Manual Do: Credenciado

Manual do Creden ciado
Manual do
credenciado
1
Prezado(a) dentista,
Seja muito bem-vindo(a) ao Hapvida! Estamos felizes em ter você para somar ainda mais
ao nosso time, de mais de 15 mil dentistas, que leva saúde bucal de qualidade aos nossos
mais de 3 milhões de beneficiários.
Elaboramos esse manual para orientar seu acesso a todas as informações relacionadas
as normas e formato de atendimento Hapvida. Ele deverá ser consultado sempre que
necessário para esclarecimentos das principais dúvidas e procedimentos.
Para isso, também contamos com um suporte especializado que você pode encontrar por
meio do chat online ou telefone 4002 2722 opção 3 (capitais e regiões metropolitanas) ou
no 03003139094 (interior).
Atuamos no mercado odontológico desde 2002, sempre pautados em nosso propósito de

assegurar acesso à saúde de qualidade para a nossa gente. Apostamos em tecnologia de
ponta para garantir um atendimento acolhedor e ágil, tendo sempre como foco a satisfação
do nosso cliente e da nossa rede credenciada.
O Hapvida foi vencedor da categoria gamechanger no prêmio Campeões da Década de

2019, realizado pelo Grupo Padrão.
O Hapvida está presente em todos os estados do Brasil e tem algumas das seguintes
empresas parceiras:
Conte sempre com a gente e, mais uma vez, seja bem-vindo(a)!

Manual do Credenciado
Sumário
Introdução 5
1- Passo a passo do Portal do Dentista 5
2-Menu Principal 6
3- Identificação do beneficiário 6
3.1 Protocolos de atendimento 8
3.2 Agenda eletrônica 8
3.2. 1 Abertura 9
3.2.2 Atendimento --------------------------------------------------------------------------------------------------- 11
3.2.2.1 Agendamento de consulta --------------------------------------------------------------------------------- 11
3.2.2.2 Efetivação da Consulta ------------------------------------------------------------------------------------- 13
3.2.2.3 Cancelamento da consulta ------------------------------------------------------------------------------- 14
3.2.3 Cancelamento de horários da Agenda------------------------------------------------------------------- 15
3.2.3.1 Fechamento de horários da Agenda --------------------------------------------------------------------- 16
3.3- Solicitação de Guia ---------------------------------------------------------------------------------------------17
3.3.1 Inserir solicitação------------------------------------------------------------------------------------------------ 17
3.3.2 Resultados 24
3.3.3 Tratamento ----------------------------------------------------------------------------------------------------------25
3.3.4 Procedimentos Executados (Relatório)------------------------------------------------------------------- 26
3.3.5 Banco de imagens 27
4- Atendimento de urgência -------------------------------------------------------------------------------------- 28
4.1 Inserir solicitação ------------------------------------------------------------------------------------------------ 28
4.2 Visualizar guia ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 30
4.3 Tratamento de Urgência ---------------------------------------------------------------------------------------- 30
5 - Pagamento 32
5.1 Envio da Produção ----------------------------------------------------------------------------------------------- 32
5.1.1.1 Sobre o preenchimento da Nota Fiscal ---------------------------------------------------------------- 32
5.1.2 Demonstrativo --------------------------------------------------------------------------------------------------- 35
5.1.3 Capa de processo ---------------------------------------------------------------------------------------------- 37
5.1.4 Imposto de Renda ---------------------------------------------------------------------------------------------- 38
6- Recurso de Glosa 38
6.1 Glosa ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 38
6.2. Recurso de Glosa------------------------------------------------------------------------------------------------ 38
6.2.1. Solicitação de Recurso ------------------------------------------------------------------------------------- 39
6.2.2 Resultado do Recurso de Glosa ---------------------------------------------------------------------------- 40
7- Documentos 41
8- Configurações 41
8.1 Comunicados 41
8.2 Alteração de senha ----------------------------------------------------------------------------------------------- 41
8.3 Formulário de alteração cadastral 42
8.3.1 Pessoa Jurídica 42
8.3.2 Pessoa Física ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 43
8.4 Histórico de atualização cadastral -------------------------------------------------------------------------- 44
9- Chat On Line 45
Tabela de procedimentos 46
Introdução
Neste manual, informaremos o passo a passo de usabilidade do seu portal exclusivo, sempre
que achar necessário poderá consultá-lo. As novidades e as atualizações deste estarão disponíveis
no menu documentos, opção documentos.
1- Passo a passo do Portal do Dentista

Para acesso ao portal do credenciado acesse:
www.hapvida.com.br/site/maisodonto. Clique na opção DENTISTA, em seguida ACESSO
DENTISTA CREDENCIADO.
Será solicitado o login e a senha. Para os credenciamentos de Pessoa Física, seu acesso será
através do CPF, para os prestadores Jurídicos seu acesso será através do número do CNPJ, para
ambos uma senha padrão é disponibilizada, essa senha é composta pelos seis últimos números
do código do credenciado informado na carta de boas vidas do credenciamento, após o primeiro
acesso você deverá alterar sua senha, daremos maiores informações a seguir.
Após inserir login e senha, clique no botão ENTRAR.
5
2- Menu Principal
Na página inicial, temos disponibilizado o menu principal e os comunicados importantes à
nossa rede credenciada (Novidades, mudanças e orientações sobre o formato de atendimento e
normas técnicas da nossa operadora), leia com atenção estes comunicados e selecione a opção
MARCAR COMO LIDA. Ao selecionar essa opção, o comunicado lido será incluso no sub menu
COMUNICADOS do menu CONFIGURAÇÕES, localizado ao lado esquerdo da tela.
No menu CONFIGURAÇÕES, você encontrará a opção ALTERAÇÃO DE SENHA que permite

que o dentista/responsável realize a alteração de senha de acesso ao portal sempre que desejar (A
senha é composta por até seis dígitos de letras e/ou números).
3- Identificação do beneficiário
Antes de iniciar o atendimento do beneficiário sempre verifique a situação cadastral, no sub

menu SITUAÇÃO DO USUÁRIO do menu AGENDA ELETRÔNICA. A consulta cadastral é necessária
para confirmar a elegibilidade do beneficiário
Ao selecionar a situação do usuário, a busca poderá ser realizada pelo nome, CPF do cliente
ou CPF do titular. É importante lembrar que para o atendimento solicite ao beneficiário um
documento oficial com foto.
No caso de pacientes menores de idade, além do número do CPF do titular do plano, deverá
ser apresentado um documento como, por exemplo: certidão de nascimento ou documento de
identidade que caracterize o vínculo de dependência do titular.
6
Insira o número do CPF e clique em PESQUISAR. Clicando nessa opção, serão listados os
nomes dos beneficiários do plano. Clique no nome do beneficiário que receberá o atendimento.
O campo Nº Carteira será preenchido automaticamente com o código do beneficiário, clique
novamente em PESQUISAR.
Será disponibilizado o cadastro do beneficiário com o nome completo, data de nascimento,
entre outras informações. Verifique as informações necessárias para realizar o atendimento:
Atendimento Autorizado: Essa informação indica que o beneficiário está liberado para
atendimento. Caso o atendimento não esteja autorizado ao realizar a busca do beneficiário pelo
CPF do titular o sistema disponibilizará a seguinte mensagem:
Verifique as informações necessárias para realizar o atendimento, oriente o beneficiário a

entrar em contato com nossa central de atendimento através do número: 0800-275-9092 opção 1
para maiores informações.
Grupo de especialidades: Consta a informação dos procedimentos cobertos pelo plano do

beneficiário, bem como a data de liberação para o atendimento da referida especialidade. Quando
a especialidade não constar a data do fim da carência e constar em PÓS PAGAMENTO, ficará sob
escolha do beneficiário realizar o procedimento e negociar diretamente com você credenciado ou
contatar nossa central de atendimento, através do número 0800-275-9092 opção 1.
7
Nesse menu, temos também o botão CONSULTAS MARCADAS (vide foto no início dessa
página). Ele permite localizar todas as consultas marcadas na sua clínica para o beneficiário. Para
realizar a pesquisa, clique no botão CONSULTAS MARCADAS, realize a busca do beneficiário e
logo será listado o nome do beneficiário, a data de nascimento, o dia e horário do atendimento
e por fim, o número de contato celular do beneficiário, caso ele tenha informado no ato do
agendamento da consulta.
3.1 Protocolos de atendimento

Temos dois protocolos de atendimentos: Azul e Verde. Os beneficiários de protocolo azul
podem realizar até oito procedimentos/mês e beneficiários de protocolo verde até quatro
procedimentos/ mês, sendo que a cobrança deverá ser realizada na referida produção do mês
realizado. Essa informação consta acima dos dados do beneficiário, conforme imagem :
3.2 Agenda eletrônica

É uma ferramenta exclusiva fornecida pelo sistema Hapvida +Odonto na qual o dentista
poderá disponibilizar, dentro de um período, os dias e os horários de atendimento de acordo
com cada especialidade. No Menu específico de agenda temos: ABERTURA, CANCELAMENTO
E ATENDIMENTO. Nela você poderá abrir horários por especialidade, padronizar intervalos de
consultas, cancelar datas de atendimento, além de visualizar a qualquer momento a lista de
pacientes agendados. Ficará sob responsabilidade do credenciado o atendimento, conforme
a disponibilidade informada na agenda, bem como remarcações e fechamentos. É importante
que caso haja necessidade de fechamento ou cancelamento da agenda, sejam informados e
remarcados a todos os pacientes que estavam agendados.
8
3.2. 1 Abertura
Ao clicar no sub menu ABERTURA será disponibilizado o nome do credenciado e CPF/ CNPJ,
bem como o nome do dentista que irá realizar o atendimento, especialidade, subespecialidade,
intervalo de atendimento e o período.
O período é um intervalo de tempo definido pelo prestador para atendimento. A definição

deverá ser por dias da semana, horários e intervalos entre os atendimentos. Para adicionar um
novo período é necessário clicar no botão NOVO PERÍODO como mostra a imagem abaixo
Após a criação do período, o credenciado irá definir os dias de atendimento em turnos,

horários e quantidade de encaixes. Caso o dentista realize o atendimento em mais de um
endereço, deverá ser definido no filtro ENDEREÇO o local de atendimento para a agenda
disponibilizada. Para finalizar, clique no botão SALVAR.
9
É possível incluir, excluir ou editar os dias de atendimento, realizando alguns desses processos
citados é necessário clicar no botão ATUALIZAR AGENDA para que o sistema confirme a
alteração.
Na inclusão dos horários, atente- se ao último horário agendado, por exemplo, o (a) Dr. (a)
tem um intervalo de atendimento de 20 minutos para tratamento clínico de 08:00hs as 11:20hs, o
último paciente deverá está agendado as 11:00hs e não as 11:20hs.
Quando finalizada a abertura da agenda, os dias e horários serão disponibilizados nos

seguintes canais para marcação da consulta: Portal do dentista, Call Center, portal do cliente,
Totem e Aplicativo do cliente.
IMPORTANTE: Ficará sob responsabilidade do credenciado a garantia do atendimento,

conforme a disponibilidade informada na agenda. Solicitamos que comunique ao seu agente de
credenciamento responsável ou ao suporte ao dentista via chat ou por telefone qualquer alteração
em sua agenda.
10
3.2.2 Atendimento
Todos os dias e horários liberados no sub menu ABERTURA estarão disponíveis no menu
ATENDIMENTO. Selecione o dentista, a especialidade e o dia em que se deseja realizar o
agendamento e em seguida, clique no botão PESQUISAR
3.2.2.1 Agendamento de consulta

Para realizar o agendamento da consulta clique no botão AGENDAR de acordo com o horário
que o beneficiário deseja ser atendido.
Será solicitado o código do beneficiário e o e- mail de contato. Se o beneficiário já possuir

e- mail cadastrado, ao clicar no campo INFORME O E-MAIL automaticamente será preenchido o
e-mail cadastrado. Caso não possua o código do beneficiário, clique no botão BUSCAR USUÁRIO e
realize a pesquisa pelo número do CPF do titular. Para finalizar o agendamento da consulta, clique
no botão INCLUIR.
11
Será solicitada a confirmação da consulta.
Caso não possua mais horários disponíveis poderão ser realizados encaixes para atendimento.
O encaixe permite o agendamento da consulta, e, por conseguinte, a efetivação e a execução dos
procedimentos autorizados. Para realizá-lo, clique no botão ENCAIXE.
Realize a busca do beneficiário pelo CPF ou nome do paciente. Logo ao final da página
será solicitado o preenchimento dos campos para inclusão dos dados do beneficiário, realize as
inclusões necessárias e selecione a especialidade data e horário para atendimento.
12
Será solicitada a confirmação da consulta e ao confirmar serão disponibilizadas as

informações sobre o agendamento. O agendamento da consulta de encaixe poderá ser visualizado
no menu ATENDIMENTO do menu AGENDA ELETRÔNICA.
Após o agendamento da consulta, clicando no botão PESQUISAR, o portal disponibilizará

os dados do beneficiário com a opção de efetivar e cancelar a consulta nos botões
respectivamente.
3.2.2.2 Efetivação da Consulta

A cada atendimento realizado, deverá ser realizada a efetivação no botão
que está localizado no sub menu ATENDIMENTO e se fará necessária com a confirmação da
biometria do beneficiário, conforme imagem abaixo:
13
Caso o portal não sinalize o “dedo” que o beneficiário deve posicionar no leitor, significa que será o
primeiro atendimento do beneficiário. Nesse caso deverá ser cadastrada a biometria. Geralmente
deve ser cadastrado o dedo indicador direito e realizar a confirmação posicionando o dedo
escolhido por três vezes para conclusão do cadastro.
Realizada a confirmação da biometria, automaticamente a efetivação é realizada.
Em caso de dúvidas sobre o cadastro da biometria, você poderá contatar o suporte via telefone
através do número: 4002.2722 opções 3, 1 e 1.
ATENÇÃO
Para as clínicas que não possuem coletor biométrico não se faz necessário realizar a
efetivação com a digital. Basta clicar no botão EFETIV e a efetivação será realizada.
3.2.2.3 Cancelamento da consulta

Para cancelamento da consulta, clique no botão CANCEL.
Em seguida, será disponibilizada uma LISTA para que seja informado o motivo do cancelamento.
Informe o motivo e o nome do solicitante. Lembrando que somente o beneficiário ou responsável
no caso de menor de idade, poderá solicitar o cancelamento da consulta.
14
Ao clicar no botão CANCELAR será informado que a consulta foi cancelada.
Caso o beneficiário não compareça a consulta ou informe com antecedência que não poderá
comparecer para disponibilizar o horário, clique em
Automaticamente o horário da consulta que foi cancelada estará disponível para um novo
agendamento.
3.2.3 Cancelamento de horários da Agenda

Nesse sub menu será possível cancelar e visualizar as datas dos atendimentos que foram
cancelados num dado período.
Para realizar um cancelamento informe no campo ADICIONAR PERÍODO a data inicial/ final e os
horários que deseja excluir e clique no botão SALVAR.
Ao realizar a exclusão da data, visualize as datas canceladas clicando novamente no sub menu
CANCELAMENTO e realize os filtros desejados. Caso deseje visualizar todas as datas canceladas,
selecione a opção TODOS OS PERÍODOS.
Será disponibilizada a listagem de datas canceladas para atendimento. Caso deseje disponibilizar
novamente a data, clique no botão EXCLUIR
15
contato com os pacientes agendados para o agendamento de uma nova data.
3.2.3.1 Fechamento de horários da Agenda

No sub menu atendimento será possível realizar o fechamento de um horário de forma
individualizada, caso queira reservar esse horário.
Para realizar um fechamento vá até o sub menu ATENDIMENTO, selecione sua agenda marcada.
Após fechar o horário, ficará disponível o botão liberar horário, caso tenha interesse em
disponibiliza-lo novamente.
16
3.3- Solicitação de Guia:

3.3.1 Inserir solicitação
Depois de confirmada a situação do usuário e efetivação da consulta para realizar o atendimento,
a guia de tratamento poderá ser solicitada. Clique no menu SOLICITAÇÃO DE GUIA, em seguida no
sub menu INSERIR SOLICITAÇÃO.
Serão solicitados novamente os dados do beneficiário, realize a busca conforme orientação do

menu 3. Ao final da página clique no botão CONTINUAR (Ver ilustração abaixo):
No primeiro atendimento é necessário realizar um exame clínico minucioso de todos os

procedimentos necessários para o tratamento do beneficiário, sendo que em uma mesma guia
poderão ser solicitados até treze procedimentos.
Importante lembrar que a Auditoria técnica do Hapvida+ Odonto poderá solicitar imagens,
embora não esteja descrito como pré-requisito na tabela de procedimentos. Fique atento após
a auditoria da guia, caso haja solicitação de imagem. Portanto, o procedimento só deverá ser
realizado quando o seu status estiver autorizado. A liberação do procedimento será realizada em
até 48 horas (2 dias úteis), por exemplo as solicitações de procedimentos de análise previa, como
prótese.
Em continuidade da solicitação da guia, após clicar no botão CONTINUAR, será necessário
informar um número de telefone celular de contato do beneficiário. O preenchimento do campo
telefone deverá compor DDD + número celular, exemplo: (11) 999999999. Não são válidos números
fixos.
17
Informamos que você, credenciado, poderá visualizar o histórico de tratamento do beneficiário

no momento do lançamento da guia. Basta acessar o menu SOLICITAÇÃO DE GUIA > INSERIR
SOLICITAÇÃO > HISTÓRICO DE TRATAMENTOS REALIZADOS.
O histórico será exibido e ocultado a cada clique no botão Histórico de Tratamentos Realizados.
Após a inclusão do número de contato, insira o código do procedimento (Código TUSS, disponível
na sua tabela de procedimentos) em seguida, deverá teclar ENTER no seu computador. Selecione a
área e automaticamente serão preenchidas as informações do procedimento, incluindo a REGIÃO.
Só deverão ser inseridas as informações de FACE e DESCRIÇÃO/OBSERVAÇÕES se necessário.
Realizado o preenchimento das informações necessárias, clique no botão INSERIR ITEM.

