PROTOCOLO DE

ATENDIMENTO
ODONTOLÓGICO DE
PACIENTES EM TRATAMENTO
COM
BISFOSFONATOS
PROFª.ESP. GABRIELA ARAÚJO QUEIROZ
 A manutenção da massa
óssea é, principalmente, o
INTRODUÇÃO
resultado do equilíbrio entre
a ação dos osteoblastos, e a
ação dos osteoclastos.
 Diversos fatores podem atuar
nos sítios de remodelação,
INTRODUÇÃO
levando ao estímulo e
diferenciação destas células.
 Idade
Sexo
INTRODUÇÃO
Situação hormonal
Sedentarismo
 Doença de paget
INTRODUÇÃO
Osteoporose

Algumas neoplasias
 Com o propósito inicial de melhorar a
qualidade de vida de participantes
portadores de neoplasias, passíveis de
INTRODUÇÃO
metástases ósseas, foi desenvolvida uma
classe de medicamentos denominados
bisfosfonatos.
  Afinidade pela hidroxiapatita
 Ligando-se fortemente à porção mineral do
tecido ósseo
 Longo tempo de meia vida
 Possuem nitrogênio em sua estrutura
INTRODUÇÃO  Inibição da remodelação óssea
 Interferir na prenilação de algumas proteínas
 Proteínas regulam processos que são
importantes
 Para a função dos osteoclastos
 Apoptose
  Mais utilizados atualmente é o alendronato

 Diminuindo a atividade dos osteoclastos e

acelerando a apoptose dos mesmos

INTRODUÇÃO  Utilizada no tratamento de participantes com

diminuição da massa óssea proveniente da
queda nos níveis de estrógeno

 Uma vez que esse medicamento promove o

aumento na densidade mineral óssea
  Quando avaliado o efeito do alendronato sobre
a osteointegração, foi observado aumento na
densidade óssea e torque de remoção dos
implantes, além da manutenção da área de
contato osso/implante com padrões
INTRODUÇÃO
semelhantes ao de animais controle.

 1995

 2003

 Dentista com medo

 O tratamento odontológico em
pacientes de risco para o
desenvolvimento da osteonecrose
INTRODUÇÃO
induzida por bisfosfonatos tem sido
fortemente debatido nos dias
atuais.
 Irreversível
Tecido ósseo perde sua capacidade de
remodelação e sua vascularização
Gerando necrose na área
OSTEONECROSE Etiologia
Estagnação da remodelação óssea
Por meio da suspensão da reabsorção
óssea
Deficiência na angiogênse
 Intervenções traumáticas
Infecções
Tudo devido ao uso continuo
desses medicamentos
OSTEONECROSE
Não se sabe ao certo a origem
Nem se as explicações estão
corretas
  Paciente que esteja ou que tenha sido
submetido ao tratamento com alguma droga
DIAGNÓSTICO
inibidora da reabsorção óssea ou da função
vascular.
 Exposição de tecido ósseo na região
maxilofacial por um período maior
que 8 semanas,
DIAGNÓSTICO
Sem história pregressa de tratamento
radioterápico de cabeça e pescoço.
 Os bisfosfonatos são análogos
sintéticos não metabólicos do
BISFOSFONATOS pirofosfato que tem a ação de inibir a
atividade e a proliferação dos
osteoclastos
 Alguns autores
Mostraram que os pacientes mais
suscetíveis
Portadores de neoplasias
REVISÃO DA Fazem uso intravenoso de altas doses
LITERATURA da medicação.
Pacientes crônicos por via oral -
osteoporose, osteopenia, doença de
paget e osteogênese imperfeita.
 Sabe-se, além disso, que o risco
REVISÃO DA da ocorrência de osteonecrose
LITERATURA
na mandíbula parece ser superior
à da maxila.
 Tabagismo

REVISÃO DA Etilismo
LITERATURA
Deficiência na higiene bucal
  Pacientes de risco
 Fato que passou a assombrar os cirurgiões
PACIENTES DE dentistas
RISCO PARA
OCORRÊNCIA DA  Riscos associado a medicação
OSTEONECROSE  Dose e tempo de tratamento
DOS MAXILARES  Ocorrência de osteonecrose 0,019%,
INDUZIDA POR
 1.9 casos para 10.000
MEDICAMENTOS.
 Paciente com câncer é submetido ao tratamento
prolongado com zoledronato, chegando a 1%
  Detalhada avaliação

 Caso a condição sistêmica permita adiar de

PACIENTES EM
TRATAMENTO 14 a 21
PARA  Antireeabsortidos e antiangiogênicos
NEOPLASIAS
 Adequação do meio

 O que pode ser induzir a uma osteonecrose ?

