/

IRURGIA PLÁSTICA
FUNDAMENTOS E ARTE

Cirurgia Reparadora de
Cabeça e Pescoço

GUANABARA
KOOGAN
abdr
Kespeíte o direito autora!

Cirurgia Plástica
Fundamentos e Arte

Cirurgia Reparadora de
Cabeça e Pescoço
 Cirurgia Plástica
Fundamentos e Arte
Cirurgia Reparadora de Cabeça e Pescoço

EDITOR

José Marcos Mélega

Diretor do Instituto de Cirurgia Plástica Santa Cruz - SP
Responsável pelo Serviço de Cirurgia Plástica da Casa di Cura Sant'Elena - Cagliari - Itália
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

EDITORES ASSOCIADOS
Seção de Deformidades de Lábio e Palato
Diógenes Laércio Rocha
Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da USP
Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia Plástica e Queimaduras da Faculdade de Medicina da USP
Cirurgião Plástico do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

Seção de Cirurgia Craniomaxilofacial

Silvio A. Zanini
Cirurgião-dentista Especializado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Médico Especializado em Cirurgia Plástica
Sócio Titular e Honorário da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial
Sócio Titular e Emérito da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Criador e Responsável pelo Centro de Cirurgia Craniomaxilofacial do Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniomaxilofaciais da Universidade de São Paulo - Campus de Bauru - São Paulo

Seção deCirurgia de Cabeça ePescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos dePescoço)

Robert Thomé
Doutor pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da Faculdade de Medicina da USP
Professor do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz
Membro da Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço

*** &
NEDSi #1 GUANABARA
KOOGAN
Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus
melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no
textoestejam emacordo comos padrões aceitos à épocadapublicação, e todos osdados foram
atualizados pelos autores até a datada entrega dosoriginais à editora. Entretanto, tendo em
conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o
constantefluxode novas informaçõessobreterapêuticamedicamentosa e reaçõesadversasa
fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes
fidedignas, demodo a secertificarem dequeasinformações contidas neste livro estão corretas
e dequenãohouve alterações nasdosagens recomendadas ounalegislação regulamentadora.

Os autorese a editoraempenharam-separacitar adequadamente e dar o devidocréditoa todos

os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a
possíveis acertos caso,inadvertidamente, a identificação de algumdelestenhasidoomitida.

Direitos exclusivos para a língua portuguesa

Copyright© 2002 by
MEDSI Editora Médica e Científica Ltda.
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Reservados todos osdireitos. Éproibida aduplicação oureprodução deste volume, notodo ou
em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da Editora.

Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro, RJ — CEP 20040-040
Tel.: 21-3543-0770/ 11-5080-0770
Fax:21-3543-0896
gbk@grupogen.com.br
www.editoraguanabara.com.br

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE

SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

C526

Cirurgia plástica: fundamentos e arte: cirurgia reparadora de cabeça e pescoço / editor José
Marcos Mélega ; editores associados Diógenes Laércio Rocha, Silvio A. Zanini, Robert
Thomé. - [Reimpr.] - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-277-1415-0

1. Cirurgia plástica. 2. Cabeça - Cirurgia. 3. Pescoço - Cirurgia. I. Mélega, José Marcos.

10-4155. CDD: 617.95

CDU: 616-089.844
 Cirurgia Plástica
Fundamentos e Arte
Cirurgia Reparadora de Cabeça e Pescoço

COORDENADORES

Seção I - Deformidades de Lábio e Palato

Antenor Bonatto Jr.
Lídia VAgostino

Seção II - Cirurgia Craniomaxilofacial

Jason César Abrantes de Figueiredo
Paulo Roberto P. Câmara
André Gonçalves de Freitas

Seção III - Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)

Adalberto Tadokoro
Hélio Kawakami

Seção IV - Reconstruções Faciais nas Deformidades Congênitas e Adquiridas

Paulo Roberto Mello Gomes
Luis Roberto Perez Flores

Assistente de Coordenação
Lilia Galvão Bueno Gonçalves
 "Em relação à face devemos treinar nossa
mente para analisá-la e reconhecer os pontos
desarmônicos, e mentalmente determinar o
método científico que melhor resultado traria
para equilibrá-la".

"O cirurgião que aprendeu a lidar com as

osteotomias e a projetar os resultados
adquiriu uma visão ampla da cirurgia estética
e da possibilidade de auxiliar seu paciente na
obtenção de resultados melhores."

Jorge Miguel Psillakis


SEÇÃO I. DEFORMIDADES DE
LÁBIO E PALATO, 1
Cap 1. Introdução ao Estudo das Fissuras
Labiopalatais, 3
José Carlos Ronche Ferreira
Eliza Minami
Cap 2. Anatomia Patológica nas Fissuras
Labiopalatais, 8
Douglas Jorge
Cap 3. Princípios de Fonoaudiologia
Aplicados aos Portadores de
Fissuras Labiopalatais, 14
Lídia D'Agostino
Liliane Pereira Machado
Cap 4. Distúrbios da Comunicação em
Portadores de Fissuras
Labiopalatais: Aspectos
Foniátricos, 23
Alfredo Tabith Júnior
Sumário
Cap 5. Crescimento Craniofacial nas
Fissuras Labiopalatais, 39
Vera Lúcia Nocchi Cardim
Rodrigo de Faria Valle Dornelles
Rolf Lucas Salomons
Cap 6. Tratamento Odontológico Precoce
em Fissuras Labiopalatais, 47
Mareia André
Margareth Torrecillas Lopez
Cap 7. Abordagem Interdisciplinar no
Tratamento das Fissuras
Labiopalatais, 59
Leopoldino Capelozza Filho
Ornar Gabriel da Silva Filho
Cap 8. Fissuras Labiais, 89
Jason César Abrantes de Figueiredo
André Gonçalves de Freitas
Cap 9. Fissuras Palatais, 110
Eudes Soares de Sá Nóbrega
Cap 10. Fissura Labiopalatal Unilateral, 126
Antenor Bonatto Jr.
Cap 11. Fissura Labiopalatal Bilateral, 140
Belmino Corrêa de Araújo Netto
Cap 12. Tratamento Primário da
Deformidade Nasal do
Fissurado, 166
José Lauro Soares da Fonseca
Cap 13. Insuficiência Velofaríngea, 178
Diógenes Laércio Rocha
Cap 14. Nariz de Fissurado, 197
Paulo Roberto Mello Gomes
Elódia Ávila
José Marcos Mélega
Cap 15. Deformidades Secundárias e
Seqüelas de Fissuras
Labiopalatais, 213
Marcus Vinícius Martins Collares
Luis Carlos Acevedo Rangel
Cap 16. Osteotomias Faciais nos Portadores
de Fissuras Labiopalatais, 229
Nivaldo Alonso
Wilson CintraJr.
SEÇÃO II. CIRURGIA
CRANIOMAXILOFACIAL, 235
Parte 1. PRINCÍPIOS GERAIS, 237
Cap 17. Embriologia e Desenvolvimento
da Face, 237
Vera Lúcia Nocchi Cardim
Rolf Lucas Salomons
Rodrigo de Faria Valle Dornelles
Cap 18. Anatomia Cirúrgica da Face, 256
Fernando Giovanetti Morano
Cap 19. Estudo por Imagem da Face, 277
Rainer G. Haetinger
Cap 20. Métodos de Fixação e Imobilização
em Cirurgia Craniofacial, 291
Jason César Abrantes de Figueiredo
Henrique Lopes Arantes
José Marcos Mélega
Cap 21. Princípios de Fonoaudiologia
Aplicados à Cirurgia
Craniomaxilofacial, 298
Lídia D'Agostino
Rejane A. de Lima
Cap 22. Principais Métodos de
Imobilização das Fraturas
Maxilomandibulares, 309
Rolf Rode
Ana Christina Claro Neves
Mônica César Patrocínio
Sigmar de Mello Rode
Cap 23. Próteses Bucomaxilofaciais, 317
Rolf Rode
Nuno Filipe D'Almeida
Ana Christina Claro Neves
Luiz Alberto Plácido Penna
Sigmar de Mello Rode
Cap 24. Implantes na Reabilitação
Bucomaxilofacial, 325
Edson Luiz Pelucio Câmara
Parte 2. TRAUMATOLOGIA, 336
Cap 25. Fisiopatologia das Fraturas
Faciais, 336
Júlio Wilson Fernandes
Cap 26. Atendimento Inicial e Exame Físico
do Traumatizado de Face, 347
Hélio Kawakami
Carlos Henrique Frõner Souza Góes
Henrique Lopes Arantes
Mateus C Kawasaki
José Marcos Mélega
Cap 27. Lesões de Partes Moles -
Atendimento Primário e Reparo, 358
Carlos Henrique Frõner Souza Góes
Mateus C Kawasaki
José Marcos Mélega
Cap 28. Traumatismos Oculares, 369
Nilva S. B. Moraes
Rubens BelfortJr.
Cap 29. Traumatismo
Encefalocraniano, 378
Mirto N. Prandini
Santino N Lacanna
Cap 30. Traumatismos Dentários, 385
Vicente Peres Infante
Cap 31. Fratura Nasal, 389
Alexandre Barreto do Amaral
Henrique Cardoso Tardelli
Gustavo Enrique Guarín Figueroa
José Marcos Mélega
 Cap 32. Fraturas da Região Orbitária, 400
Paulo Hvenegaard
Carolina Souza Amando Costa
José Marcos Mélega
Cap 33. Fraturas de Maxila, 414
Paulo Roberto Mello Gomes
Henrique Lopes Arantes
Mateus C Kawasaki
Cap 34. Fraturas de Mandíbula, 430
Adalberto Tadokoro
Luís Roberto Perez Flores
Henrique Cardoso Tardelli
Cap 35. Fraturas Complexas da Face, 454
Ricardo Lopes da Cruz
Paulo Affonso Castelo
Cap 36. Trauma de Face em Criança, 463
André Bezerra de Menezes Reiff
Nilson Yovani Rimarachín Díaz
José Marcos Mélega
Cap 37. Seqüelas dos Traumatismos
de Face, 480
Sérgio Moreira da Costa
Gustavo Moreira Costa de Souza
Renato Corrêa Gontijo
Parte 3 - MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
CRANIOMAXILOFACIAIS, 498
Cap 38. Cranioestenoses e
Craniofaciestenoses, 498
Nivaldo Alonso
Wilson Cintra Jr.
Cap 39. Disostoses Craniofaciais, 506
Marcus Vinícius Martins Collares
Pedro Dogliotti
Luís Carlos Acevedo Rangel
Cap 40. Seqüência de Pierre Robin, 522
Lídia D'Agostino
Henrique Cardoso Tardelli
Cap 41. Síndrome de
Beckwith-Wiedemann, 530
Lídia D'Agostino
Carolina Souza Souto Amando Costa
Cap 42. Síndrome de Mõebius, 539
Fausto Viterbo de Oliveira Neto
Wagner Targa Ripari
Cap 43. Atrofia Facial Progressiva
(Síndrome de Romberg), 545
Luiz Francisco Souza da Fontoura
Cap 44. Fissuras Craniofaciais Raras e a
Classificação de Tessier, 552
Nivaldo Alonso
Wilson Cintra Jr.
Cap 45. Hiperteleorbitismo, 560
Vera Lúcia Nocchi Cardim
Rodrigo de Faria Valle Dornelles
Rolf Lucas Salomons
Cap 46. Displasia Óssea, 577
Cassio Menezes Raposo do Amaral
Celso Luiz Buzzo
Rita Mancebo Blanco
Júpiter Neewler Duarte
Clariane Viero Vargas
Valdenize Tiziani
Andréa Roberta Clemente
Cap 47. Distração Osteogênica
Craniofacial (DOC), 582
Rômulo Guerrero
Adriana Salazar
Cap 48. O Presente e o Futuro da Cirurgia
Craniofacial, 616
Silvio A. Zanini
Parte 4 - CIRURGIA ORTOGNÀTICA, 625
Cap 49. Preparo Ortodôntico Pré-cirúrgico
e Controle Pós-cirúrgico, 625
Paulo Roberto P. Câmara
Cap 50. Avaliação Fonoaudiológica e
Terapia Miofuncional Orofacial
Cervical, 636
Lídia D'Agostino
Cap 51. Correção das Deformidades
Maxilares, 651
Marcos Roberto Pelosi
André Gonçalves de Freitas
José Marcos Mélega
Cap 52. Correção das Deformidades
Mandibulares, 663
Max Domingues Pereira
Eduardo Fausto de Andrade Filho
Lydia Massako Ferreira
Cap 53. Cirurgia Ortognática nas Cap 61. Traqueotomia: Indicações,
Deformidades Técnicas e Complicações, 782
Maxilomandibulares, 683 Robert Thomé
José Marcos Mélega Daniela Curti Thomé
Paulo Roberto Mello Gomes Hélio Kawakami
Henrique Cardoso Tardelli
Cap 62. Traumatismo do Pescoço, 799
Cap 54. Patologias da Articulação Robert Thomé
Temporomandibular, 694 Daniela Curti Thomé
Wagner de Oliveira
Cap 63. Tumores Ósseos de Cabeça e
Pescoço, 812
Luiz Paulo Kowalski
SEÇÃO III. CIRURGIA DE CABEÇA E Fábio de Abreu Alves
PESCOÇO (TUMORES, CISTOS E Addah Regina da Silva Freire
TRAUMATISMOS DE PESCOÇO), 711
Cap 64. Tumores Orbitários, 831
Cap 55. Anatomia Cirúrgica de Cabeça e Cassio Menezes Raposo do Amaral
Pescoço, 713 Paulo Henrique Facchina Nunes
Robert Thomé Marco Antônio Camargo Bueno
Adalberto Tadokoro Rita Mancebo Blanco
Daniela Curti Thomé Clariane Viero Vargas
Tatiana Novais Silva
Cap 56. Princípios Gerais da Cirurgia
Plástica de Cabeça e Pescoço, 728 Cap 65. Exoftalmo Endócrino, 839
Robert Thomé Marcus Castro Ferreira
Hélio Kawakami Paulo Tuma Jr.
Daniela Curti Thomé Márcio Paulino Costa
Adalberto Tadokoro Alexandre Wada

Cap 57. Diagnóstico Diferencial das

Massas do Pescoço, 738 SEÇÃO IV. RECONSTRUÇÕES FACIAIS
Robert Thomé
NAS DEFORMIDADES CONGÊNITAS E
Daniela Curti Thomé
ADQUIRIDAS, 843
Hélio Kawakami

Cap 66. Reconstrução de Couro Cabeludo e

Cap 58. Câncer do Lábio, 756
Calota Craniana, 845
Paulo A. L. Pontes
Diógenes Laércio Rocha
Erich C. M. Melo
Alexandre Mendonça Munhoz

Cap 59. Tumores da Cavidade Oral e da

Faringe, 761
Cap 67. Reconstrução da Região Frontal e
Carlos Neutzling Lehn do Supercílio, 861
Abrao Rapoport
Parte A. Reconstrução da Região
Frontal, 861
Luis Roberto Perez Flores
Cap 60. Tumores das Glândulas Parte B. Reconstrução do
Salivares, 769
Supercílio, 869
Robert Thomé
Milton Peruzzo Jr.
Daniela Curti Thomé
Hélio Kawakami
Rodrigo Antônio Cataldo de Ia Cortina Cap 68. Reconstrução Palpebral, 873
Adalberto Tadokoro Roberto Sebastiá
Cap 69. Ptose Palpebral, 897
Henri Friedhofer
Renata Rita Oliveira
Cap 70. Reconstrução do Nariz, 912
Marco Wiilians B. Destro
Cap 71. Reconstrução Labial, 930
José Kogut
Juliano Carlos Sbalchiero
Paulo Roberto Leal
Cap 72. Reconstrução Mandibular, 949
Mário Sérgio Lomba Galvão
Juliano Carlos Sbalchiero
Cap 73. Reconstrução de Orelha —
Deformidades Congênitas, 963
Parte A. Microtia, 963
Augusto César Teixeira
Parte B. Reconstrução Auricular
nas Microtias - Técnica Pessoal, 972
Juarez M. Avelar
Cap 74. Reconstrução Auricular
Pós-traumatismo, 994
Juarez M. Avelar
Cap 75. Diagnóstico, Tratamento Clínico e
Conduta na Fase Aguda da
Paralisia Facial, 1007
Luiz Ubirajara Sennes
Ricardo Ferreira Bento
Cap 76. Paralisia Facial - Tratamento
Cirúrgico Tardio, 1023
José Y. Tariki
José Carlos Marques de Faria
Marcus Castro Ferreira
Cap 77. Paralisia Facial - Tratamento
Cirúrgico Tardio - Técnica
Pessoal, 1041
Antônio Tomaz Marcondes Nassif
Chang Yung Chia
Cap 78. Retalhos Perfurantes em Cirurgia
de Cabeça e Pescoço, 1046
Luis Henrique Ishida
Luiz Carlos Ishida
Alexandre Mendonça Munhoz
Júlio Morais
índice Remissivo, 1051
 Cirurgia Plástica
Fundamentos e Arte
Cirurgia Reparadora de
Cabeça e Pescoço
Deformidades de
Lábio e Palato
 Introdução ao Estudo
das Fissuras Labiopalatais

José Carlos Ronche Ferreira

Eliza Minami

INTRODUÇÃO do familiar acompanhante quando dos deslocamentos

a pontos distantes do seu domicílio. Assim, os centros
As fissuras labiopalatais representam a anomalia con de tratamento de deformidades labiopalatais devem ser
gênita mais freqüente na face, e as múltiplas alterações centrados na família e baseados na comunidade. Esta
anatômicas envolvidas despertam interesse científico assertiva justifica a criação de centros regionais de tra
e enfoque terapêutico multidisciplinares. O tratamen tamento e implica a formação e o treinamento de no
to dessa deformidade vai do nascimento ao final da vos profissionais, visando ao atendimento multidisci-
puberdade, congregando profissionais de diferentes áre plinar global do paciente. Definitivamente, a alta com
as e especialidades. Os procedimentos cirúrgicos são plexidade dessa anomalia não admite a realização de
realizados em etapas subseqüentes do desenvolvimen "mutirões cirúrgicos" ou atividades semelhantes.
to cefálico, e o tratamento complementar e concomi
tante dos distúrbios da fala, da oclusão, do desenvol
vimento gnático, das eventuais infecções do trato au
INCIDÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA
ditivo, do comprometimento do afeto e da sociabili-
dade determina seguimento contínuo e de longo pra As fendas labiopalatais apresentam incidência que va
zo. Os protocolos de tratamento devem ser delinea ria com a raça e com o sexo. As fendas palatais isoladas
dos e seguidos por toda a equipe e constantemente (pós-forame) apresentam características diferentes das
reavaliados, com documentação científica que permi labiopalatais, tanto na freqüência como na associação
ta acompanhamento e realização de estudos retrospec com síndromes mais complexas.
tivos e prospectivos. As fendas labiais ou labiopalatais apresentam a
Se, por um lado, a centralização permite ou permi seguinte distribuição, segundo a raça:
tiu a determinados grupos ou centros especializados a
aquisição de grande experiência clínica, por outro lado Brancos americanos: 1 1.000 nascidos vivos
ela dificulta e até mesmo impossibilita a adoção dos Negros americanos: 0,4 a 0,5 1.000 nascidos vivos
tratamentos complementares, de observação e atuação Asiáticos: 1,8 a 2,0 1.000 nascidos vivos
continuadas. Acrescentem-se a isso o alto custo finan População em geral: 1,3 1.000 nascidos vivos
ceiro aos cofres públicos e o absenteísmo profissional Fenda palatal isolada: 0,5 1.000 nascidos vivos
 Deformidades de Lábio e Palato
As fendas labiopalatais são mais freqüentes no sexo
masculino (60% a 80%), e as fendas palatais isoladas,
nas mulheres. Dentre os indivíduos acometidos, as fen
das labiais (pré-forame) representam 21%, as palatais
(pós-forame) 33%, e as labiopalatais (transforame) res
pondem por 46% dos casos. As fissuras unilaterais são
duas vezes mais freqüentes no lado esquerdo e nove
vezes mais comuns do que as bilaterais.
Com relação à etiologia, fatores mesológicos e ge
néticos podem estar envolvidos. Embora exista estrei
ta relação com a exposição a agentes teratogênicos,
como álcool, anticonvulsivantes, corticóides e isotre-
tinoína, há pouca evidência de que fissuras labiopala
tais isoladas possam advir de qualquer uma dessas dro
gas. Apenas o anticonvulsivante fenitoína apresenta
uma relação causai direta, pois seu uso na gravidez
aumenta em dez vezes a incidência de fendas labiais.
As mulheres fumantes, por sua vez, apresentam inci
dência de filhos acometidos duas vezes maior do que
as não-fumantes.
As fissuras labiais ou labiopalatais são etiologica-
mente distintas das fendas palatais isoladas (pós-fora
me), sendo estas mais freqüentemente associadas a qua
dros sindrômicos do que as primeiras.
EVOLUÇÃO DA QUEILOPLASTIA
O primeiro procedimento cirúrgico descrito na litera
tura para correção da fenda labial refere-se a um cirur
gião chinês desconhecido que operou um pobre me
nino camponês, no século IV da Era Cristã. O pacien
te tornou-se, quando adulto, o governador geral das seis
províncias chinesas, demonstrando, queremos crer, a
importância e o provável bom resultado da operação!
Durante mais de mil anos a cirurgia labial não
sofreu modificações importantes além da cauterização
e simples aproximação das margens da fenda. Yperman,
no século XIV, realizava incisão das margens da fissura
labial, cruzamento de agulhasentre asvertentes e aproxi
mação com fios externos dispostos em oito14. Em 1843,
Malgaigne10 iniciou o uso de retalhos locais, seguido
por Mirault14, com técnica de avanço de retalho lateral.
Blair e Brown2 e Brown e McDowelP, entre 1930 e
1945, utilizaram retalhos triangulares. Le Mesurier18,
em 1949, e Tennison19, em 1952, propuseram retalhos
dirigidos para a parte inferior do lábio, de formato
quadrangular e triangular, respectivamente.
Em 1955, Ralph D. Millard Jr.12 introduziu a téc
nica de avanço e rotação dos retalhos labiais, com cica-
triz resultante mimetizando a crista filtrai e respeitan
do o arco de cupido, detalhes anatômicos de suma
importância na estética labial. Sua técnica rapidamen
te se popularizou e é ainda hoje a mais utilizada em
todo o mundo, com algumas modificações introduzi
das posteriormente pelo próprio Millard e por outros
autores.
Passou a ser manobra obrigatória a reorientação
das fibras do músculo orbicular dos lábios, que de
vem ser identificadas, desinseridas de sua posição anô
mala e unidas às fibras da outra margem, refazendo-se
a cinta muscular, de modo a permitir a correta função
esfincteriana desse músculo.
TIMING DA QUEILOPLASTIA
Vários trabalhos experimentais demonstraram que le
sões realizadas no feto podem curar-se sem formação
de cicatriz. Isto se deve ao fato de não haver processo
inflamatório nos tecidos fetais, ocorrendo regenera
ção em vez de reparação. Para cada espécie animal exis
te um período gestacional ideal, conhecido como "scar-
less window", para que tal fenômeno aconteça.
A cirurgia fetal implica histerotomia, que, em gran:
de número de casos, desencadeia trabalho de parto
prematuro, com fetos ainda inviáveis. Por esta razão,
ela só é indicada e aceita terapeuticamente para os ca
sos de anomalias fetais graves que não podem ser cor
rigidas no período pós-natal. Por outro lado, a cirur
gia fetal endoscópica apresenta menor morbidade e
reduzida taxa de indução de trabalho parto, a ponto
de ser potencialmente indicada para o tratamento de
anomalias não-associadas a alto risco de morte neona-
tal. Pode-se, portanto, inferir daí que o tratamento das
fendas labiopalatais venha, em futuro não muito dis
tante, a ser executado antes do nascimento, com o
beneficio da ausência da cicatriz.
O tratamento pós-natal da fenda labial adotou,
por muito tempo, e ainda é amplamente adotado, a
preferência pela idade de 3 meses, segundo a "regra
dos dez": dez libras de peso corpóreo, dez gramas de
hemoglobina e dez semanas de vida. No entanto, alguns
serviços adotam hoje uma cronologia bem mais pre
coce, realizando a queiloplastia nos primeiros dias de
vida. Seus defensores acreditam que, com o avanço da
anestesiologia e da neonatologia, a morbidade cirúrgica
é praticamente a mesma que a dos 3 meses. Esta con
duta favorece a aceitação dos pais, que "levarão para
casa uma criança operada, e não um bebê defeituoso".
Outros autores defendem a realização da adesão
labial preliminar com o objetivo de diminuir a tensão
nos retalhos por ocasião da queiloplastia e melhor
posicionar os segmentos alveolares. Millard13 acredita-

va que o correto posicionamento dos segmentos alveo-
lares permitiria aconfecção de um túnel periosteal (gcn-
givopenosteoplastia), que propiciaria a osteocondjção
a partir das extremidades ósseas e a erupção dental no
sitio da antiga fenda. Aadesão labial prévia foi pro
posta por Johanson e defendida por Randall na déca
da de 1960"'. Os opositores dessa conduta argumen
tam que a cicatriz resultante do procedimento interfe
re no resultado da queiloplastia subseqüente.
IMPORTÂNCIA DA PALATOPLASTIA
Se, por um lado, a queiloplastia tem uma finalidade
basicamente estética, acorreção cirúrgica da fenda pala-
tal tem um compromisso funcional muito importante
em promover uma fala inteligível ea mais próxima pos
sível do normal, evitando, ao mesmo tempo, adicionar
fatores restritivos ao crescimento maxilar.
Os problemas relacionados ou decorrentes da fis
sura do palato apresentam-se, já por ocasião do nasci
mento, na dificuldade que causa à correta amamenta
ção e no potencial comprometimento das vias aéreas
^periores. Nessa fase, a participação da enfermagem,
cia pediatria e da fonoaudiologia é de capital impor
tância no atendimento multidisciplinar do pequeno
paciente. A confecção de placas obturadoras de acríli
co peh orrodontista promove a separação das cavida
des oral e nasal, facilitando a sucção e evitando o mau
posicionamento da língua.
A ocorrência de fenda palatal associada a quadros
sindrômicos, como a seqüência de Pierre Robin, por
exemplo, é relativamente freqüente e determina, em
alguns casos, o atendimento em caráter emergencial,
por vezes com necessidade de tratamento cirúrgico
imediato.
Muita controvérsia ainda persiste sobre a ideal
oportunidade cirúrgica (timing) para realização da pala-
toplastia. De um lado, e muito importante, está a preo
cupação com a fonação correta; nesse sentido, a pala-
toplastia realizada antes do início da fala tem a maio
ria dos autores como defensores. No entanto, dentre
estes, muitos a preferem executada entre os 6 e os 12
meses de idade, enquanto outros a realizam entre os
12 e 18 meses de idade. Por outro lado, a preocupação
com Odesenvolvimento correto da maxila levou alguns
autores a postergarem o fechamento do palato duro.
Schweckendiek17 preconizava o fechamento do palato
mole aos 6 meses de idade, junto com a queiloplastia,
e operava o palato duro por ocasião da puberdade,
«m os 12 eoslá im Emteta essa conduta KT
Introdução ao Estudo das Fissuras Labiopalatais
casos, o seguimento tardio demonstrou que quase to
dos os pacientes desenvolveram fonação inaceitável.
As técnicas cirúrgicas mais antigas, como a de von
Langenbeck'-', implicavam amplo descolamento subpe-
nosteal, deixando área óssea desnuda a cicatrizar por
segunda intenção. Essa técnica foi criticada posterior
mente por Veau, por produzir palatos curtos, fibróti-
cos e com má qualidade de fala. A técnica conhecida
como Veau-Wardill-Kilner^ utiliza um retalho em V-Y
que promove alongamento posterior do palato, co
nhecido como efeito em push-back. Éainda hoje utili
zada por muitos cirurgiões. Outros autores propuse
ram modificações técnicas, visando aalongar o palato,
como Bardach1 e Furlow5.
Um dos passos mais importantes na palatoplastia
foi dado por Otto Kriens7, em 1969, ao propor o re
posicionamento anatômico do músculo elevador do
véu palatino, que se encontra inserido na margem pos
terior do palato duro, com as fibras longitudinalmen
te direcionadas, nos pacientes com fissura palatal. A
desinserção das fibras e seu posicionamento em senti
do transversal, unindo-as com as fibras do outro lado
da fissura, permite a função esfineteriana eelevadora da
musculatura palatina, necessária para a oclusão orona-
sal, indispensável para fonação e deglutição corretas.
Em 1978, Leonard Furlow5 apresentou a técnica
da dupla plástica em Z, mantendo o músculo aderido
à mucosa oral de um lado da fissura e à mucosa nasal
do outro lado, diminuindo a ocorrência de fístulas e
promovendo o alongamento do palato. Embora haja
ainda muita discussão em relação à técnica de Furlow
versus a velomioplastia de Kriens, ambas adicionaram
efetivo avanço na prevenção da incompetência veloíá-
ríngea.
INSUFICIÊNCIA VELOFARÍNGEA
Alguns pacientes, mesmo depois da queilo e da pala
toplastia, poderão desenvolver quadro de insuficiên
cia velofaríngea (IVF), que se apresenta, em maior ou
em menor grau, com hipernasalidade, articulações com
pensatórias de vocábulos, escape nasal, incapacidade
de emissão de consoantes e movimentos faciais aber-
rantes. A avaliação fonoaudiólogica é obrigatória para
todos os pacientes fissurados, visando ao diagnóstico
preciso da IVF e à correção cirúrgica, quando indica
da. Novos métodos diagnósticos não-invasivos têm sido
modernamente desenvolvidos, como a ressonância
magnética em 3-D, cuja utilização em escala clínica
deverá estar disponível nos próximos anos2". Ortico-
chea15 propõe a correção do esfmcter vdoCarmçco aos
 Deformidades de Lábio e Palato
2,5 anos de idade, para que acriança possa falar corre
tamente.
AVANÇO DA RINOPLASTIA NOS
FISSURADOS
Nas condutas clássicas, a rinopiastia era executada após
apuberdade porque se acreditava que a manipulação
das cartilagens nasais na infância pudesse interferir no
seu crescimento. Nas fissuras labiais bilaterais, o alon
gamento da columela era realizado por volta dos 4 nico, confeccionados com polímeros que replicam a
microestrutura tridimensional óssea e liberam fatores
anos de idade, utilizando-se retalhos cutâneos do lá
bio superior, sem o tratamento das cartilagens.
Essa preocupação com a idade mostrou-se desne
cessária, ea rinopiastia passou a ser executada precoce-
mente, ao mesmo tempo em que a queiloplastia pri
mária, entre os 2 e os 6 meses de idade. McComb
propôs uma técnica de reposicionamento da carrua
gem lateral inferior do lado fissurado mediante inci-
são infracartilaginosa, descolamento amplo entre a car-
tilagem e a pele e ancoragem desta cartilagem, com
pontos captonados, àcarruagem contralateral eàpar-
te superior do nariz.
Tajima18 propôs a realização da rinopiastia a céu
aberto, com tratamento das cartilagens nasais, em pro
cedimentos secundários, apresentando bons resultados
tanto em fissurados unilaterais como em bilaterais.
Trott e Nohan21, em 1993, utilizaram-se da rinopiastia
aberta, executando-a ao mesmo tempo que a queilo
plastia primária, com o tratamento das cartilagens na
sais, a exemplo do que é realizado nas rinoplastias aber
tas secundárias. Em 1999, Thomas e Mishra20 apresen
taram sua experiência com 69 pacientes submetidos a
rinopiastia aberta precoce, discutindo detalhes técni
cos e táticos para obtenção de melhores resultados.
Assim, segundo Kirschner et ai.", postergar o tratamen
to do nariz, dissociando-o da queiloplastia, não é mais
uma conduta apropriada.
Como vimos, as fissuras labiopalatais oferecem
excelente material de estudo e pesquisa, tanto clínica
como experimental. O tratamento cirúrgico evoluiu
da simples adesão das margens da fenda labial para a
queiloplastia com reorientação da musculatura orbi-
cular e confecção do filtro e do arco de cupido, do
fechamento da fenda palatal para a palatomioplastia
funcional, da rinopiastia corretiva tardia para a rino
piastia primária e precoce, realizada ao mesmo tempo
que a queiloplastia, e das osteotomias corretivas para
as distrações osteogênicas, com a participação efetiva
cio odontólogo no campo cirúrgico. A ortodontia
correnva rardia evoluiu para a ortopedia funcional,
precoce e preventiva, assim como a fonoaudiologia,
ambas hoje de atuação nos primeiros dias de vida do
paciente.
Os novos materiais disponíveis para a cirurgia
maxilofacial permitem a realização de cirurgias mais
complexas e mais seguras, mediante utilização de pla
cas e parafusos metálicos de excelente aceitação pelo
organismo, além de placas eparafusos absorvíveis, apro
priadas ao esqueleto facial da criança. Aexperiência
adquirida com os bancos de ossos permitiu aelabora
ção dos substitutos ósseos, já disponíveis para uso cli
de crescimento, do tipo BMP, enquanto são absorvi
dos, reproduzindo os fenômenos de integração do
enxerto ósseo.
Os estudos experimentais de Weinzweig et ai.
permitiram arecente criação de um modelo congêni
to de fenda palatal que certamente substituirá os mo
delos iatrogênicos e permitirá que conclusões sobre
determinada terapêutica sejam mais adequadas às situa
ções clínicas. Ainda no campo experimental, e<k *p>Vv
cação clínica imediata, os resultados da distração osteo-
gênica sutural do palato, tanto no sentido transversal
como no longitudinal, abrem novas esperanças para 0
fechamento das fendas palatais em todos os planos,
sem a necessidade de descolamento dos retalhos mu-
coperiosteais e com a possibilidade do avanço posterior
do palato, reduzindo certamente o número e a gravi
dade das seqüelas9. A descoberta de agentes iatrogêni
cos capazes de provocar fendas labiais e palatais em
animais de experimentação, de forma controlada e
previsível, fornecerá material de estudo à medicina fe
tal e oxalá traga subsídios para a prevenção. O grande
avanço da imageologia, com os modernos recursos da
ultra-sonografia intravaginal, permite diagnóstico pré-
natal das deformidades faciais e propicia o preparo
psíquico dos pais para maior aceitação do filho e atu
ação precoce da equipe multidisciplinar que atenderá
o neonato.
Todos estes fatos justificam a inclusão deste capí
tulo em um compêndio de Cirurgia Plástica, e a esco
lha dos experientes profissionais convidados certamen
te oferecerá ao leitor um excelente material de apren
dizagem e atualização.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
i. Bardnch ), Morris HJ. O/m WH Lite r«„l« „c •
-'• Bl.„r VP, B,„w„ ,B M "" ^ "»«WR
«wO;r;^S;:topcra,,on,0ri»*i,1re/iMWi,

3. Brown JB, McDowelI F. Simplified design for repair of single
cleft.lip. Surg Gynecol Obst \9A5;80A2.
4. BurtJD, Byrd HS. Cleftlip unilateral primary deformities. Plast
Recontr Surg 2000;105:1.043.
5. FurlowJr LT Double-reversing Z-plasty forcleft palate. In: Mill
ardJr RD (ed.). Cleft Craft - The Evolution oflts Surgery. III:
Alveolar and Palatal Deformities. Boston: Little Brown,
1980:519.
6. Kirschner RE, Randall P, Wang J etaí. Cleft palate repair at 3 to
7 months of age. Plast Reconstr Surg 2000; 105:2.127.
7. Kriens OB. An anatomical approach to veloplasty. Plast Recon
str Surg \969;43:29.
8. Le Mesurier AB. Method of cutting and suturing lip in com
plete cleft lip. Plast Reconst Surg 1949;41.
9. Liu C, Song R,Song Y. Sutural expansion osteogenesis for man-
agement of bonytissue defect in cleft palate repair: Experimen
tal studies in dogs. Plast Reconstr Surg 2000; 105:2.012.
10. Malgaigne JF. Manuel de Medicine Operatoire. 7 ed. Paris:
Gernier Bailliere, 1861.
11. McComb H. Primary correction of unilateral cleft lip nasal
deformity. A 10-year review. Plast Reconstr Surg 1985;75:791.
12. Millard Jr DR. A primary camouflage of the unilateral hare-
look. In:Skoog T (ed.). Transactions ofthe First International
Congress of Plastic Surgery. Baltimore: William & Wilkins,
1957:160-6.
13. Millard Jr DR, Lathan R, Huifen X, Spiro S, Morovic C. Cleft
lipandpalate treated bypresurgical orthopaedics gingivoperios-
teoplasty and lip adhesion method: A preliminary studyof seri
al dental casts. Plast Reconst Surg 1999; 103:1.630.
14. Mirault G. Deux lettres sur 1'operation du bec-de-Iièvre consid
eredans ses divers etats desimplicité et decomplication. JChir
1844;2:256.
Introdução ao Estudo das Fissuras Labiopalatais
15. Orticochea M. The timing and management of dynamic mus
cular pharyngeal sphincter construction in velopharyngeal in-
competence. BrJ Plast Surg 1999;5285.
16. Randall P. A lip adesion operation in cleft lip surgery. Plast
Reconstr Surg 1965;J5:371.
17. Schweckendiek V. Speech development after two stage closure
of cleft lip and palate. In: Bekeher T, Slongo B, Grof et aí.
(eds). Long Term Treatment of Lip and Palate. Bem: Hano
Huber, 1981.
18. Tajima S. Follow-up results ofthe unilateral primary cleft lip
operation with special reference to primary nasal correction by
the author's method. Facial Plast Surg 1990;7:97.
19. Tennison CW. The repair of unilateral cleft lip by the stencil
method. Plast Reconst Surg 1952;£115.
20. Thomas C,Mishra P. Opentip rhinoplasty along with therepair
of cleft lip in cleft lip and palate cases. BrJPlast Surg 2000;53:l.
21. Trott JA, Mohan N. A preliminary report on open tip rhino
plasty at the time of lip repair in unilateral cleft lip and palate:
the Alor Setar experience. BrJ Plast Surg 1993;46363.
22. von Langenbeck BRK. Operation der angeborenen totale spal-
tung des harten gaumens nach einer neue methode. Dtsch
Kíinik 1861;7J:231.
23. Wardill WM. The technique of operation for cleft palate. BrJ
Surg 1937;25:117.
24. Weinzweig J, Panter KE, Pantaloni M. The fetal cleft palate: I -
Characterization of a congenital model. Plast Reconstr Surg
1999; 103:419.
25. Weinzweig J, Panter KE, Pantaloni M. The fetal cleft palate: II
- Scarless healing after in utero repair of a congenital model.
Plast Reconstr Surg 1999,104:1356.
26. Witt PD, Marsh JL, McFarlane EG, Riski JE. The evolution of
velopharyngeal imaging. Ann Plast Surg 2000;45:665.
 Anatomia Patológica nas
Fissuras Labiopalatais
Douglas Jorge
INTRODUÇÃO
As fissuras labiopalatais são deformidades que com
prometem em grau variável as partes moles centrais
do terço médio da face como também, nas mais am
plas, as estruturas esqueléticas. Em extensão variável,
podem incluir lábio, palato ósseo, palato mole e nariz.
O grau de hipoplasia determina a intensidade das
alterações morfológicas observadas nas fissuras. Nas
incipientes, podem se apresentar como uma assime
tria de ponta nasal com alargamento do assoalho nari-
nário e implantação lateral da base alar ou como uma
dissociação da musculatura orbicular do lábio superior
perceptível apenas com a dinâmica labial ou ainda como
um sulco raso no arco alveolar ou uma úvula bipartida.
Nos graus mais acentuados a deformidade é evidente
demonstrando falta de tecido, distorções e deslocamen
tos das estruturas que compõem essa região.
Sua anatomia patológica foi amplamente estuda
da no início do século XX, mas algumas descrições
posteriores foram acrescentadas e merecem ser com
preendidas e aplicadas no tratamento da deformida
de. Embora a nômina anatômica atual não utilize no
mes próprios para definir as estruturas, em anatomia
patológica podem ser empregados para identificar de
terminadas características.
O termo palatino(a) é usado para distinguir estru
turas como ossos, nervos, forames, artérias etc. Entre
tanto, quando nos referimos à deformidade que as en
volve, parece ser mais correto o emprego de palatal
(fissura palatal) - relativo ao palato.
LÁBIO
Pele, Vermelhão e Mucosa
Nas fissuras mínimas, a pele que recobre a área da fis
sura pode estar desprovida de anexos. A medida que o
grau de hipoplasia se acentua observa-se um progressi
vo afastamento dos segmentos mediai e lateral, onde a
crista filtrai torna-se indefinida e a linha de transição
epitelial (arco do cupido) se dissocia, perdendo a con
tinuidade, tomando uma direção oblíqua ascendente
nos sentidos mediai e cranial. Nas fissuras bilaterais a
pele do prolábio é desprovida das cristas e do filtro,
apresentando-se plana ou até elevada. O vermelhão
progressivamente se adelgaça na proximidade da fen
da terminando em um afunilamento que define um
ponto de transição com a pele e a mucosa, o que pode
ser observado mais claramente nas fissuras unilaterais
principalmente no segmento lateral. Nas fissuras bila-

terais o vermelhão do prolábio é estreito, continuan-
do-se internamente com uma mucosa de pequena al
tura o que determina um sulco gengivolabial raso ou
ausente e não há freio labial.
A mucosa dos segmentos laterais em geral mos
tram-se bem desenvolvidas com definição adequada
do sulco gengivolabial. O tubérculo mediano pode
estar presente nas fissuras de menor grau tornando-se
progressivamente menos evidente conforme aumenta
a extensão da fissura até inexistir nas bilaterais. Em
alguns casos de fissuras labiais completas observa-se
uma ponte cutânea que une os dois segmentos na por
ção superior do lábio, conhecida como banda de Si-
monart que, sendo mais ou menos desenvolvida, pode
influir no posicionamento das lâminas palatinas.
Músculos
Nas fissuras labiais incipientes a dissociação das fibras
musculares às vezes só é percebida com a dinâmica
labial. Contraindo-se o músculo orbicular formam-se
espessamentos lateralmente a uma linha de depressão
que corresponde a fissura onde as fibras musculares
são interpostas por trabéculas de tecido conjuntivo.
Conforme acentua-se a amplitude da fissura, a dissoci
ação das fibras progride e estas se posicionam obliqua-
mente no sentido cranial podendo as mais inferiores
terminarem livremente nas margens da fenda. Sendo a
fissura labial completa as fibras musculares do segmen
to lateral, que são mais desenvolvidas, terminam jun
to ao periósteo da maxila ou perdem-se no subcutâ-
neo da base da asa nasal. Nas fissuras unilaterais as fi
bras musculares do segmento mediai, menos desen
volvidas, terminam junto ao periósteo da espinha na
sal anterior ou perdem-se no tecido conjuntivo da base
da columela (Fig. 2-1). Nas fissuras bilaterais que com
prometem toda a extensão do lábio, o prolábio é des
Fig. 2-1. Representação esquemática da musculatura na fissura
labial unilateral.
Anatomia Patológica nas Fissuras Labiopalatais
provido de musculatura (Fig. 2-2). Os feixes mediais
do músculo depressor do subssepto são hipoplásicos
nas fissuras unilaterais e ausentes nas bilaterais. A ban
da cutânea de Simonart contém fibras musculares que
podem contribuir na ação sobre o esqueleto.
Vasos e Nervos
A artéria orbicular do lábio superior perde sua conti
nuidade nas fissuras labiais de maior amplitude, de
forma que as anastomoses entre os segmentos lateral e
mediai se fazem por ramos menores nas fissuras in
completas. Nas completas os ramos terminam nas
margens da fenda (Figs. 2-3, 2A). A banda de Simonart
pode apresentar um ramo calibroso comunicando os
dois segmentos. O prolábio das fissuras bilaterais apre
senta uma rica vascularização que provém da- artéria
nasoplatainal (Fig. 2-5). A inervação motora dos mús
culos do lábio superior provém dos ramos terminais
do nervo facial e a sensitiva dos ramos terminais do
nervo infra-orbital (ramo do trigêmeo) para os segmen
tos laterais e dos ramos terminais do nervo nasopalati-
no para o prolábio.
PALATO DURO
Mucoperiósteo
O mucoperiósteo pode apresentar-se com uma depres
são ao nível da fissura em toda sua extensão sendo
mais facilmente perceptível ao nível do arco alveolar.
Conforme amplia-se, a fenda estabelece continuidade
entre as superfícies nasal e a oral nas suas bordas. Nas
fissuras unilaterais o mucoperiósteo do lado não com
prometido continua-se com o do vômer em extensão
ântero-posterior variável. Nas fissuras bilaterais com-
Fig. 2-2. Representação esquemática da musculatura na fissura
labial bilateral.
10 Deformidades de Lábio c Palato

pletas o mucoperiósteo oral c o nasal estabelecem con

tinuidade mediai em toda a extensão das lâminas pala-
tinas laterais e o mucoperiósteo da pré-maxila conti
nua-se com o do vômer bilateralmente. Ao nível da
sutura pré-maxilovomeriana o periósteo é firmemente
aderido ao esqueleto, devendo a sua separação ser cui
dadosa.

Ossos

Anteriormente ao forame incisivo o plano ósseo pode

Fig. 2-3. Disposição das artérias no paciente não-fissurado.
Fig. 2-4. Disposição dos vasos no paciente com fissura labial
unilateral.
Fig. 2-5. Disposição dos vasos no paciente com fissura labial
bilateral.
estar dissociado uni ou bilateralmente em extensão
variável. Quanto maior o grau de dissociação maiores
são os desvios observados. Nas fissuras unilaterais pré-
forame completas ou transforame ocorre um desali-
nhamento do arco alveolar com projeção anterior e
rotação látero-superior do segmento mediai no senti
do da fenda, fato relacionado à ausência de ação da
musculatura labial associada ao potencial de crescimen
to esquelético na vida embrionária. Nas fissuras pré-
forame completas ou transforame bilaterais os desvi
os ósseos são mais evidentes com uma projeção anteri
or acentuada da pré-maxila e possibilidade de rotação
para um dos lados. As lâminas palatinas laterais, ainda
que com graus variáveis de hipoplasia, geralmente se
encontram bem posicionadas com alinhamento ade
quado dos arcos alveolares em relação ao arco inferior,
embora algumas vezes sejam observados desvios de
rotação cranial dos segmentos mediais determinando
uma oclusão aberta. No segmento ósseo posterior ao
forame incisivo as lâminas palatinas podem estar dis
sociadas entre si e do vômer caracterizando uma fissu
ra transforame bilateral ou pós-forame completa ou
então uma delas manter continuidade com este osso
em extensão variável ântero-posterior, o que permite
caracterizar a fissura como unilateral, evidentemente
do lado contrário ao da fusão.
Nas fissuras submueosas a borda óssea posterior
do palato duro ao nível da espinha nasal posterior pode
apresentar uma chanfradura perceptível ao toque.
Outras vezes as lâminas palatinas podem se apresentar
desviadas cranialmente, o que determina maior ampli
tude da fenda. Esta alteração pode ser influenciada pela
ação da língua, como ocorreria na seqüência de Pierre
Robin. Nas fissuras transforame, o forame palatino
anterior não existe pois é formado pela união dos sul
cos palatinos anteriores dos processos palatinos da
maxila com a pré-maxila.
O forame palatino posterior maior é formado pela
união dos sulcos do osso palatino medialmente e pelo
sulco da lâmina palatina da maxila lateralmente, en-

contrando-se ao nível do terceiro molar no adulto e
no vértice mediai de um triângulo eqüilátero forma
do com a tuberosidade da maxila e o hâmulo pterigói-
deo na criança. Posteriormente ao forame palatino
posterior maior encontra-se o forame palatino poste
rior menor. Durante a dissecção em plano subperios-
tal da região do forame palatino posterior, com fre
qüência observamos cristas (espículas) ósseas que mar
geiam um sulco correspondente ao leito do trajeto do
feixe vasculonervoso palatino posterior as quais po
dem ser ressecadas para ampliar a mobilidade do feixe
vasculonervoso.
Vasos e Nervos
Os pedículos vasculares principais do palato duro
emergem pelo forame palatino posterior maior sendo
constituídos pelas artérias palatinas descendentes, ra
mos das artérias maxilares internas e pelas veias palati
nas, tributárias do plexo pterigóideo (Fig. 2-6). Pene
tram nos tecidos moles do palato através dos forames
palatinos posteriores. O ramo menos calibroso, atra
vés do forame palatino posterior menor, dirige-se ao
palato mole; e o mais calibroso, através do forame
palatino posterior maior, projetando-se em plano su-
praperiostal mediai e anteriormente inicialmente em
direção oblíqua e a seguir paralelamente à superfície
mucosa. Seus ramos anteriores, que normalmente fa
zem anastomose com os da artéria nasopalatina, ter
Fig. 2-6. Disposição dos vasos e musculatura do véu (? - tensor do véu palatino e 2 - elevador do véu palatino) no paciente não-fissurado
(A) e com fissura palatal (B).
Anatomia Patológica nas Fissuras Labiopalatais 11
minam em conexão com pequenos ramos ao nível do
arco alveolar na presença de uma fissura. Nas fissuras
transforame unilaterais, a artéria nasopalatina, ramo
terminal da esfenopalatina, pode estabelecer anasto-
moses com os ramos da artéria palatina descendente
no lado não fissurado. Nas fissuras transforame bilate
rais as artérias nasopalatinas não se unem para formar
a artéria palatina anterior que emerge pelo forame in
cisivo, e seus ramos terminais se dirigem ao mucoperi-
óseo da pré-maxila. A inervação do palato duro poste
rior se faz através do nervo palatino maior, ramo do
plexo faríngeo, que emerge pelo forame palatino pos
terior maior. Anteriormente, a inervação se faz pelo
nervo palatino anterior, ramo do nervo nasopalatino,
que atravessa o forame incisivo ou termina no muco
periósteo da pré-maxila na falta deste.
PALATO MOLE
Mucosa
O palato mole é constituído apenas por aponeurose,
músculos com seus feixes vasculonervosos e revesti
mento mucoso nas superfícies nasal e oral. Quando
ocorre a fissura pode haver comprometimento somente
no plano muscular (fissura submueosa) ou envolver
também a mucosa (fissura propriamente dita) em ex
tensão ântero-posterior variável. Nas primeiras apenas
a úvula costuma apresentar-se separada, e as mucosas
12 Deformidades de Lábio e Palato
oral e nasal se continuam medialmente a este nível.
Anteriormente, a fusão epitelial demonstra uma mem
brana mucosa translúcida. Conforme aumenta a ex
tensão da fissura esta união progride anteriormente
até o limite do palato duro.
Músculos
Na fissura submueosa as fibras musculares que nor
malmente se cruzam na linha média apresentam-se dis
sociadas, posicionando-se anatomicamente em direção
transversal mas não se unem. A úvula bífida, associada
a chanfradura na região da espinha nasal posterior, a
mucosa transluzente e a dissociação muscular caracte
rizam os sinais da fissura oculta (Calnan). O músculo
elevador do véu tem importância maior na determina
ção da competência velofaríngea. Tem origem na por
ção petrosa do osso temporal e na porção posterior da
cartilagem da tuba auditiva. Dirige-se ínfero-medial-
mente ocupando a porção mais posterior do palato
mole onde suas fibras se cruzam sem formar aponeu-
rose. Atua tracionando o palato mole para cima e para
trás e tende a fechar o orifício da trompa mas também
atua em sinergismo com o músculo tensor do véu di
latando o seu óstio.
Nas fissuras, as fibras são hipoplásicas e suas bor
das mediais terminam nas margens da fenda (ver Fig.
2-6). As mais anteriores inserem-se lateralmente à espi
nha nasal posterior na borda óssea do palato duro.
Nas fissuras parciais do palato mole podem se cruzar a
frente do limite anterior da fenda. O músculo tensor
do véu tem origem na fossa escafóide, base da lâmina
pterigóidea mediai e face ântero-lateral da tuba auditi
va. Dirige-se anteriormente formando uma alça tendi-
nosa no hámulo pterigóideo continuando-sc ântero-
medialmente para constituir a aponeurose palatina que
ocupa o terço anterior do véu e insere-se no periósteo
da borda livre do palato duro. Traciona o palato para
nivelá-lo com o hámulo e determina a dilatação do
orifício da tuba auditiva. Sua aponeurose perde a con
tinuidade na linha média nas fissuras do palato mole
mantendo entretanto a inserção anterior (ver Fig. 2-6).
O músculo palatoestnfilino ou uvuhir origina-se na
aponeurose palatina ao nível da espinha nasal posteri
or e dirige-se posteriormente até o estroma da úvula
constituindo o mais nasal dos músculos palatinos. Sua
contração tende a encurtar o palato mole formando
uma projeção na base da úvula do lado nasal conheci
da como "eminência velar". O músculo pahitoglosso
origina-se na porção póstero-lateral da língua, forma o
pilar amigdahano anterior e dirige-se medialemnte para
que suas fibras se continuem com as dos outros mús
culos do véu. Ocupa a porção mais oral entre os mús
culos do palato mole e sua função se opõe a do eleva
dor. Na presença de uma fissura suas fibras mediais se
dirigem mais anteriormente inserindo continuando-
se com a aponeurose palatina. O músculo pahtofarín-
geo tem origem na rafe posterior da faringe e apresen
ta três porções das quais a mais anterior ou palatina
forma o pilar amigdaliano posterior e dirige suas fi
bras ântero-medialmente, que se inserem na aponeuro
se palatina sob as fibras do músculo elevador. Atua
estreitando o istmo faringonasal aproximando as pa
redes laterais e tracionando o palato mole póstero-in-
feriormente. As outras duas porções, pterigofaríngea e
salpingofaríngea, promovem o estiramento da faringe
durante a deglutição e facilitam a dilatação da tuba
auditiva. É pouco desenvolvido nas fissuras do palato
mole e suas fibras posteriores podem acompanhar as
do músculo elevador até atingirem a úvula. Na parede
posterior da faringe suas fibras correm superficialmente
às do constritor superior, e ao se contraírem formam
uma prega que se projeta anteriormente conhecida
como anel de Passavant.
O músculo constritor superior da faringe não faz
parte dos músculos do palato mole, originando-se na
rafe pterigomandibular, suas fibras se dirigem posteri
ormente sob o músculo palatofaríngeo, com o qual se
entrelaçam. Sua contração aproxima as paredes late
rais da borda posterior do palato mole. Nas fissuras
do palato, as inserções anômalas dos músculos não
permitem sua função adequada. O palatoglosso e o
palatofaríngeo devido às suas inserções mais anterio
res dão suporte à base da língua e à parede da faringe.
O elevador e o tensor do véu, em situação menos fa
vorável, tendem a atrofiar. O hámulo pterigóideo pode
estar hipertrofiado devido ao aumento da tensão das
bandas aponeuróticas. O palatofaríngeo e o constri
tor superior da faringe procuram compensar a dimi
nuição da função do elevador e o anel de Passavant
tende a ser mais desenvolvido que nos não-fissurados.
Vasos e Nervos
Além da irrigação pelos ramos das artérias e veias pala
tinas descendentes o palato mole recebe irrigação das
artérias e veias palatinas ascendentes, menos calibrosas
e dificilmente identificáveis em uma cirurgia, respecti
vamente ramos e tributárias das artérias e veias faciais.
Na eventualidade da lesão do pedículo vascular des
cendente, esses vasos menores podem ser suficientes
para manter a vascularização do palato incluindo o

mucoperiósteo situado anteriormente. A inervação do
palato mole sefaz pelos ramos do plexo faríngeo (glos-
sofaríngeo, vago e hipoglosso).
NARIZ
Pele
O assoalho narinário pode apresentar graus variáveis
de comprometimento, desde uma depressão e maior
amplitude transversal até sua ausência, como ocorre
nas fissuras transforame ou pré-forame completas.
Conforme aumenta a amplitude da fissura a implanta
ção da base alar se faz progressivamente mais lateral e
inferiormente. A columela é aparentemente mais cur
ta do lado da fenda e apresenta-se desviada para o lado
não fissurado por falta de sustentação da cruz mediai
na espinha nasal. Pode estar ausente nas fissuras bilate
rais, fato relacionado à rotação cranial da pré-maxila
devido ao encurtamento do ligamento pré-maxilossep-
tal. Na margem superior do vestíbulo, observa-se uma
prega cutânea que se estende à base da abertura piri-
forme. Em conseqüência dessas alterações o orifício
narinário assume uma forma progressivamente mais
ovalada com maior eixo tendendo a transversal e o
teto do vestíbulo aproxima-se do assoalho. A base alar
forma um ângulo com a pele da região maxilar pro
gressivamente mais obtuso conforme aumenta a am
plitude da fissura.
As outras alterações do revestimento cutâneo da
ponta nasal ou do vestíbulo narinário estão intima
mente relacionadas às do esqueleto cartilaginoso que
recobre.
Ossos e Cartilagens
Alterações dos ossos próprios do nariz e apófises na
sais da maxila podem existir nas fissuras mais amplas
onde apresentam desvios associados a graus variáveis
de hipoplasia. Observam-se laterorrinias, hipertrofias
dos cornetos inferiores e hipodesenvolvimento da
Anatomia Patológica nas Fissuras Labiopalatais 13
maxila que determina falta de sustentação óssea às es
truturas que compõem a base alar. Alterações mais sig
nificativas podem estar presentes na cartilagem alar e
no septo nasal. Nas deformidades unilaterais, as carti
lagens alares apresentam dimensão semelhante ao lado
não fissurado ou então mostram-se hipoplásicas. Ocorre
alteração da sua forma e posição. Seu joelho demons
tra um ângulo mais obtuso e encontra-se lateralizado
com conseqüente diminuição da amplitude do segmen
to mediai. O segmento lateral torna-se mais lateraliza
do e deslocado caudalmente. A convexidade dorsal
habitualmente observada no componente lateral se
modifica, tornando-se menos evidente, plana ou mes
mo côncava. Ainda assim seu pericôndrio mantém a
continuidade ligamentar que se extende ao periósteo
da maxila. O septo nasal pode estar centralizado, como
se observa nas fissuras bilaterais, ou com graus variá
veis de desvios observados freqüentemente nas fissuras
unilaterais. Nestas, quando de maior amplitude, a cauda
do septo projeta-se para o vestíbulo narinário do lado
não fissurado e sua porção mais cranial, estabelecendo
continuidade ligamentar com a crista vomeriana, cur
va-se para a cavidade nasal do lado fissurado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bardach JA,Salyer KE. Surgical techniques in cleftlip and palate.
Year Book Medicai Publishers, Inc. 1987.
2. Fará M. The musculature of cleft lip and palate. In: McCarthy
JG. Plastic Surgery. W.B. Saunders Co. 1990;42.598-696.
3. Jackson IT. Secondary deformities of cleft lip, nose and cleft
palate. In: McCarthy JG. Plasic Surgery. W.B. Saunders Co.
1990;4:2.771-7.
4. Lathan RA. Anatomy of the facial skeleton in cleft lip and
palate. In: McCarthy JG. Plasic Surgery. W.B. Saunders Co.
1990;4:2.581-97.
5. Sanvenero-Rosselli G. La divisione congênita dei labbro e dei
palato. Casa Editrice Luigi Pozzi, Roma. 1934.
6. Trier WC (ed.). Cleft lip and clef palate. Clinics PlasticSurgery.
WB. Saunders Co. 1985;12(4).
7. Veau V. Division Palatine. Masson Et Cie Éditeurs, Paris, 1931.
8. Veau V. Bec-de-lièvre. Masson Et Éditeurs, Paris, 1938.
 Princípios de Fonoaudiologia
Aplicados aos Portadores
de Fissuras Labiopalatais
Lídia DAgostino
Liliane Pereira Machado
INTRODUÇÃO
Pela complexidade do quadro das fissuras labiopalatais
(FLP), no qual as principais estruturas craniofaciais en
volvidas nas funções vitais, como respiração, degluti
ção, mastigação e fala, estão comprometidas, há sempre
a necessidade de uma abordagem interdisciplinar.
A formação de uma equipe especializada conta
basicamente com o cirurgião plástico, o fonoaudiólo-
go e o cirurgião-dentista, sendo necessários acompanha
mentos pediátrico, psicológico, genético ou otorrino-
laringológico no decorrer do tratamento.
Do ponto de vista fonoaudiologia), o acompanha
mento inicia-se ao nascimento, seguindos etapas do tra
tamentos proposto pela equipe, com intervenções ade
quadas a cada fase do desenvolvimento da criança.
HISTÓRICO
No estudo das FLP, as alterações de fala e voz são as
características mais evidentes da patologia e durante
muitos anos foram as únicas a serem valorizadas, pois
o estudo c a intervenção fonoaudiológica ocorriam
somente após a palatoplastia. A fonoaudiologia não
fazia parte do diagnóstico, e geralmente a criança era
encaminhada em idade escolar.
14
Até a década de 1960, a literatura internacional
focava a descrição dos distúrbios fonoarticulatórios, e
autores como McWilliams, Bzoch e Morris destacaram-
se, contribuindo enormemente para a compreensão dos
mecanismos compensatórios da fala314""'. Nesse momen
to, consideravam-se a disfunção velofaríngea, a perda
auditiva condutiva e os desvios dentais e oclusais de
terminantes dessas alterações. Contudo, a visão que se
tinha estava ligada diretamente à fonética, decorrente
de estudos comparativos com a população não-fissu-
rada. Esses autores chegaram à conclusão de que os
sons de fala que requeriam maior pressão intra-oral
seriam os mais afetados, enquanto os sons nasais e as
semivogais seriam os menos afetados e a produção dos
mecanismos compensatórios, como o golpe de glote e
a fricativa faríngea, mascarariam a avaliação da voz,
conceitos considerados até hoje.
Na década de 1960 surgiram os primeiros cursos
de graduação superior em fonoaudiologia no Brasil, e
assim como em outros centros internacionais, a avalia
ção da função velofaríngea era realizada utilizando-se
a fala conectada, baseando-se no julgamento percepti
vo-auditivo do avaliador. Apesar de fundamental e
bastante relevante na avaliação da ressonância vocal e
do escape nasal, o julgamento perceptivo-auditivo não
fornece informações quantitativas que possam orien
tar a conduta e a escolha da técnica cirúrgica mais
 Princípios de Fonoaudiologia Aplicados aos Portadores de Fissuras Labiopalatais
adequada ao caso. Atribuía-se ao fonoaudiólogo a res
ponsabilidade pelo sucesso do tratamento da qualida
de de voz; uma visão equivocada, pois não considera
va o fator anatomofuncional do esfíncter velofarín-
geo (EVF) como determinante da hipernasalidade e
do escape nasal.
No final da década de 1970, a visão fonológica tor
na-se dominante em relação à visão fonética. Isso quer
dizer que, além dos mecanismos fisiológicos de produção
de fala, passou-se a valorizar como a criança organiza os
mecanismos que produzem a fala. A Lingüística contri
buiu com autores como Jakobson e Ingram, que descre
veram modelos de aquisição de fala baseados em traços
distintivos e regras fonológicas, enfatizando que a aquisi
ção do sistema de sons da língua é particular a cada crian
ça, com base em suas próprias experiências, possibilida
des de produção da fala, insights e percepção das estrutu
ras da linguagem0". Passou-se a dar importância ao acom
panhamento da criança portadora de FLP mesmo antes
do início de sua fala, ou seja, no período pré-lingüístico.
Por outro lado, o advento de novas técnicas de diag
nóstico por imagem, como a videofluoroscopia e a naso-
fibroscopia, possibilitou a mensuração do fechamento
do EVF, que antes era realizada de forma subjetiva.
Nesse momento houve maior entrosamento en
tre a Fonoaudiologia e a Cirurgia Plástica na discussão
da melhor conduta para cada caso, ou seja, priorizando-
se o tratamento, funcional ou cirúrgico, e elegendo-se a
técnica cirúrgica mais adequada, levando a melhores
resultados. Com uma nova abordagem das estruturas
envolvidas, principalmente da musculatura do palato
mole, técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas, visan-
do-se à reorientação das fibras musculares, o que pro
porcionou o fechamento cirúrgico da fenda sem gran
des descolamentos mucoperiostais, diminuindo-se as
seqüelas, como cicatrizes hipertróficas, fístulas, deis-
cências e restrição da mobilidade do véu palatal. Essa
conduta tem sido bastante favorável ao tratamento
fonoaudiológico.
Na última década, a Fonoaudiologia e a Cirurgia
Plástica buscaram novos parceiros com o objetivo de
trazer melhores resultados na redução da hipernasali
dade e do escape nasal. Apareceram as próteses de fala,
que vieram contribuir na solução de casos específicos,
como aqueles que não se beneficiavam exclusivamen
te do procedimento cirúrgico. Os procedimentos te
rapêuticos estão atualmente mais definidos, à propor
ção que evoluem as técnicas cirúrgicas primárias e se-
CUndáruiS. Não \\i ssaà& dúvidas quanto à prioridade
do tratamento, funcional ou cirúrgico, assim como à
necessidade desta parceria para a obtenção de bons
resultados.
15
TÉCNICAS CIRÚRGICAS E
CRONOLOGIA FAVORÁVEIS DO PONTO
DE VISTA FONOAUDIOLÓGICO
Não é nosso objetivo eleger técnicas cirúrgicas, mas abor
dar os resultados observados na nossa experiência clíni
ca junto aos portadores de FLP. A cronologia depende
da filosofia e da experiência de cada equipe. Na crono
logia clássica, a queiloplastia é realizada em torno dos 3
ou 4 meses, a palatoplastia anterior, aos 12 meses e a
palatoplastia posterior, até os 18 meses de idade. A nos
sa experiência está vinculada a essa cronologia; contu
do, tivemos oportunidade de acompanhar vários casos
com uma abordagem cirúrgica precoce, sem observar
ganhos significativos do ponto de vista do desenvolvi
mento da fala, da ressonância da voz e da audição. O
resultado da cirurgia reparadora primária do palato de
pende substancialmente de quatro variáveis: tipo de fis
sura, timing, experiência do cirurgião e tipo de técnica
cirúrgica empregada17. Acrescentamos ainda as condi
ções individuais e ambientais do paciente e a atuação
fonoaudiológica em momento oportuno.
As abordagens cirúrgicas que podemos considerar
precoces e positivas são as baseadas na técnica combina
da de lábio e asa do nariz1'. Além de melhorarem a condi
ção estética, permitem a manutenção da respiração nasal,
favorecendo assim o crescimento facial, o selamento la
bial, a coaptação da língua no palato e o tono muscular
orofacial. Todos estes aspectos são importantes na aquisi
ção das praxias orais e na estabilidade dos resultados ci
rúrgicos, ortodônticos e funcionais (Figs. 3-1 e 3-2).
Fig. 3-1. Fissura transíorame unilateral esquerda. Pós-operatório
de 1 ano, queiloplastia. Nota-se ausência de selamento labial
sugestivo de respiração bucal ou mista.
16 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 3-2. Fissura transforame unilateral esquerda. Pós-operatório Fiq. 3-3. Fissura labial cicatricial de Keith. Lãbios em repouso.
de 1 ano, queilo e rinopiastia. Técnica combinada de McComb.
Nota-se selamento labial sugestivo de respiração nasal.

Abordagens cirúrgicas que reconstroem a cinta

muscular dos orbiculares geralmente proporcionam
condições anatomofuncionais favoráveis a movimen
tos de protrusão, distensao e pressão labial, levando a
melhores resultados de fala e postura oral.
Dentre as fissuras labiais mais raras, destacamos a
fissura labial cicatricial de Keith, que geralmente traz
dúvidas quanto a uma abordagem cirúrgica. Do ponto
de vista funcional, é interessante o redirecionamento
cirúrgico das fibras musculares dos orbiculares e poste
rior intervenção fonoaudiológica (Figs. 3-3 e 3-4).
Quanto às abordagens cirúrgicas dos palatos duro
e mole, o conhecimento da anatomia e da fisiologia da
região velofaríngea é fundamental na abordagem e tra Fig. 3-4. Fissura labial cicatricial de Keith. Lábios em protrusão.
tamento das fissuras palatais. Todas as técnicas cirúrgi Note a falta de continuidade das fibras musculares do músculo
orbicular.
cas que permitam um bom desenvolvimento transver
so do palato, o alongamento do palato mole e o corre
to direcionamento da musculatura obviamente são as
que oferecem bons resultados anatomofuncionais para
o trabalho fonoaudiológico. Deve-se dar atenção espe
cial às fissuras mais amplas, para que a região da sutura
não fique sob tensão, levando ao risco de fístulas,
deiscências e restrição da mobilidade velar (Fig. 3-5).
Alguns casos apresentam resultados anatomofun
cionais restritos, apesar da eleição da técnica cirúrgica
adequada e da experiência do cirurgião. Possivelmente
isto ocorre devido às características intrínsecas do tecido
muscular ou das características individuais do paciente.
Dentre as fissuras palatais mais raras, aparecem as
fissuras submueosa"' e submueosa oculta12. Geralmen
te o diagnóstico é tardio, com base na queixa da quali Fig. 3-5. Fissura palatal corrigida cirurgicamente. Note oadequa
dade de voz. No lactente, a presença de refluxo é fre- do d.reaonamento das fibras musculares e o comprimento do
palato mole.
 Princípios de Fonoaudiologia Aplicados aos Portadores de Fissuras Labiopalatais
qüentemente atribuída a outras patologias, e a investi
gação não inclui suspeita de fissura. O critério básico
para a indicação cirúrgica tem sido a qualidade da res
sonância vocal e suas implicações na fala. Na presença
de hipernasalidade e escape nasal audível, há indicação
cirúrgica. Caso apresente distúrbios articulatórios com
pensatórios, o mais indicado seria uma abordagem
funcional anterior à cirúrgica, podendo até mesmo não
ser necessária a intervenção cirúrgica após o tratamen
to fonoaudiológico, ficando a critério do fonoaudió-
logo o momento oportuno para o encaminhamento à
cirurgia plástica (Figs. 3-6 e 3-7).
Alguns casos de fissura palatal não apresentam
hipernasalidade e/ou escape nasal audível devido à
presença de hipertrofia de adenóides. Nesse momen
to, a discussão entre cirurgia plástica, otorrinolaringo
logia, pediatria e fonoaudiologia torna-se fundamen
tal na conduta do caso. Se, por um lado, a hipertrofia
Fig. 3-6. Fissura submueosa. Note a chanfradura mediai e a zona
translúcida no palato.
Fig. 3-7. Fissura submueosa oculta. Note a depressão mediai na
região da úvula, durante a fala, em investigação nasolaringos-
cópica.
17
de adenóides favorece o fechamento velofaríngeo, por
outro acarreta uma perda auditiva condutiva, extre
mamente prejudicial ao desenvolvimento da fala e do
aprendizado escolar. A conduta adotada deve sempre
priorizar o estado de saúde geral da criança. A família
deve estar informada dos eventuais riscos de hiperna
salidade pós-adenoidectomia e dos recursos cirúrgicos,
protéticos e fonoaudiológicos disponíveis para reso
lução favorável do caso.
CUIDADOS COM O BEBÊ PORTADOR
DE FISSURA LABIOPALATAL
O fonoaudiólogo, o neonatologista e o corpo de en
fermagem do berçário onde está alojado o recém-nas
cido (RN) portador de FLP devem formar uma im
portante parceria no que concerne à alimentação, à
orientação à família e ao encaminhamento aos servi
ços especializados. O momento no qual a família rece
be a notícia da malformação é um momento delicado
e muito difícil de ser aceito pelos pais e familiares de
vido ao desconhecimento da patologia e à frustração
pela perda de um filho idealizado. O sentimento de
rejeição existe, o vínculo mãe-filho não está formado e
dele dependem funções vitais do RN, como a amamen
tação. A mãe deve ser auxiliada na elaboração da rejei
ção e na criação de vínculos positivos com o RN, para,
assim, colaborar efetivamente com o tratamento0.
O fonoaudiólogo elabora uma anamnese conten
do informações sobre gestação, condições do nasci
mento e eventuais intercorrências no parto, anteceden
tes familiares e estado emocional da mãe. O RN é sub
metido a uma avaliação clínica anatomofuncional para
que sejam verificadas as condições de alimentação por
via oral. Na viabilidade de alimentação por via oral, a
postura mais adequada é a vertical, prevenindo-se o
refluxo nasal e a aspiração broncopulmonar. O ideal é
o aleitamento materno, mas, diante da dificuldade do
RN na alimentação ou da mãe em lidar com a situa
ção, adota-se a mamadeira, preferencialmente com bico
ortodôntico de látex, podendo-se, ainda, adotar ou
tros formatos de bico, no caso de dificuldades de acei
tação daquele preconizado (Figs. 3-8 e 3-9).
O uso da sonda nasogástrica ou orogástrica fica
restrito a casos especiais, como na seqüência de Pierre
Robin nos primeiros dias de vida, nas síndromes que
acometem o SNC e nas cardiopatias, evitando-se situa
ções de estresse e esforço, com conseqüente perda de
peso e risco de vida (Fig. 3-10).
Nesse período, observam-se a evolução do caso, o
estado geral do RN e a segurança da mãe em alimenta-
18 Deformidades de Lábio e Palato

do ocorrem dificuldades constantes e na presença de

refluxo em jato, convém encaminhar o bebê para uma
avaliação diagnostica de outras patologias associadas.
Caso a FLP esteja associada a síndromes genéticas
ou a outras patologias, elegemos a patologia princi
pal, visando a hierarquizar os tratamentos, relegando a
FLP a um segundo plano e procurando estratégias que
proporcionem ao bebê a possibilidade de alimentação
por via oral, principalmente nas patologias que afe
tam o sistema nervoso central.
Fig. 3-8. Bicos de mamadeira ortodônticos: látex e silicone.

PROCEDIMENTOS
FONOAUDIOLÓGICOS PRÉ E
PÓS-CIRÚRGICOS
O fonoaudiólogo acompanha o neonato portador de
FLP desde o nascimento, com especial atenção à ali
mentação e à orientação familiar. O aleitamento ma
terno, quando possível, é estimulado; contudo, a com-
plementação da mamada utilizando-se mamadeira, pre
ferencialmente com bico ortodôntico e de látex, será
necessária frente às necessidades nutricionais e de ganho
Fig. 3-9. Bico ortodôntico com tamanho de furo ideal. Note o
de peso nesse período pré-cirúrgico.
gotejar do leite.
A atuação fonoaudiológica está basicamente divi
dida em três etapas:

• De 0 a 2 anos: nesse período, que compreende as

cirurgias primárias de lábio e palato, visa-se à ali
mentação e ao desenvolvimento cognitivo, da audi
ção e da linguagem, em orientações mensais à família.
• De 3 a 6 anos: nesse período, que compreende a
terapia fonoaudiológica propriamente dita, visa-se
à adequação da audição, da linguagem e da fala, em
sessões semanais.
• A partir dos 7 anos: nesse período, que corresponde
ao período escolar, visa-se ao acompanhamento do
aprendizado da leitura e escrita, ao tratamento orto
dôntico e à adequação da ressonância da voz, em ses
sões semanais, de acordo com o caso (Quadro 3-1).

Fig. 3-10. Fissura transforame associada à holoprosencefalia.

Io e em fazer a higiene intra-oral, visando-se a dar ao
RN alta do berçário e encaminhá-lo aos serviços espe
cializados.
Por meio de uma orientação adequada, a alimenta
ção por via oral é possível, e no prazo de aproximada
mente duas semanas o bebê já ingere o volume de leite
prescrito para a idade. Na seqüência de Pierre Robin,
esse período é de aproximadamente dois meses. Quan
Queiloplastia
No período pós-cirúrgico imediato, a mãe é orientada
a suspender o uso de bicos de mamadeira e chupeta
por um período de 15 a 20 dias, substituindo-os por
colher e/ou copo. Após 30 dias de pós-operatório, o
fonoaudiólogo deverá observar o resultado cirúrgico
quanto aos aspectos da cicatriz e mobilidade do lábio.
A mãe é orientada a iniciar as massagens e os exercícios
de mobilidade na região da cicatriz, assim que a cica-
trização permitir. As massagens são circulares, realiza-
 Princípios de Fonoaudiologia Aplicados aos Portadores de Fissuras Labiopalatais
Quadro 3-1. Atuação fonoaudiológica nas etapas cirúrgicas
Queiloplastia Palatoplastia Correção da IVF
Avaliação Avaliação Avaliação
pré e pós-cirúrgica pré e pós-cirúrgica pré-cirúrgica
Terapia
fonoarticulatória
Avaliação
pós-cirúrgica
Terapia
Fig. 3-11. Massagem em cicatriz labial.
das no sentido da cicatriz com pressão firme e suave,
utilizando-se creme hidratante. Com este procedimen
to, ameniza-se a hipertrofia da cicatriz, promovendo a
mobilidade labial, que compreende protrusão, disten
sao, selamento e pressão" (Fig. 3-11).
Palatoplastia
No período pós-cirúrgico imediato, os bicos de ma
madeira e a chupeta são substituídos por colher e/ou
copo. A alimentação deve ser preferencialmente lí
quida ou passada na peneira e em temperatura ambi
ente, por um período de 15 a 20 dias, considerando-
se uma cicatrização normal. Após 20 dias, a mãe deve
ser orientada quanto à introdução gradativa de ali
mentos semi-sólidos e sólidos, sem misturar os sabo
res, e aconselha-se o abandono da mamadeira e da
19
chupeta. Écomum a manutenção da dieta líquida por
parte da família, seja por receio ou mesmo por facilita-
ção, gerando graves problemas nutricionais e altera
ções musculares que interferem na deglutição, masti
gação e fala.
A avaliação fonoaudiológica é realizada 30 dias após
a palatoplastia, observando-se o resultado anatomofun-
cional do palato. Realizamos acompanhamento fonoau
diologia) a cada 4 ou 6 meses, caso o desenvolvimento
da linguagem esteja dentro dos padrões de normalida
de. Se o desenvolvimento da linguagem não estiver den
tro da normalidade, o acompanhamento será mensal,
com atividades para estimulação da linguagem.
Nos casos em que a palatoplastia ocorre após a
idade de aquisição da fala, a qualidade vocal e a articu
lação são reavaliadas, ficando a critério do fonoaudió
logo a conduta terapêutica a ser adotada.
INSUFICIÊNCIA VELOFARÍNGEA
A função velofaríngea alterada, com excessivo escape
nasal ou hipernasalidade, é um sinal característico dos
portadores de FLP. Em adição aos aspectos articulató-
rios e fonológicos, as alterações de ressonância da voz
são freqüentemente observadas na avaliação do falan
te portador de FLP.
A atuação do fonoaudiólogo faz-se necessária no
pré e no pós-cirúrgico.
Atuação Pré-cirúrgica
O fonoaudiólogo realiza uma avaliação clínica que tem
por objetivo detectar:
• hipernasalidade, utilizando-se o teste de ressonân
cia Cul-de-sac3.
• Escape de ar nasal, utilizando-se o espelho de Glat-
zel.
• Distúrbios articulatórios, pela avaliação do sistema
fonêmico.
• Mímica nasal.
Na presença de distúrbios articulatórios compen
satórios, a terapia fonoarticulatória deverá ser a condu
ta eleita, pois os distúrbios articulatórios podem ser
indícios da presença de IVF, assim como mascará-la. Se
rão considerados indícios de IVF somente na persistên
cia do quadro após terapia fonoarticulatória adequada.
A terapia fonoarticulatória corrige os distúrbios
fonoarticulatórios compensatórios, que são os com
ponentes secundários da IVF. A terapia fonoarticula-
20 Deformidades de Lábio e Palato

Quadro 3-2. Atuação fonoaudiológica Joint Committc on Infant Hearing1. A presença da

fenda palatal implica um mal funcionamento da tuba
Berçãrio auditiva, que não consegue equilibrar a pressão atmos
férica interna com a externa, levando ao acúmulo de
líquidos na cavidade da orelha média. Geralmente, a
i'

> 7 Anos
0 a 2 Anos 3 a 6 Anos
-a -a J3-
Avaliação e Terapia Terapia
orientação familiar semanal fonoaudiológica
mensal
-a
Tratamento
ortodôntico
J3-
Terapia de voz
tória não corrige a IVF, sendo necessária uma aborda
gem cirúrgica.
De acordo com os sinais clínicos descritos, detec
ta-se a presença da IVF, sendo necessária uma avaliação
do padrão de fechamento velofaríngeo18 e do grau da
IVF, utilizando-se uma avaliação objetiva, como a na-
sofibroscopia ou a videofluoroscopia. Essa avaliação
determinará a técnica cirúrgica mais adequada ao caso.
Desde que Hynes8, em 1950, introduziu o concei
to de faringoplastia "funcional", que visava à recons
trução de um EVF dinâmico, os profissionais envolvi
dos com o tratamento dos portadores de FLP desenvol
veram técnicas mais adequadas e, com o advento dos
exames objetivos, chegaram a técnicas mais assertivas.
O entrosamento entre o otorrinolaringologista,
o fonoaudiólogo e o cirurgião plástico é muito im
portante no planejamento do tratamento e na eleição
da técnica mais adequada a cada caso. Quando estas
normas não são respeitadas, os resultados são frustran
tes para o paciente e para os profissionais envolvidos
no processo terapêutico.
Atuação Pós-cirúrgica
O fonoaudiólogo avalia o paciente aproximadamente
45 dias após a correção cirúrgica, quando o edema já
cedeu, e retorna à terapia fonoarticulatória, se necessá
rio (Quadro 3-2).
perda auditiva decorrente do quadro de otite média
secretora é condutiva e de grau leve. Apesar de reversí
vel após a palatoplastia, nem sempre isso ocorre, le
vando a criança a permanecer com uma perda auditiva
por longos períodos de tempo.
Carvallo et ai} avaliaram um grupo de indivíduos
portadores de FLP com idades entre 2 meses e 12 anos
c identificaram 76% deles com achados imitanciomé-
tricos sugestivos de alteração condutiva, independen
temente da correção cirúrgica do palato. A maior con
seqüência da perda de informações acústicas num pe
ríodo importante do desenvolvimento da linguagem
é o atraso ou distúrbio de fala e linguagem, além do
prejuízo na maturação das vias auditivas, o que acarreta
uma desordem do processamento auditivo. Estudos
realizados com crianças nos três primeiros anos de vida
sugerem que a otite média e as perdas auditivas flutuan
tes podem afetar o desenvolvimento da linguagem7 e,
possivelmente, o bom desenvolvimento fonológico1".
André et ai.1 avaliaram 19 indivíduos portadores
de fissura palatal cirurgicamente corrigidos, com idades
entre 5 e 20 anos e sem acompanhamento fonoaudio-
lógico. Realizaram avaliação audiológica básica e do
processamneto auditivo das tarefas de localização nas
cinco direções, memória seqüencial verbal e não-ver-
bal e reconhecimento de sentenças na presença de
mensagem competitiva ipso e contralateral (testes PSI/
SSI). Quanto à avaliação da audição periférica, 78,94%
dos indivíduos apresentaram alterações condutivas.
Quanto à avaliação do processamento auditivo, 73,68%
apresentaram alteração em uma ou mais das habilida
des auditivas envolvidas.
A criança portadora de fissura palatal pode apre
sentar dificuldades de linguagem e de aprendizado
relacionadas com a perda auditiva condutiva e com o
transtorno do processamento auditivo, uma vez que
a sua capacidade cognitiva geralmente está dentro da
normalidade.

OTITES DE REPETIÇÃO E SUAS

CONSEQÜÊNCIAS SEQÜELAS CIRÚRGICAS QUE
A criança portadora de fissura palatal, associada ou COMPROMETEM A FALA
não à fissura labial, é considerada de risco para o de O fonoaudiólogo algumas vezes se depara com seqüe
senvolvimento de perdas auditivas, de acordo com o las, tanto de partes moles quanto de partes ósseas, que
 Princípios deFonoaudiologia Aplicados aos Portadores deFissuras Labiopalatais
inviabilizam um bom resultado funcional. Muitas des
sas seqüelas são passíveis de correção cirúrgica, pro
porcionando meios favoráveis à terapia fonoarticula
tória.
Lábi o s
A presença de cicatrizes hipertróficas, a perda de subs
tância e a falta de continuidade do músculo orbicu
lar oral prejudicam a função dos lábios, principal
mente de selamento, necessária na produção dos sons
plosivos.
Nesses casos, a atuação do fonoaudiólogo no pe
ríodo pré-cirúrgico limita-se à avaliação da condição
funcional e, eventualmente, a exercícios na região da
cicatriz hipertrófica.
No pós-cirúrgico, a avaliação deverá ser realizada
30 dias após a intervenção, seguindo-se o mesmo pro
cedimento do período pós-queiloplastia primária.
Palato Anterior
As fistulas localizadas no palato duro devem ser avalia
das em conjunto com o ortodontista.
Suas conseqüências limitam-se ao retorno de ali
mentação pela cavidade nasal, sendo imprescindível
manter a higiene da região. Não apresentam grande
influência na ressonância da voz, podendo, contudo,
acentuar o escape nasal, tornando-o audível.
Palato Posterior
As fistulas são avaliadas quanto a localização, diâme
tro e suas conseqüências na alimentação e na ressonân
cia da voz. Na presença de fistulas menores que 5mm,
consideradas assintomáticas, observa-se apenas o esca
pe de líquidos, sem conseqüências na ressonância da
voz. A conduta cirúrgica deve ser bem avaliada quan
do a fístula estiver no palato mole, uma vez que novas
cicatrizes podem comprometer a mobilidade do véu
palatino.
Na presença de fistulas maiores que 5mm, consi
deradas sintomáticas, observa-se tanto o escape de lí
quidos e alimentos como o escape nasal audível du
rante a produção de fala, considerando-se a função
velofaríngea.
Diagnosticando-se uma insuficiência velofaríngea
(IVF), o ideal seria que a correção da fístula e da IVF
ocorresse num único tempo cirúrgico, evitando-se, as
sim, duas hospitalizações e o estresse do paciente e
dos familiares.
21
A técnica cirúrgica eleita e a habilidade do cirur
gião ao empregá-la são de importância crucial para o
estabelecimento da função velofaríngea. Caso ocorram
seqüelas, como as cicatrizes hipertróficas ou o mau
direcionamento das fibras musculares, a atuação do
fonoaudiólogo ficará restrita à correção do padrão de
articulação dos sons da fala, com grande limitação na
adequação do equilíbrio da ressonância da voz.
Seqüelas de Partes Ósseas
Nas seqüelas de partes ósseas, o volume do esqueleto
ósseo é menor que o normal, determinando uma de
formidade ântero-posterior. Esse tipo de deformidade
confere uma cavidade nasal menor, decorrente da hi
poplasia do terço médio da face, interferindo direta
mente no desenvolvimento do diâmetro transverso do
palato e, conseqüentemente, na conformação das arca
das dentárias, levando à alteração dos pontos de arti
culação dos sons de fala linguoalveolares e da postura
oral.
Muito se discute sobre os efeitos negativos das
cirurgias primárias no crescimento do terço médio da
face. As seqüelas cirúrgicas que levam a deformidades
nasais, como as alterações no crescimento do septo
cartilaginoso, a columela curta, a horizontalização e o
estreitamento da narina fissurada, causam obstrução
nasal e alteração no padrão da respiração. A respiração
bucal deverá serconsiderada importante fator agravante
das alterações de crescimento do terço médio da face
em indivíduos portadores de FLP. A presença da respi
ração bucal interfere desfavoravelmente no crescimen
to facial. Dessa forma, o cirurgião deverá estar atento
à amplitude das seqüelas nasais, visando a uma abor
dagem precoce, preferencialmente primária, da asa do
nariz, permitindo assim que um padrão de respiração
nasal possa ser instalado e mantido.
Na abordagem cirúrgica tardia das deformidades
do terço médio da face, devem ser considerados os
efeitos do avanço da maxila na função velofaríngea,
fazendo-se necessária uma avaliação criteriosa das reais
condições de se manter a função inalterada, utilizan
do-se os recursos da nasofibroscopia ou videofluoros
copia na orientação do planejamento cirúrgico.
O paciente portador de FLP nos proporciona uma
vivência rica, tanto do ponto de vista técnico-científi
co como humano. Cabe a cada membro da equipe
conhecer profundamente os recursos terapêuticos da
sua área e ter noção das possibilidades de atuação dos
demais membros, propiciando-se, assim, uma melhor
qualidade de vida ao indivíduo.
22 Deformidades de Lábio e Palato
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. American Academy of Pediatrics: Joint Committee on Infant
Hearing-Position statement. Audiology Today 1994;6:6-9.
2. André M, Machado LP, Carvalho RMM. Implicações da otite
média secretora no processamento auditivo de indivíduos
portadores de fissuras labiopalatinas. In: IICongresso Brasileiro
de Cirurgia Craniomaxilofacial. São Paulo:Anais, 1996.
3. Bzoch KR. Articulation proficiency and error patterns of
preschool clefpalate and normal children. Cleft PalateJ1965;
2:340-9.
4. Calman JS. Submucous cleft palate. BritJ Plast Surg 1954;6:
264.
5. Carvalho RMM, Machado LP, André M, Figueiredo ES. Achados
imitanciométricos em pacientes portadores de fissuras labiopala
tinas. In:11-Reunião daSociedade Brás Otologia. BeloHorizonte:
Anais, 1995.
6. D'Agostino L, Machado LP, Lima R. Fissuras labiopalatinas e
insuficiência velofaríngea. In: Lopes Filho O (ed.). Tratado de
Fonoaudiologia. São Paulo: Rocca, 1997: 829-60.
7. Freil-Patti S, Finitzo-Hieber T, Coint G, Brown KC. Language
delay in infant associated with middle ear disease and mild
flutuating hearing impairment. Pediatr Infect Dis 1982;7:104-9.
8. Hynes W. Pharyngoplasty by muscle transplantion. BrJ Plast
Surg 1950;5:128-35.
9. Ingram D. Fronting in child phonology. / Child Lang 1974a;
7:49-64.
10. Ingram D. Phonological rules in young children. / Child Lang
1974b;7:233-41.
11. Jakobson R (ed.). Fonema e Fonologia. Rio de Janeiro: Livraria
Acadêmica, 1972.
12. Kaplan EN. The occult submucous. ClefiPalateJ 1975;72:356-68.
13. McComb H. Treatment of the unilateral cleft lip nose. Plast
Reconstr Surg 1975;55:596.
14. McWillians BJ. Articulation problems of a group of cleft palate
adults. J Speech Hear Res 1958;7:68-74.
15. Morris HL. Communication skills of children with cleft lips
and palates. J Speech Hear Res 1962;5:79-90.
16. Morris HL. Etiological bases for speech problems. In: Spri-
estersbach DC, Sherman D (eds.). Clefi Palate and Commu
nication. New York: Academic Press, 1968: 119-68.
17. Rovich R, ByrdS. Optimal timing of cleft palate closure:speech,
facial growth and hearing consideration. Clin PlastSurg1990;
77:1.
18. Skolnick ML, Mccall GN, BarnesM. The sphincteric mechanism
of velopharyngeal closure. Clefi Palate J 1973;7ft286-305.
19. Taden EP, Novak MA, Beiter AL. Predictors of phonological
inadequacy in young children prone to otitis media. / Speech
Hear Dis 1987;52:32-242.
 Distúrbios da Comunicação
em Portadores de
Fissuras Labiopalatais:
Aspectos Foniátricos
Alfredo Tabith Júnior
INTRODUÇÃO
Foniatria é a especialidade médica que atua no campo
dos distúrbios da linguagem. Um de seus objetivos é
colaborar para o entendimento abrangente de situa
ções clínicas nas quais estão presentes distúrbios da
linguagem. Estas incluem os distúrbios psíquicos; as
alterações do sistema nervoso central que podem mani
festar-se por meio de sintomatologia ampla ou restrita,
esta última fundamentalmente através da linguagem;
as patologias centrais e periféricas do sistema auditi
vo; e as patologias do sistema fonatório, que incluem
as malformações craniofaciais. Participa, com ações mé
dicas, na elaboração de programas terapêutico-educa-
cionais, os quais devem estar em acordo com a com
preensão inteira de cada caso
Neste fazer estabelecem relações com a otorrino
laringologia, a neurologia e a psiquiatria especialida
des que trabalham com situações patológicas que têm
repercussões sobre a linguagem. Por outro lado, faz
interfaces com outras disciplinas que se dedicam ao
estudo teórico da linguagem ou que atuam clinicamen
te na área da linguagem. Entre estas estão a lingüística,
a fonoaudiologia e a psicologia.
As fissuras labiopalatais têm despertado o interes
se dessas disciplinas, inclusive da foniatria, porque es
tão freqüentemente "acompanhadas de alterações na
comunicação verbal, de grande complexidade e de ex
trema variabilidade. Estão relacionadas, em primeiro
plano, com as alterações morfológicas e funcionais dos
órgãos envolvidos na produção dos sons da fala. Por
influencia desse defeito anatômico e de outras causas
ainda pouco conhecidas, está o fissurado sujeito à ocor
rência de otites médias prolongadas ou de repetição,
as quais são de difícil tratamento. Essas otites têm in
fluência no desenvolvimento da linguagem, principal
mente na aquisição do sistema fonológico, porque a
perda auditiva que acarretam interfere na percepção
dos traços distintivos dos fonemas.
A presença de outros comprometimentos associa
dos à fissura, principalmente em casos sindrômicos,
pode ser responsável por dificuldades adicionais àque
las decorrentes da deformidade. Em muitos casos são
mais importantes que a própria malformação facial e
responsáveis por um prognóstico reservado. Aqui se
incluem as síndromes que se acompanham de com
prometimento intelectual significativo ou distúrbios
comportamentais importantes.
O nascimento de uma criança com deformidade
pode gerar alterações na estrutura familiar que modifi
cam profundamente as relações entre seus membros e
com a criança. O choque inicial, a rejeição, a não-acei-
tação são freqüentemente responsáveis pela falta de
trocas afetivas já ao nascimento e terão uma influên-
23
24 Deformidades de Lábio e Palato
cia negativa no desenvolvimento da criança. É impor
tante considerar, também, a importância da estética
facial para o desenvolvimento e a adaptação social do
indivíduo58. Estas considerações introdutórias revelam
a complicada rede de fatores que permeiam o desen
volvimento de uma criança portadora de fissura labio
palatal. Por isso, é necessária uma equipe interdiscipli-
nar de profissionais para melhor atendê-las, para criar
condições que condicionem um desenvolvimento nor
mal ou o mais próximo possível do normal e para
evitar que as marcas de sentimentos de rejeição e de
diferenças possam formar-se em suas personalidades.
Um objetivo real para a maioria das crianças nascidas
com fissuras labiopalatais deve ser a obtenção de fala e
uso da linguagem normais no momento em que esti
verem no período escolar32.
NATUREZA DAS FISSURAS
LABIOPALATAIS
As fissuras labiopalatais são deformidades congênitas
incluídas no grupo das displasias. Há um erro na fu
são dos processos embrionários faciais decorrente de
alteração na velocidade de migração dorsoventral das
células da crista neural. Essas células, ao encontrarem
o envoltório ectodérmico distendido pela intensa pro
liferação mesodérmica, provocam a lise desse envoltó
rio e o extravasamento mesodérmico promove a fu
são dos processos.
Quando as células neuroectodérmicas de uma
determinada área de fusão migram com atraso e en
contram o envoltório ectodérmico não-distendido,
pela fusão em outras áreas, perdem a função lítica, a
fusão não ocorre, e a conseqüência é uma fissura na
quela área. Nesta linha de pensamento, acredita-se que
a embriopatogenia da anomalia de Robin envolve uma
migração anormal da crista neural romboencefálica, e
por isso a micrognatia e os distúrbios funcionais da
deglutição são fatos proeminentes nessa condição36.
Este processo de formação das fissuras permite a ela
boração de algumas conclusões importantes. Nele, não
há perdas celulares, alterações enzimáticas com com
prometimento de matrizes formadoras de osso ou de
estruturas formadoras de tecido. Têm as estruturas fa
ciais do fissurado potenciais de crescimento normais.
As deformidades, tão importantes nessa condição, re
sultam, primeiramente, da descontinuidade das estru
turas faciais e, secundariamente, da ação, sobre elas, de
uma musculatura que, apesar de descontínua, tem con-
tratilidade normal. Essas duas condições que promo
vem alterações no crescimento craniofacial no fissura
do estão presentes desde a segunda metade da gesta
ção, já que o feto apresenta uma maturação funcional
precoce da face, como preparação para algumas fun
ções vitais13.
A importância do desenvolvimento craniofacial
para as funções vitais de respiração, sucção e degluti
ção, bem como para o desenvolvimento da fala, funda
menta a necessidade do atendimento precoce da crian
ça fissurada. Desde o nascimento, por meio de orienta
ções seguras e constantes à família, vamos viabilizar o
desenvolvimento de háL* ^>s, principalmente alimenta-
res, capazes de minimizar os efeitos deletérios da mus
culatura sobre o crescimento craniofacial. Dificuldades
alimentares mais acentuadas são encontradas em fissu
ras bilaterais completas, acompanhadas de grande ante-
riorização da pré-maxila ou em fissuras muito amplas.
A cirurgia corretiva é um outro fator que pode
trazer como conseqüência importante comprometi
mento do crescimento facial. Após a cirurgia,ao restabe
lecer a continuidade anatômica tecidual, observam-se
tendência ao colapso mediai da maxila, inibição do
crescimento ântero-posterior e encurtamento vertical
do terço médio da face. Por outro lado, o trauma ci
rúrgico da matriz osteogênica e o desenvolvimento
de tecido cicatricial retrátil interferem no desenvolvi
mento ântero-posterior e látero-lateral da arcada alveo-
lar. As primeiras intervenções cirúrgicas para corrigir
fissuras do lábio e do palato trouxeram conseqüências
graves para os pacientes. Com o desenvolvimento de
técnicas mais adequadas e instrumental cirúrgico mais
elaborado, foi possível reduzir o trauma sobre as es
truturas operadas e minimizar os efeitos sobre o cres
cimento facial. Por outro lado, o fechamento precoce
do véu traz resultados melhores para o desenvolvimen
to da fala, porque dá à criançaa oportunidade de iniciar
suas práticas articulatórias com as estruturas faciais
corrigidas. Considerando-se esses dois aspectos, crono
logias cirúrgicas precoces têm sido utilizadas para a
correção de fissuras labiopalatais com resultados ani
madores quanto ao desenvolvimento da fala e da lin
guagem e sem grande interferência na morfologia cra
niofacial7,44"46.
DISTÚRBIOS AUDITIVOS
Os distúrbios da função auditiva constituem um dos
aspectos mais importantes no estudo das alterações da
comunicação em portadores de fissuras labiopalatais.
Têm uma freqüência significativa, oferecem algumas
dificuldades para o tratamento e podem ter influência
sobre o desenvolvimento da linguagem. A patologia
 Distúrbios da Comunicação em Portadores de Fissuras Labiopalatais: Aspectos Foniátricos
mais freqüente é a otite média, inflamação da mem
brana mucosa da tuba auditiva e orelha média, acom
panhada ou não de efusão da orelha média. A otite
média com efusão está universalmente presente em
crianças portadoras de fissuras palatais antes dos 4 me
ses de idade e esta incidência é pouco reduzida com a
cirurgia do palato18. A tuba auditiva e a orelha média
formam-se embriologicamente a partir da primeira
bolsa branquial. A tuba auditiva tem três funções bási
cas: (1) ventilação da orelha média e conseqüente equi-
libração de sua pressão com a pressão atmosférica; (2)
proteção da orelha média contra agentes patogênicos,
variações de pressão e sons provenientes da faringe; (3)
eliminação de fluidos e substâncias estranhas, pela ação
do sistema mucociliar. As alterações musculares, hipo
plasia e menor contratilidade, na vigência de fissura
palatal, principalmente do músculo tensor do véu pa
latino, não promovem a abertura da tuba auditiva.
Nessas condições, não há ventilação adequada da ore
lha média, a qual estará submetida a uma pressão nega
tiva constante, em face da absorção dos gases nela con
tidos. Por mecanismo compensatório, poderá ocorrer
uma passagem de líquidos do espaço intracapilar para
o extracapilar, provocando acúmulo de líquido na ca
vidade timpânica.
A universalidade da otite média em crianças com
fissura palatal pode ser devida às anormalidades mor-
fofuncionais da tuba auditiva e à inadequação da vál
vula velofaríngea, com alterações nas relações aerodi
nâmicas e hidrodinâmicas na parte nasal da faringe e
porções proximais da tuba auditiva39. Alterações his-
tológicas que indicam desenvolvimento inadequado
da tuba auditiva em fetos com fissura palatal são acha
dos que podem contribuir para a alta incidência de
otites em crianças com fissura palatal35.
O exame do orifício faríngeo da tuba, por meio
do exame endoscópico, em 300 pacientes com fissura
palatal, mostrou o orifício deslocado em direção pós-
tero-inferior e, além disso, a alça do músculo levanta-
dor do véu palatino preenchia o orifício tubário, o
qual era ocluído pelo levantador nas atividades de de
glutição e de fala21.
Do ponto de vista da otoscopia, são encontrados
graus variáveis de retração da membrana timpânica,
aumento da vascularização, alterações de mobilidade
e, eventualmente, uma coloração amarelada indicativa
da presença de secreção. Timpanosclerose e perfura
ções timpânicas são menos freqüentes. Há uma redu
ção considerável da complacência da membrana, pres
sões negativas em graus variáveis na cavidade timpâni
ca e ausência de pico indicativo de pressão, quando há
secreção na orelha média.
25
Perdas auditivas do tipo condutivo são típicas
dessa condição, com gap entre os limiares de condu
ção aérea e óssea, de graus variáveis. São decorrentes
de alterações na condução sonora através dos ossícu-
los da orelha média.
Muitas alterações otológicas e da audição são des
critas em indivíduos portadores de fissuras labiopala
tais15. Existem opiniões controvertidas entre os auto
res sobre melhoras da audição e da função tubária após
a correção cirúrgica do palato. Estudo da função tubá
ria de crianças portadoras de fissuras palatais mostra
uma melhora da função passiva da tuba após a palato
plastia, enquanto a função ativa que mede a dilatação
tubária induzida pela atividade muscular foi pouco
modificada com a cirurgia19. Melhora de função tubá
ria é relatada após a correção cirúrgica do palato56. Afir
ma-se, também, que a prevalência de otite média com
efusão é pouco influenciada pela cirurgia18. Cuidados
intensivos cada vez mais elaborados, dispensados às cri
anças com fissuras labiopalatais desde o nascimento, po
dem ter contribuído para a redução da prevalência de
doenças do ouvido médio nessa população25.
As dificuldades encontradas para o tratamento das
alterações do ouvido médio em portadores de fissuras
labiopalatais sugerem que, além das alterações morfo-
funcionais da tuba auditiva e do defeito da válvula
velofaríngea, outros fatores predisponentes para otite
média devem ser considerados. São abordados, entre
estes, fatores congênitos e hereditários, presença de
bactérias na parte nasal da faringe, grupo sangüíneo e
marcadores genéticos de imunoglobulinas, prematuri-
dade, idade em que ocorre o primeiro episódio de oti
te média, freqüência de outras infecções do trato res
piratório, fatores sociais, tempo de amamentação e
tabagismo passivo43.
Perdas auditivas sensorioneurais, embora sejam
menos freqüentes do que as perdas auditivas conduti-
vas, podem ser encontradas em pessoas com malfor
mações craniofaciais. Em geral, são congênitas e não-
progressivas, decorrentes de alterações estruturais da
orelha interna, gânglio espiral e estria vascular ou oita
vo par craniano64. Perdas auditivas progressivas são
eventuais, e perdas auditivas mistas, ou seja, associação
de componente condutivo e componente sensorioneu-
ral, podem ser encontradas, como ocorre na síndrome
de Treacher Collins.
DISTÚRBIOS DA LINGUAGEM
Os problemas do desenvolvimento da linguagem têm
recebido menos atenção dos pesquisadores do que os
26 Deformidades de Lábio e Palato
distúrbios relacionados à voz e à articulação. Um dos
primeiros estudos nessa área foi realizado por meio
da comparação do vocabulário, da extensão de frases
e da complexidade estrutural da linguagem de crianças
entre 3,5 e 8,5 anos de idade, portadoras de fissuras labio
palatais, com crianças normais da mesma faixa etária.
Esse estudo revelou diferenças significativas em exten
são frasal e vocabulário expressivo57. Estudo semelhan
te, estendendo a faixa etária para 2 a 15,5 anos de idade,
revelou que as crianças acima de 8 anos de idade porta
doras de fissuras palatais tinham uma produção estatis
ticamente menos adequada do que as normais em ex
tensão de frases, complexidade estrutural, variedade de
vocábulos utilizados e habilidade articulatória37.
Estudo interessante, apesar de utilizar uma amos
tra limitada, foi realizado por meio da análise trans-
formacional da produção de linguagem de três crian
ças com fissura labiopalatal e de três crianças normais,
na faixa etária de 4 a 6 anos. São descritas como imatu
ras as produções das crianças portadoras de fissuras27.
Atrasos no desenvolvimento da linguagem têm
sido encontrados em crianças portadoras de fissuras
labiopalatais, e estes atrasos tendem a melhorar com a
idade, especialmente em crianças que não apresentam
sinais sindrômicos64. Existem também indicativos de
que muitas das dificuldades de produção da fala nes
sas crianças não são puramente de origem fonética,
mas envolvem um componente fonológico20. Sugere-
se, assim, que há uma falha na habilidade de organizar
e representar as unidades sonoras e o sistema de lin
guagem64. Estudo em pré-escolares, com e sem fissuras
labiopalatais, permitiu concluir que existe um atraso
inicial no desenvolvimento fonológico nas crianças
com fissuras14. Atraso na linguagem expressiva, com
linguagem receptiva essencialmente normal, é encon
trado em crianças com fissuras labiopalatais, havendo
uma tendência a melhorar com a idade11.
Um aspecto importante na origem do atraso no
desenvolvimento da linguagem é a pobre estimulação
que ocorre em função das reações dos pais. Sentimen
tos de culpa e de rejeição podem gerar uma dificulda
de na interação mãe-criança e, conseqüentemente, preju
dicar os desenvolvimentos emocional e da linguagem.
As hospitalizações e cirurgias freqüentes, as dificulda
des alimentares, a deformidade facial e a falta de con
tatos sociais por atitude dos pais podem privar a criança
de experiências psicossociais que são importantes para
a construção da linguagem. Relato das reações dos pais
de crianças nascidas com malformações e considera
ções sobre a importância da orientação dos profissio
nais para a obtenção de um bom desenvolvimento
foram descritos na literatura47.
As perdas auditivas condutivas, principalmente
quando são prolongadas ou de repetição, têm impor
tância no desenvolvimento global da criança. Quando
associadas a outros fatores, orgânicos e funcionais,
os quais freqüentemente estão presentes nas crianças
portadoras de deformidade craniofacial, podem in
fluenciar negativamente o desenvolvimento social,
cognitivo e da linguagem. Por último, precisamos con
siderar a possibilidade da associação de outros com
prometimentos associados à fissura labiopalatais, prin
cipalmente variações na integridade neural e atrasos
no desenvolvimento intelectual, como fatores capa
zes de interferir na aquisição da linguagem. As carac
terísticas da comunicação encontradas na síndrome
de Smith-Fineman-Myers sugerem que o significati
vo atraso de linguagem deve ser considerado um dos
aspectos característicos da síndrome26.
DISTÚRBIOS NA PRODUÇÃO DOS
SONS DA FALA
Distúrbios na produção dos sons da fala constituem a
mais freqüente e mais chamativa das alterações encon
tradas na comunicação verbal de sujeitos portadores
de anomalias craniofaciais. São menos incidentes nas
crianças não-sindrômicas e nas crianças submetidas a
cuidados precoces, cirurgia corretiva em tempo e com
técnicas adequadas. É o distúrbio de fala mais comu-
mente visto em pessoas com fissuras de palato61. To
davia, afirma-se que 80% das crianças nascidas com
fissura palatal não-sindrômicas e submetidas à cirur
gia corretiva aos 18 meses de idade desenvolvem uma
fala livre de distúrbios articulatórios compensatórios,
sem qualquer intervenção terapêutica23. Este não é o
resultado observado nos centros que atuam com cri
anças portadoras de anomalias craniofaciais em nosso
meio.
Os distúrbios para a produção dos sons da fala
podem ter diferentes origens. Distúrbios articulató
rios de desenvolvimento, que podem estar presentes
em crianças com fissuras labiopalatais, são aqueles que
também acometem crianças sem qualquer anomalia.
São denominados distúrbios fonológicos, nos quais
não há somente uma simples inabilidade motora pe
riférica, mas ocorre porque o falante apresenta uma
falta de conhecimento do sistema sonoro da língua e
das regras que o organizam. São observadas, nesse caso,
produções sonoras próprias de crianças de menos
idade. Redução de encontros consonantais é um
exemplo típico dessa alteração. Algumas crianças com
 Distúrbios da Comunicação em Portadores de Fissuras Labiopalatais: Aspectos Foniátricos
anomalias faciais apresentam maior risco de atrasos
no desenvolvimento da fala e da linguagem. Entre
estas estão as portadoras da síndrome velocardiofaci-
al, que apresentam, em geral, atraso no desenvolvimen
to cognitivo, e portadoras da síndrome de Treacher-
Collins, que apresentam perdas auditivas de graus mo
derado e severo24,49.
Distúrbios articulatórios compensatórios são tí
picos dos malformados craniofaciais e não são encon
trados em crianças normais. Nesse caso ocorre uma
manobra articulatória atípica, envolvendo a glote e a
faringe, para compensar a falta de pressão intra-oral na
emissão de plosivas e fricativas, na presença de uma
disfunção velofaríngea. Nessas produções há uma subs
tituição do ponto articulatório dos fonemas orais e
de pressão por pontos articulatórios mais posteriores
no trato vocal. Podem estar acompanhados de resso
nância hipernasal, emissão nasal de ar e fraca pressão
na emissão de consoantes orais. Muitas vezes, o ponto
de articulação normal está preservado, casos em que
há uma co-articulação, e não uma substituição de fo
nema. Os distúrbios articulatórios compensatórios fo
ram estudados e descritos por vários autores23,61,62 e
serão discutidos a seguir.
Golpe de Glote
A pressão necessária para a obtenção de plosão carac
terística dos sons plosivos é gerada na glote. O golpe
de glote é utilizado para substituir os fonemas plosi
vos /p/ /b/, /t/, /d/, /k/, /g/ e, com menos freqüência,
para substituir sons fricativos e africados. Pode ser
utilizado em co-articulação.
Plosiva Faríngea
A pressão necessária para a obtenção da plosão carac
terística dos sons plosivos velares é obtida pelo conta
to da base da língua com a parede posterior da farin
ge. Nesse caso, o ponto articulatório está situado en
tre a articulação correta e o golpe de glote.
Fricativa Faríngea
A fricativa faríngea é utilizada para substituir, na maioria
das vezes, consoantes fricativas e africadas. A articulação
é realizada pela aproximação da base da língua à parede
posterior da faringe. A passagem de ar nesse ponto de
constrição resulta em uma fricção que caracteriza o modo
dearticulação dos fonemas /f/, /v/, /s/, /z/, /s/ e/z/. Pode
ocorrer em co-articulação.
27
Fricativa Velar
Neste caso, a aproximação da base da língua deencontro
ao véu palatino é o ponto articulatório utilizado para
obter a fricção característica dos sons fricativos /s/, /z/,
/s/e/i/.
Fricativa Nasal Posterior
Neste caso, o véu palatino e a úvula aproximam-se da
parede posterior da faringe. A base da língua pode es
tar elevada para auxiliar o fechamento velofaríngeo. A
fricativa nasal posterior é utilizada em substituição aos
sons orais de pressão - plosivos, fricativos e africados.
Fricativa Laríngea
Utilizada em substituição à fricativa /s/, caracteriza-se
por um ponto de articulação situado na laringe, em
um estreito espaço entre a epiglote e as aritenóides29
Distúrbios articulatórios obrigatórios, que também
podem estar presentes em indivíduos com fissuras la
biopalatais, são aqueles diretamente relacionados às al
terações anatômicas dos articuladores e podem ser
autocorrigidos com a resolução do defeito. Compre
endem a emissão nasal ou fraca pressão intra-oral, de
correntes de insuficiência velofaríngea ou fistulas e
distorções articulatórias na vigência de más oclusões.
DISTÚRBIOS DA VOZ
Os diferentes graus de comunicação entre a parte oral
e a parte nasal da faringe que podem estar ainda pre
sentes após a palatoplastia primária geram importan
tes modificações na fisiologia da produção da voz. A
conseqüência direta dessa comunicação é a ocorrência
da hipernasalidade. Nessa alteração do timbre vocal,
os sons orais ficam nasalizados e os sons nasais têm
sua nasalidade aumentada. Nem sempre há uma cor
respondência exata entre as alterações morfofuncio-
nais do palato e a intensidade do comprometimento
da voz, pois ocorrem acomodações e compensações
que nem sempre são previsíveis. Outras alterações vo
cais não-relacionadas à hipernasalidade podem também
ser encontradas. A introdução da parte nasal da farin
ge na produção da voz tem algumas conseqüências. O
tubo fonatório torna-se mais longo do que o normal,
o qual produz freqüências de ressonância relativamen
te mais graves. Por outro lado, há a introdução das
anti-ressonâncias nasais no espectro sonoro, além de
significativa absorção de energia do sinal acústico na
28 Deformidades de Lábio c Palato
cavidade nasal, especialmente nas freqüências agudas,
as quais terão registro mais débil .
A unidade funcional do mecanismo fonatório
pode estar comprometida quando há uma disfunção
velofaríngea. A redução do loudness e as modificações
do pitch, decorrentes dos mecanismos já descritos e
também do enfraquecimento da energia sonora fona
tória que se divide entre as cavidades oral e nasal, po
dem provocar o desenvolvimento de mecanismos com
pensatórios, alterando toda a dinâmica fonatória. Uma
conseqüência importante é a alteração cinética glotal,
responsável por alterações estruturais das pregas vo
cais, entre as quais estão as laringites crônicas, os ede
mas e nódulos das pregas vocais. E de fundamental
importância considerar ainda a freqüente presença de
distúrbios articulatórios compensatórios, principal
mente o golpe de glote, o qual se produz por um fe
chamento abrupto e forte das pregas vocais para subs
tituir sons plosivos, e alterações estruturais das pregas
vocais podem surgir nessa circunstância.
Crianças portadoras de fissuras palatais e rouqui
dão crônica têm grande probabilidade de apresentar
patologias das pregas vocais, principalmente nódulos,
e esta associação leva à suspeição da presença de defici
ência funcional do esfíncter velofaríngeo. Por outro
lado, a alteração do loudness pode ser um mecanismo
compensatório para mascarar a nasalidade, com a uti
lização de uma voz fraca e aspirada. Alterações da voz
por malformações da laringe podem ser encontradas
em casos de fissuras labiopalatais associadas a outras
anomalias em quadros sindrômicos59 (Fig. 4-1).
É fundamental relatar que alguns autores não têm
encontrado uma porcentagem de disfonias maior em
Fig. 4-1. Alterações laríngeas na disostose acrofacial (síndrome de Richieri-Costa Pereira). Ausência de epiglote, espessamento das
pregas ariepiglóticas que se medializam durante a fonação. (De Tabith JrA, Bento-Gonçalves MCG.)
indivíduos com fissuras palatais do que na população
de crianças sem defeitos craniofaciais9-10.
DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA
A função velofaríngea normal realiza a separação en
tre as partes oral e nasal da faringe por meio da ação
de um complexo neuromuscular bastante elaborado.
Assegura o funcionamento adequado dos processos
de deglutição, fala, canto, sopro, respiração e aeração
do ouvido médio. Disfunção velofaríngea, que signifi
ca a não-separação entre a cavidade oral e a parte nasal
da faringe, está sempre presente em crianças nascidas
com fissuras labiopalatais e pode persistir após a pala
toplastia primária. Essa disfunção caracteriza-se poruma
diversidade de sintomas, e na área da fala são encon
tradas alterações articulatórias, redução da pressão in
tra-oral, alterações nos fluxos aéreos oral e nasal e res
sonância hipernasal. Para que se possa fazer uma indi
cação adequada de terapia de fala, tratamento cirúrgi
co ou protético, em casos de disfunção velofaríngea é
essencial a aquisição de conhecimentos da morfofisio-
logia normal do mecanismo velofaríngeo e dos padrões
normais e anormais do fechamento velofaríngeo40.
O fechamento velofaríngeo para a fala se faz pelo
movimento craniodorsal do palato mole e por movi
mentos de medialização e anteriorização, respectiva
mente, das paredes laterais e posterior da faringe. Al
guns músculos têm a função específica de movimen
tar o palato mole —músculo levantador do véu palati
no, músculo palatoglosso, músculo tensor do véu pa
latino, músculo palatofaríngeo (feixe paratireóideo) e
 Distúrbios da Comunicação em Portadores de Fissuras Labiopalatais: Aspectos Foniátricos 29

músculo da úvula. Outros são responsáveis pelos mo • Circular com prega de Passavant — há movimento
vimentos das paredes da faringe —músculo constritor igual ao do palato mole e das paredes laterais da
superior da faringe, músculo palatofaríngeo (feixe faringe e formação da prega de Passavant. Padrão
horizontal) e músculo salpingofaríngeo. Vários tipos de fechamento esfineteriano. Encontra-se em 19%
de fechamento velofaríngeo foram descritos, e a inci dos normais e 24% dos patológicos.
dência dos diferentes tipos cm indivíduos normais e
patológicos foi estudada16,35 (Fig. 4-2). A tonsila faríngea desempenha importante papel
no fechamento velofaríngeo durante a infância. Da
• Coronal —há um movimento do véu palatino em dos sugestivos de uma relação direta entre a persistên
direção à parede posterior imóvel da faringe. As cia de ressonância hipernasal após a palatoplastia e o
paredes laterais da faringe fazem um movimento de tamanho relativo da tonsila faríngea foram encontra
medialização e aproximam-se das margens laterais dos em crianças com fissuras palatais22. Exame das
do véu. Encontra-se em 55% dos indivíduos nor condições do véu palatino deve ser realizado quando
mais e 45% dos patológicos (Fig. 4-3).
• Sagital —há medialização das paredes laterais que se
tocam na linha média. O véu posterioriza-se e apro
xima-se das paredes laterais medializadas. Encontra-
se em 16% dos normais e 11% dos patológicos.
• Circular —há movimento igual ao do véu palatino
e das paredes laterais da faringe. Encontra-se em 10%
dos normais e 20% dos patológicos (Fig. 4-4).

Fig. 4-3. Fechamento transverso.

Fig. 4-2. Tipos de fechamento velofaríngeo coronal (A),sagital (B),

circular (C), circular com prega de Passavant (D). Fig. 4-4. Fechamento circular.
30 Deformidades de Lábio e Palato
há indicação de ressecção cirúrgica da tonsila faríngea.
A disfunção velofaríngea pode também ocorrer na au
sência de fissuras do palato, associada a alterações neu-
romusculares, congênitas ou adquiridas, e a restrições
dos movimentos de suas estruturas pela presença de
tumores ou hipertrofia das tonsilas palatinas ou por
anormalidades funcionais60.
PROBLEMAS ASSOCIADOS
A obtenção de uma estrutura oral adequada é crucial
para a produção dos sons da fala. A presença de fissu
ras do lábio, alvéolo e palato pode provocar diferen
tes graus de deformidades, especialmente do andar
médio da face, pela ação da musculatura facial sobre
essas estruturas descontínuas. Por outro lado, após o
tratamento cirúrgico, os pacientes podem apresentar
algumas anormalidades estruturais, que incluem a pre
sença de fistulas palatais ou alveolares, atresia maxilar,
dentes mal posicionados, desproporção maxiloman-
dibular e insuficiência velofaríngea. Essas alterações
estruturais trazem dificuldades significativas para a
articulação dos sons da fala e, em conseqüência, geram
distúrbios articulatórios. Freqüentemente, para adap
tar a produção da fala nesse ambiente oral inadequa
do, articulações compensatórias são desenvolvidas.
Estas duas condições podem provocar uma fala com
significativo prejuízo de inteligibilidade.
Dificuldades de alimentação estão freqüentemen
te presentes em crianças portadoras de fissuras labio
palatais ou palatais isoladas. As fissuras de lábio, em
geral, não trazem dificuldades significativas, uma vez
que o vedamento anterior em torno do mamilo ou do
bico da mamadeira pode ser realizado pela ponta da
língua e pelo rebordo alveolar. Todavia, a fissura do
palato não possibilita um vedamento posterior, impe
dindo a criação de pressão negativa nessa região, difi
cultando a extração do leite do seio ou da mamadeira.
Por outro lado, na fissura do palato posterior não há
uma separação entre a via nasal respiratória e a via oral
digestiva. Estes fatos, associados a dificuldades de co
ordenação entre respiração e alimentação, provocam
aumento significativo do tempo de alimentação, re-
fluxo nasal de alimento, redução da ingesta, influên
cia no estado nutricional da criança e redução de peso
corporal.
Problemas adicionais para a alimentação podem
ser encontrados quando existem dificuldades respira
tórias provocadas por estreitamento ou anomalias das
vias respiratórias. Neste particular, é preciso conside
rar as dificuldades alimentares por problemas respira
tórios que são vistos na seqüência de Pierre-Robin, a
qual é caracterizada por micrognatia, fissura do palato
em forma de U e obstrução respiratória por glossop-
tose. Muitas dessas crianças, nas quais a dificuldade
respiratória não se resolve com cuidados clínicos e
sonda nasofaríngea, necessitam de atendimento cirúr
gico através da glossopexia ou traqueostomia.
A presença de alterações neurológicas também
pode interferir de maneira crucial na alimentação da
criança. Esses casos incluem a hipotonia da muscula
tura envolvida na alimentação, como ocorre na sín
drome velocardiofacial, ou outros casos sindrômicos
nos quais as atividades reflexas alimentares estão mui
to atenuadas ou mesmo ausentes. Na vigência de difi
culdades respiratórias e de complicações neurológicas,
muitas vezes é preciso recorrer ao uso de sonda naso
ou orogástrica ou à instalação de gastrostomia.
AVALIAÇÃO
Crianças nascidas com deformidades craniofaciais apre
sentam dificuldades em várias áreas do desenvolvimen
to e necessitam de uma equipe de profissionais para
que recebam avaliação adequada e melhor atendimen
to. Os primeiros cuidados com a criança devem ser
tomados logo após o nascimento, ainda em berçário,
para uma avaliação inicial do tipo e extensão da mal
formação craniofacial, indícios de outros comprome
timentos, estado geral e habilidades para a alimenta
ção. A família deve receber orientações cuidadosas so
bre o que é a fissura, suas causas, cronologia cirúrgica e
prognóstico. Com esses cuidados podem melhor ela
borar a crise gerada pelo advento do filho com pro
blemas, durante a qual diversos sentimentos vivencia-
dos podem intervir e prejudicar as relações familiares
e o investimento na criança. Devem receber orienta
ções sobre as dificuldades alimentares trazidas pela fis
sura e como enfrentá-las, através de técnicas corretas e
escolha de utensílios mais adequados para as condi
ções da criança1,54. Com essa atenção, na qual o pedia
tra e o fonoaudiólogo são fundamentais, a alimenta
ção pode ser realizada de maneira tranqüila, sem trau
mas para a mãe e para a criança, e terá um curso que
deverá ser o mais próximo possível dos estágios ali
mentares da criança nascida sem problemas.
Na primeira visita ao centro para atendimento de
indivíduos com malformações craniofaciais, a criança
precisa da atenção do cirurgião plástico para a defini
ção dos procedimentos cirúrgicos para correção da
malformação. Em conjunto devem intervir o foniatra
 Distúrbios da Comunicação em Portadores de Fissuras Labiopalatais: Aspectos Foniátricos
e o fonoaudiólogo, para abordar aspectos relaciona
dos com o desenvolvimento da linguagem, disfunção
velofaríngea e produção dos sons da fala e, finalmen
te, o ortodontista, para a abordagem do crescimento
craniofacial e oclusão. No decorrer do atendimento,
outros especialistas da medicina e odontologia, psicó
logos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeu-
tas, enfermeiras, entre outros, são necessários para o
atendimento ideal desses pacientes.
Os profissionais que têm a responsabilidade do
atendimento do indivíduo portador de deformidade
craniofacial devem estabelecer trocas constantes sobre
os achados de suas avaliações e o desenvolvimento da
criança. Todos os profissionais terão igual autoridade,
cada qual em sua área de atuação, para negociar o que
é melhor para o desenvolvimento do paciente. Nessa
equipe interdisciplinar há uma interação profissional
cooperativa. Pode ocorrer outra forma de interação
profissional que transcende a interdisciplinaridade, na
qual cada profissional deve conhecer aspectos da ou
tra especialidade para que ocorra uma relação verda
deiramente cooperativa de troca de conhecimentos50.
Nessa relação transdisciplinar é desejável que o cirurgião
conheça o quanto possível sobre a fala e que o fonia-
tra e o fonoaudiólogo conheçam o que pode o cirur
gião plástico realizar para melhorar a fala. Nessas con
dições, podem decidir em interação verdadeiramente
cooperativa sobre os procedimentos mais indicados a
cada paciente.
A audição sensorial e o desenvolvimento da fun
ção auditiva são fundamentais para a aquisição da fala
e da linguagem. Como vimos anteriormente, as crian
ças nascidas com deformidades craniofaciais estão em
situação de risco para comprometimentos da função
auditiva. Perdas auditivas condutivas por disfunção
tubária e otite média são as mais freqüentemente en
contradas. Comprometimento sensorioneural também
pode estar presente, principalmente em quadros sin-
drômicos. Exame otorrinolaringológico e avaliação da
audição são cuidados a serem tomados muito cedo na
vida dessas crianças. Existem condições para a avalia
ção da audição de crianças muito pequenas, por meio
de dados comportamentais obtidos junto à família e
com a avaliação do comportamento auditivo. Em ca
sos mais difíceis, e quando a avaliação clínica deixa
dúvidas, testes objetivos e que prescidem da colabora
ção da criança podem ser utilizados, entre os quais es
tão o registro dos potenciais evocados do tronco cere
bral e as emissões otoacústicas.
A imitanciometria é uma avaliação fundamental
nessas crianças. Pressões e variações de pressão são in
troduzidas no conduto auditivo externo e, em fun
31
ção delas, a compliance da membrana timpânica per
mite obter informações sobre o funcionamento da
orelha média. Os dados do reflexo estapediano po
dem servir para a predição dos limiares e para o diag
nóstico topográfico, quando há comprometimento
auditivo. Em crianças maiores, podem ser utilizados
testes formais para a determinação dos limiares audi
tivos. A criança deve ter acompanhamento otorrino
laringológico constante, também, para prevenção e
tratamento de afecções das vias respiratórias, as quais
não são incomuns nessa população e trazem conse
qüências importantes para a alimentação e o desen
volvimento geral da criança.
A avaliação das habilidades de comunicação deve
ser objeto de investigação cuidadosa. Em crianças
muito pequenas, a observação da interação mãe-bebê
pode fornecer alguns dados sobre o comportamento
comunicativo dessa díade. Nesse momento pode ha
ver uma intervenção do profissional, no sentido de
ajudar a família a criar naturalmente, por meio de ori
entação, um ambiente apropriado para a aquisição da
fala e da linguagem. A partir do momento em que a
criança inicia a emissão verbal, esta servirá de base para
a avaliação do desenvolvimento da fala e da lingua
gem, confrontando os dados obtidos com o que é es
perado para crianças não-comprometidas e da mesma
faixa etária. A habilidade para a produção dos sons da
fala e a presença de distúrbios articulatórios merecem
a atenção do profissional. O inventário preciso das
alterações articulatórias tem importância crucial para
a elaboração do plano terapêutico. Devem ser registra
dos os distúrbios articulatórios de desenvolvimento,
os compensatórios e os obrigatórios, para que sejam
abordados por métodos e técnicas adequadas e pos
sam ser eliminados.
A avaliação da voz é fundamental não só no senti
do de anotar a presença de hipernasalidade e quantifi
cá-la, mas também para surpreender outros compro
metimentos vocais, que se manifestam por meio de
alterações do loudness e do pitch da voz.
A avaliação das condições morfológicas e funcio
nais das estruturas do sistema fonatório oferece ao
profissional os dados necessários para decisões impor
tantes sobre prioridades terapêuticas. Alterações mui
to acentuadas dessas estruturas, até mesmo após a cor
reção cirúrgica, podem inviabilizar a possibilidade de
melhores produções de fala com o uso de procedi
mentos terapêuticos fonoaudiológicos. Esses casos fre
qüentemente necessitam de tratamento cirúrgico ou
ortodôntico prévio ou concomitante.
É importante considerar que a criança não deve
ser avaliada somente quanto aos aspectos específicos
32 Deformidades de Lábio e Palato
dos distúrbios da audição, da voz e da linguagem.
Concomitantemente, é preciso investigar as condições
físicas, o desenvolvimento físico e neuropsicomotor,
o comportamento social, as habilidades neuropsicoló-
gicas, os sentimentos presentes na família e as condi
ções do ambiente em que vive a criança. Estes dados
servirão de base para os encaminhamentos que se fize
rem necessários.
Avaliação da Função Velofaríngea
Alteração da função velofaríngea está sempre presente
em crianças nascidas com fissuras palatais e pode per
sistir após a palatoplastia primária. A presença de dis
função velofaríngea é constatada essencialmente pelo
exame clínico. A percepção acústica de hipernasalidade
é o indicativo mais importante. Testes de nasalidade
muito simples podem ser utilizados para confirmá-la
e quantificá-la. Podemos observar o embaçamento de
um espelho colocado sob as aberturas narinárias, pelo
escape nasal de ar, durante a emissão de vários sons da
fala e no sopro. No teste de oclusão nasal, ou cul de
sac, observamos mudanças sonoras provocadas por
oclusÕes súbitas do nariz, enquanto o indivíduo emi
te prolongadamente as vogais /i/, /u/ e /a/. Um este-
toscópio sem campânula colocado na narina permite
auscultar o escape nasal durante a emissão de sons fri
cativos e sopro. Podem estar presentes distúrbios arti
culatórios compensatórios.
Para a abordagem terapêutica da disfunção velo
faríngea é fundamental que se tenha uma exata defini
ção de sua extensão e de suas características. O exame
por via oral, realizado somente durante a emissão da
vogai /a/ não oferece dados suficientes. Não permite
observar a movimentação do véu e das paredes da fa
ringe na emissão dos diferentes sons da fala e, conse
qüentemente, definir os tipos de fechamento. Não
oferece dados sobre a localização e o grau da disfunção,
Quadro 4-1. Técnicas de avaliação da função velofaríngea
Diretos
nVisualização da faringe e
I funçãovelofaríngea
Indiretos
Avaliação qualitativa ou quantitativa de
produtos da função velofaríngea
participação da tonsila faríngea, localização e quanti
dade dos movimentos das paredes laterais da faringe,
os quais são importantes para estabelecer o plano tera
pêutico. Estas razões justificam a utilização dos exa
mes instrumentalizados.
EXAMES INSTRUMENTALIZADOS
O exame instrumental da função velofaríngea pode
ser realizado por intermédio de procedimentos dire
tos e indiretos. Nos prii. "iros, obtém-se uma visão
direta do esfíncter velofaríngeo por exame endoscópi-
co ou por imagens. Nos indiretos, a função é avaliada
por meio de algum tipo de artefato ou produto dela
resultante, e entre eles estão as avaliações da ressonân
cia (nasometria), do fluxo de ar (fluxo aéreo, rinoma-
nometria ou manometria) e exames da função muscu
lar (eletromiografia). No Quadro 4-1 estão descritas as
diferentes técnicas de avaliação da função velofarín
gea.
NASOFARINGOSCOPIA
Instrumento rígido, de visão lateral, foi utilizado pela
primeira vez em 1969, para o estudo das alterações do
esfíncter velofaríngeo42. Posteriormente, instrumentos
flexíveis de visão lateral e terminal foram utilizados
com a mesma finalidade34,51. Nessa técnica, obtém-se
uma visualização do fechamento velofaríngeo com o
uso de um endoscópio flexível introduzido pelo na
riz, sem interferir na produção da fala.
O exame é realizado após anestesia tópica da
mucosa nasal com solução aquosa de neotutocaína
a 2%, associada ou não a vasoconstritor. O instru
mento é introduzido pela fossa nasal mais livre, pre
ferencialmente pelo meato médio. Após ultrapassa
das as coanas, o endoscópio é alocado em boa posi
ção para análise da região velofaríngea em repouso
Nasofaringoscopia
Videofluoroscopia
Fluxo aéreo nasal
Medidas instrumentais Fluxo aéreo oral
Nasalância
Hipernasalidade
Avaliação comportamental Testes de nasalidade
Dist. art. comp.
 Distúrbios da Comunicação em Portadores de Fissuras Labiopalatais: Aspectos Foniátricos
e durante a emissão de sons da fala, observando-se vá
rios aspectos:
• Face nasal do palato —na porção mediai há uma
saliência que aumenta durante a produção da fala,
provocada pela massa do músculo da úvula. A au
sência dessa elevação indica falta ou hipoplasia do
músculo da úvula encontradas na fissura submueo
sa oculta.
• Tonsilas —presença de tonsila faríngea e sua partici
pação no fechamento do esfíncter e hipertrofia das
tonsilas palatinas, que pode provocar falha de fe
chamento do esfíncter.
• Exame da abertura faríngea da tuba auditiva.
• Paredes laterais da faringe em repouso e seus movi
mentos na fala, os quais podem ser localizados e
quantificados.
• Parede posterior da faringe e seu movimento de
anteriorização com formação da prega de Passavant.
• Definição do tipo de fechamento.
• Na vigência de falha de fechamento, observação da
localização e da extensão da mesma.
• Pós-faringoplastia, que permite verificar a eficácia
do retalho de faringe —nível e largura do retalho,
permeabilidade dos orifícios laterais e seu fechamen
to durante a fala.
• Observação de indícios de anormalidades vascula
res que significam risco cirúrgico na confecção de
retalho de faringe, como é o caso da ectopia da ca
rótida, que pode ser encontrada na síndrome velo-
cardiofacial33.
VIDEOFLUOROSCOPIA
Esta técnica radiológica dinâmica é atualmente utili
zada porque permite o monitoramento das imagens
durante o decorrer do exame, tem nitidez suficiente
para uma boa avaliação e provoca menor exposição
do paciente à radiação. Pode ser realizada em qualquer
unidade fluoroscópica equipada com sistema de tele
visão e utiliza o sulfato de bário para contrastar os
tecidos moles da faringe e do palato. O esfíncter velofa
ríngeo pode ser estudado em vários ângulos, na depen
dência do direcionamento do feixe de raios X (Fig. 4-5).
• Posição lateral —estudo do palato em repouso e
seu movimento durante a fala. Permite levantar sus
peitas de: (1) inserção anômala dos levantadores do
véu palatino, no caso de um joelho muito anterio-
rizado; (2) paresias, paralisias ou fatores restritivos à
movimentação, quando houver alteração na eleva
ção velar; (3) anormalidade do músculo da úvula
33
Fig. 4-5. Posições para o estudo da função velofaríngea (videofluo
roscopia).
pela espessura reduzida durante a fala e (4) análise
dos movimentos da língua durante articulação dos
sons da fala e posições compensatórias associadas a
falhas de fechamento.
• Posição frontal —estudo dos movimentos de media
lização das paredes laterais da faringe essenciais para
decisões sobre posição e largura do retalho, quando
há indicação de confecção cirúrgica de retalho de
faringe.
• Posição basal —para visão axial do fechamento que
pode servisto por inteiro. Difícil de ser realizada, pode
ser dispensada quando se tem disponível o exame
endoscópico.
• Posição oblíqua —esta incidência mostra a relação
entre a parede lateral da faringe e a borda do palato
do mesmo lado. Tem sido sugerida para o estudo
de fechamentos velofaríngeos assimétricos3.
TÉCNICAS INDIRETAS
INSTRUMENTALIZADAS
Procedimentos aerodinâmicos utilizam o estudo da
dinâmica do ar durante o ato da fala ou a análise do
sinal acústico da fala. Por meio dessas avaliações é pos
sível inferir sobre a adequada separação das cavidades
oral e nasal durante o ato da fala. Equipamentos po
dem ser utilizados para a medida dos fluxos aéreos
oral e nasal e para análise do sinal acústico da fala e,
nesta última, a nasalância é calculada pela proporção
entre as energias acústicas captadas por microfones
colocados na boca e no nariz do paciente.
Com uma avaliação clínica cuidadosa e com o uso
dos exames instrumentalizados, principalmente dire-
34 Deformidades de Lábio e Palato
tos, podemos realizar um diagnóstico preciso da dis
função velofaríngea para que procedimentos terapêu
ticos possam ser selecionados. A presença de nasalida
de não-intensa no exame clínico, fechamento margi
nal, falha de fechamento assistemático ou seletivo para
alguns fonemas indica uma falha de fechamento sem
comprometimento estrutural, a qual denominamos
incompetência velofaríngea. A presença de nasalidade
significativa, falha de fechamento consistente em to
das as emissões, presença de fissura ou fistulas, fissura
submueosa clássica ou oculta, inserção anteriorizada
dos elevadores ou de outras condições orgânicas indi
ca uma falha de fechamento por comprometimento
estrutural, a qual denominamos insuficiência velofa
ríngea. Decisões terapêuticas só podem ser tomadas
após a definição do tipo de anormalidade da fala que
está presente por meio da avaliação comportamental e
da visão direta da falha de fechamento com o uso da
endoscopia e da fluoroscopia52. O estudo das disfun-
ções velofaríngeas de grau leve e da dinâmica das alte
rações articulatórias pode ser adequadamente realiza
do com o uso simultâneo da nasofaringoscopia e da
videofluoroscopia29.
FUNDAMENTOS TERAPÊUTICOS EM
MALFORMAÇÕES CRANIOFACIAIS
• O tratamento deve ser abrangente e atender a todas
as áreas da comunicação verbal comprometidas e,
portanto, deve estar fundamentado em uma exten
sa avaliação clínica.
• O atendimento aos pais e à família é um dos proce
dimentos básicos para o tratamento das crianças
nascidas com malformações craniofaciais. O apoio
e a orientação dos pais podem garantir atitudes que
favorecem o desenvolvimento global da criança.
• Muitos procedimentos que estão sendo utilizados
antes das correções cirúrgicas, como é o caso das
orientações sobre a alimentação do bebê e os meios
de estimulação no lar, são importantes para a aqui
sição e desenvolvimento da linguagem.
• O resultado terapêutico no que diz respeito à co
municação verbal está na dependência de vários fato
res, entre os quais: atendimento precoce à criança e à
família, procedimentos cirúrgicos com técnicas e
tempo adequados, cuidados com crescimento cra
niofacial através da ortodontia, cuidados gerais de
saúde e com o bem-estar socioemocional.
• A multiplicidade e a heterogeneidade dos compro
metimentos que acometem a criança nascida com
malformação craniofacial trazem como conseqüên
cia a necessidade de uma equipe interdisciplinar para
o atendimento.
A decisão terapêutica para a correção de disfunções
velofaríngeas que persistem após a cirurgia primária
deve ser tomada com base em um conjunto de da
dos obtidos pelo exame clínico, associado ao exa
me direto da disfunção realizado com técnicas en-
doscópica e radiográfica.
ATENDIMENTO AOS DISTÚRBIOS DA
VOZ, FALA E LINGUAGEM
Devemos assegurar um bom desenvolvimento da lin
guagem, fomentando a criação de um lar com muita
estimulação, por meio de apoio e aconselhamento
constantes aos pais e à família. Se os pais estão consci
entes das potencialidades da criança, dos resultados
estéticos que podem ser obtidos com tempos cirúrgi
cos adequados e atendimento de outros profissionais,
do papel que têm no processo de desenvolvimento da
criança, estarão mais preparados para as dificuldades
que terão de enfrentar, em conjunto com os profissio
nais, e poderão realizar um investimento significativo
no filho. Irão desenvolver naturalmente, com a crian
ça, uma relação desprovida de qualquer função peda
gógica e pautada por uma relação de interlocução, nas
diversas atividades da vida diária, na qual há uma mo
tivação para o desenvolvimento da linguagem.
Crianças que apresentam atrasos no início e no
desenvolvimento da linguagem devem ser avaliadas pe
los profissionais da equipe. É importante surpreender,
o mais cedo possível, a existência de fatores de risco
para o desenvolvimento da linguagem, associados à
malformação, entre os quais estão o comprometimen
to morfofuncional do sistema auditivo, os distúrbios
psíquicos, os comprometimentos do sistema nervoso
central, que podem manifestar-se por sintomatologia
abrangente, como é o caso das encefalopatias crônicas,
ou por sintomatologia restrita à comunicação verbal,
como é o caso de situações incluídas no rótulo distúr
bio específico do desenvolvimento da fala e da lingua
gem. Procedimentos terapêuticos comuns a essas situ
ações devem ser adotados o mais cedo possível.
Um aspecto importante do atendimento precoce
desses pacientes é a prevenção do desenvolvimento de
distúrbios articulatórios compensatórios e sua correção
assim que se fizerem presentes. A abordagem terapêu
tica deve ser realizada com programas de orientação
familiar, intervenção e acompanhamento. Os pais po
dem ser treinados para ouvir as articulações compen
satórias e para utilizar ações que podem evitá-las e
 Distúrbios da Comunicação em Portadores de Fissuras Labiopalatais: Aspectos Foniátricos
modificá-las. No atendimento dos distúrbios articula
tórios compensatórios, temos que buscar a aquisição
do ponto correto de articulação das oclusivas orais,
com eliminação do golpe de glote, e o ponto correto
de articulação das fricativas e sibilantes, com elimina
ção das fricativas faríngea e laríngea. Éimportante, para
a criança e para a família, conhecer a produção da fala
normal e das articulações compensatórias. Atividades
de estimulação sensoriomotora oral, propostas para o
tratamento de distúrbios articulatórios que ocorrem
em crianças sem anormalidades craniofaciais, podem
ser também aplicadas a esses pacientes.
Algumas técnicas podem ser utilizadas para a eli
minação das interrupções do fluxo aéreo em locais
inadequados, possibilitando a obtenção de posturas
articulatórias corretas. Entre estas estão: treinamento
articulatório de múltiplos sons, terapia articulatória
de fluxo aéreo bucal e terapia articulatória sussurra-
da2,12-30. Muitas pistas facilitadoras, fonéticas, auditi
vas, visuais táteis e verbais podem ser utilizadas, isola
damente ou em conjunto, para provocar a produção
dos sons, e sua efetividade varia para cada paciente.
Na maioria das vezes, a hipernasalidade, sintoma
central da disfunção velofaríngea, necessita de tratamen
to cirúrgico. Todavia, pode melhorar com o tratamento
clínico fonoaudiológico e com redução da intensida
de da falha de fechamento, a qual irá exigir um trata
mento cirúrgico com menos obstrução. Várias técni
cas propostas no passado para melhorar a hipernasali
dade, entre as quais as massagens palatais, o sopro, o
reflexo de vômito, a deglutição e a sucção, não têm
efetividade terapêutica. O uso de emissão prolongada
de fricativas e sibilantes tem sido proposto como me
dida facilitadora no tratamento fonoaudiológico des
ses pacientes53. Melhora ou modificação do fechamen
to velofaríngeo e, conseqüentemente, da hipernasali
dade pode ser obtida com o uso da nasofaringoscopia
durante a terapia. A visualização dos movimentos das
estruturas velofaríngeas, em tempo real, possibilita essa
melhora. Outras técnicas instrumentais de retroalimen-
tação podem ser utilizadas como facilitadoras nas te
rapias que visam a melhorar a hipernasalidade, como é
o caso do uso do nasômetro17.
Alterações da voz não diretamente relacionadas
com a malformação e que se manifestam principal
mente por meio de alterações do loudness e do pitch
devem fazer parte do planejamento terapêutico. De
vem ser atendidas por programas de terapia vocal ade
quadamente equacionados para cada caso e procedi
mentos de saúde vocal obtidos com uma constante
orientação à família. Técnicas adequadas para o aten
35
dimento das alterações vocais em pacientes portado
res de disfunções velofaríngeas são descritas na litera
tura6.
ATENDIMENTO DOS DISTÚRBIOS
DA AUDIÇÃO
Cuidados preventivos relacionados aos riscos de ocor
rência de problemas auditivos em crianças nascidas com
malformações craniofaciais são fundamentais. As orien
tações básicas sobre a alimentação, os acompanhamen
tos pediátrico e otorrinolaringológico e as cirurgias
em tempos adequados são fundamentais para a pro
moção da saúde geral e das vias respiratórias, impor
tantes para o funcionamento da tuba auditiva e aera-
ção do ouvido médio, prevenindo, assim, a ocorrência
de otites prolongadas ou de repetição.
Processos patológicos do ouvido médio devem
receber tratamento adequado, com uso de antibióti
cos, antiflogísticos e medidas que combatem o com
prometimento das fossas nasais e parte nasal da farin
ge. Alguns casos mais rebeldes ao tratamento clínico
podem necessitar de intervenção cirúrgica. A remoção
da tonsila faríngea e a instalação de microtubos de
ventilação do ouvido médio são procedimentos que
precisam ser utilizados em muitos casos. Casos mais
severos de perfuração e destruição da membrana tim
pânica, que não são regra, requerem tratamento mais
agressivo por meio das várias técnicas de timpanoplas-
tia. A indicação da remoção da tonsila faríngea deve
ser avaliada e discutida pela equipe de profissionais,
tendo em conta o papel que ela desempenha no desen
volvimento da fala em crianças portadoras de fissuras
palatais22.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA
A disfunção velofaríngea persistente após palatoplas
tia primária, na dependência de sua extensão e caracte
rísticas, necessita de correção por cirurgia. Nesse caso
estão as disfunções acompanhadas de hipernasalidade
mais acentuada e decorrentes de alterações estruturais
do esfíncter velofaríngeo.
Os distúrbios articulatórios compensatórios de
vem ser tratados clinicamente, antes da indicação do
procedimento cirúrgico. Na vigência de distúrbios ar
ticulatórios compensatórios, principalmente golpe de
glote, encontramos disfunções velofaríngeas de grau
severo. A eliminação das alterações articulatórias é fre-
36 Deformidades de Lábio e Palato
qüentemente acompanhada de melhora dos movimen
tos das estruturas da região velofaríngea, e cirurgias
com necessidade de menor obstrução podem ser reali
zadas.
O diagnóstico adequado da falha de fechamento
só pode ser obtido com o uso das técnicas diretas de
avaliação da função velofaríngea. A nasofaringoscopia
e as técnicas por imagens, aliadas aos resultados do
exame comportamental, permitem dimensionar com
precisão a falha de fechamento. A radiografia simples
e a videofluoroscopia em lateral podem quantificá-la.
Quando a videofluoroscopia é utilizada, é preciso que
se faça uma correção da distância obtida na tela do
monitor, através de uma fórmula, para que se possa
ter a medida real da falha de fechamento63. Também é
fundamental a definição da presença, extensão e altu
ra dos movimentos das paredes laterais da faringe, para
os casos aos quais estiver indicado o tratamento cirúr
gico por meio da confecção de retalho de faringe.
Várias técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas para
promover uma obstrução da falha de fechamento,
obter uma correção da disfunção velofaríngea e corre
ção da hipernasalidade. A decisão por uma dessas téc
nicas é feita com base na observação da extensão e
mobilidade do palato mole, posição de inserção dos
músculos levantadores, extensão da falha de fechamen
to e movimentos das paredes laterais da faringe48.
• Avanço da parede posterior da faringe —Indicado
em casos caracterizados por um palato longo e com
boa mobilidade, músculos levantadores bem posi
cionados e falhas de fechamento pequenas, pode ser
realizado com a inclusão de substâncias inertes na
parede posterior ou faringoplastia do tipo Hynes28.
• Retroposicionamento do palato —Técnicas cirúrgi
cas que levam o véu palatino para uma posição pos
terior podem ser utilizadas quando há um palato
de média extensão e com boa mobilidade, inserção
normal dos levantadores e falha de fechamento com
extensão intermediária (até 15mm).
• Mobilização dos músculos levantadores - Os casos
que mostram uma inserção anteriorizada dos levan
tadores, decorrente da não-correção da inserção da
musculatura na palatoplastia primária, podem ser
corrigidos pela mobilização dos elevadores ou fa
ringoplastia intravelar8,31.
• Retalhos de faringe —A confecção de um retalho
miomucoso da parede posterior da faringe e que
será unido ao véu palatino é utilizada nas falhas de
fechamento mais extensas. É importante definir, por
meio da nasofaringoscopia e videofluoroscopia, a
posição e extensão dos movimentos das paredes la
terais da faringe, para que o cirurgião possa tomar
decisões sobre a largura e o posicionamento do re
talho.
Em função da possibilidade de complicações, prin
cipalmente respiratórias, com o uso do retalho de fa
ringe, outras técnicas cirúrgicas de retalho têm sido pro
postas para a correção da insuficiência velofaríngea4,38.
Podemos encontrar casos em que a hipernasalida
de é decorrente de uma hipertrofia das tonsilas palati
nas. Em geral, há uma hipernasalidade leve ou inter
mitente, acompanhada de dificuldades respiratórias,
problemas de deglutição e projeção anterior da língua
na articulação dos sons da fala. O exame endoscópico
e a videofluoroscopia são fundamentais para a indica
ção de tonsilectomia. Hipernasalidade e alterações ar
ticulatórias, caracterizadas pela presença de plosiva
dorsomediopalatal e fricativas palatais ou faríngeas, são
encontradas na presença de fistulas do palato, e o tra
tamento preconizado é a correção cirúrgica da fístula,
seguida de terapia fonoaudiológica, para a eliminação
das articulações incorretas.
PRÓTESES
As próteses mais comumente utilizadas são as eleva-
doras e o bulbo de fala. Nas primeiras, a porção poste
rior tem o objetivo de elevar o palato na direção da
parede posterior da faringe, em casos de alterações di
nâmicas. No bulbo de fala, a extensão posterior termi
na em forma de bola ou estrutura elíptica, a qual deve
ser adaptada para preencher a falha de fechamento, ou
para estimular a movimentação das estruturas da re
gião velofaríngea. Indivíduos portadores de paralisias
do véu palatino, de causas diversas, podem alcançar
significativas melhoras na fala com o uso de próteses
elevadoras41.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Altmann EBC, Vaz ACN, Paula MBS de, Khoury RBF. Trata
mento precoce. In: Altmann EBC (org.). Fissuras Labiopalati
nas. Carapicuíba (SP): Pro-Fono, 1992:281-312.
2. Altmann EBC. Tratamento fonoaudiológico. In:Altmann EBC
(org.). Fissuras labiopalatinas. Carapicuíba (SP): Pro-Fono;
1992:349-84.
3. Argamaso RV, Levandowski GT, Golding-Kushner KJ, Schprint-
zen RJ. Treatment of asymmetric velopharyngeal insufficiency
with skewed pharyngeal flap. Cleft Palate Crânio FacJ 1994;31:
287-94.
4. Bardach J. Secondary surgery for velopharyngoal insufficiency.
In: Schprintzen RJ, Bardach J. Cleft Palate Speech Manage-
 Distúrbios da Comunicação em Portadores de Fissuras Labiopalatais: Aspectos Foniátr
ment: A Multidisciplinary Approach. St. Louis: Mosby 1995-
277-94.
5. Behlau MS, Pomes PAL Desordens vocais no paciente com
inadequação velofaríngea. In: Altmann EBC (org.). Fissuras
Labiopalatinas. Carapicuíba (SP): Pro-Fono, 1994:401-16.
6. Behlau MS, Gonçalves MJR. Terapia para as desordens vocais
propriamente ditas. In: Altmann EBC (org.). Fissuras Labiopa
latinas. Carapicuíba (SP): Pro-Fono, 1992:401-8.
7. Bertcn JL, Swennen G, Dempf R, De Mcy A, Malevez C. Eva-
luation ofmidfacial growth in UCLP patients treated with dife
rem surgical procedures. [abstracts]. / Cranio-Maxillo Fac Surg
2000; 2ff(Suppl 1): 7-8. [Presented ofthe cleft 2000 meeting of
the International Cleft Lip Palate Foundation).
8. Braithwaite F, Maurice DG. The importante oi" levator palati
muscle in cleft palate closure. BrJ Plast Surg 1968;21:60-2.
9. Bressmann T, Sader R. Awan SN, Zeilhofer HF, Morich HH.
Voice disorders in patients with cleft lip and palate: results from
two studers [abstract). J Cranio-Maxillofacial Surg 2000; 28
(Suppl 1): 12. [Presenteei ofthe cleft 2000 meeting ofthe Inter
nacional Cleft Lip Palate Foundation].
10. Brooks A,Shelton Jr RL Incidence of voice disorders others than
nasality in cleft palate children. Cleft Palate Buli 1963;/5:634.
11. Bzoch KR. Clinicai asscssmcnt, evaluation and management
of 11 catcgorical aspects of cleft palate speech disorders. In:
Bzoch KR (ed.). Communicative Disorders Related to Cleft Lip
and Palate. 4 ed., Austin: Pro-Ed, 1997:261-311.
12. Bzoch KR. Rationale, methods and techniques of cleft palate
speech thcrapy. In: Bzoch KR. Communicative Disorders Rela
tai to Cleft Lipand Palate. 4 ed., Austin: Pro-Ed, 1997:441-64.
13. CardimVLN. Crescimento craniofacial. In: Altmann EBC(org.).
Fissuras Labiopalatinas. Carapicuíba (SP): Pro-Fono, 1992:31-8.
14. Chapman KL. Phonologic processes in children with cleft pala
te. Cleft Palate-Craniofacial J 1993;50:64-72.
15. Costa Filho OA, Piazentin SMA. Aspectos otológicos. In: Alt
mann EBC (org.). Fissuras Labiopalatinas. Carapicuíba (SP): Pro-
Fono, 1994:481-96.
16. Croft CB, Schprintzcn RJ, Rekoff S. Patterns of velopharyngeal
valving in normaisand cleft palate subjects: a multiview video-
fluoroscopic and nasendoscopic study. Laryngoscope 1981;?/:
265-71.
17. Dalston MR. The use of nasometry in the asscssmenl and
remediation of velopharyngeal inadequacy. In: Bzoch KR (ed.).
Communicative Disorders Related to Cleft Lip and Palate. 4
ed., Austin: Pro-Ed, 1997:331-46.
18. Dhillon RS. Themiddle earin clcft-palate children préand post
palatal closure. J Royal Soe Mcd 1988;57:710-3.
19. DoyleWJ, ReillyJSJardini L, Rounak S. Effcct of palatoplasty
on the funetion of the custachian tubc in children with cleft
palate. Cleft Palate J 1986;25:63-8.
20. Estrem TL, Brocn PP. Early speech produetion of children with
cleft palate. / Speech Hear Res 1989;52:12-23.
21. Gcreau SA, Schrpintzen RJ. Structural and Functional Eusta-
cliian Tube Abnormalities in Patients with Palatal Clefts. Ame
rican Cleft Palate Association Meating Program.Williamsburg:
VA, 1988.
22. Gereau SA, Schprintzcn RJ, Bronx NY. The role ofadenoids in
the developmcnt of normal speech following palate repair. La-
culaúon and resonance
.7w«áNH ImS&çru**»
á«
37
RJ, Bardach J (eds.). Cleft Palate Speech Management. St. Louis:
Mosby, 1995:327-51.
24. Gorlin RJ, Toricllo HV, Cohen MH. FlereditaryHearingLossand
Its Syndromes. New York: Oxford University Press, 1995:62-5.
25. Gould HJ. Hearing loss and cleft palate: the perspective oftime.
Clefi Palate J 1990;27:36-9.
26. Guion-AImeida ML, Tabith Jr A, Kokitsu-Nakata NW, Zechi
RM. Smith-Fineman-Myers Syndromc in apparently mono-
zygotic twins. Am J Mcd Genet 1998;79:205-8.
27. Horn L. Language developmcnt ofthecleft palate child. JSAfr
Speech I-lear Assoc 1972;19:17-29.
28. Hynes W. Pharingoplasty by muscle transplatation. BritJPlast
Surg 1950;5:128-35.
29. Kawano M, Isshiki N, Honjo 1 ei aí. Rccent progress in trea-
ting patients with clefi palate. Folia Phoniatr Logop 1997;
49:117-38.
30. Kawano M, Isshiki N, Hagio F, Tanoguchi F, Yamadi M. Basic
guideline for reabilitation of patients with cleft palate. Phono-
log Stud 1982;16:26-36.
31. Kriens OB. Fundamental anatomic ííndings for an intravclar
veloplasty. Cleft Palate J 1970;7:27-36.
32. Kuehn DP, Moller KT The statc ofthe art: speech and language
issue in the cleft palate population. Cleft Palate CraniofacialJ
2000;57:348.
33. Mackenzie-Stepner K, Witzel MA, Stringer DA et ai. Abnor-
mal carotid arteries in the velo-cardio-facial syndrome: a report
of three cases. Plast Reconstr Surg 1987;50:347-51.
34. Matsuya T, Miysaki T, Yanaoka M. Fiberscopic examination of
velopharyngeal closure in normal individuais. Cleft Palate J
1974;//:286-91.
35. Maue-Dickson DW, Dickson D. Rood S. Anatomy of the
custachian tubcand related estruetures in age matched human
fetuses with and without cleft palate. Transactions ofthe Ame
rican Academy of Ophtalmology and Otolaryngology 1976;
52:159-63.
36. Montoya P, Montoya F, Delestan C ei .;/. Lc syndrome de P.
Robin: cmbryopathologie et prisc cncharge thepapeutique. Ann
Pcdiatrie 1994;47:287-302.
37. Morris HL. Communication skills of children with cleft lips
and palates. / Speech Hear Disord 1962;5:79-80.
38. Orticoechea M. Construction of a dynamic muscle sphincter
in cleft palates. Plast Reconstr Surg 1968;-//:323-7.
39. Paradise JL. Otites média in infants and children. Pediatrícs
1980;65:917-43.
40. Pegoraro-Krook M I, Gcnaro K F. Communicative disorders in
craniofacial malformations. BrazilJ Dysmorphol Speech-Hear
Disord 1997; 7:35-40.
41. Pegoraro-Krook M I. Avaliação da fala de pacientes que apre
sentam inadequação velofaríngea e que utilizam prótese de pa
lato [tese]. São Paulo: UNIFESP; 1995.
42. Pigot R\V. The nasendoscopic appcarancc ofthe normal pala-
topharyngeal valve. Plast Reconstr Surg \969;43:19-24.
43. Prellner K. Factor disposing for otitis media. Sem Hear 1995;
761-19.
44. PsauméJ, Malek R, Moussct MR, Trichct CH, Martinez H.
Technique et resultats du traitment total precoce des fentes
labiopalatines. Folia Phoniatr 19S6;5-/: 176-220.
45. Psaumé J. La precoce de ~*£fcg^ * *"»"""*'
RStomatol Chir Maxtttofac 1987,41225-7.
38 Deformidades de Lábio e Palato
46. Randall P,La Russa DD, Pakrace SM,Cohen M. Cleft palate
closure at 3 to 7 months of age: a preliminary report. Cleft
Reconstr Surg 1983;77:624-8.
47. Rego JD. Assistência aos pais de recém-nascidos doentes e/
ou malformados. In: Miranda LEV, Lopes UMA (coord.).
Manual de Perinatologia. Rio deJaneiro: Soe Brás Pediatria;
103-11.
48. Rocha DL. Tratamento cirúrgico da insuficiência velofaríngea.
In:Altmann EBC (org.). Fissuras Labiopalatinas. Carapicuíba
(SP): Pro-Fono, 1992:185-202.
49. Schprintzen RJ et ai. A new syndrome envolving cleft palate,
cardiac anomalies, typical facies, and learning disabilities - velo-
cardio-facial syndrome. Clefi Palate J 1978;75:56-62.
50. Schprintzen RJ. A new perspective on clefting. In: Schprintzen
RJ, Bardach J. Clefi Palate Management: A Multidisciplinary
Approach. St. Louis: Mosby, 1995:1-15.
51. Schprintzen RJ, Lewin ML, Croft CB et ai. A comprehensive
studyof pharyngeal flap surgery: tailor made flaps. Cleft Palate
J 1979;76:46-55.
52. Schprintzen RJ, Golding-Kushner KJ. Evaluation of velopha
ryngeal insuffic. Otolaryngol. Clin North Am 1989;22:519-36.
53. Schprintzen RJ. Research revisited. Cleft Palate J 19S9;26:
148-9.
54. Sidoti EJ, Schprintzen RJ. Pediatric care and feeding of new-
born with a cleft. In: Schprintzen RJ, Bardach J. Clefi Palate
Management: A Multidisciplinary Approach. St. Louis: Mosby,
1995:63-74.
55. Skolnick ML.Velopharyngeal funetion in cleft palate. ClinPlast
Surg 1975;2285-97.
56. Smith LT, Di Ruggier DC, Jones KR. Recovery of eustachian
tube funetion and hearing outeome in patients with cleft pala
te. Otolaringol-Head Neck Surg 1994;777:423-9.
57. Spriestersbach DC, Darley F, MorrisHL Language skills in chil
dren with cleft palates. J Speech Hear Disord1958;7:279-85.
58. Tabith Jr A. Distúrbios da comunicação em pacientes portado
resde fissura labiopalatina. In:Carreirão S, Lessa S, Zanini SA,
(ed.). Tratamento das Fissuras Labiopalatinas. Rio de Janeiro:
Revinter, 1996:261-9.
59. Tabith Jr A, Bento Gonçalves, CGA. Laryngeal malformations
in the Richieri-Costa and Pereira form of acrofacial dysostosis.
AmJMed Gen 1996;ó'£399-402.
60. TabithJr A. Contribuição ao estudo da insuficiência velofarín
gea [dissertação]. São Paulo: PUC-SP; 1989.
61. Trost-Cardamone JE, Bernthal JE. Articulation assessment
procedures and treatment decisions. In: Moller KT, Starr CD
(eds.). Cleft Palate: Interdisciplinary Issues and Treatment. Aus
tin: Pro-Ed, 1993:307-56.
62. Trost-CardamoneJE. Diagnosis of specific cleft palate speech
error patterns for planning therapy or physical management
needs. In: Bzoch KR (ed.). Communicative Disorders Related
to Cleft Lip and Palate. Austin: Pro-Ed, 1997:313-30.
63. Willians WN, Henningsson G, Pegoraro Krook MI. Radiogra-
phic assessmentof velopharyngeal funetion in speech. In: Bzo
ch KR (ed.). Communicative Disorders Related to Cleft Lip
and Palate. 4 ed., Austin: Pro-Ed, 1997:342-86.
64. Witzel MA. Communicative impairment associated with clef
ting. In:Schprintzen RJ, BardachJ (eds.). Clefi Palate Manage
ment: A Multidisciplinary Approach. St. Louis: Mosby, 1995:
137-66.
 Crescimento Craniofacial
nas Fissuras Labiopalatais
Vera Lúcia Nocchi Cardim
Rodrigo de Faria Valle Dornelles
Rolf Lucas Salomous
INTRODUÇÃO
As fissuras labiopalatais são deformidades congênitas
classificadas entre os grupos das displasias, caracteri-
zando-se, portanto, como erros de fusão dos proces
sos faciais embrionários.
No mecanismo específico de formação das fissu
ras, observamos uma alteração de velocidade migrató
ria das células da crista neural encarregadas de coman
dar o fenômeno de fusão das proeminências faciais,
entre a sexta e oitava semanas de vida embrionária. Os
brotos mesodérmicos migram centripetamente na face
pelo progressivo aumento de pressão interna provoca
do pela intensa mitose celular, que distende o envol
tório ectodérmico a ponto de transformá-lo em uma
camada unicelular tensa e instável (Fig. 5-1). Nesse
momento devem chegar às células da crista neural (ou
células neuroectodérmicas) e parear com as margens,
sofrendo fusão. As células do neuroectoderma possu
em ação lítica específica contra as células ectodérmicas
tensas, as quais, ao serem destruídas, permitem o extra-
vasamento mesodérmico que resultará na fusão dos
processos embrionários.
Nos casos de fissuras labiopalatais, temos um atra
so de migração das células do neuroectoderma em uma
área específica de fusão. Outras células neuroectodérmi
cas chegam a outros pontos predeterminados do pro
cesso facial embrionário e provocam sua fusão com o
processo adjacente, aliviando a pressão interna do
mesoderma. Com isso, a membrana exodérmica norma
liza sua tensão, deixando de ser vulnerável à ação lítica
das células do neuroectoderma. Quando estas enfim
alcançarem o ponto determinado para a fusão, não
mais encontrarão uma membrana ectodérmica favorá
vel à lise, e com isto se estabelece a fissura. As células
do neuroectoderma que chegaram atrasadas, apesar de
não terem cumprido sua missão lítica fundamental,
permanecem presentes no processo embrionário, de
sempenhando suas inúmeras funções plásticas junta
mente com o mesoderma.
Como vemos, nesse processo não há perdas celu
lares, nem mesmo mutações enzimáticas que compro
metam de alguma forma o desempenho das matrizes
osteogênicas ou de qualquer outra estrutura básica de
formação tecidual. Isto nos leva a concluir que as es
truturas faciais de um fissurado contêm potenciais
de crescimento absolutamente normais, tendo apenas
a deformá-las a falta de continuidade do complexo
maxilar1". A este fator primário da deformidade irá se
somar um fator secundário (e talvez o mais importan
te), que consiste no desequilíbrio das forças muscula
res aplicadas às estruturas ósseas descontínuas. Estan
do a musculatura interrompida, porém com sua força
e contratilidade normais, irá provocar distorções das
39
40 Deformidades de Lábio e Palato
estruturas faciais potencialmente normais ao longo do
período de crescimento. Como o feto apresenta uma
maturação funcional precoce da face (como prepara
ção para as funções vitais de respiração, sucção, deglu
tição e choro, imediatamente após o nascimento), suas
estruturas mediofaciais já são submetidas ao desequilí
brio da musculatura descontínua durante toda a se
gunda metade da gestação. Isto faz com que, ao nas
cer, o fissurado já apresente uma somatória dos dois
fatores deformantes: o primário (a fissura) e o secun
dário (as distorções pelas forças musculares).
Nos casos de fissuras incompletas, uni ou bilate
rais, em que permanece uma ponte de continuidade
óssea em-alguma área, a distorção torna-se praticamen
te nula. Mesmo quando a ponte tecidual é formada
apenas por tecidos moles (como, por exemplo, a "ban
da de Simonart", nas fissuras incompletas de lábio),
podemos observar distorções muito mais leves, parti
cularmente em relação ao nariz, cuja asa mantém um
posicionamento quase normal.
Fig. 5-1. Mecanismo de formação das fissuras
(f) por atraso na chegada das células da crista
neural (ene) junto ao ectoderma (ec).
A. Pareamento dos processos faciais (m)
mesoderma. B. Lise focai do ectoderma com
extravasamento do mesoderma. C. Fissura
formada, com estabilização do ectoderma, que
não é mais atingido liticamente.
CRESCIMENTO FACIAL NAS FISSURAS
NÃO TRATADAS CIRURGICAMENTE
Fissuras Labiopalatais Unilaterais Completas
O recém-nascido portador de fissura labiopalatal uni
lateral completa apresenta uma falha tecidual de maxi
la tanto na região alveolar como na palatal.
Como o crescimento da região alveolar depende
da presença dos germes dentários, a ausência destes
influi diretamente no volume e projeção do rebordo
alveolar adjacente à fissura.
Os ossos palatinos geralmente se apresentam hi-
potróficos, pois a fissura permite a acomodação da
língua ente suas margens, impedindo seu crescimento
mediai e sua aproximação centrípeta.
A principal característica desse tipo de fissura é a
rotação da maxila para o lado não-fissurado, aumen
tando assim a largura da fissura, o desvio septal e a
deformidade da asa nasal.
 Crescimento Craniofacial nas Fissuras Labiopalatais 41

Fig. 5-2. Distribuição das forças

modeladoras na fissura labiopalatal
unilateral completa, segundo Ross16.
[tm - tração da musculatura; pg -
pressão dos tecidos genianos; csn -
crescimento do septo nasal; pi -
pressão da língua).

Esta rotação é provocada pela força da muscula Se for permitido à criança fissurada crescer sem
tura geniana e labial do lado não-fissurado que, traba tratamento, sua face na vida adulta manterá o terço
lhando sobre um estrutura sem continuidade, a deslo médio alargado, o que pode comprometer a oclusão
ca para o lado de predomínio dos vetores de força interdentária no sentido látero-lateral (o arco superior
(Fig. 5-2). O lado fissurado da maxila é hipodesenvol- muito mais largo do que o arco inferior). A relação
vido por suportar anteriormente a implantação de uma ântero-posterior, no entanto, costuma estar normal.
asa nasal distendida pela fissura, e principalmente por O crescimento vertical da face é normal, sem ne
ter a musculatura geniana e labial desestabilizada pela nhuma evidência de insuficiência de comprimento do
fissura, isto é, prejudicada em sua força e função pela terço médio. A maxila cresce pelos mesmos princípios
falta de inserção no local da fissura. Outra importante
razão para o hipodesenvolvimento do lado fissurado
àa maxila é a sua falta de comunicação com o septo
nasal, cuja função como indutor do crescimento ma
xilar é reconhecidamente dominante durante a vida
fetal. É compreensível que essa força de crescimento
do septo nasal, suficiente para impulsionar o avanço
de todo* o complexo nasomaxilar, quando aplicada a
apenas metade da maxila (o lado não-fissurado), pro
voque um estímulo excessivo10, o qual se traduzirá por
projeção exagerada da região incisiva (Fig. 5-3).
A largura da face nos recém-nascidos com fissura
unilateral completa está ligeiramente aumentada, de
vido às forças expansivas aplicadas a uma maxila de
sestabilizada pela fissura1-7. Até mesmo a região orbitá-
ria apresenta uma tendência ao alargamento1215, que
raramente atinge medidas compatíveis com o hiperte- Normal Fissurado
leorbitismo verdadeiro. Os ossos zigomáticos, as pla
Fig. 5-3. Rotação anterior da pré-maxila na fissura labiopalatal
cas pterigóides do esfenóide e a base do crânio estão bilateral completa, segundo Ross'6. Nas fissuras unilaterais, a pro
absolutamente normais4. jeção anterior é semelhante, não tão intensa.
42 Deformidades de Lábio e Palato
de uma maxila normal (crescimento alveolar e remo-
delagem palatal), a despeito dos distúrbios os dentes
erupeionam à procura de seus antagonistas mandibu-
lares e são guiados a uma posição funcional pela atua
ção das partes moles adjacentes, acomodando a maxi
la a uma posição essencialmente normal em relação à
mandíbula, com exceção da área da fissura.
Fissuras Labiopalatais Bilaterais Completas
Se na fissura unilateral já observamos um septo nasal
hiperestimulante por estar suportando não a resistên
cia dos dois lados da maxila, mas de apenas um, no
caso das fissuras labiopalatais bilaterais completas o
crescimento do septo nasal aparece em toda a sua po
tencialidade, pois não há continuidade estrutural al
guma da maxila com o septo, que se desenvolve livre
mente, deixando para trás as duas metades do comple
xo maxilar que deveria impulsionar, não fosse a presen
ça da fissura. O crescimento liberado do septo nasal é
reforçado pela pressão lingual e, se houver uma acomo
dação preferencial da língua em um dos lados da fissu
ra, teremos, além da exagerada projeção anterior da pré-
maxila, uma rotação dessa estrutura central para o lado
oposto ao da fenda onde se posiciona a língua.
A grande variação no tamanho da pré-maxila ao
nascer é proporcional ao número de germes dentários
que nela estejam contidos, pois são eles os responsá
veis pelo crescimento desse broto alveolar.
Os segmentos laterais da maxila se desenvolvem
da mesma forma que o lado fissurado da maxila em
uma fissura unilateral, isto é, apresentam uma tendên
cia ao alargamento (pelas forças expansoras das partes
moles) e uma inibição do deslocamento anterior devi
da à descontinuidade com a pré-maxila, ponto de re
cepção e distribuição da força expansora do septo na
sal cartilaginoso.
No adulto com fissura bilateral não-operada, a pro
jeção da pré-maxila se mantém pela força expansora
da língua e pela falta da cinta muscular do lábio. O
desenvolvimento dos segmentos laterais da maxila é
satisfatório por manter uma boa relação com a mandí
bula, apesar das alterações anteriores da arcada dento-
alveolar. Não há encurtamento evidente do terço mé
dio no sentido vertical, embora se observe uma discre
ta hipoplasia maxilar anterior, vizinha às fossas piri-
íormes alteradas.
A mandíbula é razoavelmente bem-proporciona-
da, a não ser pela extrusão e rotação vestibular dos
incisivos causadas pelo posicionamento anteriorizado
da língua, que tenta compensar a ausência de oclusão
labial.
CRESCIMENTO FACIAL NAS FISSURAS
TRATADAS CIRURGICAMENTE
Relatos demonstram que as dimensões lineares cranio-
faciais em todos os tipos de fissura, incluindo aqueles
pacientes não-operados, são menores do que na popula
ção de não-íissurados5''816, apresentando também retar
do do estirão de crescimento na puberdade e prolonga
mento desse período, especialmente na mandíbula.
Não obstante, a face fissurada tem uma potencia
lidade de crescimento essencialmente normal, com
padrões similares na análise tardia, tanto na fissura
unilateral como na bilateral. A deformação que apre
senta é devida ao fator primário da descontinuidade
estrutural, onde não há deficiência tecidual9, e ao fa
tor secundário da atuação das forças musculares sobre
as estruturas descontínuas. Diante desses fatos, seria
lógico pensar que, após uma cirurgia que restabeleces
se a continuidade anatômica dessas estruturas, nenhu
ma razão haveria para que esta face não se desenvolves
se exatamente como uma face normal. A realidade, no
entanto, foge bastante deste raciocínio simplista. O
que vemos em um fissurado operado é uma maxila
com forte tendência ao colapso mediai e sérias inibi-
ções ao crescimento ãntero-posterior, com desdobra
mento do corpo mandibular em direção ao prognatis-
mo, com o terço médio da face bem mais curto verti
calmente do que o normal.
Existe, enfim, um grande comprometimento do
crescimento facial em resposta ao tratamento da fissura,
e a gravidade desse comprometimento varia proporcio
nalmente à técnica utilizada na abordagem cirúrgica
da deformidade.
Conforme enfatizamos no início do capítulo, a
face fissurada não-operada tem crescimento normal
porque, no processo de formação da fissura, não hou
ve comprometimento plástico ou enzimático das ma
trizes osteogênicas mesodérmicas, as quais mantêm seus
potenciais de crescimento inalterados. A cirurgia, no
entanto, dá ao fissurado o fator de que a natureza o
havia poupado: o trauma da matriz osteogênica. A partir
daí, o estabelecimento da continuidade das partes
moles, que teria um ótimo efeito regulador do cresci
mento de um osso normal, passará a exercer pressão
demasiada sobre a estrutura óssea instável e envolta
em um periósteo entremeado de bandas fibróticas re
trateis e inextensíveis.
Efeitos da Quciloplastia
A correção cirúrgica da fissura labial costuma ser be
néfica em qualquer tipo de fissura labiopalatal e seu
 Crescimento Craniofacial nas Fissuras Labiopalatais 43

efeito inibitório sobre o crescimento maxilar é tanto

menor quanto menos manipulação houver sobre o
periósteo do rebordo alveolar. O estabelecimento da
continuidade do músculo orbicular e dos bucinado-
res proporciona uma favorável redistribuição das for
ças estimuladoras do crescimento maxilar.
A influência da queiloplastia no crescimento do
complexo maxilar pode ser considerada em termos de
efeito sobre duas estruturas independentes da maxila:
o osso basal e o dentoalveolar.
Na fissura labiopalatal unilateral, a queiloplastia
corrige a rotação da maxila para o lado não-ííssurado,
de forma a proporcionar uma boa relação do arco
maxilar com o arco mandibular por ocasião da erup
ção dentária.
Embora a queiloplastia externamente restabeleça
a linha média maxilar, o septo nasal permanece sempre
com um desvio anterior de sua base para o lado não-
fissurado, bem como a espinha nasal anterior (Fig. 5-4). Fig. 5-5. Áreas de influência da queiloplastia sobre a maxila. J.
Toda a queiloplastia que for feita sem afetar ne Áreaque influencia diretamente o osso basal da maxila (8). 2. Área
que influencia diretamente as estruturas dentoalveolares (DA).
nhum centro de crescimento maxilar irá permitir um
desenvolvimento normal da maxila, pois a cinta mus
cular irá corrigir o alargamento facial que existia pelo tante da porção dentoalveolar, sem interferir na espi
afastamento das margens da fissura, resultando uma nha nasal anterior e no osso basal da maxila. Se o lábio
arcada superior em perfeita oclusão com a inferior. resultar curto demais, irá exercer muita força sobre a
Nas fissuras labiopalatais bilaterais completas, o espinha nasal anterior, inibindo o crescimento do osso
estabelecimento da continuidade da cinta labial tam basal e, ao mesmo tempo, irá deixar livre a porção den
bém normaliza o arco alveolar. Como a falha tecidual toalveolar da pré-maxila. Sem a retrusão necessária, a
é duplamente maior do que nas fissuras unilaterais, erupção dos dentes da pré-maxila se fará fora do eixo
não é raro observarmos lábios excessivamente tensos, vertical que os levaria ao antagonismo com os dentes
exercendo pressão demasiada sobre a pré-maxila e o inferiores e, além da protrusão dentoalveolar da pré-
septo nasal (Fig. 5-5). maxila, haverá extrusão dos dentes.
Nas técnicas que utilizam a medialização e sutura As distorções da porção dentoalveolar da pré-ma
xila devidas a lábios muito curtos ou muito tensos
nas margens laterais do lábio sobre a pré-maxila, tere
mos um lábio superior excessivamente tenso em sua são de difícil correção após a infância, e por isso é
porção inferior, o que provocará uma retrusão impor- válido que se utilizem equipamentos ortopédicos pré-
operatórios para alinhar a pré-maxila e proporcionar
uma queiloplastia com menos tensão e com um com
»j ke-. primento adequado ao alinhamento da porção dento
alveolar.

Pré-operatório Pós-operatório
Fig. 5-4. Fissura labiopalatal unilateral completa antes e depois
da queiloplastia; apesar da redução parcial do desvio da linha
média, o septo nasal permanece desviado16.
Efeitos da Palatoplastia
As técnicas mais empregadas para o fechamento do
palato posterior são aquelas em que se levantam reta
lhos do mucoperiósteo palatino para, medializando-
os e posteriorizando-os, alongar o palato a fim de via
bilizar uma melhor função de obliteração da nasofa-
ringe na fonação. Isto cria uma área de osso denudado
junto ao arco alveolar que, ao cicatrizar, provocará a
formação de uma faixa cicatricial retrátil que influen
ciará o colapso da arcada alveolar tanto no sentido
44 Deformidades de Lábio e Palato
ântero-posterior (Fig. 5-6) quanto no sentido látero-
lateral (Fig. 5-7). Se durante a palatoplastia houver le
são tecidual e/ou fratura do hamulus na área da jun
ção pterigopalatomaxilar, o tecido cicatricial formado
nessa área de crescimento irá inibir o movimento an
terior da maxila. Quanto mais precoce esta cirurgia,
maior a inibição provocada no crescimento maxilar211.
Quanto menos traumática a cirurgia, menos nociva
será ao desenvolvimento do terço médio4.
Nos casos de deiscência, as reintervenções ou pro
cedimentos múltiplos costumam provocar graves efei
tos sobre o crescimento maxilar.
Nas fissuras palatais isoladas, a maxila é curta tan
to no eixo vertical quanto ântero-posteriormente, e
esta característica torna-se progressivamente mais acen
tuada até a maturidade14. O crescimento vertical pos
terior da maxila é deficiente e, embora a tuberosidade
Normal
Fissurado
1M
maxilar possa estar bem posicionada em relação à base
do crânio, costuma haver uma retroposição global do
terço médio, incluindo os malares e os rebordos infe
riores da órbitas19 (Fig. 5-8).
A relação ântero-posterior entre as arcadas é satis
fatória, havendo, portanto, uma adaptação do cresci
mento mandibular à retrusão da maxila: a mandíbula
é rodada, apresentando um ângulo goníaco muito
aberto, com ramo ascendente curto e tendência à mor
dida aberta anterior. O mento é longo no eixo verti
cal, sem projeção anterior.
Esse tipo de alteração do crescimento mandibu
lar é comum tanto às fissuras palatais puras como às
fissuras labiopalatais unilaterais. Nas bilaterais, a man
díbula é praticamente normal e, quando está alterada,
obedece também às mesmas tendências de deforma
ção descritas.
Fig. 5-6. Efeito da retração cicatricial
retroalveolar (c) resultante da mobilização
posterior dos retalhos de mucoperiósteo
palatal'6 (f - fissurado; a - normal).

4 anos
Fig. 5-7. Colapso látero-lateral
da arcada alveolar do fissurado
operado com mobilização de
retalhos do mucoperiósteo
palatal16.
Fig. 5-8. Comparação dos traços cefalométricos normais (linha
contínua) com os traçados cefalométricos da fissura palatal isola
da, após tratamento cirúrgico (linha poniilhada).
A maxila, nas fissuras labiopalatais unilaterais com
pletas, é retrusa e mais encurtada posteriormente, em
bora não tão intensamente quanto nas fissuras pala
tais puras (Fig. 5-9).
Nas fissuras labiopalatais bilaterais completas, os
segmentos laterais da maxila são retrusos, apesar de
seu tamanho ser normal. A pré-maxila é protrusa (em
Crescimento Craniofacial nas Fissuras Labiopalatais 45
Normal
14 anos
Fissurado
Fig. 5-9. Comparação dos traços cefalométricos normais (linha
contínua) com os traçados da fissura labiopalatal unilateral com
pleta tratada cirurgicamente (linha pontilhada).
relação à base craniana) até a puberdade, tornando-se
normal na vida adulta31318-20. A angulação vestibular
dos incisivos superiores é menor do que o normal,
mas a relação interdentária é aceitável e a mandíbula
apresenta um crescimento quase normal (Fig. 5-10).
Para evitar ao máximo os efeitos inibitórios ao
crescimento do terço médio da face trazidos pela pala-
46 Deformidades de Lábio e Palato
principais fontes de estímulos normais ao crescimen
to maxilomandibular.
fj y REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
V jr . 1 2. Bernstein L. The effect of timinh of cleft palate operatinos
A»C
V /vVa
\\ \ v\
\\
* xA
\\ — =-WN
\\
^^ \íl
11
^^-^•^ .
^^
Fig 5-10. Comparação dos traços cefalométricos normais (linha
contínua) com os traçados da fissura labiopalatal bilateral comple
ta tratada cirurgicamente (linha pontilhada).
toplastia, existe uma tendência cada vez maior de fe
char precocemente o palato mole sem atuar sobre o
mucoperiósteo do palato anterior e, principalmente,
sobre as tuberosidades maxilares17. Esta cirurgia, reali
zada aos 3 meses, irá posicionar a língua mais anterior
mente, induzindo melhor o posicionamento maxilo-
mandibular, e irá tracionar mais precocemente a mus
culatura palatal inserida nas tuberosidades maxilares,
estimulando sua aposição óssea. A fissura palatal ante
rior tem sua tendência ao colapso (pelo fechamento
do anel muscular do lábio e do palato) impedida pelo
uso de placas palatais ortopédicas, e somente será fe
chada cirurgicamente por volta dos 2 anos de idade,
quando já existir uma estabilização dos estímulos nor
mais de crescimento.
Mais do que pelo respeito às matrizes osteogêni-
cas da maxila, essa moderna cronologia de tratamento
das fissuras se reveste de importância especial devido
ao seu efeito de normalização precoce da posição lin-
gual. Sendo o comando da língua de caráter preferen
cialmente neurovegetativo, o fato de o fechamento
do palato mole acontecer antes da maturação dos pro
cessos de deglutição da criança (que se dá por volta
dos 18 meses) promove a prevenção da deglutição atí
pica, porque, se a língua já assume um posicionamen
to mais anterior desde os três meses de idade, o condi
cionamento dos reflexos de deglutição já se fará em
bases normais, e com isso estará assegurada uma das
1. Aduss H, Pruzansky S.Width of cleft at levei of the tuberosities
in complete unilateral cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg
1968;47:113-7.
and subsequent growth of the maxilla. Laryngoscope 1968;
7&1.510-23.
3. Birch J, Ross RB, Linsay WK. The end result of growth and
treatment in bilateral complete cleft lip and palate. Panminer-
va Med 1967;9:391-402.
4. Bishara SE, Iverson WW. Cephalometric comparisons of the
cranial base and face in individuais with isolated clefts of the
palate. Cleft Palate J 1974;77:162-71.
5. Dahl E. Craniofacial morphology in congenital cleftsof the lip
and palate. An x-ray cephlometricstudy of young adult males
(Dissertation). Acta Odontol Scand \97Q;28 (Suppl 57).
6. Drillien CM, Ingram TTS, Wilkinson EM. The Causes and
Natural History of Cleft Lip and Patate. Edinburgh: E & S
Livingstone, 1966.
7. Harding RL, Mazaheri M. Growth and spatial changes in the
arch form in bilateral cleft lip and palate. PlastReconstr Surg
1972;50:591-9.
8. Jensen BL, Dahl E, Kreiborg S. Longitudinal study of body
height, radius length and skeletal maturity in Danish boyswith
cleft lip and palate. ScandJ Dent Res 1983;97:473-81.
9. Kuijpers-Jagtman AM. Maxillary arch dimensions from birth
to 18 months in complete unilateral clefts. / Dent Res 1983;
£2:461.
10. Latham RA, Burston WR. The effect of unilateral cleft lip
and palate on maxillary growth pattern. BrJ PlastSurg 1974;
77:10-32.
11. Longacre JJ. Cleft Palate Deformation. Springfield-Illinois:
Charles C. Thomas, 1970:349-73.
12. Moss ML. Hypertelorism and cleft palate deformity. ActaAnat
(Basel) 1965;07:547-51.
13. Narulla J, Ross RB. Facial growth in children with complete
bilateral cleft lip and palate. Cleft PalateJ 1970;7:239-51.
14. Osborne HA. A serial cephalometric analysis of facial growth in
adolescent cleft palate subjects. Angle Orthod 1966;J6211-23.
15. PsaumeJ. Àpropôs des anomalies faciales associées à des divisi-
ons palatines. Ann Chir Plast 1957;£3-29.
16. Ross RB,Johnston MC. Cleft Lip and Palate. Baltimore: Willi
ams & Wilkins, 1972.
17. Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in com
plete unilateral cleft lip palate: Part 1. Cleft PalateJ \987;24:5.
18. Ross RB,Johnston MC. The effect of early orthodontic treat
ment on facial growth in cleft lip and palate. Cleft Palate J
1967;4:157-72.
19. Shibisaki Y, Ross RB. Facial growth in children with isolated
cleft palate. Cleft Palate J 1962;6:290-7.
20. Swanson LT, Mac Callum DW, Richardson S. Evaluation of the
dental problems in the cleft palate patient. Am J Orthod
1956;42:749-73.
 Tratamento Odontológico
Precoce em Fissuras
Labiopalatais
Mareia André
Margareth Torrecillas Lopez
INTRODUÇÃO
O tratamento das fissuras labiopalatais desenvolveu-
se de forma significativa nas últimas décadas.
O conceito de intervenção precoce com atuação
multidisciplinar tem-se mostrado como a melhor op
ção para o sucesso de uma reabilitação adequada.
A abordagem de patologias que apresentam a com
plexidade das lendas de lábio e palato deve ter como
objetivo principal a adequação social do indivíduo
aletado. Assim, embora o sucesso relativo dessa reabi
litação só possa ser considerado real e definitivo ao
término do crescimento craniofacial, é importante que
ao longo dos anos que antecedem essa finalização o
paciente possa sentir-se integrado à sociedade sem gran
des restrições estéticas, funcionais e psíquicas.
Dentro de uma equipe multidisciplinar, o cirur-
gião-dentista, nas suas várias especialidades, tem um
papel relevante ao longo de todo o crescimento, em
uma atuação que começa, sempre que possível, ao nas
cimento e se estende por vários anos, de tal forma que
em determinado momento uma especialidade odon-
tológica poderá ter prioridade.
Considerando que a preservação da saúde dental
não representa para o paciente e para os seus familia
res a mesma expectativa da reparação cirúrgica, da rea
bilitação da laia ou da correção da má oclusão, é um
trabalho árduo conscientizá-los de que cáries ou per
das dentais precoces podem comprometer todo o su
cesso do tratamento cirúrgico, fonoaudiológico e or-
todôntico33.
Do nascimento até o ato cirúrgico, que geralmen
te irá ocorrer a partir dos 3 meses de idade, os pais se
sentem inseguros, como se não estivessem oferecendo
a reabilitação para o seu filho. E um período que nós
chamamos de tempo de espera, que se pode tornar
muito útil para que os familiares recebam informa
ções importantes da equipe multidisciplinar.
O tempo de espera, quando não-assessorado, po
derá fazer com que os pais visitem vários serviços, au
mentando a ansiedade e prolongando a dificuldade
de aceitação do problema.
O tratamento odontológico iniciado nas primei
ras semanas de vida é denominado tratamento odon
tológico precoce, o qual é constituído pela orientação
aos pais e em ortopedia maxilar precoce.
ORIENTAÇÃO AOS PAIS
A nossa filosofia de tratamento para as malformações
congênitas é a abordagem precoce do cirurgião-dentis-
ta. O ideal é receber o paciente no consultório ou
ambulatório 1 ou 2 semanas após o seu nascimento,
47
48 Deformidades de Lábio e Palato
porque a experiência nos mostra que a intervenção
odontológica na maternidade raramente é necessária.
Ela pode ocorrer se os pais assim o desejarem, mas será
baseada em orientações e em respostas aos questiona
mentos familiares.
A primeira consulta será direcionada ao exame
clínico e à anamnese, questionando em especial a his
tória gestacional e os antecedentes familiares. Além
disso, deixamos que os pais exponham as suas dúvidas
e ansiedades, para que possamos respondê-las ao mes
mo tempo que colocamos claramente os objetivos da
atuação do cirurgião dentista.
Atualmente estamos investindo em consultas
mensais, com orientações multiprofissionais específi
cas da fase em que o bebê se encontra, já que ao longo
dos anos foi possível observar uma recepção mais po
sitiva dessas informações quanto mais precocemente
elas eram dadas.
Aleitamento
Enfatizamos a importância do aleitamento materno e,
na impossibilidade deste, a preferência pelo bico orto-
dóntico com o diâmetro do furo adequado à sua capa
cidade de sucção. O leite utilizado deve ser preferenci
almente o materno, se a mãe puder ordenhar; caso
contrário, será aquele recomendado pelo pediatra res
ponsável1.
Os pais são orientados quanto à necessidade de
manter o bebê com uma postura ereta durante a ama
mentação, para evitar problemas de engasgo e/ou de
contaminação da tuba auditiva, além de favorecer o
equilíbrio do desenvolvimento ósseo e muscular do com
plexo maxilomandibular (Fig. 6-1).
Quase sempre essas colocações já foram ou estão
sendo transmitidas pela fonoaudiologia, cabendo ao
cirurgião-dentista reiorçá-las.
Fig. 6-1. Posição ortostática do lactente durante a amamentação.
Não se admite que a amamentação durante o perío
do noturno seja prolongada, recomendando-se sua
interrupção definitiva após os 6 meses de idade. Além
disso, solicita-se que a última mamada, aquela em que
o bebê adormece mamando, seja realizada somente até
os 18 meses de idade, procurando oferecer água logo
após o término da mamada, com a finalidade de lavar
a cavidade oral3/.
É fundamental que essa orientação seja bem assi
milada para que possamos evitar as chamadas cáries de
mamadeira, que costumam afetar crianças de 1 a 3 anos
de idade e sempre têm como causa o uso freqüente e
prolongado de mamadeiras contendo leite, materno
ou não, ou líquidos açucarados. Os fatores de prote
ção podem ser insuficientes para equilibrar a alteração
do pH promovida pela metabolização da lactose, o
que leva ao aumento do risco de desenvolvimento da
cárie de mamadeira4 (Fig. 6-2).
Os bebês fissurados, devido à dificuldade de suc
ção, podem desenvolver hábitos inadequados, pois nas
primeiras semanas a orientação é estimular mamadas
mais freqüentes, permitindo que elas sejam mais cur
tas. Entretanto, assim que o ganho de peso se estabili
za, as mamadas devem ser espaçadas até alcançarem os
padrões normais, a fim de evitar o aumento do risco
de cárie de mamadeira.
Sabendo-se que os dentes adjacentes à lenda são
muitas vezes hipoplásicos e/ou mal posicionados e que,
na presença de cárie da mamadeira, são os primeiros a
serem atingidos, é de real importância a fiscalização
para que esse processo não se instale e provoque a per
da parcial ou total dessas coroas dentárias (Fig. 6-3).
Quanto ao tratamento desse tipo de cárie, pode
mos considerar que ele é muito difícil, pois o proble
ma aparece em crianças com pouco mais de 1 ano de
idade, quando compreensão e colaboração são ainda
inexistentes.
Fig. 6-2. Cáries de mamadeira.
 tratamento Odontológico Precoce em Fissuras Labiopalatais 49

mos preservar a saúde dental e desenvolver uma boa

relação maxilomandibular".

Fig. 6-3. Dentes mal posicionados com lesões cariosas.
Assim, nessa etapa, o importante é a remoção dos
fatores de risco e o estabelecimento de uma dieta ali
mentar adequada, associada a uma rigorosa higieniza-
ção oral.
Higiene Bucal
O início da higienização bucal é recomendado assim
que o recém-nascido saia da maternidade, com a finali
dade de evitar que resíduos do aleitamento permane
çam nas regiões retentivas do palato fissurado, facili
tando o acúmulo de bactérias e chegando a causar até
estomatites severas (Fig. 6-4).
A higiene bucal permite que o bebê se acostume
com a manipulação da sua cavidade oral, além de ofe
recer aos pais, particularmente à mãe, quando no con
tato direto com a lesão, a possibilidade de superar os
seus receios ou até mesmo a sua repulsa.
A recomendação é realizar a higiene bucal com
gaze ou fralda umedecida somente em água filtrada,
fervida e fria, pelo menos uma vez ao dia (Fig. 6-5).

Dieta Alimentar Adequada

Durante o desenvolvimento da criança, serão introdu
zidos diversos alimentos, inicialmente de consistência
pastosa, depois semi-sólida e por fim sólida. A impor
tância desse padrão alimentar não consiste apenas em
um estímulo proprioceptivo da cavidade oral, mas tam
bém contribui na maturação para o exercício de uma
mastigação adequada. A mastigação é relevante na
manutenção da saúde oral, bem como no crescimento
e desenvolvimento maxilomandibular.
A presença do açúcar comum (sacarose) na dieta
do bebê deve ser evitada em adição ao leite, sucos e Fig. 6-4. Estomatite severa.
frutas, pois pode ser muito agressiva às estruturas den
tais. Entretanto, é importante ressaltar que o efeito
cariogênico do açúcar está mais relacionado à freqüên
cia de consumo do que à quantidade ingerida''-49.
Os alimentos duros e fibrosos proporcionam aos
dentes uma relativa autolimpeza, à medida que con
trolam a quantidade de placa bacteriana aderida à sua
superfície, enquanto os alimentos moles, pegajosos, são
de difícil remoção e, pelo contato prolongado com o
dente, mais prejudiciais.
A cariogenicidade de um alimento não depende
apenas da sua composição e característica física, mas
também da individualidade de quem o consome, do
momento, da forma e da freqüência desse consumo42.
A dieta alimentar de uma família resulta de fato
res sociológicos, econômicos e culturais, e tentar mo
dificá-la não é tarefa fácil, mas não podemos nos omi
tir, aceitando uma alimentação inadequada, se quiser Fig. 6-5. Higienização bucal com gaze umedecida em água.
50 Deformidades de Lábio e Palato
Alguns autores preconizam a mistura de água oxige
nada 10 volumes com água fervida previamente, na
proporção de 1:3 .
Logo após as mamadas, a mãe é orientada a ofere
cer água ao seu bebê para que a cavidade oral fique
livre dos resíduos do leite, em vez de manipulá-la com
gaze, o que poderia provocar náuseas e levar o bebê a
regurgitar. Essa lavagem é mais fundamental quando
os bebês irão adormecer por longos períodos, já que
durante o sono o fluxo salivar diminui significativa
mente e, em conseqüência, também o seu efeito de
proteção aos dentes.
A escovação dental propriamente dita é iniciada
concomitantemente à erupção dos primeiros dentes,
com dedeiras de látex ou silicone, e logo a seguir com
a utilização de escovas infantis com cerdas macias (Fig.
6-6).
Quanto ao uso regular de dentifricios com flúor,
a recomendação é a partir dos 2 anos de idade, para
evitar uma indiscriminada ingestão de flúor, o que
poderia causar fluorose na dentição permanente.
O fluoreto presente nos dentifricios é capaz de
evitar lesões cariosas ou interferir na evolução de uma
cárie incipiente, por manter o equilíbrio mineral dos
dentes, repondo perdas já existentes4'. Além disso, es
ses dentifricios têm um efeito antimicrobiano signifi
30,43
cativo
Sugerimos que, ao irromperem os primeiros mo-
lares decíduos, se inicie a escovação com dentifrício
fluoretado, apenas uma vez ao dia, preferencialmente
à noite, enquanto as outras escovações continuam sen
do realizadas apenas com água ou com pastas dentais
isentas de flúor, até que a criança complete 2 anos de
idade e entre no uso regular.
Na presença de dentes hipoplásicos ou com iní
cio de lesões cariosas, podemos realizar periodicamen
te aplicações tópicas de verniz fluoretado, obtendo
Fig. 6-6. Higienização bucal com escova dental infantil.
resultados satisfatórios na preservação desses dentes
(Fig. 6-7).
Em uma visão mais global, a higienização bucal
com a escovação orientada não é apenas uma medida
odontológica preventiva, mas um processo educativo
que o bebê incorpora em seu domínio cognitivo e
motor para, no futuro, tornar-se uma criança mais in
dependente e responsável nos cuidados com os seus
dentes.
Hábitos
O ato de sugar é instintivo e faz parte dos reflexos do
recém-nascido. Assim, o uso da chupeta não é restrin
gido e pode até ser indicado, para evitar que o bebê
instale ou perpetue o hábito de sucção do dedo pole-
gar, já que, algumas vezes, esse hábito é adquirido ain
da na vida intra-uterina e pode ser muito prejudicial
ao desenvolvimento dos maxilares.
E importante que os pais sejam orientados quan
to à utilização correta da chupeta, que deve ser orto-
dôntica, não devendo ser de modo excessivo, e que
sua retirada ocorra até os 2 anos de idade, por meio de
medidas não-traumáticas.
Solicitamos também aos pais que não coloquem
o bebê no berço sempre do mesmo lado, particular
mente do lado fissurado, o que inconscientemente eles
fazem para esconder a fenda. Hábitos de dormir do
mesmo lado e/ou de colocar a mão sob o rosto não
permitem o desenvolvimento adequado do segmento
maxilar correspondente, principalmente nas fendas
completas, podendo levar a mordidas cruzadas poste
riores.
Consideramos ideal que as consultas mensais ini
ciadas ao nascimento sejam prolongadas por 2 anos,
para que as orientações aos pais possam ser gradativas,
de acordo com a necessidade do momento, e reforça-
Fig. 6-7. Aplicação de verniz fluoretado.

das sempre que se observar não terem sido elas bem
assimiladas.
Há a preocupação de um trabalho em equipe in-
terdisciplinar, para que as informações sejam coeren
tes e tragam segurança e tranqüilidade à família.
Essas consultas regulares independem do tipo de
fenda, da programação cirúrgica ou da utilização de apa
ratos ortopédicos, já que o objetivo de um programa
de orientação aos pais é a prevenção de problemas nem
sempre inerentes à fenda.
ORTOPEDIA MAXILAR PRECOCE
O tratamento ortopédico maxilar precoce, também
chamado de ortopedia neonatal ou ortopedia pré-ci-
rúrgica, fundamenta-se no conceito de que a obtenção
de um arco maxilar normal, com o restabelecimento
da sua forma e função, tende a produzir um padrão de
crescimento direcionado para a normalidade e influi
positivamente no desenvolvimento do esqueleto facial
como um todo.
A filosofia e os objetivos desse tratamento têm
sido amplamente discutidos nas últimas décadas pela
literatura internacional, e ainda assim não se estabele
ceu um consenso entre os autores20,24'34,50.
Na década de 1950, trabalhos precursores, como
o de Burston8, Mc Neil26 e Subtelny e Brodie41, des
pertaram grande interesse nesse tema, que até hoje per
manece em foco.
Assim, nos anos que se seguiram, os estudos se
intensificaram de tal forma que alguns autores, como
Georgiade13, Huddart17, Maisels27, 0'Donnell31 e Oli-
ver32, tornaram-se defensores desse tipo de terapêuti
ca, enquanto outros, como Pruzansky38 e Pruzansky e
Aduss39, iniciaram suas críticas por observarem que os
benefícios imediatos não se estendem a longo prazo.
Com a evolução dos trabalhos de pesquisa, foram
ficando mais definidos os reais objetivos da ortopedia
maxilar precoce.
A finalidade básica é permitir que os segmentos
maxilares fiquem próximos do padrão de normalida
de em sua forma e alinhamento, favorecendo a repara
ção cirúrgica e proporcionando funções mais adequa-
J as2,10,13-15.23,25-27,34,36.40
As fendas de palato primário (lábio/lábio e rebor
do alveolar) já são suficientes para produzir desequilí
brio muscular, podendo provocar alteração no alinha
mento dos segmentos maxilares, queda e depressão da
asa do nariz e anomalias dentárias adjacentes à fissura.
Convém ressaltar que, na criança fissurada, a épo
ca e a seqüência de erupção da dentição decídua co-
Tratamento Odontológico Precoce cm Fissuras Labiopalatais 51
mumente se assemelham às da população em geral,
exceto quanto às margens da fenda alveolar, onde inci
sivos centrais e laterais podem não erupeionar ou erup-
cionar tardiamente, com anomalias de forma, posição
e número, acentuando a falta de crescimento vertical
nessa região3,20,45.
As fendas de palato secundário (palato mole/pa-
lato duro e mole) apresentam o alargamento do ai-
vum pelo efeito da interrupção da musculatura pteri-
góidea. A língua se posiciona mais posterior e elevada,
o que altera o crescimento das lâminas palatinas e tam
bém da mandíbula.
Entretanto, são as formas combinadas de fendas
de palato primário e secundário (lábio, rebordo, pala
to duro c mole, uni ou bi) que apresentam as maiores
deformidades.
Nas fendas unilaterais, a maxila está dividida em
dois segmentos assimétricos sujeitos a forças muscula
res diferentes. A ausência da cinta muscular labial não
permite oposição à força da língua, o que resulta na
projeção do segmento maior. Somado a isso temos o
septo nasal aplicando sua força de crescimento apenas
nesse segmento maior, o que promove a rotação do
osso incisivo para o lado não-físsurado (Fig. 6-8).
Ao nascimento, o segmento maxilar menor está
pouco deslocado medialmentc, mas seu hipodesenvol-
vimento, agravado pela ausência de comunicação com
o septo nasal e pela pressão das musculaturas labial e
geniana desestabilizadas, acaba acentuando-se e provo
cando o colapso.
O próprio colapso e as freqüentes agenesias e ano
malias dos dentes adjacentes à fenda também acentuam
a falta de crescimento vertical na borda do segmento
menor, o que pode interferir na correção da mordida
cruzada, já que a expansão maxilar não se estabiliza
pela ausência de oclusão dental. Também observamos
Fig. 6-8. Fenda unilateral completa de palato primário e secun
dário.
52 Deformidades de Lábio e Palato
que essa falta de crescimento vertical pode causar alte
rações na postura lingual, dificultando o trabalho fo-
noaudiológico.
Nas fendas bilaterais, o problema se agrava, já que
temos agora três segmentos maxilares: um pré-maxilar
e dois laterais. O septo nasal cartilaginoso induz o cres
cimento do osso incisivo, sendo ainda mais projetado
pela pressão lingual, que pode, pelos seus movimen
tos, promover um desvio da linha mediana para o lado
oposto ao preferido pela língua. Além disso, temos
variações no volume da pré-maxila, o qual é depen
dente do número, tamanho e posição dos germes den
tários.
Os segmentos maxilares laterais são hipoplásicos,
tendem ao colapso pelos mesmos desequilíbrios da
musculatura que atuam no segmento menor da fenda
unilateral e também pela falta de continuidade com o
septo nasal (Fig. 6-9).
Assim, qualquer tipo de fenda levará a alterações
que podem ou não se agravar com o crescimento quan
do a reparação cirúrgica não for realizada. Entretanto,
também existe a possibilidade de que a cirurgia tenha
uma influência desfavorável no crescimento e desen
volvimento faciais. Temos ainda os padrões genéticos
herdados, que são inerentes e, portanto, responsáveis
por um padrão facial.
Considerando que existem, ao longo do crescimen
to facial de um indivíduo fissurado, o prejuízo dos
problemas intrínsecos à fenda, as alterações em respos
ta cirúrgica, a ocorrência de agenesias dentais, perdas
dentais precoces alterando a oclusão, as características
genéticas de padrão facial e ainda o comprometimen
to do paciente e dos seus familiares frente ao trata
mento, podemos concluir que é realmente impossível
determinar com precisão o resultado final da reabilita
ção de um paciente fissurado.
Fig. 6-9. Fenda bilateral completa de palato primário e secun
dário.
Estas considerações estão longe de se constituí
rem em desestímulo para um tratamento que tem por
finalidade alcançar uma correta relação maxilomandi
bular. Ao contrário, tendo a certeza do desafio que o
paciente fissurado representa, somos entusiastas do
tratamento odontológico precoce, enfatizando a or
topedia pré-cirúrgica logo após o nascimento, seguida
pela ortopedia e ortodontia convencionais.
Mesmo verificando que os resultados tardios po
dem ou não depender da intervenção precoce, um sig
nificativo número de autores também advoga, como
nós, o emprego dessa terapêutica2,12'15'16'21'23,25'36,46,30.
Para que possamos elaborar um plano de trata
mento ortopédico em recém-nascido, é importante
verificarmos as suas condições clínicas gerais, o tipo
de fenda que ele apresenta e a proposta de sua progra
mação cirúrgica.
Um bebê fissurado que apresenta alterações sistê
micas ou neurológicas deve ser conduzido a priorizar
o tratamento das mesmas.
A dificuldade de retornos freqüentes ao ambula
tório, ou por residência distante, ou por falta de possi
bilidade ou disposição dos responsáveis, inviabiliza o
tratamento ortopédico precoce.
Ao considerarmos essa terapêutica oportuna, de
vemos avaliar o tipo de fenda e estabelecer uma con
duta que permita a integração com a programação ci
rúrgica e com o trabalho fonoaudiológico.
A ortopedia precoce pode ser dividida em duas
fases: a pré-cirúrgica, que vai do nascimento até a reali
zação da palatoplastia, e a pós-cirúrgica, que se estende
da palatoplastia até o estabelecimento completo da
dentição decídua, ao redor dos 3 anos de idade.
Os aparelhos empregados no tratamento pré-ci-
rúrgico são os dispositivos extra-orais e/ou as placas
palatinas.
Dispositivos Extra-orais
Com a finalidade de orientar o crescimento pré-maxi
lar podemos utilizar, como dispositivos extra-orais, ou
a bandagem adesiva, ou os capacetes de apoio pericra-
niano e pré-maxilar.
A bandagem adesiva é feita através de esparadra-
pos especiais, do tipo transpore da 3M®, por ser antia-
lérgico e não provocar grande aderência, a fim de evi
tar irritações na pele sensível do recém-nascido quan
do da sua remoção. Os pais são orientados para que,
durante a colocação do esparadrapo, as bordas labiais
da fissura sejam delicadamente aproximadas, de for
ma que a pressão para a adesão seja feita sempre no
segmento protruso (Fig. 6-10).
 Tratamento Odontológico Precoce em Fissuras Labiopalatais 53

ter o crescimento desorientado do osso incisivo, me

lhorando o alinhamento dos segmentos maxilares e,
ao mesmo tempo, evitando o aumento da fissura alve-
Ojar2,7,17,21,22,27,50
Mesmo as pré-maxilas com desvios acentuados,
provocados pela força e posição da língua, podem ser
corrigidas previamente à queiloplastia, pelo uso ade
quado da bandagem adesiva. Essa conduta é indicada
nas primeiras semanas de vida, quando as estruturas
ósseas se apresentam flexíveis o suficiente para permi
tir a verticalização e a rotação do osso incisivo22,35,44
(Figs. 6-12 e 6-13).
Fig. 6-10. Bandagem adesiva em fenda unilateral. O uso dos dispositivos extra-orais é simultâneo
ao das placas palatinas, mas só são empregados no pe-
Os capacetes são confeccionados com tiras de te
cido de algodão cruzadas sobre a cabeça, compondo o
apoio pericraniano, onde se prendem bilateralmente
bandas elásticas unidas entre si pelo apoio pré-maxi
lar, que é também em tecido de algodão. A preocupa
ção em interromper a tira elástica é para prevenir for
ças indesejáveis e também evitar irritação do prolábio
(Fig. 6-11).
Atualmente, em fendas unilaterais empregamos
sempre a bandagem adesiva, ficando o uso do capace
te restrito às fendas bilaterais graves, pois as leves e
moderadas respondem bem ao uso de esparadrapos.
Convém salientar que os dispositivos extra-orais,
particularmente os capacetes, não devem exercer força
retrusiva, e, sim, leve pressão, com a finalidade de con

Fig. 6-12. Pré-maxila desviada - 15 dias após o nascimento.

Fig. 6-13. Pré-maxila corrigida com bandagem adesiva - 6 me

Fig. 6-11. Capacete extra-oral em fenda bilateral. ses após o nascimento.
54 Deformidades de Lábio e Palato

ríodo que antecede a queiloplastia, já que eles não têm

indicação após a reconstituição da cinta muscular la
bial.

Placa Palatina

A placa palatina é um dispositivo intra-oral confeccio

nado em resina acrílica, cujo emprego em recém-nasci
dos tem vários objetivos.
A sua utilização correta permite facilitar a amamen
tação, orientar o posicionamento anatômico da língua,
prevenir a irritação da mucosa vomeriana, evitar a suc
Fig. 6-15. Placa palatina no modelo de gesso.
ção do dedo e da chupeta entre os segmentos maxilares,
diminuir os problemas respiratórios e auditivos e esti-
i • ' 9 10 P 14 17 23 23 V
mular o correto crescimento OSSeo/,'u,1-,^,"— .
A principal característica protética dessas placas é
Além desses benefícios, a nossa experiência com o
passar em ponte sobre a lesão, isto é, elas não penetram
emprego da terapêutica ortopédica pré-cirúrgica de
na fenda, para possibilitar o crescimento harmonioso dos
monstra que o uso da placa palatina, mais do que o do
segmentos maxilares, por meio da horizontalização das
dispositivo extra-oral, proporciona um efeito psicoló
lâminas palatinas, favorecendo a redução da largura da
gico positivo nas mães, já que elas se sentem membros
fenda maxilar, o que é favorável à reparação cirúrgica.
participantes efetivos da equipe de reabilitação. Esse
Quase sempre o objetivo primário dessas placas
efeito positivo se deve, em parte, à melhoria das con
palatinas é melhorar a nutrição do recém-nascido. Na
dições da alimentação, o que as tornam mais seguras,
tentativa de restabelecer a anatomia do palato, sepa
e, em parte, ao fato de que a atuação diminui os senti
rando a cavidade bucal da nasal, a sucção é facilitada
mentos de culpa ou rejeição, já que estreita a relação
por se criarem condições de pressão negativa intrabu-
mãe/filho. Muitos trabalhos publicados também res-
i • • i ' • « - 2 P 15 17 ?S ~>132 Í6 50 cal, e a deglutição também é favorecida por permitir
saltam esse apoio psicológico as maes-,lz,K,1/—'•• —"•• .
apoio para os movimentos linguais17,23,27,32'50.
Através de moldagens realizadas em ambulatório,
Autores como Brauer e Cronin6 e Lubit2"1 referem
com o bebê em decúbito ventral, utilizando o algina-
que bebês que utilizam a placa palatina precocemente,
to (Fig. 6-14), obtemos um modelo de trabalho em
na maioria das vezes, não se alimentam sem ela. Nosso
gesso sobre o qual confeccionamos a placa palatina
objetivo é evitar essa condição, orientando os pais que
em resina acrílica incolor (Fig. 6-15).
estimulem os bebês a se alimentarem com as placas e
A preferência por resinas incolores se justifica por
sem elas, pois acreditamos que isso permite melhor
elas permitirem a visualização de possíveis áreas de
propriocepção da região oral, além de não prejudicar
compressão da mucosa palatina quando da instalação
o bebê quando, por qualquer motivo, ele necessitar
da placa, evitando úlceras, e por facilitarem os desgas
ficar sem usar a prótese.
tes na resina para melhor adaptação.
As placas palatinas, por se constituírem em um blo
queio mecânico, impedem que língua, bico de mamadei
ra, chupeta e dedos penetrem na fenda, comprometendo
o alinhamento maxilar e, muitas vezes, provocando irri
tação da mucosa vomeriana9'23,23,30 (Figs. 6-16 a 6-18).
O trabalho de Friede e Katsaros12 relata que 94%
dos recém-nascidos apresentaram úlceras na mucosa
do septo nasal, nos primeiros dias de vida pós-natal,
pela pressão lingual.
Nós temos observado que realmente é muito alta
a incidência dessas lesões ulcerativas e que elas desapa
recem em 1 ou 2 dias após a instalação da placa palati
na, mas também tendem a desaparecer sem o uso dela,
em um espaço de tempo maior, que Winters e
Fig. 6-14. Moldagem em decúbito ventral. Hurwitz50 consideram ser, em geral, de 7 a 10 dias,

8*v
Fig. 6-16. Postura lingual interferindo no alinhamento dos seg
mentos maxilares.
Fig. 6-17. Hábito de sucção digital entre os segmentos maxilares.
Fig. 6-18. Úlcera vomeriana.
embora tenhamos observado que alguns pacientes ul
trapassam semanas sem que elas cicatrizem, pelo con
tato do bico da mamadeira durante o aleitamento.
Essas placas apresentam também como caracterís
ticas, um prolongamento velar e um sulco referencial
na região do palato, que acompanha a extensão do
rebordo alveolar, com a finalidade de orientar o po
sicionamento da língua e desenvolver a sua proprio-
cepção9,23,36(Fig. 6-19).
Tratamento Odontológico Precoce em Fissuras Labiopalatais 55
E importante ressaltar que a placa palatina, por
promover o correto posicionamento da língua, impe
dindo-a de se alojar na fenda, permite a horizontaliza-
ção dos segmentos maxilares, diminuindo a curvatura
da superfície do palato e promovendo a redução da
fenda maxilar, sem que se observe alteração significati
va na distância entre as tuberosidades maxilares.
Irabalhos de pesquisa que utilizaram grupo contro
le foram capazes de mostrar que, com o crescimento facial,
há mudanças na configuração maxilar do bebê fissurado,
mas elas serão significativamente mais benéficas no gru
po submetido à ortopedia pré-cirúrgica2,18,28,29.
As placas ortopédicas também são capazes de
melhorar a capacidade respiratória por atenuarem a
deformidade do septo nasal à medida que promovem
o alinhamento dos segmentos maxilares e separam a
cavidade nasal da bucal1''.
Mais recentemente, desenvolveram-se técnicas ci
rúrgicas que permitiram a rinoplastia primária conco
mitante à queiloplastia com excelentes resultados esté
ticos. Tem sido ressaltada a importância da ortopedia
neonatal para facilitar essa conduta cirúrgica e permi
tir sua estabilidade50.
A expectativa dessas técnicas não se reflete apenas
no ganho estético, esperamos também um resultado
funcional, ou seja, a possibilidade de obter um me
lhor padrão respiratório, para que possamos ter um
crescimento maxilomandibular muito mais favorável.
Nas fendas unilaterais, a placa palatina deve esten
der-se por todo o maxilar, recobrindo o osso incisivo,
mesmo que ele esteja rodado para o lado não-fissura-
do, pois com a queiloplastia esse alinhamento não é
difícil de ser obtido (Fig. 6-20).
Entretanto, existem recursos técnicos protéticos,
por meio de desgaste ou de acréscimo de volume na
resina acrílica, que permitem uma melhora do alinha-
Fig. 6-19. Placa palatina com prolongamento velar e sulco refe
rencial.
56 Deformidades de Lábio e Palato
mento dos segmentos maxilares com o uso adequado
da bandagem adesiva simultâneo ao da placa palatina.
Nas fendas bilaterais, a placa palatina deve deixar
livre a pré-maxila, pois os segmentos laterais e o osso
incisivo não estão em um mesmo plano oclusal, o que
inviabiliza a estabilidade da placa. Além disso, as alte
rações espaciais da pré-maxila podem ser diminuídas
com o uso do capacete extra-oral ou da bandagem
adesiva, se ela não estiver recoberta pela placa palatina,
facilitando a reparação cirúrgica (Fig. 6-21).
A instalação e a adaptação dos aparelhos podem ser
facilitadas com o uso de adesivos utilizados em prótese
total, que favorecem a retenção e a estabilidade. O movi
mento de sucção, instintivo e intenso, que os bebês apre
sentam logo ao nascimento também favorece a estabili
dade. Além disso, acredita-se, pelos princípios ortopédi-
cos, que a leve pressão da língua sobre a placa durante os
atos de sugar e deglutir poderia ser um estímulo que pro
movesse o crescimento ósseo por aposição nas bordas da
fenda, o que é ainda hoje é discutível50.
As trocas dessas placas são realizadas de acordo
com o crescimento maxilar, sendo, portanto, variáveis
Fig. 6-20. Placa palatina em fenda unilateral completa.
Fig. 6-21. Placa palatina sem recobrimento do osso incisivo em
fenda bilateral.
com a individualidade e com a idade do bebê. Em
geral, utilizamos duas a três placas entre o início da
ortopedia pré-cirúrgica e a queiloplastia, ou seja, em
um prazo médio de 3 meses.
A sua indicação é para fendas de palato isoladas e
para as combinadas de lábio e palato, uni ou bilaterais.
Não as recomendamos para as fendas labiais e para as
lendas incompletas de palato, por não haver indicação.
Essas placas palatinas permitem a adição de para
fusos expansores, tornando-se ativas; entretanto, rara
mente fazemos uso desses parafusos antes da queilo
plastia. Em fendas bilaterais, quando a pré-maxila for
muito volumosa e houver constrição dos segmentos
maxilares laterais, a expansão desses segmentos poderá
tornar-se útil, para permitir um melhor alinhamento
do arco maxilar (Fig. 6-22).
Após a queiloplastia, ao contrário da bandagem
adesiva e do capacete de apoio pericraniano e pré-
maxilar, o uso das placas palatinas passivas continua
sendo indicado até a realização da palatoplastia, com
os mesmos objetivos da fase pré-cirúrgica labial (Fig.
6-23).
Entretanto, enquanto aguardamos a palatoplastia,
podemos empregar o parafuso expansor nas placas
palatinas, tornando-as ativas, em qualquer tipo de fen
da, ao verificarmos hipoplasia maxilar ou colapso dos
segmentos maxilares. É claro que essa placa expansora
tem como objetivo promover um estímulo de cresci
mento ou acompanhá-lo, pois sabemos que uma ex
pansão maxilar sem oclusão dental não se estabiliza, o
que só irá acontecer ao término da erupção da denti-
ção decídua (Fig. 6-24).
A erupção dos dentes superiores em geral não in
viabiliza a utilização das placas palatinas, mas não po
demos recobri-los com a resina acrílica, porque provo
caríamos sua descalcificação; por isso, é necessário rea-
Fig. 6-22. Placa palatina com parafuso expansor e bandagem
adesiva em fenda bilateral.
 Tratamento Odontológico Precoce cm Fissuras Labiopalatais 57

lizar orifícios que permitam a erupção, o que tecnica continuar empregando-as, embora elas sejam ativas
mente é muito simples (Fig. 6-25). nessa fase.
Algumas crianças apresentam manifestações locais Quando a dentição decídua estiver completa, ao
e gerais desagradáveis quando da erupção dental, par redor dos 3 anos de idade, o ideal é que a criança não
ticularmente dos dentes posteriores, então, muitas ve apresente alterações oclusais significativas, pois esse é o
zes, interrompemos o uso desses aparelhos devido à objetivo primário do tratamento ortopédico precoce.
sua dificuldade de confecção e adaptação. A partir desse momento, qualquer intervenção
Após a palatoplastia, freqüentemente não há indi seguirá os padrões de tratamento ortopédico e orto-
cação de utilização das placas palatinas, mas podemos dõntico convencionais.
Para concluir, temos a considerar que o sucesso
de um tratamento especializado é dependente do co
nhecimento da patologia e dos distúrbios que ela cau
sa, do trabalho multidisciplinar integrado, da oportu
nidade da intervenção, do seguimento e da permanen
te reavaliação dos resultados.
Há diversas escolas e diferentes condutas quanto
à oportunidade c às técnicas de intervenções, inclusive
há controvérsia com relação ao emprego da ortopedia
precoce. Atualmente, ainda não existe uniformidade
de critério quanto à conduta terapêutica global; entre
tanto, somos enfáticos ao afirmar que devemos nos
guiar pelo bom senso, buscando sempre um protoco
Fig. 6-23. Placa palatina passiva após queiloplastia.
lo que seja adequado ao serviço ou instituição a que
estejamos engajados.
Vantagens c desvantagens existem em qualquer
proposta terapêutica que se eleja, mas apenas com es
tudo e empenho da equipe multiprofissional pode
mos alcançar a reabilitação adequada do paciente com
fissura labiopalatais.

Fig. 6-24. Placa palatina ativa após queiloplastia.
Fig. 6-25. Placa palatina com orifícios para permitir a erupção
dental.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Altmann EBC, Vaz ACN, Paula MBSF, Khoury RBF. //;: Alt-
mann EBC (ed.). Fissuras labiopalatinas. 4 ed., Barueri: Pró-
Fono Divisão Editorial, 1997:291-324.
2. André M. Análise da ortopedia maxilar pré-cirúrgica labial em
pacientes portadores de fenda unilateral completa de lábio c
palato. Tese de Doutoramento 1988, 87p.
3. André M, Lopes LD, Haddad AS, Mattos BSC. Tratamento
odontopediátrico. In: Altmann EBC (ed.). Fissuras labiopalati
nas. 4 ed., Barueri: Pró-Fono Divisão Editorial., 1997:237-48.
4. Barreto MAC, Corrêa MSNP. Prevalência de cárie dentária em
crianças de 6 a 24 meses de idade e sua relação com alguns
fatores de risco. RPG Rev Pós Gr.ui 1999;0:317-22.
5. Bibby BG. The cariogenicity of snack foods and confections. J
Am Dent Assoc 1975;9£H21-32.
6. Brauer RO, Cronin I D. Maxillary orthopedics and anterior
palate repair with boné grafting. Cleft P.ilate J 1964;7:31-42.
7. Brogan WF. Cleft lip and palate. The state of the art. Ann Roy
Aust Coll Dent Surg 1986; 9.172-84.
8. Burston NR. The carly orthodontic treatment of cleft palate
conditions. Dent Practit Dent Rec 1958;241-56.
9. Casseller F, Stcfani R, Radovich F, Sticco E, Facchin A. Reali-
zzazione di una placca otturatrice funzionale con un método
58 Deformidades de Lábio e Palato
diretto nel trattamento ortopédico neonatale delle labio-pala-
toschisi. Minerva Stomatol 1991;40:241-4.
10. Diolaiti C, Giuliani R. II trattamento ortopédico neonatale in
pazienti affeti da labio-palatoschisi congênita Parte II conside-
razioni cliniche e valutazione dei risultat. Mondo Ortodontico
1990;75:173-8.
11. Fonseca YPC, Guedes-Pinto, AC. Controle da dieta alimentar
em pacientes da odontopediatria com alta incidência de cárie.
Rev Assoc Paul Cir Dent 1984;3&289-301.
12. Friede H, Katsaros C. Current knowledge in cleft lip and palate
treatment from an orthodontist's point of view. J Orofac Or-
thop 1998;5£313-30.
13. Georgiade NG.Early utilization of prosthetic appliances in cleft
palate patients. Plast Reconstr Surg 1964;34:617-23.
14. Giudice G, Altacera M, Matarrese V, Minervini C. La nostra
esperienza nel trattamento ortopedico-ortodontico dei pazienti
affeti da labiopalatoschisi. RevItaíChirPlástica 1992;24:59-61.
15. Graf- Pinthus B, Bettex M. Long-term observation following
presurgical orthopedic treatment in complete clefts of the lip
and the palate. Cleft Palate J 1974;77:253-60.
16. Huddart AG. An evaluation of pre-surgical treatment. BritJ
Orthodont 1974;7:21-5.
17. Huddart AG. Pre-surgical dental orthopedics. Dent Pract
1962;72:339-50.
18. Kozelj V. Changes produced by presurgical orthopedic treat
ment before cheiloplasty in cleft lip and palate patients. Cleft
Palate CraniofacJ 1999;36:515-21.
19. Kozelj V. The basis for presurgical orthopedic treatment of in-
fants with unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate
Craniofac J 2000;57:26-32.
20. Le Blanc EM, Cisneros GJ. The dynamics of speech and ortho-
dontic management in cleft lip and palate. In:Shprintzen RS,
BardachJ (eds.). Cleft Palate Speech Management. A Multidis-
ciplinary Approach. St. Louis, Missouri: Mosby-Year Book, Inc.
1995:305-26.
21. Lopes LD. Análise da ortopedia precoceseguida de duas técni
cas cirúrgicas de queiloplastiaem pacientes portadores de fissu
ras labiopalatinas bilaterais. São Paulo, 1986, 107p [ Tese - Dou
toramento - Faculdade de Odontologia da USP].
22. Lopes LD. Métodos de retração ortopédica da pré-maxila nos
fissurados bilaterais totais do lábio e do palato em diferentes
idades. São Paulo, 1979, 71p [Tese - Mestrado - Faculdade de
Odontologia da USP].
23. Lopes LD, Haddad AS, Mattos BSC, André M. Tratamento orto-
pédico-ortodôntico. In:Altmann EBC(ed.).Fissuras labiopalatinas.
4 ed., Barueri: Pró-Fono Divisão Editorial 1997: 213-36.
24. Losoviz EA, Ganievich E. Un modelo de protocolo en Ia aten-
ción interdisciplinaria dei paciente com fisura labioalveolopala-
tina. Rev Ateneo Argent Odontol 1996;35:31-6.
25. Lubit EC. Cleft palate orthopedics: why, when, how?AmJ Or
thod 1976; 62562-7'1.
26. Mc Neil CK. Congenital oral deformities. Brit Dent J 1956;
70:191-8.
27. Maisels DO. Early orthopedic treatment of clefts of the prima-
ry and secondary palates: a surgeon's view. Cleft Palate J
1966;3:76-86.
28. Mishima K, Mori Y,Sugahara T, Minami K,Sakuda M. Compa-
rison between palatal configurations in UCLP infants with and
without a Hotz plate until four yearsofage. CleftPalate Cranio
fac J 2000;37:185-90.
29. MishimaK, MoriY, Sugahara T,Minami K,Sakuda M. Compa-
rison between the palatal confíguration in complete and in-
complete unilateral cleft lip and palate infants under 18 mon-
ths of age. Cleft Palate Craniofac J 2001;3&49-54.
30. Modesto A, Lima KC, Uzeda M. Atividade antimicrobiana de
três dentifricios utilizados na higiene oral de bebês: estudo in
vitro. Rev Assoc Paul Cir Dent 2001;55:43-8.
31. OTJonnellJP.Krischer JP, Shiere FR.An analysis of presurgical
orthopedics in the treatment of unilateral cleft lip and palate.
Cleft PalateJ 1974;77:374-93.
32. Oliver HT. Orthodontic treatment of the newborn with clefts
of the lip and palate./ Can Dent Ass 1968;34:196-200.
33. Olsen NH. Pediatric dentistry. /n.-Grabb WC, Rosenstein SW,
Bzock KR (eds.). Cleft Lip and Palate. Boston: Little Brown;
1971:585-615.
34. Papay FA, MoralesJr L, Yamashiro D. Presurgical orthopedic
treatment for cleft lip and palate. FacialPlastSurg 1993;£74-7.
35. Pitanguy I, Costa LFV, Caldeira AML, Alexandrino A. Fissura
labial bilateral: técnica de Pitanguy; 17 anos de experiência.Rev
Brás Cir 1985;75:187-98.
36. Pollastri G, Sticco E, Moschino T, Casseler F. Analisi delle vari-
azioni morfologiche dei mascellare superiore nelle labio-palato
schisi monolaterali complete dopo trattamento ortopédico pre-
chirurgico mediante placca otturatrice funzionale. MinervaSto
matol 2000;4£ 13-20.
37. Pressland BM. Nursing care. Nursing Times 1973;69:1.406-7.
38. PruzanskyS. Pre-surgical orthopedics and boné graftingfor infants
with cleft lip and palate: a dissent. CleftPalateJ 1964;7:164-87.
39. Pruzansky S, Aduss H. Arch form and the deciduous ocelusion
in complete unilateral clefts. Cleft Palate J 1964;7:441-8.
40. Rosenstein SN. A new concept in the early orthopedic treat
ment of cleft lip and palate. AmJ Orthod 1969;55:765-75.
41. SubtelnyJD, Brodie AG. An analysis of orthodontic expansion
in unilateral cleft lip and palate patients. Am J Orthod
1954;40:686-97.
42. Theilade E, Birkhed D. Dieta e cárie. In:Thylstrup A, Fejerskov
O (eds.). Tratado de Cariologia. Rio deJaneiro: Cultura Médica,
1988:117-54.
43. Van Loveren C. The antimicrobial action of fluoride and its
role in caries inhibition. J Dent Res 1990;62676-81.
44. Vargervik K. Growth characteristicsof the premaxilla and ortho
dontic treatment principies in bilateral cleft lip and palate.
Cleft PalatJ 1983;20:289-302.
45. Vargervik, K. Orthodontic treatment of children with cleft lip
and palate. In: Shprintzen RJ, Bardach J (eds.). Cleft Palate
Speech Management. A Multidiscipinary Approach. St Louis,
Missouri: Mosby-Year Book Inc., 1995: 295-304.
46. Vasan, N. Management of children with clefts of the lip or
palate: an overview. NZ Dent J 1999;95:14-20.
47. Villena RS , Corrêa MSNP. Flúor - aplicação tópica. In:Corrêa
MSNP (ed.). Odontopediatria na Primeira Infância. São Paulo:
Livraria Ed. Santos, 1998: 31542.
48. Walter LRF, Ferelle A, Issao M. Odontologia para o Bebê. São
Paulo: Artes Médicas, 1996: 246.
49. Weiss R, Land TAH. Between meai eating habits and dental
caries experience in preschool children. Ame J Pub Health
196O;50:1.104-97.
50. Winters JC, Hurwitz D. Presurgical orthopedics in the surgical
management,of unilateral cleft lip and palate. Plast Reconstr
Surg 1995;95:755-64.
 Abordagem Interdisciplinar
no Tratamento das
Fissuras Labiopa Iatais
Leopoldino Capelozza Filho
Ornar Gabriel da Silva Filho
INTRODUÇÃO
O Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaci-
ais (HRAC), da Universidade de São Paulo (USP), em
Bauru, abriga o maior acervo em território nacional
de pacientes portadores de malformações congênitas,
catalogadas como fissuras labiopalatais, além de gerar
valiosa produção científica pertinente. A instituição
foi fundada em 1967 e, desde então, adquiriu experi
ência no tratamento interdisciplinar, buscando a recu
peração morfológica, funcional e psicossocial do paci
ente dotado deste tipo de malformação. Ao longo de
sua existência, o HRAC conquistou prestígio singu
lar, nacional e internacional, ao implementar uma filo
sofia de tratamento interdisciplinar que respeita, além
da função, o crescimento dos arcos dentários e o desen
volvimento craniofacial em cada tipo de fissura, estru
turando uma tríplice aliança para o diagnóstico e defi
nição das prioridades terapêuticas: cirurgia plástica, fo
noaudiologia e ortodontia. Acabou se firmando como
uma das referências mais profícuas para o tratamento
de pacientes portadores de malformações labiopalatais.
Duas grandes transformações marcaram o HRAO
USP na última década. Uma delas, operacional, envol
veu o advento do enxerto ósseo secundário no proto
colo de tratamento das fissuras que rompem o rebor
do alveolar. Isto introduziu uma nova perspectiva de
finalização na reabilitação odontológica, ao eliminar
o defeito ósseo residual no rebordo alveolar fissura
do"1. A outra, conjuntural, refere-se á conscientização
da equipe de reabilitação como um todo para a iatro-
genia, inevitável em alguns tipos de fissura, oriunda
das cirurgias plásticas primárias e chegando mesmo a
ser tão contundente quanto a fissura cm si. O acompa
nhamento extracirúrgico, tão necessário, passou então
a nortear o comportamento da família, sublinhando a
importância das terapias extracirúrgicas para a reabili
tação plena do paciente. Não é preciso dizer que essas
transformações vieram aprimorar e particularizar o
protocolo de tratamento instituído no HRAOUSP.
Este capítulo é consagrado às fissuras labiopala
tais e foi organizado, conforme enumerado abaixo,
obedecendo um raciocínio linear, visando a favorecer a
compreensão do problema em si, de suas conseqüências
e da necessidade de intervenção interdisciplinar:
1. Definição do problema
1.1. Fissuras pré-forame incisivo
1.2. Fissuras transforame incisivo
1.3. Fissuras pós-forame incisivo
1.4. Fissuras raras da face
2. Protocolo de tratamento
2.1. Trabalho interdisciplinar
59
60 Deformidades de Lábio e Palato

2.2. Padronização dos procedimentos terapêuticos
2.3. Profissionais especializados e experientes
3. Cirurgias primárias: queiloplastia e palatoplastia
3.1. Queiloplastia
3.2. Palatoplastia
4. Cirurgias secundárias
5. Controle do crescimento facial e dos arcos dentários
6. Enxerto ósseo secundário
DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
As fissuras labiopalatais constituem malformações
congênitas que, no Brasil, acometem cerca de um indi
víduo em cada 650 nascidos vivos62. Além da casuísti
ca alarmante, que a coloca no rol de preocupações da
saúde pública, comporta o desafio de exigir tratamen
to longo, sincronizado e altamente especializado, en
volvendo diferentes especialidades para a reabilitação
completa do seu portador. À guisa de ilustração, o
Quadro 7-1 expõe alguns dos escassos levantamentos
epidemiológicos realizados em diversas regiões do Bra
sil. Os números expostos mostram uma amplitude de
variação muitogrande, com prevalência que oscila entre
1:650 e 1:2.128. A porcentagem aqui escolhida de 1:650
como representativa da prevalência de fissuras labio
palatais no Brasil sustenta-se sobre duas justificativas:
primeiro, por ter sido confirmada em estudo subse
qüente realizado em maternidades da mesma cidade
(Bauru)97 e, segundo, porque é uma das que mais se
aproxima dos dados epidemiológicos em populações
brancas de europeus e americanos.
O mais intrigante é que dentro da denominação
"fissuras labiopalatais" encontram-se manifestações clí
nicas muito diversificadas e que recebem sinonímias
coloquiais diferentes, como "lábio leporino" para a
fissura de lábio, e "goela de lobo" para a fissura de
palato. Obviamente, tal sinonímia coloquial não deve
ser usada pela equipe profissional. A rigor, entre os
profissionais a linguagem usada para especificar o tipo
de fissura deve ser científica e o mais universal possí
vel, expressando ao máximo as características morfoló-
gicas essenciais do problema, uma vez que é impossível
lançar mão de uma única classificação que aborde todas
as implicações (morfológicas, funcionais e psicoemocio-
nais) inerentes aos diferentes tipos de fissuras.
Ao lado das classificações de Pruzansky (1953)68,
Kernahan e Stark (1958)50 e Harkins et ai. (1962)43, a
classificação de Spina (1973)102, com sua versão final
adotada oficialmente no HRAC92, integra um sistema
de classificação que tem como concepção principal
definir a extensão e os limites do defeito anatômico,
porém evocando o entendimento lógico dos mecanis
mos embriológicos envolvidos bem antes do nascimen
to, no período embrionário e início do período fetal,
para ser mais preciso. Esse tipo de classificação respei
ta a individualidade embriológica da formação dos
palatos primário e secundário, separados na vida ex-
tra-uterina pelo forame incisivo (Fig. 7-1). O forame
incisivo, portanto, impõe-se como referência anatômi
ca das classificações ditas embriológicas, por simboli
zar o vestígio do que dividia, na vida intra-uterina, o
palato primário do palato secundário. Na classificação
de Spina, sintetizada no Quadro 7-2, a particularidade
recai sobre os prefixos acrescentados ao vocábulo "fo
rame incisivo" - pré, trans e pós - referentes, respecti
vamente, às fissuras de palato primário (fissuras pré-
forame incisivo), palatos primário e secundário (fissu
ras transforame incisivo) e palato secundário (fissuras
pós-forame incisivo). Na classificação de Spina, as fis-

Quadro 7-1. Prevalência de fissuras labiopalatais: levantamentos epidemiológicos realizados no Brasil

Ano Autor Local Período de Incidências
Avaliação
1968 Arce et a/.3 Sul de Minas, Paraná, Santa Catarina 1959-1963 1:1.220 brancos
1:1.450 negros e mulatos
•1978 Cândido21 Porto Alegre - RS 1:1.136

•1971 Fonseca e Rezende38 São Paulo 1965-1970 1:673

•1986 Giugliani et ai.39 Porto Alegre - RS 1982-1984 1:860

•1991 Menegotto e Salzano56 Brasil 1972-1981 1:1.176

1968 Nagem Fa et a/.62 Bauru - SP 1966-1967 1:650

1995 Nazer et a/.63 Brasil 1982-1990 1:988

1954 Oliveira66 Rio Grande do Sul 1:865

•1987 Souza et a/.98 São Paulo, Rio de Janeiro, Santa Catarina 1:2.128

•1977 Souza Freitas et a/.97 Bauru - SP 1976 1:664

' Dados levantados em maternidades.

 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais
suras desvinculadas do forame incisivo mereceram um
grupo à parte, denominado fissuras raras da face.
Sendo morfológica, a classificação de Spina ofere
ce a perspectiva de prognóstico de tratamento e defi
ne de imediato o protocolo terapêutico a ser instituí
do. Sendo embriológica, oferece visão pregressa estra
tégica dos processos faciais e palatinos envolvidos na
malformação. O Quadro 7-2 estabelece a distribuição
dos diferentes tipos de fissura na casuística do HRAC.
Quadro 7-2. Classificação de Spina'02, modificada92,
adotada no HRAC-USP
Grupo 1 Unilateral Incompleta
Pré-forame incisivo Completa
Bilateral Incompleta
Completa
Mediana Incompleta
Completa
Grupo II Unilateral
Transforame incisivo Bilateral
Mediana
Grupo III Incompleta
Pós-forame incisivo Completa
Grupo IV Fissuras desvinculadas
Fissuras raras da face dos palatos primário
e secundário
Fissuras Pré-forame Incisivo (Grupo I)
O grupo de fissuras pré-forame incisivo compreende
as malformações que envolvem apenas o palato pri
mário e, sendo assim, estendem-se a partir da superfí
cie do lábio até no máximo o forame incisivo. Não
acometem o palato. Podem ser subclassificadas, de acor
do com a localização, em unilateral, bilateral e media
na e, de acordo com a extensão, em incompletas e com
pletas. As possibilidades de acometimento do palato
primário estão ilustradas na Fig. 7-2. Pela sua localiza
ção, não trazem implicações funcionais, apenas morfo-
lógicas, ou seja, estéticas. A manifestação clínica (Figs. 7-3
a 7-6) denota a agressividade estética. O prognóstico de
tratamento é favorável, envolvendo queiloplastias pri
márias e secundárias, reconstrução de columela no caso
das fissuras bilaterais, rinosseptoplastia e enxerto ósseo
alveolar, quando a extensão do defeito ósseo justificar
o procedimento. Acarretam problemas ortodônticos
quando a fissura compromete o rebordo alveolar.
Fissuras Transforame Incisivo (Grupo II)
O grupo de fissuras transforame incisivo abrange as
malformações que envolvem simultânea e completa
61
mente ambos os palatos, primário e secundário, atra
vessando, portanto, o forame incisivo. São sempre fis
suras totais, que rompem por completo a maxila, des
de o lábio até a úvula. Dependendo da localização
podem ser unilateral, bilateral ou mediana. As possibi
lidades de acometimento simultâneo dos palatos pri
mário e secundário estão ilustradas na Fig. 7-7. Como
se deduz pela maior extensão, têm implicações morfo-
lógicas e funcionais, exigindo um protocolo mais am
plo de terapias como cirurgias plásticas, fonoaudio
logia, ortodontia e, ocasionalmente, cirurgia ortogná-
tica, nesta ordem. As Figs. 7-8 e 7-9 mostram a exten
são clínica das fissuras transforame incisivo unilateral
e bilateral, respectivamente.
A ruptura do processo alveolar nas fissuras pré e
transforame incisivo (Figs. 7-3 a 7-6 e 7-8 e 7-9) acarreta
alterações dentárias de número e de forma, principal
mente nos incisivos laterais superiores, dentes cujo
germe dentário é diretamente agredido pela lesão. Os
incisivos laterais permanentes estão ausentes em cerca
de 50% das fissuras que rompem completamente o
rebordo alveolar105. É comum também o aparecimen
to do chamado dente pré-canino, decíduo e/ou per
manente, que surge mesialmente ao canino do lado da
fissura (Fig. 7-10). Este dente deve ser mantido no lo
cal pelo maior tempo possível. A sua extração precoce
compromete ainda mais o osso alveolar adjacente,
motivo pelo qual a extração, quando indicada, deve
ser postergada ao máximo.
Fissuras Pós-forame Incisivo (Grupo III)
O grupo de fissuras pós-forame incisivo inclui as mal
formações que envolvem o palato secundário, esten
dendo-se a partir da úvula até, no máximo, o forame
incisivo. Podem ser completas ou incompletas, agravan
do-se de trás para a frente. As possibilidades de extensão
do palato secundário estão ilustradas na Fig. 7-11. As
fissuras isoladas do palato (Fig. 7-12), diferentemente
daquelas que envolvem o palato primário, não trazem
conseqüências estéticas, mas funcionais, como proble
mas de fala e problemas auditivos e otológicos, inter
ferindo no universal desejo do ser humano de se ex
pressar oralmente. Os problemas de fala podem ser
agrupados em: ressonância hipernasal, emissão nasal
de ar, fraca pressão na produção dos fonemas conso-
nantais devido à diminuição da pressão aérea intra-
oral e, finalmente, os distúrbios articulatórios com
pensatórios. Estes desvios são causados, na maioria das
vezes, por uma disfunção velofaríngea que pode per
sistir mesmo após a correção cirúrgica do palato. Os
62 Deformidades de Lábio e Palato

Lábio superior
Palato primário Fig. 7-1.
Forame incisivo Forame incisivo
Classificação de
Spina102: a escolha
Rebordo alveolar
do forame incisivo
Palato Palato duro como referência
secundário demarcatória para a
Palato mole classificação das
V J fissuras labiopalatais
tem a clara intenção
de evocar o limite
pré-natal entre
palato primário e
r Pré-forame
palato secundário.
Forame incisivo A. Processos faciais
embrionários
Transforame f
(período
}• Pós-forame embrionário).
B. Processos
palatinos
secundários (período
fetal).

Fissuras que acometem o palato primário

Grupo I: pré-forame incisivo

7
;

Direita Direita completa Esquerda Esquerda completa

Fig. 7-2. Grupo I:

^r^ V fissuras pré-forame

incisivo (palato
primário). As
ilustrações
esquemáticas
reúnem os possíveis
tipos e extensões de
fissura que
Mediana Mediana Bilateral Bilateral completa acometem o palato
primário.
 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais 63

Fig. 7-3. Aspectos facial (A) e intrabucal (B) dafissura pré-forame incisivo unilateral completa do lado esquerdo. Acompletude dafissura
édefinida clinicamente pela ruptura total do rebordo alveolar, alcançando oassoalho nasal. Aruptura do alvéolo segmenta oarco dentário
superior na região do incisivo lateral, comprometendo a formação e irrupção do mesmo. A assimetria nasal, com achatamento da
cartilagem alar, constitui característica das fissuras unilaterais.

Completa Completa
Fig. 7-4. Extensões diferentes da fissura pré-forame incisivo unilateral. Éconsiderada completa quando a lesão alcança o forame incisivo.

Fig. 7-5. Aspectos facial e intrabucal da fissura pré-forame incisivo bilateral simetricamente completa. A completitude da fissura é
definida clinicamente pela ruptura total bilateral do rebordo alveolar, alcançando o assoalho nasal e isolando a pré-maxila da maxila
propriamente dita. A projeção anterior da pré-maxila, característica das fissuras bilaterais completas, joga o pró-lábio em direção ao ápice
nasal, tornando a columela deficiente ou praticamente ausente.
64 Deformidades de Lábio c Palato

Fig. 7-6. Extensões

diferentes da fissura
pré-forame incisivo
bilateral.
Completa Completa

Fissuras que acometem o palato primário e secundário

Grupo II: transforame incisivo Fig. 7-7. Grupo II:
fissuras transforame
incisivo (palatos
^•N^
* /Ffs /7N . -\ ' primário e
secundário). As
ilustrações
/ :
1, I yi
esquemáticas
reúnem os possíveis
tipos de fissura que
L acometem
VX; w V J simultaneamente os
Direita Esquerda Bilateral Mediana palatos primário e
secundário.

problemas auditivos e otológicos são causados prova
velmente pela ausência ou redução de aeração do ou
vido médio71' 10i. O protocolo de tratamento para as
fissuras pós-forame incisivo exige a palatoplastia acom
panhada das terapias funcionais, comandadas pela fo
noaudiologia.
Dentre as fissuras incompletas do palato destaca-
se a batizada como "fissura submucosa" (Fig. 7-13) que,
na sua manifestação clássica, consiste numa tríade de
úvula bífida, diástase muscular (área translúcida, às vezes
esbranquiçada, que percorre a linha média do palato
mole) e chanfradura óssea na espinha nasal posterior0,
não sendo necessária a presença dos três sinais combi
nados para que caracterize este tipo de fissura2'. O diag
nóstico é completado, assim como a abordagem tera
pêutica é estabelecida, depois da constatação dos pro
váveis desvios funcionais, como alterações de fala ou
auditivas. As alterações que podem ser encontradas na
fala incluem: distúrbios articulatórios compensatórios
e/ou distúrbios articulatórios clássicos; hipemasalida-
de de leve a grave; inteligibilidade comprometida;
possibilidade de escape de ar audível na emissão de
alguns fonemas, e fraca pressão aérea intra-oral duran
te a emissão dos fonemas que exigem maior pressão.
O diagnóstico funcional deve englobar obrigatoria
mente a avaliação instrumental por meio da nasofa-
ringoscopia, para ajudar na definição da técnica cirúr
gica a ser empregada na correção do defeito (Fig. 7-14).
 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais 65

Fig. 7-8. Aspectos facial e

intrabucal da fissura
transforame incisivo
unilateral dos lados direito e
esquerdo. A completude da
fissura divide a maxila em
dois segmentos distintos, o
segmento maior ou não-
fissurado, e o segmento
menor ou fissurado. A
ruptura do rebordo alveolar
acarreta implicações
odontológicas e ortodõnticas.
A assimetria nasal, com
achatamento da cartilagem
alar, constitui característica
das fissuras unilaterais.

Fissuras Raras da Face (Grupo IV) PROTOCOLO DE TRATAMENTO

No Grupo IV, intitulado fissuras raras da face, estão as
fissuras craniofaciais, laterofaciais e mandibulares, des
vinculadas do forame incisivo. O nome "raras" advém
da sua menor incidência, cerca de uma fissura rara para
cada 300 fissuras labiopalatais57. A verdade é que a clas
sificação de Spina não tem especificidade para a defi
nição destas fissuras. Existem classificações voltadas
especificamente para as fissuras faciais. A mais conhe
cida, completa e organizada é a do francês Paul Tessi-
er106, o qual agrupa as fissuras raras em vários subtipos,
usando a órbita como referência anatômica. A Fig. 7-15
ilustra a fissura oblíqua unilateral da face.
Partimos da premissa que não é pouco o que o paci
ente fissurado e seus familiares esperam da equipe de
reabilitação. A verdade é que também não é pouco o
que a equipe de reabilitação precisa devolver ao paci
ente portador de fissura labiopalatal. A reabilitação
envolve um processo coletivo lento que busca uma boa
oclusão dentária, face equilibrada, fala inteligível, boa
audição, boa auto-imagem, sem interferir negativa
mente com o crescimento inerente da face. Isto sig
nifica que a reconstituição do defeito congênito por
meio de cirurgias plásticas constitui a primeira etapa
de uma série de terapias que se sucedem, entre elas a
66 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 7-9. Aspectosfacial e intrabucal da fissura transforame incisivo bilateral. A completitude da fissura dividea maxila em três segmentos
distintos: dois laterais, os processos maxilares, e um central, projetado anteriormente, a pré-maxila. A projeção anterior da pré-maxila,
característica das fissuras bilaterais completas, joga o prolábio em direção ao ápice nasal, tornando a columela deficiente ou praticamente
ausente.

Fig. 7-10. A presença do dente pré-canino é uma constante nas fissuras que rasgam o processo alveolar. Como esse nome sugere, esse
dente localiza-se mesialmente ao canino, no segmento fissurado. E um dente importante para preservar osso na mesial do dente canino.
 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais 67

Fissuras que acometem o palato secundário

Grupo III: pós-forame incisivo

Incompleta Incompleta Completa

Fig. 7-11. Grupo III: fissuras pós-forame incisivo (palato secundário). As ilustrações esquemáticas reúnem as possíveis extensões de
fissura que acometem o palato secundário.

Completa Palatoplastia

Fig. 7-12. Aspecto intrabucal da fissura pós-forame incisivo (fissura isolada de palato). O lábio e rebordo alveolar permanecem intactos,
enquanto a extensão da fissura agrava-se da úvula em direção ao forame incisivo. A palatoplastia aproxima a mucosa e, ao devolver a
normalidade anatômica ao palato mole, favorece a fala e o funcionamento auditivo.
68 Deformidades de Lábio e Palato
Fig. 7-14. A nasofaringoscopia, realizada e interpretada em con
junto pelocirurgião plástico e pela fonoaudióloga, avalia o funcio
namento do esfíncter velofaríngeo na fala, estabelecendo a condu
ta terapêutica específica para cada caso. Esta pode ser cirúrgica,
adaptação de prótese de fala, ou ainda fonoterapia.
fonoaudiologia e a ortodontia (Fig. 7-16), e todas co
locadas num mesmo patamar de importância no con
texto geral da reabilitação. Portanto, é um equívoco
supervalorizar determinadas terapias, bem como ins
tituir tratamentos especulativos na expectativa de que
eles dêem bons resultados. Há que se ter um vínculo
constante com o saber científico, retendo dele a raci
onalização necessária para um protocolo de tratamen
to coerente.
A década de 1990 deixa como legado a compara
ção dos resultados a longo prazo de casos provenien
tes de centros europeus prestigiosos4,30,35,53,59,79,80. Com
base nesses estudos, um dos grandes marcos na histó
ria do tratamento da fissura, passou-se a valorizar pro
postas terapêuticas mais racionais, éticas c, sobretudo,
enxutas. De um modo geral, os resultados a longo pra
zo são pobres, distanciados das expectativas do reabi-
litador. Tratamentos menos complexos e menos cus
tosos se mostraram iguais ou melhores que tratamen
tos longos, caros e complexos. Assim, é preciso, den
tro das possibilidades atuais, reavaliar a relação custo-
Fig. 7-13. A diástase
muscular e a úvula
bífida compõem o
quadro clínico
clássico da fissura
submucosa.
beneficio dos protocolos de tratamento pelo lado do
custo. Nesse contexto, mais do que o custo financeiro,
devem ser apurados os custos implícitos nos riscos e
na perturbação da rotina de vida dos pacientes e seus
responsáveis. O HRAC-USP está atento às novas ten
dências e vem defendendo com firmeza, há muito, a
simplificação dos protocolos de tratamento para os
diferentes tipos de fissura.
O sucesso do tratamento está condicionado, an
tes de mais nada, a três fatores elementares: (a) traba
lho interdisciplinar; (b) padronização dos procedimen
tos terapêuticos; e (c) profissionais especializados e ex
perientes.
Trabalho Interdisciplinar
As cirurgias plásticas representam as terapias mais cele
bradas entre os familiares e pelo próprio paciente. De
fato, é indiscutível que as cirurgias plásticas primárias,
queiloplastia e palatoplastia, constituem terapias inici
ais indispensáveis na reabilitação das fissuras labiopa
latais. Porém, se elas constituem terapias iniciais, não
constituem terapia única. Há um consenso universal
de que o tratamento adequado das fissuras labiopala
tais exige uma equipe interdisciplinar bem entrosada,
para reabilitar a fissura e devolver as funções plenas
do sistema estomatognático, sem sacrificar o potencial
de crescimento facial inerente ao indivíduo. Uma ver
dade incontestável é que as cirurgias plásticas primári
as, mesmo quando executadas com o rigor meticuloso
necessário, representam um desafio a longo prazo para
o crescimento da face, um incômodo paradoxo entre
a realidade e o que se espera do processo reabilitador;
fato que não diminui a importância das cirurgias
primárias no esquema terapêutico, mas valoriza o prin
cípio da interdisciplinaridade. Quem melhor pode di
agnosticar e fazer algo para abrandar o implacável efei
to negativo a longo prazo das cirurgias primárias é o
ortodontista22'23'64'90'm.
 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalata
palatais 69

Fig. 7-15. Aspectos faciais de

uma fissura rara de face.

Quadro 7-3. Distribuição das fissuras diagnosticadas em 28.745 pacientes cadastrados no HRAC-USP,
enumerados pela ordem decrescente de ocorrências
Fissura Diagnosticada
Quantidade Freqüência
Transforame unilateral esquerda
5.613 19,53%
Pós-forame incompleta
5.264 18,31%
Transforame bilateral
3.998 13,90%
Transforame unilateral direita
2.912 10,13%
Pré-forame unilateral incompleta esquerda 2.282 7,94%
Pós-forame completa
1.278 4,44%
Pré-forame unilateral incompleta direita
1.178 4,10%
Pré-forame unilateral completa esquerda 1.081 3,76%
Pré-forame unilateral completa direita 584 2,03%
Pré-forame bilateral incompleta
516 1,79%
Pré-forame unilateral incompleta esquerda + pós-forame incompleta 460 1,60%
Pré-forame unilateral incompleta direita + transforame esquerda 404 1,40%
Pré-forame unilateral incompleta esquerda + transforame direita 340 1,18%
Pré-forame unilateral incompleta direita + pós-forame incompleta 271 0,94%
Pré-forame bilateral incompleta + pós-forame incompleta 179 0,62%
Pré-forame unilateral completa esquerda + pós-forame incompleta 146 0,51%
Pré-forame unilateral completa direita + pós-forame incompleta 109 0,38%
Fissuras raras
92 0,32%
Pré-forame mediana
87 0,30%
Pré-forame unilateral incompleta esquerda + pós-forame completa 87 0,30%
Pré-forame bilateral incompleta + pós-forame completa 79 0,27%
Pré-forame unilateral incompleta direita + pós-forame completa 74 0,26%
Pré-forame bilateral completa + pós-forame incompleta 27 0,09%
Transforame mediana 3 0,01%
70 Deformidades de Lábio e Palato

Ortodontia
Fonoaudiologia
e esclarece aos
Fig.
j-ia r-,6. Aequipe
, i u. a,
inferéssados
uuu.u^ de dK.gn6s.ico,«pintado
terapêuticas adequadasP+**2^*~£*£:
m» diagnóstico,
as estratégias
reprc-.
para areab.l.taçao total do pacente. °rt°d°n,ia' **"°^'^

caros não foram melhores do que os de protocolos mais

Padronização dos Procedimentos
Terapêuticos
É necessário estipular um protocolo de tratamento
adequado para cada tipo de fissura, evitando que ex
cesso de número de cirurgias e trauma cirúrgico pas
sem a significar riscos para o crescimento da face mé
dia e evitando terapias precoces que, a longo prazo,
nada significam. Oprotocolo de tratamento do HRAC
é simples e encontra respaldo no resultado de pesqui
sas que comparam as experiências de outros centros
de tratamento. Essas pesquisas intercentros comparam
o resultado obtido com o protocolo de tratamento
de quatro centros escandinavos30,35 e seis centros euro-
As conclusões destes estudos levantam fatos de ex
trema importância, a saber: (1) protocolos de tratamen
to mais caros e complexos não apresentam nenhuma
vantagem demonstrável na relação dos arcos dentários
e morfologia craniofacial; (2) centros de tratamento com
protocolo simples saíram-se bem; (3) resultados dos cen
tros de tratamento com protocolos mais complexos e
simples; (4) forças ortopédicas extrabucais pré-cirúrgi-
cas proporcionaram resultados pobres a longo prazo.
Esses resultados propõem contínua reflexão ética e da
relação custo-beneficio no tocante ao protocolo de tra
tamento para a fissura labiopalatal.
O protocolo de tratamento do HRAC, sintetizado
no Quadro 7-4, defende: (1) cirurgias primárias na pri
meira infância; (2) ausência de ortopedia maxilar preco
ce pré e pós-cirurgias primárias; (3) tratamento ortodôn-
tico de preferência a partir da dentadura mista, incluin
do o preparo do arco dentário superior para o enxerto
ósseo secundário; (4) enxerto ósseo secundário no final
da dentadura mista; (5) tratamento ortodôntico correti
vo final; (6) cirurgia ortognática, se houver indicação e
(7) cirurgias plásticas secundárias necessárias.
Profissionais Especializados c Experientes
Profissionais especializados ettMrii-ntor ,i l
 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais 71

Quadro 7-4. Protocolo de intenções cirúrgicas defendido pelo HRAC para a reabilitação dasfissuras
^"""••^-n. Fissura
Pré-forame Pré-forame Transforame Transforame Pós-forame
Cirurgia ^"""-•v..^^ unilateral bilateral unilateral bilateral
Queilolastia 3 meses 3 meses 3 meses 3 meses
(tempo único) (tempo único)
-

-
3 e 6 meses 3 e 6 meses
(2 tempos cirúrgicos)
-
-

(2 tempos cirúrgicos)
Palatoplastia - _
12 meses 12 meses 12 meses

Queiloplastia, tempo 6 anos 6 anos

-

definitivo e columela
-
-

Enxerto ósseo 9-12 anos 9-12 anos 9-12 anos 9-12 anos
secundário -

Cirurgia ortognática Maturidade Maturidade

- -

esquelética
-

esquelética

final, principalmente nas fissuras transforame incisivo
unilateral e bilateral, bem como a qualidade da fala,
nas fissuras envolvendo o palato, depende em parte
da técnica e habilidade do cirurgião, de um nível de
especialização que só vem com o treinamento conti
nuado. Nas fissuras transforame incisivo unilateral, o
padrão facial final, em especial, depende em grande
parte do trauma cirúrgico induzido, ou seja, da técni
ca cirúrgica e também da habilidade do cirurgião.
Esta diferenciação se aplica a todos os componentes
da equipe interdisciplinar. As limitações encontradas ao
longo de muitos anos na prática com pacientes portado
res de fissura são a melhor forma de fazer com que os
profissionais revejam suas condutas terapêuticas, expur
gando o que é especulativo ou seu efeito a longo prazo.
CIRURGIAS PRIMÁRIAS
São chamadas de cirurgias primárias aquelas realizadas
com o objetivo de reconstruir o defeito morfológico.
No HRAC, as cirurgias primárias constituem apenas
cirurgias de tecido mole, excluindo, portanto, o enxer
to ósseo primário. Elas compreendem a queiloplastia e
a platoplastia, ambas realizadas na primeira infância,
como se observa no Quadro 7-4 e nas Figs. 7-17 a 7-21.
Queiloplastia
A queiloplastia consiste na cirurgia plástica para o fe
chamento da fissura labial e é realizada a partir de três
meses de idade, se a criança tiver alcançado as condi
ções orgânicas mínimas necessárias para submeter-se à
anestesia geral com segurança.
Dentro dos parâmetros laboratoriais mínimos
exigidos pelo serviço de pediatria do HRACUSP para
condução dos pacientes agendados para cirurgias ele
tivas destacam-se: peso mínimo de 4,5kg; taxa de he
moglobina acima de 9,5g/dl para queiloplastia primá
ria e superior a 10,0g/dl para palatoplastia entre ou
tras; série branca, quando alterada, valorizada pela pe
diatria e acompanhada de manifestações clínicas; tem
pos de protrombina e de tromboplastina parcial ativa
da e a dosagem do fibrinogênio, dentro dos valores de
referência.
Com relação aos critérios para a realização de ci
rurgia de fissura labial, cirurgiões americanos utilizam
a regra dos 10: mínimo de 10 semanas de vida, peso
superior a 10 libras (aproximadamente 4,5kg) e taxa de
hemoglobina acima de lOg/dl.
Evidentemente que a idade da criança, o tipo de
fissura, o grau de debilitação do paciente, as condi
ções clínicas associadas, o porte da cirurgia e o risco de
sangramento são fatores que devem determinar a ex
tensão da avaliação laboratorial necessária para uma
condução segura da anestesia e da cirurgia.
Muito embora exista relato de queiloplastia desde
o ano de 390 a.C, na China16, a cirurgia plástica, a des
peito da grande evolução, não dispõe ainda de uma téc
nica operatória perfeita. A cirurgia moderna respeita
alguns princípios para o sucesso da queiloplastia, a sa
ber: (1) ressecção mínima dos tecidos das vertentes labi-
ais; (2) preservação dos caracteres anatômicos existentes
no lábio fissurado, como a crista filtrai, o arco de cupi-
do e o tubérculo mediano; e (3) a reconstrução do lábio
em três planos (mucoso, muscular e cutâneo). As técni
cas de queiloplastia utilizadas no HRAC13 são a de Spi
na99,101, com incisão e plástica em Z ao final (Fig. 7-17), e
72 Deformidades de Lábio e Palato
Reabilitação fina
a de Millard57,58, a qual utiliza incisão com rotação e
avanço dos retalhos (Fig. 7-18).
Nas fissuras bilaterais utiliza-se, no HRAC, a téc
nica preconizada por Spina100, realizada em dois tem
pos cirúrgicos, sem nenhum tratamento prévio com
a intenção de reposicionamento preliminar da pré-
maxila projetada. O primeiro tempo cirúrgico con
siste em restabelecer a continuidade do lábio e isto
pode ser feito fechando-se os dois lados de uma úni
ca vez ou em duas etapas, na dependência principal
mente do grau de projeção da pré-maxila. Assim como
nas fissuras unilaterais, a queiloplastia nas fissuras
bilaterais inicia-se a partir dos três meses de idade,
mantendo um intervalo de três meses quando reali
zada em duas etapas. O segundo tempo, ou queilo
plastia definitiva, é realizado por volta dos 4 a 6 anos
de idade.
É bem verdade que, pelo grande impacto morfo-
lógico e estético que acarreta, a pré-maxila nas fissuras
bilaterais completas tem recebido, ao longo da histó
ria terapias alternativas precoces, antes, depois, ou em
concomitância com as cirurgias convencionais de lá
bio e palato, com o intuito de reduzir de imediato a
sua projeção anterior. As condutas terapêuticas mais
comuns, algumas de eficiência controversa e outras
comprovadamente iatrogênicas, são o reposicionamen
to ortopédico da pré-maxila<>•"'•',<vl7•:,:,•7•Ull,, a retroposi
ção cirúrgica da pré-maxila9,14,34,36,47 e a exérese da pré-
maxila34,61,69.
Fig. 7-17. Protocolo
cirúrgico obedecido
pelo HRAC para
reconstrução
primária da fissura
transforame incisivo
unilateral:
queiloplastia (técnica
de Spina), a partir de
3 meses de idade, e
palatoplastia, a partir
de 12 meses de
idade.
Embora facilite sobremaneira o fechamento ci
rúrgico do lábio, a remoção total ou exérese da pré-
maxila representa um procedimento totalmente con
denável, principalmente na infância, visto que seus
efeitos a longo prazo são desastrosos para a face e
para a oclusão do paciente. A amputação da pré-ma
xila em idade precoce causa uma retroposição severa
da face média e principalmente da região alveolar,
com perfil excessivamente côncavo, discrepância sa-
gital entre as bases apicais, falta de suporte para o
lábio e o nariz, além do reflexo negativo sobre a efi
ciência mastigatória3"1,61,69.
A ressecção com retroposição da pré-maxila con
siste numa opção cirúrgica menos radical que a remo
ção completa da pré-maxila. Apesar de mostrar um
bom efeito imediato, favorecendo o reparo labial em
um único tempo cirúrgico e normalizando de pronto
a posição da pré-maxila14 , quando realizada na infân
cia tem efeitos tardios imprevisíveis, em parte atribuí
dos aos procedimentos operacionais, que podem in
cluir: atrofia da pré-maxila, desenvolvimento odonto-
gênico alterado, redução exagerada da projeção anterior
da pré-maxila e perfil acentuadamente côncavo9,14,34,36,47,
além do risco do pseudartrose com conseqüente mo
bilidade da pré-maxila, em virtude da pequena área de
contato ósseo no vômer.
O HRAC não incorpora nenhuma destas terapias
alternativas para o reposicionamento precoce da pré-
maxila. Adotam-se apenas as cirurgias primárias, quei-
 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais
Fig. 7-18.
Reparação cirúrgica
do lábio (fissura
transforame incisivo
unilateral, do lado
esquerdo):
queiloplastia
primária pela
técnica de Millard.
loplastia e palatoplastia, a partir dos três meses de
idade. Esta filosofia tem sido consubstanciada pela
experiência vivenciada a longo prazo. A queiloplas
tia exerce uma importante função imediata de recons
trução da morfologia facial alterada em todas as fis
suras envolvendo o lábio. Essa função, sem dúvida,
causa um impacto psicológico positivo para os fami
liares. Mas, no caso da fissura bilateral completa, a
queiloplastia realizada na primeira infância ainda exer
ce um efeito lento, porém progressivo e favorável,
sobre o crescimento da face média, rctroposicionan-
do principalmente a parte alveolar da pré-maxila e
inclinando os incisivos superiores para lingual"5. A
Fig. 7-19 comprova o efeito restritivo implacável da
queiloplastia sobre a pré-maxila, e a Fig. 7-20 exem
plifica clinicamente o protocolo de tratamento ado
tado no HRAC para as fissuras transforame incisivo
bilateral.
73
Palatoplastia
A palatoplastia, indicada a partir dos 12 meses de ida
de, reconstrói a anatomia que divide a cavidade nasal
da cavidade bucal. Mas ninguém discorda que o prin
cipal objetivo desta intervenção cirúrgica tem caráter
funcional, levando-se em consideração o funcionamen
to do esfíncter velofaringeo e da tuba eustaquiana. A
técnica utilizada no HRAC para o fechamento do pa
lato é a descrita em 1861 pelo cirurgião alemão Ber-
nard von Langenbeck, realizada em um único tempo
cirúrgico (Fig. 7-21).
A palatoplastia de von Langenbeck consiste em
uma técnica simples, que usa retalhos mucoperiósti-
cos, aproximados a partir de amplas incisões relaxado-
ras laterais, para fechamento da fissura palatal. É uma
cirurgia simples cujo sucesso é avaliado pelo resultado
obtido no funcionamento da trompa auditiva e na
74 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 7-19. O flagrante

reposicionamento da
pré-maxila em direção
posterior, decorrente da
pressão exercida pela
reconstrução labial em
idade convencional
(infância), aponta para o
lado positivo da
queiloplastia a longo
prazo, ao mesmo tempo
que despreza condutas
extracirúrgicas precoces
com intenção similar.

fala, principalmente no que se refere à ressonância na

sal e competência velofaríngea. A literatura tem esti
mado em 75% a porcentagem de sucesso no tocante à
competência velofaríngea, decorrente da palatoplastia
primária''".
A correção cirúrgica do palato resulta também em
melhora na audição, devido à ação da musculatura do
palato, especialmente a do músculo tensor do véu pa-
latino, propiciando melhor funcionamento da tuba
auditiva13.
CIRURGIAS SECUNDARIAS
As cirurgias secundárias retratam procedimentos opera-
tórios executados depois da primeira infância. Nesse gru
po de exercícios terapêuticos incluem-se cirurgias estéti
cas, principalmente aquelas voltadas para amenizar falhas
decorrentes das cirurgias primárias, e cirurgias funcionais.
Entre as cirurgias estéticas estão as queiloplastias
secundárias e as rinoplastias. Como cirurgias funcio
nais, agrupam-se as palatoplastias secundárias, princi-
 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais 75

Fissura transforame incisivo bilateral: projeção da pré-maxila

Projeção da pré-maxila: ausência de columela Segmentação da maxila em três partes

Queiloplastia primária de Spina - Ia etapa Queiloplastia primária de Spina - 2a etapa

-J^F

cs *
'TnBbtí
H|

Palatoplastia: técnica de von Langenbeck Queiloplastia definitiva: técnica de Spina

Fig. 7-20. (Continua)

76 Deformidades de Lábio e Palato

• ^BlBl

gOF

n^ .-••jÉ

. \

Reposicionamento gradual da pré-maxila: redução da convexidade facial

Irrupção espontânea dos caninos permanentes na área do enxerto ósseo secundário

Fig. 7-20. (Continua)

 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais 77

Padrão facial adulto: convexidade facial normal ou reduzida

Alongamento de columela

Fig. 7-20. As fotografias seqüenciadas nesta figura ilustram o protocolo de tratamento estabelecido pelo HRAC para a reabilitação da
fissura transforame incisivo bilateral. O que de inícioparece incorrigivel vai tomando aos poucos vulto de normalidade. O lábio e o palato
são reconstituídos segundo as técnicas de Spina e de von Langenbeck, respectivamente. O comportamento da pré-maxila após as cirurgias
primárias mostra a obviedade que deve nortear um protocolo de tratamento lógico - as forças ocasionadas pelas cirurgias primárias,
notadamente pela queiloplastia, reposicionam a pré-maxila e reduzem a convexidade facial ao longo do crescimento. Esse comportamen
to suprime a necessidade de ortopedia pré e pós-cirurgia em estágios precoces. As cirurgias plásticas secundárias regularizam o contorno
do lábio superior e providenciam o aumento da columela. Ao final da dentadura mista o rebordo alveolar é preenchido com osso retirado
da crista ilíaca (enxerto ósseo secundário). A irrupção espontânea dos caninos permanentes através do enxerto ósseo secundário comprova
que o sucesso do preenchimento do defeito ósseo alveolar é algo inegável dos pontos de vista dentário, periodontal e estético. A aparência
facial final comprova que, com um protocolo de tratamento enxuto, pode ser alcançados excelentes resultados.

palmente para fechamento de fistulas, as rinossepto- balhos com pacientes adultos não-operados têm de
plastias e a faringoplastia. monstrado que existem características faciais inerentes
à fissura, como por exemplo a face longa nas fissuras
transforame incisivo26,93.

CONTROLE DO CRESCIMENTO FACIAL

E DOS ARCOS DENTÁRIOS
A presença da fissura labiopalatal não impede a mani
festação do potencial genético de crescimento facial,
fato incontroverso quando se comparam pacientes
adultos fissurados não-operados com pacientes adul
tos não-fissurados. A face cresce, muito embora este
crescimento se processe de forma alterada, preservan
do as características que remetem à morfologia inicial
da fissura, como corrobora a Fig. 7-23. Os parcos tra
Por outro lado, as cirurgias primárias, quando
realizadas na infância, imprimem mudanças na con
figuração facial, ao longo do crescimento, como cor
robora a imensa literatura disponível22,2'1'"16'65,70,7'1"77 e as
Figs. 7-20 e 7-22. No entanto, essas mudanças pós-
operatórias restringem-se à maxila. A mandíbula per
manece imutável à ação das cirurgias85. Nas fissuras
que envolvem o palato, as transforame incisivo e pós-
forame incisivo, a mandíbula mostra-se menor e com
características de crescimento vertical, girando no
sentido horário durante o crescimento84. Essas carac-
78 Deformidades de Lábio e Palato

- », Jsft *
«
•A

k_
Fig. 7-21. Palatoplastia realizada pela técnica de von Langenbeck.

Fig. 7-22. (Continua) Deficiência maxilar conseqüente ás cirurgias plásticas primárias.

f^:\ >

fe^6:::^HI

Fig. 7-22. (Continua) Preparo ortodôntico para pré-cirurgia ortognática.

 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais 79

Pré-cirurgia ortognática Pós-cirurgia ortognática

Fig. 7-22. (Continua) Cirurgia ortognática para reposicionamento maxilar.

Fig. 7-22. A reabilitação completa deste paciente adulto com fissura transforame incisivo unilateral ilustra o tratamento ortodôntico e as
cirurgias secundárias possíveis de serem executadas, incluindo a cirurgia ortognática. O paciente, após a adolescência, exibia uma face
côncava com atresias transversal e sagitai acentuadas do arco dentário superior. O caso exigiu um preparo ortodôntico para subseqüente
cirurgia ortognática. Após a cirurgia ortognática, a cirurgia plástica incumbiu-se de melhorar a cicatriz do lábio e a assimetria nasal.
80 Deformidades de Lábio e Palato
terísticas são inerentes à fissura e não mudam com as
cirurgias65. Isto significa que nem todas as caracterís
ticas faciais adultas decorrem exclusivamente das ci
rurgias plásticas.
Talvez por ser alvo da lesão, a maxila comporta-se
diferentemente e mostra-se vulnerável às cirurgias. As
cirurgias restringem em graus variados o crescimento
maxilar. Nas fissuras pré-forame incisivo, essa restrição
é menor e não tem reflexo negativo na estética facial,
no sentido positivo de remodelar a extremidade ante
rior do processo alveolar que se projeta para fora da
boca antes da queiloplastia89. Ao contráriodo que acon
tece nas fissuras pré-forame incisivo, nas fissuras trans
forame, devido à ruptura total da maxila, a restrição
do potencial de crescimento é grande, trazendo refle
xo sempre negativo, do ponto de vista estético, nas
fissuras unilaterais (Fig. 7-22) e, quando desmedida,
também nas fissuras bilaterais. As Figs. 7-22 e 7-24 ex
põem com clareza o padrão facial típico do paciente
adulto portador de fissura transforame incisivo unila
teral, operado em épocas convencionais. O fato é que
a bipartição completa da maxila vulnera o seu posicio
namento espacial na face, com reflexo negativo quan
do sob influência das cirurgias primárias.
A influência negativa das cirurgias sobre a face
média, nas fissuras transforame incisivo unilateral, in
terpreta o processo cirúrgico sob uma ótica dupla. Uma
é a inevitabilidade das cirurgias reconstrutoras preco
ces, com pós-operatórios imediatos excelentes. A ou
tra é o custo biológico negativo e imprevisível dessas
cirurgias a longo prazo, revelado pela deficiência ma
xilar notória. Seria falso atribuir exclusivamente o dé
ficit de crescimento da face média às cirurgias primárias,
já que outras variáveis têm participação, como a am
plitude da fissura e o comportamento ou padrão
de crescimento do paciente. Porém, com certeza, as
cirurgias desempenham papel marcante no quadro de
condicionantes do padrão facial final nas fissuras trans
forame incisivo unilateral.
Uma série de trabalhos conduzidos no HRAC so
bre as fissuras transforame incisivo unilateral25'81,83,86-88,
traz à tona o debate sobre a influência isolada de cada
cirurgia, desvendando aspectos até então pouco co
nhecidos, mas muito importantes, do processo rea-
bilitador. Dentre algumas presunções desmentidas pe
los estudos realizados no HRAC está aquela que rela
ciona a deficiência da face média com a palatoplastia,
como propalava a teoria dominante'"'-. Os estudos
Fig. 7-23. Pela dificuldade
em se obter amostra, os
estudos com pacientes
adultos não-operados são
escassos. Essas fotografias
mostram a influência da
fissura, sem reabilitação, no
crescimento facial. As
características neonatais da
fissura pré-forame incisivo
unilateral completa são
preservadas ao longo do
crescimento.
 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais 81

Fig. 7-24. A restrição

em graus variados do
crescimento da face
nédia e a atresia do arco
dentário superior,
causada e potencializa
da, respectivamente,
pelos procedimentos
cirúrgicos, configuram a
face e a oclusão do
paciente adulto com
fissura transforame
incisivo unilateral,
operado na infância.

com cefalograma25,83 e modelos de gesso81,88 refutam a O efeito agressor da queiloplastia é compreensí

agressividade da palatoplastia e colocam a queiloplas
tia no centro do debate, revelando-a como a principal
responsável pela restrição do crescimento da face mé
dia. Segundo esses trabalhos, a palatoplastia, à diferen
ça da queiloplastia, não interfere significativamente no
comportamento sagitai da maxila e do arco dentário
superior. Consolida-se com esses resultados a inocui-
dade da palatoplastia primária em idade precoce, no
tocante ao crescimento facial. Esta informação extra
pola a retórica acadêmica ao contrapor-se à posterga
ção da palatoplastia, idéia acatada cm protocolos de
tratamento de alguns centros de reabilitação. Compro
vou-se também a ausência de interferência da palato
plastia nas fissuras pós-forame incisivo82.
vel e já vinha sendo investigado1"8. Afinal, a força da
cinta muscular vem de fora para dentro, atuando como
uma força ortopédica restritiva sobre a maxila. Claro
que o desempenho dessa força restritiva pode ser ali
mentado pelo número de cirurgias repetitivas, pelo trau
matismo imposto e pela agressividade da técnica adota
da ou despreparo do cirurgião plástico, tudo isto levan
do a um lábio com mais tensão e fibrose cicatricial.
ENXERTO ÓSSEO SECUNDÁRIO
A interrupção do arco alveolar superior recoloca na or
dem do dia a questão do defeito ósseo alveolar nas fis-
82 Deformidades de Lábio e Palato
suras pré-forame incisivo e transforame incisivo, uma
vez que as cirurgias primárias (queiloplastia e palatoplas
tia) não manipulam o tecido ósseo. Como já menciona
do, o lábio e o palato são reconstruídos na primeira
infância à custa de tecido mole, camuflando o defeito
ósseo subjacente. Como conseqüência, a persistência da
fissura alveolar interrompe a continuidade do arco den
tário na altura do incisivo lateralsuperior e impõe-se como
limite para a finalização do tratamento ortodôntico.
A persistência do defeito ósseo após a reconstru
ção do lábio e palato motivou o preenchimento deste
defeito com osso autógeno, vislumbrando a unifica
ção dos segmentos alveolares separados pela fissura,
num procedimento cirúrgico batizado de "enxerto
ósseo", providência da maior pertinência, mas que
merece esclarecimentos. Há que se ter em mente, antes
de mais nada, que este procedimento deve preencher a
falha óssea alveolar com o mínimo de interferência no
crescimento maxilar78, às vezes já comprometido, como
no caso das fissuras transforame incisivo unilateral. O
"enxerto ósseo" pode ser classificado em primário,
quando executado na época das cirurgias plásticas pri
márias, isto é, na primeira infância, ou secundário,
quando executado após os nove anos de idade, ou
melhor, no final da dentadura mista. Não só a idade
difere entre estas duas definições, mas também o tipo
de osso autógeno enxertado.
O enxerto ósseo primário usando osso cortical
retirado da costela não exerce a função perene do osso
alveolar no tocante à irrupção do dente através do osso
enxertado, muitas vezes sofrendo processo de reabsor-
ção ao longo do tempo. À inestimável perda do enxer
to e do leito alveolar soma-se o prejuízo ao crescimento
maxilar que assombra sobretudo as fissuras transfora
me incisivo unilateral, não raro de modo dramático.
Estes efeitos tardios, contraditórios e contraproducen
tes do enxerto ósseo primário despertaram a consciên
cia e autocensura dos centros que o executavam52,72 e
estimularam o desenvolvimento do "enxerto ósseo
secundário", lançando mão de osso medular esponjo-
so retirado da crista ilíaca1,2,10-12,17-19,31,32,42,45,48,78,91,109. Fo
ram Boyne e Sands17'19 os primeiros a sugerir o preen
chimento do tecido ósseo visando à movimentação
dentária subseqüente para eliminar a necessidade de
reabilitação protética.
As pesquisas com o enxerto ósseo secundário ex
pandiram-se entusiasticamente na segunda metade do
século XX, e vieram comprovar que os seus efeitos a
longo prazo são opostos ao enxerto ósseo primário.
Por motivo ético, o enxerto ósseo secundário, e não o
enxerto ósseo primário, veio fazer parte do protocolo
de preenchimento do defeito alveolar adotado no
HRAC. Um amplo consenso admite que, do ponto
de vista periodontal, a função do enxerto ósseo é cum
prida com êxito e os dentes adjacentes à área podem
se movimentar de forma espontânea ou induzida atra
vés dele1.2.10'11'18^8-29'31'32'42'44'45'67'94'96'108'109'112-113' além do que
este procedimento interfere pouco ou nada sobre o
crescimento maxilar, independentemente do tipo de
fissura. Por representar um ganho permanente nas es
truturas periodontais e não potencializar significativa
mente a deficiência de crescimento maxilar, o enxerto
ósseo secundário satisfaz os anseios da equipe de reabi
litação e suplanta em muito o enxerto ósseo primário.
O procedimento operacional adotado no HRAC
identifica-se com a filosofia sugerida por Boyne e
Sands17'19 e repete a técnica cirúrgica executada em
Oslo1,10,11. A particularidade consiste em usar osso
medular esponjoso retirado em quantidade suficiente
da crista ilíaca, levando-o à região do defeito ósseo
alveolar, preenchendo por completo a falha óssea en
tre os processos palatinos na região do osso alveolar
(Fig. 7-25). Em pouco tempo, cerca de três meses, o
osso enxertado reintegra-se totalmente à área recepto
ra, sendo difícil a distinção radiográfica entre os limi
tes da fissura e o novo osso.
Entendemos que o procedimento de "enxerto
ósseo secundário" não surtirá o efeito esperado se não
obedecer a certos preceitos, tais como a época mais
adequada de realização. Ele deve ser realizado imedia
tamente antes da irrupção do canino permanente do
lado fissurado, pois assim este dente encontrará osso
alveolar suficiente para seu suporte periodontal. O
prognóstico é mais favorável quando o canino apre
senta pelo menos a metade da sua raiz formada28, pro
piciando um nível mais oclusal de osso alveolar mar
ginal31.
O enxerto ósseo secundário favorece a irrupção
do canino com estrutura periodontal suficiente e sau
dável (Fig. 7-26). Colocando isto em números extraí
dos do HRAC, a partir de uma amostra previamente
selecionada de 50 pacientes submetidos ao enxerto
ósseo secundário, portadores de fissura unilateral, o
canino do lado da fissura irrompeu espontaneamente
em 36 pacientes, ou seja, 72% da amostra, num ritmo
de 3mm ao ano após a execução do enxerto ósseo se
cundário. Em uma porcentagem pequena de pacientes
o canino não irrompeu espontaneamente através do
osso enxertado, necessitando de estímulo extrabioló-
gico para a sua irrupção. Inúmeras publicações fazem
referências à possibilidade de condutas cirúrgicas, acom
panhadas ou não de intervenções ortodônticas, no
intuito de estimular a irrupção deste dente. Estas con
dutas incluem desde a simples exposição dos caninos
 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais 83

Fig. 7-25. O
protocolo terapêutico
do HRAC para as
fissuras que rompem
o rebordo alveolar
estabelece como
horizonte o
restabelecimento da
integridade alveolar
com osso retirado da
crista ilíaca. Existe
uma explicação para
o sucesso periodontal
do enxerto ósseo
secundário: o osso
enxertado transforma-
se no precursor do
novo osso alveolar.
84 Deformidades de Lábio e Palato

•• -

V ^~:

s Ê

' ÉéLê*
__y

Fig. 7-26.
 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais 85

em questão28,29 até o tracionamento28-29-67-109. Os resulta
dos da literatura no tocante à irrupção do canino per
manente na área do enxerto ósseo secundário encon
tram-se resumidos no Quadro 7-5.
O efeito prático da adoção do enxerto ósseo se
cundário no protocolo de tratamento do HRAC foi
uma mudança estratégica da ortodontia, que passou a
ter duas fases de atuação: pré e pós-enxerto ósseo se
cundário. Previamente ao enxerto ósseo a ortodontia
limita-se a pequenos movimentos no início da denta
dura mista para correção dos incisivos permanentes
que tendem a irromper com irregularidades e, a partir
do período intermediário da dentadura mista, preocu
pa-se com o preparo do arco dentário superior, quase
sempre atrésico, com procedimentos expansionistas.
Após o enxerto ósseo secundário, acompanha-se a ir
rupção do canino na área enxertada e inicia-se a movi
mentação dentária, visando à posição final dos dentes.
Em síntese, o enxerto ósseo secundário veio am
pliar os horizontes da reabilitação da fissura de lábio e
de lábio e de palato, contribuindo para uma melhor
estética do sorriso e da face, por vários motivos: (1) dá
continuidade ao arco alveolar dentário; (2) permite a
irrupção dentária através do novo osso; (3) oferece
excelente condição periodontal aos dentes vizinhos da
fissura; (4) proporciona suporte ósseo para a asa do

Quadro 7-5. Dados extraídos da literatura sobre a irrupção do canino na área do enxerto ósseo secundário

Autores Ano Tipo de "n" Sexo Idade do Irrupção Irrupção

fissura enxerto espontânea forçada
ósseo

Amanat, 1991 FB: 13 34 pac. 23 masc. 7 a 24 anos 97% 3%

Langdon3 FU: 21 11 fem.

Bergiand 1986 FB: 49 340 218 masc. 8 a 17 anos 85% 15%

et o/.'° FU: 291 122 fem.

Bergiand 1986 FB: 41 41 pac. 25 masc. 8 a 9m 95% 5%

et a/." 16 fem. 17a 4m

Boyne, 1972 - 10 pac. - 8 aos 8 pac. 80% 2 pac.

Sands19 11 anos 20%

El Deeb 1982 FB: 19 pac. 46 pac. 32 masc. 7 a 14 anos 17 caninos 27% 47 caninos 73%
et o/.28 FU: 28 pac. 64 caninos 14 fem.
FPI: 4 pac.
FTI: 42 pac.

El Deeb 1986 FTIB: 18 pac. 26 pac. 17 masc. 7 a 13, 9 anos 41% 59%
et o/.29 FPIU: 8 pac. 34 caninos 9 fem.

Enemark 1985 FTIU 62 pac. -

12 anos 31 pac. 5 pac
et o/.30

Hinrichs, 1984 FU: 18 18 pac. 10 masc. 10,5 anos - 100%

ef a/.45 8 fem. (7,3 - 13,9)

Kwon 1981 FB: 35 pac. 99 pac. 62 masc. 7 a 11 anos 73% 27%

et a/.5' FU: 64 pac. 134 (caninos) 37 fem.

Paulin 1988 FB: 13 67 37 pac: 8-14 93% 7%

et ai." FU: 54 anos

20 pac:
10-20 anos

Silva Filho 2000 FU: 50 50 caninos 32 masc. 8 anos e 10 36 pac. 32% 3 pac. 6 %
et ai.94 18 fem. meses a

15 anos

Troxell 1982 FB: 4 pac. 30 pac. 14 masc. 7 a 26 anos 95% 5%

et a/.'08 FU: 26 pac. 34 caninos 16 fem.

Turvey 1984 FU: 15 24 pac. 13 masc. 13,6 anos 23 pac. 95% 1 pac. 5%
et a/. 10» FB: 9 33 caninos 11 fem. (11,7 a
35,4 anos)
86 Deformidades de Lábio e Palato
nariz, e (5) melhora a estabilidade dos arcos dentários
expandidos.
É possível ainda reconhecer uma outra designa
ção para o enxerto ósseo, o "terciário" ou tardio33,49,54,104,
aquele realizado na dentadura permanente e após a con
clusão do tratamento ortodôntico. Está indicado prin
cipalmente para facilitar a reabilitação protética e peri
odontal, além de favorecer o fechamento de fístulas
buconasais persistentes.
CONCLUSÃO
O universo morfológico das fissuras labiopalatais é
muito amplo. Cada tipo de fissura exibe característi
cas faciais, oclusais e funcionais específicas, exigindo,
portanto, um protocolo lógico de tratamento que visa
a corrigir o defeito morfológico e as suas conseqüênci
as funcionais e psicossociais.
Este capítulo põe em discussão a necessidade do
tratamento interdisciplinar ao portador de fissura la
biopalatal, sustentado inicialmente pela cirurgia plás
tica, fonoaudiologia e ortodontia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Abyholm FE, BergiandO, Semb G. Secondaryboné grafting of
alveolarclefts: a surgical/orthodontic treatment enablinga non-
prosthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients.
ScandJ Pias Reconst Surg 1981;/5(2):127-40.
2. Amanat N, Langdon JD. Secondary alveolar bonégrafting in clefts
of the lip and palate. / Cranioãxillofac Sur 1991;/9(1):7-14.
3. Arce B et ai. Freqüência e riscos de recorrência de fissuras labio
palatinas. Rev Paul Med 1968;72:239-46.
4. Asher-Macdade C, Brattstrõm V, Dahl E et ai. A six-center
international study of treatment outcome in pacients with clefts
of the lip and palate: part 4. Assessment of nasolabial apper-
ance. Cleft Palate Craniofac J 1992;2£409-12.
5. BardachJ, Eisbach KJ. The influence of primary unilateral cleft
lip repair on facial growth. Part 1. Lip pressure. Cleft PalateJ
1977;74:88-97.
6. BardachJ, KellyKM. The influence of lip repair with and with-
out soft-tissue undermining on facial growth in beagles. Plast
Reconstr Surg 1988;«2(5):747-59.
7. Bardach J, Mooney MP. The relationship between lip pressure
following lip repair and craniofacial growth: an experimental
study in beagles. Plast Reconstr Surg 1984;7J(4):544-55.
8. Bardach J, Bakowska J, McDermontt-Murray J et ai. Lip pres
sure changes following lip repair in infants with unilateral clefts
of the lip and palate. Plast Reconstr Surg 1984; 74:476-9.
9. Bauer TB, Trusler HM, Tondra JM. Changing concepts in the
management of bilateral cleft lip deformities. Plast Reconstr
Surg 1959;24(4):321-32.
10. Bergiand O, Semb G, Abyholm FE. Elimination of the residual
alveolar cleft by secondary boné grafting and subsequent orth
odontic treatment. Cleft Palate J 1986;2J(3):175-205.
11. Bergiand O, Semb G,Abyholm F etai. Secondary boné grafting
and orthodontic treatment in patients with bilateral complete
clefts of the lip and palate. Ann Past Surg 1986;i7(6):460-74.
12. BertzJE.Boné grafting of alveolar clefts./Oral Surg 1981;3fl(l 1):
874-7.
13. BertierCE. Tratamento cirúrgico da fissura labial unilateral. In:
Carreirão S, Lessa S, Zanini SA. Tratamento dasfissuras labiopa
latinas 1996:67-72.
14. BisharaSE, Olin WH. Surgical repositioning of the premaxilla
in complete bilateral cleft lip and palate. Angle Orthod
1972;42(2): 139-47.
15. Bluestone CD. Prevalence and pathogenesis of the eardiseases and
hearing loss. In: Graham MD. Cleftpalate: middle eardisease and
hearing loss. Springfield: Charles C. Thomas, 1978:27-55.
16. Boo Chai K. An ancient Chinese text on a cleft lip. Plast Re
constr Surg 1966;JÃ89.
17. Boyne PJ. Use of marrow-cancellous boné grafts in maxillary
alveolar and palatal clefts. / Dent Res 1974;53(4):821-4.
18. Boyne PJ, Sands NR. Combined orthodontic surgical manage
ment of residual palato-alveolar cleft defects. Am J Orthod
1976;7fl(l):20-37.
19. Boyne PJ,Sands NR. Secondary boné grafting of residual alveo
lar and palatal clefts.J OralSurg 1972;3fl(2):87-92.
20. CalnanJS. Submucouscleftpalate. BritJ Plast Surg1954;6264-82.
21. Cândido IT. Epidemiologia das fendas de lábio e/ou palato.
Estudo de recém-nascidos em dois hospitais de Porto Alegre no
período de 1970 a 1974. Dissertação apresentada ao Centro de
Pesquisaem Odontologia Social, Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, para obtenção de
título de mestre em Odontologia, 1978.
22. Capelozza F°L,Silva FilhoOG. Fissuras lábio-palatais. ZorPetre-
lli, E. Ortodontia paraFonoaudiologia. Curitiba: Lovise, 1992:
195-239.
23. Capelozza F°L,Almeida AM,De UrsiWJ. Rapid maxillary expan-
sion in cleft lip and patients. / Clin Orthod1994;2á(l):34-9.
24. Capelozza F° L, Cavassan AO, Silva F° OG. Avaliação do cresci
mento craniofacial em portadores de fissuras transforame incisivo
unilateral: estudo transversal. RevBrás Cirurg 1987;77(2):97-106.
25. Capelozza F° L, Normando ADC, SilvaF° OG. Isolated influen-
ces of lip and palate surgery on facial growth: comparison of
operated and unoperated male adults with UCLP. Cleft Palate
Craniofac J 1996;1?(1):51-6.
26. Capelozza F° L, Taniguchi SM, Silva F° OG. Craniofacial mor-
phology of adult unoperated complete unilateral cleft lip and
palate patients. Cleft Palate Craniofacial J 1993;J0(4):376-81.
27. Castro VC. Características clínicas da fissura de palato submu-
cosa clássica. Monografia, Universidade do Sagrado Coração,
Bauru, 1992.
28. EI Deeb M, Messer LB, Lehnert MW et ai. Canine eruption
into grafted boné in maxillary alveolar cleft defects. Cleft Pal
ate J 1982;/fl(l):9-16.
29. El Deeb M, HinrichsJE,Waite DE et ai. Repairof alveolar cleft
defects with autogenous boné grafting: periodontal evaluation.
Cleft PalateJ 1986;2?:126-36.
30. Enemark H, Friede H, Paulin G etai. Lipand nosemorphology
in patientswith unilateralcleftlip and palatefrom four Scandi-
navian centres. ScandJ Resconstr Hang Surg 1993;27:42-7.
31. Enemark H, Sindet-Pedersen S, Bundgaard M. Long-term re-
sults after secondary boné grafting of alveolar clefts. J Oral
Maxillofac Surg 1987;45(11):913-9.
 Abordagem Interdisciplinar no Tratamento das Fissuras Labiopalatais
32. Enemark H, Simonsen EK, Schramm JE. Secondary boné graft
ing in unilateral cleft lip palate patients: indication and treat
ment procedure. IntJ Oral Surg 1985;/4(1):2-10.
33. Epstein LI, Davis WB, Thompson LW Delayed boné grafting
in cleft plate patients. Plast Reconstr Surg 1970;4á(4):363-7.
34. Fára M, Hrivnákova J. The problem of protruding premaxilla in
bilateral total clefts. Acta Chir Plast 1965; 7(4):281-96.
35. Friede H, Enemark H, Semb G et ai. Craniofacial and occlusal
characteristics in unilateral cleft lip and palate patients from
four Scandinavian centres. Scand. J Reconstr Hand Surg
1991;25(3):269-76.
36. Friede H, Pruzansky S. Long-term effects of premaxillary set-
back on facial skeletal profile in complete bilateral cleft lip and
palate. Cleft Palate J 1985;22(2):97-105.
37. Fogh-Andersen P. Rare clefts of the face. Acta Chir Scand 1965;
129:275.
38. Fonseca EP, Rezende JRV. Incidência das malformações do
lábio e do palato. São Paulo: Revista da Faculdade de Odontolo
gia de São Paulo, 1971;fl(l):45-58.
39. Giugliani R,; Schüuler L, Costa ACP et ai. Monitoração de
defeitos congênitos no Hospital das Clínicas de Porto Alegre.
Rev Amrigs 1986;30:7-14.
40. Gnoinski WM. Early maxillary orthopaedics asasupplement to
conventional primary surgery in complete cleft lip and palate
cases: Iong term results. J Maxillofac Surg 1982;70(3): 165-72.
41. Graber TM. Thecongenital cleft palate deformity./.d/nerDe/if
Assoc 1954;4&375-95.
42. Haal HD, Posnick JC. Early results of secondary boné grafts in
106 alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg 1983;47(5):289-94.
43. Harkins CS, Berlin A, HardingRLetai. A classification of cleft
lip and cleft palate. Plast Reconstr Surg \962;29{l):3\-9.
44. Helms JA, Speidel TM, Denis KL. Effect of timing on long-
term clinicai success of alveolar cleft boné grafts. Amer) Orthod
Dentofac Orthop 1987;ítf(3):232-40.
45. Hinrichs JE, El Deeb M, Waite DE ef ai. Periodontal evaluation
of canines erupted through grafted alveolar cleft defects./ Oral
Maxillofac. Surg. 1984;42(11):717-21.
46. Hotz MM. Orofacial development under adverse conditions.
EurJ Orthod 1983;5(2):91-103.
47. Hotz MM, Gnoinski W. Comprehensive care of cleft lip and
palate children at Zürich University: a preliminary report. Am
J Orthod 1976;7fl(5):481-504.
48.Jackson IT, Vandervord JG, McLennan JG et ai. Boné grafting
of the secondary cleft lip and palate deformity. BrJ Plast Surg
1982;55(3):345-53.
49. Johanson B, Ohlsson A, Friede H et ai. A follow-up study of
cleft lip and palate patients treated with orthodontics, second
ary boné grafting and prosthetic rehabilitation. Scand J Past
Reconstr Surg 1974;á(l-2):121-35.
50. Kernahan DA, Stark RB. A new classification for cleft lip and
palate. Plast Reconstr Surg 1958;22(5):435-41.
51. Kwon HJ, Waite DE, Stickel FR et ai. The management of
alveolar clefts defects. J Am Dent Assoc 1981;/02(6):848-53.
52. Lilja J, Mõller M, Friede H et ai. Boné grafting at the stage of
mixed dentition in cleft lip and palate patients. ScandJ Plast
Reconstr Surg 1987;Z7(l):73-9.
53. Mars M, Asher-Macdade C, Brattstrõm V et ai. A six-center
internationalstudy of treatment outcome in patientswith clefts
of the lip and palate: Part 3. Dental arch rclationships. Cleft
Palate CraniofacJ 1992,29 (5):405-8.
87
54. Matthews OBE etai. Early and late boné grafting in cases of
cleft lip and palate. BritJ Plast Surg 1970;23:115-29.
55. Mcneil CK. Congenital oral deformities. Br DentJ1956; 101(6):
191-8.
56. Menegotto BG, Salzano FM. Epidemioloy of oral clefts in a
large South American sample. Cleft Palate CraniofacJ 1991;
2£(4):373-6.
57. Millard RD. A primary camouflage in the unilateral hare lip.
Transactions of the First International Congress of Plastic Sur-
geons. Baltimore: Williams & Wilkins, 1957.
58. Millard RD. Cleft craft. The evolution of itssurgery. VI Unilat
eral deformities. Boston: Little Brown, p. 470, 1976.
59. Molsted K, Asher-Mcdade C, Brattstrõm V ef ai. A six-center
international study of treatment outcome in patients with clefts
of the lip and palate: Part 2. Craniofacial form and soft tissue
profile. Cleft-Palate Craniofac J 1992;29(5):398404.
60. Morris RD. Velopharyngeal competence in primary cleft palate
surgery, 1961-1970. A criticai review. CleftPalateJ \97l\10.62.
61. Motohashi N, Pruzansky S. Long-term effects of premaxillary
excision in patients with complete bilateral cleft lips and pal-
ates. Cleft Palate] 1981;75(3):177-87.
62. Nagem F° H, Morais N, Da Rocha RGF. Contribuição para o
estudo da prevalência das malformações congênitas labiopala
tais na população escolar de Bauru. Rev FaculdOdontol Univ
São Paulo 1968;<5(2):111-28.
63. Nazer HJ, Vicent JJV, Van de Baars M, Cifuentes A. Incidência
de lábio leporino y paladar hendido em latinoamerica: período
1982-90. Pediatria 1995;J/{2):13-9.
64. Nicholson PT, Plint DA. A long-term study of rapid maxillary
expansion and boné grafting in cleft lip and palate patients.
EurJ Orthod 1989;11(2): 186-92.
65. Normando ADC, Silva F° OG, Capelozza F° L. Influence of
surgery on maxillary growth in cleftlip and/or palate patients.
/ Crânio MaxillofacSurg 1992;20(3):lll-8.
66. Oliveira EK. Epidemiologia das fissuras congênitas: contribui
ção para o estudo dos fonemas do idioma nacionale da prótese
nos fissurados congênitos. (Pelotas, ed. 1954). Tese (Cátedra)
Pelotas, Faculdade de Odontologia, Universidade do Rio Gran
de do Sul, 1954.
67. Paulin G ef ai. Intermediate boné grafting of alveolar clefts. /
Crânio Maxillofac Sur 1988;Íé(l):2-7.
68. Pruzansky S.Description, classification and analysis of unoperated
clefts of the lip and palate. AmJOrthodont 1953;39(8):590-611.
69. Pruzansky S.Pre-surgical orthopedics and bonégrafting for infants
withcleft lip and palate: a dissent. Cleft PalateJ1964;/ (2):164-87.
70. Pruzansky S. Factors determining arch form in clefts of the lip
and palate. Am J Orthodont 1955;47(1):827-51.
71. Ribeiro M. Achadosotoscópicose audiométricos nos portado
res de fissura pós-forame incisivo. São Paulo, 1987/tese (Mes
trado), 74p. - Escola Paulista de Medicina.
72. Robertson NRE, Jolleys A. An 11-year follow-up of the effects
of earlyboné grafting in infants bom with completedefects of
the lip and palate. BrJ PlastSurg 1983;56438.
73. Rosenstein SW. Orthodontic and boné grafting procedures in
cleft lip and palate series: an Ínterim cephalometric evaluation.
Angle Orthod 1975;45(4):227-37.
74. Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in com
plete unilateral cleft lip and palate. Part I: Treatment affecting
growth. Cleft PalateJ 1987;24(l):5-77.
75. Ross RB, Johnston MC. Cleft lip and palate. Baltimore: Will
iams & Willians. 1972.
88 Deformidades de Lábio e Palato
76. Semb G. Astudy of facial growth in patients with bilateral cleft
lip and palate treated by the Oslo CLP team. Cleft Palate ]
1991;2S(l):22-39.
77. Semb G. A study of facial growth in patients with unilateral
cleft lip and palate treated by Oslo CLP team. Cleft Palate
Craniofacial J 1991;25(1):1-21.
78. Semb G. Effect of alveolar boné grafting on maxillary growth in
unilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate] \9%%;25(2):
288-95.
79. Shaw WC, Asher-Mcdade C, Brattstrõm V et ai. A six-center
international studyof treatment outcome in patients with clefts
of thelip and palate: Part 1. Principies and study design. Cleft
Palate Craniofac J \992z\29 (5):393-7.
80. ShawWC, Dhal E,Asher-Mcdade C et ai. A six-center internati
onal studyof treatment outcome in patients with clefts of the
lipand palate: Part 5.General discussion and conclusions. Cleft
Palate CraniofacJ 1992b;2£413-8.
81. Silva F° OG, Capelozza F° L, Ramos AL. Influence of palato-
plasty on theupper dental arch shape and dimensions of unila
teral complete cleft lip and palate patients. Brazilian] Dysmor-
phologyand Speech - Hearing Disorders 1997;/(1):41-54.
82. Silva F° OG, Cavassan AD, Normando ADC. Influência da
palatoplastia no padrão facial de pacientes portadores defissura
pós-forame incisivo. Rev Brás Cirurg 1989;79.115-22.
83. SilvaF° OG, Lauris RCM, CavassanAO. Pacientesfissurados de
lábio e palato: efeitos suscitados pela queiloplastia. Ortodontia
1990;2J(3):25-34.
84. Silva F° OG, Normando ADC, Capelozza F° L Mandibular
growth in patients with clefts lip and/or cleft palate - the influ
ence of the cleft type. AmerJ Orthodont Dentofac Orthop
1993;704(3):269-75.
85. Silva F°OG, NormandoADC,Capelozza F°L Mandibular mor-
phology and spatial position in patients with clefts: intrinsic or
iatrogenic? Cleft Palate Craniofacial J \992;29(4):l69-75.
86. Silva F° OG, Ramos AL,Abdo RCC. Morfologia dos arcos den
tários em pacientes portadores de fissura de lábio e palato, não
operados. Ortodontia, \99\\24(\):9-\7.
87. Silva F° OG, Ramos AL,Abdo RCC. The influence of unilateral
cleftlip and palateon maxillary dentalarch morphology. Angle
Orthod 1992;67(4):283-90.
88. Silva F° OG, Ramos AL, Capelozza F° L. Influência da queilo
plastia nasdimensões e forma do arco dentário superior em adul
tos fissurados de lábio e palato. RevSoe Brás Odontol1991;i(9):
269-75.
89. Silva F°OG, RochaR, Capelozza F°L.Padrãofacial do paciente
portador de fissura pré-forame incisivo unilateral completa.
Revista Brasileira de Cirurgia 1989;79(4): 197-205.
90. SilvaF° OG, Capelozza F° L,WerneckV, Souza FreitasJA. Abor
dagem ortodôntica ao paciente com fissura unilateral completa
de lábio e palato. Ortodontia 1998;ü(3):32-44.
91. Silva F° OG, FerrariJr FM, Capelozza F° L, Albuquerque MVP.
Enxerto ósseo alveolar em pacientes fissurados: realidade e pers
pectivas. Ortodontia 1995;2á(l):34-45.
92. Silva F° OG, Ferrari Jr FM, Rocha DL,SouzaFreitas JA. Classifica
ção das fissuras lábio-palatais: brevehistórico,considerações clíni
cas e sugestão de modificação. RevBrás Cirurg \992\82(2):59-65.
93. Silva F°OG, LaurisRCMC, Capelozza F°L,SembG. Craniofacial
morphology of adult unoperated complete bilateral cleft lip and
palate patients. Cleft Palate Craniofacial J 1998;J5(2):lll-9.
94. Silva F° OG, Telles SG, OzawaTO, Capelozza F° L. Secondary
boné graft and eruption of the permanent canine in patients
with alveolar clefts: literature review and case report. Angle
Orthod 2OOO;70(2):74-178.
95. Silva F°OG, Valladares NetoJ, Capelozza F° L,SouzaFreitasJA.
Influência da queiloplastia sobrea morfologia craniofacial em
fissura bilateral completa de lábio e palato. Ortodontia 2001;
34(1):17-26.
96. Sindet-Pedersen S, Enemark H. Comparative study of second
ary and late secondary boné grafting in patients with residual
cleft defects: Short - term evaluation. Int] OralSurg 1985;i4
(5):389-98.
97. Souza Freitas JA ef ai. Pesquisa epidemiológica sobre lesões lá
bio-palatais e tratamento destas anomalias congênitas. Ciência
& Cult 1977;29(supl.):141.
98. Souza JM efai. Estudoda morbidade e da mortalidade perinatal
em maternidade. III - Anomalias congênitas em nascidos vi
vos, 1987.
99. Spina V, Lodovici O. Conservative technique for treatment of
unilateral cleft lip. Reconstruction of the midline tubercule of
vermellion. Br] Plast Surg 1960;A?:100.
100. Spina V, Lodovici O. Tratamento da fissura lábio-palatal em
duas etapas. Rev LatAmer Cir Plast 1968;12:150-60.
101.SpinaV, Kamakura L,Lapa F.Surgical management of bilateral
cleft lip. An Plast Surg 1978;7:497-505.
102.SpinaV, Psillakis JM, Lapa FS, Ferreira MC. Classificação das
fissuras lábio-palatinas: sugestãode modificação. RevHosp Clin
Fac Med S Paulo 1972;27:5-6.
103.StruplerW. Middle ear deafness in infants with cleft palate. Int
J Pediat Otorhinolaryng 1980;/:279-83.
104.Stenstrõm SJ, Birgit L, Thilander. Boné grafting in secondary
casesof cleft lip and palate. PlastReconstSurg1963;Í2(3):353-
60.
105.Suzuki A, Watanabe C, Nakano M, Takahama Y. Maxillary lat
eral incisors ofsubjects with cleft lip and/or palate: Part 2. Cleft
Palate Craniofac F 1992;29(4):380-4.
106.Tessier P. Anatomical classification of facial, craniofacial and
latero-facial clefts./ Maxillofac Surg 1976;<2):69-92.
107.Thomé S. Estudo da prática do aleitamento materno em crian
ças portadoras de malformação congênita de lábio e/ou palato.
Ribeirão Preto, 1990, 245p. Dissertação (mestrado em enfer
magem) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universi
dade de São Paulo, 1990.
108.TroxellJB, Fonseca RJ, Osbon DB. A retrospective study of alve
olar cleft grafting./ OralMaxillofac Surg1982;40(11):721-5.
109.TurveyTA,Vig K, Moriarty J, Hoke J. Delayed boné grafting in
the cleft maxilla and palate: a retrospective multidisciplinary
analysis. Am ] Orthod 1984;£é(3):244-56.
110.Vargervik K. Growth characteristics of the premaxilla and orth
odontic treatment principies in bilateral cleft lip and palate.
Cleft Palate] 1983;20(4):289-3O2.
111.Vargervik K. Orthodontic management of unilateral cleft lip
and palate. Cleft Palate] 1981;Íá(4):256-70.
112.Waite DE, Kersten RB. Residual alveolar and palate clefts. In:
BELLWH. Surgical correction ofdentofacial deformites. Phil-
adelphia: Saunders, .1980:1.329-67.
113.Witsencurg B. The reconstruction of anterior residual boné
defects in patientswith cleft lip, alveolus and palate: a review./
Maxillofac Surg 1985;13(5): 197-208.
 Fissuras Labiais
Jason César Abrantes de Figueiredo
André Gonçalves de Freitas
INTRODUÇÃO
O nascimento de uma criança com fissura labial pro
voca significativas alterações psicológicas aos pais.
Sentimento de culpa, ansiedade, superproteção e re
jeição afetarão o desenvolvimento emocional da cri
ança, caso não se faça o tratamento adequado. Este
é realizado em centros multidisciplinares que pos
suam protocolos de conduta bem definidos, acom
panhamento por psicólogo desde o pré-natal, fo-
noaudiolóloga, ortodontista, otorrinolaringologis-
ta e cirurgião plástico. Cada instituição segue seu
plano de trabalho, definido por meio de anos de
experiência própria e avanços conseguidos e publi
cados por outros centros. É importante que a crian
ça seja tratada por apenas uma instituição, desde que
esta ofereça reais condições para isso, como também
é salutar o intercâmbio e debate de informações
entre as instituições. O cirurgião plástico que não
tem intimidade com a patologia deve procurar es
tes centros não apenas para se aperfeiçoar na técnica
cirúrgica, mas também para familiarizar-se com os
diversos passos do tratamento. Urge salientar que
uma das situações cirúrgicas mais difíceis é a resolu
ção de um paciente fissurado com seqüela de trata
mento inadequado.
HISTÓRICO
As descrições de fissuras labiopalatais são tão antigas
quanto a história da humanidade. Arqueólogos encon
traram uma múmia egípcia com fissura palatal. Ortiz-
Monastério descreveu uma escultura de cerâmica com
fissura no lábio encontrada na costa oeste do México,
esculpida aproximadamente em 12 d.C. No século II,
Galeno abordou o tema usando a expressão "colobo-
mata". Na China, durante a dinastia Chin, quando sur
giu a famosa denominação "lábio leporino", foram
documentadas as primeiras técnicas de reparação que
propunham basicamente cortar e fixar o lábio com
agulhas. Ao paciente era recomendado não falar nem
sorrir por cem dias. No século VI, Ambroise Pare des
creveu um método semelhante. As bordas labiais eram
cortadas e, 2 dias depois, aproximadas com uma ou
duas grandes agulhas amarradas firmemente por laça
da em "oito" (Fig. 8-1). Tagliacozzi descreveu, em 1457,
a excisão e sutura com pontos separados.
Em 1879, William Rose, e em 1912, James Thomp-
som descreveram técnica semelhante, hoje conhecida
como Rose-Thompson. Baseava-se em incisões curvas
para incrementar a altura do lábio fissurado. Em 1843,
Malgaigne alertou sobre as limitações do fechamento
em linha reta; desta forma, seria impossível não deixar
89
90 Deformidades de Lábio c Palato

Vários autores propuseram classificações diferen

tes para as fissuras labiopalatinas. Em 1967, no Con
gresso de Roma, o subcomitê da Confederação Inter
nacional de Cirurgia Plástica e Reconstrutora anun
ciou uma classificação oficial baseada nos autores Ker-
nahan e Stark.
A partir de 1963, Paul Fogh-Andersen publicou
os melhores trabalhos estatísticos de incidência de fis
suras labiopalatais na Dinamarca (país de notificação
compulsória para fissuras há séculos).
No Brasil, destacam-se os nomes de Perseu Lemos
e Spina. O primeiro sugeriu soluções simples e eficien-

Fig. 8-1. Método de Ambroise Pare.

um entalhe no vermelhão. Em 1846, com base nessas

afirmações, Mirault elaborou um retalho triangular do
lado fissurado (Fig. 8-2). Em 1945, LeMcsurier, influen
ciado por Hagedorn, propôs uma reconstrução com
retalhos quadrangulares que se tornou a técnica mais
utilizada nas décadas de 1950 e 1960. Sua inovação era a
reconstrução do arco de cupido. Em 1951, Charles Ten-
nison divulgou seu método com retalhos triangulares e
zetaplastia, obtendo adesão de vários cirurgiões que pre
feriram sua técnica à de LeMesurier. Em 1955, Ralph
Millard Jr. apresentou, no I Congresso Internacional de
Cirurgia Plástica, em Estocolmo, sua técnica de avanço
e rotação, a qual se tornou a mais utilizada desde então.
As técnicas de cirurgia para correção das fissuras
bilaterais evoluíram com dificuldades c polêmicas ain
da maiores do que as unilaterais. A maior ausência de
tecido, o prolábio proeminente, a falta de columela
desafiaram, ao longo do tempo, nomes famosos, fazen
do Cronin definir a fissura bilateral como o maior desa
fio que um cirurgião poderia ter. No início, a pré-maxi
la era simplesmente ressecada e o prolábio aproveitado
para a columela. Em 1743, Georges de La Faye publicou
um estudo criticando esse procedimento. Relatou sua
correção cirúrgica, cortando as bordas labiais com te
soura e suturando-as, apesar do grande sangramento.
Veau talvez seja o grande nome nesta seara. Sua técnica,
divulgada em 1938, é uma das mais utilizadas até hoje. Fig. 8-2. Técnica de Mirault com retalho triangular.

tes, como sua técnica de zetaplastia para fissuras unila
terais. O segundo publicou uma técnica para repara
ção de fissuras bilaterais que em pouco tempo atingiu
grande popularidade entre os cirurgiões.
INCIDÊNCIA
A incidência das fissuras labiopalatais está aumentan
do. Vários fatores podem justificar isto, dentre os quais
a evolução dos serviços de saúde que, fornecendo me
lhora da qualidade e maior quantidade de cirurgias,
acabou por provocar um aumento de casamentos en
tre pessoas fissuradas.
As análises estatísticas são escassas e variam conso
ante as diferentes regiões. Os melhores trabalhos pro
vêm da Escadinávia, onde o índice de desenvolvimen
to é muito alto. Em 1971, Fogh Andersen apresentou
um estudo em 4.500 dinamarqueses fissurados e che
gou ao resultado de 2:1.000 de prevalência. Outros
autores chegaram ao índice de 1:700.
Na Europa, as fissuras são mais freqüentes do que
a síndrome de Down e os defeitos do tubo neural.
Perdem para malformações cardiovasculares e esquelé
ticas (pé torto congênito).
Em um estudo realizado na França, em 460 fissu
rados, foi constatado que 36,7% tinham malformações
associadas (46,7% palatais, 36,8% labiopalatais, e 13,6%
labiais). As malformações nos sistemas nervoso e es
quelético foram as mais comuns.
ETIOLOGIA
A causa provável do surgimento de fissuras labiais
não está ainda muito bem esclarecida, como também
não se sabe se o processo etiológico é o mesmo das
fissuras labiopalatais. As publicações são pródigas em
apontar fatores, nos levando a crer que existam inú
meras causas. A principal e mais evidente é a heredi-
tariedade. Os estudos já comprovaram não haver um
gene específico; além disso, quatro categorias já têm re
sultados sugestivos: transformação dos fatores ae P
(TGF-a, TGF-P-2, TGF-pV3); genes com atividades bio
lógicas ligadas à fissura labiopalatal sem envolvimento
direto (receptor do ácido retinóico [RARA], receptor
de metilenotetraidrofolato redutase [MTHFR] e o re
ceptor de ácido fólico [FOL-1]); genes ou hei identi
ficados em animais experimentais, como os genes ho
meopáticos MSX-1 e MSX-2; e genes envolvidos na
interação com o metabolismo xenobiótico como
aqueles do sistema citocromo P-450. O fator ambien
tal é considerado também de grande relevância. Re-
Fissuras Labiais 91
giões subdesenvolvidas possuem incidências maiores,
assim como recém-nascidos de gestantes fumantes e
alcoólatras.
QUADRO CLÍNICO E ANATOMIA
Ao atender um paciente fissurado, o cirurgião tem que
primeiramente fazer um minucioso exame geral. Deve
observar a idade e o estado nutricional da criança. De
pois, procurar por malformações associadas e pesquisar
os parentes. Problemas respiratórios, de vias aéreas su
periores e de ouvido são freqüentes. Por fim, é impres
cindível o acompanhamento de outras especialidades,
principalmente fonoaudiologia e ortodontia. O plano
de tratamento deve ser exposto com detalhes aos pais; a
motivação destes é fundamental.
O grau de complexidade da fissura labial pode
variar desde um pequeno sulco no lábio até uma grave
lesão. Quando a fissura se detém no lábio, possui me
lhores prognóstico e resultado pós-operatório. É im
portante o cirurgião classificar com exatidão o grau
da fissura e avaliar as estruturas anatômicas alteradas,
para instituir o tratamento adequado.
Embriologicamente, a região mediana do lábio está
relacionada com a formação nasal, do qual é um prolon
gamento inferior. A parte de tecidos moles, chamada
prolábio, continua-se superiormente com a columela.
A parte óssea chama-se pré-maxila, e está ligada ao vô-
mer. Essas estruturas fundem-se com os processos ma
xilares laterais, formando o lábio superior. Alterações
dessa fusão originarão diferentes tipos de fissuras.
Fissura Labial Unilateral
A falha tecidual (quando completa) se continua com
o vestíbulo nasal. Dependendo do grau da fissura (trans
forame ou não) pode haver comunicação entre a fossa
nasal e a cavidade bucal.
A transição cutaneomueosa segue do lado normal
até a linha mediana, donde o arco de cupido se desvia
superiormente e segue em direção vertical até a colu
mela. O vermelhão se adelgaça gradativamente até a
base do nariz. Lateralmente à fissura, o vermelhão sur
ge da base da narina e se espessa até voltar a situação
normal. Nas fissuras incompletas, uma tênue ponte
cutânea, denominada banda de Simonart, separa o ver
melhão do nariz. O músculo orbicular dos lábios tem
posição alterada, inserindo-se na base nasal com direção
paralela às margens da fissura. Na maioria das vezes, em
fissura incompleta, não há passagem de fibras muscula
res, a não ser que, no mínimo, dois terços do lábio este-
92 Deformidades de Lábio e Palato

jam íntegros. Os músculos são tracionados pelos seus

oponentes sem antagonismo, provocando exageradas
tração e distorção dos elementos labiais (Fig. 8-3).

