restau-
rações realizadas em decorrên cia de lesões traumá-
ticas permite identificar maior número de casos.

Quadro 17.10
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DA LESÃO TRAUMÁTICA DENTÁRIA

Código Critério · Descrição

Código 1 Mudança de coloração Auto-explicativo

Código 2 Fratura envolvendo esmalte Auto-explicativo
Código 3 Fratura envolvendo e.smalte e dentina Auto-explicativo
Código 4 Fratura envolvendo esmalte e dentina e polpa Auto-explicativo
Código 5 Perda do elemento dental Auto-explicativo
Código 6 Coroa provisória Refere-se a qualquer reconstituição coronária imediata
Código 7 Restauração permanente ou semi-permanente Refere-se a coroas do tipo Veneer, coroas com núcleos, etc.
Cód igo 8 Deslocamento Auto-explicativo
Cód igo X Ausência de lesão traumática Auto-explicativo

Todd (1 975) : Children's Dental Health in the United Kingdom

 TRAUMATISMO DENTÁRIO

Quadro 17.11
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DA LESÃO TRAUMÁTICA DENTÁRIA

Código Critério Descrição

Código O Ausência de traum a

Código 1 Mudança de coloração
Código 2 Fratura (esmalte) Fratura envolvendo esmalte
Código 3 Fratura <esmalte e dentina) Fratura envolvendo esmalte e dentina
Código 4 Fratura (envolvendo a polpa) Fratura envolvendo esmalte, dentina e polpa
Códigos Dente ausente devido a trauma Dente perdido por trauma
Código 6 Restauração com resina composta Restauração composta com ataque ácido
Código 7 Coroa permanente Incluindo jaquetas e coroas fixadas a pino, quer de
porcelana ou acrílico
Código 8 Outras restaurações Outras restaurações permanentes ou semi-permanentes,
tais como coroas de aço, pinch bandas, coroas de acetato etc.
Código 9 Aparelho móvel devido a trauma Aparelho móvel devido à perda do elemento dentário

Todd & Dodd (1985): Children's Dental Health in the United' Kingdom

Quadro 17.12.
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DA LESÃO TRAUMÁTICA DENTÁRIA

Código Critério Descrição

Código O Ausência de lesão traumática

Código 1 Mudança de coloração
Código 2 Esmalte Fratura envolvendo esmalte
• 1 Código 3 Esmalte e dentina Fratura envolvendo esmalte e dentina
Código 4 Esmalte e dentina e polpa Fratura envolvendo esmalte e dentina e polpa
Código 5 Ausência devido a tra uma Ausência devido a trauma
Código 6 Restauração composta com ataque ácido Restauração composta com ataque ácido
Código 7 Recolocação permanente Recolocação permanente com coroa, com aparelho
móvel ou ponte
Código 8 Restaurações temporárias Restaurações temporárias
Código 9 Exame não realizado Exame não realizado

O'Brien (1995): Children's Dental Health in the Un ited Kingdom

A classificação formulada por Garcia-Godoy et deslocamento lateral, intrusão e extrusão necessi-

al.45 e que foi definida para exame clínico e epide-
( miológico, falta critérios para a identificação de se-
/ qüelas das lesões traumáticas assim como trata-
mento realizado. Além disto, lesões como fratura
de cemento, fratura radicular, concussão, luxação,
tam dados radiográficos para seu diagnóstico, além
de um exame clínico criterioso preferentemente no
momento do acidente. Conseqüentemente isto res-
tringe sua aplicação em levantamentos epidemioló-
gicos (Quadro 17.13) .
 CI ÊNCIA ENDODÔNTICA
··------- ---------
Quadro 17.13
CRITÉ RIOS DE DIAGNÓSTICO DA LESÃO TRAUMÁTICA DENTÁRIA

Código Critério Descrição

Classe O Trinca coronária Fratura incompleta do esmalte, sem perda de substância

Classe 1 Fratura de esmalte Fratura de esmalte com perda de substãncia, sem
envolvimento pulpar
Classe 2 Fratura de esmalte e dentina, sem exposição pulpar Fratura de esmalte e dentina, sem envolvimento pulpar
Classe 3 Fratura de esmalte e dentina, com exposição pulpar Fratura de esma lte e dentina, com envolvimento pll~ ar
Classe 4 Fratura de esmalte, dentina e cemento, sem exposição Fratura de esmalte, dentina e cemento, sem \
pulpar exposição pulpar \
Classe 5 Fratura de esmalte, dentina e cemento, com exposição Fratura de esmalte, dentina e cemento, com exposição
pulpar pulpar
Classe 6 Fratura radicular Fratura envolvendo cemento, dentina e polpa
Classe 7 Concussão Lesão dentária sem mobilidade anormal ou deslocamen-
to mas com resposta altamente positiva à percussão
Classe 8 Luxação (mobilidade) Lesão dentária com mobilidade anormal, mas sem
deslocamento
Classe 9 Deslocamento lateral Deslocamento do dente em direção diferente da axial
Classe 10 Intrusão Deslocamento do dente em direção ao osso alveolar
Classe 11 Extrusão Deslocamento parcial do dente do interior do seu
alvéolo
Classe 12 Avulsão Deslocamento completo do dente do interior do alvéolo

Garcia-Godoy (1981)

Naqvi & Ogidan 78 propuseram um mé todo
para o diagn óstico de lesões traumáticas que
segu ndo eles poderia ser utilizado em levanta -
m entos epidemiológicos por ser simples, rápido
e não n ecessitar de equipam entos sofisticados
de diagnóstico. De forma semelhante à classifi-
cação de Elli s & Davey 35 , o siste m a numérico
para descrever a extensão anatômica da lesão
dificulta ao e xaminador a memoriza ção das 8
classes apresentadas . A definição de mudança '
de coloração da coroa e/ou presença de fístula
nas lesões de con cussão, luxação e desloca -
m ento é imprópria, uma vez que estas seqüelas
I
podem ocorrer também em outros tipos de le·
são e não apen as nestas a que se referem os
autores. Nesta classificação o tratam ento das
lesões traumáticas n ão foi considerado (Qua-
dro 17.14) .

Quadro 17.14
CR ITÉRI OS DE DIAG NÓSTICO DA LESÃO TRAUMÁTICA DENTÁRIA

Código Critério Descrição

Classe I Fratura de esmalte Perda de esmalte apenas

Classe li Fratura de esmalte e dentina, Perda de esmalte e dentina sem exposição da polpa
sem exposição pulpar
Classe Ili Fratura de esmalte-dentina-polpa Perda de esmalte e dentina resultando em exposição pulpar
Classe IV Fratura de esmalte·dentina·cemento· Perda de toda a coroa até o sulco gengival, ou parte da coroa e
polpa cemento na região do sulco
Classe V Concussão Lesão sem mobilidade anormal ou deslocamento mas com
evidente reação à percussão. Algum tempo após a lesão pode se
manifestar com mudança de coloração da coroa e/ou fístula.
Classe V I Luxação Lesão dentária com mobilidade anormal, mas sem deslocamento.
Algum tempo após a lesão pode se m anifesta r com mudança
de coloração da coroa e/ou fístula.
Classe V II Deslocamento Posição anormal do dente como resultado de trauma. Algum
tem po após a lesão pode se manifestar com mudança de
coloração da coroa e/ou fístula.
Classe V III Avulsão Perda do dente devido a lesão traumática

Naqvi & Ogidan (1 990)

 TRAUMATISMO DEN TÁRIO

o índice proposto pelo NATIONAL INSTITUTE OF
DENTAL RESEARCH (NIDR) 15 foi utilizado na primeira
fase de coleta dos dados de exame bucal do NA -
TIONAL HEALTH & NUTRITION EPIDEMIOLOGICAL SURVEY
(NHANES III) em uma amostra de indivíduos
de 6- 50 anos de idade nos Estados Unidos63 •
Nesta classificação, o critério denominado "re-
paro pulpar" requer a verificação da presença
de restauração lingual como sinal de tratamento
endodôntico, além de ser necessária uma con-
firmação de h istória de trauma pelo examinado.
O critério não é aplicável, uma vez que a forma
correta de se certificar da existência de trata-
mento endodôntico, deveria ser uma tomada
radiográfica . A coloração escurecida da coroa foi
considerada como lesão pulpar não tratada,
embora a melhor forma de se certificar de tal
diagnóstico seja através da prova de vitalidade
pulpar. Andreasen et al.º1 reportaram que o es-
curecimento da coroa em traumatismo dentário
também se deve a eventos de cura, a exemplo
da obliteração do canal radicular que se instala
mesmo em presença de polpa vital. Além disto,
um escurecimento transitório pode ocorrer
como resultado de hemorragia pós-traumática
que se segue imediatamente a uma lesão por
luxação. Sendo assim a mudança de coloração
pode ser considerada com o sinal de lesão trau -
mática, mas nem sempre é indicativa de lesão
pu lpar (Quadro 17.15).

Quadro 17.15
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DA LESÃO TRAUMÁTICA DENTÁRIA

Código Critêrio Descrição

Código O Ausência de trauma Nenhuma evidência de lesão traumática

Código 1 Esmalte Fratura de esma lte não restaurada sem envolvimento de dentina
Código 2 Dentina Fratura não restaurada envolvendo a dentina
/f Código 3 Lesão pulpar Lesão não tratada evidenciada por uma das seguintes pistas:
a) Coloração escura quando comparada com o elemento dentário vizinho saudável,
ê considerada sinal de lesão ou presença de edema e/ou fístula, ou
b) presença de edema e/ou fístula no vestíbulo labial e/ ou no vestíbulo lingual
adjacente a um dente saudável
Código 4 Reparo Fratura restaurada, com coroa total ou restauração menos extensa. Pode ser
necessário questionar o indivíduo sobre a razão da restauração.
Código 5 Reparo pulpar Presença de restauração lingual como sinal de tratamento endodôntico e histôria
positiva do indivíduo sobre o tratamento realizado após lesão traumática.
Código 6 Dente perdido Dente perdido devido a trauma
Código Y Sem escore Qualquer dente ou espaço que não se aplique às outras categorias anteriores

National Institute of Dental Research (NIDR) (1989) índex; NHANES III (1996)

Como se pode observar, para que algumas
classificações descritas acima sejam utilizadas na
íntegra, devem ser realizados os exames clínico e
radiográfico, que não se aplicam a levantamen-
tos epidemiológicos. Apesar disto, são indicados
para tal por parte de seus autores06·35.45-78 . Os es-
tudos de base populacional que utilizaram tais
classificaçõ es precisaram adaptá-las ou utilizá-las
apenas parcialmente. Outros índices se mostra -
{ ram mais apropriados para o exame em "cam-
po", podendo ser utilizados na íntegra sem a n e-
; cessidade de exames complem entares. Os resul-
tados dos dados coletados através destes índices
foram comparáveis entre si1 5·29 ·63-85· 1º3.
Sendo assim, muitos levantamentos epidemio-
lógicos se limitaram à descrição de sinais visuais das
lesões traumáticas, principalmente fraturas coroná-
rias08-16, enquanto outros identificaram seqüelas tais
como mudança de coloração da coroa 37•36•63·8 5, 102- 1º3
e dentes perdidos devido ao trauma 29- 32 ·37·63·64•75 •6 5·
87• 1º2· 103, lll , Tratamento realizado em decorrência de
trau1na como coroas, restaurações e tratamento
endodôntico foram incluídos em alguns estudos
de base populacional37-53-57 ·6 u 5· 102 . Apesa r de total-
mente inadequado por necessitar exames comple-
m entares, o diagnóstico de concussão, luxação e
deslocamento foi realizado em alguns estudos epi-
demiológicos42.43.44.4s.s,.s6.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Uma classificação desenvolvida especifica-
mente para levantamento s epidemiológicos de
lesões traumáticas foi proposta por Côrtes 27 e va-
lidada em um estudo de base populacional na
cidade de Belo Horizon te29 • Os critérios sugeridos
são aplicáveis a tais levantamentos já que incluem
aquelas lesões que p odem ser identificadas sem a
necessidade de radiografias, provas de vitalidade
pulpar ou outro equipa mento odontológico.
Além disto, id entificam os tratamentos realizados
em decorrência de lesões traumáticas assim
como as seqüelas resultantes das mesmas (Qua-
dro 17.16). Os dados coletados no exame de
3702 crianças de 9 a 14 anos de idade, utilizando
a classificação proposta foram comparados a ou-
tros índices encontra dos n a literatura. Os resulta-
dos desta análise comparativa, demonstram
grande semelhança com a s classificações propos-
tas por de Todd & Doddl03, Bhat et al.15, O'Brien85
e Kaste et al.63 . Entretanto uma m enor prevalên-
cia de traumatismo dentário foi observada quan-
do se realizou a análise comparand o às classifica-
ções de Ellis & Davey3 5 ; Todd 1º2 ; Garcia-Godoy4 5;
Naqvi & Ogidan 79 e Andreasen & Andreaseo 06
(Quadro 17.17). Isto demonstra que os estudos
que utilizaram estas classificações podem ter su-
Quadro 17.16
CRITÉR IOS DE DIAGNÓSTICO DA LESÃO TRAUMÁTICA DENTÁRIA
COM FINALIDADE EPIDEMIOLÓGICA
Código Critério
Código O Ausência de lesão traumática
Código 1 M udança de coloração da coroa
Código 2 Trinca de esmalte
Código 3 Fratura de esmalte
Código 4 Fratu ra de esmalte e dentina
Código 5 Fratura de esmalte e dentina com
exposição pulpar
Código 6 Ausência do elemento dental devido
a trauma
Código 7 Restauração estética com compósito
Código 8 Colagem de fragmento
Código 9 Coroa total permanente
Código 10 Restauração provisória
Código 11 Ponte fixa (pôntico) ou móvel
Código 12 Fístula ou edema
Código 99 Exame não realizado
Côrtes (2000)
..
~
bestimado a prevalência de lesões traumáticas.
Recomendamos que para estudos de base popula-
cional, a classificação a ser empregada deva cobrir
todos os possíveis sinais de traumatismo dentário,
tais como, a lesão traumática em si, o tratamento
proposto em decorrência de lesões traumáticas e
as seqüelas resultantes destas lesões (Quadro
17.16). Além disto, utilizar um padrão de classifi-
cação, irá contribuir para modificar a atual situa-
ção dos estudos epidemiológicos em traumatismo
dentário, fazendo com que o~esultados possam
ser comparados em todo o ffÍundo, a exemplo do
que pode ser visto em relação a outros problemas
de saúde bucal como a cárie e doença periodontal.
Sendo assim, os dados poderão ser reportados de
maneira uniforme, permitindo que os programas
de prevenção e controle em traumatismo dentário
utilizados por locais que apresentem menor pre- 1 .
valência, possam ser aplicados em outras comuni-
dades. Existe a necessidade de discutir e substan-
ciar a escolha de uma classificação m ais completa
e apropriada para os levantamentos epidemiológi-
cos com vistas ao atendimento da exigência da
OMS no sentido de observar as tendências dos
diversos países e estabelecer comparações entre os
m esmos.
I
Descrição
Nenhum tipo de lesão traumática presente
Mudança de coloração da coroa variando do amarelo ao cinza
escuro (quando comparada aos dentes adjacentes)
Fratura incompleta do esmalte ou trinca, sem perda de substância
Perda de pequena porção da coroa envolvendo apenas esmalte
Perda de porção maior da coroa envolvendo esmalte e dentina
Perda de esmalte e dentina e/ou cemento com exposição pulpa r
Ausência do elemento dental devido a total exarticulaç.ão
Restauração estética devido à fratura coronária e/ou restauração
no lado palatino da coroa
Colagem do fragmento devido à fratura coronária
· Restauração permanente envolvendo a completa reconstituição
da coroa
Q ualquer tipo de coroa, prótese móvel ou fixa (pôntico) colocada
provisoriamente devido a perda do elem ento dentário
Restauração definitiva com ponte fixa (pôntico) ou móvel devido
à perda do elemento dentário
Presença de fístula ou edema relacionado a dentes com ausência
de cárie
Sinais de traumatismo dentário que não puderam ser anotados
devido a uso de aparelho ortodôntico ou outro motivo.
 TRAUMATISMO DENTÁRIO

Quadro 17.17
PREVALÊNCIA DAS LESÕES TRAUMÁTICAS NA DENTIÇÃO PERMANENTE DE 3702 ESCOLARES,
D E 9 A 14 ANOS DE IDADE, UTILIZANDO DIFERENTES CLASSIFICAÇÕES; BELO HORIZONTE, BRASIL

Classificações

Idade Amostra Ellis & Todd Garcia- Todd & Bhat Naqvi & Andreasen O'Brien Kaste Côrtes
(anos) total (n) Davey Godoy Dodd et al Ogidan & et al
Andreasen
(1970) (1975) (1981) (1985) (1989) (1990) (1994) (1995) (1996) (2000)

Prevalência (O/o)

9 578 5,9 6,1 6,4 7,6 7,3 5,9 6,4 7,6 7,3 8,0
10 573 6,6 7,5 6,8 8,9 8,7 6,6 6,8 8,9 8,7 9,1
11 608 8,6 9,2 8,6 10,5 10,4 8,6 8,6 10,5 10,4 10,5
12 649 10,9 11,7 11,2 12,8 12,8 10,9 11,2 12,8 12,8 13,6
13 722 12,0 13,3 12,3 14,5 14,5 12,0 12,3 14,5 14,5 14,7
14 572 9,3 11,2 9,6 15,6 15,6 9,3 9,6 15,6 15,6 16,1

ETIOLOGIA DOS ma nas diferentes populações para planejar sua

TRAUMATISMOS DENTÁRIOS prevenção.

A etiologia das lesões traumáticas é bem co - FATORES CLÍNICOS

nhecida, podendo existir alguma variação, de-
, ~ pendendo do local de coleta dos dados, m as os
I autores são unânimes em afirm ar que as quedas,
colisões contra obj etos ou pessoas, práticas es-
portivas, violência e acidentes automobilísticos
são as principais causas0 6· 52, 105 . Em levantamento
realizado n a Clínica de traumatismo dentário da
FO-UFMG, foram identificadas as violências em
brincadeiras, quedas de bicicleta ou originadas
de escorregões e tropeções, além de colisão con -
tra objetos ou pessoas . Causas menos comuns
se con stituíram de atividades esportivas e aci-
dentes autom obilísticos 28 • Poucos estudos popu-
lacionais foram realizados e 'apo ntaram aciden -
tes de bicicleta, violên cia, acid en tes de trânsito,
esport es e qu edas como a s principais cau sas
53,68.69. 83.92,93,101.104. A queda também foi a p rincipal
etiologia em duas comunidades indígenas. Os
resultados d emon straram qu e na comunidade
que j á tem contato com a civilização de n ão
índios as quedas ocorreram durante as brincadei-
ras e, na comunidade mais primitiva, as quedas
ocorreram durante as cavalgadas 25· 26 • É impor-
tan te ressaltar qu e as quedas se referem a uma
#
r ampla categoria que pode mascarar out ras cau -
sas, como a violên cia observada nas quedas por
) empurrão ou oriundas de brincadeiras agressivas
praticadas por crianças e adolescentes70 • É n eces-
sário identificar corretam ente a etiologia do trau-
PREDISPONENTES
Existem evidências claras que crianças com
overjet acentuado, ou protrusão dos incisivos supe-
riores são mais susceptíveis às lesões traumáticas
do que aquelas que apresentam uma medida de
overjet normal21.29,34.39.45,46,53, 54, 57.61. 7,.a2.ss,s6,88,89, 103. En -
tretanto, Marcenes et al.68, Marcen es et al.69 repor-
taram apenas uma tendência de crianças com over-
jet maior que 5 mm apresentarem lesões traumáti-
cas . Novamente ressaltamos que os resultados dos
diversos estudos devem ser comparados com mui-
ta precaução no tocante ao que os autores consi-
deram overjet acentuado . A definição de overjet
acentuado na literatura consultada variou de
3,5 mm21, 4,0 mm ou mais86 , 5,0 mm 103, maior
que 5, 0 mm29•53· 54•57 ·77 e 6,0 mm60 • Uma m eta-
an álise realizada por Nguyen et al. 82 utilizando 11
artigos publicados entre 1966 e 1996 que satisfa-
ziam critérios previamente definidos, demonstrou
qu e crianças com overjet maior que 3 mm tinham
um risco de aproximadamente duas vezes maior
de apresentar alguma lesão traumática do qu e cri-
an ças com overjet menor que 3 mm. Os resultados
de Côrtes et al.29 demonstraram que crianças com
overjet maior que 5 mm tiveram maior chance de
apresentar lesão traumática do que crianças com
overjet menor que 5 mm cujo odds ratio foi 1,37
(IC 95% =l,06-1,80) (Quadro 17.18 e Gráfico 17.7).
 CIÊNCIA EN OODÔNTICA
No que diz respeito à proteção labial a gran-
de variedade de medidas adotadas p ara definir a
posição do lábio em relação aos dentes anteriores
dificulta as comparações. Forsberg & Tedestam 39
afirmaram que ao se de terminar a proteção la-
bial, deve ser observada a extensão dos dentes
coberta pelos lábios superiores. A maioria dos
autores considerou proteção adequada para as
crianças cujos lábios cobriam com ple tam ente
os dentes su periores em posição de repou-
so21,29A7.54·68·69·77·88·93. Uma associação estatistica-
mente significativa foi encontrada entre a prote -
ção labial e a presen ça de lesão traumática no
'' •
• GRÁFICO 11.7 _---,----,---
levantam ento de Côrtes et al. 2001 29.: crianças
que apresentavam proteção labial adequada ti-
nham 0,56 (IC 95% = 0,44-0, 72) menos chance
de apresentar lesão traumática quando compara-
das a crianças com p roteção labial inadequada
(Quadro 17. 18). Para todas as idades foram ob-
servadas diferenças (Gráfico 17.8). Baseado nes-
/
tes achados aconselha -se uma atenção especial
na in dicação de tratamento ortodôntico, pois um
dos riscos relacionados a maloclusão é a lesão
aos dentes e tecidos circunvizinhos em crianças
com overjet muito acentuado, principalm ent e
quando a proteção labial é inadequada100 .

STATUS SOCIOECONÔMICO
<SSE> OU CLASSE SOCIAL
A relação entre classe social, status socioeco-
nômico ou poder de compra, e a ocorrência das
lesões traumáticas não é clara. Diferentes medi -
das de classe social são adotadas nos levanta-
mentos epidemiológicos que tentaram correla-
cionar status socioeconómico à prevalência dos
traumatismos dentários. Os resultados dos pou-
cos estudos realizados são controversos, de-
monstrando uma relação positiva ora com status
socioeconômico baixo, ora com status socioeco-
nômico alto 29 A 3. 54. 59 . 71 • Fatores ambientais, cultu-
rais e comportamentais ligados à condição so-
cioeconômica das pessoas podem ser os princi-
pais determinantes das diferenças encontradas
nestes estudos4 3•59 . Entretanto nenhum estudo
foi realizado para demonstrar o impacto ambien -
tal e sócio-cultural sobre a etiologia das lesões
traumáticas.
Petersen90 descreveu a teoria materialista e
estruturalista que explica a relação entre saúde e
, desigualdade social enfatizando o papel do meio
' ;t ambiente, isto é, as condições em que as pessoas
1
· vivem e trabalham. Grupos perten centes às clas-
ses sociais mais baixas estão expostos a ambientes
menos saudáveis, de privação material, resultan-
do então em comportamento de risco. Extrapo-
lando seu pensamento para a questão do trauma-
tismo dentário, pode-se especular que estes mes-
mos grupos desconhecem as medidas de proteção
contra acidentes e não adotam m edidas de pre-
I venção adequadas. Isto justifica a alta prevalência
de traumatismo dentário em áreas desprovidas 5 5·7 1
e em crianças de classe social baixa 59 observada
nos países industrializados. Na maioria destes paí-
ses são adotadas medidas de segurança, e o am -
biente no qual a criança de classe alta vive, princi-
palmente aquele onde realizam suas brincadeiras,
.• 1
é estruturado convenientemente par reduzir o ris-
co de acidentes. Sendo assim, crianças de classe so-
cial alta são mais protegidas qu e as de classe social
baixa, adicionalmente por conhecerem e usa rem
equipamentos de proteção adequados, principal-
mente para a prática de esportes. Já nos países
( e m desen volvimen to as estratégias de prevenção
ainda não foram implem entadas, pois apesar de
1
conhecidos os equipamentos de proteção contra
I
acidentes, seu uso não é encorajado. Crianças de
famílias com alto poder aquisitivo que possuem
bicicletas, patins, roller-skates e freqüe ntam clubes
T RAUMATISMO OENTÁRIO
com piscinas e toboágua, estão mais predispostos
aos traumatismos dentários do que as crianças de
status socioeconómico baixo que não têm acesso a
tais meios de diversão. Sendo assim, o risco de
acidentes é maior para crianças de status socioeco-
nômico alto que têm acesso a diversões que ofe-
recem riscos, brincam nas praças públicas, par-
ques e clubes que não possuem infra-estrutura
adequada para prevenir a ocorrência das lesões
traumáticas.
Em Belo Horizonte, utilizando o índice ABA-
ABIPEMEº2, que estabelece o poder aquisitivo das
pessoas, ficou demonstrado que crianças com alto
status sócio-econômico tinham mais chance de
apresentar uma lesão traumática do que crianças
de baixo SSE 27 com odds ratio 1,4 (IC 95% = 1,15-
1,79) (Quadro 17.18). Freire40, em dados coleta-
dos entre escolares·de l 5 anos de idade na cidade
de Goiânia também correlacionou a ocorrência de
lesões traumáticas às crianças de classe alta. En-
tretanto em um estudo conduzido em Jaraguá do
Sul, o status socioeconómico não estava significati-
vamente associado à presença de lesão traumáti-
ca69. Embora não utilizando medida adequada de
classe social, mas adotando o tipo de escola fre-
qüentada pela criança - particular ou pública -
Garcia-Godoy et al. 43 demonstraram que a preva -
lência de lesões traumáticas foi maior nas crianças
que freqüentavam escola particular, que corres-
ponde a crianças de classe alta na República Do-
minicana. Os autores especularam que estas crian-
ças tinham mais acesso a bicicletas, piscinas, roll~r
skates, skateboards e equipamentos para a prática
de baseball, o que poderia ter sido responsável pe-
los resultados do estudo .
IMPACTO PSICOSSOCIAL
A literatura pertinente aos aspectos psicos-
sociais das lesões trau máticas está repleta de es -
p eculações, não substanciadas por dados confiá-
vies de p esquisa experimental. Apenas estudos
de casos foram publicados isoladamente 97 . Pou-
co se sabe sobre a consciência que as crianças
têm de seu s dentes a nteriores fraturados e sobre
as possíveis conseqüências do impacto emocio-
nal e p sicológico sobre o seu comportamento.
Pode -se também especular sobre um possível
complexo de inferioridade causado pela presença
de restaurações inadequadas de dentes anterio-
res fra turados, que pode ser considerado como
um fator importante para o sucesso desta criança
 CIÊNC IA ENDODÔNTICA
no fu turo. Segundo Linn 65 a maioria dos jovens
entrevistados em um estudo, relatou ser a apa-
rência dos dentes um fator muito importante
para as atividades tais como namorar, conseguir
emprego e fazer amigos. Apenas 15% não consi-
derou que a aparência fosse algo importante na
vida diária. Para os adolescentes a aparência foi
considerada mais importante que a função ou
saúde periodontal, quando perguntados sobre a
razão para terem uma boa higiene oral.
Sabe -se que a saúde em geral e a aparência
em particular, estão entre os principais aspectos
relacionados ao comportamento dos adolescen-
tes94. A aparência do corpo, especialmente a da
face, desempenha um papel importante nas rela-
ções humanas 106, sendo os olhos e a boca os
componentes mais comumente associados à
atração física, atuando como elementos chave
nas interações sociais e na determinação do su -
cesso pessoalº9 .
O significado da perda de dentes permanen -
res for ilustrado por Richardson 95 através do rela -
to de um episódio pitoresco. Um evento narrado
por Blixen18 em seu livro "Out of Africa " demons-
trou graves conseqüências p rovenientes da p erda
de dois dentes anteriores permanentes numa
criança de 1O anos de idade, causada por uma
pedrada recebida de outra criança de uma tribo
diferente. É interessante notar que o assunto
provocou tamanho incidente que foi discutido
até mesmo p elas autoridades das duas tribos . A
justificativa para tanta preocupação foi tratar-se
de um problema estético cujas conseqüê ncias
para a aparência da criança poderiam prejudicar
até mesmo seu casamento no futuro.
Sla ck & Jones 9 7 chamaram a atenção para a
necessidade de se restaurar prontamente a estéti-
ca de um dente anterior fraturado. Os autores se
basearam num relato de caso de trauma psicoló-
gico em u ma criança de 8 anos idade causado
por fratura de esmalte e dentina nos in cisivos
centrais superiores . Entretanto, resultados res-
paldados em dados populacionais só foram obti-
dos recentemente a p artir de um estudo de caso
controle pareado 30 .
Baldwin°9 criticou a maneira simplista e
pragmática como a classe odontológica encara a
...
questão da aparência e da estética facial, refleti-
da pelo pensamento que a melhor saúde bucal é
conseguida através da cosmética dental. Apesar
do conhecimento sobre a preocupação dos ado -
lescentes com a estética facial, o papel dos as-
pectos sociais, culturais, e psicológico ainda não
estão claros. O modelo biopsicossocial de saúde
bucal tem sido mais amplamente utilizado nos
dias atuais oferecendo maior compreensão para
medir o estado de saúde oral e não apenas a
presença ou ausência da doença em si98 • Os in-
dicadores sociodentais que se baseiam nos efei-
tos s o ~ psicológicos culturais e econômicos
dos :problemas bucais são subjetivos e informam
o impacto das doenças e condições bucais e a
necessidade percebida do indivíduo 31 · 66 ·96 . Basea-
dos nisto, Côrtes et al.30 avaliaram o impacto
psicossocial das fraturas de esmalte e dentina
não restauradas, na vida diária dos escolares d e
Belo Horizon te. O índice utilizado foi o Oral
lmpact on Daily Performances (OIDP) que pareceu
aplicável a esta faixa etária, por ser conciso e
facilmente administrado sob a forma de entre -
vista01. Os resultados demonstraram que o trau-
matismo dentário apresentou grande impacto
na qualidade de vida das crianças, causando li-
mitações em suas a tivid ades diárias. Con se- /
qüentemente, crianças portadoras de fratura de
esmalte e dentina estavam mais insatisfeitas
·I
com a aparência dos seus dentes ante riores
apresentando ainda, dificuldade para morder os
alimentos e pronunciar determinadas palavras.
Além dist o, por comprometer a estética, o trau-
matismo levou a problemas emocionais, limitou
o convívio social, fazendo com que a criança
evitasse principalmente sorrir e mostrar seus
dentes 30 (Gráfico 17.9). Sendo assim este le-
vantamento vem trazer uma grande contribui-
ção para o planejamento dos serviços de saúde:
sugerimos que os programas de assistência
odontológica a criança s e adolescentes priori-
zem o tratamento das lesões traumáticas, prin-
cipalmente a realização de restaurações estéticas
para os casos de fratura coron ária de esmalte e
dentina; além disto incluam campanhas de edu -
cação em saúde com ênfase aos primeiros socor-
ros em casos de acidentes.

PARTE 2 - PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA EM TRAUMATISMO DENTÁRIO
1
' /.
CONSIDERACÕES
, GERAIS
As lesões traumáticas têm representado um
pesafio freqüente na clínica odontológica e devi-
do à natureza aguda, devem ser sempre conside-
radas como uma urgência. Estudos clínicos têm
demonstrado que estas lesões representam uma
idas causas mais comuns de procura dos serviços
de pronto atendimento 03•59· 1º7 · 124 .
A abordagem inicial do paciente tem papel
decisivo no sucesso do tratamento das lesões
traumáticas, fato que confere uma grande res-
ponsabilidade ao profissional que presta este
atendimento. Entretanto, segundo Barret &
Kenny2 4, não estando habituado situações de ur-
gência numa área que está fora da sua prática
rotineira, o clínico se baseia em suas raras expe-
riências prévias para solucioná-las. Hamilton et
al. 68 também concluíram que cirurgiões-dentistas
envolvidos na atenção primária, apresentavam
1 um nível de conhecimento insuficiente para tra-
i"' tar as urgências em traumatismos dentários.
1 Cabe ao profissional coletar um conjunto de
/ rios - sua prevalência, distribuição e suas impli-
informações subjetivas e clínico-radiográficas
que permitam identificar os vários componentes
da lesão para definir as medidas terapêuticas ne-
1
TRAUMATISM O DENTÁRIO 817
cessárias 1º. Na realidade, a sua atuação deve se
iniciar já durante o primeiro contato telefônico
com o paciente, ou mais freqüentemente, com os
pais ou responsáveis. É fundamental que neste
m omento sejam repassad as instruções relativas
aos cuidados imediatos, tais como: orientações
para um reimplante ou reposicionamento do ele-
mento dentário, manuseio e meio de armazena-
mento de dentes avulsionados, localização e ar-
mazenamenLo de fragmen tos. Em seguida, é im-
prescindível realizar uma avaliação clínica o mais
rápido possível. Mesmo lesões dentárias que não
necessitem um tratamento imediato, podem re-
querer uma intervenção para alívio da dor ou
controle de quadros hemorrágicos e lesões de te-
cido mole. Por outro lado, o clínico deve ser ca -
paz de reconhecer e encaminhar para um aten-
dimento hospitalar, quadros que envolvam com-
prometimento neurológico, fraturas dos ossos da
face e grandes lacerações de tecido mole.
Sendo assim, para que o atendimento de ur-
gência seja adequado o profission al deve estar
atento à epidemiologia dos traumatismos dentá-
cações clínicas e psicossociais. É preciso também
conhecer a histopatologia das lesões traumáticas
818 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
--------------------------------------·---------·-------------------'
e suas seqüelas. Finalmen te, mesmo que não
exista um consenso que contemple todos os as-
pectos envolvidos nas urgências, o clínico precisa
estar a par da evolução dos recursos terapêuticos
disponíveis. É importante ressaltar ainda, que
nenhuma lesão traumática deve ser abandonada
ao seu próprio curso. Após o atendimento de
urgência todos os casos devem ser acompanha-
dos a médio e longo prazo .
Essas considerações se to rnam particular-
mente importantes num momento em que se
observa uma preocupação da classe odontoló-
gica com o crescente número de processos
contra cirurgiões -dentistas como muito bem
ressaltou Ramos99 : "A evolução científica da
Odontologia possibilita melhores probabilida-
des de suc~ssos na terapêutica. Porém esta
mesma evolução nos ensina que os bons resul-
tados terapêuticos dependem de múltiplos fa -
tores para o seu sucesso. Alguns deles são, sim,
de responsabilidade dos profissionais. O profis-
sional deve se empenhar em não ser negligen-
te, isto é, não deixar de efetuar todos os proce-
dimentos preconizados. Não deve ser impru-
dente, isto é, afoito, precipitado, devendo pla-
nejar com critério seus tratamentos; nem im-
perito, isto é, re alizar procedimentos clínicos
para os quais não esteja tecnicamente prepara-
do, sem ter bom d omínio das técnicas. Se algu-
ma destas situações ocorrer se concretizará a
culpa do profissional. no sentido jurídico da
palavra." Esta afirmação nos chama a atenção
para o fato de qu e no atendimento de urgên-
cia, o profissional desempenha um papel chave
na determinação do sucesso do tratamento.
Sendo assim, deve ter um conhecimento am-
plo de todas as Áreas da Odontologia para que
possa realizar corretamente o diagnóstico e de-
terminar prontamente o planejamento de tra-
tamento mais adequado. Segundo Dewhurst 55
um diagnóstico correto e imediato além de um
atendimento emergencial apropriado, irão evi-
tar que esta população de pré -adolescentes es-
teja perdendo seus incisivos numa fase precoce
da vida por diagnóstico incorreto do CD e tra -
tamento emergencial inadequado.
Vale à pena ressaltar ainda, que as pessoas
envolvidas diretamente no convívio da criança,
principalmente na escola - professores e auxilia-
res de ensino, assistentes de enfermagem e ou-
tras - devem ter conhecimento sobre as provi-
dências imediatas de primeiros so corros 26 ·
.
Cabe ao profissional atuar em comuni -
29.4 2, 110 , 121 . <;
dades específicas para motivar e orientar ativida- .:.(_-__
des de educação em saúde que norteiem a aqui- "\
sição de tais conhecimentos. A correta atitude ~:
das p essoas leigas, em relação aos primeiros so- ,.,
corros constitui fator importante no momento do
acidente. Um reimplante imediato ou o transpor-
te em meio de conservação adequado, podem
SALVAR UM DENTE4,5,14,34,36,44,54,56,74,83,s5,96,1 15,122,125.
Da mesma forma, a colagem do fragmento - um
procedimento tão aconselhado atualmente - só é
possível se o mesmo for localizado e transporta-
do adequadamente ao local do atendimento de
urgência. Nas lesões que envolvem deslocamen-
tos dentários, o reposicionamento imediato pelo
próprio acidentado ou por pessoas presentes ao
local do acidente pode ser importante para o
prognóstico.
AVALIACÃO NEUROLÓGICA
• INICIAL,
O exame do paciente deve se iniciar a partir
1
do momento em que o mesmo adentra o consul-
tório odontológico visando observar sinais como.
dificuldade de locomoção e equilíbrio, que po -,'
dem significar comprometimento neurológico.~
Além disto, outros sinais e sintomas devem ser
avaliados: confusão mental, reação pupilar anor-
mal, presença de sangrarnento ou fluido claro no
ouvido e no nariz, história de vômitos, náuseas,
dores de cabeça. A constatação de comprometi-
mento neurológico deve ser considerada como
prioridade em detrimento de qualquer lesão
traumática, mesmo que esta seja uma avulsão
dentária ou fraturas alveolodentárias e de outros
ossos da face.
EXAME SUBJETIVO
A anamnese durante o atendimento de ur-
gência dos traumatismos dentários é sucinta e
dirigida para obter informações específicas perti-
nentes ao acidente, história de traumatismos an-
teriores e uma breve história médica.
QUAN1JO, ONDE E COMO OCORREU O
ACIDENTE? - O intervalo entre o momento do
acidente (QUANDO) e o tratamento influencia
significativamente o prognóstico das avulsões,
luxações e fraturas radiculares com deslocamen-
to além de exposições pulpares (Figuras l 7.4A e
l 7.4B). A informação sobre o local do acidente

(ONDE) pode ser importante na indicação de
profilaxia antitetânica, e permitir ainda a loca li-
zação de um dente avu lsionado ou de fragmen-
tos. Já os dados sobre a natureza do acidente
(COMO) podem fornecer pistas sobre o tipo e a
• flt:i, 11.48'
Exposição pulpar após curto período de tempo nos
, ;1 elementos 11 e 21. Existe sempre a chance de se realizar
I um tratamento conservador.
' 1
Uma lesão no mento poderá resultar em
traumatismo indireto em outras estruturas dentários ou
( ósseas.
)
TRAUMATISMO DENTÁRIO
localização anatômica das lesões . Um exemplo
clássico é a pancada no mcnto que pode causar
fraturas de pré -molares e molares (Figuras
l 7.5A e l 7.5B ), ramo da mandíbula e região
condilar (Figuras 17 .6A a 17 .6D) .
• WfG. ·tFA,fil;
Exposição pulpor nos elementos 11 e 21, após longo
período de tempo. Alterações pulpares inflamatórias po-
dem contra-indicar a realização de um tratamento con-
servador.
Traumatismo indireto: fratura coronorradicular no
elemento 14 e fraturo de esmalte e dentina nos elemen-
tos 75 e 16 causados pelo pancada no menta demons-
trada na Figura 77. 5A.
 CIÊNC IA ENDODÔNTICA
• J =;G. 17.6!\__
Limitação de abertura de boca em uma criança de
9 anos de idade, após fratura dos dois côndilos causada
por pancada no menta.
• .. F~~:. 17.6'('. ____ ...
Obse1va-se a imagem no,mal do côndilo direito
posicionado no cavidade 9lenóide.
Uma questã o que merece atenção especial
está relacionada à identificação de lesões resul-
tantes da violência contra crianças e mulheres.
Geralmente nestes casos existe uma discrepância
entre os achados clínicos e o relato da história do
..
;-,-
·l
• Fl<i. 17.61!
Radiografia panorâmica como exame complemen-
tar para diagnóstico de fraturo condilar em paciente de
10 anos de idade. Observa-se a imagem de fraturo no
côndilo do lado esquerdo.
• FIG. fi.61l
Observa-se a imagem diferente do côndilo esquer-
do em comparaçôo à fotografia 17 6C, confi,mando sua
fraturo.
acidente. É importante que o profissional não se
limite ao tratamento da lesão, mas que se empe-
nhe detectar o problema e orientar o paciente
quanto às condutas legais, encaminhando-o aos
setores adequados 12 º. No estudo de Naidoo 9 0 so -
~ ~c:ncia:esõ:s~=~:~:~~=-~=--~~t~:,;o~:cie:::~~u~:~=::::~s
coço em crianças que sofreram maus tratos na
África do Sul. as lesões de face foram as mais
freqüentes, sendo diagnosticadas em 41 % das
crianças examinadas, sendo a bochecha o local
mais comum. Espantosamente, o número de le-
sões bucais reportadas neste estudo foi extrema-
mente baixo (11 % ) se levarmos em consideração
a alta freqüência de lesões de face. Foram utiliza-
dos dados retrospectivos coletados de prontuá-
rios de pacientes atendidos em um período de 5
anos. O fato de que o exame dos pacientes não
foi realizado por dentistas pode ter concorrido
para que as lesões bucais fossem subestimadas
neste estudo. A autora chama a atenção para a
importância destas lesões nas crianças maltrata-
das e recomenda um melhor treinamento de
médicos, dentistas e outros profissionais de saú-
de para o diagnóstico correto das mesmas, con -
tribuindo assim para o reconhecimento deste sé-
rio problema de saúde pública: as agressões a
crianças.
de urgência apresentam lesões de tecidos moles
associadas 66•93 . Quanto à sua natureza, as mais
freqüentes são as contusões, as abrasões e as la-
cerações 16 •
CONTUSÕES são lesões associadas a um
intenso quadro hemorrágico, com formação de
edema e hematoma, porém sem a ruptura da
pele ou mucosa (Figura 1 7.7). Suas implica-
ções mais diretas estão relacionadas à dificul-
dade de manipulação da área devido à sinto-
matologia dolorosa e presença de edema. O
tratame nto se resume à aplicação de compres -
sas frias e a prescrição d e medicação analgésica
quando necessário.

HISTÓRIAS DE LESÕES
· ;{ TRAUMÁTICAS PRÉVIAS

Estas informações são importantes uma vez

que podem explicar achados clínicos e radiográ-
ficos que não são observados logo após o trau -
matismo, como por exemplo, obliteração do ca-
nal radicular ou paralisação da rizogênese. Além
disso, traumatismos anteriores podem influenciar
no plano de tratamento e prognóstico. • flG. 11.1
Edema e hematoma característicos de contusão.
BREVE HISTÓRIA MÉDICA DO
PACIENTE

A despeito da importância de se conhecer a

história médico/odontológica completa do paci-
ente, neste momento são coletadas apenas infor-
mações essenciais sobre sangramento e cicatriza-
ção, uso de medicamentos, intolerância a anesté-
sicos e outros fármacos, além de comprometi-
m entos sistêmicos relevantes.
AVALIACÃO E TRATAMENTO
DAS LESÕES DE TECIDO MOLE
1 O atendimento do paciente vítima de trau -
! guras 17 .8A e 17 .8B ). Em alguns casos a raspa-
matismos se inicia com um exame completo e
abrangente das feridas extra e intra-orais. Deve-
se atentar para o fato de que aproximadamente
ABRASÕES se caracterizam pela exposição
de uma densa rede capilar e de terminações ner-
vosas livres do conjunto subcutâneo. Um achado
freqüente associado a este tipo de lesão é a pre-
sença de sujeira oriunda do local do acidente,
provavelmente contaminada. Estas pequenas
partículas podem ser incorporadas durante o
processo de cicatrização ca usando manchas, fe-
nômeno conhecido como tatuagem. Sendo as-
sim, recomenda-se a limpeza da área com gaze
embebida em solução salina ou anti-séptica (Fi-
gem com uma lâmina de bisturi pode ser indica -
da (Figuras 17.9A e 17.9B) .
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
------ ----- - ------------------·--
• .. FIG._17.SA ...
Partículas de asfalto podem ser incorporadas durcm-
te o processo de cicatnzaçõo e, se deixadas, poderão
causar tatuagem.
• ..F1Çi~J?!9-.~ ·-··· ..
Partículas de asfalto já incorporadas ao processo de
cicatrização.
LACERAÇÕES envolvem camadas mais
profundas do tecido conjuntivo e geralmente es-
tão associadas à ruptura de vasos mais calibrosos
com quadros hemorrágicos intensos. Além disso
é comum se observar a inclusão de corpos estra-
nhos na intimidade do tecido, principalmente na
região labial. Fragmentos de dente, vidro, madei-
ra, entre outros, podem ser identificados e locali-
zados através do exame visual, palpação e exame
radiográfico (Figuras 17 .10 e 17 .11). O trata-
___________ ______
.,_
• Fl(,;!.J!..J3Ç ..
Limpeza do área com gaze embebida em solução 1 •
salina ou anti-séptico.
• FI.G,.1!.-?!t .
Remoção das partículas de asfalto através de raspa-
gem utilizando-se uma lâmina de bistun:
mento consiste na limpeza e remoção cuidadosa
de todos os fragmentos, irrigação da ferida com
solução salina e sutura por planos (Figuras
17 .12A a 17 .12C). Estes procedimentos devem
ser realizados sob anestesia local complementada
pela injeção de anestésico contendo adrenalina
no interior da ferida. Entretanto, o clínico deve
ter em mente que, dependendo de sua magnitu -
de, as lacerações devem ser tratadas em âmbito
hospitalar.
L________________ _ _._________________ TRAUMATISMO DENTÁRIO

_ ___RG. _17.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - • FIG. 17.11__ ------------- ____ .. _____________

Fragmentos de dentes identificados e localizados no Verificação de fragmentos de dentes atrj vés do
lábio inferior através do exame visual e palpação. exame radiográfico.

;i

• 1

• FIGS. 17.12!\ a 17.12C

Seqüência de remoção cirúrgica de fragmentos no
t' lábio.
1
/
 CIÊNCIA EN D O DÔNTICA
------·-·--------------
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
DAS FRATURAS DOS OSSOS
DA FACE
As fraturas dos ossos da face geralmente de-
correm de acidentes automobilísticos ou de vio-
lência. Devido à sua gra vidade e natureza múlti-
pla o mais comum é que o paciente procure um
pronto atendimento h ospitalar. Todavia, nas ra-
ras ocasiões em que é o primeiro profissional a
ser procurado, o clínico deve ser capaz de reco-
nhecer estas lesões e avaliar a necessidade de se
encaminhar o paciente para um cirurgião buco-
maxilofacial, dependend o de sua extensão.
As fraturas das p aredes do alvéolo represen-
tam um achado freqüen te relacionado às avulsões
j
_ _l:IG.___1_!,,ªA _
Diagnóstico clínico de fratura do processo alveolar -
a posição inadequada dos elementos 21 e 22 impede a
oclusão dos dentes
e luxações com deslocamento. Clinicamente po- ·;;_,
dem ser diagnosticadas através da crepitação du- J
rante o exame de palpação simultâneo ao teste de ~\
mobilidade dos dentes envolvidos. Seu tratamen- r.
to será descrito na seção que trata das luxações. 1:
As fraturas do processo alveolar geralmettI
se localizam além do ápice radicular, mas eve -
tualmente envolvem as paredes do alvéolo . ão
facilmente diagnosticadas ao exame clínico devi-
do à movimentação simultânea de um grupo de
dentes quando da realização do teste de mobili-
dade. O tratamento consiste na redução da fratu-
ra e imobilização rígida, mantida por um período
mínimo de 2 meses, semelhante à descrita adian-
te para as fraturas radiculares (Figuras l 7.13A a
l 7.13C).
1 .
• -_MG. _17.1313_____________ ----·--- ____
Tratamento da fratura do processo alveolar através
do adaptação da tábua óssea vestibular juntamente com
o reposicionamento dos elementos envolvidos
_ __AG. _11.1_3 C -----------------------------------------------------------
Imobilização rígido do fratura do processo alveolar,
utilizando fita de Ribbond de 3 mm.

As fraturas na maxila e mandíbula estão asso-
ciadas a um conjunto de sinais e sintomas que po-
dem ocorrer em conjunto ou isoladamente a saber:
presença de edemas, hematomas e assimetria facial;
alterações na oclusão; dor e crepitação à palpação e
manipulação dos fragmentos; dor ocasionada pela
movirn.entação durante a fala ou mastigação.
Em todos os casos, o exame radiográfico é
indispensável para a conclusão do diagnóstico fi-
-';
1
• 1
Radiografia periapical para diagnóstico de fratura
) do processo alveolar - nota-se a linha de fratura acima
dos ápices dos elementos 21 e 22.
TRAUMATISMO DENTÁRIO
nal sendo que este deve incluir tomadas extra e
intra-orais. Radiografias oclusais (Figura 17.14)
e periapicais - ortorradiais (Figuras l 7.15A a
l 7.15F) e com distorçõ es m esial e distal, são im-
portantes na identifica ção de fraturas das paredes
do alvéolo e do processo alveolar. A radiografia
panorâmica é de especial valor para determinar
o curso e a posição das lin has de fratura na ma-
xila e mandíbula (Figura 17.16) .
Vista parcial da radiografia oc/usal para identificação
de fratura do processo alveolar, acima dos ápices dos
elementos 21 e 22.
• F~G. 11.153
Radiografia periapical para diagnóstico de fratura na
região anterior da mandrbula - a área radiolúcida nos
ápices dos elementos 32, 3 1 e 47 indico a linha de fratu-
ra do processo alveolar.
 CIÊNCIA ENDO DÔNTICA

:y}\

• FIG$. 17.1SC e 17.1SD

Radiografias periapicais na região de molares paro diagnóstico de fraturo do processo alveolar. Observo-se a linho
de fratura no altura de pré-molares e tangenciando os raízes do primeiro molar. Nenhuma intervenção foi necessário
pois não havia mobilidade nem deslocamento. Apenas foi recomendada restrição mastigatório no região afetado. 1 .

• Fi!GS. 'f1.1SE e 11otiF

Cicatrização completa no região da fratura do processo alveolar obseNada 4 meses após.

• FIG. 17.16
Radiografia panorómtca
evidenciando fraturo no região
do menta, entre os elementos
33 e 34.

AVALIACÃO E TRATAMENTO
DAS LESÕES DENTÁRIAS
O exame clínico dos dentes acometidos deve
ser precedido por uma limpeza cuidadosa da região
envolvida com o intuito de se remover coágulos e
debris. Através da inspeção visual, palpação, testes
de percussão vertical e horizontal e de mobilidade,
deve-se avaliar a presença e extensão de fraturas e
luxações dentárias. As provas de vitalidade não de-
vem ser realizadas logo após o traumatismo, pois
não refletem a real condjção pulpar neste momen-
to. As mudanças de coloração da coroa também
devem ser consideradas com critério uma vez que
podem ser transitórias. A ausência de um elemento
dentário deve ser avaliada com atenção devido à
possibilidade de aspiração ou deglutição do mesmo.
Por fim, o exame radiográfico irá fornecer dados
importantes para o diagnóstico e prognóstico tais
como grau de rizogênese, fraturas radiculares, le-
sões das estruturas de suporte e deslocamentos
dentários. Segundo Andreasen & Andreasen°7 , a
determinação da presença e direção de desloca-
'11
• 1
• F!G. 11.11
Trinca coronário evidenciada pelo exame de
transluminaçõo.
f
t
) pequeno porção coronário, somada ã informação do pa-
TRAU MATISMO DENTÁRIO
mentos dentários e fraturas radiculares, depende
da realização de radiografias com diferentes ângu-
los de incidência do feixe de radiação.
Nem todas as lesões requerem uma inter-
venção imediata durante o atendimento de ur-
gência. Algu mas por representarem um risco mí-
nimo de comprometimento pulpar, periodontal e
estético, como é o caso das trincas (Figura 17.17),
fraturas coronárias de esmalte (Figura 17.18) e a
concussão. Já nas luxações intrusivas (Figura
17.19), qualquer tentativa de reposicionamento
imediato do elemento dental provocará maiores
danos aos tecidos de sustentação.
Isto porque a re-erupção é possível, princi-
palmente nos dentes com rizogênese incompleta.
Entretanto o controle clínico e radiográfico deve-
rá ser realizado com muito critério a fim de se
determinar o momento exato para indicação de
um tracionamento ortodôntico e/ou do trata-
mento endodôntico radical. Caso de intrusão to -
tal devem ser avaliados individualmente, pois,
na maioria das vezes, o reposicionamento ime-
diato é a única opção.
Fratura de esmalte que represento um risco mínimo
de comprometimento pulpO!; periodontal e estético.
• FIG . 17.19
Luxação intrusiva do elemento 27 - a visualização da
ciente sobre a semelhança de posição dos ü1cisivos cen-
trais, previamente ao aodente, auxiliam no diagnóstico.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
As condutas indicadas para o atendiment o
da s lesões que precisam de uma interven ção
imediata, serão apresentad as a seguir. Vale a
pena salientar que um mesmo paciente pode
apresentar um quadro complexo necessitand o de
vários procedimen tos concomitan tes.
FRATUR AS CORONÁ RIAS DE
ESMALTE E DENTIN A
As fraturas coronárias de esmalte e dentina se
caracterizam pela perda de estrutura coronária
com exposição de túbulos dentinários (Figura
17.20). As informações atualmente disponíveis
sobre as alterações pulpares resultantes, advêm
principalme nte dos clássicos estudos Bran nstrorn 38
na década de 1960, que serão discutidos na ses-
são 3 n este capítulo. A presença da fratura, por si
só, n ão representa um fator det erminante da
ocorrência de necrose pulpar25 . Clinicamen te,
esta exposição pode determinar um quadro de
sensibilidad e de ntinária durante a alimentação , a
higienizaçã o e até mesmo a respiração. A sensibi-
lidade é aum entada em fraturas próximas à pol-
pa nos dentes permanentes jovens já que o nú -
mero e diâmetro dos túbulos dentinários é maior95 •
Entretanto, na percepção do paciente, o com pro -
metimento estético pode representar o principal
motivo da procura do atendimen to de urgência .
Sendo assim, o tratamento das fraturas coronári-
as de esmalte e dentina consiste na reconstitui-
ção estética, o mais rapidament e possível. As res-
taurações adesivas diretas representam a melhor
alternativa de tratamento para estes casos. Uma al-
ternativa que tem se tornado mais viável, devido
à tecnologia das novas gerações de adesivos é a
colagem · de fragmentos. Nada se compara ao
aproveitam ento do dente natural, principalme n-
te no que concerne ao acabamento e à obtenção
da forma, além da lisura e brilho do esmalte,
leva ndo a uma estética melhor e mais duradou-
ra. A manutençã o da guia anterior em estrutura
dental permite uma m elhor função através de
uma técnica mais simples e rápida. Além disso,
existe o fator emocional e social positivo, já que
o paciente mantém o seu próprio dente. A opção
pela cola gem e a seleção da técnica devem consi-
derar principalme nte o gra u de desidrataçã o do
fragmento, sua adaptação ao rema nescente den-
tal, quantidade de den tina exposta, profundida -
de da fratura e condições endodônticas do rema-
nescente dentaFJ (Figuras l7 .2IA e l7.21B;
17.22A a 17.22G). Quando n ão é possível a co-
lagem, a restauração com sistemas adesivos dire-
tos é a segunda opção de tratamento (Figuras
l7.23A a 17.23D ). O prognóstico pulpar é favo-
/
rável, desde que as restauraçõe s ofereçam um
selamento adequado ioo. 10 2 •
• FIG. 17.20
Fratura coronário de esmalte e dentina nos elemen-
tos 77 e 2 1 - se caracterizo pelo perda de estruturo
coronário com exposição de túbulos dentínórios.
 TRAUMATISMO DENTÁRIO
..__. • ,.._..,..._,,..--~~-....._r.....,..,-,..._.IV'>_U.,...,..,..,., ..,.~,........,......,..-,..., ..,.".,..._.,....,_., < , , ,.....,...........,.. •>>•·•~··-·-·~••-·•~-.-,,-•--·•-·•-·•--•--,...............,...,,,,......,.......,,.-,...,.,,...,._..,,., .. . . , _ . - . _ • _ Y _ ... ..__._u-•~~--·--~--·-,..~ - ···-·--·•..-4....

_ __flG. 17:21 ~ ....

Fratura coronária de esmalte e dentina do ele- A colagem do fragmento representa a melhor alter-
mento 11. nativa de tratamento.

;I

A colagem de fragmentos foi a melhor opção nesta fratura coronária de esmalte e dentina dos elementos 11 e 21.
• 1

• _FICiS. 17.22C ª ~z.i.D . _________

Aspecto radiográfico de fratura
coronária nos elementos 71 e 27 com
atendimento imediatamente após o aci-

rl· dente. Através do radiografia, obsetva-

se pequeno ponto de exposição no ele-
) mento 11.
 CIÊNCIA ENOODÔNTICA

1 •

• FIGS. 17.22E ,aU.22G .

Aspecto clínico e radiográfico de colagem com ex-
celente adaptação dos fragmentos 4 meses após. Na
I
radiografia observa-se a imagem do material protetor
pulpar (curetogem) no elemento 11 e normalidade das
estruturas rodículores.

. ...RG. 17.2313 -----------·····-·······-·---··- -----·-----------· .. ----·-

Isolamento absoluto e preparo do bisei numa fratura Restauração com resino composta finalizada.
coronária de esmalte e dentina do elemento 11.