Caso deseje excluir um procedimento, deverá clicar ao lado do nome do procedimento, e em
seguida clique na opção EXCLUIR ITEM. (Vide imagem abaixo)
18
Após realizar a inclusão de todos os procedimentos na solicitação da guia, clique no botão

FINALIZAR PEDIDO, será solicitada a confirmação da finalização do tratamento, será exibida a
seguinte mensagem PEDIDO CADASTRADO COM SUCESSO.
19
Após confirmar a solicitação da guia, será informada a situação de que cada procedimento
solicitado, podendo ser:
Autorizado: Procedimento autorizado;
Auditoria: Procedimento sob análise da auditoria, não autorizada a realização;
Cancelado: Procedimento cancelado;
Negado: Procedimento negado. Quando o procedimento se encontra negado é

disponibilizado logo abaixo motivo da negativa.
Segue abaixo a funcionalidade de cada botão da imagem acima:

Exec: Executa o procedimento. Deverá ser utilizado de imediato SEMPRE quando for realizado
o procedimento na boca do paciente. Esta opção é de cunho obrigatório e caso não seja realizado
será glosado.
Canc: Cancela um único procedimento.
Imprimir GTO: Disponibiliza a visualização e impressão da guia.
Anexar imagem: Anexa a imagem (foto ou Radiografias) do procedimento.
Para anexar imagens (Raio x e fotografias), clique no botão ANEXAR IMAGEM. Esse botão
tem a funcionalidade de anexar raio x e fotografia de um procedimento solicitado. Deverá ser
seguido o seguinte passo a passo:
Selecione o botão ESCOLHER ARQUIVO. Anexe a imagem desejada, em seguida selecione
o (s) procedimento (s) correspondente à imagem. Quando a imagem correponder a mais de um
procedimento, realize a seleção simultânea sem a necessidade de incluir novamente a mesma
imagem, para concluir a inclusão da imagem, clique no botão UPLOAD.
20
As imagens anexadas devem permitir a visualização completa da (s) região (s) solicitada (s).
Seja criterioso na obtenção das imagens e processamento das radiografias. As radiografias devem
estar com contraste e nitidez adequada para sua precisa análise. Em caso de dúvida verifique na
regra do procedimento como está será avaliada.
Autorização de procedimento Análise Prévia

Para os procedimentos que necessitem de analise prévia que objetiva analisar a condição
clínica do dente, por meio de imagens iniciais, estes deverão ser inseridos em única guia,
separados da solicitação dos demais procedimentos. Faz-se necessário envio de imagem inicial
no momento da solicitação da guia no portal e o prazo de autorização se dará em até 48 horas
úteis. Caso não seja realizado o anexo da imagem em até 48 horas, a solicitação será cancelada
automaticamente. Se julgar pertinente a necessidade do procedimento, proceda a nova solicitação.
Ao lançar um procedimento de análise prévia, o mesmo ficará em status AUDITORIA com a
mensagem: “Aguardando envio de imagens para análise junto à operadora”. Lembrando que o
prazo para análise da solicitação pode ser de até 48 horas úteis.
Para anexar a imagem, clique no botão ANEXAR IMAGEM. Selecione o arquivo

e associe ao procedimento, clicando na flag ao lado do código do procedimento.
21
Após realizada a associação da imagem com o procedimento, clique no botão UPLOAD.
Após o anexo da imagem, será exibida a mensagem que a imagem foi enviada com sucesso.
A deliberação quanto a solicitação do procedimento para então dar seguimento ao tratamento

deve ser acompanhado no menu TRATAMENTO e/ou RESULTADOS do portal do dentista.
Após retorno da auditoria autorizando o procedimento, este pode ser realizado. O repasse
está condicionado à observação das normas técnicas e administrativas a serem analisadas quando
as guias forem enviadas para cobrança junto à operadora.
22
Caso a auditoria identifique que o procedimento não evidencia a indicação e/ou necessidade, será
informado o status da análise.
Importante: Será emitido uma mensagem caso haja tentativa de inclusão de procedimentos que
não requerem ou requerem análise previa que não estejam na rotina informada acima.
Ao clicar no menu SOLICITAÇÃO DE GUIA, no menu RESULTADOS é possível acompanhar as GTOS

lançadas por período.
23
3.3.2 Resultados
Para buscar o resultado da auditoria das guias é possível realizar a busca por:
• Listagem das guias solicitadas selecionando a opção Todos, últimos 5 pedidos, últimos 10
pedidos e últimos 20 pedidos;
• Por períodos informando as datas nos campos Data Inicial e Data Final.
• Por beneficiário no botão BUSCAR USUÁRIO.
Realizado os filtros desejados, clique em FILTRAR RELATÓRIO.

Os botões IMPRIMIR PEDIDO IMPRIMIR GTO disponibilizam respectivamente um relatório de
informações sobre a GTO solicitada e a reimpressão da guia. Para realizar qualquer um desses
procedimentos será necessário, primeiramente selecionar a guia, conforme imagem abaixo.
24
3.3.3 Tratamento
Esse sub menu tem a funcionalidade de disponibilizar a guia lançada, imprimir, cancelar e
executar procedimentos, bem como anexar imagens.
Serão solicitados novamente os dados do beneficiário realize a busca, conforme orientação
do menu 3.
Depois de cadastrado o pedido no sub menu INSERIR SOLICITAÇÃO, a GTO já estará gerada. Ao
final da mesma página, o credenciado poderá visualiza- lá (Conforme a imagem abaixo). Selecione
a GTO desejada e clique no botão CONFIRMAR PEDIDO.
Ao clicar no botão CONFIRMAR PEDIDO será disponibilizada a GTO com os procedimentos
lançados, com opção de executar, cancelar, imprimir GTO e anexar imagem.
ATENÇÃO
O ato de executar o procedimento no portal é entendido como realizado pelo dentista. Portanto,
se os procedimentos não foram realizados no paciente estes não poderão ser executados.
Desf. Execução: Quando o procedimento é executado automaticamente o botão Desf. Execução é

habilitado. Ele realiza a ação de desfazer a execução do procedimento, mediante justificativa.
Importante: Procedimentos executados que já estejam em processos auditados não poderão ser
removidos.
25
3.3.4 Procedimentos Executados (Relatório)
A execução dos procedimentos poderá ser visualizada na sub menu PROCEDIMENTOS

EXECUTADOS. Para visualizar, realize os filtros por período, especialidade, procedimento e por
beneficiário, em seguida clique no botão ENVIAR.
Será disponibilizado logo abaixo a listagem dos beneficiários e procedimentos realizados, bem
como as datas, horários e valores dos procedimentos.
26
3.3.5 Banco de imagens

Para visualizar as imagens (fotografias ou radiografias) do beneficiário é necessário que
realize a busca do beneficiário, conforme já ensinamos nesse manual no sub menu SITUAÇÃO DO
BENEFICIÁRIO e, em seguida clique no botão PESQUISAR.
Serão disponibilizadas as imagens anexadas por você e por período.
Caso o beneficiário não possua imagens anexadas, na tela será disponibilizada a informação
SEM IMAGEM NESSE PERÍODO.
Para visualizar as imagens anexadas, clique no nome do beneficiário.
Caso anexe a imagem incorretamente é possível invalidar. Clique no botão INVALIDAR,

será necessário apenas justificar o motivo pelo qual você está invalidando a imagem, pronto!
Lembrando que para anexar uma nova imagem, acesse o menu TRATAMENTO.
27
4- Atendimento de urgência
4.1 Inserir solicitação

Acesse o meu TRATAMENTO DE URGÊNCIA < INSERIR SOLICITAÇÃO, localize e informe o
número de contato do beneficiário.
Agora será necessário apenas o lançamento dos procedimentos 81000049 (Consulta
odontológica de urgência) e 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24hs).
Após a inserção de um dos códigos acima, selecione a região e clique no campo DESCRIÇÃO/
OBSERVAÇÃO;
Serão disponibilizados os procedimentos de urgência, escolha o corresponde à condição

clinica do beneficiário; Caso nenhuma das opções atenda o processo, selecione a opção OUTROS/
OBSERVAÇÕES.
28
Selecione o Elemento:
Clique em INSERIR ITEM, e em seguida FINALIZAR PEDIDO:
Observação importante: Para cobrança da urgência deve-se seguir as normas específicas de

cada procedimento, enviando os requisitos necessários para repasse
29
4.2 Visualizar guia

Esse menu tem a funcionalidade de disponibilizar a guia lançada, imprimir, cancelar e executar
procedimentos, bem como anexar imagens.
Serão solicitados novamente os dados do beneficiário realize a busca, conforme orientação
do menu 3.
Depois de cadastrado o pedido no sub menu INSERIR SOLICITAÇÃO, a GTO já estará gerada.
Ao final da mesma página, o credenciado poderá visualizá-la . Selecione a GTO desejada e clique no
botão CONFIRMAR PEDIDO.
4.3 Tratamento de Urgência

Para localizar uma guia solicitada, clique no menu TRATAMENTO DE URGÊNCIA em seguida,
no menu RESULTADOS e serão disponibilizados os seguintes filtros:
Para buscar o histórico é possível realizar a busca por:

• Listagem das guias solicitadas: selecionando a opção “Todos”, últimos cinco pedidos, últimos
dez pedidos e últimos vinte pedidos.
• Por períodos: informando as datas nos campos Data Inicial e Data Final.
• Por beneficiário: no campo buscar usuário.
30
Realizado os filtros desejados, clique em FILTRAR RELATÓRIO.

Os botões IMPRIMIR GTO disponibilizam respectivamente um relatório
de informações sobre a GTO solicitada e a reimpressão da guia. Para realizar qualquer um desses
procedimentos será necessário, primeiramente selecionar a guia, conforme imagem abaixo.
31
5 - Pagamento
5.1 Envio da Produção
Para recebimento do pagamento é necessário o envio das guias, conforme o cronograma de
entrega de produção e pagamento informado na imagem abaixo.
CRONOGRAMA DE ENTREGA DE PRODUÇÃO E PAGAMENTO

Compreende todas as GTOs com atendimento realizado no
PRODUÇÃO
mês. Ex.: 01/11 ao dia 30/11.
ENTREGA DA PRODUÇÃO Deverá ser postada até o dia 05 do mês seguinte. Ex.: 05/12
LIBERAÇÃO DO DEMONSTRATIVO DE Estará disponível para visualização entre os dias 01 e 10 do

PAGAMENTO mês subsequente à data de produção. Ex.: 01/01 a 10/01
A nota deverá ser emitida quando o processo estiver em

status FINANCEIRO e enviada em formato XML para o
endereço eletrônico: processosodonto@hapvida.com.br,
ENVIO DE NOTA FISCAL
até o dia 20. Após essa data a emissão da nota fiscal deverá
ser no mês seguinte a partir do primeiro dia útil com a
competência do mês vigente.
Os credenciados devem enviar a produção para o seguinte endereço:

Rua Dona Leopoldina, nº 1150 Centro CEP: 60.110- 000. Fortaleza/ CE.
O envio da produção para o endereço incorreto, fora do prazo, extraviado ou qualquer
situação que não seja de responsabilidade da Operadora pode ocasionar o adiamento do repasse.
5.1.1.1 Sobre o preenchimento da Nota Fiscal

As notas deverão ser emitidas entre o dia 01 e 20 de cada mês com a competência do mês
vigente e valor bruto referente ao processo de pagamento. Caso seja enviado fora desse prazo, a
nota deverá ser cancelada e emitida novamente com data de emissão e competência vigente. Por
exemplo, clínica enviou nota fiscal no dia 28/01, esta nota fiscal deverá ser cancelada e emitida
novamente no dia 01/02 com a competência de fevereiro.
A nota fiscal só deverá ser emitida quando o status do processo no demonstrativo de
pagamento do portal do dentista estiver em FINANCEIRO.
Para o envio de notas fiscais eletrônicas, segue abaixo as informações com os tomadores de
serviços por UF.
32
UF REGIÃO TOMADOR DE SERVIÇOS

HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
CNPJ: 63.554.067/0012-40
Rua Frederico Simões, Nº 98- Ed Advanced Trade
BA CAPITAL/ INTERIOR Caminho das Árvores
Salvador- Bahia
CEP: 41.820-774
Insc. Municipal N° 161.285/0001-43
CNPJ: 63.554.067/0007-83
Trav. Lomas Valentinas, Nº 1140 - Pedreira
PA CAPITAL/ INTERIOR
Belém - Pará
CEP: 66.087-441
Insc. Municipal N° 139.636-5

CNPJ: 63.554.067/0016-74
Rua: Ivan Wolf, Nº 09 - Pinheiro
AL CAPITAL/ INTERIOR
Maceió - Alagoas
CEP: 57.057-140
Insc. Municipal N° 90.039.012-3

CNPJ: 63.554.067/0006-00
CAPITAL/ INTERIOR, EXCETO Rua Felipe Camarão, Nº 417, 1° e 2° Andar - Cidade Alta
RN
MOSSORÓ. Natal - Rio Grande do Norte
CEP: 59.025-200
Insc. Municipal: 125.379-4

RN MOSSORÓ CNPJ: 63.554.067/0001-98
Av. Heráclito Graça, Nº 406 2° andar - Centro
Fortaleza - Ceará
CEP: 60.140-060
Insc. Municipal N° 106.534-3
DEMAIS
CAPITAL/ INTERIOR
ESTADOS
No corpo da Nota fiscal deverá constar o nome serviços prestados, o número do processo e o
mês de produção. Caso algumas dessas informações não sejam descritas no corpo da nota, ela não
será validada pelo setor financeiro e deverá ser reemitida.
Para o envio das notas fiscais manuais (bloco) só serão aceitas nas localidades onde não há
disponibilidade da emissão eletrônica do documento sendo necessário anexar junto a nota fiscal
uma declaração da prefeitura da sua cidade com a justificativa do envio nesse formato.
Sobre o envio da nota, segue abaixo algumas informações importantes:
Para as prefeituras que emitem a nota fiscal em formato XML, devem enviar apenas para o
e-mail nf.processosodonto@hapvida.com.br. Ao salvar a nota fiscal nesse formato, o titulo não
deverá conter caracteres especiais e espaços. Para cada nota fiscal deverá ser enviado um e-mail,
ou seja, não deve- se anexar mais de uma nota fiscal por e-mail.
Após o envio da nota, você receberá um e-mail com a seguinte mensagem: Sua nota foi
recebida com sucesso.
33
Após o recebimento, a nota fiscal será analisada, caso validade enviada para pagamento.
Quando a nota fiscal não está dentro dos parâmetros necessários, você também receberá
um e-mail informando as possíveis causas da não captura. Nesses casos, será disponibilizado o
seguinte contato para dúvidas sobre a nota fiscal 40022722 opção 3.
Para as prefeituras que não emitem o formato XML, devem enviar no formato PDF para o
e- mail: notasodonto@hapvida.com.br para validação.
Enviar junto à nota: a declaração da prefeitura de que não permite exportar no formato XML a
cada seis meses.
Para os credenciados do Distrito Federal cuja prefeitura só realiza a emissão do DANFE, as
notas deverão ser enviadas em formato PDF para o e-mail: notasodonto@hapvida.com.br para
validação.
Sobre o cadastro do CPOM:
O Cadastro de Prestadores Serviços de Outros Municípios (CPOM) é uma obrigação acessória
instituída pelo artigo 144 da Lei Complementar n° 159/2013 e regulamentada pelos artigos
210, 211, 214, 225 e 613 do Regulamento do Código Tributário Município, aprovado pelo Decreto
n°13.716/2015, destinada ao cadastramento de prestadores de serviços estabelecidos em
34
municípios fora da capital de Fortaleza- Ceará que prestem serviços para tomadores estabelecidos
no Município de Fortaleza, para fins de comprovarem que de fato estão estabelecidos em outro
município.
Para realizar o cadastro no CPOM, por gentileza acessar o link abaixo:
https://www.sefin.fortaleza.ce.gov.br/servicos-e-sefin/3771-cpom-cadastro-de-prestadores-
servicos-de-outros-municipios
5.1.2 Demonstrativo
Para visualizar as informações de pagamento mensal, clique no menu PAGAMENTO, em
seguida, no sub menu DEMONSTRATIVO. A visualização das informações poderá ser realizada por
período, selecionando datas nos campos MÊS e ANO (mês de produção) ou selecionando as opções
MÊS ATUAL E TODOS OS PERÍODOS de acordo com a imagem.
Ao selecionar o período desejado, será possível visualizar as seguintes informações: Número

do processo, mês produção, data entrega, previsão de pagamento e situação.
35
O processo poderá ter as situações de: Auditoria, Financeiro e Pago.

Ao selecionar a opção que se localiza ao lado do número do processo, o demonstrativo será
disponibilizado em uma nova janela da web.
No relatório de consistência (Demonstrativo) constam as informações de seus dados

pessoais, demonstrativos de serviços executados, descriminativos dos erros/ correções (glosas),
descriminativos de avisos, descriminativos dos descontos e discriminativos das bonificações.
DEMONSTRATIVO DE SERVIÇOS EXECUTADOS: Procedimentos validados para pagamento;
DESCRIMINATIVO DOS ERROS/CORREÇÕES: Procedimentos glosados. Para recorrer, clique
no menu RECURSO DE GLOSA.
DESCRIMINATIVO DE AVISOS: Procedimentos executados não cobrados com envio de guia
física. Neste caso não cabe recurso de glosa, basta enviar a guia física dentro da validade para
cobrança.
DESCRIMINATIVO DOS DESCONTOS: Procedimentos descontados conforme normas
administrativas da empresa.
DESCRIMINATIVO DAS BONIFICAÇÕES: Concedido conforme campanha vigente.
36
5.1.3 Capa de processo

A capa de processo quantifica todos os procedimentos executados no mês, consolidando valor
por procedimento e valor total. Clicar no menu CAPA DE PROCESSO do menu PAGAMENTO será
possível visualizar a capa do processo por um determinado período.
Ao identificar a capa do processo, clique no número do processo, logo a capa será

disponibilizada.
Ela deverá ser impressa e enviada com as GTOS do referido processo para cobrança da
produtividade.
37
5.1.4 Imposto de Renda

Esse recurso possibilita a emissão do demonstrativo do Imposto de Renda sobre os seus
serviços prestados.
Para gerar o demonstrativo clique no sub menu IMPOSTO DE RENDA automaticamente o
campo CNPJ/ CPF será preenchido com o número do seu CNPJ ou CPF. No campo SENHA insira a
senha de acesso ao portal. Em seguida selecione o ano. Clique no Botão PROSSEGUIR.
O demonstrativo será liberado para visualização.
6- Recurso de Glosa
6.1 Glosa
Caso não haja pagamento do procedimento cobrado (glosa), o motivo será apresentado no
DESCRIMINATIVO DOS ERROS/ CORREÇÕES.
É importante que você verifique antes de realizar qualquer procedimento se os requisitos
necessários descritos na Tabela de valores de procedimentos foram cumpridos.
6.2. Recurso de Glosa

O Recurso de glosa deverá ser realizado em até 60 dias corridos contados da data de
vencimento (data da previsão pagamento) da produção sobre o qual incidiu a glosa, ou seja, se o
processo tem programação de pagamento para o dia 15/01/2020, o recurso de glosa deverá ser
realizado até o dia 15/03/2020. Fique atento ao prazo para recursar as glosas em caso de dúvida
(vide contrato).
38
6.2.1. Solicitação de Recurso

Para realizar o recurso de glosa é necessário acessar a menu RECURSO DE GLOSA, em
seguida, no menu SOLICITAÇÃO DE RECURSO, conforme imagem abaixo.
A pesquisa pode ser realizada por período ou pelo número do processo que está disponível no
menu PAGAMENTO, sub menu DEMONSTRATIVO. Lembrando que o recurso de glosa só poderá
ser aberto uma única vez por processo, onde este deve estar com o status FINANCEIRO ou PAGO.
Ao clicar em NOVO RECURSO serão disponibilizadas todas as GTOS que possuem glosas
Realize a inclusão das informações, conforme instrução. No exemplo da imagem abaixo, a

glosa se deu por fotografia não enviada. Portanto, para requerer o pagamento através do Recurso
será necessário incluir a fotografia através do botão INCLUIR IMAGEM. Em seguida, inclua as
informações no campo OBSERVAÇÃO/ JUSTIFICATIVA DO RECURSO. Realizado a inclusão da
imagem e informação das justificativas, clique no botão INCLUIR.
39
Ao final de todas as justificativas das glosas que queira recorrer, clique no botão FINALIZAR.
(Vide imagem abaixo). Caso não deseje recorrer alguma glosa informada no processo, deixar o
campo “observação/justificativa do recurso” em branco.
Finalizado o recurso de glosa, será gerado um número de processo referente ao recurso aberto.
6.2.2 Resultado do Recurso de Glosa
Para acompanhar o recurso de glosa clique o menu RECURSO DE GLOSA e em seguida,

selecione o sub menu RESULTADO DE RECURSO.
O processo do recurso de Glosa poderá ter as situações de: auditoria, financeiro, glosado e
pago. Para verificar o resultado do Recurso de Glosa, selecione o processo e visualize no relatório
que irá disponibilizar o parecer da auditoria sobre as glosas contestadas. O pagamento das
glosas acatadas será disponibilizado em até 60 dias da data da abertura do recurso. É importante
informar que a realização de abertura do processo de glosa não garante o pagamento, as
justificativas e imagens serão reavaliadas pela auditoria.
40
7- Documentos
Esse menu disponibiliza o download do manual do dentista, formulário para início de
tratamento ortodôntico, formulário para prorrogação de tratamento ortodôntico, capa de
processo e guia de tratamento manual. Para acessar o manual clique no menu DOCUMENTOS, em
seguida no sub menu MANUAL DO DENTISTA.
Os downloads poderão ser realizados para visualizar, salvar ou imprimir.
8- Configurações
8.1 Comunicados
Nesse sub menu COMUNICADOS consta o histórico dos comunicados lidos com a informação
da data do envio do comunicado e a data que você credenciado marcou com lido.
8.2 Alteração de senha

Para realizar a alteração de senha de acesso do seu portal do dentista, clique no menu
CONFIGURAÇÕES, em seguida no sub menu ALTERAÇÃO DE SENHA. Informe a nova senha e
confirme, após clicar no botão OK, sua senha será modificada.
41
8.3 Formulário de alteração cadastral

Disponibilizamos no seu portal do dentista, um canal para que a qualquer hora, você possa
visualizar sua ficha cadastral com os principais dados e com isso solicitar alterações caso haja a
necessidade. Temos dois modelos de formulário de alteração cadastral: Pessoa física e Pessoa
jurídica. Como exemplo segue o modelo do formulário de alteração cadastral- Pessoa jurídica.
Acesse o menu CONFIGURAÇÕES, em seguida no sub menu FORMULÁRIO DE ALTERAÇÃO
CADASTRAL. Será disponibilizada automaticamente o espelho das principais informações que
foram coletadas no seu credenciamento.
8.3.1 Pessoa Jurídica

Serão disponibilizadas as informações cadastrais da clínica e para visualiza-las clique nos
botões: ENDEREÇO(S) DE ATENDIMENTO, ESPECIALIDADE(S) E CORPO CLÍNICO
Caso haja alguma alteração, selecione o motivo correspondente a sua solicitação no filtro
MOTIVO, em seguida leia atentamente as OBSERVAÇÕES GERAIS localizada ao lado do motivo
selecionado. Caso nas OBSERVAÇÕES GERAIS seja obrigatório o anexo de documentações para o
atendimento clique no botão UPLOAD.
42
Insira as informações necessárias no campo ESPECIFICAR DETALHAMENTO DA SOLICITAÇÃO.