Fissura Labial Bilateral

A deformidade se apresenta simétrica quando as fissu
ras possuem o mesmo grau de complexidade. O prolá
bio mantém-se conectado apenas com a columela e
pré-maxila. O conjunto acha-se deslocado anteriormen
te. O prolábio não apresenta os acidentes naturais do
filtro labial. A pré-maxila, sítio de erupção dos incisi
vos, está conectada ao septo nasal. O nariz apresenta
columela curta, às vezes inexistente, e achatamento das
cartilagens alares. A circulação está alterada porque,
devido à fissura, não ocorre a anastomose das artérias
labiais superiores. Estas margeiam a fissura, assumin
do direção superior, e anastomosam-se com as artérias Fig.8-4. Anatomia da fissura labial bilateral. Notar a ausência de
tecido muscular no prolábio.
nasais laterais. As artérias do prolábio provêm, via co
lumela, das dorsais nasais, ramos da etmoidal anterior
e septal posterior. O prolábio é desprovido de múscu
lo. O orbicular margeia a fissura e insere-se, de cada
lado, perto da base narinária (Fig. 8-4). Classificação de fissuras do lábio, alvéolo e palato
(baseada em princípios embriológicos):
• Grupo 1: fissuras do palato anterior (primárias)
CLASSIFICAÇÃO a. lábio: direito e/ou esquerdo.
b. alvéolo: direito e/ou esquerdo.
Houve várias classificações das fissuras labiopalatinas. • Grupo 2: fissuras do palato anterior e posterior (pri
Em 1967, a Confederação Internacional de Cirurgia márias e secundárias)
Plástica adotou a proposta por Kenahan e Stark como a. lábio: direito e/ou esquerdo.
a oficial. b. alvéolo: direito e/ou esquerdo.
c. palato duro: direito e/ou esquerdo.
• Grupo 3: fissuras do palato posterior
a. palato duro: direito e/ou esquerdo.
b. palato mole: mediana
• Fissuras faciais raras (baseadas em achados topográ
ficos)
a. fissura mediana do lábio superior com ou sem
hipoplasia ou aplasia da pré-maxila.
b. fissuras oblíquas (ororbitais).
c. fissuras transversas (orauriculares).
d. fissuras do lábio inferior, nariz e outras.

Em 1972, Spina propôs uma simplificação desta

Fig. 8-3. Anatomia da fissura labial unilateral. Notar a verticaliza-
ção das fibras do músculo orbicular do lábio.
classificação, contudo observou os mesmos princípios.
Basicamente ele dividiu as fissuras em quatro grupos,
utilizando o forame incisivo como referência:
• Grupo 1: fissuras pré-forame incisivo.
• Grupo 2: fissuras transforame incisivo.
• Grupo 3: fissuras pós-forame incisivo.
• Grupo 4: fissuras faciais raras.

Kernahan descreveu, ainda, um esquema bastante
prático de representação das fissuras: a labiopalatal to
tal é representada por um "Y"; o forame incisivo, nas
junções das hastes do "Y", por meio de um círculo.
Vários exemplos estão ilustrados na Fig. 8-5.
CIRURGIA
Prc-opcratório
Existem controvérsias a respeito da melhor época da
cirurgia. A padronização mais utilizada é a reconstru
ção do lábio aos 3 meses, com a criança em bom estado
de saúde. (Ficou famosa a regra dos dez: peso maior do
que 10 libras, hemoglobina acima de lOg, e idade acima
de 10 semanas.) Reside, nesta conduta, o bom-senso de
permitir que a criança se desenvolva para melhor resis
tir ao trauma cirúrgico e apresentar tecidos labiais e mus
culatura definidos. Alguns autores acreditam que a ci
rurgia logo após o nascimento resulta em cicatrizes
melhores; outrossim, o recém-nascido possui, ainda, a
poliglobulinemia fisiológica que o deixa apto para a
operação.
O uso de aparelhos para reposicionamento do
prolábio, e a expansão das vertentes, quando existe
Fig. 8-5. Método de representação das fissuras por Kernahan.
Fissuras Labiais 93
colapso das arcadas, facilitam o ato cirúrgico ao ali
nharem e, até mesmo, diminuírem a largura da fissura.
A forma de alimentar a criança deve ser acompanhada
por um fonoaudiólogo. Aos pais serão administradas
exaustivas explicações sobre o tratamento, aconselha
mento genético e amparo psicológico.
Ato Cirúrgico
A anestesia deve ser geral, com sonda orotraqueal loca
lizada no meio do lábio, para não provocar distorções.
O cirurgião deve estar bem confortável, sentado, e
utilizar instrumental delicado e preciso. Os fios utili
zados serão aqueles que provoquem pouca reação teci-
dual. E necessário a infiltração com adrenalina,
1:120.000, que diminuirá o sangramento sem, entre
tanto, distorcer as estruturas.
Pós-operatório
Um pequeno curativo é colocado. Enfaixamento das
mãos da criança é necessário para evitar que ela mani
pule o lábio. A dieta é reintroduzida com colher. Ge
ralmente, a cicatrização é boa e rápida, retirando-se os
pontos em 7 dias.
94 Deformidades de Lábio c Palato

TÉCNICAS CIRÚRGICAS
A técnica ideal deve preencher os seguintes requisi
tos:

1. Deixar o lábio simétrico com todas as suas estru

turas (vermelhão sem falhas, arco de cupido, fil
tro labial).
2. Reconstituir a musculatura funcional e anatomi-
camente.

3. Simplicidade.
4. Cicatrizes bem localizadas.
5. Não alterar a forma do lábio com o crescimento.
6. Reconstituir e simetrizar o nariz.

São inúmeras técnicas cirúrgicas. Aqui serão abor

dadas separadamente as fissuras unilaterais e bilate
rais.

Fissuras Unilaterais

Existem quatro formas de cirurgias nas quais tentam-

se agrupar as inúmeras técnicas cirúrgicas:
• Excisão em linhas arqueadas:
- Rose-Thompson, Ladd, Braun, Veau.
• Retalhos quadrangulares:
- LeMesurier, May, Trauner.
• Retalhos triangulares:
- Tennison, Randall, Lemos, Spina.
• Rotação e avanço de retalhos:
- Millard.

ADESÃO LABIAL

Muitos autores têm adotado a realização de sutura sim

ples das bordas labiais e, posteriormente, fazem a ci
rurgia definitiva após o crescimento adequado das es
truturas e ortodontia (Fig. 8-6). Fig. 8-6. Adesão labial: sutura simples das bordas labiais.

ROSE-THOMPSON
De grande simplicidade, a técnica de Rose-Thompson
consiste basicamente em incisar as bordas com um tra
çado de concavidade voltada para a fissura. Desse
modo, consegue-se o alongamento do lábio (Fig. 8-7).
Esta técnica é indicada para casos leves de fissuras in
completas, sem grandes distorções do arco de cupido.
LcMESURIER
A técnica de LeMesurier teve grande aceitação por ser
a primeira a reconstruir o arco de cupido. A marcação
é baseada em retalhos quadrangulares.
O ponto "a" é marcado na base da columela. O
ponto "b" fica na linha mediana do arco de cupido,
aproximadamente lmm acima do vermelhão. É traça
da uma linha perpendicular àquela formada por "a-b",
passando por "b" e terminando em "d". O limite supe
rior desta é "c". No lado contralateral, é traçado "a"' na
base da narina. Deste ponto sairá um traço em forma de
circunílexo (quase uma reta) até "b"'. O vértice deste cir-
cunflexo é "c"\ Dele, sairá uma reta transpondo a li
nha cutaneomucosa em ângulo reto, que termina em
"d"'. As distâncias "c-d" e "c'-d"' são iguais. Após inci
sadas, descartam-se as porções de tecido voltadas para
a fissura, e entrecruzam-se os retalhos.
 Fissuraa s Labiais 95

Essa técnica produz uma cicatriz quebrada em li

nha reta que compromete a região mediana do lábio, c
é descartada uma quantidade considerável de tecido
(Fig. 8-8). Outras desvantagens são a propensão ao cres
cimento desproporcional do lábio e a dificuldade de
revisão da cicatriz, uma vez que esta não é linear.

TENNISON

Esta técnica utiliza retalhos triangulares que formam

um "z" na cicatriz final. Tennison descreveu sua mar
cação baseando-se em um detalhe anatômico descrito
por Marck. Ele notou que entre a pele e o vermelhão
existe uma proeminência menor do que 1 mm de lar
gura e com coloração mais clara: a ponte mucocutâ-
nea. Perto da fissura, ela desaparece.
O ponto "a" é colocado no final da ponte mucocu-
tânea mediai. O ponto "b", na base da columela. O pon
to "c" é colocado perpendicular e lateral ao "a". O ponto
"a"' é marcado na terminação da ponte mucocutânea la
teral, "b"' perto da base da narina e "c"' lateralmente, de
forma que "a-b" = "a'-b"' e "a-c" = "a'-c"'. Após as incisões,
suturam-se a musculatura, a mucosa e a pele (Fig. 8-9).
Essa técnica apresenta como vantagens proporcionar
alongamento labial, sendo útil em casos de despropor
ção da altura labial. Como desvantagens apresenta uma
cicatriz que cruza a crista filtrai, tornando-a mais aparente
e de revisão mais difícil, por não ser linear. Há também
tendência ao crescimento desproporcional.

RANDALL

Obedecendo aos princípios de Tennison, Randall pro

põe retalhos triangulares. Na porção lateral, o triângu
lo é desdobrado para não haver sacrifício em excesso
Fig. 8-7. Técnica de Rose-Thompson. de tecido. O ponto "a" é marcado na proeminência

Fig. 8-8. Técnica de LeMesurier.

96 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 8-9. Técnica de Tennison: retalhos triangulares com aumento da altura labial

Fig. 8-10. Técnica de Randali. Fig. 8-11. Técnica de Petit.


do arco de cupido; "b" na base da columela, e "c" for
mando um ângulo reto com "a", após traçada uma
reta "a-c". O ponto "c" não deverá ultrapassar uma
linha que liga a proeminência do arco de cupido con-
tralateral e a base da narina. No lado fissurado, "a'-b"'
= "a-b" e "b' + c' + d'" = "b-c" (Fig. 8-10).
PETIT
Baseada nos princípios de Tennison, Petit criou uma
zetaplastia com quantidade mínima de tecidos despre
zados (Fig. 8-11).
PERSEU LEMOS E SPINA
Perseu simplificou ao máximo a zetaplastia. Inicialmen
te, as bordas da fissura são cortadas em linha reta. Após, é
Fig. 8-12. Técnica de Perseu Lemos: incisão linear seguida de zetaplastia.
Fig. 8-13. Técnica de Spina.
Fissuras Labiais 97
realizada uma zetaplastia com angulação necessária para
o adequado alongamento do lábio (Fig. 8-12). Spina,
posteriormente, aplicou técnica semelhante, com a di
ferença de sua zetaplastia não incluir toda espessura
do lábio (Fig. 8-13).
MILLARD
A técnica de Millard é a mais utilizada no momento.
Sua popularidade deve-se à simplicidade de execução,
não descartar tecidos labiais e à cicatriz final ser bas
tante razoável (coincide com a crista filtrai, exceto em
sua porção superior junto à columela). Propicia, tam
bém, a rotação da narina afetada, que colabora com a
reparação nasal. O princípio de rotação permite, caso
o alongamento do lábio afetado não seja suficiente,
fazê-lo novamente numa segunda cirurgia. Millard di-
98 Deformidades de Lábio e Palato
vulgou sua técnica e posteriormente alterou-a, porque
na maioria das fissuras completas a rotação era insufi
ciente. Por isso, incluiu um cut-back e mudou a fun
ção do retalho "c". Este passou a incrementar a hemi-
columela curta. A sua primeira técnica é ainda utiliza
da para casos leves de fissura incompleta. Aqui a des
creveremos como Millard I e Millard II.
Millard I
Marcam-se do lado normal o tubérculo e o vértice do
arco de cupido: pontos "1" e "2". A distância "1-2" é
transferida para "3", que corresponde ao tubérculo do
lado contralateral. O ponto 4 corresponde à base nari-
nária do lado normal, e o 5 é marcado no ponto mé
dio da base da columela ou mais adiante, quando uma
grande rotação for necessária. (Quando o ponto 5 ti
ver que ser colocado muito além do ponto médio, é
melhor utilizar a técnica de Millard II.) O ponto 10
corresponde à rima labial do lado normal, e o 11 ao
lado fissurado. O ponto 8 é marcado na junção cuta
neomucosa de tal forma que 10-1 = 11-8. O ponto 7 é
marcado na junção cutaneomucosa ao lado da fissura,
Fig. 8-14. Técnica de Millard I: o segmento labial lateral avança, ao passo que o mediai sofre rotação. A cicatriz recai sobre a crista filtrai.
Fig. 8-15. Técnica de Millard II: O cut-back proporciona maior rotação do segmento mediai.
no soalho narinário, de modo que 3-5 = 8-7. Finalmen
te, o ponto 9 é localizado na base narinária do lado
fissurado. Após incisadas as marcações e linha do ver
melhão das bordas da fissura, obtêm-se duas bordas
cruentas da fissura: os retalhos do vermelhão e um
pequeno retalho triangular do lado mediai. Este é ro
dado lateralmente e suturado em 10. As suturas são
realizadas a partir das regiões mais profundas (muco
sa, musculatura e pele) (Fig. 8-14).
Millard II
A marcação é semelhante à Millard I, exceto pelo cut-
back (ponto 11). Após as incisões, coloca-se um gan
cho na borda narinária achatada, tracionando-a até atin
gir a altura do lado normal. O retalho triangular eleva-
se e roda medialmente, para conferir altura à columela
e permitir uma melhor rotação do lábio (Fig. 8-15).
Desde 1980, Millard fez algumas modificações em
sua conduta. No planejamento operatório, passou a
realizar adesão labial e gengivoperiosteoplastia aos 3
meses. Esta última tem como objetivos estabilizar e
alinhai" os segmentos alveolares, ocasionando uma me-

lhor posição do septo nasal (Fig. 8-16). A fissura labial
completa transforma-se, por conseguinte, em incom
pleta. Aos 6 meses, realizar-se-á a reparação definitiva.
Neste estágio, será abordada a cartilagem alar por alon
gamento da incisão no retalho "c", subindo pela colu
mela e margeando a borda caudal da alar. Esta será
descolada da pele vestibular e do lóbulo, para exposi-
Fig. 8-16. Correção prévia de colapso das vertentes, desvio septal
e gengivoplastia antes da cirurgia definitiva.
Fig. 8-17. Técnica de Millard II modificada pelo próprio autor, visando à correção de assimetria nasal em um só tempo cirúrgico.
Fissuras Labiais 99
ção de dois terços da cruz lateral e dômus. Ela será
fixada por pontos de 4-0 no septo, alar contralateral e
triangular (Fig. 8-17).
SKOOG
Skoog metodizou uma técnica que usa uma combinação
de rotação, avanço, e retalhos triangulares (Fig. 8-18).
SONG
A técnica de Song emprega um retalho quadrangular
lateral da columela para alongar o lábio, baseada em
princípio utilizado primeiro por Reichert, em 1969.
Com isso, procura resolver o avanço demasiado, em
casos severos, da incisão de Millard. Contudo, a cica
triz final da sua técnica ocasiona distorção do filtro
no terço superior do lábio (Fig. 8-19).
Fissuras Bilaterais
As fissuras labiais bilaterais completas se constituem
num dos maiores desafios do cirurgião plástico. A
deformidade é bem mais complexa do que as unilate
rais. A falta de tecido e deformidades associadas de
nariz e palato tornam praticamente impossível o lábio
operado não ter seqüelas. Por isso, a evolução das téc
nicas cirúrgicas não obedece uma linearidade, como
na fissura unilateral. Serão descritos neste capítulo os
problemas específicos a serem resolvidos e as técnicas
que se propõem para tanto.
A técnica ideal deve alcançar os seguintes objetivos:
1. Lábio simétrico.
2. Cicatrizes que não transgridam relevos anatômi
cos naturais.
3. Não deixar o lábio excessivamente longo.
100 Deformidades de Lábio e Palato
Fig. 8-18. Técnica de Skoog.
Fig. 8-19.Técnica de Song. Alongamento do lábio através de retalho quadrangular mobilizado da baseda columela.
4. Produzir um vermelhão com quantidade suficien
te de tecido e tubérculo central.
5. Deixar um recesso natural entre o lábio e o proces
so alveolar da maxila (pré-maxila).
6. Deixar o lábio projetado adequadamente de perfil.
7. Reconstituir a cinta muscular.
8. Alongar a columela e rodar as cartilagens alares.
9. Ângulo columelo-labial bem definido e natural.
10. Reconstituição natural dos filtros e sulco labial.
ADAPTAÇÕES DE TÉCNICA
Uma evolução natural foi alguns cirurgiões adaptarem
suas técnicas para as fissuras unilaterais, nem sempre
resultando em uma boa opção.
PRIMEIRAS TÉCNICAS
As primeiras discussões questionam o que fazer com o
prolábio. Alguns cirurgiões defendiam a utilização
deste para alongar a columela. Quanto à pré-maxila,
existiam as opções de excisão em cunha do vômer ou
ressecção completa. Consoante a cmbriologia, o pro
lábio faz parte do lábio superior, e a pré-maxila, onde
se desenvolverão os incisivos, jamais deve ser descarta
da. Com ortodontia prévia (compressão externa, tra
ção com parafuso, expansão das vertentes colapsadas),
o prolábio e a pré-maxila são alinhados sem dificulda
des. Em alguns casos de fissuras muito amplas, alguns
autores defendem a adesão labial prévia.
ADESÃO LABIAL
O princípio da adesão labial é, num primeiro tempo,
incisar e suturar as bordas da fissura, incrementando a
tração no prolábio, para, meses depois, realizar a cirur
gia definitiva. Alguns profissionais, como Millard, pas
saram a fazer a adesão (às vezes só do vermelhão) com
o objetivo de levar circulação ao prolábio e não deixá-
lo dependente apenas da columela. Em 1962, Celesnik
 Fissuras Labiais 101

descreveu a adesão apenas da porção superior do lá

bio, reconstruindo, também neste tempo, o soalho
narinário. A fissura completa transformava-se em in
completa (Fig. 8-20).
As desvantagens da adesão labial são a necessida
de de mais um tempo cirúrgico e a realização da cirur
gia definitiva em tecido com cicatriz.

VEAU III

A técnica de Veau utiliza o prolábio como o único

componente central (exceto vermelhão), conforme os
princípios embriológicos. As cicatrizes finais ficam
em linha reta, e, com a preocupação de restaurar a
cinta muscular, parte do vermelhão do prolábio é
incluída no retalho central. O ponto "a" é colocado
na base da columela. Os dois pontos "a" não devem-
se distanciar mais que 6mm. Os dois pontos "b" são
colocados no vermelhão do prolábio de modo que,
após incisados, mantenham uma pequena ponte no
retalho. Os pontos "a"' e "b"' são colocados de for
ma que "a-b" = "a'-b"'. Após incisadas as paredes late
rais da fissura, surge um retalho que formará o forro
com a pele excedente do prolábio descolado da pré-
maxila. O músculo é liberado de sua inserção anô
mala e suturado com um fio que passa superiormen
te e, por dissecção romba, entre o prolábio e a pré-
maxila (Fig. 8-21).
Vários outros autores descreveram técnicas pes
soais, seguindo o princípio de Veau com algumas mu
danças. Axhausen descreveu seu método utilizando a
transposição de mucosa do prolábio descrita por
Smith (Fig. 8-22). Vaughan propôs discretas modifi
cações nos retalhos laterais (Fig. 8-23). Algumas téc
nicas enfatizaram a necessidade de adicionar tecido
entre o prolábio e a pré-maxila, criando um recesso
que tornaria o lábio menos tenso. Schultz elevava o Fig. 8-20. Adesão labial ã Celesnik.

Fig. 8-21. Técnica de Veau III: a cicatriz recai sobre as cristas filtrais.
1 02 Deformidades de Lábio c Palato

*f

Fig. 8-22. Técnica de Auxhausen. Fig. 8-23. Técnica de Vaughan.

Fig. 8-24. Técnica de Schultz.


prolábio e suturava os retalhos laterais na linha me
diana. Seguia-se a sutura do orbicular e, finalmente,
o prolábio era reposicionado e suturado (Fig. 8-24).
Bauer descreveu sua técnica em dois tempos; o pri
meiro realizado com 2 semanas de vida, e o segundo,
2 meses após. Consistia em fazer retalhos triangula
res. Metade do prolábio era elevada para receber o
forro do retalho lateral. O retalho triangular ocasio
nava uma linha quebrada inferiormente, logo acima
do vermelhão (Fig. 8-25). A técnica de Kolesov era
muito semelhante à de Bauer, porém com modifica
ções no desenho dos retalhos, fazendo a quebra da
cicatriz superiormente (Fig. 8-26). De Haan utilizou
pele do prolábio para fazer o recesso labial, suturan-
do-o na porção cranial (Fig. 8-27).
MANCHESTER
Manchester descreveu, em 1970, um método que utili
zava os retalhos desepitelizados laterais do vermelhão
do prolábio, para a reconstrução do tubérculo central.
As porções laterais do lábio eram rodadas e suturadas
Fig. 8-25. Técnica de Bauer.
Fissuras Labiais 1 03
na linha média para forro. Após a sutura da muscula
tura, os retalhos do vermelhão eram desepitelizados e
suturados por baixo do próprio vermelhão. A pele era
suturada, deixando as cicatrizes em linha reta (Fig. 8-
28). Broadbent, em 1972, fez uma modificação, intro
duzindo linhas curvas à Millard.
SPINA
Em 1963, Spina descreveu sua técnica. Ele propôs,
também, diferentes abordagens de acordo como se
apresentam o prolábio e a pré-maxila. No caso de
prolábio bem desenvolvido e pré-maxila alinhada,
fazem-se as incisões das margens e sutura. No caso de
pré-maxila alinhada e vermelhão do prolábio insufi
ciente, procede-se, em um só tempo, à sua técnica.
Em casos de pré-maxila protrusa e vermelhão insufi
ciente, realizam-se, em três tempos separados, a ade
são labial, começando pelo lado mais grave, e a cirurgia
definitiva.
As incisões são feitas nas bordas da fissura, pre
servando os retalhos do vermelhão das vertentes la-
104 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 8-26. Técnica de Kolesov.

Fig. 8-27. Técnica de De Haan.


terais. O prolábio é desdobrado até a espinha nasal
anterior. Os excessos de vermelhão nos retalhos late
rais são desepitelizados e suturados entre si. O prolá
bio, então, é rodado por cima dos retalhos, envolven-
do-os e produzindo, também, um recesso mucoso. Se
gue-se a sutura da mucosa, músculo e pele (Fig. 8-29).
MILLARD
Millard propõe a utilização de sua técnica para fissura
unilateral, adaptada com algumas modificações. A ci
rurgia é realizada no paciente com 1 mês de vida, após
3 semanas de correção da protrusão da pré-maxila. A
marcação obedece aos princípios já abordados mais a
formação de retalhos laterais no prolábio. Este é total
mente descolado da pré-maxila, permitindo a sutura
da musculatura orbicular. Antes coloca-se um ponto
na derme e pré-maxila para reconstruir a depressão
Fig. 8-28. Técnica de Manchester.
Fissuras Labiais 105
natural do filtro labial. O nó será atado após a recons-
tituição da cinta muscular. Os retalhos laterais do pro
lábio são estocados na base do nariz e, aos 6 meses,
poderão ser incisados para o alongamento da colume
la (Fig. 8-30).
NOORDHOFF
A técnica de Noordhoff usa vários recursos já descri
tos: retalhos em forquilha do prolábio, criação do
sulco labial e formação de cinta muscular. Descreve
também um retalho de mucosa intra-oral para reves
timento do vestíbulo nasal. Marca-se o ponto 1 na
linha média do prolábio na transição cutaneomuco
sa. Distante 3 a 4mm de cada lado, marca-se o ponto 2.
O ponto 3 é marcado na base da columela. São dese
nhados dois retalhos em forquilha. Os pontos 2' são
marcados na transição cutaneomucosa na região onde
1 06 Deformidades de Lábio e Palato
Fig. 8-29. Técnica de Spina. A. Primeiro tempo. B. Segundo tempo.
o vermelhão se torna mais largo. O ponto 3' é marca
do na base alar de forma que a distância 2-3 = 2'-3'.
Podem ser deixados retalhos laterais entre 2'-3' e o ver
melhão. A pele do prolábio é elevada. A mucosa que
resta é descolada e suturada, cobrindo dois terços da
pré-maxila exposta. Os retalhos laterais são incisados.
São feitas uma incisão na base narinária e outra inter-
cartilaginosa, que se prolonga pela mucosa vestibular
de 1,5 a 2,0cm. A mucosa é suturada na linha média e,
logo depois, à musculatura orbicular. Duas suturas são
colocadas nos dômus das cartilagens alares, unindo-as
ao septo e triangulares. O retalho de mucosa é trans
posto, refazendo o vestíbulo nasal. Os retalhos em
forquilha são rodados para a base nasal, segue-se a su
tura do prolábio aos retalhos cutâneos laterais e, final
mente, o vermelhão é suturado para a formação do
tubérculo central (Fig. 8-31).
MULLIKEN
Mulliken publicou uma seqüência de estudos na qual
desenvolveu sua técnica. Grande importância é dada a
uma série de medidas de distâncias entre diversos pon
tos da face. Ao mesmo tempo, são abordados o lábio
e a ponta nasal. Mulliken não utiliza retalhos labiais
para alongamento da columela. Ele acredita que o en-
curtamento dela se deve ao deslocamento da cruz
mediai.
No prolábio, marca-se a pele que não será desco
lada com uma largura de 2 a 2,5mm em cima e 3 a
4mm no arco de cupido. Na base da columela, é dei
xada toda a pele do prolábio. Nos lados, são deixa
das porções de pele desepitelizada para mimetizarem
os filtros labiais. Nas porções laterais à fissura, são
marcados retalhos triangulares que começam na base
narinária e margeiam a transição cutaneomucosa, até
 Fissuras Labiais 107

Fig. 8-30. Técnica de Millard para fissuras bilaterais: elevação do prolábio e sutura do músculo orbicular. Colocação de ponto aderindo
o prolábio e a pré-maxila por entre as fibras musculares, para formação da depressão do filtro labial. Os retalhos laterais do prolábio são
estocados para alongamento da columela em segundo tempo cirúrgico.
1 08 Deformidades de Lábio e Palato

o ponto em que o vermelhão se torna mais espesso.
Deste ponto é incisado o retalho de vermelhão para
forro. Incisões marginais da narina são realizadas para
descolamento e sutura das cartilagens alares no septo
e triangulares. Por essa incisão são suturadas as cruzes
mediais das alares. A mucosa do prolábio é descolada
e avançada para formação do recesso labial. A muscu
latura é suturada na espinha nasal e pré-maxila acima
da pele decorticada, provocando uma depressão na re
gião do filtro labial. Após a rotação nasal, é necessária
a ressecção de excesso de pele na região do soft trian-
gle, para normalizar a forma da narina (Fig. 8-32).

Fig. 8-31. Técnica de Noordhoff. Notara rotaçãode retalho de mucosa interna labial.

Fig. 8-32. Técnica de Mulliken. Notar ressecção de excesso de pele para melhorar o aspecto das narinas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Becker M, Svensson H, McWilliam J ef ai. Millard repair of
unilateral isolated cleft lip: A 25-year follow-up. Scand] Plast
Reconstr Hand Surg 1998;J2i387.
2. Cohen SR et ai. Cumulative operative procedures in patients
aged 14years and olderwith unilateral or bilateral cleft lip and
palate. Plast Reconstr Surg 1995;í>6(2):267.
3. Cutting C et ai. Presurgical columellar elongation and primary
retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip
and nose repair. Plast ReconstrSurg 1998;/0i(3):63O.
4. MillardJr DR. Closure of bilateral cleft lip and elongation of
columella by two operations in infancy. Plast Reconstr Surg
1971;47{4):324.
5. Millard Jr DR. Cleft craft, the evolution of its surgery - the
unilateral deformity. Little, Boston: Brown and Company, 1976.
6. MillardJr DR,MorovicCG. Primaryunilateral cleftnosecorrection:
a 10-year follow-up. PlastReconstr Surg 1998;102(5):1.331.
Fissuras Labiais 109
7. Mulliken JB. Bilateral complete cleft lip and nasal deformity.
an anthropometric analysis of staged to synchronous repair.
Plast Reconstr Surg I995;96(l):9.
8. Mulliken JB, Burvin R, Farkas LG. Repairof bilateral complete
cleftlip:intraoperative nasolabial anthropometry.Plast Reconstr
Surg 200\;107(2):3Q7.
9. Nakajima T. Early and one stage repair of bilateral cleftlip and
nose. Keio] Med, 1998;47{4):212.
10. Nakajima T,Yoshimura Y, Yoneda K,NakaninhiY. Primary repair
of an incomplete unilateral cleft lip: avoidind an elongated lip
and achievinga straight suture line. Br] PlastSurg, 1998;57:511.
11. Noordhoff MS. Bilateral cleft lip reconstruction. PlastReconstr
Surg 1986;7S(1):45.
12. Spina V. The advantages of two stages in repair of bilateral cleft
lip. Cleft Palate J 1966;5:56-60.
13. Song R, Liu C, Zhao Y. A new principie for unilateral complete
cleft lip repair, the lateral columellar flap method. PlastReconstr
Surg 1998;102(6):1.853.
 Fissuras Palatais
Eudes Soares de Sá Nóbrega
INTRODUÇÃO
O palato funciona como uma barreira anatômica e
funcional entre as cavidades oral e nasal. Ele, junta
mente com as paredes laterais e posterior da faringe,
fecha o orifício ou a válvula velofaríngea, a qual nos
permite falar e deglutir adequadamente, evitando, por
tanto, o escape de ar nasal na emissão dos fonemas e o
refluxo nasal de alimentos líquidos. Quando um indi
víduo é portador de uma fissura palatal, todo esse me
canismo sofre um distúrbio, acarretando-lhe déficits
nutricional, auditivo, oclusivo e, principalmente, de
comunicação (Fig. 9-1).
REVISÃO HISTÓRICA
Aparentemente este tópico parece ser o menos impor
tante neste capítulo. Ao nosso ver, porém, trata-se de
importância capital, pois tenta mostrar-nos as várias
tentativas e caminhos para alcançarmos os resultados
ora obtidos em nossas cirurgias, além de prestarmos
uma justa homenagem àqueles que dedicaram parte
de suas existências ao êxito da palatoplastia18 (Fig. 9-2).
A primeira palatoplastia de que se tem notícia foi
realizada por um cirurgião francês chamado Lemonnier,
entre 1760 e 176410. Nomes já conhecidos por nós,
no
como Roux, pai do Y de Roux, Dupuytren, da contra
tura palmar, também operaram palatos. O pai da pala
toplastia foi, contudo, Frederich Diefenbach' (Fig. 9-
2A). Nascido na Prússia, Diefenbach realizou a primei
ra uranoplastia já usando os arames ou fios de chum
bo trançados, uso posteriormente advogado por Veau.
Usava também bisturi com lâmina especial e pregava
três princípios básicos: "reavivar os bordos da fissura",
inserção das ligaduras, amarrar os nós. Foi ele o pri
meiro a descrever as incisões relaxadoras ou liberado-
ras. Logo a seguir temos o nome mais conhecido den
tre nós, Bernard Von Langenbeck18 (Fig. 9-2B), que em
1848 sucedeu a Diefenbach como chefe da cátedra na
universidade de Berlim. Era uma pessoa de estatura
mediana, disciplinado e preciso, levantava todos os dias
às 5 â,-\ manhã e, depois do café e de uma cavalgada,
ensinava técnica cirúrgica em cadáveres para estudan
tes de medicina até as 10 horas, quando, logo depois,
iniciava sua prática cirúrgica em pacientes particula
res, da clínica privada, por um período de 4 horas; às 2
da tarde iniciava o seu consultório, vestindo um casa
co verde e negro meticulosamente limpo todos os dias.
Em 1859, Von Langenbeck ressecou uma maxila, dei
xando o periósteo intacto, e notou a regeneração ós
sea daquele segmento facial. Ele aplicava a anestesia
usando gelo em contato direto com o palato e opera
va em uma cadeira de barbeiro das 8 às 11 h 30 min da
 Fissuras Palatais 111

Tuba auditiva

Elevador

Processo palatino
de maxila
Ósteo faríngeo da
tuba auditiva

Músculo uvular

Músculos Salpingofaríngeo
Palatoglosso e (quando presente)
palatofaríngeo

Pilares anteriores e Músculo

posteriores das Palatofaríngeo
fauces

Fig. 9-1. Corte sagitai de um palato normal. (Modificada de Millard.18)

manhã, limitado nesse horário somente por depender
da iluminação direta do sol. Os seus princípios ainda
hoje são seguidos, como veremos no decorrer dos tó
picos que se seguem.
Billroth (Fig. 9-2Q, em 1889, fez modificações na
cirurgia proposta por Langenbeck, fraturando o proces
so hamular, ou hamulus. Ainda hoje alguns cirurgiões
utilizam esse recurso para liberar a aponeurose palati
na e mobilizai" mais medialmente a musculatura. Em
1925 tivemos um enorme avanço no tratamento das
fissuras palatinas com a inovação do cirurgião francês
Victor Veau31 (Fig. 9-2D), do Hospital das Crianças em
Paris. Foi naturalmente uma modificação da técnica
de Von Langenbeck com liberação dos retalhos anteri
ormente. Veau preconizava o fechamento em três pla
nos — mucosa do assoalho nasal, musculatura e muco
sa oral —, tendo sido este o primeiro push-back de que
se tem registro.
Em 1931, Veau editou um compêndio nunca antes
sonhado pelos cirurgiões da época, versando sobre o tra
tamento das fissuras, que inclusive é fonte de referência e
consulta para a realização do presente trabalho". Uma
peculiaridade sobre o comportamento de Veau, um ci
rurgião atarracado, é que ele vestia um capacete do tipo
usado por jogadores de beisebol, com uma lente de au
mento presa a ele para facilitar-lhe a visualização das deli
cadas estruturas; além disso, por dentro de suas vestimen
tas de cirurgião da época, passava um tubo de oxigênio
que chegava até o seu nariz, para que ele não se intoxicas-
se com os gazes anestésicos fortes empregados naquele
tempo. Ele era amigo do famoso anestesista Magill (da
pinça), com quem idealizou abridores de boca com espa
ço reservado para a cânula de intubação orotraqueal.
Voltando um pouco no tempo, em 1926 tivemos
outra grande contribuição do cirurgião austríaco Hans
Pichler (Fig. 9-2E), discípulo de Esser, que utilizou e
descreveu um retalho do vômer, em folha de livro,
como é de conhecimento atual, que servia e ainda ser
ve para fechar a palato anterior, ou palato "duro", quan
do realizamos o fechamento em um ou dois tempos.
Em 1937, seguindo a influência de Veau, Wardill
(Fig. 9-2F), em New-Castle, e Killner (Fig. 9-2G), em Lon
dres, coincidentemente, sem se comunicar, aperfeiçoa
ram e publicaram um retroposicionamento do palato
com avanço em V-Y, conhecido hoje como a técnica de
Wardill-Killner, ou do push-back, um método bastante
engenhoso que será detalhado posteriormente18,2'4,32.
No ano de 1960, Millard criou o retalho em ilha,
que era retirado do palato duro transposto para o palato
mole, recobrindo a área cruenta deixada na mucosa nasal
112 Deformidades de Lábio e Palato
quando se utilizava a técnica de Wardill-Kilner, com o
propósito de evitar uma retração nessa área. A princípio,
esta parecia ser uma tática promissora, porém, com o
passar dos anos, o próprio autor não mais indicaria o seu
uso18,19.
Em 1964, o inglês Fenton Braithwaite5 (Fig. 9-2H),
de New-Castle, discípulo de Wardill, médico, matemá
tico e fisiologista, descobre e publica o diagrama do
mecanismo do fechamento do esfíncter velofaringeo.
Ele demonstrou que a cinta dos elevadores eleva o
palato mole para trás e para cima, enquanto o múscu
lo palatofaríngeo se contrai e aproxima os pilares das
faces posteriores e estreita a abertura da faringe, como
se fossem duas atiradeiras ou estilingues fixos pela
parte de couro, onde se coloca a pedra; ao serem esti
cadas as duas atiradeiras, haveria uma aproximação
das ligas ou das borrachas, prática esta utilizada em
nosso serviço.
Em 1977, Leonard T. Furlow (Fig. 9-27) descreveu
sua técnica, denominada "dupla plástica em z oposta",
com o propósito de alongar o palato mole e, ao mes
mo tempo, retroposicionar o máximo possível a mus
culatura elevadora. Como principal diferencial das téc
nicas anteriormente descritas, esta não retirava tecido
Johann Diffenbach Bernhard Von Langenbeck
William Wardill Pomfret Kilner
Fig. 9-2. Homenagem aos grandes nomes que dedicaram parte de suas vidas à modernização da palatoplastia.
do palato anterior para o posterior, utilizando um "re-
arranjo" do próprio tecido do palato mole para alon
gá-lo, ou seja, não era a intenção do método deixar
área cruenta para depois haver retração, prejudicando
o resultado obtido de imediato. Hoje, esta é uma das
principais técnicas usadas em serviços de referência
mundial, sendo testada em confronto com a clássica
de Von-Langenbeck e de Wardill-Killner11,18,24,25,33.
ANATOMIA NORMAL x
ANATOMIA DO FISSURADO
De acordo com os diagramas modificados, retirados do
livro do Dr. Millard18 (Figs. 9-3,4 a D), podemos notar
que o passo mais importante para obtermos a seme
lhança entre o nosso paciente e uma pessoa normal está
na reparação da musculatura elevadora, que, no caso do
fissurado, encontra-se bipartida e anomalamente inseri
da ou aderida às lâminas palatais posteriormente, ca-
bendo-nos, portanto, unir as metades dessa musculatu
ra o mais posterior possível. Além desse reparo, as mu-
cosas nasal e oral devem ser suturadas sem tensão, como
veremos no tópico referente às técnicas.
Theodor Billroth Victor Veau Hans Pichler
Fenton Braithwaite Leonard Furlow
 Fissuras Palatais 113

Normal
Fissurado bilateral
Feixe
neurovascular

Pré-maxila
Palatofaríngeo
Processo palatino
da maxila

Osso palatino

Hamulus

Pterigóide

Arco
palatofaríngeo

Arco
palatoglosso

Osso
temporal
J&áOi4lZ*3\

Fissurado bilateral

Levantador

Aponeurose

Hamulus

Tensor do véu palatino

Levantador

Palatoglosso e
palatofaringeo
refletido

Fig. 9-3A, B e C. Anatomia x anatomia do fissurado. (Modificada de Millard18).

ANATOMIA
DETALHADA/FISIOLOGIA
Os músculos do palato trabalham em conjunto com
os músculos da faringe para produzir o efeito deseja
do, que é o fechamento do esfíncter velofaringeo. Os
músculos tensores do véu palatino emergem da pare
de da tuba auditiva. Seus tendões passam em volta do
processo hamular do pterigóideo e se inserem na apo
neurose palatina. Os músculos elevadores do véu pala
tino também têm sua origem ao longo do orifício da
trompa. Eles se encontram na linha média como em
uma cinta muscular por trás da aponeurose. O múscu
lo uvular é pequeno c situa-se na linha média superior
114 Deformidades de Lábio c Palato

e posteriormente à cinta muscular do elevador. O su
primento sangüíneo do palato chega através das arté
rias palatinas, maior e menor, e da contribuição das
perfurantes septais que passam pelo forame incisivo.
A sensibilidade é suprida pelo nervo maxilar, que é
uma subdivisão do trigêmeo, atravessando os forames
pterigopalatino e nasopalatino. Existe uma inervação
motora dupla, com ramos motores do trigêmeo para o
tensor do véu palatino e com o nervo vago através do
plexo faríngeo para o músculo elevador e para o uvular.
Funcionalmente, o fechamento normal da válvula é
conseguido pela ação esfineteriana da cinta do eleva
dor, a qual puxa o palato para cima e para trás de encon
tro à parede posterior da faringe. Os músculos palatofa-
ríngeos, que, por sua vez, também formam uma cinta
sinergicamente com o músculo constritor superior aju
dam nessa ação"4,5,8,26 (Fig. 9-4). Segundo o mecanismo
descrito por Braithwaite, o músculo uvular também se
contrai durante a fala, adicionando "volume" para a área
de convexidade na superfície superior do palato mole'.
EMBRIOLOGIA DO PALATO
SECUNDÁRIO
De acordo com as pesquisas de Stark3,18,29, colheu-se o
seguinte (Fig. 9-5): "Durante a sétima semana de vida
intra-uterina, a cabeça do feto encontra-se fletida aguda-

Importante Anatomia do Palato Mole

Trompa de Eustáquio
Músculo tensor
Músculo elevador
Lâmina pterigóidea média
Músculo constrictor superior
Hamulus
Músculo palatofaríngeo
Aponeurose palatina
Margem posterior
do palato duro

Fig. 9-4A e B. Anatomia detalhada para visualização simultânea com a leitura deste tópico. Os dois esquemas superiores foram retirados
e modificados de Millard18, e o inferior (C) foi fornecido pessoalmente por Furlow. D. Esquema do fechamento do esfíncter velofaringeo,
segundo Braithwaite5.

mente e virada para a direita; a língua é, portanto,
empurrada cefalicamente entre as lâminas palatais, as
quais ficam penduradas nos dois lados da língua, como
as orelhas de um cão bassê (Fig. 9-5). Lentamente, como a
cabeça começa a se estender, a língua começa a afun
dar, primeiro iniciando na sua base posteriormente.
As lâminas palatais "aproveitam" essa oportunidade
para sobrepujar a resistência da língua e começar a se
erguer, primeiro posteriormente e depois anteriormen
te, como uma onda, até que a porção anterior complete
o posicionamento dessas lâminas sobre a língua. Nesse
momento, as lâminas crescem e se encontram, ficam
suficientemente aderidas e se fundem, primeiro ante
riormente, no terço do palato duro anteriormente ao
forame incisivo, e, por último, posteriormente, fun
dindo a úvula. Por isso, existem casos que apresentam
fístulas entre o palato anterior e o posterior mesmo
sem nunca terem sido operados (Fig. 9-5).
PATOGENIA
Um número variável de ocorrências pode levar à inter
rupção do processo explicado no tópico anterior, acar
Fig. 9-5. Esquema da aproximação e fusão das lâminas palatais, durante o fechamento do palato secundário, segundo Stark (A) e
Langman (B)- Retirada de Baroudi. In: Carreirão, Lessa e Zanini - Tratamento de Fissuras Labiopalatais.
Fissuras Palatais 115
retando a geração de um indivíduo fissurado. Uma
das ocorrências mais evidentes é o aumento da resis
tência da língua, como no caso da seqüência de Pierre-
Robin; por ser a mandíbula pequena, ela empurraria a
língua cranialmente, impedindo a migração e aproxi
mação das lâminas palatais.
Pode também haver uma deficiência de mesoder-
ma nas lâminas que não crescem e não se fundem.
A força necessária para erguer as lâminas pode não
estar presente, como observado em animais expostos
a radiação ou submetidos a doses maciças de corticói-
des, vitaminas etc.
A cabeça pode não se estender, ficando fletida,
empurrando a língua para cima e não deixando as lâ
minas migrarem e fundirem-se, como na síndrome de
Klippelfcil.
Por último, uma encefalocele poderia impedir a
aproximação das lâminas18,29.
De uma maneira geral, a falta de migração do
mesoderma é responsável pelo aparecimento das fissu
ras, o que foi proposto por Veau desde 1931. Há ainda
uma teoria relatando que a fusão das lâminas sem a
migração do mesoderma resultará na origem de uma
fissura submueosa.
116 Deformidades de Lábio e Palato
ETIOLOGIA
Qualquer fator que atue sobre a diferenciação, migra
ção ou proliferação das células da crista neural e subse
qüente envolvimento mesenquimal pode determinar
o aparecimento de uma fenda labiopalatal20.
Os fatores etiológicos podem ser divididos em:
• Maternos-fetais.
• Estresse.
• Infecções.
• Fatores nutricionais.
• Medicamentos.
• Radiações.
Nos materno-fetais, podem ser incluídos distúrbios
anatômicos do útero, além de diabetes da mãe e mãe
com hipotireoidismo.
Estresse pode estar relacionado ao aumento de
hormônio supra-renal, que se associa a malformação
do terço médio. Para comprovar esse fenômeno, du
rante a II Guerra Mundial, nos bombardeios sofridos
em Londres, houve um grande número de crianças
nascidas com essa deformidade.
Infecções na gestação, como rubéola, toxoplasmo-
se e até mesmo o vírus da gripe, estão relacionadas
com o aparecimento dessas alterações17-20.
Entre os fatores nutricionais, destaca-se principal
mente a carência do ácido fólico — que aumenta em
50% as malformações neurológicas e das estruturas
faciais. Há inclusive uma proposta da Organização
Mundial de Saúde para adicionar ácido fólico à fari
nha de trigo comercializada em todos os países, assim
como o iodo foi adicionado ao sal de cozinha para
combater o bócio endêmico (informação colhida du
rante simpósio internacional —International Task Force
Meeting on Craniofacial Anomalies, de 2 a 5 de outu
bro de 1998, em Bauru-SP em palestra proferida por
Marie Tolarova, diretora do programa de prevenção
de anomalias craniofaciais da Universidade da Califór
nia, EUA.)
Causas medicamentosas estão relacionadas ao uso
de medicamentos durante a gestação, sendo os medi
camentos divididos em quatro categorias: anticonvul-
sivantes —com atividades antiácido fólico; aspirina e
corticosteróides; vitamina A em quantidades excessi
vas e, por último, os antineoplásicos.
As irradiações também podem alterar a capacidade
de multiplicação e diferenciação de células.
Somente em 25% dos casos foi encontrada história
familiar de portadores de fissuras faciais, a qual não se
gue nenhum padrão recessivo normal ou mesmo domi
nante, ou seja, trata-se de uma deformidade de herança
multifatorial que pode ser explicada como aquela em
que um ou ambos os pais carregam consigo o gene que
somente atuará se determinado fator ambiental intera
gir na gestante em determinado momento9,17,20,34.
INCIDÊNCIA
Não parece haver relação entre fissura palatal pura e as
diversas raças. A sua incidência está situada por volta
de 0,5 por 1.000 nascidos vivos. Segundo estudos de
Fogh-Andersen, elas podem estar associadas a anoma
lias congênitas em 30% dos casos. Diferentemente do
que ocorre com as fissuras labiopalatais, cuja incidên
cia varia de 1:500 a 1:1.000 nascidos vivos, os orientais
são os mais acometidos e a raça negra é a menos atingi
da, ficando os brancos em uma posição intermediária.
Em nosso país a incidência de fissuras labiopalatais é
de 1:650 nascidos vivos21.
CLASSIFICAÇÃO
Várias classificações se propõem a descrever de modo
exato o tipo de fissura:
• Classificação de Veau —divide as fissuras em grupos
de I a IV, mas é passível de críticas por não incluir
fendas labiais isoladas31.
• Classificação de Davis e Ritchie —engloba as fissu
ras labiopalatais em três grupos, mas também ofere
ce limitações20.
• Classificações de Kernahan e Stark —é uma refor
mulação da classificação de Pruzanski —muito com
plexa —, apresentando falhas quanto à interpretação
do tipo de fissura12,20.
• Classificação de Spina —é a classificação mais uti
lizada no Brasil, baseada na classificação de Fogh e
Andersen, dividindo as fissuras em três grupos:17,20
- Grupo I: fissuras pré-forame incisivoque acometem
total ou parcialmente o palato primário até o fora
me incisivo. Assim, na forma mais grave, encon
tram-se fendidos o lábio, a arcada alveolar e o assoa
lho narinário. Podem ser uni ou bilaterais. No pri
meiro caso, podem ocorrer à direita ou à esquerda.
Nesse grupo estão enquadradas as fissuras labiais e
medianas totais ou parciais (Fig. 9-6B a D).
- Grupo II: fissuras transforame incisivo unilateral
ou bilateral —representam aquelas fendas totais
de lábio e palatos duro e mole, portanto, há com
prometimento tanto do palato primário quanto
do secundário (Fig. 9-6E, F).
- Grupo III: fissuras pós-forame incisivo —são ex
clusivamente palatais, comprometendo todo o pa-

lato, desde o forame incisivo até a úvula na for
ma completa, e na forma incompleta não atin
gindo o forame incisivo (Fig. 9-6G).
Esse sistema permite a classificação precisa de uma
fissura relatada até mesmo ao telefone. Existem pe
quenos detalhes que podem ser adaptados ao sistema,
como a banda de Simonart ou ainda as fissuras sub-
mucosas, que são classificadas como pós-forame incom
pletas e, por último, a cicatriz de Keith, uma linha
cicatricial na pele do lábio, que não deixa de ser uma
fissura pré-forame incompleta, na sua forma mínima17,20.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
Para o êxito do tratamento das fissuras palatais é im
prescindível contar com uma equipe de profissionais
treinados na reabilitação do portador dessa deformi
dade, funcional, estética, psicológica e socialmente. Essa
equipe deverá ser composta por cirurgiões plásticos,
cirurgiões bucomaxilofaciais, ortodontistas, otorrino-
laringologistas, pediatras, neuropediatras, anestesiolo-
gistas treinados em intubações difíceis, enfermagem
com treinamento específico, fonoaudiólogos, psicó
logos, nutricionistas e assistentes sociais. O cirurgião
plástico deve estar familiarizado com alguns procedi
mentos exercidos pelo fonoaudiólogo e pelo ortodon-
Fig. 9-6. Classificação das fissuras, segundo Spina. A. Indivíduo normal. B. Fissura pré-forame incompleta à esquerda. C. Fissura pré-
forame completa à esquerda. D. Fissura pré-forame completa bilateral. E. Fissura transforame esquerda. F. Fissura transforame bilateral.
G. Fissura pós-forame incompleta, atingindo o palato duro parcialmente. Esta fissura seria pós-forame completa se acometesseo palato
duro até o forame incisivo.
Fissuras Palatais 117
tista para que as suas condutas não entrem em confli
to. Esses profissionais deverão ter espaço reservado no
prontuário do paciente para uma intercomunicação,
visando a um objetivo comum: a reabilitação comple
ta do paciente.
Idade Ideal
Atualmente, vários serviços de referência mundial têm
proposto 18 a 24 meses como a idade ideal para a rea
lização da palatoplastia1,6,17.
Em nosso serviço, e em alguns outros, já se chegou
à conclusão de que essa idade pode ser adiantada para
os 12 meses sem nenhum prejuízo para o crescimento e
o desenvolvimento facial. Existem ainda os que defen
dem o fechamento precoce do palato mole dos 3 aos 9
meses, alegando que, nesses casos, somente 10% dos
pacientes tiveram distúrbios fonoarticulatórios, contra
86% dos casos que foram submetidos à palatoplastia
dos 12 aos 24 meses24,25. Foi demonstrado, em nossa
instituição, que o distúrbio no crescimento e desenvol
vimento da maxila depende mais da cirurgia do lábio
do que da cirurgia do palato, como se postulava até
então23,27,30. A partir desse estudo, a rotina do serviço foi
modificada e, conseqüentemente, ocorreu um progres
so nos resultados obtidos na fonação dos pacientes.
Além disso, o raciocínio geral atual é de que seria mais
118 Deformidades de Lábio e Palato
fácil a correção de uma má oclusão dentária com os
recursos modernos do que a reversão de um distúrbio
fonoarticulatório (Furlow, comunicação pessoal).
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Exceto em casos isolados, em que há contra-indicação
formal, o principal tratamento das fissuras palatais é a
cirurgia, ou seja, a palatoplastia.
Inúmeras técnicas de reabilitação morfofuncional
do palato foram desenvolvidas, e a grande maioria caiu
em desuso por acarretar maiores prejuízos ao crescimento
e desenvolvimento facial do que benefícios. Dentre elas,
podemos citar as técnicas de Ganzer e a de Brown18.
As técnicas cirúrgicas mais utilizadas atualmente são:
• a de Von Langenbeck,
• a de Veau,
• a de Wardill-Kilner e
• a de Furlow.
As três últimas utilizam os princípios básicos pre
conizados por suas antecessoras: a de Furlow objetiva
o alongamento do palato mole, que foi proposto por
Wardill-Kilner; estes, por sua vez, aperfeiçoaram a téc
nica de Veau, com seus quatro retalhos e, por último,
Veau modificou a técnica de Von Langenbeck, indivi
dualizando o fechamento da mucosa nasal e liberan
do totalmente os retalhos na porção anterior.
Em resumo, todas as técnicas são filhas, netas e bis
netas daquela descrita em 1861, por Von Langenbeck.
Von Langenbeck
A técnica de Von Langenback por nós utilizada recebe
este nome por respeitar os princípios básicos preconi
zados pela técnica clássica —incisão liberadora bilate
ral e não-liberação completa dos retalhos na sua por
ção anterior; porém, na realidade, utilizamos o fecha
mento individualizado da mucosa nasal preconizado
por Veau31 e a veloplastia intravelar com retroposicio-
namento muscular, advogados por Braithwaite5.
Detalhes da técnica cirúrgica: paciente em decúbi
to dorsal, em posição de Trendelenburg com cabeça em
hiperextensão, intubação orotraqueal com cânula des
viada para uma das comissuras labiais e fixa com fita
adesiva do tipo micropore. O abridor de boca é coloca
do do modo mais simples possível. Procede-se à assep
sia e à anti-sepsia com iodopovidona aquoso. Infiltra
mos solução de lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000
(Fig. 9-7^4). Aguardamos o período de 5 a 7 minutos
para iniciarmos a incisão no rebordo da fenda, deixan
do sobrar 1 a 2mm da mucosa nasal para "ganharmos"
mais tecido desse lado, já que não há incisões liberado-
ras do lado nasal (Fig. 9-7 B). Com gancho de Gillies em
uma das mãos e o descolador de Free e descolador espe
cial angulado, descolamos primeiramente os retalhos
da mucosa oral no plano subperiosteal (Fig. 9-7Q. Ao
atingirmos praticamente a arcada alveolar, passamos à dis-
secção com tesoura de Stevens, liberando a musculatura
anomalamente presa na face posterior da lâmina palatal
(Fig. 9-1D). Este feixe muscular (elevador e palatofarín
geo) é liberado até visualizarmos o músculo constritor
superior. Este é o limite de dissecção muscular.
Em seguida, com um descolador angulado desco
lamos a mucosa nasal da lâmina palatal. Esse procedi
mento é repetido exatamente do mesmo modo no lado
oposto. Inicialmente se faz a sutura da mucosa nasal
com fio categute 4-0 com agulha especial, com pontos
invertidos, do palato duro até a úvula (Fig. 9-7'£). Com
gancho de Gillies, afasta-se o retalho sobre o palato
mole, para que se possa visualizar a musculatura ante
riormente dissecada. Suturamos os dois grupos mus
culares na linha média com fios de náilon 4-0 e pontos
em U, quase imitando uma tenorrafia, tendo o cuida
do de tornar essa síntese o mais posterior possível, para
obtenção do máximo rendimento do esfíncter velofa
ringeo (Fig. 9-7 G e I). A seguir, passamos para as inci
sões liberadoras. Com o bisturi direcionado tangenci-
almente ao processo alveolar, cerca de 3 a 4mm mediai
ao rebordo da gengiva, incisamos ate o periósteo, des
de o último espaço molar até o nível dos incisivos
laterais (Fig. 9-7//).
Com o gancho de Gillies preso ao retalho e com
o descolador de periósteo, descolamos e medializamos
esses retalhos mucoperiosteais até que a sua face mediai
atinja a linha média, sem tensão. A artéria palatina de
verá ser visualizada aproximadamente ao nível do se
gundo pré-molar superior (Fig. 9-7/) —ela admite ser
distendida gentilmente por tração com o gancho de
Gillies posicionado na mucosa do retalho e alavanca
do com a ajuda do descolador. A sutura deste plano é
realizada com pontos em U intercalados com pontos
simples com o mesmo fio de categute 4-0 ou Vicryl do
mesmo calibre.
A área cruenta deixada pelas incisões liberadoras é
revisada no ponto de vista da hemostasia, e somente
algumas vezes tamponamos com morim vaselinado ou,
ainda mais raramente, com Gelfoam® ou Surgicel®. Não
deixamos mais qualquer tipo de tamponamento em
praticamente 95% dos casos (Fig. 9-7L).
Em nosso serviço,utilizamos essamesma técnica com
somente uma incisão liberadora e, mais raramente, quan
do a fenda é estreita, fazemos um descolamento amplo e
 Fissuras Palatais 119

não utilizamos nenhuma incisão liberadora. Não aconse
lhamos essa prática ao cirurgião que realiza palatoplastia
esporadicamente (menos de quatro casos/mês).
Técnica de Veau
Esta técnica difere da anterior basicamente pela libera
ção completa dos retalhos mucoperiosteais na sua
porção anterior, de acordo com o esquema de Talita
Franco10 (Fig. 9-8).
Técnica de Furlow
Wardill, segundo Millard18, alongava cerca de
l,0cm o palato mole, no final da cirurgia. Os servi
ços que não aderiram ao uso dessa técnica defendem-
se, alegando que a área cruenta deixada pela mobili
zação dos retalhos é extensa, com aumento conse
qüente no transtorno do crescimento e desenvolvi
mento da maxila látero-lateralmente, como também
na incidência de fístulas de transição —entre os pala
tos duro e mole24.

Técnica de Wardill-Kilner - Oxford1318,32

(Fig. 9-9)
Trata-se de um método bastante engenhoso, fundamen
tado na técnica de Veau31, que se utiliza de três ou
quatro retalhos mucoperiosteais com o intuito de avan
çar posteriormente o palato mole através de tecido
"ganho"do palato duro (push-back).
Este método, introduzido inicialmente em nosso país
por Barcellos2, difere basicamente do anterior por não
utilizar tecido do palato duro para alongar o palato
mole, quase não deixar área cruenta no palato duro,
ter sido originalmente descrito com essa intenção,
não fazer incisões liberadoras, o que, na prática, nem
sempre é possível evitar. Há realmente um ganho per
manente de 1,0 a 0,5cm no comprimento do palato

Fig. 9-7. Detalhes da técnica de von Langenbeck - visão do cirurgião durante a cirurgia - úvula no topo da figura. A. Paciente com fissura
transforame à esquerda (classificação de Spina). B. Demarcação das incisões de acordo com o texto, deixando 2,0 a 2,5mm de sobra na
mucosa nasal. C. Com gancho de Gillies e descolador de Free, elevamos e descolamos o retalho mucoperiosteal do lado esquerdo.
Visualizamos a lâmina óssea (amarelo) e o músculo elevador (vermelho). D. Com tesoura de Stevens e pinça delicada, não desenhada,
separamos as fibras musculares da porção posterior da lâmina óssea. E. Aqui já se tem noção da mucosa nasal suturada com pontos de
categute 4-0 invertidos — o nó está virado para a cavidade nasal. Musculatura da esquerda já dissecada, liberada e rebatida posterior
mente, enquanto a da direita ainda está em sua posição anômala. F. Sutura da musculatura - veloplastia intravelar, como se fosse uma
tenorrafia com pontos em U, de náilon 4-0. (Continua.)
1 20 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 9-7. (cont.) G. Demarcação das incisões liberadoras de acordo com o texto. H. Descolamento do retalho mucoperiosteal do sentido
lateral para o mediai; com o gancho de Gillies na mão direita e o descolador de Free na esquerda, tracionamos e descolamos simultane
amente, visualizando a artéria palatina, em vermelho, tomando cuidado para não lesá-la. Ela aceita ser estirada ou distendida gentilmente
por cerca de até 1,0 a 1,5cm, em adultos. No caso de lesão acidental desta artéria, deveremos cauterizar os cotos. Já que o retalho é
pediculado anterior e posteriormente, mesmo com o sacrifício da artéria palatal ele se manterá viável, segundo nossas observações. I.
Desenho final mostrando a cirurgia em seu término: a área cruenta em amarelo, osso exposto em marrom e a área cruenta de partes
moles. Por transparência, podemos vislumbrar a cinta muscular posicionada o mais posteriormente possível. J a O. Slide escaneado dos
tempos principais de uma palatoplastia com tamponamento bilateral com gaze embebida em bálsamo do Peru.

posterior, já que não há, ou quase não há, área cruen
ta que force a contração desses tecidos de volta à sua
origem e, por último, o retroposicionamento da
musculatura feita sem nenhuma tensão permite a
formação de um bom "anel" de reforço ao esfíncter
velofaringeo21118-25.
Descrição da Técnica
Paciente posicionado da mesma maneira relatada an
teriormente, anestesia e intubação idem. Demarcação
com palito preso em pinça hemostática média ou lon
ga, embebido em verde-brilhante, iniciando com a
palpação do hamulus do lado esquerdo, de onde co
meçaremos a marcação de uma linha que se prolonga
até o bordo da fissura (Fig. 9-10/1). No lado direito, a
marcação começa na hemiúvula, dirigindo-se até o
hamulus desse lado, tendo-se o cuidado de prolongar
com um pequeno back-cut(Y\%. 9-10Z?). Infiltramos com
lidocaína a 2%, com adrenalina 1:200.000, e aguarda
mos cerca de 5 a 7 minutos para que possamos iniciar
o procedimento.
Inicia-se a incisão pelo lado esquerdo (Fig. 9-10Q.
Como o retalho da mucosa oral desse lado está com o
pedículo posterior, teremos de levar a musculatura ele
vadora juntamente com ele, em bloco único, inicial-
 Fissuras Palatais 121

Fig. 9-8. Técnica de Veau segundo esquema de Talita Franco. A. Marcação da incisão. B. Sutura da mucosa nasal antes da liberação e
deslocamento dos retalhos laterais. C. Incisão dos retalhos mucoperiostais, passando próximo ao rebordo alveolar. D. Artéria palatina que
não deve ser ligada, podendo ser amplamente mobilizada, quando se expõe seu ponto de emergência óssea. E. Esquema de suturas do
forro nasal utilizando o retalho vomeriano, ou cobrindo o võmer com os retalhos da mucosa nasal. F. A sutura da mucosa oral é feita com
pontos em U para assegurar um bom afrontamento. As áreas cruentas laterais são tamponadas com tampões vaselinados ou embebidos
em bálsamo do Peru.

mente elevando com descolador de Free, depois com
dissecção precisa com a ponta da tesoura de Stevens,
até visualizarmos as fibras do constritor superior, aqui
em azul (Fig. 9-1OD); neste tempo, completamos a dis
secção novamente com o Free, para evitarmos cortar
fibras musculares e pequenos vasos presentes nessa re
gião. O nosso limite são as fibras do constritor superior;
caso a dissecção se estenda além desse ponto, haverá
sangramento indesejável vindo do espaço de Ernest —
esta recomendação foi feita pelo próprio Leonard,
enquanto nos demonstrava o procedimento.
O retalho da mucosa oral de pedículo anterior é
incisado, dissecado gentilmente com tesoura de Fo-
mon longa somente no plano mucoso, mantendo a
musculatura aderida ao retalho nasal (Fig. 9-10G).
A plástica em Z do lado nasal é uma imagem em
espelho da oral. Temos agora de visualizar o óstio farín-
geo da tuba auditiva, logo abaixo do forro nasal, que é
uma importante referência anatômica. Com o descola
dor de Free gentilmente colocado no óstio, traçaremos
a incisão no forro nasal, iniciando-a na borda da fissura
até cerca de 3mm além deste. Do lado direito, a incisão
do ramo lateral do retalho miomucoso nasal pode ser
feita mais curta, de forma que o retalho mucoso esquer
do não tenha de avançar tanto (Fig 9-IO/7). Com todas
as incisões concluídas, faremos as transposições ou a
122 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 9-9. Detalhes da técnica de Wardill/Kilner. A. Incisão-excisão de parte da mucosa oral - sem aproveitar aqueles 2 ou 2,5mm da
transição entre as mucosas oral e nasal. B. Demarcação e incisão dos retalhos mucoperostiais. C. Descolamento dos retalhos e evidencia-
ção da artéria palatina. D. Detalhe demonstrando a transição entre palato duro e mole com liberação feita com bisturi entre a musculatura
e as lâminas palatais posteriormente. E. Síntese do plano nasal - forro. F. Sínteseda mucosa oral com pontos alternadamente simples e
em U. G. Tamponamento da área cruenta. H, I e J. Mesma técnica, com o emprego de quatro retalhos.
 Fissuras Palatais 123

3fc

Fig. 9-10. Técnica de Furlow. Desenhos fornecidos pelo próprio Leonard, em uma de suas visitas a Bauru. Observa-se que a posição
utilizada pelo artista é da visão do cirurgiãodurante o ato cirúrgico - úvula no topo da figura. A. Demarcação das incisões. B. Demonstra
ção, por transparência, de que o retalho cujo pedículo está localizado posteriormente deverá levar consigo a musculatura em bloco. C.
Dissecção e individualizoção do retalho miomucoso da face oral. D. Limite de dissecção do retalho ao visualizarem-se as fibras do músculo
constritorsuperior (azul). Nota-se, também, que o retalho do lado direito da face oral foi elevado somente no plano mucoso, deixando as
fibras musculares aderidas ao forro nasal. E. Incisões são feitas no plano nasal - a imagem em espelho da plástica em Zdo plano oral. A
incisão no plano nasal do lado direito não necessita ser do mesmo tamanho das outras; originalmente era assim, mas o autor da técnica
chegou à conclusão de que esta modificação facilitaria bastante a sutura desses retalhos sem prejudicar o objetivo final, o alongamento.
F. Detalhes semelhantes ao da figura anterior somente para demonstrar a aplicação em uma fissura transforame. Sutura do plano nasal
com pontos separados de categute 4-0 (agulha especial) ou poligalactina do mesmo calibre. Detalhe da superposição da musculatura e
do retroposicionamento. H. Demonstração do objetivo desejado com o emprego da técnica. Por transparência, podemos visualizar o
"anel" muscular obtido com a dupla plástica em z oposta. I. Pré-operatório. J. Pós-operatório usando-se a técnica de Furlow.
124 Deformidades de Lábio e Palato
dupla plástica em z oposta. Iniciamos com os pontos
dos vértices dos triângulos na face nasal (Fig. 9-10G) e
após concluirmos o trabalho na face oral, usa-se fios de
categute cromado 4-0 com agulha especial ou poligalac
tina do mesmo calibre (Fig. 9-10H). Em cerca de 30%
dos casos devemos utilizar incisões relaxadoras, o que
não foi originalmente descrito pelo autor; na prática,
porém, em cirurgias realizadas conosco, este autor não
teve como contestar a necessidade delas —caso operado
pela técnica descrita (Fig. 9-10/ ej).
Nos casos em que houver contra-indicação for
mal para a realização de cirurgia, há ainda o recurso
da prótese de fala, um artefato desenvolvido pelo
protesista, com orientação do fonoaudiólogo, que
"imita" o próprio palato com um bulbo em sua ex
tremidade posterior, visando à oclusão velofaríngea24.
Além das contra-indicações formais, há um número
reduzido de pacientes que já foram submetidos a uma
grande quantidade de cirurgias nessa região, não mais
dispondo de recursos locais, como retalhos de buci-
nador ou mesmo de língua, que possam satisfatoria
mente ocluir essas grandes fístulas.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS E
COMPLICAÇÕES
O paciente submetido a uma palatoplastia tem neces
sariamente de permanecer no ambiente hospitalar por,
no mínimo, 24 horas, para que um acompanhamento
e uma boa orientação lhe sejam prestados. Nesse perío
do se observa a possibilidade de sangramento e início
de uma necrose que, por meio de uma revisão, ou de
uma massagem, no segundo caso, possam ser aliviados
ou sanados. Utilizamos rotineiramente antibioticote-
rapia profilática com cefalosporinas de segunda gera
ção, orientadas por nosso departamento de infectolo-
gia, administrando a primeira dose por via endoveno-
sa, logo após a indução anestésica. Administra-se dieta
líquida por um período de 30 dias; com o apoio do
serviço de nutrição e dietética, um cardápio foi desen
volvido para que, mesmo com esse tipo de alimenta
ção, haja déficit ponderoestatural nos pacientes. Para
crianças menores de 5 anos foi desenvolvida uma es
pécie de tala cilíndrica, como um manguito de tensiô-
metro, com espátulas abaixadoras de língua revestidas
em tecido e plástico transparente, colocadas em seus
cotovelos, para que elas não coloquem objetos ou
mesmo alimentos sólidos na boca durante esse perío
do. É necessário asseio oral meticuloso sem bochechos
sob pressão, para que não seja forçado o espaço entre
os pontos e para não facilitar a formação de fístulas.
Nos casos em que foram usados tampões, estes deve
rão ser removidos após 48 horas, lentamente, e logo
em seguida água gelada ou sorvete é oferecido com o
intuito de minimizar os riscos de sangramento após
esse procedimento.
Mesmo com todos esses cuidados ainda existem
complicações, sendo as mais freqüentes a hemorragia,
infecção e necrose com conseqüente formação de fís
tulas. Quanto maior a experiência do serviço, menor
será o índice de complicações, porém, devido ao gran
de número de pacientes atendidos, ocorrem tanto com
plicações autóctones como aquelas provenientes de
pacientes que chegam seqüelados. Portanto, devemos
saber lidar com o tratamento. É necessário que a cirur
gia do palato seja meticulosamente bem realizada da
primeira vez, como preconizou há muito tempo Tali-
ta Franco10, para que tentemos evitar ao máximo essas
complicações, que podem, muitas vezes, desviar o cur
so de uma reabilitação completa.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nos últimos anos tem sido observado que o emprego
em serviços de renome de uma das quatro técnicas ana
lisadas neste capítulo traz resultados bastante promis
sores, independentemente de qual delas seja utilizada
rotineiramente, desde que os cirurgiões sejam meticu
losos em suas dissecções, não abusem do bisturi elétri
co, não descolem tecido sem necessidade, não fechem
sob tensão, retroposicionem a cinta muscular adequa
damente22; em resumo, que tenham experiência, que
sejam dedicados e que seu serviço seja multidiscipli
nar. Mesmo assim permanece a pergunta, qual a me
lhor das quatro técnicas? Ainda não há resposta para
esta pergunta. Dentro de mais 2 anos certamente che
garemos mais próximo a ela. Está sendo desenvolvido
um trabalho comparativo entre as técnicas de Furlow
e de Von Langenbeck-Veau-Braithwaite, em nosso ser
viço, em conjunto com a Universidade da Flórida, em
Gainsville, que utiliza o maior número de pacientes
(608), em uma pesquisa dessa natureza, empregando
um protocolo tão rígido que nem mesmo as pessoas
envolvidas no projeto há mais de 10 anos sabem, por
que não lhes é permitido saber, qual dos dois métodos
vem trazendo os melhores resultados. No entanto, es
tamos certos de que, por volta de 2004, um grande
marco será fixado no tratamento das fissuras, trazen
do certamente uma resposta, quem sabe, definitiva,
para a pergunta de todos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Almeida SG. Fissura palatina. In: Mélega JM, Zanini SA, Psi-
llakis JM. Cirurgia Plástica: Reparadora e Estética. 2 ed., Rio de
Janeiro: MEDSI, 1992:275-82.
2. Barcellos JFS. Fissura palatina: técnica de Furlow. In:Carreirão
S, Lessa S, Zanini SA. Tratamento dasFissuras Labiopalatinas. 2
ed., Rio de Janeiro: Revinter, 1996:181-4.
3. Baroudi R. Embriologia da face. In:Carreirão S, Lessa S, Zanini
SA. Tratamento das Fissuras Labiopalatinas. 2 ed., RiodeJanei
ro: Revinter, 1996:1-11.
4. Bauer BS, Pravin-Kumar KP. Cleft palate. In: Georgiade GS,
Riefkohl R, Levin LS (eds.). Georgiade Plastic, Maxillofacial and
Reconstructive Surgery. 3 ed., Baltimore: Williams & Wilkins,
1997:239-46.
5. Braithwaite F. Cleft palate repair. In:Gibson T (ed.). Modem
Trends in Plastic Surgery. London: Butterwoth, 1964:30-49.
6. CarreirãoS, Silva MO. Conceitos atuais do tratamento cirúrgi
co da fissura palatina. In:Carreirão S, Lessa S, Zanini SA. Trata
mento dasFissuras Labiopalatinas. 2 ed., Rio de Janeiro: Revin
ter, 1996:173-9.
7. Dieffenbach JF. Uber das gaumensegel des menschen und der
saeugethiere. Litt Ann D Heik 1926;4298.
8. Dickson DR, Dickson WM. Velopharyngeal anatomy./ Speech
Hear Res 1972;75:372-81.
9. Fogh-Andersen P. Genetic and non genetic factors in the etiol-
ogy of facial clefts. Scand] Plast Reconstr Surg 1967;7:22-9.
10. Franco T. Fissuras palatinas: tratamento cirúrgico. 7n: Carrei
rão S, Lessa S, Zanini SA. Tratamento das Fissuras Labiopalati
nas. 2 ed., Rio de Janeiro: Revinter, 1996:159-71.
11. Furlow Jr LT. Cleft palate repair by double opposing Z-plasty.
Plast Reconstr Surg 1986;7Ã724-38.
12. Kernahan DA, Stark RB. A new classification for cleft lip and
palate. Plast Reconstr Surg 1958;22:435-41.
13. Kilner TP. Cleft lip and palate repair technique. St Thomas
Hosp Rep 1937;2:127.
14. Kriens O. Anatomy of the velopharyngeal área in cleft palate.
Clin Plast Surg 1975;2:261-88.
15. Langman J. Medicai Embriology. Baltimore: Williams & Wil
kins, 1969.
16. Latham RA, LongJúnior RE, Latham EA. Cleft palate velopha
ryngeal musculature in a five-month-old infant: a three dimen
sional histological reconstruction. Cleft PalateJ 1980;77:1-16.
17. MélegaJM, Camargos AG. Fissuras de lábio e palato. In: Méle
gaJM, Zanini SA, PsillakisJM. Cirurgia Plástica: Reparadora e
Estética. 2 ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 1992: 247-60.
18. Millard Júnior DR. Cleft Craft: The Evolution ofits Surgery.
Boston: Little, Brown, 1980.
Fissuras Palatais 125
19. Millard Jr DR. A new use of island flap in wide palate clefts.
Plast Reconstr Surg 1966;i&330.
20. Modolin M, Kamamura L,CerqueiraEM. Classificação, etiolo-
gia, patogenia e incidência das fissuras labiopalatinas. In: Car
reirão S, Lessa S, ZaniniSA. Tratamento das Fissuras Labiopala
tinas. 2 ed., Rio de Janeiro: Revinter, 1996:13-8.
21. Nagem Filho H, Moraes N, Rocha RGF. Contribuição para o
estudo da prevalência das más formações congênitas lábio-pala-
tais na população escolar de Bauru. Rev Fac Odont S Paulo
1968;6:111-28.
22. Nóbrega ES deS.Princípios básicos da técnica emcirurgia plástica.
In: Mélega JM, Zanini SA, Psillakis JM. Cirurgia Plástica: Repara
dora e Estética. 2. ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 1992: 21-5.
23. Normando ADC. Efeitos isolados da queiloplastia e palatoplas
tia no padrão dento-facial de adultos portadoresde fissura trans
forame incisivo unilateral. Bauru, 1991. (Monografia) —Socie
dade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal, 1991.
24. Randali P, LaRossa D. Cleft palate. In:McCarthyJG (ed.). Plas
tic surgery. Philadelphia: W. B. Saunders, 1990; 42.723-52.
25. Randali P, LaRossa D, Solomon M, Cohen M. Experience with
the Furlowdouble-reversing Z-plastyfor cleft palate repair. Plast
Reconstr Surg 1986;77:569-76.
26. Rocha DL. Insuficiência velofaringeana. In: MélegaJM, Zani
ni SA, Psillakis JM. Cirurgia Plástica: Reparadora e Estética. 2
ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 1992: 291-307.
27. Silva Filho OG, Valladares Neto J, Capelozza Filho L, Freitas
JAS. Influência da queiloplastia sobre a morfologia craniofacial
em fissura bilateral completa de lábio e palato. Ortodontia 2001;
34:17-26.
28. Stark RB. Embriology of the lips and chin. In:Stark RB (ed.).
Plastic Surgery of the Head and Neck. New York: Churchill
Livingstone, 1986:1.167-9.
29. Stark RB. Embriology of the oral cavity. In: Stark RB (ed.).
Plastic Surgery of the Head and Neck. New York: Churchill
Livingstone, 1986:1.277-9.
30. Taniguchi SM. Padrão craniofacial de adultos portadores de
fissura transforame incisivo unilateral, não operados. Bauru,
1990.(Monografia) —Sociedade de Promoção Social do Fissura
do Lábio-Palatal, 1990.
31. Veau V. Division Palatine. Paris: Masson et Cie, 1931.
32. Wardill WEM. Techniques of operation for cleft palate. BrJ
Surg 1937;25:117.
33. Williams WN, Seagle MB, Nackashi AJ et ai. A methodology
report of a randomized prospective clinicai trial to assess velo
pharyngeal function for speech following palatal surgery. Con-
trol Clin Trials 1998; 72297-312.
34. Woolf CM, Woolf RM, Broadbent TR. Genetic and nongenet-
ic variables related to cleft lip and palate. Plast ReconstrSurg
1963;32:65-9.
 Fissura Labiopalatal
Unilateral
Antenor Bonatto Jr.
INTRODUÇÃO
As fissuras labiopalatais (FLP) são ainda um assunto
muito atual e freqüente na literatura médica especia
lizada, com revistas, livros e congressos dedicados ex
clusivamente ao tema. Isto denota a grande impor
tância do assunto, quer seja pelo fato de ser uma mal
formação congênita relativamente comum, quer seja
por esse problema afetar uma área tão importante
quanto a face, envolvendo grandes desafios para sua
reparação.
Neste capítulo, pretendemos resumir as tendências
atuais com relação ao tratamento das fissuras labiopa
latais unilaterais.
Para o conhecimento detalhado da evolução his
tórica e procedimentos terapêuticos, remetemos os
leitores aos capítulos anteriores. Por outro lado, con
sideramos importante relatar algumas comunicações
atuais sobre mudanças nos padrões clássicos de trata
mento.
A idade para a intervenção primária nas FLP tem
mudado muito nos últimos 20 anos, devido a avanços
técnicos no campo da anestesia pediátrica, em especial
na homeotermia, e no uso de drogas mais seguras e de
metabolização rápida, que permitem um tempo ope-
ratório maior com menor risco para a criança. Tam
bém observamos uma melhora na qualidade cirúrgica,
126
com técnicas menos traumáticas, permitindo uma boa
reparação estética e funcional com pouca repercussão
sobre o crescimento facial .
EMBRIOGENESE
A embriogênese da face começa a partir da quarta se
mana de gestação com fechamento do tubo neural em
sua porção cranial. Espessamentos da ectoderme levam
à formação dos placódios (olfatório, óptico, ótico etc),
através dos quais células da crista neural migram em
direção à fronte, formando as proeminências frontona-
sal e os arcos branquiais (que formarão, entre outras,
as proeminências maxilares e mandibulares).
O desenvolvimento da face é controlado por dois
centros organizadores: o centro prosencefálico (forma
ção do terço superior da face) e o centro rombencefá-
lico (dois terços inferiores da face). Um defeito em
um desses centros organizadores ou uma pobre coo
peração entre eles poderá resultar em malformações
faciais típicas, como a disostose mandibulofacial de
Treachcr Collins-Franceschetti^.
O próximo passo seria a fusão das duas proeminên
cias mandibulares na linha média pelo afluxo de células
da crista neural. Ocorre então o contato de duas lâmi
nas epiteliais, formando-se a membrana epitelial de Ho-

chstetter. Esta situação não persiste por muito tempo
devido à morte programada das células ectodérmicas,
com a fusão de células epiteliais de cada lado, levando
à formação do lábio superior.
A falha na migração de células da crista neural ou
a falha destas em atingirem seu destino resultará em
malformações típicas, como a microssomia hemifacial.
O atraso na morte das células epiteliais da membrana
de Hochstetter resultará nas clássicas fissuras labiais
com ou sem fissura palatina associada.
Algumas mutações genéticas poderão interferir em
algum momento específico desses processos, por meio
da produção de certas proteínas, resultando em mal
formações faciais típicas, como ocorre na síndrome de
van der Woude. Nesta síndrome existe um gene locali
zado no braço longo do cromossomo 1 que estaria
relacionado com o chamado fator de transformação
do crescimento alfa (TGF-a), presente em pacientes
com fissuras, apesar de até o momento não haver ne
nhum tipo de vínculo definitivo entre ambos29,57.
Atualmente, o fator de transformação do cresci
mento beta 3 (TGFP3) tem sido implicado como um
dos responsáveis pela gênese das fissuras palatais e mes
mo labiais em humanos57.
Durante a sétima semana de vida intra-uterina, as
lâminas palatais que se encontram verticalizadas co
meçam a se horizontalizar e, na oitava semana, elas se
fundem em direção ântero-posterior. Este processo é
controlado por uma série de eventos que envolvem,
entre outros, a morte celular programada.
Na eventualidade de alguma falha na fusão dos
processos maxilares e nasais, ocorrerá a formação de
uma fissura labial (alvéolo e palato). No caso de uma
não-união das conchas palatais, ocorrerá uma fenda
palatal isolada.
CLASSIFICAÇÃO
Existem inúmeras tentativas de classificação das FLP,
porém mencionaremos as mais utilizadas, tanto em
nosso meio quanto aquelas utilizadas pelos autores es
trangeiros.
Classificação de Kernahan (1958)
Esta classificação baseia-se em um desenho em forma
de Y onde a interseção das linhas é representada pelo
forame incisivo. Cada um dos ramos superiores está
dividido em três porções e numerados de 1 a 6, da
esquerda para a direita, e representariam as possíveis
fissuras do palato primário. O ramo vertical é também
Fissura Labiopalatal Unilateral 127
dividido em três porções, numeradas de 7 a 9, de cima
para baixo, e representariam as possíveis fissuras pala
tais (palato mole e duro)20.
Classificação de G. Sanvenero-Rosselli (1967)
G. Sanvenero-Rosselli apresentou, em 1967, sua pro
posta de classificação ao Subcomitê de Nomenclatura
e Classificação das Fissuras Laterais do Lábio, Alvéolo e
Palato, que foi aprovada no Quarto Congresso da
Confederação Internacional de Cirurgia Plástica em
Roma, em 196746. Essa classificação tornou-se a base
para as demais classificações que viriam a seguir:
• Fissuras do palato anterior (primário)
- Labial (direita e/ou esquerda)
- Alveolar (direita e/ou esquerda)
• Fissuras do palato anterior e posterior (primário e
secundário)
- Lábio (direito e/ou esquerdo)
- Alvéolo (direito e/ou esquerdo)
- Palato duro (direito e/ou esquerdo)
- Palato mole (mediana)
• Fissuras do palato posterior (secundário)
- Palato duro (direita e/ou esquerda)
- Palato mole (mediana)
• Fissuras raras
Classificação de Spina (1974) (Fig. 10-1)
Spina adaptou e simplificou a classificação de G. San
venero-Rosselli, dividindo as FLP em quatro grupos48:
• Grupo I - Fissuras pré-forame incisivo (labial, alveolar)
- Unilaterais (completas, incompletas, direita ou es
querda)
- Bilaterais (completas, incompletas)
- Mediana (completa, incompleta)
• Grupo II - Fissuras transforame incisivo (lábio, al
véolo, palato)
- Unilateral (direita, esquerda)
- Bilateral
• Grupo III - Fissura pós-forame incisivo
- Completa
- Incompleta
• Grupo IV - Fissuras faciais raras
Classificação de Paul Tessier (1976) (Fig. 10-2)
Tessier descreveu 14 diferentes tipos de fissuras faciais
de acordo com sua posição em relação ao olho e à órbi
ta. As FLP clássicas seriam aquelas de números 1, 2 e 350.
1 28 Deformidades de Lábio e Palato

TRATAMENTO
Forame
Incisivo
Não caberia aqui relatar todo o histórico do desenvol
vimento dos tratamentos cirúrgicos das FLP, assunto
este que preencheria seguramente todo o conteúdo de
um livro. A proposta deste capítulo é relatar os proce
dimentos cirúrgicos de maior relevância e sua aceita
ção entre os cirurgiões que trabalham na área, acres-
centando-se aspectos atuais desses tratamentos.
O reparo das malformações congênitas comple
xas da face, entre elas as FLP, envolve não apenas a
aparência estética, mas também a parte funcional, como
fonação, mastigação, respiração, postura lingual e cres
cimento facial, requerendo do cirurgião um grande
conhecimento da anatomia e fisiologia normal e aque
las presentes nas FLP. Tais aspectos já foram descritos
nos capítulos anteriores e servem como base para as
nossas exposições.

Fissuras Labiais

Existem inúmeras técnicas já descritas com diversos

posicionamentos e morfologia das cicatrizes resultan
Fig. 10-1. Classificação de Spina. tes finais, porém, atualmente, utilizam-se basicamen
te três técnicas de reparo das fissuras labiais unilate
rais:

1. Rotação e avanço
2. Retalhos triangulares
3. Reparo em linha reta

TÉCNICA DE ROTAÇÃO E AVANÇO

Fig. 10-2. Classificação de Tessier (fissuras faciais, craniofaciais e
laterofaciais).
(MILLARD)
A técnica de Millard tornou-se uma das mais popula
res e utilizadas entre os cirurgiões. Tal influência deve-
se às características fisiológicas de seus conceitos, que
permitem conseguir um bom reparo tanto estético
como funcional. O princípio básico é o do reposicio
namento das estruturas com um mínimo de desperdí
cio de tecidos, permitindo que a cicatriz resultante fi
nal fique mascarada na nova crista filtrai reparada, na
linha cutaneomucosa e no vermelhão do lábio36,37.
O elemento mediai do lábio (arco de cupido, tu
bérculo mediano e crista filtrai) é rodado para fora de
sua posição distorcida, sendo mantido em posição
correta pelo avanço de um retalho da parte lateral da
fissura labial que irá preencher o espaço deixado por
essa rotação, corrigindo o alargamento e fechando o
assoalho narinário com um mínimo de desperdício de
tecidos.

Desenho (Figs. 10-3 a 10-5)
A incisão curvilínea na porção mediai do lábio deve
ser marcada como uma "imagem em espelho" da cris
ta filtrai normal até a linha média da columela. Nas
fissuras labiais completas, Millard sugere um cut-back
de 45 graus com l-2mm de extensão, para permitir
uma maior rotação do elemento mediai (retalho A). O
gap deixado por esse procedimento é fechado em par
te pela rotação do retalho C sobre ele mesmo e em
parte pelo avanço do retalho B.
Esses movimentos criam um ponto de tensão na
parte superior do lábio que irá reduzir o alargamento
do assoalho narinário e protruir o vermelhão. Um
pequeno retalho retangular de lmm de largura é eleva
do a partir do final da linha cutaneomucosa do lado
fissurado e irá mascarar a cicatriz retilínea que se for
ma com a sutura do vermelhão dos dois lados do lá
bio fissurado. Um outro guia importante é o alinha
mento da "linha vermelha" que separa o vermelhão
extra-oral do intra-oral.
Técnica de Millard I, II, III c IV
Refinamentos como o avanço do retalho C na colume
la, o cut-back no retalho A e o retalho retangular da
linha cutaneomucosa foram denominados técnica Mi
llard II (Musgrave, 1964)5. Em 1976, Millard propôs a
utilização de dois retalhos de mucosa labial, um mediai
(M) e outro lateral (L). O retalho M era usado para fe
char o palato duro anteriormente e o retalho L, para
fechar o gap deixado após se liberar a base alar da maxi
la. Millard também começou a transferir a distância da
Fig. 10-3. Técnica de Millard.
Fissura Labiopalatal Unilateral 129
comissura bucal até a crista filtrai no arco de cupido do
lado normal para o lado fissurado, para aumentar a si
metria na reparação. Isto, somado à elevação primária
da asa nasal (rinoplastia primária) e um lip-adhesion pre
liminar, denominou-se técnica Millard III (Fig. 10-4).
Em 1983, o conceito de se produzir um suporte
maxilar para o nariz antes do fechamento da FLP atra
vés da utilização de placas ortopédicas ativas (LATHAM),
uma gengivoperiosteoplastia e lip-adhesion, seguidas,
após 6 a 8 meses, de uma queiloplastia e rinoplastia
primária, levou à denominação deste processo como
técnica Millard IV5-35-36.
Procedimento cirúrgico
A mobilização do retalho B se dá por meio de um
amplo descolamento supraperiosteal até próximo do
forame infra-orbitário, liberando as inserções muscu
lares anormais e permitindo um fechamento sem ten
são. Em 1954, Millard começou a realizar uma incisão
ao longo da base nasal do lado fissurado, para permi
tir um avanço da asa nasal independentemente do re
talho B. Alguns cirurgiões praticam uma incisão no
sulco labial até a região do primeiro molar, para pode
rem realizar um descolamento supraperiosteal, permi
tindo assim um fechamento da fissura sem tensão. Um
descolamento excessivo ou um fechamento tenso po
derá levar a uma cicatrização anômala, podendo influ
enciar negativamente o crescimento facial2, 7-19.
O vermelhão do lábio pode, muitas vezes, resul
tar em uma depressão no local da sutura. Um retalho
do vermelhão da porção lateral pode ser rodado ou
ser desepidermizado e inserido para a porção mediai
do lábio, levando a uma maior projeção deste. Quando
houver um encurtamento do vermelhão, um avanço
do tipo V-Y ou uma zetaplastia poderá resolver esse
problema.
Estado atual da técnica
Desde 1980, Millard vem adotando uma nova filosofia
de trabalho que se tornou rotina nos últimos 13 anos e
que consiste no tratamento ortodôntico pré-cirúrgico
por meio da utilização do dispositivo de parafuso coa-
xial de Latham2', que promove um alinhamento ativo
dos arcos alveolares precocemente, tão logo a criança
atinja 10 libras de peso (aproximadamente 4,5kg). O ali
nhamento maxilar é conseguido em poucas semanas,
sendo então realizada uma gengivoperiosteoplastia que
irá fixar os seguimentos alveolares, fechando a fissura
anteriormente. Ao mesmo tempo da gengivoperiosteo
plastia é realizado um lip-adhesion, transformando uma
fissura completa em incompleta33,36.
130 Deformidades de Lábio e Palato
Entre os 6 a 8 meses de vida, Millard acredita
que as cartilagens alares já tiveram um bom desen
volvimento, permitindo uma manipulação cirúrgica
mais fácil e cuidadosa. Nessa época, inicia-se então a
queiloplastia associada à rinoplastia. O retalho C per
mite o alongamento da columela, e uma incisão uni
lateral no septo membranoso, que se estende até a
margem alar, permite o descolamento e liberação de
Fig. 10-4. Técnica de
Millard.
Fig. 10-5. Técnica de Millard
associada à rinoplastia
primária.
dois terços da cartilagem alar deslocada, que é então
reposicionada e suturada ao dômus e cartilagem tri
angular com fio de Prolene 4-0 ' ' . A mucosa e a
pele são então cuidadosamente fechadas. Segundo
Millard, os resultados obtidos com esses procedimen
tos permitem uma grande simetria das cartilagens
alares, alongamento da columela e simetria aceitável
das narinas.

Atualmente, vários trabalhos têm investigado a
eficácia desse procedimento e avaliado se há prejuízo
para o crescimento facial. Muitos têm demonstrado
que há uma maior porcentagem de mordida cruzada
quando se utiliza o dispositivo de Latham, indicando
prejuízo no crescimento transverso da maxila. Obser
va-se, também, uma maior freqüência de mordida aber
ta, denotando um prejuízo do crescimento vertical da
maxila. Tais observações levam a crer que o tratamento
ortognático pré-cirúrgico ativo, seguido de uma gen
givoperiosteoplastia precoce, seja o responsável primá
rio. Uma alternativa a isto seria o emprego da gengivo
periosteoplastia mais tardiamente17.
RETALHOS TRIANGULARES
(TENNISON-RANDALL)
Nesta técnica, vigente atualmente, a correção da fenda
labial se faz pela introdução de um retalho triangular
de tecido da porção lateral da fissura.
Essa técnica vem demonstrando ser excelente atra
vés dos tempos, tendo sido inicialmente desenvolvida
por Tennison e modificada por Hagerty e finalmente
por Peter Randali, sendo este último quem a popula
43
rizou
Além de preservar o arco de cupido, é uma técnica
que despreza pouco tecido e permite uma marcação
matemática. Pode ser indicada em qualquer tipo de fis
sura labial unilateral, especialmente naquelas de dimen
sões amplas em que há escassez tecidual. Pela sua facili
dade de marcação, é de fácil aprendizado. Sua principal
Fig. 10-6. Marcação da técnica
de Tennison-Randall.
Fissura Labiopalatal Unilateral 131
desvantagem é a interrupção da linha natural do fíltrum,
podendo tornar a cicatriz resultante mais evidente.
Em alguns casos, durante o crescimento facial,
pode haver um certo alargamento do lábio reparado.
Devido às características matemáticas de sua mar
cação, o planejamento da cirurgia é fundamental, dife
rentemente da técnica de Millard, que permite ajustes
durante a cirurgia (cut asyou go).
Desenho (Figs. 10-6a 10-8)
• Marcar de forma habitual os pontos das cristas fil
trais do arco de Cupido (2 e 3).
• Marcar os pontos da base da columela (4 e 5).
• Medir o comprimento 4-2 e 5-3. A diferença entre
estes comprimentos será o tamanho da linha 3-7,
que será marcada em ângulo reto a partir do ponto
3 (Randali preconiza que essa medida não ultrapas
se 4mm, para não causar alargamento labial maior
no lado fissurado).
• No lado fissurado, determinam-se o ponto da base
da narina (6) e o ponto 8 na borda cutaneomucosa,
sendo este último igual à distância da comissura
bucal do lado não-fissurado até o ponto 2.
• A marcação do ponto 9 se faz através das interseções
de dois semicírculos traçados com compasso, cujo
raio do primeiro é igual à distância 3-7, com eixo de
rotação no ponto 8, e o raio do segundo igual à dis
tância 5-3, com eixo de rotação no ponto 6.
• Com os pontos 8 e 9 marcados, utilizando o com
passo, marcamos o ponto 12, formando-se um tri
ângulo equilátero exato5,43.
132 Deformidades de Lábio e Palato
Procedimento cirúrgico
As incisões que são executadas até a musculatura e so
bre o vermelhão são paralelas às suas pregas naturais,
sem incisões diagonais ou interdigitações. Um peque
no retalho triangular do lado fissurado é posicionado
na base da narina com seu ápice orientado para a bor
da livre do lábio. Ele deve ser rodado para dentro da
narina e introduzido em uma incisão na base da colu
mela (porção mediai da fissura). Este retalho irá repo-
sicionar e simetrizar a base narinária, fechando seu as
soalho (Fig. 10-7).
Se a fissura é muito ampla, Randali realiza um lip-
adhesion para torná-la uma fissura incompleta. Nesses
casos, e em muitas FLP completas, Randali atualmen
Fig. 10-7. Marcação da técnica de Tennison-Randall.
Fig. 10-8. Técnica de Tennison-Randall associada à rinoplastia primária.
te prefere a técnica de Millard ou de Mohler para a
reparação3'9,38,42.
RETALHOS COM CICATRIZES LINEARES
(ROSE-THOMPSON, MOHLER)
Em 1986, Lester Mohler analisou a anatomia topográfi
ca do fdtrum entre 100 crianças norte-americanas, ob
servando que a maioria dessas não apresentava o fdtrum
em forma de escudo invertido, com a união das cristas
filtrais na base da columela38. Este fdtrum em forma de
escudo invertido é o que resulta de uma correção com a
técnica de Millard. Quando a coluna filtrai do lado são
se dirige para a base da narina, Mohler realiza uma inci
são mais externa até a base da columela no lado fissurado
e logo introduz uma incisão horizontal logo abaixo desta
(cut-back horizontal) (Fig. 10-9). Essa técnica é uma mo
dificação da técnica de Millard que, devido a uma mar
cação diferente no lado mediai da fissura, resultaria em
um retalho A que teria um movimento mais de avanço
do que de rotação, resultando em uma cicatriz mais re-
tilínea. Na porção lateral da fissura, as marcações se
guem aquelas padronizadas por Millard. Mohler acredi
ta que essa técnica permite a reconstrução de uma "ima
gem em espelho" da crista filtrai do lado não-fissurado,
melhorando o resultado estético da reparação.
Millard, ao comentar essa técnica, critica a cicatriz
do fdtrum retilínea, acreditando que esta é estetica
mente menos favorável e que tende a um achatamen-
to do fdtrum e a uma maior retração cicatricial38.
Logo acima da linha cutaneomucosa pode-se rea
lizar uma zetaplastia pequena, para minimizar a ten
dência à retração cicatricial e simular a depressão natu
ral dessa região.

Fig. 10-9. Técnica de
Mohler.
Análise comparativa das reparações labiais
Lip-adhesion
Atualmente, esse procedimento está reservado para os
casos de fissuras muito amplas ou aqueles em que não
há condições de se realizar um tratamento ortopédico
prévio, ou quando não há colaboração adequada dos
pais (Fig. 10-10). Apesar de Millard utilizá-la rotineira
mente em sua nova filosofia de tratamento, a maioria
dos cirurgiões prefere realizar uma queiloplastia pri
mária, permitindo um mínimo desperdício de tecidos
e realizando as revisões em etapas posteriores, quando
necessárias.
Rotação e Avanço
Apresenta a vantagem de permitir ajustes durante a
cirurgia com um mínimo desperdício de tecidos. As
cicatrizes são posicionadas diretamente sobre as cris
tas filtrais reparadas, permitindo uma correção mais
anatômica. Pelas características de sua marcação e exe
cução, permite revisões cirúrgicas com facilidade ou
uma re-rotação, se necessário.
Fissura Labiopalatal Unilateral 133
Como desvantagens, é uma técnica em que mais
tempo é necessário para o aprendizado, pois requer
experiência para os ajustes de cada situação em parti
cular. Pela conformação da cicatriz curva, há uma ten
dência a um maior volume tecidual na porção central
do lábio e não em sua borda livre, onde isto seria um
aspecto natural e desejável. Há também uma tendên
cia à contratura cicatricial precoce.
Nas fissuras muito amplas, a técnica é de difícil
execução, resultando em um lábio mais curto no lado
fissurado. Isto pode ser amenizado com o emprego
de uma zetaplastia logo acima da linha cutaneomu
cosa. Também nas fissuras mais amplas, a necessida
de de um maior avanço do retalho lateral pode criar
uma base narinária mais constrita, causando sua assi
metria.
Retalhos IrianguIares
Apresentam as vantagens de padronização matemáti
ca de suas marcações, permitindo que mesmo cirur
giões inexperientes tenham resultados satisfatórios. O
excelente alongamento labial pode ser conseguido
1 34 Deformidades de Lábio e Palato
mesmo nas fissuras mais amplas, permitindo a preser
vação e um bom alinhamento do arco de cupido.
A desvantagem principal é a cicatriz triangular so
bre o fdtrum, levando a um achatamento da crista fil
trai do lado fissurado. Em alguns casos, a largura labial
no lado fissurado pode ser maior do que no lado são.
Para evitar esse problema, Randali preconiza o encur-
tamento em lmm no lado fissurado durante as marca
ções. Outro aspecto negativo é a dificuldade de revi
sões cirúrgicas sobre cicatrizes triangulares.
Apesar de muito utilizada, muitos cirurgiões não
a consideram apropriada para todos os casos, reservan-
do-a para as fissuras mais amplas, nas quais ocorre uma
grande discrepância entre as alturas labiais.
Retalhos com Cicatrizes Lineares
São de fácil aprendizado e realização, permitindo um
posicionamento adequado da cicatriz sobre a nova crista
filtrai reparada. Randali prefere utilizá-las nas fissuras
incompletas, nas quais não há necessidade de rotações
ou alongamento do lábio no lado fissurado. Não têm
indicação em fissuras amplas, e há um maior desperdí
cio de tecidos, em comparação com outras técnicas.
Uma desvantagem importante é a tendência à con
tratura cicatricial precoce e dificuldade de alongamen
to do lábio no lado fissurado.
Fissuras Palatais
As reparações cirúrgicas do palato mole e duro devem
ser abordadas separadamente, porque os objetivos do
tratamento e, conseqüentemente, a mensuração de seus
resultados são diferentes para cada um. As duas regiões
são tão intimamente relacionadas que se faz necessário
separá-las arbitrariamente com o intuito de favorecer
a didática c a discussão sobre as várias modalidades de
Fig. 10-10. Lip-adhesion.
tratamento. A competência velofaríngea é o objetivo
principal da cirurgia sobre o palato mole, enquanto,
para o palato duro, os principais objetivos são o cres
cimento facial, a estética facial e a dentição normais.
PALATO DURO
Uma das questões mais discutidas atualmente no cam
po das FLP é a utilização de aparelhos ortopédicos
para o alinhamento do arco alveolar. Ainda mais con
troverso é o uso de aparelhos ortopédicos ativos para
atingir esse objetivo3,17. Este assunto será abordado
com mais profundidade em capítulo específico, po
rém os conhecimentos atuais apontam para um con
senso de que tais procedimentos aumentam os resul
tados estéticos da rinoplastia primária nos fissura
dos por meio do reposicionamento da base nariná
ria pelo avanço anterior do suporte ósseo que sus
tenta a base alar.
A gengivoperiosteoplastia foi introduzida por
Skoog em 1965, referindo-se a ela como um método
de "enxertia óssea sem osso"47. As observações posterio
res não demonstraram uma união consistente dos ar
cos alveolares. Mais recentemente, alguns pesquisado
res têm demonstrado que, até um limite máximo de
2mm de afastamento entre os arcos alveolares, é possí
vel haver a formação de um tecido ósseo com resistên
cia suficiente para dar estabilidade a esses arcos em
50% dos casos3,6,17. Apesar disso, o uso da gengivope
riosteoplastia permanece controverso e requer maio
res estudos para a sua aplicação rotineira.
Fechamento do palato duro (Figs. 10-11 a 10-13)
O fechamento cirúrgico do palato duro foi inicialmen
te descrito por Dieffenbach, em 1837, que relatou o
uso de incisões relaxadoras para facilitar seu fechamen-

to -. Em 1861, Von Langenbeck descreve uma técnica
em que utilizam-se retalhos mucoperiosteais bipedicu-
lados, tornando-se uma das principais técnicas de re
paração do palato duro até hoje52 (Figs. 10-11 e 10-12).
Desde então, inúmeras outras técnicas foram propos
tas, destacando-se entre elas a técnica de Veau modifi
cada por Wardill e Kilner [push-back em V-Y) e a pala
toplastia em duplo retalho de Millard, entre ou-
tros21.26.53 (pig_ 10_13)
E de conhecimento geral dos cirurgiões que a ex
posição óssea do palato duro possui efeitos deletérios
sobre o crescimento facial. Ross, em 1987, publicou um
extenso estudo de acompanhamento cefalométrico em
pacientes portadores de FLP tratados, no qual demons
trou um efeito prejudicial sobre o crescimento facial
total44. Esses achados são compatíveis com os trabalhos
de Ortiz-Monasterio, entre outros, os quais demonstram
uma boa projeção maxilar em pacientes que nunca ha
viam sido tratados e que chegaram à idade adulta7,40.
Até mesmo cirurgias sobre os tecidos moles do lábio
podem levar a algum comprometimento do crescimen
to facial, como descrito por Bardach, em 19792,7.
Um mínimo de exposição óssea, como se conse
gue com o retalho de Von Langenbeck, em teoria, mini
mizará os efeitos adversos sobre o crescimento facial,
quando comparado com os procedimentos do tipo
push-back.
A fratura do hamulus pterigóidco, introduzida
por Billroth em 1862, foi utilizada associada a inci
sões relaxadoras para permitir um fechamento sem
tensão do palato4. Entretanto, relatos de problemas
relativos ao ouvido médio levaram ao abandono des
sa técnica pela maioria dos cirurgiões39. O retalho
vomeriano, descrito por Pichler em 1926, tem sido
Fig. 10-11. Técnica de Von Langenbeck associada ã veloplastia intravelar (VI).
Fissura Labiopalatal Unilateral 135
usado de forma modificada por muitos autores para
o reparo do forro nasal anterior durante a queiloplas
tia. Há evidências, baseadas em estudos de longa dura
ção, de que tal procedimento não prejudica o cresci
mento facial1,26.
PALATO MOLE (FIGS. 10-12 A 10-15)
Os primeiros relatos na literatura sobre o fechamento
do palato mole pertencem a Roux (1819) e Von Graefe
(1820), nos quais foram descritas técnicas para simples
sutura do palato45,3'. Os problemas fonatórios advin
dos do simples fechamento do palato começaram en
tão a preocupar os cirurgiões, que perceberam que o
alongamento do palato mole seria importante para o
fechamento nasofaríngeo durante a fonação. O con
ceito de push-back foi então introduzido por Veau
(1931) e reforçado porWardill (1937) e Kilner (1937)21-53.
Nessa época, a musculatura era desinserida da borda
posterior do palato duro e apenas suturada lado a lado,
sem a preocupação de se reorientar as fibras muscula
res mal posicionadas.
Em 1969, Kriens propôs o que se denominou ve
loplastia intravelar (VI), com descolamento e reorien-
tação das fibras musculares do palato mole, objetivan
do melhorar a competência velofaríngea23,24.
Em 1978, Furlow apresentou uma nova aborda
gem para o reparo do palato mole e duro por meio de
uma "dupla zetaplastia reversa", que consegue uma re-
orientação da musculatura, mantendo-se a mucosa
presa a esses músculos em um dos lados do retalho,
conseguindo um alongamento do palato mole em
sentido ântero-posterior através da zetaplastia resul
tante13. Vários estudos sobre essa técnica têm demons-
136 Deformidades de Lábio c Palato
Fig. 10-13. Técnica de Wardill e Kilner (push-back em V-Y).
trado uma grande melhora na competência velofarín
gea e uma menor necessidade de faringoplastias25,34.
Os resultados são comparáveis àqueles consegui
dos pela veloplastia intravelar "radical" proposta por
Cutting10.
Fica estabelecido então, sem sombra de dúvida,
que o reposicionamento das fibras musculares da mus
culatura do véu palatino é de suma importância para
conseguir sua boa reparação funcional.
Época idealpara o reparo do palato mole
Sabe-se que o fechamento do palato deve ser realizado
até os 2 anos de idade, para se obter uma boa fonação.
O reparo aos 18 meses de idade tem sido o de maior
aceitação entre os cirurgiões54. Alguns autores, como
Dorf e Cutting, acreditam que a palatoplastia aos 12
meses permite melhores resultados foniátricos, porém
isto ainda não é um consenso13,14. Parece que o resul
Fig. 10-12. Técnica de
von Langenbeck
associada à veloplastia
intravelar (VI).
tado foniátrico é dependente de múltiplos fatores, sen
do a idade apenas um deles3,13,14,16.
Malek e Psaume, em 1983, acreditavam que o fe
chamento do palato mole antes do duro permitiria
um crescimento facial melhor secundário ao posicio
namento da língua. Contudo, apesar da melhora do
crescimento facial, o prejuízo foniátrico seria tão gran
de que não justificaria a postergação do reparo do
palato duro, e tal abordagem deveria ser abandona-
^3,30,55
Lun-Jou Lo et ai demonstraram, em um estudo
retrospectivo comparando dois grupos de crianças
portadoras de FLP, no qual um grupo foi submetido à
queiloplastia e à palatoplastia posterior entre 3 e 4 meses
de idade e no outro grupo não houve a palatoplastia
posterior precoce, uma dramática diminuição da fenda
alveolar entre 3 a 6 meses de idade após a queiloplastia
em ambos os grupos, mas não houve diferenças entre
os grupos dos 6 até os 18 meses de idade, quando o

fechamento completo do palato era realizado. Isso de
monstrou que não houve influência no desenvol
vimento palatino pela simples palatoplastia posterior.
Os autores concluíram que a palatoplastia posterior pre
coce não promove o estreitamento da fissura palatina,
acreditando que isto se deva possivelmente à queilo
plastia e ao crescimento intrínseco do palato28.
Dorf e Curtiu, em 1990, demonstraram que crian
ças cujos palatos foram reparados antes dos 12 meses de
idade obtiveram uma melhora na fala com menor por
centagem de distúrbios fonatórios (10%), quando com
paradas com crianças operadas entre os 12 e 29 meses
(86%)13.
Em maio de 2000, Kirschner e Randali publica
ram um trabalho retrospectivo comparando a fala em
crianças que tiveram uma palatoplastia posterior pre
coce (entre 3 e 7 meses) com outras que tiveram uma
Fig. 10-14. Técnica de Furlow.
Fissura Labiopalatal Unilateral 137
palatoplastia tardia (entre 7 e 24 meses), demonstran
do que não havia diferenças estatisticamente significa
tivas entre elas, isto é, que não houve uma melhora na
fala com a palatoplastia posterior precoce22.
Apesar de a idade ideal para a palatoplastia com
pleta ainda não estar completamente estabelecida, ba
seando-se na literatura atual, parece que o período ideal
seria entre os 12 e 18 meses de idade para a obtenção
do melhor resultado foniátrico6,11,13,iy-19,22,25,26,28,44,49.
Análise comparativa das reparações palatinas
A análise comparativa das palatoplastias torna-se difí
cil pela falta de estudos prospectivos. A maioria dos
estudos é retrospectiva e com uma multiplicidade de
fatores, como diferentes tipos e graus de fissuras, ci
rurgiões com habilidades e técnicas diversas, e as dife-
1 38 Deformidades de Lábio e Palato
Fig. 10-15. Técnica de Furlow.
renças entre a motilidade intrínseca do palato entre os
pacientes levam a uma avaliação mais difícil sobre a
melhor técnica a ser empregada.
As técnicas que deixam uma área óssea descolada
maior, como a técnica de Dorrance (1925), Veau (1931)
e Wardill-Kilner (1937), podem comprometer o cres
cimento facial. Essas técnicas de push-back requerem
uma grande manipulação cirúrgica sobre o palato,
aumentando as perdas sangüíneas e as possibilidades
de fístulas56.
O retalho vomeriano ainda é muito usado pela
maioria dos cirurgiões, sendo discutível se seu empre
go é prejudicial ao crescimento facial11.
A veloplastia intravelar (VI) tem sido empregada
e defendida como sendo fundamental para uma boa
fonação após o reparo do palato mole, porém há estu
dos que não demonstram diferenças estatisticamente
significativas em palatoplastias com a técnica de Von
Langenbeck com e sem o emprego da VI . A resposta
para isto poderia ser o fato de haver padrões diversos
de função neuromuscular sobre o palato mole entre
os pacientes pesquisados, levando a uma distorção dos
resultados. A este aspecto também poderiam ser im
putados os insucessos nas reparações do palato mole,
levando à insuficiência velofaríngea, o que ocorre em
cerca de 20% dos casos.
A técnica de Furlow permite reorientação e retro-
posicionamento dos músculos elevadores do palato
em uma posição mais anatômica com menor descola
mento muscular e, portanto, com menor cicatriz so
bre estes músculos, permitindo alongamento do pala
to mole por meio da zetaplastia, elevação do palato a
uma posição mais superior e estreitamento do orifício
nasofaríngeo. Acredita-se que tal procedimento pou
co interfira no crescimento facial, permitindo um bom
resultado com relação à fonação10,13,41. Há, contudo,
estudos que não evidenciam diferenças estatisticamen
te significativas nas incidências de insuficiência velo
faríngea entre a técnica de Furlow e a técnica de velo
plastia intravelar8.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Abyholm FE, Borchgrevink HC, Eskeland G. Cleft lip and pala
te in Norway.III.Surgical treatment of CLP patients in Oslo
1954-75. ScandJ Plast Reconstr Surg 1981;75:15-28.
2. Bardach J, Klausncr EC, Eisbach KJ. The relationship between
lip pressure and facial growth alter cleft lip repair: an experi
mental study. Clef Palate J 1979;70:137-46.
3. BardachJ, Morris HL, Olin \VH. Lateresults of primary veloplas-
ty: the Marburg project. Plast Reconstr Surg 1984;75:207-18.
4. BillrothT. Uranoplasticheoperationen nach Langenbeck. Arch
Klin Chir 1862;?:657.
5. Booth PW.Schendel AS, ITausamenJE (eds.). MaxillofacialSur-
gery. London: Churchill Livingstone, 1999, vol. 2:991-1.204.
6. Brusati R, Mannucci N, Autelitano L. Computed tomography
evaluation of alveolar cleft treated by primary gingivo-alveolo-
pksty./ Cranio-Maxillo-Fac Surg 1996/24 (suppl l):22-23.
7. Capelozza Pilho L, Normando AD, da Silva Pilho OG. Isolated
influences of lip and palate surgery on facial growth: compari-
son of operated and unoperated male adults with UCLP. Cleft
Palate Craniofac] 1996;33:51-6.
8. Chen P, Wu J, Chen Y, Noordhoff M. Corrcction of secondary
velopharingeal insuficiency in cleft palate patients with the
Furlow palatoplasty. Plast Reconstr Surg 1994/94:933^11.
9. Coiffman F (ed.). Cirurgia Plástica Reconstruaiva y Estética. 2
ed., vol. II, Barcelona: Masson-Salvat, 1994:1.513-640.
10. Cutting C, Roscnbaum J, Rovati L. The technique of muscle
repair in the cleft soft palate. Operative Tech Plast Reconstr
Surg 1995;2:215-22.
I 1. DclaireJ, Prccious D. Avoidance of the use of vomerine mucosa
in primary surgical management of velopalatine clefts. Oral
Surg 1985;6ft589-97.
12. Dieftenbach JF. Practical Surgery. London:Liston,John Chur
chill, 1837:471-73.
13. Dorf DS, Curtiu JW. Early cleft palate repair and spcch outco
me: a ten-year expcricncc. In: BardachJ, Morris 1TL (eds.). Mul-
tidisciplinary Management of Cleft Lip and Palate. Philadel-
phia: Saundcrs, 1990: 341-8.
14. Dorf DS, Curtiu JW. Early cleft palate repair and speech outco
me. Plast Reconstr Surg 1982;7ft74-8.
15. Furlow LT. Cleft palate repair by doublc opposing Z-plasty. Plast
Reconstr Surg 1986/7<?(6):724-36.
16. Grobbelaar A, Hudson D, Fernandes D, Lcntin R. Speech re
sults after repair of the cleft soft palate. Plast Reconstr Surg
1995/95:1.150-54.

17. Henkel KO, Gundlach KH. Analysis ofprimary gingivoperios-
teoplasty inalveolar cleft repair. Part I: Facial growth.]Maxillo
fac Surg. 1997/25:266-9.
18. Hoffman W. Current techniques in palate repair. Perspectives
in Plastic Surgery.l992;6:32A5.
19. Joos U. Skeletal growth after muscular reconstruction for cleft lip,
alveolus and palate. BrJ Oral Maxillofac Surg 1995;33:13944.
20. Kernahan DA. The stripet Y: a simbolic classification for cleft
lips and palates. Plast Reconstr Surg 1971;47:469-72.
21. Kilner TP. Cleft lip and palate repair technique. St Thomas
Hosp Rep 1937;2:127-31.
22. Kirschner RE, Randali P et ai. Cleft palate Repair at 3 to 7
months of age. Plast Reconstr Surg 2000; 705(6):2.127-32.
23. Kriens O. Fundamental anatomic findings for na intravelar
veloplasty. Cleft Palate J 1971/7:27-37.
24. Kriens O. An anatomical approach to veloplasty. Plast Recons
tr Surg 1969;43:29-31.
25. LaRossa D, Randali P, Cohen M, Cohen S. The Furlow double
reversing Z-palatoplasty for cleft palate repair: the first ten
years'experience. In: Bardach J, Morris H (eds.). Multidiscipli-
nary Management of Cleft Lip and Palate. Philadelphia: WB
Saunders, 1990:337-40.
26. LaRossa D. The state of the art in cleft palate surgery. Cleft
Palate Craniofac ] 2000;37:225-28.
27. Latham RA. Orthopedic advancement of the cleft maxillary
segment: a preliminary report. Cleft Palate] 1980;77:227-33.
28. Lo LJ, Huang CS, Chen YR, NoordhoffMS. Palatoalveolaroutco
meat 18 months following simultaneous primary cleft lip repair
and posterior palatoplasty. Ann Plastic Surg 1999;42(6):581-8.
29. Machida J, Yoshiura K ef ai. Transforming growth factor-a
(TGFA): genomic structure, boundary sequences, and mutati-
on analysis in nonsyndromic cleft lip/palate and cleft only.
Genomics 1999;67(3):237-42.
30. Malek R, Psaume J. Nouvelle conception de Ia chronologie et
de Ia technique du traitment des fentes labio-palatines. Ann
Chir Plast 1983;2Ã237-40.
31. Marsh JL, Grames L, Holtmann B. Intravelar veloplasty: a pros-
pective study. Cleft Palate J 1989;26:46-50.
32. McComb H. Primary correction of unilateral cleft lip nasal de
formity: A 10-year review. Plast Reconstr Surg 1985;75(6):791-7.
33. McComb H. Treatment of the unilateral cleft lip nose. Plast
Reconstr Surg 1975;55:596-9.
34. McWilliams BJ, Randali P, LaRossa D, Cohen S, Yu J, Cohen
M, Solot C. Speech characteristics associated with the Furlow
palatoplasty as compared with other surgical techniques. Plast
Reconstr Surg 1996;9#610-9.
35. Millard DR,Latham R,Huifen X, SpiroS,Morovic C. Cleft lip
and palate treated by presurgical orthopedics, gingivoperiosteo-
plasty and lip adhesion (POPLA) compared with previous lip
adhesion method: a preliminary study of serial dental casts.
Plast Reconstr Surg 1999;703(6): 1.630-44.
36. Millard Jr DR, Morovic CG. Primary unilateral cleft nose correcti
on: A 10-year follow-up. Plast Reconstr Surg 1998/702(5):1.331-8.
37. MillardJr DR. Rotation-advancement in the repair of unilate
ral cleft lip. 7/i.Grabb WC, RosensteinS, Bzoch KR (eds.). Cleft
Lip and Palate. Little, Brown, Boston 1971:195-203.
Fissura Labiopalatal Unilateral 139
38. Mohler LR. Unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg
1987/£0(4):511-6.
39. Noone RB, Randali P, Stool S. The efect on middle ear disease
of fracture of the pterygoid hamulus during palatoplasty. Cleft
PalateJ 1973;70:23-33.
40. Ortiz-Monasterio F, Rebeil AS, Valderrama M, Cruz R. Cepha
lometric measurements on adult patients with non-operated
clefts. Plast Reconstr Surg 1959;24:53-61.
41. Randali P, La Rossa D,Solomon M, Cohen M. Experience with
the Furlow double-reversing Z-plasty for cleft palate repair. Plast
Reconstr Surg 1986;77:569-76.
42. Randali P. Nasal sill augmcntation in adult incomplet cleft lip
nosedeformityusingsuperiorly based turn overorbicularis oris
muscle flap: An anatomic approach. Plast Reconstr Surg 1998/
702(5): 1.358-9.
43. Randali P. Triangular flap in the repair ofunilateral cleft lip. In:
Grabb WC.Rosenstein S.Bzoch KR (eds.) Cleft Lip andPalate.
Little, Brown, Boston 1971:204-14.
44. Ross B. Treatment variables affecting facial growth in complet
unilateral cleft lip and palate. Part 7: an overview of treatment
and facial growth. CleftPalate] 1987;24:71-7.
45. Roux P. Observation of a congenital divison of the soft palate
and the uvula cured by means of an operation similar to that
for a hare-Iip. ] Univers Sei Med 1819;76:356-9.
46. Sanvenero-Rosselli G (ed.). Transactions of the Fourth Inter
national Congress On Plastic and Reconstructive Surgery in
Rome. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, October
1967.
47. Skoog T. The use of periosteal flaps in the repair of cleft of the
primary palate. Cleft Palate] 1965;2332-9.
48. Spina V, Lodovici O. A proposed modifications for the classifi
cation of cleft lip and palate. CleftPalate] 1974;70:25M.
49. Tanino R, Akamatsu T, Nishimura M, Miyasaka M, Osada M.
The influence of different types of hard-palate closure in two-
stage palatoplasty on maxillary growth: Cephalometric ana
lysis and long-term follow-up. Ann Plast Surg 1997;39(3):
245-53.
50. Tessier P. Anatomical classification of facial craniofacial and
laterofacial clefts. ] Maxillofac Surg 1976;4:69-92.
51. Von Graefe CF.A newly discovered method to correct congeni
tal speech defects./ Cir Augenheilkunde 1820;1.
52. Von Langenbeck B. Die uranoplastik mittelst ablosung des
mucoes-periostalen gaumenuberzuges. Arch Klin Chir
1861;2:205-87.
53. Wardill WEM. The technique of operationfor cleftpalate. Br]
Surg 1937;25:117-30.
54. Willadsen E, Enemark H. A comparative study of prespeech
vocalizations in two groups of Toddlers with cleft palate and
noncleft group. Cleft Palate Craniofac] 2000;37:172-8.
55. Wood Rj,Grayson BH, Cutting CB. Gingivoperiosteoplastyand
midfacial growth. Cleft Palate Craniofac] 1997;34:17-20.
56. Wray C, Dann J, Holtmann B. A comparison of three techni
ques of palatorrhaphy: in-hospital morbidity. Cleft Palate ]
1979;76:42-5.
57. Wyszinski DF, Beaty TH, Maestri NE. Genetics of nonsyndro
mic oral clefts revisited. Cleft Palate CraniofacialJournal
1996;33:406-17.
 Fissura Labiopalatal
Bilateral
Belmino Corrêa deAraújo Netto
INTRODUÇÃO
Fissura labiopalatal é a deformidade mais freqüente en
tre as deformidades congênitas da face, ocorrendo ca
sos bilaterais em aproximadamente 15%. Segundo Fra-
ser (1970)17, a fissura palatal aparece em 86% dos casos
bilaterais; nos casos unilaterais, em 68%, confirmando
o conceito de Fogh-Andersen (1942)14, segundo o qual a
fissura palatal é mais freqüente nos casos mais graves.
As causas de as fissuras labiopalatais serem em algumas
vezes unilaterais e noutras bilaterais são ainda desco
nhecidas. Existem várias teorias para explicar as falhas
no desenvolvimento embriológico da face que ocasio
nam a fissura labiopalatal. A hereditariedadc é respon
sável por 30% a 40% dos casos, e o restante é devido a
fatores ambientais, que são comprovados em teratolo-
gia experimental, em animais cujo comportamento
embriogênico é semelhante ao do homem.
A incidência de fissuras labiopalatais varia princi
palmente de acordo com a raça. Fogh-Andersen, de
Copenhagem, em 1942, relatou maior1'1 incidência no
sexo feminino para a fissura palatal isolada. Afirmou
que a preponderância masculina é tanto maior quanto
mais grave for o grau da fissura; nos bilaterais, maior do
que nos unilaterais. Fraser e Calnan (1961)1S indicaram a
distribuição segundo o tipo da fissura —21%, lábio iso
lado; 46%, lábio mais palato; e 33%, palato isolado —,
140
sendo que as fissuras do lado esquerdo, do lado direito
e bilateral ocorrem na proporção de 6:3:1.
As dimensões do lábio e do nariz, na criança, variam
de acordo com o sexo e a raça. No Brasil, devido ao
grande índice de miscigenação, não existem indivíduos
negros puros e, de acordo com Roquete Pinto3'', pode-se
separar os brasileiros, de acordo com a raça, em brancos e
não-brancos. Existem, também, os indivíduos da raça
amarela nascidos no Brasil, descendentes de orientais.
Entre os caucasianos puros e os negros puros, as
diferenças são maiores. A columela não é diferente em
altura no recém-nascido, porém, no adulto, há uma
grande diferença na altura e na largura, muito maior
nos caucasianos. A largura do nariz pouco difere, ao
nascimento, entre as duas raças, porém o nariz do ne
gro adulto é muito mais largo do que o do caucasia
no. O comprimento do lábio também pouco difere
na criança recém-nascida, porém o lábio do negro adul
to é muito mais comprido do que o do caucasiano, o
mesmo em relação à largura da boca. Já em relação ao
filtro, o indivíduo caucasiano adulto tem o filtro mui
to mais largo do que o do negro.
O negro e o amarelo apresentam o comprimento
da columela semelhante até os 5 anos de idade e, na
idade adulta, esse comprimento na raça amarela está
entre a medida das raças negra e caucasiana. O compri
mento do lábio e a largura da boca são menores do que

os dos negros e os dos caucasianos. Quanto à largura
do filtro, está próxima à do caucasiano e à do negro.
Para o tratamento dessa grande deformidade facial
e oral, há necessidade da colaboração efetiva dos pais e
dos familiares, assim como perfeito entrosamento da
equipe de profissionais:
1. Cirurgião plástico —responsável pela coordenação
da equipe e pela condução do tratamento cirúrgi
co plástico.
2. Otorrinolaringologista —responsável, principal
mente, pelos cuidados com a audição dos pacien
tes, realizando cirurgias para esse fim, como as tim-
panotomias e a colocação de tubos para aeração do
ouvido médio. É responsável, também, por exames
especializados, nasofibrofaringoscopia, para avalia
ção do esfíncter velofaringeo, e a nasofibrolarin-
goscopia, para avaliação das pregas vocais.
3. Pediatra —responsável pelo preparo clínico do pa
ciente, pois são freqüentes os casos de anemias, prin
cipalmente as carenciais. Muitas vezes, os pacientes
são acometidos de infecções das vias aéreas superio
res, decorrentes da anatomia da deformidade, na
maioria dos casos.
4. Geneticista —responsável pela avaliação genética
familiar.
5. Dentista — responsável pelo cuidado com a denti-
ção do paciente e, também, pela orientação do tra
tamento ortodôntico e ortopédico maxilar.
6. Fonoaudiólogo —responsável pela orientação da
fala e da voz e dos movimentos labiais, como tam
bém dos movimentos de sucção do recém-nascido.
7. Nutricionista —responsável pela orientação da die
ta no pré e pós-operatórios.
8. Psicólogo —responsável pela orientação psicológi
ca dos pais, dos familiares e dos pacientes, traba
lhos de fundamental importância para a satisfató
ria evolução dos casos.
9. Assistente social —responsável pelo apoio social à fa
mília e pelo intercâmbio entre membros da equipe.
O tratamento do fissurado é muito importante
não só do ponto de vista médico globalizado, como
também do ponto de vista do equilíbrio psicológico e
emocional dos pacientes. Em outubro del999, Claire
Chapados7 publicou trabalho relativo ao assunto.
Analisou a relação do adolescente fissurado com a fa
mília, na escola, com seus amigos, com o tratamento
da doença e com a comunidade, concluindo que a
enfermeira reúne as qualidades necessárias para funcio
nar como o elo entre o paciente e os microssistemas
existentes, necessários para o desenvolvimento indivi
dual e coletivo.
Fissura Labiopalatal Bilateral 141
O Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Muni
cipal Infantil Menino Jesus (HMIMJ), em conjunto
com a equipe de odontologia e a enfermeira Mathilde
Jones, em 1996, idealizou um manual que é entregue
aos pais ou responsáveis por ocasião da primeira con
sulta, no qual constam condutas importantes a serem
tomadas desde o nascimento da criança. Constam, tam
bém, informações sobre a função de cada profissional
da Equipe de Fissurados, as várias etapas a serem segui
das durante o tratamento e suas orientações, de acor
do com os vários tipos de fissuras.
MANUAL PARA PAIS DE FISSURADOS
1. Seu filho tem uma deformidade e ficará curado se
você seguir as recomendações da Equipe de Fissu
rados.
2. A criança, com essa deformidade precisa de cuida
dos especiais.
2.1 — Amamentação:
a. Alimente seu filho sempre em posição sentada
(mãe e criança).
b. Se a criança conseguir mamar no peito, tenha
paciência, pois elavai demorar mais do que uma
criança normal.
c. Espere bastante para ela eructar, pois ela engole
bastante ar ao se alimentar.
d. Se a criança não conseguir mamar no peito ou
sugar, deve ser alimentada com o uso de colher-
zinha.
2.2 — Outros cuidados especiais:
a. A criança fissurada tem mais possibilidade de
contrair infecção nos ouvidos; por isso, quando
tiver febre ou choro constantes, deve ser levada
ao médico.
b. Não deixe seu filho brincar com nenhum obje
to que possa colocar na boca.
c. A criança fissurada deve ser cuidada com mais
carinho e atenção que uma criança normal.
d. O uso do "bico" deve ser sempre orientado pela
Equipe de Fissurados.
3. Tratamento cirúrgico: será conduzido de acordo
com o tipo e localização da fissura. Nas fissuras
labiopalatais bilaterais, realiza-se, aos 3 meses, corre
ção cirúrgica do lado mais aberto do lábio e, aos 6
meses, fechamento do outro lado; aos 18 meses,
correção cirúrgica do céu da boca; aos 3 anos, cor
reção cirúrgica bilateral definitiva do lábio; aos 9
anos, correção cirúrgica da deformidade do nariz.
142 Deformidades de Lábio e Palato
HISTÓRICO
Destino da Pré-maxila
Os primeiros cirurgiões a se preocuparem com o trata
mento das fissuras labiopalatais foram Pierre Franco,
em 155616, Georges de la- Faye, de Paris, 1733, Guillau-
me Dupuytren, de Paris, em 18291012, e William Rose,
do King's College Hospital, Londres, em 1891. Todos
eles37 defendiam a ressecção da pré-maxila.
Outros cirurgiões, descontentes com o resultado
desse tratamento, propuseram engenhosos métodos
para tracionar as pré-maxilas proeminentes.
No 342 Congresso da Sociedade Européia de Or
todontia, em Copenhague, chegou-se ao consenso de
que, nas fissuras labiopalatais bilaterais, a pré-maxila
poderá fundir-se ao segmento pré-vomeriano somente
mediante uma tração externa.
Em 1972, Hans Friede e Samuel Puzansky19, per
tencentes ao Centro de Anomalias Craniofaciais da
Universidade de Illinois, EUA, estudaram 54 casos de
fissuras labiopalatais completas com exames cefalomé
tricos e radiografias, chegando às seguintes conclusões:
1. O denominador comum, que caracteriza essas fissu
ras, é a marcada protrusão da pré-maxila, resultado
do supercrescimento da junção pré-maxila-vômer.
Fig. 11-1. Aparelhode Mahchester para tração da pré-maxila26.
Fig. 11-2. Representação esquemática da técnica de Cronin para reposicionar a pré-maxila8.
2. Houve no grupo considerável variação no grau de
protrusão da pré-maxila.
3. O primeiro grau de protrusão observado em uma
criança não operada é o meio mais útil para se fazer
um prognóstico indicador do seu perfil no futuro.
4. Em casos operados por fechamento do lábio, sem
nenhum tratamento especial para a pré-maxila, o per
fil facial aproximou-se da média da população não-
fissurada quando a criança atingia a adolescência.
5. A quantidade e a direção do crescimento mandibular
são um fator significativo na melhora do perfil facial.
Vários autores indicaram a associação da queilo
plastia com assistência ortodôntica e, em 1965, Willi
am M. Manchester, do Hospital Middlemore, em26
Aukland, Nova Zelândia, desenvolveu um aparelho para
esse fim e que prevenia, também, a pressão exercida
pela língua sobre as vertentes maxilares. O aparelho
era composto de uma placa dividida em duas folhas
unidas por um arco de aço (Fig. 11-1).
Outra forma de conseguir o reposicionamento da
pré-maxila é por meio de intervenções cirúrgicas no septo
vomeriano. Várias técnicas foram desenvolvidas, e uma
das mais difundidas foi a concebida por Thomas D.
Cronin8, da Universidade de Baylon, Houston, Texas,
em 1957, que idealizou ressecções triangulares do vô
mer associando, também, a exodontia dos incisivos la
terais, permitindo um deslocamento da pré-maxila. Cro
nin preconizou, também, uma incisão horizontal feita
na cartilagem septal através da ponta nasal, permitindo
o deslocamento posterior da pré-maxila (Fig. 11-2).
Em 1960, Ralph Millard Jr.30 resumiu, assim, a sua
orientação: se a pré-maxila estiver bem posicionada no
arco maxilar, deve-se promover uma fibrose através de
retalhos de mucosa; se a pré-maxila estiver distante do
final do nariz, procede-se a uma ressecção septal, a me
nor possível, devido ao comprometimento do cresci
mento facial, deixando a pré-maxila subcorrigida. En-
 Fissura Labiopalatal Bilateral 143

tre esses extremos, a projeção da pré-maxila poderá ser
corrigida por modelagem labial e por ortodontia.
Evolução das Técnicas de Queiloplastia
As divergências e questionamentos entre as principais
escolas cirúrgicas, em especial na Europa, proporcio
naram o surgimento de várias técnicas cirúrgicas.
Questionou-se, primeiramente, se deveria ser feita ade
são labial, se a queiloplastia seria realizada em um, dois
ou mais tempos e qual seria o destino do pró-lábio: se
reconstruiria a columela ou o lábio.
Com referência à adesão labial, a opinião da mai
oria dos centros de tratamento de fissurados é que ela
deverá ser realizada somente nos casos em que a pré-
maxila estiver bastante protrusa, mal posicionada mes
mo depois de uma tração com bandas ou com apare
lhos coaxiais. A maioria dos autores a condena, e esta
é, também, a experiência do autor deste capítulo, con
siderando-se as cicatrizes que permanecem e que preci
sam ser descartadas no momento da reconstrução de
finitiva.
Uma das primeiras técnicas descritas foi a de Pier-
re Joseph Desault11, em 1790, preconizando o fecha
mento do lábio em um só tempo e usando o pró-
lábio para reconstrução central do lábio.
Em 1939, Fomon15 defendeu o fechamento do
lábio em um ou mais tempos, principalmente nos ca
sos de pré-maxila projetada. Brown, McDowell e Byars6,
de Saint Louis, EUA, colocavam a pré-maxila para trás
e fechavam o lábio em um só tempo.
Outros cirurgiões norte-americanos, como Cro
nin9 e também Bauer, Trusler e Tondra4, preferiam fe
char uma fissura de cada lado, a favor do lado mais
aberto em primeiro lugar.
Em 1971, Millard advogou o fechamento em um
só tempo, quando31 possível, o que seria melhor por
manter a simetria e permitir união muscular mais ade
quada e, eventualmente, maior alongamento colume-
lar efetivo.
Destino do Pró-lábio
O pró-lábio foi utilizado de várias formas na recons
trução, de acordo com a técnica da queiloplastia (Qua
dro 11-1).
As primeiras técnicas descritas propuseram a utili
zação da totalidade do pró-lábio para reconstrução da
columela nasal. Cirurgiões bastante eminentes na épo
ca, como por exemplo Ombredanne, em 1934,35 des
creveram técnicas com essa proposição. Mais recente
mente, Gabarro21, de Barcelona, Espanha, em 1967,
propôs outra técnica, utilizando todo o pró-lábio para
reconstrução da columela. Em 1971, foi a vez de Jack
Penn, de Johannesburg, África do Sul, propor técnica
utilizando, também, todo o pró-lábio para a recons-

Quadro 11-1. Formas de utilização do pró-lábio nas diferentes técnicas de queiloplastia

COLUMELA Reconstrução primária

Reconstrução secundária

LÁBIO Fechamento simples

Fechamento em estágios Um estágio Retalhos laterais Retangulares
Dois estágios abaixo do pró-lábio Quadrangulares
Retalhos laterais Triangulares
acima do pró-lábio Avanço e rotação
Retalhos laterais Mucosos
atrás do pró-lábio Musculares
O

I
COLUMELA E LÁBIO Reconstrução Retalhos laterais
o primária interdigitados no pró-lábio Em garfo direto
0£
para a columela
Em garfo estocado
no assoalho nasal
para columela no segundo tempo

Reconstrução Avanço em V-Y médio vertical

secundária Avanço do assoalho nasal e base para a columela
Transposição de retalho para a columela
Retalho em garfo direto para a columela
Retalho em garfo estocado no assoalho
nasal para reconstruir a columela
144 Deformidades de Lábio e Palato

trução da columela, reconstruindo o filtro labial com
enxertos de pele total (comunicação pessoal, em 1974)
(Figs. 11-3 a 11-5).
Paralelamente, existiam cirurgiões que demonstra
vam a sua preferência em utilizar o pró-lábio na re
construção do lábio. As técnicas mais usadas foram as
propostas por George Van Ingen Brown5 e Matthew
Federspiel13, ambos da área de Milwaukee, EUA —
Brown do Children's Free Hospital e Federspiel da Mar-
quette University. Em 1938, Victor Veau42 descreveu
sua- técnica, adaptando a reconstrução em fissuras
unilaterais para as fissuras bilaterais, técnica conhecida
como Veau III (Figs. 11-6 e 11-7,4 a Q.
Os cirurgiões que usavam toda a estrutura do
pró-lábio para reconstrução da columela argumenta
vam que o pró-lábio representava o órgão vomerona-

Fig. 11-3.
Representação
esquemática da técnica
de Ombredanne para
queiloplastia
bilateral35.

Fig. 11-4.
Representação
esquemática da
técnica de Gabarro
para queiloplastia
bilateral21.

Enxerto de pele
(espessura total)
retroauricular

Fig. 11-5. Representação esquemática da técnica de Jack Penn para queiloplastia bilateral (comunicação pessoal, 1974).

Fig. 11-6. Representação esquemática da técnica de GeorgeVan
Ingen Brown para queiloplastia bilateral5.
Fig. 11-7. Representação esquemática da técnica de Victor Veau para queiloplastia bilateral42 (Veau
Fissura Labiopalatal Bilateral 145
sal rudimentar, localizado no septo nasal inferior.
Assim, era parte do nariz e, portanto, deveria entrar
na reconstrução da columela. No entanto, em Nova
York, Stark e Ehrmann40 provaram outra coisa, quan
do estudaram seis embriões com fissura labiopala
tal. Somente três deles tinham o órgão vomeronasal
e, mesmo assim, medindo de 1,0 para l,5mm e estan
do posterior à face cutânea do lábio. Concluíram que
o pró-lábio e a pré-maxila não eram sede do órgão
vomeronasal. A coexistência de um bem definido
órgão vomeronasal, localizado longe, posteriormen
te no septo nasal, e um pró-lábio bem definido, e
também a ausência do órgão em alguns embriões,
provaram que o pró-lábio não é originado do órgão
vomeronasal.
146 Deformidades de Lábio e Palato
Recentemente, em abril de 2000, Ross I. S. Zbar et
ai.46 publicaram o trabalho "Plano de Classificação para
o Órgão Vomeronasal em Humanos", resultado de es
tudo realizado em 253 indivíduos, sendo 116 do sexo
masculino e 137 do feminino, com idades entre 5 e 91
anos. Dentro do grupo, em apenas 14 indivíduos foi
identificado o órgão vomeronasal. Informaram que o
órgão foi descrito, primeiramente, por Ruysch, em
1703, e depois, em 1811, por Jacobson. A partir de
então, o órgão vomeronasal passou a ser chamado de
órgão de Jacobson. A freqüência foi de 6%, bem me
nor do que na maior parte de outros estudos, que
mostraram uma freqüência de 28%. Zbar ef ai.46 classi
ficaram o órgão vomeronasal de 1 a 4, de acordo com
sua dimensão e com a presença ou não dele, podendo
ser uni ou bilateral. Concluíram que essa grande dis
crepância se deve à indefinição da estrutura do órgão
vomeronasal em humanos (Fig. 11-8).
^
Lâmina
perpendicular
. do etmóide
CartilagernXr
septal
Ç\x
j^r
ífe\
- 'jr; S 1) Vômer
Espinha nasal /
da maxila Y^r
Fig. 11-8. Diagrama esquemático do septo nasal humano. O x
marca a localização do órgão vomeronasal. O órgão vomeronasal
está localizado no septo nasal, logo acima (1 para 3mm) do soalho
do nariz e 1 a 2cm posterior à porção cutânea da columela.
Fig. 11-9. Representação esquemática da técnica de Hagedorn para queiloplastia bilateral22.
Outros cirurgiões desenvolveram técnicas utilizan
do-se de parte do pró-lábio para reconstrução da colu
mela e parte para a reconstrução do lábio.
A sustentação do pró-lábio por meio de retalhos dos
elementos laterais do lábio parecia resolver dois imedia
tos problemas: (a) o pró-lábio ficaria aumentado e, (b)
devido ao pró-lábio não ser forçado a formar completa
mente o elemento vertical central do lábio, menos força
seria exercida sobre o componente frontonasal da face,
permitindo um crescimento maior da columela e, assim,
uma deformidade menor da ponta nasal. Foram apresen
tadas várias técnicas, sendo as mais conhecidas a de Hage-
dorn23, em 1884, a de Rose37, em 1891, a de Thompson,
em 191241, a técnica chamada de Veau II, descrita por41
Holdsworth, em 195123, e Barsky, em 1938. Em 1964,
Barsky2 publica obra junto com Sidney Kahn e Bernard
Simon3, na qual descreveram uma técnica modificada que
denominaram Barsky-Hagedorn (Figs. 11-9 a 11-14).
Em 1947, Brown, Mc Dowell e Byars6 afirmaram
que: "o elemento central do lábio deveria estar na po
sição correspondente ao filtro, no final do fechamen
to. Sua parte superior poderia muitas vezes avançar
para a columela, aos 3 para 4 anos de idade, porém
não deveria ser feito primariamente." Se o pró-lábio
fosse longo, uma adaptação da técnica de Mirault34,
utilizada nas fissuras unilaterais, seria usada. Se o pró-
lábio fosse muito longo e os retalhos preconizados
por Mirault34 resultassem também em um lábio mui
to longo, 2 a 3mm de pele poderiam ser excisados do
pró-lábio; se ele fosse muito pequeno, retalhos laterais
do lábio poderiam ser utilizados para alongar a por
ção central. Em 1946, A.B. Le Mesurier25 publicou uma
técnica semelhante à de Hagedorn22 para fissuras uni
laterais, utilizando retalhos quadriláteros, encaixando-
os abaixo do pró-lábio (Figs. 11-15.4 e B e 11-16).
Outras técnicas mantinham o pró-lábio no cen
tro do lábio, porém preconizavam retalhos laterais in-
terdigitados no pró-lábio com intuito de alongá-lo;

Fig. 11-10. Representação esquemática da técnica de Rose para
queiloplastia bilateral37.
Fig. 11-11. Representação esquemática da técnica de Thompson
para queiloplastia bilateral41.
iol %
r=s^~^
Fig. 11-12. Representação esquemática da técnica de W. G.
Holdsworth para queiloplastia bilateral23 (Veau II).
Fig. 11-13. Representação esquemática da técnica de Barsky para queiloplastia bilateral2
Fissura Labiopalatal Bilateral 147
entretanto, também caíram em desuso, por mascara-
rem as colunas filtrais, tão importantes para um bom
resultado estético.
Em 1955, Millard28 descreveu o uso dos retalhos
de vermelhão dos elementos laterais do lábio para pre
encher o espaço deixado pelo retalho inferior do ver
melhão do pró-lábio que tinha sido deslocado para
baixo. Em 1958, Millard29 descreveu um retalho em
forma de garfo modificado, que proporcionou um
aumento da columela, e propôs também uma rotação
mediai das asas nasais, proporcionando uma redução
das aberturas narinárias (Figs. 11-17 e 11-18).
O método de rotação e avanço foi preconizado
por Millard30, que, em 1960, publicou sua técnica no
Surgery, Gynecology and Obstetrics dizendo: "nas fis
suras incompletas bilaterais a columela é usualmente
de tamanho adequado e a ponta nasal está em posição
normal" (Fig. 11-19).
Em 1963, Spina39, preocupado com a falta do tubér
culo mediano, deformidade freqüente no lábio dos fissu
rados bilaterais transforame, deixando-o deformado, ide
alizou e publicou técnica de queiloplastia em três tem
pos para os casos de fissuras transforame ou pré-forame
de um lado e transforame do outro.
Uma questão muito discutida entre os cirurgiões
experientes no tratamento de fissurados referia-se aos
tecidos que seriam levados para preencher o déficit do
pró-lábio: mucosa, músculo ou músculo e mucosa?
Em 1970, William M. Manchester27, do Middle-
more Hospital, Aucklaríd, Nova Zelândia, descreveu
sua técnica para fissuras bilaterais com queiloplastia
em um só tempo, utilizando retalhos apenas de muco
sa introduzidos atrás do pró-lábio, isolados do múscu
lo. Antes da cirurgia, esse autor preconizava a manipu
lação dos segmentos maxilares por meio de ortodon
tia (Fig. 11-20,4 a Q.
148 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 11-14. Representação esquemática da técnica de Barsky, Sidney Kahne Bernard Simon para queiloplastia bilateral(Barsky-Hagedom)3.

Fig. 11-15. Representação esquemática da técnica de Brown, McDowelI e Byars para queiloplastia bilateral6.

Fig. 11-16. Representação esquemática da técnica de LeMesurier para queiloplastia bilateral25.

 Fissura Labiopalatal Bilateral 149

Fig. 11-17. Representação

esquemática da técnica de Millard
(retalhos de vermelhão dos
elementos laterais para
preenchimento do tubérculo
mediano) para queiloplastia bilateral
nas fissuras incompletas28.

Fig. 11-18. Representação

esquemática da técnica de Millard
(retalhos29 em forma de garfo para
alongamento da columela) na
queiloplastia bilateral, nas fissuras
incompletas.

Fig. 11-19. Representação

esquemática da técnica de Millard
(avanço e rotação em dois tempos)
para queiloplastia bilateral nas
fissuras incompletas30.
150 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 11-20. Representação esquemática da técnica de Manchester para queiloplastia bilateral27.

O fino vermelhão do pró-lábio deverá ser recons

PRINCÍPIOS E ETAPAS DO
TRATAMENTO
Existem divergências de alguns centros quanto ao tra
tamento de fissurados bilaterais. Segundo Cronin9, em
1971, os princípios e objetivos do tratamento já estão
muito bem definidos:
1. O pró-lábio formará, totalmente, a porção central
do lábio.
truído com retalhos de vermelhão e músculos dos
segmentos laterais do lábio, porém nunca retalhos
de pele.
Correção, preferencialmente não-cirúrgica, da dis
paridade entre a pré-maxila e a maxila.
Prevenir ou corrigir, se possível, o colapso dos seg
mentos maxilares atrás da pré-maxila.
Fazer ortodontia cedo.

2. O vermelhão e a linha branca do bordo inferior Enxertos ósseos para estabilizar a pré-maxila.
do pró-lábio devem ser preservados. 8. Alongamento da columela curta.

A orientação de Ralph Millard Jr., da Divisão de
Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da Es
cola de Medicina da Universidade de Miami, Flórida,
EUA, é de que o tratamento da fissura labiopalatal
bilateral obedeça às seguintes etapas32:
1. Correção da posição da pré-maxila em preparação
da cirurgia labial
A - Capacete com bandas elásticas.
B - Ortodontia.
C - Deslocamento mecânico, utilizando aparelhos.
Ouvidos, palato e lábio
2. Em 2 ou 4 semanas de vida, tipanotomía mais co
locação de tubos de aeração, se indicado.
3. Ao mesmo tempo, fechamento do palato mole,
quando possível.
4. Ao mesmo tempo, fechamento definitivo do lábio.
Fechamento definitivo do lábio
5. Uso dos excessos da mucosa do pró-lábio para
cobrir a área cruenta da pré-maxila.
6. Redução do pró-lábio para o tamanho do filtro (5
para 8mm de largura), usando retalhos laterais em
forma de garfo.
7. Deslocamento, para baixo, do vermelhão inferior
do pró-lábio com incisão no arco de cupido, para
que se torne invisível atrás do tubérculo central.
8. Liberação do pró-lábio da pré-maxila.
9. Rotação para cima das pontas de mucosa na área
da fissura, na porção superior dos segmentos late
rais do lábio, para serem usadas no preenchimen
to de defeitos da parede lateral do vestíbulo nasal,
depois da liberação da asa nasal da maxila.
10. Criação de área de segurança de mucosa carregan
do ponte do rodete de faixa branca acima da mes
ma, formando, em cada lado, um espesso retalho
com os elementos laterais do lábio. Se a transição
mucocutânea do pró-lábio estiver perfeitamente
visível, não é necessária essa tática cirúrgica.
11. Liberação dos elementos laterais do lábio da pré-
maxila e liberação do músculo da pele, sem gran
de descolamento.
12. Avanço da mucosa e do músculo dos elementos
laterais do lábio, juntando-os na linha média, em
frente à pré-maxila e atrás do pró-lábio, para ob
tenção do sulco superior e da continuidade mus
cular no pró-lábio.
13. Recolocação do pró-lábio sobre os músculos jun
tos entre as extremidades de pele dos elementos
Fissura Labiopalatal Bilateral 151
laterais para preenchimento da região central do
lábio, sem tensão.
14. Confecção da concavidade do filtro.
15. Incisão, na pele, ao nível da inserção das bases ala
res nos segmentos laterais do lábio. Incisão de es
pessura total e divisão de cada retalho em dois com
ponentes, um componente composto de pele e o
outro de músculo e mucosa.
16. Avanço do retalho miomucoso de cada lado e su
tura de ambos, juntos na espinha nasal; as bases
alares avançam, permitindo,assim, redução do tom-
bamento alar e fixação da posição das bases alares.
17. Estocagem dos retalhos em forma de garfo, que
são suturados em forma de pirâmide no assoalho
nasal, ou melhor, entre o lábio e as bases alares,
como forma de "mãos em prece".
18. Levantamento da ponta nasal por avanço secun
dário dos retalhos em garfo e as bases alares, para
formar as bordas do assoalho das aberturas nariná-
rias. A época para essa manobra varia entre os 6
meses e os 6 anos de idade. Esse estágio do retalho
em garfo reduz o procedimento de cinco etapas
para um estágio. Pode ser estocada uma faixa de
cartilagem septal, que servirá de suporte ao reta
lho em garfo para a reconstrução da columela. Aos
16 anos, durante uma revisão final, um enxerto
autógeno de cartilagem poderá ser usado para esse
fim.
Palato
19. Fechamento do palato duro, utilizando-se retalho
vomeriano, aos 18 meses de idade. Se a pré-maxila
estiver alinhada ao arco maxilar, fechamento das
fendas alveolares, inclusive de algumas fístulas.
20. Alongamento do palato, se necessário, aos 4 ou 5
anos de idade, utilizando-se retalhos em ilha ou redu
ção do espaço velofaringeo com retalhos faríngeos.
21. Enxerto ósseo alveolomaxilar aos 8 anos de idade.
Em 1978, Millard et ai. iniciaram um protocolo
propondo o tratamento, ortopedia maxilar, gengivo-
plastia e adesão labial para um determinado número
de casos e somente adesão labial para outros33. Publi
caram, em março de 1999, estudo preliminar, compa
rativo, em 124 pacientes, com avaliação completa atra
vés de estudos com modelos ortodônticos, sendo 63
tratados com a primeira opção (grupo 1) e 61 tratados
com a segunda opção (grupo 2). Concluíram que os
casos tratados com a primeira opção (ortopedia maxi
lar, gengivoplastia e adesão labial) ofereciam pouca ou
nenhuma indicação de "progresso no tratamento de
fissurados. Sua principal importância é que moviam o
152 Deformidades de Lábio e Palato
lábio e o palato para uma posição normal, estabilizan
do o arco com a ponte óssea que mantém os dentes
alinhados. Previne as difíceis fístulas anteriores e apre
senta uma plataforma mais simétrica para suporte da
união do lábio, permitindo, assim, uma correção nasal
mais cedo. Outro benefício é que a ortopedia maxilar
diminui a distância entre as vertentes palatais, daí pou
cos casos de insuficiência velofaríngea com indicação
para correção com retalho faríngeo (Figs. 11-21 e 11-22).
Fig. 11-21. Representação de aparelho provido de tiras elásticas,
usado para tratamento ortopédico em fissurados bilaterais.
Fig. 11 -22. Representação esquemática, comparando o grupo 1,
que realizou tratamento ortopédico (A), com o grupo 2, que reali
zou adesão labial (B).
Janusz Bardach e Keneth E. Salyer, em 199 ll, pro
puseram diferentes condutas no tratamento dos fissu
rados bilaterais:
• Salyer1 —Quando a pré-maxila está dentro do arco
alveolar, o autor indica queiloplastia em tempo
único, aos 3 para 4 meses de idade. Nos casos de
pré-maxila protrusa, sugere ortopedia oral passiva
pré-cirúrgica. Queiloplastia em um só tempo, em
80% dos casos; nos 20% restantes, queiloplastia em
dois estágios. A indicação para esse procedimento
acontece quando o pró-iábio é pequeno e existe uma
pré-maxila bastante projetada.
• Bardach1 —Quando a pré-maxila está dentro do arco
alveolar, indica um ou dois estágios de reconstrução,
dependendo da simetria, da severidade da fissura e
do tamanho do pró-lábio. Nos casos de pré-maxila
protrusa, realiza queiloplastia em dois tempos: pri
meiro tempo aos 3 meses e o segundo, 6 a 8 semanas
após. O tratamento ortodôntico é realizado entre os
3 anos e meio e 4 anos de idade. Quando indicado,
realiza ressecção parcial da pré-maxila com enxerto
ósseo entre os 5 e os 7 anos de idade (Fig. 11-23).
O autor deste capítulo, juntamente com Cronin9,
acredita que a disparidade entre a pré-maxila e a maxila
deva ser corrigida, preferencialmente, sem cirurgia. De
acordo com Millard32, em 1977, a ressecção só deverá ser
indicada nos casos muito graves em que o tratamento
ortodôntico falhar, devido à grande dificuldade de se
corrigir a perda de uma pré-maxila (Fig. 11-24).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
(LÁBIO EPALATO)
A conduta do Serviço de Cirurgia Plástica do HMIMJ
varia de acordo com o tipo da fissura e poderá ser
resumida da seguinte maneira:
1. Quando as fissuras são pré-forame incisivo incom
pletas, ou completas de um lado e incompletas
do outro, sem assimetrias, ou mesmo completas,
quando a pré-maxila está dentro do arco alveolar
e o pró-lábio bem desenvolvido, é indicada a quei
loplastia em tempo único, que inclui a reconstru
ção do vermelhão e do sulco gengivolabial. Essa
técnica é resumida nas seguintes etapas: em um
primeiro momento, demarca-se o ponto a, na base
de implantação da asa, ao nível do assoalho nari-
nário; em seguida, demarca-se o ponto b, na li
nha cutaneomucosa da vertente lateral, de modo
que a-b dê a altura do lábio; no terceiro momen
to, demarca-se o ponto a\ na base de implanta-
 Fissura Labiopalatal Bilateral 153

Fig. 11 -23. Representação esquemática da técnica da retroposição da pré-maxila e enxertia óssea alveolar preconizada por Bardach.
A. Incisões marginais na pré-maxila e vertentes laterais maxilares. B. Excisão da porção do vômer, adjacente à pré-maxila, incluindo a
sutura pré-maxila-vômer. C. Posicionamento da pré-maxila dentro do arco alveolar. Fechamento dosretalhos mucoperiosteais. D. Enxertia
alveolar com osso esponjoso. E. Fechamento oronasal e nasolabial. F. Aspecto final.

ção da columela; em um quarto momento, de média, refazendo-se o tubérculo mediano, e so

marca-se o ponto b\ na linha cutaneomucosa do
pró-lábio, correspondente a interseção dessa linha
com uma perpendicular partindo de a\ Linhas
ab e a'b' são demarcadas, unindo-se os respecti
vos pontos e transferindo-os simetricamente para
o outro lado. Duas linhas curvas com concavida
de mediai são traçadas nas vertentes laterais, a
partir de b, e também no pró-lábio, a partir de b\
de concavidade lateral. Demarcam-se, nas verten
tes laterais, dois retalhos pediculados no verme
lhão, ao se acrescentar uma linha de incisão inter
na que se prolonga ao sulco gengivolabial. Fa
zem-se as incisões nas linhas demarcadas, e os re
talhos com pedículo no vermelhão são desepite
lizados. Realiza-se uma incisão no sulco gengivo
labial do pró-lábio, liberando-o da pré-maxila. Em
seguida, faz-se a dissecção dos planos mucoso e cu
tâneo do pró-lábio que, articulados no vermelhão,
transformam-se em retalho plano. Suturam-se os
retalhos da mucosa das vertentes laterais, fixando-
os ao periósteo da espinha nasal anterior, de modo
a reconstruir o sulco gengivolabial. Os retalhos de
vermelhão decorticados são suturados na linha
bre eles é suturado o retalho de vermelhão e de
mucosa do pró-lábio. Procede-se à sutura dos pla
nos anatômicos, mucoso, muscular e cutâneo (Fig.
11-25).
A técnica descrita é uma variação do terceiro
tempo ou tempo definitivo da técnica proposta
por Spina39, em 1963, para correção de fissuras la
biopalatais transforame bilaterais, em três tempos.
A cirurgia é realizada entre os 3 e 4 meses de idade,
se o paciente estiver em condições clínicas satisfa
tórias.
Em casos mais raros, quando o pró-lábio é bastan
te desenvolvido e a pré-maxila está dentro do arco
alveolar, é realizada a queiloplastia em um tempo
único (Figs. 11-26 e 11-27).
Quando as fissuras são pré-forame incisivo com
pletas e/ou completas de um lado e incompletas
do outro, com bastante assimetria entre a pré-ma
xila e as vertentes maxilares e o pró-lábio pouco
desenvolvido, ou quando as fissuras são transfora
me incisivo, realiza-se a queiloplastia em três tem
pos proposta por Spina39.
"154 Deformidades de Lábio c Palato

Fig. 11-24A e B. Criança com 2 anos de idade, portadora de fissura labiopalatal bilateral transforame, apresentando pré-maxila
projetada e desviada do seu eixo vertical, com deslocamento para a esquerda, pró-lábio curto e columela praticamente ausente. C a G.
Correção da projeção da pré-maxila, com ressecção parcial do vômer, posicionamento da pré-maxila no arco alveolar e fixação com
miniplacas e parafusos, realizada aos 5 anos de idade. Pós-operatório de 1 ano. Complicação com infecção, tendo sido retirado o material
usado para fixação óssea. Perda total da pré-maxila. Visualização de fístula de palato duro e fístulas de lábio inferior, caracterizando a
síndrome de Van der Woude'-3.
 FissuraLabiopalatal Bilateral 155

Fig. 11-25. Representação esquemática da queiloplastia bilateral na técnica de Spina39.

1 56 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 11-26. Representação esquemática da técnica do fechamento em linha reta preconizada por Bardach. A. Fissura labiopalatal
bilateral1. B. Desenho da incisão. C. Ganho de comprimento do retalho do pró-lábio por meio de liberação, desdobramento e preenchi
mento da área remanescente com retalhos miomucosos dos elementos laterais deslocados superiormente. D. Sutura mucosa em linha
reta. E. Sutura da pele em linha reta.

Fig. 11-27A. Criança com 1 ano de idade apresentando fissura labial bilateral incompleta. B. Pós-operatório imediato, técnica do
fechamento em linha reta preconizada por Bardach2.

Primeiro tempo: queiloplastia do lado de maior am
plitude, nos 3 primeiros meses de vida, quando re
cém-nascido. Demarcação: ponto a na base de im
plantação da columela; ponto a na base de implanta
ção da asa; ponto b na linha cutaneomucosa do ver
melhão do pró-lábio; ponto b na linha cutaneomu
cosa do vermelhão da vertente lateral. A partir do
ponto a, continua-se a demarcação em direção à fos
sa narinária, continuando-se pela margem inferior da
mucosa vomeriana. A partir do ponto a\ continua-se
a demarcação em direção à extremidade anterior da
lâmina palatina, até próximo à concha inferior. Um
retalho de mucosa do elemento lateral do lábio é
demarcado. Os retalhos mucosos septovomerianos e
palatais são descolados e suturados com fio de vicryl
5-0, de preferência, para refazer o assoalho narinário.
O retalho de mucosa do elemento lateral do lábio é
suturado sobre esses retalhos, cobrindo a face cruen
ta do assoalho narinário. É feito um descolamento
de aproximadamente 1,0 a l,2mm, no plano subeu-
tâneo, a partir da linha de incisão entre a mucosa do
vermelhão e a pele do lado do pró-lábio e do lado do
elemento lateral do lábio, para maior facilidade da
abordagem muscular no lábio e do tecido subeutâ-
neo e a musculatura rudimentar no pró-lábio, quan
do existente. Faz-se uma liberação da inserção desses
tecidos do pró-lábio junto à base da columela e à
espinha nasal, como também a liberação do músculo
do pró-lábio na base de inserção da asa nasal. A sutu
ra do lábio é feita em três planos, sendo o mucoso
com viciyl 5-0, o muscular com mononáilon 5-0 e a
pele com mononáilon 6-0. Os retalhos do verme
lhão do pró-lábio e do elemento lateral do lábio
são suturados entre si, com vicryl 5-0, ficando uma

Fig. 11-28. Representação esquemática do primeiro e segundo tempos da técnica de Spina para queiloplastia bilateral em fissuras
transforame3*.
certa sobra, que será aproveitada no terceiro tempo,
para formação do tubérculo mediano.
• Segundo tempo: será realizado após 90 dias, utili
zando-se os mesmos procedimentos do primeiro
tempo (Figs. 11-28 e 11-29).
• Terceiro tempo: o fechamento definitivo do lábio é
realizado após os 24 meses de idade. Demarcação:
ponto a na base da asa narinária, lateral à cicatriz
anterior; ponto b na linha cutaneomucosa da ver
tente lateral para fora da cicatriz anterior, a distân
cia a-b correspondendo à altura do lábio; ponto d
na base da columela, mediai à cicatriz anterior; pon
to B na linha cutaneomucosa do pró-lábio e corres
pondente à interseção de uma vertical passando pelo
ponto d. Do outro lado, repetem-se as mesmas de
marcações. Unindo-se os pontos ab e a'b' forma-se
um triângulo de vértice superior. A partir do ponto
b, uma linha é traçada até o vermelhão e prolonga
da até o sulco gengivolabial, continuando nesse sul
co lateralmente, delimitando o retalho de mucosa
lateral. São feitas as incisões nas linhas demarcadas,
Fissura Labiopalatal Bilateral 157
preservando e decorticando a área cicatricial e os
remanescentes dos retalhos de vermelhão; formam-
se, assim, dois retalhos pediculados no vermelhão
dos elementos laterais do lábio. É realizada uma
incisão na mucosa do sulco gengivolabial da pré-
maxila, separando-se, assim, o pró-lábio da pré-ma
xila, deixando-o pediculado junto à columela, fican
do os seus elementos cutâneo e mucoso articulados
pelo vermelhão. Os retalhos da mucosa dos elemen
tos laterais do lábio são suturados com vicryl 5-0,
na linha média, refazendo-se o sulco gengivolabial e
o plano mucoso do pró-lábio. Os retalhos decorti-
cados, formados por músculo e por tecido cicatrici
al, são suturados entre si com mononáilon 5-0, na
linha média, refazendo-se o tubérculo mediano. Os
retalhos de mucosa e de vermelhão do pró-lábio são
retornados a sua posição e suturados com vicryl 5-0
sobre os retalhos musculares decorticados. A sutura
da pele é feita por planos; o subderma com mono-
cryl 5-0, e o plano dermoepidérmico, com mononá
ilon 6-0 (Figs. 11-30 e 11-31).
1 58 Deformidades de Lábio e Palato

&
Fig. 11-29A. Criança do sexo masculino, com 18 dias de idade, apresentando fissura labiopalatal bilateral transforame com pró-lábio
bem desenvolvido, columela curta e deslocada para esquerda. B. Visual.zação do vômer, grande projeção e desvio da pré-maxila para a
esquerda. C. Criança com 6 meses de idade, apresentando maior distância do pró-lábio à vertente labial do lado direito, indicação da
realização do primeiro tempo de queiloplastia desse lado. D. Visualização inferior, mostrando grande projeção anterior e desvio para a
esquerda da pré-maxila e pró-lábio. E. Queiloplastia à direita. Marcação dos pontos básicos no lábio, linha mediocolumelar para orientar
a marcação no pró-lábio. Marcação dos retalhos mucosos no pro-lábio e vertente labial. F. Levantamento do retalho mucoso na vertente
labial, dissecção do músculo orbicular, liberando-o do plano cutaneomueoso do lábio.G. Dissecção do tecido muscular residual no pró-
lábio junto com os tecidos subcutãneo e submucoso, aumentando a espessura do retalho. H. Mucosa da vertente lateral e pró-lábio
suturada após confecção do soalho narinário e sutura do plano muscular. I. Pele e vermelhão da vertente lateral e pró-lábio suturados. J.
Pós-operatório de 90 dias. LeM, Segundo tempo de queiloplastia. O paciente apresenta ponte cutânea entre a vertente mediai e lateral
do lábio; "banda de Simonart"38.
 Fissura Labiopalatal Bilateral 159

Fig. 11-30.
Representação
esquemática do terceiro
tempo da técnica de
Spina39 para queiloplastia
bilateral em fissuras
transforame.

Pós-operatório 4. Entalhe do lábio.

Esse estágio, geralmente, não apresenta complicações, 5. Sulco gengivolabial raso.
ocorrendo alta após 24 horas. O curativo coberto de 6. Altura exagerada do lábio.
verá ser mantido sempre limpo; antibioticoterapia por 7. Projeção exagerada do tubérculo mediano.
6 dias, de preferência cefalosporina ou amoxicilina. 8. Falta de projeção do tubérculo mediano.
Após a alta, deve-se manter o curativo aberto, sempre 9. Colapso da arcada alveolar.
limpo, lavando-se a ferida várias vezes por dia com Essa técnica é a realizada preferencialmente pelo
água fervida e sabonete neutro, até 7 dias, quando os Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Municipal In
pontos são retirados. fantil Menino Jesus (HMIMJ). O fechamento em três
tempos beneficia os resultados, principalmente porque:
Complicações a. O fechamento do lado mais aberto no primeiro
As principais são: tempo faz com que haja uma correção parcial da
1. Infecção da ferida cirúrgica. assimetria da pré-maxila, do pró-lábio e das verten
2. Deiscência de sutura. tes labiopalatais laterais, favorecendo o fechamen
3. Alargamento da cicatriz. to do outro lado em um segundo tempo.
1 60 Deformidades de Lábio e Palato

Figs. 11-31A e B. Criança com 3 anos, pós-operatório de 2 anos e 8 meses de queiloplastia, à esquerda, e de 2 anos e 1 mês de
queiloplastia, à direita. Ca F. Criança com 5 anos e 5 meses, pré-operatório do terceiro tempo de queiloplastia. G e H. Marcação no lábio
e soalho do vestíbulo narinário, em torno das cicatrizes anteriores, abrangendo maior quantidade de pele do pró-lábio, para reconstituição do
futuro filtro. I e J. Dissecção dos retalhos formados de músculo e tecido cicatricialremanescente. Dissecção e levantamento do pró-lábio, retalho
miocutâneoe mucoso, pediculadosuperiormente. Le M. Suturados retalhossuperpostosformados de músculo e tecidocicatricial remanescen
te, pediculados nas vertentes laterais do lábio, para formação do tubérculo central do lábio (Continua).

Fig. 11-31 (Continuação) N e O. Sutura do pró-lábio com as vertentes laterais, recobrindo os retalhos, projetando o vermelhão ao nível do
tubérculo mediano. P a S. Pós-operatório de 6 meses.
b. O fechamento dos assoalhos narinários, nos dois
primeiros tempos, beneficia a função respiratória
dos pacientes, favorecendo o crescimento dos os
sos da face.
c. A sutura em planos definidos, no primeiro e no
segundo tempo, proporciona uma cinta muscular
que favorecerá o deslocamento posterior no plano
horizontal da pré-maxila, a diminuição do risco de
deiscência e alargamento das cicatrizes.
d. A realização do terceiro tempo, entre 18 e 24 me
ses, preconizada pelo autor da técnica e que é reali
zada no Serviço de Cirurgia Plástica do HMIMJ
após o terceiro ano de idade, favorece o resultado
estético-funcional devido ao maior desenvolvimen
to das estruturas a serem manipuladas durante o
ato cirúrgico.
e. A projeção do tubérculo mediano labial, consegui
da com essa técnica, é bastante superior à consegui
da com outras que preconizam o uso de retalhos
Fissura Labiopalatal Bilateral 161
formados de pele, de músculo e de mucosa para
correção do tubérculo mediano.
Existe controvérsia na literatura em relação a al
guns pontos dessa técnica. Em primeiro lugar, porque a
reconstrução da columela curta não é programada den
tro da técnica e, em segundo, porque o pró-lábio, quan
do é largo, deixa muito larga a área central do lábio
correspondente ao filtro. Para defendê-los, acredita-se
que a correção da columela não precisa necessariamente
ser programada no primeiro tempo, pois deixará mais
cicatrizes a serem ressecadas no tempo definitivo, como
também a correção da columela, realizada entre os 5 e 7
anos de idade, terá mais chance de melhor resultado
devido ao maior desenvolvimento das estruturas. Quan
to à largura do pró-lábio, poderá ser corrigida no tercei
ro tempo, ampliando-se a ressecção de pele em torno
das cicatrizes deixadas nos dois primeiros tempos.
Hoje em dia é feita uma modificação da técnica
inicial, não se deixando mais aqueles excessos de mu-
162 Deformidades de Lábio e Palato
cosas do pró-lábio e dos elementos laterais do lábio,
que dão um aspecto pouco gracioso às crianças, que se
tornavam, temporariamente, motivo de chacota das
outras crianças na escola.
O tratamento ortodôntico e ortopédico maxilar
é realizado, preferencialmente, após os 5 anos de ida
de, quando a criança já possui os dentes definitivos,
que serão usados na fixação dos aparelhos, e também
já está maior, podendo colaborar mais com o trata
mento.
Pela experiência do Serviço, corroborada por im
portantes centros de tratamento de fissurados, a cinta
muscular proporcionada pelo fechamento do lábio é
uma das principais forças que atuam no deslocamento
da pré-maxila para trás. Na idade da dentição mista,
como foi salientado anteriormente, o tratamento or
todôntico e ortopédico maxilar é realizado, procuran
do-se alinhar a pré-maxila ao arco alveolar, corrigindo-
se a mordida da criança no sentido global, com perfei
to encaixe maxilomandibular, favorecendo, assim, o
crescimento harmonioso da face.
Tratamento da Fissura Palatal
A conduta do Serviço para correção da fissura palatal,
no fissurado bilateral, depende, também, de algumas
variáveis, a saber:
1. Nas fissuras transforame incisivo bilaterais, em que
as vertentes maxilares não se apresentam bem se
paradas do processo vomeriano e a pré-maxila tam
bém não está projetada, a palatoplastia anterior
poderá ser realizada em associação aos dois tem
pos da queiloplastia, utilizando-se o retalho do
vômer descolado em plano subcondroperiosteal,
Retalho
mucoso
Fig. 11-32. Representação esquemática da palatoplastia anterior associada à queiloplastia com a utilização de retalhos vomerianos.
A. Marcação das incisões no vômer, palato e lábio. B. Descolamento dos retalhos em plano subcondroperiosteal ao nível do vômer, palato,
assoalho narinário e passagem dos fios de sutura. C. Sutura completada com fechamento unilateral do palato anterior, assoalho narinário
e lábio.
rodado lateralmente e suturado sob o retalho do
palato anterior, descolado em plano subperiosteal
rodado lateralmente (Figs. 11-32 e 11-33).
Realiza-se a palatoplastia associada aos dois tem
pos da queiloplastia, quando o afastamento entre o
vômer e o palato anterior é pequeno, fazendo-se,
assim, um descolamento mínimo, tanto do lado do
vômer quanto do palato. A palatoplastia posterior
será realizada aos 18 meses de idade, pela técnica de
von Langenbeck44, ou aos 24 meses de idade, nos
pacientes retrognatas, pois a abertura maior da boca
facilita a cirurgia (Figs. 11-34 e 11-35).
Quando as vertentes maxilares estão afastadas da
linha média, porém não exageradamente, a condu
ta do Serviço é realizar a palatoplastia total aos 18
meses de idade, usando-se, sempre, os retalhos do
vômer suturados sob os retalhos do palato duro
que, na opinião do Serviço, é uma grande arma
utilizada para correção dos grandes espaços, em
casos de fissuras bastantes largas; o palato posterior
é corrigido utilizando-se a técnica de von Langen
beck44 ou Wardill45 nos palatos muito curtos (Figs.
11-36 e 11-37).
Uma terceira possibilidade é quando existe, nas
fissuras transforame incisivo bilaterais, um exage
rado afastamento das vertentes laterais, ou uma
grande projeção da pré-maxila. Os procedimentos
poderão ser realizados em tempos invertidos, ou
seja, a palatoplastia posterior em primeiro lugar,
sendo realizada uma veloplastia intravelar aos 6
meses de idade, associada ao segundo tempo da
queiloplastia, e o fechamento do palato anterior
após os 36 meses de idade, associado ao terceiro
tempo da queiloplastia, utilizando-se, sempre, a téc
nica do retalho vomeriano (Fig. 11-38).
Retalho
mucoso
 Fissura Labiopalatal Bilateral 163

Fig. 11-33A e B. Criança do sexo masculino, com 1 ano e 2 meses de idade, com fissura labiopalatal bilateral transforame. Pós-
operatório (3 meses e 15 dias) de queiloplastia, à esquerda, associada á palatoplastia desse lado.

Fig. 11-34. Representação esquemática da

técnica de von Langenbeck70 para palatoplastia.
Retalhos mucoperiosteais delimitados pelas
incisões nas bordas da fissura e pelas incisões
laterais libertadoras. Os retalhos, descolados
do plano ósseo, permitem a sutura dos planos
nasal, muscular e oral na linha média, sem
tensão.

Fig. 11-35A e B. Criança do sexo masculino com 2 anos de idade, portadora de fissura labiopalatal bilateral transforame, palatoplastia
posterior segundo técnica de von Langenbeck70.

Fig. 11-36. Representação esquemática da

palatoplastia anterior, com a utilização de
retalhos vomerianos e palatais descolados em
plano subperiosteal e suturados entre si.
164 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 11-37. Representação

esquemática da técnica de
Wardill71 para palatoplastia,
adaptada em fissuras
labiopalatais bilaterais.
Técnica em V-Y dos quatro
retalhos, com o emprego,
também, de retalhos
vomerianos ao nível do
palato duro.

Fig. 11-38. Representação

esquemática da técnica de
veloplastia intravelar.
A. Desenho da incisão.
B. Dissecção dos retalhos
mucoperiosteais na área
posterior do palato duro e
dissecção das inserções dos
músculos do palato mole.
C. Liberação completa dos
músculos e extensão do
pedículo neurovascular,
usando-se gaze enrolada.
D e E. Fechamento do plano
nasal e muscular.
F. Fechamento do plano oral.

A tendência atual é a indicação das palatoplastias
antes de 1 ano de idade. No entanto, trabalho publica
do por Kirschner et ai14, em 2000, compara o resulta
do funcional da palatoplastia realizada entre 3 e 7
meses de idade, 40 casos, com o da palatoplastia reali
zada após os 7 meses de idade, 50 casos, todos pela
técnica de Furlow modificada. Os autores20 concluí
ram que: os resultados obtidos nos casos operados pre
cocemente não mostraram beneficio em relação à fo
nação.
No HMIMJ, durante o pré-operatório, a criança é
acompanhada pelo pediatra, e os exames laboratoriais
de rotina incluem hemograma e coagulograma com
pletos. Observa-se uma taxa mínima de ll,0g% de he
moglobina para as cirurgias isoladas e de 12,0g% para
as cirurgias associadas.
O pós-operatório das palatoplastias não é compli
cado, e a internação do paciente é de 24 horas. No Servi
ço, é de rotina evitar-se a colocação de tampões orais
sobre as áreas cruentas deixadas pelo deslocamento
mediai dos retalhos palatais, porque é sempre difícil a
sua retirada, principalmente em crianças pequenas. Como
o tampão não é usado, recomenda-se uma hemostasia
rigorosa, utilizando-se sempre um bisturi elétrico de alta
freqüência. Como se trata de cirurgia realizada em cavi
dade oral, é adotada antibioticoterapia, com o uso de
cefalosporina durante 6 dias. Recomendam-se, também,
o asseio bucal rigoroso com anti-sépticos orais e uma
dieta líquida fria rigorosa na primeira semana. Após a
primeira semana, a dieta vai engrossando, paulatinamen
te, até o 302 dia de pós-operatório, quando o paciente é
encaminhado à fonoaudiologia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bardach J, Salyer KE. Bilateral cleft lip repair. In: Bardach J,
Salyer KE, (eds.). Surgical Techniques in Cleft Lip and Palate. 2
ed., St Louis: Mosby 1991:117-8.
2.Barsky AJ (ed.). Principies and Practice ofPlastic Surgery. Balti
more: Williams & Wilkins, 1950.
3. Barsky AJ, Kahn S, Simon BF (eds.). Principies and Practice of
Plastic Surgery. New York: Mcgraw-Hill, 1964:352.
4. Bauer TB, Trusler HM, Tondra JM. Bauer, Trusler and Tondra's
method of cheilorrhaphy in bilateral cleft lip. In: Grabb WC,
Rosenstein SW, Bzoch KR (eds.). Cleft Lip andPalate. Boston:
Little Brown, 1971:311-24.
5. Brown GVI (ed.). The Surgery ofOral Diseases and Malforma-
tions. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918.
6. Brown JB, McDowelI F, Byars LT. Double clefts of the lip. Surg
Gynecol Obstet 1947;£5:20-9.
7. Chapados C. Une approche écologique de l'experience de vie
d'adoIescentes ayant une fissure labiale et palatine. Infirmiere
du Quebec: Revue Ofriciellede VOrdre des Infirmieres et Infi-
miers du Quebec 1999;7:26-35.
8.Cronin TD. Surgery of the double cleft lip and protruding pre
maxilla. Plast Reconstr Surg 1957; 72389-400.
9. Cronin TD, Penoff JH. Bilateral clefts of the primary palate.
Cleft Palate] 1978;7:349-63.
10. De Ia Faye G. Observations on the cleft lip. Mémoires de
VAcadémie Royale de Chirurgie 1743; 7:605.
11. Desault PJ. In: Bichat X (ed.). O Chirurgicales. Paris: Baiilière,
1830, vol 2.
12. Dupuytren G(ed.). Leçons Orales deClinique Chirurgicale Faite
à VHòtel-Dieu de Paris. Paris: Baiilière, 1832-1834, vol 1.
13. Federspiel MN. Harelip and cleft palate. Laryngoscope 1922;
32:909.
14. Fogh-Andersen P (ed.). Inheritance ofHarelip and Cleft Palate.
Kopenhagen: Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck, 1942.
15. Fomon S. Cleft lip and palate. In: (ed.). The Surgery of
InjuryandPlastic Repair. Baltimore: Williams &Wilkins, 1939:
1.115-200. 16. Franco P. Traités des hernies. In: (ed.).
Lyon: Thibauld Payon, 1561.
17. Fraser FC. Thegenetics of cleft lip and palate. AmJHum Genet
1970;22:336.
18. Fraser GR, CalnanJS. Cleft lip and palate: Seasonal incidence,
birth weight, birth rank, sex,site, associated malformations and
parenteral age. Arch Dis Child 1961; 36:420. 19. Friede H,
Pruzansky S. Longitudinal study of growth in bilateral cleft lip
and palate from infancy to adolescence. Plast Reconstr Surg
1972;49:392-403.
20.Furlow LT. Cleftpalate repair by doubleopposing Z-plasty. Plast
Reconstr Surg 1986;7#724-36.
21. Gabarro P. Some technical points about the repair of double
cleft Hps. Acta Chir Plast 1967;».121-30.
22. Hagedorn W. Über eine Modifikation der Hasenschartenoper-
ation. Zentralbl Chir 1884;77:756.
23. Holdsworth WG (ed.). Cleft Lip and Palate. London: Heine-
mann, 1951:28-40.
Fissura Labiopalatal Bilateral 165
24. Kirschner RE, Randali P, Wang P etai. Cleft palate repair at3to
7 months of age. Plast Reconstr Surg 2000; 705:2.127-32.
25. LeMesurier AB (ed.). Hare-Lips and Their Treatment. Balti
more: Williams & Wilkins, 1962.
26. Manchester WM. The repair of bilateral cleft lip and palate. Br
J Surg 1965;52:878.
27. Manchester WM. The repair of double cleft lip as part of an
integrate program. Plast Reconstr Surg 1970;45:207.
28. Millard Jr DR. Oriental peregrinations. Plast Reconstr Surg
1955;16:319-36.
29. Millard Jr DR. Columella lengthening by a forked flap, Plast
Reconstr Surg 1958;22:454-7.
30. Millard Jr DR. A primary compromise for bilateral cleft lip.
Surg Gynecol Obstet 1960;i:557-63.
31. Millard Jr DR. Rotation-advencement in the repair of bilateral
cleft lip. In: Grabb WC, Rosenstein SW, Bzoch KR (eds.). Cleft
Lip and Palate. Boston: Little Brown, 1971: 305-10.
32. Millard Jr DR. Bilateral cleft game plan. In: Millard Jr. DR.
(ed.). Cleft Craft The Evolution oflts Surgery - Bilateral and
Rare Deformities. Boston: Little Brown, 1977;2:309-11.
33. Millard DR, Latham R, Huifen X, Spiro S, Morovic C. Cleft lip
and palate treated by presurgical orthopedics, gingivoperios-
plasty, and lip adhesion (POPLA) compared with previous lip
adhesion method: a preliminary study of serial dental casts.
Plast Reconstr Surg 1999; 103:1.630-44.
34. Mirault G. Deux lettres sur 1'opération du bec-de-Iiévre considere
dans ses divers états desimplicité etdecomplication./Chir1845;3:5.
35. Ombredanne L. Reconstruction of nostril in simple harelip.
Presse Med 1921;2£703.
36. Roquete Pinto E (ed.). Ensaios da Antropologia Brasileira. São
Paulo: Nacional, 1933:190.
37. Rose W (ed.). On Harelip and Cleft Palate. London: Lewis,
1891.
38. Simonart. Note sur les amputations spontanées. / Connais-
sances Médicales 1846: 327-30.
39.SpinaV(ed.). Cirurgiadei lábio leporino. In: Transactions ofthe
Third International Congress of Plastic Surgery. Washington
DC: 1963.
40. Stark RB, Ehrmann NA. The development of the center of the
face with particular reference to surgical correction of bilateral
cleft lip. Plast Reconstr Surg 1958;27:177-92.
41. Thompson JE. An artistic and mathematically accurate method
of repairing the defect in cases of harelip. Surg Gynecol Obstet
1912;74:498.
42. Veau V (ed.). Bec-de-Lièvre. Paris: Masson, 1938:297-308.
43. Van derWoude A. Fistula labii inferioris congênita and its associ-
ation with cleft and palate. Am]Hum Genet 1954;6:244-56.
44. von Langenbeck B. Die Uranoplastik mittelst Ablõsung des
mucõs-periostalen Gaumenüberzuges. Langenbeck's Arch Klin
Chir 1861;2205-87.
45. Wardill WEM. Discussion on the treatment of cleft palate by
operation. Proc Roy Soe Med \927;20.178-82.
46. Zbar RIS, Zbar LIS, Dudley C, Trott AS, Rohrich RJ, Moss RL
A classification schema for the vomero nasal organ in humans.
Plast Reconstr Surg 2000;105:1.284.
 Tratamento Primário da
Deformidade Nasal do
Fissurado
José Lauro Soares da Fonseca
Nariz, ai meu nariz, comofalam maldesse
nasal queé tão normal
...dizem que é maior que a miséria dopaís!
"Nasal Sensual", de Jucá Chaves
INTRODUÇÃO
Outrora, pelo desconhecimento do desenvolvimento
craniofacial, a correção do nariz em pacientes portado
res de fissuras labiais, uni ou bilaterais, era postergada
para a adolescência. Evidentemente, esta é uma situação
indesejável, pois acarreta vários problemas de ordem
anatomofuncional e psicossocial nos adolescentes.
Como o irreverente Jucá Chaves, já na década de
1960, satirizava, o nariz, por ser o segmento mais pro
eminente e central da face humana, recebe por parte
do ser humano uma atenção toda especial. Assim sen
do, a incorporação psicossomática desse segmento se
reflete na conscientização da própria imagem12.
Ainda hoje, a presença do estigma da deformidade
nasal é um problema notado em nossa sociedade de
proporções consideráveis, tal é a incidência dessa pato
logia em nosso meio:\ Infelizmente, deparamo-nos ain-
::'Para se ter uma idéia do problema, estima-se a população de fissura
dos do Brasil cm 220 mil pessoas (Fonte: Mosp. Pesq. c Reabilitação
de Lesões Lábio-Palatinas de Bauru-SP).
166
da hoje com pacientes adultos, operados antes dos anos
1980, que, apesar de a operação labial ter sido bem-
sucedida, continuam estigmatizados pela derormida-
de nasal. Na verdade, foi uma correção cirúrgica in
completa do ponto de vista atual, já que persistiu a
deformidade nasal congênita com todas as suas conse
qüências.
Vale a pena ainda ressaltar que as cavidades nasais,
além das funções respiratórias inerentes, exercem uma
profunda influência sobre a fonação, atuando como
uma caixa adicional de ressonância para certas conso
antes. Qualquer condição, anatômica ou patológica, que
bloqueie aquelas cavidades resulta na alteração do tom
e do timbre da voz humana. Se o nariz é obstruído, um
tom de rinolalia é dado à fala. Aliás, grandes avanços
foram conseguidos, nas últimas três décadas, no trata
mento das fissuras labiopalatais, em especial no que se
refere à correção precoce das deformidades nasais.
Com o uso de imagens ultra-sonográ ficas de alta
resolução, tão usuais atualmente em rotinas de pré-
natal, o diagnóstico do fissurado fetal p'ode ser leito
logo após a 12a semana de gestação e, uma vez consta
tado intra-útero que o feto é portador de fissura labio
palatal, o tratamento deve iniciar-se imediatamente,
pelo preparo psicológico c orientação aos futuras pais
quanto às alternativas de tratamento em relação ao seu
filho.

De uma maneira geral, o tratamento primário do
nariz fissurado consiste em reconstituir ou reposicio-
nar os tecidos ao seu sítio anatômico normal, objeti
vando uma cirurgia morfofuncional, dentro dos prin
cípios de fundamentos e arte na cirurgia plástica, atra
vés de uma tríplice ação, ou seja, a reconstrução, a fun
ção e a estética.
Como é sabido, existem dois tipos básicos de fis
suras labiopalatais, ou seja, a uni e a bilateral, as quais,
por terem características diferentes, devem ser consi
deradas separadamente.
DEFORMIDADE NASAL NAS FISSURAS
UNILATERAIS
Inicialmente, temos de observar como a deformidade
nasal se apresenta sob o ponto de vista anatomopato-
lógico. Neste particular, podemos geralmente identifi
car dez itens:
1.Desnivelamento dos segmentos maxilares.
2. Ausência do soalho nasal.
3. Desvio do septo.
4. Desvio da columela.
5. Cartilagem alar mal posicionada e hipodesenvolvida.
6. Cartilagem triangular mal posicionada distalmen-
te, com comprometimento da válvula nasal.
7. Falta de projeção da ponta nasal.
8. Assimetria das narinas com horizontalização da
narina fissurada.
9. Plataforma óssea deficiente ou ausente.
10.Tendência aparente à bifidez das narinas.
Dentre as pesquisas sobre desenvolvidos o assun
to, é necessário destacar os estudos pelo pesquisador
japonês Matsuo25,26 e equipe, publicado em 1989, e
aos quais, infelizmente, não foi dada a devida impor
tância no nosso meio. Ele preconizava a reparação não-
cirúrgica do nariz fissurado unilateral com o uso de
uma prótese endonasal modeladora colocada nas pri
meiras 72 horas de vida do recém-nadcido fissurado,
objetivando reposicionar as estruturas cartilaginosas
nasais ectópicas. Devemos lembrar que, durante o pe
ríodo neonatal, o nariz é composto, em quase sua to
talidade, por estruturas cartilaginosas. Por isso, o pro
cedimento baseia-se no não-enrijecimento das cartila
gens nasais e auriculares até a redução dos níveis plas-
máticos de estrogênio fetal (ou seja, até 72 horas após
o nascimento)35. Por outro lado, a partir daquele mo
mento (quarto dia de vida), com a redução gradativa
dos níveis plasmáticos daquele hormônio feminino,
Tratamento Primário da Deformidade Nasal do Fissurado 167
essas cartilagens adquirem enrijecimento, ou seja, me
mória permanente25,26.
Outro fato curioso que devemos observar é que,
por menor que seja a fenda labial, o nariz estará sem
pre comprometido devido à divisão do músculo orbi
cular dos lábios, que desequilibra a força muscular atra
vés do complexo musculoaponeurótico que reveste as
duas hemifaces. O deslocamento do segmento maxi
lar do lado não-fissurado é o maior causador de assi
metria esqueletal, motivado pela atuação da força
muscular desigual resultante do complexo musculoa
poneurótico fendido sobre o esqueleto ósseo21,22.
Atualmente, graças aos trabalhos de Millard27,29,
MacComb24, Monastério34, Salyer36, Boo-Chai5 e Bar
dach2, comprovou-se que a reparação primária da pro
jeção da ponta e asa nasal ectópica simultânea à repa
ração labial não comprometia o crescimento do nariz
e da face.
A septoplastia por nós preconizada15'18 consiste
em reposicionar o septo anterior na linha média, sem
nenhuma ressecção da cartilagem septal.
Nosso trabalho baseia-se nos estudos de Moss30'31,
que concluiu que a função é essencial para o cresci
mento e desenvolvimento do complexo ósseo cranio-
maxilofacial, ou seja, o bom crescimento deste com
plexo ósseo depende do bom desempenho de diversas
funções, entre elas: respiratória, digestiva, auditiva, ol
fativa, visual, foniátrica, de equilíbrio e de integração
neural (teoria da matriz funcional).
Com esta filosofia, temos procurado atuar sobre
uma plataforma óssea uniforme, reposicionando e/ou
reconstituindo as estruturas comprometidas ao seu
sítio anatômico normal, respeitando e atentos à fisio-
logia cirúrgica, procurando minimizar as deformida
des secundárias e promovendo um melhor desenvol
vimento físico e psicossocial para essas crianças.
Assim sendo, publicamos as técnicas cirúrgicas de
rinosseptoqueiloplastia primária15"17, indicada após os
3 meses de idade, nos casos de fissuras labiais unilate
rais sem comprometimento do palato, e a rinossepto-
queilopalatoplastia primária18, indicada após os 5 me
ses de idade, nos casos de fissuras labiopalatais, que
passamos a descrever em detalhes por tratar-se de pa
tologia mais completa.
Princípios Técnicos
1. Tratamento ortopédico pré-cirúrgico da maxila.
2. Reconstrução do esfíncter velofaringeo e do assoa
lho nasal, objetivando reconstituir todo o canal na
rinário e, conseqüentemente, a cavidade nasal.
168 Deformidades de Lábio e Palato
3. Amplo descolamento das estruturas nasolabiais en
volvidas e o correto reposicionamento destas à sua
posição anatômica ideal, inclusive o septo nasal.
4. Manutenção desse reposicionamento através de uma
prótese endonasal de silicone ultramacio.
Técnica Cirúrgica
A cirurgia é realizada sob anestesia orotraqueal, associada
a anestesia local em uma solução de lidocaína a 0,5% e
adrenalina, na concentração de 1:200.000.
Nos casos de fissura labiopalatal iniciamos a inci
são pelas vertentes do palato mole, individualizando a
camada muscular que se prende ao rebordo ósseo fen-
dido. Procedemos à desinserção da musculatura desse
rebordo ósseo com a finalidade de alongar o palato
mole e de reconstruir o esfíncter velopalatino por meio
da união da musculatura liberada do lado contralate-
ral, no procedimento denominado veloplastia intra
velar7,11.
A seguir, confeccionamos um retalho mucoperi-
condral do vômer e cartilagem septal em toda a sua
extensão, até o rebordo alveolar. Tal retalho será sutu-
rado à borda da vertente mucoperiosteal do segmento
palatino lateral, possibilitando a reconstituição de todo
o canal narinário e prevenindo a formação de fístulas
oronasais.
A associação do retalho vomeriano à veloplastia
intravelar15*18 é por nós realizada como rotina, visan
do a transformar uma fenda palatal de grande ampli
tude em uma pequena fenda anatômica (Fig. 12-4) que
será corrigida após os 4 anos de idade pelas técnicas
convencionais de palatoplastia. Em uma considerável
percentagem de casos (quando as lâminas palatais fo
ram bem aproximadas pela ortopedia maxilar prévia),
conseguimos a total oclusão da fenda palatal original
(Fig. 12-32}.
Nesses casos, temos observado a total oclusão do
palato, sem cicatrizes, dispensando as cirurgias de pa
latoplastia convencionais18.
Após a realização dessa palatoplastia primária, pro
cedemos à marcação do lábio fissurado seguindo os
princípios de Millard27. A restauração nasal segue os prin
cípios de MacComb24, Salyer36 e Boo-Chai ef ai.5.
A septoplastia por nós realizada se baseia em de
sinserção criteriosa do septo nasal cartilaginoso em toda
a sua extensão15"18, seguida de sua retificação junto com a
columela, após adequada rotação do segmento mediai
do lábio.
A vertente labial lateral deve ser amplamente des
colada, ao nível supra ou subperiosteal, até as proxi
midades do rebordo orbitário, tendo-se o cuidado de
não lesar o nervo infra-orbitário. Tal descolamento
estende-se em profundidade desde a abertura pirifor-
me até o cometo inferior, liberando a cartilagem nasal
lateral ou triangular, que está ectopicamente posicio
nada em sua porção distai. Tal reposicionamento é de
fundamental importância com vistas ao bom funcio
namento da válvula nasal.
Desta forma conseguimos redirecionar em mono-
bloco toda a musculatura da hemiface fendida, em uma
sutura sem tensão do músculo orbicular, possibilitan
do a restauração da mímica facial de forma harmônica
e integrada. Para isso, deve ser lembrado que a muscu
latura da face está toda interligada em monobloco,
atuando em conjunto através do sistema musculoapo-
neurótico.
A base da narina fendida deve ser reconstituída
com duas camadas: o teto e o piso. O teto será refeito
a partir do retalho mucopericondreal do septo nasal, e
o piso será constituído basicamente de retalho de avan
ço da mucosa oral. Nesse momento, habitualmente,
utilizamos um pequeno fragmento de Gelfoan® ou
Surgicel® com vistas ao nivelamento das narinas, devi
do à deficiência ou à ausência óssea maxilar.
Procedemos à completa liberação da cartilagem
alar e da porção da cartilagem triangular comprometi
da, tanto do forro mucoso quanto do revestimento
cutâneo, possibilitando o completo reposicionamento
delas.
Iniciamos a sutura pela mucosa oral, tendo o cui
dado de ocluir a fenda alveolar com retalho mucoso
previamente confeccionado, prevenindo a formação
de fístulas. A seguir, passamos à sutura da camada
muscular, atentando que o diâmetro da narina neofor-
mada estará na dependência da tensão dada à muscula
tura ao nível narinário.
Posicionamos os retalhos cutâneos através da ro
tação e avanço dos mesmos, seguidos de sutura da pele
e do vermelhão do lábio, onde realizamos uma zeta
plastia, para evitar repuxamentos.
Ao término das suturas, utilizamos uma prótese
endonasal modeladora de silicone ultramacio (Fig. 12-1)
(modelador nasal manufaturado pela Silimed)15*18, vi
sando à manutenção das estruturas nasais reposiciona-
das, entre elas o septo nasal, bem como a forma das
narinas. Essa prótese evita os traumatismos cutaneo-
mucosos dos pontos captonados preconizados pela
técnica de MacComb24, promovendo a profilaxia das
estenoses e contraturas cicatriciais. Além disso, o uso
dessa prótese mantém a respiração nasal de forma na
tural, ao contrário dos tamponamentos usuais pós-ri-
noplastias, que causam obstrução, desconforto e odor
 Tratamento Primário da Deformidade Nasal do Fissurado 1 69

insatisfatórios. Outros 33 pacientes não foram avalia

Fig. 12-1. Colar de medidores de próteses endonasais modela-
doras manufaturadas pela Silimed; ao lado, um exemplar.
dos por não comparecerem aos chamados de avalia
ção pós-operatória.
Um ótimo resultado foi considerado quando se
obteve uma excelente simetria estético-funcional do
nariz e do lábio. O resultado foi considerado bom
quando, apesar da boa aparência estético-funcional,
não ocorreu uma perfeita simetria das narinas; regu
lar, quando se observou bom reposicionamento das
estruturas nasais, associado a pequenas assimetrias e
irregularidades que precisariam de retoques. Consi
deramos ter obtido resultados insatisfatórios nos ca
sos em que houve estenose da válvula nasal e/ou das
narinas.

fétido. Ela deverá ser usada por um certo período de

pós-operatório, geralmente cm torno de 12 meses, com
a finalidade de manter o contorno do nariz corrigido
cirurgicamente, sendo este um dos fatores muito im
portantes para gerar bons resultados15*18,33,37.
Materiais c Métodos
Utilizando-se as técnicas acima descritas, foram opera
dos 177 pacientes desde maio de 1988. Desse total, 60
casos foram classificados como fissura unilateral incom
pleta, 17 como fissura completa pré-forame, c 100 como
fissura completa transforame, segundo a classificação
Resultados
A avaliação dos resultados consistiu em 31 casos con
siderados ótimos (17,5%), 79 casos (44,6%) considera
dos bons, 29 (16,4%) considerados regulares e cinco
casos (2,8%) insatisfatórios. Trinta e três casos (18,6%)
do total dos pacientes não foram avaliados por não
comparecerem aos chamados de avaliação pós-opera
tória (Quadro 12-3).
Quadro 12-1. Distribuição de acordo com o tipo de fissura
e o sexo

de Spina. Todos tiveram acompanhamento ortopédico-

Tipos de Fissura Sexo Total %
ortodôntico pré-cirúrgico. No Quadro 12-1, observa
mos que, desses 177 pacientes, 112 pertenciam ao sexo M F

masculino e 65 ao feminino. A cor branca contribuiu Fenda incompleta

com 114 casos, a parda com 59 e a negra com 4 casos, Pré-forame (lábio) 40 20 60 33,9
respectivamente. A faixa etária dos pacientes durante Pré-forame (palato)
o ato cirúrgico variou entre 3 meses (a menor) e 4 anos
Completa pré-forame 9 8 17 9,6
e 10 meses (a maior) (Quadro 12-2).
Labiopalatal transforame 63 37 100 56,5
No pós-operatório, 144 pacientes foram avaliados
Subtotal 112 65
segundo parâmetros estéticos e funcionais, sendo clas
177 100
sificados como resultados ótimos, bons, regulares e Total 177

Quadro 12-2. Distribuição de acordo com idade, cor e sexo no ato operatório

Cor Sexo
Idade Total %
B P N M F

3 a 6 meses 49 18 - 41 26 67 37,8

7 a 10 meses 30 09 2 28 13 41 23,3
11 a 14 meses 14 1 1 -
14 1 1 25 14,1
Acima de 15 meses 21 21 2 29 15 44 24,8

Total 114 59 4 112 65 177 100

% 64,4 33,3 2,3 63,3 36,7 100

1 70 Deformidades de Lábio e Palato
Quadro 12-3. Resultados de pós-operatórios
Tipos de Fissura N<>de
Pacientes
Incompleta:
Pré-forame (lábio) 60
Pós-forame (palato)
Completa pré-forame 17
Labiopalatal transforame 100
Total 177
% 100
Os casos considerados insatisfatórios foram devidos
a complicações como estenoses da válvula nasal e/ou
das narinas. Este fato pode ter sido resultado de insu
ficiências no descolamento das estruturas envolvidas
e/ou da falta do uso da prótese endonasal modelado-
ra no pós-operatório.
Evidentemente, torna-se muito difícil a obtenção
de um nariz absolutamente perfeito. Todavia, o prin
cipal objetivo desse trabalho é tentar minimizar as
deformidades secundárias em um único tempo cirúr
gico, levando em consideração os seguintes binômios:
custo x beneficio e estética x função.
Com relação à patologia, as fissuras transforame fo
ram as mais freqüentes, com 100 casos (56,4%) do total,
predominando o sexo masculino - 63 casos (63,0%).
Dos 177 pacientes operados, 112 (63,2%) perten
ciam ao sexo masculino. Quanto à distribuição racial,
verificou-se que os brancos predominaram, com 114
casos (64,4%), os pardos totalizaram 59 casos (33,3%),
enquanto os negros foram os de menor incidência, isto
é, somente quatro casos (2,3%).
Em mais de 15% dos pacientes operados de pala
toplastia primária, com acompanhamento ortopédico
regular pré e pós-operatório, observamos a total oclu
são da fenda palatal do palato duro até a idade de 4
anos. Isto se explica pelo crescimento com remodela
ção óssea do palato.
Desde o período em que iniciamos esse procedimen
to até hoje, observamos uma relação harmônica entre a
maxila e a mandíbula, resultando, por parte do paciente,
em um agradável sorriso, um crescimento normal da face
e do nariz e, o que é fundamental, uma boa fala . portanto, qualquer intervenção cirúrgica acaba tendo
Discussão
Modernamente, a reparação primária da deformidade
nasal dos pacientes fissurados é aceita e bem difundi
da na literatura mundial2,3'5,15*18'23,24'29,36'37. Essa con
Resultados
Insatis Não-
Ótimos Bons Regulares fatórios avaliados
14 30 6 1 9
2 7 4 1 3
15 42 19 3 21
31 79 29 5 33
17,5 44,6 16,4 2,8 18,6
duta engloba tanto a estética do nariz como, também,
a função do mesmo. Assim, como vimos anteriormen
te, as cavidades nasais, além das funções respiratórias
inerentes, exercem uma profunda influencia sobre o
crescimento do terço médio da face, devido à aeração
dos seios maxilares e paranasais, bem como na fona
ção, quando atuam como uma caixa adicional de res
sonância, de importância fundamental para a fala.
Nos casos de fissura pré-forame completa e trans
forame, o tratamento ortopédico pré-cirúrgico se im
põe, visando à criação de uma plataforma óssea uni
forme. Na impossibilidade de realização desse trata
mento, pensamos ser uma alternativa o uso cirúrgico
da adesão labial , o que não foi realizado em nossos
casos.
Atualmente, há um consenso de que a cirurgia da
fissura labiopalatal deva ser orientada em três princí
pios básicos: descolar, reposicionar e manter as estru
turas anatômicas nasolabiais comprometidas.
Neste particular, é preciso fazer uma ressalva. Até
a década de 1970, as cirurgias de fissuras labiopalatal
só eram feitas levando-se em consideração unicamente
as técnicas de queiloplastia (reparação do esfíncter or
bicular dos lábios). Posteriormente, concluiu-se que essa
conduta cirúrgica era incompleta porque tinha efeitos
negativos no crescimento craniomaxilofacial; ou seja,
a excessiva tensão na sutura do músculo orbicular cau
sava - com o tempo - retrusão do terço médio da face.
A esse respeito, inicialmente lembramos que a face
humana é um sistema de forças musculares interliga
das e em equilíbrio (sistema musculoaponeurótico) e,
efeito no contexto facial como um todo. Em vista
disso, não se deve tratar um músculo individualmen
te, mas, sim, o conjunto muscular, além de se levar em
consideração o elemento biodinâmico: fator crescimen
to. Daí a importância da necessidade de um amplo
descolamento, seguido de reconstituição da muscula-

Fig. 12-2A e B. Pré-operatório, aos 3 meses de idade, de fenda labiopalatal unilateral completa (à esquerda). C e D. Pós-operatório de
rinosseptoqueilopalatoplastia primária, aos 3 anos de idade, evidenciando um ótimo resultado. E e F. Vista comparativa de pré e pós-
operatório.
tura fendida e do esfíncter oral; tudo isso sem tensões
desnecessárias. E preciso ainda lembrar que é a muscu
latura que traz consigo o código genético do cresci
mento, sendo o crescimento ósseo induzido por ela; é
a musculatura, portanto, que induz o crescimento ós
seo, e não o contrário.
A literatura3'1 relata exemplos de retrusão de ter
ço médio da face, resultante de excessiva tensão na
sutura do músculo orbicular (por falta de um amplo
descolamento), causando, com o tempo, inibição do
crescimento ósseo naquele nível. Isso mostra a necessi
dade de um amplo descolamento, possibilitando, as
sim, a reparação da cinta muscular sem tensão.
Quanto ao descolamento, esta é uma questão não
só controversa, como dependente da situação e dos
recursos disponíveis. A maior parte dos autores reco
menda fazê-lo ao nível supraperiosteal, considerando
que esse nível de descolamento não inibe o crescimen
to do terço médio da face. Todavia, esse processo é
Tratamento Primário da Deformidade Nasal do Fissurado 171
mais traumático e implica mais perda sangüínea. Sem
pre preferimos o nível subperiosteal, não só por tra
tar-se de um plano quase exangue e de fácil descola
mento, mas também porque nossos pacientes são acom
panhados por ortodontistas, que buscam alcançar uma
correta oclusão maxilomandibular. E claro que, quando
não se dispõe de acompanhamento ortopédico-orto-
dôntico, o nível de descolamento mais recomendável
é o supraperiosteal.
A abordagem do septo por nós preconizada não
alterou o crescimento do terço médio da face em ne
nhum dos pacientes operados. Pelo contrário, o corre
to reposicionamento do septo cartilaginoso restabele
ceu a função respiratória nasal de modo eficaz, possi
bilitando melhor aeração dos seios da face e, conse
qüentemente, melhor desenvolvimento craniomaxilo-
facial (teoria da matriz funcional - Moss)3 ' . A esse
respeito lembramos que, do ponto de vista anatômi
co, a vascularização do septo advém da base do crânio,
1 72 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 12-3Ae B. Pré-

operatório, aos 5 meses de
idade, fenda labiopalatal
unilateral (à esquerda)
mostrando uma pronunciada
deformidade nasal.
C e D. Pós-operatório,
aos 5 anos de idade, de
rinosseptoqueilopalatoplastia
primária, destacando um bom
resultado, com a total oclusão
do palato em um único tempo
cirúrgico, realizado aos
7 meses de idade.

sobretudo através das artérias etmoidais e, portanto, a
cirurgia septal por nós recomendada não comprome
te a irrigação da área em questão.
E preciso ainda destacar que o uso de uma próte
se endonasal modeladora de silicone por certo perío
do, no pós-operatório (em torno de 12 meses ), é indis
pensável para a obtenção de bons resultados cirúrgi-
15-18,33,37
COS . Quanto às suas características, a prótese
endonasal deve ser longa o suficiente para ultrapassar
a abertura piriforme, com vistas a assegurar um bom
fluxo de ar pela válvula nasal. Considerando isso, ide
alizamos uma prótese com essas características e que
ora vem sendo produzida e comercializada mundial
mente pela Silimed, com o nome de Modelador Nasal
(Fig. 12-1). A empresa japonesa Koken também pro
duz dispositivos semelhantes (Nostril Retainers)33, os
quais, no entanto, apresentam a desvantagem de se
rem muito curtos37.
A palatoplastia primária por nós descrita (associação
da veloplastia intravelar com retalho vomeriano)15"18,
além de prevenir a formação de fístulas oronasais, evita
cirurgias convencionais posteriores, com suas possibili
dades de seqüelas em decorrência das cicatrizes traumá
ticas que podem ocasionar.
Finalizando, para enfatizar a importância desses
procedimentos cirúrgicos, deve ser lembrado que: uma
cicatriz na face pode produzir uma cicatriz na alma.
Conclusão
A reparação primária do nariz do fissurado unilateral,
sob o ponto de vista estético e funcional, é parte inte-
 [ratamento Primário da Deformidade Nasal do Fissurado 173

Fig. 12-4A e B. Fotografia comparativa de pré e pós-operatórios de fenda labiopalatal unilateral completa (à esquerda), operada aos 4
meses de idadee vista aos 7 anos, após umúnico procedimento cirúrgico (rinosseptoqueilopalatoplastia primária. C. Modelos ortodõnticos
evidenciando a oclusão quase total do palato, sem cicatrizes.

Fig. 12-5A e B. Pré-operatório de fenda labiopalatal completa pré-forame, aos 3 meses de idade, observando-se a grande deformidade
maxilar, com total oclusão da narina fendida. C e D. Pós-operatório de rinosseptoqueilopalatoplastia primária aos 12 anos de idade,
evidenciando um resultado razoável, levando-se em consideração a gravidade da deformidade inicial.

gral da reparação labial, independente da técnica utili Do ponto de vista anatomopatológico, excetuan
zada na queiloplastia. do o desvio do septo, somam-se as seguintes caracte
rísticas, em relação à deformidade unilateral:

DEFORMIDADE NASAL NAS FISSURAS 1. Protrusão e rotação da pré-maxila.

BILATERAIS
Inicialmente, é bom destacar que a incidência de fis
suras bilaterais é muito menor do que a das unilate
rais, o que é algo positivo, uma vez que aquelas im
plicam um tratamento mais difícil e complexo. Em
todo caso, o tratamento de ambas (unilaterais e bila
terais) baseia-se em uma adequação anatomofuncio-
nal que exige a participação de uma equipe multi e
interprofissional.
As fendas labiopalatais bilaterais podem apresen
tar-se das seguintes formas: completas, incompletas e
assimétricas (mistas).
2. Prolábio curto.
3. Columela curta ou ausente.
4. Falta de projeção da ponta nasal (ponta nasal acha
tada). Essa deformidade se deve ao deslocamento
lateral dos dômus alares.
5. Ausência do assoalho nasal bilateralmente, com hi-
poplasia da fosseta piriforme.
No que diz respeito à ponta nasal achatada, deve
ser lembrado que o ângulo do dômus, entre a cruz
mediai e a lateral de cada cartilagem alar, é obtuso,
resultando um nariz de aparência bífida, semelhante a
uni nariz eqüino20,28.
1 74 Deformidades de Lábio c Palato

Um outro aspecto, do ponto de vista anatomopa-
tológico, que deve ser salientado é justamente a ausên
cia de tecido muscular no prolábio, sendo a reconsti-
tuição do esfíncter do orbicular um dos principais ob
jetivos da queiloplastia no fissurado bilateral. E claro
que isso deve ser realizado simultaneamente com a re-
constituição dos canais narinários, prevenindo a for
mação de fístulas oronasais.
A correção da deformidade nasal usualmente é
realizada em um segundo tempo operatório e tem por
objetivos aumentar a columela, estreitar as narinas e
projetar a ponta nasal.
Com a mesma filosofia aplicada aos casos unilate
rais, temos procurado atuar sobre uma plataforma ós
sea uniforme, reposicionando e/ou reconstituindo as
estruturas comprometidas ao seu sítio anatômico nor
mal, respeitando e atentos à fisiologia cirúrgica, levan
do-se em consideração os binômios: custo X beneficio
e estética x função.
Por isso, geralmente indicamos o primeiro tempo
cirúrgico após os 6 meses de idade, em que realizamos
a rinoqueiloplastia primária, nos casos de fissuras labiais
bilaterais sem o comprometimento do palato, seguin
do os princípios descritos por Millard, Salyer e Barda
ch. Nos casos de fissuras labiopalatais bilaterais, reali
zamos a rinoqueilopalatoplastia primária, seguindo os
mesmos princípios dos autores para a reparação nasola-
bial, associada simultaneamente à confecção do retalho
vomeriano com a veloplastia intravelar, de forma seme
lhante aos casos de fissuras labiopalatais unilaterais.
O segundo tempo cirúrgico é realizado em torno
dos 4 anos de idade, quando corrigimos a deformida
de nasal e alongamos o palato pelas técnicas convencio
nais de palatoplastias.
Princípios Técnicos
PRIMEIRO TEMPO CIRÚRGICO
1. Tratamento ortopédico pré-cirúrgico da maxila.
2. Reconstrução do esfíncter velofaringeo e do assoalho
nasal, objetivando reconstituir todo o canal narinário
bilateralmente e, em conseqüência a cavidade nasal.

Fig. 12-6A e B. Paciente com 6 meses de idade e fenda labiopalatal bilateral completa. C e D. Pós-operatório aos 8 anos de idade sendo
que foi realizada uma rinoqueilopalatoplastia primária aos 9 meses de idade, e aos 4 anos realizou-se uma rinoplastia pela técnica de
Cronin modificada por Salyer e um alongamento do palato pela técnica de Wairdill-Kilner. E e F. Pré-operatório de ambos os perfis,
mostrando a enorme protrusão da pré-maxila. G e H. Pós-operatório dos respectivos perfis, aos 8 anos de idade, evidenciando um bom
resultado.
 Tratamento Primário da Deformidade Nasal do Fissurado 175

1 • i

!
•

Fig. 12-7A e B. Pré-operatório de fenda labiopalatal bilateral assimétrica (completa ã direita e incompleta á esquerda), evidenciando a
rotação da pré-maxila. Ce D. Pós-operatórioaos 14 anos de idade, mostrandoum bom resultado que foiobtido em dois tempos cirúrgicos;
o primeiro aos 6 meses e o segundo aos 4 anos de idade. E e F. Perfis de pré-operatório, aos 6 meses de idade, evidenciando protrusão
e rotação da pré-maxila. G e H. Perfis de pós-operatório aos 14 anos de idade, destacando uma boa oclusão maxilomandibular e um bom
resultado da rinoplastia.

3. Amplo descolamento das estruturas nasolabiais en
volvidas e o seu correto reposicionamento à posi
ção anatômica, reconstituindo o esfíncter do mús
culo orbicular.
SEGUNDO TEMPO CIRÚRGICO
1. Tratamento ortopédico-ortodôntico da maxila.
2. Rinoplastia.
3. Manutenção da projeção nasal e do formato das
narinas através de uma prótese modeladora, endo
nasal, de silicone ultramacio.
No caso de fissuras bilaterais, a rinoqueiloplastia,
em linhas gerais, segue os mesmos parâmetros descritos
na correção das fissuras unilaterais. A diferença é que,
nesse caso, devemos levar em consideração a idade, pois
a resposta ao tratamento ortopédico pré-cirúrgico da
maxila costuma ser mais demorada; só é recomendável
atuar cirurgicamente após os 6 meses de idade, sobre
uma plataforma óssea maxilar uniforme.
Como vimos, a deformidade nasal só é tratada
em um segundo tempo cirúrgico e, portanto, no caso
das fissuras bilaterais, vamos concentrar nossa atenção
nele. Habitualmente, preconizamos a realização desse
segundo tempo em torno dos 4 anos de idade, pois,
além de o nariz estar mais desenvolvido, possibilitan
do melhor manuseio cirúrgico das estruturas anatô
micas, podemos simultaneamente atuar sobre o pala
to duro por meio das técnicas convencionais de palato
plastia, permitindo, assim, o alongamento do palato como
um todo, o qual, na maioria dos casos, apresenta-se
curto pela falta de tecido nessa região.
Técnica Cirúrgica
A maioria das técnicas para a correção primária do nariz
em pacientes portadores de fissuras bilaterais utiliza o
176 Deformidades de Lábio c Palato

prolábio como fonte doadora de tecido, tal como pre Concluindo este capítulo, é válido enfatizar que:
conizado por Gillies19, Blair4, Skoog3S'39, Brown e
Mc Dowell6, Millard28, Bardach3-4 e outros. "O nariz constitui o segmento central da face
Millard28 retirou tecido de ambos os lados do pro humana, e este segmento da face do Brasil não
lábio, armazenando-o junto ao intróito narinário e, pode ser esquecido."
em um segundo momento cirúrgico, deslocava-se me-
dialmente, alongando a columela.
Vale a pena ressaltar que, nos casos em que nos O APELO DO BEBÊ FISSURADO
deparamos com o prolábio curto, temos realizado a
sua expansão intra-operatória, durante um certo perío
A Fig. 12-8 é de duas meninas gêmeas. É fácil notar a
tristeza dos olhos da fissurada, que parece entender os
do de tempo, com o auxílio do balão insuflado exis
estigmas de sua deformidade. Os seus olhos tristes
tente na ponta de um cateter vesical, sendo este proce
parecem nos fazer um apelo:
dimento um artifício técnico utilizado com razoável
eficácia.
Quando, no segundo tempo cirúrgico, partimos
"Por favor, use a maior delicadeza com os
para uma rinoplastia, é de extrema importância o estu
meus minúsculos tecidos e procure corrigir a de
do morfofuncional do complexo nasolabial, resultan
formidade na primeira operação. Dê-mea quanti
te da queiloplastia prévia, realizada no primeiro tem
dade precisa de líquidos e eletrólitos e use abun
po cirúrgico. Assim, nos casos em que o lábio superior
dante oxigênio na anestesia. E então eu lhe de
apresenta um bom comprimento, podemos ter como
opção a "técnica do garfo", preconizada por Millard, monstrarei que sou capaz de tolerar uma inter
venção cirúrgica de enorme amplitude. Você se
com vistas ao alongamento da columela-1.
assombrará com a rapidez da minha recuperação,
Todavia, na maioria dos nossos casos optamos
e, de minha parte, licar-lhe-ei eternamente agra
pela utilização da técnica de Cronin9,10 modificada
decido. "
por Salyer3, que preconiza o alongamento da colu
O Bebê Fissurado
mela com a utilização de todo o tecido da base do
assoalho narinário, que é rodado medialmente, possi
bilitando também o estreitamento das narinas. Es
tendendo-se esta incisão até a ponta nasal, podemos
—após amplo descolamento das cartilagens alares —
unir as cúpulas daquelas cartilagens, projetando as
sim a ponta nasal.
Exatamente como na cirurgia dos narizes unilate
rais, também nos casos bilaterais utilizamos uma pró
tese endonasal de silicone ultramacio, com aquelas
mesmas finalidades. É importante frisar que o uso des
sa prótese modeladora por um certo período de tem
po (em torno de 12 meses) constitui um fator funda
mental na obtenção de bons resultados1>18'37.

Conclusões Gerais
Fig. 12-8. Irmãs gêmeas, sendo que uma apresenta fissura labio
Em um futuro próximo, com o aperfeiçoamento das
palatal e a outra é normal.
técnicas de cirurgia fetal e engenharia genética, é possí
vel que todas as nossas considerações e ponderações se
tornem obsoletas, já que a medicina é uma ciência viva
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
e, como tal, de verdades transitórias.
Contudo, uma coisa é líquida e certa: "Quanto 1. Aduss H, Pruzansky S. The nasal cavity in complete unilateral
mais precoces forem o diagnóstico e o tratamento da cleft lip and palate. Arch Otolaryngol 1967;<?5:75.
criança fissurada —e em especial do nariz fissurado — 2. Bardach J, Saylcr KE,Jackson I. Correction of nasal deformity
in cleft lip and palate associated with unilateral cleft lip. In:
melhor será o resultado dos pontos de vista anatômi Bardach J, Saylcr KE (eds.). Surgical Techniques in Cleft and
co, funcional, psicológico e social." Palate. Chicago: Ycar Book Medicai Publishers, 1987:68-94.

3. Bardach J, Sayler KE, Jackson I. Correction of nasal deformity
associated with bilateral cleft lip. In: Bardach J, Sayler KE (eds.).
Surgical Techniques in Cleft Lip and Palate. Chicago: Year Book
Medicai Publishers, 1987:157-78.
4. Blair VP, Letterman GS. The role of the switched lower flap in
upper lip reconstructions. Plast Reconstr Surg 1950;5:1.
5. Boo-Chai K. Primary repair of theunilateral cleft lip nose in the
oriental: a 20-year follow-up. Plast Reconstr Surg 1987;810:185.
6. Brown JB, McDowell F. Secondary repair of cleft lips and their
nasal deformities. Ann Surg 1941; 114:101.
7. Carreirão S,Pitanguy I. Tratamento da fissura palatina. Concei
tos atuais. Rev Brás Cir 1989;7fl(6):325.
8. Converse JM. Corrective surgery of the nasal tip. Laryngoscope
1957; 67:16.
9. Cronin TD. Lengthening columella by use of skin from nasal
flor and alae. Plast Reconstr Surg 1958;2/:417.
10. Cronin TD. The bilateral cleft lip with bilateral cleft of the
primary palate. In: Converse JM. Reconstructive Plastic Sur
gery. 2 ed., W.B. Saunders Company, 1977; (4):2.048-89.
11. Fará M, Dvorak J. Abnormal anatomy of the muscles of palato-
pharyngeal closure palates. Plast Reconstr Surg 1970;46:488.
12. Fonseca JLS. Reconstrução do dorso nasal com ênfase ao perfil
psicossomático do paciente. Rev Brás Cir 1982; 72(2)95-8.
13. Fonseca JLS. Aesthetic reduction of the upper lip. In: Transac-
tions of the IX International Congress ofPlastic and Recons
tructive Surgery. Nova Deli - índia, 1987:206-9.
14. Fonseca JLS. Aesthetic reduction of the upper lip. Annals of
Plastic Surgery 1987;/fl(5):400-5.
15. Fonseca JLS. Rinosseptoqueiloplastia primária nas fissuras la-
bio-palatais unilaterais. Resumos (abstracts) do 2$* Congresso
Brasileiro de Cirurgia Plástica, São Paulo, 1991; 53.
16. Fonseca JLS. Primary rhino-septum-cheiloplasty in the unilateral
lip palate cleft. In: Transactions oftheX internacional Congress
ofPlastic and Reconstructiv Surgery, Madrid 1992 (2): 193-5.
17. Fonseca JLS. Rinosseptoqueiloplastia primária nas fissuras labio
palatais unilaterais: resultados preliminares. RevBrás Cir1993;
&?(l):29-35.
18. Fonseca JLS. Primary rhino-septum-cheilo palatoplasty in the
unilateral lip palate cleft. In: Plastic, Reconstructive and Aes
theticSurgery - Transactions ofthe 11 th Congress ofthc Inter
national Confederation. Yokohama, Japan; 1995:449-51.
19. Gillies H, MillardJrR. The Principies andArtofPlastic Surgery.
Boston: Little & Brown, 1957.
20. Ishida J. O nariz do paciente com fissura labial bilateral. In:
Lessa S, Carreirão S (eds.). Tratamento das Fissuras Labio-Palati-
nas. Rio de Janeiro: Interamericana, 1981:95-103.
21. Lathan RA. Maxilary development and growth. The septo-ma-
xillary ligament. / Anat 1970;707:471.
Tratamento Primário da Deformidade Nasal do Fissurado 177
22. Lathan RA. The anatomyof the facial skeleton in cleft lip and
palate. In: Converse JM. Reconstructive Plastic Surgery. 2 ed.,
W.B. Saunders Company, 1977 (4): 1.950-65.
23. LeeJ et ai. Correção simultânea das deformidades labial e nasal
em fissurado unilateral: resultados iniciais. Revista da Socieda
de Brasileira de Cirurgia Plástica 1990;5(3):60.
24. MacComb H. Primary correction of unilateral cleft lip nasal
deformity: a 10-year review. Plast Reconstr Surg 1985;75:791.
25. Matsuo K, HiroseT,TomonoT et ai. Nonsurgical correctionof
congenital auricular deformities in the early neonate: A preli
minary report. Plast Reconstr Surg 1984;75:38-51.
26. Matsuo K, Hirosa T et ai. Repair of cleft lip with non-surgical
correctionof nasaldeformity in the earlyneonatal period. Plast
Reconstr Surg 1989;&?:25.
27. Millard Jr DR. Cleftcrafi: The evolution ofits surgery, vol.l:
Unilateral Deformity. Boston: Little Brown, 1976.
28. Millard Jr DR. CleftCrafi: The evolution ofits surgery, vol2:
Bilateral And Rare Deformities. Boston: Little Brown, 1976.
29. Millard Jr DR.Earlier correction ofthe unilateral cleftlip nose.
Plast Reconstr Surg 1982;7ft64.
30. Moss ML. The functional matrix. In: Krauss BS, Rudel RA
(eds.). Vistas of Orthodonties. Philadelphia: Lea and Febiger,
1962.
31. Moss ML. The primary role of functional matrices in facial
growth. Am / Orthodont 1969;55:566.
32. Nakajima T, Yoshimura Y, Nakanishi Y, Kuwahara M, Oka T.
Comprehensive treatment of bilateral cleft lip by multidiscipli-
nary team approach. BritishJ Plast Surg 1991;44:486-94.
33. Nakajima T, Yoshimura Y, Sakakibara A. Aumentation of the
nostril splint for retaining the corrected contour ofthe cleft lip
nose. Plast Reconst Surg 1990; £5:182-6.
34. Ortiz Monastério F, Olmedo A. Corrective rhinoplasty beforepu-
berty: a long-term follow-up. Plast Reconstr Surg 1981; 6&381.
35. Radfar N, Ansusingha K, Kenny F. Circulation bound and free
estradiol and estrone during nomal grouth and development
and in premature thelarche and isosexual precocity.JPediatrics
1976;5P(5):719-23.
36. Salyer KE. Primary correction ofthe unilateral cleft lip nose: a
15 year experience. Plast Reconstr Surg 1986;77:558.
37. Shibata K, Nakajima T, Yoshimura Y, Skakibara A, Aoki T. Use
of long retainer for post-operative correction of cleft lip nose.
JapJ Plast Reconst Surg 199\;34{2):179-83.
38. Skoog T. Repair of unilateral cleft lip deformity: maxila, nose
and lip. ScandJ Plast Reconstr Surg 1969;J:109.
39. Skoog T. The management ofthe bilateral cleft ofthe primary
palate (lip and alveolus). Plast Reconst Surg 1965;J5:34.
40. Spina V. Proposed modification for the classification ofcleft lip
and cleft palate. Cleft Palate J \974;10:254.
 Insuficiência Velofaríngea
Diógenes Laercio Rocha
INTRODUÇÃO
No processo de fonação, a corrente aérea expiratoria
dos pulmões vibra as cordas vocais, produzindo um
som. Este som, ao atingir a porção mais alta do tubo
fonatório, é modificado pelas cavidades de ressonân
cia (nariz e boca) e trabalhado pelos órgãos articulató
rios ou órgãos periféricos da fala (lábios, dentes, língua
e palato), resultando na articulação dos vocábulos e
fonemas.
O anel velofaringeo, constituído pelo palato e pe
las paredes laterais e posterior da faringe, tem função
de, alternadamente, comunicar ou separar as cavida
des oral e nasal conforme as necessidades. Assim, du
rante o processo de respiração nasal ou emissão dos
fonemas nasais ([m], [n], [M]), permanece total ou par
cialmente aberto. Na emissão dos fonemas orais, so
pro, deglutição, vômito, sucção, permanece fechado,
impedindo a comunicação entre as cavidades oral e
nasal.
O fechamento adequado do esfíncter velofarin
geo no processo de articulação dos fonemas orais per
mite que toda a corrente aérea sonorizada na laringe
seja direcionada para a cavidade oral, onde, pela ação
dos elementos articulatórios, produzirá a fala.
O não-fechamento adequado do esfíncter velofarin
geo (inadequação) permitirá que parte da corrente aérea
178
sonorizada passe para a cavidade nasal, alterando a qua
lidade da fala. Se a incapacidade de fechamento for de
ordem funcional, com as estruturas anatômicas normais,
denomina-se incompetência velofaríngea. Entretanto,
se essa incapacidade for decorrente de alterações anatô
micas do anel velofaringeo que o tornem insuficiente
para a oclusão, tem-se a insuficiência velofaríngea34.
A falta de separação entre as cavidades oral e nasal
determina o aumento da cavidade de ressonância, re
sultando na produção de voz com ressonância nasal
aumentada, denominada hipernasalidade, rinofonia
aberta, ou rinolalia.
Associa-se também, nessa situação, o escape de ar
pelo nariz durante as emissões, que contribui para a
diminuição da pressão intra-oral e do tempo de emis
são dos fonemas e frases, podendo tornar-se audível
ou ser responsável pelo aparecimento de movimentos
associados de fechamento (constrição) das asas nasais
durante a fala, com o objetivo de diminuir o escape
nasal.
Podem ocorrer alterações da articulação nas emis
sões de fonemas, denominadas distúrbios articulatórios,
quando não há o fechamento do anel velofaringeo,
como também na comunicação oronasal, nas fissuras
ou fístulas palatais, nas lesões próprias do palato e nas
alterações das arcadas dentárias e lábios. Esses distúr
bios são adquiridos durante a infância, no processo de

aquisição da fala e linguagem, podendo variar desde
os mais simples até casos em que a quantidade e o grau
de complexidade destes distúrbios tornam a fala inin
teligível. Os mais comumente encontrados são a frica-
tiva faríngea e o golpe de glote.
A hipernasalidade e o escape de ar nasal são deno
minados componentes primários da insuficiência ve
lofaríngea, enquanto os distúrbios articulatórios são
denominados componentes secundários.
MECANISMO DE FECHAMENTO
VELOFARÍNGEO
O fechamento velofaringeo é resultante da ação dos
músculos do palato e faringe que, dispostos de modo
a formar um anel muscular semelhante ao que ocorre
em um esfíncter, agem sincronicamente, abrindo ou
ocluindo a comunicação oronasal conforme as neces
sidades.
Podem-se descrever três tipos de movimento do
anel velofaringeo, conforme a ação dos diferentes gru
pos musculares.
Um deles é o movimento dorsal e cranial do pala
to, que se eleva e posterioriza, tocando a parede poste
rior da faringe, mais ou menos no nível do plano palati
no, tendo fundamental importância nesse movimento
os músculos elevadores do palato. Outro movimento é
a medialização das paredes laterais da faringe, estrei
tando o diâmetro transverso do anel. A terceira parti
cipação é a da parede posterior da faringe que, pela
ação do músculo constritor superior da faringe, ante-
rioriza-se, podendo inclusive formar uma elevação na
altura da projeção do corpo da primeira vértebra cer-
vical, denominada ponte ou anel de Passavam.
Fig. 13-1. Esquema de mecanismo de fechamento velofaringeo do tipo esfincteriano - vista craniocaudal (segundo Skolnic et al.,1973).
A. Repouso. B. Fechamento intermediário. C. Oclusão total. Observam-se a anteriorizaçõo da parede posterior (7-2), a posteriorização do
palato mole (3-4) e a medialização das paredes laterais (5-6).(PM - palato mole; PL - parede lateral; PP- parede posterior da faringe.)
Insuficiência Velofaríngea 179
Esses três principais movimentos produzem o fe
chamento do anel velofaringeo e podem variar de in
tensidade de ação nos diferentes indivíduos, permitin
do a descrição de dois tipos de padrões de fechamen
to do anel velofaringeo: o valvular e o esfincteriano.
No fechamento esfincteriano, a oclusão ocorre pela
participação equilibrada dos três tipos de movimentos:
do palato, das paredes laterais c da parede posterior
(Fig. 13-1).
No mecanismo de fechamento valvular, o movi
mento predominante é o da elevação dorsal e cranial
do palato contra a parede posterior da faringe, for
mando uma área de contato suficiente para impedir a
passagem de ar da oro para a rinofaringe (Fig. 13-2).
Existem variações entre a intensidade de movi
mentos do palato e das paredes laterais e posterior da
faringe, determinando padrões diversos de fechamento
velofaringeo12,30. Em indivíduos com a fala normal, o
fechamento do tipo transverso é o mais comum. Po
rém, como o anel velofaringeo é um esfíncter
muscular, pode ocorrer fechamento de outra forma
sem que haja alguma patologia. Assim, além do fecha
mento transverso, podem ser encontrados o tipo cir
cular, em que há participação igual de movimento do
palato e das paredes faríngeas, inclusive com a forma
ção ou não do anel de Passavam, e o fechamento do
tipo sagitai, em que a maior participação é a mediali
zação das paredes laterais que podem chegar a se tocar
na linha média.
O padrão de fechamento velofaringeo pode ser
alterado em um indivíduo através de terapia fonoar-
ticulatória orientada48, fato este de muita importância
para o preparo pré-operatório e na terapia pós-cirúrgica.
No indivíduo portador de insuficiência velofarín
gea, e principalmente no portador de fissura palatal,
180 Deformidades de Lábio e Palato
Fig. 13-2. Esquema de fechamento velofaringeo tipo valvular (vista lateral). Nota-se a oclusão no nivel do plano palatino e na altura da
primeira vértebra cervical. A. Reposo. B. Oclusão total.
quando o palato é geralmente mais curto do que o
normal e insuficiente para atingir a parede posterior
da faringe, a participação dos movimentos das pare
des laterais e posterior da faringe é muito mais eviden
te e intensa do que no indivíduo de fala normal, como
que em um esforço para compensar o desempenho
deficiente do palato mole.
O padrão e a intensidade dos movimentos do anel
velofaringeo devem ser bem estudados e têm impor
tância na escolha da técnica cirúrgica para o tratamen
to de insuficiência velofaríngea.
ETIOLOGIA
A incapacidade de fechamento velofaringeo está rela
cionada a causas orgânicas e anatômicas, como tam
bém a causas funcionais, e não raramente à associação
desses fatores, o que torna bastante difícil a classifica
ção.
A insuficiência velofaríngea pode ser decorrente de:
1. Desproporção palatofaríngea congênita:
a. Palato curto congênito.
b. Faringomegalia.
c. Associação de ambos.
2. Desproporção palatofaríngea adquirida pós-adenoi-
dectomia e/ou amigdalectomia.
3. Alterações anatômicas dos músculos do palato e anel
velofaringeo.
4. Paresia (ou paralisia) palatal (central ou periférica).
5. Funcional.
6. Formas combinadas.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da presença de insuficiência velofarín
gea é relativamente simples, sendo de natureza emi
nentemente clínica; porém, o diagnóstico do grau da
insuficiência, isto é, do tamanho da falha de fecha
mento, já é bastante complexo, em virtude da dificul
dade de acesso e visualização da região e das caracterís
ticas dinâmicas tridimensionais do anel velofaringeo.
Dessa forma, o diagnóstico e a quantificação da falha
de fechamento não podem ser feitos utilizando-se um
único método de avaliação, e, sim, a combinação de
vários deles. Os métodos mais freqüentemente utiliza
dos para diagnóstico e avaliação da insuficiência velo
faríngea são os que se seguem:
Clínico
Considerando que os dois principais sintomas e si
nais da insuficiência velofaríngea são a hipernasalida-
de e o escape de ar nasal, que podem estar ou não
associados a distúrbios articulatórios (fricativa farín-
gea, golpe de glote, fricativa velar, plosiva faríngea,
plosiva dorsomediopalatal, fricativa nasal posterior),
é de fundamental importância a participação do foni-
atra e do fonoaudiólogo na avaliação do sistema fo-
nêmico e na determinação dos distúrbios da fala en
contrados.

A hipernasalidade pode ser constatada praticamen
te durante a avaliação fonoarticulatória e classificada
em leve, média (moderada) ou grande (severa). Pode
ser facilmente demonstrada pelo teste de ressonância
(cul de sac), em que o examinando sustenta a emissão
prolongada do [i] ou do [u] e o examinador, com movi
mentos do indicador e do polegar, pinça as asas nasais,
abrindo e fechando as narinas, podendo perceber a vari
ação de som emitido na insuficiência velofaríngea.
O escape de ar nasal pode ser detectado solicitan
do-se a emissão dos fonemas [s], [f], [ch], sopro e de
vocábulos e frases sem fonemas nasais, observando-se
o embaçamento de um espelho ou a vibração de um
pedaço de algodão ou papel colocados sob as narinas,
ou ainda diretamente, auscultando com um estetoscó-
pio sem a campânula colocado na narina do exami
nando.
O exame dos órgãos periféricos de fala é de muita
importância e deve ser sistemático e detalhado:
• Lábios: analisam-se mobilidade, tono, presença de
cicatrizes, fibrose, encurtamentos, entalhes etc.
• Arcadas alveolares. nos fissurados são comuns alte
rações das arcadas alveolares e dentição, bem como
falhas dentárias que influem na articulação dos fo
nemas.
• Fístulas. devem sempre ser pesquisadas, desde as dos
palatos duro e mole, até aquelas comumente encon
tradas nas arcadas alveolares. Dependendo das di
mensões, podem estar participando ou ser as únicas
responsáveis pela hipernasalidade, escape de ar na
sal e refluxo alimentar nasal decorrente da comuni
cação oronasal e confundir o diagnóstico do não-
fechamento velofaringeo.
• Palato mole. merece, evidentemente, exame bastan
te detalhado quanto à extensão (curto, médio ou
longo) em relação à parede faríngea posterior, con
siderando o seu comprimento para poder atingi-la.
A mobilidade é avaliada durante a emissão do [a],
[e] e provocando-se o reflexo de vômito. Tem im
portância muito grande por demonstrar a ativida
de muscular, apesar de o exame ser limitado, po
dendo ser feito somente nas emissões com a boca
aberta, e não nas demais emissões. A inserção dos
músculos elevadores é evidenciada por pequena
depressão no palato durante as emissões. Tem im
portância determinar se esta inserção é anterior,
próxima ao palato duro, como normalmente ocor
re nas fissuras, demonstrando a alteração anatômi
ca de posição dos músculos elevadores, ou se é
posterior, entre os terços médio e posterior, como
no palato normal.
Insuficiência Velofaríngea 181
• Paredes laterais da faringe. observam-se nas emissões
dos fonemas [a], [e] e no reflexo de vômito a presen
ça e a intensidade do movimento de medialização
das paredes laterais.
• Parede posterior da faringe. da mesma forma, ob
servam-se os movimentos, com especial atenção à
formação ou não do anel de Passavant.
Radiológico
Desde 1897, quando Scheier (apud Hirshberg, 1986)22
utilizou pela primeira vez os raios X para estudar o
movimento do palato, o método vem sendo constan
temente utilizado e aperfeiçoado até a introdução da
tomografia computadorizada e, mais recentemente, da
ressonância magnética.
TELERRADIOGRAFIA
Consiste em radiografias laterais da cabeça com posi
ção padronizada no cefalostato e distância foco/filme
fixa, que permite a visualização em perfil das estrutu
ras faciais com dimensões muito próxinas do real. Es
sas radiografias são feitas em repouso, durante a emis
são de uma vogai ([i] ou [u]) e uma consoante fricativa
([s], [ch], ou [f]), ou sopro.
Conseguem-se avaliar em perfil o palato e a pare
de posterior da faringe e, comparando-se a radiografia
em repouso com as com emissões, avaliar o movimen
to ântero-posterior do palato. Pode-se também estu
dar o tamanho da faringe, a elevação do palato, a loca
lização do joelho palatino em relação ao plano palati
no e à primeira vértebra cervical e, o que é muito im
portante, medir a falha de fechamento (gap) velofarin
geo representada pela distância entre o palato e a pare
de posterior da faringe, quantificando dessa forma o
grau de insuficiência (Fig. 13-3). Tem o inconveniente
de não permitir o estudo nas diversas emissões e na
conversação normal, por ser representativa apenas de
momentos estáticos das emissões.
CINERRADIOGRAFIA E VIDEOFLUOROSCOPIA
A fluoroscopia permite análise dinâmica do anel velo
faringeo, o que é uma grande vantagem sobre a radio
grafia, pois permite avaliação da posição, movimento
e sincronismo das estruturas dinâmicas velofaríngeas
durante a fala e a deglutição.
Calnan10 (1955) cita que Veau, em 1943, utilizou a
fluoroscopia lateral para estudo da insuficiência velo
faríngea.
182 Deformidades de Lábio e Palato
Fig. 13-3. Esquema obtido das telerradiografias em repouso (li
nha cheia) e durante emissão (linha pontilhada). Principais pontos
de referência e distâncias para análise. Pontos: 1 - Espinha nasal
anterior, 2 - Espinha nasal posterior, 3 - Ponta da úvula [borda
distai do palato], 4 - Ponto mais posterior do joelho palatino [du
rante emissão], 5 - Parede posterior da faringe, 6 - Tubérculo da
primeira vértebra cervical, 7 - Adenóide. Distâncias: 1-2 - Com
primento do palato duro, 2-3 - Comprimento do palato mole (em
repouso), 4-5 - Falha de fechamento velofaringeo [palato/parede
posterior da faringe], 2-5 - Profundidade da nasofaringe, 2-4 -
Comprimento do palato mole [durante emissão].
A cinerradiografia, utilizada inicialmente por Car-
rel, em 1952, permite a gravação em filme das imagens
fluoroscópicas e, se sincronizadas com a gravação so
nora, possibilita estudo mais detalhado e com menor
exposição à radiação do que a fluoroscopia. Inicial
mente foi utilizada na posição lateral, permitindo es
tudar os movimentos do palato e da parede posterior
da faringe. Posteriormente foi utilizada na projeção
ântero-posterior, que permite visualizar os movimen
tos das paredes laterais2,28.
O desenvolvimento dos intensificadores de ima
gens e o acoplamento de aparelhos de TV possibilita
ram a gravação em videoteipe das imagens e do som, o
que diminuiu consideravelmente a exposição à radia
ção, além de tornar o exame mais fácil e fornecer maio
res possibilidades de estudo.
Skolnick49, em 1969, introduziu a projeção de base,
craniocaudal, às projeções laterais e ântero-posterior
da videofluoroscopia, permitindo, com os raios X pa
ralelos ao tubo faríngeo, a visualização do perímetro
do anel velofaringeo e, nesta visão, estudar os movi
mentos do palato, paredes laterais e parede posterior
(Fig. 134).
Fig. 13-4. Esquema obtido do estudo videofluoroscópico (linha
pontilhada: repouso; linha cheia: durante emissão). A. Vista de
perfil do movimento do palato. B. Vista ântero-posterior: observa-
se a medialização das paredes laterais com estreitamento do diâ
metro transverso. Nota-se que o movimento não é uniforme e que
no nível do plano palatal existe maior estreitamento. C. Vista cra
niocaudal (basal): notam-se os movimentos do palato, paredes
laterais e parede posterior da faringe. (Segundo Skolnic et
a/.50,1973.)
XERORRADIOGRAFIA
Permite adequada visualização da área velofaríngea pela
boa definição dos tecidos moles. Seus inconvenientes
são os mesmos da telerradiografia, somados à impossi
bilidade de medidas adequadas pela ampliação da ima
gem, e, principalmente, à maior quantidade de radia
ção em cada exposição.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Ainda é muito pouco utilizada para o diagnóstico da
insuficiência velofaríngea. Os cortes basais (axiais), de
monstrando o perímetro do anel velofaringeo, são
muito bons, porém os cortes ântero-posteriores (coro-
nários) e de perfil (sagitais) são muito difíceis de serem
obtidos, associando-se ao tempo prolongado de expo
sição para obtenção de cada corte, o que às vezes difi
culta manter a emissão do fonema, principalmente em
crianças, sendo impossível realizar o estudo durante a
fala.

Endoscópico
A visualização direta do anel velofaringeo durante a
fala só pode ser conseguida pela endoscopia. Esta co
meçou a ser utilizada porTaub52, que, em 1966, por meio
de sistema ótico tubular, visualizou e fotografou o anel
velofaringeo por via oral, durante a fonação.
Em 1969, Pigott39 e Pigott et ai.40 descrevem o uso
do endoscópio rígido, que, introduzido pelo nariz,
permite a visualização direta do anel velofaringeo, não
interferindo na fonação, como ocorria com o método
descrito por Taub52.
Posteriormente, Yamaoka, em 1972, relatou o uso
do endoscópio flexível —fibroscópio —por via nasal.
Em virtude do pequeno calibre e flexibilidade, o exa
me se torna bastante fácil.
O nasoendoscópio é introduzido pelo nariz com
anestesia tópica da mucosa nasal. Permite visualização
craniocaudal do anel velofaringeo e o estudo da ade-
nóide, forma do palato (presença de entalhe na fissura
submucosa, formação do joelho palatal, ação do mús
culo da úvula), elevação do palato, movimento das
paredes laterais e parede posterior da faringe e o tipo
de fechamento do anel velofaringeo (coronal, sagitai
ou circular).
Serve tanto para o diagnóstico primário da insufi
ciência velofaríngea, para a avaliação global do anel
velofaringeo, para o controle pós-operatório das farin-
goplastias, como também para orientação da terapia
fonoarticulatória.
É, sem dúvida alguma, o método mais utilizado
no diagnóstico e tratamento das patologias velofarín-
geas por sua excelência: é direto, permite avaliação di
nâmica durante as emissões solicitadas e na fala espon
tânea, pode ser realizado em poucos minutos, não é
agressivo, permite que crianças sejam examinadas com
um pouco de cooperação e com os endoscópios finos,
não há exposição aos raios X e é portátil.
A única desvantagem é que só permite avaliação
qualitativa dos movimentos, sendo difícil, praticamen
te impossível, medir a falha de fechamento (gap) velo
faringeo em virtude da distorção que o sistema ótico
divergente proporciona.
Aerodinâmico
Os métodos aerodinâmicos empregam medidas de
pressões e fluxos de ar oral e nasal para determinar e
quantificar o grau de insuficiência velofaríngea.
Partem do princípio de que, no anel velofaringeo
competente, todo ar expirado é direcionado para a
cavidade oral. No portador de insuficiência velofarín
Insuficiência Velofaríngea 183
gea, parte deste ar escapa pelo nariz, resultando em
pressão e fluxo aéreo oral menores. Testes realizados
com os diversos aparelhos nas cavidades oral e nasal
detectam essas alterações.
Os testes podem ser associados a outros métodos
(p. ex., videofluoroscopia) e realizados com aparelhos
que medem diretamente, ao mesmo tempo, os valores
nas cavidades nasal e oral ou ainda na cavidade oral,
com as narinas abertas e com as narinas fechadas, si
mulando a condição de competência velofaríngea para
o paciente.
Os métodos mais usados são:
a. Espirometria —medida, no espirômetro, da capaci
dade vital com as narinas abertas e fechadas, compa
rando-se os resultados obtidos.
b. Manometria: medida das pressões nasal e oral com
narinas abertas e fechadas.
c. Fluxometria: medida do fluxo de ar nasal e oral com
narinas abertas e fechadas ou, ainda, simultaneamen
te com máscara que separa a boca do nariz.
Warren57'58, Warren e Du Bois56 e Warren e Deve-
reux, empregando medidas de pressão e fluxo de ar
nasal e oral e utilizando uma fórmula hidrodinâmica,
conseguiram relacioná-las com as dimensões do orifí
cio velofaringeo e classificar os graus de insuficiência
em função da área de não-fechamento velofaringeo. A
persistência de orifícios com área de até 20mm2 é com
patível com fala sem que a nasalidade e o escape nasal
interfiram na inteligibilidade. Valores maiores repre
sentam graus de insuficiência que necessitam de trata
mento cirúrgico.
Os métodos aerodinâmicos prestam-se para pes
quisas e investigações acadêmicas, porém, na prática,
devido aos aparelhos necessários, aos custos, ao tem
po para realizá-los, à quantidade de variáveis e, princi
palmente, à grande dificuldade e, às vezes, impossibili
dade de utilizá-los na fala espontânea, tornam-se mui
to pouco utilizados.
Acústico
Os métodos acústicos baseiam-se na análise das carac
terísticas sonoras da voz por meio de parâmetros de
intensidade e forma das ondas sonoras transformadas
em gráficos. Segundo Kaplan ef ai.19, são utilizados:
a. Medida de nasalidade61,62.
b. Níveis de pressão sonora oral e nasal17,36.
c. Espectrografia da voz14,38,41.
184 Deformidades de Lábio e Palato
Eletromiográfico
O método consiste na colocação de eletrodos (de
contato ou agulhas) nos diversos músculos que com
põem o anel velofaringeo e no registro gráfico da
atividade elétrica dos potenciais de ação durante a ação
muscular.
Tem indicação no estudo e diagnóstico das altera
ções neuromusculares, porém as dificuldades de reali
zação e interpretação do método não o incluem entre
os mais utilizados na prática.
Ultra-sonografia
O ultra-som foi utilizado por Kelsey et ai.30, Zagze-
bski63 e Ryan e Hawkins43 com o objetivo de avaliar
diretamente o mecanismo velofaringeo e em especial o
movimento das paredes laterais da faringe. É um méto
do em desenvolvimento e ainda não foi incorporado
na rotina de diagnóstico da função velofaríngea.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Na avaliação pré-operatória da insuficiência velofarín
gea devem sempre ser realizados, no mínimo: (1) o
exame clínico; (2) a telerradiografia lateral em três to
madas (repouso; emissão de [i] ou [u] e emissão de
uma sibilante ou sopro, caso haja distúrbio articulató-
rio nas sibilantes); (3) a nasofaringoscopia com endos
cópio flexível (fibroscópio). A videofluoroscopia so
mente é realizada nos casos mais complexos, em que
as três avaliações anteriores não nos permitem chegar
a uma conclusão. Os demais métodos não estão incluí
dos na nossa rotina diagnostica, sendo somente utili
zados nos trabalhos de pesquisa.
A avaliação clínica do paciente, associada com as
telerradiografias —que permitem avaliar a extensão e
o movimento do palato e, principalmente, medir a
falha de fechamento entre o palato e a parede posterior
da faringe — juntamente com a nasofaringoscopia, que
permite avaliação global, dinâmica, de todos os movi
mentos do esfíncter velofaringeo, fornecem-nos ele
mentos suficientes para diagnóstico e avaliação do grau
de insuficiência velofaríngea e contribuem de forma
decisiva na seleção da técnica cirúrgica para o trata
mento.
Na avaliação da ação de movimentos complexos
e delicados, como os existentes no esfíncter velofarin
geo, todos os detalhes devem ser avaliados e conside
rados globalmente, porém seria importante salientar
alguns pontos que merecem especial atenção e os mé
todos diagnósticos que melhores informações forne
cem para o tratamento cirúrgico:
• Extensão do palato: avaliação clínica e radiográfica
(repouso).
• Mobilidade do palato: avaliação clínica, radiográfi
ca e nasoendoscópica.
• Local de inserção dos músculos elevadores do pala
to: avaliação clínica.
• Tamanho da falha de fechamento: radiográfico (na-
soendoscópico por comparação).
• Movimento das paredes faríngeas laterais eposterior.
clínico e nasoendoscópico.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Inúmeras técnicas cirúrgicas estão descritas na literatu
ra, propostas para o tratamento da insuficiência velo
faríngea ou transpostas do tratamento cirúrgico pri
mário da fissura palatal para o da insuficiência velofa
ríngea.
É importante salientar que a cirurgia, isoladamen
te, não fará o paciente adquirir a fala normal. O meca
nismo da fala envolvendo coordenação motora, fenô
menos proprioceptivos, modelos cerebrais etc. é com
plexo demais para ser alterado única e exclusivamente
com a intervenção cirúrgica.
A cirurgia da insuficiência velofaríngea corrige a
hipernasalidade e o escape de ar nasal, isto é, os com
ponentes primários da insuficiência velofaríngea. Me
lhora as condições de pressão intra-oral e fluxo aéreo
oral para permitir melhor articulação dos fonemas,
porém, nunca, por si só, irá corrigir todos os mecanis
mos secundários compensatórios (distúrbios articula
tórios). Estas correções são de competência da terapia
fonoarticulatória.
Quanto ao prognóstico para obtenção da fala
normal, dois aspectos principais, dentre outros, devem
ser considerados: primeiro, a presença ou não de dis
túrbios articulatórios associados, e, segundo, a idade
do paciente.
Nos pacientes que apresentam apenas hipernasali
dade e escape nasal com ausência de distúrbios articula
tórios associados, o prognóstico da reabilitação é mui
to bom, pois dependerá quase que exclusivamente da
cirurgia, enquanto naqueles que apresentam distúrbios
da articulação a reabilitação se torna mais difícil e pro
longada.
Com relação à idade, as crianças a partir da faixa
etária de 5 a 6 anos até a adolescência têm prognóstico

muito bom, e em menos tempo de terapia conseguem
obter bons resultados. À medida que a idade avança,
os distúrbios articulatórios vão-se tornando mais sedi
mentados, sendo muito mais difícil tentar mudar e
automatizar os pontos articulatórios em um indiví
duo cujos padrões articulatórios, neuromusculares e
modelos lingüísticos já estão bem consolidados.
As técnicas para o tratamento cirúrgico da insufi
ciência velofaríngea podem ser reunidas em quatro
grandes grupos:
1. Aumento da parede posterior da faringe.
2. Mobilização dos músculos elevadores do palato.
3. Retroposição do palato.
4. Retalhos faríngeos.
Aumento da Parede Posterior da Faringe
Quando a avaliação pré-operatória demonstra um pa
lato longo, com boa mobilidade, músculos elevadores
do palato inseridos na porção posterior do palato, e
nas telerradiografias com emissão a falha de fechamento
é pequena (até cerca de lOmm), isto é, uma condição
funcional boa do palato, optamos por não atuar no
palato, mas somente na parede posterior da faringe.
Dessa forma preserva-se a atividade do palato (bastan
te próxima do normal), evitando que cicatrizes e fi-
brose interfiram no seu bom movimento.
O princípio dessas técnicas consiste em criar ci
rurgicamente uma elevação na parede posterior de fa
ringe, do mesmo tamanho ou maior que a falha de
fechamento, para que o palato toque nela, ocluindo o
anel velofaringeo. Utilizamos para tal dois procedimen
tos: (a) a faringoplastia segundo a técnica de Hynes e
(b) a inclusão na parede posterior da faringe.
FARINGOPLASTIA À HYNES
Hynes26, em 1950, descreveu a utilização de dois reta
lhos miomucosos de pedículo superior da parede pós-
tero-lateral da faringe, englobando a mucosa faríngea
e o músculo salpingofaríngeo (Fig. 13-5.4 e B).
Uma área cruenta receptora dos retalhos é criada
por incisão transversa somente da mucosa da faringe na
altura da transição com a adenóide, correspondente à
área de formação do anel de Passavant ou à projeção do
corpo da primeira vértebra cervical (Fig. 13-5Q.
Os retalhos dissecados com comprimento aproxi
madamente igual à largura da faringe são transpostos
em ângulo de 90 graus, suturados entre si e nas bordas
Insuficiência Velofaríngea 185
cruentas da área receptora, e as áreas doadoras são su-
turadas borda a borda (Fig. 13-5D).
Com esse procedimento obtém-se uma elevação
na parede posterior da faringe, contra a qual o palato
irá tocar, impedindo a passagem do ar para o nariz,
como também o estreitamento do anel velofaringeo26,27,
o que contribui para a melhora de sua função.
O ressalto criado na parede posterior da faringe é o
aspecto mais importante da técnica e esta, evidentemen
te, só deve ser empregada quando a falha de fechamen
to entre o palato e a parede posterior da faringe (gap)
for pequena, em torno de, no máximo, 3 a 5mm, mais
ou menos a altura do ressalto que se consegue obter na
parede posterior da faringe com essa técnica.
INCLUSÃO NA PAREDE POSTERIOR
DA FARINGE
A idéia de promover um aumento na parede posterior
da faringe para corrigir a insuficiência velofaríngea
iniciou-se em 1900, quando Gersuny21 injetou vaselina.
Posteriormente, outros autores relataram a utiliza
ção de materiais diversos com o mesmo objetivo: para
fina16, gordura53, cartilagem costal homóloga33, cartila
gem costal autóloga25, silicone46,9,51, teflon54 e proplasr35.
Alguns materiais estão totalmente abandonados
(vaselina, parafina, gordura, cartilagem), enquanto ou
tros (silicone, teflon e proplast) ainda são utilizados.
Utilizamos para o aumento da parede posterior
da faringe a inclusão de silicone sólido, de consistên
cia média, que é modelado no ato operatório em fun
ção da largura da faringe e do maior tamanho da falha
de fechamento (gap) palatofaríngeo observado nas te
lerradiografias laterais com emissões. Somente o utili
zamos para falhas de fechamento de até lOmm, pois
inclusões maiores têm tendência maior à extrusão.
A peça de silicone é modelada no ato operatório,
tendo como maior dimensão (comprimento) a medida
da largura da faringe; a largura do implante corresponde
à própria espessura do bloco de silicone, e a espessura
do implante é igual à maior distância obtida nas telerra
diografias com emissões entre a parede posterior da farin
ge e o joelho palatino (maior falha de fechamento). As
bordas do implante são arredondadas, para evitar ângulos
que possam ulcerar os tecidos de cobertura.
Um retalho miomucoso com 5 a 6cm de extensão
é dissecado com o pedículo localizado cranialmente,
na altura do corpo da primeira vértebra cervical, onde
uma bolsa é dissecada para receber a inclusão.
É muito importante a perfeita localização da in
clusão de silicone na altura do corpo da primeira vér-
186 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 13-5. Esquema da foringoplastia à Hynnes. A. O palato é afastado com uma espátula, expondo-se amplamente a paredeposterior;
as paredes laterais são expostas com ganchos. Retalhos desenhados. B. Incisões realizadas observando-se a localização da incisão
transversa. C. Retalho miomucoso dissecado e parcialmente levantado. Dois pequenos retalhos da mucosa faríngea dissecados, criando-
se a área cruenta receptora. D. Retalhos transpostos, suturados entre si e nas bordas da área receptora. As feridas cirúrgicas das áreas
doadoras são suturados.

tebra cervical (isto é, no nível do plano palatino), para
que se possa obter a maior projeção na área de maior
elevação do palato (Fig. 13-6).
A inclusão de silicone é fixada à fascia pré-verte-
bral com dois pontos em U de náilon 4.0, para evitar a
migração de posição.
O retalho faríngeo é ajustado sobre a inclusão,
recobrindo-a sem nenhuma tensão, e suturado nas
bordas das feridas cirúrgicas faríngeas laterais com
pontos em U de categute cromado 4.0, resultando sem
pre uma área cruenta distai, decorrente da ascensão do
retalho, que cicatriza por segunda intenção.
Com esse procedimento tentamos evitar os riscos
de migração da inclusão (fixando-a com pontos inab-
sorviveís) e extrusão do silicone (fixação evitando
movimentos, regularização dos ângulos e ausência de
tensão dos tecidos que a recobrem).
Mobilização dos Músculos Elevadores do Palato
Está amplamente comprovado pelos estudos anatô
micos que, nas fissuras palatais, os músculos elevadores
do palato estão inseridos na borda óssea posterior do
palato duro, inclusive, em alguns casos, prosseguindo
pela borda óssea mediai da fissura.
Quando na palatorrafia primária a musculatura
foi suturada borda a borda e esta inserção anômala no
osso foi mantida, mesmo obtendo-se um palato com
bom comprimento, será difícil obter fechamento ve
lofaringeo adequado, pois a ação da musculatura ele
vadora do véu do palato não se fará com toda intensi
dade para elevá-lo, mas agirá parcialmente no osso,
perdendo sua eficácia.
Existem situações em que a modificação da inser-
são dos músculos elevadores da borda posterior do

Fig. 13-6. Implante na parede posterior da faringe. A. Avaliação
pelas telerradiografias da falha de fechamento e nível da inclusão.
B. Inclusão na parede posterior com a mesma altura da falha de
fechamento, permitindo a oclusão. Observa-se que o nivel exato
da inclusão tem grande impotãncia para o bom fechamento.
Fig. 13-7. Esquema da técnica para a mobilização dos músculos elevadores. A. Mucosa oral do palato é incisada e dissecada da
musculatura. B. Musculatura incisada tranversalmente e dissecada da mucosa nasal. C. Sutura e posteriorizacãoda musculatura concluí
das. Observam-se a reorientação das fibras musculares e a posteriorizacão do ponto B.
Insuficiência Velofaríngea 187
palato ósseo, para uma posição mais posterior no pa
lato mole, poderá beneficiar a função palatal e corrigir
a insuficiência velofaríngea.
Evidentemente, esse procedimento está indicado
cm condições bem-determinadas, a saber: palato lon
go, com boa mobilidade, falha de fechamento (gap)
pequeno e inserção dos músculos elevadores anterior,
próxima à borda do palato duro. (Aspecto que dife
rencia a indicação cirúrgica dos aumentos de parede
posterior.)
Indicamos esse procedimento nessas condições de
retroposição dos músculos elevadores do palato (fa-
ringoplastia intravelar), conforme o preconizado por
Braithwaite7"8 e Kriens32.
A mucosa oral do palato é incisada na linha mé
dia, desde a extremidade da úvula até 1 a 2cm anterio
res à borda óssea palatina (Fig. 13-7v4).
Eleva-se a mucosa oral, dissecando-a do plano
muscular e ósseo, expondo amplamente as inserções
musculares até próximo ao processo alveolar. Seccio-
na-se delicadamente a musculatura junto à lâmina ós
sea palatal, até atingir a mucosa nasal, e disseca-se o
plano muscular do plano mucoso nasal.
Uma vez liberada a musculatura, já se percebe sua
tendência em ocupar uma posição mais posterior por
si só (Fig. 13-75). Realiza-se a sutura mediana da mus
culatura com pontos separados de náilon 4.0 (Fig. 13-
7Q; â medida que se aproximam os pontos A e A', o
ponto B vai-se posteriorizando e ocupando posição
anatomicamente melhor e, ao mesmo tempo, modifi
cando a direção das fibras musculares de oblíquas para
transversas em relação ao palato, condições mais com
patíveis com a normalidade.
188 Deformidades de Lábio e Palato
Retroposição do Palato (Push-back)
As retroposições, retrocessos ou alongamentos do pa
lato são cirurgias que objetivam levar o palato mole
para uma posição mais posterior, mais próxima da
parede posterior da faringe, à custa de tecidos do pala
to duro.
Estariam indicadas em insuficiências velofaríngeas
intermediárias em que o palato tem comprimento
médio, os músculos elevadores têm inserção anterior
próxima ao palato duro, há mobilidade regular do
palato e a falha de fechamento está situada em torno
de até cerca de 15mm. As técnicas que mais utilizamos
são as de Dorrance15, Wardill-Kilner31,55 e Millard37.
A técnica de Dorrance15 consiste em incisão (Fig.
13-8i4) em forma de ferradura da região retromolar de
um lado, prosseguindo por toda a mucosa da face pa
latina da arcada alveolar, cerca de 3 a 4mm abaixo da
implantação dos dentes, até atingir a outra região re
tromolar.
A fibromucosa do palato é descolada totalmente
do plano ósseo (descolamento subperiosteal) até o iní
cio do palato mole, que é liberado totalmente da bor
Fig. 13-8. Retroposição do palato. Técnica de Dorrance.
da óssea por incisão transfixante transversa da muscu
latura e mucosa nasal (Fig. 13-85). O feixe vasculoner-
voso palatino posterior é dissecado e individualizado
anteriormente, liberando o palato para o movimento
livre para trás.
O palato é levado para trás e fixado em sua nova
posição por meio de alguns pontos transfixantes, unin
do o retalho mucoperiosteal ao osso palatino e a área
cruenta oral resultante na porção anterior do palato
duro cicatriza por segunda intenção (Fig. 13-8Q.
Na técnica de Wardill55 (1928)-Kilner31 (1937) o
princípio é o mesmo, modificando-se apenas o traça
do da incisão, que é em forma de M (Fig. 13-9).
Nessas técnicas há dois inconvenientes, represen
tados pelas áreas cruentas resultantes. A área cruenta
palatina oral, cicatrizando por segunda intenção, irá
agregar maior fibrose ao palato, interferindo negati
vamente no desenvolvimento maxilar, quando a ci
rurgia é realizada na fase de crescimento facial. Por
outro lado, a área cruenta nasal, ao cicatrizar por se
gunda intenção, se contrai, fazendo com que o palato
mole quase retorne à sua posição inicial, perdendo par
cialmente o alongamento obtido.

Fig. 13-9. Retroposição do palato. Técnica de Wardill-Kilner.
Para evitar este último inconveniente, diversas téc
nicas foram propostas para o fechamento da área cru
enta nasal resultante, tentando evitar o problema: en
xerto de pele, enxerto de mucosa oral, retalhos de
mucosa nasal, retalho de mucosa vestibular, retalho
faríngeo de pedículo superior etc, sendo que este últi
mo o que melhores resultados tem proporcionado.
A técnica de Millard Jr.37 utiliza dois retalhos
mucoperiosteais em ilha dos hemipalatos duros, pedi-
culados no feixe vasculonervoso palatino posterior
(Fig. 13-1CM). O palato é transfixado transversalmente
logo após a borda óssea, e o palato mole é deslocado
para trás, resultando em ampla comunicação oronasal
que é ocluída pelos retalhos. Um dos retalhos é sutu-
rado transversalmente na "fístula", com sua mucosa
oral voltada para a cavidade nasal (Fig. 13-105), resta
belecendo a continuidade do forro nasal. O outro re
Fig. 13-10. Retroposição do palato. Técnica de Millard.
Insuficiência Velofaríngea 189
talho é suturado com a face mucosa voltada para a
cavidade oral. As áreas cruentas doadoras do palato
duro cicatrizam-se por segunda intenção (Fig. 13-10Q.
Técnica de Furlow
Em 1980 e 1986, Furlow19,20 publicou sua técnica de du
pla plástica em Z com retalhos opostos para o tratamen
to primário da fissura palatal, com o objetivo de fechar o
palato mole, criando uma cinta muscular mais posterior
no palato com a transposição dos retalhos contendo a
musculatura palatina, como também alongando-o pelos
próprios princípios da plástica em Z (Fig. 13-11).
Chen era/.11, em 1994, publicaram a utilização da
técnica de Furlow para o tratamento da insuficiência
velofaríngea em pacientes que já tinham tido o palato
fechado primariamente por outras técnicas, concluin-
1 90 Deformidades de Lábio c Palato

do que o procedimento é efetivo para tal tratamento e
enfatizando que os melhores resultados foram obti
dos nos pacientes portadores de falhas de fechamento
(gaps) velofaringeo de até 5mm, medidos pela video
fluoroscopia.
D'Antonio et ai." estudaram clinicamente, e por
avaliações por nasoendoscopia, telerradiografia lateral
(cefalométrica) e métodos aerodinâmicos, um grupo
de pacientes com palato operado e com fissura sub-
mucosa não operada, portadores de insuficiência velo
faríngea, tratados pela técnica de Furlow, concluindo
que a técnica permite obter um aumento significativo
no comprimento (em média, 3,8mm) e na espessura
(em média, 3,2mm) do palato mole.
A técnica de Furlow realmente permite que a
musculatura do palato mole, principalmente os mús
culos elevadores do véu do palato, seja transposta para
uma posição mais posterior, assim como a sutura dos
músculos, um sobre o outro, contribui para o aumen
to da espessura do palato (Fig. 13-11£). Este nos pare
ce ser o ponto mais importante da técnica, pois a ação
dos músculos no terço posterior do palato mole e o
aumento da espessura com o conseqüente fortaleci
mento da ação muscular parecem ser os fatores mais
importantes na obtenção do fechamento velofaringeo.
Contribuem também, mas com menos importância, o
alongamento do palato e as cicatrizes nasal e oral em
linha quebrada, proporcionadas pelo duplo Z.
Ainda é questão em estudo em que tipo e condi
ções de palato a técnica pode ser empregada para que
se obtenham os melhores resultados no tratamento
da insuficiência velofaríngea.
Dentro da sistematização de tratamento proposta,
a técnica de Furlow está classificada entre as técnicas de
mobilização dos músculos elevadores e as técnicas
de alongamento do palato, estando indicada nas mes
mas circunstâncias, podendo ser empregada em falhas
de fechamento de até 5mm com bons resultados, como
demonstraram Chen et ai.11, e em condições especiais
nas falhas de até lOmm, no máximo.

Fig. 13-11. Técnica de Furlow. A. Demarcação da linha média e dos dois retalhos na mucosa oral. B. Incisão transfixante na linha média
do palato e dissecção dos retalhos orais. O retalho à esquerda contém mucosa oral e musculatura palatina. O retalho à direita é só de
mucosa oral. C. Dissecção dos retalhos nasais. O retalho à esquerda contém só mucosa nasal, e o retalho à direita, a musculatura palatina.
D. Retalhos nasais transpostos e suturados, notando-se a transposição da musculatura. E. Retalhos orais transpostos e suturados. Observa-
se a superposição da musculatura na parte posterior do palato, criando um anel muscular mais posterior.
 Insuficiência Velofaríngea 191

Retalhos Faríngeos tenção) determina redução do diâmetro transverso

A faringoplastia com retalho faríngeo consiste na ele
vação de um retalho da parede posterior da faringe,
que é unido ao palato mole, constituindo uma ponte
entre ambos, delimitando dois orifícios laterais (late
ralports) (Fig. 13-12).
O retalho é constituído de mucosa e músculo cons
tritor superior da faringe e pode ser de pedículo superior
(cranial) (Fig. 13-125) ou inferior (caudal) (Fig. 13-12Q.
O objetivo da cirurgia, criando uma ponte (obs
táculo mecânico) entre a parede faríngea posterior e o
palato e dois orifícios laterais (entre o retalho e as pa
redes laterais da faringe) (Fig. 13-12.De E) é:
1. Obstruir a passagem de ar da orofaringe para o nariz
pela presença do obstáculo mecânico representa
do pelo retalho, que diminui a área de escape de ar
pelo anel velofaringeo insuficiente.
2. Direcionar para a cavidade oral o fluxo aéreo as
cendente da laringe.
3. O fechamento da área doadora do retalho (quer
por sutura, quer por cicatrização por segunda in
da faringe, contribuindo para a diminuição da área
do anel velofaringeo.
4. Criar dois orifícios laterais ao retalho, constituídos
pela borda lateral do retalho faríngeo, palato, pare
de lateral e parede posterior da faringe.
Estes orifícios laterais contituem o aspecto de
maior importância na cirurgia, pois devem ser cons
truídos de tal forma que tenham diâmetro e permea
bilidade adequados para permitir em repouso a respi
ração nasal eficiente. Ao mesmo tempo, por serem
verdadeiros "pequenos esfíncteres", devem ocluir du
rante o processo de fonação, impedindo o escape de
ar nasal e a hipernasalidade (Fig. 13-13).
Para que esta oclusão ocorra, tem fundamental
importância o movimento mediai das paredes laterais
da faringe, daí a conveniência em construir os orifícios
laterais na altura onde ocorre com mais intensidade o
movimento de medialização das paredes laterais.
Está demonstrado, pelos estudos com a nasofarin
goscopia'" e a videofluoroscopia nas projeções frontal e
basal50, que a região onde há maior intensidade do mo-

Fig. 13-12. Retalhos faríngeos. A. Palato insuficiente com pouca mobilidade (pontilhado). B. Retalho faríngeo de pedículo superior.
Observa-se a altura em que devem ficar o retalho e a cobertura da área cruenta do retalho. C. Retalho faríngeo de pedículo inferior.
Observam-se a área cruenta resultante na base do retalho e a altura do pedículo. D. Vista craniocaudal do anel velofaringeo no pré-
operatório (P- palato; PL - parede lateral; PP- parede posterior). E. Vista craniocaudal do anel velofaringeo com o retalho (R) de pedículo
superior suturado no palato e os dois orifícios laterais resultantes. Nota-se a diminuição da área permeável do anel.
1 92 Deformidades de Lábio e Palato
Fig. 13-13. Pós-operatório de retalho de pedículo superior. Vista craniocaudal. A. Retalho largo, orifícios laterais estreitos e permeáveis.
B. Movimento de medialização das paredes faringeas laterais tocando as bordas do retalho, ocluindo os dois orifícios laterais ("esfíncte-
res"). C. Retalho estreito e orifícios laterais grandes. D. Não há oclusão dos dois orifícios laterais, persistindo a insuficiência velofaríngea.
Isto ocorre porque o retalho foi feito muito estreito ou por haver pouco movimento das paredes laterais. O planejamento cirúrgico pré-
operatório não foi adequado.
vimento de medialização das paredes laterais da faringe
é na altura do corpo da primeira vértebra cervical (Fig.
13-4), que corresponde à área de transição entre a muco
sa faríngea e o início do tecido adenoideano, onde se
forma o anel de Passavant, daí julgarmos que há maior
eficiência dos retalhos de pedículo superior, desde que
estejam com o pedículo localizado nessa região, delimi
tando os orifícios laterais justamente no nível em que
ocorre a melhor movimentação das paredes laterais.
Por este aspecto, assume grande importância a
avaliação pré-operatória, pela nasofaringoscopia ou
videofluoroscopia, da intensidade e do nível do maior
movimento das paredes laterais da faringe, para que se
possa fazer o retalho de acordo com as necessidades
de cada caso1.
Quando há pequeno movimento das paredes la
terais, deve ser feito um retalho faríngeo largo, enquan
to que, havendo bom movimento das paredes laterais,
o retalho poderá ser mais estreito, com os orifícios
laterais maiores, sem que se perca a eficiência da cirur
gia. Dessa forma, os retalhos são construídos sempre
dimensionados para os movimentos das paredes late
rais de cada caso, o que permitirá maior probabilidade
de oclusão dos orifícios, em vez de retalhos feitos ao
acaso, em que a possibilidade de as paredes laterais da
faringe tocarem as bordas do retalho na altura adequa
da ocorre por mero acaso.
RETALHO DE PEDÍCULO INFERIOR
O retalho faríngeo foi inicialmente descrito por
Schõnborn'1", em 1876, e divulgado por Rosenthal4-,
em 1924, tendo sido utilizado por muitos autores.
Na parede posterior da faringe, desenha-se um re
talho largo, com quase toda a extensão da largura da
parede posterior, com o pedículo distai (podálico) e
comprimento suficiente para atingir o palato mole. A
extremidade do retalho pode estender-se até a região
adenoideana, se for absolutamente necessário, pois a
inabilidade do tecido adenoideano não permite boa
manipulação e sutura, sendo este um dos inconvenien
tes desse tipo de retalho.
Incisam-se a mucosa e a musculatura até expor a
fáscia pré-vertebral, onde há um bom plano para dis
secção do retalho (Fig. 13-14/1).
Na borda livre do palato mole, demarca-se a área
correspondente para receber o retalho faríngeo, incisam-
se a mucosa oral e parcialmente a musculatura e disseca-
se um retalho em forma de U de pedículo posterior (na
borda livre do palato), que servirá para cobrir parcial
mente a área cruenta do retalho faríngeo (Fig. 13-145).
Sutura-se a extremidade do retalho faríngeo na área
cruenta criada na face oral do palato mole, e o retalho
invertido do palato mole será suturado na área cruen
ta do retalho faríngeo, de forma a cobrir o máximo
possível sua área cruenta, na tentativa de diminuir a
retração cicatricial (Fig. 13-14Q.
Este retalho tem alguns inconvenientes, os quais
praticamente nos levaram a abandonar essa técnica em
favor dos retalhos de pedículo superior.
Quando o palato é muito curto e o retalho tem
de ser longo, atinge-se o tecido adenoideano, que fica
rá na extremidade do retalho, dificultando a sutura e
predispondo à deiscência.
Não se consegue cobertura mucosa para toda a área
cruenta nasal do retalho, ocorrendo cicatrização por
segunda intenção e conseqüente retração cicatricial, que
leva à tubulização do retalho. Com isso, mesmo os reta
lhos bem largos acabam tornando-se estreitos e insufici
entes para desempenhar a função prevista para eles.

Fig. 13-14. Retalho faríngeo de pedículo inferior.
A base do retalho e os orifícios laterais criados
ficam muito distais (caudais), em nível em que o mo
vimento das paredes laterais, apesar de existir, é de
menor intensidade (ver Fig. 13-12 Q.
Estes dois últimos fatores associados - a localiza
ção em área em que os movimentos de parede lateral
são menores e o estreitamente do retalho no pós-ope
ratório - são inconvenientes que se somam, e talvez
sejam os responsáveis pelos resultados não esperados
para esse procedimento.
RETALHO DE PEDÍCULO SUPERIOR
O retalho faríngeo de pedículo superior foi descrito
posteriormente ao de pedículo inferior, tendo sido
preconizado por Bardenheuer3, em 1892, e muito di
vulgado por Sanvenero-Rosselli44.
A cirurgia é iniciada bipartindo-se o palato mole na
linha média e reparando-se as duas hemiúvulas, de modo
a expor amplamente a faringe e suas paredes laterais.
A base do retalho faríngeo (pedículo) é marcada
alta, ao nível da transição da mucosa faríngea, e o ini
cio do tecido adenoideano, na altura da eminência da
primeira vértebra cervical (Fig. 13-15/1).
A largura é determinada conforme a intensidade
dos movimentos das paredes laterais, avaliada no pré-
operatório, principalmente pela nasofaringoscopia ou
videofluoroscopia. Nos casos mais graves, quando os
movimentos são muito pequenos ou inexistem, o re
talho tem largura de quase toda a parede posterior da
faringe, deixando-se apenas 2 a 3mm de distância en
Insuficiência Velofaríngea 193
tre o retalho e a parede lateral, onde deverá ficar sem
pre um segmento de mucosa íntegra.
O comprimento é dado pela transposição da dis
tância entre o vértice da ferida do palato e a base do
retalho na parede posterior. Podem-se obter retalhos
bem longos, que podem inclusive atingir o palato duro,
para participar do fechamento de fístulas nesse local.
O retalho é desenhado em forma de U ou V com
verde brilhante (Fig. 13-15^4) e, após infiltração com
solução de lidocaína com epinefrina a 1/200.000, inci
sam-se a mucosa e a musculatura, expondo a fáscia pré-
vertebral, que é o plano de dissecção do retalho, o qual
é levantado e reparado em sua extremidade (Fig. 13-
155).
Partindo-se do vértice da ferida criada no palato,
incisa-se a mucosa nasal em direção à parede lateral da
faringe (Fig. 13-155) até cerca de 3 a 5mm do ângulo
entre a parede lateral e a parede posterior da faringe
(geralmente até atingir a prega salpingofaríngea). Nun
ca se deve unir essa incisão com a do retalho faríngeo.
Deve sempre existir uma faixa de mucosa, que irá cons
tituir o revestimento do orifício lateral, sem o que
ocorreria a sinéquia cicatricial.
Disseca-se um retalho de mucosa nasal, que fica
pediculado posteriormente na borda livre do palato e
que servirá para a cobertura da área cruenta do retalho
faríngeo (Fig. 13-155).
Introduz-se pela narina uma sonda de plástico (ou
cateter) n° 14 com o objetivo de servir como molde de
referência para o tamanho dos orifícios laterais. Inicia-se
a sutura da mucosa nasal da parede lateral da faringe com
194 Deformidades de Lábio e Palato
Fig. 13-15. Retalho faríngeo de pedículo superior (segundo Hogan23, 1973).
a borda do retalho, abraçando a sonda (Fig. 13-14Q, com
pontos de categute 4-0 cromado com os nós voltados
para a cavidade nasal até atingir o vértice da ferida do
palato, repetindo-se o procedimento do outro lado.
A sonda serve apenas como referência, para que se
tenha noção da dimensão dos orifícios laterais, não os
fazendo muito estreitos (dificultando a respiração na
sal) ou muito largos (impossibilitando o fechamento).
Quando há pouco ou nenhum movimento das pare
des laterais da faringe, os orifícios laterais são feitos de
modo semelhante às dimensões da sonda. Quanto
maior for o movimento das paredes laterais, mais lar
gos serão feitos os orifícios laterais e, conseqüentemen
te, mais estreito será o retalho.
Deve-se ter cuidado para que haja sempre mucosa
íntegra (das paredes lateral e posterior), no perímetro
dos orifícios laterais para que não ocorra cicatrização
total e conseqüente estenose, como ocorreria se todo
o perímetro fosse constituído por ferida cirúrgica.
A sonda é retirada, deixando-se os orifícios late
rais pemeáveis (Fig. 13-15D), e a extremidade dos reta
lhos da mucosa nasal do palato é suturada na íáscia
pré-vertebral, próximo ao pedículo do retalho. Sutu-
ra-sc o restante da ferida cirúrgica do palato, englo
bando pequena quantidade de tecido dos retalhos fa
ríngeos nos pontos, para evitar espaço morto (Fig. 13-
155).
A área cruenta doadora do retalho pode ser deixa
da cicatrizar por segunda intenção.
Dessa forma, consegue-se a obliteração parcial do
anel velofaringeo à custa de um retalho faríngeo que
poderá ter sua face cruenta recoberta, diminuindo a
retração cicatricial secundária. Obtêm-se dois orifícios
laterais, que podem ser modelados de acordo com as
necessidades de cada caso, conforme preconizado por
Hogan23,24, e localizados na região de melhor movi
mentação das paredes laterais; sem dúvida, estes são
fatores que permitem melhor controle da cirurgia e
melhores resultados para o paciente (ver Fig. 13-13/1)"17.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Argamaso RV, Shprintzen RJ,Strauch B et 'ai. The role of lateral
pharyngeal wall movement in pharyngcal flap surgery. Plast
Reconstr Surg 198();Ó6:214.
2. Astley R. The movemenls ofthe lateral walls ofthe naso pha-
rynx: a cineradiographic study./Laryng 1958;Z?:325.

3. Bardenheuer D. Vorschlage zu plastischen operationen bei chi-
rurgischen Eingriffen in der Mundhohle. Arch Klin Chir
1892;4?:32. Citado por Hogan e Schwartz, 1977.
4. Blocksma R. Correction of velopharyngeal insufficiency by si-
lastic pharyngeal implant. Plast Reconstr Surg 1963;J7:268.
5. Blocksma R. Silicone implants for velopharyngeal incompe-
tence: a progress report. Cleft PalateJ 1964;7:72.
6. Blocksma R, Braley S. Present status of retropharyngeal im-
plantation forvelopharyngeal insufficiency. Plast Reconstr Surg
1969;44242.
7. Braithwaite F.Cleft palate repair. 7/j;Gibson R. Modem Trenós
in PlasticSurgery. London: Butterworths, 1964.
8. Braithwaite F. The importance of the levator palati muscle in
cleft palate closure. Br} Plast Surg 1968;27:60.
9. Brauer RO. Retropharyngeal implantation of silicone gel pillo-
ws for velopharyngeal incompetence. Plast Reconstr Surg
1973;57:254.
10. CalnanJ. Diagnosis, prognosis and treatment of palatopharyn-
geal incompetence with special reference to radiographic inves-
tigations. BritJ Plast Surg 1955;&265.
11. Chen PKT, Wu JTH, Chen YR, Noordhoff MS. Correction of
secondary velopharyngeal insufficiency in cleft palate patients
with the Furlow palatoplasty. Plast Reconstr Surg 1994;94: 933.
12. Croft CB, Shprintzen RJ, RakoffSJ. Patherns of velopharynge
al valving in normal and cleft palatesubjects: a multi-view vide-
ofluoroscopic and nasoendoscopic study. Laryngoscopic
1981;?7:265.
13. D'Antonio LL, Eichenberg BJ, Zimmerman GJ et ai. Radiogra
phic and aerodynamic measures of velopharyngeal anatomy
and funetion following Furlow Z-plasty. Plast Reconstr Surg
2000;706:539.
14. Dickson DR. An acoustic study of nasality. / Speech Res
1962;5:10-3.
15. Dorrange GM. Lengthening ofthe soft palate operations. Ann
Surg 1925;52:208.
16. Eckstetn H. Demonstration of a paraffin prosthesis in defects
ofthe face and palate. Dermatológica 1904; 11:772.
17. Fletcher S, Bishop M. Measurement of nasality with Tonar.
Cleft Palate J 1970;7:610.
18. Fritzell B. Thevelopharyngeal muscles in speech: an electromyo-
graphic and cineradiografic study. Acta Oto-Lar 1969; supp.I:
250:181.
19. Furlow Jr LJ. Double reversing Z-plasty for cleft palate. In:Mi
llard DR (ed.). Cleft Craft. Vol.3: Alveolar and Palatal
Deformities.Eoston: Little, Brown, 1980:519.
20. Furlow Jr LJ. Cleft palate repair by double opposing Z-plasty.
Plast Reconstr Surg 1986;78: 724.
21. Gersuny R. About a subeutaneous prosthesis. Zschr Heilk
1900;27:199. Citado por Blocksma, 1964, e Brauer, 1973.
22. Hirschberg J. Velopharyngeal insufficiency. Folia Phoniat
1986;3#221.
23. Hogan VM. A clarification ofthe surgical goals in cleft palate
speech and the introduetion of the lateral port control (L.P.C.)
pharyngeal flap. Cleft Palate J 1973;70.331.
24. Hogan VM, Schwartz MF. Velopharyngeal incompetence. In:
Converse JM. ReconstructivePlasticSurgery. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, 1977:2.268.
25. Hollweg E, Perthes G. Cartilage (autogenous). In: Treatment of
Cleft Palates. Tubingen: Franz Pietzcher, 1912.
Insuficiência Velofaríngea 195
26. Hynes W. Pharyngoplasty by muscle transplantation. BritJ Plast
Surg 1950;5:128.
27. Hynes W. Observations on pharyngoplasty. Brit J Plast Surg
1967;20:244.
28. Isshiki N, Honjow J, Morimoto M. Cineradiographic analysis
of movement ofthe lateral pharyngeal wall. Plast Reconstr Surg
\9G9;44:357.
29. Kaplan EN, Minami RT, Wu G. Palatopharyngeal incompeten
ce. In:Reviews in Plastic Surgery. Amsterdam: Excerpta Medica
Found., 1974.
30. Kelsey CA,Crummy AB, SchulmanEY. Comparisonof ultraso-
nic and cineradiographic measurements of lateral pharyngeal
wall motion. Invest Radiol 1969;4241.
31. Kilner TP. Cleft lip and palate repair technique. St Thomas
Hosp Rep 1937;2:127.
32. Kriens OB. Fundamental anatomic findings for an intravelar
veloplasty. Cleft Palate J 1970; 7:27.
33. Lando RL. Transplant of cadaveric cartilage into the posterior
pharyngeal wall in treatment of cleft palate. Stomatologia
1950;4:38.
34. Lang RB, Kipfmueller LJ. Treating velopharyngeal inadequa-
cy with the palatal lift concept. Plast Reconstr Surg 1969;43:
467.
35. Lewin ML, Croft CB, Shprintzen RJ. Velopharyngeal insuffici
ency due to hypoplasia ofthe musculus uvulae and oceult sub-
mucous cleft palate. Plast Reconstr Surg 1980;65:585.
36. Massengil R, Walker T, Royster L, Maxwell S. Oral and nasal
sound pressure leveis as related to presenceor absence of velo
pharyngeal closure. Cleft Palate J 1970;7:673.
37. MillardJr DR. A newuseofthe island flap in widepalateclefts.
Plast Reconstr Surg 1966;J&330.
38. Nylen BO. Cleft palate speech. Acta Radiol (Stockh), 1961;
Suppl. 203. Citado por Kaplan EN et ai, 1974.
39. Pigott RW. The nasendoscopic appearance ofthe normal pala
topharyngeal valve. Plast ReconstrSurg \9(fl;43:\9.
40. Pigott RW, Benson JF, White FD. Nasendoscopy in the diagno
sis of velopharyngeal incompetence. Plast Reconstr Surg
1969;4J:141.
41. Rolnick M, Hoops HR. Plosive phoneme duration as a funeti
on as palatopharyngeal adequacy. Cleft PalateJ 1971;&65.
42. Rosenthal W. Zur Frage der Gaumenplastik. Zentb Chir
1924;57:1.621. Citado por Hirshberg, 1986.
43. Ryan WT, Hawkins CF. Ultrasonic measurements of lateral
pharyngeal wall movement at the velopharyngeal port. Cleft
PalateJ 1976;13:156.
44. Sanvenero-Roselli. Divisione palatine e sua cura chirurgica. Atti.
Congr. Internai. Stomatol., 1935:191. Citado por Hogan, 1977.
45. Scheier, M. Die Anvendung der Ròntgenstrahlcn für die Physi-
ologie der Stimme und Sprache. Dt Med Wschr \987;23A03.
Citado por Hirschberg, 1986.
46. Schõnborn D. Üeber eineneue Methode derStaphylorrhaphie.
Arch Klin Chir 1876;72527. Citado por Hogan, 1977.
47. Shprintzen RJ, Lewin ML, Croft CB et ai. A comprehensive
study of pharyngeal flap surgery: tailor made flaps. Cleft Palate
J 1979; 76:46.
48. Siegel-Sadevitz VL, Shprintzen RJ. Nasopharyngoscopy of the
normal velopharyngeal sphincter: an experiment of biofeedba-
ck. Cleft Palate J 1982;19.194.
196 Deformidades de Lábio e Palato
49. Skolnick ML. Video velopharyngography in patients with nasal
speech, with emphasis onlateral pharyngeal motion invelopha
ryngeal closure. Radiology 1969;93:747.
50. Skolnick ML, Mccall GN, Barnes M. The sphincteric mecha-
nism of velopharyngeal closure. Cleft Palate J 1973;70:286.
51. Speirs AC, Blocksma R. New implantable silicone rubbers: An
experimental evaluation of tissue response. Plast Reconstr Surg
1963;57:166.
52. Taub S. The Taub oral panendoscope. A new technique. Cleft
PalateJ 1966;5:328.
53. Von Gaza W. Transplanting of face fatty tissue in the retropha
ryngeal área in cases of cleft palate. Lecture, Gerrnan Surgical
Society, April 9, 1926. Citado por Blocksma, 1964 e Brauer,
1973.
54. Ward PH,Wepman JM. Pharyngeal implants for reduction air
space in velopharyngeal insufficiency. Annals Otolaryng Rhi-
nol Laryngol 1964;7J:443.
55. Wardill WEM. Results of operation for cleft palate. BrJ Surg
1928; 76127.
56. Warren DW, Du BoisAB. A pressure flow technique for measu-
ring velopharyngeal orifice área during continuous speech. Cleft
PalateJ 1964;7:52.
57. Warren DW. Velopharyngeal orifice size and upper pharyngeal
pressure-flow patterns in normal speech. Plast Reconstr Surg
1964(a);5J:148.
58. Warren DW. Velopharyngeal orificiesize and upper pharyngeal
pressure-flow patterns in cleft palate speech: a preliminary stu
dy. Plast Reconstr Surg 1964(b);5415.
59. Warren DW, Devereux JL. An analog study of cleft palate spee
ch. Cleft Palate J 1966;J:103.
60. Warren DW, Devereux JL. Nasal emission of air and velopha
ryngeal function. Cleft Palate J 1967;4148.
61. Weatherley-White RCA, Stark RB, De Haan C. The objective
measurementof nasality in cleft palate patients. PlastReconstr
Surg 1965;J5:588.
62. Weatherley-White RCA, Stark RB, De Haan C. Acoustic analy
sis of speech: validation studies. CleftPalateJ1966;J:291.
63. Zagzebski JA. Ultrasonic measurement of lateral pharyngeal wall
motion at two leveis in the vocal tract.J Speech Res 1975;7Ã308.
 Nariz de Fissurado
Paulo Roberto Mello Gomes
Elódia Ávila
José Marcos Mélega
INTRODUÇÃO
Para o tratamento correto do nariz de fissurado é ne
cessária a compreensão do comprometimento global
que acomete o paciente portador de fissura devido à
alta complexidade da patologia4-22.
Nosso objetivo é proceder a uma avaliação diagnos
tica precisa, esclarecer alguns aspectos inerentes ao paci
ente com fissura de lábio, bem como demonstrar algu
mas das diversas técnicas cirúrgicas que vêm sendo apre
sentadas ao longo dos anos para correção do nariz de
fissurado, na intenção de minimizar ao máximo as seqüe
las psicológicas e o estigma traduzido em deformidades
que acompanharão o fissurado ao longo da vida22.
Não existe apenas uma técnica que possa ser acei
ta como modelo para correção de todos os tipos de
alterações do nariz, o que é explicado pela grande vari
edade de deformações encontradas nos diferentes ti
pos e graus de acometimento do paciente portador de
fissura labial38.
Essas alterações podem ser minimizadas se hou
ver uma adequada reparação anatômica na queiloplas
tia primária, o que levará não só a um bom fechamen
to do lábio, mas também a uma melhoria na forma e
função nasais38.
A fissura determina uma deformação do nariz,
achatando-o do mesmo lado, sendo um dos causado
res de problemas respiratórios. A fissura do lábio pode
também ser bilateral, com duas fissuras que dividem o
lábio superior em três partes. Mais raramente, ocorre a
fissura labial mediana, na linha do filtro nasal1-22.
ANATOMIA NA FISSURA LABIAL
UNILATERAL
A desestrutura anatômica nasal é conseqüência da des
continuidade do músculo orbicularís oris, distorcido,
com inserções anômalas, acompanhando, numa dinâ
mica caótica, os músculos elevadores da asa do nariz e
do lábio superior, zigomático maior e menor. Tam
bém são causas dessa desarmonia o hipodesenvolvi-
mento ósseo do terço médio da hemiface, deformida
de do septo e cartilagens alares e triangulares desloca
das e arqueadas28.
A deformidade unilateral típica usualmente con
siste em 10 componentes identificados, que se podem
apresentar em graus variáveis (Fig. 14-1)1-2-'3:
1. Desvio de septo para o lado não-fissurado.
2. Dômus deslocado lateralmente, com diminuição
na sua projeção.
3. Cartilagem alar torcida.
4. Borda anterior deslocada caudalmente.
197
1 98 Deformidades de Lábio e Palato
5. Tendência para ponta bífida.
6. Angulo obtuso entre a cruz lateral e mediai.
7. Plataforma óssea deficiente. Hipoplasia maxilar na
região da abertura piriforme, provocando depres
são no soalho nasal, flacidez e ausência de inserções
musculares na espinha nasal no lado fissurado.
8. Ângulo alar-facial mais agudizado.
9. Base alar deslocada caudalmente, causando alarga
mento do soalho nasal.
10. Columela curta no lado afetado.
Fig. 14-1. Representação esquemática das principais deformida
des nasais observadas nos pacientes com fissura unilateral.
ANATOMIA NASAL NA FISSURA LABIAL
BILATERAL
Na deformidade bilateral, embora o septo possa não
estar desviado pelo balanço entre o acometimento nos
dois lados, há três problemas adicionais aos observa
dos na fissura unilateral (Fig. 14-2)'-'":
Cartilagens alares
Separação do dômus
Ângulo obtuso
Torção das
alares
Alargamento
das narinas
Fig. 14-2. Representação esquemática das principais deformida
des nasais observadas nos pacientes com fissura bilateral.
1. A columela é muito curta.
2. Há uma falta notável de projeção da ponta nasal de
vido ao deslocamento lateral das cartilagens alares.
3. Ambos os eixos das fossas nasais são orientados
muito mais horizontalmente do que verticalmente.
MOMENTO DE OPERAR
Há controvérsias quanto à precocidade ou não do tra
tamento do nariz fissurado.
Algumas escolas preconizam o tratamento do na
riz fissurado, após o seu desenvolvimento estrutural,
ou seja, na fase adulta, com base no fato de que há
uma preocupação dos cirurgiões em não interferir no
crescimento nasal, evitar ou minimizar cicatrizes1-''21.
Na realidade a deformidade, quando não tratada
primariamente de modo adequado, seja por limitação
de técnica ou por gravidade da fissura e elementos
nasais, resultará em seqüelas, com conseqüências nefas
tas estéticas e funcionais, já nos primeiros momentos.
Isto pode ser justificado quando há obstrução das vias
respiratórias que altera o fluxo aéreo nasal, fator esti
mulante para o desenvolvimento dos seios da face. Se
não houver estímulo, haverá assimetria devido ao hi-
podesenvolvimento da hemiface, nas fissuras unilate
rais, e do terço médio da face, nas bilaterais.
Acreditamos, hoje, que o tratamento tardio seja
menos adequado, devido às dificuldades de se operar
uma deformidade já estabelecida.
Atualmente, com técnicas menos intervencionis-
tas, consegue-se manipular a arquitetura nasal do fissu
rado precocemente sem interferir no crescimento e
evitando a perpetuação dos estigmas.
A grande maioria dos cirurgiões opera os pacien
tes portadores de fissuras labiais por volta dos 3 meses
de idade. E comum, entre os cirurgiões americanos, a
adoção da regra dos 10; isto é, a época ideal para o
tratamento cirúrgico coincide com a idade acima de
10 semanas, acima de 10 libras de peso e hemoglobina
acima de 10g2".
OBJETIVOS DAS CIRURGIAS
Na deformidade unilateral, o objetivo cirúrgico é a
procura da simetria relativa ao lado normal que apre
senta a anatomia preservada7'9-'19,71.
Nos portadores de fissura labial bilateral, devido
à relativa simetria que a região nasal apresenta, a proli-
laxia das deformidades pode ser realizada por meio do
alongamento da columela, simultaneamente à corre-

ção labial, o que levaria a um crescimento mais ade
quado do nariz. O desenvolvimento das estruturas
nasais também se faz corretamente se estas estiverem
anatomicamente em posição no período de crescimen
to, minimizando ainda o estigma da fissura quando a
criança passa à fase escolar21.
Alguns cirurgiões chegam a preconizar o alonga
mento da columela antes da correção do lábio, como
Mc Comb33"35 (1975), que faz essa correção aos 3 meses
de idade e a queiloplastia associada à rinoplastia 6 se
manas depois.
TRATAMENTO CIRÚRGICO PRIMÁRIO -
NARIZ ELÁBIO
A abordagem precoce do nariz leporino tem gerado
discussões e controvérsias na literatura, mas acredita
mos que, coincidente com a queiloplastia primária,
entre o terceiro e sexto meses de idade, faz-se necessá
rio o tratamento nasal, para prevenir maiores seqüelas.
Para entender o crescimento nasolabial e as defor
midades típicas observadas após os métodos de fecha
mento convencionais, o cirurgião deve aplicar um ra
ciocínio premeditado para a execução do reparo pri
mário. Proceder à visualização global tridimensional
da patologia, bem como à apreciação, prevendo o cres
cimento variável de determinadas regiões nasais em
relação ao de outras. Na teoria, aqueles elementos que
apresentam um crescimento rápido (altura nasal e lar
gura interalar) e que usualmente se tornam maiores
podem ser corrigidos em uma escala menor, ao passo
que os elementos que apresentam um crescimento
menor e mais lento (largura da columela e protrusão
da ponta nasal) podem ser corrigidos no tamanho de
sejado ou um pouco maiores44.
Para maior sucesso no tratamento precoce do na
riz fissurado, esses pacientes precisam ser preparados
com ortopedia maxilar, alinhando-se os segmentos
ósseos da maxila e reduzindo-se o desvio do septo na-
sal20-61.
Alguns cirurgiões desenvolveram técnicas sofisti
cadas para a correção da deformidade nasal associada à
fissura unilateral no tempo do reparo primário32"36,51,73.
A correção nasal pode ser combinada com algu
mas técnicas de reparação do lábio. A nossa opção é a
associação da técnica de Mc Comb para fechamento
nasal com a técnica de Millard para fechamento labi-
ap2-36,39,40
Mc Comb, que teve a oportunidade de realizar
dissecções anatômicas de crianças recém-nascidas com
fissuras labiais uni ou bilaterais, encontrou uma dis
Nariz de Fissurado 199
posição mais posterior da cartilagem alar do lado fis
surado.
Skoog, em 1969, preconizou o tratamento primá
rio do lábio e nariz fissurado com a rotação e reposici
onamento da cartilagem alar, mas observou um índice
grande de recidiva devido à retração cicatricial provo
cada pela incisão intranarinária60.
Velasques e Monasterio (1974)52,73 utilizam-se da
técnica preconizada por Wilkie (1969)75 para correção
das alterações nasais associada à queiloplastia primária.
Utiliza-se a marcação preconizada por Millard39"42,
em que um pequeno retalho de lábio alonga a colume
la do lado fissurado. A seguir, faz-se uma incisão inter-
cartilaginosa na porção média da columela, separando
a cruz mediai e as cartilagens alares, que são suturadas
na mesma altura. Procede-se então a uma ressecção de
meia-lua de pele na parte superior da asa, para elevar o
dômus superiormente. A queiloplastia é iniciada após
o tratamento nasal.
Esta técnica, apesar da fácil exposição, tem como
inconvenientes uma incisão externa que vai da ponta
à base da columela e a incisão no assoalho narinário.
Mc Comb (1975) também preconizou a simetriza-
ção pela rotação da cartilagem alar do lado fissurado,
mas sem incisões intranarinárias, o que preveniu a re
tração cicatricial32'36.
Através da incisão no sulco bucal superior do lado
afetado, área coincidente da demarcação para tratamen
to do lábio leporino, a base alar é liberada dos seus liga-
mentos que margeiam a abertura piriforme. Dissecamos
a cruz lateral da cartilagem alar, o dômus ipso e contrala-
teral e o esqueleto osteocartilaginoso do lado fissurado,
que é separado do tecido subcutâneo. A cruz mediai do
lado deformado é liberada do septo narinário na porção
inferior, ficando a cartilagem vascularizada pela mucosa
nasal e livre para uma rotação mais anatômica estabiliza
da e sustentada através de fixação com fio de náilon 5.0
que, passando pelo subcutâneo, é fixada com pontos cap-
tonados na região do terço superior nasal, promovendo
o deslocamento súpero-medial e anterior da cartilagem
deformada, o que propicia a reconstrução da válvula nasal
e simetrização narinária36 (Figs. 14-3 e 14-4).
No caso da fissura bilateral, o tratamento cirúrgi
co precoce é determinado pela necessidade de melho
ra tanto da função como da estética nasal. Mc Comb
sugere intervenção sobre a columela, principalmente,
o que requer dois estágios. No primeiro tempo, a colu
mela é alongada para liberação da ponta nasal e para per
mitir a subseqüente elevação da cartilagem alar. Seis se
manas após, procede-se ao reparo combinado nasolabial.
Após a correção do nariz pela técnica descrita, o
tratamento labial pode ser combinado com diferentes
200 Deformidades de Lábio e Palato

técnicas33"35. Optamos preferencialmente pela técnica

de Millard39,40,42. O fechamento do lábio se faz com a
preocupação de se conseguir a simetria alar e da base
nasal (Fig. 14-5).
Para fissura labial incompleta preferimos usar
a técnica de Millard I e, para fissura completa, a téc
nica de Millard II.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
SECUNDÁRIO

Deformidade Unilateral

A literatura está repleta de técnicas que descrevem a cor

Fig. 14-3. Representação esquemática de fixação da cartilagem
alar segundo McComb.
reção da deformidade nasal da fissura labial devido à com
plexidade de anormalidades anatômicas encontradas.
Há mais de 20 componentes anormais descritos
na deformidade nasal causada pela fissura labial. Em
bora sejam as anormalidades ocorridas no terço inferior
do nariz as que mais estigmatizam a deformidade na-

fák^f

Fig. 14-4. Caso clínico em que se

empregou a técnica de Mc Comb.

mim ^4U|y|
Fig. 14-5. Fissura labial
bilateral: tratamento
primário.
sal, estas deformidades resultam secundariamente ao
subdesenvolvimento maxilar no lado fissurado, o que
leva a uma tensão muscular anormal que afeta o esque
leto cartilaginoso nasal, levando à sua distorção, com
o subseqüente desenvolvimento da deformidade na
sal característica29,48,73,74 (Fig. 14-6).
O objetivo em qualquer reparo na deformidade
nasal da fissura unilateral é adquirir a máxima simetria
possível entre o lado fissurado e o são. Muitos autores
Nariz de Fissurado 201
têm descrito técnicas de reparo que dependem princi
palmente do descolamento e reposicionamento das
cartilagens deformadas presentes no lado fissurado
(Figs. 14-7).
As deformidades nasais dependem diretamente do
resultado do procedimento primário para o fechamen
to do lábio, posição da maxila e defeito alveolar21.
As cartilagens alares fornecem a chave para o pro
blema do fissurado labionasal. Normalmente, o dô-
202 Deformidades de Lábio c Palato
mus das cartilagens encontra-se ao nível da junção dos
terços médio e inferior da ponta nasal e localiza-se no
ponto mais alto da projeção nasal. No nariz do fissu
rado, a cartilagem alar está rodada caudalmente, de tal
forma que o dômus está retroposto e o nariz está alar
gado no lado fissurado.
Pode-se corrigir a asa nasal como uma unidade.
Esse método está indicado para os casos em que a prin
cipal deformidade se encontra na base alar e o dômus
apresenta discreta assimetria.
Fig. 14-6. Casos
clínicos de fissura
unilateral.
A. Em criança.
B. Em adulto.
Fig. 14-7. Enxerto cartilaginoso de ponta
nasal em seqüela de fissura unilateral -
caso clínico. A, C e D. Pré-operatório.
B, D. Pós-operatório.
Nesta correção utilizam-se técnicas como a des
crita por Blair (1925), em que se corrige o desloca
mento inferior da cruz mediai, elevando-se o dômus
e estreitando a narina. Joseph (1931) propôs uma
correção com incisão na região dorsal do nariz esten
dida lateralmente, levantando o dômus e retirando
uma elipse de pele sobre a asa do lado afetado e Berke-
ley (1959) associou as duas técnicas, usando a rotação
de Blair e a excisão de tecido de Joseph, elevando a
asa em bloco2.