• FIG. '1!7.2:JC e 17.2'3@
Restauração com resina composta na fratura de esmalte e dentina dos elementos 31 e 41.
/( Caso a restauração não possa ser executada
i imediatamente o profissional deverá realizar a
proteção da dentina exposta com o objetivo de
impedir a penetração de bactérias e difusão de
suas toxinas, além de evitar a sensibilidade den-
tinária. Tal proteção poderá ser realizada empre-
gando-se cimento de ionômero de vidro até o
momento oportuno que deve ocorrer em curto
período de tempo (Figura 17.24).
• 1
.l '
• flG. 'ff.?"1 ...
) Fratura coronária de esmalte e dentina - proteção
da dentina exposta empregando-se cimento de
ionômero de vidro.
TRAUMATI SMO DENTÁRIO
FRATURAS CORONÁRIAS COM
EXPOSICÃO
, PULPAR
Nas fraturas coronanas com envolvimento
da polpa, além da perda de estrutura dentária,
ocorre uma dilaceração do t ecido pulpar e sua
exposição direta ao m eio bucal (Figura 17 .25).
No período logo após a exposição acidental, a
polpa desenvolve uma re sposta inflamatória,
comum a todo t ecido conjuntivo, desencadeada
p or agentes bacterianos e subprodutos da dila-
ceração t ecidual. Este processo resulta na for-
mação de um tecido hiperplásico no local da
exposição numa t entativa de isolar os agentes
agressores, trauma mecânico e irritação micro -
biana51. Esta tentativa é bem sucedida, uma vez
que a polpa exposta, acidentalmente, constitui-
se num tecido normal. Além disso, esse tipo de
fratura permit e a drenagem do edema inflama-
tório, minimizando a pre ssão infrapulparB.
Longos períodos de exposição, por sua vez, po-
dem levar a um quadro inflamatório mais in-
t enso, se estendendo ma is profu ndamente no
tecido pulpar, com fo rm ação de micro-abcessos
e eventual necrose. Sendo assim, o tratamento
de urgência destas lesões deve ser realizado o
mais im ediato possível, já que tem como objeti-
vo principal a preservação de tecido pulpar vital
 CIÊNC IA ENDODÔN T ICA
- - ------------
e em condições de formar uma barreira biológi-
ca de tecido mineralizado. Embora seja satisfa-
tório o resultado do tratamento conservador da
polpa, alguns fatores tais como o desenvolvi-
mento radicular, a presença de luxações conco-
mitantes e a idade do p aciente, devem ser leva -
dos em consideração. Além disto, o aspecto clí-
nico do sangramento, incluindo a fluidez e co-
loração pode ser decisivo na indicação do trata -
mento e deve sempre ser levado em considera-
ção durante o ato operatório (Figuras l 7.26A e
17.26B; 17.27A a 17.27D ).

• __FIG. __ 17.2 5 .. -----------·-····--· ......... -----·-·-····- -··--------·-- .,..________ __

Fratura coronótio de esmalte e dentina com exposi-
ção pulpor no elemento 11 - além da perda de estruturo
dentá1ia, ocotTe uma dilaceração do tecido e sua exposi-
ção direta ao meio bucal.

Exposição pulpar do elemento 21, submetido à colagem do fragmento com sistema adesivo, sem proteção. A
paciente se queixava <de dor intensa ao ingerir alimentos gelados até 1 semana após a colagem. Removido o fragmen-
to, observou-se o aspecto vermelho escuro do sangramento e ausência de flwdez normal. O TER foi o tratamento mais
indicado, devido à inflamação pulpar presente.

• RG. U.U.A
Exposição pulpar 3 dias após o acidente.
1• FIG. i1.27C
Coágulo formado após a abertura inicio!.
O traumatismo dentário acomete crianças em
idade escolar, atingindo principalmente os incisi-
vos centrais superiores4 1 . O estágio de desen-
volvimento radicular é um fator decisivo para a
escolha do tratamento conservador. Numa fase
precoce do desenvolvimento, quando a polpa vital
é exposta acidentalmente, o procedimento de es-
,,. colha deverá ser aquele que permita a apecigêne-
(' se, removendo-se apenas da porção afetada da
polpa coronária e permitindo a continuidade de
) deposição fisiológica da dentina ao longo das pa -
redes do canal, além da complementação do fe-
chamento do ápice radicular. Todo esforço deve
TRAUMATISMO DENTÁRIO
Aspecto do sangramento ve,melho escuro e ausên-
cia de flwdez normal durante o procedimento.
Aspecto do tecido pulpar indicando processo infla-
matório irreversível.
ser feito para manter o tecido vital no interior do
canal radicular. O objetivo do tratamento conser-
vador é eliminar a fonte de infecção, obter uma
barreira de tecido mineralizado no sítio da exposi-
ção e p ermitir a continuidade do desenvolvi-
mento radicular, com maturação da dentina pelos
odontoblastos em atividade 16 · 39 · 119 • O tratamento
conservador representa a melhor alternativa para
crianças e adolescentes uma vez que a remoção
da polpa deixa paredes radiculares finas aumen-
tan do assim o risco de posteriores fraturas radicu-
lares na região cervicaP9 ·50· 11 9 (Figuras l 7.28A e
17.288; 17.29A e 17.298 ).
 CIENCIA ENDODÔNTICA
As luxações concomitantes contra-indi-
cam, a princípio, o tratamento conservador, uma
vez que afetam o feixe vasculonervoso apical
comprometendo assim o suprimento sangüíneo
pulpar. Este comprometimento, no entanto, de-
termina um prognósti co diferenciado para os
dentes que apresentam rizogênese completa e os
dentes imaturos. Estes últimos, por possuírem o
ápice incompletamente formado, apresentam
uma grande capacidade de manutenção da vitali-
dade pulpar, favorecendo a conduta mais conser-
vadora. Sendo assim, a escolha do tratamento
depende, da gravidade da lesão aos tecidos de
sustentação e do grau de rizogênese 1 Ll 2, 16 . As di-
mensões do forame e a alta atividade celular pro-
~!
·,
'. ~
··,;
''
• FIG. 17.2SA
Verificação radiográfica da barreira
de tecido mineralizado apical após
apexificação.
• FIG. 17.288
Fratura radicular de terço cetvical
ocasionada por um segundo acidente no
período que antecedeu ao planeiamen-
to de obturação do SCR. Devido à posi-
ção da fratura o prognóstico é ruim.
1 .
' • _FIG. 17.29A ..
Fratura de terço ce,vicol nos ele-
mentos 11 e 21, durante o tratamento ·.
endodôntico radical.
I
• FIG, 17!29B
Fratura ocorrido após o obturação
do SCR do elemento 21.
liferativa do folículo e papila dental nos dentes
permanentes jovens, permitem o reparo, favore-
cendo a manutenção da vitalidade. Porém, essa
revascularização do tecido pulpar não ocorre nos
dentes maduros com forame completamente for-
mado, contra-indicando assim, o tratamento
conservador.
Existem controvérsias no que se refere ao
limite de idade para indicação do tratamento
conservador, mas sabe-se qu e polpas jovens
apresentam sempre grande capacidade de reparo
devido a sua riqueza em células e capilares, além
de um forame apical amplo que permite uma
resposta favorável. O aumento do número de fi-
bras em substituição às células pulpares em indi-
 TRAUMATISMO DENTÁRIO

víduos mais velhos, assim como a redução do
estroma pulpar por deposição de tecido minerali-
zado, diminuem a capacidade regenerativa da
polpa3 u 7. i 11.1 14. Embora a opção mais segura para
indivíduos adultos seja o tratamento endodônti-
co radical, a resposta ao tratamento conservador
pode ser favorável desde que a polpa se apresen-
te normal 6 ' . A presença de alterações pulpares
degenerativas ou inflamatórias e de comprometi-
mento periodontal contra-indicam estas condu-
tas conservadoras em pacientes idosos. Trabalhos
experimentais em animais de laboratório de-
monstraram uma resposta diferente à lesão
quando se comparou polpas de ratos jovens com
as de ratos velhos 87 •109 . Portanto, a seleção de ca-
sos de pacientes adultos deverá ser muito criterio-
sa e consciente, tanto por parte do profissional
quanto do paciente.
Tem sido relatado um alto índice de cura
após tratamento conservador, com uma freqüên -
cia variando de 72 a 96% 33.40.4 5,49. 64.65,6 7. 1 3,81.10 1. 106 .
Os critérios para avaliação de sucesso do trata-
mento são ausência de sintomatologia, resposta
positiva às provas de vitalidade pulpar (n os casos
· ,de capeamento e curetagem ), continuidade de
desenvolvimento radicular, ausência de sinais
radiográficos de lesões periapicais e reabsorções ra-
diculares inflamatórias e observação radiográfica
de barreira de tecido mineralizado 16•19· 81 (Figuras
l 7.30A a l 7.30C) . É evidente a importância do
controle clínico radiográfico pós-trata mento a lon-
go prazo (mínimo de 4 anos) para observação da
normalidade. O emprego do hidróxido de cálcio
está relacionado a esta grande freqüência de su-
cesso do tratamento conservador, i 6 · 17 •39 ·48.49 , 65· 67•
72
.s i. ro6 como se pode verificar no Capítulo 4.
Teuscher & Zander 1 12 e Zander 123 foram os primei-
ros a utores a indicar o hidróxido de cálcio com o
mate rial para pulpotomia, sendo que a primeira
indicação da técnica foi apresentada por Kaiser76 e
Frank 62 , mais tarde divulgada como a "técnica
de Frank" 63 • Desde então vários estudos têm de-
monstrado ser este o m aterial ideal para p romo-
ver a formação de barreira de tecido mineralizado.
O hidróxido de cálcio colocado sobre o tecido pul-
par sadio promove uma necrose superficial que
resulta em calcificação. As células da polpa res-
pondem a essa irritação com a produção e secre-
ção de uma matriz colágena posteriormente mi-
n eralizada dando origem à barreira 57 .

• . Fl~... 17.;!0A • FIG. 17.30º • FIG. 17.30(

Aspecto radiográfico do ele-
{ n1ento 21 após pulpotomio em de-
, corrência de exposição pulpar aci-
) dental. O paciente foi encaminhado
poro trotamento 1 hora após o oci-
dente. Observa-se a rizogênese in-
completa com forame aberto.
Aspecto radiográfico 2 meses
após. Observa-se a continuidade do
desenvolvimento radicular e área
radiopaca na região cervical indi-
cando formação da barreira de teci-
do mineralizado.
A specto radiográfico 2 anos
após. Observa-se a continuidade da
formação radicular com fechamento
apical e maturação quando ocorreu
nova fraturo coronário.
 CIÊN C IA ENDODÔNTICA
Algumas publicações defenderam a possibili-
dade de se realizar restaurações com sistema
adesivo diretamente sobre a polpa exposta por
trauma 22 ·79•8º entretanto faltava maior embasa-
mento, uma vez que a avaliação de resultados
carecia de achados histopatológicos para uma in-
dicação precisa do tratamento proposto. Por ou-
tro lado, estudos de Hebling70 , Lanza8 4 e Pereira
et al.9 7 demonstraram diferenças histológicas evi-
dentes na resposta pulpar a capeamento com hi-
dróxido de cálcio e sistemas adesivos. Polpas sub-
metidas ao capeamento com hidróxido de cálcio
apresentavam -se normais num período de 45
dias, enquanto as submetidas à ação do sistema
adesivo All Bond 2 demonstravam inflamação
crônica em períodos de 7, 14, 30, 45 e 60 dias,
sugerindo que a resina no interior da polpa pro-
vocava reação do tipo corpo estranho. Além dis-
to houve ausência de barreira de tecido minera-
lizado nos casos submetidos à ação do adesivo70 •
Todos estes novos materiais têm sido testados
para utilização em capeamento pulpar direto, sen-
do a maioria dos resultados baseados em observa -
ções histológicas em animais de laboratório. Estu-
dos realizados em dentes de primatas e ratos reve-
laram cicatrização pulpar e formação de ponte de
dentina. Embora estes resultados sejam favoráveis
no tocante à formação de barreira de tecido mine-
ralizado, ainda existe a necessidade de outras in-
vestigações antes que se possa utilizá-los em den-
tes humanos. Uma revisão recente constatou que
os sistemas adesivos são bem aceitos quando apli-
cados sobre a dentina de dentes humanos, mas
quando aplicados diretamente sobre a polpa pro-
movem inflamação, retardam a cicatrização, além
de não permitirem a formação de barreira de teci-
do mineralizado. A aplicação de materiais adesi-
vos diretamente sobre a polpa exposta é muito
controversa, pois os resultados observados em
dentes de animais não podem ser extrapolados
para as condições clínicas dos dentes humanos.
Sendo assim, os autores concluem que substân-
cias ácidas e adesivos são contra-indicados para
apbcação direta sobre a polpa vital43 .
Os estudos sobre o MIA (Mineral Trioxide
Aggregate) para utilização diretamente sobre a polpa
exposta parecem promissores, uma vez que o ma-
terial permite a formação da barreira de tecido mi-
neralizadoº1·º2·21·58·6º· 105 · 113 · 116 , entretanto a aplicação
clínica das marcas apresentadas até o momento no
mercado se torna ainda inviável devido à coloração
escura do material (Pro-root MTA e MTA Ângelus).
Receamos que, ao ser empregado em dentes ante-
riores na região coronária, corantes inerentes à
composição do material possam se desprender da
mistura e penetrar através dos túbulos dentinários
promovendo mudança da coloração. Estudos com
metodologias apropriadas devem ser realizados
para a confirmação deste fato.
A comprovação histológica de resultados po-
sitivos com o uso do hidróxido de cálcio sobre
polpas expostas é evidente na literatura como
podemos observar na leitura do Capítulo 12. O
clínico p recisa estar atento ao embasamento ci-
entífico presente na indicação de novos materiais
para utilização diretamente sobre o tecido pul-
par. Resultados baseados apenas em aplicações
clínicas de alguns poucos casos devem ser consi-
derados com muita restrição, pois a Odontologia
baseada em evidências biológicas é a grande alia- 1
da do sucesso profissional.
• Capeamento Direto
O capeamento direto pode ser indicado em pe-
quenas exposições pulpares tratadas poucas horas I
após o trauma. Em trabalhos experimentais estepe-
ríodo foi definido como sendo de no máximo 24 ··
horas46•11 •98 • Após aposição do dique de borracha, 1
JI
preferencialmente sem a utilização de grampos, a
área exposta é limpa com solução de hidróxido de ·
cálcio até a completa hemostasia, e seca com boli-
nhas de algodão. Em seguida procede-se à proteção
com pasta de hidróxido de cálcio pró-análise (PA),
veiculado em água destilada soro fisiológico, reco-
berta por um cimento a base de hidróxido de cálcio,
seguido de ionômero de vidro. Acredita-se que nas
pequenas exposições tratadas após um curto perío-
do de tempo, a necrose superficial causada pelo hi-
dróxido de cálcio não seja afetada pela presença do
tecido de granulação resultante da dilaceração teci-
dual e da exposição ao meio bucal. Sendo assim o
hidróxido de cálcio atua sobre o tecido pulpar sadio,
além de ebminar bactérias presentes no local da
exposição. Entretanto, a indicação do capeamento
direto é restrita devido ao fato do material capeador
interferir na adaptação dos fragmentos, quando a
témica de escolha é a colagem, podendo ainda
comprometer a estética das restaurações com resi-
na, dependendo da espessura do referido material.
Nos casos em que a melhor indicação seja o capea-
mento, deve-se confeccionar uma canaleta no
fragmento para acomodar o material colocado no re-
manescente dental (Figuras 17.3 1A a 17.31C) .
 TRAUMATISMO D ENT ÁRIO

• --~~~- 17.31 A.
Aspecto radiográfico de fraturo
coronária com exposição pulpar do
elemento 21.
• flG. 17.:.n ~
Capeamento direto do pequeno ponto de exposi-
ção pulpar e da dentina odiacente com pasta e cimento
hidróxido de cálcio, recoberto por cimento de ionômero
de vidro, ativado por luz visível.

• flG. 17.31 C
Aspecto radiográfico após a colagem do fragmento.
Nota-se a presença do material rodiopaco no interior da
canaleta confeccionada no fragmento fraturado.

Curetagem Pulpar

A curetagem pulpar está indicada em expo-
sições pulpares cuja pequena extensão não jus-
tifica a realização da pulpotomia, mas o tempo
1
_ decorrido entre o mom ento do acidente e a pro-
f cura de tratamento contra-indica o capeamento
direto, isto é, ultrapassa o tempo recomendado.
) Consiste inicialmente na ampliação da área ex-
posta com uma broca diamantada esférica sob
refrigeração água/ar. Em seguida, remove-se o
tecido pulpar com curetas afiadas, a 2 mm abai-
xo do sítio de exposição: supõe-se que a polpa
esteja livre de infe cção a este nível48 • Após he-
mostasia através da irrigação inicial com soro
fisiológico, seguida de solução de hidróxido de
cálcio, a área é seca com bolinhas de algodão.
Esta manobra tem p or objetivo expor tecido
pulpar sadio para então se proced er à colocação
de pasta de hidróxido de cálcio PA veiculado em
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

água destilada, recoberta por um cimento à base por luz visível, quando a restauração for reali-
de hidróxido de cálcio e u ma camada de cimen - zada na mesma sessão (Figuras l 7.32A a
to de ionômero de vidro, de preferência ativado 17.35B).

- FIG. _17.3ZA ___ ,. ________________________

Ilustração esquemática da exploração e subseqüen-
te ampliação do área exposta com broca diamontoda
esférico poro realização da curetagem pulpar.

• FIG~ 17~3~0 • . HG. 17.UC________________________________________ ___ ··-···

Vista incisai de uma fratura coronária evidenciando Ampliação da exposição realizada com broca esféri-
clinicamente a presença de pequena exposição pulpar ca diamantada para permitir a penetração do cureta.
tratada em curto período de tempo após o aodente.

------~

Ilustração esquemática de curetogem do polpa, aprofundando-se a um nível aproximado de 2 mm do sítio de

exposição. Após irrigação com soro fisiológico inicialmente e, em seguida, solução de hidróxido de cálcio, o teodo pulpor
deverã ser seco com algodão esterilizado.
 TRAUMATISMO DENTÁRIO
·· -------- --- ·---------··--------

• . FIG. 17.33C -- - --·--·-------

Visualização do teodo pu/par
após corte com cureta afiada.

66 6 ( ···"'

+
água destilada
1

IIILflG._17.34A ___________________________ _ • .. FIG. 17.34B ___________

I Ilustração esquemática da colocação do hidróxido Uma camada de posta contendo hidróxido de cál-
Ide cálcio PA sobre o tecido pulpar. Todo o excesso de cio PA. é colocado sobre o tecido pulpar. Em segwdo
material deverá ser removido para evitar influência sobre aplico-se uma camada de cimento de hidróxido de cálcio
o adaptação da restauração. poro melhor vedomento e proteção do área exposta.

Omento de iooõmero de -.idro

~
i:-
1
L - - - -- - -- --.....J
·,

) • . FIG. 17.34C -------·· _ _ _ m._FIG. 17.340 · - ----------·--·-·-··-----·------

Ilustração esquemática da colocação do cimento de Com um cimento de ionômero fotopolimerizóvel é
hidróxido de cálcio e o cimento de ionômero de vidro feita a restauração provisória.
ativado por luz visível
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
----------------·---·------------ ---·-·----···---

• FIG. 17.34E
Ilustração esquemática da restauração realizado
imediatamente após o tratamento conservador.

y'

• . flG. __17.lSA
Aspecto radiográfico de fratura coronária com ex-
posição pulpor no elemento 41.
Imagem radiográfica do elemento 41 após
curetagem pulpor e colagem do fragmento. Observo-se
que não houve necessidade de confeccionar canaleta no
fragmento, como no Figura 17.3 1 e

Pulpotomia te devidamente isolado, é realizada a abertura é

A indicação da pulpotom ia se faz nos casos
cm que ocorre exposição de u ma maior área de
tecido pulp ar e o tempo decorrido até o momen -
to do tratamento seja compatível com a preser-
vação de tecido pulpar sadio. Aconselha-se que
este período de tempo seja o mais breve possível,
ten do-se sempre em m ente que quanto maior,
mai s reduzida s às ch ances de reparo. Com o den -
limpa toda câmara pulpar. Em seguida procede -
se à remoção do tecido pulpar utilizando-se cu-
retas afiadas cuj o design permita realizar um cor-
te preciso a aproximadamente l mm abaixo do
nível cervical. Anatomicamente os incisivos não
apresen tam uma delimitação definida entre câ -
mara pulpar e canal radicular. Devido a isto exis-
te a necessidade de mu ita precisão no corte da
polpa para que o operador não corra o risco de

promover um deslocamento da mesma na região
apical. Isto determinaria uma lesão ao feixe vás-
cu lo -nervoso apical com prejuízo para a circula-
ção e conseqüentemente uma resposta inade-
quada a o tratamento conservador. Este procedi-
mento deve ser acompanhado de irrigação abun-
dante com soro fisiológico até que se obtenha
hemostasia e acompanhado da secagem com bo -
linhas de algodão esterilizadas . Em seguida, o te -
Vista vestibular de uma fratura coronária com polpa
exposta e hipe,plásica. A extensão do tecido exposto e o
tempo decorrido após o trauma determinam a execução
I de uma pulpotomia.
1
t" -IIL FIG.__17.l6C___ ------- ------------------------------
Realização de acesso à cãmara pulpar removendo-
) .se todos os divertículos do teto, em um dente portador
de exposição pulpar extensa.
TRAUMATISMO DENTÁRIO
cido pulpar remanescente é protegido com pasta
de hidróxido de cálcio PA veiculado em água
destilada e recoberta p or cimento à base de hi-
dróxido de cálcio e cimento de ionômero de vidro
a tivado por luz visível, preenchendo a câmara
pulpar. De forma semelhante à curetagem, o
procedimento restaurador deve ser realizado pre-
fere ncialmente nesta mesma sessão. (Figuras
17.36A a 17.36K).
_ __ FIG. _17.368
Ilustração esquemática do acesso coronário para a
realização do pulpotomia.
Ilustração esquemática do corte do tecido pulpor até
o limite cervical e irrigação concomitante para evitar o
acúmulo de sangue no interior da câmara pulpar.
 C IÊNCIA ENDODÔNTICA ~-
- - - · · - - - · ·-·· ------·----------------

• AG.
. 17.36E
··· ··•· ·-····

Corte do teC1do pulp ar abaixo do nível ce1v1cal utili- 1 .

zando-se cureta extremamente afiada, específica para tal
fim. Neste momento pode-se observar o sangramento
vermelho vivo.
• __FIG. 17.lóf __ --------·····------- ........
Ilustração esquemática da hemostasia obtida com
irrigação abundante e compressão com bolinhas de algo-
dão estenlizadas.

,,i J

, - ---
-~ ',
Hidróxido de câi::io PÀ
...
_ _FIG._ 17.36G________ .... água destilada

Aspecto do tecido pulpar após a obtenção da

hemostasia.
_ __ FIG. J7.l6H ___ ___ _____________________ .... _______
Ilustração esquemática da colocação de posto de
hidróxido de cálcio PA veiculado em água destilada so-
bre o teodo pulpar.
 TRAUMATISMO D EN TÁRIO

,•

Qmenlode
hidróxido de cábio
,.

Proteção do tecido remanescente com pasto de

hidróxido de cálcio PA veiculado em água destilado
recoberta por uma camada de cimento de hidróxido de
cálcio seguida de ionômero de vidro fotopolimerizóvel.
J
• flG. 11.l{\J
Ilustração esquemática demonstrando a camada de
cimento de hidróxido de cálcio segwdo do preenchimen-
to do câmara pulpar com cimento de ionômero de vidro.

Ilustração esquemática do restauração, que deverá

ser realizada preferencialmente na mesma sessão.

1
e J

,,
t
As Figuras 17.37A a 17.37C mostram o as-
pecto radiográfico da barreira de tecido minerali-
zado formada após tratamento conservador. É
fu ndamental qu e seja realizado um rigoroso con -
trole radiográfico por tempo mínimo de 4 an os
(Figuras 17.38A a 17.40C) .
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

• FIGS. 17.l7A a 17.37C

Imagens radiográficos de barreiro de teodo mineralizado formado em período aproximado de dois meses após
tratamento conse,vodo,:

• FIGS. 17.38A
--·-- a-·· 17.38C
Seqüência de acompanhamento radiográfico até 7 anos após o tratamento conse,vador Noto-se obliteração do
canal radicular, sem comprometimento do sucesso do trotamento.
 TRAUMATISMO OENTÁRIO
·i
....-~~~-,,~,.,.., ...,.~. •••••-'-"'ª''".....,........._._,,,.,._...,.,,..,.,., ..... ,....,.. ... ~ .. ,.., . .~.--. .-.,~,, .-, "-'"~-.-.,~w·. .-•~·- ;-,, •"W-•",..."•~-·u,>, .. , ., _.•.u , , "'" "'-'V'•• <•· ,..., " · ._,,.... •.~'-'· ,...,, •- , •• ,V , , ,.,H.•.,"<••'•J,,,-·,,.,..-,.-,

• FlG.t'.l'.â~
Seqüência de controle radiográfico até 4 anos
após tratamento conseJVador.

. ...r:ms.__t7.40A_a __17.40C.
{ Seqüência de controle radiográfico até 75 anos após tratamento conse1vador.

)
 CI ÊNCIA ENDODÔNTI CA
Tratamen to Restaurador
As alternativas de restauração para este tipo
de lesão seguem os mesmos padrões citados para
as fraturas de esmalte e dentina e devem, e de
preferência devem ser realizadas imediatame nte
após a terapia pulpar. Somente um vedamento
marginal adequado irá garantir o sucesso do trata-
mento conservador89. Havendo impedimen tos tais
como : falta de tempo hábil, quadros hemorrágicos
oriundos de lesões associadas (tecidos moles ou de
sustentação), estresse e condição psicológica desfa-
vorável, o profissional deverá realizar uma restau-
ração provisória u tilizando material q ue promova
um excelente vedamento marginal. Nestas situa-
ções a proteção do hidróxido de cálcio e da denti-
na exposta remanescen te com cimento de ionô-
mero de vidro, de preferência ativado por luz visí-
vel, é de suma importância para o sucesso do tra -
tamento uma vez que impede a infiltração margi-
nal de bactérias e a difusão de suas toxinas 3º·47•94 .
FRATURAS
CORONO RRADICULARES
As frat u ras coronorradiculares comprome -
tem os tecidos da coroa, raiz, ligam ento perio -
• FIG. 17.41.!-
Vista vestibular de uma fratura corono,rndicular no
elemento 11 - observa-se a presença de exposição
pulpar evidenciada pelo nível da linha de fratura e inten-
so sangramento.
dontal, podendo estar associadas ou não a uma
exposição pulpar. Caracteriza m -se pela invasão
do espaço biológico e acometem, além do s
dentes anteriores, os pré -molares e molares no
caso de trau ma tismos indiretos. O fragmento
coron ário geralmente permanece mantido pe-
la s fibras do ligamento periodonta l apresentan -
do d eslocamen to e mobilidad e (Figu ras
17.41A e 17.418). Quando ocorre a exposição
pulpar a dor é um sintoma característi co asso-
ciado à movimenta ção do fragme nto . Nestes
casos, o tratamento de urgência consiste na
realização da pulpectom ia, e man utenção do
fragmento em posição através da colagem pro-
visória com resina composta (Figuras l 7.42A
e l 7.42B). Não havendo a exposição pulpar, a
intervençã o se limita à imobilizaçã o do frag-
mento. Tal manobra tem como objetivo impe-
dir a invagin ação de tecido d e granulação para
o interior da linha de fratura, melh orando as-
sim a condição para realizar procedime ntos
restaurador es futuros. A maior dificuldade no
tratamento destas lesões é a restituição das dis-
tâncias biológicas o q ue muitas vezes, deman-
da cirurgias periodontais ou tratamento s orto -
dônticos para viabilizar uma reconstitui ção es-
tética definitiva . 1
V
Vista incisai da fratura - nota-se que embora deslo-
cado, o fragmento coronário permanece mantido pelas
ftbras do ligamento periodontal do lado palatino.

1
' ;l
• ~G'.11~'*?ª ·- ·-··- · · --·-··--·-·
Reposicionamento do fragmento para p osterior
colagem provisória com resina composta.
FRATURAS RADICULARES
As fraturas radiculares causam lesão aos teci-
dos min eralizados (dentina e cem ento), às fibras
do ligamento periodontal e às estruturas pulpa-
res. Podem ser classificadas quanto a su a direção
em h orizontais, verticais e oblíquas; quanto ao
número em simples ou múltiplas, e ainda, quan-
to a su a localização, em fraturas de terço apical,
médio e cervical1 6 . O diagn óstico das fraturas ra -
diculares é essencialmente radiográfico uma vez
)
que podem apresentar as mesmas características
clínicas das luxações extrusivas e laterais; ligeira
extrusão, deslocamento no sentido lingual e mo-
TRAUMATISMO DENTÁRIO
• f!G. n'.42.l-.\.
Realização de pulpectomia imediata, uma vez que a
dor é um sintoma característico associado à movimenta-
ção do fragmento.
bilidade do fragmento coronário. Embora o d iag-
n óstico radiográfico seja facilitado pela direção
geralmente oblíqua da linha de fratura, esta n em
sempre é identificada logo após o traum atism o,
mesmo com o emprego de múltiplas exposições.
Radiografias tomadas posteriormente poderão
revelar a área de fratura devido ao deslocamento
incisai do fragmento coronário em função de
uma hemorragia, edema ou formação de tecido
de granulação. Na interpretação das radiografias
deve-se levar em conta ainda, que as variações
no ân gulo vertical do raio central podem produ -
zir uma imagem elipsoidal simulando frat uras
múltiplas (Figuras l 7.43A, B e C).
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

• FIG. 17.43.A • FIG. 11.436 • _flG.17.43Ç ..

Imagem elipsoidal de uma úni- Alterações no ângulo verti-- Imagem radiográfica irregular
co linho de fraturo radicular Figuro cal de incidência do feixe de ra- de fraturo radicular múltiplo.
17.448. diação revelam uma único linho
de fraturo radicular transversal.

Devido ao grande núniero de tecidos envolvi- lizado o controle clínico e radiográfico para ava-
dos, as fraturas radiculares apresentam padrões de liação da condição pulpar dos segmentos e da
cicatrização bastante complexos. Em função des te ocorrência ou não de cicatrização. Toda e qual-
fato, eram tidas como lesões de difícil ou até mes- quer intervenção endodôntica e/ou cirúrgica está
mo, impossível solução. Hoje em dia sabe-se que descartada até que haja urna definição do diag-
apresentam um prognóstico altamente positivo no nóstico de necrose pulpar6, 8•9• 19 ·7 6· 77 .
que concerne à consolidação dos fra gmentos, seja
através da deposição de tecido mineralizado seja
pela interposição de tecido conj untivo. Muitos es-
tudos têm demonstrado que a cicatrização das fra-
turas radiculares depende de certos fatores rela-
cionados ao momento do traumatismo - grau de
mobilidade e deslocamento do fragmento coroná-
rio - e às condutas adotadas durante o tratamento
imediato - realização ou não do reposicionamento
e imobilização além do tipo de fixação. Indepen-
dentemente da localização, o tratam ento imediato
das fraturas radiculares con siste no reposiciona-
mento do fragmento coronário através de firme
pressão digital. Após a verificação radiográfica da
correta redução da fra tura, o dent e deve ser imo-
bilizado utilizando-se fita de Ribbond ou fio de
aço para osteossíntese (O, 12" ou 0,30 mm) fix ado
com resina composta (Figuras 17.44A a 17.44G).
A oclusão deve ser checada e ajustada para corri-
gir toques prematuros. O tempo mínimo de imo- Radiografia periapicol poro diagnóstico do fraturo
bilização é de 2 meses, variando de acordo com a radicular de terço médio no elemento 11 - observa-se
localização da fratura . Durante este período é rea- ausência de deslocamento.
 TRAUMATISMO DENTÁRI O

• R t".;;. 11.itA fJ • fi{;i. 17.44,C .

Elemento 11 com fratura radicular de terço médio Isolamento absoluto paro imobilização com fita de
sem deslocamento. Ribbond.

1
' ;1

• .~(;.'. 1]:44º·- . • rm. H/t4E

Colocação de resina composta fotopolimeriz ável de Fita de Ribbond, após tratamento com adesivo,
cor incisai após ataque ácido e aplicação do adesivo, sem posicionada sobre a resina composta. Depois de adapta-
polimerização. da a fita, faz-se a polimerização.

) • FIG. U.44F • FIG. 11.44G

i
Colocação de resina sobre a fita de Ribbond após a Concluída a fixação ve,ifica-se a presença de toques
polimerização da mesmo. prematuros no movimento de protusão.
 CIÊNCIA ENDODÔNTI CA

SUBLUXAÇÃO ção de edema na região do ligamento periodon -

As subluxaçõe s são lesões que afetam tanto
os tecidos de sustentação quanto as estruturas
pulpares. Caracteriza m-se pela laceração de fi-
bra s do ligamento periodomal , com conseqüent e
sangrament o e formaçã o de edema. Embora haja
ruptura de um grande número de fibras, não é o
suficiente para provocar deslocamen to do ele-
mento dentário 1 1 . O compromet imento pulpar
ocorre devido ao estiramento ou, mais raramen-
te, à ruptura do feixe vasculonerv oso apical no
momento do traumatismo. Além disso, a forma-
tal pode afetar o suprimento sanguíneo devido à
compressão de vasos6 • 12 · 13 •
Clinicamen te observa-se grande mobilida-
de, sensibilida de à percussão vertical e, geral-
mente, intenso san gramento na região do sulco
gengival (Figura 17.45 ). O dente pode não res-
ponder normalmen te às provas de vit alidade
sem significar, e n tretanto, necrose pulpar.
Eventualm ente pode -se observar ao exame ra-
diográfico, um ligeiro espessamen to do espaço
do ligamento periodonta l na região apical (Fi-
gura 17.46) .

• FIG. 17.45
Aspecto clínico de subluxaçõo nos elementos 11 e
21. Nota-se o sinal característico de sangramento no sul-
• FIº~ 17.46 ____
co gengival.
Observa-se ao exame radiográfico, um ligeiro
espessamento do espaço do ligamento periodontal na
região apical nos elementos 11 e 21.

Nos pacientes muito jovens as subluxaçõe s

podem apresentar alto grau de mobilidade sendo
n ecessária imobilização flexível por um período
máximo de 15 dias (Figura 17.47). Este tratamen-
ro tem como objetivo a estabilização do elemento
para possibilitar a regeneração das fibras perio-
dontais além de propiciar maior conforto ao pa-
ciente durante esta fase. Em todos os casos deve-
se realizar um alívio das interferênci as oclusais.

• FI§_'- 11.47
lmob,'lizoção flexível dos elementos 11 e 21 porta-
dores de subluxaçõo utilizando fio para osteossíntese.

- --··,----------·- --- · --- ------------·- - -·-·- - ----·--·--··-·---·- · - ·- - -·----------~
LUXACÃO EXTRUSIVA
I
As luxações extrusivas caracterizam-se pela
ruptura das fibras do ligamento periodontal, le-
são de pontos esparsos da superfície radicular e
ruptura ou estiramento do feixe vasculonervoso
ao nível do ápice radicular6 · 1 1· 13 _
Clinicamente observa-se a extrusão parcial
do dente no sentido oclusal, com eventual deslo-
camento da coroa em direção lingual (Figura
17.48). Além disso o dente apresenta-se com
grande mobilidade horizontal e vertical, sensibi-
lidade aos testes de percussão e intenso sangra-
mento na região cervical. O dente pode não res-
ponder normalmente às provas de vitalidade sem
significar, entretanto, necrose pulpar. O achado
radiográfico característico deste tipo de lesão é o
aumento do espaço do ligamento periodontal na
região apical.
Luxação extrusiva - clinicamente observa-se a
extrusão parcial do dente no sentido oc!usal.
Cuidados iniciais j á podem ser tomados
. l
pelo próprio paciente quando orientado pelo ci-
rurgião-dentista ao primeiro contato telefônico:
reposicionar o dent e sob leve pressão digital e
mantê-lo em posição mordendo uma gaze, algo-
dão ou p edaço de tecido limpo até o atendi-
mento pelo cirurgião -dentista. Esta manobra
.1 melhora sobremaneira o prognóstico quando
t realizada imediatamente após o traumatismo. A
) conduta a ser adotada pelo clínico nesta situa-
ção consiste em avaliar clínica e radiografica-
mente a posição do elemento dental, realizar as
correções necessárias e fazer a imobilização fle-
TRAUMATISMO DENTÁRIO
xível. Quando o reposicionamento for realizado
pelo profissional, este deve ser atraumático,
através de pressão digital, delicada e contínua,
no sentido apical, com o obj etivo de deslocar
gradualmente o coágulo formado entre o ápice
radicular e o fundo do alvéolo . Após a verifica-
ção radiográfica da posição correta do dente,
procede-se à fixação flexível p or um período de
2 semanas. Em todos os casos deve-se realizar
um alívio das interferências oclusais. Quando o
atendimento é tardio, o reposicionamento cor-
reto é praticamente impossível. Nestes casos a
m elhor opção é realizar o aj uste oclusal deixan-
do que a cicatrização ocorra mantendo o dente
em sua nova posição para posteriormente reali-
zar o reposicionamen to através de aparelho or-
todôntico.
LUXAÇÃO LATERAL
As luxações laterais representam uma lesão
complexa que envolve rup tu ra e laceração das
fibras do ligamento p eriodontal, lesão de exten-
sas áreas da superfície radicular e do osso alveo-
lar. Ao n ível do foram e apical ocorre um estran-
gulamento e ruptura do feixe v asculonervoso
6.11 -Ü
Clinicamente observa -se o deslocamento
excêntrico no sentido oclusal e palatino (Figu-
ra l 7.49A ), geralmente associado à fratura da
parede vestibular do alvéolo. Nestes casos, a
coroa apresenta -se posicion ada em direção lin-
gual, e a raiz desliza sobre a supe rfície vestibu-
lar da parede alveolar em dir eção apical, man-
tendo o dente firmem ente preso em sua nova
posição. A dor à percussão vertical e horizontal
não representa um a chado freqüen te, mas a
palpação no fundo do vestíbulo geralmente é
dolorosa e permite perceber a fratura do pro -
cesso alveolar e a posição vestibularizada do
ápice radicular. O achado radiográfico caracte-
rístico deste tipo de lesão é a imagem encurta-
da e de maior radiopacida de do elemento en -
volvido quando comparad a com aquela dos
dentes adjacentes normais (Figura l 7.49B). A
mudança na direção do longo eixo do dente
com deslocamento lateral, faz com que haja
uma alteração no ângu lo vertical de incidência
do feixe de radiação. Além disso, pode -se ob-
servar um aumento do esp aço do ligamento
periodontal evidenci ad o numa tomada radio-
gráfica oclu sal.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
--------»·---·-------'"-----------------
Aspecto clínico de elemento 11 com diagnóstico de
luxação lateral ~ observa-se o deslocamento no sentido
incisai palatino provavelmente associado à fratura da
parede vestibular do alvéolo. A coroo apresento-se
posicionada em direção lingual.
Cuidados iniciais já podem ser tomados pelo
próprio paciente quando orientado pelo dentista
ao primeiro contato telefônico à semelhança do
descrito para as luxações extrusivas. Entretanto,
o reposicionamento imediato das luxações late-
rais pode ser muito traumático devido à fratura
do processo alveolar requerendo geralmente a
atuação do profissional. Deve- se realizar inicial-
mente uma firme pressão digital no fundo do
vestíbulo em direção incisal, a fim de reconduzir
o ápice radicular a o alvéolo. Num segundo mo-
mento o dente é pressionado em direção apical
até o fundo do alvéolo (Figura 17.49C). Em si-
tuações extremas pode-se utilizar um fórceps
aplicado à coroa para extruir ligeiramente o den-
te e então reconduzi-lo ao seu alvéolo. Após o
• flCi. Jf..1J:9B__
Radiografia oc/usal do elemento 11 evidenciando
aumento do espaço do ligamento periodontal ~ observo-
se uma imagem encurtada e de maior radiopaodade do
elemento envolvido quando comparada com aquela
do elemento 21.
reposicionamento deve -se realizar uma compres-
são vestibular e lingual para assegurar a comple-
ta acomodação do dente no alvéolo e facilitar a
cicatrização dos tecidos periodontais. Em segui-
da, deve-se verificar radiograficamente a correta
posição do dente e imobilizá-lo com fixação rígi-
I
da por um período de 3 a 4 semanas (Figuras
17.490 a l 7.49G). Em todos os casos deve-se
realizar um ajuste das interferências oclusais.
Quando o atendimento é tardio, o reposiciona -
mento correto é praticamente impossível. Nestes
casos a melhor opção é realizar o ajuste oclusal
deixando que a cicatrização ocorra mantendo o
dente em sua nova posição para posteriormente
realizar o reposicionamento através de aparelho
ortodôntico.
O dente é pressionado delicadamente em dfi·eçào
apical até o fundo do alvéolo.
 . . __
-~~·----·~··-~--h••~----,o,•.-v-_....,._ _..,..._,,,_......,,.___., _.__~_.......,___~ · - - ~ - · - - - - - · - • - , . , ., . . . , , _ u_,.-...-..,,,_.,.,._.._._.,,...,_.,,_..,_.,~<.•""""·••""''"•~--•-·'--
TRAU MATISMO DENTÁRIO

• F_IG. 'l1Vl9Q . • fiG. -n~tJ9E

Fixação do fio para osteossíntese torcido, nos dente Tomada radiográfica, antes do imobilização do dente
adiacentes, utilizando resino composta. afetado para verificação da correta posição do mesmo.

;f

• 1

-~

• f'l<.i.f1.49F • FIG. 17.49G

Conclusão da imobilização com colocação de resina Radiografia para verificação do reposicionamento
composta no elemento 11 - a fixação tigida deverá ser do elem ento 11. A tomada da esquerda mostra o ele~
{ mantido por um período mínimo de 3 a 4 semanas. menta dental no momento do diagnóstico de luxação
lateral e a tomada da direita mostra a posição correta do
) dente no alvéolo.
• AVULSÃO
A avulsão se caracteriza pelo completo des-
locamento do dente de seu alvéolo acarretando
ruptura total do feixe vasculonervoso apical e
das fibras do ligamento periodontal, além de le-
são à camada cementoblástica. A interrupção do
aporte sangüíneo resulta na necrose uma vez
que a revascularização da polpa em toda a sua
extensão é um fenômeno possível, mas pouco
provável. Para que ela ocorra, são necessárias
condições ótimas de período extra-oral e fatores
anatômicos muito específicos relativos ao grau
de rizogênese 53 • Sendo assim, este tipo de cicatri -
zação só deve ser esperado em dentes imaturos
cujo reimplante aconteceu em condições ideais
de período ex tra-oral.
Quando um dente é avulsionado o ligamen-
to periodontal é rompido sendo que parte das
fibras permanece aderida às paredes alveolares e
parte é levada junto da superfície radicular. A par-
te que permanece n o alvéolo se mantém viável
sem n enhum tratamento adicional porque é nu-
trida pelo osso alveolar adjacente . Já as fibras
que permanecem n a superfície radicular só se
mantêm viáveis em períodos extra-orais míni-
mos ou condições de armazenamento adequa -
das. A cicatrização do ligamento periodontal de-
pende da manutençã o da vitalidade destas fibras
remanescentes na superfície radicular 14 · 56•75 ·86 . A
perda da integridade do ligamento resulta em
rápida osteogênese no alvéolo, favorecendo a
ocorrência de reabsorções radiculares externas.
Diante do exposto verifica-se que o reim-
plante imediato representa a melhor opção de
tratamento após avulsões traumáticas, principal-
mente quando consid erada a faixa etária mais
acometida. Apesar da literatura ser unânime
quanto às vantagens do reimplante imediato, a
observação diária demonstra que este é uma ex-
ceção. Na maioria das vezes, os dentes avulsiona-
dos não são encontrados ou são mantidos fora
do alvéolo por períodos excessivos e em meios
inadequados.
Para que o reimplante ocorra o mais rápido
possível, esta manobra deve ser realizada de pre-
ferência pelo próprio paciente ou outra pessoa
no local do acidente. Neste sentido é fundamen-
tal que já no primeiro contato telefônico o pro-
fissional repasse orientações relativas à execução
do reimplante: localizar o dente e, se necessário,
lavá-lo com soro fisiológico ou água corrente se-
gurando-o pela coroa; não esfregar a raiz nem
utilizar qualquer tipo de produto; recolocar o
dente no seu alvéolo imediatamente; morder
uma gaze, algodão ou pedaço de tecido limpo e
dirigir-se ao consultório odontológico. Havendo
impedimentos de natureza técnica ou emocional
por parte do responsável pelo reimplante, o den-
te deve ser acondicionado em meio de armaze-
namento adequado até que o paciente possa ser
atendido por um profissional2 8- 2 9 . Meios de arma-
zenamento especiais tais como HESS, Meio de Ea-
gle, Viaspan e Conditioned Medium são ideais para a
manutenção ou revitalização das células do liga -
mento periodontal e por isso deveriam estar dis-
poníveis em locais onde os acidentes geralmente
ocorrem: escolas, ginásios de esportes, ambulân-
cias, hospitais e serviços de pronto atendimento
odontológico 36·74· 7 5· 115 . Deve-se reconhecer, po_..
rém, que o leite é um excelente meio de armaze-
namento desde que o reimplante seja realizado
dentro de seis horas. Suas propriedades fisiológi-
cas, incluindo seu pH (6,5 -7,2) e osmolaridade
similar ao fluido extracelular (250-270 müsm
Kg·1), a sua facilidade de obtenção e o fato de ser
relativamente livre de bactérias justificam seu
uso como meio de armazenamento para dentes
avulsionados 34•36 . Embora a solução salina tenha v
apresentado um desempenho melhor do que o
armazenamento a seco, só deve ser utilizada
quando da ausência absoluta dos meios supraci-
tados14. A utilização da saliva como meio de ar-
mazenamento, através da colocação do dente
avulsionado debaixo da língua ou no vestíbulo
bucal do próprio paciente ou dos pais, está con-
tra-indicada em função do risco de deglutição do
mesmo pela criança e de infecção cruzada. Além
disso, a presença de microrganismos e sua baixa
osmolaridade afetam a viabilidade das células do
ligamento periodontal diminuindo sua atividade
donogênica34.s2.ss.só.
Naqueles casos em que o paciente se apre-
sente no consultório com o dente já reimplanta-
do, cabe ao profissional avaliar clínica e radiogra-
ficamente a posição do elemento dentário, reali-
zar as correções necessárias e fazer a imobiliza-
ção flexível.
Manuseio do Dente - Tratam ento
da Superfície da Raiz
Quando o paciente chega com o dente fora
do alvéolo, o profissional deve acondicioná-lo
 imediatamente num m eio que, além de manter a
vitalidade das células do ligamento periodontal,
seja capaz de repor os nutrientes celulares perdi-
dos. Este armazenamento deve durar somente o
período necessário para a preparação do pacien -
te. Recomenda-se a solução salina balanceada de
Hank (HESS) por seu custo relativamente baixo,
além de ter validade de aproximadamente 2
anos quando mantida em temperatura ambiente.
A superfície da raiz deve ser examinada para ve-
rificar a existência de fraturas radiculares e a pre-
sença de partículas de sujeira ou fragmentos ós-
seos aderidos. O dente deve ser então enxaguado
com um jato de solução salina até sua limpeza
completa. Embora qualquer procedimento que
envolva o manuseio da superfície radicular seja
contra-indicado, caso o enxágüe não seja eficaz,
uma gaze umedecida em solução salina deve ser
cuidadosamente utilizada. Os fragmentos ósseos
• 1
Preparo do Paciente - Tratamento
do Alvéolo
O preparo do paciente para a realização do
reimplante se inicia com um exame cuidadoso
da cavidade bucal e alvéolo, seguido de radio-
grafias periapicais para se avaliar a presença de
r.l corpos estranhos ou fraturas (Figuras 17.508 e
j l 7.50C). Tem sido sugerido que o coágulo san -
/
güíneo seja removido antes do reposicionamen-
to do elemento dental através do uso delicado
de uma cureta e irrigação com solução salina
devem ser destacados com o auxílio de um ins-
trumento tipo holemback. Nos casos de reimplan-
te tardio tentativas de tratamento da superfície
radicular têm sido feitas com soluções fluoreta-
das, enzimas e ácidos. O objetivo desta manobra
é remover restos de ligamento periodontal ne-
crótico e modificar a superfície radicular tornan-
do-a mais resistente à reabsorção e facilitando a
adesão das fibras colágenas . Embora a associação
de fluoretos e antibióticos tenha apresentado os
melhores resultados 32• 108, a s pesquisas atuais não
são conclusivas. Sendo assim este procedimento
não está indicado uma vez que estudos adicio-
nais são necessários para fundamentar seu em-
prego na clínica. Nestes casos recomenda-se ape-
nas a limpeza rigorosa com gaze umedecida em
soro fisiológico, com o intuito de remover as fi-
bras do ligamento periodontal que se encontram
necrosadas (Figura 17.50A) .
Dentes avulsionados antes do reimplante tardio (12
horas após a ovulsõoJ. A limpeza da supetfície radicular
foi realizada com gaze embebida em solução salina.
fisiológica (Figura 17 .500 ). Este procedimento
diminuiria o risco de inflamação resultante de
corpos estranhos presentes no alvéolo e ajuda -
ria a produzir um íntimo contato entre o dente
e o osso alveolar 16 • O alvéolo deve ser então
inspeciona do e caso se constate presença de fra-
turas é fundamental reposicionar o osso fratu -
rado, modelando -o com o auxílio de um instru-
m ento, contrabalançado por uma pressão digital
feita n a região vestibular. Neste s casos podem
ser necessários o reposicionamento e sutura das
lacerações gengivais.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
IIL FIG. _17.SOB
Situação do alvéolo após a avulsão dos elementos
11 e 21. É necessário realizar uma inspeção cuidadosa
com a finalidade de detectar possíveis fraturas do proces-
so alveolar ou co1pos estranhos.
Reposicionamento
Após o preparo inicial, o dente deve ser
mantido pela coroa e reposicionado através de
pressão digital lenta e gradual, até gue seja in-
troduzido em toda a sua extensão dentro do
alvéolo (Figura 17.SOE). Esta p ressão deve ser
delicada para permitir a percepção tátil de even-
tuais remanescentes na luz do alvéolo. Se for
,
.. .·',
~--
:;.
i
i
A radiografia periapical também pode auxiliar na
inspeção do alvéolo com relação a possíveis fraturas ou
presença de corpos estranhos.
I
O coágulo sangüíneo deve ser removido antes do
reposicionamento, utilizando delicadamente de curetas e
irrigação do alvéolo com solução fisiológica. Este procedi-
mento diminui o risco de inflamação resultante da pre-
sença de corpos estranhos e aiuda a produzir um íntimo
contato entre o dente e o osso alveolar
encontrada resistência, o dente deve ser coloca-
do novamente no meio de armazenamento, en-
quanto o alvéolo é reexaminado. Caso haja al-
gum fragmento ósseo deslocado, o mesmo de-
verá ser reposicionado. Ao final da manobra
uma compressão vestibular e lingual assegura a
sua completa adaptação e garante um afluxo de
sangue sobre toda a superfície radicular (Figura
l 7.50F ).

• FIG. 17.SOE ____ __ ___ ________ __________________ _________ _________ _
Inserção delicada do elemento 11, exercendo ape-
nas pressão suficiente para acomodá-lo no alvéolo.
Imobilização
A imobilização de dentes reimplantados
deve ser realizada logo após o reposicionamento
e tem como objetivo propiciar estabilidade no
período inicial de cicatrização do ligamento perio -
dontal. Sendo assim, exceto n os casos em que h á
fratura óssea associada, recomenda -se uma imo-
bilização flexível, que mantenha o dente em
sua posição original, sem interferências oclusais,
mas que permita a sua movimentação fisiológica,
evitando que locais de anquilose se tornem per-
manentes92 . Após a verificação radiográfica do
• 1
correto reposicionamento, o dente deve ser imo-
t
t
) • FIG. 17.SOG
Vista da supedície vestibular após condicionamento
áodo do esmalte.
TRAUMATI SMO DENTÁRIO
• f l~. 1J.50f: -- --
Uma compressão vestibular e lingual deve ser reali-
zada em toda a região, após o reposicionamento, com o
intuito de assegurar a completa adaptação dos dentes ao
alvéolo.
bilizado utilizando-se fio de aço para osteossínte -
se (0,10" ou 0,25mm) duplo, ligeiramente torci-
do fixado com resina composta (Figuras l 7.50G
a K). Estudos experimentais têm demonstrado
que períodos de imobilização menores, 15 a 21
dias, favorecem a cicatrização normal do liga-
m ento periodontal, uma vez que diminui o risco
de anquilose 88•9 1• 117 • Para os casos de fratura do
processo alveolar associada, a imobilização deve
ser rígida e deve permanecer por períodos mais
prolongados, de 40 a 60 dias92 •
As Figuras 17.5 IA a H ilustram um caso
de reimplante tardio em um paciente de 7 anos de
idade.
IIIILflG. 17.SOH _ _________
Aplicação do adesivo sobre as supedícies condicio-
nadas.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

mJ:IG. __11.SOI ____ ________ _

Material utilizado para confecção do sp/int_- 2 pinças
para sutura; fio para osteossíntese 0,12':· alicate cortante.

O fio deverá ser duplo, preso nas extremidades com

as pinças e torcido de modo o se manter flexível.