Finalize a solicitação, clicando no botão GERAR SOLICITAÇÃO.
8.3.2 Pessoa Física

Serão disponibilizadas as informações cadastrais da clínica e para visualiza-las clique nos
botões: ENDEREÇO(S) DE ATENDIMENTO, ESPECIALIDADE(S) E CORPO CLÍNICO.
Caso haja alguma alteração, selecione o motivo correspondente a sua solicitação no filtro
MOTIVO, em seguida leia atentamente as OBSERVAÇÕES GERAIS localizada ao lado do motivo
selecionado. Caso nas OBSERVAÇÕES GERAIS seja obrigatório o anexo de documentações para o
atendimento clique no botão UPLOAD.
43
Insira as informações necessárias no campo ESPECIFICAR DETALHAMENTO DA SOLICITAÇÃO.

Finalize a solicitação, clicando no botão GERAR SOLICITAÇÃO
8.4 Histórico de atualização cadastral

Você pode acompanhar o retorno das suas solicitações no sub menu Histórico de
atualização cadastral. O setor responsável registrará as informações no campo OBSERVAÇÃO
(ATENDIMENTO).
A cada solicitação realizada quando atendida, constará um retorno do setor responsável.
44
9- Chat On Line
A opção CHAT ON LINE é um canal exclusivo de atendimento de suporte ao credenciado. Por
meio dele é possível esclarecer dúvidas e realizar solicitações diversas diretamente com nossa
equipe de relacionamento. Para acessar o chat clique em CHAT ON-LINE.
Em seguida, preencha os campos solicitados na imagem menu, nome (pessoa do contato),

e- mail, telefone e clique em ACESSAR.
Ao acessar, será disponibilizada a sala para seu atendimento.
Além do chat, temos atendimento de suporte via telefone por meio do número: 4002.27.22
opção 3.
Orientações Finais:
O Manual de credenciado é parte integrante do contrato de credenciamento e deve ser lido

com muita atenção.
As normas de atendimento e as regras técnicas ou diretrizes de atendimento são descritas
por procedimentos na Tabela de Procedimentos Odontológicos, também parte integrante do
contrato de credenciamento.
45
REGIÃO REQUISITOS
P - Película
F I - Fotografia
Inicial FF -
Fotografia Final L -
ASAI : Boca Laudo Técnico
AS: Arcada I - Idade
superior AI: UP - Upload
Arcada inferior Doc - Documentação
HA: Hemi-arcada RX I - Radiografia
Sx: Sextante Inicial RX F -
R: Região Radiografia Final
RX IF - Radiografia Inicial e Final
F IF - Fotografia Inicial e Final
E - Encaminhamento do CD assistente
TC - Termo de Consentimento
LONGEVIDA
DE
U - Longevidade
Única 6 M - 6 meses
1 M - 1 mês
1 S - 1 semana
5 A - 5 anos
2 A - 2 anos
1 A - 1 ano
OBSERVAÇÕES
GERAIS
1- O plano de tratamento inclui a Anamnese, exame clínico, exames complementares e análise correta da indicação do procedimento.
2- Caso seja necessário o Hapvida+odonto poderá solicitar documentação complementar (declarações, termos, exames médicos e laboratoriais) sobre o
atendimento requerido. 3- É de total responsabilidade do credenciado o preenchimento correto da GTO. Os dados e informações deverão ser conferidos antes
de serem encaminhados ao Hapvida+odonto.
4- As guias com o preenchimento incorreto e/ou incompleto geram inconformidades administrativas e consequentemente serão glosadas ocasionando o não pagamento.
5- Para os procedimentos que necessitem de imagem (radiografia ou fotografia) inicial e final, a imagem (radiografia ou fotografia) final está inclusa no valor do procedimento.
Dessa forma, a imagem (radiografia ou fotografia) paga será considerada sempre a inicial.
6- As imagens iniciais vinculadas aos procedi mentos precisam evidenciar a indicação dos mesmos.
7- Entende-se por laudo técnico, documento emitido após análise técnica que justifique a solicitação do procedimento (diagnóstico ou tratamento),
em formulário institucional/profissional, devidamente assinado, carimbado e datado.
DIAGNÓSTICO
PROCEDIMENT REGRAS NORMAS

TUSS DESCRIÇÕES GERAIS LOCAL / REQUISIT LONGEVIDA DUT
OS PRÉ - DE TÉCNICAS E
REGIÃO APROVADOS OS DE AUDITORI OBSERVAÇÕE
A S
Exame clínico eletivo de

diagnóstico e elaboração de plano
de tratamento. Não solicitar
juntamente com a consulta de
81000030 Consulta odontológica ASAI Sim - 6M S urgência diurna ou noturna ou
qualquer outro procedimento
de urgência. Não solicitar junto
ao código 81000073 e 81000065

diagnóstico e elaboração de plano
de tratamento. Não solicitar
juntamente com a consulta de
81000065 Consulta Odontológica Inicial ASAI Sim - 6M S urgência diurna ou noturna ou
qualquer outro procedimento
de urgência. Não solicitar junto
ao código 81000073 e 81000030

Consulta Odontológica para
81000073 ASAI Sim E 6M S diagnóstico mediante
Avaliação Técnica de
encaminhamento
Auditoria
Diagnóstico e tratamento de Enviar fotografia inicial do caso e

81000197 ASAI Sim FI 1A S
estomatite herpética cópia da prescrição do tratamento.
Diagnóstico e tratamento de Enviar fotografia inicial do caso e

81000200 ASAI Sim FI 2A S
estomatite por candidose cópia da prescrição do tratamento.
Enviar laudo com resultado do

Diagnóstico e tratamento de
81000235 ASAI Sim L 3A S teste de fluxo salivar e cópia da
xerostomia
prescrição do tratamento.
46
Enviar encaminhamento do
Diagnóstico Anatomopatológico Cirurgião-dentista contendo junto
81000111 em Citologia Esfoliativa na Região ASAI Sim FL U S a laudo anatomopatológicos
Buco-Maxilo-Facial carimbados e assinados pelos
profissionais responsáveis.
47
Diagnóstico Anatomopatológico Cirurgião-dentista junto a laudo
81000154 em Peça Cirúrgica na ASAI Sim FL U S anatomopatológicos carimbados
Região Buco-Maxilo-Facial e assinados pelos profissionais
responsáveis.
Diagnóstico Anatomopatológico Cirurgião-dentista junto a laudo
81000170 em Punção na Região Buco- ASAI Sim FL U S anatomopatológicos carimbados
Maxilo-Facial e assinados pelos profissionais
responsáveis.
Cirurgião-dentista junto a resultado
84000236 Teste de contagem microbiológica ASAI Sim FL U S do teste anatomopatológicos
carimbados e assinados pelos
profissionais responsáveis.
Realização de anamnese
baseada em evidências,
Diagnóstico e tratamento de abordagem multifatorial e envio
81000219 ASAI Sim FL U S de suposto diagnóstico e plano
halitose
de tratamento proposto
carimbado e assinado pelo
cirurgião dentista.
Procedimento indicado para

beneficiários com comportamento
não cooperativo/de difícil manejo
com idade até 10 anos.
Estabilização de paciente Limitado
82000700 por meio de contenção física ASAI Sim L 1A S a 03 sessões/ano por beneficiário.
e/ou mecânica Para repasse é necessário o
envio de relatório com
justificativa sobre o caso com
assinatura do responsável
legal. Não Solicitar juntamente
com o código 81000014
Procedimento indicado para

beneficiários com comportamento
Estabilização por meio de não cooperativo/de difícil manejo.
contenção física e/ou mecânica Limitado a 03 sessões/ano.
87000148 ASAI Sim L 1A S Para repasse é necessário o
em pacientes com
necessidades especiais em envio de laudo médico em
Odontologia anexo a guia.
Não solicitar juntamente com o
código 87000032
Procedimento requerido
quando da necessidade do
auxílio de procedimentos
laboratoriais para diagnóstico.
Não solicitar juntamente com
Diagnóstico por meio de procedimentos os
81000260 ASAI Não L 1A S procedimentos 82000441,
procedimentos laboratoriais
82001103 ,82000239,
82000255,
82000263, 82000271, 82000280,
82000247, 81000197,
81000200, 81000235,
81000111,
81000154, 81000170, 84000236,
81000219
Autorizado somente para
laboratório credenciado. Liberado
Diagnóstico anatomopatológico
somente para tecido obtido por
81000138 de material de biópsia na região AS / AI Sim L U S
biópsia incisional ou excisional.
buco maxilo facial
Necessário envio do laudo
para repasse.
URGÊNCI
A
1- Solicitação de autorização de procedimentos de urgência deverá conter a região (conforme subitem) e o diagnóstico. Enviar a cópia da prescrição com a assinatura do usuário.
2- Enviar para cobrança de acordo com as normas técnicas e observações de cada subitem.
3- Enviar fotografia inicial, quando a radiografia não evidenciar o procedimento.
4- A imagem está inclusa no valor do procedimento.
5- A validade é de acordo com os subitens a ser selecionado.
6- Casos em que não sejam possíveis a realização da imagem (radiografia ou foto), deve ser enviada a justificativa na guia (Campo 47) para análise da Auditoria.
7- Procedimentos não remunerados simultaneamente com 81000030 - Consulta odontológica.
8- Nas solicitações dos procedimentos especificar o subitem e elemento.
9- No caso de optar pelo subitem "OUTROS" no site é necessário descrever o diagnóstico, procedimento realizado, enviar imagem que evidencie o descrito e prescrição
medicamentosa.
10- O procedimento poderá não ser repassado caso seja identificado que a opção do subitem seja "OUTROS" e que este for descrito como algum subitem já existente.
11- Atentar ao horário de atendimento para solicitar o código que se adeque a condição, para atendimentos realizados de 18:00 às 6:00, feriados e finais de semana, deve-se
utilizar o código 81000057, e para os demais dias e horários, solicitar o código 81000049.
48
TUSS DESCRIÇÕES GERAIS PROCEDIMENTOS PRÉ - REGRAS DE AUDITORIA

APROVADOS
Atendimento emergencial para remoção da dor independente da quantidade de dentes

envolvidos. Obrigatório informar na solicitação do procedimento o diagnóstico e/ou o
procedimento realizado. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura do
Consulta odontológica de
8100004 Si usuário e radiografia do caso. Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo prestador
urgência solicitante da urgência terá seu histórico analisado. Radiografia incluída no procedimento.
9 m
Este código deverá ser utilizado para todos os casos de urgência que não possuírem código
específico descrito nesta tabela
Atendimento emergencial para remoção da dor independente da quantidade de dentes

envolvidos. Obrigatório informar na solicitação do procedimento o diagnóstico e/ou
o procedimento realizado. Consulta de urgência realizada de 18:00 às 6:00, feriados e
Consulta odontológica de finais de semana. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura do usuário e
81000057 Sim radiografia do caso. Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo prestador solicitante da
urgência 24 hs
urgência terá seu histórico analisado. Radiografia incluída no procedimento. Este código
deverá ser utilizado para todos os casos de urgência que não possuírem código específico
descrito nesta tabela
SUBITE
NS
DESCRIÇÕES GERAIS REGIÃ REQUISITO LONGEVIDADE NORMAS TÉCNICAS E OBSERVAÇÕES
O
Inclui sutura do alvéolo. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura
Controle de hemorragia sem
do usuário e a descrição da técnica utilizada. Imagem inclusa no procedimento.
aplicação
de agente hemostático em região ASAI FI 1S Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo prestador solicitante da urgência terá
buco-maxilo-facial seu histórico analisado. Em casos de traumas/lesões exclusivamente em tecido mole
solicitar o código 82001499 (Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial).
Inclui a aplicação do hemostático e sutura do alvéolo. Enviar cópia da prescrição

Controle de hemorragia com medicamentosa com assinatura do usuário. Imagem inclusa no procedimento.
aplicação de agente hemostático ASAI FI 1S Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo prestador solicitante da urgência terá
em região buco-maxilo-facial seu histórico analisado. Em casos de traumas/lesões exclusivamente em tecido
mole solicitar o código 82001499 (Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial).
Inclui o acesso endodôntico (remoção total da polpa dentária e filete nervoso do(s)
conduto(s), medicação intracanal e restauração provisória. Observar a indicação
correta do procedimento. Este procedimento não será repassado em caso
Pulpectomia D RX I ou F I 1S
de tratamento endodôntico a ser realizado pelo mesmo prestador. Enviar cópia da
prescrição medicamentosa com assinatura do usuário. Radiografia inclusa no
procedimento.
Este procedimento não será repassado em caso de prótese realizada pelo mesmo
Recimentação de trabalhos prestador. Radiografia inicial enviada deverá evidenciar a ausência da peça protética
D RX IF 6M
protéticos e a radiografia final deve permitir a visualização da peça cimentada com adaptação
aceitável. Radiografia final inclusa no procedimento.
Consiste na realização do desbridamento e irrigação local, visando sanear a

Tratamento de pericoronarite D RX I ou F I 1S bolsa periocoronária. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com
assinatura do usuário. Imagem inclusa no procedimento.
Este procedimento não será repassado para o mesmo profissional que realizar
a exodontia. Inclui a curetagem, limpeza e medicação do alvéolo. Radiografia
Tratamento de alveolite D RX I ou F I U
inicial deve mostrar alvéolo em processo cicatricial. Enviar cópia da prescrição
medicamentosa com assinatura do usuário. Imagem inclusa no procedimento.
Inclui o material utilizado na fixação do fragmento dentário. Solicitar em casos de

fratura dentária (coroa clínica, sem comprometimento radicular); a imagem final
Colagem de fragmentos D RX IF ou F IF 6M
deverá evidenciar o fragmento colado na posição correta. Imagem final inclusa no
dentários
procedimento.
Consiste na incisão fora da cavidade oral e posterior drenagem de abcesso;

na solicitação, informar a origem do mesmo. Imagem inicial deve evidenciar o
Incisão e drenagem de abcesso abcesso extra oral. Imagem inclusa no procedimento. Enviar cópia da prescrição
ASAI RX I ou F I 1S
extra oral medicamentosa com assinatura do usuário.
Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo prestador solicitante da urgência terá
seu histórico analisado.
Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem de abcesso;

na solicitação, informar a origem do mesmo. Imagem inicial deve evidenciar o
Incisão e drenagem de abcesso
ASAI RX I ou F I 1S abcesso intra oral. Imagem inclusa no procedimento. Enviar cópia da prescrição
intra oral
medicamentosa com assinatura do usuário. Usuário em tratamento eletivo pelo
mesmo prestador solicitante da urgência terá seu histórico analisado.
Contempla o reposicionamento e contenção do elemento avulsionado.