Esses métodos são criticados por alguns cirur
giões devido à necessidade de incisões externas para
a rotação em bloco da região e à limitação de resulta
dos21.
A anatomia estrutural da ponta nasal é facilmente
acessível por incisões internas (inter e intracartilagino-
sas) ou marginais.
Se essas incisões forem estendidas para baixo ao
lado da columela até a base, uma dissecção cuidadosa
da pele da columela revelará a anatomia e a relação de
todas as partes com surpreendente clareza. Qualquer
excesso de gordura nas cartilagens alares pode ser facil
mente removido. A excelente circulação na área torna
esse acesso extremamente seguro13.
Segundo Gillies (1932), uma incisão lateral à colu
mela é utilizada para alongar esta região, que geralmente
impede boa rotação da heminarina. A técnica é carac
terizada pelo retalho de assoalho vestibular. É feito
Fig. 14-8. Representação esquemática da técnica de Pitanguy (1963).
Nariz de Fissurado 203
todo o deslocamento da cartilagem comprometida até
a base alar na maxila. Roda-se a cartilagem, que é anco
rada na cartilagem normal. A base alar é reparada com
zetaplastia20.
Para assimetrias menores, pode-se utilizar a técni
ca de Straith (1946) de zetaplastia em dois níveis, pedi-
culada na asa e na columela68.
Ivo Pitanguy (1963) levanta toda a columela e asas
nasais, através das incisões paramarginais, para facilitar
a liberação, transposição e sutura das cartilagens ala
res, conseguindo, assim, melhor contorno da ponta
nasal. Por sua via de acesso na base alar e septo, combi
nada com incisões de lábio, utiliza o princípio de rota
ção e avanço com uso de retalho para construir o asso
alho narinário53 (Fig. 14-8).
Rees (1966), com incisão na margem superior da
cartilagem alar por via intranasal, utilizou retalho con-
dromucoso de alar (Fig. 14-9). Os enxertos de cartila-
204 Deformidades de Lábio e Palato
Fig. 14-9. Representação esquemática da técnica de Rees (1966).
gem são muitas vezes utilizados como complemento
nessas cirurgias.
Millard (1954) utilizou cartilagem septal na dobra
da cartilagem alar e ressecção do excesso de base alar3942.
Fomon, Bel e Siracusa (1956) usaram enxertos car-
tilaginosos sobre a cruz lateral, espinha nasal anterior
e columela21.
Musgrave (1960) usou vários fragmentos de carti
lagem superpostos para projetar a região do dômus48.
Converse (1964) modificou a técnica de Gillies e
Kilner para aumentar o dômus através de uma incisão
intercartilaginosa para liberação das cartilagens alares.
Obtinha o novo joelho através de múltiplas incisões
sobre a cartilagem alar, o que facilitava a moldagem e
ancorava na cartilagem normal na nova posição. Após,
ressecava a pele caudal do lado não-afetado e a enxer-
tava no dômus do lado afetado. A abertura da face
lateral da columela é corrigida com enxerto composto
auricular8.
Para auxiliar a projeção da ponta, pode-se confec
cionar um enxerto de ponta com o excesso de cartila
gem alar ou mesmo com cartilagem conchal. O enxer
to de ponta deve ser suturado cuidadosamente, para
que se mantenha na posição.
Gorney (1972) apresentou o uso de cartilagem de
concha auricular para enxerto de ponta nasal e corre
ção de pinçamento das alares. Segundo o autor, a car
tilagem teria a vantagem de não se modificar com o
crescimento nasal21.
Rees e Mclndoe (1959) sugerem a retirada total
da cicatriz21,37, redução nasal com encurtamento e, se
necessário, remoção da giba e fratura nasal; remode
lação da ponta nasal pela mobilização bilateral e rea-
linhamento simétrico das cartilagens alares distorci
das; ressecção submucosa do septo, se necessário, para
centralizar o nariz e melhorar as vias aéreas e trata
mento ou extração dos dentes envolvidos na hipo-
plasia maxilar.
Para melhor abordagem narinária, algumas téc
nicas com vias de acesso são descritas na literatura,
tais como a de Erich, que usa uma incisão em forma
de "asa de gaivota" ou arco. Expõe os ângulos carti-
laginosos através de uma secção da cruz mediai de
formada e reposiciona o dômus, com cicatriz resul
tante aparente não camuflada na margem superior
da narina16.
Potter (1954) manipula essas estruturas, reorgani
zando o dômus, principalmente para as grandes assi
metrias, por meio de uma incisão nas bordas internas,
margeando as asas e exteriorizando a columela. Tam
bém preconiza o fechamento em V-Y no vestíbulo nasal.
O retalho columelar descolado é bastante longo, po
dendo ocorrer isquemia na região distai56. Figi se utili
za de abordagem com retalho transcolumelar menor,
terminando na metade superior da columela. A inci
são na região columelar é arqueada, simétrica, poden
do deixar o estigma da cicatriz18.
Nós optamos por uma incisão que margeie os
bordos internos das asas, exteriorizada no terço su
perior columelar em forma de arcos discêntricos di
ferentemente de Figi (Fig. 14-10). Isso nos permite,
além de boa exposição das cartilagens, um excelente
resultado da cicatriz (na columela e camuflada sob a
asa nasal), posicionada de maneira assimétrica, sem
traços que lembrem uma intervenção cirúrgica e sem
comprometimento vascular. Descolamos as duas car
tilagens alares.
Individualizamos a cartilagem alar do lado fissu
rado, liberando os seus ligamentos laterais e seccio-
nando a cruz mediai na sua porção mais distai, per
manecendo unida apenas ao tecido mucoso, possibi-

Fig. 14-10. Representação esquemática de vias de acesso para o tratamento das cartilagens alares nas deformidades do nariz fissurado.
A. Erich. B. Potter. C. Incisão modificada.
fitando assim, mobilidade suficiente para o reposicio
namento em posição mais anatômica dessa cartilagem
e a fixação por meio de sutura à cartilagem contralate-
ral com fio de náilon incolor 5.0.
Se existe uma assimetria significativa, ela deve ser
enfocada diretamente. Na deformidade unilateral, a
cartilagem alar pode ter a cruz lateral significativamente
mais estreita do que a do lado oposto. Para correção
dessa assimetria, o "excesso relativo" do lado normal é
ressecado e armazenado para uso posterior no lado
fissurado ou no dômus, se necessário. Se houver ne
cessidade de maior projeção da cruz lateral, pode-se
utilizar enxerto de concha auricular.
Uma vez obtido a igualdade dimensional, deve-se
avaliar o grau de disparidade posicionai do lado fissu
rado e corrigi-lo13.
Se houver um desvio de septo acentuado, uma
septoplastia, com ou sem reposicionamento da cartila
gem quadrangular na canaleta vomeriana, é indicada.
Através de incisão paramarginal, rodamos a asa
nasal, podendo ou não ressecar um pequeno triângulo
de mucosa do assoalho nasal, para um equilíbrio mais
adequado da abertura narinária no lado acometido (Fig.
14-11).
ABORDAGEM DA REGIÃO SEPTAL
Atualmente há discordância com relação à época ideal
para o tratamento do septo nasal. Alguns preconizam
a espera do desenvolvimento completo dessa estrutu
ra, o que ocorre em torno dos 16 anos de idade. A
partir de então, procede-se ao tratamento através de
uma septoplastia e, quando necessário, à ressecção sub-
mucosa osteocartilaginosa da obstrução nasal causada
pela deficiência da válvula, associada ao desvio septal.
Nariz de Fissurado 205
O baixo fluxo aéreo resultante impediria o crescimen
to dos seios da face e, conseqüentemente, levaria ao
hipodesenvolvimento ósseo do terço médio da face.
Este seria o motivo para a intervenção precoce nas áre
as causadoras de obstrução50-51.
ABORDAGEM SOBRE
HIPODESENVOLVIMENTO ÓSSEO
O hipomaxilismo é uma das seqüelas mais importan
tes da fissura labiopalatal. O assoalho narinário deve
ser abordado de modo a adequar a simetria com o
lado oposto. A técnica de Ragnell (1946) utiliza mús
culos da própria região e faz a rotação de retalho mus
cular do lábio superior situado verticalmente, abaixo
da cicatriz da queiloplastia, fixando-o sob a base da
narina22-58.
Havendo suficiente cobertura de tecidos moles,
um enxerto ósseo pode ser usado ou, se a deficiência
for profunda, deve-se considerar uma cirurgia ortog
nática para avanço do maxilar (na fase adulta)'8.
O objetivo dos tratamentos visa a um aumento
da projeção anterior do andar médio da face, princi
palmente ao nível da abertura piriforme, por meio do
acréscimo de partes moles ou tecido ósseo21.
Farrior (1962) colocava osso ou cartilagem septal
sobre a abertura piriforme17.
Spina (1968) propôs o uso de cartilagem costal
para melhor projeção nasal61,62.
Converse (1971) usava o osso ilíaco como enxertoy.
Optamos, devido às características histológicas
semelhantes, por utilizar o enxerto ósseo de calota cra
niana para projeção do hemiarco maxilar deprimido,
principalmente nos casos em que haverá migração dos
206 Deformidades de Lábio c Palato

Fig. 14-11. Caso clínico em que, após enxertia óssea de

calota craniana em hipomaxilismo causado por seqüela
de fissura unilateral, houve migração dos dentes através do
tecido enxertado. A e B. Pré-operatório. C. Marcação
cirúrgica de lábio e nariz. D. Queiloplastia secundária e
enxerto cartilaginoso para ponta nasal, após descolamento
e reposicionamento da cartilagem alar do lado fissurado no
contralateral, pela incisão modificada de Figi. E. Enxerto de
calota craniana para o soalho nasal. F. Raios X
pré-operatório. G. Raios X pós-operatório mostrando
migração dentária através do enxerto ósseo.
Hei. Pós-operatório.

dentes definitivos na região da fenda, que foi preen
chida com osso medular.
Psillakis (1977) propõe, para a correção da retro
posição da região nasal, osteotomias de avanço do ter
ço médio da face, com melhora acentuada do perfil e
mesmo de eventuais distúrbios respiratórios ou das
distrações ósseas sobre o terço médio21,55.
Deformidade Bilateral
Na deformidade bilateral, o objetivo é buscar uma
maior projeção da ponta nasal e altura do dorso13'30-33"35.
O acesso ao estigma bilateral deve variar com o
grau de deformidade, mas há dificuldades particulares:
• Uma columela muito mais curta.
• Cavidades narinárias horizontalizadas.
• Soalho narinário insuficiente.
• Segmento maxilar central instável (pré-maxila).
• Duas cicatrizes verticais no lábio superior, as quais
podem apresentar contratura.
A despeito do método a ser utilizado, o plano
cirúrgico de reconstrução deve priorizar uma aproxi
mação da aparência normal no menor número de está
gios cirúrgicos com o menor número de procedimen
tos (Fig. 14-12).
O cirurgião deve ter em mente as variações de
forma nasal normais em relação à etnia do paciente.
Por exemplo, em pacientes orientais uma projeção na
ponta nasal é menos importante do que em pacientes
caucasianos. Em pacientes da raça negra, os vestíbulos
nasais orientados mais horizontalmente são mais acei
táveis como normais13. O reparo da deformidade nasal
é desafiador devido a várias técnicas descritas na litera
tura, e o sucesso funcional e estético é inversamente
proporcional à severidade da deformidade: "... uma vez
que se entende em medicina que essa fartura é sinal de
escassez, ou seja, tantos procedimentos podem signifi
car não ter surgido ainda o método ideal37".
As fissuras labiais bilaterais têm sido tratadas por
inúmeras técnicas, evidenciando quão difícil é a sua
reparação, principalmente devido ao encurtamento da
columela, o que impede o crescimento e o desenvolvi
mento normais das estruturas nasais.
RETALHOS PARA A COLUMELA:
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS NASAIS.
A deformidade na columela (encurtamento) pode ser
corrigida por técnicas utilizadas para corrigir peque
nas deformidades com retalhos nasais.
Nariz de Fissurado 207
Blair (1950) descreveu o "V-Y" na ponta nasal atra
vés de uma incisão em "asa de morcego" para exposição
da cruz mediai bilateralmente, reposicionamento e novo
ângulo das partes mediai e lateral da cartilagem alar21.
Converse (1957) propôs um avanço em "V-Y" do
retalho de columela com extensão para o septo cartila
ginoso9 (Fig. 14-13).
A técnica apresentada por Cardoso em 1956 e aper
feiçoada por Cronin em 1958 destaca-se pela utilização9
de tecido do soalho vestibular bilateralmente, com ro
tação da columela superiormente, ao mesmo tempo em
que se faz um estreitamento das narinas. Duas incisões
paralelas formam dois retalhos bipediculados rodados
para a linha média, alongando a columela e projetando
a ponta nasal. A primeira incisão forma um V na base
da columela, estendendo-se às asas nasais com vértice
orientado para a ponta nasal. A segunda incisão inicia-
se entre o septo e o subsepto e estende-se para o vestíbu
lo até a asa nasal. Completa-se a cirurgia com um fecha
mento em 'V-Y" na base da columela e a retirada de um
triângulo de compensação na área das cicatrizes21 (Fig.
14-14). Pode ser feita incisão lateral na asa, para facilitar
a rotação dos casos mais acentuados.
ABORDAGEM SOBRE A COLUMELA:
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LABIAIS
Alguns autores basearam suas técnicas no princípio de
avanço em "V-Y" do lábio superior central, como Gen-
soul (1833) e Gillies (1932)19 (Fig. 14-15).
Brown e McDowelI (1941) modificaram a técnica
preconizada por Blair do retalho em três folhas, que
alongava a columela mas encurtava o comprimento
vertical do lábio, diminuindo a extensão do retalho3.
Potter, através da técnica descrita para deformida
de unilateral e prolongamento das incisões laterais da
columela em direção ao lábio superior, transporta teci
do do filtro labial à columela com fechamento em V-Y.
Mark e Mayer (1957) utilizaram dois retalhos ver
ticais que giram 90 graus e são suturados em "Z" na
base da columela para o seu alongamento21.
Millard (1958) preconizou uma técnica em que se
utiliza tecido cicatricial, o retalho em forquilha para
os casos em que o prolábio é largo, com bom volume,
ponta nasal achatada e columela necessitando de um
alongamento maior do que 9mm3942.
Em 1971, Millard propôs o reparo labial em dois
estágios, em que deixava o retalho em forquilha re
dundante na região vestibular bilateralmente para ser
usado num segundo estágio a partir de 30 dias, alon
gando a columela pela técnica de Cardoso-Cronin. Esta
técnica é indicada para prolábios largos9.
208 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 14-12. A, C e E. Pós-operatório de tratamento das cartilagens alares (cruz lateral), pela exorrino, alongamento columelar, tratamento
do septo cartilaginoso e fratura dos ossos nasais, aos 16 anos. B, D, e F. Bom resultado conseguido pós-queiloplastia secundária,
reconstrução do filtro com enxerto de cartilagem auricular, adelgaçamento da columela e mentoplastia de aumento, aos 21 anos de idade.

Quando a seqüela é caracterizada por columela
extremamente curta, lábio superior delgado e encurta
do, transversalmente em relação ao lábio inferior, é
indicado o retalho de rotação de lábio inferior de Abbé,
pois a utilização de qualquer tecido do lábio superior
enchimento do lábio superior, quando o prolábio fora
utilizado para reconstrução columelar8-69.
ABORDAGEM SOBRE A PONTA NASAL

já diminuído iria comprometer o resultado. Uma das formas de enxerto usada foi preconizada por
Alguns autores, como Paul Tessier e Converse Sheen (1975), que acrescentava cartilagem de septo sobre
(1964), utilizaram o retalho de lábio inferior para pre o dômus por meio de uma incisão lateral à columela.

Fig. 14-13. Representação esquemática da técnica de Converse.
Fig. 14-14. Representação esquemática
da técnica Cardoso-Cronin.
Por meio de qualquer método, uma forma mais efi
ciente, dependendo do caso, de se adquirirem resultados
permanentes e estabilidade estrutural é utilizar-se de um
enxerto de cartilagem instalado entre as cruzes mediais.
Esta estrutura deve ser fixada na espinha maxilar e deve
ser fina o suficiente para não deixar a columela muito
larga e forte o suficiente para sustentar a ponta nasal.
Se, após correção da deficiência de ponta, a pirâ
mide nasal parecer inadequada, um enxerto dorsal de
Nariz de Fissurado 209
cartilagem ou enxerto ósseo pode ser eventualmente
usado para aumentar a projeção nasal13.
Uma narina simétrica é obtida pela suspensão da
cartilagem alar deformada nas direções anterior e su
perior33'35.
Apesar de a mobilização da cartilagem alar e téc
nicas de suspensão por meio de suturas serem conside
radas suficientes para um método apropriado de trata
mento, os pacientes orientais, com cartilagens finas e
210 Deformidades de Lábio c Palato

A técnica mais simples de correção é a ressecção

em meia-lua da asa e sutura.
Joseph (1931) descreveu o duplo "Z", usado tanto
para alargar como para estreitar narinas alargadas, com
o inconveniente de aumentar o número de cicatrizes2"1.
Outro método a ser utilizado é a sutura das asas nasais
sob a columela, após desepitelização na região vesti
bular, avançando os dois retalhos para a linha média22.

Fig. 14-15. Técnica de Gillies.

REFERÊNCIAS
Almeida SG. Fissura palatina. //;; Mélega JM, Zanini AS, Psi
llakis JM. Cirurgia Plástica. Reparadora e Estética. 2 ed., Rio de
Janeiro: MEDSI, 1992;.?5:275-83.
Berkeley WT. The cleft lip nose. Plast Reconstr Surg 1959;
23:567.

3, Brown JB, McDowelI F. Secondary repair cleft lips and tlieir

nasal deformities. Ann Surg 1941;/74101.
4. Capelozza FL, Alvares ALG, Rossato C etai.Conceitos vigentes
na etiologia das fissuras lábio-palatinas. Rev Brás Cir 1988;78(4).
5. Cardoso AD. Memória do VIII Congresso Latino-Americano
de Cirurgia Plástica, 1956:240.
6. Carneiro J, Junqueira LC. Histologia Básica. 6ed., Rio de Janei
Fig. 14-16. Seqüela de fissura bilateral -alargamento de narinas. ro: Editora Guanabara-Koogan. 1985.
7 Carreirão S, Pitanguy I. Tratamento da fissura palatina. Concei
tos atuais. Rev Brás Cir 1989;79(6).
subdesenvolvidas e pele fina e tensa, freqüentemente 8 Converse JM. Reconstructive PlasticSurgery. Philadelphia: Saun
evoluem com relaxamento da cartilagem alar de sua ders 1977:2.176.

posição correta37•:",•:,7•6''.
Se não houver adição de suportes estruturais ao
esqueleto nasal, pode ocorrer a vulnerabilidade da car
tilagem reposicionada em face a fatores intrínsecos,
como a "memória da cartilagem", e extrínsecos, resul
tantes do processo de cicatrização e de tensão muscu
lar inequivalente12'64-72.
Essas forças intrínsecas e extrínsecas resultarão,
9. Cronin TD. Lengthening the columella by the use of skin from
the nasal floor and alar. Plast Reconstr Surg 1957\20A6G.
10. Cutting C, Grayson B. The prolabial unwinding flap method
for one-slagc repair of bilateral cleft lip nose and alvcolus. Plast
Reconstr Surg 1993;91:37.
11. Cutting C, Grayson B, Brecht L et ai. Presurgical columellar
elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-
stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast Reconstr Surg
1998; 102:1.339.

com o tempo, em uma quantidade inevitável de deslo
camento da cartilagem reposicionada, levando a varia
dos graus de recorrência da deformidade.
Para resolver esse problema, Tajima c Maruyama
elevaram o retalho15,72 condromucocutâneo, suspen
deram a cartilagem alar do lado fissurado e a sutura-
ram à cartilagem alar normal. Para a projeção da ponta
usaram enxerto ósseo da calota craniana, que serve
como uma sustentação rígida e mais forte para a sus
pensão da cartilagem e tecidos moles.
ABORDAGEM SOBRE O ALARGAMENTO DAS
NARINAS
Os casos de alargamento das narinas podem ser corri
gidos com zetaplastia ou excisão e rotação de retalho
(Fig. 14-16).
12. Deguchi M, Shirakabe T Rhinoplasty in Orientais. Probl Plast
Reconstr Surg 1991;7:552.
13. Dencck HJ, Meycr R. Plastic Surgery of Head and Neck.
1967:224.
14. Duffy MM. Restoration of orbicularís oris muscle continuity
in lhe repair of bilateral cleft lip. BrJ PlastSurg 1971;?4:48.
15. Erich JB. A technique for correcting a flat nostril in cases of
repaired harelip. Plast Reconstr Surg 1953;12:320.
16. Farrior RT The problem ofthe unilateral cleft lip nose: a com-
positeoperation for revisionofthe secondarydeformity. Laryn-
goscope 1962;72:289-352.
17. Farkas LG, Flajnis K, PosnickJC. Anthropometric and anthro-
poscopic findings ofthe nasal and facial region in cleft patients
before and after primary lip and palate repair. Cleft Palate Cran
iofac f 1993;iftl.
Figi FA. The repair of secondarycleft lip and nasal deformities.
J Internai Col Surg 1952;/7:297.
19 Gillies MD, Kilner TP. Harelip. Operation for the correction of
secondary deformities. Lancei 1932;2:1369.

20. Grabb WC. General Aspects of Cleft Palate Surgery. Boston:
Little, Brown, 1971.
21. Hvenegaard P, Mélega JM. In:Mélega JM, Zanini AS, Psillakis
JM. Cirurgia Plástica. Reparadora e Estética. 2 ed., RiodeJanei
ro: MEDSI, 1988:673-85.
22. Lofíego JL.Fissura Lábio-Palatina. Avaliação, Diagnóstico e Tra
tamento Fonoaudiológico. Rio de Janeiro: Revinter, 1992.
23. JosephJ. Nasenplastik andSontige Gesichtsplastic nebst Mam-
maplastik. Leipzig, Curt Kabitzsch,1931.
24. Kernahan DA, Rosenstein SW. A system of management. In:
Cleft Lip and Palate. USA: William & Wilkins, 1990.
25. Kernahan DA, Bauer BS, Harris GD. Experience with the Taji-
ma procedure in primary and secondary repair in unilateral
cleft lip nasal deformity. Plast Reconstr Surg 1980;66:46.
26. Kohout MP, Monasterio AL, Farkas LG, Mulliken JB. Photo-
grammeteric comparison of two methods for synchronous re
pair of bilateral cleft lip and nasal deformity. Plast Reconstr
Surg 1998;702:1.339.
27. Lehman JA. Orthognathic surgery. Clinics in Plastic Surgery
1989; 76(4).
28. Lessa S, Carreirão S. Tratamento das Fissuras Lábio-palatinas.
Rio de Janeiro: Interamericana, 1981.
29. Lessa S. Fissura labial unilateral. In: Mélega JM, Zanini AS,
PsillakisJM. Cirurgia Plástica. Reparadora e Estética. 2 ed., Rio
de Janeiro: MEDSI, 1992:261-9.
30. Lodovici O. Fissura labial bilateral. In: Mélega JM, Zanini AS,
Psillakis JM, 2 ed. Cirurgia Plástica. Reparadora e Estética. Rio
de Janeiro: MEDSI, 1992:269-75.
31. Marcks KM, Trevaskis AE, Payne MJ. Elongation of the col
umella by flap transfer and Z-plasty. Plast Reconstr Surg
1957;2ft466.
32. Mc Comb H. Primary correction of unilateral cleft lip nasal
deformity: A 10-year review. Plast ReconstrSurg 1985;75:791.
33. Mc Comb H. Primary repair ofthe bilateral cleft lip nasal defor
mity: A 10-year review. Plast Reconstr Surg 1986;77:701.
34. Mc Comb H. Primary repair ofthe bilateral cleft lip nose: A 4-
year review. Plast Reconstr Surg \994;94:37.
35. Mc Comb H. Primary repair ofthe bilateral cleft lip nose:A 15-
year review and a new treatment plan. Plast Reconstr Surg
1990;£6:882.
36. Mc Comb H. Treatment of the unilateral cleft lip nose. Plast
Reconstr Surg 1975;55:596.
37. Mclndoe A, Rees TD. Synchronous repair of secondary defor
mities in cleft lip nose. Plast Reconstr Surg 1959;24:150.
38. Mélega JM, Camargos AG. Fissuras de lábio e palato. Introdu
ção. Embriologia da cabeça e pescoço. In: Mélega JM, Zanini
AS, PsillakisJM Cirurgia Plástica. Reparadora e Estética. 2 ed.,
Rio de Janeiro: MEDSI, 1992:247-61.
39. Millard HD. Diagnóstico Oral. 4 ed., Rio de Janeiro: Guanaba-
ra-Koogan, 1976.
40. Millard DR. Cleft Craft. The Evolution of Its Surgery. The
unilateral deformity. Boston: Little, Brown, 1976, v.l.
41. Millard DR. Cleft Craft. The Evolution of Its Surgery. The
bilateral deformity. Boston: Little, Brown, 1976, v.2.
42. Millard DR. Closure of bilateral cleft lip and elongation of
columella by two operations in infancy. Plast Reconstr Surg
I97l;47:324.
Nariz de Fissurado 211
43. Morales L, Blushke JS. Intermediate cleft rhinoplasty: Philoso-
phy, timing and technique. Facial Plastic Surg Clin NorthAm
1996;4:343-50.
44. Mulliken JB. Bilateral complete cleft lip and nasal deformity.
An anthropometric analysis of staged to synchronous repair.
Plast Reconstr Surg 1995;96:9.
45. MullikenJB. Correction ofthe bilateral cleft lip nasal deformi
ty. Evolution of a surgical concept. Cleft Palate Craniofac J
1992;29:540.
46. MullikenJB. Primary repair of bilateral cleft lip and nasal de
formity. In: Georgiade GS, Riefkohl R, Levin LS (eds.). Georgia
de Plastic and Reconstrutive Surgery, 3 ed., Baltimore: Will
iams & Wilkins, 1997:230-8.
47. MullikenJB, Burvin R, Farkas LG. Repairof bilateral complete
cleft lip: Intraoperative nasolabial anthropometry. Plast Re
constr Surg 2001; 107:307.
48. MusgraveRH, Depertuis SM. Revision ofthe unilateral cleft lip
nostril. Plast Reconstr Surg 1960;25:223.
49. Neuner O. The functional and cosmetic treatment of cleft lip
and palate. Excerpta Medica Foundation, International Con
gress Series, 1967;141:118.
50. Ortiz-Monasterio F, Olmedo A. Corrective rhinoplasty before
puberty:A long term follow-up. PlastReconstr Surg1981;68:3% 1.
51. Ortiz-Monasterio F. Rhinoplasty in the cleft-lip patient. In:
Rhinoplasty. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1994:219-50.
52. Phillips JH, Rahn BA.Fixation effects on membranous and
endochondral onlay-bone graft resorption. Plast Reconstr Surg
1988;&?:872.
53. Pitanguy I. Rhino-cheilo-plastie à Ciei Ouvert dans lês Sequelles
du Bec-de-Lièvre. Ann Chir Plast 1963;<S(1):47.
54. Potter J. Some nasal tip deformities due to alar cartilage abnor-
malities. Plast Reconstr Surg 1954;73:358.
55. Psillakis JM, Albano AM, Zanini S, Casa A, Lasco G. Osteoto-
mia do terço médio da face em seqüela de fissura lábio palatina.
RevAss Med Bra 1978;24(5).
56. Ragnell A. Treatment of secundary deformity in case of hare
lip. Med Presse 19A6;281.
57. Rees TD, Guy CL, Converse JM. Repair of the cleft lip-nose:
Addendum to the synchronous technique with full-thickness
skin grafting of the nasal vestibule. Plast Reconstr Surg 1966;
37:47.
58. Roxo CE, Mélega JM. Deformidades secundárias de lábio e
palato. In:Mélega JM, Zanini SA, Psillakis JM. Cirurgia Plásti
ca. Reparadora e Estética. 2 ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 1992;
36:2.283-91.
59. Salyer KE. Primary correction of the unilateral cleft lip nose:
A15-year experience. Plast Reconstr Surg 1986;77:558.
60. -SkoogT. Repair of unilateral cleft lip deformity: Maxilla, nose
and lip. ScandJ Plast Reconstr Surg. 1980;6<5:46.
61. Spina V. Repair of unilateral cleft lip nose. Cleft Palate J
1968;5:356.
62. Spina V, Psillakis JM, Lapa FS, Ferreira MC. Classificação das
fissuras lábio-palatinas. Sugestão de modificação. RevHosp Clin
Fac Med São Paulo 1972;^7:5-6.
63. Spivia M, Stall S. Pediatric plastic surgery: Timing and tech
niques. Clin Plast Surg 1990;7^1).
64. Song IC. Changing concepts in cosmetic rhinoplasty in Orien
tais. Plast Reconstr Surg 1991;7:5-772.
212 Deformidades de Lábio e Palato
65. Stenstrom SJ. Follow-up clinic: The alar cartilages and nasal
deformity in unilateral cleft lip. Plast Reconstr Surg 1975;
55:359.
66. Stenstrom Sj, Oberg T. The nasal deformity in unilateral cleft
lip. Plast Reconstr Surg 1961;2&295.
67. Stenstrom SJ. The alar cartilage and the nasal deformity in
unilateral cleft lip. Plast Reconstr Surg 1966;3&223.
68. Straith CL Elongation of nasal columella. Plast Reconstr Surg
1946; 7:79.
69. TakatoT, Yonchara Y, SusamiT. Earlycorrection ofthe nose in
unilateral cleft lip patients using na open method: AlO-year
review. / Oral MaxillofacSurg 1995;53:28.
70. Tessier P, Tulasme JF. Secondary repair of cleft lip deformity.
Clin Plast Surg 1984;77(4):747.
71. Tressera LL Tratamiento Del LábioLeporino y Fissura Palatina.
1 ed., Barcelona: Editorial Jims. 1977.
72. Uhm Kl, HwangSH, Choi BG. Cleft lip nose correction with
onlay calvarial boné graft and suture suspension in Oriental
patients. Plast Reconstr Surg 2000;705:499.
73. Velasques JM, Ortiz-Monasterio F. Primary simultaneous cor
rection of the lip and nose in the unilateral cleft lip. Plast
Reconstr Surg 1974;54558.
74. VissarionovVA. Correction ofthe nasal tip deformity following
repair of unilateral cleft of the upper lip. Plast Reconstr Surg
1989;53(2).
75. Wilkie TF. The alar shift revisited. BrJ PlastSurg 1969;33:70.
76. Zanini SA. Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial. 1 ed.,
Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 1990.
 Deformidades Secundárias
e Seqüelas de Fissuras
Labiopalatais

Marcas Vinícius Martins Collares

Luis Carlos Acevedo Rangel

INTRODUÇÃO seqüelas do tratamento da fissura labiopalatal. Os de

feitos podem variar desde um pequeno excesso no
As cicatrizes resultantes de uma adequada correção da vermelhão, tratado numa cirurgia mínima, até casos
fissura labiopalatal (FLP) nos primeiros meses de vida em que é necessário reoperar totalmente o lábio e o
são superiores àquelas conseguidas mais tarde, numa nariz. A idade do paciente também influenciará a ex
cirurgia secundária. Sabe-se que os resultados concer tensão e a necessidade de procedimentos. A importân
nentes à emissão vocal e ao crescimento facial tam cia da participação de profissionais de outras especiali
bém são superiores quando o paciente é submetido a dades ou áreas da saúde sempre merece ser enfatizada
cirurgias únicas para correção de cada deformidade, (Fig. 15-1).
uma para o lábio-nariz, outra para a fissura palatal. O
acréscimo de cirurgias é um dos fatores mais deletérios
para que se alcance o melhor resultado na reabilitação
dos pacientes com FLP. Esses fatos acentuam claramente
a necessidade de se evitar um segundo reparo, da cor
reção da deformidade na primeira chance. Outro fa
tor importante é o número de intervenções em FLP
que o cirurgião executa anualmente. Cirurgiões que
fazem menos de 20 procedimentos/ano não deveriam
operar FLP.
Entretanto, mesmo quando confrontados com
um caso secundário difícil, mediante correto diagnós
tico dos defeitos remanescentes, escolha da técnica ci
rúrgica mais apropriada, uma execução meticulosa e
orientação pós-operatória cuidadosa, podemos obter
resultados muito satisfatórios.
O tratamento dessas deformidades dependerá de Fig. 15-1. Fissura labiopalatal (FLP) operada oito vezes, não em
onde o paciente se encontra no amplo espectro das centro especializado. Mau resultado geral.

213
214 Deformidades de Lábio c Palato
LÁBIO
Para avaliação correta da deformidade secundária da
fissura labial, seja ela unilateral ou bilateral, o nariz
deformado deve ser colocado em sua posição normal,
tracionando-se superiormente e de forma suave a rima
nasal com um gancho cego, até que seja obtida sime
tria ou alcançada uma posição correta da ponta nasal.
Desse modo, pode ser apreciado o verdadeiro encurta
mento do lábio (Figs. 15-2 e 15-3).
Ao avaliar a deformidade labial, devemos estar
atentos aos seguintes conceitos: simetria em geral, al
tura do lábio, filtro, espessura do vermelhão, função
muscular e linha cutaneomucosa.
Deformidade Unilateral
A função e a posição do músculo orbicular devem ser
avaliadas, pois a correção de qualquer deformidade aí
localizada deve ser planejada cuidadosamente. A altu
ra, a direção e o embricamento das fibras e a espessura
do lábio devem ser restabelecidos. O comprimento da
columela e a distância da base da columela à base alar
são comparados com o lado normal. Essas medidas
determinarão como o retalho C será usado na recons
trução. A espessura e a exposição do vermelhão tam
bém devem ser comparadas com o lado sadio. Irregu
laridades na linha cutaneomucosa devem ser detecta
das. A largura, simetria e linearidade do filtro são im
portantes para obtenção da tão desejada simetria.
Por esses motivos, a técnica de rotação e avanço
(Millard) parece ser a ideal para a revisão do lábio. Ela
permite que situemos a cicatriz do lábio na melhor
localização possível, ao longo da crista filtrai. Ela tam
bém nos permite controlar o alongamento do lábio.
O retalho em C pode ser usado para alongar a colume
la no lado da fenda ou aumentar o assoalho da narina
diretamente ou com a ponta do retalho desepiteliza-
do. Isto é planejado depois que o lábio é medido, para
assegurar simetria (Figs. 15-4 a 15-7).
Depois de os retalhos cutâneos serem cuidadosa
mente marcados e incisados, o músculo orbicular é
dissecado e reconstruído como na fenda primária. São
suturadas a pele do lábio e a mucosa; a ponta do reta
lho em C pode ser apoiada na columela, para que esta
alcance o comprimento adequado no lado da fissura.
Se isso não for necessário, o retalho C pode ser coloca
do no assoalho da narina, ou pode ser desepitelizado e
inserido debaixo da pele do assoalho da narina, para
dar volume.
Se o nariz for assimétrico, isto deverá ser corrigi
do antes de o lábio ser fechado. Sc uma fistula estiver
presente, ou se houver outras razões para o enxerto de
osso, isto é executado simultaneamente com revisão
de tecido brandos.
Deformidade Bilateral
A revisão da fissura labial bilateral segue os mesmos
princípios da revisão da fissura unilateral. O encurta-
Fig. 15-2. A técnica de rotação e
avanço de Millard é uma ótima opção,
também, nos casos secundários.
Fig. 15-3. A tração para simetrizar a
projeção da ponta nasal revela o
verdadeiro defeito labial.
 Deformidades Secundárias e Seqüelas de Fissuras Labiopalatais 215

Fig. 15-4. FLP secundária -

pré-operatório, técnica de Millard, lábio
curto, nariz mal rotado, alar desabada.
Fig. 15-5. FLP secundária -
pós-operatório, técnica de Millard +
McComb 4- ortodontia + enxerto
ósseo alveolar.

Fig. 15-6. FLP secundária -

pré-operatório, retração no vermelhão,
nariz desabado. Fig. 15-7. FLP
secundária - pós-operatório, Millard +
dissecção e sutura interna das alares +
ortodontia + enxerto ósseo alveolar.

mento do lábio e da columela, a função do orbicular e Se a mucosa do prolábio permanecer deficiente,

a posição das bases de alar são avaliados, assim como
os detalhes de vermelhão, filtro, prolábio e linha cuta
neomucosa. Na maioria das ocasiões, o lábio é total
mente dissecado e o segmento central (prolábio), es
treitado. Isto forma retalhos laterais (forked flaps ou
C) que podem ser usados, agora ou depois, para alon
gamento da columela. Considerando que o alongamen
to simultâneo requer separação do prolábio da base
da columela, é mais conveniente postergar a cirurgia da
columela para uma data posterior. As pontas do reta
lho em C são armazenadas, e o músculo orbicular é
dissecado e suturado. Retalhos de vermelhão proveni
entes dos fragmentos laterais são usados para recons
truir a forma e o volume do vermelhão no prolábio.
A linha cutaneomucosa do prolábio é mantida intacta
(Figs. 15-8 a 15-10).
retalhos triangulares em ilha da mucosa, baseados no
músculo de orbicular, podem ser avançados dos seg
mentos laterais de lábio em forma de V-Y (Kapetansky).
No caso bilateral, é adiada a melhor correção da ponta
nasal até que o alongamento columelar tenha sido exe
cutado. Novamente, se houver necessidade de enxerto
ósseo nos alvéolos, este é considerado o melhor mo
mento para realizá-lo.
Pequenas Cirurgias
Muitas vezes, a deformidade secundária é pequena. O
resultado geral do procedimento primário é bom, per
manecendo pequenas assimetrias de posição e/ou vo
lume. Alguns exemplos são: excessos no vermelhão,
desencontro na linha cutaneomucosa, depressões na
216 Deformidades de Lábio c Palato

Fig. 15-8. FLP secundária, bilateral.

Lado esquerdo operado primariamente
em outro hospital. Lado direito operado
em nosso hospital. Notar o
posicionamento adequado de lábio e
nariz à direita. A columela sempre
necessita de alongamento, mesmo com
a cirurgia primária correta. Fig. 15-9.
FLP secundária - pós-operatório. Forked-
flap armazenado ã direita, forked-flap à
esquerda. Notar melhora significativa na
simetria geral, inclusive no tubérculo
central do vermelhão.

base da narina e falta de profundidade no sulso gengi

Fig. 15-10. Marcação dos retalhos e direção de deslizamento.
volabial.
Não é necessário refazermos toda a cirurgia nesses
casos. Ressecções parciais ou retalhos em V-Y podem
equilibrar o vermelhão. A continuidade da linha cuta
neomucosa pode ser conseguida com uma Z-plastia
ou com uma ressecção em losango bem planejadas. As
depressões na base da narina podem ser tratadas com
ressecção e avanço da ponta do retalho em B, elevação
da ponta do retalho e retalho local (de músculo ou
subcutâneo) para o preenchimento, ou até mesmo
enxerto de gordura, e o aprofundamento do sulco pode
ser conseguido com avançamento de retalhos locais
(Figs. 15-11 e 15-12).

Fig. 15-11. Z-plastia na linha cutaneomucosa.

 Deformidades Secundárias c Seqüelas de Fissuras Labiopalatais 217

Retalho de Abbé

Esta técnica é muito útil em lábios superiores muito

estreitos em que uma grande quantidade de tecido foi
sacrificada no procedimento inicial ou ainda quando
o prolábio tem muitas cicatrizes. O "retalho em san
duíche" é aconselhado por Jackson e Soutar (1980),
porque assegura a função normal do lábio superior. O
retalho de Abbé é excelente também por permitir o
uso do prolábio para reconstrução da columela no caso
bilateral. O retalho deve ser desenhado com o centro
na linha média do lábio inferior e é baseado na artéria
coronária labial (Figs. 15-13 a 15-21).
Esse método deve ser reservado para situações mais
extremas, em que opções mais simples não possibili
tem um ganho efetivo no lábio e no nariz simultanea
mente.

O retalho de Abbé, quando usado unilateralmen-

te, nunca proporciona uma simetria adequada; por
tanto, o seu uso deve ser evitado em casos unilate
rais.

Fig. 15-12. Ressecção de fuso por excesso de vermelhão. Marca

ção de retalho de pedículo superior para corrigir excesso cutâneo
no triângulo de partes moles. Evitar cicatriz na rima nasal.

A
Fig. 15-13. Marcação do retalho de Abbé,
central, espessura total, pedículo para o lado
da intubação orotraqueal.
Fig. 15-14. FLP secundária bilateral, pré-
operatório.
Fig. 15-15. FLP secundária, bilateral, pós-
operatório. Retalho de Abbé + alongamen
to da columela com prolábio + rinoplastia
aberta, descolamento, reposicionamento e
sutura das cartilagens alares. Cicatrizes ain
da imaturas em 6 meses de pós-operatório.
218 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 15-16. Pós-operatório. Notar a sime Fig. 15-17. Pós-operatório. Notara ótima Fig. 15-18. Transoperatório mostrando a
tria geral, excelente reconstrução das vál projeção da ponta, naturalidade da columela dissecção intercaríilaginosa e a ressecção
vulas nasais. alongada. de tecidos moles nesta região.

Fig. 15-19. Transoperatório. Sutura direta Fig. 15-20. Transoperatório. Aspecto final, Fig. 15-21. FLP secundária, bilateral. Pós-
da cruz mediai e dômus. suturas o mais próximo possível do local operatório mostrando eficiência na recons
definitivo, retalho retangular. trução da cinta muscular. Boa simetria ge
ral. Columela um pouco aplanada.

CORREÇÃO DE DEFORMIDADE NASAL Os conceitos que devem prevalecer ao operarmos

Se a avaliação da deformidade estiver completa, não é
comum operar para corrigir apenas a deformidade nasal
do fissurado. Normalmente, o alvéolo e/ou lábio es
tão sendo reparados ao mesmo tempo, exceto nos ca
sos bilaterais.
um nariz leporino, como em qualquer outra anomalia
congênita, são os do reparo de uma deformidade con
gênita antes dos conceitos de uma cirurgia estética pura.
O nariz leporino deve ser operado mais como uma
anomalia congênita do que como uma rinoplastia es
tética (Figs. 15-22 a 15-26).
 Deformidades Secundárias e Seqüelas deFissuras Labiopalatais 219

Fig. 15-24. FLP secundária, bilateral. Grande estenose na válvula

nasal anterior.

Fig. 15-22. FLP secundária bilateral; deformidade nasal. Pré-ope

ratório.

Fig. 15-25. Pós-operatório mostrando adequação do resultado.

Fig. 15-23. Pós-operatório. Rinoplastia de inclusão, enxerto de Fig. 15-26. Pós-operatório, válvulas permitindo um fluxo aéreo
cartilagem conchal na região das cartilagens laterais superiores. normal.
220 Deformidades de Lábio e Palato
Deformidade Unilateral
Por uma incisão dentro da borda da alar ou intercarti-
laginosa, a cartilagem lateral inferior é dissecada com
pletamente fora, desde a cruz mediai até sua extremi
dade lateral. Ela é reposicionada mediai, anterior e cra
nialmente, e sua forma é modelada por escarificação,
se necessário. O dômus é colocado então em sua posi
ção correta, suturando-se ambas cartilagens entre si,
ou usando-se uma sutura amarrada externamente em
cima de uma esponja; ambos os métodos podem ser
usados em alguns casos (Figs. 15-27 e 15-28). Se houve
cirurgia prévia na cartilagem e seu tamanho é insufici
ente para apoiar a ponta, pode ser então necessário
aumentar a cartilagem com um enxerto; normalmen
te, um enxerto de concha auricular é usado nessa situ
ação. O tamanho do enxerto e a remodelagem da car
tilagem remanescente darão a simetria da ponta. Se
houver falta de definição da ponta nasal, esta deve ser
corrigida. Casos menos graves respondem bem à colo-
Fig. 15-27. Transoperatório, dissecção da cartilagem alar.
Fig. 15-28. Resultado imediato. Notar hipercorreção da cartila
gem alar. Fixação interna no dômus + pontos externos de tração.
cação de um enxerto de cartilagem de septo, como
descrito por Sheen e Sheen. Casos mais afetados são
corrigidos com mais eficácia pela inserção de um en
xerto de cartilagem grande através do sulco bucal, da
espinha até a ponta nasal. A projeção é melhor, e os
resultados são satisfatórios (Dibbell). Quando falta
definição da ponta nasal e a ponte é plana, e não pode
haver correção por uma osteotomia para dentro, um
enxerto de calota craniana proporcionará bons resul
tados. O enxerto deve ser tomado da área temporopa-
rietal e inserido por uma incisão glabelar vertical pe
quena. A fixação à área glabelar resulta em um efeito
cantilever com projeção da ponta e o estabelecimento
de uma linha dorsal satisfatória.
Também pode ser necessário um apoio na base das
alares, podendo-se utilizar um enxerto de osso. A base
de alar é colocada na posição correta com uma sutura
levada da base da columela no lado não-fissurado, pe
gando músculo debaixo da base de alar fissurada, e
devolvida perto da entrada da sutura. A sutura é amar
rada firmemente, de forma a estabelecer a simetria da
base da alar.
Se houver bloqueio de via aérea no lado da fissu
ra, um problema freqüente, são realizadas avaliação da
via aérea e correção. Ampliação na zona dos cornetos
é realizada através de ressecção parcial. Protrusão da
borda vomeriana na via aérea requer ressecção óssea, e
a deformidade septal é corrigida por meio de escarifi-
cação para endireitar a cartilagem. Se houver deformi
dade de septal mais importante, uma ressecção sub-
mucosa do septo é executada. Correção de deformida
de nasal óssea não é recomendada nesse momento.
Deformidade Bilateral
A columela pode ser alongada utilizando-se forked ílaps,
forked ílaps armazenados, rotação das narinas (Cronin)
ou retalho de linha média (Figs. 15-29 a 15-32).
Quando a cirurgia for puramente nasal e, por
tanto, o lábio estiver adequadamente corrigido, o se
gundo método será o preferido. Pode-se alongar a
columela e tratar as alares diretamente, se for utiliza
da uma modificação da técnica, dissecando-se os re
talhos, inclusive ao longo da columela, como reta
lhos unicamente cutâneos. Quando as cicatrizes labi
ais apresentam boa qualidade, não há retalho armaze
nado e/ou faz-se necessário um certo alongamento
do lábio, o retalho central deve ser a opção. Este pro
picia alguma melhora no contorno do lábio e tam
bém permite exploração e ajuste das cartilagens late
rais inferiores; além disso, provera um grau de alon
gamento de lábio.
 Deformidades Secundárias e Seqüelas de Fissuras Labiopalatais
Fig. 15-29. Forked-flap.
Fig. 15-30. Forked-flap armazenado na cirurgia primária. Notar
direção de avanço dos retalhos e das cartilagens alares.
Fig. 15-31. Técnica de Cronin para alongamento da columela.
221
Fig. 15-32. Técnica de retalho central para alongamento da colu
mela.
Para manter as cartilagens alares fixas na linha mé
dia, as incisões do lábio devem ser estendidas para cima
da margem na columela e ao redor da rima da narina,
justo dentro do nariz. A columela e a pele nasal po
dem ser agora completamente dissecadas, e a cartila
gem lateral inferior é exteriorizada e totalmente libe
rada da mucosa nasal. As cartilagens podem ser ajeita
das e reposicionadas, suturando-se o dômus para dar
uma boa projeção à ponta. Se isto não for satisfatório,
podem ser empregados os métodos de aumento des
critos para correção unilateral.
O método forked-flap não-armazenado muitas
vezes resulta cm contorno columelar insatisfatório.
Além disso, pode haver um problema de vasculariza-
ção da ponta nasal. Esse método só é recomendado
quando as cicatrizes do lábio são muito evidentes. A
técnica de Cronin tem maior limitação quanto à quan
tidade de alongamento columelar.
Pequenas Cirurgias
Alguns exemplos de pequenas cirurgias que podem
ser necessárias no nariz leporino são: a correção do
excesso cutâneo na zona do triângulo de partes mo
les, comum quando o nariz é primariamente opera
do pela técnica de McComb (ver Fig. 15-12);"Z-plas-
tia" no assoalho e/ou válvula nasal para corrigir pe
quenas estenoses; avanços em V-Y para melhor posicio
nar a válvula.
222 Deformidades de Lábio e Palato

PALATO

Insuficiência Velofaríngea
A avaliação da função do esfíncter velofaringeo pode
serfeita por oroscopia, pela observação da emissão vocal
do paciente, por videonasoendoscopia e por videofluo
roscopia. Um método simples para a quantificação do
escape nasal é a utilização do espelho graduado de
Altmann. O exame mais decisivo é a videonasoendos
copia, que permite a visualização direta do esfíncter,
incluindo todas as suas paredes, palato (borda anterior
do esfíncter), pilares posteriores (paredes laterais) e
músculo constritor da faringe (parede posterior).
O conceito mais importante que deve ser trans
mitido nesse ponto refere-se à diferenciação entre in
Fig. 15-33. FLP secundária, insuficiência velofaríngea. Palato cur
suficiência e incompetência velofaríngea. to, músculo mal posicionado. Fechamento dos pilares posteriores
Podemos dizer que ocorre insuficiência velofa na linha média.

ríngea quando a anatomia normal não está restaura

da, quando há falta de tecido na região do esfíncter,
quando o palato é curto e/ou quando o músculo não
está corretamente retroposicionado. Já o termo in
competência deve ser usado apenas para os casos em
que, apesar de a anatomia estar restabelecida, não há
função adequada, não há mobilidade adequada. Logo
por definição, o tratamento primário da insuficiên
cia é cirúrgico e o da incompetência é fonoaudioló-
gico.
As opções terapêuticas disponíveis para o trata
mento da insuficiência velofaríngea são quatro: repa-
latoplastia, retalho faríngeo, bulboplastia e esfinctero-
faringoplastia.

Fig. 15-34. Dissecção e retroposição muscular. Z-plastia para

REPALATOPLASTIA alongamento da mucosa nasal.
Se a videofluoroscopia e a videonasoscopia mostram
um defeito central no palato com fibras de músculo
lateralmente posicionadas - a chamada deformidade
em V -, esta situação poderia ser considerada como
uma fenda submucosa iatrogênica. Nessa situação, de
veria ser executada uma reintervenção exclusivamente
no palato, com reposicionamento dos músculos e alon
gamento da mucosa nasal através de uma Z-plastia (Figs.
15-33 a 15-35). Uma proporção desses indivíduos não
necessitará de cirurgia adicional. Alguns terão melho
ra; outros terão seu estado inalterado, apesar do trata
mento fonoaudiológico complementar. Esses dois gru
pos posteriores necessitarão de reavaliações e cirurgia
adicional. Considera-se que uma de reconstrução de
músculo pode fornecer um melhor resultado do que
uma esfincterofaringoplastia ou um retalho faríngeo. Fig. 15-35. Alongamento da mucosa oral por mecanismo de push-
back. Palato longo, borda posterior muito próxima da parede pos
A cirurgia de escolha para esses casos é a bulboplastia. terior da faringe.
 Deformidades Secundárias e Seqüelas de Fissuras Labiopalatais
BULBOPLASTIA
Esta técnica pode complementar o reposicionamento
posterior insuficiente do palato, anteriorizando a pa
rede posterior da faringe (Figs. 15-36 a 15-39). É um
procedimento pouco invasivo, com base na confec
ção de um retalho faríngeo de pedículo superior. Ape
nas em vez de suturá-lo à parede posterior do palato,
insere-se uma cartilagem conchal dobrada sobre si
mesma sob o retalho deslizado superiormente. Assim,
o ponto de contato de um palato curto ou pouco
móvel fica mais anterior, facilitando o seu trabalho.
RETALHO FARÍNGEO
O retalho de base inferior de Rosenthal (1924) já não
é usado. O retalho mais popular é o de base superior,
segundo Sanvanero Roselli (1935). Em muitos centros,
Fig. 15-36. Cartilagem conchal.
Fig. 15-37. Retalho da parede posterior da faringe elevado com
pedículo superior.
223
essa técnica é a primeira escolha para os palatos insufi
cientes, mas há um interesse crescente quanto à opera
ção ideal para corrigir a patologia de cada paciente. Se
a videonasoendoscopia e a videofluoroscopia indica
rem movimento pobre do palato e bom movimento
da parede lateral da faringe, pareceria lógico executar
essa operação (Fig. 15-40).
Um retalho largo e longo deve ser elevado até a
fáscia pré-vertebral e dissecado até sua base, que fica
perto do ponto central da fossa tonsilar. O palato
mole é incisado até a borda do palato duro. Isto
permite dissecar a mucosa nasal como dois retalhos
de bases laterais. Esses retalhos são desdobrados e
revestem a superfície cruenta inferior do retalho fa
ríngeo. O palato mole é corrigido de maneira usual.
Fig. 15-38. Retração da borda posterior do palato para visualiza
ção da posição alta do bulbo quase na nasofaringe (enxerto de
cartilagem enrolada sobre ela mesma e recoberto pelo retalho da
parede posterior).
Fig. 15-39. Palato em posição, não se enxerga o bulbo. Posição
de contato do palato com a parede posterior da faringe está agora
anteriorizada.
224 Deformidades de Lábio e Palalo

Fig. 15-40. Foringoplastia de pedículo superior.

 Deformidades Secundárias e Seqüelas de Fissuras Labiopalatais
Hogan, em 1973, declarou que a área seccional das
aberturas laterais não deveria ser maior do que 14mm.
Ele propôs a inserção de tubos para alcançar esse con
trole das aberturas laterais. Parece improvável que essa
precisão pudesse seralcançada por essa manobra. Casos
de fechamento maior, com hiponasalidade severa e
problemas de drenagem nasais posteriores são fre
qüentes depois desse procedimento. Esses problemas
podem ser tão graves quanto a apnéia do sono. Esse
diagnóstico deve ser aventado quando há respiração
bucal, ronco, despertar noturno freqüente, apatia
durante o dia e desempenho acadêmico pobre. Nes
sas situações, essa possibilidade deve ser investigada
por uma polissonografia. Se o diagnóstico de apnéia
do sono for confirmado, a área da faringoplastia de
verá ser revisada.
Em casos bem selecionados, o resultado dessa
operação deveria ser bom, embora a cicatrização dos
retalhos introduza o problema da imprevisibilidade.
ESFINCTEROFARINGOPLASTIA
Esta técnica foi descrita originalmente por Hynes (1950)
e modificada por Orticochea (1968), Jackson e Silver-
ton (1977) e Jackson (1985) (Fig. 15-41). Em pacientes
que têm movimento de parede faríngea lateral pobre e
mobilidade boa do palato, esta parece ser a cirurgia
adequada por não interferir na boa função do palato.
Assim, a esfincterofaringoplastia é escolhida para es
treitar o esfíncter velofaringeo.
Os pilares posteriores são elevados com os mús
culos palatofaríngeos subjacentes. A base desses reta
lhos é alta na fossa tonsilar; neste ponto, uma incisão
transversal é feita na mucosa da parede posterior da
faringe. A tensão longitudinal na mucosa provoca uma
abertura. As paredes mediais dos retalhos dos pilares
são suturadas à extremidade superior do defeito de
parede posterior. Quando a sutura é terminada, as
pontas inferiores dos retalhos ficam juntas. Essas pon
tas podem ser suturadas juntas na linha média, para
reduzir o defeito do esfíncter, o quanto o cirurgião
julgar aconselhável. Após as pontas dos músculos pa
latofaríngeos serem suturadas, as bordas laterais do
retalho mucoso são suturadas à extremidade inferior
do defeito da parede posterior. Os defeitos das áreas
doadoras laterais são diretamente fechados, na maio
ria dos casos. Uma vantagem considerável dessa técni
ca é a falta de uma linha de sutura e, por conseguinte,
de retração cicatricial ao redor do porto central. Tam
bém é possível a utilização dessa técnica em casos de
falha do retalho de faringe.
225
Fístulas
O fechamento de fístulas alveolares pode ou não ser
levado a cabo no momento da inserção do enxerto
ósseo. A decisão deve ser tomada depois de discussão
com o ortodontista, embora não haja nenhuma dúvi
da de que um enxerto de osso estabilizará o reparo
dos tecido moles e diminuirá a chance de deiscência.
Basicamente, o fechamento é alcançado virando-se para
cima e medialmente os retalhos laterais da fenda e fe-
chando-se o assoalho na altura correta. O fechamento
oral é obtido com um ou dois retalhos de Veau, rotan-
do-os medialmente com um retalho bucal ou gengival
para fechamento da área anterior. Esta técnica está des
crita com mais detalhes no capítulo de reparo primá
rio da fissura alveolar.
RETALHOS LOCAIS
As fístulas de palato normalmente se localizam na
zona de transição entre o palato duro e o mole (em
bora em nossa casuística este evento seja raro - 0,3%)
ou na parte anterior, pela retroposição ocasionada
nas técnicas de push-back. O fechamento normalmen
te pode ser alcançado com retalhos em folha de livro
para a mucosa nasal e de rotação para a mucosa oral
(Fig. 15-42).
RETALHOS REGIONAIS
Uma opção mais agressiva é o retalho de língua com
base anterior, descrito inicialmente por Guerrero-San-
tos e Altamirano, em 1966, para fechamento de defeitos
palatais grandes. Embora essa técnica possa ser empre
gada até mesmo em crianças jovens, só deverá ser utili
zada caso nenhum outro método seja possível. Tecido
palatal é descolado e virado para nasal e suturado na
linha média, para fechar o assoalho do nariz. Um reta
lho de língua nas dimensões exigidas, com base anteri
or, é elevada com algum músculo subjacente, para dar
volume. O retalho é suturado às extremidades do de
feito, sendo utilizadas suturas não-absorvíveis ao redor
dos dentes, para aumentar a segurança. Fixação inter-
maxilar aumentará a segurança e a estabilidade da inser
ção do retalho. Normalmente, não há problema de via
aérea nesse procedimento, a menos que o paciente te
nha uma faringoplastia prévia. Nessa situação, uma via
aérea nasotraqueal é deixada durante 1 ou 2 dias e a
criança é mantida na área de cuidados intensivos. De
pois de 2 semanas, o retalho é liberado, sob anestesia
local, e a reposição é terminada sob anestesia geral.
226 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 15-41. Esfincteroforingoplastio,

modificação de Jackson.
 Deformidades Secundárias eSeqüelas de Fissuras Labiopalatais
Fig. 15-42. Correção de fístula oronasal com retalho em folha de
livro para o plano nasal e retalhode rotação parao plano oral.
Um retalho de língua de base posterior pode ser
usado para fístulas mais posteriores. Este é muito mais
difícil de estabilizar.
Outra opção é o retalho miomucoso do bucina-
dor, descrito por Bozola.
RETALHOS A DISTÂNCIA
Em defeitos que ocupem quase toda a extensão do
palato, o retalho de gálea baseado na artéria temporal
superficial e os retalhos livres, como o antebraquial,
são as alternativas mais viáveis.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Abbé RA. New plastic operation for the relief of deformity due
to double harelip. Med Rec Ann 1898;5J:477.
2. Boyne PJ,Sands NR. Secondary boné grafting or residual alve
olar and palatal clefts.Journal of Oral Surgery 1972;30:87-92.
3. Collares MVM, Tresserra L. Rinoplastia no tratamento primá
rio do lábio leporino. Avaliação de 256 casos operados pela téc
nica de McComb. Rev Soe Brás Cir Plast Estet Reconstr 1992;
7:53-60.
4. Collares MVM et ai. Rinoplastia no tratamento primário do
lábio leporino. Arquivos Catarinenses de Medicina 2000;29
(Supl 1):213.
227
5. Collares MVM etai. Sistematização do tratamento dos pacien
tes com fissura lábio-palatina no Hospital de Clínicas de Porto
Alegre. BrazJ Craniomaxillofac Surg 1998; 7(1 Suppl):3.
6. Cronin TD. Lengthening the columella by use of skin from
nasal floor and alae. Plastic and Reconstructive Surgery 1958;
27:417-26.
7. Dibbell DG. Cleft lip nasal reconstruction: correcting the clas-
sic unilateral defect. Plastic and Reconstructive Surgery 1982;
69:264-70.
8. Dotevall H, Lohmander-Agerskov A, Ejnell H, Bake B. Percep-
tual evaluation of speech and velopharyngeal funetion in chil
dren with andwithout cleft palate and therelationship to nasal
airflow patterns. Cleft Palate Craniofac J 2002;39(4):409-24.
9. Eblen LE, Sie KC. Perceptual and instrumental assessment of
velopharyngeal insufficiency. Plast Reconstr Surg 2002; 109(7):
2.589-90; discussion 2590-1.
10. Erol OO, Agaoglu G. Reconstruction ofthe superior labial sul-
cus in secondary bilateral cleft lip deformities: an inverted U-
shaped flap. Plast Reconstr Surg 2001; 705(7): 1.871-3.
11. Goulart BNG, Collares MVM etai. Avaliação vocal emportado
res de fissura palatina pré e pós-correção cirúrgica. In: Marche-
san 1, ZorziJ. Anuário Cefac de Fonoaudiologia, Rio deJanei
ro: Revinter, 1999:327-45.
12. Guerrero Santos J, Altamirano JT. The use of lingual flaps in
repair of the hand palate. Plastic and Reconstructive Surgery
\966;38:123-8.
13. Henderson D, Jackson IT. Combined cleft lip revision, anteri
or fístula closure and maxillary osteotomy; a one stage procedu-
re. British Journal of Oral Surgery 1975;13:33-9.
14. Hogan VM. A clarification ofthe surgical goals in cleft palate
speech and the introduetion of the lateral port control (LPC)
pharyngeal flap. Cleft Palate Journal 1973;10.331-45.
15. Hynes W. Pharyngoplasty by muscle transplantation. British
Journal of Plastic Surgery 1950;3:128-35.
16. Jackson IT.Closure of secondary palatal fistulae with intra oral
tissueand boné grafting. BritishJournalofPlasticSurgery 1972;
25:93-105.
17. Jackson IT. Use of tongue flaps in resurface lip defects and
close palatal fistulae in children. Plastic and Reconstructive
Surgery \972;49.ò37A\.
18. Jackson IT. Sphincter pharyngoplasty. Clinicsin Plastic Surgery
1985;72:711-7.
19. Jackson IT. Pharyngoplasty. In:Bardach J, Salyer K eds.Surgical
Techniques in CleftLipand Palate. Chicago: Year Book Medicai
Publishers, 1987.
20. Jackson IT, Silverton JS. The sphincter pharyngoplasty as a se
condary procedure in cleft palates. Plastic and Reconstructive
Surgery 1977;5£518-9.
21. Jackson IT, Soutar DS. The sandwich Abbe flap in secondary
cleft lip deformity. Plastic and Reconstructive Surgery 1980;
60:38-44.
22. Jackson IT, Smith J, Mixter RC. Nasal boné grafting using split
skull grafts. Annals of Plastic Surgery 1983;77:533-40.
23. Jackson MS, Jackson IT, Christie FB. Improvement in speech
following closure of anterior palatal fístulas with boné grafts.
BritishJournal of Plastic Surgery 1976;2£295-6.
24. Johanson B, Ohlson A. Boné grafting and dental orthopaedics
in primary and secondary cases of cleft lip and palate. Acta
Chirurgica Scandinavica 1961;722:112-24.
228 Deformidades de Lábio e Palato
25. Kapetansky DL Double pendulum flaps for whistling defor
mities in bilateral cleft lips. Plastic andReconstructive Surgery
1971;47:321-3.
26. Kaplan EN. Soft palate repair by levator muscle reconstruction
and a buccal mucosal flap. Plastic andReconstructive Surgery
1975;56:129-36.
27. Keuning KH, Wieneke GH, van Wijngaarden HA, Dejonckere
PH. The correlation between nasalance and a differentiated
perceptual rating ofspeech in Dutch patients with velopharyn
geal insufficiency. Cleft Palate Craniofac J 2002;39(3):277-84.
28. Klotz DA, Howard J, Hengerer AS, Slupchynskj O. Lipoinjecti-
on augmentation of the soft palate for velopharyngeal stress
incompetence. Laryngoscope 2001;777(12):2.157-61.
29. McComb H. Primary correction of unilateral cleft lip nasal
deformity. a 10year review. Plastic and Reconstructive Surgery
1985;75:791-7.
30. McComb H. Primary repair ofthe bilateral cleft lip nose: a 10
year review. Plastic and Reconstructive Surgery 1986;77:701-13.
31. Mélega JM, Roxo CEMB, Silveira MB, Carvalho JJM. Tratamen
to das seqüelas dos fissurados. Ars Curandi 1978;77:66-74.
32. Millard Jr DR. Closure of bilateral cleft lip and elongation of
columella by two operations in infancy. Plastic and Recons
tructive Surgery 1971;47:324-31.
33. Millard Jr DR. Cleft craft: the evolution of its surgery, III:
alveolar and palatal deformities. Boston: Little, Brown and
Company, 1980.
34. Moss AL. Superiorly based flap pharyngoplasty: the degree of
postoperative 'tubing' and its effect on speech. BrJ Plast Surg
2001;54(7):646.
35. Orticochea M. Construction of a dynamic muscle sphincter in
cleft palates. Plastic and Reconstructive Surgery 1968;47:323-7.
36. Pigott RW. An analysis ofthe strengths and weaknesses of en-
doscopic and radiological investigations of velopharyngeal in
competence based on a 20 year experience of simultaneous
recording. BrJ Plast Surg 2002;55(l):32-4.
37. SaderR, ZeilhoferHF, Putz R, Horch HH. Levatorplasty, a new
technique to treat hypernasality anatomical investigations and
preliminary clinicai results. / Craniomaxillofac Surg 2001;
2^(3):143-9.
38. Sanvenero Roselli G. Divisione palatine a sua cura chirurgica.
Atti dei Congresso Internazionale Stomatologia 1935;56:391.
39. Seagle MB, Mazaheri MK, Dixon-Wood VL, Williams WN. Eva
luation and treatment of velopharyngeal insufficiency the Uni
versity of Florida experience. AnnPlast Surg 2002; 48{5):464-70.
40. Sheen J H, Sheen AP (eds.). Aesthetic Rhinoplasty. St.Louis: C
V Mosby Company, 1978.
41. SieKC, Gruss JS. Results with Furlow palatoplasty in the mana
gement of velopharyngeal insufficiency. Plast Reconstr Surg
2002;70í>(7):2.588-9; discussion 2590-1.
42. Skoog T.The useof periosteal flaps in the repair of clefts ofthe
primary palate. Cleft Palate Journal 1965;2:332-9.
43. Stal S, Hollier L Correction of secondarydeformities ofthe cleft
lip nose. Plast Reconstr Surg 2002; 109(4):1.386-92; quiz 1393.
44. Stratoudakis AC, Bambace C. Sphincter pharyngoplasty for
correction of velopharyngeal incompetence. Annals ofPlastic
Surgery 1984;72:243-8.
45. Witzel MA, Munro IR. Velopharyngeal insufficiencyafter ma
xillary advancement. Cleft Palate Journal 1977;74:176-80.
 Osteotomias Faciais nos
Portadores de Fissuras
Labiopalatais
Nivaldo Alonso
Wilson Cintra Jr.
INCIDÊNCIA
As fissuras labiopalatais são as fissuras craniofaciais
mais freqüentes, com incidência variável conforme a
raça e a localização geográfica que, segundo a literatu
ra, varia entre 1:680 e 1:2.000 nascidos vivos. Por ser
uma anomalia congênita freqüente, seu tratamento tem
grande importância cultural e socioeconômica, princi
palmente nos países em desenvolvimento3,4,10.
INTRODUÇÃO
Os pacientes portadores de fissura labiopalatal unila
teral apresentam graus variáveis de hipoplasia maxilar,
freqüentemente associada a fístula oronasal residual,
defeitos ósseos e entalhe de partes moles (pele, tecido
celular subcutâneo e musculatura orbicular). O dente
incisivo lateral superior do lado fissurado geralmente
está ausente, resultando em falha óssea alveolar13.
Os pacientes com fissura labiopalatal bilateral
apresentam hipoplasia maxilar com deslocamento dos
segmentos laterais; a pré-maxila é móvel e pode estar
mais longa ou mais curta no sentido vertical, e está
horizontalmente retraída; geralmente existem fístulas
oronasais, defeitos ósseos e entalhe bilateral de partes
moles. Os dentes incisivos laterais estão congenitamen-
te ausentes em muitos pacientes, ocasionando defei
tos ósseos alveolares bilateralmente14.
Vários autores demonstraram, através de análise
cefalométrica, que as cirurgias para correção de fissuras
labiopalatais interferem diretamente no desenvolvimen
to normal da maxila, levando a um hipodesenvolvimen-
to maxilar. Devemos lembrar que muitos pacientes por
tadores de fissura labiopalatal apresentam outras defor
midades associadas que, isoladamente, também podem
causar distúrbios no crescimento maxilar.
TRATAMENTO
O tratamento multidisciplinar é muito importante no
acompanhamento de crianças com fissuras labiopala
tais desde o nascimento até a adolescência, conhecen-
do-se as limitações do tratamento ortodôntico e da
cirurgia ortognática, sabendo-se o melhor tempo ci
rúrgico e as diferentes técnicas utilizadas e conseguin-
do-se, assim, melhores resultados7.
Muitas técnicas foram descritas e ainda são usadas
na correção cirúrgica das fissuras labiopalatais, tanto
unilaterais quanto bilaterais. Os defeitos causados por
essa anomalia são extremamente variáveis e, nos casos
229
230 Deformidades de Lábio e Palato
mais severos de fissuras labiopalatais, além da falha ós
sea, existe um retroposicionamento da maxila em rela
ção à mandíbula, ou seja, há uma hipoplasia maxilar.
Nesses pacientes, quando associado ou não à existência
de fístulas ou quando existe má oclusão dentária, faz-se
necessária a correção óssea através de osteotomia e mo
bilização de fragmento ósseo, para avanço do mesmo,
ou enxertia óssea, para correção do defeito13,18.
O preparo ortodôntico nesses pacientes é realiza
do previamente a fim de colocar os dentes em posição
neutra e ajustar a futura oclusão dentária com alinha
mento da linha média interincisal. Após o procedi
mento cirúrgico de mobilização da maxila ou enxertia
óssea, realiza-se fixação rígida, podendo-se utilizar uma
placa que se interponha entre a arcada superior e a
inferior e que mantenha o alinhamento.
As indicações precoces de ortopedia maxilar nos
portadores de fissura labiopalatal são um assunto bas
tante controverso. Em alguns serviços, a ortopedia
maxilar é instituída precocemente e de maneira mais
agressiva em todos os pacientes. Outros serviços reali
zam o tratamento ortopédico somente após erupção
dentária permanente. A ortopedia maxilar pode facili
tar a correção de grandes fendas palatais, mas a sua
execução pode ser dificultada, muitas vezes, pelas con
dições do paciente. Quando existe diminuição do diâ
metro transverso da maxila, deve-se realizar preparo
ortopédico prévio através do feitio de osteotomias e
uso de disjuntores para aumento do diâmetro.
O processo de alongamento ósseo através da chama
da distração osteogênica foi usado pela primeira vez em
cirurgia craniomaxilofacial na década de 197016. Os pri
meiros quatro pacientes tratados pelo método foram
publicados por McCarthy, em 199211. Molina et ai., em
1993, publicaram uma série de 87 pacientes tratados com
distração óssea em mandíbula, com resultados satisfató
rios12. O método foi também usado no tratamento das
hipoplasias maxilares em pacientes portadores de fissuras
labiopalatais com aparelhos externos de tração.
7\s deformidades intermaxilares nos pacientes porta
dores de fissuras labiopalatais variam em severidade e
podem interferir nos aparelhos mastigatório, auditivo e
respiratório. A avaliação foniátrica prévia e pós-operató
ria é imprescindível para o bom resultado de dicção e
sonorização da fala, principalmente nas crianças portado
ras de deformidade severa que já têm insuficiência velofa
ríngea, ou naquelas que, após avanço da maxila e conse
qüente aumento da distância da nasofaringe, poderão
evoluir com graus variáveis de insuficiência velofaríngea9,
pois, após a cirurgia, a língua assume uma nova posição e
a naso e a orofaringe podem ter suas dimensões alteradas.
TÉCNICA CIRÚRGICA
A literatura alerta sobre as complicações decorrentes
de osteotomias do tipo Le Fort I em pacientes fissura
dos, sendo a necrose total ou parcial do segmento mo
bilizado a principal complicação.
Willmar relatou, em 1974, complicações associadas
à cirurgia Le Fort I: 17 dos 106 pacientes com fissuras
labiopalatais unilaterais apresentaram necrose asséptica
e perda parcial de pequeno segmento da maxila19.
Georgiade sugeriu que a camuflagem deveria ser
preferencialmente escolhida na cirurgia de maxila, po
dendo-se melhorar a proporção maxilomandibular atra
vés de osteotomias de mandíbula5. Alguns autores aler
taram para os cuidados com a preservação do supri
mento sangüíneo, mas não elaboraram uma técnica
cirúrgica específica para as osteotomias maxilares2,8. Em
1978, Ian Jackson descreveu osteotomias do tipo Le
Fort I aplicadas a pacientes com fissuras labiopalatais,
defendendo o tratamento de fístulas oronasais de mai
ores dimensões em dois tempos: mobilização de ex
tenso retalho associado a enxerto ósseo e, posterior
mente, osteotomia e mobilização da maxila6.
Durante os anos 70 e 80 houve uma grande evolu
ção nos estudos sobre irrigação dos tecidos e circulação
sangüínea dos retalhos, correlacionando os tecidos às
regiões do corpo. Bell, em 1975, estudou a circulação
do retalho composto osteomusculomucoso da maxila
e provou ser possível e segura a osteotomia maxilar à Le
Fort I seguindo-se algumas incisões específicas, pois o
suprimento sangüíneo da maxila dá-se através da muco
sa palatal e periósteo dos segmentos laterais e a pré-ma
xila é nutrida pela mucosa labial e periósteo1.
Posnick descreveu modificações nas osteotomias
do tipo Le Fort I para o tratamento de pacientes por
tadores de fissuras labiopalatais unilaterais ou bilate
rais acompanhadas de hipoplasia maxilar e defeitos
ósseos em maxila13,14.
Fissuras Unilaterais
Para o tratamento efetivo da fissura labiopalatal unila
teral, podemos realizar osteotomia do tipo Le Fort I
com modificações principalmente relacionadas às inci
sões de partes moles, a fim de facilitar o acesso e a expo
sição para dissecção, osteotomia, desimpactação, corre
ção de fístula, quando existente, enxertia óssea e fixação
rígida, sem prejudicar a nutrição sangüínea do retalho
composto osteodental musculomucoso. A mobilização
do segmento ósseo, além de fechar o defeito ósseo, di
minui a tensão para o melhor fechamento dos tecidos
moles, o que diminui o risco de fístula e deiscência pós-

operatórias. Pode ser necessário o uso de bloqueio ma
xilomandibular com interposição de um guia cirúrgico
entre os dentes superiores e inferiores, num período entre
2 e 6 semanas". O paciente deve ser acompanhado pelo
fonoaudiólogo e posteriormente deverá continuar tra
tamento ortodôntico para reajustes dentários finais,
tornando o resultado estável (Figs. 16-1, 16-3 e 16-4).
Fissuras Bilaterais
Steinkann relatou, em 1938, o primeiro tratamento de
paciente portador de fissuras labiopalatal bilateral atra
vés de osteotomia Le Fort I17. Nos pacientes com fis
suras labiopalatais bilaterais, Posnick também ideali
Fig. 16-1 A. Vista frontal de osteotomia Le Fort I com fixação de
dois segmentos em paciente fissurado unilateral. B. Vista lateral
pré e pós-fixação. C. Vista palatal antes e após reposicionamento
da maxila.
Osteotomias Faciais nos Portadores de Fissuras Labiopalatais 231
zou osteotomia Le Fort I modificada para o tratamen
to do defeito ósseo residual nesses pacientes que pos
suem hipoplasia lateral da maxila e pré-maxila móvel e
displásica, e que geralmente são acompanhados de fís
tula oronasal. O dente incisivo lateral está ausente em
muitos casos14 (Fig. 16-2).
Fig. 16-2A. Vista frontal de osteotomia modificada Le Fort I para
paciente fissurado bilateral antes e após mobilização e fixação dos
segmentos da maxila. B. Detalhe da osteotomia e deslocamento
da pré-maxila, quando necessário. C. Vista palatal pré e pós-oste-
otomia e fixação.
232 Deformidades de Lábio e Palato

Fig. 16-3A. Paciente

fissurada. Vista frontal-
inferior. B. Perfil.
C. Oclusão dentária
classe III com ausência
do dente incisivo lateral
superior do lado
fissurado. D. Perfil.
Observa-se a
necessidade de correção
cirúrgica através de
osteotomia maxilar.

Fig. 16-4A. Paciente

fissurado unilateral,
pré-operatório.
B. Paciente em
pós-operatório de
osteotomia e tratamento
ortodôntico.

O acompanhamento fonoaudiológico durante

toda a evolução do tratamento ortodôntico e ortopé
dico dos maxilares nos pacientes fissurados é de fun
damental importância, pois com freqüência, após o
reposicionamento cirúrgico da maxila, podemos nos
deparar com o aparecimento ou a piora da insuficiên
cia velofaríngea, que deverá ser tratada após a cirurgia
dos maxilares nessa situação específica1'.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bell WI-1, Fonseca RJ, Kenncdy JW III et ai. Boné healing and
revascularization after total maxillary osteotomy. J Oral Surg
1975; 33:253.
2. DcsPrczJD, Kiehn CL. Surgical positioning ofthe maxilla. Am
Plast Reconstr Surg 1974; 5:222.
3. Fogh-Andersen P. Inheritance of Harrelip and Cleft Palate.
Copenhagen: Nyt Nordisk Forlag, Arnould Busck, 1942.

4. Fraser FC. The genetics of cleft lip and palate. Am J Hum
Genet 1970; 22:336.
5. Georgiade NG. Mandibular osteotomy for the correction of
facial disproportion in thecleft lip and palate patient. Am Plast
Reconstr Surg 1974; Ã238.
6.Jackson IT. Cleft and jaw deformities. Symposium on
Reconstruction ofJaw Deformity 1978; 76:113.
7. Jaques B,Herzog G, Muller A, Hohlfeld J, pasche P. Indications
for combined orthodontic and surgical (orthognathic)
treatments of dentofacial deformities in ckeft lip and palate
patients and their impact on velopharyngeal function. Folia
Phoniatr Logop 1997; 42(3-4): 181-93.
8. Kiehn CL, DesPrez JD, Brow F. Maxillary osteotomy for late
correction of occlusion and appearance in cleft lip and palate
patients. Plast Reconstr Surg 1968; 42:203.
9. Ko EW, Figueroa AA, Guyette TW, Polley JW, Law WR.
Velopharyngeal changes after maxillary advancement in cleft
patients with distraction osteogenesis using a rigid externai
distraction device: a 1-year cephalometric follow-up./ Craniofac
Surg 1999; lú\4):312-20.
10. McCarthy JM. Plastic Surgery. W.B. Saunders, 1990; 4(45):
2.437-50.
11. McCarthy JG,Schreider J, Karp NS, Thorne CH, Grayson BH.
Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast
Reconstr Surg 1992; 89:1-10.
Osteotomias Faciais nos Portadores de Fissuras Labiopalatais 233
12. Molina F, Ortiz-Monastério F. Mandibular elongation and
remodelling by distraction. Farwell to major osteotomies. Plast
Reconstr Surg 1995; 96:825-42.
13. Posnick JC, Tompson B. Modification of the maxillary Le
Fort I osteotomy in cleft-orthognathic surgery: The unilateral
cleft lip and palate deformity. J Oral Maxillofac Surg 1992;
50:666-75.
14. Posnick JC, Tompson B. Modification of the maxillary Le
Fort I osteotomy in cleft-orthognathic surgery: The bilateral
cleft lip and palate deformity. J Oral Maxillofac Surg 1993;
57:2-11.
15. Posnick JC. Orthognathic surgery in the cleftpatient.In: Russel
RC (ed.) Instructional Courses Plastic Surgery Education
Foundation. St. Louis: MO, Mosby 1991:129-57.
16. Snyder ÇÃO, Levine GA, Swanson HM,Browne EZ. Mandibular
lengthening by gradual distraction - preliminary report. Plast
reconstr Surg 1973; 57:506-8.
17. Steinkamm W Die pseudo-progenie und ihre Behandlung.
Berlin: Inaug Diss, 1938.
18. Tideman H, Stoelinga P, Gallia L. Le Fort I advancement with
segmentai palatal osteotomies in patients with cleft palates. J
Oral Surg 1980; 5&196.
19. Willmar K. Le Fort I osteotomy: A follow-up study of 106
operated patients with maxillo-facial deformity. Scand J Plast
Reconstr Surg 1974(Suppl 12).
 OTt"
•j

Cirurgia
Craniomaxüofacial
 Parte 1 - Princípios Gerais
Embriologia e
Desenvolvimento da Face
Vera Lúcia Nocchi Cardim
Rolf Lucas Salomons
Rodrigo de Faria Valle Dornelles
INTRODUÇÃO
A extremidade cefálica, por sua importância vital, é
dentre as estruturas embrionárias a de desenvolvimen
to mais precoce.
Se compararmos a velocidade de formação do com
plexo craniofacial com outros órgãos e regiões do corpo
(como os membros, por exemplo), veremos que há real
mente uma prioridade na formação e maturação facial.
Isto ocorre porque a boca está relacionada com uma série
de funções vitais que deverão estar plenamente desenvol
vidas e treinadas já ao nascer, tais como respiração, refle
xo do choro, proteção das vias aéreas, sucção para a ali
mentação, reflexo de oclusão das arcadas e deglutição.
Todas essas funções devem tornar-se viáveis e con
dicionadas entre a 14- e a 32- semanas de vida intra-
uterina; daí a necessidade da precocidade e velocidade
de estruturação e desenvolvimento do segmento cefá-
lico do embrião.
A partir da fecundação do óvulo, já na segunda
semana se evidencia elevado grau de diferenciação, com
intenso trabalho celular de proliferação, degeneração
e diferenciação, além da formação de matriz extracelu-
lar. Esta morfogênese é o início de todo o processo de
crescimento craniofacial, que justamente por isso não
pode ter seu início demarcado no instante do nasci
mento. Como propõem Stricker et a/.14, o processo de
crescimento craniofacial se divide em três estágios:
organização, ossificação e adaptação (Fig. 17-1).
Partindo deste ponto de vista, o crescimento cra
niofacial intra-uterino e extra-uterino será considera
do como uma única progressão de fatos, marcada por
eventos especiais, como o aparecimento dos centros
de ossificação e o nascimento, e orientada por três fa
tores imperativos17: a indução neurossensorial, o po
tencial de crescimento do mesênquima e o equilíbrio
da atividade muscular ou matriz funcional de Moss10.
Após a fertilização do óvulo, apenas a massa celu
lar interna irá desenvolver-se, formando o embrião. As
células da camada externa, o trofoblasto, formarão os
tecidos de sustentação e nutrição do embrião, o âm-
nio e a placenta (Fig. 17-2).
Quando a massa celular interna se diferencia em
duas camadas, estas recebem o nome de hipoblasto e
cpiblasto (Fig. 17-3).
Entre essas duas camadas existe um espaço virtual,
para o qual migram algumas das células do epiblasto,
pelo fenômeno de gastrulação, formando uma tercei
ra camada, o mesoderma (Fig. 17-4). Nesse momento,
os termos epiblasto e hipoblasto dão lugar a ectoder-
ma e endoderma, respectivamente.
Na gastrulação há um ponto em que falha a pene
tração do mesoderma: é a placa oral, onde ectoderma
e endoderma formam a membrana bucofaríngea.
237
238 Cirurgia Craniomaxüofacial
Fig. 17-2A. Fertilização do óvulo. B e C. Primeiras divisões celu
lares. D. Blastocisto seccionado: (7) trofoblasto; (2) massa celular
interna do embrioblasto.
Fig. 17-3. Formação do disco germinativo: (J) âmnio; (2) saco
vitelino; (3) epiblasto; (4) hipoblasto.
Fig. 17-1. Cronologia do
crescimento, segundo Stricker,
Raphael, Van der Meulen e
Mazzola.
As células do mesoderma recém-formado, agora
vizinhas das células do ectoderma, interagem com elas,
induzindo-as a se diferenciar e formar a placa neural,
que irá originar todo o tecido nervoso. Nesse momento
o primórdio cardíaco encontra-se anterior à placa oral.
A placa neural inicia movimentos de dobramen-
to de suas margens, que se elevam e se aproximam para
formar o tubo neural (Fig. 17-4).
As margens laterais do embrião se dobram em sen
tido contrário, para formar as paredes abdominais. O
endoderma que forra esse tubo gastrointestinal primi
tivo é que irá originar o trato digestivo e os compo
nentes epiteliais dos seus derivados glandulares.
O fechamento da placa neural é um fenômeno
bioquímico que envolve a contração de um complexo
protéico de actinomiosina junto à futura face interna
do tubo neural9.
Justamente abaixo dos pontos de dobramento do
ectoderma da placa neural aparecem células ectodérmi-
cas que se diferenciam para formar a crista neural. São
células fusiformes com alto poder migratório, de caracte
rísticas mesenquimais, isto é, possuem pouquíssimas co
nexões intercelulares e abundante substância intercelular.
Na região do tronco, as células da crista neural
irão originar as células pigmentares e o sistema nervo
so periférico5,8,11.
Na região cefálica, as células da crista neural darão
origem a praticamente todo o tecido estrutural e conecti-
vo da face: osso, cartilagem, tecido conjuntivo e os com
ponentes dos dentes (com exceção do esmalte). No res
tante do corpo essa função é reservada ao mesoderma.
Com o fechamento do tubo neural, o rápido cres
cimento do cérebro em relação ao coração torna-se
responsável pelo "movimento" deste de anterior à pla
ca oral para uma posição mais baixa, no tórax.
 Embriologia c Desenvolvimento da Face 239

Fig. 17-4. Esquema de

corte transversal da
região encefálica do
embrião nas duas
primeiras semanas: (7)
sulco primitivo do (2)
ectoderma, por onde se
invaginam células que
formarão o (3)
mesoderma. (4 -
endoderma; 5 - âmnio
seccionado; 6 - saco
vitelino ou trofoblasto,
seccionado; 7 -
neuroectoderma; 8 -
notocorda; 9 - crista
neural)

Entre 19 e 22 dias de vida embrionária começam a

aparecer centros de crescimento regional, que podem ser
chamados de processos faciais ou proeminências faciais10.
Estes centros de crescimento se dispõem ao redor da
membrana orofaríngea e apresentam um movimento de
migração centripeta, tendendo a fundir-se centralmente
para delimitar as fossas nasais e a cavidade oral.
Inicialmente, por volta do 26- dia, temos superi
ormente a proeminência frontonasal e lateralmente os
placódios nasais; mais lateralmente, as vesículas ópti
cas (Fig. 17-5) e os esboços iniciais dos processos maxi
lares. Na margem inferior da membrana orofaríngea
aparecem os processos mandibulares (ou primeiro arco
visceral) e os processos hióides (ou segundo arco visce
ral). São células da crista neural revestindo brotos me-
sodérmicos. Seu desenvolvimento provoca uma pro
gressiva migração do coração para o tórax.
Para delimitar as fossas nasais e separá-las da cavi
dade oral, os placódios nasais se dobram sobre si pró
prios, criando, por volta do 30° dia, proeminências
nasais laterais e mediais. As proeminências mediais
formarão o prolábio e a pré-maxila, ou palato primá
rio (Fig. 17-6). As demais estruturas do lábio superior Fig. 17-5. Embrião de 4 semanas: (7) placódio nasal; (2) processo
são formadas pelos placódios maxilares (Fig. 17-7). Os maxilar; (3) processo mandibular; (4) processo hióideo.
240 Cirurgia Craniomaxilofacial

-X^ • 't ''•'T^v.

^^^"*»*•" * " •" mV
* ^v
J^ *» **
^^ *v* * •• *\
yfr •* ' *• * . .\
/• •» * •• * •
X **« J.*..♦.,. •», ,:J'-i\
/ * '*"*'••"' " ••1s'\
/%** * i * iíM
/%;* /ft; * *i
/*" A»'- * . ** • • * •• •/

A"' ÍF 1 ^(SaP2**
/.**••• ML+iL ^•'.Jfia^^!NJA5.••••• v.V
;\" . Ãt&SfcL&É^MH^l^I
-' \WmmPf
. •w'S.*aMya r/f/jjWiM^Ví\*5p^^í
'^fsUum^^ Itv^zSP^^n

vMAlm^^
.'•.• '^i.-^uÊ^m$$Ê>* -i
8 ^\<J
v.vv /
V• "• • /
V'.' •' /
v***«* /
vi"". ••:'./
V'-"*'M
\*..i'\ •'i

^&à

Fig. 17-6. Embrião de 6 semanas: (7) olho; (2) processo maxilar;

(3) processo mandibular; (4) processo hióideo; (5) saliência nasal
lateral; (6) fosseta nasal; (7) saliência nasal mediai; (8) migração
inferior do coração.

processos ou proeminências faciais, formados por células
mesodérmicas revestidas por epitélio do ectoderma, de
verão sofrer fusão na região mesoanterior da face, entre o
30s e o 372 dias. As células mesenquimais da crista neural,
que irão migrar pelo mesoderma das proeminências faci
ais, têm um importante papel na fusão dessas proemi
nências, pois são elas que irão atuar sobre as células ecto-
dérmicas de revestimento, induzindo sua lise para permi
tir a fusão e coalescência desses processos faciais. A media
lização e aproximação centripeta das proeminências faciais
se fazem pela expansão mesodérmica, ou melhor, pela
intensa divisão celular interna que, por aumento de volu
me, desloca o processo facial globalmente.
Podemos comparar os processos faciais embrionários
a bolhas de sabão de fina película que englobam um con
teúdo (o gás) sob pressão, e que se aproximam progressiva
mente à medida que aumenta seu volume interno. Ao
migrarem para as zonas de fusão das proeminênciasfaciais,
as células da crista neural (neuroectoderma) encontram a
membrana ectodérmica sob condições de tensão, o que
as torna vulneráveis à sua ação lítica. Induzem então enzi-
maticamente sua degeneração, e isto permite a libertação
dos mesodermas fronteiriços, normalizando-se a pressão
Fig. 17-7. Contribuições das proeminências faciais (A) na face
adulta (B), segundo Sulik15. (O - olho; L- processo nasal lateral; M
- processo nasal mediai; Mx - processo maxilar.)
interna novamente, como duas bolhas de sabão que se
fundem para formar uma bolha maior. Com a normaliza
ção da pressão interna, as células do ectoderma remanes
cente se tornam metabolicamente mais estáveis, já então
invulneráveis à ação lítica das células do neuroectoderma.
Eventualmente, por motivos ainda não conhecidos, pode
não ocorrer a lise destas membranas epidérmicas de conta
to e, conseqüentemente, não haverá fusão das proeminên
cias faciais, levando ao aparecimento de fissuras faciais19.
Em uma fase mais tardia, entre o 50° e o 60Q dias, as
lâminas palatais, originadas na face interior (intra-oral)
das proeminências maxilares, irão sair de sua posição
vertical bilateralmente à língua (Figs. 17-8 a 17-10) para,
horizontalizando-se, sofrer fusão central, formando o
palato secundário. Esta será a origem dos dois terços
posteriores do palato duro e de todo o palato mole.
Para que isto aconteça, a língua (ainda chamada de "tu
bérculo ímpar") deve descer ao soalho da boca, movi
mento este facilitado pela extensão da cabeça nessa fase.
 Embriologia e Desenvolvimento da Face 241

Fig. 17-8. Embrião de 6,5 semanas:

A. Corte frontal através da cavidade nasal:
(7) septo nasal; (2) cavidade nasal; (3) crista
palatina; (5) língua ou tubérculo ímpar.
B. Vista central da cavidade oral: (4) palato
primário ou pré-maxilar.

Fig. 17-9. Embrião de 7,5 semanas:

A. Corte frontal através da cavidade nasal;
[I) septo nasal; (2) cavidade nasal; (3) crista
palatina; (5) língua. B. Vista ventral da
cavidade oral: (4) palato primário ou
pré-maxila.

Fig. 17-10. Embrião de 10 semanas. A.

Corte frontal através da cavidade nasal: (7)
septo nasal; (2) cavidade nasal; (3) crista
palatina; (5) língua; (ó) cavidade oral.
B. Vista ventral da cavidade oral: (4) forame
incisivo; (7) ponto de fusão das cristas
palatinas; (8) úvula.

te por bolsas faríngeas. Têm função inicial de condução

ARCOS VISCERAIS E A FORMAÇÃO
DA ORELHA
Os arcos viscerais se formam em seqüência craniocaudal
na região ventrolateral da face em formação. Estão deli
neados externamente pelos sulcos viscerais e internamen
de vasos sangüíneos. Cada um dos arcos está associado
a nervos cranianos, derivados musculares e esqueléticos
específicos (Quadro 17-1)15. Os componentes musculares
são de origem mesodérmica, enquanto que o tecido con-
juntivo é derivado das células da crista neural.
242 Cirurgia Craniomaxüofacial

Quadro 17-1. Os arcos viscerais e bolsas faríngeas

Arco Nervo Músculos Esqueleto/Ligamentos

1. Mandibular V Trigêmeo Da mastigação, miloióide, ventre an erior Cartilagem de Meckel, ligamento

do digástrico, tensor do véu palatino esfenomandibular, martelo e bigorna
tensor do timpano

2. Hióide VII Facial Da expressão facial, ventre posterior do Processo estilóide, estribo, ligamento
digástrico, estilóideo, estapédio estilóideo, corno menor e porção superior do
corpo do hióide

3 IX Glossofaríngeo Estilofaringeo Corno maior e porção inferior do corpo do

hióide

4-6 X Vago Elevador do véu palatino, da laringe, Cartilagens da laringe

constritores da faringe

BOLSA DERIVADOS

PRIMEIRA TUBA AUDITIVA

SEGUNDA TONSILAS PALATAIS
TERCEIRA TIMO E PARATIREOIDES INFERIORES
QUARTA PARATIREOIDES SUPERIORES
QUINTA CORPOS ULTIMOBRANQUIAIS

Entre o 22- e o 28- dias, ao se delimitarem as proe
minências frontonasal e maxilar, aparecem os processos
mandibulares (primeiro arco visceral) e os processos hi-
óideos (segundo arco visceral). Nessa fase forma-se, tam
bém, o placódio ótico, cuja invaginação irá originar o
ouvido interno (Fig. 17-11). O terceiro arco visceral tor
na-se mais bem demarcado no 30° dia, e o quarto arco
visceral aparece no 32ü dia. Entre o 30- e o 32a dias, o
segundo arco visceral passa a encobrir o terceiro arco,
bem como o que o sucede, vindo a fechar, na sexta
semana, uma depressão de ectoderma chamada de seio
ceiVical (Fig. 17-12).
No 32° dia, quando ainda não houve fusão media
na do primeiro arco visceral, aparece uma elevação no
assoalho da cavidade oral, o tubérculo ímpar, que dará
origem à língua.

Fig. 17-11. Cortes transversais da região romboencefálica do

embrião com: A. 22 dias; B. 24 dias; C. 27 dias; D. 31 dias. (7)
placódio ótico; (2) parede do romboencéfalo; (3) faringe; (4) noto- Fig. 17-12. Embrião de 34 dias: (7) vesícula ótica; (2) olho; (3)
corda; (5) aorta dorsal; (ó) invaginação do placódio ótico; (7) fosse- processo hióideo; (4) processo mandibular; (5) processo maxilar;
ta ótica; (8) gânglio estatoacústico; (9) ouvido interno. (6) proeminência cardíaca; (7) seio cervical.

O ouvido externo inicia sua formação na quinta
semana, quando o mesênquima das extremidades cau
dais do primeiro e segundo arcos viscerais circunda o
primeiro sulco visceral (Fig. 17-13). Rapidamente, já
no 37s dia, este mesênquima amorfo passa a mostrar
irregularidades em sua superfície, como se fossem nó
dulos (Fig. 17-14). No bloco correspondente ao pri
Fig. 17-13. Embrião de 5 semanas, com formação dos nódulos
óticos (6), que circundam o primeiro sulco visceral (7). (7 - proces
so nasal; 2 - olho; 3 - arco hióideo; 4 - arco mandibular; 5 -
processo maxilar.)
Fig. 17-14. Embrião de 5,5 semanas: inicio da formação da ore
lha, pela fusão do processo mandibular ou primeiro arco visceral
(I) e do processo hióideo ou segundo arco (2), em torno do primei
ro sulco visceral (3).
Embriologia e Desenvolvimento da Face 243
meiro arco aparecem três nódulos, e mais três na extre
midade do segundo arco. No 42s dia, os nódulos pas
sam a crescer (Fig. 17-15) e iniciam sua fusão a fim de
encarcerar o primeiro sulco visceral, que se transforma
no conduto auditivo externo (Fig. 17-16).
O segundo arco visceral forma a maior parte do
pavilhão auricular, ficando a cargo do primeiro arco
Fig. 17-15. Embrião de 6 semanas com os nódulos a, b e c prove
nientes do primeiro arco visceral e os nódulos d,eef provenientes
do segundo arco. (7 - primeiro arco ou processo mandibular; 2 -
sulco visceral.)
Fig. 17-16. Embrião de 7 semanas e feto a termo, com as letras
indicando a origem de cada estrutura, de acordo com o nódulo
ótico correspondente: (a) trágus; (b e c) hélice; (d e e) anti-hélice;
(f) antitrágus.
244 CirurgiaCraniomaxüofacial

apenas o trágus e sua área imediatamente vizinha. Du
rante a sexta semana esses nódulos se situam ainda em
uma posição bastante ventral e mediai. Com o cresci
mento gradual da face e da mandíbula (na sétima e oita
va semanas), a orelha primitiva irá sendo gradualmente
deslocada para uma posição mais cranial e lateral12.
FORMAÇÃO DOS GLOBOS OCULARES
O início da formação dos olhos já se evidencia antes
do fechamento da placa neural.
Por volta do 30s dia, a placa neural se evagina em
uma região anterior (Fig. 17-17), formando uma vesí-
/^^5^kN\
cuia que, pressionada pela invaginação do ectoderma
(Fig. 17-18), no 33e dia forma um "cálice óptico" de
duas camadas, com a área de pareamento dos bordos
denominada fissura coróidea. O fechamento do cáli
ce, no 352 dia, irá aprisionar o segmento ectodérmico
invaginado, o qual dará origem ao cristalino.
As duas camadas do cálice irão originar a retina,
sendo a camada externa responsável pela retina nervo
sa e a interna pela retina pigmentar.
A camada epitelial da córnea forma-se a partir do
ectoderma que recobre a vesícula ótica. Os demais te
cidos e anexos do olho provêm de diferenciações do
mesênquima neuroectodérmico.
Nessa fase, os eixos dos primórdios oculares guar
dam entre si um ângulo de 180 graus. Da sexta sema
na ao terceiro mês, a angulação dos eixos oculoner-
vosos diminui para 105 graus, e até o nascimento terá
diminuído para 71 graus. Esta angulação final é ade
quada à convergência necessária para que haja visão
binocular.

\& IPV >ft»»*?«*.j

121
FORMAÇÃO DO ARCABOUÇO
J^r 1 M ÓSSEO CRANIOFACIAL
"^^f A primeira indicação de desenvolvimento do crânio
7F^
^Ssí£iti
31 aparece na sexta semana (37Q dia) como uma massa
celular mesenquimal que engloba a extremidade cranial
da notocorda primitiva, e se estende em direção cefáli-
ca para a região nasal. É o condrocrânio2, que tem qua
Fig. 17-17. Embriões de 2,5 e 4 semanas, em corte transversal tro componentes básicos: a cartilagem do arco mandi
na região do cérebro anterior: (7) ectoderma; (2) parede do cére
bro anterior; (3) sulcos óticos; (4) vesículas óticas; (5) placódio bular (Meckel), a cápsula nasal, a placa basal e as cápsu
ótico. las ópticas (Figs. 17-19 e 17-20).

Fig. 17-18. Embriões de5 e 6 semanas em corte transversal na região docérebro anterior: (7) cálice ótico; (2) fissura coróidea; (3) parede
externa do cáliceótico; (4) parede interna do cálice ótico; (5) vesícula óptica ou vesícula do cristalino.

Fig. 17-19. Condrocrânio: (J) cápsula nasal; (2) cartilagem de
Meckel; (3) placa basal; (4) futura sincondrose esfenocipitai; (5)
cápsulas óticas; (6) arco hióideo.
A estrutura do condrocrânio é relativamente sim
ples, quando comparada à do osso: nos tecidos pouco
vascularizados do embrião, tem ótimas condições de
adaptação e crescimento. Sua cartilagem passa a exer
cer as funções de tecido estrutural imediatamente após
sua diferenciação, servindo, portanto, como esqueleto
precoce. Embora os centros de ossificação para os os
sos membranosos, como a mandíbula e a maxila, dife
renciem-se praticamente ao mesmo tempo que a carti
lagem do condrocrânio, não conseguem, por serem
membranosos, funcionar como suporte estrutural até
um avançado estágio de crescimento. Como a cartila
gem tem a capacidade de crescer tanto intersticialmen-
te como por adição de superfície, o condrocrânio apre
senta evidente função de crescimento rápido.
Fig. 17-20. Sincondrose
esfenocipital.
Embriologia e Desenvolvimento da Face 245
As linhas básicas do fenótipo facial podem ser
determinadas nesse estágio, já que o condrocrânio pa
rece influenciar na determinação da forma, pois suas
peças serviriam como controladoras e estimuladoras
do crescimento das estruturas adjacentes. O condro
crânio alcança seu desenvolvimento máximo entre a
10a e a 12a semanas; após este tempo, já se podem
observar sinais de regressão na cartilagem do arco man
dibular e da base do crânio, com a intensificação dos
processos de ossificação, cuja seqüência de aparecimen
to é a seguinte:
• Ossificação intramembranosa:
Grupo 1-39 dias: mandíbula
40 dias: maxila
Grupo 2-56 dias: zigomático, frontal e parietal
57 dias: ossos nasais, palatinos e vômer
• Ossificação endocondral:
65 dias: parte occipital da base do crânio
83 dias: parte esfenoidal da base do crânio
CÁPSULA NASAL OU COMPLEXO
NASOMAXILAR
Aos 40 dias, como já vimos, surgem os centros de ossi
ficação da maxila bilateralmente à cápsula nasal carti-
laginosa. Nas próximas 2 semanas dá-se a expansão da
ossificação às outras áreas faciais, fazendo-se conexões
ósseas com os outros processos embrionários. A pri
meira sutura a se formar é a interpré-maxilar, como
resultado da extensão dos processos palatais em dire
ção à linha média. Ao mesmo tempo se forma o liga-
246 Cirurgia Craniomaxilofacial

mento septomaxilar (Fig. 17-21) que, unindo o septo

nasal à pré-maxila, terá grande importância no meca
nismo de tração que o crescimento endocondral do
septo irá aplicar sobre os ossos (e suturas) do terço
médio da face. Esta tração já aparece entre a quinta e a
sétima semanas.
O poder de expansão da cartilagem septal se trans
fere, por intermédio do ligamento, à pré-maxila. Como
esta está ligada aos centros de ossificação da maxila e
estes ao vômer (que por sua vez se relaciona ao septo
cartilaginoso por uma sutura propositadamente oblíqua,
que funciona como rampa de deslizamento e favorece
o alongamento anterior), transfere todo o estímulo de
crescimento do septo ao terço médio facial. Esse efei
to de tração produzido pelo crescimento septal é
substituído, ao nascer1, por outros estímulos de deslo
camento, pois a face passa a adquirir a capacidade de
utilizar as forças geradas pelos tecidos moles já então
formados.
Após a formação da sutura interpré-maxilar pas
sam-se ainda 5 semanas até que, na 12a semana, se fun
dam medialmente as partes intermaxilares e interpala-
tais. A ossificação continua póstero-lateralmente, des
de abaixo das órbitas até os zigomáticos, e póstero-
medialmente em relação ao osso palatino e às placas
pterigóides. Entre os ossos palatinos e zigomáticos,
formar-se-á, posteriormente (Fig. 17-22), uma larga su
perfície que será um importante sítio de crescimento,
Fig. 17-21. Estruturas centrais da face em embrião de ó sema
nas: (7) ligamento septo-pré-maxilar; (2) septo cartilaginoso; (3)
centro de ossificação da pré-maxila; (4) centro de ossificação da
maxila; (5) vômer.
Fig. 17-22. Osso maxilar de feto a termo, vista posterior: (J)
parede posterior da maxila e suas direções de crescimento; (2)
tubérculo retromaxilar; (3) rebordo alveolar superior; (4) sutura
zigomaticomaxilar.
tanto na vida intra-uterina como após o nascimento,
pois é onde se insere a musculatura do anel velofarin
geo, cuja tração intensa já se faz presente a partir do
quinto mês de vida intra-uterina, em um esforço de
maturação funcional para o nascimento. Consideran
do a estreita ligação dessa área com a sobrevivência do
recém-nascido (por meio da respiração, do choro, da
sucção e da deglutição), justifica-se encontrar, justa
mente nos tubérculos retromolares (ou tuberosidades
maxilares), um tipo histológico de osso adaptado ao
crescimento rápido, o osso plexiforme. É composto
por plexos de canais vasculares simétricos e tridimen
sionais margeando lâminas ósseas em direções radiais,
longitudinais e circunferenciais, o que dá ao córtex
uma aparência de parede de tijolos e permite o mais
rápido crescimento ósseo de todo o corpo fetal, esti
mulado pela força muscular.
Os músculos superficiais e profundos da face, por
sua vez, se desenvolvem localmente pela interação en
tre os ramos nervosos e o mesênquima16. Geralmente,
a diferenciação dos músculos faciais é precedida pelo
desenvolvimento dos centros de ossificação do esque
leto facial. A diferenciação celular em blastema pré-
muscular começa após transformações específicas para
cada área, por exemplo: o músculo orbicular dos olhos
se desenvolve nas pálpebras após o seu fechamento,
na nona semana; o músculo orbicular da boca não se
desenvolve antes de o vestíbulo se ter formado, na

oitava semana. Esta interação entre músculos e teci
dos estruturais torna-se progressivamente mais efetiva
ao longo da maturação do feto e após o nascimento.
Isto é objeto da teoria da "matriz funcional", de Mel-
vin Moss2: o osso por si só não regula a velocidade e
direção de seu próprio crescimento, nem a forma de
sua remodelagem; a matriz funcional, constituída de
todos os tecidos moles que atuam em torno da peça
óssea, é que na realidade determina o processo de cres
cimento ósseo4 e contém as informações genéticas ne
cessárias para isso.
Naturalmente, o osso e a cartilagem são envolvi
dos na atuação da matriz funcional, uma vez que par
ticipam fornecendo informações essenciais às suas
membranas de revestimento e aos demais tecidos mo
les na retroalimentação dos estímulos enviados. Isto
induz os tecidos moles a inibirem ou acelerarem a ati
vidade de crescimento da peça óssea6-7 até que seja atin
gido um estado de equilíbrio mecânico e funcional
entre o osso e a matriz de tecidos moles. Esta intera
ção posiciona continuamente cada peça óssea para o
melhor desempenho de suas funções. Embora os teci
dos estruturais não sejam por excelência os modelado-
res ou comandantes do crescimento do crânio e da
face, suas características histológicas nos fornecem da
dos importantes para entender seu comportamento e
as leis que regem seu desenvolvimento.
CARTILAGEM
O tecido cartilaginoso é constituído por células en
voltas por uma matriz hialina altamente hidrófila (sul
fato de condroitina associado a uma proteína não-co-
lágena), que lhe dá uma consistência firme e túrgida,
mas não dura9. Apresenta dois padrões de crescimen
to: o intersticial, ou endocondral, e o crescimento por
aposição, quando é recoberto por membrana pericon-
dral.
A matriz hialina, não sendo calcificada, pela hi-
drofilia permite a livre difusão de nutrientes, possibi
litando as trocas metabólicas celulares e suas divisões
(crescimento endocondral). Não há vasos sangüíneos
intracartilaginosos, o que torna o tecido altamente re
sistente às pressões e, por isso, ideal para constituir as
superfícies articulares, onde qualquer membrana de
revestimento teria seus vasos colabados.
Nos sítios não-articulares em que há revestimento
pericondral, o crescimento se faz também por aposi
ção, pela transformação progressiva dos condrócitos
(Fig. 17-23). Estes, à medida que vão secretando matriz,
são englobados por ela e se aprofundam na peça carti-
laginosa.
Embriologia e Desenvolvimento da Face 247
Fig. 17-23. Cartilagem: (7) condroblastos pericondrais e cresci
mento por aposição; (2) condrócito; (3) crescimento endocondral.
Agora mais maduros, os condrócitos acumulam
glicogênio e lipídios em seu citoplasma e passam a
exercer o crescimento intersticial, sofrendo mitoses
intrateciduais.
OSSO
Além de poder formar-se através de dois processos dis
tintos, este tecido pode apresentar inúmeras formas his
tológicas, de acordo com o sítio anatômico, o grau de
vascularização —este diretamente proporcional à sua
velocidade de crescimento ou renovação —, a função
metabólica ou a necessidade de resistência às forças ad
jacentes. Suas células, os osteócitos, têm vida média de
aproximadamente 7 anos. Não são capazes de apresen
tar mitoses intersticiais, pois a matriz que as envolve é
calcificada, inextensível e impermeável aos líquidos nu
trientes. O osso necessita, portanto, de uma membrana
ricamente vascularizada que se encarregue de suas mu
danças de forma durante o crescimento. Sendo a matriz
óssea dura e inelástica, toda a pressão que se fizer sobre
sua membrana de revestimento (periósteo) provocará,
por diminuição do aporte sangüíneo, uma osteoclase
com reabsorção óssea, e toda a tração que se fizer sobre
o periósteo provocará uma rica neovascularização com
osteoblastose, havendo aposição óssea, no esforço de
manter sempre unidos o tecido e sua membrana.
As áreas ósseas que não sofrem pressões diretas ou
que, principalmente, servem de inserção à musculatura
(que as traciona), crescem de maneira intramembranosa
(Fig. 17-24). Quando o osso deve crescer sob pressão e
não pode, portanto, se valer do periósteo, utiliza um ar
cabouço cartilaginoso para protegê-lo e formá-lo, e então
teremos a osteogênese endocondral (Fig. 17-25). Por isso,
as superfícies articulares, as placas epifisiárias dos ossos
longos e as sincondroses são chamadas de cartilagem de
248 CirurgiaCraniomaxüofacial
Fig. 17-24. Osso membranoso: (7) periósteo com as camadas
externa fibrosa e interna celular; (2) osteócitos imersos na matriz.
Fig. 17-25. Osteogênese endocondral: (7) proliferação cartilagi
noso intersticial; (2) osso endocondral.
crescimento. Com a capacidade de se desenvolver sob
pressão, em direção ao vetor de compressão, promovem
o crescimento linear dos ossos que recebem pressão em
suas extremidades. De um lado a cartilagem cresce inters-
ticialmente e, enquanto o faz, no lado mais antigo a carti
lagem vai sendo removida e substituída por osso.
Todas as remodelagens externas em uma peça ós
sea são invariavelmente acompanhadas, na face inter
na, por um fenômeno fisiológico inverso correspon
dente, isto é, sempre que estiver acontecendo aposição
na face periosteal, o endósteo (fina camada unicelular
que reveste a peça internamente) estará promovendo a
reabsorção óssea no sítio interno correspondente. Por
outro lado, se por pressão externa o osso estiver so
frendo osteoclase periosteal, o endósteo corresponden
te estará fazendo osteoblastose.
Como os ossos da face, apesar da forma irregular,
são na maior parte das vezes peças ocas e, conseqüente
mente, formadas por áreas laminares, geralmente de
pouca espessura, compõem-se preferencialmente de
osso cortical. O endósteo não existe em osso cortical;
portanto, o efeito de resposta contrária será realizado
pelo periósteo da face oposta da lâmina óssea em ques
tão.
O soalho das fossas nasais, por exemplo, sofre re
absorção pela pressão do ar respirado; conforme se dá
esse desgaste na face superior, a face inferior do osso
(abóbada palatina) responde com aposição, promoven
do a remodelagem do palato para baixo (Fig. 17-26).
Quando tratamos, porém, de zonas de reforço da
estrutura facial, como os pilares dos zigomáticos ou
mandíbula, podemos imaginar o endósteo habitan
do a textura porosa do osso medular que preenche o
"molde" externo de osso cortical. Nos ossos da abó
bada craniana, o osso medular que se interpõe entre
as duas tábuas corticais chama-se diploe, e é aí que
encontramos novamente o endósteo respondendo in
versamente às remodelagens dos ossos corticais que o
revestem.
Durante a remodelagem, as partes componentes de
uma peça óssea vão sofrendo movimentos progressivos
e seqüenciais e se transformando em novos segmentos.
Por exemplo, o ramo mandibular é remodelado pela
aposição óssea em seu bordo posterior (Fig. 17-27), de
tal forma que a região que antes constituía a base do
ramo agora faz parte do corpo mandibular, que assim
se alonga.
Fig. 17-26. Remodelagem cortical: (7) reabsorção; (2) aposição.

A direção de movimento da peça óssea dada pelo
sentido de aposição de tecido durante a remodelagem
é chamada de deslocamento primário, pois é um mo
vimento direto de crescimento.
E chamado de deslocamento secundário o movi
mento ósseo global que obedece à direção do vetor
resultante da somatória dos deslocamentos primários.
Há, portanto, dois tipos básicos de movimentos
de crescimento individual de cada osso: a remodela
gem, que rege o deslocamento primário, e a relocação,
produzida pelo deslocamento secundário. Por exem
plo (Fig. 17-27), a mandíbula se remodela pelo cresci
mento endocondral do côndilo para cima e para trás.
Como nessa direção existe a base do crânio, que está se
remodelando em sentido contrário, esta contraposi
ção de forças produz uma soma vetorial que resulta
em um deslocamento da mandíbula para baixo e para
a frente. A remodelagem, que é uma resposta direta às
forças que atuam nas superfícies ósseas, é um fenôme
no que se perpetua durante toda a vida, pois, após o
crescimento, passa a regular as trocas celulares. Os os-
teócitos têm uma vida média de 7 anos. Com isso, a
reposição das células ósseas do adulto e do velho se
guirá o mesmo padrão de remodelagem que existiu
durante o crescimento, agora não mais contando com
as compensações da relocação.
A relocação, que acontece como resultante vetorial,
é um movimento de crescimento diretamente depen
dente das suturas ósseas e se manifesta apenas durante
o período de crescimento craniofacial.
Fig. 17-27. Movimentos de crescimento ósseo e seus vetores: (7)
remodelagem ou deslocamento primário; (2) relocação ou deslo
camento secundário.
Embriologia e Desenvolvimento da Face 249
Estruturalmente, as suturas faciais são compostas
de dois periósteos, um para cada margem óssea. Cada
periósteo é composto de uma camada fibrosa externa
(onde há miofibroblastos) e uma camada interna plasti-
camente ativa, isto é, capaz de realizar a remodelagem
óssea. Entre os dois periósteos há, no período pré-natal
e na primeira infância, uma camada de tecido conjunti-
vo frouxo com muitos vasos sangüíneos (Fig. 17-28). A
abundante população de fibroblastos ativamente con
trateis (miofibroblastos) dentro da zona ligamentar das
suturas interósseas proporciona, pelo menos em parte,
uma força contrátil que exerce tensão na estrutura fi
brosa, multiplicando assim a força extrínseca de deslo
camento que as partes moles exercem sobre a estrutu
ra óssea. O terço médio da face é "puxado" ao longo
de suas suturas zigomaticomaxilares, nasomaxilares,
pterigomaxilares, nasoetmoidais, palatinas etc. (Fig. 17-
29). Há fibroblastos especiais que degradam o coláge-
no e outros que o produzem, garantindo, assim, a re
posição e o reposicionamento das fibras e as religa-
ções suturais à medida que as peças ósseas crescem e se
remodelam.
O deslizamento que as suturas permitem entre as
peças ósseas é bem evidente quando se observam as es
truturas zigomaticomaxilares (Fig. 17-30).
Elas permitem o deslocamento secundário do
malar para a frente, em resposta à aposição óssea in
tensa da superfície retromaxilar.
Se considerarmos o cone orbitário como sendo
um Ve a superfície retromaxilar como sendo sua face
externa, veremos que, como resposta a esta aposição
óssea da face externa, teremos uma reabsorção da face
interna do V(neste caso induzida também pelo cresci
mento das estruturas intra-orbitárias). Com isso tere
mos um crescimento global do V, no caso a órbita,
cuja resultante final será a relocação anterior3.
Em muitas peças ou segmentos ósseos da face
podemos sobrepor a forma de uma letra V e, neste
TmmMwm
'**•*':(V" :'''!*)"-•'**'
w/////wmw^ii
Fig. 17-28. Organização sutural.
250 Cirurgia Craniomaxüofacial

caso, sempre teremos um padrão de crescimento glo

bal por aposição óssea da face externa e reabsorção da
face interna do V.
Ainda analisando as órbitas, constatamos que, com
o crescimento do conteúdo orbital e reabsorção óssea
interna das paredes laterais, há uma aposição compen
satória na parede externa do V, isto é, nas faces exter
nas das paredes orbitais laterais, o que provoca o alar
gamento da face. A expansão dos lobos frontais do
cérebro, que se dá até os 6 a 7 anos de idade, além de
auxiliar nesse alargamento da face, provoca um movi
mento também para a frente e para baixo (Fig. 17-31).
A parede mediai da órbita não é totalmente reabsorti-
va porque deve equilibrar a força reabsortiva da sua
face nasoetmoidal, estimulada à osteoclase pela pres
são do turbilhonamento aéreo da respiração nasal. Este,
por sua vez, ao provocar reabsorção das paredes e soa
lho nasal, bem como dos seios maxilares, induz a apo
sição óssea na face oral do palato (Fig. 17-32).
Sendo o túnel inferior das cavidades nasais a re
gião mais pressionada pelo fluxo aéreo, a área inferior
junto ao soalho do nariz sofre uma reabsorção muito
mais intensa do que a área nasoetmoidal que, além de
receber uma pressão aérea diminuída (apenas turbilho
namento, e não fluxo laminar), tem sua reabsorção
equilibrada pelas órbitas. Por isso, o espaço nasal in
terno do adulto adquire uma forma piriforme e não
se mantém cubóide, como no recém-nascido.
Descendo o palato por resposta ao "escavamen-
to" do soalho nasal, sua tendência lógica seria a retifi
cação, não fora a ação importante dos complexos alveo-

Fig. 17-29. Sítio das suturas faciais, com esquematização do re

sultado de deslocamento pelo ganho tecidual nos planos suturais.

Fig. 17-30. Feto de 20 semanas, com o frontal e tetos orbitários

removidos: (7) sutura zigomaticomaxjlar; (2) septo nasal; (3) soa Fig. 17-31. Influência da expansão cerebral no alargamento da
lho orbitário; (4) cornetos; (5) superfície retromaxilar. face.

lodentários que, alongando-se, mantêm a forma da abó-
bada palatina.
Os dentes já são fonte de estímulo ao crescimen
to do arco alveolar mesmo enquanto germes, por sua
presença e seus movimentos geneticamente direciona
dos à região oclusal. Após a erupção, passam a estimular
a manutenção da forma do arco alveolar. Isto acontece
devido ao peculiar sistema de fixação do dente ao al
véolo, a chamada membrana ou ligamento periodontal
(Fig. 17-33). Compõe-se de fibras que, ligadas perpen
dicularmente à raiz dentária, fixam-se também per-
Fig. 17-32. Mapa esquemático (Enlow) das áreas de aposição e
reabsorção na face.
Fig. 17-33. Complexo alveoloperiodontal de fixação da raiz den
tária, convertendo a pressão da mastigação em tração das pare
des alveolares.
Embriologia e Desenvolvimento da Face 251
pendicularmente à parede alveolar. Dessa maneira, a
membrana periodontal promove um sistema físico de
transformação de pressão em tração. Quando o dente
é pressionado contra o alvéolo pela força mastigató-
ria, suas fibras periodontais tracionam as paredes alveo
lares, mantendo-as sempre em situação de renovação
osteoblástica, livres de reabsorção. Quando um dente
é extraído, o osso alveolar remanescente passa a ser
submetido à pressão direta da mastigação, e com isso
observamos rápida reabsorção do rebordo alveolar.
O crescimento da mandíbula, como vimos na
embriologia, começa com a substituição de um arco
cartilaginoso (cartilagem de Meckel) por centros de
ossificação intramembranosa, em todo o corpo man
dibular e no ramo ascendente, até a altura do forame
mandibular. Desta região para cima, esta peça sofre
ossificação até ficar reduzida, ao nascimento, a uma
camada de cartilagem articular para recobrimento do
côndilo da mandíbula, considerado o seu principal
centro de crescimento.
A camada proliferativa de pré-condroblastos é es
timulada pela pressão imposta pelos músculos masti-
gatórios (masseter, temporal, pterigóide interno) e de
sencadeia a multiplicação celular com crescimento car
tilaginoso endocondral. Em camadas mais profundas
há a ossificação, e o osso endocondral que então per
manece como eixo do colo condílico passa a receber
as tensões funcionais do ramo e é recoberto e continua
mente remodelado pelo osso intramembranoso das
superfícies corticais adjacentes. A adição de novo osso
é feita sobre a borda posterior do ramo. Compensato-
riamente se reabsorve osso na borda anterior do ramo,
o que traz, conseqüentemente, o alongamento posteri
or do corpo mandibular (Fig. 17-34), por um processo
de remodelagem. O alongamento vertical da mandí-
Fig. 17-34. Remodelagem do ramo mandibular.
252 Cirurgia Craniomaxüofacial

bula é dado pela aposição óssea na apófise coronóide

e no côndilo e pelo crescimento vertical dos rebordos
alveolares. Para acompanhar o alargamento da face até
os 6 a 7 anos, as faces mediais e laterais dos ramos
ascendentes sofrem remodelagem pelo princípio do V
(Fig. 17-35).
Um dos grandes sítios de crescimento é a tubero-
sidade lingual, que cresce por depósitos na sua superfí
cie posterior, tal qual a tuberosidade maxilar (ou re
tromolar), no terço médio da face (Fig. 17-36). As tu
berosidades linguais protruem consideravelmente em
direção mediai, ficando as extremidades posteriores do
arco alveolar em posição muito mais mediai do que os
ramos ascendentes da mandíbula. Por isso, no proces
so de remodelagem que transforma ramo em corpo, é
necessária a prévia medialização da parte inferior do
ramo, para se alinhar ao arco alveolar no qual se irá
transformar (Fig. 17-37).
O alongamento do corpo mandibular segue tam
bém o princípio do V, mantendo com isso uma largu
ra sempre compatível com os terços médio e superior
da face. Tanto meninos quanto meninas sofrem uma
diminuição da velocidade de crescimento mandibular
logo antes da puberdade e apresentam um surto de Fig. 17-36. Dois importantes centros de crescimentoda face: (7)
crescimento entre 11 e 13 anos (para as meninas) e 13 e tuberosidade maxilar; (2) tuberosidade lingual.

15 anos (para os meninos).

A mandíbula, por ser o único osso móvel de todo
o segmento cefálico (excetuando-se naturalmente os

Fig. 17-37. Remodelagem do ramo no tubérculo lingual, para se

transformar em corpo, e alongamento e alargamento do corpo
Fig. 17-35. Alargamento mandibular pelo princípio do V. mandibular pelo princípio do V.

ossos do ouvido médio), reveste-se de importância fun
damental no crescimento facial, por estar diretamente
envolvida com os músculos mastigatórios, cuja força
especialmente intensa serve de reguladora direta de toda
a homeostase morfofuncional da face. O crescimento
mandibular é, portanto, considerado como fator de
liderança para o crescimento global da face2. O centro
de crescimento primário, o côndilo cartilaginoso, pro
move a ossificação endocondral do ramo ascendente,
e esta produção óssea é tanto maior quanto maior a
força de fechamento dos músculos mastigatórios que
o pressionam contra a fossa glenóide. Logicamente,
toda a situação que criar alteração da força mastigató-
ria para mais ou para menos irá acelerar ou retardar o
crescimento da mandíbula, simétrica ou assimetrica-
mente, dependendo de a alteração de força ter sido
bilateral ou unilateral. É, portanto, de grande impor
tância conhecer o comportamento de toda a muscula
tura orofacial durante o processo de aprendizado e
maturação, que se inicia já no último trimestre de vida
intra-uterina e secompleta ao longo dos primeiros anos
de vida.
A deglutição já se inicia com os movimentos pri
mitivos do feto na sucção do líquido amniótico. Ao
nascer, a deglutição pela sucção já é competente, ape
sar de ser insólita e parcialmente imatura. A língua se
coapta à gengiva para exercer a função de "almofada"
de expressão para o líquido a ser sugado, o qual é rece
bido no terço superior da língua e deglutido com
movimentos contrateis ritmados da parte mais poste
rior da orofaringe. Com o amadurecimento funcional
há a estabilização da mandíbula pela contração dos
músculos mastigatórios, e o líquido passa a ser guiado
para trás pelo intercâmbio sensitivo entre os lábios, a
língua e o palato, trazendo o sítio da deglutição da
orofaringe para uma posição mais anterior.
Usualmente, o amadurecimento da deglutição se
inicia após o sexto mês de vida pós-natal. Com a erup
ção dos incisivos, os movimentos de abertura e fecha
mento da mandíbula se tornam mais precisos e coor
denados. Isso força a postura mais retraída da língua e
dá início ao aprendizado da deglutição pela mastiga
ção, mais complexa do que a deglutição pela sucção.
Esta transição se realiza ao longo de vários meses, de
pendendo da oferta alimentar (introdução gradual e
progressiva de alimentos sólidos na dieta) e obviamente
do ajuste e da maturação do aparato neuromuscular.
A maioria das crianças adquire o amadurecimento da
deglutição por volta dos 18 meses de idade. Na deglu
tição considerada "amadurecida", observamos as se
guintes características: os dentes estão em oclusão, a
Embriologia e Desenvolvimento da Face 253
mandíbula está estabilizada pela contração de seus
músculos elevadores (masseter, temporal, pterigóideos
mediais). A ponta da língua se apoia no palato, acima
e por trás dos incisivos superiores. São mínimas as con
trações dos lábios e músculos da mímica.
Dentre os desvios do crescimento facial, os mais
comuns, e felizmente menos graves, são aqueles adqui
ridos por vícios funcionais da região orofacial, na maior
parte das vezes impostos pelos pais (uso de chupeta,
erros de oferta alimentar, retardo no desmame por ser
mais "prático" oferecer uma mamadeira do que prepa
rar um alimento sólido ou semi-sólido).
Atividades voluntárias são ações determinadas
mediante controle cortical. Pelo fato de a muscula
tura mastigatória fazer parte do aparelho digestivo,
ela apresenta, além do comando voluntário, uma in
trincada rede de inervação neurovegetativa que cria e
adapta comandos independentemente do nível de
consciência. Cada atividade volitiva deve ser separa
da das respostas incondicionadas recebidas congeni-
tamente ou dos reflexos condicionados indesejáveis
adquiridos.
A deglutição pela mastigação é bom exemplo de
reflexo que surge com o crescimento e amadurecimen
to neuromuscular18. A sucção compulsiva do polegar
ou de chupeta é, no entanto, um exemplo de reflexo
condicionado indesejável, que irá desequilibrar a com
plexa rede de informações e respostas entre a matriz
funcional e os tecidos estruturais da face.
A codificação genética recebida pelo embrião exer
ce também papel decisivo no aparecimento de desvios
de crescimento. Pelos ensinamentos de Moss sobre a
matriz funcional, sabemos que ela contém os "mol
des" da estrutura osteocartilaginosa. Seria, portanto,
bastante improvável encontrarmos um micrognata fi
lho de pais prognatas. Além do mais, sabemos que todas
as deformidades craniofaciais congênitas, que nada mais
são do que desvios de crescimento que se instalam no
feto, perpetuam-se e exacerbam com o crescimento pós-
natal, se baseiam em erros genéticos, sejam hereditári
os, sejam teratogênicos ou circunstanciais.
Tumores faciais e, principalmente, intra-orais ad
quiridos na infância costumam alterar o crescimento
facial na mesma proporção em que sua presença mude
os hábitos funcionais da criança. É bem conhecido o
efeito que a hipertrofia de adenóides pode provocar
em uma face: a progenia com micrognatismo e mordi
da aberta anterior, também chamada de fácies adenoi-
deana. Com a respiração nasal obstaculizada na naso
faringe, a criança passa a exercer a respiração oral, o
nariz deixa de receber o turbilhonamento aéreo que
lhe reabsorveria o soalho e o palato não desce, pois,
254 CirurgiaCraniomaxüofacial
além de não ser reabsorvido superiormente, o é inferi
ormente, pela passagem do fluxo aéreo normal (Fig.
17-38). A cartilagem quadrangular, que cresce sob pres
são, tende a sofrer desvios para se acomodar em um
espaço vertical insuficiente, e o desvio do septo nasal
irá somar mais um obstáculo à passagem do ar pelo
nariz. Os músculos mastigatórios se tornam hipotôni-
cos, por não exercerem sua função prioritária de ma
nutenção da oclusão da boca (que precisa ficar entrea-
berta para a passagem do ar), e com isso não pressio
nam competentemente os côndilos contra as cavida
des glenóides, criando-se um estímulo insuficiente da
ossificação endocondral condílica, fonte primordial do
crescimento mandibular. Além disso, a língua, na ten
tativa de regular e adequar a coluna aérea oral, sobe
para se aproximar do palato já excessivamente ogival,
abandonando sua postura no assoalho oral. Em vez
de provocar reabsorção interna do Kdo corpo mandi
bular, pela pressão de sua presença, passa a exercer tra
ção de suas paredes internas, revertendo o fenômeno
de crescimento do corpo da mandíbula. Com este pro
cesso instituído na infância, mesmo após a extração
das adenóides (a menos que seja muito precoce), já
estará instalado o vício da respiração oral alternativa, e
os padrões de tonicidade da musculatura orofacial, por
serem de controle preferencialmente involuntário, irão
perpetuar-se indefinidamente, forjando uma face adul-
Fig. 17-38. Conseqüências da respiração bucal durante a fase de
crescimento.
ta que por si só é capaz de nos revelar as alterações
adquiridas na infância.
Dimensionando-se a importância dos vícios ad
quiridos pela musculatura orofacial, quer por imita
ção, compulsão, hábito ou presença (mesmo que tem
porária) de tumores, faz-se necessário evidenciar a uti
lidade da terapia fonoaudiológica como auxílio à ree
ducação da musculatura orofacial. Quanto mais pre
coce esta reeducação, mais tempo o crescimento facial
normalizado terá para apagar o defeito estrutural já ad
quirido, conseguindo-se assim uma face adulta normal.
Tão dramáticas quanto os defeitos evolutivos são
as alterações de crescimento causadas por trauma. E
aqui se incluem todos os traumas, cirúrgicos ou não,
que extirpem parcial ou totalmente estruturas faciais,
tanto de partes moles (matriz funcional) como de teci
dos estruturais. Naturalmente, esta afirmativa se ba
seia em todos os conceitos já enunciados; portanto, o
efeito do trauma sobre o crescimento também será
diretamente proporcional ao grau de modificação
morfofuncional que venha imprimir nas estruturas
faciais. Por isso, quando falamos em trauma cirúrgico,
referimo-nos às seqüelas das extirpações tumorais ou a
cirurgias destinadas a corrigir defeitos congênitos que
às vezes são conduzidas na inobservância das priorida
des funcionais da face, ou às cirurgias de redução de
fraturas feitas sob padrões técnicos ou ideológicos
impróprios, que não obtêm um resultado anatômico
e funcional adequado. Jamais apontaríamos o trauma
cirúrgico puro e simples como causador de um desvio
de crescimento, quando a cirurgia, em qualquer fase da
infância, visasse a corrigir uma distopia ou improprie-
dade morfofuncional de qualquer etiologia. Logica
mente, deve-se ter em mente o cuidado com os tecidos,
pois em áreas descoladas e dissecadas irão formar-se
zonas fibróticas que de uma certaforma são indesejáveis
à perfeita remodelagem óssea. Apesar disso, a normaliza
ção funcional da peça óssea por seu reposicionamento
e reinserção muscular correta é tão mais importante em
termos de crescimento que torna desprezíveis os efeitos
do trauma cirúrgico em si.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Been W, Liew Kie SongSH. Harelip and cleft palate conditions
in chick embrios following local destruction of the cephalic
neural crest: a preliminary note. Acta Morphol Neerl Scand
1978;7<í:245.
2. Cardim VLN. Crescimento ósseo e cartilaginoso da face. In:
Avelar JM. Cirurgia Plástica na Infância. São Paulo: ed.
Hipócrates, 1989.

3. Enlow DH. Handbook of Facial Growth. Philadelphia: Saun
ders, 1990.
4.Johnston MC. The Neural Crest in Vértebrate Cephalogenesis.
New York: University of Rochester, 1965. Doctoral disserta-
tion.
5. Johnston MC. A radioautographic study ofthe migration and
fate of cranial crest cells in the chick embryo. Anat Rec 1966;
756:143-56.
6.Johnston MC, Sulik KK. Some abnormal patterns of develop
ment in the craniofacial region. Birth Defects 1976;/5(8):23.
7. Johnston MC, Sulik KK. The neural crest. 7/j;Shields ED, Burz-
inski NJ, Melnick M. Craniofacial Dysmorphology: Genetics,
Etiology, Diagnosis and Treatment. Littleton, Mass: John
Wright/PSG, Inc. 1983.
8. Le Douarin NM. The Neural Chrest. Cambridge: Cambridge
University Press, 1982.
9. Linville GP, Hepard TH. Neural tube closure defects caused by
cytochalasin B. Nature \982;236:246.
10. Moss ML. The functional matrix. In: Kraus BS, Riedel RA
(eds.). Vistas in Orthodontics. Philadelphia: Lea and Febiger,
1962.
11. Noden DM. Interactions and fates of avian craniofacial mes-
enchyme. Development 1988; 103 [Suppl\:l2lA0.
Embriologia e Desenvolvimento da Face 255
12. Rogers BO. Microtic, lop, cup and protruding ears: fourdirect-
ly related inheritable deformities? Plast Reconstr Surg 1968;
47:208.
13. Slavikin HC. Development Craniofacial Biology. Philadelphia:
Lea and Febiger, 1978.
14. Stricker M, Van der Meulen JC, Raphael B,Mazzola R. Cranio
facial Development and growth. In: Stricker M et ai. (eds.).
CraniofacialMalformations. Churchill Livingstone, Edinburgh,
London, Melbourne and New York, 1990.
15. Sulik KK. Craniofacial development. In: Turvey TA, Vig KWL,
Fonseca RJ. Facial Clefts and Craniosynostosis, Principies and
Management. WB Saunders Company, 1996.
16. Vermeij-Keers C. De facialis musculatuur en transformaties in
het Kopgebied-Thesis, Leiden, 1967.
17. Vermeij-Keers C. Craniofacial embryology and morphogenesis:
normal and abnormal. In: Stricker et ai. (eds.). Craniofacial
Malformations. Edinburgh, London, Melbourne and NewYork:
Churchill Livingstone, 1990.
18. Weiffenbach JM. Discrete elicited notions of the newborn's
tongue. In: Bosma JF (ed.). ThirdSymposium on Oral Sensa-
tion and Perception, 1972.
19. TanSS, Morriss-Kay G:The developmentand distribution ofcranial
neural crest in the rat embryo. Cell Tissue Res 1985;24ft403-16.
 Anatomia Cirúrgica
da Face
Fernando Giovanetti Morano
INTRODUÇÃO
O vocábulo anatomia é indiretamente derivado dos
vocábulos gregos anatome (em partes) e tome (cortc)IK.
A anatomia começou a ser estudada em animais, no
Egito, por Alcmaeon de Croton, em 500 a.C. Porém,
o mais importante fundador da anatomia em huma
nos foi Hipócrates de Cos, em 400 a.C, com suas obras
De Anatomia, Do Coração, De Fraturas e Deslocamen
tos™.
A importância dessa ciência para a medicina sempre
foi indiscutível, como escreveu Vesálio no prefácio de
sua obra De Fabrica, em 1543: "...deve ser realmente
considerada o firme alicerce de toda a arte da medici
na c sua preliminar essencial..."18. Entretanto, é na es
pecialidade cirúrgica que o conhecimento da anato
mia torna-se imprescindível.
A região da face possui diversos elementos anatô
micos e é rica em estruturas nobres. O conhecimento
detalhado da anatomia cirúrgica da face é fundamen
tal para qualquer cirurgião que decida se aventurar por
essa região, tão importante sede de estruturas que, se
inadvertidamente lesadas, podem levar a graves pro
blemas, desde privação do contato social até cegueira,
surdez e morte.
Didaticamente, optamos por descrever a anatomia
da lace de duas formas:
256
1. Anatomia da Face - Visão Geral
2. Anatomia Regional da Face
ANATOMIA DA FACE - VISÃO GERAL
Pele e Mucosa
A pele que recobre toda a face é formada por epitélio
pavimentoso estratificado queratinizado. É rica em
anexos, como glândulas sebáceas, sudoríparas e folícu-
los pilosos. Sua função é minimizar a perda de líqui
dos e calor para o meio externo, da mesma forma que
impede a penetração de microrganismos e agentes tó
xicos ao organismo. Dependendo da principal função
que exerce, possui uma espessura que varia de muito
fina (150|im), nas pálpebras, até bastante espessa, como
na ponta nasal.
A mucosa reveste as cavidades bucal, nasal, os seios
paranasais e seus duetos, a parte interna das pálpebras
e o bulbo ocular.
Sistema Musculoaponcurótico Superficial
(SMAS)
Abaixo do tegumento cutâneo e do tecido celular sub
cutâneo fino encontramos o SMAS, descrito detalha
damente por Mitz c Peyronie em 197613. O SMAS é

Fáscia
temporal
superficial
Fig. 18-1. Representação esquemática do SMAS, o qual se continua superiormente com a fáscia temporal superficial e gálea aponeurótica
e inferiormente com o platisma.
uma rede fibromuscular contínua e consistente que
recobre e une os músculos da expressão facial, conec-
tando-os à pele via septos fibrosos. Por causa desses
septos fibrosos do SMAS, supõe-se que este aja como
distribuidor da contração da musculatura da mímica
para a face.
O SMAS é mais facilmente dissecado e definido
na região da bochecha, sobre a fáscia parotídea, onde
se encontra mais espesso. Medialmente, após passar
sobre a borda da glândula parótida, o SMAS vai-se
tornando mais fino. Acima do músculo masseter, o
SMAS separa a gordura subcutânea do corpo adiposo
da bochecha (bola de Bichat). Cranialmente, o SMAS
se continua com a gálea aponeurótica medialmente e
com a fáscia temporal superficial lateralmente. Cau-
dalmente, o SMAS se continua com o plastisma20 (Fig.
18-1).
Músculos
MÚSCULOS DA EXPRESSÃO FACIAL
Os músculos da expressão facial (mímica) apresentam
em comum:
Anatomia Cirúrgica da Face 257
Pele
Septos
SMAS
• Localização mais superficial, que lhes permite inser
ção ou influência sobre a pele.
• Inervação pelo nervo facial1".
Estes músculos controlam o movimento das par
tes moles da face, objetivando realizar funções fisioló
gicas e emocionais. Esses movimentos repetidos a todo
momento por vários dias são responsáveis pelo inevi
tável padrão de rugas dinâmicas da face2.
Existem 20 pares de músculos responsáveis pela
expressão facial. São eles: frontal, prócero, corrugador
do supercílio, orbicular dos olhos, nasal, depressor do
septo, levantador do lábio superior e da asa do nariz,
levantador do lábio superior, zigomáticos maior e me
nor, levantador do ângulo da boca, risório, orbicular
da boca, depressor do ângulo da boca, depressor do
lábio inferior, bucinador, mental e auriculares anterior,
superior e posterior (Fig. 18-2).
Esses músculos são adjacentes e estão com freqüên
cia fundidos com suas fibras de tensão geralmente in-
terdigitadas. A maioria apresenta feixes que se interco-
nectam, atravessam o SMAS e se inserem na derme.
Dessa forma, são difíceis de serem isolados em dissec-
258 Cirurgia Craniomaxilotacial

Gálea Levantador do
aponeurótica lábio superior

Zigomático
Frontal
Auriculares
superior e Zigomático
anterior Levantador do
maior
lábio superior e
da asa do nariz

Occipital

Levantador do Levantador
ângulo da boca do ângulo
da boca

Risório
Depressor do
ângulo da boca Orbicular da
boca

Parte orbital
Depressor do
lábio inferior
do orbicular
do olho Mental

Parte pré-tarsal Corrugadordo

do orbicular do supercílio
olho

Prócero

Parte pré-septal do
Parte transversa
orbicular do olho
do nasal

Parte alar do nasa

Depressor do septo

Fig. 18-2. Representação esquemática dos músculos da expressão facial.

ções, e mais de um músculo pode ter função seme
lhante (Quadro 18-1).
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Os músculos responsáveis pele mastigação estão in
seridos na mandíbula, que é o único osso móvel da
face. Esses músculos são inervados pelo nervo trigê
meo (V par craniano) e podem ser divididos em dois
grupos:
Músculos responsáveis pelo fechamento da boca
• Masseter: origina-se no zigoma e no arco zigomáti
co e insere-se na borda inferior da mandíbula, pró
ximo ao ângulo. Este músculo é dotado de uma
força gigantesca e puxa a mandíbula cranial e ante
riormente.
• Temporal: origina-se na fossa temporal e insere-se
no processo coronóide. Possui uma porção anterior
que eleva a mandíbula, enquanto sua porção poste
rior leva a mandíbula para trás.
 Anatomia Cirúrgica da Face 259

Quadro 18-1. Músculos da expressão facial e suas ações

Músculos Ação
Frontal
Levanta osupercílio e enruga a testa, demonstrando surpresa, dúvida, suspeita ou
curiosidade
Prócero
Rebaixa o ângulo mediai do supercílio, produzindo rugas glabelares borizontais
Corrugador
Rebaixa e medializa o ângulo mediai dosupercílio, produzindo rugas glabelares
verticais
Orbicular dos olhos Como esfíncter, fecha as pálpebras e comprime o sacolacrimal, mantém os olhos
fechados durante o sono, proporciona o piscar e protege osolhos da luz intensa
e de lesões
Nasal
Deprime e lateraliza as cartilagens alares, promovendo a abertura das narinas,
principalmente quando a respiração está difícil
Depressor do septo Rebaixa a ponta e contrai as narinas
Levantador do lábio superior Levanta o lábio superior
Levantador do lábio superior e da asa do nariz Levanta o lábio superior e dilata as narinas
Zigomático maior Levanta e posterioriza o ângulo da boca nosorriso
Zigomático menor Levanta o lábio superior
Levantador do ângulo da boca Levanta o lábio superior
Risório Retrai o ângulo da boca lateralmente, produzindo uma expressão sardônica
Depressor do lábio inferior Rebaixae posterioriza o lábio, demonstrando ironia, e everte a borda do vermelhão
Depressor do ângulo da boca Rebaixa e lateraliza o ângulo da boca, demonstrandotristeza ou desgosto
Mental Eleva e projeta o lábio inferior, demonstrando dúvida
Orbicular da boca Fecha e projeta os lábios ou os comprime contra os dentes
Bucinador Mantém a bochecha longe dos dentes na mastigação, comprime as bochechas,
sendo importante no assovio e no sopro, e participa do sorriso
Auricular anterior Levanta e anterioriza a orelha

Auricular superior Levanta a orelha

Auricular posterior Rebaixa a orelha

• Pterigóideo mediai: origina-se na fossa pterigóidea
e insere-se no ramo da mandíbula. Ele age puxan
do a mandíbula para cima, para a frente e medial
mente.
• Pterigóideo lateral: possui duas origens. A cabeça
superior origina-se na crista infratemporal, na asa
maior do esfenóide e na parte escamosa do osso
temporal e insere-se nos dois terços mediais da cáp
sula da articulação temporomandibular e no disco
articular. A contração dessa cabeça puxa o côndilo
medialmente e para cima durante o fechamento da
boca e é responsável pela estabilidade do côndilo.
A cabeça inferior (maior) se origina na superfície
lateral da placa pterigóidea lateral e se insere na
porção anterior do colo do côndilo22. É importan
te na abertura da boca e é inativa durante o fecha
mento. Quando a contração ocorre só de um lado,
a mandíbula se move para o lado oposto e, quando
a contração é bilateral, a mandíbula sofre protrusão
(Fig. 18-3).
Músculos responsáveis pela abertura da boca
Este grupo é composto de quatro músculos: genioiói-
de, genioglosso, miloióide e digástrico. Esses múscu
los elevam o hióide e deprimem a mandíbula. Nas fra
turas da mandíbula, esses músculos são os maiores res
ponsáveis pelas forças deslocadoras dos segmentos lin-
guais, principalmente em fraturas de sínfise e parassín-
fise12 (Fig. 18-4).
MÚSCULOS DO BULBO OCULAR
A musculatura ocular extrínseca é composta pelos
músculos retos superior, mediai, inferior e lateral e pelos
oblíquos superior e inferior. Os quatro músculos re
tos têm origem a partir de um anulo tedíneo comum
e se inserem na porção anterior da esclera. O músculo
oblíquo superior origina-se no osso esfenóide, torna-
se tendinoso e atinge um anel cartilagenoso hialino
preso à parte anterior do osso frontal, 8mm dentro da
260 Cirurgia Craniomaxüofacial

Músculo
pterigóideo lateral

Músculo
Músculo masseter pterigóideo mediai

Fig. 18-3. Representação esquemática dos músculos da mastigação responsáveis pelo fechamento da boca.

Músculo
milo-hióideo

Músculo
Genio-hióideo
digástrico
Músculo
digástrico Milo-hióideo

Fig. 18-4. Representação esquemática dos músculos da mastigação responsáveis pela abertura da boca.

órbita, conhecido como tróclea ou polia, onde se vol
ta lateral, inferior e posteriormente para inserir-se na
face póstero-lateral da esclcra. O músculo oblíquo in
ferior origina-se na parte anterior da órbita, em uma
depressão da superfície da maxila, lateral ao canal na-
solacrimal, inserindo-se na face póstero-lateral da es-
clera14 (Fig. 18-5).
Os músculos retos mediai, inferior e superior e o
músculo oblíquo inferior são inervados pelo nervo
oculomotor (III par craniano), o músculo oblíquo su
perior é inervado pelo nervo troclear (IV par craniano)
e o músculo reto lateral é inervado pelo nervo abdu-
cente (VI par craniano).
As ações principais de cada músculo com o olho
em uma posição primária podem ser vistas no Qua
dro 18-2.
MÚSCULOS DO PALATO
• Tensor do véu palatino: este músculo achatado ori
gina-se na fossa escafóide do esfenóide, faz uma volta
de 90 graus por trás do hâmulo pterigóideo e inse
re-se em leque no centro do palato. Sua função prin
cipal é dilatar a tuba auditiva'1 e participar na deglu
tição, sopro e sucção, tensionando superiormente o
palato mole8.
 Anatomia Cirúrgica da Face 261

te a fonação e a sucção de líquidos e age sobre a

RM RS OS tuba auditiva.

• Palatofaríngeo: este músculo possui três partes: a par

Tróclea te palatina, que se origina na cartilagem tireóide e na
parede faríngea, adjacente, e insere-se na rafe mediana
do palato; a parte pterigofaríngea, que se origina nas
partes posterior e lateral da faringe e insere-se no hâ-
mulo e aponeurose palatina; e a parte salpingofárín-
gea, que é a mais tênue, originando-se da parte pteri
gofaríngea e inserindo-se na cartilagem da tuba audi
tiva. Tem a função de tracionar posteriormente o
RL RI palato mole, elevar a laringe e a faringe durante a
deglutição, estreitar o istmo faringonasal, separando
a orofaringe da nasofaringe, e facilitar a dilatação da
Fig. 18-5. Representação esquemática dos músculos do bulbo
tuba auditiva.
ocular. (OS - músculo oblíquo superior; OI - músculo oblíquo
inferior; RM - músculo reto mediai; RS - músculo reto superior; RL • Palatoglosso: origina-se na língua e insere-se em for
- músculo reto lateral; RI - músculo reto inferior.)
ma de leque no palato mole. Os músculos dos dois
lados, juntos, estreitam o istmo faringo-oral, quase
Quadro 18-2. Ações principais da musculatura que isolando a cavidade oral da cavidade faríngea,
extrínseca do olho
antagonizam o elevador do véu palatino e levan
Músculos Ações principais
tam a língua, propulsionando a comida.
Reto superior Elevação
• Uvular: são dois músculos cilíndricos e paralelos que
Reto inferior Depressão se originam na aponeurose palatina e na espinha
Reto mediai Adução nasal posterior, caminham nasalmente aos outros
Reto lateral Abdução músculos palatinos e inserem-se na úvula. Eles le
Oblíquo superior Depressão vantam a úvula e a tracionam para trás.
Oblíquo inferior Elevação • Constritor superior da faringe: músculo quadran
gular que ocupa as partes posterior e lateral do ter
ço superior da faringe. Sua constrição estreita o ori
Elevador do véu palatino: este músculo cilíndrico
fício nasofaríngeo e forma o anel de Passavant".
tem sua porção posterior originando-se da parte
petrosa do osso temporal e sua porção anterior ori Os músculos do palato descritos são inervados
ginando-se da parte cartilaginosa da tuba auditiva. pelo plexo faríngeo, com exceção do tensor do véu
Insere-se 17mm posterior ao palato duro, represen palatino, que é inervado pelo nervo trigêmeo, e o uvu
tando 40% do palato mole. Tem a função principal lar, que é inervado pelo nervo palatino menor3'1"'1 (Fig.
de elevar e tracionar para trás o palato mole duran 18-6).

Músculo tensor Músculo elevador

Aponeurose
do véu palatino do véu palatino
Hâmulo
Músculo constritor
superior da faringe
Músculo tensor
Músculo
do véu palatino
salpingofaríngeo
Músculo
elevador do véu
Músculo uvular' palatino
Músculo palatoglosso
Músculo uvular
Músculo palatofaríngeo

Fig. 18-6. Representação esquemática dos músculos do palato. A. Visão sagitai. B. Visão intra-oral axial
262 CirurgiaCraniomaxüofacial
Inervação
NERVO FACIAL
O nervo facial (VII par craniano) origina-se no tálamo
por três núcleos:
• Núcleo terminal
• Núcleo original motor anterior
• Núcleo original parassimpático posterior
Partindo desses núcleos, juntamente com os ner
vos intermediário e auditivo, o nervo facial atravessa a
fossa craniana posterior, o meato acústico interno e
caminha em direção ao seio petroso, onde forma o
primeiro cotovelo do facial e onde se localiza o gân
glio geniculado, de onde parte o primeiro ramo: ner
vo petroso superficial maior. Este nervo é responsável
pela função secretomotora da glândula lacrimal e de
glândulas salivares menores, pela sensibilidade gustati-
va do palato mole e pela sensibilidade profunda da
face. Após o gânglio geniculado, o nervo facial pene
tra o canal ósseo do facial no osso temporal e, após
percorrer 12mm, emite o nervo estapédio. O nervo
estapédio faz a inervação do músculo estapédio, que é
destinado a conter as vibrações do ouvido médio nos
sons muito intensos. Após originar o nervo estapédio,
ainda intrapetroso, 4 a 6mm do forame estilomastói-
deo, o nervo facial emite o nervo corda do tímpano.
O nervo corda do tímpano participa da função secre-
tora das glândulas sublingual e submandibular e da
gustação dos dois terços anteriores da língua. Logo
após deixar o osso temporal pelo forame estilomastói-
deo, o nervo facial emite o nervo auricular posterior,
que possui ramos motores para o músculo occipital e
o músculo intrínseco da orelha e ramos sensitivos para
a orelha. Nesse ponto, o nervo facial emite outro ramo
para os músculos digástrico posterior e estiloióide.
Após 0,5 a lcm de trajeto extratemporal, o nervo facial
penetra entre as porções superficial e profunda da glân
dula parótida. E próximo ao istmo desta divide-se em
tronco temporofacial e tronco cervicofacial. O tronco
temporofacial dá origem aos ramos temporal, também
consagrado pelo uso como ramo frontal do facial, e
zigomático, e o tronco cervicofacial dá origem aos ra
mos bucal, marginal da mandíbula e cervical. Estes cin
co ramos terminais do nervo facial são responsáveis
pela mímica facial. Todos esses ramos tornam-se super
ficiais após a borda anterior da glândula parótida, po
rém localizam-se sempre abaixo do SMAS e do platis-
ma. Os ramos se encontram abaixo dos músculos da
expressão facial, fazendo a inervação pela face interna
destes, com exceção do grupo profundo (músculos bu-
cinador, mental e depressor do lábio inferior), que re
cebe a inervação pela face externa, ficando profundos
aos ramos do nervo facial5.
O ramo frontal está localizado aproximadamente
na projeção de uma linha que liga o trago a um ponto
l,5cm lateral à cauda do supercílio. É um ramo termi
nal em 85% a 90% das vezes, e, acima do arco zigomá
tico, encontra-se entre as fáscias temporal superficial e
profunda. Realiza principalmente a inervação do mús
culo frontal.
O ramo zigomático possui várias conexões e é res
ponsável pela inervação dos músculos orbicular dos
olhos e corrugador do supercílio.
O ramo bucal é o que possui mais conexões e é
responsável pela inervação dos músculos prócero, na
sal, depressor do septo, elevador do lábio superior e
da asa do nariz, elevador do lábio superior, zigomático
maior e menor, elevador do ângulo da boca, risório,
orbicular da boca, bucinador, depressor do ângulo da
boca, mental e depressor do lábio inferior.
O ramo marginal da mandíbula corre aproxima
damente l,5cm abaixo da borda da mandíbula até cru
zar anteriormente os vasos faciais, quando passa a lo
calizar-se superiormente à borda inferior da mandíbu
la. É responsável pela inervação dos músculos orbicu
lar da boca, risório, depressor do ângulo da boca, men
tal e depressor do lábio inferior.
O ramo cervical caminha em sentido posterior no
pescoço e inerva o platisma.
Existem inúmeras variações anatômicas desses ra
mos, porém grandes diferenças do que foi descrito são
exceções2 (Fig. 18-7).
NERVO TRIGÊMEO
O nervo trigêmeo (V par craniano) possui uma porção
motora responsável pela inervação dos músculos da
mastigação e possui uma porção sensitiva para toda a
face.
A porção sensitiva do nervo trigêmeo divide-se
em três ramos:
• Oftálmico: este ramo caminha para a cavidade orbi-
tária, atravessando a fissura orbital superior. Nesse
ponto, emite os ramos lacrimal, frontal e nasociliar.
O ramo lacrimal inerva a glândula lacrimal e a pele
da parte lateral da pálpebra superior e da órbita. O
ramo frontal bifurca-se em ramos supra-orbital e supra-
troclear, que inervam a fronte, o seio frontal e a parte
mediai da pálpebra superior. O ramo nasociliar bi
furca-se em nervos etmoidais anterior e posterior,

N. auricular
posterior
Ramo para os
músculos digástrico
posterior e estiloióide
Fig. 18-7. Representação esquemática
do nervo facial. Deve ser lembrada a
possibilidade de variações anatômicas
que não diferem muito desta
representação.
responsáveis pela inervação da parte interna do na
riz e por uma pequena parte da porção lateral do
nariz.
• Maxilar: abandona a fossa craniana através do forame
redondo, atravessa a fossa pterigopalatina e bifurca-
se em ramos zigomático, infra-orbital e alveolar. O
ramo zigomático atravessa a fissura orbitária inferior
e bifurca-se em ramos zigomaticotemporal e zigoma-
ticofacial. O ramo zigomaticotemporal fornece iner
vação secretora para a glândula lacrimal e sensitiva
para a região temporal anterior. O ramo zigomati-
cofacial atravessa um forame com seu nome no zi-
goma e inerva a porção ínfero-lateral da órbita e da
bochecha. O ramo infra-orbital atravessa o forame
infra-orbital e, através dos seus ramos palpebral in
ferior, nasal externo e labial superior, inerva pálpe
bra inferior, nariz, bochecha e lábio superior. O ramo
alveolar inerva a arcada alveolar superior10.
• Mandibular: caminha inferiormente para realizar a
inervação da região pré-auricular e do terço inferior
da face (Fig. 18-8).
Irrigação e drenagem
IRRIGAÇÃO
A artéria carótida externa emite um ramo no pescoço
chamado artéria facial. A artéria facial, após um curto
trajeto no pescoço, cruza transversalmente o corpo da
Anatomia Cirúrgica da Face 263
GRUPO DE
RAMOS
Divisão
temporofacial
N. facial
Divisão cervicofacia
mandíbula (em uma incisura onde é palpável) e a borda
anterior no músculo masseter, caminhando em direção
superior e anterior para a face. A partir daí, a artéria facial
emite vários ramos: artéria labial inferior, que irriga pele,
músculo e membrana mucosa do lábio inferior, anasto-
mosando-se com a do lado oposto; artéria labial superi
or, que irriga o lábio superior e as porções septal e alar do
nariz; artéria nasal lateral, que irriga a asa e o dorso do
nariz, e artéria angular, que é a terminação da artéria faci
al, localiza-se medialmente ao olho e anastomosa-se com
a artéria dorsal do nariz, que é ramo da artéria oftálmica
que, por sua vez, é ramo da artéria carótida interna.
A artéria carótida interna (parte cerebral) emite
um ramo importante para a irrigação da região orbitá
ria: a artéria oftálmica. A artéria oftálmica atravessa o
canal ótico e caminha entre o nervo ótico e o músculo
reto lateral até voltar-se mediai e anteriormente para
dividir-se em artéria supratroclear e dorsal do nariz.
Em seu trajeto, a artéria oftálmica emite vários ramos:
artéria central da retina, artérias ciliares posteriores lon
gas e curtas, artéria lacrimal, artérias ciliares anteriores
(dão origem às artérias conjuntivais anteriores), artéria
etmoidal posterior, artéria etmoidal anterior e duas
artérias palpebrais mediais.
DRENAGEM
A drenagem é realizada principalmente pela veia faci
al, que não possui válvulas. Esta começa no ângulo
264 Cirurgia Craniomaxüofacial

Oftálmica Maxilar Mandibular

Fig. 18-8A. Representação esquemática do nervo trigêmeo e seus ramos: I - nervo trigêmeo; 2 - gânglio trigeminal; 3 - divisão oftálmica
do nervo trigêmeo; 4 - divisão maxilar do nervo trigêmeo; 5 - divisão mandibular do nervo trigêmeo; 6 - nervo frontal; 7 - nervo supra-
orbital; 8 - nervo supratroclear; 9 - nervo nasociliar; 10 - nervo etmoidal posterior; 11 - nervo etmoidal anterior; 12 - nervo infratroclear;
13 - nervo nasal dorsal; 14 - nervo lacrimal; 15 - nervo alveolar posterior superior; 16 - nervo zigomático; 17 - nervo zigomaticotemporal;
18 - nervo zigomaticofaciol; 19 - nervo infra-orbital. B. Representação esquemática das áreas de inervação do nervo trigêmeo: divisões
oftálmica, maxilar e mandibular.

mediai do olho, anastomosa-se livremente com a veia
oftálmica superior, e desta maneira com o seio caver-
noso, e desce retilineamente pela face atrás da artéria
facial. No ângulo mediai do olho começa como veia
angular, pela união das veias supra-orbital e supratro
clear. Desce até a bochecha, onde recebe a veia facial
profunda a partir do plexo pterigóideo, e freqüente
mente termina, direta ou indiretamente, na veia jugu-
lar interna16 (Fig. 18-9).
Ossos c Seios Paranasais
OSSOS
b. Lacrimais: componentes da parede mediai da órbi
a. Frontal: forma o esqueleto da fronte. E muito for
te superiormente, por ser um osso bicortical, enfra
quece-se medioinfcnormente, por conter os seios
frontais, e torna-se monocortical no rebordo orbi
tário superior. Na transição do terço médio para
mediai do rebordo orbitário superior, possui um
forame para artéria e nervo supra-orbital. Até os 6
anos de idade, o osso frontal possui duas metades,
separadas pela sutura frontal, que pode persistir na
vida adulta como uma linha conhecida como sutu
ra metópica. O osso frontal articula-se medialmente
com os ossos nasais, interseção esta conhecida como
násion, e lateralmente, através de seu processo zigo
mático, com o osso zigomático, interseção conhe
cida como sutura frontozigomática (Fig. 18-10).
ta, formando a parte posterior da fossa lacrimal,
onde se encontra o saco lacrimal.
 Anatomia Cirúrgica da Face 265

V. supratroclear

V. supra-orbital

V. oftálmica superior

A. angular

V. angular
Ramo nasal lateral

V. facial profunda
A. labial superior

Fig. 18-9. Representação V. facia A. labial inferior

esquemática dos vasos faciais.
Observe que a artéria é mais
tortuosa, fica posterior e
mais profunda do
que a veia.

CARACTERÍSTICAS

Arco superciliar

Esfenóide
Incisura supra-orbital

Etmóide Forame zigomático facial

Forame infra-orbital

Lacrima
Abertura piriforme

Zigomático
Espinha nasal anterior

Concha nasal inferior

Forame mental

Sínfese mental

Fig. 18-10. Representação esquemática do crânio. Observe que a incisura supra-orbital, o forame infra-orbital e o forame mental estão
localizados, aproximadamente, em uma linha vertical.
266 Cirurgia Craniomaxüofacial
C Nasais: são sustentados superiormente pelo proces
so nasal do osso frontal e lateralmente pelos pro
cessos frontais das maxilas. São espessos e rígidos
superiormente e finos e delicados inferiormente.
d. Etmóide: o etmóide encontra-se no espaço interor-
bital posteriormente aos ossos nasais, compondo a
parede mediai da órbita e contendo o seio etmoi
dal. Em sua porção mediai apresenta a placa crivosa,
que se assemelha a uma "peneira" por onde passam
os fascículos do nervo olfatório. Perpendicularmen
te, a placa crivosa apresenta uma lâmina que compõe
o septo nasal'1' (Fig. 18-11).
e. Esfenóide: é composto de corpo, asas maiores, asas
menores e processos pterigóides. As asas maiores e
menores fazem parte da órbita. Os processos pterigói
des separam as fossas infratemporais das coanas e sua
lâmina mediai articula-se com o tubérculo da maxila,
isto é, a porção da maxila atrás do último molar.
f. Conchas nasais inferiores: ossos da cavidade nasal
que separam o meato médio superiormente do mea
to inferior.
g. Palatino: apresentam forma de L e consiste em uma
lâmina perpendicular (posterior à parte mediai da
maxila) e uma lâmina horizontal, que se projetam
medialmente para se encontrarem com a do lado
oposto e formar a porção posterior do palato duro.
Na junção das duas lâminas, possui um processo
piramidal que se projeta posterior e lateralmente,
separando a maxila do processo pterigóide do osso
esfenóide. Apresenta, ainda, um processo orbital,
que se projeta para cima e fará parte da órbita, e
um processo esfenoidal, que auxiliará a delimita
ção do forame esfenopalatino.
Crista Lâmina
Fossa
galli crivosa
anterior
do crânio
Órbita
Meato e concha
superior
Cavidade
nasa
Meato e concha Lâmina
média perpendicular
h. Zigomáticos: formam a proeminência da face. Si
tuam-se nas bordas inferior e lateral da órbita e apre
sentam uma superfície lateral na face, uma superfí
cie orbital, que contribui para a parede lateral e as
soalho da órbita, e uma superfície temporal, locali
zada na fossa temporal. Possui um processo fron
tal, que se articula com o processo zigomático do
osso frontal (sutura frontozigomática), e um pro
cesso temporal, que se articula com o processo zi
gomático do osso temporal, formando o arco zigo
mático. Na face lateral está perfurado pelo pequeno
forame zigomaticofacial para o nervo do mesmo
nome.
i. Maxilas: são constituídas de um corpo e quatro
processos. O corpo da maxila é piramidal e possui
uma face nasal (base), que contribui para a parede
lateral da cavidade nasal, uma face orbital, que for
ma a maior parte do assoalho da órbita, uma face
infratemporal, que forma a parede anterior da fos
sa infratemporal, e uma face anterior, que forma a
porção média da face. A face anterior apresenta o
forame infra-orbital (dá passagem à artéria e ao ner
vo infra-orbitais) cerca de lem abaixo do rebordo
orbitário inferior e está coberta pelos músculos fa
ciais. O corpo da maxila contém o seio maxilar. O
crescimento das maxilas é responsável pelo alonga
mento vertical da face entre os 6 e 12 anos de ida
de. Os processos da maxilas são: zigomático, que se
estende lateralmente para articular-se com o osso
zigomático; frontal, que se projeta em direção su
perior e se articula com os ossos frontal e nasais;
palatino, que se estende horizontalmente para se
encontrar com o do lado oposto e formar três quar-
Lâmina
orbital
Fig. 18-11. Representação esquemática do
osso etmóide visto de trás. Observe os dois
Labirinto labirintos etmoidais unidos pela lâmina
etmoidal crivosa. Os labirintos etmoidais contêm as
células etmoidais, conhecidas coletivamente
como seio etmoidal. A lâmina perpendicular,
que forma a parte superior do septo nasal,
dispõe-se em ângulo reto à lâmina crivosa,
disposta horizontalmente.

tos do palato ósseo; e alveolar, que contém os den
tes superiores. As maxilas foram projetadas para
absorver as forças da mastigação e fornecer um su
porte vertical para a oclusão dentária12.
j. Mandíbula: é o maior e mais forte osso da face,
além de ser o único móvel do segmento cefálico.
Possui uma porção mediai, chamada de sínfise, que
é cercada lateralmente por duas parassínfises. Se
guindo lateralmente, encontramos o corpo e, após,
o ângulo da mandíbula. Seguindo superiormente,
encontraremos o ramo; após, anteriormente, o pro
cesso coronóide e, posteriormente, o côndilo da
mandíbula. A sínfise mandibular é o local da fu
são das duas metades da mandíbula e apresenta
uma elevação triangular, chamada de protuberân-
cia mental. A parassínfise engloba o tubérculo men
tal inferiormente, e sobre este encontra-se a fossa
incisiva, que é o local de origem dos músculos men
tal e orbicular da boca. No corpo da mandíbula,
na projeção do segundo pré-molar, encontramos
o forame mentual, que dá passagem ao nervo e aos
vasos mentuais, e, abaixo, na borda inferior, encon
tramos a linha oblíqua, na qual se inserem o mús
culo depressor do ângulo da boca e, abaixo, o platis-
ma. O ângulo da mandíbula apresenta o valor mé
dio de 125 graus. O ramo mandibular é uma lâmi
na óssea quadrilátera em cuja superfície lateral in
sere-se o músculo masseter, e a superfície mediai
apresenta o forame da mandíbula, que dá passa
gem pelo canal da mandíbula aos nervos e vasos
alveolares inferiores. No processo coronóide inse
re-se o músculo temporal e, durante a abertura da
boca, o processo coronóide passa abaixo do arco
zigomático. O côndilo mandibular possui duas
partes: a cabeça e o colo. A cabeça condilar (2cm
mediolateral e lcm ântero-posterior) articula-se com
a porção escamosa do osso temporal (articulação
temporomandibular) e, no colo do côndilo, por
ção anterior, insere-se o músculo pterigóideo late
ral (Fig. 18-12).
A mandíbula é um osso forte, porém apresenta
várias áreas de fraqueza:
• ângulo mandibular, principalmente quando há um
terceiro molar que ainda não erodiu;
• colo do côndilo;
• abaixo da longa raiz do canino;
• no local de abertura do forame mentual.
A articulação temporomandibular (ATM) tem
várias peculiaridades, chamando mais atenção a obri
gatoriedade das ATM esquerda e direita moverem-se
Anatomia Cirúrgica da Face 267
sincronicamente, seguindo primeiro uma rotação e,
após, uma translação pela eminência articular. Entre a
cabeça do côndilo e o osso temporal existe uma estru
tura avascular, não-inervada, firme e flexível, chamada
menisco ou disco articular, responsável por absorver
os choques da mastigação. O menisco possui uma
membrana sinovial com lml de líquido separando-o
da fossa glenóde do osso temporal acima e outra sepa
rando-o do côndilo abaixo, com 0,5ml de líquido. Na
porção posterior ao menisco encontra-se a zona bila-
minar, que é altamente inervada e vascularizada. A por
ção póstero-lateral da ATM é protegida do processo
zigomático do osso temporal por uma cápsula que
possui um espessamento anterior chamado de ligamen
to da ATM. O aporte sangüíneo da ATM é realizado
pelos vasos temporais superficiais e por ramos dos vasos
massetéricos. A inervação é realizada pelos nervos au-
riculotemporal, massetérico e temporal profundo, que
são ramos do divisão mandibular do nervo trigêmeo22
(Fig. 18-13).
SEIOS PARANASAIS
Os seios paranasais são cavidades encontradas no inte
rior do osso frontal (seio frontal), do osso esfenóide
(seio esfenoidal), do osso etmóide (seio etmoidal) e da
maxila (seio maxilar). Têm a função de fazer com que
o segmento cefálico fique mais leve e de condicionar
parte do ar para as vias respiratórias. São revestidos de
mucosa com epitélio colunar pseudo-estratificado ci-
liado e são inervados por ramos dos nervos oftálmico
e mandibular do trigêmeo:
a. Frontal: seu tamanho varia muito de indivíduo para
indivíduo, podendo ocupar todo osso frontal ou
até ser ausente. Geralmente, é diferente do lado
oposto e drena pelo meato médio. Sua parede ante
rior é a mais espessa, sua parede inferior correspon
de ao teto da órbita e sua parede posterior está dire
tamente relacionada ao seio cavernoso.
b. Esfenoidal: está dividido em partes direita e esquer
da. Relaciona-se superiormente com o quiasma ótico
e a hipófise, posteriormente com a artéria basilar,
anteriormente com a cavidade nasal, inferiormente
com a nasofaringe e lateralmente com os nervos
ótico, oftálmico e maxilar, seio cavernoso e artéria
carótida interna.
c. Etmoidal: compreende de 4 a 17 pequenas cavidades
de cada lado (células etmoidais), entre a órbita e a
cavidade nasal, formando o labirinto etmoidal. De
acordo com sua abertura, as células são classificadas
em grupo anterior, as que drenam para o meato mé-
268 Cirurgia Craniomaxüofacial

Incisura da
mandíbula
Linha
oblíqua
Protuberância
Parte mentual
alveolar

Angulo

Angulo
Fossa incisiva
Tubérculo
Base mentual

Forame mentual

Temporal
Cápsula

Masseter

Sulco milo-hióideo
Fóvea
submandibular
Espinha Fossa Depressor
Artéria e
mentual digástrico Depressor dos lábios
veia faciais
do ângulo inferiores
da boca

Platisma
Nervo auriculotemporal

Cápsula
Pterigóideo lateral
Temporal
Ligamento esfenomandibular
Artéria
Nervo lingual- meningea
Ligamento pterigomandibular
Artéria
Constritor superior temporal
superficial
Membrana mucosa Artéria carótida
externa
Glândula sublingua
Artéria maxilar
Genioglosso
Genio-hióideo Nervo milo-hióideo

Digástrico Pterigóideo
mediai
Glândula
submandibular ' Milo-hióideo

Fig. 18-12. Representação esquemática da mandíbula. A. Vistafrontal. B. Face lateral da metade direita da mandíbula. C. Face mediai da
metade direita da mandíbula. D. Inserções musculares e relações anatômicas da face lateral da metade direita da mandíbula. E. Inserções
musculares e relações anatômicas da face mediai da metade direita da mandíbula.

Fig. 18-13A. Representação esquemática da ATM: 7- côndilo mandibular; 2- canal auditivo extremo; 3- processo zigomático do osso
temporal; 4 - menisco; 5 - eminência articular; 6 - processo coronóide; 7- ligamento temporomandibular anterior; 8 - cápsula. B. M-
menisco; FG - fossa glenóide do osso temporal; LS - líquido sinovial no espaço articular.
dio, e grupo posterior, as que drenam para o meato
superior e supremo,
d. Maxilar: a sua parede mediai é a parede lateral da
cavidade nasal, seu teto é o assoalho da órbita, seu
assoalho é o processo alveolar da maxila, sua parede
posterior encontra a fossa infratemporal e pterigo-
palatina, e sua parede anterior está relacionada â face.
O seio maxilar drena por uma ou mais aberturas no
meato médio da cavidade nasal através do hiato se-
milunar1".
Glândulas Salivarcs c Língua
GLÂNDULAS SALIVARES
a. Parótida: localiza-se anteriore profundamente à parte
inferior da orelha (o termo "parótida" é derivado
do grego e significa "perto da orelha")2. Possui uma
porção superficial (70% a 80% da glândula) e uma
profunda, que são divididas pelo nervo facial. Seu
dueto (Stenon) possui aproximadamente 6cm de
comprimento e está situado na projeção de uma
linha entre a parte inferior do trago e a junção da
asa nasal ao lábio. Após abandonar a glândula, o
dueto parotídeo perfura o corpo adiposo da boche
cha (bola de Bichat) e o músculo bucinador e abre-
se acima do segundo molar superior15.
b. Submandibular: o dueto submandibular se abre nas
papilas sublinguais, que são elevações localizadas ao
lado do frênulo da língua.
c. Sublingual: os duetos sublinguais se abrem, em sua
maior parte, na prega sublingual.
Anatomia Cirúrgica da Face 269
LÍNGUA
A língua é um órgão muscular importante na gusta-
ção, na mastigação e na fala. A parte oral é representa
da pelos dois terços anteriores, e o terço posterior re
presenta a parte faríngea. O dorso da língua tem as
pecto aveludado devido à presença de numerosas e
diminutas papilas linguais que apresentam canalículos
gustatórios. A língua é irrigada pela artéria lingual
(ramo da artéria carótida externa), e a drenagem é rea
lizada pela veia lingual. Nos dois terços anteriores, a
sensibilidade geral da língua é dada pelo nervo lingual
(ramo da divisão mandibular do nervo trigêmeo), e a
gustação, pelo nervo corda do tímpano (ramo do ner
vo facial). No terço posterior da língua, tanto a sensi
bilidade geral quanto a gustação são dadas pelo ramo
lingual do nervo glossofáríngeo15.
ANATOMIA REGIONAL DA FACE
Região Frontal
A fronte é a região compreendida entre a linha de
implantação do cabelo e o rebordo orbitário superior.
Representa um terço do comprimento vertical da face.
Abaixo de uma pele de média espessura, apresenta um
tecido subcutâneo escasso, o músculo frontal, tecido
areolar abaixo do qual encontramos um ótimo plano
de dissecção (praticamente avascular) e o periósteo. O
arcabouço ósseo da fronte é representado pelo osso
frontal, que, em sua porção inferior, contém o seio fron
tal. A fronte é praticamente toda irrigada pelas artérias
270 Cirurgia Craniomaxüofacial
temporais superficiais, supra-orbitárias e supratroclea-
res. As artérias supra-orbitais e supratrocleares apresen
tam ramos que se direcionam verticalmente em senti
do superior. A inervação motora é feita principalmente
pelo ramo temporal do nervo facial, e a sensitiva, prin
cipalmente pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo.
Região Orbitopalpebral
A órbita é uma cavidade que apresenta a forma aproxi
mada de uma pêra, com sua largura sendo levemente
maior do que a altura e seu maior diâmetro encon
trando-se l,5cm internamente ao rebordo orbital. A
órbita se relaciona superiormente com a fossa crania
na anterior e seio frontal, lateralmente com a fossa
temporal, posteriormente com a fossa craniana média,
inferiormente com o seio maxilar e medialmente com
as células aéreas etmoidais e seio esfenoidal. A órbita é
composta pelos ossos frontal, etmóide, esfenóide, la
crimal, maxila, zigoma e palatino (Fig. 18-14).
Os forames etmoidais anterior e posterior são
delimitados pelos ossos frontal e etmoidal e permi
tem a passagem da artéria e nervo de mesmos nomes.
O forame ótico é delimitado pela asa menor do osso
esfenóide e localiza-se súpero-medialmente a 40 a
45mm do rebordo orbitário inferior, e por ele pas
sam o nervo óptico (I par craniano) e a artéria oftál
mica. A fissura orbitária superior localiza-se entre as
asas maior e menor do osso esfenóide, à frente da
fossa craniana média e lateralmente ao forame ótico,
Osso frontal
Asa menor do esfenóide
Forame ótico
Fissura
orbitária -^ /
superior r .
,.
f \-jfi
^s3 *§\j("
Asa maior { fj f\\ .
do esfenóide l,\
y^ WJ-^A OSSO
\ \ y—sJ L r
/
^x~ 7j
J>*T -f 1
~jfáfrr
Osso^T
palatino V contribui para a forma e o suporte da pálpebra, além
1—Fissura orbitária inferior
Fig. 18-14. Representação esquemática da vista frontal da órbita
direita.
e por ela passam os nervos trigêmeo (III par crania
no), troclear (IV par craniano), abducente (VI par cra
niano), oftálmico (ramo do nervo trigêmeo) e veias
oftálmicas. A fissura orbitária inferior é delimitada,
por cima, pela asa menor do osso esfenóide e, por
baixo, pelo osso palatino e maxila, c por ela passam
os nervos maxilar (ramo do nervo trigêmeo) e zigo
mático e a artéria infra-orbital1"1.
A parede mediai é composta pela lâmina papirá-
cea do etmóide, sendo a mais frágil da órbita, seguida
pelo assoalho12.
A parede lateral possui o tubérculo orbital de
Whitnall (lOmm inferior â sutura frontozigomática e
3mm no interior da órbita), onde se inserem o liga
mento palpebral lateral, o ligamento do músculo reto
lateral, o prolongamento lateral da aponeurose do mús
culo elevador da pálpebra superior e o ligamento sus-
pensório de Lockwood (sustenta inferiormente o glo
bo ocular)21.
A cavidade orbitária pode ser dividida pela fás
cia de Tenon, em metade anterior, que contém o glo
bo ocular envolto pela gordura extraconal, e metade
posterior, composta pelo nervo ótico, por músculos,
vasos e nervos motores e sensitivos envoltos pela gor
dura intraconal (três quartos da gordura da órbita),
que protege essas estruturas e fornece suporte para a
órbita12.
A região orbitopalpebral é recoberta e protegida
por uma estrutura móvel e complexa, chamada pálpe
bra. As pálpebras têm a função de proteger o globo
ocular contra agressões externas, descansam o olho da
luz e distribuem o fluido lacrimal que lubrifica, limpa
e protege os olhos. Cada pálpebra, em sua borda livre,
possui duas ou três fileiras de pêlos, denominadas cílios,
que auxiliam a proteção luminosa e mecânica do glo
bo ocular. A pálpebra superior é mais extensa e mais
Forames
etmoidais móvel. Na estratificação da porção média da pálpebra
// superior notamos uma pele extremamente fina, um
escasso tecido celular subcutâneo, o músculo orbicu
f Osso lar dos olhos, o septo orbitário (barreira contra a dis
\ etmoidal seminação de hemorragia e infecções), envolvendo as
bolsas gordurosas, a aponeurose do músculo elevador
)/ ( "N\ lacnmal da pálpebra, o músculo de Müller e a conjuntiva pal
\>. Fossa
lacrimal
pebral. A parte inferior da pálpebra superior apresenta
a placa tarsal, composta por tecido conjuntivo e que
de possuir 20 glândulas oleossecretoras de Melbômio,
Maxila
que se abrem na transição mucocutânea (linha cinza).
A placa tarsal superior estende-se horizontalmente por
toda a pálpebra e apresenta aproximadamente lOmm
de altura (Fig. 18-15).
 Anatomia Cirúrgica da Face 271

curtando os canalículos e fechando suas ampolas du

Septo orbital Bo,sa de gordura Músculo elevador
de pálpebra rante o fechamento das pálpebras. Os prolongamen
superior tos laterais da porção pré-tarsal das pálpebras superior
Músculo de
e inferior vão unir-se e compor o retináculo lateral.
Müller O músculo elevadorda pálpebra superior é um mús
culo plano, fino, esfriado e que possui aproximadamen
te 56mm de comprimento (40mm de músculo e 16mm
de aponeurose). Origina-se na asa menor do esfenóide e
Conjuntiva insere-se no tarso, em sua porção anterior e no seu terço
do bulbo inferior. Quando está passando sobre o tarso, emite pro
longamentos perpendiculares que atravessam o músculo
Tela Córnea
subcutánea orbicular dos olhos e inserem-se na derme, formando o
sulco palpebral superior. Emite prolongamentos laterais
Músculo
orbicular que dividem a glândula lacrimal em lobos orbital e pal
dos olhos pebral, compõe o retináculo lateral e insere-se no tubér
Tarso culo orbital de Whitnall. Emite prolongamentos mediais
que se inserem no ligamento cantai mediai. É inervado
Conjuntiva de pelo nervo oculomotor (III par craniano) e tem a função
pálpebra
de levantar a pálpebra superior, abrindo a fenda orbitária
e permitindo a visão.
Glândula do O músculo de Müller é um músculo liso que se
tarso
origina na transição da porção muscular para aponeuró
Feixe ciliar tica do músculo levantador da pálpebra superior, inse
rindo-se na borda superior do tarso. Possui inervação
simpática e é responsável por manter um tônus de aber
Cílios
tura da pálpebra superior e auxilia um pouco na abertu
ra palpebral"'.
Fig. 18-15. Representação esquemática de uma secção sagitai da
pálpebra superior. O aparelho lacrimal é composto pela glândula la
crimal e seus duetos c pelas vias lacrimais. A glândula
lacrimal situa-se súpero-lateralmente na órbita, sendo
A pálpebra inferior possui, na estratificação de sua limitada anteriormente pelo septo orbital e músculo
porção média, uma pele extremamente fina, um escas orbicular dos olhos e inferiormente repousa sobre o
so tecido celular subcutâneo, o músculo orbicular do fórnix superior da conjuntiva. E dividida pelo prolon
olho, septo orbitário (envolvendo bolsas gordurosas), gamento lateral do músculo levantador da pálpebra
a fáscia capsulopalpebral (análoga ao músculo eleva superior em parte orbital (principal) e parte palpebral e
dor da pálpebra), o músculo tarsal inferior (análogo é inervada por fibras secretoras derivadas do nervo pe
ao músculo de Müller) e a conjuntiva palpebral. Na troso maior (ramo do nervo facial) e do nervo do canal
parte inferior, a placa tarsal só difere da superior por pterigóideo. As vias lacrimais iniciam-se nos pontos la
ter uma altura de apenas 4,5mm. crimais (um em cada pálpebra), que se abrem em dois
O músculo orbicular do olho é subdividido em canalículos de aproximadamente lem cada, unindo-se
porções orbital, pré-septal e pré-tarsal. A porção orbi num saco lacrimal. Este se conecta ao dueto nasolacri-
tal interdigita-se com outros músculos da expressão mal que, após percorrer 2cm em um canal ósseo forma
facial que se situam ao redor da órbita. A porção pré- do pelo osso lacrimal, maxila e concha nasal inferior,
septal, com sua parte mediai e profunda, auxilia a dre desemboca no meato nasal inferior1"1 (Fig. 18-16).
nagem da lágrima, criando uma pressão negativa no
saco lacrimal durante o fechamento das pálpebras. A
Região Nasal
porção pré-tarsal, em seu prolongamento mediai, divi
de-se em cabeças superficial e profunda. A cabeça su O nariz externo é composto de um arcabouço osteo-
perficial da pálpebra superior junta-se à da pálpebra cartilagenoso envolto por músculo, pele e mucosa. A
inferior para formarem o ligamento palpebral mediai. pele que recobre o nariz é fina e móvel nos dois terços
As cabeças profundas são conhecidas como músculo superiores e fixa, espessa e rica em glândulas sebáceas
tensor do tarso e auxiliam a drenagem da lágrima, en no terço inferior. O terço cefálico do nariz é compôs-
272 Cirurgia Craniomaxilofacial
Glândula lacrima
Seio maxila
Concha nasal
inferior
Fig. 18-16. Representação esquemática do aparelho lacrimal
to pelos ossos nasais, que se apoiam superiormente no
processo nasal do osso frontal e lateralmente nos pro
cessos frontais das maxilas. Os ossos nasais são espes
sos em sua porção superior e vão se adelgaçando infe
riormente. O terço médio é composto pelas cartila
gens laterais, que são triangulares e iniciam-se abaixo
da parte inferior dos ossos nasais, terminando sob a
porção cranial das cartilagens alares. O terço inferior é
formado pelas cartilagens alares, que têm forma de C e
se aproximam medialmente para formarem o dômus.
O nariz é dividido cm duas cavidades nasais, externa
mente pela columela e internamente pelo septo nasal,
que inferiormente é formado pela cartilagem septal e
espinha nasal anterior e superiormente pelo vômer e lâ
mina perpendicular do etmóide (Fig. 18-17).
Internamente, a cavidade nasal estende-se das nari
nas às coanas. É dividida pelo septo nasal, e cada lado
é dividido pelas conchas nasais superior, média e infe
rior. Acima da concha nasal superior encontra-se o reces
so esfenoetmoidal, que recebe as aberturas do seio esfe
noidal e pode conter uma concha suprema e um mea
to supremo. Abaixo da concha nasal superior estáo meato
superior, que recebe a abertura do grupo posterior das
células etmoidais. Abaixo da concha nasal média está o
meato médio, que recebe as aberturas dos seios maxilar e
frontal e do grupo anterior das células etmoidais. Abaixo
da concha nasal inferior está o meato inferior, que recebe
a abertura do dueto nasolacrimal (Fig. 18-18).
Região Malar
A região malar é conhecida como "maçã do rosto" e é
caracterizada pela presença do osso zigomático e do
arco zigomático. Está situada abaixo das órbitas, acima
do lábio superior, medialmente às orelhas e lateralmente
ao nariz. E irrigada por ramos da artéria facial e pelas
artérias zigomaticofacial, zigomaticotemporal e infra-
orbital. É inervada sensitivamente pelos ramos zigo
mático (zigomaticofacial e zigomaticotemporal) e in
fra-orbital da divisão maxilar do nervo trigêmeo, e os
músculos que atravessam a região zigomática e vão
movimentar a boca são inervados pelo ramo zigomá
tico do nervo facial. O músculo masseter é inervado
pelo ramo motor do nervo trigêmeo.
Região Bucomaxilar
LÁBIOS
Os lábios são estruturas fundamentais na articulação da
fala e emissão de sons diversos (assobio), na alimenta
ção, posicionamento dos dentes e contenção de saliva,
na expressão facial e integração psicossocial e em permi
tir a passagem do ar para a respiração. Os lábios são
essencialmente o músculo orbicular da boca e parte do
bucinador, envoltos por tecido celular subcutâneo e
revestidos de mucosa, internamente,e pele, externamente,
com distribuição peculiar de glândulas sudoríparas, se
báceas e folículos pilosos". A porção lateral, onde se
encontram os lábios superior e inferior, chama-se co-
missura labial. A comissura labial é a conjunção de vários
músculos: orbicular da boca, bucinador, zigomático
maior e menor, elevador do lábio superior e da asa do
nariz, elevador do lábio superior, elevador do ângulo
da boca, risório, depressor do ângulo da boca e depres
sor do lábio inferior. A parte interna dos lábios, em sua
porção mediana, une-se à gengiva pelo frênulo do lá
bio. O lábio superior, em sua porção mediai, apresenta
em sua parte cutânea uma depressão rasa central, chama
da filtro, delimitada por duas elevações laterais, denomi
nadas cristas filtrais. Na interseção da mucosa labial com
as cristas filtrais e o filtro forma-se o "arco de cupido".
BOCHECHA
A bochecha é formada pelos músculos bucinador,
masseter, pelo "leque" muscular que termina na co
missura labial e pelo corpo adiposo da bochecha (bola
de Bichar), que se localiza sobre os músculos bucina
dor e masseter e permite o deslizamento e função har-
 Anatomia Cirúrgica da Face 273

Nervo supratroclear

Nervo
intratroclear
Osso nasal
Osso nasa sobreposto
às cartilagens Seio
Processo frontal
laterais
frontal da
maxila Crista
Lâmina perpendicular
Cartilagem Osso do etmóide
lateral nasal

Nervo Cartilagem Célula etmoidal

infra-orbital septal posterior

Cruz media Cruz lateral Cartilagem

da cartilagem da cartilagem septa
alar alar

Nervo
nasopalatino

Vômer
Cartilagem
Processo fronta lateral
Nervo
da maxila etmoida
Nervo
Cruz lateral da anterior
palatino
cartilagem alar
Espinha anterior
nasal
anterior
Tecido
fibroareolar

Cruz mediai da
cartilagem alar

Fig. 18-17. Representação esquemática do arcabouço osteocartilagenosonasal. A. Vista anterior. B.Vista lateral. C.Vista lateral do septo
nasal.

mônica desses músculos. Estão envoltos por tecido
celular subcutâneo e são revestidos por mucosa, inter
namente, e pele, externamente.
MAXILA
A maxila é desenhada paraser leve (seios maxilares), porém
forte o suficiente para sustentar as forças verticais da
mastigação. Para tanto possui pilares ósseos espessos e de
forte resistência: pilar nasofrontal (mediai), pilar zigomáti
co (lateral) e pilar pterigomaxilar (posterior)12 (Fig. 18-19).
BOCA
A boca é revestida por mucosa composta de epitélio
escamoso estratificado. A boca é dividida pelos den
tes em vestíbulo, anteriormente, e cavidade bucal, pos
teriormente. O vestíbulo é delimitado pelos lábios e
pelos dentes e possui pequenas aberturas para glându
las labiais, apresentando, na projeção cranial do segun
do molar superior, a abertura do dueto parotídeo. A
cavidade bucal é delimitada anteriormente pelos den
tes, posteriormente pelo istmo orofaríngeo, superior
mente pelo palato, lateralmente pelas bochechas e in
feriormente pelo assoalho da boca. Os dentes são de
dentição primária ou decídua (dentes de leite), que
aparecem entre os 6 meses e 2 anos e seis meses de
idade e são em número de 20. Em torno dos 12 anos
de idade, a dentição primária é substituída pela denti
ção permanente, contendo 32 dentes, sendo dois inci
sivos, um canino, dois pré-molares e três molares em
cada quadrante. O palato separa a cavidade bucal da
cavidade nasal e possui grande suprimento vascular,
sendo o principal vaso de cada lado a artéria palatina
maior (ramo da artéria palatina descendente, que é ramo
da artéria maxilar), a qual emerge através do forame
274 Cirurgia Craniomaxüofacial

Seio esfenoidal
Fronta
Concha suprema

Nasa

Megato
superior

Lacrimal

Processo uncinato
do etmóide

Meato
inferior
Meato médio

I-/ Lâmina do processo pterigóide

Lâmina perpendicular do palatino

Fig. 18-18. Representação esquemática da face mediai da parede lateral da cavidade nasal direita.

palatino, e os vasos secundários são as artérias palati

nas anteriores. O sistema venoso acompanha o arte
Pilar rial. E sensitivamente inervado, principalmente, pelo
orbital
nervo palatino posterior (ramo do nervo trigêmeo)1.
O palato pode ser dividido pelo forame incisivo, an
Região teriormente, em palato primário e, posteriormente,
nasoetmoidal
em palato secundário, ou pode ser dividido em pala
to duro (ósseo), em seus dois terços anteriores, e pa
lato mole (muscular), em seu terço posterior. O pala
Pilar
nasofrontal to duro é formado anteriormente pelos processos
Frontal
palatinos das maxilas e posteriormente pelas lâminas
horizontais do osso palatino, que são revestidos por
Pilar pterigomaxilar mucoperiósteo com rugas chamadas de pregas palati
Pilar
mandibular
nas transversas, as quais ajudam a prender o alimento
contra a língua na mastigação. O palato mole tem a
importante função de fechamento do istmo farín
geo durante a deglutição e a fala, impedindo que ali
Fig. 18-19. Representação esquemática dos pilares verticais de
mentos ou ar dirijam-se à cavidade nasal. Apresenta
resistência óssea da maxila. Anteriormente,o pilar nasofrontal corre em sua porção central uma aponeurose mediana, que
medialmente à parede mediai da órbita e lateralmente ã abertura se inicia na espinha nasal posterior e serve de inser
piriforme. Lateralmente, o pilar zigomático inicia-se no processo
zigomático do osso frontal, descendo verticalmente pela maxila. ção para os músculos. Em sua extensão, possui algu
O pilar pterigomaxilar localiza-se posteriormente. mas papilas gustatórias e, em sua porção médio-pos-
 Anatomia Cirúrgica da Face 275

Fossa triangular
Hélice
\ \\ r- ilateral
Cruz t i

V lingual Frênulo /C S% """\/X Cruz mediai

profunda da língua

Prega Nervo -""^La Ar >.'•' \ / '"

franjada occipital ^^f-" /\ Incisura
menor nT~""H
,.; iír lii-""""" anterior
t^Jfr/ - h ' • —^. Nervo
Ostio do dueto Aberturas jt-f' ( "/auriculotemporal
submandibular dos duetos
sublinguais Escafa "* \ ^tt^^wF1" -;-%v~~— t
\^^fc. •:3\ "- Trago
Prega ^^\. '• / "~**\ Í'J -—~_^ Meato
Papila
sublingual
sublingual Concha ' V/ /' \\^ ~~ acústico
auricular j^^\C \ externo
Fig. 18-20. Representação esquemática da boca aberta com a Hélice / f/\ X/'*
elevação do ápice da língua.

Anti-hélice / \ XAntitrago
terior, a úvula. O assoalho da boca está entre os dois Nervo auricular \
corpos da mandíbula e é predominantemente com magno . ,. ,
Lobulo auricular
. .

posto pelos músculos genioióides e miloióideos, re

vestidos pela mucosa. A superfície inferior da lín
gua está conectada com o assoalho da boca por uma
prega mediana da membrana mucosa, denominada
frênulo da língua. A extremidade inferior do frênulo
da língua apresenta uma elevação mucosa de cada lado
do soalho da boca, denominada papila sublingual, na
qual se abre o dueto submandibular. Seguindo-se late
ralmente às papilas sublinguais, estão as pregas sublin
guais, onde se abre a maior parte dos duetos sublin
guais15 (Fig. 18-20).
Região Auricular
O pavilhão auricular é uma estrutura de cartilagem elás
tica coberta por pele fina que, na superfície lateral (côn
cava), é intimamente aderida aos planos profundos, e
em sua superfície mediai (convexa), é móvel. Em sua
superfície lateral apresenta inúmeras depressões, sendo
a mais profunda e anterior chamada de concha auricu
lar, e apresenta proeminências como a hélice, que fica
na transição com a superfície mediai, e o trago, que fica
anterior ao meato acústico externo. A distância normal
entre a hélice e a região mastóide é, no máximo, de 2cm
(ângulo cefaloauricular entre 30 e 45 graus). Na parte
inferior da orelha encontramos o lóbulo, que, em vez
de cartilagem, apresenta tecido fibroso e gordura. A irri
gação é derivada das artérias temporal superficial e auri
cular posterior. A inervação sensitiva da orelha é deriva
da dos nervos auriculotemporal, occipital menor e auri
cular magno (Fig. 18-21).
Fig. 18-21. Representação esquemática da vista lateral da orelha
direita.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Almeida SG. Fissura palatina. //;: Mélega JM, Zanini SA, Psi
llakis JM (eds.) Cirurgia Plástica Reparadora e Estética. Rio de
Janeiro: MEDSI, 1992:275-82.
2. Baker DC. Facial paralysis. In: McCarthy JC (eds.) Plastic Sur
gery. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1990:2.237-319.
3. Broomhead IW. The nerve supply of the muscles of the soft
palate. BrJ Plast Surg 1951;-/:1.
4. Broomhead IW. The nerve supply ofthe soft palate. BrJ Plast
Surg 1957;ift81.
5. Cardoso AD. Paralisia facial e reanimação da face paralisada.
In: Mélega JM, Zanini SA, Psillakis JM (eds.). Cirurgia Plástica
Reparadora e Estética. Rio de Janeiro: MEDSI, 1992:531-44.
6. Domenech-Rato G. Development and peripheral innervation
of palatal muscles. Acta Anat \977;97:4.
7. Fará M. The musculature ofthe cleft lip and palate. In: McCar
thyJC (eds.). Plastic Surgery. Philadelphia: W. B.SaundersCom
pany, 1990:2.598-626.
8. Hairston LE, Sauciiand EK. Electromyography ofthe human
palate: discharge patterns ofthe levator and tensor veli palatini.
Electromyogr Clin Ncurophisiol I981;2i:287.
9. Honjo 1,Okasaki N, Nozoe T. Experimental study ofthe eusta-
chian tube funetion with regard to its relatcd muscle. Acta
Otolaryngol 1979;,S'7:84.
10. Jelks GW, Smith B C. Reconstruction ofthe eylids and associa-
ted struetures. In: McCarthy JC (eds.). Plastic Surgery. Philadel
phia: W. B. Saunders Company, 1990:1.671-784.
276 Cirurgia Craniomaxüofacial
11. KogutJ,Vieira RC. Recontrução delábio, comissura labial eboche
cha. In: Mélega JM,ZaniniSA, Psillakis JM (eds.). Cirurgia Plástica
Reparadora e Estética. Rio de Janeiro: MEDSI, 1992:513-9.
12. Manson PN. Facial injuries. In: McCarthy JC (eds.). Plastic
Surgery. Philadelphia: W.B.SaundersCompany, 1990:867-1.141.
13. Mitz W, Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic sys-
tem (SMAS) in the parotid and cheek área. Plast Reconstr Surg
1976;55:80.
14. CRahilly R. A órbita. In: Gardner E, Gray DJ, CRahilly R
(eds.). Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara, 1988:618-32.
15. 0'Rahilly R Boca, lingua e dentes. In: Gardner E, Gray DJ,
0'RahilIy R (eds.). Anatomia. Rio deJaneiro: Guanabara, 1988:
705-19.
16. 0'Rahilly R. Couro cabeludo, orelha e face. In:Gardner E, Gray
D J, 0'Rahilly R (eds.). Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara,
1988:642-9.
17. 0'Rahilly R. Crânio e osso hióide. In: Gardner E, Gray D J,
0'Rahilly R (eds.). Anatomia. Rio deJaneiro: Guanabara, 1988:
541-70.
18. 0'Rahilly R Introdução. In:Gardner E, Gray DJ, 0'Rahilly R
(eds.). Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara, 1988:3-9.
19. 0'Rahilly R. Nariz e seios paranasais. In: Gardner E, Gray DJ,
0'Rahilly R (eds.). Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara, 1988:
720-9.
20. Rees TD, Aston SJ, Thorne CHM. Blepharoplasty and facial-
plasty. In:McCarthy JC (eds.). PlasticSurgery. Philadelphia: W.
B. Saunders Company, 1990:2.320-414.
21. Zide BM,Jelks GW. Surgical Anatomy ofthe Orbit. New York:
Raven Press, 1985.
22. Zide BM. The temporomandibular joint. In:McCarthy JC (eds.).
Plastic Surgery. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1990:
1.475-513.
 Estudo por Imagem
da Face
Rainer G. Haetinger
INTRODUÇÃO
Este capítulo tem por objetivo mostrar os recursos de
diagnóstico por imagem e as indicações de exames mais
adequadas, de acordo com a literatura médica e com
nossa experiência no departamento. Daremos ênfase à
tomograha computadorizada (TC) e à ressonância
magnética (RM), por serem estes os métodos de esco
lha na maioria das situações que se aplicam à cirurgia
plástica da face e do crânio. Para esta finalidade, selecio
namos exemplos de doenças variadas, mostrando em
cada situação recursos úteis no diagnóstico e no pla
nejamento cirúrgico.
Os aspectos essencialmente técnicos da realização
dos exames são abordados apenas superficialmente, pois
existe uma grande variedade de equipamentos dispo
níveis, renovados constantemente, bem como mudan
ças rápidas e novas opções de software.
As imagens na tomografia computadorizada de
vem ser adquiridas por meio de técnica helicoidal. Deve
ser sempre levada em consideração a quantidade de
radiação à qual o paciente é exposto, principalmente
nas crianças. Quanto menor a espessura das imagens
tomográficas, melhor a qualidade das reconstruções
tridimensionais ou das reformações nos planos orto-
gonais. Por outro lado, é preciso controlar o tempo
de exposição do paciente aos raios X. Cabe ao médico
radiologista, portanto, estabelecer os melhores parâ
metros para uma relação risco-beneficio mais adequa
da, de acordo com o equipamento disponível e o ob
jetivo do exame.
Após a aquisição das imagens no aparelho de to
mografia, podem ser aplicados programas de pós-pro-
cessamento. Os mais freqüentemente utilizados são os
de reconstrução tridimensional, de reformações coro-
nais, sagitais ou oblíquas, bem como dental scan, pre
ferencialmente numa estação de trabalho independen
te (workstation). A reconstrução tridimensional forne
ce primeiramente uma imagem da superfície cutânea
da cabeça. O passo seguinte é a seleção adequada do
limiar de densidade (threshold), que deve ser escolhi
do com base na imagem axial.
A ressonância magnética apresenta ainda mais va
riáveis do que a tomografia computadorizada. Tam
bém aqui deve ser feito um planejamento do exame
adequado para cada tipo de suspeita diagnostica, de
acordo com o equipamento disponível. No que diz
respeito à cirurgia craniofacial, este método costuma
estar mais indicado nas avaliações do encéfalo, das ór
bitas e das partes moles da face (incluindo próteses
não-metálicas), geralmente após um estudo com ênfa
se nas estruturas ósseas por TC, pois a RM apresenta
importante limitação na avaliação da cortical óssea.
277
278 Cirurgia Craniomaxüofacial
Uma limitação desses métodos, porém, é a neces
sidade de se evitar qualquer movimento da cabeça do
paciente durante todo o exame, o que torna muitas
vezes necessária a realização de anestesia geral em cri
anças menores de 5 anos de idade ou em pacientes que
não possam colaborar voluntariamente por outros mo
tivos.
ALTERAÇÕES CONGÊNITAS
A craniossinostose, por ser uma doença cujo diagnós
tico depende de condições genéticas e ambientais,
podendo estar associada a anomalias no esqueleto e
nos sistemas nervoso, endócrino e hematológico, além
de depender muitas vezes de um certo tempo de evo
lução, é um diagnóstico complexo. A deformidade
craniofacial e/ou a assimetria da face tem indicação de
um estudo de tomografia computadorizada para o
diagnóstico correto.
Durante muitos anos a avaliação radiológica das
suturas cranianas foi realizada por meio de radiografias
convencionais. Esta avaliação, porém, freqüentemente
deixava dúvidas devido à superposição de imagens,
dependendo das suturas a serem avaliadas.
A TC helicoidal com reconstruções tridimensionais
é considerada hoje o melhor exame para o diagnóstico
e planejamento cirúrgico das sinostoses cranianas e tem-
se tornado uma prática comum nos principais centros,
como demonstram vários trabalhos publicados na lite
ratura internacional1'3-712-16-18) (ver Fig. 19-L4 e B).
Fig. 19-1. Craniossinostose - braquicefalia por fechamento precoce das suturas coronais. TC no plano axial (A) com suturas coronais
fechadas (as lambdóides encontram-se abertas) e reconstrução tridimensional para documentação óssea (B).
A etapa de processamento das imagens é a mais
crítica do processo, pois requer o conhecimento das
suturas cranianas e é muito operador-dependente. A
escolha de um limiar de densidade inadequado pode
criar resultados falso-positivos ou falso-negativos. A
documentação deve ser feita nas incidências que de
monstrem melhor cada sutura. Para facilitar a realiza
ção de futuros controles, procura-se fazer angulações
relativamente padronizadas (p. ex., frontal, perfis, pos
terior, superior e oblíquas em torno de 45 graus).
Outro programa muito útil na demonstração das
suturas é o MIP (maximal intensity projection), que
realça as estruturas ósseas e praticamente anula as par
tes moles, por transparência (ver Figs. 19-25, 19-35 e
19-4Q. Por ser uma imagem tridimensional por trans
parência, é necessário "recortar" partes do crânio para
evitar superposições, como, por exemplo, subtrair o
hemicrânio direito para estudar o esquerdo.
Ao ser detectada uma configuração anormal do
crânio, faz-se imediatamente necessário um estudo
detalhado por imagem, com o objetivo de diagnosti
car a causa e orientar o procedimento cirúrgico. O
atraso desse processo é prejudicial à criança, já que a
cirurgia antes dos 3 meses de idade apresenta um prog
nóstico bem mais favorável do que em crianças maio
res2.
O fechamento precoce da sutura envolvida deter
mina um crescimento compensatório perpendicular
às suturas patentes, resultando em deformidades ca
racterísticas. Os fatores que determinam o ritmo de
fechamento das suturas dependem dos tecidos adja-

Fig. 19-2. Craniossinostose - dolicocefalia (escafocefalia) por fechamento precoce da sutura sagitai. Menino com 2 meses de idade - TC
no plano axial com janela óssea (A), com técnica MIP (B) e reconstruções tridimensionais em perfil (C) e oblíqua (D), mostrando o formato
típico da dolicocefalia.
centes, de fatores hormonais, da maturação dos ossos,
do crescimento do encéfalo e de outros fenômenos
ainda não totalmente conhecidos.
Craniossinostoses podem ocorrer como uma anor
malidade idiopática (primária), classificada de acordo
com a(s) sutura(s) do calvário afetada(s)9,18, como parte
de uma síndrome conhecida (secundária), ou em asso
ciação com uma variedade de condições sistêmicas. A
sinostose da sutura sagitai é a mais freqüente (60%),
seguida pelo envolvimento da sutura coronal (20% a
30%)-*-".
O diagnóstico radiológico das sinostoses crania
nas baseia-se em sinais primários e secundários. Os pri
mários referem-se à demonstração da fusão entre as
bordas da sutura acometida. O estudo pré-operatório
deve demonstrar cada sutura em toda a sua extensão,
pois mesmo um pequeno ponto de fusão pode resul
Estudo por Imagem da Face 279
tar em um "fechamento funcional", necessitando de
correção cirúrgica. Os sinais secundários incluem alte
ração na forma do calvário, além de anomalias cranio-
faciais2!". Em alguns casos, apesar de os sinais secun
dários estarem presentes, a sutura correspondente per
manece radiologicamente aberta (sem sinal primário
de craniossinostose). Isto pode ser devido a uma união
fibrosa ou a um retardo no crescimento do osso peris-
sutural, não havendo como diferenciar estas duas cau
sas nos exames por imagem1.
Um exemplo de trigonocefalia encontra-se na Fig.
19-4. O fechamento precoce da sutura metópica leva a
uma deformidade característica do osso frontal, com
parável a uma "quilha de barco", uma saliência linear
na linha mediana anterior do crânio, no local corres
pondente à sutura, acompanhada de inclinação ânte-
ro-medial das órbitas5.
280 Cirurgia Craniomaxüofacial

Fig. 19-3. Craniossinostose - plagiocefalia devida ao fechamento precoce da sutura coronal direita. Menino com 10 meses de idade - TC
no plano axial com janela óssea (A), reconstrução tridimensional com técnica MIP (B) e com técnica de superfície (C), evidenciando a
assimetria craniofacial e a órbita de arlequim à direita. As outras suturas cranianas são bem individualizadas.

Fig. 19-4. Craniossinostose -

trigonocefalia por fechamento
precoce da sutura metópica,
vista de maneira
tridimensional (A e B), pela
técnica MIP (C) e no corte
axial (D). Menina com 3
meses de idade.

Existem casos de deformidade craniana sem cra
niossinostose, conforme demonstrado na Fig. 19-5. A
tomografia computadorizada é excelente para estabe
lecer o diagnóstico diferencial8".
A síndrome de Crouzon é uma doença autossô-
mica dominante, sendo a mais freqüente entre as di-
sostoses craniofaciais. As manifestações radiológicas
dessa síndrome incluem: braquicefalia ou turricefalia,
hipoplasia do terço médio da face com espessamento
do processo alveolar da maxila, nariz em bico de papa
gaio, palato duro curto c elevado, palato mole alonga
do e espesso, relativo prognatismo da mandíbula, hi-
pertelorismo, exorbitismo, órbitas "rasas" (caracteriza
das por encurtamento das paredes ósseas laterais e por
um ângulo entre as mesmas mais obtuso, que, em con
dições normais, é de cerca de 90 graus), arcos zigomáti
cos encurtados, verticalização do clivo, deslocamento
caudal da lâmina crivosa do etmóide, angulação cra
nial das porções petrosas dos ossos temporais, pouca
pneumatização das mastóides, angulação cranial dos
canais auditivos externos, deformidade de cadeia ossi-
cular da orelha média (em alguns casos), estreitamento
dos canais ópticos e atrofia dos nervos ópticos, fossas
pterigopalatinas estreitas, constrição aérea da nasofa
ringe, orofaringe estreita, além de outras descritas na
literatura, como agenesia de corpo caloso, anomalias
da junção craniocervical, hidrocefalia e outras mais ra-
ras10.15.19 (Fig_ 19.6)
Na síndrome de Apert (acrocefalossindactilia tipo I),
também uma doença autossômica dominante, as al
terações que envolvem a face e a base do crânio são
muito semelhantes às encontradas na síndrome de
Crouzon (e, muitas vezes, indistinguíveis uma da ou
tra com base apenas na avaliação dessas regiões). Além
Fig. 19-5. Deformidade craniana sem craniossinostose. O corte axial com janela óssea (A) e as reconstruções tridimensionais em visão
superior (B) e posterior (C) mostram as suturas lambdóides abertas, apesar da assimetria da fossa posterior.
Estudo por Imagem da Face 281
de braquicefalia, hipertelorismo, exoftalmo bilateral,
nariz em bico-de-papagaio, hipoplasia maxilar e um
relativo prognatismo, caracteristicamente está associa
da à sindactilia de mãos e pés. Outros achados po
dem estar presentes, como anquilose do cotovelo, do
quadril ou do ombro e malformações dos sistemas
cardiovascular, gastrointestinal e geniturinário. A de
formidade craniana pode também ser resultante de
uma cranioestenose irregular por acrobraquicefalia".
O formato da órbita de arlequim é decorrente do
fechamento precoce das suturas coronais. Os canais
ópticos podem ser estreitos e estar associados a atro
fia óptica.
A síndrome de Saethre-Chotzen (acrocefalossin
dactilia tipo III), outra doença autossômica domi
nante, apresenta como manifestações radiológicas di
ferentes graus de craniossinostose em associação com
plagiocefalia e assimetria facial (às vezes acrocefalia
ou braquicefalia), com hipoplasia maxilar, microcefa-
lia, hipertelorismo, nariz em bico-de-papagaio, pala
to elevado e, às vezes, com fenda, alterações dentárias,
implantação baixa de orelhas, seios frontais e mastói
des hipodesenvolvidos, clinodactilia e sindactilia em
mãos e pés, achados cefalométricos anormais, dilata-
ção ventricular (hipertensão intracraniana), sela turca
aumentada, fontanelas grandes, defeitos de ossificação
do calvário, fusão vertebral cervical, anomalias de vér-
tebras, coxa em valgo, clavículas curtas com hipopla
sia da porção distai e sinostose radioulnar (Fig. 19-7).
Lesões congênitas assimétricas da face também são
objeto de avaliação por métodos de imagem. Um exem
plo é a microssomia hemifacial, demonstrada na Fig.
19-8. Este tipo de malformação, que acomete de ma-
282 CirurgiaCraniomaxüofacial

Fig. 19-6. Síndrome de

Crouzon - arcos zigomáticos
encurtados, ossos maxilares
hipoplásicos (A),
hipertelorismo com ângulo
obtuso entre as paredes
laterais das órbitas e
protrusão dos globos
oculares (B), verticalização
do divo, turricefalia e o
relativo prognatismo (C e D).
E e F mostram o exame pós-
operatório.

neira unilateral o ouvido e a mandíbula (especialmen
te o ramo ascendente e o côndilo), pode apresentar
diferentes graus de assimetria. A malformação do ou
vido inclui tanto o pavilhão auricular, com ausência
do canal auditivo externo, como também a cadeia os-
sicular e do sistema labiríntico. A mandíbula assimé
trica leva à má oclusão dentária no lado acometido. A
musculatura da mastigação é proporcionalmente aco
metida. Em alguns casos pode haver, também, malfor
mação na órbita ipsilateral.
A síndrome de Kallmann, autossômica recessiva,
apresenta como principais características hipogona-
dismo hipogonadotrófico e anosmia. As manifesta
ções radiológicas na face e no crânio-encéfalo inclu
em: hipoplasia do sulco olfatório, aplasia ou hipo
plasia do bulbo olfatório e dos respectivos tratos,

Fig. 19-7. Craniossinostose secundária em paciente portadorde síndrome de Saethre-Chotzen, acrocefalia com microcefalia, demons
trada nas reconstruções tridimensionais (A e B). O ângulo formado entre as paredes laterais das órbitasé obtuso e o etmóide encontra-
se alargado na imagem axial (C).
hipófise pequena (à custa da adenoipófise), calcifica-
ções intracranianas, cisto supra-selar, seios paranasais
aumentados, atresia de coana, hipoplasia orbitária e
outras anomalias da linha média do crânio. O exem
plo da Fig. 19-9 mostra as alterações do trato olfató
rio, da órbita esquerda, da sela turca e uma associa
ção com meningoccle, na combinação diagnostica
ideal de investigação com tomografia computadori
zada e ressonância magnética.
A displasia fibrosa é uma lesão de causa desconhe
cida e de patogênese incerta, classificada em três tipos:
displasia fibrosa monostótica, displasia fibrosa polios-
tótica e a síndrome de Albright. O tipo monostótico
ocorre freqüentemente em crianças e adultos jovens, é
geralmente indolor (eventualmente com comprome
timento neurovascular) e envolve com mais freqüên
cia a maxila, o zigomático, a mandíbula e a base do
crânio. O tipo poliostótico também acomete mais as
crianças, de maneira insidiosa, com mais freqüência na
face e na base do crânio, porém pode estar associada a
dor e deslocamento dentário, quando há envolvimen
to de rebordo alveolar. Nos casos mais avançados, e
dependendo da localização, pode haver cegueira, dis-
função hipofisária ou comprometimento neurovascu
lar mais severo. A síndrome de Albright é caracteriza
da por pigmentação cutânea, puberdade precoce e le
sões múltiplas no esqueleto, com predominância no
sexo feminino15. A Fig. 19-10 exemplifica um caso de
displasia fibrosa em um paciente do sexo masculino
com 12 anos de idade.
TRAUMA
O recurso da reconstrução tridimensional auxilia muito
o planejamento da correção cirúrgica das fraturas da
Estudo por Imagem da Face 283
face, uma vez que apenas os cortes axiais e coronais em
seqüência não fornecem uma visão panorâmica dos
ossos envolvidos. Devemos salientar, no entanto, que
a descrição radiológica é baseada nesses cortes, que tam
bém demonstram os planos profundos. A limitação
das reconstruções tridimensionais é o fato de mostrar
apenas as alterações nos ossos mais superficiais. Outro
fato que se deve ter em mente é a situação de exame
do paciente. A imobilidade da cabeça é condição sine
qua non para reconstruções de boa qualidade. Peque
nos movimentos da cabeça durante a aquisição das ima
gens tomográficas inviabilizam qualquer reconstrução
posterior. Assim, algumas vezes, torna-se necessário
aplicar a anestesia geral ao paciente.
O estudo por tomografia computadorizada das
articulações temporomandibulares permite, além da
confirmação da fratura, demonstrar se o comprometi
mento está no colo ou se existe traço intra-articular. O
deslocamento do côndilo habitualmente ocorre no
sentido mediai e anterior em decorrência da tração do
músculo pterigóideo lateral (Figs. 19-13 e 19-14).
Outra indicação precisa de estudo tomográfico
computadorizado com reconstruções tridimensionais
é o ferimento por arma de fogo. A avaliação é abran
gente, incluindo desde as fraturas dos ossos atingidos
até as alterações dos planos adiposos, musculares e de
eventuais órgãos lesados. Por intermédio dos fragmen
tos metálicos deixados pela passagem do projétil,
muitas vezes é possível definir seu trajeto, desde o seu
ponto de entrada até o alojamento em planos mais
profundos (Fig. 19-15).
A anquilose óssea entre o côndilo mandibular e
a cavidade glenóide pode ser documentada de ma
neira excelente pela tomografia computadorizada.
Através da aquisição helicoidal no plano axial é pos
sível a reformação dos planos sagitai e coronal pelo
284 Cirurgia Craniomaxüofacial

Fig. 19-8. Microssomia

hemifacial:
reconstruções
tridimensionais para
plano cutâneo (A e B) e
para estruturas ósseas
(C e D) mostrando
assimetria facial com
deformidade orbitária,
agenesia do arco
zigomático, disgenesia
do ramo ascendente da
mandíbula e côndilo
mandibular rudimentar
(D) e aderido á placa
atrésica (E), ausência do
conduto auditivo externo
(D) à esquerda e placa
atrésica na região do
osso timpânico com
cadeia ossicular aderida
(F), bem como
malformação
labirintica e do conduto
auditivo interno (G).
H. Disgenesia da
musculatura da
mastigação à esquerda,
em um corte axial para
demonstração de partes
moles.
 Estudo por Imagem da Face 285

x: 18155
e: 3
urface

Fig. 19-9. Síndrome de Kallmann. (A) Reconstrução tridimensional, com assimetria e afastamento das órbitas, atresia da abertura
piriforme esquerda e malformação da arcada dentária superior. O corte axial da tomografia computadorizada (B) mostra a cavidade nasal
direita e o septo nasal desviado para o lado atrésico, bem como o leito de uma meningocele. A reconstrução óssea tridimensional com
vista superior (C) demonstra bem a falha óssea relacionada com a meningocele. A combinação com a ressonância magnética (imagens
ponderadas em T2) permite a confirmação da meningocele, afastando uma encefalocele (D e E), além de diagnosticar uma malformação
do globo ocular esquerdo. A imagem sagitai da ressonância magnética (E) também mostra a hipoplasia da hipófise. A imagem da
ressonância magnéticaponderada em T2 no plano coronal (F) evidencia o nervo olfatório e o nervoóticocomsua bainha presentes somente
à direita, bem como a assimetria do palato duro e a disgenesia da cavidade nasal esquerda.
286 Cirurgia Craniomaxüofacial

1
Fig. 19-10. Displasia fibrosa. A mostra a deformidade decorrente da expansão óssea no lado direito e B (TC no plano axial) e C (TC no
planocoronal), o aspectocaracterístico de "vidro fosco" ou "despolido", bemcomo a reduçãovolumétrica da órbitadireita e o seio maxilar
ipsilateral quase inexistente.

•JED Wnctíl B. PíWfUDUESI

H 60 JC7226I
ftut <w zoa
 Estudo por Imagem da Face 287

Fig. 19-12. Fratura nasal. Aimagem axial (A) demonstra o fragmento do osso nasal direito fraturado, e as reconstruções tridim ensionais
fornecem uma visão mais panorâmica (B e C).

Fig. 19-13. Fraturas de mandíbula na sínfise (A) e nos ramos

ascendentes (B), com o desvio característico no sentido mediai devido à
tração pelos músculos pterigóideos laterais.

Fig. 19-14. Fratura de côndilo mandibular esquerdo, com traço intra-articular. A mostra uma reformação no plano coronal feita pelo
computador; B mostra um corte axial original ampliado e C, a comparação entre os cóndilos esquerdo (fraturado) e direito (normal) de
maneira tridimensional.
288 Cirurgia Craniomaxilofacial
computador, assim como a reconstrução tridimensio
nal dos planos ósseos. Uma vantagem adicional des
se método é a presença de uma escala de medidas
(em centímetros ou milímetros), permitindo mensu-
rações exatas, sem distorção (diferente das radiogra
fias convencionais, que sempre apresentam algum
grau de ampliação ou distorção). A lesão na articula
ção leva a assimetria e lateralização da mandíbula,
com encurtamento do ramo ascendente envolvido,
causando má oclusão dentária. Um exemplo encon
tra-se na Fig. 19-16.
Na rotina de exame do trauma de face convém a
utilização de um campo de visão {field-ol-view- FOV)
mais panorâmico do que o habitual, para que os arcos
zigomáticos sempre sejam incluídos nos cortes axiais.
Normalmente, o FOV no estudo da face é de 14cm.
No trauma, utilizamos 16cm no adulto. No exame de
crianças, este valor pode variar na proporção das di
mensões da cabeça.
Algumas vezes a fratura do arco zigomático pode
determinar limitação na mobilidade da mandíbula,
dependendo do grau de afundamento e da sua relação
com o processo coronóide da mandíbula.
Fig. 19-15. Fratura de
mandíbula por ferimento de
arma de fogo. A imagem
axial (A) mostra a fratura
cominutiva na mandíbula,
pequeno fragmento metálico
e enfisema nos planos
profundos. As reconstruções
(B a D) fornecem uma ótima
noção do deslocamento dos
fragmentos ósseos.
FRATURA BLOW-OUT DA ÓRBITA
A fratura blow-out da órbita está relacionada com
um tipo de trauma causado por um objeto maior do
que o diâmetro da órbita a partir de um golpe fron
tal. Os exemplos mais clássicos incluem uma bola ou
um golpe com a mão fechada no olho. Esse tipo de
trauma provoca um aumento súbito da pressão in-
tra-orbitária, e as fraturas acometem as paredes inferior
e/ou mediai da órbita, por serem esses os ossos mais
frágeis. Essas fraturas podem determinar herniação
da gordura orbitária, dos músculos reto inferior ou
oblíquo inferior, bem como aprisionamcnto ocasio
nal deles na linha de fratura, promovendo diplopia.
Algumas vezes, pode ser muito difícil estabelecer cli
nicamente se uma diplopia é decorrente de edema/
hemorragia ou se existe aprisionamcnto muscular.
Portanto, o diagnóstico por imagem deve esclarecer
se este tipo de complicação está presente ou não. Em
situações muito raras, o fragmento da parede inferi
or da órbita fraturada desloca-se cranialmente na ór
bita. Nesses casos, a fratura é denominada blow-in.
Vale lembrar que a radiografia convencional apresen-
 Estudo por Imagem da Face 289

ta muitas limitações para essas informações, tanto em
relação à parede inferior como em relação à parede
mediai. A TC, portanto, é o método de escolha. Na
pesquisa de enoftalmia como complicação tardia pós-
trauma, a TC também é útil no sentido de demons
trar o grau de herniação da gordura orbitária (sem o
edema da fase aguda), assim como eventuais defor
midades remanescentes das paredes ósseas. Um exem
plo de fratura blow-out pode ser encontrado na Fig.
19-18.

Fig. 19-16. Anquilose de ATM direita. Ccrte axial (A) e reformação do planocoronal (B) mostrando o caloósseo exuberantee a destruição
da articulação. A escala de centímetros encontra-se em posição vertical no lado direito de A. As reconstruções tridimensionais (C a E)
transmitem uma boa noção do grau de deformidade e deslocamento da mandíbula. F. mostra um perfil com limiar de plano cutâneo na
reconstrução 3-D de superfície.

Fig. 19-17. Fratura de arco zigomático es

querdo, com pequenoafundamento. P'9' 19-18. Fratura b/ow-ouf à direita, comprometendo a parede inferior da órbita;
cortes coronais, com janela para partes moles (A) e para documentação óssea (B), com
herniação caudal de gordura, sem aprisionamento muscular.
290 Cirurgia Craniomaxüofacial
O advento das reconstruções pelo computador, se
jamtridimensionais ou bidimensionais, aliados à qualidade
cada vez melhor das imagens tomográlicas pela evolução
dos equipamentos, hoje com tecnologia helicoidal na
tomografia computadorizada, bem como por um leque
cada vez mais amplo de programas de computador, vem
estreitando cada vez mais a investigação e a correlação
por imagem com o planejamento cirúrgico dos pacientes.
Agradecimentos
Ao Dr. Sérgio Santos Lima, fundador c diretor-geral da Med
Imagem c aos colegas de equipe que direta ou indiretamente
contribuíram para o arquivo didático; a Francisca Lopes e
Valdomiro França, pela elaboração das fotografias.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Arnaud E, Marchac D, Rcnier D. Les craniosynostoses et
Faciocraniosynostoses. Annales de Chirurgie Plastiquc
Esthetique, 1997;42(5):443-80.
2. Bcnson ML, Oliverio PJ, Yue NC, Zinreich SJ. Primary
craniosinostosis: Imaging fcatures. AJR 1996;166:697-703.
3. Boyle CM, Rosenblum JD. Thrce-dimensional CT for pre- and
Postsurgical imaging of patients with craniosinostosis. AJR 1997;
169AA73-7.
4. Castillo M, Mukherji SK. Imaging ofthe PediatricHead, Neck
and Spine. Lippincott Ravcn, 1996;2:40-4.
5. Chumas PD, Cinalli G, Arnaud E, Marchac D, Renier D.
Classificationof previouslyunclassified cases of craniosynostosis.
J Neurosurg 1997;50:177-81.
6. Furuya Y, Edwards MSB, Alpers CE et ai. Computcrized
tomography of cranial sutures. J Neurosurg 1984; 67:59-70.
7. Gateno J, Tcichgraebcr JF, Aguilar E. Computer planning for
distraction osteogenesis. Plast Reconstr Surg 2000;105:873-82.
8. Havlik RJ, Azurin DJ, Bartlctt SP, Whitakcr LA. Analysis and
treatment of severe trigonocephaly. Plast Reconstr Surg, 1999;
704:381-90.
9. Kirks DR, Bali Jr WS, Bames PD et ai. Practical Pediatric
Imaging. 3 ed. Associated Editors, 1998;?:87.
10. Leiber B, Olbrich G. Die klinischen Syndrome, Band 1, 6.
Auflage, Urban & Schwarzenberg, 1981.
11. Parisi M, Mehdizadch LIM, Huntcr JC et ai. Evaluation of
craniosynostosis with threc-dimcnsional CT imaging. Journal
of Computer Assisted Tomography 1989; A?(6): 1.006-12.
12. Pilgram TK, Vannier M\V, Hildebolt CF et ai. Craniosynostosis:
imaging quality, confidence, and correcteness in diagnosis.
Radiology 1989;173:675-9.
13. Som PM, Curtin HD. Head and Neck imaging. 3 ed., Mosby,
1996: I, 339-40.
14. Som PM, Curtin HD. Head and Neck Imaging. 3 ed., Mosby,
1996; II: 1.081-6.
15. Taybi FI, Lachman RS. Radiology of Syndromes. Metabo/ic
Disorders, and Skeletal Dysplasias 4 ed, Mosby, 1996:113-5;
264-5, 439-40.
16. Tutino M, Chico F, Tutino M, Goodrich JT, Monastcrio FO.
Endoscopic Intracranial and monobloc osteotomies with the
aid of a malleable high-spced pneumatic drill: a cadaverie and
clinicai study. Annals of PlasticSurgery 2000;44 (l):l-7.
17. Vannier MW, Hildebolt CF, Marsh JL ef ai. Craniosynostosis:
diagnostic value of thrce-dimensional CT reconstruction.
Radiology 1989;775:669-73.
18. Vannier MW, Pilgram TK, Marsh JL et ai. Craniosynostosis:
diagnostic imaging with thrce-dimensional CT presentation.
AJNR 1994; 15:1.861-9.
19. Wiedemann ITR, Kunze J. Clinicai Syndromes 3 ed., Mosby-
Times Mirror International Publishers Ltd, 1997.
 Métodos de Fixação e
Imobilização em
Cirurgia Craniofacial
Jason César Abrantes de Figueiredo
Henrique Lopes Amntes
José Marcos Mélega
INTRODUÇÃO
A fixação e imobilização dos fragmentos são os proce
dimentos essenciais para se obter sucesso em qualquer
cirurgia que envolva manipulação óssea. A realização
de uma boa exposição, tática operatória c redução da
fratura não resistirão a uma fixação débil e imprópria.
Os ossos da face comportam-se como um quebra-
cabeça cujas peças mantêm uma interligação, constitu
indo uma unidade. A ação da musculatura e a perda
dos pilares de sustentação interferem na estabilidade
do osso fraturado, embora a presença de componen
tes fixos e estáveis (calota craniana), elementos de en
caixe (arcadas dentárias) e pontos anatômicos bem
definidos (simetria da face, altura dos olhos etc.) pos
sibilitem uma série de recursos para fixação.
Os métodos de fixação incruenta como capacetes,
trações externas e bloqueios maxilomandibulares tive
ram grande utilização; contudo, aumentou considera
velmente a indicação de fixações internas diretamente
nos focos de fratura. Isto se deve aos seguintes fatores:
a. melhora da qualidade dos materiais de fixação, pos
sibilitando maior estabilidade;
b. ausência de artefatos externos que causem descon
forto ao paciente e aumentem a morbidade do pro
cedimento;
c. melhora dos recursos radiológicos e de imagem,
permitindo diagnóstico preciso das lesões e avalia
ção rigorosa dos resultados terapêuticos;
d. abreviação do tempo de retorno as atividades diá
rias.
O cirurgião plástico deve conhecer os métodos
de fixação e imobilização em cirurgia craniofacial e
saber indicá-los corretamente. Desse modo, obterá
bons resultados e evitará seqüelas difíceis de serem
tratadas.
ODONTOSSÍNTESES
As odontossínteses são métodos de imobilização que
utilizam lios metálicos ao redor das raízes dentárias
para fixação dos fragmentos ósseos. Normalmente, são
empregadas para fixação de arcos vestibulares e reali
zação de bloqueios maxilomandibulares. Os dentes
monorradiculares são evitados na fixação, uma vez que
podem sofrer amolecimento ou extrusão do seu pro
cesso alveolar (Fig. 20-1 a 20-3).
As odontossínteses, os arcos vestibulares e as go-
teiras serão abordados de maneira mais detalhada no
Cap. 21, sobre princípios de imobilização.
291
292 Cirurgia Craniomaxüofacial
Fig. 20-1. Odontossíntese pelo método de Gilmer.
CAPACETES
Nas fraturas cominutivas da maxila com perda da sus
tentação do terço médio da face, podem ocorrer en
curtamento, intrusão e obliqualização da maxila. De
senvolveram-se capacetes e máscaras faciais que são fi
xados externamente, tracionando e estabilizando estas
fraturas com a finalidade de evitarem-se as alterações
citadas anteriormente.
Georgiade descreveu, em 19669, um aparelho uti
lizado para fixação externa nas fraturas graves da face.
Delaire5 utilizou a máscara ortopédica facial para evi
tar o encurtamento e estabilizar o terço médio da face.
Costa e Pitanguy-11 desenvolveram um capacete de fi
xação esquelética baseado naquele proposto por Geor
giade. Posteriormente, outros autores descreveram for
mas e aparelhos para tratamento das fraturas cominu
tivas do terço médio da face; no entanto, atualmente,
o uso dos capacetes ou máscaras foi praticamente subs
tituído por outros procedimentos cirúrgicos, como a
fixação com miniplacas, parafusos e enxertia óssea pri
mária. A utilização desse método de fixação ficou res
trita às fraturas cominutivas do terço médio da face
Fig. 20-2. Odontossínteses
pelo método de Ivy.
Fig. 20-3. Fixação de arco
vestibular.

Fig. 20-4. Capacetes externos.
associadas às condilianas, principalmente em pacien
tes sem condições clínicas e neurológicas de serem sub
metidos a cirurgias mais elaboradasn~b (Fig. 20-4).
FIXAÇÃO EXTERNA
Este tipo de imobilização, descrito por Monis, em 1949,
foi muito utilizado durante a Segunda Guerra Mundial17"6.
O método consiste em pinos, que são fixados, por
via transcutânea, nos fragmentos ósseos e unidos ex
ternamente por barras de metal ou acrílico. É indica
do para fraturas múltiplas de mandíbula com grande
instabilidade, principalmente em pacientes edentados
e com atrofia mandibular. No entanto, atualmente sua
utilização está muita limitada, devido às desvantagens,
como cicatrizes inestéticas na face, infecção nos locais
de fixação, lesão da glândula parótida e nervo facial, e
possibilidade de permitir certa mobilidade dos segmen
tos fraturados, prejudicando a oclusão1726 (Fig. 20-5).
FIOS DE KIRSCHNER
A utilização de fios de Kirschner para as imobiliza-
ções faciais foi descrita por Bnomn, Fryer e McDowe-
Métodos de Fixação e Imobilização em Cirurgia Craniofacial 293
Fig. 20-5. Fixação externa.
Fig. 20-6. Aplicação de fio de Kirschner em fratura de mandíbula.
II17. São indicados em fraturas mandibulares classes II
e III. Primeiro, realiza-se uma redução manual da fra
tura e, através de uma pequena incisão na pele, intro-
duz-se o fio com auxílio de um perfurador. O fio, ao
transfixar osso fraturado até o córtex ósseo do seg
mento oposto, tem suas extremidades cortadas, per
manecendo durante seis semanas ou enquanto o paci
ente estiver com bloqueio maxilomandibular. Normal
mente é necessário associar uma outra forma de fixa
ção devido á instabilidade do método. Outras des
vantagens são o risco de infecção devido ao contato
com o meio externo e lesões nervosas ou das raízes
dentárias (Fig. 20-6).
CERCLAGENS
As cerclagens com fios metálicos são utilizadas princi
palmente em fraturas mandibulares retilíneas em cri
anças ou idosos. Podem ser associadas às próteses ou
às goteiras.
A realização da cerclagem é simples e devem-se
tomar alguns cuidados: evitar lesões do plexo vasculo-
nervoso mentoniano, não ser realizada próximo ao
294 Cirurgia Craniomaxüofacial
Fig. 20-7. Métodos de suspensão.
traço de fratura, reajustar de acordo com a estabilida
de, e evitar contaminação durante a passagem ou reti
rada do fio metálico.
SUSPENSÕES
As suspensões são ligaduras metálicas que fixam os
segmentos fraturados no próprio esqueleto facial, em
um ponto fixo acima do foco de fratura, possibilitan
do a estabilização dos fragmentos ósseos, goteiras ou
próteses dentárias.
Adams, em 1949, foi o primeiro a descrever as
suspensões como método auxiliar para o tratamento
das fraturas2. É um procedimento simples de ser reali
zado, porém necessita de material adequado para in
troduzir os fios metálicos, os quais são fixados através
do arco zigomático, abertura piriforme, espinha nasal
anterior ou ao redor de parafusos no osso frontal.
As desvantagens são a instabilidade e a possibili
dade de retroposicionar a maxila, causando retrusão e
encurtamento do terço médio da face (Fig. 20-7).
OSTEOSSÍNTESES
A fixação com fios metálicos (osteossíntese) proporcio
na uma estabilidade adequada para o tratamento defi
nitivo das fraturas e contenção dos fragmentos ósseos
Fig. 20-8. Osteossíntese com fio de aço e miniplaca.
em cirurgias craniomaxilofaciais. Após acesso cirúrgi
co do local, realizam-se perfurações de ambos os seg
mentos ósseos e amarrias com fios metálicos em "X"
ou retilínea-'-17.
Gurdon Buck Jr., em 1846, relatou a primeira rea
lização de osteossíntese com fio metálico em uma fra
tura de mandíbula26.
Geralmente, utiliza-se fio de l,5mm, evitando-se
lesões nervosas, vasculares e das raízes dentárias. Nas
fraturas de mandíbula, preconiza-se realizar uma fixa
ção em sua porção inferior e outra na superior, aper
tando os fios até obter-se um bom alinhamento do
foco de fratura e da oclusão maxilomandibular. As
osteossínteses com fios metálicos proporcionam boa
estabilidade dos segmentos ósseos; no entanto, as mi-
niplacas demonstraram melhores resultados no trata
mento das fraturas cominutivas ou perdas ósseas que
necessitam de enxertos7,1 U2 (Fig. 20-8).
PLACAS E PARAFUSOS
Kuriakose1" relatou que a primeira fixação de fratura
mandibular com placas e parafusos foi realizada por
Hausmann16, cm 1886. Posteriormente, vários autores
descreveram materiais e métodos de fixação em cirur
gias craniofaciais. No entanto, os resultados foram in
consistentes e a aceitação do método foi lenta. A me
lhora dos resultados ocorreu com o início da utiliza
ção de materiais biocompatíveis e mais adaptáveis.
Spiessl e Schroll descreveram, em 1972, a utiliza
ção de placas rígidas compressivas de 2,7mm de espes
sura e parafusos bicorticais2"1. Michelete, em 1973, des
creveu o uso de miniplacas de 2mm e parafusos mo-
nocorticais e, posteriormente, Champy, em 1975, apri
morou a técnica e a utilizou para tratamento de fratu
ra mandibular'".
Estudos comparativos demonstraram que as mi
niplacas não-compressivas apresentam melhores resul-
 Métodos de Fixação e Imobilização em Cirurgia Craniofacial 295

Fig. 20-9. Placas e parafusos.

tados, pois não exercem pressão excessiva sobre o foco

de fratura, melhorando a vascularização local e, conse
qüentemente, a consolidação óssea16-19.
Os três tipos de material utilizado para confecção
de placas metálicas são o aço, Vitallium" e titânio, o
qual apresenta melhores biocompatibilidade e resistên
cia23. A espessura das placas varia de 0,8 a 2,7mm, sen
do as mais espessas utilizadas na mandíbula e as mais
delgadas em crianças. Os parafusos podem ser mono
ou bicorticais (Fig. 20-9).
A fixação com placas e parafusos permite a libe
ração precoce ou imediata da imobilização maxilo
mandibular, sendo fundamental em cirurgias cranio
faciais de pacientes que não possam ser submetidos a
bloqueios, como indivíduos epilépticos, alcoólatras,
pneumopatas restritivos, deficientes mentais, porta
dores de trauma cranioencefálico, edentados e em fra
turas associadas de corpo e côndilo mandibular25. Esse
método permite reduções e fixações anatômicas, pre
Fig. 20-10. Parafuso compressivo.
servando as dimensões verticais, horizontais e proje
ções da face*-21. A desvantagem é a necessidade de ou
tra cirurgia para a remoção do material de fixação
nos casos de complicações, que ocorrem em 5% a Io. É um método efetivo, que evita a necessidade de
20% dos casos8,19. placas e apresenta bons resultados'1 (Fig. 20-10).

PARAFUSOS COMPRESSIVOS COMPLICAÇÕES DO USO DE

Os parafusos compressivos são utilizados nas fraturas
oblíquas da mandíbula, sendo fixados perpendicular
mente ao foco de fratura, evitando o deslocamento
dos fragmentos. O orifício da cortical externa é mais
largo que o da cortical interna; desse modo, ao apertar
o parafuso, ocorrem compressão entre as corticais e
fixação dos segmentos.
São indicados para fraturas sinfisárias e parassiníi-
sárias de mandíbula e fixação de enxertos ósseos. Eckelt
descreve a utilização da técnica para fraturas de côndi-
PLACAS E PARAFUSOS
O material ideal para confecção das placas e parafu
sos deveria ter as seguintes características: custo viá
vel, não-tóxico, não-carcinogênico ou antigênico, iner
te no organismo, não necessitar de remoção, ser ma-
leável e ao mesmo tempo resistente2'. Dentre os ma
teriais utilizados, o titânio apresenta melhor biocom
patibilidade, resistência e não sofre corrosão; porém
estudos demonstraram a presença deste nos vasos lin-
fáticos1-10.
296 Cirurgia Craniomaxüofacial
Fig. 20-11. Principais complicações de acordo com o local
As principais complicações são: infecção (25% a
40%), dor (25% a 35%), material palpável (20% a 34%),
instabilidade (20%), exposição da placa ou parafuso
(20%) e migração do material4'14'18-19 (Fig. 20-11).
MATERIAIS ABSORVIVEIS
O uso de material absorvível confeccionado com polí
meros de ácido polilático e poliglicólico em cirurgia cra-
niomaxilofacial está em ascensão, sobretudo em crianças
que, devido aos materiais inabsorvíveis, podem ter o cres
cimento ósseo facial afetado. Outrossim, evitam as com
plicações tardias observadas quando se utilizam materiais
metálicos, como exposições, dor e a necessidade de outro
procedimento cirúrgico para sua remoção.
A degradação dos materiais absorvíveis ocorre
entre 12 a 18 meses, devido ao processo de hidrólise e
ações enzimáticas. Após quatro meses, a maioria dos
polímeros utilizados para a confecção das placas e pa
rafusos perde sua resistência. Uma análise histológica
do local evidencia uma resposta inflamatória modera
da, com acúmulo de macrófagos, porém sem granulo-
mas ou células de corpo estranho1'.
Os materiais absorvíveis são eficazes e resistentes,
não obstante seu custo ser superior aos demais, limi
tando sua utilização.
ENXERTOS ÓSSEOS
Os enxertos ósseos são instrumentos muito úteis para
estabilização das fraturas graves da face, especialmente
nos casos de fraturas cominutivas instáveis, perda ós
sea ou ausência de sustentação adequada pelos pilares
da face (nasomaxilar e zigomaticomaxilar). Os enxer
tos ósseos, particularmente no terço médio da face e
no nariz, são fundamentais para manutenção da proje
ção e sustentação das partes moles. A realização da
enxertia durante a primeira cirurgia reparadora evita
perda do contorno facial e retrações das partes moles,
sendo que a correção posterior destes é muito difícil e
normalmente com resultados inferiores.
Os índices de complicações e morbidade são bai
xos, uma vez que a integração dos enxertos é muito boa
e raramente ocorrem exposição ou perda destes, mes
mo nos casos em que são utilizados em contato com
cavidades aeradas, como o nariz e o seio maxilar12,13,17.
As principais áreas doadoras de enxertos ósseos
utilizados na face são: costelas, calota craniana (espes
sura parcial), crista ilíaca, cartilagem conchal e parede
anterior do seio maxilar, sendo preferido utilizar-se osso
membranoso da calota craniana, uma vez que há me
lhores integração e aproveitamento da mesma área ope-
ratória para sua obtenção.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Acero J et ai. The behaviour of titanium as a biomaterial: mi-
croscopy study of plates and surrounding tissues in facial osteo-
synthesis. / Craniomaxillotác Surg 1999;27:\17-23.
2. Adams WM. Internai wiring íixation of facial fractures. Surgery
1942;72:523-40.
3. Cruz RL, Mélega JM, Zanini AS. Fraturas do terço médio da
face. In: Mélega JM, Zanini AS, Psüakis JM. Cirurgia Plástica
Reparadora e Estética, 2ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1992.
4. Chaushu G et ai. Risk factors conlributing to symptomatic
plate removal in maxillofacial trauma patients. Plast Reconstr
Surg 2OOO;/05(2):521-5.
5. DclareJ. Confcction du "masque orthopédique". Rev Stomatol
I971;7J(5):579-82.
6. Eckclt U, Rasse M. Clinicai, radiographic and axiographic con-
trol after traction screw osteosynthesis of fractures ofthe con-
dilar neck. Revuc de Stomatologie et Chirurgie Maxillofaciale
1995;96:158-65.
7. Evans GRD, Clark N, Manson PN, Leipziger LS. Role ofmini-
and microplate íixation in fractures ofthe midfacc and mandi-
bulc. Ann Plast Surg 1995;34:453-6.
8. Francel TJ et ai. The fate of plates and screw after facial fracturc
reconstruction. Plast Reconstr Surg 1992;90(4):568-73.
9. Georgiade N, Ncal T. An externai cranial fixation apparatus for
severe maxillo-facial injuries. Plast Reconstr Surg 1966; 38:143.
10. Gosain AK et ai. Biomechanical evaluation of titanium, biode-
gradable plate and screw, and cyanoacrylate glue fixation systems
in craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg 1998;/07(3):582-91.
11. Gruss JS et ai. Lcssons learnt from the management of 1500
complex facial fractures. Ann Acad Med Singaporc 1999;
2S-.677-86.
 Métodos de Fixação e Imobilização em Cirurgia Craniofacial
12. Gruss JS. Naso-ethmoid-orbital fractures: classification and
role of primary boné grafting. Plast Reconstr Surg 1985;
Z5(3):303-15.
13. Gruss et ai. The role of primary boné grafting in complex cra-
niomaxilofacial trauma. Plast Reconstr Surg 1985; 75(1):17-24.
14.Jackson IT, Somers PC,Kjar JG. The useof Champyminiplates
for osteosynthesis in craniofacial deformities and trauma. Plast
Reconstr Surg 1986;7/T5):729-36.
15. Kellman RM et ai. Bioresorbable screws for facial boné reconstruc
tion: a pilot study in rabbits. Laryngoscope 1994; 704:556-61.
16. Kuriakose MA et ai. A comparative review of 266 mandibular
fractures with internai fixation using rigid (AO/ASIF) plates or
miniplates. BrJ OralMaxillofac Surg 1996;54:315-21.
17. Manson PN. Facial injuries. In:McCarthy PlasticSurgery.W.B.
Saunders Company, 1990:867-1.141.
18. Orringer JS, Barcelona V, Buchman SR. Reasons for removal of
rigid internai fixation devices in craniofacial surgery./ Cranio
fac Surg 1998;9(l):40-4.
19. Perry M, Booth PW. Reduction of fractures and methods of
fixation In: Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofa-
cialSurgery, vol. 1, Churchill Livingstone, 1999.
297
20. Pitanguy I, Costa EA, Ramos H, Avelar J. Capacete de Costa-
Pitanguy para imobilização de fraturas da face. Rev Brás Cir
\911;62:\1\.
21. Rahn BA. Theoretical considerations in rigid boné fixation of
facial bonés. Clin Plast Surg 1989;16:21.
22. Rohrich RJ, Watumull D. Comparison of rigid plate versus
wire fixation in the management of zygoma fractures: A long-
term follow-up clinicai study. Plast Reconstr Surg 1995;
96(3):570-5.
23. Rubin JP, Yaremchuk MJ. Complications and toxicities of im-
plantable biomaterials used in facial reconstructive and aesthe
tic surgery: A comprehensive review of the literature. PlastRe
constr Surg 1997;100(5):1.336-48.
24. Spiessl B. Rigid internai fixation of fractures of lower jaw. Re
constr Surg Traumatol 1972;13:124-40.
25. Zanini AS, Costa EA. Princípios básicos no tratamento das fratu
rasde face. In: Mélega JM, ZaniniAS, PsilakisJM. Cirurgia Plástica
Reparadora e Estética, 2 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1992.
26. Zanini SA, Rezende RA. Métodos de imobilização em cirurgia
bucomaxilofacial. In:Psillakis JM et ai. Cirurgia craniomaxilofa-
cial: osteotomiasestéticas da face. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987.
 Princípios de Fonoaudiologia
Aplicados à Cirurgia
Craniomaxilofacia l
Lidia DAgostino
Rejane A. de Lima
INTRODUÇÃO
Nas palavras de Psillakis19, "a histórica apresentação de
Paul Tessier no IV Congresso Internacional de Cirur
gia Plástica em Roma, demonstrando a via intracrania
na para o tratamento de graves anomalias da face, deu
início a uma nova divisão da especialidade, a cirurgia
craniomaxüofacial, fazendo-se necessária a formação
de equipes interdisciplinares" e abrindo novas pers
pectivas de uma melhor qualidade de vida para mi
lhares de portadores de malformações craniomaxilo-
faciais. Em 1978, a fonoaudiologia incorporou-se a
essas equipes contribuindo para o estudo e tratamen
to dos aspectos funcionais envolvidos nas malforma
ções da face.
Até o início da década de 1970, o contato do
fonoaudiólogo com síndromes era mais freqüente
dentro das equipes interdisciplinares que abordavam
a deficiência mental com a filosofia de estudo, pes
quisa e ensino, sendo que o enfoque fonoaudiológi-
co era direcionado à linguagem. Nesse momento, o
encaminhamento de portadores de malformações era
comum, pois o aspecto facial e o atraso no desenvol
vimento cognitivo global induziam as pessoas a cata
logá-los como deficientes mentais. Essa visão errô
298
nea não considerava os aspectos sensoriais e/ou de
caráter ambiental associados ao quadro sindrômico e
levava ao desconhecimento de que intervenções ci
rúrgicas realizadas em época adequada poderiam evi
tar seqüelas (como nos casos das cranioestenoses).
Graças a essa experiência, foi possível ao fonoau
diólogo adquirir conhecimentos relacionados aos as
pectos genéticos, psicossociais, neurológicos e pecliá-
tricos envolvidos nas síndromes, porém, no processo
terapêutico, as limitações impostas pela malformação
das estruturas craniofaciais não possibilitavam resulta
dos funcionais satisfatórios.
Os estudos de Paul Tessier permitiram o desen
volvimento de novas áreas de atuação da fonoaudio
logia e a evolução da cirurgia craniomaxüofacial com
técnicas cirúrgicas mais assertivas. O crescente interes
se de profissionais, contribuindo com seus conheci
mentos específicos, possibilitou ao fonoaudiólogo
uma atuação mais eficaz.
Neste processo, os ensinamentos de grandes mes
tres como Zanini, Psillakis, Mélega, Cardim, Costa,
Cruz e Viterbo, entre outros, nos permitiu não só a
compreensão dos aspectos anatomofuncionais e téc
nicos envolvidos nas cirurgias como também a visão
humana no tratamento das malformações congênitas.
 Princípios de Fonoaudiologia Aplicados à Cirurgia Craniomaxilofacia
Equipe Interdisciplinar
Toda anomalia anatômica representa um erro congê
nito da morfogênese e pode ser explicada com base
em um desvio isolado levando a uma cadeia de mal
formações consecutivas que são denominadas seqüên
cias. Em muitos casos, a etiologia da síndrome malfor-
mativa é desconhecida ou atribuída a uma única causa
como: aberrações cromossômicas, mutações genéticas
ou fatores teratogènicos ambientais20.
A multiplicidade das alterações orgânicas e funcio
nais presentes nas malformações craniomaxilofaciais
requer atuação de uma equipe interdisciplinar. Nesta
atuação, conhecimentos básicos das características do
quadro sindrômico, dos possíveis fatores etiológicos,
dos recursos humanos e técnicos disponíveis para o
tratamento são necessários para o profissional orien
tar adequadamente a família e transmitir segurança.
A participação da genética no estudo do caso cons
titui condição imprescindível para o diagnóstico, acon
selhamento genético familiar e elaboração de procedi
mentos mais adequados. A partir do momento em que
a família recebe a devolutiva do estudo genético, é
interessante que a equipe a coloque em contato com
outros portadores da mesma síndrome em tratamen
to para troca de experiências e reforço quanto aos be
nefícios dos recursos terapêuticos disponíveis. Esta
conduta tem demonstrado eficácia, com melhora psi
cológica e colaboração familiar mais efetiva.
O conhecimento das alterações anatomofuncio-
nais permite a intervenção precoce com o objetivo de
proporcionar desenvolvimento mais harmonioso da
face e minimizar os possíveis traumas psicossociais do
paciente e da família. Nesse processo, destacamos a
importância do acompanhamento psicológico, visan
do a facilitar a interação mãe/filho, pois é freqüente o
sentimento inicial de rejeição e, posteriormente, de
culpa, camuflado em superproteção e interferindo
negativamente na evolução do tratamento.
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
A cavidade bucal e seus anexos desempenham um
importante papel na fonação e alimentação, podendo
suas anomalias causar alterações de diversos graus, de
pendendo da localização e da severidade da malforma
ção. Nesse processo, o véu palatino é a estrutura essen
cial para a emissão correta dos fonemas de característi
ca oral, precisão das vogais e deglutição. A integridade
da orelha e das vias auditivas permite a aquisição da
linguagem e do padrão articulatório correto. As mal
299
formações envolvendo o complexo orofacial determi
nam alterações funcionais importantes e requerem
cuidados específicos desde a fase neonatal.
Atualmente, a presença do fonoaudiólogo nas equi
pes de neonatologia permite intervenção precoce, aten
dendo às necessidades nutricionais do neonato com a
introdução da alimentação por via oral. Nas equipes
interdisciplinares, o fonoaudiólogo participa do diag
nóstico, planejamento e terapia, além da avaliação lon
gitudinal das funções das estruturas envolvidas nos
processos cirúrgicos e ortodônticos. No estudo de caso,
ele utiliza do intercâmbio de informações dos profis
sionais da equipe, histórico direcionado aos aspectos
específicos, avaliação clínica e funcional das estruturas
orofaciais, procurando estabelecer a relação forma X
função e suas implicações nos períodos pré e pós-ci-
rúrgicos.
A terapia miofuncional permite maior harmonia
entre as estruturas faciais e respectivas funções, evitan
do ou minimizando as possíveis atrofias, desequilíbrios
musculares e conseqüentes alterações posturais17.
O acompanhamento ambulatorial é planejado de
acordo com as necessidades específicas de cada caso, e
abordam o desenvolvimento neuropsicomotor, cog
nitivo, auditivo, linguagem, fala e alimentação.
SÍNDROMES x ASPECTOS
FONOAUDIOLÓGICOS
No presente capítulo abordaremos apenas as caracte
rísticas relacionadas à prática fonoaudiológica.
Síndrome de Apert
Esta síndrome foi escrita por Apert em 1906, que a
denominou acrocefalossindactilia1, sendo a incidência
de 1:160.000 nativivos".
Fig. 21-1. Criança portadora da síndrome de Apert.
300 Cirurgia Craniomaxüofacial

Em 1970, foi publicado no Brasil provavelmente

o primeiro estudo de caso em caráter multidisciplinar
(social, pediátrico, neurológico, psiquiátrico, psicoló
gico, pedagógico, fonoaudiologia), radiológico, gené
tico) por uma mesma equipe. Na época, a literatura
universal registrava cerca de 180 casos observados, na
sua maioria unilateralmente13.

ASPECTOS ANATOMOFUNCIONAIS
sà<
O nariz é curto com dorso em sela, convexo, glabcla
achatada, cartilagens alares malformadas, orifícios na-
rinários oblíquos e columela alargada com redução de
potenciais de ventilação nasal. A fossa narinária, curta Fig. 21-4. Palato com fissura pós-forame.
no sentido ântero-posterior e com diminuição da ri-
nofaringe, determina um padrão respiratório bucal1''
que pode interferir no desenvolvimento das estrutu
ras ósseas da face, agravando o quadro sindrômico.
O palato duro é alto e estreito no diâmetro trans
versal, em forma de torre de catedral gótica, com hi
pertrofia bilateral da mucosa. Observa-se um sulco

Fig. 21-5. Mordida aberta anterior/postura baixa de língua.

mediano profundo e estreito, comumente confundi

Fig. 21-2. Glabela achatada/orifícios narinários estreitos.
Fig. 21-3. Hipertrofia da mucosa palatina que se confunde com
fissura.
do com fissura palatina. Quando presente, a fenda é
evidente no neonato, com suas implicações funcio
nais.
Em decorrência do padrão respiratório bucal e da
alteração estrutural do palato, a língua permanece em
postura de repouso - baixa e anteriorizada. Esta adap
tação contribui para a ocorrência de alterações em se
qüência do tônus muscular, do alinhamento dentário,
da mordida e da postura mandibular, comprometen
do as funções do sistema estomatognático oral (SEO).
A hipotonia da parte média do dorso da língua altera
a emissão dos fonemas fricativos e a sua anterioriza-
ção favorece distúrbios articulatórios que envolvem
os fonemas linguodentais e linguoalveolares.
O palato mole, aparentemente longo em relação
à rinofaringe reduzida, dificulta a alimentação por via
oral do bebê e altera a qualidade vocal (hiponasalida-
de) quando já desenvolvida a fala.
As alterações esqueléticas das estruturas orofaciais
favorecem a ocorrência de desequilíbrios dos grupos
musculares: o lábio superior é curto e funcionalmente
 incípios deFonoaudiologia Aplicados à Cirurgia Craniomaxüofacial
incompetente; o inferior, evertido, por hiperfünção
do músculo mentual na tentativa de selamento labial
em detrimento dos músculos orbiculares da boca. Esta
condição prejudica a produção oral adequada dos fo
nemas bilabiais e compromete a estabilidade dos pro
cedimentos ortodônticos, além de contribuir para a
perpetuação da alteração funcional da respiração.
A face curta, com pequeno volume ósseo, c o ter
ço médio hipoplásico nos fazem supor que, além das
características intrínsecas da síndrome relacionadas ao
crescimento facial, a redução de aeração nasal é um
fator a ser considerado.
Fig. 21-6. Hipotonia da musculatura orofacial.
Fig. 21-7. Lábio superior curto/lábio inferior evertido - dificulda
de no selamento labial.
301
A malformação da região nasofaríngea favorece a
disfunção tubária e conseqüentes afecções da orelha
média. A recorrência destas afecções nos primeiros anos
de vida da criança pode causar alterações no processa
mento auditivo central e no desenvolvimento da lin
guagem/fala, colocando o portador da síndrome no
grupo de risco de problemas auditivos. Recomendam-
se avaliações otológica e audiológica como rotina no
atendimento destes pacientes17.
A malformação orofacial limita a atuação terapêu
tica fonoaudiológica, pois os distúrbios funcionais
estão em intensa relação com as anomalias presentes,
sendo passíveis de correção em trabalho conjunto com
o cirurgião plástico e o ortodontista. As cirurgias en
volvendo o terço médio da face e os procedimentos
ortodônticos com expansão do diâmetro transversal
do palato, alinhamento do arco dental e correção da
má oclusão, viabilizam a correção dos distúrbios da
mastigação, deglutição, articulação da fala e qualidade
vocal, porém a permanência do padrão respiratório
bucal pode colocar em risco a estabilidade dos proce
dimentos realizados.
Fig. 21-8. Malformação das mãos (sindactilia/polidactilia)
Fig. 21-9. Malformação dos pés (sindactilia/polidactilia)
302 Cirurgia Craniomaxüofacial

- 'rmm"
As alterações das extremidades dos membros in
feriores e, principalmente, superiores, caracterizados
por sindactilia e polidactilia, dificultam a aquisição
das praxias motoras na fase exploratória do bebê e
impõem limitações funcionais durante o desenvolvi
mento motor, principalmente em relação à coorde
nação motora fina. Estas dificuldades interferem no
desempenho escolar, entre outros, porém não impe
dem adaptações espontâneas. A inclusão do estímu
lo desta área no programa de reabilitação geral da
criança permite uma melhor adaptação social (Figs.
21-8 e 21-9).
A criança pode apresentar dados clínicos de hi-
peratividade e outros sinais de déficit de atenção13,
com baixo rendimento nas provas de desempenho,
nos testes de inteligência, de rapidez e de coordena
ção visomotora, que alguns autores associam à per
manência da hipertensão intracraniana, sendo neces Fig. 21-11. Pai e filha portadores da síndrome de Crouzon. (Foto
sárias avaliações neuropsicológica, cognitiva, fonoló- gentilmente cedida pela dra. Márcia André - DPBMF- FOUSR)
gica e correlação dos resultados com testes comple-
mentares'.
marcantes, mas, dependendo do grau de severidade, não
impedem o indivíduo de levar uma vida normal.
Sindromc de Crouzon
ASPECTOS ANATOMOFUNCIONAIS
Crouzon, em 1912, denominou disostose craniofacial
a deformidade do crânio e da face caracterizada por Na avaliação do sistema miofuncional orofacial, os acha
alterações do crescimento ósseo7. dos clínicos são compatíveis com as alterações do cresci
Devido a seu caráter hereditário, é comum na práti mento ósseo, porém menos complexos que os encontra
ca ambulatorial o atendimento de paciente com síndro dos na síndrome de Apert. A hipoplasia da região maxi
me de Crouzon cujos pai, mãe ou irmãos são também lar e o arco mandibular normal determinam uma relação
portadores sem diagnóstico e que relatam apenas a se oclusal em classe III12 que dificulta a função mastigatória
melhança entre eles. As características sindrômicas são e predispõe a um padrão respiratório bucal.

Fig. 21-10. Criança portadora da síndrome de Crouzon. Fig. 21-12. Hipotonia da musculatura orofacial.
 Princípios de Fonoaudiologia Aplicados à CirurgiaCraniomaxilofacia
--"
Fig. 21-13. Hipoplasia da região maxilar.
Fig. 20-14. Oclusão com mordida cruzada anterior.
O palato duro alto atrésico e a rinofaringe diminu
ída no sentido ântero-posterior favorecem a anterio-
rização da língua e os distúrbios articulatórios dos fo
nemas linguodentais, linguoalveolares, fricativos c sibi-
lantes. Esta adaptação postural da língua impossibilita
a aquisição correta das praxias orais, levando a desequi
líbrios musculares que contribuem para a manutenção
de um padrão imaturo da deglutição e respiração bucal.
Em relação à função auditiva Caldarelli refere o
tipo de perda condutiva devido a disfunção da trom
pa auditiva ou problemas congênitos de condução,
incluindo estenose, atresia do conduto auditivo exter
no, alterações da membrana timpânica e fixação da
cadeia ossicular. O grau da perda auditiva pode ser
leve ou moderado nas causas adquiridas e severo nas
congênitas2. Estes estudos colocam o portador da sín
drome de Crouzon também no grupo de risco para
perdas auditivas, sendo necessária a inclusão, no pro
tocolo de atendimento, de avaliação otorrinolaringo-
303
Fig. 21-15. Oclusão após tratamentos.
lógica das estruturas da orelha, e fonoaudiológica, dos
limiares auditivos.
A presença de otites, somada a outros fatores, tal
vez explique o comportamento hiperativo e o déficit
de atenção e de concentração da criança. Observa-se
melhora do quadro após cirurgias de descompressão
craniana e avanço do terço médio da face, e após o
tratamento das afecções otológicas.
A fase exploratória do bebê e o aprendizado da lei
tura/escrita da criança cm idade escolar poderão estar
prejudicados devido ao hipertelorismo, possíveis com
prometimentos do nervo óptico e outros problemas vi
suais que dificultam a visão convergente. Os atrasos na
aquisição da linguagem são devidos a fatores sensoriais
tais como as perdas auditivas condutivas e/ou ambientais.
A idade em que é iniciado o tratamento e o grau
de severidade das anomalias das estruturas ósseas e te
cidos moles, com suas implicações funcionais, podem
limitar os resultados da terapia miofuncional.
Microssomia Mcmifacial
Microssomia hemifacial é o termo usado para descre
ver as anomalias que envolvem as estruturas derivadas
dos Io e 2o arcos branquiais1', também denominadas
de displasia 7 de Tessier1, podendo ser definida como
alterações que afetam primariamente o desenvolvimen
to morfológico oral, aural e mandibular. O grau de
comprometimento pode variar de leve a severo, sen
do, na maioria dos casos, unilateral. Quando a esta
deformidade se associam anormalidades vertebrais e
dermóide epibulbar, é considerada uma variante co
nhecida como síndrome de Goldenhar10.
ASPECTOS ANATOMOFUNCIONAIS
Na análise da maxila e mandíbula, nota-se redução da
dimensão vertical e ântero-posterior da face, com des-
304 Cirurgia Craniomaxüofacial
Fig. 21-16. Bebê portador de microssomia hemifacial.
Fig. 21-17. Maxila, mandíbula e mento girados para o lado da
lesão/hiperfunção do músculo mentual.
vio do eixo sagitai em direção ao lado mais afetado. O
ramo e o côndilo mandibulares estão diminuídos ou
ausentes, a articulação temporomandibular está deslo
cada ântero-inferiormente, o corpo mandibular é hi-
poplásico, assim como o complexo zigomático maxi
lar1. A presença de desvio mandibular durante a aber
tura bucal é conseqüência da hipoplasia do músculo
pterigóideo lateral e, em parte, pela localização anô
mala da articulação temporomandibular, que se encon
tra em posição mais cranial e anteriorizada18.
Em decorrência do desvio da maxila, mandíbula e
mento para o lado da lesão, observa-se dificuldade no
selamento labial, afetando a articulação dos fonemas
bilabiais e hiperfunção do músculo mentual. Os lábios
são finos e assimétricos, com ângulo mais cranial do
lado da lesão, podendo estar presente a característica da
macrostomia, que agrava o quadro. O lábio superior
curto, com pouca pressão ou ausência de selamento la
'•'; 'iJtBjK|lM|
i^^l
^ J
^^"**P!
"
Fig. 21-18. Lábios com desvio unilateral E (lábio superior fino e
inferior evertido)/postura de língua baixa e anteriorizada.
bial, favorece a sialorréia. A mobilidade do lábio inferior
alterada indica comprometimento da função do ramo
mandibular do nervo facial18. Devido à assimetria facial,
o plano oclusal da mordida é mais cranial do lado da
lesão, o que determina uma postura lingual baixa desvia
da para o mesmo lado e com rotação lateral, compro
metendo a produção oral. Os movimentos de ápice da
língua são substituídos pelo de dorso na articulação dos
fonemas linguodentais e linguoalveolares.
A função mastigatória, quando presente, é unila
teral, com hipertonia do lado são. A ausência de ativi
dade muscular do lado lesado é devida à deficiência
de ação das musculaturas massetérica e pterigóidea e à
alteração do plano oclusal.
Quando ocorre elevação do palato mole em dire
ção ao lado íntegro, há indício de possível deficiência
do 7o ou 9o par craniano e hipoplasia do músculo ele
vador do palato do lado contralateral. Esta alteração
da atividade muscular interfere na qualidade vocal dos
pacientes falantes e na alimentação dos bebês pela pre
sença de refluxo nasal. Em alguns casos podem-se en
contrar fissura palatina pós-forame e suas implicações
funcionais características.
A malformação da orelha externa determina uma
perda auditiva do tipo condutiva, porém não afeta o
desenvolvimento da fala, desde que preservada a fun
ção contralateral.
A atuação fonoaudiológica deve ser a mais precoce
possível, atendendo às necessidades do paciente desde
o nascimento e acompanhando seu crescimento, com
ações direcionadas não só às disfunções ocasionadas pela
malformação do lado lesado como também preservan
do o lado são, que poderá sofrer distorções.
 Princípios de Fonoaudiologia Aplicados à Cirurgia Craniomaxüofacial
Fig. 21-19. Malformaçãoda orelha externa/apêndice pré-auricular
(observa-se falta de selamento labial).
Fig. 21 -20. Paciente em evolução durante os tratamentos (cirúrgico,
ortodôntico e fonoaudiológico).
Síndrome de Treacher Collins
A síndrome de Treacher Collins, ou disostose mandi-
bulofacial, é também conhecida como síndrome de
Franceschetti-Klein, de etiologia por transmissão au
tossômica dominante20, sendo a incidência de 1:50.000
nativivos6. O primeiro relato de caso foi em 1846, por
Thomson2".
ASPECTOS ANATOMOFUNCIONAIS
As características faciais da síndrome — que afeta as
orelhas, relação maxilomandibular, tecidos moles da
face, cavidades nasal e bucal —com suas relações funcio
nais, são, objetos de estudo do fonoaudiólogo.
305
Fig. 21-21. Irmãos portadores da síndrome de Treacher Collins.
Fig. 21 -22. Paciente de 16 anos, portador da síndrome de Treacher
Collins, sem tratamento prévio.
A deformidade facial é de grau variável e suas im
plicações afetam as funções vitais no período neona-
tal. A hipoplasia mandibular, cujos ramo e corpo apre
sentam-se curtos, e o ângulo mandibular aberto dimi
nuem o espaço orofaríngeo ocupado pela língua, cau
sando apnéia obstrutiva do sono e dificuldades no ato
da alimentação.
A atuação fonoaudiologia! é efetiva desde o nas
cimento do bebê, em relação à alimentação por via
oral, triagem auditiva, e, posteriormente, no acompa
nhamento dos tempos cirúrgicos e procedimentos
ortodônticos, por meio da habilitação e reabilitação
do sistema miofuncional orofacial.
As hipoplasias zigomática bilateral e mandibular
conferem uma face curta, com biprotrusão maxilar e
mordida aberta anterior, e dificultam o selamento labial,
306 Cirurgia Craniomaxüofacial
Fig. 21-23. Mordida aberta anterior e cruzada posteriorunilateral
D/postura de língua baixa.
Fig. 21-24. Plano oclusal inclinado com desvio mandibular do
lado D.
a deglutição e os pontos articulatórios dos fonemas bila
biais, linguodentais e linguoalveolares. Esta condição
anatômica e a deficiência dos tecidos moles determinam
pouca atividade muscular durante a função mastigatória.
Em geral, o palato duro é alto, o que leva à redu
ção da cavidade nasal, facilitando um padrão respira
tório bucal ou misto. Fissura palatina pós-forame é
relatada em aproximadamente 30% dos casos8.
A agenesia do pavilhão auricular, a atresia do con
duto auditivo externo e a malformação da orelha mé
dia são bilaterais. Nos achados audiológicos, a perda
auditiva mais comum é a condutiva congênita; as que
envolvem orelha interna e órgão vestibular raramente
estão presentes na síndrome2", apesar de haver relatos
isolados de perda ncurossensorial".
Fig. 21 -25. Hipoplasia de zigoma e mandíbula com encurtamento
da face/malformação da orelha externa.
Fig. 21-26. Fissura palatina pós-forame.
O diagnóstico precoce da perda auditiva e a inter
venção no tempo adequado com indicação de apare
lho de amplificação sonora permitem o desenvolvi
mento da linguagem. Os casos mais severos devem ser
encaminhados às instituições especializadas em pro
gramas de habilitação auditiva.
Nos casos de tratamento cirúrgico tardio e sem
acompanhamento fonoaudiológico anterior, deve-se
ficar atento para a possível ocorrência de obstrução da
orofaringe causada pela posteriorizacão da língua no
pós-cirúrgico imediato, que dificulta a respiração e re
tarda a extubação do tubo respiratório. A intervenção
do fonoaudiólogo após a extubação permite a estabi
lização da postura lingual e a introdução da alimenta
ção por via oral.
 Princípiosde FonoaudiologiaAplicadosà Cirurgia Craniomaxüofacial
Fig. 21-27. Criança com síndrome de Treacher Collins em início
dos tratamentos.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Por meio do estudo fonoaudiológico, podemos ob
servar que os atrasos na aquisição da fala e no desen
volvimento global podem ser decorrentes da super-
proteção familiar, carência de cstimulação global ou
presença de deficiência mental e problemas sensoriais
associados. Cabe ao fonoaudiólogo detectar as possí
veis causas e orientar a família mediante programas de
cstimulação adequada.
As alterações orgânicas afetam diretamente o sis
tema miofuncional orofacial em grau de severidade
correspondente às alterações estruturais dento-osteo-
musculares. Essas funções representam um importan
te papel no crescimento da face.
Com a prática clínica adquirida no estudo das sín
dromes e a aplicação da terapia miofuncional, obser
vamos em alguns casos mudanças da forma e da fun
ção das estruturas envolvidas, até então descritas na
literatura especializada como características de um de
terminado quadro sindrômico, fazendo-nos questio
nar quais as características primárias intrínsecas e quais
as secundárias determinadas c agravadas a partir das
alterações funcionais.
Na avaliação dos resultados terapêuticos, convém
ressaltar a importância de se estabelecer um parâmetro
de normalidade entre os portadores da mesma síndro
me, não considerando o padrão "normal" da popula
ção em geral.
O objetivo do tratamento fonoaudiológico inte
grado à cirurgia craniomaxilofacial é minimizar as al
terações presentes e prevenir a instalação de posturas
inadequadas e desequilíbrios musculares da região oro
307
Fig. 21-28. Evolução da mioterapia funcional orofacial (nota-se
selamento labial).
facial, por meio de terapia miofuncional, contribuin
do para a estabilidade dos procedimentos ortodônti
co c cirúrgico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Apert E. De 1'acrocephasyndactylic. Buli Men Soe Med Hosp
1906;2.?:1.310. Paris.
2. Caldarelli D. Congenitd middle ear anomalies associated with
craniofacial and skclctal syndromes. //í.-Jaffcc BF (ed.). Hearing
loss in children: A comprchcnsivc teset. Baltimore, MD: Williams
& Wilkins,-1977:310-40.
3. Cardim V. Microssomia hemicrarúofacial. In: Cirurgia plástica na
infância. Avelar JM. São Paulo: Ed. Hipócrates 1989;-Í(22):22(M.
4. Ciasca SM et ai. Neuropsychological and phonological
evoluation in the Aperfs syndrome: study of two cases. Arq
Neuropsiquiatr 2001;59(2-B):342-6.
5. Collares MVM. Displasias mandibulares. In:Zanini SA.Cirurgia
craniofacial - Malformações. Rio de Janeiro: Revinter, 2000;
22:229-37.
6. Connor e Ferguson - Smith: Disostoses mandibulofaciais ou
síndromesde Treacher Collins. In:Zanini AS. Cirurgia craniofacial
- malformações, Rio de Janeiro: Revinter, 2000; 25:223-8.
7. Crouzon O. Dysostosc craniofaciale hereditarie. BuliMen Soe
Med Hosp. Paris 1912; 53:545.
8. Gorlin R, Pindborg J. Syndromes of the head and neck. Mc
Graw-IIill. 1976:453-7.
9. Gorlin RJ, CervcnkaJ. Syndromes of facial clefting. Scand oi
Plast Reconstr Surg, 1974:8-13.
10. Gorlin RJ, Cohen MM), I.evin LS. Branchial arch and oro-acral
disorders. In: Syndromes ofthe head and neck. 3 ed. Oxford:
Monographies on medicai geneties. New York. 1990:641-9.
11. Hutchinson J, Caldarelli D, Valvassori G. The otologic
manifestation of mandibulofacial dysostosis. Trans Acad Oph
Oto. 1974;£-/:520-8.
308 Cirurgia Craniomaxüofacial
12. Jung HLetai. In:Genetic syndromes in comunication disorders.
75; Pro-Ed. Austin. Texas, 1989.
13. Krynski S et ai. Síndrome de Apert. Estudo Multidisciplinar.
Rev Brás Def Mental 1970;5(3/4):5-ll.
14. Lefebvre. A psychiatric profile before and after reconstrutive
surgery in children with Aperfs syndrome. Brit J Plast Surg.
1986;JÃ510-3.
15. LimmeL. Etiologies non-obstructives de Ia respiration buccale.
Acta oto-ríno-laring Belg, 1969;47:141-4.
16. Paradise JL, Bluestone CD. Early treatment of the universal
otitis media of infants with cleft palate. Pediatrics, 1969;44:
35-42.
17. Psillakis JM, D'Agostino L Tratamento cirúrgico da síndrome
de Apert. In: Cirurgiacraniomaxüofacial: osteotomias estéticas
da face. Psillakis JM, Zanini AS, Mélega JM et ai.Rio deJaneiro:
MEDSI, 1987;20:197-208.
18. PsillakisJM. Microssomia hemicraniofacial. In: PsillakisJM, Zanini
SA, Mélega JM et ai. Cirurgia Craniomaxilofacial: Osteotomias
Estéticas da Face, Rio de Janeiro, MEDSI: 1987:209-24.
19. PsillakisJM. Prefácio. In: PsillakisJM, Zanini SA, MélegaJM
et ai. Cirurgia Craniomaxilofacial: Osteotomias Estéticas da
Face, Rio de Janeiro: MEDSI 1987.
20. Smith DW. Síndromes de malformações congênitas, 3 ed; São
Paulo: Ed. Manole, 1985.
 Principais Métodos de
Imobilização das Fraturas
Maxilomandibulares

Rol/Rode
Ana Christina Claro Neves
Mônica César Patrocínio
Sigmar de Mello Rode

INTRODUÇÃO condições dentárias, o estado emocional e a disponi

bilidade financeira do paciente os determinantes na
O tratamento das fraturas maxilomandibulares consis escolha do método de tratamento.
te na redução, fixação e imobilização dos fragmentos Para que as fraturas possam ser tratadas é necessário
ósseos, sendo seu objetivo principal restaurar a função conhecer os diversos tipos de imobilização disponíveis.
e a estética. A contenção e a imobilização dos fragmen
tos visam a manter os fragmentos ósseos em posição,
vencendo a tração muscular, até a consolidação, para o
restabelecimento da função e da estética apropriada. ODONTOSSÍNTESES, AMARRILHOS
Para que se restabeleça a função é necessário recons OU AMARRIAS
truir o esqueleto facial a partir da máxima intcrcuspida-
A amarria é um método de imobilização pelo qual são
ção dentária correta do paciente6. De acordo com Bar-
unidos os fragmentos de uma fratura por meio de fios
ros3, a maneira desastrosa pela qual as fraturas faciais
metálicos e/ou fios e barras metálicos, amarrados aos den
são freqüentemente tratadas é, muitas vezes, causa de
tes. O termo amarria, usado para designar imobilização
disfunção permanente e alterações estéticas que reque
através de fios metálicos nos dentes, foi introduzido por
rem correções e, geralmente, tempo adicional de trata
Vianna27, em 1946, tendo sido consagrado pelo uso.
mento. Ainda de acordo com Barros e Rode'', o fato de
Embora as amarrias sejam consideradas um exce
imobilizar os maxilares em uma posição extrema não-
lente recurso de tratamento, principalmente devido à
funcional pode levar a uma lesão do periodonto ou a
simplicidade e à facilidade de aplicação, alguns fatores
uma síndrome dor-espasmo-dor, por distúrbios na ATM
devem ser considerados para sua confecção, segundo
e nos músculos do sistema estomatognático, causados
Rode e Rode'":
pela consolidação viciosa e conseqüente má oclusão.
Os métodos de imobilização das fraturas devem 1. E necessário que exista número suficiente de dentes.
possibilitar a completa imobilização dos fragmentos 2. Os dentes devem apresentar condições favoráveis
ósseos, oferecer conforto ao paciente, ser de fácil exe para permitir boa ancoragem, pois muitas vezes o
cução e ter custo acessível, sendo o tipo da fratura, as próprio traumatismo causa a sua perda ou abalo.

309
310 Cirurgia Craniomaxilofacial

3. As coroas dentárias devem oferecer condições de

retenção. Dentes decíduos, por exemplo, são expul-
sivos, devendo-se, nesses casos, utilizar fios ortodôn
ticos ou goteiras.
4. O estado da raiz e do periodonto deve ser conside
rado, pois dentes com focos apicais ou pouca reten
ção óssea não podem ser aproveitados.
5. Deve-se, quando possível, fazer prévia higienização
de toda a cavidade bucal, profilaxia, obturações pro
visórias, etc.
6. São necessários material adequado e domínio da
técnica.
7. Os fios devem ser torcidos sempre no sentido horá
Fig. 22-1. Materiais utilizados para a confecção da amarria a fio
rio, por convenção internacional. mais barra.
8. Deve-se conhecer oclusão dentária.

• Fio de aço inoxidável flexível de 0,5 a 0,7mm.

Indicação
As amarrias dentárias, entre outras finalidades, podem
ser usadas, de acordo com Rode e Rode2" (1978):
1. Em periodontia, para imobilizar dentes abalados,
sem suporte ósseo, numa tentativa de recuperação,
inclusive para melhorar a estabilidade oclusal.
2. No tratamento da luxação habitual de ATM, em
que a imobilização proporciona alívio temporário
dos sintomas.
3. Para contenção de transplantes e reimplantes dentá
rios.
4. Na imobilização de fragmentos ósseos reduzidos em
traumatologia maxilofacial.
Classificação
As amarrias podem ser:
a. Interdentárias ou de trabalho horizontal, quando
unem somente os dentes de uma mesma arcada.
b. Intermaxilares ou de trabalho vertical, quando unem
os dentes da maxila aos dentes da mandíbula.
c. Circulares ou cerclagens e suspensões.
Segundo Vianna27, podem ser também:
• Diretas, quando são executadas exclusivamente por
fios.
• Indiretas, quando são executadas com fio associado
a uma barra vestibular ou a uma goteira.
Materiais Necessários para a Confecção
das Amarrias
Os materiais utilizados para sua confecção são (Fig.
22-1):
• Pinça Pean, para passar os fios pelo espaço interden-
tal e para a torção dos fios.
• Tesouras ou alicates cortantes, para os fios.
• Calcadores ou ajustadores de bandas ortodônticas,
para melhor adaptação dos fios e suas extremida
des.
• Espelho bucal.
• Afastadores, para melhor visualização, e, no caso de
imobilização intermaxilar, barra e anéis elásticos.
Amarrias Interdentárias
Foram o primeiro tipo de amarria a ser praticado, sen
do o modelo mais rudimentar. Hipócrates foi o pri
meiro a usar este tipo de amarria, realizando-a com
fios de ouro ou de linha.
Embora a amarria interdentária apresente como van
tagens a possibilidade de livre abertura da boca e a facili
dade de alimentação, higiene e fonação, nem sempre im
pede convenientemente os possíveis desníveis do plano
oclusal, exercendo um esforço lateral excessivo nos den
tes e podendo, caso não seja confeccionada com cuida
do, comprometer a gengiva marginal e a papila interdental.
Deve ser, quase sempre, utilizada como auxiliar
da amarria intermaxilar, para conter dentes abalados.
O exemplo mais típico dessa amarria seria a amarria
em "escada".
Amarria cm Escada
TÉCNICA DE CONFECÇÃO
1. Para a confecção da amarria em escada são selecio
nados, de cada lado do traço de fratura, dois dentes
em condições de permitir boa ancoragem.
 Principais Métodos de Imobilização das Fraturas Maxilomandibulares
2. Esses dentes são envolvidos por um fio principal,
ligeiramente abaixo do ponto de contato, sendo suas
pontas unidas por arco vestibular e torcidas em sen
tido horário, sem apertar (Fig. 22-2).
3. Posteriormente, fragmentos de fios metálicos de
menor comprimento são utilizados para a confec
ção de amarrias interdentais. Esses fios são passados
pelos espaços interdentais, de tal forma que entrem
no sentido vestibulolingual por baixo do fio prin
cipal e voltem por cima do mesmo, formando um
"U" deitado (Figs. 22-3 e 22-4).
Fig. 22-2. Amarria em escada. Confecção do arco principal
Fig. 22-3. Amarria em escada. Confecção das amarrias interdentais.
Fig. 22-4. Amarria em escada. Fechamento de uma amarria in-
terdental.
311
Fig. 22-5. Amarria em escada em arcada superior.
4. A torcedurado fio principal é reforçada e asextremida
des excedentes de todos os fios são cortadas, restando
aproximadamente lcm do fio, que deve ser dobrado
e "escondido" nos espaços interdentais, de modo que
não traumatize os tecidos moles (Fig. 22-5).
5. Revisão periódica da amarria deve ser realizada du
rante o período de imobilização.
Amarria Intermaxilar
Amarrias intermaxilares ou verticais são as que unem
as arcadas dentárias por meio de fios metálicos, anco
rados diretamente sobre os dentes, ou por meio de
arcos vestibulares, fixados sobre os mesmos, permitin
do a união através de anéis elásticos ou fios metálicos,
que as mantêm em estado de oclusão forçada.
Apresentam como vantagens a simplicidade de
execução, o baixo custo e a ótima imobilização dos
fragmentos. Entretanto, apresentam uma série de des
vantagens que, muitas vezes, podem ser contornadas:
1. Dificuldade de alimentação —Ao paciente podem
ser administrados alimentos líquidos de poder nu
tritivo elevado, podendo-se usar sondas de borra
cha introduzidas nos espaços existentes, causados
pela ausência de um dente ou, ainda, no espaço re
tromolar, até a adaptação do paciente.
2. Dificuldade de higiene —Pode ser parcialmente sa
nada pelo bochecho com soluções anti-sépticas atra
vés dos espaços existentes.
3. Dificuldade de falar — Qualquer indivíduo tem a
possibilidade de falar com as arcadas dentárias em
oclusão, fazendo-se entender razoavelmente.
4. Asfixia em caso de vômito (logo após a cirurgia) —
Contorna-se este problema com um entendimento
com a equipe de anestesia, que acorda o paciente
em nível de consciência, evitando a aspiração.
5. Paralisação de importantes atividades funcionais da
mandíbula —Mal necessário que leva à hipotrofia
312 Cirurgia Craniomaxilofacial

muscular e à dificuldade de movimentação articu

lar quando o bloqueio é liberado.
Para esse tipo de amarria é muito importante o
conhecimento da oclusão dentária. Se a oclusão não
for bem ajustada, poderá levar a distúrbios irreversí
veis, como os que descrevemos anteriormente. Em al
gumas situações é necessário obter modelos corrigi
dos (devido ao traço de fratura) e que as amarrias se
jam planejadas em articulador.

AMARRIA EM ANEL (IVY)

A amarria de Ivy é uma amarria vertical, ou intermaxi Fig. 22-7. Amarria de Ivy. Fio distai passando pelo interior do
lar, indicada para o tratamento das fraturas mandibula anel.

res, com pouco ou sem desvio, e fraturas condilianas.

Técnica de Confecção

1. Como apoio devem ser escolhidos, de preferência,

os incisivos centrais e pré-molares superiores e infe
riores de ambos os lados.
2. Dobra-se ao meio um fio de aço inoxidável de 0,5mm
de diâmetro e 15cm de comprimento. Nesse ponto,
o fio envolve o cabo de uma broca para caneta e é
torcido duas vezes no sentido horário, obtendo-se
assim uma alça. As pontas do fio são cortadas em
bisel, para facilitar sua passagem pelos espaços in
terdentais.
3. Os extremos desse fio são introduzidos, de vestibular
para lingual ou palatino, de uma só vez, entre cada par Fig. 22-8. Amarria de Ivy. Preensão do fio dentro da alça metálica.
de dentes selecionados. Um dos cabos é dobrado dis-
talmente, voltando para vestibular pelo espaço imedia 5. As pontas excedentes são cortadas, restando aproxi
to. O outro é dobrado para mesial, passando no espa madamente lem de fio metálico, que é colocado
ço anterior e saindo no vestíbulo (Fig. 22-6). em espaço interdental próximo, objetivando não
4. O cabo distai passa por dentro do anel e é torcido traumatizar tecidos moles.
com o cabo mesial. A alça recebe duas torceduras, 6. O paciente é agora colocado em máxima intercus-
ficando dessa forma o fio retido no interior da alça
pidação possível e realiza-se, com fios metálicos, o
metálica (Figs. 22-7 e 22-8). bloqueio intermaxilar.
7. Revisão periódica deve ser realizada durante o perío
do de imobilização.

AMARRIA A FIO MAIS BARRA

Esta amarria intermaxilar é confeccionada com fios e

Fig. 22-6. Amarria de Ivy (em anel).
barras metálicas, sendo também conhecida por Gilmer-
Sauer, em homenagem a esses autores, pois, segundo
Vianna27, Gilmer, norte-americano, e Sauer, alemão,
idealizaram ao mesmo tempo esse tipo de amarria, in
dicada principalmente para casos em que existe a au
sência de alguns elementos dentários, podendo ser
usada, também, em dentados totais.
 Principais Métodos de Imobilização das Fraturas Maxilomandibulares
Técnica de confecção
1. Seleciona-se uma barra metálica com projeções para
bloqueio, preferentemente a barra de Erich. Esta
barra é adaptada ao colo vestibular dos dentes, de
forma a tangenciar todos os dentes presentes. Suas
extremidades devem contornar as faces distais dos
últimos dentes envolvidos na amarria.
2. Com fios metálicos, as barras são fixadas nos dentes
da seguinte forma: uma extremidade do fio entra, por
baixo da barra, pela mesial de um dos dentes envolvi
dos e volta por distai por cima da barra, e sob o ponto
de contato (Fig. 22-9). Nos demais cientes, pode-se al
ternar a entrada do fio por baixo da barra, ora por
distai, ora por mesial, para melhorar a estabilidade.
3. O fio é tracionado para apical e torcido no sentido
horário, de maneira a evitar traumatismos desneces
sários à gengiva.
4. As pontas excedentes são cortadas, restando aproxi
madamente lem de fio, que é dobrado e adaptado
em um espaço interdental, sob a barra.
5. Após a fixação das barras aos dentes superiores e in
feriores, utilizando as projeções vestibulares da barra,
com fios metálicos ou anéis de borracha, os maxila
res são imobilizados em oclusão (Figs. 22-10 e 22-11).
Fig. 22-9. Amarria intermaxilar. Fixação da barra de Erich aos
dentes.
Fig. 22-10. Bloqueio intermaxilar com fio de aço.
313
Fig. 22-11. Bloqueio intermaxilar com elástico para pequenos
desvios.
6. Deve ser realizada uma revisão periódica da amarria
durante o período de imobilização.
Essa amarria pode ser utilizada em um só maxi
lar, como amarria interdentária, com excelente resul
tado.
Amarrias Circunferenciais
Para a confecção dessas amarrias, uma das extremida
des de fios flexíveis de aço inoxidável, envolvendo
os ossos da face, apóia-se em um ponto fixo do es
queleto, localizado acima do traço de fratura ou em
região hígida (mandíbula), e a outra extremidade apóia-
se nos dentes, com auxílio de amarrias dentárias, go
teiras ou próteses do paciente modificadas. São tam
bém conhecidas por "cerclagens", quando utilizadas
na mandíbula, e por suspensões, no esqueleto fixo
da face (EFF).
Jean Baptiste Baundens (1840) foi o primeiro a
descrever na literatura as amarrias circunferenciais para
mandíbulas fraturadas obliquamente, passando os fios
através de agulhas e apoiados nos dentes.
GOTEIRAS
Conceito
Goteiras são aparelhos de resina acrílica termicamente
ativada, que envolvem dentes e periodonto de prote
ção, ou o rebordo desdentado, possibilitando imobi
lização e coaptação de fragmentos ósseos, decorrentes
de traumatismo acidental ou procedimento cirúrgico.
São confeccionadas a partir de uma correta relação
intermaxilar, através de modelos de gesso, posiciona
dos em articulador semi-ajustável, onde se realiza a
ceroplastia do aparelho. Esses modelos são corrigidos
quanto à oclusão dentária e ao posicionamento dos
fragmentos ósseos.
314 Cirurgia Craniomaxilofacial
A moldagem para obtenção dos modelos é um
dos passos que exige maior perícia do profissional,
porque, além de o rebordo apresentar solução de con
tinuidade, o paciente sente dor e tem dificuldade em
abrir a boca. Como na maioria dos casos, utiliza-se o
hidrocolóide irreversível como material de moldagem
(alginato). Rode e Rode17 modificaram a moldeira in
ferior de estoque, reduzindo sua parede lingual, para
facilitar a introdução e remoção do conjunto, quando
houver limitação na abertura da boca.
Além da necessidade de moldagem, são conside
radas desvantagens das goteiras a dificuldade de higie
ne bucal e a necessidade da fase laboratorial, que au
menta o tempo e o custo do tratamento.
A principal indicação das goteiras é para pacien
tes desdentados com fratura de rebordo alveolar e para
crianças que apresentam dentes decíduos expulsivos
que não retêm amarrias. Entretanto, podem ser indica
das para qualquer tipo de fratura na face, desde que se
consigam obter os modelos, e principalmente em fra
turas cirúrgicas, nos casos de cirurgia ortognática.
Tipos de Goteiras
Como nas amarrias, existe uma diversificação muito
grande de tipos dessa prótese. Assim, citaremos somen
te as mais consagradas pelo uso.
GOTEIRA SOBRE MODELO ALIVIADO
Este tipo de goteira é o mais utilizado e caracteriza-se
pela eliminação dos contornos dentários coronários
retentivos, a partir da "linha equatorial", no sentido
cervical (Fig. 22-12).
Fig. 22-12. Goteira sobre modelo aliviado.
Após obtenção dos modelos cm gesso, os mes
mos são posicionados em articulador semi-ajustável e,
a partir da reprodução da fratura no modelo, procura-
se a oclusão correta do paciente, fixando-se, com auxí
lio de cera, nessa posição, os fragmentos do modelo.
Ainda com cera, realiza-se o alívio das áreas reten-
tivas, como, por exemplo, os espaços interdentais, dei
xando o modelo totalmente expulsivo, para permitir
que a goteira entre e saia sem interferências da arcada,
protegendo a papila interdental.
O modelo é então duplicado, obtendo-se um outro
expulsivo, no qual é realizada a ceroplastia da goteira.
Nessa fase, acrescentam-se dispositivos em forma de gan
chos na face vestibular da peça, feitos com fios ortodôn
ticos, para possibilitar futura imobilização dos maxilares.
Se houver ausência de algum elemento dental, pode-se
deixar uma abertura para facilitar a higiene e a alimenta
ção, a normalmente feita pelo espaço retromolar.
As goteiras são colocadas em posição durante ato
cirúrgico, orientando o operador sobre o quanto, onde
e como deve movimentar os fragmentos, pois os den
tes irão atuar como prolongamentos do osso onde
estão implantados, bastando alinhá-los ao rebordo para
se conseguir o correto posicionamento ósseo que foi
previamente estudado. São mantidas em posição atra
vés das amarrias circunferenciais, e os cuidados pós-
operatórios são os mesmos das amarrias dentárias.
GOTEIRA DE STOUT
A goteira de Stout caracteriza-se por ser seccionada,
apresentando-se dividida, a fim de facilitar sua coloca
ção e remoção. Apresenta uma projeção na face vesti
bular, na região seccionada, ficando esta face em duas
porções. Depois de posicionadas, as duas partes da
projeção são unidas por meio de parafuso ou fio me
tálico, para manter a goteira em posição.
Após obtenção do modelo de trabalho, são deli
mitados os limites da ceroplastia. O limite oclusal é
estabelecido segundo relação com o arco oposto e o
gengival, 2 a 3mm além da borda gengival. Posterior
mente, uma tira de cera rosa é adaptada dentro dos
limites preestabelecidos, e, sobre ela, um fio de refor
ço, ao centro, eqüidistante dos limites estabelecidos
na cera. Em seguida o conjunto é recoberto com ou
tra tira de cera rosa, c os botões vestibulares são con
feccionados. Realizava-se o acabamento da ceroplas
tia, a inclusão em mufla, condensação e polimerização
da resina acrílica, acabamento e polimento das peças.
Esse tipo de goteira, por não ser construída com
alívio, causa lesões no periodonto, o que praticamente
contra-indica seu uso.
 Principais Métodos de Imobilização das Fraturas Maxilomandibulares 315

GOTEIRA DE GUNNING (1866)

Esta modalidade de aparelho protético, confecciona
do em resina acrílica, é empregada no tratamento das
fraturas de maxila e mandíbula em pacientes desdcn-
tados. Consiste em duas peças, uma superior e outra
inferior, unidas por quatro pilares seccionados. Sua
utilização exige oclusão forçada, a qual é obtida à cus
ta de métodos cirúrgicos de fixação.
A partir da moldadem do paciente são obtidos mo
delos de gesso que, depois de corrigidos quanto ao posi Fig. 22-13. Transformação das próteses do paciente em goteira,
com colocação de barra de Erich.
cionamento ósseo, são montados em articulador. Em se
guida, uma lâmina de cera n- 7 é adaptada na área chape-
ável dos modelos, e pilares de cera são confeccionados c fio são menos onerosas e podem ser confeccionadas
adaptados sobre a cera, em posição vertical, nas regiões com simplicidade. Tanto as barras como os anéis são
de dentes caninos e primeiros molares. Esses pilares têm mantidos em posição com resina acrílica quimicamente
suas faces de conexão com a goteira oposta apresentando ativada, de preferência da mesma cor da base da prótese.
projeções em direções diferentes, para evitar que a peça se Ainda na prótese superior, podemos realizar orifí
movimente. São realizados retoques na ceroplastia, inclu cios (geralmente em número de três) com broca esférica
são das peças em mufla, condensação da resina, polimeri- nfi 12 na base do palato, seguindo a orientação dos anéis,
zação, acabamento e polimento das peças. para passar o fio da amarria circunferencial (suspensão).
Quando o paciente é desdentado superior e infe
riormente e só conseguimos reaver uma das próteses,
APROVEITAMENTO DE PRÓTESES é necessário moldar a arcada oposta. Caso seja necessá
rio, faz-se a correção, no modelo de gesso, de possíveis
O primeiro passo no atendimento de um paciente trau desvios causados pela fratura, utilizando-se a peça exis
matizado é preservar a sua vida e manter a integridade tente para orientar o alinhamento do rebordo e a oclu
das vias aéreas, removendo corpos estranhos, inclusive são, para depois confeccionarmos uma goteira conven
próteses, que possam obstruir a orofaringe. Infelizmen cional (Fig. 22-14).
te, no caso de próteses parciais ou totais, são despreza No caso de a prótese estar quebrada, iremos inicial
das logo após a sua remoção da cavidade bucal ou até mente consertá-la, mantendo os fragmentos em posi
mesmo esquecidas no local do acidente. ção, com gesso, c repará-la com resina acrílica quimica
Entretanto, uma prótese, principalmente no pacien mente ativada. Depois, serão feitas as alterações para
te desdentado, é muito importante, mesmo se quebrada, transformá-la em "goteira". Outra situação muito co
para auxiliar a correta imobilização dos segmentos resul mum é a do paciente que, apesar de ter perdido a peça,
tantes da fratura e até mesmo o bloqueio intermaxilar1. ainda tem guardada a prótese total imediata ou tem
Como a prótese total é confeccionada sobre o somente esta. Também se pode aproveitá-la, fazendo-
modelo obtido a partir de uma moldagem funcional, se as alterações já citadas; no momento da instalação,
ela fornece informação precisa de como eram o rebor reembasamos com resina resiliente, que ficará em posi
do alveolar, a dimensão vertical e a oclusão do pacien ção somente até a consolidação da fratura.
te, facilitando o planejamento para o tratamento ci
rúrgico, quando necessário.
São necessárias algumas alterações na peça para que
possamos transformá-la em uma "goteira". Podem ser
removidos dois ou mais dentes da prótese (superior e
inferior) para que, através de sondas plásticas, se faça a
introdução ou a aspiração de líquidos e alimentos no
interior da cavidade oral.
Devem ser acrescentadas, na porção vestibular da
prótese, projeções que permitam um bloqueio interma
xilar, adicionando-se barra pré-fabricada que tenha pro
jeções para o bloqueio, ou alças e anéis confeccionados
com fio ortodôntico (Fig. 22-13). Essas projeções com Fig. 22-14. Transformação de prótese superior em goteira.
316 Cirurgia Craniomaxilofacial
Nos casos em que o paciente usa prótese parcial re
movível (PPR), esta também pode ser transformada em
uma excelente "goteira". Se a arcada onde estiver a PPR
foi fraturada, executamos a moldagem desta e corrigi
mos o modelo com a ajuda dos dentes existentes que,
além de facilitar o alinhamento dos fragmentos, irá ori
entar a oclusão com a arcada oposta. Uma vez corrigidos
os modelos, a PPR será posicionada e aliviados os espa
ços existentes por eventuais perdas de dentes na fratura e
envolvidos e/ou cobertos os dentes e periodonto, à se
melhança de uma goteira convencional. Acrescentamos
às projeções vestibulares como na prótese total pronta,
uma "goteira" resistente, devido ao reforço da armação
metálica da PPR Se a arcada da PPR não foi afetada, irá
servir como apoio para o bloqueio. Os passos serão os
mesmos, exceto quando à correção dos modelos.
As próteses, assim como as goteiras, serão manti
das em posição através das amarrias circunferenciais;
além disso, se o paciente apresentar prótese somente
em uma arcada e a outra for dentada, mesmo que par
cialmente, usar-se-á nos dentes, conforme indicação,
uma goteira convencional ou uma amarria a fio mais
barra, para que se consiga o bloqueio intermaxilar.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os ossos da face são sítios freqüentes de fratura devi
do a acidentes, traumatismos ou patologias. Para as
fraturas faciais, assim como para os outros ossos do
corpo, existem diversos métodos disponíveis para fi
xação e imobilização dos fragmentos. Dessa forma, para
a escolha da técnica ideal para cada caso particular de
vem ser levados em consideração fatores como: estado
físico e psicológico do paciente, danos concomitan
tes, preocupação do paciente com a estética, tipo de
fratura, disponibilidade financeira do paciente e, prin
cipalmente, conhecimento adequado pelo profissional.
O profissional deve buscar constantemente a atua
lização do seu conhecimento, para selecionar o proce
dimento mais adequado. No entanto, deve sempre le
var em consideração o domínio da técnica, o que faz
com que um método mais simples, corretamente exe
cutado, possa ser mais eficiente do que técnicas novas
que necessitem de treinamento para sua aplicação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Araújo A. Ortognática: a nova face da cirurgia bucomaxilofaci-
al. Rev ABO Nac 1999;/(l):23-4.
2. Bailey JB, Clark WD. Management of mandibular fractures.
Ear Nose Throat, 1983;62(7):371-8.
3. Barros JJ. Lesões traumáticas dos ossos da face. RevAss Paul Cir
Dent 1959;/J(2):49-68.
4. Barros JJ, Manganello LCS. Traumatismo buco-maxilo-facial.
São Paulo: Roca, 1993:427.
5. Barros JJ e Rezende JRV. Refratura e reposição em politrauma-
tizado da face. Utilização de goteira dental construída sobre
modelo previamente corrigido. Rev Ass Paul Cir Dent
1969;Z?(5):171.
6. Barros JJ, Rode SM. Tratamento das disfunções craniomandi-
bulares. São Paulo: Editora Santos, 1995.
7. Barros JJ, Rode SM. Prótese interna. In: Moroni, P. Reabilita
ção Buco-facial. Cirurgia e Prótese. São Paulo: Panamed, 1982.
8. Chalian VA, DraneJB, Standish SM. Maxillofacial prosthetics.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1972.
9. Claro EA, Neves ACC, Rode SM, BarrosJJ. Empleo de minipla-
cas sin compresíon em fracturas dei ângulo mandibular. Fede-
ración Odontológica Latinoamericana Oral 1998; 4(ll):27-32.
10. Colombini NEP. Fixação interna rígida em cirurgia maxilofaci-
al. São Paulo: Pancast, 1991:151.
11. Gunning TB. The treatment of fractures of the lower jaw by
interdental splints. NY Med J 1966;J:433.
12. Kingsley NW A treatise on oral deformities. New York, Apple-
ton, 1880.
13. Kwapis BW. Wire ligature carrier for continous interdental wi-
ring of fractured jaws. J Amer Dent Ass 1964;69:700.
14. Peterson LJ et ai. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996:702.
15. Ramfjord SP, Ash MM. Oclusão. 4 ed. Rio de Janeiro: Guana
bara Koogan, 1996.
16. Rode R. Visualização no ensino prático da prótese e traumato-
logia maxilo-faciais. Rev Ass Paul Cir Dent 1966;2fl(3):113.
17. Rode R, Rode SM. Modificação de moldeira inferior para aber
tura de boca limitada. Rev Paul Odont 1982;4(3):8.
18. Rode R, Rode SM, MélegaJM. Oclusão dentária e técnicas de
contenção maxilomandibular. In: Psillakis JM et ai. Cirurgia
craniomaxilofacial: osteotomias estéticas da face. Rio de Janei
ro MEDSI, 1987.
19. Rode R, Rode SM. Oclusão e amarrias. In: BarrosJJ, Mangane
llo J. Traumatismo buco-maxilo-facial. São Paulo: Roca, 1993.
20. Rode R, Rode SM, Rode MM. Recursos protéticos no trata
mento dos malformados de lábio e palato. Ars Cvrandi,
197S;11(6):76.
21. RodeSM, Rode R. A importância do aproveitamento de próte
ses existentes em pacientes com fratura na face. Ars Cvrandi
Odont 1981; /{11):498.
22. Rode SM e Rode R. Amarrias em traumatologia buco-maxilo-
facial. Ars Cvrandi Odont 1978; 5(1):3.
23. Rowe NL. Maxillofacial injuries. NewYork Churchill Livingsto
ne: 1985.
24. Sá LimaJR, Kimaid A, Kimaid ML E. Estudo da prevalênciadas
fraturas mandibulares em relação ao sexo, faixa etária, fator
etiológico e localização na cidadede SãoJosé dos Campos. Rev
Brás Cir Implant 2001;á(30):150-5.
25. SugiuraT, YamamotoK, Murakami K, Sugimura M. A compa-
rative evaluation of osteosynthesis with lag screws, miniplates,
or Kirschner wires for mandibular condylar process fractures. J
Oral Maxillofacial Surgery 2001;5fl(10):161-70. '
26. Thor A, Andersson L.Interdental wiring in jawfractures: effects
on teeth and surrounding tissues after a one-year follow-up. Br
J Oral MaxillofacSurg 2001;Ífl(5):398-401.
27. Vianna CB. As amarrias interdentárias no tratamento das fra
turas mandibulares. Rev XXVJan 1946;5:33.
 Próteses Bucomaxilofaciais

Rol/Rode
Nuno Filipe D Almeida
Ana Christina Claro Neves
Luiz Alberto Plácido Penna
Sigmar de Mello Rode

PRÓTESES FACIAIS grande dificuldade no convívio social, impossibilita

Generalidades
Quando da ocorrência de perdas ou deformidades do
revestimento musculocutâneo na região da face, algu
mas vezes associada a perdas ósseas, quase sempre está
criado um sério problema estético e funcional. Devi
do ao aspecto desagradável que a deformidade confe
re ao seu portador, este se torna um indivíduo com
do de exercer uma vida normal, evidenciando graves
transtornos psicológicos.
Estas perdas ou deformidades podem ser decor
rentes de cirurgias realizadas para a erradicação de um
tumor maligno, de trauma mecânico, proveniente de
acidentes de trânsito ou de trabalho, de trauma físico,
como queimaduras, ou ainda como resultado de uma
anomalia congênita.