  Procedimento invasivos

 Acreditava-se que deveria suspender a

PACIENTES EM medicação 3 meses antes da intervenção e 3
TRATAMENTO meses após a intervenção
PARA
OSTEOPOROSE  Procedimentos mais invasivos não são
contraindicados

 Quem toma a menos 4 anos

  Casos de implante
 TCLE

PACIENTES EM  Possíveis riscos de falha de implante a longo

TRATAMENTO prazo e do risco, mesmo que baixo, do
PARA desenvolvimento da osteonecrose dos
OSTEOPOROSE maxilares
 Pausa na terapia de 2 meses antes e 3 meses
após a intervenção
  Com bisfosfonatos intravenosos ou
PACIENTES denosumab
EM  Somente os tratamentos eletivos devem ser
TRATAMENTO realizados
DE  Procedimentos mais invasivos devem ser
NEOPLASIAS evitados
 Risco de ocorrência da osteonecrose é
aumentado
  Controle da dor e de infecções em tecidos
moles e tecido ósseo
PACIENTE
APRESENTAR  Bem como tentar minimizar a evolução
deste processo
ALGUMA
A extração de elementos com
MANIFESTAÇÃO sintomatologia dolorosa na área de necrose
deve ser considerada
  Áreas de osso necrótico sequestro ósseos
são uma fonte constante de irritação
PACIENTE
APRESENTAR
ALGUMA
 Aos tecidos moles e devem ser removidos
MANIFESTAÇÃO
ou recontornados
  Pacientes em terapia com agentes
antirreabsortivos e antiangiogênicos

ESTÁGIO 0  Sem exposição óssea aparente

 Os sintomas incluem: odontalgias

 Com etiologia não estabelecida

  Sensação dolorosa que irradia pelo maxilar
ou dor sinusal

 Mobilidade dental não explicado

ESTÁGIO 0  Acompanhamento frequente devido ao
potencial de evolução

 Controle sistêmico com uso de analgésicos

para a dor e antibióticos para a infecção.
  PACIENTES QUE APRESENTAM A
 EXPOSIÇÃO DE TECIDO ÓSSEO NECROSADO
OU FÍSTULAS
 SEM SINTOMATOLOGIA DOLOROSA E SEM
ESTÁGIO 1 INFECÇÃO INSTALADA
 USO DE CLOREXIDINA 0,12%
 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO MENSAL E
RECONSIDERAÇÃO DA SUSPENSÃO DA
MEDICAÇÃO
  Os pacientes sintomáticos

 Com área de tecido ósseo necrótico exposto

ou presença de fístula, associados a infecção,
ESTÁGIO 2
dor, eritema, com ou sem coleção purulenta.

 Uso de enxaguantes bucais antimicrobianos

(clorexidina 0,12%).
  Associado ao uso de antibioticoterapia

 Medicação para controle da dor

 Realização de procedimentos cirúrgicos

ESTÁGIO 2 para a erradicação dos irritantes do tecido
mole para o favorecimentodo controle da
infecção.
  Pacientes com osso necrótico aparente ou
presença de fistula e infecção

 Somada a outras complicações mais severas

ESTÁGIO 3  Como: fratura patológica fístula extraoral,

comunicação bucosinusal, osteólises extensas
e progressão da região atingida para a borda
inferior do ramo mandibular seio maxilar e
zigomático maxilar.
  Terapia antibiótica
 Resseção e reconstrução da região atingida
com placas.
 Análise histopatológica do potencial de
malignidade.
ESTÁGIO 3
 As extrações dentais
 Aconselhada a remoção dos tecidos ósseos
com mobilidade para uma melhor
cicatrização.