Avaliar indicação da manobra (idade do usuário, estágio de
Reimplante dentário com desenvolvimento do elemento, tempo fora do alvéolo, lesão periodontal,
D RX I ou F I 1M possibilidade de ancoragem. Inclui a imobilização dentária necessária.
contenção
Radiografia inclusa no procedimento. Enviar cópia da prescrição medicamentosa
com assinatura do usuário.
49
Será observada na radiografia inicial a proximidade da lesão cariosa com a

polpa dental. Imagem inicial não deve evidenciar manipulação dos condutos.
A restauração definitiva deverá aguardar 30 dias após a restauração provisória
realizada. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura do usuário.
Restauração temporária
D RX I 1S Radiografia inclusa no procedimento. Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo
/ tratamento expectante
prestador solicitante da urgência terá seu histórico analisado. Restauração
decorrente de procedimento endodôntico está inclusa no mesmo. Utilizar quando
não houver manipulação dos condutos na emergência. Imagem diagnóstico: dentes
com ou sem restauração e com necessidade de intervenção por cárie ou
fratura.
Reposicionamento de fragmentos após a fratura com contenção por meio rígido

Redução cruenta de (exposição cirúrgica; cirurgia aberta), quando realizado em ambiente ambulatorial.
Sx RX IF 1M
fratura alvéolo- Enviar radiografia inicial e final do caso. Contenção por meio rígido. Considerado em
dentária situações que não sejam decorrentes de exodontias.
Reposicionamento de fragmentos após a fratura (sem exposição cirúrgica; cirurgia

Redução incruenta de
Sx RX IF 1M fechada), quando realizado em ambiente ambulatorial. Enviar radiografia inicial e
fratura alvéolo-
dentaria final do caso. Considerado em situações que não sejam decorrentes de exodontias.
Redução simples de luxação A redução da luxação consiste no reposicionamento do processo condilar

de articulação têmporo- ASAI L 1M para dentro da cavidade mandibular, quando sua realização for passível em
mandibular (ATM) ambiente ambulatorial. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura
do usuário.
Indicada quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a

realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Exclusivamente para
Sutura de ferida em região
ASAI FI 1M lesão/ trauma em tecido mole. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com
buco- maxilo-facial
assinatura do usuário. Não deve ser solicitado para pacientes em
tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista
atendente.
RADIOLOGIA
1- Serão pagas as radiografias e fotografias de boa qualidade e necessárias ao tratamento.
2- Imagens solicitadas sem relação com tratamento e histórico do usuário podem não ser repassadas.
3- As radiografias/fotografias com erros de angulação e/ou processamento, qualquer tipo de edição não serão aceitas, assim como radiografias/fotografias em que não seja
possível visualizar e identificar o dente/região a ser analisado.
4- As imagens de radiografias enviadas via upload via portal do dentista deverão ser enviadas no posicionamento correto, respeitando o lado e o picote. Elas serão consideradas de
acordo com este formato.
5- Fotografias de radiografias serão analisadas como radiografias.
6- As fotografias enviadas/anexadas via sistema devem ser devidamente identificadas e posicionadas, além de permitir a visualização de toda a região solicitada e Não apenas do
elemento.
7- Radiografias periapicais e interproximais devem ser realizadas em consultório; Não encaminhá-las às clínicas radiológicas.
8- Na hipótese do paciente requerer a imagem a mesma deverá ser anexada em sistema para análise.
LOCAL PROCEDIMENTO REGRAS
TUSS DESCRIÇÕES REQUISITO LONGEVIDA DUT NORMAS TÉCNICAS E
/ S PRÉ - DE
GERAIS S DE OBSERVAÇÕES
REGIÃ APROVADOS AUDITORIA
O
A radiografia periapical deverá ser enviada

para efeito de repasse, conforme
Radiografia
81000421 R Sim UP 1S S requisitos dos procedimentos ou quando
periapical solicitada pela
operadora, seja digital ou física. Centralizada, com
angulação, nitidez e processamento adequados.
Entende a fotografia como intra e extra - oral e a

mesma deverá ser enviada para efeito de
81000278 Fotografia SX Sim F 1S S repasse via upload via portal do dentista, conforme
requisitos dos procedimentos ou quando
solicitada
pela operadora.
A radiografia bite-wing/interproximal deverá ser

enviada para efeito de repasse, seja digital ou física.
Radiografia centralizada, com angulação, nitidez e
Radiografia
processamento adequados. O envio da película física
81000375 interproximal - R Sim UP 1S S
será aceita para efeito de repasse. As
bite- wing
solicitações devem ter relação com o tratamento
do usuário.
Casos sem relação serão analisados
podendo não ter repasse.
O levantamento radiográfico (ou Seriografia) é

composto por 14 periapicais; Preferencialmente
autorizado para Clínicas Radiológicas. O
Levantamento procedimento à análise prévia em que é necessário
81000294 radiográfico (exame ASAI Não E 1A S o envio da justificativa para autorização do
radiodôntico) UP procedimento. Deverá ser enviado via upload
via portal do dentista para efeito de repasse. Não
solicitar com 81000421 (Radiografia periapical) e
81000375 (Radiografia interproximal - bite-wing).
50
Solicitação submetida a análise prévia, em que é

necessário o envio da justificativa para autorização
do procedimento. Preferencialmente
8100038 Radiografia oclusal AS / AI Não E 6M S autorizado para Clínicas Radiológicas e deverá
3 UP ser enviado
via upload via portal do dentista, assim como o
encaminhamento do caso solicitado pelo dentista
assistente.

do procedimento. Autorizado apenas para
Radiografia pôstero-
8100043 ASAI Não E 1A S clínica radiológica e deverá ser enviado via
anterior
0 UP upload no portal do dentista para efeito de
repasse, assim como o encaminhamento do
caso solicitado pelo dentista assistente.

Radiografia ântero-
posterior upload no portal do dentista para efeito de
4 UP
Solicitação submetida a análise prévia. Autorizado

apenas para clínica radiológica e deverá ser enviado
Tomografia
via upload no portal do dentista para efeito de
computadorizada
8100051 ASAI Não E 1A S repasse, assim como o encaminhamento do
por feixe cônico -
0 UP caso solicitado pelo dentista assistente. Os casos
Cone Bean
de solicitações de tomografia devem ser avaliados
juntamente com sua finalidade.

8100034 Radiografia da ATM ASAI Não E 1A S clínica radiológica e deverá ser enviado via

Radiografia
panorâmica de
8100040 mandíbula/maxila ASAI Não E 1A S clínica radiológica e deverá ser enviado via
(Ortopantomografia)

Radiografia da mão e
81000367 - Não E 1A S clínica radiológica e deverá ser enviado via
punho - carpal
UP upload no portal do dentista para efeito de

Telerradiografia do procedimento. Autorizado apenas para
8100048 com traçado ASAI Não E 1A S clínica radiológica e deverá ser enviado via
0 cefalométrico UP upload no portal do dentista para efeito de
51

Traçado
Cefalométrico

8100045 Slide ASAI Não E 1A S clínica radiológica e deverá ser enviado via

Radiografia
panorâmica de
mandíbula/maxila
8100041 (ortopantomografia) ASAI Não E 1A S clínica radiológica e deverá ser enviado via
com traçado
cefalométrico

81000472 Telerradiografia ASAI Não E 1A S clínica radiológica e deverá ser enviado via

Tomografia do procedimento. Autorizado apenas para
8100052 convencional – ASAI Não E 1A S clínica radiológica e deverá ser enviado via
9 linear ou UP upload no portal do dentista para efeito de
multidirecional repasse, assim como o encaminhamento do

Técnica do procedimento. Autorizado apenas para
81000570 de ASAI Não E 1A S clínica radiológica e deverá ser enviado via
Localizaçã UP upload no portal do dentista para efeito de
o repasse, assim como o encaminhamento do
Radiográfica caso solicitado pelo dentista assistente.
52
PREVENÇ
ÃO
1- Alguns procedimentos possuem orientações para idade mínima ou máxima par a realização, de acordo com literatura atual, como raspagem supra gengival e
selantes. Casos
excepcionais são passíveis de solicitação de imagem e/ou justificativa.
2- A fluorterapia é indicada para dente s com sensibilidade, casos de amelogênese imperfeita e mancha branca ativa. É indicada a realização em até 3 sessões, com intervalos
semanais.
DESCRIÇÕ LOCAL PROCEDIMENT REGRAS
TUSS REQUISIT LONGEVIDA DUT NORMAS TÉCNICAS E OBSERVAÇÕES
ES / OS PRÉ - DE
OS DE
GERAIS REGIÃ APROVADOS AUDITORI
O A
Procedimento submetido à análise prévia. Informar, no momento

da solicitação, a justificativa, técnica empregada para a realização
Teste de fluxo
8400024 ASAI Não L 1A S do teste e condição sistêmica. Repasse condicionado ao
salivar
4 envio de laudo em que o mesmo deve conter hipótese
diagnóstica, medidas obtidas e conduta tomada frente ao
resultado obtido.

Teste de
8400025 ASAI Não L 1A S do teste e condição sistêmica. Repasse condicionado ao
ph
2 salivar envio de laudo em que o mesmo deve conter hipótese
diagnóstica, medidas obtidas e conduta tomada frente ao
resultado obtido.

Teste de
8400022 capacidade ASAI Não L 1S S
tampão do teste. Repasse condicionado ao envio de laudo,
8
saliva avaliação da dieta, índice CPOD e o valor do PH.
Profilaxia -
Polimento
coronário Procedimento envolve a Profilaxia, polimento coronário,
orienta 84000139 (Atividade em saúde bucal) polimento e 84000090
8400019 ASAI Sim - 6M S
higiene bucal (Aplicação tópica de flúor). Não solicitar com 85300039 (Raspagem
8
controle subgengival/ alisamento radicular).
placa,
aplicação de
flúor
Procedimento envolve a aplicação tópica de flúor, não podendo ser

Aplicação
solicitado juntamente com 84000112 (Aplicação tópica de verniz
8400009 tópica de ASAI Não - 6M S
fluoretado), 84000198 (Profilaxia: polimento coronário), 84000031
0 flúor
(Aplicação de cariostático).
Remoção de induto e/ou cálculo supra gengival, seguida de

alisamento e polimento coronário. Autorizado a partir dos 15 anos
Raspagem de idade. Em casos de solicitação para menores de 15 anos,
85300047 supra ASAI Sim - 6M S enviar imagem evidenciando a indicação do procedimento.
gengival Não solicitar com 85300039
(Raspagem sub gengival/ alisamento radicular).
Indicado para mancha branca ativa. Por sessão, sendo no máximo

Aplicação
03 sessões por ano. Independe da quantidade de dentes. Indicado
tópica
8400011 ASAI Não - 1A S para pacientes até 12 anos de idade. Não solicitar
de verniz
2 juntamente com 84000090 (Aplicação tópica de flúor) e
fluoretado
84000074 (Aplicação de selante de fóssulas e fissuras).
Remoção
dos Fatores Consiste na remoção de tecido cariado e colocação de
de material obturador provisório; e/ou remoção/diminuição de
8530005 ASAI Não - 1A S
Retenção excessos/ arestas ou rugosidades em restaurações/próteses
5
do Biofilme fixas, visando eliminação de sítios de retenção de biofilme.
Dental
(Placa
Bacteriana)
Consiste em informar e motivar o beneficiário quanto à

Atividade
necessidade de manter a higiene bucal; métodos de higienização
educativa
87000024 ASAI Não - 1A S e seus produtos, tais como escovas dentais, fios dentais, cremes
para pais
dentais e antissépticos orais, tanto no que diz respeito à qualidade
e/ou
quanto ao uso.
cuidadores
53
Atividade
educativa em
Consiste em informar e motivar o beneficiário quanto à
odontologia
necessidade de manter a higiene bucal; métodos de higienização
para pais
87000016 ASAI Não - 1A S e seus produtos, tais como escovas dentais, fios dentais, cremes
e/ou
dentais e antissépticos orais, tanto no que diz respeito à qualidade
cuidadores
quanto ao uso.
de pacientes
com
necessidade
s especiais
54
Control
Desorganização da placa bacteriana através orientações
84000171 e de ASAI Não - 1A S
direcionadas à escovação e uso de fio dental
cárie
incipient
e
Indicado até 12 anos de idade; para dentes decíduos e

Aplicação de
permanentes recém-erupcionados na dentição permanente.
selante de
84000074 D Não - 1A S 80 O dente deverá estar hígido. Indicações específicas devem ser
fóssulas e
fissuras relatadas no campo de observação. Procedimento
restaurador minimamente invasivo e preventivo em fóssulas
e fissura.
Indicado para tratamento temporário ou definitivo em dentes

Restauraçã decíduos; ou tratamento temporário em dentes permanentes.
oa Consiste na remoção de tecido cariado sem instrumento rotatório
8510008 HA Não FI 1A S 100
traumática e posterior vedação de cavidade em pacientes de alto risco
0
em dente de cárie. A restauração definitiva deverá ser realizada após, no
permanente mínimo, 30 dias da adequação realizada.
ODONTOPEDIAT
RIA
1- Alguns procedimentos possuem orientações para idade mínima ou máxima para realização, de acordo com literatura atual, como raspagem supra gengival e
selantes. Casos
excepcionais são passíveis de solicitação de imagem e/ou justificativa.
2- As radiografias enviadas nos casos de pulpotomia em dentes decíduos deverão evidenciar a indicação para o tratamento. As radiografias deverão estar com padrão de qualidade
aceitável, no que diz respeito a angulação, qualidade de processamento e nitidez. Casos em que o dente tenha indicação de exodontia, conforme estágio da reabsorção radicular,
não serão repassados.
3- Serão analisadas radiograficamente a permanência do dente decíduo para repasse dos procedimentos Pulpotomia
conforme estágio de Nolla.
4- Exodontias de dentes decíduos em pacientes adultos serão autorizados mediante envio de RX inicial.
5- Nos procedimentos que são solicitados duas radiografias, a final está inclusa no valor do procedimento. No caso de exodontias de dentes decíduos em adultos, deverá ser
enviado raio-x inicial.
DESCRIÇÕE LOCAL PROCEDIMENT REGRAS
TUSS S GERAIS / OS PRÉ - REQUISITO LONGEVIDA DE DUT NORMAS TÉCNICAS E OBSERVAÇÕES
REGIÃ APROVADOS S DE AUDITORIA
O
Tratamento provisório em dentes decíduos, visando

interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido
Aplicação de
84000031 ASAI Não FI 1A S 79 de um tratamento restaurador e associado a
cariostático
ações de promoção da saúde e
prevenção de doenças.
Aplicação de medicamento que visa estacionar o

processo de cárie. Procedimento exclusivo para
Adequação
85100242 HA Não L 1A S 78 odontopediatra. Tratamento preliminar ao tratamento
do meio
restaurador Indicado quando houver mais de 8
bucal
cavidades ativas de dentes decíduos.
Fixação em pelo menos dois dentes com suporte ósseo

Imobilização viável de cada lado da região tratada (mínimo três
85000787 dentária em SX Não RX I e F F U S dentes). Enviar radiografia inicial e fotografia final do caso.
dentes decíduos Procedimento autorizado apenas para especialistas
em odontopediatria.
Indicado em dentes posteriores decíduos quando houver

grande destruição coronária não passível de
Coroa de aço
83000046 D Não RX IF 5A S restauração direta. Será analisado o estágio de Nolla
em dente
decíduo pela radiografia inicial e condição endodôntica do
elemento. Será analisada a adaptação da coroa.
Indicado em dentes posteriores permanentes quando

Coroa de houver grande destruição coronária não
87000040 acetato em D Não RX IF 5A S 89 passível de restauração direta. Indicado também para
dente dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de
permanente difícil manejo.
Indicado em dentes anteriores decíduos quando houver

Coroa de
grande destruição coronária não passível de
83000062 policarbonato D Não RX IF 5A S 89
restauração direta. Será analisado o estágio de Nolla
em dente
decíduo pela radiografia inicial.
55
Indicado em dentes decíduos quando houver grande
Coroa de
83000020 D Sim RX IF 2A S destruição coronária não passível
Acetato em
de restauração direta.
Dente Decíduo
56
Consiste na abertura de câmara pulpar e

remoção da polpa coronária do dente decíduo
Pulpotomia e posterior
83000127 em dente D Não RX IF U S
preenchimento com material adequado. A radiografia
decíduo
final deverá evidenciar o selamento na entrada dos canais
radiculares.
Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da

Tratamento polpa coronária e radicular do dente decíduo e
83000151 endodôntico em D Não RX IF U S posterior preenchimento com material adequado. A
dente decíduo radiografia final deverá evidenciar o selamento dos canais
radiculares, assim como o estágio de Nolla, e o ápice
do dente.
Procedimento indicado para beneficiários com

comportamento não cooperativo/de difícil manejo
Condicionament com idade até 10 anos. Limitado a 03
81000014 ASAI Não L 1A S 86
o em sessões/ano por beneficiário. Para repasse é
odontologia necessário o envio de
relatório com justificativa sobre o caso com assinatura do
responsável legal.
Procedimento indicado para beneficiários com

Condicionamento comportamento não cooperativo/de difícil manejo.
87000032 em odontologia ASAI Não L 1A S Limitado a 03 sessões/ano. Para repasse é
em paciente necessário o envio de laudo médico em anexo
especial a guia.
Aplicação de Indicado até 12 anos de idade. O dente deverá estar

84000058 selante - D Não - 1A S hígido. Indicações específicas devem ser relatadas no
técnica campo de observação.
invasiva
Restauração Profissional poderá recorrer a este procedimento em

83000135 Atraumática em HA Não RXI U S elementos próximos a polpa e quando
Dente houver possibilidade de formação de dentina reacionária.
Decíduo
Em casos em que solicitação de exodontia não se

Exodontia simples
83000089 D Sim - U S enquadrar no período de esfoliação fisiológica,
de decíduo
enviar radiografia inicial.
DENTÍSTI
CA
1- As faces das restaurações são consideradas por elemento (não por cavidade), portanto inclusas em um mesmo código, mesmo que não apresentem comunicação.
2- A auditoria poderá solicitar imagem inicial e/ou final no momento da autorização. Estas deverão ser enviados para repasse.
3- Não há cobertura para troca de restauração por motivos exclusivamente estéticos.
4- Em casos de solicitação de tratamento restaurador para paciente infantil, poderá ser analisada a permanência do dente decíduo na cavidade oral.
5- O forramento, polimento e ajuste oclusal fazem parte da restauração e estão inclusos no valor da mesma.
6- Procedimentos com finalidade apenas estética, como restauração de dentes conóides, troca de restaurações de amálgama por resina, fechamento de diastema não possuem
cobertura.
7- As imagens enviadas deverão evidenciar todas as faces solicitadas. Cavidades em formato de preparo prévio serão entendidas como troca de restauração e não
haverá repasse.
8- Restauração de dentes que necessitam de tratamento endodôntico, gengivectomia e aumento de coroa clínica prévio não terá repasse realizado.
9- Não utilizar os procedimentos restauradores para realizar reparos ou ajustes em restaurações já existentes.
DESCRIÇÕ LOCAL PROCEDIMENT REGRAS
TUSS REQUISITO LONGEVIDA DUT NORMAS TÉCNICAS E OBSERVAÇÕES
ES / OS PRÉ - DE
GERAIS REGIÃ APROVADOS S DE AUDITORI
O A
Necessário descrever a indicação clínica do

Ajuste procedimento. Não é coberto para perda de dimensão
85400017 D Não - 2A S
oclusal por vertical. E incluso em todos procedimentos
acréscimo restauradores independente do material utilizado.
Procedimento indicado para dentes com lesões que se

apresentam opacas e simetricamente distribuídas nos
Tratamento de
8510023 D Não F IF 2A S dentes, compatíveis com fluorose dental. Realizar diagóstico
fluorose após limpeza adequada dos dentes. Enviar fotografia inicial
4
e final.
Autorizado para dentes posteriores, quando houver

envolvimento de uma face. A auditoria pode solicitar
imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos caso
considere necessário. Serão verificados excessos ou falta
Restauração de material e pontos de contato; adaptação adequada do
8510009 D Sim - 2A S
de amálgama 1 material ao dente sem área radio lúcida sob a
9 face
restauração.
Não indicado para manchas em sulcos oriundos
de selamento biológico, restauração cervical (com retração
gengival menor que 4mm) ou cavidades rasas.
57

envolvimento de duas faces, mesmo quando essas
não apresentam comunicação. A auditoria pode
solicitar imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos
Restauração caso considere necessário. Serão verificados excessos ou
8510010 de amálgama D Sim - 2A S falta de material
2 2 faces e pontos de contato; adaptação adequada do material ao
dente sem área radiolúcida sob a restauração. Não
indicado para manchas em sulcos oriundos de selamento
biológico, restauração cervical (com retração gengival
menor que 4mm) ou cavidades rasas.

envolvimento de três faces, mesmo quando essas não
apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar
imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos caso
Restauração considere necessário. Serão verificados excessos ou falta
8510011 de amálgama D Sim - 2A S de material
0 3 faces e pontos de contato; adaptação adequada do material ao
dente sem área radio lúcida sob a restauração. Não
biológico, restauração cervical (com retração gengival
menor que 4mm) ou cavidades rasas.

envolvimento de quatro ou mais faces, mesmo
quando essas não apresentam comunicação. A
auditoria pode solicitar imagem inicial (rx ou foto) dos
Restauração procedimentos caso considere necessário. Serão
8510012 de amálgama D Sim - 2A S verificados excessos ou falta de material e pontos de
9 4 faces contato; adaptação adequada do material ao dente sem
área radio lúcida sob a restauração.
Não indicado para manchas em sulcos oriundos
de selamento biológico, restauração cervical (com
retração gengival menor que 4mm) ou cavidades
rasas.
Autorizado para dentes posteriores permantes ou

decíduos (anteriores e posteriores), quando houver
Restauração envolvimento de uma face. A auditoria pode solicitar
85100137 em ionômero D Sim - 2A S imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos caso
de vidro 1 face considere necessário. Serão verificados excessos ou
falta de material e pontos de contato; adaptação
adequada do material ao dente sem
área radiolúcida sob a restauração.
Autorizado para dentes posteriores permanentes ou

envolvimento de duas faces, mesmo quando essas
Restauração não apresentam comunicação. A auditoria pode
8510014 em ionômero D Sim - 2A S solicitar imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos
5 de vidro 2 caso considere necessário. Serão verificados excessos ou
faces falta de material
e pontos de contato; adaptação adequada do material ao
dente sem área radio lúcida sob a restauração.