• .FIG. 17.SOK -- ------------~------------- ---------------------------- ---

Coso concluído após colocação de resina. Neste '
coso, o pulpectomio foi realizado na mesma sessão por I
se trotar de dentes com rizogênese completo. Os canais
foram abundantemente irrigados com solução de
hipoclorito de sódio, seguido do selamento provisório. A
continuidade do tratamento com hidróxido de cálcio de-
verá se dar 1 semana após.
 TRAUMATISMO DENTÁRIO

1
' /Í
1
1

• 1

(·

t
)
lllll__!IGS. 17.51 A a _17.51 H --------------------.. ·-------
Caso de reimplante tardio em paciente de 7 anos de idade.
 CIÊNCIA EN DODÔNTICA
• Tratame nto Endodôntico Radical
O levantamento clínico realizado por Andreasen
& Hj0rting-Hansen2 º representou um marco na
compreensão dos fenômenos relacionados à cicatri-
zação após o reimplante de dentes avulsionados.
Os autores foram os primeiros a correlacionar os
processos de reabsorção radicular nos dentes reim-
plantados ao seu período extra-oral. Seus achados
demonstraram que reimplantes realizados em um
período de até trinta minutos, apresentaram me-
lhores índices de sucesso do que aqueles realizados
após longo período extra-oral. A partir destes resul-
tados, os autores revolucionaram o tratamento de
dentes avulsionados, recomendando o reimplante
imediato e o posterior tratamento endodôntico ra-
dical que, até então, era realizado fora da boca. A
conduta por eles recomendada passou a ser ampla-
mente adotada e, no qu e concerne ao atendimento
de urgência, dois aspectos merecem consideração:
o momento de se realizar a pulpectomia e o mo-
mento de se colocar a medicação intracanal de hi-
dróxido de cálcio.
A remoção da polpa e o subseqüente trata-
mento endodôntico, logo após o reimplante, re-
presentam um fator decisivo no prognóstico de
dentes reimplantados. Sabendo-se que a revascu-
larização da polpa em toda a sua extensão é um
fenômeno pouco p rovável, principalmente n os
dentes com rizogênese completa. O tratamento
endodômico só poderia ser postergado nos dentes
imaturos, reimplantados em condições ideais de
período cxtra-oral5 2•53. Sendo assim, o m om ento
em que se inicia o tratamento endodôntico radical
é crítico p ara a prevenção e tratamento da reab-
sorção radicular inflamatória e deve ser realizado
num período máximo de duas a três semanas
após o reimplante. Entretanto, se por um lado a
pulpectomia é de fundamental importância para
se evitar a propagação de produtos tóxicos da pol-
pa necrótica para os tecidos adjacentes, o emprego
do hidróxido de cálcio n este momento deveria ser
evitado. O extravasamento do material através do
forame apical seria m aléfico para a cicatrização,
uma vez que o hidróxido de cálcio é citotóxico
para as células do ligamento periodontal, que es-
tão repovoando a superfície radicular 15 . Cuidado
especial deve ser tomado nos dentes com rizogê-
nese incompleta e forame aberto (Figuras l 7.51E
e F). Sendo assim, recomenda-se qu e, quando
possível, a pulpectomia deve ser realizada logo
após o reimplante. O canal deve ser irrigado com
hipoclorito de sódio (rizogênese completa) ou so-
lução salina (rizogênese incompleta) e seco com
cones de papel absorvente. Em seguida uma boli-
nha de algodão esterilizada deve ser colocada no
interior da câmara pulpar e o selamento provisó-
rio realizado com cimento de óxido de zinco e
eugenol. Cada caso deve ser avaliado in dividual-
mente, mas via de regra o curativo de hidróxido
de cálcio pode ser realizado no espaço de uma a
duas semanas.
MEDICACÃO SISTÊMICA
ASSOCIÁDA AO ATENDIMENTO
DAS URGÊNCIAS EM
TRAUMATISMO DENTÁRIO
A terapia medicamentosa sistêmica mais fre-
qüentemente empregada no tratamento de ur-
gência das lesões traumáticas consiste na admi-
nistração de antibióticos, de analgésicos e antiin-
flamatórios, além da profilaxia antitetânica.
Embora o emprego da antibioticoterapia sistê-
mica seja amplamente indicado após reimplantes
dentários, esta conduta carece de fundamentação
científica principalmente quanto à droga de esco-
lha e duração do tratamento. Pouco se sabe atual-
mente sobre o valor efetivo dos antibióticos na
I
cicatrização periodontal e pulpar 18•52· 5 3·'º3 , 104 • Os
únicos resultados positivos advêm dos estudos ex-
perimentais de Hammarstrom et al. 69 , mas n ão
podem ser aplicados ao tratamento de pacientes
devido à via e período de administração da droga
utilizados pelo autor. Considerando-se as poucas
evidências científicas atualmente disponíveis, é
questionável o benefício da antibioticoterapia sis-
témica na evolução das lesões traumáticas, até
mesmo n os casos de reimplantes. Da m esma for-
ma, é surpreendente o quanto é escassa a literatu -
ra n o que diz respeito ao efeito da antibioticotera-
pia sistémica n a cicatrização das lesões de tecido
mole. De um modo geral, acredita-se que todas
estas feridas sejam contaminadas, razão pela qual
o uso profilático de antibióticos tem sido indicado
no manuseio de tais lesões. Porém , não foi com-
provado nenhum beneficio desta terapia no trata-
mento de lesões cutâneas ou de mucosas. Além
disso, os resultados são contraditórios n o que se
refere às lesões mais profundas.
Segundo Andreasen 16 o antibiótico de esco-
lha no tratamento das lesões de tecido mole é a
Penicilina, seguido da Eritromicina, e deve se
restringir às seguintes situações:

1. lesões altamente contaminadas, cuja limpeza não
pode ser realizada satisfatoriamente;
2. realização tardia da limpeza da ferida (mais de 24
horas);
3. quando há necessidade de redução cirúrgica de fratu-
ras ósseas;
4. casos de debilidade sistêmica ou comprometimento
imunológico;
5. feridas causadas por mordidas de humanos ou ani-
mais.
A profilaxia antitetânica deve ser sempre in-
dicada nos casos de lesões de tecidos moles ou
dentes avulsionados contaminados. Neste contex-
to, a informação de onde aconteceu o acidente
bem como dados sobre a imunização prévia do
PARTE 3 - FISIOPATOLOG IA DAS LESÕES TRAUMÁTICAS
' ; As lesões traumáticas dentárias se caracteri-
'
i zam por sua natureza múltipla uma vez que po-
dem acometer, simultaneamente tecidos como a
polpa, os tecidos mineralizados do dente e seu
aparato de sustentação. A freqüência com que
ocorrem, sua distribuição segundo faixa etária e
etiologia bem como sua natureza, delineiam um
problema de tratamento complexo.
' 1
COMPROMETIMENTO PULPAR
Uma das principais dificuldades no trata-
mento dos dentes traumatizados está relacionada
ao diagnóstico das alterações pulpares após o
trauma, ou seja: quando o tratamento endodôn-
tico está realmente indicado? Esta questão se
agrava diante da responsabilidade de uma indi-
cação precoce ou tardia da intervenção radical,
todas as duas extremamente prejudiciais em se
tratando da faixa etária mais acometida, 7 a 14
anos. Se não podemos tardar neste diagnóstico,
dada a velocidade com que progridem as reab-
sorções radiculares externas inflamatórias nestes
( dentes jovens, tampouco se justifica uma indica-
ção precoce, "preventiva" do tratamento endo-
)
dôntico radical, numa idade em que o dente ne-
cessita de sua polpa jovem e ativa para completar
sua rizogênese e obter paredes radiculares sufi-
TRAUMATISMO DENTÁRIO
paciente são de fundamental importância. Naque-
las situações de risco de infecção, uma dose da
vacina é o suficiente para pacientes cuja imuniza-
ção esteja em dia. Pacientes não imunizados, ou
que estiverem no meio do esquema de vacinação
devem receber primeiramente a imunização pas-
siva e em seguida a vacina convencional 16 •
O uso indiscriminado de an tiinflam atórios
após lesões traumáticas também não está justifi-
cado, uma vez que os poucos estudos experi-
mentais disponíveis revelaram que são ineficazes
n o controle das reabsorções radiculares 118 • Além
disso, quadros inflamatórios agudos pulpares ou
periapicais não representam um achado freqüen-
te na evolução da con dição pulpar após o trau-
matismo.
cientemente espessas e fortes que permitam sua
função normal. Embora estudos tenham de-
m onstrado índices otimistas após o tratamento
endodôntico de dentes ' permanentes jovens -
entre 79 e 96% de sucesso, quando considerado
regressão de lesões periapicais e formação de
barreira apical de tecido m ineralizado 56 ·94, 96· 113 , o
prognóstico a longo prazo deste s dentes não é
tão favorável. A interru pção da deposição de
dentina após a remoção da polpa resulta em pa-
redes radiculares extremam ente finas que não
suportam os esforços funcionais levando à uma
grande ocorrência de frat uras cervicais . A ocor-
rência destas fraturas está diretamente relaciona-
da à realização de tratamento endodôntico em
dentes cuja rizogênese se en contrava em estágios
iniciais ou dentes portadores de defeitos na raiz
resultantes da cicatrização de reabsorções radicu-
lares externas inflamatórias 56 (Figura 17.52) .
Sendo assim, o diagnóstico pulpar após o trauma
passa a ser um desafio pa ra o qual, infelizmente,
a maioria dos profissionais não está preparada.
Para vencer tal desafio é preciso primeiro, estar a
par das possibilidades que uma polpa j ovem tem
de se regenerar. O fato da maioria dos nossos
pacientes estar represen tada por crianças em ida-
de escolar e adolescentes é um ponto a favor da
recuperação pulpar em fun ção da característica

CIÊNCIA ENDODÓNTICA
altamente vascularizada e celular destas jovens
polpas. É preciso também te r conhecimentos a
respeito da etiopatogenia das alterações pulpares
pós-trauma que, na sua essência diferem daque-
las ocasionadas pela cárie e suas seqüelas. Final-
mente, o profissional deve estar atento para as
limitações dos meios de diagnóstico atualmente
Fisiopatologia das Alterações
Pulpares
No contexto de um tra umatismo, a principal
causa das alterações pulpares é a lesão ao feixe
vasculonervoso apical e o conseqüente compro-
metimento do suprimento sanguíneo. Sendo as-
sim, a manutenção da vitalidade pulpar vai de-
pender da ocorrência ou não de lesão a esta es-
trutura e da sua capacidade de revascularização -
o que é uma função da extensão do dano ao
feixe vasculonervoso apical, do grau de rizogêne-
se, e da presença de infecção.
RESPOSTA PULPAR APÓS
FRATURAS CORONÁRIAS DE
ESMALTE E DENTINA
As alt erações pulpares que se seguem às
fraturas que envolvem e xposição de denti-
na foram descritas pelos clássicos estudos de
Brannstrõm 4 M 9 . O autor m ostrou alterações in-
flamatórias transitórias associadas à agressão
aos odontoblastos subjacentes às áreas expostas,
,..__
••
· - - - --·--',
disponíveis. Estes detectam as variações da ativi-
dade nervosa sensorial da polpa não sendo sufi-
cientemente sensíveis para identificar outras al-
terações circulatórias decorrentes do trauma e
principalmente, são pontuais uma vez que iden-
tificam um momento e não a evolução da condi-
ção pulpar no processo de regeneração.
1 •
• IFIG. 11.52
Aspecto radiográfico de fraturo cervical ocorrido em
região defeituoso do raiz resultante de reabsorção
radicular externo inflamatório.
com eventual aspiração dos corpos celulares, ou
seus remanescentes, para dentro dos túbulos.
Poucos dias após a exposição da superfície den-
tinária, esta se apresentaria recoberta por uma
fina camada de placa bacteriana resultante de
uma limpeza deficiente d evido à sensibilidade
da dentina exposta. Bactérias originárias dessa
placa e , principalmente, seus produtos invadi-
riam os túbulos, levando à perda da camada
odontoblástica. Haveria, então, uma difusão de
anticorpos, leucócitos e outras células, além
de proteínas plasmáticas através do fluido den-
tinário, em direção à abertura dos túbulos. Fi-
nalmente, células da camada central da polpa se
diferenciariam e~ novos odontoblastos e inicia-
riam a deposição de dentina reparativa. Esses
achados favoráveis, relativos à resolução da in-
flamação pulpar decorrente da exposição da
dentina e contaminação com saliva, dependeri-
am, entretanto, de um suprimento vascular in-
tacto e da inibição de invasão microbiana adi-
cional. Sendo assim, quando ocorrem isoladas,
as fraturas de esmalte e dentina trazem pouco
risco de complicações para a polpa, uma vez que o

fluxo do fluido dentinário representa uma bar-
reira contra a invasão bacteriana, diluindo as
toxinas bacterianas e distribuindo elementos de
defesa36,ss,127,137,139, l 55 . Por outro lado, a ocorrên-
cia de lesões por luxação concomitantes com-
promete a manutenção da vitalidade pulpar,
uma vez que o distúrbio ao fornecimento de
sangue à polpa inviabilizaria seus primeiros me-
canismos de defesa, além de e liminar a barreira
representad a pe la pressão hidrostática do fluxo
do fluido dentinário. Também a ruptura dos te-
cidos pulpares, n o momento do trauma, levaria
a áreas localizadas de necrose, que facilitariam
uma invasão microbiana 129-Bl.1 66 • 167 .
RESPOSTA PULPAR APÓS
FRATURAS CORONÁRIAS COM
EXPOSIÇÃO PULPAR
Nas fraturas coronárias com expos1çao
pulpar além da agressão representada pela expo-
sição direta ao meio bucal, há uma dilaceração do
tecido pulpar no local da fratura. As alterações
que se seguem são representadas pela hemorragia
· / local e início do processo inflamatório provocado
pelo tecido lacerado e toxinas bacterianas. Nova-
)
TRAUMATIS MO DENTÁRIO
mente a manutenção do suprimento sanguíneo
da polpa desempenhará um papel determ inante
na evolução da resposta pulpar. Não havendo
comprometimen to do feixe vásculo-nervoso peri-
apical, a resposta inflamatória da polpa é prolife -
rativa e benigna e caracteriza-se pela formação de
um tecido de granulação subjacente ao sítio da ex-
posição, independentemente do tamanho da área
exposta (Figura 17.53) . Estudos experimentais60
em incisivos de macacos demonstraram que dois
dias após a exposição, o tecido pulpar apresentava
um tecido de granulação superficial rico em capi-
lares sanguíneos, recoberto por um coágulo de
fibrina e com infiltrado inflamatório moderado
subjacente, cuja profundidade não ultrapassava 2
mm. Uma semana após a exposição, observou-se
uma maior hiperplasia do tecido pulpar projetan-
do-se atrnvés da fratura, mas o infiltrado inflama-
tório mantinha-se a níveis superficiais sendo que
o tecido subjacente encontrava-se normal. Sendo
assim, embora o processo de cicatrização e cura
não ocorra espontaneamente, esta resposta p roli-
ferativa superficial permite que, após a excisão
parcial do tecido hiperplasiado, tecido pulpar sau -
dável seja preservado através de técnicas endo-
dônticas conservadoras .
• FIG. 17.Sl
Ilustração esquemática do resposta
pulpar após exposição traumático ca-
racterizada pela presença de infiltrado
inflamatório até 2 mm abaixo do sítio
de exposição e proliferação de tecido
de granulação.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
RESPOSTA PULPAR APÓS
LUXAÇÕES
Nas lesões por l uxação as alterações pulpa-
res decorrem da lesão ao feixe vasculonervoso
apical que pode ser comprimido, lacerado ou
rompido levando à necrose isquêmica do tecido
pulpar devido à interrupção abrupta e completa
da circulação. Os fen ômenos regenerativos que
se seguem consistem na substituição do tecido
pulpar danificado por célu las de defesa e células
mesenquimais indiferenciadas além da tentativa
de recomposição do suprimento sanguíneo e re-
generação nervosa. A revascularização do teci-
do pulpar isquêmico se dá através da invagina-
ção de vasos neoformados para o interior do teci-
do pulpar e de anastomoses do tipo end-to-end
entre os vasos pulpares preexistentes e aqueles
neoformados ou do ligamento periodontal. O
processo de neoformação vascular é conhecido
como angiogênese e envolve a migração direta
de células endoteliais, sua proliferação e a forma -
ção da luz vascular. Estudos experimentais de-
monstraram que os n ov os capilares se formam a
partir do estímulo de fatores angiogênicos, libe-
rados durante a resposta inflamatória, que indu-
zem a proliferação de células endoteliais na pare-
de de vênulas. Estas células liberam enzimas que
degradam a membrana basal subjacente, criando
uma via de migração cm direção aos estímulos
angiogênicos. Esta frente proliferativa continua
avançando até encontrar outros brotos endo-
teliais ou vasos m arginais com os quais se unem,
formando novas alças capilares ou anastomoses
com o tecido circunvizinho . Estabelecidas estas
conexões, as células endoteliais se dividem e di-
ferenciam formando o lúmem vascular e permi-
tindo a circulação de sangue, embora ainda haja
uma grande perda de células sanguíneas para o
meio extravascular devido à ausência da mem-
brana basal. Uma nova membrana basal só será
depositada à m edida que as células dos novos
vasos amadurecerem e forem capazes de secretar
os componentes da m atriz extracelular. Este pro-
cesso depende da atividade fibroblástica e só
avança na presença de suporte de colágeno. As
anastomoses rápidas que se estabelecem na re-
gião apical desempenham um papel fundamental
no processo de revascularização durante a cica-
trização pulpar 152 . O confinamento em paredes
mineralizadas limita a difusão de nutrientes
oriundos dos tecidos vizinhos e sua extensão im-
pede que a neoformação vascular, cuja velocida-
de na polpa é de aproximadamente 0,5 mm/dia,
atinja as porções coronárias a tempo de evitar a
degeneração celular definitiva. Sendo assim, o
sucesso da revascularização pulpar após as lesões
por luxação depende de condições que permitam
a ocorrência das anastomoses entre os vasos pul-
pares e aquele s do tecido periodontal apical. Es-
tas condições são determinadas pelo tipo de le-
são, p elo grau de rizogênese e pela presença de
infecção.
O tipo de lesão traduz n ão só o grau de
comprometimento do feixe vasculonervoso pul-
par, mas também o comprometimento dos teci-
dos de su stentação, responsáveis por fornecer
vasos, células e outros elementos de defesa res-
ponsáveis pela cicatrização pulpar. O grau de
complexidade crescente expresso na classificação I
proposta por Andreasen 12 é um bom indicador
do prognóstico pulpar uma vez que se baseia n a
extensão da lesão. Na concussão (Figura 17.54),
e sub-luxação (Figura 17.55) a lesão se restringe
às fibras do ligamento periodontal, não sendo su- ,
ficiente para deslocar o elemento dental. Sendo /
assim, a lesão ao feixe vasculonerv oso é mínima,
na maioria das vezes resultante do edema que se
forma no espaço do ligamento periodontal rom-
pido. Na luxação extrusiva (Figura 17.56) ocor-
re o deslocamento parcial do dente no sentido
oclusal devido à ruptura de um número maior
de fibras, sem que haja, entretanto, lesão do osso
alveolar ou da superfície da raiz. Neste caso o
comprometimento pulpar se deve à ruptura ou
estiramento do feixe vasculonervoso, ao nível do
ápice radicular, durante o deslocamento dentá-
rio. Nas luxações lateral (Figura 17.57 ) e intru -
siva (Figura 17.58) , a lesão ao ligamento perio-
dontal se estende ao osso alveolar, apical ou late -
ralmente, e ao cemento radicular, contribuindo
para o maior dano ao complexo vascular apical
que, além de sofrer uma ruptura, é macerado
devido à direção do deslocamento realizado pelo
elemento dental. No que tange à ocorrência de
necrose pulpar a literatura é unânime em apon-
tar o deslocamento como principal fator determi-
nanteºs.36,ss,64,1 19,120,121,112,

• . FIG. 17.54
CONCUSSÃO: 1- Preservação do feixe vasculo-
nervoso apical. 2 e 3- Lesão das estruturas de sustenta-
ção restrita à ruptura de alguns feixes de fibras do liga-
mento periodontal que não são suficientes para causar
; mobilidade anormal ou deslocamento do elemento
;: dental.
. 1
• FIG.11.56
( LUXAÇÃO EXTRUSIVA: 7-Estiramento e/ou ruptu-
ra total do feixe vasculonervoso apical. 2- Ruptura de
) feixes de fibras ao longo de todo o ligamento periodontal
devido ao deslocamento parcial do elemento dental em
direção incisai. 3- Presença de sangramento através do
sulco gengival.
TRAUMATISMO DE NTÁRIO
,.
• AG. H.55
SUBLUXAÇÃO: 1- Estiramento e/ou compressão
do feixe vasculonervoso apical causada pelo edema for-
mado no espaço do ligamento periodontol. 2- Ruptura
de feixes de fibras do ligamento periodontol levando à
mobJ/Jdade anormal. 3- Presença de sangramento atra-
vés do sulco gengival.
• FIG. H.57
LUXAÇÃO LATERAL: 1- Ruptura do feixe vasculo-
nervoso apical. 2 -Ruptura de feixes de fibras ao longo de
todo o ligamento periodontal. 3- Remoção do camada
cementoblástica em alguns pontos da superfície radicular
devido ao deslocamento excêntrico do elemento dental.
 CIÊN CIA ENOODÔNTICA
O estágio de desenvolvimento radicular
é um importante fator determinante do prognós -
tico pulpar após lesões por luxação sendo qu e,
no que toca à resposta pulpar, dentes permanen-
tes jovtns apresentam altos índices de cicatriza-
ção. Dentre os fatores que contribuem para o
grande potencial de reparo dos dentes jovens
podem ser citados a natureza e constituição do
complexo odontogênico apical formado pela pa-
pila dentária, altamente vascularizada, rica em
células mesenquimais indiferenciadas com gran-
de atividade mitótica e de histodiferenciação, e
pela bainha epitelial radicular, sabidamente resis-
tente às condições adversas de um processo in-
flamatório. Além disso, a natureza mucosa da
papila dentária n a região apical bem como a pre-
sença de uma densa rede de arteríolas e vênulas
confere ao complexo odontogênico uma caracte-
rística resiliente responsável pelo amortecimento
do impacto da lesão traumática, o que evitaria a
total ruptura desse tecido e minimizaria os efei-
tos dos deslocamentos nos dentes jovens. Apre-
sen ça desta s estruturas confere aos dentes per-
manentes jovens uma extraordinária capacidade
regenerativa. Do ponto de vista anatômico, os
dentes joven s apresentam duas características
que favorecem a revascularização do tecido pul-
par após a lesão do feixe vasculonervoso apical.
O amplo diâmetro do for ame apical, que permite
uma maior interface com o tecido periodontal
intacto viabilizando a ocorrência de anastomoses
rápidas com os vasos pulpares rompidos, sabida-
• _FIG. __17.58 ...... ...............-- ----·-------·--------~ ___ ......
LUXAÇÃO INTRUSIVA: 1- Ruptura do feixe
vasculonervoso periapical. 2- Remoção da camada
cementoblástica ao longo da superfície radicular devido
ao deslocamento axial do elemento dental. 3- Laceração
das fibras ao longo de todo o ligamento periodonta/.
mente o mecanismo mais importante no p ronto
restabelecimento do suprimento sangüíneo pul-
par. O outro fator determinante é o menor com-
primento da raiz que facilita o acesso da frente
de revascularização às porções mais coronárias
do canal radicular, e das células mesenquimais ,
in diferenciadas responsáveis pela substituição do I
tecido pulpar necrosado antes que se torne infec-
tado.
A presença da infecção pode comprome -
ter definitivamente o processo de revasculariza-
ção e regeneração do tecido pulpar isquêmico
após lesões por luxação. No caso de fraturas co -
ronárias associadas, está bem demonstrado que
os túbulos dentinários representam a principal
via de acesso para a invasão de bactérias e/ou
suas toxinas. O efeito dessa invasão sobre os teci-
dos pulpares depende da presença e velocidade
do fluxo do fluido dentinário, da espessura da
camada de dentina e da condição do tecido pul-
par subjacente4 M 9•129•13 L 166•167 . Já no caso de coro-
as intactas, as prováveis vias seriam a anacorética
e através do ligamento periodontal lesado - de-
monstradas por estudos que encontraram floras
similares dentro do canal radicular e em bolsas
periodontais adjacentes73 ·95• 156 . Se o tecido pulpar
for infectado numa situação de isquemia, o pro-
cesso de substituição do tecido pulpar necrótico e
de revascularização é definitivamente compro-
metido uma vez que se forma um infiltrado leu-
cocitário e uma resposta imune é estruturada na
tentativa de conter a invasão bacteriana.

CICATRIZACÃO DAS FRATURAS
RADICULARES
As fraturas radiculares são lesões que en-
volvem tanto as estruturas de suporte do dente
(ligamento periodontal, superfície radicular e osso
alveolar) quanto as suas estruturas pLLlpares e te-
cidos mineralizados (dentina e cemento) . Embora
envolvam padrões de cicatrização bastante com-
plexos, devido ao grande número de estruturas
envolvidas, as fraturas radiculares apresentam um
prognóstico favorável quanto à consolidação dos
fragmentos, o que pode ser constatado pelos altos
índices de cicatrização sem intervenção endodôn-
tica - 56% a 78%, relatados em vários acompa-
nhamentos clínicosº4,01.2s.40,so,91,11s.1n t 73. Segundo
Andreasen et al. 07 , este p rognóstico positivo se
deve ao fato da força da p an cada ser dissipada na
linha de fratura preservando desta forma a região
do forame e conseqüentemente o feixe vasculo-
nervoso apical. O tecido pulpar na região da fratu-
ra pode p ermanecer intacto ou ser comprimido,
lacerado ou rompido, uma vez que as fraturas
radiculares envolvem, na m aioria das vezes, al-
, 1gum tipo de luxação do fragmento coron ário. O
' trabalho de Andreasen & Hj0rting-Hansen 25 re-
presentou um m arco na compreensão dos fenô-
• •
• f!G. 11.59.A
Ilustração esquemática do aspecto radiográfico da
consolidação de fratura radicular através da interposição de
tecido dentinó1de e cementóide: embora a linha de fratura
seja perceptível os fragmentos estão em íntimo contato e
{ não há mdioluddez em relação à linha de fratura. Observa-
se cont1i1uidade da lâmina dura entre os dois fragmentos e
,,
1. arredondamento das bordas da fratura. Detalhe 1- Ilustra-
ção esquemática do aspecto histológico: observa-se a for-
mação de um calo de dentina na pa,te interna da linha de
fratura e a deposição de cemento na parte extema.
TRAUMATISMO DENTÁRIO
menos envolvidos no processo de r eparo das fra-
turas radiculares . Baseados na classificação pro-
posta por Schindler 14ª e em observações radiográ-
fica s e h istológicas, os autores propuseram quatro
categorias clássicas de evolução das fraturas radi-
culares: cicatrização com deposição de tecido mi-
neralizado, com deposiçã o de tecido conjuntivo,
com deposição de tecido ósseo e tecido conjuntivo
e a não cicatrização com interposição de tecido de
granulação na linha de fratura.
Nos casos em que não há luxação do frag-
mento coronário ou esta é mínima, o tecido pul-
par permanece intacto e sua cicatrização ocorre
de forma análoga àquela observada nas fraturas
coronárias. Células de defesa e células m esenqui-
mais in diferenciadas progenitoras dos odonto-
blastos migram para o sítio da fratura onde depo-
sitam uma ponte de tecid o m ineralizado denti-
n óide que une o fragmento apical e o coronário.
Esta ponte forma um calo inicial que estabiliza a
fratura e é seguido pela invaginação de tecido
periodontal responsável pela deposição do ce-
memo que preen che a linha da fratura. Este tipo
de cicatrização depende da man ute n ção da vitali-
dade pulpar em ambos os fragmentos07 e,corres-
ponde à cicatrização com interposição de tecido
mineralizado 25 (Figuras 17.59A e B).
• Fm, 11,59~
Aspecto radiográfico da consolidação de fraturo
radicular no elemento 77 através da interposição de teci-
do dentinóide e cementóide. No elemento 21 observa-se
a não consoltdação da fratura devido à necrose pu!par
do fragmento coronário e interposição de tecido de
granulação.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Nos casos em que a luxação do fragmento
coronário implica em deslocamento do mesmo e
conseqüente comprometimento do seu supri-
mento sanguíneo, instala-se na região da linha
de fratura uma resposta inflamatória que tem
como objetivo final a revascularização e substi-
tuição do tecido pulpar isquêmico do fragmento
coronário. De form a semelhante ao que ocorre
nas luxações, o sucesso deste processo depende
basicamente das anastomoses rápidas que se es-
tabelecem imediatamente após o trauma entre os
vasos pulpares rompidos e os do ligamento perio-
don tal adjacente. Entretanto, duas particularida-
des fazem com que o processo de revasculariza-
ção seja mais bem sucedido após as fraturas radi-
culares: a própria presença da linha de fratura e
o fato de que só o fragmento coronário deva ser
revascularizado. A linha de fratura representa
uma via de drenagem do edema formado, des-
comprimindo o local e tornando mínima a pres-
são exercida sobre os vasos pulpares além de
possibilitar uma ampla interface polpa/periodon-
to - ambiente propício para as anastomoses ini-
ciais. Como só o fragmento coronário deve ser
revascularizado, seu menor comprimento permite
um acesso mais rápido da frente de revasculari -
Ilustração esquemático do aspecto radiográfico da
consohdação de fratura radicular através da interposição
de tecido conjuntivo: linho de fraturo perceptível com
uma estreita faixa radiolúcida separando os segmentos.
Obse1va-se continuidade da lâmina dura entre os dois
fragmentos e 01Tedondomento dos bordos da fratura.
Detalhe 1- Ilustração esquemático do aspecto histológico
- Superfícies radiculares fraturadas recobertas por
cemento com fibras de teodo conjuntivo paralelas à su-
perfície da fratura ou de um fragmento o outro.
zação às porções mais coronárias do tecido pul-
par. Enquanto o processo de regeneração pulpar
está em curso, grupos celulares oriundos do liga-
m ento periodontal adjacente povoam a superfí-
cie da fratura e promovem a consolidação da fra-
tura pela deposição de cemento na superfície dos
fragm entos e interposição de fibra s colágenas
(Figuras 17 .60A e B). Este tipo de cicatrização
corresponde à cicatrização com interposição de
tecido conjuntivo de Andreasen & Hj0rting-
Hansen25 e resulta na independência nutricional
do fragmento coronário urna vez que a reyascu-
larização se dá as custas dos vasos do ligamento
periodontal e a formação de dentina secundária
na linha de fratura cria um novo "forame apical".
Quando o trauma ocorre em paci entes jovens,
cujo crescimento do osso alveola r ainda não se
completou, o fragmento coronário pode conti- 1 •
nuar sua erupção enquanto o fragmento apical
fica estacionado. Nestes casos ocorre a interposi-
ção de tecido ósseo entre os dois fragmentos que I
possuem ligamento periodontal normal e inde-
pendente para cada um deles (Figuras l 7.61A e
B ). Este tipo de cicatrização foi classificada como
interposição de tecido ósseo associado a conjun- .
tivo.
/
_ _FIG, U.60~
Aspecto radiográfico do consolidação de fratura
radicular no elemento 21 através da interposição de teci-
do coniuntivo.
 .
- ··--~ ....~ .,,.,.,,..,_~ _.,,,--.,.,-... - ..~·--· - ~· •- ..,.,......... .. . ...,.. ,...,.. ... .-,-.. .-.-..,,. ...,..,. ,« ,w,-.-. ...,w• . ,, • . ~~ - • ···~ · · - - - ~ . - , . . ._ · • •·•· --.,..........__.. ,~ ,.,.,,Y.,. -~ ··•
TRAUMATISMO DENTÃRIO

• fiei:...17.MJt..
Ilustração esquemática do aspecto radiográfico da
consolidação de fratura radicular através do 1iJterposição
de teodo ósseo: o tectdo ósseo é visto entre os fragmen-
tos, porém o espaço do lig amento periodontal apresenta-
se normal e em continuidade com as partes da membra-
na periodontal de cada um dos fragmentos separada-
mente. Observa-se arredondamento das bordas da fra-
turo e em alguns casos, o osso se estende paro dentro do
canal radicular dos fragmentos coronário e opico! Deta-
lhe 1- Ilustração esquemática do aspecto histológico -
Superfícies radiculares fraturadas recobertas por cemento
com fibras de tecido coniuntivo ligando o superfície do
fraturo ao osso alveolar inte,posto entre os fragmentos.

/Í
1
1

• r,:ac;, 17..6HL.
• 1
Aspecto radiográfico da consolida-
ção de fratura radicular no elemento 11
através do interposição de teodo ósseo.

.. p

Quando grandes deslocamentos do frag- ter a invasão bacteriana e em resposta aos agen-
mento coronário permitem a contaminação da tes agressores liberados pelo tecido pulpar ne-
( linha de fratura, o processo de revascularização crosado. Estes eventos correspondem à quarta
) é interrompido e há a necrose pulpar. Neste categoria proposta por Andreasen & Hj0rting-
caso, o processo de consolidação é comprometi- Hansen25 denominada não cicatrização com in -
do uma vez que se forma um tecido de granula - terposição de tecido de granulação (Figuras
ção entre os fragmentos numa tentativa de con- 17.62A e B).
 CIÊN C IA ENDODÔNTICA
• J:~Çi. _17.62A
Ilustração esquemático do aspecto radiográfico do
não cicatrização de fraturo radicular devido à necrose
pulpar no fragmento coronário e interposição de tecido
granulação: caracteriza-se por um distanciamento dos
fragmentos e presença de área radiolúoda extenso no
linha de fratura estendendo-se para o osso alveolar adja-
cente. Detalhe 1- Ilustração esquemática do aspecto
histológico - demonstra teodo de granulação entre os
fragmentos, como resultado de infecção do canal
radicular, geralmente no fragmento coronário.
RESPOSTA PULPAR APÓS
AVULSÕES
A avulsão dentária ca u sa a ruptura ime -
diata de todas as fibras do ligamento periodontaL
dos vasos sanguíneos e linfáticos e do feixe ner-
voso na altura do forame apical resultando em
uma interrupção abrupta e completa da circula -
ção, bloqueio neurovascular e degeneração de
todas as populações celulares na polpa, principal-
mente na porção coronária (Figura 17.63 ). As- -
sim como nas luxações, os processos de reparo
pulpar após um reimplante imediato iniciam-se
apicalmente pela proliferação de capilares, célu-
las de defesa e células mesen quimais indiferen-
ciadas que, gradualmente, substituem o tecido
pulpar necrosado. Estudos experimentais realiza -
dos em animais demon straram que este processo
pode resultar em tipos distintos de cicatrização
pulpar, histologicamente descritas como: dentina
reparativa com padrão tubular normal, dentina re-
parativa com padrão tubular irregular ou au sen-
te, dentina reparativa com inclusões celulares ou
1 .
• flG. 1J..6l~-
Aspecto radiográfico da não consolidação de fraturo
radicular no elemento 11 devido à necrose do polpa do
fragmento coronário e formação de tecido de
granulação entre os fragmentos e no osso alveolar adja-
cente. No elemento 21 observa-se cicatrização com
interposição de tecido ósseo.
osteodentina, osso imaturo irregular, osso ou ce -
mento maduro com padrão lamelar, reabsorção
interna e necrose pulpar58· 59 •1º5· 1 52• 153 . Embora não
seja possível extrapolar totalmente estes resulta -
dos para humanos, levantamentos clínicos e es-
tudos experimentais demonstraram que a cicatri-
zação pulpar é possível em dentes com rizogên e -
se incompleta, mas representa um evento raro
após reimplantes de dentes maduros, com diâ -
metro apical m enor do que lmm 13,22 ,n 26, 29, 58-59-
97' 1º1 . Radiograficamente foram descritos dois
padrões de cicatrização do tecido pulpar de den-
tes reimplantados: no primeiro há a deposição
de tecido mineralizado internamente nas pare-
des do cana l radicular levando à diminuição da
luz do canal radicular e contin uidade do desen-
vo l vimento radicular (Figuras l 7.64A a
l 7.64D). No outro padrão descrito, os dentes
apresentaram paralisação da rizogên ese e depo-
sição de tecido mineralizado na cavidade pul-
par, porém separado das p aredes d e dentina e
em continuidade com o osso alveolar periapical
(Figuras 17.65A e B) .
 TRAU MATISMO D ENTÁRIO

• FIG. 'D'.63___
AVULSÃO: !-Ruptura do feixe vasculonervoso
apical. 2- Ruptura das fibras ao longo de todo o ligamen-
to pe,iodontol. A porte que fica aderido à parede do
alvéolo permanece viável pois recebe nutrientes dos va-
sos sanguíneos presentes no osso alveolat: 3-A parte das
fibras que pe,manecem aderidas à superfície do raiz após
o avulsào são privados do suprimento sanguíneo e logo
consomem seus metabólitos armazenados levando à
necrose generalizada do ligamento petiodontal.

;!
1
j

• 1

• fi5i:. 'f1.f.4A.
Seqüência de cicattizaçào pulpar após avulsào do Radiogroficamente observa.:se continuidade do de-
elemento 31. Reimplante realizado após 15min,- meio de sen volvim en to radicular e deposição de t ecido
armazenamento: leite. mineralizado internam ente nos paredes do canal
radicular.
)
 CIÊN C IA ENDODÔNTICA
- w;iG •. 11.64(.:
1 ano após o reimplante observa-se complemen-
tação do rizogênese e obliteração do canal radiculOJ:
• flG. 11'.6SA
Cicatrização pulpar após avulsão - Ilustração
esquemática represen tando a deposição de tecido
mineralizado no cavidade pulpar em continwdade com o
osso alveolar e separado das paredes dentinárias do ca-
nal radicular.
Controle realizado 3 anos após o acidente demons-
trando normalidade da região periopical. A paciente só
foi liberado para movimentação ortodôntica após diag-
nóstico de cicatnzação do ligamento periodontal e au-
sência de reabsorção radicular.
• AG... 11.~.~~ -· .
Cicatnzação pulpar após ovulsão do elemento 21 -
Aspecto radiográfico do deposição de tecido
mineralizado na cavidade pulpar em continwdade com o
osso alveolar e separado das paredes dentinários do ca-
no/ radicular por uma linha radiolúcida sugerindo o pre-
sença de membrana periodontal.

Novamente, a capacidade de revasculari-
zação através de anastomoses e neoformação
vascular será determinante do sucesso da cica-
trização pulpar. Neste sentido, o forame apical
amplo de dentes jovens explica a maior chance
de cicatrização pulpar uma vez que a maior in-
terface polpa/periodonto permite que anasto-
moses rápidas se estabeleçam entre os vasos
sanguíneos dos dois tecidos garantindo que cé-
lulas do sistema imune tenham acesso imediato
ao tecido pulpar isquêmico 1º1·152 ·153 . Estudos ex-
perimentais em ratos demonstraram que, em
molares reimplantados, as células de defesa,
contrariamente ao que acontece com odonto-
blastos e outras células pu lpares, resistem às
condições isquêmicas e respondem prontamen-
te atuando no controle da invasão bacteriana,
remoção de restos teciduais e estímulo do repa-
ro pulpar 143. Estes mecanismos iniciais de con-
trole da infecção assumem uma importância
fundamental quando considerados os efeitos
deletérios da presença de microorganismos no
sucesso do processo de revascularização pul-
par1 7·58·59. Estudos experimentais demonstraram
/f que a presença de microrganismos no canal le-
i vou à formação de microabscessos entre o teci-
do pulpar isqu êmico e a frente de cicatrização
oriu nda da região apical comprometendo o pro-
cesso de revascularização do tecido pulpar 58 .
Entretanto, mesmo dentes com rizogênese
incompleta apresentam discrepâncias nos índices
de cicatrização pulpar quando comparados os le-
vantamentos clínicos e os estudos experimentais,
sendo que estes últimos apresentam os melhores
resultados. Evidências su gerem que, em dentes
p erman entes joven s, outros aspectos tais como o
comprimento da raiz, e fatores relacion ados ao
meio e período de . armazenamento extra-oral,
também participam na evolução da cicatrização
pulpar após o reimplante23 •
O comprimento do tecido pulpar apresen-
tou-se como um forte determinante da ocorrên-
cia de re vascularizaçã o após reimplantes 23 e
auto-transplantes 29 . Como a cicatrização do teci-
do pulpar é o resultado da competição entre a
frente de cicatrização que se inicia no ápice e a
invasão b acteriana que se dá a partir da superfí-
cie da raiz contaminada, pela via an acorética ou
ainda através da região cervical danificada, nos
/ dentes com rizogênese completa a invasão bacte-
riana é favorecida devido à distância e relativa
lentidão da frente de revascularização 1º·23 .
TRAUMATI SMO DENTÁRIO
Enquanto o efeito do meio de armazenamen-
to e do período extra-oral na cicatrização do liga-
mento periodontal após o reimplante de dentes
avulsionados está bem demonstrado por urna ex -
tensa literatura clínicao1,24.26,27.35,65.9s.114,123.145 e expe-
rimentaJ13,16,42,4J,63,7o,s5,s7,106,12s,134,162, os poucos tra-
balhos que avaliaram o papel destes fatores na
revascularização do tecido pulpar não apresentam
resultados consensuais23•97 . A permanência em
meio seco parece afetar principalmente a parte
mais periférica na região apical da polpa llllla vez
que o restante do tecido pulpar está relativamente
protegido pelas paredes radiculares. Como as es-
truturas apicais são fun damentais nas fases iniciais
do processo de revascularização, o ressecamento
destas estruturas traz complicações imediatas para
a cicatrização de todo o tecido pulpar. Sendo as-
sim, m eios de armazenamento úmidos protege -
riam a região mais apical do tecido pulpar do res-
secamento favorecendo desta forma, o processo de
revascularização. Entretanto, diferentemente do
que ocorre com o ligamento periodontal, este
efeito benéfico independe do tipo de meio úmido
e está limitado pelo período de permanência ex-
tra-oral ou seja, se esta região for contaminada
por bactérias do m eio de armazenamento ou do
próprio m eio oral, o meio de armazenamento
úmido pode favorecer a sobrevivência bacteriana
e comprometer o processo de cicatrização.
REGENERACÃONERVOSA
PÓS-TRAUMA
Outro importante aspecto a ser considerado
na cicatrização pulpar após lesões com desloca-
mento, que envolvem a ruptura do feixe vascu-
lonervoso apical, é a regeneração das fibras n er-
vosas. Estudos experimentais em gatos e ratos
demonstraram que a reinervação pulpar após o
reimplan te dental, acontece sempre que há a re -
vascularização e regeneração do tecido pulpar
embora se saiba que a densidade n ervosa nunca
retorna aos níveis norrnais 14 uo4,10 s. Também aqui,
à semelhança do que ocorre n a revascularização,
o tecido pulpar pode ser reinervado pela cicatri-
zação das próprias fibras o riginais, rompidas du-
rante o deslocamento dental, ou pela prolifera-
ção de axônios colaterais originados de fibras da
região adjacente ao forame apical1 41 • Este fenô-
meno da regeneração nervosa, ao m esmo tempo
que é dep endente da revascularização do tecido
pulpar, influencia n a sua cicatrização. Estudos
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
experimentais demonstraram que as fibras ner-
vosas regeneradas possuíam neuropeptídeos
como a SP e a CGRP que, entre outras proprie-
dades, promovem a cicatrização tecidual uma
vez que são vasoativos e funcionam como fatores
de crescimento para células endoteliais . Por ou-
tro lado, a quantidade e distribuição das fibras
nervosas cicatriciais depende do tipo celular pre -
dominante no tecido cicatricial qu e substitui a
polpa isquêmica sendo que a maior densidade
nervosa foi observada quando houve neoforma-
ção de odontoblastos capazes de depositar denti-
na nas paredes do canal rad icular 1º4 • 105 • Esta inte-
ração entre a atividad e nervosa e a rem odelação
tecidual, conhecida como neurotropismo, foi de-
monstrada em áreas de dentinogênese ativa e
explica a grande ocorrência de obliteração do ca-
nal radicular pós-traumática como resultado da
cicatrização pulpar após traumatismos que en-
volvem o feixe vasculonervoso periapical.
OBLITERAÇÃO po CANAL
RADICULAR POS-TRAUMA - OCR
A deposição de tecido min eralizado nas pare -
des do canal radicular é um processo fisiológico de
envelhecimento ou de defesa da polpa vita l. Du-
rante a rizogênese, esse ritmo é de 6,0 µm/d ia e
mais tarde, durante a deposição de dentina se-
cundária, de 0,8 µm /dia. A dentina terciária ou
reacional é depositada localmente, em resposta a
um estímul o agressor, num ritmo de 3,5 ~tm/dia.
Esta resp osta p ode ser consideravelmente acele-
rada após traumatismos dentários, autotrans-
p lames92·1ºº e tratamentos ortodônticos62 •
Embora existam na literatura referências à
ocorrê ncia e natureza cicatricial b enign a das
"calcificaçõ es pulpares" após lesões traumáti-
cas39·40·86·9º·112·133· 142, foram Andreasen e colabora-
dores09 que, em 1987, descreveram a deposição
acelerada de tecido minerali za d o ao longo das
pared es do canal radicular como uma con se -
qüência do reparo pulpar após a lesão do feixe
vasculon ervoso apical, denominando-a oblitera -
ção do can al radicular pós-tra umática (Figura
17 .66). Desde então esta ocorrência tem sido re-
latada após lesões traumáticas em dentes perma-
·,
nentes, em freqüências que variam de 3,0 % a
24%º9 ·3 6•5 º· 55 •67 ·8 u 4 o.i 72 _ Esta deposição acelerada de
dentina se deve a falhas na regulação neurológi-
ca da atividade secretora dos odontoblastos, du -
rante a reva scularização e reinerva ção que se se-
gue à uma lesão traumática. A presença do pa-
rassimpático na polpa foi descrita acompanhan-
do o percurso do trigémeo, exercendo sobre o
simpático uma inibição da sua atividade estimu-
ladora da função secretora dos odontoblastos, a
deposição de dentina32-5 u 2 . Est a regulação tam-
bém poderia ser realizada à distância, através de
elementos presentes no sangue 6 6• 159 . Como opa-
rassimpático acomp anha o trajeto das fibras
sensoriais do trigémeo e atua antagonicamente
ao simpático, regulando a atividade secretora
dos odontobla st os 5 L 52 , uma lesão ao feixe ner-
voso apícal, quando de um tra uma, se manifes-
taria d e duas formas associadas: l) perda de
sensibilidade da polpa - resultante da lesão às I
fibras do trigémeo; 2) perda da inibição da ativi-
dade sintetizadora de dentina pelos odontoblas-
tos, com con seqüente obliteração do canal radi -
cular - resultante da lesão das fibras parassim-
páticas. Dependendo do mecani smo pelo qual o
parassimpático atua, seu efeito inibido r sobre a ,.,
atividade secr etora dos odon toblas tos só poderia
ser restaurado após a completa reinervação ou
revascularização da polpa. O resultado deste
descon trole seria uma diminuição rápida da luz
do canal radicular ob servada radiograficamente
n o período de a té um ano após o trauma, le -
vando a uma obliteração da cavidade pulpar
que p ode ser parcial - OCRP - luz do canal
marcadamente diminuída, m as visível radiogra-
ficamente (Figura 17.67), ou total - OCRT -
luz do canal n ão é observada radiograficamente
(Figura 17.68). A esta obliteração podem so -
m ar-se a calcificação distrófica, estimulada pela
resposta imune diante da presença de bactérias
e ainda, a mineralização de trombos e coágulos
resultantes da h emorragia pós -tra uma. Entre -
tanto, independentem ente do aspecto radiográ-
fico, o espaço ocupado pelo tecido pulpar se
mantém histologicamente .

' ;r
1
i
• rm. r1.61
Obliteração parcial do canal radicular - apesar de
, 1 marcadamente diminuída, a luz do canal radicular do
elemento 21 ainda é visível radiograficamente.
A ocorrência de OCR foi relacionada com al-
guns fatores, tais como o tipo de lesão traumática
• • e o grau de desenvolvimento radicular no m o-
mento do acidente, Segundo dados obtidos de le-
vantamentos clínicos, a OCR é comum após le-
sões por luxação que afeten, o feixe va sculoner-
voso, mas que permitam a sua revasculariza-
ção38·9º·138·142·155. Com relação ao estágio de desen-
f
volvimento radicular, é consenso na literatura que
( a OCR é predominante em crianças com menos
de 11 anos de idade, com rizogênese incomple-
) ta09·38·55·9º. Além disso, Andreasen et al. 09 também
relataram o tipo de fixação e o grau de reposição
do dente deslocado como fatores determinantes
TRAUMATISMO DENTÁRIO
• flG 17.{!6'
Evolução de obliteração do
canal radicular observada radio-
" .•...,;-;,·
,.,.,.
graficamente 6 meses após sublu-
xação do elemento 22.
.. '
• fij([í. 'i'1.fz,Q
Obliteração total do canal radicular - luz do ca-
nal radicular do elemento 11 não é visível radiogrofi-
camente.
com base na observa ção de urna maior freqüência
de OCR após fixação com bandas ortodônticas
quando comparada com a técnica de ataque ácido
e resina composta. Além disto, o completo reposi-
cionamento do dente deslocado resulta num au-
mento da freqüência de OCR em relação à ausên-
cia ou reposicionamento incompleto.
Clin icamente os dentes portadores de OCR
podem apresentar-se com um tom mais escuro
em relação ao adja ceme, gera lmente amarelado.
Esta alteração de cor se explica pela m aior espes-
sura da camada de dentina que, tornando o den-
te mais opaco, leva a uma maior reflexão de luz
para a superfície 160 • A resposta às provas térmicas
 CIÊNC IA ENDODÔNTICA
de vitalidade pulpar geralmente é negativa. Já a
resposta à prova elétrica é positiva embora apre-
sente limiares mais altos, principalmente nos ca-
sos de obliteração generalizada e após longos pe -
ríodos de observaçãoº 9 ·38, 9 º.
Durante muitos anos a mera observação ra-
diográfica da diminuição da luz do canal represen-
tou motivo p~ra a realização do tratamento endo-
dôntico radical. Esta indicação se baseava na pre-
missa de que as alterações pulpares responsáveis
pela obliteração fatalmente levariam à necrose
pulpar e que a oblitera ção total do canal radicular
inviabilizaria um futuro acesso ao mesmo caso a
intervenção endodôntica se tornasse necessária.
Entretanto, não existem evidências científicas, clí-
nicas ou experimentais, que sustentem estas pre-
missas . A análise histológica de polpas removidas
de dentes portadores de OCR nos quais fo i reali-
zado o tratamento endodôntico profilático, de-
monstrou que se tratavam de polpas viáveis, po-
rém com características de senilidade 112 • Acompa-
nhamentos clínicos de dentes portadores de OCR,
realizados durante períodos de até 20 anos, relata-
ram índices de altera ções periapicais que varia-
vam de 7 a 16% 09, 1 5, 33, 9 º,14º·, demonstrando que,
embora a necrose pulpar represente uma compli-
cação tardia da OCR, sua freqüência relativamen-
te baixa não justifica a realização do tratamento
endodôntico radical profilático, principalmente
quando considerado o grupo de maior risco de
ocorrência de OCR: luxações moderadas em den-
tes com rizogênese incompleta. Quanto à dificul-
dade técnica da intervenção radical, estudos de-
monstraram que, embora a fase de acesso ao ca-
nal radicular seja trabalhosa e requ eira habilidade
e experiência, n ão representou empecilho para o
sucesso do tratamento endodôntico uma vez que
foram observados 80% de cicatrização periapical
após o tratamento endodôntico radical de dentes
com OCR portadores de lesão periapical5 7, l 4 7 • Ten-
do em vista as considerações tecidas acima, o tra-
tamento endodôntico radical de dentes portadores
de OCR não se justifi ca e não é capaz de solucio-
nar alterações de cor já instaladas, decorrentes da
maior espessura de dentina . Não obstante, quan -
do o diagnóstico da obliteração se dá no seu iní-
cio, a realização ou não do TER deve levar em
consideração o tratamento restaurador, no caso de
dentes portadores de fraturas, ou a opção dopa-
ciente, devidamente esclarecido sobre os riscos de
alteração de cor ou de um tratamento endodônti-
co radical futuro se necessário.
Diagnóstico Das Alterações
• Pulpares Pós-Trauma
PROVAS DE VITALIDADE PULPAR
A definição da condição pulpar pós-trauma
tem encontrado dificuldades relacionadas prin-
cipalmente às limitações das técnicas de exame
e diagnóstico atualmente disponíveis uma vez .
que são indiretas, cronologicamente isoladas e
refletem somente alguns parâmetros do proces-
so de reparo. Estas deficiências se tornam críti-
cas, principalmente no período imediato após o
trauma, quando existe uma premência de se
planejar um tratamento que res tabeleça, o mais
cedo possível, a estética e a função dos dentes
envolvidos. Entretanto, é justamente nesta fase
que a cicatrização pulpar pode apresentar fenô - 1 .
menos intermediários cujas características clíni-
cas e radiográficas se confundem com aquelas
de dentes necrosados. A ausência de resposta
aos testes de vitalidade pulpar representa um
exemplo clássico, e tem sido freqüentemente
rela ta da o3,os,os.33, 36,39,ss,s 1,ss , s9,127,135, us,1 s1, t s1, 114. Esta
perda d e sensibilidade, descrita na literatura
como um estado de choque pelo qual passa a
polpa após o trauma, ainda que permanente, y'
não pode ser associada à n ecrose pulpar como
demonstrado no estudo realizado por Bastos &
Cortes 37 . Os resultados obtidos a partir de um
estudo prospectivo da r esposta às provas de vi -
Lalidade pulpar após lesões traumáticas na den-
tição permanente, permitiram confirmar a per-
da temporária de resposta à s provas de vitalida-
de pulpar como um fenômeno intermediário
durante a cicatrização pulpar pós -trauma, prin-
cipalmente após lesões por luxação com deslo-
camento. O estudo de concordância entre o di-
agnóstico in icial, realizado até 30 dias após o
momento do trauma, e o diagnóstico final, r ea-
lizado entre dois e 69 m eses após o trauma,
demonstrou que houve uma modificação da
condição pulpar ao longo do período de acom -
panhamento, quando considerada a resposta às
provas de vitalidade pulpar. Se por um la do, a
resposta inicial positiva representou um bom
indicador de manutenção da vitalidade pulpar
(valor pr editivo po sitivo = 91, 7 % ) (Figura
l 7.69A) , a ausência de sensibilidade no p eríodo
imediato após o trauma não pode ser relaciona-
da à evolução de necrose (valor preditivo nega-
tivo = 39,1 %) (Figura 17.69B).

VITAIS
68 dentes ~ .,.,,.,
INOEFINIQOS
5.2 dentes 12 dentes (17,6%)
"
NECROSADOS 1 dente (100%)
~ NECROSADOS
1 dente
Valor Preditlvo Positivo = 82,40/o 70,8% a 90,20/o
• FIG. 'q.6~.A
A presença de sensib11idade pulpar, no período ime-
diato após o trauma, represento um bom indicativo de
manutenção do vitalidade pulpar a médio e longo prazo
uma vez que o maioria dos casos que apresentavam
resposta positiva no primeiro exame manteve esta res-
posta ao longo do segmento. Fonte: Bastos 8. Côrtes,
2000.
A expli cação para tal fenô meno res ide n o
fato das provas de vitalidade pulpar indicarem a
situação do contingente sensorial da polpa e n ão
do seu suprim en to san güíneo, responsável, em
última instân cia, pela nutrição e m e tabolism o
pu lpares. Como ap ós um traumatismo a revascu -
larização é um processo mais ráp ido e eficien te
do que a recuperação do feixe n ervoso apical, o
• 1
resultado é um den te vital, m as in sensível difi-
cultando, desta forma, a avaliação da real condi-
ção pu lpar após o traumaH 8 •37 ·88 . Outro fator im-
p ortante a ser levado em con sideração d urante a
interpre tação das repostas obtidas das prova s de
sensibilidade pulpar é o fat o das lesões traumáti-
ca s acom eterem , na su a m aioria, dentes jovens
• • ainda com rizogên ese incompleta e em fa se de
erupção que, sabidamente n ão resp ondem satis-
fa toriamen te à s p rovas de vitalidade pulpar4 7· 69 .
FLUXOMETRIA PULPAR A LASER
Conforme exposto anteriormente, embora o
progn óstico pulpar seja determinado por fatores
1
presentes no momento do trauma e no período
! imediato, a definiçã o da con dição pulpar só p ode
ser realizada a m édio e lon go prazo uma vez que
os sinais definitivos de necrose - alterações peri-
TRAUMATISMO DENTÁRIO
NTROLE FINAL CONTROLE OLEFINAL
VITAIS
87 dentes
VI TAIS
68 dentes
31 dentes (58,3%) VITAIS
87 dentes
RESPOSTA RESPOSTA
lNOEFINIOOS
3 dentes NEGATIVA 3 dentes (6,2%) NEGATIVA
52 dentes 3 dentes
NECROSADOS ~
18 dentes (34,6%)
NECROSADOS
31 dentes 1 dente 31 dentes
Valo< Predltlvo Negativo = 38,00/o 25,0% a 52,8%
• !F~G. 11'.ía1193
A perda de sensibilidade pu!par no pe,iodo imediato
após o trauma, pode representar um fenômeno interme-
diário do processo de cicat,izoção não podendo ser asso-
ciado à evolução de necrose pu!pa,: Observa-se que a
maioria dos casos que iniâalmente não respondia às provas
de vitalidade pulpar voltaram a responder positivamente ao
longo do segmento. Fonte: Bastos 8. Côrtes, 2000
api cais e reabsorções radiculares inflama rórias,
requerem um período mínimo para serem obser-
vados radiograficam ente. Entretan to, esta espera
po r sinais m ais contundentes da n ecrose pulpar
pode colocar em risco a própria m anuten ção de
dentes permanentes jovens em fun ção da fragili -
dade de su as paredes radiculares. A busca de
uma avaliação m ais obj etiva da con diçã o da cir-
culação sangüínea da polpa res ultou n o desen-
volvimen to de técnicas que se p ropunham a
m edir o flu xo san guíneo pulpar. Destas, a utiliza-
ção da tecnologia dos raios laser - "FDL"- fluxo-
m etria d e laser doppler - fo i a m ais estudada
com o alternativa de registro de alterações do flu-
xo sangüíneo em den tes hígidos e da revasculari-
zação de dentes trau m atizados 11 · 116· 1 17· 130 . Esta téc-
nica u tiliza um feixe de luz a partir de um laser
hélioln eon que, quando refletido p elas células
vermelhas circulan tes, sofre uma mudança de
freqüên cia de acordo com o pr incípio doppler.
Essa fração da luz, devolvida com distorção, é
p rocessada para produzir um sinal qu e reflete o
fluxo de h em ácias e a velocidade média dessas
células . Este registro é, então, utilizado como
uma m edida do fluxo sangüíneo, sendo o valor
exp resso com o u ma percentagem da escala com-
pleta de deflexão. Estudos testaram a aplicabili-
 CIÊNCIA ENDODÓNTICA
dade clínica des ta técnica no monitoramento da
vitalidade pulpar de den tes traumatizados e de-
monstraram que, a n atureza do sinal obtido for-
nece dados sobre a situação da circulação sangüí-
nea pulpar permitindo disti nguir precocemente
dentes vitais ou necrosados. A partir desta s con-
clusões o faser doppler foi indicado como uma
promissora técnica de determinação da v italidade
pulpar, quando comparada aos métod os indire-
tos disponíveis. As principais vantagens desta
técnica seriam o fato de não ser invasiva, ser de
utilização relativamente simples e fornecer um
registro p reciso e reproduzível do fluxo sangüí-
neo pulpar 71 • 116·uº. Como desvantagens deve-se
ressaltar que é uma técnica dispendiosa, dificul-
tando seu uso na clínica, e o fato da p resença de
alteração de cor da coroa impedir a leitura do
aparelho8 2 · 125 . Sendo assim, até que surjam novos
métodos de avaliação do fluxo sangüíneo pulpar,
a abordagem sintomática, radiográfica e visual
permanece como o p rincipal m eio de diagnóstico
da s alterações pulpares pós-trauma.
ALTERAÇÕES DE COR DA COROA
As alterações de coloração da coroa são fre -
qü entes após os traumatismos den tários, mas
n em sempre estão relacionadas com o diagn ósti -
co de necrose uma vez que também podem ser
transitórias. As alterações de cor transitórias de-
correm de luxações moderadas que não são sufi-
cientes para ocasionar o rompimen to completo
do feixe vasculonervoso, mas causam uma is-
quemia pulpar que leva a uma maior permeabi-
lidade vascular numa tentativa de repor o supri-
mento sangüíneo do tecido isquêmico. Outro fa-
tor a ser considerado é o fato de que durante as
fas es inicias da angiogênese, os vasos imaturos
neoformados não possuem membrana basal fa -
zendo com que haja um grande extravasamento
de células sangüíneas para os tecidos adjacentes.
Seja em função da hemorragia intrapulpar pós- ,
traumática, seja devido à perda de eritrócitos pe-
los vasos neoformados, a presença de sangue na
intimidade do tecido pulpar é vista através do
esmalte e da dentina, tornando a coroa rósea
(Figura 17. 70). Uma vez restabelecida a circula -
ção, a coroa retoma sua coloração normal. Este
fenômeno pode ser concomitante com a perda
temporária da sensibilidade pulpar e com altera-
ções radiográficas transitórias significando, cada
uma destas manifestações clínicas, fases do pro-
cesso de cicatrização pulpar na ausência de infec-
ção. Por sua vez, a invasão do tecido pulpar isquê-
mico por bactérias e seus subprodutos pode le-
var à a lterações de cor definitivas da coroa em
função da impregnação dos túbulos dentinários
p elo tecido pulpar n ecrosado e subprodutos de
sua autólise. Neste caso a coroa dental se torn a
escurecida com uma tonalidade arro x eada,
/
amarronzada, acinzentada ou mesmo azulada.
(Figura 17.71 ). Outra a lteração de cor que não
deve ser confundida com aquela causada pela
n ecrose pulpar é a tonalidade amarela decor-
rente da obliteração do canal r adicular (Figura
17.72 ).
Tonalidade rósea da coroa do e/emento 21 resultan-
te de hemo,mgia intra-pulpar pós-trauma Uma vez
restabelecida o circulação a coroa retomo suo coloração
normal.

. ,.Fi~. 17.11
Escurecimento progressivo e permanente do ele-
mento 11 resultante da impregnação dos túbulos
dentinórios pelo tecido pulpar necrosado e subprodutos
de sua autó//se.
' ;!
1
i
ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS
As alterações radiográficas tradicionalmente
associadas ao diagnóstico de n ecrose pulpar são :
presença de rarefação óssea periapical (Figura
17. 73), presença de reabsorções radiculares ex-
ternas inflamatórias (Figura 17.74) e paralisa-
ção da rizogênese (Figura 17.75). Não obstan-
te, áreas radiolúcidas periapicais também po -
dem representar manifestações transitórias as -
sociada s ao processo de reparo pulpar após lu-
xaçõe s em dentes com rizogênese comple-
ta 5·36·46. Est e fenômeno foi primeiro descrito por
Andreasen 5 que o denominou reabsorção apical
transitória ou "TAB" do inglês: transient apical
breakdown. Evidências obtidas de levantamen-
tos clínicos 05 e estu dos experimentais 17º· 17 1 indi-
cam que este processo está rela cionado ao re-
paro pulpar e periapical após a lesão do feixe
vasculonervoso de dentes permanentes jovens
mas com o ápice já completamente formado. A
TRAUMATISMO DENTÁR IO
• f~G. fl,11;
Tonalidade amarelo da coroa do elemento 27 ca-
racterístico de obliteração do canal radicular pós-trauma.
Esta alteração de cor se deve à maior espessura da
camada de dentina.
ruptura dos tecidos periapicais desencadeia uma
resposta inflamatória local, cujos mediadores
estimulam a atividade elástica necessária para a
remoção dos agentes agressores e subprodutos
da inflamação. Este estímulo também pode se
dar pela reação à uma infecção transitória que
se instala no periápice. Esta fase seria identifica-
da, radiograficamente, por áreas radiolúcidas no
periápice e na porção apical do canal radicular.
O controle do a gente agresso r conduz a resposta
inflamatória p ara sua fase proliferativa, que
n este caso leva à cicatrização através da deposi-
ção de tecido mineralizado. A esta fase corres-
ponde a normalização radiográfica e, não raro,
a deposição continuada de tecido mineralizado
representada pela OCR. Como o exame radio -
gráfico mostra o resultado final da atividade os-
teoblá stica e osteoclá stica adjacente à superfície
radicular, mas não o contexto em que ocorrem,
estas poderiam ser erroneamente associadas à
necrose pulpar (Figuras 17. 76A a D).
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

1 •

• FIG., 11.'ll • fm. 11.14 • FIG. __17.75

Aspecto radiográfico de reab-
sorção ósseo periapicol nos ele-
mentos 72, 71 e 21 característico
de necrose pulpo1:
Aspecto radiográfico de
reabsorção radicular externa infla-
matório progressivo relacionado à
presença de infecção do canal
radiCLt!ar no elemento 11.
Paralisação do rizogênese do
elemento 21 em decorrência de
necrose pulpar.