Figs. 23-1 e 2. Perda facial extensa decorrente de cirurgia oncológica

317
318 Cirurgia Craniomaxilofacial
A reparação plástico-cirúrgica das deformidades
faciais produz resultados satisfatórios na maioria dos
casos, e deve ser o método de escolha quando as cir
cunstâncias forem favoráveis, porque, obviamente, a
reparação autoplástica é muito mais desejável do que
qualquer substituto aloplástico que possa ser utiliza
do. Todavia, numerosas condições e circunstâncias
podem contra-indicar esse tipo de tratamento:
a. grande extensão da perda tecidual;
b. estado geral de saúde debilitado;
c. pouca idade ou idade avançada do paciente;
d. possíveis limitações econômicas;
e. relutância do paciente em se submeter às diversas
intervenções plástico-cirúrgicas de retoque, quase
sempre necessárias;
f. quando o paciente não deseja a cirurgia reconstru-
tiva;
g. quando resultados estéticos imediatos são requeri
dos para a reabilitação psicológica do paciente;
h. pacientes com tumor, ou que estão sob tratamento
radioterápico;
i. quando o paciente é mental ou fisicamente inca
paz de manter a higiene da prótese.
Em tais casos, a reparação facial protética não é
apenas um método de escolha, mas o único válido
para o paciente, permitindo que o mesmo retome pa
pel ativo na sociedade.
As próteses faciais oferecem vantagens e desvanta
gens quando comparadas à reabilitação cirúrgica, e a
opção por um ou outro tratamento deve ser sempre
discutida com o paciente.
As próteses faciais devem ser sempre confecciona
das por protético bucomaxilofacial com treinamento
artístico, conhecimento de anatomia e de ciência dos
materiais. Devem sempre ser dissimuladas, de forma a
••
não serem percebidas em situações cotidianas, na vida
familiar ou afetiva por qualquer observador casual.
Embora as próteses possam ser confeccionadas em
resina acrílica, atualmente o material mais utilizado
para sua fabricação é o silicone vulcanizado pelo ca
lor, por apresentar flexibilidade e translucidez seme
lhantes às da pele. Esse material é fornecido incolor
no mercado, sendo posteriormente pigmentado de
modo a se assemelhar à cor da pele do paciente.
As próteses faciais podem ser mantidas em posi
ção pelo uso de adesivo aplicado na parte posterior
das mesmas. Entretanto, condições como umidade alta,
pele oleosa ou suor podem causar o deslocamento das
próteses em momento inoportuno, trazendo, desta
forma, insegurança ao paciente. O método mais seguro
para a fixação das próteses faciais é a utilização de im
plantes osseointegrados, que permitem ótima retenção
e, conseqüentemente, melhores resultados estéticos.
MODALIDADES TERAPÊUTICAS
Prótese Auricular
A prótese auricular é, dentre as próteses faciais, a que
se propõe a restaurar, aloplasticamente, as lesões totais
ou parciais do pavilhão da orelha, que podem ser con
gênitas ou adquiridas em decorrência de patologias ou
traumas.
São confeccionadas a partir da moldagem da área
da lesão e podem ser mantidas em posição por meio
de métodos mecânicos, como armação de óculos ou
colagem com adesivos; protéticos, como prolongamen
to em tubo para apoio no conduto auditivo externo;
cirúrgicos, como as alças de pele confeccionadas no
tecido subcutâneo; e implantes osseointegrados.
Fig. 23-3. Ausência congênita de
Á pavilhão auricular. Fig. 23-4.
Prótese auricular em posição.

Prótese Ocular
A prótese ocular é um dispositivo que visa substituir
um globo ocular perdido ou ainda recobrir um globo
ocular atrófico. Objetiva reconstituir a estética; pro
mover a sustentação e a tonicidade muscular da pálpe
bra superior; evitar as atresias e os encurtamentos pal-
pebrais por falta de função; proteger a mucosa da cavi
dade residual; evitar a secura da conjuntiva e dirigir o
lacrimejamento ao seu conduto fisiológico.
As perdas ou deformidades do globo ocular po
dem ter como etiologia os tumores malignos, traumas
ou deficiências congênitas. A necessidade de cirurgia,
"l|ME
Fig. 23-5. Anoftalmia decorrente de trauma
Fig. 23-6. Prótese ocular individualizada em posição
•••••••••I
Fig. 23-7. Prótese ocular em resina acrílica
Próteses Bucomaxilofaciais 319
visando preparar a cavidade de forma adequada para
receber a prótese ocular, é freqüente, podendo as pró
teses oculares ser confeccionadas de modo a se adapta
rem a diferentes cavidades anoftálmicas. Logo após a
cirurgia de enucleação do bulbo ocular, um confor-
mador é adaptado à cavidade, objetivando preservar o
espaço obtido com a cirurgia até que a prótese defini
tiva possa ser realizada. O tempo de espera necessário
até que a prótese definitiva possa ser adaptada pode
variar de um paciente para o outro, e depende da con
dição da cavidade anoftálmica, sendo determinado por
um oftalmologista. Nos casos em que já existem de
formações da cavidade, onde não é aconselhável inter
vir cirurgicamente, utilizam-se próteses conformado-
ras que dilatam c melhoram a morfologia da cavidade.
A partir da moldagem da cavidade anoftálmica, o
protético esculpe cuidadosamente uma esclera artificial,
que deverá se ajustar com precisão à cavidade. Esses pro
cedimentos facilitam a correta adaptação da futura pró
tese sobre as estruturas remanescentes do globo ou mes
mo do coto muscular; desse modo, é possível conferir à
prótese uma mobilidade extremamente satisfatória, além
do fato de que o íntimo contato entre a prótese e os
tecidos diminui o risco de a cavidade acumular secreções
e microrganismos. A prótese ocular é confeccionada em
resina acrílica, e a esclera e a íris artificiais são caracteriza
das artesanalmente, na presença do paciente, procurando
sempre alcançar um resultado o mais natural possível.
Posteriormente, a prótese é adaptada à cavidade anoftál
mica e as pálpebras a manterão em posição. A prótese
ocular individualizada pode ser realizada em associação
com os implantes de hidroxiapatita ou polietileno.
As próteses comercializadas usualmente em óti
cas, apesar de apresentarem pinturas muito realistas,
não propiciam boa adaptação, o que pode gerar suces
sivos traumas para a sua colocação, comprometendo a
cavidade.
Uma prótese ocular confeccionada corretamente
deve ser confortável para o paciente e imperceptível à
curta distância. Embora as próteses possam apresentar
resultados muito semelhantes ao olho contralateral,
existem condições que podem afetar o resultado final.
Em circunstâncias em que a anatomia do paciente foi
severamente alterada devido a trauma, cirurgias múlti
plas ou tratamento radioterápico, pode não ser possí
vel alcançar um ótimo resultado estético. Tais condi
ções podem requerer uma ou mais cirurgias corretivas
adicionais, e devem ser discutidas com oftalmologista
qualificado. Um resultado excelente, incluindo boa adap
tação da prótese à cavidade, conforto e estética agradá
vel, depende da habilidade e treinamento do protético
e do cuidado dispensado pela equipe médica.
320 CirurgiaCraniomaxilofacial
Uma prótese ocular pode durar vários anos se
cuidadosamente conservada e rotineiramente avaliada
pelo protético. Isto deve envolver visitas freqüentes
ao especialista, que avaliará o ajuste da prótese e reali
zará novo polimento quando necessário.
Prótese Nasal
É a modalidade de prótese facial que se propõe a res
taurar artificial ou aloplasticamente a falta de substân
cia do apêndice nasal que tenha sido perdida ou defor
mada devido a cirurgia de câncer radical, amputação
traumática ou queimaduras sérias.
Sem a pirâmide nasal, o ar inspirado, deficiente
mente aquecido e não-filtrado, dá lugar à faringite e
predispõe o paciente a complicações do aparelho res
piratório e à fadiga precoce. Com a adaptação da pró
tese nasal, o fluxo de ar é dirigido para a nasofaringe,
auxiliando na manutenção da umidade do seio maxi
lar, da mucosa respiratória e restabelecendo a resso
nância da fala.
Fig. 23-8. Perda de pirâmide nasal
Fig. 23-9. Prótese nasal em silicone.
A retenção da prótese nasal na face é de importân
cia decisiva. Os mais belos trabalhos de escultura e colo
ração podem ser totalmente comprometidos devido à
retenção inadequada e insuficiente. Os meios mais utiliza
dos para a fixação das próteses nasais são: apoio em ócu
los, colagem, encaixe em zonas retentivas, ou em próte
se dentária, ímãs e implantes osseointegrados.
Prótese Oculopalpcbral
As próteses oculopalpebrais realizam a restauração alo-
plástica da região blefarocular. São mantidas em posi
ção com o uso de adesivos, fixação em armação de
óculos ou pelo uso de implantes osseointegrados.
Prótese Facial Extensa
As próteses faciais extensas são indicadas para a restau
ração de grandes perdas faciais ocasionadas por onco-
cirurgia, ferimentos balísticos, acidentes de trabalho e
automotivos. As mais freqüentes dizem respeito às
próteses nasolabial superior, nasolabial superior maxi
lar, oculopalpebral-nasolabial superior-maxilar.
Fig. 23-10. Perda facial extensa
Fig. 23-11. Prótese facial extensa confeccionada em silicone.

Fig. 23-12. Prótese facial em posição, retida em armação de
óculos
Prótese Labial
A prótese labial repara proteticamente as perdas dos
lábios superior ou inferior, que são decorrentes princi
palmente de neoplasias, traumatismos decorrentes de
acidentes automobilísticos ou queimaduras.
Aparelhos e Próteses Complemcntares
da Cirurgia
São aparelhos e próteses que têm por objetivo auxiliar
o tratamento plástico-cirúrgico complementando-o,
seja no pré, no trans ou no pós-operatório. Nesta mo
dalidade estão os casos de correção de depressões osteo-
tegmentares e látero-desvios mandibulares, depressões
das regiões frontal, palpebral, nasal, mentoniana, auri
cular, malar, parotídea, craniana; nos casos de disfün-
Fig. 23-13. Deformidade do contorno craniano decorrente de
trauma
Próteses Bucomaxilofaciais 321
ção da ATM, após a artroplastia em anquilose da ATM
— prótese de interposição e automobilizadora; urano-
estafilosquises —; próteses protetoras de enxertos e su
turas como complementos das palatoplastias; defor
midades cicatriciais do sulco gengivolabial nos casos
graves de queimaduras, área do pescoço —prótese mo-
deladora da cicatrização; prognatismo, postogenia e
látero-desvios mandibulares —; prótese contentora das
osteoplastias para bloqueio maxilomandibular, fixação
esquelética externa, placas de osteossíntese ou ainda
para a realização de distração óssea.
Aparelho Complementar da Traumatologia —
Goteiras Dentais
Goteiras são aparelhos que circunscrevem e se adap
tam aos arcos dentais e às bordas gengivais, deixando
livres as faces oclusais dos dentes. Estes aparelhos têm
indicação diversa, como nas contenções de fragmen
tos ósseos, de dentes, nos casos de luxações, como guias
cirúrgicos na cirurgias ortognáticas, entre várias ou
tras indicações (ver capítulo específico).
Próteses Restauradoras Internas Cranianas e
Mandibulares
São próteses que ficam na intimidade dos tecidos sem
comunicação com o meio externo e objetivam a repa
ração de perdas da calota craniana e da mandíbula. A
prótese craniana possibilita a restauração do contorno
facial e a proteção do encéfalo.
A prótese mandibular, nos casos de perdas decor
rentes de mutilação cirúrgica ou traumática superio-
Fig. 23-14. Prótese craniana em posição
322 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 23-16. Comunicação bucosinusal decorrente de cirurgia on

cológica

Fig. 23-15. Prótese craniana em resina acrílica

res a 3cm, visa a evitar o desvio mandibular. Podem

ser confeccionadas em metal, resina acrílica termica-
mente ativada ou polietileno poroso. Existem no mer
cado formulações de resina acrílica ativada quimica-
mente para serem aplicadas diretamente sobre os teci
dos, porém estes materiais apresentam reação exotér-
mica de polimerização, onde a temperatura atingida
está além da suportável pelos tecidos, e a quantidade
de monômero residual apresenta alta citotoxicidade.
Fig. 23-17. Prova da prótese obturadora da comunicação bucosi
O material de escolha deve cumprir requisitos como: nusal

• ser fisicamente estável;

• não provocar reações alérgicas ou inflamatórias;
• não ser carcinogênico;
• ser resistente à tensão mecânica;
• ser de fácil manuseio;
• ser esterilizável.

Próteses Labiopalatais
São próteses que reparam as deficiências de mastiga
ção, deglutição e fonação apresentadas pelos pacientes Fig. 23-18. Prótese obturadora da comunicação bucosinusal
portadores de fissuras labiopalatais. As mais utilizadas
são os obturadores palatinos e faringeanos, as próteses
de recobrimento, as próteses distensoras do lábio su
perior, entre outras.
No caso de recém-nascidos malformados, as con
dições mínimas de respiração e alimentação podem
ser garantidas por meio da confecção de uma placa
palatina que irá se apoiar sobre os rebordos maxilares,
mantendo-os em uma posição mais favorável para a
realização futura da palatoplastia.
No caso de cirurgia oncológica, quando a margem
de segurança necessita ser extensa, removendo um ou
ambos os maxilares, o tratamento protético irá lançar Fig. 23-19. Perda de hemimaxila em decorrência de cirurgia on
mão de próteses leves de estrutura oca, favorecendo o cológica

Fig. 23-20. Prótese reparadora de perda maxilar
Figs. 23-22 e 23. Prótese radífera protetora
conforto e o uso pelo paciente. O planejamento das
próteses torna-se muito mais favorável e preciso quan
do da interação entre o cirurgião e o protético em rela
ção a que estruturas remover e quais poderão remanes
cer para o suporte e fixação da prótese.
Próteses Radíferas
São aparelhos ou dispositivos auxiliares da radiotera-
pia, destinados a portar elemento radiativo, localizar
Próteses Bucomaxilofaciais 323
Fig. 23-21. Prótese reparadora de perda maxilar em posição
o feixe de emanação e proteger estruturas sadias. Essas
próteses geralmente incorporam metais pesados, como
o chumbo, para servirem de barreira à ação da radia
ção ionizante, e são conhecidas como próteses prote
toras e afastadoras. As próteses podem também conter
em seu interior o elemento radioativo, facilitando o
direcionamento sobre a neoplasia a ser tratada. As pró
teses podem ser externas —direcionadas para a face —,
cndocavitárias ou, ainda, bucais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A prótese bucomaxilofacial é o último recurso que
podemos oferecer ao paciente quando todas as tenta
tivas de reparação com tecido vivo foram esgotadas
pela cirurgia plástica. A reparação aloplástica tem se
tornado cada vez mais elaborada, dissimulando muito
bem as próteses. O contínuo avanço das técnicas de
confecção, materiais utilizados e o aprimoramento pro
fissional têm garantido uma qualidade de vida cada
vez melhor para os pacientes acometidos por defor
midades faciais, devolvendo-os ao convívio social ou-
trora perdido.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Alves MCAP, Rode SM, Rezende JRV. Prótese ocular de reco-
brimento em idoso. Revista da EapApcd São Josédos Campos.
2001;2(2):23-5.
2. Bcumcr III J, Curtis TA, Firtell DN. Maxillofacial rehabilitati-
<»/). prosthodontic and surgical considerations. St. Louis: Mos
by, 1979.
3. Branemark PI, Oliveira MF. Craniofacial prostheses: Anaplas-
tology and osseointegration. Chicago: Quintessence, 1997.
4. Cavalcanti BN, D'almeida NF, Seraidarian PI, Rode SM. Próte
se ocular de contato: relato de caso clínico e indicações. Revista
Brasileira de Prótese Clínica c Laboratorial. 2001;J(14):330-4.
324 Cirurgia Craniomaxilofacial
5. Duarte JRS, Rode SM, Rode R. Revista da Associação Paulista
de Cirurgiões-Dentistas 1997;5Í(2):l-5.
6. GrazianiM. Prótese Maxilo Facial. 3ed., Rio deJaneiro: Guana
bara Koogan, 1982, 229p.
7. Hobkirk JAA, Watson RM. Color atlas and text ofdental and
maxillo-facialimplantology. Mosby-Year Book, December 1994,
204p.
8. Mckinstry RE. Fundamentais of facial prosthetics. Arlington:
ABI professsional publications, 1885, 198p.
9. Moroni P. Reabilitação Buco Facial, cirurgia eprótese. São Pau
lo: Panamed, 1982, 436p.
10. Neves ACC. Avaliação clínica e microbiológica da secreção con-
juntival em usuários deprótese ocular em resina acrílica. 2000.
Tese (Doutorado em Odontologia, Área de concentração, Pró
tese Buco-Maxilo-Facial BMF) Faculdade de Odontologia da
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, UNESP,
São Paulo, Brasil.
11. Oliveira SHG. Próteseocularindividualizada em resina acrílica
com esfera oca: contribuição para o estudo. 1995, 65p. Disser
tação (Mestrado em Odontologia. Área de concentração, Pró
tese Buco-Maxilo-Facial) Faculdade de Odontologia, Campus
de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista Júlio
de Mesquita Filho.
12. Rezende JRV. Fundamentos da prótese bucomaxilofacial. São
Paulo: Sarvier, 1997, 212p.
13. Rode R. Prótese ocular oca em resina acrílica. Contribuição
para a melhoria da mobilidade. São José dos Campos, 1968.
58p. Tese (Doutorado em Ciências) Faculdade de Farmácia e
Odontologia de SãoJosé dos Campos.
14. Rode SM. Contribuição para o estudo da biocompatibilidade
de resinas acrílicas, termicamente ativadas (rosa e incolor) e
fotopolimerizável. Teste biológico em tecido conjuntivo dera
tos (Rattus norvegicus, albinus). São Paulo, 1988. 91p. Tese
(Mestrado em Clínicas Odontológicas) Faculdade de Odonto
logia da Universidade de SãoPaulo.
15. Sperb LCM, Neves ACC, Rode SM. Considerações sobre próte
se ocular. Revista Gaúcha de Odontologia 2001;4fl(4):202-4.
16. Tavares ACS, Galati A, Santos MIM, Rode SM. Prótese ocular
individualizada —competência do cirurgião-dentista. Relato de
caso clínico. Pd Revista Brasileira de Prótese Clínica e Labora
torial 2001;3(13):247-52.
17. Thomas KF. Prosthetic rehabilitation. Chicago: Quintessence,
1994, 312p.
18. Worthington P, Branemark PI. Advanced osseointegration sur
gery: Applications in the maxillofacial region. Chicago: Quin
tessence, 1992.
 Implantes na Reabilitação
Bucomaxilofacial
Edson Luiz Pelucio Câmara
INTRODUÇÃO
O meio científico sempre teve como um de seus ide
ais a reabilitação daqueles indivíduos que, por algum
motivo, sofreram perdas dos tecidos moles, de extre
midade ou do elemento dental. Muito se desenvolveu
na área dos enxertos e das próteses, todavia, a estética
e a fixação adequada ainda representam problemas a
serem equacionados.
A dificuldade de estabilização de uma prótese não
é exclusividade da cavidade bucal, pois mesmo as pró
teses faciais apresentam falta de retenção, como no sis
tema de apoio à prótese. Nessas situações, podemos
nos valer dos implantes osseointegrados, coadjuvan
tes significativos na obtenção da almejada estabiliza
ção.
E interesse deste capítulo colocar o cirurgião plás
tico a par das possibilidades de recuperação da oclu
são dental, bem como da retenção de próteses buco-
maxilofaciais apoiadas em implantes.
IMPLANTES BUCAIS
Grande é a procura à clínica médico-odontológica por
pacientes com disfunção temporomandibular, sendo
as queixas mais comuns relacionadas a dores de cabe
ça, estalos na região ou impossibilidade de abertura
bucal. Quase sempre essas queixas estão relacionadas à
disfunção oclusal, quer seja por alteração da oclusão
devida à posição errada na erupção dental, alteração
do crescimento facial, ausência dental por agenesia ou
por extração, ou por tratamentos ortodônticos que
levam os dentes a uma posição de má oclusão, resul
tando em instabilidade neuromuscular.
Durante o desenvolvimento facial e ao longo da
erupção dental, podem ocorrer alterações estruturais
tanto nas discrepâncias maxilomandibulares como tam
bém resultando em atrofias e hipertrofias faciais; tais
situações são bem solucionadas por intermédio de tra
tamento ortodôntico e cirurgias de correções ósseas
como a ortognática. Na falta de elementos dentais,
tanto por agenesia como por exodontia, o tratamento
indicado será a confecção de próteses dentárias.
Muitas vezes, deparamos-nos com a dificuldade
na reabilitação oral, sendo uma das principais causas a
ausência elevada dos elementos dentais que possam
ajudar a manter uma prótese estável e devidamente
retida, o que resulta em dificuldade na potência masti-
gatória, levando à diminuição desta, e faz com que o
paciente acumule muitas disfunções no sistema esto-
matognático.
Estas disfunções levam o paciente à angústia por
não poder alimentar-se adequadamente, associando-se
325
326 Cirurgia Craniomaxilofacial

ainda à falta de uma boa aparência social; tudo isto lucionário para a época. Temos também neste período
acaba gerando um dos maiores sonhos da humanida o uso de agulhas de tântalo, que eram colocadas em
de, que era repor o elemento dental perdido. formas de tripés de modo a distribuir a força masti-
Várias tentativas foram feitas, desde a utilização gatória, assemelhando-se às raízes dos molares, e que
de dentes de metais, de animais, ou dentes humanos foram muito difundidas, conhecidas como agulhas
entre outros materiais, reposicionando-os nas maxila e de Scialon, em alusão ao criador da técnica. Além des
mandíbula edêntulas, introduzindo-os no osso ou ses implantes vários outros autores tentaram produzir
amarrando-os com fios dos mais variados tipos. um substituto para o elemento dental, porém o índi
Destas tentativas foram descobertos dois casos ce de sucesso fez com que acabassem sendo esquecidos
bem-sucedidos em achados arqueológicos pré-colom- (Fig. 24-1).
bianos, estes em mandíbulas nas quais havia inserções
de implantes; um com concha e outro com uma pedra
preta, que mostravam sinais de uso, inclusive com pre
sença de cálculos dentais.
Fora esses achados, passamos a descrever implan
tes em uma fase mais moderna, a partir do início do
século XX, onde se utilizavam irídio e platina na con
fecção dos implantes, acreditando-sc tratar do melhor
metal a ser colocado intra-ósseo). A falta de conheci
mento da ação dos microrganismos, que não tinham
sido devidamente estudados, acarretava em alto índi
ce de fracasso. Porém, com a descoberta de novos ma
teriais biocompatíveis, houve aumento relativo no su
cesso. Essa técnica começou com a utilização do vi-
tállium cirúrgico nos parafusos ortopédicos que fo
ram empregados pelos irmãos Strock, na década de
1930, para fixação de elementos dentais, porém ainda
tratava-se de uma adaptação para a colocação do ele
mento dental perdido. Todavia, foi na Europa, na dé
cada de 1950, que se deu início à confecção de parafu
sos próprios para fixação de dentes, como os de For-
miggini, Cherchéve, Garbaccio e Tramonte. Neste pe
ríodo tem início a idealização de um protocolo pró
prio para colocação de implantes, com uma seqüência
de fresas e chaves para introdução no alvéolo cirúrgi
co, e também começa-se a utilizar uma liga de titânio
na confecção de parafusos, que na época já era consi
derado um dos materiais mais biocompatíveis.
O titânio utilizado não é puro, mas na forma de
liga com vanádio e alumínio, que apresenta alta tole
rância pelo organismo. Deve ser usado na forma de
liga por se tratar de um material muito maleável, que
pode fraturar com facilidade.
No início da década de 1960 nos Estados Unidos, j: \> 1Y -

Leonard LinKow desenvolveu seus implantes. Eles

possuíam formatos diferentes, sendo um como uma
lâmina e outro em forma de parafuso, cuja extremida
de a ser introduzida no osso apresentava um formato
de cesto, sendo oco o seu interior. Isto tinha como
função fazer com que o osso preenchesse o espaço,
permitindo melhor fixação, sendo considerado revo
«4mm
H:W X•y'•. V v
Fig. 24-1 A. Agulhas de Scialon. B. Reabilitação com parafusos
italianos. C Diversos tipos de implantes removidos de um pacien
te; temos parafusos, agulhas, lâminas e justa-ósseo.

Notamos que em todos esses implantes havia um
certo descaso quanto à sua apresentação, sendo prepa
rados manualmente, com esterilização em estufas ou
autoclaves, mantendo em sua superfície grande quan
tidade de impurezas que interferiam em seu reparo no
osso, acarretando um alto nível de fracasso.
Todo o desenvolvimento na implantodontia teve
um novo rumo com os trabalhos de pesquisa do mé
dico Per Igvar Branemark, pesquisador da Universida
de de Gotemburgo, na Suécia, no fim da década de
1950. Sua pesquisa baseava-se em reparo de tecidos com
a utilização de um artefato chamado câmera de mi-
croscopia vital, confeccionado em titânio e possuin
do o formato de um cilindro oco com várias perfura
ções em seu corpo. Este era introduzido no tecido,
deixando duas extremidades expostas ao meio, onde
uma delas era ligada a uma fonte de luz e outra a um
microscópio, no qual era possível verificar o crescimen
to do tecido através das perfurações que passavam a
ser estudadas no seu interior.
Branemark estava pesquisando reparo ósseo em
tíbia de coelho quando, no final do experimento, ao
tentar remover a câmera para verificar o material em
seu interior e a reutilização deste, encontrou grande
dificuldade. Com a observação deste problema, pas
sou a descrever uma interface implante - osso que fi
cou conhecido como osseointegração. Ele conceitua
osseointegração como sendo a "união entre osso vivo
e implante, sem a interposição de tecido mole, mos
trando estabilidade sob atuação de carga".
A partir dessa descoberta, desenhou um implante
dental em forma de parafuso que, por possuir melhor
biomecânica, passou a ser utilizado na reabilitação
bucal.
Branemark descreveu esta interface pela primeira
vez no congresso de biomateriais em Toronto, em 1982.
Mostrando um sucesso de 15 anos, com indicação para
reabilitação de pacientes desdentados totais. Especifi
cava que o parafuso do implante deveria ficar em re
pouso no leito cirúrgico para um melhor reparo, e
depois aberto para confecção da prótese dental, e que
os implantes deveriam ser colocados somente em cen
tro cirúrgico.
O protocolo inicial era da colocação de no míni
mo oito implantes em maxila e seis em mandíbula,
que passariam depois a suportar uma prótese parafusa
da, chamada de prótese de Toronto, em alusão ao con
gresso em que divulgou seu trabalho.
Os implantes deveriam ser de liga de titânio, o
mais puro comercialmente, ou seja, com o maior grau
de titânio, e deveriam estar embalados para não sofre
Implantes na Reabilitação Bucomaxilofacial 327
rem contaminações de poeira do ar, nem gorduras e
proteínas das mãos, talco de luvas ou outras impure
zas que pudessem atrapalhar o reparo, não tendo ne
nhum contato com as mãos. Os implantes também
passaram a ser embalados de forma que não fossem
expostos ao ar, para que não houvesse uma reação em
sua superfície, a qual aumenta uma camada chamada
de oxido de titânio. Esta camada é essencial para o
fenômeno da osseointegração; no entanto, em dema
sia, ela tende a atrapalhá-la.
Nas últimas duas décadas, alguns dos conceitos
propostos por Branemark acabaram sendo modifica
dos. Passaram a ser executados em consultório, desde
que mantidos todos os conceitos de esterilização e as
sepsia, apresentando um alto índice de sucesso, em
torno de 95%, inicialmente, o que não era atingido
nos implantes antes da osseointegração.
Além dos pacientes desdentados totais, os implan
tes também passaram a ser utilizados na reabilitação
de um único elemento dental ausente, devolvendo a
função e, em muitos casos, uma estética que dificulta
diferenciá-lo do dente natural.
Os implantes osseointegrados como foram pro
postos deveriam ter sua superfície muita limpa. A este
preparo damos o nome de passivação, onde retira
mos o máximo de impurezas, como óleo e restos de
materiais do torno mecânico que confeccionou os im
plantes.
Inicialmente foi indicado que a superfície do im
plante dental deveria ser a mais lisa possível, porém os
conceitos começaram a mudar, mostrando que uma
superfície irregular traria um maior contato com o osso,
favorecendo, assim, a retenção do parafuso. Para a con
fecção dessas irregularidades várias técnicas podem ser
utilizadas, como jateamento com oxido de alumínio,
adição de gotículas de titânio com um spray em alta
temperatura (plasma spray), recobrimento com hidro-
xiapatita, ou fazendo-se confecção de irregularidades
por intermédio da utilização de ácidos. Também po
demos realizar esta irregularidade através de perfura
ções com laser.
TÉCNICA CIRÚRGICA
A técnica cirúrgica dos implantes não apresenta gran
de dificuldade.
A princípio deve ser utilizado um conjunto de
instrumentais de implantes, fundamentais à colocação
do parafuso no interior do osso. Entre eles há um con
junto de fresas necessárias à confecção do alvéolo ci
rúrgico.
328 Cirurgia Craniomaxilofacial
Embora grande parte dos implantes disponíveis
no comércio siga o desenho preconizado por Brane
mark, devemos informar que existem outros modelos
que diferenciam do seu desenho, com outra biomecâ
nica, possuindo protocolo e fresas de colocação dife
rentes. É importante ainda o emprego de um motor
próprio, pois este apresenta grande torque para não
haver travamento das fresas no interior do osso, e as
sim diminuir a necrose óssea.
Após a incisão e divulsão do retalho, inicia-se a con
fecção do alvéolo cirúrgico com a utilização de uma
fresa de ponta esférica ou uma outra que possua um
formato triangular e pontiagudo, chamada de fresa lan
ça. A primeira (esférica) possui a desvantagem de difi
cultar a manutenção no local escolhido para perfurar
quando da ativação do motor, o que não ocorre com a
segunda (fresa lança), por penetrar sua ponta na cortical
óssea. As fresas seguintes serão escalonadas de modo a
aumentar seu diâmetro, permitindo assim um corte gra
dativo do tecido ósseo, e diminuindo com isso o aque
cimento na confecção do alvéolo; por conseguinte, di
minui a área de necrose do osso, melhorando o reparo
para obtermos a osseointegração. Convém ainda relem
brar que existem vários tipos de implantes, com suas
respectivas técnicas de fresagem, que devem seguir a se
qüência de fresas preconizadas por seu fabricante.
Os implantes devem ser colocados no alvéolo por
meio do motor ou manualmente, todavia é necessário
que haja uma boa estabilidade final do parafuso no
interior do osso.
Salientamos que todos os passos da perfuração
deverão ser acompanhados de irrigação abundante
com soro fisiológico, para evitar um grande aqueci
mento e diminuir necrose óssea.
Todos os passos do processo cirúrgico deverão ser
bem trabalhados, para que possamos obter três requi
sitos essenciais para a osseointegração:
a. Estabilidade do leito cirúrgico com uma perfeita
incisão, divulsão cuidadosa e sutura estável livre de
tensão.
b. Viabilidade óssea mediante uma boa irrigação, fre
sas com bom corte e corte escalonado.
c. Estabilidade inicial do implante com ausência de
micromovimentos.
PLANEJAMENTO
Vários são os fatores que devem ser avaliados para garan
tir um bom resultado. Entre eles salientamos uma boa
anamnese para avaliar as condições gerais do paciente,
bem como o motivo da perda dental. Esta perda pode
ter ocorrido por cárie, doença periodontal, força de
mastigação, acidentes, iatrogenias e desordens oclusais.
Quanto à reabilitação, esta poderá ser tanto de
um único elemento como de todos.
Devemos avaliar ainda o tempo de ausência den
tal e a utilização ou não de próteses, tendo em vista
que as próteses maladaptadas, principalmente as remo
víveis, poderão acarretar uma grande modificação ana
tômica na área a ser reabilitada.
A ausência de um elemento dental leva a um
movimento de extrusão do elemento antagonista, bem
como a movimentação dos elementos laterais ao den
te perdido, resultando em traumas oclusais e também
na perda do espaço a ser reabilitado.
Salientamos que a relação coroa dental e implante é
extremamente importante, pois é necessária uma relação
de igualdade, e de preferência que o implante seja maior.
Observa-se que a falta do estresse ósseo dado pela
ausência do elemento dental provoca uma severa reab
sorção do processo alveolar que se formou exclusiva
mente pela erupção do dente. Tratando-se da maxila,
esta mostra uma reabsorção tão severa que forma uma
discrepância maxilomandibular, dando um aspecto de
mandíbula muito grande quando não o é na realida
de. Este quadro é chamado, na ortodontia, como paci
ente pseudoclasse III ou ainda pseudoprognata. Mui
tas vezes este quadro está associado a um processo de
pneumatização dos seios maxilares.
Em relação às atrofias de mandíbula, encontramos
dificuldades pelo posicionamento do canal mandibu
lar na região posterior, visto que, quando atingido,
pode causar parestesias que, na maioria das vezes, não
são toleradas pelo paciente.
Nunca é demais salientarmos que, apesar de pos
suirmos as mesmas estruturas, nossa anatomia é indi
vidual e, portanto, devemos usar o recurso da imageo-
logia para um melhor planejamento cirúrgico. Esta é
fundamental para a observação da área receptora do
implante. Utilizamos radiografias intra e extrabucais,
tais como imagens periapicais, que dão boa definição
local, e radiografias panorâmicas, que proporcionam
boa imagem geral mas falta definição. Em ambas tere
mos problemas de magnificação.
Atualmente, o exame que apresenta a melhor defi
nição é a tomografia computadorizada (TC), com mag
nificação real e formando imagem em três dimensões, c
com isso dando a verdadeira imagem da área onde ire
mos trabalhar. Assim, podemos definir qual o melhor
implante a ser colocado e ainda suas dimensões, tanto
em comprimento como largura. Destarte poderemos
colocar o implante em uma posição que facilitará a rea
bilitação protética e uma boa função biomecânica.
 Implantes na Reabilitação Bucomaxilofacial 329

O sucesso será dado pela junção prótese-implan-
te em função. Esta não deverá apresentar mobilidade,
dor, e secreção, com uma reabsorção óssea de até lmm
no primeiro ano e, a partir daí, não mais que 0,1mm
ao ano.
uma prótese semelhante a uma prótese total (dentadu
ra), que é fixada sobre uma barra, cuja vantagem está
na fixação, não havendo movimentos e dando maior
firmeza para a mastigação (Figs. 24-2 a 24-6).

Os estudos dos modelos da maxila e mandíbu

la em gesso também são fundamentais, pois nos dão
uma correta relação dos dentes do paciente fora da
boca, sendo necessária a montagem dos mesmos em
articuladores, para promover enceramento diagnós
tico, ou seja, a reconstrução dos dentes em cera para
análise das arcadas dentárias. Em determinados ca
sos podemos fazer recortes nestes modelos e verifi
car como ficará o tratamento final, bem como a con
fecção de uma guia cirúrgica para colocação do im
plante em uma posição que facilite a reabilitação e
estética do paciente.
PRÓTESE DENTAL
Em relação às próteses sobre dentes, estas são relativa
mente mais fáceis, pois não há necessidade de preparo
dental, e necessitamos somente transferir o implante
na posição correta para o protético confeccionar o ele
mento que irá substituir o dente.
Elas podem ser divididas em fixas e removíveis.
Fixas quando não há necessidade de remoção para hi
gienização, podendo ser confeccionadas em resinas,
cerâmicas, ou metaloccrâmicas. Removíveis em caso
de desdentados totais. Nesta situação é confeccionada
EXTRABUCAIS
Podemos contar também com os implantes osseointe
grados para suporte na reabilitação protética dos teci
dos faciais que sofreram desfigurações. Estas desfigu
rações podem ter como etiologias as seguintes causas:
• Malformações — congênitas.
• Mutilações —patológicas por infecções, necroses ou
neoplasias; traumáticas acidentais ou intencionais.
• Distúrbios de desenvolvimento — através do hiper
ou hipodesenvolvimento.
Apesar das grandes evoluções que a cirurgia plás
tica atingiu, o uso de próteses é a única solução nas
reabilitações de extremidades perdidas na face, ou em
uma fase transitória até a reabilitação final.
Visamos, com a prótese bucomaxilofacial, restau
rar as funções do paciente, bem como a aparência, pro
teger os tecidos remanescentes e também dar apoio ao
tratamento psicológico para que ele se afirme nova
mente na sociedade, elevando sua auto-estima.
Nesse campo, a prótese bucomaxilofacial tem
muito a evoluir. Esta evolução está ancorada nas des
cobertas de novos materiais estéticos bem como nos
meios de retenção que poderão advir com os estudos.

Fig. 24-2A, B, C, D.
Paciente apresentado
anquilose dental, que
após tentativa de tração
ortodôntico, necessitou
de exodontia do
elemento e reabilitação
com implantes
osseointegrados. (Caso
realizado em parceria
com Dr. Henrique
Lefevre Neto.)
330 Cirurgia Craniomaxilofacia

Fig. 24-3A, B, C, D.
Conformando a geng/va
para melhorar a estética
do paciente, formando um
sulco perimplantar sadio.
(Caso realizado em
parceria com o Dr.
Henrique Lefevre Neto.)

Fig. 24-4A, B, C, D, E e F.
Prótese mista, com fixa
posterior e removível
anterior, fixada por
grampos de ouro. (Caso
realizado em parceria
com o Dr. Henrique
Lefevre Neto.)
 Implantes na Reabilitação Bucomaxilofacial 331

jfé^^^ím^^r%^
^£rr^$^ ^^Sv J^B
M**^
T

I |B
^r^"''

Fig. 24-5A, B, C, D, E,
F, G, H. Prótese total
apoiada sobre
implantes (overdeníure).
Mostra a confecção de
barra e retenção com
grampos. (Caso
realizado em parceria
com o Dr. Henrique
Lefevre Neto.)

Fig. 24-6A, B. Prótese

unitária mostrando um
bom resultado estético.
(Caso realizado em
parceria com o Dr.
Henrique Lefevre Neto.)
332 Cirurgia Craniomaxilofacial
As evoluções dos materiais estéticos devem ser
norteadas para que os mesmos assemelhem-se aos teci
dos moles, bem como para que haja aumento de sua
durabilidade e resistência aos fluidos orgânicos.
As dificuldades as quais nos deparamos estão liga
das ao planejamento, escolhas de material ou no mé
todo de retenção de prótese.
Muitos materiais foram usados nas confecções de
próteses faciais, tais como o jade para o olho na antiga
China, bem como ainda o uso de porcelanas, madeiras
e resinas. Os hindus reabilitavam o apêndice nasal com
marfim, couro e cerâmicas, bem como utilizavam a
rotação de retalho para refazer o nariz em caso de
amputação.
Ambrosio Pare, na França medieval utilizou o
vidro como material de eleição para confecções de
próteses oculares Neste mesmo período, o ouro e a
prata também tinham destaques na reabilitação, tan
to que a figura de Alphonse Louis ficou conhecida
pelo uso de uma máscara de prata pintada com tinta
óleo. Um outro artifício era a utilização de desenhos
fixados em tapa-olho ou em armações oculares. A
utilização da vulcanite a partir do início do século
passado trouxe grandes avanços, principalmente na
confecção de próteses totais (dentaduras).
Hoje, com o desenvolvimento dos silicones, mui
tos dos problemas com a estética foram resolvidos,
podendo ainda ser associados às resinas acrílicas e as
poliuretanas. Mas é possível que muito tem de ser fei
to para fazer com que os materiais assemelhem-se aos
tecidos moles.
A evolução nos materiais de moldagem foi um
grande avanço para que se promovesse uma melhor
cópia da área alterada do paciente, de modo a facilitar
a confecção laboratorial, pois passamos a ter um mo
delo mais fidedigno da realidade do doente.
Este é um aspecto importante onde podemos ve
rificar como exemplo a moldagem da cavidade ocular,
porquanto existindo uma grande quantidade de técni
cas para uma melhor reprodução de receptáculo, tudo
para a confecção de uma prótese o mais retentiva pos
sível no interior da cavidade, usando o remanescente
anatômico.
Essas técnicas, tais como a de injeção de alginato,
moldeira de estoque ou moldeira individual, irão encon
trar a melhor reprodução do doente para reabilitá-lo.
As ausências auriculares sempre foram disfarçadas
pelos cabelos, mas casos em que houvesse alopecia, por
exemplo, ou em grandes queimaduras, acabavam difi
cultando o disfarce. Verificamos que nas confecções
de próteses auriculares, a parte de moldagem fica facili
tada pela exposição da área, porém a retenção necessita
rá de um artifício que geralmente é usado em armação
de óculos, ou por meio de uma mola pericraniana.
Na década de 1930 noticiou-se o uso de implantes
para retenção auricular. Foi utilizada uma armação me
tálica, que se designava na época de implante subperios-
tal, também conhecido como justa-ósseo, confecciona
do com cromo cobalto e colocado sob a pele para reter
uma prótese. Essa técnica consistia na abertura do teci
do mole e moldagem do tecido ósseo, após isto era
confeccionada uma armação metálica em laboratório
que possuía dois pilares que reteriam a prótese. Essa era
recolocada intratecidualmente no mesmo dia, necessi
tando de uma reabertura do leito cirúrgico e sutura,
deixando os munhões de fixação expostos.
Atualmente, temos muitos casos resolvidos por
meio de implantes osseointegrados, que retêm uma
orelha artificial.
As pequenas perdas de estrutura são sempre relati
vamente bem resolvidas — sejam orelhas, olhos, nari
zes, ou fendas palatinas. As maiores dificuldades estão
nas grandes perdas teciduais, principalmente no terço
médio da face, onde as fixações das próteses compli
cam-se pela falta de estrutura de suporte.
As retenções nas próteses faciais se dão por cola
gem, retenções anatômicas, uso de elásticos ou amarrias,
retenção magnética, armações oculares e, atualmente,
grampos que se prendem a armações metálicas fixadas
em implantes, ou, ainda, em uma fixação semelhante a
colchetes, que se localiza na superfície dos implantes;
estes são chamados de o-ring ou encaixe-bola.
A grande vantagem no uso dos implantes da face
é que estes não sofrem forças, visto que a prótese é
passiva, não tendo atuação de qualquer carga. Claro
está que não serão necessários implantes compridos,
sendo usados os de mercados que possuem um tama
nho mínimo de 7mm. Somente em casos de fixação
em arco zigomático para retenção de próteses intrabu-
cais usaremos implantes de até 50mm.
Tal vantagem facilita a colocação e na escolha de
locais para pilares de apoio, sendo que esta escolha
estará relacionada com a espessura óssea e com o tama
nho da prótese para reabilitação.
Para iniciarmos a reabilitação, devemos fazer um
bom planejamento, visto que a técnica cirúrgica não
difere em relação à intrabucal, com a seqüência de fre
sas e a colocação dos implantes procurando uma esta
bilidade inicial, lembrando da irrigação abundante
durante todo o processo.
Este estará observando a causa da ausência tecidual:
se por neoplasia, acidentes, infecções, agenesias ou até
iatrogenias. Se por neoplasia, devemos avaliar o grau
de malignidade, necessidade de químio ou radiotera-

pia, as alterações teciduais advindas destas, utilização
de enxertos teciduais para reparo e remanescentes ós
seos locais pós-cirúrgicos.
Alguns autores indicam o uso de implantes em paci
entes irradiados com cuidados para o contato da prótese
com os tecidos moles para não ocorrer ulcerações.
Geralmente as deformidades causadas por neopla-
sias e acidentes são as que provocam danos mais exten
sos, o que, com certeza, dificultará a reabilitação.
Assim como há planejamentos para a reabilitação
intrabucal, devemos lançar mão de todos os recursos
para projetar a melhor prótese e sua forma de reten
ção para a reabilitação facial.
Para isso, usaremos o exame clínico do paciente,
estudos dos modelos de gesso, exames radiográficos e
tomográficos, tendo-se assim a noção exata dos danos
causados pela lesão e se há hiperplasias que possam
acobertar o local a ser restaurado, levando a erros no
planejamento. Os exames radiográficos e tomográfi
cos nos darão a espessura óssea, de modo a não trau
matizarmos áreas nobres no ato cirúrgico.
Fazemos a colocação dos implantes no osso tem
poral, quando das reabilitações auriculares. Colocamos
em média três implantes, e quando da exteriorização
da abertura deste confeccionamos uma barra ligando
todos os implantes, de modo que sirvam para fixar a
prótese.
E lógico que todo o sucesso estará ligado aos
materiais escolhidos, bem como à estabilidade dos te
cidos; porém, a higienização bem-feita pelo paciente é
de extrema necessidade.
Fig. 24-7A, B.
Prótese ocular com
retenção anatômica.
Cortesia do Prof.
Mario Germano
Gennari.
Implantes na Reabilitação Bucomaxilofacial 333
Para a reabilitação oculopalpebral, geralmente fa
zemos a implantação no osso frontal, e por sistema de
oring ou barra fixamos os olhos artificiais.
As grandes deformidades faciais serão os maiores
desafios, pois muitas vezes necessitam de reabilitação
intra e extrabucal, o que demandará um planejamento
mais seguro, pois a higienização e os apoios para os
implantes serão mais extensos.
As retenções em próteses extensas podem ser as
sociadas. Podemos fazer o uso de implantes com bar
ra, mais magnetos, e, nas bordas, utilizamos colas bio
lógicas, ou a utilização de armações oculares para su
porte, mais próteses totais para fechar a abertura pala
tina e auxiliada pela fixação com magnetos.
A principal desvantagem para o paciente é o cus
to que tudo isso acarretará.
Temos a desvantagens de gastos com cirurgia, im
plantes, transferentes protéticos, materiais de molda
gem, protético, material para confecções das barras,
custo com outros componentes que poderão ser usa
dos, tais como magnético (que dependerá do fabri
cante, visto que não é um sistema muito difundido),
orings etc.
Temos ainda o caso de alguns pacientes radiados
que poderão produzir ulcerações pelo contato da pró
tese e maceração dos tecidos pelo pouco espaço de ven
tilação, e ainda a alta falência dos implantes em casos de
pacientes que não mantêm boa higienização local.
A utilização de cola nas bordas das próteses faciais
extensas ainda é necessária para impedir o descolamen
to da face, e dobras da máscara de silicone.
334 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 24-8. Prótese de

orelha com fixação
em implantes.
Cortesia da disciplina
de prótese
bucomaxilofacial da
FOUSP-SP.

Atualmente, temos implantes osseointegrados REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

nas reabilitações de outras partes do organismo, como
colocação de pernas ou braços, nos problemas arti
culares de doentes reumáticos, e em muitos outros
casos.
Quando falamos de prótese bucomaxilofacial, es
tamos nos relacionando com o emocional do pacien
tes, e não somente com um material inerte, sem vida,
que tanto faz como seja elaborado, uma vez que o pa
ciente terá uma vida social, com relações profissionais,
familiares, sexuais, conjugais etc.
Assim, o melhor que podemos fazer para o nosso
doente muitas vezes é pouco.
Portanto, a utilização dos implantes osseointegra
dos na área médico-odontológica é uma realidade que
deve ser vista por todos os profissionais que visam a
uma melhor reabilitação do seu paciente, tratando-se
de um assessório fundamental nas retenções tanto de
próteses dentais, faciais, como na ancoragem das mo
vimentações ortodônticas (Figs. 24-7 e 24-8).
1. Aldecoa EA. Um novo enfoque na cirurgia e prótese sobre
implantes. Cibensa, 1996.
2. Arcuri MR, LaValle WE, Fyler A, Funk G. Effects of implant
anchorage on midface protheses. / Prostht Dent 1997; 78(5):
496-500.
3. Azambuja TWF, Padilha DMP, Bercini F et ai. Possibilidade de
reconstrução protética: relato de um caso. Rev Pac Odontol
Porto Alegre, 1994;J50:18-9.
4. Bibb 11, Freeman P, Brown R et ai. An investigation of threc-
dimcnsional scanning of human body sufaces and its use
desingn and manufecture of prostheses. Proc Inst Mcch Eng
20Q0;214(6):589-94.
5. Branemark PI, Zarb G, Albrcktsson T. Tissueintegratedpróteses:
Osseintcgration in clinicai dentistry. Chicago: Quintessence,
1985.
6. Branemark PI, Rydcvik BL, Skalak R. Osscointegration in
skeletal reconstruction and Joint Replacementc; Califórnia:
Quintessence, 1994.
7. Buscr D, Dahlin C, Schcnk RK. Regeneração óssea guiada na
implantodontia. Santos, 1996.
8. Ceschin JR. O implante na reabilitação bucal. Panamed, 1984.

9. Cordioli GP, Brugnolo E, Mazzocco C et ai. Oseointegración
en Iapráctica clinicar, 2nd; Impl Innov; 1995.
10. DragoCJ.Implant restorations: a step-by-stepguide fordcntists.
Impl Innov; 1997.
11. Funk GF,Arcuri MR, FrodelJL. Functional dental rchabilitation
af massive palatomaxillary defects: cases requiring free tissue
transfer and osseointegrated implants. Head Neck, 1998;
20(1):38-S\.
12. Habal MB,Davilla E. Facial rehabilitationby the applicationof
osseointegrated craniofacial implants. / Caniof Surg 1998;
^388-93.
13. Higuchi KW. Orthodontic applications of osseointegrated
implants. Quintessence, 2000.
14. IsmailJY, ZakiHS.Osseointegration in maxillofacial prosthetics.
Dent Clin North Am 1990;34(2):327-41.
15. Kasemo B, Lausmaa J. Surface science aspccts of inorganic
biomaterials. CRC CritRev Biocompatibility, 1986;2(^335-80.
16. Kosmidou L, Toljanic JÁ, Moran WJ, Panje WR. The use of
percutaneousimplants for the prosthetic rehabilitation of orbital
defects in irradiated câncerpatients: a reportof clinicai outcomes
and complications. Int J Oral Maxillofac Implants, 1998;
13(\):l2l-6.
17. Kovacs AF.A follow-up of orbital prostheses supported by den
tal implants. / Oral MaxillofacSurg2000;58(l):l9-23.
18. Kovacs AF.Clinicai analysis of implants Iosses in oral tumor and
defect patients. Clin Oral Implants Res 2000; 11(6)572-82.
19. Lindhe K, Lang NP. Tratado de periodontia clínica e implanto-
logia oral;3 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
20. Maia FAS, Dias RB, RezendeJRV. Estudo comparativo de téc
nicas de moldagem da cavidade anoftálmica visando a confec
ção da prótese ocular. RevOdontol UnivSão Paulo, 1997; 17:85-
90.
21. McComb H. Osseointegrated titanium implants for the attach-
ment of facial prostheses. Ann Plast Surg, \993;31(3}.225-32.
22. Naert I, van Steenberghe D, Worthington P. 1 ed; Quintessence
1998.
23. Nevins M, Mellonig JT. Implant therapy. Quintessence, 1998.
24. Nishimura RD, Roumanas E, Chang TL, Bcumcr J. 3 ed.
Craniofacial prostheses retained with osseointgrated implants.
Pract Periodontcs Aesthet Dent 1999; ll(6}l\\-2, 714-5.
25. Nishimura RD, Roumanas E, Moy PK ei ai. Osseointgrated
implants and orbital defects: U.C.L.A. experience. J Prosthet
Dent 1998;79(3):30A-9.
26. Parr GR, Goldman BM, Rahn AO. Maxillofacial prosthetic
principies in the surgical planning for facial defects. J Prosthet
Dent \98\;46(3):323-9.
Implantes na Reabilitação Bucomaxilofacial 335
27. Peleg M,Chaushu G, MazorZ etai. Radiological findings ofthe
post-sinus lift maxillary sinus: a computerized tomography
follow-up. / Periodontol. 1999; 70(12}. 1564-73.
28. Raghoebar GM, van Oort RP, RoodenburgJL et ai. Fixation of
auricular prostheses by osseointgrated implants./ Invest Surg,
1994; 7(^283-90.
29. Renouard F, Rangert B. Fatores de risco em Implantodontia.
Quintessence; 2001.
30. Resende JRV. Fundamentos da prótese bucomaxilofacial. São
Paulo: Sarvier, 1997.
31. Robb GL, Marunick MT, Martin JW, Zlotolow IM. Midface
reconstructions versus prosthesis. Head Neck, 2001; 23(l}A8-58.
32. Rode R, Rode SM. Prótese ocular em concha individualizada.
Rev Assoc Paul Cir Dent 1980;34(33}.204-10.
33. Rossi R. Bases biológicas da implantodontia. Pancast, 1990.
34. Rossi R, Garg AK. Implantodontia bases clínicas e cirúrgicas.
Robe, 1996.
35. Rothman SLG. Dental applicationsofcomputerized tomogra
phy. Quintessence, 1998.
36. Sabin P, Labbe D, Compere JF. Maxillofacial prostheses on
endosseous implants. Various modes of fixation. Rev Estornai
Chir Maxillofac l993;94(2}.82-6.
37. Schroeder A, Sutter F, Krekeler G. Implantologia dental. Pan-
Americana, 1994.
38. Spiekermann H, Konath K, HassellT et ai. Coloratlasofdental
medicine: Implantology. Thieme, 1995.
39. Stellingsma C, Meijer HJ, Raghoebar GM. Use of short
endosseous implants and an overdenture in the extremely
resorbed mandible: a five-year retrospective study. / Oral
Maxillofac Surg, 2000;58(4):382-7.
40. Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH.
Considerations preliminary to the application of early and
immediate load protocols in dental implants. Clin OralImplants
Res. 2000; 11(1):12-25.
41. van Doorne JM. Extra-oral prosthetics: past ande present. J
Invest Surg, \994;7(4}.267-7A.
42. van Oort RP, Reintsema H, van Dijk G et ai. Indications for
extra-oral implantology. / Invest Surg, 1994;7(4):275-81.
43. Verhoevem JW, Cune MS, de Putter C. Reliability of some
clinicai parameters of evaluation in implant dentistry. / Oral
Rehabil, 2000;27(3):2ll-6.
44. Weischer T, Mohr C. Ten-year experience in oral implants
rehabilitation of câncer patients: treatment concept and
proposet criteria for success. IntJ Oral Maxillofac Implants,
l999;14(4):52\-8.
 Parte 2 - Traumatologia
Fisiopatologia das
Fraturas Faciais
Júlio Wilson Fernandes
INTRODUÇÃO
O estudo das alterações funcionais causadas pelas fra
turas da face, aliado ao conhecimento tridimensional
da anatomia craniofacial, é a base para o diagnóstico
preciso e tratamento adequado dessas deformidades.
O exaustivo entendimento de todas as suas implica
ções assegura ao cirurgião plástico o domínio semio-
lógico necessário para a interpretação diagnostica da
propedêutica clinica e radiológica, levando a um pla
nejamento cirúrgico adequado.
Apresentaremos seus principais aspectos, destacan
do as aplicações clinicas relevantes ao exercício da trau
matologia craniomaxilofacial.
AGENTES CAUSADORES DAS
FRATURAS
A história clinica de cada vítima de traumatismos da
face é muito relevante na condução do raciocínio clíni
co de cada caso. Nas impactações da face, pode o enten
dimento das forças que levaram as fraturas ajudar consi
deravelmente na oposição de uma força semelhante em
sentido contrário para sua desimpactação.
Outro fator relevante é a avaliação da intensida
de da força mecânica recebida sobre a face. Esta força
336
estará relacionada à velocidade da face em relação ao
objeto contundente, a velocidade deste objeto em
relação à face e a área de impacto pela qual a força
mecânica foi transmitida à face. Portanto, quanto
maior a velocidade, e quanto menor a área de conta
to, maior será a força aplicada sobre a face. Na maior
parte dos acidentes teremos a inércia, ou seja, "a ten
dência que um corpo em movimento tem de conti
nuar sua trajetória após uma brusca interrupção do
seu movimento", aliada à superfície pequena de um
volante ou espelho retrovisor como os protagonistas
da referida equação. Poderíamos ainda comparar a
diferença entre um traumatismo recebido sob a for
ma de um tapa com a mão aberta e o impacto várias
vezes maior de um soco desferido com a pequena
superfície das articulações metacarpofalangianas co
mum nas artes marciais. Da mesma forma, nos feri
mentos por armas de fogo de baixa velocidade, as
fraturas ocorrem de forma relativamente isolada, en
quanto nos projéteis de alta velocidade, além das fra
turas, é esperada extensa destruição das partes moles
adjacentes.
Recentemente, a força necessária para fraturar di
ferentes ossos da face foi dividida em36:
a. Fraturas que requerem grande impacto, ou seja, uma
força maior que 50 vezes a força da gravidade (G):
 Fisiopatologia das Fraturas Faciais 337

Rebordo supra-orbitário 200xG

Sínfise mandibular lOOxG
Região frontoglabelar lOOxG
Angulo da mandíbula 70xG
b. Fraturas que requerem baixo impacto, ou seja, uma
força menor que 50 vezes a força da gravidade (G):
Osso zigomático 50xG
Osso nasal 30xG

Estas considerações de ordem física são coerentes

com os estudos de ordem estatística, onde encontra
mos uma incidência usualmente maior das fraturas
nasais entre todas as fraturas atendidas nos centros de
traumatologia.
"A correta avaliação da cada caso clínico deve orien
tar a investigação radiológica no sentido de serem diag
nosticadas situações graves subjacentes a traumatismos
Fig. 25-1. Os seios frontal e esfenoidal e suas relações com os
aparentemente pequenos e sem grande significância na ossos do crânio e da face.
radiologia convencional." Fernandes JW. Reconstrução
Estética e Funcional nas Fraturas Complexas da Órbita.
Biblioteca da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica,
monografia, 1991.

A FACE: DEFESAS E FRAQUEZAS

A face humana, tal como a conhecemos, é o produto
de uma evolução animal, provavelmente relacionada
primitivamente ao aparelho branquial dos peixes e lar
vas de anfíbios-0. Este desenvolvimento levou à for
mação de proeminências ósseas com diferentes capaci
dades de resistência aos traumatismos. Esta resistência
ou fragilidade está relacionada não apenas à forma
embriologicamente determinada, mas também à dinâ
mica da ossificação progressiva do condrocrânio e à
existência dos seios da face: os seios frontais e esfenoi-
dais não estão presentes ao nascimento, enquanto os ;IÉ/í/\. r> í
Fig. 25-2. Os seios frontal e esfenoidal e suas relações com as
seios maxilares apresentarão de 3 a 4 milímetros nessa partes moles da cabeça.
época, crescendo progressivamente até o surgimento
da dentição permanente. Os seios etmoidais crescerão
também de forma lenta até os 8 anos de idade20. Essas Em 1947, Shapiro27 destacou as áreas estrutural
estruturas, além das órbitas, cavidades nasais e boca, mente densas e mais resistentes onde as fraturas de
formarão com os ossos maciços um segmento que maxila seriam menos prováveis.
absorverá de diferentes maneiras os impactos recebi O grande amadurecimento no conhecimento das
dos (Figs. 25-1 a 25-4). áreas de resistência e fraqueza de face veio com os tra
Em 1901, René Le Fort14 realizou um estudo ex balhos de Sturla2s-"\ A existência de um anel pneumá-
perimental submetendo a face de cadáveres a trauma tico orbitário formado pelos seios frontal, etmoidal,
tismos padronizados, revelando as áreas de fraqueza maxilar e esfenoidal trouxe nova explicação para as
da maxila, por onde a força mecânica aplicada seria fraturas orbitárias relativamente pequenas, que cursam
dissipada. Esta classificação didática das fraturas de com graves seqüelas, como a amaurose. Além do as
maxila encontraria mais tarde um panorama comple pecto fisiopatológico, a concepção desse anel é de gran
tamente diverso frente aos modernos agentes causais de utilidade no planejamento e na execução das cirur
das fraturas faciais (Figs. 25-5 e 25-6). gias reconstrutivas da órbita28. Em 1980, Sturla ef ai.
338 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 25-3. Os seios maxilares em um corte coronal de tomografia
axial computadorizada. Nota-se fratura no assoalho da órbita es
querda.
Fig. 25-4. Os seios etmoidais em um corte coronal de tomografia
axial computadorizada. Notam-se fraturas na órbita esquerda com
afundamento e preenchimento do seio etmoidal esquerdo.
realizaram um estudo experimental que estabeleceu a
existência de pilares faciais centrais e laterais na maxi
la, como colunas sustentadoras de todo o esqueleto
facial, estudo também útil às reconstruções comple
xas da face29.
Na complexidade dos traumatismos faciais da
nossa era, as fraturas extensas da maxila c frontonaso-
etmoidais passaram a ser creditadas não apenas como
extensões das fraturas cranianas propriamente ditas,
mas como veículos da condução da força mecânica,
levando ao traumatismo cranioencefálico e óbito nos
casos mais severos, como foi observado por Cruz, em
19878,
Fig. 25-5. As fraturas clássicas de Le Fort (vista anterior): I (em
vermelho), II (em azul), III (em verde).
."•"• r,""."-7 ",';_• "-,
Fig. 25-6. As fraturas clássicas de Le Fort (perfil): I (em vermelho),
II (em azul), III (em verde).
AS FRATURAS E SUAS CONSEQÜÊNCIAS
As fraturas da face podem levarem grau variável à ocor
rência de equimoses, edemas transitórios ou não, he
matomas, afundamentos, assimetrias, hipoestesias ou
anestesias, dores, impotência funcional, sangramento
profuso, abrasões e lacerações de partes moles e lesões
em estruturas nobres adjacentes, com ou sem risco
imediato de vida35. De particular interesse para a pro
pedêutica, o primeiro atendimento e o tratamento ci
rúrgico são as considerações fisiopatológicas específi
cas para cada osso facial fraturado ou região envolvida.
No entanto, na clínica, a fisiopatologia freqüentemen
te extrapola o limite anatômico e didático de cada osso,
pela diversidade das fraturas encontradas.

Fraturas da Órbita
A órbita é formada por estruturas ósseas resistentes, como
os processos frontais da maxila e zigomático, o arco
supra-orbitário do osso frontal, o processo zigomático
do frontal e o rebordo orbitário inferior (maxila e zigo-
ma). No entanto, pontos frágeis mais susceptíveis a fra
turas são encontrados em suas paredes. A delgada lâmi
na orbital da maxila e a face orbital do osso zigomáti
co33 enfraquecida pelo canal ou sulco infra-orbitário são
pontos frágeis do soalho orbitário. Essas estruturas se
estendem medialmente à lâmina papirácea do etmóide,
constituindo o ponto frágil da parede mediai. Embora
o teto orbitário possa variar consideravelmente cm es
pessura, sua porção mediai pode também ser muito frá
gil. A parede lateral da órbita, relativamente mais resis
tente na sua porção anterior, pode apresentar, também,
fraturas importantes1-" (Fig. 25-7).
AMAUROSE E HIPOACUIDADE VISUAL
A perda da visão pode ocorrer em pacientes que sofre
ram traumatismo craniomaxilofacial, sem que tenha
havido qualquer comprometimento direto do globo
ocular e sua retina. A atrofia do nervo óptico por
mecanismo indireto foi relatada em 0,7%'' a 1,5%31 em
diferentes séries de traumatismos cranianos estudados.
Esta atrofia pode ser provocada por fraturas da órbita
ou pelo traumatismo isolado, que mesmo sem as fra
turas também é capaz de lesar o nervo óptico. A inti
midade existente entre a órbita e o nervo óptico é a
responsável pela perda da visão nas fraturas do ápice
orbitário, pois o nervo óptico está muito próximo da
parede da cavidade de Onodi, uma célula etmoesfeno-
frontal do mencionado anel pneumático periorbitá-
rio28. Quanto maior a cavidade de Onodi, maior a
Fig. 25-7. Os diferentes ossos que formam a órbita e revestem o
anel pneumático.
Fisiopatologia das Fraturas Faciais 339
possibilidade de uma amaurose após um trauma "faci
al" desproporcionalmente pequeno28. Embora essa eti-
ologia sugerida por Berlin2 seja a mais freqüentemente
atribuída, outras fraturas orbitais podem elevar a pres
são intra-ocular por compressão associada ou não a
hematoma retrobulbar ou enfisema orbital, lesando
secundariamente o nervo óptico.
Edmund e Godtfredsen9 estudaram 16 casos de
perda total da visão e seis casos de perda parcial, após
traumatismo craniano, atendidos no Rigshopitalet
(Hospital Central da Universidade de Copenhague -
Dinamarca). Entre estes casos, apenas cinco apresenta
vam uma linha de fratura através do forame óptico.
Edmund'' enfatiza que a bainha do nervo óptico, inti
mamente aderida à dura-máter, não encontra na por
ção superior do canal óptico espaço subaracnoideano.
Esta imobilidade do nervo óptico no ápice orbitário
seria a razão de sua vulnerabilidade a lesões vasculares
indiretamente causadas por traumatismos cranianos,
mesmo sem fraturas orbitárias9. A partir das fraturas
através do forame óptico, aumento da pressão intra-
orbitária (por fraturas, hematoma ou enfisema) ou trau
matismo craniano, algumas teorias procuram explicar
o que acontece propriamente na intimidade do nervo
óptico. Além da secção, estiramento13 e compressão
direta com provável edema, uma hemorragia dentro
da bainha do nervo foi apontada por Pringle21' como a
causa de sua atrofia. Edmund9 enfatiza que esse meca
nismo não explica satisfatoriamente a falta de evidên
cias oftalmoscópicas e a seletividade do campo visual
afetado pela lesão. Potier e Defoort21 atribuíram a atro
fia óptica em um caso relatado de reconstrução orbi
tária à neuropatia isquêmica do nervo óptico por es
pasmo da vasa nervorum. Na dramática síndrome do
ápice orbitário, o paciente apresenta cegueira, oftal-
moplegia, midríase, ptose palpebral e perda de sensibi
lidade no território do trigêmeo. Na radiologia con
vencional, a interrupção da linha inominada é de va
lor no diagnóstico presuntivo dessa síndrome'. O ci
rurgião deve ter em mente a possibilidade de amauro
se ocorrer em pacientes mesmo com traumatismo "fa
cial" desproporcionalmente pequeno e que a monito-
rização do status visual do paciente com traumatismo
craniomaxilofacial é de extrema importância, como
também o é a prevenção do enfisema orbitário. Esta
complicação ameaça potencialmente o nervo óptico"
e pode ser evitada se o paciente tomar alguns cuida
dos simples, como evitar assoar o nariz na vigência de
uma fratura da órbita. O prognóstico da amaurose é
reservado, e a conduta perante ela deve ser individuali
zada para cada caso, podendo variar desde a cantotomia
lateral (e uso de corticóides e manitol) até a descom-
340 Cirurgia Craniomaxilofacial
pressão direta ou indireta do nervo óptico. No que se
refere à responsabilidade civil do médico, é importante
lembrar que a perda definitiva da visão pode ocorrer
nas fraturas orbitárias antes mesmo de terem sido sub
metidas a qualquer cirurgia. As pesquisas dos reflexos
fotomotor e consensual, além da fundoscopia, são muito
importantes nesses pacientes (Figs. 25-8 e 25-9).
DIPLOPIA
A diplopia persistente deve ser diferenciada da causa
da pelo edema local que é de involução espontânea.
No entanto, a ausência de diplopia não significa ne
cessariamente integridade das paredes orbitárias. Cin
co causas básicas podem ser implicadas na fisiopatolo
gia da diplopia traumática. A primeira delas, encarce-
ramento da musculatura extrínseca do olho, é a mais
freqüentemente atribuída6. No entanto, no processo
de descompressão orbitária usualmente não é possível
individualizar a musculatura ao nível da periórbita.
Fig. 25-8. O nervo óptico direito visto pela ressonância magnética.
Fig. 25-9. Seqüela de ferimento por arma de fogo: avulsão do
globo ocular esquerdo (já com prótese ao exame pela TAC) e amau
rose à direita pela fratura do ápice orbitário.
Este é um fato interessante, pois mesmo com a ruptu
ra da periórbita, a herniação reduzida sempre é visivel
mente constituída de gordura retrorbitária. Assim,
como mencionado por Tessier30, o que realmente está
encarcerando na diplopia deve ser a gordura retrorbi
tária ao longo das bainhas dos músculos extrínsecos
do olho, e não propriamente esses músculos. Uma se
gunda causa de diplopia são as lesões na inervação da
musculatura extrínseca do olho. O terceiro par crania
no (nervo oculomotor) é exclusivamente motor, iner-
vando os músculos reto superior, mediai e inferior,
oblíquo inferior e elevador da pálpebra superior. O
quarto par (nervo troclear) inerva o músculo oblíquo
superior e o sexto par (nervo abducente), o músculo
reto lateral24. Lesões nessa inervação são possíveis de
promover incoordenação dos movimentos oculares e
dupla imagem cortical até a eventual instalação de su
pressão unilateral compensatória. Um terceiro fator,
na fisiopatologia das diplopias seriam as lesões diretas
ou indiretas dos músculos extra-oculares por lacera-
ção ou avulsão. As últimas das causas possíveis de di
plopia seriam as hemorragias musculares e, finalmen
te, a alteração súbita do formato orbitário6. É impor
tante notar que trofias ou forias preexistentes podem
tornar-se aparentes após um trauma ou mesmo cirur
gia6. Um diagnóstico inadequadamente tardio pode
agravar a recuperação da motricidade ocular ideal pela
fibrose local, contribuindo para uma diplopia definiti
va, mesmo após uma cirurgia anatomicamente bem-su-
cedida6. No entanto, o autor teve a oportunidade de
tratar cirurgicamente um caso de seqüela de fratura or
bitária com diplopia que, operado 19 meses após o trau
matismo, apresentou notória recuperação da visão nor
mal. Estrabismo poderá ocorrer em qualquer limitação
na mobilidade da musculatura extrínseca do olho. Na
paralisia do nervo troclear, o abaixamento em adução
do globo ocular estará comprometido, enquanto na
paralisia do nervo abducente o estrabismo convergente
será relevante. Oftalmoplegia ocorrerá com a paralisia
de dois ou mais músculos extrínsecos, associada ou não
às síndromes orbitárias35 (Figs. 25-10 a 25-12).
ENOFTALMIA E EXOFTALMIA
A enoftalmia tem sido relacionada à exploração e à
enxertia inadequadas da parede mediai de órbita por
alguns autores10-22 e considerada por outros como con
seqüência tardia de um traumatismo grave, embora
adequadamente tratado6-21. A concepção da enoftal
mia como resultado da desproporção súbita da rela
ção conteúdo-continente orbitário"13-21 vem sendo

Fig. 25-10. Fratura da órbita direita, apresentando oftalmoplegia
e diplopia - pré-operatório com a paciente olhando à direita.
Fig. 25-11. A mesma paciente - aspecto pós-operatório com a
paciente olhando à direita: recuperação da mobilidade ocular e
visão normal.
Fig. 25-12. A íntima relação existente entre o cone muscular, a
gordura retrorbitária e as paredes da órbita é notória na etiologia
da diplopia e do enoftalmo traumático. Tomografia evidenciando
fratura de parede mediai da órbita esquerda com velamento et
moidal.
aprimorada, principalmente com as contribuições do
estudo volumétrico orbital através da tomografia com
putadorizada17. Pfeiffer, em 1957, acrescentou as pos
sibilidades de atrofia da gordura retrorbitária, contra
tura de tecidos moles e mecanismos neurogênicos17.
Fisiopatologia das Fraturas Faciais 341
Koorneef12 conferiu maior importância ao sistema de
ligamentos intra-orbitários. Manson ef ai}1, em 1987,
demonstraram que o aumento da cavidade orbitária
desempenha papel importante na fisiopatologia do
enoftalmo quando é acompanhado por rotura dos
ligamentos orbitais e não apenas do ligamento de
Lockwood">, já valorizado por Mustardé23 em 1968.
Manson17 redefiniu o papel da gordura retrorbitária
na fisiopatologia da enoftalmia: a atrofia ou perda de
gordura intraconal é a principal responsável pela de
formidade, enquanto a gordura extraconal pouco pa
rece contribuir para a enoftalmia18. Radiologicamen-
te, o volume de partes moles em uma órbita com enof
talmia não é geralmente inferior ao da órbita normal,
embora apresente maior densidade, sugerindo tecido
cicatricial31"1. Estas observações sugerem que a ruptu
ra dos ligamentos contribui para alterações na forma
e posição dos tecidos moles intra-orbitários com uma
participação variável do aumento volumétrico da ór
bita na fisiopatologia da enoftalmia. Embora as fra
turas do soalho orbitário sejam as mais conhecidas e
freqüentes, é preciso lembrar que as fraturas da pare
de mediai da órbita provocam uma enoftalmia mais
pronunciada que as do soalho32. Aparentemente, as
fraturas anteriores ao eixo do globo ocular (uma li
nha imaginária da rima lateral da órbita ao ponto mais
anterior antes da lâmina papirácea do etmóide) não
produzem enoftalmia recente ou tardia ou encarcera-
mento do músculo reto inferior, mesmo com perda
de gordura orbitárials (Fig. 25-13).
Exoftalmia poderá ocorrer por aumento da pres
são intra-orbitária por hemorragia, enfisema retrobul-
bar ou compressão pelo deslocamento intra-orbitário
das paredes ósseas, com ou sem herniamento de massa
encefálica. A perda de tônus da musculatura extrínse
ca por fraturas ao longo da fissura orbitária superior
pode também provocar exoftalmia35.
Fig. 25-13. Enoftalmia severa por fratura complexa da órbita.
342 Cirurgia Craniomaxilofacial

SÍNDROMES ORBITÁRIAS E OUTRAS

DISFUNÇÕES LOCAIS
Outras disfunções oculares são óbvias quando relacio
namos as emergências dos pares cranianos na órbita
com os sintomas apresentados. Na síndrome da fissu
ra orbital superior7, o paciente apresenta oftalmople-
gia, pelo comprometimento dos nervos oculomotor,
troclear e abducente; ptose palpebral e midríase, pelo
comprometimento do nervo oculomotor, e anestesia
no território do nervo oftálmico (primeira raiz do tri
gêmeo), pelo comprometimento dos ramos nasocili
ar, frontal e lacrimal em suas respectivas áreas2"1. No
entanto, esta síndrome cursa com visão normal'. Fig. 25-15. Os nervos supratrocleares e supra-orbital podem es
tar comprimidos nas fraturas de órbita, provocando hipoestesias e
Hipoestesias e parestesias no território do nervo paraestesias.
maxilar ocorrem à custa do comprometimento deste
nervo na fissura orbital inferior e/ou canal infra-orbitá-
rio. Se os forames dos nervos supra-orbitário e supra
troclear estão envolvidos, a sensibilidade da região fron
tal é que estará comprometida pela compressão desses
dois ramos do nervo oftálmico (Figs. 25-14 a 25-16).
O comprometimento da olfação e liquorragia são
típicas das fraturas craniofaciais propriamente ditas31;
o comprometimento das vias lacrimais, principalmen
te nas fraturas nasoetmoidorbitárias, provoca epífora
e sua cronicidade contribui para uma dacrocistite.
Nas partes moles adjacentes, ectrópio moderado
ou severo pode ocorrer relacionado com a retroposi
ção da rima orbital inferior ou, mais freqüentemente,
com a retração cicatricial após um acesso infraciliar.
Telecantos traumático poderá estar presente pela alte Fig. 25-16. Reconstruçãodo assoalho orbitário fraturado com en
ração na posição do ligamento cantai médio. A con xerto de calota craniana colocado através de acesso infraciliar.

juntiva ocular, por sua vez, poderá também sofrergraus

de comprometimento funcional com equimoses, que-
moses e lacerações, nos casos mais graves associadas à
perfuração do globo ocular. Enfisema subcutâneo nas
pálpebras superior e inferior também é uma possibili
dade pela passagem de ar através dos seios da face fra
turados35.

Fraturas do Nariz c do Septo Nasal

São as fraturas mais freqüentemente encontradas no dia-
a-dia do cirurgião plástico. As alterações no posiciona
mento dos ossos próprios nasais (e eventualmente do
processo nasal da maxila), lâmina perpendicular do et
móide, vômer, osso palatino, crista da maxila e septo car
tilaginoso levam a alterações funcionais, além de eviden
te dano estético de constantes repercussões psicológicas,
com freqüente estigma pela situação que as provocou:
• Perturbação do fluxo aéreo nasal: ocorre pelo desvio
Fig. 25-14. O nervo infra-orbitário poderá estar comprimido nas
do septo ósseo e/ou cartilaginoso, por alterações na
fraturas de órbita, provocando hipoestesias e parestesias. mucosa nasal traumatizada e, ainda, por ferimentos
 Fisiopatologia das FraturasFaciais 343

que comprometam a válvula nasal em qualquer um • Fístula liquórica pela ruptura da dura-máter.
dos seus elementos (cartilagens alares e triangulares, • Meningite.
septo e musculatura)35. Os hematomas do septo de • Alterações na aeração do seio frontal e sua mucosa,
vem ser prontamente diagnosticados e drenados para levando à sinusite (Figs. 25-19 a 25-22).
evitar o colapso do suporte cartilaginoso local.
• Rmite e sinusite maxilar: secundárias às alterações
do fluxo de ar pelas fossas nasais, podem ainda es Fraturas Nasoctmoidorbitárias
tar associadas a outras fraturas da face e traumatis Ocorrem pela impactação da porção mediana do terço
mos, como também à manipulação cirúrgica das médio da face levando, às vezes, a uma intrusão do com
mucosas envolvidas35.
plexo nasoetmoidal em direção à fossa craniana anterior
• Epistaxe: está freqüentemente associada, podendo (fraturas frontonasoetmoidais). Além dos sinais relacio
requerer tamponamento posterior em alguns casos35 nados às fraturas da órbita e nariz, podem ocorrer6:
(Figs. 25-17 e 25-18).
• Nariz em sela.
• Fístula liquórica: pelo rompimento da dura-máter,
Fraturas do Frontal
podendo levar à meningite.
Embora com acentuada resistência ao trauma, o osso
frontal poderá sofrer fraturas fechadas ou expostas,
comprometendo, de acordo com sua extensão, apenas
o rebordo orbitário ou o teto e a parte superior das
paredes lateral e mediai da órbita. As conseqüências
poderão ter severa gravidade38:
• Ruptura da cavidade craniana anterior, por fraturas
na parede posterior do seio frontal, às vezes cursan
do com pneumoencéfalo.

Figs. 25-17 e 25-18. Pré e pós-operatório de fratura nasal evi Figs. 25-19 a 25-21. Pré, trans e pós-operatório de fratura de
denciando o desvio do septo associado. frontal.
344 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 25-22. Pós-operatório de fratura frontal com pneumoencéfa
lo. Nota-se a fixação rígida dos fragmentos com uso de placas
(miniplacas).
• Hiposmia ou anosmia: por fratura na lâmina crivo
sa do etmóide, levando à compressão dos ramos do
nervo olfatório. Pode ser transitória ou definitiva
(Figs. 25-23 e 25-24).
Fraturas do Osso Zigomático
Bastante freqüentes pela sua relativa fragilidade, poderão
estar associadas a uma fratura mais complexa da órbita.
Nas suas formas mais simples, apresentam-se como um
achatamento da convexidade malar relacionada a traços
de fratura no arco zigomático, sutura zigomaticofrontal
e sutura zigomaticomaxilar. Pode apresentar635:
• Hipoestesia ou parestesia da segunda raiz do trigê
meo pela compressão do forame iníra-orbitário e/ou
canal infra-orbitário no assoalho da órbita.
• Epistaxe homolateral.
• Alterações nas posições do ligamento cantai lateral,
globo ocular e pálpebras relacionadas ao edema lo
cal e/ou modificação do volume orbitário.
• Dificuldade para abrir a boca (fratura do arco zigo
mático propriamente dito) (Fig. 25-25).
Fratura do Arco Zigomático
Embora mais freqüentemente associado às fraturas do
osso zigomático, o arco constituído pelo processo zi
gomático do osso temporal e processo temporal do
osso zigomático poderá sofrer fraturas isoladas, nos
traumatismos exclusivamente laterais da face:
• Incapacidade para abrir a boca devido à restrição
do movimento do músculo temporal e sua inser
ção no processo coronóide da mandíbula e/ou tris-
mo local reflexo33.
• Afundamento local (Fig. 25-26).
Fraturas do Maxilar
Embora sejam clássicos os traços de fratura descritos
por Le Fort, a maxila na prática diária apresenta múlti
plas apresentações em seus traços, como nas fraturas
medianas e fragmentadas do palato, combinadas ou
não às típicas Le Fort I, II e III:
• Disoclusão: mordida aberta e mordida cruzada, pela
alteração no posicionamento dos elementos dentá
rios em relação à mandíbula. Dificuldade para de
glutição e instabilidade maxilar associadas".
• Fístulas: pela presença de fraturas e ruptura da mu
cosa adjacente, poderão ocorrer fístulas comunican
do a cavidade nasal (buconasal) ou com o seio ma
xilar (bucossinusal)33.
Figs. 25-23 e 25-24. Pré
e pós-operatório de fratura
craniofacial com
liquorragia, telecantos e
múltiplas fraturas
associadas. Nota-se
paralisia facial parcial à
esquerda.

Fig. 25-25. Fratura do osso zigomático esquerdo.
Fig. 25-26. Raios Xpré e pós-operatório de fratura do arco zigo
mático.
• Hipoestesias e parestesias: pelo comprometimento do
nervo maxilar, levando a alterações na sensibilidade da
região geniana, asa nasal, dentes e mucosa adjacente".
• Disjunção associada a outros ossos: classicamente rela
cionadas como fraturas piramidal de face (Le Fort II) e
disjunção craniofacial (Le Fort III), na verdade se refe
rem não apenas ao componente maxilar fraturado, mas
a traços que se estendem da porção anterior à base do
crânio, segmentando a região mediana da face (Le Fort
II) ou, ainda, soltando completamente a face de suas
estruturas articulares com o crânio (Le Fort III).
• Liquorragia: Pode ocorrer perda de liquido cefalor-
raquidiano pelo nariz devido à lesão da lâmina cri
vosa do etmóide e da dura-máter na base de fossa
craniana anterior. Nas lesões de fossa craniana mé
dia esta perda poderá ocorrer pelo ouvido. Estas
situações levam a severo risco de meningite.
Fraturas da Mandíbula
Dependendo do local das fraturas e da ação das inser
ções musculares sobre os segmentos fraturados, e ain
da da presença de elementos dentários em seus seg
mentos, diferentes repercussões funcionais" poderão
ser encontradas3":
• Disoclusão: mordida cruzada uni ou bilateral pode
ocorrer pela diminuição do arco mandibular. Mor-
Fisiopatologia das Fraturas Faciais 345
dida aberta poderá ocorrer nas fraturas condilares,
pela tração efetiva do masseter, provocando conta
to precoce dos molares ou, ainda, nas fraturas com
deslocamento do arco central para baixo.
"Queda de língua" com obstrução das vias aéreas po
derá ocorrer nas fraturas anteriores de mandíbula por
perda da sustentação adequada de músculos supra-hi-
óideos importantes, como o genioglosso. É condição
de urgência e exige pronto atendimento com intuba-
ção endotraqueal ou cânula de Guedel ou, ainda, tracio-
namento da língua com pinça ou sutura.
Trismo e alterações na mobilidade, ocorrem pela
resposta muscular local, fibrose ou anquilose tar
dia. Na presença de fratura de côndilo, a mandíbula
tende a se desviar para o lado afetado durante a aber
tura da boca. A protrusão mandibular pode estar
afetada nas fraturas subcondilares.
Alterações no crescimento: afetando os centros de
crescimento, fraturas condilares poderão levar a li
mitações do crescimento mandibular no lado afeta
do em crianças.
Hipoestesias e parestesias: poderão ocorrer pelo com
prometimento do nervo mandibular em qualquer
dos seus segmentos. A sensibilidade dos dentes e da
hemilíngua homolateral também poderá ser afeta
da em alguns casos.
Comprometimento da deglutição, mastigação e fala
no período recente ou tardio pela presença de pseu-
dodartrose e alterações oclusais (Figs. 25-27 e 25-28).
Fig. 25-27. A disoclusão é um sinal freqüente nas fraturas de
mandíbula e/ou maxila.
Fig. 25-28. Pós-operatório com recuperação da oclusão normal.
346 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fraturas Alveolodentárias
Fraturas dentárias, avulsões, luxações e fraturas das pa
redes alveolares da mandíbula e maxila trazem danos à
oclusão, mastigação e fonação, podendo ainda preju
dicar a erupção da dentição definitiva em crianças.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Anson BJ, Mcvay CB. Surgical Anatomy. Philadelphia: W.B.
Sauders Company, 1971.
2. Berlin R. Ein fali von verletzung des sehnerven bei fractur des
canalisopticus. K M Beilaug 1881, 81.
3. Bite U,Jackson IT, Forbes GS et ai. Orbital volume measure
ments in enophthalmos using three - dimensional CT ima
ging. Plast Reconstr Surg 1985;75:502-7.
4. Brãndle K. Die Posttraumatische Opticusschàdigungen. Diss
Zurich, 1955.
5. Costa EA, Cruz RL. Fraturas da face em crianças. In:Psillakis
JM,Zanini SA, Mélega JM, Costa EA, Cruz RL. Cirurgia Crani
omaxilofacial: Osteotomias Estéticas da Face. Rio de Janeiro:
MEDSI, 1987:563-81.
6. Converse JM, Smith B,Wood-Smith D. Orbital and naso-orbi-
tal fractures. In: ConverseJM. Reconstructive Plastic Surgery.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1977:748-93.
7. Cruz RL. Fraturas do ápice da órbita. In: Psillakis JM, Zanini
SA, Mélega JM, CostaEA, Cruz RL Cirurgia Craniomaxilofaci
al: Osteotomias Estética da Face. Rio de Janeiro: MEDSI,
1987:599-606.
8. Cruz RL.Trauma craniofacial letal. In:Psillakis JM, Zanini SA,
Mélega JM, Costa EA, Cruz RL. Cirurgia Craniomaxilofacial:
Osteotomias Estética da Face. Rio de Janeiro: MEDSI,
1987:474-83.
9. Edmund J. Godtfriedesen E. Unilateral optic atrophy following
head injury. Acta Ophtalm \9b3;41:393.
10. Gruss JS. Complex nasoethmoid-orbital and midfacial fractu
res: Role of craniofacial surgical techniques and immediate
boné grafting. Ann Plast Surg 1986;./7(5):377-90.
11. Jordan DR, White Jr GL, Anderson RL, Thiese SM. Orbital
emphysema: A potentially blinding complication following
orbital fractures. Ann Emerg Med 1988;7/(8):853-5.
12. Koorneef t. Spatial ofthe OrbitalMusculo-Fibrous Tissue in
Man. Amsterdam: Swets and Zeitlinger, 1977.
13. Lang W. Traumatic enophthalmos with retention of perfect
acuity of vision. Trans Ophthalmol Soe UK 1889:9-41.
14. Le Fort R. Experimental study of fractures of the upper jaw,
parts I and II. Rev Chir de Paris 1901;2?:208-27,360-79,109.
15. Lipkin AF, Woodson GE, Miller RH. Visual loss due to orbital
fractures: the role of early reduction. Arch Otolaryngol Head
Neck \987;113:8\-3.
16. Lockwood CB. The anatomy of the muscles, ligaments and
fáscia of the orbit, including an account of the capsule of te-
non, the check ligaments of recti and of the suspensory liga-
ment of the eye. J Anat Physiol 1886;2ftl-25.
17. Manson PN, Ruas EJ, IliffNT. Deep orbital reconstruction for
correction of post-traumatic enophthalmos. Clin Plast Surg 1987;
14{\):\ 13-21.
18. Manson PN, Clifford CM, Su CT ef ai. Mechanisms of global
support and post-traumatic enophthalmos: I. The anatomy of
the ligament sling and its relation to intramuscular cone orbi
tal fat. Plast Reconstr Surg 1985;77:193-202.
19. Manson PN; Grivas A, Rosenbaum A et ai. Studies on eno
phthalmos: II. The measurement of orbital injuries and their
treatment by quantitative computed tomography. Plast Recons
tr Surg 1985;77:203-14.
20. Moore KL. Aparelho branquial, cabeça e pescoço. In: Moore
KL (ed.) Embriologia Clínica. Toronto: Canadá, 1982:170-203.
21. Mélega JM, Zanini AS. Fraturas zigomático-orbitárias e inter-
orbitárias. In: Psillakis JM, Zanini SA, Mélega JM, Costa EA,
Cruz RL. Cirurgia Craniomaxilofacial: Osteotomias Estéticas
da Face. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987:53549.
22. Monasterio FO, Rodriguez A, Benavides A. A simple method
for the correction of enophthalmos. Clin Plast Surg 1987;14
(1):169-75.
23. Mustarde JC. The role of Lockwood's suspensory ligament in
preventing downward displacement of the eye. BrJ Plast Surg
1968;2Í:73-81.
24. 0'Rahilly R. A órbita. In: Gardner E, Gray DJ, 0'Rahilly R.
Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1971:648-62.
25. Pellerin PH, PottierF, HacheJC, DefoortS. Blindness following
orbital reconstruction. Ann Chir Plast Esthet 1989;J4(l):86-7.
26. PringleJ. Brit MedJ \922;2.U56.
27. ShapiroHH. AppliedAnatomy ofthe HeadandNeck. Philadel
phia: J. B. Lippincott Company, 1947.
28. Sturla F, Zanini S, Luy M. Pneumatic orbital ring. Trauma-
tism. In: Transactions of the Seventh International Congress
of Plastic and Reconstructive Surgery, Rio de Janeiro, May
1979,20-25 / Editor Jorge Fonseca Ely. - São Paulo: Socieda
de Brasileira de Cirurgia Plástica; (Campinas): CARTGRAF,
1980:279-81.
29. Sturla F, Absi D, Buquet J. Anatomical and mechanical consi
derations of craniofacial fractures: an experimental study. Plast
Reconstr Surg 1980;<í6(6):815-20.
30. Tessier P. Inferior orbitotomy: A new approach to the orbital
floor. Clin Plast Surg 1982;?(4):569-75.
31. Turner JWA. Indirect injuries ofthe optic nerve. Brain 1943;
66:140.
32. Weberg AM, Magnys D. Posttraumatic enophthalmos. / Am
Optometric Ass 1988;59(7).
33. Wolf-Heidegger G. Osteologia. In: Wolf-Heidegger G. Atlas de
Anatomia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1974:84.
34. Zanini AS. Fraturas craniofaciais. In: Congresso Brasileiro de
Cirurgia Plástica, 22., Gramado, nov 1985, 10 - 14. Anais lv.
Porto Alegre, APLUB, 1985:354.
35. Zanini SA(ed.) Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Rio
de Janeiro: Revinter, 1990.
 Atendimento Inicial e
Exame Físico do
Traumatizado da Face

Hélio Kawakanii
Carlos Henrique Frõner Souza Góes
Henrique Lopes Arantes
Mateus C. Kawasaki

José Marcos Mélega

Neste capítulo serão evidenciadas as particulari

ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE
dades dos pacientes com trauma de face avaliados ini
COM TRAUMA DE FACE
cialmente conforme preconiza o ATLS.
O paciente vítima de grave trauma da face geralmente
apresenta comprometimentos associados, portanto
necessita de uma avaliação rápida das lesões e institui Exame Primário
ção de medidas terapêuticas de suporte de vida. O aten
O exame primário identifica as condições que impli
dimento deve ser sistematizado de forma que as lesões
cam risco de vida e incluem:
potencialmente fatais sejam rapidamente detectadas e
tratadas28. O Colégio Americano de Cirurgiões orga A. Vias aéreas e proteção da coluna cervical.
nizou uma seqüência de atendimento desses pacientes B. Respiração e ventilação.
mundialmente conhecida como Advanced Trauma Life C. Circulação e controle da hemorragia.
Support —ATLS (suporte avançado de vida no trau
D. Estado neurológico, incapacidade.
ma)1. Essa avaliação inclui:
E. Exposição do paciente e controle do ambiente.
1. Preparação.
2. Triagem.
3. Exame primário (ABCDE). A. VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA
CERVICAL
4. Reanimação.
5. Medidas auxiliares ao exame primário e à reanima A primeira preocupação com o doente traumatizado
ção. é a permeabilidade de sua via aérea, portanto devemos
realizar uma rápida avaliação para detectar presença de
6. Exame secundário e história.
corpos estranhos, fraturas faciais, mandibulares ou tra-
7. Medidas auxiliares ao exame secundário.
queolaríngeas, que podem resultar em obstrução das
8. Reavaliação e monitoração contínuas após a reani vias aéreas. A proteção da coluna cervical e da medula
mação. é fundamental em qualquer paciente politraumatizado,
9. Cuidados definitivos. e deve ser lembrada em todas as fases do atendimento.

347
348 Cirurgia Craniomaxilofacial

A comunicação verbal é fundamental para avaliar torácicos, ao redor de fraturas fechadas, especialmente
obstruções das vias aéreas, sendo que, nos pacientes pélvicas ou de grandes osssos e retroperitoneais.
com escore igual ou inferior a 8 na escala de coma de
Glasgow (Quadro 26-1), torna-se necessária uma via
aérea definitiva (intubação oro ou nasotraqueal, crico- D. ESTADO NEUROLÓGICO, INCAPACIDADE
tireoidostomia ou traqueostomia). A avaliação neurológica inicial analisa o nível de cons
ciência do paciente, tamanho de sua pupila, reflexos
Quadro 26-1. Escala de Coma de Glasgow
pupilares e resposta aos estímulos verbais e dolorosos.
A escala de coma de Glasgow é uma avaliação mais
Área de Avaliação Escore
detalhada porém rápida, simples e pode prognosticar
Abertura ocular a evolução do doente. Três parâmetros básicos são ava
- Espontânea 4
- Estímulo verbal 3 liados (abertura ocular, resposta motora e resposta ver
- Estímulo doloroso 2 bal), e para cada resposta do paciente um valor é asso
- Sem resposta 1
ciado; a somatória desses valores define o resultado
Resposta motora final, que pode variar de um mínimo de 3 a um máxi
- Obedece a comandos 6
- Localiza dor 5 mo de 15.
- Flexõo normal (retirada) 4
- Flexão anormal (decorticação) 3
- Extensão (descerebração) 2
- Sem resposta (flacidez) 1 E. EXPOSIÇÃO DO PACIENTE E CONTROLE
DO AMBIENTE
Resposta verbal
- Orientado 5
- Confuso 4
O paciente deve ser completamente despido para que
- Palavras inapropriadas 3 se realize uma inspeção completa de seu corpo à pro
- Sons incompreensíveis 2
cura de lesões; no entanto, é de suma importância que
- Sem resposta 1
se previna a ocorrência de hipotermia por meio de
aquecedores do ambiente e cobertores.

B. RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
A via aérea sem obstrução não implica uma ventila
ção adequada, portanto devem-se avaliar cuidadosa
mente os pulmões, o diafragma e a parede torácica
para descartar qualquer lesão que possa interferir nas
trocas gasosas pulmonares, como pneumotórax hiper-
tensivo, hemotórax, contusão pulmonar ou pneumo
tórax aberto.
C. CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA
HEMORRAGIA
O estado hemodinâmico do paciente e possíveis he
morragias devem ser muito bem avaliados e estabili
zados. A hipotensao é sugestiva de hipovolemia até
que se prove o contrário. Os sinais clínicos que ofere
cem informações importantes são nível de consciên
cia, cor da pele e pulso. Pacientes hipovolêmicos apre
sentam-se com alteração do nível de consciência, vari
ando de agitação à sonolência, e descorados e taqui-
cárdicos.
Hemorragias externas devem ser controladas por
meio de compressão do local, evitando-se realizar tor-
niquetes. Deve-se estar atento para causas ocultas de
hemorragias, como sangramentos intra-abdominais ou
Exame Neurológico
O paciente vítima de trauma cranioencefálico pode
apresentar lesões potencialmente fatais, sendo funda
mental a manutenção de oxigenação sangüínea e pres
são arterial adequadas para preservar a perfusão cere
bral. O neurocirurgião deve ser o primeiro especialista
comunicado sobre o caso, e este irá determinar a con
duta após a avaliação primária realizada pelo médico
da emergência.
O cirurgião plástico será solicitado para avaliar os
casos com lesões de partes moles e fraturas dos ossos
da face, sendo importante realizar uma avaliação com
pleta de toda inervação sensitiva e motora da face, as
sim como investigar lesões dos nervos cranianos e suas
conseqüências.
• Nervo olfatório (I par de nervos cranianos [PNC])
- Função: olfaçao;
- Lesão: perda do olfato.
• Nervo óptico (II PNC)
- Função: visão;
- Lesão: alteração da acuidade visual;
perda do reflexo pupilar direto da luz e
do olho contralateral.
 Atendimento Inicial e Exame Físico do Traumatizado da Face 349

• Nervo oculomotor (III PNC) Nervo hipoglosso (XII PNC)

- Função: inervação dos músculos extra-oculares, - Função: inervação da língua;
exceto o reto lateral e o oblíquo superior; - Lesão: atrofia, fasciculações e fraqueza da língua.
- Lesão: estrabismo divergente;
ptose palpebral;
perda do reflexo pupilar consensual di AVALIAÇÃO DO COURO CABELUDO
reto e indireto. E REGIÃO FRONTAL
• Nervo troclear (IV PNC)
São freqüentes as lesões em couro cabeludo e fronte,
- Função: inervação do músculo oblíquo superior; conseqüentes a diversas causas de traumatismo desta
- Lesão: olhos rodados medialmente; região, sendo mais comuns os acidentes de trânsito,
diplopia. queda de altura, queda de objetos, práticas esportivas
• Nervo trigêmeo (V PNC) de contato corporal e um aumento, nesses últimos anos,
- Função: sensitiva da face; de lesões conseqüentes a violência urbana, que são os
reflexo corneano; ferimentos causados por arma de fogo.
musculatura da mastigação. São diversos os agentes traumáticos causadores de
- Lesão: diminuição da sensibilidade cutânea da lesões na face. Os ferimentos causados por arma de fogo
face; são semelhantes aos de situação de guerra, tendo se ob
diminuição da força da musculatura mas- servado o aumento da utilização de armas de fogo de
tigatória; grande calibre. Os acidentes de trânsito em decorrência
perda do reflexo corneano. do desrespeito às leis de trânsito vigentes são freqüente
mente associados ao abuso de álcool e drogas. Os aci
• Nervo abducente (VI PNC)
dentes que envolvem a queda de objetos, dependendo
- Função: inervação do músculo reto lateral;
do tipo de objeto, poderão causar ferimentos confusos
- Lesão: olhos rodados medialmente.
e afundamentos; se o objeto apresentar uma forma pon
• Nervo facial (VII PNC) tiaguda, poderá causar uma lesão penetrante. As quedas
- Função: inervação da musculatura da mímica fa de alturas e acidentes durante práticas esportivas de con
cial; tato físico são comuns8-11'20'24.
gustação nos dois terços anteriores da Equipamentos de segurança, quando utilizados de
língua; forma correta no trânsito e nas práticas esportivas de
- Lesão: paralisia parcial ou total da mímica facial. contato corporal, e em trabalhos de risco, têm ameniza
do muitas vezes a gravidade do trauma; por exemplo, a
• Nervo vestibulococlear (VIII PNC)
utilização de capacetese cintos de seguranças nos veículos
- Função: audição;
tem minimizado os quadros de traumatismos crania
- Lesão: perda da audição.
nos, e mais recentemente os air bags têm contribuído
• Nervo glossofaríngeo (IX PNC) para a redução de lesões craniofaciais graves20»26-27.
- Função: inervação do palato mole e a da faringe; Queda da própria altura pode estar associada a altera
- Lesão: assimetria da elevação do palato; ções cerebrovasculares em pacientes idosos, sendo obriga
perda do reflexo faríngeo. tória a investigação de doenças neurológicas ou circulató
• Nervo vago (X PNC) rias. Em crianças é comum a queda de altura acidental18.
- Função: inervação do trato gastrointestinal des Uma lesão aparentemente simples pode ocultar
de o esôfago e traquéia; um quadro mais grave —por exemplo, um ferimento
- Lesão: ausência de tosse durante aspiração en- lacerante pode ocultar uma fratura craniana; um he
matoma de couro cabeludo pode ocultar uma lesão
dotraqueal.
cerebral, e mesmo uma pequena lesão puntiforme po
• Nervo acessório (XI PNC) derá ser um indício de uma lesão penetrante.
- Função: inervação do músculo esternocleidomas- A presença de sangramento deve ser avaliada cui
tóideo e da porção superior do músculo dadosamente, com a realização de procedimentos para
trapézio; minimizar o sangramento até a realização de conduta
elevação do ombro. definitiva7,29.
- Lesão: cabeça desviada para o lado contralateral; Deve ser realizada irrigação com solução fisiológi
dificuldade em elevar o ombro. ca no ferimento a fim de se observarem os bordos das
350 Cirurgia Craniomaxilotacial
lesões, onde os tecidos desvitalizados deverão ser des-
bridados, e corpos estranhos removidos. Na suspeita
de contaminação deverá ser prescrito antibiótico para
combater as possíveis infecções.
Um exame local cuidadoso por meio de palpação
dos tecidos deve ser realizado, quando poderá ser ob
servada a presença de edema, hematomas e afundamen
tos na calota craniana.
Após esses cuidados, um curativo adequado pode
ser necessário para encaminhar aos exames radiológi-
cos necessários.
Exames Radiológicos
As radiografias simples de crânio nas incidências ânte
ro-posterior e lateral poderão revelar fraturas em re
gião parietal e em seios da face; a incidência de Towne
poderá esclarecer a existência de algum traço de fratu
ra em região occipital.
A realização de tomografia computadorizada sem
dúvida poderá confirmar a presença de lesões ósseas e
cerebrais, comprovando a gravidade do quadro neuro
lógico13.
EXAME CLINICO DA REGIÃO
ORBITÁRIA
Considerações Anatômicas
A órbita é uma cavidade óssea piramidal que contém
o globo ocular, gordura, músculos e outras estruturas
Forame etmoidal ant. e post.
Incisura frontal
Etmóide, Lâmina orbital
Nasa
Crista lacrimal ant
Crista lacrimal post
Forame infra-orbital, Canal infra-orbita
acessórias. O globo ocular ocupa aproximadamente
um quarto do volume dessa cavidade, a qual é com
posta por sete ossos: zigomático, asas maior e menor
do esfenóide, etmóide, frontal, lacrimal, maxilar e pa
latino. O rebordo orbitário que protege o conteúdo
interno é formado por estrutura óssea mais resistente,
com ossos mais espessos: superiormente o frontal, in
feriormente o zigomático e o maxilar, medialmente o
processo nasal do osso maxilar e processo maxilar do
osso frontal, e lateralmente o processo zigomático do
frontal e processo frontal do zigomático (Fig. 26-1).
Internamente, as paredes da órbita são constituí
das por lâminas ósseas delgadas, sendo o seu teto cons
tituído pela placa orbitária do frontal e asa menor do
esfenóide; o assoalho é formado pela placa orbitária
da maxila, zigomático e processo orbitário do osso
palatino (o assoalho orbitário é correspondente ao teto
do seio maxilar); a parede mediai é formada pelo et
móide, predominantemente (lâmina papirácea), fron
tal, lacrimal e esfenóide; e a parede lateral, pelo zigo
mático e asa maior do esfenóide.
A porção do esfenóide da parede lateral é separa
da do teto da órbita, pela fissura orbitária superior, e
do assoalho da órbita, pela fissura orbitária inferior,
tornando, portanto, o esfenóide o osso principal da
órbita, uma vez que todas as estruturas neurovascula-
res da órbita passam por esse osso. Há ainda o canal
óptico, localizado medialmente à fissura orbitária su
perior, na asa menor do esfenóide, na junção das pare
des mediai e lateral da órbita, na sua porção mais pos
terior, porém não exatamente no ápice verdadeiro da
órbita. Pela fissura orbitária superior passam três ner-
Canal óptico
Fissura orbital sup.
Esfenóie, Asa maior,
Face orbital
— Zigomático
Zigomático,
Face orbital
Forame
zigomaticofacial
ssura orbital inf. Fig. 26-1.
Anatomia óssea da
Sulcus infra-orbital órbita esquerda,
vista anterior.

vos motores, que são o oculomotor (III PNC), o tro
clear (IV PNC) e o abducente (VI PNC), além de um
sensitivo, o ramo oftálmico do trigêmeo (Vl PNC).
Pela fissura orbitária inferior passam a divisão
maxilar do trigêmeo (V2 PNC), a artéria infra-orbitá-
ria, ramos do gânglio esfenopalatino c ramos da veia
oftálmica inferior para o plexo pterigóideo.
Pelo canal óptico passam o nervo óptico e a arté
ria oftálmica. Este forame está localizado aproximada
mente a 4-4,5cm do rebordo orbitário. Portanto, ten
do esta localização em mente, é possível realizar uma
dissecção subperiostal em cirugias orbitárias para o seu
interior por até 3,5cm partindo das bordas inferior,
lateral, superior c crista lacrimal anterior.
Outra estrutura que deve ser conhecida na avalia
ção do trauma nessa região é o ligamento palpebral
mediai. Os ligamentos palpebrais lateral e mediai são
estruturas fibrosas que estabilizam os componentes
palpebrais no eixo horizontal. O ligamento palpebral
mediai origina-se na porção mediai dos torsos, divi
dindo-se em componentes anterior e posterior. O com
ponente anterior fixa-se na crista lacrimal anterior c
no processo frontal do osso maxilar superficialmente,
enquanto o componente posterior passa atrás do saco
lacrimal e insere-se na crista lacrimal posterior. O liga
mento palpebral lateral origina-se na extremidade late
ral do tarso e insere-se na periórbita do tubérculo zi
gomático, juntamente com a expansão lateral da apo
neurose do elevador da pálpebra. O ligamento lateral
tem menor importância funcional que o mediai.
Investigação do Trauma Orbitário
A investigação do trauma orbitário deve ser feita abor-
dando-se os aspectos convencionais do exame clínico:
história do trauma, antecedentes pessoais, avaliação clíni
Fig. 26-2. Distração lateral da órbita
esquerda por fratura do osso
zigomático.
Atendimento Inicial c Exame Físico do Traumatizado da Face 351
ca, avaliação oftalmológica, exames radiológicos (radio
grafia e tomografia computadorizada), ressonância mag
nética e, por fim, os achados de exploração cirúrgica.
Os principais achados físicos associados ao trau
ma da região orbitária sugestivos de fratura são edema
periorbitário, equimose e hemorragia subconjuntival.
Fraturas da região da órbita anterior são caracterizadas
por desníveis do rebordo e alterações da sensibilidade;
fratura do terço médio da órbita são caracterizadas por
disfunção da motricidade ocular, diplopia e alterações
da posição do globo; fraturas do terço posterior são
caracterizadas por alterações da motricidade ocular e
alterações visuais.
A fratura orbitária mais comum é a do zigomático,
levando à fratura da parede lateral, borda inferior e asso
alho da órbita (Fig. 26-2). A fratura orbital interna isolada
mais comum é a que acomete a parede mediai do assoa
lho orbitário e porção inferior da parede mediai. Este
tipo de fratura pode acontecer com herniação do con
teúdo orbitário para os seios maxilar e etmoidal22.
A avaliação clínica do trauma periorbitário inicia-
se após garantidas as funções vitais. Este aspecto é
muito importante, sendo que a maioria dos pacientes
com trauma periorbitário é politraumatizada.
Inicia-se a investigação colhendo-se uma breve his
tória das condições do trauma para avaliar a quantidade
de energia e antecedentes pessoais significativos como
alergias, medicações de uso regular, doenças prévias.
O exame clínico começa com a observação do pa
ciente, atentando-se para lesões de partes moles (abor
dadas em capítulo específico), edema, equimose, hema
tomas, assimetrias e sinais de lesões específicas descritos
adiante, como, por exemplo, equimose periorbitária uni
ou bilateral associada a otorragia, sugestivas de fratura
de base de crânio. Quando o paciente está consciente,
pode ser realizado exame físico dinâmico, observando-
se a função motora —se presente, ausente ou assimétri-
352 Cirurgia Craniomaxilofacial
ca. No entanto, pacientes vítimas de trauma facial ge
ralmente apresentam-se com grande edema local, pre
judicando muitas vezes a avaliação clínica.
A palpação também pode estar dificultada pelo
edema local. Quando possível, deve-se procurar por
desníveis ósseos, dor localizada, crepitação óssea, enfi
sema subcutâneo e fragmentos de corpo estranho em
partes moles. A sensibilidade também deve ser avalia
da, principalmente a da área suprida pelo infra-orbitá-
rio, o qual é freqüentemente lesado nas fraturas orbi
tárias do rebordo inferior e assoalho orbitário (Fig.
26-3).
Fig. 26-3. A inspeção externa do terço médio da face deve ser
realizada de diferentes ângulos. A inspeção superior revela assi
metrias de projeção do terço médio da face (osso zigomático).
Fig. 26-4. Exame do reflexo pupilar à luz. A. O olho direito é coberto enquanto se examina o reflexo pupilar do olho esquerdo. B. A luz é
apontada para o olho esquerdo, evitando-se que qualquer luz atinja o olho direito, verificando-se o reflexo consensual à direita.
O melhor e mais detalhado método de avaliação
das fraturas orbitárias é o exame de imagem, especial
mente a tomografia computadorizada. Este assunto é
tratado detalhadamente em capítulo específico.
Em condições ideais, todo paciente vítima de trau
ma facial deveria ser submetido a avaliação oftalmoló-
gica, pois encontram-se na literatura autores referindo
que a grande maioria dos pacientes com trauma no
terço médio da face apresenta algum grau de lesão
ocular associado, e também que pacientes com trauma
craniano com energia suficiente para causar amnésia
são propensos a sofrer alterações do aparelho visual2-3.
Abordaremos na seqüência aspectos específicos do
exame da região periorbitária no trauma.
A avaliação oftálmica deve ser sempre ralizada,
testando-se a acuidade visual e percepção à luz e obser
vando-se o reflexo pupilar. Quando possível, devem
ser investigadas lesões de córnca, conjuntivas e realiza
do um exame intra-ocular considerando retina, lentes,
coróide, hifema etc.9 (Fig. 26-4).
A motilidade ocular também pode estar prejudi
cada por motivos musculares ou neurológicos, locais
ou centrais. O paciente pode queixar-se de dor à movi
mentação dos globos oculares ou também de diplo
pia, causada por assimetria de motilidade dos globos
oculares (Fig. 26-5).
Outro aspecto importante é verificar a posição
do globo ocular na órbita. O paciente pode apresen
tar enoftalmo, hipoglobo, proptose, hiperglobo, dis-
topia orbitária ou mesmo uma combinação entre eles6.
 Atendimento Inicial e Exame Físico do Traumatizado da Face 353

Completando o exame, devem ser avaliadas lesões

RS OI
RL RM RM
'•>mrr^~ --rr-s-*^'
RI OS OS RI
Fig. 26-5. O exame da mobilidade do globo ocular revela a fun
ção da musculatura extrínseca. Assimetrias da mobilidade levam
à diplopia: reto superior {RS); reto inferior {RI); reto mediai {RM);
oblíquo inferior (O/) são inervados pelo III PNC (oculomotor); oblí
quo superior {OS) é inervado pelo IV PNC (troclear) e reto lateral
(RL) é inervado pelo VI PNC (abducente).
O enoftalmo é caracterizado pela retroposição do
globo ocular tridimensionalmente na órbita, devendo
ser avaliado sempre de maneira comparativa com o
globo contralateral. A proptose é definida como a pro
jeção do globo ocular para fora de uma órbita nor
mal, secundária a causas externas como edema, hemor
ragia, acúmulo de secreção. Diferencia-se do exorbitis-
mo, pois, neste, tem-se um globo ocular normal em
uma órbita congenitamente alterada14-15.
No hipoglobo observa-se o globo ocular em posição
mais inferior em relação ao contralateral. O hiperglobo
corresponde à elevação do globo ocular, com permanência
das estruturas restantes em posição relativamente normal.
A situação em que as órbitas ósseas se encon
tram em diferentes níveis e com conseqüente desní
vel dos globos oculares é definida como distopia
orbitária.
das estruturas externas como as pálpebras, sistema la
crimal e ligamentos cantais.
As pálpebras devem ser avaliadas quanto a ptose,
hemorragias, lacerações e perda de substância. Nas situ
ações de lesões maiores, a reconstrução deve ser realiza
da posteriormente, deixando a córnea protegida com
sutura interpalpebral (blefarorrafia) ou lentes protetoras.
O sistema lacrimal deve ser considerado — tanto
o produtor (glândula lacrimal) como o coletor (canal
lacrimal). O tratamento dessas lesões será abordado
em capítulo específico.
Por fim, devem ser avaliados os ligamentos palpe
brais, principalmente o mediai. Deve ser avaliada tan
to a estabilidade do ligamento como aferida a distân
cia intercantal. Alterações destes itens sugerem fratura
nasoetmoidorbitária associada a lesão do ligamento
cantai (Fig. 26-6).
Clinicamente, a fratura nasoetmoidorbitária apre
senta-se com telecanto traumático, cominuição dos
ossos nasais, telescopagem do dorso nasal para a re
gião etmoidal e ausência de suporte distai na elevação
da ponta nasal. Aumento da distância intercantal (te
lecanto) sugere trauma com fratura da região nasoet
moidorbitária, ao passo que aumento da distância in-
terpupilar (teleorbitismo) sugere trauma da mesma
região associado a fratura da barra frontal, com alarga
mento da face10-17 (Fig. 26-7).
As fraturas do terço médio da face tipos Le Fort II
e Le Fort III têm linhas de descontinuidade que passam
pela região nasoorbitária e rebordo orbitário, como
descrito em capítulo específico de fraturas de maxila.
Há um quadro clínico específico denominado sín
drome da fissura orbitária superior relacionado a fra
turas que acometem os elementos que passam pela fis
sura orbitária superior. Este quadro é caracterizado por

Fig. 26-6. Exame da região

palpebral mediai. Tracionado o
tarso lateralmente, pode ser
verificada a integridade do
ligamento palpebral mediai.
A. Um ângulo agudo na região
mediai é observado quando há
integridade do ligamento mediai.
B. O ângulo permanece
arredondado quando há lesão do
ligamento.
354 Cirurgia Craniomaxilofacial
y ,< ' Interpupilar normal '\
/ 60-45mm
%•í V- H \
<
Telecantafjj
Intercantal normal
30-32mm
Fig. 26-7. Nas fraturas nasoetmoidorbitárias, a distância inter
cantal está aumentada. A distância intercantal normal varia entre
30 e 32mm, e a interpupilar, entre 60 e 65mm, apresentando
uma proporção de 1:2.
ptose palpebral, proptose, paralisia dos nervos crania
nos oculomotor (III PNC), troclear (IV PNC) e abdu
cente (VI PNC), além de anestesia da área de distribui
ção da divisão oftálmica do trigêmeo (V] PNC)5.
A síndorme do ápice orbitário é identificada quan
do se tem o mesmo quadro clínico citado, associado à
perda da visão ipsilateral; portanto, com reflexo con
sensual ausente da pupila contralateral, mesmo estan
do ela normal25-30.
O hematoma retrobulbar é uma situação cujos
conhecimento e diagnóstico precoce são de extrema
importância, uma vez que necessita de tratamento de
emergência. O hematoma retrobulbar, se não tratado
a tempo, pode causar a perda da visão em horas. O
mecanismo de lesão consiste no aumento progressivo
da pressão intra-orbitária com congestão venosa, ede
ma perineural no nervo óptico e finalmente obstru
ção da artéria central da retina21.
Os sinais sugestivos de hematoma retrobulbar são:
dor local intensa, perda progressiva da visão (pupilas
fixas e dilatadas), ptose, proptose, hemorragia, hemor
ragia subconjuntival e edema palpebral.
O tratamento para hematoma retrobulbar deve ser
rápido e agressivo, não havendo tempo para exames
complementares. Medidas conservadoras são pouco
efetivas, e as conseqüências, catastróficas. O tratamen
to deve ser cirúrgico, com descompressão da órbita e
principalmente do espaço intraconal, o que pode ser
realizado por acesso e divulsão romba da região entre
os músculos reto inferior e reto lateral, local com me
nor probabilidde de lesões iatrogênicas. Medidas far-
macológicas podem ser associadas com a intenção de
diminuir a pressão do globo ocular e seu volume, como
manitol a 20% (200ml EV), acetazolamida (500mg EV)
e esteróide endovenoso em altas doses.
EXAME CLÍNICO DO TERÇO MÉDIO
DA FACE
Considerações Anatômicas
As maxilas formam o centro do terço médio da face e
participam da borda da abertura piriforme. Formam
a margem ínfero-medial das órbitas, além de servirem
como estrutura de sustentação para os dentes da arca
da superior em seus processos alveolares, participan
do, dessa forma, também da constituição da cavidade
oral (além da nasal e orbitária, já mencionadas). No
interior de cada maxila encontramos uma cavidade de
paredes delgadas, denominada seio maxilar, a qual apre
senta interior revestido por mucosa. Esta cavidade, a
maior dos seios paranasais, está em comunicação com
o meio externo por meio do óstio maxilar, localiza
do no interior do meato médio da cavidade nasal.
Podemos definir as maxilas como ossos de forma
to piramidal que, unidos, formam o maxilar superior,
sendo que a maxila apresenta quatro processos (alveo
lar, frontal ou ramo montante da maxila, zigomático
e palatino), através dos quais faz conexão com os ou
tros ossos da face, compondo os chamados pilares ver
ticais da face e os anéis horizontais da face, segundo
classificação de Sturla (abordados mais detalhadamen
te em capítulos específicos).
A musculatura presente no terço médio da face não
representa elemento de interferência quando há fratura
da maxila, não sendo responsável por deslocamentos
dos fragmentos ósseos, contrariamente à importância
da ação muscular nas fraturas de mandíbula.
Avaliação Clínica
Inicialmente, o paciente deve receber atendimento
objetivo com a finalidade de garantir a vida. Após este
atendimento inicial e garantidas as funções vitais, pro
cede-se à avaliação específica multidisciplinar.
A seqüência habitual de avaliação compreende
coleta da história clínica, observações estática e dinâ
mica, exame físico, propedêutica armada e exames de
imagem.
 Atendimento Inicial e Exame Físico do Traumatizado da Fai 355

A obtenção de uma breve história clínica deve

ressaltar pontos objetivos, como local e circunstâncias
do acidente (intensidade da violência, uso de cinto de
segurança, vítimas fatais etc), além de informações
pessoais como: alergias, medicações em uso, se a víti
ma c portadora de alguma doença c momento da últi
ma refeição12.
Os pacientes com trauma de maxila apresentam
graus variados de manifestação clínica — de edemas
localizados em fraturas alveolares envolvidas cm trau
mas de menor violência a edemas intensos e assimetrias
faciais, nos casos de fraturas complexas26.
Nos casos de trauma com maior quantidade de
energia, os pacientes apresentam edema facial generali
zado, equimoses periorbitárias, equiinoses no sulco
nasolabial, mucosa endoral, sangramento nasal e lesão
associada de outras estruturas da face. Outro sinal re
levante no exame físico é a observação da oclusão den
tária, que pode estar alterada nas fraturas de maxila.
Jamais podem ser esquecidas as possibilidades de fra
tura de mandíbula ou de o paciente já apresentar alte
rações da oclusão dentária antes do trauma24.
Na observação dinâmica, geralmente a motricidade
facial está preservada, porém o paciente pode referir Fig. 26-8. Exame verificando a mobilidade da maxila apoiando-se
dor ao deglutir, sendo que esta pode estar relacionada no processo alveolar anterior e contratração nas regiões frontal e
â má oclusão causada pela fratura, como também pela nasal; observam-se também possíveis desnivelamentos correspon
dentes a fraturas tipo LeFort.Aforça de tração não deve ser aplicada
mobilização das linhas de fratura na região do proces nos dentes, pois estes podem estar soltos ou amolecidos.
so pterigóide nos casos de fratura tipo Le Fort.
As fraturas tipo Le Fort geralmente não estão as
sociadas à exposição dos traços de fratura, porém sem Durante a propedêutica armada, uma rinoscopia
pre deve ser realizada oroscopia rigorosa para descarta cuidadosa é obrigatória, com a finalidade de investi
rem-se as fraturas do processo palatal e lesões de mu
gar lesões, hematomas de septo ou presença de líqui
cosa, alvéolos e dentes.
do cefalorraquidiano como resultado de fratura da lâ
A palpação é de grande importância na avaliação mina crivosa e conseqüente fístula liquórica.
do trauma de face do terço médio, embora algumas Raramente, alguns pacientes podem apresentar
vezes o intenso edema local dificulte o exame. Na pal
epistaxe intensa, não-controlada por tamponamento
pação devem ser investigados desníveis nas linhas de
nasal e nem mesmo com ligadura da artéria maxilar,
sutura da maxila, no rebordo orbitário inferior, sutura
devido à zona hemorrágica de Kicsserlbach, localizada
maxilozigomática por palpação endoral, observação de
na região do septo nasal anterior, que corresponde a
enfisema subcutâneo (sugerindo fraturas da paredes dos
uma rica rede anastomótica que comunica a carótida
seios). É importante a palpação do palato para investi externa, por meio de ramos terminais da artéria maxi
gar fraturas e palpação de todo o contorno alveolar,
lar, com a carótida interna, através dos ramos etmoi
para verificação de mobilidade e estabilidade da maxila.
dais anterior e posterior da artéria oftálmica.
A mobilidade da maxila deve ser verificada inves
tigando-se a presença de linhas de fratura tipo Le Fort,
e para isso a maxila é movimentada com uma das mãos
MANDÍBULA E CAVIDADE ORAL
enquanto a outra palpa as regiões correspondentes das
linhas de fratura tipos Le Fort I, II e III (ver capítulo
de Fraturas de Maxila) (Fig. 26-8). Traumatismos de Região Oral e Mandíbula
Outro achado freqüente ao exame é a anestesia O traumatismo em terço inferior da face poderá acar
ou hipoestesia das regiões correspondentes ao nervo retar diversos tipos de lesão, dependendo dos tipos de
infra-orbitário. trauma, que poderão ser simples ferimentos cutâneos,
356 Cirurgia Craniomaxilofacial
traumas em região mandibular (os quais poderão pro
vocar perdas de elementos dentários), fraturas e luxa
ção da articulação temporomandibular.
Ferimentos de partes moles dessa região devem
ser avaliados com cuidado, devendo-se observar as le
sões cutâneas, musculares e lesões dos ramos do nervo
facial.
A lesão do dueto parotídeo em ferimento na face
deve ser observada traçando-se uma linha do trago ao
ponto médio da região labial, que é aproximadamente o
trajeto do dueto, e próxima à interseção da linha com o
bordo anterior do músculo masseter, que é aproximada
mente onde o ramo bucal do nervo facial cruza o dueto.
As fraturas de mandíbula geralmente apresentam
alterações na oclusão, e queixa de dores à mastigação
são comuns, ou até mesmo dificuldade no fechamen
to da boca.
Quando, no exame clínico, é observada lateraliza-
ção do mento, com desvio do movimento de oclusão
da mandíbula e perda da oclusão associada a dor à
mastigação, deve-se suspeitar de fratura em côndilo.
Em paciente com a boca aberta e dor, incapacita
do de fechamento da boca, deve-se suspeitar de luxa
ção de cóndilos, que deverá ser prontamente reduzida,
se necessário com uso de relaxante muscular. Freqüen
temente o paciente apresenta história anterior de luxa
ções de cóndilos.
Dor e impossibilidade de fechamento da boca à
palpação intra-oral poderão revelar a incapacidade da
oclusão por deslocamento do fragmento ósseo do pro
cesso coronóide junto ao arco zigomático, impedin
do mecanicamente o movimento da mandíbula.
A palpação intra-oral poderá revelar a presença de
lesão em mucosa, com desalinhamento dos fragmen
tos, presença de espaços na linha de fratura e mobili
dade de fragmentos ósseos.
Exames Radiológicos
No atendimento inicial desses pacientes com trauma
na mandíbula, o estudo radiológico na emergência
poderá ser de grande valia. Muitas vezes as condições
clínicas do paciente não permitem que seja realizado
um exame mais sofisticado.
As radiografias iniciais de crânio poderão apresen
tar alguns sinais de suspeita de fraturas na mandíbula.
As radiografias de mandíbula, com incidência
oblíqua, são úteis para suspeitas de fraturas em ramo
da mandíbula.
A incidência de Towne para cóndilos poderá apre
sentar as fraturas de cóndilos e os desvios laterais.
lá a radiografia panorâmica de mandíbula é muito
útil, pois apresenta todas as lesões ósseas na mandíbu
la, desde perdas dos elementos dentários a todos os
tipos de fratura, servindo também para controle radio
lógico das correções de fraturas de mandíbula.
Após o atendimento inicial, a realização de tomo
grafia computadorizada poderá ser de grande ajuda
no planejamento da correção cirúrgica das fraturas.
É importante realizar uma radiografia de tórax nos
casos em que se tem um paciente com baixo grau de
consiência e se observa ausência de elementos dentários.
A radiografia avalia a possível aspiração de elementos
dentários.
AVALIAÇÃO DE ÁREAS ESPECÍFICAS
Orelhas
Após anestesia e limpeza da orelha traumatizada pode-
se realizar um exame físico apurado, identificando-se
os tipos de lesões —se apenas cutâneas ou com envol
vimento cartilaginoso; tamanho do defeito, localiza
ção, condições da pele circunjacente, condições das
margens do defeito e se há perdas parciais ou totais de
regiões anatômicas — fatores estes que influenciarão
na decisão de escolha da tática e técnica para reparação
do defeito adquirido. Conforme a necessidade, deve-
se solicitar avaliação do otorrinolaringologista para as
lesões envolvendo ouvidos médio e interno.
Nariz
O nariz traumatizado deve ser avaliado do ponto de
vista externo, estruturas ósseas e parte interna. Após
limpeza da região nasal, se necessário sob anestesia,
pode-se realizar exame detalhado das estruturas com
prometidas —se há apenas lesões cutâneas ou com en
volvimento cartilaginoso; tamanho do defeito, locali
zação, condições da pele circunjacente, condições das
margens do defeito e se há perdas parciais ou totais de
regiões anatômicas —fatores determinantes na escolha
da tática e técnica para reparação. As estruturas ósseas
são avaliadas por meio da inspeção, onde poderão ser
observados desvios da pirâmide nasal; é importante
saber se já não havia desvio anteriormente ao trauma
—à palpação sente-se instabilidade dos ossos e crepita-
ção, e completa-se o diagnóstico mediante exames ra
diológicos. Na parte interna do nariz, com auxílio de
especulo nasal e boa iluminação, deve ser avaliada a
presença de lesões em mucosas e septo nasal que po
dem, além de fratura, apresentar hematoma submueo-
 Atendimento Inicial e Exame Físico do Traumatizado da Face
so, o qual necessita obrigatoriamente ser drenado no
primeiro atendimento, com o risco de compressão e
evolução para necrose local até perfuração septal. Na
presença de corpos estranhos na cavidade nasal, estes
devem ser removidos cautelosamente para que não
provoquem outras lesões durante a saída. Avaliam-se a
integridade dos cornetos e presença de hemorragias,
que podem ser tratadas com tamponamentos ou cau-
terizações. Nos casos complexos de lesões internas deve-
se solicitar atendimento conjunto do Otorrinolarin-
gologista.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Advanced Trauma Life Support. American College ofSurgeons,
Chicago, 1997:21-46.
2. Al-Qurainy A, Stassen LFA, Dutton GN et ai. The characteris
tics of midfacial fractures and the association with ocular inju
ry: a prospective study. BritishJournalofOral andMaxillofacial
Surgery 1991;2£291.
3. Al-Qurainy A, Titterington DM, Dutton GN et ai. Midfacial
fractures and the eye: the development of a system for detect-
ing patients at a risk of eye injury. British JournalofOraland
Maxillofacial Surgery 1991;2£363.
4. Booth PW, Schendel SA, HausamenJE (eds.) Maxillofacial Sur
gery. Trauma. Londres: Churchill-Livingstone 1999;7:3-288.
5. Bowerman JE. The superior orbital fissure syndrome compli-
cating fractures of the facial skeleton. British Journal of Oral
Surgery 1969;7:1-6.
6. Dufresne CR, Manson PN, Iliff NT. Early and late complica-
tions of orbital fractures. Clinics in Plastic Surgery 1988;/5:239.
7. Fitzpatrick MO, Seex K. Scalp lacerations demand careful at-
tention beforeinterhospital transfer of head injuries patients. J
Accid Emerg Med 1996,ii(3):207-8.
8. Garri JI, PerllyCA,Johnson MJ et ai. Patterns of maxillofacial
injuries in powered watercraft collisions. Plast Reconstr Surg
\999;104(A):922-7.
9. Grossman MD, Roberts DM, Barr CC. Ophtalmic aspects of
orbital injury —a comprehensive diagnostic and management
approach. Clinics in PlasticSurgery. \992;19(l):71.
10. GrussJS. Complex nasoethmoid-orbital and midfacial fractures:
role of craniofacial surgical techniques and immediate boné
grafting. 1986;17:377.
11. Hartshorne NJ, Harruff RC, Alvord EC. Fatal head injuries in
ground-level falls. Am Forensic Med Pathol 1997;iá(3):258-64.
12. Haug RH, Prather J, Indersano T. An epidemiologic survey of
facial fractures and concomitant injuries. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 1990;4Ã926-32.
357
13. Kahn JB, Stwart MG, Diaz-Marchan PJ. Acute temporal boné
trauma: utilityof high-resolution computed tomography. AmJ
Otol. 2000;2/(5):743-52.
14. Manson PN. Facial Injuries. In:McCarthyJ (ed.) Plastic Surgery
1990;2:867-979.
15. Manson PN, Cliford CN, Su CT et ai. Mechanism of global
support and post traumatic enophtalmos: I. The anatomy of
ligament sling and its relations to intermuscular cone orbital
fat. Plast Recons Surg 1986;77:193.
16. Manson PN, Gravas A, Rosenbaum A et ai. Studies in enoph
talmos: II. The measurement of orbital injuries and their treat
ment by quantity of computer tomography. Plast Recons Surg
1986;77:203.
17. Markowitz BL, Manson PN, Sargent L et ai. Management of
the mediai canthal tendon in nasoethmoid-orbital fractures:
the importance of the central fragment in the classification
and treatment. Plast Recons Surg 1991;#7:843-53.
18. MayrJM, Seebacher U, Schimpl G, FialaF. Highchair accidents.
Acta Paediatr \999;88{3):3\9-22.
19. Monteil JP, Esnault O, Brette MD, Lahbabi M. Chirurgie des
traumatisms faciaux. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Tech
niques chirurgicales —Chirurgie plastiqueet reconstructrice et
esthétique, 1998;45-505,26p.
20. Ong TK, Dudly M. Craniofacial trauma presenting at an adult
accident and emergency department with an emphasison soft
tissues injuries. Injury 1999;Jfl(5):357-63.
21. Ord R. Postoperative retrobulbar hemorrhage and blindness
complicating trauma surgery. British Journalof OralSurgery
1981;ií>:202.
22. Pearl RM,Vistnes LM. Orbital blowoutfractures —an approach
to management. Annals of Plastic Surgery 1978;i:267.
23. Pellerin P, Patenotre P. Chirurgie des pertes de substance com-
plexes ou étendues de Ia région cervicofaciale. Encycl Méd Chir.
(Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales —Chirurgie plastique
et reconstructrice et esthétique, 45-510,1999, 12p.
24. Shapiro AJ, Johnson RM, Miller SF, MacCarthy MC. Facial
fractures in a levei I trauma center: the importance of protec-
tive devices and alcohol abuse. Injury. 2001;J2(5):353-6.
25. Stanley RB, Mathog RH. Evaluation and correction of com-
bined orbital syndrome. Laringoscope 1983;25:856.
26. Tanaka N, Tomitsuka K,ShionoyaK etai.Aetiology of maxillo
facial fractures. British Journal ofOraland Maxillofacial Sur
gery 1994;32:19-23.
27. Tibbs RE, Haines DE, Parent AD. The child as a projectile.
Anat Rec 253-(6): 167-75.
28. Tung TC, Tseng WS, Chen CT et ai. Acute life-threatening
injuries in facial fractures patients: a reviw of 1,025 patients./
Trauma 2000; 49(3):420-4.
29. Turnage B, Maul Kl. Saclp laceration: an obvius 'ocult' cause of
shock. South MedJ 2000; ítf(3):265-6.
30. Zacharides N, Vairaktaris E, Papavassilou D et ai. Orbital apex
syndrome. InternationalJournal of Oraland MaxillofacialSur
gery 1987,16:352.
 Lesões de Partes Moles
da Face — Atendimento
Primário e Reparo
Carlos Henrique Frõner Souza Góes
Mateus C. Kawasaki
José Marcos Mélega
INTRODUÇÃO
As lesões de face e pescoço constituem capítulo desa
fiador para o cirurgião na urgência. O paciente com
lesões em face pode ter sua auto-estima comprometi
da, demandando do cirurgião diagnóstico e tratamen
to apurados. O objetivo principal do tratamento é
obter um bom resultado funcional e estético, evitan
do complicações e seqüelas. Este atendimento deve
sempre ser realizado por cirurgião com treinamento
apropriado e muitas vezes com abordagem multidisci
plinar.
Com base em estatísticas americanas e européias,
a grande maioria das lesões traumáticas na face (apro
ximadamente 80%) é causada por acidentes automo
bilísticos. Extrapolando para a realidade nacional, po
demos considerar também o mesmo quadro mas com
tendência à redução, principalmente da gravidade das
lesões, após a obrigatoriedade do uso de cintos de se-
gurança111-2'.
Outro dado estatístico importante é que nos ca
sos de mordeduras animais em crianças a grande maio
ria (aproximadamente 80%) ocorre na face, ao passo
que nos adultos essa incidência é consideravelmente
menor (aproximadamente 10°/o)15,18.
358
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
As emergências mais graves no traumatismo de face
são a obstrução das vias aéreas e o sangramento ativo,
tendo prioridade no atendimento. Devido a possibili
dade de traumas craniano e cervical associados, o pes
coço do paciente deve ser estabilizado com colar cer
vical, não devendo ser mobilizado antes que lesão cer
vical tenha sido descartada.
Após o paciente ter sido examinado apropriada
mente e qualquer lesão que ofereça risco de vida tenha
sido controlada, o cirurgião plástico deve realizar ava
liação e tratamento adequados. O reparo dessas lesões
deve ser feito assim que as condições gerais do pacien
te o permitam8.
A avaliação deve ser iniciada com exame clínico
detalhado da face, técnica estéril e luz adequada. Deve
ser investigada a presença de corpo estranho e lesões
em estruturas vitais como nervos, duetos e órgãos.
Um erro comum é a falha na identificação destas le
sões, levando à exploração cirúrgica posterior. Em pa
cientes conscientes, as funções motoras e sensitivas
dos nervos podem ser avaliadas. Deve ser dada aten
ção também à cavidade oral, procurando por lesões
na língua e dos duetos de Stensen (ou Stenon, latini-
 Traumatismos de Partes Moles da Face - Atendimento Primário e Reparo
zado) e Wharton. Um exame ocular detalhado está
sempre indicado, uma vez que as lesões do globo ocu
lar têm precedência no tratamento em relação às pálpe-
bras1-10-12'20-25.
É importante obter uma história clínica de to
dos os pacientes, sendo importante as informações
de familiares quando o paciente se encontra incons
ciente. Alguns antecedentes devem ser investigados,
como: medicações, tabagismo, etilismo, drogas, aler
gias, diabetes, cirurgias prévias, implantes e lentes
oculares. A vacinação antitetânica deve ser conferida
e atualizada em todos os pacientes, bem como glo-
bulinas antitetânicas, nos casos indicados, e vacina
ção anti-rábica nos casos de mordeduras animais com
indicação para tal.
A documentação fotográfica dos casos deve ser
uma rotina, sendo importante para o registro do mo
mento de chegada e seguimento do caso, e também
como documentação, tendo valor legal.
Na investigação das lesões, uma série completa de
radiografias da face deve ser obtida para investigar fra
turas e corpos estranhos (p. ex., metal e/ou vidros) no
local do trauma11.
O tipo de agente causador do trauma também é
importante na avaliação, pois lesões por armas de fogo
causam danos em partes moles que se mostram algu
mas vezes irreconhecíveis no atendimento inicial, e
lesões por esmagamento são mais suscetíveis à infec
ção5.
Qualquer sangramento das feridas pode ser con
trolado por compressão direta, não devendo ser feito
uso intempestivo de pinças hemostáticas ou ligadu
ras, com risco de lesar estruturas nobres.
INVESTIGAÇÃO POR IMAGENS
O exame mais utilizado para investigação de traumas
de face é a radiografia simples, que pode fornecer da
dos valiosos, tendo muitas vezes sua qualidade preju
dicada devido às circunstâncias de atendimento. A
tomografia computadorizada tem papel importante,
fornecendo informações mais detalhadas para avalia
ção e programação do tratamento. A ressonância mag
nética também é útil, principalmente em traumas fe
chados, com lesões de partes moles de difícil diagnós
tico. Deve-se lembrar que a ressonância magnética está
contra-indicada em pacientes com trauma orbitário até
que qualquer possibilidade de corpo estranho metáli
co no globo ocular tenha sido descartado pela tomo
grafia16.
359
REPARO
Após o atendimento inicial de urgência e estabiliza
ção hemodinâmica do paciente, a ferida deve ser lim
pa cuidadosamente, retirando-se todo tipo de material
estranho. Bloqueios anestésicos locais, regionais ou até
mesmo anestesia geral podem ser realizados neste
momento para minimizar a dor e facilitar a aborda
gem da ferida. As feridas devem ser examinadas sob
técnica asséptica e devidamente palpadas ou explora
das na investigação de fraturas. Todos os pêlos presen
tes nas margens da ferida devem ser removidos para
facilitar o exame e o reparo da lesão, exceto sobrance
lhas. Crianças geralmente necessitam de anestesia geral
para uma melhor avaliação e tratamento.
O melhor método para limpeza da ferida é a irri
gação local com solução salina pressurizada, sendo o
soro fisiológico a 0,9% a solução com melhor custo/
benefício. Todo tecido desvitalizado deve ser removi
do para prevenir infecções futuras na ferida, bem como
deve ser realizada a regularização das bordas da ferida.
A limpeza local e a descontaminação são mais impor
tantes que o uso de antibióticos4,131418.
Quando há lesões em planos mais profundos
como fraturas, lesões de nervos, duetos ou órgãos, es
tas devem ser corrigidas antes do reparo de estruturas
mais superficiais.
Antes do tratamento o paciente e/ou os familia
res devem ser informados da possível necessidade de
novos procedimentos cirúrgicos de revisão, com fina
lidade estética ou reparadora.
O melhor tempo para reparo primário das lesões é
dentro das primeiras 8 horas pós trauma, dependendo
do agente causador, de saúde do paciente e do tipo de
lesão. No entanto, a rica vascularização dos tecidos faciais
garante melhor capacidade de combate à infecção e maior
viabilidade de retalhos, de modo muito superior às ou
tras regiões do organismo. Esta particularidade anatômi
ca permite que sempre seja realizado o reparo primário
de ferimentos de partes moles independente do fator tem
po pós-trauma, sem aumentar de maneira significativa as
complicações e evitando seqüelas cicatriciais6,26.
O melhor método de reparo é a síntese primária,
podendo ser utilizados fios, grampos {staplers) ou
mesmo adesivos teciduais (colas), cabendo ao cirurgião
a escolha da técnica mais apropriada. Quando há per
das extensas de tecido podem-se utilizar retalhos lo
cais com segurança, devido à vascularização superior
da face. Para feridas com alto grau de contaminação, o
fechamento primário retardado pode ser feito após 3
a 5 dias do trauma, dentro dos mesmos padrões do
atendimento inicial já mencionado.
360 Cirurgia Craniomaxilofacial
Em todos os pacientes são utilizados antibióti
cos de largo espectro para prevenir infecções, especi
almente se as lesões afetarem as cavidades oral ou na
sal. Podem ainda ser utilizados curativos com poma-
das antibióticas.
O reparo deve ser feito com material e técnica
apropriados para evitar traumas adicionais. Pontos em
planos profundos podem ser úteis no sentido de di
minuir a tensão na pele e reduzir espaço vazio.
O reparo de nervos pode ser realizado com lupas,
utilizando-se fio de náilon 8,0 ou 9,0, com sutura epineu
ral simples. O dueto de Stenon pode ser reparado utili
zando-se fio 8,0 não-absorvível sobre um tubo de polieti-
leno de fino calibre. Dueto lacrimal também pode ser
reparado da mesma forma, e com técnica semelhante à
utilizada para o dueto de Stenon. O tubo de polietileno
deve permanecer no local por 2 a 4 semanas.
Ferimentos por armas de fogo de qualquer veloci
dade podem estar contaminados, resultando em infec
ção bacteriana. O tratamento desse tipo de lesão deve
incluir desbridamento, drenos, quando necessários, e
terapia antimicrobiana. As feridas irregulares elevem
ter suas bordas regularizadas1"1.
A hemostasia deve ser cuidadosa para evitar for
mação de hematomas e complicações como abscessos.
Em alguns casos são necessários drenos para preven
ção de coleções; estes devem ser deixados no local por
um período médio de 24 horas.
Feridas humanas e animais devem ter suas bordas
e trajetos excisados, quando possível, para diminuir a
contaminação por saliva. A possibilidade de raiva deve
ser investigada e orientações de acordo com as normas
da vigilância sanitária devem ser seguidas'\
Alguns tipos de lesões devem ser tratados com
especial atenção como: lesões estreladas devem ser des-
bridadas e suturadas por planos; lacerações das pálpe
Fig. 27-1. Técnica para reparo de orelha com perda pequena de substância. O desenho apresenta o desbridamento e ajuste das bordas
da ferida e a ressecção de triângulos de compensação na extremidde inferior da lesão, permitindo a síntese primária das bordas, com
discreta diminuição da orelha.
bras devem ser reparadas por planos, com especial aten
ção para as margens; os lábios devem ser suturados
por planos, iniciando-se sempre pela junção da pele
com o vermelhão; a correta aproximação do músculo
orbicular da boca é de especial importância; na asa
nasal o reparo preciso da rima alar é muito importan
te, sendo muitas vezes necessário deixar algum tipo de
molde por até 4 semanas para prevenir estenose. A
exposição da cartilagem da orelha deve ser tratada com
desbridamento e fechada o mais rápido possível, para
prevenir condrite.
Detalhes sobre o reparo de lesões em áreas especí
ficas são descritos adiante.
ÁREAS ESPECÍFICAS
Os princípios gerais de avaliação, anestesia, limpeza
local com solução salina pressurizada, desbridamento
de tecido desvitalizado e regularização de bordas são
mantidos para os ferimentos destas áreas da mesma
maneira que para qualquer outra região do organismo.
Orelhas
Ferimentos incisos ou cortantes, envolvendo pele e carti
lagem, sem perdas significativas destes elementos, devem
ser suturados primariamente —a cartilagem com pontos
separados de náilon 5,0 ou 6,0, e a pele com pontos de
náilon 6,0, evoluindo com ótimo resultado estético.
Quando há perda de substância de pele e cartila
gem causando um defeito pequeno, a reparação por meio
de procedimentos para redução da orelha ou enxertos
compostos são bastante adequados. (Detalhes das técni
cas para reconstrução parcial ou total da orelha serão
descritos no Cap. 73) (Fig. 27-1).
 Traumatismos de Partes Moles da Face - Atendimento Primário e Reparo
Em defeitos subtotais da orelha com perdas par
ciais desta, após a limpeza da ferida faz-se a aproxima
ção dos tecidos viáveis. Após a cicatrização completa,
a orelha é abordada para reconstrução, utilizando-se
simples retalhos de avanço ou suporte cartilaginoso.
Autores com larga experiência em reconstruções
de orelhas mostram que não há vantagem em sepultar
em região auriculomastóidea ou a distância a cartila
gem auricular amputada e recuperada, pois sendo a
cartilagem auricular fina, maleável e tridimensional,
quando sepultada em uma região bidimensional inva
riavelmente promoverá distorção e achatamento da
cartilagem, limitando seu uso e empobrecendo o re
sultado estético final. Por isso, a opção é sempre a uti
lização de cartilagem costal em uma reconstrução tar
dia, que pode apresentar melhor resultado final.
Nas amputações totais da orelha, habitualmente
na tentativa de reimplante microcirúrgico, a anasto
mose arterial evolui bem, mas a grande dificuldade
está em se obter sucesso na anastomose venosa. Atual
mente alguns autores reimplantam-na fazendo apenas
a anastomose arterial associada ao uso intensivo de
"sanguessugas medicinais", para descompressão veno
sa, até que haja uma neovascularização.
Nariz
Os ferimentos envolvendo o nariz podem se apresen
tar com lesão simples da pele como cortes lineares,
perda de tecido cutâneo ou mucoso, laceração, avul
são ou simples contusão.
Os casos que apresentam apenas contusão, sem
lesão da integridade da pele, devem ser examinado com
a finalidade de se detectar algum hematoma, que deve
ser puncionado e drenado, caso presente (especialmente
no septo), uma vez que, permanecendo, pode levar à
necrose da mucosa ou deformidade ou reabsorção das
estruturas cartilaginosas.
Os ferimentos simples da pele nasal devem ter suas
bordas regularizadas e suturadas primariamente, quan
do possível. A mucosa nasal, quando apresenta feri
mentos simples, estes podem ser suturados com fio
absorvível, porém não necessitam obrigatoriamente de
sutura, mas apenas de tamponamento nasal por 24 a
48 horas, utilizando tampão com vaselina líquida ou
pomada antibiótica. Nos casos de lesões maiores ou
lacerações a sutura é obrigatória, seguida também de
tamponamento nasal por 24 a 48 horas.
Quando o ferimento apresenta lacerações ou per
da de tecido extensa, impossibilitando a sutura direta,
podem ser utilizados enxertos de pele ou de mucosa,
361
com a finalidade de evitar deformidades nasais devido
à síntese primária da pele ou a retração cicatricial da
mucosa nasal. Há também o enxerto condrocutâneo,
retirado da concha auricular, para reconstrução da asa
nasal. Outras alternativas possíveis, quando há perdas
extensas de tecido, são os retalhos locais diversos, de
vendo sempre ser avaliada a viabilidade do tecido con
siderando o trauma local.
Nos casos de avulsão e perda de segmento nasal
deve ser realizada reconstrução com retalhos de vizi
nhança ou a distância tardiamente. Nos casos de pre
servação da unidade nasal e com condições favoráveis
de vasos receptores o reimplante microcirúrgico pode
ser tentado.
Lábios e Cavidade Oral
Ferimentos superficiais menores do lábio podem ser
tratados por meio de sutura simples ou pequenos reta
lhos locais. As lesões com perdas superficiais maiores
podem ser reparadas por meio de enxertos de pele ou
mesmo retalhos locais3.
Os ferimentos com perda de espessura total do lá
bio são reparados seguindo os princípios de cirurgia
para reconstrução do lábio, sendo que lesões que com
prometam até um terço do lábio podem ser coaptadas
diretamente, com sutura apropriada em todos os pla
nos (mucoso, muscular e pele). Nos casos de perdas to
tais maiores, as técnicas de reparo são iguais às da re
construção de lábio, descritas em capítulo específico.
Na sutura do lábio é de fundamental importância
a síntese muscular, uma vez que a descontinuidade
muscular torna-se muito evidente durante a movimen
tação do lábio.
Geralmente os ferimentos que acometem a espes
sura total do lábio evoluem com retração cicatricial e
entalhe no vermelhão, o que pode ser corrigido tardi
amente por meio de uma zetaplastia, ou no reparo
inicial do ferimento, realizando zetaplastia com o in
tuito de evitar retração cicatricial tardia (Fig. 27-2).
Os ferimentos que acometem a transição muco
cutânea merecem atenção especial, sendo que um mí
nimo desalinhamento (lmm) é facilmente reconheci
do, constituindo deformidade aparente. Com a finali
dade de se evitar esta deformidade, a sutura do lábio
deve ser iniciada sempre com a correta disposição da
linha mucocutânea, porém sem colocar sutura exata
mente na linha de transição mucocutânea, pois pode
evoluir com hiperemia no local do ponto e distorcer a
linha de transição; portanto, os pontos devem ser co
locados imediatamente acima e abaixo da transição.
362 Cirurgia Craniomaxilofacial
Ferimentos menores da mucosa bucal podem ser
suturados com pontos absorvíveis ou mesmo ser acom
panhados, evoluindo com cicatrização em segunda
intenção. Os ferimentos maiores podem ser tratados
com retalhos locais ou com enxerto de mucosa.
Quando há acometimento do orifício de drena
gem do dueto parotídeo, localizado no vestíbulo na
região do segundo molar maxilar, este deve ser catete-
rizado com um tubo de polietileno de fino calibre e
deixado por algumas semanas, com a finalidade de se
evitarem estenoses.
Pálpebras
As pálpebras e seus anexos orbitários são estruturas
muito importantes na fisiologia do globo ocular. O
objetivo principal do reparo palpebral é a preserva
ção da visão mediante a proteção ativa e efetiva do
globo ocular e manutenção da função de seus anexos
orbitários.
Nas lesões menores, as bordas palpebrais podem
ser reparadas por meio de síntese direta. Consideran
do as particularidades das estruturas palpebrais, a sín
tese direta destas deve seguir alguns detalhes técnicos
para uma boa evolução. Esses detalhes - como fecha
mento da conjuntiva, alinhamento da placa tarsal,
músculos e rebordo orbitário - são explicados com
maiores detalhes na seqüência de figuras a seguir22 (Figs.
27-3 a 27-5).
Quando a lesão for extensa ou com perda de subs
tância, as bordas devem ser regularizadas de maneira
geométrica apropriada (pentagonal), e lesões com per
Fig. 27-2. Representação
esquemática de técnica alternativa
ao reparo direto de lesão em lábio
superior em plano total. A lesão é
reparada com zetaplastia com o
objetivo de avitar retração cicatricial
tardia.
da de até um quarto (ou um pouco mais, em idosos)
da extensão horizontal da pálpebra podem ser sutura
das diretamente. Nos casos de perdas maiores o trata
mento adequado é feito por meio de métodos con
vencionais de reconstrução palpebral (Fig. 27-6).
Nas lesões da pálpebra superior deve ser dada aten
ção especial à investigação de lesões do músculo eleva
dor da pálpebra. Esta lesão é facilmente identificada
no paciente colaborativo, pedindo para que o mesmo
eleve a pálpebra. Havendo lesão, esta deve ser reparada
com pontos separados de náilon 6,0 monofilamentar,
aproximando o segmento distai do músculo à sua apo
neurose no tarso. Estas lesões, quando não-identifica-
das e prontamente reparadas no atendimento inicial,
apresentam como seqüela uma ptose palpebral que
necessitará de procedimento reparador tardiamente.
Nos casos em que a oclusão palpebral está preju
dicada e se tem programado o reparo da lesão em tem
po posterior, deve ser realizada uma blefarorrafia, evi
tando assim que a córnea fique exposta, levando a ul
cerações. Os pontos de blefarorrafia devem ser retira
dos em um prazo máximo de 5 a 7 dias.
Quanto às lesões canaliculares, aquelas do canalícu-
lo inferior são mais graves que as do superior, pois a
drenagem do filme lacrimal se faz preferencialmente
através do canalículo inferior. Portanto, a oclusão do
canalículo superior raramente ocasiona epífora, ao pas
so que oclusão do inferior geralmente ocasiona. Quan
do não é possível realizar a cateterização e síntese dos
duetos lacrimais no momento do reparo primário, o
paciente deve ser orientado, seguido e preparado para
reconstrução aproximadamente 6 meses após o trauma.
 Traumatismos de Partes Moles da Face - Atendimento Primário e Reparo 363

Fig. 27-3. Comparação de reparo de lesão de plano total em pálpebra inferior. A. Através de síntese direta convencional, após ajuste das
bordas em V, evoluindo como retração cicatricial da borda. B. Síntese direta após ajuste adequado das bordas em pentágono, evoluindo
sem retração cicatricial.

Fig. 27-4. Técnica de Mustardé para síntese da borda palpebral (superior ou inferior). A. Ponto de vicryl 5,0 ou seda 5,0 na linha cinzenta
para ajuste de posição das bordas, seguido de sutura contínua de náilon 6,0 tarso-conjuntuval. B. Aproximação do músculo orbicular com
pontos de vicryl 6,0. C. Sutura contínua da pele com pontos de náilon 56,0, deixando as extremidades longas para serem presas a distância
da borda palpebral.
364 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 27-5. Técnica para síntese direta da borda palpebral (superior ou inferior). A. Três pontos de vicryl 6,0 são dados, sendo um na linha
cinzenta e outros dois um anterior e outro posterior ao primeiro, para ajuste de bordas. B. Traciona-se os pontos de reparo para
apresentação e segue-se com a aproximação das bordas tarsais com pontos de vicryl 5,0, sem acometer a conjuntiva. C. Com o mesmo
vicryl aproxima-se o músculo orbicular. D. Amarram-se os pontos de reparo e completa-se a cirurgia com a síntese da pele com sutura
contínua de náilon 6,0, deixando as extremidades dos fios longas para serem presas distantes da borda palpebral.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS Após este período a ferida cirúrgica pode ficar

Os cuidados pós-operatórios dependem do paciente e
do cirurgião. A ferida deve ser mantida limpa e pode-
se utilizar algum tipo de pomada antibiótica.
Curativos oclusivos são de grande importância
durante as primeiras 24 a 48 horas do pós-operatório,
tempo necessário para epitelização, evitando exposi
ção e contaminação da ferida.
exposta, sendo mantida limpa, como também pode
ser ocluída com fita adesiva, desde que não apresente
secreção ou sinais de infecção.
E importante também lembrar a importância do
curativo compressivo, pois este diminui o espaço va
zio, previne hematomas, e evita coleções líquidas, além
de reduzir o edema pós-operatório.
 Traumatismos de Partes Moles da Face - Atendimento Primário e Reparo 365

^r*^ >^á^«^\lHffe
^

Fig. 27-6. Técnica de cantotomia e cantólise lateral para reparo de lesões palpabrais de espessura total acometendo mais de 25%"da
extensão da pálpebra, podendo ser suturadas primariamente. A. Lesão acometendo mais de 25% da pálpebra inferior. B. Incisão
horizontal do canto lateral até o rebordo orbitário. C. Descolamento da pele e conjuntiva do ramo inferior do ligamento palpebral lateral.
D. Exposição e incisão do ligamento palpebral lateral. E. Aproximação das bordas da lesão. F. Sutura da borda palpebral (conforme descrito
nas Figuras 27-4 e 27-5) e síntese da pele lateralmente.

Em alguns casos, o uso de esteróide endovenoso
pode ser útil para diminuir o edema das partes moles
na fase aguda, especialmente em pacientes com trau
matismos severos.
O antibiótico sistêmico é mantido por um perío
do de uma semana, e qualquer sinal de celulite ou abs-
cesso deve ser tratado com drenagem e a antibiotico
terapia reavaliada, guiando-se por cultura e antibiogra-
ma de material da ferida.
Os pontos em lesões na face não-complicadas de
vem ser retirados em 3 a 5 dias para prevenir a forma
ção de cistos de inclusão. Suturas em áreas de tensão
ou em pacientes com cicatrização alterada devem ser
deixadas por um período de 7 a 10 dias. Após a retira
da dos pontos, a cicatriz pode ser protegida com fitas
adesivas.
A exposição solar deve ser evitada por seis meses,
e o uso de filtros solares com alto poder de proteção
está indicado. A massagem local pode ter utilidade, e a
cobertura cosmética da cicatriz pode ser iniciada em
15 dias.
Pacientes com história de quelóide podem utili
zar malhas compressivas ou placas de silicone.
SEQÜELAS
A avaliação e o tratamento adequados das lesões na
face são a melhor maneira de prevenção de seqüelas.
Qualquer revisão de cicatriz deve ser postergada no
mínimo por 6 meses ou mais, dependendo dos sinais
locais de atividade cicatricial. Nos casos de deformida
des maiores, estas devem ser tratadas com técnicas de
reconstruções específicas, descritas nos capítulos per
tinentes sobre revisão de cicatrizes2.
366 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 27-7. Paciente vítima de mordeduro canina, com perda de
parte da orelha direita.
Fig. 27-8A. Paciente vítima de mordedura canina na face com
avulsão de pele de hemiface esquerda. Intra-operatório do atendi
mento inicial, após limpeza local e regularização das bordas. B.
Pós-operatório imediato, após enxerto de pele parcial (área doa-
dora - coxa direita), no atendimento inicial.
Fig. 27-9A. Paciente politraumatizado, vítima de acidente auto
mobilístico, com escoriação em dorso e perda de tecido de couro
cabeludo. B. Paciente 5 dias após o acidente, com epitelização
parcial de dorso e início de granulação na ferida de couro cabelu
do. C. Paciente um mês após o atendimento inicial, tendo sido
submetido a cirurgias para confecção de retalhos locais e enxertos
de pele parciais, no tratamento das lesões de couro cabeludo.
 Traumatismos de Partes Moles da Face - Atendimento Primário e Reparo 367

Fig. 27-10. Paciente vítima de acidente

automobilístico, com trauma de face em
pára-brisa, em uso de cinto de segurança, com
lesões menores na face.

Fig. 27-1 IA. Paciente vítima de acidente automobilístico, com trauma de face em pára-brisa (não usava cinto de segurança). Apresentou
múltiplas lesões de partes moles, com lesão severa de pálpebra superior direita, secção total do tarso superior e laceração da musculatura
local. Pré-operatório em detalhe. B. Detalhe do pós-operatório imediato. C. Pós-operatório imediato, após sutura do tarso, reaproximação
da musculatura e síntese da pele. D. e E. Pós-operatório de 6 meses. Paciente apresentou ptose moderada como seqüela, devido à
disfunção do músculo elevador da pálpebra.
368 CirurgiaCraniomaxilofacial
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ali T, Sheperd JP. The measurement of injury severity. British
Journal ofOral andMaxillofacial Surgery 1994; 52:13-8.
2. Amaral AB, Tardelli HC, Mélega JM. Correção de cicatrizes. In:
Mélega JM (ed.). Cirurgia Plástica - Fundamentos e Arte. Rio
de Janeiro: MEDSI, 2002; 7:271-82.
3. Armstrong BD. Lacerations of the mouth. Emerg Med Clin
North Am 2000, 75(3):471-80.
4. Brunner R, Fallon W A prospective, randomized clinicai trial of
wound debridement versus conservative wound care in soft-tis-
sue injuryfrom civilian gunshotwounds. AmSurg 1990; 56104.
5. Cluroe A. Superficial soft tissue injury. AmJ Forensic Med
Pathol 1995, 76:142.
6. Góes CHFS, Arantes HL, Kawasaki MC. Princípios básicos da
técnica em cirurgia plástica. In: Mélega JM (ed.) Cirurgia Plástica
- Fundamentos e Arte. Rio de Janeiro: MEDSI 2002; 7:25-37.
7. Góes CHFS, Arantes HL, Kawasaki MC. Traumatismo de partes
moles. In: Mélega JM (ed.) Cirurgia Plástica - Fundamentos e
Arte. Rio de Janeiro: MEDSI 2002; 7:263-70.
8. Hellfrick J. Early assessment and treatment planning ofthe maxi
llofacial trauma patient. In Fonseca R, Walker R (eds.) Oral and
maxillofacial trauma. WB. Saunders Company, 1991:279-300.
9. Holt G. Conceptsof soft tissue traumarepair. Otolaryngol Clin
North Am 1990; 25:1.019.
10. Key SJ, Thomas DW, Sheperd JP. The management of soft
tissue facial wounds. British JournalofOraland Maxillofacial
Surgery 1995; 55:76-85.
11. Lammers RL, Magill T. Detection and management of foreign
bodies in soft-tissue. EmergencyMedicai Clinics of North
America 1992; 10.767.
12. Lee R, Gamble B, Robertson B, Manson P. The MCFONTZL
classification system for soft-tissue injuries to the face. Plast
Reconstr Surg 1999; 705:1.150.
13. Madden J, Edlich R, Schauerhamer R et ai. Application of
principies of fluid dynamics to surgical wound irrigation. Curr
Top Surg Res 1971; 5:85.
14. Manson PN. Facial injuries - gunshot wounds ofthe face. In:
McCarthy JG (ed.) Plastic Surgery, vol 2 TheFace, Part1, Phila
delphia: WB Saunders, 1990:1.124-34.
15. Matton G. Soft tissue trauma ofthe face. Acta Chir Belg 1991;
97:192.
16. Mauriello J, Lee H, Nguyen L. CT of soft tissue injury and
orbital fractures. Radiol Clin North Am 1999; 57:241.
17. Monteil JP, Esnault O, Brette MD, Lahbabi M. Chirurgie des
traumatisms faciaux. EncyclMéd Chir(Elsevier, Paris),Techni
ques chirurgicales - Chirurgie plastique et reconstructrice et es
thétique, 45-505, 1998, 26p.
18. Morgan JP III, Haug RH, Murphy MT. Management of facial
dog bite injuries.Journal ofOralandMaxillofacial Surgery 1995;
55:435.
19. Nakhgevany KB, LiBassi M, Esposito B.Facial trauma in motor
vehicle accidents: etiological factors. AmericanJournal ofEmer
gency Medicine 1994; 72:160-3.
20. Paatsama J, Suuronen R, Lindqvist C. Establishing a clinicai
diagnosis and surgical treatment plan. In: Booth PW, Schendel
SA, Hausamen JE (eds.) Maxillofacial Surgery Londres: Chur-
chill-Livingstone, 1999; 7:21-43.
21. Pellerin P, Patenotre P. Chirurgie des pertes de substance com-
plexes ou étendues de Ia région cervicofaciale. EncyclMédChir.
(Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique
et reconstructrice et esthétique, 45-510, 1999, 12p.
22. Pitanguy I, Sbrissa RA (eds). Atlas de cirurgia palpebral. Rio de
Janeiro: Editora Colina/Revinter, 1994:45-47 e 79-80.
23. Schmelzeisen R, Gellrich NC. The primary management of
soft-tissue trauma. In: Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE
(eds.) MaxillofacialSurgeryLondres:Churchill-Livingstone1999;
7:229-44.
24. Schultz RC. Soft tissue injuries ofthe face. In:Aston SJ, Beasley
RW, Thorne CHM (eds.) Grabb and Smith'sPlasticSurgery, 5
ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher, 1997:371.
25. Singer AJ, HoIIander JE, Quinn JV. Evaluation and manage
ment of traumatic lacerations. N EnglJ Med. 1997; 557:1.142.
26. SingerAJ, HollanderJE,ValentineSM et ai. Prospective, rando
mized, controlled trial of tissue adhesive (2-actylcyanoacrylate)
vs standard wound closure techniques for lacerations repair.
Stony Brook Octylcyanoacrylate Study Group. AcadEmerg Méd.
1998; 5(2):94.
27. Tunbridge R. The long-term effect of seat-belt legislation on
road-user injury patterns. Health Bulletin 1990; 48: 347-9.
 Traumatismos Oculares

Nilva S. B. Moraes
Rubens Belfort Jr.

INTRODUÇÃO
Os traumas oculares são freqüentes tanto na infância como
na idade adulta e estão relacionados, principalmente, a
acidentes automobilísticos, de trabalho, ao ambiente
domiciliar e à violência urbana. A maior incidência de
trauma ocular ocorre em adultos jovens, do sexo mascu
lino, provavelmente pela maior exposição aos fatores
desencadeantes. Pacientes com visão útil em um olho,
bem como submetidos à cirurgia ocular prévia, princi
palmente as que envolvem o segmento anterior do glo
bo ocular (catarata, glaucoma, transplante de córnea, ci
rurgia refrativa etc), e portadores de alterações oculares Fig. 28-1. Trauma ocular com laceração de pálpebra e perfuração
preexistentes (degencrações retinianas miópicas, esclero- ocular.

malacia etc.) apresentam uma maior morbidade ao trau

ma ocular devido às condições mais frágeis do olho.
Pode-se classificar o trauma ocular em aberto, quan
Acidentes envolvendo o globo ocular variam des
do há solução de continuidade, e fechado. Um trau
de pequenas lesões do tipo abrasões até perfurações
ma ocular fechado, anteriormente chamado de contu-
extensas graves, sendo de fundamental importância
so, pode acarretar alterações oculares tão ou mais seve
para o não-especialista, que na maioria das vezes presta
ras que o trauma penetrante.
o primeiro atendimento ao acidentado, saber exami
nar, diagnosticar e orientar com precisão casos de trau
ma ocular (Fig. 28-1).
EXAME OFTALMOLÓGICO
O trauma ocular não é uma emergência (não coloca
em risco a vida do paciente), mas deve ser considerado É importante uma história cuidadosa com descrição
como uma urgência, ou seja, requer tratamento rápido detalhada do trauma. Perguntas sobre o local da ocor
para avaliação do grau do comprometimento ocular. rência (trabalho, trânsito ou domicílio), o tipo e o for-

369
370 Cirurgia Craniomaxilofacial
mato do objeto que atingiu o olho (pedra, bola de tê
nis), material (vidro, limalha) ou substância química
envolvida (álcali ou ácido) e uso ou não de lentes de
contato ou óculos por ocasião do trauma devem ser
efetuadas e permitirão uma estimativa da gravidade do
trauma, levando à pesquisa de corpos estranhos intra-
oculares, possíveis roturas ocultas da parte posterior do
olho por traumas confusos e fraturas orbitárias.
O exame ocular deve ser minucioso. Começa com
o exame geral externo da face, pálpebras (Fig. 28-2) e
do bulbo ocular à procura de lacerações, corpos estra
nhos, perfurações e alterações do posicionamento do
olho (desvios, proptose, enoftalmia etc.) (Fig. 28-3).
Equimose periorbitária e palpebral pode ser indicati
va de fratura orbitária e da base do crânio; a presença
de sopro na órbita indica fístula carotidocavernosa, e
a crepitação sugere fratura de seios da face.
Após o exame externo, avalia-se a acuidade visual,
o que pode ser difícil em uma sala de emergências. Car
tões e tabelas de medida da visão elevem ser mantidos
em prontos-socorros com essa finalidade. Nos traumas
graves com paciente consciente, é importante, pelo
Fig. 28-2. Edema palpebral unilateral secundário a trauma de
face.
Fig. 28-3. Corpo estranho intracorneano.
menos, a averiguação da presença ou não de projeção e
percepção luminosa nos quatro quadrantes do campo
visual. Em casos de traumatismos severos, a ausência de
informação de percepção luminosa num primeiro tem
po pode ser decorrente de um abalo psicológico ou
mesmo cerebral, e uma segunda pesquisa deve ser feita
posteriormente, para confirmar ou não o prognóstico
visual do olho traumatizado. Segue-se com o exame da
musculatura extrínseca ocular, que só deve ser realizado
quando houver certeza de não existir perfuração. A res
trição da movimentação ocular pode indicar um encar-
ceramento dos músculos externos em decorrência de
fratura orbitária, principalmente do soalho da órbita. A
queixa de diplopia é comum nesses casos.
O exame do segmento anterior do olho inclui a con
juntiva, a córnea, câmara anterior, íris, ângulo camerular,
cristalino e vítreo anterior, sempre com a lâmpada de
lenda. O uso da lanterna pode ser de auxílio na avaliação
grosseira da profundidade e presença de sangue (hifema)
ou pus (hipópio) na câmara anterior (Fig. 284), nas altera
ções mais grosseiras de superfície ocular (hemorragias e
quemose conjuntival, opaciíicações corneanas [Fig. 28-5],
Fig. 28-4. Hipópio.
Fig. 28-5. Opacidade corneana com úlcera de córnea central.
 Traumatismos Oculares 371

í •
• m
lp 1
B(r"' fl
lá 1

Fig. 28-7. Ultra-sonografia ocular com opacidades vitreas e

presença de corpo estranho intra-ocular.
Fig. 28-6. Perfuração ocular com hérnia de íris.

lacerações etc.) e, também, na identificação de corpos HEMORRAGIAS, CORPOS ESTRANHOS E

estranhos maiores. Cuidado especial deve ser dado à LACERAÇÀO CONJUNTIVAL
presença desses corpos estranhos na superfície ocu Hemorragia subconjuntival é um achado freqüente
lar, uma vez que eles podem, na verdade, ser hernia- nos traumas oculares, podendo ser indicativa de rotu-
ções do conteúdo intra-ocular (p. ex., íris), não de ra do bulbo ocular, principalmente se for volumosa e
vendo, portanto, ser tracionado na tentativa de extra revelar a presença de pigmentos. Frente a uma hemor
ção (Fig. 28-6). ragia subconjuntival com suspeita de perfuração ocu
O exame do reflexo pupilar é extremamente im lar, deve-se sempre indicar uma cirurgia exploradora
portante, mas pode estar prejudicado por alterações (Fig. 28-8). A hemorragia subconjuntival simples, sem
irianas secundárias ao trauma. As pupilas devem ser perfuração, não traz qualquer conseqüência, apesar de
examinadas quanto a formato, irregularidades e posi poder causar grande preocupação aos pacientes. Ne
ção. Desvios do posicionamento da pupila podem ser nhuma medicação diminui efetivamente o tempo de
um sinal oculto de perfuração ocular. O cristalino pode reabsorção do sangue (2 semanas), e o paciente deve
estar rompido, subluxado ou mesmo luxado para a
ser esclarecido sobre este fato. Enfisema subconjunti
câmara anterior ou posterior do olho.
val é altamente sugestivo de fratura do seio etmoidal.
Frente à constatação de perfuração ocular deve-se,
Avaliação radiológica deve ser feita para confirmar esse
imediatamente, interromper o exame, e o paciente deve
diagnóstico.
ser preparado para ser examinado e para eventual cor
Corpos estranhos conjuntivais são facilmente re
reção sob anestesia geral.
movidos com anestesia tópica (colírios ou instalação
Todo paciente que sofreu trauma ocular, aberto
da xilocaína) e uso de cotonete ou pinça. Após sua
ou fechado, deve também ser submetido à oftalmos-
retirada, não há necessidade do uso de curativos nem
copia indireta por um oftalmologista, para avaliação
da retina e vítreo.
A avaliação ultra-sonográfica (Fig. 28-7) e, se ne
cessário, por tomografia computadorizada pode ser de
grande auxílio no trauma ocular, principalmente nos
acidentes perfurantes com suspeita de corpo estranho
intra-ocular. A ultra-sonografia ocular pode fornecer
maiores detalhes sobre a localização, tamanho e lesões
oculares associadas. Para a sua realização, devemos to
mar todos os cuidados do exame em olho com solu
ção de continuidade. A ressonância magnética deve
ser evitada nos casos de suspeita de corpo estranho
intra-ocular metálico, pois este pode lesar estruturas
oculares adjacentes durante a vibração da ressonância,
causando lesões oculares ainda mais severas do que o Fig. 28-8. Hemorragia subconjuntival e corectopia em paciente
próprio trauma. com perfuração ocular oculta.
372 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 28-9. Corpo estranho aderido em conjuntiva tarsal superior.
de medicação tópica. Corpos estranhos alojados na
conjuntiva tarsal superior caracteristicamentc causam
ceratite na metade superior da córnea (em conseqüên
cia do piscar), sendo necessária a eversão da pálpebra
superior para a sua retirada (Fig. 28-9), seguida de cura
tivo oclusivo com pomada de antibiótico de amplo
espectro. A eversão palpebral deve ser evitada até que
se confirme a integridade do globo ocular.
As lacerações conjuntivais freqüentemente acom
panham as perfurações do globo ocular, sendo impres
cindível a pesquisa de perfuração escleral subjacente.
Com o auxílio de anestesia tópica e uma pinça, a con
juntiva pode ser afastada e a esclera examinada. Se não
houver lesão escleral e a laceração conjuntival tiver me
nos de lOmm, pode-se deixá-la cicatrizar por segunda
intenção. Se maior, sutura com fios absorvíveis está
indicada, sob anestesia tópica.
ABRASÕES E CORPOS ESTRANHOS
CORNEANOS
Abrasões do epitélio corneano são causadas pelo trau
ma direto ou tangencial de corpos estranhos. As len
tes de contato também podem causar abrasões cor-
neanas e, nestes casos, atenção especial deve ser dada
devido à possibilidade de infecção. As abrasões cor-
neanas são dificilmente visíveis a olho nu, mas a ins-
tilação de colírio de fluoresceína a 2% é de grande
ajuda, pois o corante irá delimitar a área corncana
desepitelizada.
Corpos estranhos corneanos causam dor, fotofo-
bia e lacrimejamento intenso. Devem ser retirados com
anestesia tópica, com o auxílio de lâmpada de fenda e
uso de agulha ou espátula (Fig. 28-10). Corpos estra
nhos vegetais são de maior risco para o desenvolvi
Fi9- 28"1 °- CorP° estranho corneano.
mento de ceratites fúngicas. Corpos estranhos pro
fundos devem ser retirados em centro cirúrgico oftal-
mológico devido ao risco de perfuração corneana, po
dendo ainda ser necessário o uso de sutura, substân
cia viscoelástica, tecido adesivo (cianoacrilato) ou en
xerto corneano (patch) para selar uma perfuração se
cundária à extração (Fig. 28-11). Após a retirada do
corpo estranho corneano, curativo oclusivo deve ser
feito com o uso de pomada antibiótica de amplo es
pectro.
QUEIMADURAS OCULARES
As queimaduras oculares podem ser divididas em quí
micas, térmicas e por irradiação. Dentre as queimadu
ras químicas, substâncias alcalinas são mais graves e
devastantes do que aquelas causadas por substâncias
ácidas, pois os álcalis penetram o olho, lesando o es-
troma e o endotélio corneano e as estruturas intra-
oculares. As queimaduras por álcalis são consideradas
urgências verdadeiras em oftalmologia e devem ter tra
tamento imediato.
Essas queimaduras podem ser classificadas em grau
I —dano do epitélio corneano sem isquemia limbar
(Fig. 28-12); grau II —leve opacidade de córnea e isque
mia limbar menor que um terço (Fig. 28-13); grau III —
epitélio corneano totalmente perdido, a opacidade
corneana não permite observação de detalhes da íris e
há menos de dois quadrantes de isquemia limbar (Fig.
28-14); grau IV —córnea opaca, não permitindo a ob
servação de nenhuma estrutura intra-ocular e isquemia
limbar maior do que dois quadrantes corneanos (Fig.
28-15).
Quanto ao tratamento, deve-se inicialmente irri
gar copiosamente o olho (no mínimo por 30 minu-

'•';; ;';>'<ü£
k nonl
.
tf ^*íÉ^H
Fig. 28-11. Corpo estranho ocular.
Fig. 28-12. Queimadura ocular com desepitelização corneana.
Fig. 28-13. Queimadura ocular com opacidade corneana leve.
tos), com água destilada ou soro fisiológico, até que
ocorra neutralização do pH conjuntival (o ideal é ava
liar a cada 5 minutos) (Fig. 28-16). É importante, tam
bém, remover a conjuntiva necrosada e qualquer ves
tígio do material que tenha entrado em contato com
o olho, pois estes podem prolongar a alteração do
pH. Após a retirada do material que causou a queima
dura, a oclusão ocular deve ser feita com antibióticos
Traumatismos Oculares 373
Fig. 28-14. Queimadura ocular com opacidade corneana severa.
Fig. 28-15. Queimadura ocular com opacidade corneana severa
e isquemia limbar.
Fig. 28-16. Irrigação ocular pós-queimadura.
e corticóides, para diminuir a inflamação, e midriáti-
cos, para diminuir a dor do paciente. Após a conduta
imediata, o tratamento das seqüelas oculares passa a
ter prioridade, pois é comum a necessidade de trans
plantes conjuntivais, de limbo ou de membrana am-
niótica, para restabelecer as células conjuntivais ger-
minativas e melhorar a transparência corneana. A
melhora das condições da superfície ocular lesada é
374 Cirurgia Craniomaxilofacial
importante para a programação futura de transplan
tes corneanos.
As queimaduras térmicas, por sua vez, são mais
raras devido aos reflexos de defesa, do tipo fecha
mento palpebral, fenômeno de Bell etc. As mais fre
qüentes são aquelas causadas por cinza de cigarro e
descargas elétricas. A conduta também é baseada na
retirada dos detritos das cinzas e oclusão ocular com
pomada de antibiótico, para permitir a reepiteliza-
ção corneana.
Dentre as queimaduras pós-irradiação, a ultravio
leta é a mais freqüente. Após 6 a 10 horas da exposição,
o paciente queixa-se de fotofobia, sensação de corpo
estranho e lacrimejamento intensos. A irradiação ul
travioleta da solda elétrica (arco voltáico) é uma das
mais freqüentes e ocorre quando o trabalhador não
usa óculos ou escudo de proteção. Juntamente com a
presença de corpo estranho corneano, a ceratite fotoe-
létrica é a causa mais comum da procura do pronto-
socorro oftalmológico pelo paciente. A conduta é a
oclusão do olho traumatizado com pomada, e a recupe
ração é rápida.
CONCUSSÃO DO GLOBO OCULAR
A concussão do globo ocular pode levar à formação
de hifema (sangue na câmara anterior do olho), infla
mação intra-ocular (uveíte ou irite), iridodiálise, mi-
dríase traumática, luxação e subluxação do cristalino,
catarata, descolamento de retina, hemorragia vítrea e
glaucoma. Pacientes com concussão ocular devem ser
examinados pelo oftalmologista com urgência, para
avaliação com auxílio da lâmpada de fenda e oftal-
moscópio indireto.
De interesse especial são os casos de hifema, pois
podem causar aumento da pressão intra-ocular (glauco
ma). Pacientes portadores de hifema devem ser coloca
Fig. 28-17. Cirurgia em hifema.
dos em repouso absoluto e em uso de medicação tópi
ca, que consiste em corticóides e midriáticos. Esses paci
entes devem ser monitorizados diariamente quanto à
pressão intra-ocular e, se houver aumento da pressão,
hipotensores oculares tópicos e sistêmicos devem ser
usados, ou mesmo cirurgias fistulizantes e implantes
valvulados. Hifemas podem ressangrar no período com
preendido entre o segundo c quinto dias pós-trauma,
elevando o risco de aumento da pressão intra-ocular (Fig.
28-17). O uso de medicação analgésica deve ser feita com
substâncias que não interfiram com a coagulação.
TRAUMA PENETRANTE E PERFURANTE
DO GLOBO OCULAR
Frente à perfuração, o exame oftalmológico deve ser
interrompido, para se evitar pressão sobre o globo atra
vés da força exercida pelo médico abrindo as pálpebras
e/ou aumento do blefaroespasmo reflexo, e o paciente
preparado para ser submetido â correção cirúrgica com
anestesia geral (Fig. 28-18). E contra-indicado o uso de
qualquer medicação tópica (colírios e pomadas) pelo
risco de penetração e dano das estruturas intra-oculares.
Devem ser sempre solicitados raios X de face, frente e
perfil, à procura de corpos estranhos intra-oculares. O
diagnóstico de perfuração ocular pode ser difícil, deven-
do-se sempre ter em mente os principais sinais de perfu
ração oculta, que são a hipotonia, o desvio da pupila, a
alteração na profundidade da câmara anterior, a que-
mose, a hemorragia subconjuntival volumosa e a pig-
mentação da conjuntiva (Fig. 28-19).
O objetivo primário da cirurgia de perfuração
ocular é a restauração da anatomia e fisiologia ocular,
com coaptação perfeita e ajustada da ferida, sem dei
xar nenhuma folga ou espaço livre, não permitindo,
assim, a saída do conteúdo do globo ocular (incluin
do o humor aquoso). A sutura corneana é feita com
Fig. 28-18. Lesão penetrante corneana.
 Traumatismos Oculares 375

Fig. 28-19. Lesão penetrante escleral.

Fig. 28-21. Corpo estranho intra-retiniano.

fios inabsorvíveis, de preferência mononáilon 10 ou
11 zeros, em pontos separados. A esclera necessita, para
sutura, de fios mais resistentes, como o mersilene 5-0
ou seda 8-0, não-absorvíveis e pontos separados. A con
juntiva pode ser suturada com fios absorvíveis, como
o polivycril 6 ou 7-0. O uso de antibióticos sistêmicos
nos casos de trauma ocular aberto deve ser considera
do, pois a barreira hematoaquosa está modificada e
pode ocorrer maior penetração do antibiótico no olho.
Nos casos da presença de corpo estranho intra-
ocular, o risco de infecção (endoftalmite) (Fig. 28-20) é
maior e o agente infeccioso pode ser bacteriano ou Fig. 28-22. Retirada de corpo estranho intravítreo com eletroímã.

fúngico (Fig. 28-21). A indicação da retirada do corpo

estranho intra-ocular deve ser imediata, com o envio
do material para exame laboratorial e antibioticotera
pia tópica e sistêmica, além do uso de corticóides tó
pico e sistêmico (Fig. 28-22).

TRAUMA ORBITÁRIO
Podem ser sinais de fratura orbitária a equimose, o ede
ma bipalpebral, a restrição do movimento ocular, o enof
talmo, a proptose, as deformidades ósseas e o enfisema \
Fig. 28-23. Fratura de órbita à esqueda.

orbitário (Fig. 28-23). Dentre as fraturas, a mais comum é

Fig. 28-20. Corpo estranho intracristalino.
a que envolve o soalho da órbita, que pode causar estra
bismo por encarceramento do músculo reto inferior,
Deve-se sempre avaliar o deslocamento do bulbo ocular,
palpar a rima orbitária, avaliar a distância intercantal, o
sistema de drenagem lacrimal, a sensibilidade da pele,
pesquisar enfisema orbitário, motilidade ocular, reflexos
pupilares e, ainda, solicitar raios X. A avaliação radiológi
ca da órbita traumatizada deve, rotineiramente, incluir as
projeções de Waters, Caldwell e crânio em frente e perfil.
Após o diagnóstico de uma fratura orbitária, será deter-
376 Cirurgia Craniomaxilofacial

envolvendo a mácula (Fig. 28-26), a visão ficará dimi

nuída, não existindo tratamento possível para evitar
essa seqüela, pois a cirurgia do buraco macular trau
mático não traz resultado nem anatômico nem visual

Fig. 28-24. Proptose à direita com hemorragia retrobulbar.

minado o tempo mais adequado para a intervenção ci

rúrgica, que não é, na maioria dos casos, imediata, aguar
dando-se a diminuição do processo inflamatório. Nos
casos de hemorragia retrorbitária volumosa, com desvio
do globo ocular para frente (proptose), a descompressão
orbitária deve ser realizada para diminuir o risco de com
prometimento do nervo óptico e baixa acentuada da acui- Fig. 28-26. Rotura de coróide.
dade visual (Fig. 28-24).

TRAUMA DE RETINA E VITREO

O vítreo e a retina podem estar comprometidos tanto

no trauma contuso como no penetrante. Um trauma
contuso envolvendo o segmento posterior do olho
pode causar roturas retinianas, de coróide e hemorra
gia vítrea. O diagnóstico precoce de uma rotura retini-
ana pode evitar a ocorrência de descolamento de reti
na (Fig. 28-25). A fotocoagulação com laser da rotura
retiniana está indicada no momento do seu diagnósti
co. Se existe buraco de mácula ou rotura de coróide

Fig. 28-27. Avulsão de nervo óptico.

Fig. 28-25. Rotura de retina em "ferradura"

à Fig. 28-28. Descolamento de retina com rotura.

para o paciente. Na dependência da violência do trau
ma ocular, pode haver mesmo a avulsão do nervo óp
tico e perda da percepção luminosa (Fig. 28-27).
Nos casos de traumas penetrantes e perfurantes,
pode existir lesão da retina com encarceramento na
ferida ou mesmo extensas áreas de solução de conti
nuidade da retina, com a presença de descolamentos
de difícil tratamento (Fig. 28-28). A cirurgia para cor
reção do descolamento de retina deve ser precoce, e
realizada nos primeiros 15 dias após o trauma. Trata-se
de uma cirurgia complexa, em que todo o vítreo é
retirado através da vitrectomia, com a fotocoagulação
a laser na retina sendo a mais ampla possível e retirada
de todo o tecido encarcerado, mesmo que para isso
retinotomias extensas sejam necessárias.
A associação de hemorragias vitreas com o trau
ma, tanto aberto como fechado, faz com que o prog
Traumatismos Oculares 377
nóstico retiniano seja bastante reservado. Nesses ca
sos, a indicação cirúrgica deve ser precoce.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Alves MR, Kara-José N, Prado Jr J et ai. Ferimento perfurante
ocular:400 casosadmitidos no Hospital das Clínicasda Univer
sidade de São Paulo. Arq Brás Oftalm 1995; 56(5):342-5.
2. Bordon AF, Souza LB, Moraes NSB, Freitas D. Perfuração ocu
lar - estudo de 437 casos. Arq Brás Oftalm 1994; 57:62-5.
3. Moreira CAA, Freitas D, Kikuta HS. Trauma Ocular. 2 ed., São
Paulo: Cultura Médica, 2000.
4. Noia LC, Araújo AHG, Moraes NSB. Queimaduras químicas
oculares: epidemiologia e terapêutica. Arq Brás Oftalm 2000;
6J(5):369-73.
5. Moraes NSB, Freitas D. Traumatismos oculares. In: Atualiza
ção Terapêutica. 20 ed., São Paulo: Artes Médicas, 2001.
 Traumatismo
Encefalocraniano
Mirto N. Prandini
San tino N. Lacauua
INTRODUÇÃO
Ao nos depararmos com um paciente que tenha sido
vítima de traumatismo cranioencefálico (TCE), uma
série de fatores deve ser levada em consideração. Ao
cirurgião plástico, em especial, com a concomitância
de um traumatismo de face associado, é importante,
de início, que alguns fatos sejam considerados.
Dois dos mais importantes neurocirurgiões e pes
quisadores do capítulo do TCE1,3 já em 1978 afirma
vam que a maior parte dos óbitos que ocorriam no
grupo de pacientes com traumatismos cranianos que
chegavam vivos ao hospital, devia-se ao inapropriado
atendimento inicial prestado.
De início, os cuidados mais importantes estão re
lacionados à correção da hipoxia que, em geral, acom
panha o paciente inconsciente numa proporção pró
xima de 30%. A intubação endotraqueal é medida
impositiva. A hipotensão arterial eleva a taxa de mor
Qu adro 29-1. Escala de
Abertura Ocular Resposta Verbal
Espontânea 4 Orientado
Ao comando verbal 3 Desorientado
Ao estímulo doloroso 2 Palavras desconexas
Sem resposta 1 Emite sons
Sem resposta
378
talidade em níveis de 40% a 50%, estando presente em
aproximadamente 15% dos casos. Klauber ef ai. en
contraram índices de mortalidade de 6,2% nos trau
matizados cranianos em que a pressão arterial encon
trava-se acima de 85mmHg, enquanto esta proporção
subia para 35,8% nos casos em que a PA se encontrava
em níveis abaixo de 84 mm Hg8'9.
Para o neurocirurgião que vai acompanhar o paci
ente, os dados da avaliação do estado neurológico nos
momentos da entrada no serviço de emergência.são de
fundamental importância.
Várias escalas foram elaboradas para a quantifica
ção das funções neurológicas. Tornou-se bastante acei
ta a Escala de Coma de Glasgow (Quadro 29-1), cuja
pontuação varia de 3 a 157. Os pontos são atribuídos
de acordo com três elementos de avaliação. Desse modo,
a abertura ocular recebe pontuação de 1 a 4; melhor
resposta verbal, de 1 a 5, e a melhor resposta motora,
de 1 a 6.
coma de Glasgow
Resposta Motora
5 Obedece a comandos 6
4 Localiza a dor 5
3 Flexão com retirada 4
2 Decorticação 3
1 Descerebração 2
Sem resposta 1
 Traumatismo Enccfalocraniano 379

Embora sejam apontados alguns fatores de im
precisão, a pontuação obtida por essa escala fornece
dados satisfatórios sobre as condições neurológicas do
paciente, no momento de sua avaliação. Esses dados
são extremamente importantes para a orientação da
conduta a ser tomada. Variações na pontuação (esco
re) podem indicar a piora do quadro neurológico e
determinar uma mudança radical na orientação a ser
seguida, inclusive a indicação de uma intervenção
cirúrgica.
Uma vez estabelecidos os cuidados iniciais bási
cos comuns a todos os casos, faz-se necessário o diag
nóstico das lesões específicas para a determinação da
conduta própria para cada caso.
EXAME INICIAL
Ao examinarmos um paciente com TCE, devemos ter
em mente os dois tipos fundamentais de lesão —lesão
primária e lesão secundária:
Contusão e laceração ocorrem como conseqüên
cia de forças de impacto que atingem o cncéfalo, seja
por ação direta, seja pelos deslocamentos do parênqui
ma enceíálico dentro da caixa craniana, resultantes dos
fenômenos de aceleração/desaceleração. Podem ocor
rer choques do tecido nervoso contra as estruturas rí
gidas (ossos, foice cerebral e tenda do cerebelo) ou fe
nômenos do tipo arrancamento ou estiramento dos
axônios. Na laceração há ruptura da camada piai, en
quanto a contusão é um fenômeno mais difuso, às
vezes ocorrendo em local distante daquele do impac
to inicial. Os lobos frontais e temporais são mais su
jeitos às contusões e lacerações. Ocorrem focos hemor
rágicos no interior do parênquima, havendo uma ten
dência à diíusão para as áreas vizinhas do local inicial
(Fig. 29-1). As lesões são mais severas nos casos em que
não há um período lúcido após o trauma, principal-

• A lesão primária ocorre no momento do traumatis

mo. São os ferimentos de couro cabeludo, ósseos e
do parênquima cerebral do tipo comoção, contu
são e laceração, além da lesão axonal difusa.
• A lesão secundária advém dos desdobramentos dos
eventos que se iniciam no momento do traumatis
mo, cujas manifestações podem ocorrer após alguns
minutos, como no caso dos hematomas, ou sema
nas e até meses depois, como costuma ocorrer no
caso das convulsões pós-traumáticas.
As lesões secundárias, embora possa haver a con
comitância de uma ou mais lesões, podem ser esque-
maticamente separadas em: hematoma extradural. he
matoma intradural, tumefação (sweJJing) cerebral, le
são cerebral isquêmica, infecções (meningite, abscesso,
empiema), paralisia de nervos cranianos e disritmia
cerebral (convulsões).

Lesão Primária

Comoção cerebral é definida como uma síndrome clí

nica caracterizada pela perda imediata das funções neu
rológicas após um TCE, com curta duração e com
retorno integral ás condições de normalidade". As
reais alterações que ocorrem, pela própria benignida-
de do processo, não são plenamente conhecidas. A
perda de função pode variar desde a perda da consci
ência até uma leve tontura ou cefaléia. Em todas as
condições, não pode haver a permanência de seqüelas
Fig. 29-1 A. Áreas contusionais em região frontal B. Evolução dos
neurológicas. focos de contusão 30 horas após.
380 Cirurgia Craniomaxilofacial

mente se houver concomitância de fratura craniana.

O edema cerebral está sempre presente, agravando o
quadro de hipertensão intracraniana (HIC). A lesão
axonal difusa é conseqüente às forças de desaceleração
que levam à torção e ao arrancamento da substância
branca, separando os axônios de seus corpos celulares.
Ocorre um processo de secção celular por lesões da
bainha de miclina, atingindo principalmente os axô
nios mais profundamente localizados. O quadro de
HIC pode não estar associado. Classicamente ocorrem
pequenos focos hemorrágicos nos corpos calosos e
regiões do tronco cerebral, além de evidente lesão de
generativa axonal1,3. Nesses casos, a recuperação total Fig. 29-3. Raios X de crânio: fratura linear.
das funções é infreqüente, sendo muito altas as taxas
de mortalidade e seqüelas, do tipo "vida vegetativa",
às quais infelizmente, muito pouco pode ser ofereci
do em termos de um real auxílio médico.

FRATURAS CRANIANAS

São o resultado de uma grande força de impacto que

consegue vencer as resistências dos ossos cranianos.
Como conseqüência, os pacientes requerem uma ob
servação mais rigorosa e prolongada em decorrência
das complicações que podem advir, sejam elas pela
grande intensidade do impacto em si, sejam pelas le
sões causadas pelas fraturas.
O diagnóstico pode ser obtido por exame de raios X
de crânio ou pela tomografia computadorizada cerebral
(TCC) (Fig. 29-2).
Classicamente, as fraturas são divididas em linea
res (Fig. 29-3), com afundamento e cominutivas (Fig.
29-4). As primeiras, raramente, requerem tratamento
específico. Os afundamentos ósseos, no caso de não
haver lesão de couro cabeludo (fratura fechada), em
+30.0mm
-25. OD
Fig. 29-2. TCC - Imagem de fratura com afundamento ósseo.
Fig. 29-4. Raios X de crânio: imagens de múltiplas fraturas.
algumas ocasiões, podem ser tratados clinicamente.
Quando o fragmento ósseo estiver exercendo um efei
to compressivo no parênquima cerebral, como é habi
tual nas fraturas cominutivas, a cirurgia se impõe. Nos
casos em que a fratura se acompanha de lesão de cou
ro cabeludo, deve-se proceder à limpeza cirúrgica com
desbridamento do couro cabeludo, elevação da tábua
óssea e, no caso de haver comprometimento durai, a
correção dessa lesão pode ser feita por uma simples
sutura ou requerer uma enxertia com pericrânio, fás-
cia-lata ou mesmo alguns materiais sintéticos atualmen
te utilizados. Quando o parênquima cerebral é acome
tido, uma limpeza cirúrgica rigorosa é imperativa, pe
los riscos do desenvolvimento de abscesso cerebral,
condição esta que apresenta sérias complicações (Fig.
29-5). Com freqüência, os traumatismos faciais se acom
panham de fraturas das regiões anteriores da base cra
niana, constituindo-se em capítulo importante para a
cirurgia plástica. Lâmina cribosa do etmóide, esfenói
de, região orbitária do osso frontal, porção petrosa e

Fig. 29-5. TCC mostrando imagem de abscesso cerebral resul
tante da penetração de corpo estranho.
Fig. 29-6A. TCC - Presença de ar na região frontal esquerda. Nota-se compressão dos ventrículos cerebrais. Pneumoencéfalo traumático.
B. TCC - Presença de ar nas regiões frontais direita e esquerda, exercendo "efeito de massa". Pode-se notar pequena linha de fratura na
parede do seio frontal direito.
Traumatismo Encefalocraniant 381
escama do osso temporal são locais em que costuma
haver grande aderência da dura-máter na camada inter
na do osso, razão pela qual as fraturas, mesmo que
pequenas, podem atingir as estruturas meníngeas, cau
sando lacerações. Por características próprias, a sinto
matologia dessas fraturas pode manifestar-se dias ou
meses após o acidente. O reconhecimento das fraturas da
base do crânio é importante devido à possibilidade de
provocarem lesões em nervos cranianos, mais freqüentes
nos nervos olfátórios, levando à anosmia, assim como
pelos riscos do desenvolvimento de fístula liquórica.
A fístula liquórica, elemento indicativo da exis
tência de comunicação do tecido encefálico com o
meio ambiente, requer tratamento imediato, uma vez
diagnosticada. A saída de liquor por uma das narinas
ou por ambas (nasoliquorréia) é a mais freqüente ma
nifestação das fístulas liquóricas. O paciente costuma
relatar a saída de um líquido semelhante à água, prin
cipalmente logo ao acordar, quando escova os dentes
ou lava o rosto. O diagnóstico é feito pela dosagem
de glicose no líquido coletado, elemento normalmen
te ausente nas secreções nasais. O desenvolvimento de
meningite bacteriana deve ser evitado com antibioti
coterapia específica. Para o controle da fístula, a colo
cação de drenagem liquórica lombar, durante 5 a 7
dias, pode ser suficiente em alguns casos. No caso de
persistência da fístula, o tratamento cirúrgico estará
indicado. Embora mais rara, a presença de ar nas cavi
dades meníngeas (pneumoencéfalo espontâneo trau
mático) (Fig. 29-6) pode ser outra complicação das fra
turas de base. O pneumoencéfalo traumático, por um
382 Cirurgia Craniomaxilofacial
mecanismo valvular da dura-máter, pode tornar-se hi-
pertensivo, sendo necessária, nesse caso, uma interven
ção cirúrgica de urgência para a remoção do ar e corre
ção da lesão durai.
Lesão Secundária
EDEMA CEREBRAL
Em todas as condições em que ocorrer uma agressão ao
parênquima cerebral, o edema cerebral estará presente.
Nos TCE, é uma complicação constante que muito agra
va o desenrolar do tratamento. Definido como o aumen
to do conteúdo hídrico intraparenquimatoso, pode ser
esquematicamente subdividido emquatro tipos principais:
a. Citotóxico — é intracelular. Há uma falência no sis
tema ATP-bomba de sódio-potássio. Ocorre um in
chaço intracelular dos neurônios, da glia e das célu
las endoteliais.
As causas mais comuns são: TCE, isquemia, alte
rações circulatórias, hemorragia cerebral e anoxia por
deficiência respiratória. Pode-se mencionar, também,
que a intoxicação hídrica por hipernatremia aguda
(baixa secreção do hormônio antidiurético) pode
levar à mobilização de água do extra para o intrace
lular e à formação de edema citotóxico.
b. Vasogênico —é extracelular. Devido à quebra dos me
canismos de proteção encefálica (barreira hematoence-
fálica), ocorre aumento da permeabilidade capilar com
transudação de líquido intracapilar, rico em proteínas,
para o espaço intercelular. Além do TCE, pode apare
cer nos tumores, abscesso cerebral e isquemias.
Pode-se notar que ambos os fenômenos se inter
calam nos casos dos TCE.
c. Intersticial, ou periventricular, que aparece nos ca
sos de hidrocefalia hipertensiva.
d. Hidrostático, que é o edema da crise hipertensiva,
ocasião em que a resistência vascular é quebrada pelo
aumento brusco de pressão arterial. Estando o en-
dotélio ainda intacto, ocorre transudação de líqui
do com baixo teor protéico, diferentemente do ede
ma vasogênico; ambos os fenômenos não costumam
estar presentes no TCE.
O importante é ressaltar que o edema cerebral é,
quando presente, um grande inimigo, agravando mui
to o quadro de HIC. Deve ser evitado e combatido
com todos os recursos disponíveis. Os cuidados iniciais
de atendimento, já apontados no início do capítulo,
além dos recursos que uma UTI bem equipada pode
proporcionar, reduzem significativamente os efeitos
indesejáveis do edema cerebral.
TUMEFAÇÃO CEREBRAL (BRAIN SWELLING)
A tumefação cerebral, universalmente conhecida
como brain swelling, constitui-se em uma forma es
pecial de reação edematosa cerebral (Fig. 29-7). Ocor
re uma perda dos mecanismos auto-reguladores cir
culatórios cerebrais, o que causará uma vasodilatação
com aumento do volume sangüíneo intraparenqui
matoso. No caso de o fenômeno persistir por um
período de tempo mais prolongado, ou em crianças,
nas quais os mecanismos de auto-regulação são mais
sensíveis, haverá aumento da permeabilidade capilar
com o aparecimento do edema. O traumatismo não
é necessariamente severo nesses casos, havendo, em
geral, um determinado período de tempo decorrido
entre o trauma e o aparecimento dessas reações. O
paciente pode apresentar um nível de consciência
razoável, de início, vindo a apresentar sonolência,
desorientação chegando até o estado de coma, no caso
da não-instituição do tratamento adequado. Os efei
tos podem ser revertidos, se tratados a tempo. Como
há uma hiperemia cerebral, acima das necessidades
metabólicas do encéfalo, a hiperventilação, associada
ao controle das variações de pressão intracraniana, ao
controle do fluxo circulatório cerebral (medido pela
diferença da concentração do O, arterial e jugular) ao
lado dos cuidados clínicos intensivos, pode em pou
cas horas reverter o dramático quadro neurológico apre
sentado. Adams et ai., entretanto, mostraram que a
tumefação é bastante freqüente, aparecendo também
adjacente às áreas de contusão cerebral; é a chamada
tumefação focai. Caso acometa apenas um hemisíé-
Fig. 29-7. TCC - Imagem hipodensa atingindo toda a região su-
pratentorial. Apagamento dos ventrículos e das cisternas encefáli-
cas: brain swelling difuso.

rio cerebral, associa-se freqüentemente à presença de
hematoma subdural agudo1-310.
HEMATOMA EXTRADURAL (HED)
Este é um quadro grave, uma das mais importantes
emergências neurocirúrgicas. Nagrande maioria das vezes,
ocorre por lesão de uma artéria da dura-máter, sendo os
ramos da artéria meningéia média os responsáveis pela
quase-totalidade dos casos. As fraturas cranianas estão
presentes em mais de 90% dos casos. Em revisões de
literatura, podemos encontrar a associação do HED em
95% a 15% dos casos fatais de TCE2. O hematoma tende
a ocorrer no adulto jovem5,10 sendo mais raro na criança
e no idoso. Forma-se uma coleção de sangue que se acu
mula entre a dura-máter e o osso. É clássica a descrição
do "período lúcido" ou espaço de tempo em que o pa
ciente permanece consciente após o trauma, podendo
ou não ser precedido por perda de consciência inicial.
Com o desenvolvimento do hematoma, alterações do
nível de consciência e piora do quadro neurológico de
senvolvem-se gradativamente. O quadro deficitário é,
em geral, unilateral e progressivo, mostrando ao exame
a redução da pontuação na escala de Glasgow e cuja
evolução caminha para o óbito no caso da não-inter-
venção cirúrgica de urgência.
O exame neurológico é bastante significativo, apre
sentando assimetrias, se ambos os lados forem compa
rados. Assim, teremos reações sensitivas e motoras di
minuídas ou ausentes no lado comprometido, associ
adas à presença de reflexos patológicos. Nos casos em
que o paciente já apresenta um grande comprometi
mento do exame, com alterações dos níveis de consci
ência no momento do exame inicial, o prognóstico
torna-se bastante reservado.
Fig. 29-8. TCC - Imagem hiperdensa em forma de lente biconve-
xa. Hematoma extradural.
Traumatismo Encefalocraniano 383
O exame de TCC é muito esclarecedor, demons
trando a presença de uma imagem hiperintensa em for
ma de lente biconvexa (Fig. 29-8). Este exame é conside
rado fundamental em casos de TCE. Guillermain-' mos
trou que a execução sistemática desse exame melhorou
consideravelmente o diagnóstico dos HED, elevando o
seu índice de prevalência em TCE de 4% para 9%.
A cirurgia, sempre iniciada no menor espaço de
tempo possível, consiste em uma trepanação inicial
centrada nos locais mais próximos do trajeto dos ra
mos da artéria meningéia média. A liberação do hema
toma, que se encontra logo abaixo da tábua óssea, ali
via o quadro de HIC. Com uma pequena ampliação
da abertura óssea são possíveis o estancamento da he
morragia e a drenagem do hematoma.
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO (HSDA)
E definido como o aparecimento de sangue no espaço
subdural até 72 horas após o traumatismo. Ocorre um
deslocamento abrupto do parênquima cerebral den
tro da caixa craniana (fenômeno do contragolpe), com
um estiramento das veias emissárias que se dirigem aos
seios durais. Um elemento presente em mais de dois
terços dos casos é a contusão do parênquima cerebral,
que é propelido de encontro às superfícies rígidas (foi
ce cerebral, asa do esfenóide etc). O conhecimento
integral dos mecanismos dessa lesão ainda não foi to
talmente possível, pois vários autores encontraram,
também, a presença de sangramento arterial associado
em mais da metade dos casos operados'".
Os HSDA podem ser classificados em dois gru
pos, de acordo com a presença ou não de lesão paren-
quimatosa'. Aqueles que apresentam lesões contusio
nais são considerados complexos, sendo os demais clas
sificados como simples. As lesões contusionais cere
brais são do tipo laceração, hematoma intraparenqui-
matoso, contusão difusa e a chamada "explosão lo-
bar". Esta é um tipo de lesão decorrente da ação de
forças inerciais sobre o crânio e o conseqüente deslo
camento do parênquima no seu interior. Ocorrem rup
turas vasculares superficiais e uma lesão do tipo "cisa-
lhamento" das áreas corticais, principalmente os pó
los frontais e temporais, que entram mais diretamente
em choque contra as estruturas rígidas ósseas. Forma-
se, assim, além do hematoma subdural, uma evidente
área de lesão parenquimatosa lobar. Enquanto a mor
talidade do grupo simples não ultrapassa 22%, com
recuperação total das funções em até 40%, o chamado
grupo complexo apresenta taxas de mortalidade de 40%
a 50%, e apenas 20% dos sobreviventes vão apresentar
uma recuperação sem seqüelas.
384 Cirurgia Craniomaxilofaci.il
Fig. 29-9. TCC - Imagem hipodensa no hemisfério esquerdo. Apa-
gamento do ventrículo esquerdo. Hematoma subdural esquerdo.
Fig. 29-10. RM em corte sagital. Imagem hiperatenuante em toda
a convexidade cerebral. Hematoma subdural.
O diagnóstico pode ser obtido pela TCC ou pela
RM, exames que vão mostrar, além das lesões contusio-
nais associadas, a presença de sangue no espaço subdu
ral, em geral de tamanho laminar. Considera-se um fa
tor de mau prognóstico a presença de coleções sangüí
neas com espessura superior a 20mm2.
A cirurgia estará indicada para os casos que apre
sentam hematoma intraparenquimatoso, quando o he
matoma subdural exerce efeito compressivo importan
te, ou nos casos em que as lesões estejam em progressão.
HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO (HSDC)
São considerados HSDC aqueles que se apresentam
após decorridas 3 semanas após o TCE. Trata-se de uma
lesão mais benigna, com sintomatologia menos dra
mática do que a dos anteriores. São episódios de con
fusão mental, sonolência, esquecimento, podendo ha
ver leve paresia e alterações visuais. Quadros mais se
veros, como convulsão, hemiplegia ou estado de coma,
embora raros, são descritos2'0,8.
Deve-se suspeitar de HSDC em pacientes idosos,
alcoolistas, que estejam tomando anticoagulantes, ou
em todos os casos em que existe atrofia cerebral. O
antecedente traumático pode não ser relatado pelo
paciente ou familiares. O diagnóstico pode ser obtido
por meio de TCC (Fig. 29-9) ou RM (Fig. 29-10).
O tratamento é cirúrgico, seja por meio de trepa-
nações, seja por intermédio de uma craniotomia. O
prognóstico costuma ser bastante favorável.
CONCLUSÕES
Os TCE acompanham em grau maior ou menor os
traumatismos craniofaciais. O reconhecimento preco
ce das lesões neurológicas pode ser o elemento princi
pal que vai definir o tratamento mais indicado no
menor prazo de tempo possível. As lesões são de cará
ter progressivo, grave, sempre necessitando de um su
porte clínico eficiente proporcionado por uma UTI
bem equipada, além dos elementos de exame por ima
gem, que vão permitir firmar os diagnósticos, de modo
a possibilitar o tratamento adequado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Adams LH, Doylc D, Ford I, Gcnarelli TA et ai Diffusc axonal
injury in hcad injury: dcfinition, diagnosis and grading. Hysto-
patology, 1989; 75:49-59.
2. Cooper PR, Golfinos JG. Hcad Injury 4 ed., McGraw-Hill,
Medicai Publishing Division, 2000.
3. Genarelli TA. The pathobiology oi traumatic brain injury . Ncu-
roscientist 1994;J:73-81.
4. Guillcrmain P.Traumatic cxtradural hematomas. 7/j;Vigouroux
RP. Advances in Ncurotraumatology 1. New York: Springcr Ver-
lag, 1986:1-50.
5. Jamieson KG, Yclland JDN. Extradural hematoma: report of
167 cases. J Ncurosurg 1968; 29:13-23.
6. Jamieson KG, Yclland JDN. Surgically treated traumatic subdu
ral hematomas. / Ncurosurg, 1972; 57:137-49.
7. Jennet B, Carlin J. Prcventablc mortality and morbidity after
head injury. Injury 1978; /ft31-9.
8. Klauber MR, Marshall LF, Luerssen TG. Dctcrminants of hcad
injury mortality: Importance of the low risk patient. Ncurosur-
gery 1968; 24:13-23.
9. Klauber MR, Marshall LF, Toole BM et ai Causes of decline in
head injury mortality rate in San Diego County, Califórnia. J
Neurosurg 1978; 02:528-31.
10. PitellaJEH, Gusmão SNS. Patologia do Trauma Cranioenccfali-
co. Rio de Janeiro: Rcvinter, 1995.
11. Report of the ad hoc committec to study head injury nomen-
claturc: Proccedings of the Congress of Neurological Surgeons
in 1964. Clin Neurosurg 1966; 72:386-94.
 Traumatismos Dentários
Vicente Feres Infante
INTRODUÇÃO
O órgão dental pode ser dividido anatomicamcnte em
duas partes principais, que são a coroa, que possui uma
câmara pulpar que, por sua vez, contém um feixe vasculo-
nervoso, o qual se encontra diretamente ligado ao meio
dental, e a raiz, a qual possui o conduto que abriga tam
bém um feixe vasculonervoso, e está ligada ao osso al-
veolar por meio de fibras que compõem o periodonto.
O órgão dental, toda vez que sofre traumatismo,
pode estar fraturado ou não. Esta fratura pode ser no
próprio órgão ou acompanhada dos seus suportes (li-
gamentos periodontais e osso alveolar), sendo assim
chamadas de fraturas alveolodentirias.
Estas fraturas podem ser diagnosticadas por meio
de exame clínico detalhado, no qual devemos salien
tar principalmente a origem do traumatismo. Radio
grafias convencionais e periapicais, e até mesmo tomo-
grafia computadorizada, nos auxiliam no diagnóstico
das fraturas que envolvem o complexo dentoalveolar.
ETIOLOGIA
O traumatismo dentoalveolar é o terceiro fator ctio-
lógico de maior importância na perda dos elementos
dentários.
Fatores mecânicos, biológicos e emocionais são
responsáveis por algumas dificuldades apresentadas no
momento do atendimento de emergência. Por este
motivo, é requerido do profissional responsável pelo
atendimento um diagnóstico rápido e preciso, para
que seja direcionado um plano de tratamento adequado.
Quedas, acidentes em phiygrounds, bicicletas, au
tomóveis, assaltos, esportes e violência física são os
principais fatores ctiológicos dos traumatismos den-
toalveolares.
As quedas são responsáveis pelo maior número
de lesões, envolvendo principalmente crianças e ado
lescentes do sexo masculino. Os dentes mais atingidos
são os incisivos centrais superiores, principalmente da
dentição permanente.
TRATAMENTOS
Devemos proceder de acordo com o tipo e grau do
traumatismo, envolvendo fratura ou não do elemen
to dental e seu suporte.
Lesões dos Tecidos Duros Dentais e a Polpa
INFRAÇÃO DA COROA
Não requer tratamento. Caso ocorram manchas ou
sinais de fragilidade dental, deve ser realizada uma
385
386 CirurgiaCraniomaxilofacial
restauração na linha de fragilidade com resina com
posta.
FRATURAS CORONARIANAS
Quando a fratura envolver apenas o esmalte, requer
uma simples regularização das bordas. Caso haja o
comprometimento estético, pode ser realizada uma
colagem dos fragmentos ou a reconstrução dental com
sistema resinoso adesivo. Caso envolva o esmalte e a
dentina, pode ser realizada uma colagem de fragmen
tos ou uma restauração direta, utilizando-se a técnica
do condicionamento ácido do esmalte e dentina e em-
pregando-se um sistema resinoso adesivo hidrofílico.
Nas fraturas complexas da coroa, ou seja, envolven
do tecido pulpar, além dos procedimentos anteriormen
te descritos, fazem-se necessários curetagem pulpar, pul-
potomia, ou um tratamento endodôntico radical.
FRATURAS CORONORRADICULARES
SUPRA-ÓSSEAS
Primeiramente deve ser realizada uma exposição da li
nha de fratura. Os fragmentos devem ser colados iso
ladamente ou em conjunto com restaurações à base
de resina composta e um sistema adesivo hidrofílico,
podendo ser associado com a técnica de condiciona
mento ácido total (esmalte, dentina e tecido pulpar)
quando houver perda de substância.
INFRA-ÓSSEAS
Será necessária a utilização de técnicas como aumento
de coroa clínica, extrusão cirúrgica ou ortodôntica -
esta última em conjunto com um reposicionamento
apical do espaço biológico.
Após a colocação da linha de fratura em nível
adequado, é permitida a colagem dos fragmentos, re
construção protética por meio de resina composta e
um sistema adesivo hidrofílico.
Em alguns casos, a vitalidade pulpar pode ser
mantida utilizando-se a técnica de pulpotomia, junta
mente com o condicionamento ácido total em esmal
te, dentina e pulpar. Em outras situações, para elimi
nar-se algum comprometimento estético, pode-se usar
a alternativa do autotransplante. Nesta técnica o den
te é retirado do seu alvéolo, e os fragmentos são repo-
sicionados e isolados. Em seguida, realiza-se o reim
plante.
No caso de ocorrer a perda do fragmento coroná-
rio, a raiz deve ser colocada ao nível de 2mm acima da
margem óssea, podendo ser girada, se necessário.
O dente poderá ser restaurado por artifícios profé
ticos ou à base de resinas compostas e sistemas adesivos
hidrofílicos.
FRATURAS RADICULARES VERTICAIS
É indicada a exodontia.
HORIZONTAIS
Deve haver o reposicionamento, preferencialmente até
4 horas após o trauma, segurando-se o dente na posi
ção por 3 minutos. Ao paciente devem ser administra
dos antibiótico e antiinflamatório. Nas fraturas locali
zadas nos terços médio e apical, é necessária uma con
tenção rígida por 90 dias, enquanto que as situadas no
terço cervical são necessários 12 meses.
Lesões dos Tecidos Periodontais
CONCUSSÀO E SUBLUXAÇÃO
Nesta situação deve ser administrado ao paciente an
tiinflamatório e prescrita uma dieta líquida e pastosa
por duas semanas. Se numa subluxação houver uma
mobilidade acentuada, causando desconforto ao paci
ente, pode ser realizada uma contenção semi-rígida por
7 a 14 dias.
INTRUSÃO
Em dentes com rizogênese incompleta deve-se aguar
dar a reerupção. Caso esta não ocorra, deve-se aplicar
uma extrusão ortodôntica. A endodontia será realiza
da somente quando houver sinais existentes de necro-
se pulpar.
Em dentes completamente formados devem-se
aguardar 10 dias para começar a extrusão ortodôntica.
Se houver travamento do dente é necessária uma leve
luxação com fórceps.
A extrusão será rápida na fase inicial, porque a
endodontia deve ser instituída 142 dia após o trauma,
com a colocação de um curativo à base de hidróxido
de cálcio, que será substituído quando for constatada
sua ausência através de radiografias. Após esta etapa, a
tração ortodôntica pode ser realizada lentamente e, pos
teriormente, o dente pode ser ferulizado no próprio
aparelho. Quando for constatado o reparo periodon-
tal, a endodontia poderá ser finalizada.
Na dentição decídua, o dente deve ser extraído
quando invadir o folículo do dente permanente. Isto
pode ocorrer em trauma no qual a coroa do incisivo

decíduo apresenta-se inclinada para vestibular. Um exa
me radiográfico com exposição periapical e de perfil
poderá demonstrar esta condição. No caso de intru
são de dentes decíduos com a coroa inclinada para
palatal, devemos aguardar sua reerupção. Devem-se ad
ministrar antiinflamatório e antibiótico para previnir
um quadro infeccioso. Caso sejam observados sinais
de abscesso a exodontia é indicada.
EXTRUSÃO DENTAL
Quando ocorre um pequeno deslocamento em dentes
com rizogênese incompleta, e caso o dente não interfi
ra na oclusao, não está indicado o reposicionamento.
Nas situações onde houver um grande deslocamen
to é recomendável a exodontia, remoção do coágulo
por irrigação e aspiração, seguidas do reimplante. Uti
lizar uma contenção semi-rígida por 14 dias.
Em dentes com rizogênese completa, o reposicio
namento deve ser realizado segurando o dente por 3
minutos no seu lugar original. Caso o reposicionamen
to seja realizado em um período superior a 4 horas
após o trauma, estão indicados a extração do dente,
remoção do coágulo com irrigação e aspiração, e reim
plante. Em ambos os casos uma contenção semi-rígida
por 14 dias se faz necessária.
Em todas as situações devem ser dados antibióti
co e antiinflamatório ao paciente. A endodontia deve
ser realizada na evidência de necrose pulpar.
LUXAÇÃO LATERAL
Devemos realizar o reposicionamento imediato. Se o
ápice dental estiver travado onde as corticais e coroa
devem ser posicionados no mesmo sentido do deslo
camento e em seguida para coronal.
Utilizar contenção rígida por 3 semanas; devem
ser dados antibiótico e antiinflamatório ao paciente.
A saúde pulpar deve ser monitorada, realizando-
se a endodontia na presença de necrose.
Na dentição decídua, a luxação lateral não requer
tratamento. Se houver invasão do espaço do folículo
de dente permanente, é indicada a exodontia.
AVULSÀO
Ocorrendo a avulsão na dentição decídua, o reimplan
te é contra-indicado. Na ocorrência da lesão em dente
permanente, há duas situações específicas:
1. Dentes com ligamento periodontal viável. Caso o
dente tenha sido reposicionado no local, a posição
Traumatismos Dentários 387
deve ser conferida. Se não estiver correta, o dente deve
ser removido e colocado em solução fisiológica, irri
gado e aspirado, seguindo-se o reimplante.
Caso não tenha sido reimplantado imediatamen
te, o dente deve ser limpo com jatos de soro fisioló
gico e o alvéolo irrigado abundantemente e inspecio
nado para observar a presença de obstáculos mecâni
cos. O reimplante deve ser imediato, segurando-se o
dente no local por 3 minutos. Será realizada uma
contenção semi-rígida por 14 dias e devem ser admi
nistrados ao paciente antibiótico e antiinflamatório,
juntamente com a profilaxia antitetânica.
Em dentes com rizogênese completa é recomen
dada a exodontia entre o 10° e 14° dias, com utiliza
ção de curativos à base de hidróxido de cálcio, que
deve ser trocado quando sua ausência for evidencia
da radiograficamente.
2. Dentes com ligamento periodontal inviável. É re
comendada a técnica proposta por Gil7:
a. Raspar o ligamento periodontal com auxílio de
limas periodontais, utilizando bastante irrigação.
b. Realizar abertura endodôntica e modelagem dos
canais.
c. Banhar o dente em EDTA por 15 minutos, para
remover a lama dentinária e torná-lo mais perme
ável, favorecendo a ação do flúor.
d. Banhar o dente em fluoreto de sódio a 2,4% e
fosfato acidulado pH=5,5 por 20 minutos.
e. Obturar o canal convencionalmente, procuran
do não tocar na raiz.
f. Lavar o dente com soro fisiológico, antes de ser
reimplantado, para remover o excesso de flúor.
g. Instituir uma antibioticoterapia e ferulizar o dente.
h. Administrar antiinflamatório e proteção antite
tânica.
Lesões do Osso de Suporte
COMINUIÇAO DO OSSO ALVEOLAR
É indicada redução por manipulação digital.
FRATURA ALVEOLAR
São indicadas a redução e a contenção rígida por qua
tro semanas.
FRATURA DO PROCESSO ALVEOLAR
São indicadas redução e contenção rígida por 45 dias.
388 Cirurgia Craniomaxilofacial
FRATURA DE MANDÍBULA OU MAXILA
As fraturas devem ser reduzidas. Os dentes situados
na linha de fratura devem ser mantidos no local, caso
isto seja viável, após análise de seu estado periodontal
e endodôntico.
Controles Clínico e Radiográfico
Os controles clínico e radiográfico das lesões devem
ser realizados 7, 15, 30, 60, e 180 dias e nos Io, 2o, 5o,
10°, e 15° anos após o trauma.
Durante o exame clínico, serão realizados testes de
vitalidade, percussão, palpação, verificando-se alterações
cromáticas, presença de fístula, aumento de volume da
mucosa e outros sinais que possam indicar alguma defi
ciência no reparo. Pelo exame radiográfico deve ser con
ferida a presença de reabsorções, calcificações, radiolu-
cências periapicais, continuidade do desenvolvimento
radicular e outras alterações presentes.
Havendo a presença de algum sinal ou sintoma
importante, os períodos para realização do controle
devem ser alterados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Andreasen FM, Andreasen JO. Treatment of traumatic dental
injuries IntJ Technol Assess Health Care 1990;ó(4):588-602.
2. Andreasen FM, Andreasen JO. Traumatismo dentário: solu
ções clínicas. São Paulo: Panamericana, 1991.
3. Andreasen FM, Pedersen BO. Prognosis of Iuxated permanent
teeth - the development of pulp necrosis. EndodDent Trauma-
tol 1985;/:207-20.
4. Andreasen JO. Atlasde reimplante e transplante de dentes. São
Paulo: Panamericana, 1993.
5. Creugers NHD. Resin-retained bridges in the treatment of trau-
matized dentition. Endodon Dent Traumatol, 1993;£53-6.
6. Forsberg CM, Tedestam G. Etiological and predisposing factors
related to traumatic injuries to permanent teeth. Swed Dent),
1993;i7(5):183-90.
7. GilJN. Dentes anteriores fraturados com lesões periodontais
traumáticas. Associados-fundamentos biológicos e conduta clí
nica. In:Baratieri et ai. Estética restaurações adesivas diretas em
dentes anteriores fraturados. São Paulo: Santos, 1995; 10:363-
393, 397.
8. Ignatius ET, Oikarinem KS, Silvennoinen U. Frequency and
type of dental traumas in mandibular body and condyle fractu-
res. Endod Dent Traumatol 1992; 51235-40.
9. Koenig WR, Olsson AB, Pensler JM. The fate of developing
teeth in facial trauma tooth buds in the line of mandibular
fractures in children. Ann PlastSurg, 1994; 5i(5):503-5.
10. Lockhart PB, Feldbav EV, Gabei RA et ai. Dental complications
during and after tracheal intubacion. JAM Dent Assoc 1986;
i2:480-3.
11. Oikarinem K. Prognosis for teeth in the line of mandibular
fractures. Endod Dent Traumatol 1990; 6177-82.
12. Oikarinem K, Gundlach KKH, PfeiferG. Latecomplications of
luxation injuries to teeth. Endod Dent Traumatol 1987; 3:296-
303.
13. Oikarinem K, Kassila O. Causes and tipes of traumatic tooth
injuries treated in a public dental health clinic. Endod Dent
Traumatol 1987;J: 172-7.
14. Oikarinem K, Raustia AM. Oclusal interferences in associati-
on with teeth left in the line of mandibular fractures. Endod
Dent Traumatol 1993;£57-60.
15. Powers MP. Diagnosis and management of dentoalveolar inju
ries. /n:Walkwer RV, Fonseca RJ. Oral and Maxilo Facial Trau
ma. Philadelphia: W.B Saunders Co., 1991;l(75):323-358.
16. Shulman LB, Gedala I, Feingold RM. Fluoride concentraction
in root surfaces and alveolar boné of fluoride-immersed monkey
incisors three weeks after replantation. / Dent Rest 1973;
52(6): 1.314-6.
17. Stenvik A, Zachrisson BV. Orthodontic closure and transplan-
tation in the treatment of missing anterior teeth - an overview.
Endod Dent Traumatol 1993;£45-52.
 Fratura Nasal
Alexandre Barreto do Amaral
Henrique Cardoso Tardelli
Gustavo Enrique Guarín Figueroa
José Marcos Mélega
INTRODUÇÃO
O nariz é a sede mais freqüente das fraturas de face.
Isto pode ser explicado tanto pela sua posição proe
minente e de destaque, como por ser constituído de
ossos relativamente finos.
As principais causas de fratura nasal são: acidentes
automobilísticos, violência interpessoal, quedas da
própria altura, lesões durante a prática de esportes, aci
dentes domésticos e maus-tratos em crianças.
As fraturas nasais ocorrem mais freqüentemente
na extremidade distai dos ossos nasais, onde são mais
delgados e carecem de apoio ósseo, ao contrário do
que ocorre na porção proximal, onde os ossos são mais
espessos e apoiados sobre os processos frontais da
maxila e o osso frontal.
ANATOMIA
O nariz é uma estrutura piramidal, composta por um
arcabouço osteocartilaginoso que delimita duas cavi
dades revestidas de mucosa e divididas pelo septo na
sal. Externamente está recoberto por pele, subcutâneo
escasso e músculo.
O suporte estrutural do nariz provém de elemen
tos ósseos e cartilaginosos; os primeiros dão suporte
ao terço proximal, enquanto os últimos respondem
pelos dois terços distais.
A parte óssea do nariz é constituída pelos proces
sos nasais do osso frontal, os processos frontais das
maxilas, os ossos nasais, o vômer e a lâmina perpendicu
lar do osso etmóide (Fig. 31-1). A porção cartilaginosa é
formada pelas cartilagens laterais superiores (ou trian
gulares), laterais inferiores (ou alares) e septal (ou qua-
drangular) (Figs. 31-2 e 31-3).
A parte óssea e a cartilaginosa são conectadas pela
continuidade entre o periósteo e o pericôndrio, e no
encontro entre elas a extremidade proximal das carti
lagens triangulares está sob a extremidade distai dos
ossos nasais. Essa área de sobreposição é conhecida por
rinion. Além disso, a porção distai das cartilagens tri
angulares está recoberta pela porção cranial das cartila
gens alares.
O septo nasal, que se encontra na linha média,
delimitando as duas cavidades nasais, tem elementos
ósseos (vômer e lâmina perpendicular do osso etmói
de) e cartilaginosos (cartilagem septal) (Figs. 31-4 e 31-5).
A pele da região proximal é fina e móvel, mas
conforme se progride para a ponta nasal, ela se torna
cada vez mais espessa e com menor mobilidade, apre
sentando maior concentração de glândulas sebáceas.
O suprimento sangüíneo do nariz é abundante,
permitindo a realização de dissecções amplas e cicatri-
389
390 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 31-1. Anatomia do nariz: porção óssea formada pelos ossos
nasais (1), processo frontal da maxila (2), e processo nasal do osso
frontal (3).
Figs. 31-2 e 31-3. Porção cartilaginosa do nariz: cartilagens
alares (1), cartilagens triangulares (2), e cartilagem septal (3).
Fig. 31-4. Anatomia do septo nasal: Cartilagem septal (1), lâmi
na perpendicular do osso etmóide (2), vômer (3).
Fig. 31-5. Secção frontal das cavidades do nariz mostrando suas
relações com os seios paranasais. Células etmoidais (1), seio
maxilar (2), cavidade nasal (3).
zação rápida. Ele advém das artérias carótidas interna
e externa. Os ramos da carótida externa que suprem o
nariz são: a artéria esfenopalatina, a artéria palatina
maior e a artéria infra-orbitária (ramos da artéria maxi
lar), e a artérias labial superior, nasal lateral e angular
(ramos da artéria facial). A carótida interna, por sua
vez, contribui com os ramos anteriores e posteriores
da artéria etmoidal e da artéria nasal dorsal (ramos da
artéria oftálmica). As artérias esfenopalatina e palatina
maior suprem os dois terços inferiores da cavidade e
septo nasais, em conjunção com ramos da artéria facial.
As artérias etmoidal anterior e posterior suprem o terço

cranial da cavidade e septo nasais. Ramos das artérias
facial, maxilar e oftálmica se anastomosam na região
anterior do septo, formando o chamado plexo de Ki-
esselbach, que é a fonte de sangramentos volumosos
nos casos de trauma septal.
A inervação sensitiva do nariz é feita pelos seguin
tes nervos: etmoidal anterior (para a pele do dorso e
ponta nasal), infratroclear (pele da região súpero-late-
ral), infra-orbitário (porção inferior do nariz e lábio
superior) e palatais (septo nasal e palato anterior).
A conformação tridimensional do nariz permite
que a parte anterior (mais proeminente), por ser cons
tituída de cartilagem, tenha maiores mobilidade e elas
ticidade, podendo absorver parte da energia cinética
envolvida no trauma.
CLASSIFICAÇÃO
As fraturas nasais têm uma miríade de apresentações,
de acordo com os diferentes agentes causais, quantida
de de energia do impacto e sua direção.
As classificações mais comumente adotadas para
se sistematizar o diagnóstico das fraturas nasais são a
de Stranc" e a de Natvig5.
A classificação de Stranc (Fig. 31-6) é dirigida às
lesões decorrentes de um impacto frontal, e é dividi
da em três grupos: 1 - envolve a pirâmide nasal e o
septo, anteriormente; 2 - atinge a base da pirâmide e
o septo mais posteriormente; c 3 - envolve a maxila e
o frontal, caracterizando uma fratura nasoetmoidor-
bitária.
Fig. 31-6. Classificação de Stranc para fraturas nasais.
Fratura Nasal 391
A classificação de Natvig (Fig. 31-7) divide as fra
turas nasais em oito subgrupos (de A a H), com graus
progressivamente maiores de desvio e cominuição.
Alguns tipos de fraturas encontrados nessa classifi
cação são mais freqüentes em crianças, como a em "li
vro aberto" (onde os ossos nasais são deslocados lateral
mente por sobre os processos frontais das maxilas), e o
afundamento isolado de apenas um osso nasal - sendo
que ambas decorrem do fato de ainda não ter ocorrido
a fusão entre os dois ossos nasais na linha média, pois
no adulto, onde já houve esta fusão, os ossos nasais são
habitualmente fraturados cm monobloco.2
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de fratura nasal em paciente vítima de
trauma deve ser cmbasado principalmente na anamne-
se e exame clínico. Como em todo paciente politrau-
matizado, deve-se inicialmente proceder a uma avalia
ção detalhada, seguindo os passos preconizados pelo
ATLS. Após terem sido descartadas lesões que ponham
em risco a vida do paciente, pode-se voltar a atenção à
suposta fratura nasal.
O paciente deverá ser interrogado quanto ao meca
nismo do trauma (intensidade c direção do golpe e na
tureza do agente agressor) e presença de epistaxe, dor
local ou obstrução nasal; também devem ser investiga
dos antecedentes pessoais e familiares pertinentes para
a decisão terapêutica. A verificação de uma foto do pa
ciente antes do acidente (p. ex. num documento de iden
tidade) é importante para que sejam detectados defor
midades e desvios preexistentes (Figs. 31-8 a 31-10).
392 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 31-7. Classificação das fraturas nasais segundo Natvig. O tipo Hcorresponde à classificação 3 de Strance não está aqui representado.

Figs. 31-8 a 31-10. Fotos pré-operatórias de pacientes com fratura nasal mostrando intenso desvio da pirâmide nasal.

O exame físico deve atentar para sinais externos de
fratura nasal, como epistaxe, desvio da pirâmide nasal,
presença de edema, equimoses, lacerações, selamento do
nariz ou telecanto traumático (Fig. 31-11). A presença
de epífora deve levantar suspeita de lesão mais grave,
acometendo o dueto nasolacrimal. A presença de epis
taxe em um paciente vítima de trauma de face é indica
tiva de fratura nasal até prova em contrário.
A seguir, palpam-se a pirâmide nasal, rebordos
orbitários, processos frontais da maxila e processo na
sal do osso frontal, visando identificar degraus ósseos,
pontos dolorosos e áreas de crepitação
A visualização da cavidade nasal com a ajuda de
um rinoscopio é indispensável, e permite identificar a
presença de hematomas no septo nasal (que devem ser
drenados imediatamente), fraturas ou desvios de sep
to e lacerações de mucosa ou áreas de sangramento
ativo.
Fig. 31-11. Paciente apresentando telecanto traumático decor
rente de fratura nasoetmoidorbitária.
Figs. 31-12 a 31-14. Exposições usualmente utilizadas para a documentação de pacientes com fratura nasal: Fig. 31-12, frente; Fig. 31
13, perfil, e Fig. 31-14, inferior, para visualização de columela e narinas.
Fratura Nasa 393
A utilização de exames de imagem no diagnósti
co das fraturas nasais tem um papel secundário, sendo
empregados em casos onde persiste dúvida após o exa
me clínico, nos casos onde se suspeitam de fraturas
associadas em outros ossos da face, ou para se docu
mentar a lesão. Nesse sentido, é também recomendá
vel que se faça o registro fotográfico documentando o
paciente antes da cirurgia, visando registrar as defor
midades decorrentes do trauma, para que futuramen
te estas não sejam imputadas ao cirurgião (Figs. 31-12
a 31-14).
Nos exames de raios X, as incidências indicadas
para a visualização dos ossos nasais e septo são: Cal-
dwell (nasofronte), Waters (nasomento) e perfil de bai
xa densidade para visualização de partes moles (Figs.
31-15 e 31-16). A tomografia computadorizada é o exa
me radiológico mais sensível e específico para as fratu
ras nasais, e é particularmente útil nos casos de suspei
ta de fratura nasoetmoidorbitária (Fig. 31-17).
TRATAMENTO
A redução das fraturas nasais pode ser realizada imedi
atamente após o trauma ou tardiamente (após três a
14 dias); pode ser também realizada de maneira aberta
(cruenta) ou fechada (incruenta): a primeira se reserva
principalmente para os casos com grande cominuição
e associação de fraturas orbital e etmoidal (Stranc 3); a
segunda se destina à grande maioria dos casos, princi
palmente às fraturas mais simples (Stranc 1 e 2).
Há, na literatura, uma tendência em se favorecer
o tratamento imediato das fraturas nasais antes que
394 Cirurgia Craniomaxiloíacial
Figs. 31 -15 e 31 -16. Radiografias em perfil evidenciando fraturas
nasais.
Fig. 31-17. Corte tomográfico axial onde se pode visualizar fratu
ra dos ossos nasais.
se instale o edema local, permitindo o melhor ali
nhamento dos fragmentos ósseos e obtendo-se me
lhores resultados. No entanto, quando o edema já se
encontra instalado no momento do atendimento
inicial ou não há condições operacionais do serviço
ou condições clínicas do paciente, o tratamento deve
ser postergado, sendo realizado num período de até
duas semanas. Em crianças, a redução deve ser reali
zada sempre dentro dos primeiros sete dias após o
trauma, devido à consolidação precoce que ocorre
nesses pacientes.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente pode ser anestesiado de duas formas: blo
queio local ou anestesia geral.
O primeiro é reservado para pacientes adultos, co
operativos, com trauma há poucas horas e fraturas não-
complicadas. Tem por desvantagens o desconforto do
paciente, a distorção da anatomia local pela infiltração
anestésica e a possibilidade de que o paciente degluta
ou aspire o sangue que escorre para a faringe pelas coa-
nas. O bloqueio é realizado com lidocaína a 1%, com
vasoconstritor na concentração de 1:120.000, infiltran-
do-se a glabela, regiões paranasais, dorso e nervo infra-
orbitário. A mucosa nasal é bloqueada mediante inser
ção de tampão nasal embebido com solução conten
do anestésico (lidocaína ou cocaína).
A anestesia geral é empregada na maioria dos pa
cientes. E realizada em caráter eletivo, após realização
de exames laboratoriais e avaliação de risco operató-
rio. Após a anestesia, caso não tenha sido empregada
uma máscara laríngea, deve ser colocado um tampão
de gaze na orofáringe para se prevenir a deglutição de
sangue no intra-operatório, o que desencadearia náu
seas e vômitos no pós-operatório.
A redução de fraturas não-cominutivas é realizada
mediante redução dos segmentos ósseos com auxílio
de um fórceps de Walsham (ideal para a redução dos
ossos nasais) ou de Asche (preferível para redução de
fratura septal). O septo nasal é realinhado pelo deslo
camento póstero-anterior do fórceps, enquanto man
tém o septo localizado entre suas pás, até atingir a área
onde as cartilagens septal e triangulares se encontram,
quando então a pirâmide nasal é forçada para cima
como um todo, reduzindo-se qualquer fratura residu
al; o processo é repetido até se obter total realinha-
mento do septo. Os segmentos ósseos da pirâmide nasal
são então elevados com fórceps ou um cabo de bisturi
inserido na cavidade nasal, ficando numa posição des
locada externamente à base da pirâmide nasal, sendo
depois posicionados adequadamente por manipulação
digital externa (Figs. 31-18 e 31-19).
Após a redução, a cavidade nasal é tamponada com
gazes embebidas em vaselina líquida ou pomada anti
biótica, ou espuma expansiva (Merocel). O tampona-
mento tem por objetivos: controlar o sangramento;
prevenir a formação de hematoma septal; manter o
alinhamento do septo; evitar a formação de sinéquias;
 Fratura Nasal 395

Figs. 31-18 e
31-19. Seqüência
dos passos
cirúrgicos na
redução de fratura
nasal: Fig. 31-18,
redução do septo
com fórceps de
Walshan; Fig. 31 -
19, redução dos
ossos nasais.

e propiciar suporte interno para os segmentos reduzi
dos dos ossos nasais (Figs. 31-20 a 31-23).
As fraturas cominutivas são tratadas mediante re
dução primária e apoio com tamponamento intrana-
sal e splint externo. Os splints podem ser feitos de
gesso, moldes metálicos ou Aquaplast (placa termo-
plástica perfurada, moldável em baixa temperatura,
composta de polipropilactona (Fig. 31-24). A combi
nação do tamponamento nasal com o splint externo
funciona como um "sanduíche", imobilizando e mol
dando os fragmentos ósseos. Algumas fraturas comi
nutivas, no entanto, e todas as nasoetmoidorbitárias,
requerem redução aberta, com reposicionamento e fi
xação sob visão direta dos fragmentos e emprego de
enxertos ósseos quando necessário. A abordagem a céu
aberto traz maior risco de perda dos fragmentos ósseos
por reabsorção, devido ao descolamento realizado.
A septoplastia durante a redução de uma fratura
nasal pode ser indicada em caso de impossibilidade de
se obter alinhamento adequado com abordagem in
cruenta; nas fraturas com antecedente de trauma e
obstrução nasal; e na deformidade septal indetectável
ao exame físico.
COMPLICAÇÕES AGUDAS
Hematoma septal: o mucopericôndrio nasal é rico
em vasos sangüíneos e é comum o sangramento após
um trauma nasal, podendo ocorrer a formação de
um hematoma sob a mucosa do septo. Estes hema
tomas são muitas vezes bilaterais, pois a fratura da
cartilagem quadrangular permite que o sangue extra
vase de um lado para o outro (Figs. 31-25 a 31-27).
A presença de um hematoma septal pode causar
dois problemas: o hematoma pode se organizar e
formar tecido fibrótico no local, causando uma
obstrução à passagem do ar; ou o hematoma pode
exercer pressão excessiva sobre a cartilagem septal,
promovendo necrose da mesma, com conseqüente
perfuração do septo.

Fig. 31-20. Tamponamento nasal anterior: início da inserção do

tampão na cavidade nasal.
Fig. 31-21. Tamponamento nasal anterior após redução.
396 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 31-22. Paciente com fratura nasal apresentando Fig. 31-23. Paciente da Fig. 31-22 vista em pós-operatório de
laterorrinia. redução incruenta de fratura nasal.

A perda de porção significativa do septo pode

causar colapso das cartilagens triangulares, resultan
do num nariz em sela.
O hematoma de septo deve ser tratado, tão logo
seja diagnosticado, por drenagem através de incisão
na sua porção mais baixa, para evitar que ele se refa
ça. Os hematomas bilaterais podem ser tratados por
incisões nos dois lados ou por incisão em apenas
um lado, associada â confecção de pequeno orifício
na cartilagem septal interligando as duas coleções.
Eaconselhável realizar um tamponamento nasal após
a drenagem e instituir antibioticoprofilaxia com
cefalosporina ou amoxicilina.
Epistaxe: é habitualmente de pequena monta e au-
tolimitada. No caso de epistaxe persistente, o paci
ente deve ser colocado com a cabeça em posição
Fig. 31-24. Curativo com gesso. elevada e ser feito tamponamento nasal anterior as-

Fig. 31-25. Seqüência mostrando formação e organização de um hematoma septal (seta representando a direção do trauma).
 Fratura Nasal 397

Figs. 31-26 e 31-27. Cortes tomográficos coronal (Fig. 31-26) e

axial (Fig. 31-27), evidenciando hematoma septal decorrente de
traumatismo nasal.
Figs. 31-28 e 31-29. Tamponamento nasal posterior: Fig. 3-28,
passagem de sonda pelo nariz com exteriorização pela boca. Fig.
31 -29. Retirada da sonda para loposicionamento do tampão, pre
so à sua extremidade, junto ás coanos.
sociado ao controle da pressão arterial e à adminis
tração de ansiolítico, quando necessário. Caso a epis-
taxe continue, deve ser realizado também o tampona
mento nasal posterior, com introdução de sonda em posição inadequada; formação de sinéquias ou
contraturas cicatriciais em áreas de laceração de mu-
nasogástrica pelo nariz e exteriorizada pela boca, na
cosa.
extremidade da qual é atado um cordão que tem
um chumaço de gazes atado à sua outra extremidade; Osteíte: associada a fraturas complexas ou hemato
ma infectado.
a sonda é então retirada pelo nariz e o tampão se im-
pacta na nasofaringe ocluindo as coanas (Figs. 31-28 e Deformidade em sela: é uma das complicações mais
31-29). Se a epistaxe ainda assim não for controlada, temidas das fraturas nasais. E causada pela perda do
deve-se aventar a necessidade de ligadura ipsilateral da suporte do dorso nasal e pode ocorrer nas fraturas
carótida externa.
com telescopagem do septo, nas fraturas de rinion com
deslocamento das cartilagens triangulares, e nas nc-
croses de septo secundárias a hematomas septais não-
tratados. Deve ser tratada mediante rinoplastia e
COMPLICAÇÕES TARDIAS enxerto de cartilagem no dorso nasal (Fig. 31-30).
Obstrução nasal: pode ter várias causas: organiza Telecanto: pode ocorrer nas fraturas tipo 3 de Stranc,
ção de um hematoma septal fratura consolidada com acometimento do processo frontal da maxila, que
398 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 31-30. Paciente apresentando "nariz em sela" decorrente de Fig. 31-31. Paciente adulto apresentando telecanto traumático.
fratura nasal tratada inadequadamente.

Figs. 31-32 a 31-35. Seqüência dos passos cirúrgicos na correção do telecanto traumático: Fig. 31-32 — representação esquemática
da cirurgia; Fig. 31-33 — exposição do foco de fratura; Fig. 31-34 — fio de aço unindo os ligamentos cantais mediais e transfixando os
processos frontais da maxila; Fig. 31-35 — aspecto final.

é o local de inserção do ligamento palpebral mediai.
O deslocamento do fragmento contendo esta inser
ção ou a desinserção do mesmo resultarão em aumen
to da distância entre os cantos mediais dos olhos (tele
canto traumático). O tratamento é feito mediante re
dução do fragmento ósseo e reinserção do ligamento,
por meio de exposição ampla do foco de fratura e
visualização dos elementos anatômicos. O ligamento
é então reinserido por meio de um lio de aço 0, que
passa pelo ligamento e atravessa um orifício perfura
do nas paredes nasais laterais ipso e contralateral, sen
do então captonado na pele (Figs. 31-31 a 31-35).
Epistaxe recorrente: é uma complicação rara, mas
que pode resultar em perda sangüínea significativa.
O tratamento segue os mesmos princípios descri
tos para a epistaxe como complicação imediata.
Casos onde o sangramento persista após o tampo
namento nasal anterior e posterior podem ser ma
nejados com embolização seletiva do vaso sangran-
te, em unidade de radiologia intervencionista.
Lateromnia: pode ser decorrente de uma fratura nasal
ou septal não-tratada adequadamente, ou não-diag-
nosticada. Muitas vezes o septo, que se apresenta
alinhado ao exame, pode ter sofrido deformação
durante o trauma, sendo que esta provoca pequenas
Fig. 31-36. Representação da teoria de traumatismo do septo
sem fratura do mesmo, mas com lesão provocada pela torção da
cartilagem durante o trauma, gerando tensão na face convexa e
compressão na face côncava. (Seta preta sólida: sentido do trau
ma; seta vermelha: sentido da deformação da cartilagem pela
decomposição dos vetores de força do trauma; seta preta vazada:
forças de tensão e compressão na superfície da cartilagem.)
Fratura Nasal 399
lesões na cartilagem, devido â compressão no lado
que ficou côncavo durante a deformação e por ten
são no lado convexo. Estas fraturas, não-identificá-
veis num primeiro momento, irão gerar um pro
gressivo desvio do septo e potencialmente também
da pirâmide nasal, segundo as teorias propostas por
Rubinstein1-' e Illum (Fig. 31-36).
Sméquias: geralmente decorrem de lacerações gra
ves da mucosa nasal tratadas sem tamponamento
ou sem um acompanhamento adequado no pós-
operatório, quando se podem desfazer bridas em
formação.
Epífora: a persistência de epífora após fratura nasal
deve despertar suspeita de lesão do dueto nasolacri-
mal, devendo ser investigada e tratada por dacrio-
cistorrinostomia, quando indicado.
REFERÊNCIAS
1. Ayliffe P, Booth PW. Nasoethmoid fractures. In: Booth PW,
Schendel SA, Hausamen JE (cds.). Maxillofacial Surgcry.
Edinburgh: Churchill Livingstonc 1999;/:141-60.
2. Converse JM (cá.) Kazanjian & Convcrsc's Surgical treatment
offacial fractures. Baltimore: The Willians & Wilkins Co. 1974.
3. Converse JM. Sniith B. Naso-orbital fractures and traumatic
deformities ot the mediai canthus. Plast RcconstrSurg 1966; 3S:\A7.
4. Costa EA. Pitanguy I, Alba VA. Fraturas de face em crianças.
Rev Brás Cir 1980;A?:73.
5. Dingman RO, Natvig P (eds.) Surgcry of facial fractures.
Philadelphia: W.B. Saunders.
6. Fernandez LB, Mélega JM, Prates JC. Parâmetros anatômicos
para a fixação do ligamento palpebral mediai. RevAssMedBrás
\975;21:29\.
1. Fricd MG, Baden E. Management of fractures in children. /
Oral Surg 1954; 12:129.
8. Green KM. Rcduction of nasal fractures under local anaesthetic.
Rhinology 20()l;.W43-6.
9. Ham AW. A histological study of the earlyphasesof boné repair.
J BonéJoint Surg 1930; 12:827.
10. Mélega JM, Zanini SA. Fraturas nasais. In: Mélega JM, Zanini
SA, PsillakisJM (cds.) Cirurgia Plástica - Rcparadora e Estética.
Rio de Janeiro: MEDS1, 1982:379-85.
ll.Rohrich RJ, Adams WP. Nasal fracture management:
minimizing secondary nasal deformities. Plast Reconstr Surg
2000;106:266-71.
12. Rubistein B, Strong EB. Management of nasal fractures. Arch
Fam Med 2000;9:738-42.
13. Stranc MF. Robertson GA. A classification of injuries of the
nasal skeleton. Annals Plast Surg 1978;2:468.
14. TrottJA, Moorc MH, David DJ. Facial fractures. In: David DJ,
Simpson DA (eds.) Craniomaxillofacial trauma. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 1995:263-342.
 Fraturas da
Região Orbitária

Paulo Hvenegaard
Carolina Souza Souto Amando Costa

José Marcos Mélega

CONSIDERAÇÕES GERAIS fratura da região zigomática;

Chamamos de fratura orbitária as fraturas que ocor
rem não só na órbita, propriamente dita, mas que afe
tam diretamente a cavidade orbitária podendo causar
danos a órgãos importantes.
Dentre esses podemos citar:
• globo ocular;
• seio etmoidal;
• seio maxilar;
• aparelho lacrimal;
• ligamentos palpebrais.
HISTÓRICO
Em 1751, Duverney reportou o primeiro caso de ma
nipulação cirúrgica de fratura zigomática. Maiores
avanços vieram com Gillies e Lothrop. Gillies descre
veu técnicas de elevação da depressão do zigoma em
1927. Esse método se popularizou, sendo utilizado
apenas nos casos de fraturas estáveis do complexo zi-
gomático. As miniplacas tiveram início em 1971, e são
largamente utilizadas até hoje.
Para fins didáticos, podemos subdividir as fratu
ras orbitárias em:
400
fratura intra-orbitária;
fratura interorbitária;
fratura supra-orbitária.
FRATURAS DA REGIÃO ZIGOMÁTICA
Definição
O contorno zigomático é altamente suscetível a trau
matismo, devido a sua grande projeção na região late
ral da face, servindo como anteparo para os traumas
que incidem lateralmente. Depois da região nasal, é a
região mais atingida em traumas faciais.
Anatomia
A região zigomática é composta pelo osso zigomático
ou malar e arco zigomático, que é formado pela por
ção zigomática do osso temporal e porção temporal
do osso zigomático, fraturado, com freqüência, nos
mínimos traumas da região.
O osso zigomático é um osso quadrilateral, sendo
que um dos lados é parte importante na formação da
margem orbitária, praticamente um terço desta; os

outros dois terços são formados pelo osso frontal e
pelo maxilar superior.
E o osso que forma a parte mais saliente da região
lateral da face.
Relaciona-se superiormente com o osso frontal,
lateralmente com a maxila, posteriormente com o et-
móide e o esfenóide.
E fixo em quatro pontos, fator importante para
se compreender o mecanismo de rotação nas fraturas
e realizar o adequado tratamento.
Fig. 32-1. Anatomia da órbita. FIO: forame infra-orbitário;
PFM: processo frontal da maxila; SZM: sutura zigomático-
maxilar; SZF: sutura zigomático-frontal; SZT: sutura zigo-
mático-temporal.
Fig. 32-2. Altura orbitária, aproximadamente 35mm, e lar
gura, aproximadamente, 40mm (medidas normais em adul
tos).
Fraturas da Região Orbitária 401
O quadripé de fixação é formado por:
• processo zigomático-frontal;
• processo zigomático-temporal;
• processo maxilozigomático;
• pilar maxilozigomático.
Relaciona-se com a maxila e o etmóide ao nível
do assoalho orbitário.
Participa na formação da parede anterior do seio
maxilar e fossa temporal.
Nele, inserem-se os músculos:
• masseter;
• zigomático;
• parte do quadrado do lábio superior.
O ligamento palpebral lateral se insere na sutura
zigomático-frontal.
Etiologia
Os acidentes automobilísticos ainda são os maiores
causadores de fraturas zigomáticas. Seguidos por trau
mas esportivos e agressão física.
MECANISMO DE FRATURA
O mecanismo, a direção e a velocidade do impacto
são essenciais.
O trauma direto sobre a região é o mecanismo
mais comum de fratura com ou sem deslocamento.
Todas as fraturas com afundamento da região zi
gomática têm comprometimento da crista maxilo-
zigomática, uma vez que esta estrutura faz parte do pi
lar lateral de sustentação da face descrito por Sturla1',
em 1980.
O trauma do osso zigomático pode ser descrito
como fratura-luxação, o que ocorre devido a uma
disjunção das suturas ósseas. O corpo zigomático, por
ser muito compacto, raramente é sítio de fraturas.
Clíni
nica
Edema e hematoma periorbitários dificultam o
diagnóstico e mascaram os sintomas.
Deformidade local pode aparecer imediatamente
após o trauma, ou após regressão do edema (ver Fig.
32-8).
Hemorragia subconjuntival na porção látero-mfcrior
—causada pela provável fratura no assoalho e/ou
parede lateral da órbita.
402 Cirurgia Craniomaxilotacial
Enoftalmia —às vezes, é compensada inicialmente
pelo edema local; é explicada pela perda da relação
conteúdo-continente, nos casos de aumento do con
tinente pelo deslocamento lateral do zigoma, au
mentando a cavidade orbitária. A saída do material
da cavidade orbitária para o seio maxilar diminui o
conteúdo orbitário.
Distopia ocular— pode aparecer quando ocorre des
locamento do zigoma para baixo, levando o liga
mento cantai externo (Fig. 32-3).
Diplopia —pode ser devido a:
— Encarceramento da musculatura no assoalho or
bitário.
—Desnível dos globos oculares —âs vezes, o desloca
mento da fratura, leva o globo ocular para baixo.
Hemorragia nasal —por formar parte da parede do
seio maxilar, onde a fratura rompe a mucosa levan
do à hemorragia nasal.
Obliqüidade da lenda palpebral —o ligamento late
ral da pálpebra insere-se na borda externa orbitária,
sendo deslocado juntamente com o segmento ós
seo fraturado (Fig. 32^4).
Fig. 32-3. Paciente com fratura bilateral, na região orbito-
zigomática, apresentando distopia ocular.
Fig. 32-4. Quando o processo frontal do zigomático é fratu
rado, o ligamento lateral da pálpebra e o canto do olho
tendem a seguir o movimento mostrado na figura.
Anestesia regional —geralmente no lábio superior e
asa nasal, do mesmo lado e hemiarcada dentária su
perior. Freqüentemente um dos lados da fratura
coincide com o forame infra-orbitário, traumatizan
do o nervo.
Incapacidade de movimentação do globo ocular —
devido ao encarceramento dos músculos extrínse-
cos do olho herniados ou presos por esquírulas
ósseas do assoalho fraturado.
Diliculdade em abrir a boca — o arco zigomático
afundado poderia envolver o músculo temporal,
travando o processo coronóide da mandíbula.
Irregularidade nas margens orbitária inferior e/ou
lateral —a palpação cuidadosa, sempre comparando
com o lado oposto, mostra o afundamento ou pon
to de fratura, geralmente doloroso.
Assimetria facial —após a regressão do edema, nota-
se achatamento da hemiface afetada.
DIAGNÓSTICO
Estudo Radiológico
E parte integrante no diagnóstico de qualquer fratura.
Muitas vezes é difícil a interpretação, devido à enorme
superposição de imagens. Sendo assim, não elevemos nos
basear nos laudos radiológicos negativos, muito menos
querer determinar o grau de descolamento ósseo.
Atualmente, é imprescindível a utilização da to-
mografia computadorizada para se diagnosticar fratu
ras da região orbitária. O diagnóstico por radiografia
simples da face é cada vez menos utilizado.
RX simples — as melhores incidências são Wal-
ters e Hirtz, que mostram:
• velamcnto no seio maxilar (hematoma);
• traço da fratura no rebordo orbitário;
• separação da sutura;
• traço da fratura ou destruição no pilar maxilozigo
mático;
• alteração do formato da órbita.
Tomografia computadorizada, nas incidências axial
e coronal —mostra todos os sinais que são evidencia
dos nas radiografias simples da face, além de permitir
um estudo minucioso do assoalho orbitário e de pe
quenas fraturas de difícil visualização ao RX.
Classificação
A classificação é importante, principalmente para de
terminar o tratamento.
 Fraturas da Região Orbitária 403

Podemos classificar as fraturas da seguinte forma: 2. Quanto ao aspecto clínico:

1. Quanto ao deslocamento: • Com deficiência funcional— tratamento cirúrgi
co cruento.
• Com deslocamento —tratamento cirúrgico cruen
to ou incruento, com fixação ou não. • Sem deficiência funcional — tratamento conser
vador, cruento ou incruento.
• Sem deslocamento — tratamento conservador.
3. Quanto à redução:
• Estáveis — tratamento conservador
• Instáveis — tratamento cruento com fixação
4. Quanto à fragmentação:
• Simples (quadripé) — redução cruenta ou incru
enta, com fixação ou não.
• Cominutiva — tratamento cruento com fixação.

Tratamento

O edema na região dificulta a palpação e o perfeito

diagnóstico, e também o procedimento cirúrgico, tan
to para a via de acesso, quanto para a manipulação
local no intra-operatório.
Inicia-se o tratamento assim que o edema regre
dir, sem deixar passar mais de duas semanas, pois já
haveria fibrose de cicatrização, impedindo uma boa
mobilização para redução.

Redução Incruenta
Para redução incruenta existem três vias de acesso:
• Diretamente sob o osso zigomático — utilizando-se
gancho ósseo.
• Intra-oral — fazendo-se alavanca por fora do seio
maxilar.
• Temporal —por meio de pequena incisão na região
temporal, introduzindo espátula subaponeurótica
até o arco zigomático (Gillies, 1927).
A redução feita por meio de gancho ósseo ou es
pátula pode permanecer estável ou tornar-se instável,
necessitando de fixação a céu aberto para que seja
mantida. Atualmente, selecionamos esse tipo de trata
mento para pequenos deslocamentos de fraturas sem
sintomatologia e após a confirmação do não-envolvi-
mento de partes moles. O local deve permanecer pelo
menos quatro semanas sem qualquer pressão sobre ele.
I. Estável: quando existe um encaixe da tração de fra
tura por impacção. Alguns autores acreditam que o
músculo masseter, que se insere no osso zigomáti
Fig. 32-5. Fraturas do osso zigomático: (7) quase sem desvio; (2) co, pode tracionar o fragmento ósseo fraturado para
fratura do arco zigomático; (3) fratura do corpo, sem rotação; (4) baixo se não houver uma impacção perfeita na fra
fratura do corpo com rotação; (5) fraturas do corpo com rotação
lateral; (6) Fraturas complexas; (7 e 8) direções em que atuam as
tura. A redução poderia ser perdida com a movi
forças. mentação da mandibula. Nós, particularmente, acha-
404 Cirurgia Craniomaxilofacial
mos que o deslocamento se deve mais à força do
impacto, no momento do trauma, do que à força
muscular pós-trauma.
2. Instável: quando o posicionamento do fragmento
ósseo não se mantém reduzido, ocorre perda de es
tabilidade, sendo então necessária a redução cruen
ta com fixação.
Redução Cruenta
Nesses casos faz-se a redução sob visão direta, procu
rando restabelecer a anatomia e mantê-la estável du
rante o período de cicatrização óssea, por meio de fi
xação com fio de aço ou fixação rígida com o uso de
miniplacas e parafusos.
As fraturas com afundamento do osso zigomáti
co têm como ponto de maior estabilidade, para a ma
nutenção da redução conseguida, o maxilozigomáti
co, que deve ser reconstruído com enxerto ósseo e/ou
miniplacas para manter sua altura e simetria com o
lado contralateral (Fig. 32-6).
Fig. 32-6. Fratura zigomática, com grande deslocamento ântero-posterior (afundamento). A. Após a redução, mostrando a
falha óssea. B. Enxerto ósseo para manter a altura do zigomático e corrigir a falha óssea. C. RX pré-operatório; nota-se o
encurtamento da crista maxilozigomático. D. RX após o enxerto.
O segundo ponto de fixação se localiza na sutura
zigomático-frontal, onde utilizamos as miniplacas para
definir a estabilidade de todo o complexo zigomático.
Atualmente, a utilização das miniplacas é o méto
do de escolha, devido à segurança do resultado e â
complexidade de estruturas envolvidas (Fig. 32-7).
VIAS DE ACESSO
• Subciliar — com dissecção submuscular.
• Transconjuntival — acesso direto ao assoalho orbi
tário.
• Borda lateral do rebordo orbitário.
• Caldwel Luc — para pilar maxilozigomático.
• Sobre o traço de fratura no arco zigomático.
Nas reduções cruentas são praticamente obrigató
rias as incisões subciliar ou transconjuntival, com des
colamento subperiostal e visualização do assoalho or
bitário. Por essas vias de acesso consegue-se tratar a
herniação do conteúdo orbitário para o seio maxilar
ou o encarceramento da musculatura extrínseca do
olho.
 Fraturasda Região Orbitária 405

Fig. 32-7A. Reconstrução da crista maxilozigomático, com miniplacas e parafusos. B. Alinhamento do rebordo orbitário
inferior, com miniplacas e parafusos.

Fig. 32-8. A. Pré-operatório de fratura zigomática, sem comprometimento orbitário. Nota-se apenas a deformidade local.
B. Pós-operatório de seis meses. C. Pré-operatório — incidência oblíqua. D. Pós-operatório — incidência oblíqua.
406 Cirurgia Craniomaxilofacial
TIPOS DE FIXAÇÃO
• Fio de aço.
• Miniplacas e parafusos.
Após a 3- semana de fratura, o tratamento pro
posto torna-se difícil. Nesses casos somos obrigados a
realizar a refratura dos ossos já consolidados e fixação
com miniplacas e parafusos.
Complicações
Mesmo com tratamento adequado, podem surgir:
• Deformidades —geralmente se utilizado método
incruento
• Retração cicatricial da pálpebra —quando não se
faz a sutura da pálpebra adequadamente (Fig. 32-9).
• Miniplacas visíveis externamente —mais evidentes
em pessoas de pele muito fina.
• Distopia ocular — no caso de perda da redução ou
má redução.
• Lesão nervosa —atinge principalmente o nervo in
fra-orbitário. Essa lesão pode ser causada no mo
mento do trauma ou iatrogênica, no ato operató-
rio. Quando há lesão nervosa parcial, o paciente pode
permanecer sintomático, por cerca de 18 meses, até
recuperar sua sensibilidade normal.
Fraturas do Arco Zigomático
DEFINIÇÃO
São fraturas que ocorrem parte no osso temporal e
parte no osso zigomático, geralmente na sutura de li
gação entre os dois ossos.
Fig. 32-9. Retração cicatricial, após tratamento de fratura
orbitozigomática, com via de acesso subciliar.
ANATOMIA
O arco zigomático é formado pela porção temporal
do osso zigomático e a porção zigomática do osso tem
poral, que se unem por meio da sutura zigomático-
temporal (Fig. 32-1).
MECANISMO DE FRATURA
Trauma direto forçando o arco zigomático para a fos
sa temporal. São fraturas cujos fragmentos permane
cem sustentados pela fáscia temporal e geralmente es
tão associados a fraturas orbitárias.
Ao exame, notamos:
• depressão no local (afundamento);
• impossibilidade de abertura total da boca, devido ao
travamento do processo coronóide da mandíbula.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Dor ao movimento da mandíbula e trismos são os
principais sintomas dessa fratura. O traumatismo gra
ve leva ao impedimento dos movimentos da mandí
bula, devido aos fragmentos do arco zigomático que
entram em contato com a região do processo coronói
de da mandíbula e do músculo temporal. Se não redu
zido, esse contato ósseo pode resultar numa anquilose
fibro-óssea da mandíbula.
Diagnóstico Radiológico
Nas fraturas do arco zigomático, o RX simples pode
ser suficiente, uma vez que somente o segmento ós
seo está deslocado. O tratamento visa ao reposicio
namento.
Incidência Waters e Hirtz:
• disjunção na sutura zigomático-temporal;.
• interrupção óssea ao nível do arco zigomático.
Tratamento
O objetivo é descomprimir o músculo temporal e pro
cesso coronóide, reposicionando o arco zigomático para
corrigir a função da mandíbula e melhorar o aspecto
estético com a redução do afundamento local.
A redução pode ser:
• Cruenta —sob visão direta do arco zigomático, por
meio do acesso coronal.
• Incruenta —pela técnica de Gillies, com acesso tem
poral ou intra-oral.

Complicação
A maior complicação seria de ordem funcional - a im
possibilidade de abertura total da boca - devido a
presença de anquilose fibro-óssea da mandíbula.
Do ponto de vista estético, a complicação seria a
deformidade causada pela depressão no local da fra
tura.
FRATURAS INTRA-ORBITÁRIAS
Definição
As fraturas intra-orbitárias são consideradas de grande
importância porque, além de ocorrerem na região mais
frágil do complexo orbitário, estão localizadas entre o
crânio e a face, e é nesta região que se encontram as
maiores seqüelas funcionais.
Anatomia
Os ossos que compõem órbita são (Fig. 32-10):
• Frontal.
• Maxilar.
• Palatino.
• Zigomático.
• Etmóide.
• Esfenóide.
• Lacrimal.
Estes ossos são unidos por finas lâminas ósseas
que se fraturam ao menor traumatismo.
Fig. 32-10. Ossos que compõem a órbita: (?) maxilar (laranja);
(2) zigomático (amarelo); (3) asa maior do esfenóide (azul-claro);
(4) asa menor do esfenóide (azul-escuro); (5) etmóide (roxo); (6)
osso lacrimal (rosa); (7) osso frontal (verde).
Fraturas da Região Orbitária 407
Chama-se blow-out, a fratura do assoalho, causa
da pelo aumento da pressão na cavidade orbitária, ex
pulsando tecidos orbitários para o seio maxilar. Geral
mente acompanha as fraturas de zigoma. A fratura em
Blow-out foi descrita por Converse e Smith (1957),
como sendo somente do assoalho, sem fratura do re
bordo orbitário (Fig. 32-11).
O blow-m também ocorre, porém em menor inci
dência. Significa a fratura da órbita causada por trau
ma direto sobre a parede do seio maxilar, causando
um aumento da pressão dentro do seio que leva a uma
ruptura do assoalho orbitário, com os fragmentos se
deslocando para dentro da cavidade orbitária.
Diagnóstico Clínico
Os sinais e sintomas são os mesmos da fratura do zi
goma:
• Limitação dos movimentos do globo ocular.
• Diplopia.
• Enoftalmia
• Pseudoptose — sugere enoftalmia, que é definida
como deslocamento do globo ocular para trás e para
baixo, com diminuição aparente do globo ocular
pela herniação do conteúdo orbitário.
O exame mais importante é solicitar ao paciente
que movimente o globo ocular para todos os lados. O
paciente pode se queixar de diplopia ou apresentar
impossibilidade de movimentar o globo ocular (Figs.
32-12 e 32-13).
A palpação do rebordo pode estar normal.
Diagnóstico Radiológico
Raios X muitas vezes nada revelam. É difícil a visuali
zação do assoalho ao RX. O melhor exame é a tomo-
grafia computadorizada, que exibe o conteúdo orbitá
rio invadindo outros compartimentos vizinhos, como
o seio maxilar (Fig. 32-14).
Tratamento
O tratamento é sempre sob visão direta do assoalho
orbitário.
É muito importante observar a integridade da
periórbita. Se lesada, pode-se reparar com suturas. Nes
se caso é aconselhável a interposição de estruturas tipo
fáscia ou cartilagem auricular para evitar nova aderên
cia ou migração.
Se a periórbita estiver integra, podemos aceitar uma
falha de até 0,5cm de diâmetro no assoalho orbitário.
408 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 32-11. Fratura do

assoalho orbitário. A. Blow-in
e B. 8/ow-out.

Fig. 32-12. Paciente com fratura do assoalho orbitário e encarceramento da musculatura extrínseca do olho entre os fragmentos ósseos.
A. Posição em repouso. B. Paralisia do globo ocular direito, pelo encarceramento, comparado com o olho esquerdo, mostrando movimen
tação superior.

Fig. 32-13. Paciente com fratura da parede lateral da órbi

ta esquerda, com comprometimento da musculatura ex
trínseca do olho. Nota-se a paralisia do olho esquerdo, com Fig. 32-14. Tomografia computadorizada (TC) axial mostrando
parado com o contralateral em movimentação mediai. herniação do conteúdo orbitário, para o seio maxilar.
 Fraturas da Região Orbitária 409

Fig. 32-15.
Reconstrução do
assoalho orbitário,
com enxerto ósseo.
A. Intra-operatório.
B. RX pós-operatório.

Se houver grande conteúdo orbitário dentro do
seio maxilar, a redução é feita novamente para a cavi
dade orbitária, fechando-se a periórbita lesada e recons-
truindo-se o assoalho orbitário (Fig. 32-15).
A reconstrução do assoalho orbitário pode ser feita
com:
- fáscia temporal;
- osso da calota craniana (melhor, por ser membra-
noso);
- osso da parede anterior do seio maxilar;
- osso ílíaco;
- cartilagem auricular.
herniação da gordura orbitária para o seio maxilar, e a
tração posterior exercida pelo músculo reto inferior.
A prevenção do enoftalmo requer a reconstituição do
assoalho da órbita com enxertos ósseos ou cartilagi
nosos intra-orbitários, tentando-se posicionar estes
enxertos o mais profundamente possível, para conse
guir trazer o globo ocular para diante. A melhor área
doadora é a calota craniana. O diagnóstico precoce e o
tratamento da fratura blow-out previnem o enoftal
mo (Fig. 32-16).
O hematoma retrobulbar é uma complicação que
também deve ser considerada no pós-operatório das
fraturas intra-orbitárias (Fig. 32-17).

Complicações
As maiores complicações dessa fratura são ligadas, na
maioria das vezes, à parte funcional. Todas decorren
tes de estruturas intra-orbitária:
• enoftalmo;
• diplopia
O enoftalmo traumático pode ser atribuído a três
mecanismos: o alargamento da cavidade orbitária, a
FRATURAS INTERORBITÁRIAS
Definição
As fraturas do complexo frontonasoetmoidal são as
que ocorrem na região entre as órbitas, caracterizando-
se pela fragmentação, com afundamento da região (Fig.
32-18).
As fraturas da lâmina perpendicular do etmóide e
de células etmoidais geralmente são cominutivas, pela

Fig. 32-16.
Tratamento do
enoftalmo, com
enxerto ósseo de
calota craniana.
A. Área receptora.
B. Área doadora.
410 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 32-17. Hematoma retrobulbar em pós-operatório de
correção de fratura de assoalho orbitário.
Fig. 32-18. Fratura interorbitária (nasoetmóide-orbitária).
fragilidade das lâminas ósseas, causam deslocamento
posterior do esqueleto ósteo cartilaginoso do nariz,
deixando deformidades severas nessa região, se não
forem tratadas adequadamente.
Aspectos Anatômicos
Conteúdo da região interorbitária:
• Placa perpendicular do etmóide, que forma a por
ção póstero-superior do septo nasal.
• Cornetos médio e superior.
• Osso e septo nasais.
• Glabela e seio frontal (processo nasal do frontal)
• Osso etmóide, lâmina perpendicular e células etmoi-
dais.
QQryítJL-
Fig. 32-19. Anatomia do aparelho lacrimal. SL: saco lacrimal
LCM: ligamento cantai mediai.
• Ossos lacrimais.
• Processo frontal da maxila (crista lacrimal, onde se
insere o ligamento palpebral)
• Aparelhos lacrimais (Fig. 32-19).
Os ossos do terço médio da face estão próximos
ao assoalho da fossa cranial anterior e lobo frontal.
Em fraturas graves, podem se comunicar através do
seios frontal e etmoidal e placa cribriforme.
Diagnostico CliniCO
As fraturas interorbitais geralmente vêm acompanha
das de fraturas de ossos da vizinhança.
• Osso frontal.
• Seio frontal.
• Disjunção craniofacial (Le Fort III).
• TCE.
Devido à possibilidade de dano cerebral, esses
pacientes devem ser examinados pelo neurocirurgião
para se excluirem complicações neurológicas ou, se
necessário, indicar a craniotomia associada ao tratamen
to cirúrgico das fraturas faciais.
Com a fragmentação e o afundamento da região
frontonasoetmoidal, podemos ter:
• Telecanto: deslocamento lateral do ligamento me
diai palpebral.

• Dacriocistite: lesão do canal lacrimal entre o saco
lacrimal e sua entrada na fossa nasal.
• Nariz em sela: fragmentação e afundamento da re
gião nasal.
• Hematoma, edema, epistaxe.
• Liquorréia: perda de liquor pela zona fraturada que
pode se exteriorizar pelo nariz (indica fratura da base
do crânio com rompimento da meninge). Confir
ma-se o diagnóstico por meio da tomografia com
putadorizada ou, na prática, com fita de glicosúria,
que acusa a presença de glicose na secreção nasal,
indicando conter líquido cefálorraquidiano e de
monstrando a presença de fistula (comunicação com
a cavidade craniana).
• Perda de olfato e gustação: por causa da lesão dos
filetes nervosos do nervo olíátório, que perfuram a
lâmina crivosa do etmóide. Pode ser definitiva.
• Envolvimento do globo ocular (até perda da visão).
Diagnóstico Radiológico
Os raios X AP e perfil mostram a desorganização das
estruturas ósseas com múltiplos fragmentos, confir
mando o diagnóstico de fratura.
Fig. 32-20 A. TC da região interorbitária, mostrando fratura da
parede mediai da órbita. B. TC evidenciando herniação do conteú
do orbitário para o seio etmoidal.
Fraturas da Região Orbitária 411
O melhor estudo é realizado por meio da tomo
grafia computadorizada, que pode mostrar presença
do conteúdo orbitário dentro dos seios etmoidais após
o rompimento da parede mediai da órbita (Fig. 32-20).
Tratamento
Inicia-se o tratamento após a regressão do edema. De
preferência, em torno do 7- dia pós-traumatismo. A
correção deve ser feita sob visão direta, nos casos de
afundamento ao nível da raiz nasal.
Objetivos
• Unir fragmentos maiores.
• Reduzir o deslocamento posterior da região fron-
tonasoetmoidal.
A correção do telecanto traumático é feita com
fio de aço —os ligamentos palpebrais são posiciona
dos na parede nasal lateral, com transfixação com fios
de aço através da crista nasal anterior (Fig. 32-21).
Os fragmentos ósseos da região nasal são tratados
sob visão direta, através da incisão em H na base nasal.
Algumas vezes, a destruição pelo trauma é tão in
tensa que os fragmentos nasais se tornam muito pe
quenos. Nesses casos, indicamos a enxertia nasal pre
coce, para manter a altura do dorso nasal, e fixamos
com miniplacas em T na altura da raiz nasal.
O tamponamento nasal é mantido por 48 horas,
porém deve-se atentar para a possibilidade de forma
ção de fistulas após a redução cirúrgica das fraturas.
A destruição das paredes do seio etmoidal pode
permitir a passagem de conteúdo orbitário, através da
parede mediai da órbita, causando o enoftalmo.
O tratamento requer via de acesso coronal ou no
sulco palpebral superior (Fig. 32-22). Faz-se o descola
mento subperiostal até o foco da fratura e reconstrói-se
com enxerto ósseo de crista ilíaca.
A deformidade nos pacientes com esse tipo de
fratura é evidente (Fig. 32-23).
A destruição do sistema lacrimal leva ao apareci
mento de infecções repetitivas, devido à interrupção
no sistema de drenagem da lágrima. Esta inflamação é
chamada de dacriocistite.
O tratamento de dacriocistite deve ser cirúrgico.
Promove-se uma flstula do saco lacrimal com retalho
da mucosa nasal, refazendo a drenagem da lágrima para
a fossa nasal. Este procedimento é chamado de dacrio-
cistorrinostomia.
412 Cirurgia Craniomaxilolacial

Fig. 32-21 A. Fratura interorbitária com destruição do ligamento cantai mediai. B. Reconstrução do ligamento cantai mediai
com fio de aço.

FRATURA SUPRA-ORBITARIA

Definição
São fraturas da parede superior da órbita e geralmente
ocorrem associadas a fraturas frontais, comprometen
do seios frontais e etmoidais, com necessidade de cra-
niotomia para se conseguir o tratamento adequado.

Anatomia

Na porção mediai da parede superior da órbita encon

Fig. 32-22. Via de acesso palpebral para fratura da parede
mediai da órbita.
tramos no centro, a emergência de dois nervos (supra-
troclear e supra-orbital) que, se lesados, causam aneste
sia frontal permanente.
Lateralmente ao forame óptico, por onde emer
ge o nervo óptico, encontramos a fissura orbital su
perior, por onde emergem o III, IV, e VI pares crani
anos.

Fig. 32-23. Seqüela de

fratura nasoetmóide-
orbitária. A. Vista frontal.
B. Vista de perfil.

Etiologia e Classificação
As fraturas supra-orbitárias são causadas por traumas
graves na região frontal. Ocorrem muitas vezes por
queda de objetos pesados sobre a região. Alguns pacien
tes não conseguem sobreviver.
A lesão das estruturas contidas na fissura orbital
superior (III, IV e VI pares cranianos), produz a síndro-
me da fissura orbital superior, que se caracteriza por:
• Oftalmoplegia.
• Ptose palpebral.
• Proptose.
• Midríase fixa.
• Perda de sensibilidade na área do trigêmeo até neu-
ralgia.
Diagnóstico Clínico
É comum, nesse tipo de fratura, se observar proptose
(exoftalmia), devido à passagem de conteúdo cerebral
para dentro da órbita. Pode-se notar desnível ósseo ao
nível do rebordo orbital superior.
Diagnóstico Radiológico
Muitas vezes, conseguimos visualizar presença de ar na
cavidade orbitária, sugerindo lesão do seio frontal e
descontinuidade óssea no rebordo orbitário superior.
Tratamento
O planejamento cirúrgico é importante para se defi
nir a via de acesso para tratar a fratura. Se existir comu
nicação com a cavidade craniana, a via de acesso será a
craniotomia.
Se houver somente lesão orbitária, o melhor aces
so à fratura dessa região é a incisão bicoronal e redu
ção da fratura sob visão direta.
Complicações
Podem ser devidos a:
• tipo de trauma;
• força do impacto associada ao dano tecidual;
• demora no tratamento;
• tratamento inadequado.
A seqüela mais comum das fraturas fronto-orbitá-
rias é o enoftalmo. Geralmente é de difícil tratamen
Fraturas da Região Orbitária 413
to, mesmo na fase aguda, devido à sua proximidade
com o nervo óptico, impossibilitando a redução total
do conteúdo orbitário.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Converse JM. Reconstructive plastic surgery. 2 ed., W.B. Saun-
ders Company, 1977;2:708-20.
2. Costa EA, Pitanguy, Fontoura LFS. Reparação de perda desubs
tância óssea da região zigomático maxilar por alça de sustenta
ção. Rev Brás Cir 1976;Ó6(9/10):309-16.
3. DavidsonJ, Nickerson D, Nickerson B.Zigomatic fractures: com-
parison of methods of internai fixation. Plast Rec Sur 1990;
86(l):25-3l.
4. Dingman RO, Alling CC. Open reduction and internai wire
fixation of maxillofacial fractures. / Oral Surg 1954; 12:140.
5. Dingman R, Natvig P. Surgery of facial fractures. Philadelphia:
W.B. Saunders Company, 1964;211.
6. Kazanjian VH. Treatment of automobile injuries of the face
and jaws. J Am Dent Assoc 1933;20:757.
7. Kazanjian VH, Converse JM. The surgical treatment of facial
injuries. 3 ed. Baltimore: William e Wilkins, 1974.
8. Zingg M, Chowdhury K, Vuillemin T et ai. Treatment of 813
zigoma-Iateral orbital complex fractures. Arch OtolaryngolHead
Neck Surg 1991;//7:611-20.
9. Mélega JM, Zani R, Gomes PRM. Reparação do assoalho or
bitário com enxerto de osso parietal. Rev Paul Méd 1984;
102:223.
10. Mélega JM, Zanini S, Psillakis JM. Cirurgia plástica reparadora
e estética. MEDSI. 1988;45.
11. Pearl RM., Prevention of enophthalmos: A hypothesis. Ann
Plast Surg 1990;25:132.
12. Pearl RM. Treatment of enophthalmos. Clonics in Plast Surg
1992;19:1-99.
13. Peer LA. The fateof autogenous human boné grafts. BritJPlast
Surg 1950;J:233.
14. Psillakis JM., Zanini AS, Mélega JM et ai. craniomaxilofacial:
osteotomias estéticas de face. MEDSI, 1987;535.
15. Putterman AM. The conservativeapproach of orbital fractures.
Surv Ophthalmol 1991;5J{4).
16. Rowe NL, Killey HC. Fracture of the facial skeleton. Baltimore,
Williams and Wilkins Company, 1968.
17. Sturla F, Absi D, Buquet J. Anatomical and mechanical consi
deration of craniofacial fractures: and experimental study. Plast
Reconstr Surg 1980;66(6):815-820.
18. Whitaker LA, Yaremchuk MJ. Secondary reconstruction of
posttraumatic orbital deformities. Ann Plast Surg 1990; 25:
440-9.
19. Zanini SA. Fraturas craniofaciais. 22" Congresso Brasileiro de
Cirurgia Plástica, 1985; 3.551.
20. Zing J, Whitaker L. Membranous versus endocondreal boné:
implications for craniofacial reconstruction. PlastReconstrSurg
1983; 72:778.
 Fraturas de Maxila
Paulo Roberto Mello Gomes
Henrique Lopes Arantes
Mateus C. Kawasaki
INTRODUÇÃO
A maxila constitui a maior parte do terço médio do
esqueleto facial, formando pilares, anéis e cruzes com
os demais ossos, sendo, portanto, fundamental na sus
tentação óssea e equilíbrio da estética facial21. A maxi
la é constituída por cavidades pneumáticas, ossos la-
minares e densos, os quais funcionam como amortece
dores dos impactos sofridos na face, deformando e
segmentando-se em pequenos fragmentos ósseos para
absorver a energia cinética do impacto e proteger o
tecido cerebral.
As fraturas de maxila são menos freqüentes do
que as de mandíbula, zigoma e nariz, principalmente
porque estes são mais proeminentes e costumam ser
lesionados nos casos em que ocorre fratura da maxila.
Além disso, a causa mais freqüente de fratura da maxi
la é o acidente automobilístico, demonstrando a ne
cessidade de uma alta força de impacto para causar a
fratura e, ao mesmo tempo, o risco de traumatismo
cranioencefálico e morte do paciente, prejudicando as
estatísticas dos casos com fratura maxilar.
A presença de elementos dentários neste osso é
outro dado importante, pois estes determinam, com
os dentes inferiores da mandíbula, uma relação de oclu-
são. Portanto, quando as fraturas maxilares não são
414
tratadas de forma adequada, podem causar seqüelas
tanto estéticas como na função mastigatória, respira
tória e olfatória.
ANATOMIA
O centro do terço médio da face é constituído pelas
maxilas, compondo o maxilar superior. As maxilas par
ticipam da borda da abertura piriforme, formam a mar
gem ínfero-medial das órbitas, além de servirem como
estrutura de sustentação para os dentes da arcada supe
rior em seus processos alveolares, participando, desta
forma, também da constituição da cavidade oral (além
da nasal e orbitária já mencionadas) (Fig. 33-1).
O maxilar é um osso duplo, formado pela junção
das duas maxilas na linha média, cujo crescimento é
responsável pelo alongamento vertical da face, entre
os 6 e 12 anos de idade. No interior de cada maxila
encontramos uma cavidade de paredes delgadas, de
nominado seio maxilar, a qual apresenta interior re
vestido por mucosa. Esta cavidade está em comunica
ção com o meio externo através do óstio maxilar, lo
calizado no interior do meato médio da cavidade na
sal, por meio do hiato semilunar. São os maiores dos
seios paranasais (Fig. 33-2).
 Fraturas de Maxila 415

Osso nasal
Forame supra-orbital

Maxila, proc. frontal

Osso parietal
Margem supra-orbital

Osso esfenóide, asa maior

Osso frontal, face orbital Osso esfenóidale,

Asa major,
Face orbital
Fissura orbital superior

Osso esfenóide Osso temporal

Asa menor

Osso lacrimal
Osso esfenóide
Asa maior
Forame infra-orbital

Osso zigomático oncha nasal média e inf.

Septo ósseo nasal

Fissura orbital inferior

Maxila, proc. alveolar

Margem infra-orbital
Espinha nasal ant.

Forame mental

Fig. 33-1. Ossos da face, visão frontal.

Etmoidal, lâmina
perpendicular Fissura orbitd sup

Seios (células)
etmoidais

Osso esfenóide,
asa maior, face
orbital Fissura orbital inf.

Seio maxilar Zigomático

zigoma ticomaxilar
Concha nasal inf.

Canal infra-orbital
Maxila, proc. alveolar

Dente molar Concha nasal média

Maxila, proc. palatino Cavidade nasal, meato nasal inf.

Fig. 33-2. Secção coronal da parte anterior do esqueleto facial

416 Cirurgia Craniomaxilofacial
O osso maxilar apresenta ainda o forame infra-
orbital, situado abaixo da órbita, a aproximadamente
2,5cm da linha média da face, por onde se exterioriza
o nervo infra-orbitário (além dos vasos), que é o res
ponsável pela sensibilidade da região central do terço
médio da face.
De uma maneira geral, podemos definir a maxila
como uma estrutura de formato piramidal, que uni
das formam o maxilar superior. A maxila apresenta
quatro processos, através dos quais faz conexão com
os outros ossos da face, compondo os chamados pila
res verticais da face.
Os quatro processos da maxila são: alveolar, fron
tal ou ramo montante da maxila, zigomático e palatal.
O processo alveolar, ou rebordo alveolar, é constitu
ído pelas criptas alveolares onde se localizam os dentes.
O processo frontal, ou ramo montante da maxi
la, participa do esqueleto nasal lateralmente, articu-
lando-se com os ossos frontal, nasal e lacrimal. É um
elemento importante na composição do pilar mediai
da face.
O processo zigomático da maxila articula-se com
o osso zigomático constituindo, juntamente com o
osso zigomático, o anel médio da face, segundo classi
ficação de Sturla, na linha do rebordo orbitário.
O processo palatal articula-se posteriormente com
osso palatal, que constitui o anel inferior da face em
seus componentes superficial (setor dentoalveolar da
maxila) e profundo (lâmina horizontal dos ossos pala-
tais), segundo a mesma classificação de Sturla.
A maxila apresenta ainda pontos de sutura com
ossos da base do crânio, como etmóide, esfenóide, além
do zigomático e lacrimal na órbita; o processo pteri-
góide do esfenóide na fossa perigopalatal (Fig. 33-3).
Quanto à importância da maxila no esqueleto fa
cial, podemos destacar os trabalhos de René Le Fort
(1901), que classificou os três tipos principais de fratu
ras da maxila; Shapiro (1947), que observou os espessa-
mentos ósseos que dão resistência à maxila e as por
ções delgadas através das quais ocorre as linhas de fra
tura; Sicher e De Brul (1970), que descreveram os pila
res verticais da face; Sturla (1980), que descreveu pila
res, anéis e cruzes de resistência do esqueleto facial e,
mais recentemente, Manson et ai. (1980, 1985), Gruss
(1986) e outros, que ressaltam a importância do co
nhecimento e reconstituição desses pilares após trau
ma de face com fraturas dessas estruturas10'17,18,22.
A vascularização da maxila é feita predominante
mente pela artéria maxilar, que é um ramo terminal da
carótida externa. O suprimento sangüíneo é feito en
tão pelos ramos terminais da artéria maxilar, sendo o
mais importante a artéria esfenopalatal (Fig. 33-4).
Quadro 33-1. Ossos que fazem contato com a maxila
Frontal Nasal Lacrimal
Zigomático Etmóide Esfenóide
Palatal
Na região do septo nasal anterior encontra-se a
zona hemorrágica de Kiesserlbach, onde uma rica rede
anastomótica comunica a carótida externa, através de
ramos terminais da artéria maxilar, com a carótida in
terna, através de ramos etmoidais anterior e posterior
da artéria oftálmica.
Outros ramos importantes da artéria maxilar são
a meníngea média e a alveolar inferior, além dos ra
mos temporal profundo, bucal, infra-orbitário e pala
tal descendente.
A inervação da maxila é feita pelo ramo maxilar
no nervo trigêmeo (NC V2). Exterioriza-se do crânio
pelo forame redondo, atravessa a fissura orbitária infe
rior e corre por um curto canal na borda orbitária in
ferior, saindo deste canal pelo forame infra-orbitário.
Apresenta como principais ramos os nervos alve
olar ântero-superior, inervando dos incisivos ao pri
meiro molar, e nervo alveolar posterior, que inerva os
molares. Os nervos alveolares superiores são responsá
veis pela sensibilidade das mucosas da gengiva, seio
maxilar e septo nasal. Este nervo é responsável ainda
pela sensibilidade cutânea da região central do terço
médio da face, como parede nasal lateral, região cutâ
nea localizada sobre a maxila e metade ipsilateral do
lábio superior. (Observação: os nervos sensitivos do
palato são ramos do gânglio pterigopalatal).
A musculatura presente no terço médio da face
não representa elemento de interferência quando há
fratura da maxila, não sendo responsável por desloca
mentos dos fragmentos ósseos, contrariamente à im
portância da ação muscular nas fraturas de mandíbula.
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS
DE MAXILA
Podemos classificar as fraturas de maxila da seguinte
forma:
1. Fratura transversa baixa da maxila (Le Fort I, Gue-
rin, Duchange).
2. Fratura piramidal da maxila (Le Fort II).
3. Fratura de disjunção craniofacial (Le. Fort III).
4. Fratura mediana da maxila (Lannelongue).
5. Fratura de Walthers (em quatro fragmentos).
6. Fratura de Richet.
7. Fratura da borda alveolar.
8. Fraturas complexas.
 Fraturas de Maxila 417

Osso frontal

Forame etmoidal ant.

Osso etmoidal, lâmina orbital

Forame etmoidal post.

Osso nasa
Canal óptico
Maxila, crista Osso palatino, proc. orbital
lacrimal ant.
Forame esfenopalatino
Fossa pterigopalatina
Osso lacrima
crista lacrimal post
Osso esfenóide, Corpo

Lâmina lat. (proc. pterigóideo)

Sulco
Hâmulo pterigóideo
infra-orbita

Maxila, proc. alveolar

Maxila, proc. Arco zigomático
zigomático

Fossa
Forame zigomaticofacia infratemporal

Forame oval

Osso esfenóide

Proc. pterigóideo
Osso palatino, proc. orbital
Fossa pterigopalatina,
Fissura orbital inf. ãmina perpendicular
(Osso esfenóide)

Proc. piramidal,
(Osso palatino)

Proc. pterigóideo,
Hâmulo pterigóideo
(Osso esfenóide)

Osso
etmóide,
lâmina
orbita

Sulco infra-orbital

Fig. 33-3A. Parede mediai da órbita esquerda. B. Limites ósseos da fossa pterigopalatina com o osso zigomático removido. C. Parede
inferior da órbita esquerda com o teto da órbita removido.
418 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 33-4. Vascularização arterial da maxila. I. Artéria carótida
externa; 2. A. maxilar; 3. A. meníngea média; 4. A. alveolar infe
rior; 5. Aa. temporais profundas ant. e post.; 6. A. bucal; 7. A.
palatina descendente; 8. A. alveolarsuperior posterior; 9. A. infra-
orbital; JO. A. auricular posterior; 77. A. temporal superficial; 72.
A. temporal média; 73. A. temporal superficial, ramo frontal; 14.
A. temporal superficial, ramo parietal; 75. A. zigomático-orbital;
76. A. facial transversa.
O conhecimento da arquitetura tridimensional do
esqueleto facial e seus pontos de resistência e fraqueza
possibilita uma melhor compreensão das fraturas da
maxila, sendo também este conhecimento importante
na reconstituição dessas estruturas no momento do
reparo ciúrgico1-5.
Através de estudos anatômicos clássicos de diver
sos autores (Le Fort, Shapiro, Sicher e De Brul, Sturla,
Manson, Gruss), é possível observar a presença de pila
res de sustentação da maxila: mediai (nasomaxilar), la
teral (zigomaticomaxilar) e posterior (pterigomaxilar);
Fig. 33-5A. Traço de fratura de Le Fort I, vista frontal. B. Traço de fratura de Le Fort I, vista lateral
de uma maneira mais simples, dois pilares mediais, dois
laterais e dois posteriores, constituindo um arcabou
ço para as cavidades oral, nasal e orbitária10'13'16'21,22.
Esses pilares são os responsáveis por manter a cor
reta posição da maxila em relação à mandíbula, inferi
ormente, e à base do crânio, superiormente.
De uma maneira geral, as linhas de fratura ocor
rem na região de maior fraqueza do esqueleto cranio
facial; entre estas linhas, a mais freqüente é a Le Fort
II, uma vez que o anel de resistência médio da face
descrito por Sturla, formado em sua maior parte pelo
arco zigomático, confere resistência à intrusão da maxi
la sendo, portanto, fraturado e mobilizado. O segmen
to nasomaxilar entre os dois arcos zigomáticos, tam
bém é acometido, configurando o que se conhece como
fratura Le Fort II14.
Outro aspecto importante que deve ser lembra
do é que, ainda devido às características estruturais
do esqueleto facial, este está mais preparado para su
portar forças no sentido infero-superior do que nos
sentidos súpero-inferior ou, principalmente, ântero-
posterior.
Descrevem-se a seguir, com maiores detalhes, as
diversas fraturas da maxila.
Fratura Transversa Baixa (Le Fort I, Guerin,
Duchange)
Atribui-se a Guérin a primeira descrição dessa fratura,
em 1866. Nesse tipo de fratura, mais conhecida como
Le Fort I, descrita em 1901, observa-se traço de fratura
que tangencia a margem inferior do seio piriforme,
estendendo-se lateralmente pela parede anterior do seio
maxilar até a tuberosidade da maxila, seguindo para
processo pterigóide, causando fratura deste ou disjun
ção pterigomaxilar (Figs. 33-5 e 33-6).

Fig. 33-6A. Paciente com fratura tipo Le Fort I à esquerda. B. Pós-redução e fixação rígida da fratura. C. Tomografia computadorizada
evidenciando a fratura de maxila tipo Le Fort I à esquerda.
Fratura Piramidal (Le Fort II)
Caracteriza-se por linha de fratura que se inicia na re
gião nasofrontal, desce pela apófise frontal da maxila,
correndo lateralmente através dos ossos lacrimais c soa-
lho da órbita, rebordo orbitário inferior e sutura zigo-
maticomaxilar até a parede lateral da maxila, comple
tando posteriormente em direção à fossa pterigomaxi
lar, com fratura ou disjunção do processo pterigóide.
Nos casos mais graves pode ocorrer deslocamen
to posterior severo do segmento, com lesão associada
da área etmoidal, septo nasal, dueto lacrimal e alarga
mento do espaço interorbital (Fig. 33-7).
Fratura de Disjunção Craniofacial (Le Fort III)
Linha de fratura que se inicia na sutura nasofrontal, es
tendendo-se lateralmente através das paredes mediai e
inferior da órbita, atravessando as suturas zigomático-
frontal e arco zigomático, terminando, posteriormente,
Fig. 33-7A. Traço de fratura tipo Le Fort II, vista frontal. B. Traço de fratura tipo Le Fort II, vista lateral
Fraturas de Maxila 419
atingindo processo pterigóide. Resulta, portanto, na
completa separação da face do crânio (Figs. 33-8 a 33-10).
Fratura Mediana da Maxila (Lannelongue)
Caracteriza-se pela disjunção mediana da maxila, pro
vocando clinicamente um diastema dos incisivos cen
trais e laceração da mucosa palatal no mesmo sentido
da lesão. Quando há grande descolamento da mucosa
palatal no trauma, geralmente não apresenta lesão da
mucosa2'15 (Fig. 33-11).
Fratura de Walthers (em quatro fragmentos)
Eventualmente pode ocorrer, além da fratura mediana
da maxila, um traço de fratura transverso no palato, fre
qüentemente na sutura maxilopalatal, próximo ao primei
ro e segundo pré-molares, configurando quatro fragmen
tos ósseos. No tratamento desse tipo de fratura encontra-
se dificuldade para a estabilização dos fragmentos poste
riores2-15 (Fig. 33-12).
420 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 33-8A. Traço de fratura tipo Le Fort III, vista frontal. B.Traço de fratura tipo Le Fort III, vista latera

Fig. 33-9A. Paciente vítima de

trauma facial com fratura tipo Le
Fort III com alongamento
característico da face. Vista frontal.
B. O mesmo paciente em vista
lateral.

...—W4a
11 /$*-^':-; llffrl 1
^H^
!//
f^S^m
aJ/- 'jj* L./(cudcm^i'
ERCa Fig. 33-10. Traços de fraturas no
septo ósseo correspondentes às Le
Fort I, II e III.

Fig. 33-1 IA. Traço de fratura mediana, vista frontal. B. Traço de fratura mediana, vista inferior.
Fig. 33-12. Traço de fratura de Walthers, vista inferior. Observar
os quatro fragmentos.
Fratura de Richet
Configura-se por linha de fratura mediana, que se es
tende unilateralmentc como um traço de fratura trans
versa baixa (tipo Le Fort I), geralmente associada à ro
tação posterior do fragmento e mordida cruzada, de
vido à força do impacto2,15 (Fig. 33-13).
Fratura da Borda Alveolar
Geralmente conseqüência do impacto localizado nos
dentes, com báscula do dente e fratura da parede con
trária do alvéolo dentário, causa lesão dos elementos
dentários c na estrutura óssea alveolar da maxila (Figs.
33-14 e 33-15).
Fraturas Complexas da Maxila
Como fraturas complexas podemos considerar aque
las em que há uma combinação dos tipos de fratura
Fraturas de Maxila 421
Fig. 33-13. Traço de fratura tipo Richet, vista frontal.
descritos ou, também, envolvimento de outras estru
turas do esqueleto craniofacial.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Todo paciente politraumatizado deve, inicialmente, re
ceber atendimento efetivo e objetivo com a finalida
de de garantir a vida. Completado o atendimento ini
cial e controladas as funções vitais, tem prosseguimen
to a avaliação específica multidisciplinar.
Para os pacientes vítimas de trauma de face, deve
ser realizado o exame clínico, seguindo-se sempre as
seqüências clássicas de história clínica, observação es
tática, observação dinâmica, exame físico, propedêuti
ca armada e exames de imagem8.
A obtenção de uma breve história clínica focada
em determinados pontos pode ser obtida com o pró
prio paciente, familiares, amigos ou alguém presente
no local do acidente. Quando possível, é de grande
422 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 33-14. Fratura alveolar com perda de componentes dentári
os e ósseo. Vista anterior.
Fig. 33-15. Paciente vítima de trauma facial com fratura alveolar
e perda de elemento dentário.
auxílio, pois podem ser obtidas informações sobre o
local e as circunstâncias do acidente (como intensi
dade da violência, uso de cinto de segurança, vítimas
fatais etc), além de informações pessoais, como aler
gias, medicações em uso, se a vítima é portadora de
alguma doença e momento da última refeição.
Considerando-se especificamente o trauma de
maxila, os pacientes apresentam graus variados de ma
nifestação clínica, de edema localizado para as fratu
ras alveolares, envolvidas em traumas de menor vio
lência, a edema intenso e dismorfias da face, nos ca
sos de fraturas complexas.
Estes últimos, submetidos a forças de maior in
tensidade, podem apresentar edema facial generaliza
do, equimoses periorbitárias, equimoses no sulco na-
solabial, mucosa endoral, sangramento nasal e lesão
associada de outras estruturas da face. Outro sinal re
levante no exame físico é a observação da oclusão den
tária, uma vez que a fratura de maxila pode alterá-la.
Obviamente, deve sempre ser descartada a fratura de
mandíbula ou mesmo que o paciente já apresentava
alterações da oclusão dentária antes do trauma.
Na observação dinâmica, geralmente não há alte
ração da motricidade facial associada às fraturas de ma
xila, porém o paciente pode referir dor ao deglutir,
esta pode estar relacionada à má oclusão causada pela
fratura, como também à mobilização das linhas de fra
tura na região do processo pterigóide, nos casos de
fratura tipo Le Fort.
As fraturas tipo Le Fort geralmente não estão as
sociadas à exposição dos traços de fratura, porém oros-
copia rigorosa deve ser sempre realizada para descartar
fraturas do processo palatal da maxila, alvéolos, den
tes e lesões da mucosa.
A palpaçao é de grande utilidade na avaliação do
trauma de face, embora algumas vezes o intenso edema
local dificulte o exame. Na palpaçao, devem ser verifica
dos desníveis nas linhas de sutura da maxila, no rebor
do orbitário inferior, sutura maxilozigomática por pal
paçao endoral e observação de crepitação no subcutâ-
neo, significando ar nos tecidos (o que sugere fraturas
da paredes dos seios). Palpam-se o palato, para investiga
ção de fraturas, e todo o contorno alveolar, para verifi
cação de mobilidade da maxila e estabilidade da maxila.
A mobilidade da maxila também deve ser verificada,
investigando-se a presença de linhas de fratura tipo Le
Fort. Para isso, a maxila é movimentada com uma das
mãos, enquanto a outra palpa as regiões correspondentes
das linhas de fratura tipo Le Fort I, II e III (Fig. 33-16).
Outra queixa freqüente ao exame é a anestesia ou
hipoestesia das regiões correspondentes ao nervo in
fra-orbitário, que por vezes é lesado no trauma.
PROPEDÊUTICA ARMADA
Durante a propedêutica armada, uma rinoscopia
cuidadosa é obrigatória com a finalidade de investigar
lesões, hematomas de septo ou presença de líquido
cefalorraquidiano como conseqüência de fratura da
lâmina crivosa e conseqüente fístula liquórica.
Os exames de imagem são de extrema utilidade
na avaliação de traumas da maxila, tanto para diagnós
tico como para tratamento cirúrgico. Portanto, após
o exame físico, uma série de radiografias deve ser obti
da em diversas incidências: ântero-posterior, Waters,
Hirtz, Towne, perfil, fronto-naso, naso-mento, oclusal
e ossos próprios do nariz. Essas incidências permitirão
uma avaliação de toda a estrutura óssea. Os exames de
imagem podem ser complementados por uma tomo
grafia computadorizada e com recursos de reconstru
ção tridimensional da imagem, o que permite uma
avaliação precisa e preparo mais adequado da progra
mação cirúrgica 5,7

Fig. 33-16. Exame clínico para investigação de fraturas tipo Le Fort. Com uma das mãos é verificada a mobilidade da maxila e com a outra
mão palpam-se os locais de fratura. A. Investigação de fratura tipo Le Fort I. B. Investigação de fratura tipo Le Fort II. C. Investigação de
fratura tipo Le Fort III.
TRATAMENTO
Planejamento Cirúrgico e Preparo
Pré-operatório
O planejamento cirúrgico dos pacientes vítimas de
trauma de face depende inicialmente de uma observa
ção clínica e radiológica detalhada, que esclareça preci
samente o diagnóstico das fraturas e o mecanismo do
trauma. O paciente deve estar liberado, tanto do pon
to de vista clínico quanto neurológico, para a cirurgia.
Nos casos com fratura nasal associada e que necessita
rão de tamponamento nasal anterior bilateral, deve-se
orientar tanto o paciente como os familiares sobre a
necessidade de traqueostomia temporária, prevenindo
um desconforto respiratório no pós-operatório ime
diato; esta, porém, deve ser sempre evitada o máximo
possível.
Alguns cirurgiões preferem operar o paciente na
ocasião do diagnóstico da fratura, mas a nossa condu
ta é esperar a regressão do edema para melhor avalia
ção das deformidades e operar o paciente entre 7 e 10
dias após o trauma. Deve-se estudar previamente o
acesso ao foco de fratura que evite lesões iatrogênicas
de estruturas importantes, sobretudo extensos desco
lamentos e manipulação dos fragmentos ósseos, dimi
nuindo a desperiostização e reabsorção destes.
A realização de uma higiene oral rigorosa, assim
como de tricotomia de barba e bigode, é um aspecto
pré-operatório importante.
Fraturas de Maxila 423
Vias de Acesso para Maxila
ACESSO INTRA-ORAL
O acesso intra-oral mais utilizado é através do sulco
gengivobucal, onde se realizam uma incisão na muco
sa bucal, 4-5mm acima da gengiva, e descolamento até
o plano subperiosteal. Outra opção seria a realização
de uma incisão marginal na gengiva, no início das raí
zes dentárias, diminuindo o risco de infecção, segun
do alguns autores. Essas vias de acesso permitem a ex
posição da metade inferior do terço médio da face, da
margem inferior da órbita e do pilar lateral da maxila
(zigomaticomaxilar).
A complicação mais comum é a deiscência da su
tura intra-oral, com menor incidência nas incisões
marginais da gengiva (Fig. 33-17).
ACESSO ATRAVÉS DA PÁLPEBRA
INFERIOR
O acesso pela pálpebra inferior pode ser transcutâneo
ou transconjuntival. A via transcutânea, ou subciliar,
é a mais utilizada, pois permite melhor exposição da
maxila, com menos riscos e complicações. Realiza-se
uma incisão paralela â margem ciliar e, logo abaixo do
tarso, eleva-se o músculo orbicular juntamente com a
pele, evidenciando o septo orbital e a margem infra-
orbital. Neste local, realizam-se uma incisão até o peri-
ósteo e uma dissecção subperiosteal, expondo-se o so-
alho orbitário e a margem infra-orbital. Deve-se tomar
424 Cirurgia Craniomaxilofacial
-.
*>M
4* "f;*-
í
L. KaiUaòafa
Fig. 33-17. Acesso intra-oral.
Fig. 33-18. Acesso através da pálpebra inferior (transconjuntival
cuidado com o nervo infra-orbital. O fechamento in
clui uma sutura cuidadosa do periósteo e da pele. Pode
ocorrer ectrópio temporário devido ao edema local,
sendo importante orientar o paciente quanto aos cui
dados locais e à regressão do processo. Outra compli
cação seria a retração da pele da pálpebra inferior,
principalmente quando se descola muito o músculo
orbicular da pele ou quando não se aproxima o peri
ósteo.
O acesso transconjuntival permite uma menor
exposição da maxila, limitada pelo fórnix e ligamento
lateral. A realização de cantotomia lateral e uma can-
tólise melhora a exposição (Fig. 33-18).
ACESSO PELA PÁLPEBRA SUPERIOR
O acesso através do sulco palpebral superior permite
boa exposição da sutura frontozigomática. Realiza-se
uma incisão da porção mediopupilar até a lateral pal-
pebral, podendo ser estendida no sentido das rugas
periorbitais. A cicatriz final costuma ser de boa quali
dade.
ACESSO SOBRE OS SUPERCÍLIOS
Realiza-se uma incisão paralela à borda superior do su-
percílio, desde seu terço médio até o lateral, possibili
tando um bom acesso à sutura frontozigomática. Apre
senta bons resultados estéticos e poucas complicações.
ACESSO CORONAL
A incisão coronal com descolamento subgaleal e
subperiosteal no arco zigomático permite boa expo
sição do crânio e de toda a porção superior da face.
No entanto, necessita incisão extensa no couro cabe
ludo, e existe a possibilidade de complicações decor
rentes de traumas dos ramos frontal e temporal do
nervo facial".
Métodos de Fixação
BLOQUEIO MAXILOMANDIBULAR
O bloqueio maxilomandibular pode ser a forma de
tratamento nas fraturas alinhadas e estáveis, permane
cendo durante 4 a 6 semanas, ou pode ser utilizado
como tratamento temporário, até que se realize o tra
tamento definitivo. Nos casos de fraturas múltiplas
ou instáveis, esse método auxilia a estabilização e fixa
ção dos segmentos ósseos.
FIXAÇÃO EXTERNA COM CAPACETE
A fixação externa com capacetes de aço ou titânio ra
ramente é utilizada na atualidade. Esse método foi ela
borado para tratamento de fraturas cominutivas da
maxila com o objetivo de prevenir os fenômenos de
intrusão, encurtamento e obliqualização. O capacete
pode ser utilizado temporariamente nos traumas gra
ves e, após 2 a 3 semanas, realiza-se o tratamento defi
nitivo. Outra indicação seria nas fraturas cominutivas
de maxila associadas com fratura bilateral de côndilos
mandibulares.
O capacete é fixado no crânio por parafusos; nes
tes, prendem-se elásticos conectados a hastes verticais
e uma barra estabilizadora horizontal. Esse sistema é
estável e eficaz, mas provoca grande inconveniência e
estigmatiza o paciente, sendo praticamente substituí
do por métodos mais modernos, como a fixação in
terna com placas e parafusos3 (Fig. 33-19).