envolvimento de três faces, mesmo quando essas não
Restauração apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar
8510015 em ionômero D Sim - 2A S imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos caso
3 de vidro 3 considere necessário. Serão verificados excessos ou falta
faces de material
dente sem área radio lúcida sob a restauração.

envolvimento de quatro faces, mesmo quando essas
Restauração não apresentam comunicação. A auditoria pode
8510016 em ionômero D Sim - 2A S solicitar imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos
1 de vidro 4 caso considere necessário. Serão verificados excessos ou
faces falta de material
dente sem área radiolúcida sob a restauração.
58
Consiste na reconstrução de dentes seriamente

comprometidos por processo carioso, antes da confecção
Núcleo de
8540021 D Não RX I 2A S da restauração definitiva e que não haja indicação de
preenchimento
1 reabilitação protética. Enviar imagem inicial do caso.
Remunerado apenas em dentes tratados endodonticamente.
Autorizado para anteriores e posteriores, quando

houver envolvimento de uma face. A auditoria pode
solicitar imagem inicial dos procedimentos caso
Restauraçã considere necessário. Serão verificados excessos ou falta
o em resina de material e pontos de contato; adaptação adequada do
8510019 fotopolimerizáv D Sim - 2A S material ao
6 el 1 face dente sem área radio lúcida sob a restauração. Não
biológico, substituição de amálgama por resina ou resina
manchada com finalidade estética, restauração cervical
(com retração gengival menor que 4mm) ou cavidades
rasas.

houver envolvimento de duas faces, mesmo quando
essas não apresentam comunicação. A auditoria
pode solicitar imagem inicial dos procedimentos
Restauraçã caso considere necessário. Serão verificados excessos
o em resina ou falta de material e pontos de contato; adaptação
8510020 fotopolimerizáv D Sim - 2A S adequada do material ao dente sem área radio lúcida
0 el 2 faces sob a
restauração. Não indicado para manchas em sulcos
oriundos
de selamento biológico, substituição
de amálgama por resina ou resina manchada com finalidade
estética, restauração cervical (com retração gengival menor
que 4mm) ou cavidades rasas.

houver envolvimento de três faces, mesmo quando
essas não apresentam comunicação. A auditoria pode
solicitar imagem inicial dos procedimentos caso
Restauraçã considere necessário.
o em resina Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de
8510021 fotopolimerizáv D Sim - 2A S contato; adaptação adequada do material ao dente sem
8 el 3 faces área radio lúcida sob a
restauração. Não indicado para manchas em sulcos
oriundos
de selamento biológico, substituição
de amálgama por resina ou resina manchada com finalidade
estética, restauração cervical (com retração gengival menor
que 4mm) ou cavidades rasas.

houver envolvimento de quatro ou mais faces,
mesmo quando essas não apresentam
comunicação. A auditoria pode solicitar imagem
Restauraçã inicial dos procedimentos caso considere necessário.
o em resina Serão verificados excessos ou falta de material e
8510022 fotopolimerizáv D Sim - 2A S pontos de contato; adaptação adequada do material ao
6 el 4 faces dente sem área radiolúcida sob a restauração.
Não indicado para manchas em sulcos oriundos de
selamento biológico, substituição de amálgama por resina
ou resina manchada com finalidade estética, restauração
cervical (com retração gengival menor que 4mm) ou
cavidades rasas.

8400020 Remineralizaç SX Não FI U S necessário o envio da fotografia inicial para autorização do
1 ão procedimento.
59

Tratamento
8510023 D Não FI U S necessário o envio da fotografia inicial para autorização do
de
4 procedimento.
fluorose
Autorizado por arcada. Inclui 3 sessões, com intervalo

máximo de 1 semana. Enviar para cobrança a justificativa
Dessensibilizaç
8530001 AS/AI Sim L 1A S para a solicitação, material empregado e termo de
ão dentária
2 ciência assinado pelo usuário sobre a condição inicial e
final após o tratamento.
Autorizado somente para dentes anteriores, quando

Faceta
não houver indicação protética. Enviar fotografia inicial e
8510006 direta em D Não F IF 2A S
final do caso. Não há cobertura para fechamento de
4 resina
diastema com finalidade estética.
fotopolimerizáv
el
Remoção de interferências oclusais com

Ajuste oclusal
evidências radiográficas de perda óssea ou
8540002 por desgaste ASAI Não RX I U S
espessamento radicular. Não corresponde ao ajuste
5 seletivo
oclusal após a restauração realizada. Enviar
radiografia inicial do caso.
Somente na dentição permanente, quando os dentes já

estiverem totalmente erupcionados.
Clareamento Enviar fotografia inicial e final do caso. Inclui todas as
8510002 ASAI Não FI F TC 5A S
dentário sessões e materiais. Deve ser enviado para efetuar
1 caseiro pagamento juntamente com a produção Termo de
consentimento e ciência.
PERIODONT
IA
1- Nos procedimentos que são solicitadas duas imagens (rx ou foto). A imagem inicial deve evidenciar a necessidade do procedimento.
DESCRIÇÕ LOCAL / PROCEDIMENT REGRAS

TUSS REGIÃO OS REQUISIT LONGEVIDA DUT NORMAS TÉCNICAS E OBSERVAÇÕES
ES DE
GERAIS PRÉ - OS DE AUDITORI
APROVADOS A
Tratamento não cirúrgico da periodontite. Consiste

na remoção do cálculo supra e sub gengival,
seguida de alisamento radicular. Enviar radiografia
Raspagem da região que evidencie perda óssea para análise do
sub caso. Os
8530003 gengival/ ASAI Não RX I 6M S
procedimentos 84000198 (Profilaxia: polimento coronário)
9 alisamento e 85300047 (Raspagem Supra gengival) inclusos no
radicular procedimento. Será analisada, através da imagem, a
atividade da doença (lâmina dura). Caso julgue necessário
pode ser enviados documentos adicionais para
auxiliar na análise.
Fixação em pelo menos dois dentes com suporte ósseo

Imobilização viável de cada lado da região tratada. Enviar radiografia
8530002 dentária em Sx Não RX I e F F 1A S inicial e fotografia final do caso. Procedimento autorizado
0 dentes apenas para especialistas em periodontia e cirurgia oral.
permanentes Independe do número de dentes envolvidos.
Procedimento cirúrgico que consiste na

remoção/incisão cirúrgica de uma porção da gengiva
ou redução de bolsas periodontais; indicado para casos
8200092 Gengivectomia S Não FI 1A S relacionados a hipertofia/ hiperplasia gengival.
1 X Procedimento autorizado apenas para especialistas
em periodontia. Será solicitada
imagem inicial para evidenciar indicação do
procedimento.
Não solicitar com 82000948 (Gengivoplastia)
Evento restrito a especialista de periodontia, após

realização de tratamentos básicos. Indicados para dentes
multirradiculares com raízes divergentes e lesão de furca
8200168 Tunelização D Não RX IF U S 101
grau II avançado ou grau III, com ou sem tratamento
5
endodôntico prévio, e perda óssea de pelo menos 2/3 da
raiz. Envio de rx incial e final.
60
Consiste em remover tecido ósseo para recuperar o espaço

biológico para posterior tratamento.
Enviar radiografias inicial e final, em que a inicial deverá
evidenciar a invasão do espaço biológico. Inclui os espaços
Aumento de
8200021 D Não RX IF 1A S interproximais contíguos. Procedimento autorizado apenas
coroa
2 clínica para especialistas em periodontia. Não pode ser autorizado
com os procedimentos 82000417
(Cirurgia periodontal a retalho), 82000921
(Gengivectomia)
e 82000948 (Gengivoplastia).
Tratament Procedimento indicado para pacientes com gengiva

o de inflamada e sangrante com evidências de necrose. Inclui
85300071 gengivite ASAI Não FI 6M S
procedimentos de raspagem supra e sub gengival.
necrosante Enviar fotografia inicial.
aguda- GNA
Procedimento cirúrgico que consiste na remodelação

gengival com finalidade de alterar o contorno anatômico
gengival que circunda os dentes. Procedimento
8200094 Gengivoplastia SX Não FI 1A S autorizado apenas para especialistas em periodontia.
8 Será solicitada imagem inicial para evidenciar
indicação do procedimento. Não solicitar com
82000921 (Gengivectomia)
Procedimento autorizado em áreas com recessões

gengivais acima de 4mm. Cirurgia para formação de
gengiva
Enxerto conjuntivo inserida, através de inclusão de tecido conjuntivo de outra
8200064 SX Não F IF U S
subepitelial região. Inclui a área doadora e receptora. Enviar fotografia
6
inicial, final e laudo descrevendo conduta clínica adotada
(indicação, técnica utilização e área doadora). Inclui curativo
pós cirúrgico.
Para finalidade protética; será removida a raiz mais

comprometida periodontalmente, e a raiz remanescente
82001073 Odontosecção D Não RX IF U S deverá suportar reabilitação protética. Enviar solicitação do
protesista. Não considerada como manobra cirúrgica
para fins de exodontias.
Consiste na realização de retalho mucoperiosteal e

nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico
Sepultamento e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente
8200146 D Não RX IF U S
radicular reposicionamento do retalho. Enviar rx inicial e final. Enviar
4
laudo técnico justificando a escolha da técnica empregada.
Não considerada manobra cirúrgica para fins de exodontia.
Curetagem aberta de bolsas periodontais intra ósseas,

Cirurgia superior a 1/3 da raiz. Procedimento autorizado
82000417 periodontal AS / AI Não RX I 1A S apenas para especialistas em periodontia. Inclui
a retalho gengivectomia e curativo pós cirúrgico. Deverá ser enviada
radiografia inicial e periograma evidenciando a
indicação do procedimento.
Consiste em tratamento cirúrgico em gengiva nas

superfícies proximais de dentes posteriores.
Cunha mesial ou distal. Inclui os espaços proximais
82000557 Cunha proximal D Não FI U S contíguos. Procedimento autorizado apenas para
especialistas em periodontia. Não solicitar com os
procedimentos 82000417 (Cirurgia periodontal a retalho),
82000921 (Gengivectomia) e 82000948 (Gengivoplastia ).
61

gengivais acima de 4mm. Cirurgia para formação de
Enxerto gengival gengiva inserida, através do retalho gengival retirado de
8200066 SX Não F IF U S
livre outra região. Enviar fotografia inicial, final e laudo
2
descrevendo conduta clínica adotada (indicação, técnica
utilizada e área doadora). Inclui curativo pós cirúrgico.
Cirurgia Deverá ser enviada radiografia inicial evidenciando a

8200033 odontológica a AS / AI Não RX I F 1A S indicação do procedimento. Não solicitar juntamente
6 retalho com qualquer outro código de procedimento cirúrgico

gengivais até 4mm. Indicado para dentes isolados.
Cirurgia para formação de gengiva inserida, através da
8200068 Enxerto SX Não F IF U S
rotação de retalho gengival. Enviar fotografia inicial, final e
9 pediculado
laudo descrevendo conduta clínica adotada (indicação,
técnica utilizada e área doadora). Inclui curativo pós
cirúrgico.
CIRURGI
A
1- A radiografia periapical final para envio das exodontias devem ser centralizadas, permitindo a visualização do alvéolo.
2- Códigos de exodontias incluem todos os procedimentos necessários para a remoção do dente (incisões nos tecidos moles, osteotomias, secções, alveoloplastia, curetagem,
suturas, coronectomia e etc).
3- A radiografia periapical inicial deverá evidenciar o tratamento solicitado e não a técnica realizada. Deverá evidenciar todo o dente (coroa e raiz).
4- Quando o Rx final evidenciar restos radiculares, não será feito o repasse.
5- Nos procedimentos que são solicitados duas radiografias, a final está inclusa no valor do procedimento.
DESCRIÇÕES LOCAL PROCEDIMENT REGRAS

GERAIS / OS DE
S DE
REGIÃ PRÉ - AUDITORIA
O APROVADOS
Consiste na extração de dentes implantados com

Exodontia simples
82000875 D Sim RX I U S coroa.
de permanente
Enviar radiografia inicial do caso. A
Auditoria poderá solicitar imagem final.
Exodontia de
Consiste na exodontia de dentes permanentes por
permanente
indicação de tratamento ortodôntico ou
8200083 por D Sim RX IF U S
finalidade protética. Enviar encaminhamento do
2 indicação
ortodôntica/ ortodontista/protesista anexo a guia para repasse.
protética
Cirurgia Descrever indicativo clínico para o procedimento no

odontológica campo observação. Encaminhar laudo
8200034 AS/AI Não RX IF U S
com aplicação descrevendo conduta clínica adotada (local,
4
de aloenxertos justificativa, material utilizado e técnica utilizada).
Enviar rx inicial e final
Retirada de corpo
Descrever indicativo clínico para o procedimento no
estranho
campo observação. Encaminhar laudo descrevendo
8200139 oroantral ou SX Não RX IF U S
oronasal da conduta clínica adotada (local, justificativa e técnica
1
região buco- utilizada). Enviar rx inicial e final
maxilo-facial
Consiste na extração dentária da porção radicular

Exodontia de raiz de dentes que já não possuem a coroa clínica.
8200085 D Sim RX I U S Enviar radiografia inicial do caso. A Auditoria poderá
residual
9
solicitar imagem final.
Consiste na extração dentária através de incisões

relaxantes e descolamento do retalho mucoperiostal
e osteotomia alveolar preferencialmente na cortical
8200081 Exodontia a retalho D Sim RX I U S
óssea vestibular. Será analisado anquilose, dilaceração
6
radicular. Enviar radiografia inicial do caso. A Auditoria
poderá solicitar imagem final.
Obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou

sítios específicos da região buco maxilo facial, a partir
Coleta de da coleta de raspado. Somente coleta do
raspado em material.
8200044 lesões ou sítios ASAI Não L U S Encaminhar laudo descrevendo conduta clínica
1 específicos da adotada (local, descrição da lesão (tamanho, cor e
região buco- localização),
maxilo-facial hipótese diagnóstica e técnica utilizada, em sistema por
foto do encaminhamento para a citologia
esfoliativa). Procedimento restrito à especialista em
62
cirurgia.
63
Obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou

sítios específicos da região buco maxilo facial, com o uso
de uma agulha de pequeno calibre. Somente
Punção aspirativa
coleta do material. Encaminhar
82001103 na região buco- ASAI Não L U S
laudo descrevendo conduta clínica adotada (local,
maxilo-facial
hipótese diagnóstica e técnica utilizada, em sistema por
foto do encaminhamento para a citologia esfoliativa).
Procedimento restrito à especialista em cirurgia.
Procedimento submetido à análise prévia. Descrever

indicativo clínico para o procedimento no campo
observação no momento da solicitação. Consiste
82000883 Frenectomia AS/AI Não FI U S
em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido
labial
submucoso do frênulo presente na base do lábio.
Enviar fotografia inicial do caso. Não solicitar junto a
82000905

82000891 Frenectomia AI Não FI U S
em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido
lingual
submucoso do frênulo presente na base da língua.
Enviar fotografia inicial do caso. Não solicitar junto a
82000913
Quando parte da coroa dentária irrompeu o tecido ósseo

Remoção de e/ou tecido mole. Estão inclusos neste procedimento
82001294 dentes semi- D Sim RX IF U S os seguintes códigos: 82001073 (Odontosecção) e
inclusos/ 82000034 (Alveoloplastia) e 82000816 (exodontia a
impactados retalho). Enviar radiografia/fotografia inicial e final do
caso.
Tratamento
cirúrgico de Coberto quando a extensão, localização e características
tumores da lesão permitirem a realização em ambiente
82001596 benignos de ASAI Não RX I U S 88 ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso.
tecidos ósseos/ Encaminhar laudo descrevendo conduta clínica
cartilaginosos adotada
na região (local, hipótese diagnóstica e técnica utilizada).
buco- maxilo-
facial
Tratamento
Coberto quando a extensão, localização e características
cirúrgico dos
tumores da lesão permitirem a realização em ambiente
82001618 benignos de ASAI Não FI U S 99 ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso.
tecidos moles Encaminhar laudo descrevendo conduta clínica
na região buco- adotada
maxilo-facial (local, hipótese diagnóstica e técnica utilizada).
Tratament Coberto quando a extensão, localização e características

o cirúrgico da lesão permitirem a realização em ambiente
de ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso.
82001634 tumores ASAI Não RX I U S 87
Encaminhar laudo descrevendo conduta clínica
odontogenicos adotada (local, hipótese diagnóstica e técnica utilizada).
benignos Procedimento restrito a especialista em cirurgia.
- sem
reconstrução
Tratamento
cirúrgico de
hiperplasias da lesão permitirem a realização em ambiente
82001553 de tecidos ASAI Não FI U S 99 ambulatorial. Enviar fotografia inicial do caso.
moles na Encaminhar laudo descrevendo conduta clínica
região buco- adotada
maxilo-facial (local, hipótese diagnóstica e técnica utilizada).
Tratamento Coberto quando a extensão, localização e características

cirúrgico de da lesão permitirem a realização em ambiente
hiperplasias ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso.
82001588 de tecidos ASAI Não RX I E U S 88 Encaminhar laudo descrevendo conduta clínica
ósseos/ adotada (local, hipótese diagnóstica e técnica
cartilaginosos utilizada) em sistema por foto do
na região encaminhamento para o anatomopatológico
buco- maxilo-
facial
64
Coberto quando a localização e características da lesão

Exérese de
permitirem a realização do procedimento em ambiente
82000786 pequenos cistos ASAI Não RX I U S 91
de ambulatorial. Somente coleta do material. Enviar
mandibula/maxil radiografia inicial do caso.
a

82001510 cirúrgico de fistulas ASAI Não RX I U S 98 da lesão permitirem a realização em
buco-nasais ambiente ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso.