• i:IG• .'ff/l(t~
Seqüência de reabsorção apical
transitória - TAB após luxação extrusivo
do elemento 11: Aparecimento de pe-
quena área radiolúcida periapical 3 me-
ses após o trauma.

• FIG ... 11.163 __ .

Controle radiográfico realizado 6
meses após o trauma revelando que não
houve aumento da área radiolúoda.

As reabsorções radiculares internas, também
chamadas de reabsorções do canal radicular, fo-
ram descritas por Andreasen & Andreasen 20 como
um achado raro após lesões traumáticas na denti-
ção permanente, tendo sido observadas numa fre-
/ qüência de 2,0 % após luxações. Foram classifica-
I das em reabsorção do canal radicular por substi -
tuição e reabsorção inflamatória do canal radicu-
lar. Ambas dependem da p erda da camada odon-
, toblástica e de pré-dentina para que as células
elásticas tenham acesso à superfície mineralizada
da dentina. Entretanto diferem quanto à natureza
do estímulo responsável pela manutenção da ati-
vidade de reabsorção. Como os osteoclastos re-
• 1
qu erem uma estimulação contínua durante a fa-
. ·)
,.
t •
TRAUMATISMO DENTÁRIO
9 meses após o trauma inicia-se a
cicatrização da região apical sem que
nenhuma inte,vençõo endodôntica te-
nha sido realizada.
• FiG. 'fl.1fül
Completa cicatrização da região
-
apical 1 ano após o trauma.
gocitose e aquela oferecida pela dentina exposta
não é suficiente para sustentar o processo por
mais de duas ou três semanas, é necessária a pre-
sença de um fator de manutenção para a progres-
são da atividade osteoclástica . Na ausência deste
fator a reabsorção é transitória e seguida de repa-
ro. No caso das reabsorções internas inflamatórias
progressivas a atividade de reabsorção é alimenta-
da pela infecção presente em · áreas de necrose
parcial localizadas nas porções mais coronárias da
polpa, subjacentes à urna área de inflamação pul-
par crônica, onde ocorre a atividade de reabsor-
ção161'17º. Radiograficamente observa-se um au-
mento do tamanho do can al radicular de forma
oval ou arredondada2 º·21 (Figura 17.77).
• FIG. f1.11 .
Aspecto radiográfico do reabsorção interna inflama-
tória progressivo. Observo-se uma deformação do canal
radicular do elemento 27 na altura do terço médio.
 CIÊNCIA ENOODÔNTICA

A reabsorção interna transitória foi descrita
na porção mais apical do canal radicular, associa-
da ao processo de revascularização, como resul-
tado da atividade osteoclástica necessária para a
reabsorção dos agen Les agressores dessa região,
representados pelos tecidos destruídos e por áre-
as de pequena contaminação. Neste caso, seria
um processo autolimitante, não raro seguido de
obliteração do canal radicular5 ·36• 17º·17l _ Também
foi denominada reabsorção de superfície interna
e corresponde a uma das manifestações de "TAB"
descritas por Andreasen5 •
A reabsorção por substituição acontece a par-
tir de uma metaplasia de células do tecido pulpar
em células ósseas resu ltando na substituição da
dentina das paredes internas do canal radicular
por osteodentina. Radiograficamente observa-se a
princípio um aumento irregular do tamanho da
câmara pulpar, seguido da total obliteração do es-
paço do canal radicular (Figuras l 7.78A a D ).

• t ·i tiS. rr.ni~.a o
Seqüencia de reabsorção interna por substituição. Obsetva-se a deposi-
ção de teodo mineralizado na intimidade do tecido pulpar do elemento 21
após uma luxação extrusiva.
 TRAUMAT ISMO DENTÁRIO
'
,..,.,.,...,J,.~__..~~.,,_.~-.v,.~,,<~........,..,_,,.......,....._.,.,~,._......_,,,,u.,°"""•""'"-'-'' . ,.,_, _ ,~,~,,......_u.,;,cn,<t'U.,.,.,..,_.,.,.,.,,- .-~~----··~-·-·---,...,,.,.,,...,,.,........,.,_..--,.,-~~~~· ......-......,_. ...._..,.,,.,,...,....,_..., ...,._,,,.,,...,..,,.,.,..,,..,._ .•. __ _~ - -

COMPROMETIMENTO zem durante a cicatrização e remodelação do li-

PERIODONTAL PÓS-TRAUMA gamento periodontal. Além disso, ao contrário
do osso e do ligamento periodontal, o cemento
A lesão das estruturas de sustentação conco- não é vascularizado, e é geralmente mais resis-
m itante com a lesão do feixe vásculo-nervoso tente à reabsorção. Duas estruturas podem ser
apical é característica das lesões por luxação. Este relacionadas à esta menor susceptibilidade à rea-
comprometimento tanto pode se res tringir à rup- bsorção: a camada mais externa constituída pelos
tura das fibras do ligamento periodontal, como cementoblastos que n ão respondem ao parator-
nas concussões e sub:luxações, quanto pode se mônio - PTH, um potente mediador da reabsor-
estender à superfície da raiz e osso alveolar como ção óssea 109 , e a camada mais interna, sem estru-
nas luxações com deslocamento parcial ou total tura, altamente mineralizada , com cerca de
(avulsão) do elemento dental. Sendo assim, da lüµm de espessura, descrita como camada hi-
natureza e extensão da lesão à cada uma das alina de Hoper-Well-Smith ou como cemento in-
estruturas que compõem o aparato de sustenta- termediári o. Um estudo do seu desenvolvimento
ção dentária dependerá a qualidade da cicatriza- sugere que ela não é nem dentina e nem cemen-
ção periodontal das lesões por luxação. to; ao contrário, uma forma de esmalte secretado
O ligamento periodontal é uma fina ca- pelas células da bainha epitelial radicular e sua
mada (:; 200 µm) de t ecido conjuntivo especia- função seria a união do cemento com a denti-
lizado que circunda a raiz dentária formando na79. A integridade desta camada tem um papel
uma barreira protetora entre o cemento e o osso central na prevenção das reabsorções inflamató-
alveolar. Consiste de fibroblastos e de uma densa rias uma vez que atua como uma barreira efetiva
rede de fibras colágenas responsáveis pela anco- selando externamente a abertura dos túbulos
ragem do dente ao osso alveolar. Dispersos nesta dentinários no seu contato com a camada ce-
I
rede de fibras encontram-se numerosos vasos mentoblástica . Além das características descritas
' sanguíneos, fibras nervosas e os restos epiteliais acima, estudos experimentais identificaram um
da bainha epitelial radicular, os restos epiteliais de inibidor de protease que pode ter sua origem no
Malassez que também formam uma rede ao re- ligamento periodontal e/ou na camada cemento-
dor da raiz. O tecido ósseo, em condições nor- blástica11º.
mais, não invade o espaço do ligamento perio- O processo alveolar é a região dos maxila -
dontal, respeita-o embora ambos sejam bastante res que contém os alvéolos para os dentes e
dinâmicos e estejam em constante remodelação. constitui-se das tábuas corticais externas, de uma
Não existem teorias definitiva s para explicar esta esponjosa central e do osso alveolar propriamen-
convivência harmônica mas sabe-se que quando te dito . O osso alveolar propriamente dito corres-
ÇJ ligamento periodontaL ou partes dele estão ponde à lâmina dura observada radiograficamen-
. ausentes, estabelece-se uma condição extrema- te e consiste em uma lâmina óssea perfurada na
mente propícia ao aparecimento das reabsorções qual estão inseridas as fibras periodontais e por
· dentárias79 . onde chega o suprimento sanguíneo do ligamen-
O cemento dentário é um tecido conjunti- to periodontal. As corticais são ca madas superfi -
vo duro, muito semelhante ao osso, que recobre ciais de osso lamelar com fibras delgadas susten-
as raízes do dente e tem como principal função a tadas por osso compacto. O osso esponjoso que
·}inserção das fibras do ligam ento periodontal. Ele ocupa a p arte central do processo alveolar é um
tem uma matriz orgânica constituída em grande osso m embranoso disposto em trabéculas reves-
part e de colágeno e substância fundamental tidas externamente por uma fina camada de cé -
amorfa, e é 50% mineralizadà com hidroxiapati- lulas conjuntivas chamada endósteo, e ocupa-
ta. Sua matriz orgânica é constituída de fibras das internamente pela medula óssea que tem
colágenas intrínsecas, secretadas pelos próprios um importante papel hematop oiético e na
,,cementob1ast os, além das fibras extrínsecas, co - odontogénese . É importante ressaltar qu e o
t nhecidas como fibras de Sharpey, que são for- osso alveolar possui uma plasticidade muito
I madas por fibroblastos do ligamento p eriodontal grande e está em constante estado d e remodela -
I e incluídas na m atriz do colágeno durante a rizo- ção ~ atividades destrutiva e formativa coorde-
gênese. Como o cemento não tem a capacidade nada, para responder às suas demandas funcio-
de remodelação as fibras de Sharpey não se refa- nais e nutricionais.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
------- - ----- ·----·-·
Reabsorções Radiculares Externas

As reabsorções radiculares extern as repre -

sentam urna das principais complicações do pro-
cesso de reparo das estruturas de su stentação
podendo levar, muitas vezes, à perda do elemen -
to dentaJ2,6,s.14,16,20,26,3s,ss,77.s1.121. As reabsorções ex-
ternas pós-traumáticas podem ser classificadas
em dois grandes grupos: inflamatórias e por
substituição . O fator desencadeante, que estabe-
lece condições propícias à atividade elástica na
superfície radicular é o mesmo em ambos os ti-
pos, ou seja, a lesão da camada cementoblástica.
Dependendo da presença de um fator de m anu -
tenção que estimule continuamente as células
elásticas, ambas as reabsorções poderão ser pro-
gressivas ou transitórias. As diferenças no meca -
nisrno de manutenção do processo reabsortivo
definirá a natureza da reabsorção, se inflamató-
ria ou por substitui ção.
Nas luxações mais brandas em que o dano se
restringe ao ligamento periodontal, a compressão,
estiramento ou ruptura das fibras periodontais
leva a urn quadro hemorrágico, formação de ede-
ma e estruturação de urna rep osta inflamatória
que, após a remoção do tecido lacerado, culmina
com a restauração da arquitetura normal do liga-
mento periodontal. As reações inflamatórias no
ligamento periodontal provocam a liberação de
mediadores químicos da inflamação que atuam
estimulando a atividade elástica nos pontos da su -
perfície radicular adjacente em que houve lesão
da camada cementoblástica e de pré-cemento.
Neste contexto, a reabsorção da superfície radicu-
lar está relacionada a uma lesão localizada na ca-
mada cem entoblástica, associada a pequenas áreas
de n ecrose no ligamento periodontal, que não são
suficientes para manter a continuidade do proces-
so de reabsorção. Sem um estímulo con tínuo, a
atividade osteoclástica cessa e a reabsorção pára.
Outra possibilidade seria que o estímulo sendo
p equ eno, as células elásticas n ão se sobressairiam
à um fator de inibição de reabsorção presente na
dentina 169 . Embora a denominação reabsorção de
superfície esteja consagrada na literatura científica
(Figura 17.79), é importante salientar que ela
também é um processo inflamatório, porém auto-
limitante, por n ão estar associada a outros fatores
de m anutenção da atividade elá stica. Por este
motivo, tarnbérn foi chamada de reabsorção infla-
m atória tran sitória 161 e de reabsorção radicular as-
sociada à uma necrose mínirna 78 •
_ _JIG. _17. 79 __ _______
Reabsorção radicular externa de superfície.
Radiograficamente observa-se a cicatrização de um de-
feito resultante da atividade dóstica na superfície da raiz
do elemento 21.
Nas luxações mais severas - luxação extru si-
r
va e lateral, a ruptura do feixe vasculonervoso ;,
leva à n ecrose pulpar e a lesão às estruturas de
sustentação atinge extensões maiores do liga-
mento periodontal, da superfície ra dicular e,
eventualmente do osso alveolar adjacente. Nes-
tes casos, o atrito gerado pelo deslocamento do
eleme nto de ntal den tro do seu alvéolo é respon -
sável pela remoção mecânica de grandes áreas da
cam ada cem entoblástica levand o à exposição dos
túbulos dentinários. Cria-se assim, uma via de
acesso para bactérias e su as toxinas, oriundas do
ambiente intracanal infectado, atingindo a super-
fície ext erna da raiz, onde serão responsáveis
pela manutenção de um quadro inflamatório
que resulta em perda de estrutura óssea e radi-
cular chamada reabsorção inflamatória progressi-
va77-161 (Figuras 17.SOA e B). Acredita-se que o
principal mecan ismo de indu ção da reabsorção
radicular frente à infecção está relacionado com
a capacidade das endotoxin as da parede bacteria-
na de desen cadear a liberação de fatores ativado -
res da atividade osteoclástica 122 embora muito
p ou co se saiba sobre a resposta dos cementoblas-
tos às citocinas pró -inflamatórias e outros possí-
veis fatores locais envolvidos n a m odulação da
reabsorção radicular79 .
 TRAUMATISMO DENTÁR IO
'
_ . . , . • •.,..,..,.,-~,,..-......~ •........ •-••Y~--·~•• >~ .........,_.~_..,.».ah-••· ~ •.,..,..,,.,_,_,w.,,~.•~·~-·-"'~'"'"~'-"'n~··-··--~V•...,•••·~"'_,,.., ._...........-._.___._ •·~·~--- - · ~ • -••'-•-•--""•'.-,.,,,-,,· ~

• FIG, _'.f1.2~14 __
Reabsorção radicular externa inllamatótia progressi-
va. Radiograficamente observa-se áreas radiolúodas irre-
gulares na superfície externa da raiz dos elementos 21 e
22. Estas áreas correspondem à perda de estrutura
radicular e óssea em função da presença de teodo de
granulação resultante da presença de infecção na luz do
canal radicular

' ;I
1
i

_ __ RG._ n'.808 --·---·----·----- -·-- -- ..

Ilustração esquemática da evolução da reabsorção radicular externa inflamatória progressiva.

Quando grandes áreas do ligamento perio- ta por Andreasen & Hj0rling-Hansen 26·27 . A partir
dontal são removidas ou danificadas a cicatr ização de uma avaliação clínico-radiográfica e histológica
envolve processos distintos 'e competitivos entre de dentes reimplanta dos os autores descreveram
si, originados no ligamento periodontal e osso al- este tipo de reabsorção como sendo uma união
veolar adjacente, e tem como obj etivo o repovoa- direta entre o osso e a superfície da raiz seguida
mento da superfície radicular. A insuficiência de de reabsorção e substituição da estrutura radicular
células do ligamento periodontal viáveis, disponí- por tecido ósseo. Estudos experimentais posterio-
veis para esta cicatrização, leva à fusão entre teci- res13,16,28·74,124 reforçaram este mecanismo demons-
) dos mineralizados da raiz e do osso alveolar, pro- trando o papel de uma extensa lesão ao ligamento
movendo uma substituição gradual dos tecidos periodontal no desenvolvimento desta reabsorção
dentários por osso 75 (Figuras 17.81A e B). A rea- sendo que os conceitos de anquilose e reabsorção por
bsorção por substituição foi primeiramente descri- substituição foram utilizados como sinônimos.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Entretanto, estudos p osteriores7 5· 111 demonstraram
que a preservação da camada cementoblástica re-
presentava um fator decisivo na prevenção da rea-
bsorção por substituição originária da fusão entre
o osso medular e a estrutura dentinária da raiz.
• f~§~..-1!'.f}I 8.
Ilustração esquemática da evolução da reabsorção radicular externa por substituição.
Sendo assim, estes conceitos deveriam ser consi-
derados separadamente uma vez que anquilose é
o resultado da perda do ligamento periodontal e a
reabsorção por substituição depende da perda da
camada cementoblástica.
Reabsorção radicular externa por substituição.
Radiograficamente observa-se substituição gradual
dos tecidos dentários da raiz do elemento 71 por tecido
ósseo.
I
íl
1

Os mecanismos indutores e reguladores des-
te processo, ou seja, os fatores de manutenção da
reabsorção por substituição, ainda não são co-
nhecidos plenos e detalhadamente. Acredita-se
que, ao perder a camada cementoblástica a su-
perfície dentinária da raiz é colonizada por osteo-
blastos e osteocla stos que normalmente reco-
brem o osso medular. Nesta situação, os osteo-
blastos, em resposta ao estímulo do PTH e das
PGEs, assumem uma forma alongada, com n u -
m erosas microvilosidades, e aumentam seus es-
paços intercelulares, expondo a matriz dentiná-
ria para a fixação dos osteoclastos e desencade-
ando o processo de reabsorção da estrutura den-
tinária, à semelhança do que ocorre durante a
remodelação fisiológica do tecido ósseo. Este tipo
de reabsorção também foi chamado de reabsor-
ção radicular endóstea75 •
Alguns trabalhos t êm sugerido que existe
um mecanismo imunopatológico nas reabsorções
radiculares devido a um possível potencial imu-
nogênico da dentina8 3• 84 • O fato das proteínas
dentinárias estarem, desde a odontogên ese, con-
finadas e isoladas 3 1.1 5s pode caracterizá-las como
' 1 antígenos seqüestrados ou seja, antíge nos que
; pela su a localização especial ou formação tardia,
não são apresentados ao sistema imunológico
d urante o desenvolvimento da tolerância natural
ou "construção da memória". Quando expostos
ao sistema imunológico já em atividade, desen-
cadeiam respostas imunopatológicas como é o
caso do cristalino e dos espermatozóides . Ao ser
exposta pela lesão da camada cementoblástica
•
1
após um traumatismo, a dentina atuaria como
um antígeno seqüestrado induzindo uma reação
imunopat ológica responsável, entre outros fato-
res, pela reabsorção radicular. Ex istem pou cos
trabalhos a respeito do assunto na literatura e o
tema suscita controvérsias.
Fatores Determinantes
Da Cicatrizacão Periodontal
Após ReimpÍantes Dentários
Embora as reabsorções radiculares externas
representem uma seqüela da cicatrização perio-
dontal de qualquer lesão em que haja o compro-
rt metimento das estruturas d e sustentação do ele-
mento dental, sua ocorrência é especialmente
)
relevante após os reimplantes dentários uma vez
que se constituem na seqüela mais freqüente -
entre 74 e 96% e representam a principal causa
TRAUMATISMO DENTÁRIO
de perda de dentes reimplantad o s. Nas avulsões
dentárias, além da ruptura total das fibras do li-
gam ento periodontal e de dan os à camada ce-
rnentoblástica, fatores relacion ados ao período e
meio de armazenamento extra-o ral também po -
dem acrescen tar da nos adicionais às fibras do li-
gamento periodontal remanescentes n a supe rfí-
cie radicular do dente avulsionado 16 • Além disso,
aspectos relacionados ao tratamento imediato e
seqüencial também podem inte rferir na cicatriza-
ção dos dentes reimplantados. Desde que Andrea-
sen & Hj0rting-Hansen26 ·27 correlacionaram os
processos de reabsorção e a duração do período
extra-oral, a conduta de se realizar o reimplante
imediato e o posterior tratam ento endodôntico
radical tem sido amplamente empregada e diver-
sos estudos experimentais 13· 1º7 · 154 e levantamen-
tos clínicosºl.2 2· 23•34 · 35 •53 ·72· 146 confirmaram a relação
entre prolongados períodos extra -alveolares a
seco e a maior ocorrência de reabsorção radicu -
lar. Sendo assim, o melhor lugar para armazenar
um dente av ulsionado é o seu próprio alvéolo.
Após uma av ulsão as células do ligamento perio-
dontal reman escentes na superfície da raiz são
privadas do suprimento sanguíneo e perdem
seu s m etabólitos celulares armazenados. Isto se
deve à alta permeabilidade das células animais à
água, fazendo com que estas se comportem
corno osm ômetros, inchando em m e io hipotô-
nico e diminuindo em meio hipertônico, de
acordo com o movimento osmótico da água
sendo que, ta n to o aumento quanto a diminui-
ção de líquido são críticos . Para mante r um
metaboli smo celular fisiológico e proteger as cé-
lulas contra lesões adicionais da permanência
extra -alveolar prolongada, estes nutrientes de-
vem ser repostos o mais rápido possível através
do reimplante imediato ou do armazenamento
biológico 3º· u .4s. Em decorrência disto, vários
meios d e armazenamento tem sido propostos
com o obje tivo de repor metabólitos celulares e
propiciar um pH e p ressão osmótica fisiológicos.
Teoricame nte, a im ersão do dente em um meio
enriquecido antes do reimplante permitiria a la-
vagem das células n ecróticas e dos debris, mini-
mizando a reabsorção inflamatória. Além disso,
revitalizaria as células sobreviventes, reduzindo
a incidência e severidade da reabsorção por
substituição, uma vez que células com potencial
de adesão poderiam estar p resentes para repo-
voar a superfície radicular desnuda antes da in-
vasão d e células ósseas 134 •
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Os primeiros meios de armazenamento suge-
ridos na literatura p ara a manutenção do dente
avulsionado foram a água, a saliva e o soro fisioló-
gico. Entretanto, embora melhores do que o res-
secamento da raiz 1H 5· 6 1 , o benefício proporciona-
do por estes meios é limitado em função de sua
baixa osmolaridade45 ·106·1º7, e não foi comprovado
em levantamentos clínicos longitudinais22·24 .
A utilização de um invólucro de plástico
como um meio de proteger o dente avulsionado
da desidratação gerada pelo período extra-alveo-
lar promoveu, em uma situação experimental43,
níveis de cicatrização periodontal semelhantes ao
reimplante imediato. Estes resultados, entretanto,
também não foram confirmados clinicamente2 4.
Na busca de outros meios de armazenamen-
to superiores à água, saliva e à solução salina
estéril, o uso o leite de vaca foi proposto para o
a rmazenamento de um dente avulsionado, devi-
do às suas propriedades fisiológicas - pH (6, 5-
7,2) e osmolaridade simila r ao fluido extracelular
(250-270 mOsm Kg -1), à facilidade de sua ob-
tenção no local do acidente, e ao fato de ser
relativamente livre de bactérias. Entreta nto, os
benefícios do leite dependem do armazen am ento
relativamente rápido (dentro de 15min) do den-
te avulsion ado . Embora mantenha a osmolarida -
de e a produção de proteínas pelas células do
ligamento periodontal prevenindo sua morte ce-
lular42·7º·1º7·128·136·162 o leite é in capaz de repor os
metabólitos perdidos e resta urar a viabilidade ce-
lular. Sendo assim, faltam a estas células a ener-
gia e os íon s para que ocorra o "repovoamento"
do ligamento periodontal uma vez que não res-
tauram a morfologia normal e n ão recobram sua
capacidade de diferenciar-se e sofrer mitose, ou
seja, sua capacidade clonogên ica 42·54•7 º· 1º 7· 162_
Entre as soluções capazes de res ta urar a vita-
lidade das células do ligamento periodontal suge-
ridas n a literatura como meio de armazenamen -
to para dentes avulsionados estão os m eios de
cultura celular como a solução sallna b alanceada
de Hank - HBSS 42 ·6 M 5•95•132, 134 , 162, o meio de Eagle
35 1
o,4z e o ViaSpan , º6 · 162, além de um meio rico em
3
fatores de crescimento, obtido a partir do sobre -
nadante de uma cultura de fibroblastos perio-
dontais humanos87·134. Os resultados de estudos
experimentais confirmam que estes m e ios de ar-
m azenamento são ideais para a manutenção ou
revitalização das células do ligamento periodon-
tal. Além da p esquisa de meios de armazena-
m ento ideais para a manutenção do elemento
dental durante o período extra-oral, se constata ..;·~
...
na literatura várias tentativas de tratamento da
superfície radicular com ligamento periodontal
destruído ou necrosado, com o objetivo de dimi-
nuir o risco de reabsorção radicular. Entre outras
foram propostas o tratamento da superfície radi-
cular com vários tipos de soluções fluoreta-
da s4u3· 149·150, antibióticos 41 ·59 ' 149, solução de
ATP 68·175 e ácidos 176 para remover os restos de liga-
mento periodontal necrótico da superfície radi-
cular e fa cilitar a adesão das fibras colágenas.
Outras terapias ten taram substituir o ligamento
periodontal por m ateriais biocompatíveis80 ou
enxertos autógenos93 . Os melhores resultados fo -
ram obtidos com a associa ção de fluoretos e anti-
bióticos41 ·149.
A participação da parte alveolar do ligamento
periodontal na cicatrização de dentes reimplanta-
dos é controversa uma vez que os p oucos dados
provenientes de estudos em animais são confli-
tantes18·115. Sendo assim, o que se pode concluir
atualmente é que o tratamento do alvéolo não
interfere no prognóstico do reimplante 163 .
Até a década de 1970, a imobilização dental
seguia os mesmos princípios da fixação dos ossos
maxilares, embora já existisse, desde 1930, uma
tendência a períodos de imobilização m enores.
V
Hoje em dia sabe-se que a imobilização rígida,
necessária a uma b oa con solidação das fraturas
ósseas, pode levar a complicações indesejadas
quando aplicadas aos dentes luxados ou avulsio -
nados. Estudos experimentais têm demonstrado
que uma movimentação fisiológica acelera e me-
lhora a cicatrização do ligamento periodontal di-
minuindo a ch ance de anquilose den tária 19,102 .
Além da n atureza rígida ou flexível da imobiliza-
ção, outro ítem importante é a duração do perío-
do de fixação sendo que períodos mínimos dimi-
nuem a ocorrência de anquilose e são suficientes
para p ropiciar a estabilidade n ecessária p ara que
o dente avulsionado fique posicionado n o alvéo-
lo sem n enhuma força externa incidindo sobre
ele durante o período inicial de cicatrização do
ligamento periodontal1 21· 126· 168.
O tratamento com antibioticoterapia sistêmi-
ca tem sido su gerido após o reimplante de dentes
avulsionados com o obj etiv o de se diminuir a
contaminação da superfície radicular e com isso
diminuir a atividade de reabsorção inflamatória.
Além disso, outro efeito do antibiótico seria o
controle da população bacteriana no alvéolo, o
qu e é importante no padrão de cicatrização dos

dentes reimplantados, principalmente após um
período extra-oral extenso. Um único estudo ex-
perimental observo u que a administração p aren-
teral de penicilina antes da extração e imediata-
mente após o reimplante dentário resultou em
menor ocorrência de reabsorção inflamatória de -
vido à diminuição das bactérias na superfície ra-
dicular e na polpa 76 . Estudos posteriores utilizan-
do doxiciclina 58 e tetraciclina 144·145 observaram
porém, que a administração sistêmica destes an-
tibióticos pouco contribuiu para prevenir a reab-
sorção radicular. Os resultados de levantamentos
clínicos também não confirmam o efeito da anti-
bioticoterapia sistémica sobre a cicatrização perio-
dontal24.
Realizado o reimplante, a remoção da polpa
e a limpeza do canal radicular são críticos para a
PARTE 4 - TRATAMENTO ENDODÓNTICO RADICAL DOS DENTES
A
1
PORTADORES DE LESÃO TRAUMÁTICA
1
O tratamento endodôntico radical dos dentes
portadores de lesão traumática é indicado nos ca-
sos em que não houve sucesso do tratamento
conservador e/ou quando ocorre a n ecrose pul-
p ar5·10·11·12·16·27. Esta é uma das complicações mais
• 1
freqüentes em dentes com diagnóstico de luxação,
principalmente naqueles que apresentam rizogê-
nese completa 1.4.22 . Atenção especial deve ser dada
aos sinais e sintomas a serem observados para se
tomar uma decisão de tratamento. Vários fatores
já am plamente discutidos em sessão anterior são
.• ·1 determinantes do diagnóstico e prognóstico, es-
tando dire_tam en te relacionados ao tipo e severi-
dade da lesão assim como ao grau de rizogênese.
Neste capítulo daremos ênfase ao tratamento
dos dentes com rizogênese incompleta. Nesta
situação o diagnóstico de necrose pulpar é particu -
larmente delicado devido principalmente à dificul-
dade de resposta aos testes de sensibilidade pulpar,
pois as estruturas n ervosas da polpa ainda não es-
) tão completamente desenvolvidas. Fatores que au-
xiliam no diagnóstico são mudança de coloração da
coroa e, principalmente a cessação da função for-
TRAUMATISMO DENTÁRIO
prevenção e tratamento da reabsorção radicular
externa inflamatória uma vez que esta depende
da associação entre a presença de bactérias no
interior do canal radicular e túb ulos dentinários
e a lesão ao periodonto e superfície da raiz. Sen-
do assim, o tratamento endodôntico radical deve
ser iniciado dentro de duas a três semanas após o
reimplante de dentes com rizogênese completa
para se evitar a propagação de produtos tóxicos
da polpa necrótica para os tecidos periodontais
vizinhos 1 1.1 65. A utilização de curativ o a base de
hidróxido de cálcio tem sido recomendada devi-
do às suas propriedades a ntibacterianas, impor-
tantes na preven ção da s reabsorções inflamató-
rias, e à sua atuação no controle e cicatrização de
quadros de reabsorção inflamatória já estabeleci-
dos 11.44,77. 1os.164 _
madora da bainha epitelial radicular, assim com o a
paralisação de deposição da dentina nas paredes do
canal observados na radiografia (Figuras l 7.82A e
17.82B) . O exame radiográfico é de grande im-
portân cia e nesta situação deve-se tomar o cuida-
do para não se confundir a imagem do saco peri-
coronário com a presença de reabsorções apicais.
Quando ocorre a interrupção da rizogên ese o fo-
rame se mantém aberto e as paredes radiculares
estão divergentes n a região apicaL o que inviabili-
za o tratamento en dodôntico pelos m étodos con -
vencionais, dificultando a limpeza, formatação e
obturação do canal radicular 1º· 26 • Além disto o
tempo de tratamento é muito longo, principal-
m ente n os casos de pacientes m ais jovens.
Durante muitos anos, a indicação para den-
tes imaturos com necessidade de tratamento en-
dodôntico radical foi a cirurgia imediata com
obturação retrógrada. Entretanto este procedi-
mento está contra-indicado, uma vez que resulta
em lesão a estruturas. vitais circunvizinhas, alé m
de acarretar um problema em ocional para o pa-
ciente infantil3 7 •
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
• . FIG. f1.82A. __
Elemento 21 apresenta mudança de coloração da
coroa 3 meses após fratura de esmalte e dentina associa-
da a subluxação.
Sabe-se que a revascularização é um fenôme-
n o provável, fato este que contra-in dica o trata-
m ento endodôntico ra dical imediatamente após o
traumaL2, 3,4 ·7 . É prudente realizar uma observação
cuidadosa que p ode obedecer a um período inicial
de 2 em 2 semanas nos primeiros 3 meses; pas-
sando à periodicidade trimestral durante um 1
ano, que é, na maioria das vezes, suficiente para
se definir o diagnóstico 7 . Os dados radiográficos de
paralisação do desenvolvimento radicular e a pre-
• _JI~. 17.82~
A imagem radiográfico revela paralisação da
rizogênese. Observa-se que o diâmetro do canal e
forame do elemento 21 apresentam diferença em rela-
ção ao elemento 11 com vitalidade. Além disto, nota-se
rarefação óssea penopical no elemento 21.
sença de áreas radiolúcidas indicativas de reabsor-
ção inflamatória externa são de fundamental im-
portância para definir a presença da necrose pul-
par (Figuras 17.83A e 17.83B). Quando indica-
do, o tratamento endodôntico deve se iniciar o
mais breve possível pois uma vez instalada a reab-
sorção radicular inflamatória nos dentes imaturos,
sua progressão é rápida devido à delicadeza das
paredes dentinárias, podendo levar à sua destrui-
ção em curto espaço de tempo (Figura 17.84).
. _FIG. 17.83,A~-------·--··· -·--· .... .
Imagem radiográfico dos ele-
mentos 11 e 12 com diagnóstico de
fratura coronária de esmalte e
dentina e subluxação, examinados 2
meses após o ocidente. Observam-
se áreas radiolúcídas na superfície
das raízes, indicativas de reabsorção
inflamatório e necrose.

• FIG.17.34
Controle radiográfico do ele-
mento 21 após subluxação. As pare-
des radiculares delgadas são mais
susceptíveis à reabsorção inflamató-
rio em coso de necrose.
Os métodos de tratamento preconizados
para os dentes permanentes jovens têm por obje -
tivo promover o fechamento apicaL através da
formação de uma barreira de tecido mineraliza -
• 1
do, que viabiliza a obturação do canal pelos mé-
todos con vencionais8 ·9 · 2 u 2· 38· 18 · 19· 37 Esta barreira
pode ser sintetizada como a produção celular de
uma matriz orgânica passível de ser mineraliza-
da, com requisito de atividade da fosfatase alcali-
na, bem como, um suprimento sanguíneo ade-
quado. A barreira mineralizada r esultante da
apexificação pode ser formada por tecido seme-
lhante ao cemento 16 ·29 , osteodentina 13· 34 ou à
mistura de tecido conjuntivo, osso e partículas de
hidróxido de cálcio juntamente com a nova por-
ção de raiz formada por tecidos normais: polpa,
odontoblastos, pré-dentina, cemento e forame
.. apicaP 6 • O Capítulo 12 detalha sobre a ação do
t hidróxido de cálcio sobre os tecidos periapicais.
O tratamento endodôntico radical dos den-
)
tes com rizogênese incompleta requer métodos
especiais que serão descritos a seguir. O acesso
coronário deve obedecer à extensão da câmara
T RAUMATISMO DENTÁRIO
• fiG.11.$313
Controle radiográfico realiz a-
do 15 dias após o reimplante do
elemento 21 mantido seco durante
20 minutos após a avulsão. Obser-
vam-se áreas radiolúcidos no su-
perfície externa da região apical in-
dicativas de reabsorção inflamató-
no e necrose.
pulpar, sabendo-se que nos dentes imaturos os
cornos pulpares se encontram numa posição
mais incisai e necessitam ser removidos a fim de
evitar a muda nça de coloração da coroa causada
por restos pulpares ali alojados . Portanto a aber-
tura coronária tende a ser mais extensa que nos
dentes de pacientes adultos tomando-se cuidado
especial com a remoção dos divertículos (Figu-
ras 17.85A e 17.85B). O isolamento absoluto
deve ser realizado preferencialmente sem a apo-
sição de grampos, devido à fragilidade da s estru-
turas radiculares, principalmente na região cervi-
ca l. Recomendamos perfurar o dique de borra-
ch a na região dos dentes vizinhos e lançar mãos
de afastadores de borrach a no espaço interdental
ou amarrias com fio dental para estabilizar o iso-
lamento. Esta manobra é particularmente difi-
cultada nos dentes semi-erupcionados em crian-
ças de 7 anos de idade, onde a expulsividade
da coroa e a ausência de definição anatômica da
região cervical impedem a invaginação da borra-
cha no sulco gengival (Figuras 17 .86A a
l 7.86E).
 CIÊNC IA ENDO OÔ NTICA

• f!_G! _11\SSA • .JiG. 11.3._

Abertura coronário deve acompanhar todo a exten-
são do câmara pulpor.
Si.L ..
Atençào especial deve ser dado à remoção dos
divertículos presentes no teto do câmara pulpar. A limpe-
za do câmara pulpar deve ser cuidadoso para se evitar
alterações de cor do coroo.

• FIGS. _17.86A e 11.868

Isolamento absoluto realizado sem a aposição de grampos. Vedamento realizado com posto zinco-enólico.

_ __l:_IGS_~ ~.!:~§C e 17.86D

Estobilizoçào do dique utilizando-se fio dental devido o expulsiv1dode do coroa de dentes iovens não totalmente
erupcionados.

A polpa de dentes com rizogênese incomple-
ta é muito volumosa, apresenta um aspecto me-
nos consistente e deve ser removida com limas
tipo Hedstroem de 2ª série (Figuras 17 .87A e
17.878). Em seguida, o canal deve ser irrigado
copiosamente com solução de hipoclorito de só-
dio de b aixa concentração (0,5 a 1 %) . A solução
t; não deverá ultrapassar o terço médio do canal,
uma vez que as paredes divergentes da região
apical expõem o tecido p erirradicular ao contato
direto e esta solução pode lesá-lo. Todo o cuida-
do deve ser tomado com a profundidade de pe-
netração da cânula irrigadora e a pressão no
Polpa removida de dente jovem com o auxílio de
) lima Hedstr6em.
ºTRAUMATISMO DENTÁRIO
• R G.... 11.$6
-----··-- ••"--·· ·
~··-···
Exemplo de estabilização do isolamento absoluto
sem a utilização de grampos.
êmbolo da seringa dura nte a irrigação, visando
controlar o contato da solução irrigadora com os
tecidos periapicais. A manutenção de tecido vital
na região apical, pode melhorar a qualidade da
barreira de tecido mineralizado, assim como sua
velocidade de formação 12 • Quando a polpa se
apresenta necrosada, concomitante com a irriga-
ção, deve ser realizado o esvaziamento do con-
teúdo necrótico através da penetração progressi-
va de limas tipo Kerr de 2ª ou 3ª- série de calibre
adequado ao amplo diâmetro do canal, até que
se a tinja o comprimento de trabalho provisório
( CTP) (Figuras 17 .88A a 17 .88C) .
• FIG. 17.8713
Aspecto da fragilidade das paredes radicu!ares na
região apical de dentes com rizogênese incompleta.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Depois de realizada a tomada radiográfica
para a odontometria, a medida d o comprimen -
to de trabalho (CT) deve obedecer a um limite de
1 mm aquém do ápice radiográfico com o intuito
de não danificar o tecido periapical que está em
continuidade direta com o canal radicular (Figu-
ras 17.89A a 17.89C). Sabe-se que o linúte radio -
gráfico não é fiel à medida do comprimento do
canal, principalmente nos dentes imaturos onde
a visualização é dificultada pela pe quena espes -
sura das estruturas dentárias mineralizadas do
ápice radicular. Lembramos ainda que a forma-
ção da raiz ocorre primeiramente no sentido que
observamos na radiografia, o mesiodistal, por-
l
' .
:r:
4
'_j
• - FIGS. 17.SSA a. 17.88C - ..--·-·---·- .. ... __ _ _ _ JI'
Esvaziamento do conteúdo necrótico através da
penetração progressiva com lima tipo K até o compri-
mento de trabalho provisório (CTPJ e irrigação abun-
dante.
tanto mais longo que o vestíbulo-lingual. Baggett
et al. 6, em seu estudo sobre a determinação do
CT de dentes imaturos, sugeriram utilizar pontas
de papel absorvente para defin ir a medida dos
canais . Através da sen sação tátil é possível deter-
minar a resistência oferecida pelo tecido p eriapi-
cal não correndo o risco de ultrapassar. A técnica
foi considerada válida e confiáv el, pois em 95 %
dos 35 dentes utilizados, houve coincidência en-
tre o comprimento e stimado e a medida radio-
gráfica, quando observado por dois examinado -
res. Apesar de viável a alternativa apresentada, a
confirmação através da radiografia é sempre im-
p rescindível.

• W:IGS.
. --
fl.$9~
-·-
e . 17.89C
. -. ..
--
Determinação radiográfica do comp,imento de tra-
i bolho nos dentes com rizogênese incompleta 1 mm
aquém do limite apical da raiz.
Para o saneamento adequado do canal radi -
cular é essencial eliminar toda a dentina infec-
tada juntamente com os restos necróticos adj a-
centes, sendo este o fator preponderante para o
fe chamen to apica!2°· 34 . Devido às paredes finas
que circundam um canal radicular muito am-
plo 12·23·34 não é possível utiliza r as técnicas con -
vencionais, pois os instrumentos não se adap-
,~" tam às p aredes da dentina como ocorre nos
· r dentes formados . Nos dent:es imaturos os túbu -
) los dentinários ainda não apresentam uma de-
posição adequada de dentina intertubular e a
dentina peritubular, pois, não atingiu seu com-
pleto de senvolvimento, oferecendo pouca ou
TRAUMATISMO DENTÁRIO
• f~G. 1J.S9A
A determinação do comprimento de trabalho nos
dentes com rizogênese incompleta deve levar em consi-
deração o descompasso entre o desenvolvimento
radicular vesttbulo-linguol e o mesiodistal.
nenhuma res1stencia à ação dos instrumentos.
Sendo assim recomenda-se uma instrumenta-
ção circunferencial utilizando instrumentos de
3ª série (Figura 17.90), com movimentos deli-
cados de limagem objetivando não enfraquecer
as paredes radiculares delgadas, nem agredir a
região periapical. Recomendamos a utilização
de limas tipo Kerr. Concomitante à instrumen-
tação, a irrigação deverá ser realizada inicial-
mente com solução hipoclorito de sódio de bai-
xa concentração, tornando-se os mesmos cuida -
dos citados para que a solução irrigadora não
atinj a a região apical. Em seguida deve-se irrigar
com solu ção con centrada de hidróxido de cá!-
 CIÊNCIA ENDODÓNTI CA
cio, obtida a través da m istura de soro fisiológico
e hidróxido de cálcio PA. Ao final do preparo do
sistema de canal radicular, a secagem deve ser
realizada com pontas de papel absorvente de
• FIG. 17.90
Limas tipo K de 3 a_ sen e utilizados poro
instrumentação de dentes permanentes i9vens.
Graças aos estudos de Hermann 17 na década
de 20, o hidróxido de cá lcio (Ca lxyl) foi introdu-
zido n a Odontologia como uma substância bio-
logicamente compatível com os tecidos pulpar e
periapical. Sendo assim, o material de escolha
para a medicação intracanal é o h idróxido de
cálcio e diversos veículos são recomendad os na
literatura, com variações no tempo de ação e
conseqüen temente n a re novação do m esmo,
conforme descrito n o Capítulo 12. Recomenda -
se a utilização de água destilada ou propilenogli-
col, devendo a medicação manter íntimo contato
com os tecidos periapicais, com o objetivo de
promover uma ação direta sobre os mesmos. A
preparaçã o da mistura deverá ser feita sobre a
placa de vidro, até u ma consistên cia mais firme,
qu e permita uma condensaçã o vertical adequa-
da, com o mínimo escoamento em direção à co-
roa do den te (Figuras 17.92A e 17.92B). Algu-
mas das propriedad es do hidróxido de cálcio são
particularm ente favoráveis ao fechamento apical,
dentre elas o acentu ado efeito antimicrobiano,
diâmetro compatível, previament e medidas n o
CT com o intuito de não ultrapassar o ápice,
podendo, às vezes, ser invertidas para se adap -
tar ao diâmetro do canal (Figura 17.91).
· ·~FIG. 17.4}!_
Cones de papel absorvente com diâmetro compatí-
vel ao do canal radicular são utilizados poro o secagem
prévia à colocaçâo do hidróxido de cálcio.
devido ao seu pH extremame nte alcalino, com
indução da formação de barreira mineralizad a
(Capítulo 12). As técnicas recomenda das para
preenchime nto do canal com h idróxido de cálcio
são variadas e fica a critério do profissional optar
por aquela à qual m elh or se adapte, conquanto
con siga preencher densament e toda a exten são
do can al. Podem ser utilizadas limas, brocas len-
tulo e seringas especiais. Recom endamos a utili-
zação dos condensado res tipo Schilder25 , cujo di-
âm etro deve ser determinad o de acordo com o
do canal, d.e modo que o material seja conduzido
diretamente ao ápice e condensado para o pre-
enchimento do canal em toda sua extensão, até
o nível cervical (Figura 17. 93 ). Os conden sado-
res devem ser previament e selecionado s de acor-
do com o diâmetro das diferentes porções do ca-
nal a serem p reen chida s, sendo que o primeiro
deverá praticamen te ocupar a luz do can al a uma
distância aproximada de 2 a 3mm aquém do CT.
Deve-se realizar uma conden sação vertical firm e,
sem no entanto forçar o conden sador contra as

paredes do canal, a fim de prevenir a fratura
das paredes radiculares frágeis. Da mesma forma,
a pressão de condensação deve ser controlada
com o intuito de evitar que o material ultrapasse
o limite a pi cal (Figuras 17. 94A a 17. 94C). Nos
dentes que apresentem exsudato purulento reco-
mendamos não condensar o hidróxido de cálcio
nas primeiras sessões até que haja o controle da
drenagem. É recomendada a realização de uma
tomada radiográfica antes do selamento provisó-
rio para certificar-se do preenchimento adequado
do canal em toda sua extensão, da região apical
até a cervical. A imagem do correto preenchimen-
to se assemelha à de uma obliteração do canal, já
que o h idróxido de cálcio apresenta densidade ra-
diográfica semelhante à da dentina (Figura s
17.95A e 17.95B). A câmara pulpar deverá ser
limpa com escavadores de dentina e bolinhas
de algodão, para a completa remoção da pasta de
hidróxido de cálcio que, se deixada, irá interferir
• .w:ms.__1J.9?fi,I_~ 1z'.;,22
M anipulação de hidróxido de cálcio PA e água desttlada para obtenção da pasta a ser utilizada como medicação
intracanal.
) ção da pasta de hidróxido de cãlcio no interior do canal
TRAUMATISMO DENTÁRIO
na adaptação do material de selamento provisó -
rio. Em seguida a câmara será preenchida com
uma bolinha de algodão esterilizada e o selamen-
to provisório será realizado com o material de
escolha, numa espessu ra mínima de 4 mm para
que impeça a microinfiltração. Vários são os ma-
teriais empregados, tais como cimentos de óxido
de zinco e eugenol, cimentos de policarboxilato de
zinco, cimentos de fosfato de zinco, cimentos
de ionômero de vidro, resinas fotopolimerizáveis
e materiais endurecidos pela umidade. Tendo-se
em vista o longo tempo determinado para o retor-
no do paciente, recomendamos o cimento de io-
nôrnero de vidro tipo II (restaurador) já que apre-
senta bom selamento marginal por possuir adesão
química com a dentina, baixa solubilidade, além
de liberar flúor para as estruturas circunvizinhas.
São mais aconselháveis os ionômeros fotoativa-
dos, mas seu alto custo pode in viabilizar sua esco-
lha (Fig uras 17 .96A e 17.968) .
• iffG. 11.93
Condensadores tipo Schilder utilizados para coloca-
radicular
 CIÊNCIA ENDO DÔ NTICA
..
.:

,,,,.. .

...
água desfilada oo propileoogicol

tEm---- - - -~

• Fl!,i_~.__1!.94A a 1J~~~Ç ___ _ _

Seqiiência de preenchimento com hidróxido de cál-
cio, utilizando-se condensador de calibre compatível com
o diâmetro do canal nos seus vá1ios segmentos. O pri- '
me1i"o incremento deverá se situar em íntimo contato v
com o teado sem entretanto ultrapassar o limite apical.

Imagem radiográfico do preen-

chimento com hidróxido de cálcio
que apresenta densidade radiográfica
semelhante à do dentina.

Selomento provisório com cimento de ionômero de vidro.
O controle clínico e radiográfico deverá
ser realizado em intervalos de 30 dias para a veri-
ficação da presença do hidróxido de cálcio no in-
terior do canal, da integridade do selamento pro-
visório e da condição dos tecidos na região peria-
pical. Via de regra, a troca da medicação poderá
, ser realizada entre 45 e 90 dias, ou sempre que a
Í radiografia demonstrar ausência do hidróxido de
cálcio, p rincipalmente na região apical ou ainda,
for observada a presen ça de fístula e/ou tumefa-
ção. Para tanto, o isolamento absoluto deve ser
realizado preferencialmente sem a aposição de
grampos. O hidróxido de cálcio deve ser removido
com limas tipo K n º 40 e irrigação com soro fisio-
lógico. Primeiramente a lima deve ser introduzida
no centro da pasta de hidróxido de cálcio e em
. )
-! .
r·
) são da área radiolúoda periapica/ e
TRAUMATISMO DENTÁRIO
seguida as paredes devem ser raspadas com movi-
mentos suaves de limagem, utilizando, se neces-
sário, limas mais calibrosas dependendo do diâ-
metro do canal. Em seguida, o canal deve ser seco
com pontas de papel absorvente e nova pasta de
hidróxido de cálcio inserida no canal, seguindo os
mesmos procedimentos já observados previamen-
te. O tempo de tratamento varia de acordo com o
caso. e as trocas da m edicação deverão ser realiza -
das até que se obtenha a formaçã o da barreira de
tecido mineralizado confirmada inicialmente p ela
radiografia. As Figuras 1 7.97A a 1 7. 97E; 17.98A
a 17. 98E mostram o acompanhamento radiográfi-
co do tratamento endodôntico radical em dentes
permanen tes joven s p ortadores de lesão traumáti-
ca e necrose pulpar.
•--·"- FIG. 17.97A .
Aspecto radiográfico do ele-
mento 11 após tração ortodôntica
subseqi.iente à luxação intrusiva e
fratura coronário extenso na pacien-
te com 7 anos de idade.
• FIG. 11.978
Radiografia mostrando regres-
continuidade do desenvolvimento
radicular 3 meses depois.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

1 •

• FIG.__ 17.97C__ .
BotTeli·a mineralizado opicol após 1 ano.

• flG._J'1-i~?.'º _
Canal obturado pela moldagem do cone e técnica
da condensação ve,tical da 9uta-percho te,moplostificada
de Schilder.

_ __f l.§.,.1!,?.Jf;..
Após novo acidente houve fraturo coronálio acom-
panhada de subluxação. Foi realizada a colagem do
fragmento e imobilização flexível.
 TRAUMATISMO DENTÁ.RIO

~
WoliMiii,il

• flGlmAS 11.9BA a .7.98E

Seqüência de tratamento endodôntico radical de
dente com rizogênese incompleta até a formação de
barreira mineralizada apical e obturação do canal
radicular pela técnica híbnda de Ta99er com moldagem
do cone.
)
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
--------··--···-·--··-----------------·-·-··-------.-·--------··--·------···-..····--····-·..-·
Apesar de clássica a indicação de apexifica-
ção pelo do uso de hidróxido de cálcio, existem
dificuldades inerentes à técnica que levam a um
longo tempo de tratamento e risco de fraturas
radiculares cervicais que podem levar ao insuces-
so. A introdução do Mineral Trioxide Aggregate
(MTA) na Odontologia vem trazer novas possibi-
lidades, já que sua açã o é semelhante à do hidró-
xido de cálcio 14•28·35 . Sendo assim, a utilização do
MTA para o selamento apical dos dentes com ri-
zogênese incompleta traz a possibilidade de se
realizar em uma única sessão um tratamento
que também induz ao reparo. Além disto, a ob-
turação destes dentes em menor espaço de tem-
po permite sua restauração imediata através do
reforço com pinos intra-radiculares, protegendo-
os de fraturas 30 . Alguns autores relatam sucesso
de tratamento na apexificação utilizando este
novo material2 4•33•38, entretanto novas pesquisas
serão necessárias para estabelecer a evidência cien-
tífica de que o MTA deva substituir o hidróxido
de cálcio no tratamento dos dentes com rizogê-
nese incompleta. Hachmeister et al. 15 observou
que a espessura da camada de MTA posicionada
em contato com a região apical é importante
para o sucesso do tratamento pois a 4 mm ·de-
monstrou uma maior resistência que a 1 mm.
Sendo assim, até que o protocolo mais adequado
seja estabelecido com evidência científica é preci-
so aguardar para se definir o que fazer. Reco-
menda -se a leitura do Capítulo 16 para melhor
entendimento sobre o MTA.
A obturação do canal de dentes com ri-
zogênese incompleta deverá ser realizada após
se confirmar clínica e radiograficamente a pre-
sença da barreira de tecido mineralizado. Para
tanto, após a completa remoção da pasta de hi-
dróxido de cálcio, um instrumento de pequeno
calibre deverá ser levado no interior do canal
com uma medida l a 2 mm menor que o CT, com
a finalidade de tocar a porção mineralizada api-
cal. A pr esença da barreira deverá ser confirma-
da p ela radiografia periapical logo em seguida.
O maior diâmetro apical e a s irregularidades
das paredes do canal impedem muitas vezes a
adaptação até mesmo do cone principal, m ais ca-
libroso (nº 140). Sendo assim, recomendamos a
técnica de moldagem do cone através da plastifi-
cação de sua ponta, utilizando uma espátula
aquecida (Figuras 17.99A a 17.99D). Depois de
plastificado, o cone deverá ser inserido no canal
umedecido com soro fisiológico e forçado em di-
reção apical, devendo -se aguardar alguns segun-
dos para seu completo resfriamento. Uma toma-
da radiográfica deverá confirmar a adaptação do
cone em toda a extensão da barreira mineraliza -
da apical (Figura 17.100) . Com relação à técnica
de obturação aconselhamos a condensação verti-
cal da guta-percha termoplastificada de Schil-
der25, a híbrida de Tagger 31 ou a condensação la-
teral (Figura 17.101). As duas primeiras são
mais adequadas para canais muito amplos e di-
vergentes que apresentem paredes dentinárias
muito frágeis. Para todas elas, entretanto, reco-
mendamos total controle da pressão exercida na
condensação da guta-percha a fim de evitar o
rompimento da barreira e/ou fratura radicular. A
força do espaçador na técnica de condensação
lateral pode levar à fratura da raiz. Quando a
barreira formada oferece segurança principal- 1
mente em relação à sua espessura e resistência é
melhor realizar técnicas de injeção da guta-per-
cha termoplastificada como Obtura II (Obtura
Corporation). Em qualquer técnica de obturação
emptegada devemos sempre estar atentos à fra-
gilidade radicular dos dentes com rizogênese in-
completa, tomando todos os cuidados necessá-
rios para a preservação do elemento dental. A
Figura l 7.102A apresenta uma obturação reali-
zada pela técnica de condensação lateral e a Fi-
gura l 7.102B pela técnica da condensação verti-
cal da guta-percha termoplastificada de Schilder
após reforço intrarradicular com pinos de fibra
de vidro . O selamemo quando provisório deverá
ser realizado de preferência com cimento de io-
nômero de vidro fotoativado (Figura 17.103).
 • AGS, 11.99.A s 11.998
Plastificação da ponta do cone de guta-percha para moldagem da região apical do canal radicular após a
formação de barreira.

' ;!

• _f.lG • .'f·M~?Ç_______ _________. • . FIG. 17-??1>.

Aspecto da ponta do cone de guta-percha após a No momento da obturação o cone deve ser intro-
moldagem da região apical. duzido na mesma posição em que foi moldado com o
auxl7io de pinças com trava.

• ...fJ_~. 17.1_0Q___ ..
...
r Verificação radiográfica da adaptação apical após
moldagem do cone.
)
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

• AG. 11.101
Após o preparo do cone o obturação pode ser rea-
lizado pelo técnico de condensação lateral convenciono/.

• FIG. 11.102.l\
Aspecto radiográfico após o obturação pelo técnico Aspecto radiográfico após o obturação pelo técnico
hrbtido de Togger. da condensação vertical do guto-percho termoplos-
tificoda de Schilder.