Fig. 33-19. Paciente com "capacete" de imobilização.
Fig. 33-20. Suspensão com fios de aço.
FIXAÇÃO INTERNA COM SUSPENSÕES
As suspensões com fio de aço são indicadas para fixar
a maxila na base do crânio com o objetivo de evitar
alongamento do terço médio da face . Outra finalida
de seria a de auxiliar a fixação de goteiras ou próteses
na arcada superior. Existem diversas formas de suspen
são: frontomalar, glabelar, na abertura piriforme, na
espinha nasal anterior, infra-orbital e ao redor do arco
zigomático1-4'18-23 (Fig. 33-20).
As suspensões causam compressão da maxila con
tra a base do crânio, podendo causar encurtamento do
terço médio, sobretudo nas fraturas cominutivas e de
côndilo bilateral. Ferraro e Berggren demonstraram a
incidência de deslocamento da maxila, com encurtamen
Fraturas de Maxila 425
to e retrusão em 62% dos casos de fraturas tipo Le Fort,
principalmente devido à pressão excessiva sobre a maxi
la. Portanto, indica-se com parcimônia a utilização de
suspensões, as quais são retiradas entre 4 e 6 semanas5.
FIXAÇÃO INTERNA COM FIOS DE AÇO,
PARAFUSOS E PLACAS
Os métodos de tratamento incruento das fraturas de
maxila dificilmente possibilitam uma reconstrução anatô
mica dos pilares do terço médio da face. A exposição
adequada dos fragmentos fraturados e sua fixação com
fios de aço, placas e parafusos propiciam os melhores
resultados. As imobilizações com placas e parafusos são
mais estáveis do que as realizadas com fios de aço, pois
não permitem qualquer movimento de rotação dos frag
mentos.
A reconstrução dos quatro pilares anteriores (na
somaxilar e zigomaticomaxilar bilaterais) posiciona
corretamente a maxila ântero-posteriormente em rela
ção à base do crânio, mantendo a altura e posição ho
rizontal corretas. A reparação do pilar posterior (pteri
gomaxilar) não é necessária, pois os anteriores associa
dos com a mandíbula são suficientes para estabilidade
e posicionamento da maxila.
Gruss8,9 descreve quatro conceitos essenciais para
o tratamento das fraturas de maxila:
1. A fixação do pilar maxilar anterior é fundamental
para orientar a posição da maxila.
2. A exposição e fixação dos pilares maxilares propor
cionam uma reconstrução anatômica.
3. O reforço ou substituição completa dos pilares ins
táveis com enxertos ósseos ou miniplacas permite
uma estabilização adequada da maxila, sem necessi
dade de suspensões internas ou fixações externas.
4. Evitar o colapso ou alongamento do terço médio
da face.
FRATURAS ALVEOLARES
As fraturas alveolares simples podem ser digitalmente
reduzidas e estabilizadas através de odontossínteses ou
arcos vestibulares, os quais são mantidos por 4 a 12
semanas, ou até que seja observada clinicamente uma
estabilidade adequada. As fraturas complexas devem
ser tratadas com imobilizações com fios de aço ou pla
cas e parafusos.
Os dentes envolvidos na fratura podem sofrer le
sões do seu pedículo vasculonervoso, devendo-se rea
lizar um tratamento endodôntico nestes19.
426 Cirurgia Craniomaxilofacial
FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE
Os ossos do terço médio da face são propriamente
delicados e delgados para que após o trauma ocorram
deformação e fratura em vários fragmentos, absorven
do a energia do impacto e protegendo as estruturas
nobres da cabeça. Manson (1986) relata que o objetivo
no tratamento das fraturas maxilares é manter a altura
e projeção da maxila, baseando-se no osso frontal e
base do crânio superiormente, e na mandíbula inferi
ormente, os quais orientam a redução e fixação das
fraturas do terço médio14 (Fig. 33-21).
A reparação dos pilares anteriores da maxila e da
mandíbula é fundamental para o posicionamento cor
reto dos fragmentos ósseos e da oclusão maxiloman-
dibular.
As fraturas tipo Le Fort I podem apresentar des
locamento da maxila, sendo necessária a utilização do
fórceps de Rowe, para o reposicionamento desta, além
de bloqueio maxilomandibular, para manutenção da
oclusão. Quando não há deslocamento, apenas o blo
queio por 4 a 6 semanas é suficiente (Fig. 33-22).
A fixação interna com miniplacas e parafusos evi
ta imobilizações prolongadas.
O conhecimento da oclusão dentária prévia do
paciente facilita a redução da fratura. Nos pacientes eden-
tados utilizam-se goteiras de acrílico, confeccionadas com
auxílio de articuladores, para manutenção da oclusão.
Nas fraturas do tipo Le Fort II ocorre geralmente
intrusão da maxila com angulação ântero-superior, re
sultando em mordida aberta anterior. Os movimen
tos de redução devem ser realizados nos sentidos ante-
L. Kau/aMÁ/
PROJEÇÃO
Fig. 33-21. Altura e projeção da maxila.
rior e caudal. Após o reposicionamento correto da ma
xila, realizam-se fixação dos pilares nasomaxilar e zigo-
maticomaxilar, através da via de acesso no sulco gengi-
vobucal, e bloqueio maxilomandibular, na oclusão ade
quada. Deve-se ressaltar que é fundamental fixar pri
meiramente as fraturas de mandíbula, principalmente
nos casos de fraturas de côndilos bilaterais, para evitar
imobilizações incorretas9 (Fig. 33-23). Após redução
da maxila, devem ser fixados os demais ossos do terço
médio da face que possam estar comprometidos, como
a região nasofrontal e a parede mediai da órbita, atra
vés do acesso subciliar. Nos traumas severos com ex
tensas cominuições e perdas ósseas, deve-se realizar
enxerto ósseo na primeira cirurgia, proporcionando
melhor estabilidade e evitando deformidades secun
dárias, que serão difíceis de corrigir em outra ocasião.
As áreas doadoras de enxerto ósseo mais utilizadas são
a calota craniana e os arcos costais. Evita-se realizar
enxerto ósseo apenas quando ocorrer contaminação
abundante ou na ausência de cobertura cutânea ade
quada. Nessas ocasiões, uma boa opção seria o tampo
namento dos seios maxilares e paranasais com gazes
durante 2 a 3 semanas, conforme preconizado por
Costa, até que ocorra a estabilização dos fragmentos
fraturados pelo processo cicatricial local. Posteriormen
te, retiram-se os tampões através da incisão gengivo-
bucal.
Com relação às fraturas tipo Le Fort III ou disjun
ção craniofacial, devem ser fixados os pilares do terço
médio da face e outros locais acometidos, como a re
gião nasofrontoetmoidorbitária, frontozigomática,
margens orbitárias e zigoma. Devido à gravidade do
trauma, é fundamental estabilizar previamente o paci
ente, tanto do ponto de vista clínico como neurológi
co. Quando forem necessários tamponamento nasal e
bloqueio maxilomandibular, pode-se realizar uma tra-
queostomia temporária, para facilitar a respiração no
pós-operatório.
A seqüência do tratamento cirúrgico deve ser pre
viamente estudada, a partir de um diagnóstico clínico
e radiológico preciso. Geralmente, iniciam-se as fixa
ções das fraturas no sentido infero-superior, ou seja,
primeiro estabiliza-se a mandíbula e depois a maxila.
A utilização de goteiras e o alinhamento com os ossos
da base do crânio e frontal auxilia a orientação das fixa
ções. Manson sugere a seguinte seqüência de tratamen
to nas fraturas graves da face16 (Figs. 33-24 e 33-25):
As fraturas sagitais da maxila e do palato ocorrem
com menos freqüência do que as do tipo Le Fort em
geral. A mucosa oral pode estar normal e esconder uma
fratura do palato que, se não for tratada corretamente,
acarretará em alteração da mordida. As fraturas devem
 Fraturas de Maxila 427

Fig. 33-22A, B e C.
Reposicionamento
da maxila com
fórceps de Rowe.
D, E e F.
Desimpactação da
maxila com fórceps
de Hayton - William.

Fig. 33-23. Redução inadequada das

fraturas no caso de fratura condilar
bilateral, resultando em desvio da
linha média da face.
428 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 33-24. Seqüência para reconstrução das fraturas maxilares a partir da mandíbula: 1 - palato, 2 - segmento vertical da mandíbula, 3 -
fragmentos horizontais pequenos da mandíbula, 4 - borda superior da mandíbula, 5 - borda inferior da mandíbula, 6 - fraturas maxilares.

Fig. 33-25. Seqüência para reconstrução das fraturas maxilares a partir da região frontal: I - parede superior da órbita e seio frontal, 2
- ossso frontal e parede posterior do seio frontal, 3 - parede anterior do seio frontal, 4 - região nasoetmoidal e parede mediai da órbita,
5 - parede lateral da órbita, 6 - arco zigomático, 7 - parede inferior da órbita, 8 - pilar maxilozigomático, 9 - sutura zigomaticofrontal, 10
- fraturas maxilares.

ser fixadas com fios de aço ou miniplacas, em associa

ção ao bloqueio maxilomandibular, para evitar rota
ção superior do palato e interna da arcada dentária.
Pode-se utilizar um splint no palato, para aumentar a
estabilidade e evitar a sua movimentação'3.
Nos casos de pacientes edentados com fraturas de
maxila, utilizam-se as próteses dentárias como orienta
ção da oclusão, as quais são fixadas na maxila e na man
díbula através de cerclagens com fios de aço. Outra
opção é a utilização de goteiras de acrílico, confecciona
das de acordo com a arcada dentária do paciente (Fig.
33-26).
COMPLICAÇÕES
As complicações decorrentes das fraturas maxilares são
divididas em precoces e tardias. As complicações pre
coces mais comuns seriam hemorragia, edema e obs
trução das vias aéreas. A hemorragia deve ser controla
da por meio de ligadura dos vasos e tamponamento
destes, inclusive da cavidade nasofaríngea. Os traumas
graves da face causam edema em graus variáveis, po
dendo levar a obstrução das vias aéreas; portanto, es
ses pacientes devem ser monitorados rigorosamernte
e suas vias aéreas mantidas pérvias.

Fig. 33-26. Fratura de palato com splint de acrílico.
Fístula liquórica e amaurose são complicações pre
coces menos comuns; no entanto, podem ocorrer nas
fraturas graves tipo Le Fort II e III.
Dentre as complicações tardias, podem ocorrer a
exposição dos meios de fixação (placas e parafusos),
enoftalmo, alterações nas dimensões verticais e hori
zontais da face, diplopia, lesões do nervo infra-orbital,
má oclusão e lesões dentárias. A exposição dos meios
de fixação implica a remoção destes assim que estabili
zado o foco de fratura, não sendo necessária a retirada
imediata, caso não ocorra infecção. As lesões do ner
vo infra-orbital geralmente são parciais e regeneram
espontaneamente, na maioria dos casos.
As complicações decorrentes de redução e estabi
lização inadequadas da maxila constituem um desafio
para o cirurgião craniomaxilofacial, pois causam se
qüelas estéticas e funcionais, como posicionamento
tridimensional errôneo do terço médio da face, altera
ção da oclusão maxilomandibular, pseudo-artrose e
não-união dos fragmentos ósseos. Nesses casos, reali
zam-se osteotomias da maxila e reposicionamento ós
seo, podendo-se utilizar enxertos ósseos para auxiliar a
estabilização e recomposição do terço médio da face.
Todo tecido fibrótico ou necrótico que porventura
esteja interpondo os fragmentos ósseos deve ser cure-
tado e removido, para evitar erros de consolidação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Adams \VM. Internai wiring fixation of facial fractures. Surgcry
1942; 12:523-40.
2. Antoniades K, Dimitriou C, Triaridis C eí ai.Sagital fractures of
the maxilla.Journal ofCraniomaxillofacialSurgen' 1980; 18:269-
262.
Fraturas de Maxila 429
3. Cruz RL, Mélega JM, Zanini AS. Fraturas do terço médio da
face. In: Mélega JM, Zanini AS, Psilakis JM. Cirurgia Plástica
Rcparadora e Estética, 2 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1992.
4. Cubero G. Compound transverse fracture of the maxilla. Sur
gery 1948; 24:109-12.
5. Ferraro JW, Bcrggrcn RB. A precise mcthod for determination
of displacement in fractures of the midface. Plast Reconstr
Surg 1972; 50. 447.
6. Ferraro JW, Bcrggrcn RB. Treatment of complex facial fractu
res.,/ Trauma 1973;73:783.
7. Gentry LR, Manor WF, Turski PA, Strother CM. High resoluti-
on CT analysisof facial struts in trauma: 1. Normal anatomy.
Am) Radiol 1983; 140. 523-32.
8. GrussJS, Bubak PJ, Egbert MA.Craniofacial fractures. An algo-
rithm to optimi/.c results. Clinics in Plastic Surgery 1992; 19.
195-206.
9. Gruss JS et ai. Lessons learnt from the managementof 1500
complex facial fractures. Ann Acad Med Singapore 1999;
28:677-86.
10. GrussJS, Mackinnon SE. Complex maxillary fractures: role of
buttress reconstruction and immediate bonc grafts. Plast Re
constr Surg \986;78(l):9-22.
11. Hárlc F.Surgical management of maxillary fractures. //): Booth
PW, Schendel SA, Hausamen JE (eds.) Maxillofacial Surgery.
Vol.l. Londres: Churchill-Livingstone, 1999: 79-91.
12. KufnerJ. A mcthod of craniofacial suspension. Journal ofOral
Surgcry 1970; 2&260-2.
13. Manson PN. Dimensional analysis of the facial skeleton. Pro-
blems in Plastic Surgery 1: 213-37.
14. Manson PN. Some thoughts on the classification and treat
ment of Le Fort fractures. Ann Plast Surg 1986; 17: 356.
15. Manson PN et ai. Sagittal fractures of the maxilla and palate.
Plast Reconstr Surg\983; 72(4): 484-9.
16. Manson PN et ai. Subunit principies in midface fractures: the
importance of sagittal buttresses, soft-tissuc reduetions, and
sequencing treatment of segmentai fractures. Plast Reconstr
Surg 1999; 103(4): 1.287-306.
17. Manson PN, Crawley WA, Yaremchuk MJ et ai. Midface fractu
res: advantages of immediate extend open reduetion and boné
grafting. Plast ReconsSurg 1985, 76: 1-12.
18. Manson PN, HoopesJE, Su CT. Structural pillars of the facial
skeleton: an approach to the management of Le Fort fractures.
Plast Reconstr Surg 1980; 66{\):54-6\.
19. Manson PN. Facial injuries. In: Mc Carthy. Plastic Surgery.
W.B. Saunders Company, 1990: 867-1.141.
20. Monteil JP, Esnault O, Brette MD, Lahbabi M. Chirurgie des
traumatisms faciaux. EncyclMéd Chir.(Elsevier, Paris),Tcchni-
ques chirurgicalcs - Chirurgie plastique et reconstruetrice et
esthétiquc, 45-505, 1998, 26p.
21. Sturla F. Anatomia craniomaxilofacial. In: Psillakis JM, Zanini
SA, Mélega JM, Costa EA, Cruz RL (eds.). Cirurgia Cranioma
xilofacial:Osteotomias Estéticas da Face. Rio de Janeiro: MED
SI, 1987: 3-14.
22. Sturla F, Absi D, Buquct J. Anatomical and mcchanical consi-
derations of craniofacial fractures: as experimental study. Plast
Reconstr Surg 1980; 56: 815.
23. Thoma KH. Mcthods of fixation of jaw fractures and their
indications. Journal of OralSurgcry 1948; 6:125-34.
 Fraturas de Mandíbula

Adalberto Tadokoro

Luis Roberto Perez Flores

Henrique Cardoso Tardelli

adjacente, com a cartilagem servindo apenas para nor

INTRODUÇÃO
tear o seu desenvolvimento.
A fratura de mandíbula é o segundo tipo mais comum
de fratura de ossos da face, ficando atrás apenas da
fratura nasal, o que se dá principalmente pelo seu ta ANATOMIA
manho e pela posição proeminente e de destaque que
A mandíbula é o maior osso da face, e o único móvel.
tem na face36-37.
As causas mais comuns da fratura são:
Tem formato peculiar, semelhante a uma letra "U" no
plano transversal, com projeções superiores bilateral-
• Violência interpessoal. mente (Fig. 34-1). É composta por uma placa de osso
• Acidentes com veículos automotivos. cortical espessa na face externa, e outra mais fina na
• Quedas acidentais. face interna, sendo separadas por osso medular trabe-
cular55.
• Esportes de contato.

EMBRIOLOGIA

Embriologicamente, a mandíbula deriva da proemi-

nência mandibular do primeiro arco branquial, sendo
seu desenvolvimento guiado pela cartilagem deste arco,
a cartilagem de Meckel; no entanto, apenas os côndi
los derivam da ossificação endocondral direta desta,
sendo o restante da mandíbula formado por ossifica
ção intramembranosa à custa do tecido conjuntivo

N. do A.: A terminologia adotada neste capítulo obedece à nomenclatura

da Terminologia Anatômica, International Anatomical Terminology. 1-
Edição Brasileira. Editora Manole Ltda., 2001. Fig. 34-1. Mandíbula.

430

A mandíbula pode ser dividida em: processo alve
olar, onde se encontram os alvéolos que alojam os
dentes da arcada inferior; sínfise, onde se fundem as
suas duas hemimandíbulas; corpo; ângulo e ramo, que
é a porção que se projeta cranialmente e que está enci
mada por dois processos: o coronóide, anteriormente,
e o condilar, posteriormente, estando separados pela
incisura da mandíbula (Fig. 34-2).
A mandíbula articula-se aos outros ossos da face
por um complexo sistema de músculos e ligamentos.
O processo condilar encontra os ossos temporais do
crânio, formando as articulações direita e esquerda da
mandíbula, chamadas de articulações temporomandi-
bulares.
No interior da mandíbula corre o seu feixe vascu-
lonervoso, contendo o nervo alveolar inferior - ramo
Fig. 34-2. Regiões da mandíbula: I - Processo alveolar; 2 -
Parassinfisária; 3 - Corpo; 4 - Ângulo; 5 - Ramo; 6 - Processo
coronóide; 7 - Processo condilar.
Fig. 34-3. Arcada dentária superior e inferior.
Fraturas de Mandíbula 431
do nervo trigêmeo (V par craniano), responsável pela
inervação sensitiva da arcada inferior, mento c lábio
inferior -, que entra pelo forame da mandíbula, na face
interna do ramo, e segue um trajeto entre as duas lâmi
nas corticais abaixo das raízes dentárias e se exterioriza
pelo forame mentual, na face externa do corpo, ao nível
do segundo pré-molar, com o nome de nervo mentual.
Na criança, os dentes decíduos surgem entre o sex
to e o 24° mês de vida, totalizando 20 dentes. Estes
então se desprendem entre o sexto e o 12° ano de vida,
dando lugar à dentição permanente. O paciente adul
to, com dentição completa, possui 32 dentes; 16 em
cada arcada (quatro incisivos, dois caninos, quatro pré-
molares e seis molares). Estes são numerados, segundo
o sistema da American Dental Association37, de 1 a 32,
sendo o terceiro molar superior direito o número 1, o
terceiro molar superior esquerdo o número 16, o ter
ceiro molar inferior esquerdo o 17 e o terceiro molar
inferior direito o 32 (Fig. 34-3).
Musculatura da Mandíbula
A mandíbula é o sítio de inserção dos músculos da
mastigação (todos inervados pelo ramo mandibular
do trigêmeo, com exceção do ventre posterior do di-
gástrico, que é inervado pelo nervo facial, e do genio-
hióideo, pelo hipoglosso), que podem ser grosseira
mente divididos em dois grupos: o primeiro, respon
sável pelo fechamento da boca, com inserção na por
ção posterior da mandíbula (a saber: massetcr, tempo
ral, pterigóide mediai e lateral), cuja ação conjunta
promove o movimento da mandíbula para cima, para
frente e na direção mediai; e aqueles responsáveis pela
432 Cirurgia Craniomaxilofacial

abertura da boca, que se inserem na porção anterior da GRUPO POSTERIOR

mandíbula (digástrico, milo-hióideo e genio-hióideo),
promovendo o movimento da mandíbula para baixo,
para trás e na direção mediai (Fig. 34-4).
Esse arranjo da musculatura irá atuar sobremanei
ra nos segmentos fraturados, pois o posterior será tra-
cionado no sentido ântero-superior e o anterior no
sentido póstero-inferior, resultando em forças de ten
são sobre a borda superior da mandíbula, e de com
pressão sobre a borda inferior, o que tem grande im
plicação no tratamento das fraturas pois, dependendo
do sentido da linha de fratura, ela poderá ser estabili
zada exclusivamente pela ação da musculatura (fratu
ras favoráveis), ou ser desalinhada por ela (fraturas não-
favoráveis); neste caso, será importante levarmos em
conta as forças de compressão e tensão atuantes. Se
gue uma descrição mais detalhada desses músculos:
Músculo masseter
Origina-se no processo zigomático da maxila e na bor
da inferior do arco zigomático, suas fibras caminham
inferior e posteriormente, inserindo-se na borda infe
rior do ângulo e na borda lateral da porção inferior
do ramo da mandíbula. A sua função é elevar a mandí
bula, ocluindo os dentes na mastigação, e tem discreta
atividade na protrusão e retrusão da mandíbula, bem
como no movimento de lateralização.
Músculo temporal
Nasce na fossa temporal e suas fibras convergem e des
cem, formando um tendão que passa abaixo do arco
zigomático e se insere na superfície mediai, ápice e
bordas anterior e posterior do processo coronóide e

DeE

Fig. 34-4. Músculos que atuam sobre a mandíbula.

Grupo que promove o fechamento da boca: A. Músculo masseter; B.Músculo temporal; C. Músculos pterigóideos mediai e lateral.
Grupo que promove a abertura da boca: D. Músculo milo-hióideo; E.Músculo genio-hióideo; F. Músculo genioglosso; G. Músculo digás
trico.

na borda anterior do ramo da mandíbula, próximo ao
terceiro molar. A sua função é elevar a mandíbula e
aproximar os dentes. Este movimento é realizado pe
las suas fibras anteriores, que elevam a mandíbula, e
pelas fibras posteriores, que promovem a retração da
mesma. As fibras posteriores também contribuem para
o movimento de lateralização da mandíbula.
Músculo pterigóideo lateral
Tem duas origens: a superior é na superfície infratem-
poral e crista infratemporal da asa maior do esfenóide,
e a inferior, na superfície lateral da placa pterigóidea
lateral. Suas fibras se dirigem posterior e lateralmente;
a porção superior insere-se na cápsula articular e no
disco articular, e a inferior, na superfície anterior do
colo do côndilo. Ele auxilia a abertura da boca, movi
mentando para frente o côndilo e o disco articular.
No movimento de fechamento da boca ocorre um
relaxamento gradual do músculo, enquanto o masse
ter e o temporal restauram a posição oclusal. A contra
ção do músculo de apenas um lado produz o desvio
da mandíbula para o lado oposto, enquanto que a con
tração dos músculos dos dois lados promove a pro-
trusão.
Músculo pterigóideo mediai
Origina-se na superfície mediai da placa pterigóidea
lateral e do processo piramidal do osso palatino e da
tuberosidade maxilar. Suas fibras se dirigem inferior,
lateral e posteriormente, formando uma lâmina ten-
dinosa nas partes inferior e posterior da superfície
mediai do ângulo e ramo da mandíbula. Este múscu
lo auxilia a elevação da mandíbula. Agindo em con
junto com o músculo pterigóideo lateral, protruem
a mandíbula. A ação conjunta dos músculos pteri-
góideos mediai e lateral, de um mesmo lado, produz
a protrusão com lateralização para o lado oposto. A
ação dos dois músculos de cada lado, num movimento
alternado, produz o movimento conhecido por ru
minação.
GRUPO ANTERIOR
Músculo genio-hióideo
Origina-se da espinha mediai inferior da mandíbula,
cujas fibras se dirigem inferiormente, inserindo-se na
superfície anterior do corpo do osso hióide. A sua
função é elevar o osso hióide, agindo como antagonis-
ta parcial do músculo estilo-hióideo e, quando o hiói
de está fixo, promove o abaixamento da mandíbula.
Fraturas de Mandíbula 433
Músculo genioglosso
Origina-se no tubérculo geniano da superfície interna
da mandíbula, logo acima do músculo genio-hióideo,
sendo o principal músculo da língua. Sua função é
promover a protrusão da língua, elevar o hióide e abai
xar a mandíbula.
Músculo milo-hióideo
É um músculo de formato plano e triangular, aderido
a toda extensão da linha milo-hióidea na face interna
da mandíbula. Sua função é elevar o soalho da boca
no primeiro estágio de deglutição, elevar o hióide e
abaixar a mandíbula.
Músculo digástrico
É formado por dois ventres unidos por um tendão: o
ventre posterior origina-se no processo mastóide do
osso temporal e dirige-se anterior e inferiormente; o
ventre anterior insere-se na fossa digástrica, na base da
mandíbula, próximo à linha média, e dirige-se inferior
e posteriormente. Os ventres se unem num tendão que
perfura o músculo estilo-hióideo. O músculo é manti
do ao lado do corpo e do corno maior do osso hióide
por uma alça fibrosa que vai do tendão do músculo
ao osso hióide. Suas funções são a depressão da man
díbula e a elevação do osso hióide.
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A articulação temporomandibular (ATM) é composta
pela cabeça do processo condilar da mandíbula e pela
fossa mandibular do osso temporal, entre as quais se
encontra o disco articular (ou menisco), que está liga
do à cápsula articular em toda a sua circunferência,
dividindo a cavidade articular em compartimentos
superior e inferior55 (Fig. 34-5).
A ATM é uma combinação de dois tipos de arti
culação: plana e gínglimo, sendo o contato entre o
disco articular e a fossa mandibular a porção plana,
onde ocorre o movimento de deslizamento póstero-
anterior durante a abertura ou protrusão da mandí
bula; o contato entre o processo condilar e o disco
articular corresponde ao gínglimo, onde se dá o mo
vimento de rotação durante a abertura e fechamento
da boca. Esta dualidade permite que o pivô principal
de rotação da mandíbula durante a sua abertura se
localize no ramo, na altura do forame da mandíbula,
e não na cabeça do côndilo, evitando que o feixe vas-
culonervoso seja estirado durante a abertura ampla
da boca.
434 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 34-5. Articulação temporomandibular.
A superfície articular, tanto condilar como da fossa
mandibular, é recoberta por uma fina camada de carti
lagem articular circundada por um envoltório de teci
do conjuntivo: a cápsula articular. Além disso, exis
tem vários ligamentos estabilizando essa articulação:
o ligamento lateral, que vai do arco zigomático à face
lateral e posterior do processo condilar; o ligamento
esfenomandibular, que vai da espinha do osso esfenói
de à língula, na face interna do ramo anterior ao fora
me da mandíbula, e o ligamento estilomandibular, que
se estende do processo estilóide do osso temporal ao
ângulo da mandíbula. Entretanto, a maior estabilida
de da articulação é provida pelo equilíbrio dinâmico
da musculatura da mastigação atuando sobre a mandí
bula.
Fig. 34-6. Freqüência na localização das fraturas.
CLASSIFICAÇÃO
As fraturas de mandíbula podem ser classificadas sob
vários aspectos, como localização, direção da fratura,
condições dos dentes e severidade da fratura37.
A distribuição anatômica das fraturas varia con
forme a etiologia; no entanto, a localização mais co
mum das fraturas é a região condilar, em 36% dos ca
sos, seguidas das fraturas do corpo da mandíbula, ân
gulo, sínfise, ramo, processo alveolar (3%) e processo
coronóide (Fig. 34-6).
A ação que a musculatura da região mandibular
exerce sobre o foco de fratura é afetada pela direção
da fratura, podendo ser classificada em favorável e
não-favorável. As fraturas favoráveis são aquelas nas
quais a ação da musculatura mastigatória promove a
aproximação e estabilização dos segmentos fratura
dos, facilitando o tratamento. Nas fraturas desfavorá
veis, por outro lado, a posição do traço de fratura é
tal que permite o deslocamento e afastamento dos
segmentos ósseos fraturados pela ação da musculatura
(Fig- 34-7).
A presença de dentes no foco de fratura pode
auxiliar a estabilização da mesma. Em 1949, Kazanji
an e Converse" propuseram uma classificação segun
do a presença ou a ausência de dentes. A presença de
dentes nos dois lados da fratura facilitaria a imobili-
zação da mesma através de bloqueio interdental (Fig.
34-8):
• Classe I —presença de dentes nos dois lados da fratura.
• Classe II — presença de dentes em um dos lados da
fratura.
• Classe III — ausência de dentes no local da fratura.
 Fraturas de Mandíbula 435

Fig. 34-8. Classificação de Converse. A presença de dentes nos

dois lados da fratura dá maior estabilidade à redução. A. Classe I.
Fig. 34-7. Fraturas favoráveis/não-favoráveis. B. Classe II. C. Classe III.
436 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 34-9. Localização das fraturas do processo condilar: baixa,
alta e intra-articular.
As fraturas também podem ser classificadas de
acordo com a sua severidade:
• Fraturas em galho verde: fratura incompleta, que
ocorre mais freqüentemente em crianças.
• Fratura simples: fratura linear, com mínimo deslo
camento e sem comunicação com a cavidade oral.
• Fratura exposta: na qual existe uma comunicação do
foco de fratura com o meio externo, seja através de
solução de continuidade na pele ou na mucosa oral.
• Fraturas múltiplas: quando existe mais de uma li
nha de fratura, o que ocorre com muita freqüência.
• Fraturas cominutivas: em que existe cominuição em
graus variados dos fragmentos ósseos envolvidos.
Uma subclassificação é empregada nas fraturas de
côndilo, para nortear o seu tratamento. Neste capítu
lo, adotamos aquela proposta por Spiessl e Schroll48
em 1972, que considera tanto o local da fratura como
o seu grau de deslocamento e angulação do fragmen
to proximal (Fig. 34-9), sendo assim dividida:
• Tipo I: fratura sem angulação.
• Tipo II: fratura baixa com deslocamento.
• Tipo III: fratura alta com deslocamento.
• Tipo IV: fratura baixa com angulação.
• Tipo V: fratura alta com angulação.
• Tipo VI: fratura intra-articular.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das fraturas de mandíbula é feito com
base na anamnese e exame clínico do paciente, ampa
rado pelos exames radiológicos.
Anamnese
O paciente com fratura de mandíbula relata uma his
tória de lesão ou trauma na região mandibular, po
dendo referir dor, perda da sensibilidade no lábio ou
no queixo, dificuldade em abrir a boca, salivação, ede
ma e equimose, má oclusão dentária, desalinhamento
ou perda dentária, mau hálito e dificuldade para falar.
O tipo de acidente, a direção e intensidade do trauma
devem ser pesquisados, bem como os antecedentes
médicos do paciente (patologias associadas, cirurgias
prévias, alergias, medicamentos em uso).
A dor é relacionada com a movimentação da boca,
podendo indicar o local da fratura. O paciente pode
sentir crepitação à movimentação, o que é causado pelo
atrito entre os segmentos da fratura.
A perda de sensibilidade no lábio inferior, no
mento ou mesmo nos dentes, pode indicar lesão do
nervo mentual no local da fratura.
As fraturas do processo condilar podem acarretar
dificuldade em abrir a boca, impossibilitando que o
paciente se alimente ou escove os dentes, o que pode
gerar halitose e dificuldade para falar. O acúmulo de
restos alimentares, coágulos sangüíneos e tecidos des-
vitalizados na boca contribuem para a piora do hálito
e para o surgimento de processos infecciosos nos lo
cais onde houve laceração da mucosa.
A salivação excessiva decorre da irritação local e
da diminuição dos movimentos de deglutição.
O sintoma isolado mais importante numa fratura
de mandíbula, todavia, é a sensação de má oclusão,
pois mesmo um mínimo deslocamento causado por
uma fratura afetará os dentes, levando o paciente a se
queixar de oclusão dentária inadequada (Fig. 34-10).
Fig. 34-10. Paciente com fratura sinfisária apresentando má oclu
são dentária.
 Fraturas de Mandíbula 437

Exame Físico ro-anterior (PA), perfil, oblíquas (Fig. 34-12) e Towne

O exame físico permite avaliar o estado de conservação (Fig. 34-13) - e estudo da articulação temporomandi-
e higiene dentária e identificar assimetrias da face, feri bular com a boca aberta e fechada e incidência para a
região condilar.
mentos associados no rosto, restrição à abertura bucal,
desvio da mandíbula à abertura da boca, má oclusão A radiografia panorâmica de mandíbula (Fig. 34-
dentária, salivação excessiva, edema, equimoses, hema 14) é também muito útil e de grande sensibilidade na
tomas ou lacerações da mucosa oral e mau hálito.
A palpaçao bimanual da mandíbula pode revelar
mobilidade ou deslocamento dos segmentos fraturados.
Isto é feito mediante introdução dos polegares dentro
da boca, junto ao ângulo da mandíbula, com estabiliza
ção da mesma. Com o auxílio do terceiro, quarto e quin
to dedos sob a borda inferior, palpa-se a região anterior
ao conduto auditivo, sobre o côndilo, com os dedos
indicadores. Uma sensação de crepitação ou de movi
mentação anormal deve levantarsuspeita de fratura junto
ao processo condilar. A seguir, palpam-se, por dentro
da boca, o ramo e a borda anterior da mandíbula â pro
cura de instabilidade, irregularidades, cspículas ósseas,
hemorragia, lacerações da mucosa e perda ou mobilida
de excessiva dos elementos dentários.
Fig. 34-12. RX oblíquo de mandíbula, onde se nota uma fratura de
A presença de edema e equimose pode indicar o corpo, não-favorável.
local da fratura, enquanto o aumento excessivo do
volume na região pode indicar hemorragia local (Fig.
34-11) ou infecção. O paciente pode também apresen
tar mordida cruzada ou mordida aberta, ou mesmo
uma mordida de contato precoce anterior, decorrente
de uma fratura na região condilar ou no corpo da
mandíbula, com desnível entre os segmentos.

Exames Radiológicos
Os casos suspeitos de fratura de mandíbula devem ser
submetidos a exames radiológicos, inclusive com ava
liação da região condilar.
Na urgência, devem ser solicitados os seguintes
exames: radiografia de crânio - em incidências póste-
Fig. 34-13. RX Towne para processo condilar, mostrando uma
fratura de ramo.

Fig. 34-11. Paciente com fratura de corpo de mandíbula apresen

tando hematoma em região submandibular direita. Fig. 34-14. Radiografia panorâmica de mandíbula.
438 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 34-15. Tomografia computadorizada evidenciando uma fra
tura de corpo de mandíbula à direita e uma fratura de ramo ã
esquerda.
avaliação das fraturas, exceto nas das regiões sinfisária
e parassinfisária, onde a imagem perde nitidez. Entre
tanto, nem todos os serviços possuem o aparelho, o
que inviabiliza seu emprego na urgência.
Exames radiológicos especializados, tais como
oclusal, palatal e apical, são úteis para a avaliação de
casos em que existam fraturas da raiz do ciente e de
processos alveolares.
A tomografia computadorizada apresenta sensibi
lidade de praticamente 100% no diagnóstico das fratu
ras mandibulares (Fig. 34-15), fornecendo valiosas in
formações adicionais acerca do deslocamento dos seg
mentos, cominuição e localização de fragmentos ósseos
e permitindo uma adequada avaliação da articulação""'.
A ressonância magnética é um exame pouco utili
zado nas fraturas, tendo sua maior utilidade nos casos
que necessitam avaliação mais detalhada da articula
ção temporomandibular e seu menisco.
FATORES QUE ATUAM SOBRE AS
FRATURAS DE MANDÍBULA
Dentição
No momento da fratura, o grupo elevador da mandí
bula procura manter o contato oclusal entre os dentes
das arcadas dentárias superior e inferior, além de forçar
o segmento posterior para frente. O grupo anterior
deprime o segmento anterior da mandíbula, afastan
do o contato entre os dentes.
A ausência de dentes no local da fratura facilita o
deslocamento dos segmentos, por não haver o conta
to entre os dentes.
No momento do procedimento cirúrgico, se um
dente presente no foco de fratura estiver auxiliando a
estabilização da mesma e estiver bem aderido, ele deve
ser preservado2. Por outro lado, se o dente estiver sol
to, tiver sinais de infecção ou puder interferir com a
redução da fratura, o mesmo deverá ser retirado20. Se o
terceiro molar estiver no foco de fratura, deve ser re
movido. Caso o mesmo não possa ser removido no
momento da cirurgia, deverá sê-lo após a consolida
ção óssea da fratura.
Os dentes da região anterior estão mais propen
sos à fratura do que os dentes da região posterior, por
estarem mais expostos e por possuírem uma raiz úni
ca. Os dentes podem avulsionar-se completa ou incom
pletamente, com ou sem fratura do processo alveolar
da mandíbula, como também podem sofrer fraturas,
mantendo as raízes dentárias no osso.
Os dentes avulsionados devem ser reimplantados
em até 2 horas. Após esse período, a chance de integra
ção do mesmo reduz-se bastante. Além disso, deve haver
uma imobilização do dente, junto aos dentes vizinhos,
com fio de aço ou através de resina. A integração do
dente é mais comum nas crianças.
Os casos de fratura de dente, com ou sem exposi
ção da raiz, são mais bem abordados no capítulo de
traumatismos dentários.
Nos casos de avulsão dentária com fratura do pro
cesso alveolar deve-se tentar o reposicionamento dos
fragmentos e dentes e imobilização, usando-se fios de
aço e barra de Erich ou resina polimerizante.
Traumas dentários, mesmo aqueles sem avulsão
nem fratura, podem levar a uma hemorragia pulpal,
comprometendo a viabilidade do dente, caracterizada
por insensibilidade c descoloramento do mesmo. Às
vezes, mesmo dentes nesse estado mantêm-se úteis em
sua função, não sendo necessária sua remoção. Nesse
caso, a coloração do dente pode ser camuflada por
meio de resinas.
Direção c Intensidade do Trauma
Os traumas diretos no corpo da mandíbula podem re
sultar em fratura do lado envolvido e fratura do proces
so condilar contralateral. Os traumas frontais geralmente
causam fraturas na região sinfisária ou parassinfisária.
Traumas mais fortes na região parassinfisária po
dem causar fraturas condilares uni ou bilaterais, ou
forçar o processo condilar para dentro do canal audi
tivo, causando otorragia.

Direção e Angulação da Linha de Fratura
Segundo sua direção e angulação, as fraturas podem ser
consideradas favoráveis ou não-favoráveis. Nas fraturas
favoráveis, as forças musculares empurram os cotos da
fratura, um contra o outro, favorecendo a consolidação
óssea, enquanto que naquelas consideradas não-favoráveis
as forças musculares promovem uma separação entre elas.
TRATAMENTO
Princípios
A chave para o tratamento adequado de uma fratura
de mandíbula é uma boa oclusão. O restabelecimento
da oclusão, bem como das funções mastigatória e fo-
natória, norteia os objetivos do tratamento das fratu
ras de mandíbula.
Os princípios gerais para a manipulação das fratu
ras são:
• Redução dos segmentos ósseos fraturados à sua
posição anatômica.
• Proporcionar uma boa oclusão dentária.
• Fixação dos focos de fraturas para manter tanto a
redução óssea como a oclusão dentária, até a conso
lidação óssea.
• Controle da infecção.
O tratamento das fraturas de mandíbula pode ser
conservador, através de odontossíntese ou bloqueio
maxilomandibular, ou cirúrgico, através de fixação
externa ou interna, esta com a utilização de fios de aço
ou de placas e parafusos.
Na era pré-antibioticoterapia e antes da introdu
ção das técnicas de assepsia havia um grande receio na
manipulação cirúrgica das fraturas, devido ao elevado
risco de infecção local e osteomielite.
As reduções cirúrgicas eram reservadas para o tra
tamento de fraturas mandibulares complexas ou aque
las muito instáveis. Além disso, havia falta de material
adequado para a estabilização da fratura.
Hoje, com a utilização de melhores técnicas de
assepsia, a introdução de antibioticoterapia, o desen
volvimento de materiais mais adequados e o aprimo
ramento das técnicas cirúrgicas, a maioria dos serviços
de cirurgia craniomaxilofacial trata cirurgicamente as
fraturas de mandíbula; entretanto, o tratamento con
servador ainda é utilizado11,23"10-"12. Ellis, em 1985, em
estudo retrospectivo, observou que apenas um terço
dos pacientes era tratado por meio de fixação direta"'.
Desde então, o número de pacientes tratados cirurgi
camente tem aumentado muito.
Fraturas de Mandíbula 439
ODONTOSSÍNTESE
A odontossíntese é a forma mais antiga de contenção
semi-rígida para o tratamento de fraturas de mandíbu
la e se vale das firmes inserções das raízes dentárias nos
alvéolos para promover a estabilização dos fragmen
tos ósseos, mediante a imobilização dos dentes.
Essa fixação pode ser fornecida pela amarria entre
os dentes adjacentes a uma fratura, com fios de aço
(Fig. 34-16), ou pelo emprego de arcos vestibulares (bar
ras de Erich) presos aos dentes através desses fios ou
com resina polimerizante.
Em situações adversas ou como tratamento palia
tivo, antes do tratamento definitivo, a amarria com
fios de aço pode ser realizada através da ligadura de
Ivy17 ou de Ernst21.
Para se obter uma imobilização mais rígida, pode
ser empregada a barra de Erich, fixa aos dentes através
de ligaduras simples com fios de aço, conforme mos
tra a Fig. 34-17.
A utilização da odontossíntese sem bloqueio maxi
lomandibular é reservada para o tratamento das fraturas
de processo alveolar classe I e avulsões dentárias, ou ain
da como complemento de outros métodos de fixação.
BLOQUEIO MAXILOMANDIBULAR
Até 50 anos atrás o bloqueio era o método de escolha
para o tratamento das fraturas de mandíbula. Atual
mente, muitas fraturas são tratadas através de aborda
gem direta, permitindo uma redução cirúrgica e fixa
ção através de osteossíntese.
O bloqueio é utilizado em fraturas classe I e reali
zado através de uma ligadura interdental do tipo Ivy
ou Ernst, ou através da fixação com barras de Erich
(Fig. 34-18). Outros métodos incluem a utilização de
bandas dentárias, goteiras de acrílico ou mesmo de
próteses dentárias do paciente37.
Fig. 34-16. Odontossíntese.
440 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 34-17. Tipos de odontossíntese. A. Amarria de Ivy. B. Amar
ria de Ernst. C. Fixação de barra de Erich.
Fig. 34-18. Bloqueio maxilomandibular com barras de Erich.
Em pacientes edentados que possuam próteses
dentárias, as mesmas podem ser utilizadas para o blo
queio maxilomandibular. As próteses são preparadas
por um protesista, que nelas fixa alguns ganchos para
a amarria de fios de aço ou de bandas elásticas, bem
como prepara as mesmas para permitir a fixação na
mandíbula e na maxila. A fixação da prótese dentária
superior é realizada com três fios de aço, passados atra
vés dos arcos zigomáticos e espinha nasal, com auxílio
de agulha de Reverdin, enquanto a prótese inferior é
fixada na mandíbula, com outros três fios de aço, pas
sados na região sinfisária, bem como na região dos
corpos da mandíbula (Fig. 34-19).
Fig. 34-19. Bloqueio maxilomandibular utilizando as próteses
dentárias do paciente.
O (0
y\\
/ 7
Aí
MA k*l^ n
yV
Qt é^^f
TktíÉA
Fig. 34-20. Fixação externa.
FIXAÇÃO EXTERNA
A fixação externa das fraturas de mandíbula segue o
mesmo princípio empregado pela ortopedia no trata
mento de fraturas de ossos longos. Teve um grande
emprego durante a Segunda Guerra Mundial. Devido
ao inconveniente em se adequar aparelhos incômodos
e desajeitados e â criação de cicatrizes inestéticas na
face, bem como pelo desenvolvimento de outras téc
nicas de estabilização de fraturas, a fixação externa tem
seu uso restrito, sendo empregada para o tratamento de
fraturas infectadas. Entretanto, com a introdução da
técnica de distração óssea na cirurgia craniomaxilofacial,
tem ressurgido a utilização desse método.
O método consiste na ancoragem de fios de Kir-
shner ou de parafusos nos fragmentos ósseos, que são
utilizados como pilares na fixação de uma barra externa
feita de resina acrílica, conforme mostra a Fig. 34-20.

Essa técnica é de exceção, mas apresenta algumas
vantagens, como facilidade e rapidez na execução e
preservação do periósteo sobre os fragmentos ósseos,
evitando sua desvascularização por não ser necessária
a exposição do foco de fratura.
FIXAÇÃO INTERNA
Dependendo do foco de fratura, bem como do méto
do a ser utilizado para fixação interna, a abordagem
da mandíbula pode ocorrer por via intra-oral, extra-
oral ou ambas.
O acesso intra-oral é usado predominantemente
para abordagem do corpo da mandíbula, ângulo,
regiões sinfisária e parassinfisária, enquanto o acesso
extra-oral é utilizado para abordagem do ramo e da
região condilar, como também do corpo e ângulo.
A abordagem cirúrgica é realizada com o paciente
sob anestesia geral e intubação nasal. A anti-sepsia da
cavidade oral e da face é realizada com povidine tópi
co ou clorexidine tópico. Para o controle do sangra-
mento, infiltra-se uma solução contendo adrenalina,
na diluição de 1:200.000. A incisão na mucosa oral é
realizada próximo ao sulco gengival inferior, na abor
dagem das fraturas do corpo e da região anterior da
mandíbula. Após a abertura por planos, o periósteo é
incisado com uma lâmina de bisturi e é feito um des
colamento subperiosteal na borda anterior da fratura,
para permitir a exposição do foco, bem como para a
osteossíntese. Deve ser tomado cuidado especial nessa
fase, para evitar a lesão do nervo mentual.
A abordagem extra-oral do foco de fratura situado
no corpo, ângulo ou ramo da mandíbula é realizada atra
vés de uma incisão posicionada 2 a 3cm abaixo da borda
inferior da mandíbula, seguindo uma prega cervical na
tural. Após a incisão da pele e do tecido celular subcutâ-
neo, a dissecçao do músculo platisma é realizada trans
versalmente a suas fibras, até o nível da glândula subman-
dibular. A incisão deve ter tamanho suficiente para pro
piciar a exposição adequada do foco de fratura e para
realização da osteossíntese. Durante a dissecçao, deve-se
tomar cuidado para não lesar o ramo marginal da man
díbula, do nervo facial (VI par craniano). Na maioria
dos casos, se houver exposição da artéria e veia facial,
estas são ligadas. O periósteo é incisado, sendo realiza
do um descolamento subperiosteal com a desinserção
parcial do músculo masseter e exposição da fratura.
A abordagem extra-oral das regiões sinfisária e
parassinfisária é realizada através de uma incisão que
contorna a borda interna da mandíbula. Após a inci
são da pele e do tecido celular subcutâneo, o músculo
platisma é incisado e a dissecçao para a borda anterior
Fraturas de Mandíbula 441
da mandíbula é realizada anteriormente à musculatu
ra supra-hióidea. Na borda inferior da mandíbula são
realizadas uma incisão no periósteo, descolamento
subperiosteal e exposição do foco de fratura. Neste
caso, deve-se tomar cuidado especial para não lesar o
nervo mentual.
Após a exposição do foco de fratura, é muito
importante a redução cirúrgica com realinhamento da
borda inferior da mandíbula, bem como a limpeza ci
rúrgica do foco e a retirada de estruturas que estejam
dentro da linha de fratura, para que seja possível a es
tabilização da fratura com auxílio de osteossíntese.
Métodos de Fixação
FIOS DE AÇO
A utilização de fios de aço na borda inferior da mandíbu
la, para fixação interóssea de fraturas, é conhecida desde
o século XIX, mas seu uso tornou-se tratamento de esco
lha para essas fraturas somentea partir da década de 1950,
com a introdução da antibioticoterapia, de melhores téc
nicas de assepsia e de metais não-corrosíveis.
A osteossíntese com fios de aço inoxidável man
tém os fragmentos alinhados após a redução. No entan
to, se nos lembrarmos da teoria de Pauwels41 a respeito
das forças exercidas pela musculatura mastigatória so
bre a linha de fratura, veremos que este é o local menos
favorável para uma osteossíntese, pois está situado em
oposição à área de maior tensão (processo alveolar), não
conferindo, portanto, grande estabilidade à fixação, que
deverá ser complementada através do bloqueio maxilo
mandibular (Fig. 34-21). Com a utilização cada vez mai
or das osteossínteses com miniplacas e parafusos, o
emprego dos fios de aço tem-se reduzido. Porém, devi
do ao seu custo reduzido, seu emprego ainda é difundi
do em regiões de baixo desenvolvimento socioeconô-
mico, sendo empregado nos casos de fraturas de ramo e
para o reposicionamento de pequenos fragmentos nas
fraturas cominutivas10.
Após a exposição do foco de fratura, é realizado
um bloqueio maxilomandibular com redução da fra
tura. Em cada extremo do foco, faz-se um orifício bi-
cortical, com o auxílio de uma broca na borda inferi
or da mandíbula, no mesmo nível, evitando-se a lesão
das raízes dentárias, bem como do nervo alveolar infe
rior. Utiliza-se uma espátula atrás do foco, para auxili
ar a estabilização da fratura e para evitar danos aos
tecidos localizados posteriormente ao foco. Para a os
teossíntese é utilizado fio de aço número 1, realizan-
do-se uma amarria em forma de "8", combinada ou
não com uma amarria simples (Fig. 34-22).
442 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 34-21. RX panorâmico de mandíbula, mostrando uma redu
ção cirúrgica de fraturas em regiões parassinfisária e ângulo, uti
lizando fios de aço para a osteossíntese e bloqueio maxilomandi
bular.
Fig. 34-22. Osteossíntese com fio de aço.
Após a amarria com fio de aço, procede-se a uma
rigorosa revisão da hemostasia e ao fechamento da
incisão por planos. O bloqueio é mantido por um
período de 6 a 8 semanas.
PLACAS E PARAFUSOS
O advento das placas e parafusos revolucionou a ci
rurgia craniomaxilofacial, permitindo reduções anatô
micas c uma fixação mais estável das fraturas, com re
sultados melhores e mais previsíveis"15.
Em 1949, Robert Danis postulou o princípio da
compressão axial dos segmentos das fraturas. Um gru
po de pesquisa suíço, AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft
für Osteosynthesefragen/Association for the Study of
Internai Fixation), partindo desse princípio, desenvol
veu aplicações clínicas para o tratamento cirúrgico de
fraturas de ossos longos. Entretanto, havia uma difi
culdade técnica em se adequar as placas utilizadas para
os ossos longos à forma do esqueleto facial". Em 1968,
Luhr desenvolveu uma placa autocompressiva para
estabilizar fraturas em pacientes edentados55, e Spiessl
introduziu a placa de compressão dinâmica na trau-
matologia maxilofacial'18.
As placas rígidas de compressão dinâmica utili
zam parafusos bicorticais e originalmente eram con
feccionadas em aço, vitálio ou tântalo. Essas placas têm
orifícios excêntricos, para permitir uma compressão
do foco de fratura, e possuem uma espessura de 2,7 a
3mm, o que dificultava sua moldagem junto à mandí
bula, tornando, muitas vezes, tecnicamente difícil a
abordagem intra-oral da fratura principalmente nos
casos de fraturas de corpo e ramo. Além disso, devido
à sua espessura e por serem materiais sujeitos a corro
são, havia necessidade de retirada dessas placas após a
consolidação da fratura42.
Essas placas, com seus furos excêntricos, aproxi
mam os segmentos ósseos, conforme os parafusos são
rosqueados, promovendo uma ossificação direta no
foco de fratura, sem formação do calo ósseo. A rigidez
da mandíbula, decorrente do uso dessa placa, em teo
ria, evitaria a necessidade de uso de um bloqueio ma
xilomandibular.
De acordo com Pauwels"11, o local mais favorável
para uma osteossíntese seria a região de máxima ten
são provocada pela tração muscular. Na mandíbula,
essa região se situa na sua borda superior. A presença
do nervo alveolar inferior e das raízes dentárias nessa
região inviabiliza o posicionamento da placa nesse lo
cal. Assim, para evitar a lesão dessas estruturas, a im
plantação de uma placa compressiva bicortical só pode
ser realizada na borda inferior da mandíbula.
A compressão causada pela aplicação desse tipo
de placa na borda inferior da mandíbula, bem como a
força da musculatura que promove a abertura da man
díbula, provoca um afastamento dos segmentos ósse
os na borda superior da fratura, podendo levar a uma
consolidação viciosa, ou pode permitir pequenos mo
vimentos na borda superior, o que poderia levar a re
tardo na união dos segmentos ósseos ou mesmo a uma
pseudo-artrose. Para contornar este problema, deve-se
empregar um sistema para compensar a tensão na re
gião alveolar, podendo-se utilizar uma odontossíntese

Fig. 34-23. Redução cirúrgica de fratura de corpo de mandíbula
utilizando placa e parafusos bicorticais.
na arcada inferior, uma barra de Erich, uma miniplaca
com parafusos monocorticais na borda superior, em
pacientes edentados, ou até mesmo manter um blo
queio maxilomandibular por curto período.
Atualmente, essas placas de compressão são dis
poníveis em titânio, tendo uma espessura de 2 a 3mm
e uma largura de 6,5 a 9mm (Fig. 34-23). Devido à difi
culdade técnica para se trabalhar com uma placa rígi
da, à necessidade de uma incisão extra-oral para a abor
dagem de fraturas na região do corpo e ramo e à sua
espessura, que provoca incômodo aos pacientes, essas
placas têm seu uso restrito na maioria dos serviços de
cirurgia craniomaxilofacial, sendo reservadas para a
estabilização de fraturas cominutivas da mandíbula e
fraturas atróficas classe IIP1-35
MINIPLACAS
O deslocamento dos fragmentos de fratura de corpo
de mandíbula é decorrente da ação da musculatura da
mastigação. Do ponto de vista biomecânico, o méto
do de osteossíntese ideal deveria neutralizar essas for
ças. Esse pré-requisito é encontrado na teoria de oste
ossíntese com a utilização de miniplacas e parafusos
monocorticais, como advogado por Michelet3", em
1973. Em 1976, Champy"'''descreveu o uso de minipla
cas para a abordagem de fraturas da mandíbula, que
consiste no uso de pequenas placas maleáveis, feitas
de aço inoxidável ou titânio, colocadas numa posição
subapical, ao longo da zona de tensão fisiológica da
mandíbula, e fixadas com auxílio de parafusos auto-
perfurantes monocorticais, propiciando uma fixação
semi-rígida53.
Levando-se em consideração a anatomia tia man
díbula, com a localização dos ápices dos dentes e a
Fraturas de Mandíbula 443
espessura de sua camada cortical, esses autores deter
minaram uma linha ideal para a osteossíntese, que cor
responde ao traçado de uma linha de tensão na base
do processo alveolar, denominada linha de osteossín
tese, conforme mostra a Fig. 34-24. Para a fixação das
miniplacas nessa região, utilizam-se parafusos apenas
no córtex externo'12.
Desde a introdução dessa técnica por Champy, a
utilização do sistema de miniplacas tem crescido nos
serviços de cirurgia craniomaxilofacial335"4.
As placas têm lmm de espessura e 6mm de largu
ra, e são utilizados parafusos de 5 a 7mm de compri
mento (Fig. 34-25).
A osteossíntese com miniplacas é realizada com
pacientes sob anestesia geral e intubação nasal, para
permitir o controle da oclusão dentária durante a os
teossíntese. Se houver mais de uma fratura, todos os
focos devem ser expostos antes da redução. Após a
exposição adequada do foco de fratura através de uma
incisão intra ou extra-oral, é feita a redução anatômi
ca, com realinhamento dos fragmentos e bloqueio ma
xilomandibular temporário. A placa é moldada para
acompanhar a borda externa da mandíbula, na linha
de osteossíntese, com o auxílio de alicates de torção.
A placa é mantida em seu local por meio de pinças e o
primeiro parafuso autoperfurante é colocado no orifí
cio mais próximo ao foco de fratura. A introdução do
parafuso deve ser o mais perpendicular possível com
relação à superfície da placa, tomando-se cuidado para
não prendê-lo completamente à placa. A seguir, um
parafuso é posicionado no outro lado da fratura, no
Fig. 34-24. Linha de osteossíntese, segundo Champy.
444 Cirurgia Craniomaxilofacial
H v'>_'V-*'-*'^-'- —
Fig. 34-25. Miniplacas (A) e parafusos (B) de titânio.
orifício mais próximo, prendendo a placa. Para man
ter a estabilidade da redução, é importante que sejam
fixados pelo menos dois parafusos em cada fragmen
to2". Assim, introduz-se mais um parafuso em cada lado
da fratura e fixa-se, apertando-os.
Após a osteossíntese, a oclusão é rechecada, a inci
são cirúrgica é fechada por planos e é feita a liberação
do bloqueio maxilomandibular, visto não ser necessá
ria a sua manutenção31"-2". O paciente é mantido com
dieta líquida por 2 semanas e dieta pastosa por outras
2 semanas.
As fraturas localizadas no corpo da mandíbula são
estabilizadas com o auxílio de uma única miniplaca,
na região subapical, na linha de osteossíntese. Na área
situada entre os forames mentuais, as fraturas são esta
bilizadas usando-se duas miniplacas, uma na região
subapical e outra na borda inferior da mandíbula.
Apesar dos excelentes resultados e da baixa inci
dência de complicações pós-operatórias, a técnica pro
posta por Champy apresenta restrições nas fraturas lo
calizadas no ângulo da mandíbula, não havendo ainda
um consenso geral sobre o uso de uma ou duas mini
placas na região12,13-32 (Fig. 34-26). Kroon, em 1991, de
monstrou que no ângulo existem circunstâncias em que
as forças de tensão e de compressão estão invertidas3".
Com base nesse trabalho, Levy comparou o uso de
Fig. 34-26. Redução cirúrgica de fratura de ramo e ângulo utili
zando duas miniplacas.
uma miniplaca com o de duas miniplacas em 63 fratu
ras de ângulo e concluiu que o uso de duas miniplacas
para o tratamento de fraturas nessa região era mais efi
caz32. Ellis e Walker12, em 1994, relataram uma taxa ina
ceitável de infecção (28%) após o tratamento de 69 fra
turas de ângulo usando-se duas miniplacas. Outros es
tudos científicos em modelos não confirmaram o tra
balho de Kroon, mas sugeriram movimentos torcionais
maiores nas fraturas de corpo31,52. Trabalhos mais recen
tes têm demonstrado que o uso de uma miniplaca para
o tratamento de fraturas de ângulo, seguindo as orien
tações de Champy, está associado a um índice menor de
complicações pós-opel•atórias13,1'1,2"1•'13,"16.
Estudos com materiais bioabsorvíveis indicam que
placas de polímeros de ácido poliláctico (PLA), ácido
poliglicólico (TGA) e polidioxanone (PDS) podem ser
usadas no tratamento das fraturas de mandíbula50.
Entretanto, os autores deste capítulo não têm experi
ência pessoal com a utilização desse material.
MINIPLACAS TRIDIMENSIONAIS
A utilização de miniplacas com formas geométricas re
monta ao começo do século passado, quando Lambot-
te recomendava o uso de uma placa de alumínio de
forma quadrangular, fixada por meio de parafusos, na
borda inferior da mandíbula, para o tratamento de fra
turas do corpo, utilizando uma abordagem extra-oral.
Mais recentemente, placas tridimensionais de titâ
nio foram desenvolvidas por Farmand, baseando-se na
estabilidade proporcionada pela geometria quadran-

guiar da placa16*18. Estas apresentam uma forma qua-
drangular de quatro buracos (2x2) ou também seis
buracos (3x2) e possuem uma espessura de Iram. As
placas são moldadas sobre o osso, seguindo os princí
pios de Champy, e fixadas com parafusos autoperfu-
rantes monocorticais.
O uso dessas placas tridimensionais para o trata
mento de fraturas mandibulares é relativamente novo
e, apesar de encorajador, ainda necessita um seguimen-
to mais amplo, bem como análises clínicas, antes de
sua introdução para uso geral58.
LAG SCREW
O tratamento das fraturas mandibulares com fixação
por lag screw foi apresentado em 1970, por Brons e
Boering"1 (Fig. 34-27). Esse método baseia-se no princí
pio de que a força de tensão axial no parafuso trans
forma-se em força de compressão na superfície da fra
tura. Isto decorre da passagem do parafuso por ambos
os focos de fratura; entretanto, o mesmo só é aparafu-
sado no segmento distai; no segmento proximal é fei
to um orifício mais largo do que o diâmetro do para
fuso. À medida que o parafuso é apertado no segmen
to distai, a sua cabeça comprime o segmento proximal
e os fragmentos se aproximam um do outro, até a com
pressão das superfícies da fratura9,15.
Apesar da aparente vantagem, as indicações de uso
de lag screw para a fixação interna rígida são restritas.
Os fatores que limitam seu uso são a localização e a
inclinação da fratura. O parafuso precisa estar ancorado
em uma região cortical, assim como a sua cabeça deve
estar apoiada sobre uma superfície, também cortical.
O lag screw está indicado para o tratamento de
fraturas sinfisárias" (Fig. 34-28). Nas fraturas de ângu
lo, ele pode ser usado na região de tensão da fratura
(borda superior)2'.
A vantagem da fixação com lag screw, comparado
â fixação com placa, é a sua capacidade de promover
uma compressão dos fragmentos com a completa adap
tação das superfícies da fratura. Outras vantagens do
lag screw incluem custo mais baixo e a facilidade de
Fig. 34-27. Lag screw (parafuso de compressão).
Fraturas de Mandíbula 445
Fig. 34-28. Redução cirúrgica de fratura parassinfisária utilizando
lag screw.
sua remoção posterior, caso necessário. Além disso,
estudos com parafusos biodegradáveis (SR-PLLA) su
gerem bons resultados no tratamento de fraturas de
mandíbula da região sinfisária28.
FRATURA DE MANDÍBULA EM
CRIANÇAS
Por ser este um assunto de características próprias, será
amplamente discutido em capítulo específico.
FRATURA DE MANDÍBULA ATRÓFICA
EM PACIENTES IDOSOS OU
EDENTADOS
Princípios
A perda óssea faz parte do processo de envelhecimen
to facial. Após os 45 anos de idade já se inicia a osteo
porose, com graus de variação de indivíduo para indi
víduo. A osteoporose é mais intensa em mulheres na
pós-menopausa, cm pessoas com vida sedentária, des
nutridas e em uso de corticóides e/ou anticonvulsi-
vantes por tempo prolongado.
O osso medular é especialmente afetado, apresen
tando afinamento c perda das trabéculas, levando a
redução da força tensional, o que possibilita a ocor
rência de fraturas com mais facilidade.
A perda dos dentes tem um efeito ainda mais dra
mático no esqueleto ósseo mandibular, pois ocorre
uma progressiva reabsorção do osso alveolar.
O envelhecimento está associado a um estreita
mento ou até uma obstrução da artéria dental inferi
or, levando a um déficit circulatório local, fato este de
importância na cicatrização de fraturas em mandíbu-
las atróíicas.
446 CirurgiaCraniomaxilofacial
O uso de dentaduras não previne a absorção do
osso alveolar, porém o uso de implantes de titânio
osteointegrado para futura fixação de próteses pode
preservar a altura do osso alveolar.
A incidência de edentados (parcial ou totalmen
te) nos EUA é de 25%, aumentando com a idade; nota-
se, nos últimos anos, uma tendência à diminuição des
sa porcentagem em países desenvolvidos.
A incidência de fraturas de face em indivíduos
idosos é em torno de 5%, conforme revelam estudos
norte-americanos, e mostra uma tendência de elevação
devido ao aumento da população na faixa etária entre
os 50 e 70 anos; mais da metade dessas fraturas ocorre
na mandíbula e estão intimamente relacionadas com a
perda dos dentes e a posterior atrofia óssea.
Deve ser lembrado que pacientes idosos geralmente
apresentam outras patologias associadas que podem
interferir no tratamento da fratura. Alterações cardi-
orrespiratórias podem influenciar a escolha e a dura
ção da anestesia, como também a tolerância pós-ope
ratória ao bloqueio maxilomandibular. Há ainda pro
blemas sociais, como pacientes idosos que moram so
zinhos, sem apoio familiar, que necessitam assistência
e dietas especiais no pós-operatório.
A fratura em mandíbula atrófica sempre foi pro
blemática devido à pequena área de contato no traço
de fratura, à pobre vascularização local, ao tempo de
cicatrização prolongado e à possibilidade de pseudar-
trose (não-calcificação), em 20% dos casos, sendo tão
mais freqüente quanto mais severa for a atrofia35,38.
Classificação
Para estabelecer uma relação entre a altura do corpo
mandibular e a incidência de complicações em fraturas
de mandíbula atrófica, Luhr35 criou uma classificação
relacionada com o tratamento cirúrgico dessas fraturas:
• Classe I: altura do corpo mandibular entre 16 e
20mm.
• Classe II: altura do corpo mandibular entre lie
15mm.
• Classe III: altura do corpo mandibular menor ou
igual a lOmm.
Tratamento Cirúrgico35,37'47
• Redução fechada, sem acesso cirúrgico ao foco de
fratura, com bloqueio maxilomandibular através da
prótese dentária do paciente ou de goteiras acríli
cas. Esse tipo de tratamento é indicado para os ca
sos de fraturas sem desvio ou com desvio discreto.
Deve-se tomar cuidado com a adaptação das próte
ses dentárias ou goteiras, para não traumatizar ou
ulcerar a mucosa gengival, que se encontra edemaci-
ada e com hematomas. O tempo de bloqueio é de 4
a 8 semanas.
• Redução e fixação cirúrgica com acesso direto ao
foco de fratura, com a utilização de fios de aço em
amarrias circunferenciais, ou fixação através de go-
teira acrílica, sendo esta fixada à mandíbula com
amarrias circunferenciais e à maxila com dois para
fusos no osso alveolar abaixo da crista nasal anteri
or e um terceiro parafuso medialmente no palato
duro. O tempo de bloqueio é de 4 a 8 semanas.
• Fixação interóssea com fios de aço, fazendo perfu
rações nas proximidades do traço de fratura, com
amarrias circulares, em forma de "8", complementa
da com bloqueio maxilomandibular por 4 a 8 sema
nas. Indicada para mandíbulas atróficas classes I e
II. Pode não possibilitar imobilização rígida, permi
tindo certa mobilidade no foco de fratura, sendo
por isso contra-indicada para mandíbulas atróficas
classe III ou em caso de fratura bilateral, devido à
maior possibilidade de pseudartrose.
• Fixação extra-oral por meio de pinos transcutâneos
fixados no osso próximo ao traço de fratura e/ou
em seus fragmentos, sendo estes imobilizados atra
vés de articulações externas. Uma redução perfeita
da fratura é muito difícil, além de causar desconfor
to ao paciente, fatores estes que limitam a indicação
do método. É a opção de escolha para os casos em
que há infecção ou fraturas cominutivas, como, por
exemplo, em ferimentos por arma de fogo. Pode-se
associar enxerto ósseo nos casos em que há perda de
substância.
• Enxerto primário de costela é indicado para fratu
ras em mandíbulas atróficas classe III, quando há
perda de substância óssea. A fixação é feita por meio
de amarrias circunferenciais com fios de aço, englo
bando o fragmento ósseo enxertado e o foco de
fratura, ou de miniplacas, com acesso cirúrgico ex
tra-oral e bloqueio maxilomandibular por 4 a 8 se
manas. Essa técnica visa diminuir a possibilidade de
pseudo-artrose. Em pacientes idosos, a retirada do
enxerto costal aumenta a morbidade e os tempos
cirúrgico e anestésico, podendo ser um problema
em pacientes clinicamente descompensados ou com
trauma cranioencefálico associado.
• Fixação rígida por meio de osteossíntese com mini
placas compressivas é o método mais atual e indica
do para o tratamento de fraturas em mandíbulas
atróficas, principalmente para os casos mais com
plexos (mandíbulas atróficas classe III, fratura co-

minutiva ou bilateral)". Diminui a possibilidade de
pseudo-artrose, elimina a necessidade do bloqueio ma
xilomandibular e seus inconvenientes (dificuldade
para respirar, em pacientes idosos) e pode ser utiliza
da mesmo quando há a necessidade de enxerto ós
seo. O acesso cirúrgico intra ou extra-oral é escolhi
do de acordo com o local da fratura e a espessura da
mandíbula; em mandíbulas atróficas classe III, prefe
re-se o acesso extra-oral com dissecçao supraperioste-
al, para não agredir o suprimento sangüíneo proveni
ente do periósteo, pois a circulação local já é defici
ente, conforme explicado anteriormente. A placa deve
ser posicionada na borda inferior da mandíbula atró
fica, para evitar a lesão do nervo mandibular.
A fratura bilateral em mandíbula atrófica é uma
situação bastante problemática, com um grande
deslocamento da região mentual, inferior e poste
riormente, devido à forte ação dos músculos su-
pra-hióideos. A redução manual da fratura é difí
cil de ser conseguida e mantida, sendo necessária a
utilização de ganchos transcutâncos na região men
tual, até que a fixação seja completada. Os dois
focos de fratura devem ser expostos simultanea
mente, c os parafusos devem ser apertados ora de
um lado, ora do outro, sempre observando se não
houve deslocamento no traço de fratura no lado
oposto (Fig. 34-29).
A utilização de miniplacas compressivas é essen
cial para a manutenção da redução das fraturas bila
terais, podendo-se utilizar miniplacas de reconstru
ção, quando há cominuição em um ou nos dois la
dos da fratura.
Na fratura de mandíbula atrófica associada à fratu
ra de processo condilar, inicialmente é tratada a fra
tura do corpo da mandíbula como descrito anteri
ormente e, depois, a fratura do processo condilar.
Fig. 34-29. Radiografia panorâmica mostrando uma mandíbula
atrófica, com osteossíntese utilizando miniplacas, em fraturas si
tuadas no ramo, à esquerda, e no corpo, ã direita, associada a um
bloqueio maxilomandibular.
Fraturas de Mandíbula 447
Indica-se o tratamento funcional precoce da fra
tura do processo condilar, através do bloqueio ma
xilomandibular com a prótese dentária ou goteira
acrílica, mantendo-se a altura do ramo da mandíbu
la e com tração elástica por 2 a 4 semanas. Após a
retirada dos elásticos, orienta-se uma dieta líquido-
pastosa, para mobilizar a articulação temporoman-
dibular, evitando a artrose da articulação.
Apesar de não se conseguir uma redução perfeita
da fratura do côndilo, os resultados funcionais são
satisfatórios.
A abordagem cirúrgica direta ao foco de fratura
na região condilar também pode ser realizada, sen
do o método de preferência para alguns cirurgiões,
apesar de apresentar maior morbidade e aumentar
o tempo cirúrgico, fatores de risco para pacientes
idosos com alterações clínicas.
FRATURA DO PROCESSO CORONÓIDE
O processo coronóide é um segmento da mandíbula
composto por um osso fino c largo, onde se insere o
músculo temporal, sendo assim submetido a uma ten
são vertical pela ação muscular que eleva a mandíbula.
O processo coronóide é vulnerável a fratura quan
do o trauma ocorre lateralmente e o indivíduo está
com a boca aberta, por agentes perfurantes, ou quan
do há contração súbita do músculo temporal no mo
mento do trauma.
A fratura isolada do processo coronóide é pouco
comum (2%), uma vez que o osso está anatomicamen-
te protegido pelos músculos temporal e masseter e pelo
arco zigomático; em geral, ela está associada a fratura
de outros ossos da face, em 77% dos casos, e em ou
tros locais da mandíbula, em 44% dos casos37.
Clinicamente, verificam-se trismo, mordida cru
zada e edema intra-oral.
O diagnóstico radiológico é confirmado com a inci
dência occipitoglabclar e/ou posição de Towne; a tomo
grafia computadorizada também pode ser utilizada.
Geralmente, o tratamento da fratura do processo
coronóide é conservador, sem acesso cirúrgico direto
ao foco de fratura, apenas com bloqueio maxiloman
dibular por 2 a 4 semanas, analgésicos, antiinflamató-
rios e dietas líquido-pastosas. A indicação para redu
ção e fixação cruenta, com acesso cirúrgico direto ao
foco de fratura, seria para os casos em que há desvio
do fragmento ósseo com bloqueio da movimentação
da mandíbula; nestes casos, faz-se a fixação com mini
placas ou a simples ressecção do processo coronóide
com incisão intra ou extra-oral.
448 CirurgiaCraniomaxilofacial
FRATURA DO PROCESSO CONDILAR
Princípios
A fratura condilar representa 36% das fraturas da man
díbula, sendo a mais comum. O diagnóstico clínico e
radiológico é mais difícil, se compararmos aos outros
locais da mandíbula. Diferentes métodos de tratamen
to devem ser empregados, devido à maior dificuldade
anatômica do acesso cirúrgico ao foco de fratura e ao
fato de que o processo condilar é uma região de cresci
mento da mandíbula, principalmente nos casos de fra
turas em crianças8,25,57.
O mecanismo do trauma é muito importante para
facilitar e até imaginar o diagnóstico do local da fratu
ra. A principal causa de fratura condilar é o trauma
direto na região mentual, no qual a energia do trauma
se transmite indiretamente à região da articulação tem-
poromandibular. Raramente as fraturas condilares são
decorrentes de traumas diretos, a não ser quando há
fraturas do arco zigomático associadas.
O tipo da fratura do processo condilar é influ
enciado pela posição da mandíbula no momento do
trauma, isto é, se a boca estava aberta ou fechada, pois
a oclusão oferece maior resistência e não permite que
a energia se transmita diretamente à articulação tem-
poromandibular. Outro fator importante é se o im
pacto tem origem superior, inferior, frontal ou lateral.
Um trauma direto na região mentual pode causar fra
tura condilar bilateral1, e um trauma oblíquo, uma fra
tura de ramo no lado do impacto e na região condilar
contralateral.
O suprimento sangüíneo da cabeça do processo
condilar não é feito somente por via cortical, mas tam
bém por artérias provenientes dos ligamentos e da cáp
sula articular, os quais são ramos terminais das artérias
facial transversa, temporal superficial, timpânica pos
terior e temporal profunda; esta última é a principal e
penetra no osso juntamente com as fibras do músculo
pterigóideo lateral que se inserem na cápsula articu
lar55. A região condilar póstero-lateral é a de menor
vascularização, sendo por isso o melhor local para a
colocação de miniplacas.
Classificação
Existem várias classificações para a fratura de colo do
processo condilar. Adotamos a classificação de Spiessl
e Schroll48, por considerá-la de fácil compreensão e
apresentar um valor prognóstico e terapêutico, levan
do em consideração a altura da fratura condilar e o
grau de deslocamento dos fragmentos.
Quanto mais alta for a fratura (intracapsular) e
quanto maior o grau de deslocamento e do desvio dos
fragmentos, menos favorável será o resultado funcio
nal. Fraturas com deslocamentos maiores do que 5mm
e desvios maiores do que 45 graus são tratadas com
acesso cirúrgico direto ao foco de fratura; aquelas que
apresentam deslocamento e desvio menores são trata
das funcional e conservadoramente.
Quando ocorre fratura com luxação do processo
condilar, o deslocamento desse segmento costuma ser
no sentido medioventral, devido à ação do músculo
pterigóideo lateral.
Diagnóstico
A intensidade e a variação dos sintomas dependem da
altura da fratura no processo condilar e do grau do
deslocamento dos fragmentos ósseos.
Uma fratura intracapsular provoca dor e edema
na região da articulação temporomandibular, dor à
abertura bucal, alteração oclusal e desvio da mandíbu
la para o lado sadio, devido ao edema no lado da fra
tura.
Uma fratura abaixo da inserção do músculo pteri
góideo lateral provoca desvio da mandíbula para o
lado da fratura. Neste caso, como já explicado há pou
co, poderá não ser possível a palpaçao do processo
condilar quando o paciente abre a boca, pois o segmen
to condilar pode estar com um desvio medioventral.
O encurtamento da altura do ramo da mandíbula no
lado da fratura resulta em mordida aberta lateral no lado
sadio; se for fratura bilateral, provoca mordida aberta
anterior.
O diagnóstico radiológico é feito através da inci
dência de Towne, lateral da articulação temporoman
dibular com a boca aberta e fechada, e a radiografia
panorâmica da mandíbula. A tomografia computado
rizada é utilizada para diferenciar a fratura intra ou
extracapsular, apresentando uma sensibilidade de 100%
para o diagnóstico das fraturas condilares (Fig. 34-30).
Tratamento8'22*23»44
Há uma grande discussão quanto à melhor forma de
tratamento das fraturas do processo condilar. Nos úl
timos 20 anos, com o surgimento das imobilizações
rígidas através das miniplacas, que permitem uma
mobilização precoce da articulação temporomandibu
lar, melhores resultados funcionais foram alcançados40,
convencendo a maioria dos autores sobre os benefícios
do acesso cirúrgico direto ao foco de fratura.

Fig. 34-30. Tomografia computadorizada de fraturas do processo
condilar. A. Processo condilar com desvio de 90 graus. B. Processo
condilar com deslocamento.
A abordagem mais conservadora c funcional para
o tratamento das fraturas do colo condilar visa, atra
vés do bloqueio maxilomandibular, da fisioterapia pre
coce, do uso de elásticos e da liberação diária para die
ta líquido-pastosa, permitir uma mobilização precoce
da articulação, com o intuito de evitar uma futura an
quilose na região, obtendo, assim, melhores resulta
dos funcionais.
Em caso de fraturas com desvio, o bloqueio maxi
lomandibular através de barra de Erich, prótese dentá
ria ou goteira acrílica é mantido por um período de 3
a 4 semanas, seguido de fisioterapia. Se houver perda
da altura do ramo da mandíbula, resultando em mor
dida aberta contralateral, utilizam-se splints de acríli
co na região molar do lado fraturado, com a finalidade
Fraturas de Mandíbula 449
de manter a posição correta da mandíbula. Em caso de
fraturas intracapsulares, com maior probabilidade de an
quilose, mantém-se o bloqueio por 10 a 14 dias e se
inicia precocemente a fisioterapia.
Fraturas de côndilo em crianças menores de 10 a
12 anos geralmente apresentam um processo de remo
delação óssea na região da fratura, evoluindo com bons
resultados funcionais apenas com o tratamento con
servador25,44.
Trabalhos recentes demonstram que esses melho
res resultados funcionais, na realidade, não se justifi
cam, pois há um número significativo de seqüelas tar
dias: anquilose, mordida aberta e/ou cruzada e altera
ções de crescimento com desvios laterais da mandíbu
la e até da maxila57.
Seguindo um consenso, as indicações para o trata
mento funcional e conservador de uma fratura do pro
cesso condilar são: fraturas com desvio de até 45 graus,
fraturas intracapsulares e fraturas em crianças menores
de 10 a 12 anos.
O tratamento cirúrgico com acesso direto ao foco
da fratura apresenta algumas dificuldades técnicas,
como a incisão pré-auricular, com riscos de lesão ner
vosa e vascular, necessidade de incisão auxiliar subman-
dibular, como tática cirúrgica, para a tração do ramo
mandibular, e o aumento da morbidade cirúrgica. Em
compensação, tem como vantagens possibilitar uma
melhor redução e fixação rígida da fratura, sob visão
direta, restaurando a anatomia original, e permitir uma
mobilização precoce da articulação e completa recu
peração funcional.
TIPOS DE INCISÕES
As incisões dependem da altura da fratura no proces
so condilar.
• Incisão submandibular: indicada para o tratamen
to de fraturas baixas do colo condilar (tipos II e
IV), possui 4 a 5cm de extensão e é posicionada 2 a
3cm abaixo do corpo da mandíbula; exige um cui
dado especial durante a dissecçao, para não lesar os
ramos do nervo facial (marginal da mandíbula e
cervical).
• Incisão retromandibular: indicada para a abordagem
de fraturas altas do colo condilar (tipos III e V), a
incisão começa 0,5cm abaixo do lóbulo e é direcio
nada inferiormente, até o ângulo da mandíbula, con
tornando a mesma; possui uma extensão de 3 a
3,5cm e também apresenta risco de lesão nervosa.
No serviço, nós não utilizamos essa via de aborda-
450 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 34-31. Acesso extra-oral (pré-auricular e submandibular) para
abordagem de fratura da região condilar.
gem, preferindo o uso da incisão pré-auricular asso
ciada à incisão submandibular.
• Incisão pré-auricular e temporal: indicada para a
abordagem de fraturas altas (intracapsulares) ou com
desvio severo e/ou luxação da cabeça condilar para
fora da cavidade glenoidal (tipos III, V e VI). Pode
ser associada a uma incisão submandibular, para pos
sibilitar a tração inferior do ramo da mandíbula,
facilitando a redução e fixação da região condilar
luxada. Cuidados com a lesão de nervos e vasos tam
bém são necessários (Fig. 34-31).
• Incisão intra-oral: indicada para fraturas de colo de
côndilo baixas (tipos II e IV); tem a vantagem de
não deixar cicatriz externa visível.
Métodos de Osteossíntese
Desde a utilização de fios de aço, novos e mais eficazes
métodos de fixação surgiram, modificando o prognós
tico e a qualidade dos resultados:
• Mini e microplacas": indicadas para as fraturas bai
xas de colo condilar, possibilitam redução e fixação
estável da fratura e exigem no mínimo dois parafu
sos no fragmento ósseo proximal, necessitando ex
posição extensa da articulação. O uso das placas
possibilita imobilização rígida com redução do tem
po de bloqueio e início precoce da fisioterapia, com
melhores resultados funcionais.
• Lag screw*: permite a fixação do segmento desviado
com a introdução de um parafuso através do ramo
da mandíbula até a cabeça do côndilo, sem a neces
sidade de um acesso cirúrgico pré-auricular, apenas
com incisão submandibular, e possibilita uma imo
bilização rígida com redução do tempo de bloqueio.
Se necessário, o parafuso pode ser removido 4 a 6
meses após a consolidação da fratura.
Fig. 34-32. RX evidenciando a redução cirúrgica de fratura do
processo condilar e osteossíntese com fio de aço.
• Pinos de fixação: indicados para o tratamento de
fraturas intracapsulares, nas quais os fragmentos são
fixados com pinos absorvíveis colocados através do
ramo da mandíbula; necessitam incisão pré-auricu
lar. Permitem uma fisioterapia precoce, necessária
para se evitar a anquilose temporomandibular, bas
tante comum nesse tipo de fratura.
• Fios de aço: muito utilizados no passado por se
rem a única opção. Não possibilitam imobilização
rígida da fratura e necessitam bloqueio maxiloman
dibular por tempo prolongado (3 a 4 semanas),
retardando o início da fisioterapia. Às vezes, uma
imobilização não muito rígida pode ser benéfica,
pois permite a remodelação óssea. Como já cita
do, a utilização de fios de aço ainda é muito co
mum em regiões de baixo desenvolvimento socio-
econômico, conseguindo oferecer bons resultados
(Fig. 34-32).
As indicações para o tratamento cirúrgico das fra
turas de colo condilar são fraturas com desvio maior
do que 45 graus e fraturas com deslocamento condilar
para fora da cavidade glenoidal.
COMPLICAÇÕES
Complicações Precoces
HEMORRAGIA
Geralmente, a perda sangüínea não é excessiva. Entre
tanto, se houver laceração de vasos (p. ex., artéria faci
al), o sangramento é mais acentuado. Em fraturas com
lesões extensas de partes moles, a hemorragia também
pode ser intensa.

Fig. 34-33. Tomografia computadorizada mostrando uma fratura
bilateral dos processos condilares.
OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
As fraturas bilaterais de mandíbula com deslocamen
to posterior da língua e partes moles podem ocluir a
faringc e obstruir as vias aéreas1 (Fig. 34-33).
No final da cirurgia deve-se passar uma sonda na-
sogástrica para esvaziar o conteúdo gástrico, reduzin
do a possibilidade de que o paciente apresente vômi
tos e venha a aspirar.
INFECÇÃO
A maioria das infecções pode ser evitada mediante des-
bridamento adequado dos tecidos desvitalizados, retira
da de corpos estranhos, hemostasia rigorosa, fixação ade
quada dos focos de fratura, cobertura das áreas ósseas
expostas, uso de técnicas adequadas de assepsia e uso tera
pêutico de antibióticos. Tais condutas tornaram a osteo-
mielite da mandíbula um evento raro após o tratamento
cirúrgico de fraturas nesse osso, fato este outrora tão co
mum e que levava os cirurgiões da época a evitarem a
abordagem cirúrgica dessas fraturas, como já citado.
Se houver infecção, o início do tratamento não deve
ser postergado, pois pode levar a uma piora do quadro:
a antibioticoterapia deve ser introduzida ou mudada,
culturas devem ser colhidas e, se houver formação de
abscessos, estes devem ser drenados imediatamente. Os
fragmentos de ossos desvitalizados devem ser removi
dos, mantendo-se, se possível, as placas e os parafusos.
Nos casos de osteomielite com a necessidade de retira
da do material de síntese, deve ser instituída a fixação
externa, ou mesmo o bloqueio maxilomandibular.
Fraturas de Mandíbula 451
Complicações Tardias
ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
Na maioria das vezes, decorre de fratura intracapsular
envolvcndo o processo condiL-ir*"-10. Um trauma seve
ro pode levar à destruição da superfície articular ou
do menisco, com conseqüente formação de tecido ci
catricial fibrótico, que leva à anquilose. Nesses casos,
deve-se proceder à avaliação clínica e radiológica da
articulação, verificando-se o posicionamento do pro
cesso condilar, bem como seu aspecto, ou seqüestro
do mesmo. Durante a abordagem cirúrgica devemos
reavaliar o local, desbridar os tecidos desvitalizados e,
se necessário, realizar a condilectomia com reconstru
ção da região condilar.
Nos casos de consolidação viciosa do processo
condilar, com as estruturas da cavidade glenoidal pou
co danificadas, realizamos uma osteotomia no local
de fratura, com realinhamento e osteossíntese da re
gião condilar, interpondo, se necessário, um retalho
de fáscia temporal entre o côndilo e a fossa do tempo
ral, para evitar recidiva.
Nos casos mais severos, com destruição condilar e
da cavidade glenoidal, fazemos a condilectomia segui
da da reconstrução do mesmo e interposição de um
retalho de fáscia temporal.
PSEUDARTROSE
A mobilidade no foco de fratura é a principal causa
do retardo na consolidação óssea ou da não-consoli-
dação óssea, também chamada de pseudartrose. Uma
fratura não tratada, ou uma fratura tratada que permi
ta mobilidade no foco de fratura, pode propiciar uma
hemorragia local e infecção, aumentando o risco da
não-consolidaçãois.
Na grande maioria das vezes, o que ocorre é o re
tardo na consolidação da fratura, e este é tratado man
tendo-se bloqueio maxilomandibular por um período
mais longo.
Os casos de pseudo-artrose são tratados cirurgi-
camente. Aborda-se o foco de pseudartrose por uma
incisão extra-oral, seguida pelo desbridamento dos
tecidos desvitalizados, reavivamento dos cotos da fra
tura e osteossíntese com miniplacas e parafusos. Se,
após o reavivamento das bordas, houver um hiato
entre os segmentos da fratura, este é preenchido com
um enxerto ósseo (Fig. 34-34). O bloqueio maxilo
mandibular é então mantido por um período de 6 a
8 semanas.
452 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 34-34. Correção cirúrgica de pseudartrose com miniplaca e
enxertia óssea.
Nas mandíbulas atróficas tipo III ou bilaterais, a
possibilidade de ocorrer uma pseudartrose é maior.
Deve-se realizar uma nova abordagem ao foco da fra
tura, removendo o material de síntese utilizado anteri
ormente e realizando o desbridamento do tecido fi-
broso nos dois lados da fratura. Através de um enxer
to corticomedular da crista ilíaca, complementa-se o
espaço entre os traços de fratura, fazendo uma ponte e
fixando o mesmo aos focos de fratura com miniplacas
compressivas e bloqueio maxilomandibular (prótese
dentária ou goteira acrílica) por um período de 8 a 12
semanas.
CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
Consolidação viciosa é a ossificação de uma fratura em
posição anormal, decorrente de uma fratura não trata
da ou de fratura tratada com redução inadequada.
O tratamento consiste em uma abordagem cirúr
gica, com osteotomia no local da fratura, realinhamen-
to dos focos da fratura, bloqueio maxilomandibular e
imobilização da fratura com osteossíntese41'. Se hou
ver a formação de um espaço, coloca-se enxerto ósseo
para preencher a lacuna. O bloqueio maxilomandibu
lar é mantido por 6 a 8 semanas.
A maioria dessas complicações, precoces e tardias,
pode ser evitada por meio da avaliação adequada da
mandíbula, inclusive da articulação temporomandibu-
lar, instituição de higiene oral c antibioticoterapia. A
abordagem aos focos de fratura deve permitir a ade
quada hemostasia e desbridamento dos tecidos desvi
talizados com mínima manipulação dos focos de fra
tura e imobilização estável. Nos casos de reinterven-
ção cirúrgica, em especial nas seqüelas, privilegiamos o
uso de miniplacas c parafusos, por permitir uma esta
bilização mais rígida, associando ainda um bloqueio
maxilomandibular prolongado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
l.BavitzJB, Collicott PE. Bilateral mandibular subcondylar
fractures contributing to airway obstruetion. Int J Oral
Maxillofac Surg 1995; 24(4):273-5.
2. BergS, Pape HD.Teeth in the fracture line. Int JOral Maxillofac
Surg 1992; 21(3): 145-6.
3. Brian A, Kaplan, Hoard etai. Immediate mobilization following
fixationof mandible fractures: A prospective, randomized study.
Laryngoscope 2001; 7/7:1.520-4.
4. BroonsA, Boering C. Fractures of the mandibular body treated
by stable internai fixation: a preliminary report.J Oral Surg
1970; 28:401-\5.
5. Champy M, lodde JP, Jaeger JH, Wilk A. Osteosyntheses
mandibulares selon Ia technique de Michelet. Bases bio-
méchaniques. Revue deStomatologie etChrirurgic Maxillotaciale
1976; 77:569-76.
6. Champy M, Lodde JP. Osteosyntcsy mandibulares: localisation
de synteses em fonetion des contraintes mandibulares. Revue
de Stomatologie et Chirurgie Maxillotaciale 1976; 77.971-6.
7. Converse JM. Fractures of the mandible. In: Converse JM (ed.)
Kazanjian & Converse's Surgical Treatment of Facial Injuries.
Vol I. Baltimore: Williams & Wilkins Co., 1974:142-229.
8. Eckelt U. Problcm áreas - Condylar neck. In: Booth PW.
Schcndel SA, Hausamen JE (cds.) MaxillofacialSurgery. Vol. I.
Edinburgh: Churchill-Livingstonc, 1999:207-20.
9. Ellis E, Ghali G. Lag screw fixation of anterior mandibular
fractures./ Oral Maxillofac Surg 1991; 49.13-22.
10. Ellis E, Moos KF, El-AttarA. Ten years of mandibular fractures:
an analysis of 2,137 cases. Oral Surg 1985; 52120-9.
11. Ellis E, Simon P, Throckmorton GS. Occlusal rcsults after open
or closed treatment od fractures of the mandibular condylar
process../ OralMaxillofac Surg 2000; 5£(3):260-8.
12. Ellis E, Walker L. Treatment of mandibular anglc fractures
using two noncompression miniplates. J Oral Maxillofac Surg
1994; 52(10): 1.032-6.
13. Ellis E, Walker L. Treatment of mandibular angle fractures
using one noncompression miniplatc. / Oral MaxillofacSurg
1996; 54:864-71.
14. Ellis E. Treatment mcthods for fractures of the mandibular
angle. IntJ Oral Maxillofac Surg 1999; 28{4):243-52.
15. Ellis E. Use of lag screws for the mandibular body. / Oral
Maxillofac Surg 1996; 54(11): 1.314-6.
16. Farmand M. Erfahrungen mit der 3-D- Miniplattenosteosynthese
bei Unterkieferfrakturen. Fortschritte der Kictcr- und Gcsichts-
Chirurgie 1996; 47:85-7.
17. Farmand M. The 3-D plating system in maxillofacial surgcry. /
Oral Maxillofac Surg 1993; 57:166-7.
18. Farmand M. The three-dimension platc fixation of fractures
and osteotomies. Facial Plastic Surg 1995; 5:39-56.
19. Fordyce AM, Lalani Z, Songra AK et ai. Intermaxillary fixation
is not usually necessary to reduce mandibular fractures. Br Oral
Maxillofac Surg 1999; 57(l):52-7.
20. Gerbino G, Tarello F, Fasolis M, De Gioanni PP. Rigid fixation
with teeth in the line of mandibular fractures. Int J Oral
Maxillofac Surg 1997; 26(3): 182-6.
21. Gerlach KL, Erle A. Surgical management of mandibular
fractures. In: Booth PW, Schcndel SA, Hausamen JE (eds.)
Maxillofacial'Surgery. \oi. I.Edinburgh: Churchill-Livingstonc,
1999:57-77.

22. Hammer B, Schier P, PreinJ. Osteosynthesis of condylar ncck
fractures: a review of 30 patients. BrJ Oral Maxillofac Surg
1997; 55(4):288-91.
23. Haug RH, Assael LA. Outcomes ofopen versusclosed treatment
of mandibular subcondylar fractures. J Oral Maxillofac Surg
2001;5í?(4):370-5.
24. Haug RH, BarberJE, Reifeis R. A comparison of mandibular
angle fracture plating techniques. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1996; #2(3):257-63.
25. Hovinga J, Boering G, Stegenga B. Long-term results of
nonsurgical management of condylar fractures in children. Int
J Oral Maxillofac Surg 1999; 25(6)429-40.
26. Hvenegaard P. Fratura de mandíbula, fratura de maxila e fratura
nasal. In: Cardim VLN, Marques A, Morais-Besteiro J (eds.)
Cirurgia Plástica. São Paulo: Atheneu,1995, 227-42.
27. Kallela I, Iizuka T, Laine P, Lindqvist C. Lag-screw fixation of
mandibular parasymphyseal and angle fractures. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; £2(5):510-6.
28. Kallela I, Lizuka T, Saio A, Lindqvist C. Lag-screw fixation of
anterior mandibular fractures using biodegradable polylactide
screws: a preliminary report. / Oral Maxillofac Surg 1999;
57(2): 113-8.
29. Kaplan BA, Hoard MA, Park SS. Immediate mobilization
following of mandible fractures: a prospective, randomized
study. Laryngoscope 2001; 777(9): 1.520-4.
30. Kroon FHM, Mathisson M, CordeyJR. The use of miniplates in
mandibular fractures. J Craniomaxillofac Surg 1991; 72199-204.
31. Kuriakose MA, Fardy M, Sirikumara DW, Patton AW. A
comparative review of 266 mandibular fractures with internai
fixation using rigid (AO/ASIF) plates or mini-plates. Br) Oral
Maxillofac Surg 1996; 54:315-21.
32. Levy FE,Smith RW, Odland RM, Marentette LJ. Monocortical
miniplate fixation of mandibular angle fractures. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 777(2): 149-54.
33. Luhr HG, Reidick T, Merten HA. Results of treatment of
fractures of the atrophic edentulous mandible by compression
plating: a retrospective evaluation of 84 consecutive cases. J
Oral Maxillofac Surg 1996; 54(3):250-4.
34. Luhr HG. The developmcnt of modem osteosynthesis. Mund
Kiefer Gesichtschir 2000; 4 (Suppl l):s84-90.
35. Luhr HG. Fractures of the atrophic mandible. In: Booth PW,
Schendel SA, HausamenJE (eds.) Maxillofacial Surgery. Vol. 1.
Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1999:195-206.
36. Luyk NH, Ferguson JW. The diagnosys and initial management
of the fractured mandible. AmJ Emerg Med 1991; 9(4) 352-9.
37. Manson PN. Facial injuries. In: McCarthy JG. Plastic Surgery.
Vol. 2. The Face Part l.W.B. Saunders Company, 1990: 867-
1.141.
38. Mathog RH, Toma V, Clayman L, Wolf s. Nonunion of the
mandible: an analysis of contributing factors./ OralMaxillofac
Surg 2000; 5S(7):746-52.
39. Michetet FX, Deynes J, Dessus B. Osteosyntheses with
miniaturised screws and plates in maxillofacial surgery. J
MaxillofacSurg 1973; 7:79.
40. Palmieri C, Ellis E, Throckmorton G.Mandibular motion after
closed and open treatment of unilateral mandibular condylar
process fractures./ Oral MaxillofacSurg 1999; 57(7):764-75.
Fraturas de Mandíbula 453
41. Pauwels F. Gryndriss einer Biomechamick der Frakturheilung
Verhandlungcn der Deutschen Orthopadische Gesellschaft,
1940; 54:62-78.
42. Perry M, Booth PW. Reduction of fractures and methods of
fixation. In: Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE (eds.)
Maxillofacial Surgery.Vol 1.Edinburgh: Churchill-Livingstone,
1999:45-56.
43. PotterJ, Ellis E. Treatment of mandibular angle fractures with
a malleablc noncompression miniplate. J Oral Maxillofac Surg
1999; 57(3):288-92.
44. Rasse M. Recent developments in therapy of condylar fractures
of the mandible. Mund Kiefer Gesichtschir 2000; 4(2):69-87.
45. Robert M, Kellman MD. Repair of mandibular fractures via
compression plating and more traditional techniques: A
comparison of results. Laringoscope 1994;7:560-7.
46. Schierle HP, Schmelzeisen R, Rahn B, Pytlik C. One or two
platefixation of mandibularanglefractures? J Craniomaxillofac
Surg 1997;25(3): 162-8.
47. SchugT, Rodemer H, Neupert W, DumbachJ. Management of
comminuted and open fractures of the mandible and fractures
in atrophic mandibles with titanium mesh. Mund Kiefer
Gesichtschir 2000; 4(3): 193-6.
48. Spiessl B, SchrolIK. Gesichtsschàdel. 7/j/Nigst H (Hrsg). Spezielle
Frakturen und luxationslehre. Stuttgart: GeorgThieme, Bd. 1/
1, 1972.
49. SpitzerWJ, Vanderborght G, DumbachJ. Surgical management
of mandibular malposition after malunited condylar fractures.
J Craniomaxillofac Surg 1997; 25(2): 91-6.
50. Suuronen R, Kallela I, lindqvist C. Bioabsorbable plates and
screws: Current state of the art in facial repair.J Craniomaxilofac
Trauma 2000; 6(1):19-27.
51. Tams J, Van Loon JP, Rozena FR et ai. A threc dimensional
study of loads across the facture for different fracture sites of
the mandible. BrJ MaxillofacSurg 1996; 54:400-5.
52. TamsJ, van Noon JP, Otten E, Bos RRM. A three dimensional
study of bending and torsion movements for different fractu
res sites: an in vitro study. Int] OralMaxillofac Surg 1997; 26:
338-83.
53. Tuovinen V, Norholt SE, Sindet-Pedersen S, Jensen J. A
retrospective analysis of 279 patients with isolated mandibular
fractures treated with titanium miniplastes. / OralMaxillofac
Surg 1994; 52(9): 931-5.
54. Valentino J, Levy FE, Marentette LJ. Intraoral monocortical
miniplatingof mandible fractures. Arch Otolaryngol HeadNeck
Surg 1994; 72G(6):605-12.
55. Warwick R, Williams PL. Grays Anatomy. 35. ed., Longman
Group Ltd., 1973:281-4.
56. Wilson IF, Lokeh A, Benjamin Cl et ai. Contribution of
conventional axial computed tomography (nonhelical), in
conjunetion with panoramic tomography (zonography), in
evaluating mandibular fractures. Ann Plast Surg 2000;
45(4):415-21.
57. Wiltfang J, Halling F, Merten HA, Luhr HG. Mandibular
condyle fractures in childhood: effects on growth and funetion.
Dtsch Zahnarztl Z 1991; 46(l):54-6.
58. Wittenberg JM. Treatment of mandibular angle fractures with
3-D titanium miniplates. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52106.
 Fraturas Complexas
da Face
Ricardo Lopes da Cruz
Paulo Affonso Castelo
INTRODUÇÃO
Fraturas complexas do esqueleto facial são invariavel
mente conseqüência de impactos de alta intensidade.
De maneira geral, esse fato resulta de acidentes que
envolvem veículos automotores. Apesar dos esforços
consolidados pela atualização do Código Nacional de
Trânsito, observa-se, infelizmente, a insistente desobe
diência ao uso do cinto de segurança e aos limites de
velocidade.
Já há alguns anos dois fatores têm aumentado a
sobrevida de politraumafizados graves: a melhoria no
resgate pré-hospitalar e a formação em larga escala de
profissionais treinados no atendimento inicial a esse
grupo de pacientes através de cursos como o ATLS
{Advanced Trauma Life Suppori). Além disso, desta
cam-se em vários hospitais os recursos de suporte da
vida disponíveis nos Centros de Tratamento Intensi
vo, que dispõem cada vez mais de profissionais especia
lizados no tratamento de pacientes críticos como os
poli traumatizados.
Observa-se hoje que a infra-estrutura hospitalar
com o aprimoramento do diagnóstico por imagem e
dos recursos de suporte nutricional (apenas para citar
dois exemplos), aliada ao preparo de uma equipe mul-
tidisciplinar que envolve, além dos médicos especialis
tas, equipes especialmente treinadas em Enfermagem,
454
Nutrição, Fisioterapia e Fonoterapia, otimiza a possi
bilidade de se contornarem os graves problemas con
seqüentes ao trauma. Com isto pacientes com injúrias
faciais extremamente graves sobrevivem e se tornam
um desafio cada vez maior para os especialistas em
Cirurgia Maxilofacial, no sentido de executarem um
tratamento com baixo índice de seqüelas, sejam elas
funcionais ou estéticas.
A presença de lesões associadas nos politraumati-
zados com grave injúria facial freqüentemente retarda
a possibilidade de se intervir cirurgicamente. Apesar
disso, é muito importante que os especialistas em tera
pia intensiva estejam cientes da preocupação do espe
cialista em Cirurgia Maxilofacial para que se viabilize
a cirurgia no período mais breve possível, fator este de
extraordinária importância para um resultado satisfa
tório. Não há dúvida de que a primeira intervenção
cirúrgica em um paciente constitui-se invariavelmente
na melhor oportunidade para se obter um bom resul
tado final no tratamento (Fig. 35-1).
AVALIAÇÃO DIAGNOSTICA
Pacientes portadores de fraturas complexas de face
devem ser avaliados de maneira criteriosa. É óbvio que
partiremos do princípio básico de que todas as medi-

Fig. 35-1. Paciente com fraturas múltiplas de face e injúria cra-
nioencefálica internado em Ceniro de Tratamento Intensivo.
das terapêuticas indicadas no atendimento inicial ao
politraumatizado e expressas no ABCDE da vida já
foram tomadas e o paciente encontra-se cm condições
clínicas e neurológicas estáveis (Fig. 35-2).
Inicialmente devemos procurar colher os dados
mais detalhados de anamnese possíveis. A idade do
paciente, o tempo decorrido do trauma e o agente etio-
patogênico são importantes informações iniciais. No
caso de acidentes com veículo automotor, tornam-se
importantes informações como a posição que o paci
ente assumia no veículo ou se houve relato de vítimas
fatais no local, fato este que espelha muitas vezes a
intensidade do impacto.
Em seguida, nos preocupamos com o exame clíni
co e damos início á inspeção. Suspeitamos da possibi
lidade de fraturas complexas de face quando observa
mos edemas faciais de grande magnitude associados a
extensas sufusões hemorrágicas. Equimose orbitopalpe-
bral pode ocluir a rima palpebral e dificultar o exame
Fig. 35-2. Paciente com fraturas no terço médio da face e grave injúria em membro inferior, exigindo tratamento prioritário.
Fraturas Complexas da Face 455
oftalmológico. Rinorragia pode exigir tamponamento
nasal e impedir temporariamente o diagnóstico de fis-
tula liquórica. Fraturas da maxila e/ou da mandíbula
com deslocamento acarretam má oclusão dentária. Nes
te particular, é importante que se pense na possibilida
de de má oclusão prévia ao trauma, motivo pelo qual,
sempre que possível, torna-se importante a obtenção de
informações com o dentista do paciente (Fig. 35-3).
Diagnóstico por imagem constitui-se no principal
recurso para se estabelecer a presença ou não de fraturas
de face. Radiologia convencional pode ser extremamen
te desconfortável para o paciente e não trazer subsídios
diagnósticos tão precisos quanto os que podemos ob
ter através de tomografia computadorizada. Concomi-
tantemente ao estudo do crânio, o especialista em radi
ologia consegue cortes axiais, com janela para osso, que
nos permitem ter uma visão rápida da base do crânio,
região nasorbitária, seios paranasais (maxila, zigomas e
arcos zigomáticos) e mandíbula (Fig. 35-4).
Com a melhoria das condições clínicas do pacien
te, o estudo radiológico pode ser repetido e comple
mentado. Quando tomografia computadorizada não
está disponível, devemos combinar incidências para es
tudo da mandíbula: frontonaso, perfil, oblíquas direita
e esquerda (Bellot) e Bretton (Reverchon) para côndilos
com a boca aberta; e do terço médio da face: mentona-
so, Waters (occipitomentoniana), axial de Hirtz para ar
cos zigomáticos e ossos próprios do nariz (Fig. 35-5).
A vantagem de se aguardar a melhoria das condi
ções clínicas para a obtenção de radiografias convencio
nais deve-se basicamente ao fato de que pacientes com
grave injúria facial suportam mal o decúbito ventral
nas primeiras horas. Este decúbito, como sabemos, é o
indicado para obtenção de melhor padrão da imagem;
além disso, o edema e as equimoses faciais também po
dem dificultar a interpretação dos achados radiológicos.
456 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 35-3. Pacientes com fraturas

múltiplas de face apresentando
pan-edema facial (dish-face).

Fig. 35-4A. Paciente com fraturas múltiplas de face B. Estudo Fig. 35-5A. Radiografia convencional na incidência de Waters.
radiológico por tomografia computadorizada com reconstrução tri B. Tomogarfia computadorizada em corte axial dos seios parana-
dimensional. sais.
 Fraturas Complexas da Face 457

Curiosamente, pacientes com fraturas múltiplas ver diminuição da capacidade volumétrica da órbita pós-
de face referem pouca ou nenhuma dor. Embora du trauma, acarretando exoftalmia. Todos os casos de prop
rante o mecanismo de deglutição haja mobilização de tose ocular devem ser checados por imagem, devido à
focos de fratura, a ausência de dor pode ser explicada possibilidade de serem conseqüentes a hematoma retro-
por neuropraxia locorregional que se segue à contu bulbar. Exame oftalmológico torna-se imprescindível
são do nervo infra-orbitário (V2) e do nervo alveolar como rotina em pacientes com fraturas no terço médio
inferior (V3). da face, mesmo que estejam assintomáticos (Fig. 35-7).
Com a regressão do edema e a absorção dos hema
tomas podemos notar eventuais deformidades, como,
por exemplo, assimetrias na face. A palpaçao permite,
com mais facilidade, a detecção de degraus de fratura,
principalmente ao nível de rebordos orbitários, dorso
nasal e basilar da mandíbula.
Trauma na região nasorbitária pode acarretar tele
canto e selamento do dorso nasal. Aplainamento da re
gião glabelar pode ser conseqüência de fratura com afun
damento da parede anterior do seio frontal. Fraturas da
região nasofrontorbitoetmoidal podem ser causa de
graves complicações, como pneumoencéfalo hiperten-
sivo e fistula liquórica, exigindo tratamento neuroci
rurgia) concomitante e precoce. Anosmia ou hiposmia
também poderá ser relatada após regressão do edema
(Fig. 35-6).
Fraturas de órbita podem acarretar enoftalmia e/
ou hipoftalmia, oítalmoplegia e, eventualmente diplo
pia. Não são raras as fraturas ditas em blow-out do soa-
lho e parede mediai das órbitas, devido à sua estrutura
papirácea. Em situações menos freqüentes, poderá ha

Fig. 35-7A. Paciente com fratura de órbita. Observar quemose e

Fig. 35-6. Paciente com fratura nasofrontorbitoetmoidal. Obser proptose ocular. B. Tomografia computadorizada em corte reve
var o selamento de dorso nasal e glabela, além do telecanto. lando fraturas de nariz, órbita e zigoma.
458 Cirurgia Craniomaxilofacial
TRATAMENTO
O controle das vias aéreas e da hemorragia é prioritá
rio. Fraturas múltiplas de face associadas com grandes
edemas de língua e faringe poderão exigir traqueosto-
mia; entretanto, este procedimento está geralmente in
dicado devido a lesões associadas, como trauma crani-
oencefálico, cervical ou torácico. Rinorragia poderá
exigir tamponamento nasal anterior e, algumas vezes,
ântero-posterior. Compressas geladas, prescritas nas
primeiras 48 a 72 horas, elevação de cabeceira e uso de
antiinflamatórios são fatores que podem minimizar a
magnitude do edema.
Planejar o tratamento de pacientes portadores de
fraturas complexas da face pode ser tarefa difícil devi
do a aspectos multifatoriais. Parece óbvio, entretanto,
que um diagnóstico preciso das fraturas seja a base
fundamental para um planejamento adequado.
Com relação ao momento cirúrgico, somos de
opinião que o paciente deve ser operado o mais rápi
do possível, desde que as condições clínicas e locais o
permitam. Isto deverá ocorrer em torno de 5 a 7 dias
após o trauma. Cuidado especial nesta questão deve
ser observado quando se trata de crianças. Nesse caso,
devido ao menor tempo de consolidação óssea, a in
tervenção cirúrgica deveria ser realizada mais precoce-
mente ainda do que nos adultos (Fig. 35-8).
Condições neurológicas não se constituem em
fator impeditivo para a realização de intervenções ci
Fig. 35-8. Criança com fraturas múltiplas no terço médio da face
e injúria cranioencefálica.
rúrgicas sob anestesia geral, desde que haja estabilida
de clínica e cuidados ancstesiológicos específicos. Fra
turas craniofaciais inclusive podem exigir intervenção
precoce para resolução de fistulas liquóricas de débito
alto ou mesmo moderado. Tamponamento nasal para
coibir hemorragia deve ser retirado (ou trocado) em
prazo máximo de 48 horas, para não favorecer coloni
zação bacteriana e diminuir riscos de meningite bacte
riana. Por esse motivo, antibioticoterapia de largo es
pectro, administrada por via endovenosa, torna-se pro
cedimento de rotina (Fig. 35-9).
Sondas para esvaziamento gástrico ou alimenta
ção enteral não devem ser passadas pelo nariz. Pacien
tes portadores de evidências clínicas de impacto na
região do terço médio/superior da face podem ter fra
tura etmoidal que possibilitaria falso trajeto, com pe
netração da sonda introduzida pelo nariz dentro da
cavidade craniana (Fig. 35-10).
Pacientes com fraturas múltiplas no terço médio
apresentam pan-hemosinus, c este fato constitui-se em
um segundo motivo para tornar indesejável a manu-
Fig. 35-9A. Paciente com fratura no terço médio da face. Obser
var rinorréia clara à esquerda associada à sonda nasoenteral (ris
cos de sinusite e meningite). B. Tomografia computadorizada do
mesmo paciente revelando pneumoencéfalo.
 Fraturas Complexas da Face 459

Fig. 35-1OA. Fraturas múltiplas de face e sonda enteral corretamente colocada via bucal. B. Exemplo de fratura etmoidal ao nível de fossa
craniana anterior (lâmina crivosa).

tenção de sondas pelo nariz, o que favoreceria, a mé
dio ou mesmo curto prazo, a possibilidade de sinusi-
te nosocomial (Fig. 35-11).
A seqüência de redução das fraturas múltiplas de
face é normalmente de baixo para cima, seguindo-se a
seguinte ordem: mandíbula (corpo e depois côndilos),
maxila, zigomas, órbitas e nariz. Entretanto, algumas
situações de extraordinária gravidade podem ser mais
bem abordadas em seqüência inversa, utilizando-se o
osso frontal como ponto-base de fixação dos ossos fra
turados e deslocados, através de incisão coronal.
Mesmo que se esteja utilizando fixação interna rí
gida, é recomendável realizar bloqueio intermaxilar para
que nos certifiquemos, no período transoperatório, de
havermos conseguido a melhor oclusão possível. Jul
gamos da maior importância a utilização de placas mais
pesadas (sistemas 2.3 ou 2.4 de fixação interna rígida,
titânio) na osteossíntese de fraturas no corpo e, princi
palmente, no ângulo mandibular (Fig. 35-12).
Fraturas condílicas com indicação de tratamento
cirúrgico devido à luxação capital conseqüente à rotura
capsular e ligamentar podem ser submetidas a osteos
síntese com placas do sistema 2.0 e, desta forma, pode
mos instituir fisioterapia precoce, abreviando ao máxi
mo o tempo de bloqueio intermaxilar exigido por fra
tura associada da maxila.
Fixação rígida no tratamento das fraturas de maxi
la tem indicação mais restrita. Ao contrário de procedi
mentos eletivos de osteotomia maxilar, como os utili
zados em cirurgia ortognática para tratamento de de
formidades dentofaciais, muitas vezes não se conseguem
sítios adequados para colocação de placas e parafusos
ao nível dos pilares de sustentação (cristas zigomatico-
maxilares e abertura piriforme). Nesse caso, descolamen
to exagerado das partes moles pode ser prejudicial no
processo de consolidação óssea. Dessa forma, baseados
nas observações clínicas, radiológicas e transoperatón-
as, freqüentemente realizamos redução incruenta da

Fig. 35-11 A. Sonda colocada pelo nariz em paciente com fraturas múltiplas no terço médio da face. B. Observar radiografia na incidência
de Waters revelando pan-hemosinus. Riscos de sinusite aumentam quando existe sonda colocada pelo nariz.
460 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 35-13A. Redução incruenta de fratura da maxila com fórceps de Rowe. B. Bloqueio intermaxilar.
maxila, assegurando sua posição através do bloqueio
intermaxilar (Fig. 35-13).
Fraturas de maxila devem ser tratadas com blo
queio intermaxilar por um período de, no máximo,
20 dias, especialmente se tivermos utilizado fixação
rígida para as fraturas mandibulares e houver fratura
condílica concomitante de qualquer tipo. Além dis
so, o mecanismo de deglutição é desfavorável para a
consolidação óssea maxilar por causar micromovi-
mentos que favorecem indesejável encurtamento do
terço médio da face.
Pacientes edêntulos ou com fraturas de maxila com
evidente tendência a encurtamento devem ser subme
tidos a tentativa de osteossíntese com fixação rígida,
apesar das desvantagens acima descritas. Neste caso, o
sistema 2.0 é o que utilizamos.
As fraturas do zigoma devem ser abordadas por
acesso endoral, procurando-se estabilizar a crista zigo-
maticomaxilar, principal ponto de estabilidade após a
redução. Eventualmente, osteossíntese fronto-zigomá-
tica com placas do sistema 2.0 ou do rebordo orbitá
Fig. 35-12A. Bloqueio
intermaxilar realizado
no transoperatório de
fratura mandibular.
Observar osteossíntese
com fixação rígida.
B. Placa 2.4 para
osteossíntese de fratura
no ângulo mandibular.
rio inferior com placas do sistema 1.7 podem auxiliar
a estabilidade do zigoma (Fig. 35-14).
Procedimentos de videoendoscopia podem evitar
a necessidade de exploração cirúrgica do soalho orbitá
rio. Caso haja necessidade de reconstrução primária da
órbita, esta pode ser realizada através de incisão subtar-
sal com enxertia óssea autógena (parede anterior do seio
maxilar, crista ilíaca ou calota craniana), cartilagem ou
implante (p. ex., polietileno poroso) (Fig. 35-15).
Se o nariz estiver severamente comprometido, de
vemos optar por realizar traqueostomia eletiva (no iní
cio da intervenção cirúrgica), ou intubação por acesso
submentoniano, como preferem alguns (devem ser con
siderados os riscos de fistula orocutânea ou injúria ao
dueto submandibular e ao nervo lingual).
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
No tratamento dos pacientes portadores de fraturas
de face, como já salientamos, a melhor chance de se
 Fraturas Complexas da Face 461

Fig. 35-14A. Fratura de

zigoma. Observar redução
ao nível da crista zigomático-
maxilar. B. Fratura de
zigoma. Observar placa 1.7
para osteossíntese ao nível
de rebordo orbitário inferior.

paciente não estiver necessitando de suporte ventilatório

mecânico, cânula portex pode ser substituída por cânula
metálica, diminuindo os riscos de obstrução.
Compressas geladas na face voltam a ser importan
tes, bem como os cuidados de elevação de cabeceira e o
uso de antiinflamatórios, no sentido de se procurar evi
tar ao máximo a instalação do edema e o aparecimento
de sufusões hemorrágicas ao nível do tecido celular sub-
cutâneo.
A utilização de colírios, vasoconstritores nasais ou
cmolientes para evitar ressecamento dos lábios deve ser
considerada. Instrução detalhada à equipe de Enferma
gem e Fonoterapia deve ser fornecida, no sentido de
Fig. 35-15. Redução de fratura de órbita. Observar enxertos ósseos
na reconstrução do soalho orbitário.
possibilitar alimentação via oral o mais precoce possí
vel, apesar das dificuldades conseqüentes ao bloqueio
intermaxilar e eventuais incisões ou mesmo feridas in-
obter um resultado estético e funcional satisfatório é tra-orais. A higiene bucal deve ser objeto de grande aten
sempre aquela que o cirurgião tem na primeira inter ção, não sendo raras infecções oportunistas (Fig. 35-16).
venção cirúrgica. Por esse motivo, todos os esforços Finalmente, devemos registrar a importância do
devem estar voltados para redução anatômica das fra apoio psicológico a esse grupo de pacientes surpreendidos
turas associadas à mais perfeita imobilização possível.
Com isto espera-se minimizar ao máximo eventuais
seqüelas inerentes à gravidade do trauma, para que se
possa tratá-las secundariamente com maiores chances
de êxito.
No período pós-operatório imediato, entretanto,
muitos cuidados devem ser tomados para que tenhamos
a melhor evolução possível. A garantia das vias aéreas,
mais uma vez, é a nossa prioridade. Se o paciente não está
traqueostomizado e foi submetido a bloqueio intermaxi
lar, deverá ter pelo menos uma fossa nasal permeável. A
colocação de cânula nasofaríngea contorna o edema lo
cal c garante maior conforto para o paciente.
Se o paciente estiver traqueostomizado, cuidados
específicos devem ser tomados. Curativos diários devem
Fig. 35-16. Paciente em pós-operatório imediato com traqueos-
ser feitos, bem como criteriosa rotina de aspiração da tomia, sonda enteral colocada via bucal, tamponamento nasal,
cânula deve ser adotada pela equipe de enfermagem. Se o proteção ocular e tração cervical.
462 Cirurgia Craniomaxilofacial
por acontecimento tão nefasto quanto inesperado. Isto
pode ser possibilitado pela presença dentro da equipe
multidisciplinar, referida no início do capítulo, de espe
cialistas em Psicologia Médica. Não devemos subestimar
a importância de se manter um elevado estado de ânimo
no paciente e em seus familiares, paraque haja compreen
são dos problemas a serem enfrentados, lembrando que
isto pode envolver, inclusive, outras etapas cirúrgicas até
que se obtenha o êxito desejado no tratamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cruz RL. Assistência imediata ao traumatizado de face. In:
Psillakis JM etai. Cirurgia Cranio-Maxilo-Facial. RiodeJaneiro:
MEDSI 1987:463.
2. Cruz RL. Trauma cranio-facial letal: Considerações anatomo-
clínicas. In: PsillakisJM et ai. Cirurgia Cranio-Maxilo-Facial.
Rio de Janeiro: MEDSI, 1987:477.
3. Cruz RL, Costa EA. Fraturas de maxila. In: Psillakis JM et ai.
Cirurgia Cranio-Maxilo-Facial. Rio de Janeiro: MEDSI,
1987:515.
4. Cruz RL, Costa EA. Fraturas múltiplas de face. In: PsillakisJM
et ai. Cirurgia Cranio-Maxilo-Facial. Rio de Janeiro: MEDSI,
1987:551.
5. Cruz RL. Fraturas do ápice da órbita. In: Psillakis JM et ai.
Cirurgia Cranio-Maxilo-Facial. Rio de Janeiro: MEDSI,
1987:599.
6. Cruz RL. Fraturas da maxila. In: Mélega JM ei ai. Cirurgia
Plástica Reparadora e Estética. Rio de Janeiro: MEDSI, 1988:
369.
7. Cruz RL.Fraturas complexas de face: Diagnóstico e tratamento.
In: Zanini SA. Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
Rio de Janeiro: MEDSI, 1990:211/
 Trauma de Face
em Criança
André Bezerra deMenezes Reiff
Nilson Yovani Rimarachín Díaz
José Marcos Mélega
INTRODUÇÃO
Os traumas de face em crianças apresentam algumas
peculiaridades que tornam este assunto merecedor de
uma discussão especial. Segundo a Academia Ameri
cana de Pediatria, são considerados pacientes pcdiá-
tricos os menores de 21 anos15. No entanto, indiví
duos maiores de 12 anos em grande parte apresen
tam suas estruturas faciais bem desenvolvidas, e o seu
tratamento assemelha-se ao do adulto. Portanto, para
efeito didático, as crianças abaixo dessa faixa de ida
de serão o alvo preferencial das discussões que se se
guem.
Na infância, os traumatismos faciais representam
um grupo significativo de atendimentos de urgência
na cirurgia plástica. No Brasil não existem estudos
publicados sobre as estatísticas gerais desse tipo de trau
ma. Estima-se que, nos Estados Unidos, aproximada
mente 22 milhões de crianças sejam atendidas anual
mente, razão pela qual o conhecimento desse tema
pelos cirurgiões plásticos reveste-se de especial impor
tância15.
Trabalho realizado com 251 crianças em que se
avaliou a freqüência dos diferentes tipos de traumas
de face mostrou o seguinte resultado: lesão de partes
moles (lacerações), 80,48%; contusão, 14,75%; fratura,
1,99%; queimadura, 2,79%. Quando analisada a distri
buição pelo sexo, observou-se que 66,14% dos casos
ocorreram no sexo masculino5'. Quanto à etiologia
dos traumas, os vários trabalhos da literatura mostram
diversas causas com freqüências variadas, destacando-
se os seguintes fatores: queda, acidentes automobilísti
cos, agressão e acidentes esportivoslr,-i(U'U/. A análise
da distribuição etária desses traumas revela que os
mesmos são tão mais freqüentes quanto mais velhas as
crianças acometidas13-30.
As crianças possuem consciência reduzida dos ris
cos e perigos impostos pelo ambiente externo. Neces
sitam sempre estar sob a atenção dos adultos. Em ge
ral, vivem em ambiente mais protegido, tendo assim
reduzidas as chances de lesões por causas violentas.
Exemplo disso são as leis de trânsito, que exigem que
crianças sejam conduzidas sempre no banco traseiro,
utilizando os cintos de segurança apropriados e, sem
pre que possível, acompanhadas por adultos.
As características próprias da anatomia da face na
criança merecem especial atenção. Delas dependem o
diagnóstico correto e a conduta adequada, que muitas
vezes diverge daquela utilizada no adulto. Este aspec
to assume especial importância nos casos de fraturas
de ossos de face e será tema de discussão pormenoriza
da nos parágrafos que se seguem.
463
464 Cirurgia Craniomaxilofacial
Também no atendimento à criança, a anamnese e
o exame físico apresentam particularidades que devem
ser ressaltadas. As crianças, principalmente as mais jo
vens, são más informantes, e a obtenção dos dados da
história do trauma depende, em geral, dos relatos for
necidos pelos acompanhantes adultos. O exame físico
apresenta importância, já que é muito difícil conse
guir realizar um exame adequado de uma criança com
dor, em razão da falta de cooperação própria da idade.
Faz-se necessária, em grande parte das vezes, a realiza
ção de estudos complementares para auxiliar o diag
nóstico das lesões, principalmente em se tratando de
fratura de ossos da face''.
Os princípios básicos do tratamento são os mes
mos utilizados para os adultos, porém as técnicas de
vem ser adaptadas às peculiaridades anatômicas, fisioló
gicas e psicológicas próprias da faixa etária pediátrica6.
A razão das inquietações com os traumas de face na
criança advém da potencialidade dessas lesões provoca
rem graves seqüelas imediatas e de aparecimento tardio,
como conseqüência dos distúrbios sobre o crescimento e
desenvolvimento dos ossos faciais e do forte impacto
psicológico infligido sobre a vida desses pacientes15,41.
TRAUMAS DE PARTES MOLES
As partes moles são os locais mais comumente lesados
nos traumas de face em criança. Os fatores etiológicos
desses traumas relacionam-se com acidentes domésticos,
jogos infantis, prática de esportes, acidentes automobi
lísticos, entre outros15''18. O air bag, mecanismo de segu
rança de automóveis, paradoxalmente tem sido causa
dor de graves lesões de face em crianças, no momento
de sua ativação26,49. Os ferimentos podem ser contusos,
cortantes, perfurantes ou mistos, dependendo das ca
racterísticas do agente causador (Figs. 36-1 a 36-3). No
dia-a-dia de um pronto-socorro infantil, o ferimento
mais corriqueiro é a laceração da região mentoniana,
provocada pela queda da própria altura.
Uma avaliação clínica detalhada do ferimento
definirá o tratamento mais adequado. Contusões e
hematomas podem ser tratados simplesmente com
observação atenta e cuidados locais, como aplicação
de calor, massagens ou uso de pomadas. Nos casos de
hematomas maiores, punção de esvaziamento faz-se
necessária, para melhorar o desconforto e acelerar a
recuperação.
Nos casos de ferimentos que exigem sutura, deve-
se usar bom senso quanto à forma de abordar a criança
e a família. A insistência em realizar suturas de crianças
em pronto-socorro, apenas com anestesia local, na pre
sença dos familiares pode ser muito desgastante e pou
co eficaz. A simples utilização da anestesia local, embo
ra produza analgesia, não é capaz de tirar o estado de
agitação presente na maioria das crianças, prejudicando
e muitas vezes impedindo a ação adequada do médico.
Anestésico tópico (lidocaína, tetracaína) na forma gel
pode ser usado com bons resultados na sutura de pe
quenas lacerações38. De um modo geral, quando se trata
Fig. 36-1. Lacerações de
crânio, face e pescoço
produzidas por ataque de
felino (garras). Pré (A) e pós-
sutura (B) dos ferimentos.

Fig. 36-2. Ferimento cortocontuso de lábio superior, após sutura.
Fig. 36-3. Esfoladura asfáltica de hemiface por queda de bicicleta.
de lesões grandes, o ideal é realizar o tratamento em
ambiente cirúrgico, com a possibilidade de fazê-lo me
diante uso de anestesia geral, que torna o tratamento de
mais fácil execução para o médico e mais digno para a
criança. Uma alternativa à anestesia geral é a utilização
de sedação com Midazolan intranasal, associado à anes
tesia local, método que tem sido proposto pela sua efi
ciência, segurança e baixo custo27.
Após a anestesia, a abordagem dos ferimentos de
partes moles da face em crianças segue os princípios
gerais do tratamento das lesões de partes moles:
• Limpeza exaustiva das áreas comprometidas, com
produtos anti-sépticos e soro fisiológico.
• Todo tecido macerado ou inviável deve ser debridado.
• Exploração cuidadosa de corpos estranhos no feri
mento e remoção dos mesmos, quando presentes.
Trauma de Face cm Criança 465
• Regularização de bordas de ferimentos desiguais, para
uma melhor coaptação no momento da sutura, con
seguindo, assim, resultado estético superior.
• Sempre que um segmento de tecido apresentar viabi
lidade duvidosa, deve ser preservado e retirado ape
nas quando tiver evolução desfavorável para necrose.
Pequenos segmentos de tecido podem produzir grande
diferença na definição de um bom resultado estético
ou na produção de uma seqüela indesejável36.
Deve-se aproveitar o estado de analgesia para uma
melhor avaliação da criança em busca de sinais de fratu
ras ósseas subjacentes, já que uma palpaçao mais cuida
dosa é praticamente inviável com a criança acordada.
As peculiaridades dos tratamentos de lesões de
áreas específicas da face, como pálpebras, boca, pavi
lhão auricular e nariz, seguem os princípios que são
discutidos em capítulos específicos desta coleção.
Nos casos de ferimentos grandes, profundos,
muito contaminados, com longo período entre a ocor
rência do trauma e o atendimento, está indicada anti-
bioticoterapia profilática36.
Em função de sua vasta vascularização, a face apre
senta grande capacidade de conter processos infeccio
sos locais. No entanto, quando uma infecção se instala
e mostra sinais de progressão, deve-se atentar para a
possibilidade de um patógeno muito virulento ou um
paciente com baixa imunidade. Nestes casos, o trata
mento deve ser agressivo, com internação, uso de anti
bióticos por via endovenosa e drenagem cirúrgica de
abscessos, quando presentes.
TRAUMAS ASSOCIADOS
Trauma Craniocncefálico
O trauma cranioencefalico freqüentemente acompanha
o trauma de face. Lesões como o hematoma extradural
c hematoma intracraniano são muito graves, podendo
provocar a morte de uma criança em poucas horas. Por
tanto, nos traumas de face com lesões cranioencefálicas
associadas, a avaliação do neurocirurgião é fundamen
tal e prioritária. Somente após a avaliação neurocirúrgi-
ca e a definição do diagnóstico e tratamento é que o
cirurgião plástico entra em cena. Em particular, nos ca
sos cujos tratamentos precisam ser feitos sob sedação,
deve-se recordar que as manifestações clínicas de um trau
ma intracraniano poderão ser mascaradas por esse pro
cedimento. A associação do trauma de órbita e lesões
intracranianas é relativamente freqüente, principalmen
te em crianças menores de 5 anos e nas fraturas com
comprometimento do teto orbitário7.
466 CirurgiaCraniomaxilofacial
Trauma Ocular
Embora não seja o escopo deste capítulo aprofundar-
se nos tratamentos das lesões oculares, dadas a impor
tância desse órgão e a freqüência com que é acometido
por traumas, torna-se relevante reconhecer essas lesões,
para que se possa prontamente encaminhar o paciente
a um oftalmologista, que o avaliará e dará início à con
duta pertinente42.
Ferimentos palpebrais podem ser um sinal de lesões
mais profundas do aparelho visual que freqüentemente
só são diagnosticadas por meio de aparelhos oftalmoló-
gicos especiais sob a supervisão de um especialista.
Um aspecto que deve sempre ser lembrado, prin
cipalmente quando diante de pacientes menores de 7
anos, é o risco de ocorrência da ambliopia. O desen
volvimento do sistema visual continua após o nasci
mento até aproximadamente 7 anos de idade. Qual
quer situação que provoque a oclusão temporária do
eixo visual, seja um curativo, o uso de pomadas que
opacificam a córnea ou a interposição de retalhos ci
rúrgicos, pode desencadear a ambliopia ou perda da
visão por desuso, bastando poucos dias de oclusão para
que tenha início o processo14.
CORPO ESTRANHO
Os corpos estranhos encontrados em crianças podem
ser de dois tipos:
1. Aqueles que penetram através da pele ou mucosa,
de forma violenta, e vão alojar-se em algum local na
profundidade.
2. Corpos estranhos introduzidos em orifícios natu
rais, como a cavidade nasal ou o meato auditivo.
Os corpos estranhos que rompem a integridade da
pele não são incomuns nas crianças. No entanto, fre
qüentemente elas não sabem explicar o mecanismo do
trauma, e o médico deve estar atento para a sua presen
ça (farpa de madeira, estilhaço de vidro etc.) em todas as
ocasiões em que existam ferimentos com solução de
continuidade da pele e a história do trauma sugira esta
possibilidade. A comprovação diagnostica da presença
do corpo estranho é importante e pode ser simples quan
do se mantém um alto índice de suspeição. Quando
não é detectada por meio do exame físico, com palpa
çao cuidadosa do ferimento, pode-se usar exames como
a radiografia simples, a ultra-sonografía e a tomografia
computadorizada, que freqüentemente a revelam e ori
entam a exploração cirúrgica para sua retirada. Aqueles
corpos estranhos que rompem a barreira óssea e vão
alojar-se no interior dos seios da face ou da cavidade
orbitária podem representar especial desafio para diag
nóstico e tratamento. Um corpo estranho que passa
despercebido poderá trazer problemas tardios, como
processo inflamatório crônico, dor, infecção e fistuliza-
ção. Muito comumente são eliminados de modo espon
tâneo meses ou anos após o trauma24,39,43,47.
Já os corpos estranhos introduzidos em orifícios
naturais são mais freqüentes em pacientes de 2 a 4 anos
de idade, acometem o nariz e o ouvido, na maioria das
vezes, normalmente são introduzidos espontaneamente
pela própria criança e a sua natureza é a mais variada
possível. O atendimento desses casos e a retirada dos
corpos estranhos são habitualmente feitos pelo otor-
rinolaringologista2,3,21.
QUEIMADURAS DE FACE
As queimaduras de face são muito freqüentes nas crian
ças. Um dos motivos é que a face é uma área do corpo
não protegida por vestes. Na grande maioria das vezes,
a queimadura é produzida por acidentes, sendo freqüen
tes nas crianças de idade pré-escolar as lesões provoca
das por escaldamento (água fervente, óleo quente), qua
se sempre causadas por tombamento de panelas sobre o
fogão. Outro tipo de lesão freqüente em crianças de 1 a
3 anos são os traumas elétricos de cavidade oral, uma
vez que crianças nessa faixa etária habitualmente utili
zam a boca na exploração do ambiente. Já em crianças
de idade escolar, é comum a queimadura provocada por
explosão de líquido inflamável, brincadeiras com fogos
de artifício e acidentes com rede elétrica de alta tensão,
durante o passatempo de empinar pipa. Na grande mai
oria dos casos, os acidentes podem ser evitados, sendo
os adultos os principais responsáveis por adotar as me
didas preventivas necessárias em cada situação25,53.
Além dos acidentes, não se pode esquecer das le
sões propositais decorrentes de abusos e maus-tratos
de adultos. Deve-se atentar para esta possibilidade nos
casos de queimaduras de face de aspecto bizarro, cuja
explicação para o fato não tenha sido convincente16.
Tem-se, também, que o maior número de óbitos
por queimadura em crianças ocorre justamente nos ca
sos em que existe o acometimento do segmento facial1.
Por outro lado, as seqüelas tardias das queimaduras
de face talvez sejam as piores, como as retrações cervico-
faciais, estenoses narinárias e de boca etc. Sem contar os
efeitos deletérios sobre o crescimento e desenvolvimen
to dos ossos da face, que sofrem influência das ações e
forças dos tecidos moles adjacentes43 (Fig. 36-4).
Por tudo isso, faz-se necessário ressaltara importân
cia deste assunto, embora não seja objetivo deste capí-

Fig. 36-4. Seqüela de queimadura em região cervicofacial com
retrações de partes moles.
tulo aprofundar-se neste tema, sendo o mesmo abor
dado em detalhes no capítulo 43, A Criança Queima
da, do volume Princípios Gerais desta coleção.
LESÕES POR MORDEDURA
Outro tipo de lesão de face que não pode ser esqueci
do são aquelas resultantes de mordeduras. Estas po
dem ser produzidas por animais ou por humanos. As
mordeduras humanas, não tão freqüentes, notabilizam-
se pela gravidade das infecções que podem produzir,
decorrente do alto grau de contaminação da saliva
humana.
Mais freqüentemente, as mordeduras animais são
provocadas por cães e gatos, mais raramente por roe-
dores (Fig. 36-5).
Nos casos de acidentes com cães, as crianças me
nores de 5 anos representam a faixa etária mais com-
Fig. 36-5. Lactente vítima de ataque de roedor com lesão por
mordedura de orelha direita.
Trauma de Face cm Criança 467
prometida, provavelmente devido à falta de discerni
mento no trato com os animais, além de sua baixa
estatura, o que facilita a ação do agressor.
De acordo com Mcheik29, a severidade da lesão é
classificada em três graus:
• I Grau: Ferimento simples sem laceração ou lesão
muscular.
• II Grau: Ferimento múltiplo com laceração tissular
e lesão muscular.
• III Grau: Perda de sustância.
O tratamento na fase aguda inclui, de rotina, a
limpeza exaustiva do ferimento com soro fisiológico
e polivinilpirrolidona-iodo (PVPI: efeitos anti-rábicos
comprovados). O uso de antibióticos profiláticos de
amplo espectro é fundamental em razão do grande
número de germes encontrados na saliva desses ani
mais (anaeróbios e aeróbios gram-positivos e gram-ne-
gativos). Uma boa associação antibiótica é de um be-
talactâmico, como ampicilina com metronidazol. Nos
casos em que haja necessidade de internação, o trata
mento pode ser feito por via parenteral. Quando há o
desenvolvimento de infecção, faz-se necessária a coleta
de material do tecido infectado para exames laborato
riais, com o intuito de identificação do germe causa
dor e determinação de sua sensibilidade aos antibióti
cos, o que irá orientar o tratamento específico.
Tratamento cirúrgico deve ser feito o mais preco-
cemente possível. O tipo de anestesia (geral ou local)
depende muito de fatores como a gravidade e exten
são da lesão, idade e cooperação da criança e, princi
palmente, da experiência do cirurgião em conquistar
sua confiança. Ainda que sejam lesões altamente con
taminadas, quando localizadas na face, as mordeduras
devem ser tratadas inicialmente com sutura primária,
evitando-se deixá-las abertas, como usualmente se faz
quando a lesão acomete outras regiões do organismo.
Após assepsia e anti-sepsia rigorosas, procede-se a
um exame cuidadoso da área acometida para se descar
tar lesão do nervo facial, do canal de Stenon, da paró-
tida e canal lacrimal36.
Toda criança vítima de mordedura por animal deve
ser encaminhada a serviços especializados para orien
tação quanto aos cuidados com o ferimento, manejo
do animal e profilaxia e tratamento da raiva, quando
necessário.
MAUS-TRATOS, ABUSO E NEGLIGÊNCIA
Abuso e maus-tratos com crianças são um problema
comum na sociedade atual. Estima-se que 50% a 67%
dos danos físicos acometam a cabeça e o pescoço; os
468 CirurgiaCraniomaxilofacial
casos de espancamento infligem preferencialmente os
recém-nascidos e pré-escolares, enquanto que o abuso
sexual é mais freqüente em crianças do sexo feminino
com idade em torno de 11 anos. As estatísticas mos
tram que a maioria dos casos acontece na própria casa
da criança (88,7%) e que 90% dos causadores eram co
nhecidos da vítima (pais, familiares, babás). Calcula-se
que em 35% das vezes os agressores encontravam-se
sob efeito de álcool ou outras drogas no momento da
agressão15,30.
Muitas vezes, um determinado tipo de lesão não
pode ser explicado pelo mecanismo de trauma que é
passado ao médico pelo acompanhante adulto. Du
rante a consulta, algumas evidências podem gerar aler
ta para a possibilidade de abuso e maus-tratos, se um
dos seguintes achados estiver presente: discrepância
entre a história e o grau do trauma, período prolon
gado entre o dano e a procura do atendimento médi
co, história de traumas repetidos, visitas freqüentes
ao pronto-socorro por trauma e diferentes versões
da história. Agressões provocadas por adultos podem
traduzir-se por fraturas, contusões e hematomas, as
sim como marcas de mordedura, impressão de obje
tos, abrasão, queimaduras (térmicas ou elétricas) ou
alopecia30.
Lesões altamente suspeitas são pequenas queima
duras circulares produzidas por pontas de cigarro e
vergões decorrentes de açoitamento. Podem-se encon
trar também, na boca, fraturas e perdas dentárias. Os
lábios, gengiva, palato e língua podem mostrar sinais
de queimadura, equimose, além de evidências de do
enças sexualmente transmissíveis. Nos ouvidos, pode-
se deparar com equimose, laceração ou perfuração de
membrana timpânica. Fratura de cartilagem laríngea é
comum nas tentativas de estrangulamento.
É freqüente a associação com traumas cranioence-
fálicos, hemorragia de retina, ruptura de vísceras, cica
trizes antigas, fratura de ossos longos, trauma genital
ou perianal30.
Outras vezes, a lesão foi causada por uma condi
ção em que ficou constatada a negligência do adulto
na proteção da criança contra situação de risco.
Diante de uma circunstância em que exista suspei
ta de maus-tratos, a atenção médica vai além dos cui
dados com os ferimentos, incluindo suporte psicoló
gico e assistência médico-legal. Assim, é dever do pro
fissional médico comunicar imediatamente às autori
dades competentes (delegacia de polícia, juizado de
menores, conselhos tutelares) para que se possam to
mar as medidas necessárias para proteção da criança e
punição do agressor.
FRATURA DOS OSSOS DA FACE
Algumas características especiais da anatomia da face
da criança são importantes na compreensão da fisio-
patologia das fraturas e seu correto tratamento. Ao
nascimento, o esqueleto facial é mais elástico do que o
do adulto, com maior quantidade de osso esponjoso e
tecido cartilaginoso. Além disso, há a presença de den
tes não erupcionados e os seios paranasais ainda não
se desenvolveram, conferindo a esse esqueleto uma
natureza ao mesmo tempo compacta e elástica. Por
esta razão, o trauma de face na criança freqüentemente
produz fraturas em galho verde e raramente lesões
cominutivas. Ademais, a face recebe proteção do crâ
nio, relativamente maior e mais proeminente na in
fância, responsável por aparar grande parte dos golpes
sobre o segmento cefálico.
Outro aspecto importante refere-se à velocidade de
consolidação óssea na infância, que é muito maior do
que no adulto. Se neste último permite-se esperar até 2
semanas para o tratamento cirúrgico das fraturas de face,
na criança este tempo não pode exceder a 7 dias, sendo
realizado idealmente nos primeiros 3 dias. A pouca co
laboração do paciente pediátrico no momento da his
tória e exame físico pode dificultar a ação do médico
na realização do diagnóstico, tornando fundamental a
realização de exames radiológicos complementares, que
em geral devem ser feitos sob sedação. Também a con
dição especial da dentição da criança e a presença dos
núcleos de crescimento ativos nessa faixa etária trarão
repercussões importantes no tratamento e prognóstico
dessa patologia, como veremos adiante8,1014,22'50.
Dentro do universo das fraturas de face, os casos
ocorridos na faixa etária pediátrica correspondem a
uma pequena porcentagem. Extensa revisão bibliográ
fica mostrou que pacientes até os 6 anos de idade cor
responderam a 0,8% a 1% dos casos de fratura. Quan
do foram considerados indivíduos até 12 anos, esta
porcentagem subiu para 1% a 14%15.
Quando se examina a distribuição das fraturas nos
diferentes ossos da face, encontra-se que os dois ossos
mais freqüentemente lesados são a mandibula e o osso
nasal, sendo a maxila, o zigoma e a região orbital mui
to menos acometidos15,30,34.
FRATURA DE MANDÍBULA
As fraturas da mandibula figuram entre as mais fre
qüentes das fraturas de face em crianças. Sua impor
tância também reside no fato de que a partir delas é
que irá desenvolver-se o maior número de seqüelas

Quadro 36-1. Fraturas da mandibula: idistribuição percentual
por segmento mandibiular
Côndilo
14,5% a 60%
Alvéolo 8,1% a 50,6%
Corpo 5,6% a 44%
Sínfise 1,8% 40,4%
Parassinfisária
a
23,9% a 33,7%
Angulo 3% a 27%
Ramo 0,75% a 10%
Coronóide 0% 19%
a
Fonte: Haug R, Fross J.Maxillofacial injuries inthepediatric patient. Ora/ Surg
Ora/MedOro/Pafho/ Oro/Radio/ Endod 2000;90(2):126-34.
tardias graves decorrentes de alterações do crescimen
to. Haug revisou extensamente a literatura e encon
trou que o segmento mandibular mais freqüentemen
te fraturado foi o côndilo, em 14,5% a 60% dos ca
sos13. O resultado completo dessa revisão encontra-se
no Quadro 36-1. No Brasil, Costa e Cruz4 também
estudaram a distribuição de 64 traços de fraturas em
40 crianças nos diversos segmentos da mandibula e
obtiveram a seguinte porcentagem de acometimen-
tos: côndilos, 48,4%; região parassinfisária, 23,5%; ân
gulo, 9,4%; sínfise, 9,4%; corpo, 4,7%; rebordo alveo-
lar, 3,1%; ramo, 1,5%. O quadro clínico assemelha-se
ao do adulto: acompanham dor, hematoma, lacera-
ções de face e da mucosa oral, sialorréia, alterações da
oclusão dentária e dificuldades para a mastigação. A
confirmação diagnostica faz-se através dos exames de
imagem, como a radiografia simples, a radiografia
panorâmica da mandibula e a tomografia computa
dorizada. Nas suspeitas de fraturas condílicas, a radio
grafia em posição de Towne permite uma melhor vi
sualização dessas estruturas. Fraturas da sínfise, cor
po, ramo e ângulo da mandibula apresentam enfoque
terapêutico semelhante. As fraturas do côndilo apre
sentam algumas peculiaridades que incitam discussão
em separado.
Fratura de Sínfise, Corpo, Ramo e Ângulo
Nas crianças de pouca idade, estas fraturas costumam ser
do tipo galho verde. Quando não produzem grandes al
terações, são tratadas simplesmente com dieta líquida, que
não traz maiores dificuldades para adaptação, já que cos
tuma ser a dieta própria da idade. Também recomenda-se
acompanhamento freqüente, para detecção de quaisquer
alterações da oclusão que exijam tratamento mais agressi
vo8,1522. Nessas crianças, pequenas diferenças oclusais pro
vocadas pela fratura não são preocupantes, já que a man
dibula sofre acomodação e readaptação durante o seu
crescimento e desenvolvimento, por mecanismos de de
posição e reabsorção óssea.
Trauma de Face em Criança 469
Já nos casos de traumas de maior impacto, acome
tendo crianças mais velhas, em que ocorrem deslocamen
tos ósseos importantes e alteração da oclusão dentária,
estão indicadas redução fechada e imobilização maxilo-
mandibular por 3 semanas. A imobilização maxiloman-
dibular na infância, para que seja realizada de forma ade
quada, exige do médico conhecimento e domínio das
fases de dentição na criança e suas implicações. A redu
ção e osteossíntese abertas não estão indicadas em meno
res de 8 anos, em razão da grande quantidade de germes
dentários presentes na intimidade da mandibula e que
podem sofrer lesão por ação dos sistemas de fixação. Já a
partir dos 8 anos de idade, na fase final da dentição mista,
o osso cortical apresenta-se mais espesso. Neste momen
to dá-se preferência à osteossíntese aberta e fixação com
miniplacas e parafusos monocorticais colocados junto à
borda inferior da mandibula14.
Dentição na Criança e sua Influência nas
Imobilizações Maxilomandibulares
Nos traumas de mandibula e maxila em que o tratamen
to exige a imobilização maxilomandibular, deve-se ter em
mente a condição especial da dentição da criança. Os pri
meiros dentes decíduos começam a aparecer em torno
dos 6 meses de vida e não suportam tração na fase inicial
de desenvolvimento. Entre 3 e 6 anos de idade, esses den
tes apresentam-se com suas raízes bem desenvolvidas,
permitindo seu uso para fim de apoio de fixação de splints
e barras metálicas. Também a partir dos 12 anos de idade,
já se encontra a dentição permanente, com raízes madu
ras, e a fixação maxilomandibular pode ser feita de modo
semelhante ao que se faz no adulto. No entanto, no perí
odo entre 6 e 12 anos, é a fase da dentição mista, momen
to em que a utilização dos dentes como ponto de fixação
nas imobilizações torna-se não recomendável. Durante
esse período, quando coabitam dentes decíduos e perma
nentes, os primeiros apresentam suas raízes em processo
de absorção, ao passo que os outros, recém-erupciona-
dos, ainda não apresentam suas formações radiculares bem
estruturadas. Em ambos os casos, não é recomendada sua
utilização para servirem de apoio nas amarrações com fio
de aço, com o risco de provocar avulsão dentária8,22. A
Fig. 36-6 mostra uma radiografia panorâmica de mandi
bula de uma criança com dentição mista.
Nessas situações, as imobilizações maxilomandibu
lares são realizadas por meio de goteiras de acrílico, que
são fixadas através de amarrações circulares a fio de aço
presas superiormente às estruturas ósseas dos terços
médio e superior da face (região temporal, zigoma, seio
piriforme), promovendo a suspensão da maxila e, infe
riormente, circundando a mandibula22 (Fig. 36-7).
470 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 36-6. Radiografia panorâmica da mandibula de criança de 7
anos com dentição mista, mostrando a presença de germes dentá
rios que podem ser facilmente lesados nas reduções abertas com
osteossínteses internas.
Fig. 36-7. Esquema mostrando os diferentes tipos de amarrações
circulares com fios de aço utilizadas nas imobilizações maxilo-
mandibulares.
Fixação Rígida: Placas e Parafusos
Metálicos X Absorvívcis
A fixação rígida com placas e parafusos metálicos (ti
tânio, aço inoxidável) cm crianças tem-se mostrado
útil, mas carrega consigo motivos para controvérsias.
Este fato se dá em razão da crença de que a fixação
rígida com material inabsorvível possa comprometer
o crescimento e desenvolvimento normais das estrutu
ras ósseas da face, sendo, em geral, recomendado por
alguns autores um segundo tempo cirúrgico para
proceder-se à retirada desse material de fixação, após
um período adequado para a cicatrização óssea, ge
ralmente de 3 meses17. Além disso, os materiais metá
licos podem ser palpáveis e podem provocar compli
cações tardias, como dor, sensibilidade ao frio, infec-
ção, exposição, migração passiva e extrusão, sendo
muitas vezes motivos de uma nova intervenção para
sua retirada12,23,35.
Uma alternativa aos materiais de fixação metáli
cos são as placas e parafusos absorvíveis, que já têm
sido usados no tratamento cirúrgico das malforma
ções congênitas craniofaciais e nos traumas desta re-
gião5,9*11,18,45. A grande vantagem desse tipo de material
é permitir uma imobilização adequada dos fragmen
tos ósseos e causar interferência mínima no seu cresci
mento, já que, com o passar do tempo, esse material
vai sendo reabsorvido e passa a acompanhar o cresci
mento dos ossos que o envolvem. Esses materiais são
compostos de polímeros (ácido polilático, ácido poli-
glicólico, polidioxanone)"b e começam a apresentar
perda de resistência após 4 meses, evoluindo para de
gradação completa entre 12 a 18 meses após sua colo
cação, por processo de hidrólise. O período para que
haja a cicatrização inicial de uma fratura óssea na cri
ança é de aproximadamente 3 a 4 semanas; portanto,
as placas e parafusos absorvíveis conseguem exercer
sua função de forma adequada durante esse tempo,
sem perda de resistência1223.
Embora pouco mais custosos do que os materiais
metálicos, o consenso atual parece indicar que as pla
cas e parafusos absorvíveis representam o material pre
ferencial dos sistemas de fixação interna dos ossos, nos
traumas de face de crianças.
Fraturas do Côndilo
O côndilo é um dos mais freqüentes sítios de fraturas
nas crianças. Isto ocorre em razão de ser esta região
um dos pontos mais frágeis da mandibula (Figs. 36-8 e
36-9).
O mais freqüente mecanismo de trauma que leva
a esse tipo de fratura corresponde, em geral, a um gol
pe na região mentoniana cuja força produzida é trans
mitida aos côndilos, originando a cisão óssea. É mui
to comum a associação de fratura parassinfisária e fra
tura condílica contralateral (por transmissão da força
de impacto). Já as fraturas sinfisárias de alto impacto
associam-se às fraturas condílicas bilaterais. A região
condílica é reconhecidamente um dos mais importan-
 Trauma de Face em Criança 471

07-DEC
16:23:1,
tp -sw:

edge3
kV 130
hA 105
TI 1.90
GT 22.0
SL 3.0/4.0
150 5/-S3
\HS 1 S0
0IS940

Fig. 36-8A. Imagem de tomografia computadorizada de face (corte coronal) de criança de 2 anos, vítima de queda de altura, mostrando
fratura-luxação de côndilos mandibulares bilateralmente e fratura parassinfisária direita. B. Fratura parassinfisária direita em detalhe
(corte axial).

Fraturas Subcondílicas (Colo do Côndilo)

Fig. 36-9. Imagem de tomografia computadorizada de face (corte
axial) de criança de 11 anos, mostrando fratura da cabeça do
côndilo direito da mandibula.
tes centros de crescimento ósseo da face. Não c infre-
qüente a ocorrência de lesão condílica não diagnosti
cada na infância provocada por pequenos traumas ou
quedas sem importância, que passaram desapercebidos.
Esses casos não diagnosticados são uma das principais
causas do desenvolvimento das graves e temidas se
qüelas tardias: a anquilose temporomandibular e a hi-
poplasia mandibular8'28'"10 (Fig. 36-10).
As fraturas subcondílicas em geral são do tipo galho
verde e acometem principalmente crianças maiores de
5 anos de idade, momento em que o osso apresenta
maior grau de calcificação e o colo condílico passa a
ser a região mais frágil da mandibula8". Nas fraturas
com dor mínima e sem desvio à abertura da boca, o
tratamento é conservador, consistindo em dieta líqui
da e acompanhamento freqüente para avaliação da
adequação da oclusão dentária. Na presença de dor e
desvio mandibular à abertura da boca, com redução
da altura do ramo afetado, recomenda-se imobilização
maxilomandibular por 2 a 3 semanas. Períodos superi
ores poderão produzir anquilose temporomandibular.
Na vigência de fraturas bilaterais, recomenda-se imo
bilização por 3 semanas completas. Alterações que ve
nham a manifestar-se nas semanas e meses subseqüen
tes ao trauma podem ser corrigidas por meio de exer
cícios de abertura de boca e uso de elásticos guias pre
sos a sistemas ortodônticos. Com esse tratamento con
segue-se atingir a normalidade funcional c a remodela
ção óssea das regiões de cabeça e colo condílico, na
maioria dos pacientes20,31.
As fraturas-luxações com grandes deslocamentos
ósseos são os casos cujos tratamentos dão margem a
controvérsia. Estudo do aspecto radiológico de côn
dilos fraturados mostrou que alterações tardias da re
modelação óssea são freqüentes, principalmente nes
ses casos de fraturas-luxações"'. Muitos autores relatam
472 Cirurgia Craniomaxiloracial
Fig. 36-10. Hipoplasia mandibular e laterognatismo em indivíduo adulto (A) e criança (B), seqüela de fraturas de côndilo mandibular
ocorridas precocemente na infância.
tratamento conservador dessas fraturas, com bons re
sultados estéticos e funcionais8"'1"1. Outros, entretan
to, relatam evolução desfavorável com desenvolvimen
to de anquilose temporomandibular e hipoplasia do
ramo comprometido. Por esta razão, advoga-se trata
mento através de reduções abertas'1225'. O tratamento
aberto é, portanto, restrito aos casos de fraturas com
grande deslocamento, em que existe perda da conti
nuidade do ramo da mandibula e no qual o fragmen
to condílico provoca restrição mecânica à excursão
mandibular31. Utilizam-se microplacas para fixação, que
devem ser retiradas após 3 meses, para que não interfi
ram com o processo de crescimento ósseo.
Fraturas da Cabeça do Côndilo
Menos incidentes do que as fraturas de colo condíli
co, as fraturas da cabeça do côndilo são mais freqüen
tes em criança menores de 3 anos14'22 . Isso ocorre por
que a estrutura da cabeça do côndilo é extremamente
frágil nessa idade, composta principalmente por osso
esponjoso e estrutura cartilaginosa. Em razão dessas
características anatômicas, o trauma provoca esmaga-
mento da cabeça condílica, em geral seguido de he-
martrose. Esta fratura apresenta um grande potencial
de produzir anquilose temporomandibular, razão pela
qual o seu tratamento consiste no estímulo à mobili
zação precoce da mandibula. A hipótese de um trata
mento aberto é descabida, uma vez que a estrutura
óssea da cabeça do côndilo nessa idade não suporta
qualquer que seja o material de fixação, e a manipula
ção cirúrgica só provocaria maior prejuízo a esse im
portante centro de crescimento ósseo da face. Esse tipo
de fratura apresenta grandes chances de produzir se
qüelas tardias, apesar do tratamento adequado na fase
aguda, e os familiares devem ser prevenidos quanto a
essa possibilidade.
FRATURA DE MAXILA
A fratura de maxila é muito incomum nas crianças. A
maxila encontra-se na região central da face, protegida
pela região frontal e crânio, relativamente maiores e
mais projetados1'1. Ademais, têm-se as características
anatômicas privilegiadas desse osso na faixa etária pe-
diátrica: é mais robusto em razão dos seios maxilares
pouco desenvolvidos e da presença dos brotos dentá
rios e do tecido moleque os envolve, conferindo grande
elasticidade para este segmento. Quando ocorrem, as
fraturas são em geral produzidas por traumas de gran
de impacto.
Dentre as fraturas de maxila, as dentoalveolares
são, sem dúvida, as mais freqüentes, mas por razão di
dática, face a suas particularidades, serão abordadas
separadamente, a seguir"1 (Fig. 36-11).
O quadro clínico assemelha-se bastante ao da fra
tura do adulto, podendo haver epistaxe, edema, equi-

Fig. 36-11. Trauma sobre região maxilar (coice de animal), pro
vocando fratura do processo alveolar da maxila e perda de ele
mentos dentários.
mose, afundamento do terço médio da face e mobili
zação óssea. São em geral fraturas impactantes do tipo
galho verde.
O que se vê freqüentemente é que os traços de
fratura contornam as lojas contendo os germes dentá
rios. Por esta razão, quando ocorrem as fraturas de
maxila, raramente são do tipo Le Fort I. São mais fre
qüentemente do tipo Le Fort II, com o traço de fratu
ra passando pela região nasoetmoidal, de ossos mais
frágeis pela ausência dos germes dentários, estenden
do-se inferiormente em sentido oblíquo4,8,14,22. Pode
ocorrer a associação com palato fendido, pelo fecha
mento incompleto da sutura palatal mediana8. A con
firmação diagnostica faz-se através da tomografia com
putadorizada da face.
O tratamento deve ser precoce, dentro da primeira
semana após o trauma, tendo em vista a rápida cicatri
zação na infância. Nos casos de pequenas fraturas em
galho verde, o tratamento é conservador, incluindo
observação cuidadosa e orientação de dieta líquida e
pastosa. A conduta cirúrgica estará indicada sempre que
ocorrerem alterações do contorno facial ou nos casos
de distúrbios da oclusão dentária. Quando há mobili
zação do fragmento ósseo fraturado, opta-se por redu
ção fechada com fórceps de Rowe e imobilização maxi
lomandibular, com auxílio de placas acrílicas e circula-
res maxilares e mandibulares a fio de aço, nas situações
nas quais a dentição não permite a colocação de barras
metálicas presas aos dentes. A imobilização maxiloman
dibular deve permanecer por 3 a 4 semanas.
A utilização de suspensões para sustentação da ma
xila com fios de aço circunzigomáticos ou apoiados
da região frontal não é recomendada na criança de pou
ca idade, já que esses fios podem cortar o osso muito
fino. Essas circulares devem apoiar-se nos ossos da re
Trauma de Face em Criança 473
gião do seio piriforme, onde o osso é mais resisten
te841. Outro inconveniente do uso de suspensões na
imobilização é que freqüentemente o vetor da tração
não é dirigido na direção ideal, podendo produzir con
solidação viciosa. O mesmo problema ocorre com o
uso de sistemas de fixação externa, que no entanto
encontram sua melhor indicação nos casos de fratura
de maxila associada a graves lesões de partes moles com
perdas de substâncias, como ocorre nos ferimentos por
arma de fogo22.
Nos casos de fraturas com instabilidade dos frag
mentos, recomendam-se redução aberta e osteossínte
se com fio de aço ou microplacas e parafusos. Deve-se,
nesses casos, atentar para a presença de germes dentários
que podem encontrar-se bastante superficiais na pare
de da maxila. Hanieh e Moore acreditam nas vanta
gens da redução aberta sobre o uso de aparelhos de
fixação externa e suspensões. Não temem que possa
produzir distúrbios de crescimento na face e nos den
tes, ao passo que, numa redução fechada em que os
fragmentos não foram trazidos para a posição correta,
a chance de seqüela poderá ser maior14.
Embora a maxila tenha no septo uma região co
nhecida como importante centro de seu crescimento,
de modo geral traumas sobre ela apresentam menor
risco de produzir distúrbios de crescimento, se com
parados à mandibula, quando esta tem seus côndilos
lesionados1"'-22.
A redução imediata dessas fraturas é fator crítico
para o sucesso do tratamento, uma vez que a cicatriza
ção óssea na infância faz-se muito rapidamente. Essas
fraturas podem apresentar como complicação a con
solidação viciosa, cujas causas principais são redução e
imobilização inadequadas. A remobilização dos frag
mentos ósseos em consolidação viciosa é muito difícil
na infância, tendo em vista que as osteotomias apre
sentam grande risco de lesão aos brotos dentários8.
Fraturas Dcntoalvcolarcs
As fraturas dentoalveolares acometem muito mais fre
qüentemente a arcada superior pela óbvia razão de ser
esta a mais proeminente e que primeiro recebe um
impacto frontal. São mais comuns nos pacientes com
protrusão maxilar, e os dentes incisivos são os mais
acometidos4'34.
Fratura do Processo Alveolar da Maxila
Fraturas de todo um segmento do rebordo alveolar
ocorrem quando o impacto incide diretamente sobre
474 CirurgiaCraniomaxilofacial
a região alveolar. O tratamento consiste na redução da
fratura e fixação do fragmento ósseo através de barras
de Erich ou splints acrílicos. Eventualmente, usam-se
microplacas para essa finalidade17,22.
Traumas Dentários
Os traumas dentários podem ser de quatro tipos: fra
turas, subluxação, extrusão e intrusão.
FRATURA DENTÁRIA
As fraturas dentárias, quando superficiais, isto é, quan
do não acometem a polpa, são tratadas com oxido de
zinco, para redução da sensibilidade31. A correção de
pequenas irregularidades da borda dentária pode ser
feita por desgaste com broca diamantada ou ainda com
uso de resinas. Nas fraturas mais profundas em que
existe o comprometimento da polpa, deve-se proce
der à pulpectomia e ao tratamento dos canais das raí
zes31. Já nos casos de fraturas da coroa ou das raízes,
está indicada a remoção dos dentes8.
Subluxação Dentária
Quando ocorrem traumas que levam a subluxação dos
elementos dentários permanentes, os dentes soltos ou
parcialmente avulsionados devem ser preservados, repo-
sicionados e estabilizados nos dentes adjacentes firmes.
Esta estabilização pode ser feita com barra metálica tipo
Erich ou por meio de resina composta, que é aplicada
formando um monobloco, incluindo os elementos su-
bluxados e os dentes de apoio adjacentes31. A fixação deve
permanecer por um período de 3 semanas17.
Nos casos de subluxação de dentes decíduos, deve-
se tentar mantê-los na posição até o momento do apa
recimento dos dentes permanentes. Assim estarão fa
zendo a função de espaçadores.
Avulsão Dentária
Nos casos de avulsão dentária de dentes decíduos, o
seu reimplante não é recomendado porquanto a pol
pa tornar-se-á necrótica. No entanto, o dente decíduo
apresenta a função de manutenção do espaço através
do qual ocorrerá a erupção do dente permanente. O
seu precoce desaparecimento pode provocar alteração
do espaçamento, causando distúrbios de alinhamento
da arcada dentária quando do surgimento do dente
permanente e necessidade de futuros tratamentos or-
todônticos caros e prolongados, para a sua correção.
Estes problemas podem ser prevenidos por meio da
colocação de espaçadores de baixo custo, que mante
rão a distância necessária entre os dentes adjacentes,
permitindo a perfeita erupção do dente permanente
correspondente22.
Nos casos de avulsão de dentes permanentes, o re
implante deve sempre ser tentado e realizado o mais
precocemente possível (30 minutos). Recomenda-se boa
limpeza do leito receptor com soro fisiológico, para
aumentar a chance de integração4. Mesmo implantado
após 8 horas, o dente poderá continuar funcional. O
reimplante não é possível quando existe perda de frag
mentos ósseos alveolares, necessários à sustentação do
dente reimplantado. Nestes casos, procede-se à simples
sutura da mucosa gengival do local acometido22.
Intrusão Dentária
Os casos de intrusão de dentes decíduos requerem uma
avaliação radiológica dos mesmos para verificar se suas
raízes penetraram os folículos dos dentes permanen
tes subjacentes. Quando existe a invasão dos folícu
los, o dente decíduo deve ser retirado15. Todo trauma
sobre a dentição decídua pode trazer danos aos ger
mes dos dentes permanentes, ocasionando ruptura no
processo normal de desenvolvimento, podendo pro
duzir distúrbios estéticos e funcionais nesses dentes15,23.
As alterações que se apresentarão futuramente não
são previsíveis na hora do trauma. Embora não seja
possível ter certeza da ocorrência dessas seqüelas, os
familiares da criança devem ser alertados quanto a esta
possibilidade.
Nos casos de intrusão de dentes permanentes (ge
ralmente os incisivos), aguarda-se que sofram reerup-
ção espontânea nos meses seguintes. Caso a reerupção
espontânea não ocorra, o dente intruído deve ser tra
zido cirurgicamente à sua posição original e fixado
nos dentes adjacentes15.
FRATURA DO OSSO ZIGOMÀTICO
O osso zigomático na criança raramente sofre fratu
ras. Ele se apresenta mais compacto do que os ossos
dos adultos, por conta do seio maxilar, que se encon
tra pouco desenvolvido nessa fase, com abundância
de osso esponjoso e presença de brotos dentários, ca
racterísticas que tornam o osso zigomático mais sóli
do e resistente. As fraturas são em geral provocadas
por traumas de forte intensidade e costumam ser em
galho verde e impactantes14,22.

No entanto, quando ocorre uma fratura do osso
zigomático, o quadro clínico é muito semelhante àque
le do adulto. Ocorrem edema, equimose e dor no lo
cal do trauma. Pode haver apagamento da proemi-
nência zigomática. Nos casos de fratura com desloca
mento caudal do osso, o ligamento cantai lateral é
tracionado inferiormente, produzindo aspecto anti-
mongolóide. Podem existir alterações visuais, como a
diplopia, e também comprometimento da ação da
musculatura ocular extrínseca, particularmente do
músculo reto inferior. Também, hipoestesias no terri
tório de inervação do nervo infra-orbital são freqüen
tes e se dão por lesão deste nervo. Podem-se palpar
ressaltos no assoalho orbitário ou na sutura frontozi-
gomática. Em alguns casos, podem ocorrer dificulda
des para a abertura da boca, provocadas pelo edema
local, que produz restrição à excursão da apófise co-
ronóide, ou ainda por espasmo do músculo tempo
ral. Outras manifestações clínicas incluem epistaxe e
hematoma do sulco gengivolabial superior, no lado
comprometido8.
A complementação diagnostica inclui radiografia
simples nas posições de Waters e Caldwel. A primeira
permite avaliação do assoalho orbitário e seio maxilar,
e a segunda, da sutura frontozigomática. No entanto,
a radiografia simples é de difícil interpretação na cri
ança pela dificuldade de observância das linhas de fra
tura. O exame de escolha para confirmação diagnosti
ca e orientação da programação cirúrgica é a tomogra
fia computadorizada de face, com cortes axiais e coro-
nais8.
Deve-se ter em mente que a velocidade de cicatri
zação óssea na infância é muito maior do que no adul
to, significando que a redução cirúrgica dessas fraturas
deva ser feita idealmente no prazo de 7 dias após o
trauma. Maior delonga poderá significar cirurgias maio
res, com necessidade de osteotomia para correção de
vícios de cicatrização814,22.
Nos casos de fratura sem deslocamentos ósseos,
com traços de fratura alinhados e com ausência de sin
tomas oculares, permite-se adotar conduta conserva
dora.
As indicações de redução cirúrgica aberta inclu
em enoftalmia, diplopia, assimetria do globo ocular e
depressão da proeminência zigomática8,22.
O osso zigomático fixa-se aos ossos adjacentes em
cinco pontos diferentes: sutura frontozigomática, arco
zigomático, crista maxilozigomática e sutura maxilo
zigomárica no assoalho orbitário, asa maior do esfe-
nóide. O tratamento por meio da cirurgia aberta con
siste na avaliação dos pontos de osso zigomático que
Trauma de Face em Criança 475
freqüentemente apresentam-se fraturados e sobre os
quais é tecnicamente possível realizar osteossíntese: a
crista maxilozigomática, principal ponto de sustenta
ção do osso zigomático, a sutura frontozigomática e o
assoalho orbitário. A incisão de Caldwel-Luc, por via
intra-oral, permite avaliação da crista maxilozigomáti
ca, que para muitos autores corresponde ao ponto
determinante no sucesso do tratamento4. Deve-se ter
cuidado na utilização de material de fixação sobre a
crista maxilozigomática, pois existe o risco de lesão
dos germes dentários aí localizados. Utilizam-se, tam
bém, os acessos subpalpebral e superciliar lateral, para
se alcançar o assoalho orbitário e a sutura frontozigo
mática, respectivamente4. A osteossíntese é feita com
fio de aço ou microplacas e parafusos. É importante
restringir o descolamento do periósteo às áreas de in
teresse para as osteossínteses e evitar descolamentos
amplos do osso zigomático, para não trazer prejuízos
ao seu desenvolvimento.
Nas crianças pequenas, o tratamento consiste ape
nas na redução da fratura. Já nas crianças maiores, após
redução, promove-se a osteossíntese.
Fratura do Arco Zigomático
Fraturas isoladas do arco zigomático são raras e estão
relacionadas a traumas direto sobre o arco. O trata
mento dessas fraturas segue os princípios utilizados
no adulto.
Fratura Blow-out
As fraturas blow-out puras são raras na infância, mas
podem ocorrer, apesar do pequeno tamanho do seio
maxilar. Decorrem freqüentemente de trauma direto
sobre o globo ocular. O tratamento consiste na avalia
ção do assoalho orbitário e parede mediai da órbita,
liberação de tecido gorduroso e músculo presos aos
fragmentos ósseos e restauração da continuidade do
assoalho por meio de enxertos ósseos, cartilaginosos
ou material aloplástico14,19,22.
Nos casos de fratura blow-out em que o teste de
ducção forçada é positivo, indicando que o músculo
reto inferior encontra-se aprisionado nos fragmentos
ósseos, impedindo a supraversão do globo ocular, o
tratamento cirúrgico para liberação do músculo deve
ser o mais precoce possível, pois as seqüelas tardias
pela fibrose desse músculo estão diretamente relacio
nadas ao período de tempo em que ele ficou aprisiona
do. As duas seqüelas tardias mais importantes nessas
fraturas são a diplopia e o enoftalmo19.
476 Cirurgia Craniomaxilofacial
FRATURA NASAL
A fratura nasal, uma das mais freqüentes lesões ósseas em
crianças, é também a menos diagnosticada e, portanto,
uma lesão comumente tratada de forma inadequada. Os
achados clínicos assemelham-se ao quadro no adulto, com
a presença de edema local, equimose, epistaxe, desvio e
achatamento da pirâmide nasal (Figs. 36-12 e 36-13). Como
o nariz é muito cartilaginoso nessa fase da vida, muitas
vezes as fraturas são de difícil diagnóstico, necessitando
um alto nível de suspeição e um bom exame clínico. Os
ossos nasais são proporcionalmente pequenos, fazendo
com que a estrutura cartilaginosa nasal, em particular o
septo, seja o alvo preferencial nos traumas nasais. Talvez
por esta razão esse tipo de fratura produza um grande
número de seqüelas tardias, principalmente aquelas rela
cionadas aos distúrbios de crescimento8'14.
O exame radiológico nasal auxilia o diagnóstico
de lesões ósseas, mas tem valor limitado, já que grande
parte das vezes a lesão é cartilaginosa.
Frente a uma suspeita de fratura nasal, a realiza
ção da rinoscopia é fundamental para avaliação de le
sões da cavidade nasal, como desvios, lacerações de
mucosas e hematomas, ainda que para tanto seja ne
cessária anestesia geral, nos casos de crianças pequenas.
Especial atenção deve ser dada à presença de hemato
mas junto às estruturas cartilaginosas, não só na carti-
lagem septal, mas também nas cartilagens alares e tri
angulares. Esses hematomas podem levar a infecção,
necrose e alterações do desenvolvimento dessas estru-
Fig. 36-12. Aspecto clínico de
trauma nasal produzindo
lacerações cutâneas e fratura
com achatamento da pirâmide
nasal.
Fig. 36-13. Aspecto clínico de
fratura nasal de adolescente de
14 anos com afundamento dos
ossos do lado esquerdo do
nariz, produzindo laterorrinia.

turas, razão pela qual, uma vez diagnosticados, devem
ser prontamente drenados (Figs. 36-14 e 36-15).
Nas lesões do septo nasal, pode haver fratura ou
luxação da cartilagem. Já nos casos de trauma ósseo, a
lesão mais comum é a "fratura cm livro aberto", na
qual os ossos nasais ficam luxados por sobre as apófi-
ses frontais da maxila14.
Fig. 36-14. Esquema das estruturas do septo nasal, em corte
transversal, mostrando hematoma submueoso de septo.
Fig. 36-15. Esquema de drenagem de hematoma submueoso de
septo nasal, por meio de incisão da porção inferior do hematoma
com bisturi lâmina 11.
Trauma cio Face em Criança 477
O tratamento da fratura nasal na criança segue os
mesmos princípios do tratamento no adulto, consis
tindo na redução dos fragmentos ósseos e cartilagino-
sos deslocados, tamponamento nasal interno e estabi
lização externa da pirâmide nasal com gesso ou resina
plástica. Nos casos de grandes afundamentos, pode-se
utilizar enxerto ósseo para correção do dorso nasal.
Aquelas fraturas que se desenvolveram com vício de
consolidação, provocando obstrução nasal, podem
exigir o realinhamento dos fragmentos ósseos por meio
de osteotomias.
Fraturas Nasoctmoidcorbitárias
São fraturas raras em crianças e podem estar associadas
com outras fraturas do terço médio da face. Seu apare
cimento normalmente está relacionado a traumas de
alto impacto. O quadro clínico encerra a presença de
nariz em sela, telecanto traumático, edema e equimose
de região glabelar e de órbitas, e epífora, nos casos de
lesão do sistema lacrimal. O telecanto traumático pode
estar presente imediatamente após o trauma ou mais
freqüentemente manifesta-se no decorrer de 7 a 10 dias8.
A confirmação diagnostica é feita com a tomo
grafia computadorizada de face, com cortes axiais e
coronais.
Nesse tipo de quadro deve-se atentar para a possi
bilidade de lesão intracraniana. A rinorréia por perda
liquórica e o pneumencéfalo na tomografia computa
dorizada são sinais da ruptura da dura-máter. Nesses
casos, a colaboração do neurocirurgião é mandatória.
O tratamento inclui redução aberta da fratura
através de incisão coronal e subeiliar de pálpebras
inferiores, bilateralmente. Faz-se a redução dos frag
mentos ósseos fraturados e osteossíntese a fio de aço
ou por meio de sistema de microplacas e parafusos.
Nos casos de grandes afundamentos da região naso-
glabelar, pode-se utilizar enxerto ósseo (calota crania
na, crista ilíaca) para reconstrução do dorso nasal e
também para preenchimento da cavidade orbitária,
na vigência de fratura de assoalho e parede mediai de
órbita. A correção do telecanto é feita através da fixa
ção dos ligamentos cantais mediais por transfixação
nasal com fio de aço822.
A lesão do sistema lacrimal não é comum nas cri
anças. Quando ocorre, deve ser tratada por meio das
técnicas empregadas nos adultos.
Ainda que o atendimento dos traumas nasais seja
feito de forma adequada na fase aguda, deve-se alertar
os pais quanto à possibilidade do desenvolvimento de
distúrbios de crescimento a longo prazo, principalmen-
478 CirurgiaCraniomaxilofacial
te se o trauma ocorreu durante os 2 períodos de esti-
rão do crescimento nasal: do nascimento aos 5 anos e
dos 10 aos 15 anos de idade. Entre as alterações que
podem ocorrer incluem-se o espessamento da cartila
gem septal, desvios, calos ósseos hipertróficos, achata
mento do dorso nasal e hipoplasia nasomaxilar. Pode
haver necessidade de rinoplastia futura para correção
de seqüelas tardias22.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Acton C, Nixon J, Pearn J, Williams B, Leditschke F. Facial
burns in children: a series analysis with implications for rçsusci-
tation and forensic odontology. Aust DentJ 1999;44(/):20-4.
2. BalbaniAP, Sanches TG, Butugan O et ai. Ear and nose foreign
body removal in children. Int J Pediart Otorhinolaryngol
l998;46(l-2):37-42.
3. Boettiger BO. Cuerpo extrano nasal/nasal foreign body. Pedi-
atr Dia 2000V6(2):94-8.
4. Costa EA, Cruz RL. Fraturas de face em crianças. In: Psillakis
JM, ZaniniAS, Mélega JM etai. (eds.) Cirurgia Craniomaxilofa
cial: Osteotomias Estéticas da Face. Rio de Janeiro: MEDSI,
1987:563-81.
5. Cutright DE, Hunsuck EE. The repairof fractures of the orbital
floor using biodegradable polylactic acid. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1972;J3:28-34.
6. DodsonT, Kaban L Special considerations for the pediatric emer-
gency patient. Emerg Med Clin North Am 2000;iá(3):539-48.
7. Donahue D, Smith K, Church E, Chadduck W. Intracranial
neurological injuries associated whit orbital fracture. Pediatr
Neurosurg I997;26(5):26l-S.
8. Dufresne CR, Manson PN. Traumatismos faciales en ninos.
In: McCarty (ed.) Cirugía Plástica. Buenos Aires: Panamerica-
na, 1994:219-313.
9. Eppley B. A resorbable and rapid method for maxillomandibu-
lar fixation in pediatric mandible fractures. J Craniofac Surg
2000;i7(5):236-8.
10. FerreiraJC. Fraturas faciais na infância. //i:Cardin VL,Marques
A, Besteiro JM (eds.) Cirurgia Plástica. São Paulo: Atheneu,
1996:226-7.
11. Getter L, Cutright DE, Bhaskar SN et ai A biodegradable in-
traosseous appliance in the treatment of mandibular fractures.
J Oral Surg 1972;3ft344-8.
12. Gosain AK, Song L, Corrao MA, Pintar FA. Biomechanical
evaluation of titanium, biodegradable plate and screw, and cy-
anoacrylateglue fixation systems in craniofacial surgery. Plast
Reconstr Surg 1998;70/(5):582-91.
13. Grillo, Marcos A, Passos et ai. Tratamento conservador da fratura
do côndilo mandibular em crianças entre zero e seis anos de
idade: análise dos resultados. Folha Méd 1997;/14{1): 13-7.
14. Hanieh A, Moore M. Immaturiety and senescence. In: David
DJ,Simpson DA (eds.) Craniomaxillofacial Trauma. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 1995:501-28.
15. Haug R, FrossJ. Maxillofacial injuries in the pediatric patient.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;
90{2):126-34.
16. Ho WS,YingSY, WongTW. Bizarrepediatric facial burns. Burns
2000;2á(5):504-6.
17. Hoffmeister B. Pediatric maxillofacial trauma. In: Booth PW,
Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial Surgery. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 1999:221-8.
18. Imola MJ, Hamlar DD, Shao W et ai. Resorbable plate fixation
in pediatric craniofacial surgery: long-term outcome. Arch Fa
cial Plast Surg 2001;i(2):79-90.
19. Jordan D, Allen L, White L et ai. Intervention within days for
some orbital floor fractures: The white-eyed blowout. Ophthal
Plast Reconstr Surg 1999;/4(6):379-90.
20. Kahl-Nieke B, Fischbach R. Condylar restoration after early
TMJ fractures and functional applicance therapy. Part II: Mus-
cle evaluation. / Orofac Orthop 1999;6fi(l):24-38.
21. Kalan A, Tariq M. Foreign bodies in the nasal cavities: a com-
prehensive review of the etiology, diagnostic pointers, and ther-
apeutic measures. Postgrad Med J 2000;76(898):484-7.
22. Kelly KJ. Pediatric facial trauma. In: Achauer BM, Eriksson E,
Bahman G et ai. (eds.) Plastic Surgery. Indications, Operations
and Outcomes.. St. Louis: Mosby, 2000:941-69.
23. Kcllman R, Huckins SC, King J et ai. Bioresorbable screws for
facial boné reconstruction: a pilot study in rabbits. Laryngo-
scope 1994;/04:556-61.
24. Law S,Watters GM. Penetrating oral foreign body presenting as
an aural polyp. J Laryngol Otol 1997;ÍÜ(8):749-51.
25. Levitz LM. Children and firewords—a dangerous combination.
S Afr Med) 1997;^ü):1.554-6.
26. Lueder G. Air bag-associated ocular trauma in children. Oph-
thaímology 2000;107(8):1.472-5.
27. Lloyd C J, Already T, LowryJC. Intranasal midazolam as an
alternative to general anaesthesia in the management of chil
dren with oral and maxillofacial trauma. BrJ OralMaxillofacial
Trauma 2000;J&593-5.
28. Maclennan W. Considerations of 180cases of typical fractures
of the mandible and condilar process. BrJ Plast Surg 1952;
5:122.
29. Mcheik J, Vergnes P, BondonnyJ. Treatment of facial dog bite
injuries in children: A retrospective study. J Pediat Surg
2000;J5(4):580-3.
30. Morano FG, Sampaio MMC, Freitas RS et ai. Análise de 126
fraturas de face em crianças menores de 12 anos. Rev Col Brás
Cir 1998;25(3):201-4.
31. Mulliken J, Kaban L,MurrayJ. Management of facial fractures
in children. In: Rogers B (ed.) Clinics in Plastic Surgery. Phila-
delphia: Saunders Company, 1977:491-502.
32. Naidoo S. A profile of the oro-facial injuries in child physical
abuse at a children's hospital. Child Abuse Negl 2000;
24(2):521-34.
33. Niazi ZB, Salzberg CA. Thermal, electrical and chemical inju-
ry to the face and neck in children. Facial Plast Surg 1999;
7(2);185-93.
34. Oji C. Fractures of the facial skeleton in children: A survey of
patients under the age of 11 years. J Craniomaxillofac Surg
1998;2<í(5):322-5.
35. Orringer JS, Barcelona V, Buchman SR. Reasons for removal of
rigid internai fixation devices in craniofacial surgery. J Cranio
fac Surg 1988; 9(/):40-4.

36. Paletta FX. Soft tissue injuries of face and scalp. In: Rogcrs B
(ed.) Clinics inPlastic Surgery. Philadelphia: Saunders Compa-
ny, 1977:479-90.
37. Pinto EBS, Silva DBVN, Cardoso LA et ai. Traumatismo de
face. In: Avelar JM (ed.) Cirurgia Plástica naInfância. São Pau
lo: Hippocrates, 1989:565-70.
38. Resch K, Schilling C, Borchert BD et ai. Topical anesthesia for
pediatric lacerations: a randomized trial of lidocaine-cpineph-
rine-tetracaine (LET) solutio versus gel. Ann Emerg Med 1998;
J2(5):693-7.
39. Robinson P, Rajayogeswaran V, Orr R. Unlikely foreing bodies in
unusual facial sites. BrJ Oral Maxillofac Surg 1997;J5(/):36-9.
40. Rowe NL. Fractures of the jaws in children./ Oral Surg 1969;
27:497-507.
41. Rusch M,GrunertB, SangerJ etai Psychological adjustment in
children after traumatic disfiguring injuries: A 12-month fol-
low-up. Plast Reconstr Surg 2000; 106(7): 1.451-8.
42. Rychwalsk/ P, 0'Halloran H, Cooper H et ai. Evaluation and
classification of pediatric ocular trauma. Pediatr Emerg Care
\999;15(4):277-9.
43. Samaha M, Manoukian JJ,ArthursB. Sino-orbital foreign body
in a child. IntJ Pediatr 2000;52(2):\89-92.
Trauma de Face em Criança 479
44. Staley M, Richard R, Billmirc D, Warden G. Head/face/neck
burns: Therapist considerations forthepediatric patient./Burns
Care Rehabil 1997;18(2): 164-71.
45. Suuronen R, Kallela I, Lindqvist C. Bioabsorbable plates and
screws: Current state of the art in facial fracture repair./ Cran-
iomaxiilofac Trauma 2000;6(7): 19-27.
46. Thorén H, Iizuka T, Hallikainen D etai. C. Radiologic changes
of the temporomandibular joint after condylar fractures in
childhood. OralSurg OralMedOralPatholOralRadiolEndod
1998;#6(6):783-45.
47. Tuppurainen K, Montyjorvi M, Puranen M. Wooden foreign
particles in the orbit spontaneous recovery. Acta Ophthalmol
Scand 1997;75(1): 109-11.
48. Yen KL, Metzl JD. Sports-specific concerns in the young ath-
letc: baseball. Pediatr Emerg Care 2000; 16(3):215-20.
49. Zabriskie NA, Hwang IP, Ramsey JF, Crandall AS. Anterior
Iens capsulc rupture causcd by air bag trauma. Am) Ophthal
mol 1997; 72J(6):823-3.
50. Zanini SA, Costa EA. Principios básicos no tratamento das
fraturas de face. /n/Mélega JM, ZaniniAS, Psillakis (eds.) Cirurgia
Plástica. Rio de Janeiro: MEDSI, 1992:357-63.
 Seqüelas dos Traumatismos
de Face
Sérgio Moreira da Costa
Gustavo Moreira Costa de Souza
Renato Corrêa Gontijo
INTRODUÇÃO
O tratamento dos traumatismos da face compreende
um trabalho único e contínuo. A recuperação funcio
nal e estética das seqüelas inicia-se obrigatoriamente
na fase aguda. Na fase tardia, os procedimentos de re
construção podem não atingir resultados equivalen-
tes-,s-b3'98.'
Entre as principais causas de resultados insatisfa
tórios encontram-se as falhas no diagnóstico e no pla
nejamento da cirurgia. A técnica inadequada, presente
na exposição insuficiente do campo, na redução in
completa das fraturas, na instabilidade da fixação, na
síntese deficiente de partes moles e na enxertia óssea
exígua, também representa papel preponderante na
gênese da seqüela". Na análise de fatores relacionados
com o insucesso, cita-se ainda o desconhecimento da
fragilidade da parte central da face, da estrutura dinâ
mica dos tecidos e da relação precisa entre continente
e conteúdo5-22-26'69-84-85-128.
O escopo deste capítulo é discutir a prevenção e
o tratamento das seqüelas de trauma de face, enfati
zando a anatomia craniofacial, a fisiopatologia das fra
turas, a investigação clínica e os princípios da recons
trução de ossos e partes moles.
480
O ATENDIMENTO DO PACIENTE
Todo indivíduo quer parecer e funcionar como antes
do acidente. Assim, não se devem prometer resultados
ou minimizar a importância dos procedimentos. Uma
complicação cirúrgica exacerba a possibilidade de in
satisfação. A conversa deve ser franca. Quando as limi
tações da cirurgia são compreendidas, os pacientes acei
tam os novos procedimentos de reconstrução17.
A assistência deve ter caráter multidisciplinar, de
vido à superposição de áreas de interesse da cirurgia
plástica e craniofacial - neurocirurgia, otorrinolarin-
gologia, oftalmologia, odontologia, e cirurgia buco-
maxilofacial125. O processo de reintegração social, difi
cultado por seqüelas físicas e psicológicas, exige um
suporte clínico prolongado, principalmente nos trau
mas complexos"'2.
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA
A anamnese e o exame clínico detalhado são funda
mentais"9. Devem abranger a investigação do meca
nismo de trauma, a pormenorização dos sintomas, a
inspeção e a palpação das projeções ósseas, a avaliação
 Seqüelas dos Traumatismos de Face 481

da cavidade oral e da oclusão maxilar, da cavidade

nasal, do globo ocular e da função dos nervos crani
anos.

No caso de seqüelas, consideram-se as principais

queixas e preocupações do paciente. A satisfação do
cliente é tão importante quanto atingir um resultado
tecnicamente perfeito. Devem ser investigados os pro
blemas anteriores ao trauma, os danos primários, e os
tratamentos já realizados. Solicitam-se exames subsidi
ários, incluindo fotografias e modelos ortodônticos,
conforme o caso. No final, faz-se a análise da face como
um todo e dos problemas associados.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Exames radiográficos confirmam a impressão clínica.
As radiografias habituais apresentam valor apenas na
triagem. A tomografia computadorizada bidimensio
nal, com cortes axiais e coronais, janela para partes
moles e ossos, é indispensável para a complementação
diagnostica e o planejamento da cirurgia (Fig. 37-
1 \9,23.53,85,94.100
A tomografia tridimensional oferece outras pers
pectivas das lesões, porém não acrescenta maiores in
formações ao diagnóstico82. Outros autores, contudo,
citam sua utilidade em mostrar as linhas de fratura e
Fig. 37-2. Reconstituição tridimensional de imagens tomográfi-
cas do mesmo caso. Notam-se fraturas de maxila e zigoma, com
deslocamento lateral.
em fornecer perspectivas adicionais dos fragmentos
deslocados (Fig. 37-2)-,u'72'73-'01.
A ressonância nuclear magnética mostra-se limi
tada no diagnóstico das fraturas de face, sendo colo
cada em segundo plano. Porém, tem grande aplica
ção na análise das lesões do globo ocular e do nervo
óptico e na avaliação estática e dinâmica das articula
ções temporomandibulares. A angiorressonância mos
tra-se útil no diagnóstico de fístulas carotidocaver-
nosas36'94.

Fig. 37-1. Imagem tomográfica bidimensional coronal mostran
do fratura de maxila, zigoma e etmóide, acometendo seio etmoi-
dal, seio maxilar e órbita. Nota-se deslocamento lateral do zigo
ma.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
A anatomia dos pilares de sustentação da face e a clas
sificação das fraturas orientam as condutas no trauma
de face e na correção das Seqüelas4-S-,9'63'7Ü'7S-81'90-99-130. O
esqueleto facial apresenta-se como uma treliça, consti
tuída por uma cúpula frontal e por barras verticais e
horizontais de osso compacto, unidas por prateleiras
e paredes de osso laminar. Entre essas estruturas situ
am-se os seios paranasais, cavidades pneumáticas, que
auxiliam a absorção da energia do trauma, preservan
do estruturas nobres, como o globo ocular e o cére
bro (Figs. 37-3 e 37-4)131.
O terço médio da face é um ponto de fragilida
de108, devido à ausência de um pilar horizontal sagital
e pelos ossos finos que o compõem, além de estar sob
ação constante da forte musculatura mastigatória. Dois
terços das fraturas de terço médio estão associadas a
482 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 37-3. Cúpula frontal e os quatro pilares superficiais da face.
Pilar superficial central: frontonasomaxilar. Pilar superficial late
ral: frontozigomaticomaxilar.
Fig. 37-4. Pilares superficiais e profundos da face. (I - pilar super
ficial central: frontonasomaxilar; 2- pilar superficial lateral: fronto
zigomaticomaxilar; 3- pilar profundo central (único): fronfoetmói-
deo-vomermaxilar; 4- pilar profundo lateral: frontoesfenopterigo-
maxilar; 5- pilar mandibular.
fraturas de mandibula (50%) e do osso frontal (25%),
e apresentam padrão cominutivo em mais de 60% dos
casos83.
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
Para prevenir seqüelas e orientar a reconstrução dos
pilares verticais e horizontais, divide-se a face em uni
dades funcionais: órbitas, nariz e oclusão maxilar. A
ampla exposição, a redução c fixação interna rígida,
concomitantcmente com enxerto ósseo, são princípios
fundamentais do tratamento de fraturas da face. Deve-
se enfatizai" na reconstrução a análise seqüencial da lar
gura (diâmetro transverso), da projeção (diâmetro ân-
tero-posterior) e da altura (diâmetro cefalocaudal) de
cada parte do esqueleto facial. Prioriza-se a largura, cuja
correção implica na melhora do diâmetro transverso e
ântero-posterior simultaneamente. Fraturas graves não-
tratadas deixam a face redonda, alargada, curta e sem
projeção (Figs. 37-5 e s?^)47'53'63'8'1'83-124.
A extensão e a gravidade dos deslocamentos ósse
os dos segmentos da face determinam a exposição ne
cessária para redução e estabilização da estrutura aco
metida13". Assim, recomendam-se:
— Incisão coronal: para exposição da região frontal,
da metade superior da face e regiões orbital superior,
mediai e lateral. É utilizada na reconstrução dos pi
lares sagitais. Pode ser ampliada para exposição de
todo o terço médio, transformando-se no retalho
coronal estendido ou dismasking flap, que inclui
também incisões circumpalpebrais e intercartilagi-
nosas (Fig. 37-7)2,U33.
— Incisão n.i pálpebra inferior com ou sem cantoto-
mia Interal: para exposição da órbita inferior96.
— Incisão no sulco gengivolabial superior, para expo
sição da metade inferior da maxila. Pode ser ampli
ada para exposição de todo o terço médio, associa-
Fig. 37-5. Imagem tomográfica bidimensional coronal de pacien
te sem dentes com fraturas complexas de face. Tratado com sus
pensão maxilar com fios de aço unindo a maxila ao processo
zigomático do frontal1'. Nota-se encurtamento e alargamento da
face e aumento da cavidade orbital bilateral.

Fig. 37-6. Imagem tomográfica bidimensional do mesmo caso,
depois da retirada dos fios da suspensão maxilar. Notam-se múlti
plas seqüelas, como a falta da reconstituição dos pilares laterais e
centrais, o aumento das cavidades orbitais direita e esquerda, vela-
mento do seio maxilaresquerdo e deslocamento lateral do zigoma.
Fig. 37-7. Retalho coronal estendido ou dismasking flap com inci-
sões circumpalpebrais e intercartilaginosas para exposição de todo
o terço médio.
da a incisões intercartilaginosas, transformando-se
no degloving flapl3'm,lls.
— Incisão no sulco gengivolabial inferior: para exposi
ção da porção anterior da mandibula.
— Incisão sobre mucosa mandibular (acesso intra-oral}.
para exposição de fraturas simples de ângulo da
mandibula.
Seqüelas dos Traumatismos de Face 483
Incisão submandibular (acesso externo): para expo
sição de fraturas complexas de mandibula.
Incisão pré-auricular: para exposição de côndilo
mandibular e articulação temporomandibular.
Incisão palpebral superior: para exposição das fra
turas em teto e terço médio e superior das paredes
mediai e lateral da órbita.
Acesso endoscópico: para reconstrução de parede
mediai da órbita em casos isolados15.
CICATRIZAÇÃO DE PARTES MOLES
As partes moles cicatrizam com tecido colágeno pou
co diferenciado, fibrose e contração. A reconstrução
das partes moles deve ser feita, na fase aguda, antes
que o processo de cicatrização avance. Em tese, qual
quer problema de reconstrução craniofacial deve con
siderar o tratamento das fraturas e das partes moles. A
integridade, a posição e a função de todos os compo
nentes, ossos, nervos, pele, gordura, músculo e periós-
teo afetam a expressão facial47.
O reparo secundário, muitas vezes, se faz necessá
rio, porém pode ser dificultado pelas contraturas e
deformação dos tecidos. Dano sobre ramos nervosos
e outras estruturas nobres tem maior risco de ocorrer
na dissecação secundária. Assim, na decisão por nova
cirurgia sobre tecidos em cicatrização, muitas vezes é
preferível aguardar pelo menos seis meses.
Diástase e deslocamento são dois achados comuns
nas seqüelas de partes moles. Em tese, o fechamento
das partes moles deve ocorrer por planos. A sutura do
periósteo, do músculo, da íáscia e da pele evita depres
sões e alargamento das cicatrizes, além de limitar a
migração dos tecidos.
Após trauma ou dissecação para exposição cranio
facial, deve-se recolocar as partes moles sobre o esque
leto, fixando-as adequadamente. A cantoplastia lateral
e a reposição da gordura da projeção inalar são exem
plos desse procedimento. A falta deste cuidado pode
resultar na queda da região malar e acentuação do sul
co nasolabial, no deslocamento do ligamento cantai
com abaixamento do canto lateral, determinando um
aspecto de envelhecimento facial33'139.
Na dissecação do músculo temporal, para acesso à
parede lateral da órbita e ao arco zigomático, a atrofia
deste músculo é praticamente inevitável. O fechamen
to da aponeurose temporal profunda minimiza a apa
rência pós-operatória do arco zigomático csqucletiza-
do. Preconiza-se levantar a fáscia temporoparietal jun
to com o retalho coronal para evitar lesões do nervo
484 Cirurgia Craniomaxilofacial

dos, reabsorvem apenas 10%. Enxertos de osso endo-

^ **
Fig. 37-8. Paciente com fraturas de pilares central e lateral es
querdo. Evoluiu no pós-operatório com comprometimento da ex
cursão mandibular e persistência do telecanto à esquerda. (Ver
imagem tomográfica do caso nas Figs. 37-1 e 37-2.)
condral reabsorvem 70% a 75%, mas com fixação rígi
da esta porcentagem se reduz pela metade a até um
terço. A fixação realizada com fios de aço mostra-se
inferior, determinando um padrão de cicatrização fi-
brosa no leito receptor. A orientação dos enxertos de
sobreposição, quanto ao contato da parte cortical ou
medular no leito receptor, parece não influenciar o
comportamento destes. Os enxertos de interposição,
no preenchimento de espaços entre fragmentos ósseos,
evoluem melhor que os enxertos de sobreposição. O
trauma e os procedimentos de reconstrução afetam a
forma, a resistência e o volume ósseo. Assim, quanto
menor o número de revisões cirúrgicas, menor a reab-
sorção (Figs. 37-10 e 37-11)54-68-71-109.
A infecção é a principal complicação, porém o seu
risco pela comunicação com seios paranasais não con
tra-indica o uso de enxertos ósseos. Além da infecção, a
fixação rígida apresenta como complicações, a exposi-

» +

Fig. 37-9. Pós-operatório recente da segunda tentativa de recons

trução. Evoluiu com atrofia do músculo temporal após sua disseca
ção para acesso ao arco zigomático por via coronal. Nota-se per
sistência do telecanto à esquerda.

facial. Deve-se evitar incisão no músculo temporal e

reduzir seu descolamento ao mínimo para diminuir a
atrofia muscular. Incisão na fáscia temporal profunda
logo acima do arco zigomático reduz a atrofia do teci Fig. 37-10. Marcação para retirada de enxerto ósseo da tábua
externa da calota craniana.
do adiposo, observada após dissecação através da gor
dura em incisões mais altas, com dano direto sobre o
aporte sangüíneo local (Figs. 37-8 e 37-9)53,69.

CICATRIZAÇÃO ÓSSEA E FIXAÇÃO

INTERNA RÍGIDA
Os enxertos ósseos primários e a fixação rígida permi
tem a reconstrução anatômica estável do esqueleto fa-
123.43.50.52.68.87.103.104,122.140
cia

A cicatrização óssea pode ser primária ou secun

dária, dependendo da proximidade e da estabilidade
dos fragmentos. O osso membranoso cicatriza com
proliferação de osteoblastos e deposição óssea, à seme
lhança dos ossos endocondraisíi'"'>1'1"11".
Em estudos experimentais, enxertos de osso mem Fig. 37-11. Detalhe da retirada de enxerto ósseo e reconstrução
branoso reabsorvem 20% a 25%. Porém, quando fixa do arco zigomático.

Fig. 37-12. Radiografia de paciente com fratura de mandibula,
submetido à redução e fixação dos focos de fratura com placas e
parafusos. Na evolução, apresentou infecção do local com forma
ção de abscesso.
Fig. 37-13. Imagem tomográfica do mesmo caso, depois da reti
rada dos meios de fixação. Paciente persistia com infecção e saída
de secreção por fístula cutânea. Nota-se o halo hipodenso ao redor
de elemento dentário incluso com solução de continuidade da
camada cortical.
Fig. 37-14. Pós-operatório tardio de exploração cirúrgica para
retirada de osso e elemento dentário desvitalizados e ressecção
da fístula.
Seqüelas dos Traumatismos de Face 485
ção e a migração dos elementos de fixação, e alterações
sintomáticas do contorno facial. Fraturas de corpo e
ângulo de mandibula, fraturas compostas e cominuti-
vas e incisão intra-oral estão associadas a complicações e
a procedimentos para retirada dos meios de fixação (Figs.
37-12 a 37-14)1'-33.
SEQÜELAS DE TRAUMA FRONTAL
Para tratamento das seqüelas de fratura do osso fron
tal devem-se verificar o olfato e a visão. Analisam-se as
irregularidades ósseas por cetalometrias e imagens de
tomografia computadorizada. O controle tomográfi-
co do seio frontal é importante no diagnóstico de in-
fecções, que devem ser tratadas previamente38,60,105. Ex
posição óssea e fístula liqüórica também ameaçam a
boa resolução dos casos.
Região Anterior do Osso Frontal
Os problemas de contorno mais observados são a irregu
laridade óssea e a existência de placas palpáveis. O trata
mento consiste na remoção simples de placas e na recons
trução do contorno com enxertos ósseos. Para correção
de defeitos menores, uso de materiais sintéticos, como
metilmetacrilato, pode ser uma opção (Fig. 37-5)37,56-86.
Nas seqüelas de fratura da parede orbital superior
são muito comuns o deslocamento para baixo e para
trás da borda orbital superior c o achatamento do con
torno frontal. O acesso frontal intracraniano, pelo es
paço extradural, permite a osteotomia e a fixação de
enxertos ósseos sem diminuir a cavidade orbital"5.
Fig. 37-15. Exposição da região frontonasorbital por via coronal.
Nota-se colocação de enxerto ósseo em borda orbital e no dorso
nasal.
486 Cirurgia Craniomaxilofacial
Seio Frontal
A infecção tem sido associada à obstrução do seio fron
tal e à existência de espaço morto intracraniano. O com
prometimento da função do seio frontal se dá com a
obstrução do dueto frontonasal. O problema pode ser
resolvido com antibioticoterapia e drenagem do seio
frontal. Em casos de infecções graves e de mucopielo-
cele, descreve-se na literatura a curetagem do seio fron
tal, retirando toda a mucosa, e o preenchimento com
pleto deste seio com enxertos ósseos'"'2:,,31,76,!i2.
Região Posterior do Osso Frontal
As fistulas podem ocorrer anos após o trauma, causan
do meningite espontânea e convulsão. Nas reconstru
ções da área frontal, deve-se ter cuidado com as lesões
de dura-máter e com a exposição do cérebro, principal
mente em casos com lesões prévias60'1, como nas fratu
ras nasoetmoidais e acometimento da base anterior do
crânio. Reforços na dura-máter para fechar as fistulas, e
enxerto ósseo associado a retalhos de gálea frontal, de
fáscia superficial temporoparietal ou de pericrânio pari-
etoccipital podem garantir uma proteção adequada do
cérebro, isolando-o das cavidades paranasais21,1 "•113-133.
SEQÜELAS DE TRAUMA DE ÓRBITAS
Distúrbios da Visão
Diplopia e alterações da acuidade visual são os proble
mas funcionais mais freqüentes após fraturas de órbi
ta, principalmente nas fraturas tipo blow-out. Estra-
bismo, oftalmoplegia, ptose palpebral e midríase são
outras complicações observadas12,30'58'^^
Nas alterações da função ocular, o exame oftalmo-
lógico, incluindo a avaliação específica da musculatura
extra-ocular, deve ser realizado antes e após a cirurgia'"1.
A diminuição da acuidade visual ocorre principal
mente por contusão ou compressão do nervo óptico. A
freqüência de amaurose após trauma de face é de 2% a
5%. O aumento da pressão intra-orbital responde por
67% das perdas súbitas de visão no pós-operatório. A
hemorragia intra-orbital aparece como principal causa e
pode determinar danos irreversíveis por isquemia nos
primeiros 60 minutos de instalação do quadro. O trata
mento consiste na descompressão cirúrgica imediata e
drenagem do hematoma com auxílio de microscópio.
Nos casos de suspeita de lesão do nervo óptico c alteração
do campo visual, são necessárias elevadas doses de corti-
costeróide para diminuírem o edema e a inflamação29,41'37,6"'.
Os principais mecanismos da diplopia são a con
tusão muscular e o aparecimento de cicatrizes entre os
músculos extra-oculares66'"10'"6'117132. O diagnóstico tem
como base as imagens tomográficas e o exame da mo
vimentação ocular. A maioria dos casos evolui com
melhora ou estabilização espontânea em até 6 meses.
A cirurgia beneficia principalmente os casos de encar
ceramento de tecido orbital. A cicatrização em posi
ção anatômica maximiza a melhora após o trauma89,92,93.
Koorneef descreveu a rede fibrosa de tecido co-
nectivo orbital, onde, por pequenas conexões fasciais,
todas as estruturas intra-orbitais estão ligadas entre si.
O aprisionamento da gordura orbital pode restringir
a ação muscular, mesmo sem o encarceramento do
próprio músculo7,35,65,85.
Utiliza-se de dissecação cuidadosa do plano subpe-
riosteal, afastando-se os fragmentos ósseos, para facili
tar o desprendimento do tecido encarcerado. A disse
cação, o uso de afastadores e a colocação de enxertos
também afetam a mobilidade ocular, sendo a maior
causa de diplopia no período pós-operatório43.
A reconstrução da cavidade orbital pode não corri
gir a diplopia. Se o sintoma persistir, aderências entre o
periósteo e o músculo podem ser a explicação. A cirur
gia nos músculos orbitais é delicada e sem retorno. Ne
nhuma cirurgia na musculatura extrínseca deve ser ten
tada antes da fase de recuperação espontânea91,95,125.
Cavidade c Bordas da Orbita
A enoftalmia representa a deformidade mais freqüen
te após fraturas da órbita. A alteração da forma e do
volume orbital e a perda do suporte da periórbita são
as principais causas. A atrofia da gordura aparece como
uma causa secundária (Fig. 37-i6)18-(,|-<'2-7^12-s.
O globo ocular ocupa apenas 7cc (23%) da cavi
dade orbital. O volume normal da órbita é de aproxi-
Fig. 37-16. Paciente com enoftalmia e pseudoptose palpebral e
telecanto traumático à esquerda. A direita, notar lesão do liga-
mento cantai lateral com arredondamento do contorno palpebral,
e lesão do ligamento cantai mediai com telecanto traumático menos
acentuado. Nota-se alargamento da face. (Ver imagem tomográfi-
ca do caso nas Figs. 37-5 e 37-6.)

madamente 30cc127, e pode ser estimado pela fórmula
para cálculo do volume do cone (Figs. 37-17 e 37-18).
Desvios mínimos no alinhamento das fraturas de ór
bita resultam em seqüelas18-25'27. A porção ínfero-medi-
al da órbita é de difícil reconstrução. Como parâme
tro, utilizam-se as referências anatômicas íntegras na
parte posterior, e não a posição do globo ocular.
A indicação de cirurgia para restauração da forma
e do volume orbital encontra-se nos casos de variações
maiores que 2cm2 ou de enoftalmia maior que 3mm.
Deslocamento do globo ocular de até 3mm, usualmen
te, não é sintomático (aproximadamente lmm de enof
talmia = lec de aumento de volume)7985.
A restauração da forma e do volume orbital deve
ser realizada com a colocação e fixação de enxertos ósse
Figs. 37-17 e 37-18. Simulação das dimensões da órbita e da
inclinação do assoalho orbital em direção à sua porção posterior e
mediai. Volume orbital = jtR2 x h/2 (= 30cc).
Seqüelas dos Traumatismos de Face 487
os nas paredes da cavidade orbital. O emprego de en
xertos ósseos também favorece a consolidação de pseu-
doartroses, elimina espaço morto nas células etmoidais
e seio frontal, elimina perfurações e comunicações com
seio maxilar c fossa temporal, e permite a adaptação de
próteses. O uso de enxerto de cartilagem também é uma
opção na reconstrução do assoalho da órbita. Materiais
sintéticos podem corrigir defeitos pequenos em casos
sem exposição dos seios paranasais86,110.
A correção das bordas se dá com enxertos ósseos,
osteotomias e ajuste dos segmentos com fixação rígi
da. A deformidade mais comum é da borda orbital
inferior deslocada para baixo e para trás, que pode ser
minimizada com avanço ântero-superior. Geralmente,
a correção de deformidades maiores, envolvendo mais
de um segmento, apresenta melhores resultados com
a osteotomia em bloco das bordas orbitais (Figs. 37-19
a 37-21)".
Novas cirurgias para ajustes menores do globo
ocular ocorrem entre 10% e 20% dos casos. Observa-
se que casos de enoftalmia residual devem-se mais à
insuficiência e à posição dos enxertos ósseos do que
ao fenômeno da absorção17,46,136,137. No ajuste da posi
ção do globo ocular, consideram-se as medidas da ór
bita normal, contralateral, comparando-se a distância
da pupila à linha mediana do dorso nasal e as medidas
e a posição das bordas orbitais.
Fig. 37-19. Paciente com seqüela de fraturas graves da face.
Notam-se enoftalmia, hipoftalmia, perda da projeção malar e in
clinação da fenda palpebral lateralmente.
488 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 37-20. Reconstrução do contorno lateral da face com enxer
tos ósseos, pela via coronal, e retalho coronal estendido.
Fig. 37-21. Detalhe do fechamento da incisão circumpalpebral no
pós-operatório imediato.
Pálpebras
A pálpebra inferior normal deve tocar a íris e ultrapas
sar a pupila quando puxada para cima. Dano no mús
culo orbicular, inflamação ao redor de placas e parafu
sos e colocação da borda orbital inferior abaixo do
normal produzem encurtamento ou insuficiência pal
pebral.
A sustentação da pálpebra inferior depende da
restauração de sua borda, das cantopexias interna e ex
terna, que asseguram a estabilidade, e do reparo de ci
catrizes que comprometam a mobilidade palpebral.
Esclera aparente e ectrópio por contração da cica-
triz palpebral melhoram com o tempo. Dependendo
da exposição da córnea, pode-se estabelecer o limite de
6 meses para que se atinja o máximo da melhora espon
tânea. Recomendam-se massagens, compressas mornas
e exercícios com o músculo orbicular. O encurtamento
permanente é observado em 10% dos casos,s2.
Evita-se epífora transitória no pós-operatório com
a incisão no músculo orbicular mais distante da borda
ciliar. Em pessoas com flacidez palpebral é mais indi
cada a incisão infrapalpebral, pois esta apresenta baixa
taxa de complicação.
Entrópio deve-se a contratura da lamela interna,
invertendo a borda palpebral. A ressecção da cicatriz e
a cantopexia externa, geralmente, corrigem este pro
blema.
Os piores casos evoluem da contração cicatricial
da lamela anterior e posterior. Nestes, torna-se necessá
rio o uso de enxerto cutâneo após a ressecção de todo
o tecido fibroso. Os melhores enxertos são retirados
da pálpebra superior contralateral e da região retroau-
ricular, e colocados sobre o músculo orbicular e a pla
ca tarsal. Enxertos de cartilagem dão suporte para a
lamela posterior82.
Sistema Lacrimal
A obstrução lacrimal usualmente se deve ao desloca
mento ósseo da região do dueto nasolacrimal e predis
põe à infecção. Na maioria dos casos, apenas a redução
dos fragmentos ósseos resulta em desobstrução e boa
função do sistema lacrimal. No caso de seqüelas, quan
to mais próximas do saco lacrimal, pior é o prognósti
co. O diagnóstico se faz por teste de irrigação e dacri-
ocistografia3'48. Se houver inflamação persistente ou
formação de abscesso, a área deve ser drenada. O trata
mento definitivo consiste na dacriocistorrinostomia e
deve ser realizado, preferencialmente, em outro tem
po cirúrgico. Dacriocistorrinostomia simultânea à can-
toplastia não é recomendada82.
Seqüelas de Trauma do Zigoma
Deformidades pós-operatórias são observadas em 48%
dos casos (Figs. 37-22 e 37-23)83. As causas mais fre
qüentes das seqüelas são:
— Deslocamento inferior do zigoma, determinando
enoftalmia e hipoítalmia.
— Deslocamento posterior com rotação inferior do
zigoma, determinando perda da projeção inalar.

Figs. 37-22 e 37-23. Paciente com seqüelas de traumatismos de face. Notam-se perda da projeção malar, hipoftalmia, ectrópio, esclera
aparente e abaixamento da borda orbital inferior.
— Deslocamento lateral do zigoma, determinando o
aumento da largura da face e perda da projeção malar
(Fig. 37-24).
Em deslocamentos mais significativos, com rota
ção lateral do zigoma, não se consegue redução adequa
da sem exposição pela incisão coronal. Em fraturas co-
minutivas, o zigoma fica, geralmente, 4 a 5mm fora da
posição original, acompanhando o fragmento csfenoi-
dal deslocado lateralmente e impossibilitando a recupe
ração da projeção malar28. Duas referências servem para
Fig. 37-24. Simulação da fixação rígida correta do zigoma. A
colocação de enxerto ósseo e a fixação nos pontos principais ga
rantem a estabilidade contra a ação muscular e evitam a rotação
lateral do zigoma.
Seqüelas dos Traumatismos de Face 489
a redução do zigoma: o alinhamento da parede lateral
da órbita (esfenozigomático) e o comprimento do arco
zigomático. As imagens tomográficas podem identifi
car a parte íntegra do osso esfenóide que é utilizada no
controle do alinhamento. Se faltar fragmento ósseo,
corrige-se a falta com enxerto ósseo entre a parte intacta
do esfenóide e o zigoma (Fig. 37-25).
O deslocamento inferior do ligamento cantai la
teral com inclinação da fenda palpebral está associado
ao trauma de parede lateral da órbita. O ligamento
cantai lateral deve ser fixado em um ponto acima da
sua inserção original. Preconiza-se sua colocação junto
à sutura zigomaticofrontal, no lado interno da borda
orbital
Fig. 37-25. Imagem tomográfica de paciente com fraturas comple
xas de face. Notam-se fraturas esfenozigomático e nasoetmoidal.
490 Cirurgia Craniomaxilofacial
SEQÜELAS DE TRAUMA
NASOETMOIDAL
A largura excessiva da região nasoetmoidal pode cor
responder à deformidade das partes moles ou do es
queleto (Fig. 37-26)34'98''9. Nos deslocamentos nasoet-
moideomaxilares ou orbitonasais o tratamento em
menos de 48 horas determina os melhores resultados.
Manobras como a palpação bimanual da região naso
etmoidal na sala de emergência estabelecem o diag
nóstico e têm mais valor que a tomografia computa
dorizada na investigação da instabilidade10'.
O ligamento cantai mediai insere-se nas cristas la-
crimais. E comum o telecanto, devido ao desprendi
mento parcial e à sutura inadequada do ligamento can
tai mediai. O fio de sutura não-absorvível deve passar
adjacente à comissura interna da fenda palpebral. A
fixação apenas da ponta mediai do ligamento cantai
mediai aumenta a distância intercantal em 5mm83. A
fragilidade dos tecidos piora após os primeiros dias de
trauma e pode determinar a deiscência da sutura do
ligamento cantai mediai. Esta complicação é freqüen
te em tentativas de correção da distância intercantal
em uma ou duas semanas após o trauma. O espessa-
mento secundário da cicatrização também pode resul
tar em telecanto.
Fig. 37-26. Paciente com graves seqüelas de trauma complexo
de face. Notam-se achatamento do dorso nasal, telecanto traumá
tico bilateral, dacriocistite á esquerda, enoftalmia e perda da pro
jeção malar ã direita.
A deformidade óssea, com deslocamento lateral
do processo frontal da maxila, deve-se à falha na redu
ção transnasal das bordas orbitais mediais ou ao deslo
camento lateral do processo maxilar do zigoma. A re
dução transnasal é passo essencial no tratamento da
fratura nasoetmoidal. A utilização de dois fios de aço
transnasais leva a melhor ajuste dos processos frontais da
maxila. A passagem dos fios deve ser do processo frontal
da maxila a um ponto acima e atrás da fossa lacrimal
contralateral. Se realizada anteriormente à fossa lacri
mal, permite a rotação lateral dos fragmentos, favore
cendo a persistência do telecanto.
No tratamento tardio, o ligamento cantai deve
ser solto, para permitir a redução óssea. Osso e liga
mento devem ser trabalhados separadamente. A esque-
letização da área cantai contribui para a diminuição
da distância intercantal. Para mobilizar melhor os teci
dos devem-se dissecar as bordas orbitais lateralmente,
até dois terços da sua extensão. Podem-se remover os
ossos nasais para facilitar a redução transnasal dos frag
mentos ósseos após a osteotomia. Preconiza-se a pro
teção do sistema lacrimal com sua cateterização. Antes
do fechamento da incisão coronal e infrapalpebral, o
fio do ligamento cantai deve ser apertado e preso, de
modo a direcionar a posição final ideal do canto me-
dial82'102.
SEQÜELAS DE TRAUMA NASAL
Os principais motivos de seqüelas após fraturas nasais
são a falta de um diagnóstico fidedigno e a mobiliza
ção incompleta dos fragmentos na fase aguda.
O edema local dificulta muito o exame físico e o
controle da redução fechada, principalmente na avali
ação da projeção anterior. Fraturas cominutivas e fra
turas ocultas do septo nasal muitas vezes passam des
percebidas.
O uso da endoscopia nasal rígida na sala de emer
gência e no controle intra-operatório da cirurgia na
fase aguda reduz a incidência de rinoplastias secundá
rias123. A tomografia computadorizada mostra-se útil
no diagnóstico de fraturas cominutivas e no controle
da redução.
Apesar da restauração da altura, da projeção e do
comprimento nasal ser conseguida por meio de enxer
to, não há substituto para uma redução acurada do
esqueleto nasal82,123.
Seqüelas funcionais, como obstrução nasal crôni
ca, ocorrem muitas vezes por falha na redução do sep
to nasal. Como tratamento, indicam-se septoplastia e
turbinectomia na 4a semana após o trauma.
 Seqüelas dos Traumatismos de Face 491

Os desvios laterais, provenientes da mobilização

inadequada do nariz na fase aguda, são tratados por
osteotomias abertas ou fechadas. A perda do suporte
do dorso nasal, resultando no nariz "em sela", é corri
gida com enxertos ósseos ou cartilaginosos por via
endonasal. Dependendo da deformidade, a via coro
nal apresenta-se como uma boa opção (Fig. 37-15)'":
oferece a exposição de uma grande área doadora de
enxerto da calota craniana e de todo o esqueleto fron-
toorbitonasal, permite a fixação rígida do enxerto ós
seo no processo maxilar do osso frontal, e evita o con
tato com a cavidade nasal. A fixação rígida do enxerto
ósseo dispensa o uso de enxertos na columcla para
manutenção da projeção da ponta nasal. A opção pela
exorrinoplastia anterógrada com incisão de Rethi12" Fig. 37-27. Simulação da fratura sagital da maxila. A fixação deve
também deve ser considerada, assim como a utilização impedir a rotação do segmento fraturado e a má oclusão.
de enxertos de cartilagem do septo nasal ou das con
chas auriculares.
Fraturas Dcntoalvcolarcs

Seqüelas de fraturas dentoalveolares requerem ortodon-

SEQÜELAS DE TRAUMA DE MAXILA
A má oclusão com mordida aberta anterior é uma das
principais deformidades. Os primeiros sinais são a fal
ta de contato entre as cúspides e a separação dos inci
sivos. A redução tardia ou inadequada e a retirada pre
coce do bloqueio intermaxilar contribuem para o sur
gimento dessa seqüela.
Os principais mecanismos são a queda da porção
posterior do segmento maxilar, determinando conta
to precoce na oclusão molar, e a mobilização incom
pleta do segmento palatoalveolar da maxila deslocado
anteriormente e com encurtamento vertical. Nesta si
tuação há o deslocamento anterior dos côndilos man
dibulares para que se consiga aparente oclusão neutra
no momento do bloqueio maxilar. Após a liberação
do bloqueio, os côndilos voltam para sua posição nor
mal, determinando a má oclusão.
A correção das seqüelas de fratura de maxila é
conseguida por meio de osteotomia maxilar.
Fraturas Sagitais da Maxila
A seqüela nas fraturas sagitais da maxila ocorre por
deslocamento lateral e alargamento da arcada dentária
e inclinação dos dentes. A rotação lateral é agravada
pelo bloqueio intermaxilar, que força os segmentos
maxilares laterais para o lado do palato. Tratamento
preventivo correto consiste na fixação rígida do pala
to e da região anterior da maxila e na colocação do
bloqueio intermaxilar, tendo a mandibula como prin
cipal referência anatômica (Fig. 37-27)S8-"'.
tia antes e após as cirurgias. Podem ser tratadas por
osteotomias multissegmentares, com exposição da
maxila e colocação de sphnts, que orientam a posição
correta dos segmentos envolvidos.
SEQÜELAS DE TRAUMA DE
MANDÍBULA
A causa mais freqüente de seqüelas de trauma de man
dibula é a instabilidade do bloqueio intermaxilar ou
mau ajuste da oclusão no intra-operatório4. A fixação
inadequada da fratura ou seu tratamento tardio tam
bém são causas importantes.
Evitam-se as seqüelas aplicando-se o bloqueio in
termaxilar antes da fixação rígida das fraturas. Em fra
turas cominutivas não se utilizam placas e parafusos
monocorticais. Colocam-se pelo menos dois parafu
sos bicorticais de cada lado da fratura para se evitar
instabilidade. A colocação de um terceiro parafuso
aumenta a segurança da fixação. A irrigação do local
durante a perfuração evita a necrose do osso e o des
prendimento dos meios de fixação.
A pseudartrose mandibular raramente ocorre com
o uso de fixação rígida. O seu tratamento deve ser a
remoção de toda a fibrose, colocação de enxerto ósseo
e de nova fixação rígida estabilizada por placas maioresx\
Fraturas Sagitais da Mandibula
A seqüela nas fraturas sagitais (sinfisárias e parassinfi-
sárias) se deve ao aumento da largura da mandibula
492 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 37-28. Simulação da fratura sagital da mandibula, mostran
do tendência ao alargamento do arco mandibular e à rotação dos
fragmentos.
com rotação dos segmentos. Pode-se diagnosticar o
problema pelo ângulo de inclinação dos dentes man
dibulares laterais. O tratamento é a osteotomia man
dibular (Fig. 37-28).
A prevenção consiste em alinhar as partes corti-
cais da sínfise mandibular empurrando os ângulos man
dibulares no sentido mediai, estreitando a distância
entre eles. No momento em que forem verificados o
alinhamento da camada cortical língua] e o início da
separação da camada cortical vestibular, tem-se a redu
ção ideal. Um splmt lingual auxilia na rotação e ajuste
do segmento mandibular lateral. Somente longas e
fortes placas na mandibula podem manter a posição
desejada.
Fraturas do Ângulo Mandibular
Fraturas de ângulo tendem a complicações. O osso
desvitalizado logo acima do local da fratura e a expo
sição intra-oral predispõem a infecção. O fechamento
hermético da mucosa é difícil de se conseguir. A redu
ção na incidência de infecções é observada no uso do
bloqueio intermaxilar, mantendo o repouso das par
tes moles adjacentes. Se ocorrer infecção do sítio de
fratura, antibioticoterapia e bloqueio intermaxilar, com
controle radiográfico, geralmente resolvem o proble
ma. Outras causas de infecção, como placas e parafu
sos soltos, infecção dentária, fragmentos de osso ou
de dente desvitalizados, devem ser removidas. A fratu
ra deve ser novamente estabilizada com placa maior
ou fixador externol6'24'44'5".
Fraturas Subcondilares
Em pacientes tratados com redução fechada, a retira
da precoce do bloqueio intermaxilar pode resultar
em mordida aberta, geralmente por encurtamento do
ramo mandibular. Algum grau de má oclusão pode
ser tratado com tração elástica, porém se a fratura
está num grau mais avançado de consolidação a tra
ção elástica pode causar a extrusão dos dentes e não
corrigir o desvio.
Se a função da articulação temporomandibular
estiver boa e a tração elástica não corrigir a mordida
aberta, existem duas opções: osteotomia sagital dos
ramos mandibulares e osteotomia maxilar tipo Le
Fort I. A osteotomia mandibular deve ser feita prefe
rencialmente afastada do local onde ocorreu a fratu
ra, para preservar a articulação. Em alguns casos, é
mais fácil a osteotomia da maxila do que a da mandi
bula.
Quando a função articular está prejudicada, pros
seguir com exploração cirúrgica, com retirada da fi-
brose, reparando primariamente eventuais ferimentos
do disco articular ou do menisco39. O retalho de fáscia
temporoparietal pode ser utilizado na reconstrução do
disco articular se este estiver muito danificado. Após a
ressecção da anquilose, reconstrói-se a altura do ramo
mandibular com enxerto costocondral82.
Em problemas pós-operatórios da articulação tem
poromandibular, deve-se proceder com exame físico e
ressonância nuclear magnética. Se o tratamento com
fisioterapia falhar, pode ser considerada a necessidade
de tratamento cirúrgico.
A redução da abertura da boca também ocorre
no travamento do processo coronóide. A maxila, des
locada para trás, ou o arco zigomático, deslocado me-
dialmente, bloqueiam a excursão normal da mandi
bula. No caso de anquilose do processo coronóide
ao zigoma procede-se com a coronoidectomia via
intra-oral'".
Fraturas Dentoalveolares
Fraturas dentoalveolares em mandibula fraturada po
dem resultar em seqüelas por isquemia dos fragmen
tos; portanto, são fundamentais a estabilização e o tra
tamento precoce. Um splint lingual ou um arco de
acrílico podem ajudar. Deve-se evitar o contato preco
ce do fragmento alveolar na oclusão maxilar e obser
var infecção ou necrose pulpar. Dentes soltos ou instá
veis por problemas periodontais prejudicam o trata
mento e devem ser removidos.

SEQÜELAS DE TRAUMA COMPLEXO
MAXILOMANDIBULAR
A prevenção de seqüelas nos traumas complexos da
face consiste em reconstruir primeiro a mandibula e o
osso frontal, para que sirvam de suporte às regiões in
ferior e superior da maxila51,63.
Devido a sua relação direta e estável com a base
do crânio, somente a mandibula, devidamente reduzi
da e lixada, determina a posição correta da maxila e
evita alterações do plano da oclusão. A maxila, devido
ao fraco suporte sagital, mesmo bem reduzida, não
consegue sustentar a posição mandibular em caso de
instabilidade vertical (Fig. 37-29).
Na reconstrução do diâmetro transversal, a largu
ra da arcada dentária maxilar, com a redução e a fixa
ção do palato, é a melhor referência para a largura da
arcada mandibular.
Fig. 37-29. Simulação das fraturas de terço médio da face. O
osso frontal e a mandibula servem como apoio para a fixação e
estabilização das fraturas. Notam-se a redução e a fixação prévia
da fratura mandibular.
Seqüelas dos Traumatismos de Face 493
Se o tratamento resultar em má oclusão, o comple
to estudo da maxila e da mandibula torna-se imprescin
dível. Vários fatores auxiliam a decisão entre um trata
mento precoce ou tardio e a prevenção de maus resulta
dos no ajuste intra-operatório. Entre eles destaca-se a
análise de imagens radiográficas, de modelos ortodôn-
ticos, da relação labial e das proporções faciais.
Como tratamento, preconiza-se a osteotomia bima-
xilar ou o uso de enxerto ósseo, conforme o caso. A orto-
dontia antes e após a cirurgia é necessária para a correção
de deslocamentos horizontais e laterais dos dentes.
SEQÜELAS DE TRAUMA DOS NERVOS
TRIGÊMEO E FACIAL
Parestesias e hipoestesias ocorrem freqüentemente após
o trauma do nervo trigêmeo nos seus respectivos ra
mos101', sendo estes:
— Ramo supra-orbital, acometido nas fraturas de osso
frontal.
— Ramo infra-orbital, acometido nas fraturas de maxila.
— Ramo mandibular, comprometido nas fraturas de
mandibula.
A maioria das alterações sensitivas melhora espon
taneamente.
A nevralgia do ramo infra-orbital após fratura do
assoalho da órbita deve-se geralmente à compressão
no seu trajeto no canal infra-orbital ou na sua emer
gência do forame infra-orbital. Observam-se alterações
sensitivas nas regiões malar, narinária, labial e gengival
superior, adjacentes ao local acometido. Pode ocorrer
hiperestesia, dolorosa ao mínimo contato na pele, pre
judicando a mastigação. O tratamento consiste em
osteotomia infra-orbital para liberação do nervo12\
Paresias e paralisias também ocorrem primariamen
te após o trauma ou nas lesões iatrogênicas do nervo
facial, tais como:
— Paresia ou paralisia permanente do ramo frontal
após a dissecação para acesso ao arco zigomático''3.
— Paresia do ramo mandibular em 5% dos casos após
a incisão submandibular'".
A paresia é o sinal mais freqüente e desaparece
gradativamente na maioria dos casos.
CONCLUSÃO
Com a evolução científica, ampliaram-se as possibili
dades de reconstrução da face. Contudo, deve-se guar-
494 CirurgiaCraniomaxilofacial
dar que a prevenção e o tratamento das seqüelas do
trauma começam no primeiro atendimento na sala de
emergência. Procedimentos realizados nesta fase po
dem conseguir resultados inatingíveis por intervenções
posteriores na fase tardia.
Neste capítulo foram discutidos aspectos refe
rentes às seqüelas do traumatismo de face. Ressaltou-
se a importância do conhecimento da anatomia, dos
mecanismos das fraturas craniofaciais, do diagnósti
co preciso, do planejamento adequado e da técnica
apurada. A observação destes aspectos na prática diá
ria pode ajudar o cirurgião na adequada resolução de
seus casos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AdamsW.Internai wiring fixation facial fractures. Surgery 1942;
L?:523.
2. Adams W, Adams L. Internai wire fixations of facial fractures:
A 15-year follow up report. Am J Surg \95d\92.\2.
3. Allen M, Cohen I, Grimson B et ai. Orbital cellulits secondary
to dacryocystitis following blepharoplasty. Ann Ophthalmol
1985;/7:498-9.
4. Amaratunga NA. The relation of age to immobilization period
required for healingof mandibular fractures. / OralMaxillofac
Surg 1987;45:111.
5. Antonyshyn O, Gruss J, Galbraith D et ai. Complex orbital
fractures: A criticai analysis of immediate boné graft reconstru-
tion. Ann Plast Surg 1989;22220.
6. Antonyshyn O, GrussJ, Kassel E. Blow-in fractures of the orbit.
Plast Reconstr Surg 1989;84:10-20.
7. Barclay T. Diplopia in association with fractures involving the
zigomatic boné. BrJ Plast 1958;//:147.
8. Basset C. Clinicai implications ofcell function in boné grafting.
Clin Orthop 1972; 82.49.
9.Bite U, Jackson I, Forbes G, Gehring D. Orbital Volume
measurements in enophthalmos using three-dimensional CT
imaging. Plast Reconstr Surg 1985;75:502-7.
10. Bosley W.Osteoplastic obliteration of the frontal sinus. A review
of 100 patients. Laryngoscope \972;82:\A63.
ll.Burchardt H. The biology of boné graft repair. Clin Orthop
1983; 174:28.
12.Campiglio G, Signorini M, Candiani P.Superior orbital fissure
syndrome complicating zygomatic fractures. Scan J Plast
Reconstr Hand Surg 1995;2£69-72.
13.Casson P, Bonanno P, Converse J. The midface degloving
procedure. Plast Reconstr Surg 1974;5J:102-13.
H.Chaushu G, Manor Y, Shoshani Y, Taicher S. Risk factores
contributing to symptomatic plate removal in maxillofacial
trauma patient. Plast Reconstr Surg 2000;705:521-5.
15.Chen C, Chen Y, Tung T et ai. Endoscopically assisted
reconstruction of orbital mediai wall fractures. Plast Reconstr
Surg 1999; 103:714-20.
ló.Chuong R, Donoff R. Intraoral open reduction of mandibular
fractures. IntJ Oral Surg 1985;/4:22.
17. Cohen S, Kawamoto H. Analysis and treatment of established
posttraumatic facial deformities. Plast Reconstr Surg 1992;
90:574-84.
18.Converse J, Smith B,Obear M et ai.Orbital blow-out fractures.
A ten year survey. Plast ReconstrSurg 1967;3£20-36.
19.Costa S. Rinoplastia: abordagem coronal. In: Tournieux AAB
(ed.) Atualização em cirurgiaplástica estética. Sociedade Brasileira
de Cirurgia Plástica Estética e Reconstrutiva - Regional São
Paulo: Robe Editora, 1994.
20. Costa S, Chaves D, Paviato L."Dismasking Flap" wide exposure
of the middle third of the face. BrazJ Craniomaxillofac Surg
1999; 2(2):17-22.
21.Costa S, Siqueira J, Guimarães G, Souza O. Skull base
reconstruction after tumors resection. In: Monastério FO (ed.).
Craniofacial surgery: Proceedings of 5lh Internai Congress of
the International Society of Craniofacial Surgery. México:
Monduzzi Editore, 1993.
22.Crawley W, Azman P, Clark N et ai. The edentulous Le Fort
fracture. / CrâniofacSurg 1997;Ã298.
23.Davidson J, Nickerson D, Nickerson B. Zygomatic fractures:
comparison of methods of internai fixation. Plast Reconstr
Surg 1990;56:25-32.
24.Dierks E. Management of associated dental injuries in
maxillofacial trauma. Otoryngol Clin North Am 199l;24:165-
79.
25.Donald P, Bernstein L. Compound frontal sinus injuries with
intra-cranial penetration. Laryngoscope 1978;##225-32.
26.Drommer R. Torque measurements of the mechanical capacity
of thin bony structures of the visceral cranium. J Maxillofac
Surg 1986;Ml 28.
27. DufresneC, Manson P, Iliff N. Early and late complications of
orbital fractures. Clin Plast Surg 1988;Í5:239-53.
28. Ellis E, El-Attar A, Moos K. An analysis of 2,067 cases of
zygomatic-orbitalfractures.J OralMaxillofacSurg1985;4J:428.
29. EmeryJ, VanNorden G, Solesnitzauer D. Orbital floor fractures.
long-term follow up of cases with and without surgical repair.
Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1971;7#802.
30.Erling B, Iliff N, Robertson B, Manson P. Footprints of the
globe: practical look at the mechanism of orbital blow-out
fractures, with a revisit to the work of Raymond Pfeiffer. Plast
Reconstr Surg 1999;103:1.313-6.
31. Failla A. Operativemanagementof injuriesinvolvingthe frontal
sinus. Laryngoscope 1968;78:1.833.
32. Fisher S. Respiratory/cardiac arrest complicating intermaxillary
fixation. Br) Oral Surg \982\20.\92.
33. Francel T, Birely B, Ringelman P, Manson P. The fate of plates
and screws after facial fracture reconstruction. Plast Reconstr
Surg 1992; 90.56&-73.
34. Freihofer H. Inner inter-canthal and interorbital distance. /
Maxillofac Surg 1980;&324.
35. FujinoT,Makino K. Entrapment mechanisms and ocular injury
in orbital blow-out fractures. PlastReconstr Surg1980;65: 571.
36. Gean A. Imaging of head trauma. NewYork: Lippincott-Raven
Press, 1993.
37.Genest A. Cranioplasty made easier. Surg Neurol 1978;i&255.
38.Goodale R. Rationale of frontal sinus surgery. Laryngoscope.
1965;75:981-7.
39. GoodsellJ. Traumatic myositis ossificans of the masseter muscle.
BrJ Oral Surg 1964;^ 13741.

40. Ghysen D, Ozsarlak O, VanderHauwe L et ai. Maxillo-facial-
trauma. JBR - BTR. 2000;83:181-97.
41. Girotto J, Gamble W, Robertson B et aí. Blindness after reduction
of facial fractures. Plast Reconstr Surg 1998; 102:1.821-34.
42.Girotto J, Mackenzie E, Fowler C et ai. Long-term physical
impairment and functional outcomes after complex facial
fractures. Plast Reconstr Surg 2001;705:312-26.
43.Glassman R, Manson P, VanderKolk C et ai. Rigid fixation of
internai orbit fractures. Plast Reconstr Surg 1990;86:1.103-9.
44.Greenberg R, James R, Marier R et ai. Microbiologic and
antimicrobic aspects of infection in the oral and maxillofacial
region. / Oral Surg 1979;57:873-84.
45. Gruss J. Naso-ethmoid-orbital fractures: Classification and role
of primary boné grafting. Plast Reconstr Surg 1985; 75:303.
46. Gruss J. Craniofacial osteotomies and rigid fixation of post
traumatic craniofacial deformities. ScanJ PlastReconstr Hand
Surg 1995;2/{suppl):83-95.
47. GrussJ, BubakP, Egbert M. Craniofacial fractures: an algorithm
to optimize results. Clin Plast Surg 1992;7£195.
48. GrussJ, Hurwitz J, Nick N et ai. The pattern and incidence of
nasolacrimal injury in naso-orbital-ethmiod fractures: The role
of delayed assessment and dacrystorhinostomy. BrJ Plast Surg
1985;55: 116-21.
49. Gruss J, Mackinnon S. Complex maxillary fractures: Role of
buttress reconstruction and immediate boné grafts. Plast
Reconstr Surg 1986;75:9-22.
50. GrussJ, Mackinnon S, Kassel E, Cooper P. The role of primary
boné grafting in complex cranialmaxillofacial trauma. Plast
Reconstr Surg 1985;75:17-24.
51. GrussJ, Pollock R, PhillipsJ, Antonyshyn O. Combined injuries
of the cranium and face. J PlastSurg 1989;42:385.
52. GrussJ, PhyllipsJ. Complex facial trauma: The evolving role of
rigid fixation and immediate boné graft reconstruction. Clin
Plast Surg 1989;76:93-104.
53. GrussJ, VanWyck L, PhillipsJ, Antonyshyn O. The importance
of the zygomaticarch in complex mid facial fracture repair and
correction of posttraumatic orbitozygomatic deformities. Plast
Reconstr Surg 1990;55:878-90.
54.Hardesty R, Marsh J. Craniofacial onlay boné grafting: A
prospective evaluation of graft morphology, orientation and
embryonic origin. Plast Reconstr Surg 1990;55:1.
55. Haug R, Schwinner A. Fibrous union of the mandible: A review
of 27 patients. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:832-9.
56. Howard C. New method of cranioplasty. Surg Ncurol 1980;
74:385.
57. Hueston J.JeomzeJ. Successful earlyreliefofblindnessoceurring
after blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1977;59:430-1.
58.Jabaley M, Lerman M, Sanders H. Ocular injuries in orbital
fractures . A review of 119 cases. Plast Reconstr Surg 1975;
56:410-8.
59. James R, Frederickson C, KentJ. Prospectivestudy of mandibular
fractures. / Oral Surg 1981;5£257.
60.Jeannette B, Miller J. Infection after depressed fracture of the
skull; implications for management of non-missile injuries. J
Neurosurg 1972;56:333-9.
61. Kalavrezos N, Graetz K, Eyrich G, Sailer H. Late sequelacafter
high midface trauma. / R Coll Surg Edinb 2000;45,6:359-62.
62. Kawamoto H. Late posttraumatic enophthalmos: A correctable
deformity? Plast Reconstr Surg 1982;69.423-32.
Seqüelas dos Traumatismos de Face 495
63. Kelly K, Manson P, VanderKolk C et ai. Sequencing Le Fort
fracture treatment./ Cranialfac Surg 1990;7:168.
64. Kline L, Morawitz R, Swaid S. Indirect injury of optic nerve.
Neurosurgery 1984;74:756-64.
65.Koorneef L. Current concepts on the management of orbital
blow-out fractures. Ann Plast Surg 1982;9:185-200.
66. Kursa A, Patel M. Superior orbital fissure syndrome associated
with fractures of the zygoma and orbit. Plast Reconstr Surg
1979;64:715-9.
67. Kurzer A, Patel M. Superior orbital fissure syndrome associated
with fractures of the zygoma and orbit. Plast Reconstr Surg
1979;64:715-8.
68.LaTrenta G, McCarthy J, Breitbart A et ai. The role of rigid
skeletal fixation in boné graft augmentation of the craniofacial
skeleton. Plast Reconstr Surg 1989;54:578-88.
69. Lancey M, Antonyshyn O, MacGregor J. Temporal contour
deformity after coronal flap elevation: An anatomical study./
Crâniofac Surg 1994;5:223.
70. Le Fort R. Etude experimental sur les fractures de Ia machoire
supérieure. Parts I, II, III. Rev Chir Paris 1901;23:201,360, 479.
71.Leipziger L, Manson P, Serletti J. Boné grafting in cranialfacial
trauma. In: Habal M, Reddi H (eds.) Boné grafts and boné
substitutes. Philadelphia: WB Saunders, 1992.
72. Levy R, EdwardsW, MeyerJ, Rosenbaum A. Facial trauma and
3-D reconstruetive imaging: Insufficiencies and correctives.Am
J Neuro-radiol 1992;75:885-92.
73. Levy R, Rosenbaum A, Lellman R et ai. Assessing whether the
plane of section on CT affects aceuracy in demonstrating facial
fractures in 3-D reconstruetions when using a dried skull. Am)
Neuroradiol 1991;72:861-6.
74. Lewin W.Cerebrospinal fluid rhinorrhea in closed head injuries.
BrJ Surg 1954;45:1.
75.Longarker M, Kawamoto H. Evolving thoughts on correcting
posttraumatic enophathalmos. Plast Reconstr Surg 1998;101:
899-906.
76. Luce E. Frontal sinus fractures: Guidelines to management.
Plast Reconstr Surg 1987;50:500-8.
77. Luce E, Tubb T, Moore A. Review of 1,000 major facial fractures
and associated injuries. Plast Reconstr Surg 1979;65:26-30.
78. Manson P. Dimensional analysis of the facial skeleton. Prob
Plast Surg 1991;7:213.
79. Manson PN. Facial fractures. In:Aston SJ, Beasley RW. Thorne
CHM (eds.) Grabb and SmittYs Plastic Surgery 5,h Edition.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997;383-412.
80. Manson P. Facial fractures. In: Perspectives in Plastic Surgery,
Vol. 2. St. Louis: Quality Medicai Publishing 1998;7-36.
81. Manson P. Some thoughts on the classification and treatment
of Le Fort fractures. Ann Plast Surg 1986;77:356.
82. Manson PN. Re-operative facial fracture repair: re-operative
problems. In: Grotting JC (ed.) Aesthetic and Reconstrutive
Plastic Surgery. St. Louis: Quality Medicai Publishing, 1995;
677-759.
83. Manson P, Clark N, Robertson B et ai. Subunit principies in
midface fractures: The importance of sagittal buttresses, soft-
tissue reduction and sequencing treatment of segmentai
fractures. Plast Reconstr Surg 1999;705:1.287-306.
84. Manson P, Clark N, Robertson B, Crawley W. Comprehensive
management of pan facial fractures. J Crâniofac Trauma 1995;
7:43.
496 Cirurgia Craniomaxilofacial
85. Manson P,Clifford C, Su C etai. Mechanisms ofglobal support
and posttraumatic enophthalmos. Part I. The anatomy of
ligament sling and its relation to intramuscular cone orbital
fat. Plast Reconstr Surg 1986;77:193.
86. Manson P, Crawley W, Hoopes J. Frontal cranioplasty: risk
factures and choice of reconstructive material . Plast Reconstr
Surg 1986;76:888.
87. Manson P, Crawley W, Yaremchurk M et ai. Midface fractures:
Advantages of immediate extended open reduction and boné
grafting. Plast Reconstr Surg 1985;76:1-12.
88. Manson P, Glassman D, Petty P. Rigid stabilization of sagittal
fractures of the maxilla and palate. Plast Reconstr Surg 1990;
55:711-17.
89. Manson P,GrivasA, RosenbaumA etai.Studieson enophthalmos.
II. the measurement of orbital injuries and their treatment by
quantitative CT. Plast Reconstr Surg 1986;77:203-14.
90. Manson P, Hoopes J, Su C. Structural pillares of the facial
skeleton: An approach to the management of Le Fort fractures.
Plast Reconstr Surg 1980;66:54-60.
91. Manson P, Iliff N. Management of blow out fractures of the
orbital floor. Surv Ophthalmol 1991;55:279-292.
92. Manson P, Iliff N. Post-traumatic enophthalmos. In: Marsh J
(ed.). Current therapy in plastic and reconstructive surgery.
Philadelphia: BC Decker, 1989:123-30.
93. Manson P, Iliff N. Surgical anatomy of the orbit. In: Marsh J
(ed.). Current therapy in plastic and reconstructive surgery.
Philadelphia: BC Decker, 1989:117-22.
94. Manson P, Markowitz B, Mirvis S et ai. Toward CT- based facial
fracture treatment. Plast Reconstr Surg 1990;54:202.
95. Manson P, Ruas E, Iliff N. Deep orbital reconstruction for the
correction of post traumatic enophthalmos. Clin Plast Surg
1987;74:113-21.
96. Manson P, Ruas E, Iliff N, Yaremchuk M. Single eyelid incision
for exposure of the zygomatic boné and orbital reconstruction.
Plast Reconstr Surg 1987;72120-6.
97. Manson P, Shark R, Leonard L et ai. Sagittal fractures of the
maxilla and palate. Plast ReconstrSurg 1983;72. 484.
98. Markowitz B, Manson P. Pan facial fractures: Organization of
treatment. Clin Plast Surg 1989;76:105-10.
99. Markowitz B, Manson P, Sargent L et ai. Management of the
medicai canthal tendon in naso-ethmoid-orbital fractures: The
importance of the central fragment in classification and
treatment. Plast Reconstr Surg 1991;57:843.
100. Marsh J, Gado M. The longitudinal orbital et projection. A
versatileimage for orbital assessment. PlastReconstr Surg1983;
77:308-17.
lOl.Mayer J, Wainwright D, Yeakley J et ai. The role of three-
dimension computated tomography in the management of
maxilo-facial trauma. J Trauma 1988;25:1.043-53.
102.Mélega S. Ligamentos palpebrais: Anatomia cirúrgica e
reinserções ligamentares. In: Psillakis JM, Zanini SA, Melega
JM et ai.(eds.)Cirurgia craniomaxilofacial: Osteotomias estéticas
da face. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987;123.
103. MicheletF, Dewes J, DessusB.Osteosynthesiswith miniaturized
screwed plates in maxillofacial surgery.J Maxillofac Surg1973;
7:79.
104. Munro I. The Luhr fixation system for the craniofacial skeleton.
Clin Plast Surg 1989;76:49.
105.Nadei J, Kline D. Primary reconstruction of depressed frontal
skull fractures including those involving the sinus, orbit, and
cribriform plate. J Neurosurg 1974;47:200-7.
106. Neto F, Faleiros H, RodriguesA. Inervação da face. In:Petroianu
A (ed.). Anatomia cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara, 1999:
128-41.
107.Paskert J, Manson P. The Bimanual examination for assessing
instability in nasoorbitoethmoidal injuries. PlastReconstrSurg
1989;55:165-7.
108. Phillips J, Forrest C. Le Fort fractures In: Prein J (ed.). A-O
manual of internai fixation in the craniofacial skeleton. New
York: Spring-Verlag, 1998.
109. Phillips J, Rahn B. Fixation effects on membranous and
endochondral onlay boné graft revascularization and boné
deposition. Plast Reconstr Surg 1990;55:891-7.
HO.Polley J, Ringler S. The use of teflon in orbital floor
reconstruction followingblunt facialtrauma: 20-year experience.
Plast Reconstr Surg 1987;79:39-43.
111. Psillakis JM. Retalhos de fáscias da Cabeça: Fáscia temporopari-
etal superficiale fáscia temporal profunda. In:Psillakis JM, Zani
ni SA, MelegaJM etai.(eds.). Cirurgiacraniomaxilofacial: Osteoto
mias estéticas da face. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987;93.
112. PsillakisJM, Duarte RC. Retalhos da calota craniana. In: Psi
llakisJM, Zanini SA, MelegaJM et ai. (eds.). Cirurgia craniom
axilofacial: Osteotomias estéticas da face. Rio deJaneiro: MEDSI,
1987;99.
113. Psillakis J, Nocchi V, Zanini S. Repair of large defect of frontal
boné with free graft of outer table of parietal bonés. Plast Re
constr Surg 1979;64:827-30.
114. Price J. The midface degloving approach to the central skull
base. Ear Nose and ThroatJ 1986;65:46-53.
115.Price J, Holliday M, Kennedy D et ai. The versatile midface
degloving approach. Laryngoscope 1988;95:291-5.
lló.Putterman A. Late management of blowout fractures of the
orbital floor. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1973;
57:650-9.
117.Putterman A, Stevens T, Urist M. Nonsurgical management of
blowoutfractures of the orbital floor. Trans Am AcadOphthal
mol Otolaryngol 1974;77:650.
118.Remmer D, Boles R. Intracranial complications of frontal si
nus. Laryngoscope 198O;90:1.814-24.
119. RileyW, Maxo M. Recognition and avoidanceof ocular motility
pitfalls in plastic surgery. PlastReconstr Surg 1980;66:153-7.
120.Rethi A. Operation to shorten an excessively long nose. Rev
Chir (Plast) 1934;285.
121.Rever L, Manson P, Randolphy B et ai. The healing of facial
boné fractures by the process of secondary union. PlastRecon
str Surg 1991;57:451-8.
122.Rinehart G, Marsh J, Hemmer K, Bresina S. Internai fixation
of malar fractures: An experimental biophysical study. Plast
Reconstr Surg 1989;54:21-7.
123.Rohrich R, Adams W. Nasal fractures management: Minimiz-
ing secondary nasal deformities. Plast Reconstr Surg 2000;
706:266-72.
124.Rohrich R, Shewmake K. Evolving concepts of cranio-
maxillofacial trauma management. Clin Plast Surg 1992;7£1.
125.Rougier J, Tessie P, Hervouet F et ai. Les traumatismes orbi-
taires. In: Rougier J, Tessie P, Hervouet F et ai. (eds.). Chirurgie
Plastique Órbito-Palpebrale. Paris: Masson, 1977:77-83.

126.Sherick D, Buchman S, Patel P. Pediatric facial fractures: analy
sis of differences in subspecialty care. Plast Reconst Surg 1998;
702:28-31.
127. Soares E. Órbita, vias lacrimais e pálpebra. In: Petroianu A(ed.)
Anatomia cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara, 1999:149-61.
128.Stanley R. The zygomatic arch as a guide to reconstruction
of comminuted malar fractures. Arch Otorryngol 1989; 775:
1459.
129.Stanley R, Sires B, Funk G, Nerad J. Management of dis-
placed lateral orbital wall fractures associated with visual and
ocular motility disturbances. Plast Reconstr Surg 1998; 702:
972-9.
130.Sturla F, Abri D, BuquetJ. Anatomical and mechanical consid
erations of craniofacial fractures: An experimental study. Plast
Reconstr Surg 1980; 66:815-20.
131.Sturla F, Zanini S, Luy M. Pneumatic orbital ring traumatism.
In:ElyJ (ed.) In transaction of The Seventh International Con-
gress of Plastic and Reconstruction. Surgery, Rio de Janeiro,
May 20 - 25, 1979. São Paulo: SBCP. Campinas: CARTOGRAF.
1980:279-81.
132.Tajima S, Sugimoto C, Tajino R et ai. Surgical treatment of
malunited fractures of zigoma with diplopia and with com-
ments on blowout fractures.J MaxillofacSurg 1974; 2:201.
Seqüelas dos Traumatismos de Face 497
133.Tajima S, Tanaka Y, Imai K et aí. Extended coronal flap- "dis
masking flap" for craniofacial and skull base surgery. Bulletin
of the Osaka Medicai College. 1993; 59:1-8.
134.ThaIler S, Kawamoto H. Care of maxillofacial injuries:Surveyof
plastic surgeons. Plast Reconstr Surg 1992; 90.562-6.
135.Tong L, Bauer R, Buchman S. A Current 10-year retrospective
surveyof 199surgically treated orbital floor fractures in a nonur-
ban tertiary care center. Plast Reconst Surg 2001; 705612-20.
136.Yaremchuk M. Changing concepts in the management of sec
ondary orbital deformities. Clin Plast Surg 1992; 79113-24.
137.Whitaker L, Yaremchuk M. Secondary reconstruction of post
traumatic orbital deformities. Ann Plast Surg 1990; 25:440-9.
138.Walker R. Maxillofacial injuries. BrJ Surg 1969; 56:726.
139. Zanini AS. Incisões e descolamentos. In: Psillakis JM, Zanini
SA, MelegaJM et ai. (eds.) Cirurgia craniomaxilofacial: Osteot
omias estéticas da face. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987; 73.
140. Zanini AS, Psillakis JM. A face e a calota craniana como área
doadora de enxertos ósseos. In:PsillakisJM, Zanini SA, Melega
JM et ai. (eds.) Cirurgia craniomaxilofacial: Osteotomias estéti
cas da face. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987; 89.
14 l.Zins J. Whitaker L. Membranous vs endochondral boné: Impli-
cation for craniofacial reconstruction. PlastReconstrSurg1983;
72:778-84.
 Parte 3 - MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
Craniomaxilofaciais
Cranioestenoses e
Craniofacioestenoses
Nivaldo Alonso
Wilson Cintra Jr.
CRANIOESTENOSES
O fechamento precoce de uma ou mais suturas crania
nas é chamado de cranioestenose e pode levar a altera
ções funcionais e estéticas do crânio e da face.
Hipócrates descreveu pela primeira vez as cranio
estenoses em 100 a.C, notando alterações no forma
to do crânio, e correlacionou-as com as suturas envol-
vidas'\ Oribasios, médico grego da época do Impera
dor Júlio, relatou a presença de deformidades crania
S paciente portador de cranioestenose
498
nas em associação com deformidades de palato15. Se
gundo Virchow, a sutura estenosada restringia o cres
cimento do crânio no sentido perpendicular e pro
movia um desenvolvimento compensatório paralela
mente à sutura afetada". A relação entre as alterações
da forma e a ocorrência de problemas funcionais foi
observada por Virchow e von Graefe, em 1851 e 1866,
respectivamente, sendo von Graefe quem correlacio
nou as cranioestenoses com a presença de amauroseu
(Fig. 38-M e B).
Fig. 38-1 A. Aspectos morfológicos de um
complexa envolvendo várias suturas
cranianas (crânio em trevo, Kleeblattschàdel
Vista frontal. B. Vista de perfil.

Incid e n c i a
A incidência das cranioestenoses, quando não ocor
rem em pacientes portadores de alguma anomalia, é
estimada entre 4:1.000 e 1:1.000 nascidos vivos12. Sín-
dromes congênitas associadas, como de Apert, Crou-
zon, Carpenter e Pfeiífer, apresentam a cranioestenose
como uma de suas características, estando sua incidên
cia estimada em 1:200.000 nascidos vivos, nas síndro-
mes de Apert e Crouzon, relacionada geneticamente à
síndrome original. O mesmo pode acontecer com al
guns distúrbios metabólicos, como o raquitismo, que
varia conforme a gravidade da doença de base12.
Etiopatogenia
A etiopatogenia da cranioestenose é complexa e en
volve uma multiplicidade de fatores. Albright e Byrd
acreditavam que a sutura afetada era a causadora da
anomalia1. A teoria mais aceita é a de que a sutura cra
niana é o sítio secundário de crescimento ósseo do
crânio, e o desenvolvimento do crânio se faz confor
me o crescimento do tecido cerebral, sendo compen
satório e mecânico em função do mesmo e tecidos
moles da face, como os globos oculares18. Moss afir
mou que o fechamento da sutura era influenciado pelas
aderências fibrosas da dura-máter às suturas da base
do crânio18. Do ponto de vista experimental, dúvidas
ainda persistem, pois alguns autores obtiveram mode
los de alterações craniofaciais em animais em que as
estenoses foram produzidas através de restrições exter
nas no crânio ao nível das suturas com enxertos ósseos
autógenos1", com manipulação das suturas"' e com a
colocação de cola de metileianoacrilato sobre as sutu
ras20, levando a anormalidades na relação topográfica
do esqueleto craniano.
Estudos mais recentes mostram que a interação
entre a sutura craniana e a dura-máter talvez seja me
diada pela produção de IGF-I e IGF-II, que estimula
riam a produção de osteoblastos e favoreceriam a os-
sificação precoce através da osteocalcina5. Estudos ge
néticos levaram â caracterização de genes que regulari
am o correto desenvolvimento dos ossos do crânio, e
mutações gênicas que afetassem esses genes seriam res
ponsáveis pelo aparecimento dessas síndromes''. O pe
ríodo de ossificação deve estar relacionado à expres
são de genes em proteínas existentes na matriz extra-
celular25.
As principais alterações funcionais da cranioeste
nose são: aumento da pressão intracraniana, hidroec-
falia, retardo mental e alterações visuais. Marchac e
Cranioestenoses e Craniofacioestenoses 499
Fig. 38-2. Opacificaçôo da cõrnea em paciente portador de sín
drome de Apert.
Renier13 observaram que a pressão intracraniana estava
elevada em 14% dos recém-nascidos com fusão preco
ce de apenas uma sutura e em 47% com mais de uma
sutura acometida. Os principais sintomas decorrentes
do aumento da pressão intracraniana são cefaléia, irri-
tabilidade, vômitos c agitação. No exame radiológico,
podemos encontrar irregularidades ósseas na calota
craniana, geralmente na tábua interna, decorrentes do
contato e pressão do encéfalo sobre o tecido ósseo; e
também sinais de hidrocefalia, como aumento do vo
lume intravcntricular e apagamento dos sulcos do cé
rebro15.
As alterações visuais podem estar relacionadas di
retamente com o aumento da pressão intracraniana
ou com deformidades causadas pelo fechamento pre
coce das suturas. Pode haver protrusão do globo ocu
lar em decorrência da hipoplasia do rebordo orbitário
superior ou de toda cavidade orbitária, que podem
ocasionar ceratites e conjuntivites de repetição que, se
não tratadas, podem levar à amaurose (Fig. 38-2).
Classificação das Cranioestenoses
Conforme a sutura estenosada, ocorre um crescimen
to ósseo compensatório do crânio e, conseqüentemen
te, tem-se uma forma característica do crânio, isto é, o
crânio cresce paralelamente ao eixo da sutura esteno
sada. Baseado nesta afirmação, Virchow estabeleceu uma
classificação que ainda hoje é utilizada12 (Fig. 38-3).
a. Sutura sagital: escafocefalia.
b. Sutura metópica: trigonocefalia.
c. Sutura coronal: plagiocefalia (unilateral) e braquice-
(ália (bilateral).
d. Suturas múltiplas: turricefalia e oxicefalia
500 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 38-3. Classificação das cranioestenoses — Virchow.
ESCAFOCEFALIA - ESTENOSE DA SUTURA
SAGITAL
A fusão prematura da sutura sagital é caracterizada por
um crânio estreito e alongado com diminuição do diâ
metro bitemporal.
TRIGONOCEFALIA - ESTENOSE DA SUTURA
METÓPICA
O crânio toma a forma triangular na fossa craniana an
terior, e a região frontal assume uma forma de "quilha".
PLAGIOCEFALIA - ESTENOSE DA SUTURA
CORONAL UNILATERAL, GERANDO UMA
ASSIMETRIA
O lado afetado apresenta uma diminuição do diâme
tro ântero-posterior com elevação da órbita e sobran
celha em relação ao lado não afetado. Como o cresci
mento ósseo contralateral continua normal, este apre
senta um abaulamento na região frontal e, geralmen
te, distopia ínfero-lateral da órbita. A ponta nasal está
em geral desviada para o lado afetado, e a orelha está
posicionada mais anterior e superiormente.
BRAQUICEFALIA - ESTENOSE DA SUTURA
CORONAL BILATERAL
Quando ocorre fechamento precoce bilateral das su
turas coronais, há uma redução do diâmetro ântero-
posterior e aumento compensatório do diâmetro bi
temporal. Pode estar associada a alterações do desen
volvimento da face, e podem-se ainda encontrar graus
variados de exoftalmia.
As características morfológicas faciais que ocor
rem na plagiocefalia podem estar presentes em outras
anomalias, como a microssomia craniofacial e o torci-
colo congênito, pois, apesar de não haver estenose
unilateral precoce da sutura coronal, ocorre tração as
simétrica ou hipodesenvolvimento unilateral da face.
TURRICEFALIA OU ACROCEFALIA -
ESTENOSE DE MÚLTIPLAS SUTURAS
Deformidade caracterizada pelo crânio em forma de "tor
re" com aumento vertical da região frontal. É devida a
estenoses múltiplas associadas, geralmente, à bicoronal.
OXICEFALIA - ESTENOSE DE MÚLTIPLAS
SUTURAS
Alteração caracterizada pela retroversão da região fron
tal que tem geralmente uma diminuição da dimensão
horizontal e elevação da região da fontanela anterior.
A escola francesa considera a oxicefalia como a forma
do crânio presente em indivíduos do norte da África
que possuem o crânio com forma pontiaguda como
um tipo de fechamento tardio de várias suturas, prin
cipalmente das suturas metópica e coronal14.
Muitas outras formas de crânio podem ser encon
tradas conforme as suturas envolvidas, não tendo de
nominações específicas.
A freqüência das suturas estenosadas varia de acor
do com os vários autores2-3I21s. Alonso er ai. observa
ram escafocefalia em 25,7% dos casos, plagiocefalia em
22,2%; braquicefalia, trigonocefalia e oxicefalia em
aproximadamente 10%; e os 22% restantes distribuí
dos entre as cranioestenoses associadas a síndromes3.
CRANIOFACIOESTENOSES
O fechamento precoce de suturas da calota e da base
do crânio, associado a alterações das estruturas dos
ossos da face, é por nós chamado de craniofacioeste-
nose. Dentre as anomalias congênitas que apresentam
a craniofacioestenose como uma de suas característi
cas, destacamos como as principais a síndrome deApert
e a doença de Crouzon.

Síndrome de Apert
A acrocefalossindactilia, ou síndrome de Apert, foi
descrita por um neurologista francês em 1906, tem
transmissão genética autossômica dominante, apresenta
incidência entre 1:100.000 e 1:160.000 nascidos vivos e
é caracterizada por cranioestenose, exorbitismo, hipo
plasia tridimensional severa dos ossos do terço médio
da face, sindactilia de mãos e pés, presença de bossa
frontal, palatoogival, um nariz curto chamado de "nariz
de papagaio", fenda palpebral antimongólica e outras
alterações esqueléticas, além de alterações da oclusão
dentária, como mordida aberta ou cruzada2,4,15-29.
Doença de Crouzon
Descrita por um neurologista francês em 1912, é carac
terizada por cranioestenose e alterações faciais que se
assemelham à face do sapo, chamada frog-like, quando
existe exorbitismo acentuado associado à hipoplasia e
retrusão do terço médio da face. O nariz geralmente é
normal ou alongado, e as partes moles não encontram
espaço para se acomodarem, o que ocasiona o exorbi
tismo e a boca aberta com exposição da língua. Sua
transmissão é genética autossômica dominante de ocor
rência esporádica e penetrância quase completa. Asso
ciadas ao exorbitismo, mais acentuado do que na sín
drome de Apert, podemos encontrar outras alterações
oculares, como: nistagmo, estrabismo e atrofia do ner
vo ótico2,715.
Quando tratados em tempo hábil, isto é, antes de
os pacientes completarem 1 ano de idade, geralmente
não evoluem com retardo mental.
Existem muitas outras síndromes que apresentam
o fechamento precoce de suturas do crânio ou da base
do crânio e que são muito menos freqüentes, como:
• Síndrome de Pfeifer: de transmissão genética autos
sômica dominante, esta síndrome é caracterizada por
cranioestenose, aumento no espaço da primeira co-
missura dos pés com hálux aumentado de tamanho,
exorbitismo variável, hipoplasia do terço médio da
face e alterações da cavidade oral e da órbita seme
lhantes à síndrome de Apert ou doença de Crou
zon21.
• Síndrome de Carpenter: etiologia autossômica reces
siva caracterizada por cranioestenose, polissindactilia
em pés e diminuição das dimensões das mãos com
sindactilia dos tecidos moles em graus variáveis15.
• Síndrome de Saethre-Chotzen: transmissão autossô
mica dominante com penetrância total caracterizada
por cranioestenose, baixa linha capilar anterior, pto-
se palpebral, desvio de septo nasal e braquidactilia6,24.
Cranioestenoses e Craniofacioestenoses 501
Tratamento
O tratamento das cranioestenoses e craniofacioesteno
ses visa liberar as estruturas estenosadas e permitir um
crescimento normal do encéfalo, evitando aumento
da pressão intracraniana e atingindo uma forma crani
ana esteticamente satisfatória. Após introdução de
novos conceitos em cirurgia craniofacial por Tessier, a
cirurgia craniomaxilofacial tem avançado rapidamen
te por vários caminhos: uso de enxertos autólogos de
crânio, refinamentos nas técnicas de estabilização, re-
introdução de técnicas criativas para a correção do ter
ço médio da face, desenvolvimento das técnicas de
tomografia computadorizada em três dimensões e avan
ço nas técnicas para anestesia do paciente22 (Fig. 384).
A idade ideal para tratamento das alterações cra-
niofaciais é entre 6 meses e 1 ano, porém deve-se ante
cipar este prazo quando tais alterações são mais seve
ras ou quando sintomas como hipertensão intracrani
ana aumentada, alterações visuais, hidrocefalia ou re
tardo mental estão presentes.
O objetivo da correção cirúrgica precoce é a me
lhora funcional e estética, e as técnicas utilizadas são
remodelagem óssea unilateral ou bilateral da fronte e
da calota craniana.
O tratamento das cranioestenoses causadas pela
estenose precoce das suturas cranianas foi descrito pela
primeira vez por Lannelongue e Lane, respectivamen
te, em 1890 e 1892, mas foi com o advento das I e II
Guerras Mundiais que a cirurgia craniomaxilofacial
teve seu grande desenvolvimento, devido aos grandes
traumatismos de face10,11.
Após ter adquirido grande experiência com o tra
tamento dos traumatismos de face, Gillies relatou a
realização do primeiro avanço total dos ossos da face
em paciente com doença de Crouzon8. No entanto, o
grande idealizador, e considerado "pai" das osteoto
mias para tratamento de alterações ósseas cranianas e
B A^m^\
NV/' ^1
tf 1 \- 1
1f
^l> -^^i
A1 B
vp\
_ A / ^^ A \btr
>TÍ
t^ Á3 \.
Fig. 38-4. Técnica para remodelagem frontoorbital bilateral que
pode ser utilizada para deformidades unilaterais — Marchac, 1982.
502 Cirurgia Craniomaxilofacial

••:•* * 2.

3n nj

Fig. 38-5A. Paciente

portador de estenose
precoce da sutura
coronal bilateral, 3 anos
de idade, com alteração
morfológica de crânio e
fronte e hipoplasia do
rebordo supra-orbital.
Pré-operatório. B. Vista
de perfil. C. Aspecto
intra-operatório da
remodelagem
frontoorbital realizada
com a remoção do
rebordo frontoorbital
bilateral — técnica de
Marchac. D. Esquema
do avanço e
remodelagem
realizada. E. Pós-
operatório com 1 mês.
Vista frontal. F. Pós-
operatório recente. Vista
de perfil.
G. Pré-operatório.
H. Pós-operatório
tardio após 2 anos.
 Cranioestenoses e Cianiofacioestenoses 503

Fig. 38-6. Esquema de remodelagem frontocraniana para plagiocefalia —Tessier, 1981.