82001529 cirúrgico de fistulas ASAI Não RX I U S 98 da lesão permitirem a realização em
buco-sinusal ambiente ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso.
Quando o dente não irrompeu o tecido ósseo e/ou

Remoção de mucoso. Estão inclusos neste procedimento os
82001286 dentes D Sim RX IF U S seguintes códigos: 82001073 (Odontosecção) e
inclusos / 82000034 (Alveoloplastia) e 82000816 ( exodontia a
impactados retalho). Enviar radiografia inicial e final do caso.
Procedimento com finalidade protética para aumentar

Aprofundamento/ a área chapeável. Incisão cirúrgica para refazer o sulco
82000190 aumento de AS/ AI Não F IF U S existente entre a mucosa interna do lábio e a
vestíbulo gengiva. Necessário envio de solicitação do
protesista. Enviar fotografia inicial e final do caso.
Consiste numa pequena incisão do capuz fibroso gengival

que recobre o dente permanente em fase de
82001715 Ulotomia D Não FI U S
erupção. Será analisada a idade do paciente. Enviar
fotografia inicial do caso. Não solicitar com 82001707
(Ulectomia).
Consiste na remoção do capuz mucoso de

dentes não erupcionados/ em fase de erupção;
82001707 Ulectomia D Não FI U S dentes com hipertrofia mucogengival. Será
analisada a idade do paciente. Enviar fotografia
inicial do caso. Não solicitar
com 82001715 (Ulotomia).
Cobertura em casos de correção cirúrgica dos

alvéolos dentários após realização de extrações
82000034 Alveoloplastia D Não RX IF U S múltiplas simultâneas para regularização do rebordo.
Coberto desde que a exodontia não tenha sido feita pelo
mesmo prestador. Enviar radiografia inicial e final do
caso.
Apicetomia
Remoção da lesão apical autorizado apenas
birradiculares
82000085 D Não RX IF U S quando esgotadas as possibilidades de tratamento
sem
não cirúrgico.
obturação
Enviar radiografia inicial e final do caso.
retrógrada
Apicetomia Remoção da lesão apical autorizado apenas

birradicular quando esgotadas as possibilidades de tratamento
82000077 com D Não RX IF U S
não cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso. A
obturação radiografia final deve evidenciar a obturação
retrograda adequada do dente.
Apicetomia
multirradiculares
sem obturação
não cirúrgico.
retrógrada
Apicectomia Remoção da lesão apical autorizado apenas

multiradiculares quando esgotadas as possibilidades de tratamento
com não cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso. A
retrógrada adequada do dente.
Apicetomia
unirradicular
sem
não cirúrgico.
obturação
retrógrada
65
Apicetomia Remoção da lesão apical autorizado apenas quando

unirradicular esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000174 com D Não RX IF U S
cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso. A
retrograda adequada do dente.
Remoção cirúrgica de fragmento de tecido mole

e/ ou duro através de biópsia incisional ou excisional,
para fins de exame anatomopatológico. Somente
82000239 Biópsia de boca ASAI Não LFI e FL U S 81 coleta do material. Registrar localização,
descrição da lesão e sugerir diagnóstico em
sistema por foto do encaminhamento para o
anatomopatológico. Quando realizado em
ambiente ambulatorial.
Remoção cirúrgica de Torus mandibular unilateral.

Cirurgia para
Não
82000387 tórus mandibular HA Não F IF U S
unilateral pode ser solicitado para casos de tórus
bilaterais. Enviar fotografia inicial e final do caso e laudo
justificando a indicação do procedimento.
Remoção cirúrgica de Torus mandibular bilateral.

Cirurgia para
Não pode ser solicitado como torus mandibular
82000360 tórus mandibular AI Não F IF U S
unilateral. Enviar fotografia inicial e final do caso e laudo
bilateral
justificando a indicação do procedimento.
Remoção cirúrgica de Torus palatino. Enviar fotografia

Cirurgia para tórus
82000395 AS Não F IF U S inicial e final do caso e laudo justificando a
palatino
indicação do procedimento.
Coberto para correção do posicionamento da

musculatura existente, entre a mucosa da
bochecha e borda da gengiva. Necessário
82000298 Bridectomia HA Não L U S envio de solicitação por protesista. Enviar laudo
justificando a indicação do procedimento. Não
solicitar junto a 82000301 (Bridotomia).
Remoção da mucocele. Enviar fotografia inicial do

Exérese ou
82000794 ASAI Não FI U S caso. Descrever localização do procedimento no
excisão de
campo observação no momento da solicitação no
mucocele
portal.
Remoção da Rânula consiste na remoção e/ou

marsupialização da glândula sublingual. Enviar fotografia
82000808 Excisão rânula AI Não FI U S
inicial do caso. Descrever localização do
procedimento no campo observação no momento
da solicitação.

82000255 Biópsia de lábio ASAI Não FI e FL U S 83 coleta do material. Registrar localização,

82000263 Biópsia de língua AI Não FI e FL U S 84 coleta do material. Registrar localização,

Biópsia de
82000271 AI Não FI e FL U S 85 coleta do material. Registrar localização,
mandíbula descrição da lesão e sugerir diagnóstico em
66

e/ ou duro através de biópsia incisional ou
excisional, para fins de exame anatomopatológico.
Somente coleta do material. Registrar
82000280 Biópsia de maxila AS Não FI e FL U S 85 localização, descrição da lesão e sugerir
diagnóstico em sistema por foto do
encaminhamento
para o anatomopatológico. Quando realizado em

Biópsia de glândula coleta do material. Registrar localização,
82000247 ASAI Não FI e FL U S 82
salivar descrição da lesão e sugerir diagnóstico em
Em casos de solicitação por motivo ortodôntico;

Tracionamento
dispositivo (botão) para tracionamento incluso no
cirúrgico com
82001502 D Não RX IF U S procedimento. Enviar radiografia inicial e final do
finalidade
procedimento. Necessário envio de solicitação
ortodôntica
por ortodontista.
Amputação
Remoção de uma das raízes dentárias sem
radicular sem
82000069 D Não RX IF U S obturação retrógrada do remanescente. Enviar
obturação
retrógrada radiografia inicial e final do caso.
Coberto para correção do posicionamento da

musculatura existente, entre a mucosa da
82000301 Bridotomia HA Não L U S bochecha e borda da gengiva. Necessário
envio de solicitação
por protesista. Enviar laudo justificando a indicação do
procedimento. Não solicitar com 82000298
(Bridectomia)

Frenulotomi
82000905 AS/AI Não FI U S em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido
a Labial
submucoso do frênulo presente na base do lábio.
Enviar fotografia inicial do caso. Não solicitar com
82000883 (Frenectomia labial).

Frenulotomi
82000913 AI Não FI U S em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do
a Lingual
tecido submucoso do frênulo presente na base da
língua. Enviar fotografia inicial do caso. Não solicitar
com 82000891 (Frenectomia lingual).
Procedimento submetido à análise prévia. Coberto

Reeducação
quando o procedimento associado tiver sido realizado
e/ ou
82001219 reabilitação de ASAI Não L U S em ambiente ambulatorial. Descrever indicativo clínico
distúrbio buco- para o procedimento no campo observação no
maxilofacial momento da solicitação.
Reeducação Procedimento submetido à análise prévia. Coberto

e/ ou quando o procedimento associado tiver sido realizado
82001235 reabilitação ASAI Não L U S em ambiente ambulatorial. Descrever indicativo clínico
de sequela para o procedimento no campo observação no
em momento da solicitação.
traumatismo buco-
maxilo-facial

Remoção de
82001308 ASAI Não L U S em ambiente ambulatorial. Descrever indicativo clínico
dreno extra-
oral para o procedimento no campo observação no
momento da solicitação.
67

Controle pós- quando o procedimento associado tiver sido realizado
82000506 operatório em ASAI Não L U S em ambiente ambulatorial. Descrever indicativo clínico
odontologia para o procedimento no campo observação no

Reconstrução
82001154 AS/AI Não L U S em ambiente ambulatorial. Descrever indicativo clínico
de sulco gengivo-
labial para o procedimento no campo observação no

Remoção de quando o procedimento associado tiver sido realizado
82001375 tamponament AS Não L U S em ambiente ambulatorial. Descrever indicativo clínico
o nasal para o procedimento no campo observação no

Retirada dos
meios de fixação
da região
para o procedimento no campo observação no
buco-
maxilofacial
Tratamento
conservador
de luxação quando o procedimento associado tiver sido realizado
82001642 da ASAI Não L U S em ambiente ambulatorial. Descrever indicativo clínico
articulação para o procedimento no campo observação no
têmporo- momento da solicitação.
mandibular -
ATM

Remoção de
dreno intra-
oral para o procedimento no campo observação no
Enxerto com Descrever indicativo clínico para o procedimento no

82000581 osso autógeno da ASAI Não RX IF U S campo de observação no momento da solicitação.
linha oblíqua Enviar rx inicial e final.
Remoção cirúrgica da protuberência ossea . Não

Cirurgia para pode ser solicitado como torus mandibular unilateral
82000352 AS Não FI F L U S
Exostose ou bilateral. Enviar fotografia inicial e final do caso e
Maxilar laudo justificando a indicação do procedimento.
Consiste na remoção cirúrgica de cálculo nos

Exérese ou ductos salivares. Descrever indicativo clínico para
82000778 ASAI Não L RX IF U S
Excisão de procedimento no campo de observação no momento
Cálculo Salivar da solicitação.
Enviar imagem (foto ou rx) inicial

da lesão permitirem a realização em ambiente
Remoção de
82001367 R Não L RX IF U S ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso.
odontoma
Encaminhar laudo descrevendo conduta clínica
adotada
(local, hipótese diagnóstica e técnica utilizada).
Retirada de
corpo
estranho
82001413 R Não L RX IF U S campo de observação no momento da solicitação.
subcutâneo
Enviar rx inicial e final.
ou
submucoso
da região
buco- maxilo-
facial
Amputação
Radicular com Consiste na remoção de uma das raízes dentárias
82000050 Obturação D Não L RX IF U S com
Retrógrada obturação retrógrada do remanescente.
Enviar radiografia inicial e final.
68
Exérese de Coberto quando a extensão, localização e características

82000743 Lipoma na ASAI Não L F IF U S da lesão permitirem a realização em ambiente
Região Buco- ambulatorial. Enviar fotografia inicial e final do caso.
Maxilo-Facial
Tratamento Consiste na remoção de membranas constritivas entre

Cirúrgico de lábio e gengiva. Coberto quando a extensão,
8200154 Bridas AS/AI Não L F IF U S localização e características da lesão permitirem a
5 constritivas da realização em ambiente ambulatorial. Enviar fotografia
Região buco- inicial e final do caso.
maxilo-facial

Enxerto com
8200062 ASAI Não L RX IF U S campo de observação no momento da solicitação.
0 osso Enviar rx inicial e final
liofilizado
Tratamento
odontológico Descrever indicativo clínico para o procedimento no
8200166 regenerativo com R Não L RX IF U S campo de observação no momento da solicitação.
9 enxerto de osso Enviar rx inicial e final
autógeno
ENDODONTI
A
1- As radiografias finais deverão ser enviados após a conclusão da obturação endodôntica; ou seja, apresentando o corte dos cones e curativo (obturador provisório).
2- Em dentes que possuam dois ou mais condutos, a radiografia final deverá apresentar as obturações destes, dissociadas.
3- É de fundamental importância a qualidade técnica da radiografia enviada para observância do procedimento executado. Por este motivo enfatizamos o processamento, nitidez
e angulações e que a região periapical apareça na tomada radiográfica por completo sem cortes
4- Os critérios técnicos utilizados são: na radiografia inicial é analisada a luz dos canais e presença de lesão periapical; Na Final é analisada a instrumentação, alargamento do
conduto, o grau de selamento dos canais radiculares e o limite de obturação apical e cervical.
5- Condutos sub - obturados serão aceitos somente a um nível máximo de 3mm do ápice, com ou sem presença de lesão periapical. Situações excepcionais serão
tratadas
especificamente, mediante envio de exames comprobatórios, /laudo e termo de ciência/consentimento, assinado pelo usuário.
6- Serão considerados falha na obturação: condutos sobreobturados com presença de lesão periapical, um dos condutos não obturados, condutos sobreobturados acima de 2 mm
sem presença de lesão periapical, falta de material obturador na extensão do conduto, presença de rasgo ou desvio apical, presença de instrumento fraturado. O
extravasamento de cimento obturador, será aceito desde que o cone principal respeite o limite ideal de obturação
7- Devem ser enviadas 2 radiografias para cobrança, sendo o final incluso no valor do procedimento.
8- Para a especialidade de endodontia, só serão consideradas radiografias periapicais para análise.
DESCRIÇÕES LOCAL / PROCEDIMENT REGRAS
GERAIS REGIÃ OS DE
O S DE
PRÉ - AUDITORI
APROVADOS A
Consiste no tratamento de incisivos ou caninos,

Tratament realizando abertura da câmera pulpar, remoção da
8520016 o D Sim RX IF U S polpa, preparo químico/mecânico e preenchimento
6 endodôntico adequado do conduto com material obturador. A
unirradicula radiografia deverá evidenciar a viabilidade da
r restauração do elemento tratado.
Consiste no tratamento de pré-molares, realizando

Tratament abertura da câmera pulpar, remoção da polpa, preparo
8520014 o D Sim RX IF U S químico/ mecânico e preenchimento adequado do
0 endodôntico conduto com material obturador. A radiografia deverá
birradicular evidenciar a viabilidade da restauração do elemento
tratado.
Consiste no tratamento de molares, realizando

Tratamento câmera pulpar, remoção da polpa, preparo
8520015 endodôntico D Sim RX IF U S químico/mecânico e preenchimento adequado do
8 multirradicular conduto com material
obturador. A radiografia deverá evidenciar a viabilidade da
restauração do elemento tratado.
Consiste na remoção do material obturador do conduto

Retratament radicular de incisivos e caninos, preparo químico e
8520011 o D Sim RX IF U S mecânico e seu preenchimento com material apropriado. A
5 endodôntico radiografia inicial deverá evidenciar a indicação do
unirradicula procedimento e a viabilidade da restauração do
r elemento tratado.
Consiste na remoção do material obturador do

Retratament conduto radicular de pré-molares, preparo químico e
8520009 o D Sim RX IF U S mecânico e seu preenchimento com material apropriado.
3 endodôntico A radiografia inicial deverá evidenciar a indicação do
birradicular procedimento e a viabilidade da restauração do
elemento tratado.
69
Consiste na remoção do material obturador do conduto

Retratament radicular de molares, preparo químico e mecânico e
85200107 o D Sim RX IF U S seu preenchimento com material apropriado. A radiografia
endodôntico inicial deverá evidenciar a indicação do procedimento e
multirradicular a viabilidade da restauração do elemento tratado.
70
Consiste no selamento completo da perfuração endodôntica.

Tratamento Desconsidera-se o pagamento quando a perfuração
8520012 de D Não RX IF U S ocorrer em tratamento endodôntico realizado pelo mesmo
3 perfuração prestador. A radiografia deverá evidenciar a viabilidade da
endodôntica permanência do elemento dentário.
Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da

Pulpotomia polpa coronária de dente permanente jovem (com
8520004 em dente D Não RX IF U S ápice aberto) e posterior preenchimento com material
2 permanent adequado. A radiografia final deverá evidenciar o
e selamento na entrada dos canais radiculares.
Inclui o acesso endodôntico (remoção total da polpa dentária

e filete nervoso do(s) conduto(s), medicação intracanal e
restauração provisória. Observar a indicação correta do
8100000 Pulpectomia D Não RX I OU F I U S procedimento. Este procedimento não será repassado
8 em caso de tratamento endodôntico a ser realizado pelo
mesmo prestador. Enviar cópia da prescrição
medicamentosa com assinatura do usuário. Radiografia
inclusa no procedimento
Consiste em retirar o núcleo radicular com finalidade

Remoçã
endodôntica ou protética. A radiografia inicial deve evidenciar
85200077 o de D Não RX IF U S
núcleo apenas a presença do núcleo, sem peça/trabalho protético.
intrarradicular Está inclusa a remoção da peça protética no procedimento.
Curativo de
Enviar radiografia inicial e final, bem como no campo
8510005 demora D Não RX IF 1M S
observação da guia física, incluir o indicativo clínico.
6 em
endodontia
Manobra realizada em caso de exposição pulpar, com

Capeamento objetivo de protegê-la e evitar tratamento endodôntico. A
8510001 pulpar direto D Sim RX IF U S
radiografia inicial deverá evidenciar indicação e a restauração
3
definitiva só deverá ser realizada após 30 dias.
Enviar radiografia inicial que evidencie o tratamento

Clareamento endodôntico realizado satisfatoriamente e fotografia inicial
8520001 de dente D Não RX I F IF U S que evidencie necessidade de clareamento e fotografia final
8 desvitalizad que evidencie a eficácia do procedimento. Contempla apenas
o dentes anteriores, de canino a canino.
Preparo
para núcleo Não solicitar juntamente com o procedimento 8540026.
intrarradicular Descrever indicativo clínico.
6
Remoção
Não solicitar juntamente com o procedimento
de
material 85200115 (Retratamento endodôntico unirradicular),
8520006 obturador D Não RX IF U S 85200093(Retratamento endodôntico birradicular),
9 intracanal 85200107(Retratamento endodôntico multirradicular).
para Descrever indicativo clínico.
Retratament
o
endodôntico
Remoção de
Corpo Consiste em remover corpo estranho que esteja no
Estranho canal
0
Intracanal radicular. Descrever indicativo clínico.
No máximo de 4 sessões, respeitando o intervalo

mínimo de 30 dias entre cada sessão. Coberto para
Tratamento dentes com forame apical aberto. A medicação intra-
endodôntico canal deverá preencher o conduto radicular até o ápice. O
8520013 de dente D Sim RX IF 1M S tratamento endodôntico não poderá ter solicitação
1 com simultânea e só deverá ser realizado após o fechamento do
rizogênese ápice. A cada sessão deverá ser enviada a radiografia inicial
incompleta de acompanhamento. Deve ser enviado juntamente com a
GTO Termo de consentimento e orientação assinado pelo
usuário.
71
PRÓTES
E
1- A Remuneração do tratamento está condicionada a qualidade final, observados os aspectos técnicos e científicos atuais, conforme radiografia enviada.
2- Todos os procedimentos serão submetidos a análise prévia.
3- Ressaltamos sobre a qualidade e necessidade da radiografia enviada para que seja possível a visualização do procedimento executado. Serão analisados: material utilizado,
excessos ou falta de material, pontos de contato, adaptação marginal adequada e comprimento do núcleo intrarradicular que deve corresponder a 2/3 das raiz
permanecendo 3 a 5mm do ápice radicular com material obturador.
4- Não há cobertura para prótese sobre implante.