5elomento provisório com ionômero de vidro após

obturação do canal rodiculw
.--A•-..'.a~······---~....•••""""'. . ,._,. . . . . . .,...............___.~,~--·~~--·-~--~----------·--<,------•-••-<'"-•-----""'-•• •••·-·-- ---~---~----~"_,,_.,.__..,.. . . . . . . .__
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Parte 1: EPIDEMIOLOGIA,
CLASSIFICAÇÃO E IMPAÇTO
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 PROCESSO DE REPARO
APÓS O TRATAMENTO
ENDODÔNTICO

ELISMAURO FRANCISCO DE MENDONÇA

/
CARLOS ESTRELA

INTRODUCÃO
,

O processo de reparo ou cicatrização é uma seqü ência de eventos que

• 1
ocorre após a remoção dos agentes desencadea ntes de uma reação básica
de defesa do organismo, ou seja, a inflamação. Este mecanismo de defesa
poderá ser originado por agentes infecciosos como, por exemplo, bacté-
rias, fungos e vírus; e por agentes externos ou não infecciosos, como
traumatismos e, até mesmo, decorrentes de procedimentos iatrogênicos
desenvolvidos opor cirurgiões-dentistas quando do tratamento odontoló-
gico23,32,34 .
., -~ A inflamação é caracterizada em fases distintas de acordo com suas
características clínicas locais e/ou sistêmicas. Envolve aspectos semiológi-
cos com referência a sinais e sintomas, e aspectos microscópicos das popu-
lações celulares localizadas nas determinadas fases de evolução da reação,
podendo assim, em associação com estas características, determinar as
fases aguda e crônica do processo, passando por uma fase intermediária
subaguda ou subcrônica.
A permanência da fase crônica da inflamação demonstra que o agente
flogógeno que deu origem ao processo de defesa ainda permanece no
local da lesão, e mantém a atividade flogística ou inflamatória na região,
indicando, naquele local, a necessidade da chegada de células de defesa
para identificação e eliminação do possível agente flogógeno 39 •
 CIÊNC IA ENDODÔNTICA
Com a remoção do agente untante, não é
n ecessário esta manutenção da atividade flogísti-
ca, portanto, há uma evolução deste processo
crônico para o reparo definitivo da lesão.
De acordo com Trowbridge & Emling 39, os
eventos da reparação ocorrem um pouco mais
tarde em relação a inflamação, entretanto, há
uma sobreposição, pois tanto na inflamação agu -
da e como a crônica já ocorre o processo de fago-
citose, fundamental para a instalação do processo
de reparo, bem como a fibroplasia e a angiogêne-
se comuns na fase crônica e também no reparo.
É importante considerar que o processo de
reparo só se inicia com a inflamação e somente
chega ao seu final com a retirada definitiva dos
agentes irritantes que evocaram esta resposta in-
flamatória do organismo.
Para o desenvolvimento da inflamação é im-
portante a presença dos seguintes fatores: san -
gue, tecido conjunti vo e microcirculação, do
contrário é impossível ao organismo reagir pe-
rante os agentes flogógenos.
O reparo das lesões pode ocorrer por dois
processos: regeneração ou cicatrização, isto na
dependência da capacidade regenerativa das cé-
1u las afetadas, extensão da lesão e atividade pro -
liferativa do estroma conjuntivo 2º·34 •39•4 1 •
Regeneração, portanto, é o processo que leva à
substituição do tecido lesado por células semelhan-
tes àquelas perdidas, restituindo a forma e função
do tecido lesado. Já a cicatrização é caracterizada
pela formação de um tecido com predomínio do
conjuntivo de origem fibroblástica .
No processo de regeneração é importante a
característica das células envolvidas no reparo,
podendo ser classificadas em lábeis, estáveis e per-
manentes; de acordo com o seu tipo, pode res-
ponder ao processo de reparo. Por exemplo, as
células lábeis se reproduzem por toda a vida como
no tecido epitelial e sangüíneo, outras apenas
quando lesadas. Como exemplo, têm-se os fibro-
blastos, osteoblastos, condroblastos, células mus-
culares lisas e células endoteliais, ou seja, células
derivadas da linhagem mesenquimaL e no caso
específico, presentes no tecido conjuntivo da re-
gião do periodonto apical.
As células denominadas permanentes não
são passíveis de mitose na vida pós-natal, como,
por exemplo, os n eurônios 39 .
Neste capítulo será abordado a reparação
pós-tratamento en dodôntico, portanto, a região
do periodonto apical com suas peculiaridades.
A região do periodonto apical do ponto de ... ·~
vista anatômico é compreendida pelo cemento,
ligamento periodontal e osso alveolar.
Cawson et al.2 afirmam que o cemento é um
tecido semelhante ao osso que recobre a superfí-
cie externa das raízes. Há dois tipos de cemento:
acelular e celular. O primeiro recobre toda a su-
perfície da raiz e o segundo, principalmente no
terço apical, possui cementócitos incluídos em
lacunas irregularmente distribuídas, lembrando
osteócitos. Já o ligamento periodontal compre-
ende grupos de fibras colágenas, que ligam o
dente ao processo alveolar; e, finalmente, o osso
alveolar, no qual se inserem as fibras colágenas
do ligamento periodontal. A câmara cribiforme
ou perfurada dá passagem a vasos sangüíneos. A
área óssea onde se inserem as fibras do ligamen-
to periodontal, chamadas fibras de Sharpey é
mais rica em feixe de colágeno e denomina-se
osso fasciculado.
Da mesma maneira, pode ser observado que
nesta região anatômica encontra-se tecido con-
juntivo, também constituído por matriz extracelu-
lar, fibras colágenas e microcirculação (para o
transporte do sangue). Diante de qualquer agres-
são neste local, a resposta de defesa será o apare-
cimento da inflamação, com finalidade de promo- y'
ver a cura ou o reparo desta área. Conforme pode
ser verificado na Figura 18.1 .
As doenças mais freqüent es no periodonto
apical são de na tureza inflamatória promovidas
pela morte total ou p arcial do tecido pulpar,
p rincipalm ente de etiologia bacteriana decor-
rentes da evolução da doença cárie. A cárie
quando não tratada gera o comprometimen to
do tecido pulpar coronário e radicular. As toxi-
nas bacterianas chegam à região periapical pro-
movendo alterações profundas no tecido con-
juntivo do ligamento perio~ontal, provocando a
inflamação 32 · 33 •
Com o trat amento endodôntico efetuado
dentro dos princípios biológicos e em condições
que promovam a sanificação do canal radicular
até o limite apicaL inicia-se o processo de reparo.
Anteriormente , o reparo das lesões do tecido
conjuntivo era caracterizado com descrições mi-
croscópicas de fibroplasia, síntese de colágeno e
neovascularização . Contudo, recentes pesquisas
em biologia celular têm proporcionado descri-
ções mais acuradas dos mecanismos, tipos de cé-
lulas e agentes químicos que controlam e dire-
cionam estas atividades. Incluídos neste grupo de
 PROCESSO DE REPARO APÓS O TRATAMENTO ENDODÔNTICO
mediadores químicos estão vários fatores de cres-
cimento secretados por células que participam do
processo de rep aro 41 •
Os eventos que compreendem o processo de
reparo podem ser caracterizados em 4 fases: le-
são, inflamação, proliferação e remodelação. A
injúria do ligamento periodontal inicia a fase in-
flamatória, pela ativação de vários sistemas em
forma de cascatas, como o sistema da coagula-
ção, complemento e cininas. Os sistemas de cas-
catas são processos dinâmicos que se interrelaci-
onam e promovem alterações no microambiente,
produzindo vasodilatação dos vasos adjacentes,
diminuindo o pH e a tensão de oxigênio e au-
mentando a concentração local d e lacta -.
tos 2 º·27· 3º·33 · 34 .4 1• Como resultado destas atividades,
uma população de células começa a invadir a
área lesada e a replicar, caracterizando a fase de
proliferação. Um grande número de células infla -
matórias, macrófagos da resposta inflamatória
anterior, e células endoteliais, características do
processo de reparo, constituem o tecido de gra-
nulação.
A fase de remodelação tem início como pro-
/ duto biológico dessas células, sofrendo diferen-
ciações para a formação do tecido regen erado, de
acordo com a extensão da área lesada.
A esp ecificidade de células durante os dife-
re ntes est ágios do reparo sugere que há um m e -
canismo receptor qu im iotáctico, responsável
por esta especificidade, já que a produção e o
aumento do número de células parece estar sob
o controle de agentes estimulantes do cresci-
mento ou mitógenos. Muitas das atividades qui-
miotáctica s e mitogênicas são mediadas através
de fatores de crescimento produzidos e libera-
dos por células recrutadas da fase inflamatória.
Além do mais, o microambiente da lesão é tam -
bém de considerável importância para determi-
nar os tipos de células presentes e seu respecti-
. -~ vo número.
Os eventos, portanto, que compreendem os
diferentes estágios do rel')aro de uma lesão são:
resposta inicial à injúria tecidual; rea ção inflama-
tória e ativação do sistem a complemento; respos-
ta vascular com a ativação do sistema de coagu-
lação (reação em cascata); a criação de um novo
microambiente n a região p eriodontal; o apareci-
mento de diferentes tipos de células sob a influên-
cia de vários m e diadores químicos e agentes qui-
m iotácticos; a replicação de células como um re -
sultado dos mitógenos; e a elaboração de um
novo sistema vascular dentro de uma matriz de
tecido conjuntivo produzido pelo infiltrado infla-
m atório.
No processo de reparo de uma lesão periapi-
cal deve se considerar alguns aspectos: o primei-
ro aspecto é referente aos casos de pulpectomia,
quando a região do periápice apresenta prova-
velmente um tecido conjuntivo com áreas de
exsudação plasmática e pouca destruição óssea.
O segundo aspecto a ser verificado são os casos
de necrose pulpar em lesões de evolução crônica
onde já se evidencia alise óssea. Quando da rea-
lização do tratamento endodôntico, em que os
agentes irritantes foram suprimidos. De acordo
com a pulpectomia ou a penetração desinfectan-
te, o processo de reparo se iniciará a partir da
fase de evolução em que se encontra o processo
inflamatório, sendo, portanto, a inflamação uma
etapa .fundamental com as suas diferentes Iases
de evolução.
Outro fato a ser considerado é referen te ao
diagnóstico da lesão. Nas lesões crônicas, como
na periodontite apical assintomática (como o
granuloma radicular), uma le são de evolução
extremamente lenta, cessada a fonte de infec-
ção do Cqnal radicular, o reparo se inicia a partir
do tecido de granulação já pré -existente no pe-
riápice.
O reparo pós-tratamento endodôntico de le -
sões diagnosticadas radiograficamente como cisto
radicular inflamatório, tem sido discutido por
Nair 22 • Este autor considera dois tipos de cistos,
reforçando o relato de Simon 3 5 qu e descreve a
presen ça de cisto p eriapical na região apical,
apresentando revestimento epitelial, e ntretanto,
com a abertura p ara o canal radicular. Outra va-
riante de cisto radicular ma is conhecida, ap re-
senta uma cavidade totalmente revestida pelo
epitelio e sem comunicação direta com o canal
radicular. O aspecto descrito por Simon 35 foi de-
nominado por Nair22 como "cisto em bolsa", con-
trário ao cisto radicular inflamatório verdadeiro .
De acordo com Nair 22 , apenas os dentes que
apresentam este tipo de cisto em bolsa possuem
a capacidade de reparo total após a terapêutica
endodôntica22 .
Há fortes eviden cias que reação tipo corpo
estranho, com a· presença de células gigantes
m ultinucleadas, pode acontecer quando do ex-
travasamento de m aterial obturador para o espa-
ço periodontal, levando ao desenvolvimento de
lesões p eriapicais assintomáticas que podem per-
 CIÊN CIA ENDODÔNTICA

manecer refratárias à terapia endodôntica por da; o procedimento terapêutico, pulpectomia ou

longo período de tempo 23 .
As Figuras 18.2 a 18. 7 exibem os aspectos
radiográficos e histopatológicos de um caso clíni-
co de lesão periapical persistente, contendo ex-
travasamento de ma te rial obturador.
Concluindo portanto esta parte, deve -se
considerar o diagnóstico da patologia a ser trata-
penetração desinfetante, e as fases básicas pelas
quais passam o processo inflamatório, de agudo
.-a crônico, com a sua população celular, infiltrado
inflamatório, tecido conjuntivo e mediadores
- químicos e mitogênicos relacionados às células
que constituem o processo de reparo: injúria -
inflamação - proliferação - remodelação2 º·3 2,39A 1 _

, -~,,,.
,'
'
:_":
'-.!'.LJ ,i

. .. FIG. 1a.1__________ _
Região apical com tecido conjuntivo, matriz extracelular, fibras colágenos e microcirculoçõo.
 • F~~S. Jlt.~. ~ JS.ª· -··
Aspecto radiográfico de lesão pedapical
assintomática em incisivo lateral superior,
com e sem presença de extravasamento de
material obturador.

• .. FIG. _18.4 ____ ·---··----···--·------·-·-··----- -· • FIG. 18.5

Aspecto radiográfico do lesão apresentado no Figu- Maior aumento da Figura 18.4 (H.EJ.
ro 18.2. Discreto infiltrado inflamatório crônico
mononuc/ear com célula gigante multinuc/eodo em um
estromo con1untivo fibroso. Vide a presença de fibras
colágenos (processo de reparo com insucessoHHEJ

.;
(.·{~.·
l • FIG. 18•.! .
Infiltrado de células mononucleores com corpúsculos Maior aumento da Figura 18. 6 (H.EJ
hialinos de Russell (HEJ.
 CIÊNC IA ENDODÔNTICA
INFLAMACÃO NO
• PERIODONTO APICAL
Após a lesão na região do periápice inicia -se
a resposta inflamatória com a função básica de
defesa, com manifestações locais e sistêmicas,
dependentes da extensão da agressão. A sua
f<tse inicial é caracterizada pela forma ção de ex-
sudato tecidual que possui uma função impor-
tante qe recrutar células capazes de produzi r os
mediadores químicos necessários à reconstrução
- FiG.18.8
Resposta tecidua/ mediante ação de agentes liTitantes no periodonto apicaf.
da área periodontal lesada . Este exsudato infla-
matório permite a diluição das toxinas bacteria-
nas e auxilia na remoção dos agentes irritantes
presentes na área. A destruição tecidual resulta
na liberação de uma substância parecida com a
histamina, que, conseqüentemente, leva à vaso-
dilatação dos capilares e arteríolas na região da
lesão. A vasodilatação também é promovida pe -
los produtos biológicos da ativação do sistema
complemento e sistema das cininas (Figura
18.8).
 PROCESSO DE REPARO APÓS O TRATAMEN TO ENDODÔN TICO
O sistema complem ento envolve 20 ou
mais proteínas que circulam no sangue de for-
ma inativa. Com a injúria n a região periodontal
e o extravasamento do plasma, ocorre a ativa-
ção do sistema complem ento que produz uma
va rieda de de proteín as que possu em importân -
cia fundame ntal no processo de reparo. Por
exemplo, C5ª é quimiotático para neutrófilos e
macrófag os, q ue são essenciais no processo de
fagocitose, promove ndo a eliminaçã o dos agen-
tes e produtos microbian os. Estas células tam-
bém expressam vários fatores de crescimen to
que modulam o processo de reparo. Já C30 e C4.l
estimulam mastócito s e basófilos a liberar hista-
mina, importan tíssima na man utenção da per-
meabilida de vascular e na constituiç ão do exsu-
dato inflamató rio. O sistema de cin inas é o res-
ponsável pela transform ação de uma enzima
in ativa, a kalicrcína , presente tanto no sangu e
quanto no tecido, para sua forma ativa, bradici-
nina. A bradicinin a, também, contribui para a
produção do exsudato inflamató rio por promo-
ver a vasodilata ção e o a ume nto da permeabi li-
dade vascu la r20·3º· 39 ·11 .
Associado à bradicini na e a ou tros compo-
/
nent es das cininas, por exemplo kalidina e leu-
cotaxina e sistema complem ento, está reunido
um conjunto de agentes químicos e enzimáti-
cos que reforçam o aumento da permeabilida-
de da parede endoteliaL facilitand o a sa ída das
proteínas do plasma, leucócitos· e células ver-
m elhas. Esses agentes incl uem fatores globulí-
nicos de permeabi lidade, fator Hageman , pros-
tagla n dinas e AMP cíclico. A diapedese dos
leucócito s para os tecidos ocorre em d ecorrên-
cia da presença de fatores q ui mio táticos li bera -
dos no tecido conjuntiv o intersticia l como re -
s ultado da injúria do ligam ento periodon tal e
osso alveolar.
Com referência à lesão de vasos, quando
ocorrer sobre-ins trumenta ção durante o prepa-
ro do canal, principalm ente nos casos de pul-
pectomia , a reação vascular ao trauma diferirá
de acordo com o tamanho ou extensão da área
envolvida.· Na região do periápice existem vasos
que inicialme nte se contraem estimulad os por
substânci as vasoativa s que atuam sobre os mio-
filamento s de suas paredes en do teliais. Estas
su bstâncias in cluem as catecolam inas que são
liberadas das plaquetas e do plasma duran te o
processo inflamató rio. Como o volume intra-
vascular é redu zido, a viscosida de do sangue é
aumentada e o fluxo sangüíneo na região agredi-
da é reduzido. Durante este processo, células in-
dividuais se coalescem irreversiv elmente, por um
processo de adesão, coesão e fusão; e, quando
combinad as com a fibrina, formam trombos de
plaquetas que ocluem os capilares terminais.
Pesquisas contempo râneas têm revelado que as
plaquetas não somente participam na h emosta-
sia, mas também contêm uma série de substâncias
farmacolo gicamente ativas envo lvidas n a infla-
mação e no desenvolv imento do reparo º·41 .
2
Algumas das substânci as encontrad as nas
plaquetas são enzimas, tais como a Adenosin a
tri fosfato, que possui papel fundamen tal na ge-
ra ção de energia para o reparo . As aminas va-
soativas, adrena lina, noradren alina e hi stami-
n a são também encontrad as na s plaquetas e
constitue m potentes mediador es da reação in -
flamatóri a. Fatores d e crescime nto liberados da
degranul ação plaquetár ia de grânulos a, tais
como FCD P, promove m o reparo através da
atração dos fibroblast os, células endotelia is e
monócito s.
Outro compone nte importan te após a ati -
vação do sistema de coagulaçã o é a formação
do coágulo. Até a formação do coágulo ocor-
rem um número de reações responsáv e is pela
conversã o de Fibrina a partir de seu precursor
o Fibrinogê n io. A produção de fib rina envolve
a clivagem de uma molécula inativa de fibrino -
gênio para en zima denomin ada trombina utili-
zando -se de duas vias: trombina intrín seca e
e xtrínseca . A extrínseca é dev ida a lesão teci-
dual através da liberação de urn complexo de -
n ominado trombo plastina e a via intrínsec a
ocorre pela injúria de vasos através da intera -
ção de plaquetas e o fator Hageman (Fator
XII). Ambas as vias levam à formação de pro-
trombina a tivada que converte a protromb ina
em trombina .
A formação do coágu lo possui papel pre-
ponderan te no processo de reparo, principal -
me nte nos casos de lesões periapica is crônicas
que requerem tratamen to cirúrgico para remo-
ção da patologia. Após a exérese da lesão, o
leito cirúrgico é preench ido por sangue e o pro-
cesso inflamató rio se instala com a ativação do
sistema de coagulaçã o e, conseqüe nte, formação
do coágu lo, que possui a função básica de su s-
tentar a reparação .
Inicia-se ou tra fase, que pode ser denomina -
da de proliferação. Como já relatado ante rior-
 CIÊN CIA ENDODÔNTICA
mente, produtos ativados do complemento atuam
como fatores guimiotáticos para macrófagos, que
chegam até a área lesada. Fatores de crescimento
secretados por macrófagos no local, estimulam a
migração de fibroblastos e secreção de diferentes
,tipos de colágeno que, em combinação com o
desenvolvimen to de novos vasos levam à for-
mação do tecido de granulação.
O aparecimento dos fibroblastos e células
endoteliais, com suas respectivas fun ções em
atividade, constitui a base para o tecido de repa -
ro, e bem como nos outros eventos do processo,
é criada urna interdependência entre formação
do tecido fibroso e o desenvolvimento de uma
nova rede vascular. Por exemplo, o tecido fibro -
so necessita dos nutrientes de uma rede vascu-
lar normal e os vasos sanguíneos requerem su-
porte e proteção da matriz para o desenvolvi-
m ento e extensão da rede vascular.
O tecido conjun tivo na área em reparo é ge-
ralmente composto pelos colágenos tipo I e III,
células, vasos e matriz que contém glicoproteínas
e proteoglicanas. Colágeno é secretado por fibro-
blasros que tenham sido atra ídos para a área e
estimulados por uma multiplicidade de fatores de
crescimento, tais como FCDP (fator de cresci-
mento derivado das plaquetas), FCT-[3 (fator de
crescimento transformador f3) , FCF (fator de cres-
cimento dos fibroblastos), FCE (fator de cresci-
mento epidérmico) e FCI-1 (fator de crescimento
insulina). A fibronectina é uma proteína (fator
tecidual) que também estimula a produção de
colágeno por fibroblastos. A formação do coláge-
no envolve uma série de reações enzimáticas e
vários cofatores controlam o seu progresso. A
matriz de colágeno formada facilita a angiogêne-
se de várias maneiras, funciona como proteção
estrutural para os vasos novos friáveis e propor-.
ciona o tempo necessário para a formação de
anastomoses. Componentes adicionais da matriz
secretados por fibroblastos, denominados fatores
de aderência, controlam o desenvolvimento das
células endoteliais promovendo a aderência des-
sas células à membrana basal de colágeno. A la -
minina é uma dessas glicoproteínas que possui
esta função.
A angiogênese ocorre em resposta ao estado
de hipóxia criado p ela destruição tecidual, bem
como por fatores liberados das células durante a
injúria. A responsabilidade primária pelo início
da formação dos n ovos vasos é das plaquetas.
As plaquetas ativadas atraem macrófa gos para a
área afetada através das ações quimiotáticas do
FCDP e o FCP básico(FCFb). O FCFb é um po-
tente agente quimiotático e mitogênico para cé-
lulas endote liais. O FCT-B é também encontrado
nas plaquetas e exerce um efeito indireto na
angiogênese por promover a liberação do fator
de necrose tum oral a e interleucina -1 dos ma-
crofágos.
Investigações mais recentes indicam que a
angiogênese é res ultante de um equilíbrio entre
reguladores positivos e negativos ou também
chamados estimuladores angiogênicos.
A formação de novos vasos a partir dos va-
sos remanescentes começa com a ativ ação de
enzimas hidrolíticas, tais como a colagenase, de -
nominada "estromolizina", e o plasminogênio.
Essas enzimas atuam nas paredes dos vasos dis-
solvendo suas membranas ba sais e liberando cé- 1 .
lulas endoteliais. As células endoteliais então
migram através da área destruída, sob a influência
de um gradiente quimiotáctico. Nas áreas de
hipóxia tecidual as células formam lúmens e se
fusionam em condutos para permitirem um flu-
xo contínuo de sangue. Células mesenquimais
próximas aos novos vasos são importantes, pois
algumas tornam-se intimamente associadas com
a rede vascular e são conhecidas como pericitos. /
Estas células desempenham um papel impor-
tante na inibição do crescimento de células en-
doteliais adjacentes, consequentemente regu-
lando a angiogênese. Outras t êm sido implica-
das como responsáveis pela diferenciação em
osteoblastos sob a influência de proteínas mor-
fogênicas do osso promovendo a osteogênese.
Após a oxigenação tecidual e consequente res-
tabelecimento da homeostase, há redução do
número de células como macrofágos e dos fato-
res liberados pela ativação das plaquetas.
Os diferentes colágenos em combinação com
as glicosaminoglicanas, hialuronas e os fatores de
adesão como fibronectina e integrinas são com-
ponentes da matriz extracelular. Entre os papéis
da matriz se inclui a adesão e direção da migra-
ção celular bem como a polaridade e orientação
celular. Outra característica do estágio de prolife-
ração inclui elevado conteúdo de água e onúme-
ro au1nentado de vasos41 •
Com referência específica ao tecido ósseo,
quanto à reparação, nesta fase de proliferação,
as células mesenquimais podem se diferenciar
em osteoblastos que produzirão matriz óssea.
Na maioria das vezes de maneira indistínguível
 PROCESSO DE IU.PARO A.PÓS O TRATAMENTO ENDODÔNTICO
do tecido ósseo de origem embrionário e neste
processo também estão envolvidas substâncias
biologicamente ativas, como já foi citado anterior-
mente, os fatores de crescimento e citocinas. De
acordo com Goldbring & Golching 12 citocinas
são definidas como produtos solúveis liberados
de uma célula, que podem modular a atividade de
outras células, com múltiplas atividades biológi-
ca s. As cito cin a s possuem p roprie dades funcio-
nais comuns, por e xemplo, as in t e rl eucinas,
monocinas ou linfocinas. As citocinas também
p odem ser con sideradas como reguladores do
crescimento e diferencia ção de células dos siste-
mas imune e hematopoiético .
Os fatores de crescimento en vo lvidos no re-
paro ósseo são descr itos a seguir:
O fa tor de crescimento transformador beta
(FCTf3) inclui 25 fatores molecular es, tais como
as proteínas ósseas morfogenéticas. O FCTf-, é
liberado nos sítios quando ocorre a degranula-
ção de plaq uetas, m acrófa go s e matriz extra ce-
lular. O FCTf3 é ativado pelo ambien te ácido da
área le sada e apresenta como funções estimular
a atividade osteoblástica e a regeneração intra-
/ óssea .
O fator de cre scim e n t o d erivad o das p la -
que tas (FCDP) é liberado d as plaquetas dos grâ-
nulos a e é um p otent e m itógen o, esp ecialme n -
te para fib roblasto s. É u m fa tor competen te que
permite às células responderem a ou tros m edia -
d ores biológicos e a tua também m o dula ndo o
fluxo san gu íneo, porta nto, t en do uma a ção sig-
nificativa n o reparo.
• 1 Ou tros fa tores importantes são o fator de
crescimento dos fibroblastos (FCP) e o fator de cres-
cimento insulina (FCI) .
Após a inj úria do osso, inicia-se o processo
inflamatório com ativação d o sist em a comple-
m en to, rup tura dos va sos, formação d o coágu lo,
com o n os casos de ciru rgia pare ndod ô ntica . A
-~
,.. combinação d esses even tos produ z um micro-
• ambien te específico para células com função de
pro m over a limpeza de área s n ecróticas e pro-
m over o reparo t ecidual. Este m icroam bien te
em su a fase in icia l não tem sido ca ract erizado
complet am en te, con tu do, apresentam um b aixo
gr adie n te de oxigênio e pH diminuído . Essas
condições são fundamentais para a atuação dos
leu cócitos, lin fócitos, m acrófago s e condrócitos .
O e x travasamento d e sangue, q u e oco rre
apó s a remoção d a lesão , consist e em compo-
n e ntes h ematogên icos ta is como , eritrócitos,
fi brina e plaq u etas. As plaq u etas são fonte de
fato r es bio lo gicamen te a tiv os na p romoção do
repa ro , liberados d os grânulos a que contém
FCDP, FCF e FCT ~ que são quimio t áticos e
reguladores da ativida de celular. A presen ça
destes fa tores atrai cél ulas para a área injuria-
da e ati va a s mesmas p ara exe rcerem sua s
funçõe s r e pa rativas. Por exemp lo, passagem
d e célu las mesenquimais da fase G0 para a
fase G 1 é promovida pelo FCDP, conseq üente -
m e n te transfo rm ando e m célula competente .
A comp etên cia é o estágio q uando uma célula
torn a-se responsável pela mod u lação de fato -
res d e crescimen t o adicionais . O FCTf3 estimula
a progressão d e células de G 1 para a fas e S, e sti-
mulando as células a se dividirem. Outros com-
p onentes decorrentes do coágulo podem incluir
célu las mesenquimais indiferenciadas, m acrófa -
gos, leucócitos polim orfonucl eares, linfóci tos e
mastócitos . Além dos compo nentes celula res, a
característica deste estágio é o rompim ento dos
condutos vasculares para nutrição ó ssea. Este
evento traumático le vará os osteoclastos a r e-
mo ver a s margens n ecróticas, organizando a su -
perfície óssea . M acrófagos e ost eoclastos atuam
n a remoção d e tecido não vital. Est e est ágio
pode se r den om inado de fase de d emolição .
Além de sua ativida de de fagocitose e lim peza
d a área, os m acrófagos expressam importantes
fatores r egulad o res, incluindo inte rle u cina -1 ,
n ecessária para angiogênese .e ativação de fibro -
blastos, e células osteoprogenitoras.
Pelo terceiro e qui nto dia a p ós a lesão, célu -
las e produtos do coágulo se conden sam. Células
e n dote liais d erivadas dos vasos adjacen tes m i-
gra m , proliferam e formam novos capilares q ue
p enetram no coágu lo. Um estímu lo p a ra a for-
m ação de n ovos vasos, parece ser a hipoxia lo -
cal; a d ireçã o n a qua l a angio gên ese ocorre é
sob a orientação dos gradientes qu ímicos . Os
gradie n tes sã o estabelecidos e ntre a á rea central
com ba ixa con centração de oxigênio e as áreas
p erifé rica s, bem como também p elas ações q ui-
m iotáctica s do FCDP e FCF. O pH d a área é
ácid o e e st e p eríodo tamb ém é caracte ri za do
pela migração d os fibroblas tos no co águ lo . Os
fibrobl astos formam , junto com os vasos prolife -
rados, u ma rede de t ecido conjuntivo denomi-
nado tecid o d e gran ulaçã o . A matriz do t ecido
conj u n tivo protege o desenvolvimento dos n o -
vos vasos e proporciona áre as para a ad esão das
célu las endoteliais.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
As células osteoprogenitoras aparecem no
terceiro dia e são de dois tipos: determinadas e
induzidas . As células osteoprogenitoras são deri-
vadas do periósteo e células de linhagem medu-
lar~ Como conseqüência da união com o FCTB,
essas células podem expressar um fenótipo de
osteoblasto. Já as células osteoprogenitoras indu -
zidas, são células que migram para a lesão pelos
vasos sanguíneos e são referidas como pericitos.
Células tipo mesenquimais indiferenciadas tam-
bém podem ser consideradas como células osteo-
progenitoras induzidas e em conjunção com a
POM (proteína óssea morfogêni ca) podem ser
convertidas para osteoblastos 32 .
• Remodelação
Nesta fase de acordo com a área destruída e
o tecido de granula ção sendo transformado,
tem-se início o processo de osteogênese e poste-
rior mineralizaçã o .
• Osteogênese e mineralização
A formação do osso pelos osteobla stos _in-
clui a síntese e processamento intracelular do
colágeno tipo 1. O colágeno tipo I é expressado
pelos osteoblastos que se modificam extracelu -
larmente, formando moléculas de tropocoláge-
no que se unem para formar as fibrilas culáge -
nas. A deposição de cristais de hidroxiapatita
tem inicio dez dias após o começo do processo
de reparo . Es te estágio tem sido associado com a
eleva ção do pH, provavelmente por causa da
enzima fosfatase alcalina. Tem sido especulado
que esta enzima promova a precipitação do fos -
fato de cálcio, iniciando o processo d e minerali-
zação . A deposição mineral ocorre ao longo das
fibras colágen as, talvez ocorrendo às expensas
da fosfatase alcalina. A mineralização é limitada
pelo espaço físico disponível entre as fibrilas de
colágeno arranjadas longitudinalmente. Osteoí-
de é o termo aplica do p ara d.escrever a matriz
orgânica expressada pelos osteoblastos antes da
m ineralização.
No processo de reparo é fundam enta l o su -
primento sanguíneo para a região, sendo, o sis-
tema h aversiano importantíssimo para o desen-
volvimento do reparo . Este sistema consiste de
anéis e osso lamelar organizados concentrica-
mente rodeando um canal central que contém
vasos linfáticos e sangüíneos . Os osteócitos de-
pendem deste sistema para as necessidades m e -
tabólicas e viabilidade da m atriz óssea neofor-
mada. Quando ocorre a interrupção do supri-
mento sangüíneo, ocorre a morte do osteócito,
necrose do osso e reabsorção.
A reparação do cemento resulta da diferen-
ciação de cemen toblastos das células indiferen-
ciadas do tecido de granulação ou de cél ulas do
ligamento periodontal.
De acordo com Seltzer 32, o processo de re -
paro do periodonto apical, em linhas gerais, po-
deria se dar da seguinte maneira:
1. Além do tecido ósseo, o cemento é elaborado e depo-
sitado na área de cemento apical reabsorvido;
2. Novo osso é formado na periferia do trabeculado ós-
seo remanescente em substituição ao tecido ósseo
afetado;
3. Células inflamatórias e capilares são reduzidas;
4. Fibras colágenas do tecido de granulação são substi-
tuídas com novo osso trabecular;
5. Espaço periodontal é conseqüentemente reduzido.
A Figura 18.9 ilustra as fases principais do ,
processo de reparo no periodonto . ,;
Atualmente tem sido utilizadas substâncias
que estimulam o processo de reparo. Regenera-
ção gu iada por tecido (RGT) é uma nova opção
que tornou-se disponível para a correção de de-
feitos apicomarginais. Tem sido demonstrado
que vários fatores relacion ados a dente, influen-
ciam o prognóstico de cirurgia parendodôntica,
entre eles, a quantidade e localização da perda
óssea. Alguns estudos indicaram que o prognós -
tico é substancialmente r eduzido nos d entes
com perda total localizada de osso marginal.
Nesta técnica, uma membrana de colágeno reab-
sorvível e osso inorgânico mineral de origem
bovina são utili zados . Entre ta nto, h á a n ecessi-
dade de mais estudos p ara se demonstrar a real
efetividade destas t écnicas 3 •
Em um estudo anterior desenvolvid o por
Garret et al. 1 1, comparando a utilização d e uma
membrana bioreabsrovível como guia para o re-
paro de lesões periapicais com um grupo con-
trole em que n ão se utilizou t al procedimento,
os autores constataram que n ão houve nenhum
efeito benéfico.
 PROCESSO DE REPARO APÓS O TRATAMENTO ENDODÔNTICO

'

• FIG. 18.9
Processo de reparo.

CIÊN C IA ENDODÔNTICA
FATORES QUE INTERFEREM
• NO PROCESSO DE REPARO
O reparo de lesões periapicais, após procedi-
mentos de Endodontia é dependente da influên-
cia de fatores sistêmi cos e locais, ou seja, o pro-
cesso de reparo evoluirá para o sucesso na de-
pendência da existência ou não de tais fatores,
influenciando a reparação 30 · 34, 39 ,
Fatores locais:
1. Infecção;
2. Hem orragia;
3. Destruição tecidual;
4. Deficiência no suprimento sangüíneo;
5. Presença de corpos estranhos nos tecidos periodontais.
Fatores sistêmicos:
l, Nutrição;
2. Etresse;
3. Estados debilitantes crônicos;
4. Hormônios e vitaminas;
5. Desidratação e idade.
• FATORES LOCAIS
Infecção
A infecção na regiã o periapical ou no interior
dos canais radiculares, decorrente da presença
de microrganismos, é um dos fatores que impe-
de a formação do tecido de granulação. Em al-
guns casos, com a finalidade de auxiliar o pro -
cesso de reparo, a drenagem ou debridamento
da área lesada são imprescindíveis, com a finali-
dade de reduzir ou eliminar os microrganismos.
Além destes procedimentos cirúrgicos algumas
vezes é necessária a utilização de agentes anti-
microbianos,
Hemorragia
A hemorragia e a formação do coágulo são
fundamentais para o processo de reparo. Entre-
tanto, o sangramento ex cessivo causa periodon-
tite na região periapical pela compressão das es-
truturas locais. Além do mais, a formação de
coágulo sangüíneo decorrente de procedimentos
iatrogênicos no limite apical atrasa o início do
processo de reparo, pois é necessário, primeiro, a
reabsorção do coágulo .
f.
Além da inclusão de hemorragia decorrente
da sobreinstrumentação, há ainda a possibilidade
da contaminação bacteriana da área periodontal,
inclusive com bacteremia no local.
Agressão tecidual
A extensão e severidade da injúria também
são fatores que impedem o desenvolvimento do
reparo. Quanto menor a intensidade do trauma,
mais rápido se instala o processo de reparo. A
destruição tecidual, com morte celular favorece a
colonização de microrganismos, podendo gerar
um processo infeccioso no local.
A destruição tecidual ou injúria é comum
durante os procedimentos de extirpação do teci-
do pulpar e durante o preparo do canal radicular,
principalmente nos casos de extravasamento pe- 1 •
riapical.
Nos casos de necrose pulpar com rarefação
óssea apical é importante que sejam realizados os I
procedimentos somente no interior dos canais
radiculares,
Nos casos de extravasamento de materiais
para as áreas de rarefação, geralmente, o repa-
ro é impedido até que o material seja reabsor-
vido. I
Interferência com o suprimento
sangüíneo
Quanto mais vascularizado um tecido m e-
lhor é a reação inflamatória com finalidade de
cura. Portanto, tecidos com áreas isquêmicas ou
com arteriosclerose, tendem a se tornar mais
infectados, com maior destruição tecidual.
Um fator importante a ser considerado é que
nos indivíduos jovens o processo de reparo se
desenvolve com mais facilidade que nos indiví-
duos mais velhos.
B Obietos estranhos
Como já relatado anteriormente, o extrava-
samento de materiais no espaço periodontal,
como cones de guta-p ercha, cimentos obturado-
res, fibras de algodão ou produtos químicos im-
pedem o desenvolvimento do reparo, Algumas
vezes, a repercussão dessas ia trogenias podem
aparecer até vários anos após o término do trata-
mento endodôntico, ou permanecerem como le-
sões inflamatórias crônicas,
- ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~-=========e-===============-=-~,.....--;;;;;
L___. _ .____
,___
,_______
__ _ ________. _ _ _ _ _ ~~<:4:_~-~o-r:~-~-~-~~~-- A~~:~._:~~~~~=~~~-~~D~-~!!_TI~~-
____
Irritações de origens químicas e mecânicas,
podem interferir no processo de reparo. Nos ca-
sos de extravasamento de corpos estranhos,
quando o reparo ocorre é devido ao encapsula-
mento do objeto estranho por tecido conjuntivo
fibroso. Com referência às células fagocitárias do
processo inflamatório, Nyborg & Tullin 26 decla-
ram que os macrófagos têm dificuldade para re -
mover o excesso de guta-percha e é raro o ce -
mento ser depositado sobre a guta -percha. Por
este fato, é comum observar em exames radio-
gráficos de rotina, reabsorções radiculares exter-
nas apicais e a permanência intacta desses mate-
riais obturadores.
A periodontite apical é causada inicialmente
por microrganismos que residem nos canais radi-
culares infectados. Existem evidências convin -
centes de que outros fatores independentes po-
dem afetar adversamente o sucesso da terapia
endodôntica convencional. Assim , evidência
morfológica é apresentada para confirmar o po-
tencial de dois fatores endógenos que podem in-
terferir com a cicatrização periapical após o trata-
mento endodôntico. Os espécimes consistem em
' / biópsias cirúrgicas de lesões periapicais assinto-
; máticas que persistiram após um período de pro-
servação de 44 meses. As biópsias foram proces-
sadas através de microscopia ópitica e eletrônica.
A lesão foi caracterizada pela presença de um
grande lume central delineado por epitélio esca-
moso estratificado. O aspecto mais interessante
da lesão foi a presença de vasto número de cris-
tais de colesterol congregados ao tecido conjunti-
;, vo que envolvia a cavidade cística. Uma investi-
gação microscópica (óptica e eletrônica) extensi-
va da região apical dos canais radiculares e da
lesão falharam na tentativa de revelar a presença
de microrganismos. Esses achados sugerem que
fatores intrínsecos como produtos teciduais em
-~ degeneração como cristais de colesterol, e a con-
f' dição cística da lesão por si só podem afetar ad-
t
versamente o processo de cicatrização do periá-
pice após o tratamento endodôntico. Conse-
qüentemente, as lesões apicais podem permane-
cer refratárias a terapia endodôntica convencio-
nal por longos períodos de tempo24 .
A presença de cristais de colesterol pode ser
um fator que interfere na cicatrização periapical
após o tratamento endodôntico convencional.
Nair et al. 2 5 observaram o papel dos cristais de
f'
·,:;. colesterol na cicatrização através da resposta teci-
dual, os quais foram implantados em animais . Os
cristais de colesterol puros foram implantados no
subcutâneo de porcos da índia. As amostras fo-
ram observadas 2, 4 e 32 semanas após o im-
plante, e processadas para microscopia óptica e
eletrônica. Pode-se observar tecido conjuntivo
penetrando através das perfurações. Os cristais
estavam cercados por numerosos macrófagos e
células gigantes multinucleadas formando uma
área bem circunscrita de reação tecidual. As cé-
lulas, entretanto, fora m incapazes de eliminar os
cristais durante o período de observação de 8
meses. A congregação de macrófagos e célula s
gigantes, conhecidos como os principais fatores
da inflamação apical e mediadores da reabsorção
óssea, sugerem que o acúmulo de cristais de co-
lesterol pode ser um fator de insucesso em a lgu-
mas lesões periapicais após tratamento endodôn-
tico conv encional2 5 .
• FATORES SISTÊMICOS
Os fatores sistémicos que podem interferir
no processo de reparo são relacionados a seguir:
idade, fatores nutricionais, depleção de proteí-
nas, gorduras e carboidratos, doenças crônicas,
tuherculose, diabetes, doenças r enais, discrasias
sanguíneas, alterações horm onais, avitaminoses,
desidratação.
É certo que o prognostico de sucesso nos
tratamentos endodônticos de pessoas idosas é
menor quando comparado com indivíduos jo-
vens. Há uma interrelação entre idade e fatores
nutricionais. Em geral a suscetibilidade a agentes
infecciosos é relativamente maior em indivíduos
com mais idade associado a deficiência no siste-
ma imune. Portanto, a idade, estado nutricional
e sistema imune, quando deficiente, interfere
substancialmente no processo de reparo.
Pessoas, portanto, sofrendo de anorexia, ou
trauma cirúrgico que res ulta em um negativo
balanço de nitrogênio são suscetíveis a supressão
de complemento, dimi nu indo a resistência a do-
enças e ao reparo. Associado a isto, lizosima , IgG
e IgA secretora são diminuídos.
A deficiência de proteínas também é um dos
fatore s que interfere n o processo de reparo.
Quando além da deficiência de proteínas no or-
ganismo, há uma deficiên cia de Vitamina C, o
processo de fibroplasia também é retardado. O
estresse, associado a estes fa tores acima citados,
também interferem no processo de reparo 32 •33 .
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Os carboidratos e lipídeos são os fornecedores
de energia para o processo de reparo. Quando
ocorre a carência de carboidratos no organismo,
conseqüentemente há interferência no processo de
reparo. Os ácidos graxos são precursores das pros-
taglandinas, mediadores quúnicos da inflamação,
importantes no processo de formação do coágulo.
Doenças crônicas, como a tuberculose, dia-
betes e outras doença s possuem um efeito debili-
tante, da mesma forma interferindo no desen-
volvimento do reparo.
Nos pacientes portadores de tuberculose, a
oxigenação do sangue não é adequada, portanto,
há deficiência na oxigenação tecidual e conse-
qüentemente um processo de reparo deficiente.
Os pacientes diabéticos quando controlados
estão aptos a se submeter a tratamentos endo-
dônticos.
Os indivíduos portadores de distúrbios renais
reque rem atenção especial nos procedimentos
endodônticos, principalmente pacientes renais
crônicos que necessitam hemodiálise. Os linfóci-
tos T estão reduzidos em número na corrente
sangüínea e sangramento severo pode ser encon -
trado . Este sangrarnento pode ser causado _por
uma função plaquetária anormal, p or tromboci-
topenia ou mesmo pelo uso de anticoagulantes.
Quando necessário tratamento endodôntico nes-
ses pacientes, medidas preventivas têm que ser
tomadas, principalmente nos casos de cirurgia.
Dentre as discrasias sanguíneas, merecem
atenção os pacientes portadores de anemia ou
leucemia. Nos casos de anemia, o reparo se torna
inadequado pela deficiência no suprimento san-
güíneo da região afetada. Os pacientes leucêmi-
cos possuem maior probabilidade a infecções, es -
pecialmente nos casos de granulocitopenia. Nes-
ta situação, o uso de antibióticos profiláticos é
necessário. Nos pacientes que receberam trata-
mento quimioterápico são contra -indicados os
procedimentos endod ônticos, sendo necessário,
primeiro, o controle h ematológico, pois há baixa
resistência a microrganismos, decorrente da su-
pressão da resposta imune.
Os pacientes portadores de neoplasias malig-
nas que receberam tratamento radioterápico em
altas doses também requerem cuidados especiais
nos casos de tratamentos endodônticos e, princi-
palmente, nos casos de cirurgias parendodônti-
cas, pois o suprimento sangüíneo nas área irradia -
das é deficiente e, o que contribui para o insu-
c/sso do processo de reparo .
·.~
As doenças hepáticas interferem na síntese ....,..,
de proteínas e outros processo básicos do meta-
bolismo e mineraliza ção, sendo o reparo das le-
sões periapicais adversamente afetado . Desta
forma, pacientes portadores de cirrose hepática
ou hepatite possuem baixos níveis de vitamina
K, importantíssima ao processo de formação do
coágulo.
Entre as desordens do sangramento, a hemo-
filia e a Doença de Willebrand, são as mais repre-
sentativas. Terapia endodôntica que possa induzir
a sangramento, como cirurgias, não devem ser
propostas, sem a indicação prévia de sangue, plas-
ma, plasma ferese, ou agentes antifibrinolíticos
seguidos da aplicação de produtos hemostáticos
tópicos para controlar hemorragia.
As alterações hormonais podem afetar o re-
paro das lesões periapicais, em virtude dos seus r •
efeitos no metabolismo ósseo. A osteoporose
constitui um destes efeitos que é caracterizado
por um distúrbio na formação da matriz óssea. Já I
n a síndrome de Cushing, há diminuição excessi-
va da espessura da cortical óssea e os espaços
trabeculares são reduzidos substancialmente. O '
número de osteoblastos é reduzido e as áreas de
osso neoformado demonstram redução da ativi-
dade osteoblástica. !
Outro fator que deve ser considerado é o
estresse que promove uma série de alterações no i
organismo do indivíduo. A origem do stress pode
estar relacionada a infecção, exaustão, distúrbios
hormonais e distúrbios emocionais. Indivíduos
sob condições de estresse têm maior suscetibili-
dade para o desenvolvimento de infecções, sen-
do o processo de cura mais deficiente.
A carência de Vitamina C, principalmente
nas lesões intra -ósseas impede o bom desenvol-
vimento do reparo. Esta vitamina é necessária
para a formação do colágeno de Lodas esLruwras
teciduais fibrosas, ou seja, da matriz óssea, denti-
na e cartilagem.
A deficiência de ácido ascórbico impede o
desenvolvimento normal do tecido conjuntivo .
Tanto a formação do colágeno quanto as glicosa-
minoglicanas são afetadas. Os fibroblastos são
afetados, o que resulta na formação de fibras de-
feituosas. Enfim, a avitaminose do tipo C leva a
uma diminuição da formação da matriz óssea,
conduzindo osteoporose.
Deficiências de Vitamina K interferem n o
processo de formação do coágulo e as de vitami-
na D no processo de mineralização, representan -
 PROCESSO DE REPARO APÓS O TRATAMENTO ENDODÔNTICO
do situações importantes no processo de cura de
inj úrias teciduais.
Finalizando, torna-se importante relatar a
desidratação como um dos fatores que prejudica
o desenvolvimento, pois, a perda de água no
sangue aumenta a viscosidade e conseqüente es-
tagnação nos capilares, impedindo as trocas de
nutrientes e atividade flogística na região.
A histórica médica e odontológica do pacien-
te, durante o inventário de saúde é fundamental
para se estabelecer o prognóstico e vislumbrar o
sucesso do tratamento endodôntico através de
uma boa evolução do processo de reparo.
~
INFLUENCIA DO HIDROXIDO
..
..
DE CALCIO NO PROCESSO DE
REPARO TECIDUAL
A análise do hidróxido de cálcio frente à in-
dução e favorecimento do processo de reparo
periapical deve ser discutida a partir das con-
dições clínicas existentes, como o tratamento
endodôntico em popa vital (sã ou inflamada) e
necrose pulpar com ou sem lesão periapical.
/ O hidróxido de cálcio é uma base forte, que
exerce suas propriedades a partir da dissocia -
çã o em íons cálcio e íons hidroxila, e sua ativi-
dade sobre os tecidos e microrganismos. Essa
substância é obtida com a ca lcina ção do carbo-
nato de cálcio, onde se ch ega ao óxido de cál-
cio, qu e pela hidratação obtém -se o hidróxido
de cálcio. Esse hidróxido de cálcio na presença
de dióxido de carbono tecidua l ou atmosférico,
transforma-se novamente em carbonato de cál-
cio, que agora como óxido ácido fraco, não
m ais apresenta as requisitadas propriedade s
biológicas 4 .
O Capítulo 12 referente ao hidróx ido de
cálcio discute particularidades de suas proprieda-
des e de seu real mecanismo de ação. Nesse mo -
mento, será descrito somen te sua influência no
processo de reparação tecidual.
Tomando-se como parâmetro os fa tores que
influenciam as atividades enzimáticas, teciduais
e microbiana s, observa-se que o hidróxido de
cálcio exerce sobre esses referenciais expressiva
atividade.
Relativamente à sua açã o biológica em
presença de tecido vitali zado, Mitche l &
Shankwa lker 21 ana lisaram o potencial osteo -
gênico do hidróxido de cálcio e de outros mate -
riais, por meio de implantes de cilindros n o te -
• ., . .. ...... .,,,., ~···,<• ......
(
cido conjuntivo subcutâneo de ratos. Ao exame
bistopatológico, realizado a parür do décimo
dia após o implante, observaram a presença de
calcificações heterotópicas ao redor dos cilin-
dros contendo hidróxido de cálcio. Outros tra-
balhos mostraram mineralizações ectópicas
após o implante de hidróxido de cálcio em sub-
cutâneo de ratos l. 28 .
Rasmussen & Mjor 28 avaliaram a eficiência
do hidróxido de cálcio como indutor ectôpico de
osso, com o auxílio de implantes subcutâneos ou
intraperitoneais em ratos. Decorridas 6 a 18 se-
manas, no grupo em que o hidróxido de cálcio
esteve em contato direto com o tecido, ocorreu
hiperplasia acentuada no conjuntivo, com a
presença de numerosas células gigantes multi-
nucleada s e algumas ilhas basófilas irregulares e
positivas ao método de Von Kossa . No grupo em
que o hidróxido de cálcio foi separado do tecido
por filtro de Millipore, não se observou nenhu-
ma reação significativa, levando a crer que o
hidróxido de cálcio poderia criar um meio fa -
vorável para a forma ção de tecido duro, para
que o processo n atural de cura seja acelerado.
A influ ência do hidróxido de cálcio n a repa-
ração apica l pós-pulpectomia em dentes de cães
foi estudada por Holland et al. 16 . Neste estudo,
observou-se que o processo de reparo caracteri-
za-se na sua fase inicial (2 - 7 dias), pela deposi-
ção de sais de cálcio (birrefringentes à luz polari-
zada). Acredita-se que essas granulações resul-
tem da reação do cálcio do hidróxido de cálcio
com o dióxido de carbono do tecido, constituin-
do o carbonato de cálcio sob a forma de calcita.
Essas gra nulações sã o numerosas e basta nte va-
riadas . O aparecimento de sais de cálcio sob a for-
ma de caleira parece estimular o tecido conjunti-
vo abaixo a depositar fin as granulações de sais de
cálcio de natureza diferente e de pequeno tama -
nho, agora p rovenientes do organismo. O liga-
m ento periodontal apica l apresenta-se necrosa-
do, sendo que o restante mostra-se com vitalida -
de. A área de necrose é eosinófila e os detalhes
celulares muito pou co nítidos, porém, obser-
vam-se vasos hiperemiados . O tecido em conta -
to com a zona de n ecrose, contem células jo-
vens, e podem ser observados fibrócitos. O in-
filtrado inflamatório é discreto, sendo e n con-
trados neutrófilos e fragmentos nuclea res. O li-
gamento periodontal geralmente está infiltra-
do p or raros linfócitos e macrófagos. Posterior-
m ente ( 15 a 30 dias), as células in flamatórias
 CIÊNCIA ENDODÔNTI CA
desaparecem e inicia-se a apos1çao de cemento.
Em alguns locais é grande o número de cemen-
toblastos, e o cemento depositado é geralmente
contínuo com o neoformado no interior do canal
cementário. No tecido ósseo é bem menos fre-
qüente a ocorrência de atividade osteoclástica;
por outro lado, é comum a observação de n eo-
formação óssea. Quando decorridos 120 dias, o
aspecto morfológico é quase semelhante ao ob-
servado com 15, 30 e 60 dias. Salienta -se apenas
a quantidade de cemento depositado que, na
maioria dos casos, é tra duzida por espessas bar-
reiras. A superfície das barreiras é irregular e não
mais evidencia os detalhes nucleares das células
que ficaram inclusas após a deposição de sais de
cálcio, detectada a partir de 2 dias após o ato
cirúrgico. A deposição de cemento é intensa nas
paredes do canal. Aos 240 dias a deposição de
cemento é maior que a observada aos 120 dias.
Os cortes seriados transversais revelam selamen-
to total pela deposição de tecido mineralizado
(osteocemento) em grande parte dos casos exa-
minados. Além do selamento biológico, observa-
se ligamento periodontal não infiltrado por célu-
las inflamatórias, estando as fibras periodon_tais
inseridas no cemento e tecido ósseo, com áreas
de neoformação, não sendo visível qualquer ati-
vidade osteoclástica.
Wakabayashi et al. 4 0 , servindo-se da micros-
copia eletrônica de varredura e de um m icroana-
lisador de dispersão de energia de Raios-X, avali-
aram o mecanismo de calcificação distrófica in -
<luzida pelo hidróxido de cálcio no tecido con-
juntivo da câmara auricular de coelho. As intera-
ções entre microvasos e o hidróxido de cálcio
foram observadas imediatamente após a aplica-
ção e, continuamente por 14 semanas. Os resul-
tados revelaram, nas fases inciais da reação teci-
dual, a formação de u ma camada necrótica e cal-
cificações vistas como precipitação rápida de cris-
tais por n eutralização e seu pronto crescimento
em uma barreira (calcificação distrófica ) . Obser-
varam, ainda, que o cálcio e o fósforo adicionais
depositaram-se diretamente sobre as partículas
do precipitado. Ademais, constataram que os
precipitados dos espécimes de 24 horas mostra-
ram não somente um pico de cálcio como tam-
bém fracos picos de fósforo, enxofre e/ou mag-
nésio, nas porções fun didas entre os cristais e,
sugerem que, tais precipitados teriam o potencial
de induzir calcificação distrófica do tecido, o que
está de acordo com os achados de Holland et al. 15.
Tronstad et al. 38, frente à análise de altera-
ções do pH em tecidos dentários de macacos após
a obturação dos canais radiculares com hidróxi-
do de cálcio, esclarecem que, além do pH, outros
fatores são importantes para explicar o eleito re-
parador do hidróxido de cálcio na reabsorção in-
flamatória. Além de observarem diferentes valo-
res de pH na massa dentinária, salientaram que a
presença de íons cálcio é necessária para a ativi-
dade do sistema complemento na reação imuno-
lógica e que a abundância de íons cálcio ativa a
ATPase (Adenosina Trifosfatase) cálcio depen-
dente, a qual está associada à forma ção de tecido
duro.
Outro ponto a destacar é que o hidróxido de
cálcio, pelo elevado pH, ativa a fosfatase alcali-
na 1· 13· 28 · 37 A 2 e o pH ótimo para a atuação da fosfa -
tase alcalina varia com o tipo e concentração de
substrato, com a temperatura e com a fonte de enzi-
ma, sendo que os limites situam-se por volta de
8,6 a 10,3 36 .
A fosfatase alcalina é uma enzima hidrolítica
que atua por meio da liberação de fosfato inorgâ-
nico dos ésteres de fosfato . Esta enzima pode se-
parar os ésteres fosfóricos, liberando os íons fos-
fatos, que uma vez livres, reagem com os íons
cálcio (provenientes da circulação sangüínea ) /
para formar um precipitado n a matriz orgânica,
o fosfato de cálcio, que é a unidade molecular da
hidroxiapatita3 3 •
Frente ao exposto, nota-se a efetiva influên-
cia do hidróxido de cálcio no favorecimento do
processo de reparação tecidual pós-pulpectomia.
Na presença de necrose pulpar com ou sem
lesão periapical, o efeito antimicrobiano do hi-
dróxido de cálcio, quer por contato direto ou in-
direto, a partir da liberação de íons hidroxila tem
sido verificado por várias pesquisas4 · 5-8 - 1º· 14· 2 º·2 2, 3 1.
Considerando o papel do microrganismo,
como necessário à m anutenção da agressão e do
processo inflamatório periapical, o hidróxido de
cálcio atua de modo efetivo na sua eliminação e
paralelamente na estimulação à reparação 4 · 10 · 14 · 19 .
Estrela 5 explica o mecanismo de ação do hi-
dróxido de cálcio sobre os microrganismos a par-
tir do estudo do efeito biológico do pH na ativi-
dade enzimática. A ação do pH do hidróxido de
cálcio se processa nos sítios enzimáticos do mi-
crorganismo, como acontece em nível de mem -
brana citoplasmática, causando efeitos biológicos
lesivos sobre a célula bacteriana. Como a locali-
zação dos sítios enzimáticos é na membrana cito-
 PROCESSO D E REPARO APÓS ,O TRATAMENTO ENDODÔNTICO
plasmática, e por esta ser responsável por fun-
ções essenciais, como o metabolismo, crescimen-
to e divisão celular, e pela participação dos últi-
mos estágios da formação da parede celular, bios-
síntese de lipídios, transporte de elétrons, como
enzimas envolvidas no processo de fosforilação
oxidativa, o autor reportou que os íons hidroxila
do hidróxido de cálcio desenvolvem seu meca-
nismo de ação a este nível em virtude da ativida -
de destes íons neste local. O efeito do elevado pH
do hidróxido de cálcio 12 •6 , influenciado pela libe-
ração de íons hidroxila, é capaz de alterar a inte -
gridade da membrana citoplasmática através de
injúrias químicas aos componentes orgânicos e
transporte de nutrientes, ou por meio da destrui-
ção de fosfolipídios ou ácidos graxos insaturados
da m e mbrana citoplasmática, observado p elo
processo d e peroxidação lipídica, sendo esta,
uma reação de saponificação.
Como o sítio de ação dos íons hidroxila do
hidróxido de cálcio envolve as enzimas presentes
na membrana citoplasmática, dependendo de
su a quantidade, esta medicação deve possuir um
amplo espectro de ação, agindo, portanto, sobre
/ uma gama variada e diversa de microrganismos,
independente de sua capacidade metabólica 5•7 · 9 .
Safavi & Nichols 30 mostraram um efeito es-
pecífico dos íons hidroxila nas bactérias Gram-
negativas, os quais poderiam hidrolisar o lipopo-
lissacarídio presente, degradando o lipídio A e,
conseqüentemente, neutralizar seu efeito residual
posterior à lise celular.
Além da atividade antimicrobiana, o efeito
residual na neutralização do lipopolissacarídio
dos microrganismos por atuação prolongada, fa-
vorece as atividades de reparação tecidual. Uma
elevada concentração de íons cálcio do hidróxido
de cálcio exerce no tecido de granulação de den-
tes despolpados, a diminuição da permeabilidade
vascular, levando a um efeito indireto antiinfla-
·i?• matório14·15.
O hidróxido de cálcio pelos fatores discutidos
exerce uma positiva e expressiva influência do
processo de reparação tecidual. Holland et al. 19
mostraram a excelente influência da utilização
do hidróxido de cálcio no processo de cura de
lesões periapicais.
O hidróxido de cálcio atua estimulando os
tecidos periapicais no processo de reparação. No
entanto, na Universidade de Loma Linda (EUA),
Torabinejad et al. 37, estudaram um novo material
denominado de Mineral Trioxide Agregate (MTA),
que mostrou excelente capacidade seladora. Em-
bora o MTA tenha sido muito bem discutido nos
Capítulos 12 e 16, neste momento cabe ainda
alguma análise, comparando -o ao hidróxido de
cálcio.
Holland et al.18 observaram resultados bioló-
gicos semelhantes entre o agregado de trióxido
mineral (MTA) e o hidróxido de cálcio, verifican-
do que os mecanismos de ação destas substâncias
são similares, quando do implante em subcutâ-
neo de ratos .
Estrela et al.6 investigaram a ação antimicro-
biana e química do MTA, cimento Portland, pas-
ta de hidróxido de cálcio, Sealapex e Dycal. Os
indicadores biológicos utilizados foram: S. aureus,
E. faecalis, P aeruginosa, B. subtilis, um fungo, e
albicans, e uma mistura destes foi empregada.
Para a análise do potencial antimicrobiano estu-
dou -se por meio de teste por difusão em ágar. A
análise química dos elementos presentes no MTA
e em duas amostras de cimentos Portland foi fei-
ta com um Espectrômetro de Florescência de
Raios-X. Os res ultados mostraram que a ativida-
de antimicrobiana da pasta de hidróxido de cál-
cio foi superior a todas as outras substâncias
(MTA, cimento Portland, Sealapex e Dycal), so-
bre todos os microrganismos testados, apresen-
tando zonas de inibição com 6-9,5 mm e zonas
de difusão com 10-18 mm. O MTA, o Cimento
Portland e o Sealapex apresentaram somente zo -
nas de difusão e, dentre estes, o Sealapex apre-
sentou a maior zon a. O Dycal não apresentou
halos de inibição, nem de difusão. O cimento
Portland contém os mesmos elementos químicos
que o MTA, com a exceção que o MTA também
apresenta, na sua constituição, o bismuto.
Holland et al.17 avaliaram a reação do tecido
conjuntivo do rato ao implante de tubos de denti-
na obturados com agregado de trióxido mineral
(MTA), cimento Portland ou hidróxido de cálcio.
Os animais foram sacrificados após 7 ou 30 dias e
os espécimes, não descalcificados, foram prepara-
dos para análise histológica com luz polarizada e
técnica de Von Kossa para tecidos mineralizados.
Os resultados foram similares para os 3 materiais
estudados. Próximo às aberturas dos tubos foram
observadas granulações Von Kossa positivas, bir-
refringentes à luz polarizada. Junto dessas granu-
lações foi observado um tecido irregular na forma
de uma ponte, também Von Kossa positivo. As
paredes de dentina dos tubos exibiram uma estru-
tura altamente birrefringente à luz polarizada, no
 CIÊNCIA ENOODÔNTICA

interior dos túbulos, formando uma camada em
diferentes profundidades. Diante do observado, é
possível que os mecanismos de ação dos materiais
estudados sejam similares entre si. Em outro estu-
do, Saidon et al.3' observaram que o MTA e o ci-
mento Portland não apresentaram cilotoxicidade.
Vários estudos real izados mostraram de for-
ma clara a similaridade entre o MTA, o cimento
Portland e o hidróxido de cálcio 6· 17 - 19•31 .
As Figuras 18.10 a 18.19 evidenciam o pro-
cesso de reparo após o tratamento endodôntico
em dentes com periodontite apical assintomática.