Fig. 38-7A. Paciente portador de

craniofacioestenose (doença de
Crouzon). Nota-se a presença de
exoftalmia severa associada à
retrusão do terço médio da face.
Pré-operatório, vista frontal.
B. Pós-operatório de 1 ano após
avanço e remodelagem frontoorbital.
C. Pré-operatório. Vista de perfil.
D. Pós-operatório de avanço
frontoorbital. Vista de perfil.
E. Pós-operatório após avanço do
terço médio da face. Vista frontal.
F. Pós-operatório. Vista de perfil.
504 Cirurgia Craniomaxilofacial
faciais, foi Paul Tessier, através de importantes traba
lhos científicos que relacionavam anatomia e técnica
cirúrgica inovadoras e revolucionárias23,28'30.
Os ossos do crânio (frontal, parietais, porções in-
traparietais do occipital e temporal) são divididos por
porções cartilaginosas que são os sítios primários de
ossificação responsáveis pelo crescimento do crânio.
Sabemos que o crescimento é compensatório e me
canicamente estimulado pelo aumento do volume ence-
fálico e, por isso, o tratamento consiste em craniotomias
com mobilização dos fragmentos ósseos e suas devidas
fixações, como avanço do osso frontal e da barra frontal
supra-orbital18, do terço médio orbitário ou avanço late
ral dos parietais com ou sem interposição de enxertos
ósseos; remodelações ósseas. As fixações podem ser feitas
com miniplacas e parafusos inabsorvíveis ou absoivíveis,
ou ainda com fios de aço. O tipo de remodelação óssea
depende da forma do crânio23'27 (Fig. 3S-5A a F).
No tratamento tardio podemos realizar avanços
craniofaciais em monobloco de órbitas e terço médio
da face (Fig. 3S-7A a F), osteotomias maxilomandibu-
lares, tipo LeFort II ou III (Fig. 38-6). Atualmente, o
processo de alongamento ósseo através da distração
osteogênica do terço médio da face tem sido de fun
damental importância no tratamento de hipoplasias
faciais17 (Fig. 3S-SA e B). Em pacientes adultos com
oclusão dentária satisfatória, associamos técnicas de
camuflagem com o uso de materiais aloplásticos ou
enxertos ósseos e cirurgias complementares, como ri
noplastia, cantoplastia e tração cutânea.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Albright AL, Bird RR Suture pathology in craniosynostosis.J
Ncurosurg 1981;54384.
2. Alonso N. Etude des complications. Hospital Nccker Enfants
Malades entre 1976-1986. Universitc Renc Descartes, Paris V,
Memoire d Assistam Etranger, 1986.
Fig. 38-8A. Paciente
com plagiocefalia
esquerda em uso de
aparelho para avanço
progressivo unilateral da
área afetada. Vista
superior. B. Vista inferior.
3. Alonso N, Marchac D, Renicr D et ai. Análise de 405 pacientes
portadores de craniossinosto.se operados no Hospital Necker
Enfants Malades no período de 1976-1986. Anais 23^ Congres
so Brasileiro de Cirurgia Plástica, 1987.
4. Apert E. De L'acricephalosyndactylkie. Buli Soe Med Hosp
Paris 1906;2?:1.310.
5. BradleyJR Han VK, Roth DA, LcvincJR McCarthyJC, Lon-
gaker MT. Increased IGF-I and IGF-II mRNA and IGF-I pepti-
de in fusing rat cranial sutures suggest evidence for a paracrine
role of insulin-like growth fàctors in suture fusion. Plast Re
constr Surg \999;104(\):129.
6. Chotzcn F. Unusual família! dcvelopmental disturbanecof face
(acrocephalosyndactylia, craniofacial dysostosis and hypertelo-
risin). Monatschr Kinderh 1932;55:97.
7. Crouzon O. Dysostose, crânio-facialc hereditairc. Buli Soe Med
Hosp Paris 1912;JJ:545.
8. Gillies H, Harrison SH. Operative correction by osteotomy of
rcccsscd malar maxillary compound in a case of oxycephaly. Br
J Plast Surg 1950-51;5:123.
9. Lajeunie E, Catala M, Renier D. Craniosynostosis: from a clini
cai clescription to an understanding of boné formation of the
skull. Childs New Syst 1999,75(11-12):676-80.
10. Lane LC. Pioneer craniotomy for releif of mental imbecility
due to premature sutural closure and microccphalus. JAMA
1892;75:49.
11. Lannelongue J. De Ia cranicctomic dans Ia microccphalic. CR
Acad Sei 1890;7/ftl.382.
12. Marchac D, Renier D. Boston: CraniofacialSurgery for Cranio
synostosis, 1982.
13. Marchac C, Renier D. Intracranial pressure in craniosynosto
sis. J Neurosurg 1982;57:370.
14. Marchac C. Pcrsonal Comunication, 1990.
15. McCarthy JG. Craniosynostosis. In: McCarthy JG, Epstein FJ,
Wood-Smith D (eds.) Plastic Surgery. Philadelphia, 1990:3.013-53.
16. McCarthy JG et ai. Craniofacial suture manipulation in ncw-
born rhesus monkey. In:Caronii P (eds.) Craniofacial Surgery.
Boston, 1985:3.
17. Molina F, Ortiz-Monastério F. Mandibular elongation and rc-
modclling by distraction. Farwell to major osteotomies. Plast
Reconstr Surg 1995;5tf:825.
18. Moss ML. The pathogenesis of premature cranial Synostosis in
nwn. Acta Anat (Basel) 1959;57:351.
19. Ortiz-Monastério F, Fucntc dei Campo A, Carrillo A. Advance-
ment of the orbits and the midface in one piece combined with

frontal repositioning for the correction of Crouzon deformiti
es. Plast Reconstr Surg 1978,67:507.
20. Persing JA, Babler WJ, Jane JA etai. Skull expansion in experi
mental craniosynostosis. Plast Reconstr Surg 1986;7#594.
21. Pfeiffer RA. Dominant Erbliche Akrocephalosyndaktylie. Z
Kinderheilkd 1964;Í>0:3O1.
22. Posnick JC. Craniofacial dysostosis. Staging of reconstruction
and management of the midface deformity. Neurisurg Clin N
Am 1991;<?(3):683.
23. Psillakis JM, Zanini AS, Melega JM et ai. Cirurgia Cranioma
xilofacial: Osteotomias Estéticas da Face. São Paulo: MEDSI,
1987.
24. Saethre H.Oxycephaly (Turmschadel), Its neuro-psychiatric symp-
toms, pathogenesis and heredity. Norsk Mag Laegevidensk
\9l\;92:l92.
25. SpectorJA, Mehara BJ, Greenwald JA et ai. A molecular analy
sis of the isolated rat posterior frontal and sagittal sutures: Di-
fferences in gene expression. Plast Reconstr Surg 2000;106(4):
852-61.
Cranioestenoses e Craniofacioestenoses 505
26. Tessier P. Osteotomies totales de Ia face. Syndrome de Crouzon,
syndrome de Apert, oxycephalies, scaphocephalies, turri-
cephalies. Ann Chir Plast 1967; 72271.*
27. Tessier P, Guiot J, Rougeric J et ai. Osteotomies crânio-naso-
orbito-faciales. Hipertelorisme. Ann Chir Plast 1967;72103.
28. Tessier P. Relationship of craniostenoses to craniofacial dysos-
toses, and to faciostenoses: a study with a therapeutic implicati-
ons. Plast Reconstr Surg 1971a;4&224.
29. Tessier P. The definitive plastic surgical treatment of the severe
facial deformities of craniofacial dysostosis, Crouzon's and
Apert's disease. Plast Reconstr Surg 1971c;4&419.
30. Tessier P. Orbital Hypertelorism. Successive surgical attempts,
material ans methods, causes and mechanisms. Scand J Plast
Surg 1972;6:135.
31. Virchow R. Ubcr den Cretinismus, namentlich in Franken,
und uber pathologische Schadelformen. Verhandl Phys-Med
Gessellschr Wurzburg 1851;2:241.
32. Von Graefe A. Uber neuroretinitis und Gervise Fallefulmi-
nierende Erbinding. Arch Ophthalmol 1866;72:114.
 Disostoses Craniofaciais
Mareus Vinícius Martins Collares
Pedro Dogliotti
Luis Carlos Acevedo Rangel
ASPECTOS GERAIS
A craniossinostose é definida como o fechamento pre
coce das suturas do crânio, sendo etiológica e patoge-
neticamente heterogênea. Esta fusão prematura pode
acontecer isolada ou associada a outras anomalias, com
pondo várias síndromes. A cranioestenose representa
um distúrbio grave para o crescimento craniano nor
mal, estando freqüentemente associada a deformida
des grosseiras do crânio e da face e, menos freqüente
mente, com dano funcional do cérebro, dos olhos, da
passagem de ar pelas cavidades nasais e da relação oclu-
sal maxilomandibular.
A etiologia é complexa e multifatorial, existindo
várias teorias que tentam explicar sua formação. Sugere-
se que a ocorrência de craniossinostose primária seja
resultante de aderências fibrosas da dura ligadas na base
do crânio, ou também de defeitos vasculares. Está cla
ro que nas craniossinostoses secundárias existe um pro
cesso compensatório e mecânico, em função do cére
bro. Sabe-se que diversas anormalidades cerebrais(p. ex.,
microcefalia, holoprosoencefalia), nem todas passíveis
de tratamento, alterações metabólicas (hipofosfatemia,
hipercalcemia) e outras condições, como HAS e raqui
tismo, estão associadas à craniossinostose.
A maioria dos casos de craniossinostose isolada
são esporádicos, mas casos familiares foram relatados
506
e acometem as suturas: coronal (14,4%), sagital (6%) e
metópica (5,6%). Sinostose familiar da lambdóidea é
rara. Anomalias associadas são mais freqüentes em sé
ries de coronal do que em séries de sagital. Os tipos de
anomalias geralmente associados à cranioestenose sin-
drômica são: defeitos nos membros, anomalias de ore
lha e malformações cardiovasculares.
Estima-se que a incidência de craniossinostose seja
de aproximadamente 0,34-0,48:1.000 nascidos vivos, sen
do observada em brancos, negros e asiáticos. Segundo a
literatura, a sutura mais comumente afetada é a sagital
(58%), seguida pela coronal unilateral ou bilateral (22%),
metópica e, finalmente, a lambdóidea. Com envolvimen
to da sagital há preponderância para o sexo masculino de
3:1. Quando a coronal está envolvida, há normalmente,
mas não sempre, uma predileção leve para o sexo femini
no. Em muitos casos há o envolvimento de múltiplas
suturas. Há ainda casos mais graves, em que o envolvi
mento da estenose se estende pelo esqueleto facial, como
nas síndromes de Crouzon, Apert e Pfeifer, entre outras.
A indicação para o tratamento cirúrgico está base
ada na prevenção de distúrbios funcionais (neurológi
cos, oftalmológicos, respiratórios, mastigatórios), na
melhora da morfologia craniofacial e no favorecimen-
to do desenvolvimento psicossocial da criança.
O aumento na pressão intracraniana (PIC) ocorre
em 42% dos casos, quando há envolvimento de múlti-

pias suturas, e em 13%, quando uma única sutura está
envolvida. É importante ressaltar que sinais clínicos
de hipertensão intracraniana são encontrados em me
nos de 1% dos casos de craniossinostose.
As deformidades puramente cranianas podem ser
plenamente corrigidas a partir de um diagnóstico ade
quado. Já as estenoses múltiplas e as deformidades que
envolvem também o esqueleto facial são menos com
preendidas, mais graves e, por esses motivos, têm solu
ção menos efetiva. O advento da distração osteogêni-
ca parece estar trazendo avanços consideráveis nesse
segmento, embora um longo caminho ainda deva ser
trilhado.
PRINCIPAIS SÍNDROMES
Crouzon
A síndrome de Crouzon, descrita em 1912, é caracteri
zada por craniossinostose, hipoplasia de maxilar, órbi
tas rasas e proptose ocular. O padrão de transmissão é
autossômico dominante com expressividade variável,
sendo 67% dos casos familiares e 33% esporádicos. O
aumento na idade paterna é fator de risco para novas
mutações. A síndrome de Crouzon tem uma prevalên
cia de 1:25.000 nativivos.
Mais de 30 mutações para a síndrome de Crouzon
ficam situadas em IglII de FGFR2 (fibroblast growth
factor receptor 2). Aproximadamente meia dúzia dessas
também são achadas na síndrome de Pfeiffer.
Braquicefalia é a deformidade mais freqüente, mas
escafocefalia, trigonocefalia e crânio em forma de tre
vo podem ser observados. Várias suturas podem estar
prematuramente comprometidas na maioria dos ca
sos (coronal e sagital, 20%; coronal, sagital e lambdói
dea, 75%; sagital e lambdóidea, 4%). O fechamento
das suturas, fontanelas e sincondroses ocorre mais cedo
na síndrome de Crouzon do que na síndrome deApert.
A proptose ocular, uma característica que aconte
ce em 100% dos casos, é secundária à órbita rasa e re
sulta em uma freqüência alta de conjuntivite de expo
sição e ceratite. Luxação do globo ocular foi observa
da em alguns casos. Exotropia é um achado extrema
mente comum (77%). Baixa visão acontece em aproxi
madamente 46% dos casos, com atrofia óptica encon
trada em 22% e cegueira em 7%.
A dimensão ântero-posterior do arco dental está
encurtada pela hipoplasia do maxilar. A largura do arco
dental também está reduzida, e o arco constrito dá o
aspecto de paladar altamente curvado, embora a altu
ra palatal seja normal. Mordida cruzada posterior uni
Disostoses Craniofaciais 507
lateral ou bilateral é evidente em dois terços dos paci
entes. Apinhamento de dentes do maxilar é comum, e
a erupção ectópica dos primeiros molares maxilares
acontece em aproximadamente 47% dos casos. Mordi
da aberta anterior, sobreprojeção mandibular e apinha
mento dental também são observados, geralmente nos
dentes anteriores.
Hidrocefalia progressiva, herniação tonsilar crô
nica e estenose do forame jugular com obstrução ve-
nosa acontecem com freqüência significativa. Dores
de cabeça estavam presentes em 29% dos casos. Ata
ques epilépticos aconteceram em 12%, e deficiência
mental marcada foi encontrada em apenas 3%.
Déficit de audição condutivo é encontrado em
55% e atresia dos canais auditivos externos acontece
em 13% dos casos. Desvio do septo nasal foi observa
da em 33% das séries de Kreiborg. Calcificação do li
gamento estilo-hióideo é especialmente comum, sen
do achada em 88% dos pacientes.
Apert (Acrocefalossindactilia)
A síndrome de Apert é caracterizada por craniossinos
tose, malformações do terço médio da face e sindacti
lia simétrica das mãos e pés, envolvendo pelo menos
os dígitos 2, 3 e 4.
A prevalência da síndrome de Apert é de aproxi
madamente 1:65.000 nativivos. Embora a maioria dos
casos sejam esporádicos, representando mutações no
vas, transmissão autossômica dominante com penetrân
cia completa tem sido relatada muitas vezes. A idade
paterna aumentada está associada com casos esporádi
cos, assim como a origem de mutações novas é exclu
sivamente de origem paterna. Wilkie descobriu duas
mutações na região entre Igll e IglII em FGFR2:
Ser252Trp e Pro253Arg. Ser252Trp responde por apro
ximadamente dois terços dos casos; Pro253Arg é acha
do em aproximadamente um terço. Ser252Trp é asso
ciado mais freqüentemente com fenda palatina e
Pro253Arg em geral é achado nos casos de sindactilia
severa.
Durante a infância há um defeito ósseo largo na
linha média craniana que se estende da glabela à fonta-
nela posterior. A área da coronal está fundida ao nasci
mento. Só a sutura lambdóidea forma interdigitações
visíveis em radiografia ou diretamente no crânio. Hi-
peracrobraquicefalia geralmente é observada, e o occi-
púcio é aplanado. Abaulamento na região bregática
ou ligeiramente anterior a ela pode ser notado em al
guns casos. A base craniana é malformada e freqüente
mente assimétrica. A fossa craniana anterior é muito
508 Cirurgia Craniomaxilofacial
curta. As órbitas rasas, o etmóide alargado e hipertele-
orbitismo são achados associados. A asa menor do es
fenóide se inclina para cima e lateralmente. A asa mai
or está protruída.
O terço mediano da lace é retruído e geralmente
hipoplásico, resultando em prognatismo mandibular
relativo. A ponte nasal está baixa e o septo está fre
qüentemente desviado (Fig. 39-1).
Hiperteleorbitismo, proptose, rotação inferior da
fenda palpebral c estrabismo são freqüentemente ob
servados. Ausência do músculo reto superior foi rela
tada. Alterações estruturais dos músculos extra-ocula-
res também são encontradas, indicando que aquelas
perturbações da motilidadc ocular na síndrome de
Apert podem não ser causadas somente por fatores
mecânicos.
Fissura do paladar mole ou úvula bífida é obser
vada em 30% dos casos. O paladar duro é mais curto.
do que o normal, mas o paladar mole é mais longo e
mais espesso do que o normal.
A combinação de dimensões reduzidas na nasofa-
ringe e na patência da coana nasal posterior leva à
ameaça de dificuldade respiratória grave e corpuhno-
nale, especialmente na criança jovem. Traquéia cartila
ginosa sólida tem sido descrita.
O arco dental maxilar que é hipoplásico e em for
ma de "V" apresenta grande apinhamento dental e
abaulamento dos processos alveolares. Má oclusão tipo
Classe III de Angle está geralmente presente, com
>M
m^Êm' •
HE
f ~ ' W^
<*&
^W ''
"'•yV
1 V
Fig. 39-1. Síndrome de Apert.
mordida aberta anterior e mordida cruzada anterior e
posterior. Retardo na erupção dental é um achado
comum.
Uma porção significativa de pacientes é mental
mente retardada. Porém, pacientes com inteligência
normal e acima da média foram observados.
Cohen e Kreiborg relataram ausência ou defeito
do corpo caloso, defeitos de estruturas límbicas, ou
ambos. Foram encontradas ainda hipoplasia da subs
tância branca cerebral e massa cinzenta heterotópica
em alguns casos. Hidrocefalia progressiva é incomum
e é freqüentemente confundida com ventriculomega-
lia de distorção, que é muito comum.
Uma massa na porção central da mão que envolve
no mínimo o segundo, terceiro e quarto dedos está
quase sempre presente. O primeiro e o quinto dedos
podem estar unidos à massa ou estar separados. Quan
do o dedo polegar está livre, é largo e diverge radial-
mente. Nos pés, os achados são similares. As unhas
dos dedos dos pés podem estar separadas ou parcial
mente contínuas. Os grandes dedos dos pés são largos
e hüllu.x varus é geralmente observado. Calcificação
progressiva e fusão dos ossos das mãos, pés e espinha
cervical se tornam radiograficamente visíveis com a
idade.
Acne vulgar, com extensão incomum para os an-
tebraços, pode ser vista em mais de 70% dos pacientes
a partir da adolescência.
Outros achados importantes são defeitos cardio
vasculares, em aproximadamente 10% dos casos, e ano
malias geniturinárias, também em 10% dos casos.
Pfeiffer
Em 1964, Pfeiffer descreveu uma síndrome que consis
te em craniossinostose, dedos polegares largos, grandes
dedos dos pés largos e uma característica variável, sin
dactilia parcial de tecidos moles das mãos. Em alguns
casos, os dedos polegares podem ser normais (Fig. 39-2).
Um padrão consistente de transmissão autossô
mica dominante foi relatado por vários autores. A
penetrância é completa e a expressividade, muito vari
ável. Casos esporádicos também foram observados.
Muenke e outros mostraram mutações que cau
sam síndrome de Pfeiffer em FGFR1 e FGFR2. Só uma
mutação é achada em FGFR1 na região entre Igll e
IglII: Pro252Arg. Mutações múltiplas são conhecidas
em FGFR2, em IglII. Em aproximadamente 45% dos
casos não foi identificada mutação. Mutações comuns
envolvem Cys278 e, particularmente, Cys342. Ser351Cys
também é comum e caracteriza um fenótipo grave.

ri
RüMI
Fig. 39-2. Síndrome de Pfeiffer.
Porém, nem todos esses pacientes têm polegares ou
hálux largos ou grandes, assim, por definição, não têm
síndrome de Pfeiffer. As mutações espontâneas pare
cem ser de origem paterna.
Craniossinostose grave e hipoplasia do andar mé
dio da face, proptose ocular mais pronunciada e, tal
vez, dedos polegares mais largos estão mais provavel
mente associados com mutações em FGFR2 do que
com a única mutação em FGFR1, embora haja algu
ma sobreposição.
Cohen propôs três subtipos clínicos de síndrome
de Pfeiffer com tendências de prognóstico. A síndro
me de Pfeiffer clássica (tipo 1) é mais compatível com
a vida e inteligência normais ou próximas do normal
na maioria dos casos. Famílias com padrão de trans
missão autossômico dominante foram registradas. A
síndrome de Pfeiffer tipo 2 é caracterizada por meio
de crânio em forma de trevo, proptose ocular grave,
envolvimento importante do SNC com hidrocefalia,
anquilose/sinostose de cotovelo, dedos polegares e
hálux largos e outras anomalias de freqüência inco
mum. Todos os casos conhecidos foram esporádicos.
A síndrome de Pfeiffer tipo 3 é semelhante à do tipo
2, mas sem o crânio em forma de trevo. Achados im
portantes incluem proptose ocular grave, órbitas rasas
e encurtamento marcado da base craniana anterior. Ou
tras anomalias de freqüência incomum podem ser en
contradas no tipo 3, como também no tipo 2. Até o
presente, casos tipo 3 foram esporádicos.
O crânio no tipo 1 é normalmente turricefálico.
Assimetria craniofacial pode estar presente em alguns
Disostoses Craniofaciais 509
exemplos. São observados hipoplasia do maxilar e prog-
natismo mandibular relativo. A ponte nasal é baixa.
Hiperteleorbitismo, rotação inferior da fissura palpe
bral, proptose ocular e estrabismo são comuns.
Ventriculomegalia de distorção, defeito na linha
médio do crânio, hidrocefalia progressiva e herniação
cerebelar são geralmente encontrados.
Os polegares e o hálux são largos, normalmente
com deformidade em varo. Sindactilia de partes mo
les podem envolver o segundo e terceiro dígitos e às
vezes o terceiro e quarto de mãos e pés.
Foram descritos fusão de vértebras cervical e lom
bar. Outras anormalidades incluíram estenose das coa-
nas, patência do dueto arterioso, estenose do piloro,
ptose de pálpebras, escleralização da córnea, hipopla
sia do nervo óptico, apêndice pré-auricular, canais au
ditivos externos ausentes, deficiência auditiva, úvula
bífida, dentes supranumerários e hipertrofia gengival.
CLASSIFICAÇÃO
Deformidades do Crânio
O método descritivo é sem dúvida o melhor para clas
sificar as deformidades cranianas. A craniometria, como
o índice cefálico horizontal —(máxima largura/máxi
mo comprimento) X 100 —, que pode ser medido tan
to diretamente no crânio como em radiografias do
crânio, pode servir de ajuda principalmente na avalia
ção de resultados e seguimento dos pacientes.
O método descritivo é aparentemente simples
desde Virchow. Ele mostrou que uma fusão prematu
ra de uma sutura craniana determinaria falta de cresci
mento na direção perpendicular à desta sutura e que
haveria um crescimento compensatório na direção da
sutura afetada. Assim, a classificação deve ser baseada
na forma resultante do crânio.
Esta classificação é prática desde que as definições
sejam claras (Fig. 39-3):
• Escafocefalia —apresenta-se como um estreitamento
transverso do crânio e um alongamento ântero-poste
rior, freqüentemente com uma bossa frontal. Essa de
formidade corresponde à estenose da sutura sagital.
• Trigonocefalia — caracteriza-se pela forma triangu
lar da região frontal, estreitamento bitemporal an
terior, e corresponde ao fechamento precoce da su
tura metópica.
• Plagiocefalia frontal —a região frontal apresenta-se
aplanada e retroposicionada no lado afetado; abau-
ladae, freqüentemente, deslocada caudalmente no lado
contralateral. Essa deformidade afeta a face num gran-
510 Cirurgia Craniomaxilofacial
de número de casos e é ocasionada pelo fechamen
to prematuro e unilateral da sutura coronal.
• Plagiocefalia occipital —esta deformidade é caracte
rizada por um aplanamento da região occipital uni-
lateralmente e proeminência da região frontal ipsio-
lateral. Em muitos casos há evidência clara de escle-
rose e fusão da sutura lambdóidea, embora essa de
formidade possa estar relacionada, também, com
pressão postural nessa área. Quando a gênese é sim
plesmente postural, não há, a princípio, indicação
de tratamento cirúrgico.
É mais difícil definir claramente as deformidades
causadas pelo fechamento prematuro de toda a sutura
coronal. As palavras braquicefalia, oxicefalia e turrice-
falia são usadas muitas vezes indiscriminadamente para
definir qualquer das deformidades causadas pela este
nose dessa sutura. Portanto, é importante clarificar sua
definição.
• Braquicefalia —é primariamente devida a um encur
tamento ântero-posterior do crânio e da sua base. A
barra frontal está fortemente retroposicionada, e a
parte superior da região frontal está abaulada na in
fância, verticalizando-se mais tarde. Um excessivo
aumento compensatório na dimensão látero-lateral
do crânio é típico.
• Oxicefalia —apresenta-se por definição como um
crânio pontudo. A região frontal, freqüentemente
estreitada, está inclinada para trás em continuidade
Fig. 39-3A. Escafocefalia.
B. Trigonocefalia.
C. Plagiocefalia frontal.
D. Braquicefalia.
E. Oxicefalia. F. Trifilocefalia.

com o dorso nasal. A forma dita verdadeira dessa
deformidade somente aparece mais tarde, durante
o crescimento do crânio. O fechamento da sutura
coronal se dá somente após 1 ano de idade, e a de
formidade está estabelecida por volta dos 3 anos.
Ao contrário da braquicefalia, praticamente não há
envolvimento facial. No entanto, o fechamento de
múltiplas suturas, geralmente com crânios peque
nos, pode apresentar esse tipo de deformidade até
mesmo em recém-nascidos.
• Turrícefalía —caracteriza-se por um crânio em for
ma de torre e alargado. Pode-se dizer que a turricefa-
lia representa casos extremos de braquicefalia. É pre
ciso ressaltar que pode haver envolvimento da sutu
ra lambdóidea e, nestes casos, a região occipital fica
especialmente aplanada. Quando a sutura lambdói
dea está envolvida, a deformidade pode ser ainda
chamada de paquicefalia.
• Combinações —é necessário ressaltar que são pos
síveis associações de estenoses; por exemplo, uma es-
cafocefalia com uma plagiocefalia occipital verdadeira.
No entanto, a expressão mais dramática dessas com
binações é a trifilocefalia. Geralmente desenvolvida
intra-útero, é a manifestação de extenso fechamen
to precoce de múltiplas suturas. A de-formidade é
conhecida como crânio em forma de trevo (clover
íeaf) e se apresenta como grandes projeções crani
anas temporais e bregmática separadas por ban
das de constrição óssea e da dura. Quase sempre
está associada com hidrocefalia comunicante se
vera.
Deformidades Faciais
Deformidades faciais podem ocorrer nas craniossinos
tose isoladas, mas são muito mais freqüentes associa
das às craniossinostoses sindrômicas:
• órbita —a orbitoestenose é a associação mais fre
qüente e levaà insuficiente cobertura do globo ocular
pelo esqueleto, caracterizando um exoftalmo relati
vo. Essa deformidade está presente e é significativa
mente agravada pela hipoplasia maxilar nos pacien
tes com síndromes de Crouzon, Apert e Pfeifer. Alte
rações na visão binocular pela divergência dos eixos
visuais estão presentes em um número considerável
de pacientes. O fechamento das pálpebras pode estar
seriamente dificultado, levando à conjuntivite de re
petição.
A distopia orbital ocorre na plagiocefalia frontal
e freqüentemente em síndromes como as de Sea-
thre-Chotzen e Apert.
Disostoses Craniofaciais 511
O hiperteleorbitismo pode estar presente em for
ma geralmente leve nos casos de Crouzon e mais
marcadamente nos pacientes com Apert. Os casos
mais severos são aqueles em que a craniossinostose
está associada a fissuras faciais.
O hipotelorismo está associado à trigonocefalia,
fusão prematura da sutura metópica.
• Andar médio da face —a hipoplasia maxilar é a prin
cipal deformidade no andar médio da face associa
da à craniossinostose. A maxila é hipoplásica e o
palato é arqueado e estreito, caracterizando uma má
oclusão Classe III de Angle. Essa deformidade pode
variar desde casos leves, notadamente em estenoses
coronais não-sindrômicas, até casos extremamente gra
ves, caracterizados como facioestenoses. As facioeste-
noses estão mais associadas às craniossinostoses sin
drômicas e podem causar obstrução severa da via aé
rea superior, inclusive com risco de morte súbita.
As craniossinostoses assimétricas, como a plagio
cefalia frontal e muitos casos entre as sindrômicas,
podem causar alterações caracterizadas como facio-
escoliose.
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
O diagnóstico complementar deve incluir avaliação
genética, oftalmológica, neurológica e a busca de qual
quer outra malformação associada.
O diagnóstico radiológico inicial deve incluir ra
diografias do crânio em perfil e PA. A esclerose óssea
na sutura craniana define o diagnóstico da craniossi
nostose. Outros dados a serem buscados são sinais de
hipertensão intracraniana, como as impressões digiti-
formes ou sinal da "prata-batida".
A tomografia computadorizada (TC) é essencial
para o diagnóstico de possíveis deformidades cerebrais
e é de grande valia no planejamento do tratamento
cirúrgico. Neste caso, as imagens tridimensionais são
as mais úteis.
O monitoramento da pressão intracraniana (PIC)
não deve ser feito de rotina pelos riscos que ocasiona.
No entanto, em casos extremos, a monitorização da
PIC pode ser muito útil, notadamente no pré e trans-
operatório.
As cefalometrias são de valor limitado, já que não
existem padrões adequados para esses pacientes e as
deformidades da base do crânio impedem que as refe
rências mais importantes possam ser utilizadas.
O seguimento desses pacientes deve ser feito com
radiografias do crânio a cada 6 meses, nos dois primei
ros anos, e anualmente, até o final do crescimento era-
512 CirurgiaCraniomaxilofacial
niofacial. A TC é muito útil em momentos seleciona
dos para avaliação do resultado e planejamento de no
vas intervenções.
A ressonância nuclear magnética deve ser reserva
da para os casos em que o diagnóstico preciso de al
terações cerebrais a torne necessário.
TRATAMENTO
Princípios
O tratamento é baseado no conhecimento da história
natural da doença e no entendimento da patologia e
da patogênese. A decisão de operar ou não está basea
da na previsão dos efetivos ou potenciais danos causa
dos pela craniossinostose, orbitoestenose e facioeste-
nose. Esta decisão pode ser tomada também pela im
portância que graves deformidades estéticas podem ter
no desenvolvimento psicossocial desses pacientes. E
importante ressaltar que operações mais tardias são
mais difíceis, mais traumáticas para a criança, e que os
resultados geralmente não serão tão satisfatórios.
O objetivo da cirurgia é corrigir a deformidade
morfológica e impedir que haja nova fusão óssea. Para
tanto, grandes seguimentos ósseos são mobilizados e
modelados. Os espaços deixados entre esses fragmen
tos permitirão o crescimento cerebral em ritmo e dire
ção adequados, evitando uma nova fusão.
As craniossinostoses graves com sinais de hiper
tensão intracraniana requerem tratamento no momento
do diagnóstico. Se o paciente tiver menos de 3 meses,
a técnica indicada é a craniectomia parcial, visando
unicamente tratar a hipertensão, sem aumentar os ris
cos com uma cirurgia mais extensa. Nesses casos, a re
modelação craniana total pode ser feita num segundo
tempo, 3 a 6 meses após a descompressão inicial.
Há três tipos de táticas a serem empregadas no
tratamento das disostoses craniofaciais: remodelação
craniana ou craniorbital (quando não há deformidade
do andar médio), avanço do andar médio (em tempo
distinto da remodelação craniana, nos casos de retru-
são também da maxila) ou avanço frontofacial ou em
monobloco (como tratamento primário ou secundá
rio das craniofacioestenoses).
Remodelação Craniana
A descompressão cerebral precoce com remodelação
craniofacial é o tratamento de escolha no manejo des
ses pacientes. Este procedimento é geralmente feito
entre 3 e 6 meses de vida, exceto nas oxicefalias ditas
verdadeiras (Figs. 39-4 e 39-5). A tática utilizada varia
segundo a deformidade a ser tratada. As deformidades
que afetam a órbita, como a trigonocefalia (Figs. 39-6
e 39-7), a braquicefalia (Figs. 39-8 e 39-9), a oxicefalia, a
turricefalia e plagiocefalia frontal (Figs. 39-10 e 39-11)
são tratadas com remodelação craniorbital. Já as de
formidades exclusivamente cranianas, como a escafo-
cefalia (Figs. 39-12) e a plagiocefalia occipital (Figs. 39-
13), são tratadas com remodelação craniana total, sem
mobilização das órbitas.
Avanço Facial
A deformidade facial é óbvia nas síndromes craniofa
ciais. A projeção dos olhos, o nariz curto e a oclusão
invertida são estigmas típicos desses pacientes. Inade
quada proteção ocular e dificuldades na respiração são
os principais problemas funcionais.
A osteotomia tipo Le Fort III corrige a retrusão
facial ao avançar todo o andar médio da face. A abor
dagem é feita através de incisão coronal e, em alguns
casos, na pálpebra inferior (subciliar ou transconjunti-
val). Uma osteotomia transversa deve ser feita na base
nasal com o osteótomo dirigido para a fossa nasal.
Deve-se tentar preservar a mucosa nasal, dissecando a
sua cúpula retrogradamente, embora nos avanços mé
dios e grandes seja praticamente impossível mantê-la
intacta. A disjunção pterigomaxilar é feita por cima,
pela abordagem coronal, sem entrar na cavidade oral.
A mobilização é na maioria das vezes fácil, usando-se
movimentos leves com pinças de Rowe (Fig. 39-14).
A parte mais complicada é a fixação, nem tanto
na parte superior, onde os enxertos ósseos podem ser
adequadamente fixados, com placas absorvíveis nas
crianças, nos espaços criados na base do nariz, parede
lateral da órbita e zigoma. O grande problema está na
região pterigomaxilar, onde é raro obter um enxerto
ósseo satisfatório. Também existe a dificuldade de se
obter fixação intermaxilar na dentição primária. Al
guns autores usam fixações transósseas maxilomandi-
bulares. Onde seja possível, fixação intermaxilar deve
ser mantida por 6 semanas nesse tipo de cirurgia.
Mesmo com todos esses cuidados, a tendência para
a recorrência da deformidade é muito alta em crian
ças. A tração facial reversa obtida através da máscara
facial de Delaire, com contrapressão no mento e na
região frontal, pode ser útil. Sempre que possível (ca
sos em que a função ou as relações sociais não estejam
gravemente afetadas), deve-se esperar pela dentição de
finitiva para fazer o avanço facial, depois de um apro
priado tratamento ortodôntico.
 Disostoses Craniofaciais 513

Fig. 39-4. Remodelação craniorbital para oxicefalia.