TUSS GERAIS REGIÃO OS REQUISIT LONGEVIDA DUT NORMAS TÉCNICAS E OBSERVAÇÕES
OS DE DE
PRÉ - AUDITORI
APROVADOS A
Procedimento submetido a análise prévia. Coberto em

dentes posteriores com comprometimento de 3 ou mais
faces não passíveis de reconstrução por meio
direto ou dentes com comprometimento de cúspide
funcional, independente do número de faces
Restauração afetadas. Necessário o envio de radiografias inicial e
85400556 D Não RX IF U S 95
metálica
final, em que este deverá evidenciar as margens da
fundida
restauração metálica fundida adaptada às margens
do preparo e o elemento dentário
deverá estar tratado endodonticamente ou não apresentar
nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas
de suporte. Custo laboratorial incluso.

dentes permanentes com tratamento endodontico prévio
satisfatório. O comprimento do núcleo intrarradicular deve
Núcleo corresponder a 2/3 da raiz permanecendo 3 a 5mm do
85400220 D Não RX IF U S 94
metálico ápice radicular com material obturador. Nos casos em
fundido que houver perda óssea, o comprimento deve ter a metade
da inserção óssea ou deixar. Necessário o envio de
radiografias inicial e final. Custo laboratorial incluso.

dentes permanentes com tratamento endodontico prévio
satisfatório. O comprimento do núcleo intrarradicular deve
Pino/Núcleo corresponder a 2/3 da raiz permanecendo 3 a 5mm do
85400262 D Não RX IF U S 94 ápice radicular com material obturador. Nos casos em
pré
fabricado que houver perda óssea, o comprimento deve ter a metade
da inserção óssea ou deixar.
Necessário o envio de radiografias inicial e final.
Procedimento submetido a análise prévia. Procedimento de

caráter provisório, em dentes não passíveis de reconstrução
por meio direto. Necessário o envio de radiografia ou
Coroa provisória fotografia inicial. Deverá estar adaptada às margens
85400084 D Não RX I ou FI U S 90
sem pino do preparo e o elemento dentário deverá estar
tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum
tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas de
suporte.
Custo laboratorial incluso.
72

caráter provisório, em dentes com tratamento endodôntico
prévio satisfatório, não passíveis de reconstrução por
meio direto e que necessitam de pino intra radicular
Coroa provisória
85400076 D Não RX I ou FI U S 90 para
com pino
aumento de retenção. Deve estar adaptada às
margens do preparo e conduto. Deve ter o
comprimento necessário para uma boa retenção,
deixando 3 a 5mm de material obturador. Necessário o
envio de radiografia ou
fotografia inicial. Custo laboratorial incluído.
73
Procedimento submetido a análise prévia. Pago para

remoção de RMF e coras unitárias. Pagamento
condicionado ao planejamento para instalação de nova
Remoção de
prótese ou retratamento/ tratamento endodôntico. Caso
8540050 peça/trabalho D Não RX I U S
haja a necessidade de remoção de núcleo
5 protético
intrarradicular, deve
ser solicitado apenas o procedimento remoção de
núcleo
intrarradicular, que já contempla a remoção de peça/
trabalho protético.
Procedimento submetido a análise prévia. Coberto para Pré

molares e Molares não passíveis de reconstrução por
meio direto nem Restauração Metálica Fundida.
Deverá estar adaptada às margens do preparo e o
Coroa total elemento dentário deverá estar tratado
8540014 D Não RX IF 5A S 93 endodonticamente ou não
metálica
9 apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou
das estruturas de suporte. A imagem final deve evidenciar
presença de metal, apenas. Necessário o envio de
radiografias inicial e final.
Procedimento submetido a análise prévia. Coroa unitária

em dentes anteriores (canino a canino) não
passíveis de reconstrução por meio direto. Deverá
Coroa total em estar adaptada às margens do preparo e elemento
8540011 D Não RX IF 5A S 92
cerômero dentário e o elemento dentário deverá estar tratado
4
endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de
comprometimento pulpar ou das estruturas de
suporte.
PRÓTESE
ESPECIAL
1- A Remuneração do tratamento está condicionada a qualidade final, observados os aspectos técnicos e científicos atuais, conforme radiografia enviada.
excessos ou falta de material, pontos de contato, adaptação marginal adequada, comprimento do núcleo intrarradicular que deve corresponder a 2/3 da raiz
permanecendo 3 a 5mm do ápice radicular com material obturador.
3- Não há cobertura para prótese sobre implante.
DESCRIÇÕES LOCAL PROCEDIMENT REGRAS
TUS GERAIS REQUISIT LONGEVIDA DUT NORMAS TÉCNICAS E OBSERVAÇÕES
/ OS DE
S OS DE
REGIÃ PRÉ - AUDITORIA
O APROVADOS
Procedimento submetido a análise prévia. Coberto para

dentes anteriores ou posteriores, de acordo com a
cobertura contratada pelo paciente, não passíveis de
reconstrução por meio direto. Deverá estar adaptada às
margens do preparo e elemento dentário deverá estar
Coroa metalo tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo
85400157 D Não RX IF FF 5A S
cerâmica
de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte.
As imagens finais devem
evidenciar presença de cerâmica e metal. Necessário o
envio de radiografias inicial e final e fotografia final. Custo
laboratorial incluso. Enviar planejamento de reabilitação e as
radiografias periapicais da região ou elementos a serem
reabilitados.
Procedimento submetido a análise prévia, encaminhando os

pilares e elemento(s) pôntico(s).
Coberto em dentes posteriores ou anteriores, envolvendo
uma ou mais unidades dentárias (ponte de 2 ou mais
Prótese parcial elementos). Utilizar para os dentes pilares e pônticos. Os
8540033 fixa em metalo D Não RX IF FF 5A S pilares devem ser tratados endodonticamente ou não
5 cerâmica apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar
ou das estruturas de suporte. A imagem final deve evidenciar
presença de cerâmica e metal, ponto de solda, ponto de
contato e adaptação marginal adequada. Necessário o
envio de radiografias inicial e final. Custo laboratorial
incluso.
74
Procedimento submetido a análise prévia, encaminhando o

planejamento proposto (elementos ausentes e pilares,
possíveis extrações, retenções, suporte e etc) condizente
com as imagens radiográficas dos dentes pilares envolvidos. A
área das raízes dos dentes pilares deve ser
Prótese parcial maior ou igual a área edêntula a ser reabilitada (Lei de
removível Ante). Tratamentos endodônticos devem estar satisfatórios e
8540039 provisória em AS / AI Não RX IF 5A S sem presença de lesões endoperiodontais e/ou ósseas. Fase
4 acrilico com ou provisória da reabilitação. Indicada em caso de exodontia
sem grampos
múltipla recente ou
justificativa técnica compatível com a indicação de confecção
do procedimento previamente a instalação da PPR definitiva.
Imagem final deve evidenciar o(s) pilar(es) com a PPR instalada.
O procedimento deve ser submetido a análise prévia,

encaminhando o planejamento proposto (elementos
ausentes e pilares, possíveis extrações, retenções,
suporte e etc) condizente com as imagens radiográficas
dos dentes pilares envolvidos. A área das raízes dos
dentes pilares deve ser maior ou igual a área edêntula
Prótese parcial a ser reabilitada (Lei de Ante). Tratamentos endodônticos
removível devem estar satisfatórios e sem presença de lesões
8540038 AS / AI Não RX IF 5A S
com endoperiodontais e/ou ósseas.
6 grampos Fase definitiva da reabilitação. Consiste na reabilitação de
bilateral um ou mais espaços protéticos com peça removível feita de
metal e resina acrílica. Não pago quando os pilares da
PPR apresentarem onlay. Deverá estar adaptada às
estruturas
dentárias e de suporte. Necessário o envio de radiografia inicial
dos dentes pilares. Imagem final deve evidenciar o(s) pilar(es)
com a PPR instalada. Custo laboratorial incluso.

encaminhando o planejamento proposto. A imagem inicial
(radiografia panorâmica) enviada não deve evidenciar presença
de lesões ósseas, restos radiculares ou qualquer outra estrutura
que possa comprometer a
8540040 Prótese total AS / AI Não RX I 5A S retenção e estabilidade da prótese. Reabilitação total com peça
8 definitiva em resina acrílica. Em caso de solicitação de Prótese
total imediata (85400416) a definitiva só deve ser enviada para
cobrança 90 dias após a instalação da prótese imediata. Custo
laboratorial incluso.

encaminhando o planejamento proposto (exodontias,
regularização de rebordo, tratamento de lesões) e radiografia
Prótese total
8540041 AS / AI Não RX I 5A S panorâmica inicial. Reabilitação total com peça provisória em
imediata
6 resina acrílica. Prótese total confeccionada para ser instalada
imediatamente após a extração dos dentes naturais até que a
prótese definitiva seja instalada. Custo laboratorial incluso.
Reembasamen
Manobra que consiste em readaptar a base da prótese ao
to
rebordo. O reembasamento é feito em laboratório com base em
8540049 de prótese AS / AI Não TC 5A S
novo modelo feito pelo dentista. Custo laboratorial incluso.
1 total ou parcial
Enviar TC.
- mediato (Em
laboratório)
75
Reembasamen
to
de prótese Manobra que consiste em readaptar a base da prótese ao
8540048 AS / AI Não TC 5A S
total ou parcial rebordo. O reembasamento é feito em consultório. Enviar TC.
3
- imediato (Em
consultório)
Conserto
de prótese
Consiste no reparo da prótese total, feito no próprio consultório
8540005 total (em AS / AI Não TC 5A S
ou laboratório. Custo laboratorial incluso. Enviar TC.
0 consultório e em
laboratório)
Conserto de
prótese total Consiste no reparo da prótese total, feito em consultório. Enviar
8540006 AS / AI Não TC 5A S
(exclusivament TC.
8
e
em consultório)
Conserto em
prótese parcial
Consiste no reparo da prótese total, feito no próprio consultório
8540003 removível (em AS / AI Não TC 5A S
ou laboratório. Custo laboratorial incluso. Enviar TC
3 consultório e em
laboratório)
Conserto de
prótese parcial
Consiste no reparo da prótese total, feito em consultório. Enviar
8540004 removível AS / AI Não TC 5A S
TC.
1 (exclusivament
e
em consultório)

encaminhando a imagem inicial evidenciando a
necessidade do procedimento. Consiste na reposição de
Prótese fixa dente (s) anterior (es), com preparo de pelo menos 2/3 da
adesiva face lingual ou palatina, com altura e largura adequadas.
8540030 R Não RX IF FF 5A S Os elementos pilares devem estar tratados endodonticamente
indireta em
0 ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar
metalo
cerâmica ou das estruturas de suporte. A imagem final deve evidenciar
presença de cerâmica e metal, e ponto de contato.
Necessário o envio de radiografias inicial e final. Custo

necessidade do procedimento. Autorizado para dentes
Coroa total não passíveis de
85400173 metalo plástica - D Não RX IF FF 5A S reconstrução por meio direto. O elemento dentário deverá
resina acrílica estar
tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo
de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. É
necessário o envio de radiografias inicial e final. Imagem final
deve evidenciar peça protética com metal e material compatível
com resina acrílica. Custo Laboratorial incluso.

necessidade do procedimento. Para dentes anteriores
(canino a canino) não
Coroa total passíveis de reconstrução por meio direto. O elemento
8540010 D Não RX IF FF 5A S dentário deverá estar tratado
em cerâmica
6 endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de
pura
comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. É
deve evidenciar peça protética apenas com cerâmica. Custo

necessidade do procedimento. Para dentes posteriores
não passíveis de reconstrução por meio direto onde o
preparo não se estende até as cúspides do elemento em
Restauração questão. O elemento dentário deverá estar tratado
8540051 em cerâmica D Não RX IF 5A S endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de
3 pura comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. Não
- inlay será autorizado para elementos com núcleo metálico
fundido (instalados ou a ser instalados) e dentes com
destruição coronária extensa. Necessário envio de radiografias
inicial e final. Imagem final deve evidenciar peça protética
apenas com cerâmica. Custo laboratorial incluso.
76

preparo atinge de forma parcial ou total uma ou mais
Restauração cúspides. O elemento dentário deverá estar tratado
8540052 em cerâmica D Não RX IF 5A S endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de
1 pura - onlay comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. Não
será autorizado para elementos com núcleo metálico
destruição coronária extensa. Necessário o envio de radiografias

preparo não se estende até as cúspides do elemento
em
8540054 D Não RX IF 5A S
em endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de
8
cerômero - inlay comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. Não
destruição coronária extensa. Necessário envio de
radiografias inicial e final. Imagem final deve evidenciar peça
protética apenas com cerâmica. Custo laboratorial incluso.

8540053 D Não RX IF 5A S endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de
em
0 comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. Não
cerômero - onlay
O procedimento submetido a análise prévia, encaminhando os

pilares e elemento(s) pôntico(s). Coberto em dentes posteriores
ou anteriores, envolvendo uma ou mais unidades
dentárias (ponte de 2 ou mais elementos). Utilizar para os
dentes pilares e pônticos. O
Prótese parcial
elemento dentário deverá ser tratado endodonticamente ou
8540034 fixa em metalo D Não RX IF FF 5A S
não apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou
3 plástica
das estruturas de suporte. Necessário o envio de radiografias
inicial e final. As imagens finais, radiografia e fotografia devem
evidenciar material compatível com metal e recobrimento com
resina, ponto de solda, ponto de contato e adaptação
marginal adequada. Custo laboratorial incluso.
77
O procedimento submetido a análise prévia, encaminhando os

pilares e elemento(s) pôntico(s). Coberto em dentes anteriores,
envolvendo uma ou mais unidades dentárias (ponte de 2
Prótese ou mais elementos). Utilizar para os dentes pilares e pônticos.
parcial fixa em Os pilares devem ser
85400327 cerômero livre D Não RX IF 5A S tratados endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo
de metal de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte.
(metal Necessário o envio de radiografias inicial e final. A imagem
free) final deve evidenciar apenas presença de cerômero, sem
metal, ponto de união, ponto de contato e adaptação
marginal adequada. Custo laboratorial incluso.
O procedimento submetido a análise prévia, encaminhando a

imagem inicial evidenciando a necessidade do
Faceta em procedimento. Consiste no preparo da face vestibular de
cerâmica dentes anteriores seguido da cimentação de peça
1 pura confeccionada em laboratório. Necessário envio de
radiografias inicial e final e fotografia final.

dente(s), com preparo de pelo menos 2/3 da face lingual ou
Prótese fixa
palatina, com altura e largura adequadas, com uma peça
adesiva
8540031 R Não RX IF FF 5A S protética metalo plástica. Os elementos pilares devem estar
indireta em
9 tratados endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de
metalo plástica
comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte.
Necessário o envio de radiografias inicial e final. As imagens
finais, radiografia e fotografia devem evidenciar material
compatível com metal e recobrimento com resina, e ponto de
contato. Custo laboratorial incluso.

Prótese fixa dente(s) anterior(es), com preparo de pelo menos 2/3 da face
adesiva em lingual ou palatina, com altura e largura adequadas.
85400297 cerômero livre R Não RX IF 5A S Os elementos pilares devem estar tratados endodonticamente
de metal ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento
(metal free) pulpar ou das estruturas de suporte. A imagem final deve
evidenciar presença de cerâmica, sem metal, e ponto de
contato. Necessário o envio de radiografias inicial e final. Custo

encaminhando o planejamento proposto (Elementos
ausentes e pilares, possíveis extrações, retenções,
suporte e etc) , condizente com as imagens radiográficas
dos dentes pilares envolvidos. A área das raízes dos
dentes pilares deve ser maior ou igual a área edêntula a
Prótese parcial ser reabilitada (Lei de
removível com Ante). Tratamentos endodônticos devem estar satisfatórios
85400378 encaixes de AS/ AI Não RX IF 5A S e sem presença de lesões endoperiodontais e/ou ósseas.
precisão ou Fase definitiva da reabilitação. Encaixes inclusos. Consiste
semi precisão
na reabilitação de um ou mais espaços protéticos com peça
removível feita de metal e resina acrílica. Deve estar
bem
adaptada. Necessário o envio de radiografia inicial dos dentes
pilares. Radiografia final deve
evidenciar o(s) pilar(es) com a PPR instalada e radiografia final
que evidencie o encaixe tipo macho-fêmea. Custo laboratorial
incluso.
78

Faceta em necessidade do procedimento. Consiste no preparo da face
cerômero vestibular de dentes anteriores seguido da cimentação de
0
peça confeccionada em laboratório. Necessário envio de
radiografias inicial e final e fotografia final. Custo laboratorial
incluso.
Procedimento submetido a análise prévia. Por arcada - Modelos

de Estudo com enceramento progressivo. Se o
enceramento for realizado em somente uma arcada, só
Diagnóstico
poderá ser cobrada
8100024 por meio de AS/AI Não RX I ou FI U S uma vez, sendo o modelo antagonista parte inerente do
3 encerament
procedimento - Montagem em articulador semi-ajustável –
o
Somente para Próteses fixas com mais de 5 elementos. Os
modelos encerados devem ser enviados para a Auditoria Inicial
do plano de tratamento protético, sob risco de glosa.

caráter provisório, em usuários com tratamento reabilitador
interrompido por outro profissional em que o elemento
dentário necessita ser repreparado. Necessário o envio
de radiografia ou fotografia inicial. Elemento dentário deverá
Reembasamen
estar tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum
85400475 to de coroa D Não RX I ou FI e FF U S
tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte.
provisória
Custo laboratorial incluso. Não é pago com o
procedimento 85400084(Coroa provisória sem pino),
85400076(Coroa provisória com pino) e 85400440 (Provisório
para Inlay/Onlay).
Termo do paciente para casos em que tratamentos
anteriores não estão de acordo com as normas.
Procedimento submetido a análise prévia. Procedimento

de caráter provisório, coberto em dentes posteriores com
comprometimento de 3 ou mais faces não passíveis de
reconstrução por meio direto ou dentes com comprometimento
de cúspide funcional, independente do
Provisório para
número de faces afetadas. Necessário o envio de radiografia ou
8540045 Restauração D Não RX I ou FI U S
fotografia inicial. Deverá estar adaptada às margens do preparo
9 metálica
fundida e o elemento dentário deverá estar tratado endodonticamente
ou não apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar
ou das estruturas de suporte. Custo laboratorial incluso.
Não
é pago com o procedimento 85400084(Coroa provisória sem
pino) e 85400440 (Provisório para Inlay/Onlay ).

Coroa de coberto em dentes decíduos não passíveis de
87000059 aço em D Não RX I e F 5A S reconstrução por meio direto; ou em dentes
dente permanentes em pacientes especiais. Necessário envio
permanente de raio x inicial e final. Custo laboratorial incluso.

Coroa de
coberto em dentes permanentes em pacientes com
policarbonat
87000067 o em dente D Não RX I e F 5A S necessidades especiais não passíveis de
permanente reconstrução por meio direto. Necessário envio de raio x
inicial e final. Custo laboratorial incluso.
79

caráter provisório, em dentes não passíveis de reconstrução
por meio direto. Necessário o envio de radiografia ou fotografia
Coroa total inicial.
8540009 D Não RX I ou FI 5A S
acrílica Deverá estar adaptada às margens do preparo e o elemento
2
prensada dentário deverá estar tratado endodonticamente ou não
apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das
estruturas de suporte. Custo laboratorial incluso.

caráter provisório que consiste no preparo da face vestibular
de dentes anteriores e deverá estar adaptada às margens
Provisório para
8540043 D Não RX I ou FI U S do preparo. Necessário o envio de radiografia ou fotografia
Faceta
2 inicial. Liberado mediante solicitação dos procedimentos
85400181(Faceta em cerâmica pura) e 85400190(Faceta
em cerômero). Custo laboratorial incluso.

caráter provisório, coberto em dentes posteriores não passíveis
de reconstrução por meio direto. O elemento dentário
Provisório para deverá estar tratado endodonticamente ou não apresentar
8540044 D Não RX I ou FI U S
Inlay/Onlay nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das estruturas de
0
suporte.
Não será autorizado para elementos com núcleo metálico
destruição coronária extensa. Custo laboratorial incluso.

pilares e elemento(s) pôntico(s). Procedimento de caráter
provisório coberto em dentes posteriores ou anteriores,
Prótese parcial envolvendo uma ou mais unidades dentárias (ponte de
8540036 R Não RX I ou FI U S
fixa provisória 2 ou mais elementos). Utilizar para os dentes pilares e
0
pônticos. Os pilares devem ser tratados endodonticamente
ou das estruturas de suporte. Custo laboratorial incluso.

preparo não se estende até as cúspides do elemento em
85100170 em resina D Não RX I e F 5A S endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de
(indireta) comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. Não
- Inlay será autorizado para elementos com núcleo metálico
destruição coronária extensa. Necessário envio de radiografias
apenas com resina. Custo laboratorial incluso.

necessidade do procedimento. Autorizado para dentes
Coroa total não passíveis de
8540016 metalo plástica – D Não RX IF FF 5A S reconstrução por meio direto. O elemento dentário deverá
5 cerômero estar
tratado endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo
de comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. É
deve evidenciar peça protética com metal e material compatível
com cerômero. Custo Laboratorial incluso.
80

Guia Cirúrgico justificando necessidade do procedimento, encaminhando o
8540020 para Prótese AS/AI Não RX I U S planejamento proposto (exodontias, regularização de rebordo,
3 Total Imediata tratamento de lesões) e radiografia panorâmica inicial. Custo
Laboratorial incluso.
Consiste em um aparelho de acrílico que encobre a face

oclusal, uma parte da face vestibular e lingual. Deve estar
Órtese
ajustada de forma a dar estabilidade oclusal e retenção.
reposicionador
8540025 ASAI Não FIeFL U S Custo laboratorial incluso; assim como possível
a (placa
4 reembasamento e ajuste da
oclusal
placa. Liberada mediante a indicação, descrição da
reposicionador
a) parafunção, conduta clínica, tipo de placa e tempo de
utilização. Não solicitar com prótese tipo removível e
tratamento ortodôntico.