1 •

• FIGS. nuo e 1s.u

Processo de reparo após o tratamento
endodôntico em dentes com penodontite
apicol assintomótico.

• IF~G_S.J,6,12__~ 1$.13
Processo de reparo após o trotamento
endodôntico em dentes com periodontite
apical assintomática.
........................................................................................
~

PROCESSO DE REPARO APÓS O TRATAMENTO ENDODÔNTICO

- FIGS. __ 18.14 e18.1S ·-·-···-·-·--·-·-

Processo de reparo após o tratamento
endodôntico em dentes com periodontite
apicol assintomático.

• __fl_GS. 18.16 ~ JIJ.1:1..... ........._.. _____

Processo de reparo após o trotamento
endodôntico em dentes com periodontite
opical assintomática.

• 1

• FIGS. 18.18 e 18.19 ----------- .... .

Processo de reparo após o tratamento
endodôntico em dentes com periodontite
apico/ ossintomática.
CIÊNCIA ENDODÔNTICA
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 ABORDAGEM
CONTEMPORÂNEA DA
TERAPIA PU LPAR EM
DENTES DECÍDUOS
FERNANDO BORBA DE ARAÚJO
/
CARLA MOREIRA PITONI
ALICE SOUZA PINTO
MARIA DE LOURDES A. MASSARA
• INTRODUÇÃO

O conhecimento cada vez mais amplo sobre a etiologia da cárie den-

tária tem sido respon sável pelo declíni o da sua incidência, na medida em
• 1
que fatores associados ao aparecimento da doença podem , atualmente, ser
m elhor identificados e controlados . O conjunto de ações aplicadas para
este fim está inserido em uma proposta de trabalho que envolve não só o
diagn óstico precoce da doença, mas também a utilização de procedimen-
tos terapêuticos menos in vasivos.
A importância da compreensão e da aplicação destes princípios n a
clínica odontopediá trica tem uma forte repercussão na biologia do cresci-
m ento e desenvolvimento dentário e esquelético. Com base nestas asserti-
vas, pode-se referenciar a situação clínica de um preparo conservador, na
qual uma maior integridade da estru tura dentária é preservada, contri-
buindo decisivamente para uma m aior manutenção daquela estrutura
dentária afetada, ideal para o melh or desempenho funcional e estético.
Em relação a situações clínicas que en volvam direta ou indiretamente
o órgão pulpar, a oportunidade de se evitar a endodontia convencion al
em um dente decídua seria de suma importância, uma vez qu e é conh e-
cida a sua relação direta com as alterações clínicas que podem surgir em
função da aceleração de sua rizólise.
Para a aplicação destes conceitos na clínica odontopediátrica, procura -
..
..
"':, se, den tro da linha de pen_sam ento acima descrita, desenvolver neste capí-
 CIENCIA ENDO D ÔNTICA
tulo primeiramente as considerações referentes à
estrutura e à fisiologia da polpa do dente decí-
duo, relacionando-as com os aspectos clínicos,
para assim dar o suporte necessário às manobras
dirigidas à proteção direta ou indireta do com-
plexo dentinopulpar.
HISTOFISIOLOGIA PULPAR DE
DENTES DECÍDUOS
O dente decíduo apresenta um ciclo vital ca-
racterístico, no qual se observa três fases distin-
tas: rizogênese incompleta, rizogênese completa
e rizólíse. Essas fases são m arcadas por intensas
variações morfológicas e metabólicas6 •
Ao levantar a literatura refe rente às caracte-
rísticas do tecido pulpar, poucas são as citações
relacionadas aos dentes decíduos. No entanto, os
poucos dados encontrados revelam a semelhança
com os dentes permanentes, no que tange à sua
estrutura, composição e capacidade reacional.
Para facilitar a compreensão desse assunto,
decidiu-se abordar di stinta mente as alterações
morfológicas e metabólicas da polpa dos dentes
decíduos.
O tecido pulpar jovem caracteriza-se p·o r
apresentar predominância celular, com poucas
fibras e um rico suprimento sangüíneo. O grupo
celular está identificado principalmente pelos fi-
broblastos, fibrócitos e células mesenquimais in-
diferenciadas, estando este último grupamento
representado por uma população celular muito
importante para a histologia pulpar. Estas células
• FIG. 19.1
Camada de odontoblastos em nível de polpa
coronária de um dente decídua em início de reabsorção.
Morfologia semelhante ã encontrado em tecidos iovens.
HE, aumento de ± 550X (Aroúio 6, 7982).
têm a capacidade de se diferenciar em qualquer
outro tipo de célula, principalm_e nte em odonto-
blastos, desempenhando um papel fundamenta l
no processo de reparação 6 .
Com relação a esse aspecto estrutural, a pol-
pa dos dentes decíduos com até 2/3 de rizólise é
semelhante a dos dentes permanentes jo-
vens33·54·7º·1 16. Os aspectos da arquitetura pulpar,
sob microscopia ótica, estão ilustrados na Figu-
ras 19.1 e 19.2. Na primeira fase do ciclo vital, o
processo fisiológico de rizogênese pouco interfere
na morfologia do tecido pulpar do dente decí-
dua, seja com relação à histometria dos seus
componentes predominantemente celular, ou à
própria morfologia6· 5º.
Com relação ao componente fibroso, sabe-
se que, com o evoluir da idade, ocorre o aumen-
to no número de fibra s colágenas presente no
tecido pulpar. Neste momento, d eve-se fazer um
questionamento sobre qual a razão do dente de-
cíduo apresentar um "envelhecimento" de seu
tecido pulpar em um período de vida biológica
da criança em que existe uma alta atividade me -
tabólica relacionada ao crescimento e desenvol-
vimento esquelético, sem se ter a predominância
fibrosa em outros tecidos conjuntivos do organis-
mo.
• FIG. 19.l
Corte histológico corado em H.E. (aumento BSXJ,
mostrando porte do complexo dentinapo/po de um cani-
no decídua com metade de rizólise. Dentina (1 J, pré-
dentino (2), camada odontoblástica (3), zona acelular
(4), zona rica em células (5), e camada central do polpa
(Moreiro 117 et oi, 7999J.
 ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA DA TERAPIA PU lPAR EM DEN TES DECÍOUOS
É importante salientar que, tanto em dentes
decíduos hígidos, como naqueles que apresentam
lesão cariosa em dentina, ou seja, em situação
fisiológica ou patológica, ocorre uma diminuição
progressiva do volume da câmara pulpar e canais
radiculares, em função da deposição fisiológica de
dentina secundária, fenômeno que acontece in -
clusive na fase de rizólise 75 · 1º6 . Essa deposição con-
tínua durante toda a vida do dente decídua (Fi-
guras 19.3 a 19.6) evidencia a capacidade forma-
tiva desses elementos dentais nas várias fases do
ciclo vital to5 . Trabalhos como os de Camargo27 e
Araújo6 mostram que ainda na metade do proces-
• r:~G. 'ill\}.3
Em condições fisiológicas, o aspecto radiográfico do
volume da câmara pulpar do segundo molar decídua
infenor esquerdo e. ..
• 1
• fiG. t•;u
Em situações patológicas (presença de restaura-
ç6esJ, o aspecto radiográfico do volume da câmara
pulpar do dente 75 e ...
so de rizólise, ocorre histometricamente uma pre-
dominância celular, o que não indica um estado
de envelhecimento pulpar. Araújo6 ainda acres-
centa qu e, morfologicamente, as células do tecido
conjuntivo pulpar apresentam características de
alta atividade metabólica n esta fase . Com relação
às estruturas vasculares, apesar de se saber que
diminuem em quantidade com a rizólise, morfo-
logicamente ocorre um aumento compensatório
no calibre das mesmas. Este acontecimento é sig-
nificativo em procedimentos clínicos nos quais o
tecido pulpar é estimulado depois de iniciada a
reabsorção fisiológica (Figuras 19.7 e 19.8).
... a diminuição do seu volume depois de 5 anos, /O
com o primeti·o molar permanente em oclusão.
• m:m. t9.6
... a sua situação radiográfica, 3 anos e 6 meses
após.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Aspecto morfológico do polpa radicular de um den-
te decídua em início de reabsorção, com algumas fibras
colágenas dispostas longitudinalmente. Tricrômio de
Mallory. Aumento de ± 140X (Aroújo 6, 1982).
Encaminhando o racio cínio para o aspecto
metabólico, sabe -se que a energia que a célula
necessita para realizar suas funções é provenien -
te do glicogênio. Este é um carboidrato de reser-
va, prontamente disponível para o fornecimen-
to de energia à célula, geralmente encontrado
em altas con cen trações em áreas onde existem
mecanismos de calcifi cação 12 , _
A partir do exposto acima, pode-se conside -
rar que as alteraçõe s qu e ocorrem no tecido
pulpar durante o estágio de rizólise do dente
decíduo não podem ser consideradas como de-
generativas, apresentando a polpa um papel
passivo frente ao processo de reab sorção radicu-
larG,169.
Somente na fas e linal da rizólise é que são
observadas alt erações regressivas no tecido pul-
par. O trauma mecânico causado pela mobilida-
de facilita a penetra ção de microrganismos e to-
xinas provenientes da cavidade bucal, provo-
cando uma r eação in fla matória 70 . Nesta fase
• _FIG. 19.8
Formação de feixes de colágeno com orientação
definida e intensa vascularização no polpa radicular de
um dente decídua em metade de reabsorção. Tricrômio
de Mol/01y Aumento de ± 140X <Aroújo6, 1982).
também est á evidenciado o envelhecimento ce-
lular, representado por alterações citoplasmáti-
cas nos fibroblastos e dissociação das células e
fibra s3 4 • Somente n essa fase do ciclo, a capaci -
dade formativa do tecido pulpar estaria compro -
metida. Portanto, no caso de um comprometi-
mento pulpar, já estaria contra-indicado qual-
quer. tipo de tratamento conservador, cabendo
então a exodontia do dente lesado 106 •
Diante do exposto, compr eende -se que as
respostas indesej áveis do complexo dentina-
polpa frente a terapias pulpares conservadoras
estariam relacionadas à presença de alterações
patológicas e não de alterações fisiológicas 1º6 •
Neste sentido, a u tilização de procedimentos
menos invasivos, u tilizando-se medicamentos
que estimulem o potencial de defesa do orga-
nismo, con stitui uma alternativa viável e perfei-
tamente indicada para dentes decíduos, mesmo
que estejam em processo de rizólise 106 , como
está exemplifica do n as Figuras 19.9 e 19.10.
 ABORDAG EM CONT EMPORÂN EA DA TERAPIA PULPA R EM DENTES DECÍDUOS
..
~
• F~G~ 19.<Jp
Dentina reacional depositada nas paredes laterais
de uma exposição pulpar, com ausência de vedamento
no local do capeamento pulpar direto. HE, aumento de
± 64X Gentilmente cedido pelo Prof Carlos Alberto de
Souza Costa (UNESP/Araraquara - SPJ.
Nos tópicos seguintes serão amplamente dis-
cutidas as alterações clínicas e histológicas do te-
cido pulpar de dentes decíduos frente ao proces-
so carioso, uma vez qu e procedimentos conser-
vadores de proteção direta ou indireta da polpa
têm o seu êxito relacionado à correta avaliação
da condição pu lpar.
• 1
HISTOPATOLOGIA DA LESÃO
CARIOSA EM DENTINA
Em relação à densidade tub ular (número de
túbulos dcntinários por mm2 ), Koutsi et al. 87
constataram, em molares decíduos, uma m édia
de 17.433 túbulos na dentina superficial e até
26 .391 na dentina profunda. No que diz respeito
ao diâmetro tubular, observaram com média de
O, 96 µm na dentina superficial e até 1,2 ~tm na
dentina profunda. Portanto, semelhante ao ob-
servado em dentes permanentes, a permeabilida-
de dentinária aumenta com a proximidade do
tecido pulpar. Soma-se a isso o fato de apresen-
tarem menor ár ea dentinária à adesão, pois
quanto mais profundo for o preparo cavitário,
menor será a quantidade de dentina intertubu-
lar173.
• F~G. 19.10
Detalhe da figura anteriOJ; na qual observa-se a
presença de um capilar (0 entre as camadas de dentina
reparadora (DR), caracterizan do ausência de
vedamento. Dente decídua em fase fliwl de reabsorção.
Gentilmente cedido pelo Prof Carlos Alberto de Souza
Costa (UNESP/Aroroquara - SPJ.
O complexo dentino-pulpar reage ao proces-
so carioso por meio de três mecanismos princi-
pais: 1) submetendo seus túbulos à esclerose; 2)
estabelecendo a formação de dentina reacional
na superfície interna; 3) induzindo o processo
inflamatório no tecido pulpar29 ·51.
Em estágios mais avançados, como em le-
sões médias ou profundas, observa-se, primeira -
mente, a completa destruição da dentina peritu-
bular e o alargamento dos túbulos, causados
pela invasão bacteriana 174, responsável pelo de-
sencadeamento de al terações pulpares inflama-
tórias irreversíveis 124. Os túbulos dentinários
tornam-se, então, parcial ou completamente
obliterados em fun ção da aceleração do proces-
so contínuo de formação de dentina esclerótica,
especialmente afetada pe la desmineraliza-
ção1t3,174. Essa formação de dentina escleróti-
ca109, considerada como uma tentativa de para-
lisação da atividade cariosa 29 , dificulta a pene-
tração de bactérias e seus produtos metabóli-
cos24.
Em relação à dentina reacional, sabe-se que
é considerada, por alguns autores, como uma es-
trutura irregular, pobremente calcificada, conse-
qüente do processo intermitente de evolução da
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
cane dentária 28 • Sua formação também objetiva
limitar a difusão de substâncias tóxicas para o
interior do dente, uma vez que, ao longo da
zona limite entre a dentina secundária e a ter-
• F,G. J9~_11 ___
\lt"são detalhada de lesões cariosas de natureza crõ-
nica, em dentina, nas superfícies vestibulares dos dentes
51 e 61, em uma criança de 4 anos de idade.
Estudos histológicos ilustram que, mesmo
após o término do preparo cavitário, túbulos den-
tinários podem perm anecer infectados no assoa-
lho das cavidades, apesar da utilização de rigoro-
sos métodos para a remoção da dentina amoleci-
da32·167·168, sendo que, quanto mais profunda for a
lesão de cárie, m enores são as chances de elimina-
ção completa de bactérias do seu interior 165 • Esta
situação ocorre mais comumente em dentes decí-
duos do que em dentes permanentes, devido à
maior permeabilidade desses dentes e da sua me-
nor mineralização, tornando mais rápida a veloci-
dade de progressão do processo carioso 19º.
ciária, as paredes dos túbulos dentinários são es-
pessas e os próprios túbulos são freqüentemente
obstruídos com material semelhante à dentina
peritubular83 (Figuras 19.11 a 19.13).
Visão aproximada de lesões cariosas inativas em r
dentina nos dentes 52 e... v
• - FIG.__ 19.13_______ ___ --·-··--··---·-"·-·----·---- ---------·····-··-
··· 62 (consistência dura).
No entanto, embora microrganismos como
lactobacilos, estreptococos e algumas formas de
anaeróbios permaneçam viáveis por certo perío-
do, acabam perdendo gradualmente a sua ativi-
dade cariogênica, desde que restaurações ade-
quadas com relação à interface dente-restaura-
ção sejam feitas 167·168 .
Existem vários critérios clínicos e histológi-
cos utilizados para a classificação de lesões cario-
sas ativas em dentina 29•112•152 , importantes para o
estabelecimento de parâmetros entre o que deve
ser removido e o que pode ser mantido no pre-
paro cavitário 29 •
 ABORDAG EM CONTEMPORÂNEA DA 'TER APIA f'Ul.PAR EM DENTES DECÍDUOS
De uma forma geral, lesões ativas são aque-
las estrutu ras compostas por uma primeira ca-
mada de dentina infectada, com consistência
amolecida e coloração amarelada ou marrom-pá-
lida, constituída por tecido necrótico e desorga-
nizado, além da ausência quase total de preser-
vação estrutural, não podendo ser assim remine-
ralizada. A segunda camada, remineralizável e
que pode ser mantida90· 1º6• 1º7, é formada por um
tecido conLaminado, no qual a consistência en-
contra-se parcialmente mantida, contendo apro-
ximadarrrerne O, 1 % das bactérias da zona infec-
tada. A partir da sua região mais superficial até a
polpa, essa camada é dividida em ~entina desmi-
neralizada profunda e dentina hipermineraliza-
da, sendo esta última também divid ida em escle -
rose dentinária e dentina reacional29 . Nesta ca-
mada, as concentrações de cálcio e fósforo, ainda
que apresentando metade do peso de minerais,
quando comparadas à dentina normal, mostra-
ram-se maiores do que na camada superficial do
tecido cariado 98 .
Também é sabido que o amolecimento do
tecido dentinário precede a invasão de bactérias
respon sáveis pela sua desmineralização 1º2 e, m es-
mo na camada amolecida de lesões ativas, fibrilas
colágenas podem ser encontradas intactas, suge-
rindo que apenas os estágios avançados de des-
truição tecidual e nvolvam a eliminação da rede
de colágeno 79· 1º6 • 107.
CAPEAMENTO PULPAR
INDIRETO EM DENTES
DECÍDUOS
A cárie dentária, como r esponsável pela
grande maioria das perdas dentárias, tinha desde
os tempos mais remotos, o tratamento cirúrgico -
restaurador como única possibilidade de inter-
rupção de se u processo evolutivo. No entanto,
evidências científicas permitem, a tualme nte,
-uma outra abordagem mais conservadora no tra-
tamento da lesão cariosa. A crescente compreen-
são dos aspectos relacionados à su a etiopatogenia
tem possibilitado, além do controle da doen ça, a
interrupção (,ia progressão da lesão de cárie, mes-
mo qu ando· cavitada em esmalte ou com envol-
vimento de· dentina 1 21 •
; . o tratamento restaurador, n a maioria das
vezes, se faz necessário por razões estéticas, fun-
cionais e em presença de cavidades retentivas ou
muito profundas, quando o comprometimento
pulpar pode se torna r irreversível1 21 .
Uma vez determinada a necessidade do tra-
tamento restaurador, o entendimento clássico é
que toda a dentina cariada deveria ser removida.
Entretanto, vá rios estudos têm demonstrado que
a abordagem do complexo dentina-polpa, dentro
de uma visão de promoção de saúde, não precisa
ter por limite o tecido completamente hígido e
endurecido, mas apenas a remoção da porção ir-
reversivelmente lesada. O tecido parcialrn.ente
desmineralizado e pouco infectado da porção
mais profunda da dentina é passível de remine-
ra lização26.106. 107.129_
Nesse sentido, uma das terapias pulpares
conservadoras, o capeamento pulpar indireto,
tem sido alvo de muitas opiniões controversas
quanto a sua viabilidade em dentes decíduos
com lesões de cárie dentinária profundas. Este
procedimento envolve a remoção parcial de teci-
do cariado, deixando-se uma camada delgada de
dentina cariada contaminada sobre o assoalho da
cavidade, evitando-se a exposição pulpar, e um
conseqüente tratamento mais invasivo.
A decisão de empregar essa terapia exige,
preliminarmente, a adoção de um protocolo clí-
ni co envolvendo a anamnese, os exam es clínico
e radiog ráfico, bem como a avaliação de crilé -
rios de remoção de tecido cariado 12 º· 191 • A litera-
tura aponta que urna série de ocorrências posi-
tivas passa a ser constatada ao se adotar este
tipo de tratamento, entre as quais pode-se citar
a redução drástica no número de bactérias viá-
veis4·26·42·84·95·121.l29, a ausência de sintomatologia
dolorosa, e de alterações pul pares observadas
pelos exames clínico e radiográfico de contro-
le48·74·ll9· 137· 172, além de características de remine-
ralização da dentina cariada remanescente 107 .
Diante desses achados, torna-se desnecessá ria a
intervenção posterior para a remoção do rema-
nescente dentinário, desde que a restauração
apresente um bom selam ento marginal 42· 119, as-
sociado ao controle da atividade cariosa do indi-
víduo8.
A evolução da lesão de cárie não é um pro-
cesso contínuo, permitindo em determinadas si-
tuações (dependendo do estímulo químico ou
mecânico) , uma resposta do complexo dentino-
pulpar, atrav és da formação de um tecido reacio-
nal. Na dentina cariada, as duas primeiras cama-
das estão infectadas, sendo que a mais superfi-
cial caracteriza-se pela intensa invasão bacteria -
 CIÊNCIA EN DO D Ô NTICA
na, extensa desmineralização e . degradação das
fibras colágenas e dos processos odomoblásticos
(Figura 19.14 e 19. 15). A segunda mostra um
tecido parcialmente desmineralizado, com um
. _ FlG. _19.14____
Aspecto clínico de uma lesão carioso ativo em
dentina reamado mais supelficioO. Gentilmente cedido
pelo Oro. Ano Elizo Lemes Bressoni.
• F!~: _1 9'.'6
Aspecto clínico do mesma lesão anterior, depois de
removido o camada mais superficial de dentina cariada e
mantido o camada parcialmente desmineralizado. (Gen-
tilmente cedido pela Ora. Ana Eliza Lemes BressamJ.
númc;ro menor de microrganismos, fibras coláge-
nas preservadas, processos odontoblásticos nor-
mais, podendo ser fisiologicamente remineraliza-
da26·1º6·12º (Figura 19.16 e 19.17) .
1 •
• .f.iG. 19.15
Imagem, em microscopia eletrônico de varredura,
dos camadas superficiais removidas a partir de
curetagem de lesão carioso em dentina de um molar
decídua. Observo-se o zona de invasão microbiana
(biomassa microbiana cariogênicoJ. Imagem obtida pelo ,
ProfJ-. Ora. Maria de Lourdes de Andrade Mossara. /
• FIG. 19.17
Imagem, em microscopia eletrônico de varredura,
das camadas removidas a partir de curetagem de lesão
carioso em dentina de um molar decídua. Observa-se a
zona de desmti1eralizoção, menos infectada. (Imagem
obtida pelo Prof!!. Ora. Matia de Lourdes de Andrade
MassaraJ.
 ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA DA TERAPIA PULPAR EM DENTES OECÍDUOS
As lesões dentinárias profundas apresen-
tam um baixo pH (média de 4, 9), predominan-
do o ácido lático, fator que caracteriza ativida-
de da lesão. Outra característica de natureza
ativa de uma lesão cariosa diz respeito a sua
consistência, pois se a dentina for amolecida e
úmida, esta abriga um número significativa-
mente maior de bactérias do tipo estreptococos
do grupo S. mutans e lactobacilos. Quanto à
coloração, que se constitui cm um outro crité-
rio para avaliação de lesão paralisada ou não,
as lesõe s cariosas ativas se caracterizam por se-
rem de cor amarelo-clara 112 .
Com base nesses conh ecim entos, passa-se
a discutir as limitações e dificuldades da técni-
ca que, em essência, promove a conservação
do tecido pulpar.
A primeira dificuldade está relacionada à
seleção de casos para tratamento. A não ocor-
rência de quadro de dor espontânea (informa -
ção obtida através da anamnese), associado à
ausência de mobilidade patológica, de altera-
ções nos tecidos moles (fístulas e tumefações),
de alterações de cor, bem como a possibilidade
/ de restauração do dente em questão, consti-
tuem os mais importantes critérios clínicos d e
seleção. O exame radiográfico complementa
esta avaliação crite riosa, uma vez que fornece
dados essenciais para que uma terapia indireta
seja implementada, entre os quais a profundi-
dade da lesão cariosa (sem envolver direta-
mente o tecido pulpar) e a ausência de sinais
que possam sugerir um comprometimento pul-
• 1
par irreversível (reabsorções internas ou exter-
nas não compatíveis com a rizólise, bem como
áreas radiolúcidas n as r egiões inter e/ou pe-
rirradicular) .
Com relação ao diagnóstico das condições
inflamatória s da polpa é n a clínica odontopedi-
átrica que se tem a m aior dificuldade d e reali-
zar a anamnese, principalmente em crianças
de tenra idade, sendo que a mesma situação
pode ser constatada no aspecto radiográfico,
pois existe maior limitação na obtenção de
uma boa tomada radiográfica para avaliação e
conseqüentemente decisão correta do caso em
questão.
Um outro fato d e primordial importância,
porém difícil de ser estabelecido, diz respeito à
quantidade de dentina cariada que pode ser
deixada no final do preparo cavitário, junta-
mente com o nível de infe cção residual aceitá-
vel. Essas variáveis devem ser levadas em con -
sideração devido ao fato de que, ao se instituir
um tratamento restaurador convencional, are -
moção compl eta de tecido cari ado é ainda ccm-
siderada o procedimento de eleição no preparo
da cav idade.
a) É necessário remover-se todo o
tecido cariado no tratamento de
uma lesão carioso ativa em dentina
profunda?
A necessidade da instituição do tratamento
restaurador em lesões de cárie implica em um
preparo cavitário com remoção de tecido caria-
do. Todos os esforços deverão ser feitos para a
conservação da maior qua ntidade possível das
estruturas dentárias, durante os procedimentos
de remoção desses tecidos envolvidos no proces-
so carioso. Nesse sentido, características bioquí-
micas, microbiológica s e clínicas da dentina afe-
tada por cárie são abordadas em vários estudos.
O desafio é identificar a qualidade e a quantida-
de da dentina que deve ser preservada, além da
preocupação fundamental com a progressão da
lesão cariosa sob a restauraçã o .
O entendimento clássico pela literatura é
que bactérias deveriam ser totalmente removidas
durante o preparo cavitário, para não haver pro-
gressão da lesão 187 •
No entanto, os critérios clínicos de dureza e
coloração não asseguram a re moção de toda a
dentina infectada. A coloração não é um parâ-
metro confiável, pois a de ntina pode apresentar-
se descolora da em casos de lesão inativa (colora-
ção castanho- escura), devendo, nesses casos, ser
preservada.
Em relação à consistência, vários estudos
demonstram a ausência de relação entre a du-
reza da dentina e a p rese n ça de bactérias
66. 153, 167, l 90
Para Consolaro 29 , seria inviável a distinção
clínica entre uma dentina com ou sem bacté -
rias nos túbulos dentinários e, de uma forma
geral, a zona mais profunda da dentina desmi-
neralizada não apresentaria bactérias, enquan-
to que a região anterior a esta camada, mos -
trar-se-ia infe ctada. Assim, alguns critérios de
remoção de tecido caria do devem ser reavalia-
uos para que o máximo de dentina cariada in-
fectada seja r emovid a, preservando a camada
mais profunda, poi s nela observ a -se a presença
 CIÊNCIA ENDOD ÔNTICA
de um número red uzido de bactérias ou de
bactérias não-viáveisº;·84.
Tradicionalmente, o capeamento pulpar in-
direto ou tratamento expectante é realizado sob
anestesia local e isolamento absoluto, com utili-
zação de instrumentos rotatórios (alta e baixa
rotação), retirando-se todo o tecido infectado e
afetado das paredes circundantes e deixando-se
apenas uma delgada camada de dentina afetada
no assoalho da cavidade, sobre o tecido pulpar.
Após um período de 45 a 60 dias, o dente é
reaberto e a dentina do assoalho da cavidade é
reavaliada. Somente após a confirmação do en-
durecimento do tecido dentinário, a restauração
definitiva é realizada.
Entretanto, os estudos desenvolvidos a par-
tir de técnicas nas qu ais ocorre mínima inter-
venção no complexo dentina -polpa, permitem
considerar que a abordagem de lesões dentin á-
r ias não precisa ter por limite o tecido comple -
tamente hígido . Na chamada escavação gradati-
va, desenvolvida para dentes decíduos, a cure-
tagem superficial das lesões, sem anestesia, ob -
jetiva a retirada da maior parte do tecido amo-
lecido, necrótico e desorganizado, mantendo-se
ainda o tecido desmineralizado, identificado ·cli-
nicamente por apresentar-se mais resistente à
instrumentação e em forma de lasca, escama ou
couro 22 ·1º5. Em seguida, é feito o selamento pro-
visório das cavidades, "sepu ltando-se", então, as
bactérias remanescentes. O microambiente é
modificado em função da ação antimicrobiana
do material utilizad o e/ou da dificuldade de se
obter o substrato, vindo do meio bu cal. Como
conseqüência, redu z-se significativamente a
produção de ácido, paralisando-se a desminera-
lização e controlando-se a progressão da lesão.
Microrganismos que permanecerem viáveis
possivelmente darã o uma contribuição extre-
mamente limitada p ara a destruição da estrutu-
ra dentinária 177 •
Estudos avaliaram a paralisação da pro-
gressão de lesões cariosas com essa técnica de
curetagem supe rficial de dentina e o selamento
da cavidade. Os autores constataram a redução
quantitativa ou m esmo a eliminação dos mi-
crorganismos, a diminuição da virulên cia des-
ses microrganismos, além da alteração na tex-
tura do tecido dentinário, que passou a se
apresentar 1nais e nd u r e ci d o 2 0 -21.2 2 . 2 6 -42 ,80.84.
105, 129, 13 º-167 ,184. Co1n esses resultados, a tendên-
cia a tual é considera r que o mais importante
não é remover totalmente a d entina contami-
nada, mas assegurar a remoção satisfató ria da
dentina irreversivelmente lesada e não mine-
ralizável 1º6.
. A curetagem restrita da dentina amolecida
superficial provavelmente permite a remoção da
matriz de colágeno cujas ligações intermolecula-
res se encontram irreversivelmente quebradas,
conservando-se a camada mais interna, que for-
maria um arcabouço, em cujas ligações os íons
cálcio se unem22,s,.5s.105,16s_
O aspecto (como couro, saindo em forma de
lasca ou escama) e a textura (mais resistente à
instrumentação) do tecido dentinário parecem
ser critérios clínicos confiáveis para limitar a cu- 1
retagem da lesão cariosa de dentina 105 . Dentro
desse raciocínio, fica claro que as terapias pulpa-
res indiretas dispensam a aplicação de produtos '
químicos como corantes e solventes sobre o teci-
do dentinário, para guiarem a curetagem. As re -
centes técnicas propostas para remoção químico- 1
mecânica de dentina cariada requerem mais es-
tudos in vivo, com animais de laboratório, antes
de serem aplicadas em seres humanos, pois não
apresentam até o momento resultados esclarece -
dores relativos ao seu mecanismo de ação, à sua
biocompatibilidade, à sua confiabilidade e às suas
vantagens 13· 99 .
Na Odomopediatria, a conduta menos in -
tervencionista se torna valiosa, poi s tem con -
tribuído sobremaneira para a adaptação com -
portame ntal da criança, principalmente de be-
bês, de criança s não cooperativas, desajustadas
ou com comprometimento sistémico. Isso se
deve ao fato de ser indolor, de poder ser reali-
zada sem anestesias, isolamento absoluto e ins-
trumentos rotatórios (a n ão ser para ampliação
de lesões socavadas), além de não exigir uma
segunda intervenção a curto prazo 106 (Figuras
19. 18 a 19.25).
 .ABORDAGEM CONTEM PORÂNEA DA TERAPIA PU LPAR EM DE NTES OECÍOUOS

SEQÜÊNCIA DE PROTEÇÃO PULPAR INDIRETA UTILI ZANDO

ÓXIDO DE ZINCO E EUGENOL CIRM>

• .... ., .e.-. 19.13A

Fms. 11-u8
· ·-- ·- ·· - ··· ··· --· ··

Caso clínico mostrando a abordagem consetvadora de uma paciente de 9 anos de idade, com atividade de cárie
expressa por lesão carioso profunda no dente 75.

• 1

. -~

• FIG. 19.19. • FIG. 19 .20

Após remoção do esmalte sem sustentação, com
instrumento em alta rotação, curetagem da lesão, sem
anestesia, removendo-se a dentina necrótica e desorga-
nizada juntamente com a biomassa microbiana
canógênica.
Aspecto clínico do assoalho da cavidade, após a
curetagem, mantendo-se o teodo que poderia ser remo-
vido em lascas ou escamas.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
• FIG. 19.21
Radiografia inte,proximal exibindo a profundidade
da lesão selada com IRM. Observa-se a proximidade
com os cornos pulpores distais.
Restauração utilizando-se a técnica de "sanduíche"
(cimento ionomérico e resina), na fase reabilitadora,
quando o reequtlíbrio do 019anismo 10 havia se restabe-
lecido. Não foram utilizados instrumentos rotató1ios.
..,; .
• FIG. 19.22
Aspecto clínico do lesão, 5 meses após o tratamen-
to, no momento da remoção do IRM. O teodo apresen-
tava-se muito endurecido e completamente resistente à
cureta.
• _Fi(i:. J?!2.4 .
Molar esfoliado, exibindo uma dentina de coloração
mais escura, formada após a terapia, na área correspon-
dente à parede pulpar da lesão carioso.
 ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA DA TERAPIA P ULPAR EM DENTES DECÍDUOS
--------------·---------·----·---- ---·--·-----------------------·------
• AG. _19.25 -----· -· _ --·-----------------------
1,mmpimento do dente 35, dois anos e meio após a
terapia. A criança não mais expressava atividade de cá-
rie (Caso clínico realizado pela Profº Ora Maria de
Lourdes de Andrade Mossara).
Outro ponto importante a ser considerado é
que o uso rotineiro do capeamento pulpar indi-
reto ou da escavação gradativa tem diminuído
significativamente o risco de exposição pulpar,
··l?'
• FIG. __ 19,26A __
Aspecto clínico inicial de um segundo molar decídua
,·;--.'~
~ superior com lesão carioso cavitada profunda em
dentina.
tão freqüente durante preparos cavitários con-
vencionais. Esta terapia limita, por conseguinte,
a necessidade de se submeter as crianças a capea -
mentas diretos, curetagens pulpares e pulpoto-
mias, procedimentos que podem, atualmente se
tornar raros na Clínica Odontopediátrica. Essa
afirmativa é reforçada pelos estudos de Dimaggio
et al. 35, King et al. 84 , Reeves & Stanley1 36, Jordan
& Suzuki80; Magnusson & Sundell1º', Leksell et
al. 92 , Bjorndal et al. 22 , que comprovaram o risco
de exposições pulpares desnecessárias quando
todo o tecido afetado é removido 106 .
Assim, os objetivos da proteção pulpar indi-
reta podem ser atingidos, os quais são: bloquear
as agressões que atingem a polpa através da le-
são cariosa, via túbulos dentinários; interromper
o circuito metabólico proporcionado pelos fluí-
dos bucais às bactérias do tecido cariado; inativar
tais bactérias por ação bacteriostática ou bacteri-
cida do material; remineralizar parte da dentina
descalcificada remanescente; hipermineralizar a
dentina sadia subjacente e estimular a formação
de dentina terciária ou reparadora 114 .
O bom senso e a experiência clínica do ope-
rador, aliados às características clínicas visuais do
tecido cariado remanescente e principalmente à
adaptação comportamental do paciente são con-
siderados fatores determinantes na escolha da
abordagem de lesões cariosas de dentina (Figu-
ras 19.26A a 19.298 ).
• FIG. _19.2613 ___
Visão aproximada da lesão sob isolamento absoluto.
 CIÊNC IA ENDODÔNTICA
• flG. 19.27
Sob anestesia e isolamento absoluto, foi realizado o
remoção total do tecido cariado das paredes laterais e
parcial da parede pulp0t:
• fiG. 19.Z9A
Restauração adesiva imediata com resina composta
(5MP e Z25 0, 3MJ.
bJ Qual o material capeador ideal?
Com relação ao tipo de proteçã o a ser colo-
cada sobre o remanescente den tinário cariado, o
hidróxido de cálcio tem sido referen cia do como
o m aterial de eleição p or suas características qu í-
micas, tanto n o capeamen to indireto tra dicio-
nal04,42A8·84· 11 9 , quanto na escavação grad ati-
va 22.n .103 .
Um declínio n o n úmero de bactérias, bem
como a observação de uma dentin a cariada re-
m an escente com ap arência m ais seca, brilhan te,
• FIG. 19.28
Após avaliação do remanescente dentinário
cariado, foi colocado uma sub base de cimento de
hidróxido de cá/ao sobre este tecido.
• F~G. 19.29B
Aspecto radiográfico imediatamente após a restau-
ração concluída. (Caso clínico realizado pelo Prof Dr.
Fernando Borba de AroúJo e Prof!. Carla M ore1i'a PitonD.
endurecida e com coloração escura (característi-
cas de uma lesão remineralizad a) têm sido asso -
ciadas ao uso do hidróxido de cálcio 26· 129 .
Em I 994 , Cox & Suzuki31, com o objetivo
de estudar a relação existente entre a utilização de
m ateriais forrador es com hidróxido de cálcio e a
proteçã o pulpar, verificaram qu e os materiais
contendo esta substância teriam vantagen s em
função da sua ação bactericida ou bacteriostática,
além da capacidade de estimular o reparo tecidual,
de n eutraliza r o pH ácido do meio e de estimular
a obliteração dos túbulos dentinários.
 DECÍDUO S
ABORDA GEM CONTEM PORÂNE A DA TERAPIA PUI.PAR EM DENTES

Com o obj etivo de justifica r a execuçã o de
técnicas envolve ndo a remoção parcial do tecido
cariado de cavidade s profund as, Weerhei jm &
Groen 187 revisa ra m a litera tura, consid erando
três medidas fundame ntais pa ra a realizaçã o des-
te tipo de tratamen to: 1) o isolamen to do proces-
so carioso do ambient e bu cal, embora este proce-
di mento não lenha proporcionado a eliminaç ão
complet a de microrg anism os viáveis das cavida-
des; 2) escavaçã o do tecido cariado dentinár io,
apesar da subjetivi dade do diagn óstico clínico,
dificulta ndo a con firmação clínica de ausência de
cárie residu al; 3) a utilizaçã o de materiais restau -
radores cariostát icos aplicado s sobre o tecido re -
m anescen te, mesmo que as p roprieda des de m a -
teriais como o cimento de hidróxid o de cálcio e o
cime nto de ionômer o de vidro diminua m com o
tempo. Assim, os au tores concluír am que estes
fa tores isoladam ente não são suficient es para a
inativaç ão do processo carioso, sendo essencial a
su a combi nação para o processo c1ínico do tra ta -
mento de rem oção parcia l do tecido cariado.
Além do hidróxido de cálcio, dois m ateriais
se destacam na abordag em conserv adora de le-
sões cariosas profund a s de dentina: o cimento de
óxido de zinco e eugcnol m odificad o e os cimen-
tos ionoméricos (Figuras 19.30 a 19.33 ). Ambos
apresen tam propried ades b iológica s que têm
atendido dois aspectos básicos dessa terapia: os
aspectos microbiológico e histológ ico º •
1 6

• flGS. 19.30 e- 19.31

pulpar indireto com CIV, trotados
Lesões coriosas profundas nos dentes 65 e 75, antes e 78 meses após a proteção
conforme descrito no capítulo.

• FiGS. 19.:U e 19,33

molares decíduos, antes e após
Lesões co1iosas envolvendo o terço médio (dente 75) e terço interno (dente 74) de
do motelial coJTespondente à dentina
a proteção p ulp or indireta com C/V Obse,var em 33 o área rodiolúcido abaixo
a curetagem . Obse,var também a maior radiopacidade do dentina
parcialmente desmineralizado mantida após
subjacente, como reação pulpar ao trotamento realizado.
 CIÊN CIA ENDODÔNTICA

O cimento de óxido de zinco e eugenol mo-
dificado é um material já consagrado na Odonto-
logia. Sua atividade bactericida tem sido reporta-
da, sendo efelivo na redução de microrganismos
remanescentes na dentina. Essa ação antimicro -
biana pode ser explicada pela alta afinidade do
eugenol pela membrana p lasmática (solubilidade
lipídica) e pela sua capacidade de inibir a respira-
ção e a divisão celular 1º7.
Outra propriedade relevante desse material
d.iz respeito a sua ação higroscópica. Ao ser aplica-
do sobre a dentina, após a curetagem da lesão na
técnica de escavação gradativa, exibe uma capaci-
dade de retirar a excessiva umidade presente nos
túbulos, vinda do edema causado pela inflamação
pulpar subjacente à área lesada. Permite, então,
que o processo inflamatório regrida e o tecido
pulpar recupere sua capacidade de se defender
diante do dano causado pelo processo carioso 1º7.
Markowitz et al.104, ao se referir à ação antiin-
flamatória do cimento de óxido de zinco e euge-
nol, ressalta a sua capacidade de inibir a síntese
de prostaglandina , importante mediador do pro-
cesso, bem como de inibir a quimiotaxia de leu-
cócitos, responsáveis pela liberação de superóxi-
dos, substâncias capazes de lesar o tecido.
Já em relação aos cimentos ionom éricos, um
fator que contribui de maneira significativa para
a paralisação da progressão de lesões cariosas em
dentina é sua propriedade antimicrobiana, atri-
buída principalmente ao fl úor liberado pelo ma-
terial15·188. Segundo Tenuta et aL 176, a alta taxa de
liberação de flúor nas primeiras 24 horas favore-
ce a eliminação de microrganismos presentes na
cavidade. Por outro lado, sua capacidade de ade-
são físico -química à dentina, além de permitir
intervenções conservadoras, restritas à área afe-
tada pela doença cárie, dificulta a percolação
bacteriana pela interface dente/restauração, por
apresentar adequado vedamento marginal.
Assim, de acordo com os estudos de Starktveir
et al.17°, Benelli et al.15, Di onysopoulos et al. 36 e
Frencken et al. 52, lesões secundárias adjacentes a
esse material restaurador são raras, o que possi-
velmente diminui sensivelmente a necessidade
de substituições de restaurações ou retratamento
de dentes já restaurados. Esse raciocínio se torna
relevante, principalmente se aplicado ao atendi-
mento público odontológico em nosso meio,
onde as necessidades acumuladas ainda são mui-
to grandes 106 .
Somado à citada ação antimicrobiana, pode-
se dizer que a liberação de flúor pelos cimentos
ionoméricos potencializa a remineralização da
estrutura dental, promovendo um endurecimen-
to da camada de dentina desmineralizada, deixa-
da após a curetagem da lesão 11 8, 130· 175·176 • O esmal-
te presente em contato com o material nas bor-
das da cavidade também se apresenta mais áci-
V
do-resistente, trazendo maior dificuldade para a
ocorrência de lesões secundárias.
As Figuras 19.34 a 19.42 exemplificam o
uso do cimento de ionômero de vidro na prote-
ção pulpar indireta .

• FIG. ,?.}ft .
Lesão carioso ativa de
dentina, no primeiro molar
decídua inferior direito de uma
criança de 4 anos.

• i=ICi•. 19.35 -------·-- ·-··----

Aspecto radiográfico pré-opera-
tório do primeiro molar da figuro an-
tenor, mostrando uma lesão oc!usal
profunda, por envolver o terço interno
da espessura do dentina.
 • f'CG. 19.37 ..
Aspecto clínico da cavida-
de, após curetagem da lesão,
interrompido quando o tecido
começou a ser removido em
lascas ou escamas.

• FIG~ 19.16 ..
Curetagem da lesão, removendo-se todo o teodo
amoleodo, sob isolamento relativo e sem anestesia.

r.

• RG, 19.lS • FIG. 19.39

Aplicação, com seringa centrix, do CIV manipulado Compressão digital do material contra o cavidade,
segundo recomendação do fabricante . poro melhor adaptação às suas paredes.

• f?I~~. 1-~·~
Aplicação da proteção, após remoção dos excessos Aspecto clínico final da restauração.
do material com lâmina de bisturi.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Recentemente u m estudo in vivo foi realiza -
do, com o objetivo de avaliar o efeito do cimen-
to de ionômero de vidro sobre dentina desmi-
neralizada, três m eses apó s sua aplicação em
molares decíduos com lesões cariosa s profun-
das, de crianças de 3 a 7 an os de idade 1 º5 • Pode-
se constatar a remin eralização do tecido denti-
nário, p elo aumento estatisticamente significan-
te do percentual de íons cálcio, compara do aos
valores obtidos a ntes da te rapia. Além diss o,
observou-se uma redução drástica na quantida -
de de b actéria s sobre o tecido e uma maior
união e condensação das fibras colágenas da
dentina intertubu lar (Figuras 19.43 a 19.46).
• FIG. 19.4l
Eletromicrografia de uma área de amostra de
dentina, retirada antes da aplicação do CIV. Obse,var a
dentina inte,tubulor rica em fibras cológenas expostas
frouxamente (FJ e muitos túbu/os dentinários, cujas entra-
das estavam preenchidas por bactérias (BJ. 2.000 X bar-
ro = 10 µm 107.
·~
• tfG. 19.42
Aspecto rodiográfl.co pós-operatório. (Caso clínico
realizado pela Profº Oro Maria de Lourdes de Andrade
Mossara).
Em algumas áreas, as aberturas dos túbulos
dentinários apresentavam-se obliterados total
ou parcialmente (Figuras 19.47 e 19.48). Em
outras, a presença de processos odontoblásticos
viáveis, considerada essencial para a reminerali-
zação, foi detectada (Figura 19.49). Provavel-
mente esses prolongamentos forneceram cálcio
para a matriz dentinária, através de sua capta-
ção p elos corpos dos odontobla stos e seu trans-
porte via transcel ular. Em adição está o fato de
que íons cálcio encontram-se presentes no flui-
V
do dentinário, o que facilita a sua pronta mobi-
liza ção para as áreas desmineralizadas (trans-
porte via intercelular) 97 •
• Fm. 19.44
Detalhe da figuro anteliOJ; evidenciando a rede de
fibras co/ágenas (F) e o preenchimento das entradas dos
túbulos dentinórios infectados por bactérias (8). 7.500 X
baJTa = 1 µm 107•
. J ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA DA H:RAPIA PULPAR EM DENTES OECÍDUOS

• i~~G. 1©..%5
Imagem obtido por microscopia eletrônica de varre-
dura, três meses após o tratamento restaurador do mes-
mo molar da figura anterior A dentina apresenta redu-
ção drástica de bactérias e com o motriz de colágeno
muito compacta. 2.000 )( barra= 10 µm ro 7.
Detalhe da eletromicrografia ante1io1; evidenciando
a alteração ultraestrutural ocorrida no tecido dentinário.
Observa-se uma imagem sugestiva de preenchimento
dos espaços entre as fibras colágenas da matriz. 7500 )(
barra = 1 µm 107.

~~
'.L( ""

• 1

Micrografia eletrônica de varredura de uma amostra
de dentina obtida três meses após a aplicação do CIV A
superfície pouco infectada exibe túbulos total ou parcial-
mente obliterados, além de uma matriz compacta (MJ.
2.000 )( barra = 10 µm 106.
Detalhe de um túbulo totalmente obliterado (uma
seta) e outro parcialmente fechado (duas setas). A tina-
gem da obliteração dos túbulos é sugestiva de bactérias
calcificadas, o que foi confirmado pelo EDS 000% de
cálcio, na análise pontuaD. 7500 )( barra = 1 wn 1 6. º

• F~~. 19,49
Eletromicrografia de uma amostra de dentina obti-
da 3 meses após a aplicação de C/V, mostrando dentina
intertubular mais compacta (O) e os processos
odontoblásticos expostos em alguns túbulos dentiná,ios
º
(setas). 7500 )( barra= 1 µm 1 6•
 CIÊNCIA ENDODÔN TICA
Em um trabalho realizado em dentes decídu -
os, no qual um sistema adesivo foi colocado dire-
tamente sobre dentina cariada, Ribeiro et al. 137
não determinaram clínica e radiograficamente si-
nais sugestivos de progressão de cárie em 75 %
da sua amostra no período de um ano. Obser-
vou-se também que o m aterial aplicado sobre a
dentina infectada não afetou a performance clí-
nica das restaurações7 - 15 -11 s.
Recentemente, os sistemas ade sivos vêm
sendo sugeridos como alternativas aos materiais
forradores colocados sobre a porção desminerali-
zada e contaminada da dentina 43 . Mantendo-se o
mesmo princípio de adesão nas paredes laterais
hígidas do preparo cavitário, a formação de uma
"zona híbrida alterada" tem sido relatada como
mais uma garantia de adesão, inviabilizando o
substrato bacteri ano n a dentina cariada rema-
nescente do preparo cavitário.
No entanto, apesar da evolução das técnicas
de condicionamento ácido da dentina e dos siste -
mas adesivos, alguns estudos nos mostram uma
série de limitações desses materiais, bem como
denunciam a possibilidade de estímulos indesejá-
veis ao complexo dentina-polpa 106 A dificuldade
de sua completa interação com o tecido m inera-
lizado, o desempenh o clínico insuficiente para
bloquear a infiltração marginal, o aumento da
permeabilidade dentinária e a interferência no
mecanismo imunológico da polpa, com possível
comprometimento de sua função metabólica, são
alguns exemplos3o,91,114,126_
Assim, o uso de sistemas adesivos e resina
composta diretamente sobre a dentina cariada
• f!G. 19,SO
Aspecto clínico do dente 75, apresentando lesão
carioso profunda em dentina, de natureza ativa.
remanescente de lesões profundas precisa ser
melhor estudado. Por enquanto, a literatura nos
dá suporte para o uso de materiais capeadores
como o hidróxido de cálcio, os cimentos de ionô -
mero de vidro e o óxido de zinco e eugenol mo-
dificado, sendo os materiais adesivos utilizados
para o selamento das cavidades, garantindo o
vedamento marginal e a ausência de contato da
dentina cariada com o meio bucal.
e) Qual o material restaurador
indicado para este tipo de
inte,venção?
A respeito do tratamento restaurador, deve
haver um esforço para a obtenção de um bom
selamento das restaurações, fato considerado im-
portante para o controle clínico da infiltração
marginal. Para tal, deve-se redobrar os cuidados
para a remoção de toda a dentina cariada das
paredes laterais da cavidade cariosa, pois a remo-
ção deficiente desta pode dificultar a obtenção de
bom selamento marginal, e a conseqüência será
a ocorrência de falhas adesivas. Uma vez estabe-
lecido que a adesão será às expensas dos substra-
tos sadios de esm alte e dentina das p aredes la te-
rais43,74,11º·137,191, a cuidadosa observação deste e v
dos fatores acima abordados em relação às difi-
culdades e limitação da técnica do capeamento
pulpar indireto, é essencial para que a indicação
desta t erapia esteja bem suportada, favorecendo
sobrem aneira um prognóstico positivo.
Alguns trabalhos em de ntes decíduos suge -
rem a coroa de aço com o um m aterial restau -
• FIG. 19.51
Detalhe do lesão carioso do dente 75.
 ABORDAG EM CONTEMPORÂNEA DA TERAPIA PULPAR EM DENTES DECÍDUOS
radar ideal para a restauração de dentes sub-
metidos à técnica do capeamento pulpar indi-
reto. No entanto, a evolução dos sistemas ade-
sivos e as performances clínicas bem sucedidas
das r estaurações adesivas 137 fazem com que
esta sugestão tenha muito pouca su stentação
clínica, uma vez que a coroa de aço é uma
técnica extremamente invasiva e, portanto,
r.
/
• Fiti.19.5?
Colocação do dique de borracha, após profilaxia
profissional e anestesia regional. Após exames clínico e
radiográfico prévios, optou-se por uma intervenção
invasiva conservadora, com remoção parcial de tecido
cariado.
• Fl<i•. ~~_.54
Detalhe da manutenção de uma dentina afetada
por cárie, desmineralizada e ainda contaminada, passível
de remineralização na parede pulpar, com ausência total
de tecido cariado nas paredes laterais.
en tra em conflito com a proposta original do
capeamento pulpar, que é extremamente con-
servadora.
As Figuras 19.50 a 19.67 apresentam um
caso clínico de capeamento pulpar indireto com
cimento de hidróxido de cálcio após remoção
parcial de tecido cariado, seguido de restauração
com resina composta.
• FIG. 19,S l
. Aspecto clínico da cavidade preparada, evidencian-
do a remoção da den~ina intensamente desmineralizada
e infectada na parede pulpar.
• FIG. 19.55
Colocação de uma base de ómento de hidróxido
de cálcio (Dycal, Caulk DentisplyJ sobre a dentina
cariada.
 CIÊNCIA EN DOOÔ NTICA

• FiG. 19.56 • FiG. 19.57

Detalhe da lisura e espessura do material, essencial Condicionamento ácido do esmalte com H 3PO 4 a
para que o condicionamento áodo, próx,ino passo a ser 10% (Acigel - SSWhiteJ durante os pnme,i-os 8 segun-
executado, não interfira na sua integridade como material dos e ...
de base.

• r:m. ~9.ili® • wm. 19.59

... a partir deste tempo, condicionamento na dentina
decídua por 7 segundos, totalizando 75 segundos no es-
malte.
Lavagem abundante da cavidade condicionada du-
rante 15 segundos e subseqi.iente secagem com bolinhas
de algodão autoclavadas, essencial para a manutenção
de um substrato úmido para a adesão com um sistema
adesivo com primer hidrofífico.

1...,--.....;..lóll
• fiG. 19.6@ • fffG. 1qi,61
Colocação do SBMU Primer (3MJ em toda a ex- Aplicação do SBMU Adhesive (3MJ em todo o teci-
tensão da cavidade (esmalte e dentli10) durante 20 se- do previamente condicionado e...
gundos.
 A BORDAGEM CONTEMPO RÂNEA DA TERA PIA P ULPAR EM DENTES DECÍDUOS

. . JJ<a. J9.~2 • FIG, 19.63

Suo subseqüente polimerização por 20 segundos. Primeiro incremento de resina colocado...

';

• . FIG. 19.64.... ···-· ....... ____ --- -·--- ____ --~·

... e depois de vários incrementas o restauração conduído Aspecto final imediato da restauração concluída.
com resino composto microh,brido Z250, cor A 1, (3M).

• 1

_ __ FIG. 19,66 • FIG. 19,6._7 _ .....

Exame radiográfico pré-operatório, no qual chamo Exame rodíogrófico pós-operatório imediato (Prof
o atenção o extensão do lesão carioso em dentina, cor- Dr. Fernando Borba de Araúio e Prof. Luciano
rendo-se o risco de uma exposição pulpor diante de uma Casagrande, Mestre em Clínica Odontológica -
técnica convencional de remoção total de tecido cariado. Odontopedíatrío, pelo FO-UFRGS).
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
d) Critérios clínicos e radiográficos de
sucesso deste tratamento
Os critérios utilizados para considerar o tra -
tamento bem sucedido estão concentrados prin-
cipalmente em evidên cia s clínica s de reminerali-
zação da dentina amolecida remanescente, au-
sência de dor e/ou sensibilidade espontânea ou
provocada, com a conseqüente constatação da
vitalidade pulpar. A integridade m arginal da res-
tauração também p assa a ser um critério clínico
bastante significativo p ara o estabelecimento des-
se resultado positivo, a longo prazo .
Já para o estabelecimento dos critérios radio-
gráficos de sucesso, pode -se citar, além do aumen-
to da radiopacida de na den tina cariada remanes-
cente, a diminuição da altura da câmara pulpar
decorrente da formação de dentina terciária ou
reacional, a ausência de área radiolúcida na região
da furca ou do periápice, a n ormalidade do espaço
do ligamento periodontal, bem como a ausência de
reabsorção dentinária interna e/ou externa não
compatível com o gra u de rizólise .
Recentemente, três trabalhos com expressi -
vos resultados em dentes decíduos suportam ain-
da mais o que foi descrito . No primeiro, Pinto 129
avaliou e sta técnica clínica, microbiológica e ra -
diograficamente em 42 molares decíduos com le-
sões cariosa s p rofu ndas, resta urados com resin a
composta e divididos em dois grupos, de acordo
com o material forra dor utilizado sobre o tecido
cariado remanescen te, cimento de h idróxido de
cálcio ou um m aterial inerte (guta -percha) . Após
• flti., 19,62
Aspecto radiográfico da lesão de cárie em dentina
profundo no dente 85.
um período compreendido entre quatro e sete
meses, alterações significativas foram encontra -
das quanto à coloração e consistência, em que o
tecido, inicialmente amarelado e amolecido,
mostrou -se predominantemente castanho-escu -
ro e endurecido. Em relação às unidades form a-
doras de colônia, observou -se uma redu ção ex -
pressiva no número de la ctobacilos, estreptoco-
cos do grupo S. mutans e no total de bactérias
viáveis em aerobiose e em anaerobiose. Ao exa-
me radiográfico, onde se avaliou a diferença de
densidade radiográfica por meio do método de sub-
tração de imagem , não se encon trou alterações
significativas. Assim, a autora concluiu que a
inativação do processo carioso foi possível após o
selamento das cavidad es de cárie, ind ependente
da utilização do cimento de hidróxido de cálcio
como material forrador.
No segundo trabalho, Falster et al. 4 3 avalia -
ram o comportamento da técn ica do capeamento
pulpar indireto de lesões de cárie profundas em i
molares decíduos por um período de 48 meses.
Uma b ase de cimento de hidróxido de cálcio apli-
cada em 24 dentes e um sistem a adesivo utiliza-
do diretamente sobre a dentina cariada em igual
número de dentes compuseram a amostra deste
estudo . Foram observados índices de sucesso de t
82,6 1 % no grupo do hidróxido de cálcio e 96%
no grupo do material adesivo (ScotchBond Multi
Purpose, 3M) (Figuras 19.68 a 19.77). A análise
dos resultados deste estu do clínico e radiográfico
corroboram com os ach ados de outros estudos
realizados em dentes decíduos8 1· 11 9 · 137 •
• FílG, 't9,,t69
Aspecto radiográfico do mesmo dente 24 m eses
depois, no qual foi utilizado o cimento de hidróxido de
cálcio sobre o dentina cariado remanescente.
 TES OECÍOUOS
EA OA TER APIA PUl PAR EM DEN
ABO RDAG EM CON TEM POR ÂN

• FIG . '1'l."J1
• AG. 19.7 0 carioso em me-
es após o inter - Aspe cto radiográfico de uma lesão
Radiografia obtid a 4 anos e 6 mes 65 e ...
do proc edlin ento. Obser- tade intem a de dentina no dente
venção, caracterizando sucesso
or dista l evidenciando o
var a regressão do corno pulp
formação de dentina reaciona l.