s^-~~~——~ "-
~~~N
A \
\
\ 1
\ B t f!
\, /'
i A

* -^ *4 B \ II
/
M
W - ^xa7
N^» / Ij

k
(k Ktf+^Fuí
A B

Fig. 39-5. Remodelação craniorbital para oxicefalia. Fig. 39-6. Remodelação craniorbital para trigonocefalia.

Avanço Frontofacial a oclusão e o perfil. No entanto, é comum a deteriora

ção do resultado devido à dificuldade de fixação e à
Esta abordagem é utilizada primariamente em mui
própria história natural da doença. A fixação intermaxi
tos centros nas craniofacioestenoses graves. Nesses pa
lar é praticamente impossível de ser mantida, e a másca
cientes, importantes problemas respiratórios e alimen-
ra de Delaire só poderia ser aplicada depois dos 2 a 3
tares estão presentes. Pode ser feita em duas peças
anos de vida (pressão no frontal é indesejada).
(frontorbital e Le Fort III) ou em monobloco (Figs.
Além disso, o maior problema desta técnica esteja
39-15 e 39-16). Assim como nas remodelações crani-
talvez relacionado com o aumento do risco devido ao
orbitais, a face, quando avançada em conjunto, tam
tempo operatório prolongado, à perda sangüínea e à
bém fica livre para ser empurrada pelo crescimento
possível contaminação intracraniana pela fossa nasal.
do cérebro. A fixação do bloco frontofacial avançado
é feita somente nas paredes laterais da órbita c na área
da crista galli por meio de enxertos ósseos ou mini-
NOVAS TÉCNICAS
placas absorvíveis.
O monobloco é mais fácil de estabilizar do que A preocupação com os riscos inerentes às cirurgias ra
um Le Fort III. Assim, essa operação resolveria a com dicais de avanço frontofacial e a evolução das técnicas
pressão cerebral, a proteção ocular, a respiração nasal, de distração osteogênica, que migraram dos ossos lon-
514 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 39-7. Craniossinostose

decorrente do fechamento
prematuro da sutura metópica
(trigonocefalia).
A. Pré-operatório.
B. Seis meses de
pós-operatório.
C Deformidade frontotemporal,
transoperatório.
D. Transoperatório final,
remodelação craniorbital.

gos (Ilizarov) para a mandibula (McCarthy, Monasté-

Fig. 39-8. Floaiing Forehead para o tratamento da braquicefalia.
rio), fizeram com que essa técnica finalmente chegasse
ao andar médio da face.
As vantagens inicialmente observadas na aplicação
da distração osteogênica no avanço frontofacial são: evi
tar o descolamento amplo da dura, diminuir o tempo
cirúrgico e a conseqüente perda sangüínea, evitar o es
paço morto na fossa anterior produzido pelo avança-
mento imediato e evitar a comunicação cranionasal.
A abordagem também é feita por meio de uma
incisão e descolamento coronal. As osteotomias na base
do crânio são feitas através de uma pequena cranioto-
mia glabelar e temporal. A videoendoscopia pode ter
 Disostoscs Craniofaciais 515

•y

!"V.

/A

I
. -

Fig 39-9. Craniossinostose decorrente do fechamento prematuro das suturas coronal e lambdóidea (paquicefalia). A. Pré-operatório.
B. Seis meses de pós-operatório. C. Pré-operatório, perfil. D. Seis meses de pós-operatório, perfil. E. Raios X, pré-operatório. F. Raios X,
pós-operatório de ó meses. G. Ruptura da tábua óssea por hipertensão intracraniana. H. Remodelação craniofacial, barra frontorbital. 1.
Transoperatório, remodelação craniana total + orbital.

um papel relevante e facilitador para essas osteotomias,
aumentando a segurança do procedimento. As osteoto
mias faciais são feitas de maneira usual. Cabe ressaltar
que as osteotomias devem ser completas e o segmento
afetado deve ser mobilizado em todas as direções (Fig.
39-17). Como este processo é recente, as variáveis a se
rem consideradas (início e ritmo de distração, tempo de
consolidação) ainda não têm regras completamente es
tabelecidas. Também são muitos os modelos de distra-
tores usados para essa situação, tanto internos como
externos, não havendo ainda um aparelho reconhecido
como ideal. O processo de distração pode começar no
terceiro dia pós-operatório e ter ritmo de 0,5mm a cada
12 horas. A interrupção se dá quando se estabelece uma
correta relação esquelética. Os aparelhos são removidos
depois da consolidação óssea (8 semanas) (Fig. 39-18).
516 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 39-10. Remodelação craniorbital para plagiocefalia frontal.

Fig. 39-11. Craniossinostose devido ao fechamento prematuro da sutura coronal à direita (plagiocefalia frontal). A. Pré-operatório. B. Seis
anos de pós-operatório. C Deformidade frontal, pré-operatório. D. Transoperatório, remodelação craniorbital.
 Disostoses Craniofaciais 517

Fig. 39-12.
Craniossinostose devido
ao fechamento prematuro
da sutura sagital
(escafocefalia).
A. Pré-operatório.
B. Seis anos de
pós-operatório.
C. Deformidade
frontoparietoccipital,
pré-operatório.
D. Pós-operatório,
remodelação
craniana total.

Fig. 39-13.
Craniossinostose devido
ao fechamento prematuro
da sutura sagital e
lambdóidea unilateral
(escafocefalia +
plagiocefalia occipital).
A. Pré-operatório.
B. Cinco anos de
pós-operatório.
C Deformidade
frontoparietoccipital,
tomografia
computadorizada
pré-operatória.
D. Transoperatório,
remodelação
craniana total.
518 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 39-14. Avanço facial tipo Le Fort

Fig. 39-15. Avanço frontofacial simultâneo.

COMPLICAÇÕES
A complicação mais dramática no tratamento das cra
niossinostoses é a laceração do seio sagital. O trata
mento deve ser rápido com aposição de material he-
mostasiante (Gelfoam, Surgicel etc), sutura e/ou cola
gem de aponeurose. O anestesista deve estar prepara
do para repor grande quantidade de sangue em pouco
tempo com bomba de infusão ou seringa.
O sangramento trans e pós-operatório imediato
(pode chegar a trocar a volemia) pode levar, também,
a distúrbios da coagulação, se não tratado adequada Fig. 39-16. Avanço frontofacial em monobloco.
mente.

O edema cerebral também pode ser dramático e

levar ao óbito, se não diagnosticado e tratado com
hiperventilação e, eventualmente, com manitol.
A laceração da dura deve ser identificada e trata
da. Uma fístula liquórica no pós-operatório, dentre
outros problemas, pode impedir a rcvascularização dos
enxertos ósseos, levando-os a necrose e osteomielite.
Portanto, o seu tratamento no pós-operatório deve ser
precoce e cuidadoso: decúbito elevado, touca crania
na apertada (se possível), punção lombar e até mesmo
reintervenção.
A comunicação cranionasal pode levar a infecção
do SNC e osteomielite dos enxertos.
Complicações respiratórias podem também estar
presentes e devem ser monitoradas. Fig. 39-17. Esquema da osteotomia craniofacial em bloco.
 Disostoscs Craniofaciais 519

Fig. 39-18A e B. TC mostrando neoformação óssea

na parede lateral da órbita e região pterigomaxilar.
C a E. Telerradiografia de perfil pré, trans e
pós-distração. Notar a correção da oclusão.
F e G. Paciente feminina, 5 anos, com síndrome de
Crouzon. Pré e pós-operatório.

• Crâniofacioestenose — decidir entre monobloco ou

RESUMO DAS INDICAÇÕES
Criança Vista logo após o Nascimento
• Estenose grave — descompressão imediata (craniec-
tomia). Cirurgia mais definitiva dos 3 aos 6 meses.
• Braquicefalia —o mais breve possível (3 meses). Apro
veitar ao máximo o crescimento do cérebro. O grau
da deformidade vai determinar o tipo de cirurgia
(craniorbital ou craniofacial). Distração osteogêni
ca, se possível.
• Trigonocefalia, escafocefalia e plagiocefalia —em tor
no dos 6 meses de vida. Risco menor de aumento
da PIC; muitos apresentam somente deformidade.
dois estágios. O grau da deformidade facial será de
terminante.
Em todos os casos, notadamente nas craniofacioes-
tenoses graves, considerar a distração osteogênica como
a opção mais resolutiva e com menor morbidade.
Criança Vista mais tarde
• Oxicefalia —cirurgia imediata, alto índice de aumen
to da PIC.
• Outras, sutura única envolvida —a correção pode
ser feita a qualquer momento. As deformidades es
tarão mais acentuadas, exigindo maiores remodela-
520 CirurgiaCraniomaxilofacial
ções e, após os 3 anos de idade, até mesmo enxertos
ósseos na calota craniana.
• Craniofacioestenose — decidir entre monobloco ou
dois estágios. O grau da deformidade facial será
determinante.
Em todos os casos, notadamente nas craniofacioes-
tenoses graves, considerar a distração osteogênica como
a opção mais resolutiva e com menor morbidade.
A época adequada para o avanço facial é uma ques
tão aberta. A maior parte das crianças operadas no pri
meiro ano de vida, seja pela técnica de monobloco ou
avanço facial, necessita de novo avanço ao redor dos 6
anos de idade e talvez novamente na adolescência. Pa
rece bastante claro que o avanço facial só deve ser fei
to precocemente nos casos em que a deformidade é
tão grave que a motivação seja minimizar momenta
neamente problemas funcionais muito importantes.
Esperamos que a distração osteogênica, além de
minimizar a morbidade e melhorar o invólucro cutâ
neo, possa solucionar o problema da recidiva nas cra-
niofacioestenoses.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Amaral CRM, Buzzo CL, Rinco T, Seraphim CRS. Long-term
follow-up of craniossinostose e treatment by gradual boné dis-
traction. BrazJ Craniomaxillofac Surg2001;4(1):7-12.
2. Apert E. De I'acrocephalosyndactlie. Bulletins et Memories
Societe Medicale des Hopitaux de Paris 1906;25:13-0.
3. Cinalli G, Renier D, Sebag G, Saint Rose C, Arnaud E, Pierre
Kahn A. La "malformation" de Chiari clans le syndrome de
Crouzon. Arch Pediatr 1996;5:433-9.
4. Cinalli G, Renier D, Sebag G, Sainte Rose C, Arnaud E, Pierre
Kahn A. Chronic tonsillar herniation in Crouzon's and Apert's
syndromes: the role of premature synostosis of the lambdoid
suture. J Neurosurg 1995;&3(4):575-82.
5. Cohen Jr MM, Kreiborg S. Suture formation, premature sutu-
ral fusion, and suture default zones in apert syndrome. Am J
Med Gen 1996;62:339-44.
6. Cohen Jr MM, Kreiborg S. Visceral anomalies in the Apert
syndrome. Am J Med Gen 1993;45:758-60.
7. Cohen Jr MM, Kreiborg S. Cranial size and configuration in the
Apert sydrome. / Craniofac Genet Dev Biol. 1994;14:153-62.
8. Cohen Jr MM, Kreiborg S. The central nervous system in the
Apert syndrome. Am J Med Genet 1990;55:36-45.
9. Cohen Jr MM, Kreiborg S, Lammer EJ, Cordero JF, Mastroia-
covo P, Erickson JD. Birth prevalence study of the Apert syn
drome. Am J Med Genet 1992;42:655-9.
10. Collares MVM, Pinto RAP, Chem RC et ai. Non-syndromic
cranioestenoses: analysis of 103 operated cases. BrazJ Cranio
maxillofac Surg 2000;J(1):17-20.
11. Crouzon O. Dysostose cranio-faciale herediataire. Bulletins et
Memories SocieteMedicale desHopitaux de Paris 1912;55:545.
12. Dogliotti P, Nadai E, Rodriguez JC. Craniofacial distraction en
bloc: a 3 year follow up. BrazJ Craniomaxillofac Surg 2001;
4(1):13-6.
13. Falavigna A, Ferreira NP, Kraemer JL. Manitol fundamentos
para sua utilização. Rev Amrigs 1997;4i(l):41-7.
14. Fearon A,KolarJC, Munro IR.Trigonocephaly associated hypo-
telorism: Is treatment necessary? Plast Reconstr Surg 1996;
?7{3):503-9.
15. FearronJA Whitaker LA. Complications with facial advance-
ment: a comparison between the Le Fort III and monobloc
advancements. Plast Reconstr Surg 1993;í>Í:990-5.
16. Fok H, Jones BM, Gault DG, Andar U, Hayward R. Relati-
onship between intracranial pressure and intracranial volume
in craniossinostose. BrJ PlastSurg 1992;45:394-7.
17. Hoffman HJ, Mohr G. Lateral canthal advancement of the
supraorbital margin: a new corrective technique in the treat
ment of coronal synostosis. / Neurosurg 1976;45:376-81.
18. HoytJ, Ruas E, Solomon L, Love L.IntraoperativeICP monito-
ring in craniossinostose. PlasticSurgical Fórum 64 nd Annual
Scientific Meeting, 1995:66-7.
19. Kreiborg S, Marsh JL, Cohen Jr MM et ai. Comparative tree
dimensional analysis of CT scans of the calvaria and cranial
base in Apert and Crouzon syndromes.J CrânioMax FacSurg
1993;27:181-8.
20. Lajeunie E, Le Merrer M, Bonaiti Pellie C, Marchac D, Renier
D. Genetic study of scaphocephaly. Am J Med Genet 1996;
62(3):2S2-5.
21. Marchac D, Renier D. "Le-front flottant".Traitement precoce
des faciocraniostenoses. Ann Chir Plast 1979;24:121-6.
22. Marchac D. Craniofacial dysostosis. In: Mustardé JC, Jackson
IT,3 ed. Surgery in Infancyand Childhood. NewYork: Churchi
ll Livingstone, 1988:209-224.
23. Mathijssen IM, Vaandrager JM ei ai. The role of boné centers
in the pathogenesis of craniossinostose: an embryologic appro
ach using et measurements in isolated craniossinostose and
Apert and Crouzon syndromes. Plast Reconstr Surg 1996;
98(1):17-26.
24. McCarthy JG, Cutting CB.The timing of surgical intervention
in craniofacial anomalies. Clin Plast Surg 1990;77:161-82
25. Ortiz Monasterio F, Fuente Del Campo A, Carrillo A. Advan
cement of the orbits and the midface in one piece, combined
with frontal repositioning for the correction of Crouzon's de
formities. Plast Reconstr Surg 1978;<íi:507-16.
26. PosnickJC, Al Qattan M, Armstrong D. Extradural dead space
following monobloc and facial bipartition osteotomies for re
construction of craniofacial malformations. PlastSurg Fórum
62nd Annual Scientific Meeting, 1993:205-7.
27. Renier D. Intracranial pressure in craniossinostose: pre and
postoperative recordings correlations with functional results. In:
Persing JA Edgerton MT,Jane JA (eds.). Scientific Foundations
and Surgical Treatment ofCraniossinostose. Baltimore: Williams
& Wikins; 1989:263-9.
28. Roddi R, Vaandrager JM, Gilbert PM, van der Meulen JCH.
Reshaping of the skullin the earlysurgical correctionof scapho
cephaly.J CrânioMax Fac Surg 1993;21:226-33.
29. Shuster BA, Norbash AM, Schendel SA. Correction of scapho
cephaly secondary to ventricularshunting procedures. Plast Re
const Surg 1995;í'ó(5):1012-9.
30. Steinberger D, Reinhartz T, Unsold R, Moller U. FGFR 2 mu-
tation in clinically nonclassifiable autosomal dominant crani-

ossinostose with pronounced phenotypic variation. Am J of
Med Gen 1996;<í£81-6.
31. Tessier P. Apért's syndrome: acrocephalosindactilia type I. In:
Caronni EP (ed.). Craniofacial Surgery. Boston: Little, Brown,
1985:280.
32. Tessier P. Osteotomies totalesde Ia face. Syndrome de Crouzon,
Syndrome d'Apert: Oxcephalies, scaphocephalies, turricephalies.
Ann Chir Plast 1967;72:273-86.
33. Tessier P. Relationship of craniostenoses to craniofacial dysos
tosis and to faciosynosis: a studywith therapeutic implications.
Plast Reconstr Surg 1971;45:224-37.
Disostoses Craniofaciais 521
34. Tokumaru AM, Barkovich J, Cirillo SF, Fdwards MS. Skull base
and calvarial deformities: association with intracranial changes in
craniofacial syndromes. AmJ Neuroradiol 1996;17.619-30.
35. Van der Meulen JCH. Mediai faciotomy. BrJ Plast Surg 1979;
52:339-42.
36. Whitaker LA, Schut L, Kerr LP. Early surgery for isolated crani
ofacial dysostosis. Plast Reconstr Surg 1977;<íft575.
37. Zanini SA, Pagioli Neto E et ai. Trigonocephaly. J Craniofac
Surg 1993;5(3):85-9.
38. Zanini SA, Viterbo F, Parro FHS. Apert's syndrome: modificati-
on in corrective techniques.J Craniofac Surg 1996;/(1):79-81.
 Seqüência de Pierre Robin
Lídia D'Agostino
Henrique Cardoso Tardelli
INTRODUÇÃO
A presença de micrognatia (e/ou retrognatia), associa
da a glossoptose e obstrução das vias aéreas superiores
caracteriza a seqüência de Pierre Robin15,17, . A pre
sença de fissura palatina posterior em formato de "U"
invertido pode coexistir em cerca de 70% a 80% dos
casos, e é considerada condição necessária para o diag
nóstico por alguns autores3,9,12'14,2-'' (Fig. 40-1).
A seqüência de Pierre Robin (SPR) tem uma inci
dência muito variável na literatura mundial, variando
de 1:2.000 nascidos vivos (nv)n em algumas séries, até
Fig. 40-1. Paciente com seqüência de Pierre Robin, apresentando
fissura característica em palato.
522
1:30.000, sendo que trabalhos com séries maiores mos
tram uma incidência ao redor de l:8.500NV2-\
Um dos fatores principais para a disparidade en
tre os dados da literatura são os diferentes critérios
adotados para o diagnóstico dessa doença, além da alta
taxa de síndromes associadas, o que torna mais com
plexa a identificação da anomalia.
Entre as síndromes associadas, as mais prevalentes
são: Síndrome de Stickler (miopia progressiva, surdez,
displasia espôndilo-epifisária e fácies de perfil achata
do)7, que em algumas séries está presente em até 35,6%
dos pacientes diagnosticados com SPR; velocardiofa-
cial (fissura palatal, hipoacusia, CIV, arco aórtico direi
to, microcefalia)7, cércbro-oculofacial (artrogripose neu-
rogênica, microcefalia, microftalmia e catarata)7, Trea-
cher-Collins, Down, Nager (hipoplasia radial do mem
bro superior, hipoplasia dos ossos zigomáticos, defei
tos da audição)7, Silver Russell (baixa estatura, assime
tria óssea, quinto dedo pequeno)7, entre outras menos
freqüentes3-28. Na literatura, em até 70% dos casos, a
SPR apresenta-se em conjunção a outras síndromes1,14,26
e há autores que consideram que mesmo os casos iso
lados podem ter algum aspecto hereditário, devido à
história familiar positiva para fissuras labiopalatais em
quase 28% dos casos9, o que é reforçado por estudos
mostrando uma associação desta anomalia com uma
deleção intersticial 2q32.3-q33.2.

HISTÓRICO
A SPR, inicialmente classificada como síndrome, foi
descrita primeiramente por Shukowsky, em 1911, quan
do então propôs o tratamento mediante glossopexia15;
entretanto, foi a descrição clássica e detalhada do esto-
matologista francês Pierre Robin, em seu trabalho de
1923 intitulado "La chute de Ia base de Iangue condi-
dérée connne une nouvelle cause de gene dans Ia respi-
ration naso-phaiyngienne"19, que deu nome à enfermi
dade e iniciou os estudos acerca do problema.
FISIOPATOLOGIA
O termo seqüência —diferentemente de síndrome, que
constitui um conjunto de sinais —implica numa rela
ção de causalidade, onde uma malformação ou defei
to inicial desencadeia o surgimento de uma miríade
de outras anomalias.
No caso da SPR, postula-se ser a deficiência no
desenvolvimento da mandibula o defeito inicial. Esta
deficiência pode ser decorrente de um defeito intrín
seco e local do crescimento da mandibula (malforma
ção); um fator mecânico externo restringindo o seu
desenvolvimento (deformidade), como no caso de oli-
goidrâmnio ou gestação gemelar; ou ainda de uma
posição anômala da mandibula (retrognatia), que pode
ser decorrente de um aumento no ângulo da base do
crânio em concorrência com outras síndromes genéti
Fig. 40-2. Paciente com seqüência de Pierre Robin em perfil:
notar micrognatia.
Seqüência de Pierre Robin 523
cas3. Seja qual for a etiologia, o posicionamento exces
sivamente posterior da mandibula em relação à maxi
la leva ao deslocamento posterior da língua e a uma
alteração na dinâmica da musculatura extrínseca da lín
gua (Figs. 40-2 a 40-4).
Este posicionamento anômalo da língua, além de
promover uma obstrução das vias aéreas pelo colaba-
mento da hipofaringe, pode impedir a fusão das lâmi
nas palatinas na linha média, que ocorre entre a 8a e a
10a semanas de vida intra-uterina, por interpor-se a elas,
resultando em uma fissura característica, em "U" in
vertido, no palato posterior26.
A queda da base da língua é considerada a princi
pal causa da obstrução respiratória; no entanto, dados
provenientes de estudos endoscópicos nesses pacien
tes dão conta de outros mecanismos envolvidos, des
tacando cinco principais, que podem sobrepor-se nos
diversos pacientes, a saber: (1) a já citada glossoptose
obliterando a via aérea na altura da hipofaringe; (2)
um deslocamento posterior da língua comprimindo
o palato mole contra a parede posterior da orofaringe:
(3) a medialização das paredes laterais da faringe, cola-
bando-se na linha média; (4) uma contração circular
da faringe, como um csflncter, fechando a luz da via
aérea; e (5) uma báscula da laringe, com horizontaliza-
ção da epiglote11,20-21.
Estas diferentes formas de obstrução das vias aé
reas podem ser relevantes na decisão terapêutica, pois
o tratamento mediante glossopexia ou avanço de
Fig. 40-3. Esquema representando corte sagital do paciente da
Fig. 40-2, evidenciando a posição anômala da língua obstruindo a
hipofaringe.
524 CirurgiaCraniomaxilofacial
Fig. 40-4. Posição normal da língua em recém-nascido sem se
qüência de Pierre Robin; notar contraste com a Fig. 40-3.
mandibula só terá resultados satisfatórios naqueles pa
cientes onde a glossoptose seja o mecanismo mais im
portante na obstrução, sendo os demais responsivos
apenas à traqueostomia, enquanto tratamento cirúrgi
co20-21.
A obstrução respiratória foi, durante muito tem
po, a principal causa de morbi-mortalidade nestes pa
cientes, manifestando-se no período neonatal pela glos
soptose, e nos primeiros dias de vida pela instalação
de uma síndrome de apnéia obstrutiva ou mista11.
Estes pacientes apresentam ainda, na sua grande
maioria, algum grau de dificuldade para se alimen
tar26,28, que se manifesta já nas primeiras tentativas de
amamentar a criança, em virtude de seu desconforto
respiratório crônico, da presença da fissura palatal, e
da posição anômala da língua e da mandibula, dificul
tando a sucção e a deglutição18,26; apresentam também
uma maior tendência à regurgitação e aspiração, que
são secundárias ao refluxo gastroesofágico presente
nestes pacientes.
TRATAMENTO
O tratamento da SPR pode ser arbitrariamente dividi
do em clínico —ou conservador —e cirúrgico.
A decisão terapêutica é alvo de muitas controvér
sias na literatura científica mundial, havendo, no en
tanto, consenso em iniciar o tratamento com medidas
conservadoras, só lançando mão de intervenções ci
rúrgicas nos casos refratários à terapia clínica, o que
ocorre em apenas uma minoria dos casos11,13,20,26,28,
principalmente naqueles onde há outras síndromes as
sociadas4,26.
Dentro do contexto fisiopatológico funcional,
aconselha-se que, no período neonatal, sejam adota
dos critérios cuidadosos na escolha dos procedimen
tos terapêuticos para não incorrer em erros que pos
sam agravar o estado clínico destes pacientes, compro
metendo a evolução do caso.
O desconhecimento da malformação, das várias
etiologias e das diferentes manifestações clínicas in-
duz - freqüentemente - a procedimentos precipitados
e manobras inadequadas, que se sucedem e levam o
bebê a um estado crítico, onde há poucas condições
de tratamento conservador, obrigando a adoção de
medidas cirúrgicas.
Tratamento Conservador
O tratamento conservador é alicerçado em manobras
posturais e medidas de suporte ventilatório e nutricio-
nal, e demanda a atuação conjunta do neonatologista,
enfermeiro, fisioterapeuto e fonoaudiólogo, para ser
implementado.
As medidas posturais visam manter a criança em
uma posição que proporcione maior conforto respira
tório, eliminando ou atenuando a tiragem intercostal
e melhorando a saturação de 02. Na nossa experiên
cia, a postura em decúbito lateral com elevação da ca
beceira tem demonstrado ser a opção mais eficaz em
repouso, enquanto o decúbito ventral se afigura como
escolha durante o banho ou as trocas de fralda. A
manutenção da postura eleita deve ser rigorosa em todas
as manobras (Fig. 40-5).
Fig. 40-5. Tratamento conservador de recém-nascido com se
qüência de Pierre Robin com medidas posturais.

O suporte ventilatório é fornecido inicialmente
pelas manobras posturais, o que proporciona alívio
do desconforto respiratório e da hipoxia na grande
maioria dos casos. Todavia, em casos mais graves há a
necessidade de outras medidas, como uso de oxigênio
suplementar, CPAP (continuous positive airway pres
sure —pressão positiva contínua nas vias aéreas), entu-
bação traqueal ou nasofaríngea; e intervenções cirúrgi
cas em casos refratários às medidas conservadoras.
A entubação orotraqueal ou nasofaríngea nestas
crianças é tecnicamente desafiadora, e deve ser realiza
da com o paciente acordado, pois, uma vez anestesia
do, ele será incapaz de manter sua via aérea pérvia, de
vido à queda da base da língua, que se acentua com o
relaxamento da musculatura e o posicionamento em
decúbito dorsal, obrigando o médico a adotar a tra-
queostomia como medida de urgência, comprometen
do a evolução do caso.
O suporte nutricional é também de suma impor
tância, visto que estas crianças apresentam-se freqüen
temente subnutridas devido à dificuldade que têm em
se alimentar adequadamente.
As primeiras tentativas de alimentação por via oral
—sem avaliação prévia dos reflexos de sucção e deglu
tição —são geralmente a causa de aspiração e conse
qüentes broncopneumopatias, que debilitam o neona-
to, sendo que a repetição deste ato causa grande fadiga
muscular e estresse, comprometendo o tratamento
conservador. Como medida preventiva, sugere-se o
emprego de uma sonda nasogástrica (SNG) para su
prir as necessidades nutricionais do bebê nos primei
ros dias de vida, concomitante à estimulação não-nu-
tritiva da via oral com chupeta ortodôntica, visando o
restabelecimento da sincronia entre a sucção e a deglu
tição.
A sucção e a deglutição são reflexos incondicio-
nados e fazem parte da maturação neuromuscular. A
deglutição aparece por volta da 11a semana de gesta
ção, enquanto a sucção se inicia ao redor da 35a se
mana, devendo, em condições normais, estar presen
tes ao nascimento para garantir a sobrevivência do
bebê.
A avaliação desses reflexos pode fornecer indícios
de possíveis desequilíbrios funcionais dos diversos gru
pos musculares envolvidos na deglutição, principal
mente os músculos do véu palatino, faringe e língua.
Durante a deglutição, os movimentos da língua de
vem ser regulares e coordenados, sendo o contrário
um potencial indício de incoordenação dos músculos
da faringe.
A sucção pode ser avaliada por meio da estimula
ção dos lábios e introdução do dedo mínimo enluva-
Seqüência de Pierre Robin 525
do na cavidade oral até tocar a língua, sendo possível,
com esta manobra, detectar a resposta sensorial dos
lábios, a presença dos movimentos, a força da sucção e
a contração dos músculos da face e da língua.
Geralmente, nos casos considerados de grau leve
a moderado, o reflexo da sucção está presente e a alte
ração da deglutição é conseqüência da postura anôma
la da língua. Nos casos graves, a avaliação da degluti
ção deve ser realizada por meio de exames comple-
mentares, seguindo as orientações do pediatra. Nesses
casos, o comprometimento inicial pode ser uma falha
no desenvolvimento neuromotor intra-uterino. A fal
ta de estimulação funcional pode ser originária de ano
malia anatômica da articulação temporomandibular
(ausência de modelagem do côndilo) e da falha de cres
cimento mandibular.
Para se estimular e manter o reflexo da sucção,
utiliza-se a chupeta ortodôntica, cujo uso intermiten
te favorece também a anteriorização da língua.
A técnica de alimentação mista através de SNG e
mamadeira de 50cc com bico longo é iniciada quando
o quadro clínico respiratório encontra-se estável e os
sinais de anteriorização da língua se fazem presentes.
A alimentação é ministrada a intervalos de duas horas
—ou quando a criança sentir fome —, inicialmente por
SNG, visando suprir 90% das necessidades do infante,
seguida por dieta via oral para fornecer os 10% restan
tes. Essa relação vai sendo gradativamente invertida,
até se atingir uma ingesta via oral de 20 a 25ml por
mamada, mediante controle rigoroso da evolução pon
derai. Essa técnica foi desenvolvida com base na ob
servação clínica desses pacientes, que demonstravam
grande frustração frente às dificuldades de alimenta
ção e à fome não-saciada, gerando grave estresse e fadi
ga muscular, comprometendo a deglutição.
A evolução é gradativa e se normaliza habitual
mente aos três meses. A presença de dificuldade persis
tente e o pequeno ganho de peso, associados a crises
de cianose, regurgitação, sudorese e cansaço, devem
levantar suspeitas quanto à existência de patologias
associadas, como laringomalacia, cardiopatias, refluxo
gastroesofágico e apnéia central.
A monitoração cardiorrespiratória é indispensá
vel até o fim do processo de desmame dá SNG.
Concomitante ao suporte nutricional, é aconse
lhável estimular a musculatura orofacial por meio de
exercícios mioterápicos.
A participação materna nas manobras de alimen
tação e massagem muscular é fundamental para que
ela adquira segurança no manejo do bebê, tornando-a
apta a dar continuidade ao tratamento após a alta hos
pitalar.
526 Cirurgia Craniomaxilofacial

Tratamento Cirúrgico tledge, em 1960 e modificada por Randall, em 1990,

preconiza que apenas a borda anterior da língua e a face
O tratamento cirúrgico é considerado de exceção por
interna do lábio inferior tenham sua mucosa retirada
muitos autores, estando indicado para os casos mais
para a adesão, que passa a ser reforçada por um ponto
graves e irresponsivos ao tratamento clínico. Os parâ
de sustentação entre a base da língua e o submento,
metros usados para se definir o fracasso do tratamen
atravessando toda a massa muscular da língua e passan
to clínico e indicação de intervenções cirúrgicas, po
do pela área cruenta da língua e do lábio, sendo coloca
rém, são controversos. Em linhas gerais, as indicações
do um botão em cada extremo da sutura para evitar
clássicas de tratamento cirúrgico são: episódios repeti
que ela corte os tecidos envolvidos (Figs. 40-6 e 40-7).
dos de cianose, pneumonias aspirativas de repetição e
Este ponto de reforço é mantido por duas semanas; e a
ausência de ganho de peso, sem melhora após terapia
glossopexia por, em média, 10 a 18 meses18.
conservadora10. Uma regra prática13 propõe que, se
após sete dias de tratamento conservador, ou três dias
de entubação endotraqueal, a criança mantém sinais
de obstrução das vias aéreas ou continua sem ganhar
peso, ela deverá então ser submetida ao tratamento,
cirúrgico. Atualmente, encontra-se em estudo o em
prego de parâmetros objetivos para o tratamento, com
o uso do estudo polissonográfico, que associa diversas
variáveis (EEG, ECG, fluxo aéreo nasal e oral, satura
ção de 02, movimentos toracoabdominais, entre ou
tros) para graduar a gravidade da obstrução respirató
ria e da hipoxia a qual o paciente está submetido, per
mitindo a indicação mais precisa do tratamento20.
As principais modalidades de tratamento cirúrgi
co visam a desobstrução das vias aéreas, seja pela cria
ção de uma traqueostomia, ou por meio de cirurgias
que procuram anteriorizar a língua ptosada.
A traqueostomia, embora permita aliviar comple
tamente a obstrução, é uma cirurgia paliativa, de caráter
temporário e de risco para a criança, por apresentar difi
culdades técnicas em pacientes tão jovens e complica
ções graves como traqueomalacia, pneumotórax, obs
trução da cânula e decanulação acidental24; além disso, Fig. 40-6. Reprodução esquemática em corte sagital da glossope
a decanulação é difícil, e a criança traqueostomizada tende xia segundo técnica de Routledge-Randall.
a assumir uma posição viciosa, fletindo a cabeça na ten
tativa de melhorar a aeração, o que prejudica a anterio
rização da língua em posição posterior. Desta forma,
procura-se sempre evitar ao máximo o emprego da tra
queostomia, restringindo seu uso para casos muito gra
ves ou como suporte temporário para pacientes que es
tão sendo submetidos a outra modalidade de tratamen
to cirúrgico, pois se trata de uma solução extrema para
um problema essencialmente funcional".
As várias técnicas descritas de glossopexia têm o
objetivo comum de fixar a língua numa posição anterio-
rizada, divergindo na maneira de proceder a esta fixação.
A técnica descrita por Douglas, em 1946, propõe a
fixação da língua ao lábio inferior, após tornar ambas
as superfícies cruentas, para melhor adesão entre as mes
mas, tendo os inconvenientes de lesar os duetos das glân
dulas submandibulares e a mucosa alveolar, prejudican
Fig. 40-7. Paciente com seqüência de Pierre Robin tratado mediante
do a erupção dos dentes10. A técnica proposta por Rou- realização de glossopexia.

Outro método de fixação da língua consiste em
trespassar um fio de Kirschner pelos ângulos da man
dibula e pela língua enquanto a mesma é mantida em
uma posição anteriorizada, evitando-se lesar os nervos
alveolares inferiores.
Todos esses procedimentos têm a ação antifisioló-
gica de prejudicar ainda mais os mecanismos de deglu
tição e da fonação dessas crianças11, pois alteram as
fases da vocalização pré-lingüística, do balbucio e das
primeiras palavras, e em longo prazo a produção dos
sons articulados, mediante substituição do ápice da
língua pelo dorso.
Outros procedimentos usados com a finalidade
de desobstruir as vias aéreas superiores são a distração
mandibular e a liberação subperiostal da musculatura
do assoalho da boca.
A distração mandibular visa restaurar a propor
ção entre a mandibula e a maxila mediante um avan
ço mandibular progressivo por meio do uso de um
equipamento externo acoplado à mandibula após re
alização de osteotomia na mesma, ocorrendo osteo-
gênese no vão ósseo à medida que se dá o avanço.
Tem como vantagens: a intervenção sobre o fator cau
sai da doença e evitar a traqueostomia ou permitir a
decanulação de um paciente traqueostomizado, apre
sentando uma melhora objetiva da obstrução, com
aumento de 26% a 120% do diâmetro efetivo da via
aérea6. Apresenta como desvantagens a criação de ci
catrizes inestéticas na face, o risco aumentado de in
fecção, o maior custo e a dificuldade da criança em
conviver com os aparelhos, que ainda são grandes e
pesados8.
A liberação subperiostal da musculatura do as
soalho da boca é uma técnica pouco ortodoxa e
controversa, descrita por Delorme em 1988, baseado
no conceito —não universalmente aceito —de que a
musculatura do assoalho da boca encontra-se sob ten
são, provocando a elevação e retroposição da base da
língua, e também sendo a causa da micrognatia; as
sim, a liberação dessas estruturas implicaria no posi
cionamento adequado da língua e alívio da obstru
ção5. No entanto, os resultados são inconstantes na
literatura, com relatos muito positivos2,5 e outros
negativos23.
Outra parte integrante da terapia é o fechamento
da fissura palatina, que geralmente é realizado ao re
dor dos 18 meses (quando então pode ser solta a glos
sopexia, nos casos em que tenha sido necessária); ou
tros autores11 preconizam um fechamento mais pre
coce, argumentando que a palatoplastia é um tempo
fundamental para o restabelecimento do equilíbrio
Seqüência de Pierre Robin 527
funcional, devendo ser realizada antes que o desequilí
brio tenha se firmado. As técnicas de palatorrafia e
veloplastia empregadas são as mesmas descritas no ca
pítulo 9, Fissuras Palatais.
EVOLUÇÃO
Considerando as múltiplas etiologias e a importância
relativa entre alterações anatômicas e funcionais, não
se pode traçar um perfil evolutivo característico da
SPR11, no entanto, pode-se afirmar que a evolução é
favorável na maioria dos casos, quando o problema é
diagnosticado e a terapia adequada instituída.
Nos casos mais graves, todavia, ou naqueles onde
o tratamento é postergado, pode ocorrer lesão cere
bral irreversível ou mesmo óbito decorrente da hipo-
xia crônica, que ocorre a partir do momento em que a
criança exaure suas forças após tentar manter a via res
piratória pérvia mediante grande esforço.
O maior conhecimento da embriopatologia, o
diagnóstico precoce e o progresso das técnicas tera
pêuticas conservadoras vêm contribuindo para a redu
ção da mortalidade11.
As dificuldades no desenvolvimento da fala e da
linguagem, quando não decorrentes de alterações ge
radas por intervenções cirúrgicas, são secundárias aos
problemas auditivos classicamente associados às fissu
ras palatinas (como a disfunção tubária, perda auditi
va do tipo condutiva e otites de repetição) e à insufici
ência velofaríngea, cuja correção, mediante faringolas-
tia, comporta grande risco de descompensação respi
ratória.
Com relação aos pacientes que apresentaram boa
evolução, muitos autores consideram haver um cresci
mento acelerado da mandibula, principalmente no
primeiro ano de vida, a ponto de as dimensões da
mandibula se igualarem às da população normal (ca-
tch-up)15 (Figs. 40-8 e 40-9); outros não evidenciaram
tal fato em estudos prospectivos, mostrando uma taxa
similar de crescimento entre os dois grupos29, de tal
modo que as mandíbulas dos pacientes com seqüência
de Pierre Robin permaneceriam sempre menores que
as da população controle.
A presença de respiração bucal, a manutenção de
hábitos orais (sucção digital, uso prolongado de chu-
petas e mamadeiras) e a alteração da função mastigató-
ria podem ser fatores contribuintes da má-oclusão den
tária e deficiência do crescimento mandibular em al
guns portadores da SPR (Figs. 40-10 e 40-11).
528 Cirurgia Craniomaxilofacial
10
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Caouette-Laberge L, Bayet B, Larocquc Y. The Pierre Robin
Sequcnce: review of 125 cases and evolution of treatment
modalities. Plast Reconstr Surg 1994;9J(5):934-42.
2. Caouette-Laberge L, Plamondon C,LarocqueY. Subperiostal releasc
of the floor of the mouth in Pierre Robin sequence: experience
with 12 cases. C/eft Palate CraniofacJ 1996;J3(6):468-72.
3. Cohen MM. Robin sequences and complexes: causai
heterogencity and pathogcnctic/phenotypic variability. Am /
Med Genet 1999;84(4):311-5.
4. Cruz MJ, Kerschner JE, Beste DJ, Conley SF. Pierre Robin
sequences: secondary respiratory difficulties and intrinsic feeding
abnormalities. Laryngoscope 1999; 109(10): 1.632-6.
Figs. 40-8 e 40-9. Evolução de
criança com seqüência de Pierre
Robin tratada conservadoramente,
apresentando melhora espontânea da
micrognatia com o crescimento.
Figs. 40-10 e 40-11. Paciente com
seqüência de Pierre Robin tratado
conservadoramente e apresentando
boa evolução; apresenta, no entanto,
má-oclusão dentaria por manutenção
de hábitos orais.
5. Delorme RP, Larocque Y, Caouette-Laberge L. Innovativc
surgical approach for the Pierre Robin anomalad: Subperiostal
release of the floor of the mouth musculature. Plast Reconst
Surg 1989;<?J(6):960-6.
6. Denny AD, Talisman R, Hanson PR, Recinos RF. Mandibular
distraction osteogenesis invery young patients tocorrect airway
obstruetion. Plast Reconstr Surg 200l;108(2):302.
7. Jones KL. Smith's recognizable patterns of human malforma-
tions. 5 ed. Philadelphia: WB Saundcrs, 1997:234-5.
8. Judge B, Hamlar D, Rimcll FL. Mandibular distraction
osteogenesis in a neonate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1999; 125:1.029-32.
9. Marques IL, Barbieri MA, Bettiol H. Etiopathogenesis ofisolatcd
Robin sequcnce. Cleft Palate Craniofac J 1998;.?5(6):517-25.

10. Mavilio D, Marasco L, Savoia A et ai. La sindrome di P. Robin.
Riv Ital Chir Plástica 1992;24,21-6.
11. Montoya P, Montoya F, Delestan C et ai. Le syndrome de P.
Robin - embryopathologie et prise en charge thérapeutique.
Ann Pediatr 1994;47(5):287-302.
12. Olney AH, Kolodziej P, McDonald MR et ai. Robin sequence.
Ear Nose ThroatJ 1997;76(9):620.
13. Parsons RW, Smith DJ. Rule of thumb criteria for tongue-lip
adhesion in Pierre Robin anomalad. Plast Recontr Surg 1982;
70:210.
14. Prows CA,Bender PL. Beyond Pierre Robin sequence, Neonatal
Netw 1999; 18:(5): 13-9.
15. Psillakis JM, Lopes LD, Altmann EBC. Seqüência de Pierre
Robin: tratamento integrado. In: Cirurgia craniomaxilofacial:
osteotomias estéticas da face. Psillakis JM, Zanini AS, Melega
JM et ai. Rio de Janeiro, MEDSI, 1987.
16. RambaJ.Fixation of the tonguebelow mandiblein Pierre Robin
syndrome. Acta Chir Plast 1996;3&(2):54-6.
17. Randall P,HamiltonR.The Pierre Robinsyndrome. In. GrabbWC,
Rosenstein SW, Bzoch KR.Cleâlipandpalate - surgical, dental and
speech aspects. 1 ed. Boston: Little, Brown and Co., 1971.
18. Randall P. Craniofacial syndromes - the Robin Sequence:
Micrognathia and glossoptosis with airway obstruction. In:
McCarthyJG. Plastic Surgery - vol.4, Cleft Lip & Palate and
Craniofacial Anomalies. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990.
19. Robin P. La chute de Ia base de langue condidérée comme une
nouvelle cause de gene dans Ia respiration naso-pharyngienne.
Buli Acad Méd 1923;5£37-41.
20. SherAE.Mechanisms of airway obstruction in Robin sequence:
implications for treatment. Cleft Palate Craniofac J 1992;
29:(3):224-31.
Seqüência de Pierre Robin 529
21. Sher AE, Shprintzen RJ, Thorpy MJ. Endoscopic observations
of obstructive sleep apnea in children with anomalous upper
airways: predictive and therapeutic value. InterJ Pediatr
Otorhinolaryngol 1986; 11:135-46.
22. Shpritzen RJ. The implications of the diagnosis of Robin
sequence. Cleft Palate Craniofac J 1992;29(3):205-9.
23. Siddique S, Haupert M, Rozelle A. Subperiostal release of the
floor of the mouth musculature in two cases of Pierre Robin
sequence. Ear Nose Throat J 2000;72(10):816-9.
24. Simma B, Spehler D, Burger R et ai. Tracheostomy in children.
EurJ Pediatr 1994;1.153:291.
25. St-Hilaire H, Buchbinder D. Maxillofacial pathology and
management of Pierre Robin sequence. Otolaryngol Clin North
Am 2000;33:(6): 1.241-56.
26. Tomaski SM, Zalzal GH, Saal HM. Airway obstruction in the
Pierre Robin sequence. Laryngoscope 1995;705:(2): 111-4.
27. Uzunismail A, Tiryaki T, Dogan G. The fmdings of magnetic
ressonance imaging in Pierre Robin syndrome. Plast Reconstr
Surg 2000; 105:(5): 1.899-900.
28. Van den Elzen APM, Semmekrot BA Bongers EMHF et ai.
Diagnosis and Treatment of the Pierre Robin sequence: results
of a retrospective clinicai study and reviewof the literature. Eur
J Pediatr 2001;Í6ft(l):47-53.
29. Vegter F, Hage JJ, Mulder JW, Pierre Robin syndrome:
mandibular growth during the first year of life. Ann PlastSurg
1999;42(2): 154-7.
30. Witt PD, Myckatyn T, Marsh JL et ai. Need for velopharyngeal
management following palatoplasty: an outcome analysis of
syndromic and nonsyndromic patients with Robin sequence.
Plast Reconstr Surg 1997;99(6): 1.522-34.
 Síndrome de
Beckwith-Wiedemann

Lidia D'Agostino
Carolina Souza Souto Amancio Costa

INTRODUÇÃO Confirmou-se que Beckwith e Wiedemann descre

veram a mesma síndrome. A partir de 1967, as publica
A síndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW), de etilo- ções se multiplicaram, relatando as formas incomple
gia desconhecida, tem maior prevalência no sexo fe tas da SBWIX, descrevendo sinais na região craniofacial,
minino (60%)13 e é caracterizada pelas seguintes ano leve microcefalia, hemangioma capilar na fronte, sul
malias congênitas: onfaíocele, hipoglicemia neonatal, cos anormais nos lóbulos das orelhas, exoftalmo, dorso
rnacroglossia e citomegalia do córtex renal. Na litera nasal achatado, proeminência occipital, hipoplasia
tura especializada, SBW é definida com uma entidade
patológica, com incidência de 1:17.000 nascidos", de
expressão clínica variável, fazendo-se o diagnóstico da
mesma por meio dos sinais clínicos: onfaíocele, rna
croglossia e gigantismo somático (OMG)8. Os autores
são unânimes em considerar a rnacroglossia como um
sinal constante na SBW, chegando a índices de 82% a
95% dos casos10 (Fig. 41-1).

HISTÓRICO
Beckwith, em 1963, descreveu três casos de recém-nasci
dos com sinais clínicos de hipoglicemia neonatal seve
ra, onfaíocele e rnacroglossia. Os resultados das autóp
sias foram idênticos e evidenciaram citomegalia bilate
ral do córtex renal, displasia renal, hiperplasia das célu
las intersticiais das gônadas e visceromegalias renal e pan-
creática1. Em 1964, Wiedemann descreveu uma "nova
síndrome" em três crianças de uma mesma família, com
a associação de hérnia umbilical e rnacroglossia18. Fig. 41-1. Menina de 1 ano; nota-se rnacroglossia.

530

maxilar e assoalho orbitário raso". Vasquez15, em seus
estudos, relatou que a hipoplasia do terço médio da
face retrai o assoalho orbitário e a inserção das pálpe
bras, resultando em pseudo-exoftalmia e nariz achata
do. Nos últimos 34 anos, as publicações relatam técni
cas de tratamento cirúrgico preconizando a glossecto-
mia parcial para correção da rnacroglossia, sendo pou
cos os estudos que abordam condutas menos invasi-
vas(Figs. 41-2 e 41-3).
No presente capítulo, daremos ênfase ao estudo
da rnacroglossia e seus efeitos no desenvolvimento
maxilofacial, assunto de interesse dos cirurgiões plás
ticos, ortodontistas e fonoaudiólogos. Para a melhor
compreensão do tema, recordaremos noções básicas
da embriologia e anatomia da língua.
Fig. 41-2. Sulcos anormais nos lóbulos das orelhas.
Fig. 41 -3. Menina de 1 ano; nota-se hipoplasia do terço médio da
face.
Síndrome de Beckwith-Wiedemann 531
EMBRIOLOGIA E ANATOMIA
DA LÍNGUA
A formação da língua se inicia na 4a semana como uma
proeminência mediana, endodérmica, na parede ventral
ou assoalho da faringe, chamada tubérculo ímpar. Se
gue-se, então, a projeção do broto lingual, proveniente
do Io arco branquial, que dará origem aos dois terços
anteriores da língua ou corpo lingual. A partir do 3o
arco branquial, forma-se o seu terço posterior''.
A língua é uma massa de músculo estriado coberta
por uma membrana mucosa. É dividida em duas regi
ões: oral e íaríngea. A língua oral, de movimentos livres,
corresponde aos dois terços anteriores até as papilas cir
cunvaladas, e a língua íaríngea, ao terço posterior ou
base da língua, que se estende das papilas circunvaladas
até o osso hióide. E ainda dividida em metades direita e
esquerda por um septo fibroso1"1.
É formada por sete músculos. Os quatro extrínse-
cos são: gcnioglosso, mioglosso, estiloglosso e palato
glosso. Estes movimentam o corpo da língua e alte
ram sua forma. Os três intrínsecos — longitudinal,
transverso e vertical — e modificam o formato da lín
gua durante a mastigação, fonação e deglutição20.
A inervação motora da língua é feita pelo nervo hi-
poglosso, com exceção do músculo palatoglosso, que é
invervado pelo nervo vago. A porção oral recebe inerva
ção sensitiva geral do nervo lingual e gustativa do nervo
corda do timpano, ramo do nervo facial. A invervação
sensitiva da porção faríngea é feita pelo nervo glossofa-
ríngeo c pelo ramo interno do laríngeo superior1'1.
MACROGLOSSIA
Acredita-se que a rnacroglossia foi descrita pela primeira
vez por Paul de Sorbait (1624-1691), médico de ori
gem belga e professor de medicina em Viena7.
Macroglossia é definida como uma condição
multifatorial em que a língua ocupa, de forma atípica,
toda a cavidade orofaríngea5, c em sua postura de re
pouso encontra-se projetada além do nível dos dentes
ou do rebordo alveolar". Para Vogel1", por macroglos
sia se entende uma entidade clínica caracterizada por
um aumento de volume da língua ou esta de tamanho
normal em uma cavidade oral restrita.
Apesar de a língua c suas implicações funcionais
serem um dos focos de atenção dos fonoaudiólogos e
ortodontistas, entre outros profissionais, ela tem sido
sujeita a poucos estudos científicos. Atribui-se esse fato
às dificuldades de pesquisa, pela variedade de tama
nho e forma da língua, além do fato de sua estrutura
532 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 41-4. Menina de 1 ano com rnacroglossia verdadeira em
postura de repouso.
tridimensional sofrer limitações nas análises que são
bidimensionais5.
Diante das dificuldades em se estabelecer um pa
râmetro mensurável entre um tamanho de língua nor
mal daquele patologicamente aumentado, Vogel"', com
base em publicações científicas e sua experiência pes
soal, descreveu sinais clínicos da presença da rnacro
glossia, classificando-a em rnacroglossia verdadeira e
rnacroglossia relativa, ambas de etiologia congênita ou
adquirida de acordo com estes sinais. Nesta classifica
ção, a rnacroglossia de SBW é considerada verdadeira e
de origem congênita (Fig. 41-4).
A rnacroglossia verdadeira, por sua condição pouco
comum, raramente faz parte da prática clínica de muitos
profissionais, fazendo-se necessária uma avaliação criteri
osa dos sinais clínicos, etiologia, relação conteúdo-conti-
nente e suas implicações dentoesquelético-funcionais an
tes de qualquer procedimento clínico ou cirúrgico'.
TRATAMENTO
Período Neonatal
O RN portador da SBW é considerado de risco, devi
do à hipoglicemia neonatal, à onfaíocele e à rnacro
glossia, exigindo cuidados específicos. A presença da
rnacroglossia dificulta a alimentação e a respiração, por
restrição do espaço orofaríngeo ocupado pela língua
volumosa.
A prioridade do tratamento é a correção da onfa
íocele, geralmente feita pela equipe de cirurgia pediá-
trica. Após a estabilização do quadro clínico, os cuida
dos são direcionados à postura do bebê, para favore
cer a desobstrução orofaríngea e a alimentação, usan-
do-se um bico de mamadeira longo c macio, na im
possibilidade do aleitamento materno.
Período Pós-natal
O acompanhamento pediátrico e exames complemen-
tares específicos de controle são condutas normatiza-
das, em razão dos riscos carcinológicos potenciais.
Quanto à rnacroglossia, a conduta deve ser criteriosa
para não se incorrer em erros na eleição dos procedi
mentos.
A nossa experiência pessoal prioriza condutas não-
invasivas por meio de terapia miofuncional, que deve
ser iniciada o mais precoce possível, durante a fase de
maior plasticidade cerebral, para a aquisição e fixação
das praxias orofaciais, visando uma adequada preser
vação da forma e da função das estruturas envolvidas'.
O acompanhamento ortodôntico é de controle, me
diante estudo cefalométrico, na fase de crescimento, e
aparatológico, na idade mais adequada.
O tratamento cirúrgico ortognático é indicado
para a correção de eventuais desarmonias oclusais in-
termaxilares, assim que completado o crescimento ós
seo.
Conduta Fonoaudiológica
Na literatura mundial, são poucas as referências à tera
pia miofuncional como um procedimento alternati
vo,sendo mais preconizada a glossectomia parcial. Weiss
e White2" referem o emprego da terapia miofuncional
após a glossectomia. Dios'1 relata um caso em que o
procedimento foi mioterapia com a técnica Castillo-
Morales. Essa técnica consiste em uma combinação de
massagens na região orofacial e o uso de uma placa
de estimulação oral posicionada no palato. O método
mostrou-se eficaz quanto à melhora do tônus muscu
lar mas, aos 3 anos e 5 meses o paciente foi submetido
à glossectomia parcial devido ao desenvolvimento pro
gressivo de mordida aberta anterior secundária à pro-
trusão da língua. Esse relato de caso é o que mais se
aproxima da nossa experiência pessoal.
Procede-se às avaliações muscular e esquelética,
procurando achados quanto às estruturas e tônus
muscular orofaciais, e funções do sistema estomatog-
nático oral, para se estabelecer a relação entre tama
nho da cavidade bucal e da língua (continente-con-
teúdo). Nesta avaliação a condição morfofuncional
mais freqüente é descrita a seguir:
• Face: hipoplasia do terço médio.
• Lábios hipotônicos, ausência de selamento, superi
or curto e incompetente, inferior evertido e servin
do de apoio à língua volumosa (Fig. 41-5/1).

Mandibula cujo ângulo gonial encontra-se anormal
mente obtuso, corpo mandibular longo, tendência
a prognatismo (Fig. 41-5B).
Arcadas dentárias apresentando mordida aberta an
terior e lateral, diastemas, dentes incisivos superio
res e inferiores em labioversão (Fig. 41-5Q.
Língua com evidente hipertrofia, diâmetros longi
tudinal e transverso aumentados, hipotonia, postu
ra anteriorizada além da região labial, marcas de pres
são dos dentes nas bordas laterais, face ventral sulca-
da por uma depressão que se estende desde as papi
las calciformes e eventuais casos de anquiloglossia.
Palato com grande dimensão, conferindo uma cavi
dade bucal ampla (Fig. 41-5 D).
Músculos orais e periorais hipotônicos.
Funções do sistema estomatognático oral: a respira
ção é ruidosa, os distúrbios articulatórios são com
patíveis com as alterações dentoalveolares e postu
rais da língua e lábios, assim como as dificuldades
de sucção, mastigação e deglutição.
Fig. 41-5. Caso clínico.
A. Hipoplasia do terço
médio da face; lábio
inferior hipotônico e
evertido. B. Mandibula
com tendência a
prognatismo. C. Arcada
dentária com mordida
aberta; D. Cavidade bucal
ampla.
Síndrome de Beckwith-Wiedemann 533
A ausência de selamento labial e a protrusão da lín
gua favorecem a presença de sialorréia.
O que parece determinar a postura da línguaem pro
trusão é a hipotonia da musculatura orofacial, em uma
relação de causa e efeito: a língua volumosa provoca alte
rações na arcada dentária, forçando a mandibula para
baixo e para trás, o que causa mordida aberta anterior e
aumento do ângulo gonial. Isto, por sua vez, favorece a
acomodação da língua, gerando desequilíbrio entre os
grupos musculares, o que se traduz em hipotonia e acar
reta alterações em todo o sistema estomatognático oral.
Assim, temos que o tamanho da língua altera a forma,
esta altera a postura e a postura favorece a hipotonia3.
Para um plano de tratamento miofuncional con
sidera-se o prognóstico da SBW no que diz respeito ao
crescimento somático global, os achados da avaliação
muscular e esquelética na qual a relação continente-
conteúdo oferece condições para acomodar a língua
volumosa, e a idade do paciente, ainda em fase de gran
de plasticidade cerebral global. A terapia miofuncio-
534 Cirurgia Craniomaxilofacial
nal visa adequar o tônus, a postura dos lábios e da
língua e as funções do sistema estomatognático oral,
obedecendo-se a seqüência tônus/postura/função, com
rigor quanto à aquisição da precedente.
O planejamento terapêutico é dividido em duas
etapas:
De 0 a 3 anos
Na primeira etapa são executados exercícios muscula
res isométricos para adequação do tônus muscular dos
lábios, língua e bucinadores, utilizando-se massagens
manuais e material específico em sessões mensais, com
ativa colaboração da mãe na execução dos exercícios
(Fig. 41-6A-£>).
A partir dos 3 anos
Na segunda etapa, atingidos os objetivos da anterior,
quando são observados adequação do tônus da muscu
latura orofacial possibilitando o selamento labial e a
língua retroposicionada na cavidade bucal, e se a matu
ridade da criança o permitir, é utilizado um aparelho
limitador da língua para a manutenção da estabilidade
muscular e postural obtida por meio de terapia mio
Fig. 41-6A. Menina de
1 ano; início do
tratamento: língua
hipotônica anteriorizada;
postura de repouso.
B. Aos 2 anos: melhora
do tônus da face;
selamento labial. C. Aos
3 anos: manutenção da
retroposição lingual.
D. Ainda aos 3 anos:
exercícios miofuncionais.
funcional. O aparelho, idealizado por D'Agostino e
Rode em 1983, frente à dificuldade de manutenção da
postura labial e da língua pela presença das alterações
oclusais (mordida aberta) e projeção da mandibula, é
confeccionado em resina, moldado na arcada dentária
inferior do paciente numa reprodução fiel dos elemen
tos dentários, visando a preencher o espaço sublingual,
simulando a posição da mandibula após eventual cor
reção cirúrgica ortognática, facilitando a propriocep-
ção da língua, e viabilizando o trabalho do fonoaudió-
logo, que passa a ser semanal3 (Fig. 41-7).
Fig. 41 -7. Aparelho de acrílico para contenção da língua, idealiza
do por D'Agostino e Rode, em 1983.
 Síndrome de Beckwith-Wiedemann 535

Passos para Confecção do Aparelho Remoção do alginato e colocação em articulador, pre

—Moldagem em alginato das arcadas superior e infe
rior.
—Registro da mordida do paciente com o defeito
(mordida em cera).
— Montagem dos dois modelos em articulador com o
registro anteriormente descrito.
—Moldagem da lingual e da oclusal com pequena parte
vestibular da arcada inferior em alginato.
—Vazar esta moldagem de alginato em cera, apanhan
do toda a sua lingual.
enchendo o espaço lingual e articulando-o com o su
perior. Ajuste com a arcada inferior em posição (colo
cando-se sobre o modelo inferior; este posicionamen
to visa a substituir a futura reposição da mandibula).
Inclusão da peça em cera e transformação da mes
ma em resina incolor de polimerização lenta.
Após obtenção da peça em resina, esta deve sofrer
alguns ajustes para encaixar-se no modelo inferior c
articular corretamente com o modelo superior, em
registro de articulação normal, corrigindo o defeito
de articulação existente por preenchimento.

Fig. 41 -8. Caso clínico: A. Menino de 4 anos; iníciotardio do tratamento. B. Língua em postura de repouso. C. Língua em retroposição, após
inicio do tratamento miofuncional. D. Aos 10 anos, mantendo retroposição lingual; tônus adequado; paciente em uso do aparelho de
contenção. E. Aos 12 anos: fechamento progressivo da mordida. F. Aos 15 anos: melhora do fechamento da mordida.
536 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 41 -8. (Continuação) Caso clínico. G. Aos 19 anos tratado apenas com terapia miofuncional; mantém o tônus da face e o selamento
labial - foto de frente. H. Foto de perfil. I e J. Mordida de topo e aberta lateral; nota-se retroposição lingual, mantida mesmo após
suspensão do uso do aparelho de contenção. LeM. Início do tratamento ortodôntico. N. Aos 22 anos: finalização do tratamento ortodôntico
- foto de frente. O. Foto de perfil. P. Acompanhamento clinico de 18 anos com estabilidade dos procedimentos fonoaudiológico e
ortodôntico.
 Síndrome de Beckwith-Wiedemann 537

—Eventualmente, com o aparelho já na boca do paci Na literatura mundial são apresentadas várias téc
ente, podem ser feitos alguns ajustes em locais que nicas cirúrgicas, sempre visando ao tratamento da rna
estejam mal-adaptados ou machucando (este reajus croglossia com preservação funcional da língua. Esse
te nem sempre se faz necessário, já que a peça deve procedimento envolve a redução do volume central e
ter encaixe perfeito). do comprimento, ressecando-se um terço ou até a
—Controles são feitos sempre que necessários, duran metade da língua, anteriormente às papilas circunvala
te o tratamento fonoaudiologia), adaptando o apa das, para alcançar adequada redução, com o seu devido
relho ao crescimento e à nova moldagem da arcada reposicionamento intra-oral. Cuidado especial deve ser
inferior. tomado na abordagem ínfero-lateral, onde estão os fei
A orientação é o uso intermitente do aparelho até xes neurovasculares (Fig. 41-9).
que se complete o crescimento ósseo, sendo retirado Recentemente, foi descrita uma nova técnica com
durante as refeições e reconfeccionado de acordo com ressecção anterior em cunha, combinada com uma in
a troca dos dentes decíduos (Fig. 41-8/1-D). cisão circular posterior, conhecida como "técnica da
Com a estabilidade da postura labial e da língua,
observa-se fechamento gradativo da mordida aberta
anterior proporcionando condições para a aquisição
das funções do sistema estomatognático oral (Fig. 41-
&E-J). A partir desse momento, o paciente é encami
nhado à ortodontia para o seguimento e conduta ade
quados a cada caso, espaçando-se progressivamente as
sessões para avaliações rotineiras (Fig. 4\-SL-M).
A eleição dessa abordagem é menos agressiva e, ao
nosso ver, mais fisiológica para o tratamento da rna
croglossia, com estabilidade dos procedimentos fo-
noaudiológico e ortodôntico como tem demonstra
do nossa prática clínica de 18 anos no acompanha
mento de portadores da SBW (Fig. 41-SA-O).

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Na literatura, a glossectomia parcial é considerada a
conduta cirúrgica de escolha para o tratamento da
rnacroglossia verdadeira da SBW. Essa intervenção vem
sendo advogada para os casos severos nos primeiros 3
anos de vida, para prevenir ou minimizar deformida
des maxilofaciais, distúrbios de fala e distorções da
imagem corporal que possam vir a afetar o convívio '

social da criança. Alguns autores limitam esse período

ao primeiro ano de vida12,15,16,20.
Uma avaliação criteriosa multidisciplinar deve ser
realizada, com diagnóstico diferencial preciso, exclu
indo os casos de pseudomacroglossia ou rnacroglossia
relativa3.
O planejamento cirúrgico deve ser individualiza
do, priorizando a preservação das vias aéreas e a ali
mentação da criança. Em alguns casos, há necessidade
da realização de traqueostomia pré-operatória para pro
teção da via aérea desses pacientes17. .../„•
A anestesia deve ser geral, com entubação nasotra-
queal ou via traqueostomia, realizada previamente.
Utiliza-se antibioticoterapia profilática. Fig. 41-9. Técnicas de glossectomia parcial.
538 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 41-10. Técnica da fechadura para glossectomia parcial
(keyhole technique).
fechadura" (keyhole technique) (Figura Keyhole). Esta
vem apresentando resultados muito favoráveis, melho
rando os aspectos cosméticos e funcionais em relação
às vias aéreas e à mobilidade da língua1' (Fig. 41-10).
O uso de corticóide tem um importante papel na
redução do edema pós-operatório, sendo também uti
lizado no tratamento da hipoglicemia refratária do
neonato com SBW. Sua utilização afeta significativa
mente a cicatrização das feridas, porém as vantagens
apresentadas no pós-operatório, nestes casos, superam
o potencial das complicações17.
A sondagem nasogástrica tem papel fundamen
tal, principalmente para a alimentação no pós-opera
tório, onde a criança deverá ter cuidados de terapia
intensiva por um período que varia de 3 a 7 dias,
com entubação e bloqueio neuromuscular, o que pre-
vine obstrução das vias aéreas e deiscência das sutu
ras17.
Existem riscos potenciais e podem ocorrer com
plicações no tratamento cirúrgico da rnacroglossia:
edema lingual com obstrução das vias aéreas; hemor
ragia; deiscência; infecção; lesão nervosa causando anes
tesia; alterações gustativas e motoras; lesões cicatriciais
levando a limitações de mobilidade; lesões de duetos
salivares; sialorréia; distúrbios da fala e da mastigação;
traqueostomia definitiva21.
Deve-se salientar a fundamental importância da
terapia miofuncional para reestabelecer o tônus, a pos
tura e a função da língua, no pré e pós-operatório, nos
casos mais severos, cujo tratamento eleito é a glossec
tomia parcial.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Beckwith JB. Extreme cytomcgaly of the edrenal fetal córtex,
omphalocele, hyperplasis of kidneys and pancreas, and Lcydig-
cell hypcrplasia: another syndrome. //): Annual Meeting of Wes
tern Socicty forPediatric. Research. Los Angeles, Califórnia, 1963.
2. D'Agostino L. Princípios de fonoaudiologia nas deformidades
craniofaciais. In: Melega JM, Zanini AS, PsillakisJM. Cirurgia
plástica reparadora e estética. MEDSI, 1992:309-12.
3. D'Agostino L, Rode R, Cunha KN. Síndrome de Beckwith-
Wiedemann relato de caso com acompanhamento seqüencial
de dezesseis anos. In:Atualização em voz, linguagem, audição c
motricidade oral. Frôntis Ed. Coleção Sociedade Brasileira da
Fonoaudiologia. 1999:395-404.
4. Dios PD et ai. Treatment of rnacroglossia in a child with Beck
with-Wiedemann syndrome. / OralMaxilofacial Surg2000;58:
1.058-61.
5. Dolan EA, Riski JE, Mason RM. Macroglossia, clinicai consi
derations. IntJ Orofacial Miology 1989;75(2):4-7.
6. Engstrõm W, Lindham S, Schoíícld P. Wiedcmann-Beckwith
syndrome. EurJ Pediatr 1988;747:450.
7. Gysel C, Pctit H. Macroglossia of the past:Surgeryand orthope-
dies. J Pedodontics 1987;77:311-31.
8. McManammy DS, Barnctt JS. Macroglossia is a presentation
of the Beckwith-Wiedemann syndrome. Plast Reconstr Surg
1985; 75:170.
9. Melega JM, Zanini SA, PsillakisJM. Cirurgia plástica reparado
ra e estética. Rio de Janeiro: MEDSI, 1992.
10. Menard RM, DclaireJ, Schcndel SA. Treatment of the cranio
facial complications of Beckwith-Wiedemann syndrome. Plast
Reconstr Surg 1995;96:27.
11. Rimcll FL, Shapiro AM. Head and neck manifestations of the
Beckwith-Wiedemann syndrome. OtolaryngolHead Neck Surg
199 5; 773:262.
12. Shafer AD. Primary macroglossia. Clin Pediatr 1968;7:357.
13. Smith W Síndrome de malformações congênitas 3 ed., São
Paulo: Manole, 1985.
14. Snell RS. Anatomia. 2 ed MEDSI, 1984:600-6.
15. Vasquez MP et ai Macroglossie congénitale et syndrome Wiede-
mann-Bcckwith. Ann Pediatr Paris, 1994;47(5):303-15.
16. Vogel JE, Mulliken JB, Kaban LB. Plast Reconstr Surg Dec
1986:715-23.
17. Ward R, Martin D, Flonrado C, Kacker A. Tonguc reduction in
Beckwith-Wiedemann syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryn-
gol 2000;5J:l-7.
18. Wiedemann HR. Complcxe malformatií familial avec hernic
ombilicale et macroglossie une "syndrome nouvcau". J Genet
Hum 1964;13:223-32.
19. Wiedmann HR. EMG, syndrome and carbohydratc metaho-
lism. Lmcet 1968;2:104-5.
20. Weiss LS, White JA. Macroglossia: A review. J La StateMed Soe
New Orlcans 1990;142(8): 13-6.
21. Wolford LM, Cottrell DA. Diagnosis of macroglossia and indi-
cations for reduction glossectomy. Am J Ortliod Dentofac
Orthop 1996;7:10-70.
 Síndrome de Mõebius
Fausto Viterbo de Oliveira Neto
Wagner Targa Ripa ri
INTRODUÇÃO
O primeiro caso de paralisia facial congênita bilateral
foi descrito por Von Graefe et ai., em 1880'. Mõebius,
em 1888, classificou as diversas formas de paralisia de
nervos cranianos, incluindo os pacientes que apresen
tavam a associação entre paralisia do nervo facial, VII
par craniano e do nervo abducente, VI par craniano.
Desde então a síndrome, cujas características princi
pais são paralisia dos nervos facial e abducente, passou
a ter o epônimo de síndrome de Mõebius2. A síndro
me de Mõebius caracteriza-se ainda por anomalias da
face, membros, tórax e coluna vertebral2"4.
CLASSIFICAÇÃO
A síndrome de Mõebius é a mais freqüente no grupo
das síndromes de hipogenia oromandibular-membros,
classificação essa modificada por Mall, levando em
conta a presença de hipoglossia4,5.
Nesse grupo estão incluídas síndromes raras como
a hipoglossia-hipodactilia, de Hanhart (1950), da an
quilose glossopalatina, da fusão esplenogonadal-defi-
ciência de membros, de Charlie"1.
Temtamy e McKusick reconheceram três grupos
de pacientes com síndrome de Mõebius. No grupo 1
estão os casos de paralisia isolada de nervo facial e ab
ducente; no grupo 2, os casos em que há anomalias
associadas de membros; e, no grupo 3, as alterações
faciais associam-se à artrogripose, ou seja, contratura
de múltiplas articulações6,7.
ETIOLOGIA
Não está definida a etiologia da síndrome de Mõe
bius4,8,9.
Não foi identificado nenhum padrão de transmis
são de herança genética, sendo todos os casos conside
rados de ocorrência esporádica6,10.
A causa básica parece ser heterogênea4.
O período embrionário crítico para as estruturas
envolvidas na síndrome é o intervalo entre o 23° e 46°
dia, no qual a crista neural dá origem aos núcleos dos
nervos cranianos, forma-se o primórdio da mão com
quatro sulcos radiais entre as falanges marginais, for
mam-se ainda o primórdio dos pés e as proeminências
auriculares".
A hipótese mais provável é a disrupção do siste
ma vascular em desenvolvimento, afetando a vasculo-
gênese e/ou angiogênese da artéria facial em desenvol
vimento, dos vasos para o 2o arco branquial, e das arté
rias subclávia, trigeminal primitiva, e basilar e verte
bral4,1112.
539
540 Cirurgia Craniomaxilofacial
Bavinck e Weaver relataram como responsáveis pela
oclusão da artéria subclávia fatores mecânicos como trom-
bos, êmbolos, hemorragias e compressão intra-uterina13.
Diversos outros eventos pré-natais foram responsa
bilizados no comprometimento do fluxo sangüíneo
útero-placentário, relacionando-o à síndrome de Mõe
bius, como o uso de análogos da prostaglandina El,
como o misoprostol13.
Não há preferência por sexo, sendo os dois sexos
afetados igualmente4,14"16.
CLÍNICA
O paciente com síndrome de Mõebius tem grande
dificuldade de integração social, devido principalmente
à inabilidade para sorrir e à ausência de expressão facial
determinada pela paralisia do nervo facial9,17,18.
A deformidade pode ser óbvia ao nascimento, e
sem tendência de piora com o envelhecer4,9,11,16,19.
O àcometimento pode ser assimétrico em graus
variados de apresentação, entre as hemifaces e porções
superior e inferior da face20.
Pode ocorrer o àcometimento unilateral4,11,20.
Qualquer nervo craniano pode estar acometido
em associação com VI e o VII pares, porém os mais
freqüentes são III, V, IX e XII11,20"22.
A paralisia do nervo abducente determina incapa
cidade em abduzir os olhos além da linha média. Ou
tras alterações que podem estar presentes são as pregas
epicânticas, nistagmo, ptose, estrabismo e microftal-
mia11,15,16,23.
A raiz nasal é alta e larga, prolongando-se em li
nha reta até a ponta nasal24.
A boca apresenta pequena abertura e os cantos
são desviados inferiormente, permitindo a perda de
saliva. É freqüente a hipoplasia unilateral da língua e,
mais raramente, a bilateral4,24,25.
A movimentação do palato é pobre, com prejuí
zo para sucção, deglutição e fala. A fenda palatal é de
ocorrência não rara19.
Há hipoplasia mandibular de leve a moderada20,24.
A microtia ocorre em porcentagem maior que a
esperada4,11.
A hipoplasia assimétrica ou aplasia uni ou bilate
ral do peitoral maior, ou mesmo a forma completa da
síndrome de Poland, ocorre em 15% dos casos16.
As anomalias de membros ocorrem em 50% dos
casos e incluem hipoplasia de dígitos, sindactilias e
hipoplasias de membros4,11,16.
Em 10% a 15% dos casos ocorre grau leve de re
tardo mental14,16.
Escoliose está presente em 20% dos casos, poden
do a escapula estar ausente11.
TRATAMENTO
Muitas formas de tratamento podem ser usadas para
minimizar as deformidades do paciente com síndrome
de Mõebius e assim facilitar sua integração social9,18.
Na região órbito-palpebral a cantoplastia mediai
e a cantopexia lateral podem reorientar a fenda palpe
bral e minimizar o estigma da síndrome. Da mesma
forma, a cantopexia pode ajudar nos casos em que há
exposição da córnea e os mecanismos de defesa por si
só não são capazes de protegê-la, principalmente quan
do associada à inclusão de peso de ouro na pálpebra
superior9,26"29.
A rinoplastia, visando principalmente o dorso,
pode dar ao nariz um contorno mais natural, elimi
nando suas formas retilíneas e promovendo uma con
tinuidade entre o supercílio e o terço médio da face,
permitindo assim maior harmonia facial9,18.
Existem inúmeros procedimentos para reanima-
ção da boca e, conseqüentemente, obtenção do sorri
so, mediante transposições musculares regionais ou mi-
crocirúrgicas9,18,26.
Transposições Musculares Regionais
A transferência de um músculo inervado por um ner
vo craniano não-paralisado vem sendo usada no trata
mento da paralisia facial desde que Lexer e Edem reali
zaram a primeira transposição muscular para tal fim,
em 191118'30'31. Lexer e Edem elevaram 2 tiras do masse-
ter e 2 do músculo temporal e as suturaram respectiva
mente ao lábio e às pálpebras18,30,31.
Graças à sua localização na face e disposição ana
tômica de seu pedículo neurovascular, o músculo
masseter pode ser usado na reanimação da boca9,18,26,32.
A cirurgia pode ser realizada via incisão pré-auri-
cular ou intra-oral, sendo feitas a liberação da inserção
do músculo na mandibula e transposição do mesmo
através de túnel subcutâneo para o canto da boca9,26.
No momento da dissecção deve-se ter cuidado com
o pedículo que se encontra em sua face posterior, ao
níveldo processo coronóide. O nervo massetérico é ramo
do nervo mandibular, divisão do trigêmeo e a vasculari-
zação é derivada dos vasos maxilares internos9,26,33.
A origem do músculo masseter no arco zigomáti
co proporciona uma direção ideal de tração para o
canto da boca26.
A transposição do masseter tem como desvanta
gem o grande volume do músculo, que se traduz em

deformidade na bochecha e movimentação intensa do
canto da boca durante a mastigação26.
Edgerton, em 1975, descreveu a transferência do
músculo platisma para reanimação da boca nos pacien
tes com síndrome de Mõebius. No entanto, salientou o
vetor não-natural de movimentação da rima bucal".
Gillies, em 1934, popularizou a transposição do
músculo temporal, modificada por McLaughlin em
1953, que incorporava ao tendão transposto do mús
culo temporal o processo coronóide da mandibula35,36.
A transposição do músculo temporal tornou-se o
procedimento preferido na reanimação facial devido
à maior excursão de movimento que proporciona e à
capacidade de reanimar as pálpebras conjuntamente9,21'.
O músculo temporal origina-se do pericrânio da fossa
temporal e da fáscia temporal, e insere-se no processo
coronóide e ramo da mandibula. A vascularização é dada
pelas artérias temporais anterior e profunda, ramos da
artéria maxilar e nervos de mesmo nome que as acompa
nham e são ramos da divisão mandibular do trigêmeo26.
Devido à pequena extensão do músculo, sempre
insuficiente para atingir o canto do olho e a rima bucal,
inúmeras manobras foram descritas para seu alongamen
to mediante enxerto de fáscia lata, enxertos musculares
com a mesma função, e incorporação de segmentos de
pericrânio à extremidade do músculo""38.
A técnica original proposta por Gillies consiste
na desinserção da origem do músculo temporal da
fossa temporal e transposição de sua porção anterior
para o canto mediai do olho, passando-o através de
túnel na região tarsal das pálpebras superior e inferior,
e transposição da porção posterior do músculo tem
poral para rima bucal9,26,55.
Em 1953, McLaughlin descreveu a transposição da
inserção do músculo temporal associada ao processo co
ronóide, após osteotomia do mesmo, por via intra-oral1".
Como desvantagens da transposição do músculo
temporal podemos apontar a depressão que ocorre na
região da fossa temporal e exacerbação do contorno
do zigoma, sobre o qual dobra-se o músculo, determi
nando alteração inestética grave. Ocorre ainda certo
grau de movimentação facial durante a mastigação que
pode ser minimizado com o treinamento9,26,38.
A animação obtida com esses procedimentos é
sempre voluntária, e um treinamento árduo deve ser
feito para que esta se torne o mais natural possível9,26.
Breidahl et ai., em 1996, descreveram a transposição
do tendão do músculo temporal ao sulco nasogeniano e
para os lábios superior e inferior, após sua liberação do
processo coronóide mediante ressecção do arco zigomá
tico, reduzindo assim a deformidade estética ocasionada
Síndrome de Mõebius 541
pela soma do volume do músculo temporal à projeção
do zigoma e facilitando a dissecção do tendão do tempo
ral. A transposição é feita em plano subeutâneo, sendo
usado enxerto de fáscia lata que é fixado ao músculo
orbicular da boca e à derme do sulco nasogeniano'1".
Nossa preferência tem sido a utilização da transpo
sição ortodròmica do músculo temporal, ou seja, man
tendo o sentido de tração original do músculo, seme
lhante ao proposto por McLaughlin, porém por via extra-
oral, mediante incisão pré-auricular. Um enxerto de fás
cia lata é suturado no tendão do músculo temporal e
no músculo orbicular do lábio inferior, passando, atra
vés de descolamento subeutâneo, acima do arco zigo
mático e abaixo do SMAS (Figs. 42-1 a 42-8)9.
Não fazemos a osteotomia do arco zigomático para
abordar o tendão do músculo temporal, contrário ao
que propõe Breidahl, uma vez que tal manobra tem como
efeito secundário uma depressão na região da eminên
cia malar, muitas vezes inaceitável para os pacientes que
buscam melhora de expressividade facial.
A transposição ortodròmica mantém o vetor de
ação do músculo temporal, que transposto em plano
subeutâneo mimetiza a ação dos músculos zigomáti
co maior e menor, ganhando assim amplitude de movi
mento na animação da rima bucal, alcançando, em al
guns casos, um deslocamento de até 2cm36,39"41.
A fim de minimizar o aumento de volume na re
gião do arco zigomático, determinado pelo músculo
temporal e seu tendão, a transferência desse músculo é
realizada através de túnel abaixo do SMAS36"41.
Labbé, em 2000, descreveu o alongamento do
músculo temporal para reanimação da rima bucal, téc
nica baseada na transposição de todo o tendão do
músculo para o orbicular da boca, facilitada pela oste
otomia do arco zigomático e do processo coronóide
da mandibula. Para obter maior extensão do músculo
Fig. 42-1. Área descolada no plano subeutâneo para inserção do
enxerto de fáscia lata.
542 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 42-2. Liberação do tendão do músculo temporal. Fig. 42-3. Tendão do músculo temporal sendo suturado no enxer
to de fáscia lata.

Fig. 42-4. Local da incisão no lábio inferior, permitindo acesso qo Fig. 42-5. Os dois enxertos de fáscia lata.
músculo orbicular da boca onde será suturada a extremidade do
enxerto de fáscia lata.

Fig. 42-6. Criança de 9 anos portadora da Fig. 42-7. Pós-operatório de 4 meses, em Fig. 42-8. Pós-operatório de 4 meses, sor
síndrome de Mõebius. Pré-operatório. repouso. rindo mediante leve movimento de morder.

temporal, toda origem deste é liberada, de modo que
o retalho fique ilhado, e reinserida mais anteriormen
te. Com esta técnica, Labbé consegue eliminar o uso
da fáscia lata e as complicações a ela inerentes41.
Transposições Musculares Livres
Harii, Ohmori e Torii, em 1976, foram os primeiros a
relatar com sucesso a transferência do músculo grácil
com técnica microneurovascular para reanimação da
rima bucal, usando o nervo temporal para reanimar o
músculo transferido em um primeiro momento e,
depois, enxertos de nervo cruzados na face18,26,32-42.
Desde então, outros músculos foram utilizados
na reanimação facial, tais como o peitoral menor, gran
de dorsal, serrátil, reto abdominal, e platisma. Porém,
devido à constância e à adequada extensão de seu pe
dículo, e à possibilidade de segmentação, diminuindo
assim a quantidade de tecido transferido, o músculo
grácil continua a ser o preferido18,26,32.
Da mesma forma, já se usou diversos nervos para
reanimação do músculo transferido - o hipoglosso,
que nem sempre está disponível, uma vez que freqüen
temente é acometido na síndrome de Mõebius; o ner
vo acessório, que por estar distante da face deve ser
conectado ao músculo através de enxerto de nervo -,
sendo os melhores resultados obtidos com ramos do
trigêmeo, como o nervo massetérico, que raramente é
acometido na síndrome4,9,18,31,33,42.
Apesar da maior complexidade da técnica, a gran
de disponibilidade de músculos para transferência per
mite uma reanimação mais específica da face, já que
vários segmentos do músculo grácil podem ser trans
feridos simultaneamente com vetores de ação que mi-
metizam a ação dos músculos da mímica facial26.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Von Graefe A. In:Von Graefe and T.Saemisch (eds.). Handbuch
der Gesammten Augenheilkunde. Leipzig: W. Engelman, 1880.
p. 148.
2. Mõebius PJ. Ueber angeborene doppelseitige Abducens - Faci-
alis - Làhmung. Münch Med Wochenschr 1991;35:91.
3. Mõebius PJ. Uber infantilen Kernschwund. Münch Med Wo
chenschr 1892; 39:17-21, 41-3, 55-8.
4. Gorlin R, Cohen Jr MM, LefinLS. Branchial arch and oro-acral
disorders. In: Syndromes of headand neck, 3 ed.. New York:
Osford University Press, 1990:666-74.
5. Hall BD. Aglossia - adactylia. Birth Defects 1971;/{7):233-6.
6. Temtamy S, McKusick VA. Synopsis of hand malformations
with particularemphasis on geneticfactors. Birth Defects 1969;
5(3): 125-84.
Síhdrorrie de Mõebius 543
7. Temtamy S, McKusick VA. The genetics of hand malformati
ons. Birth Defects 1978;74(3):81-5.
8. Gorlin RJ. Some facial syndromes. Birth defects 1976;5:65.
9. Viterbo F, Faleiros H. Transposição ortodròmica de músculo
temporal para o tratamento da paralisia facial. Contribuição
para melhor resultado estético. XXXVI Congresso Brasileiro
de Cirurgia Plástica. Rio de Janeiro, 13 a 16 de novembro de
1999.
10. Krueger KE, Friedrich D. Familiare kongenitale moti-litátss-
tórungen der augen. Klin MonatsblAugenheilkd 1963;/42101-
17.
11. Abramson DL, Cohen Jr MM, Mulliken JB. Mõebius syndro
me: Classification andgrading system. Plast Reconstr Surg 1998;
102(4):961-7.
12. Bouwes-Bavinck JN, Weaver DD. Subclavian artery supply dis-
ruption sequence: Hypothesis of a vascular etiology for Poland
Klippel-Feil and Mõebius anomalies. AmJ Med Genet 1986;
23:903.
13. Pastuszak AL, Schüler L, Speck-Martins CE et ai. Use of miso-
prostol during pregnancy in Mõebius syndrome in infants. N
EnglJ Med 1998;33#1881.
14. Danis P. Les paralysies oculo-facialis congénitales (àpropôs detrois
observations nouvelles). Ophthalmologica 1945;//fll 13-37.
15. Hanissian AS etai. Mõebius syndrome in twins. AmJDis Child
19700; 720:472-5.
16. Henderson JL. The congenital facila diplegia syndrome: Clini
cai features, pathology, and aetiology. A review of sixty-one
cases. Brain 1939;62:381-403.
17. Rubin LR, Lee GW, Simpson RL. Reanimation of the long-
standingpartial facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1986;77:41.
18. Zuker RM, Manktelow RT. A smile for the Mõebius syndrome
patient. Ann Plast Surg 1989; 22:188-94.
19. Gutman D et ai. Mõebius syndrome. BrJ OralSurg 1973; 11:
20-4.
20. Evans PR. Nuclear agenesis. Mõebius syndrome: The congeni
tal facial diplegia syndrome. Arch Dis Child 1955;30:237-43.
21. Sprofkin BE, HillmanJW. Mõebius syndrome: Congenital ocu-
lofacial paralysis. Neurology (Minneap) 1956;6:50-4.
22. Steigner M et ai. Combined limb deficiencies and cranial nerve
disfiinction: Report of six cases. Birth Defects 1975;/7(5):133-41.
23. Hicks AM. Congenital paralysis of lateral rotationsof eyes with
paralysis of muscle of face. Arch Ophthalmol 1943;30:38-42.
24. Reed H, Grant W. Mõebius syndrome. Br] Ophthalmol 1957;
47:731-9.
25. Bonar BE, Owens RW Bilateral congenital facial paralysis. Am .
J Dis Child 1929;38:1256-72.
26. Baker DC. Facial paralysis. In: McCarthy, Plastic surgery. 2 ed.,
Philadelphia: W. B. Saunders Company. 1990:2.237-319.
27. Putterman AM. Lateral canthal plication. In: Cosmetic oculo-
plasticsurgery. 3 ed., Philadelphia: W. B. Saunders Company,
1999:221-8.
28. Mustardé JC. Surgery of the lateral canthus. In: Repair and
reconstruction in the orbitalregion. 3 ed., Edinburgh: Churchi
ll Livingstone, 1991:283-96.
29. Jobe RP. A technique for lid loading in the management of
lagophthalmos of facial palsy. PlastReconstrSurg 1974;53:29.
30. Lexer E, Éden R. Uber die chirurgischebehandlung der periphe-
ren facialislãhmung. Beitr Klin Chir 1911;73:116.
544 Cirurgia Craniomaxilofacial
31. Zuker RM, Manktelow RT. Funcional and aesthetic muscle
transplants. In:Advances in plastic andreconstructive surgery.
St. Louis: Mosby-Year Book, 1993;£37-66.
32. ZukerRM.Facial paralysis in children. ClinPlast Surg 1990; 7795.
33. Zuker RM, Goldberg CS, Manktelow RT. Facial animation in
children with Mõebius syndrome after segmentai gracilis mus
cle transplant. Plast Reconstr Surg 2OOO;70tí{l):l-8.
34. Edgerton MT, Tuerk DB, Fisher JC. Surgical treatment of Mõ
ebius syndrome by platisma and temporalis muscle transfers.
Plast Reconstr Surg 1975;55:305.
35. Gillies HD. Experience with fáscia lata grafts in the operative
treatment of facial paralysis. Proc R Soe Med 1934;27:1.372.
36. McLaughlin CR.Surgical supportin permanent facial paralysis.
Plast Reconstr Surg 1953;77:302.
37. Millesi H. Nerve suture and grafting.to restore the extratempo-
ral facial nerve. Clin Plast Surg 1979;6333.
38. Baker DC, Conley J. Regional muscle transposition for reha-
bilitation of the paralyzed face. Clin Plast Surg 1979b;6:317.
39. Rubin LR. Reanimation of the paralyzed face. St. Louis: CV
Mosby, 1977.
40. Breidahl AF, Morrison WA, Donato RR et ai. A modified sur
gical technique for temporalis transfer. BrJ PlastSurg 1996;
4246-51.
41. Labbé D, Huault M. Lengthening temporalis myoplast and lip
reanimation. Plast Reconstr Surg 2000;105(4):1.289-97.
42. Harri K, Ohmori K,ToriiS. Freegracilis muscle transplantation
with microneurovascular anastomoses for the treatment of fa
cial paralysis. Plast ReconstrSurg 1976;57:133.
 Atrofia Facial Progressiva
(Síndrome de Romberg)
Luiz Francisco Souza da Fontoura
INTRODUÇÃO
Smonímia: atrofia hemifacial progressiva, síndrome de
Parry-Romberg, síndrome de Romberg, síndrome de
Parry, prosopodismorfia e trofoneuroses.
A síndrome de Parry-Romberg é uma rara desordem
caracterizada por uma lenta e progressiva atrofia dos
tecidos moles da hemiíace ou até do esqueleto da face,
com distintas alterações dos olhos e cabelos, além de
distúrbios neurológicos, que incluem episódios seve
ros de descontrole elétrico cerebral e dor no território
inervado pelo V par craniano, incluindo aí boca, bo
chechas, nariz ou outros tecidos faciais (nevralgia faci
al)8,10,14.
Os achados clínicos e sintomas associados com a
síndrome de Romberg normalmente tornam-se aparen
tes nos primeiros anos da segunda década da vida. A
grande maioria dos indivíduos portadores da doença
experimenta os sintomas antes dos 20 anos de idade.
As alterações faciais iniciais usualmente envolvem
os tecidos acima citados e também os maxilares e a
região entre o nariz e o canto superior dos lábios (sul
co nasolabial) e progridem, envolvendo o ângulo da
boca, sobrancelhas, orelhas e pescoço. Nessa síndrome
há envolvimento e perda da visão binocular e, mesmo
não sendo uma doença congênita, parece estar relacio
nada a um distúrbio neurovascular (provavelmente de
origem simpática)".
Em muitos casos, a perda tecidual progressiva fica
limitada à hemiíace, usualmente à esquerda. As áreas
afetadas podem demonstrar atrofia e enrugamento dos
tecidos abaixo da pele, a derme, a camada de tecido
adiposo subeutâneo e os subjacentes tecidos muscu
lar, cartilaginoso e ósseo.
Além disso, a pele que recobre as áreas afetadas
torna-se hiperpigmentada, com determinadas regiões
de hipopigmentação ou mesmo despigmentação (man
cha de vitiligo)13. Muitos podem apresentar atrofia da
metade do lábio superior e língua, com exposição anor
mal dos dentes, ou ainda apresentar irrupção retarda
da ou perda de elementos dentários no lado afetado.
Na maioria dos casos, a hemiatrofia típica progri
de por aproximadamente 3 a 5 anos, então cessando a
evolução. As alterações dos cabelos também aparecem,
com branqueamento, bem como perda pilosa em re
giões localizadas, além de perdas de cílios e alopecia
da porção mediana das sobrancelhas (madarose)1".
Alguns indivíduos podem ainda apresentar altera
ções neurológicas, que incluem cefaléia intensa, acom
panhada de alterações visuais, náuseas, vômitos (enxa-
quecóide), nevralgia facial e alguns períodos de ataques
por distúrbios elétricos cerebrais incontroláveis, que
usualmente se caracterizam por espasmos rápidos de um
545
546 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 43-1. Paciente com 26 anos, paralisia facial, ptose palpebral
direita e marcada atrofia do tecido subeutâneo e osso dos terços
superior e inferior da face.
grupo muscular que se estende aos músculos adjacentes
(epilepsia jacksoniana contralateral). A gravidade e a
amplitude dos sintomas variam caso a caso. A maioria
parece ocorrer ao acaso, por motivos desconhecidos2.
HISTÓRIA
Em 1825, Hillier Parry descreveu o primeiro caso clí
nico conhecido. Tratava-se de uma mulher de 28 anos
que relatava ter tido leve hemiplegia esquerda aos 13
anos de idade. Essa mulher começou a notar que sua
hemiface esquerda crescia menos do que a sua hemifa-
ce direita, e que seu olho esquerdo tornava-se menor
do que o direito, isto é, estava menos projetado do
que o contralateral. A paciente relatava ainda que seus
cabelos estavam tornando-se brancos no lado afetado
e sua língua estava atrófica e desviada para o mesmo
lado esquerdo. Também sua sobrancelha apresentava
alguns fios de cabelo brancos.
Essas alterações são características da doença que ve
mos com o nome de síndrome de Romberg e foram
descritas primeiramente por Pany, como já salientado, e
a ele deveriam caber as honras de primeiro relator. No
entanto, foi Moritz Heinrich Romberg quem, dentro da
história da medicina, foi cultuado como aquele que inicial
mente descreveu esse quadro clínico. Seu relato, no en
tanto, deu-se em 1846, 21 anos após a publicação de Pany.
O primeiro a cunhar o termo hemiatrofia facial
progressiva foi Eulemburg, em 1871, tendo ainda fei
to as descrições mais precisas da doença, postulando
que não se tratava de moléstia de origem congênita,
que acontecia na primeira ou segunda década de vida,
mas de caráter progressivo. É interessante ressaltar que
Romberg referiu-se a esse quadro como trofoneuroses
e que Bergson, em 1837, referiu-se a ele como proso-
podismorfia.
O autor que mais casos analisou foi Coenenberg,
que estudou 250 pacientes para a confecção de uma tese
apresentada cm Bonn.
Mõbius, em 1895, escreveu importante monogra
fia sobre esse estado mórbido, tendo outros 25 auto
res publicado trabalhos sobre esse tema, dentre eles
Marburg, em 1912, e Cassier, também no mesmo ano.
Segundo publicou Rogers, em 1964, até então
eram conhecidos 774 casos dessa doença
Cientistas descobriram enfermidades neurológicas
em múmias egípcias, ao estudar 200 pinturas colori
das pertencentes ao Museu Britânico e ao Metropoli
tan Museum de Nova York, além de 32 crânios encon
trados no norte do Egito. As múmias sofriam de sín
drome de Parry-Romberg. O estudo também revela
que três dos crânios tinham os olhos voltados para
dentro, anormalidade ligada ao sistema nervoso autô
nomo. Segundo o artigo publicado no Diário de Neu
rologia, Neurocirurgia e Psiquiatria, a Paleoneurolo-
gia (casamento entre a paleontologia e a neurologia)
torna possível descobrir as enfermidades neurológicas
de múmias que morreram há mais de dois mil anos,
inclusive quando não tinham resquícios de sistema
nervoso para serem estudados.
ETIOPATOLOGIA
Etiopatologicamente, a doença inicia-se, algumas ve
zes, com uma atrofia de coup de sabre na região fron
tal, achado este que sugere ser a doença meramente
uma forma isolada de escleroderma. Este conceito é
aceito por aqueles que dizem que, estatisticamente, sen
do a doença mais freqüente em mulheres, e por simila
ridade ocorrendo o mesmo na esclerodermia, isto se
ria uma prova conclusiva.
A entidade muitas vezes é precedida por dor tri-
geminal e espasmo muscular facial, além de história
de epilepsia.
Outros achados clínicos incluem uma progressi
va atrofia lenta e contínua do tecido celular subeutâ
neo e do tecido cutâneo adjacente, associada à do teci
do conjuntivo, cartilagens, músculos e ossos. Essas atro-

fias incluem uma primeira fase ativa c uma segunda
fase de estabilidade do processo, com alguma predile
ção pelo lado esquerdo da face, enquanto as manifes
tações bilaterais são referidas na literatura em 5% a
10% dos casos clínicos. Raramente, podemos encon
trar envolvimento ipsilateral de corpo.
A doença pode progredir para a testa e para a ca
beça, envolver a região geniana, estendendo-se até a
porção lateral do queixo. Quando envolve outras par
tes do corpo que não a face e o pescoço, afeta a porção
interna do braço e das coxas e muito infreqüentemen
te, a porção ipsilateral hemicorporal, determinando
hemiplegia8.
A pele pode ser pigmentada, hipopigmentada e
seca, livre e móvel. Sinais oculares são freqüentes em
10% a 20% dos casos, sendo o olho afetado cnoftálmi-
co com atrofia da pálpebra inferior.
Há ausência parcial ou total dos cílios (madaro-
se), podendo ocorrer coloboma da pálpebra superior
e sobrancelhas, mas a função visual e os movimentos
oculares são mantidos. A orelha poderá estar com sua
forma alterada pela atrofia. As estruturas teciduais in-
tra-orais e musculatura mastigatória e língua podem
alterar-se; contudo não há interferência significativa
na função da mastigação, deglutição e vocalização.
Alterações ortognáticas podem ocorrer por alteração
dentária e dos maxilares. A paralisia do VII par crania
no é achado comum, e a epilepsia é a alteração do
SNC mais freqüente9.
As alterações neurológicas não mantêm um grau
de correlação com as alterações faciais.
Fig. 43-2. Paciente com zonas de alopecia.
Atrofia Facial Progressiva 547
Miedziak et ai.12 reportaram um caso de síndro
me de Parry-Romberg e evidenciaram a existência de
malformações vasculares intracranianas. Segundo eles,
não havia referências anteriores. Eles sabiam que as
causas eram desconhecidas, mas eles favoreceram o
conceito de que a síndrome de Parry-Romberg pode
ria ser resultado de um processo de aprisionamento
angiogênico, afetando o sistema nervoso central du
rante a fase de crescimento e desenvolvimento do in
divíduo. Emprestando algum suporte a essa teoria,
ainda que não explicitado pelos autores, está a ocor
rência de telangiectasias da retina e neurorretinopatia
exsudativa em alguns pacientes com a síndrome de
Parry-Romberg. Nenhum dos quatro casos referidos
com envolvimento do nervo ótico e da retina tinham
evidências clínicas de malformações vasculares intra
cranianas. No entanto, somente um dos quatro casos
foi estudado com as técnicas modernas de escanea-
mento, com tomografias computadorizadas. O uso
do termo malformações, pelos autores, implicaria uma
disgenesia vascular focai do sistema nervoso central,
além de que as alterações do encéfalo e dos olhos
poderiam ter sido adquiridas secundariamente a ou
tro processo patológico subjacente à síndrome de
Parry-Romberg.
Contudo, a etiogenia dessa entidade nosológica
continua desconhecida. O trauma também tem sido
correlacionado com esses casos, mas este é uma incon
sistente característica. Encefalitc, enxaqueca complica
da e infecção viral leve têm também sido citadas como
causas possíveis. A teoria que parece ter maior suporte
é a da hiperatividade do sistema nervoso simpático,
especificamente o processo inflamatório do gânglio
cervical superior. Como muitos pacientes têm, previa
mente à hemiatrofia, uma história de trauma ou infec
ção, isto levou alguns neurologistas a considerá-las
como mecanismo de gatilho da síndrome de Parry-
Romberg pela irritação do sistema simpático cervical,
causada pela alteração do fluxo sangüíneo que supre o
tecido nervoso, tornando a área afetada progressiva
mente atrófica.
As alterações visíveis nas imagens de tomografia
computadorizada e ressonância magnética consistem
em aumento da densidade, sinal captado na substân
cia branca, alterações da densidade meníngea, calcifi-
cações intracranianas e atrofia cerebral central.
Por causa dos conflitos entre os achados clínicos
e as evidências apresentadas, as hipóteses etiológicas
ficaram circunscritas à: (a) hipótese infecciosa; (b) hi
pótese da neurite trigeminal periférica e (c) hipótese
simpática, as quais já foram abordadas anteriormente.
548 Cirurgia Craniomaxilofacial
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico usualmente inicia-se pela observação
clínica das alterações focais atróficas faciais.
Quando atinge completamente a hemiface, essa
deformidade resulta em um desnivelamento na linha
mediana, gerando o chamado "esclerodcrma em coup
de sabre. Seu início é marcado, na maioria das vezes,
por manchas cutâneas hipercrômicas, semelhantes às
áreas de escleroderma, além de mudanças pigmentares
do cabelo ou da íris. O início da moléstia se dá na
primeira ou segunda década de vida. Quando é preco
ce, há grandes deformidades ósseas, por estar o pacien
te em fase de crescimento; há também atraso da erup
ção dental e raiz dental atrófica do lado afetado, além
de calcificação pulpar em todos os primeiros molares
permanentes não envolvidos. Em casos raros, há invo-
lução ipsilateral da glândula salivar, hemiatrofia da lín
gua e alopecia.
No entanto, fenômenos de alterações do sistema
nervoso central podem ocorrer primeiro, o que levará
a iniciar-se uma pesquisa neurológica. Esta incluiria
eletroencefalograma, pois a alteração clínica neuroló
gica é a de maior àcometimento3.
A tomografia computadorizada e a ressonância
magnética são também utilizadas, além do exame clí
nico neurológico específico. As crises enxaquecóides
são igualmente freqüentes e bastante severas. Podem
ocorrer síndromes motoras, sensitivas e àcometimen
to de nervos cranianos (ncuralgia do trigêmeo, enfra
quecimento do VII par craniano, cefaléia), além de
espasmos musculares faciais.
Fig. 43-3. RM encefólica mostrando aumento do sinal captado
pela substância branca adjacente ao ventriculo lateral e lobo fron
tal direito.
As alterações oculares poderão preceder ou suce
der aos exames neurológicos e incluem fundoscopia,
para estudo de atrofia da papila ótica, observação de
aplainamento do disco ótico e pigmentação do epité-
lio retiniano e dos capilares do córion1. Poderá haver
cxsudação sub-retiniana e deposição lipídica na retina
peripapilar nasal e ao redor da arcada vascular ínfero-
temporal (resposta de Coats). Verifica-se, também, se
há atrofia retiniana, pigmentar ou epitelial, com áreas
de fibrose sub-retiniana, instabilidade de imagem no
nervo ótico ou perda vascular ativa, além de outras
alterações oculares (10% a 35%)6, que não são menos
importantes (enoftalmia, ptose, lagoftalmia, debilidade
muscular, mudanças pupilares, heterocromia iridis e
síndrome de Horner). A freqüência de midríase, miose,
reações vasomotoras e secretórias e fenômenos oculo-
pupilares indica a tendência atual de se atribuir a pato-
genia ao sistema nervoso simpático, com hiper ou hipo-
lunção deste. Em microscopia eletrônica, verifica-se
alteração das fibras amielínicas em indivíduos com sín
drome de Romberg.
As investigações histológicas envolvendo a pele e
tecido subeutâneo mostram alterações inflamatórias
crônicas c microbiose, as quais levam a alterações de
pele com formação cicatricial. Vê-se, também, ceratose
epidérmica com adelgaçamento do estrato granuloso
e plexo papilar, atrofia dos elementos anexos c infla
mação crônica da escleroderma e tecido celular subeu
tâneo.
Deve-se diferenciar entidade nosológica de Rom
berg da lipodistrofia, pois, apesar das semelhanças na
história clínica e familiar, prognóstico, tratamento e
histopatologia são entidades diferentes. A lipodistrofia
é de distribuição bilateral. Quando confinada à face,
extremidade superior ou tronco, é chamada de doença
de Barraquer-Simons. Quando generalizada, envolve a
gordura somática, assim como o omento e a gordura
mesentérica. Outras doenças que devem ser diferenciadas
são a microssomia hemifacial, as síndromes de Seckel,
Fig. 43-4. Atrofia difusa epitelial inferior do pólo superior esquer
do e áreas de fibrose sub-retinal do olho esquerdo.

Fig. 43-5. TC em 3-D evidenciando atrofia frontal antes do trata
mento.
Saethre-Chhotzen e síndrome do cromossomo 13q, dis-
plasia facial lateral, radionecrose gordurosa pós-radiote-
rapia, displasia fibrosa, esclerodermia (cujo diferencial
histológico é a preservação das fibras elásticas na doen
ça de Romberg), morféa e trauma facial.
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento em nossa área é a reconstru
ção do contorno facial ou mesmo corporal, se for o
caso. Esta deve ser iniciada na segunda fase da doença,
ou seja, quando a fase de atrofia evolutiva estiver esta
bilizada.
Os tratamentos neurológico e oftalmológico não
serão aqui abordados, pois fogem à nossa especialida
de, mas devem preceder o tratamento reconstrutivo.
Igualmente, apenas após obtermos a cura ou a estabili
zação dos sintomas neurooftalmológicos é que deve
mos iniciar nosso tratamento.
O tratamento do contorno ósseo, salvo alguns
casos excepcionais, deve restringir-se à região frontal e,
algumas vezes, orbitária, em que o tratamento dos te
cidos moles fica bastante prejudicado pela pouca elas
ticidade e espessura do tegumento.
Os enxertos preferenciais para essas regiões são os
de tábua externa de calota craniana contralateral. En
xertos de origem cndocondral apresentam altos graus
de reabsorção e de necrose, pois o leito apresenta vas-
cularização diminuída.
Atrofia Facial Progressiva 549
O tratamento da região geniana e mandibular tem
boa resposta com a inclusão ou enxerto de diversos
materiais ou tecidos, como veremos a seguir.
Segundo Cardoso et al:\ o tratamento com enxer
to dermogorduroso em dobradiça (coxim duplo do
brado) apresenta resultados satisfatórios. Realiza-se uma
incisão pré-auricular e temporal, dissecando-se à seme
lhança de uma ritidectomia, e procede-se hemostasia
criteriosa. Uma elipse pré-demarcada na região supra-
púbica é desepitelizada e retirada, tendo uma espessura
de l,5cm. Dobra-se o enxerto sobre o seu maior eixo,
de modo que a gordura fique em contato uma com a
outra, ficando a derme por fora. O enxerto é distribuí
do no leito receptor e suturado.
Esse método obtém um contorno facial dos ter
ços médio e inferior da face bastante satisfatório3.
Harashina e Fujino mostraram que a utilização da der-
me do enxerto em contato com os músculos da face
diminuía o deslizamento do enxerto pela ação da gra
vidade.
Há também a possibilidade de se preencher a re
gião com retalho livre dermogorduroso da região da
crista ilíaca anterior (groin ilap), onde se utiliza a mi-
croanastomosc para reduzir os problemas de reabsor
ção gordurosa. Porém, o ato cirúrgico torna-se muito
demorado c há a necessidade de se contar com um
cirurgião treinado em microcirurgia, o que, às vezes,
torna esse ato impossível. Os resultados são muito
bons. O enxerto dermogorduroso é atualmente bem
aceito, apresentando muitas vantagens sobre outros
tipos de enxerto, não somente fornecendo o volume
necessário, mas também uma boa textura e aparência
do local enxertado, particularmente importantes quan
do sujeitos à dinâmica dos músculos da expressão fa
cial. A absorção é ocorrência aceitável; a parte dérmica
proporciona uma melhor relação enxerto-leito recep
tor, oferecendo a oportunidade de maior irrigação san
güínea com menor absorção de gordura1'.
Em casos menos extensos, podem ser utilizados
retalhos de gálea aponeurótica ou implantes de ma
lhas de Gore-Tex ou de Alloderm. As malhas de Gore-
Tex não têm a mesma suavidade do Alloderm, que é
derme bovina acelular e liofilizada. Esta tem uma sua
vidade muito grande. As duas substâncias têm contra
Nota do editor:
Embora não citada pelo autor, uma outra opção terapêutica para o
tratamento da síndrome de Romberg que merece menção dada a sua
relevância é a técnica do auto-enxerto gorduroso por lipoinjeção.
Trata-se de uma técnica de fácil realização, poucos riscos e baixo
índice de complicação. Permite alcançar resultados bons e duradou
ros, praticamentesem produzir seqüelas à área doadora (vercapítulo
10, Enxerto de Gordura, do volume Princípios Gerais).
550 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 43-6. Paciente mostrando grave hemiatrofia esquerda (A) e após tratamento com enxerto dermogorduroso (B).
si a pouca espessura que conseguem dar à região enxer-
tada. O Alloderm7, adicionalmente, traz-nos a lembran
ça da doença de Creutzfeld-Jackobson, ou seja, encefali-
te espongiforme bovina na forma humana, causada por
um Príon (uma proteína viva, o menor ser vivo que
existe, estando abaixo, apenas, do vírus), apesar de não
haver relato da doença com o uso desta substância (Allo
derm); no entanto, há relatos de sua ocorrência com a
Liodura (dura-máter humana liofilizada e a celular). A
inclusão de próteses de polietileno poroso de alta den
sidade (Medpor) também tem boa resposta quanto ao
contorno. Porém, quando a cobertura cutânea não é
suficientemente espessa, há alguma tendência em exte-
riorizá-la. Nesses casos, lutamos bastante com a falta de
espessura da pele e do tecido celular subeutâneo.
Nas grandes atrofias, quando são necessários gran
des aumentos de volume, devemos utilizar retalhos
livres de omento, uma vez que o volume conseguido
será suficiente.
Para prevenir e tratar espasmos musculares, como
tiques e tropias oculares usa-se a terapia com toxina
botulínica (Botox). A toxina é produzida pelo Clostri-
dium botulinii. A toxina bloqueia a transmissão na
placa neuromuscular e deve ser usada em quantidade
suficiente para reduzir o espasmo, mas não para pro
duzir paralisia muscular. Ela pode ser dosificada usan-
do-se a eletromiografia no momento de sua injeção.
10. Magalini SI, Magalini SC, de Francisci G. (eds.). Dictionary of
Registra-se graficamente a ação do músculo sob o pon
to de vista do impulso elétrico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Anastasios J, Kancllopoulos, Fadi Z. El Baba, Leslic A. Bruce-
Lyle, Thomas A. Ciulla. Exudativc neuroretinopathy and
Coats'likc response in progressive hcmifacial atrophy. Depart
ment of Ophthalmology, Massachusetts.
2. Asher SW, Berg BO. Progressive hcmifacial atrophy: report of
thrcc cases, including sone observed over 43 years, and compu-
ted tomographic fmdings. Arch Neurol 1982;J244-6.
3. Cardoso LA, Lima T, Souza E, Kohatsu M, Cardoso K, Alves H.
Tratamento da síndrome de Romberg com enxerto dermogordu
roso (coxim duplo dobrado). Trabalho apresentado no Congresso
Brasileiro de Cirurgia Plástica cm São Pauloem Nov./2001.
4. Cory RC. Clayman DA, Faillace \VJ, McKee SW, Gama CH.
Clinicai and radiologic fmdings in progressive facial hemiatro-
phy (Parry-Romberg Syndrome). AfNR Am / Ncuroradiol
1997;18:751-7.
5. Gass JDM. Differential Diagnosis of'Intraocular Tumors: A
Stereoscopic Prescntation. St Louis: CV Mosby, 1974:248.
6. Gass JDM, Harbin Jr TS, Del Piero EJ. Exudativc stellateneuro
retinopathy and Coats' syndrome in patients with progressive
hcmifacial atrophy. EurJ Ophthalmol' (not availablc.)
7. Giffoni SDA, Gonçalves VMG, Zanardi VA, Lopes VGS. Estudo
neurológico cm pacientes com efeito de linha média facial:
evidências de comportamento cercbelar. Arquivos de Neurop-
siquiatria. 2000p~,S,(Supl. 2):96.
8. Gorlin RJ, CohenJr MM, Levin LS. Syndromes with Unusual
Facies: Wellknown Syndromes. New York: Oxford Univcrsity
Press, 1990:819-21.
9. Gorlin RJ, Pinborg }). Syndromes of the Head and Neck. New
York: McGraw-HilI Book Co, 1964:475-7.
Medicai Syndromes. 3 ed., Philadelphia: JB Lippincott;
1990:672.

11. Mazzeo N, Fisher JG, Mayer MH, Mathieu GP. Progressive he-
mifacial atrophy (Parry-Romberg syndrome): case report. Oral
Surg Oral Med OralPatholOralRadiolEndod 1995; 79.30-5.
12. Miedziak AI, Stefanyszyn M, Flanagan J, Eaglc Jr RC. Parry-
Romberg syndrome associated with intracranial vascular mal-
formations. Arch Ophthalmol 1998; 116:1235-7.
13. Miller MT, Sloane H, Goldberg MF, Grisolano J, Frenkel M,
Mafee MF. Progressive hemifacial atrophy (Parry-Romberg di-
sease). / Pediatr Ophthalmol Strabismus 1987;24:27-36.
Atrofia Facial Progressiva 551
14. Rogers BO. Progressive Facial Hemiatrophy: Romberg's Dise-
ase: A Review of 772 Cases. Washington, DC: Excerpta Medi
ca Foundation; 1963:681-689. International Congress, Series
Na 66.
15. Santos IC, Zanardi VA, Nucci A. Síndrome de Parry-Romberg.
Arquivos de Neurocirurgia 2000;5£ (SII): 72-7.
16. WolfSM, Vcrity MA. Neurological complications of progressi
ve facial hemiatrophy./. Neurol Neurosurg Psychiatry 1974;
37:997-1004.
 Fissuras Craniofaciais Raras
e a Classificação de Tessier
Nivaldo Alonso
Wilson Cintra Jr.
INTRODUÇÃO
O mecanismo de formação dos órgãos envolve migra
ções maciças de células c interações entre si. Quando
ocorre algum defeito durante a fusão dos processos
faciais com ruptura epitelial e consolidação mesenqui-
mal, surgem as fissuras craniofaciais. Outras causas de
formação de fissuras craniofaciais podem ser as bridas
amnióticas, que se formam durante o desenvolvimen
to fetal, e as alterações vasculares congênitas, como
hipodesenvolvimento da artéria maxilar ou ausência
da artéria estapédia.
Kawamoto descreve uma incidência entre 1,43 e
4,85 pacientes portadores de fissuras craniofaciais em
cada 100.000 nascimentos-", porém a incidência exata
é desconhecida devido à raridade de ocorrência da
doença5.
Entre as fissuras craniofaciais, destacam-se as labio-
palatais, que são as deformidades congênitas mais fre
qüentemente encontradas, com incidência variável entre
1:680 e 1:2.000 nascidos vivos, de acordo com a distri
buição geo-racial, e que serão abordadas isoladamente
em outro capítulo deste livro9,10,18.
552
EMBRIOLOGIA
Para compreensão de como se formam as anomalias
craniofaciais é necessário o estudo do desenvolvimen
to embriológico normal do crânio e da face.
O desenvolvimento embriológico da face ocorre
entre a terceira e oitava semanas da gestação. As célu
las da crista neural de origem ectodérmica vão formar
o esqueleto e o tecido conjuntivo da face, composto
basicamente por tecidos cartilaginoso e ósseo.
O primeiro esboço da face aparece por volta do
23° dia, durante a formação do tubo neural, com a
formação do processo mandibular no primeiro arco
visceral. Os processos nasais mediais, juntamente com
a porção cerebral anterior, formarão o processo naso-
frontal, que se transformará em região frontal e dorso
nasal. Entre a quinta e sexta semanas formam-se os
maxilares superior e inferior, através do desenvolvi
mento e fusão dos processos maxilares e mandibu
lares.
Os sulcos e fendas entre os diferentes processos
faciais normalmente desaparecem até o final da sétima
semana; a persistência das fendas resulta na formação
 Fissuras Craniofaciais Raras e a Classificação de Tessier 553

ETIOLOGIA

Processo Placódio olfatório Duas teorias tentam explicar a formação das fissuras
nasofrontal craniofaciais: (1) a teoria clássica, proposta por Dursy e
Processo maxilar
His, respectivamente em 1869 e 1892, em que as fissu
Estomódio ras faciais seriam formadas pela falha na fusão de pro
Processo
mandibular cessos faciais"1-; e (2) a teoria da falha de migração do
mesoderma e penetração do mesmo entre a membra
na bilaminada de ectoderma presente em toda a face,
não preenchendo os processos faciais e gerando a fen
da, por falta de suporte na parede epitelial, proposta
por Pohlmanir' e Veau e Politzer", e defendida poste
riormente por Stark26. Hoepke e Maurer, em 1939, pro
puseram a coexistência das duas teorias, isto é, ocor
reriam a falha da fusão, levando à formação das fissu
b V] ras, e a migração de tecido mesodérmico no espaço
existente, gerando tal imperfeição13. As fissuras podem
formar-se na linha média e nas linhas laterais da face,
no processo maxilar ou no processo mandibular.
Estudos clínicos e experimentais em animais su
gerem uma interação multifatorial de fatores etiológi-
I cos:

Radiação
Fissuras faciais podem ser experimentalmente produ
zidas através da exposição à radiação3,25,34. Um aumen
to na incidência de deformidades faciais foi observa
do em filhos de mães sobreviventes ao ataque atômi
co no Japão-'. Miller, em 1969, estudou mulheres sub
metidas a altas doses de radiação nas primeiras 15 se
Processos:
manas de gestação e notou aumento das taxas de mal
formações faciais nos recém-nascidos20.
— Nasofrontal

Nasal lateral
— Globular
Infecção
Alguns agentes virais, como Hl vírus8, influenza A2
vírus16 e o vírus da rubéola7", estão associados ao au
mento da taxa de malformações, o que não ocorre com
6 semanas Adulto
infecções bacterianas.

Fig. 44-1. Embriologia da face. A. Desenvolvimento do embrião

até a quinta semana. B. Correlação entre os processos faciais
embriológicos e as estruturas faciais formadas (J. M. McCarthy,
Sanders, 1990).
das fissuras craniofaciais. Ao final da oitava semana,
com o aparecimento do pavilhão auricular, a face apre
senta-se completa, oriunda resumidamente dos cinco
processos faciais, sendo um nasofrontal, dois maxila
res e dois mandibulares (Fig. 44-1).
Desequilíbrio metabólico materno
Alguns efeitos adversos ao desenvolvimento embrio
lógico da face têm sido atribuídos a alterações meta-
bólicas na mãe gestante. Mães diabéticas têm maior
chance de desenvolverem crianças malformadas23,30.
Alterações nos níveis séricos de hormônios tireoidia-
nos (tiroxina) em estudos experimentais, em animais,
tiveram influência na freqüência de fissuras faciais15,36.
554 Cirurgia Craniomaxilofacial
Drogas
Um grande número de drogas é comprovadamente
teratogênico e leva a malformações faciais, como anti-
convulsivantes, antimetabólicos, agentes quelantes,
esteróides, tranqüilizantes, talidomida e outros19.
CLASSIFICAÇÃO
Várias classificações tentam agrupar as deformidades
de acordo com a origem embriológica e localização
do defeito, como a de Karfik14, Boo-Chai1 e van der
Meulen", porém a mais utilizada é a classificação clíni
ca de Tessier, apresentada em 1973 e publicada em 1976
por Tessier e Kawamoto28.
Tessier classifica as fissuras ordenando-as ao redor
da órbita e da boca com distribuição axial definida,
que atravessam órbita e pálpebras, maxila, nariz e lábios,
e números que variam entre 0 e 30, podendo haver a
superposição de dois números, como 0 e 14, 1 e 13, 3
e 11. Esta classificação gerou uma sistematização, faci
litando a comunicação e a compreensão daqueles que
lidam com essa deformidade (Fig. 44-2).
Fig. 44-2. Classificação de Tessier para fissuras craniofaciais.
As fissuras localizadas lateralmente ao forame in
fra-orbital, como regra geral, vêm acompanhadas de
maior deformidade óssea do que as fissuras entre o
forame e a linha média da face.
A fissura número 7 é a mais comum, e as fissuras
9 e 11, as mais raras. As fissuras 1 e 2 não acometem o
canal lacrimal, sendo mediais a ele, enquanto a 3 passa
através dele e a 4 passa lateralmente sem atingir o siste
ma lacrimal. As fissuras 1, 2 e 3 começam no arco de
cupido; e as fissuras 4 e 5, e mais raramente a número
6, podem envolvê-lo. A fissura 0-14 é aquela que aco
mete a linha média da face (Figs. 44-3 a 44-10).
A associação de fissuras faciais está presente em
algumas síndromes, como a de Treacher-Collins19,35, que
é uma associação entre as fissuras 6, 7 e 8 (Fig. 44-11).
Algumas associações complexas são impossíveis de se
rem classificadas (Fig. 44-12).
Fig. 44-3. Fissura 0-14. Grande deformidade nasal associada ao
afastamento simétrico das órbitas.
Fig. 44-4. Fissura 1-13. Ausência unilateral de desenvolvimento
nasal e presença de encefalocele frontoorbital mantendo desloca
mento unilateral da órbita esquerda.
 Fissuras Craniofaciais Raras e a Classificação de Tessier 555

Fig. 44-5. Fissura 2-12. Lateralização das estruturas acometidas Fig. 44-8. Fissura número 4 bilateral. Nariz integro sem atingir
e comprometimentos facial e craniano simultaneamente em linha a via lacrimal.
diagonal.

Fig. 44-9. Fissura número 5 unilateral

íl^Si;"

•*«*-
*
Figs. 44-6 e 44-7. Deformidades classificadas como fissuras se
melhantes às anteriores, porém com diferentes manifestações clí Fig. 44-10. Fissura número 5 bilateral. Observam-se repercus
nicas. sões ósseas e alterações em partes moles.
556 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 44-11. Síndrome de Treacher-Collins. A. Vista frontal. Asso
ciação entre as fissuras faciais 6, 7 e 8, com alterações ósseas
orbitais, zigomáticas e mandibulares. B. Vista de perfil. Obser
vam-se as deformidades auriculares.
Fig. 44-12. Algumas deformidades são tão complexas que a as
sociação de números torna-se impossível. Neste caso, além das
fissuras labiopalatais bilaterais, temos alterações laterais e mediais
das órbitas e também do crânio.
Na tentativa de incluir nessa classificação as fissu
ras de linha média da mandibula, Tessier atribuiu a
esse tipo o número 30, deixando um intervalo entre
15 e 29 para outras novas fissuras que pudessem ser
encontradas.
As fissuras que envolvem a órbita levam a defor
midades orbitárias, sendo que as mediais - fissuras 0,
1, 2 e 3, 11, 12, 13 e 14 - ou a associação entre elas
geralmente causam um afastamento anormal das órbi
tas, chamado de hipertelcorbitismo'1.
As fissuras podem, mais raramente, ser bilaterais
ou ainda, em vez da falta de tecido, originar aumento
ou duplicação dos tecidos, como na duplicação de
mandibula, de lábio inferior ou localizada na linha
média da face.
As fissuras 11, 12, 13 e 14 podem ser responsáveis
por defeitos ósseos em crânio, podendo estar associa
das a herniacões do tecido encefalico: as encefaloceles35.
TRATAMENTO
Como existe enorme variedade de fissuras craniofaciais
e grande associação entre elas, causando diferentes ti
pos de deformidades, é óbvio afirmar que o tipo de
tratamento cirúrgico não é único, devendo ser plane
jado caso a caso.
Passados mais de 20 anos da classificação de Tessi
er, observamos um grande avanço no tratamento das
fissuras craniofaciais raras e de todas as deformidades
craniofaciais, com o advento de novos procedimen
tos, como as cirurgias realizadas mais precocemente,
enxertia óssea, métodos modernos de fixação óssea e
expansores de tecidos2,2".
Em geral, o início do tratamento varia com o grau
de gravidade e complexidade da anomalia, com o àco
metimento de funções vitais e com a morbidade cirúr
gica e mortalidade associada à reconstrução cranioma
xilofacial.
Quando as fissuras colocam em risco a vida da
criança, devem ser operadas o mais precocemente pos
sível, isto é, quando estão associadas a grandes encefa
loceles, hipertensão intracraniana ou fistulas liquóri-
cas. Quando elas levam a alterações visuais ou de de
senvolvimento da face, devem ser reparadas durante
os primeiros anos de vida, e quando são menos defor-
madoras, elevem ser operadas durante a infância, sem
pre visando a uma reabilitação mais precoce (Figs. 44-
13 c 44-14).
Fazem parte do tratamento as osteotomias com
mobilização de segmentos ósseos22,27 e, também, o uso
 FissurasCraniofaciais Raras e a Classificação de Tessier 557

.•

Fig. 44-13A. Aspectos pré-operatórios de paciente com fissura número 4 bilateral. B. Rotação de retalhos locais para reconstrução
palpebral e reposicionamento nasal adequado. C. Final do intra-operatório. D. Pós-operatório após 1 ano, com programação de recons
trução labial.

Fig. 44-14A. Fissura número 3 associada a microrbitismo e microftalmia. B. Reconstrução facial com reposicionamentos nasal e
palpebral após 4 anos, e uso de prótese ocular.
558 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 44-15A. Pré-operatório de fissura 0-14 apresentando bifidez nasal e leve afastamento entre as órbitas. B e C. Aspectos intra-
operatórios mostrando a duplicidade das estruturas nasais. D. Esquema das osteotomias realizadas com via de acesso extracraniana. E.
Pós-operatório recente.

Fig. 44-16A. Fissura 1-13 severa, com deslocamento importante da órbita para a direita e encefalocele interposta. B. Esquema das
osteotomias realizadas com via de acesso intracraniana. As mobilizações ósseas foram realizadas assimetricamente sempre com maior
mobilização à direita. C. Um ano após a cirurgia.

de enxertos ósseos ou retalhos microcirúrgicos com
postos. Para tratamento de partes moles, geralmente
são realizados retalhos de vizinhança, e para defeitos
de maiores dimensões, lançamos mão do uso de reta
lhos a distância19 (Figs. 44-15 e 44-16).
Basicamente, os pontos de maior importância nas
reconstruções faciais dos indivíduos portadores de fis
suras craniofaciais são a reconstrução do nariz e o repo
sicionamento da órbita17. Existe grande divergência na
literatura em relação à idade ideal para as reconstruções
nasais definitivas, mas estas devem ser realizadas duran
te a infância. O uso de retalhos frontais deve ser progra
mado sempre lembrando-se que futuramente pode ser
necessário usá-los novamente e, por isso, o retalho deve
ser confeccionado de modo monopediculado.
As vias lacrimais podem ser reconstruídas com ida
des entre 4 e 6 anos, e o reposicionamento da órbita
deve ser realizado mais precocemente, de acordo com
o grau da deformidade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Boo-Chai K.The oblique facial cleft: a report of twocases and a
review of 41 cases. BrJ PlastSurg 1970;23:352.
2. Boo-Chai K. The oblique facial cleft: a 20-year follow-up. BrJ
Plast Surg 1990;4?(3):355-8.
3. Callas G, Walker BE. Palate morphogenesis in mouse embryos
after X-irradiation. Anat Rec 1963;145:61.
4. Caronii ER Facial bipartition in hypertelorism. CleftPalate J
1986;2J(Suppl l):19-26.
5. Darzi MA,Chowdri NA. Oblique facial clefts: a report of Tess
ier numbers 3, 4, 5 and 9 clefts. Cleft Palate Craniofac J
1993;30(4):414-5.
6. Dursy E. Zur Entwicklungsgeschichte des Kopfes des Menschen
und der Hõheren Wirbeltheire. Türbingen, Verlag der H. Laupp-
schen-Buchhandlung 1869, p. 99.
7. Erdelyi R. The influence of toxoplasmosis on the incidence of
congenital facial malformation. Preliminary report. Plast Re
constr Surg 1957;20:306.
8. Ferm VH, Kilhan L. Congenital anomalies induced in hamster
embryos with Hl virus. Science 1964;745:510.
9. Fogh-Andersen P. Inheritance of harrelip and cleft palate.
Copenhagen: Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck, 1942.
10. Fraser FC. The genetics of cleft lip and palate. Am J Hum
Genet 1970;22:336.
11. GabkaJ. Beitrag zur Atiologie der Lippen-Kiefer-Gaumenspalt-
en unter besonder Berüchsichtigung der Toxoplasmose. Dtsch
Stomatol 1953;J:294.
12. His W. Die entwickluing der Menschlichen und Thierischer
Physiognomen. Arch Anat Entwicklugsgesch S, 1892:384.
Fissuras Craniofaciais Raras e a Classificação de Tessier 559
13. Hoepke H, Maurer HZ. Anat Entwicklungsgesch 1939; 108:
768.
14. Karfik V. Proposed classification of rare congenital cleft mal-
formations in the face. Acta Chir Plast (Praha) 1966;&163.
15. Langman J, Van Faassen F. Congenital defects in rat embryos
after partial thyroidectomy of the mother animal: A prelimi
nary report on eye defects. AmJ Ophthalmol 1955;40:65.
16. Leck I, HayS,WitteJI, GreeneJ.C. Malformations recorded on
birth certificates following A2 influenza epidemics. PublicHealth
Rep 1969;Í4971.
17. Marchac D, Renier D. New aspects of craniofacial surgery. World
J Surg 1990;14(6):725-32.
18. McCarthy JM. Plasüc Surgery. W.B. Saunders, 1990;<45): 2.437-50.
19. McCarthy JM. Plastíc Surgery. WB. Saunders, 199Q;4(59): 2.922-73.
20. Miller RW. Delayed radiation effectsin atomic bomb survivors.
Science 1969; 166:569.
21. Neel JV. A study of major congenital defects in Japanese in-
fants. Am J Hum Genet 1958;70:398.
22. Ortiz-Monastério F, Fuentedei Campo A, Carrillo A. Advance-
ment of the orbits and the midface in one piececombined with
frontal repositioning for the correction of Crouzon deformi
ties. Plast Reconstr Surg 1978;67:507.
23. Pederson LM, Thigstrop I, Pederson J. Congenital malforma
tion in newborn children ofdiabetic women. Lancet 1964;7:790.
24. Pohlmann EH. Die Embryonale Metamorphose der Physiog-
nomie und der Mundhohle des Katzenkopfes. MorpholJahr-
buch (Leipzig) 1910;47:617.
25. Poswillo D. The aethilogy and surgeryofcleft palate with micro-
gnathia. Ann R Coll Surg 1968;4?:61.
26. Stark RB. The pathogenesis of harelip and cleft palate. Plast
Reconstr Surg 1954;75:20.
27. TessierP.Osteotomies totales de Ia face. Syndrome de Crouzon,
Syndrome de Apert, oxycephalies, scaphocephalies, turricepha-
lies. Ann Chir Plast 1967;12271.
28. Tessier P. Anatomical classification of facial, craniofacial and
latero-facial clefts.J MaxillofacSurg 1976;^69.
29. Thorne CH. Craniofacial clefts. Clin PlastSurg 1993;20(4):8O3-
14.
30. Tocci PM, Beber B. Abnormal phenylalanine loading test in
mothers of children with cleft defects. Cleft PalateJ 1970;/*663.
31. Van der Meulen JC, Mazzola R, Vermey-Keers C, Stricker M,
Raphael B. A morphogenetic classification of craniofacial mal
formations. Plast Reconstr Surg 1983;77:560.
32. Van der Meulen JC. Tessier n.9 (Ietter comment). Plast Recon
str Surg 19S9;84(6):520-7.
33. Veau V, Politzer J. Embryologie du Bec-de-Lièvre. Ann d'Anat
Path 1936; 12:275.
34. Warkany J, Schraffenberger E. Congenital malformation in
duced in rats by Roentgen rays. AmJ Roentgenol 1947;57:455.
35. WeinzweigJ. Plastic Surgery Secrets. Hanleyfic Belfus, Inc. 1999;
79:100-7.
36. Woollan DHM, Millen 1W. Influence of thyroxine on the inci
dence of harelip in the "strong A" line of mice. BrMedJ1960;
1:1.252.
 Hiperteleorbitismo
Vera Lúcia Nocchi Cardim
Rodrigo de Faria Vatle Domeiles
Rolf Lucas Salomons
DEFINIÇÃO
O termo hipertelorismo refere-se genericamente ao
afastamento anormal entre duas estruturas similares.
Somente adquire significado específico quando adjeti
vado. Hipertelorismo orbital, ou hiperteleorbitismo,
significa o afastamento excessivo entre as órbitas. Vá
rias tentativas foram feitas para dimensionar com exa
tidão o que se pode considerar normal ou anormal em
relação à distância interorbital. Antes de tudo é preci
so definir as principais medidas da região orbital:
• Distância interdacrial (DID) —a referência é dada pelo
ponto mais mediai da parede mediai das órbitas, que
corresponde ao dacrya, ou osso lacrimal. Günther5,
em 1933, encontrou como medida máxima para a
DID normal 30mm. A DID, também denominada
distância interorbital(DIO), varia de 16 a 18mm com
1 ano de idade e de 26 a 30mm no adulto.
• Distância intercantal (DIC) — refere-se à margem
mediai das carúnculas e avalia o posicionamento dos
tecidos moles dessa região. Com 1 ano de idade va
ria de 24 a 25mm"', com 3 anos é de 26mm"', e, no
adulto, varia de 30 a 33mmlb.
• Distância intercantal externa (DICE) — refere-se ao
canto externo das rimas palpebrais e avalia o posici
onamento das partes moles tracionadas pelos liga-
560
mentos cantais externos. Segundo Van der Meulen,
é de 66mm com 1 ano de idade e de 83mm no adulto.
• Distância orbital externa (DOE) —relaciona os pon
tos mais laterais da margem temporal das paredes
laterais das órbitas. Segundo Van der Meulen, com
1 ano de idade esta distância gira em torno de 78mm
e, no adulto, é de 113mm.
Essas medidas lineares, tomadas entre as bases dos
cones orbitais, revelam indiretamente a angulação en
tre seus eixos longitudinais, a qual é diretamente res
ponsável pela visão binocular.
Na vida intra-uterina, por volta da sexta semana,
os placódios óticos se colocam em posição lateral,
guardando um ângulo de 180 graus entre si1.
Com o desenvolvimento dos processos embrio
nários, há uma rotação centrípeta dos placódios, e en
tre a sexta semana e o terceiro mês esse ângulo passa
de 180 graus para 105 graus. Até o nascimento, o ân
gulo entre os eixos oculonervosos terá diminuído para
71 graus, o que possibilita a visão binocular.
Nos diferentes tipos de hipertelorismo, podemos
ter situações de aumento da distância intercantal e
interdacrial (ou interorbital) sem haver divergência
dos eixos oculonervosos ou aumento da distância
orbital externa. Esses casos são classificados como hi
pertelorismo interorbital, ou pseudo-hiperteleorbitis-

mo, e sua etiologia é muito variada, geralmente ligada
a meningoencefaloceles ou a tumores da região etmoi-
dal (displasia fibrosa óssea, quelóide ósseo, neurofibro-
matose), mucoceles dos seios etmoidal e/ou frontal,
ou trauma com fraturas cominutivas dessa área.
No hiperteleorbitismo verdadeiro, ou hipertelo
rismo orbital, todas as distâncias estarão alteradas, não
apenas a DID e a DIC. Também o ângulo entre os
eixos oculonervosos estará maior do que 71 graus.
Segundo Günther, existe hiperteleorbitismo quando
a DID (distância interdacrial ou interorbital) é maior do
que 42% da DICE (distância intercantal externa).
Romanus5 divide a DOE (distância orbital exter
na) pela DIC (distância intercantal), e um índice obti
do por volta de 40 significará normalidade. Como
vemos, ambos os autores relacionam medidas ósseas
com medidas de partes moles, deixando fartas possibi
lidades de distorção para esses índices.
Uma classificação bem mais simplista, a de Tessi
er11, baseia-se apenas na DID (distância interdacrial ou
interorbital), sem considerar as paredes laterais das ór
bitas. Isto possibilitaconfundir hiperteleorbitismo com
hipertelorismo interorbital, porém, mesmo assim, sua
classificação é a mais aceita, e divide o hiperteleorbitis
mo em graus, de acordo com sua gravidade:
Grau I - DIO 30 a 34mm
Grau II - DIO 34 a 40mm
Grau III - DIO > 40mm
ETIOLOGIA
Os fenômenos patológicos que se instalam após o nas
cimento dificilmente causam hiperteleorbitismo ver
dadeiro, pois, provocando expansão da região interor
bital após a migração e estabilização anatômica das
órbitas, raramente conseguem mobilizá-las como um
todo. Limitam-se às suas paredes mediais, provocando
hipertelorismo interorbital. Este conceito é válido para
algumas malformações congênitas localizadas, como
as meningoencefaloceles nasoetmoidais.
Quadros insidiosos, como mucoceles frontoet-
moidais de longa evolução, podem, quando instala
dos ainda durante a fase de crescimento, provocar a
mobilização de toda a órbita, dando origem então ao
hiperteleorbitismo. Este, no entanto, em sua manifes
tação verdadeira (com afastamento inclusive das pare
des laterais das órbitas), costuma apresentar-se ligado a
malformações congênitas, onde a mobilização dos
cones orbitais já sofre alterações desde sua formação.
A força expansiva ou a falta de fusão central atuam ao
Hiperteleorbitismo 561
mesmo tempo em que os placódios óticos estão mi
grando centripetamente. Com isso, a migração se in
terrompe precocemente, resultando em um espaço
interorbital muito alargado.
Podemos encontrar hiperteleorbitismo em qualquer
tipo de malformação congênita, isto é, em qualquer dos
dois grandes grupos de malformações, as displasias e as
disostoses. De acordo com o tipo de malformação onde
se manifesta, o hiperteleorbitismo terá mecanismos di
versos de instalação, como veremos a seguir.
ETIOLOGIA NAS DISOSTOSES
Disostoses são malformações congênitas em que pre
dominam alterações metabólicas do colágeno sutural,
desencadeando estabilização precoce das zonas sutu-
rais entre os ossos do crânio e da face. O sítio prefe
rencial da fusão sutural prematura é a rede interóssea
da base do crânio6^.
Essas fusões prematuras provocam tensões anor
mais, que se propagam às suturas da abóbada craniana,
provocando estabilização precoce da sutura da calota
que estiver anatomicamente ligada (por traves fibro-
sas) à região afetada na base do crânio.
Assim se originam, como sabemos, as cranioeste
noses que, de acordo com as suturas afetadas, impri
mirão diferentes padrões de deformidades ao crânio.
No andar anterior da base do crânio existe o "comple
xo sutural frontoesfenoetmoidal" (Fig. 45-1), que não
só mantém relação direta com as suturas coronais,
como também se continua com o tecido sutural que
une os ossos do terço médio facial.
Se este complexo sutural for afetado pelas altera
ções metabólicas do colágeno que induzem sua fusão
precoce, então não teremos apenas a fusão prematura
da sutura craniana (coronal, no caso), mas também das
suturas do terço médio facial, instalando-se as "cranio-
faciestenoses".
Assim como acontece no crânio, em que as suturas
não comprometidas crescem compensatoriamente para
tentar assegurar a expansão cerebral, também em rela
ção à face pode haver esse crescimento sutural compen
satório. Por exemplo, podemos ter comprometimento
mais intenso das suturas frontoesfenoidais, e então as
suturas esfenoetmoidais, menos afetadas, tentarão um
crescimento compensatório. Como estas se dispõem
paralelamente às paredes mediais das órbitas, sua expan
são provocará inevitavelmente um afastamento entre as
órbitas. Dessa forma teremos então um hiperteleorbi
tismo (ou mesmo um hipertelorismo interorbital), in
tegrando um quadro de craniofaciestenose (Fig. 45-2).
562 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 45-1. Complexo sutural esfenoetmoidal.
Fig. 45-2. Hiperteleorbitismo em craniofaciestenose.
ETIOLOGIA NAS DISPLASIAS
Nas displasias, o mecanismo de instalação do hiperte
leorbitismo é diferente, pois não chega a haver o esta
belecimento prévio da integridade anatômica, como
nas disostoses, para depois se afastarem as órbitas por
desequilíbrio dos vetores de crescimento. No grupo
das displasias, a migração centrípeta dos processos
embrionários responsáveis pela formação das órbitas
e bulbos oculares (placódios óticos) é interrompida
antes de sua finalização, permanecendo as órbitas afas
tadas entre si sem nunca terem estado antes em rela
ção normal.
Os dois tipos de displasia que são capazes de atuar
nas áreas de fusão embrionária, causando hiperteleorbi
tismo, são as hiperplasias e as fissuras, sempre que se
localizarem em área interorbital.
Tessier11 classificou as displasias numerando-as
conforme os sítios anatômicos mais comuns de apare
cimento, iniciando em zero, na linha média do terço
médio facial e circundando a órbita, até alcançar a li
nha média do terço superior da face, com o número
14 (Fig. 45-3). Com base nesta classificação, toda hiper-
plasia ou fissura, uni ou bilateral, que incidir sobre as
linhas 14, 13 ou 12 será potencialmente causadora de
hiperteleorbitismo. As displasias do terço superior
geralmente se continuam no terço médio, então tere
mos as displasias 0, 1 e 2, respectivamente, contribuin
do para o alargamento, bifidez ou deformação do na
riz, em associação com o hiperteleorbitismo.
As displasias 3-11, apesar de atingirem uma área
lateral ao etmóide, pela deformação e distopia orbito-
nasomaxilar que causam, podem contribuir também
com algum grau de hiperteleorbitismo.
Embora o hiperteleorbitismo venha instigando
desde há muito os esforços técnicos dos cirurgiões, a
primeira proposição cirúrgica realmente efetiva para
seu tratamento, e útil ainda hoje para sua resolução,
foi proposta em 1973 por Tessier12. Desde então, mui
tas outras técnicas cirúrgicas têm surgido, apresen
tando variações que se ajustam a exigências clínicas
específicas.
Fig. 45-3. Classificação de Paul Tessier para as displasias.

Como o hiperteleorbitismo se apresenta de for
mas muito variadas, é importante que estudemos as
principais variantes técnicas de acordo com sua me
lhor indicação nos tipos clínicos diversos.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
As técnicas cirúrgicas para tratamento do hiperteleor
bitismo podem ser intra ou extracranianas, de acordo
com a necessidade. Se existe meningoencefalocele tran-
setmoidal, ou se a lâmina crivosa é muito baixa, ou se
há grande assimetria do nível horizontal dos tetos or
bitais, a indicação da via intracraniana está implícita.
Se, no entanto, não existe nenhuma dessas condições,
e a fronte for normal, não há porque não se optar pela
via extracraniana. Esta apenas exige pelo menos três
trepanações (uma glabelar e duas temporais) para mo
nitorar as osteotomias a fim de que não se traumatize
o cérebro.
Os tetos orbitais permanecem intocados, e a mo
bilização das órbitas se faz à custa de suas paredes late
rais, mediais e soalhos. Dependendo da técnica, às ve
zes nem as paredes laterais são mobilizadas, como vere
mos. Isto diminui em muito a morbidade do procedi
mento e as possibilidades de complicações.
Também os assoalhos orbitais nem sempre neces
sitam ser osteotomizados: se for utilizada uma técnica
intracraniana, as órbitas podem ser mobilizadas à cus
ta de suas paredes mediais e laterais e tetos, permane
cendo os soalhos intocados, o que também diminui
em muito a morbidade cirúrgica. Especialmente em
crianças, essa abordagem é muito bem-vinda, por evi
tar traumatismo dos germes dentários que se encon
tram ainda muito altos na maxila.
Passemos então a analisar algumas das várias pos
sibilidades técnicas disponíveis para o tratamento do
hiperteleorbitismo, de acordo com sua indicação nos
variados tipos clínicos.
Grau I com ou sem Disrafia, Pseudo-
hiperteleorbitismo (Hipertelorismo
Interorbital): Rinoplastia Ampliada ou
Maxilorbital
Segundo Tessier", no hiperteleorbitismo grau I a DIO
(distância interorbital) varia de 30 a 34mm. Podemos
encontrar tipos clínicos diferentes dentro desta faixa
classificatória. Quando o defeito provém de uma hi-
perplasia, os tecidos interorbitais não apresentam so
lução de continuidade, apenas deformações de vários
Hiperteleorbitismo 563
graus. Quando a displasia apresenta algum componente
de fissura, então existirão falhas de fusão (disrafias) da
área cribriforme, com herniação de tecido cerebral
(meningoencefalocele).
No grupo das disostoses, em que há fusão pre
matura das suturas da base do crânio, o hiperteleor
bitismo causado pelo crescimento compensatório das
suturas frontoetmoidais, quando estas são poupadas
pela disostose, raramente alcança alargamentos inte
rorbitais muito exagerados. Costuma situar-se entre
os graus I e II.
Tanto nas disrafias como nas disostoses, o alarga
mento pode ser localizado, sem que haja distopia glo
bal das órbitas. E se as paredes orbitais laterais tiverem
uma relação normal entre si (78mm com 1 ano de ida
de e 113mm no adulto), teremos então um hipertelo
rismo interorbital ou pseudo-hiperteleorbitismo.
Em quaisquer dessas situações descritas, como a
distância interorbital não está demasiadamente aumen
tada, podemos promover a medialização apenas das
paredes mediais, sem aumentar com isto o volume in
tra-orbital a ponto de causar um enoftalmo (Fig. 45-4).
É a "rinoplastia ampliada" ou "maxilorbital". A abor
dagem poderá ser intracraniana, no caso de disrafia com
meningoencefalocele, ou extracraniana, se não houver
disrafia. Neste caso, far-se-á um orifício de craniotomia
na área central da glabela (justamente correspondente à
faixa central que será ressecada, para a medialização
das paredes mediais), para proteção do cérebro duran
te as osteotomias.
A abordagem cirúrgica é sempre transnasal longi
tudinal, colocando-se um Z cujo eixo central ficará ho-
rizontalizado na altura dos ligamentos cantais internos.
Além de alongar o nariz, essa abordagem permite am
plo acesso cirúrgico e também uma perfeita acomoda
ção da pele no final da cirurgia (Fig. 45-5), o que irá
evitar redundâncias que, ao simular um telecanto, iriam
mascarar completamente o resultado cirúrgico.
Fig. 45-4. Rinoplastia ampliada extracraniana.
564 CirurgiaCraniomaxilofacial
Fig. 45-5. Incisõo transnasal para a rinoplastia ampliada.
Quando a abordagem é extracraniana, essa inci
são longitudinal é suficiente para que se completem as
osteotomias. Quando houver necessidade da via intra
craniana, para tratamento de meningoencefalocele,
então a esta incisão será associada a bicoronal, com
descolamento anterior do retalho frontal, para permi
tir a craniotomia frontal.
As osteotomias da rinoplastia ampliada são as se
guintes: uma osteotomia horizontal ligando as extre
midades superiores dos rebordos orbitais mediais; na
parede mediai, esta osteotomia muda de direção em
90 graus, descendo verticalmente até o soalho orbital,
em uma profundidade que lhe permita passar por trás
do saco lacrimal. Já no soalho orbital, a osteotomia
novamente muda de direção em 90 graus e sai da órbi
ta, atravessando sua margem inferior justalateralmen-
te ao saco lacrimal. Deste ponto se dirige obliquamen-
te até a fossa piriforme, atravessando o ramo ascen
dente da maxila.
Na linha média são retiradas duas faixas ósseas
verticais, uma a cada lado do septo, para permitir o
estreitamento do nariz. Este receberá as correções ne
cessárias através dessa mesma via de acesso (Fig. 45-6).
Embora a fixação possa ser feita com placas e pa
rafusos, preferimos a cerclagem direta com aço zero
ou 2-0, pois os ossos são papiráceos nessa área. Os liga-
mentos cantais internos não necessitam fixação, pois
não terão sido descolados da parede óssea, e terão se
medializado junto com elas. É necessário, sim, fazer
um ponto de medialização de periósteo na área da
curva súpero-medial das margens orbitais mediais. Esse
ponto de náilon monofilamentar 3-0, que transfixa a
área etmoidal através da extremidade superior da osteo
tomia vertical das paredes mediais, permite reposicio-
nar os tecidos moles acima dos ligamentos cantais in
ternos, evidenciando sua medialização.
Grau II sem Disrafia: U Orbital
Extracraniano
Quando a distância interorbital varia de 34 a 40mm e
não há disrafia, com descontinuidade da base do crâ
nio, estamos autorizados a utilizar uma técnica extra
craniana. Se o paciente for adulto ou adolescente após
os 15 anos, aproximadamente, podemos utilizar a os
teotomia em U extracraniano (Fig. 45-7), que é a vari
ante extracraniana da clássica osteotomia em óculos,
de Paul Tessier, que será descrita mais adiante. Essa téc
nica, que medializa as paredes laterais, mediais e soa
lhos orbitais, inclui uma osteotomia horizontal na re
gião maxilozigomática que passa abaixo dos orifícios
de entrada dos nervos infra-orbitais. Em crianças, esse
traço de osteotomia pode comprometer seriamente os
germes dentários que estiverem altos na maxila. Além
disso, em crianças também existe um altíssimo índice
de recidiva das técnicas que mobilizam apenas as pare
des orbitais, pois o etmóide sofre expansão adicional
durante o crescimento, reproduzindo novamente o
hiperteleorbitismo. Para crianças, portanto, com hiper
teleorbitismo grau II, costumamos indicar a mesma
técnica utilizada para crianças com grau III, que é a de
Van der Meulen (descrita adiante). Nesta técnica, as duas
hemifaces são rodadas medialmente, em direção de uma
osteotomia em V central, com fulcro no palato. Além
de mobilizar toda a unidade anatômica do terço mé
dio facial, prevenindo a recidiva, também não atinge a
área dos germes dentários.
Grau II com Disrafia; Hipertelorismo
Interorbital com Disrafia: C Mediai
Intracraniano
Quando há disrafia nasoetmoidorbital, com meningo
encefalocele ou qualquer tipo de derrame mesodérmico
nessa área, o terço médio da face torna-se alongado, pelo
efeito expansivo central da massa que se projeta entre as
órbitas. Nesses casos, o tratamento sempre deve ser pre
coce; portanto, em presença de germes dentários ainda
na maxila. Isto desencoraja o uso de técnicas como a de
Tessier, que osteotomizam a linha infra-orbital. Ao mes
mo tempo, a técnica de bipartição facial de Van der
Meulen (que discutiremos adiante) também não pode
ser usada, pois produz alongamento do terço médio
facial, pela rotação mediai das hemifaces. Então nos res
ta apenas medializar as paredes orbitais mediais por via
intracraniana (para tratar a disrafia) e de uma forma que
não afete os germes dentários da maxila. Esta alternati
va é o C mediai intracraniano (Fig. 45-8).
 Hiperteleorbitismo 565

Fig. 45-6. Pré (A e E), trans (C e D) e pós-operatório (B e F) de hiperteleorbitismo grau I corrigido com rinoplastia ampliada.

Fig. 45-7. Osteotomia orbital em U

extracraniano.
566 Cirurgia Craniomaxilofacial
A osteotomia é muito semelhante à da rinoplastia
ampliada ou maxilorbital, que já comentamos. A dife
rença está na inclusão do terço mediai dos tetos e mar
gens orbitais superiores às peças ósseas mobilizadas.
Como a abordagem da base do crânio se faz através de
craniotomia frontal, utiliza-se parte da tábua interna da
calota destacada como enxerto. E enxertos são necessá
rios para estabilizar e reconstruir a área de disrafia da
base craniana; para interpor nos espaços criados, nas
margens orbitais superiores e inferiores, pela mobiliza
ção das paredes mediais; para se sobrepor sobre o dorso
nasal, que geralmente inexiste total ou parcialmente
devido à disrafia; e para preencher as órbitas junto às
suas paredes laterais. Isto evitará o enoftalmo pois, como
estamos tratando de hiperteleorbitismos grau II e não
estamos mobilizando as paredes laterais, o espaço inter
no das órbitas fica muito alargado. Se não compensar
mos o conteúdo orbital com um preenchimento adicio
nal (no caso, os enxertos de tábua interna da calota), cer
tamente haverá um desequilíbrio "conteúdo-continente"
(Fig. 45-9). Nesses casos, fazemos uma ressecção de pele
sobre o eixo longitudinal do nariz em elipse simples pois,
como já existe o alongamento, uma rotação de retalhos
em Z somente aumentaria essa deformidade.
Grau III com Disrafias (Terço Médio
Alongado) - Óculos de Tessier ou U Invertido
Neste grupo se incluem as mesmas disrafias de que falá
vamos no tópico anterior, porém em um grau de afasta
mento orbital acima dos 40mm; portanto, impossível
de ser corrigido com osteotomias parciais, já que isto
traria um grande alargamento das órbitas e grande des
proporção conteúdo-continente, com enoftalmo.
Para tratar esse tipo de deformidade ainda hoje se
indica a técnica de Paul Tessier12, em que são medializadas
as órbitas liberadas circularmente, como se fossem ócu
los, e o excesso central é ressecado, ao mesmo tempo que
se corrige a disrafia (Fig. 45-10). O dorso nasal costuma
Fig. 45-8. Osteotomia em C
mediai, por via intracraniana.
ser reconstruído com enxerto ósseo da própria calota cra
niana, junto à área da craniotomia frontal. Geralmente,
nesses casos, o dorso nasal inexiste, pois em seu sítio a
meningoencefalocele está protruída (Fig. 45-11).
Essa técnica cirúrgica, a primeira descrita com real
utilidade para o tratamento do hiperteleorbitismo, é
muito útil para a correção das disrafias mediais pois, se
a meningoencefalocele for tratada, mas não houver a
medialização das órbitas, haverá nova herniação do te
cido cerebral para a região nasoetmoidal. Existem, po
rém, alguns inconvenientes inerentes à técnica: o fato
de mobilizar somente as órbitas, e não a unidade mor-
fofuncional do terço médio facial por inteiro, faz com
que a aeração dos seios etmoidais, durante o crescimen
to, provoque a recidiva do hiperteleorbitismo. Além
disso, as osteotomias horizontais na área maxilozigo
mática causam não só lesões dos germes dentários, como
diminuição da potencialidade de crescimento da maxi
la, que ao final da adolescência se encontrará retroposta.
Também essa mesma osteotomia horizontal da
maxila implica mais uma via de abordagem, a incisão
subciliar, com aumento de tempo cirúrgico e a morbi
dade que isto representa, c ainda a possibilidade do
desenvolvimento de ectrópio no pós-operatório, pela
retração cicatricial do plano de descolamento.
Por todas essas razões, e considerando que a gran
de maioria das disrafias é tratada na infância (o mais
precocemente possível), quando a economia de tem
po cirúrgico e morbidade é crucial para o êxito do
tratamento, buscamos simplificar a técnica. Por via
intracraniana trata-se a meningoencefalocele e mobili
zam-se as órbitas, porém poupando os soalhos orbi
tais, isto é, liberando as paredes laterais e mediais até
sua extremidade inferior (Fig. 45-12).
Para esse tipo de mobilização bastam as incisões
bicoronal e transnasal (esta sempre inevitável, pois há
que ressecar o excesso de pele interorbital). Pela não
abordagem dos soalhos orbitais, não são necessárias as
incisões subeiliares (Fig. 45-13).

Fig. 45-9. Pré (A e C) e pós-
operatório (B e D) de 4 anos
de disrafia com
hiperteleorbitismo grau III,
corrigida com osteotomia
em C mediai.
Fig. 45-10. Osteotomia orbital de Paul Tessier.
Hiperteleorbitismo 567
Grau III sem Disrafia e Terço Médio Facial
Normal - Medialização das Órbitas (com ou
sem Soalho) com T Central Fixo
Quando a distância interorbital é de mais de 40mm e
não há meningoencefalocele ou grande deformidade
da região, pode ser mantido um T central fixo", ao
lado do qual são retiradas faixas ósseas para permitir a
medialização das órbitas, que tomam a forma de um
delta (Fig. 45-14). O T fixo orienta a rotação centrípe-
ta das órbitas, permitindo que se mantenham bem
posicionadas no plano coronal, o que nem sempre
acontece na técnica dos "óculos" de Tessier.
Essa técnica só pode ser realizada por via intracra
niana, porém o soalho orbital não necessita ser mobi
lizado obrigatoriamente, podendo as osteotomias das
paredes laterais e mediais acabar em sua extremidade
568 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 45-11.
Pré-operatório
(A), tomografia
(B), trans
(C) e pós-operatório
(D)de 5 anos de
disrafia nasoetmoidal,
operada pela técnica
de Tessier.

inferior, antes de atingirem o assoalho no caso das pa

redes laterais, e lateralmente ao saco lacrimal, medial
mente (Fig. 45-15). Desta maneira conserva-se a vanta
gem do T central fixo, orientando a mobilização das
órbitas, sem a necessidade da abordagem dos soalhos
(o que é crucial, em crianças) e das incisões subciliares
(Fig. 45-16).

Grau III com Terço Médio Encurtado

Centralmente - Técnica da Bipartição Facial
de Van der Meulen

Quando o hiperteleorbitismo está presente em displa

sias nas quais existe (com fissura ou não) uma retração
Fig. 45-12. Osteotomia em U invertido, via intracraniana. cicatricial congênita que provoca encurtamento do

Fig. 45-13. Pré (A e C) e pós-operatório (B e D) de disrafia naso
etmoidal tratada pela medialização das órbitas em U invertido.
Fig. 45-14. Osteotomia com T central fixo.
terço médio facial, com mordida aberta anterior, é como
se as duas metades faciais estivessem rodadas centrifu-
gamente, com fulcro no palato, caracterizando a inter
rupção da migração dos processos faciais durante a
vida embrionária. O palato está alto e a arcada superior
colapsada (Fig. 45-17).
Para esses casos se indica a técnica de bipartição fa
cial de Van der Meulen1' (Fig. 45-18). O terço médio facial
é liberado através de uma disjunção craniofacial, com
Hiperteleorbitismo 569
Fig. 45-15. Modificação da osteotomia de T central fixo, via intra
craniana, mantendo soalho orbital intacto.
Fig. 45-16. Pré (A e C) e pós-operatório (B e D) de hiperteleorbi
tismo grau III tratado com osteotomia em T central fixo, conservan
do intacto o soalho orbital.
osteotomias intra-orbitais e pterigomaxilares. O teci
do ósseo excedente no espaço interorbital é retirado
em V, com maior largura na glabela e fulcro no palato.
A sutura mediana palatal, quando existe, é osteotomi-
zada longitudinalmente, permitindo que as duas he
mifaces fiquem liberadas. Quando a arcada superior é
muito colapsada e, portanto, deseja-se um grande alar
gamento, faz-se com que o fulcro do V caia exatamente
na ogiva palatal (Fig. 45-19), para provocar um movi-
570 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 45-17. Hiperteleorbitismo grau III com terço médio encurtado.
Fig. 45-18. Osteotomia de Van der Meulen ou bipartição facial.
Fig. 45-19. Osteotomia em V, na técnica de Van der Meulen, com
fulcro palatal, para provocar alargamento da arcada superior.
mento amplo de alargamento da arcada alveolar supe
rior. Quando a arcada superior não se apresenta muito
colapsada, ou se já sofreu ortodontia compensatória
prévia, na qual o colapso palatal (que seria o maior
aliado, na cirurgia) já foi tratado, estando a arcada su
perior em oclusão praticamente perfeita com a inferi
or, mesmo assim ainda é possível utilizar a técnica da
bipartição. Somente se deverá cuidar para que o fulcro
do V, nesses casos, incida muito mais abaixo, talvez
em um ponto imaginário no mento (Fig. 45-20). Isto
significa que a linha central do palato, nesses casos,
não poderá apenas receber uma simples osteotomia:
seu mucoperiósteo deverá ser descolado mais ampla
mente, e será retirada uma faixa óssea central, tão mais
larga quanto mais "normal" estivera relação oclusal pré-
operatória. Com isto se evitará o alargamento da arcada
superior.
Essa técnica, por mobilizar a unidade morfofuncio-
nal do terço médio facial como um todo, redireciona
os vetores das forças mastigatórias, os quais passam a
incidir mais lateralmente nas órbitas (Fig. 45-21). Isto
traz uma grande estabilidade ao conjunto orbitofacial
durante o crescimento, fazendo com que a aeraçao dos
seios etmoidais não seja capaz de reproduzir o hiperte
leorbitismo (Fig. 45-22). Esta constatação já aponta essa
técnica como a favorita para ser empregada durante a
infância, pois a possibilidade de recidiva é muito me
nor. Além disso, o fato de mobilizar o terço médio
Fig. 45-20. Rebaixamento do fulcro do V, para retirar uma larga
faixa óssea na ogiva palatal, a fim de evitar o alargamento da
arcada superior quando da rotação centrípeta das hemifaces.
Fig. 45-21. A rotação centrípeta das hemifaces provoca um redi-
recionamento das forças mastigatórias que, caindo mais lateral
mente nas órbitas, impedirão seu afastamento.

Fig. 45-22. Pré-operatório (A) aos 13 meses de idade, pós-operatório dos 6 meses (B), 3 anos (C) e 6 anos (D), em hiperteleorbitismo
tratado com a técnica de Van der Meulen, mantendo o resultado durante a fase de crescimento.
facial como um todo poupa a região maxilozigomáti
ca de osteotomias, o que protege os germes dentários
e o potencial de crescimento da maxila.
Essa técnica permite, também, muitas variações, de
acordo com as características clínicas dos casos a serem
tratados. Se houver fissura palatal associada, esta logica
mente será o ponto da rotação das hemifaces (Fig. 45-23).
Se houver retroposição da maxila, em síndrome
de Cohen2-3, por exemplo, a disjunção craniofacial que
libera o terço médio para ser rodado centripetamente
também permite seu avanço, o qual pode ser obtido
por tração elástica em classe III sobre o aparelho orto
dôntico, no pós-operatório, para permitir a distração
óssea da área pterigomaxilar (Fig. 45-24). Essa associa
ção de movimentos é muito útil sempre que necessi
tarmos tratar o hiperteleorbitismo em casos de disos
toses. Quando existe grande assimetria entre as hemi
faces, como na síndrome de Saethre-Chotzen, é possí
vel rodar apenas uma hemiface, deixando fixa a me
nos afetada, para servir de referência (Fig. 45-25).
Mobilizar apenas uma das hemifaces também é
um procedimento utilizado nas displasias paramedia-
nas unilaterais (Fig. 45-26).
A técnica de Van der Meulen também pode ser
aplicada por abordagem extracraniana, como se fosse
um Le Fort III, ao qual se lhe associa a retirada do V
central (Fig. 45-27).
Isto poderá ser feito sempre que a fronte estiver
normal, ou que houver obstáculos à craniotomia, como,
por exemplo, uma crista Galli hipertrófica (Fig. 45-28).
Nesses casos, os tetos orbitais são poupados, e, como
nas outras técnicas extracranianas, são feitos orifícios de
craniotomia em ambas as fossas temporais (lateralmente
às margens orbitais laterais) e na glabela, para monitorar
as osteotomias e evitar traumas do tecido cerebral.
Hiperteleorbitismo 571
As fixações são feitas a fios de aço zero e 2-0, quan
do em crianças, e pelo sistema de fixação interna rígi
da, em adultos. As placas reabsorvíveis, quando utili
zadas em crianças até os 4 a 6 anos de idade, têm sua
indicação discutível, pois durante os 6 meses em que
as placas se mantêm presentes e ativas já poderemos
ter comprometimento do crescimento local, principal
mente nos casos de disostoses. Por isso, em cirurgias
muito precoces, na fase em que ainda se encontra a
produção das placas absorvíveis, o fio de aço 2-0 ainda
é o material mais adequado para as fixações das osteo
tomias, pois seu reduzido volume não o faz protago
nista da pseudomigração.
COMPLICAÇÕES
As complicações no tratamento do hiperteleorbitis
mo são geralmente proporcionais à gravidade do qua
dro clínico ao qual este esteja associado, podendo ha
ver até óbito.
Dentre as que se vinculam à técnica utilizada, as
mais graves são as fistulas liquóricas, nos casos em que
a abordagem é intracraniana.
Principalmente nos hiperteleorbitismos com dis
rafias, a reconstituição da dura-máter junto à lâmina
crivosa do etmóide nem sempre atinge a impermeabi-
lidade desejada, devido aos prolongamentos olfatórios.
Muitas vezes, poderemos ter anosmia, tanto preexis
tente como conseqüente à abordagem da região cribri-
forme.
No pós-operatório, também podem formar-se cole
ções liquóricas nas áreas temporais, decorrentes de lesões
da dura-máter da fossa média, junto à linha de osteo
tomia das paredes orbitais laterais. Tanto a rinoliquor-
572 Cirurgia Craniomaxilofacial
m ^^
•
.^ i
l>H
réia quanto essas coleções temporais tendem a regre
dir espontaneamente nos primeiros 10 dias pós-opera
tórios. Se muito intensas ou de difícil resolução, po
dem ser tratadas, derivando-se a pressão liquórica atra
vés de um cateter lombar.
É importante a cobertura antibiótica durante a
vigência da fístula, devido à possibilidade de contami
nação com os germes das cavidades nasal e oral.
Outra complicação freqüente no pós-operatório
da correção do hiperteleorbitismo é o estrabismo con
vergente. Este ocorre porque a mobilização centrípeta
das órbitas se dá em seus terços mais anteriores, per
manecendo o restante dos cones orbitais em sua angu-
lação aberta original. Isto provoca uma torção dos ei
xos oculonervosos, os quais se tornam medialmente
côncavos, provocando essa cnotropia pós-operatória,
com conseqüente diplopia.
Fig. 45-23. Pré (A e C) e
pós-operatório (B e D),
com oclusão pós-
operatória (E), em
hiperteleorbitismo com
rotação assimétrica das
hemifaces, usando a
fissura palatal como fulcro
do V na osteotomia de Van
der Meulen.
Para evitar esse mau resultado, deve-se medializar
toda a parede etmoidal, e não apenas seu terço ante
rior. Isto se consegue facilmente usando um fórceps
de Asche, que se posiciona pinçando as duas margens
orbitais mediais já medializadas e introduzindo pro
fundamente suas hastes, de maneira que promovam o
esmagamento mediai das celas etmoidais posteriores à
osteotomia das paredes mediais. Com isso conseguire
mos desfazer a curva dos eixos oculonervosos. Se este
esmagamento etmoidal causar enoftalmo (pelo aumen
to do volume orbital), então dever-se-á enxertar um
fragmento ósseo nas paredes laterais, em suas porções
posteriores à osteotomia, para compensar a curva do
cone orbital.
Mesmo sem enoforia evidente, pode haver diplo
pia no pós-operatório imediato, mas nesses casos sua
remissão é espontânea e rápida.
 Hiperteleorbitismo 573

Fig. 45-24. Pré (A, C e E) e pós-

operatório (B, D e F) de sindrome
de Cohen tratada com a rotação
das hemifaces (Van der Meulen) e
tração elãstica do terço médio
facial, conseguindo sua
anteriorização.

Fig. 45-25. Pré (A e C) e pós-operatório (B e D) de sindrome de Saethre-Chotzen em que se rodou centripetamente apenas a hemiface
esquerda, permanecendo a direita fixa.
574 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 45-26. Pré (A e C) e

pós-operatório, (B e D)
de displasia 2-12 de
Tessier, tratada com a
mobilização mesial de
hemiface esquerda.

Fig. 45-27. Osteotomia

de Van der Meulen por
via extracraniana.
 Hiperteleorbitismo 575

Fig. 45-28. Crista Galli hipertrófica (A) em caso de hiperteleorbitismo tratado por osteotomia de Van der Meulen extracraniana. Transo
peratório com o V central osteotomizado (B) e depois de rodadas as hemifaces (C). Pré (D e F) e pós-operatório (E e G).
576 CirurgiaCraniomaxilofacial
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cardim VLN. Crescimento e desenvolvimento craniofacial in
tra e extra-uterino. In: ZaniniAS. Cirurgia Craniofacial, Malfor
mações. Rio de Janeiro: Revinter, 2000: 1, 8.
2. Cohen Jr MM, Sedano H, Gorlin RJ, Jifasek JE. Frontonasal
dysplasia (median cleft face syndrome). Comments on ethiolo-
gy and pathogenesis. Birth Defects 1971;7-117.
3. CohenJr MM. Craniofrontonasal dysplasia. Birth Defects 1979;
56:85-8.
4. Farkas LG, Kolar JC. Anthropometric guidelines in cranio-orbi-
tal surgery. Clin Plast Surg 1987;74:1-16.
5. Günther H. Konstitutionelle anomalien des angenabstandes
und des interorbitalbreite. Virschows Archiv Abteilung A 1933;
290.373.
6. Hoyte DAN. Contributions of the sphenoethmoid complex to
basicranial growth in rabbits. In:Bosma JF (ed.). Development
ofthe Basicranium. USDepartment of Health, Education, and
Welfare Publication N° (NIH) 76.989, 1976;583-605.
7. Mc Neil RW, Neuton GN. Cranial base morphology in associa-
tion with intentional cranial vault deformation. Am J Phys
Anthropol 1965;Z?:241-54.
8. Ogilvie AG, Posei MM. Scaphocephaly, oxycephaly, and hyper
telorism. Arch Dis Child 1927;2146.
9. Psillakis JM, Zanini AS, Godoy R, Cardim VLN. Orbital hyper
telorism: modification ofthe craniofacial osteotomy line. Jour
nal ofMaxillofacial Surgery 1981;£1(M.
10. Romanus T. Interocular-biorbital index. A gange of hypertelo
rism. Acta Genética 1953;4:117.
11. Tessier P. Orbital hypertelorism. l.Sucessive surgical attempts,
material and methods, causes and mechanism. Scandinavian
Journal ofPlastic an Reconstructive Surgery 1972;6135.
12. Tessier P. The definitive treatment of orbital hypertelorism by
craniofacial or extracranial osteotomies. Scandinavian Journal
of Plastic and Reconstr Surgery 1973;239-58.
13. Tessier P. Anatomical classification of facial craniofacial and
lateralfacial clefts. Symposium on Plastic Surgery in the Orbital
Region. Vol. 20, St. Louis: Mosby.
14. Vander MeulenJCM. Mediai faciotomy. BritJPlastSurg1982;
32:33 9-42.
15. Van der Meulen JC. Vaandrager JM. Surgery related to the cor
rection of hypertelorism. Plast Reconst Surg 1983;7i:6.
16. Van der MeulenJ, Mazzola, R, StrickerM, Raphael B. Classifica
tion of craniofacial malformation. In: Stricher M, Van der Meu
lenJC, Raphael B,Mazzola R. CraniofacialMalformations. Edin-
burg London Melbourne and New York: Churchill Livingstone,
1990: 148-309.
 Displasia Óssea
Cassio Menezes Raposo do Amaral
Celso Luiz Buzzo
Rita Mancebo BIa n Co
Júpiter Neewler Duarte
Clariane Viero Vargas
Valdenize Tiziani
Andréa Robcrta Clemente
INTRODUÇÃO
O esqueleto craniofacial pode apresentar distúrbios de
desenvolvimento que se manifestam na forma de dis
plasias ósseas fibrosas ou esclerosantes. Este capítulo
oferece uma visão resumida das principais e mais bem
estudadas síndromes displásicas, fibrosas e esclerosan
tes, do segmento craniofacial. São elas a displasia fi
brosa, o querubismo e a displasia craniodiafisária e cra-
niometafisiária.
DISPLASIA FIBROSA ÓSSEA
E uma doença óssea do desenvolvimento, na qual o
osso é substituído por um tecido fibroso que tende a
exceder o tamanho da estrutura óssea original, com
quantidade variável de estruturas osteóides, presumi
velmente de natureza metaplásica1-. No esqueleto crani
ofacial, causa deformidade e compressão neuronal.
Há várias teorias que tentam explicar a etiologia
dessa patologia, porém estudos recentes encontraram
mutações do gene GNAS1 afetando a subunidade es-
timuladora a da proteína G (Gsa) em ossos com le
sões displásicas, confirmadas inicialmente na síndro
me de McCune-Albright e, posteriormente, nas mani
festações não-sindrõmicas. O conhecimento atual su
gere que as displasias fibrosas ósseas representam um
espectro de manifestações fenotípicas provavelmente
refletindo diferentes padrões de mosaicismo somáti
co da mesma disfunção básica. Também mostra que
essa mutação induz a elevação do AMPc, levando a
alterações na expressão de vários genes que contêm
elementos responsivos a ele, tais como c-fos, c-jun, II-6
e 11-11, afetando a transcrição e expressão gênicas e
resultando em alterações das funções osteoblásticas1"
como, por exemplo, a proliferação aumentada conco-
mitantemente com a supressão da diferenciação de
células pré-osteoblásticas.
Quanto à forma de envolvimento ósseo, pode ser
monostótica (apenas um osso acometido) ou polios-
tótica (comprometendo dois ou mais ossos).
A forma monostótica corresponde a 70% do to
tal de casos e costuma manifestar-se em ambos os
sexos, geralmente na infância. Costelas, fêmur, tíbia,
maxilar, mandibula, abóbada craniana e úmero são,
em ordem decrescente de freqüência, os ossos mais
acometidos, sendo os craniofaciais acometidos em
10% do total1". O diagnóstico é feito mais freqüente
mente na segunda ou terceira década de vida e mui
tas vezes é assintomático. Os casos mais graves cau
sam deformidade, compressão neuronal e dor. As
complicações neuronais mais freqüentes incluem dé
ficit da visão, da audição e distúrbios do equilíbrio
577
578 CirurgiaCraniomaxilofacial
decorrentes da compressão dos nervos occipital e au
ditivo. O diagnóstico da displasia óssea craniana, na
experiência dos autores, é feito na primeira e segunda
décadas de vida.
A forma poliostótica corresponde a aproximada
mente 30% dos casos e também afeta ambos os sexos.
Os ossos afetados em ordem decrescente de freqüên
cia são: fêmur, crânio, tíbia, úmero, costelas, fíbula,
rádio, ulna, mandibula e vértebras. As lesões podem
ser limitadas a um membro ou a um lado do esquele
to, mas às vezes existe uma distribuição bilateral. Na
doença poliostótica os ossos craniofaciais são afeta
dos em aproximadamente 50% de pessoas com disse
minação moderada, mas alcançam 100% naquelas com
doença ampla. Quando é associada a endocrinopatias
tais como hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,
Cushing e precocidade sexual, além de pigmentações
cutâneas, é conhecida como síndrome de McCune-Al-
bright, e é mais comum no sexo feminino27.
A sintomatologia depende da região acometida,
do número de ossos afetados, da taxa de crescimento
tumoral, da duração desse crescimento e das partes
moles comprimidas, distorcidas ou deslocadas pela
expansão óssea. A principal manifestação é a de uma
lesão unilateral com proptose e deslocamento ocular
lentamente progressivos. Conforme o processo vai se
estendendo posteriormente, a proptose aumenta em
relação ao deslocamento ocular, havendo um maior
impacto sobre a visão26. Também podem ocorrer dor,
edema, alterações auditivas e assimetria de face. Apro
ximadamente um terço dos casos mostra elevação dos
níveis séricos de fosfatase alcalina, não estando esta
relacionada à extensão da lesão12.
Para diagnosticá-la devem-se servir de exames ra-
diológicos e tomogragia computadorizada. Por haver
muitas variações em seu crescimento, encontramos
diversas formas de apresentação nos exames de ima
gem, pois não há apenas aumento da espessura óssea,
mas também reestrutura dos componentes internos
do osso afetado. Se a lesão é predominantemente fi
brosa, terá uma aparência mais radioluscente, e nos
casos onde o componente ósseo predomina, terá um
aspecto esclerótico. Em ossos delgados, como a lâmi
na orbitária do maxilar, etmóide e frontal, o córtex
expande-se mais rapidamente e tende a mostrar lus-
cência, cavitação e compartimentalização do processo
displásico26.
Na tomografia computadorizada, que é o méto
do de imagem de escolha, usando-se a janela óssea, a
porção externa e densa desses ossos escleróticos pode
ser penetrada, mostrando assim a remodelação ocor
rida26.
Grosseiramente, o tumor não é bem delimitado,
mas a área de tumefação é mais vascularizada que o
osso que a rodeia. Tem aspecto granuloso, que freqüen
temente é notado pelo cirurgião e que se deve a espi
adas ósseas imperfeitas que podem ser parcialmente
calcificadas. As lesões do osso frontal são particular
mente propensas a desenvolver cavidades císticas, que
podem conter uma mistura de material osteóide e flui
do serossanguinolento, lesões essas denominadas cis
tos ósseos aneurismais26.
Histologicamente, mimetiza o estágio inicial da
ossificação intramembranosa dos ossos do crânio, onde
o tecido osteóide é formado por células mesenqui-
mais26. O tecido fibroso não tem um padrão caracte
rístico e possui celularidade variável. Todavia, os com
ponentes ósseos são bem típicos, incluindo trabéculas
irregulares de osso osteóide e imaturo surgindo meta-
plasicamente do estroma fibroso, de margens irregula
res e formando configurações em "C" ou em "S" (os
tão famosos caracteres chineses)™.
Ao contrário do que se pensava no passado, não
se tem percebido a interrupção espontânea do desen
volvimento da doença por volta da terceira década
de vida, o que começa a encorajar ressecções mais ex
tensas, coisa que parecia impossível há 30 anos26. As
publicações que defendem tal conduta referem que
dessa forma é possível corrigir as deformidades facial
e periorbitária, aliviar as cefaléias e dores resultantes
da expansão dos ossos craniofaciais, aliviar a propto
se ocular, melhorar a visão, nos casos onde o déficit
funcional já está presente, e erradicar a possibilidade
de transformação neoplásica, descrita por alguns au
tores12-26.
O objetivo mais importante da cirurgia é remo
ver a maior quantidade possível de osso displásico e
reconstruir a face, órbita e crânio em, de preferência,
um único tempo cirúrgico, procedendo-se a recons
trução do defeito com enxertos ósseos autógenos re
movidos do crânio, crista ilíaca ou costela. Para se di
minuir a quantidade de cicatrizes na face, executa-se a
incisão bicoronal, para lesões das regiões frontal e or
bitária, e o acesso intrabucal superior, para o terço
médio da face26. Na experiência dos autores, por volta
do início da terceira década de vida, o crescimento da
tumoração é interrompido ou ocorre de forma muito
discreta. As ressecções não devem ser radicais como
preconiza a literatura pois, em geral, envolvem vários
ossos e o aspecto estético resultante da reconstrução
após ressecções radicais não é tão bom quanto aquele
que obtemos com reconstruções utilizando o próprio
osso displásico, ou quando apenas modelamos o es
queleto craniofacial.

Fig. 46-1. Verificam-se os aspectos
pré-operatório (A) e pós-operatório (B)
após a ressecção parcial do tumor e a
modelação do esqueleto facial.
A radioterapia não deve ser utilizada, pelo risco
de induzir transformação neoplásica19.
QUERUBISMO
Essa doença foi descrita pela primeira vez por Jones,
em 19338, sob o nome de "displasia maxilar multilo-
cular cística". É uma doença autossômica dominan
te8" caracterizada pela degradação óssea mandibular e
maxilar seguida do desenvolvimento de tecido fibro
so2', e pode estar relacionada com o desenvolvimento
e erupção dentários2"1. Os pacientes apresentam uni
aumento simétrico da mandibula e da maxila, sendo
que o envolvimento da parede inferior da órbita pres
siona o globo ocular para cima, expondo a esclera.
Juntamente com o aspecto mais arredondado da face,
o olhar voltado para cima confere aos portadores o
aspecto de anjos querubins pintados no período re
nascentista8. Outro achado freqüente é o aumento dos
linfonodos cervicais24. Com penetrância completa nos
homens (100%) c incompleta nas mulheres (varia en
tre 50 a 75%), encontram-se dois homens afetados para
cada mulher1"1, tendo expressão variávelIA9-21 e incidên
cia de 1:3.000 nascidos vivos2829. Observou-se que a
mandibula é mais afetada nos homens, e nas mulhe
res, a maxila14. Pode ser causada por mutações no gene
SH3BP2 do cromossomo 4pl6.324-25.
Ao nascimento, os indivíduos afetados são apa
rentemente normais, e os sintomas geralmente se ma
nifestam na primeira infância (entre 2 e 5 anos), po
rém a doença pode ser diagnosticada a partir dos 18
meses. Apresenta uma rápida e progressiva evolução e
Displasia Óssea 579
freqüentemente está restrita à maxila e à mandibula,
todavia o fèmur e as costelas também podem apresen
tar anomalias. Tem como característica evoluir até a
puberdade, quando as lesões ósseas se estabilizam e co
meçam a regredir18. Há também casos de alterações den
tárias, tais como anomalias ou falta de dentes perma
nentes'". À microscopia observam-se lesões fibrosas be
nignas, ricas em células gigantes multinucleadas (osteo-
clastos). Ao exame radiológico apresenta cistos multilo-
culares bem definidos, com espessamento da cortical41".
Em relação à terapêutica, pelo curso benigno da
doença, o tratamento conservador deve ser recomen
dado4", porém em casos mais severos deve-se conside
rar a remoção cirúrgica das lesões, bem como a cureta-
gem óssea, seguidas de correção funcional e estética da
face2.
DISPLASIA CRANIODIAFISÁRIA
Esta síndrome foi primeiro descrita por Cockayne, em
1920. Depois, adquiriu os epônimos de doença de
Engelmann e síndrome Camuratti-Engelmann, nomes
estes em desuso. Hoje, o mais aceito é displasia diafisá-
ria progressiva.
Corresponde a uma hiperostose simétrica na diá-
fise de ossos longos, podendo também afetar todos os
ossos do crânio. Tem sido relatada tanto a forma here
ditária quanto a esporádica da doença.
As formas mais graves ocorrem em crianças de 2 a
12 anos, que geralmente tornam-se desnutridas e com
alteração no desenvolvimento do sistema musculoes-
quclético, em sua decorrência. Quando ocorre em ado-
580 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 46-2. Observam-se os aspectos

pré-operatório (A) e pós-operatório
(B) de um paciente portador de
querubismo e submetido a dois
procedimentos cirúrgicos.

lescentes e adultos é menos agressiva c a descoberta
pode ser ocasional2".
A sintomatologia é semelhante à da displasia fi
brosa. Ao exame clínico notam-se proptose e aumen
to global do crânio, devidos a um crescimento exage
rado de todos os ossos. Isso determina uma diminui
ção do canal óptico e do conduto auditivo. Essa alte
ração osteoblástica determina também uma dismorfia
craniana, com malares e mandíbulas muito salientes e
dorso nasal extremamente largo.
O tratamento é cirúrgico, por incisões coronal,
palpebral e vestibular na maxila e mandibula, buscan
do modelar os ossos do crânio e da face.
hiperostose com anquilose do estapédio\ Foi observa
do também que a forma autossômica recessiva apre
senta um maior envolvimento diafisário, quando com
parada à forma dominante.
Foram relatadas formas autossômicas dominan
te e recessiva, mas a variabilidade extrema torna difí
cil a distinção entre as duas. Em estudos genéticos
recentes encontrou-se que a forma autossômica do
minante apresenta recombinações entre os loa
D5S810 e D5S1954 do cromossomo 5p que gera alte
rações na proteína ANK, responsável pelo transporte

DISPLASIA CRANIOMETAFISÁRIA
É uma osteocondrodisplasia de origem desconhecida,
caracterizada por hiperostose, e esclerose dos ossos cra
niofaciais associada à remodelagem metafisária anor
mal dos ossos longos, especialmente dos membros
inferiores, que lembra o formato de um erlenmeyer22
(forma de um frasco de laboratório). Pode-se observar
hiperostose cortical da diáíise dos ossos longos em
crianças, que desaparece com a idade. Os indivíduos
afetados apresentam uma face típica, com o nariz alar
gado e hiperteleorbitismo.
A esclerose do crânio pode levar à assimetria man
dibular, bem como à compressão de nervos cranianos,
resultando em perda auditiva e paralisia facial22. Tanto
a audição de condução quanto a neurossensorial estão
freqüentemente afetadas. A perda da audição de con Fig. 46-3. Na foto, observa-se um paciente portador de displasia
dução é devida à fixação da cadeia ossicular lateral e à craniodiafisária.

intracelular do pirofosfato, um importante inibidor
da calcificação da mineralização e da absorção ósse
as23. Discute-se que os níveis reduzidos de pirofosfa
to na matriz óssea podem aumentar a mineralização,
levando ao espessamento progressivo dos ossos cra
niofaciais, e ao desenvolvimento anormal das metá-
fises dos ossos longos de pessoas afetadas pela displa
sia craniometafisária.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com a
doença de Pyle7, utilizando-se exames radiológicos para
esse propósito, além de mapear as lesões. Dentre as
características radiológicas, encontramos hiperostose
dos ossos do crânio, além da esclerose dos mesmos,
em associação com alargamento metafisário17. A to
mografia do osso temporal mostra estreitamento do
ouvido médio, do meato acústico interno e do canal
do nervo facial no gânglio geniculado15.
REFERÊNCIAS
1. Anderson DE, McClendon JL. Cherubism - hereditary fibrous
dysplasia os the jaws. Oral Surg 1962; 15(2): 15-30.
2. Bravo MM, Fernandes CS, Martinon TF et ai. Tumcfaction
maxilar bilateral. Anal Esp Ped 1999;5ft2.
3. Bruce KW, Bruner A, Kennedy RIJ. Familial intraosseous fi
brous swellings of the jaws ("cherubism"). Oral Surg 1953;<5:
995-1.014.
4. Dias ARM, Guedes AML. Aspectos radiológicos do querubis-
mo: relato de caso. Rev Brás Odont 1999;56(3): 104-7.
5. Franz DC, Horn KL, Aase J. Craniometraphyseal dysplasia:
operative fmdings and treatment. Am J Oro/Mar 1996;77{2):
283-7.
6. Hawes MJ. Cherubism and its orbital manifestations. Ophtal
Plast Reconstr Surg 1989;5:13340.
7. Heselson NG, Raad MS, Hamersma H et ai. The radiological
manifestations of metaphyseal dysplasia (Pyle's disease). BrJ
Radioljun 1979;52(618):431-40.
8. Jones WA. Familial multilocular cystic disease ofthe jaws. Am
J Câncer 1933;77:946-50.
9. Kerley TR, Schon CE. Central giant cell granuloma or cheru
bism: case report. Oral Surg 1981;57:128-30.
10. Marie PJ.Cellular and molecular basis of fibrous dysplasia. His-
tol Histopathol 2001;16(3):9% 1-8.
11. Mark PA Kudrik SH. Cherubism. J Oto 1992;27(2):84-7.
Displasia Óssea 581
12. Mohammadi-Araghi H, Haery C. Fibro-ossseous lesions of cra
niofacial bonés. Radiol Clin North America 1993;57(1):121-
33.
13. PetersWJN: Cherubism: a study of twenty casesfrom one fami-
Iy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979;47:307-11.
14. Quan F, Grompe M, Jakobs P, Popovich BW. Spontaneous de-
letion in the FMR1 gene in a patient with fragile X syndrome
and cherubism. Hum Molec Genet 1995;^:1.681-4.
15. Richards A, Brain C, Dillon MJ, Bailey CM. Craniometaphyse-
al and craniodiphyseal dysplasia, head and neck manifestations
and management. J Laryngol Otol 1996;77fl(4):328-38.
16. Salinas CF, Bradford BF, Laden SA, Neville BW: Cherubism
associated with rib anomalies. Proc Greenwood Genet Center
1983;Z-129-30.
17. Spiro PC, Hamersma H, Beighton P. Radiology ofthe autoso-
mal dominant form of craniometaphyseal dysplasia. SAfrMed
J 1975;17;49(21):839-42.
18. WaymanJB. Cherubism: a report of three cases. BrJ OralSurg
1978; 7647-56.
19. Wenig BM, Mafee MF, Ghosh L. Fibro-osseous, osseous and
cartilaginous lesionsofthe orbit and paraorbital region. Radiol
Clin North America 1998;36(6): 1.241-59.
20. XenellisJ, Bibal A, SavyL et ai. Monostotic fibrous dysplasiaof
the temporal boné. / Laryng Otol 1999;113:772-4.
21. Zachariades N, Papanicolaou S, Xypolyta A, Constantinidis I.
Cherubism. J Oral Surg 1985;74:138-45.
22. Nurnberg P,Tinschert S, Mrug M et ai. The gene for autosomal
dominant craniometaphyseal dysplasia maps to chromosome
5p and is distinct from the growthe hormone-receptor gene.
Am J Hum Genet Oct 1997;61(4):918-23.
23. Reichenberger E, Tiziani V,Watanabe S et ai. Autosomal domi
nant craniometaphyseal dysplasia is caused by mutations in the
transmembrane protein ANK. Am J Hum Genet 2001;
68(6):1.321-6.
24. Tiziani V, Reichenberger E, Buzzo CL et ai. The gene for cheru
bism maps to chromosome 4pl6. Am J Hum Genet 1999;
ó5(l):158-66.
25. Ueki Y, Tiziani V, Santanna C et ai. Mutations in the gene
encoding c-Abl-binding protein SH3BP2 cause cherubism. Nat
Genet Jun 2001;28(2): 125-6.
26. Henderson JW. Fibro-osseous, osseous and cartilaginous tumors
of orbital boné. In: Orbit Tumors. 3 ed. 1994:153-70.
27. Robbins, Cotran e Kumar. In: Pathologic Basic of Disease. 3
ed. 1986:1.251-1.311.
28. Gorlin RJ, Cohen Jr MM, Levin S. Syndromes ofthe head and
neck. 3 ed. Oxford: Oxford Universiry Press, 1990: 392-9.
29. Huson SM, Hughes RAC. The neurofibromatosis: a pathogene-
tic and clinicai overwiew. London: Chapman & Hall, 1994.
 Distração Osteogênica
Craniofacial (DOC)
Rômulo Guerrero
Adriana Salazar
Tradução:
Carolina Souzn Souto Amando Costa e Nilson Yovaui Riiiiaraclitn Díaz
INTRODUÇÃO
O alongamento ósseo por distração gradual é um
método que se vem realizando há muito tempo. Em
1890, Hopkins e Penrose33 foram os primeiros a des
crever o método de alongamento de ossos longos atra
vés de uma osteotomia transversa, com estabilização
mediante ganchos de marfim colocados na cavidade
medular.
O primeiro relato sobre um procedimento com
êxito foi descrito por Codvilla", em 1905. Esse traba
lho mostra sua experiência com 22 procedimentos de
alongamento da extremidade inferior12. Em 1921, Put-
ti propôs a idéia de tração e contratração aplicada di
retamente aos fragmentos femorais64. Abbott, em 1927,
modificou a técnica de Putti, para alongar a tíbia e a
fíbula.
Deve-se a Gabriel A. Ilizarov, médico russo, o sur
gimento da distração gradual na década de 1960, po
rém seu método não se difundiu nos Estados Unidos
até 198634.
Wagner, nos anos 708, apresentou sua técnica nos
Estados Unidos, na qual estabeleceu um período de
latência depois do procedimento cirúrgico e antes de
iniciar a distração gradual, permitindo o início de uma
osteogênese eficaz.
582
Em relação ao esqueleto craniofacial, Snyder, em
197368, publicou o uso experimental da distensão ós
sea na mandibula canina. Miotti e Michieli também
relataram o alongamento em mandibula canina, no
mesmo ano32. Em 1988, Phillips e Gruss62 aplicaram
o procedimento ao zigoma canino. Karp, em 1990, e
McCarthy, em 199262, demonstraram nova formação
óssea na área alongada, quando se realizava a distra
ção gradual na mandibula humana. Assim foi aberto
um novo campo para o tratamento do esqueleto cra
niofacial.
Em 1994, Guerrero e Salazar23 apresentaram qua
tro casos clínicos de distração gradual do terço médio
da face, por meio de um aparelho de auto-retenção de
ativação percutânea. Molina e Ortiz Monastério, em
19955"', publicaram uma série de 106 pacientes com
microssomia hemifacial e hipoplasia mandibular bila
teral tratados com esse método.
Desde então, muitas publicações abordaram a apli
cação experimental e clínica da distração gradual no
esqueleto craniofacial.
Por meio da distração osteogênica craniofacial
(DOC), é possível alongar a maioria dos ossos do es
queleto craniofacial e aumentar a capacidade volumé-
trica do crânio, conseguindo assim uma remodelação
gradual tridimensional.

CONCEITOS GERAIS
Osteogênese
É o processo de formação de um novo osso, que ocor
re de maneira fisiológica na fase de crescimento e de
senvolvimento. É induzida nos casos de fraturas e é
possível estimular sua formação mediante a utilização
de aparelhos distratores conhecidos.
Capacidade Osteogênica
É a capacidade que tem o tecido ósseo para formar novo
osso. Outros tecidos, como o periósteo e a dura-máter,
também têm a mesma capacidade. A capacidade osteo
gênica é indiretamente proporcional à idade do pacien
te. A menor idade tem a maior capacidade osteogênica.
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC)
É um novo método de remodelação dos ossos da face
e do crânio, baseado na capacidade osteogênica que
tem o esqueleto craniofacial ao ser submetido a um
estímulo de tensão, produzido por um distrator ou
um alongador ósseo, pelo qual se alonga e remodela o
osso tridimensionalmente.
Distrator
É um dispositivo capaz de transmitir ao osso uma for
ça de tensão suficientemente efetiva para estimular o
processo de osteogênese entre os segmentos ósseos.
Força de Distração
É a força transmitida pelo distrator ao osso para indu
zir o processo de osteogênese. Esta força deve ter in
tensidade e freqüência capazes de produzir osteogêne
se e alongamento ósseo.
FORÇAS DE TENSÃO NA DISTRAÇÃO
Força é a energia cinética capaz de modificar o estado
de repouso ou imprimir variação ao movimento de
um corpo.
Na DOC, existe uma força de distração que é diri
gida, controlada e ativada com a freqüência requerida.
Devemos definir:
- Limite de distensão: é a quantidade de alongamen
to aplicada ao distrator, que geralmentede é de lmm
por dia.
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 583
Área de aplicação: é a área do osso na qual é exerci
da a força do distrator. Corresponde ao sítio de fi
xação dos parafusos no osso ou ao lugar em que as
bandas do distrator abraçam as bordas do osso. Es
ses pontos de aplicação, por sua vez, transferem a
força de distração ao resto do osso.
BIOMECÀNICA
Tipos de Forças
Ao aplicar uma força sobre uma estrutura óssea, esta
não atua isoladamente. Existe ao mesmo tempo um
conjunto de forças que atuam em combinação:
- Força atuante: produzida pelo distrator.
- Força recíproca: é a força transmitida sobre o pon
to de apoio do distrator no osso.
- Forças modeladoras: forças atuantes de diferentes
orientações, desenvolvidas ou produzidas pelos
músculos e órgãos viscerais.
- Força de resistência: é produzida pelas pontes ósseas,
fibras de tecido conectivo intracicatricias, periósteo
e suturas do complexo craniofacial, entre outros.
Vetores
- Vetor: é a direção em que atua uma força.
- Vetor de ação: é a direção na qual se alonga o distra
tor.
- Vetor de atividade muscular:é a direção na qual atu
am os músculos.
- Vetor de atividade visceral: é a direção na qual atu
am o cérebro, o olho, tecidos moles etc.
- Vetor de remodelação: é a orientação da força resul
tante no sentido em que se movimenta o osso.
No esqueleto craniofacial existem forças que es
tão atuando constantemente sobre o osso. Essas for
ças são: atividade muscular e atividade visceral. A soma
desses vetores extrínsecos (estímulo do distrator e ati
vidade miovisceral), mais os vetores intrínsecos (resis
tência óssea e atividade osteogênica), dão como resul
tado uma remodelação tridimensional do esqueleto
craniofacial.
Os vetores de distensão (distração) podem ser apli
cados a um, dois ou três vetores independentes, que
são: o vetor sagital, que segue o eixo ântero-posterior e
que se denomina eixo V; o vetor vertical, que segue o
eixo súpero-inferior ou eixo "y"; e o vetor horizontal,
que segue o eixo médio-lateral ou eixo "x"75.
584 Cirurgia Craniomaxilofacial
PROCESSO DE REMODELAÇÃO
A técnica de remodelação craniofacial por distração
gradual baseia-se na capacidade osteogênica do osso,
sob o estímulo da força ou pressão exercida pelo dis
trator. Este responde ao estímulo formando novo osso
e movimentando-se na direção em que a força aplica
da, modificada ou estimulada pela atividade miovisce-
ral, determina.
Devemos lembrar que no processo de osteogêne
se existe um osso em neoformação, que é facilmente
remodelável pelas forças que atuam sobre ele. Estamos
alongando a estrutura esquelética, mas durante esse
período a atividade miovisceral atua como remodela-
dora tridimensional. O distrator produz um estímulo
unidirecional que, somado à atividade miovisceral,
origina uma remodelação tridimensional do osso alon
gado.
O melhor distrator é aquele que, sendo capaz de
produzir um alongamento ósseo, permite a influência
miovisceral na remodelação tridimensional. Para que
isso aconteça, o distrator deve ser suficientemente for
te, para alongar o osso, e elástico, para permitir a ativi
dade muscular.
Resistência Óssea
O osso é biologicamente elástico e adapta-se às forças
funcionais e de desenvolvimento, respondendo à pres
são com reabsorção, e à tensão (distração) com aposi
ção óssea.
A capacidade osteogênica do osso é indiretamente
proporcional à idade do paciente. A menor idade im
plica numa maior capacidade osteogênica.
A velocidade de distração é diretamente propor
cional à distância por tempo. A velocidade de alonga
mento deve ser igual à velocidade da capacidade osteo
gênica para ser realizada a distração.
Influência Muscular
O músculo possui duas propriedades físicas impor
tantes para sua atividade cinética: a elasticidade e a
contratilidade. Ambas são remodeladoras do osso.
Normalmente, a elasticidade inerte de um corpo está
relacionada com seu comprimento. O músculo nor
mal relaxado só resiste a certa quantidade de alonga
mento (aproximadamente seis décimos do seu com
primento natural) antes de romper-se. O músculo tem
a capacidade de estender-se quando submetido a uma
força externa e recupera seu comprimento original após
ter sido estirado, demonstrando sua elasticidade. Na
distração gradual (DOC) as fibras musculares se esten
dem gradualmente e, ao não recuperarem seu compri
mento original, se alongam por processo de meiose.
Contratibilidade é a capacidade do músculo para
encurtar seu comprimento após ter recebido um estí
mulo nervoso, e mesmo que a elasticidade do músculo
afete a contratibilidade, este é um fenômeno diferente.
Durante a distração gradual, o músculo se alonga, e sua
capacidade elástica se manifesta de maneira que as fibra
musculares transmitam uma força de tensão-distensão
constante aos locais de inserção óssea. O mesmo ocorre
com a contratibilidade, mesmo que este seja um fenô
meno esporádico e não-constante. Os dois fenômenos
são capazes de influenciar o osso e remodelá-lo de acor
do com o vetor no qual atua o músculo. Além disso,
com a distração gradual, o equilíbrio que existia entre o
músculo e o osso é perdido. Desta maneira, o músculo
se converte em fator de osteogênese.
Influência Visceral
O olho, o cérebro e a língua possuem atividade pró
pria que influencia na estrutura óssea adjacente. Du
rante a fase de crescimento, a influência visceral é muito
importante no processo de desenvolvimento e remo
delação ósseos, atuando como fator de estímulo para
o crescimento ósseo. Este conceito é conhecido como
"matriz funcional".
Durante o processo de distração osteogênica, existe
um osso em fase de alongamento, com uma zona de
neoformação, a qual é influenciada em sua forma pela
atividade constante de músculos e vísceras (p. ex., quan
do a pessoa, fala, respira, come etc.) Na DOC é muito
importante contar com esta capacidade remodeladora,
que produzirá a remodelação óssea tridimensional.
índice de Remodelação
O índice de remodelação craniofacial é igual à capaci
dade osteogênica do osso estimulado pelo tempo so
bre a velocidade de distração pelo tempo. Se a capaci
dade osteogênica é de 2mm por dia e a velocidade de
distração é de 2mm por dia, o índice de remodelação
será de 1, que é ótimo para que se produza uma remo
delação tridimensional; se é menor que 1, a formação
de osso pode estar comprometida; se é maior que 1, o
crescimento ósseo não se realizará.
A velocidade de distração deve ser tal que alon
gue o osso, produzindo neoformação óssea. Se a velo
cidade de distração for lenta, a osteogênese é tão in-

tensa que impede o processo de alongamento ósseo.
Se for rápida, existirá o alongamento, mas não haverá
neoformação óssea.
Planejamento Cirúrgico
O planejamento pré-operatório se faz por meio de
análise clínica, estudos radiográficos, avaliação orto
dôntica e fotos.
ANÁLISES CLÍNICAS
A história clínica do paciente deve ser dirigida para
investigar:
1. A procedência do paciente.
2. Os antecedentes heredofamiliares da patologia.
3. Idade e profissão do pai e da mãe.
4. História de uso de medicamentos ou drogas du
rante o primeiro trimestre da gravidez.
5. Fábricas ou contaminantes ambientais próximos a
sua residência.
6. Tempo de gestação.
7. Antecedentes de hipertensão intracraniana, convul
sões, cegueira, retardo mental.
8. Problemas respiratórios: respirador bucal.
Avaliação regional
1. Diâmetro A-P do crânio.
2. Diâmetro transversal do crânio.
3. Altura da cabeça (nasion-vértice).
4. Morfologia do frontal: aplanado, presença de pro-
tuberância superior, ângulo externo do rebordo
orbitário superior proeminente em relação ao fron
tal etc.
5. Morfologia do temporal: proeminências, relação
com o arco zigomático.
6. Exorbitismo: incompetência palpebral, úlceras da
córnea, acuidade visual, relação do olho com o
rebordo orbitário superior, distâncias intercantais
interna e externa.
7. Terço médio facial: posição do rebordo orbitário
inferior, retrusão facial, encurtamento vertical do
terço médio-facial.
8. Análise dos terços superior, médio e inferior cra
niofaciais e sua proporções.
• Exame transversal: relação da largura com a al
tura craniofacial.
• Exame sagital do crânio: relação de profundi
dade com altura craniana.
9. Forma e permeabilidade do nariz.
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 585
10. Confirmar as seguintes características: oclusão tipo
Angle III, fissura médio-palatina, palato ogival, ar
cada dentária superior em "V", colapso transversal.
11. Língua: tamanho e forma.
12. Dentes: qualidade e quantidade.
13. Características da mandibula: ângulo gonial, pro
jeção do mento, ângulo cervical.
OCLUSÃO
A oclusão é parte da análise clínica e é importante de
terminar seu tipo: Angle I, II, III, mordida cruzada,
mordida aberta, inclinação do plano oclusal nos pla
nos transversal e sagital.
Deve-se avaliar também a existência de uma so-
bremordida horizontal (overjet), ou uma sobremordi-
da vertical (overbite).
A análise das arcadas dentárias mostra a dimensão
transversal e a inclinação e rotação dos molares inferi
ores de ambos os lados, porque eles seguem o eixo de
rotação interna do ângulo gonial.
Deve-se considerar que a oclusão e a disposição
dos dentes são manifestações da posição e do tama
nho dos maxilares. Portanto uma má relação dentária
corresponde a uma má posição óssea ou a uma má
relação maxilomandibular.
Exame Radiográfico
CEFALOMETRIA A-P
A cefalometria A-P nos ajuda a determinar as dimen
sões transversal e vertical do crânio e também as carac
terísticas estruturais do esqueleto craniofacial.
Na cefalometria A-P analisam-se:
1. distância bitemporal;
2. distância interorbitária;
3. grau de hiperteleorbitismo;
4. determinação das distopias orbitárias;
5. distância bizigomática;
6. largura da fossa nasal;
7. altura craniofacial;
8. altura do terço médio da face;
9. altura do terço inferior da face;
10. desvios das linhas médias esquelética e dental;
11. desvios do septo nasal;
12. características da turricefalia;
13. características da tábua interna do crânio: interdi-
gitações;
14. distâncias côndilo-ângulo gonial de cada lado;
15. distância ângulo gonial-sínfise mentoneana de cada
lado.
586 Cirurgia Craniomaxilofacial
CEFALOMETRIA LATERAL
Este estudo permite avaliar as características sagitais
do crânio e da face e as relações que apresentam entre
si. Deve incluir os tecidos moles. Visualizam-se tam
bém o contorno da base do crânio anterior e posterior,
a órbita, o maxilar e a mandibula, a fissura pterigoma
xilar, os primeiros molares permanentes e os incisivos
mais inferiores.
1. distância A-P do crânio;
2. profundidade facial;
3. profundidade da órbita;
4. relação oclusal: Angle I, II, III;
5. relação oclusal: overbite e overjet,
6. inclinação do plano oclusal;
7. ângulo gonial: obtuso, agudo ou reto;
8. plano mandibular: linha média do ramo-mento;
9. distância côndilo-ângulo gonial;
10. distância ângulo gonial-sínfise mentoneana.
A análise cefalométrica e a análise clínica, em con
junto, nos ajudam a determinar a retrusão facial e a
biretrusão facial. Também nos ajudam a determinar as
assimetrias esqueléticas do maxilar e da mandibula. Não
existe análise cefalométrica que seja determinante por
si só.
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
A radiografia panorâmica serve para avaliar a simetria
do ramo e corpo mandibulares, a posição dos dentes
erupcionados e os não-erupcionados, e os números de
peças dentárias. Pode-se avaliar também a arcada den
tária superior e o assoalho da fossa nasal e determinar
a existência de fissuras palatais.
É um estudo útil para a localização de gérmens
dentários e o trajeto do nervo dentário inferior, com
o objetivo de evitar danos durante os procedimentos
cirúrgicos.
A radiografia panorâmica também serve para ava
liar a formação de novo osso e a qualidade do osso
neoformado na fase de consolidação.
TAC 3D CRANIOFACIAL
A utilização da tomografia computadorizada tridimen
sional craniofacial nos permite analisar a estrutura ós
sea, sua forma, volume e projeção1. Podem-se realizar
medições estruturais dos ossos craniofaciais.
É importante para avaliar a relação antropométri-
ca que têm as diferentes regiões: crânio-face, maxilar-
mandíbula, órbita-olhos etc.
Visualiza-se com exatidão o local das sinostoses e
são determinadas as características topográficas do crâ
nio e da face. Estas características são importantes para
realizar o planejamento cirúrgico.
Por meio da TAC 3D craniofacial, podemos avaliar
as assimetrias do corpo e do ramo mandibulares, a
posição e rotação destes e também da rotação interna
do ângulo mandibular.
Devemos solicitar cortes de 1,5mm para termos
uma resolução que permita identificar adequadamen
te a topografia esquelética. A TAC 3D craniofacial in
clui crânio e face, com cortes de até 3mm.
FOTOGRAFIA
Deve-se incluir uma série fotográfica que permita uma
avaliação pré e pós-operatória integral. As posições
solicitadas são: A-P, basal, lateral direita, lateral esquer
da, oblíqua direita, oblíqua esquerda, P-A e crânio su
perior, além de oclusão A-P e laterais direita e esquer
da, arcadas dentárias superior e inferior.
Todas as fotografias devem ser tiradas a uma mesma
distância, com um mesmo fundo e a mesma iluminação.
Etapas da DOC
O processo da DOC compreende quatro etapas:
a. corticotomia e osteotomia;
b. período de latência;
c. distração;
d. consolidação.
CORTICOTOMIA E OSTEOTOMIA
Nos ossos longos, é indispensável que durante o pro
cesso cirúrgico (corticotomia) exista um traumatismo
mínimo das irrigações endostal e periostal, para que
seja produzida uma neoformação óssea mais segura.
No caso da mandibula o comportamento é similar,
mas em se tratando dos demais ossos do esqueleto cra
niofacial, o comportamento é diferente.
Uma vez determinado o sítio do distrator, este
deve ser colocado sobre a superfície óssea e fixado ao
osso; logo, se se trata do maxilar, realiza-se uma osteo
tomia; se se trata da mandibula, realiza-se uma çortico-
tomia-osteotomia. Quando colocamos o distrator no
crânio, realizamos uma craniotomia linear antes de
colocá-lo, ao mesmo tempo que construímos uma "ja
nela" que servirá para abrigá-lo. O maior eixo do dis
trator estará perpendicular ao eixo da osteotomia ou
da corticotomia. O parafuso ativador emerge através
da pele.

PERÍODO DE LATÊNCIA
É necessário um período de latência entre fase cirúrgi
ca e o início da distração. A finalidade é permitir o
crescimento de um calo ósseo bem vascularizado que
possa ser distendido. Durante esta etapa de latência,
os estudos histológicos demonstram um aumento da
vascularização, como também uma proliferação de fi-
broblastos e células osteogênicas e condrogênicas.
A duração ideal da etapa de latência na distração
craniofacial parece ser de 10 dias, mas temos dados
limitados. Um relato de Panikarovski mostra que em
um modelo mandibular canino, um período de menos
de 7 a 10 dias produz o depósito de tecido fibrocelular
antes da regeneração óssea. O período de latência é tipi
camente de 7 a 10 dias, com pequenas variações.
A duração da fase de latência depende da idade
do paciente e do osso que queremos remodelar. Quan
to menor idade do paciente, menor será a duração dessa
etapa. Se o osso tem mais camada esponjosa que corti
cal, também menor será a fase de latência. Geralmente
é de uma semana, mas pode variar de 2 a 15 dias.
FASE DE DISTRAÇÃO OU AIWA
Durante esta fase, ativa-se o distrator girando-se o pa
rafuso em sentido horário. O limite de ativação suge
rido é de lmm por dia. A ativação continua até a ob
tenção do alongamento ou remodelação desejada, ava-
liando-se clinicamente e confirmando-se radiologica-
mente.
Um limite de ativação de 0,5mm por dia produz
consolidação óssea prematura em crianças de até 8
anos, ao passo que maior de 2mm por dia produz is-
quemia no calo expansivo e retarda a união com pseu-
dartrose.
FASE DE CONSOLIDAÇÃO
Durante o processo de osteogênese, a estabilidade do
osso recém-formado é dada pelo distrator. A capacida
de do osso para que possa resistir a qualquer tipo de
força é limitada.
Depois que se obtém o alongamento desejado, é
necessário um período de consolidação no qual o osso
neoformado evolui para osso maduro, com estrutura
óssea normal. Essa etapa de consolidação é de 8 sema
nas. Só então retira-se o parafuso ativador. Para isso,
não é preciso anestesia geral. Simplesmente gira-se o
parafuso em sentido anti-horário e o resto do apare
lho fica junto ao osso, comportando-se como qual
quer material de osteossíntese.
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 587
HISTOLOGIA
Estudos clínicos e experimentais em ossos tratados por
distração óssea gradual4 têm demonstrado suas bases
biológicas. Os espaços entre as bordas do osso disten
dido são preenchidos com tecido fibroso, que se ori
enta na direção da distração. A formação óssea avança
sobre o tecido fibroso, a partir das extremidades do
osso, com fibras colágenas paralelas aos vetores de ten
são. Trabéculas ósseas se estendem a partir das extremi
dades, que se calcificam ao término da distração. Ob
serva-se reabsorção osteoclástica e as trabéculas se tor
nam mais grossas para formar osso. Os espaços vascu
lares se desenvolvem e as atividades osteoblástica e
osteoclástica são desencadeadas, dando como resulta
do a remodelação óssea.
Aparentemente, o osso ganha 90% da sua estrutu
ra original depois de 8 semanas após o término da fase
ativa da distração.
Os estudos conhecidos de remodelação óssea pro
vêm das fraturas esqueléticas. A tração gradual dos te
cidos produz uma carga que estimula e mantém a re
generação e o crescimento ativo de todas as estruturas
teciduais, por meio da estimulação metabólica54.
DISTRATORES
Existem vários tipos de distratores: os externos, os in
ternos e os mistos. Os externos são aparelhos que se
encontram fora da pele e são fixados por meio de pa
rafusos que atravessam a pele e se introduzem no osso.
O mecanismo de distração se encontra distante do
centro de resistência do osso. São aparelhos relativa
mente grandes e fortes e alguns deles têm capacidade
elástica, útil para uma boa remodelação.
Distratores internos ou intra-orais são colocados
diretamente sobre a superfície do osso e são cobertos
por tecidos moles. O parafuso ativador emerge no in
terior da cavidade oral.
Distratores mistos são aqueles colocados direta
mente sobre a superfície do osso, cobertos por tecidos
moles e têm um parafuso ativador percutâneo.
De acordo com o comportamento do material em
relação à resistência óssea, os distratores podem ser clas
sificados em rígidos e elásticos. Os rígidos mantêm sua
forma original durante o processo de distração. Os elás
ticos mudam gradualmente sua forma, influenciados
pela resistência óssea e pela atividade miovisceral.
Dependendo da direção em que os distratores atu
am, eles podem ser: unidirecionais, bidirecionais e tri-
direcionais.
588 Cirurgia Craniomaxilofacial
DISTRATORES MISTOS
Todos os tipos de distratores têm vantagens e desvan
tagens. Se usados corretamente, alongam o osso e pro
duzem distração osteogênica; entretanto, nós achamos
que os distratores mistos têm algumas vantagens que
os fazem recomendáveis.
Vantagens dos distratores mistos
- São internos, portanto menos incômodos para o
convívio social que os externos.
- Pode-se dormir sobre o lado em que se encontra o
distrator.
- Por ter apenas um parafuso externo, que se projeta
ligeiramente para fora da face, não são perigosos
para as pessoas que rodeiam o paciente.
- Evitam as cicatrizes externas provocadas pelos dis
tratores externos.
- Os parafusos ativadores percutâneos são de fácil
controle.
- O paciente não tem nenhum parafuso dentro da boca
que o moleste, principalmente ao alimentar-se.
- Menos problemas ao banhar-se, vestir-se e durante
demonstrações de afeto (abraços, beijos etc).
- Fáceis de retirar (geralmente se retira o parafuso ati
vador e o resto do aparelho se comporta como qual
quer material de osteossíntese).
DISTRATOR MANDIBULAR MISTO
O distrator da mandibula é um aparelho mecânico
que tem dois segmentos: um proximal e um distai.
Cada segmento tem dois orifícios rosqueáveis, fazen
do com que, desta forma, os parafusos fiquem rosque-
ados ao distrator e ao osso. Os dois segmentos são
unidos entre si por uma barra estabilizadora, que aju
dará a manter o paralelismo do distrator. Um parafu
so ativador se apoia em um segmento e desliza na ros
ca do outro segmento, o que os separa gradualmente.
O parafuso de ativação é desenhado de tal maneira
que o giro de 360° dos parafusos é igual a lmm de
alongamento do distrator.
Os orifícios estão dispostos no sentido paralelo
ao maior eixo do distrator. O objetivo da disposição
dos parafusos é exercer um controle sobre a direção,
rotação e posição dos fragmentos ósseos, permitindo,
em maior ou menor grau, a atividade muscular que se
exerce sobre os mesmos.
DISTRATOR CRANIOFACIAL MISTO
O distrator do crânio é auto-retentivo e tem dois seg
mentos: um proximal e um distai. Estes são unidos
entre si por duas barras estabilizadoras paralelas ao
maior eixo do distrator e o parafuso ativador que cor
re na metade das barras estabilizadoras.
A fixação se faz por meio de pequenas ranhuras
localizadas na parte inferior dos segmentos proximal
e distai. Ao ativar o distrator, estas ranhuras abraçam
as bordas do osso e auto-retêm o distrator, sem que
sejam necessários parafusos de fixação.
No caso do maxilar, o princípio mecânico é o
mesmo, com ligeiras variações, para que o aparelho se
adapte à topografia óssea de cada região.
INDICAÇÕES
A distração osteogênica está indicada em hipoplasias e
assimetrias do esqueleto craniofacial, craniossinosto
ses e todas as alterações do crescimento craniofacial.
Esses problemas se apresentam em certas patolo
gias congênitas ou adquiridas.
DEFEITOS CONGÊNITOS
1. Microssomia hemifacial.
2. Síndrome de Goldenhar.
3. Doença de Pierre-Robin.
4. Síndrome de Treacher-Collins.
5. Síndrome de Nager.
6. Craniossinostoses.
DEFEITOS ADQUIRIDOS
1. Seqüelas de fissuras labiopalatais.
2. Seqüelas de anquilose de ATM.
3. Seqüelas de retinoblastomas.
4. Seqüelas de trauma craniofacial.
5. Seqüelas de câncer.
A correção cirúrgica de todos esses problemas era
muito difícil e, na maioria dos casos, a solução era
remodelar o osso existente, colocando um enxerto re
tirado da crista ilíaca ou da costela. Isto significava
sacrificar uma zona doadora e, além disso, existia o
risco da não-integração do enxerto. A viabilidade do
enxerto dependia da capacidade dos tecidos moles para
cobri-los adequadamente. Em muitos casos, o periós
teo, o músculo e a pele ficavam muito tensos, e após
alguns dias o enxerto ósseo rompia os tecidos moles e
se exteriorizava; conseqüentemente, não se integrava.
 Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 589

Figs. 47-1 e 47-2. Pré e pós-DOC em uma paciente de 9 anos com anquilose de ATM esquerda. Ela havia sido submetida a uma condilectomia
e como não obteve bons resultados, foi então submetida a uma ressecção parcial do ramo mandibular, também sem êxito. Nós, portanto,
planejamos um transporte ósseo para construir um novo côndilo. O segmento ósseo alongado, que formará o novo côndilo, está coberto em sua
extremidade com um "gorro" de silastic (na figura de cor amarela). Esse silastic estará em contato com a cavidade glenóide e impedirá uma nova
anquilose. O planejamento cirúrgico é uma DOC, no lado direito, e transporte ósseo, no lado esquerdo (lado da anquilose).

Figs. 47-3 e 47-4. A menina com anquilose de ATM antes e depois da DOC no lado direito e do transporte ósseo no lado esquerdo, os
dois procedimentos no sentido vertical. Notam-se uma adequada projeção AP do corpo mandibular e do mento, o crescimento A-Pvertical
do maxilar, e a distância da orelha ao novo ângulo mandibular.

HHH

,<5
I JO

Figs. 47-5 e 47-6. Na menina com anquilose de ATM, a oclusão no pré e pós-DOC-transporte ósseo, onde foi alcançada uma mordida
topo a topo.
590 Cirurgia Craniomaxilofacial
Figs. 47-7 e 47-8. Cefalometrias pré e pós-operatórias de uma menina com anquilose de ATM. Em todos esses pacientes existe um
encurtamento vertical do ramo mandibular. Nota-se a mudança de oclusão depois da DOC-transporte ósseo. O segmento transportado
foi de 64mm, e a DOC, de 40mm.
OBJETIVOS
Os objetivos da DOC são:
- restabelecer a forma musculoesquelética normal
- reparar a deformidade estrutural;
- corrigir as alterações funcionais.
DOC MANDIBULAR
História
Snyder68, nos Estados Unidos, e Miotti e Michieli52, na
Itália, em 1973, publicaram os resultados de seus tra
balhos experimentais realizados em mandíbulas de cães,
onde se demonstraram a efetividade da distração gra
dual e o alongamento ósseo da mandibula canina usan
do um aparelho intra-oral.
Em 1992, McCarthy, Schreiber, Karp, Thorne e
Grayson48 publicaram quatro casos clínicos com mi-
crossomia hemifacial, nos quais realizaram alongamen
to mandibular unilateral, e outro caso com síndrome
de Nager, em que realizaram distração bilateral com
grande êxito.
Molina e Ortiz-Monasterio, em 1995, relataram 106
pacientes nos quais realizaram distração osteogênica
uni e bilateral, usando um distrator externo.
Em 1999, Guerrero e Salazar relataram um novo
conceito no tratamento da síndrome de Treacher-Co
llins, combinando osteotomias do terço médio da face
e alongamento vertical bilateral do ramo mandibular.
Durante os últimos anos, vários artigos sobre dis
tração osteogênica uni e bilateral usando-se distrato
res externos e intra-orais foram publicados, nos quais
são relatados bons resultados.
Microssomia Hemifacial
A microssomia hemifacial é uma síndrome relativamente
freqüente, onde existe hipoplasia do ramo mandibular
de diferentes expressividadcs e a alteração primária pode
influenciar no malar e no maxilar do lado afetado. Além
do problema estrutural, existe uma hipoplasia dos teci
dos moles circundantes.
A microssomia facial bilateral é uma alteração ge
nética, que igualmente à microssomia hemifacial, deri
va do problema do Io e do 2o arcos branquiais. Pode
ser confundida com a síndrome de Treacher-Collins,
mas esta última tem um padrão bem definido de he
rança e a patologia é simétrica. A microssomia bilate
ral também deve ser diferenciada da micrognatia, das
alterações do desenvolvimento ou de seqüela pós-trau-
mática. Nesta, o subdesenvolvimento se restringe a man
dibula e não existe evidência de paralisia facial, altera
ções auriculares ou hipoplasia das bochechas.
CARACTERÍSTICAS
Embriologicamente, a síndrome provém de alterações
do Io c do 2o arcos branquiais, o que explica as altera
ções ao nível de todas as estruturas originadas destes
arcos. A síndrome apresenta uma ampla variedade de
sinais patológicos na mandibula, no maxilar, malar,
arco zigomático, nos músculos da mastigação, ouvi
dos, sistema nervoso e tecidos moles.
Mandibula
Pruzansky,,! propôs uma classificação da deficiência
mandibular:
- Tipo I: hipoplasia leve do ramo e do corpo da man
dibula.

- Tipo II: o côndilo e o ramo são pequenos; a cabeça
do côndilo está achatada; a fossa glenóide ausente;
o côndilo está articulado a uma superfície tempo
ral, plana e muitas vezes convexa. A apófise coro
nóide pode estar ausente.
- Tipo III: o ramo ascendente se reduz a uma lâmina
fina de osso ou está completamente ausente. Não
há evidência de articulação temporomandibular.
Posteriormente, Mulliken subdividiu a mandibu
la tipo II, dependendo da patologia da ATM, em:
- Tipo HA: mesmo o ramo e o côndilo sendo anor
mais em tamanho e forma, se mantém a relação fos
sa glenóide-côndilo, devido a fossa glenóide ter uma
posição no temporal similar à do lado contralate
ral. A função da ATM é quase normal.
- Tipo IIB: o côndilo é hipoplásico, malformado e
deslocado até fora do plano do lado contralateral.
Os pacientes têm a abertura da cavidade oral res
tringida, deslocando a mandibula para o lado ipso-
lateral.
Maxilar e malar
O encurtamento da mandibula e dos tecidos moles,
incluindo os músculos mastigadores, limitam o cresci
mento vertical e ântero-posterior do maxilar e malar,
assim como do seio maxilar. Existe, conjuntamente,
um encurtamento da fossa nasal ipsolateral.
Mento
O mento está desviado para o lado afetado e existe
um encurtamento vertical, com desvio da linha mé
dia. Observa-se uma hipoplasia tridimensional da pro
jeção do mento do lado afetado.
Da mesma maneira, os planos do assoalho dos
seios maxilares, abertura piriforme, dos complexos
dentoalveolares e o plano oclusal são paralelos entre si
e têm uma posição oblíqua, que está determinada pelo
encurtamento vertical do lado afetado.
Outras regiões afetadas
Não são raras as malformações das vértebras cervicais,
como a presença de hemivértebras, vértebras fusiona-
das. Goldenhar descreveu uma variante da microsso
mia hemifacial que se caracteriza por: lipodermóides/
dermóides epibulbares e assimetrias orbitárias.
O osso temporal também pode estar comprome
tido, geralmente sem àcometimento da sua porção
petrosa. O processo mastóideo pode estar hipoplásico
e pode haver uma falta parcial ou completa da pneu-
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 591
matização das células mastóideas. O processo estilói-
de pode estar ausente ou encurtado.
Em casos severos, a órbita está reduzida em todas
as suas dimensões. O osso frontal está aplanado, dan
do uma impressão de plagiocefalia, sem evidência ra-
diográfica de sinostose da sutura coronal ipsolateral.
Músculos da mastigação
Os músculos da mastigação são hipoplásicos, mas não
têm relação com a proporção da deficiência do esque
leto. Utilizou-se a TAC 3D para se fazer uma análise
comparativa entre o volume da deformidade mandi
bular e a dos músculos adjacentes da mastigação, ob
servando-se que nem sempre existe uma relação 1:1 no
grau de alteração patológica.
A função muscular é deficiente no lado afetado.
Os músculos afetados limitam o movimento de pro-
trusão do mento, que se desvia para o lado afetado,
durante a abertura e a protrusão forçada. A abertura
da boca está afetada pelas bordas mandibulares hipo-
plásicas e a ATM em má posição.
Orelhas
Existem diferentes tipos de alterações das orelhas. Se
gundo a classificação de Merumann, estas podem ser:
- Grau I: malformação auricular pequena, mas com
presença de todos os componentes.
- Grau II: apenas um remanescente de cartilagem e pele
com atresia completa do canal auditivo externo.
- Grau III: ausência quase completa da orelha, exceto
apenas por um pequeno remanescente, em geral um
lóbulo de tecidos moles. Não existe relação direta
entre a posição da deformidade auricular e o rema
nescente do conduto auditivo. Existe alteração da
função auditiva, analisada por audiometria, e as al
terações do ouvido médio são comprovadas por
meio de tomografia do osso temporal.
Sistema nervoso
A alteração mais freqüente dos nervos cranianos é a
paralisia facial do lado afetado.
Tecidos moles
Encontra-se hipoplasia ou aplasia da glândula paróti-
da. A deficiência dos tecidos moles é multidimensio-
nal e pode produzir uma redução notória na distância
entre a comissura oral e o ouvido rudimentar do lado
afetado. Em 25% dos pacientes há fissura palatina res
trita a tecidos moles e pode desviar-se para o lado afe-
592 CirurgiaCraniomaxilofacial
tado na função voluntária. Encontram-se como sinais
associados fissura facial lateral ou macrostomia.
ANÁLISE PRÉ-OPERATÓRIA
Realizam-se análises clínica, fotográfica, cefalométrica
e de modelos dentários.
Com paciente nas posições frontal e lateral, an-
tropometricamente, analisa-se a assimetria hemifacial:
- características da órbita;
- projeção do malar;
- volume da bochecha;
- disposição transversal das asas nasais;
- encurtamento vertical do ramo mandibular;
- ângulo gonial e a inclinação do corpo mandibular;
- posição da orelha ou remanescente auricular;
- distância da orelha ao ângulo mandibular;
- distância do canto lateral à comissura bucal;
- inclinação da comissura bucal;
- desvio do mento.
Em uma análise da cavidade oral, avaliamos:
- inclinação do plano oclusal;
- mordidas cruzadas;
- mordidas abertas;
- linhas médias esquelética e dental;
- colapso transversal das arcadas;
- posição das peças dentárias;
- inclinação das peças dentárias (vestibular e lingual);
- tonicidade e elasticidade da musculatura peribucal.
Na cefalometria A-P, medem-se as distâncias:
- côndilo-ângulo mandibular;
- ângulo-sínfise mandibular.
E determina-se se o ramo ou o corpo mandibular
está afetado.
Na cefalometria lateral mede-se a distância entre o
gonion do lado direito e do lado esquerdo, nos pla
nos A-P e vertical. Essa dimensão deve ser igual à dife
rença que existe entre o comprimento dos ramos di
reito e esquerdo, ou à diferença entre o comprimento
dos corpos mandibulares direito e esquerdo.
Em resumo, a cefalometria lateral avalia e mede a
discrepância que existe entre ângulos mandibulares.
Essa distância é igual ao comprimento do ramo e do
corpo que deve ser alongado.
O comprimento do ramo é diretamente propor
cional ao ângulo mandibular e ao plano oclusal. Para
um menor comprimento vertical do ramo mandibu
lar, existirá um ângulo mandibular mais obtuso e um
plano oclusal mais oblíquo.
Uma vez estabelecidas as medidas do ramo e do
corpo e da distância entre os gônios direito e esquer
do, determina-se a posição em que se colocará o distra
tor, de acordo como que queremos alongar: o ramo, o
corpo, ou ambos. Outra consideração importante é a
característica do ângulo gonial, pois por meio da DOC
pode-se fechar o ângulo e fazê-lo menos obtuso.
Na radiografia panorâmica analisam-se a simetria
e as características dos ramos e côndilos; além disso,
visualizam-se o trajeto dos nervos alveolar inferior e
mentoniano, a localização dos germens dentários e a
posição dos molares.
Os modelos dentários servem para fornecer as ca
racterísticas das arcadas dentárias e as inclinações das
peças dentárias, em especial a dos molares inferiores.
São úteis para avaliar a relação maxilomandibular e a
oclusão.
FASE ORTÓPEDICA
A ortopedia maxilar é o início do tratamento. Devem
ser pré-distração e pós-distração, independentemente
da idade do paciente.
a. Ortopedia pré-distração
Tem dois objetivos: expandir transversalmente o ma
xilar e a mandibula e preparar a musculatura perioral
para as mudanças que irão ocorrer durante o alonga
mento estrutural.
Utiliza-se um Quad-helix, que é fixado com lâmi
nas metálicas maleáveis (bandas) ao nível dos primeiro
molares inferiores. Esse aparelho é capaz de produzir
uma força constante, que além de expandir transver
salmente o maxilar, muda a forma de seu arco. Na
mandibula é colocado um aparelho similar.
Antes do início da cirurgia, troca-se o Quad-helix
da mandibula por outto aparelho, construído de tal
maneira que, além de expandir o arco mandibular
transversalmente, corrige a inclinação vestibular que
os molares apresentam no lado afetado.
Para fabricar esse segundo Quad-helix inferior,
num molde recorta-se um segmento de gesso que cor
responde aos molares e se roda até a face lingual os
molares do lado afetado. Então, se constrói o apare
lho nessa posição. Dessa maneira, as bordas dos mola
res do lado afetado ficarão com inclinação para a face
lingual. Assim, ao colocar o aparelho no paciente, as
bordas exercerão uma pressão constante que linguali-
zará os molares, e isso influenciará a rotação do ângu
lo gonial para fora.

Para diminuir a tensão dos tecidos moles, utiliza-
se um Frãnkel. Este aparelho miofuncional atua sobre
a musculatura perioral como regulador da função.
Nós acreditamos que na fase de osteogênese, quan
do o osso neoformado ainda é plástico, a força orto-
pédica influi e favorece a remodelação tridimensional
da mandibula.
b. Ortopedia pós-distração
Os Quad-helix e o Frãnkel continuam atuando, por
tanto, durante a fase ativa da distração, até que se con
clua a fase de consolidação. Uma vez terminada a fase
ativa da distração, após alongar a mandibula, são pro
duzidas certas mudanças na relação maxilomandibu
lar e devemos considerá-las: cria-se uma mordida aber
ta posterior unilateral, uma mordida Angle III e uma
mordida cruzada. Estas mudanças se produzem pela
velocidade com que se alonga a mandibula. No maxi
lar, as variações são mínimas.
A ortopedia deve atuar estimulando o crescimen
to maxilar e conservando o alongamento alcançado
ao nível da mandibula. Devemos lembrar que um dos
objetivos da distração óssea é horizontalizar o plano
oclusal. Se o procedimento foi bem planejado, não
devem existir mordidas abertas anteriores.
Utilizam-se o Bimbler ou o Frãnkel para manter a
projeção mandibular e estimular o crescimento A-P
do maxilar, e para "centralizar" a mordida em oclusão.
Para solucionar os problemas de retrusão facial
mais severos, uma vez terminada a fase de consolida
ção, utiliza-se a máscara facial de Petit.
Uma vez estabelecida uma boa relação esqueléti
ca, completa-se o tratamento com ortodontia.
Se o paciente está em fase de crescimento, a orto
pedia deve continuar até que essa fase termine (mulhe
res: 14 anos; homens: 18 anos). A DOC alcançou um
alongamento, mas este deve ser estimulado para conti
nuar com o crescimento. A ortopedia estimula, dirige
e corrige o crescimento.
Nos pacientes que já terminaram a fase de cresci
mento, no mesmo tempo cirúrgico, coloca-se o distra
tor mandibular e faz-se uma osteotomia Le Fort I, para
corrigir os problemas do maxilar de maneira gradual.
Procedimento Cirúrgico
Sob anestesia geral e entubação orotraqueal, são dese
nhados na pele do lado afetado, o ramo e o corpo
mandibulares, assim como o local em que colocare
mos o distrator (em nossos pacientes colocamos no
ramo mandibular em 90% das vezes). Por uma incisão
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 593
de 15mm por debaixo do ângulo gonial e através do
músculo masseter, desperiostiza-se o ramo mandibu
lar, identificam-se o ângulo interno e ângulo gonial
(externo da mandibula), e se introduz o distrator de
cima até embaixo, de maneira que o parafuso ativador
possa emergir por debaixo e por diante do ângulo
gonial. O parafuso ativador está por de trás da barra
que mantém o paralelismo.
Coloca-se o distrator no ramo mandibular em
posição vertical, paralelo e 5mm por diante da sua
borda posterior. Ele é lixado com pinças e são realiza
dos orifícios nos locais onde serão colocados os para
fusos de fixação, os quais prendem o aparelho ao osso
por meio de dois ou quatro parafusos, que são rosqueá-
veis no distrator e no osso. Uma vez fixado o distra
tor, procede-se a osteotomia-corticotomia, seguindo
um trajeto perpendicular ao maior eixo do distrator e
ao ramo mandibular. Para obtermos um alongamento
bidirccional, modificamos a posição da corticotomia-
osteotomia e do distrator, sendo este fixado, apenas
com dois parafusos (Figs. 47-9 e 47-10).
A osteotomia-corticotomia estende-se da borda
anterior à borda posterior do ramo, passando entre os
segmentos do distrator. Identifica-se o trajeto do ner
vo dentário inferior por uma discreta crista situada na
linha média do ramo mandibular e, nesse local, num
comprimento de 6mm em sentido horizontal, reali
zam-se uma corticotomia externa e uma série de perfu
rações que vão até a cortical interna, com o objetivo
de respeitar a integridade do nervo. Por diante e por
Fig. 47-9. A figura mostra o local de colocação do distrator e a
osteotomia-corticotomia. A osteotomia corresponde às bordas an
terior e posterior do ramo mandibular; a corticotomia anterior ã
parte mediai do ramo mandibular. Este é o local onde o distrator
está colocado e também corresponde ao trajeto do feixe vasculo-
nervoso. O distrator é colocado e fixado à superfície óssea com
parafusos bicorticais. Ao colocarmos um parafuso superior e um
inferior, para fixação do distrator, estaremos aproveitando a ativi
dade muscular, e o alongamento será bidirecional.
594 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 47-10. O distrator utilizado é um distrator misto, interno,

com um pino ativador percutãneo. Consta de dois segmentos os
quais estão unidos entre si por um pino ativador e por uma barra
que ajuda a manter o paralelismo do aparelho. O distrator se fixa
ao osso antes de se realizar a osteotomia-corticotomia.

de trás dessa corticotomia, realizam-se as osteotomias

até chegar às bordas anterior e posterior, respectiva
mente. Existe uma artéria que está junto ao nervo den
tário inferior, e também deve ser preservada. Esse pro
cedimento pode ser realizado com uma broca de Lin-
derman e com uma serra, simultaneamente.
Ao mesmo tempo em que realizamos osteotomia-
corticotomia, com a mão esquerda na cavidade oral
sentimos a ponta da broca ou da serra, e podemos
proteger a mucosa oral. Terminada a osteotomia-corti
cotomia, ativa-se o distrator e testa-se se há um leve
deslizamento dos segmentos; depois, retorna-se à posi
ção inicial e então procede-se o fechamento da incisão
por planos, cobrindo o distrator.

Tipos de Distração
Na maioria dos casos o distrator misto é colocado no
ramo mandibular paralelo à sua borda posterior, e a
corticotomia é perpendicular ao maior eixo do distra
tor (Figs. 47-11 a 47-13). O distrator misto controla e
permite a atividade muscular do masseter, dos pteri-
góides, dos músculos do assoalho da boca, e de outros,
de acordo com as necessidades dos pacientes. Desta
maneira, ao fixar o distrator com quatro parafusos (que
se encontram alinhados, dois em cada segmento do dis
trator), o aparelho conservará o paralelismo quando for
ativado e controlará a força muscular. Podemos dizer
que o distrator permite o alongamento unidirecional,
pois o vetor que predomina é o do distrator. Se colocar
mosdois parafusos de fixação na placa proximal e apenas
um no segmento distai (segmento que está mais perto Figs. 47-11 a 47-13. Na maioria dos casos, o alongamento do
do ângulo gonial), permitimos uma importante influên ramo é vertical, porque embriologicamente a origem da deformi
cia dos vetores musculares: masseter, pterigóides etc, e dade está no ramo mandibular, onde se produz um encurtamento
vertical. Este encurtamento produz uma diminuição da projeção
o alongamento será bidirecional; portanto, o fato de ântero-posterior do corpo mandibular e uma oclusão classe II. O
ter os dois parafusos no segmento proximal fará com distrator é colocado paralelamente à borda posterior do ramo
mandibular e, desta maneira, a borda anterior do distrator corres
que o ramo mandibular mantenha a posição original e ponderá ao trajeto do nervo alveolar inferior. A linha contínua cor
que o segmento distai (corpo) faça uma rotação. responde á osteotomia, e a tracejada, ã corticotomia.

Se colocarmos um só parafuso de fixação em cada
placa, as forças musculares influenciarão ambos os seg
mentos, e o alongamento será bidirecional, porém com a
rotação de ambos os segmentos. Desta maneira, nos ca
sos em que temos um ângulo mandibular obtuso e que
remos fechar este ângulo ou alongar o ramo c o corpo
(bidirecional), colocamos apenas um parafuso acima e
outro abaixo, e isso permitirá a atividade muscular, c o
alongamento será mais significativo ao nível do ângulo
mandibular externo que do interno. Nesses casos a direção
da corticotomia-osteotomia é alterada no sentido oblí
quo do cíngulo mandibular interno ao externo (gônio).
O masseter e os pterigóides se inserem no ângulo
mandibular, nas superfícies externa e na interna, respec
tivamente. O masseter também está unido à borda infe
rior do corpo mandibular. Estas inserções musculares e
a direção do vetor de atividade dos músculos citados
são importantes considerações no momento do alonga
mento gradual, pois o vetor de atividade desses múscu
los é oblíquo e oposto ao vetor de atividade do distra
tor, se este é colocado em direção paralela ao maior eixo
do ramo mandibular, como o é na maioria dos casos.
O vetor do distrator está orientado de cima para
baixo e paralelo ao maior eixo do ramo mandibular. O
vetor do masseter é quase oposto, porque atua de baixo
para cima e do ângulo mandibular até o arco zigomático,
quer dizer, é um vetor oblíquo que obriga o ramo mandi
bular a rodar para diante e para cima. Os pterigóides se
inserem na superfície interna do ângulo e seu vetor de
atividade é de baixo para cima e de fora para dentro, um
pouco mais oblíquo que o masseter. A direção desse ve
tor também influencia na rotação para diante e para cima
do corpo mandibular e, principalmente, na rotação do
ângulo mandibular para dentro. Os músculos do assoa
Figs. 47-14 e 47-15.
Paciente de 16 anos antes
e depois da distração
osteogênica vertical do
ramo mandibular. Nota-se
o plano oclusal no qual se
vê que houve uma
horizontalização depois do
alongamento, o que
significa que além do
alongamento, existe um
crescimento vertical do
maxilar no lado afetado,
que vem acompanhado de
uma melhor disposição dos
tecidos moles.
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 595
lho da boca têm um vetor de fora para dentro e igual
mente influenciam na rotação interna que pode ter o
ângulo mandibular. Essa influência deve ser sempre con
siderada, e a atividade muscular é fundamental para a
remodelação óssea do segmento alongado.
De todas as maneiras, toda distração será tridimen
sional. Aqui falamos de unidirecional ou bidirecional
para assinalar qual a direção que queremos que predo
mine em nosso alongamento. A atividade muscular é
o melhor remodelador tridimensional que existe.
Fase Ativa
Iniciamos a distração no sétimo dia pós-operatório,
com uma freqüência de lmm por dia. Nós realizamos
as três primeiras ativações como um processo de ensina
mento para o pais, que darão continuidade às ativações.
Gradualmente, podem-se alongar a quantidade
necessária de osso e, ao mesmo tempo, os tecidos moles,
como a pele e os músculos. Esse aparelho interno tam
bém permite ao paciente descansar ou recostar sobre
o lado afetado, o que é muito importante para as cri
anças, e que não ocorre com os dispositivos extra-orais.
As crianças podem ir à escola e continuar com o trata
mento, já que o aparato é quase invisível, permitindo
uma vida social normal.
O alongamento é completado por volta de três a
quatro semanas. A partir dessa data, aguardam-se oito
semanas, que é o período que dura a fase de consolida
ção. Então, por meio de uma radiografia panorâmica,
podemos comprovar a presença de osso consolidado
e assim proceder a retirada dos parafusos de ativação,
no consultório (Figs. 47-14 a 47-21).
596 Cirurgia Craniomaxilofacial

Figs. 47-16 e 47-17. Cefalometria

antes e depois da distração
osteogênica vertical do ramo
mandibular. Houve uma
horizontalização do plano oclusal
com simetria estrutural dos ramos
mandibulares e do maxilar superior.
O distrator foi flexionado por ação da
resistência óssea e pela atividade
muscular, o que produz um melhor
resultado na topografia da
mandibula. Pode-se dizer que existe
uma remodelagem tridimencional.
O distrator é aquele que, sendo
capaz de alinhar o osso, permite que
a atividade miovisceral produza uma
remodelação tridimensional.

Figs. 47-18 e 47-19. Paciente

com microssomia hemifacial,
antes e depois do alongamento.
Sempre se realiza um
alongamento até se ter uma
oclusão classe III, sobretudo em
pacientes em fase de
crescimento. A mandibula
alongada desta maneira será um
estímulo para o crescimento do
maxilar, que em todos os casos
de microssomia, também tem um
grau de retrusão. Na Fig. 47-11 a
paciente se encontra em fase de
consolidação, e o pino ativador
emerge por debaixo do ângulo
mandibular. Por volta de oito
semanas de consolidação, o pino
é retirado no consultório sem
necessidade de anestesia.

Figs. 47-20 e 47-21. A cefalometria demonstra o distrator antes e depois da DOC, na paciente com microssomia hemifacial. Notam-se
a relação oclusal e a mudança ao nível do ângulo mandibular.

SÍNDROME DE
TREACHER-COLLINS
É uma disostose mandibulofacial, uma malformação
congênita de transmissão autossômica dominante e ex
pressividade variável, que compromete o osso zigomá
tico, a mandibula e o maxilar. Embriologicamente, pro
vém de alterações do Ioe 2o arcos branquiais, que ocor
rem entre a Ia e a 2a semanas de vida intra-uterina37.
Em 1846, Tompson observou a malformação em
três pessoas que apresentavam características similares
às das sinostoses mandibulofaciais, termo proposto por
Franceschetti e Swahlen. Porém, a primeira descrição
desta síndrome se deve a Berry, que em 1889 descreveu
a fissura da porção externa da pálpebra superior direi
ta de uma menina de 15 anos de idade, cuja mãe apre
sentava uma deformidade bilateral similar.
Em 1900, Treacher-Collins descreveu mais dois
casos e logo após Franceschetti e Klein observaram
que essa patologia apresentava uma forma dominante
de transmissão e então propuseram um modelo de clas
sificação para tal patologia.
Característica
A expressão fenotípica é um perfil convexo que se ca
racteriza por nariz proeminente e mento extremamen
te retraído.
A síndrome compreende uma inclinação oblíqua
da órbita produzida por uma rotação de dentro para
fora e de cima para baixo. Existe uma fissura óssea no
ângulo ínfero-lateral, que em algumas situações pode
ser tão importante que não existe ângulo, e parte do
conteúdo orbitário pode prolapsar. A dimensão verti
cal da órbita está aumentada mas há uma diminuição
do diâmetro transverso. O assoalho da órbita pode
apresentar uma inclinação de até 45°, e a borda orbitá-
ria lateral é, na verdade, a projeção anterior da asa maior
do esfenóide. Devido a não-existência da borda orbi-
tária lateral para sua inserção, o canto lateral e a herni-
ação ínfero-lateral do conteúdo da órbita criam a in
clinação característica da fenda palpebral antimongo-
lóide da síndrome de Treacher-Collins.
Os arcos zigomáticos são, freqüentemente, hipo-
plásicos, e os ossos temporais, delgados. O extremo
escamoso é também hipoplásico e delgado. Ao mes
mo tempo, a aponeurose temporal dobra-se em direta
continuidade da aponeurose do masseter.
Nariz
O nariz parece amplo e profundo, com projeção da
ponta nasal diminuída, aumentando a desarmonia fa-
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 597
ciai, especialmente com o paciente em perfil. A pro-
trusão da porção proximal do nariz é exagerada pela
notável depressão evidente do seu contorno, produzi
da pela retrusão facial e o colapso transversal do terço
médio facial.
Maxilar e Mandibula
Caracterizam-se por diminuição da altura facial poste
rior, produzindo um plano oclusal oblíquo. O maxi
lar hipoplásicocom freqüência apresenta um arco dental
estreito e palato ogival alto. Seu corpo é hipoplásico
na largura e na altura, com uma pronunciada concavi-
dade de sua superfície anterior devido à ausência do
zigoma. O encurtamento vertical posterior faz com
que o maxilar esteja rodado para trás e verticalmente,
com colapso transversal. Os seios maxilares são muito
estreitos.
Mandibula
Tessier',', sinalizava que o cirurgião, com freqüência,
subestima a magnitude da hipoplasia mandibular,
mesmo sendo esta bilateral e severa.
O ramo mandibular é curto e baixo, com vários
graus de hipoplasia condilar ou agenesia. Freqüente
mente, o processo coronóide é hipoplásico. A confi
guração da mandibula basicamente se caracteriza por
um ângulo gonial extremamente obtuso. O encurta
mento do ramo mandibular impede que a mandibula
rode normalmente, dando a aparência de que o corpo
mandibular é exageradamente pequeno. O que acon
tece, na verdade, é que devido a altura do ramo mandi
bular, o corpo não pode incursionar para frente e en
contra-se verticalizado, com a borda mais anterior da
sínfise mandibular em posição oblíqua para trás, po
rém com altura normal. Essas características fazem com
que se produza uma exagerada má oclusão classe II.
A mordida aberta anterior é produzida por uma
combinação de deformidade mandibular primária com
a bi-retrusão facial, resultando numa cavidade oral com
espaço inadequado para acomodar a língua, além de
uma posição mandibular de ângulo baixo. Isto ocorre
devido a uma tentativa de melhora da via aérea desses
pacientes, utilizando os músculos gênio-hióideos, que
puxam a mandibula para baixo.
Tecidos Moles
As deformidades dos tecidos moles compreendem
principalmente: pálpebras, orelhas e bochechas. Entre
598 CirurgiaCraniomaxilofacial
os terços médio e lateral das pálpebras inferiores exis
te um coloboma mediai, que freqüentemente cobre os
cílios, e o tarso é atrófico.
A fenda palpebral é oblíqua, com uma queda bem
pronunciada no canto externo, e há um ectrópio na
região lateral, com aparente ausência do ponto lacri
mal. Não existem glândulas de meibonio, nem borda
intermarginal para o encurtamento do canto lateral. A
ausência do ligamento do canto lateral ou a falta do
seu ponto normal de inserção produzem queda da
pálpebra inferior e desvio mediai do canto lateral, além
de encurtamento da largura da fenda palpebral. Essas
características são mais pronunciadas com o fechamen
to ativo das pálpebras. Bachelor e Kaplan confirma
ram esse grupo de sinais, incluindo a ausência do can
to lateral em alguns de seus casos cirúrgicos. O globo
ocular também tem um eixo oblíquo, e com freqüên
cia esses pacientes apresentam conjuntamente estrabis-
mo e ambliopia.
Orelhas
As deformidades das orelhas associadas à síndrome de
Treacher-Collins compreendem basicamente os ouvi
dos externo e médio. As alterações auriculares variam
entre leves e severas. Nas formas menos severas as ore
lhas podem estar simplesmente implantadas em uma
posição baixa. Pode haver microtia ou criptotia, além
de estenose ou ausência do canal auditivo externo e
outras anomalias do ouvido médio, que podem pro
duzir perda da audição condutiva bilateral, de 50 a
60dB, quase universal na síndrome de Treacher-Collins.
Bochechas
Na região das bochechas evidencia-se uma carência de
tecido mole nas proeminências zigomáticas. Uma pre
ga esclerodérmica se estende desde a borda da pálpe
bra inferior até o ângulo mandibular. Através desta
prega pode-se observar cílios ectrópicos, que são finos
e localizam-se à frente do remanescente auricular. A
comissura pode estar prolongada sobre as bochechas
devido a uma macrostomia de grau variado.
Linguagem
A linguagem oral está bastante afetada pelas anoma
lias associadas (p. ex., perda da audição), principal
mente pela má oclusão, colapsos ântero-posterior e
transversal da cavidade oral, que inibem a articulação
normal. Com freqüência os pacientes apresentam fis
sura palatina, hipoplasia do véu palatino, incompe
tência velofaríngea, e perda da audição, que podem
atrasar de forma importante o desenvolvimento da
linguagem; mas a inteligência desses pacientes é nor
mal.
CLASSIFICAÇÃO
Tessier73 classificou as disostoses mandibulofaciais de
acordo com as fissuras 6, 7 e 8. No esqueleto, a fissura
6 localiza-se entre o maxilar e o zigoma, e se abre na
fissura infra-orbital. A fissura 7 corresponde à fissura
orofacial, que contribui para ausência do arco zigo-
máitco, malformações do ouvido e macrostomia. A
fissura 8 estende-se desde a comissura lateral da pálpe
bra até a região temporal.
Tessier73 também subdividiu os pacientes em três
categorias clínicas: formas micróticas, formas orbitais
e formas micrognáticas.
TRATAMENTO
Fase Ortopédica
O tratamento de ortopedia maxilar é fundamental para
se obter um bom resultado a longo prazo, e assim evi
tarem-se a recidiva e a ação das forças musculares.
Fase Pré-operatória
Utiliza-se aparatologia miofuncional, como o Frãnkel.
O objetivo do tratamento ortopédico é expandir as
fibras musculares no sentido longitudinal, reduzin
do a tensão muscular sobre as estruturas ósseas du
rante o período de distração osteogênica. Também é
colocado um miniexpander ou Quad-helix na arcada
dentária superior, com o objetivo de expandir o pa
lato de forma gradual. Na mandibula, colocamos um
Quad-helix, que é um aparelho fixo que atua expan
dindo o arco mandibular, e em alguns casos pode
mos inclusive produzir uma rotação externa dos
molares onde ele se apoia. Esta rotação, durante a
fase ativa da distração, produz uma rotação externa
do ângulo gonial.
Fase Pós-operatória
Durante a fase ativa da distração é mantido o miniex
pander ao nível da arcada superior e o Quad-helix na

arcada inferior. Uma vez terminada a fase ativa da dis
tração, o paciente pode utilizar novamente um apare
lho miofuncional (Frãnkel) até que tenha, radiologica-
mente, uma estrutura óssea normal no local da distra
ção e que se obtenha uma boa relação oclusal, avaliada
clinicamente. É muito importante que durante essa
fase de consolidação se utilize uma diferente aparato-
logia intra-oral, com o objetivo de aproveitar o osso
neoformado, que é facilmente moldável, facilitando a
remodelação tridimensional, de acordo com as defici
ências do paciente.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Procedimento
1. Orbita e complexo zigomático: rotação, expansão
óssea e enxerto ósseo.
2. Mandibula: alongamento do ramo mandibular por
meio da DOC e genioplastia.
3. Maxilar: osteotomia Le Fort I, em uma segunda
etapa.
Órbita e Zigoma
A expansão-rotação óssea do complexo maxilozigo-
mático é a técnica que permite a preservação da ana
tomia topográfica da parede do osso, corrigindo a
inclinação do assoalho orbitário, projetando o zigo
ma em sentido A-P e reconstruindo o arco zigomáti
co com enxerto costal, o qual é colocado em contato
com a superfície superior do zigoma e do remanes
cente do arco zigomático. Esta é uma superfície de
aposição que permite a integração do enxerto, com
menor reabsorção.
Efetuamos uma osteotomia na parede anterior do
seio maxilar e no assoalho da órbita, preservando o
pedículo ósseo unido ao ângulo ínfero-medial da ór
bita. Logo após, rodamos essa estrutura para cima e
para frente, de modo que o plano do assoalho da órbi
ta se horizontalize. Em muitos casos, a fissura se fecha,
e em alguns poucos é necessário um enxerto ósseo in
terposto para fechá-la. A osteossíntese é realizada com
placas e parafusos.
Mandibula
Realiza-se um alongamento vertical bilateral do ramo
mandibular, por meio de distração gradual, colocan
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 599
do-se distratores mistos. Por outra incisão externa de
15mm, por debaixo do ângulo gonial, aborda-se o
ramo mandibular, atravessando o masseter, e no pla
no subperiostal colocamos o distrator em posição
vertical, paralelo à borda posterior da mandibula e
5 a lOcm anteriores a esta borda, sobre o ângulo
gonial.
O parafuso ativador sai pela pele por debaixo do
ângulo gonial. Cada segmento do distrator tem dois
orifícios rosqueáveis e alinhados, de modo que os pa
rafusos estejam integrados aos segmentos como uma
unidade, aumentando seu poder de tensão. Nesta situa
ção, colocamos os quatro parafusos, permitindo o alon
gamento vertical do ramo, devido ao controle que o
distrator exerce sobre as forças musculares.
Uma vez fixado o distrator à superfície óssea, rea
liza-se uma osteotomia nas bordas anterior e posterior
do ramo mandibular, que são locais de maior resistên
cia. Logo após, é feita uma corticotomia na porção
central do trajeto da osteotomia-corticotomia, que é
o lugar por onde passa o nervo. O local da corticoto
mia mede 6mm. Depois da corticotomia externa, re
aliza-se uma série de perfurações desde a cortical ex
terna até a cortical interna, identificando previamen
te o trajeto do nervo. Fecham-se os tecidos moles, rea
lizam-se a genioplastia e o avanço do mento, estabili-
zando-se mediante fixação rígida, com placas em "X" e
quatro parafusos.
Corrige-se o coloboma da pálpebra por meio da
dissecção das bordas da fenda e aproximação cuidado
sa da conjuntiva, do músculo orbicular e da pele. Tam
bém deve-se executar uma cantopexia lateral. Em raras
ocasiões, podemos rodar retalhos de pálpebras superi
ores. A recuperação do volume e as projeções A-P e
transversal do zigoma, pela rotação da estrutura óssea
que envolve o assoalho e o zigoma, provêm de uma
melhor sustentação dos tecidos moles, corrigindo o
coloboma.
A fase de distração ativa começa em 7 a 10 dias
do pós-operatório, intervalo que depende da idade
dos pacientes. Nos mais jovens o tempo é menor. O
limite do alongamento é de lmm por dia até obter-
se a distensão desejada, controlada clínica e radiologi-
camente.
A fase de consolidação dura 8 semanas, e depois
deste período realiza-se uma nova avaliação radioló-
gica com tomografias, para comprovar a qualidade
do osso. Aí então retira-se o parafuso, girando em
sentido anti-horário. O paciente está pronto para
continuar com o tratamento ortopédico (Figs. 47-22
a 47-27).
600 Cirurgia Craniomaxilofacial

Figs. 47-22 e 47-23. As

figuras mostram um paciente
com síndrome de
Treacher-Collins e o
planejamento cirúrgico: DOC
vertical do ramo mandibular
bilateral, expansão óssea do
malar e da parede anterior do
seio maxilar, e reconstrução do
arco zigomático com enxerto de
costela.

Figs. 47-24 e 47-25.

Fotografias de antes e depois
em uma paciente com síndrome
de Treacher-Collins na qual se
realizou o tratamento assinalado
na figura. Notam-se a projeção
da mandibula e a dimensão
vertical do ramo mandibular. A
configuração da órbita e a
disposição dos olhos em relação
às pálpebras, no pré e
pós-operatório.

Figs. 47-26 e 47-27. TAC 3D

pré e pós-alongamento da
paciente com síndrome de
Treacher-Collins. Notam-se o
alongamento vertical do ramo
mandibular, o arco zigomático
reconstruído, o ângulo
ínfero-externo da órbita, a
projeção do malar e a
horizontalização do plano
oclusal.

Maxilar
Para os pacientes que já terminaram a fase de cresci
mento, realiza-se uma osteotomia Le Fort I, para avan
çar e rodar o maxilar. A osteossíntese é feita por meio
de fixação rígida, finalizando-se o procedimento com
uma rinoplastia de rotina.
Resultados
A expansão óssea e a distração osteogênica do ramo
mandibular são utilizadas com bons resultados em
diferentes expressões clínicas da síndrome. Com esse
procedimento obtêm-se o alongamento do ramo man
dibular e dos tecidos moles, além da remodelação tri
dimensional do esqueleto craniofacial, produzidos pela
influência miovisceral.
A reconstrução da órbita e do arco zigomático é
parte importante do tratamento. O arco zigomático está
incompleto em todos estes pacientes e sua posição é
bem inferior, se comparada com a dos pacientes nor
mais. Devido a estas duas situações, é difícil corrigir a
obliqüidade orbital e reconstruir o arco zigomático a
um nível adequado, se o maxilar se move como uma
unidade simples. Por esta razão, realiza-se a correção da
inclinação oblíqua da órbita, ao mesmo tempo em que
se projeta o complexo maxilozigomático por meio da
expansão-rotação óssea do mesmo. Dessa forma, se re-
constrói o arco zigomático em uma posição superior.
Esta reconstrução é realizada com enxerto de costela.
O alongamento vertical do ramo mandibular
melhora o terço facial inferior, ao rodar o corpo man
dibular para frente, dando-lhe uma projeção normal e
corrigindo sua posição em sentido A-P. É o alonga
mento do ramo vertical e não o do corpo, o fato fun
damental para conseguir um ângulo gonial normal,
além de uma distância correta entre a orelha e o ângu
lo gonial. O objetivo é obter uma mordida aberta
posterior, obrigando o maxilar a rodar e corrigir seu
encurtamento posterior (em pacientes em fase de cres
cimento). Mesmo nos pacientes que já terminaram o
crescimento, temos observado que a mordida aberta
posterior de até 6mm é corrigida espontaneamente.
É necessária uma sobrecorreção para obter-se uma
oclusão classe III, a qual fecha o ângulo gonial e proje
ta o mento para frente.
O alongamento deve ser o. mais vertical possível,
para obter uma melhor forma. Ainda que o distrator
produza um alongamento unidirecional, a atividade
muscular, principalmente do masseter e dos pterigói-
deos, produz uma remodelação tridimensional. A
mecânica é similar à que ocorre com as fraturas do
corpo ou ramos, demonstrando que as forças muscu
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 601
lares, na realidade, produzem modificações nas formas
do ramo e corpo mandibulares.
Em pacientes em crescimento, nos quais a proje
ção A-P da mandibula é sobrecorrigida, observa-se que a
relação maxilomandibular obtida imediatamente após
o alongamento é classe III, com discrepância de 3-4mm
a favor da mandibula. Depois de algumas semanas, esta
discrepância diminui até que haja uma relação oclusal
anterior borda a borda. A princípio, acreditava-se que
havia recidiva do alongamento mandibular durante a
fase de consolidação, mas a análise cefalométrica de
monstrou que se tinha um avanço maxilar, devido,
provavelmente, a uma melhor respiração e ao estímu
lo lingual, agora possíveis pela ampliação da cavidade
oral. A língua e a respiração atuam como estímulo de
crescimento para o terço médio facial.
Nos pacientes com síndrome de Treacher-Collins,
a distração osteogênica do ramo mandibular e a ex
pansão-rotação maxilozigomática corrigem a deficiên
cia esquelética ao mesmo tempo que melhoram a rela
ção estrutural dos diferentes elementos faciais. Assim,
obtêm-se uma oclusão satisfatória, uma melhoria na
função respiratória e também na estética facial.
SÍNDROME DE PIERRE ROBIN
É uma patologia congênita, que compreende uma
mandibula muito curta, na qual a língua, por ter um
ponto de fixação muito posterior (a distância do men
to à via aérea é muito curta), obstrui a via aérea superi
or, produzindo dificuldade respiratória severa.
Os pacientes com essa síndrome têm uma tríade
clássica: micrognatia-retrognatia, glossoptose e fissura
palatal. Essa tríade é conhecida como seqüência, devi
do à malformação inicial na vida embrionária impedir
a língua de tomar sua posição normal no assoalho da
boca. A língua, ao manter uma posição superior, im
pede o fechamento dos processos palatinos.
Características
Os sintomas de obstrução das vias aéreas superiores
são: retrações subesternal, supra-esternal e intercostal;
respiração ruidosa e secreção nasal, além de apnéia
obstrutiva e bradicardia depois de um prolongado
evento apnéico.
A oximetria de pulso pode refletir alguns eventos
severos, mas não detecta episódios curtos e múltiplos de
obstrução. A gasometria arterial pode ajudar a detectar a
retenção de dióxido de carbono e hipoxia, revelando os
efeitos metabólicos dos níveis elevados de bicarbonato.
602 Cirurgia Craniomaxilofacial

Em qualquer criança com sintomas de obstrução
das vias aéreas superiores secundárias à micrognatia-
retrognatia, deve-se realizar uma polissonograha (estu
do durante o sono) num período de 4 a 6 horas. O
paciente pode ser estimulado pela colocação em dife
rentes posições, a fim de determinar a extensão e a
freqüência dos fenômenos obstrutivos.
As crianças com obstrução das vias aéreas superio
res também apresentam sintomas de alterações da de
glutição, devido ao comprometimento das vias aéreas.
Os pais devem alimentar seus filhos em posição senta
da, e não reclinada.
Procedimento Cirúrgico
Realiza-se o alongamento bilateral do ângulo mandibu
lar por meio da distração gradual. O tratamento consiste
em colocar um distrator misto em cada ângulo mandi
bular, para alongar rapidamente o ramo e o corpo. Utili
za-se o distrator misto, fixado ao osso com um parafuso
no segmento superior e um no inferior, alongando
mais ao nível do ângulo externo que do interno, pro
duzindo alongamento do ramo mandibular e avanço
importante do corpo em sentido A-P. Ao mesmo tem
po, o mento avança para frente de maneira considerá
vel. Em pacientes em fase crítica respiratória ou em
recém-nascidos, a expansão pode ser muito rápida, 4 a
5mm de uma vez, seguindo-se de 3 a 4mm, para de
pois continuar com uma ativação de lmm por dia.
O alongamento rápido na fase prematura da vida
funciona adequadamente e não produz transtornos ao
nervo dentário inferior. Nos pacientes com expressivi
dade severa da síndrome, a DOC rápida é considerada
um tratamento de emergência (Figs. 47-28 a 47-31).

Figs. 47-28 e 47-29.

Pierre-Robin de 14 meses de
idade pré e pós-DOC. Na
Fig. 47-15 se encontra na
fase de consolidação.
Notam-se o alongamento
mandibular e o crescimento
A-P do maxilar. Nestes casos,
depois da DOC, existe uma
ampliação da via aérea
superior, fator que também
estimula o crescimento A-P
do maxilar e amplia o
volume do seio maxilar.

Figs. 47-30 e 47-31. A

cefalometria do paciente com
Pierre-Robin demonstra que a
DOC bilateral do ramo
mandibular no sentido
vertical produz uma projeção
A-P do corpo mandibular e
muda a relação oclusal.

DOC DO TERÇO MÉDIO DA FACE
Seqüelas de Fissuras Labiopalatais
A fissura labiopalatina é a anomalia congênita cranio
facial mais freqüente, correspondendo a 1:700 nasci
dos vivos, e é uma fissura 2 da classificação de Tessi
er73. É uma patologia muito freqüente no nosso meio.
Os pacientes apresentam deficiência da projeção do
terço médio da face, além de uma oclusão classe III,
que se caracteriza por protrusão marcada da mandibu
la, perfil prognático, e uma relação molar em que o
primeiro molar inferior está adiante (mesial) da posi
ção normal. Esta má-oclusão depende principalmente
da má-fusão do maxilar. Na maioria dos casos, o trata
mento é bem-sucedido na Ia fase, que consiste no fe
chamento do lábio e do palato, mas ao não existirem
controle e estímulo adequados para o crescimento fa
cial, produzem-se um colapso transversal do maxilar e
uma retrusão facial. Estes problemas esqueléticos pro
duzem uma face característica nas crianças. Mesmo que
tenham uma excelente cicatriz labial, sempre terão o
estigma da doença pela deformidade óssea.
Indicações da DOC Maxilar
A distração osteogênica para avançar o maxilar de
maneira gradual é utilizada em pacientes que já com
pletaram a fase de crescimento e têm insuficiência ve-
lofaríngea e/ou palato mole muito tenso, com presen
ça de tecido cicatricial excessivo.
Procedimento Cirúrgico
Antes da cirurgia, expandiu-se transversalmente o ma
xilar superior utilizando um Hyrax (miniexpander),
aparelho que serve para expansão transversal e, no
momento cirúrgico, como estabilizador e mantenedor
da posição dos segmentos. Assim, os dois segmentos
são transformados em uma unidade.
Realiza-se o procedimento cirúrgico sob anestesia
geral com entubação nasal. Através de uma incisão
vestibular, faz-se uma osteotomia Le Fort I ou Le Fort
III. Durante ambos os procedimentos, mantém-se a
união pterigomaxilar e preserva-se a estrutura da pare
de posterior do maxilar. Deve-se preservar também a
integridade do periósteo para cobrir os locais da oste
otomia e favorecer uma osteogênese adequada. Após
o término da osteotomia, procede-se o fechamento da
mucosa vestibular com sutura contínua (Dexon 4-0).
O distrator e o miniexpander formam uma só
unidade colocada no maxilar superior, antes da osteo
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 603
tomia. Após o término da osteotomia, fixa-se o distra
tor aos molares inferiores. O distrator consiste em dois
segmentos, um anterior e outro posterior, unidos por
um parafuso de distração e duas barras estabilizado
ras. Desde o segmento anterior, que tem a forma de
moldura, fixa-se com lâminas metálicas maleáveis aos
primeiros molares superiores, e no segmento posteri
or do aparelho surge uma estrutura, na qual estão sol
dadas lâminas metálicas maleáveis que são utilizadas
para fixar o distrator aos molares inferiores. Uma vez
cimentado o aparelho nas peças dentárias superiores
pelas lâminas já descritas, continuamos a cimentar as
peças dentárias inferiores. Até o extremo posterior, une-
se um tubo vertical. O parafuso vertical perfura o tubo
e funciona como a segurança de que o paciente não
abrirá a boca.
As forças de distensão atuam sobre o maxilar avan
çando a estrutura óssea 5 a 15 minutos após a ativa
ção. Os pacientes informam uma leve pressão na ATM,
que cessa após 15 minutos. Uma vez terminada a fase
ativa, começa o processo de consolidação do osso, que
é de 4 semanas. Retira-se o distrator no consultório
sem mais necessidade de anestesia. O paciente deve
usar um aparelho miofuncional (Bionator) por 4 a 6
semanas, para evitar a recidiva. Muitas vezes o disposi
tivo é utilizado apenas à noite, enquanto dura o pro
cesso de consolidação.
No processo pós-distração, a aparatologia miofun
cional ajuda na adaptação dos tecidos moles à sua nova
posição e na manutenção das estruturas ósseas. Tam
bém são continuados os movimentos ortopédicos até
que se obtenha uma boa relação maxilomandibular.
Depois desse processo, o tratamento é ortodôntico
continuado.
Com a distração maxilar há um avanço no senti
do A-P, e uma leve mordida aberta anterior é formada,
sendo esta corrigida na fase pós-distração com ortope
dia e ortodontia. Essa mordida aberta é útil para o
alongamento do maxilar no sentido vertical.
A DOC alcança o avanço gradual do maxilar e ao
mesmo tempo o alongamento gradual dos tecidos
moles, o que é muito importante nos pacientes que
têm insuficiência velofaríngea (IVF), os quais apresen
tam muito tecido cicatricial. O alongamento gradual
não agrava a IVF. As estruturas maxilares se estabili
zam e os tecidos moles são alongados.
Resultado
A análise dos resultados é feita por meio de estudos
radiológicos e fotográficos. Do ponto de vista clínico,
o objetivo é uma oclusão tipo Angle I com uma leve
604 Cirurgia Craniomaxilofacial
sobrecorreção. O volume ósseo é aumentado mudan
do o terço médio facial côncavo para convexo, melho
rando assim a aparência estética. Também observamos
um aumento da projeção da ponta nasal. Em todos os
casos, no tempo da osteotomia, corrigem-se, também,
a ponta e a asa nasais afetadas.
Antes do tratamento, o lábio inferior é extenso
por uma discrepância óssea e pelo esforço que o paci
ente faz para fechar a boca. Completado o processo de
avanço do maxilar, o lábio inferior se retrai.
Nesse tipo de paciente, é importante a valoriza
ção da linguagem no pré e pós-operatório. Em nossos
pacientes, avaliados após o término do processo de
distração gradual, não são detectadas mudanças na lin
guagem.
Avalia-se o avanço maxilar clínica e cefalometrica-
mente; este é de 6 a 15mm em sentido A-P, com uma
expansão transversal notória na arcada dentária e na
largura bizigomática.
Não têm sido detectadas infecções ou disfunções
causadas pela dieta líquida e, ao final do tratamento,
todos os pacientes recuperam seu peso original.
Comentário
A retrusão nos pacientes com fissura labiopalatina pode
ser tratada por meio de avanço maxilar por distração
gradual (DOC). Nestes pacientes deve-se considerar, em
primeiro lugar, a deficiente estabilidade dos dois seg
mentos do maxilar produzida pela fissura; em segun
do lugar, que quando se alarga a estrutura óssea, a re
sistência dos tecidos moles faz com que este paciente
fique mais propenso à recidiva; e, em terceiro lugar,
que a cirurgia tradicional do terço médio da face geral
mente produz IVF ou piora, se esta já existe.
A DOC tem sido aplicada com êxito no alonga
mento da mandibula. O mesmo princípio se aplica
para avançar o maxilar no sentido A-P.
A ortopedia, na fase de crescimento, é suficiente
para dirigir e estimular o desenvolvimento do terço
médio da face. O critério é tratar pacientes em cresci
mento exclusivamente com ortopedia maxilar. O avan
ço facial, mediante distração gradual, inclui osteoto
mia antes da corticotomia, e conserva a estabilidade
do maxilar com a união da sutura pterigomaxilar e a
integridade da parede posterior do seio maxilar. Deve-
se manter a integridade do periósteo sobre os locais
de osteotomia, para obter uma adequada osteogênese.
Um distrator intermaxilar tem algumas vantagens,
como: fácil colocação, ausência de parafusos percutâ-
neos, diminuição do risco de infecção, além de evitar
que os tecidos moles sejam lesados, o que pode ocor
rer se estes estiverem muito tensos quando o avanço
maxilar é realizado com o método tradicional. O dis
trator é facilmente colocado em um procedimento
cirúrgico e facilmente retirado no consultório.
A distração gradual não só avança a estrutura ós
sea como também alonga os tecidos moles, de modo
que não existe recidiva nem P/F. É óbvio que se pro
duz um aumento do diâmetro A-P das vias aéreas su
periores.
Em conclusão, o alongamento do terço médio da
face mediante distração óssea gradual é uma técnica
pouco invasiva, que permite um avanço maxilar sem
necessidade de enxertos ósseos, de tempos cirúrgico e
de hospitalização reduzidos, com pouca recidiva e com
plicações mínimas.
CRANIOSSINOSTOSES
É uma patologia congênita produzida pelo fechamen
to prematuro de uma ou várias estruturas do crânio. Os
ossos do crânio não têm centros de crescimento, cres
cem pela atividade miovisceral. O cérebro é o principal
fator de crescimento para a calota e a base do crânio, e
ao aumentar o seu volume faz com que haja a separação
dos ossos do crânio nos locais das suturas. Se alguma
das suturas se fecha prematuramente, esta capacidade
de separação sutural que têm os ossos não ocorre na
sutura afetada, e o crânio reage com movimentos com
pensatórios sobre as outras suturas, para aumentar a
capacidade volumétrica da calota craniana e acomodar
o cérebro. Esse movimento, chamado compensatório, é
o responsável pelas deformidades secundárias que ocor
rem nas craniossinostoses, e combinado com depósitos
assimétricos de osso nas suturas metópica e sagital, pro
duzem a proeminência característica frontal e parietal
contralateral da craniossinostose coronal.
Na craniossinostose coronal, o crescimento A-P
está restringido, produzindo um crescimento vertical
favorecido pela sutura sagital. O crescimento cerebral
produz uma força de pressão centrípeta em toda a ca
lota craniana, sendo que os ossos mais finos são os
mais afetados, como, por exemplo, as paredes da órbi
ta. O cérebro "empurra" de dentro para fora a órbita,
reduzindo sua dimensão A-P, o que gera um exorbitis
mo. O mecanismo é muito complexo, pois a ativida
de visceral é modificada pela atividade muscular, que
é a responsável pelos movimentos ósseos. Esses movi
mentos são produzidos, na etapa de compensação es
trutural, pelo crescimento das vísceras, e deformados
pela falta de capacidade do crânio em expandir-se no
sentido A-P.

O tratamento tradicional da craniossinostose con
siste na remodelação óssea do frontal e no avanço em
monobloco deste e do terço médio da face. Procede-se a
retirada do frontal, remodelando-o sobre a mesa cirúrgi
ca, com posterior recolocação do mesmo, em sua nova
forma. Então se realizava um avanço importante do fron
tal e do terço médio da face, que havia sido desimpacta-
do da base do crânio, através de uma osteotomia Le Fort
III. Para manter o avanço, utilizava-se enxerto ósseo e
fixação rígida. Uma cirurgia deste porte exigia um longo
tempo cirúrgico, com grande perda sangüínea e impor
tante edema cerebral. Além disso, o osso remodelado (fron
tal) atuava como enxerto ósseo, não podendo avançar
maisque 12mm.O índice de osteólise do frontal era muito
freqüente, e a morbimortalidade, muito importante.
Antecedentes
Em 1979, Person et ai60 descreveram com êxito a criação
de sinostoses em coelhos e mostraram que, com a crani-
ectomia da sutura coronal, o crescimento do cérebro pro
duzia uma configuração normal do crânio72. Persing et
ai.66 realizaram um trabalho experimental que compro
vou ser possível expandir o crânio pela ação de uma mola
colocada na superfície externa da calota craniana, que
exercia uma força contínua influenciando o crescimento
da sutura coronal e do resto do esqueleto craniofacial em
desenvolvimento40. Losken ei al4i demonstraram que um
instrumento implantado em plano subperiostal pode ser
ativado por via percutânea e exerce um estímulo que re
sulta num aumento estrutural do crânio. Guerrero e Sala
zar, em 1995, apresentaram um trabalho de expansão da
calota craniana como uma opção de tratamento para
pacientes com craniossinostose facial.
Conseqüências
A craniossinostose de uma sutura está associada princi
palmente com o problema da forma do crânio e afeta
de maneira secundária a base do crânio e da face. A cra
niossinostose de múltiplas suturas está relacionada mais
freqüentemente com alterações funcionais mais graves,
como: aumento da pressão intracraniana, deficiências
visuais, retardo mental e síndrome convulsiva.
Distrator
O distrator craniofacial é um distrator misto e auto-
retentivo, com um parafuso ativador percutâneo. O
aparelho consiste em dois segmentos que se encon
tram unidos pelo parafuso ativador e duas barras ati-
vadoras. O parafuso e as barras se encontram na parte
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 605
superior dos segmentos. Na parte inferior e em sua
parede externa cada segmento tem uma ranhura de
3mm de largura, e esse espaço será ocupado pelas bor
das do osso no momento de ativar o distrator. Desta
maneira, o distrator não necessita utilizar nenhum
parafuso para a sua fixação. Esta disposição especial
que tem o distrator faz com que o aparelho sempre
tenha uma grande estabilidade. A pressão exercida pelo
distrator sobre o osso produz uma leve reabsorção óssea
no local em que o metal faz pressão, sem que produza,
por essa razão, problemas de estabilidade no distrator.
Procedimento Cirúrgico
Realizam-se avaliações clínica e fotográfica, cefalome
tria A-P e lateral e TAC 3D craniofacial em todos os
pacientes.
Com base nesses estudos, procede-se um cuidado
so plano de tratamento para se determinar o local da
osteotomia, a posição e a direção dos distratores, além
da quantidade de alongamento que se deseja.
Todos os pacientes são submetidos a uma cranio
tomia linear coronal, e a osteotomia é localizada no
lugar da sinostose. Esta é facilmente identificada du
rante o procedimento cirúrgico, já que é visível e pode-
se palpar, claramente, a crista óssea que corresponde à
sinostose. Esta craniotomia coronal deve ser estendida
desde a fossa temporal até a base do crânio, utilizando-
se um osteótomo. A idéia é que a correção envolva a
maior parte do sistema coronal (Figs. 47-32 e 47-33).
Uma vez terminada a osteotomia, não se deve reali
zar nenhum tipo de mobilização ou manobra de alonga
mento ósseo. Acredita-se que ao realizarmos essas mano
bras a capacidade de remodelação tridimensional é perdi
da devido à quebra do equilíbrio entre a resistência e as
forças de alongamento, limitando a participação da dura,
do cérebro, do periósteo, dos músculos etc. no processo
de remodelação tridimensional (Fig. 47-34).
O distrator é colocado na fossa temporal, onde se
ampliou a osteotomia como uma "janela", que tem a
forma e o tamanho do distrator, com seus segmentos
fechados. A craniotomia atravessa o teto da órbita e
termina na glabela. Desta maneira, o frontal fica libera
do dos locais de maior resistência, que são o pilar exter
no da base do crânio, formado pela sutura esfenofron-
tal, e a ponte óssea, situada adiante da apófise "crista
galli". Então, uma osteotomia tipo Le Fort III é feita;
depois, se desimpacta o maxilar da base do crânio, e
não se realizam movimentos de avanço maxilar.
O distrator é introduzido em posição fechada e
com o parafuso ativador, que surgirá lateralmente à
parede orbitária. O distrator é auto-retentivo, com um
parafuso ativador percutâneo (Figs. 47-35 e 47-36).
606 Cirurgia Craniomaxilofacial

Antes de fechar a incisão coronal, ativamos leve
mente o distrator até que os dois segmentos estabili
zem o dispositivo e o auto-retenha contra as bordas
da osteotomia. Assim, não é necessária uma fixação.
Depois disso, cobrimos o distrator com o retalho cra
niano, que é suturado, de modo que o distrator per
maneça sobre a dura e por debaixo do periósteo. A
fase de distração ativa é iniciada dois dias depois (se o
paciente for menor de 2 anos de idade), ou oito dias
depois (se é de mais idade).
O distrator é alongado lmm por dia até que se
alcance o avanço frontofacial desejado. No período
de consolidação, mantemos o distrator no local por
mais oito semanas e apenas retiramos o parafuso ativa
dor percutaneamente, girando-o na direção oposta ao
mecanismo de distração.
Todos os pacientes recebem antibiótico por duas
semanas no pós-operatório.
Determina-se o diâmetro A-P do crânio medindo-
se clinicamente e na cefalometria lateral, tanto no pré
quanto no pós-operatório. Também medimos a linha
perpendicular que começa na sutura nasoglabelar e se
dirige até o ponto mais alto do crânio, assim como o
diâmetro bitemporal transverso.
A relação oclusal também é analisada no pré e pós-
operatório. Antes da distração o paciente deve ter um
aparelho de expansão transversal dos maxilares superi
or e inferior, que será mantido na fase pós-distração
até obtermos uma boa relação maxilomandibular. Em
algumas situações é necessário utilizar uma máscara de
tração facial Petit para completar o avanço facial ou
para evitar a recidiva.
Resultados
Uma vez terminado o período de consolidação e reti
rado o parafuso ativador, realizam-se novas avaliações

Figs. 47-32 e 47-33. O distrator auto-retentivo é misto, quer dizer, interno, com um pino ativador percutâneo. O distrator produz um
alongamento unidirecional, mas a influência miovisceral produz uma remodelagem tridimensional.

Figs. 47-34 e 47-35.

Planejamento cirúrgico em
pacientes com craniossinostose
coronal. A Fig. 47-34 mostra
uma craniotomia linear com
osteotomias "digitais", que
ajudam na remodelagem
tridimensional em crianças
maiores de 2 anos.
A Fig. 47-35 mostra a
craniostomia linear e a janela
que se realiza na fossa temporal
para se colocar o distrator
auto-retentivo.
 Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 607

clínica, oclusal, e cefalométricas A-P e lateral. A dimi
nuição da dimensão vertical do crânio varia entre 15 e
4mm. Há uma redução mínima de 5 a 2mm no diâme
tro transverso (Fig. 47-37). Isso se explica porque, ao
aumentarmos o diâmetro A-P do crânio, o cérebro é
obrigado a movimentar-se neste sentido, e ele mesmo
exerce uma força negativa no sentido vertical e, em
menor grau, no sentido transversal, diminuindo os
diâmetros vertical e transversal.
Com o tratamento tradicional da craniossinostose,
o avanço não era maior que 12mm. Com o alongamento
gradual pode-se avançar até 35mm, sem limite de idade e
com funcionamento semelhante em crianças ou adultos.
São evidentes a correção do exorbitismo e o au
mento da dimensão A-P da órbita. Também existe
um avanço do terço médio da face, o qual repercute
na ampliação das vias aéreas superiores, no sentido
A-P.
Na radiografia, o osso neoformado parece menos
radiodenso comparado ao osso frontal. A superfície
inferior do crânio apresenta uma concavidade no lo
cal onde o osso frontal foi distraído e não se deixou
espaço morto intracraniano. Os resultados desse mé
todo demonstram que as estruturas craniofaciais po
dem ser avançadas no sentido A-P, que é produzido
um alongamento do diâmetro ântero-posterior do crâ
nio e também comprova a existência de neoformação
óssea dentro do espaço criado por meio da distração.
Isso estabiliza o esqueleto craniofacial e evita a recidi
va (Figs. 47-38 a 47-43).

Figs. 47-36 e 47-37. Uma

vez colocado o distrator, este
é ativado com o objeto que
fixa os braços do mesmo às
bordas do osso,
estabilizando-o; o pino
ativador percutâneo sai ao
nível da sobrancelha. A Fig.
47-37 mostra o gap ósseo
depois do alongamento, e,
uma vez terminada a fase
de consolidação, retira-se o
pino ativador girando-o em
sentido anti-horário. O resto
do distrator pode
permanecer e atuará como
qualquer material de
osteossíntese.

Figs. 47-38 e 47-39.

Paciente com síndrome de
Apert submetido
previamente, pela
neurocirurgia, a uma
craniotomia linear, sem
êxito. Nós realizamos um
avanço craniofacial por
distração osteogênica
gradual. Veja a diminuição
da dimensão vertical do
crânio, a correção do
exorbitismo e a projeção
facial. A mudança é
tridimensional, após a DOC.
608 Cirurgia Craniomaxilofacial
Conclusão
Os pacientes com craniossinostose coronal, como nas
síndromes de Apert e de Crouzon, apresentam defor
midades complexas da estrutura craniofacial. A remo
delação óssea por distração gradual é o tratamento de
eleição e consiste em realizar uma craniotomia linear
no local da sinostose e colocar um ou vários distrato
res, segundo as necessidades do paciente. O procedi
mento é muito rápido, durando aproximadamente de
1 a 2 horas, a perda de sangue é mínima, sem necessi
dade de hemotransfusão nem terapia intensiva.
Na craniossinostose coronal, é colocado um dis
trator de cada lado do crânio, nas fossas temporais.
Ao ativar o distrator, avançamos o osso frontal e a
face para diante. As atividades muscular e cerebral pro
duzem uma remodelação tridimensional que modifi
ca a forma do crânio. Além disso, existe um aumento
da capacidade volumétrica da calota craniana, que em
Figs. 47-40 e 47-41. A
cefalometria lateral pré e
pós-DOC em pacientes com
síndrome de Apert.
Figs. 47-42 e 47-43.
Paciente com síndrome de
Crouzon. Pré e pós-DOC;
note a remodelagem
tridimensional do crânio, o
formato arredondado da
fronte e a correção do
exorbitismo.
alguns casos soluciona o problema da hipertensão en-
docraniana.
Ao aumentarem as dimensões do crânio, os veto
res musculares que atuam a este nível se modificam.
Este fato produz uma alteração no equilíbrio que nor
malmente existe na relação músculo-osso, e então o
músculo se converte em fator de osteogênese e remo-
delador do esqueleto craniofacial. Desta maneira se
explica, por exemplo, que os pacientes com plagioce
falia, que têm uma órbita vertical no lado afetado,
depois da distração e uma vez terminada a fase de con
solidação, apresentam uma horizontalização da órbi
ta, devido a um processo de osteogênese ativa no teto
da mesma. Então a órbita se torna horizontal, com
um formato parecido com o do lado não afetado.
O distrator produz estímulo unidirecional no sen
tido A-P e a atividade miovisceral produz remodela
ção tridimensional, que atua, inclusive, depois de ter
minada a fase de consolidação (Figs. 47-44 a 47-51).
 Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 609

Figs. 47-44 e 47-45. Plagiocefalia e o planejamento cirúrgico: craniotomia linear unilateral do lado afetado e colocação do distrator
nesse lado para distração gradual.

Figs. 47-46 e 47-47. Paciente de 14 meses de idade com plagiocefalia pré e pós-DOC. Notam-se a projeção frontal unilateral e sua
mudança tridimensional. A remodelagem da órbita e a projeção do malar.

Figs. 47-48 e 47-49. TAC 3D craniofacial do paciente com plagiocefalia. A Fig. 47-48 mostra o estágio imediatamente após o término
da fase ativa do alongamento. Nota-se o avanço frontal. Inicia-se a osteogênese e nota-se a disposição da órbita afetada, que é vertical em
relação a não-afetada, que é horizontal. Na Fig. 47-49 o processo de osteogênese continua. E notória a existência de um processo de
osteogênese no teto da órbita, o qual desencadeia uma mudança no formato da mesma, agora gradualmente mais horizontal e parecida
com o lado não-afetado. Nota-se uma melhor projeção do inalar, incluindo uma maior diminuição vertical do mesmo. O distrator produz
um estímulo unidirecional e a atividade miovisceral produz uma atividade tridimensional.
610 Cirurgia Craniomaxilofacial
DOC ONCOLÓGICA
Seqüelas de Retinoblastomas
Os pacientes em fase de crescimento submetidos à
enucleação ocular e radioterapia devido a um retino-
blastoma apresentam deformidades craniofaciais que
comprometem o crânio, a órbita, o maxilar e a man
dibula.
Classificam-se estes pacientes em dois grupos:
1. Os pacientes com importante problema A-P e míni
mo ou nenhum comprometimento esquelético
transversal e vertical. Nestes pacientes, não existem
problemas maxilares ou mandibulares. A deformi
dade se limita, unicamente, à órbita.
2. Pacientes com importantes problemas estruturais
tridimensionais. Existem uma órbita pequena, um
osso frontal retraído que tem um diâmetro trans
versal curto no lado afetado, um zigomático com
deficiência de projeções A-P e transversal, um maxi
lar diminuído e encurtado transversalmente, no sen
tido vertical, e uma mandibula com ramo curto. O
componente vertical do maxilar e da mandibula
produz uma inclinação do plano oclusal. Estas alte
rações geram uma hipotroíia tridimensional unila
teral óbvia, causando importante assimetria facial
desagradável.
Análise Pré-operatória
A análise clínica prévia compreende a avaliação da ór
bita nos sentidos A-P, transversal e vertical A-P, além
Figs. 47-50 e 47-51.
Paciente com
plagiocefalia pré e
pós-DOC em uma vista
basal para demonstrar o
avanço frontal e a
remodelagem do
zigomático, incluindo o
avanço da parede lateral
da órbita.
da avaliação tridimensional dos ossos frontal, zigomá
tico, maxilar e mandibula, que são estudados em com
paração com as regiões contralaterias.
Procedimento Cirúrgico
No grupo 1, o tratamento é o alongamento A-P do
crânio e da órbita afetada por uma incisão coronal,
expondo-se o frontal e a órbita. Procede-se a desperi-
ostização e realiza-se uma craniotomia linear que se
gue o trajeto da sutura hemecoronal do lado afetado.
A osteotomia se prolonga no teto, na parede e no as
soalho da órbita. E necessária também uma osteoto
mia no sentido vertical, através da tuberosidade maxi
lar, a qual prolonga a parede lateral da órbita. O distra
tor auto-retentivo é colocado com um parafuso ativa
dor percutâneo na fossa temporal, depois de se fazer
uma osteotomia em "janela", com as dimensões exatas
dos segmentos do distrator completamente fechado
(o distrator utilizado é mesmo distrator misto do crâ
nio). O distrator funcionará em direção A-P.
No grupo 2, o tratamento é uma distração tridire-
cional com três distratores: um no sentido A-P, um
transversal e um vertical. O distrator que estimula o
alongamento A-P é colocado exatamente como des
crevemos para os pacientes do grupo 1. Para colocarmos
o distrator transversal, além das osteotomias descritas,
realiza-se uma craniotomia-osteotomia do frontal e do
maxilar, que atravessa a órbita no sentido vertical e a
divide em duas metades. O distrator é uma esfera de
acrílico dividida em duas metades, unidas por um pa
rafuso ativador e as barras que mantêm o paralelismo.
Finalizada a craniotomia-osteotomia, cobre-se a órbita

com tecidos moles, e o distrator ocupa a órbita que se
encontra coberta pela mucosa, atuando em sentido
transversal.
O distrator vertical é colocado no ramo mandibu
lar, no sentido vertical, paralelo à borda posterior do
ramo. Realiza-se uma osteotomia-corticotomia horizon
tal no ramo mandibular. Fixa-se o distrator por meio de
quatro parafusos, quando se deseja um alongamento
unidirecional, e dois parafusos, quando se deseja um alon
gamento bidirecional, modificando a posição do distra
tor de maneira que a corticotomia-osteotomia tome a
direção oblíqua: do ângulo interno ao externo (gônio).
Um no segmento proximal e outro no segmento distai,
de modo que a atividade muscular produza um efeito
bidirecional no alongamento do ramo mandibular.
O parafuso ativador do distrator frontal sai da pa
rede lateral da órbita. A fase de distração ativa começa
duas semanas depois da osteotomia e o parafuso é ati
vado 0,5mm por dia, até que se consiga uma leve sobre-
correção, em comparação com o lado oposto normal.
O distrator transversal emerge com seu parafuso
ativador, perpendicular à parede lateral da órbita e,
como no frontal, a fase ativa começa após duas sema
nas, com limite de distração de 0,5mm por dia.
O parafuso ativador do distrator mandibular
emerge por debaixo do ângulo gonial. É ativado após
uma semana do procedimento cirúrgico, com um li
mite de distração de lmm por dia.
A TAC 3D craniofacial é muito útil para determi
nar o alongamento da órbita e da estrutura hemifacial
nos sentidos A-P transversal e vertical.
Após o período de expansão, os pacientes man
têm a fixação do distrator por um período de oito
Figs. 47-52 e 47-53. Paciente com
seqüelas de retinoblastoma.
Planejamento cirúrgico: DOC
tridimensional hemifacial. Com um
distrator para alongar o frontal e a
órbita em sentido A-P, outro para
alongar a órbita em sentido
transversal, e outro distrator para
alongar verticalmente o ramo
mandibular.
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 611
semanas, para permitir a ossificação. Depois, o parafu
so ativador c retirado no consultório, sem molestar o
paciente (Figs. 47-52 e 47-53).
Resultados
Uma grande melhora estética foi obtida em ambos os
grupos. O grupo 1 demonstrou que o osso frontal, a
parede lateral da órbita e o zigomático se alongaram em
direção A-P. O grupo 2 apresentou, clinicamente, um
aumento tridimensional da estrutura hemifacial, da ór
bita e um aumento considerável da capacidade orbitá-
ria, documentada por meio de estudos radiográficos.
Foi confirmada uma neoformação óssea por meio
de cefalometria e TAC 3D craniofacial. Na cefalome
tria de seis semanas, começamos a ver sinais de forma
ção de novo osso. Foram retiradas amostras para bióp-
sia do local da osteogênese e pudemos confirmar a
distração osteogênica nos pacientes submetidos à ra
dioterapia prévia.
O alongamento vertical do ramo mandibular cor
rigiu o plano oclusal, produzindo uma mordida aber
ta lateral transitória, que melhorou espontaneamente,
não necessitando de procedimento para a correção da
mesma (Figs. 47-54 a 47-57).
Comentários
A utilização da DOC em pacientes com seqüelas de
retinoblastoma confirma que o processo de osteogê
nese por distração óssea gradual é possível em pacien
tes submetidos à radioterapia, com deformidades ós
seas e de tecidos moles muito graves. Estas deformida-
612 Cirurgia Craniomaxilofacial

Figs. 47-54 e 47-55.

Cefalometria que
mostra a DOC nos
pacientes com
seqüelas de
retinoblastoma.

Figs. 47-56 e 47-57.

Fotografia pré e
pós-DOC
tridimensional
hemifacial em
pacientes com
seqüelas de
retinoblastoma.
Notam-se o
alongamento
estrutural e a nova
disposição dos tecidos
moles. Com estes
pacientes se provou
que podemos realizar
DOC em pacientes
pós-radiados.

des representam um sério desafio, quando se tenta a
correção tradicional, devido a resultados imprevisíveis,
pela dificuldade na integração dos enxertos ósseos e
pela grande tensão a qual os tecidos moles são subme
tidos (periósteo, mucosa, músculo, pele) durante o
aumento do volume ósseo.
O procedimento descrito alonga a hemiface em três
dimensões espaciais, utilizando três distratores mistos em
sentidos ântero-posterior, transversal e vertical da região
hemifacial. Ele soluciona o problema estético, aumenta a
capacidade da órbita e expande a cavidade oral e o ramo
mandibular, prevenindo os problemas da ATM.
Os estudos tridimensionais da estrutura óssea,
após a distração gradual, confirmam a simetria entre o
lado corrigido e o normal. O alongamento e o aumen
to da capacidade da órbita são óbvios.
Em conclusão, é possível o alongamento orbitá
rio por meio da distração gradual em pacientes com
seqüelas de restinoblastoma. Parece que a radiação não
altera as capacidades periostal e endostal para a osteo
gênese. A neoformação óssea ocorre mesmo após a ra
dioterapia. Os resultados dos pacientes demonstram
expansão óssea, avanço da projeção do frontal e do
zigomático e um correto alongamento do ramo man
dibular e dos tecidos moles.
A distração osteogênica é uma técnica importan
te, utilizada para a correção tridimensional da assime
tria facial nas seqüelas de retinoblastoma.
 Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 613

Seqüela de Câncer maneira gradual. Ao realizarmos este transporte ósseo,

inicia-se um processo de osteogênese que é aproveitado
Em todos os pacientes que, pelos efeitos do tratamen
para a reconstrução da falha óssea. Por existir unicamente
to do câncer, tiveram que sofrer amputação de uma
um aporte sangüíneo unilateral, o limite de distração é
parte importante do esqueleto craniofacial, aplica-se o
menor e o processo de osteogênese é mais lento. Tam
princípio de transporte gradual para correção das de
bém existe uma reabsorção na extremidade distai do
formidades. Não existem zonas doadoras e transportam-
segmento transportado que deve ser considerada.
se osso, pele, músculo e mucosa, alcançando-se uma re
Atualmente, os trabalhos realizados com estimula
construção quase normal da região afetada. Desta ma
ção elétrica para acelerar o processo de osteogênese são
neira, se reconstitui de forma gradual o maxilar, a órbi
de grande utilidade nesses procedimentos, pois dimi
ta, a mandibula, o frontal, o temporal, o parietal etc.
nuem de maneira considerável o tempo do tratamento.

Seqüelas de Traumas de Face

Nos casos de acidente, geralmente de trânsito ou indus
trial, ou nos ferimentos por armas de fogo, pode-se per
der parte importante de osso e tecidos moles, causando
deformidades severas que afetam psicológica e funcio
nalmente estes pacientes, havendo dificuldades na res
piração, na alimentação e no desempenho profissional.
Método
O transporte ósseo é um método similar à distração
osteogênica, porém nestes casos o aporte sangüíneo é
dado unicamente pelo lado proximal do segmento
transportado. O transporte pode ser monofocal ou
bifocal, de acordo com a utilização de um ou dois
focos de transporte para reconstruir o defeito.
O procedimento consiste em transportar um frag
mento de osso, que inclui músculo, pele e mucosa, de
APLICAÇÕES ESTÉTICAS
Remodelação Estética
Alguns problemas estéticos do esqueleto facial eram
de muito difícil resolução e, por esta razão, eram igno
rados ou simplesmente não solucionados. O volume
ósseo é muito importante na proporção e na harmo
nia da estética facial.
Os pacientes com classe II apresentam uma bi-re-
trusão facial com uma importante discrepância maxi
lomandibular. A correção tradicional desse tipo de
anomalia se limitava ao avanço da mandibula por meio
de uma osteotomia tipo Obwegeser e, em muitos ca
sos, tinha de se realizar um bloqueio intermaxilar para
manter a estabilidade do osso e o avanço da mandibu
la. Porém, ocorriam recidiva e mordida aberta anterior,
que eram muito importantes.

Figs. 47-58 e 47-59.

Paciente de 19 anos de
idade com bi-retrusão
facial. A figura mostra o
planejamento cirúrgico
no pré-operatório: uma
osteotomia Le Fort I.
Distratores são colocados
em cada ramo
mandibular, para um
alongamento vertical.
Também se planeja uma
osteotomia para o avanço
do mento. Na Fig. 47-33
mostra-se o que se
alcançou com o
alongamento bilateral do
ramo, o avanço e a
rotação do maxilar
mediante osteotomia tipo
Le Fort I e o avanço do
mento.
614 Cirurgia Craniomaxilofacial
A técnica consiste em realizar uma osteotomia Le
Fort I de avanço e colocar um distrator bilateral no ramo
mandibular, podendo, também, completar o procedimen
to com uma genioplastia. No pós-operatório imediato, a
discrepância maxilomandibular é maior, já que se avan
çou o maxilar mas a mandibula não mudou de posição.
A mudança da posição se dá de maneira gradual, quando
a distração osteogênica do ramo mandibular vai se reali
zando. A correção da classe II se faz por meio de:
- Osteotomia tipo Le Fort I, para avanço maxilar.
- Distração osteogênica do ramo mandibular.
- Osteotomia de avanço do mento.
Com a técnica descrita, corrige-se a bi-retrusão fa
cial, normalizam-se a oclusão e a inclinação oblíqua
do plano oclusal, melhora-se a projeção do ângulo
mandibular, e aumenta-se a distância orelha-ângulo
mandibular. Sem a DOC, estes resultados não podem
ser obtidos (Figs. 47-58 a 47-63).
No processo de envelhecimento existe uma nova
visão, demonstrando que grande parte do envelheci
mento facial é devido à reabsorção óssea craniofacial,
quer dizer que, além de existir uma perda da elasticidade
da pele e do tônus muscular, e portanto um excesso
de tecidos moles, o osso sofre um processo de reabsor-
Figs. 47-60 e 47-61. Cefalometria
lateral da mesma paciente. A
Fig. 47-34 mostra o estágio
pós-osteotomia Le Fort I de avanço e
rotação do maxilar, a osteotomia de
avanço do mento e a colocação dos
distratores. Nota-se o aumento da
má-oclusão antes do alongamento.
Figs. 47-62 e 47-63. A paciente no
pré e pós-DOC vertical do ramo
mandibular, osteotomia Le Fort I de
avanço e rotação maxilar e avanço
do mento. Também se realizou uma
rinoplastia. Veja a disposição dos
tecidos moles e a nova relação das
pálpebras com o globo ocular.

ção, perdendo o volume que tinha na juventude. Este
processo não é igual em todas as pessoas. Pode ser mais
importante em certos grupos raciais e ser influenciado
pela perda de peças dentárias e pela qualidade intrínse
ca do osso.
Do conceito que descrevemos em 1994, no traba
lho publicado "Rejuvenescimento facial por expansão
óssea", partem os procedimentos que na atualidade se
realizam com muita freqüência e que são conhecidos
como "Rejuvenescimento facial tridimensional".
De acordo com o que foi visto anteriormente, nos
casos em que existe uma perda significativa do volu
me ósseo facial, o procedimento cirúrgico indicado
para o rejuvenescimento consiste na correção dos teci
dos moles, se necessário, e na expansão óssea, que em
alguns casos pode se realizar com distração osteogêni
ca. Desta maneira, pode ser obtida uma face realmente
jovem e não apenas uma face com menos rugas.
REFERÊNCIAS
1. Abbott LC. The operative lengthening ofthe tibia and fibula./
BonéJoint Surg 1927; 9.128-52.
2. Angle EH. Treatment of malocclusion ofthe teeth. Vol. 7. Phila
delphia: White Dental Manufacturing Company 1907:2 132.
3. Apt L, Isenberg S. Changes in orbital dimensions following
enucleation. Arch Ophthalmol 1973;9ft393.
4. AronsonJ, Harrison BH, StewartBS. The histology of distracti
on osteogenesis using different externai fixators. Clin Orthop
Rei Res 1989;24Í:106-16.
5. Babineau TA KronmanJH. A cephalometric evaluation ofthe
cranial base in microcephaly. Angle Orthod 1969;3£57.
6. Baer MJ. Patterns of growth of the skull as revealed by vital
staining. Hum Biol 1954;26:80-126.
7. Baume LJ. Physiological tooth migration and its significance
for the development of occlusion II. The biogenesis of accessi-
onal dentition. / Dent Res 1950;2£331.
8. Baylis HI, Barlett RE, Cies W. A reconstruction of lower lid in
congenital microphthalmos and enoftalmos. Ophthaímic Surg
1975;ó:36.
9. Broadbent BH. A new x-ray technique and its aplplication to
orthodontia. Angle Orthod 1931;/:45.
10. Broadbent BH. The face ofthe normal child. Angle Orthod
1937;7:183.
11. Codvilla A. On the menas of lengthening, in the lower limbs,
the muscles and tissues wich are shortened through deformity.
AmJ Orthop Surg 1905;2:353.
12. Codvilla A. The means of lengthening in the lower limbs, mus
cles and tissues areshortened through deformity. AmJ Orthop
Surg 1905;2:353-69.
13. CohenJr MM. Etiology of craniosynostosis. In:Cohen Jr MM
(ed). Craniosynostosis: diagnosis, evaluation, andmanagement.
New York: Raven Press, 1986:131-56.
14. ConverseJM, Wood-Smith D, McCarthy JG et ai. Bilateral faci
al microsomia: diagnosis, classification, treatment. Plast Re
constr Surg 1974;54413.
Distração Osteogênica Craniofacial (DOC) 615
15. Delashaw JB, Persing JA, Broaddus WC et ai. Cranial vault
growth in craniosynostosis. J Neurosurg 1989;70.159-65.
16. Delashaw JB,John AP, JaneJA. Cranial deformation in carnio-
synostosis. A new explanation. Neurosurgery Clinics ofNorth
America 1991;2(3):611-20.
17. Downs WB. The role of cephalometrics in orthodontic case
analysis and diagnosis. AmJ Orthod 1952;38:162.
18. Elisevich K, Bite U, Colcleugh R. Microorbatalism: A techni
que for orbital rim expansion. Plastic Reconstr Surg 1991;
88:609.
19. Enlow DH. Morphogenic interpretation ofcephalometric data.
J Dent Res 1967;46:1.209.
20. Frãnkel VH, Gold S. Golyakhovsky V. The Ilizarov technique.
Buli HospJoint Dis Orth Inst 1988;48:17-27.
21. Furuya Y, Edwards MS, Alpers CEetai. Computerized tomogra-
phy of cranial sutures. Part 2: Abnormalities of sutures and
skull deformity in craniosynostosis. / Neurosurg 1984;£/:59-
70.
22. Gantous A, Phillips J, Catton P et ai. Distraction osteogenesis
in the irradiated canine mandible: Plastic Reconstr Surg 1994;
93:164.
23. Guerrero R, Salazar A. Midface advancement by gradual dis
traction. Presented ai the First South American Meeting of
Craniofacial Surgery, Galapagos Islands, Ecuador, 1994.
24. Guerrero R, Salazar A. Boné expansion in facial rejuvenation.
Aesth Plast Surg 1994;/Ã85-90.
25. Guerrero R, SalazarA. Craniofacial osteogenesis by gradual dis
traction. Craniofacial Surgery 6 Edited by D. Marchac. Mondu-
zzi Editore, 1995.
26. Guerrero R, Salazar A. Maxillary advancement by gradual dis
traction in cleft palate patients. Craniofacial Surgery6. Edited
by D. Marchac. Monduzzi Editore, 1995.
27. Guerrero R, Salazar A. Orbitocraniomaxillary lengthening by
gradual distraction in patients with retinoblastoma seqüela.
Craniofacial Surgery. (ed) L.A. Whitaker. 1997;7:205-9.
28. Guerrero R, Salazar A. Meted of craniofacial boné distraction.
United States Patent Number:5, 895, 387, April 20, 1999.
29. Guerrero R, Salazar A. Remodelación craneofacial por distrac-
ción (distensión) gradual. Metro Ciência 2000;9(2):29-35.
30. Glat P,StaffenbergD, Karp N et aí. Multidirectional distraction
osteogenesis: The canine zyogma. Plast Reconstr Surg 1994;
94:753.
31. Guyuron B, Dagys AP, Munro IR. Longterm effects of orbital
irradiation. Head Neck Surg 1987;7ft85.
32. Higgenbottom MC, Jones KL, James HE. Intrauterine cons-
traint and craniosynostosis. Neurosurgery 1980;6:39-49.
33. Hopkins WB, Penrose CB. On the organization and absorpti-
on of sterilized dead boné dowels. JAMA 1890;74:505-8.
34. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the gênesis and growth
of tissues. Clin Orthop Rei Res 1989;2J£263-85.
35. Jackson IT, Carls F, Bush K et ai. Assesment and treatment of
facial deformity resulting from radiation to the orbital área in
childhood. Plast Reconstr Surg 1996;9&1.169.
36. Jahrsdoerfer RA, Aquilar EA,Yeakley JW et ai. Treacher-Collins
syndrome: An otologic challenge. Ann Otol Rhinol Laryngol
1989; 95:807.
37. Karp NS, Thorne CHM, McCarthy JG, Sissons HA. Boné leng
thening in the craniofacial skeleton. Ann Plast Surg 1990;
24:231-7.
616 CirurgiaCraniomaxilofacial
38. Kawamoto HK. Elective osteotomies and boné grafting of irra-
diated midfacial bonés./ Craniomaxilofac Surg 1987;75:199.
39. Kennedy RE. The effect of early enucleation on the orbit in
animais and humans. Trans Am Ophthalmol Soe 1964;62.459.
40. Kokich VG. The biology of sutures. In: Cohen Jr MM (ed.).
Craniosynostosis: diagnosis, evaluation, and management. New
York: Raven Press, 1986:81-105.
41. Kreiborg S. Discussion: The skeletal anatomy of mandibulofa
cial disostosis (Treacher Collins syndrome). Plast Reconstr Surg
1986; 79:469.
42. LoAKM, Colcelugh RG,AllenL et ai.The role of tissue expan-
ders in an anophthalmic animal model. Plast Reconstr Surg
1990;5ó:339.
43. Losken HW, Lalikos J, Tschafaloff A er ai. Craniofacial growth
study of rabbists with overdistraction ofthe coronal suture. 50lh
Anniversary Meeting of American Cleft Palate-Craniofacial
Association. Pittsburgh, Pa: American Cleft Palate-Craniofaci
al Association; April 19-24, 1993 (published abstract).
44. Magnuson PB. Lengthening shortened bonés of the leg by
operation. University of Pennsylvania Med Buli 1908;27:
103-10.
45. Mann I, Kilner T. Deficiencyofthe malar bonés with defects of
the lower lids. BrJ Ophthalmol 1949;27:143.
46. Marchac D, Cophignon J, Achard E, Dufourmentel C. Orbital
expansion for anophthalmia and micro-orbitism. Plastic Re
constr Surg 1977;59:486.
46. Marsh JL, Celin SE,Vannier MW et ai. The skeletalanatomy of
mandibulofacial disostosis (Treacher-Collins sindrome). Plast
Reconstr Surg 1986;7Ã469.
47. Massler M, Schour I. The growth pattern ofthe cranial vault in
the albino rat as measured by vital staining with Alizarine Red
V. Anat Rec 1951;77ft83-101.
48. McCarthyJG, Schreiber J, Karp NS et ai. Lengthening the human
mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 1992;59:1-8.
49. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N et ai. Lengthening of the
human nadible by gradual distraction. PlastReconstrSurg1992;
89:1-12.
50. McKenzieJ, CraigJ. Mandibulofacial disostosis.ArchDis Child
1995;Jft391.
51. Michieli S, Miotti B. Lengthening of mandibular body by gra
dual surgical-orthodonticdistraction./ OralSurg 1977;J5:187-
92.
52. Miotti B, Michieli S. Allungamento orthodontico dei corpo
mandibolare dopo osteotomia: Studio sperimental: Nota preli-
minare. Giomaledi Stomatologia delle Venezie 1973; 2(suppl):3.
53. Molina F, Ortiz-Monasterio F. Mandibular elongation and re-
modeling by distraction: a farewell to major osteotomies. Plas
tic Reconstr Surg 1995;96:825.
54. Molina F. Ortiz Monasterio F. Mandibular elongation and
remodeling by distraction: A farewell to mayor osteotomies.
Plast Reconstr Surg 1995;96:825-34.
55. Moss ML, Greenberg SV. Postnatal growth ofthe human skull
base. Angle Orthod 1955;25:77-84.
56. MustardéJC. Repair and reconstruction in the orbital region:
Practical guide. London: Churchill-Livingstone, 1980.
57. Park EA Powers GF.Acrocepahly and scaphocephaly with sym-
metrically disturbed malformations of the extremities. AmJ
Dis Child 1920;20:235-315.
58. Persing JA Babler WJ, WinnHR etai. Age asa criticai factor in
the suecess ofthe surgical correctionof craniosynostosis. J Neu
rosurg 1981;54:601-6.
59. Persing JA, JaneJA, Edgerton MT. Surgical treatment in crani
osynostosis. In: Persing JA Edgerton MT, JaneJA (eds.) Scien
tific Foundations and Surgical Treatment of Craniosynostosis
Baltimore: Williams & Wilkins, 1989:117-238.
60. Person KM, Roy WA, Persing JA et ai. Craniofacial growth
following experimental craniosynostosis and craniectomy in
rabbits. J Neurosurg 1979;50.187-97.
61. Phillips JH, ForrestCR,GrussJS.Current conceptsin the useof
boné grafts in facial fractures, basic science considerations.
Clin Plast Surg 1992;79:41-58.
62. PhillipsJH, GrussJS. Boné grafting: Biology and applications
for maxillofacial surgeons. San Diego: Interdisciplinary Exchan
ge, 1988.
63. Pruzansky S. Not ali dwarfed mandibles are alike. Birth Defects
1969;5:120.
64. Putti V. The operative lengthening of the femur. JAMA.
1921;77:934-5.
65. Rachmiel A Potraric Z,Jackson IT et ai. Midface advancement
by gradual distraction. BrJ Plast Surg 1993;46:201.
66. Sarnat B, ShanedlingPD. Orbital volume following eviscerati-
on, enucleation, extenteration in rabbits. AML Ophthalmol
1970; 70:787.
67. Sarnat BG. Something of the nature of gross sutural growth.
Ann Plast Surg 1986;77:339-49.
68. Snyder CC, Levine GA Swanson HM, Browne EZ. Mandibular
lengthening by gradual distraction: Preliminary report. Plast
Reconstr Surg 1973;57:506-8.
69. Snyder CC, Levine GA Swanson HM et ai. Mandibular leng
thening by gradual distraction: Preliminary report. Plast Re
constr Surg 1973;57:506-12.
70. StanfTenberg G, Wood R, McCarthyJ ef ai. Midface distraction
advancement in the canine without osteotomies. Ann Plast
Surg 1995;34:512.
71. Stark RB, Saunders DE. The first branchial syndrome: the oral-
mandibular-auricular syndrome. Plast Reconstr Surg 1962;
29:229.
72. Stewart RE,Dixon G, Cohen A.The pathogenesis of premature
craniosynostosis in acrophalosyndactyly (Apert's syndrome): A
reconsideration. Plast Reconstr Surg 1977;59:699-703.
73. Tessier P. Anatomical classification of facial, craniofacial and
laterofacial clefts. / Maxillofac Surg 1976;4:69.
74. Tschakaloff A Lossen WH, Mooney M et ai. Internai calvarial
boné distraction in rabbits with experimental coronal suture
immobilization. / Craniofac Surg 1994;5:318.
75. Williams JK, Rowe NM, Mackool RJ et ai. Controlled multi-
planardistraction ofthe mandible, Part II: laboratory studies of
sagittal (anteroposterior) and vertical (superoinferior) move-
ments. / Craniofac Surg 1998;9:504.
 O Presente e o Futuro da
Cirurgia Craniofacial
Sílvio A. Zanini
CONHECIMENTOS DO PRESENTE
O crânio e a face contêm órgãos da sensibilidade es
pecial dentro de arcabouços ósseos e cartilaginosos
mais ou menos rígidos, separados por suturas, que se
afastam para permitir seus desenvolvimentos duran
te certos períodos da fase embrionária, e que após se
fecham para estabelecer suas conti nu idades. Tais ar
cabouços estão revestidos externamente por múscu
los e pele, enquanto as cavidades que formam são
forradas por mucosas. Essas estruturas e os seus me
canismos são formados e regulados pelo código ge
nético. As malformações craniofaciais, que desfiguram
o crânio e a face de indivíduos, levam a conseqüências
no desenvolvimento, nas funções, no psiquismo e na
sociabilidade dos mesmos, e são resultantes de altera
ções dos genes ou de fatores exógenos, tais como
doenças infecto-contagiosas, medicamentos, subnu
trição, drogas, alcoolismo, tabagismo, radiações, os
quais se traduzem por defeitos de formação, diferen
ciação ou, ainda, na migração dos tecidos presentes
nos processos do embrião, ou programados nessa fase
para eclodirem após o nascimento. Assim tratamos
das displasias, hipoplasias, hiperplasias, agenesias, fis
suras e disostoses, sinostoses craniofaciais, que po
dem ser resumidas em displasias craniofaciais, fissu
ras e craniossinostoses.
DISPLASIAS CRANIOFACIAIS
Cohen1, em 1979, foi quem primeiro chamou a aten
ção para esta patologia. Caracteriza-se pela associação
de displasias com dismorfias frontonasais ou fronto-
nasoetmoidais, sinostose bicoronária, e braquicefalia,
que se apresentam com hipertelorismo e nariz alarga
do ou bífido2. O septo nasal também poderá estar
duplicado. Não é raro haver turricefalia com ou sem
braquicefalia. O segundo lugar em freqüência é a asso
ciação de sinostose coronária unilateral, plagiocefalia,
com a displasia frontonasoetmoidal e distopia orbitá-
ria, sendo que alguns casos apresentam sinostose lam-
bdóide contralateral. A associação com fissuras labial
e palatal, palato ogival, estrabismo divergente, sindac-
tilias e alterações articulares dos ombros e cotovelos é
freqüente. A lâmina crivosa, envolvida na dismorlolo-
gia, apresenta-se integra, porém freqüentemente mais
profunda, e o encéfálo, dentro das meninges, pode estar
bem baixo, interposto entre as órbitas, formando uma
pseudomeningoencefalocele. Entretanto, se a lâmina
crivosa estiver fendida, pode haver um saco herniário
de meninges contendo cérebro e, freqüentemente, te
cido cerebróide extravasado para as células etmoidais,
fossas nasais ou até mesmo o palato. Contudo, o mais
freqüente é que a lâmina crivosa se encontra íntegra, e
caso haja meningoencefalocele, esta é etmoidal poste-
617
618 Cirurgia Craniomaxilofacial
rior. Nos casos de plagiocefalia é comum que a dis-
morfologia esteja lateralizada, causando assimetria e
escoliose facial. Nesses casos, a órbita estará ovalada e
deslocada. Não é raro que exista uma fenda craniofaci
al paramediana, em continuidade ou não com a fissu
ra labiopalatina. A pressão intracraniana (PIC) poderá
estar normal ou elevada, podendo ocorrer ou não ven-
triculomegalia, hidrocefalia e outras alterações ou age-
nesias de corpo caloso e septo pelúcido, e diferentes
níveis de retardo mental.
FISSURAS CRANIOFACIAIS
Embora não se conheçam dados exatos sobre a inci
dência das fendas ou fissuras craniofaciais, alguns au
tores estimam que ocorram entre 1,43 e 4,85 para cada
100.000 nascimentos, e entre 9,5 e 34 para cada 1.000
fissurados labiopalatais. Alguns estudos indicam que
existe apenas um tipo de fissura em cada paciente.
Considerando-se a alta taxa de mortalidade intra-uteri-
na dos fissurados, tem-se que a alta incidência de fissu-
rados deve ser ainda maior3. O primeiro estudo siste
mático de fissuras craniofaciais foi utilizado por Mo-
rian4, em 1887, que relatou 36 casos e os distribuiu em
3 grupos. Em 1962, um comitê de nomenclatura da
American Association of Cleft Lip and Palate Reha-
blitation reconheceu duas formas de fissuras faciais
oblíquas: as nasoculares e as oroculares, sendo as últi
mas ainda subdivididas em oromediais e orolaterais.
Tessier5, em 1976, ordenou as fissuras craniofaciais de
0 a 14, distribuindo-as em torno da órbita, em direção
à face, dispondo-se ao redor da boca, maxilares, nari
nas, fenda palpebral e sobrancelhas e, a partir daí, em
direção ao crânio.Mazzola e Van der Meulen6, em 1990,
publicaram uma classificação mais completa das fissu
ras como displasias. Em um paciente as fissuras po
dem se apresentar com uma grande variedade de tipos
e ainda podem ser uni ou bilaterais. A sua ocorrência é
esporádica e, devido, aparentemente, a fatores ambi
entais, tais como anormalidades metabólicas, infecções,
medicamentos, drogas e radiação. Acredita-se que o
aumento da incidência das fissuras é devido ao vírus
influenza A2, toxoplasmose, distúrbios do metabolis
mo da fenilalanina da mãe, anticonvulsivantes, talido-
mida e persistência das bandas amnióticas.
CRANIOSSINOSTOSES
Hipócrates, 400 a.C, já descreveu formas variáveis do
crânio devidas ao fechamento precoce das suturas dos
ossos. Outros registros aparecem nos documentos de
médicos romanos. Entretanto, só em 1791 Sõemmering
estabeleceu a etiopatogenia das deformidades cranianas
em relação ao fechamento prematuro das suturas dos
ossos. O termo cranioestenose é atribuído a Virchow,
em 1851, que promulgou: "O crescimento ósseo é inibi
do numa direção perpendicular à sutura fechada. Um
crescimento compensatório se produz nas outras dimen
sões com distensão das suturas não afetadas."
Nos últimos anos, vários estudos tentam explicar
a patogenia que produz a sinostose coronária. Entre
eles, Mathijssen et ai.7, em 1996, atribuíram a sinosto
se metópica e coronária ao deslocamento dos centros
de ossificação, que ao se aproximarem, fundem-se, não
permitindo que se formem as suturas. Também Yu et
ai?, em 1997, publicaram interessante artigo que trata
da diferente maneira de osteoindução da dura-máter;
na escama óssea, a dura induz osteogênese, enquanto
que nas suturas ela induz condrogênese e, posterior
mente, osteogênese. A restrição ao crescimento nor
mal e a deformação do crânio corresponderão a altera
ções e disfunções do encéfalo, que poderão se traduzir
em distúrbios da circulação liqüórica, hidrocefalia,
ventriculomegalia, hipertensão intracraniana e, por fim,
retardo mental. A faciestenose associada a cranioeste
nose sinaliza cavidades orbitárias diminuídas, com
conseqüentes prolapso ocular e inoclusão palpebral, e,
por isso, úlceras de córnea e cegueira; atresia nasal; res
trição respiratória e retrusão maxilar, com inoclusão
dentária. Pode ainda resultar em palato ogival e fissu
ra palatal, com as conseqüentes disfunções. Malforma
ções das orelhas e do aparelho auditivo poderão tam
bém estar presentes.
A partir de 1986, Cohen delineou mais de 100
síndromes com craniossinostose, entre as quais de
Apert, Crouzon e Pfeiffer que, à exceção da síndrome
de Crouzon, são todas síndromes autossômicas do
minantes, com malformações associadas em mãos e
pés, e que são conhecidas por seus epônimos. Podem
cursar também com malformações do encéfalo, tais
como ventriculomegalia, hidrocefalia, anomalias do
corpo caloso, hipoplasia ou ausência do septum pe-
IJucidum, hipoplasia ou displasia do hipocampo, e
displasia ou distorção do córtex cerebral. O retardo
mental mais comum, na síndrome de Apert, pode ser
atribuído à hipertensão intracraniana e/ou às condi
ções socioeconômicas do paciente10. Choux11 diz que
a malformação de Chiari está presente em mais de
75% dos casos da síndrome de Crouzon. Atualmen
te, consistentes conhecimentos genéticos identificam
uma mutação genética em aproximadamente 50%
destas síndromes e remetem a sua prevenção e cura
definitiva para a engenharia genética e a biologia

molecular num futuro próximo. Enquanto tal futu
ro não chega, devemos estar aptos para oferecer a
nossos pacientes a ressecção das suturas doentes, re
modelação do crânio e da face.
ESTADO ATUAL DOS TRATAMENTOS
Tratamento das Displasias Craniofaciais,
Frontonasais e Frontonasoetmoidais
Estas malformações caracterizam-se pela associação de
displasias com dismorfias frontonasais ou frontona
soetmoidais, com sinostose bicoronária ou braquice
falia, que se apresentam com hipertelorismo e nariz
alargado ou bífido12.
O mais notável no paciente é o nariz largo, com
displasia e sobra da pele. Os distúrbios ventilatórios
nasais são muito comuns, especialmente se o septo é
duplo. Igualmente freqüente na displasia frontonasal
é o hipertelorismo e a braqui ou turricefalia, que são
observados secundariamente. A maioria dos autores
concorda que se deva tratar primeiramente a craniossi
nostose até os seis meses de idade, e o hipertelorismo
num segundo tempo cirúrgico, entre os 38 meses e
doze anos de idade13. Entretanto, na nossa experiência
os casos são mais complexos, freqüentemente com fen
das craniofaciais e meningoencefaloceles pulsáveis, que
progridem aumentando o hipertelorismo ao mesmo
tempo em que expõem-se mais a lacerações traumáti
cas. Nessa situação, a prioridade no tratamento é redu
zir a hérnia cerebral e fechar a fissura da pele num
primeiro tempo cirúrgico. Igualmente, se houver ou
tras malformações que podem complicar a evolução
do tratamento, tais como fissuras labiopalatinas e da-
criocistites, estas devem ser tratadas profilaticamente.
O tratamento preconizado para a craniossinosto
se é o avanço fronto-orbitário específico, conforme
seja causadora de braquicefalia, turricefalia ou plagio
cefalia, e, para o hipertelorismo, a correção é realizada
pela faciotomia mediai3. Fazer-se-á a redução ou a am
putação da hérnia conforme seu conteúdo e o sela
mento da fenda no teto da fossa anterior com um
enxerto de calota craniana delaminada.
A reposição e a fixação dos blocos ósseos e da calo
ta girada em 180° são estabilizadas por pontos de oste-
ossínteses, num segundo tempo cirúrgico, preferencial
mente aos 12 anos, ou seja, depois de ossificada a barra
frontonasal. O tratamento complementar consiste em
fazer-se a ressecção da displasia óssea interobitária, que é
planejada na medida da redução previamente estabele
cida, através de osteotomias mediais ou parassagitais
iguais ou compensadas em ambos os lados13,14.
O Presente e o Futuro da Cirurgia Craniofacial 619
Tratamento das Fissuras Craniofaciais
Os pacientes com fissuras craniofaciais apresentarão
sempre, em diferentes graus, as expressões clínicas da
falta de fusão dos processos embrionários frontona
sais e maxilares, podendo ser embriologicamente na-
somaxilar mediai, nasomaxilar lateral, intermaxilar ou,
muito raramente, maxilomandibular, podendo todas
essas se continuar com as fissuras cranianas medianas
ou laterais. A fenda poderá comprometer isolada ou
conjuntamente a pele, a mucosa, o músculo, a fáscia e
esqueleto ósseo ou cartilaginoso, total ou parcialmen
te. No paciente, os bordos das fissuras completas po
dem estar cobertos por pele, mucosa ou tecido epiteli
al metaplásico. Sendo a face sede de órgãos da sensibi
lidade especial, a malformação poderá prejudicar suas
funções, quando envolvidos. Da mesma maneira, se
atingidos os músculos da mímica facial sua função
estará prejudicada.
As fissuras cranianas geralmente deixam a dura-
máter logo abaixo da pele, ou seja, sem a cobertura
óssea. As fissuras craniofaciais apresentam-se geralmente
numa área de displasia, na qual falta pele, as estruturas
estão mal posicionadas com eversão de mucosas, que
estarão queratinizadas, com displasia epitelial, infec
ção crônica, sem limite nítido da linha cutaneomuco-
sa e com disfunção das estruturas atingidas.
No tratamento das fendas faciais é interessante
sempre relembrar os princípios básicos: (1) o periós
teo da face e maxilares tem potencial osteogênico; (2)
o osso dessa região, quando desnudado, sempre termi
na reconstituindo-se por continuidade.
O tratamento da fissura craniofacial deve ser en
tendido como selamento da fenda, com correção da
falha óssea e reconstrução das partes moles. Isto é, pro
mover o aporte de pele para suprir a falta e produzir a
correção das distopias mucosas, da posição da linha
cutaneomucosa, da posição dos músculos orbiculares,
palpebral e labial e da mímica facial. As posições das
asas nasais e dos cantos palpebrais servem de referên
cia. A falha óssea pode ser reparada com enxerto ós
seo, retalho osteofascial, retalho osteomiofascial ou
material aloplástico5,21. A correção do contorno facial
é conseguida pela reposição das massas musculares e
tecido gorduroso. Pode-se optar por, num primeiro
estágio, corrigir-se as partes moles e, num segundo, a
falha óssea, lembrando-se que a dura-máter e o pericrâ
nio são osteogênicos. O aporte de pele é conseguido
mais pela translação e rotação de dois tipos de reta
lhos: o mediofrontal e o nasogeniano, modificados
por Van der Meulen16,22. Esses retalhos fornecem a pele
que falta, possibilitam o reposicionamento dos mús
culos e alongam o nariz, que está sempre encurtado.
620 CirurgiaCraniomaxilofacial
Ainda para o alongamento ou rotação de segmentos
menores são feitas zetaplastias nos bordos dos reta
lhos.
O coloboma palpebral ou nasal é uma malforma
ção congênita evidente, como uma falha no contorno
da pálpebra ou asa nasal, que é geralmente acompa
nhada de atrofia ou displasia palpebral ou do flanco
nasal correspondente. O aporte de cartilagem é quase
sempre na forma de enxerto simples ou composto de
cartilagem conchal. A importância de fazer o forro
mucoso não deve ser esquecida. Outra possibilidade é
usar-se a fáscia nasal superficial como tecido de enchi
mento3. A fenda do arcabouço ósseo pode ser preen
chida e restaurada com enxerto ósseo ou retalho de
calota craniana, pó de osso, lascas de osso15,18 ou, mais
recentemente, com enxerto de medular de ilíaco mais
fator de crescimento, colhido das plaquetas do pró
prio paciente19.
Em 1997, John W. Polley ef alP apresentaram no
66th ASPRS Meeting, em São Francisco, interessante
tratamento das fissuras e hipoplasias maxilares com o
alongamento ósseo.
Tratamento das Craniossinostoses Coronárias
(Apert, Crouzon e Pfeiffer)
O primeiro registro de tratamento cirúrgico para a
craniossinostose, uma craniectomia linear, data de 9
de maio de 1890, devendo-se a Lannelongue. Depois,
em 1891, Lane e Jacobi, publicaram procedimento se
melhante, citado em Psillakis et alP.
Por muito tempo, as craniossinostoses foram tra
tadas pela ressecção da sutura sinostósica, deixando-se
uma fenda ou interpondo-se algum material heterólo-
go para impedir-se a ressoldadura; entretanto, a solda-
dura recidivava em seguida ou o material induzia uma
reação de corpo estranho. A contribuição do cirurgião
craniofacial a esse capítulo foi, além de corrigir as
malformações da face associadas, a realização de algu
mas técnicas de osteotomias efetivas na prevenção das
recidivas.
Os muitos males das craniossinostoses provoca
ram a busca de um tratamento mais efetivo. O trata
mento da estenose facial surgiu mais tarde, pelo inte
resse da cirurgia plástica. Conforme Thauvov et aí.24,
em 1972, também Rougerie e Stricker fizeram "cirur
gias modernas". Mas foi Paul Tessier que, no Con
gresso Mundial de Cirurgia Plástica, em Roma, 1966,
apresentou a revolução da abordagem intracraniana
no tratamento cirúrgico do hipertelorismo, desarti
culando por via intracraniana blocos ósseos, mobili-
zando-os e fixando-os em novas situações para corri
gir o afastamento das órbitas. Esse foi o ponto de
partida para o atual tratamento via intracraniana das
craniossinostoses. Estas, até então tratadas apenas pelo
neurocirurgião, não tratava a face e os pacientes não
tinham atendimento para o prolapso orbitário, a di
ficuldade respiratória e a retrusão maxilar. Com as
divulgações do trabalho de Tessier surgiram vários
seguidores, criando centros de cirurgia craniofacial
para tratar de modo completo as malformações cra
niofaciais, e entre elas, as craniossinostoses. Desde
então, as técnicas cirúrgicas evoluíram até as atuais.
Segundo o consenso atual, se houver sinais clínicos
de hipertensão intracraniana, esse tratamento é prio-
rizado. O monitoramento deve anteceder o início da
operação, da mesma maneira que a hidrocefalia po
derá requer antes a derivação ventriculoperitoneal,
embora façamos restrição no caso de avanço frontal,
pois tira o estímulo para o cérebro preencher o espa
ço morto resultante, ficando corrigida a hipertensão
intracraniana dessa forma.
O tratamento preventivo e curativo é a osteoplas-
tia craniofacial precoce, dos 3 meses aos 3 anos de ida
de. Atualmente as técnicas estão reunidas em dois ti
pos de procedimentos: (1) avanço fronto-orbital supe
rior, ou (22) avanço frontofacial em monobloco. Pro
pomos uma terceira alternativa: o avanço fronto-orbi-
tonasal. O frontal, as órbitas e o dorso nasal são avan
çados como uma máscara. O fundamento para essa
variante é que a primeira técnica não trata as órbitas e
nem a estenose nasal, e a segunda é muito mórbida,
com muitas complicações e recidivas freqüentes. A ter
ceira técnica proposta trata a hipertensão intracrania
na, o prolapso ocular e inoclusão das pálpebras; me
lhora o fluxo nasal, além de ser compatível com pro
cedimentos ortognáticos posteriores, cirúrgicos ou não,
para a correção dos maxilares25,26. A restrição feita a
tal técnica é de que, na faciestenose, a hipoplasia do
terço médio favorece a reabsorção, mas creio que pode
ser minimizada com enxertos periorbitários de calota
craniana.
Caso tenha sido instituída a monitoração da PIC,
devem ser adotados cuidados finais pertinentes até que
a mesma seja eliminada.
OSTEOGÊNESE POR DISTRAÇÃO ÓSSEA:
ESTADO ATUAL E FUTURO
A partir de 1950, Ilizarov, cirurgião e pesquisador rus
so, começou a divulgar seus notáveis experimentos de
criação de osso endógeno a partir de uma corticoto-
 O Presente e o Futuro da CirurgiaCraniofacial 621

mia seguida da aplicação de um aparelho de tensão,
em tíbia de cães27. Ele demonstrou que tal método de
engenharia de tecidos dependia das propriedades me
cânicas do aparelho para promover a distração gradual
do tecido ósseo e também das condições do modelo
de neoformação do tecido. Em 1973, Snyder trouxe
para a craniofacial essa técnica ao aplicá-la para alon
gar a mandibula de um cão28. Entretanto, as aplica
ções clínicas em craniofacial só apareceram com as pu
blicações de McCarthy et ai, a partir de 199229. A par
tir daí, vários autores, sendo mais conhecidos entre
nós Molina4 e Ortiz-Monasterio30,31 começaram a apre
sentar as aplicações em pacientes, em outros ossos da
face também, especialmente no terço médio da face.
Atualmente, verifica-se que o entusiasmo do mé
todo não cresceu como se esperava, porque além das
cicatrizes inestéticas na pele, apresenta outras limita
ções, quer por ser usado em zonas malvascularizadas,
como geralmente é o caso, quer por não refazer o con
torno nas três dimensões. Os aparelhos intra-orais, que
evitariam as cicatrizes na pele, mostraram grandes li
mitações na manutenção da higiene ou de manipula
ção, sendo os resultados dependentes da idade do pa
ciente, vascularização da região, do protocolo de fre
qüência da distração e do equipamento mecânico uti
lizado, pois foram identificadas, na análise microes-
trutural de algumas distrações, as células e organelas
envolvidas no processo das fraturas, tais como muitas
células polimorfonucleadas, fibroblastos, células endo-
teliais e osteoblastos. A partir da segunda semana, a
corticotomia toma o aspecto dos estágios de repara
ção de uma fratura, com osteoblastos e fibras coláge-
nas, sendo-lhe aplicada a tensão que fará o alongamen
to da reparação.
Do que se conclui que a distração óssea é uma
técnica de engenharia de tecidos que promove um cres
cimento do osso membranoso, mais aplicável na in
fância, e espera-se que a bioengenharia molecular con
siga acelerar o processo de reparação, para que a torne
ainda uma técnica mais útil de restauração de estrutu
ras craniofaciais malformadas.
desses estudos experimentais é a interrupção da gesta
ção, que tem sido vencida por fármacos cujo princi
pio ativo é o ácido nítrico, poderoso relaxante da
musculatura lisa, e por técnicas minimamente invasi-
vas, tais como a cirurgia por meio das técnicas de fe-
toscopia, que evita a abertura do útero. Contudo, re
comendam-se as cirurgias fetais apenas para fetos aci
ma de 28 semanas de gestação. No Brasil, segundo a
Dra. Maria de Lourdes Brizot, do setor de medicina
fetal do Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo, a medicina fetal esbarra em um problema: a
tardia de chegada das mães aos centros de referência.
A principal vantagem de se realizar a cirurgia in-
tra-uterina é a ausência de cicatrizes. Rowlatt32, em 1979,
foi quem deu início às cirurgias fetais sem cicatrizes,
demonstrando que na gestação a reparação das lesões
dá-se por proliferação mesenquimal, isenta das cicatri
zes comuns ao tecido adulto, o que foi confirmado
por inúmeros trabalhos experimentais realizados em
pintos, porquinhos da índia, camundongos, ratos, co
elhos, macacos, cordeiros e outros modelos experimen
tais, no programa de tratamento fetal da Universidade
da Califórnia, em São Francisco. De acordo com tais
estudos, os conhecimentos atuais permitem-nos apre
sentar um quadro das diferenças da reparação das feri
das no adulto e no feto (Quadro 48-1).
Convém observar-se que o ambiente fetal, intra-
útero, está cheio do líquido amniótico, que lhe confe
re moderado calor e esterilização, além de ser rico em
componentes da matriz extracelular, incluindo ácido
hialurônico, fibronectina e fatores tróficos essenciais
ao desenvolvimento do feto, além de ter reduzido
oxigênio, daí a hemoglobina do feto ter maior afini-
Quadro 48-1.
Reparação das Lesões No Adulto No Feto
Cicatrizes Presentes Ausentes
Proliferação celular Lenta Rápida
Velocidade de Lenta Rápida
fechamento
Crostas Presentes Ausentes

Tensão de oxigênio Grande Pequena

O FUTURO DOS TRATAMENTOS DAS Ambiente líquido Ausente Presente

MALFORMAÇÕES CRANIOFACIAIS: Ambiente estéril Ausente Presente

Temperatura da pele Quente

A CIRURGIA FETAL Fase inflamatória
Fria
Grande Pequena
O fundamento da cirurgia fetal tem sido estabelecido Deposição de matriz Lenta, Rápida,
desorganizada organizada
por meio de estudos clínicos que ratificam a história
Angiogênese Grande Pequena
natural das malformações, e de trabalhos experimen
Epitelização Lenta Rápida
tais que comprovam a eficácia, com vantagens, da re
Queratinização Presente Imatura
paração fetal na reversão dessas lesões. A limitação
622 Cirurgia Craniomaxilofacial
dade por oxigênio. A reparação rápida das lesões nesse
ambiente de hipoxia permanece um mistério. Por fim,
a observação de que a lesão fetal contém uma única
composição citoquínica, com elevados níveis de fator
de crescimento insulin-like II e fator estimulante do
ácido hialurônico, é o que possivelmente lhe confere
as propriedades que possui. Tais características foram
observadas nos diferentes modelos experimentais, o
que nos leva a concluir que a diferença entre a cirurgia
realizada no adulto e no feto depende do ambiente
fetal e da atividade celular ou, ainda, da combinação
de ambos.
As técnicas cirúrgicas de reparação de malforma
ções labiopalatais, realizadas intra-útero em animais de
laboratório, contemplam-nos com resultados muito
animadores da ausência de cicatrizes, de restrição do
desenvolvimento da maxila33 e da seqüela da deformi
dade nasal. Com os avanços das cirurgias experimen
tais pela via endoscópica, já se começa a usar a cirurgia
fetal para ressecar suturas cranianas com cranioesteno
ses produzidas artificialmente, cobrindo-se os bordos
dos ossos com Gore-Tex34. Tal procedimento evitaria
a deformação dos crânios afetados e preveniria a hi
pertensão intracraniana, mediante cirurgias de míni
ma morbidade. Todos esses conhecimentos e o domí
nio das técnicas nos permitiriam tratar melhor os adul
tos ou antecipar as cirurgias para a fase pré-natal, atu
ando preventivamente.
O domínio desses conhecimentos nos permite
prever que a cirurgia fetal está surgindo como um pro
missor tratamento das lesões craniomaxilofaciais em
três aspectos: (1) a possibilidade de evitar cicatrizes,
seqüelas da interrupção do desenvolvimento da maxi
la e deformidade nasal; (2) a possibilidade de se enten
der o mecanismo das fusões das suturas dos ossos do
crânio e da face e atuar-se preventivamente usando a
biologia molecular intra-uterina; (3) a possibilidade de
transferir-se todos esses conhecimentos e tecnologia
para as cirurgias pediátricas e de adultos35.
ENGENHARIA DE TECIDOS
De acordo com Yaremchuk36, a cirurgia craniofacial
usa duas manobras básicas para modificar o contorno
do esqueleto facial: (1) osteotomia e reposicionamen
to; (2) aumento ou redução. O reposicionamento, aqui,
deve ser entendido como a tentativa de dar nova for
ma a uma malformação, tornando-a mais próxima
possível da normal. O advento das miniplacas e, em
seguida, o das microplacas e das biodegradáveis, trou
xe grande impulso à estabilização de blocos ósseos ou
segmentos de um osso cortado e mobilizado. Embo
ra não criem tecidos, sem duvida as miniplacas facili
taram o aumento e especialmente a redução de ossos
e, mais ainda, a fixação de enxertos ósseos. Entretan
to, melhor seria se pudéssemos aumentar a estrutura
conferindo-lhe a forma apropriada, e é a isso que a
engenharia de tecidos se propõe, desde que os materi
ais aloplásticos, por melhor tolerados que sejam, nun
ca se integram totalmente, sempre tendendo à rejei
ção e expulsão. Para tanto, a engenharia de tecidos
lança mão de moldes de material biocompatível, ou,
melhor ainda, biodegradável e de células cultivadas
do tecido que se pretende criar. Sendo que a tal cultu
ra de células, aplicadas sobre o molde biodegradável,
deve-se oferecer os nutrientes essenciais ao seu cresci
mento e oxigênio, ao mesmo tempo que se remove
os produtos do catabolismo celular, o que se faz por
embebição.
As células do tecido que se quer produzir são reti
radas de tecidos de preexistentes no organismo. Por
exemplo, se o objetivo for produzir cartilagem, toma-
se uma porção de cartilagem auricular ou septal do
modelo experimental, retiram-se, por processo enzi-
mático, as células do mesmo, as quais são produzidas
na quantidade requerida num meio de cultura in vi-
tro. As células assim obtidas e cultivadas são aplicadas
sobre uma matriz e transplantadas ao sítio a ser repara
do. Podem ser plantadas na matriz tanto células obti
das por derivação alogênica como xenogênica. O ma
terial obtido desse modo evita processos de rejeição
ou de infecção. Esse modelo de técnicas laboratoriais
foi proposto por Vacanti et ai?7. Segundo o protoco
lo estabelecido pelos autores, para se obter tecido car-
tilaginoso a partir de condrócitos de bovinos, isolam-
se as células por digestão enzimática a partir da articu
lação glenoumeral de um terneiro, as quais são adicio
nadas a uma solução a 1,5% de alginato de sódio, con
tida numa placa de Petri, para se obter uma suspensão
de condrócitos-alginato de sódio com densidade celu
lar de 0, 1, 5 e 10 X IO6 células/ml. Porções da suspen
são de células são então pipetadas e colocadas num
banho de CaCl2. Toma-se uma das construções con
drócitos-alginato polimerizadas e formatadas em dis
co e mergulha-se por 48 horas num banho de cultura
de tecidos, antes de implantá-la numa bolsa cirúrgica,
feita no lombo de um camundongo, de onde se colhe
maturada ao cabo de 8 a 12 semanas. Paige et ai.1 utili
zaram um gel de polimerização lenta, na forma injetá
vel. Entretanto, tais experiências deparam com o pro
blema da imunoincompatibilidade entre as diferentes
espécies animais, e pesquisas são essenciais para trazer
a aplicabilidade clínica da engenharia de tecidos. Con-

tudo, já foi aprovada, pela Food and Drug Adminis-
tration, a pele obtida por esse método para o trata
mento de pacientes queimados, composta de células
da pele do próprio paciente aplicadas sobre uma lâmi
na de polímero sintético38.
BIOLOGIA MOLECULAR
A biologia molecular apresenta importante papel na
engenharia de tecidos, quer na construção de políme
ros biocompatíveis e biodegradáveis, que servem para
reproduzir as partes do corpo a serem substituídas,
quer em favorecer a adesão das células à matriz, ou,
ainda, na identificação molecular de todas as substân
cias envolvidas em tais processos. Contudo, a biologia
molecular apresenta-se como um importante método
de investigação no reconhecimento e análise das alte
rações pleiotrópicas dos genes e suas repercussões. Os
mais significativos progressos da biologia molecular
estão concentrados nas craniossinostoses, presentes em
mais de 100 síndromes, onde, de acordo com as esta
tísticas atuais, a transmissão genética autossômica do
minante é de 1 para 2.000 nascimentos vivos, sendo
que a maioria das mutações causadoras foram identifi
cadas no mapa dos Fibroblast Growth Factor Recep-
tors types 1-3. A despeito dos inúmeros progressos fei
tos recentemente na caracterização molecular das mu
danças genéticas primárias, o mecanismo fundamen
tal de como essas mudanças resultam em craniossinos
toses ainda permanece desconhecido. Para a melhor
compreensão do que seja a atuação da biologia mole
cular na área das craniossinostoses, utilizarei o traba
lho desenvolvido pelo pesquisador Todd Zorick, da
Universidade da Califórnia de San Diego, no Hospital
de Reabilitação das Anomalias Craniofaciais, da Uni
versidade de São Paulo, em Bauru, sob o título: Glo
bal analysis ofgênesis expression in inherited human
craniosynostosis. Seus estudos da análise global das ex
pressões genéticas na hereditariedade das craniossinos
toses buscam identificar os genes que estão diferenci-
almente configurados nos pacientes portadores de cra
niossinostoses nas síndromes de Apert, Crouzon, Pfei
ffer e outras. O objetivo de tal pesquisa é identificar
os genes alterados e quais desses são importantes na
patogenia dessas malformações. Apenas com a utiliza
ção de técnicas recentemente incorporadas, como a
serial analysis ofgene expression (SAGE) e cDNA mi-
croarray analysis, foi possível reconhecer e monito
rar-se em diferentes níveis as expressões dos mRNA
dados por milhares de células e tecidos. Amostras de
sangue dos pacientes com craniossinostoses são colhi
O Presente e o Futuro da CirurgiaCraniofacial 623
das durante as cirurgias corretivas a que são submeti
dos, e é feita a cultura dos fibroblastos para a análise
global dessas células e comparação com controles nor
mais.
Vários investigadores já estabeleceram os parâme
tros clínicos para determinar todo o espectro das cra
niossinostoses, mas é evidente que a causa primária
das mutações são pleiotrópicas nas suas expressões fe-
notípicas. O conhecimento da mutação primária das
craniossinostoses e a compreensão dos múltiplos as
pectos clínicos das síndromes não são suficientes para
que se esclareça a patologia na sua integridade, e só a
relação entre esses dois fatores o permitirá.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cohen MMJ. Craniofrontonasal dysplasia. BirthDefects 1979;
75:85-9.
2. Zanini AS. Displasias fronto-nasal e fronto-naso-etmoidal. In:
Cirurgia Craniofacial: malformações. Rio de Janeiro: Livraria e
Editora Revinter, 2.000:195-203.
3. Longaker MT, Lipshutz GS, Kawamoto Jr HK. Reconstruction
of tessier n° 4 clefts revisited. Plast Reconstr Surg 1997;
99(6):1.501-7.
4. Morian R. Ueber die schráge gesichtsspalte. Arch Klin Chir,
1887;J5:245.
5. Tessier P: Anatomical classification of facial, craniofacial and
latero-facial clefts. J Maxillo-fac Surg 1976;4:69.
6. Mazzola R er ai. In: Stricker M, Van der Meulen J, Raphael B,
Mazzola R. Craniofacial malformations. Edimburg: C. Livings
tone, 1990:149-309.
7. Mathijssen IMJ, Vaandrager JM, van der MeulenJC et ai. The
Role of boné centers in the pathogenesis of cranosynostosis:
An embryologic approach using CT measurements in isolated
craniosynostosis and apert and crouzon syndromes. Plast Re-
contr Surg 1996;90(1):17-26.
8. Yu JC, McClintockJS, Gannom F et ai. Regional difFerences of
dura osteoinduction: Squamous dura induces osteogenesis, su
tural dura induces chondrogenesis and osteogenesis. Plast Re
constr Surg 1997;I00(1):24-31.
9. Cohen Jr MM. Craniosynostosis: Diagnosis, evaluation and
management. New York: Raven, 1986.
10. Yacubian-Fernandes A, Palhares A, Giglio A et ai. Comparative
assessment of cranial and encephalic alterations in pacients
with apert's syndrome submitted to cranial surgery. BrazJ Cra
niomaxillofac Surg 2001;4(l):29-33.
11. Choux M, Di Rocco C, Hockley AD, Walker M. Pediatric neu
rosurgery. C. Livingstone, 1999:330.
12. Orr DJA, Slaney S, Ashworth J, Poole MD. Craniofrontonasal
dysplasia. BrJ Plast Surg 1997;50.153-61.
13. Zanini AS. Displasias fronto-nasal e fronto-naso-etmoidal. In:
Cirurgia craniofacial: malformações. Rio deJaneiro: Livraria e
Editora Revinter 2.000:195-203.
14. Van der Meulen JC. Mediai faciotomy. BrJ Plast Surg 1979;
J2:339-42.
624 Cirurgia Craniomaxilofacial
15. Zanini AS. Fissurascraniofaciais. In: Cirurgia craniofacial: mal
formações. Rio de Janeiro: Revinter 2.000:215-22.
16.Van der Meulen JC. Surgery of median and paramedian clefts.
/n.Machac D (ed.). Proceedings ofthe FirstInternational Con-
gress ofthe International Society of Cranio-Maxillo-Facial Sur
gery, Cannes-La Napoule, Springer Berlin 1985: 210-6.
17. 0'Hara D, Greenberg S, LaRossa D. Superficial nasalis aponeu-
rotic system (SNAS) flap reconstruction of nasal defects. An
uais Plast Surg 1997;35(4):379-84.
18. Zanini SA,Viterbo F, Parro FHS,Tershakowec M. Boné graft of
de zygoma in a patient with Treacher-Collins syndrome. J Crâ
niof Surg 1994;5(4):270.
19. Marx RE. Growth factor enhancement of bony reconstruction
ofthe jaws. Apresentado no III Congresso Brasileiro deCirurgia
Craniomaxilofacial, Belo Horizonte, Minas Gerais 1997:12-4
Jun.
20. Polley JW, Figueiroa AA, Hong KF.Huang CS. Technique and
results of maxillary distraction osteogenesis in cleft patients
with severe maxillary deficiency plastic surgical fórum - 66th
Annual Scientific Meeting, 1997:234.
21. Pitanguy I, Lessa S, Zanini AS. Fissuras craniofaciais raras. In:
Carreirão S, Lessa S, Zanini AS.Tratamento das fissuraslabiopa-
latinas. 2 ed., Rio de Janeiro: Revinter 1996:271-95.
22. Stricker M et ai. Surgery. In: Stricker M, Van der Meulen J,
Raphael B, Mazzola R. Craniofacial malformations. Edimburg:
C. Livingstone 1990:389-550.
23. PsillakisJM. Sinostoses craniofaciais. In: Psillakis JM, Zanini
SA et ai. Cirurgia craniomaxilofacial: osteotomias estéticas da
face. Rio de Janeiro: MEDSI 1987:163-77.
24. Thauvov J, Scholtes L, Moulin D, Reychler H. Craniosténoses
et dysmorphies cranio-faciales.ActaNeurol. Belg 1995;95:147-
63.
25. Zanini AS. Craniossinostoses. In: Zanini SA. Cirurgia cranio
facial: malformações. Rio de Janeiro: Revinter 2000:181-4.
26. Zanini AS. Craniossinostosescoronárias (Apert,Crouzon e Pfei
ffer). In: Zanini AS. Cirurgia craniofacial: malformações. Rio
de Janeiro: Revinter 2000:269-76.
27. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the gênesisand growth
of tissues I. The influence of stability of fixation and soft tissue
preservation. Clin Orthop 1989;255:249-80.
28. Snyder CC, Levine GA,Swanson HM et ai. Mandibularlengthe
ning by gradual distration. Plast Reconstr Surg 1973; 5/:506-8.
29. McCarthyJG, Schreiber JS, Karp NS et ai. Lenghtening of the
mandible by gradual distration. Plast Reconstr Surg 1992;#£1-10.
30. Molina F, Ortiz-Monasterio F: Mandibular elongation and re-
modelingby distration: A farewell to major osteotomies. Plast
Reconstr Surg 1995;96:825-40.
31. Ortiz-Monasterio F, Molina F, Andrade L ef ai. Simultaneous
mandibular and maxilar distration in hemifacial microsomia
in adults: Avoiding occlusal disasters. PlastReconstrSurg1997;
/00:852-61.
32. Rowlatt U: Intrauterine wound healing in a 20 week human
fetus. Virchows Arch 1979;J«i:353-61.
33. Thaller SR, Mele J, Hoyt J. The effect of antenatal surgery on
craniofacial growth in a sheep model. PlastReconstr Surg1995;
96:1.
34. Stelnicki EJ, Vaderwall KK, Harrison MR et ai. In utero correc
tion of unilateral coronal craniosynostosis. PlastReconstrSurg
1998;/0/:287-96.
35. Longaker MT. Fetal surgery(repair) and wound healing enhan
cement. In:PosnickJC. Craniofacial and maxillofacial surgery
in children andyoung adults. Philadelphia: W.B.Saunder Com
pany 2000:93-107.
36. Yaremchuck MJ. Engineering tissues for the face and facial
skeleton. In:PosnickJC. Craniofacial and maxillofacial surgery
in childrenand young adults.Philadelphia: W. B.SaunderCom
pany 2000:108-14.
37. Vacanti CA, Langer R, Schloo B ef ai. Synthetic polymers see-
ded with chondrocytes provide a template for new cartilage
formation. Plast Reconstr Surg 1991;<?Â753-9.
38. Paige KT, Vacanti CA,Cima LG et ai. Injectable cartilage. Plast
Reconstr Surg 1995;ítf:1.390-400.
39. Zorick T. Global analysis of gene expression in inherited hu
man craniosynostosis. 2002. In press.
 Parte 4 - Cirurgia
Ortognática
Preparo Ortodôntico
Pré-cirúrgico e Controle
Pós-cirúrgico
Paulo Roberto P. Câmara
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, a ortodontia teve uma grande evo
lução na forma de abordar as possibilidades terapêu
ticas. Antes, casos clínicos eram tratados de forma a
posicionar os dentes dentro de suas bases ósseas, de
maneira a ficarem compensados, porém nem sempre
as compensações permitiam resultados estáveis, fun
cionais ou melhoras estéticas as quais eram muitas
vezes a queixa principal dos pacientes. Hoje, com a
evolução das técnicas cirúrgicas, procuramos solucio
nar os casos de uma maneira a eliminarmos de forma
mais incisiva os problemas estéticos e funcionais, per
mitindo uma estabilidade pós-tratamento destes re
sultados.
As deformidades craniofaciais são problemas que
tradicionalmente devem ter uma abordagem multidis-
ciplinar, pois suas causas são também multifatoriais, e
não uma causa específica13, e dentro desta visão, a or
todontia procura estabelecer suas prioridades para os
mais variados tipos de manifestações clínicas.
O objetivo deste capítulo é criar subsídios para
que o cirurgião possa ter uma visão das preocupações
que movem o ortodontista no momento do planeja
mento ortodôntico. Trata-se de um tema amplo e que
segue filosofias diferentes, de acordo com a formação
de cada profissional.
Os objetivos ortodônticos na elaboração de um
planejamento devem levar em consideração16 cinco
metas terapêuticas:
a. Estética dental.
b. Estética facial.
c. Oclusão funcional.
d. Saúde periodontal.
e. Estabilidade do tratamento.
Podemos também acrescentar a eliminação da
queixa principal como uma das metas do tratamento
ortocirúrgico.
Para se iniciar um planejamento é necessário que
o ortodontista faça, de uma maneira organizada, a ava
liação dos registros que farão parte do diagnóstico e
que deverá seguir uma lógica de prioridades da mecâ
nica ortodôntica. Devo lembrar que cada profissional
julga, de uma maneira pessoal ou por formação acadê
mica, ser mais importante este ou aquele dado, porém
o objetivo maior será o resultado final.
Iniciaremos o diagnóstico procurando entender
a queixa principal do paciente, o motivo que o levou a
procurar o tratamento e confirmando se elas são compa
tíveis com as más oclusões presentes. E importante
identificar no paciente, por meio da motivação e da
expectativa quanto ao resultado final, a sua condição
psicológica, pois será importante na decisão de se inici-
625
626 Cirurgia Craniomaxilofacial
ar ou não o tratamento. Segundo Stenbeergn, o grau
de severidade da deformidade facial não é um parâ
metro adequado da satisfação do paciente com a apa
rência facial. O autoconceito (avaliado mediante a
auto-estima) foi o previsor mais importante da satis
fação do paciente com a sua aparência facial; indepen
dente da severidade das desarmonias faciais, pacientes
com baixo autoconceito podem ficar menos satisfei
tos com o resultado da cirurgia ortognática e, portan
to, requerer cuidados adicionais no seu preparo, como
um acompanhamento psicológico antes de se iniciar
o tra- tamento17.
Segundo Araújo1, o tratamento desde a consulta
inicial até a finalização ortodôntica deverá seguir a se
qüência:
1. Consulta com o ortodontista.
2. Plano de tratamento do ortodontista.
3. Consulta com o cirurgião bucomaxilofacial.
4. Relatório do cirurgião ao ortodontista.
5. Tratamento dentário e consulta com a fonoaudió-
loga.
6. Remoção dos terceiros molares.
7. Início da ortodontia pré-operatória.
8. Reavaliação do paciente com vistas à cirurgia or
tognática.
9. Retorno ao ortodontista se necessário.
10. Planejamento cirúrgico final com a participação
do ortodontista.
11. Realização da cirurgia.
12. Fisioterapia com o uso de elásticos.
13. Avaliação fonoaudiológica.
14. Refinamento ortodôntico.
Na consulta inicial, o ortodontista deverá colher
o histórico médico e odontológico do paciente, veri
ficar a presença de patologias que possam interferir
com o tratamento ou sua condução, queixa principal
do paciente e o grau de motivação para o tratamen
to. Solicitar também exames radiográficos e fotográ
ficos como registro inicial do caso e realizar o exame
extra-oral (facial), intra-oral, e da função mastigató-
ria.
AVALIAÇÃO INTRA-ORAL
Saúde Periodontal
A saúde das estruturas que cercam os elementos den
tais como gengiva marginal, osso alveolar e os liga-
mentos periodontais, é uma das bases em que se fun
damenta a movimentação dental e o prognóstico em
longo prazo da estabilidade do tratamento ortodônti
co. Devemos lembrar que paciente com doença perio
dontal não deve sofrer movimentação ortodôntica;
cabe a nós permitirmos uma melhora nas condições
de higiene e controle das doenças periodontais para,
enfim, iniciarmos ou reiniciarmos a movimentação
dental. Para isso, devemos contar sempre com o acom
panhamento na avaliação e no controle periodontal
de um especialista nessa área8.
Oclusão Estática e Funcional
Podemos afirmar que a classificação de má-oclusão de
Angle13, usada para definir a relação dos dentes da
maxila e mandibula no sentido ântero-posterior, tem
sido a mais utilizada para este fim (Fig. 49-1), porém
trata-se de uma avaliação estática e a sua popularização
no meio odontológico fez com que fosse extrapolada
para as estruturas ósseas como: classe II esquelética —
em que observamos uma relação inadequada entre os
ossos da face, sendo que a maxila está à frente da man
dibula; classe III esquelética —quando observada uma
mandibula à frente da maxila. Ainda no sentido ânte
ro-posterior, avaliamos a posição dos caninos, cujo ideal
é canino superior entre o canino inferior e o primeiro
pré-molar e os incisivos superiores com um trespasse
horizontal de aproximadamente 2,0mm em relação aos
inferiores (Fig. 49-2). Na avaliação vertical, o ideal é
uma relação entre os incisivos superiores e inferiores
de 2,0mm, porém podemos encontrar mordida aberta
anterior e sobremordida profunda (Fig. 49-3). Na ava
liação transversal realizada no segmento posterior te
mos os dentes superiores cobrindo, por vestibular, os
dentes inferiores, sendo que podemos encontrar mor
dida cruzada unilateral, bilateral ou mordida em te
soura (Brodie) (Fig. 49-4)7.
A avaliação da dinâmica oclusal passa pela relação
dental de máxima intercuspidação e os movimentos
mandibulares. Durante a mastigação, deglutição e fala
a posição de intercuspidação é alcançada em média
5.000 vezes por dia10; desta forma, o posicionamento
dental deve ser avaliado para se evitarem traumas du
rante esses movimentos. A posição dos dentes dentro
do mesmo arco e em relação ao seu antagonista não é
levada ao acaso, mas por vários fatores controladores,
como largura do arco, tamanho dos dentes e tecidos
moles14.
Os movimentos mandibulares são tridimensionais
e inter-relacionados, mostrando desta forma a com
plexidade dos movimentos14. A oclusão ideal deve ser
orientada da seguinte forma:
 Preparo Ortodôntico Pré-cirúrgico c Controle Pós-cirúrgico 627

Fig. 49-1 A. Classe I de Angle cúspide

mesiovestibular do primeiro molar
superior com o sulco vestibular do
primeiro molar inferior, a posição do
canino superior deve ser entre o canino
inferior e o primeiro pré-molar inferior.
B. Classe II de Angle divisão primeira,
observar que o canino superior está à
frente da posição em classe I. C. Classe
II de Angle divisão segunda,
diferentemente da classe II divisão
primeira, nesta classificação não existe
um trespasse horizontal. D. Classe III —
o primeiro molar inferior encontra-se
atrás do superior e surge uma mordida
cruzada anterior.

Fig. 49-2A. Relação adequada ântero-posterior entre os incisivos

superiores e inferiores. B. Traspasse horizontal acentuado (típico
de classe II divisão primeira). C. Mordida cruzada anterior (tres
passe horizontal negativo).

Fig. 49-3A. Relação vertical adequada entre os incisivos superio Fig. 49-4A. Relação transversal adequada entre os dentes poste
res e inferiores. B. Sobremordida profunda (trespasse vertical acen riores. B. Mordida cruzada posterior. C. Mordida em tesoura ou
tuado). C. Mordida aberta anterior. Brodie.
628 Cirurgia Craniomaxilofacial
Quando a boca se fecha, os côndilos estão na posi
ção mais ântero-superior (estável musculoesquele-
talmente), apoiada na vertente posterior das emi
nências articulares com os discos propriamente in
terpostos. Desta forma há o contato simultâneo e
equilibrado bilateralmente dos dentes posteriores,
sendo o contato dos dentes na região anterior mais
leve.
Todos os contatos dentais dirigem as forças para o
seu longo eixo.
Quando a mandibula se move numa posição late-
rotrusiva, existem guias dentais de contato no lado
laterotrusivo (de trabalho mastigatório) para deso-
cluir o lado mediotrusivo (de balanceio) imediata
mente, não gerando interferências. A guia mais de
sejável é fornecida pelos caninos (guia canina)1'1.
AVALIAÇÃO EXTRA-ORAL -
PROPORÇÕES FACIAIS
Segundo Arnett3, o exame facial é a chave para o diag
nóstico, e alguns critérios nesta avaliação deverão ser
respeitados. Na avaliação clínica dos tecidos moles pro
curamos observar a face, estando a cabeça orientada
em sua posição natural, com os lábios em repouso e
os côndilos em relação cêntrica. Devemos avaliar o
paciente em uma visão frontal, frontal em sorriso e de
perfil (Fig. 49-5), salientando que o exame clínico faci
al deverá estar relacionado ao cefalométrico no plane
jamento19. As conclusões dessa avaliação poderão apre
sentar caráter particular ou pessoal o que levará a des
vios na qualidade final dos resultados estéticos.
Fig. 49-5A. Paciente foto frontal, avaliação do excesso vertical. B. Avaliação do sorriso, quantidade degengiva que possa estar exposta;
C. Avaliação do perfil no sentidoântero-posterior da maxila e mandibula e avaliação também no sentidovertical.
A avaliação frontal determinará as assimetrias quando
presentes (Fig. 49-6/1, B, Q, por meio do plano sagital,
que deverá cortar a glabela, ponta do nariz, ponto médio
do lábio superior e ponto médio do mento mole9 e, desta
forma, teremos a face dividida em dois segmentos. O
objetivo é determinarmos desvios e assimetrias. Proffit
indica a colocação de linhas perpendiculares a partir dos
cantos interno e externo dos olhos, extremo da largura
nasal e ângulo goníaco. O plano sagital vertical verdadeiro
(perpendicular ao solo) deverá cortar perpendicularmente
o plano bipupilar; nesta avaliação, observaremos o grau
de inclinação do plano oclusal (Fig. 49-7)18,20.
A avaliação vertical pode dividir a face em três
terços, e daremos maior atenção aos terços médio e
inferior, pois o superior sofre influência da linha do
cabelo. Em uma face equilibrada deveremos observar
uma proporção de 1 para 1 para cada terço facial e os
pontos de referências são triquium glabela/glabela sub-
nasal/subnasal mentoniano (Fig. 49-8). Na avaliação do
segmento inferior subnasal ao estômio, e do estômio
ao mentoniano, na proporção de 1 para 2, o compri
mento do lábio superior subnasal ao estômio tem em
média 20mm de comprimento, podendo variar 2mm
para mais ou menos, o que corresponde a um terço da
distância total do terço inferior da face, o comprimen
to estômio mentoniano deve ter aproximadamente
40mm, variando também 2mm (Fig. 49-9), podendo
haver um espaço entre o lábio superior e o inferior de
2 a 4mm (gap interlabial). Pacientes com excesso verti
cal apresentam alterações para mais nesses valores, po
dendo com isso vir acompanhados de mordida aberta
anterior, incompetência labial e rotação mandibular
horária. Com os lábios em repouso deveremos observar
2 a 3mm de exposição dos incisivos no sentido vertical.
 Preparo Ortodôntico Prc-cirúrgico c Controle Pós-cirúrgico 629

Fig. 49-7. Avaliação da linha (a) vertical central (plano sagital verti
cal). Perpendicularmente deve estar o plano bipupilar (b), linhas
verticais passando pelos cantos interno e externo dos olhos (c, d).

'/a
1 _->-^N\\\\^ «"""-- i
'/a

i /

'/a

Fig. 49-8. Avaliação da face em terços superior médio e inferior,

que devem manter proporções entre si.

ts)
Va

Fig. 49-6A. Comparação entre a foto frontal e o estudo tomográ-
fico do paciente; B e C. onde notamos uma assimetria facial
associada a hipoplasia do ramo e mandibular e corpo mandibu
lar do lado esquerdo, levando a um desenvolvimento assimétrico
da face.
) 2/z
/
Fig. 49-9. Avaliação vertical, terço inferior da face, o lábio superior
(subnasal estômio) deve medir aproximadamente 20mm e pode
rá variar 2mm para mais ou menos, correspondendo a 1/3 do
terço inferior da face.
630 CirurgiaCraniomaxilofacial
A avaliação ântero-posterior —segundo Epker e
Fish", com o auxílio da avaliação do perfil clínico e do
perfil cefalométrico pode-se interpretar a convexidade
facial pela protrusão do lábio superior, inferior e men
to, através de uma perpendicular ao plano de Frank
furt, passando pelo ponto subnasal. As medidas médias
para lábio superior são de Omm, ou seja, tocando a
linha; para o lábio inferior, uma retrusão de 2mm atrás
desta linha, e o mento, 4mm atrás da linha (Fig. 49-10),
podemos avaliar o ângulo nasolabial que deve ser da
aproximadamente de 102 graus variando 8 graus, a sua
interpretação será para valores maiores do que 102 graus,
sugestivos de retrusão maxilar e valores menores pro
trusão maxilar, devemos levar em conta a inclinação
da base do nariz (Fig. 49-11).
Fig. 49-10. Avalia a protrusão maxilar e mandibular por uma linha
perpendicular ao plano de Frankfurt em relação ao lábio superior,
inferior e o ponto mais anterior da mandibula situado no mento.
Fig. 49-11. Avaliação do ângulo nasolabial que deverá ter aproxi
madamente 102 graus, ângulos menores são sugestivos de pro
trusão maxilar, e ângulos maiores, de retrusão maxilar.
AVALIAÇÕES RADIOGRÁFICAS
Panorâmicas
Radiografias que ficaram conhecidas como pantomo-
grafias e foram desenvolvidas em 1948 por Paatero1',
que dentro do planejamento ortocirúrgico servem para
dar uma visão global das posições dentais e suas orien
tações quanto ao longo eixo dental, número de den
tes, cronologia de desenvolvimento dental, presença
de lesões ósseas ou dentais, problemas de nível ósseo
no periodonto. Podemos avaliar de uma maneira ge
ral o tamanho do corpo e ramos mandibulares para
possíveis assimetrias por hipoplasia de ramo ou corpo
da mandibula e alterações morfológicas dos côndilos
etc. (Fig. 49-12A,B).7
Periapicais
Definem melhor os problemas relativos às alterações
dentais de forma, cáries, reabsorção radicular e outras
indicações, pois apresentam melhor definição de ima
gem e contraste, e maior riqueza de detalhes (Fig. 49-13).
Fig. 49-12. Radiografia panorâmica no início do tratamento e
após a remoção do aparelho em um paciente ortocirúrgico.

Fig. 49-13. Radiografias periapicais mostrando detalhes das
estruturas ósseas e dentais; neste caso mostra uma reabsorção
radicular decorrente do excesso de forças elásticas nos anteriores
superiores.
Telerradiografia Lateral e Ântero-posterior
O objetivo desta radiografia é avaliar a face nos senti
dos ântero-posterior, vertical e transversal. Vários au
tores escreveram sobre telerradiografia e sugeriram for
mas de interpretá-la por meio de desenhos anatômi
cos realizados sobre as radiografias e, durante muitos
anos, dentro do diagnóstico ortodôntico, apresenta
ram relevância para o planejamento.
Recentemente a cefalometria tem sofrido muitas
críticas, Arnett afirma que o diagnóstico das más oclu-
sões por meio das análises cefalométricas não é confi
ável, pois se formos comparar o mesmo paciente com
as várias análises existentes poderemos ter diagnósti
cos diferentes e diversos planos de tratamento com
resultados estéticos bons e ruins. Isto se deve, em par
te, às variações de espessura de tecidos moles, ao uso
Fig. 49-14. Telerradiografia em norma lateral mostrando o mesmo paciente em três etapas do tratamento: (A) pré-tratamento; (B) pré-
cirúrgica e (C) pós-cirúrgica.
Preparo Ortodôntico Pré-cirúrgico e Controle Pós-cirúrgico 631
da base do crânio como referência para análise do per
fil facial, e ao uso de diferentes referências para se rea
lizar a interpretação da posição das várias estruturas
da face (Fig. 49-14).
A escolha de análise deverá ser de acordo com as
necessidades e prioridades de cada profissional, e deve
estar associada com a análise facial (Fig. 49-15).
Telerradiografia em norma frontal não será um
exame de rotina, e sim um instrumento indispensável
se quisermos diagnosticar, julgar e corrigir (caso seja
possível) as graves assimetrias craniofaciais21, com o
intuito de registrar e quantificar as assimetrias faciais.
A radiografia da mão e do punho permite-nos
avaliar se o paciente encontra-se em crescimento ou
apresenta maturidade esquelética. A cirurgia ortog-
nática é realizada normalmente após o crescimento
completo, avaliado por este método radiográfico,
quando da completa fusão das epífises e diáfises dos
ossos da mão; porém muitas vezes a precocidade da
cirurgia se faz necessária em função do comprometi
mento emocional e comportamental relacionado a
alterações estético-faciais que o paciente possa apre
sentar12.
Com a coleta dos dados e de sua interpretação
podemos fazer uma lista de problemas e realizar o
planejamento por ordem de prioridades, e definir a
mecânica ortodôntica mais adequada. Normalmente
a ortodontia pré-operatória se resume em alinhar e
nivelar os elementos dentários, promover a descom
pensação dental e a coordenação transversal entre os
arcos; poderemos realizar a ortodontia em um arco
só ou segmentando o caso de acordo com a sua neces
sidade.
632 Cirurgia Craniomaxilofacial

Análise cefalométrica

Norma medido
N.perp.A 1,0mm 6,0mm
N.perp.Pg -4,0mm -21,0mm
Tecidos moles
FMA 25 graus 40 graus Verticais proporções medido
Gl -Sn/Sn-Me(A-B) 1/1
Co-A 96,0mm Sn -St/St-Me(C-D) 1/2
Co-Gn. 125mm 111,9mm Gap interlabial(E) 2,0mm
AFAI 68mm 89,0mm horizontais
Sn.perp.Ls (F) 0,0mm
1-P.P. 70 graus 78 graus Sn.perp.Li (G) -2,0mm
IMPA 90 graus 102 graus Sn.perp.Pg (H) -6,0mm

Fig. 49-15. Traçado cefalométrico em que são avaliadas as estruturas faciais ósseas e de tecidos moles nos sentidos horizontal e vertical.
Vários outros dados podem ser incorporados à análise cefalométrica.

Para Arnett, o planejamento estético da cirurgia
ortognática deve considerar primeiro o posicionamen
to ortodôntico dos incisivos, segundo o exame facial
e, finalmente, o planejamento cefalométrico estético3.
O posicionamento dos incisivos gera um grande
impacto nas alterações faciais produzidas pela cirur
gia. Devemos sempre reduzir as compensações den
tais existentes no sentido ântero-posterior e que se
manifestam com problemas nas inclinações axiais dos
incisivos e apinhamentos (Fig. 49-16), o que produzi
rá muitas vezes uma piora estética durante o trata
mento pré-cirúrgico. Ainda segundo Arnett, o posi
cionamento ideal dos incisivos deverá ser, para os
superiores, 54 graus, variando 4 graus em relação ao
plano oclusal maxilar, e para os inferiores, 64 graus, va
riando 4 graus em relação ao plano oclusal mandibular.
Também podemos avaliar a posição dos incisivos ten
do como base a angulação dos incisivos inferiores com
o plano mandibular, e o incisivo superior com o plano
maxilar, respectivamente 90 graus e 70 graus, variando
mais ou menos 3 graus. Outros aspectos a se considerar
neste movimento serão a quantidade de apinhamento e
problemas periodontais. Os padrões de extração devem
sempre visar à diminuição das compensações dentárias
pré-cirurgia ortognática (Fig. 49-17).
Após a avaliação do ortodontista, o cirurgião rea
lizará a confecção do traçado predictivo do caso com
objetivo de dar uma idéia do resultado após a cirur
gia2. Basicamente, ele pode ser obtido por método
manual ou computadorizado. O traçado deverá ser
realizado em conjunto entre o cirurgião e o ortodon
tista", buscando sempre o melhor posicionamento
dental dentro das estruturas maxilar e mandibular nos
sentidos vertical, transversal e horizontal, dando me
lhores harmonias facial e funcional. Os estudos com
parativos dos traçados predictivos e os resultados fi-

Fig. 49-16A. Antes da remoção do primeiro pré-molar; B. após a
remoção com objetivo de melhorar a posição dos incisivos inferi
ores pré-cirurgia e que deverá aumentar o trespasse horizontal
entre os incisivos, e (C) após a cirurgia mostrando a relação ânte
ro-posterior adequada.
nais dos traçados cefalométricos pós-cirúrgicos têm-se
mostrado com uma variação quantitativa com signifi-
cância estatística. Segundo Araújo, porém, do ponto
de vista qualitativo o traçado é indicado para avaliar
as mudanças ântero-posterior e vertical.
A mecânica ortodôntica é uma seqüência de fios
com o objetivo de promover alinhamento e nivelamen
to dos dentes, eliminar espaços remanescentes de extra
ções dentais e promover a coordenação dos arcos supe
rior e inferior no sentido transversal. Após atingirmos
Preparo Ortodôntico Pré-cirúrgico e Controle Pós-cirúrgico 633
1-Plano palatino = 70 graus - valor medido 78 graus
1-Plano mandibular = 90 graus - valor medido 102 graus
1-plano oclusal máx. = 54 graus - valor medido 65 graus
1-plano oclusal mand. = 64 graus - valor medido 55 graus.
Fig. 49-17. Avaliação da posição dos incisivos superiores e inferi
ores tendo como referência (a) plano palatino; (b) plano oclusal
maxilar; (c) plano oclusal mandibular; (d) plano mandibular.
este estágio fazemos moldagens periódicas com o intui
to de avaliar a relação entre as arcadas. O caso estará
apto para a cirurgia quando o planejamento proposto
pela equipe for atingido, ou seja, os modelos de gesso
do paciente se articularem adequadamente com uma
relação de chave molar, canino em classe I, linha média
centralizada superior e inferior com o mínimo movi
mento dental ortodôntico pós-cirúrgico, devendo exis
tir estabilidade dos modelos de gesso nesta posição. Pe
quenos desgastes com objetivo de promover estabilida
de poderão ser realizados desde que não comprometam
o elemento dental quanto à estética e função pós-cirúr-
gica. Nesta etapa, iremos soldar ganchos nos fios de aço
e estes estarão amarrados aos bráquetes (Fig. 49-18). O
ortodontista, sempre que possível, deverá ter os mola
res bandados (Fig. 49-19) com a função de dar estabili
dade ao aparelho ortodôntico, quando forem colados
poderá se descolar dos dentes em função da manipula
ção imposta durante a cirurgia e que dará uma instabi
lidade pós-cirúrgica da oclusão, pois o bloqueio será
pouco efetivo.
CONTROLE PÓS-CIRÚRGICO
Quando o cirurgião liberar o paciente para continuar o
tratamento ortodôntico, geralmente de 4 a 12 semanas
pós-cirurgia, estando o segmento operado e a oclusão
estável, normalmente durante este período aplicam-se
elásticos de classe II ou classe III, se necessário, com o
objetivo de estabilizar e perpetuar os resultados obti-
634 Ciruraia Craniomaxilofacial

dos após a cirurgia e poderá orientar o ortodontista a

continuar o seu uso.
O ortodontista caminhará para a finalização or
todôntica com a reavaliação do posicionamento dos
bráquetes, para conseguir um resultado mais preciso
de intercuspidação (Fig. 49-20), inclinação axial den
tal, melhora da função mastigatória, avaliando sem
pre a relação cêntrica (RC) e a oclusão cêntrica (OC),
que devem ser iguais ou próximos, e, então, remover o
aparelho ortodôntico, trabalhando a contenção dos
resultados obtidos com o tratamento.
Poderemos fazer ajustes oclusais ao final do trata
mento para conseguir melhora na relação oclusal, tor
nando-a mais estável e atraumática'. Desta forma, esta-,
remos controlando os resultados e preservando as con
dições periodontais que protegem os elementos den
tais.
O paciente retornará ao consultório ortodôntico
por um período aproximado de cinco anos, com inter
valos de seis em seis meses; caso seja observada alguma
mudança no padrão oclusal ou estético a equipe deverá
se reunir e avaliar as mudanças que ocorreram e definir
se estão dentro do esperado —como uma mudança adap-
tativa —ou são recidivas do problema inicial.

Fig. 49-20. Intercuspidação: melhorar a relação vertical entre os

dentes posteriores.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Araújo AM, Araújo MM, Araújo A. Cirurgia ortognática solu
ção ou complicação? Um guia para o tratamento ortodôntico
cirúrgico. Rev Dental Press ortodont c ortop Facial 2000;
5(5):105-22.
2. Araújo MM. Rev Dental Press ortodont Ortop Facial; 2000;
5(/):26-31.
3. Arnett GW. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia
Fig. 49-18. Gancho soldado ao fio de aço 0,019 x 0,025 com Maxilar, Vol 3 número 3 maio/jun 1998.
elástico em classe II contenção pós-cirurgia.
4. Clark GT, Adler RC. A criticai evaluation of oclusal
therapy:occlusal adjustmcnt procedures./ylm Dent AíSOC 1985;
110(3):743-50.
5. (comunicação pessoal In Roth/Willian Ccnter San Francisco
Califórnia 1998).
6. Epker NB, Stella JP, Fish LC. Dentofacial deformities integra-
ted orthodontic and surgical correction, second edition VI.
1995.

7. GregoretJ. Ortodontia c cirurgia ortognática —diagnóstico e

Fig. 49-19. Bandas são anéis metálicos que envolvem os dentes,
principalmente os posteriores, e ligam os acessórios que a eles
estão soldados aos dentes, permitem maior resistência ao conjun
to do aparelho ortodôntico.
planejamento. 1 ed., Livraria Santos Editora 1999.
8. HarfinJ. Ortodontia:bascs para a iniciação/Sebastião Intcrlan-
di. 4 ed., São Paulo: Artes Médicas, 1999.
9. Jacobson, Alexandcr: Radiographic cephalomctry —from ba-
sics videoimaging. Quintcssence, 1995.
10. Lee R. Esthctics and its relations in Interlandi,S.Ortodontia:
Bases para iniciação —4 ed., São Paulo: Artes Médicas, 1999.

11. Lines, PA, Steinhauser EW Diagnosis and treatment planning
in surgical orthodontic therapy. AmJ Orthod 1974;66(4):378-
97.
12. Mazzotini R. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia
Maxilar 1997;2(/):8-10.
13. Moyers RE.Ortodontia. 3 ed., Rio deJaneiro: Guanabara Koo-
gan, 1979.
14. Okenson, Jeffrey P. Tratamento das desordens temporomandi-
bulares e oclusão. 4 ed., São Paulo: Artes Médicas, 2000.
15. Paatero, YV. A new tomografhical method for radiographing
curved outer surfaces. Acta Radiol 1948;32177-84.
Preparo Ortodôntico Pré-cirúrgico e Controle Pós-cirúrgico 635
16. Roth RH. A Functional oclusion approach to orthodontics in
Roth/Williams Center for functional occlusion 1997.
17. Stenbeergn E, Litt M, Nanda R. American Journal Orthodon
tics and Dento Facial Orthopedics 1996;109(<í5):653-9.
18. Subtelny, J. Daniel —Early orthodontic treatmente. Quintesse-
mce, 2000.
19. Suguino R. Revista Dental Press de ortodontia e ortopedia
Maxilar 1996;1(7).
20. Viazis AD. Avaliação do tecido mole. Atlas de Ortodontia. Prin
cípios e Aplicação Clínica 1990;49.
21. Vion PE. Anatomia cefalométrica. Ed.Santos. 1994;92.
 Avaliação Fonoaudiológica
e Terapia Miofuncional
Orofacial Cervical
Lídia WAgostino
INTRODUÇÃO
A especialidade de motricidade oral, criada em 1996, é
uma das quatro áreas abrangentes da fonoaudiologia
com objeto de estudo, pesquisa e tratamento dos dis
túrbios funcionais que envolvem as regiões orofacial e
cervical, com conhecimentos da embriologia, anato
mia e fisiologia das estruturas que compõem este com
plexo.
A atuação terapêutica denominada terapia mio
funcional orofacial é um procedimento direcionado à
criação de condições favoráveis à aquisição de padrões
adequados de respiração nasal, fala, sucção, mastiga
ção e deglutição por meio de técnicas específicas de
ação no tônus, equilíbrio entre os grupos musculares,
postura e função das estruturas envolvidas nessas ati
vidades.
Na década de 1970, o estudo dos padrões de com
portamento que afetam a estabilidade da oclusão den
tária, atribuídos à deglutição atípica e pressões exerci
das pela língua durante a atividade da fala14, já era inte
resse da fonoaudiologia em face a preocupação dos
especialistas em ortodontia com a alta incidência de
instabilidade nos procedimentos ortodônticos.
A terapia era direcionada à função mastigatória,
deglutição e fala apenas nos casos passíveis de corre
ção ortodôntica. O enfoque terapêutico não conside
636
rava as alterações do crescimento facial como fator
determinante das desarmonias oclusais intermaxilares
e a relação anatomofuncional das estruturas ósseas e
moles, por falta de experiência do fonoaudiólogo com
as cirurgias reparadoras.
No final da década de 1970, em decorrência da
preocupação dos cirurgiões com a freqüência de recidi
vas no pós-operatório tardio dos procedimentos cirúr
gicos ortognáticos em pacientes cujo resultado opera-
tório imediato era satisfatório, foi formada a parceria
da fonoaudiologia com a especialidade de cirurgia cra
niomaxilofacial, passando-se a valorizar os aspectos
funcionais envolvidos nas deformidades maxiloman-
dibulares6.
A troca de conhecimento entre as especialidades
permitiu ao fonoaudiólogo a compreensão das altera
ções tridimensionais da face, os possíveis fatores etio-
lógicos, a relação da forma com a função e o desen
volvimento de técnicas terapêuticas mais efetivas, com
o objetivo comum de propiciar a estabilidade dos pro
cedimentos ortodôntico, cirúrgico e fonoaudiológico.
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
As alterações no crescimento dos ossos da face interfe
rem diretamente nas arcadas dentárias, criando desar-
 Avaliação Fonoaudiológica e Terapia Miofuncional Orofacial Cervical
monias oclusais e desequilíbrios musculares que reper
cutem nas funções do sistema estomatognático.
Pela peculiaridade das alterações funcionais em
inter-relação com as estruturas envolvidas nas cirurgias
ortognáticas, se faz necessária a atuação conjunta do
especialista em motricidade oral, cirurgião plástico,
ortodontista, dentista clínico e outras áreas afins, cada
qual com conhecimentos específicos em sua especiali
dade e um adequado nível de informações sobre as
demais áreas para avaliar o paciente como um todo e
tratá-lo efetivamente. Os procedimentos terapêuticos
podem ser concomitantes ou hierarquizados, de acor
do com as necessidades de cada caso.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
PRÉ-OPERATÓRIA
O primeiro procedimento é a elaboração da anamnese
a partir da queixa principal e direcionada a cada caso
específico. A coleta de dados sobre possíveis patologias
pregressas que possam justificar ou mascarar o quadro
clínico atual, e a observação do comportamento do
paciente, servem de base para a avaliação, orientação e
tratamento. '
Anamnese
Na queixa principal, são mencionadas disfunções do
sistema estomatognático, mas dificilmente fazem par
te da motivação do tratamento ou são relacionadas ao
quadro principal da deformidade, talvez pela adapta
ção funcional às estruturas alteradas no decorrer do
crescimento e ausência de parâmetros normais.
Relato de prematuridade, intercorrências ao nas
cimento e evolução neuropsicomotora fornecem da
dos sobre a musculatura de base, indicando as condi
ções em que as praxias orais foram adquiridas e a pre
sença de possíveis alterações da motricidade fina.
A ocorrência da mesma deformidade nos antece
dentes familiares indica probabilidade de componen
tes genéticos na alteração do crescimento facial.
A referência a problemas otológicos na infância
como as otites médias de recorrência, pode estar rela
cionada à hipertrofia das adenóides e a problemas res
piratórios pregressos.
Queixa atual sugestiva de patologia otoneurológi-
ca em pacientes com histórico de disfunção da articula
ção temporomandibular (ATM) deve ser considerada.
Neste caso, o diagnóstico diferencial é necessário para
afastar a possibilidade de lesões coexistentes otológicas
e otoneurológicas, pois os sintomas são semelhantes6.
637
Os problemas respiratórios na infância, de etiolo
gia obstrutiva ou não-obstrutiva, determinam o pa
drão atual de respiração bucal ou mista. Nos casos de
dificuldade respiratória e relato de apnéia do sono, é
aconselhável avaliação otorrinolaringológica.
Outros problemas de saúde são pesquisados, as
sim como sintomatologia de dor facial, torcicolos,
cefaléias e deficiência visual.
O tipo de alimentação atual preferida fornece in
formações não desprezíveis quanto à capacidade fun
cional dos músculos masseter, temporal, bucinador e
da língua.
O paciente com queixa de disfunção de ATM é
mais seletivo na escolha do alimento. A carência de
alguns nutrientes e a falta de atividade muscular por
defesa à dor podem ser a causa da perda de massa
muscular observada na face destes pacientes.
Problemas na aquisição de linguagem e no desen
volvimento da fala, atribuídos a fatores sensoriais, cog
nitivos ou ambientais são indicadores de possíveis
patologias associadas à queixa atual.
Os hábitos parafuncionais adquiridos na infância
ou no decorrer do desenvolvimento favorecem dese
quilíbrios musculares e podem ser considerados como
um dos fatores associados à etiologia do quadro prin
cipal, sendo os mais perniciosos:
• A sucção digital projeta os dentes incisivos centrais
e em alguns casos molda o polegar no palato, com
conseqüente atresia do arco alveolar maxilar.
• Uso prolongado de chupeta favorece a mordida aberta
anterior ou lateral, com projeção interdental da lín
gua na fala. O hábito de manter a chupeta presa en
tre as arcadas sem sucção induz a respiração mista.
• Lamber os lábios que se apresentam secos, rachados
e ásperos favorece a anteriorização da língua.
• Morder os lábios e bochechas.
• Pressão externa aplicada pelo apoio da mão sobre a
mandibula e maxila em repouso favorece mordida
cruzada unilateral.
• Sucção da língua, freqüente nos casos de disfunção
de ATM na tentativa de aliviar a dor, projeta a man
dibula e agrava o quadro.
• O hábito de morder objetos e onicofagia podem
desestabilizar a oclusão.
• Bruxismo.
O conhecimento e a compreensão dos hábitos
parafuncionais permitem ao fonoaudiólogo entender
os princípios básicos que devem atuar na correção des
te comportamento.
Por meio da observação direta é possível avaliar o
comportamento do paciente, seu tipo emocional, a
638 Cirurgia Craniomaxilofacial

fala espontânea, presença de hábitos parafuncionais,
grau de ansiedade frente à situação de exame, nível de
compreensão do problema, receptividade ao tratamen
to, empatia com o especialista e grau de responsabili
dade junto à equipe.
Durante a entrevista, o fonoaudiólogo deve ser
objetivo nas perguntas sem induzir as respostas, crian
As alterações mais freqüentes dizem respeito à sime
tria, forma, postura, tônus e mobilidade, em estreita rela
ção com a alteração esquelética da maxila e mandibula.
DEFORMIDADE TRANSVERSAL
Lábios

do um clima de confiança e respeito que transmita

lábio superior curto e incompetente;
segurança quanto ao empenho da equipe em procurar
lábio inferior evertido;
solucionar o problema do paciente.
sucção do lábio inferior;
ausência de selamento labial;
Estudo da Face sinais de ressecamento.

No estudo da face deve-se considerar que esta é consti Postura

tuída por um complexo aparato de músculos, ossos e
A ausência de selamento labial favorece a labioversão
espaços orgânicos que, coordenado pelo sistema ner
voso central (SNC), desenvolve também as funções de dos dentes incisivos centrais superiores e a linguover-
deglutição, fonação, mastigação e respiração'3. Existe são dos inferiores pela ação do músculo mentual na
tentativa de cerre labial.
uma similaridade de pontos de apoio da língua para a
execução dessas funções que é essencial para o equilí A postura em repouso sem contato labial induz a
brio dentofacial.
um padrão de respiração misto.
A classificação das deformidades ósseas é a pro
posta por Psillakis6. Por ser baseada nas alterações tri Fala

dimensionais da face, nos parece mais adequada para a Na emissão oral, a falta de constrição altera os pontos
compreensão dos mecanismos que determinam as al de articulação dos fonemas bilabiais p/b/m quando o
terações posturais, musculares e funcionais das estru lábio superior é substituído pelos dentes incisivos su
turas envolvidas nas cirurgias ortognáticas. periores.
Pela impossibilidade de contato da região mais vesti
bular do lábio inferior com os dentes incisivos superiores,
Avaliação do Sistema Miofuncional os fonemas labiodentais f/ v/ são articulados pelo apoio
Orofacial dos incisivos além do vermelhão, com sucção labial.
A análise precisa da forma, tônus, mobilidade e apoios
utilizados pelas estruturas fonoarticulatórias define o
esquema do comportamento funcional e desequilíbri
os dos grupos musculares. Este estudo serve de parâ
metro para a avaliação pós-operatória c viabiliza um
programa preciso de terapia.
Cada estrutura é avaliada na sua forma em repou
so e em movimentos específicos isolados, porém na
dinâmica da fala, mastigação e deglutição a análise é
conjunta quando duas ou mais se agrupam para exer
cer as referidas funções.

Lábios

Os lábios, normalmente, em seu estado de repouso

cerram a boca e obrigam o indivíduo a respirar pelo
nariz e a deglutir a saliva. Desempenham ainda um
importante papel na dinâmica da fala, e em ação con
junta com a língua e bochechas equilibra forças sobre Fig. 50-1. Selamento labial ausente. Observe a ação do músculo
os dentes3. mentual.
 Avaliação Fonoaudiológica e Terapia Miofuncional Orofacial Cervical 639

Função muscular

A função do orbicular da boca pode ser analisada em

movimento de protrusão (contração das fibras da por
ção profunda e relaxamento das fibras da porção su
perficial) e sorriso por uma ação inversa das fibras. Na
protrusão, os lábios não arredondam, o superior se
eleva e o inferior se retrai atrás dos incisivos superio
res; no sorriso, observa-se uma ação exacerbada da
musculatura da mímica facial.
Nos movimentos em seqüência com emissão da
sílaba " pa" o lábio inferior toca os incisivos superio
res com ação do músculo mentual.
Durante a deglutição há uma interposição do lá
bio inferior com os dentes incisivos superiores.
O orbicular do lábio deixa de exercer a função de
esfineter bucal, com desequilíbrio dos músculos que
normalmente se opõem à sua ação.
A correção dessa condição funcional no período
Fig. 50-2. A hipotonia labial confere uma expressão facial "triste".
pré-operatório é limitada pela deformidade óssea, mas
é possível alongar o lábio superior, fortalecer o orbi
cular e diminuir a força do músculo mentual por fonemas labiodentais /{/ /v/. Os fonemas alveola-
meio de exercícios mioterápicos, criando condições res são emitidos com projeção da língua entre as
mais favoráveis aos tratamentos ortodôntico e cirúr arcadas.
gico.
Função muscular
DEFORMIDADE CRANIOCAUDAL
(FACE LONGA E FACE CURTA) A hipofunção do orbicular oral exige grande ativida
de do mentual, o que confere aumento da sua massa
Lábios muscular, "endurecendo" a expressão facial dos paci
• lábio superior mais fino, com vermelhão apagado; entes do sexo masculino e "masculinizando" a do sexo
feminino.
• mais curto na face longa;
Os movimentos de protrusão são assimétricos, o
• hipotônico na face curta; sorriso é gengival na face longa e encobre os incisivos
• inferior evertido; e superiores na face curta.
• ângulo da boca mais caudal. Nota-se hipofunção do levantador do ângulo da
boca, conferindo uma face "triste".
Postura Na emissão em seqüência da sílaba "pa" o lábio
inferior é também substituído pelo ápice da língua.
A dificuldade de oclusão labial está na proporção da Procede-se a mesma conduta pré-operatória da de
gravidade do caso, mordida aberta anterior e grandes formidade transversal, com melhores resultados quando
desproporções maxilomandibulares. O selamento é o lábio superior é alongado, o inferior com postura mais
sempre débil na face curta ou mesmo ausente na face adequada, ângulos da boca mais simétricos e a região
longa, o que favorece a respiração mista. mentual suavizada.
A eversão do inferior com mucosa exposta dá
uma falsa idéia da sua proporção, provoca resseca-
mento e hábitos parafuncionais na tentativa de man DEFORMIDADE DO SENTIDO
tê-los úmidos. ÂNTERO-POSTERIOR
Lábios
Fala
• lábio superior curto e estreito;
A projeção do lábio inferior altera o ponto de arti • inferior projetado e evertido;
culação dos fonemas bilabiais p/ b/ m com substi • ângulos da boca assimétricos;
tuição do lábio pelo ápice da língua, assim como os • ausência de selamento labial.
640 Cirurgia Craniomaxilofacial
Postura
As alterações posturais são mais complexas que as ob
servadas na face longa por maior projeção mandibular
e hipoplasia do terço médio da face. Esta despropor
ção na relação maxila-mandíbula impossibilita a oclu
são labial.
Fig. 50-4. O lábio inferior acompanha a projeção da mandibula e
é substituída pelo ápice da língua na articulação dos fonemas p/ b/
m/f/v.
Fig. 50-3A e B. Hipertonia
do músculo mentual.
Fala
Os pontos de articulação dos fonemas bilabiais e labi
odentais têm o lábio inferior substituído pelo ápice
da língua, com mais protrusão.
Função muscular
O desequilíbrio muscular é similar ao da face longa,
com maior atividade do lábio inferior no ato da mas
tigação.
Arco Dental
Os dentes compõem os arcos dentais maxilar e mandi
bular. Têm a função biológica de mastigação, sendo
considerados os precursores do processo de digestão,
e uma função não-biológica que, juntamente com os
ossos da face, determina as características faciais do
indivíduo, além de um importante papel na fala9.
A assimetria oclusal pode ser indicativa de assi
metria facial.
A forma regular dos arcos está também relaciona
da com a posição de equilíbrio entre a língua no senti
do póstero-anterior em contato com a face lingual dos
cientes superiores e inferiores, os lábios no sentido ân-
tero posterior em contato com a face labial dos dentes
incisivos superiores e inferiores, formando a cinta
muscular e as bochechas em contato com a face bu
cal.
Do ponto de vista fonético, as anomalias mais im
portantes da oclusão dentária são as da região anterior.
 Avaliação Fonoaudiológica e Terapia Miofuncional Orofacial Cervical 641

Fig. 50-5. Os dentes incisivos superiores em lábio versão e os

inferiores em linguo versão dificultam o selamento labial.

DEFORMIDADE TRANSVERSAL

• arcada superior estreita no diâmetro transversal;

• projeção dos incisivos superiores apoiados no lábio
inferior;
• inferiores em linguoversão.
Freqüentemente esta deformidade está associada
à respiração bucal.

Fala

O diâmetro transversal atrésico confere um palato alto,

estreito, dificultando os apoios da língua em repouso.
Na dinâmica da fala os fonemas linguoalveolares t/ d/
n/ e 1 são emitidos com protrusão interdental da lín
gua.
A deformidade modifica a forma do trato bucal
utilizada para a emissão dos fonemas fricativos. A arti
culação é mais posterior e resulta em um sigmatismo
dorsal ou lateral. O espaço intrabucal reduzido modi
fica o timbre da voz.

DEFORMIDADE CRANIOCAUDAL Fig. 50-6A. Face curta com mordida cruzada. B. Face longa e C.
Face longa com arco dental superior atrésico e apinhamento dos
• mordidas cruzada na face curta; dentes.

• mordida cruzada, aberta anterior e posterior na face

longa;
• apinhamento dos dentes maxilares quando o pala DEFORMIDADE DO SENTIDO
to é alto e a arcada atrésica. ÂNTERO-POSTERIOR

• mordidas cruzada, aberta anterior e posterior.

Fala
Na face curta os fonemas alveolares são emitidos com
apoio do dorso da língua na crista alveolar e com pro
trusão interdental na face longa.
Esta condição favorece uma postura inadequada
da língua, dificuldades na mastigação, e alteração dos
pontos de articulação dos fonemas alveolares similar à
da face longa.
642 Cirurgia Craniomaxilofacial

Língua perda de propriocepção, devendo-se aplicar a prova

de Romberg. Nesta prova, quando o indivíduo é in
As funções biológicas primárias da língua são o pala
capaz de permanecer em posição ortostática, o sinal
dar, a mastigação e a deglutição. Nesse processo, auxi
é positivo18. Este sinal sugere maior dificuldade no
lia a mastigação levando o alimento até os dentes para
processo terapêutico miofuncional pré e pós-opera
a trituração, forma o bolo alimentar misturado à sali
tório.
va e, no ato da deglutição, leva este bolo para a farin
O corpo da língua sulcado é indicativo de pres
ge. Agrupada a outras estruturas: dentes, processos al
são anormal exercida contra os arcos dentais.
veolares e palato exercem a função da fala".
A presença de ressecamento e fissuras é comum
A sua natureza proteiforme18 permite a adaptação
no paciente respirador bucal.
da postura às deformidades maxilomandibulares, re
sultando em alterações do tônus e da função.
A língua é examinada pela postura em repouso, DEFORMIDADE TRANSVERSAL
cm sua ação muscular na troca de forma, nos movi
Língua
mentos de protrusão, retração, depressão e elevação,
na dinâmica da fala, na mastigação e na deglutição. • postura em repouso com protrusão interdental e
Por meio dessa análise, o examinador experiente con apoiada no lábio inferior;
segue avaliar se a forma e a postura alteradas são de • hipotonia;
correntes da diminuição do tônus muscular por adap • sulcos nas bordas laterais;
• mobilidade restrita.
tação à condição esquelética (macroglossia relativa), ou
se fazem parte de um quadro mais complexo, com hi
pertrofia da massa muscular (macroglossia verdadei- A atresia do palato e o diâmetro transversal estrei
to do arco dental superior impossibilitam a coaptação
ra)7.
da língua em repouso, e esta se desloca para baixo,
Convém ressaltar que o erro de diagnóstico pode
com protrusão durante a deglutição e a articulação
levar a intervenções desnecessárias, como a glossecto
dos fonemas alveolares.
mia parcial e suas conseqüências. A avaliação sugerida
considera a tríade: massa muscular/ tônus/ relação
continente-conteúdo. DEFORMIDADES CRANIOCAUDAIS
Na avaliação da atividade muscular, tremores fi
Língua
nos na protrusão da língua, dificuldades na mudan
ça da forma e na manutenção da postura elevada, as • postura baixa em repouso, mais anteriorizada na face
sociados a sincenesias faciais, podem ser um sinal de longa;
• hipotonia;
• sulcos no corpo da língua.

Fig. 50-7. Músculos da língua. (I - M. genioglosso - protrusor da

língua; 2 - M. hioglosso - abaixador da língua; 3 - M. estiloglosso
- retrutor e levantador da língua; 4 - M. longitudinal superior; 5 - Fig. 50-8. Postura da língua com protrusão interdental e apoiada
M. palatoglosso; 6 - M. gênio-hióideo; 7 - M. milo-hióideo.) no lábio inferior.
 Avaliação Fonoaudiológica e Terapia Miofuncional Orofacial Cervical
Fig. 50-9. Postura da língua baixa.
DEFORMIDADE DO SENTIDO
ÂNTERO-POSTERIOR
Língua
• postura baixa e achatada, preenchendo o espaço do
assoalho da boca;
• acentuada hipotonia;
• acompanha a projeção mandibular.
Nestas deformidades, a projeção da mandibula
favorece a postura baixa e anteriorizada, com altera
ção do tônus freqüentemente confundida com macro
glossia verdadeira.
Na presença de relação intermaxilar assimétrica, a
língua acompanha a deformidade em repouso c mais
notadamente durante a fala.
Abóbada Palatina
A sua forma é avaliada nos sentidos transversal e ânte
ro-posterior, e suas alterações podem estar relaciona
das à respiração bucal pregressa interferindo na pro
Fig. 50-10. Língua com postura adaptada à deformidade mandi
bular. Hipotonia/Macroglossia relativa.
643
priedade acústica da cavidade oral, assim como no
apoio da língua em repouso, na deglutição e articula
ção da fala.
O exame é importante na análise continente-con-
teúdo, na avaliação de macroglossia e no planejamen
to da terapia miofuncional.
Nos casos de atresia com apinhamento dos den
tes, com indicação de disjunção maxilar cirurgicamen-
te assistida, a atuação do fonoaudiólogo é restrita à
avaliação inicial. Aproximadamente dois meses de pós-
operatório, com a retirada do expansor, o paciente é
reavaliado e a terapia pré-ortognática é iniciada conco
mitante ao tratamento ortodôntico de alinhamento
dos dentes.
Os relatos de melhora na respiração são freqüen
tes, com influência na produção da fala e postura da
língua. Aconselha-se rinomanometria antes e após o
ato cirúrgico, para mensuração objetiva dos ganhos
de aeraçao nasal.
Mastigação e Deglutição
Os músculos faciais orbicular e bucinador, da masti
gação: temporais, masseteres, pterigóideos lateral e me-
Fig. 50-11 A. Caso de disjunção maxilar com o aparelho expansor.
e B. Caso de disjunção maxilar sem o aparelho expansor, fase de
inicio da terapia miofuncional orofacial pré-ortognática.
644 Cirurgia Craniomaxilofacial

dial, da língua e supra-hióideos são avaliados durante não possui parâmetros de normalidade para avaliarestas
a função mastigatória e deglutição. funções.
A mastigação é avaliada nas três fases: incisão, es
magamento e trituração do alimento.
Normalmente, a incisão inicia-se com a depressão Respiração
e projeção da mandibula de modo a ativar o funciona A avaliação do padrão respiratório é um dado impor
mento conjunto dos dentes inferiores e superiores. O tante, pois, quando alterado, pode interferir no equilí
esmagamento é realizado com o alimento nas superfí brio muscular da face, postura labial e da língua, voz,
cies oclusais, com auxílio da língua e do músculo bu e fala4, além da estabilidade dos procedimentos orto
cinador, que tensiona as bochechas e mantém o ali dôntico e cirúrgico.
mento em contato com os dentes. Os lábios permane Alguns sinais são indícios de respiração bucal:
cem ocluídos nesta fase mais vigorosa da mastigação,
• rosto longo e estreito com terço médio hipoplási
com atuação dos músculos masseteres, temporais, e
co;
pterigóideos lateral e mediai".
• tônus da face flácido à palpação;
Na fase de trituração, a mandibula, mediante o
• pouca expressão facial;
movimento rotatório, faz com que o bolo alimentar
• presença de olheiras ou edema;
passe de um lado para outro do arco dental.
• nariz estreito e narinas colapsadas;
Nas desproporções maxilomandibulares, as três
• lábios entreabertos e hipotônicos;
fases estão comprometidas. A língua projeta-se para
• lábio superior curto;
receber o alimento, que é esmagado contra o palato
• lábio inferior evertido;
com projeção da mandibula e grande participação do
• dentes mal implantados.
lábio inferior por contração do músculo mentual.
Na presença destes sinais, convém encaminhar o
Como conseqüência, a mastigação é insuficiente, e o
paciente para avaliação e conduta otorrinolaringoló
bolo alimentar não é adequadamente formado.
gica. A permanência desse padrão respiratório traz
Na fase bucal da deglutição normal, os dentes per
muito desconforto durante o período pós-operatório
manecem em oclusão cêntrica e os lábios unidos em
com bloqueio intermaxilar, e compromete os resulta
forma passiva. A língua, apoiada em forma côncava con
dos terapêuticos.
tra o palato, com as bordas laterais em contato com os
dentes e mucosa adjacente, leva, por meio de movimen
tos ondulados, o alimento para a fase faríngea. Articulação da Fala
Praticamente todos os músculos intrínsecos e ex-
trínsecos da língua, juntamente com os supra-hióide Os distúrbios articulatórios observados nas deformi
os, atuam nesta função. dades maxilomandibulares são relacionados ao ponto
Nas deformidades maxilomandibulares, a falta de de articulação dos fonemas bilabiais e alveolares, por
relação dos molares não permite a oclusão cêntrica; o adaptação dos lábios e da língua às alterações oclusais
lábio inferior é sugado entre os incisivos com contra e hipotonia.
ção do músculo mentual ou projetado juntamente com
a mandibula; a língua permanece em postura baixa
entre as superfícies oclusais ou alojada entre os incisi
vos durante a deglutição de líquidos, sólidos e saliva.
Os músculos normalmente ativos nesse processo têm
a sua função diminuída ou ausente.
Nota-se acúmulo de resíduos alimentares no ves-
tíbulo e na língua após a deglutição.
A observação, da forma em que é realizada a inci
são, simetria durante os movimentos mastigatórios,
contração dos masseteres, atividade lingual, sincenesi
as faciais e da ação muscular supra-hióidea fornece
dados significativos sobre a presença de pressões ina
dequadas e desequilíbrios musculares envolvidos na
função de mastigação e deglutição. Estes achados de Fig. 50-12. Deformidade do arco dental superior e postura baixa
vem ser considerados no pós-operatório, pois o paciente da língua em respirador bucal.
 Avaliação Fonoaudiológica c Terapia Miofuncional Orofacial Cervical
Fig. 50-13A. Pontos de articulação da fala corretos (setas traceja
das); alterados (setas contínuas); nas deformidades com projeção
mandibular. B. Pontos de articulação da fala corretos (setas trace
jadas); alterados (setas contínuas); nas deformidades com retru
são mandibular.
TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL
PRÉ-OPERATÓRIA
A atuação pré-operatória é concomitante ao preparo
ortodôntico, respeitando-se as limitações impostas pela
deformidade. Pela experiência adquirida na prática clí
nica, a aplicação da terapia miofuncional orofacial tem
demostrado eficácia nos seguintes objetivos:
• alongar o lábio superior;
• fortalecer o músculo orbicular da boca;
• inibir a ação do músculo mentual;
645
Fig. 50-14A. Material utilizado na terapia miofuncional orofacial.;
B e C. Exercício com escova para adequar o tônus da língua.
• fortalecer o tônus das bochechas;
• na deglutição de alimentos líquidos e pastosos;
• no tônus da língua;
• na postura em repouso da língua quando o diâme
tro do palato o permite;
• nos movimentos de elevação do ápice da língua;
• no alongamento da musculatura cervical.
Nos casos de prognatismo com grande despropor
ção intermaxilar, o uso do aparelho de contenção da
língua (descrito no Cap. 41) alguns meses antes da ci
rurgia auxilia a manutenção da postura e do tônus.
646 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 50-15A. Postura da língua baixa e com hipotonia em fase
pré- mioterapia.B. Posturada língua maisadequada pós-miotera-
pia e uso da placa de contenção.
A orientação prévia da alimentação, higiene bucal
e postura no repouso proporciona mais conforto ao
paciente no período pós-operatório, assim como in
formações sobre possíveis seqüelas transitóriais que
ocorrem nessas cirurgias.
Alimentação
Para recompor as perdas nutricionais após cirurgias, o
organismo inicia um processo de reconstrução natu
ral que requer uma quantidade de nutrientes como:
carboidratos, proteínas, calorias, minerais, vitaminas e
líquidos, para uma rápida recuperação1.
No pós-operatório, o principal canal receptor de
alimentos, a boca, está limitado no exercício desta fun
ção; primeiro, pelo bloqueio intermaxilar (BIM), e
posteriormente, pela dificuldade de abertura mandi
bular. O organismo, como conseqüência, tem prova
velmente mais dificuldade em conseguir uma nutri
ção adequada e mais predisposição à fadiga, perda pon
derai, gripes e resfriados.
Para suprir esta deficiência, a dieta deve ser balan
ceada e incluir: duas porções de leite ou derivados;
quatro ou mais porções de grãos ou cereais; duas ou
mais porções de carne e outras fontes de proteína; três
ou mais porções de vegetais, frutas e suplementos1. A
ingestão de alimentos deve ser mais freqüente que o
usual, e dividida em duas refeições principais - almo
ço e jantar, e seis intermediárias - lanches e suplemen
tos alimentares.
Os alimentos devem ser liqüefeitos e passados em
peneira fina, inclusive os sucos, para retirada de resí
duos fibrosos. Aconselha-se o uso de colher com a parte
lateral apoiada no lábio ou copo com borda espessa e
evertida para a ingestão dos alimentos. O uso de canu
do exige muito esforço na sucção e mais tempo para
finalizar a refeição.
São aconselháveis as refeições junto à família, pois
proporcionam apoio psicológico; quando solitárias,
deprimem o paciente num período em que a paciên
cia é o maior aliado na recuperação.
Higiene Bucal
A higiene bucal deve ser rigorosa após a ingestão de
alimentos. Para tal, aconselha-se o uso de escova infan
til com cerdas macias, esguichos e bochechos com anti-
séptico bucal.
Postura cm Repouso
Durante a primeira semana de pós-operatório, orienta-
se postura em decúbito dorsal, com a cabeça mais ele
vada, e posteriormente em decúbito lateral, com o tra
vesseiro colocado entre a região da mastóide e o om
bro. Esta conduta permite a estabilidade cervical e
impede o apoio da face, além de proporcionar maior
conforto durante o sono.
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
PÓS-OPERATÓRIA
O retorno, uma semana após a cirurgia, para controle
da alimentação e esclarecimento de eventuais dúvidas
quanto às seqüelas cirúrgicas, proporciona maior segu
rança e apoio psicológico ao paciente.
Durante o período do bloqueio intermaxilar
(BIM), passada a fase crítica do edema facial, são indi
cados exercícios para adequação da propriocepção oro
facial e sensibilidade da região labial e queixo.
 Avaliação Fonoaudiológica e Terapia Miofuncional Orofacial Cervical 647

Nesse período, é interessante pesquisar os efeitos
da cirurgia no que concerne aos aspectos estéticos e à
propriocepção da nova face. A satisfação quanto à es
tética é notória, porém são freqüentes os relatos de
dificuldade em introjetar a nova forma51'"12 (Fig. 50-
18).
Após a remoção do BIM procede-se a avaliação
funcional das estruturas orofaciais e seqüelas cirúrgicas.
A correção da forma, graças às técnicas cirúrgicas mais
aperfeiçoadas, e a implementação dos métodos de fi
xação interna rígida promovem maior estabilidade
óssea, porém as alterações musculares e funcionais per
sistem e são acrescidas das seqüelas cirúrgicas:
• parestesia das regiões facial, labial e do queixo;
• limitação na abertura da boca;
• manutenção dos distúrbios articulatórios;
• dificuldade na postura da língua e alterações práxi-
cas;
• deglutição com protrusão da língua e aumento de
atividade da musculatura perioral;
• hiperfunção do músculo mentual;
• ausência de selamento labial;
• hiperatividade do músculo digástrico;
• ausência ou pouca ação da musculatura da mastiga
ção;
• dificuldade no ato da mastigação;
• hipertonia da musculatura do pescoço;
• manutenção do esquema proprioceptivo da defor
midade maxilomandibular.
Considerando-se a média de ganho na abertura da boca
de 5mm por semana, para atingir a amplitude mínima
aceitável de 40mm isto significa oito semanas de per
manência das alterações funcionais como um fator de
risco potencial à estabilidade dos procedimentos ci
rúrgicos e ortodônticos.
Nesse processo, os pacientes submetidos a osteo
tomias de avanço da mandibula têm significativamen
te mais dificuldade em relação aos demais. Observa
mos aumento da atividade muscular do digástrico e
tensão dos músculos do pescoço na tentativa de aber
tura da boca.
Bell et ai.2 referem um período de 10 a 70 dias
para uma abertura com distância interincisal de 50-
55mm, sendo 40mm o mínimo aceitável, lateral de
lOmm e protrusão de 8 a lOmm, e enfatizam a reabili
tação por meio de exercícios dinâmicos para normali
zar a musculatura da mastigação.
Nos casos de história clínica com queixa de dis
função da ATM, os movimentos das estruturas moles
de defesa à dor são mantidos e interferem no processo
terapêutico.
Os distúrbios articulatórios não são corrigidos
espontaneamente, pois estão relacionados não só à
forma das estruturas ósseas como também à atividade
muscular da língua e dos lábios.

Para Gregoret8, a resposta dos tecidos moles à ci

rurgia por ser multifâtorial, é de difícil controle e pre
visão. McNamara13 refere que o esquema de deglutição
e paralelamente o estabelecimento de atitudes postu
rais da língua resultam de uma aprendizagem progres
siva, induzida pelas experiências práxicas e gnósicas
pessoais do indivíduo.
Esta aprendizagem sofre interferência de desequi
líbrios musculares gerados por adaptações posturais
das estruturas moles orofaciais às deformidades maxi
lomandibulares, cujas funções não são necessariamen
te habilitadas por meio da ação cirúrgica.
A alteração neurosensitiva do lábio inferior e quei
xo está mais relacionada à osteotomia sagital segmen
tar da mandibula17. A alteração da sensibilidade dos
lábios não permite a percepção do toque fino e vibra
ção, dificultando o controle da saliva e a ingestão de
líquidos. Os receptores da dor, temperatura, pressão e
toque grosseiro estão preservados.
A limitação de abertura da boca dificulta a execu
Fig. 50-16. Músculos supra-hióideos. I - M. digástrico, ventre
ção de exercícios mioterápicos intra-orais e treino da anterior; 2 - M. digástrico, ventre posterior; 3 - M. estilo-hióideo;
deglutição em pacientes não-tratados previamente. 4 - M. milo-hióideo.)
648 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 50-17A. Abertura interincisal após terapia miofuncional oro
facial. B. Musculatura da mastigação. 1 - M. temporal; 2 - M.
masseter.)
O desequilíbrio muscular orofacial é mantido e
requer intervenção mioterápica para assegurar a har
monia dos dentes e das estruturas faciais.
A manutenção do esquema proprioceptivo da
deformidade maxilomandibular é relatada e ocorrem
algumas situações de pânico pelo fato de o paciente
não conseguir introjetar a percepção da nova forma,
principalmente no momento da remoção do guia ci
rúrgico, quando, pela primeira vez, os dentes entram
em contato oclusal.
Fig. 50-18. Manutenção do esquema proprioceptivo da deformi
dade maxilomandibular.
A avaliação cuidadosa da mastigação e da degluti
ção é recomendada, e convém ressaltar que o paciente,
por não possuir parâmetros normais destas funções,
não deve ser o seu próprio avaliador15. A dificuldade é
notória, pela redução do espaço intrabucal, que limita
os movimentos automatizados do dorso da língua para
o esmagamento do alimento no palato, e pelas tentati
vas infrutíferas de trituração nos contatos oclusais an
teriormente utilizados. Apesar da correção cirúrgica
da relação intermaxilar, o paciente não sabe usar a nova
forma, correndo o risco da instalação de novos pa
drões mastigatórios inadequados e pressões muscula
res nas estruturas ósseas.
TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL
PÓS-OPERATÓRIA
A cirurgia ortognática traz muito desconforto e limi
tações ao paciente. Nos estudos de Rasai", 70% dos
que realizam fonoterapia no pré-operatório lidam
melhor com essa situação e realizam a adaptação fun
cional em menor tempo, em comparação àqueles que
vêm pela primeira vez após a remoção do BIM.
No período pós-operatório, a terapia é direciona
da para exercícios estereognósicos e alimentação, com
introdução gradativa de alimento pastoso, semi-sóli-
do, sólido, fibras e grãos. Nesta fase, os pacientes são
conscientizados das adaptações posturais e funcionais
remanescentes que interferem no mecanismo da de
glutição e da mastigação.
O treino da mastigação promove também maior
amplitude dos movimentos de abertura, protrusão e
lateralidade da mandibula.
Nos pacientes submetidos a osteotomia de avan
ço da mandibula, observamos postura encefálica em
flexão com maior contração da musculatura perioral,
além de tensão da musculatura cervical, a qual deve ser
 Avaliação Fonoaudiológica c Terapia Miofuncional Orofacial Cervical 649

Fig. 50.19A. Pré-

operatório
com terapia miofuncional
orofacial prévia com
redução da atividade do
músculo mentual e
alongamento do lábio
superior. B. Um mês de
pós-operatório, observe a
postura labial. C. Pré-
operatório com terapia
miofuncional orofacial,
observe a simetria dos
ângulos da boca; D. Um
mês de
pós-operatório.

corrigida por meio de exercícios de relaxamento e alon
gamento. Esses pacientes têm maior dificuldade nos
exercícios de retrusão e elevação da língua, direcionan
do toda a força muscular para baixo, talvez pelo dese
quilíbrio entre os grupos musculares da língua e su-
pra-hióideos.
Os exercícios para a oclusão labial e mobilidade
da língua permitem a correção dos distúrbios articula
tórios. A técnica utilizada segue a ordem tônus mus
cular/postura/função mediante exercícios isotônicos
e isométricos, inibição de comportamentos muscula
res inadequados e atenção à postura cervical.
A terapia miofuncional orofacial equilibra a mus-
culatura5'6,11,12, possibilitando ao paciente o domínio
na execução dos mecanismos corretos de fala, degluti
ção e mastigação. Convém lembrar que a boa relação
entre morfologia, função oral e comportamento mus
cular é importante para a estabilidade dos procedimen
tos ortodônticos e cirúrgicos16.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
Nutrition. Rosemont, 1999.
2. Bell WH et ai. Muscular rchabilitation after orthognathic sur
gery. Oral Surgery. 1983p7>:3.
3. BrodieAG. Anatomy and physiology of head and neck muscu-
laturc. Am I Orth. 1950;36:831-44.
4. Caers G. Le bilan clinique du patient rcspirateur buccal. Acta
Oto-rhino Laryngologica Belg, 1993;-77:183-9.
650 CirurgiaCraniomaxilofacial
5. Campiotto ARetai. Cirurgia ortognática e fonoaudiologia. In:
Lopes OF. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca,
1997:781-804.
6. D'Agostino L. Características fonoaudiológicas nas deformi
dades maxilomandibulares. In:PsillakisJM et ai. Cirurgia cran
iomaxilofacial - osteotomias estéticas da face. Rio de Janeiro:
MEDSI, 1987.
7. D'Agostino L Princípios de fonoaudiologia nas deformidades
craniofaciais In:Melega JM, Zanini SA, Psillakis JM. Cirurgia
plástica - reparadora e estética. Rio de Janeiro: MEDSI, 1992:
309-19.
8. Gregoret J. Ortodontia e cirurgia ortognática - diagnóstico e
tratamento. São Paulo: Santos, 1999.
9. Hanson ML, Barret RH. Fundamentos da Miologia Orofacial.
Rio de Janeiro: Enelivos, 1988.
10.Junqueira P, Campiotto AR. A investigação da mastigação em
indivíduos portadores de classe III de Angle. PróFono Ver At
Cien 1992;4(2).
11. Kasai RCB, Portella MQ Investigação fonoaudiológica em pa
cientes submetidos ao tratamento ortodôntico-cirúrgico. R
Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2001;<$(2):79-84.
12. Marchesan IQí Bianchini EMG. A fonoaudiologia e a cirurgia
ortognática. In:Araújo A. Cirurgia ortognática. São Paulo:San
tos. 1999:353-62.
13. McNamara JA Naso respiratory function and craniofacial
growth. Monograph n° 9, craniofacial growthseries. Center for
Human Growth and Developmentthe University ofMichigan,
Ann Arlror, Michigan. 1979, 332p.
14. Padovan BAE. Reeducação mioterápica nas pressõesatípicas da
língua: diagnóstico e terapêutica. Rev Orto, 1976;£1.
15. Segovia ML. Interrelaciones entre Ia odonto-estomatologia y
Ia fonoaudiologia. Buenos Aires: Panamericana. 1977;28-61.
16. Yamaguchi H, Sebata M. Changes in oral functions and posture
at rest following surgical orthodontia treatment and miofunc-
tional therapy - evaluation by means of video recording. IntJ
Orofacial Miology, 1995;Z/:29-32.
17. Westermark A, Englesson L, Bongenhielm U. Neurosensoryfunc
tion after sagital split osteotomy of the mandibule; a comparison
between subjective evaluation and objective assessment. IntJAdult
Orthodon Orthognath Surg 1999;/<4):268-75.
18. Zemlin WR. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudio
logia. Porto Alegre: Artmed. 2000;419-24.
 Correção das
Deformidades Maxilares
Marcos Roberto Pelosi
André Gonçalves de Freitas
José Marcos Melega
INTRODUÇÃO
A maxila é a principal estrutura óssea do terço médio
da face, tanto do ponto de vista funcional, quanto
estético, formando cada um dos elementos-chave des
ta unidade, que são as órbitas, o complexo zigomáti-
co-maxilar, a unidade nasal e o complexo estomatog
nático. A posição central da maxila coordena esses ele
mentos em uma unidade funcional e esteticamente har
moniosa.
A cirurgia da maxila é um desafio em razão das
várias características anatômicas e funcionais dos seus
múltiplos componentes. No tratamento dos defeitos
maxilares, o cirurgião deve corrigir a deformidade,
prover estrutura de suporte adequada para cada ele
mento do terço médio da face e preocupar-se com as
funções essenciais desta unidade, como a mastigação,
a fala, e com a estética facial16.
A busca pela melhora das funções mastigatória e
da fala, bem como da estética facial, atingiu grande
avanço após a década de 1950, com o aprimoramento
das osteotomias mandibulares. Porém, nas osteotomi
as maxilares, os resultados eram ainda insatisfatórios
em função do desconhecimento do suprimento san
güíneo da maxila. No final dos anos 60, quando avan
çaram os estudos tanto em relação ao suprimento san
güíneo quanto em relação à revascularização da maxi
la c mandibula, as osteotomias maxilares evoluíram
com muito sucesso. E é nessa época que surgem no
mes como Obwegeser e Tessier. Este último deu início
à cirurgia craniomaxilofacial por meio de osteotomias
que possibilitaram fazer alterações tridimensionais do
esqueleto facial. Desenvolveram-se assim, resultados
satisfatórios, bem como possibilidades de novas pers
pectivas nas osteotomias maxilares. Paralelamente, ao
lado dessas técnicas cirúrgicas, os métodos de fixação
intermaxilar evoluíram, progredindo até a fixação rí
gida, mediante a imobilização de segmentos submeti
dos à osteotomia com miniplacas, oferecendo maior
conforto e menor comprometimento psicológico para
os pacientes22.
Sem dúvida alguma, os resultados atualmente
obtidos do ponto de vista oclusal, são atribuídos à
importante contribuição da ortodontia e da fonoau
diologia, sendo estas, partes inseparáveis da cirurgia
ortognática, e que garantem resultados com menor
índice de recidiva.
Conhecendo-sc então a anatomia locorregional
da área estudada, com diagnóstico adequado da defor
midade, planejamento clínico-cirúrgico correto e atu-
651
652 Cirurgia Craniomaxilofacial

ação da ortodontia e fonoaudiologia, consegue-se ob HISTÓRICO

ter resultados bastante satisfatórios na cirurgia ortog
nática, tanto estéticos como funcionais13,19.
As deformidades maxilares podem ocorrer nas
direções ântero-posterior, vertical e transversal, sendo
que o reposicionamento pode ser realizado em um ou
mais segmentos, dependendo da natureza do defeito.
Independentemente da osteotomia e do reposiciona
mento da maxila, deve-se evitar lesar os vasos palati-
nos descendentes, porque aproximadamente 80% do
fluxo sangüíneo da maxila chega por meio destes. Al
guns autores relatam que mesmo que estes vasos não
sejam mantidos, o fluxo sangüíneo medular da maxila
é preservado. Porém, se for necessária a utilização de
retalhos pediculados da maxila, como no caso de reo-
perações, fissurados e correção de fistulas, a irrigação
da maxila não deve estar comprometida1,2.
Cheever realizou, em 1867, a primeira osteotomia to
tal da maxila, cirurgia comumente chamada de osteo
tomia de Le Fort I19.
Em 1927, Wassmund realizou a mesma cirurgia1.
Obwegeser, em 1969, otimizou o avanço da cirur
gia de Le Fort I para corrigir retrusão maxilar de nature
za idiopática ou secundária à fissura labial ou palatina.
Bell ei ai., em 1975, demonstraram a base bioló
gica para a fratura de Le Fort I, e então este se tornou
um procedimento de escolha para as deformidades
maxilares20.
Psillakis, em 1981, introduziu uma nova técnica
de osteotomia da maxila que permite seu alongamen
to e avanço sem necessidade de enxertos ósseos18.

CLASSIFICAÇÃO DAS DEFORMIDADES

CONCEITO
As alterações estéticas da maxila são aquelas decorren
tes de um desequilíbrio entre o seu componente ósseo
e as respectivas partes moles, bem como as demais es
truturas ósseas adjacentes.
As osteotomias estéticas seriam, portanto, cirurgi
as realizadas no esqueleto ósseo, modificando sua po
sição espacial, com a finalidade de obter melhor equi
líbrio entre essa estrutura óssea e as partes moles, me
lhorando a harmonia facial. Essas osteotomias podem
ser limitadas ao segmento maxilar ou combinadas com
outras osteotomias como a mandibular e a nasal14.
Em 1982, Psillakis descreveu pela primeira vez uma
classificação das deformidades estéticas ósseas da face
segundo as alterações do esqueleto facial em sentido
tridimensional (Quadro 51-1), ficando a relação inter-
dentária como critério de subdivisão (Quadro 51-2).
Quando um paciente está com a boca na posição
de repouso, os incisivos superiores a mais de 5mm do
lábio superior, e ao sorriso apresenta exposição gengi-
val, denomina-se face longa anterior. Já no indivíduo
de face curta, os incisivos não aparecem quando a boca
está nesta posição, e o lábio superior se apoia sobre o
inferior, formando uma dobra.

Quadro 51-1., Classificação das alterções ósseas estéticas da face segundo Psillakis
Alteração Esqueleto Denominação
Vertical Maxila Face longa
Mandibula Face curta
Transversal Maxila Protrusão
Mandibula Biprotrusão
Hipoplasia maxilar
Maxila Hipoplasia maxilomalar
Hipoplasia nasomaxilar
Ântero-posterior Mandibula Protrusão mandibular ou
prognatismo mandibular
Retrognatismo
Retrognasia
Hipermentonismo
Mento Hipomentonismo
Macrogenia + retromasia
Dentes Retrognasia
Promasia
Oblíqua Todo Hipertrofia hemifacial
Assimetrias faciais

Quadro 51-2. Classificação segundo a oclusão das deformidades maxilomandibulares
Tipo de oclusão Maxilar comprometido
Mandibula
Normoclusão
Maxilar superior
Mandibula
Com má-oclusão Ambos os lados
A alteração do comprimento pode estar presente
na região posterior da maxila, onde os molares apre
sentam, durante o crescimento do indivíduo, um con
tato prematuro, determinando a mordida aberta (mor
dex apertus).
As deformidades transversais são determinadas
pela arcada dentária. A arcada dentária superior é de
nominada estreita quando encontramos o palato em
formato ogival e projetado anteriormente. Esta altera
ção é encontrada no respirador bucal.
As deformidades antero-posteriores são as que
apresentam redução ou aumento do esqueleto nesta
direção, como por exemplo a síndrome de Binder, que
é uma deficiência nasomaxilar. Quando o esqueleto
maxilar estiver normal, porém os dentes estiverem in
clinados para trás, denomina-se retrognasia, e para fren
te, promasia.
As deformidades oblíquas apresentam grande com
plexidade, conferindo acentuada assimetria facial. Na
hipertrofia hemifacial, uma maxila é menor que a ou
tra, bem como a mandibula. Podemos encontrar hi
poplasia de um lado e hipertrofia de outro19.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das deformidades maxilares é funda
mentado na história e exame clínico, e complementa
do com estudos radiológico, cefalométrico, tomográ-
fico e avaliação fonoaudiológica.
A história clínica deve compreender o tempo de
evolução, se a deformidade é congênita ou adquirida,
se decorrente de traumatismo, presença de cirurgia
anterior, para que a cirurgia seja bem planejada e, con
seqüentemente, obtenha melhor prognóstico. É im
Correção das Deformidades Maxilares 653
Denominação
Promentonismo
Retromentonismo
Macrogenia
Promasia
Retromasia
Mordex apertus
Prognatismo
Rêtrognatismo
Laterognatísmo
Protrusão mandibular dentária
Retrusão mandibular dentária
Mordex apertus
Biprotrusão
portante interrogar a respeito dos distúrbios funcio
nais da respiração, como por exemplo respiração bu
cal, apnéia do sono, ronco, rinite alérgica e outros.
O exame clínico facial deve ser realizado com o
paciente em posição neutra, com o plano de Frank-
fort horizontal paralelo ao chão e com os côndilos em
posição cêntrica, observando-se assim a harmonia en
tre os terços superior, médio e inferior e a simetria
entre as hemifaces.
As posturas defensivas adotadas pelos pacientes
com o objetivo de "mascarar" a deformidade devem
ser evitadas.
Seguindo a observação clínica, deve-se notar a pro
jeção exagerada ou retrusão malar e/ou maxilar. O sul
co nasogeniano, bem como a largura da base do nariz,
devem estar em harmonia com o restante da face. Na
região perioral deve-se averiguar a distância interlabial
em repouso, que deve estar compreendida entre 0 a
3mm. Valores maiores sugerem incompetência labial.
Os incisivos centrais superiores devem estar a uma dis
tância de 3 a 5mm da borda labial superior. Encon
trando-se os valores acima, trata-se de exposição exage
rada dos incisivos superiores.
Avalia-se também o paciente sorrindo, de forma
que se observa a simetria do sorriso e a altura incisivo/
gengival que o paciente apresenta. A deficiência ou
excesso de exposição dentária/gengival pode caracteri
zar deformidades verticais da face.
No perfil do paciente devem ser analisados a pro
jeção malar, o dorso nasal, a região paranasal, o lábio
superior e a região subcolumelar.
O exame clínico intra-oral é mandatório para a
avaliação dos arcos dentários, da dentição, do perio-
donto, pesquisa de fissura palatal, palato ogival e, em
último lugar, o plano oclusal. Este último tem como
654 CirurgiaCraniomaxilofacial
objetivo observar harmonia, simetria, correta intercus
pidação, pesença de mordida aberta, topo a topo e
outras alterações5,13.
Avaliações Radiológicas/Cefalométricas e
Tomográficas
Deve ser lembrado que as radiografias convencionais e
a tomografia fornecem apenas dados auxiliares na com
posição do diagnóstico, principalmente nos casos de
assimetria e seqüelas traumáticas.
A radiografia panorâmica permite avaliação dos
ossos maxilares, bem como fornece informações so
bre os dentes, que podem ser complementadas com
radiografias periapicais.
A tomografia computadorizada tem participação
importante nos casos de envolvimento da região orbi
tal, bem como nas seqüelas de fraturas. A tomografia
tridimensional, apesar de pouco freqüente em nosso
meio, fornece excelente auxílio para o adequado trata
mento da harmonia óssea facial.
A avaliação ortodôntica, através da cefalometria
frontal e de perfil, é de grande valia no diagnóstico
das deformidades e estudo preditivo, permitindo vi
sualização clara das estruturas esqueléticas e dentárias.
Existem inúmeros padrões de análises cefalométricas
possíveis, porém as análises lineares, do tipo McNama-
ra, apresentam maior facilidade de manuseio em rela
ção às angulares. Vale lembrar que as análises depen
dem da experiência do cirurgião e do ortodontista2,7,14.
Modelos de Estudo em Gesso
Nestes modelos avalia-se a relação interdental e inter
maxilar, principalmente dos molares e caninos.
Inicialmente deve-se contar o número de dentes e
avaliar os problemas com eles relacionados, como os
diastemas, os apinhamentos, as alterações da forma do
arco, as rotações, as ectopias e as formas dos dentes. A
proporção entre o tamanho dos dentes e o perímetro
do arco deve ser relevada, pois define a necessidade de
extração dentária para melhor acomodação na arcada14.
Estudo dos Modelos Dentários em
Articuladores
A transferência das arcadas superiores e inferiores
modeladas em gesso para um aparelho denominado
articulador, permite um estudo mais rigoroso no di
agnóstico de deformidades complexas, favorecendo
uma visualização clara e facilidade no diagnóstico.
Aplica-se principalmente nos casos de osteotomias
combinadas, como a maxila e a mandibula13,14.
Avaliação Fonoaudiológica
A interação da cirurgia com a fonoaudiologia é im
prescindível para se obter resultados com menores ín
dices de recidivas. A fonoaudiologia atua na avaliação
das funções da maxila e outras estruturas craniofaciais
relacionadas, detectando desequilíbrios entre os gru
pos musculares que possam comprometer o tratamen
to cirúrgico. Assim, são verificadas as funções de respi
ração, fonação, mastigação e deglutição6.
Avaliação Psicológica
O paciente procura o cirurgião principalmente pela
melhora da estética facial. Todos os pacientes candida
tos à cirurgia devem ser avaliados sob o ponto de vista
psicológico, visto que algumas das modificações pro
postas podem gerar insatisfação para os pacientes.
É importante caracterizar as expectativas do paci
ente em relação aos resultados da cirurgia e as motiva
ções que o levaram a optar por este tratamento, posto
que muitos deles atribuem à deformidade dificulda
des na relação familiar ou no trabalho, imaginando
que sua correção solucionará os problemas.
Muito importante na fase pré-operatória é infor
mar ao paciente os passos que serão realizados do pré
ao pós-operatório, bem como a respeito do bloqueio
intermaxilar, da dieta, da higiene oral, do acompanha
mento odontológico e fonoaudiológico. Deve-se ori
entar também sobre a ação da força muscular atuando
na cicatrização das osteotomias.
Estas informações propiciaram pós-operatórios
mais favoráveis com menor índice de complicações19.
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
Ortodontia Pré-operatória
O objetivo da ortodontia pré-operatória é preparar e
corrigir os problemas dentários no próprio arco, de
forma que, atuando nos dois arcos, obtém-se um re
sultado oclusal adequado após osteotomia.
Nota-se, em muitas situações, que aplicando-se os
princípios da ortodontia, que leva os dentes a uma
posição mais neutra possível para atingir uma situa
ção de equilíbrio após a osteotomia, a relação oclusal
pode piorar ainda mais, evidenciando-se assim um
quadro real de má-oclusão.
 Correção das Deformidades Maxilares 655

Dessa forma são realizadas as osteotomias neces
sárias, atingindo-se então um plano oclusal adequado814.
Traçado Preditivo
O traçado preditivo visa projetar as modificações que
ocorrerão na face do paciente, em perfil, fornecendo
uma idéia das medidas de deslocamento, tanto das
partes moles quanto das estruturas ósseas. Fornece as
dimensões dos movimentos que as estruturas ósseas
sofrerão nos sentidos vertical e ântero-posterior, auxi
liando ainda mais nos procedimentos cirúrgicos. No
entanto, não há disponibilidade dessa ferramenta para
movimentos transversos e assimétricos da maxila. Nes
ses casos, necessitamos utilizar os articuladores anatô
micos, como vimos anteriormente, para tal aborda
gem12'1"1.
Cirurgia Definitiva no Modelo Gcssado
É um passo fundamental quando se quer simular os
deslocamentos das estruturas que sofrerão osteotomias,
principalmente em casos combinados, como maxila e
mandibula. É realizada em um articulador em relação
cêntrica, de forma que arcos dentários são levados de
uma posição de má-oclusão para uma posição de me
lhor intercuspidação possível. Nos casos mais comple
xos, onde observamos a necessidade de osteotomias
segmentares, os modelos são cortados, e remontados a
partir do arco inferior13.
Para a realização das osteotomias da maxila, existe
um tempo comum a todas elas, que é a via de acesso
(Fig. 51-1). Porém, conforme o tipo de osteotomia, é
realizado o descolamento subperiostal. A incisão é re
alizada no sulco gengivolabial, deixando-se cerca de
lem de mucoperiósteo para facilitar a sutura final, que
se estende da região mediana até o 2" molar. A desin-
serção musculopcrióstica é realizada na área onde será
praticada a osteotomia, tomando-se cuidado na do tipo
alta, pois deve contornar os vasos e nervos infra-orbi-
tários. Pode estender-se nos sentidos lateral, mediai e
cranial, expondo o corpo do osso zigomático e as apó-
fises montantes da maxila, e assim atinge-se a reborda
orbitária. Expõe-se ainda a fossa piriforme, na qual o
assoalho nasal é descolado no sentido ântero-posteri
or, descobrindo a crista nasal. A cartilagem quadran-
gular é desinserida da crista nasal, iniciando-se pela
parte anterior. E para finalizar, a desinserção subperi
ostal se estende da tuberosidade da maxila até o pro
cesso pterigóideo. Dessa maneira, as osteotomias po
dem ser realizadas de acordo com o estudo prévio,
com a finalidade de correção de alterações verticais,
transversais, ântero-posteriores e oblíquas, estudadas a
seguir.
Nos pacientes com excesso vertical de maxila, con
siderados de face longa, podem-se encontrar dois ti-

Guia Cirúrgico
O guia cirúrgico ou splint cirúrgico é uma placa acríli
ca produzida a partir da cirurgia de modelo definitiva
e serve como guia intermediário para as cirurgias ma
xilares e/ou mandibulares. Assim, realizada a osteoto
mia maxilar, antes da mandibular coloca-se o guia in
termediário para a fixação da primeira na posição cor-
reta .

CIRURGIA

As osteotomias estéticas da maxila, exceto nos casos

segmentares, deverão ser realizadas sob anestesia geral,
com entubação naso ou orotraqueal. Normalmente,
quando apenas a região maxilar é operada, utiliza-se a
entubação orotraqueal. Nas osteotomias combinadas,
nas quais será utilizado bloqueio intermaxilar, Zani
ni23 descreve a saída da cânula via submentoniana, rea Fig. 51-1. Acesso para osteotomia - Le Fort I para correção de
lizada com uma pequena incisão local. seqüela de trauma.
656 Cirurgia Craniomaxilofacial
pos: com mordida aberta e sem mordida aberta.
Apresentam crescimento vertical anterior e posterior
ou somente posterior, respectivamente. A principal
característica desses pacientes é o excesso de exposi
ção dos dentes incisivos superiores com lábio em re
pouso, associado à incompetência labial. O ângulo
nasolabial é obtuso, e o mento, retruso. O excesso de
exposição dentária é muito maior nos pacientes com
mordida aberta, e o objetivo do seu tratamento é
encurtar a maxila, de forma que a distância labioden-
tal seja de 3 a 5mm (Fig. 51-2). Nesses pacientes, de
vem-se planejar osteotomias segmentares para melhor
oclusão. Portanto, para o tratamento dos pacientes
que não apresentam mordida aberta, a osteotomia
Fig. 51-2. Osteotomia tipo Le Fort I.
tipo Le Fort I é realizada 5cm acima das raízes dentá
rias, e a partir desse plano no sentido cranial se faz a
ressecção do excesso de maxila10,11,19. Após osteoto
mia e mobilização do segmento ósseo, são ressecadas
as partes ósseas que interferem na obtenção de uma
posição adequada. Um outro tipo de osteotomia é a
do tipo Le Fort I alta, considerada Le Fort I e meio
por alguns autores (Fig. 51-3). Porém, nos pacientes
com mordida aberta, além do encurtamento vertical
mencionado, as osteotomias devem ser realizadas em
vários segmentos para acomodar melhor o arco ma
xilar em V com o arco mandibular (Fig. 51-4). Reali
zam-se a fixação dos segmentos mobilizados e blo
queio intermaxilar9,15.
Fig. 51-4. Osteotomia segmentar.
Fig. 51-3. Osteotomia tipo Le
Fort I alta (Lê Fort I e meio).
 Correção das Deformidades Maxilares 657

Nos pacientes com deficiência vertical da maxi

la, os de face curta, observa-se uma diminuição da
distância incisivolabial, além de uma dobra no lábio
superior e projeção do lábio inferior; o ângulo naso
labial é fechado, o sulco nasogeniano é acentuado e
o mento apresenta-se projetado anteriormente. Deve-
se proporcionar um aumento vertical da maxila até
que seja atingida a distância incisivolabial de 3 a 5mm.
Dessa forma, podem ser realizadas osteotomias do
tipo Le Fort I associadas a um enxerto ósseo ou in
clusão de material aloplástico para interposição dos
fragmentos osteotomizados, ou, ainda, para a utiliza
ção da técnica em gaveta descrita por Psillakis18, em
1991, sem a utilização de enxertos ou materiais de
interposição1718. Esta permite o alongamento e avan
ço da maxila (Fig. 51-5).
Nos pacientes com protrusão (alteração transver
sal), a oclusão é do tipo classe I, havendo uma proje
ção anterior do esqueleto ósseo e dos dentes incisivos,
podendo ser confundidos com pacientes de face lon
ga. Nesses pacientes, devem ser realizados a retroposi
ção e o encurtamento desse segmento ósseo anterior
da maxila por meio da osteotomia transversal junto a
fossa nasal, e ressecção de um segmento ósseo para
encurtamento, de forma a deixar a distância incisivo
labial ideal (Fig. 51-6). Após esta primeira osteotomia,
realiza-se a osteotomia submucosa no palato, ressecan-
do-se o segmento de osso no nível do rebordo gengi-
val, medida necessária para que as distâncias interden-
tais incisivas superiores e inferiores se tornem adequa
das (Figs. 51-7 a 51-9). A imobilização é feita apenas
com barra de Erich e o bloqueio intermaxilar deve ser
evitado21.
Fig. 51-6. Acesso e osteotomia para impacção e retroposição no
paciente com protrusão maxilar.
Dentro das alterações antero-posteriores, descre
vemos as hipoplasias maxilares, as maxilomalares e a
nasomaxilar.
Hipoplasia maxilar: é caracterizada pelo encurta
mento maxilar ântero-posterior, com retroposiciona-
mento do lábio superior, asas nasais alargadas e uma
impressão de projeção mandibular (Fig. 51-10). Uma
excelente indicação para a correção dessa deformidade
é a osteotomia em gaveta, descrita por Psillakis, para
avanço maxilar, a qual não se utiliza de enxertos ósseos
(Fig. 51-11/1 e B). Ela é desenhada de forma que o ân
gulo da crista maxilozigomática deve possuir a largura
do valor que desejamos avançá-la (Fig. 51-4). Nos casos
de prognatismo associado, o avanço da maxila deve
ser reduzido à metade e deve-se proceder a retrusão
mandibular para oclusão. Na maxila, a osteossínteses
devem ser realizadas na apófise maxilar e na tuberosi-
dade maxilozigomática.

Fig. 51-5. Osteotomia

descrita por Psillakis.
658 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 51-7. Osteotomia

segmentar para
encurtamento e retroposição.

Fig. 51-8A. Pré-operatório

de paciente com protrusão do
segmento anterior maxilar.
B. Pós-operatório tardio.

Fig. 51-9 A. Pré-operatório

de paciente com protrusão
maxilar e hipomentonismo.
B. Pós-operatório tardio de
paciente submetida a
impactação e retrusão do
segmento anterior maxilar,
associado a prótese
mentoniano e lifting facial.

Fig. 51-10A. Paciente com
hipoplasia maxilar.
B. Pós-operatório tardio de
osteotomia tipo Le Fort I de
avanço.
Fig. 51-HA. Pré-operatório
de paciente com seqüela de
fissura labiopalatal e
hipoplasia maxilar. B. Pós-
operatório de paciente
submetida à osteotomia
descrita por Psillakis.
Hiplolasia maxilozigomática: à semelhança da hi
poplasia maxilar, é acrescida de exorbitismo na pál
pebra inferior, pela deficiência do osso malar e da
reborda orbitária inferior. A correção é feita com o
avanço proposto para a hipoplasia maxilar, com a
inclusão da reborda orbitária inferior. Esta é realiza
da com incisão subciliar para a exposição do assoa
lho orbitário e osteotomia em Z nas suas extremida
des, de forma a se realizar uma transposição óssea
que apoie o bloco avançado na região posterior, im
pedindo recidivas. A fixação é realizada na região da
órbita (Fig. 51-12). Quando existe a necessidade de
um avanço lateral ainda maior, ou seja, na região
malar, inclui-se o corpo do zigoma e da maxila. A
osteotomia é iniciada na reborda orbitária inferior,
estende-se até a apófise frontal, onde ocorre a osteoto
mia em Z. No zigoma realiza-se a osteotomia na arca
da zigomática. Na região paranasal, contorna na fossa
piriforme e todo o bloco é avançado até uma linha
Correção das Deformidades Maxilares 659
imaginária vertical, que parte da reborda orbitária su
perior (Fig. 51-13). Realizam-se osteossínteses laterais e
bloqueio intermaxilar.
Hipoplasia nasomaxilar: é caracterizada pela defi
ciência ântero-posterior do nariz e algumas vezes tam
bém da região zigomática. Particularmente, a região
nasal tem sua raiz muito deprimida, base alargada e
formato achatado (Fig. 51-14). Deve ser corrigida com
acesso coronal e visualização até a parede orbitária
mediai. A osteotomia é iniciada na raiz nasal, desce
obliquamente na frente do saco lacrimal, contorna a
reborda orbitária inferior e medialmente ao nervo in-
fra-orbitário, até a região pterigomaxilar. Após avanço
do bloco, um enxerto ósseo da calota craniana é colo
cado entre o osso nasal e o osso frontal para anteriori
zação dessa região' (Figs. 51-15 e 51-16/1 e B). Realiza-
se o bloqueio intermaxilar.
As alterações oblíquas são aquelas nas quais as de
formidades ocorrem de maneira assimétrica entre as
660 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 51-12. Osteotomia para

avanço da maxila e do
rebordo orbitário inferior.

Fig. 51-13. Osteotomia para

avanço da maxila e zigoma.

duas hemifaces e estão presentes na microssomia he

Fig. 51-14. Paciente com hipoplasia nasomaxilar - síndrome de
Binder.
mifacial ou apenas entre segmentos ósseos da maxila e
da mandibula, presentes na hipertrofia hemifacial. Nes
ses casos, serão descritos apenas em relação ao segmen
to maxilar, sabendo que a alteração encontrada é um
aumento de volume unilateral com a arcada dentária
medializada em relação à arcada mandibular. Pode-se
encontrar também a assimetria orbitária. Assim sen
do, existe a necessidade de reduzir o volume ósseo,
bem como acertar a oclusão dentária. Para o reposicio
namento espacial da estrutura óssea utilizam-se osteo
tomias totais, e a associação com as parciais promove
rá a oclusão adequada (Fig. 51-17). Na região malar dis-
põem-se de desgastes da superfície óssea. Nas osteoto
mias segmentares podem-se fazer ressecções ósseas para
deslocamentos laterais, mediais e oblíquos destes seg
mentos, sendo lembrado que deve ser preservado o
pedículo da mucosa palatina18-19.
 Correção das Deformidades Maxilares 661

Fig. 51-15. Osteotomia para

avanço em bloco da
maxila e nariz.

Fig. 51-16A. Paciente com

hipoplasia nasomaxilar.
B. Paciente em PO tardio de
correção de hipoplasia
nasomaxilar — realizada
osteotomia nasomaxilar
sem envolvimento do
segmento alveolar.

Fig. 51-17. Osteotomia para corrigir hipertrofia hemifacial da
maxila.
COMPLICAÇÕES
Quando a cirurgia é bem executada e planejada, espe
ra-se que o índice de complicações graves seja baixo.
Como em qualquer ato cirúrgico, principalmente
em áreas como a região bucal, incorre-se ao risco ine
rente de infecções, hematomas, osteomielites, reação
de corpo estranho aos fios metálicos, seqüestros ósse
os ou extrusões no caso de utilização de enxertos ósse
os ou materiais aloplásticos. As paresias e parestesias
são comuns no pós-operatório imediato, decorrentes
do edema local, porém podem-se apresentar tardiamen
te por lesão parcial ou total dos nervos. As necroses de
retalhos, bastante incomuns, são devidas às falhas no
planejamento do acesso e ao excessivo traumatismo
no local em questão.
Já nas complicações tardias, enquadram-se as reci
divas das deformidades, nas quais as estruturas que
sofreram osteotomias tendem a voltar a ocupar seu
sítio original. Essas situações devem ser evitadas por
662 CirurgiaCraniomaxilofacial
meio do planejamento correto, boa execução da oste
otomia, e estabilização da maxila no método e tempo
adequados. A importância da fonoaudiologia no sen
tido de prevenir tais recidivas é grande, atuando por
meio da fisioterapia sobre a musculatura facial22.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bell WH, Fonseca RJ, Kennedy JW et ai. Boné healing and
revascularization after total maxillary osteotomy. Journal of
Oral Surgery 1975;33:253-67.
2. Bell WH, Sunn DP, Finn RA. Cephalometric treatment plan-
ning for superior repositioning of the maxilla and concomi-
tant advancement. J Maxillofac Surg 1982;10:42.
3. Bell WH, You ZH, Finn RA, Fields RT. Wound healing after
multisegmental Le Fort I osteotomy and transection of the
descending paltine vessels.Journal ofOral and Maxillofacial
Surgery 1995;53:1425-33.
4. Binder RH. Dysostosis maxillo-nasalis, ein arhinenzephaler
misbildungklomplex. Dtsch ZahnaerztlZ 1962;77:438.
5. Chaconas SJ, Fragiskos FD. Orthognathic diagnosis and treat
ment planning: a cephalometric aproach. Journal ofOralReha-
bilitation 199 l;i&531-545.
6. D'Agostino L. Princípios de fonoaudiologia nas deformidades
craniofaciais. In: Melega JM, Zanini SA, Psillakis JM (eds.)
Cirurgia Plástica - Reparadora e Estética. Rio de Janeiro:
MEDSI 1992:309-19.
7. Epker BN, Fish LC (eds.) Dentofacial deformities-integrated
orthodontic and surgical correction St. Louis: Mosby, 1956:
541.
8. Fish LC, Wolford LM, Epker BN. Surgical orthodontic correc
tion of vertical maxillary excess. AmerJ Orthodontic 1978;73:
241.
9. Kawamoto HK. Treatment of the elongated lower face and
the gummy smile. Clin Plast Surg 1982:2479.
10. Le Fort I. Experimental study ofthe upper jaw. Part I and II.
Rev Chir Paris 1901;23:208, 1901. Traduzido por Tessier P
para Plast Reconstr Surg 1972;50A97.
11. Le Fort I. Experimental study of fractures of the upper jaw.
Part III. Rev Chir Paris 1901;23:479. Traduzido por Tessier P
para Plast Reconstr Surg 1972;5ft600.
12. Legan HL, Burstone CJ. Soft-tissue cephalometric analysis for
orthognatic surgery.J Oral Surg 1980;3&744.
13. Medeiros PJ. Cirurgia Ortognática. In: Zanini SA (eds.). Buco-
maxilofacial. Rio de Janeiro: Revinter, 1990:251-80.
14. Melega JM. Osteotomias estéticas da face. In: Melega JM,
Zanini SA, Psillakis JM (eds.). Cirurgia Plástica Reparadora e
Estética. Rio de Janeiro: MEDSI, 1992:347-56.
15. Moloney F, West RA, Mc Neill WR. Surgical correction of
maxillary excess: a re-evaluation. 1982;/ft84.
16. Myzaffar RA, Adams PW, Hartog MJ et aí. Maxillary recon
struction: functional and aesthetic considerations. Maxillary
Reconstruction 1999;7:2.172-81.
17. Opdebeeck H, Bell WH. The short face syndrome. Amer J
Orthodont 1978; 73:499.
18. Psillakis J M. Novatécnica para osteotomia da maxila. Simpó
sio de Cirurgia Craniomaxilofacial. Foz do Iguaçu, 1981.
19. Psillakis JM.Osteotomias estéticas da face. In: Psillakis J M,Zanini
SA, Melega JM et ai. (eds.). Cirurgia Craniomaxilofacial: Osteoto
miasEstéticas da Face. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987:357-89.
20. Schendel SA, Mason ME. Adverse outcomes in orthognatic
surgery and management of residual problems. ClinicsinPlastic
Surgery 1997,24(3):489-504.
21. Viterbo F. Osteotomias estéticasda face. In: Cardim VLN, Mar
quesA, Besteiro JM (eds.). Sociedade Brasileira de Cirurgia Plás
tica Estética e Reconstrutiva Regional São Paulo.SãoPaulo,Rio
de Janeiro, Belo Horizonte: Atheneu, 1995:195-208.
22. Wolford LM, Fields RT. Maxillary procedures. In: Booth PW,
Schebdel AS, Hansamen J (eds.). Maxillofacial Surgery. Lon-
don: Churchill. Livingstone, 1999;2:1.238-46.
23. Zanini SA. Nova via de entubação para cirurgias conjuntas de
nariz, maxila e mandibula. I Simpósio Internacional de Con
torno Facial. Gramado, 1987.
 Correção das
Deformidades Mandibulares

Max Domingues Pereira

Eduardo Fausto de Andrade Filho
Lydia Masako Ferreira

INTRODUÇÃO • Deformidades adquiridas: podem ocorrer após res

A mandibula é um dos ossos mais complexos do cor
po humano dos pontos de vista anatômico e funcio
nal. Ela está conectada ao crânio e ao pescoço por uma
musculatura forte e com memória, podendo interferir
nos segmentos osteotomizados da mandibula. Além
disso, possui os dentes e o nervo alveolar inferior em
locais que dificultam a realização das osteotomias.
A mandibula é importante na mastigação, deglu
tição e respiração. Devido à sua forma em U e duas
articulações no seu final, as osteotomias devem ser fei
tas em dois locais, resultando em três segmentos.
As deformidades mandibulares podem ser classi
ficadas em três principais grupos:
• Malformações congênitas: podem ser unilaterais ou
bilaterais. Ocorrem na síndrome de Treacher Collins
e microssomia craniofacial.
• Alterações do desenvolvimento: podem ser causa
das por vários fatores, como paralisia facial congê
nita, torcicolo congênito, trauma (fratura do côndi
lo mandibular por fórceps), padrão neuromuscular
anormal (mordida aberta por posição inadequada
da língua), infecção (mastoidite) e prognatismo (as
sociado a acromegalia).
secção de tumor ou trauma.
Neste capítulo serão discutidas as deformidades
mandibulares relacionadas com as deformidades den-
tofaciais, tendo como objetivos finais a obtenção de
um resultado funcional estável e a melhora do perfil
estético do paciente.
DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
MANDIBULARES
Excesso Mandibular (Prognatismo)
O excesso de mandibula resulta em oclusão classe III
de molar e sobressaliência reversa de incisivos. Uma
deformidade facial evidente pode ocorrer. Na avalia
ção do perfil facial, o mento é projetado exagerada-
mente, a relação dos lábios superior e inferior está in
vertida e o mento se encontra à frente do lábio superior.
Em casos mais graves, há dificuldade para o selamento
labial, e o sulco labiomcntual é pouco definido. Na
vista frontal, o mento é "forte "e ocorre excesso de
exposição do vermelhão do lábio inferior. Na análise
cefalométrica, a localização anterior da mandibula é

663
664 Cirurgia Craniomaxilofacial
confirmada por um ângulo SNB e profundidade man
dibular maiores do que o normal.
Deficiência Mandibular (Micrognatismo)
A deficiência mandibular resulta em oclusão classe II
de molar e canino, bem como em sobressaliência posi
tiva nos incisivos.
O micrognatismo caracteriza-se pela deficiente pro
jeção anterior do mento, avaliado em perfil, sulco labio-
mentual profundo, lábios superiores evertidos, ângulo
cervical aberto e região submentoniana curta. A avalia
ção cefalométrica apresenta o ângulo SNB e a profundi
dade mandibular diminuídos em relação ao normal.
Desvio Lateral da Mandibula (Laterognatismo)
A face pode estar assimétrica pelo desvio lateral da
mandibula isoladamente ou da maxila e mandibula.
As assimetrias isoladas da mandibula ocorrem devido
a deficiências ou ao excesso de crescimento.
Quando o esqueleto mandibular desvia-se para um
lado além da média normal, assimetria facial torna-se
evidente e o laterognatismo é produzido. O mento é
desviado do plano mediano da face. As linhas interin-
cisais superior e inferior não coincidem, e mordida
cruzada posterior está freqüentemente presente. Em
desvios menores, os dentes compensam os desvios das
estruturas ósseas. O desvio mandibular é avaliado por
telerradiografia em posição póstero-anterior. O diag
nóstico é definido com avaliação clínica da face e da
oclusão e análise de modelos.
Uma forma de medir a inclinação do plano oclu
sal é colocar um abaixador de língua na região dos
pré-molares bilateralmente e pedir para o paciente
ocluir. A inclinação é medida da espátula até a pupila
ou pálpebra inferior. A quantificação dos milímetros
a serem corrigidos é feita no traçado preditivo e cirur
gia de modelos.
Alterações da Posição do Mento
O mento pode apresentar deficiências no sentido ân
tero-posterior, vertical ou transversal. A deformidade
pode ser um problema isolado ou associado a outras
deformidades mandibulares.
Alterações Dentoalveolares
A curva de oclusão mandibular pode apresentar alte
rações do seu padrão normal em que não é possível a
correção apenas com tratamento ortodôntico. O diag
nóstico é feito por meio da análise facial e oral, telerra
diografia e modelos em gesso.
PAPEL DO
ORTODONTISTA/CIRURGIÃO
Nas deformidades dentofaciais que necessitam de pro
cedimentos cirúrgicos, o ordontista é fundamental na
equipe. O planejamento da correção das deformida
des dentofaciais deve ser feito em conjunto, pelo or
todontista e cirurgião.
No planejamento inicial, o ortodontista deve avali
ar, através de traçado de predição e avaliação de mode
los em gesso, a necessidade ou não de extração dentária.
Outra decisão é saber se a deformidade é leve o
suficiente para ser corrigida apenas com ortodontia. A
extração dos terceiros molares inferiores deve ser. reali
zada de 6 a 9 meses antes da cirurgia. A extração desses
dentes pode ser feita no momento da osteotomia,
porém há risco maior de fratura indesejável e maior
dificuldade na fixação óssea.
Para o planejamento inicial são solicitados: teler
radiografia lateral e frontal (no caso de laterognatis
mo), panorâmica, modelos em gesso das arcadas den
tárias e fotografias da face e intrabucal. O tipo de tra
çado cefalométrico deve ser o mesmo, para que haja
familiaridade com o método. Em nossa rotina utiliza
mos os traçados Mcnamara e padrão USP. É nesse
momento que o cirurgião e o ortodontista devem to
mar a maioria das decisões.
O objetivo final do tratamento ortodôntico inclui
o nivelamento e alinhamento dos dentes em suas bases
ósseas a fim de permitir, no momento da cirurgia, a
melhor intercuspidação possível e com isso reduzir o
tempo de tratamento ortodôntico pós-operatório.
Uma vez o ortodontista tendo finalizado o prepa
ro pré-cirúrgico, nova documentação é solicitada (teler
radiografia lateral, panorâmica, modelos em gesso e fo
tografias). Os modelos em gesso (maxila e mandibula)
devem ser vasados com gesso especial, a fim de evitar
alteração na superfície de oclusão durante a montagem
no articulador e construção da goteira operatória.
O ortodontista deve instalar o arco retangular
aproximadamente 1 mês antes da operação, e ganchos
são soldados nos arcos para permitir o bloqueio maxi
lomandibular (BMM).
O traçado de predição (preditivo) cirúrgico é rea
lizado para quantificar o movimento ósseo e dos teci
dos moles, uma vez que o movimento dos dentes foi
avaliado no traçado de predição pré-ortodôntico.

Nos movimentos isolados da mandibula, os mo
delos em gesso podem ser montados em articulador
simples tipo charnera. Não há necessidade de articula
dor scmi-ajustável ou de emprego do arco facial para
se obter a relação da maxila com a base do crânio.
Com os modelos montados no articulador em relação
cêntrica utilizando cera rosa 7, são traçadas linhas de
referência verticais nos modelos, normalmente nos
primeiros molares e caninos. O modelo mandibular é
seccionado ou, quando se utiliza o articulador tipo
Galletti, apenas o parafuso do ramo superior é libera
do e colocado na oclusão ideal (avaliada pelo traçado
de predição). Uma goteira cirúrgica em acrílico é cons
truída. Para alguns autores, essa goteira pode ser dis
pensável caso a intercuspidação seja ideal. A goteira
corresponde à posição ideal final do movimento reali
zado na mandibula, avaliado pelo traçado de predi
ção. O movimento realizado na mandibula pode ser
mensurado através da movimentação ântero-posterior
das linhas verticais (Fig. 52-1). Quando, além do movi
mento ântero-posterior, são realizados pequenos mo
vimentos verticais para fechar a oclusão, essas medidas
não são exatas.
FASE CIRÚRGICA DO TRATAMENTO
Tipos de Osteotomias
Na mandibula, três diferentes tipos de osteotomias
podem ser realizadas:
BC >___
Fig. 52-1. Cirurgia de
modelos. A. Modelos
montados em relação
1 fí
cêntrica no articulador
tipo Galletti com linhas
verticais de orientação. 1
B. Deslocamento •fcz' 'l itflffl
ântero-posterior (neste
caso, recuo
mandibular). C. Goteira
de oclusão cirúrgica.
Correção das Deformidades Mandibular 665
• Osteotomia total: a osteotomia ocorre em toda es
pessura da mandibula, com separação dos segmen
tos que podem ser seccionados, interpostos, ou co
locado enxerto ósseo entre os segmentos. Como
exemplo podem ser citadas a osteotomia vertical
do ramo e a osteotomia sagital do ramo.
• Osteotomia dentoalveolar: a osteotomia é realizada
abaixo do ápice das raízes dos dentes. O bloco den
toalveolar é colocado na posição planejada. Nesse
tipo de procedimento, a nutrição é feita pelo tecido
mucoperiosteal lingual aderido ao osso. A osteoto
mia subapical anterior da mandibula é um exemplo.
• Corticotomia: a secção é realizada apenas na corti
cal do osso. Corticotomias são realizadas na mandi
bula, para alongamento ósseo.
Procedimentos Mandibulares
O tratamento das deformidades mandibulares den
tofaciais pode ser isolado ou associado a osteotomi
as da maxila e terço médio da face. Uma variedade de
procedimentos cirúrgicos são utilizados para o trata
mento das deformidades dentofaciais mandibulares.
Vários destes foram utilizados no passado até que se
chegasse às técnicas atuais13-2', tendo hoje apenas va
lor histórico.
Os procedimentos realizados na mandibula podem
ser classificados de acordo com o local do corte em:
• Osteotomias segmentadas
• Osteotomia subapical anterior (OSA)
% m-l^^^BB^^^R-ÜH^B
1 L i<-^íl
666 CirurgiaCraniomaxilofacial
• Osteotomia subapical posterior (OSP)
• Osteotomia subapical total (OST)
• Osteotomias do ramo mandibular
• Osteotomia subcondilar (OS)
• Osteotomia sagital do ramo (OSR)
• Osteotomia vertical do ramo (OVR)
• Osteotomia em "L" invertido (OLI)
• Osteotomias do corpo mandibular
• Osteotomia do corpo anterior (OCA)
• Osteotomia do corpo posterior (OCP)
• Osteotomia do mento (genioplastia)
O cirurgião pode tratar a maioria das deformida
des com um ou mais desses procedimentos. Depen
dendo do tipo de defeito, um ou outro tipo de osteo
tomia será indicado.
A osteotomia sagital do ramo, osteotomia intra-
bucal vertical, osteotomia em "L" invertido e osteoto
mia do mento são os procedimentos utilizados na gran
de maioria, enquanto os outros são empregados em
raras situações. A osteotomia sagital do ramo conti
nua sendo a técnica mais empregada nos procedimen
tos mandibulares.
Serão discutidas com detalhes as técnicas mais
utilizadas, salientando-se as indicações e contra-indica-
ções, técnica operatória (vias de acesso e tipos de fixa
ção) e complicações. A indicação de cada uma dessas
técnicas está limitada ao tipo de movimento a ser rea
lizado ou à experiência do cirurgião em relação a de
terminada técnica.
As osteotomias mandibulares são realizadas para
correção das seguintes deformidades: deficiência man
dibular ântero-posterior, excesso mandibular ântero-
posterior, nivelamento do plano oclusal, alterações da
posição do mento (vertical, horizontal e transversal) e
fechamento de pequena mordida aberta associada a
alterações de outros planos.
Notas do Editor:
1. A osteotomia subcondilar (OS), descrita por Oswaldo de Castro*,
de fácil execução, com ótimos resultados quando bem indicada,
foi e continua sendo utilizada no Brasil e no exterior. Tem a
desvantagem de pequeno contato ósseo, causa de pseudartrose
ou recidiva quando mal indicada.
2. Um estudo crítico das osteotomias mandibulares pode ser obser
vado em 2 capítulos do livro PsillakisJM et ai. Cirurgia Cranio
maxilofacial. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987.
*Castro OD. Surgical corretion of prognatism: angled osteoplasty
ofthe mandibular rami. BritJ Plast Surg 1967;2ft57.
Vias de Acesso
A mandibula pode ser osteotomizada nas diferentes
regiões anatômicas e reposicionada na forma planeja
da através do acesso intrabucal (mucosa bucal) e extra-
bucal (cutâneo).
A área onde será realizada a incisão pode ser infil
trada com solução contendo adrenalina 1:100.000, para
redução do sangramento local. Com o emprego de
bisturi elétrico com pontas finas, a mucosa pode ser
incisada diretamente, e o sangramento é mínimo mes
mo sem infiltração com solução contendo adrenalina.
ACESSO EXTRABUCAL
Com o emprego de instrumental adequado, incluin
do boa iluminação, o acesso extrabucal é pouco utili
zado. As desvantagens desse acesso são a cicatriz resul
tante e o risco de lesão do nervo facial.
ACESSO INTRABUCAL
O acesso intrabucal fornece excelente exposição à sín
fise, corpo e ramo da mandibula. O risco de lesão do
nervo facial é menor, além de não deixar cicatriz na
Dele6,7,28,29,48
ACESSO À SÍNFISE MANDIBULAR
No acesso à sínfise, dois tipos de incisões podem ser
utilizadas. Uma das incisões é realizada na mucosa do
lábio, mais ou menos 5mm acima da profundidade
do vestíbulo bucal inferior e estendendo-se de cani
nos a caninos. A mucosa é incisada e, a seguir, o bistu
ri é inclinado em direção à sínfise óssea, seccionando a
musculatura e deixando parte da mesma aderida ao
osso, para permitir a sutura. Após incisão do periós
teo, a dissecção no plano subperiosteal é realizada até
mais ou menos 0,5cm acima da margem da mandibu
la, os nervos mentuais devem ser identificados e o te
cido deve ser mantido ao redor deles (Fig. 52-2). A
dissecção pode ser feita com descolador aspirador (in
cisão labiobucal).
A outra incisão para acesso à sínfise é realizada
aproximadamente 5mm abaixo da junção da gengiva
inserida com a não-inserida (incisão mucogengival), na
superfície dental do vestíbulo. Com esse tipo de inci
são o acesso é direto à mandibula, porém deve-se ter o
cuidado de deixar tecido para a sutura da incisão. A
incisão deve ser evitada na profundidade do vestíbu
lo. Partículas de alimento tendem a depositar-se nessa
área e dificultar a cicatrização.

Fig. 52-2. Incisão labiobucal para acesso ã sínfise da mandibula,
estendendo-se de caninos a caninos. A linha mediana e o local da
osteotomia horizontal são demarcados no osso com lápis esterili
zado após o descolamento subperiosteal.
ACESSO AO RAMO DA MANDÍBULA
A incisão é realizada ao longo da margem anterior do
ramo e se estende inferior e lateralmente para a região
do primeiro molar, seguindo a linha oblíqua. Acima
do plano oclusal, a incisão deve ser apenas na mucosa
e, abaixo, até o osso. Cuidado deve ser tomado para
não expor o corpo adiposo da bochecha (Fig. 52-3).
Uma vez exposto o corpo adiposo, a operação é difi
cultada. Quando são efetuadas osteotomias no ramo
e sínfise, duas incisões são realizadas, deixando tecido
normal entre elas.
As incisões são fechadas em dois planos com fios
de categute 4-0 cromado ou poligalactina 4-0 em pon
tos separados.
OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO (OSR)
A OSR é indispensável e continua sendo a técnica mais
utilizada para correção das deformidades mandibula
res. O cirurgião que se propõe a tratar deformidades
Fig. 52-3. Demarcação da incisão na mucosa bucal para acesso
ao ramo mandibular.
Correção das Deformidades Mandibulares 667
dentofaciais deve conhecer as indicações, técnicas e
complicações dessa osteotomia.
Essa técnica foi descrita pela primeira vez por via
intrabucal por Trauner e Obwegeser1", em 1957. Dal
Pont9 (1959 e 1961) aumentou a área de clivagem ós
sea, proporcionando, conseqüentemente, maior con
tato ósseo. O corte vestibular estende-se até os mola
res no sentido vertical. Outros cirurgiões também
modificaram a técnica original. A evolução dessa téc
nica teve início com Blair, em L9072.
Indicações
A OSR pode ser utilizada para recuo ou avanço man
dibular e assimetrias. É o procedimento de escolha caso
a mandibula precise ser avançada. Permite avanços de
aproximadamente lOmm.
E também uma excelente operação para recuo
mandibular pequeno a moderado (7 a 8mm). Nos ca
sos de recuos maiores, deve ser considerada a osteoto
mia em "L" invertido ou osteotomia vertical intrabu
cal do ramo.
Casos de assimetrias devem ser cuidadosamente
avaliados. Assimetrias pequenas podem ser corrigidas
com osteotomia sagital do ramo. Já nos desvios late
rais maiores é preferível a osteotomia em "L" inverti
do ou a osteotomia vertical intrabucal do ramo.
A técnica da OSR é semelhante nas três situações
clínicas (avanço, recuo e assimetrias), havendo peque
nas variações na osteotomia e nas técnicas de fixação.
Técmca Operatória
O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal
sob anestesia geral e intubação nasotraqueal. A cânula
é fixada no septo nasal com náilon monofilamentar 3-
0, e tamponamento é feito com gaze na orofaringe. A
boca é mantida aberta, colocando-se um abridor de
boca de borracha entre os dentes molares do lado opos
to à incisão. A incisão é realizada na mucosa bucal, na
margem anterior do ramo, estendendo-se em direção à
linha oblíqua até o primeiro molar inferior. A incisão
é feita até o periósteo, numa extensão de aproximada
mente 4cm. Margem de 0,5cm próximo à gengiva in
serida é deixada para realização da sutura. A superfície
lateral do ramo, ângulo e corpo proximal é descolada
abaixo do periósteo, utilizando-se afastadores apropri
ados e descolador aspirador. A superfície oclusal é des
colada e, a seguir, inicia-se o descolamento subperios
teal das inserções baixas do músculo temporal, onde é
colocado um afastador ou pinça Kocher. Inicia-se a
668 Cirurgia Craniomaxilofacial
dissecção na superfície mediai do ramo acima da lín-
eula. O feixe vasculonervoso alveolar inferior é iden-
tificado. A demarcação da osteotomia é feita com lá
pis esterilizado (Fig. 52-4A). Os cortes são realizados
com serra reciprocante e se iniciam na face mediai
imediatamente superior ao forame mandibular e para
lelos ao plano oclusal. A osteotomia desce na superfí
cie oclusal, em direção à linha oblíqua até o primeiro
molar. Este corte é paralelo à cortical externa. O corte
inferior é realizado na superfície vestibular, perpendi
cular ao plano oclusal da mandibula (Fig. 52-45). Os
cortes devem ir até a medular do osso, tendo-se cuida
do com o feixe vasculonervoso. Para visibilização ade
quada da entrada do feixe vasculonervoso, fonte de
luz e instrumento de ampliação da imagem devem ser
utilizados.
Uma vez completada a corticotomia (mediai, sa
gital e lateral), a clivagem das corticais é iniciada com
osteótomos curvos, que devem ser direcionados para
a cortical externa (Fig. 52-4Q. Quando a clivagem an
terior ao nervo foi realizada, introduz-se um separa
dor de corticais (Fig. 52-4D).
Nesse momento, o canal mandibular é visibiliza-
do e, sob visão direta, completa-se a separação dos seg
mentos proximal e distai. O segmento proximal é o
Fig. 52-4. Técnica operatória da osteotomia sagital. A. Superfícies mediai, oclusal e lateral do ramo lateral e o corpo proximal expostos
e local da osteotomia demarcado com lápis esterilizado. B. Osteotomia realizada com serra reciprocante se inicia na face mediai (BI), a
seguir superfície oclusal (B2) e superfície lateral (B3). C. A clivagem das duas corticais é iniciada com osteótomo curvo. D. Separador de
corticais introduzido para visibilizar o feixe vasculonervoso.
que contém o côndilo, e o distai, os dentes e feixe
vasculonervoso.
A goteira cirúrgica é colocada de acordo com o
movimento planejado e BMM é realizado com elásti
cos. O segmento proximal é cuidadosamente aproxi
mado do segmento distai e, caso haja interferências
ósseas, estas devem ser removidas com broca de des
gaste, até que a aproximação seja passiva, o que evita
torção do segmento proximal ou compressão nervo