Placa Custo laboratorial incluso; assim como possível
85400270 ASAI Não FIeFL U S
oclusal
reembasamento e ajuste da
resiliente
placa. Liberada mediante a indicação, descrição da
parafunção, conduta clínica, tipo de placa e tempo de

necessidade do procedimento. Procedimento de caráter
Prótese fixa provisório, que consiste na reposição de dente(s), com
8540028 adesiva direta R Não RX I ou FI 5A S preparo de pelo menos
9 (provisória) 2/3 da face lingual ou palatina, com altura e largura adequadas.
Os elementos pilares devem estar tratados endodonticamente
ou das estruturas de suporte. Necessário o envio de radiografia
ou fotografia inicial.

pilares e elemento(s) pôntico(s). Coberto em dentes anteriores,
envolvendo uma ou mais unidades dentárias (ponte de 2
ou mais elementos). Utilizar para os dentes pilares e pônticos.
Prótese parcial
Os pilares devem ser tratados endodonticamente ou não
fixa In Ceran livre
8540035 R Não RX I e F 5A S apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou das
de metal (metal
1 estruturas de suporte. Necessário o envio de radiografias inicial
free)
e final. A imagem final deve evidenciar apenas presença de
material compatível com In Ceran , sem metal, ponto de união,
ponto de contato e adaptação marginal adequada. Custo

encaminhando o planejamento proposto. A imagem inicial
(radiografia panorâmica) enviada não deve evidenciar presença
de lesões ósseas, restos radiculares ou qualquer outra estrutura
Prótese Total que possa comprometer a
8540042 AS / AI Não RX I 5A S retenção e estabilidade da prótese. Reabilitação total com peça
Incolor
4
definitiva em resina acrílica. Em caso de solicitação de Prótese
total imediata (85400416) a definitiva só deve ser realizada 90
dias após a instalação da prótese imediata. Custo laboratorial
incluso.
81

8540023 em Resina D Não RX I e F 5A S endodonticamente ou não apresentar nenhum tipo de
8 (indireta) comprometimento pulpar ou das estruturas de suporte. Não
- onlay será autorizado para elementos com núcleo metálico
apenas com resina. Custo laboratorial incluso.
Procedimento submetido a análise prévia. Coberto em dentes

com comprometimento de 3 ou mais faces não passíveis
de reconstrução por meio direto em pacientes
especiais.
85400572 Coroa 3/4 ou D Não RX I e F 5A S
Necessário o envio de radiografias inicial e final, em que este
4/5
deverá evidenciar a adaptação às margens do preparo e o
elemento dentário deverá estar tratado endodonticamente ou
não apresentar nenhum tipo de comprometimento pulpar ou
das estruturas de suporte. Custo laboratorial incluso.
Descrição das necessidades de tratamentos a serem

Planejamento
8540059 ASAI Não FeL 5A S realizados previamente à reabilitação, enumerar elementos
em prótese
9 ausentes e se há necessidade de restabelecimento da
dimensão vertical.

Órtese
miorrelaxant
8540024 ASAI Não L U S Custo laboratorial incluso; assim como possível
e (placa
6 reembasamento e ajuste da
oclusal
estabilizador placa. Liberada mediante a indicação, descrição da
a) parafunção, conduta clínica, tipo de placa e tempo de
82
ORTODONTI
A
1- Após consulta inicial, prestador deve encaminhar o paciente para realização de documentação ortodôntica. O encaminhamento do paciente para a ortodontia está condicionado
a adequação do meio bucal, de modo que sejam removidos/tratados possíveis focos infecciosos.
2- Após recebi mento da documentação ortodôntica: Fotos Intra Extra Bucais, Radiografia Panorâmica, telerradiografia e traçado cefalométrico (que deve ser inserida em sistema)
e modelos, prestador deve encaminhar relatório descrevendo detalhadamente o objetivo e o plano de tratamento, c om previsão de tempo e aparelho utilizado, para análise da
auditoria. Este relatório é válido pelo período do planejamento informado, perdendo a validade após o tempo planejado inicialmente de tratamento.
3- As manutenções mensais só serão autoriza das após análise de relatório.
4- As manutenções serão liberadas mensalmente e caso não executadas dentro do mês de solicitação da GTO não serão remuneradas.
5- Os casos que necessitarem de prorrogação deverão ser submetidos a nova análise documental e envio de formulário específico para Prorrogação do Trata mento.
6- A fase de contenção deve estar prevista no plano de tratamento inicial e serão liberadas num máximo de 3 taxas de manutenções a cada três meses. Casos
Pontuais ou exceções
deverão ser submetidas a análise do corpo de auditores Hapvida.
TUSS REQUISIT LONGEVIDA DUT NORMAS TÉCNICAS E OBSERVAÇÕES
GERAIS REGIÃO OS DE
OS DE
PRÉ - AUDITORIA
APROVADOS
Procedimento submetido à análise prévia. Preencher

formulário específico para autorização.
Mantenedor de Idade máxima 12 anos (144 meses), incluindo para
83000097 ASAI Não RX I U S
espaço fixo perdas precoces de dentes decíduos. Fazer upload
da documentação ortodôntica no portal, abrange
confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.

Mantenedor de Idade máxima 12 anos (144 meses), incluindo para
8300010 ASAI Não RX I U S
espaço perdas precoces de dentes decíduos. Fazer upload
0
removivel da documentação ortodôntica no portal, abrange
confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.

Modelos
8100030 ASAI Não E UP 1A S clínica radiológica e deverá ser enviado via upload
ortodônticos
8 no portal do dentista para efeito de repasse, assim
como o encaminhamento do caso solicitado pelo
dentista assistente.

Aparelho extra
8600005 ASAI Não Doc U S Fazer upload da documentação ortodôntica no portal,
bucal
5 abrange confecção e instalação. Custo laboratorial
incluso.

8600014 Arco lingual AI Não Doc U S Fazer upload da documentação ortodôntica no portal,
incluso.

8600053 Placa labio- ativa AI Não Doc U S Fazer upload da documentação ortodôntica no portal,
incluso.

8600022 Disjuntor palatino AS Não Doc U S Fazer upload da documentação ortodôntica no portal,
incluso.

8600056 Quadri-hélice AS Não Doc U S Fazer upload da documentação ortodôntica no portal,
incluso.
83

8600031 Grade palatina fixa AS Não Doc U S Fazer upload da documentação ortodôntica no portal,
incluso.

Grade palatina
8600032 AS Não Doc U S Fazer upload da documentação ortodôntica no portal,
removível
incluso.

Placa de hawley formulário específico para autorização.
86000470 - com torno AS Não Doc U S Fazer upload da documentação ortodôntica no portal,
expansor abrange confecção e instalação. Custo laboratorial
incluso.

8600039 Mentoneira AI Não Doc U S Fazer upload da documentação ortodôntica no portal,
incluso.
Aparelho Procedimento submetido à análise prévia. Preencher

8600009 ortodôntico fixo ASAI Não Doc U S formulário específico para autorização.
8 metálico Autorizado apenas para aparelho metálico.
Manutençã
A primeira manutenção de início de tratamento
o de
aparelho deve ser submetida a análise prévia e solicitada após a
8600036 ASAI Não Doc 1M S
ortodôntico instalação e confecção dos aparelhos ortodônticos.
5
- Indicado para correções ósseas.
aparelho
ortopédic
o
Manutençã A primeira manutenção de início de tratamento

o de deve ser submetida a análise prévia e solicitada após a
aparelho instalação e confecção dos aparelhos ortodônticos.
ortodôntico - Indicado para correções dentárias.
aparelho fixo
Manutençã
Procedimento submetido à análise prévia. A primeira
o de
aparelho manutenção de início de tratamento deve ser submetida
ortodôntico a análise prévia e solicitada após a instalação e
- confecção dos aparelhos ortodônticos.
aparelho
removív
el
Aparelho Procedimento submetido à análise prévia. Preencher
8600011 ortodôntico fixo ASAI Não Doc U S formulário específico para autorização.
0 metálico Autorizado apenas para aparelho metálico.
parcial
Preencher formulário específico para autorização.

Aparelho
8400001 ASAI Não Doc U S Abrange confecção e instalação. Custo laboratorial
protetor
5 incluso.
bucal
Preencher formulário específico para autorização. Fazer

Aparelho
8600002 ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
de
0 Klammt confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
Aparelho de Preencher formulário específico para autorização. Fazer

8600003 protração ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
9 mandibular - confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
APM

Aparelho
86000047 AS Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
de
Thurow confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
84

upload da documentação ortodôntica no portal. Custo
Aparelho
do aparelho e instalação inclusos. Cobertura
8600006 ortodôntico fixo ASAI Não Doc U S
apenas para aparelhos de policarbonato ou
3 estético
porcelana/cerâmico. Não há cobertura para aparelhos
de Safira, Invisalign ou aligne e autoligados.

upload da documentação ortodôntica no portal. Custo
Aparelho
do aparelho e instalação inclusos. Cobertura
8600008 ortodôntico fixo ASAI Não Doc U S
apenas para aparelhos de policarbonato ou
0 estético parcial
porcelana/cerâmico. Não há cobertura para aparelhos
de Safira, Invisalign ou aligne e autoligados.

Barra
transpalatina fixa
2 confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
Barra Preencher formulário específico para autorização. Fazer

8600016 transpalatina AS Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
0 removível confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.

Bionator
de
Balters confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
Blocos Preencher formulário específico para autorização. Fazer

86000187 geminados ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
de Clark – confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
twinblock

8600019 Botão de AS Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
5 Nance confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.

Disjuntor palatino
- Macnamara

Distalizador com
8600024 HA Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
mola nitinol

Distalizador de
Hilgers

Distalizador
Distal Jet

Distalizador
86000276 Pendulo/Pende AS Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
x confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
85

Distalizador tipo
Jones Jig

8600030 Gianelly ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange

Herbst
encapsulad
0 o confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.

8600039 Mentoneira AI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange

Modelador
elástico de Bimler

8600041 Monobloco ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
Obtenção
de
8600042 modelos ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
0 gnatostáticos de confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
Planas
Pistas diretas de Preencher formulário específico para autorização. Fazer

8600043 Planas - superior ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
8 e inferior confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.

Pistas indiretas
de Planas
Placa de Preencher formulário específico para autorização. Fazer

8600045 distalização de ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
4 molares confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
Após finalização de tratamento ortodôntico. Abrange

8600046 Placa de Hawley AS Não Doc U S
confecção e instalação. Custo laboratorial
2
incluso.

Placa de
mordida
ortodôntica

86000497 Placa de ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
Schwarz confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
Placa de Preencher formulário específico para autorização. Fazer

8600050 verticalização de ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
0 caninos confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
86

Placa dupla
de
9 Sanders confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.

Placa
encapsulada
de Maurício confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.

8600054 Plano anterior fixo ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange

8600055 Plano inclinado AS Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange

Regulador de
86000578 função de ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
Frankel confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.

8600058 Simões Network ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange

8600059 Splinter ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
Contenção fixa Após finalização de tratamento ortodôntico. Abrange

8600020 HA Não Doc U S
por arcada confecção e instalação. Custo laboratorial
9
incluso.
Aparelho
remonível com Preencher formulário específico para autorização. Fazer
8600012 alças bionator ASAI Não Doc U S upload da documentação ortodôntica no portal. Abrange
8 invertida de confecção e instalação. Custo laboratorial incluso.
Escheler
Solicitação submetida a análise prévia. Autorizado

apenas para clínica radiológica. Inclui 81000405
(Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila
(ortopantomografia)), 81000537 (Traçado cefalométrico
Documentação (02 traçados)), 81000472 (Telerradiografia), 81000308
8100055 ASAI Não Doc 1A S
Ortodôntica (Modelos ortodônticos) e 81000278 (Fotografia (05
3
fotografias)). As imagens deverão ser enviadas via
upload no portal do dentista para efeito de repasse,
assim como o encaminhamento do caso solicitado
pelo dentista assistente.
87
ESTÉTIC
A
1- A Remuneração do tratamento está condicionada a qualidade final, observados os aspectos técnicos e científicos atuais, conforme imagens enviadas.
2- Entende-se por Termo de Consentimento e Ciência o documento emitido que relata os fatores condicionantes do tratamento em questão e as recomendações para a
preservação do mesmo, em formulário institucional/profissional, devidamente assinado pelo usuário e pelo prestador, carimbado e datado.

DE
PRÉ - OS DE AUDITORIA
APROVADOS

estiverem totalmente erupcionados.
Clareament
Enviar fotografia inicial e final do caso. Inclui todas as
8510003 o dentário ASAI Não FI F TC 5A S
sessões e materiais. Deve ser enviado para
0 de
efetuar pagamento juntamente com a produção
consultório
Termo de consentimento e ciência.

Placa de Acetato
estiverem totalmente erupcionados. Deve ser enviado
85100072 para AS/AI Não TC 5A S
Clareamento para efetuar pagamento juntamente com a
Caseiro produção Termo de consentimento e ciência.
Não solicitar juntamente com o código 81000008 (KIT

Consulta para CLAREAMENTO DENTAL DE CONSULTÓRIO), 81000007
Técnica de (KIT CLAREAMENTO DENTAL CASEIRO), 85100030
8100009 Clareamento ASAI Não FI F 5A S
(Clareamento
0 Dentário Caseiro dentário de consultório) e 85100021 (Clareamento
dentário caseiro)
IMPLANT
E
1- A Remuneração do tratamento está condicionada a qualidade final, observados os aspectos técnicos e científicos atuais, conforme imagens enviadas.
excessos ou falta de material, pontos de contato, adaptação marginal adequada, comprimento do implante em relação ao substrato ósseo.
3- A exceção da coroa provisória sobre implante, devem ser enviadas 2 radiografias para cobrança, sendo o final incluso no valor do procedimento.
DE
OS DE
PRÉ - AUDITORI
APROVADOS A

bem como as imagens radiográficas do implante,
que deve estar satisfatório e sem presença de lesões
Coroa total periimpantares e/ou ósseas. Fase definitiva da
8550003 metalo cerâmica D Não RX IF 5A S reabilitação. Deverá estar adaptada às estruturas
8 sobre implante implantar e de suporte, respeitando os espaços
biológicos preconizados. Imagem final deve evidenciar
o implante com a coroa instalada, conforme
material.

com a imagem radiográfica que evidencie o sitio
receptor do implante, que deve ter o mínimo de
estrutura óssea recomendada pela literatura mais
Implante atual, bem como o planejamento reabilitador. A
Osseointegrado imagem final deve evidenciar implante em posição
0
adequada, livrando regiões nobres. Constitui o
procedimento cirúrgico, bem como o implante
propriamente dito.
88

bem como as imagens radiográficas do implante,
que deve estar satisfatório e sem presença de lesões
periimpantares e/ou ósseas. Fase provisória da
Coroa provisória
8550001 D Não RX I FF 5A S reabilitação. Deverá estar adaptada às estruturas
sobre implante
1 implantar e de suporte, respeitando os espaços
biológicos preconizados. Imagem final deve evidenciar
o implante com a coroa instalada, conforme
material.
89
90
hapvida.com.br/site/maisodonto/ hapvida.saude hapvidasaude

Manual Do: Credenciado

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual Do: Credenciado

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual do Creden ciado

Atuamos no mercado odontológico desde 2002, sempre pautados em nosso propósito de

O Hapvida foi vencedor da categoria gamechanger no prêmio Campeões da Década de

Conte sempre com a gente e, mais uma vez, seja bem-vindo(a)!

1- Passo a passo do Portal do Dentista

No menu CONFIGURAÇÕES, você encontrará a opção ALTERAÇÃO DE SENHA que permite

Antes de iniciar o atendimento do beneficiário sempre verifique a situação cadastral, no sub

Verifique as informações necessárias para realizar o atendimento, oriente o beneficiário a

Grupo de especialidades: Consta a informação dos procedimentos cobertos pelo plano do

3.1 Protocolos de atendimento

3.2 Agenda eletrônica

O período é um intervalo de tempo definido pelo prestador para atendimento. A definição

Após a criação do período, o credenciado irá definir os dias de atendimento em turnos,

Quando finalizada a abertura da agenda, os dias e horários serão disponibilizados nos

IMPORTANTE: Ficará sob responsabilidade do credenciado a garantia do atendimento,

3.2.2.1 Agendamento de consulta

Será solicitado o código do beneficiário e o e- mail de contato. Se o beneficiário já possuir

Será solicitada a confirmação da consulta.

Será solicitada a confirmação da consulta e ao confirmar serão disponibilizadas as

Após o agendamento da consulta, clicando no botão PESQUISAR, o portal disponibilizará

3.2.2.2 Efetivação da Consulta

Realizada a confirmação da biometria, automaticamente a efetivação é realizada.

3.2.2.3 Cancelamento da consulta

Ao clicar no botão CANCELAR será informado que a consulta foi cancelada.

3.2.3 Cancelamento de horários da Agenda

contato com os pacientes agendados para o agendamento de uma nova data.

3.2.3.1 Fechamento de horários da Agenda

3.3- Solicitação de Guia:

Serão solicitados novamente os dados do beneficiário, realize a busca conforme orientação do

No primeiro atendimento é necessário realizar um exame clínico minucioso de todos os

Informamos que você, credenciado, poderá visualizar o histórico de tratamento do beneficiário

Realizado o preenchimento das informações necessárias, clique no botão INSERIR ITEM.

Após realizar a inclusão de todos os procedimentos na solicitação da guia, clique no botão

Autorizado: Procedimento autorizado;

Auditoria: Procedimento sob análise da auditoria, não autorizada a realização;

Cancelado: Procedimento cancelado;

Negado: Procedimento negado. Quando o procedimento se encontra negado é

Segue abaixo a funcionalidade de cada botão da imagem acima:

Autorização de procedimento Análise Prévia

Para anexar a imagem, clique no botão ANEXAR IMAGEM. Selecione o arquivo

Após realizada a associação da imagem com o procedimento, clique no botão UPLOAD.

A deliberação quanto a solicitação do procedimento para então dar seguimento ao tratamento

Ao clicar no menu SOLICITAÇÃO DE GUIA, no menu RESULTADOS é possível acompanhar as GTOS

Realizado os filtros desejados, clique em FILTRAR RELATÓRIO.

Desf. Execução: Quando o procedimento é executado automaticamente o botão Desf. Execução é

3.3.4 Procedimentos Executados (Relatório)

A execução dos procedimentos poderá ser visualizada na sub menu PROCEDIMENTOS

3.3.5 Banco de imagens

Para visualizar as imagens anexadas, clique no nome do beneficiário.

Caso anexe a imagem incorretamente é possível invalidar. Clique no botão INVALIDAR,

4.1 Inserir solicitação

Serão disponibilizados os procedimentos de urgência, escolha o corresponde à condição

Clique em INSERIR ITEM, e em seguida FINALIZAR PEDIDO:

Observação importante: Para cobrança da urgência deve-se seguir as normas específicas de

4.2 Visualizar guia

4.3 Tratamento de Urgência

Para buscar o histórico é possível realizar a busca por:

Realizado os filtros desejados, clique em FILTRAR RELATÓRIO.

CRONOGRAMA DE ENTREGA DE PRODUÇÃO E PAGAMENTO

LIBERAÇÃO DO DEMONSTRATIVO DE Estará disponível para visualização entre os dias 01 e 10 do

A nota deverá ser emitida quando o processo estiver em

Os credenciados devem enviar a produção para o seguinte endereço:

5.1.1.1 Sobre o preenchimento da Nota Fiscal