• GIG. I9.7 2
e 65, com lesão
s depois. Aspecto radi ográ fico inicial do dent
... o aspecto radiográfico 4 anos e 17 mese
prof unda em dent ina.

-~
·,. • !'IG 1c:i.n
• FIG. 19.7 4
odo final de
... 4 anos e 71 meses após, já em perí
;x- Imag em radiográfico 24 meses após
o proc edim en-
•· esfoliação h'siológ ica. Obs etvo r o presença dos 3 pré-
,•. e. ..
:~ to
~-
,(

mol ares em boca.

 CIÊNCIA ENOODÔNTICA
• FIG. 19.76.
Aspecto radiográfico de uma lesão de cá1ie profun-
do em dentina no dente 85, em uma criança de 4 anos
de idade...
No terceiro trabalh o, Bressani26 avaliou a
consistência, coloraçã o e contaminação da denti-
na remanescente antes e após (90 dias ) o capea-
mento pulpar indireto com remoção parcial de
tecido cariado em trinta molares decídu os huma -
nos. Observou-se que o trata mento permite adi-
minuição da contaminação da dentina remanes-
cente, tanto com o u so de cimento de hidróxido
de cálcio quanto com um material inerte (cera,
• FIG. 19.1$
Eletromicro9rafia da dentina remanescente após re-
moção parcial do teodo cariado, antes do capeamento
pulpor indireto. Dentina muito contaminado. (Bressont2 6,
2003; Gentilmente cedido pela Ora. Ana Elizo Lemes
BressonD.
• F!G. 19.77
... e o resultado do tratamento 4 anos e 7 meses
depois. Observar o primeiro mofar permanente em
ocfusão e os pré-molares superiores em erupção. Estes
achados sugerem que o técnica não provoco alterações
no cronologia de erupção.
apenas para fins de controle em pesquisa) como
materiais capeadores, mostrando ser o selamento
das cavidades (neste caso com resina composta )
o fator mais importante (Figuras 19.78 e 19.79) .
No entanto, o hidróxido de cálcio estimulou rea - ,
ções teciduais mais expressivas, sendo mais favo- I
rável para o endurecimento e escurecimento da
dentina (sin ais de remineralização e possível
controle do processo ca rioso).
• f~«,;, .19,1~
Eletromicrogrofia do dentina remanescente após o
capeamento pulpor Ji1direto (90 dias, mesmo caso ante-
rior). Dentina com pouco contaminação. (Bresson,2 6,
2003; Gentilmente cedido pelo Oro. Ana Elizo Lemes
BressantJ.
 ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA DA T ERAPIA PULPAR EM DENTES OECÍDUOS
Desta forma, a terapia pulpar indireta deve
ser considerada, principalmente em crianças de
tenra idade, como uma alternativa do tratamen-
to conservador da polpa de forma segura, rápida
e com grandes perspectivas de sucesso, devido a
a lta capacidade de resposta do complexo denti-
nopulpar frente a um estímulo n esta idade.
Os vários estudos anteriormente citados de-
monstraram que o procedimento de reabertura
para remoção da dentina cariada residual pode
ser desnecessário, se a restauração mantiver uma
boa integridade marginal associada a um bom
controle clínico e radiográfico, principalmente
pela previsibilidade de esfoliação fisiológica des-
tes dentes 26 •
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
A partir desta proposta mais conservadora
de abordagem de lesões cariosas agudas profun-
das em dentina, o risco da exposição pulpar di-
minui consideravelmente. O êxito da proteção
pulpar direta está diretamente envolvido com di-
' ; versos fatores, entre os quais destacam-se o cor-
reto diagn óstico de saúde do tecido pulpar e a
manutenção de adequado selamento da interface
dente-restauração.
O capeamento pulpar direto é con ceituado
como a colocação de um "revestimento biológi-
co" sobre a porção exposta da polpa, uma vez
que dela depende a reparação biológica. O obje-
tivo é mantê-la com vitalidade até o período de
esfoliação fisiológica do dente decídua, sendo
• 1
que o êxito do tratamento depende da prévia
avaliação do estado patológico pulpar 122 •
a) Critérios clínicos e biológicos para
a sua indicação.
Por todas as razões apresentadas no início do
capítulo, o capeamento direto está contra-indica-
do apenas nos dentes em estágio final de rizólise,
quando não seria mais necessária sua manuten-
ção n o arco. Não é o processo fisiológico de rea-
bsorção radicular que afeta a forma ção de denti-
na reparadora (barreira de tecido duro ou ponte
de dentina) na terapia pulpar direta, mas sim a
condição do tecido pulpar 1º6 .
Este dado foi recentemente comprovado por
Sari et al. 151 . Os autores avaliaram 20 caninos
decíduos h ígidos, divididos em dois grupos, de
acordo com a radiografia periapical, em dentes
com até um terço ou com metade a dois terços
de rizólise. O capeamento pulpar direto foi devi-
damente realizado, in vivo, utilizando-se pasta de
hidróxido de cálcio e soro fisiológico. Após três
meses, os dentes foram extraídos e avaliados his-
tologicamente. Formação de pontes de dentina,
com espessuras, estruturas e estágios de matura-
ção variados, foi observada em todos os dentes,
que exibiram tecido pulpar adjacente vital. Os
autores sugerem que não há diferença significati-
va entre os potenciais de repa ro de dentes decí-
duos e dentes permanentes.
A exposição pulpar decorrente do processo
carioso poderá ocorrer em duas situações clíni-
cas . A primeira acontece "acidentalmente" após
a remoção completa do tecido cariado das pare-
des laterais da cavidade e no momento da finali-
zação da remoção de toda a dentina afetada da
parede pulpar, numa etapa final do procedimen-
to. Já a segunda situação clínica envolve a expo-
sição deliberada da polpa nos estágios iniciais de
remoção de tecido cariado, o que contra-indica o
capeamento pulpar direto.
Uma das maiores dificuldades, senão a mai-
or, no tratamento de lesões cariosas profundas
em dentes decíduos, é a elaboração de um diag-
nóstico correto com relação à con.diçã-0 pulpar.
Em pacientes menores, as dificuldades aumen-
tam, pela sua limitação em informar precisamen-
te os sintomas, acentuada também pelas dificul-
dades que os responsáveis têm ao tentar passar
informações sobre o quadro clínico que a criança
estaria viven ciando .
Schroder 157 reportou uma correlação de 83%
entre o diagnóstico clínico do estado inflamató-
rio da polpa com os respectivos achados histoló -
gicos em dentes decíduos portadores de lesões
cariosas profundas em dentina . Faz-se n ecessá-
rio, portanto, um cuida doso e acurado exame
trans-operatório da área exposta para a definição
do diagnóstico. As condições satisfatórias para a
indicação da proteção pulpar direta envolvem a
abordagem de um tecido com sangramento, co-
loração e textura normais e principalmente isen-
tos de tecido cariado envolvendo diretam ente a
exposição. Além disso, os tecidos adjacentes de -
verão se apresentar isf ntos de alterações de cor e
volume, como tumefações, edemas e/ou fístulas,
indicativos de um processo agudo, além do dente
apresentar mobilidade compatível com o seu es-
tágio de rizólise.
 CIENCIA ENDODÓNTICA
Outra avaliação clínica transoperatória im-
portante refere-se à hemostasia e ao tipo e volu-
me de sangramento. Um sangramento abundan-
te, vermelho escuro ou cianótico, bem como
uma polpa em estágio de liquefação, com secre-
ção purulenta ou exsudato seroso representam
sinais evidentes de degeneração do tecido. Se
houver dúvida qua nto a seu diagnóstico, seria
prudente evitar um tratamento conservador e
partir para uma abordagem mais radical.
Quando à avaliação radiográfica, o exame
pré-operatório é indispensável no tratamento de
lesões cariosas profunda s em dentina, tanto em
situações de proteção indireta quanto direta do
tecido pulpar. Essas terapias estão indicadas nos
casos em qu e, na imagem radiográfica, é possível
observar que a polpa não está envolvida pela
lesão cariosa, como também não existam evi-
dências de reabsorção interna, reabsorção exter-
na patológica, aumento do espaço do ligamento
periodontal, descontinuidade da lâmina dura em
torno do germe do permanente sucessor e zonas
radiolúcidas periapicais ou inter-radiculares .
b) Proteção pulpar direta ou
curetagem pulpar?
A curetagem pulpar se enquadra no mesmo
raciocínio até agora estabelecido, sendo indicada
nos casos de exposições pulpares acidentais,
como fraturas coronárias e em outras situações
em que remanescentes de dentina cariada estão
presentes (exposição pulpar por cárie no estágio
fin al de remoção intencional de tecido cariado) 39 •
Esta técnica possui a vantagem de fazer a remo-
ção de uma pequena parte da polpa inflamada,
proporcionando assim um melh or diagnóstico e
con seqüente prognóstico. Clinicamente, a polpa
poderá estar apresentando uma área maior de
exposição, certamente em função da agressão
pelo processo carioso e ainda com a presença de
uma pequena quantidade de tecido cariado adja -
cente . Uma outra situação clínica bastante co-
mum é quando diante de uma pequena exposi-
ção pulpar, em presença de tecido cariado cir-
cunvizinho, pela dificuldade de se avaliar clinica-
ment e a extens ão do processo in flamatório,
opta-se pela ampliação do ponto de exposição
pulpar. Esta ampliação é realizada com uma pon-
ta diamantada esférica sob refrigeração com diâ -
metro não superior a 1 mm por medida de segu -
ran ça, na tentativa de se ter um contato maior
do material capeador com o tecido pulpar, além
de provavelmente remover mais tecido inflama-
do e facilitar a limpeza de raspas de dentina con-
taminadas85.
Tecnicamente, sabe-se que nos últimos está -
gios de remoção de tecido cariado (quando esse é
o propósito) raspas de dentina são invariavel-
mente colocadas em contato direto com o tecido
pulpar e as mesmas podem interferir no seu re-
paro. Portanto seria prudente remover o tecido
cariado da periferia para o centro da cavidade,
quando uma exposição pulpar pudesse vir a
ocorrer86 .
Uma vez removido to do o tecido cariado
com base em critérios visuais e táteis, irriga-se a
cavidade com uma solução biocompatível (soro
fisiológico ou água destila da ). Esta irrigação com
solução sa lina permite também uma melhor ob-
servação da hemostasia espontânea, estando
contra-indicado o uso de substâncias hemostáti-
cas ou irritantes para tal fim. A sefagem da cavi- 1
dade é realizada com pequenas mechas de algo-
dão autoclavadas, aplicando-as com um mínimo
de pressão, devendo-se evitar a formação de coá-
gulo no sítio da exposição, uma vez que ele po-
derá interferir na reparação pulpar ao servir de
substrato para atrair bactérias que produziriam '
v
infecção 85 •
Igualmente importante e necessário é utili -
zar instrumental novo e esterilizado, como bro-
cas e curetas, principalmente nos estágios finais
de remoção de tecido cariado.
Apesar de se encontrar apoio na literatura
para a utilização da curetagem pulparl 1, há quem
a veja com reservas para dentes decíduos . Em
função da dificuldade de se avaliar clinicamente
a extensão do processo inflamatório presente no
tecido pulpar, pode-se realizar o tratamento atra -
vés da pulpotomia, com a utilização de um cura-
tivo antiflogístico, previamente à colocação do
hidróxido de cálcio. A remoção total da polpa
coronária permite retirar o tecido lesado com
uma maior margem de segurança, contribuindo
para uma maior porcentagem de sucesso 1º6 •
e) A escolha do material capeador
ideal
Muitos medicamentos e matena1s têm sido
sugeridos para recobrir a polpa e induzir o pro-
cesso de cicatrização 85 • Por mu itos anos, o hidró-
xido de cálcio tem sido eleito pela maioria dos
 ABORDAGEM CONTEM PORÂNEA DA TERAP IA l"ULPAR EM DENTES DECÍDUOS
autores como o medicamento de escolha para
polpas expostas4l,59,7s,1s1 ,
Em coerência com o que foi descrito, a pre-
ferência recai sobre o h idróxido de cálcio como
material capeador de polpas expostas de dentes
decíduos,
Quando colocado em contato com o tecido
pulpar, o hidróxido de cálcio produz n ecrose te-
cidua1, e abaixo desta zona, há uma diferencia -
ção celular em odontoblastos, que elaboram uma
' /
• wm. 19.so
Aspecto clínico de formação de ponte de dentina
em um primeiro molar decídua inferior direito após 3
meses da intetvenção pulpar (curetagem pulparJ e,,,
• FIG. 19.82
Aspecto radiográfico do caso anteriormente des-
oito,
matriz em quatro semanas, O grande benefício
do uso deste material é estimular a formação de
uma ponte de dentina, provavelmente causada
pela irritação provocada em função da sua alta
alcalinidade (pH 11 -12), Neste m eio alcalin o, a
fosfatase alcalina é ativada, ocorre a liberação
de fosfatos inorgânicos, seguida da precipitação de
fosfato de cálcio, contribuindo assim para a for-
mação da barreira mineralizada (Figuras 19.80 a
19.870).
• flG. 19.81
subseqi.iente proteção com cimento de hidróxido de
cálcio paro a realização da restauração.
• FIG. 19.83
Aspecto clínico de formação de ponte de dentina
720 dias após a remoção total do tecido cariado e
curetagem pulpar, numa abordagem consetVadoro de
preparo cavitário,
 CIÊNCIA ENDODÓNTICA

• FIG •. 19.84 ··-· .

Aspecto clínico de uma restauração com ionômero
de vidro reforçado com prata (CERMETJ, em um molar
decídua inferior e...

... na sua substituição, a possibi/Jdocje de avaliação

da ponte de dentina formada na porção mesiol da polpa
coronário removida.

• ... FIG._19.86 ___________________ ..... .. ... .

Aspecto radiográfico do dente em questão.

_ _FIG._19.87A --·-
Aspecto radiográfico ,
de uma lesão carioso
profunda em dentina,
com risco de exposição .
pulpar.

Aspecto clínico da restauração de cimento de

ionômero de vidro, 2 anos após o suo realização no
dente 85, no qual foi efetuada uma curetagem pulpor.
 ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA DA TERAPIA PULPAR EM DENTES DE.CÍDUOS
• FIG. 1~.if1..f .. .. .
Com uma lima endodôntica, observa-se a formação
de ponte de dentina no local da exposição.
Outro ponto positivo que leva ao reconheci-
mento da superioridade do hidróx ido de cálcio
como material capeador é o seu grande potencial
antibacteriano.
A literatura falha ao tentar relacionar insu-
cessos como a reabsorção dentinária interna
como uma das seqüelas do uso do hidróxido de
cálcio em dentes decíduos 134• 182 • O problema está
centralizado na dificuldade do diagnósticq do es-
tado inflamatório pulpar, contribuindo assim
para o insucesso do caso em questão. Estes as-
pectos serão mais profundamente discutidos
quando for abordada a pulpotomia em dentes
decíduos.
• 1
Clinicamente, o hidróxido de cálcio poderá
ser utilizado na forma de pó ou aglutinado com
uma solu ção salina (soro fisiológico) ou ainda
com uma solução não irritante, como o polietile-
no glicol 4004 º. Alguns autores 154· 155 · 131 dão prefe-
rência para os cimentos comerciais, embora a
técnica seja mais crítica quando em exposições
pulpares de maior diâmetro.
Assim, as técnicas de proteção pulpar direta
em dentes decíduos representam uma opção de
tratamento para lesões cariosas profundas em
dentina, onde na tentativa de remoção completa
do tecido cariado, ocorre a exposição pulpar. No
entanto, em função do uso rotineiro da remoção
parcial da dentina afetada e da opção pela tera-
pia pulpar indireta, atualmente estimulada e va-
lorizada, o capeamento direto tem se tornado
cada vez mais raro na prática odontológica, pois
•
• FiG. 11:J.870
Aspecto radiográfico
depois de concluída a
nova restauração, desta
vez com resina composto.
a exposição pulpar pouco acontece em condições
"acidentais". Em geral, esta ocorre quando já
existe grande envolvimento do tecido pulpar
pela lesão de cárie 1º6 .
dJ Proservação
Vários estudos têm reportado um alto grau
de sucesso com o capeamento pulpar direto em
dentes decíduos, a partir de uma seleção criterio-
sa de casos acompanhada por uma cuidadosa
técnica de trabalho 11 •77 •78 · 154 • 155 · 164· 181 • O tratamento
será con siderado bem sucedido quando nenhum
sinal clínico e radiográfico de lesão pulpar irre-
versível for observado, como mobilidade patoló-
gica; alteração de cor; edema; fístula; obliteração
da câmara pulpar ou condutos por calcificação;
reabsorções internas e/ou externas não compatí-
veis com a rizólise; alterações ósseas na bi ou
trifurcação, como também na região apical.
PULPOTOMIA
A pulpotomia é um dos métodos conserva-
dores mais amplamente utilizados na terapia
pulpar de dentes decíduos e consiste na remoção
total da polpa coronária, com subseqüente prote -
ção dos filetes radiculares remanescentes. Apesar.
de ser um procedimento realizado há mais de
um século, continua causando muitas controvér-
sias e discussões.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
Esta técnica está indicada para dentes decí-
duos com exposição pulpar extensa, ocorrida du-
rante a remoção de tecido cariado, em lesões cario-
sas profundas de dentina. Os dentes devem apre-
sentar ausência de fístula, mobilidade, edema, al-
teração de cor, lesões periapicais e inter-radicula-
res. No transoperatório, devem ser avaliados os
sinais clínicos como sangrarnento de coloração
normal. consistência tecidual no momento da
amputação e facilidade de hemost:asia. Compreen-
de -se, então, que a pulpotomia está indicada nos
casos em que o processo inflamatório está limita-
do à polpa coronária e a polpa radicular possui
ainda condições para estabelecer o reparo .
A lesão de cárie constitui -se em fator de irri-
tação, provocando na polpa um p rocesso infla-
matório e, post eriormente, uma alteração dege -
nerativa . Nas zonas pulpares m ais profundas ob-
serva-se uma área de inflamação aguda e crôni-
ca. Na ausência de tratamento adequado, a dege-
neração progride até alcançar os tecidos periapi-
cais. Através da pulpotomia, tem-se a intenção
de remover todo o tecido em degeneração, com
margem de segurança 143 • Se a degeneração teci-
dual já tiver alcançado a polpa radi cular, o que
se observa através das características clínicas da
polpa (já anteriormente discutidas), então este
procedimento não está mais indicado, sendo ne-
cessária a realização da pulpectomia. Portant o, o
correto diagnóstico do estado inflamatório pul -
par, definido na fase trans-operatória, é fator
fundamenta l para o sucesso dessa terapia p ulpar
conservadora.
De acordo com os objetivos propostos antes
do tratam en to, essa terapia pode ser classificada
em desvitalização (mumificação ou fi xação ), pre-
servação (mínima desvitalização, sem formação
de tecido rep arador) e regeneração (indução, re-
paração) 13 \ A desvitalização, conseguida através
da ação do formo cresol é a técn ica mais aceita e
mais preconizada em todo o mundo 12- 133 , inclusi-
ve no Brasil 89 .
a) Pulpotomia com form ocresol
A principal propriedade do formocresol con-
siste na fixação do tecido pulpar radicular rema-
n escente próximo ao corte, seguida por uma in-
flamação crônica no terço médio e a m anutenção
de tecido vital n o terço apical.
Introduzido empiricamente em 1904, o for-
mocresol começou a ser utilizado em função da
inexistência de técnicas anestésicas adequadas e
da necessidade de se eliminar sintomatologia
dolorosa 108 - 14' . Durante muito tempo su a aceita -
ção baseou-se em resultados de trabalhos quase
que exclusivamente clínicos e com alto índice
de suce sso ' 3 4 .
A partir da década de 19 7 0 , começou a se
especular sobre os efeitos do form ocresol sobre o
organismo, e vários estudos mostraram sua cito-
toxicidad e (bloqueio da síntese de proteí1_1as e
RNA e a supressão da atividade de enzimas res-
piratórias); alte rações n o sucessor permanente;
sua abso rção e distribuição sistémica e sua excre-
ção lenta; a forma ção de lesões císticas de caráter
imunogênico, além da aceleração do processo de
rizólise dos dentes decíduos. Também se obser-
vou que não havia controle da penetração do
formocresol no tecido pulpar radicular, e que por
sua vez sempre apresentava inflamação atingin-
do inclusive o te rço apical 10-82 -185 .
Frente a este p otencial tóxico e altamente
irritante, o uso do formocresol foi sofrendo mu-
danças. Ao longo do tempo seu protocolo de uso
se modificou, desde um procedimento de visitas
mCtltiplas até um a única aplicação de 5 minutos
e de sua concentração original até a diluição a 1/ 5
134 141
· • Assim, sua vantagem original de completa
mumificação, sanificação e supressão metabólica
de todo o tecido pulpar remanescente foi altera-
da, tornando sua aplicação su stentada por bases
empíricas96 •
A fórmula diluída é menos tóxica e possui
propriedades sim ilares ao medicamento original,
dem on strando resultados clínicos e radiográficos
mais satisfatórios em dentes decíduos, quando
c01nparado com a fórmula original1º· 19 ·38· 55· 11 5. No
entanto, não fica restrito ao sistema de can al ra-
dicular, difundindo -se através da dentina e do
cem ento, podendo causar inflamação severa e
necrose p ulpar 05 .
Existem evidência s de que a aplicação do
formocresol durante cinco minutos sobre o teci -
do pulpar, mesmo na sua formulação original,
não promove a fixação da polpa e sim a perma-
nência de uma inflamação crônica. Quando o
medicamento é deixado em contato com a polpa
por 48 h oras, ocorre sua fixação superficial e,
abaixo desta, observa-se uma zo n a de necrose e
outra de reação inflamatória 148 . A diminu ição da
concentração e do tempo de aplicação fez com
que as vantagens da mumificação (supressão
metabólica e sanificação) fossem perdidas 134•
 ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA DA TERAPIA PUlPAR EM DENTES DECÍDUOS
Se clinica mente os estudos demonstram que
a pulpotomia com formocresol alcança alto índi-
ce de sucesso clínico e radiográfico 19· 18 5, o aspecto
histológico dos den tes decíduos submetidos à
pulpotomia com este fármaco n ão é compatível
com o que se entende por manutenção da polpa
sem degeneração. A observação histológica mais
constante nos dentes tratados com formocresol é
a permanência de um processo inflamatório na
zona pulpar abaix o do tecido que entrou em
contato com o fármaco, além da ausência de si -
nais de reparação 3• 144 · 148 • Estas características pro -
vocam uma diminuição no índice de sucesso à
medida que aumenta o tempo de acompanha-
mento dos dentes tratados47 .
Apesar de todas essas evidências, a pulpoto-
mia utilizando -se formocresol continua sendo re-
alizada no atendimento odontopediátrico porque
muito raramente causa sintomas subjetivos ou
objetivos, sendo este fato mais um agravante da
sua utilização. Este "silêncio clínico" n em sempre
é acompanhado por polpas e reações periapicais
histologicamente norm ais (inflamação crônica
pode manter-se sem sinais e sintomas clinicamen-
te detectáveis56 • Portanto, o aspecto clínico n ão é
o parâmetro m ais confiável para concluir que
houve sucesso no tratamento 106 •
No final do século passado, questões foram
levantada s a respeito da continuidade de u tiliza-
ção do fo rmocresol: "Com o conhecimento atual
acerca dos efeitos do formocresol e do potencia l
de defesa do tecido pulp ar de dentes decíduos,
anteriormente discutido, não seria melhor lançar
m ão de uma terapia capaz de criar um ambiente
• 1
propício para a cura, estimulando o potencial de
defesa e a reparação do organismo? Na dentição
permanente utilizamos uma técnica que preserva
o tecido radicular vital, normal, a partir da utili-
zação do hidróxido de cálcio. Por que essa técni-
ca é tão debatida e controvertida para dentes de -
' ·1 cíduos? Será que ainda se justifica o uso de um
medicamento com potencial tão tóxico como o
formocreso l, no organism o de uma criança ?" 106 •
Concordamos com a afirmativa de Lewis96 de
que h á motivos suficientes para banir este fárma -
co da odontologia.
Propriedades indesejáveis do formocresol es -
timulam a busca de um fármaco m ais biocompa -
tível e que promova a reparação do Lecido pul-
par. O medicamen to atualmente disponíve l e
que mais se aproxima destes pré-requisitos é o
'
.. hidróxido de cálcio.
b) Pulpotomia com hidróxido de cálcio
A técnica de pulpotomia id eal seria aquela
que mantivesse a polpa radicular vital e compatí-
vel com a normalidade, completamente protegi-
da por tecido mineralizado 134. Contrariamente ao
tratamento com formocresol, a pulpotomia com
hidróxido de cálcio pode ser considerada uma
abordagem realmente biológica, pois estimula a
reparação do teci do pulpar remanescen -
te1º~·108,147·160, sem efeitos tóxicos, mutagênicos e
carcinogênicos .
Colocado em contato direto com o tecido
pulpar, o hidróxido de cálcio promove desnatu-
ração protéica superficial. Reagindo com o gás
carbônico do tecido, ocorre precipitação de gra-
nulações superficiais grosseiras de carbonato de
cálcio. Essas granulações estimu lam o tecido pul-
par a depositar granula ções mais finas e mais
profundas de sais de cálcio 71 .
Posteriormente, observa-se um processo in-
flamatório moderado instalado, seguido de mi-
gração e proliferação de células pulpares para a
zona adjacente à área de necrose. Depois de qua-
tro dias, já se observa focos de mineralização na
zona mais profunda de necrose, que coalescem
até formarem uma calcificação h omogên ea em
contato com tecido v ital. Em um m ês este tecido
forma uma barreira mineralizada, com a p arte
interna semelhante à pré -dentina, inclusive com
a presen ça de células adjacen tes. Após três me-
ses, o tecido já tem ca racterísticas de ntinóides,
com lóbulos irregulares e novos odontoblastos
margeando -o após a proteção com hidróxido de
cálcio 161 •
Apesar do alto índice de sucesso do hidróxi-
do de cálcio em pulpotomias executadas em den -
tes permanentes humanos, como também expe-
rimentalmente em dentes decíduos e permanen -
tes de animais, poucas escolas de Odontologia no
Brasil e no mundo utiliza m -no rotineiramente
em dentes decíduos. No entanto, este é o medi-
camento de e leição n as escolas escandinavas 12• 89 •
Buscando compreender os receios de sua
utilização em dentes temporários, Massa ra et al.
108
revisaram as pesquisas referentes ao tema, e
identificaram , nos trabalhos mais influentes, vá-
rios erros de m etodologia que poten cialm ente
contribuíram para os ba ixos índices de sucesso,
levando os autores a conclusões errôn eas relati-
vas ao emprego dessa técnica. Nenhuma explica-
ção científica foi encontrada para que o hidróxi-
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
do de cálcio fosse contra-indicado na primeira
dentição, o que permanece até os nossos dias.
O importante estudo de Via 182 , por exem-
plo, obteve fracasso após pulpotomias em demes
decíduos com este fármaco, principalmente pela
presença constante de reabsorções dentinárias
internas . No entanto, diversos outros fatores,
como anestesia intrapulpar, presença de sinto -
matoJogia pré-operatória e uso de vasoconstri to-
res para controlar o sangramento da polpa, cer-
tamente influenciaram os resultados deste traba -
lho, e as causas dos insucessos não poderiam ser
atribuídas soment e ao material capeador.
Russo 143 afirmou que a reabsorção dentiná-
ria interna é uma enti dade comumente encon-
trada em dentes decídu os com polpa inflamada,
m esmo naqueles que não sofreram qualquer
tipo de intervençã o. As respostas pulpares não
dependem somente do medicamento utilizado,
mas sim da situa ção inflamatória crônica da
polpa 158 .
Diante destes fatos, os critérios de diagnósti-
co e seleção de vem ser bem observados, como
mobilidade compatível com a rizólise, ausência
Quadro 19.1
ESTUDOS EM DENTES DECÍDUOS HUMANOS UTILIZANDO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO AGENTE
CAPEADOR EM PULPOTOMIAS, SEM APLICAÇÃO PRÉVIA DO AGENTE ANTIFLOGÍSTICO
Autor/ano Tipo de
avaliação clinica prévia
Schrõder, 1978 156 Clín ica/RX
H eilig et ai., 1984 66
Clínica/RX
Gruythuysen e
Smiths, 1995 62 Clínica/RX
Gruythuysen e
Weerheijm, 199763 Clínica/RX
Os p assos clínicos da técnica de pulpotomia
com hidróxido de cálcio deve m ser executados
com muita cautela, pois são fundamentais no
su cesso da terapia. O tecido cariado deve ser re -
movido completamente antes da entrada na câ-
mara pulpar, para evitar maior contamina ção do
de dor espontânea, fístula ou edema, rarefação
periapical ou inter-radicular e reabsorção denti-
nária interna ou externa não compatível com a
rizólise, além das características clínicas da polpa
no trans-operatório, que demonstrem que um
caso é favorável ao tratamento conservador pul-
par. Ou seja, não pode haver sinais ou sintomas
a ssociados a processos inflamatórios irreversíveis
e degenerações atingindo todo o conteúdo pul-
par, culminando na necrose pulpar do tecido.
O sucesso da técnica diminui em tecidos in-
flamados 147. A diferenciação de novos odonto-
blastos no tecido pulpar está relacionada ao tipo
de células presentes na polpa durante o trata-
mento, e não ao hidróxido de cálcio por si só. Se
a polpa está inflamada, esta situação será exacer-
bada pela resposta inflamatória inicial causada
pelo contato com o medicamento, prejudicando
a cicatrização 158 . Quando todos os critérios bási-
cos para a utilização de hidróxido de cálcio em
pulpotomias são compreendidos e respeitados,
cria-se condições para que o potencial de defesa
do organismo seja estimulado 1º8 e o sucesso seja
alcançado (Quadro 19.1 ).
y
Situação % Sucesso
Tempo Clínico/RX
1 ano 67
Cariados
2 anos 59
Cariados 9 meses 88
1 ano 75,5
Cariados
2 anos 61,9
1 ano 87,7
Cariados
2 anos 80,4
campo operatório. A remoção da polpa coronária
deve ser completa, com especial atenção aos cor-
nos pulpares, pois a permanência de remanes-
centes pulpares dificulta a h emostasia espontâ-
n ea. Ela deve ser executada com pontas diaman-
tadas novas, em alta rotação sob refrigeração, e
 ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA DA TERAPIA PULPAR EM DENTES DECÍDUOS
terminada com uma colher de dentina afiada,
para dar uniformidade ao corte, evitando a intro-
dução de raspas de dentina na polpa rad icular.
Durante esta etapa, deve-se ter o cuidado de não
desidratar o tecido pulpar, irrigando-o constante-
mente com soro fisiológico. Após a remoção do
conteúdo pulpar coronário, deve-se proceder a
irrigação abundante, para remover todas as ras-
pas de dentina que superficialmente estejam pre-
sentes sobre o tecido pulpar radicular, pois estas
influenciam negativamente no resultado do tra-
tamento147.
Semelhante ao que foi comentado para a
abordagem do capeamento pulpar direto, a he-
mostasia deve ocorrer espontaneamente, ates-
tando as condições favoráveis da polpa. Mechas
de algodão esterilizadas embebidas em soro fisio-
lógico podem ser colocadas dentro da câmara
pulpar, sem pressão, para impedir a formação de
coágulo, pois seria essa uma das causas de reab-
sorção dentinária interna 162, interferindo na cica-
trização pulpa r e provocando o desenvolvimento
de u ma barreira de tecido mineralizado com es-
trutura alterada, com tecid o necrótico e sem
I continuidade 159 • Provavelmente as fibrinas pre-
sentes no coágulo exercem um efeito de quimio-
taxia nos leucócitos, que potencializam a leve
rea ção inflamatória induzida pelo hidróxido de
• 1
• nG. 19.83
Exame radiográfico 1i11âa/ dos dentes 74 e 75, com
lesões cariosas profundas em dentina, em uma criança
com 3 anos de idade.
cálcio 158 • Após obtenção da hemostasia, existem
dois protocolos possíveis a serem seguidos: a co-
locação imediata do hidróxido de cálcio, finali-
zando assim a pulpotomia (técnica imediata), ou
a utilização de um curativo com corticóide-anti-
biótico durante 48 horas, e a finalização da técni-
ca no próximo atendimento (técnica mediata).
A utilização do corticóide-antibiótico é um
recurso utilizado por alguns autores na tentativa
de debelar um possível processo inflamatório
insta lado na polpa durante a pulpotomia, n os
casos de exposição pulpar por lesão cario-
sa1º6·1º8· 146. A literatura reporta que Ltm curativo
com estes medicamentos auxiliam no processo
de reparação 3 .
A agilidade que a clínica odontopediátrica
exige do profissional, leva a uma preferência
pela técnica imediata nos casos de exposição pul-
par por trauma (fraturas não complicadas de co-
roa), finalizando o tratamento em uma única
consulta e liberando tempo para o tratamento de
outras necessidades do pequeno paciente. Sendo
uma opção cientificamente embasada 147 , a técni-
ca imediata é uma opção que pode ser utilizada
principalmente nos casos em que a resolu ção rá-
pida do caso é fundamental como, por exemplo,
em crianças de pouca idade (Figuras 19.88 a
19.92) .
• Fm, 19.a~
Aspecto radiográfico imediatamente após
pu/potomia com posto à base de hidróxido de cálcio no
dente 74 e curetagem pulpar com subseqüente proteção
com pasta de hidróxido de cálcio no dente 75 e restau-
ração de ambos com cimento de ionômero de vidro
resinoso modificado (V!treme1; 3MJ.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
• F!G, 19.,90
Aspecto radiográfico 4 meses após as inteJVenções
pulpares.
Outro ponto p olêmico e também já aborda-
do na proteção pulpar direta está relacionado ao
veículo para acompanhar o medicam ento. Apre-
ferência é pela utili zação do medicamento em
forma de pasta, misturado ao soro fisiológico,
água destilada ou óleos essenciais. A colocação
do pó puro diretamente sobre os filetes radicula-
res facilita a p en etração de partículas no interior
do corpo da polpa radicular, podendo gerar dege-
n erações cálcicas ou penetrar dentro das arterío-
las, prejudicando o potencial de reação da polpa.
Um estudo comparando três diferentes pre-
parações do hidróxido de cálcio em pulpotomias
de dentes decíduos humanos demonstrou que é
possível obter-se sucesso com a técnica utilizan-
• FIG. 19.91
Aspecto radiográfico 2 anos após as inteJVenções
pulpares.
• FIG. 19.92
y
Aspecto radiográfico 2 anos e 10 meses após as
inteJVenções pulpares. Obse,var a reabsorção radicular
normal dos dentes decíduos, o aspecto normal do
trabeculado ósseo inter-radicula1; e a diminuição do vo-
lume da cõmara pulpar do dente 75. Caso clínico reali-
zado pela Prof! Carla Moreira Pitoni e Ora Luciana
SchmidC residente da Disciplina de Odontopediatria da
FO-UFRGS.
do cimento de hidróxido de cálcio (Dycal), pasta
preparada comercialmente (contendo sulfato de
bário, dióxido de titânio e veículo resinoso) ou o
material em suspensão (em uma solução aquosa
de metil-celulose). Entretanto, os melhores re-
sultados foram obtidos com o material em sus-
pensão aquosa 128 . Sobre o medicamento, coloca-
se um material para protegê-lo e evitar dern.asia-
da compressão do hidróxido de cálcio durante as
manobras restauradoras. Um dos materiais indi-
cados é o cimento de hidróxido de cálcio (fórmu-
la comercial), ou uma lâmina de guta-percha.
Apesar de não ser um aspecto considerado
fundamental para o sucesso clínico e radiográfico
do caso 128, a formação de ponte de dentina é
 ABORDAGEM CONTHl!PORÂNEA DA TERAPIA PULPAR EM DENTES DECÍDUOS
desejável, pois se trata de uma barreira protetora
do remanescente pulpar. A sua presença de -
monstra que a polpa está com potencial de rea-
ção e recuperação, porém podem ser observados
sinais de degeneração da polpa após a formação
de alguma porção da ponte. Em exames histoló-
gicos observa -se que quando não há a formação
de uma barreira mineralizada contínua, geral-
mente há sinais demonstrando presença de pro-
cesso inflamatório na polpa adjacente e, portan-
to, insucesso da técnica 16 3. A formação de ponte
de dentina após pulpotomias com hidróxido de
cálcio foi demonstrada em diversos estudos, tan-
to em humanos quanto em animais de laborató-
rio3·144·147·159·161·163. O estímulo para a formação da
barreira dentinária e diferenciação celular vem
de uma irritação leve causada pela zona de ne-
crose por coagulação inicialmente indu zida pelo
hidróxido de cálcio 158 •
Para garantir que a terapia pulpar seja bem
sucedida, é necessário um selamento coronário
adequado que impeça a contaminação do tecido
pulpar submet ido ao tratamento.
/ TRATAMENTO ENDODÔNTICO
RADICAL
O tra tamento endodôntico de dentes decídu-
os envolvendo a manipulação dos canais radicu-
lares tem como principal objetivo permitir a ma-
nutenção do dente no arco até a sua época nor-
mal de esfoliação. Deste modo, o desenvolvi-
mento estomatognático, a mastigação, a forração
e a harmonia facial não são prejudicados. Além
disso, evita-se danos ao germe do dente perma-
nente pela permanência de infecções periapicais/
inter-radiculares e alterações na cronologia e
eixo de erupção.
Este tratamento está indicado nos estágios
inflamatórios pulpares irreversíveis, necrose pul-
par causada por lesões de cárie ou traumatismos
dento -alveolares e em insucessos em terapias
pulpares conservadoras. Porém, deve -se observar
que quando a rizólise do dente decíduo e/ou a
rizogênese do dente permanente estão em está-
gio avançado, o tratamento está contra -indicado,
assim como nos casos de impossibilidade de res-
tauração da coroa, comprometimento do assoa-
lho pulpar, lesões periapicais/ inter-radiculares
extensas e saúde geral precária do paciente. Ou-
tros fatores importantes a serem considerados
previam ente a o tratamento são a importância
estratégica do dente na cavidade bucal, a presen-
ça de reabsorções patol ógicas (internas ou exter-
nas) que impeçam a realização da técnica e inte -
gridade da cripta óssea do germ e do dente per-
manente .
O diagnóstico de um dente com necessidade
de tratamento e n dodôn tico e stá baseado nas
mesmas colocações já discu tidas anteriormente.
a) Aspectos Morfológicos
A morfologia radicular dos dentes decíduos
tem sérias implicações n a técnica endodôntica.
Os incisivos e caninos possuem a morfologia
menos complexa, uma ve7 qu e apresentam um
canal único e uniforme, e os últimos podem con -
tar com deltas apicaisin.
Já nos molares, semelhante ao qu e ocorre
nos permanentes, en con tra -se uma gra nde varia -
ção n o número de canais, canais acessórios e ra-
mificações apicais69·178 . Os canais acessórios às
vezes at ravessam a pequena espessura da denti-
na do assoalho da câmara pulpar 14 2, que somados
às foraminas existentes nessa região 88 , aumen-
tam a permeabilidade da área, formando um ca-
minho para a difusão de b actérias e para a comu-
nicação com a região inter-radicular.
A rizólise é outro fator' que traz limitações ao
tratamento. Após o seu in ício, a reabsorção radi-
cular, fisiológica ou acelerada pela presença de
infecção, propicia u ma superfície irregular na
furca, assim como limites irregulares nas porções
apicais e laterais das raízes 60 •
A localização do germe do dente permanen-
te sucessor (nosso principal foco de atenção
quando da realização do tratamento endodôntico
em dentes decíduos) , em relação íntima com as
raízes dos dentes decíduos, juntamente com os
outros aspectos mo rfológico s acima relatados fi-
zeram com que as primeiras técnicas de trata -
mento endodôntico de dentes decíduos com pol-
pa necrosada se limitassem à remoção de detritos
da câmara pulpar e à utilização de medicarnen -
tos11·183 (Figuras 19 .61 e 19 .62).
Mesmo com estas dificuldades, diversos au-
tores desenvolveram estu dos sobre tratamento
endodôntico com a in tervenção e a desinfecção
dos canais radiculares. Trabalhos clínicos corno
os de Rifkin 138 e de Guedes-Pinto et al. 6 5 , de-
monstraram relativo grau de sucesso clínico e
radiográfico ao realizarem tratamentos endodôn -
Licos em dentes decídu os envolvendo a instru-
 CIÊNCIA ENDOOÔNTICA
mentação dos canais radiculares até limites pró-
ximos ao ápice.
Assim, parece consenso atual que o trata-
mento endodôntico busque a maior remoção
p ossível dos produtos tóxicos e microrganismos
contidos no interior dos canais radiculares4 5.
b) Preparo do Canal Radicular
O preparo do canal radicular é considerado
uma fase importante e essencial para a desinfec-
ção do sistema de canais ra di culares. A remoção
dos restos necróticos apenas da câmara pulpar e
a utilização de medicamentos nesta área pode
controlar o quadro infeccioso por algum tempo,
mas a presença de bactérias no interior dos ca-
nais radiculares e túbulos de~tinários pode levar
à reagudização do processo .·
A anatomia complexa .d os canais radiculares
e a reabsorção fisiológi ca dificultam tanto a ins-
trumentação quanto a odontomet:ria. No entan-
to, em 1982, Bengston 16 demonstrou a possibili-
dade de odontornetria de molares decíduos infe-
riores. De acordo com seus resultados, a partir de
uma radiografia inicial, obtém-se o comprimento
do dente e diminui- se de 1 a l,5rnm de sta medi-
da para obter-se uma medida segura para instru-
m entação. Já Russo 143 recomenda que em dentes
cujo processo de rizólise já te nha iniciado, deve-
se proceder a uma análise cuidadosa da radiogra -
fia previam ente ao preparo .
Após a odontometria, procede-se a abertura
da câmara pulpar é acesso aos canais radiculares.
Esta fase pode ser realizada com b rocas esféricas
em baixa rotação, e irrigação da câmara com hi-
poclorito de sódio.
A seguir, parte -se para o preparo do canal
radicular, que compreende a instrumentação e a
utilização de substâncias irrigadoras auxiliares.
A pulpectomia é um procedime nto radical,
mas que evita a manutenção de um tecido pul-
par em degenera ção que levará a uma provável
n ecrose pulpar, com possibilidade de ocorrência
de sintomatologia dolorosa, edema, fístula, e
conseqü en te infecção do can al radicular, dificul-
tando o t ratamento endodôntico.
Quando está indicada a pulpectomia, os canais
radiculares ainda estão preench idos por tecido pul-
par vital (mesmo que em degeneração) e, p ortanto,
a infecção dos canais radiculares é limitada. Neste
caso, o tratamento resume -se à remoção do tecido
remanescente, por m eio da instrumentação, copio-
sa irrigação com soluções que auxiliem na sanifica-
ção do canal e obturação com medicamentos bio-
compatíveis A instrumentação, neste caso, tem a
função de remover o tecido pulpar, e não de des-
gastar as paredes de dentina, pois estas ainda não
estão intensamente infectadas, como ocorre com os
túbulos dentinários em casos de necrose pulpar.
O objetivo do preparo dos canais radiculares
é remover o tecido pulpar rem anescente vital ou
necrótico do interior dos canais, além de torná -
los m ais regulares 17 e promover o alargamento
dos canais principais, criando espaço p ara a colo-
cação do m ate rial obturador.
A utilização de substâncias auxiliares à instru-
mentação promove melhor remoção dos detritos
e microrganismos do interior dos canais.
Uma das substân cias mais utilizadas em den-
tes permanentes é o hipoclorito de sódio, pelas
suas propriedades antimicrobianas, neutralizado -
ra de produtos tóxicos, capacidade de dissolução
tecid ual e dupla ação detergente93 , além de pro-
mover uma superfície radicular bastante lim-
pa 131 . Diversos autores recomendam o hipoclori-
to de sódio com o substância irrigadora para den-
tes decíduos 23,64,76, 106 . I39.u1 .
Em 1996, Faraco-Jr. 44 u tilizou o hipoclorito
de sódio a 0,5% e 1 % em duas técnL::as de trata- v
mento endodôntico em um estu do realizado em
dentes decíduos de cães, com o objetivo de ob-
servar a reação do periápice. Independente da
técnica utilizada, a reação p eriapical foi conside-
rada boa, quanto à intensidade de inflamação
crônica e reabsorção dentinária externa.
Apesa r de alguns autor es indicarem o uso
de creme de Endo-PTC para auxiliar a instru-
mentação de dentes decíduos 18, foi d emonstra -
do em 1990 por Holla n d et al. 72, em um estudo
realizado em dentes permanentes, que · o creme
con trib ui para a condensação de d etritos na
área apical.
Os dentes decíduos, assim como os dentes
permanentes, possuem diversas áreas inacessíveis
à instrumentação, como os canais acessórios e os
túbulos dentinários. A freqüên cia de canais radi-
culares atrésicos é bastante alta em dentes decí-
duos, devido à deposição constante de dentina se-
cundária à me dida que se aproxima o fim do seu
ciclo vital. Este fator reforça a importân cia da uti-
lização de medicamentos com poder de penetra-
ção nos tecidos e que promovam a desin fecção
destas áreas. Hobson 70 e Brannstrom25 observa-
ram que dentes com polpas infe ctadas (decíduos e
 ABORDAGEM CO NTEMPORÂNEA DA TERAPIA PUlPAR EM DE:NTES DECÍDUOS
permanentes, respectivamente) podem abrigar
microrganismos dentro dos túbulos dentinários.
Uma opção para melh orar o saneamento do
canal é utilizar soluções que removam a lama
dentinária, uma camada residual provocada pelo
contato dos instrumentos com as paredes dentí-
nárias125, que obstrui os túbulos dentinários e di-
minui a difusão de medicamentos através da
dentina radicular. Esta é uma técnica bastante
utilizada em dentes permanentes, mas que ape-
nas há pouco tempo vem sendo estudada em
dentes decíduos.
Em 1992, Alacam 1 observou que na ausên-
cia da lama dentinária ocorre penetração de pas-
ta obturadora à base de óxido de zinco e eugenol
nos túbulos dentinários de dentes decíduos.
Salama & Abdelmegid' 5 º e Primo 132 estudaram
a eficácia do ácido cítrico a 6 % e 10% , respectiva-
mente, na remoção da lama dentinária do canal
radicular de dentes deáduos extraídos e examina-
dos ao microscópio eletrônico de varredura . Os au -
• w:m. 19.9 l
Eletromicrografia da dentina radicular de dente
decídua após instrumentação e Jirigação endodôntica
com hipoclorito de sódio a 1% (Pitoni131, 2001 ).
•, ·,
tores verificaram que após a instrumentação e a
irrigação do canal radicular com esta solução, ob-
tcm-sc uma superfície dentinária livre de smear
•
layer, com túbulos dentinários desobstruídos.
Em 200 1, Pitoni 13 1 estudo u a micromorfolo-
gia da den tina radicular após instrumentação e
irrigação endodôntica com diferentes soluções
auxiliares. Neste esLudo verificou-se que a partir
da instrumentação dos canais radicularcs exclu-
sivamente com hipoclorito de sódio a l % obtem-
se um superfície dentinária bastante regular, po-
rém com túbu los dentinários obstruídos por
lama dentinária. Ao incluir-se uma irrigação fi-
nal com soluções de EDTA a 17% ou ácido cítri-
co a 6%, consegue-se remove r a lama dentinária
e expor os túbulos. O aspecto da dentina radicu-
lar após a irrigação com diferentes soluções está
exemplificado nas Figuras 19.93 a 19.95.
Esta técnica é considerada promissora para
auxiliar o preparo do canal ra dicular de dentes
decíduos.
• flG, f9.~4
Eletromicrografia da . dentina radicular de dente
decíduo após instrumentação e inigação endodôntica
com hipoclorito de sódio a 1% segwdo de EDTA a 17%
(Pitoni131, 2001).
• Fm. 19.9$
Eletromicrografia da dentina radicular de dente
decídua após instrumentação e irrigação endodôntica
coni hipoc/orito de sódio a 1% seguido de ácido cítrico à
6% (Pitoni131, 2001 ).
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
e) Medicação lntracanal
Outro procedimento indispensável na desin-
fecção do sistema de canais radiculares é a utili-
zação de curativos de demora entre as sessões de
tratamento. Em relação à endodontia de dentes
temporários, a litera tu ra é muito escassa no que
se refere à medicação intracanal.
Na clínica de odontopediatria, a m edicação
intracanal tem sido indicada em situações nas quais
não se consegue obter uma condição ideal para a
obturação dos canais, tais como permanência de
sangramento ou exsudato, além da ocorrência
de dor trans-operatória ou dificuldade de manu-
tenção do condicionamento da criança. Massara 106
evidencia sua importância nos casos em que, ao
exame radiográfico, áreas radiolúcidas nas regiões
inter ou perirradiculares são observadas.
Em canais com p olpa viva, mesmo que sem
condições de realização de tratamento conservador,
a infecção dos túbulos dentinários é menor do que
nas situações de necrose pulpar, como já abordado
anteriormente. Assim, estes casos seriam de eleição
para o tratamento em sessão única.
Nos casos de presença de infecção, existem diver-
sos medicamentos que são utilizados na prática, inas
que carecem de evidências cientificas. Na literatura,
encontra-se trabalhos utilizando desde o fo1mocresol,
passando pelo paramonoclorofenol canforado, até
chegar às próprias pastas obturadoras disponíveis para
dentes deóduo, utilizadas como medicação intracanal.
Apesar da escassez de investigações envolvendo
a utilização de materiais à base de hidróxido de cálcio
em dentes temporários, inúmeros são os estudos que
o apontam como o m edicamento essencial para a
desinfecção do sistema de canais radiculares em den-
tes pennanentes. Massara 106 destacou as principais
bases científicas para essa escolha: a) su a atuação
contra todos os agentes envolvidos nos processos pa-
tológicos presentes no sistema de canais radiculares e
nas regiões inter-radicular e periapica167•17 1; b) sua ca-
pacidade de neutralizar o meio ácido promovido
pela atividade osteoclástica, numa lesão periapical
ou inter-radicular, criando um ambiente propício
para a reparação óssea 41 ; c) seu efeito sobre os li-
popolissacarídios (componentes da parede celular
de bactérias gram-negativas), envolvidos no proces-
so patológico de reabsorção óssea 53 · 127• 149 ; d) sua
ação mineralizadora a partir da ativação da fosfatase
alcalina4 L49 ; e) sua habilidade de desnaturar tecido
orgânico, tomando-o mais suscetível à dissolução
de material necrótico pelo hipodorito de sódio 171 .
Considerando o potencial citotóxico dos agen-
tes fenólicos e aldeídos, bem como a superioridade
do hidróxido de cálcio quando aplicados nos canais
radiculares de dentes permanentes, o hidrôxido de
cálcio parece ser, até o momento, o melhor medica-
mento disponível para ser utilizado num organismo
jovem como o de nossos pequenos pacientes 1º6 •
Um importante trabalho que trouxe um pouco
de luz ao assunto foi o de Faria46 • Neste trabalho, a
autora observou que os canais radiculares de dentes
deáduos com necrose pulpar e lesão periapical são
intensamente infectados por microrganismos seme-
lhantes aos encontrados em den tes permanentes
com necrose pulpar, e que o preparo do canal radirn -
lar com hipoclorito de sódio a 2, 5 % isoladamente é
pouco eficaz na eliminação dos microrganismos dos
canais. A utilização de uma medicação intracanal
com uma pasta de hidróxido de cálcio em conjunto
com a instrumentação eleva significativamente a re-
moção dos microrganismos, sendo portanto recomen-
dável seu uso em dentes com esta situação clinica.
d) Obturação
A obturação dos canais radiculares é a etapa
complementar do tratamentQ endodôntico dos
dentes decíduos. Os medicamentos utilizados na '
obturação tem fundamental importância para o
v
sucesso do tratamento, devendo manter as condi-
ções de limpeza e desinfecção conseguidas d mante
o preparo do canal radicular.
Uma pasta obturadora para os canais radicula -
res de dentes deóduos deve ter algumas caracterís-
ticas: ser reabsorvida simultaneamente à rizólise;
não ser prejudicial aos tecidos pcriapicais e ao ger-
me do sucessor permanente; deve ser radiopaca,
antisséptica e facilmente removível, e não deve alte-
rar a cor da coroa dentária 118 • Como todas estas
características dificilmente são encontradas em ape-
nas um medicamento, é comum a associação de
diversos componentes em um.a pasta.
Devido às suas excelentes propriedades bioló-
gicas já citadas anteriormente, o hidróxido de cál-
cio vem sendo estudado como material obturador
para dentes decíduos. Russo et al. 145, em 1976, es-
tudaram a reação dos tecidos periapicais a materiais
obtura dores de dentes decíduos de cães, e observa -
ram que nos casos em que foi utilizada a pasta de
hidróxido de cálcio ocorreu a formação de um sela-
mento apical com tecido duro e praticamente a
ausência de infiltrado inflamatório (poucos casos
com infiltrado inflamatório crônico e ausência de
 ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA DA T ERAPIA PU!..PAR EM D ENTES DECÍDUO S

selamento apical). Toledo 179 , Faraco-Jr44, Faraco-Jr

& Percinoto4 5 e Amédée & Peret2 confirmam a
qualidade deste material para dentes decíduos.
A avaliação radiográfica constitui um exame
complementar indispen sável, esp ecialm ente nos
casos de lesões periapicais e/ou irner-radiculares. É
•
O hidróxido de cálcio tem elevado pH e capaci- o recurso de que dispoc para se certificar se houve
dade de ceder Ca+2 aos tecidos, o que lhe confere ou não reparação da área lesada, bem como da
características antimicrobianas e de indução de mi- continuidade da formação do sucessor permanen-
ncralização40. te. Estas radiografias de controle devem ser feitas
Em 1994, Rosendabl & Weinert-Grodd14º publi- 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento. Após este
caram um relato de dois casos clínicos de tratamento período mínimo, outras poderão ser realizadas a
de dentes deóduos com polpa necrosada, obturando cada dois anos, se necessário (Figuras 19.96 a
os canais com pasta a base de hidróxido de cálcio. 19.100) .
Após 36 meses de avaliação, os autores afumaram que
este é o material de escolha para a obturação de canais
de dentes dedduos, em função do sucesso alcançado
nestes casos. Ressalta-se este estudo em função da
escassa literatura de proservação em dentes decíduos
tratados endodonticamente
A literatura apresenta diferentes fonnulações de
pastas à base de hidróxido de cálcio:
~ Pasta sugerida por Holland7 1, com a seguinte
composição: hidróxido de cálcio quimicamente
puro (5g), propilenoglicol (veículo que permite
pequena solubilidade e lenta liberação de íons)
(SmL) e óxido de zinco quimicamente puro (é
I radiopaco e diminui a velocidade de reabsorção
da pasta) (2g);
~ Pasta proposta por Leonardo et ai. 9 4, composta • 1'%G. 19,9 6
por hidróxido de cálcio pró-análise (2,5g), Sul- Segundo molar inferior d!Í-eito de uma menina de 4
fato de bário (0,05g), colofônia (0,05g) e propi- anos de idade com abscesso periapical agudo.
lenoclicol 400 (l,75mL);
~ Pasta preconizada por Lopes et ai. 100 , en contra-
da no mercado com o nome comercial de pasta
L&C (pó e líquido - marca HERPO), que tem
na composição do pó 2 g de hidróxido de cálcio
p.a., l g de carbonato de bismuto (inerte, não
altera o pH da p asta, confere boa fluid ez e óti-
m a radiopacidade a mesma) e 0,05 g de colofô-
nia (resina vegetal que dá escoamento, adesivi-
dade, corpo e endurecimento à pasta obturado-
ra) . O líquido é azeite de oliva puro (biodegra-
dáveL insolúvel em água, atua n o crescimento
e mineralização ósseos e promove uma libera-
ção mais lenta de íons cálcio e hldroxila).

e) Prosetvação • FHi, 19.97

O acompanhamento dos casos tratados é de
suma importância no sucesso do tratamento geral
do paciente. O exame clínico deve ser feito em
todas as consultas de manuten ção p eriódica profis-
i'
',...-~·~ sional, de acordo com o plano de tratamento ela-
borado para cada paciente.
Radiografia do mesmo dente, confirmando o relato
da mãe de que uma tentativa de tratamento foi realiza-
da por outro profissional, sem sucesso, devido a falta de
adaptação comportam ental da criança. Observam-se
áreas radiolúcidas nas regiões inter e perirradicular (raiz
dista/). Imagem discreta da lâmina duro sobre o germe
do pré-molar correspondente.

CIÊNCIA ENDODÔNTICA
-------------------------·-·----·,·----------··-··--·-··------···--···--·-·-
. _FIG. 19.98 _
Aspecto clínico do dente 85, ao término do sessão
de obturação do sistema de canais rodiculares, realizado
uma semana após a limagem e medicação intraconol
com hidróxido de cálcio. Observar o regressão da fístula,
sugerindo inclusive o possível extravasamento da pasta
obturadora à base de hidróxido de cálcio (L&CJ.
Em relação ao tratamento endodôntico,
existem alguns critérios que podem ser utilizados
para definir se houve sucesso ou insucesso no
tratamento: ausência de dor ou sensibilidade; re-
gressão da fístula; aspecto radiográfico normal do
germe do dente permanente; ausência de reab-
sorção não compatível com a rizólise (Figuras
19.101 a 19.104).
A redução da mobilida de e a reparação da
lesão são desejáveis, porém não d evem ser
·;,t.
• FIG. 19.99
Radiografia pós-operatória mostrando o extravasa-
mento da pasta obturadora, seguindo o troto fistuloso em
direção à saída da fístula, localizada entre os dois mola-
res decíduos. A tinogem sugere comunicação do canal
distal com a região inter-radicular
• WijG, 19:mo
Imagem radiográfica obtida um ano após o trota-
mento endodôntico radico! Observar a reparação das
áreas inter e peniTadiculares, bem como a maior
rodiopocidade da lâmina duro sobre a coroa do ge,me
do dente 45.
considerados como fracassos os casos em que
estes não ocorrerem. Se a rizólise do dente de -
cídua já iniciou, então o organismo está biolo-
gicamente preparado para reabsorver as raízes
e o osso alveolar (através da liberação de fosfa-
ta se ácida ) estabelecendo -se uma situação difí-
cil para a neoformação óssea. Deste mod o,
pode haver a manutenção da mobilidade e, da
radiolucidez da lesão, desde que aliados ao su-
cesso clínico do caso.
 ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA DA TERAPIA PULPAR EM DENTES DECÍDUOS
Aspecto radiográfico do dente 85, exibindo necrose
1. pulpar associada à rarefação óssea inter e perirradicular
/
• 1
• . FIG.19.103 -·-..--.----------······--·-·-----------
Imagem radiográfica obtida 12 meses após o trata-
mento endodôntico radical, registrando a manutenção
da integridade das regiões inter e peri,rndicular Obser-
var que a pasta não foi reabsorvida dentro dos canais.
• . FIG. 19.10,.2.__
Imagem radiográfica obtida quatro meses após o
tratamento endodõntico radical tendo como medicação
intracanal a pasta de hidróxido de cálcio PA e soro fisio-
lógico e como posto obturadora o posto L8..C Observar a
r.eparoção do área lesada, incluindo-se a lâmina dura.
Aspecto radiográfico 3 6 meses após o trotamento
endodõntico radical exibindo a reabsorção radicular fi-
siológica do dente decídua. Caso gentilmente cedido
pelo Prof. Júlio Carlos Noronha.
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

SUGESTÃO DE PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE

DENTES DECÍDUOS COM NECROSE PULPAR

1. Radiografia de diagnóstico e odontometria;

2. Anestesia e isolamento absoluto;

3. Remoção da dentina cariada e acesso à cãmara pulpar;

4. Remoção do teto da câmara e da polpa coronária ou restos necróticos com brocas esféricas ou colheres de dentina;

5. Irrigação da câmara com hipoclorito de sódio a 1%;

6. Remoção da polpa ou restos necróticos dos canais radiculares com uma lima tipo K e irrigação com hipoclorito de
sódio;

7. Preparo do canal radicular utilizando-se todas as limas da primeira série, em todo o comprimento de trabalho,
intercaladas com irrigação abundante seguida de aspiração, até remover o máximo possível de detritos;

8. Irrigação dos canais radiculares com EDTA a 17% ou ácido cítrico a 60/o durante 1 minuto e agitação da solução
com uma lima dentro dos cana is durante 2 minutos, seguida de uma irrigação com hipoclorito de sódio;

9. Medicação intracanal (se necessário), com pasta composta por pó de hidróxido de cálcio p.a. e soro fisio lógico;

10. Remoção da medicação intracanal e nova irrigação com EDTA ou ácido cítrico, da mesma forma que explicado
anteriormente;

11. Obturação dos canais com pasta à base de hid1:óxido de cálcio, com auxílio de uma broca lentulo, lima ou
condensadores endodônticos;

12. Limpeza da câmara pulpar e selamento da entrada dos canais com guta percha em bastão;

13. Restauração provisória ou definitiva;

14. Radiografia pós-operatória;

15. Exames clínicos e radiográficos periódicos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS com medicamentos bio compatíveis, procuran-

Baseados em evidências d emonst ra da s em
vá rios estudos, consi deramos que: a dentina é
um tecido vital que ap resenta possibilidades
reais de defesa fren te às lesõe s de cárie, associa-
da ao grande poten cial de r eparo da polpa do
dente decídua. Os critérios de remoção de
dentina cariada (visuais ou táteis) não assegu-
ram a esterilidade da dentina; as bactérias re-
manescentes não causam a progressão da le-
são; as lesões ativas de cárie dentinária podem
ser estacionadas se isoladas do meio ambiente
bucal. Portanto, devemos concentrar nossa
atenção para t écnicas de abo rdagem à lesão de
cárie profunda em dentin a menos invasivas,
do sempre respeitar o potencial de reparação
ex presso pelo organismo do paciente, princi-
palmente quando o fator etiológico do des e-
quilíbrio do meio bucal foi removido . E na im -
possibilidade da indicação de tratamento s ccm -
servadores, o profissional deve ter segurança
de realizar tratamentos mais invasivos, na bus -
ca da manutenção do dente decíduo na cavida-
de bucal em condições de saúde até a época de
sua esfolia ção fisiológica.
O profissional precisa refletir e revisar criti-
camente alguns conceitos emitidos já há algumas
décadas, que ainda perpetuam e atualmente são
carentes da base científica que continuaria os
sustentando .
 ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA DA TERAPIA PULPAR EM DENTES DECÍDUOS
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 PRINCÍPIOS DAS
-
RESTAURACOES I

COM RETENCÃO I

INTRA-RADICULAR
CLÁUDIO R. LELES
/
JOÃ() BATISTA DE SOUZA
ADAIR LUIZ STÉFANELLO BUSATO

• INTRODUCÃO
,

O tratamento endodôntico possibilita o restabelecimento funcional de

dentes acometidos por inúmeras alterações patológicas com envolvimento
pulpar e/ ou periapical, aumentando consideravelmente a viabilidade da
manutenção de dentes que, no passado, poderiam ser extraídos. No en-
tanto, a recuperação definitiva do dente com tratamento endodôntico só
ocorre ao final do tratamento restaurador.
A res tauração desses dentes muitas vezes se torna complexa em razão
da maior parte ou a totalidade da coroa do dente ter sido perdida, seja por
cárie, traumatismo ou presença de restaurações extensas. Existe uma im-
portante relação entre a quantidade de estrutura dentária perdida e a
capacidade do dente em resistir a forças oclusais . Quanto maior a quanti-
dade de estrutura dentária perdida, menor a resistência estrutural do den-
te e maior o risco de fratura 55 • O procedimento endodôntico reduz a
resistência do dente em cerca de 5%, às custas apenas da perda de estru-
tura decorrente do acesso endodômico, a associação com um preparo
MOD reduz a resistência à fratura das cúspides em até 60% 67 . Portanto, a
perda das cristas marginais é o fator contribuinte mais importante para
a perda da resistência estrutural do dente.
A perda de estrutura dentária adicional durante os procedimentos
endodônticos, associada à redução dentária promovida pelo preparo pro-
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
tético ou restaurador comum ente resulta em su-
porte insuficiente para a restauração. Esses fato-
res determinam a necessidade de reconstituição
coronária e promover uma adequada retenção da
futura restauração .
Muitas vezes, um n úcleo para preenchimento
do remanescente dentário, realizad o com mate -
riais restaurado res diretos, como resina composta,
ionômero de vidro ou amálgama, é suficiente
para reconstitu ir a parte coronária que servirá de
suporte para uma coroa. Mas nos casos em que
h á perda considerável de estrutura coronária não
Portanto, a restauração final é uma uni dade
complementar confeccionada sobre um núcleo
que se divide em duas p orções: coronária e radi-
cular. A parte rad icular, chamada de pino intra-
radicular, pode forma r uma única estrutura que
se estende até a parte coronária, na fo rma de um
núcl eo fundido, ou ser uma estrutura pré-fabri-
cada distinta, unida à porção coronária por meio
de um material de preenchimento apli cado dire-
tamente sobre o conjunto pino -dente reman es-
cente.
Por muito tempo utilizo u -se a forma do con-
junto formado pela coroa e núcleo intra-radicu-
lar por meio de uma única p eça, conhecida como
"coroa de Richmond". Esse sistema, no entanto,
foi substituído pela estrutura do pino intra-radi-
cular e núcleo coronário separado da coroa, que
apresenta as vantagen s de melhorar a adaptação
marginal, não limitar a direção de inserção da
coroa àquela permitida pelo longo eixo do dente
e possibilitar a substituição de coroas insatisfató-
rias sem exigir necessariamente a remoção do
núcleo 32· 75 •
há possibilidade de se promover retenção e resis-
tência suficientes para o núcleo de preenchimento
coronário. Nessas condições, se tornam necessárias
formas de retenção intra-radicular.
O dente com tratamento endodôntico que
necessita de retenção intra -radicular deverá rece-
ber uma restauração estruturalmente constituída
por componentes com funções específicas (Figu-
ra 20.1) . Numa relação direta de dependência
funcional, a res tauração coron ária é retida pelo
núcleo coronário, que por sua vez é retido pelo pino
intra-radicular.
• BG. 20.1
Partes componentes de um
sistema de retenção intro-rodiculm:
SELECÃO DO
SISTEMA DE RETENCÃO
INTRA-RADICULAR,
As duas formas básicas de pinos intra-radi-
culares, fundidos e pré-fabricados, apresentam
inúmeras variações quanto ao mat erial, técnica
de confecção, características morfológicas e bio-
m ecânicas e aplicação clínica .
Pinos intra-radiculares fundidos
Os pinos intra-radiculares fundidos foram,
por muito tempo, considerados o tratamento pa-
drão para dentes com remanescente coronário
reduzido. Sua utilização tem longo histórico de
sucesso comprovado clinicamente9.
Os pinos fundidos possuem uma versatilida-
de de indicação que permite seu emprego em
virtualmente todos os casos. Apresentam como '
vantagens a melhor adaptação ao canal, uma vez
que o núcleo é construído para se adaptar com-
pletamente ao espaço endodôntico. Por isso, é o
 PRIN CÍPIOS DAS RESTAURAÇÕES COM RETENÇÃO INTRA-RADICULAR
tratamento de escolha para canais excessivamen-
te expulsivos ou el ípticos, onde o pino pré-fabri-
cado circular não se adapta firmemente às pare-
des do canal, resultando em maior espessura da
camada de cimento. Essas características resul -
tam em alta rigidez, espessura de cimento dimi-
nuída e características anti-rotacionais. Além dis-
so, como a porção coronária do núcleo é parte
inerente ao pino intra-radicular, não há o pro-
blema de falha na união entre as partes coroná-
ria e radicular74 .
Entretanto, apresentam como desvantagens
a necessidade de duas sessões clínicas para a ob-
tenção do molde ou padrão de fundição e a ci-
mentação do núcleo, além de envolver custos
laboratoriais 57 . Estudos in vitro sugerem que há
um maior risco de fratura radicular, pois a forma
cônica do pino tem o potencial de exercer um
efeito de cunha sobre a raiz81 , embora esse efeito
não tenha sido definitivamente comprovado em
estudos clínicos controlados 56 · 58 .
Um pino fundido é indicado nos casos em
que o alinhamento da futura coroa é muito
diferente da inclinação do longo eixo do canal
/ radicular, o que é comumente observado nos
dentes anteriores. Sua conformação ainda per-
m ite a correção da direção de inserção dos pre-
paros da parte coronária do núcleo em casos
de dentes pilares múltiplos de uma prótese
fixa.
É importante ressaltar que na maioria dos
dentes anteriores e em alguns pré-molares com
nenhuma estrutura coronária remanescente, n ão
há espaço suficiente que permita um volmne
adequado de material de preenchimento para
formar uma unidade estrutural sólida, restringin-
do a indicação de pinos pré -fabricados associados
a núcleos diretos. Nesses casos, o pino metálico
fundido é a opção de tratamento mais adequada.
J á nos molares, normalmente, há espaço sufici-
ente para acomodar um material de preenchi-
mento e a angulação do canal não é considerada
um problema significativo. Nesse caso, a utiliza-
ção de pinos pré-fabricados resulta em preparos
mais conservadores qu e os fundidos, apresenta
menor cu sto e maior facilidade e simplicidade de
confecção.
Quando os pinos fundidos são usados, as li-
gas de ouro tipo IV são as mais indicadas por
possuírem adequada resistência mecânica e baixa
corrosão 51.74 _ Também as ligas de m etal básico
como o níquel-cromo ou outros subslitutos alter-
nativos de alto módu lo de elasticidade podem ser
empregados por serem menos dispendiosos que
as ligas de ouro e apresentarem resistência acei-
tável, apesar de estarem mais sujeitos à corrosão.
A alta dureza dessas ligas também dificulta o pre-
paro irnrabucal da parte coronária do núcleo.
Como alternativa viável podem ser indicadas as
ligas de prata-paládio que possuem característi-
cas semelhantes ao ouro e custo relativamente
menor 18•57.
Os padrões para fundição podem ser obti-
dos diretamente na boca, moldagem com resina
acrílica autopolimerizável, ou indiretamente no
laboratório a partir de um modelo obtido com
um material de moldagem elastomérico . A téc-
nica de obtenção do núcle o fundido segue os
procedimentos tradicionais de hmdição 71 .
A cimentação pode ser realizada com cimen-
to de fosfato de zinco, ionômero de vidro ou
cimento resinoso, sendo a decisão quanto ao tipo
de cimentação dependente, essencialmente, da
preferência do profissional7 4•8 2 . Entretanto, a ci-
mentação convencional com fosfato de zinco
apresenta sucesso clínico comprovado a longo
prazo 1 1 e, desde que a s dimensões e adaptação
do pino sejam adequadas, não há evidências que
comprovem diferença nc~ desempenho clínico de
diferentes cimentos para fixação de núcleos fun-
didos51.
Pinos intra- radiculares
pré-fabricados
Para a utilização de um pino pré-fabricado é
necessário um preparo suficiente para alojar as
dimensões do pino. Ao contrário dos pinos fun-
didos, são adequadamente indicados e apresen-
tam melhor adaptação em canais circulares e d e
pequeno diâmetro.
Os sistemas de núcleos p ré -fabricados são
constituídos por três componentes: ( 1) o pino
pré -fabricado, (2) o material de cimentação e
(3) o material do núcleo coronário (Figura
20.2). O grande número de combinações dos
vários tipos desses componentes dos sistemas de
pinos e núcleos disponíveis no mercado a umen-
ta a complex ida de do processo de seleção do
sistema mais adequado para cada situação clíni-
ca específica . Como não há n enhum sistema
que se aplique a todas as situações clínicas e
como a maioria das combinações possíveis são
suportadas apenas por avaliações in vitro, sem
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Quadro 20.1 o... ::i o.. : z
PROPRIEDADES COMPARATIVAS DOS PRINCIPAIS SISTEMAS DE PINOS PRÉ- FABRICADOS, o (D ""I ....;

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MATERIAIS PARA NÚCLEO CORONÁRIO E CIMENTAÇÃO DE PINOS >-;
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Tipo de material do pino Resistência mecânica Resistência à corrosão Estética Radiopacidade
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... Metálicos o >-< <
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... Aço inoxidável Alta Média Não Muito Alta o..
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... Titânio Média Alta Nâo Média ()w 8 1l1

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... Titânio-Alumínio-Vanádio Média Alta Nâo Média
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... Nâo metálicos o -·
() >-< o
... Fibra de carbono Baixa Alta Não Baixa tll o.. 8
... Cerâmicos Alta Alta A lta Alta ô (l) (i)
' '
... Fibra de vidro Baixa Alta Alta Baixa

Tempo de Estabilidade 'f>-<ü ~ 8PJ

Tipo de material do núcleo coronário Adesão Resistência M icroinfiltração Facilidade de uso O,)
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... Resin a Composta Sim A lta Rápido Média/alta Média Fácil
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... Amálgama não Alta Lento Alta Baixa Médio o o.. w ~
... lonômero de vidro Sim Baixa/Média Médio Alta Baixa Fácil (i) S; 8 ~
O. ro ~ ó
Espessura 3 8 o... ..
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Tipo de material para cimentação Adesão Resistência Solubilidade Microinfiltração Facilidade de uso ::i (/\
de película rt
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......

... Resinoso Alta Alta Espessa Baixa Média Difícil ~· ~

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P. (/\
... Fosfato de zinco Não tem Aceitável Adequada Baixa/Média Alta Fácil 'O \'.::'.
... lonômero de vidro Alta Baixa Adequada Ba ixa Baixa Médio
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MATERIAL DO PINO PRÉ-
FABRICADO
/
Os principais tipos de pinos pré-fabrica dos
podem ser classificado s em metálicos (aço ino-
xidável, titânio comercialm ente puro, liga de ti-
tânio-alu mín io-vanádio) e n ão m e tálicos (fibra
de carbono, cerâmicos e de fibra de vidro) (Fi -
gura 20.3 ). Os pinos m etálicos são os ma is co-
m um ente utilizados e apresentam histórico clí-
• FIG .. __20 .3
Tipos de pinos metálicos (aço inoxidável) e não
metálicos (fibra de vidro e fibra de carbono).
},.
• FIG. 20.2
Partes componentes de um
sistema de pinos pré-fabricados.
nico favo rável, embora o número de o utros sis-
temas disponíveis n o mercad o tenha aumenta-
do devido à demanda nas exigências estéticas
dos pacien tes. Para um desempenh o clínico sa-
tisfatório, os pinos pré-fabricad os de vem combi -
nar propriedad es biom ecânicas como alta resis-
tên cia, boa re tenção e distrib uição de estresses,
resistência à corrosão e possibilidad e de serem
instalados com mínimo risco de perfuração e
m enor quantidade de preparo.

CIÊNCIA ENDODÔNTICA
O material que compõe o pino pré -fabricado
tem influ ência na resistência à fratura da raiz, vis-
to que existem pinos com diferentes níveis de rigi-
dez (módulo de elasticidade) em relação à dentina
radicular, o que altera a form a como as forças são
distribuídas ao longo da raiz. Pinos de fibra de
carbono apresentam m enor módulo de elasticida-
de, semelhan te à dentina, enquanto os pinos me-
tálicos apresentam rigidez m uito superior2•63 • Ou-
tra vantagem dos pinos de fibra de carbono é a
facilidade de ajuste do comprimento dos pinos e
de remoção no caso de retratamento do canal
radicular.
Estudos experimentais mostraram que den-
tes restaurados com pin os de fibra de carbono
apresentam maior resistência à fratura em com-
paraçã o com dentes que recebem pinos metálicos
pré-fabricados ou fundidos 2 º· 25•3 5•65 . O efeito re-
sultante da menor rigidez do pi no é, provavel-
mente, uma menor concent ração de estresse que
leva à fratura radicular, ou seja, quando um sis-
tema com componentes de diferente rigidez é
submetido a carga (de ntina e pino ), o compo -
nente com maior rigidez é capaz de resistir à
maior força sem distorção. Já o compon ente com
m enor rigidez falha e libera o estresse aplicadci 25 .
Esse efeito pode ser observado em testes in vitro,
quando dentes com diferentes tipos de n úcleo
intra-radicular são submetidos à fratura por apli -
cação de carga, há uma t endência do pino fundi-
do resistir à maior carga, porém resultar em fra-
nua da raiz, enquanto o pino de fibra de carbon o
resulta em fratura do pino numa m enor carga,
m antendo a integridade da raiz e possibilitando a
restauração do de nte48 .
Os pinos cerâmicos (zircônia) e de fibra de
vidro proporcionam p roprie dades ópticas seme -
lhantes às coroas cerâmicas livres de metal, o
que lh es conferem p ropriedad es estéticas supe-
riores aos pinos m etálicos. Os pinos de zircônia
são biocompatíveis, radiopacos, possu em alta re-
sistência mecânica e p odem ser indicados para
dentes anteriores e pré -molares onde a estética é
fator essen cial3 4 · 39 _ São mais rígidos, porém me-
nos retentivos que os pinos de forma semelh ante
de aço inoxidável 64 • Atualm ente estão disponí-
veis diferen tes métodos de processamento labo-
ratorial de pinos de zircônia, através de métodos
de prensagem que possibilitam a obtenção de um
sistema de pino e nú cleo em peça única 38, 39 .
Os pinos de fibra de vidro são constituídos
por pinos cilíndricos ou cônicos envolvidos em
:- ·· ·
f
uma matriz resinosa com carga, com proprieda-
des biomecânicas semelhantes à fibra de carbo-
n o, corno o baixo m ódulo de elasticidade, mas
com superioridade estética ideal para o uso asso-
ciado a resta ura ções livres de metal 1º·25 . Porém,
estudos clínicos controlados são necessários para
se confirmar o sucesso clínico em diferentes ní-
veis de reman escente dentário 10 .
Tanto os pinos de fibra de vidro quanto os
de fibra de carbono apresentam a desvantagem de
serem radiolúcidos, embora alguns sistemas te- 1• ••
nham sido desenvolvidos para apresentar menor
grau de radiolucidez. Já os pinos de titânio apre-
sentam radiopacidade semelhant e à guta-percha.
MATERIAL PARA O NÚCLEO
• CORONÁRIO
A parte coronária do núcleo promove, por
sua vez, retenção e estabilidade à restauração fi-
nal. A capacidade de distribuição de cargas do
pino radicular é influenciada pelo material do nú-
cleo coronário, que deve apresentar como requisi-
tos ideais a facilidade técnica, tempo rápido de
reação, alta resistên cia, estabilidade dimensional
com mínimo risco de infiltração e um mecanismo
efetivo de adesão . Resina composta, amálgama e
V
ionômero de vidro são os materiais de escolha
para núcleos coronários de pinos pré -fabricados.
A resin a composta e o am álgama podem ser
considerados os materiais que melhor distribuem
as cargas para a superfície ao redor do núcleo,
reduzindo significativamen te o estresse cervi-
cal92. Por outro lado, a resistência do ionômero
de vidro é m enor em comparação com o amálga -
ma e resina, e su a união à dentina é con siderada
fra ca 51 . Devido às suas baixas propriedades m e -
cân icas, o ionômero de vidro tem poucas van ta -
gens que justifiquem sua indicaçã o como mate-
rial para núcleo, sendo seu u so lim itado ao blo-
queio de pequenas áreas retentivas 14 • 15 ·5 1•
O amálgama, apesar da alta resistência à
compressão e baixo risco de infiltração, apresen-
ta tempo de cristalização retardado e au sência de
propriedades adesivas. Além disso, núcleos com
pequena espessura são altamente suj eitos a fra-
tura. É possível aumentar a resistência à fratura
com o uso de técnicas a desiva s ao amálgaman ,
mas seu emprego é pouco recomendável para
confecção de núcleos devido à natureza tempo-
rária da adesão e o tempo adicional do procedi-
m ento51.
 PRINCÍPIOS DAS RESTAURAÇÕES COM RETENÇÃO INTRA-RADICULAR
A resina composta oferece resistência clini-
camente adequada, apesar de seu limite máximo
de resistência ser inferior ao do amálgama. Apre -
senta contração de polimerização significativa,
sua resistência à microinfiltração é quase total-
mente dependente do agente de adesão e a capa-
cidade do agente adesivo em impedir a microin-
filtração a longo prazo é questionável 5 1 • Apesar
disso, a resistência satisfatória, o tempo clínico de
confecção reduzido e a capacidade de adesão são
propriedades que tornam a resina composta o
material para núcleo mais utilizado em combina-
çã o com a maioria dos sistemas de pinos pré -
fabricados14A0·60.
• MATERIAL PARA CIMENTACÃO I
A finalidade do material para cimentação do
pino intra -radicular é auxiliar na retenção, per-
mitir o selamento ao longo do canal e promover
uma camada de amortecimento que contribui
para a distribuição uniforme de estresse entre o
pino e a parede do canal2 2•81 . Um cimento com
ótimas características deve apresentar alta resis-
/ tência , p equena espessura de película, baixa so-
lubilidade, capacidade de adesão, facilidade de
manipulação e vedamento marginal que blo -
queie a microinfiltração 22·43 -57J5.
Os cimentos de fosfato de zinco, de ionôme-
ro de vidro (convencional e modificado) e resi-
nosos (resina composta, resina sem carga e agen -
te adesivo dentiná rio) são os mais em pregados
na cimentação de pin os pré-fa bricados 57 . Há van-
tagens e desvantagen s inerentes a cada um <les-
ses ciment os, e n enhum possui todas as p roprie-
dades ideais re qu erid as p ara a cimentação de pi-
nos pré-fabricad os.
O cimento de fosfato de zinco apresenta as
desvantage ns da alta solubilidade e falta de ade -
são75. m as o longo histórico de sucesso clínico
comprovado desse cimento torna seu uso indica-
do para cimentação de pinos fundidos ou pré -
fabricados com ó tima adaptação 22 .
O ionômero d e vidro tem adesão fraca à
dentina , é altamente susceptível à umidade e os
benefícios resultantes da capacidade de inibir cá-
rie em dentina devido à liberação de flúor ainda
não foi comprovada clinicamente 57 ·75 • A retenção
de pinos promovida pelo ionômero de vidro não
é superior à dos outros cimentos convencio -
nais41. Da m esma forma, não h á informações de-
finitivas da efetividade do ionômero modifi cado
por resina para cimentação de pinos i.ntracanais,
e o risco de expansão após a presa pode ser um
fator de risco de fratura da raizs7. 75.&6 .
As resinas adesivas são relativamente insolú-
veis e promovem maior retenção in vitro em
comparação com os cimentos convencionais87. A
retençã o promovida pe lo cimento resinoso é
menos influ enciada por espessuras maiores de
cimento quando o pino não se adapta totalmente
ao canal, o que pode ocorrer no uso de pinos
pré-fabricados 5. Esses fatores tornaram bastante
comum o uso dos cime ntos resinosos para fixa-
ção de pinos intra-ra diculares.
Contudo, há dois problemas potenciais em
rela ção a sua utilização: são mais sensíveis à téc-
nica de manipulação e mais afetados adversa -
mente pelo preparo inadequado da superfície do
canal radicular 52 ·86 • Foi sugerido que a adesão
dentinária do cim en to poderia ser inibida pela
presença de compon en tes fenó licos corno o eu-
genol contido na m aioria dos cimentos endodôn-
ticos52·8º, embora n ã o tenha sido verificada dife-
rença na retenção de p inos cimentados com fos-
fato de zinco ou resina composta em cana is ob-
turados com cimentos com e sem eugenol7 1 •
Cimentos resin osos à base de 4-META são os
que apresentam m aior resistên cia à remoção e
promovem a m a ior res istência à fratura da
raiz53·8º. No entanto, o aumento da retenção com
o u so de cim en tos resi n osos adesivos, comprova-
da em testes in vitro, não assegura um m enor
risco de deslocame n to do pino e m co ndições clí-
nicas normais 57 .
ASPECTOS MECÂNICOS
RELACIONADOS À RETENÇÃO.
INTRA- RADICULAR
A reten ção dos vários sistemas de pinos in -
tra -radiculares é afetada por uma série de variá -
veis que incluem o comprimento, diâme tro e
configuração superfi cial do pino, forma do canal,
tipo e método de cimentação e localização do
dente na arcada 86 .
COMPRIMENTO DO PINO
INTRA- RADICULAR
O comprimento do pino tem influên cia sig-
nificativa na reten ção intra -radicular. Desconsi-
derando o utros fatores, quanto maior o compri -
mento do pino, maior sua reten ção, ou seja, o
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
deve ter o maior comprimento possível,
sem prejudicar o selamento apical da obturação
endodôntica. Pinos demasiadamente curtos apre-
sentam alto risco de falha na retenção e promo-
vem maior risco de fratura radicular.
Não há regras rígidas, mas vários critérios
clínicos são recomendados para auxiliar na de-
terminação do comprimento ideal de um pino
intra-radicular. Esses critérios incluem os seguin-
tes parâmetros (Figura 20.4):
• FIG. 20.4___
Parâmentos clínicos para de-
terminação do comprimento do
pino intra-radicular.
Embora o maior comprimento do pino au-
mente a retenção, por outro lado aumenta-se o
risco de perfuração radicular durante o preparo
do canal. O comprimento máximo, então, nor-
malmente é limitado pela necessidade de se
manter aproximadamente 4 milímetros de obtu-
ração apical. · A definição do diâmetro do pino deve ser
No caso dos pinos pré-fabricados, um com-
primento de 7 a 11 milímetros geralm ente é su-
ficiente para prover retenção ade quada37 • Mas o
comprimento máximo do pino pode ser, em cer-
tos casos, restringido devido a fatores clínicos
como a presença de curvatura das raízes, calcifi-
cações, dilacerações e ramificações dos canais93 •
~ Diâmetro do pino
O aumento no diâmetro não aumenta sig-
nificativamente a retenção do pino 82, ou seja, o
1. O comprimento do pino deve ser maior ou, no míni-
mo, igual à dimensão oclusocervical ou incisocervical
da coroa do dente restaurado;
2. O pino deve compreender pelo menos dois terços do
comprimento total da raiz do dente;
3. O pino deve alcançar pelo menos metade da distância
entre a crista óssea alveolar e o ápice radicular;
4. O pino deve ser o mais longo possível, mantendo um
remanescente de obturação endodôntica mínimo de 4
·a 5 milímetros.
aumento do comprimento é mais importante
que o aumento do diâmetro para se obter maior
resistência à remoção 49•59 • O aumento na resis-
tência do pino ocorre às custas da redução da
resistência à fratura da raiz como conseqüência
da diminuição do remanescente dentinário 91 .
compatível com a preservação da dentina radicu-
lar, redução do risco de fratura e de perfuração
radicular. As seguintes condutas são recomenda-
das (Figura 20.5):
1. O diâmetro do pino não deve exceder um terço do
diâmetro total da raiz em todo seu comprimento;
2. O diâmetro do pino deve ser de no máximo 1 milíme-•
tro em sua extremidade mais apical;
3. Não aumentar o espaço para o pino muito além do
diâmetro do preparo endodôntico original.
 PRINCÍPIOS DAS RESTAURAÇÕES COM RETENÇÃO INTRA-RADICULAR
~ Configuração da superfície e forma de
retenção do pino
O formato do pino intracanal normalmente
é ditado pelo formato do canal radicular, pois a
adaptação do pino às paredes do canal é um fa-
/ tor importante para a retenção. Deve-se utilizar
um pino fundido individualizado para canais
ovóides e elípticos e utilizar um pino intracanal
pré-fabricado para canais retos e paralelos.
Modificações foram incorporadas aos pinos
pré-fabricados com o objetivo de aumentar a for-
ma de retenção e resistência e, ao mesmo tempo,
diminuir o estresse gerado na estrutura remanes-
cente86.
Os pinos pré-fabricados podem ser classifica-
dos de acordo com a sua configuração ou forma
de retenção. Quanto à sua configuração podem
ser cônicos, paralelos ou uma combinação para -
leio -cônico. Quanto à forma de retenção são
classificados em ativos ou passivos25 •
Os pinos cônicos apresentam uma maior con-
centração de estresse na porção coronária e uma
baixa concentração na região apical1 9•81 • A menor
concentração do estresse induzido na região apical
dos pinos cônicos é devida à ausência da forma
angulada e da conservação da estrutura dental25.
A configuração cônica pode favorecer o efeito de
cunha transmitido à estrutura remanescente76 .
Os pinos paralelos dispersam o estresse uni-
formemente ao longo do seu comprimento, exce-
to n a região apical, onde há uma concentração de
estresse. 68 Este fato levou ao desenvolvimento da
forma angulada do ápice do pino, permitindo um
•
Dete,minação do diâmetro do
pino intra-radicular.
melhor assentamento e, conseqüentemente, me-
nor redução da estrutura dental nesta região25 •
Os pinos ativos se caracterizam pelo seu ros-
queamento durante a sua inserção. As roscas pe-
netram nas paredes de dentina do preparo do
canal, auxiliando na retenção do pino 16, 27 ·81 • A
utilização de pinos com um grande espaçamento
entre as roscas apresenta menor risco do que pi-
nos com um número maior de roscas e um pe-
queno espaçamento entre elas21 • A observação
do espaçamento entre as roscas torna-se impor-
tante, pois a presença de um número maior de
roscas gera riscos com a potencialização do es-
tresse. Para minimizar o estresse induzido nas
paredes durante a inserção dos pinos ativos é
indicada a criação prévia de roscas na dentin.a,
antes de sua inserção, seleção de pinos com me-
nor diâmetro e menor quantidade de roscas, bem
como o desrosqueamento de um quarto de volta,
após a sua inserção21 •69 . Os pinos ativos são indi-
cados para raízes curtas, nos casos de defeitos
anatômicos ou devido a causas acidentais que
proporcionem pouca profundidade para a colo-
cação de um pino. Nesses casos há a necessidade
de se obter o m áximo de retenção possível. En -
tretanto, os pinos ativos podem induzir mais ten-
são nas paredes do preparo do que os pinos pas-
sivos. Os pinos rosqueavéis são os mais retenti-
vos, porém são os que mais desenvolvem estres-
se quando inseridos ativamente36 • Pin os rosquea-
dos fendidos minimizam o estresse residual devi-
do à ação da fenda durante o rosqueamento até
o seu assentamento finaP 6 .
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA

Um pino passivo não se adapta completa -
m ente e não apresenta retenção ativa na dentina
durante a prova ou a inserção, sendo mantido
em posição por m eio do agente cimentante. Os
pinos com superfície lisa desenvolvem o m ínimo
de estresse, mas promovem a menor retenção.
Em certos sistemas de pinos paralelos, as extre-
midades são cônicas, o que pode ser benéfico se
o ápice radicular for significantemente cônico.
Portanto, a extremidade de todo pino passivo de
lados paralelos pode ser afilada durante o proce-
dimento clínico. Os pinos ativos são os mais re-
tentivos, seguidos pelos passivos paralelos e pelos
passivos cônicos 82 . Idealmente, o cirurgião -den -
tista deve ter disponível um sistema de pino pas-
sivo para a maioria das situações clínicas e um
sistema de pino ativo para raízes curtas.
DESEMPENHO CLÍNICO DOS
DENTES COM RETENCÃO
INTRA- RADICULAR ,
A grande disponibilidade de soluções clíni-
cas aumenta consideravelmente as possibilida-
des de sucesso, mas pode gerar con fusão para o
clínico e resultar em emprego inadequado da
técnica. Da mesma forma, a decisão de prover
ou n ão retenção intra -radicular para um dente
com tratamento endodôntico não é uma deci-
são simples.
Apesar do grand e volume de informações
publicadas, não há diretrizes absolutas para a
maioria das situ ações clínicas. Estudos in vitro sã o
os ma is comumente empregados para avaliação
dos diferentes sistema s de re tenção e variações
técnicas relacionadas à abordagem clínica 25 . Mas
os resultados de pesquisas laboratoriais são, com
freqüência, conflitantes e nem sempre aplicáveis
clinicamente 3 1· 57 . Estudos clínicos, na sua maioria
retrospectivos, também são encontrados na lite-
ratura, mas também não são suficientes para a
definição de abordagens clínicas seguras e com
efetividade comprovada 3 1 •
Em 1993, Creugers et al.17 realizaram uma
revisão sistemática para avaliação do sucesso do
tratamento com sistemas de pino, mas nenhum
ensaio clínico randomizado controlado foi iden-
tificado na literat ura da época . Além disso, a falta
de definição clara de critérios de sucesso e de
falhas dificulta sobreman eira avaliações compa-
rativas entre diferentes estudos clínicos 17 •
Um estudo longitudinal de Torbjorner et al.89
revelou que falha na retenção é o problema mais
comum em dentes com p inos intra-radiculares,
tanto fun didos quanto p ré-fab ri cados, enquanto
a fratura da raiz foi o tipo de falha mais severa.
De fato, uma revisão sistem ática realizada por
Goodacre et al. 26 , que incl uiu estudos clínicos na
avaliação de complicações posteriores à utiliza-
ção de pinos in tra-radiculares (Tabela 20. 1), en-
controu uma incidência de 1O% de casos com
problemas associados ao deslocamento do pino
(5%), fra tura radicular (3%), cá rie dentária
(2%) e envolvimento periodontal (2%).

Tabela 20.1
FREQÜÊNCIA DE COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS ASSOCIADAS
AO USO DE PINOS INTRA- RADICULARES

Complicação Número estudos Número de casos Freqüência de

incluídos na revisão avaliados complicações
n º/o

Deslocamento do pino 11 2596 135 5,20

Fratura rad icular 13 3043 95 3,12
Cárie dentária 4 1047 16 1,53
Envolvimento periodontal 3 283 6 2,12

(Goodacre et al.26, 2003 ).

 PRINCÍPIOS DAS RESTAURAÇÕES COM RETENÇÃO INTRA-RADICULAR
Uma revisão sistemática com metanálise foi
realizada por Heydecke & Peters 3 1 para compara-
ção do desempenho clínico e in vitro de núcleos
fundidos e pré-fabricados na restauração de den -
tes anteriores. A partir de uma busca e avaliação
bibliográfica com critérios de inclusão pré-defini-
dos, um total de dez estudos in vitro e seis in vivo
foram incluídos na metanálise. A comparação da
resistência e modo de fratura in vitro não revelou
diferenças entre os dois sistemas de núcleo. A
avaliação do desempenho clínico de dentes trata-
dos com núcleos diretos em três estudos selecio-
nados apresentou uma estimativa de longevida-
de entre 86 e 88 %, após 6 anos 31 .
Um estudo clínico prospectivo realizado por
Ellner et al24., em 2003, comparou a efetividade
de quatro diferentes sistemas de pino intra-radi-
cular, fundidos e pré-fabricados, por um período
de até 1 O anos. A porcentagem total de falhas foi
de 6 % e não foi identificada diferença significati-
va entre os sistemas.
Poucas evidências clínicas são disponív eis a
partir de tratamentos com diferentes sistemas de
núcleos realizados em condições clínicas usuais.
I Esse fato, combinado com os resultados contradi-
tó rios de estu dos publicados, torna inconsistente
qualque r inferência definitiva a favor ou contra a
utilização de núcleos fundidos ou pré -fabricados.
Ambas opções de tratam ento são recom endadas
desde qu e sejam aplicadas dentro de suas indica-
ções e com os cuidados clínicos durante su a exe-
cuçã o31 .
Outra limitação importante dos estudos clí-
• 1
nicos retrospectivos se refere ao controle de variá-
veis clínicas relacionadas aos m étodos de trata-
m ento, normalmente sujeitas a vieses. Por exem -
plo, a decisão clínica p elo tratam ento com núcle-
os fundidos se baseia p rimariamente n a quanti-
dade de remanescente coronário, ou seja, dentes
com m ínima ou nenhuma estrutura coron á ria
remanescente são preferencialmente restaurados
com núcleos fundidos, enquanto dentes com
quantidade substancial de estrutura coronária
recebem núcleos pré-fabricados ou apen as nú-
cleos de preen chimento coronário. O prognóstico
do dente está intimamen te relacionado à quanti-
dade de dentina remanescente, seguindo-se esse
protocolo, dentes restaurados com núcleos fun -
didos apresentam maior risco potencial de falha,
n ão propriamen te por problem as inerentes ao
tratam en to, m as porque o profission al indica su a
utilizaçã o para den tes com as m aiores quantida-
li
des de perda de estrutura coronana e menor
quantidade de dentina remanescente, os quais
apreseJ1Lam, conseqüentemente, maior potencial
de insucesso e pior prognóstico em relação à fra-
tura57.
Reconhecidamente, os núcleos fundidos en-
volvem maior tempo clínico, custo comparativa-
mente maior e, em condições clínicas semelhan-
tes, os núcleos diretos reduzem significativamen-
te o Lempo de LraLan1en to e os custos para o
paciente. Porém, estudos clínicos controlados
ainda são escassos e não são conclusivos na sele-
ção da melhor alternativa de tratamento para di-
ferentes graus de perda de es trutura dentinária.
CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA
INDICACÃO DE RETENCÃO
INTRA- RADICULAR ,
Dois fatores são essenciais n a seleção do sis-
tema mais apropria do para cada situação clínica:
maximização da retenção e minimização do risco
de lraLura radicular' 7 • O advento de sistem as de
pinos n ão-metálicos e o contínuo desenvolvi-
m ento do processo de a desão e dos m a teriais
para núcleo deram origem a m udanças con cei-
tuais e práticas na u tiliza ção de pin os e núcleos
nos últimos anos.
Entretanto, a quantidade de den tina rema -
n escen te pode ser conside ra da como o fator m ais
importante para a m an utcn ção da resistên cia es-
trut ural do dente e redu ção do risco de fratura
radicula r4 7 ' 56 . Quando há uma adequada p reser-
vação de estrut ura dentária, a seleção do pino
tem pouca ou n enhuma influência sobre a resis-
tên cia à fratura da raiz 54.
Ao contrário do conceito de qu e o pino in-
tra -radicu lar seria sempre necessário para "refor-
çar" o den te após o tratamento endodôntico42•61,
evidên cias e xp erimentais m o stram que o núcleo
intra -ra dicular n ão a umen ta a resistência do
dente à fratura 4 ' 29 ' 78 ' 91 .
A dentina é o tecido que confere resistência
ao den te, suporta e transmite as cargas funcio-
n ais ao periodonto de sustentação e base óssea .
Assim, o pino in tracanal n ão aumenta a resis-
tência da raiz, e pode até enfraquecê -la, de vido
aos preparas inadequados, pois o próprio prepa-
ro de alargamento do canal p ara receber o pino
resulta em perda adicional d e dentina o que di-
minui a resistência estrutural do dente, assim
como ·a cont ece em relação à porção coronária 3 .
 CIÊNCIA ENDODÔNTICA
·--------------
Portanto, é essencial proporcionar p r eparas
conservadores para não enfraquecer o d ente
desnecessariamente 3 ·28 •
Além do desgaste dcntinário para o preparo
do canal para receber o pino, que pode aumen-
tar o risco de fratura radicular, outros problemas
potenciais podem se relacionar à retenção intra-
radicular, como a necessidade de retratamento
endodôntico ou de substituição da prótese asso-
ciada à remoção do núcleo, fratura radicular, ris-
co de perfuração da raiz durante o preparo ou
remoção do retentor e deslocamento do retentor
devido a falh a na retenção.
Outros fatores que influenciam a seleção do
sistema de retenção intra-radicular estão relacio-
nados a questões clínicas práticas como a redu-
ção do tempo de atendimento clínico, simplifica-
ção da técnica e diminuição dos custos. A maio -
ria dos sistemas de pinos pré-fabricados apresen -
ta vantagens claras em relação a esses aspectos e
seu uso crescente tem simplificado sobremaneira
as solu ções clínicas 12 •13 • Entretanto, a indicação
de pinos pré-fabricados em dentes com ausência de
remanescente coronário deve ser considerada
com cautela.
Uma conduta clínica normalmente praticada
é indicar núcleos fundi dos para dentes anteriores
com perda de estrutura coronária moderada ou
severa. Por outro lado, em molares, o uso de
núcleos intra-radiculares é freqü entemente des-
necessário devido à maior quantidade de dentina
remanescente e por estarem primariamente sub-
metidos a cargas axiais. Molares com perda míni -
ma de estrutura coronária podem ser adequada-
mente restaurad os com amálgama ou outro ma-
terial restaurador direto6 • Molares com perda co-
ronária significativa geralmente permitem reten-
ção satisfatória com a utilização de núcleo de
preenchimento direto com retenção na câmara
pulpar e porção mais coronária dos canais radi-
culares, associado ou não a um ou m ais pinos
intra-radiculares pré- fabricado s. Pré-molares
com pouca ou nenhuma estrutura coronária re-
manescente podem ser restaurados tanto com
núcleos fundidos quanto pré -fabricados 57 • À me-
dida que os dentes são primariam ente submeti-
dos a forças laterais, como nos incisivos e cani-
nos, m aior é a possibilidade de se indicar reten-
ção intra-radicular, desde que a quantidade de
estrutura coronária remanescente esteja reduzi-
da significativamente. Portanto, dentes u n irradi-
culares (especialmente os incisivos) são submeti-
dos a cargas não axiais, resultando em maior es-
tresse quando cargas funcionais são exercidas.
Outros fatores complicadores também de-
vem ser considerados, referente s a situações em
que uma carga adicional excessiva possa incidir
sobre o dente. Dentes que participam das guias
de desoclusão, dentes pilares de prótese fixa ou
removível, ou dentes sujeitos a cargas parafun-
cionais podem exigir abordagens restauradoras
mais cautelosas na elaboração do plano de trata-
mento.
A Quadro 20.2 orienta a conduta clínica em
relação à indicação ou não de retenção intra-
radicular, em função da quantidade de perda da
estrutura coronária do dente após o tratamento
endodôntico. É importante ressaltar, no entanto,
que existem evidências conflitantes e vários pon-
tos na literatura não são conclusivos. Portanto, 1 •
esses parâmetros devem ser considerados após
um julgamento crítico cauteloso e cada caso de-
ver ser avaliado em bases individuais.
Além dessas diretrizes clínicas, outros seis
princípios gerais devem ser considerados como
abordagen s seguras p ara a restauração de dentes
tratados endodonticamente, com ou sem neces-
sidade de retenção intra-radicular72:
1
l. Recobrimento de cúspides ou restaurações );
extracoronárias (por exemplo, coroa total)
devem ser indicados para todos os dentes
posteriores;
2. Dentes anteriores com cristas marginais in-
tacta s e acesso endodôntico conservador de-
vem ser restaurados com m ateriais diretos
restritos ao preparo cavitário;
3. Quando uma restauração direta for a opção
para dentes posteriores com quantidade
substancial de remanescente coronário, deve
ser indicada a resina composta e técnicas
adesivas à dentina;
4 . Pinos intra-radiculares devem ser emprega-
dos apenas quando não h ouver e strutura
dentária remanescente suficiente para reter
o n úcleo coronário;
5. Pinos intra-radiculares são mais freqüente-
mente requeridos em dentes anteriores do
que posteriores;
6. A restauração definitiva deve ser realizada,
no máximo, pou cas semanas após o término
do tratamento endodôntico, para se reduzir
a potencial infiltração microbiana resultante
da quebra do selamento coronário da restau-
ração provisória.
,~:.,(.~·~~',;.1~1;>··-t"~....l ......

- ';.

!
!
1
1
Quadro 20.2
CONDUTA CLÍNICA EM FUNÇÃO DA QUANTIDADE DE PERDA DA ESTRUTURA CORONÁRIA DO DENTE 1
j
'A PÓS O TRATAMENTO ENDODÔNTICO

Quantidade de perda de Necessidade de retenção intra-radicular Tipo de preparo Necessidades restauradoras

estrutura coronária
Perda mínima de estr utura
coronária
l
I~
Não necessita Manutenção da obturação endodôntica até Restauração do preparo para o acesso !.' -:X,z
o nível ósseo. O preparo dental se limita endodôntico OV, lVM, RC, Am) l n
ao preparo para acesso endodôntico.

Restau ração do preparo para o acesso

Perda de até metade da
estrutura coronária
Geralmente não necessita, a menos que
o dente seja submetido a estresses laterais
significativos (dentes anteriores). Pré-mo-
lares e molares raramente necessitam.
l ~·
i c
Manutenção da obturação endodôntica até
l>
!~
o nível ósseo. O preparo dental é resultado endodôntico e recomposição do dente
dq acesso endodôntico e promove (IV, lVM, RC, Am), ou núcleo de
retenção para o núcl eo. preenchimento coronário (IVM, RO < VI

e restauração indireta 1.inlaylonlay l ~

i e:
ou coroa total> ' ::;:J
.i ,('\
>
l.

,~
O•
Perda de mais da metade
da estrutura coronária
Geralmente necessita retenção
intra-radicular.
Desobturação do ca nal e preparo intra-
radicular e maior manutenção possível da
Núcleo intra-radicular fundido ou pré-
fabricado. A manutenção do remanescente ! :;:
estrutura coron ária remanescente. coronário promove um efeito anti- 18
·~
rotacional do núcleo e favorece a
retenção do conjunto pino-núcleo. .
.,,....
Desobturação do canal e preparo intra- Núcleo intra-radicular fundido
z
,(".I
Perda total da estrutura Sempre necessita retenção intra-radicu lar.
l>•
coronária radicular. o
z
-1
IV - ionômero de vidro; JVM - io nômero de vidro modificado por resina; RC - resina composta; Am - amálgama ::o
l>
::o'
l>
e
;::;
....e
l>
"
 CIÊNC IA ENDODÔNTICA
CARACTERÍSTICAS DA
RESTAURACÃO FINALI
mO efeito de férula
O efeito de férula é definido como um colar
metálico que abraça cm 36 0 graus a estrutura
coronária ao redor de paredes paralelas de denti-
na qµe se estendem coronalmente ao término do
preparo do dente, aumentando a resistência à
fratura da raiz73· 76•83 •
Essa ação de abraçamento é promovida por
uma restaura ção do tipo coroa total que reduz a
tendência do pino e n úcleo em transferir as for-
Adicionalmente, uma espessura mmuna de
estrutura coronária , entre a parede interna do
canal e a superfície externa do preparo da coroa,
é clinicamente desejável7 6 ·8 8 . Quanto maior a es-
pessura de dentina coronária remanescente, me-
nor a probabilida de de falha por fratura da raiz
caso ocorra o deslocamento do pino 33 · 5º.
A maior preservação possível de estrutura
coronária durante o preparo dentário para coroa
total potencializa ao m áximo o efeito de férula e
melhora significativamente o prognóstico do
dente 56 . Em dentes extremamente destruídos, ci-
rurgia para aumento de coroa clínica e/ou extru-
são ortodôntica podem ser indicadas para expor
estrutura dentária hígi da a dicional necessária
para promover a possibilida de de abraçamento
cervical. Nessas situações, caso seja impraticável
ças oclusais intra-radicÚlarmente, causando um
efeito de cunha e predispondo a raiz à fratura
vertical8.76 • Uma restauração definitiva que se es-
tenda por pelo menos 1,5 a 2 milímetros apical-
mcnte à junção entre o núcleo coronário e a
estrutura dentária remanescente é suficiente
para promover o efeito de férula, reduzir o risco
de fratura da raiz 50· 57 •76 e do material do núcleo
coronário62 (Figura 20.6). Quando um pino de
fibra de carbono é utilizado em dentes com au -
sência do efeito de fé rula, cargas oclusais podem
causar micromovimentação da coroa, rompi-
mento do selamento marginal da restauração e
conseqüente infiltração marginal57 •
• FIG. ~Ml.6
Efeito de férula promovido
pelo abraçamento completo da cir-
cunferência do remanescente
coronólio pela restauração.
a obtenção do efeito de férula, o prognóstico da
sobrevida do dente deve ser considerado com
extrema cautela 57 . Finalmente, em dentes com
comprometimento estrutural coronorradicular
severo, em função do prognóstico do tratamento,
a extração do dente e a sua reposição com próte-
se convencional ou irnplantossuportada pode ser
considerada a abordagem mais v iável e previsível
a longo prazo 56 .
Uma proposta para melhorar o prognóstico
de raízes com paredes remanescentes finas é o
reforço intra-radicular por meio do aumento da
espessura radicular interna, com restauração
adesiva de resina composta associada ao uso de
pinos transmissores de luz para polimerização
interna , e con seqüente redução do diâmetro do
canal44 . Uma avaliação in vitro mostrou que este
 PRIN<'.:IP!OS DAS RESTAURAÇÕES COM RETENÇÃO INTRA-RADICULAR
procedimento promove um aumento significati-
vo da resistência à fratura da raiz e minimiza o
efeito negativo da ausência do efeito de férula 7 0 •
Entretanto, estudos longitudinais a longo prazo
são necessários para verificar a efetividade desse
tipo de conduta clínica.
O tipo de restauração final
Estudos clínicos comprovam que a colorn -
ção de um pino intra-radicular não tem efeito
significativo na sobrevida de dentes tratados e n-
dodonticamente, mas sugerem que o tipo de
restauração final influencia o sucesso clínico do
tratamento 77 •78 •79 • Esse conceito se generalizou a
ponto do recobrimento coronário total se tornar
a conduta mais u su al para se reduzir o risco de
fratura, tanto em dentes anteriores quanto pos-
teriores7.
Uma forte associação entre o tipo de restau-
ração final e a sobrevida de dentes tratados en-
dodonticamente foi observada por Aquilino &
Caplan 1, em 2002, num estudo coorte retrospec-
tivo, no qual outros fatores clínicos foram con-
trolados. Dentre as variáveis clínicas estudadas,
foi observa do prognóstico significativamente in-
ferior para dentes com cárie dentária no momen-
to do a cesso endodôntico (p=0,0016) , segundos
m olares (p=0,0075), dentes sem pinos intra-radi-
culares (p=0,01 11 ) e dentes que foram p repara -
dos menos de 8 dias após a obturação do canal
(p =0,029 5). Dentes que não receberam coroas
totais apresentaram uma ta xa de insucesso 6 ve-
zes maior que dentes restaurados com coroas to-
tais (IC 9 5%= 3,2 - 11,3) 1•
Outras formas d e restauração com ou sem
recobrimento oclusal, como resina composta di-
reta e indircta 45 , inlays de porcelana8 5 e restaura -
ção complexa de amálgama 6, 84 também foram
testadas em vários níveis de remanescent e coro-
nário de dentes posteriores. Entretanto, não há
dados seguros que comprovem uma efetividade
comparável ao recobrimento com coroas totais 1 .
Ap esar de existir uma associação positiva
entre o recobrimento coronário total e a sobrevi-
da de dentes com tratamento e ndodôntico, n ão
h á uma relação estabelecida de causa e efeito,
que somente poderia ser verificada por meio de
ensaios clínicos alea tórios controlados 1 • Além
disso, estudos prospectivos qu e incluam análises
de custo-efetividade sã o necessários. Portanto,
recomendações de tratamento devem ser feitas
em bases individuais e, embora não seja impres-
cindível em todos os casos, o uso de coroas totais
é considerado com o um fator positivo para a ma-
nutenção do sucesso clínico a longo prazo 1•
Qualidade da restauração
Do ponto de vista do sucesso endodônrico, a
qualidade da restauração final é um fator que
não deve ser negligenciado. Uma atenção espe-
cial deve ser dada ao potencial de uma possível
infiltração da restauração final causar falha do
tratamento endodôntico inicialmente aceitá -
vel46·66'9º. A infiltração microbiana cervicoapical,
ao longo da obturação do canal radicular quando
o selamento coronário não for efetivo, compro-
rn.ete o sucesso a longo prazo.
OUTROS PROCEDIMENTOS
CLÍNICOS RELACIONADOS AOS
PINOS INTRA- RADICULARES
A determinação do comprimento do preparo
para retentor intra-radicular está relacionada es-
pecialmente ao remanescente de d entina coro-
n ári a, ao comprimento radicular, à altura da cris-
. ta óssea e à quantidade de canais radiculares pre-
sentes.
Os m étodos para se remover a ma ssa obtura -
dora presente em canais radiculares que necessi-
ta de nova intervenção e ndo dôntica ou que se-
rão preparados para receber retentor intra-radi-
cular estão discutidos no Capitulo 15, que abor-
da fatores relacionados ao retratamento endo-
dôntico. No entanto, deve-se con siderar, durante
a remoção da obturação presente, o fato do den-
te ser preparado imediatamen te após a obturação
ou posteriormente a ela. O ideal é que o próprio
endodontista, assim que concluir a obturação
do canal aproveite a oportunidade e faça ele pró-
prio o preparo. Neste momento, a massa obtu -
rad ora pode ser rebaixada com o aquecimento
d e conde nsado res ve rticais (Tipo Paiva), ou
m esmo com instrumentos rotatórios como as
brocas Gates -Glidden. Quando o material for re-
movido tard iamente à o bturação, a remoção da
m assa obturadora por m eio de sistema de aqu e-
cimento, nem sempre é detiva, o que impõe a
n ecessidade da u tilização de brocas.
Atualme nte, o arsenal de instrumentos do
en dodontist a está composto por vários modelos
de instrumentos (ou sistemas rotatórios), capazes
 CIÊNCIA ENDODÔN TICA
de preparar um canal radicular com eficiência,
em menor período de tempo e com pouco estres-
se. O surgimen to de instrume ntos flexíveis
como os de níquel -titânio, movidos a motor
elétrico com rotação contínua, e com conicida -
des variáveis, favoreceu não ape n as o preparo
apical do canal radicular, mas primordi almen-
te, o prep aro cervical. Nesse sentido, a adoção
do alargame nto em direção cérvico -apical, que
é ·aceito como consenso em todo o mundo,
permite um a manuten çã o da forma apical,
bem como define previame nte o preparo para
receber um rete n tor intra -radicular . No Capí-
tulo 10, são apresenta dos diferente s in stru-
mentos indicados para o prepa ro cervical, en-
tre eles: alarga dor de orifício - ( Grifice Shaper,
Coronal Shaper, Grifice Gpener, Line-Angle Axxess),
brocas Gates- Glidden e brocas Largo. Estes ins -
trum entos ro tatórios, des tinados ao preparo
cervical dura nte a realização da endodont ia,
deixam essa região praticam ente preparad a
para receber o retentor intra-rad icular. O refi-
namento e a conclusão do preparo intra-rad i-
cular, após a endodont i a, será definido poste -
riorment e ao plan ejame nto frent e ao tipo de
restauraçã o (e, conseqüe ntemente ao tipo de piri.o
intra-radi cular ) a ser seleciona da como m elhor
opção .
Outrossim , alguns fato res devem sempre
m erecer cuidados durante o preparo para reten-
tor, como:
l. A inclinação dos dentes no arco;
2. O volume das raízes (estrutura s radiculare s
de pequen a espessura , ou delgadas, com
presença de zonas de risco );
3. A profundi dade longitudi nal do preparo,
com conseqü ente remoção do material obtu -
rador mais do que aceitável para um perfeito
selamento endodônt ico;
4. O preparo tran sversal do canal, com desgas-
tes exagerad os, comprom etendo o dente
(suscetibi lidad e a perfuraçã o e fratura radi-
cular);
---- ---- ---- ------ - --
5. O formato do preparo, alterando a morfolo-
gia do canal e a estabilida de do re te ntor, des-
valorizan do o formato cônico-afunilado con-
tínuo em sentido apical.
As medidas para manutenç ão da técnica as-
séptica durante o preparo para receber o pino
intra-radi cular devem sempre ser valorizada s.
Após a remoção da porção cervical da obturação ,
o canal apresenta diferentes condições de desen-
volvimen to de microrgan ism os que podem per-
manecer nos túbulos dentin ários ou penetrar no
canal durante o prepa ro para o pino ou, ainda,
através de restauraçõ es com infiltração 30 • A eli-
minação desses microrgan ismos deve ser realiza-
da com a utilização de agentes antimicro bianos .
O hipoclorit o de sódio e a clorexidin a são poten-
tes agentes antimicro bianos, sendo n ecessárias
irrigações durante o preparo com vistas ao con-
trole microbian o. Concluído o preparo, pode-se
u sar EDTA para eliminar a smear layer dentinári a,
o que favorece uma melhor união mecânica do
cimento a ser utilizado com as paredes denti.nárias.
Outras substân cias empregad as como medicaçã o
intracana l durante o tratamen to endodônt ico,
como o hidróxido de cálcio, também podem ser
utilizadas, embora o tempo de perman ência é
fator determina nte para sua efetivida de.
É importan te o uso da m edicação intracana l
entre u m a sessã.o e outra, a fim de controlar a
contamin ação dos túbulos e ramificaç ões. Os ca-
n ais laterais, em sua maioria, não são obturados
durante o tratament o e ndodôntic o. Dessa forma
é essencial q ue o pino intra-radicular e/o u ci-
mento preencha m todo o espaço esvazia do no
preparo. Um espaço vazio favorece a comunica -
ção com periodont o através do canal lateral e,
conseqüe ntem ente, p o derá originar patologia s
periapicais.
Da m esma forma, a presença de u ma restau-
ração provisória com retenção intra-radi cular é
essencial para manter o relaciona men to inter-
dentário proximal e oclusal, e restabelec er a fun-
ção e estética do dente até que a restauraç ão
definitiva seja confeccio nada.
 PRINCÍPIOS DAS RESTAURAÇÕES CO M RETENÇÃO INTRA-RADICULJ...R
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