sa. Nesse momento é realizada a fixação. A maioria
dos cirurgiões concorda que a fixação rígida, quer seja
com parafusos ou placas e parafusos, é benéfica para o
paciente, com retorno precoce da função, menor per
da ponderai e melhor higienização oral.
Técnicas de Fixação Óssea
Estando o paciente em bloqueio maxilomandibular com
a goteira cirúrgica, o segmento proximal é passivamen
te aproximado do segmento distai e a fixação é realiza
da com parafusos bicorticais e não-compressivos ou com
placas e parafusos (Fig. 52-5/1 e B). Caso a intercuspida
ção seja ideal, a goteira cirúrgica pode ser dispensável.
As técnicas de perfuração e colocação dos parafu
sos podem ser diretamente por via bucal, que têm como

inconveniente a dificuldade na colocação dos parafu
sos posteriores e estes se localizarem em posição oblí
qua, pela via transcutânea ou com sistema de contra-
ângulo por via intrabucal.
Quando se utiliza um sistema transcutâneo, uma
incisão de mais ou menos 2mm é realizada na pele,
aproximadamente lcm abaixo do ângulo da mandi
bula. Através dessa incisão um trocater é inserido e
um afastador de bochecha acoplado ao mesmo. Atra
vés deste é possível introduzir uma broca para perfu
rar o osso e uma chave e parafuso (Fig. 52-5Ce D). A
desvantagem dessa via é o risco de lesão do nervo faci
al e cicatriz na pele.
No sistema de contra-ângulo, utiliza-se peça de mão
em ângulo reto, na qual é colocada uma broca para
perfurar o osso. Nessa peça de mão pode ser também
colocada uma cabeça de chave, de acordo com o tipo
de cabeça do parafuso (Fig. 52-5E e F). A peça de mão
e o motor devem apresentar reduções, para permitir
uma velocidade baixa, como uma chave manual. Pode
ser utilizada, também, uma chave manual em ângulo
reto, para rosquear os parafusos.
PARAFUSOS BICORTÍCAIS
Os parafusos devem ser bicortícais, porém não-com-
pressivos. Devem ser apertados o suficiente para apro
ximar as duas corticais ósseas. Caso não haja contato
ósseo em algum ponto, os parafusos não devem ser
Fig. 52-5. Técnica de fixação óssea. A. Fixação com três parafusos bicorticais e não-compressivos. B. Fixação com placa e parafusos
monocorticais. C Sistema para fixação transcutânea. D. Sistema afastando a bochecha e com chave para fixar o parafuso. E. Sistema de
contra-ãngulo para perfurar e fixar o parafuso. F. Contra-ângulo com redução e cabeça de chave apertando o parafuso.
Correção das Deformidades Mandibulares 669
apertados para fechar esse espaço. Pequenos enxertos
ósseos podem ser colocados nesse espaço. Três parafu
sos são suficientes para estabilização, sendo dois atrás
do último dente e um na margem inferior da mandi
bula, abaixo do feixe vasculonervoso e próximo ao
corte distai do segmento proximal (Fig. 52-5/1).
PLACAS E PARAFUSOS
Nos casos de assimetria mandibular, pode ocorrer di
ficuldade técnica na fixação óssea. Nesses casos, po
dem ser utilizados miniplacas e parafusos. A minipla-
ca c modelada de forma que pelo menos dois orifícios
fiquem no segmento ósseo proximal e dois no distai.
Através do acesso bucal, dois parafusos de 7mm de
comprimento são colocados no segmento proximal e
dois de 5mm no segmento distai (Fig. 52-55).0 blo
queio maxilomandibular é removido e a oclusão é che
cada. Caso a oclusão não seja a ideal, os parafusos são
removidos e a fixação é novamente realizada. Nos casos
de recuo, a margem anterior do ramo do segmento
proximal é removida com serra ou broca de desgaste
(Fig. 52-6). A incisão é fechada em dois planos com fio
de categute 4-0 cromado ou poligalactina 4-0.
A área não costuma ser drenada. Um chumaço de
gaze úmido é colocado de cada lado na região mandi
bular, fixado com atadura e mantido por 24 horas.
Aguarda-se que o paciente acorde e só aí o blo
queio maxilomandibular é realizado com elásticos. O
670 Cirurgia Craniomaxilofacial
Fig. 52-6. Secção do excesso de osso do segmento proximal nos
casos de recuo mandibular.
bloqueio é mantido por 1 semana. Após, o paciente é
mantido apenas com elástico, para controle da oclu
são, por aproximadamente 4 semanas. O paciente é
então encaminhado para tratamento ortodôntico pós-
operatório (Fig. 52-7).
Antibioticoterapia e corticoterapia são adminis
tradas de rotina. Decúbito deve ser elevado por 1 se
mana e compressas frias na face por 48 horas.
Recuo Mandibular e Assimetria
Nos casos em que ocorre recuo mandibular, a parte
distai do segmento proximal corresponde à quantida
de de recuo e deve ser removida. Esta correlação é ver
dadeira quando não ocorre mordida aberta associada.
Complicações
POSIÇÃO DO CÔNDILO
A não-colocação correta do segmento proximal pode
resultar em rotação do mesmo, torção e frouxidão do
côndilo. O côndilo mal posicionado pode resultar em
recidiva esquelética, má oclusão, hipomobilidade e re-
modelamento da cabeça da mandibula. Vários tipos de
aparelhos para reposicionamento do côndilo têm sido
propostos. Ellis'2, 1994, observou resultados semelhan
tes com o uso de reposicionador ou com o reposiciona
mento manual do côndilo. O posicionamento inade
quado do côndilo pode dever-se a falha técnica do ci
rurgião, edema da articulação ou hemartrose.
MA OCLUSÃO
Mordida aberta anterior pode ocorrer devido à fixa
ção inadequada dos segmentos proximal e distai. Quan-
do observada no intra-operatório, a fixação deve ser
liberada e refixada novamente. Mordida aberta poste
rior pode dever-se à fixação óssea. Se observada no in
tra-operatório, a fixação deve ser liberada e nova fixa
ção reaplicada. Caso seja observada no pós-operatório,
irá depender de sua magnitude. Caso seja grande, a
fixação deve ser liberada e fixada novamente. Caso seja
pequena, elásticos verticais podem fechar a mordida.
Desvios laterais podem ocorrer por avanço inadequado
de um dos lados e falha do cirurgião em reconhecer o
desvio da linha média. Quando ocorre desvio sem dis
crepância anterior ou posterior, o emprego de elásti
cos de tração pode corrigir o problema. Se houver
mordida aberta, as fixações devem ser revistas.
CLIVAGEM DESFAVORÁVEL
A incidência de clivagem desfavorável com fratura após
osteotomia sagital está entre 3% e 20%"". Pode ocorrer
no segmento proximal ou distai. O fator de contri
buição para fratura desfavorável no segmento proxi
mal se deve à falta de secção de toda cortical antes da
utilização dos osteótomos. O terceiro molar impacta-
do pode causar fratura desfavorável tanto no segmen
to proximal como no distai, quando removido no
momento da osteotomia. O terceiro molar deve ser
extraído pelo menos 6 meses antes da operação. A fra
tura indesejável do segmento proximal pode ser pe
quena ou grande. Quando pequena, normalmente ain
da consegue sobreposição com o segmento distai e a
fixação é feita com placas e parafusos ou parafusos
bicorticais. Quando o fragmento fraturado é grande,
este deve ser fixado com placas e parafusos no local
do traço da fratura e, a seguir, no segmento distai com
parafusos bicorticais ou placas e parafusos. Fratura
adversa do segmento mediai pode ocorrer próximo à
língula, em direção ao côndilo ou fraturar atrás do
segundo molar.
RECIDIVA
A causa de recidiva após avanço da mandibula é mul-
tifatorial. Um dos fatores é um avanço maior do que
7mm, segundo Sickles et ai, (1986). Quando precoce,
está relacionada com a posição inadequada dos côndi
los da mandibula.
DISTURBIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR
Parestesia do lábio inferior e mento é o achado imediato
mais comum após OSR, de acordo com Guernsey e
 Correção das Deformidades Mandibulares 671

Fig. 52-7. Paciente com micrognatia operado pela técnica de osteotomia sagital bilateral dos ramos e avanço. Pré-operatório: (A) vista
anterior; (B) vista lateral; (C) oclusão; (D) telerradiografia lateral. Pós-operatório: (E) vista anterior; (F) vista lateral; (G) oclusão;
(H) telerradiografia. Fixação com três parafusos de cada lado.

DeChamplain (1971). Normalmente é bilateral. A mai
oria das lesões é do tipo neuropraxia e se deve a dis
tensão, manipulação e edema do nervo ou compressão
do mesmo. Mc Intosh (1981) observou que 85% dos
pacientes tinham déficits neurológicos no pós-operató
rio imediato e que foram reduzidos para 9% com 1 ano.
Raveh et «•?/.( 1988) observaram 97% de déficit neu
rológico no pós-operatório imediato, 55% com 1 mês,
12,5% com 1 ano e apenas 1% anestesia completa. Le
sões graves com axoniotmese e neurotmese podem
ocorrer. Turvey (1985) relatou secção do nervo alveo
lar inferior em 3,5% dos casos. Caso haja secção com
pleta do nervo, este deve ser reparado de imediato.
Lesões do nervo facial ou lingual são menos freqüen
tes do que lesões do nervo alveolar inferior. Podem ser
evitadas quando o cirurgião realiza a dissecção no pla
no subperiosteal. A maioria das lesões do nervo facial
é decorrente do acesso cutâneo. Lesão do nervo lin
gual é incomum. Pode ocorrer por penetração excessi
va dos parafusos'1". A maioria se resolve espontânea-
672 Cirurgia Craniomaxilofacial
mente. Quando utilizados parafusos bicorticais, estes
devem ser do tamanho ideal, a fim de evitar lesão do
nervo lingual.
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)
DTM é uma das complicações mais comuns após ci
rurgia ortognática. Disfunção após cirurgia se deve a
disfunção preexistente, trauma intra-operatório ou após
cirurgia por sobrecarga da articulação ou bloqueio
maxilomandibular por longo tempo.
HEMORRAGIA
Esta é uma das complicações após OSR. A manuten
ção da dissecção no plano subperiosteal previne he
morragias maiores. Hemorragia maior pode ocorrer
pós-lesão da artéria alveolar inferior, massetérica ou da
veia retromandibular. O controle do sangramento é
feito com hemostasia por pressão. Laceração das arté
rias maxilar, lingual e tonsilar é rara e normalmente
necessita ligadura para controle do sangramento.
Outras complicações menos comuns podem ocor
rer, como infecção e pseudo-artrose.
Vantagens da OSR
• Cicatrização rápida por grande contato ósseo.
• Pode avançar ou recuar a mandibula, corrigir a
maioria das assimetrias e alterar o plano de oclusão.
• Fixação pode ser utilizada com boa estabilidade.
Desvantagens da OSR
• Incidência alta de lesão do nervo alveolar inferior.
• Clivagem indesejável pode ocorrer.
• É difícil a correção de grandes assimetrias.
OSTEOTOMIA VERTICAL DO RAMO
(OVR) (FIG. 52-8)
A cirurgia do ramo mandibular para a correção das de
formidades mandibulares tem sido utilizada desde 1900-.
Tanto o acesso extrabucal como o intrabucal podem
ser utilizados. A técnica foi descrita inicialmente por
Caldwell e Letterman3 (1954) por acesso extrabucal. A
via intrabucal passou a ser utilizada a partir de 1968.
A OVR é indicada para recuos mandibulares, assi
metrias mandibulares, cirurgias combinadas com alte
ração do plano oclusal e na disfunção da articulação
temporomandibular1. A osteotomia é contra-indicada
no avanço mandibular, quando enxerto ósseo não é
utilizado, em fraturas recentes do côndilo mandibular
e nos recuos da mandibula.
Técnica Operatória
A incisão é semelhante à utilizada na osteotomia sagi
tal do ramo. A dissecção é realizada no plano subperi
ostal, para expor a incisura da mandibula e margem
posterior do ramo. A inserção do masseter no ângulo
é mantida para suporte do segmento do côndilo após
osteotomia. Um afastador tipo Bauer com fonte de
luz é colocado na incisura da mandibula e na margem
posterior, próximo ao ângulo. O nervo alveolar inferi
or penetra o forame mandibular aproximadamente
lOmm da margem posterior do ramo, e a referência
externa da língula na superfície lateral é a antelíngula.
A osteotomia é realizada com serra reciprocante e lâ
mina angulada de 7mm. Para recuos de 4mm ou me
nos, o corte deve ser paralelo à margem posterior. Para
os recuos maiores do que 5mm, a osteotomia inferior
(abaixo do plano oclusal) é dirigida anterior e paralela
mente ao canal da mandibula. O objetivo de angular a
osteotomia é manter músculo e tendão aderidos e evi
tar o deslocamento inferior do segmento condilar.
Fig. 52-8 A. Vista lateral do corte
da osteotomia vertical do ramo.
B. Vista mediai.

Após completada a osteotomia, o segmento pro
ximal é afastado lateralmente e o músculo pterigói-
deo mediai é descolado o suficiente do plano subperi
osteal para o recuo planejado. A goteira cirúrgica é
colocada e o BMM é realizado com elástico, estando a
mandibula na posição planejada.
Interferência óssea pode ocorrer entre a face me
diai do segmento proximal (condilar) e a face lateral
do segmento distai. Caso haja interferência, a remo
çãodeve ser feita com broca de desgaste, até que ocorra
bom contato entre os segmentos. Outro tipo de in
terferência óssea ocorre quando o recuo é de lOmm
ou mais. O contato ósseo nessa situação se dá entre o
processo condilar e o coronóide. Nesses casos, está
indicada coronoidectomia, ou a técnica em "L" inver
tido.
Fixação Óssea
Os segmentos da osteotomia vertical do ramo podem
ser fixados de forma rígida33,47, porém são pouco em
pregados devido a dificuldade técnica, aumento do
tempo operatório e bons resultados obtidos com a
fixação com fios de aço inoxidável ou apenas BMM.
A inserção dos músculos pterigóideo mediai e masse
ter mantém o segmento proximal em posição e con
trole do mesmo, já o BMM promove o controle do
segmento distai.
O emprego de miniplacas e parafusos é tecnica
mente difícil, havendo necessidade de modelagem da
placa. A fixação é feita com uma placa em T. Mesmo
com fixação rígida ou com fios de aço, o paciente é
mantido em BMM por 1 semana e elástico de tração
por 5 semanas.
Complicações
Sangramento ocorre devido a lesão dos vasos masseté-
ricos na incisura da mandibula. O simples reposicio
namento ósseo pode hemostasiar, ou pode ser empre
gada compressão externa.
A incidência de lesão proveniente do nervo alveo
lar inferior após OVR varia de 1% a 8%3,20, diferente
mente de lesão após OSR, com taxa superior a 20%38,40.
O meio para redução de lesão do nervo alveolar inferior
é a utilização de lâmina de 7mm de comprimento e
angulada 105 graus em relação ao cabo da lâmina. As
lesões decorrentes da colocação do parafuso pela com
pressão dos segmentos não ocorrem na OVR.
Pode ocorrer osteotomia alta com menos quanti
dade de músculo aderida ao segmento proximal, po-
Correção das Deformidades Mandibulares 673
dendo causar frouxidão do côndilo e deslocamento
anterior e inferior, ou mesmo luxação. É semelhante
ao que pode ocorrer quando se realiza osteotomia
oblíqua do ramo. Nesses casos, o procedimento pode
ser interrompido ou realizada fixação com fios de aço
ou fixação rígida.
Vantagens da OVR
• Cirurgia rápida e de fácil execução.
• Recuperação rápida.
• Baixo risco de lesão do nervo alveolar inferior.
• Pode corrigir prognatismo mandibular e assimetrias.
• Não há necessidade de extração dos terceiros mo
lares.
Desvantagens da OVR
• O controle da posição do côndilo é difícil e pode
resultar em mordida aberta no pós-operatório.
• O período de cicatrização óssea é aumentado devi
do a pouco contato ósseo.
• O emprego de fixação rígida através do acesso in
trabucal é difícil, necessitando de 4 a 8 semanas de
bloqueio maxilomandibular (BMM).
• Pode necessitar longo período de uso de elástico
para controle da oclusão.
OSTEOTOMIA EM "L" INVERTIDO
(FIG. 52-9)
A osteotomia em "L" invertido é um procedimento
versátil, utilizado para corrigir deformidades mandi
bulares graves10,49. Descrita em 1957, por Trauner e
Obwegeser48, como procedimento intrabucal, pode
também ser utilizada por via extrabucal. É utilizada
para recuos de lOmm ou mais sem a necessidade de
coronoidectomia. O procedimento é utilizado para
correção do segmento proximal com rotação anormal
após OSR, bem como para avanço e alongamento do
ramo, nos casos de hipodesenvolvimento grave, como
nas síndromes de Treacher Collins e Goldenhar. É in
dicada, também, nos casos de assimetrias.
Técnica Operatória
A osteotomia em "L" invertido é uma mistura de OSR
e OVR. A exposição mediai é feita como na OSR. A
osteotomia horizontal bicortical é realizada com serra
reciprocante ou broca de Lindemann logo acima da
674 Cirurgia Craniomaxilofacial
língula. A exposição lateral do ramo é feita através da
dissecção subperiosteal, enquanto a osteotomia verti
cal inferior é realizada de forma semelhante à OVR. A
fixação, uma vez o paciente tenha sido colocado na
oclusão planejada, é feita com placas c parafusos. Se a
fixação foi adequada, o paciente é mantido em BMM
por 1 semana e com elásticos de tração por mais 5
semanas. Nos recuos mandibulares, as interferências
ósseas devem ser removidas para permitir a aproxima
ção passiva dos segmentos proximal e distai antes da
fixação rígida.
Vantagens
• Correção de prognatismo mandibular ou assimetrias.
• Não há necessidade de coronoidectomia.
• Recuos mandibulares grandes.
• Pode avançar o ramo ou alongar a mandibula com
o uso de enxertos ósseos.
• Fixação rígida pode ser utilizada.
Desvantagens
• Necessita de enxertos ósseos para avanços.
• Tempo de cicatrização aumentado.
OSTEOTOMIAS DO MENTO
(GENIOPLASTIA)
A anatomia região do mento é composta por tecidos
moles e osso. O tecido mole da região do mento é
delimitado pelo sulco labiomentual, superiormente,
sulco cervicomentual, inferiormente, e pelas comissu-
ras da boca, lateralmente.
Fig. 52-9 A. Vista
mediai do corte da
osteotomia em "L"
invertido. B. Vista
mediai.
A parte óssea corresponde à sínfise da mandibula,
sendo delimitada superiormente pelo ápice das raízes
dos dentes anteriores e forames mentuais bilateralmen
te. Dentro dos tecido moles são encontrados os mús
culos mentuais, transverso do mento, abaixador do
ângulo da boca e parte superior do platisma. Posteri
ormente estão inseridos o genio-hióideo, genioglosso
e ventre anterior do digástrico. A inervação sensitiva
do mento é feita pelo nervo mentual de cada lado. A
inervação dos músculos é realizada pelo nervo facial.
Estética
O mento pode ser o indicativo do caráter de uma pes
soa. A deficiência do mento denominado "mento fra
co" é associada com timidez, indecisão e comporta
mento tímido. Por outro lado, o mento projetado
anteriormente e em excesso, o "mento forte", está as
sociado a agressividade, decisão, postura atlética e com
portamento valente.
A genioplastia é um procedimento complemen
tar em cirurgia ortognática, rinoplastia e retidectomia,
ou pode ser um procedimento isolado.
Avaliação Pré-operatória
As deformidades do mento podem ocorrer em três
planos (horizontal, vertical e sagital), a maioria no pla
no horizontal. A análise da deformidade deve envol
ver estruturas ósseas, dentes e tecidos moles. A avalia
ção das proporções verticais da face é importante, além
da harmonia. A face é considerada balanceada quando
os terços superior, médio e inferior são equivalentes.
A avaliação do mento deve compreender a posição
dos lábios, forma e profundidade do sulco labiomen-

tual. O sulco labiomentual é profundo na má oclusão
classe II, ou mordida profunda, e plano na classe III. A
avaliação deve ser feita nos planos frontal e lateral. O
plano de tratamento individualizado é estabelecido
após avaliação dos tecidos moles, dentes e esqueleto.
A retrusão do mento é a deformidade mais fre
qüente. Com o paciente avaliado de perfil, as estrutu
ras do mento e lábios deveriam estar mais ou menos
em uma linha reta perpendicular à horizontal verda
deira de Frankfourt.
Vários métodos de traçado cefalométrico têm sido
propostos para avaliação dos dentes, tecido ósseo e
tecidos moles. Esses métodos são complementares à
avaliação clínica.
Na telerradiografia lateral, os tecidos moles do
mento devem estar localizados a 4mm, com desvio
padrão de 2, em relação a uma linha passando pelo
ponto subnasal (junção dos tecidos moles da colume-
la e lábio superior) e perpendicular ao plano de Frank
fourt. O pogônio não deve localizar-se à frente dos
incisivos inferiores.
Histórico
A osteotomia horizontal do mento foi descrita pela
primeira vez por Hofer, em 1942, por via extrabucal, o
qual denominou esta técnica genioplastia. Converse e
Wood-smith8 denominaram o procedimento "osteo
tomia horizontal da mandibula". Hinds e Kent21 fo
ram os primeiros a discutir a importância de manu
tenção dos tecidos moles unidos ao segmento inferior.
Padrões de Deformidades do Mento
O mento pode apresentar alterações nos três planos:
1. Horizontal: deficiência ou excesso.
2. Vertical: deficiência ou excesso.
3. Assimetrias19.
A deficiência horizontal do mento pode estar as
sociada ou não a alteração vertical. O mesmo pode
ocorrer com o excesso horizontal.
Pacientes que desejam um mento "forte" freqüen
temente têm alterações na altura da face inferior (40%
apresentam face diminuída e em 25% a altura facial
está aumentada) e na maioria se observa deformidade
na morfologia do sulco labiomentual. Cinqüenta por
cento dos pacientes com deficiência horizontal do
mento têm má oclusão tipo classe II de Angle44.
Um sulco labiomentual normal é essencial para a
estética do terço inferior da face. Existe uma forte cor
Correção das Deformidades Mandibulares 675
relação entre a altura facial inferior e a morfologia do
sulco45. Pacientes com a altura facial inferior diminuí
da tendem a ter um sulco labiomentual profundo -
"síndrome da face curta" - com retrognatismo, enquan
to pacientes com terço inferior da face aumentado ten
dem a apresentar um mento retruso, com sulco labio
mentual plano e dificuldade de selamento labial.
Osteotomia Horizontal do Mento e Avanço
(Figs. 52-10 e 52-11)
Este é o procedimento mais utilizado. A incisão é reali
zada na mucosa labial, aproximadamente 5mm acima
da profundidade do vestíbulo, estendendo-se entre os
caninos, como descrito anteriormente. A superfície an
terior do mento é exposta, mantendo-se a margem infe
rior da mandibula sem descolar. Os nervos mentuais
são identificados. Utilizando-se um lápis esterilizado, a
linha média e a linha da osteotomia horizontal são de
marcadas. O local da demarcação da osteotomia hori
zontal deve ser 5mm abaixo dos forames mentuais. A
linha média deve ser demarcada com serra ou broca,
para manter a orientação dos movimentos. Mudanças
verticais e horizontais podem ser influenciadas pela an
gulação da osteotomia. Quando a osteotomia for para
lela ao plano oclusal, o maior movimento se dá no sen
tido ântero-posterior. Caso haja necessidade de redução
vertical, o ângulo da osteotomia deve ser mais agudo
em relação ao plano oclusal. A osteotomia é realizada
com serra reciprocante e deve ser completa na cortical
lingual e bucal, evitando-se fratura mandibular.
Osteótomos são utilizadas para completar a sepa
ração. A fim de minimizar as irregularidades e aumen
tar o contato ósseo, uma broca é utilizada para a re
moção dos mesmos.
O mento é colocado no local planejado e fixado
com uma variedade de materiais de síntese. Podem ser
utilizados fios de aço inoxidável, placas e parafusos de
interferência ou placas pré-moldadas. A sutura é feita
em dois planos, e usa-se curativo compressivo com
microporagem do mento.
A mudança dos tecidos moles representa aproxi
madamente 80% da quantidade de osso avançado.
Osteotomia Horizontal do Mento e Redução
(Fig. 52-12)
O procedimento cirúrgico é semelhante ao descrito
para avanço. É necessário reduzir as extremidades pro-
ximais para que ocorra uma transição suave na mar
gem inferior. A mudança de tecido mole representa
676 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 52-10. Paciente com face curta e retrusão do mento. Pré-operatório e

peroperatório: (A) vista frontal; (B) vista de perfil; (C) telerradiografia lateral;
(D) osteotomia horizontal e avanço. Fixação com miniplaca pré-moldada e parafusos.
Pós-operatório: (E) vista frontal; (F) vista lateral; (G) telerradiografia lateral.

aproximadamente 90% da redução ântero-posterior do Redução Vertical

osso, quando tecido permanece aderido ao osso.
Osteotomia Horizontal cm Dois Segmentos
Quando a deficiência do mento é grande, pode-se rea
lizar osteotomia horizontal em dois segmentos. O pro
cedimento cirúrgico envolve a criação de um degrau.
Mudanças verticais na altura do mento podem ser rea
lizadas por meio de duas técnicas. Uma delas é alterar
o ângulo da osteotomia. Na outra, remove-se uma cunha
de osso (Figs. 52-11 e 52-12). Quando tecido mole per
manece aderido ao osso, a mudança dos tecidos moles
representará aproximadamente 90% da mudança do
tecido ósseo.
 Correção das Deformidades Mandibulares 677

Fig. 52-11. Avanço do mento e fixação

com fios de aço inoxidável. Paciente com
prognatismo mandibular e retrusão do
mento, submetido a recuo mandibular
pela técnica da osteotomia sagital dos
ramos, avanço e reposicionamento
superior do mento. Pré-operatório:
(A) vista anterior; (B) vista lateral;
(C) vista lateral da oclusão;
(D) telerradiografia lateral;
Intra-operatório: (E) osteotomia horizontal
do mento e ressecção de cunha óssea e
reposicionamento superior;
(F) avanço do mento e fixação com fios de
aço inoxidável. Pós-operatório:
(G) vista frontal; (H) vista lateral; (I) vista
lateral da oclusão; (J) telerradiografia
lateral; (L) Raios X panorâmico mostrando
fixações com três parafusos para
osteotomia sagital dos ramos e três fios
de aço para fixação da mentoplastia.
678 Cirurgia Craniomaxilofacial
Aumento Vertical
O aumento vertical é indicado quando se deseja aumen
tar o terço inferior da face. O aumento é feito com
enxertos ósseos autógenos entre os segmentos ósseos
osteotomizados ou através de osteotomia. A combina
ção de osteotomia horizontal e oblíqua do mento pode
aumentar a dimensão vertical sem a necessidade de en
xerto ósseo (Fig. 52-13). A mudança do tecido mole
representa 100% da mudança do tecido ósseo.
Assimetrias do Mento
São freqüentemente associadas a microssomia craniofacial,
hiperplasia condilar e fratura de côndilo. O mento pode
estar assimétrico nos planos vertical, transverso e hori
zontal, isoladamente ou em associação (Fig. 52-14).
Complicações
As complicações da genioplastia incluem distúrbio
neurossensorial3'1, necrose avascular do segmento mo
bilizado37, ptose do mento30, hemorragia com hema
toma lingual, desvitalização dos dentes, fraturas da
mandibula1*, assimetria e resultado final não-estético.
Distúrbio ncurossensorial prolongado se deve a
lesão direta do nervo ou neuropraxia. Alterações meno
Fig. 52-12. Osteotomia
horizontal do mento,
redução vertical e
ântero-posterior.
A. Osteotomia horizontal
e redução vertical.
B. Redução vertical,
deslocamento posterior e
fixação com placa
premoldada.
C. Telerradiografia
pré-operatória.
D. Telerradiografia
pós-operatória com
edema de partes moles.
res se resolvem com o passar do tempo. Lesão direta do
nervo com secção requer reparo imediato. Necrose avas
cular ou reabsorção excessiva do segmento mobilizado
podem ser evitadas com a manutenção do pedículo.
OSTEOTOMIAS MANDIBULARES
SUBAPICAIS
São indicadas quando é necessária alteração de parte da
região alveolar da mandibula e podem ser de três tipos:
anterior, posterior e totais. As osteotomias alveolares
da mandibula são os procedimentos mais antigos para
a correção de deformidades dentofaciais. Hullihen25
descreveu um procedimento semelhante à osteotomia
subapical para corrigir a mandibula após seqüela de
queimadura. Modificações foram descritas por Hofer2-23
c Kõele32, que popularizaram esse procedimento.
Osteotomia Subapical Anterior da Mandibula
INDICAÇÕES
A osteotomia subapical anterior da mandibula é utili
zada para nivelar o plano oclusal, reposicionando o
segmento dentoalveolar anterior inferiormente. Além
dessa indicação, o procedimento pode ser utilizado
para mudar a angulação axial dos dentes mandibula-
 Correção das Deformidades Mandibulares 679

Á-tPB^^

^afcj^jfc
Fig. 52-13. Osteotomia
horizontal e oblíqua para
aumento vertical e anterior
do mento. Fixação com
miniplacas e parafusos.
w$ _

à
•F\ ~

fc,, ••BSvaft^SH
í (H
a§ x- ,a^:

f
\

Fig. 52-14. Laterognatismo com assimetria do mento. A. Osteotomia horizontal e deslocamento para o lado direito. Fixação com
miniplacas e parafusos. B. Vista anterior- pré-operatório. C Vista anterior- pós-operatório.

res anteriores, quando a correção ortodôntica não foi
possível. Essa situação clínica pode tornar necessária a
extração dos pré-molares. Quando a extração não é
necessária, o ortodontista deve divergir as raízes dos
dentes no local da osteotomia para permitir o corte
sem lesão dos dentes adjacentes"-3'.
PROCEDIMENTO (FIG. 52-15)
Na realização do procedimento, incisão labial é reali
zada e o tecido dissecado. A vitalidade do segmento
osteotomizado é mantida pelos tecidos moles muco-
periosteais linguais. A incisão na mucosa é semelhante
à realizada para osteotomias do mento. O periósteo é
descolado e o feixe vasculonervoso é identificado e
protegido. Caso a extração dentária tenha sido plane
jada, pode ser realizada nesse momento. O local, dire
ção e desenho da osteotomia devem ser correlaciona
dos com a cirurgia de modelos e radiologia (RX peria-
picais). A osteotomia pode ser realizada com microser-
ra ou broca. Após completados os cortes verticais, o
corte horizontal é realizado. O corte horizontal deve
localizar-se pelo menos 5mm abaixo da raiz do dente.
A osteotomia é finalizada com osteótomo fino. O seg
mento é então mobilizado e a goteira cirúrgica é utili
zada como um guia, colocando o segmento osteoto
mizado no local planejado. Quando ocorrer alguma
interferência óssea, esta deve ser removida com broca
de desgaste, e o segmento deve ser estabilizado com
fios de aço ou placas e parafusos.
O fechamento da incisão é feito em dois planos, e
curativo com pressão externa é colocado, prevenindo
assim a formação de hematoma e possibilitando o
controle do edema c diminuindo a possibilidade de
deiscência da ferida.
COMPLICAÇÕES
As complicações da osteotomia subapical anterior da
mandibula são pouco freqüentes1'. A perda de osso
ou dente adjacente ao corte vertical pode ocorrer, caso
os tecidos moles da superfície lingual estejam despro
tegidos ou a osteotomia seja muito próxima ao dente,
resultando em perda da vitalidade ou defeitos perio-
dontais"-30'12. A pseudo-artrose e a conseqüente má
oclusão podem ocorrer, quando o segmento não é
posicionado adequadamente ou fixado de forma ina
dequada. O distúrbio neurossensorial pode ser por tra
ção, e é transitório3''-43. Dissecção e afastamento cuida
doso dos nervos minimizam esse tipo de complicação.
680 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 52-15. Curva de

oclusão acentuada.
A. Dentes anteriores
inferiores com plano de
oclusão diferente dos
posteriores. B. Osteotomia
subapical anterior e
ressecção de cunha óssea
para reposionamento
inferior deste segmento.
C Fixação com
miniplacas e parafusos.
D. Nivelamento da curva
de oclusão.

Osteotomia Subapical Posterior da Osteotomia Subapical Total da Mandibula

Mandibula (Fig. 52-16)
Este procedimento é pouco utilizado por ser tecnica
mente difícil, apresentar grande risco de lesão do feixe
neurovascular do alveolar inferior e porque o supri
mento sangüíneo mantido pelos tecidos moles linguais
é pobre, havendo grande risco de necrose avascular. O
procedimento só é utilizado quando é impossível al
cançar os objetivos ortodônticos. Pode ser utilizado
nas seguintes situações: corrigir a curva de Wilson exa
gerada (grave linguoversão), mesioversão grave, fecha
mento de espaço entre dentes e para nivelar dentes
posteriores com extrusão acentuada.
A osteotomia subapical total da mandibula é um pro
cedimento de indicação restrita e tecnicamente de di
fícil execução (Fig. 52-17).
A principal indicação é a má oclusão causada por
retrusão dentoalveolar mandibular com bases ósseas
da mandibula e maxila na posição normal. Com essa
técnica, as discrepâncias oclusais podem ser corrigidas
sem causar mudanças estéticas no perfil facial4,14'1512''. A
principal complicação da osteotomia subapical total
da mandibula é a lesão do feixe vasculonervoso alveo
lar inferior"'-3". Podem ocorrer, também, lesão dos den
tes adjacentes à osteotomia, fratura do segmento den-

Fig. 52-16. Paciente

com linguoversão
acentuada. A. Osteotomia
subapical posterior.
Oclusão com a goteira
cirúrgica. B. Osteotomia
fixada com placas e
parafusos.

Fig. 52-17. Esquema mostrando corte da osteotomia subapical
total da mandibula.
toalveolar, deslocamento do côndilo ou perda da fixa
ção rígida4,35,42.
Devido à dificuldade técnica, em vez da realiza
ção da osteotomia subapical total, este procedimento
pode ser substituído pela osteotomia sagital do ramo
e avanço, associada a recuo do mento, com resultados
estéticos e oclusais semelhantes.
Osteotomia do Corpo Mandibular (Figs. 52-
18 e 52-19)
Este também é um procedimento de exceção. A osteo
tomia do corpo foi descrita por Blair2, cm 1907, por
acesso extrabucal. Em 1944, Dingman utilizou acesso
intra e extrabucal. Um grande número de modifica
ções foram introduzidas com o passar dos anos, sendo
a fixação rígida o maior avanço. Hoje a cirurgia é rea
lizada apenas por via intrabucal.
As osteotomias do corpo mandibular podem ser
anteriores, quando são realizadas anteriormente ao
forame mentual, e posteriores, quando aquém desse
forame.
Fig. 52-18. Esquema do corte da osteotomia anterior do corpo da
mandibula.
Correção das Deformidades Mandibulares 681
Fig. 52-19. Esquema do corte da osteotomia posterior do corpo
da mandibula.
INDICAÇÕES
As principais indicações são: nivelar o plano oclusal,
recuo mandibular, avanço mandibular e utilizar espa
ço com ausência de dentes.
COMPLICAÇÕES
As principais complicações são: lesão do nervo alveo
lar inferior, lesão das raízes dentárias, defeitos perio
dontais e pseudo-artrose.
CONCLUSÃO
O tratamento das deformidades dentofaciais mandibu
lares necessita, para sua correção, de planejamento cor
reto e conhecimento dos principais tipos de osteotomi
as. Existe uma série enorme de osteotomias que têm
apenas valor histórico, mas foi através delas que se che
gou aos procedimentos utilizados atualmente. O cirur
gião que tiver o conhecimento das indicações, contra-
indicações, técnica operatória e complicações da osteo
tomia sagital do ramo, osteotomia vertical do ramo e
osteotomia horizontal do mento poderá solucionar a
maioria das deformidades dentofaciais mandibulares.
Agradecimentos
Agradeço à minha esposa Sandra pela digitação do texto.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bell WH, Yamaguchi Y, Poor MR. Treatment of temporoman
dibular dysfunction by intraoral vertical ramus osteotomy. Int
J AclultOrthod Orthognath Surg 1990;5:9.
2. Blair V. Operations on the jaw boné and face. Surg Gynecol
Obstct 1907;.?:67.
682 CirurgiaCraniomaxilofacial
3. Boyd SB, Karas ND, Sinn DP. Recovery of neurosensory func-
tionfollowing ortognathic surgery./OralMaxillofac 1990; 48:124.
4. Buckley MJ. Total mandibular subapical osteotomy. In: Bell
WH (ed). Modem Practice in Orthognathic and Reconstruc
tive Surgery. Vol 3., Philadelphia: WB. Saunders, 1992: 2.495-8.
5. Caidwell JB, Letterman GS. Vertical osteotomy in the mandib
ular rami for correction of mandibular prognathism. J Oral
Surg 1954;72:185
6. Converse JM. Technique of boné grafting for contourn restora-
tions of the face. Plast Reconst Surg 1954;14:332.
7. Converse JM, Shapiro HH. Treatment of developmental mal
formations of the jaws. Plast Reconst Surg 1952;/ft473.
8. Converse JM, Wood-Smith D. Horizontal osteotomy of the
mandible. Plast Reconstr Surg 1964;34464.
9. Dal Pont G. Retromolar osteotomy for correction of progna
thism. / Oral Surg 1961;/£42.
10. Dattilo DJ, Braun TW, Sotereanos GC. The inverted L osteo
tomy for treatment of skeletal open bite deformities. / Oral
Maxillofac Surg 1985;4?:440.
11. Dingman RO. Surgical conection of mandibular prognathion,
an improved method. AmJ Orthod Oral Surg 1944;30:683.
12. Dorfman HS, Turvey TA. Alterations in osseous crestai height
following interdental osteotomies. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1979,48:120.
13. Ellis E. Condylar positioning device for orthognathic surg.Are
the necessary? J Oral Maxillofac Surg 1994;52:536.
14. EpkerBN, Fish LC. Dentofacial Deformities: Integrated Orth
odontic andSurgical Correction. St Louis:C V MosbyCo, 1986.
15. Epker BN, Fish LC. The surgical-orthodontic correction of
mandibular deficiency: Part 1. Am J Orthod 1983;£4408.
16. Epker BN, Fish LC. The surgical-orthodontic correction of
mandibular defíciency: Part 2. AmJ Orthod 1983;£4491.
17. Fitzpatrick B. Total osteotomy ofthe mandibular alveolus in
reconstruction of the occlusion. OralSurgOralMed OralPathol
1977;^:336.
18. Gallagher DM, Epker BN. Infection following intraoral surgi
cal correction of dentofacial deformities. A review of 140 con-
secutive cases.J Oral Surg 1980;J#117.
19. Goracy ES. Fracture ofthe mandible body and ramus during
horizontal osteotomy for argumentation genioplasty. / Oral
Surg 1978;36:S93.
20. Guernsey L De Champlain R. Sequelae and complications of
the intraoral sagital split osteotony in the mandibular raim:
Oral Surg Med Oral Pathol 1971;32:176.
21. Guyuron B, Michelow BJ, Willis L. A praticai classificationof
chin deformities. Aesthetic Plast Surg 1995;19:257.
22. Hall HD, McKenna SJ. Further refinement and evaluation of
intraoral vertical ramus osteotomy.J OralMaxilofacSurg1987;
45:684.
23. Hinds EC, Kent J W. Genioplast: The versatility of horizontal
osteotomy. / Oral Surg 1969;27:690.
24. Hofer O. Operation der prognathic and Mikerogenie. Dtsch
Zahn Mund Kieferheilkd 1942;£121.
25. Hofer O. Die Vertikale osteotomies sur verlongerung des ein-
seitig verkurzten aufsteigen den interkieferostes. Z Stomatol
1936,34:2,26.
26. Hohl TH, Epker BN. Macrogenia: A study of treatment results
with surgicalrecommendations. OralSurgOralMedOralPathol
1976;4/:545.
27. Hullilhen SP.Case of elongation of underjaw oral distortion of
face and neck caused by burn, successfullytreated. AmJ Dent
Surg 1849;£15.
28. Hutchinson D, Mc GregorAJ. Tooth survival following various
methods of subapical osteotomy. IntJ OralSurg 1972;7:81.
29. Jackson IT ef ai. Atlas ofCraniomaxilofacial Surgery. St Louis:
C V Mosby Co, 1982.
30. Kazanjian VH, Converse JM. Intraoral approach. In: Kazan-
jian VH, Converse JM. The Surgical Treatment ofFacial Inju
ries. 2 ed., Baltimore: Williams and Wilkins Co., 1959:838.
31. Kazanjian VH, Converse JM. Intra-oral approach. In: Kazan
jian VH, Converse JM. The Surgical Treatment ofFacial Inju
ries. 2 ed., Baltimore: Williams and Wilkins Co., 1974b:1.022.
32. Knon MN, White RP. Evaluation of sensation after segmentai
alveolar osteotomy in 22 patients.JAm DentAssoc 1974;#£154.
33. Know H, Pihistrom B,Waite D E. Effectson the periodontium
of vertical boné cutting for segmentai osteotomy. J Oral Max
illofac Surg 1985; 4*952.
34. Koele H. Surgical operations on the alveolar ridge to correct
occlusal abnormalities. Oral Surg 1959;12:277.
35. Krant RA. Stabilization ofthe intraoral vertical osteotomy us-
ing boné plates. J Oral Maxilofac Surg 1988;46908.
36. Lindquist CC, Obeid G. Complications of genioplasty done
alone or in combination with sagital splint ramus osteotomy.
OralSurgOralMed OralPathol 1988;6613.
37. Mac Gregor A. Histology of a pulp following segmentai alveo-
lotomy. BrJ Oral Surg 1970;&292.
38. Mc Intosh RB. Experience with the sagital osteotomy of the
mandibular ramus./ MaxillofacSurg 1981;5:151.
39. Mercury L, Laskin DM. Avascular necrosis after anterior hori
zontal argumentation genioplasty. / Oral Surg 1977;J5:259.
40. Naples RJ, Van SicklesJE, Jones DL. Long-term neurosensory
deficits associated with bilateral sagittal osteotomy versus inver
ted L osteotomy. OralSurgOralMed OralPathol. 1994;77:318.
41. Nishioka GJ, Mason M, Van Sickles JE. Neurosensory distur-
bance associated with the anterior mandibular horizontal os
teotomy. / Oral Maxilofac Surg 1988;46107.
42. Nishioka GJ, Zysset MK, Van SickelsJE. Neurosensory distur-
bance with rigid fixation ofthe bilateral sagittal splint osteoto
my./ Oral MaxillofacSurg 1987;45:20.
43. 0'Ryan F. Complications of orthognathic surgery. OralMaxil-
IofSurg Clin North Am 1990;Ü593.
44. Pepersack WJ. Tooth vitality after alveolar segmentai osteoto
my./ MaxillofacSurg 1973;i:85.
45. Robinson PR Reinnervation of teeth after segmentai osteoto
my in the cat. IntJ Oral MaxilofSurg 1986;/5:152.
46. Rosen HM. Aesthetic refinements in genioplasty: The role of
the labiomental fold. Plast Reconst Surg 1991;#Ã5.
47. Rosen HM. Surgical correction ofthe vertically deficient chin.
Plast Reconst Surg 1988;£/:171.
48. Schow SR,TriplettRG,SolomonJM. Lingual nerve injury asso
ciated with overpenetration of bicortical screws used for fixa
tion of a bilateral mandibular sagittal ramus osteotomy./ Oral
Maxillofac Surg 1996;54:1.451.
49. Steinhauser EW. Bonéscrew and plates in orthognathic surgery.
Int J Oral Surg 1982;//:209.
50. Traunner R, Obwegeser H. Operative oral surgery: The surgical
correction of mandibular prognathism and retrognathia with
consideration of genioplasty. OralSurg OralMed OralPathol
1957; 10:677.
51. Van Sickels JE, TinerBD,JeterTS. Rigid fixation ofthe intraoral
inverted "L" osteotomy. / Oral Maxilofac Surg 1990; 48:894.
52. Zide BM, McCarthy J. The mentalis muscle:An essencial com-
ponent of chin and lower lip position. Plast Reconst Surg 1989;
83:413.
 Cirurgia Ortognática nas
Deformidades
Maxilomandibu lares
José Marcos Melega
Paulo Roberto Mello Gomes
Henrique Cardoso Tardeili
INTRODUÇÃO
As cirurgias envolvendo osteotomias dos ossos da
face inicialmente destinavam-se tão-somente à corre
ção de deformidades graves ou ressecções tumorais.
Com o passar do tempo, no entanto, os cirurgiões
adquiriram mais familiaridade no manuseio e imobi
lização dos ossos faciais, principalmente da prática
advinda do tratamento de grande número de trau
mas decorrentes de acidentes automobilísticos; o que
possibilitou, também, o desenvolvimento de novos
instrumentos, meios de fixação, próteses, materiais e
técnicas.
Essas mudanças geraram a alteração de alguns con
ceitos inicialmente estabelecidos sobre a cirurgia nos
ossos da face.
Assim, a idéia de se atuar somente no segmento
mais gravemente afetado, nos casos de defeitos com
binados maxilomandibulares, mediante hipercorreção
do mesmo, foi sendo gradualmente substituída pela
intervenção combinada na mandibula e maxila — ou
em segmentos das mesmas — visando um resultado
mais refinado.
Da mesma forma, as cirurgias sobre o esqueleto
da face passaram a ser realizadas também na ausência
de alterações funcionais, com finalidades puramente
estéticas, demonstrando que a atuação sobre o arca
bouço ósseo da face produz alterações mais significa
tivas e perenes na estética facial, permitindo restabele
cer o equilíbrio entre os ossos e as partes moles18.
O grau de refinamento exigido por estas cirurgias
muitas vezes só pode ser obtido mediante procedimen
tos combinados maxilomandibulares, que permitem
maior acurácia nos resultados, devido à grande flexibi
lidade que proporcionam13'15,20.
HISTÓRICO
O primeiro registro de uma osteotomia de maxila data
de 1867, quando Cheever, seguindo o traço de fratura
conhecido como Le Fort I — descrito em 1901 por
René Le Fort —, mobilizou a maxila para abordar um
tumor de nasofaringe.
Mais tarde, Axhausen e Wassmund, na década de
30, executaram a osteotomia de maxila com o intuito
de melhorar a oclusão dentária.
Hogeman, em 1951, descreveu o aumento da di
mensão vertical da maxila por meio de osteotomia total
e emprego de enxertos ósseos.
Rowe, em 1954, foi o primeiro a realizar o avanço
da maxila; e, em 1962, Obwegeser, demonstrou a pos
sibilidade de se mobilizar a maxila e a mandibula em
qualquer direção.
683
684 CirurgiaCraniomaxilofacial
A mandibula, por sua vez, foi inicialmente sub
metida a osteotomias do corpo, com lesão da inerva
ção e vasculatura locais. No início do século XX, passa
ram a ser realizadas osteotomias horizontais do ramo,
por pioneiros como Blair, Babcock e Hogemann, com
resultados considerados insatisfatórios por muitos,
principalmente devido à falta de estabilidade obtida.
Esta insatisfação levou ao desenvolvimento de técni
cas de osteotomia vertical, como descrita por Letter-
mann, Hofer e Caldwell; e osteotomias sagitais do ramo,
descritas por Obwegeser, Trauner e Perthes-Schlõss-
mann, nas décadas de 1930 e 1940.
As cirurgias bimaxilares foram evitadas por mui
to tempo, devido ao receio de complicações advindas
do grande porte cirúrgico e dificuldades no posicio
namento e fixação dos segmentos osteotomizados.
Entre os primeiros defensores das cirurgias combina
das, advogando a correção do defeito real e melhora
dos resultados estéticos, podemos destacar os traba
lhos de Wolford, Gross, Lindorf, Turvey e Epker, nas
décadas de 1970 e 1980, sistematizando os passos ci
rúrgicos e delineando as indicações para os procedi
mentos simultâneos na maxila e mandibula1"3,6,10,20. No
Brasil, a cirurgia bimaxilar já era defendida por Melega
e Zani desde 197915.
CLASSIFICAÇÃO
As deformidades estéticas ósseas da face podem se apre
sentar sob uma miríade de formas, acometendo, em
graus variados, um ou mais segmentos ósseos, o que
dificulta sua classificação.
Adotamos aqui a classificação baseada nas altera
ções tridimensionais da face, proposta em 1982 por
Psillakis18, que utiliza a relação interdentária apenas
como critério de subdivisão.
Esta classificação divide as alterações em: verticais,
transversais, ântero-posteriores e oblíquas.
No sentido vertical (ou craniocaudal) podemos
ter o aumento das dimensões ósseas, seja na porção
anterior, caracterizando a face longa, ou na porção
posterior, promovendo um contato prematuro dos
molares, que resulta na mordida aberta. O inverso tam
bém pode ocorrer, resultando na face curta. A altera
ção pode se restringir ao mento, sendo denominada
microgenia, no caso de sua redução, ou macrogenia,
no caso de seu aumento.
No sentido transversal, identificamos pacientes
com redução da mandibula ou da maxila apresentan
do a arcada dentária estreitada e o palato em ogiva. O
osso afetado, ao ter reduzida sua largura, projetar-se-á
anteriormente, o que é denominado protrusão; ou bi-
protrusão, quando afetar ambos ossos.
As alterações ântero-posteriores também podem
ser decorrentes de um crescimento exacerbado — ca
racterizando o prognatismo, quando afetar a mandi
bula, ou o hipermentonismo, no caso do mento —ou
reduzido dos ossos da face. Quando este desenvolvi
mento aquém do normal se restringe à maxila, o deno
minamos de hipoplasia maxilar, ou hipoplasia naso
maxilar; quando afetar também a porção nasal, como
ocorre nos pacientes com síndrome de Binder. O hi-
podesenvolvimento da mandibula denomina-se retrog-
natismo; e o do mento, hipomentonismo.
Finalmente, existem as deformidades oblíquas,
resultado de um crescimento assimétrico da face, como
ocorre nos pacientes com microssomia hemicraniofa-
cial, constituindo alterações complexas e de tratamen
to mais desafiador.
AVALIAÇÃO
A avaliação de todo paciente que será submetido a
uma cirurgia ortognática deverá consistir de: anamne
se, exame físico e avaliação psicológica; registro foto
gráfico; análise cefalométrica e modelos dentários20.
A história clínica da deformidade deve incluir a
avaliação de queixas funcionais (dificuldade respirató
ria, distúrbios do campo visual, alterações oclusais ou
da articulação temporomandibular) e estéticas; além
de investigar a etiologia do problema, se congênito
ou adquirido, pois pacientes com seqüelas de trauma
tismo apresentam dificuldades técnicas adicionais pela
fibrose e desorganização tecidual local, enquanto paci
entes portadores de seqüelas de fissuras labiopalatinas
correm risco de desenvolver fistulas palatinas quando
submetidos a intervenções no terço médio da face14.
O exame físico devotará especial atenção à oclu
são e aos referenciais estéticos da face, como a relação
entre os incisivos e o lábio superior, o ângulo nasola
bial, e as projeções nasal e mentoniana.
A análise das radiografias cefalométricas (Fig. 53-
1) em conjunto com exame físico permitirá identifi
car as anomalias do paciente e planejar o tratamento
adequado. Este será então realizado no modelo gessa-
do (Fig. 53-2), a fim de estabelecer as medidas e parâ
metros que nortearão o cirurgião no intra-operatório,
além de avaliar o resultado obtido e estudar a viabili
dade da sua execução5,8,15.
Durante a cirurgia no modelo gessado, sempre se
deve ter em mente que o segmento osteotomizado é
um retalho ósseo, e não um enxerto, assim, é impor-

Fig. 53-1. Estudo cefalométrico traçado sobre radiografia em per
fil do paciente.
Fig. 53-2. Exemplo de estudo em modelo gessado montado em
articulador.
tante que ele possua um pedículo confiável, sendo
necessário levar em conta o quesito vascularização nes
ta fase de planejamento e preocupar-se com a sua inte
gridade no intra-operatório.
O cirurgião também pode se valer de outros exa
mes radiológicos para refinar o seu estudo pré-opera
tório, como diferentes incidências de raios X, tomo-
grafias computadorizadas com ou sem reconstrução
tridimensional, e ressonância magnética, que podem
adicionar informações, auxiliando no diagnóstico e no
planejamento cirúrgico. Estes exames adquirem espe
cial relevância nos casos de pacientes com seqüelas de
fissuras labiopalatinas ou traumas, onde é importante
avaliar as alterações de partes moles.
Cirurgia Ortognática nas Deformidades Maxilomandibulares 685
INDICAÇÕES
As indicações clássicas para a intervenção combinada
sobre a maxila e a mandibula são: necessidade de mo
bilização ântero-posterior maior que 15mm (alguns
autores consideram lOmm como indicação); discrepân-
cias ântero-posterior e horizontal concomitante; evi
dência de patologia esquelética nos dois ossos; necessi
dade de se alterar o plano oclusal; e melhora da estéti
ca facial2, • .
POSICIONAMENTO DOS SEGMENTOS
OSTEOTOMIZADOS
As cirurgias ortognáticas combinadas apresentam, na
turalmente, um grau de dificuldade superior ao das
cirurgias sobre apenas um osso. Dois pontos devem
ser destacados com relação a essas dificuldades técni
cas adicionais: o posicionamento adequado dos dois
segmentos ósseos e a imobilização dos mesmos.
O posicionamento correto torna-se desafiador,
uma vez que, ao contrário do que ocorre quando se
atua apenas sobre a maxila ou a mandibula isolada
mente, não se tem o referencial do outro osso fixo e
em posição correta, devendo-se lançar mão de certos
artifícios, como o uso de dois splints diferentes no
transoperatório — um intermediário, utilizado para re-
posicionar a maxila antes de se completar a osteoto
mia da mandibula, e o outro (definitivo) baseado na
maxila já imobilizada, para se posicionai" a mandibula
osteotomizada19 (Fig. 53-3). Este método tem a des
vantagem de se basear na posição da mandibula, estan
do sujeito a erros, principalmente por deslocamentos
laterais e nos casos que envolvem alteração significati
va das dimensões verticais12.
Fig. 53-3. Splint confeccionado em acrílico com base no modelo
gessado, utilizado para posicionamento dos segmentos ósseos no
intra-operatório.
686 Cirurgia Craniomaxilofacial
Para se contornar este problema, existem outros
métodos para guiar o reposicionamento da maxila:
nortear-se por pontos de referência marcados no es
queleto craniofacial, ou empregar um transferidor.
O transferidor é constituído por um arco, que é
fixado a pontos predeterminados do paciente e à sua
maxila, para calibrar suas medidas. Ele é então levado
ao modelo de gesso montado no articulador, e fixado
neste de maneira que o modelo gessado encontre-se na
mesma posição que a maxila do paciente com relação
ao transferidor. O modelo é então submetido à "oste
otomia" e mobilização, seguindo o plano previamen
te traçado com base nas análises cefalométricas. O trans
feridor então, mantendo inalterada as medidas de seus
pontos fixos, tem a sua porção maxilar reajustada às
novas medidas do modelo corrigido. Desta forma,
quando o transferidor estiver fixado ao paciente no
intra-operatório, bastará que o segmento osteotomiza-
do da maxila seja acoplado com precisão à porção
maxilar do transferidor para se obter o posicionamen
to desejado e correto do mesmo.
DECISÃO DE TRATAMENTO
A descrição das osteotomias empregadas nas cirurgias
ortognáticas de maxila e nas de mandibula se encon
tra nos capítulos dedicados a cada uma delas, respecti
vamente, não sendo, pois, aqui repetida.
As cirurgias combinadas mais freqüentemente re
alizadas, para cada tipo de deformidade, podem ser
sumarizadas da seguinte forma2,3'9,10,13,18,21:
Fig. 53-4. Representação de face longa com Fig. 53-5. Representação da Fig.53-4 após
discreto prognatismo. osteotomia e encurtamento da maxila; no
tar a rotdção ântero-superior da mandibula
exacerbando o prognatismo.
Alterações Verticais
1. Face longa: o tratamento envolve mais comumen
te o encurtamento da maxila (na medida determi
nada na avaliação clínica); este, por sua vez, gera
uma rotação ântero-superior da mandibula (Figs.
53-4 e 53-5). Se este deslocamento provocar uma
projeção muito acentuada do mento ou prejudicar
uma oclusão classe III, deve-se proceder à retropo
sição da mandibula (Fig. 53-6), seja no todo ou ape
nas da bateria anterior ou do mento, com o intui
to de se refinar o resultado.
2. Face curta: neste caso, a maxila deve ser alongada,
mediante deslocamento caudal do segmento os-
teotomizado. Esta mobilização deslocará a man
dibula no sentido póstero-inferior. A intervenção
sobre a mesma corrigirá tal desvio, quando não
houver possibilidade de se retropor a maxila para
o restabelecimento da função, como nos pacien
tes em que o ângulo nasolabial é obtuso; ou na
queles com oclusão classe II, que terão agravado
seu problema funcional, necessitando de anterio
rização da mandibula, total ou segmentada, para
se restabelecer uma adequada relação oclusal e
harmonização do perfil.
3. Mordida aberta: como esta alteração decorre de um
aumento da dimensão vertical da porção posterior
da maxila (hiperplasia alveolar maxilar posterior), a
sua resolução envolverá a redução desta medida,
acarretando os mesmos problemas descritos para a
face longa e demandando as mesmas soluções.
Fig. 53-6. Representação da Fig. 53-5 após
retroposição da mandibula por osteotomia
sagital (Obwegeser), com harmonização do
resultado.

Alterações Transversais
1. Biprotrusão: conforme mencionado anteriormen
te, a alteração de base, nestes casos, é no sentido
transversal, tendo como conseqüência uma proje
ção anterior dos segmentos afetados (Fig. 53-7),
havendo necessidade de se reduzir e retropor a por
ção anterior da maxila e da mandibula, pois ambas
estão acometidas (Fig. 53-8). Em pacientes com au
mento concomitante da dimensão vertical da ma
xila, a atuação isolada sobreesta agravaria ainda mais
a protrusão da mandibula pela auto-rotação da
mesma, tornando imperativo o seu recuo. Em al
guns casos, este recuo pode reduzir excessivamente
a projeção do mento, sendo então associada a geni
oplastia de avanço.
Alterações Ântero-posteriores
1. Hipoplasia maxilar associada a prognatismo: a rea
lização de procedimentos bimaxilares nas alterações
ântero-posteriores é indicada quando há àcometi
mento combinado nos dois ossos, sendo mais co
mum a associação de hipoplasia maxilar e progna
tismo (classe III), quando, então, a retroposição da
mandibula ou a anteriorização isoladas são insufi
cientes para resolver o problema (Figs. 53-9 e 53-
10), seja pela precariedade e instabilidade da imobi
lização óssea que se obteria, ou por acarretar altera
ções estéticas indesejáveis, como projeção insufici
ente do mento e apagamento do ângulo mentocer-
vical (na redução da mandibula); ou protrusão ex
cessiva do terço médio (quando se atuar apenas
Fig. 53-7. Representação de paciente com biprotrusão.
Cirurgia Ortognática nas Deformidades Maxilomandibulares 687
sobre a maxila). Alguns autores consideram a dis
crepância acima de 12mm entre as arcadas como
indicação para a cirurgia combinada, mas as consi
derações estéticas descritas devem ter precedência
sobre valores arbitrários (Fig. 53-11).
Hiperplasia maxilar ântero-posterior associada a re-
trognatismo: nesta situação persiste a discrepância,
mas esta é inversa à do caso anterior. Aqui também
a atuação isolada sobre um segmento pode ser in
suficiente ou acarretar imobilizações ósseas instá
veis (no caso de avanços excessivos da mandibula) e
resultados esteticamente desagradáveis (como perda
do suporte ósseo da ponta nasal, nos grandes recuos
da maxila), sendo necessária a realização de interven
ção combinada, podendo ser associada genioplas
tia de avanço, quando se desejar aumentar ainda
mais a projeção do mento (Fig. 53-12).
Alterações Oblíquas
As assimetrias de face decorrentes das alterações oblí
quas são as que têm maior necessidade de abordagem
simultânea da maxila e mandibula, principalmente nas
deformidades mais significativas, que são as causadas
pela microssomia hemicraniofacial e hipertrofia hemi
facial, enquanto que as decorrentes de um prognatis
mo desviado ou de hiperplasia condilar podem geral
mente ser corrigidas pelo tratamento exclusivo da
mandibula.
No caso da microssomia, o tratamento, mais co
mumente, envolve a bipartição do segmento maxilar
no plano sagital, com a redução das dimensões verti
cal e ântero-posterior do lado normal e avanço e alon-
Fig. 53-8. Representação da Fig. 53-7 após osteotomia segmen
tar bimaxilar, com retroposição das baterias incisivas da maxila e
mandibula.
688 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 53-9. Paciente com hipoplasia maxilar e prognatismo submetido à cirurgia combinada para avanço de maxila (osteotomia segmen
tar) e retroposição da mandibula (Letterman); foi realizada também rinoplastia num segundo tempo. A. Vista frontal pré-operatória; B.
Vista frontal pós-operatória. C. Perfil pré-operatório. D. Perfil pós-operatório. E. Oclusão pré-operatória; F. Oclusão pós-operatória. G.
Representação esquemática do planejamento cirúrgico. H. Representação do paciente após a cirurgia.
 Cirurgia Ortognática nas Deformidades Maxilomandibulares 689

Fig. 53-10. Paciente com hipoplasia maxilar associada a prognatismo submetida à cirurgia ortognática combinada, com osteotomia
tipo Le Fort I para avanço e aumento da dimensão vertical da maxila com interposição de enxerto ósseo; e osteotomia sagital
(Obwegeser) para retroposição da mandibula. A. Vistafrontal pré-operatória. B. Vistafrontal pós-operatória; C. Radiografia panorâmica
pré-operatória. D. Radiografia panorâmica pós-operatória. E. Perfil pré-operatório. F. Perfil pós-operatório. G. Radiografia de perfil pré-
operatória. H. Radiografia de perfil pós-operatória. I. Vista frontal da pacientesorrindo no pré-operatório (notara mordidaaberta anterior).
J. Vista frontal da paciente sorrindo no pós-operatório (notar a melhora na relação oclusal com correção da mordida aberta) (continua)
690 Cirureia Craniomaxilofacial

Fig. 53-10 (Continuação) L. Detalhe da oclusão pré-operatória da paciente. M. Detalhe da oclusão pós-operatória da paciente. N.
Detalhe do intra-operatório após realização da osteotomia de maxila, mostrando a sua mobilização. O. Representação esquemótica do
pré-operatório. P. Representação esquemática do resultado pós-operatório mostrando a mobilização da maxila com interposição de
enxerto ósseo e a osteotomia e retroposição da mandibula.

gamento do lado afetado; enquanto que na mandibu

la é realizada osteotomia do ramo no lado afetado,
com alongamento do mesmo; e ressecção do processo
coronóide, em alguns casos, para melhor mobilização
do segmento. Nos casos de hipertrofia hemifacial tam
bém se emprega a fragmentação do segmento maxilar
e mandibular: na maxila o lado afetado tem suas di
mensões reduzidas e o segmento normal é fragmenta
do a fim de se adequar à oclusão planejada; na mandi
bula, o excesso de tecido ósseo é ressecado no lado
afetado, e a fragmentação do osso é realizada confor
me planejamento prévio para também se adequar à
oclusão predeterminada.
SISTEMATIZAÇÃO CIRÚRGICA
Os passos cirúrgicos nas osteotomias combinadas bi
maxilares seguem a seguinte sistematização em nos
so serviço: estando o paciente sob anestesia geral, com
entubação nasotraqueal, procedemos a infiltração de
solução contendo adrenalina (1:100.000) e anestésico
local nas áreas de incisão e descolamento. As incisões
são então realizadas, seguidas pelo descolamento ne
cessário para se expor as linhas de secção óssea. São
feitas as osteotomias conforme realizado previamen
te no modelo, procedendo-se a mobilização do seg
mento após ressecção de segmento ósseo ou inclusão
 Cirurgia Ortognática nas Deformidades Maxilomandibulares 691

Fig. 53-11. Paciente com seqüela de fissura labiopalatais apresentando hipoplasia maxilar associada a prognatismo, submetida a
cirurgia combinada, com avanço de maxila (Le Fort I) e retroposição de mandibula (Letterman). A. Vista frontal pré-operatória. B. Vista
frontal pós-operatória. C. Perfil pré-operatório. D. Perfil pós-operatório.

de enxerto, conforme a necessidade de aumentar ou liberá-la completamente, com a justificativa de assim

reduzir determinada dimensão. A maxila é então fi
xada e a mucosa suturada, sendo a atenção dirigida à
mandibula. A intervenção sobre a mandibula segue
os mesmos passos descritos para a maxila, finalizan
do com o bloqueio intermaxilomandibular8,15. Após
a cirurgia, o paciente é mantido com sonda nasogás-
trica por dois dias, com o intuito de reduzir a possi
bilidade de vômito e aspiração devido à irritação gás
trica provocada pelo sangue deglutido durante a ci
rurgia.
Alguns autores preferem osteotomizar a mandi
bula antes de intervir sobre a maxila, sem, no entanto,
evitar que, durante a osteotomia da mandibula, a mo
bilização excessiva desloque o segmento reposiciona-
do da maxila.
COMPLICAÇÕES
Todas as complicações descritas nos capítulos anterio
res para as cirurgias isoladas de mandibula e maxila
podem ocorrer nas intervenções combinadas, como:
hematomas, infecção, lesões nervosas e recidiva do
problema inicial; com incidência pouco maior.
692 Cirurgia Craniomaxilofacial

Fig. 53-12. Paciente com face longa por excesso vertical maxilar associado a retrognatismo submetida a cirurgia combinada maxiloman
dibular, com impactação de 5mm da maxila (osteotomia tipo Le Fort I) e avanço da mandibula (Obwegeser) mais genioplastia de avanço.
A. Vista frontal pré-operatória. B. Vista frontal pós-operatória. C. Vista frontal sorrindo pré-operatória. D. Vista frontal sorrindo pós-
operatória (notar a diminuição da exposição gengival com relação à Fig. 53-10C). E. Perfil pré-operatório. F. Perfil pós-operatório;
G. Representação esquemática da paciente no pré-operatório. H. Representação esquemática após impactação da maxila e avanço da
mandibula.
 Cirurgia Ortognática nas Deformidades Maxilomandibulares
Os estudos acerca das recidivas nessas cirurgias asso
ciadas não evidenciaram diferenças significativas com re
lação às cirurgias isoladas; a maxila apresenta-se mais está
vel, e a mandibula apresenta maior tendência à recidiva22.
Um dos mais temidos problemas das cirurgias
bimaxilares é a assimetria facial, devido aos problemas
—já descritos —para o adequado posicionamento dos
segmentos osteotomizados, podendo ocorrer torção
dos mesmos, com desvio do plano oclusal.
Este problema é mais difícil de ser notado no in
tra-operatório, quando ocorre apenas no plano hori
zontal, principalmente se apenas a porção posterior
do segmento estiver rodada, pois nestes casos a linha
média das arcadas dentárias manterá seu alinhamento
com a linha média facial, sendo notado, após, um abau
lamento da hemiface ipsilateral ao desvio".
A alteração poderá ocorrer também no plano ver
tical, colocando os molares de um lado em um nível
acima de seus correspondentes contralaterais.
Nos dois casos, o desvio poderá ser corrigido por
ortodontia, quando for muito discreto; ou então ne
cessitará de revisão das osteotomias nas alterações mais
evidentes11.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Celik M, Longaker MT, Kawamoto HK. Aesthetic male facial
skeletal surgery. Aesth Plast Surg 1999,23: 81-5.
2. Epker BN, Turvey TA, Fish LC. Indications for simultaneous
mobilization ofthe maxilla and mandible for the correction of
dentofacial deformities. Oral Surg 1982;54:369-81.
3. Epker BN, Fish LC. Surgical superior repositioning of the
maxilla: What to do with the mandible? Am J Orthod 1980;
78:164-91.
4. Finlay PM, Atkinson JM, Moos KF. Orthognathic surgery:
patient expectations, psychological profile and satisfactionwith
outcome. BrJ Oral MaxillofacSurg 1995;3J:9-14.
5. Frost DE. Orthognathic surgical techniques. In: Booth PW,
Schendel SA,Hausamen JE (eds.). Maxillofacial Surgery, vol. II.
Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1999:1.273-95.
6. Gross BD, James RB. The surgical sequence of combined total
maxillary and mandibular osteotomies. / Oral Surg 1978;J6:
513-22.
7. Hinds EC, Kent JN. Combined maxillary and mandibular
deformities. In: Hinds EC, Kent JN. Surgical treatment of
693
developmental jaw deformities. St. Louis: Mosby Co., 1972:
226-40.
8. Hvenegaard P, Borges CA, Rode R, Melega JM. Planejamento
cirúrgico nas osteotomias de maxilar e mandibula. Rev Paul
Med 1983;m?:141-4.
9. Kahnberg KE. Correction of maxillofacial asymmetry using
orthognathic surgical methods. J Crânio Max Fac Surg 1997;
25:254-60.
10. Linford H, Steinhauser EW. Correction of jaw deformities
involving simultaneous osteotomy ofthe mandible and maxilla.
J Maxillofac Surg 1978;6:236-45.
11. Mason ME, Schendel AS. Revision orthognathic surgery. In:
Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE (eds.). Maxillofacial
Surgery vol. II. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1999:
1.321-34.
12. Masui I, Honda T, Uji T. Two-step repositioning ofthe maxilla
in bimaxillaryorthognathic surgery. BrJ OralMaxillofac Surg
1997;35:64-6.
13. McCarthy JG, Kawamoto H, Grayson BH et aí. Surgery ofthe
jaws. In: McCarthy JG (ed.). PlasticSurgery, vol. I —General
Principies. Philadelphia: WB. Saunders Co., 1990.
14. Melega JM. Osteotomias estéticasda face. In: MelegaJM, Zanini
SA,PsillakisJM (eds.). Cirurgia Plástica —Reparadora e Estética.
Rio de Janeiro: MEDSI, 1992:347-56.
15. MelegaJM, Zani R. Combined maxillo-mandibular osteotomies.
Transactions of the 7h International Congress of Plastic and
Reconstructive Surgery. Rio de Janeiro, 1979:271-3.
16. Moss JP, McCance AM, Fright WR et ai. A three-dimensional
soft tissue analysis of fifteen patients with Class II, division 1
malocclusions after bimaxillary surgery.AmJ OrthodDentofac
Orthop 1994;105:430-7.
17. Obwegeser H. The surgical correction of mandibular
prognathism and retrognathia with consideration ofgenioplasty.
Part I —surgical procedures to correct mandibular prognathism
and reshaping ofthe chin. Oral Surg 1957;/0:677-89.
18. PsillakisJM. Osteotomias estéticas da face. In: PsillakisJM ef
ai. (eds.) Cirurgia craniomaxilofacial: osteotomias estéticas da
face. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987:357-89.
19. Ripley JF, Steed DL, Flanary CM. A composite surgical splint
for dual arch orthognathic surgery.J OralMaxillofac Surg 1982;
40:687-8.
20. Schendel AS. Orthognathic Surgery. In: Achauer BM, Eriksson
E, Guyuron B (eds.). Plasticsurgery —indications, operations
and outcomes, vol. II. St Louis: Mosby, 2000:871-95.
21. Turvey TA. Simultaneous mobilization ofthe maxilla and
mandible: surgical techniqueand results.yOralMaxillofac Surg
1982;40:96-9.
22. Van Sickels JE. Stability in orthognathic surgery. In: BoothPW,
Schendel SA, HausamenJE (eds.). Maxillofacial Surgery, vol. II.
Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1999:1.297-305.
 Patologias da Articulação
Temporomandibular

Wagner de Oliveira

INTRODUÇÃO A inserção do disco ao côndilo se realiza pelos

A articulação temporomandibular (ATM) é uma arti
culação com movimentos bastante complexos e que
tem características histológicas únicas, as quais influ
em na função fisiológica, capacidade regenerativa e
desenvolvimento dos processos patofisiológicos.
Para a melhor compreensão deste capítulo fare
mos uma breve revisão das características anatômicas
e histológicas de interesse.
ligamentos lateral e mediai. É muito interessante a
função desses ligamentos, pois permitem que o disco
acompanhe o côndilo durante os movimentos excur-
sivos de lateralidade e protrusão; entretanto, permi
tem movimentos independentes de rotação, sem que
o disco se mova. Dessa forma, os movimentos dos
côndilos em relação à fossa mandibular podem ser
decompostos em: translação (cavidade supradiscal) e
rotação (cavidade infradiscal). Como os movimentos
são interdependentes, a ATM atua como se fossem duas

REVISÃO ANATÔMICA E
HISTOLÓGICA DA ATM

A ATM é composta pela fossa mandibular, na base do

crânio, pelo côndilo mandibular e por tecidos moles,
essencialmente o disco articular, ligamentos e a sinovi-
al. O músculo pterigóideo lateral é tão íntimo das es
truturas articulares que pode, sob o ponto de vista
fisiológico, ser considerado como parte constituinte
da ATM. Posteriormente, localiza-se a zona bilaminar,
assim denominada por ser composta por duas lâmi
nas: a superior, formada por tecido colágeno elástico,
e a inferior, formada por tecido conjuntivo denso, que Fig. 54-1. Corte sagital da ATM com visualização das estruturas
articulares: côndilo e fossa mandibular, disco articular, músculo
atua como um ligamento (Fig. 54-1). pterigóideo lateral e zona retrodiscal.

694
 Patologias da Articulação Temporomandibular 695

articulações. Como a mandibula tem dois côndilos, •" ,^!W^/^^M

totalizam-se quatro articulações, independentes entre
si, mas cada qual influenciando a outra nos movimen
tos mandibulares79.
A articulação é envolta por tecido conjuntivo frou
xo, a cápsula articular, que a veda hermeticamente.
Histologicamente, é uma articulação diferente de
todas as outras do corpo humano, caracterizada pelo
recobrimento fibroso das estruturas articulares, tanto
do côndilo como da fossa e eminência articular, ao
contrário das outras, que apresentam as superfícies
ósseas articulares recobertas apenas por cartilagem hi-
alina107.
O desenvolvimento da ATM é estabelecido entre
a 8a e a 14a semana de vida intra-uterina. A formação
do côndilo começa na oitava semana8,44,96,120, com a
condensação do mesênquima com formato esférico, o
blastema condilar107. O blastema temporal (glenóide)
forma-se durante a 10a e 12a semanas96.
Surge uma fenda inferior ao blastema temporal e
superior ao blastema condilar, formando as cavidades Fig. 54-2. Corte histológico ATM (Mallory, gato, 14x). Vista pano
râmica mostrando as estruturas articulares, a inserção do músculo
articulares e o primitivo disco articular20. pterigóideo lateral superior no disco articular o músculo pterigói
Após a maturação tecidual, a ATM é constituída deo lateral inferior ao côndilo e as lâminas retrodiscais.

externamente por tecido conjuntivo denso, avascular

com feixes de colágeno tipo I, orientados paralelos à
superfície articular. Subjacente, encontra-se a zona pro-
liferativa com células indiferenciadas com alta ativida
de mitótica, que se diferenciam em condroblastos; por
tanto, associada à formação da cartilagem condilar7,44,63.
A zona proliferativa no adulto é delgada e pode estar
ausente96. A terceira zona é a cartilagem hialina, respon
sável, em indivíduos jovens, por intermédio de ossifica-
ção endocondral, pelo crescimento do côndilo. A quar
ta zona é o osso condilar compacto, com trabéculas
agrupadas em direção radial ao colo, que proporcionam
resistência máxima ao côndilo7 (Fig. 54-2).
O tecido cartilaginoso é nutrido por infusão lin-
fática de vasos provenientes do osso, o que se torna
um fator determinante de sua espessura.
A fossa articular é revestida, externamente, por
uma camada de tecido conjuntivo denso com fibras
colágenas dispostas paralelamente à superfície óssea8.
Apresenta zona proliferativa descontínua e fibrocarti-
Iagem delgada que reveste o tecido ósseo4'1.
A espessura do recobrimento fibroso articular
varia conforme a solicitação funcional da articulação.
E mais espessa, aproximadamente 0,5mm, na parte
anterior e superior do côndilo e na face posterior da
eminência do temporal. Na parte posterior do côndi
lo e na fossa articular do temporal, a espessura varia de
0,1 a 0,2mm96.
Pode-se dividir o disco articular em três bandas,
com espessuras diferentes: a anterior, com espessura
de aproximadamente 2mm, a central, com lmm, e a
posterior, com 3mm44,96, compostas histologicamente
por tecido conjuntivo denso com fibras colágenas dos
tipos I e II67. É um tecido fortemente compactado e
entrelaçado8', permitindo a recepção de grandes esfor
ços, sem deformação. O disco articular funde-se à cáp
sula nas suas extremidades mediai e lateral, separando
as cavidades supra e infradiscal. A porção anterior tem
inserção com o músculo pterigóideo lateral superior107.
Com exceção de suas bordas periféricas, o disco arti
cular é totalmente avascular e não-inervado.
Ao colo do côndilo insere-se o músculo pterigói
deo lateral inferior.
A zona posterior ao disco é denominada retrodis
cai ou bilaminar (por dividir-se em duas lâminas). A
lâmina superior, vascularizada e inervada, é formada
essencialmente por fibras elásticas e algumas fibras
colágenas, fundindo-se à cápsula e inserindo-se nas fis
suras escamosotimpânica e petroescamosa do osso tem
poral. A lâmina inferior possui abundantes fibras co
lágenas que se unem à cápsula e se inserem no colo
posterior do côndilo87,96,107.
A zona retrodiscal é bastante inervada e vasculari
zada, com a principal função de promover suficiente
aporte sangüíneo para a produção de líquido sinovial.
696 Cirurgia Craniomaxilofacial
Subentende-se que as alterações nessa área possam pro
mover, além de sintomatologia dolorosa, alterações
qualitativas do líquido sinovial.
A cápsula é revestida internamente pela membra
na sinovial, cuja função é dialisar, do plasma, o líqui
do sinovial. Esta membrana é constituída de uma ca
mada superficial de células (camada íntima), apoiadas
sobre uma camada de tecido conjuntivo frouxo mui
to vascularizado (camada subíntima), que se apoia so
bre o tecido capsular. A camada íntima possui diferen
tes tipos de células, que se assemelham a macrófagos
com capacidade fagocitária e células que sintetizam a
hialuronidase encontrada no líquido sinovial, o qual é
produzido e renovado constantemente7'38,44,87,96-107.
O líquido sinovial é um eficiente lubrificante das
articulações, reduzindo a erosão. E também responsá
vel pela nutrição das superfícies não-vascularizadas (re
cobrimento fibroso do côndilo, fossa e eminência ar
ticular e partes não-vascularizadas do disco articular).
FUNÇÃO NORMAL DA ATM
Durante a função normal, quando a boca está fechada,
com os dentes em contato máximo (posição de máxima
intercuspidação —MIC), o côndilo encontra-se em uma
posição retrusiva, simetricamente disposto dentro da
fossa mandibular. Nessa posição, o disco articular deve
posicionar-se sobre a cabeça do côndilo. Durante todos
os movimentos exclusivos em que os côndilos saem da
fossa sobre a eminência articular em direção ao tubér-
culo articular (abertura da boca, lateralidades direita e
esquerda e protrusão), o disco deve acompanhar o côndi
lo, protegendo as estruturas articulares (Fig. 54-3). O
;|-V"-sr ; •
P.
Fig. 54-3. Relação normal do disco articular. Ele está bem posicionado com a mandibula na posição retrusiva e acompanha o côndilo
durante a protrusão.
acompanhamento acontece porque o disco articular é
consideravelmente mais delgado na sua região central
do que nas bordas periféricas, forma que, mecanicamen
te, facilita acompanhar os movimentos de translação
do côndilo. Os músculos mastigatórios aumentam a
pressão intra-articular, incrementando o contato físico
das estruturas articulares e propiciando um movimen
to sincronizado dessas estruturas. Os ligamentos colate
rais mediai e lateral permitem o movimento de rotação
infradiscal do côndilo, sem interferir na posição do dis
co, mas fixam-no firmemente para que, durante o movi
mento de translação, ele possa acompanhar o côndilo.
ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DA ATM
Os processos fisiopatológicos podem ser subdivididos
em alterações funcionais e processos degenerativos
(Quadro 54-1).
Alterações Funcionais
Uma das principais alterações funcionais da ATM é
quando o disco perde a estabilidade posicionai em re
lação ao côndilo e à fossa articular. E um processo
progressivo, se não for por etiologia traumática.
O sutil mal posicionamento do disco articular
denomina-se desalojamento. Em uma fase mais avan
çada, caracteriza-se como deslocamento de disco. O
desalojamento dificilmente é percebido ou proporci
ona sintomas.
A etiologia do deslocamento do disco permanece
incerta. Por ser um processo multifatorial, é muito
difícil isolar todas as variáveis locais, sistêmicas e com-

Quadro 54-1.
alterações
funcionais
alterações
degenerativas
portamentais, para o estudo dos grupos homogêneos.
Por essas razões, trabalhos totalmente controlados são
escassos. Apesar dessas limitações, os tratamentos pro
postos, baseados essencialmente em evidências clíni
cas, proporcionam um índice de eficácia bastante ra-
zoavel . para frente e para mediai, permitindo que o côndilo
Atualmente, algumas linhas de pesquisa ressaltam
evidência etiológica em fatores como a hiperatividade
muscular, parafunções (o que não é função do sistema
estomatognático: mastigar, deglutir, falar), macrotrau-
ma (pancadas na região orofacial e cervical) e micro-
traumas (relacionados com a oclusão dentária)108.
A hiperatividade dos músculos mastigatórios, cau
sada por alterações proprioceptivas ou, principalmente,
por parafunções durante o bruxismo e apertamento dos
dentes, tem um aparente destaque4-1. A ação dos múscu
los mastigatórios é complexa, bem coordenada e com
características de agonismo, sinergismo e antagonismo.
Durante a hiperatividade dos músculos elevadores, o
músculo pterigóideo lateral superior, que se origina na
apófise pterigóide e se insere no disco articular, man
tém-se contraído (pois é sinérgico aos músculos eleva
dores: masseter, pterigóideo mediai e temporal), tracio-
nando o disco para frente e para mediai. O deslocamen
Patologias da Articulação Temporomandibular 697
deslocamento de disco
com e sem redução
retrodiscite
capsulite
sinovite
luxação
subluxação
osteoartrose
• osteoartrite
artrites
sistêmicas
to ocorre, portanto, também para anterior e mediai,
paralelamente à direção de força desse músculo12,45,62.
A evolução de desalojamento para deslocamento
parece ocorrer devido ao tracionamento prolongado.
O disco pode, em um primeiro momento, desalojar-se
comprima sua borda posterior, mais espessa, provocan
do alterações morfológicas e aplainamento dessa zona.
O processo pode evoluir até ser caracterizado como
deslocamento do disco quando, literalmente, este se
posiciona à frente (ou látero-medial) do côndilo.
Outros fatores parecem aumentar a susceptibili-
dade ao deslocamento de disco, como a lassidão sistê
mica, mais prevalente em adolescentes do sexo femini
no, em que o risco desta jovem desenvolver desloca
mento de disco é três vezes maior do que o do jovem
do sexo masculino de mesma idade e quatro vezes
maior de desenvolver disfunção na idade adulta40.
DESLOCAMENTO DE DISCO COM REDUÇÃO
Nesta fase o disco, deslocado para a frente quando a
boca está fechada, recupera certa normalidade quando
o côndilo translada para uma posição protrusiva du-
698 Cirurgia Craniomaxilofacial
rante a abertura ou a protrusão da mandibula. O côn
dilo empurra o disco para frente até conseguir caval
gar sobre sua região central, a mais delgada. Nesse
movimento, o côndilo "recaptura" o disco articular. A
energia estática desse movimento transforma-se em
cinética pela recaptura do disco. Clinicamente, isso se
traduz por um som, ruído ou estalo de redução, por
que nesse momento ocorre a redução do disco deslo
cado (Fig. 54-4).
A mandibula, ao voltar para uma posição retrusi
va, proporciona outro ruído, o recíproco, o que signi
fica que o disco perdeu seu relacionamento mais nor
mal e novamente se reposicionou à frente do côndilo.
Portanto, o ruído articular passou a ser valorizado. Tem
sido relacionado como o sinal de que o disco deva
estar mal posicionado. Sua eliminação passou a ser
obsessivamente um objetivo de cura, pois se acredita
va que assim se haveria conseguido a recaptura defini
tiva.
Os ruídos articulares são sugestivos de um diag
nóstico de desarranjo interno da ATM62 e é um dos
sinais mais prevalentes de DTM e importante, especi
almente, quando ocorre durante a fase inicial do mo
vimento de abertura93. Nos casos de deslocamento de
disco com redução, o ruído de abertura é diferente do
de fechamento, possui amplitudes e freqüências dife
rentes. Durante a abertura é mais alto, sendo mais sua
ve no fechamento82.
Como os ruídos articulares têm sido considera
dos um importante sinal de disfunção, seu estudo pas
sa a ser importante na compreensão dos distúrbios
intra-articulares. São classificados em estalos (seco e
único) e crepitação (suaves e múltiplos).
• .
Fig. 54-4. Deslocamento de disco com redução. Com a boca fechada o disco articular se posiciona à frente do côndilo. Uma relação de
maior normalidade ocorre durante a abertura ou protrusão.
O estalo é o tipo de ruído mais freqüente. Estu
dos epidemiológicos mostram que as pessoas são me
nos conscientes de sua presença (9% a 26%) do que
revela sua prevalência (8% a 36%)'10.
Os ruídos são tão freqüentes porque a mandibula
transmite muito bem sons podendo, entretanto, por
esta propriedade, proporcionar falso-positivos, pois
nem todos os indivíduos com ruídos têm deslocamen
to de disco com redução ou osteoartrose82.
Os ruídos articulares seguem um padrão errático,
não respeitando gênero, classe social ou raça. Wãnman
e Agerberg111 observaram um aumento significativo
da incidência de ruídos articulares entre jovens dos 17
aos 19 anos, 16,3% a 24%. Observaram que aproxima
damente um terço dos que apresentavam ruídos no
primeiro exame estavam livres deles ao final do expe
rimento.
Magnusson ei ai.61, em estudo de incidência com
jovens aos 15 e 20 anos, mostraram que o estalo articu
lar é freqüente independente da idade. Aos 15 anos,
50% não apresentavam ruídos, mas sim aos 20 anos, e
metade dos que apresentavam ruído aos 20 anos não o
tinham aos 15 anos. Os ruídos articulares podem apa
recer ou desaparecer espontaneamente entre a adoles
cência e a fase adulta. Não têm características de esta
bilidade e raramente são associados a disfunções mais
graves12.
Desde que os ruídos articulares foram diretamen
te associados ao seu deslocamento, ou a alterações de
generativas, o estudo deste sinal tem sido relevado.
Entretanto, a análise crítica dos métodos de registro é
importante porque possuem sensibilidades diferentes.
A sonografia, por exemplo, é um método muito sensí-

vel, em que até 93% da população apresenta ruídos
articulares e pode levar a resultados falso-positivos15,
em que o ruído é apenas um achado sem significância
clínica108.
Recomendamos, por ser mais seguro, um exame
para identificação dos ruídos articulares que seja feito
por ausculta ou por palpação digital. Esses métodos
apresentam baixo potencial de resultados falso-positi
vos e não necessitam aparelhos sofisticados e de alto
custo.
Os ruídos podem ser classificados de acordo com
a posição em que ocorrem durante a abertura e fecha
mento e podem ser subdivididos em estalo e crepita-
ção112.
Estalo se refere a um som agudo, rápido e único,
normalmente relacionado com a alteração na posição
do disco, muito embora possa estar relacionado com
defeitos morfológicos. Neste caso, os sons ocorrem
sempre na mesma posição, na abertura e fechamento.
A crepitação se refere a sons agudos, rápidos, repenti
nos, que ocorrem, provavelmente, por uma superfície
osteodegenerada31,86.
Os ruídos articulares podem ser decorrentes da
incoordenação funcional dos músculos pterigóideo la
teral superior e inferior, que teoricamente podem le
var ao deslocamento do disco para anterior ou medi
ai, ou ocorrem por desvios da forma anatômica das
superfícies articulares. As modificações histológicas
decorrentes são bem documentadas100.
O trauma que envolve uma pancada na face ou na
mandibula também pode provocar processo inflama-
tório com repercussão degenerativa.
A ausência de ruídos, entretanto, não indica ne
cessariamente articulações saudáveis pois, quando o
som articular torna-se perceptível à articulação, deve
estar anormal já por algum tempo105.
Alguns fatores são considerados predisponentes
para o aparecimento dos ruídos articulares: a inclina
ção da eminência articular, posição dos côndilos e
mobilidade condilar110.
Consideramos que os ruídos articulares podem ser
importantes ou meros achados clínicos. A identifica
ção da importância clínica do ruído é fundamental
para a decisão de quais devem ser tratados, daqueles
que apenas devem ser observados e daqueles que não
têm nenhuma repercussão na saúde do sistema esto
matognático. Uma das questões levantadas é se o esta
lo é ou não um sintoma inicial de um problema pro
gressivo que caminha em direção ao travamento e do
enças degenerativas15.
De forma generalista, podemos dizer que os ruí
dos articulares acompanhados de dor ou associados a
Patologias da Articulação Temporomandibular 699
alguma doença sistêmica são os que merecem mais aten
ção34. Por serem um achado comum, não se podem
sobrevalorizar os ruídos» articulares, mas também não
se pode correr o risco de ignorá-los.
Os tratamentos mais agressivos e radicais, por in
termédio de placas oclusais ortopédicas, denominadas
reposicionadoras, têm-se mostrado pouco eficazes, a
longo prazo, sobre o reposicionamento e manutenção
do disco articular12,62. É um tratamento que requer sa
crifício do paciente, pois os aparelhos devem ser utili
zados 24 horas por dia, por 6 meses, inclusive para
mastigar, e podem levar a alterações musculares e má
oclusão60,77,93; todavia, controlam bem os sintomas.
As placas reposicionadoras têm por objetivo alte
rar ortopedicamente as relações maxilomandibulares
para recapturar o disco articular72,78,101. Princípio de que
a relação disco-fossa-côndilo é normal após o ruído de
redução. A placa é, portanto, confeccionada em uma
posição protrusiva. Acredita-se que a manutenção da
mandibula nessa posição permita uma reparação dos
ligamentos do disco, da elasticidade dos ligamentos
retrodiscais e uma remodelação de forma e contorno
que restabeleça um posicionamento estável do disco
em relação às estruturas articulares21.
Para alguns poucos pacientes, cuidadosamente
selecionados, as placas de reposicionamento são o pro
cedimento terapêutico de eleição. Os fatores analisa
dos são a idade do paciente, sua saúde geral e caracte
rísticas favoráveis do tipo e localização dos ruídos ar
ticulares e outras características anatômicas e de oclu
são.
Como os objetivos não são plenamente alcança
dos com esse tipo de placa oclusal, passou-se a tentar
tratamentos mais conservadores e, surpreendentemen
te, os resultados foram semelhantes, mas sem as com
plicações. Esta terapêutica não tem por objetivo re
capturar o disco, mas apenas gerenciar os sintomas69.
Entretanto, a prevalência de alterações degenerativas
das estruturas articulares pareceser um pouco maior43,95.
Nos casos sintomáticos, pode-se utilizar termote-
rapia por ultra-som aplicada sobre a ATM afetada.
Quando os tratamentos clínicos não controlam os sin
tomas, há indicação de procedimentos cirúrgicos83.
DESLOCAMENTO DE DISCO SEM REDUÇÃO
O deslocamento de disco com redução pode evoluir
para deslocamento de disco sem redução, que é carac
terizado pelo deslocamento permanente do disco arti
cular para uma posição ântero-medial, em qualquer
posição mandibular.
700 Cirurgia Craniomaxilofacial
O disco deslocado permanentemente à frente do
côndilo age como um obstáculo mecânico para a com
pleta translação sobre a eminência articular. Como
conseqüência, ocorre uma importante limitação fun
cional, a abertura limitada a 25 a 30mm ou a deflexão
da mandibula para o lado afetado. O disco posiciona
do à frente do côndilo o impede de executar o movi
mento protrusivo necessário para que a abertura de
boca seja plena (Fig. 54-5).
Ao deslocamento anterior de disco sem redução,
ocorre uma obstrução mecânica, gerando forças repe
titivas de compressão e cisalhamento contra o côndi
lo e parede posterior da eminência articular. Essas for
ças induzem a degeneração das estruturas articulares,
incluindo o disco. De forma cíclica, essas alterações
progridem até que a resistência mecânica da superfície
óssea e a força entrem em equilíbrio, com a formação
de novo osso cortical43.
Kurita et ai.56-57 afirmam que três quartos dos paci
entes com deslocamento de disco sem redução apre
sentarão melhora dos sintomas, mesmo sem tratamen
to. As estruturas retrodiscais têm capacidade de se
modificar metaplasicamente em tecido de característi
cas fibrosa e avascular que, com o tempo, funciona
como um pseudodisco81. Aos pacientes sintomáticos,
aparelhos oclusais são indicados para reposicionar a
mandibula em uma posição ligeiramente protrusiva,
suficiente para descomprimir a região retrodiscal.
Estudos longitudinais, de longo prazo, mostram
poucas modificações importantes sem comprometimen
to do bem-estar e da capacidade mastigatória, embora
alguma limitação de abertura permaneça57,58,60'94,93.
O tratamento do deslocamento de disco sem re
dução tem como meta, nos casos agudos, recapturá-lo
e, nos crônicos, gerenciar os sintomas79.
Fig. 54-5. Deslocamento de disco sem redução. O disco permanece deslocado à frente do côndilo em todos os movimentos articulares.
Em casos agudos, deve-se proceder à técnica de
manipulação, cujo procedimento visa abaixar o côn
dilo afetado para que o disco retorne a uma maior
normalidade. Apóia-se o polegar de uma das mãos so
bre a superfície oclusal do último molar mandibular
do lado afetado, e uma pressão é exercida para baixo e
para frente.
Os casos crônicos e sintomáticos de deslocamen
to permanente de disco sem redução podem ser trata
dos por placas anteriorizadas com o objetivo de alivi
ar a pressão do côndilo sobre a região retrodiscal. A
protrusão da placa deve ser o suficiente para o contro
le dos sintomas. A finalidade desses aparelhos não é
tentar recapturar o disco, mas orientar a mandibula
para uma posição menos sintomática.
Os tratamentos conservadores devem sempre pre
ceder os cirúrgicos, nos casos de deslocamento de dis
co sem redução, visto o alto índice de sucesso no con
trole da dor.
Dor Retrodiscal
Os tecidos retrodiscais são altamente inervados e vas-
cularizados, pois têm como principal função o bom-
beamento linfático para as células sinoviais produzi
rem o líquido sinovial que, além de lubrificar a arti
culação, é responsável pela nutrição da porção não-
vascularizada do disco e tecido fibroso que recobre
as superfícies funcionais articulares. Wilkinson e Crow-
leylb argumentam que a principal finalidade de o li
gamento posterior superior ser rico em elastina é que
esta estrutura suporta uma rede venosa calibrosa re
trodiscal e se torna o principal mecanismo compen
satório da pressão nessa área durante a abertura de
boca.

Quando o côndilo comprime a região retrodis
cal, seja por deslocamento do disco com ou sem redu
ção, seja por traumas externos que desloquem a man
dibula para trás, pode provocar dor e inflamação, pois
é uma área altamente vascularizada59. Tem sido sugeri
do que a membrana sinovial da ATM pode ser prensa
da pelo aumento da carga intra-articular. Esta ação di
minui a habilidade da membrana produzir o líquido
sinovial. A quantidade reduzida de lubrificante pode
resultar em adesão dos tecidos intracapsulares com
subseqüentes inflamação e dor, também favorecendo
o deslocamento do disco articular2.
A retrodiscite pode aumentar a pressão intra-arti
cular e promover o afastamento das superfícies articu
lares, causando má oclusão aguda, com ausência de
contato dos dentes homolaterais.
A dor retrodiscal pode levar à excitação secundá
ria, com respostas eferentes que envolvem os múscu
los mastigatórios.
A placa construída em uma posição um pouco
protrusiva deve assistir ao deslocamento de disco sem
redução e a retrodiscite, descomprimindo os tecidos
retrodiscais2.
Capsulite e Sinovite
São condições inflamatórias decorrentes de trauma ou
infecção que afetam a cápsula articular ou a sinovial.
Clinicamente, não se distingue entre sinovite e capsu
lite1,5,76,98.
Capsulite é a inflamação da cápsula articular e está
etiologicamente relacionada com trauma, desequilíbrio
ortopédico, uso abusivo, bruxismo, hipermobilidade,
inflamação secundária, infecção e doenças sistêmicas
com manifestação articular.
Sinovite é a inflamação da membrana sinovial,
podendo ter as mesmas causas etiológicas da capsuli
te, mas com conseqüências mais importantes.
Tanto na sinovite como na capsulite há, clinica
mente, dor e limitação secundária do movimento. A
palpação lateral da ATM e função exacerbam os sinto
mas. Pode também haver dor em repouso e dificulda
de de oclusão dos dentes posteriores homolaterais.
Essas alterações podem levar a importantes modi
ficações bioquímicas da articulação. Nocicepção peri
férica faz com que os axônios liberem neuropeptídeos
por um mecanismo central. Há o início de uma infla
mação estéril por ação do endotélio vascular, aumen
tando o fluxo sangüíneo e a permeabilidade dos va
sos. Há liberação de histamina e, por uma reação em
cadeia, a inflamação gera radicais livres, pelos neutró-
Patologias da Articulação Temporomandibular 701
filos, macrófagos e outras células. Essas substâncias
reativas despolimerizam o ácido hialurônico do líqui
do sinovial, atacando as cartilagens articulares, ativan
do os osteoclastos e promovendo reabsorção óssea104.
O controle terapêutico da capsulite e sinovite
compreende orientação ao paciente para que restrinja
os movimentos mandibulares de abertura de boca e
mastigue apenas alimentos macios119. Calor úmido e
analgésicos leves, tais como drogas antiinflamatórias
não-esteróides, podem ser prescritos. Se esses meios de
tratamento forem insuficientes para a melhora dos sin
tomas, injeção de cortisona em dose única pode ser
necessária. O uso de placa oclusal de relaxamento co
labora no controle da sobrecarga articular84.
Luxação e Subluxação
A definição utilizada em odontologia para luxação é a
condição clínica em que o côndilo ultrapassa tubércu-
lo articular e permanece mecanicamente impedido de
voltar para uma posição retrusiva. O deslocamento
seguido da auto-redução é definido como subluxação.
O limite anatômico, de que o côndilo não deve
ria ultrapassar o tubérculo articular, precisa ser recon
siderado, uma vez que em mais da metade dos indiví
duos normais e assintomáticos os côndilos se deslo
cam à frente do ápice da eminência. Radiograficamen-
te, pode ter o mesmo aspecto de indivíduos luxados,
mas o movimento é absolutamente normal80.
A luxação tem diferentes etiologias: incoordena-
ção ou espasmo muscular, especialmente do músculo
pterigóideo lateral inferior, cuja função é tracionar o
côndilo para frente, ou por traumas, como, por exem
plo, pela excessiva abertura de boca durante um bocejo.
Pacientes predispostos devem ser orientados a não
realizar grandes aberturas e praticar exercícios de for
talecimento dos músculos elevadores da mandibula116.
Doença Degenerativa da ATM e Doenças que
Causam Sinais e Sintomas na ATM
ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS
(OSTEOARTROSE E OSTEOARTRITE)
A doença articular degenerativa ou osteoartrose é a
doença que mais comumente afeta as articulações hu
manas, já tendo sido observada na coluna vertebral do
homem de Neanderthal e em múmias egípcias109. Pare
ce estar relacionada com a resposta articular à injúria,
geralmente sem características inflamatórias e sem sin
tomas121.
702 Cirurgia Craniomaxilofacial
A osteoartrose provoca uma abrasão e modifica
ção da forma da cartilagem e tecidos moles articula
res14, formando espículas ósseas e "cistos" subcon-
drais71,103. Pode afetar todos os componentes da articu
lação sinovial, e não apenas a cartilagem articular, e
promover alterações adaptativas ou patológicas nos
tecidos adjacentes, como nos ligamentos e musculatu
ra associada29.
Durante as alterações degenerativas precoces a fi-
brilação, ou seja, a fragmentação das fibrilas coláge
nas, provoca diminuição da resistência da superfície
articular28, causando irregularidades que alteram as pro
priedades friccionais da articulação75, amolecendo os
tecidos superficiais e acelerando o processo degene
rativo103,121. Quando os produtos da degradação da
cartilagem não são adequadamente removidos pela
ação fagocitária da sinovial, há a possibilidade da li
beração de mediadores que provocam respostas in
flamatórias41. É proposto que a inflamação da mem
brana sinovial resulta na liberação de mediadores in-
flamatórios e enzimas proteolíticas que favorecem
ainda mais a degradação da cartilagem, podendo le
var à perpetuação do processo anabólico na articula
ção. O osso esponjoso subcondral reage aumentan
do a rigidez, o que compromete a capacidade da arti
culação de amortecer as tensões dinâmicas, causando
ainda mais danos à cartilagem90. Com o colapso da
cartilagem articular e a alteração do fluido sinovial,
há aumento friccional das estruturas articulares, po
dendo favorecer o estiramento de ligamentos e de-
sestabilizando o disco articular, sendo esta uma das
razões do seu deslocamento29.
O contrário também é verdadeiro, o deslocamen
to de disco desprotege a articulação e pode causar os
teoartrose11,27. Alterações ósseas osteoartróticas na arti
culação sintomática são vistas com freqüência em ca
sos de deslocamento anterior de disco, principalmen
te quando sem redução. Exames por imagens mostram
aplainamento da eminência articular e do côndilo, re
dução do espaço articular súpero-posterior, remodela
ção óssea de grau moderado a pronunciado, remode
lação do disco articular e translação condilar reduzida.
Para aumentar as controvérsias há também trabalhos
que mostram articulações com deslocamento de disco
sem quaisquer sinais clínicos de degeneração29,85.
Sinais e sintomas de osteoartrose incluem dor ao
movimentar a mandibula o que, ao contrário da artri
te reumatóide, aumenta quando em função, limitação
do grau de abertura confortável e crepitação12,36. A cre-
pitação provoca ruídos múltiplos e desorganizados de
abertura e fechamento de baixa amplitude e alta fre
qüência82. A crepitação é claramente diferente do esta
lo de abertura e fechamento que acontecem com o
deslocamento de disco com redução. Ocorrem sem
pre no mesmo ciclo de movimento112. Embora seja
freqüentemente associada a alterações degenerativas,
não pode ser usada como um sinal clínico da presença
de osteoartrite111.
Primariamente não tem características inflamató
rias, mas pode apresentá-las secundariamente, induzin
do sintomas. Na literatura odontológica utiliza-se o
termo osteoartrite para desordens com sintomas clíni
cos e osteoartrose para as condições assintomáticas65.
As osteoartroses podem ser progressivas, primari
amente não-inflamatórias, mas evoluir para um pro
cesso inflamatório, caracterizando um quadro de os
teoartrite. A inflamação é secundária e ocorre na mem
brana sinovial68. Neste estágio ocorre uma fase aguda
de dor66.
Epidemiologicamente, a doença articular degene
rativa tem sido encontrada em todas as populações,
independente de raça ou localização geográfica. É co
mum acima dos 35 anos4 e, na ATM, também aumen
ta com a idade, principalmente após os 50 anos121. Tem
maior prevalência no sexo feminino, em uma propor
ção de 6:1109 a 8:11,19,26, mas com o avançar da idade essa
diferença tende diminuir4.
A etiologia da osteoartrose da ATM não está bem
estabelecida, mas parece relacionar-se com fatores lo
cais e sistêmicos66. Aparentemente, a sobrecarga sobre
os tecidos articulares parece ser um fator primário91,
por intermédio do microtrauma, causado pelo estres
se repetitivo da má oclusão37, parafunções de aperta-
mento dentário e bruxismo, mastigação unilateral18,
disfunção do disco articular27, distúrbios do crescimen
to e desordens intra-articulares42. A idade, a hereditarie-
dade28, aspectos constitucionais, desordens inflamató
rias, metabólicas, de desenvolvimento, psicogênicos e
desequilíbrios endócrinos podem, também, desempe
nhar um papel contribuinte importante88,109,114,121.
A idade é claramente um fator predisponente,
porque afeta outras articulações, mas parece agravar-se
com sobrecargas; entretanto, também é alta a preva
lência de edentulismo nessa população, confundindo
os resultados. Os dentes molares parecem exercer pro
teção à articulação, dividindo cargas. Sua perda sugere
forte correlação com osteoartrose85; entretanto, tam
bém é mais comum nos indivíduos mais ido-
sos3>9,23,24,7.,72>
Alguns trabalhos sugerem associação adaptativa
entre carga funcional aumentada e processos adaptati-
vos pelo espessamento da cartilagem articular42,73, pelo

estímulo de células mesenquimais indiferenciadas da
camada proliferativa das superfícies articulares70. Pare
ce que, quanto maior a agressão, maior a remodelação
macroscópica do osso33.
A dor, quando presente, possivelmente não é de
corrente das alterações iniciais que ocorrem na cartila
gem articular, não-inervadas, mas devida a alterações
secundárias, pelo aumento da pressão intra-articular,
estiramento anormal da cápsula e ligamentos e proces
so inflamatório4.
Por ser este um processo crônico, as estruturas do
sistema estomatognático têm chances de se adaptar,
com poucas modificações da oclusão dentária, embo
ra respostas musculares possam ocorrer1,1"3.
Ao contrário das doenças inflamatórias de etiolo
gia sistêmica, na osteoartrose a dor é aliviada pelo re
pouso e ocorre principalmente após o uso da articula
ção, podendo, por isso, promover um mecanismo de
proteção muscular reflexo que, por um outro motivo,
restringe os movimentos mandibulares"-24'8"-"-.
Embora a doença degenerativa seja descrita como
um processo não-inflamatório, alguns casos apresen
tam sinais de inflamação, que incluem inchaço, rubor,
rigidez e dor. Normalmente, nos estágios finais da
doença, a dor na ATM desaparece em aproximadamente
70% dos pacientes23-92109.
Freqüentemente, a degeneração muito avançada é
acompanhada pelo encurtamento do ramo mandibu
lar, que pode ser visível clinicamente como uma de
formidade facial, com diferença entre a altura dos ân
gulos mandibulares, desvio da linha mediana, obliqüi
dade da comissura labial e inclinação do plano oclu-
sal1Wi.
A ocorrência é tipicamente unilateral2", embora a
ATM contralateral também possa exibir sinais e sinto
mas de degeneração10".
Os exames por imagens oferecem informações
interessantes, mas limitadas, devido às poucas correla
ções entre os danos articulares observados radiografi-
camente c o prejuízo funcional e sintomas. E difícil
diferenciar entre remodelação e degeneração''". O sinal
radiográfico mais característico de uma alteração de
generativa é a diminuição do espaço articular, embora
uma remodelação regressiva possa rapidamente nor
malizar o espaço". Observam-se, também, aplainamen
to e erosão das superfícies articulares condilar e tem
poral. O processo degenerativo pode desenvolver ima
gens de aspecto cístico, escleroses ósseas e osteófi-
tos9.29.3o.35.55.ns jjjj^j radiográficos nítidos são mais evi
dentemente observados nos estágios avançados do
processo (Fig. 54-6).
Patologias da ArticulaçãoTemporomandibular 703
Fig. 54-6. Imagem radiográfica mostrando aplainamento do côn
dilo mandibular por processo de osteoartrose.
O tratamento clínico da osteoartrose visa a(o):
• controle dos sintomas, quando presentes, por anal
gésicos, fisioterapia, aconselhamentos, para manter
a articulação em repouso e sem que haja dor quan
do sob função18"'9;
• controle dos fatores etiológicos, direcionado para a
eliminação dos fatores contribuintes e predisponen-
tes do trauma articular, como hábitos parafuncionais;
• melhora da condição oclusal, eliminando interfe
rências oclusais, trocando restaurações e próteses
insatisfatórias e restabelecendo dentes perdidos;
• uso de placas oclusais, para reduzir carga mecânica
sobre as superfícies articulares e agir na hiperativi
dade dos músculos mastigatórios9";
• antiinflamatórios, quando houver envolvimento de
tecidos moles;
• fisioterapia com exercícios terapêuticos, com os ob
jetivos de melhorar a função mandibular e fortalecer
os grupos musculares que protegem as articulações'1"1.
Contudo, os procedimentos cirúrgicos devem ser
considerados para os pacientes que continuam sinto
máticos.
DOENÇAS SISTÊMICAS QUE PODEM
AFETAR A ATM
Diversas doenças sistêmicas produzem alterações na
ATM e, neste caso, a doença degenerativa passa a ser
denominada secundária2".
Os principais sintomas das doenças reumatóides são
dores musculoesqueléticas e disfunções articulares. A ATM
não é, em geral, a articulação mais afetada; no entanto,
quando presente, os principais sintomas são dores faciais
associadas ao envolvimento funcional articular30.
Faremos uma breve recapitulação das principais
alterações sistêmicas que podem afetar a ATM.
704 Cirurgia Craniomaxilofacial
Artrite reumatóide
Reumatismo é definido como uma variedade de altera
ções metabólicas marcadas por inflamação, degeneração
e desarranjos metabólicos do tecido conjuntivo, especial
mente as articulações e estruturas relacionadas, incluindo
músculos, tendões e tecido fibroso. Quando confinado
às articulações, é classificado como artrite reumatóide20.
A artrite reumatóide, doença inflamatória crônica
sistêmica do tecido conjuntivo68, afeta as membranas
sinoviais36. Envolve primariamente as articulações peri
féricas, sendo a mais importante das doenças articulares
que podem afetar a ATM20,39. Geralmente, apresenta um
desenvolvimento lento, crônico, com destruição pro
gressiva da cartilagem, do osso e de outras estruturas de
colágeno, levando a enfraquecimento muscular, rigidez
e deformidade das articulações18. Epidemiologicamen-
te, a faixa etária de maior prevalência é a da meia-ida
de97; quanto ao gênero, afeta mais as mulheres do que
os homens, em uma proporção de 3:120.
Deve estar relacionada com mecanismos imunitá-
rios, com desencadeamento também aparentemente in
fluenciado pela tensão emocional51. A causa etiológica
precisa ainda é desconhecida78.
A doença pode envolver qualquer articulação do
corpo, porém geralmente se inicia nas pequenas arti
culações dos dedos e artelhos68,97. Geralmente, a ATM
é afetada em um curso mais tardio da doença36, envol
vendo 20% dos casos97.
O estágio ativo da doença é caracterizado pela
inflamação dos tecidos sinoviais com proliferação de
tecido de granulação, que promove a destruição das
superfícies articulares e a reabsorção do osso subarti-
cular102. A sinovite acompanhada de exsudação e infil
tração celular é seguida pela formação de um pannus
que cobre a superfície articular destruída. Quando es
sassuperfíciessão requisitadas, quer sejafuncionalmente
ou por parafunção, ocorre a desestabilização de célu
las com a liberação de enzimas que levam à invasão e à
destruição do tecido cartilaginoso. Em casos avança
dos pode ocorrer destruição óssea grave e, nestes, o
côndilo pode ser completamente destruído10.
Com a grande deformação das superfícies articu
lares, freqüentemente pode ocorrer anquilose fibrosa
e, em um estágio mais avançado, a mineralização do
tecido conjuntivo e a anquilose óssea39,47.
Na fase inicial, o paciente tem surtos febris de bai
xa magnitude e ocorrem perda de peso e fadiga. A dor é
mais intensa pela manhã, acompanhada de dificuldade
de motricidade mandibular e abertura de boca, que cos
tuma diminuir no transcorrer do dia com a utilização
funcional do sistema estomatognático, melhorando a
motricidade97. Outras manifestações articulares incluem
os sinais de inflamação articular, como inchaço, calor,
eritema e sensibilidade à palpação. Entre os sintomas
extra-articulares, podemos ter a fraqueza muscular e a
debilidade39,106. A condição sistêmica leva a um àcometi
mento bilateral, e a perda das estruturas articulares pro
duz, clinicamente, mordida aberta anterior, uma modi
ficação progressiva da oclusão. Ao exame clínico, obser
va-se desgaste dos dentes anteriores, demonstrando uma
atividade funcional preexistente; entretanto, eles não se
tocam em nenhuma posição cêntrica ou excêntrica. Nas
crianças acometidas, o centro de crescimento da ATM é
afetado, causando micrognatia20.
Como os exames laboratoriais têm uma sensibilida
de insatisfatória117, quando a ATM está afetada, algumas
características clínicas auxiliam o diagnóstico diferencial.
A dor e a limitação de abertura são predominantes pela
manhã, ao acordar, diminuindo no transcorrer do dia,
quando as atividades funcionais estão presentes. A dor
articular pode desencadear efeitos excitatórios secundári
os, evolvendo a musculatura mastigatória, originando
dores referidas, hiperalgesia, mioespasmos e cefaléias78.
A artrite reumatóide afeta inicialmente os tecidos
moles, e as evidências por imagens não aparecerão nos
primeiros anos da doença74. Em uma fase mais avança
da poder-se-ão, radiograficamente, observar a mobili
dade reduzida, redução do espaço articular, erosões,
aplainamento, formação de osteófitos, desmineraliza-
ção periarticular, esclerose e cistos subcorticais113. Os
achados radiográficos geralmente são bilaterais39. A
imagem por ressonância magnética da artrite reuma
tóide pode visualizar, também, alterações no líquido
sinovial e na cartilagem6.
O tratamento da doença é essencialmente médi
co. O dentista vai atuar nas conseqüências sobre o sis
tema estomatognático. O tratamento odontológico
inclui o reequilíbrio da oclusão, a proteção da articu
lação por placas oclusais que redimensionam as cargas
oclusais, e os músculos mastigatórios secundariamen
te afetados podem ser tratados18.
Artrite psoriática
Psoríase é uma doença inflamatória em que as altera
ções cutâneas são o sinal clássico106 que pode evoluir,
em uma grande porcentagem dos casos, para uma po-
liartrite erosiva soronegativa. A prevalência da psoría
se é de 0,l°/o51, com discreta predominância para o sexo
feminino —1,4:1 —e características de hereditariedade,
sendo 3,3 vezes maior em indivíduos com parentesco
de primeiro grau53. As lesões cutâneas se iniciam, em
geral, durante a terceira década de vida, sendo mais
freqüentes entre 36 e 45 anos51.

Por ser a doença sistêmica, os sintomas articulares
são assimétricos na maioria das vezes. Eles ocorrem
principalmente nas articulações distais das falanges39.
As alterações articulares, em geral, acontecem al
guns anos após o início da doença, mas em aproxima
damente 15% há desenvolvimento simultâneo das le
sões cutâneas e articulares. A literatura relata que, em
10% a 15% dos casos, a sintomatologia articular prece
de as manifestações na pele53.
O envolvimento da ATM é menos freqüente e mais
tardio do que em outras articulações52. Quando está
envolvida, causa artralgia espontânea, sensibilidade à
palpação da articulação e restrição gradual da mobili
dade mandibular e crepitação. Nas fases agudas pode
apresentar, além da dor, inchaço na região. A gravida
de do envolvimento da ATM parece ser diretamente
proporcional aos distúrbios39,48'51.
Os exames por imagens demonstrarão erosão das
superfícies articulares, osteófitos, esclerose cortical e
aplainamento da superfície condilar52,113.
Lúpus eritematoso sistêmico
O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença auto-
imune crônica do tecido conjuntivo, com fatores pre-
disponentes genéticos e desencadeantes ambientais. Nas
diversas modalidades, pode afetar os rins, coração,
pulmões, áreas cutâneas, mucosa oral, músculos, teci
dos moles e articulações10. As manifestações podem
ser discretas, ou haver até gravíssimas lesões viscerais13.
A ATM é menos envolvida do que as articulações
periféricas e parece que, também, é proporcional à gra
vidade da doença.
Artrites, periartrites e tenossinovites são comuns
e freqüentemente precedem outras manifestações. A
artralgia das articulações periféricas é forte, especial
mente a das mãos, sendo freqüente a rigidez articular
ao acordar.
Os achados clínicos de envolvimento da ATM são
travamento ou deslocamento, sensibilidade à palpa
ção muscular e articular e dor ao movimento mandi
bular.
As imagens demonstram erosão, achatamento,
presença de osteófitos e esclerose.
Espondilite anquilosante
A espondilite anquilosante pertence ao grupo de ar-
tropatias soronegativas em que fatores ambientais e
susceptibilidade genética influenciam a patogênese. Os
sintomas iniciais incluem dores lombares, no quadril,
nádegas, ombros e rigidez articular, sendo exacerba
Patologias da Articulação Temporomandibular 705
dos pela manhã. Os sintomas articulares decorrem da
inflamação dos tecidos sinoviais e das inserções dos
ligamentos e tendões, seguidas por ossificação. Pontes
ósseas unem os corpos vertebrais adjacentes e, subse
qüentemente, as costas se tornam rígidas para a flexão,
o que limita a expansão do peito e prejudica a respira
ção. O paciente assume uma postura caracteristicamen-
te encurvada com cifose dorsal exagerada.
A ATM, normalmente, só será afetada vários anos
após o início da doença. Os sintomas mais comuns
são dor e rigidez articular, incapacitando a abertura de
boca normal. Também na espondilite, a gravidade dos
sintomas da ATM é proporcional aos da doença39.
Síndrome de Sjõgren
Ao menos dois dos sintomas estão presentes na sín
drome de Sjõgren: xerostomia, queratoconjuntivite
seca e lesões articulares. Alterações das glândulas sali-
vares provocam xerostomia, que progride para hipo-
sialia, intolerância aos sabores fortes, dificuldade na
deglutição (pseudodisfagia), língua depapilada e bri
lhante, cáries generalizadas, esfarelamento dos den
tes e doença periodontal. A falta de secreção lacrimal
provoca queratoconjuntivite seca, causando a sensa
ção de corpo estranho ocular, ardor, prurido, fotofo-
bia, infecções oculares, perfuração da córnea e, em
casos extremos, cegueira. As lesões osteoarticulares
muitas vezes mimetizam um quadro de artrite reu
matóide. Pode haver destruição das superfícies arti
culares.
Devido à freqüência e à importância das altera
ções dentais, periodontais e articulares na síndrome
de Sjõgren, esses pacientes exigem um freqüente con
trole odontológico profissional13.
Artrites metabólicas
A gota (artrite úrica) e a pseudogota (artropatia do
pirofosfato ou condrocalcinose articular) são dois ti
pos de artrites metabólicas. Na primeira, há a deposi
ção de cristais de urato nos tecidos articulares e, na
segunda, dos cristais de pirofosfato de cálcio diidra-
tado.
A artrite úrica, ou gota, é uma doença metabólica
de etiologia desconhecida. Nessa doença, os tecidos
articulares podem estar inflamados devido à deposi
ção de microcristais de urato de sódio. A deposição
desses cristais na cartilagem articular é atribuída ao
excesso de ácido úrico no organismo. A artrite úrica
pode ser primária, devida a anomalias orgânicas here
ditárias, ou secundária a algum distúrbio que causa o
aumento do ácido úrico.
706 Cirurgia Craniomaxilofacial

As articulações afetadas são avermelhadas, quen tratada por meio de aconselhamento ao paciente para
tes, inchadas e sensíveis. O movimento é doloroso e, que evite forçar a articulação afetada. Fisioterapia pode
se a ATM está envolvida, o paciente não consegue abrir ser de interesse na fase crônica.
bem a boca. Normalmente, o início é repentino, agu
do e freqüentemente monoarticular. O paciente sente- Artrite infecciosa
se mal. Febre e transpiração são comuns. Com o tem
Pode ser decorrente de uma infecção sistêmica, por
po, as articulações mostram deformações semelhantes
intermédio de microrganismos pela via sangüínea ou
às observadas na artrite reumatóide18.
por feridas abertas, penetração de agulhas ou por ex
Normalmente é bilateral, e os sintomas são au
tensão da infecção de áreas vizinhas30,78.
mentados por dieta desfavorável48,78.
A principal manifestação clínica da artrite infeccio
As alterações radiográficas aparecem tardiamente.
sa é a dor intensa que, indiretamente, leva à limitação
Os achados mais característicos são as lesões cominu
dos movimentos mandibulares. A área afetada apre
tivas no tecido ósseo. Mais tarde, aparecem lesões cís-
sentará os sinais cardeais de infecção: vermelhidão, ca
ticas.
lor, inchaço e dor. Sinais sistêmicos de envolvimento,
Além do tratamento médico, a fisioterapia pode
como febre e mal-estar, também estarão presentes. A
estar indicada, quando houver artropatias. Se a ATM
dor é constante, acentuada pela movimentação da
estiver afetada, a anatomia funcional da dentição deve
mandibula e quase sempre unilateral.
ser ajustada de maneira que os tecidos articulares não
Na fase inicial da doença, os exames radiográficos
sejam sobrecarregados desfavoravelmente durante a
normalmente não demonstram alterações, porém, com
função.
a evolução da doença, poder-se-á observar a destruição
óssea. Outro elemento importante, para efeito de di
Condrocalcinose articular agnóstico, é a possibilidade de obtenção de coleção
A artrite do pirofosfato, também denominada pseu- purulenta por aspiração com agulha e seringa.
dogota, é uma outra doença causada pela deposição A contaminação da ATM pode ocorrer a partir de
de microcristais, neste caso, cristais de pirofosfato de uma infecção em qualquer outra região, por bactere-
cálcio diidratado. As calcificações são comuns no dis mia ou por via linfática. Quando isto ocorre, a infec
co e cartilagens articulares. A sinovite é causada pelos ção por gonococos é a de maior prevalência121. Entre
cristais e responsável pela inflamação da articulação. tanto, a forma mais comum de contaminação da ATM
Por isso, ao longo do tempo, podem ocorrer lesões é como seqüela de infecções dentárias, da parótida ou
degenerativas. até mesmo do ouvido e face3"-78.
A condrocalcinose articular pode ser observada A intervenção por antibioticoterapia na fase agu
em associação a outras desordens metabólicas, como da melhora o prognóstico porque diminui as seqüelas.
o hiperparatireoidismo e o diabetes. É mais previden Nos casos mais avançados, tem sido indicada a remo
te entre os 40 e os 50 anos de idade. ção cirúrgica do disco articular ou até, eventualmente,
Os sintomas característicos são os ataques agudos do côndilo mandibular"7 (Fig. 54-7).
recorrentes com dor articular, que duram de alguns
dias a várias semanas. São extremamente dolorosos,
afetando as grandes articulações. A ATM também pode
estar envolvida. Durante um ataque agudo, as articula
ções ficam quentes, sensíveis e edemaciadas. Conside
rando-se a ATM, os pacientes não conseguem abrir a
boca mais do que 30mm. Na fase aguda, o paciente
sente-se cansado e está febril. Rapidamente, a doença
cronifica com sinais e sintomas mais suaves, semelhan
tes aos da osteoartrose18.
Os exames de raios X podem mostrar calcifica
ções no disco articular da ATM com aparência caracte
rística pontilhada ou linear.
Quando a ATM estiver afetada, pode-se optar por
tratamentos oclusais que assegurem cargas mais funcio Fig. 54-7. Imagem tomográfica mostrando acentuada destruição
óssea do côndilo mandibular decorrente de infecção iniciada pri
nais para a articulação. A sintomatologia também é mariamente no ouvido.

Fig. 54-8. Artrite traumática durante o parto por uso de fórceps. O
centro de crescimentocondilar é afetado, provocando micrognatia.
Artrite traumática
A artrite traumática é uma resposta inflamatória ao
trauma externo, caracterizada pela permeabilidade vas
cular aumentada, que leva ao edema. Os principais si
nais e sintomas são a limitação dolorosa à movimenta
ção da mandibula, tumefação e, eventualmente, modi
ficações das relações oclusais"8.
O fator mais importante para o diagnóstico de
artrite traumática será obtido na anamnese, pela histó
ria de trauma na face sofrido pelo paciente, recente
mente ou não.
O quadro clínico é de sensibilidade na região da ATM,
geralmente unilateral, salvo se o trauma tiver ocorrido na
região frontal da mandibula, podendo, nesses casos, ha
ver um comprometimento bilateral78. Ocorre limitação
dolorosa aos movimentos mandibulares e tumefação.
Eventualmente, alterações oclusais estarão presentes, com
aumento do contato dós dentes contralaterais68. Não é
comum haver achados radiográficos, exceto por um dis
creto aumento do espaço articular, causado pelo edema.
Os traumas mais sérios podem causar seqüelas ir
reversíveis. Quando acontecem na infância, podem
causar distúrbios de desenvolvimento. Os centros de
crescimento podem ser destruídos, e a hemartrose pode
causar anquilose óssea (Fig. 54-8).
Agra decim cn to:
A colega CD Helena Maria da Rosa Andrade pe
los desenhos deste capítulo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. American Academy of Orofacial Pain. Orofacial Pain: Guidc-
lincs for Assessments, Diagnosis and Management. Chicago:
Quintcsscnce, 1996:285.
Patologias da ArticulaçãoTemporomandibular 707
2. Attanasio R. Intraoral orthotic therapy. Dent Clin North Am
1997;47:309-24.
3. Axclson S. Human and experimental osteoarthrosis ofthe tem
poromandibular joint. Morphological and biochemical studies.
Swcd Dent) 1993 (suppl.92):/-45.
4. Bates RE, Gremillion HA, Stewart CM. Degencrative joint dis
ease. Part I: Diagnosis and management considerations./Crani-
omandib Pract 1993;/7:284-90.
5. Bell WE. Dores Orofaciais. Classificação, Diagnóstico, Trata
mento. Rio de Janeiro: Quintessence, 1991.
6. BeltranJ, CaudilIJ, Herman L et ai. Rheumatoid arthritis: MR
imaging manifestations. Radiology 1987;765:59-163.
7. Bhaskar SN. Orbans Oral Histology and Embryology. 11 ed.,
St. Louis: Mosby-Ycar Book, 1991:406.
8. Blackwood HJJ. The mandibular joint: development, strueture
and funetion. In: Cohen B, Kramer IRH. Scientific Founda-
tionsofDentistr}'. London: Heincmann, London, 1976, 509p.
9. BlandJH. The reversibility of osteoartrites: a review. Am JMed
1983; 74(6A):16-26.
10. Block SL. Differential diagnosis of craniofacial-cervical pain.
In: Sarnat BG, Laskin DM. The Temporomandibular Joint: A
Biological Basis for Clinicai Practicc. 4 ed., Philadelphia: Saun
ders, 1992:420-68.
ll.Bocring G, Stegenga B, De Bonte LGM. Temporomandibular
joint osteoarthrosis and internai derangement. Part I: Clinicai
course and initial treatment. Int Dent J 1990;-7ft33946.
12. Boero RP. The physiology of splint therapy: a Iiterature review.
Angle Orthod 1989;5£ 165-80.
13. Braunstein S, Colagenopatias. In: Borghelli RR Temas de Pato
logia Bucal Clínica. Tomo I., Buenos Aires: Editorial Mundi,
1979:135-45.
M.Brooke RI. Periodic migrainous neuralgia. A cause of dental
pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;46:511-6.
15.Brooke RI, Grainger RM. Long-term prognosis for the clicking
jaw. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;65:668-70.
L6. Brunctti RF, Oliveira W. Placas oclusais. In: Peller C, Bottino
MA. Atualização na Clínica Odontológica, A Prática da Clínica
Geral. São Paulo: Artes Médicas, 1994:177-94.
17. Brunctti RF, Oliveira W. Diagnóstico diferencial. In: BarrosJJ,
Rode SM. Tratamentos das Disfunções Craniomandibulares.
São Paulo: Livraria Santos, 1995:101-16.
18.Carlsson GE. Temporomandibular Joint: Funetion and Dys-
funetion. Copenhagen: Mosby, 1979:267-320.
19. Chcng TMW,Cascino TI., Onofrio BM. A comprehensive study
of diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia secondary
to tumors. Neurology 1993;45:298-302.
20. Chenitz JE. Rheumatoid arthritis and its implications in tempo
romandibular disorders. J Craniomand Pract 1992;7ft59-69.
21. Clark GT The TMJ repositioning appliance: A technique for
construetion, insertion and adjustment. / Craniomand Pract
1986;-/:38-46.
22. Cooper B, Cooper DL. Multidisciplinary approach to the differ
ential diagnosis of facial, head and neck pain. JProsthetDent
1991;66:72-88.
23. Contran RS, Kumar V, Robbins SL. Patologia Estruturale Fun
cional. 4 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.
24.Couch JR, Ziegler DK, Hassanein RS. Evaluation of relation-
ship between migrante headache and depression. Hcadachc 1975;
75:41-50.
708 CirurgiaCraniomaxilofacial
25.Dao TT, Reynolds WJ, Tenenbaum HC. Comorbidity between
myofascial painof the masticatory muscles and fibromyalgia. J
Orofacial Pain 1997;77:232-41.
26. DeBontLGM, Boering G, Liem RSB, Havinga R Osteoarthritis
of the temporomandibular joint: a light microscopic and scan-
ning electromicroscope study of the articular cartilage of the
mandibular condyle. / OralMaxillofac Surg 1985;45:481-8.
27. De Bont LGM, Boering G, Liem RSB, Eulderink F, Westesson
PL Osteoarthritis and internai derangement of the temporo
mandibular joint. A light microscopic study.J Oral Maxillofac
Surg 1986;44:634-43.
28. De Bont LGM, Liem RSB, Boering G. Ultrastructure ofthe
articularcartilage of the mandibularcondyle: aging and degen-
eration. OralSurg Oral Med Oral Pathol 1985;6#.63141.
29. De Bont LGM, Stegenga B. Pathology of temporomandibular
joint internai derangement and osteoarthrosis. IntJ Oral Max
illofac Surg 1993;22:71-4.
30.Donaldson KW. Rheumatoid diseases and the temporoman
dibular joint: a review./ Craniomandib Pract 1995;75:264-9.
31. Drum R, Litt, M. Spectral analysis of temporomandibular joint
sounds. J Prosthet Dent 1987;5&485-94.
32.Egermark I,Thilander B. Craniomandibular disorders with spe-
cial reference to orthodontic treatment: an evaluation from
childhood to adulthood. AmJ Orthod Dentofac Orthop 1992;
707:28-34.
33.Flygare L, Rohlin M, Akerman S. Macroscopic and microscop
ic fmdings of áreas with radiologic erosions in human temporo
mandibular joints. Acta Odontol Scand 1992;50:91-100.
34. Gale EN, Gross A. An evaluation of temporomandibular joint
sounds. J Am Dent Assoc 1985;777:62-3.
35.Gelb H. Clinicai Management of Head, Neck and TMJ Pain
andDysfunction. A Multi-Disciplinary Approach to Diagnosis
and Treatment. Philadelphia: Saunders, 1977.
36.Graham GS. Differential diagnosis of temporomandibular dis
orders. Gen Dent 1983;57:474-8.
37.Gray RJM. Pain-dysfunction syndrome and osteoarthritis relat-
ed to unilateral and bilateral temporomandibular joint symp
toms. J Dent 1986;74:156-9.
38.Griffin GJ, Sharp CJ The distribution ofthe synovial mem-
brane and mechanism of its blood supply in the adult temporo
mandibular joint. Austral Dent J 1960;5:367-72.
39. Hanson TL. Pathological aspects of arthritis and derangement.
In: Sarnat BG, Laskin DM. The Temporomandibular Joint: A
Biological Basis for Clinicai Practice. 4 ed., Philadelphia: Saun
ders, 1992:165-82.
40. Harkins SJ, Marteney JL. Extrinsic trauma: a significant precip-
itating factor in temporomandibular dysfunction. / Prosthet
Dent 1985;54:271-2.
41. Hasselbacher P. Structure of sinovial membrane. Clin Rheum
Dis 1981;7:57-9.
42. Holmund A, Hellsing G. Arthroscopy of temporomandibular
joint: a comparative study of arthroscopic and tomographic
fmdings. IntJ Oral MaxillofacSurg 1988;77:36-40.
43.Kai S et ai. Long-term outcomes of nonsurgical treatment in
nonreducing anteriorly displaced disk of the temporomandib
ular joint. OralSurg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod
1998;&5:258-67.
44. Katchburian E, Axana V. Histologia e Embriologia Oral. São
Paulo: Panamericana, 1999; 356p.
45. Katzberg RW etai. Anatomicdisorders ofthe temporomandibu
lar joint disc in asymptomatic subjects. / Oral Rehabil 1999;
26:357-63.
46. Kirveskari P et ai. Association of functional state of stomatog
nathic system with mobility of cervical spine and neck muscles
tenderness. Acta Odontol Scand 1988;46:281-6.
47.Kobayashi R et ai. Ankylosis ofthe temporomandibular joint
caused by rheumatoid arthritis:a pathological study and review.
/ Oral Sei 2001;45:97-101.
48. Kõnõnen M. Clinicai signs of craniomandibular disorders in
patients with psoriatic arthritis. ScandJ Dent Research 1987;
í>5:340-6.
49. Kõnõnen M. Craniomandibular disorders in psoriasis. Com-
munity Dent Oral Epidemiol 1987;75:108-12.
50. Kõnõnen M. Craniomandibular disorders in psoriatic arthritis:
correlation between subjective symptoms, clinicai signs, and
radiographic changes. Acta Odont Scand 1986;44:369-75.
51. Kõnõnen M. Subjective symptoms from the stomatognathic
system in patients with psoriatic arthritis. Acta Odont Scand
1986;44:377-83.
52. Kõnõnen M, Wolf J, Kilpinen E, Melartin E. Radiographic
signs in the temporomandibular and hand joints in patients
with psoriatic arthritis. Acta Odontol Scand 1991;4£191-6.
53.Koorbusch GF, Zeitler DL. Psoriatic arthritis ofthe temporo
mandibular joints with ankylosis. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1991;77:267-74.
54.Kopp S. Diagnosis and nonsurgical treatment ofthe arthritis.
In: Sarnat BG, Laskin DM. The TemporomandibularJoint: A
Biological Basis for ClinicaiPractice. 4 ed., Philadelphia:Saun
ders, 1992:357-72.
55.Kreutzieger KL, Mahan PE. Temporomandibular degenerative
joint disease. Part I: Anatomy, pathology and clinicai descrip-
tion. OralSurg Oral Med Oral Pathol 1975;40:165-82.
56.Kurita, H, Kurashina, K. Ohtsuka, A. Efficacy of a mandibular
manipulation technique in reducing the permanently displaced
temporomandibular joint disc. / Dent Res 1998;77:361-5.
57.Kurita K et ai. Natural course of untreated symptomatic tem
poromandibular joint disc displacement without reduction. /
Dent Res 1998;77:361-5.
58. Leeuw et ai. Symptoms of temporomandibular joint osteoar
throsis and internai derangement 30 years after non-surgical
treatment. J Craniomand Pract 1995;75:81-8.
59.Lundeen TF, GeorgeJM, Sturdevant JR. Stress in patients with
pain in the muscles of mastication and the temporomandibu
lar joints. J Oral Rehabil 1988;75:631-7.
60. Lundh H, Westesson P L. Long-term follow-up after occlusal
treatment to correct abnormal temporomandibular joint disk
position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;67:2-10.
61. Magnusson T, Egermark-Eriksson I, Carlsson GE. Five-year lon
gitudinal study of signs and symptoms of mandibular dysfunc
tion in adolescents. / Craniomand Pract 1986;4:339-44.
62. Major PW, Nebbe B. Use and effectiveness of splint appliance
therapy: review of literature. Crânio 1997;75:159-66.
63.Marchi F, Luder HU, Leblond CP. Changes in cell's secretory
organellesand extracellular matrix during endochondral ossifi-
cation in the mandibular condyle of the growing rat. Am J
Anat 1991;790:41-73.
64.Mazengo MC, Kirveskari P. Prevalence of craniomandibular
disorders in adults of Ilala District, Dar-es-Salaam, Tanzânia. /
Oral Rehabil 1991;7&569-74.

65. McNeill, C. CraniomandibularDisorders:Guidelinesfor Evalua
tion, Diagnosis andManagement. Chicago: Quintessence, 1990.
66.Mejersjõ C.Therapeutic and prognostic considerations in TMJ
osteoarthrosis: A literature review and a long-term study in 11
subjects. J Craniomand Pract 1987;5:69-78.
67.Mills DK, Fiandaca JD, Scapino RP. Morphologic, microscop
ic, and Immunohistochemical investigations into the funetion
of the Primate TMJ disc./ Orofac Pain 1994;5:136-54.
68.Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, RughJD. Fundamentos de
Oclusão. Rio de Janeiro: Quintessence, 1989.
69.Moloney F, Howard JA. Internai derangement ofthe temporo
mandibular joint III.Anteriorrepositioning therapy. AustDent
J 1986;57:30-9.
70. Mongini F. As cabeças articulares da articulação temporoman
dibular. In: O Sistema Estomatognático: Função, Disfunção e
Reabilitação. Rio de Janeiro: Quintessence, 1988:19-34.
71. Mongini F. Influence of funetion on temporomandibular joint
remodeling and degenerative diseases. Dent Clin North Am
1983;27:479-94.
72. Mongini F. O fator oclusal. In: O Sistema Estomatognático:
Função, Disfunção e Reabilitação. Rio de Janeiro: Quintes
sence, 1988:107-32.
73.Muir H. Molecular approach to the understanding of osteo
arthrosis. Ann Rheum Dis 1977;56:199-208.
74,Oberg T. Radiology of the temporomandibular joint. In: Sol-
berg WK, Clark GT. TemporomandibularJoint Problems, Bio-
íogic Diagnosis and Treatment. Chicago: Quintessence, 1980.
75.0gus H. The mandibular joint internai rearrangement. BrJ
Oral Maxillofac Surg 1987;25:218-26.
76.0keson JP. BelFs Orofacial Pains. 5 ed., Chicago: Quintessence,
1995:500.
77. Okeson JP. Long-term treatment of disk-interference disorders
of the temporomandibular joint with anterior repositioning
occlusal splints. / Prosthet Dent 1988;60:611-6.
78. Okeson JP. Management ofTemporomandibular Disorders and
Occlusion. 4 ed., Saint Louis: Mosby, 1998:838.
79. Oliveira,W.Disfunções Temporomandibulares. São Paulo: Artes
Médicas, 2002:474.
80. Oliveira W, Duarte MSR. Tratamento conservador em dis
função craniomandibular. In: Feller C, Gorab R. Atualização
na Clínica Odontológica.v.2, São Paulo: Artes Médicas, 2000:
443-77.
8LOrenstein ES. Anterior repositioning appliances when used for
anterior disk displacement with reduction: a criticai review. J
Craniomand Practic 1993;2 141-52.
82,Oster C et ai. Characterisation of temporomandibular joint
sounds. A preliminary investigationwith arthrographic correla-
tion. OralSurg OralMed Oral Pathol 1984;5&10-6.
83,Owen AH. Orthodontic/Orthopedic therapy for cranioman
dibular pain dysfunction. Part A. Anterior disc displacement,
review of literature. / Craniomand Pract 1987;5:358-66.
84. Pereira JR F et ai. Microscopicchanges in the retrodiscal tissues
of painfull temporomandibular joints. J Orofac Pain 1998;
72:226-39.
85. Pereira JR F. Macroscopic and microscopic fmdings in the tem
poromandibular joint. A clinicai and autopsy study with refer
ence to age, Sex, and signs and symptoms. Thesis. Lund Univer-
sity, Malmo, Sweden, 1995.
Patologias da Articulação Temporomandibular 709
86. Prinz JF. Resonant characteristies of the human head in rela-
tion to temporomandibular joint sounds.J Oral Rehabil 1998;
25:954-60.
87. Provenza V. Fundamentais ofOral Histology andEmbryology.
2 ed., Philadelphia: Lea & Febiger, 1988:283.
88. Pullinger AG, Seligman DA. TMJ osteoarthrosis: a differentia-
tion of diagnostic subgroups by symptom history and demo-
graphics. / Craniomand Disord 1987;7:251-6.
89.Quinn JH. Pathogenesis of temporomandibular joint chondro-
malacia and arthralgia. Oral Maxillofac Surg 1989;47:165-9.
90.Radin EL, Paul IL, Rose RM. Role of mechanical factors in
pathogenesis of primary osteoarthritis. Lancet 1972;75:519-22.
9l.Radin EL. Effect of repetitive impulsive Ioading on the knee
joints of rabbits. Clin Orthop 1978;757:288-93.
92. Rasmussen OC. Temporomandibular arthropathy. Clinicai, ra-
diologic and therapeutic aspects, with emphasis on diagnosis.
IntJ Oral Surg 1983;72365-97.
93. Santacatterina AA et ai.A comparison betweenhorizontal splint
and repositioning splint in the treatment of 'disc dislocation
with reduction'. Literature meta-analysis. J Oral Rehabil 1998;
25:81-8.
94.Sato S et ai. The natural course of anterior disc displacement
without reduction in the temporomandibular joint: follow-up at
6, 12, and 18 months. / Oral Maxillofac Surg 1997;55:234-8.
95. Saio S et ai. The natural course of nonreducing disk displace
ment of the temporomandibular joint: changes in condylar
mobility and radiographic alterations at one-year follow up. Int
J Oral Maxillofac Surg 1998;27:173-7.
96. Schroeder HE. OralStructuralBiology:Embryology, Structure,
and Funetion of Normal Hard and Soft Tissue of the Oral
Cavity and Temporomandibular Joints. New York: Thieme
Medicai Publishers, 1991:337.
97. Shafer WG, Hine MK, LevyBM. Tratado de Patologia Bucal. 4
ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1987.
98.Shankland WE. Capsulitis ofthe temporomandibular joint./
Craniomand Pract 1993;77:75.
99.Sheikholeslam A, Holmgren K, Riise C. Therapeutic effects of
the plane occlusal splint on signs and symptoms of cranioman
dibular disorders in patients with nocturnal bruxism. / Oral
Rehabil 1993;20473-82.
lOO.Spruijt RJ, Hoogstraten J. Symptom reporting in temporoman
dibular joint clicking:some theoretical considerations./Cranio-
mandib Disord 1992;6:213-9.
lOl.Stegenga B et ai. Temporomandibular joint osteoartrosis and
internai derangement. Part II: additional treatment options.
Int DentJ 1990;40347-53.
102.Stegenga B. Osteoarthritis ofthe temporomandibular joint or-
gan and its relationship to disc displacement. / Orofac Pain
2001;75:193-205.
103.Stegenga B, De Bont LGM, Boering G, Van Willigen JD. Tissue
responses to degenerative changes in the temporomandibular
joint. / Oral Maxillofac Surg 1991;49.1.079-88.
104.Stewart A, Harris M. Acquired anterior open bite and facial
arthromyalgia: possible aetiology. BrJOral Maxillofac Surg 1996;
54:174-80.
105.Tallents RH et ai. Temporomandibular joint sounds in asymp-
tomatic volunteers. / Prosthet Dent 1993;6£298-304.
lOó.Tanaka TT. A rational approach to the differential diagnosis of
arthritic disorders./ Prosthet Dent 1986;56:727-31.
710 CirurgiaCraniomaxilofacial
107.Tencate AR. OralHistology Development, Structure, andFune
tion. 5 ed., St. Louis: Mosby-Year Book, 1998:386.
108.Tenenbaum HC et ai. Temporomandibular disorders: disc dis-
placements. / Orofac Pain 1999;75:285-90.
109.Toller PA. Osteoarthrosis ofthe mandibular condyle. Br DentJ
1973;754:223-31.
HO.Wabeke KB, Spruijt RJ, Habets, LL. Spatial and morphologic
aspects of temporomandibular jointswith sounds./ Oral Reha
bil 1995;22:21-7.
11l.Wanman A, Agerberg G. Temporomandibular joint sounds in
adolescents: a longitudinal study. Oral Surg OralMed Oral
Pathol 1990;69:2-9.
112.Watt DM, Mcphee PM. An analysis of temporomandibular
joint sounds. / Dent 1983;77:346-55.
113.Wenneberg B, Kõnõnen M, KallenbergA. Radiographic changes
in the temporomandibular joint of patients with rheumatoid
arthritis, psoriatic arthritis, and ankilosing spondilytis./Cran/-
omand Disorders Facial Oral Pain 1990;4:35-9.
114.Westling L. Temporomandibular joint dysfunction and system-
ic joint laxity. SwedDentJ 1992;(suppl. 81):1-79.
115.WiIkinson TM, CrowleyCM. A histologic study of retrodiscal
tissues of the human temporomandibular joint in open and
closed position. / Orofac Pain 1994;Ã7-17.
116.Woot.en JW. Physiology ofthe temporomandibular joint. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1966;27:543-53.
117.Wright EF et ai. Identifying undiagnosed rheumatic disorders
among patients with TMD./y4m Dent Assoc 1997;72Ã738-44.
118.Yakerman S. Morphologic, radiologic and thermometric assess-
ment of degenerative and inflammatory temporomandibular
joint disease. An autopsy and clinicai study. SwedDentJ1987;
(suppl. 52):1-10.
119.Yatani H et ai. The long-term effect of occlusal therapy on self-
administered treatment outeomes ofTMD. J OrofacPain1998;
72:75-87.
120.Youdelis RA.The morphogenesis ofthe human temporomandibu
lar joint and its associated struetures. / Dent Res 1966;45:182-91.
121.Zarb GA Carlsson GE. Osteoartrose/Osteoartrite. Zn:Zarb GA
Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND. Disfunções da Articulação
Temporomandibular e dos Músculos daMastigação. SãoPaulo:
Livraria Santos, 2000:298-314.
 •

Cirurgia de
Cabeça e Pescoço
(Tumoresf Cistos e
Traumatismos
de Pescoço)
 Anatomia Cirúrgica
do Pescoço
Robert Thomé
Adalberto Tadokoro
Dmüela Curti Thomé
INTRODUÇÃO
Os numerosos vasos, nervos e estruturas viscerais en
contrados no pescoço tornam essa região interessante
e importante para o cirurgião. O pescoço apresenta
como limites:
• Superior, borda inferior do ramo da mandibula e
uma linha que vai do ângulo da mandibula ao pro
cesso mastóide.
• Inferior, fúrcula do esterno, borda superior da cla-
vícula e uma linha transversa da articulação acromi-
oclavicular ao processo espinhoso da 7a vértebra
cervical.
• Posterior, borda anterior do músculo trapézio.
• Mediai: linha mediana do pescoço.
O contorno do pescoço varia com a idade e o
sexo, sendo bem arredondado na mulher e na crian
ça, e mais angular no homem, com parâmetros ana
tômicos mais marcantes. A porção anterior do pes
coço contém os tratos respiratório (laringe e traquéia)
e digestivo (faringe e esôfago); a lateral, os grandes
vasos e nervos; a posterior, a coluna e musculatura
circundante. A região infra-hióidea se estende do osso
hióide à fúrcula do esterno e é limitada lateralmente
pelas bordas anteriores dos músculos esternocleido-
mastóideos.
A pele anterior do pescoço é frouxamente aderida,
e o tecido celular subeutâneo bem desenvolvido e frou
xo confere grande mobilidade. O fato de a pele ter rico
suprimento sangüíneo favorece a confecção de retalhos
para cirurgia plástica reparadora. O tecido subeutâneo
contém os vasos e nervos superficiais e é separado da
fáscia cervical pelo músculo platisma. Abaixo do tecido
subeutâneo existe o músculo platisma, quadrilátero e
chato, que reveste quase todo o pescoço, com exceção
de um triângulo anterior, de base na fúrcula do esterno
e vértice próximo ao mento, e de outro póstero-lateral,
correspondente ao pólo inferior da glândula parótida e
extremidade superior do músculo esternocleidomastói-
deo. O músculo platisma prove um plano facilmente
identificável para o levantamento de retalhos durante
cirurgia do pescoço. Os retalhos musculocutâneos do
platisma são usados no reparo de defeitos localizados
na linha mediana do pescoço, mento, lábio inferior,
comissura labial e laringe. O retalho musculocutâneo
do platisma de pedículo superior é baseado na artéria
submentoniana, ramo da artéria facial, e pode ser usado
no reparo da laringe após laringectomia parcial vertical.
O músculo esternocleidomastóideo, incluindo suas
cabeças de origens esternal e clavicular, é claramente vi
sível e é o parâmetro cirúrgico mais importante do pes
coço. Cobre uma larga área da região lateral do pesco
ço, incluindo os grandes vasos do pescoço, o plexo cervi-
713
714 Cirurgia de Cabeça c Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismo de Pescoço)
cal e uma porção de vários outros músculos: esplênio-
digástrico, levantador da escapula, escalenos, esterno-hi-
óidco, esternotireóideo e omo-hióideo. O músculo ester
nocleidomastóideo é cruzado pelo platisma, pela veia
jugular externa e pelos nervos auricular magno e trans
verso do pescoço. A irrigação vascular do músculo é do
tipo II de Mathes-Nahai, tendo como pedículo domi
nante o ramo da artéria occipital, e como pedículos me
nores, ramos das artérias auricular posterior, tireóidea
superior esupra-escapular. Éinervado principalmente pelo
acessório (XI nervo craniano) e pelo ramo ventral do ner
vo cervical (C2). Esse músculo pode ser usado como reta
lho muscular ou musculocutâneo para cobertura das re
giões anterior do pescoço e inferior da face. A camada
profunda da lâmina superficial separa o músculo ester
nocleidomastóideo das estruturas subjacentes.
Trígonos do Pescoço
Na área quadrilátera lateral do pescoço o músculo ester
nocleidomastóideo separa o trígono anterior do poste
rior. O trígono anterior é limitado pela borda anterior
do músculo esternocleidomastóideo, linha mediana e
borda inferior da mandibula. Esse trígono é subdividi
do em quatro outros pelos ventres anterior e posterior
do músculo digástrico, músculo estilo-hióideo e ventre
superior do músculo omo-hióideo (Fig. 55-1).
Fig. 55-1. Trígonos do pescoço. I. Submentual. 2. Submandibular.
3. Carótico. 4. Muscular. 5. Cervical lateral. 6. Omoclavicular.
TRÍGONO SUBMANDIBULAR
• Limites: os dois ventres do músculo digástrico e
borda inferior da mandibula.
• Assoalho: músculos milo-hióideo, parte do múscu
los hiloglosso e constritor médio da faringe.
• Conteúdo: principais estruturas —glândula subman
dibular, artéria e veia facial, respectivamente pro
funda e superficial à glândula, parte da glândula
parótida e da artéria carótida externa. A artéria ca
rótida interna, veia jugular interna, nervos glossoía-
ríngeo e vago estão situados mais profundamente.
TRÍGONO SUBMENTUAL (SUBMENTONIANO)
• Limites: corpo do osso hióide e ventre anterior do
digástrico a cada lado.
• Assoalho: músculo milo-hióideo com sua rafe me
diana.
• Conteúdo: linfonodos nível I.
TRÍGONO CARÓTICO (CAROTÍDEO)
• Limites: borda anterior do músculo esternocleido
mastóideo, ventre superior do omo-hióideo e ven
tre posterior do digástrico.
• Assoalho: partes dos músculos tireo-hióideo, hio-
glosso e constritores inferior e médio da faringe.
• Conteúdo: principais estruturas — porções externas
e internas das artérias comum, veia jugular interna,
todas cobertas pela borda anterior do músculo es
ternocleidomastóideo; artérias tireóidea superior,
lingual e facial (ramos da carótida externa), tributá
rias correspondentes da veia jugular interna e por
ções dos nervos vago, acessório e hipoglosso. A la
ringe e a faringe e os nervos laríngeos estão situados
profundamente.
TRÍGONO MUSCULAR (TIREÓIDEO)
• Limites: borda anterior do músculo esternocleido
mastóideo, ventre superior do omo-hióideo e linha
mediana.
• Assoalho: músculos esterno-hióideo e o esternoti
reóideo.
• Conteúdo: glândulas tireóidea e paratireóidea; dois
tratos: esôfago e traquéia; dois nervos: laríngeo su
perior e recorrente; dois músculos: constritor infe
rior da faringe e cricotireóideo; artéria carótida e
veia jugular.

O trígono posterior é limitado pela borda superi
or do terço intermédio da clavícula, pela borda anteri
or do músculo trapézio e borda posterior do músculo
esternocleidomastóideo. O assoalho do triângulo pos
terior é formado pelos músculos esplênio da cabeça,
levantador da escapula, escalenos médio e posterior e
pela primeira digitação do serrátil anterior; esses mús
culos estão cobertos pela lâmina pré-vertebral da fás
cia. Esse trígono tem como base o ápice pulmonar. As
estruturas importantes são os vasos e nervos que cru
zam a raiz do pescoço, passando pela axila, e nutrem o
membro superior. O trígono posterior contém o ner
vo acessório, o plexo braquial, a terceira parte da arté
ria subclávia e linfonodos do nível V. O nervo acessó
rio cruza o ponto médio do trígono posterior e locali
za-se sobre o músculo levantador da escapula. O plexo
braquial emerge entre os escalenos anterior e médio, e
o seu ramo supra-escapular atravessa a base do trígono
posterior envolto em tecido célulo-adiposo, simulan
do um vaso. Outras estruturas incluem o nervo dorsal
da escapula para o rombóide, o nervo torácico longo
para o serrátil anterior, o nervo para o subclávio e a
artéria transversa do pescoço. O ventre inferior do
músculo omo-hióideo cruza o trígono posterior e o
subdivide em dois: trígonos omoclavicular e cervical
lateral.
TRÍGONO OMOCLAVICULAR
• Limites: ventre inferior do músculo omo-hióideo,
borda posterior do músculo esternocleidomastói
deo e borda superior da clavícula.
TRÍGONO CERVICAL LATERAL
(SUPRACLAVICULAR OU OMOTRAPEZIANO)
• Limites: ventre inferior do músculo omo-hióideo,
borda posterior do músculo esternocleidomastói
deo e borda anterior do músculo trapézio.
Fáscia do Pescoço
A fáscia circunda todas as estruturas importantes do
pescoço e mantém os músculos, os grandes vasos, os
nervos, a faringe, a traquéia, o esôfago, os linfonodos,
sendo subdividida em lâminas superficial, pré-traque-
al e pré-vertebral.
A lâmina superficial da fáscia do pescoço prende-
se posteriormente à protuberância occipital externa, à
linha superior da nuca, e ao ligamento da nuca e pro
cessos espinhosos das vértebras cervicais. Outras inser
Anatomia Cirúrgica do Pescoço 715
ções ósseas incluem o processo mastóide, a borda infe
rior da mandibula, o arco zigomático, o processo esti-
lóide, o hióide, o acrômio, a clavícula e o manúbrio.
Circunda toda a área anterior do pescoço, dividindo-
se em uma porção mais superficial e outra mais pro
funda, que envolvem os músculos trapézio, omo-hiói
deo (teto do trígono posterior do pescoço) e o ester
nocleidomastóideo (teto para o trígono anterior), e
forma uma bainha para as glândulas parótida e sub-
mandibular. A divisão superficial se dirige ao processo
mastóideo, na borda inferior do arco zigomático e a
profunda ao canal carótico, envolvendo a artéria caró
tida interna. Essa lâmina forma ainda o ligamento es-
tilomandibular, entre o ângulo da mandibula e o pro
cesso estilóide. Anteriormente, a lâmina está aderida
ao osso hióide; inferiormente, à clavícula e ao esterno;
lateralmente, ao processo mastóide e à borda inferior
do arco zigomático. A lâmina superficial da fáscia cer
vical, situada subjacente ao músculo platisma, cobre
os músculos infra-hióideos. Na parte inferior do pes
coço, a lâmina superficial se divide em duas camadas
que se fixam nas partes anterior e posterior do manú
brio. Entre essas camadas, situa-se a fossa supra-ester-
nal, cuja parede posterior é reforçada pela lâmina pré-
traqueal. As veias jugulares anteriores cruzam esse es
paço, que contém as cabeças esternais do esternoclei
domastóideo, o arco venoso jugular e linfonodos.
A lâmina pré-traqueal ou visceral é a porção medi
ai da fáscia do pescoço que cobre as paredes ântero-
laterais da traquéia e do esôfago e envolve a glândula
tireóide. Essa lâmina se localiza abaixo do osso hióide
e prende-se às linhas oblíquas da cartilagem tireóidea e
à cartilagem cricóidea. Envolve a glândula tireóide,
formando a sua bainha, corre para baixo, atrás dos
músculos infra-hióideos (reveste esses músculos), em
direção à face posterior do esterno, onde se mistura
com o tecido conjuntivo entre o saco pericárdico e o
esterno, e com a adventícia dos grandes vasos quando
entram ou saem do saco pericárdico. A lâmina pré-
traqueal, atrás do esôfago, se continua com a fáscia
bucofaríngea, uma delicada folha de tecido fibroso que
reveste os músculos constritores da faringe e o múscu
lo bucinador. A fáscia bucofaríngea está conectada
posteriormente com a lâmina pré-vertebral pelo teci
do areolar frouxo do espaço retrofaríngeo, principal
via de propagação de infecção do pescoço para a tra
quéia, esôfago e mediastino superior, no tórax.
A lâmina pré-vertebral é a porção profunda da
fáscia do pescoço. Forma uma camada à frente da co
luna vertebral e cobre os músculos elevador da esca
pula, escaleno (nervo frênico), pré-vertebrais (onde é
bastante espessa) e os profundos do dorso. Superior-
716 Cirurgiade Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos c Traumatismo de Pescoço)

mente está inserida na base do crânio e dos processos

das vértebras cervicais; lateralmente, cobre o escaleno
anterior c a parte superior do trígono posterior do
pescoço, fundindo-se posteriormente à bainha carótica.
Anteriormente aos corpos das vértebras cervicais,
uma camada adicional, a fáscia alar, encontra-se entre as
lâminas pré-traqueal e pré-vertebral. A lâmina pré-verte
bral forma a parede posterior do espaço retrofaríngeo.
Devido à sua rigidez, um abscesso localizado na região
posterior do pescoço normalmente não a rompe —per
manece atrás da lâmina, podendo propagar-se em dire
ção inferior e lateral, exteriorizando-se no trígono cervi
cal lateral, onde a lâmina é mais delgada. A drenagem
pode ser feita através de uma incisão nessa região, afas
tando o músculo esternocleidomastóideo.
A bainha carótica é uma condensação da fáscia
que envolve os grandes vasos do pescoço (artérias ca
rótidas, veia jugular interna) e o nervo vago, que se
funde com as três lâminas na parte ântcro-lateral do
pescoço.
As três lâminas delimitam os espaços visceral, su-
pra-hióideo e pré-vertebral.
O espaço visceral, situado entre as lâminas pré- Fig. 55-2. Linfonodos do pescoço — divisão por níveis.
traqueal e pré-vertebral, contém os tratos laringotra-
queal, fâringoesofágico, a glândula tireóide e os gran
des vasos, os quais estão envoltos por tecido conjunti
Nível V: grupo trígono posterior
vo frouxo. Abscessos localizados nesse espaço podem
Nível VI: grupo compartimento anterior.
se propagar lateralmente aos trígonos posteriores do
pescoço ou se dirigir em direção superior, para o espa - Nível I: linfonodos dentro dos limites do triân
ço retromandibular. Esse espaço está em íntimo con gulo limitado pelo ventre anterior do músculo
tato com as estruturas do compartimento submandi- digástrico a cada lado e o osso hióide; linfono
bular (parte inferior da parótida, tronco da artéria ca dos dentro dos limites dos ventres anterior e
rótida externa e ramo marginal da mandibula do ner posterior do músculo digástrico e o corpo da
vo facial). mandibula.
O espaço pré-vertebral está posicionado entre os - Nível II: linfonodos localizados ao redor do ter
corpos vertebrais e os músculos localizados atrás da ço superior da veia jugular interna e da porção
lâmina pré-vertebral. Infecções localizadas nesse espa proximal do nervo espinhal acessório adjacente,
ço tanto podem disseminar-se lateralmente como pro estendendo-se da bifurcação da artéria carótida
pagar-se ao longo da coluna cervical para o mediasti- comum (parâmetro cirúrgico) ou osso hióide (pa
no posterior. râmetro clínico) à base do crânio. O limite poste
rior é a borda posterior do músculo esternoclei
domastóideo, e o anterior, a borda lateral do
Linfonodos do Pescoço músculo esterno-hióideo.

Os linfonodos na parte lateral do pescoço podem ser - Nível III: linfonodos localizados ao redor do ter
divididos em 6 grupos ou níveis (Fig. 55-2), em con ço médio da veia jugular interna, estendendo-se
formidade com a American Academy of' Otolaringo- da bifurcação da artéria carótida comum ou osso
logy —Head and Neck Surgery: hióide à junção do músculo omo-hióideo (parâ
metro cirúrgico) com a veia jugular interna ou
• Nível I: grupos submentual e submandibular; membrana cricotireóidea (parâmetro clínico). O
• 7V/Ve/ II: grupo jugular alto; limite posterior é a borda posterior do músculo
• Nível III: grupo jugular médio; esternocleidomastóideo, e o anterior, a borda la
• Nível IV: grupo jugular baixo; teral do músculo esterno-hióideo.

- Nível IV: linfonodos localizados ao redor do ter
ço inferior da veia jugular interna, estendendo-se
do músculo omo-hióideo à clavícula. O limite
posterior é a borda posterior do músculo ester
nocleidomastóideo, e o anterior, a borda lateral
do músculo esterno-hióideo.
- Nível V: linfonodos localizados no trígono pos
terior do pescoço, ao longo da metade inferior
do nervo espinhal acessório e da artéria cervical
transversa.
- Nível VI: linfonodos localizados no compartimen
to anterior, do osso hióde à fúrcula supra-ester-
nal, compreendendo os linfonodos pré-traqueais,
paratraqueais, pré-laríngeo (Delphian) e peritireoi-
deanos, incluindo aqueles ao longo do nervo la-
ríngeo recorrente. O limite lateral é a artéria caró
tida comum; o superior, osso hióide; e o inferior,
a fúrcula do esterno.
O esvaziamento cervical é um procedimento ci
rúrgico designado para remover os linfonodos do pes
coço clinicamente metastáticos ou com alto risco de
estarem comprometidos quando determinados tipos
de tumores da cabeça e pescoço estão presentes. De
acordo com o Committee for Headand Neck Surgery
and Oncology ofthe American Academy of Otolaryn-
gology/Head and Neck Surgery, os esvaziamentos cer
vicais compreendem 4 subtipos (Fig. 55-3):
• esvaziamento cervical radical;
• esvaziamento cervical radical modificado;
• esvaziamento cervical seletivo:
- supra-omo-hiódeo
- póstero-lateral
- lateral
- compartimento anterior
• esvaziamento cervical alargado.
O esvaziamento cervical radical é o procedimen
to caracterizado pela remoção rotineira dos linfono
dos do pescoço (níveis I a VI). O seletivo é o procedi
mento que consiste na remoção compartimental de
um ou mais desses grupos de linfonodos e na preser
vação de estruturas não-linfáticas como o músculo es
ternocleidomastóideo, a veia jugular interna e o nervo
acessório. O esvaziamento cervical seletivo está indica
do em pacientes com tumores de cabeça e pescoço,
considerados de alto risco de metástase oculta (linfo
nodos clinicamente negativos) ou metastáticos inici
ais. O risco de metástase é baseado na localização e no
tamanho do tumor primário. Desse modo, os com-
partimentos removidos variam de acordo com a loca
lização do tumor primário e de seu conhecido padrão
de propagação.
Anatomia Cirúrgica do Pescoço 717
Músculos
A musculatura anterior compreende os músculos lo
calizados entre os esternocleidomastóideos e é divi
dida pelo osso hióide em musculatura supra e infra-
hióidea. Os músculos supra-hióideos conectam o osso
hióide ao crânio.. Compreendem os músculos digás
trico, estilo-hióideo, milo-hióideo e genio-hióideo. O
músculo digástrico constitui um importante parâme
tro anatômico na parte mais superior do pescoço.
Como o nome sugere, é formado por dois ventres
unidos por um tendão intermediário ou comum. O
ventre anterior insere-se na fossa digástrica, na borda
anterior da mandibula, próximo a sua linha mediana
(sínfise da mandibula). Está localizado na superfície
do músculo milo-hióideo, parcialmente sobreposto
pela glândula submandibular. O ventre posterior ori
gina-se da incisura mastóidea do osso temporal e é
coberto pelo processo mastóide e pelo músculo es
ternocleidomastóideo. Cruza superficialmente a veia
jugular interna, os nervos acessório, vago e hipoglos-
so, e as artérias occipital, carótidas externa e interna e
facial. O tendão intermédio está preso ao corpo e ao
corno maior do osso hióide por meio de fibras
aponeuróticas provenientes da fáscia cervical. O ten
dão perfura o músculo estilo-hióideo, situa-se sobre
o músculo hioglosso e é sobreposto pela glândula
submandibular. A glândula submandibular é um óti
mo guia para o tendão intermediário que, por sua
vez, é ótimo guia para o músculo hioglosso. O ven
tre posterior é suprido pelo nervo facial, e o anterior,
pelo nervo trigêmeo.
O músculo estilo-hióideo é um músculo delgado,
localizado ao longo da borda superior do ventre pos
terior do digástrico; se origina da parte posterior do
processo estilóide, inserindo-se no osso hióide, na jun
ção entre o corpo e o corno maior. O ventre posterior
do digástrico e o estilo-hióideo são cruzados superfici
almente pela veia facial, pelo nervo auricular magno e
pelo ramo cervical do nervo facial, e profundamente
pelas artérias carótidas interna e externa, veia jugular
interna, pelos três últimos nervos cranianos e o tron
co simpático.
O músculo milo-hióideo está localizado acima do
ventre anterior do digástrico; se origina da linha milo-
hióidea na superfície interna da mandibula; estende-se
do último dente molar quase até a sínfise mental. As
fibras estão dirigidas para o plano mediano, onde ter
minam sobre uma rafe tendínea, mediana; as fibras
posteriores se inserem no corpo do osso hióide. Os
dois músculos milo-hióideos formam o assoalho mus-
718 Cirurgia de Cabeça c Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismo de Pescoço)

Fig. 55-3. Quatro subtipos de esvaziamento cervical seletivo. A. Supra-omo-hióideo. B. Lateral. C. Póstero-lateral. D. Anterior.

cular abaixo da parte anterior da boca, que suporta a
língua.
O músculo genio-hióideo está situado acima do
milo-hióideo; se origina do tubérculo mental inferior,
atrás da sínfise da mandibula e insere-se na parte ante
rior do corpo do osso hióide.
Músculos Infra-hióideos
Os músculos infra-hióideos têm sido referidos como
depressores da laringe ou músculos em forma de fita.
Abaixo da lâmina superficial da fáscia cervical há dois
planos de músculos, envoltos pela lâmina pré-traqueal:
no plano superficial, os músculos esterno-hióideo e
omo-hióideo; e no profundo, os músculos esternoti-
reóideo e tireo-hióideo. Os músculos superficiais fi
cam lado a lado e cobrem os dois profundos. O mús
culo esterno-hióideo se origina na superfície posterior
do manúbrio e/ou da extremidade adjacente da claví
cula e se insere na parte mediai da borda inferior do
corpo do osso hióide. Em sua origem, os músculos
esterno-hióideos são separados por uma distância de 4

a 6cm; porém, ao ascenderem convergem gradualmen
te de tal modo que na inserção do hióide ambos os
músculos estão em contato; sua contração deprime o
osso hióide. No uso como retalho, os vasos nutrientes
que penetram no músculo "esterno-hióideo devem ser
cuidadosa mas amplamente dissecados. A artéria tire
óidea superior, fonte principal, supre os dois terços
superiores pelos ramos esternocleidomastóideo, hiói-
deo e musculares diretos, enquanto as artérias tireói
dea inferior e torácica interna suprem o terço inferior.
Muito embora não exista uma distribuição axial em
sua vascularização, uma rica rede anastomótica entre
as artérias tireóideas superior e inferior é encontrada
dentro e ao redor do músculo. Desse modo, por pos
suir pedículos vasculares segmentares, o retalho mo-
nopediculado do músculo esterno-hióideo pode ter
pedículo superior ou inferior. O grau de atrofia mus
cular é muito menor quando a inervação, dada pela
alça cervical (plexo cervical) e sua raiz superior (ramo
descendente do nervo hipoglosso), é mantida íntegra.
O músculo omo-hióideo consiste de dois ventre
unidos por um tendão intermediário e situa-se no
mesmo plano do esterno-hióideo. O ventre inferior
origina-se da borda superior da escapula e do ligamen
to supra-escapular, cruza o trígono posterior do pes
coço, passa posteriormente ao esternocleidomastóideo,
na superfície da bainha carótica e termina no tendão
intermediário. O ventre superior passa em direção su
perior e mediai, superficial à artéria carótida comum e
ao longo da borda lateral do esterno-hióideo, inserin-
do-se na borda inferior do osso hióide. O tendão in
termediário está situado profundamente ao esterno
cleidomastóideo e prende-se ao manúbrio, à primeira
cartilagem costal e à clavícula. O músculo omo-hiói
deo se encurva abruptamente na parte anterior do pes
coço, abaixo do nível da cartilagem cricóidea, se afas
tando do músculo esterno-hióideo. Diferentemente do
músculo digástrico, os dois ventres do omo-hióideo
são supridos pelo mesmo nervo, uma vez que o ventre
inferior é uma continuação do superior.
Os dois músculos profundos são divididos em
um acima e outro abaixo da linha oblíqua da lâmina
da cartilagem tireóide, onde se inserem. O músculo
esternotireóideo é um parâmetro cirúrgico importan
te na cirurgia da glândula tireóide. Esse músculo se
origina da superfície posterior do esterno, se dirige
superior e profundamente ao esterno-hióideo, cobre
o lobo da glândula tiróide e se insere na linha oblíqua
da lâmina da cartilagem tireóidea. O tireo-hióideo é
um músculo curto, que parece ser continuação do es
ternotireóideo, com origem na linha oblíqua da carti
lagem tireóidea e inserção no corno maior do osso
Anatomia Cirúrgica do Pescoço 719
hióide. Esse músculo é razoavelmente volumoso, co
bre a membrana tireo-hióidea e projeta-se lateralmen
te ao omo-hióideo. Na linha mediana do pescoço, a
lâmina pré-traqueal se funde à camada superficial da
lâmina profunda, formando a linha alba do pescoço,
através da qual se tem acesso à glândula tireóide e ao
trato laringotraqueal.
Artérias
As principais artérias são a carótida comum e seus dois
ramos terminais: carótida externa (irriga estruturas ex
ternas do crânio, da face e grande parte do pescoço), e
carótida interna (irriga as estruturas no interior da ca
vidade craniana e da órbita). A artéria carótida comum
tem origem diferente em cada lado do pescoço: no
direito se origina como um ramo terminal do tronco
braquiocefálico posterior à articulação esternoclavicu-
lar; e no esquerdo, se origina do arco da aorta. Situan-
do-se abaixo do músculo esternocleidomastóideo, as
cende em direção ao ângulo da mandibula, na bainha
carótica (lateral à veia jugular e anterior ao nervo vago),
e termina bifurcando-se em artérias carótidas interna e
externa, ao nível da borda superior da cartilagem tire
óide (4a vértebra cervical).
A carótida interna ou as carótidas comum e inter
na formam uma dilatação, o bulbo carótico. No terço
médio a artéria carótida comum é cruzada anterior
mente pelo ventre superior do músculo omo-hióideo
ao nível da cartilagem cricóidea; abaixo desse músculo
está situada profundamente, coberta pela borda ante
rior do músculo esternocleidomastóideo. Na parte
baixa do pescoço, o ventre posterior do omo-hióideo,
o esterno-hióideo e esternotireóideo estão posiciona
dos entre o músculo esternocleidomastóideo e a arté
ria. Geralmente os únicos ramos da artéria carótida
comum são seus ramos terminais, mas ocasionalmen
te a tireóidea superior ou a faríngea ascendente po
dem se originar dela. A artéria carótida comum está
relacionada posteriormente com o tronco simpático,
músculos escaleno anterior e longo do pescoço, e com
os processos transversos das quatro últimas vértebras
cervicais. Na parte mais baixa do pescoço, a carótida
comum posiciona-se anterior à artéria vertebral e ao
processo transverso da 6a vértebra cervical; é cruzada
pela artéria tireóide inferior e pelo dueto torácico (lado
esquerdo). A artéria carótida comum pode ser compri
mida contra os processos transversos das vértebras cer
vicais pressionando-se mediai e posteriormente com o
polegar. A ligadura da artéria carótida comum é rara
mente praticada; entretanto, pode ser necessária para
o controle de hemorragia em trauma ou em tumor
720 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismo de Pescoço)
maligno do pescoço; não costuma ser acompanhada
de complicações mas é perigosa em idosos, podendo
ocorrer diplopia, cegueira, convulsões, coma, hemiple-
gia e morte. A abordagem da artéria carótida comum
abaixo do músculo omo-hióideo pode ser praticada,
mas é mais trabalhosa devido à proximidade com os
troncos venosos, situados na base do pescoço. O pon
to de eleição é acima do músculo omo-hióideo. As
artérias carótidas externa e interna, e a porção do bul-
bo que as une, devem ser conservadas, visto que a cir
culação de retorno pela carótida externa do lado com
prometido poderá suprir a nutrição do encéfalo, via
bulbo carótico/carótida externa.
A ligadura deve ser praticada o mais próximo
possível do bulbo para não deixar coto onde possam
se formar trombos. A incisão é feita ao longo da bor
da anterior do músculo esternocleidomastóideo, cen
trada ao nível da cartilagem cricóidea, interessando pele,
tecido celular subeutâneo e músculo platisma. A lâmi
na superficial da fáscia do pescoço é dividida para
mobilizar lateralmente o músculo esternocleidomas
tóideo e expor o omo-hióideo, que é seccionado e li
gado. As pulsações da artéria podem ser sentidas no
ângulo entre os músculos esternocleidomastóideo e
omo-hiódeo. A bainha carótica é aberta, e a artéria é
exposta e ligada após serem identificados a veia jugu
lar interna e o nervo vago.
A artéria carótida interna se origina na bifurcação
da artéria carótida comum, dirigindo-se à base do crâ
nio na bainha carótica. Em seu trajeto cruza o nervo
hipoglosso, a artéria occipital (ramo da artéria caróti
da externa) e o ventre posterior do músculo digástri
co. As artérias carótida interna e a artéria basilar con
tribuem para formar o polígono de Willis, responsá
vel por praticamente toda a vascularização do interior
do encéfalo. Outras artérias, como as meníngeas e of-
tálmicas (ramos da artéria carótida externa) não são
capazes de assegurar, sozinhas, a nutrição necessária à
sobrevivência do cérebro. A possibilidade de suplên-
cia sangüínea de um hemisfério para o outro na liga
dura da carótida interna depende da configuração do
polígono de Willis: quando fechado, a circulação cola
teral (refluxo pelo coto distai) deve ocorrer através do
polígono, compensando e suprindo os dois hemisféri
os cerebrais de maneira adequada; quando aberto, o
refluxo sangüíneo é pequeno ou mesmo desprezível.
Entretanto, estudos anatômicos revelaram que o polí
gono é normal em apenas 20% das pessoas. A ligadura
da artéria carótida interna é raramente praticada, devi
do ao alto risco de complicações cerebrais; quando
obrigatória, deve ser praticada próxima à base do crâ
nio. A artéria é identificada próximo à bifurcação e,
então, dissecada em direção superior, afastando o
músculo digástrico.
A artéria carótida externa é o menor dos dois ra
mos terminais da carótida comum e se estende da bor
da superior da lâmina da cartilagem tireóide a um
ponto atrás do colo da mandibula, onde se divide nos
seus dois ramos terminais: artéria temporal superficial
e maxilar interna. A artéria carótida externa também
se origina da bifurcação da artéria carótida comum,
mas corre fora da bainha carotídea. Seu trajeto é pos
terior ao ventre posterior do músculo digástrico, cru
zando superficialmente os músculos estiloglosso e es-
tilofaríngeo. Seus ramos terminais saem por detrás do
côndilo da mandibula.
A artéria carótida externa é geralmente ântero-la-
teral à carótida interna, e conforme ela ascende, se tor
na mais posterior, chegando a se posicionar lateral à
carótida interna. Uma ligadura da artéria carótida ex
terna é praticamente isenta de complicações, enquan
to que a ligadura da artéria carótida interna tem uma
mortalidade, segundo a literatura, de 30% a 60%.
Em um ferimento da artéria carótida externa, a
hemorragia por ambos os cotos é sempre profusa, já
que a rede anastomótica entre essas artérias garante
ótimo refluxo pelo coto distai. O local de eleição para
a ligadura é entre as artérias tireóidea superior e lin
gual, mas pode ser praticada próxima a tireóidea supe
rior (uma vez que essa artéria pode se originar da arté
ria carótida comum, é necessária ampla exposição das
artérias carótidas). A carótida externa origina 8 ramos,
5 abaixo e 3 acima do ventre posterior do músculo
digástrico (que a cruza próximo ao ângulo da mandi
bula). Os 5 ramos abaixo do digástrico compreendem
a tireóidea superior, a lingual, a facial, a faríngea ascen
dente e a occipital. Os 3 ramos acima do digástrico
incluem a auricular posterior e os dois ramos termi
nais —temporal superficial e maxilar.
A artéria tireóidea superior é o primeiro ramo da
artéria carótida externa; originando-se abaixo do cor
no maior do osso hióide, e sendo coberta pelo múscu
lo esternocleidomastóideo. Corre em direção inferior
e anterior no trígono carótico e é coberta pelos mús
culos omo-hióideo, esterno-hióideo e esternotireóideo;
caminha paralela mas superficialmente ao nervo larín-
geo externo. No pólo superior da glândula tireóide ela
se divide nos ramos glândulares, para nutrir a glândula
tireóide e parte do músculo esternocleidomastóideo.
Seus ramos são o infra-hióideo, o esternocleidomastói
deo, a artéria laríngea superior, o ramo cricotireóideo e
os ramos glândulares (anterior, posterior e lateral).
A artéria lingual origina-se da parte anterior da
artéria carótida externa, ao nível do osso hióide, logo

acima da artéria tireóidea superior. Seu trajeto pode
ser dividido em três partes, com relação ao músculo
hioglosso: posterior, profunda e anterior, respectiva
mente. A primeira parte da artéria lingual está localiza
da no trígono carótico. Forma uma alça sobre o cons
tritor médio da faringe e é cruzada pelo nervo hipo-
glosso. A segunda parte passa profundamente ao mús
culo hioglosso, sobre o constritor médio da faringe, e
corre ao longo da borda superior do osso hióide. A
terceira parte, a artéria profunda da língua, ramo ter
minal da lingual, ascende entre os músculos genioglosso
e longitudinal inferior; corre ao longo da superfície
ventral da língua, nutrindo a língua, os músculos omo-
hióideo e esternocleidomastóideo. Seus ramos inclu
em o supra-hióideo, os dorsais da língua, artérias su-
blingual e profunda da língua. Sua ligadura pode ser
feita na parte posterior do triângulo submandibular
(triângulo de Lesser), tendo como referência cirúrgica
o corno maior do osso hióide, e como referência pro
funda, o ventre posterior do músculo digástrico.
A artéria facial se origina da superfície anterior da
artéria carótida externa, próximo ao ângulo da mandi
bula, e ascende profundamente aos músculos digástri
co e estilo-hióideo, para alcançar a parte posterior da
glândula submandibular. Está situada sobre os múscu
los constritores médio e superior, continuando ruim
sulco na borda posterior da glândula submandibular;
volta-se em direção ínfero-anterior, entre a glândula
submandibular e o músculo pterigóideo mediai; con
torna a borda inferior da mandibula, e sobe à face na
margem anterior do músculo masseter. A artéria facial
é muito tortuosa e termina no ângulo mediai do olho,
anastomosando-se com ramos da artéria oftálmica. Seus
ramos são a artéria palatina ascendente e o ramo tonsi-
lar (amigdalino), artéria submentual (submental), ra
mos glândulares, artérias labial inferior e superior (ramo
do septo nasal), ramo nasal lateral e artéria angular.
A artéria occipital se origina na face posterior da
artéria carótida externa, oposta à artéria facial. Seu tra
jeto pode ser dividido em três porções, em conformi
dade com o músculo esternocleidomastóideo: anterior,
profunda e posterior. Caminha em direção póstero-
superior, abaixo ao ventre posterior do músculo di
gástrico. Cruza a artéria carótida interna, a veia jugu
lar interna e os três últimos nervos cranianos. É circun
dada pela alça do nervo hipoglosso. Profundamente
ao músculo esternocleidomastóideo ocupa o sulco oc
cipital do osso temporal, medialmente ao processo mas
tóideo, e está coberta pelos músculos esternocleido
mastóideo, esplênio da cabeça, longo do pescoço e
digástrico. Posterior ao músculo esternocleidomastói
deo a artéria perfura o trapézio, acompanhada pelo
Anatomia Cirúrgica do Pescoço 721
nervo occipital maior. Os ramos da artéria suprem os
músculos esternocleidomastóideo, digástrico e estilo-
hióideo, e comprendem o mastóideo, o auricular, os
esternocleidomastóideos, os occipitais (meníngeos) e
o descendente, que fornece a principal circulação cola
teral após a ligadura da artéria carótida externa ou sub-
clávia.
Aartéria auricular posterior saida região posterior
da artéria carótida externa, logo acima do vente pos
terior do músculo digástrico; corre em direção supe
rior e posterior, superficial ao processo estilóide e
coberta pela glândula parótida. Termina entre o pro
cesso mastóide e a orelha, dando origem as artérias
estilomastóidea e timpânica posterior (ramos mastói
deo e do estapédio do estribo), auricular, occipital e
parotídea.
A artéria faríngea ascendente é o menor ramo da
artéria carótida externa; origina-se do lado mediai, na
parte inferior da carótida, aproximadamente no mes
mo nível da origem da artéria tireóidea superior; as
cende entre a carótida interna e a parede da faringe,
indo nutrir a musculatura da faringe, o palato e as
meninges. Seus ramos são artéria meníngea posterior,
ramos faríngeos e artéria timpânica inferior.
As artérias temporal superficial e maxilar são os
ramos terminais da artéria carótida externa. A artéria
temporal superficial é o menor e a maxilar o maior
ramo terminal da carótida externa. A temporal superfi
cial emerge da superfície superior da glândula paróti
da e ascende em direção ao couro cabeludo, cruzando
o processo zigomático do osso temporal. As pulsações
da artéria podem ser percebidas de encontro ao arco
zigomático. Os ramos são o parotídeo, a artéria facial
transversa, ramos auriculares anteriores, artérias zigo-
mático-orbital e temporal média, ramos frontal e pari-
etal.
A artéria maxilar (antes denominada artéria maxi
lar interna) se origina na glândula parótida, atrás do
colo da mandibula. Seu trajeto pode ser dividido em
três partes, de acordo com o músculo pterigóideo ex
terno: mandibular, pterigóidea e pterigopalatina. A
parte mandibular corre em direção anterior, entre o
colo da mandibula e o ligamento esfenomandibular,
passando ao longo da borda inferior do músculo pte
rigóideo lateral. A parte pterigóidea, de direção ânte
ro-superior, é coberta pelo temporal e nutre os múscu
los da mastigação e o bucinador. A parte pterigopala
tina passa entre as cabeças superior e inferior do pteri
góideo lateral. Seu ramo mais importante é a artéria
esfenopalatina. Outros ramos incluem as artérias auri
cular profunda, timpânica anterior, alveolar inferior,
meníngea média, pterigomeníngea, massetérica, tem-
722 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos eTraumatismo de Pescoço)
poral profunda anterior, temporal profunda posteri
or, bucal, alveolar superior-posterior, infra-orbital, do
canal pterigóide, e palatina descendente.
Veias
O sangue venoso da cabeça e do pescoço retorna pelo
sistema das jugulares (externa, anterior, posterior e in
terna) e por vários plexos venosos. O sistema jugular é
o mais importante, principalmente a veia jugular in
terna.
A veia jugular externa é formada pela união da
veia auricular posterior com ramo da facial, abaixo do
lobo da orelha. Inicia-se na parte mais inferior da glân
dula parótida, caminha quase verticalmente para o ter
ço médio da clavícula, cruzando obliquamente o mús
culo esternocleidomastóideo, e no ângulo entre a bor
da posterior desse músculo com a clavícula penetra a
fáscia profunda do pescoço, juntando-se à veia subclá-
via. A veia jugular externa varia muito em tamanho.
Situa-se sobre a camada superficial da fáscia profunda
do pescoço, abaixo do músculo platisma. Apresenta
comunicação com a veia jugular interna através de
ramo que passa ao redor da borda anterior do múscu
lo esternocleidomastóideo. Por vezes recebe a veia ju
gular posterior. Na sua terminação, a veia jugular ex
terna se une às veias cervical transversa, supra-escapu-
lar e jugular anterior.
A veia jugular posterior se origina junto ao ângu
lo da mandibula, logo abaixo da glândula parótida, e
se dirige para o terço médio da clavícula, à frente do
músculo escaleno anterior, no trígono posterior do
pescoço.
A veia jugular interna drena o sangue do encéfa
lo, da face e do pescoço. Ela emerge pelo forame jugu
lar, na base do crânio, caminha junto à artéria carótida
e o nervo vago, na bainha carótica, recebendo várias
tributárias, e termina formando a veia braquiocefálica,
quando se une à veia subclávia. A junção dessas veias é
separada da .articulação esternoclavicular por dois mús
culos infra-hióideos. A retração lateral do músculo es
ternocleidomastóideo expõe a parte superior da veia
jugular interna. As tributárias incluem as veias facial,
fáríngea, lingual, tireóideas superior e média, e o seio
petroso inferior.
A veia facial é a mais importante tributária da veia
jugular interna, sendo formada pela junção das veias
supratroclear e supra-orbitária. Caminha posteriormen
te à artéria facial, passando abaixo dos músculos zigo
mático maior, risório e platisma, acima do corpo da
mandibula, e se dirige obliquamente entre o platisma
e a glândula submandibular. Em seu trajeto até a veia
jugular, cruza a artéria lingual, o nervo hipoglosso, as
artérias carótidas interna e externa e entra na veia ju
gular interna, ao nível do corno maior do osso hióide.
Nervos
O plexo cervical é formado pela fusão dos ramos ven-
trais de Cl a C4. Seus ramos se situam entre o múscu
lo esternocleidomastóideo e os músculos escaleno
médio e elevador da escapula, inervando os músculos
do pescoço e o diafragma, através do nervo frênico.
Quatro importantes ramos nervosos do plexo cervical
contornam superficialmente o terço médio da borda
posterior do músculo esternocleidomastóideo, confe
rindo sensibilidade à pele do pescoço e adjacências.
No esvaziamento cervical, esses ramos são seccionados
com anestesia da pele que se segue a esse procedimen
to. Dos seus ramos, o mais importante é o nervo frêni
co, ramo motor do plexo cervical que emerge de C3 e
C4, desce na superfície do músculo escaleno anterior,
abaixo da lâmina pré-vertebral, passando entre a arté
ria e a veia subclávia e seguindo em direção ao diafrag
ma, sendo responsável por sua motricidade. Sua sec
ção leva à paralisia do hemidiafragma correspondente,
ocasionando elevação da cúpula diafragmática e dimi
nuição da expansibilidade pulmonar.
O nervo hipoglosso penetra no espaço subman
dibular, entre o músculo hioglosso e o ventre posterior
do músculo digástrico, e se dirige ao compartimento
sublingual, através da região supra-hióidea. É o princi
pal nervo motor para a língua. O nervo hipoglosso
desce por trás da artéria carótida interna e dos nervos
glossofáríngeo e vago, continua entre a artéria carótida
interna e a veia jugular interna, anteriormente ao nervo
vago e profundamente ao ventre posterior do digástri
co. A sua secção determina paralisia da hemilíngua.
O nervo lingual se situa num nível mais alto, na
superfície lateral do músculo hioglosso, fornecendo a
sensação de gosto e a sensibilidade geral do terço pos
terior da língua.
O nervo facial (nervo craniano VII) emerge do
crânio pelo forame estilomastóideo. Na emergência,
ele dá seu primeiro ramo extracraniano, o nervo auri
cular posterior. A seguir, divide-se em dois grandes tron
cos: temporofacial e cervicofacial. Estes troncos dão
origem aos ramos temporal, zigomático, bucal, margi
nal da mandibula e cervical. O ramo marginal da man
dibula segue paralelo, próximo à borda inferior da
mandibula e abaixo do músculo platisma, cruzando a
artéria e a veia facial, inerva o músculo risório, o buci-
 Anatomia Cirúrgica do Pescoço 723

nador e a metade inferior do orbicular da boca. Para

evitar uma lesão desse nervo durante uma cirurgia,
devem ser feitos uma ligadura baixa dos vasos cervi
cais e o rebatimento cranial de seus cotos superiores,
afastando-se, assim, o nervo da área de dissecção.
O nervo vago (X nervo craniano) tem origem no
núcleo ambíguo do bulbo. Emerge do bulbo e sai do
crânio através do forame jugular. Logo abaixo desse
forame, o nervo se dilata para formar o gânglio nodo-
so. O sistema nervoso vagai controla as funções da
laringe, provendo inervação motora para a musculatu
ra laríngea e levando às fibras sensoriais. Através dos
ramos faríngeos, laríngeos superior e recorrente, parti
cipa da inervação do palato mole, da faringe e da larin
ge. Os ramos faríngeos cursam entre as artérias caróti
das externa e interna e dirigem-se ao músculo constri
tor médio da faringe onde, junto com os ramos do
tronco simpático e do nervo glossofaríngeo, formam
o plexo faríngeo. Abaixo do gânglio nodoso, o nervo
vago emite o nervo laríngeo superior, que desce ao
Fig. 55-4. J. Nervo laríngeo superior (ramos interno í / externo e).
longo da face lateral da faringe, póstero-lateralmente à 2. Nervo laríngeo recorrente.
artéria carótida interna, e subdivide-se em dois ramos
ao nível do osso hióide: interno e externo. O ramo
externo, motor, inerva o músculo cricotireóideo c A lesão alta do nervo vago compromete os ramos
participa da inervação do músculo constritor inferior faríngeos e laríngeos e determina paralisia do palato
da faringe. O ramo interno, sensitivo, acompanha a mole, da faringe e da prega vocal. Surge, em repouso,
artéria laríngea superior, penetra pela membrana tireo- abaixamento do palato mole do lado comprometido
hióidea e distribui fibras para a mucosa da endolarin- e, em fonação, tração da úvula palatina e da rafe media
ge —vestíbulo da laringe (Fig. 55-4). O nervo vago na do palato mole para o lado normal: é o "sinal da
continua seu percurso no pescoço, no interior da bai cortina" (deslocamento lateral da parede posterior da
nha carótica, passa entre a veia jugular interna e artéria faringe em direção ao lado sadio). Disfagia, aspiração
carótida, primeiro a interna e, depois, a comum. de secreções e de alimentos líquidos, regurgitação na
O nervo laríngeo recorrente tem origem distinta sal de alimentos, diminuição da capacidade de expec-
em cada lado do pescoço. No lado direito, o nervo toração e dislonia são sintomas da lesão.
vago passa entre a veia jugular interna e a artéria sub O nervo acessório (XI par craniano) adentra o
clávia; e no esquerdo, entre a artéria carótida comum e músculo aproximadamente 4cm abaixo da inserção do
a artéria subclávia. Na altura em que o nervo vago cru mesmo no processo mastóide. As referências anatômi
za anteriormente a primeira porção da artéria subclá cas para o nervo são o ventre posterior do músculo
via do lado direito, nasce o nervo laríngeo recorrente, digástrico e a veia jugular interna, onde o nervo os
que a contorna por baixo. No lado esquerdo o nervo cruza oblíqua, inferior, posterior e lateralmente. Sua
laríngeo recorrente deixa o vago ao nível do arco da lesão provoca a paralisia da metade superior do mús
aorta, circunda-o por baixo, em forma de gancho, à culo trapézio, um dos componentes da estática e da
esquerda do ligamento arterial. Dos dois lados, o ner movimentação do ombro. Na secção do espinhal ocor
vo laríngeo recorrente passa abaixo da borda inferior re queda do ombro ipsilateral e a movimentação do
dos músculos constritores inferiores da laringe, sobe braço é bastante prejudicada. A abdução até 90" é de
entre a traquéia e o esôfago, penetra na laringe posteri terminada pelos músculos abdutores, dos quais os mais
ormente à articulação cricotireóidea, arborizando-se importantes são o deltóide e o supra-espinhoso. Aci
como nervo laríngeo inferior, inervando a mucosa da ma de 90° a abdução do braço é determinada quase
laringe bem como os músculos intrínsecos, exceto o que exclusivamente pelo trapézio e, como conseqüên
músculo cricotireóideo. Portanto, o percurso do ner cia, o braço não é elevado num plano horizontal aci
vo laríngeo recorrente é mais longo do lado esquerdo, ma dos 90°. Para elevar o braço até os 180°, nas proxi
o que contribui para seu maior comprometimento. midades dos 90" ele é trazido do plano horizontal para
724 Cirurgia deCabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismo de Pescoço)
o sagital e rodado ligeiramente para fora (passando da
posição prona para a supina).
O nervo hipoglosso (XII par craniano) sai do crâ
nio, pelo osso occipital, através do canal do hipoglos
so, passando abaixo do ventre posterior do músculo
digástrico e emergindo entre a veia jugular interna e a
artéria carótida interna. A seguir, faz uma alça na arté
ria occipital e caminha na superfície do músculo hio
glosso, promovendo a inervação motora da hemilín-
gua correspondente. Sua lesão determina paralisia e
atrofia da musculatura.
O plexo braquial emerge entre os músculos esca
leno médio e anterior, sendo formado pela união dos
ramos ventrais dos quatro últimos nervos cervicais e
do primeiro nervo torácico. Ele se divide em dois ra
mos: supra-escapular e infra-escapular. Sua lesão é gra
ve, pois acarreta paralisia dos músculos do membro
superior inervados por esse ramo. O ramo supra-esca
pular atravessa a base do trígono omoclavicular, en
volto no tecido adiposo da região, podendo ser con
fundido com um vaso.
Raiz do Pescoço
A raiz do pescoço ou região toracocervical forma o
limite entre o pescoço e o tórax. As estruturas que
compõem essa região entram ou saem da cavidade to-
rácica. Nessa região situam-se o terço proximal da cla
vícula, o manúbrio, a articulação esternoclavicular, e a
artéria e veia subclávias em sua primeira e segunda
porções.
A artéria subclávia direita sai do tronco braquio-
cefálico, enquanto a artéria esquerda sai diretamente
da croça da aorta. No pescoço, cada artéria se situa
entre o músculo esternocleidomastóideo, externamen
te, e o escaleno, internamente. Em relação ao músculo
escaleno anterior, a artéria é dividida em três partes:
mediai, posterior e lateral. A artéria subclávia origina
dois ramos para o trígono posterior: a artéria transver
sa escapular e a transversa cervical, que juntas com a
artéria tireóidea inferior, formam o tronco tireocervi
cal. A veia subclávia é uma continuação da veia axilar,
drenando o sangue do membro superior. Ela caminha
medialmente e um pouco abaixo da artéria subclávia,
recebendo como tributária a veia jugular externa. A
artéria subclávia origina os seguintes ramos: artéria
vertebral, artéria torácica interna, tronco tireocervical
e tronco costocervical. A artéria torácica interna é o
segundo ramo da artéria subclávia e desce posterior
mente às seis primeiras cartilagens costais, próximo a
borda do esterno, e termina dividindo-se nas artérias
musculofrênica e epigástrica superior; essa última su
pre o músculo reto abdominal, muito utilizado como
retalho musculocutâneo nas reconstruções de mama.
O tronco tireocervical origina as artérias tireóidea in
ferior, supra-escapular e cervical superficial, enquanto
o tronco costocervical dá origem às artérias intercos-
tal superior e cervical profunda.
A escolha das incisões para ligadura dos vasos da
raiz do pescoço é uma etapa importante. A incisão
clássica, oblíqua e paralela à clavícula, serve para a mai
oria dos vasos. Se a exposição não for tão boa quanto
a desejada, poderá ser ampliada pela remoção da meta
de mediai da clavícula. O acesso à artéria subclávia di
reita ou aos vasos braquiocefálicos pode ser obtido
por esternotomia mediana. A abordagem da artéria
subclávia esquerda é praticada por meio de toracoto-
mia ântero-lateral, através do 3o ou 4o espaço intercos-
tal esquerdo. A combinação da toracotomia ântero-
lateral, esternotomia mediana e clavicular superior re
sulta numa abordagem relativamente complexa, deno
minada toracotomia em "livro", que prove excelente
abordagem a todos os grandes vasos.
Estruturas Profundas do Pescoço
A laringe, localizada na extremidade superior da tra
quéia, é primariamente um canal de ar com um meca
nismo valvular de proteção da via respiratória inferi
or. Durante o curso de seu desenvolvimento filogené-
tico, a laringe gradualmente assumiu outras funções
que têm modificado sua configuração anatômica. Uma
dessas principais funções é a produção da voz.
A laringe é um órgão cartilaginoso, situado em
frente às 4a, 5a e 6a vértebras cervicais. A porção mais
superior dessa caixa, que se continua acima com a fa
ringe, tem formato quase triangular, e a porção mais
inferior, cobertura da traquéia, apresenta formato cir
cular. A estrutura da laringe demonstra duas funções
opostas: o esqueleto cartilaginoso assegura a manuten
ção de uma via aérea permeável, e a complexa organi
zação dos tecidos moles no seu interior permite o pron
to fechamento do lume para proteção, fonação etc.
O esqueleto da laringe consiste de seis cartilagens
—três das quais ímpares, e as outras três, pares —, e do
osso hióide.
O osso hióide está localizado na porção anterior
do pescoço, ao nível da 3a vértebra cervical, suspenso
pelos ligamentos estilo-hióideo, que o prendem ao crâ
nio. Tem a forma de U, com corpo e par de cornos
maiores e menores. Quando o pescoço está relaxado,
os dois cornos maiores podem ser seguros entre os

dedos indicador e polegar, e o osso hióide pode ser
movido lateralmente.
A tireóidea é a maior das cartilagens da laringe e
seu formato pode ser comparado ao de um livro aber
to posteriormente. A borda anterior do livro forma
um ângulo (mais agudo no homem) que faz saliência
na superfície do pescoço, denominada proeminência
laríngea ou pomo-de-adão. A borda posterior prolon
ga-se superiormente em projeção longa, o corno supe
rior, que está preso ao corno maior do osso hióide;
inferiormente, em projeção mais curta, o corno inferi
or, que se articula com a cartilagem cricóidea.
A cartilagem cricóidea fica diretamente abaixo da
cartilagem tireóide e é a mais forte das cartilagens. Tem
o formato de anel de sinete. A porção posterior é de
nominada lâmina, e a anterior, mais estreita, arco. A
lâmina se prolonga superiormente para formar a pare
de posterior da laringe. Apresenta duas faces articula
res: aritenóidea e tireóidea.
A epiglote é a estrutura em forma de folha que se
fixa através de ligamento na junção anterior das lâmi
nas da cartilagem tireóidea: pecíolo epiglótico. Proje
ta-se para cima e para trás acima, protegendo as vias
respiratórias inferiores através do abaixamento e fe
chamento do ádito da laringe. A epiglote é suspensa
em posição por conexões membranosas ao osso hiói
de, à cartilagem tireóide e à base da língua.
As cartilagens aritenóideas são um par de pequenas
cartilagens móveis, responsáveis pelas funções fonatória
e respiratória. Grosseiramente triangulares (três ângulos
—anterior, póstero-lateral e póstero-mediano), repousam
sobre a borda póstero-superior da cartilagem cricóidea.
O ângulo anterior da cada aritenóidea, processo vocal,
recebe a fixação posterior da prega vocal; o ângulo póste
ro-lateral, processo muscular, recebe a inserção de nume
rosos músculos intrínsecos da laringe. As cartilagens ari
tenóideas se articulam com a cartilagem cricóidea (arti
culação cricoaritenóidea), a qual permite movimentos em
três direções: ântero-posterior, vertical e médio-lateral:
• Movimento ântero-posterior: anterior, o processo
vocal desce e o muscular sobe; posterior, o proces
so muscular desce e o vocal sobe.
epitélio
mucosa •*
lâmina própria
Prega vocal •*
í,
músculo A músculo vocal
Anatomia Cirúrgica do Pescoço 725
• Movimento ântero-inferior: as pregas vocais aduzem.
• Movimento póstero-superior: as pregas vocais ab-
duzem.
As cartilagens corniculadas (Santorini) e cunei-
formes (Wrisberg) representam pequenas cartilagens
no ápice da cartilagem aritenóidea e na prega ariepi-
glótica, respectivamente. As cartilagens tritíceas se po
sicionam no ligamento e membrana que une o corno
superior da cartilagem tireóidea ao corno maior do
osso hióide. As cartilagens sesamóideas localizam-se
nas faces ântero-lateral das cartilagens aritenóideas e
unem-se às cartilagens corniculadas através de liga
mentos.
A laringe possui ligamentos extrínsecos e intrín
secos, membranas com a função básica de interliga
ção. Os ligamentos intrínsecos conectam as cartilagens
uma às outras, e os extrínsecos unem as cartilagens às
estruturas adjacentes: ligamentos tireo-hióideos unem
a cartilagem tireóide ao osso hióide; a membrana cri-
cotireóidea às cartilagens tireóidea e cricóidea; o liga
mento cricotraqueal une a cartilagem cricóidea ao Io
anel traqueal. Os ligamentos intrínsecos têm um im
portante papel no fechamento da laringe. O ligamen
to vocal, que forma o arcabouço da prega vocal, é a
parte mais forte da membrana triangular (cone elásti
co), originado da cartilagem cricóidea. Na entrada da
laringe, uma similar bainha de fáscia, a membrana qua-
drangular, forma os ligamentos nas pregas ariepiglóti-
ca e vestibular.
A cavidade da laringe está dividida em três regi
ões —vestíbulo, glote e cavidade infraglótica (subgló-
tica) —por dois pares de pregas horizontais da cada
lado: as pregas vocais e vestibulares. As pregas vocais
são dobras de mucosa e músculos que se estendem da
face interna do ângulo da cartilagem tireóide (comis
sura anterior) ao processo vocal da aritenóidea; inclu
em o ligamento vocal e a maior porção do músculo
tireoaritenóideo, e estão diretamente relacionadas à
produção da voz e à proteção das vias respiratórias
inferiores. A prega vocal é composta de mucosa e
músculo; a mucosa compreende epitélio e lâmina pró
pria (camadas supercial, intermediária e profunda).
camada superficial
camada intermediária
} cobertura
camada profunda } transição
} corpo
726 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismo de Pescoço)

A túnica mucosa é firmemente aderida ao li
gamento vocal, exceto na borda livre, onde está sepa
rada das estruturas profundas por uma espessa cama
da de tecido areolar frouxo. Essa organização permite
um movimento complexo da mucosa durante a fona-
ção e determina a qualidade da voz. O espaço entre as
pregas vocais constitui a rima da glote. A parte anteri
or da rima da glote é a intermembranácea, e a posteri
or, a intercartilagínea. Esse espaço é amplo e triangu
lar quando as pregas vocais estão abduzidas (como na
respiração), mas assume uma aparência de fenda quan
do estão aduzidas (como na fonação). Entre essas pre
gas, a parede lateral da laringe forma um recesso pro
fundo e fusiforme, o ventríeulo da laringe.
As pregas vestibulares são dobras de tecido que se
estendem do ângulo da cartilagem tireóide ao corpo
da cartilagem aritenóidea, e cujo fechamento prende
o ar inferiormente e permite aumento da pressão in-
tratorácica.
Os músculos extrínsecos mudam a posição da la
ringe como um todo ao ajustá-la para proteção, degluti
ção e diferentes tipos de fonação. Incluem os músculos
infra-hióideos, supra-hióideos, constritores médio e in
ferior da faringe. Os músculos intrínsecos da laringe
estão diretamente relacionados às funções de proteção
e fonação. Esse grupo contém o músculo aritenóideo
transverso, e quatro músculos pares que atuam nas arti
culações cricoaritenóidea e cricotireóidea: cricoaritenói-
deo posterior, cricoaritenóideo lateral, tireoaritenóideo
(compõe o corpo das pregas vocais) e cricotireóideo.
O ramo interno do nervo laríngeo superior supre
a mucosa da laringe com ramos sensitivos; os múscu
los intrínsecos são supridos por dois ramos do nervo
vago: o ramo externo do nervo laríngeo superior su
pre o músculo cricotireóideo e o nervo laríngeo recor
rente supre os demais músculos. O suprimento sangü
íneo é derivado das artérias tireóideas superior e infe
rior.
cais. Consiste de dois lobos, direito e esquerdo, uni
dos por um istmo, firmemente aderido às paredes
mediai e lateral da laringe e da traquéia. A tireóide é
envolvida por uma bainha formada pela lâmina pré-
traqueal. Essa bainha é separada da cápsula fibrosa da
glândula por um tecido areolar, onde correm os vasos
e nervos. A glândula tireóide é suprida pelas artérias
tireóideas superior c inferior. A artéria tireóidea inferi
or origina-se da artéria subclávia como tronco tireo
cervical, segue em direção superior e, depois, mediai à
borda inferior da glândula tireóide, formando um arco.
Os ramos terminais da artéria têm importante relação
com o nervo laríngeo recorrente, o qual se dirige supe
riormente, no sulco traqueoesofágico, para penetrar
na laringe. O nervo pode situar-se anterior ou posterior
mente à artéria, ou mesmo entre seus ramos. Na 2ü-3-
semanas de desenvolvimento embriológico, a glându
la tireóide do forame cego desce anteriormente à fa
ringe, deixando um dueto que recebe o nome de tire-
oglosso, que a conecta à base da língua. O dueto é
obliterado nas etapas normais de desenvolvimento; a
persistência do dueto ou de porções isoladas ao longo
do seu trajeto epitelial forma a base para o desenvolvi
mento de um cisto na linha mediana do pescoço (Fig.
55-5). Sistrunk, em 1920 e 1928, recomendou a remo
ção em monobloco do cisto, osso hióide, dueto pro
ximal e um bloco de tecido central através da base da
língua ao forame cego.

- parte superior > artéria carótida externa > artéria

tireóidea superior > artéria laríngea superior
- parte inferior > artéria subclávia > artéria tirocer-
vical > artéria tireóidea inferior > artéria laríngea
inferior.
O sistema venoso da laringe compreende:
- parte superior > veia laríngea superior > veia tire
óidea superior > veia jugular interna
- parte inferior > veia laríngea inferior > veia tire
óidea inferior > veia braquiocefálica.
A glândula tireóide tem a forma grosseira de um
H ou U, e está situada diante da 5--7- vértebras cervi Fig. 55-5. Curso do dueto tireoglosso.

As glândulas paratireóides são pequenas e de co
loração amarelo-rosada ou amarronzada. Localizam-se
na superfície posterior de cada lobo da glândula. O
número médio de glândulas é 4 mas varia de 2 a 6,
com o maior diâmetro de cada uma de cerca de 6mm.
De acordo com a posição podem ser denominadas su
perior ou inferior, posterior e mediai ao nervo larín
geo recorrente, respectivamente.
O trato digestivo contém a parte faríngea da la
ringe (hipofaringe) e a parte superior do esôfago. A
parte faríngea da laringe estende-se da borda superior
da epiglote (osso hióide) à borda inferior da cartila
gem cricóidea. O recesso piriforme é a parte situada
de cada lado do ádito da laringe, entre a membrana
tireo-hióidea e a cartilagem tireóidea, lateralmente, e a
prega ariepiglótica e as cartilagens aritenóideas e cri
cóidea, medialmente. A faringe consiste de 4 túnicas
principais, de dentro para fora: mucosa, fibrosa, mus
cular e fascial. A parede muscular é composta por duas
camadas: a externa, que compreende os constritores
inferior e médio, e a interna, compreendendo os mús
culos levantadores estilofaríngeo e o palatofaríngeo.
O músculo constritor inferior origina-se do arco da
cartilagem cricóidea (parte cricofaríngea) e do corno
inferior e linha oblíqua da cartilagem tireóidea (parte
tireofaríngea). A parte cricofaríngea tem direção hori
zontal e continua-se com as fibras circulares do esôfa
go, atuando como esfincter para o esôfago. O divertí-
culo faringoesofágico (divertículo de Zenker) ocorre
devido à fraqueza da túnica muscular longitudinal ao
nível da cartilagem cricóidea. O constritor médio origi
na-se no ângulo entre os cornos maior e menor do osso
hióide e do ligamento estilo-hióideo. Suas fibras diver
gem em direção posterior e terminam na rafe mediana.
A parte cervical do esôfago é uma continuação
direta da faringe; representa cerca de um quinto de seu
comprimento. O esôfago começa oposto à borda in
ferior da cartilagem cricóidea ao nível do corpo da 6a
vértebra cervical. Está relacionado anteriormente com
a traquéia e os nervos laríngeos recorrentes; posterior
mente com o músculo longo do pescoço e a coluna
vertebral, e lateralmente com os lobos da glândula ti
reóidea. No pescoço, a traquéia não cobre completa
mente o esôfago; a borda esquerda se projeta lateral
mente a partir da parte superior da traquéia, o que
justifica a abordagem mais fácil do esôfago pelo esse
lado. A túnica muscular externa e interna da porção
superior do esôfago consiste de músculo esquelético
unido à parte posterior da lâmina da cartilagem cricói
Anatomia Cirúrgica do Pescoço 727
dea pelo tendão cricoesofágico. O esôfago e a faringe
são frouxamente aderidos à lâmina pré-vertebral da
fáscia cervical e desse modo formam os espaços retro-
faríngeo e retro-esofágico. Os abscessos localizados
nesses espaços são impedidos de se propagar lateral
mente e tomam a via de menor resistência, que é a
inferior, em direção ao mediastino.
A traquéia começa no pescoço, em continuidade
com a laringe, e possui anéis de cartilagem hialina em
forma de C, os quais impedem-na de colapsar. Anterior
mente está relacionada com o arco venoso jugular,
músculos esterno-hióideo e esternotireóideo, istmo da
glândula tireóidea (cobreo 2o, 3o, e 4o anéis da traquéia),
veias tireóideas inferiores, timo, artéria tireóidea, platis
ma e, na criança, com o tronco braquiocefálico; posteri
ormente com o esôfago, nervo laríngeo recorrente, e
lateralmente com os lobos da glândula tireóidea e as
artérias carótidas comum. A traquéia é suprida pelos
vasos tireóideos inferiores e pelos nervos laríngeos re
correntes.
A região pré-vertebral inclui apenas a estreita ca
mada musculoaponeurótica que cobre a superfície
anterior da coluna vertebral. Sua importância cirúrgi
ca repousa na resistência, bem como na relação com as
artérias tireóideas inferiores e vertebral, nervo frênico
e cadeia ganglionar simpática.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Anson BJ, McVay CB. Surgical anatomy. 6 ed. WB Saunders
Company, 1984.
2. Barbosa JF. Surgicaltreatment of head and neck tumors. Grune
& Stratton, 1974:13-21.
3. Cardoso CC. The anatomy of the platysma muscle. Plast Re
constr Surg 1980;06:680-3.
4. Hollinshead WH. Anatomy for surgeons. vol 1, The head and
neck, 3 ed, Philadelphia: Harper & Row Publishers, 1982:269-
89.
5. Kierner AC,Aigner M, Zelenka I etai. The blood supplyofthe
sternocleidomastoid muscle and its clinicai implications. Arch
Surg 1999;54:144-7.
6. Shockley WW, Pillsbury HC, III. The neck. Diagnosis and sur
gery. Mosby-Year Book, Inc., 1994:3-17.
7. SistrunkWE.The surgical treatment of cysts ofthe thyroglossal
tract. Ann Surg 1920;77:121-2.
8. Sistrunk WE. Technique of removal of cysts and sinuses ofthe
thyroglossal duct. Surg Gynecol Obstet 1928;46:109-12.
9. Thorek P. Anatomy in surgery. 6 ed.J.B. Lippincott Company,
1958:169-254.
10. WarwickR,WilliamsPLGraysanatomy35ed.LongmanGroup
Ltd. 1973, pp 503-509; 623-547; 1.034-1.041.
 Princípios Gerais da
Cirurgia Plástica em
Cabeça e Pescoço
Robert Thomé
Hélio Kawakami
Daniela Curti Thomé
Adalberto Tadokoro
INTRODUÇÃO
Uma das maiores preocupações do paciente que ne
cessita de cirurgia para tratamento de tumor de cabe
ça e pescoço é ficar mutilado. A abordagem desses
tumores de uma forma isolada, unilateral, provavel
mente não é a melhor opção ao interesse do paciente,
mas sim a participação e cooperação de um grupo de
especialistas. Desse modo, o planejamento reconstru-
tivo deve ser incluído no procedimento original. O
trabalho em conjunto de cirurgiões plásticos e de ca
beça e pescoço ressalta a importância dessa colabora
ção multidisciplinar para enfrentar os sérios proble
mas da cirurgia reparadora dessa região, e tem-se mos
trado muito gratificante no que diz respeito a obten
ção de melhores resultados anatômicos e funcionais.
A reparação cirúrgica nessa região tem como os obje
tivos principais corrigir ou minimizar as deformida
des anatômicas das mais variadas origens e devolver
ao paciente as funções. A abordagem multidiscipli
nar é vantajosa, dada a troca de informações entre os
profissionais envolvidos, cada um discutindo os as
pectos importantes relativos a sua especialidade, de
terminando a prioridade na reparação. O conhecimen
to da anatomia da região da cabeça e pescoço e dos
princípios básicos das diferentes técnicas cirúrgicas e
suas variações, o respeito aos princípios da técnica ci
728
rúrgica, permitem à equipe cirúrgica oferecer a abor
dagem com maior probabilidade de melhor resulta
do. A pronta reconstrução reduz hospitalização, mi
nimiza os cuidados pós-operatórios e cria tanto no
cirurgião como no paciente a expectativa de resulta
dos satisfatórios. '
PRINCÍPIOS GERAIS
Durante a avaliação pré-operatória elevem ser conside
rados a extensão da.deformidade anatômica, o conhe
cimento do paciente com relação às limitações do pro
cedimento cirúrgico e a probabilidade de resultado
favorável. O conhecimento desses fatores pode evitar
o descontentamento com relação ao resultado final.
Os procedimentos variam cm tempos cirúrgicos, in
cluindo várias táticas para facilitar a rápida reparação,
como: planejar e localizar as incisões; quebrar incisões
retilíneas; preservar estruturas estratégicas sem compro
meter a margem de ressecção do tumor maligno; con
feccionar enxertos ou retalhos simples ou compostos;
evitar tensão nos retalhos; afinar retalhos que serão
posicionados sobre pele fina, diminuindo degrau por
diferença em espessura, e outros. Os tratamentos pré
vios geralmente agravam o problema requerendo pro
cedimento mais complexo.

O cirurgião de cabeça e pescoço é responsável pela
ressecção do tumor, mas a colaboração do cirurgião
plástico é essencial para a máxima recuperação da de
formidade anatômica e funcional resultante. Em nos
sa clínica as duas equipes participam das duas etapas.
Os princípios da cirurgia reparadora incluem: a técni
ca de reparo não deve interferir nos limites de ressec
ção do tumor; o tumor deve ser removido com mar
gens de segurança sem haver preocupação com o de
feito resultante; em seguida, o cirurgião plástico deve
planejar o reparo da forma e função. A morbidade e a
mortalidade do procedimento de exérese do tumor
não devem ser aumentadas pela magnitude da fase re
paradora, bem como a deformidade secundária não
deve ser produzida, a não ser que nenhum método de
reparo seja satisfatório. Desde que o tratamento pode
não ser curativo em determinados tumores (p. ex., a
maioria dos pacientes com tumores avançados da fa
ringe morre dentro de 18 meses do diagnóstico), a pri
oridade é a reparação realizada de maneira simples e
rápida nesses casos, de modo a permitir ao paciente
melhor qualidade de vida no pouco tempo que lhe
resta. Nessa circunstância, procedimentos reconstruti-
vos prolongados não devem ser realizados. Não de
vem ser deixadas superfícies cruentas para evitar a cica
trização por segunda intenção, que é demorada e dei
xa resultados desfavoráveis pela contração cicatricial.
O uso de enxerto ou retalho está indicado no re
vestimento de superfícies cruentas. O defeito resultante
da remoção de um fragmento ósseo na exérese de um
tumor poderá ser corrigido por costela, crista ilíaca na
forma de enxerto ou retalhos compostos. Na estraté
gia da reparação, considerar desde procedimentos mais
simples aos mais complexos: fechamento direto > en
xerto > retalhos (local > regional > distante) > retalhos
microcirúrgicos. Após estudar as várias possibilidades
cirúrgicas, optar pelo procedimento em um único tem
po em vez de em vários tempos cirúrgicos. Dentro do
planejamento cirúrgico, ter sempre algumas opções
adicionais, que poderão ser utilizadas na falha da estra
tégia inicial (aumento das dimensões do déficit teci-
dual pressuposto). As características de cada tecido,
como textura e coloração nas diversas regiões, deverão
ser observadas, para que se realize uma reparação ade
quada. A radioterapia na área de cabeça e pescoço fre
qüentemente produz danos aos tecidos sadios adjacen
tes ao local do tumor. A patologia fundamental é a
endoarterite obliterativa com subseqüente diminuição
do fluxo sangüíneo aos tecidos supridos por esses va
sos. A radionecrose e a infecção secundária dos teci
dos podem intensificar o efeito da endoarterite obli
terativa. A pele irradiada é relativamente avascular, atró-
Princípios Gerais da Cirurgia Plástica em Cabeça e Pescoço 729
fica, fibrosada, telangiectásica e raramente recebe en
xertos de tecido com sucesso. Nessa circunstância, a
reconstrução cirúrgica freqüentemente é longa, com
múltiplos tempos cirúrgicos.
Os enxertos são de valor na cirurgia reparadora
de cabeça e pescoço e sua integração ou perda depen
de do suprimento sangüíneo provido pelos tecidos da
zona receptora. Os enxertos sobrevivem se o aporte
vascular for adequado e as margens do defeito não
tiverem sofrimento. A situação mais freqüente na qual
é usado enxerto complexo de cartilagem é a reconstru
ção do pavilhão auricular. Os enxertos ósseos são ge
ralmente obtidos da costela ou crista ilíaca. O enxerto
de crista ilíaca deve ser confeccionado de modo a in
cluir suficiente osso cortical, com o propósito de esta
bilização. Sua curvatura natural está de acordo com o
arco mandibular e pode ser usada para substituir o
ângulo da mandibula. Os retalhos regionais são im
portantes, e quando apropriadamente planejados têm
a vantagem fundamental de transportar seu próprio
suprimento sangüíneo, que permite pronta transposi
ção. Os retalhos contraem menos e dão bom resulta
do funcional e estético; protegem mais os vasos, os
sos, cartilagem e resistem mais a infecções do que os
enxertos. Os retalhos são importantes em zonas recep
toras irradiadas. Os retalhos de cabeça e pescoço são
derivados de cinco regiões anatômicas: couro cabelu
do, fronte, face, pescoço e tórax.
O couro cabeludo é o tecido de cobertura cutânea
da região da caixa craniana, estendendo-se da região occi
pital à região frontal. Possui pouca elasticidade, necessi
tando de descolamento amplo no fechamento simples
por aproximação direta dos bordos. O suprimento arte
rial do couro cabeludo é dado principalmente pela arté
ria carótida externa (temporal superficial, auricular poste
rior e occipital) e pela carótida interna (artérias supratro-
cleares e supra-orbital). Grandes retalhos do couro cabe
ludo para a reconstrução subtotal ou completa nasal
podem ser elevados e transpostos sem risco de sofrimen
to vascular. O pedículo vascular principal do retalho late
ral de rotação do couro cabeludo é a artéria temporal
superficial (ramo terminal da artéria carótida externa), que
cruza o processo zigomático do osso temporal. O reta
lho lateral do couro cabeludo deve ter a forma de uma
ferradura com a sua convexidade superior, de maneira
que o retalho contenha a artéria temporal superficial. Os
retalhos em foice são usados para reparar defeitos do na
riz e da face e são baseados na artérias temporal superficial
e auricular posterior (seu ramo occipital irriga o couro
cabeludo acima e atrás da orelha). A utilização desse reta
lho requer descolamento amplo (cerca de cinco vezes a
área a ser reparada), cobrindo a área doadora com enxer-
730 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
to de pele retroauricular ou supraclavicular (Fig. 56-1) (re
talho de Converse8,9) ou utilizando vários retalhos com
binados para a cobertura.
A região frontal apresenta cobertura cutânea pou
co elástica, semelhante à do couro cabeludo, e os reta
lhos deverão ter o mesmo planejamento daqueles do
couro cabeludo, mas evitando-se, sempre que possível,
a colocação de enxerto de pele para revestir essa região.
Os retalhos frontais possuem características que os tor
nam importantes para o revestimento intra-oral: ausên
cia de cabelo, firmeza da derme, circulação arterial abun
dante, permitindo transferência sem autonomização, e
proximidade à cavidade oral. A fronte é suprida pelos
ramos parietal e frontal da artéria temporal superficial e
pela artéria auricular posterior. Não há uniformidade
da tática a ser usada para introduzir o retalho frontal na
orofaringe. McGregor10 roda o retalho 180" e o passa
por via percutânea através de uma incisão na bochecha,
l,5cm abaixo do arco zigomático.
O retalho mesofrontal tem a vascularização com
base nas artérias supratroclear e dorsal do nariz. É des-
Fig. 56-1. Retalho de couro cabeludo para cobertura de região
frontal e colocação de enxerto de pele na área doadora.
«à*?*
Fig. 56-2A. Esquema representativo do retalho mesofrontal (verde) e da lesão (vermelho). B. Resultado final.
colado entre a gálea e o periósteo externo do crânio
(pericrânio) e girado 180° em seu pedículo (pode ocor
rer pequena torção ou compressão na base do retalho
na transposição) (Fig. 56-2).
O retalho glabelar de transposição-rotação é usa
do para cobrir defeitos do dorso nasal. Esse retalho tem
suprimento sangüíneo por meio do sistema das artérias
carótidas. O músculo frontal subjacente pode ser incor
porado ao retalho, dependendo do volume necessário.
A ilha cutânea é desenhada em conformidade com o
defeito; o retalho é passado em plano subeutâneo e su-
turado ao defeito. A zona doadora é fechada por avan-
çamento. Tem a desvantagem de produzir volume (pro-
eminência) no túnel através do qual foi passado e deixa
uma depressão na zona doadora, que melhora com o
passar do tempo. No nariz, o fechamento de pequenas
lesões poderá ser realizado por aproximação direta; se
necessário, um descolamento pequeno facilitará o afron-
tamento. Em perda de projeção de dorso, o uso de en
xerto ósseo ou cartilaginoso pode ser necessário. Na
perda de substância total da asa do nariz poderá ser uti
lizado enxerto condrocutâneo de concha auricular ou
retalho nasogeniano com pedículo subeutâneo (Fig. 56-
3). A reconstrução total poderá ser realizada com reta
lho frontal ou retalho microcirúrgico do antebraço, com
modelagem prévia da estrutura nasal.
Os retalhos faciais, dado o abundante suprimen
to sangüíneo da face, podem ser rodados, avançados e
transpostos para corrigir defeitos do nariz, bochechas,
pálpebra inferior e lábios. Os dois terços inferiores da
face apresentam cobertura cutânea com boa elasticida
de, permitindo fechamento direto das lesões após desco
lamento, particularmente em pacientes idosos, dado o
acentuado excesso de pele. A área nasolabial e a boche-

Fig. 56-3A. Esquema
representativo de reconstrução de
asa nasal com a utilização de
retalho nasogeniano, com pedículo
subeutâneo. B. Resultado obtido.
cha oferecem tecidos móveis para essas propostas, com
a vantagem adicional de fechamento primário e defor
midade mínima da zona doadora. O retalho nasolabial
com pedículo superior ou inferior é usado para o fecha
mento do palato e do septo nasal. Esse retalho bilateral
pode ser simultaneamente rodado para o reparo dos
defeitos complexos do lábio superior e da columela-
filtro-lábio. Em caso de perda de tecido ósseo do crâ
nio resultante de traumatismo ou invasão tumoral este
poderá ser substituído por enxerto ósseo, tendo como
área doadora o próprio crânio (tábua externa) ou os
arcos costais bipartidos. O crânio também poderá ser
área doadora de tecido ósseo para reconstruções da face.
As pálpebras são estruturas importantes na proteção do
globo ocular, portanto o reparo deve permitir a oclu
são palpebral. As lesões de espessura total poderão ser
reparadas por aproximação das bordas, quando suas di
mensões corresponderem a um quarto da extensão pal
pebral. Nas lesões com até um terço da extensão palpe
bral pode ser realizada a cantotomia, com aproximação
direta das bordas. Nas lesões maiores, o uso de enxer
to palpebral de espessura total, retalhos da pálpebra
inferior para a superior e vice-versa. Na perda de subs
tância total da pálpebra superior, a utilização de reta
lho de pálpebra inferior é uma das opções de recons
trução. A pálpebra inferior, por sua vez, é reconstruí
do através de enxerto condrocutâneo de retalho de
Mustardé".
Perdas do vermelhão do lábio podem ser recons
truídas por retalho de mucosa, com descolamento da
região do vestíbulo oral. Os tumores pequenos do
PrincípiosGerais da Cirurgia Plástica em Cabeçac Pescoço 731
lábio inferior podem ser removidos por exérese em V
ou W e sutura das bordas por planos: pele, músculo e
mucosa, sem tensão na linha de sutura. Os tumores
maiores, comprometendo um terço do ou todo o lá
bio, sem atingir a comissura, podem ser abordados
pela técnica de Burrow: ampla exérese em Vou We
reconstrução à custa de dois triângulos de compensa
ção de Bernard, localizados ao longo da prega nasola
bial: as bordas dos triângulos são suturadas trazendo
as bordas da ressecção para a linha mediana. A recons
trução do lábio superior por retalhos com pedículo
no lábio inferior é classicamente praticada por varia
ções dos retalhos de Abbé e Estlander com base na
artéria labial. A técnica de Estlander compreende am
pla remoção em cunha com reparo praticado através
da rotação em 180" de um retalho triangular de toda
a espessura do lábio superior, com pedículo na artéria
labial superior. A técnica de Szymanowski consiste na
remoção retangular do tumor e reconstrução do lá
bio através de um ou dois retalhos faciais de pedículo
inferior.
As incisões cutâneas para abordagem cirúrgica do
pescoço devem ser planejadas de acordo com a neces
sidade da cirurgia proposta. A incisão vertical na linha
mediana pode acarretar retrações cutâneas cicatriciais,
com limitação e dor à extensão do pescoço. A retilini-
dade da incisão vertical pode ser quebrada acrescen
tando um Z no seu ponto médio vertical (Fig. 56-4).
Várias retalhos cirúrgicos com pedículo lateral
ou superior foram desenvolvidos com o objetivo de
corrigir as deformidades anatômicas do pescoço. Os
732 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
retalhos cutâneos, muscular, miocutâneo, osteomio-
cutâneo, e osteomuscular podem ser rodados para
cobertura ou para reparo da laringe e faringe. O mús
culo platisma aumenta a viabilidade dos retalhos de
pele do pescoço (retalho miocutâneo). O retalho an
terior do pescoço (apron llap) é útil no reparo dos
defeitos da parte anterior do soalho da boca e man
dibula. O retalho em ombreira (jarreteiro) tem supri
mento vascular através dos vasos occipital e retroau-
ricular. A autonomização é necessária se o sistema
vascular foi lesado ou recebeu irradiação. Quando o
limite mediai do retalho ultrapassa a linha mediana,
recebe nutrição adicional do complexo de vasos oc-
cipitais contralateral. Esse retalho é útil para recons
trução da parede ântero-lateral do pescoço, a metade
inferior da face e particularmente para a reconstru
ção da faringe5 (Fig. 56-5). Os retalhos do músculo
esternocleidomastóideo são tecnicamente simples e
seguros7. Como retalho miocutâneo, a ilha de pele é
nutrida por artérias miocutâneas procedentes das ar
térias perfurantes musculares e pode ser usada para
reconstruir a parte inferior da face, cavidade oral, fa
ringe e pescoço (Fig. 56-6).
O retalho deltopeitoral de Bakamjian2-5 tem se
mostrado versátil, bastante seguro e eficiente ao lon
go dos anos para cobertura do pescoço (proteção da
carótida), face, mandibula, fechamento de faringosto-
ma, na reconstrução intra-oral e do segmento faringo-
esofágico após faringolaringectomia total. Incorporan
do a fáscia peitoral, e com suprimento sangüíneo de
pedículo mediai à custa dos cinco primeiros ramos
perfurantes da artéria mamaria interna, esse retalho
pode ser delineado, elevado e rodado sem autonomi
Fig. 56-4. Incisão vertical mediana
com retilinidade quebrada para
abordagem de estruturas do
pescoço.
zação. Dado o plano de dissecção entre a fáscia delto
peitoral e a musculatura subjacente, a elevação romba
é feita sem dificuldade e com pequeno sangramento.
A zona doadora pode ser fechada por descolamento e
deslizamento da pele adjacente.
Na reparação da parede ântero-lateral da traquéia, a
confecção de retalho composto deltopeitoral de Baka
mjian2-3, incorporando enxerto de cartilagem implanta
do no tecido celular subeutâneo e enxerto de mucosa
jugal na extremidade distai (retalho de dupla face) para
forro da traquéia, tem dado resultados muito bons. Após
período de integração, semanas mais tarde, o retalho é
iodado 90° e suturado às bordas do defeito traqueal; a
zona doadora no tórax é coberta com enxerto de pele.
No último estágio, o retalho é liberado, retornando o
pedículo a sua posição anatômica (Fig. 56-7). O retalho
de Bakamjian pode ser usado na reconstrução imediata
do segmento faringoesofágico após faringolaringecto
mia total2"1'612. A extremidade distai do retalho é sutura
da à base da língua e orofaringe (anastomose término-
terminal); a borda lateral do retalho é suturada à do
lado oposto, criando um retalho tubulizado, com a pele
voltada para o lume. A partir desse tempo a técnica varia
conforme a reconstrução, que será feita em um ou dois
tempos cirúrgicos. Em um tempo cirúrgico, ao nível da
borda biselada do esôfago, um V é feito na face cutânea
do tubo. As bordas do V são aproximadas por suturas
fechando a extremidade distai do tubo em fundo de saco.
Uma anastomose látero-terminal é feita entre o tubo e o
esôfago. Em dois tempos cirúrgicos, as bordas do esôfa
go são suturadas à pele do pescoço, criando um esofagos-
toma. O retalho tubulizado é deixado aberto na base
(fístula salivar na base do retalho). Aproximadamente 3
 Principios Gerais da Cirurgia Plástica cm Cabeça e Pescoço 733

TO-
7 &
V ^3

r»

Fig. 56-5. Reconstrução do segmento faringoesofágico através de retalho cervicoacromial (Barretto5).

734 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)

Fig. 56-6A. Tumor da

região amigdaliana
comprometendo base
de língua, mandibula e
pele. B. Ressecção do
tumor: a pinça aponta
a epiglote.
C e D. Confecção de
retalho miocutâneo
esternocleidomastóideo.
E. Sutura do retalho ao
defeito orofaríngeo.
F. Fechamento cutâneo
do pescoço e terço
inferior da face.

semanas após o primeiro tempo cirúrgico, o retalho é
seccionado e uma anastomose término-terminal é realiza
da ao previamente criado esofagostoma (Fig. 56-8).
Outro procedimento é o uso do retalho miocutâ
neo peitoral maior, importante pela localização e ver
satilidade2-3. Permite a cobertura cutânea do pescoço,
proteção da carótida, fechamento de faringostoma e
reconstrução faringoesofágica. A região torácica é su
prida principalmente por três sistemas arteriais: artéria
toracoacromial; artérias peitoral e torácica lateral; arté
ria toracodorsal. O ramo peitoral da artéria toracoa
cromial é o pedículo dominante do músculo peitoral
maior. Esse músculo tem três pedículos vasculares:
clavicular (ramos peitorais anteriores proximais da
artéria toracoacromial); lateral (ramo anterior ou pei
toral maior da torácica lateral), e esternocostal (ramo
torácico da artéria toracoacromial). Como retalho mi
ocutâneo, a extremidade proximal (mais larga) da ilha
de pele é anastomosada à faringe, e a distai (mais es
treita) ao esôfago. Os seguintes fatores da técnica ei-

Fig. 56-7. Reconstrução
da parede ântero-lateral
da traquéia com retalho
deltopeitoral composto
(cartilagem auricular para
suporte e mucosa jugal
como forro).
Fig. 56-8. Segmento faringoesofágico reconstruído com retalho
deltopeitoral Bakamjian) após faringolaringectomia total.
rúrgica na confecção de retalhos miocutâneos devem
ser considerados: (1) identificar, e proteger o pedícu
lo neurovascular do músculo; (2) confeccionar o re
talho muscular maior do que o déficit tecidual exis
tente para compensar a atrofia que o músculo trans
posto sofre em extensão variável; (3) repousar o reta
lho na posição anatômica correta sem qualquer ten
são, motivo principal de deiscência de sutura e deslo
Princípios Gerais da Cirurgia Plástica em Cabeça e Pescoço 735
camento do retalho; (4) desenhar no retalho miocu
tâneo a ilha cutânea exclusivamente sobre o corpo
muscular, para evitar necrose; (5) fixar a ilha de pele
ao músculo através de pontos separados, para evitar
o seu esgarçamento.
As estenoses de laringe poderão ser corrigidas por
meio de enxertia de cartilagens (costal, auricular e do
septo nasal) ou de mucosa jugal, mantendo-se um
molde de silicone no interior da laringe durante o
período de integração do enxerto. A cartilagem ideal
para enxerto na laringoplastia de aumento continua
controvertida: deve ser maleável, para poder ser es
culpida e configurada; ser rígida o bastante para man
ter as duas metades da laringe afastadas; e deve ser
similar ao tecido da área receptora; a obtenção do
enxerto deve ser associada à morbidade mínima na
zona doadora e preferencialmente através da mesma
incisão para a cirurgia da laringe (somente a cartila
gem tireóide e o osso hióide preenchem esse último
requisito).
A principal área doadora para laringoplastia de
aumento é a cartilagem costal, principalmente em cri
anças, e cm ordem decrescente, enxerto ou retalho
de cartilagem tireóidea/músculo esterno-hióide, en
xerto do septo nasal, enxerto de pavilhão auricular e
736 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)

enxerto ou retalho do osso hióide/músculo esterno-
hióide. O acesso para a obtenção do enxerto de carti
lagem costal se dá por uma incisão na pele na proje
ção do 8o arco costal, expondo a área doadora por
dissecção romba. O bloco de cartilagem é retirado
mantendo-se o pericôndrio suprajacente na superfí
cie anterior e conservando-se o pericôndrio subjacen
te, para não lesar a pleura. A morbidade da zona do
adora inclui pneumotórax, dor, presença de cicatriz
no local da retirada do enxerto. O bloco de cartila
gem é moldado na forma e tamanho desejados. O
enxerto na forma fusiforme é interposto com o peri
côndrio voltado para o lume e imobilizado por su
turas simples, com os nós voltados para fora, amarra
dos após todos terem sido posicionados (Fig. 56-9).
A integração do enxerto de cartilagem estabilizará as
duas metades da laringe em posição lateral, aumen
tando o lume na mesma proporção da largura do
enxerto. O pavilhão auricular também tem sido uti
lizado como zona doadora de cartilagem. A incisão é
feita na pele anterior ou posterior, os retalhos de pele
são descolados e, com azul de metilcno, é demarcado
o segmento de cartilagem na forma e dimensão dese
jadas. Outro tipo de enxerto é o de mucosa jugal,
utilizado para revestir área cruenta da endolaringe,
para proporcionar condições para a cicatrização por
primeira intenção, diminuindo a contração circular
cicatricial1'116 (Fig. 56-10). A anatomia da papila paro-
tídea deve ser respeitada na obtenção de enxerto de
mucosa, com fechamento da área doadora por apro
ximação direta das bordas
Em estenose cicatricial do traqueostoma após la-
ringectomia total, a interposição de um retalho cutâ
neo em V, por avançamento em Y-V, na parede poste
rior membranácea da traquéia, de forma triangular,
aumenta a circunferência de estorna traqueal e redire-
ciona a sua cicatrização circular constritiva, impedin
do a reestenose15 (Fig. 56-11).

Fig. 56-9A. Demarcação dos arcos costais (em azul) e a incisão cutânea (em vermelho). B. Demarcação do bloco de cartilagem costal
(pericôndrio suprajacente conservado) a ser retirado. C. Esquema representativo da interposição do enxerto entre as duas metades da
laringe. D. Fotografia intra-operatória.

Fig. 56-1OA. Demarcação com azul de metileno do enxerto de mucosa jugal; a papila parotídeo está indicada com o ponto isolado acima
da área doadora. B. Colocação de enxerto para revestir ãrea cruenta da parede posterior da laringe.

Fig. 56-1 IA. Esquema representativo da técnica de correção de estenose cicatricial do traqueostoma com retalho em Vde avancamento
Y- V. B. Fotografia pré-operatória; demarcação do retalho; retalho em Vinterposto na parede posterior da traquéia e resultado pós-
operatório tardio.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile
flap for reconstruction in the head and neck. PList Reconstr
Surg 1979;63:73-81.
2. Bakamjian VY. A two-stage mcthod for pharyngoesophageal re
construction witha primaryskin flap. Plast Reconstr Surg 1965;
36:173-84.
3. Bakamjian V Y. Reconstruction ofthe pharyngeal cervical eso-
phagus. /h; GaisfordJC. Symposium on head and neck câncer.
St. Louis: The C. V. Mosby Co., 1969. Vol. II.
4. Barbosa JF. Surgical treatment of head and neck tumors. New
York: Grune & Stratton, Inc., 1974.
5. Barretto PM. New techniques oi* plastic surgery to repair the
pharyngo-esophageal segment using ccrvico-acromial flaps. A
previous report. Acta Otolaryngol (Stockh). 1968;65:236-43.
6. Conley JJ. One-stage reconstruction of pharynx and cervical
esophagus with chest flaps. NYAcad Mccl Buli 1969;45:351-7.
7. ConleyJJ, Gullane PJ. The sternocleidomastoid muscle flap.
Head Neck Surg 1980;2:308-11.
8. ConverseJM. Reconstructive plastic surgery. Philadelphia, W.
B. Saunders Company, 1964, Vol. II, III.
Princípios Gerais da Cirurgia Plástica em Cabeça e Pescoço 737
9. Converse JM. Clinicai applications ofthe scalping flap in re
construction of the nose. Plast Reconstr Surg 1969;45:247-59.
10. McGregor IA. The temporal flap in intra-oral câncer: its use
in repairing the post-excisional defect. Brit I Plast Surg 1963;
/&318-21.
11. Mustardé JC. The use of flaps in the orbital region. Plast Re
constr Surg 1970;45:146-50.
12. Ramadan MF, Stell PM. Reconstruction after pharyngolaryn-
gocsophagectomy using deltopectoral flap. Clin Otolaryngol
1979;4:5-1 1.
13. TheografDS,MerríttWH, Acharya G, Cohen K. The pectoralis
major"musculocutancous island flap in single stage reconstruc
tion ofthe pharyngoesophageal region. Plast Reconstr Surg 1980;
65:267-76.
14. Ihomé R, Thomé DC. Posterior cricoidotomy lumen augmen-
tation for treatment of subglottic stenosis in children. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1998;A?4:660-4.
15. Thomé R, Thomé DC, Kawakami II, Tadokoro A. Retalho cutâ
neo em "V" no tratamento da estenose do traqueostoma, após
laringectomia total. Rev Brás Otorrinolaringol 1998;64:562-7.
16. Thomé R, Thomé DC, Behlau M. The use of bucal mucosa
graft at posterior cricoid splitting for subglottic stenosis repair.
laryngoscope 2001; 111:2.191-4.
 Diagnóstico Diferencial
das Massas do Pescoço
Robert Thomé
Daniela Curti Thomé
Hélio Kawaknmi
INTRODUÇÃO
As massas do pescoço sempre mereceram especial aten
ção dos cirurgiões de cabeça e pescoço pelas sérias difi
culdades que podem apresentar no seu diagnóstico. A
diversidade das estruturas anatômicas no pescoço ex
plica a grande variedade de massas que podem nele ser
encontradas.
O conhecimento da embriologia dessas estrutu
ras, com interpretação apropriada das diferentes ano
malias congênitas ao lado do conhecimento das dife
rentes massas adquiridas que se podem desenvolver no
pescoço, contribui para uma abordagem racional do
diagnóstico e do tratamento, com conseqüente me
lhora nos resultados finais.
Pelo fato de muitos pacientes procurarem cuida
dos médicos na descoberta de uma massa no pescoço, o
seu diagnóstico apropriado é de importância fundamen
tal. Muito freqüentemente o diagnóstico precoce de
tumor maligno não é feito porque a massa é considera
da pouco significativa, e desse modo simplesmente
mantida em observação, ou porque um exame otorri-
nolaringológico minucioso e completo não é realizado.
Uma massa no pescoço deve ser sempre tida como de
maior gravidade, até que sua origem seja definida, pois
a não consideração de malignidade no diagnóstico dife
rencial pode levar a um erro de sérias conseqüências.
738
DIAGNÓSTICO
Os mais importantes dos vários passos diagnósticos
da massa do pescoço têm como base a história, o exa
me físico (inspeção e palpação), o estudo radiológico
e a punção aspirativa por agulha fina. Para cada paci
ente, a avaliação do tempo de evolução, sintomas as
sociados (dificuldade para movimentação da língua,
para a abertura da boca e outros), hábitos pessoais,
traumatismo, irradiação ou cirurgia prévia e exposi
ção ambiental são dados importantes. A idade do pa
ciente e a topografia da massa são fatores que contri
buem nas considerações para o diagnóstico diferenci
al. A inspeção deve incluir exame minucioso de massa
que deforma a configuração do pescoço: localização,
dimensões, consistência (lenhosa, elástica, cística etc.)
e sensibilidade à palpação.
Idade
A idade do paciente deve ser a primeira consideração
no diagnóstico diferencial de massa do pescoço. Três
grupos etários principais devem ser considerados:
• pediátrico: < 17 anos,
• adulto jovem: 18 a 40 anos
• adulto velho: > 40 anos

Cada grupo etário apresenta uma certa freqüência
relativa de patologias, o que pode ajudar na determi
nação do diagnóstico definitivo.
• Grupo pediátrico: em ordem decrescente de freqüên
cia: inflamatória, malformação congênita e tumor.
• Grupo adulto jovem: a freqüência de distribuição é
similar, exceto que a prevalência de tumor aumenta
e a de anomalias congênitas diminui.
• Grupo adulto velho: a primeira suspeita é sempre
tumor; consideração menor dirigida a processos in-
flamatórios, e ainda menor a malformações congê
nitas.
A massa do pescoço em crianças, na maioria das
vezes, é de natureza benigna ou de origem congênita;
o linfoma é o tumor maligno mais freqüente na infân
cia. A massa unilateral em adulto jovem geralmente é
neoplasia maligna. A massa no pescoço em paciente
acima de 40 anos é, na maioria das vezes, metastática.
Topografia — Localização
A localização da massa no pescoço é a segunda variá
vel particularmente importante no diagnóstico dife
rencial:
Linha mediana do pescoço
Congênita
• cisto do dueto tireoglosso
• cisto dermóide
• cisto tímico
• rânula mergulhante
• teratoma
Inflamatória
• linfadenite bacteriana, viral e granulomatosa
Neoplásica
• tireóide
• linfoma
Linha lateral — triângulo anterior do pescoço
• cisto da fenda branquial
• laringocele exteriorizada
O cirurgião, após tomar a história, não se deve
deixar influenciar e se preocupar somente com a mas
sa do pescoço, e desse modo se descuidar do obrigató
rio exame completo da cabeça e pescoço, que pode
fornecer informações importantes relativas à massa. É
imperativo que toda a mucosa da boca, faringe, larin
ge seja cuidadosamente examinada.
Todas as partes moles da cabeça e pescoço podem
ser estudadas pela ultra-sonografia, com exceção das
Diagnóstico Diferencial das Massas do Pescoço 739
estruturas ósseas e que contenham ar no seu interior,
como a traquéia (o ar bloqueia parcialmente a passa
gem do feixe acústico, resultando em artefatos na ima
gem). A ultra-sonografia é útil para diferenciar massas
sólidas das císticas, cisto branquial ou tireoglosso de
linfonodos e tumores glândulares sólidos que ocor
rem na mesma localização da cadeia linfática alta. Na
glândula tireóide, a ultra-sonografia é de valor na ava
liação das dimensões da glândula, localização de nó-
dulos intra e extraglandulares e diferenciação entre
massas císticas e sólidas. A exatidão da ultra-sonogra
fia na diferenciação das lesões sólida, cística e complexa
varia de 90% a 95%. Exames radioisotópicos com I131
são de valor no diagnóstico de lesões dentro ou fora
da glândula tireóide. Esses estudos usualmente podem
separar massas tireóideas de extratireóideas, indicando
se a massa é de origem glandular ou não. Indicam,
também, a presença de tecido funcionante ou não; esse
achado tem especial importância terapêutica para mas
sas da tireóide, porque nódulos não-funcionantes es
tão associados a 20% de incidência de malignidade. A
tomografia computadorizada, dado o grande número
de informações, tem-se tornado o exame mais útil no
diagnóstico. Ela diferencia cisto de uma massa sólida,
determina localização dentro de um grupo de linfono
dos ou de glândula e, quando usada com contraste, tor
na clara a vascularidade ou o fluxo sangüíneo. Altera
ções de linfonodos, maiores do que 2cm e com perda
de sua superfície regular, são sinais sugestivos de metás
tase. A ressonância magnética prove tantas informações
quanto a tomografia computadorizada. O uso de equi
pamento de alta resolução, com técnica de supressão de
gordura ou imagens pesadas em T2, é útil em detectar
tumor precoce da mucosa como causa de massas metas-
táticas do pescoço de origem primária desconhecida. A
ressonância magnética com contraste é de valor para
delinear vascularização e,em certas ocasiões, pode mesmo
substituir a angiografia. A ressonância magnética é mais
indicada para massas da parte superior do pescoço e da
base do crânio, e a tomografia computadorizada, para
massas medianas mais baixas devido a distorções causa
das por movimento de respiração, deglutição e pulsa
ções vasculares.
A punção aspirativa por agulha fina com estudo
citológico do material obtido tem-se tornado um
método fundamental de diagnóstico diferencial de
massas do pescoço, principalmente separando as be
nignas das malignas. A exatidão da punção aspirativa
depende, de um lado, da experiência do responsável
pela punção e, por outro lado, da experiência do pato-
logista na interpretação citológica do material obtido.
A falha na obtenção de uma amostra representativa
740 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)

pode resultar do posicionamento incorreto da agulha

(fora do tecido-alvo), de necrose, de hemorragia ou de
áreas císticas da massa. Toda massa do pescoço clinica
mente suspeita de malignidade com resultado da pun
ção nacv-conclusivo ou negativo deve ser puncionada
outra vez. Punção aspirativa com uma agulha muito
grossa pode semear células tumorais no trajeto da pun
ção e é contra-indicada.
Quando linfadenopatia inflamatória é suspeitada
e os resultados dos exames são negativos, um teste clí
nico terapêutico com antibióticos e observação, por
não mais do que 2 semanas, é aceitável. Se a massa
persiste ou aumenta em tamanho, investigação adicio
nal é necessária.
Se a avaliação clínica e laboratorial não conduz a
um diagnóstico definitivo, qualquer massa sólida deve
ser abordada com o argumento de que pode ser tumo-
ral e potencialmente maligna.
É o medo de câncer que usualmente leva o paci
ente ao médico. O que desperta a atenção do paciente
é o aparecimento de um "caroço" no pescoço; a linfa
Fig. 57-1. Agrupamento dos linfonodos do pescoço por níveis.
denopatia —primeiro sintoma —pode ser a forma sob
a qual se inicia a sintomatologia de um tumor de cabe
ça e pescoço. O linfonodo é estrutura anatômica nor • nível IV: grupo jugular baixo;
mal, de tamanho variável e palpável no pescoço ma • nível V: grupo trígono posterior;
gro sadio, principalmente nos níveis I e II. O linfono • nível VI: grupo compartimento anterior.
do normal tem superfície lisa, é alongado e achatado, Nível I —linfonodos do trígono submental: ventre an
lembrando um grão de feijão, de consistência elástica, terior do músculo digástrico a cada lado e o osso hiói
móvel e indolor, de distribuição simétrica (um linfo de; o músculo miloióideo forma o seu assoalho. Linfo
nodo de um dos lados do pescoço tem seu correspon nodos do trígono submandibular: ventres anterior e
dente, semelhante a ele, do lado oposto). Uma massa posterior do músculo digástrico e o corpo da mandibula.
cervical é o sintoma presente em 12% dos tumores de Nível II —linfonodos situados ao longo do terço su
cabeça e pescoço. Martin et ai.7 enfatizavam que o au perior da veia jugular interna e do nervo acessório (11°
mento do tamanho de um ou mais linfonodos, assi crânico) adjacente: da bifurcação da artéria carótida
métrico, em um adulto, é quase sempre significativo comum ou osso hióide à base do crânio.
de metástase de uma lesão primária na boca ou farin Nível III —linfonodos localizados ao longo do terço
ge. A validade desse princípio repousa nas característi médio da veia jugular interna, da bifurcação da artéria
cas do linfonodo, principalmente no paciente adulto: carótida comum ou osso hióide à junção do músculo
• aumento de volume (>l,5cm), omoióideo com a veia jugular interna ou membrana
• assimetria (não se encontra seu equivalente no lado cricotireóidea.
oposto), Nível IV —linfonodos localizados ao longo do terço
• aumento da consistência (geralmente se torna lenho inferior da veia jugular interna: do músculo omoiói
sa), deo à clavícula.
• irregularidades de contornos, Nível V — linfonodos contidos no trígono posterior
• redução da mobilidade. do pescoço: borda anterior do músculo trapézio, bor
da posterior do músculo esternocleidomastóideo e
Os linfonodos na parte lateral do pescoço podem borda superior da clavícula.
ser divididos em seis grupos ou níveis (Fig. 57-1):
Nível VI—linfonodos localizados no compartimento
• nível I: grupos submental e submandibular; anterior, do osso hióide à fúrcula supra-esternal: linfo
• nível II: grupo jugular alto; nodo paratraqueal, nervo laríngeo recorrente e pré-la-
• nível III: grupo jugular médio; ríngico (Delphian).

Para um paciente com uma massa no pescoço ou
com linfonodo clinicamente metastático com lesão pri
mária desconhecida, o diagnóstico e o tratamento de
vem ser iniciados com um cuidadoso exame da cabeça e
pescoço, em vez da remoção imediata de massa para
exame anatomopatológico. Aproximadamente metade
a dois terços dos pacientes com massa do pescoço diag
nosticada como câncer por biópsia a céu aberto do lin
fonodo têm uma evidente lesão primária da cabeça e
pescoço no exame otorrinolaringológico cuidadoso. O
que torna um linfonodo no pescoço suspeito de metás
tase é a presença de um tumor primário que o justifi
que, o aumento de volume e consistência do linfonodo
e a quebra da simetria com o do lado oposto. O proble
ma do diagnóstico diferencial de um linfonodo torna-
se mais difícil quando não se encontra tumor primário
que possa ser responsável pela sua presença. Em 85%
dos pacientes o tumor primário está localizado na cabe
ça e pescoço; em 15% existe a possibilidade de se tratar
de metástase de tumor de área distante (principalmente
trato gastrointestinal, pulmões, bexiga, rins, próstata,
ovário, testículo e útero), de linfonodo de natureza in
flamatória ou de tumor primário do pescoço.
MASSAS CONGÊNITAS DO PESCOÇO -
ANOMALIAS DAS FENDAS BRANQUIAIS
Laterais
• Anomalias branquiais: fístula e cisto branquial.
• Laringocele.
Medianas
• Cisto do dueto tireoglosso.
• Cisto tímico.
• Cisto dermóide.
• Rânula mergulhante.
• Teratoma.
Qualquer área do pescoço
• Hemangiomas.
• Linfangiomas —higroma cístico.
• Outras massas congênitas raras.
O diagnóstico diferencial de uma massa do pes
coço de um criança difere significativamente daquele
do adulto. Uma história cuidadosa e exame físico de
talhado são importantes, se a massa é de origem con
gênita. Massas congênitas são geralmente notadas ao
nascimento, mas podem aparecer em qualquer idade.
Cada massa tem uma apresentação e localização típica
no pescoço.
Diagnóstico Diferencial das Massas do Pescoço 741
ANOMALIAS DAS FENDAS BRANQUIAIS
São cistos ou fistulas situados ao longo da borda ante
rior do músculo esternocleidomastóideo. Por causa do
desenvolvimento embriológico dos cistos, eles são re
vestidos por epitélio escamoso, algumas vezes com áreas
focais de epitélio colunar respiratório pseudo-estrati-
ficado; muitas vezes, existem agregados subepiteliais
de tecido linfóide adjacente a eles.
As anomalias branquiais podem agrupar-se em
quatro tipos: cisto, fístula com uma única abertura
interna, fístula com uma única abertura externa e fis
tulas completas com duas aberturas —uma interna, na
faringe, e outra externa, na pele do pescoço. Os cistos
são mais freqüentes do que as fistulas. Mais de 90%
das anomalias das fendas branquiais são formadas a
partir da segunda fenda, 8% da primeira e o restante
da terceira e quarta fendas.
Primeira Fenda Branquial
As anomalias da primeira fenda branquial (permanên
cia do seu trajeto) podem ser agrupadas em: tipo I —
cistos ou fistulas abrindo mediai, inferior ou posteri
ormente à cartilagem conchal ou pavilhão auricular —
os tratos, quando presentes, são paralelos ao meato
acústico externo; tipo II — a abertura da fístula está
localizada anteriormente no pescoço, acima do osso
hióide, e anteriormente ao músculo esternocleidomas
tóideo. A variedade de caminhos dos cistos da primei
ra fenda branquial torna o tratamento difícil. O trato
do tipo II geralmente se estende para baixo em dire
ção do pescoço, intimamente relacionada com a glân
dula parótida, tem uma passagem não previsível ao
longo do nervo facial e então cursa superficialmente
sobre a mandibula. A abordagem a essa anomalia é
similar à da parotidectomia superficial. Exposição com
pleta do nervo facial é essencial para prevenir sua lesão
por dissecção às cegas ao longo do trato.
Segunda Fenda Branquial
Inclui as anomalias branquiais mais comuns, sendo os
cistos mais freqüentes do que as fistulas. Ao contrário
da fístula da primeira fenda branquial, a segunda, a
terceira e quarta fistulas branquiais estão localizadas
abaixo do osso hióide. A abertura interna é geralmen
te encontrada na região da fossa amigdalina. Come
çando na abertura cutânea (junção dos terços médio e
inferior da borda anterior do músculo esternocleido
mastóideo), o trato penetra o músculo platisma, mergu-
742 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
lha profundamente ao músculo esternocleidomastóideo,
passa lateralmente aos nervos hipoglosso e glossofarín-
geo, segue entre as artérias carótidas interna e externa e
termina no músculo constritor médio ou na parede la
teral da faringe (superiormente aos nervos hipoglosso e
glossofaríngeo), próximo à fossa amigdalina.
O tratamento de escolha é a completa ressecção
cirúrgica da fístula, para evitar recorrência. Alguns ci
rurgiões preferem injetar o trato da fístula com mate
rial radiopaco e obter tomografia computadorizada
antes da cirurgia. Outros injetam azul de metileno ou
passam cateter no trajeto fistuloso durante a cirurgia,
para ajudar a dissecção. A clássica incisão escalonada é
usada para abordagem, todas paralelas e acompanhan
do as linhas de força da pele. A incisão horizontal mais
baixa inclui a pele ao redor da abertura da fístula, se
existente. Quando a dissecção ascende ao longo do
trato, é imperativa a identificação dos nervos hipo
glosso e glossofaríngeo e artérias carótidas interna e
externa. Alguma controvérsia existe quanto à necessi
dade de remoção da amígdala como parte do procedi
mento. Para as verdadeiras fistulas orocutâneas a re
moção da amígdala é freqüentemente necessária, para
exposição adequada da abertura na fossa amigdalina.
Ocasionalmente, cistos podem aparecer imediatamen
te após amigdalectomia, sendo causados por oclusão
ou contaminação da abertura faríngea.
Terceira Fenda Branquial
Pode ser indistinguível da segunda fenda branquial, e
a diferença pode ser notada somente durante a cirur
gia, devido à conformidade de seu curso. O trato as
cende lateral à artéria carótida comum e então man
tém a posição póstero-lateral à artéria carótida interna,
caminha súpero-lateralmente ao nervo hipoglosso e
medialmente abaixo do nervo glossofaríngeo, entran
do na faringe ao nível do seio piriforme.
Quarta Fenda Branquial
Também nessa fenda a abertura externa localiza-se apro
ximadamente na mesma posição da segunda e terceira
fendas branquiais. Após cruzar o músculo platisma, o
trato ascende lateral e posteriormente às artérias co
mum e interna, acima do nervo hipoglosso. Nesse
ponto, o trato pode descer outra vez para passar sob a
artéria subclávia no lado direito e arco aórtico no es
querdo. A abertura interna pode ser no esôfago supe
rior ou seio piriforme. O tratamento é idêntico ao da
segunda e terceira anomalias branquiais.
CISTOS BRANQUIAIS
São malformações congênitas resultantes da persistên
cia do seio cervical de His, raramente aparecem no
nascimento, e são diagnosticados mais freqüentemen
te em crianças mais velhas e adultos jovens do sexo
feminino, quando eles se tornam infectados. São ori
ginados da segunda fenda branquial e são de longe os
mais comuns. A história do paciente geralmente suge
re a presença de algum volume no lado do pescoço
desde o nascimento. Os cistos branquiais aparecem
freqüentemente como um abaulamento arredondado
no pescoço, liso, dão sensação de flutuação à palpação
(consistência elástica), localizados profundamente ao
longo da borda anterior do músculo esternocleido
mastóideo, em especial na sua parte alta (terços médio
e superior). Cistos branquiais bilaterais são raros. Car-
cinoma branquiogênico tem sido associado a esses cis
tos; entretanto, isso é muito raro. Bailey1 e Proctor11
classificaram os cistos da fenda branquial em quatro
tipos, de acordo com a sua localização: os tipos I e II
são situados lateralmente à artéria carótida, o III é lo
calizado lateralmente e pode estender-se entre artérias
carótidas externa e interna, e o tipo IV é situado no
espaço parafaríngeo, mediai aos grandes vasos do pes
coço. Cistos branquiais são raramente encontrados no
espaço parafaríngeo, respondendo por 2% a 3% das
lesões nessa área19. No espaço parafaríngeo, o diagnós
tico é obtido com tomografia computadorizada e/ou
ressonância magnética. Na tomografia computadori
zada com contraste os cistos nesse espaço se apresen
tam como uma massa cística ovóide bem definida, com
margem periférica realçada. O importante é diferenci
ar esses cistos de outras lesões benignas do espaço pa
rafaríngeo, que podem requerer tratamento diferente.
O diagnóstico diferenciai deve incluir tumores de glân
dula salivar, metástase local ou distante e lesões vascu
lares. A biópsia aspirativa por agulha fina é útil na
determinação do diagnóstico, mas deve ser realizada
com cuidado nos cistos parafaríngeos, dada a possibi
lidade de trauma à artéria carótida interna. No espaço
parafaríngeo, podem não produzir sintomas ou cau
sar dor de garganta, disfagia, perda de audição devido
a efusão do orelha média e mesmo paralisia de nervo
craniano. Ocorrem igualmente nos sexos masculino e
feminino, com uma variável história familiar de lesões
similares. O tratamento do cisto branquial é de domí
nio exclusivo da cirurgia e se realiza pela sua ressecção
completa. Na cirurgia da fístula, um pequeno cateter
de silicone pode ser inserido como guia no reconheci
mento e para facilitar a dissecção do trajeto.

CISTOS DO DUCTO TIREOGLOSSO
Na segunda ou terceira semana de desenvolvimento
embriológico, a glândula tireóide do forame cego des
ce anteriormente à faringe, deixando um dueto que
recebe o nome de tireoglosso, de His ou de Bochda-
lek, que a conecta à base da língua. O dueto é oblitera-
do nas etapas normais de desenvolvimento; a persis
tência do dueto ou de porções isoladas ao longo do
seu trajeto epitelial forma a base para o desenvolvi
mento de um cisto na linha mediana do pescoço, fre
qüentemente notado em crianças durante os primei
ros 5 anos de vida. Entretanto, o cisto pode ser desco
berto em qualquer idade (Fig. 57-2). Durante o segun
do mês de gestação, enquanto a glândula tireóide assu
me sua posição final anterior à traquéia, na raiz do
pescoço, o trajeto do dueto pode atravessar, ter posici
onamento anterior ou posterior ao osso hióide, que o
divide em segmentos superior e inferior. O cisto pode
formar-se em qualquer ponto ao longo do curso do
dueto tireoglosso persistente entre o forame cego e a
glândula tireóide, mas 65% dos cistos tireoglossos são
infra-hióideos, 20%, supra-hióideos, e 15%, ao nível
do osso hióide. O tecido da estrutura do dueto varia
de epitélio escamoso colunar a estratificado, e tecido
tireóide ectópico é encontrado em 3% a 8% dos due
tos. O cisto é revestido com epitélio secretório. Se uma
fístula está presente, muco claro ou líquido esbranqui-
çado e turvo pode drenar, e o diagnóstico é óbvio. O
cisto tireoglosso usualmente ocorre como uma massa
anterior do pescoço na linha mediana, muito raramente
tem posição lateral, pode sofrer variações de tamanho,
com ou sem processo inflamatório, é mais bem obser-
Fig. 57-2. Cisto tireoglosso em paciente adulto.
Diagnóstico Diferencial das Massas do Pescoço 743
vado com o pescoço hiperestendido, móvel com a
deglutição e sobe com a protrusão da língua, dada a
sua conexão ao osso hióide e à base da língua (o que
não ocorre no nódulo tireóideo). A localização anteri
or profunda aos músculos infra-hióideos e a íntima
proximidade da lâmina da cartilagem tireóide, bem
como a preservação da gordura paraglótica, ajudam
na diferenciação de outras lesões do pescoço. Ocorre
depressão do forame cego quando o cisto tireoglosso
é tracionado com os dedos para baixo. Persistindo a
comunicação com o forame cego, estará presente a fís
tula de abertura interna; a fístula externa na pele pode
ser o resultado de drenagem espontânea ou cirúrgica
de um cisto infectado ou de uma ressecção inadequa
da. O tratamento é a ressecção cirúrgica. Schlange",
em 1893, propôs a excisão da porção central do osso
hióide junto com o cisto e da porção proximal do
dueto. Sistrunk16,17, em 1920 e 1928, recomendou a re
moção em monobloco do cisto, osso hióide, dueto
proximal e um bloco de tecido central através da base
da língua ao forame cego. Sistrunk padronizou a téc
nica cirúrgica e descreveu o "segredo da cura" como
sendo a ressecção de uma generosa porção de tecido
circundando o dueto acima do osso hióide, evitando
trauma ou ruptura do dueto. A dissecção da parte dis
tai do dueto (do osso hióde ao forame cego) é facilita
da com a introdução na boca do paciente do dedo
indicador de um auxiliar, para empurrar para a frente
a base da língua (Fig. 57-3). Na avaliação dos resulta
dos da excisão simples do cisto, uma alta porcenta
gem de recorrência é observada. Desse modo, é impe
rativo que, em vez da simples retirada, a cirurgia com
preenda a ressecção em monobloco de toda a estrutu
ra do dueto tireoglosso (incluindo a porção supra-hi-
óidea até sua origem na base da língua) ligada ao cisto
em íntima associação com a porção central do osso
hióide.
LARINGOCELE
O ventrículo da laringe é uma cavidade elíptica situa
da entre as pregas vocal e vestibular, com o maior eixo
no sentido horizontal, mais profunda na parte anterior
do que na posterior (assemelha-se a uma canoa coloca
da de lado). Na parte anterior do ventrículo existe um
divertículo de mucosa, grandemente variável em ta
manho, que se estende em direção superior a partir da
parte anterior de cada ventrículo, chamado de sáculo
da laringe (apêndice do ventrículo). Ao sáculo, que é
estrutura análoga aos sacos aéreos dos grandes maca
cos, tem-se atribuído à capacidade de aumentar a voca-
744 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
Fig. 57-3. Esquema representativo da técnica cirúrgica de Sistrunk.
lização. Outros autores têm sugerido que a secreção
das glândulas mistas no sáculo lubrifica as pregas vo
cais (o sáculo é denominado "reservatório de óleo"
das pregas vocais). O sáculo é relativamente grande
durante a vida fetal e o nascimento; continua assim
nos primeiros anos, mas regride com o decorrer dos
tempos, persistindo na vida adulta sob a forma de leve
protuberância. O sáculo tem, na maioria das vezes, me
nos de lOmm de comprimento, mas sáculos maiores
são comuns. O sáculo normal usualmente não se esten
de acima da borda superior da cartilagem tireóidea.
A dilatação anormal do sáculo pode dar origem a
uma laringocele ou cisto sacular (laringomucocele). A
laringocele e o cisto sacular são duas patologias raras
da laringe, similares no que diz respeito a ambas repre
sentarem uma dilatação anormal do sáculo, e distintas
no que se refere ao fato de a laringocele se comunicar
com o lume laríngeo e, portanto, conter ar, enquanto

o cisto sacular não se comunica com a endolaringe e
contém muco (obstrução do orifício sacular e acúmu
lo de muco). Os primeiros tumores contendo ar no
pescoço foram reportados por Larrey", cirurgião chefe
do exército de Napoleão em 1829. Em seu relatório
militar, cobrindo a campanha no Egito (1782-1829),
Larrey mencionou tumor contendo ar no pescoço de
religiosos cegos, que recitavam os versos do Alcorão
ou chamavam os fiéis para rezar do alto das torres da
mesquita, de hora em hora, dia e noite, durante mui
tos anos. Esse tumor se localizava na parte súpero-late-
ral do pescoço e se distendia com ar durante a fona
ção. A fim de continuarem a ter voz para recitar os
versos, esses padres, conhecidos como gritadores, en-
faixavam o pescoço com ataduras. Entretanto, a voz
piorava com o crescimento progressivo do tumor.
Quando o tumor tornava-se muito volumoso, esses
padres não podiam mais cantar ou gritar e eram afasta
dos ou transferidos para cuidar do poço do templo.
Larrey observou, também, esses tumores aéreos nos
sargentos instrutores do exército, que exercitavam os
recrutas, e mencionou dois casos em seu artigo. A pa
togênese da laringocele permanece controversa. É clás
sico considerar a participação de dois fatores, associa
dos ou não, na formação da laringocele: fator congê
nito e fator adquirido. Nos recém-nascidos, o fator con
gênito deve ser considerado como a única causa da
laringocele. A laringocele tende a ocorrer em pessoas
predispostas que aumentam sua pressão intraglótica
ao realizarem atividades, tais como assopradores de
vidro e tocadores de instrumento de sopro. A tosse
crônica e o hábito de fumar têm também sido impli
cados na formação de laringocele. O cisto sacular de
Fig. 57-4A. Esquema representativo de laringocele exteriorizado. B. Radiografia demonstrando saco aéreo exteriorizado na parte súpero-
lateral do pescoço através da membrana tíreo-hióidea.
Diagnóstico Diferencial das Massas do Pescoço 745
senvolve-se quando o orifício do sáculo está obstruí
do (com conseqüente retenção de muco). O cisto está
presente ao nascimento, quando congênito, e prova
velmente forma-se como resultado da atresia do orifí
cio sacular, anomalia congênita mais comumente en
contrada. O sáculo, mais bem demonstrado em maca
cos, representaria vestígio atávico. O atavismo é sem
pre mencionado na discussão da etiologia da laringo
cele —a relação com sáculos aéreos laterais em algu
mas espécies de macacos é a base da teoria atávica. A
laringocele é classificada, na dependência de sua rela
ção com a membrana tíreo-hióidea, em interna, exter
na e mista ou combinada, mas essa classificação não é
correta. Isso porque a interna é uma entidade clínica,
mas a externa ou mista é, na realidade, a interna que se
exterioriza: começa sempre como interna e depois,
aumentando, ultrapassa os limites da laringe, exterio-
rizando-se no pescoço através da membrana tireo-hiói-
dea (Fig. 57-4). Desse modo, toda laringocele externa
tem, se não um saco, no mínimo um trajeto endola-
ríngeo. A laringocele exteriorizada pode apresentar saco
lateral à membrana tíreo-hióidea, mas sem saco mediai
a essa membrana clinicamente evidente (representaria
a laringocele externa na classificação clássica), ou pode
ter sacos externo e interno e, portanto, com compo
nente tanto lateral como mediai à membrana tíreo-
hióidea (representaria a laringocele mista ou combina
da). A melhor classificação para laringocele é de laringo
celeinterna e exteriorizada21,22. A laringocele interna surge
abaixo da mucosa das pregas vestibular e ariepiglótica e
permanece limitada à laringe, mediai à membrana tíreo-
hióidea. A laringocele exteriorizada penetra a membra
na tíreo-hióidea, próximo à entrada do ramo interno
746 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
do nervo laríngeo superior e a artéria laríngea superior,
e abaula a parte súpero-lateral do pescoço.
Ao exame físico, nota-se massa arredondada, de
superfície lisa e consistência elástica, indolor, que au
menta de tamanho à fonação ou durante a manobra de
Valsalva. A compressão da laringocele exteriorizada di
minui o tamanho da massa e pode produzir um som
semelhante ao gorgolejo, provocado pelo ar no interior
da laringe ou hipofaringe, conhecido como sinal de
Bryce. O exame laringoscópico pode mostrar aumento
do saco interno, quando se comprime o externo.
A tomografia computadorizada é a modalidade
de exame radiológico para avaliar a laringocele e de
real valor para determinar a presença concomitante de
tumor da laringe (incidência tão alta como 28,8% de
carcinoma epidermóide tem sido reportada —o tu
mor seria o responsável pelo surgimento da laringoce
le). A tomografia computadorizada pode confirmar o
diagnóstico se o sáculo ultrapassa lOmm da borda su
perior da cartilagem tireóidea.
O diagnóstico diferencial da laringocele inclui cis
to branquial, cisto do dueto tireoglosso, higroma císti-
co e traqueocele. A ultra-sonografia do cisto branquial
demonstra uma lesão hipoecóide bem circunscrita, e a
tomografia computadorizada mostra uma massa cística
que caracteristicamente desloca o espaço carotídeo pos
teriormente, o músculo estenocleidomastóideo póste-
ro-lateralmente e a glândula submandibular ântero-me-
dialmente. Além disso, a grande maioria dos cistos do
dueto tireoglosso ocorre na linha mediana, abaixo
do nível do osso hióide, e caracteristicamente se eleva
com a deglutição. A tomografia computadorizada e a
ressonância magnética revelam um cisto simples e po
dem mostrar o dueto em relação íntima com o osso
hióide. No higroma cístico, a ressonância magnética com
imagens pesadas em T2 realça a lesão e mostra sua natu
reza infiltrativa; a ultra-sonografia revela cistos multilo-
bulados de paredes finas. A traqueocele é rara, freqüen
temente múltipla, e localizada afastada da laringe.
O tratamento da laringocele ou do cisto sacular
deve ser o mais radical possível, com a finalidade de
reduzir ao mínimo o risco de recorrência. O método
de escolha para o tratamento da laringocele ou do cis
to sacular, independente de suas dimensões e da idade
do paciente, é a cirurgia externa, abordando o saco
interno através da membrana tíreo-hióidea ou tireoto-
mia lateral21,22. Á remoção de fragmento da borda su
perior da lâmina da cartilagem tireóide facilita e torna
mais seguras as manobras de dissecção do saco no es
paço paraglótico, a secção do colo da laringocele e a
sutura do ventrículo. Um detalhe importante da téc
nica, e que facilita a dissecção da laringocele ou do
cisto sacular, é relativo a conservá-lo intacto, sem lesar
suas paredes. Esse cuidado evita que a laringocele ou
cisto sacular perca a sua forma e consistência, permi
tindo maior segurança na remoção de suas paredes.
CISTOS TÍMICOS
Durante a sexta semana de vida fetal, a terceira bolsa
branquial dá origem ao primórdio da glândula do
timo. Em torno da nona semana o timo já desceu abai
xo das clavículas e sua extremidade superior involuiu.
Remanescente do timo pode persistir como cistos ao
longo do trajeto de migração do ângulo da mandibu
la até a linha mediana do pescoço. O dueto timofarín-
geo pode não involuir, o que pode causar cisto desse
dueto, conhecido como cisto tímico cervical. Durante
o desenvolvimento embriológico do feto, o timo des
cende para o pescoço, para a última posição no medi-
astino superior. É possível que o dueto tímico rema
nescente permaneça ao longo desse trato no pescoço,
dando origem a cistos paratraqueais baixos no pesco
ço. A maioria desses cistos é assintomática na primeira
década da vida, gradualmente aumentando como massa
da parte anterior do pescoço. Os cistos tímicos tipica
mente têm posicionamento mais baixo no pescoço do
que os cistos da segunda e terceira fendas branquiais.
Clinicamente, são aparentes somente com pressão in-
tratorácica aumentada (p. ex., manobra de Valsalva). O
tratamento é cirúrgico, indicado por deformidade ou
compressão mecânica.
CISTOS DERMÓIDES/TERATOMAS
O cisto dermóide é uma cavidade congênita revestida
por epitélio contendo tecidos de origem mesodérmi-
ca e ectodérmica. Como conseqüência, o cisto pode
conter anexo de pele, cartilagem ou osso sem, entre
tanto, conter tecidos do endoderma. Os cistos con
têm uma variedade de tecidos das três camadas germi-
nativas, incluindo anexos da pele, como pêlos e glân
dulas sebáceas, acúmulo de secreção e células descarna
das. Em alguns casos, apenas se encontra massa amor-
fa, que são os cistos epidermóides ou sebáceos, os quais
podem ter origem, também, da obliteração de glându
las produtoras de sebo.
O cisto apresenta-se como massa na linha media
na no pescoço e também na região sublingual. O prin
cipal diagnóstico diferencial é com cisto tireoglosso,
rânula e higroma cístico. O cisto dermóide não tem
conexão com o osso hióide e não se eleva com a pro-

trusão da língua como o cisto do dueto tireoglosso.
O cisto dermóide sublingual geralmente aparece na
segunda ou terceira década de vida, tem crescimento
indolor e lento (leva meses para aumentar de tama
nho) e pode fazer saliência no trígono submandibular
como massa cística, firme, não aderida à pele, mas sim
às estruturas adjacentes. O estudo radiológico com
ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou res
sonância magnética é essencial. A tomografia ou resso
nância pode identificar um nível líquido de gordura
que é característico do cisto dermóide. A punção aspi
rativa por agulha fina da massa guiada por ultra-sono
grafia pode ser realizada, mas geralmente não é diag
nostica. O tratamento é a ressecção cirúrgica comple
ta, em bloco, para evitar recorrência.
Os teratomas são lesões congênitas extremamen
te raras, e os da cabeça e pescoço representam 10% de
todos eles. Os teratomas são compostos das três cama
das germinativas: ectoderma, mesoderma e endoder-
ma. Macroscopicamente, eles são massas heterogêneas
compostas de componentes sólidos e císticos. Histo
logicamente, os teratomas podem incluir uma varie
dade de tecidos diferenciados, variando de elementos
embrionários imaturos a órgãos maduros. Tecido neu-
rogênico, cabelo, pele, osso, dentes, cartilagem e teci
do pancreático têm sido descritos dentro dos terato
mas. A maioria dos teratomas da cabeça e pescoço é
benigna, especialmente na população pediátrica, pre
sente ao nascimento e rara em crianças em mais de 1
ano. No teratoma da criança, a presença de elementos
de tecido imaturo é achado histológico comum, sem
significado prognóstico. Teratomas no adulto são fre
qüentemente malignos, e a presença de elementos ima
turos nesses tumores se correlaciona com comporta
mento maligno. Antecipação do diagnóstico do tera
toma de cabeça e pescoço no útero através de estudos
no pré-natal permite planejar a estratégia de tratamen
to da via aérea antes do nascimento. O feto é algumas
vezes incapaz de deglutir líquido amniótico, devido à
massa do teratoma. Como resultado, aproximadamente
20% das mães têm poliidrâmnio ao ultra-som fetal.
O diagnóstico diferencial dos teratomas da cabe
ça e pescoço depende da localização da massa e inclui
higroma cístico, cisto da fenda branquial, cisto tireo
glosso, cisto dermóide, lipoma, laringocele, neuroblas-
toma, tumor de glândula salivar e bócio congênito. A
tomografia computadorizada e a ressonância magnéti
ca são as modalidades preferidas de exame radiológi
co. Calcificações estão presentes em aproximadamen
te 40% dos casos e podem ser detectadas em radiogra
fia simples. Na ultra-sonografia, os teratomas têm eco-
genicidade mista, revelando componentes sólidos e
Diagnóstico Diferencial das Massas do Pescoço 747
císticos. A tomografia computadorizada prove infor
mações essenciais com relação à extensão e à relação
do tumor com estruturas vasculares e neurais. A pun
ção aspirativa com agulha fina pode ajudar a identifi
car tecidos fora do comum da região da cabeça e pes
coço e, desse modo, sugerir o diagnóstico de terato
ma. Os teratomas do pescoço são muitas vezes associ
ados a anomalias congênitas, incluindo fibrose cística,
imperfuração anal, ventrículo esquerdo hipoplásico e
atresia pulmonar. Na infância, os teratomas se apresen
tam tipicamente como massas assimétricas na linha
mediana, freqüentemente atadas ao osso hióide. Em
recém-nascidos, a obstrução respiratória é o sintoma
mais comum e freqüentemente necessita de interven
ção cirúrgica. Deixados sem tratamento, os teratomas
do pescoço são geralmente fatais, devido à obstrução
respiratória. Após assegurada a via aérea, medida tera
pêutica mais importante, a remoção cirúrgica comple
ta é a modalidade de tratamento, com preservação das
estruturas anatômicas adjacentes, dado o caráter be
nigno do teratoma. A freqüente presença de uma pseu-
docápsula facilita a remoção desses tumores. A morta
lidade operatória reportada na literatura varia larga
mente, com 10% a 15% de mortes ocorrendo nos re
cém-nascidos e 80% nos casos não tratados.
TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO
Torcicolo muscular congênito resulta da contração do
músculo esternocleidomastóideo e se manifesta, geral
mente nas primeiras 8 semanas de vida, como uma
massa cervical lateral. A massa é fusiforme, de consis
tência cartilaginosa, localizada dentro do terço superior
(raramente no terço inferior) do músculo, tanto na
porção de origem clavicular quanto na esternal. A cau
sa é fibrose dentro do músculo, resultante da hemor
ragia intra-uterina ou de oclusão venosa durante o
desenvolvimento fetal. A fibrose causa contratura e
encurtamento do músculo de um dos lados do pesco
ço, com resultante inclinação permanente da cabeça
em relação aos ombros para o mesmo lado e rotação
do queixo para o lado contralateral. Na maioria das
vezes é unilateral, raramente bilateral. Por vezes, está
associada a outras patologias, como displasia congêni
ta do quadril e plagiocefalia. Na maioria dos pacien
tes, o torcicolo congênito está associado a recuo e acha
tamento da face homolateral, desvio lateral da mandi
bula, escoliose facial com convexidade contralateral,
atrofia facial (hemiatrofia contralateral) e plagiocefa
lia (frontal, homolateral e occipital, contralateral) e
recuo contralateral da base do crânio.
748 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
O tratamento inicial é conservador, com variação
ativa e passiva de movimento. Nas fases iniciais, varia
ção passiva de movimentos é mais útil, e pode ser feita
múltiplas vezes ao dia, virando-se a cabeça para o lado
oposto ao da lesão, para estirar o músculo. Isso em ge
ral alivia a contração muscular em 90% das criançascom
idade inferior a 1 ano. Se o tratamento conservador não
apresenta os resultados desejados em 4 a 6 semanas ou
o torcicolo se manifesta na idade pré-escolar, a cirurgia
pode ser necessária, consistindo na divisão da cabeça de
origem esternal e clavicular do músculo esternocleido
mastóideo (com ou sem zetaplastia) através de uma pe
quena incisão no pescoço, com morbidade cosmética e
funcional mínima. A fáscia que reveste o músculo tam
bém deve ser seccionada porque se encontra encurtada.
O grau de liberação da porção clavicular é estimado
girando-se o máximo possível, no intra-operatório, a
cabeça para o lado oposto.
TUMORES DE ORIGEM VASCULAR
Hemangiomas
Hemangiomas são malformações congênitas a partir
dos restos mesodérmicos de tecidos neoformados, nos
quais ocorre proliferação de vasos sangüíneos. He
mangiomas são os tumores benignos mais comuns
na infância. Aproximadamente 95% deles são identi
ficados em torno dos 6 meses de idade e acometem
duas ou três vezes mais o sexo feminino. Os heman
giomas são agrupados histologicamente de acordo
com o tipo predominante de canais vasculares pre
sentes e, desse modo, são descritos como hemangio
mas capilares (constituídos de vasos com pequeno
calibre que, na sua maioria, se assemelham a capila
res), cavernosos (constituídos de vasos calibrosos e
tortuosos) e mistos. Esses subtipos histológicos são
caracterizados por distinta aparência macroscópica.
Hemangiomas capilares são vistos mais freqüente
mente do que os cavernosos, são tipicamente presen
tes precocemente na vida e tendem a regredir espon
taneamente. Em contraste, hemangiomas cavernosos
se apresentam tipicamente no adulto, não sofrem re
gressão espontânea e podem até mesmo crescer com
o tempo, causando compressão das estruturas vizi
nhas. A classificação de hemangiomas e malforma
ções vasculares proposta por Mulliken e Glowacki9 é
baseada nas características das células endoteliais in
vitro e no número de células presentes nessas lesões.
Apenas as lesões cutâneas vasculares no grupo pediá-
trico são hemangiomas; todas as outras lesões vascula
res são classificadas como malformações vasculares:
arterial, venosa, linfática ou qualquer combinação
delas. O hemangioma cavernoso seria classificado
como uma malformação venosa.
Os hemangiomas capilares são lesões localizadas,
freqüentemente encontradas na pele (couro cabeludo,
no pescoço, na face), tecido celular subeutâneo e mu
cosa da cavidade oral. São chamados de manchas do
nascimento, de coloração vermelha ou azul-brilhante,
ao nível da pele ou levemente elevadas, de crescimen
to lento e proporcional ao desenvolvimento da crian
ça, e não têm tendência a redução espontânea. Outra
forma assumida pelo hemangioma cutâneo é a tipo
em morango, geralmente subeutâneo, notado nos re
cém-nascidos ou nos primeiros dias de vida. Apresen
ta crescimento rápido nos primeiros meses de vida,
assume coloração vermelho-viva, ligeiramente arroxe-
ada, e pode aumentar em tamanho com esforço e cho
ro. Pára de crescer dos 6 meses aos 3 anos de idade,
tornando-se flácido, de coloração azul-pálida. Pode
sofrer regressão espontânea total ou crescer rapidamen
te, podendo atingir grandes dimensões.
Os hemangiomas cavernosos são caracterizados
pela presença de grandes canais vasculares sinusoidais
ou "lagos" situados na derme ou tecido celular sub
eutâneo. Eles são aparentes ao nascimento. Radiolo-
gicamente, os hemangiomas cavernosos de tecidos
moles são caracterizados por calcificações esféricas ou
flebólitos, as quais são distribuídas ao acaso dentro
do tumor. Acredita-se que essas calcificações ocorram
como resultado de trombos organizados dentro dos
espaços de sangue de hemangiomas "maduros", as
quais tomam a forma de laminaçÕes concêntricas. Os
hemangiomas tendem a proliferar, e não a regredir e
desaparecer. A pele e a mucosa são as áreas onde essas
lesões ocorrem com mais freqüência, mas elas tam
bém podem ser encontradas em vísceras (fígado, baço,
pâncreas e cérebro) e osso. Têm o aspecto de massas
pouco consistentes (esponjosas), compressíveis, não-
pulsáteis, de coloração vermelho-azulada quando lo
calizadas próximo à pele ou mucosa. Lesões extensas
podem ser disformes e prejudicar as funções. Elas
podem causar complicações devido à localização, es
pecialmente quando estão situadas no sistema respi
ratório ou em estruturas perioculares. Na laringe, qua
se sempre estão situadas na região subglótica e, em
aproximadamente 50% das crianças, há associação ao
hemangioma cutâneo, principalmente na região da
cabeça e pescoço.
Numerosos métodos de tratamento têm sido pro
postos, dependendo do tamanho e da posição da mal
formação:

Conduta expectante, aguardando a regressão espon
tânea; a lesão tem a capacidade de aumentar rapida
mente no período neonatal, regredindo até os 2 ou
3 anos de vida.
Injeção de corticoesteróides pode ser útil para mi
nimizar o grau de crescimento.
Substâncias esclerosantes.
Embolização seletiva, geralmente usada como téc
nica pré-operatória.
Ressecção cirúrgica —isoladamente, tende a apre
sentar resultado pobre.
Cirurgia a laser de C02.
LINFANGIOMAS
Linfangiomas representam malformações congênitas
localizadas no desenvolvimento do sistema linfático,
ocorrendo freqüentemente na primeira década de vida
(mais de 90% delas são encontradas em crianças com
menos de 2 anos; 30% a 40% estão presentes no nasci
mento), com os sexos masculino e feminino igualmen
te afetados1013,20. Higromas císticos, como parte de uma
maior classificação de linfangiomas, representam uma
falha do saco linfático primitivo para se conectar ao
sistema venoso (vasos linfáticos periférico são incapazes
de drenar seu conteúdo no sistema venoso). Podem
resultar de uma involução imprópria dos tecidos lin
fáticos durante a embriogênese, ou de um desenvolvi
mento anormal do linfático primitivo primordial24.
Essa visão de que os linfangiomas são mais uma
anomalia no desenvolvimento do que uma prolifera
ção neoplásica (no passado, investigadores acreditavam
que os linfangiomas eram uma verdadeira neoplasia) é
consistente com as pesquisas de Sabin12 e van der Put-
te23, que descreveram o desenvolvimento do sistema
linfático durante a sexta semana de embriogênese. A
ocorrência de higromas císticos em adultos é mais di
fícil de ser explicada, mas ela provavelmente reflete
um desmascaramento de tecido linfático congenita-
mente anormal predisposto à formação de massa. Por
exemplo, o súbito aparecimento de um higroma císti
co em um adulto pode resultar do rompimento do
equilíbrio entre produção e drenagem da linfa em uma
área de tecido linfático anormal congênito.
Linfangiomas freqüentemente se apresentam
como massas moles, indolores, com predileção para a
região da cabeça e pescoço, mas podem comprometer
outras partes do corpo. Duas teorias, o desenvolvimen
to centrífugo ou centrípeto dos linfáticos, foram apre
sentadas na literatura; entretanto, independente de qual
teoria é a correta, o resultado final é a falha dos linfá
Diagnóstico Diferencial das Massas do Pescoço 749
ticos periféricos em fluírem nos sacos jugulares. Higro
mas císticos e linfangiomas são variações de uma única
entidade, e sua classificação é determinada por sua lo
calização na cabeça e pescoço. A histopatologia dos
higromas císticos é relativamente uniforme: são com
postos de canais linfáticos dilatados preenchidos por
fluido, revestidos por uma ou duas camada endoteli-
ais, com ou sem camadas adventicial. Esses linfáticos
dilatados podem variar em tamanho, dependendo da
localização e dos tecidos que os circundam, e esta é a
base para a sua classificação. A classificação histológi-
ca dos linfangiomas proposta, em 1877, que ainda é
usada, descreve três tipos histológicos, diferenciados
pelo tamanho de seus canais linfáticos: linfangioma
capilar ou linfangioma simples (consistindo em canais
linfáticos de camadas microscópicas finas), linfangio
ma cavernoso (composto de espaços linfáticos dilata
dos) ou linfangioma cístico ou higroma cístico (con
tém numerosos cistos linfáticos grandes —é o maior e
mais comum tipo histológico). Os três tipos freqüen
temente coexistem dentro de uma massa. A massa é
usualmente de crescimento lento, pode raramente re
gredir espontaneamente e, muitas vezes, se expande
com rapidez. Hemorragia e infecção (ou trauma cervi
cal mínimo) podem rapidamente aumentar seu tama
nho, ameaçando a via aérea. Os higromas são bem-
circunscritos, têm espaços císticos revestidos por célu
las endoteliais atenuadas, e são circundados por finas
camadas de músculo macio em uma matriz de tecido
conjuntivo.
Quando um linfangioma está confinado preferen-
temente no tecido denso, como a língua e soalho da
boca, ele se apresenta como linfangioma cavernoso,
mas quando ele se desenvolve na fáscia relativamente
frouxa do pescoço, pode ocorrer expansão, formando
cavidades únicas ou múltiplas (aspecto policístico).
Esses três tipos podem ser encontrados juntos no
mesmo paciente, dependendo da gravidade da lesão.
Linfangiomas podem originar-se em qualquer área do
pescoço, embora a maioria ocorra no lado direito e no
triângulo posterior. O higroma cístico responde por
cerca de 90% dos linfangiomas de cabeça e pescoço.
Outras localizações do higroma cístico, além da cabe
ça e pescoço, incluem a axila, ombros, parede do tó
rax, mediastino, parede abdominal e coxa. A extensão
mediastinal ocorre em 10% dos casos e deve ser consi
derada, se uma massa na parte mais inferior do pesco
ço muda de tamanho com cansaço, esforço e respira
ção. Na maioria das vezes são encontrados no triângu
lo posterior do pescoço; 50% podem ser notados na
área cervicofacial ao nascimento (90% são observados
ao redor dos 2 anos de idade). Incidem igualmente em
750 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
ambos os sexos. Pequenos linfangiomas podem ser
assintomáricos, mas o linfangioma policístico, com
múltiplas extensões, pode comprometer a via aérea ou
interferir na alimentação e na deglutição. Eles podem
conduzir ao desenvolvimento de lesões induzidas por
pressão do esqueleto cervicofacial, restringir movimen
to ocular ou obstruir o canal auditivo. Em adição, lin
fangiomas extensos são freqüentemente desfigurantes.
O diagnóstico é baseado na história com exame físico
e estudo radiológico. No diagnóstico clínico, o aspec
to característico é de uma massa policística multilobu-
lada, de consistência mole, compressível, isolada ou
que se comunica com outras, de paredes finas, de con
teúdo fluido, que facilmente transilumina na parte la
teral do pescoço. Estudos radiológicos são úteis no
reconhecimento de higromas císticos e no direciona
mento da abordagem cirúrgica. A tomografia compu
tadorizada ou a ressonância magnética com imagem
ponderada em T2 diferenciará entre massas sólidas e
císticas e ajudará a confirmar a localização da lesão. A
massa pode ser pequena, não notada ao nascimento, e
se apresentar, mais tarde, com um quadro respiratório
alto ou após um trauma acidental na área. A maioria
das lesões, entretanto, é reconhecida precocemente por
causa de seu tamanho e dos sintomas associados de
obstrução respiratória e problemas com alimentação,
os quais são o segundo e terceiro sintomas mais fre
qüentes, respectivamente. A disfagia pode resultar do
linfangioma comprometendo a cavidade oral, orofa
ringe e/ou hipofaringe. O envolvimento isolado da
língua pode levar a macroglossia com disfagia e obs
trução respiratória. Inflamação e infecção da massa
ocorrem com a infecção do trato respiratório e po
dem causar aumento súbito no tamanho da massa. A
infecção com bloqueio dos canais linfáticos ou hemor
ragia espontânea ou traumática podem causar outro
sintoma, o aumento súbito em tamanho de uma es
trutura cística. O estudo radiológico inclui ultra-so
nografia, tomografia computadorizada e ressonância
magnética. A ressonância magnética pode ser mais di
agnostica e oferecer melhor definição do envolvimen
to de estruturas vizinhas, colaborando no planejamen
to cirúrgico. Aspiração para diagnóstico tem sido usa
da quando o diagnóstico é menos óbvio, como no
paciente idoso. O diagnóstico diferencial no pescoço
inclui cisto branquial, hemangioma, cisto do dueto
tireoglosso, cisto dermóide, cisto tímico, laringocele,
massa da glândula tireóide e lipoma.
O tratamento do higroma cístico continua a re
presentar um dos grandes desafios para os cirurgiões
de cabeça e pescoço desde as primeiras descrições na
literatura européia, em 1828 e em 1843, por Wernher23.
Há pouca evidência de que linfangiomas regridam com
o tempo, embora esparsos trabalhos tenham mostra
do essa ocorrência em 5% a 10%, para os higromas
císticos. A completa ressecção cirúrgica é reconhecida
como a modalidade de tratamento primária, mas esse
objetivo pode ser alcançado em somente 30% dos ca
sos, se estruturas vitais e funcionalmente importantes
não necessitarem ser sacrificadas. Muitos estudos re
portam bons resultados quando a ressecção é comple
ta; entretanto, o tamanho, a proximidade de estrutu
ras vitais e o risco de desfiguramento comprometem a
ressecabilidade. A ressecção pode ser planejada em vá
rios tempos cirúrgicos, quando o higroma é muito
extenso. Higromas envolvendo múltiplas localizações
anatômicas apresentam recorrência mais freqüente do
que lesões confinadas a uma única localização. Auto
res que agrupam os higromas em infra-hióideos e su-
pra-hióideos reportam um índice aumentado de recor
rência, morbidade e complicações nos higromas loca
lizados na região supra-hióidea; além de requererem
maior número de procedimentos, por vezes são deixa
dos com lesão residual (ressecção parcial ou subtotal).
Como não são lesões malignas, os grandes higro
mas císticos podem ser removidos em procedimento
multiestagiado, para evitar lesão de estruturas vitais.
Portanto, remoção subtotal pode muitas vezes ser re
querida para preservar função. Em casos extremos, tra
queostomia pode ser necessária. Em adição aos riscos
estabelecidos de um esvaziamento cervical, a mais co
mum complicação cirúrgica é o acúmulo pós-operató
rio de fluido linfático. Esse problema pode ser evita
do pelas cuidadosas excisão e cauterização de canais
linfáticos irressecáveis. O índice de recorrência dos
higromas é entre 10% e 15%, e aqueles que recorrem o
fazem dentro do primeiro ano da cirurgia. Os linfan
giomas cavernosos que infiltram os tecidos adjacen
tes, tais como a língua ou palato, são mais difíceis de
ressecar e têm um índice de recorrência até 50%.
Métodos alternativos de tratamento incluem as
piração repetida e embolização percutânea com vários
agentes esclerosantes, diatermia, radiação e observação.
A aspiração não oferece os resultados desejados, a
menos que seja seguida de infecção, causando esclero
se da lesão. Em adição, as lesões são multicísticas, tor
nando difícil a cura com aspiração. Este também é um
dos fatores de ceticismo quanto ao uso de agentes es
clerosantes, porque as lesões multicísticas potencial
mente exigiriam múltiplas injeções. Agentes esclero
santes têm incluído corticosteróides, álcool, sulfato de
bleomicina, tetraciclina, cola de fibrina4 e, mais recen
temente, OK-4323,8,18. Injeção endovenosa de ciclofos-

famida tem sido usada para o tratamento do linfangio
ma supra-hióideo. O OK-432 é um agente esclerosante
derivado de uma cepa de baixa virulência de Strepto-
coccus pyogenes tratado com benzilpenicilina potássi-
ca. Esse agente foi inicialmente usado no Japão, e em
estudos recentes, nos Estados Unidos, induz uma res
posta inflamatória que resulta em esclerose do cisto. A
resposta não se estende além da cavidade do cisto, e
complicações do tratamento parecem ser limitadas a
uma leve febre após a injeção. Radioterapia com o uso
de irradiação ou implantação de sementes foi reportada
com sucesso no passado mas, devido aos riscos poten
ciais em crianças, seu uso foi limitado. A questão da
regressão espontânea tem sido posta em segundo plano
ou relegada na maioria dos estudos, muito embora
outros autores relatem a necessidade de considerá-la
quando o tratamento é recomendado. Um agrupamen
to anatômico, com base na localização e dimensões
dos linfangiomas, foi proposto por de Serres et ai.15 para
predizer prognóstico e resultado final da intervenção
cirúrgica: estágio I —lesão unilateral infra-hióidea; está
gio II —lesão unilateral supra-hióidea; estágio III —le
são unilateral infra-hióidea e supra-hióidea; estágio IV —
lesão bilateral infra-hióidea e supra-hióidea. Kennedy et
ai.5 recomendam o seguinte protocolo de tratamento:
se os sintomas são uma ameaça à vida, então o trata
mento cirúrgico se justifica; quando a massa é o único
sinal ou sintoma, observação por pelo menos 18 meses
a 2 anos de idade; se infecções são infreqüentes e a mas
sa ou massas não mostram progressão, tratamento ex-
pectante por maior período deve ser considerado.
Por volta dos 5 anos de idade deveria ter ocorrido
regressão ou aparente redução da massa em relação ao
crescimento da criança. Se isso não aconteceu, o trata
mento cirúrgico ou o uso de agentes esclerosantes,
como o OK-432, é uma boa opção. Se a massa encon
tra-se abaixo do osso hióide e a maior parte está locali
zada no triângulo posterior, a cirurgia é preferível. OK-
432 pode ser a melhor opção para aqueles higromas
acima do osso hióide que também estão começando a
invadir a mucosa oral ou faríngea. Massas menores nas
regiões submandibular ou parotídea podem ser mane
jadas com segurança por meio da cirurgia. Em torno
dos 5 anos de idade, se a cirurgia não foi necessária em
uma criança com um higroma notado ao nascimento,
ou logo após, a possibilidade de cirurgia ou outra for
ma de tratamento é baixa, assumindo que não ocor
ram outros sintomas, como, por exemplo, infecção re
corrente do pescoço. Também nessa idade o aspecto
cosmético está começando a ter importância para os
familiares e precisa ser balanceado pelo estado clínico
da criança.
Diagnóstico Diferencial das Massas do Pescoço 751
TUMOR DO CORPO CAROTÍDEO
Este tipo de tumor se origina de células paraganglio-
nares do corpo carotídeo, que é uma pequena estrutu
ra localizada no, ou muito próximo ao, ângulo da bi
furcação da artéria carótida comum, freqüentemente
mediai às carótidas externa e interna. O corpo carotí
deo é também composto de células quimiorrecepto-
ras que respondem a alterações químicas na composi
ção do sangue, particularmente à diminuição da pres
são de oxigênio, produzindo catecolaminas, epinefri-
na e norepinefrina, com aumento na profundidade e
freqüência da respiração e aumento do pulso e na pres
são sangüínea. Como esses tumores surgem primaria
mente de células paraganglionares, o termo paragan-
glioma é mais apropriado do que o freqüentemente
usado, quimiodectoma. Em adição ao corpo carotí
deo, um sem-número de outros centros quimiorrecep-
tores, localizados na cabeça e pescoço, pode ser aco
metido por tumor. Esses centros receptores e células
paraganglionares estão localizados ou podem estar
presentes no bulbo jugular, ouvido médio, base do
crânio e na área pterigóidea lateral, no corpo vagai ou
no gânglio nodoso do nervo vago, nos corpos aorti-
copulmonares. Na presença de uma massa assintomá-
tica, de crescimento lento, no trígono carotídeo ou na
parte alta do pescoço, o tumor do corpo carotídeo
deve sempre ser considerado como uma possibilidade
de diagnóstico. Os tumores do corpo carotídeo são
usualmente benignos, ovalados ou arredondados, de
consistência semelhante a esponja, de crescimento len
to, apresentando-se na parte mediolateral do pescoço.
A ausência de dor e desconforto até que o tumor atin
ja tamanho considerável provavelmente contribui para
a longa demora do paciente em procurar tratamento.
O tumor ocorre em qualquer idade, mas é mais fre
qüentemente diagnosticado entre a terceira e sexta
décadas. Não há predileção aparente por sexo. A inci
dência de malignidade é inferior a 10%. Bestler e Too-
mey2 revisaram a literatura e encontraram que, em 500
casos reportados, apenas 6% foram classificados como
malignos. As células, tanto dos tumores benignos como
dos malignos, assemelham-se morfologicamente às do
corpo carotídeo normal. Os tumores são compostos
de ninhos de pequenas células epiteliais (Zellballen),
com citoplasma finamente granular, rodeadas por es-
troma de tecido vascular.
O diagnóstico diferencial inclui cisto branquial,
schwannoma do vago ou de outro nervo craniano, lin
fonodo metastático, linfoma, aneurisma ou malforma
ção arteriovenosa. No exame físico, observam-se com-
pressibilidade da massa (pode ser diminuída de tama-
752 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
nho à compressão), ruído na ausculta, mobilidade da
massa na direção lateral, ântero-posterior, e mobilida
de limitada na direção vertical, craniocaudal (mano
bra de valor controvertido). A compressão da massa
pode trazer como resultado sintomas corresponden
tes à síndrome do seio carotídeo (células barorrecep-
toras): hipotensão, mal-estar, palidez, sudorese, verti
gens, perda temporária de consciência (síncope). O es
tudo ultra-sonográfico e a tomografia computadori
zada são de valor, mas a confirmação do diagnóstico é
feita pela arteriografia contrastada: é patognomônica
a presença de um massa alargando a bifurcação da ar
téria carótida comum e afastando as artérias carótidas
interna e externa.
A cirurgia é a única modalidade de tratamento
para a ressecção do tumor. A técnica cirúrgica é basea
da em vários fatos anatômicos importantes: o tumor
do corpo carotídeo origina-se na adventícia da parede
mediai da artéria carótida comum, estendendo-se su
Fig. 57-5A. Fotografia
de massa lateral do
pescoço em criança de
6 anos. B. Tomografia
computadorizada
mostrando massa
cística mediai ao ramo
horizontal da
mandibula, com
propagação ao trigono
submandibular (rânula
mergulhante).
periormente à bifurcação; dados o local de origem e o
padrão de crescimento, o tumor usualmente envolve
as carótidas externa e interna. A adventícia fornece um
plano de clivagem que permite ressecção meticulosa.
A embolização tem-se mostrado de valor, facilitando
e tornando mais segura a cirurgia. Após elevação dos
retalhos cutâneos, afastamento da borda anterior do
músculo esternocleidomastóideo e abertura da bainha
carotídea é colocado cadarço acima e abaixo do tumor:
porção distai das artérias carótidas externa e interna e
porção baixa da artéria carótida comum. Ward26 reco
menda que a incisão do tumor seja realizada de modo
mais seguro na parede póstero-lateral. Geralmente, há
aderência à parede da bifurcação e bulbo, onde o supri
mento sangüíneo do tumor provém do vasa vasorum.
O risco de perfuração deve estar sempre presente, prin
cipalmente quando as paredes das artérias estão adelga-
çadas. A possibilidade de traumatismo da carótida in
terna com reparação por shunt, anastomose término-

terminal ou enxerto vascular ou prótese deve ser uma
consideração pré-operatória do planejamento cirúrgico.
As altas morbidade e mortalidade contra-indicam a sim
ples ligadura desses vasos (com exceção da artéria caróti
da externa) como um método de rotina para controlar
a hemorragia durante a remoção do tumor. Com técni
cas aprimoradas de reparo vascular, transfusão autóloga
e embolização seletiva pré-operatória, os pequenos e
médios tumores devem ser ressecados, particularmente
em pacientes jovens, em bom estado geral e com uma
expectativa de vida longa. Os pequenos tumores, antes
de envolverem os grandes vasos, podem ser ressecados
com morbidade e mortalidade mínimas. Tumores ex
tensos, produzindo sintomas devido à compressão e/
ou invasão de estruturas adjacentes importantes, como
nervos cranianos, nervo laríngeo recorrente, esôfago etc,
devem ser removidos.
COSTELA CERVICAL
Uma massa dura na região supraclavicular deve ser in
vestigada como metástase, especialmente em pacien
tes com mais de 40 anos de idade. O exame cuidadoso
da região da cabeça e pescoço, tórax e abdome é obri
gatório. Câncer do pulmão originado no ápice ou tu
mor de Pancoast, linfoma e tuberculose devem ser todos
incluídos no diagnóstico diferencial. Uma massa de
consistência óssea sem sintomas associados deve levan
tar a suspeita de costela cervical. A costela cervical é
um desenvolvimento anormal do processo costal nor
mal da vértebra cervical. A anomalia pode variar de
uma leve extensão do processo costal a uma completa
costela cervical que se articula ao esterno. Se há associ
ação de outras anomalias congênitas do esqueleto,
como vagina imperfurada, pé torto ou siringomielia,
a costela cervical deve ser incluída no diagnóstico di
ferencial. A costela cervical foi reconhecida como en
tidade separada por Hunauld em 1742. A incidência
reportada de costela cervical varia de 0,03% a 0,50%. A
maioria das costelas cervicais é assintomática; entretan
to, nos casos sintomáticos, a dor aguda originada no
pescoço e irradiada para o braço, atribuída à irritação
do plexo braquial, é típica. Venkatesh Rao24 sugeriu um
teste para diferenciar a ponta palpável de uma costela
cervical de um linfonodo supraclavicular de consistên
cia lenhosa. A compressão neurovascular pela ponta da
costela cervical ocorreria com pressão intermitente apli
cada à sua extremidade proximal, abaixo e lateral ao
processo transverso da sétima vértebra cervical. A sus
peita clínica pode ser confirmada com uma radiografia
mostrando a presença de uma costela cervical. Quando
Diagnóstico Diferencial das Massas do Pescoço 753
a radiografia simples não mostra costela cervical, mas
sinais clínicos sugestivos de que ela existe, estudo de
imagens mais apropriadas deve ser obtido. O tratamen
to varia em conformidade com os sintomas presentes,
abrangendo desde conduta conservadora até a ressec
ção da costela, associada ou não à esclerotomia.
GLÂNDULAS TIREÓIDE E
PARATIREÓIDES
A glândula tireóide é um órgão de secreção endócrina,
com forma de H ou U: dois lobos e istmo; o istmo
posiciona-se ao nível do 3Q anel traqueal mas pode ser
ausente (5% a 10%). A glândula tireóide é firmemente
aderida à traquéia e à cartilagem cricóide pela fáscia
visceral ou pré-vertebral (ligamento de Grüber); mais
posterior e lateralmente pelos ligamentos superiores
(ligamentos de Berry). O lobo piramidal (pirâmide de
Lalouette) se estende em direção superior do istmo ou
da porção média de cada lobo até o osso hióide, na
posição mediana ou paramediana. Em 65% a 75% das
vezes o ramo externo do nervo laríngeo superior posi
ciona-se junto ao músculo constritor inferior da faringe,
por fora da cápsula tireóide; em 6% a 15% localiza-se
no interior desse músculo e, em 20%, está junto à arté
ria tireóidea superior, no interior da cápsula tireóide.
A dissecção e a ligadura individual dos vasos tireói-
deos superiores são necessárias para evitar trauma ao
ramo externo do nervo laríngeo superior. O nervo la
ríngeo recorrente esquerdo é mais mediai e constante;
o direito mais variável. O nervo laríngeo recorrente
está em íntima, mas variável, relação com a artéria tire
óide inferior: o nervo pode caminhar anterior; poste
rior ou ocasionalmente entre os ramos da artéria tireói
dea inferior. A aderência das fáscias à glândula tireóide
faz com que massas que a comprometem movam-se à
deglutição, o que as diferencia de cistos branquiais,
cistos dermóides e linfonodos. Em 90% das vezes as
glândulas paratireóides são em número de quatro (po
dem variar de duas a seis); em 77% das vezes as glându
las paratireóides superiores localizam-se ao nível da
membrana cricotireóidea ou junto à cartilagem cricói
de; em 22% estão na superfície posterior do pólo su
perior da tireóide e em 1% são retrofaríngeas ou re-
troesofágicas; em 42% as glândulas paratireóides infe
riores estão na superfície anterior ou posterior do pólo
inferior da glândula tireóide; em 39% estão no istmo;
em 15% estão junto à glândula tireóide, no sulco tra-
queoesofágico; em 2% estão no mediastino e em 2%
são ectópicas. Portanto, em alta porcentagem as glân
dulas paratireóides não estão aderidas à tireóide (as
754 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
inferiores, em 40%, estão localizadas ni istmo ou no
mediastino); a artéria tireóidea inferior conduz às glân
dulas paratireóides; é fundamental identificar as para
tireóides na cirurgia da glândula tireóide. No exame
físico da glândula tireóide é importante:
• palpação bimanual minuciosa (de frente, atrás e com
a deglutição);
• consistência (dura, firme, mole ou cística);
• mobilidade da massa (móvel ou fixa);
• mobilidade à deglutição;
• o número de massas (uni ou multinodular);
• presença ou ausência de linfonodos aumentados de
tamanho no pescoço;
• exame da cavidade oral para verificar tireóide lingual;
• laringoscopia (paralisia da prega vocal, compressão/
ulceração da traquéia, rotação da laringe —paralisia
do nervo laríngeo superior).
Os principais exames de sangue compreendem os
testes de funções da tireóide (raramente úteis): TSH (de
mais valor), T4, T3; dosagem de anticorpos tireóideos;
dosagem de cálcio (pré-operatório para câncer medu
lar), calcitonina (carcinoma medular). Os exames
radiológicos incluem raios X simples, tomografia com
putadorizada (adenopatia, extensão da invasão), ultra-
sonografia, ressonância magnética (invasão subesternal),
radioisotópicos com 131I e radiografia do tórax para pos
sível metástase pulmonar. O exame ultra-sonográfico
evidencia nódulos de até 2mm, diferencia massas sóli
das das císticas (7% das massas císticas são malignas);
pode ser usado de modo seguro na gravidez; ajuda na
punção aspirativa por agulha fina de massas não-palpá-
veis ou de difícil acesso. A biópsia pode ser praticada
por punção aspirativa com agulha fina e lobectomia. A
punção aspirativa por agulha fina tem 90% a 100% de
sensibilidade e especificidade para tumores anaplásicos,
papilíferos e epidermóides; 50% para tumor medular e
sarcoma sendo de pouca ajuda diagnostica para lesões
foliculares. A lobectomia diagnostica apresenta exati
dão maior do que 95%; está indicada no diagnóstico
pré-operatório não-conclusivo (presença de células foli
culares Hurthle na biópsia aspirativa) ou punção aspira
tiva negativa mas com quadro clínico suspeito.
MASSAS TIREÓIDEAS
Benignas
• nódulo quente;
• punção aspirativa: benigna;
• bócio multimodular —a menos que exista nódulo
dominante;
• cistos < 4cm;
• história familiar de bócio;
• tamanho constante ou diminuição com ou sem su
pressão tireóidea
Malignas
• idade < 20 anos;
• idade > 60 anos;
• disfonia, dispnéia, disfalgia, dor;
• paralisia da prega vocal;
• crescimento rápido; mudança rápida no tamanho;
crescimento com supressão;
• história familiar de carcinoma medular;
• nódulo único, frio, duro e fixo;
• linfonodos homolaterais aumentados de tamanho;
• metástase a distância;
• radioterapia prévia da cabeça e pescoço.
Os pontos fundamentais do tratamento cirúrgi
co da glândula tireóide incluem o conhecimento da
anatomia, ampla exposição, identificação de vasos,
nervos laríngeos e das glândulas paratireóides e exten
são da cirurgia em conformidade com a patologia da
glândula.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bailey H. The clinicaiaspects of branchial cysts. BrJSurg1922;16:
565-72.
2. Bestler JM, ToomeyJM. Malignant carotid body tumor. Arch
Otolaryngol 1969;££752-5.
3. Greinwald Jr JH, Burke DK, Sato Y et ai. Treatment of
lymphangiomas in children: an update of Picibanil OK-432)
sclerotherapy. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121: 381-7.
4. Gutierrez San Roman C, BarriosJ, LlunaJ, Menor F, PoquetJ,
Ruiz S. Treatment of cervical lymphangioma using fibrin
adhesive. EurJ Pediatr Surg 1996;5:389-95.
5. KennedyTL,Whitaker M, Pellitteri P,Wood E. Cystic hygroma/
lymphangioma: a rational approach to management.
Laryngoscope. 2001; 111:1.927-37.
6. Larrey DJ. Clinique chirurgicale exercée particulièrement dans
le camps et les hopitaux militaires depuis 1792 jusqu'en 1829.
Paris: Gabon, Vol 2, 1829:81-5.
7. Martin CL, Del Valle B, Herlich H, Cahan WG. Neck dissection.
Câncer 1951;4:441-99.
8. Mikhail M, Kennedy R, Cramer B, Smith T. Sclerosing of
recurrent lynphangioma using OK-432. / Pediatr Surg 1995;Jft
1.159-60.
9. Mulliken JB, Glowacki J. Hemaniomas and vascular
malformations in infants and children: a classification based
on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982;62:412.

10. Orvidas LT, Kasperbauer JL. Pediatric lymphangiomas ofthe
head and neck. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109:411-21.
11. Proctor B. Lateral vestigial cysts and fistulas of the neck.
Laryngoscope. 1955;65:355-401.
12. Sabin FR. The lymphatic system in human embryology with a
consideration ofthe morphology ofthe system as a whole. Am
J Anat 1909;9:43-91.
13. Schefter RP, Olsen KD, Gaffey TA. Cervical lymphagioma in
the adult. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;9J:65-9.
14. Schlange H. Ueber die Fistula colli congênita. Arch Klin Chir
1893;46:390-2.
15. de Serres LM, Sie KCY, Richardson MA. Lymphatic
malformations of the head and neck: a proposal for staging.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:577-82.
16. Sistrunk WE.The surgicaltreatment ofcystsofthe thyroglossal
tract. Ann Surg 1920;77:121-2.
17. Sistrunk WE. Technique of removal of cysts and sinuses ofthe
thyroglossal duct. Surg Gynecol Obstet 1928;46:109-12.
18. Smith RJ, Burke DK, Sato Y, Poust RI, Kimura K, Bauman NM.
OK-432 therapy for lymphangiomas. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1996;122:1.195-9.
Diagnóstico Diferencial das Massas do Pescoço 755
19. Som PM, Biller HF, Lawson W. Tumors ofthe parapharyngeal
space: preoperative evaluation, diagnosis and surgical approach.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1981;90 (suppl):3-15.
20. Stal S, Hamilton S, Melvin S. Hemangiomas, lymphangiomas,
and vascular malformations ofthe head and neck. Otolaryngol
Clin North Am 1986;72:769-995.
21. Thomé R, Thomé DC. Laringocele e cisto sacular primário.
Tratamentocirúrgico por viaexterna: ressecção através da membrana
tíreo-hióidea. Rev Brás Otorrinolaringol 1995;67:427-36.
22. Thomé R, Thomé DC, Cortina RAC. Lateral thyrotomy
approach on the paraglottic space for laryngocele resection.
Laryngoscope 2000;77<?:447-50.
23. van der Putte SC. The development ofthe limphatic system in
man. Adv Anat Embryol Cell Biol 1975;57:3-60.
24. Venkatesh Rao PS. Springingtestfor difFeentiating a cervical rib tip
from a supraclavicular lymph node.JpnJ Surg 1988;/Ã606-7.
25. Zadvinskis DP,Benson MT,Kerr HH. Congenital malformations
of the cervicothoracic lymphatic system: embryology and
pathogenesis. Radiographics 1992;12:1.175-89.
26. Ward PH, Tenkins HA, Hanafee WN. Diagnosisand treatment of
carotid body tumors. Ann Otol Rhinol Laryngol 1978;87:614-22.
 Câncer do Lábio
Paulo A. L. Pontes
Erich C. M. Melo
INTRODUÇÃO
O câncer da boca é uma doença de grande significado
clínico no Brasil, estando, em alguns estados, entre as
três localizações anatômicas com maior incidência de
neoplasias malignas. O lábio atualmente é uma de suas
localizações mais comuns, apresentando uma incidên
cia semelhante à da língua5.
O câncer do lábio ocorre mais freqüentemente em
indivíduos do sexo masculino, em idade mais avançada1.
O diagnóstico é relativamente simples, sendo rea
lizado por meio do exame clínico cuidadoso da re
gião, com confirmação por biópsia incisional e estu
do histopatológico.
A cirurgia consiste na melhor modalidade tera
pêutica, com uma taxa de sobrevida em cinco anos
que varia de 80% a 90%u. Nas lesões maiores, para se
obter um resultado estético e funcional adequado, além
da ressecção cirúrgica, são utilizadas diversas técnicas
de reconstrução com retalhos regionais, que descreve
remos neste capítulo.
EPIDEMIOLOGIA
Szpak ei a/.ls descreveram uma incidência anual de no
vos casos de câncer do lábio de 1,8 para cada 100.000
habitantes.
756
A doença ocorre mais freqüentemente em indiví
duos do sexo masculino, na 7a e 8a décadas de vida715.
Quanto à raça, apresenta maior incidência em indiví
duos brancos, sendo uma neoplasia rara em negros10.
A exposição à radiação ultravioleta é o principal
fator de risco para o desenvolvimento de câncer do lá
bio. Baker descreveu que mais de um terço dos pacien
tes têm atividades com exposição solar. O lábio é susce
tível às alterações actínicas pela ausência de camada pig-
mcntada, que protegeria a mucosa dos efeitos do sol.
O tabagismo é outro fator de risco importante,
apresentando uma relação direta entre quantidade e
tempo de fumo e o desenvolvimento da doença17. A
exposição ao tabaco leva a alterações morfológicas se
qüenciais na mucosa labial, com eventual transforma
ção maligna.
O álcool também atua de diversas formas na in
dução da neoplasia na mucosa, tendo um efeito sinér-
gico com o tabaco12.
Além dos fatores de risco ambientais, os fatores
genéticos também estão sendo implicados na carcino-
gênese. A suscetibilidade genética pode ocorrer por
polimorfismo genético das enzimas capazes de meta-
bolizar os agentes carcinogênicos, defeitos nos meca
nismo de reparo do DNA, características genéticas re
lacionadas com o gênero e grupo etário, bem como
síndromes de suscetibilidade familial ao câncer".

Estudos genéticos e de biologia molecular estão
sendo desenvolvidos, no momento ainda sem dados
conclusivos. Um dos genes mais estudados é o gene
supressor do câncer TP53, que codifica uma fosfopro-
teína nuclear de 53Kda (p53) com função no controle
do ciclo celular e indução de apoptose. Mutações nes
te gene têm sido detectadas em pacientes com tumo
res de cabeça e pescoço".
BASES ANATÔMICAS
Os lábios são duas pregas carnosas, uma superior e
outra inferior, que circundam o orifício bucal e repre
sentam a junção mucocutânea entre a mucosa da cavi
dade bucal e a pele da face4. Entre estas duas camadas,
encontramos o músculo orbicular da boca, vasos e
nervos labiais, tecido conjuntivo frouxo e numerosas
glândulas salivares menores.
Anatomicamente, os lábios possuem uma super
fície externa (vermelhão) e outra interna, que corres
ponde à mucosa labial, que faz parte da cavidade bucal.
O vermelhão se inicia na junção com a pele e termina
na linha de contato entre os lábios fechados (fissura
bucal), que se encontra ao nível das margens cortantes
dos dentes incisivos superiores. De cada lado, a fissura
bucal forma a comissura labial, que limita o ângulo da
boca, situado, geralmente, logo adiante do primeiro
pré-molar.
A inervação sensitiva do lábio superior é forneci
da pelo ramo infra-orbitário da divisão maxilar do
nervo trigêmeo; a comissura labial é inervada pelo ramo
bucal da divisão mandibular, enquanto o lábio inferior
é inervado pelo ramo mental, que emerge do forame
mental e constitui uma via de disseminação tumoral
para a mandibula. A inervação motora é fornecida pelo
nervo facial.
A vascularização é dada por ramos das artérias fa
ciais, incluindo as artérias labiais superior e inferior. A
drenagem venosa se faz pela veia facial.
A drenagem linfática se faz da porção mediai do
lábio inferior para os linfonodos submentonianos, e
de suas porções laterais para os linfonodos submandi-
bulares; do lábio superior a drenagem se faz para os
linfonodos pré-auriculares, infraparotídeos, subman-
dibulares e submentonianos.
PATOLOGIA
Mais de 90% dos tumores malignos do lábio são re
presentados pelo carcinoma epidermóide, sendo que
Câncer do Lábio 757
o lábio inferior é a sub-região mais acometida10. O
lábio superior é responsável por 2% a 8%8, enquanto
a comissura, por menos de 1% dos tumores labiais16.
Os tumores do lábio superior e comissura apresen
tam crescimento mais rápido, com metástase preco
ce, enquanto que as metástases cervicais ocorrem em
menos que 10% dos pacientes com tumores do lábio
inferior1''.
Tumores menos freqüentes são representados pe
los tumores das glândulas salivares menores: carcino
ma adenóide cístico, adenocarcinoma e carcinoma
mucoepidermóide. O carcinoma basocelular represen
ta 50% dos tumores do lábio superior e menos de 8%
do lábio inferior14.
Macroscopicamente, os tumores apresentam três
padrões de crescimento: exofltico, ulcerado e infil-
trativo. O tipo exofltico é o mais comum, apresen
tando um crescimento superficial e disseminação tar
dia a distância. O tipo ulcerado começa como um
espessamento, evoluindo com ulceração rápida, in
filtração e invasão mais freqüentemente que o tipo
exofltico.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do câncer do lábio é realizado por meio
de exame clínico, incluindo anamnese detalhada e exa
me físico cuidadoso. O diagnóstico precoce é de fun
damental importância para um manejo adequado, per
mitindo um resultado estético e funcional satisfató
rio.
A identificação das lesões com potencial de ma-
lignização, definidas pela Organização Mundial de Saú
de como alterações teciduais que podem sofrer trans
formação maligna com maior freqüência que o tecido
normal, é de fundamental importância para essa fina
lidade. Dentre estas alterações, podemos citar: a leuco-
plasia, a eritroplasia e a queilite actínica. O exame com
plementar que confirma o diagnóstico é a biópsia, que
deve ser incisional e realizada em área representativa
da lesão.
Exames de imagem são utilizados para comple
mentar a avaliação clínica. A radiografia panorâmica
dos maxilares deve ser realizada para avaliação de pos
sível invasão óssea e também da situação dentária pré-
tratamento. Outros exames que podem ser utilizados
para avaliar a extensão da doença incluem: radiografia
de tórax para possíveis metástases pulmonares; tomo
grafia computadorizada; ressonância nuclear magnéti
ca; ultra-sonografia e cintilografia.
758 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos eTraumatismos de Pescoço)

A cirurgia para lesões pequenas não deixa debili

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
A extensão anatômica do câncer do lábio é importan
te na avaliação do prognóstico e na decisão do trata
mento mais efetivo. Para este fim, utilizamos atual
mente a última edição da classificação TNM da União
Internacional contra o Câncer (UICC), publicada em
1997 (Quadro 58-1).
A classificação é aplicável somente para carcino-
mas, devendo haver confirmação histológica da doen
ça. Os procedimentos para avaliação das categorias T,
N e M são exame físico e diagnóstico por imagem
TRATAMENTO
dade estética ou funcional. Os recursos técnicos dis
poníveis para a reparação são variados e dependem da
preferência de cada cirurgião. Geralmente, a simples
sutura borda a borda da ferida cirúrgica é suficiente,
desde que se ressuture o músculo orbicular do lábio e
que a área removida não seja muito extensa. Nas lesões
maiores, além da remoção cirúrgica, é necessário o uso
de técnicas de reconstrução, que serão descritas neste
capítulo. Toda margem de ressecção cirúrgica deve ser
avaliada microscopicamente.
O tratamento locorregional do pescoço deve ser
reservado para os casos de linfonodos clinicamente
positivos, não sendo indicado, na maioria das vezes, o
esvaziamento cervical eletivo.

O objetivo do tratamento é o controle da neoplasia a

longo prazo, com preservação da competência da cavi
dade bucal e do aspecto estético. O tratamento das
lesões iniciais do lábio pode ser realizado tanto por
radioterapia como por cirurgia, com margens cirúrgi
cas de forma tridimensional14.
Knabel et ai.9 citam como vantagens da cirurgia o
estudo das margens da lesão a excelente taxa de cura, e
os bons resultados estéticos e funcionais. A longo pra
zo, a radioterapia também leva à atrofia da pele e da
musculatura adjacente13.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Ver também Cap. 71, Reconstrução labial
Excisão Simples
Indicada para tumores pequenos, menores que l,5cm,
que atingem apenas a comissura labial. O procedimen
to é realizado sob anestesia local, com infiltração do
nervo alveolar inferior na sua emergência pelo forame

Quadro 58-1. Classificação Clínica dos Tumores Labiais - UICC (1997)*

T - Tumor Primário
TX O tumor não pode ser avaliado.
TO Não há evidência de tumor primário.
Tis Carcinoma in situ.
TI Tumor com 2cm ou menos em sua maior dimensão.
T2 Tumor com mais de 2 e até 4cm em sua maior dimensão.
T3 Tumor com mais de 4cm em sua maior dimensão.
T4 Tumor que invade as estruturas adjacentes, por exemplo, cortical óssea, nervo alveolar inferior,
assoalho da boca, pele da face.
N - Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.
NO Ausência de metástase em linfonodos regionais.
NI Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3cm ou menos em sua maior dimensão.
N2 Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3cm e até ócm em sua maior
dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de ócm em
sua maior dimensão, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais
de ócm em sua maior dimensão.
N2a Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3cm e até ócm em sua maior
dimensão.
N2b Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de ócm em sua
maior dimensão.
N2c Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de ócm em sua
maior dimensão.
N3 Metástase em linfonodo com mais de ócm em sua maior dimensão.

M - Metástase a Distância
MX A presença de metástase a distância não pode ser avaliada.
MO Ausência de metástase a distância.
Ml Metástase a distância.

•Sobin LH,Wittekind C. UICC: TNMClassificationofMalignanf Tumors. 5 ed., New York:John Wiley & Sons Inc., 1997.

mental, e do nervo infra-orbitário no forame infra-or-
bitário; ou sob anestesia geral, com entubação naso-
traqueal. A ressecção é realizada por uma incisão em
forma de losango, incluindo toda a espessura do teci
do. O defeito é fechado em camadas.
Mucossectomia Labial
Procedimento utilizado para lesões superficiais do lá
bio, sem infiltração perceptível, estando aparentemente
restrito ao epitélio (carcinoma in situ). É realizado sob
anestesia local ou geral, com entubação nasotraqueal.
É realizada uma incisão ao longo da margem mu-
cocutânea do vermelhão, com dissecção submucosa, em
direção à mucosa bucal, tendo como limite profundo
o músculo orbicular do lábio. A seguir, são realizadas a
ressecção do vermelhão e hemostasia. Para reconstrução,
usamos um retalho de mucosa labial bipediculado, que
é avançado anterior e externamente, através de uma in
cisão horizontal de relaxamento no sulco gengivolabial.
Ressecção em "V ou T
Indicada para tumores pequenos superficiais, que en
volvem o vermelhão e a musculatura subjacente, mas
que não ultrapassam um terço do lábio e não invadem
a comissura labial.
A cirurgia consiste na remoção da lesão por uma
ressecção em forma de "V" ou T , incluindo toda a
espessura do lábio com reconstrução do defeito por
aproximação e sutura das bordas, em camadas. Utiliza
mos o fio categute 3-0 para a sutura da mucosa e pla
no muscular e mononáilon 5-0 para a pele.
O procedimento pode ser realizado com aneste
sia locorregional ou anestesia geral com entubação
nasotraqueal.
Técnica de Estlander
Tumores pequenos próximos à comissura labial, que
ocupam menos que um terço do lábio e não infiltram
a comissura, podem ser tratados com esta técnica.
Consiste na remoção da lesão primária por uma
ressecção em "V" e reparo do defeito com um retalho
triangular do lábio oposto, com pedículo no verme
lhão, nutrido pela artéria labial superior ou inferior. O
retalho é retirado de um lábio próximo à comissura e
rodado em 180°, preenchendo o defeito no lábio opos
to, onde é suturado. A base do triângulo deve ter a meta
de da extensão do lábio ressecada. A cirurgia produz
comissura arredondada e redução do orifício bucal.
Câncer do Lábio 759
A reconstrução necessita de uma segunda cirurgia
(comissuroplastia) para corrigir a assimetria bucal e
obter um resultado estético satisfatório.
O procedimento, como os demais descritos a se
guir, é realizado sob narcose por entubação nasotra
queal. A alimentação pós-operatória é realizada via son
da nasoenteral.
Técnica de Karapandzic
Lesões que acometem mais de 80% do lábio inferior
em sua parte central podem ser tratadas com esta téc
nica. Seu princípio é a mobilização e utilização da pele,
das partes moles e da mucosa da parte inferior da re
gião nasolabial, que são desviadas medialmente, para
fechamento do defeito cirúrgico. As incisões laterais
para elevação do retalho seguem o sulco nasolabial.
Técnica de Szymanowski
Tumores que se estendem praticamente a todo o lá
bio, com uma distância razoável do sulcogengivolabial,
podem ser tratados por esta técnica. A reconstrução é
realizada com a utilização de um ou dois retalhos na-
solabiais com pedículo inferior. A lesão primária é re
movida por ressecção retangular, preservando, quan
do possível, as comissuras labiais. Os retalhos retangu
lares são realizados em um ou nos dois lados, com
limite mediai no sulco nasolabial, e são rodados 90°
para fechar o defeito cirúrgico. As áreas doadoras são
fechadas por aproximação e sutura das bordas.
Técnica de Burow
Lesões maiores, que comprometem o lábio inferior sem
acometer a comissura labial, podem ser tratadas por
esta técnica. A lesão primária é removida por uma res
secção em "V" ou "W", abrangendo todo o lábio infe
rior. A hemostasia deve ser realizada, com ligadura das
artérias labiais. A seguir, são removidos dois triângu
los de compensação (triângulos de Bernard) ao longo
do sulco nasolabial. As bases do triângulo devem me
dir a metade da extensão ressecada do lábio e estar
situadas no nível da linha de contato dos lábios. São
ressecados pele, tecido subeutâneo e músculo, deixan
do a mucosa na profundidade do triângulo. A muco
sa é então seccionada no sentido paralelo à base do
triângulo, cerca de lem acima desta. Após o fechamento
dos triângulos, em camadas, e das metades do lábio
inferior reconstruído, a borda inferior da mucosa do
triângulo é utilizada para reconstruir o vermelhão.
760 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos eTraumatismos de Pescoço)
A principal vantagem dessa técnica é a de recons
truir quase todo o lábio inferior em um único tempo
cirúrgico. A desvantagem é a redução do orifício da ca
vidade bucal e a deformidade em "sorriso permanente"
nos lábios, principalmente em pacientes edêntulos.
Ressecção Total do Lábio com Reconstrução
Utilizando Retalho Frontal Bipediculado
Técnica utilizada para lesões que acometem todo o
lábio, com expansão para regiões adjacentes. Nestes
casos, o defeito cirúrgico é muito grande, de forma
que os tecidos adjacentes não são suficientes para a
reconstrução.
A reconstrução é realizada em várias etapas, inici-
ando-se com traqueotomia, que é mantida até a última
etapa da reconstrução. A lesão primária é excisada,
podendo incluir parte da gengiva e uma mandibulec-
tomia segmentar ou marginal. No mesmo tempo, se
confecciona o retalho frontal bipediculado,nutrido pelas
artérias temporais superficiais. O retalho inclui pele, te
cido celular subeutâneo e musculatura, com limite no
periósteo. A área doadora é recoberta com enxerto livre
de pele. Numa segunda etapa, se realiza a primeira ses
são da reconstrução, com desbridamento da ferida ci
rúrgica e sutura do enxerto. Em duas etapas subseqüen
tes, secciona-se cada um dos pedículos laterais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Baker SR. Current management of the carcinoma of the lip.
Oncology (Huntingt) 1990;4(9):107-20.
2. Baker SR. Risk factors in multiple carcinomas of the lip.
Otolaryngol Head Neck Surg 1980;5Ã248.
3. Batsakis JG.Pathology of tumors ofthe oralcavity. 7n:Thawley
SE, Panje WR. Comprehensive management ofhead andneck
tumors. Philadelphia: WB Saunders, 1987.
4. D'Andréa F, Colelle B, Brongo S et ai. Lip carcinoma. Various
therapeutic options. Minerva Chir 1998;5J(7-8):645-50.
5. Dib LL. Epidemiologia, diagnóstico, patologia e estadiamento
dos tumores malignos da cavidade oral. In: Carvalho MB.
Tratado de cirurgia de cabeça e pescoço e otorrinolaringologia.
São Paulo: Atheneu, 2001:265-75.
6. Gattas GJF. Alterações citogenéticas em indivíduos expostos a
agentes mutagênicos do tabaco e do álcool. In: Carvalho MB.
Tratado de cirurgia de cabeça e pescoço e otorrinolaringologia.
São Paulo: Atheneu, 2001:265-75.
7. Heller KS, Shah JP. Carcinoma of the lip. Am J Surg 1979;
/J£(4):600-3.
8. Jorgensen K, Elbrond O, Andersen AP. Carcinoma ofthe lip. A
series of 869 patients. Acta Otolaryngol 1973;Z5(4):312-3.
9. KnabelMR, Koranda FC, Oleijko TD. Squamous cellcarcinoma
ofthe upper lip. / Dermatol Surg Oncol 1982; 5(ll):979-83.
10. Mora RG, Perniciaro C. Câncer of the skin in blacks. II. A
review of thirty sixblackspatientswith squamouscellcarcinoma
of the lip. J Am Acad Dermatol 1982;ó(6):1.005-9.
11. Nagai MA, Miracca EC, Yamamoto L et ai. TP53 genetic
alterations in head and neck carcinomas from Brazil. InterJ
Câncer 1998;70:13-8.
12. Schmidt W, Popham RE. The role of drinking and smoking in
mortality from câncer and others causes in male alcoholics.
Câncer 1981,47:1.031.
13. Shah JP. Head and neck surgery. 2 ed., London: Mosby-Wolf,
1996.
14. Sharma PK. Malignant neoplasms of the oral cavity. In:
Cummings CW (ed.) Otolaryngology Head& Neck Surgery. St.
Louis: Mosby; 1998:1.418-162.
15. Szpak CA, Stone MJ, FrenkelSK.Some observations concerning
the demographic and geographic incidence of carcinoma ofthe
lip and buccal cavity. Câncer 1977;40343.
16. Wilson JSP, Kemble JVH. Câncer of the lip at risk. BrJ Oral
Surg 1972;ftl86.
17. WynderEL,Stellman SD. Comparative epidemiology of tobacco
related cancers. Câncer Res 1977;J7:4.608.
 Tumores da Cavidade Oral
e da Faringe
Carlos Neutzling Lehn
Abrão Rapoport
INTRODUÇÃO
Apesar da proximidade anatômica e do fato de sedia-
rem neoplasias malignas de linhagem semelhante, a
cavidade oral e a faringe apresentam características
anatômicas e funcionais diversas. O presente capítulo
abordará separadamente cada uma das regiões anatô
micas, a saber: cavidade oral, nasofaringe, orofaringe e
hipofaringe.
TUMORES DA CAVIDADE ORAL
Anatomia Básica
A cavidade oral pode ser delimitada pela rima labial
anteriormente e pelo istmo das fauces, posteriormen
te. E dividida em duas porções: a porção vestibular,
compreendida entre a rima labial, as regiões jugais e as
arcadas dentárias, e a porção oral propriamente dita.
Pode-se ainda dividir, didaticamente, a cavidade oral
em andar superior e andar inferior, o que é particular
mente importante na escolha de determinados tipos
de tratamento para cada uma dessas partes.
As principais sub-regiões anatômicas da cavidade
oral são a mucosa jugal, as gengivas, o assoalho da boca,
a língua oral (dois terços anteriores da língua), a área
retromolar, o palato duro e o palato mole. A mucosa
de revestimento de toda a cavidade oral é formada
por epitélio escamoso estratificado não-queratinizado.
Em regiões como o palato duro e a gengiva a mucosa
está firmemente aderida ao osso subjacente e é deno
minada fibromueosa.
Etiopatogenia
As neoplasias malignas da cavidade oral são, em sua
maioria, representadas pelo carcinoma espinocelular,
que é considerado um tumor de alto grau de maligni
dade, com tendência à invasão local precoce e metasta-
tização predominante pela via linfática.
Os principais fatores envolvidos na patogênese do
carcinoma espinocelular são o tabaco e o álcool, que
atuam como fatores mutagênicos, indutores da for
mação dessa neoplasia. Raramente se observam lesões
dessa natureza em pacientes que não relatam o hábito
de fumar e/ou consumir bebida alcoólica.
Algumas lesões são consideradas pré-malignas, tais
como a leucoplasia e a eritroplasia. A leucoplasia cor
responde a lesões de aspecto leitoso, geralmente bem
delimitadas e aderidas à mucosa subjacente. A taxa de
conversão de leucoplasia em neoplasia pode chegar a
40%. As eritroplasias, como a própria designação suge
re, são lesõesvermelhas, ulceradas superficialmente e que,
761
762 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos eTraumatismos de Pescoço)
de acordo com a literatura consultada, podem corres
ponder a carcinomas in situ em até 90% dos casos.
Outro fator de risco para o desenvolvimento de
neoplasias da cavidade oral, embora controverso, é o
traumatismo crônico, que pode ser provocado por ele
mentos dentários em mau estado e próteses dentárias
mal adaptadas, por exemplo.
Diagnóstico
A apresentação clínica mais freqüente das neoplasias
malignas da cavidade oral geralmente é uma lesão ul-
cerada ou ulceroinfiltrativa no sítio primário. O paci
ente costuma apresentar-se com queixa de dor local e
dificuldade para mastigação, deglutição e fonação, as
sociadas à dor de intensidade variável, sialorréia, san-
gramentos e halitose. Nos casos mais avançados, pode
haver perda de elementos dentários, ulceração cutânea,
trismo (principalmente nas lesões que acometem a área
retromolar e suas imediações, devido à proximidade
com a musculatura pterigóidea) e emagrecimento.
A história de existência de uma lesão prévia (leu
coplasia ou eritroplasia) reforça a suspeita diagnostica,
assim como o hábito de utilizar tabaco e bebidas alco
ólicas. Em geral, o tempo de história não é longo, e a
sintomatologia torna-se mais florida à medida que o
tumor avança.
O diagnóstico de certeza é dado pela biópsia e
exame anatomopatológico do espécime obtido. Isto é
fundamental para a decisão terapêutica, e nenhum tipo
de procedimento está autorizado se não houver com
provação histológica da neoplasia.
Métodos auxiliares no diagnóstico das neoplasias
da cavidade oral incluem os exames de imagem. Em
lesões pequenas, anteriores e de fácil acesso ao exame,
geralmente não é necessária complementação diagnos
tica. Já lesões avançadas podem requerer exames espe
cíficos, principalmente para a delimitação correta da
lesão e para a avaliação do comprometimento da man
dibula, o que pode alterar completamente o tratamen
to. A tomografia computadorizada é o método mais
sensível para a definição do comprometimento ósseo,
embora a ortopantomografia possa também oferecer
subsídios para esse diagnóstico. Nos casos em que existe
invasão da infra-estrutura óssea da face (tumores do
palato duro), a tomografia também é útil para o esta
belecimento da margem profunda de ressecção. Para a
definição adequada das margens da neoplasia, princi
palmente em lesões muito extensas ou já submetidas a
algum tipo de tratamento, como, por exemplo, a radi
oterapia, a ressonância magnética é o exame de elei
ção. Deve-se, no entanto, ressaltar a importância de
um exame locorregional bem realizado com esse in
tuito.
Estadiamento
O estadiamento das neoplasias de cavidade oral é rea
lizado para obter-se um registro adequado de cada caso,
de forma que as comparações com outras lesões pos
sam ser realizadas com base em um parâmetro único e
também para a obtenção de dados acerca do prognós
tico.
O Quadro 59-1 contém a descrição da classifica
ção TNM para os tumores de cavidade oral.
Quadro 59-1. Classificação T dos tumores da cavidade oral
TI: tumor com maior diâmetro não superior a 2cm
T2: tumor com maior diâmetro entre 2 e 4cm
T3: tumor com maior diâmetro maior do que 4cm
T4: tumor invade estruturas adjacentes, como antro maxilar,
musculatura pterigóidea, base da língua, musculatura
profunda da língua, mandibula, pele
Planejamento Terapêutico
As neoplasias da cavidade oral são patologias de trata
mento essencialmente cirúrgico, salvo algumas exce
ções. A extensão do procedimento está intimamente
ligada ao estadiamento, e a gama de técnicas varia des
de a ressecção de pequenas lesões até os grandes mo-
noblocos associados a técnicas de reconstrução.
Lesões pequenas, classificadas como TI (até 2cm
no maior diâmetro), podem ser tratadas com excisão
simples e fechamento primário. Isso é particularmen
te válido para tumores da borda da língua, do soalho
da boca e da região jugal. O tratamento do pescoço
não é necessário devido à baixa probabilidade de me
tástases linfonodais em lesões nesse estádio.
Tumores maiores, classificados como T2 ou T3,
necessitam a ressecção da lesão associada ao tratamen
to do pescoço (esvaziamento cervical), mesmo que este
esteja clinicamente livre de metástases (pescoço NO clí
nico). Nesses casos, o tratamento pode incluir ressec
ção em monobloco ou dibloco, dependendo da loca
lização do tumor. Lesões que acometem somente a
borda lingual, por exemplo, podem ser ressecadas em
descontinuidade com o esvaziamento cervical. Lesões
mais infiltrativas ou que acometam o soalho da boca
devem ser tratadas em monobloco com o esvaziamen
to cervical, ou seja, criando uma peça única com o
tumor primário e o produto do esvaziamento.

As ressecções em monobloco dos tumores do an
dar inferior da boca podem envolver ou não o sacrifí
cio do arco mandibular, na dependência da infiltração
óssea (em tumores nos quais o canal do nervo mandi
bular está preservado, pode-se realizar uma mandibu-
lectomia marginal, e quando este está comprometido
pelo tumor, é necessária uma mandibulectomia seg
mentar). No caso de tumores da língua ou soalho bu
cal em que existe proximidade ou suspeita de invasão
mínima da mandibula, pode-se empregar a técnica de
pelveglossectomia com ou sem mandibulectomia mar
ginal (também conhecida como técnica pull-through).
Esta técnica permite a ressecção em monobloco da le
são com o esvaziamento cervical preservando a conti
nuidade do arco mandibular, realizando uma mandi
bulectomia marginal ou ressecando-se a lesão com
margem de segurança no periósteo da face interna da
mandibula.
Em tumores mais avançados com envolvimento
franco da mandibula, em que há necessidade de ressec
ção de grandes quantidades de tecido mole ou pele, é
necessário o planejamento prévio de reconstrução, tan
to da parte óssea quanto das partes moles. Tradicional
mente, essa reconstrução é feita com retalhos pedicula-
dos miocutâneos ou miofasciais do músculo peitoral
maior, associados ou não a placas de reconstrução
mandibular. Mais recentemente, tem sido empregada
com grande sucesso a técnica de reconstrução com re
talhos livres e anastomose microcirúrgica do pedículo
vascular.
Para as lesões da área retromolar é utilizada uma
técnica específica, denominada operação retromolar,
que consiste na ressecção em monobloco da lesão pri
mária com o esvaziamento cervical e a mandibulecto
mia segmentar (ao nível do ângulo da mandibula) com
a secção da musculatura mastigatória, particularmente
os músculos pterigóideos.
A radioterapia é utilizada de maneira exclusiva
somente em lesões nas quais o dano funcional provo
cado por uma cirurgia não possa justificar sua aplica
ção (p. ex., lesões superficiais extensas de palato). En
tretanto, a maior utilização da radioterapia é como
tratamento complementar após a ressecção de lesões
mais avançadas, para complementar o tratamento após
o esvaziamento de um pescoço positivo, ou quando
existir evidência de margens comprometidas após a
ressecção.
A quimioterapia como arma isolada não tem lugar
no tratamento das neoplasias malignas da cavidade oral.
Em protocolos investigacionais, sua associação com a
radioterapia pode ser uma opção na tentativa de pre
servação de órgão.
Tumores da Cavidade Oral e da Faringe 763
TUMORES DA OROFARINGE
Anatomia Básica
A orofaringe é constituída basicamente por três regiões
distintas: a base da língua, a parede posterior e as
paredes laterais (regiões amigdalinas). É delimitada
superiormente pelo palato mole em posição horizon-
talizada e inferiormente pela prega faringoepiglótica,
que a separa da hipofaringe. Anteriormente, é separa
da da cavidade oral pelo istmo das fauces e pelo "v"
lingual.
É uma região bastante rica em tecido linfóide e
com drenagem linfática abundante. As principais esta
ções de drenagem linfática da orofaringe são os linfo
nodos do nível II ou jugulocarotídeos altos.
Etiopatogenia
As neoplasias da orofaringe são, em cerca de 95% dos
casos, carcinomas epidermóides. Os principais fatores
envolvidos na sua gênese, a exemplo da cavidade oral,
são o álcool e o fumo. Neste sítio, é particularmente
importante a chamada "cancerização em campo", ou
seja, o aparecimento de lesões sincrônicas ou metacrô-
nicas em partes diferentes de uma mesma região ana
tômica, o que pode ser explicado pelo efeito dos carci-
nógenos em toda a superfície mucosa.
Diagnóstico
Embora a primeira queixa de um paciente com neo
plasia maligna da orofaringe possa ser a visibilização
da própria lesão, as queixas mais comumente relatadas
são alteração da voz ("disfonia" orofaríngea), dor, dis
fagia, odinofagia, sangramento, halitose, otalgia refle
xa e nódulo cervical.
O diagnóstico é eminentemente clínico e, em ge
ral, um exame locorregional bem realizado é suficien
te para o diagnóstico e delimitação da lesão. Mesmo
que esta seja evidente, todo o exame de rotina deve ser
realizado, com o intuito de avaliar corretamente a ex
tensão da lesão e surpreender possíveis tumores sin-
crônicos. O exame é feito através da orofaringoscopia
direta e também da faringolaringoscopia indireta, para
avaliar a base da língua. A palpação uni e bimanual é
fundamental para detalhar e evidenciar infiltrações
profundas da lesão e sua fixação a estruturas vizinhas,
principalmente nos tumores da região amigdalina,
devido à sua proximidade com a artéria carótida.
O diagnóstico definitivo é firmado através de bi
ópsia da lesão e exame anatomopatológico. Os meto-
764 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos eTraumatismos de Pescoço)
dos de imagem, particularmente a tomografia compu
tadorizada, são úteis para a avaliação da extensão de
lesões mais avançadas e para detectar envolvimento de
estruturas vizinhas que possam ser importantes para o
planejamento terapêutico.
Estadiamento
No Quadro 59-2 encontra-se demonstrado o sistema
TNM para estadiamento dos tumores da orofaringe.
Quadro 59-2. Classificação T dos tumores da orofaringe
TI: tumor com maior diâmetro não superior a 2cm
T2: tumor com maior diâmetro entre 2 e 4cm
T3: tumor com maior diâmetro maior do que 4cm
T4: tumor invade estruturas adjacentes, como laringe, muscu
latura profunda da língua,mandibula, nasofaringe, hipofa
ringe
Planejamento Terapêutico
As características anatômicas da orofaringe a tornam
uma região mais difícil para o planejamento terapêuti
co. Como é uma área de rica drenagem linfática, as
taxas de metastatização cervical são altas, em geral. Isso
justifica a necessidade de tratamento do pescoço mes
mo nos casos NO, quando a lesão for infiltrativa ou
maior do que TI.
O tratamento preferencial para os tumores da oro
faringe é o cirúrgico, e a abordagem depende princi
palmente do local e do tamanho da lesão primária.
Para os tumores da região amigdalina (o sítio mais fre
qüente de neoplasias da orofaringe), o tratamento ci
rúrgico pode ser realizado por via natural ou endoral,
para lesões pequenas e pouco infiltrativas (TI). Em le
sões maiores é necessária uma abordagem mais ampla, o
que pode ser conseguido com a incisão mediolabial e a
elevação de um retalho composto pela região jugal.
Quando há necessidade de maior exposição do
campo operatório, podem ser necessárias mandibulec-
tomias para acesso. O acesso mais freqüentemente uti
lizado é a mandibulotomia paramediana associada a
secção do assoalho bucal para a exposição da região
amigdalina. Um dos problemas desse acesso é o quase
que inevitável sacrifício do nervo lingual, levando a
anestesia da hemilíngua correspondente. Devem ser
evitadas as mandibulotomias laterais devido à maior
instabilidade e à dificuldade de fixação e porque estão
no campo de uma futura radioterapia, o que pode le
var a complicações da síntese óssea.
A técnica cirúrgica mais clássica para lesões maio
res da região amigdalina é a operação tipo retromolar.
Esta técnica é a mesma utilizada para os tumores da
área retromolar na cavidade oral, adaptada para a res
secção ligeiramente mais posterior (região amigdalina).
As lesões da parede posterior da orofaringe são
mais raras do que de outros sítios. Seu tratamento tam
bém é eminentemente cirúrgico, e o acesso depende
da localização e do tamanho da lesão. As vias que po
dem ser utilizadas são a transoral, a faringotomia trans
versa e a mandibulotomia e glossotomia mediana.
Os tumores da base da língua freqüentemente
exigem acesso cirúrgico amplo, como a mandibuloto
mia paramediana e o acesso tipo retromolar. Para le
sões TI pouco infiltrativas, a faringotomia transversa
pode ser suficiente para a ressecção com margens ade
quadas.
A radioterapia pós-operatória é utilizada para le
sões volumosas, na presença de linfonodos compro
metidos e de margens exíguas ou comprometidas. Sua
utilização como terapêutica isolada é reservada para
os casos sem possibilidade de tratamento cirúrgico,
seja por falta de condições do paciente, seja por recu
sa deste. Atualmente, vêm sendo apresentados resul
tados e discutida a utilização de radioterapia conco
mitante à quimioterapia sistêmica como tratamento
inicial.
TUMORES DA HIPOFARINGE
Anatomia
A hipofaringe pode ser considerada como um tubo
que se estende superiormente desde a prega faringoe-
piglótica até a prega de Betz (esfíncter esofágico supe
rior), inferiormente. Seu limite anterior é a laringe, e o
posterior, a fáscia pré-vertebral.
A partir da sua superfície interna, são definidas
quatro camadas que compõem sua parede: a mucosa, a
lâmina fibrosa da aponeurose faríngea, a camada mus
cular formada pelos constritores inferior e médio da
faringe e a aponeurose ou fáscia bucofaríngea. Os
músculos constritores da faringe são delgados, e na
junção do constritor inferior com o músculo cricofa-
ríngeo existe uma área de maior fragilidade, denomi
nada triângulo de Killian. Outra área frágil é a parede
lateral, na junção dos constritores médio e inferior.
A hipofaringe é composta de três subsítios: o seio
piriforme, a área pós-cricóide e a parede posterior. É
um sítio anatômico provido de uma rica rede linfáti
ca, em especial no seio piriforme. A primeira estação
de drenagem é representada pelos linfonodos jugulo-
carotídeos altos e, ao diagnóstico, até 60% dos casos

podem apresentar-se com linfonodos clinicamente
comprometidos. Esta, aliás, pode ser a primeira mani
festação dos tumores da hipofaringe, tal a importân
cia de sua rede linfática.
Linfonodos bilaterais estão acometidos em até
10% dos casos; quando o sítio primário é a parede
posterior, esta taxa sobe para 60%.
A incidência de doença cervical oculta também é
alta, assim como o envolvimento de linfonodos retro-
faríngeos.
Estadiamento
O estadiamento dos tumores da hipofaringe é feito
com a utilização das normas de classificação da UICC.
Independentemente do sistema utilizado, é fato co
mum que a maior parte das neoplasias malignas da
hipofaringe é diagnosticada em estágio avançado, res
tando poucos casos classificados como TI, por exem
plo.
Como, por vezes, algumas lesões parecem ser rela
tivamente pequenas ao exame, a subestimativa do seu
tamanho pode chegar a 40% dos casos (Quadro 59-3).
Quadro 59-3. Classificação T dos tumores da hipofaringe
TI: tumor limitado a um subsítio da hipofaringe e com 2cm ou
menos no maior diâmetro
T2: tumor envolve mais de um subsítio ou sítio adjacente da
hipofaringe, ou mede entre 2 e 4cm no maior diâmetro
sem fixação da hemilaringe
T3: tumor mede mais de 4cm no maior diâmetro ou com fixação
da hemilaringe
T4: tumor invade estruturas adjacentes (cartilagem cricóide ou
tireóide, artéria carótida, tecidos moles do pescoço,
músculos ou fáscia pré-vertebral, tireóide e/ou esôfago)
Tratamento
É conhecida a agressividade do carcinoma epidermói-
de da hipofaringe, sua tendência à invasão submucosa
e a alta taxa de metástases cervicais. Estas característi
cas, aliadas às peculiaridades anatômicas da região, de
vem ser levadas em conta quando do planejamento
terapêutico.
A cirurgia e a radioterapia, isoladas ou em associ
ação, constituem as opções mais comuns de tratamen
to dessa patologia. A escolha do método terapêutico
deve ser feita considerando-se as características do pa
ciente e da lesão primária e a presença ou não de me
tástases cervicais.
Com relação ao paciente, sua participação na esco
lha do tratamento é fundamental, devendo ser respei
tada sua autonomia. Em determinadas situações, po
Tumores da Cavidade Oral e da Faringe 765
rém, a condição clínica do paciente é o fator determi
nante da terapêutica a ser empregada. Por exemplo, a
faringectomia parcial pode não ser bem tolerada por
um paciente portador de pneumopatia; neste caso, a
escolha recai sobre a radioterapia.
O sítio da lesão primária também é decisivo para a
escolha do tratamento. O exemplo mais claro são as
lesões da área pós-cricóide, cujo tratamento cirúrgico
não raro requera realização de faringolaringectomia, com
perda da laringe. As lesões localizadas no seio piriforme
e na parede posterior são mais facilmente abordadas e
ressecadas com procedimentos parciais, como as farin-
gectomias parciais e os acessos via faringotomia.
Não se deve deixar de lembrar que, quando a radi
oterapia é a arma escolhida para o tratamento inicial, a
chance de resgate com cirurgia parcial em uma eventu
al recorrência da lesão é muito pequena. Isso porque,
após uma ressecção parcial da faringe, os mecanismos
naturais de bloqueio ao avanço da neoplasia (membra
nas, pericôndrio etc.) já foram rompidos e os compar-
timentos estão em contato mais direto, propiciando
invasões extensas de tecido extrafaríngeo, como o bul
bo carotídeo e nervo hipoglosso entre outros.
A presença de metástases cervicais (ocorrência bas
tante freqüente no câncer da hipofaringe) é um fator
determinante tanto para a escolha da terapêutica como
para a avaliação prognostica. Nos casos com metásta
ses clinicamente presentes, o estadiamento clínico pas
sa de I e II (T1-T2/N0) para III e IV (T1-T2/N1-3),
mudando o enfoque terapêutico.
Existe uma tendência na literatura para a utiliza
ção da radioterapia como terapêutica primária nos
tumores iniciais de hipofaringe. Realmente, cerca de
80% dos casos TI de seio piriforme podem ser bem
controlados tanto com radioterapia como com farin
gectomia parcial. Embora a radioterapia possa contro
lar a doença submucosa oculta, sua principal desvan
tagem é a virtual impossibilidade de resgate cirúrgico
com cirurgia parcial no caso de falha. A faringectomia
parcial pode ser utilizada nos casos em que a lesão não
envolva o ápice do seio piriforme. Nos tumores mais
avançados, o tratamento padronizado é a faringolarin
gectomia associada ao esvaziamento cervical comple
to. A dose de radioterapia utilizada deve chegar a 70Gy,
no tumor primário, e a 60 Gy, nas áreas de drenagem
cervical.
Devido à elevada incidência de metástases cervi
cais nos tumores de hipofaringe, o pescoço deve ser
tratado em todos os casos. Nos casos com doença ocul
ta, o esvaziamento cervical modificado, com preserva
ção de estruturas não-linfáticas (músculo esternoclei
domastóideo, nervo espinal acessório e veia jugular
766 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)

interna), apresenta a mesma efetividade que o esvazia Diagnóstico

mento cervical radical.
A posição anatômica da nasofaringe, suas relações com
O sítio da lesão primária pode também ser deter
a fossa nasal, os forames da base do crânio, por onde
minante na escolha do tratamento do pescoço. Lesões
transitam vasos e pares cranianos, e sua rica drenagem
da parede mediai do seio piriforme podem ser mais
linfática tornam a semiologia de suas patologias neo-
metastatizantes e promover metástases contralaterais
plásicas particularmente rica.
com mais freqüência do que lesões da parede lateral.
O aumento de volume de linfonodos cervicais é,
Lesões da parede posterior devem levar a atenção para
os linfonodos retrofaríngeos. sem dúvida, a forma de apresentação mais comum do
carcinoma de nasofaringe. As cadeias envolvidas são
as jugulares e espinais altas, e as metástases são freqüen
temente bilaterais.
TUMORES DA NASOFARINGE
Voz anasalada, obstrução e sangramento nasal tam
Anatomia Básica
bém são sintomas que podem ocorrer na evolução da
doença, assim como diminuição da audição, devido à
A nasofaringe possui características anatômicas que a obstrução da tuba auditiva, e conseqüente formação
tornam particularmente diferente das outras porções de serosidade na orelha média.
da faringe (orofaringe e hipofaringe), tanto no diag Paralisias de pares cranianos decorrem da exten
nóstico como na escolha do método de tratamento são direta do tumor primário e compressão dessas es
de seus tumores.
truturas. Algumas síndromes são descritas, como a sín
A nasofaringe, ou rinofaringe, é a porção mais alta drome petroesfenoidal de Jacod (compressão do se
da faringe e tem estreita relação com a cavidade nasal e
gundo ao sexto nervo craniano) e a síndrome do espa
com a base do crânio, que formam seus limites anterior
ço retroparotidiano de Villaret (metástases linfonodais
e póstero-superior, respectivamente. O limite superior é
no espaço retroparotídeo, comprimindo do IX ao XII
basicamente ósseo e formado pelo esfenóide e pelo
par craniano e o nervo simpático cervical).
occipital. O músculo constritor superior da faringe e
Dor é o resultado da compressão dos ramos do V
sua fáscia completam o revestimento desse limite. In
par craniano (trigêmeo) e da invasão óssea. Pode tam
feriormente, é limitada pelo palato mole em posição
bém haver trismo, decorrente da invasão da muscula
horizontal. Lateralmente, comunica-se com a orelha
tura pterigóidea, e proptose, pela invasão da órbita.
média através da tuba auditiva.
A drenagem linfática da rinofaringe faz-se por três O diagnóstico é feito por meio da observação do
vias principais: os linfonodos látero e retrofaríngeos, tumor por rinoscopia posterior ou por nasofibrosco-
os linfonodos jugulares e os linfonodos do triângulo pia. A extensão para o espaço parafaríngeo, fossas na
posterior, ou espinais. sais, seios da face e base do crânio pode ser mais bem
avaliada por tomografia computadorizada ou resso
nância magnética.
Etiopatogenia A biópsia é parte fundamental para o esclareci
mento diagnóstico e planejamento terapêutico desses
A causa do carcinoma de nasofaringe está provavelmen
tumores.
te ligada a vários fatores. Entre eles podem ser enumera
dos os fatores virais, genéticos e ambientais. O vírus de
Epstein-Barr tem sido associado ao surgimento dessa Estadiamento (Quadro 59-4)
neoplasia. O genoma desse vírus pode ser encontrado
na análise do DNA de carcinomas da nasofaringe. Quadro 59-4. Classificação T dos tumores da nasofaringe
A elevada incidência de carcinoma nasofaríngeo TI: tumor confinado à nasofaringe
no Sudeste Asiático e em descendentes dessas popula T2: tumor se estende aos tecidos moles da orofaringe e/ou da
ções sugere susceptibilidade genética para a doença, fossa nasal
porém a diminuição da incidência em sucessivas gera T2a: sem extensão parafaríngeo
ções de chineses nascidos na América do Norte sugere
T2b: com extensão parafaríngeo
que fatores ambientais possam estar envolvidos em sua
T3: tumor invade estruturas ósseas e/ou seios paranasais
gênese. A ingesta de peixe salgado desde a infância
pode ser um fator ambiental implicado no surgimen T4: tumor com invasão intracraniana e/ou envolvimento de
pares cranianos, fossa infratemporal, hipofaringeou órbita
to do carcinoma nasofaríngeo.

Planejamento Terapêutico
A radioterapia é o tratamento primário de escolha para
o carcinoma da nasofaringe. A ressecção do tumor,
em conjunto com suas metástases, não é factível devi
do às características anatômicas da região e das estru
turas envolvidas.
A dose utilizada de radioterapia é, em geral, de até
70Gy no tumor primário. No entanto, esse valor só
pode ser atingido lançando-se mão de mudanças de
campos de irradiação para a proteção da medula. Após
uma dose inicial de 45Gy, os campos são recalculados
e rearranjados de maneira que a dose na área da medu
la não se aproxime de 60Gy. Os linfonodos cervicais
metastáticos devem ser avaliados durante o tratamen
to e, no caso de persistência após 45Gy, deve ser leva
da em conta a hipótese de tratamento cirúrgico antes
do término da radioterapia, para assegurar o controle
regional. Atualmente, existem protocolos para a utili
zação de quimioterapia concomitante à radioterapia,
na tentativa de melhorar o controle locorregional da
doença.
O tratamento cirúrgico no carcinoma nasofarín
geo é de exceção. Somente casos selecionados podem
ser candidatos à cirurgia da nasofaringe. Os motivos
para isto são a alta complexidade e a alta morbimorta-
lidade dos procedimentos necessários. Pacientes com
lesões restritas à parede lateral da rinofaringe e sem
invasão do espaço parafaríngeo seriam os candidatos
ideais para a ressecção cirúrgica.
Diversas técnicas podem ser empregadas, e o mai
or grau de dificuldade está em oferecer boa exposição
à nasofaringe e o menor número de seqüelas estéticas
e funcionais. Entre estas, podemos citar as técnicas de
maxilectomia osteoplástica, o swing maxilar e, mais
modernamente, as translocaçÕes faciais. Também po
dem ser utilizados acessos subtemporais e laterais, como
os propostos por Fish.
Sendo uma região de rica vascularização e inerva
ção e contato íntimo com a base do crânio e nervos
cranianos, a manipulação cirúrgica da nasofaringe pode
levar a diversos tipos de seqüelas, o que limita a sua
utilização e a aceitação por parte do paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Binnie WH, Rankin KV. Epidemiological and diagnostic aspects
of oral squamous cell carcinoma./ OralPathol 1984;75:333.
2. Buell P. The effect of migration on the risk of nasopharyngeal
câncer among Chinese. Câncer Res 1974;34:1.189-91.
3. Carpenter RJ, DeSanto L, Devine KD, Taylor WF. Câncer of
the hypopharynx: Analysis of treatment and results in 162
patients. Arch Otolaryngol 1976; 702(12):716-21.
Tumores da Cavidade Oral e da Faringe 767
4. Catalano PJ, Biller HF. Extended osteoplastic maxillotomy: a
versatile new procedure for wide access to the centra skull base
and infratemporal fossa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1993;779:394.
5. DillonWP, Harnsberger HR.The impact of radiologic imaging
on staging of câncer of the head and neck. Semin Oncol
1991;7#64-79.
6. DishawKA, Rao DN, Shroff PD: End result report (1987-1989).
Head & Neck Câncer, Tata Memorial Hospital, 1996.
7. Fish U. The infratemporal fossa approach for nasopharyngeal
tumors. Laryngoscope 1983;5>5:36.
8. Garden AS, Morrison WH, Clayman GL, Ang KK, Peters LJ.
Early squamous cell carcinoma of the hypopharynx: outcomes
of treatment with radiation alone to the primary disease. Head
Neck 1996; 18:317-22.
9. Hamoir M, LedeghenS, Rombaux P et ai. Conservation surgery
for laryngeal and hypopharyngeal câncer. Acta Otorhinolaryn-
gol Belg 1999;55(3):207-13.
10. Harrison DFN. Pathology of hypopharynx câncer in relation to
surgical management. J Laryngol Otol 1970;#4349-54.
11. Harwick RD. Carcinoma ofthe pyriform sinus. Am J Surg
1975;750(4):493-5.
12. Ho JH. An epidemiologic and clinicai study of nasopharyngeal
carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1978;4(3-4):182-98.
13. Jacobsson F. Carcinoma ofthe hypopharynx: A clinicai study
of 322 cases, treated at Radium-Hemmet, from 1939 to 1947.
Acta Radiol 1951;55:1-7.
14. Johnson JT, Bauer GW, Myers EN, Wagner RL. Mediai vs. later
al wall pyriform sinus carcinoma: Implications for manage
ment of regional lymphatics. Head Neck Surg 1994;76:401-6.
15. Kirchner JA, Owen JR. Five hundred cancers ofthe laryns and
pyriform sinus: Results of treatment by radiation and surgery.
Laryngoscope 1977;87:1.288-303.
16. Klein G, Giovanella BC, Lindahl T, Fialkow PJ,Singh S, Stehlin
JS. Direct evidence for the presence of Epstein-Barrvirus DNA
and nuclear antigen in malignant epithelial cells from patients
with poorly differentiated carcinoma ofthe nasopharynx. Proc
Natl Acad Sei USA. 1974;71:4.717Al.
17. Lindberg RD. Distribution of cervical lymph node metástases
from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and
digestive traets. Câncer 1972;29.1.446.
18. MacFarlane GJ, Zheng T, Marshall JR. Alcohol, tobacco, diet
and the risk of oral câncer. Eur J Câncer B Oral Oncol
1995;57:181-7.
19. Marks JE, Breaux S, Smith PG, Thawley SE, Spector GG, Ses-
sions DG. The need for elective irradiation of oceult lymphatic
metástases from cancers ofthe larynx and pyriform sinus. Head
Neck Surg 1985;5(l):3-8.
20. McGravan MH, BauerWC, Spjut HD. Carcinoma ofthe pyri
form sinus: The results of radical surgery. Arch Otolaryngol
1963;7#826-9.
21. Mendenhall WM, Parsons JT, Stringer SP, Cassisi NJ. Radio-
therapy in the treatment of squamous cell carcinoma of the
hypopharynx and cervical esophagus. In: Shah JP, JohnsonJT
(eds.) Procedings of the 4h International Conference on Head
and Neck Câncer. Madison, Wisc: Omnipress, 1996:175-80.
22. Ogura JH, MarksJE, Freeman RB. Results of conservative sur
gery for câncer ofthe supraglottis and pyriformsinus. Laryngo
scope 1980;90{4):591-600.
23. Rapoport A. Fatores determinantes da sobrevida no câncer da
hipofaringe: variáveis relacionadas ao estadiamento, terapêuti-
768 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
ca e evolução. Tese de Livre-Docência - Faculdade de Medicina
da USP. São Paulo, 1987.
24. Razak MS, Sako K, Kalnis I. Squamous cell carcinoma of the
pyriform sinus. Head Neck Surg 1978;7:31-8.
25. Silverman Jr S, Gorsky M, Kaupan GE. Leukoplakia, dysplasia
and malignant transformation (ed.). Oral Surg Oral MedOral
Pathol Oral Radiol Endod 1996;£2117.
26. Skinner DW,Van H, Asselt CA, TsaoSY. Nasopharyngeal carci
nomas: modes of presentation. Ann Otol Rhinol Laryngol
1991;700(7):544-51.
27. Slaughter DP, Southwick HW, Smejkal S. Field cancerization in
oral stratified squamous epithelium. Clinicai implications of
multicentric origins. Câncer 1953;6:963.
28. Som ML, Nussbaum M. Surgical therapy of carcinoma ofthe
hypopharynx and cervical esophagus. Otolaryngol Clin North
Am 1969;2:631-42.
29. Steiner W. Therapyof hypopharyngeal carcinoma. Part V. Dis-
cussion of long-term results of trans-oral laser microsurgery of
hypopharyngeal carcinoma. HNO 1994;4?(3):157-65.
30. Steiner W. Comments on the contribution by H. Rudert. Laser
therapy of laryngeal and hypopharyngeal carcinoma. (Letter,
commented) HNO 1995;43(3):147-8.
31. Thawley SE, Session DG, Garden EM. Surgical therapy of hy
popharynx tumors. In: Comprehensive Management ofHead
and Neck Tumors. 2 ed., 1999.
32. WaldronCA,ShaferWG. Leukoplakia revisited: A clinicopatholog-
ic study of 3256 oral leukoplakias. Câncer 1975;56:1.386.
33. Wang CC, Meyer JE. Radiotherapeutic management of carci
noma of the nasopharynx. Câncer 1971;2#:566.
34. Wei WI, Lam KH, Sham JST. New approach to the nasophar
ynx: the maxillary swing approach. HeadNeck 1991; 75:200.
35. Winn DM, Blot WJ, Shy CM. Snuff dipping and oral câncer
amongwomen in the Southern US. NEnglJMed 1981;304:745.
36. Yu MC. Diet and nasopharyngeal carcinoma. Prog Clin Biol
Res 1990;546:93-105.
37. ZeitelsSM, Koufman JA, Davis RK, Vaughan CW. Endoscopic
treatment of supraglottic and hypopharynx câncer. Laryngo
scope 1994;104:71-18.
 Tumores das Glândulas
Salivares
Robert Thomé
Daniela Curti Thomé
Hélio Kawakami
Rodrigo Antônio Catalão de Ia Cortina
Adalberto Tndokoro
INTRODUÇÃO
Os tumores benignos e malignos das glândulas saliva
res apresentam enorme variedade de comportamento
biológico e representam um segmento significativo na
prática do cirurgião de cabeça e pescoço. Como exem
plos do comportamento biológico variável, podemos
citar o adenoma pleomórfico, um tumor benigno que
pode apresentar recorrência e sofrer degeneração ma
ligna com o decorrer do tempo; já o carcinoma adeno-
cístico, um tumor maligno, apresenta indolente curso
clínico. Essa diversidade de comportamento biológi
co é equiparada à heterogeneidade das características
histopatológicas desses tumores.
A prevalência dos tumores salivares é controverti
da. A literatura reporta que esses tumores são respon
sáveis por 3% a 7% de todos os tumores da cabeça e
pescoço. Johns e Goldsmith" consideram que os tu
mores das glândulas salivares são responsáveis por
menos de 1% de todos os tumores de cabeça e pesco
ço. A prevalência de comprometimento varia em con
formidade com a glândula, com 80% dos tumores
ocorrendo na glândula parótida, 10% na submandi
bular (portanto, 90% dos tumores ocorrem nas glân
dulas parótida e submandibular); 5% na glândula su-
blingual e 5% nas salivares menores. Batsakis e Regezi3
reportaram 70% de tumores na glândula parótida, 8%
na submandibular e 22% nas glândulas salivares me
nores de várias regiões.
As glândulas salivares são agrupadas em maiores e
menores; as maiores são pares e compreendem a paró
tida, a submandibular e a sublingual; as glândulas sali
vares menores são centenas distribuídas pelos lábios,
bochechas, palato, língua, orofaringe etc. As glândulas
salivares produzem 1.000 a 1.500ml de saliva/24 horas
(90% produzidos pela parótida e submandibular, 5%
pela sublingual e o restante pelas glândulas salivares
menores). A glândula parótida é a maior das três glân
dulas; é tubuloalveolar composta e apresenta células
secretoras do tipo seroso. A glândula parótida está lo
calizada abaixo do arco zigomático, inferior e anteri
ormente ao meato acústico externo, anteriormente ao
processo mastóideo, sobre o masseter e atrás do ramo
da mandibula.
A glândula parótida tem a forma grosseira de uma
pirâmide invertida e consiste de um lobo superficial e
de um lobo profundo. O dueto parotídico (Stensen),
que mede cerca de 5cm de comprimento, emerge por
baixo da superfície lateral da glândula, continua em
direção anterior sobre o músculo masseter e, após vol
tar medialmente, mais ou menos em ângulo reto, per
fura o corpo adiposo da bochecha e o músculo buci
nador. Após curto trajeto entre o músculo bucinador
e a mucosa da boca, o dueto abre-se na cavidade oral,
769
770 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos eTraumatismos de Pescoço)
ao nível do segundo molar superior. Com relação à
anatomia de superfície, o dueto parotídico correspon
de à metade posterior de uma linha desde a junção da
asa do nariz com a face, a uma distância de lem acima
do ângulo da mandibula.
A glândula submandibular é a segunda maior glân
dula salivar e apresenta predominantemente células
secretoras do tipo seroso. Está situada no trígono sub
mandibular, delimitado pelos ventres anterior e pos
terior do músculo digástrico e pela borda inferior da
mandibula. O dueto de Wharton, de cerca de 5cm de
comprimento, emerge do processo profundo da glân
dula, se continua entre os músculos miloióideo e o
hioglosso, onde é cruzado pelo nervo lingual e cami
nha entre a glândula sublingual e o músculo genio-
glosso, desembocando, por intermédio de um a três
orifícios na cavidade oral, sobre a papila sublingual,
ao lado do frênulo da língua. A glândula submandi
bular compreende uma grande parte superficial, o cor
po, e um pequeno processo profundo, que se continu
am em torno da borda posterior do músculo milo-
hióideo. O corpo da glândula está localizado no inte
rior e abaixo do trígono digástrico e se encontra parci
almente coberto pela mandibula.
A glândula sublingual é a menor das três glându
las salivares maiores, predominantemente do tipo
mucoso. Os duetos sublinguais, em número de 10 a
30, aproximadamente, abrem-se, na maioria das vezes,
separadamente na cavidade oral, sobre a prega lingual;
porém alguns se abrem no dueto submandibular. As
glândulas salivares menores constituem-se predominan
temente de células secretoras de muco.
Na grande maioria das vezes, o primeiro elemen
to a chamar a atenção para o tumor da glândula sali
var é a desfiguração que ele ocasiona, dado o abaula
mento da glândula. Muito embora aproximadamente
85% dos tumores das glândulas salivares comprome
tam a glândula parótida, 80% deles são benignos. Oi
tenta por cento dos tumores parotídeos se localizam
no lobo superficial, e o restante no lobo profundo. O
lobo profundo tem maior incidência de tumores ma
lignos, assim como o tecido parotídeo acessório. Oi
tenta e cinco por cento dos tumores malignos na in
fância são parotídeos, 50% deles carcinomas mucoepi-
dermóides.
Os tumores salivares apresentam diversas formas
histopatológicas — os malignos têm diferentes com
portamento de agressividade e grau de metastatização,
em conformidade com o seu tipo histológico —, de
vendo o cirurgião conhecer essas características para
optar pela melhor abordagem. É importante o conhe
cimento da origem celular dos tumores, e da estrutura
glandular, composta por ácinos de células mucosas e
serosas que drenam via dueto intercalado para o due
to excretor. As células mioepiteliais que envolvem o
ácino colaboram na drenagem de saliva pelos duetos.
Na glândula parótida, os estudos de imagem objeti
vam inicialmente a avaliação qualitativa do tumor e
secundariamente a relação espacial entre a lesão e o
nervo facial. Entretanto, os métodos de imagem con
vencionais são insuficientes para demonstrar o nervo
facial, cuja localização é estimada indiretamente na
relação entre o tumor e os tecidos parotídeos adjacen
tes.
A tomografia computadorizada (TC) revolucio
nou o estudo radiológico das massas das glândulas
salivares no início de 1980, e deve ser considerada como
exame rotineiro na avaliação pré-operatória de tumo
res glândulares. A TC é específica na definição da loca
lização anatômica e extensão da massa pesquisada. Na
tomografia computadorizada, a presença de massa com
superfícies indefinidas e com extensão para tecidos
subeutâneos adjacentes sugere malignidade. Com base
na prevalência dos tumores na glândula parótida, a
Society of Surgical Oncology33 recomenda a tomogra
fia computadorizada somente para tumores extensos,
para avaliar a extensão mediai e suas relações com a
mandibula, osso temporal- e a coluna cervical, ou quan
do o tumor se estende além do lobo superficial, ou
ainda quando é suspeitada invasão do lobo profundo
e o paciente apresenta trismo associado.
A tomografia computadorizada e a ressonância
magnética, apesar de definirem uma correlação de di
agnóstico e localização, falham na visualização direta
do nervo facial. Avanços recentes na tecnologia da res
sonância magnética têm tornado possível a obtenção
de imagem direta do nervo facial intraparotídeo. Por
outro lado, a ressonância magnética apresenta limita
ções no diagnóstico qualitativo dos tumores parotíde
os, principalmente porque os tumores de baixo grau
apresentam imagens similares às dos tumores benig
nos. Essa dificuldade também ocorre com a tomografia
computadorizada. A avaliação clínica de um paciente
que apresenta massa em região parotídea deve incluir
a extensão do comprometimento parotídeo e do espa
ço parafaríngeo, a presença de trismo, o status do nervo
facial e a presença de hipoestesia ou anestesia da pele
da face ou pescoço.
A avaliação pré-operatória dos tumores parotídeos
deve fornecer o máximo de informações ao cirurgião,
para que ele realize uma cirurgia completa e evite os
riscos de lesão do nervo facial e recorrência tumoral.
A punção aspirativa com agulha fina para investiga
ção de tumor da glândula salivar não tem sido unifor-

memente aceita. Batsakis et ai.4 argumentam que a
maioria dos tumores salivares requer cirurgia, e que a
punção aspirativa com agulha fina tem pouca influên
cia na conduta. Por outro lado, Zurrida ei a/.38 consi
deram a punção aspirativa como um procedimento
diagnóstico superior à combinação dos exames físico
e radiológico, os quais não podem diferenciar com
segurança entre tumor benigno e maligno, que é o
principal objetivo da punção aspirativa. O tipo histo-
lógico correto é menos importante, e pode ser poster
gado ao exame histológico definitivo. A punção aspi
rativa tem suas limitações, requer afinidade entre o ci
rurgião e o patologista e retarda a cirurgia enquanto a
interpretação citológica é realizada. A precisão da pun
ção varia de 84% a 97%; a sensibilidade, de 54% a 95%,
e a especificidade de 86% a 100%. O relativo alto índi
ce de falso-negativos é um problema: toda massa sali
var clinicamente suspeita de malignidade, com acha
do não-diagnóstico ou negativo, deve ser puncionada
outra vez, ou a glândula deve ser ressecada com exame
de congelação intra-operatório. Entretanto, a limita
ção mais importante diz respeito, por exemplo, ao car
cinoma ex-adenoma pleomórfico: a punção aspirativa
revela a presença de tumor benigno, mas uma trans
formação maligna pode ocorrer no futuro.
A combinação da tomografia computadorizada e
punção aspirativa não tem resultado em vantagens em
termos de especificidade, sensibilidade, ou exatidão no
diagnóstico de lesões malignas. Na comparação de téc
nicas, McGuirt et ai.30 encontraram que a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética fornecem
diagnóstico correto em 87% dos casos, e a punção
aspirativa, em 78%. A possível degeneração maligna
de um tumor benigno pode ser suspeitada na presen
ça de: mudança brusca no ritmo de crescimento; perda
de mobilidade; dor; saliva com laivos de sangue pelo
dueto com compressão do tumor; aparecimento de
linfonodo cervical clinicamente metastático; e, nos tu
mores da glândula parótida, aparecimento de paralisia
facial.
TUMORES BENIGNOS
A maioria dos pacientes tem história de massa de cres
cimento lento, indolor, presente na região da glându
la por meses ou anos; entretanto, 4% dos pacientes
com tumores benignos podem apresentar dor associa
da a massa. Os tumores malignos menores, iniciais,
são indistinguíveis dos benignos. O tumor benigno
tem limites nítidos, está contido na espessura da glân
dula, tem superfície lisa (pode apresentar lobulações),
Tumores das Glândulas Salivares 771
consistência firme ou elástica, podendo variar de um
ponto para outro3-17-20,22,23.
Por vezes pode ser sentida crepitação quando o
tumor é deslocado de encontro à borda posterior da
mandibula. Os tumores benignos não invadem e ulce-
ram a pele. Na glândula parótida, apresentam relativa
mobilidade quando localizados no pólo inferior (cau
da), tendendo a circundar a porção inferior da orelha
e a elevar o lóbulo.
O tumor do lobo profundo da glândula parótida
pode fazer saliência na cavidade oral, deslocando a amíg
dala para frente e para diante. Também pode se propa
gar pelo espaço entre a borda posterior do ramo as
cendente da mandibula e o ligamento estilomandibu-
lar, produzindo saliência na cavidade oral, à semelhan
ça de tumor de lobo profundo (tumor em forma de
halteres). Muito embora a paralisia do nervo facial as
sociada a massa parotídea seja indicativa de malignida
de, ela pode ocorrer em determinadas circunstâncias
em tumores benignos. Na patogênese da paralisia do
nervo facial em massas benignas da glândula parótida,
o aumento súbito do tamanho do tumor, torcendo
ou estirando o nervo, ou a pressão direta sobre o ner
vo, ou ainda a degeneração neurotóxica por reação
tóxica local resultante de infecção, são considerados
os fatores mais importantes da disfunção neuronal. O
nervo facial corre perigo quando é comprimido con
tra a base do crânio pelo tumor que cresce na direção
do forame estilomastóideo. Entretanto, massa parotí
dea com paralisia facial deve ser considerada como ma
ligna até prova em contrário. A prevalência de disfun
ção do nervo facial na primeira consulta do paciente
com tumor maligno da parótida varia de 10% a 15%22.
As classificações introduzidas nos últimos 40 anos
refletem a melhor compreensão do comportamento
clínico e das variantes histológicas dos tumores das
glândulas salivares. Os tumores benignos mais freqüen
tes podem ser agrupados em:
• Adenoma pleomórfico (tumor misto).
• Cistadenoma papilar linfomatoso (tumor de War-
thin).
• Oncocitoma.
• Adenomas monomórficos.
• Adenoma papilar ductal.
• Mioepitelioma.
• Tumor linfoepitelial benigno.
Adenoma Pleomórfico
O adenoma pleomórfico é o mais comum dos tumo
res das glândulas salivares, representando 65% dos tu-
772 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos eTraumatismos de Pescoço)
mores benignos. Constitui 60% de todos os tumores
parotídeos (75% dos tumores benignos dessa glându
la) e aproximadamente 50% de todos os tumores da
glândula submandibular. O adenoma pleomórfico é
responsável por mais de 90% dos tumores benignos
da glândula submandibular35. Esse tumor predomina
em pacientes na 3a e 4a décadas, com maior incidência
no sexo feminino. Na glândula parótida, a maioria dos
tumores se localiza no pólo inferior (cauda da glându
la), embora possam envolver qualquer outra parte da
glândula. Na tomografia computadorizada, dada a pre
sença de abundante tecido linfóide com numerosos
espaços cístico e glandular, o tumor de Warthin geral
mente aparece hipodenso à musculatura circundante.
Os tumores são "encapsulados", tendem a ter
múltiplos lóbulos, e podem se originar de componen
tes intra e extraglandulares. Essa aparência tem sido
comparada a um cacho de uvas. No corte fresco da
peça cirúrgica, o tumor parece ser redondo ou oval,
macio e "encapsulado", situado na espessura da glân
dula. A aparência da superfície varia da acordo com o
grau de celularidade presente (células epiteliais disper
sas em estromas mucóide, mixóide ou condróide, ou
hialino). Microscopicamente apresenta uma cápsula in
completa e protrusões transcapsulares (pseudópodos)
que penetram nos tecidos normais adjacentes, fato de
grande importância no planejamento da abordagem
cirúrgica. O seu aspecto histológico muito variável de
um campo microscópico para outro, com diferentes
graus de componentes mesenquimal e epitelial, justifi
ca a denominação de tumor misto. Esses tumores po
dem dar metástases e ainda assim continuar benignos.
Tumor de Warthin
O tumor de Warthin, ou adenolinfoma, é o segundo
tumor mais freqüente nas glândulas salivares, respon
sável por 5% a 10% dos tumores da glândula parótida.
O tumor se apresenta tipicamente como uma massa
assintomática de crescimento lento na cauda da glân
dula parótida. Ocorre com maior freqüência no sexo
masculino, de raça branca, entre a 6a e 7a décadas de
vida. A multicentricidade, bem como a associação com
tumores de diferentes tipos histológicos, podem ser
observadas. Esse tumor se apresenta bilateral em 2% a
6% dos casos3. O aspecto macroscópico da lesão é de
massa mole, gelatinosa, com uma cápsula bem defini
da. Microscopicamente são observados múltiplos es
paços císticos ou tubulares, circundados por células
colunares altas e cúbicas, preenchidos por material
mucoso espesso. A histogênese do tumor permanece
controversa. Uma das teorias propõe que esses tumo
res originam-se de restos embrionários derivados da
fenda branquial, respondendo pelos elementos epite
liais e linfóides, o que justificaria a sua existência ape
nas na glândula parótida. Outra teoria considera que
o tumor seria uma reação de hipersensibilidade local,
em vez de um tumor propriamente dito. Nenhuma
dessas teorias é aceita como definitiva.
Oncocitoma
O oncocitoma (adenoma de células oxifílicas) é um
tumor que compromete quase que exclusivamente a
glândula parótida, responsável por aproximadamente
1% dos tumores benignos dessa glândula. Acomete
igualmente homens e mulheres, sendo raramente en
contrados em pacientes com menos de 50 anos. O
oncocitoma é composto de oncócitos (células oxifíli
cas, eosinofílicas) com citoplasma granular, que pare
cem'ser produto do envelhecimento. O oncocitoma é
uma massa indolor, de forma arredondada ou ovóide,
homogênea ou multinodular, encapsulada, de consis
tência esponjosa, freqüentemente encontrado no lobo
superficial da parótida. As apresentações malignas são
raras e difíceis de se diferenciar das benignas, e apre
sentam comportamento agressivo, com alta porcenta
gem de metástases regionais.
Adenoma Monomórfico
Os adenomas monomórficos incluem os adenomas de
células basais, adenomas de células claras, adenomas
ricos em glicogênio e outros tumores raros. O adeno
ma de células basais, o mais comum, é encontrado
comumente nas glândulas salivares menores, do lábio
superior principalmente. Histologicamente podem ser
confundidos com carcinoma adenocístico. Esses tu
mores são considerados benignos e não-agressivos.
Mioepitelioma
O mioepitelioma é uma neoplasia rara, responsável por
menos de 1% de todos os tumores glândulares. É um
tumor benigno, composto quase que exclusivamente
de células mioepiteliais. Homens e mulheres são afeta
dos com igual freqüência. Os dois locais mais comuns
de ocorrência são a glândula parótida (40%) e os pala-
tos mole e duro (21%), mas qualquer uma das glându
las salivares pode ser envolvida. Na literatura existe
controvérsia com respeito à classificação taxonômica
do mioepitelioma. Esse tumor foi primeiramente cias-

sificado entre os tumores benignos das glândulas sali
vares e mais tarde dentro do espectro morfológico do
adenoma pleomórfico. Atualmente ele é reconhecido
como uma entidade distinta sob a ampla classificação
de tumores epiteliais benignos. Dardick et ai}1 consi
deram que o mioepitelioma provavelmente represen
ta uma ponta do espectro morfológico dos adenomas
pleomórficos. O ponto em que um tumor misto be
nigno deve ser considerado um mioepitelioma tem
sido assunto de considerável debate.
O comportamento biológico desse tumor é se
melhante ao do tumor misto benigno e deve ser trata
do em conformidade. Tumores das glândulas salivares
menores devem ser ressecados com uma porção de te
cido normal para assegurar margens cirúrgicas livres
de tumor. A lobectomia superficial é recomendada para
os mioepiteliomas da glândula parótida.
TUMORES MALIGNOS
; tumores malignos têm características bem defini-
o-
s, como crescimento rápido, podem ser acompanha-
s de linfonodo metastático regional, e apresentam
do nprometimento de nervo e saliva sanguinolenta. Na
coi
dula parótida 80% dos tumores malignos se loca-
Vizan 1 no J°b° superficial (pólo inferior —cauda) e 20%
no lcybo profundo20. Na criança, 2% dos tumores glân
dulares são malignos, 85% deles se localizam na paró
tida e 50% são mucoepidermóides (Kaplan e Johns23).
E controverso se a dor é indicativa de malignidade.
Entretanto, a dor representa um sintoma de mau prog
nóstico no tumor diagnosticado como maligno (Spi-
ro et a/.34)"
Dos tumores malignos da glândula parótida, o car
cinoma mucoepidermóide é o mais comum (represen
ta 6,9% de todos os tumores dessa glândula), seguido
pelo tumor misto maligno (4,4%), carcinoma de célu
las acinares (3,5%), carcinoma adenocístico (3,1%) e car
cinoma de células escamosas (2%). Enquanto o carci
noma adenocístico é menos comum do que outros
tumores malignos na glândula parótida, ele é o mais
comum dos tumores malignos da glândula submandi
bular e das glândulas salivares menores. Os tumores se
originam do dueto excretor (carcinomas de células
escamosas e mucoepidermóide) ou de células de reser
va e tecido glandular intercalado (tumores mistos, ade-
nocarcinomas, carcinoma adenóide cístico e carcino
mas de células acinares).
O estudo radiológico é usado para estadiar o tu
mor. É útil na localização do tumor e na determina
ção da extensão nos tecidos moles adjacentes, envolvi
Tumores das Glândulas Salivares 773
mento do nervo facial e metástase para linfonodos re
gionais. Muito embora a tomografia computadoriza
da seja útil, a ressonância magnética é importante para
a identificação dos planos dos tecidos moles e envol
vimento do nervo facial.
Os tumores malignos podem ser agrupados em:
• Carcinoma mucoepidermóide:
- baixo grau de malignidade;
- alto grau de malignidade.
Carcinoma adenocístico (cilindroma).
Adenocarcinoma.
Carcinoma de células acinares.
Tumor misto maligno (carcinoma ex-adenoma ple
omórfico).
Carcinoma indiferenciado.
Carcinoma ductal.
Carcinoma oncocítico (oncocitoma maligno).
Carcinoma epidermóide primário.
Carcinoma de células claras.
Carcinoma Mucoepidermóide
E o tumor maligno mais comum da glândula paróti
da e o segundo na submandibular. Aproximadamente
6% a 9% dos tumores envolvendo as glândulas maio
res são carcinomas mucoepidermóides. Sessenta a 70%
são localizados na glândula parótida, seguida pelas glân
dulas menores do palato e a submandibular. Esses
tumores são classificados em baixo e alto grau. Os tu
mores de baixo grau têm maior taxa de células que
secretam muco do que células epidermóides. Esses tu
mores comportam-se como benignos, porém são ca
pazes de invasão local e metástase. Por outro lado, os
tumores de alto grau apresentam uma proporção de
células epiteliais maior do que células mucosas. Po
dem simular o carcinoma epidermóide, sendo necessá
rias, em alguns casos, colorações especiais para diferen
ciar esses dois tumores. O tumores de alto grau são
agressivos e têm grande propensão a metástases. Os
tumores de baixo grau têm crescimento lento, podem
conter líquido mucoso, enquanto os tumores de alto
grau são geralmente sólidos. Microscopicamente, os
de baixo grau apresentam agregados mucosos separa
dos por traves de células epidermóides; os de alto grau
são compostos por células epidermóides, com consi
derável pleomorfismo e atividade de mitose intensa.
É difícil predizer o comportamento biológico desses
tumores: o grau é bem determinado, porém na área
intermediária situam-se tumores de comportamento
indeterminado.
774 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
Carcinoma Adenocístico
O carcinoma adenocístico (cilindroma) responde por
aproximadamente 6% dos tumores de glândulas saliva
res. Ocorre com menos freqüência na glândula paróti
da, porém representa o tumor mais comum na glându
la submandibular e nas glândulas salivares menores.
Corresponde a 30% dos tumores das glândulas salivares
menores, 15% a 30% da glândula submandibular, e de
2% a 15% da glândula parótida. Ocorre, geralmente, na
5a década, com igual freqüência entre os sexos.
Os carcinomas adenocísticos se apresentam como
massa indolente, assintomática, sólida, não-encapsula-
da ou pobremente encapsulada, de bordos infiltrados.
Na glândula parótida, 17% dos pacientes desenvolvem
paralisia facial e 6,5% apresentam dor. De maneira ge
ral, apresentam crescimento lento, com forte propen
são à invasão de nervos (crescimento perineural), fato
que explica a grande dificuldade de erradicação, inde
pendente da extensão cirúrgica. Weinstein e Conley1",
em uma série de 43 pacientes com carcinoma adenocís
tico da glândula parótida, encontraram 8 (19%) com
evidência clínica de envolvimento pré-operatório do
nervo; contudo, 32 pacientes (74%) receberam ressec
ção parcial ou total do nervo facial devido ao seu en
volvimento pelo tumor. Esses tumores têm tendência
para metastatizar por vias linfática e hematogênica (pul
mões e ossos). No diagnóstico, 5% dos pacientes apre
sentam metástase regional. O envolvimento da pele é
raro e representa um estágio avançado de malignidade.
Diferentes tipos histológicos têm sido descritos.
Foi proposta uma graduação histológica baseada na
predominância de padrões cribriíorme ou cilindriíor-
me para tumores de baixo grau, e padrão sólido para
os de alto grau, porém os resultados têm sido confli
tantes. Esses tumores podem exibir a larga variedade
de padrões de crescimento, incluindo o trabecular,
tubular, cribriforme, e ninhos sólidos de células basó-
filas e mioepiteliais circundados por estroma hialino.
Tipicamente invadem os espaços perincurais e nos cor
tes são vistos envolvendo os nervos. Mesmo após res
secção cirúrgica com margens cirúrgicas livres, o carci
noma adenocístico pode recorrer localmente e metas
tatizar após longo período de latência. O seguimento
pós-operatório deve ser prolongado, tendo em vista o
crescimento lento característico dessa lesão.
Adenocarcinoma
Os adenocarcinomas incluem uma variedade de tipos
histológicos e ocorrem comumente nas glândulas sali
vares menores, comprometendo ambos os sexos na
mesma proporção. São tumores agressivos, com altas
taxas de metástase regional e a distância, e de recorrên
cia. Microscopicamente, as células cilíndricas, de tama
nho variável, formam massas papilares, acinares ou
sólidas. Esses tumores podem ser diferenciados dos
carcinomas mucoepidermóides por não serem corados
por corantes de queratina. O grau de malignidade (cri
tério de diferenciação em alto e baixo grau de maligni
dade) tem sido utilizado para graduar esses tumores.
ADENOCARCINOMA POLIMÓRFICO DE
BAIXO GRAU
É o segundo tumor maligno mais freqüente das glân-
dulas salivares menores. Ocorre geralmente no palato,
mucosa oral e lábio superior. As mulheres são mais
afetadas que os homens, e geralmente ocorre na 6C
década de vida. O ritmo de crescimento do tumor
è
muito variável. Microscopicamente, há diferenciaçã
-O
e organização celular variáveis. Apresentam um padrr
infiltrativo com invasão perineural freqüente. IO
Carcinoma de Células Acinares
O carcinoma de células acinares representa 2,5% a ' /%
de todos os tumores da glândula parótida e 12,5% dos
)
carcinomas das glândulas salivares. Aproximadamente
95% dos carcinomas das células acinares se originam
na glândula parótida; raramente podem ser encontra
dos em outras glândulas salivares maiores ou em glându
las seromueosas do trato aerodigestivo superior. Essa
distribuição se justifica visto que o tumor é composto
de células serosas, as quais ocorrem predominantemen
te na glândula parótida. O carcinoma de células acina
res é o mais provável dos carcinomas das glândulas
salivares a se desenvolver bilateralmente. A maioria
desses tumores ocorre entre a 4a e 6a décadas de vida,
mas pode acometer idosos e crianças, sendo o segun
do tumor mais comum na glândula parótida em cri
anças com 12 ou menos anos (o mucoepidermóide é o
primeiro). A relação masculino/feminino tem sido re
portada variando de 1:1 a 1:25,32.
Macroscopicamente, são tumores bem-circunscri-
tos, podendo apresentar uma cápsula fibrosa. Em con
traste com a maioria dos outros tumores glândulares,
os carcinomas de células acinares normalmente pro
duzem lobos largos ou ninhos com pequeno estroma
interposto. Apresentam dois tipos histológicos: célu
las serosas acinares (grandes células arredondadas ou
poligonais com citoplasma basófilo) e células com ci-
toplasma claro. Podem apresentar várias configurações:

cística, papilar, vacuolizada e folicular. O estudo imu-
no-histoquímico e a microscopia eletrônica não são
normalmente necessários para o diagnóstico. Não há
evidência conclusiva da relação entre as características
histopatológicas e o prognóstico. Perzin et ai?1 e Lewis
et ai.29 observaram que tumores extensos, pobremente
circunscritos com áreas sólidas e císticas, alto grau de
atividade mitótica e atipia, a comprometimento de lin
fonodos são associados com pior prognóstico. Esses
autores também observaram uma associação entre en
volvimento do lobo profundo da glândula parótida
com recorrência local e metástase. Os carcinomas de
células acinares têm uma baixa incidência de metásta
se linfática. O índice de recorrência para esses tumores
tem sido reportado variando de 30% a 50%, com me
tástase a distância de 7% a 29%. Recorrência tardia
de 20 anos ou mais, é comum. O índice de sobrevida a
5, 10 e 20 anos, reportado por Lewis et ai.29, foi de
90%, 83% e 67%, respectivamente.
Tumor Misto Maligno
Esse tumor representa o tumor maligno que se desen
volveu de um adenoma pleomórfico preexistente. Os
componentes malignos e metástases são puramente de
origem epitelial. Esse tumor representa de 2% a 5%
dos tumores das glândulas salivares. Clinicamente, o
paciente exibe uma massa de crescimento rápido, pre
sente há 10 ou 15 anos, que não apresentava alterações
em tamanho. Macroscopicamente, são nodulares ou
císticos com cápsula mínima, apresentam-se similares
ao adenoma porém com necrose e hemorragias. Mi
croscopicamente, a porção maligna do tumor pode
aparecer como adenocarcinoma, carcinoma epidermói
de, carcinoma indiferenciado ou qualquer outra for
ma maligna. O diagnóstico pode ser confuso, pois o
tumor misto benigno pode ter sido completamente
substituído pela degeneração maligna ou apenas um
pequeno foco de patologia maligna pode ser encon
trado dentro de um tumor misto benigno. As metás
tases locais e a distância são comuns nesse tumor e
quando comparado a outros tumores das glândulas
salivares apresenta um prognóstico muito pobre. De
vido a esses fatos, é importante recomendar insistente
mente a cirurgia o mais rápido possível, nos casos de
diagnóstico de adenoma pleomórfico, para diminuir
a probabilidade de transformação maligna.
Carcinoma Indiferenciado
É tumor raro que responde por aproximadamente 3%
dos tumores malignos de glândulas salivares maiores.
Tumores das Glândulas Salivares 775
Ocorre na mesma proporção em homens e mulheres e
geralmente na 7a década de vida. Há indícios de que
possa estar relacionado com o vírus Epstein-Barr. Es
ses tumores são primariamente de pequenas células,
porém sua ultra-estrutura é heterogênea e pode mani
festar diferenciação neuroendócrina. São tumores de
crescimento rápido, extremamente agressivos, com
marcada tendência a invasão local e metástases a dis
tância em estágios iniciais. A taxa de sobrevida é mui
to baixa.
Carcinoma Ductal
O carcinoma de dueto terminal, quando localizado
em glândula salivar menor, em sua fase inicial, é con
siderado um tumor de baixo grau, de comportamen
to menos agressivo, com um prognóstico favorável,
enquanto que em glândula salivar maior é um tumor
de alto grau de malignidade associado a recorrência
freqüente e metástase precoce regional e a distância,
com mortalidade reportada de 53%. Portanto, o car
cinoma ductal tem comportamento biológico dife
rente conforme a glândula acometida (maior ou me
nor).
O carcinoma ductal localizado na glândula sali
var menor é um adenocarcinoma salivar de baixo grau,
não mostra tendência metastatizante e o tratamento
cirúrgico é curativo. Esse tumor, quando localizado
na glândula salivar maior, é geralmente infiltrativo, al
tamente maligno e se associa a alto índice de metásta
se. Esse comportamento biológico agressivo requer pa-
rotidectomia com sacrifício do nervo facial, esvazia
mento cervical e radioterapia pós-operatória. Dada a
natureza agressiva quando confinado à glândula sali
var maior, com metástases regional e distante ocorren
do em 42% a 75% dos casos (Afzelius et ai.1), deve ser
realizado o esvaziamento cervical eletivo. A possibili
dade de o carcinoma ductal ser metástase de carcino
mas de tórax e próstata, os quais têm uma similarida
de morfológica muito próxima, deve ser sempre leva
da em consideração.
A classificação TNM da American Joint Commit
tee on Câncer (1992) para tumores malignos das glân
dulas salivares maiores, é a seguinte:
T — tumor primário
TX —impossibilidade de avaliar o tumor primário
TO —sem evidência de tumor primário
TI — tumor < 2cm
T2 — tumor de 2-4cm
T3 — tumor de 4-6cm
T4 — tumor > 6cm
776 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)

Todas as categorias são subdivididas: a —sem ex cinoma mucoepidermóide. Acomete mais o sexo mas
tensão local; b — extensão local. Extensão local é a culino, na 7a década de vida. Microscopicamente, apre
evidência de invasão clínica ou macroscópica da pele, senta queratinização intracelular, pontes intercelulares
tecido mole, osso ou nervo. e formação de pérolas de queratina, sem produção de
muco. A taxa de metástases regional e a distância é
N - linfonodo regional alta, com prognóstico muito ruim. A cirurgia extensa
NX - impossibilidade de avaliar os linfonodos com radioterapia associada é o tratamento proposto.
regionais
NO sem evidência de metástase em linfonodo
regional TRATAMENTO
NI metástase em um único linfonodo regio
nal homolateral, < 3cm O objetivo da cirurgia dos tumores das glândulas sali
N2 metástase em linfonodo regional: vares consiste na remoção completa do processo pato
N2a — metástase em um único linfonodo lógico, sendo importantes o conhecimento em deta
regional homolateral entre 3 e 6 lhes da anatomia da glândulas salivares, o planejamen
N2b —metástase em múltiplos linfonodos to cirúrgico, os cuidados a serem tomados e as eventu
homolaterais, nenhum maior do que ócm ais complicações. Três nervos têm relação com a glân
N2c — metástase em linfonodos bilaterais ou dula parótida: facial, grande auricular e auriculotem-
contralaterais, nenhum maior do que 6cm poral. O grande auricular prove sensação à pele da face
N3 - metástase em linfonodo, maior do que ócm próxima ao trago e ao lóbulo da orelha. O nervo auri-
culotemporal contém fibras parassimpáticas enviadas
M - metástase a distância à glândula parótida pelo gânglio óptico. A distribui
MX - impossibilidade de avaliar metástase a dis ção anatômica das ramificações do nervo facial tem
tância especial importância nas cirurgias das glândulas paró
MO - sem metástase a distância tida e submandibular, com risco potencial de paralisia
Ml - metástase a distância temporária ou definitiva. O nervo facial emerge pelo
forame estilomastóide, superficial ao ventre posterior
Estadiamento do músculo digástrico, segue entre o meato acústico
externo e o ângulo da mandibula, penetra na glândula
Estádio I Tia NO MO na parte média da linha que vai da extremidade inferior
T2 NO MO do trago ao ângulo da mandibula e se divide, na espes
sura da glândula, em dois ramos principais —o tempo-
Estádio II Tlb NO MO rofacial e o cervicofacial. Os ramos do facial, dentro
T2b NO MO ou fora da glândula, se anastomosam entre si de uma
T3a NO MO maneira variável para formar o plexo parótico, que
supre os músculos da face. O ramo temporofacial é a
Estádio III T3b NO MO divisão mais importante e origina quatro ramos: tem
T4a NO MO poral, que inerva a musculatura frontal; zigomático,
qualquer T (exceto T4b) NI MO nervo motor do músculo orbicular das pálpebras; e
dois ramos bucais, o superior e o inferior. Os ramos
Estádio IV T4b qualquer N MO bucais apresentam inúmeras variações anatômicas, dão
qualquer T N2, N3 MO origem ao plexo bucal à altura da bola de Bichai (Fig.
qualquer T qualquer N Ml 60-1). Inervam a musculatura mímica do lábio superi
or (levantadores, o orbicular dos lábios e o bucinador)
e músculos da asa do nariz (inervação acessória para a
Carcinoma Epidermóide
pálpebra inferior e músculos da glabela). O ramo cer
O carcinoma epidermóide representa uma rara lesão vicofacial tem seu trajeto paralelo à mandibula, dá o
(0,3% a 1,5%) dos tumores das glândulas salivares. ramo motor para ao platisma e se continua como ramo
Ocorre com mais freqüência na glândula submandi marginal da mandibula, sob os músculos platisma e
bular do que na parótida. O diagnóstico adequado depressor do ângulo do lábio, inervando os múscu
requer a exclusão de invasão direta de carcinoma origi los depressor do ângulo do lábio, depressor do lábio
nado em outra região, de tumor metastático e de car inferior, platisma e mentoniano, e comunicando-se com

Fig. 60-1. Nervo facial e variações
mais freqüentes. A. Tipo I: 13%. B.
Tipo II: 20%. C. Tipo III: 28%. D. Tipo
IV: 24%. E. Tipo V: 9%. F. Tipo VI: 6%.
o ramo mentoniano do nervo alveolar. O ramo cervi
cal forma uma série de arcos através do pescoço e so
bre a região supra-hióidea, inervando o músculo pla
tisma.
A parotidectomia superficial é a remoção do lobo
superficial (lateral) do nervo facial; parotidectomiatotal
é a remoção dos lobos superficial (lateral) e profundo
(mediai) da glândula parótida; parotidectomia radical
é a remoção em bloco de toda a glândula parótida, do
nervo facial e seus ramos. O receio da lesão do nervo
facial é o que leva à enucleação. Nos tumores da glân
dula parótida a enucleação ou excisão simples é inacei
tável, dado o alto índice de recorrência (30% a 48%) e
de lesão do nervo facial. Nesse tipo de ressecção, a per
manência dos prolongamentos microscópicos que atra
vessam a pseudocápsula ou a origem multicêntrica do
tumor pode ser responsável pela recorrência. A proxi
midade do tumor ao nervo facial é a condição mais
problemática, mas em qualquer um dos dois tipos da
parotidectomia o nervo facial deve ser preservado. A
ressecção do lobo profundo não oferece maiores difi
culdades: o nervo é afastado e o lobo removido. O
nervo facial é dissecado de maneira centrífuga. Os
pontos de reparo para identificar o tronco do nervo
facial incluem a cartilagem do trago, a apófise mastói
de e o ventre posterior do músculo digástrico.
1. Cartilagem do trago: o nervo é geralmente lcm in
ferior e lcm profundo à ponta dessa cartilagem.
2. Apófise mastóide.
Tumores das Glândulas Salivares 777
3. Músculo digástrico. O ventre posterior do músculo
digástrico se origina na face mediai da incisura mas-
tóidea do osso temporal, abaixo da ponta da mastói
de. O nervo caminha logo superiormente à margem
cefálica do músculo no seu aspecto posterior.
O nervo facial está no ângulo diedro formado pela
apófise mastóidea, porção cartilaginosa do conduto
auditivo externo e acima do ventre posterior do digás-
tico.
A apófise estilóide e a fissura timpanomastóidea
são outros parâmetros usados para a identificação do
tronco do nervo facial. A fissura timpanomastóidea é
a linha de sutura entre as porções timpânica e mastói
dea do osso temporal (aponta para o forame estilomas-
tóideo). O nervo facial emerge do crânio através do fo
rame estilomastóideo lcm posterior a essa fissura.
A cirurgia da glândula parótida é fundamentada
no conhecimento anatômico do trajeto do nervo facial.
Após o tronco do nervo ter sido identificado, um he-
mostático curvo (o seu lado côncavo virado para cima)
é introduzido paralelamente ao nervo e seus ramos.
Mantendo o hemostático aberto e o nervo exposto,
sob visão direta, o parênquima glandular é seccionado
e o lobo superficial removido, onde está contido o
tumor. A recorrência após parotidectomia pode estar
ligada à remoção incompleta do tumor (margens ina
dequadas), ruptura da cápsula cirúrgica com semeadu-
ra do campo por células tumorais, e representa um
problema terapêutico significativo. No adenoma pie-
778 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
omórfico a ressecção cirúrgica deve englobar uma por
ção de tecido parotídeo normal ao redor do tumor
devido aos pseudópodos, o que torna a parotidecto
mia superficial o procedimento cirúrgico de escolha
para esses tumores confinados ao lobo superficial.
Embora esses tumores sejam benignos, a remoção com
pleta do tumor recorrente pode ser muito difícil, com
maior risco de lesão do nervo facial e de recorrência,
quando comparada à parotidectomia primária. O dile
ma consiste na ressecção completa de um tumor be
nigno contra a morbidade resultante do trauma do
nervo facial ou de seu sacrifício intencional.
O papel da radioterapia no tratamento do tumor
recorrente é controvertido. Alguns autores acreditam
que a radioterapia deve ser o último recurso quando
repetidas ressecções cirúrgicas falharam. A eficácia da
irradiação para tumor microscópico tem sido demons
trada no tratamento de pacientes que receberam enu
cleação e radioterapia pós-operatória. O índice de recor
rência variou de 1% a 3%, enquanto a enucleação sozi
nha é associada ao índice de 40% (Van Miert et ai.39;
Dawson e Orr13).
O risco de malignização também deve ser consi
derado na abordagem da recorrência. A parotidecto
mia total pode ser requerida, dependendo da localiza
ção e extensão do tumor. O risco de trauma ao nervo
facial é proporcional à extensão da ressecção. Nos tu
mores benignos da glândula parótida, o risco de dis
função do nervo facial é baixo6'71014.
A probabilidade de disfunção do nervo é maior
nos tumores do lobo profundo ou quando o esvazia
mento cervical é realizado em monobloco com a pa
rotidectomia (comprometimento do ramo mandibu
lar). Portanto, nos tumores malignos que comprome
tem o nervo facial, causando disfunção ou paralisia
antes da intervenção cirúrgica, o sacrifício do nervo
facial é freqüentemente necessário para remover todo
o tumor. Entretanto, tumores malignos da glândula
parótida podem ser ressecados sem sacrifício do nervo
facial, especialmente se a função do nervo é normal
antes da cirurgia e o tumor é de baixa malignidade.
Porém, a preservação do nervo facial nem sempre se
correlaciona com a função pós-operatória normal, mes
mo quando o nervo é dissecado com grande cuidado.
As opiniões variam consideravelmente no que diz
respeito a um índice aceitável ou apropriado de dis
função facial pós-operatória. Alguns autores conside
ram a disfunção facial temporária como uma seqüela
inevitável da cirurgia da glândula parótida, enquanto
outros vêem qualquer diminuição dos movimentos do
facial como um mau resultado, refletindo negativa
mente sobre sua técnica. Mehle et ai.31 reportaram um
índice de 46% de disfunção pós-operatória imediata
em 256 pacientes tratados durante um período de 15
anos para patologias benignas. Laccourreye et al.2b rela
taram que 65% (149 em 229) dos pacientes tratados
em 25 anos apresentaram adenoma pleomórfico da
glândula parótida. A disfunção permanente ocorreu
em aproximadamente 4% de ambas as séries.
A parotidectomia total envolve exposição e ma
nipulação extensiva do nervo facial para a ressecção
do lobo profundo da glândula, e é responsável pelo
aumento no índice de disfunção do nervo facial. Nas
parotidectomias com esvaziamento cervical, o ramo
mandibular do facial é muito manipulado durante a
remoção dos linfonodos relacionados com os vasos
faciais ao longo da borda inferior da mandibula. Nas
cirurgias da glândula submandibular toda a atenção
deve ser dada para evitar trauma a essa fina e delicada
estrutura. O uso de diatermia no levantamento dos
retalhos próximos da mandibula e na dissecção do con
teúdo do trígono submandibular pode contribuir para
a lesão desse ramo.
Nos tumores da submandibular a ressecção cirúr
gica da glândula é a conduta apropriada. Três nervos
estão em direta contiguidade com a glândula subman
dibular: o ramo mandibular do nervo facial, o nervo
hipoglosso e o nervo lingual. A lesão do ramo marginal
da mandibula causa seqüela significativa: rotação inter
na e elevação do lábio superior pela ação dos múscu
los elevadores, sem haver ação antagonista dos músculos
depressores. O ramo marginal da mandibula pode ser
dividido em três porções: inicial, que se localiza no
interior da glândula parótida; intermediária, localiza
da desde a saída da glândula até a artéria facial, sempre
sob o músculo platisma; e a terminal, localizada a par
tir da artéria facial, no início subplatismal e no fim
penetrando sob os músculos depressor do ângulo da
boca e depressor do lábio inferior. Desse modo, é me
nos provável o trauma ao ramo marginal da mandibu
la em sua porção proximal; pode ocorrer nas dissec-
ções do músculo platisma e em sangramento dos va
sos faciais em sua porção intermediária, e quando o
ramo sai da posição subplatismal para chegar à face
profunda da musculatura depressora do lábio em sua
porção terminal.
A comunicação entre o ramo marginal da mandi
bula e os ramos bucais e cervicais, que podem suprir
parcialmente a musculatura desnervada, explica os ca
sos de recuperação da paralisia. O ramo marginal da
mandibula pode cruzar acima ou abaixo da artéria fa
cial. Para evitar trauma ao ramo marginal da mandibu
la, pode-se fazer a ligadura baixa da artéria e veia faciais
e rebater e suturar o coto superior por sobre o nervo

para afastá-lo da área de dissecção. O nervo lingual
está localizado na parte superior da loja submandibu
lar e, junto com o dueto submandibular de Wharton,
passa entre os músculos milo-hióideo e hioglosso e
atinge a língua (inervação sensitiva dos dois terços
anteriores da língua). A remoção da glândula subman
dibular pode ocasionar a secção do nervo lingual, ao
fazer-se a ligadura do dueto de Wharton, com conse
qüente anestesia da metade correspondente da língua
e assoalho da boca. O nervo hipoglosso é o nervo
motor para a língua, e sua lesão resulta em paralisia da
metade da língua e atrofia da musculatura correspon
dente.
Muito embora o esvaziamento cervical seletivo
seja reservado para pacientes com linfonodos palpá
veis ou para aqueles com tumor de maior risco para
metástase regional, o esvaziamento cervical seletivo
superior pode ser de valor em casos selecionados. O
papel da radioterapia é considerado como adjunto à
cirurgia. A radioterapia é geralmente indicada para
pacientes com tumores de alto grau de malignidade,
tumor avançado localmente, envolvimento do nervo
facial, metástase regional e tumor recorrente. Estudos
retrospectivos indicam que a radioterapia pós-opera
tória é benéfica. Pacientes que receberam cirurgia e ra
dioterapia pós-operatória têm sobrevida livre de tu
mor de 49% a 62% em 5 a 10 anos de seguimento,
comparados com 9,5% a 22% com cirurgia apenas. Do
mesmo modo, o controle local do tumor com cirur
gia é de 17% a 74%, e com cirurgia e radioterapia pós-
operatória, de 51% a 96% (Spiro et ai.34-36). O prognós
tico é fortemente dependente da freqüência de metás
tase. Margens cirúrgicas livres de comprometimento
neoplásico e ausência de metástase nos linfonodos re
gionais são sinais de bom prognóstico. Por outro lado,
nos tumores malignos com comprometimento do
nervo facial, a incidência de metástase é alta e o prog
nóstico é pobre11,21. Spiro et ai.34 reportaram 288 pacien
tes com câncer da parótida, sendo que 43 (15%) deles
apresentavam disfunção do nervo facial. Apenas 14%
desses 43 pacientes estavam vivos e livres de tumor no
seguimento de 5 anos.
A síndrome de Frey18 é uma complicação tardia
da parotidectomia caracterizada por dois sintomas
principais na área operada: sudorese e rubor gustati-
vos. Os pacientes podem apresentar sudorese e verme
lhidão na área operada ao estímulo gustativo ou pode
ocorrer sensação parestésica desagradável, com gotas
de suor gelado. A sudorese é o resultado da reinerva-
ção aberrante das glândulas sudoríparas na face pelas
fibras nervosas parassimpáticas do nervo óptico. A in
cidência reportada de sudorese gustativa clínica varia
Tumores das Glândulas Salivares 779
de 10% a 48%2; subelínica pode atingir incidência de
100%37. Um dos motivos dessa variação, pelo menos
em parte, repousa no fato de os estudos serem basea
dos em sintomas clínicos ou em testes objetivos.
Laage-Hellman25, em 1957, demonstrou a ocorrên
cia de 100% da síndrome com o teste de minors starch-
iodina. Os estudos atuais não confirmam este valor,
porém os testes objetivos mostraram a porcentagem de
86%. Numerosos procedimentos têm sido propostos
para o tratamento da síndrome de Frey já estabelecida.
A maioria utiliza interposição de diferentes tecidos au-
tólogos entre a pele e o leito parotídeo, mais comu
mente fáscia lata ou materiais não-biológicos. O desen
volvimento de procedimentos profiláticos durante a
cirurgia, sem aumentar o tempo e o risco cirúrgico, tem
norteado os estudos mais recentes. Dulguerov et al}b
revisaram a eficácia das barreiras sintéticas e semi-sinté-
ticas na prevenção da síndrome. Acredita-se que a inter
posição de uma barreira durante a cirurgia tem como
vantagens: (1) impedir o crescimento aberrante das fi
bras autossômicas parassimpáticas pós-gangliônicas cor
tadas da glândula parótida para as glândulas sudorípa
ras próximas; (2) proporcionar uma diminuição do pe
queno defeito estético que ocorre após parotidectomia
parcial ou total. As desvantagens são: (1) o uso dessas
barreiras teciduais requer uma segunda incisão (zona
doadora); (2) o aumento do tempo de anestesia geral e
das complicações pós-operatórias.
As medidas preventivas da síndrome de Frey po
dem ser divididas em modalidades cirúrgica e não-ci-
rúrgica, sendo que os procedimentos cirúrgicos atuam
no bloqueio das glândulas sudoríparas, como a neu-
rectomia do nervo timpânico com ou sem secção da
corda do tímpano, ou interpõem uma barreira entre o
retalho de pele descolado e o tecido salivar parotídeo
remanescente: rotação de retalho musculoaponeuróti-
co, retalho do músculo esternocleidomastóideo de
pedículo superior24 e, mais recentemente, interposição
de retalho de fáscia temporoparietal. A vantagem des
ses procedimentos é que eles usam tecido das regiões
adjacentes ao local da parotidectomia e contribuem
para minimizar a deformidade do contorno retroman-
dibular. Atualmente, a síndrome já estabelecida tem
sido abordada com modalidade não-cirúrgica: uso tó
pico de antiperspirantes (glicopirrolato a 2%); agentes
anticolinérgicos (escopolamina a 3%),19 creme anti-his-
tamínico (alumínio clorido a 20%),9 injeção de álcool
no gânglio óptico; irradiação em dose baixa e injeção
cutânea de toxina botulínica tipo A8,15-27,28. O efeito da
toxina botulínica tem duração média de 12,1 a 17,3
meses. Laskawi et al2S acumularam grande experiência
com Botox e constataram efeito médio de 17,3 meses.
780 Cirurgia de Cabeça c Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
É importante destacar que aproximadamente 100% dos
pacientes respondem ao tratamento, mas quase sem
pre há a necessidade de aplicações subseqüentes. As
barreiras cirúrgicas mais utilizadas para a prevenção da
síndrome de Frey incluem retalho muscular, fasciomus-
cular e enxerto de derme ou gordura/derme. O uso de
enxerto de derme não tem alcançado maior repercus
são devido à necessidade de uma segunda incisão na
zona doadora e ao aumento no tempo cirúrgico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Afzelius L, Cameron WR, Svensson C. .Salivary duct carcinoma:
a clinicopathologic study of 12 cases. Head Neck Surg 1987;
9:151-6.
2. Allison GR, Rappaport I. Prevention oi Frey's syndrome with
superficial museuloaponeurotie system interposition. Am JSurg
1993;766:407-9.
3. Batsakis JG, Regczi JA. The pathology of head and neck tumors
salivar)' gland. Head Neck Surg 1978;7:59-69.
4. Batsakis JG, Sucige N, el-NaggarAK. Fine-needle aspiration of
salivar)' glands: its utility and tissue cffccts. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1992;707:185-8.
5. Batsakis JG, Luna MAA,El-Naggar AK. Histopathologic grading
of salivary gland ncoplasms, II: acinic cell carcinomas. Ann
Otol Rhinol Laryngol 1990;99:929-33.
Fig. 60-2. Tumor de Warthin da
glândula parótida. A. Tomografia
computadorizada. B. Fotografia
mostrando dimensões do tumor.
C. Demarcação da incisão cutânea
em S. D. Parotidectomia superficial
com conservação do nervo facial.
6. Bears HO, Adson AM. The surgical anatomy and technic of
parotidectomy. Am J Surg 1960;95:885-96.
7. Bears OH, Chong GC. Management of the facial nerve in parotid
gland surgery. Am J Surg 1972;124:473-6.
8. Bjerkhoel A, Trobbe O. Frey's syndrome: treatment with
botulinum toxin. J Laryngol Otol 1997;777:83944.
9. Black MJM, Gunn A. The management of Frey's syndrome
with aliminium chloride hcxahydrate antiperspirant. Ann R
Coil Surg EngI 1990;72:49-52.
10. Blevins NH, Jackler RK, Kaplan MJ, Boles R. Facial paralysis
due to a benign paritid tumors. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1992; 17.9:427-30.
11. Conley JJ, Hamakcr RC. Prognosis of malignant tumors ofthe
parotid gland with facial paralysis. Arch Otolaryngol 1975;
707:39-41.
12. Dardick I, van Nostrand AWP, Phillips M J. Histogenesis of
salivary gland plcomorphic adenoma (mixed tumor) with an
evaluation of the role of the myoepithclial cell. Hum Pathol
1982;75:62-75.
13. Dawson AK, Orr JA. Long-term results of local excision and
radiotherapy in plcomorphic adenoma ofthe parotid./ Radiai
Oncol Biol Phys 1985;77:451-5.
14. DcLozier HL, Spinella MJ, Johnson GD. Facial nerve paralysis
with benign parotid masses. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;
95:644-7.
15. Dulguerov P, Quinodoz D, Cosendai G et ai. Frey syndrome
treatment with botulinum toxin. Otolaryngol HeadNeckSurg.

16. Dulguerov P, QuinodozD,Cosendai G etai. Prevention of Frey
Syndrome duringparotidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1999;725:833-9.
17. Everson JW, Cawson RA. Salivary gland tumors. A review of
2410 cases with particular reference to histological types, site,
age and sex distribution. J Pathol 1985;746: 51-8.
18. Frey L. Le syndrome du nerf auriculo-temporal. Rev Neurol
1932;2:92-104.
19. Hays LL, Nova AJ, Worsham JC. The Freysyndrome: a sim-
ple, effective treatment. Otolaryngol Head Neck Surg 1982;
90-A19-25.
20. Hunter RM, Davis BW, GrayGF, Rosenfeld L. Primary malig-
nant tumors of salivary gland origin:a 52 year review. AmSurg
1983;42:82-9.
21. Johns ME. Parotid câncer: a rational basis for treatment. Head
Neck Surg 1980;3:132-44.
22. Johns ME, Goldsmith MM. Incidence, diagnosis and classifi-
cation of salivary gland tumors. Oncology 1989;3:47-56.
23. Kaplan MJ, Johns ME. Malignant neoplasms. In: Cummings
CW. Otolaryngoly-Head and Neck Surgery. 2 ed. St. Louis:
Mosby Year Book Inc, 1993.
24. Kornblut AD, Westphal P, Miehlke A. The effectiveness of a
sternomastoid muscle flap in preventing post-parotidectomy
occurrence of the Frey'syndrome. Acta Otolaryngol 1974;
77:368-73.
25. Laage-Helman JE. Gustatory flushing and sweating after conser-
vative parotidectomy. Acta Otolaryngol 1957;4#234-52.
26. Laccourreye H, LaccourreyeO, Cauchois R et aí.Total conserva-
tive parotidectomy for primary benign pleomorphic adenoma
of the parotid gland: a 25-year experience with 229 patients.
Laryngoscope 1994;104:1.487-94.
27. Laccourreye O, Akl E, Gutierrez-Fonseca R et ai. Recurrentgus-
tatory sweating (Frey'syndrome) after intra-cutaneous injection
of botulinum toxin type A. Arch Otolaryngol HeadNeckSurg
1999;725:283-6.
Tumores das Glândulas Salivares 781
28. Laskawi R, Drobik C, Schonebeck C. Up-to-date report of bot
ulinum toxin typeA treatmentin patientswith gustatory sweat
ing (Freysyndrome). Laryngoscope 1998; 198:381-4.
29. LewisJE, Olsen KD, Weiland LH. Acinic cell carcinoma: clini-
copathic review. Câncer 1991;67:172-3.
30. McGuirt WF, Keyes Jr JW, Greven KM et ai. Preoperative iden-
tifícation of benign versus malignant parotid masses: a com-
parative studyincluding positronemission tomography. Laryn
goscope 1995;705:579-84.
31. Mehle ME, Kraus DH, Wood BG et ai. Facial nerve morbidity
following parotid surgery for benigndisease: the Cleveland Clin-
ic Foundation experience. Laryngoscope 1993;705:386-8.
32. Perzin KH, LiVolsi VA. Aciniccellcarcinomas arisingin salivary
glands: a clinicopathologic study. Câncer 1979;44:1.434-57.
33. Society of Surgical Oncology Practice Guidelines. Parotid gland
câncer surgical practice guidelines. Oncology 1997; 17:1.219-23.
34. Spiro RH, HuvosAG,Strong EW. Câncerof the parotid gland.
A clinicopathologic studyof 288 primary cases. AmJSurg1975;
103:452-9.
35. Spiro RH, Hadju SI, Strong EW. Tumors of the submaxillary
gland. Am J Surg 1976;732463-8.
36. Spiro RH, Wang CC, Montgomery WW. Carcinoma of the
parotid gland: analysis of treatment results and patterns of
failure after combined surgery and radiation therapy. Câncer
1993;77:2.699-705.
37. Sultan MR, Wider TM, Hugo NE. Frey's syndrome: prevention
with temporoparietal fascial flap interposition. Ann Plast Surg
1995;34:292-7.
38. Zurrita S, Alasio L, Tradati N ef ai. Fine-needle aspiration of
parotid masses. Câncer 1993;72:2.306-11.
39. Van Miert PJ, DawesJD, Harkness DG. The treatment of mixed
parotid tumors. A report of 183 cases. / Laryngol Otol 1968;
£2:459-68.
40. Weistein GS, ConleyJJ. Adenoid cystic carcinoma of the parot
id gland: a reviewof surgical management with reference to the
facial nerve. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;$>&845-7.
 Traqueotomia: Indicações,
Técnicas e Complicações
Robert Thomé
Daniela Curti Thomé
Hélio Kaiuakami
INTRODUÇÃO
A palavra traqueotomia originou-se de duas palavras
gregas, significando "cortando a traquéia". Traqueoto
mia é a incisão praticada na traquéia, e traqueostomia
é a abertura da traquéia seguida da introdução de uma
cânula no seu interior, com o fim de estabelecer uma
comunicação com o meio exterior. Com relação à eti
mologia, traqueotomia significa uma incisão ou aber
tura da traquéia, sem envolver permanência. Traqueos
tomia é a criação cirúrgica de uma abertura temporá
ria ou permanente na traquéia, com a mucosa traqueal
sendo trazida em continuidade com a pele. Muito
embora exista na literatura considerável discussão com
relação ao uso dessas duas palavras, muitos autores con
tinuam a usá-las de modo intercambiável. Neste estudo,
por motivo de exatidão, o termo traqueostomia é usa
do somente quando a mucosa da traquéia é suturada à
pele do pescoço. A abertura na traquéia é um procedi
mento tão antigo quanto a própria história da medici
na, com desenvolvimento dos aspectos técnicos du
rante a primeira metade do século XIX, de um começo
primitivo a uma condição muito próxima da presen
te. Como todo procedimento cirúrgico, a técnica de
traqueotomia passou por vários estágios de desenvol
vimento: introdução da técnica à comunidade cirúrgi
ca; experimentação e pesquisa da técnica; desenvolvi
782
mento da técnica; reavaliação da técnica e seus resulta
dos; estágio final de padronização com definição das
indicações da técnica e análise dos resultados obtidos
frente aos previstos. Sob o ponto de vista cronológi
co, o desenvolvimento da traqueotomia pode ser divi
dido em cinco períodos:
• Período de lenda - 2000 a.C. a 1546 d.C.
• Período de medo — 1546 a 1833.
• Período de drama - 1833 a 1932.
• Período de entusiasmo — 1932 a 1965.
• Período de racionalização —de 1965 até o presente.
Período de Lenda
Tem sido sugerido que a traqueotomia foi praticada
por egípcios há 3.000 anos a.C, conforme revelam ma
nuscritos antigos, feitos em papiro egípcio. O livro
sagrado dos hindus, Rig Veda, descreve a traqueoto
mia entre 1000 e 2000 a.C. A Alexandre, O Grande (10
a.C.) é reputado ter aberto, com a ponta de seu pu
nhal, a traquéia de um soldado dado como morto de
vido a obstrução respiratória causada por corpo estra
nho15. Historicamente, Aretaeus, (81-138 a.C.) e Ga-
len, médico grego (130-200 a.C), foram os primeiros a
escrever a respeito da traqueotomia, creditando a As-
clepiades de Bithnia (124-156 a.C), médico grego que

migrou para Roma, a realização da primeira traqueo
tomia eletiva, em 100 a.C, para o alívio do que foi
reconhecido posteriormente como obstrução da via
respiratória14.
Período de Medo
A traqueotomia era praticada por alguns poucos cirur
giões com o risco de suas reputações, porque era asso
ciada com alta mortalidade. Antônio Moussa Brasavo-
la3 (1500-1555) realizou laringotomia em 1546 e, mais
tarde, no mesmo século, Sanctorius29 (1561-1636) dei
xou um trocarte em um ferimento traqueal por 3 dias.
A primeira traqueotomia com sucesso em criança foi
aparentemente realizada no início de 1600 para alívio
de obstrução respiratória. Nicholas Habicot (1550-
1624), em 1620, registrou quatro casos de sucesso de
traqueotomia. Fabricius31 descreveu a traqueotomia
com detalhes magníficos. Casserius4, no século XVI,
ilustrou a traqueotomia de maneira sem paralelo até
hoje. A traqueotomia era realizada somente em situa
ções de emergência em conseqüência de insuficiência
respiratória aguda. Esse procedimento era condenado,
considerado perigoso e irresponsável até o início do
século XIX. Gary K. Thomas15 encontrou apenas 12
casos de traqueotomia realizados com sucesso até 1825.
Período de Drama
A traqueotomia era realizada somente em situações de
emergência, devidas a obstrução respiratória aguda.
Durante a primeira metade do século XIX, os aspectos
técnicos da traqueotomia estavam ainda sendo desen
volvidos. As traqueotomias eram realizadas sem anes
tesia, em posição sentada ou deitada, e a técnica opera-
tória variava grandemente. A história da traqueotomia
no século XIX é seguramente também a história da
difteria. Em 1807, um sobrinho de Napoleão Bona-
parte morreu de difteria. Napoleão ofereceu uma gran
de recompensa por novos conhecimentos a respeito
da doença, o que originou o clássico trabalho de Bre-
tonneau2, da escola francesa, de combate à obstrução
da via aérea com base na traqueotomia, que permane
ceu como prática padrão na França por três quartos
do século. Armand Trousseau34 (1801-1867), em 1833,
reportou que 25% de 200 crianças traqueotomizadas
por difteria sobreviveram. Guersant11, em 1835, no
tou que as traqueotomias não apresentavam maior
sucesso na difteria porque precauções posteriores não
eram tomadas para assegurar suas vantagens. Argumen
tava que a mera realização da traqueotomia não cons
Traqueotomia: Indicações, Técnicas e Complicações 783
tituía, isoladamente, uma cura, e que o sucesso depen
dia essencialmente de todos os meios empregados para
facilitar o acesso livre do ar por meio de uma cânula
larga, adaptada para favorecer a remoção das falsas
membranas. Craigie7, em 1828, praticou, com o seu
canivete, uma incisão vertical nos dois primeiros anéis
traqueais de um paciente que estava morrendo de su-
focação causada por um abscesso cervical. Craigie7 in
seriu duas penas ocas de escrever como substituto da
cânula de traqueotomia. Essas penas tornavam-se obs
truídas intermitentemente e havia muita tosse, mas aos
poucos a respiração do paciente tornou-se mais fácil.
Tudo corria bem até que o assistente que segurava a
vela para iluminação desmaiou, a vela apagou, as pe
nas escaparam da ferida e o paciente tornou-se nova
mente sufocado até que as penas foram achadas e reco
locadas. Felizmente o abscesso se rompeu, o pus foi
expectorado e deglutido, o abaulamento do pescoço
diminuiu e a ferida na traquéia permaneceu aberta o
bastante para o paciente recuperar a respiração. Du
rante a primeira metade do século XIX, aspectos da
técnica da traqueotomia estavam ainda sendo desen
volvidos. As condições sob as quais a traqueotomia
era praticada eram apavorantes: não havia iluminação
adequada, os pacientes estavam acordados e se deba
tiam e não havia cânulas padrões, que tendiam a ser
curtas, retas e causavam grande reação irritativa à tra
quéia. Não havia aspiradores, e os cirurgiões corajosos
sugavam com a boca a ferida e freqüentemente sucum
biam da difteria de que os pacientes sofriam. Letixe-
rant22 descreveu a técnica recomendada por Joseph
Claude Anthelme Récamier (1774-1825) na qual, após
incisar a pele e expor a traquéia, esta última só deveria
ser aberta 12 a 24 horas depois de assegurado que todo
sangramento tinha cessado. Guersant e Trousseau35 des
creveram uma técnica cirúrgica corajosa, compreenden
do a imediata abertura da traquéia. Perfuração da pare
de traqueoesofágica era regularmente descrita. O ter
mo broncotomia era muito comum e englobava tan
to traqueotomia como laringotomia; esses três termos
eram usados e nem sempre facilmente distinguíveis
uns dos outros. Certamente ocorreram numerosos ca
sos de divisão da membrana tireoióidea e de traqueo
tomia alta que comprometeram a cartilagem cricóide,
com conseqüente separação laríngea. Foi reconhecido
que, na difteria, a traqueotomia devia ser mais baixa,
mas ela era difícil de ser realizada e o istmo da glându
la tireóide era um problema; as veias ingurgitadas, um
incômodo; os vasos braquiocefálicos, um perigo; e, em
crianças, a traquéia era por vezes difícil de ser encon
trada. Por volta da metade do século, os maiores avan
ços incluíram a necessidade de limpar a cânula, o de-
784 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
senvolvimento de uma cânula de traqueotomia dupla
e de flange (aba em cada extremidade da cânula) por
meio da qual se prendia a cânula no lugar. Na difteria,
a traqueotomia era mantida por 8 a 10 dias, embora o
período variasse de 4 a 50 dias, mas em processos crô
nicos da laringe o período era mais longo. Solis Co-
hen30 comentou a respeito da corrosão lenta das cânu-
las metálicas e observou que alguns pacientes deixa
vam de trocar a cânula por muitos anos. Em 1879, ele
descreveu um paciente que usou a cânula de traqueo
tomia por 40 anos e outro por 46 anos. Jackson19, em
1909, procurou padronizar as indicações, a técnica ci
rúrgica da traqueotomia e o formato das cânulas,
tornando o procedimento seguro, práticoe relativamente
simples (reduziu a mortalidade operatória de 25% para
2%). A traqueotomia passou a ser vista como um proce
dimento de bases sólidas, ganhando maior aceitação.
Período de Entusiasmo
Este período caracterizou-se pelos argumentos "em
dúvida a respeito da necessidade ou não da traqueoto
mia, faça-a" ou "o momento para a realização da tra
queotomia é quando pela primeira vez se pensa nela".
As indicações se ampliaram: para poliomielite (entre
1930 e 1940), para aspirar secreções traqueobrônquicas
e para tetânicos curarizados. Na epidemia de poliomie
lite, na década de 1950, Galloway11, em 1943, realizou
traqueotomia em paciente com poliomielite para aspi
rar secreções traqueobrônquicas e para auxiliar o trata
mento da paralisia respiratória secundária (respiração
com pressão positiva intermitente através de cânulas
de traqueotomia com euff nos pacientes que estavam
nos pulmões de aço). Com a introdução de aparelhos
de pressão positiva, em 1950, o número de traqueoto
mias para ventilação prolongada aumentou dramati
camente, dado o desenvolvimento de técnicas para os
cuidados pulmonares em UTI.
Período de Racionalização
Representou o estágio final de padronização da técni
ca, com definição de suas indicações, planejamento
cirúrgico, cuidados a serem tomados, avaliações dos
benefícios e possíveis complicações da traqueotomia.
Modificações da técnica cirúrgica da traqueotomia têm
sido propostas para diminuir a morbidade associada
com o procedimento. Adicionalmente, as traqueoto
mias passaram a ser grandemente auxiliadas pela intu-
bação endotraqueal ou pela passagem de um broncos-
cópio rígido, antes do início do procedimento. Os
enormes progressos da cirurgia tornaram a traqueoto
mia um procedimento relativamente simples e roti
neiro, com o índice de complicações variável prova
velmente refletindo a experiência do cirurgião, as ca
racterísticas do paciente, a técnica cirúrgica e os cuida
dos pós-operatórios. A traqueotomia tornou-se um
procedimento freqüentemente realizado no paciente
crítico, internado em UTI, em geral instável hemodi-
namicamente, coagulopata e transportado com difi
culdade para a sala cirúrgica. Isso levou à evolução das
técnicas de traqueotomia à beira do leito (bedside tra-
cheostomy), como a traqueotomia percutânea e a trans-
laríngea. Em adição ao alívio da obstrução respirató
ria alta, as indicações para a traqueotomia se amplia
ram: ventilação assistida prolongada, proteção da via
aérea, necessidade de melhor higiene pulmonar e eli
minação do espaço morto. As vantagens e desvanta
gens da intubação endotraqueal versus traqueotomia
tornam-se muito discutidas. Os benefícios da traqueo
tomia sobre a intubação incluem ajuda no desmame
do aparelho de ventilação, diminuição do espaço mor
to, maior conforto, possibilidade de fonação, contro
le mais seguro da via aérea e acesso mais fácil para aspi
ração das secreções.
INDICAÇÕES
Por quase 2.000 anos o objetivo principal da traqueo
tomia foi quase que exclusivamente a desobstrução
respiratória aguda ou crônica. No início de 1940, quan
do foi defendida em pacientes com poliomielite, o
conceito de traqueotomia para manter ventilação al-
veolar adequada e remover as secreções traqueobrôn
quicas tornou-se apreciado. As indicações incluem qual
quer condição que cause insuficiência respiratória (de
créscimo do p02):
• Obstrução respiratória alta, usualmente devida a
trauma, tumor, corpo estranho ou obstrução do
trato respiratório baixo conseqüente ao acúmulo de
secreções. Na presença de insuficiência respiratória
com alterações significativas dos gases sangüíneos,
ocorrem hipoxia e hipercapnia. A hipoxia determi
na, dependendo da gravidade da obstrução, pertur
bação do raciocínio, instabilidade motora, taquicar-
dia, aumento da pressão sangüínea; com piora da
hipoxia, seguem-se bradicardia, depressão miocárdi-
ca e choque. A cianose ocorre quando a concentração
de hemoglobina reduzida nos capilares é > 5g/dl,
notada nos lábios, nas mucosas e nos leitos das
unhas. A hipoventilação resulta em aumento da
pC02, causando acidose respiratória (hipercapnia).

A hipercapnia devida à insuficiência respiratória
aguda determina distúrbios progressivos da função
do sistema nervoso central: apreensão, confusão,
sonolência, coma e morte. São freqüentes taquicar-
dia e sudorese. O paciente hiperventila na tentativa
de compensar a acidose, forçando um aumento do
trabalho muscular, com conseqüente acidose meta-
bólica. Considerando a fisiopatologia, os parâme
tros gasométricos para indicação da traqueotomia
incluem: p02 < 50 e pC02 > 55 (desde que o paciente
não seja portador de doença pulmonar obstrutiva
crônica). Obstrução respiratória aguda requerendo
traqueotomia pode ocorrer em uma variedade de pa
tologias, como intoxicação por droga, trauma da
cabeça, pescoço ou tórax, cirurgia eletiva, distúrbi
os neuroparalíticos, pneumonia e infecção.
• Distúrbios nos fatores mecânicos da respiração com
transmissão neuromuscular envolvendo músculos
respiratórios, como na poliomielite, miastenia grave
e doenças desmielizantes; depressão do centro respi
ratório (sedação, trauma cerebral, pressão intracrania
na aumentada); doenças que resultam em restrição
da parede torácica, como cirurgia torácica, trauma ou
enfisema pulmonar: a traqueotomia oferece um meio
efetivo para ventilação assistida prolongada.
• Acúmulo das secreções traqueobrônquicas: permite
aspiração de secreções acumuladas na árvore traqueo-
brônquica. Jackson20, em 1911, reconheceu que um
paciente podia asfixiar-se em suas próprias secreções.
Quando a capacidade de expectoração está prejudi
cada por quadro cardíaco congestivo, trauma, ede
ma pulmonar, doença pulmonar crônica ou doença
bulbar secundária a insuficiência cerebrovascular
complicada por pneumonia após hospitalização
prolongada, cirurgia ou dores fortes, torna-se neces
sário controlar o volume das secreções acumuladas
na via respiratória inferior através da traqueotomia.
Inabilidade de tossir é resultado de coma, debilida
de ou interferência no trajeto do nervo. O acúmulo
de secreções nos brônquios e alvéolos interfere na
troca gasosa, diminuindo a p02 dos órgãos e crian
do a condição conhecida como hipoxemia. Quan
do o cérebro é privado de oxigênio, ocorre rápida
perda de consciência. A hipoxemia é seguida por
permeabilidade capilar aumentada, com subseqüen
te prejuízo para órgãos vitais. Associada com hipo
xemia e igualmente importante é a hipercapnia, con
dição resultante da má função ventilatória, da falta
de transferência de C02 da circulação venosa alveo-
lar e aumento de pC02 nos líquidos orgânicos com
acidose. O aumento de C02 no sangue arterial su-
perestimula o centro respiratório, aumenta o ede
Traqueotomia: Indicações, Técnicas e Complicações 785
ma cerebral e causa agitação, confusão e depressão
respiratória com parada. A combinação de hipoxe
mia e hipercapnia produz uma baixa do pH no san
gue (acidemia): A menos que revertidos, esses fato
res levam à asfixia. Em doenças que requerem trata
mento prolongado, a traqueotomia pode prover um
meio mais fácil e seguro para assistência ventilató
ria, eliminar espaço morto, permitir freqüente e ade
quada aspiração das secreções traqueobrônquicas e
evitar aspiração de secreções orais e gástricas.
Na presença de dificuldade respiratória resultante
de trauma da laringe, não há coincidência de opiniões
quanto à melhor maneira de desobstruir a via aérea, se
por intubação endotraqueal ou traqueotomia. A tra
queotomia sob anestesia local é melhor do que a intu
bação laringotraqueal no trauma agudo da laringe, em
especial quando não é possível determinar rapidamen
te a extensão das lesões. A intubação endotraqueal é
perigosa porque pode acrescentar trauma, provocar
falso trajeto ou romper uma via aérea tênue. A traque
otomia desobstrui a via aérea e salva o paciente; anula
o inconveniente do esfíncter glótico fechado, impe
dindo a progressão do enfisema; coloca a laringe em
repouso e permite aspirar o sangue que se acumulou
nas vias aéreas inferiores. Além disso, sempre que pos
sível, no mesmo ato cirúrgico da realização da traque
otomia, deve-se aproveitar para a reparação anatômica
das estruturas comprometidas da laringe. A menor
dúvida a respeito da necessidade ou não de traqueoto
mia, não se deve hesitar em fazê-la. É importante que a
traqueotomia seja praticada baixa, tão longe quanto
possível da área traumatizada, para evitar trauma adi
cional e infecção.
TÉCNICA CIRÚRGICA
A traqueotomia pode ser um procedimento de emer
gência ou eletivo, sendo mais bem realizado no centro
cirúrgico, onde recursos apropriados estão à disposição
do cirurgião. Em uma situação de urgência, entretanto,
pode ser necessário traqueotomizar o paciente imedia
tamente, sem instrumentos cirúrgicos apropriados e sob
as mais difíceis circunstâncias. A traqueotomia de ur
gência pode ser evitada em um hospital equipado pelo
estabelecimento de uma via aérea permeável por meio
de intubação endotraqueal ou passagem de broncoscó-
pio rígido. A traqueotomia de urgência é desse modo
convertida em uma traqueotomia eletiva e programada.
Se essa conduta não está disponível e há um perigo
eminente de asfixia, uma operação de emergência deve
ser realizada mesmo longe do ambiente hospitalar.
786 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos c Traumatismos de Pescoço)
TRAQUEOTOMIA DE EMERGÊNCIA
Está indicada para alívio da obstrução respiratória aguda
bastante grave. Se não foi possível a intubação endo
traqueal, traqueotomia de urgência é necessária. Ano-
xia determina morte em aproximadamente 4 a 5 mi
nutos. A traqueotomia de emergência deve ser realiza
da em 2 a 3 minutos. Como tática para ganhar tempo
pode-se puncionar a membrana cricotireóidea com
uma agulha grossa na qual é adaptado oxigênio, com
os cuidados necessários para evitar pneumotórax.
TÉCNICA DE JACKSON
Muito embora o paciente com grau severo de obstru
ção da laringe não consiga assumir a posição supina e
nem suporte muita manipulação, sua cabeça deve ser
estendida o mais possível, para trazer a traquéia cervi-
cal para mais perto da superfície. A cartilagem cricói-
de e os músculos esternocleidomastóideos são identi
ficados por palpação. O polegar e o terceiro dedo da
mão esquerda deprimem os músculos esternocleido
mastóideos para fixar a laringe e proteger os grandes
vasos. A mão direita segura o bisturi e executa uma
incisão vertical, indo da cartilagem tireóide à fúrcula
esternal. Essa incisão é aprofundada enquanto o dedo
indicador da mão esquerda procura identificar, por
Fig. 61-1. Traqueotomia de emergência de Jackson: posicionamento da mão esquerda; o bisturi, segurado na mão direita, secciona os
tecidos pré-traqueais até penetrar a traquéia, guiado pelo indicador da mão esquerda.
palpação, os anéis traqueais. O bisturi usa esse dedo
como um guia, incisando o segundo e terceiro anéis
traqueais verticalmente (Fig. 61-1). Os músculos ou o
istmo da glândula tireóide são raramente identifica
dos. O cabo do bisturi é interposto na incisão traqueal,
separando as duas metades, para permitir a passagem
do ar. Após uma respiração satisfatória ter sido restau
rada, uma tentativa é feita para controlar o sangramen-
to por tamponamento, por compressão ou ligadura
dos vasos. Deve ser enfatizado que tal cirurgia de emer
gência vincula um certo número de perigos inerentes
e complicações. A abertura abaixo do terceiro anel tra
queal deve ser evitada devido ao aprofundamento da
traquéia, com aumento do risco de pneumotórax e
pneumomediastino.
CRICOTIREOTOMIA
Consiste em identificar e incisar a membrana cricoti
reóidea até penetrar o lume da laringe, alargar essa in
cisão e colocar uma sonda endotraqueal ou cânula de
traqueotomia na traquéia (Fig. 61-2). Essa membrana é
muito próxima da pele, de fácil localização por tratar-
se de elemento anatômico de limites bem definidos,
relativamente avascular e localizada acima do istmo
da glândula tireóide. Muito embora controversa, a cri-
cotireotomia pode ser um procedimento útil para o

Fig. 61-2. Cricotireotomia: o lume da via aérea abordado pela
membrana tireoióidea (se/a).
tratamento da obstrução aguda da via aérea superior,
quando esta não pôde ser obtida pela via da laringe e
uma traqueotomia de urgência não pôde ser realizada
com segurança. A cricotireotomia pode ser efetuada
de três maneiras: usando-se um cateter intravenoso, um
cateter especial, denominado cricotireótomo, ou um
procedimento cirúrgico convencional. A posição para
todas as variantes técnicas é a mesma com o paciente
em posição supina, cabeça estendida e o espaço crico-
tireóideo palpável. Um coxim pode ser colocado sob
os ombros para estender o pescoço e prover melhor
exposição.
1. Cateter intravenoso: um cateter intravenoso de cali
bre 14 é inserido na linha mediana do espaço crico-
tireóideo até que ar seja aspirado, indicando entra
da na via aérea. O cateter é então direcionado 45
graus inferiormente e avançado na traquéia. Caso o
espaço cricotireóideo não possa ser bem sentido,
mas os anéis traqueais sim, a agulha pode ser inseri
da entre estes (ligamento anular).
2. Cricotireótomo: a técnica de inserção é similar à do
cateter intravenoso, exceto pelo fato de o cricotire
ótomo ser angulado inferiormente. Pode ser neces
sária uma incisão da pele se o trocarte for muito
rombo c de difícil inserção.
3. Procedimento cirúrgico clássico. Raramente o crico
tireótomo está disponível em um dado momento. A
cricotireotomia é usualmente realizada com qualquer
instrumento disponível para cortar a pele e a mem
brana e penetrar a via aérea. Os instrumentos requeri
dos são bisturi, um hemostático e um tubo endotra
queal ou cânula de traqueotomia. O cirurgião fixa as
Traqueotomia: Indicações, Técnicas c Complicações 787
carruagens tireóide e cricóide entre o polcgar e o dedo
médio da mão esquerda (mão não-dominante), en
quanto que o dedo indicador identifica o espaço cri
cotireóideo. Duas variantes de técnicas podem ser
usadas: na primeira, o bisturi é inserido perpendicu
larmente ou em ângulo inferior através da membra
na cricotireóidea. Um hemostático ligeiramente aber
to é introduzido ao redor da lâmina do bisturi em
direção ao interior da traquéia, alargando a incisão.
O bisturi é trocado por uma cânula de traqueotomia
ou tubo endotraqueal. Na segunda variante técnica, é
praticada incisão horizontal através da pele e da mem
brana cricotireóidea, paralela ao anel traqueal, procu
rando não lesar a artéria cricotireóidea. A abertura na
membrana cricotireóidea é então ampliada e inserida
uma cânula apropriada. Maior sangramento pode ser
esperado com a incisão horizontal, porque veias po
dem ser cortadas nessa área. Após a cricotireotomia,
uma traqueotomia no local correto é executada den
tro de 24 a 48 horas, se ainda for necessária. Um risco
aumentado de estenosc subglótica existe se a cânula
permanece acima da cartilagem cricóide por longo
período de tempo.
COMPLICAÇÕES
• Hemorragia
• Trauma de estruturas adjacentes
• Infecção
• Enfisema subeutâneo (se o ar é insuflado com o
cateter fora da traquéia)
• Pneumotórax
• Estenose da região subglótica
Traqueotomia Eletiva
TRAQUEOTOMIA CLÁSSICA OU
CONVENCIONAL
Consiste na traqueotomia programada realizada na sala
cirúrgica, sob condições ideais de iluminação, assistên
cia e equipamentos, sem a confusão e a pressão de uma
emergência. Essa técnica pressupõe que uma sonda
endotraqueal tenha sido inserida ou que a obstrução
da laringe não seja tão importante. Sedação pré-opera-
tória tem efeito depressivo no centro respiratório e
não deve ser usada em pacientes com dificuldade res
piratória grave. A anestesia local é o método de esco
lha para traqueotomia eletiva. A anestesia geral é con
tra-indicada a pacientes com dificuldade respiratória,
a não ser que intubação endotraqueal tenha sido reali
zada. O paciente é colocado em decúbito dorsal com
788 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
coxim transverso sob os ombros e com a cabeça apoi
ada na posição de hiperextensão do pescoço. Procede-
se à assepsia da área com uma tintura anti-séptica. Uti
liza-se anestesia local com solução de lidocaína a 2%
com adrenalina, infiltrada nos tecidos anteriores à tra
quéia, desde a borda inferior da cartilagem cricóide
até a fúrcula esternal. A incisão vertical ao longo da
linha mediana do pescoço interessa pele e tecido celu
lar subcutâneo. Essa incisão é o acesso mais direto,
requerendo menor dissecção dos retalhos e devendo
ser longa o bastante para uma exposição ampla. Em
circunstâncias especiais, com o paciente intubado,
pode-se optar por incisão horizontal, dois dedos aci
ma da fúrcula esternal; no entanto, em situações de
emergência, quando controle rápido da via aérea é ne
cessário, o resultado estético torna-se de menor consi
deração. A partir dessa incisão, e mantida estritamente
na linha mediana, promove-se a dissecção entre os
músculos infra-hióideos, aprofundada através da ca
mada superficial da fáscia cervical profunda. Esses
músculos são afastados lateralmente, usando-se afasta-
dores em ângulo reto. O istmo da glândula tireóide é
afastado superiormente por elevação da fáscia pré-ver-
tebral ou seccionado entre pinças, para permitir expo
sição adequada da superfície anterior do segundo ao
quarto anel traqueal. Um a 2ml de lidocaína 2% são
instilados no lume da traquéia através de ligamento
anular, para suprimir o reflexo da tosse quando a tra
quéia for aberta e a cânula de traqueotomia colocada.
Um gancho é passado na posição em que será realiza
da a abertura traqueal, para elevar e fixar a traquéia.
Com um bisturi, um segmento circular é ressecado da
parede anterior da traquéia, incluindo porções do se
gundo e terceiroanéis traqueais (Fig. 61-3). Seo paciente
está intubado, o cuffé desinsuflado e o tubo lenta
mente tracionado para uma posição acima do local
onde a traquéia será aberta. Uma cânula de traqueoto
mia, do mesmo diâmetro da janela criada, é introduzi
da com mandril ou obturador, sob visão direta, no
interior da traquéia. O mandril é rapidamente removi
do ou expelido pela tosse do paciente, para permitir
que o ar passe pela cânula. Se a cânula de traqueoto
mia tem cuff, ele é insuflado logo após a cânula ter
sido posicionada. A ponta da cânula não deve tocar a
parede da traquéia; se isso ocorrer, provocará muita
tosse e trauma. Se a traquéia não pode ser exposta por
causa de um tumor, sua posição deve ser determinada
por palpação. Com o dedo indicador como guia, uma
incisão vertical é feita na parede anterior, e as bordas,
afastadas para inserção da cânula. As partes superior e
inferior da incisão cutânea são aproximadas por sutu-
ras, sem fechar completamente a pele ao redor da câ
nula de traqueotomia, para permitir drenagem adequa
da do ar para a superfície, e não para os tecidos. Um
dreno de Penrose é colocado diretamente abaixo da
cânula, profundo na ferida, para direcionar o ar para
fora, secado e removido 24 horas mais tarde. O cadar-
ço da cânula é amarrado com nó duplo. Curativo com
gaze é colocado para proteger a pele contra o trauma
da cânula e das secreções. A traqueotomia eletiva é
considerada um procedimento seguro, cujo índice de
complicação varia de 6% a 66%. Uma variante da téc
nica da traqueotomia eletiva é a sutura da pele à mu
cosa traqueal: a pele adjacente do pescoço é afinada,
avançada em direção à traquéia e suturada às bordas
seccionadas da mucosa da traquéia para confecção de
uma traqueotomia (Fig. 61-4).
A escolha do tipo de incisão da traquéia é uma
etapa importante da técnica, mas muito controverti
da23. Várias incisões foram idealizadas para a aborda
gem ao lume da traquéia: retirada de um segmento
circular, retalho em U (retalho em dobradiça) de base
superior ou inferior e incisão vertical ou em H deitado
(Fig. 61-5). A retirada de um segmento circular tem sido
por nós adotada. Bjork1, em 1960, advogou a incisão
em U, criando um retalho traqueal, de pedículo inferi
or, que é suturado à pele. Esse retalho reduz as compli
cações da descanulização acidental por tornar a recolo-
caçãoda cânula mais segura. A sua desvantagem é a fístula
traqueocutânea. Outra incisão é em H deitado: incisões
paralelas no espaço intercartilaginoso acima e abaixo
do segundo ou terceiro anel traqueal; essas incisões são
unidas por uma outra, através do anel cartilaginoso, na
linha mediana, criando retalhos em dobradiça de pedí
culo lateral. Em crianças, existe algum consenso na pre
ferência da incisão vertical no segundo e terceiro anéis
(a cartilagem traqueal não é ressecada) com colocação
de duas suturas-guias, passadas pelo pericôndrio, uma
de cada lado da abertura traqueal, fixadas com fita ade
siva no tórax3-12,26,36 (Fig. 61-6). Essas suturas servem
como guia em caso de descanulização acidental e são
retiradas após a primeira troca de cânula. Uma vez que a
incisão traqueal tenha sido feita, a traquéia pode ser es
tabilizada segurando-se a borda superior da abertura tra
queal com um gancho. A cânula de traqueotomia, pre
viamente selecionada no tamanho adequado, com base
fundamentalmente na idade e no sexo do paciente, é
introduzida no orifício traqueal.
O fechamento da traqueotomia é praticado por
aproximação simples das bordas após um descolamento
amplo da pele vizinha (sem tensão na sutura, motivo
de deiscência ou alargamento cicatricial) ou zetaplas-
tia. No fechamento direto por afrontamento das bor
das, a pele em torno da traqueotomia é incisada em
 Traqueotomia: Indicações, Técnicas e Complicações 789

:) /"\ r\ \
V." NJl í--/ \í Vi

'•; i : -«/

Fig. 61-3. Traqueotomia eletiva. A. Hiperextensão da cabeça pela colocação de coxim transverso sob os ombros. B. Infiltração com
lidocaína a 2%desde a cartilagem cricóide até a fúrcula esternal. C. Incisão cutânea vertical. D. Dissecção na linha média e afastamento
lateral dos músculos infra-hióideos. E. Secção do istmo da glândula tireóide e exposição da parede anterior da traquéia. F. Incisão circular
da traquéia.
790 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)

Fig. 61-4. Traqueotomia: sutura da mucosa da traquéia à pele do pescoço.

Fig. 61-5. Tipos de incisão na traquéia: (A) circular; (B e C) U de pediculo inferior (retalho em dobradiça); (D) vertical; (E e F) H deitado.

Fig. 61-6. Fios-guias fixados externamente à pele por fita adesiva.


toda sua extensão, e os retalhos criados são descola
dos, dobrados em direção à linha média e suturados
em dois planos, pele e subcutâneo (a pele fica voltada
para o lume). Quando o fechamento direto não é re
comendado, dada a tensão excessiva na linha de sutu
ra, uma zetaplastia deve ser planejada.
TRAQUEOTOMIA PERCUTÃNEA
DILATACIONAL
Em muitas instituições, todas as traqueotomias são
realizadas no centro cirúrgico. Esse fato vincula o
perigo do transporte do paciente crítico da UTI para
a sala cirúrgica. Por essa razão, a traqueotomia à beira
do leito cama (bedside tracheostomy) passou a ser
uma opção atrativa 13'17>37. Recentemente, a traqueo
tomia percutãnea foi introduzida como uma técnica
alternativa para traqueotomia eletiva clássica no pa
ciente intubado. Desde 195528>29'33, várias técnicas
cirúrgicas vêm sendo desenvolvidas, porém a descri
ta por Ciaglia et ai.5'6 tem sido a mais seguida: aneste
sia local ou geral; na anestesia geral, o tubo endotra
queal é tracionado e posicionado acima do local da
traqueotomia proposta; um trocarte ou uma agulha
com bainha externa de teflon é introduzido pela pele
na traquéia ao nível do primeiro ou segundo liga-
mento anular; após aspirar o ar para confirmar o po
sicionamento anatômico correto do trocarte, 3 a 5ml
de lidocaína a 2% são instilados no lume traqueal; a
agulha é removida e um fio-guia é colocado através
da bainha de teflon; um dilatador-punção é inserido
numa miniincisão de lcm, feita na posição do orifí
cio de entrada da agulha; um cateter de plástico é
Fig. 61-7. Traqueotomia percutãnea dilatacional. A. Fio-guia emformato de J no interior do lume traqueal, introduzido através de uma
agulha outrocarte. B.Posicionamento do catetercom fio-guia. C. Fio-guia e dilatador dentro do lume traqueal. D.Cânula detraqueotomia
em posição.
Traqueotomia: Indicações, Técnicas e Complicações 791
colocado envolvendo o fio-guia, para aumentar sua
firmeza e facilitar a introdução do dilatador; o traje
to é progressivamente alargado com uma série de di-
latadores, para permitir a colocação da cânula de tra
queotomia (Fig. 61-7). O emprego do fibrolaringos-
cópio tem sido advogado para evitar trauma e asse
gurar a correta posição da abertura traqueal. Essa téc
nica era considerada com ceticismo, dada a incidên
cia inaceitavelmente alta de complicações. Atualmen
te, diversos autores consideram a traqueotomia per
cutãnea um método melhor do que através da técni
ca cirúrgica clássica. O método tem sido considera
do por esses autores um procedimento simples, bas
tante seguro, principalmente quando realizado com
orientação de fibroscópio, e vantajoso em pacientes
intubados na UTI. O posicionamento correto do
cateter é fator determinante de baixa incidência de
complicações. A traqueotomia percutãnea é contra-
indicada a pacientes obesos, com cartilagem traqueal
calcificada, a pacientes não-intubados ou com câncer
de cabeça e pescoço, com glândula tireóide aumenta
da, cartilagem cricóide não-palpável e cirurgia prévia
do pescoço. A traqueotomia tem-se tornado uma prá
tica comum dentro de muitas UTI, mas trabalhos
recentes têm destacado seu potencial para complica
ções: posicionamento extratraqueal do dilatador, per
furação do esôfago, perda da posição do fio-guia in-
tratraqueal, sangramento volumoso e infecção.
TRAQUEOTOMIA TRANSLARÍNGEA
Fantoni e Ripamonti10, em 1995, introduziram uma
nova técnica de traqueotomia, conhecida como tra-
792 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
queotomia translaríngea. Nessa técnica, através de uma
agulha introduzida na traquéia pela parte anterior do
pescoço, um fio-guia é passado e, com a ajuda de fi-
broscópio, é apanhado, puxado através da laringe e
exteriorizado pela boca. O fio é então conectado a um
cone de plástico flexível, com uma ponta de metal
penetrante, atado a uma cânula de traqueotomia. O
conjunto cone/cânula é então tracionado através da
cavidade oral, laringe e traquéia, exteriorizando no pes
coço, com o cirurgião puxando o fio com uma mão e
contrapressionando a parede do pescoço com os de
dos da outra mão. Quando o cone e parte da cânula
emergem, a cânula é separada do cone, tornada reta e
perpendicular à pele, rodada 180 graus e avançada in
feriormente em direção à traquéia, para o posiciona
mento adequado. Segundo relatos, a traqueotomia
translaríngea tem muito poucas complicações e míni
ma perda de sangue.
Deve-se ter cautela ao realizar-se a traqueotomia
percutãnea ou translaríngea. Nem todos os pacientes
podem ser eleitos para sua realização. A correta sele
ção é fundamental para o sucesso desses tipos de tra
queotomia.
Cânulas
As cânulas são metálicas ou de material maleável e têm
a finalidade de manter a comunicação do lume traqueal
com o exterior. A seleção da cânula traqueal depende
do motivo pelo qual foi realizada a traqueotomia. Uma
larga coleção de cânulas deve estar disponível para que
uma dentre elas preencha os requisitos de determinado
caso em particular. Chevalier Jackson e seus discípulos
contribuíram para o uso de níquel ou prata como mate
rial inerte para a confecção da cânula e na determinação
da sua curvatura e da necessidade de uma cânula inter
na. Nos últimos 20 anos, entretanto, uma nova família
de cânulas de plástico, com ou sem cuff,tornou-se muito
popular. As cânulas metálicas compõem-se de três par
tes principais. A primeira parte, cânula externa, é cilín
drica, oca, de curvatura variável, cujo comprimento e
diâmetro variam conforme a idade. Apresenta na sua
extremidade superior uma peça plana, perpendicular, a
flange, que possui de cada lado, um orifício para a pas
sagem do cadarço e, na parte mediana, um pequeno gan
cho, que serve para prender a cânula interna. A flange
das cânulas para uso pediátrico apresenta um ângulo
menor, para melhorar a adaptação a neonatos. A segun
da parte, cânula interna, encaixa-se por dentro da parte
externa e apresenta um sulco na extremidade superior
que se encaixa no gancho da flange da cânula externa; a
cânula interna apresenta conector que permite conexão
com equipamento de ventilação auxiliar. A terceira par
te, mandril ou obturador, de extremidade arredondada,
é colocada no lume da cânula externa na ocasião da sua
inserção. As cânulas de silastic ou de polivilcloreto po
dem ter três ou dois componentes (geralmente não há
cânula interna), e as secreções se aderem menos a elas;
no entanto, são mais sujeitas a descanulização aciden
tal, devido à sua maleabilidade. A cânula de traqueoto
mia com cuffde, baixa pressão, cilíndrico, manufaturado
com material maleável, causa menor traumatismo à tra
quéia. A cânula de traqueotomia fenestrada, com ou
sem cuff, permite a passagem de ar através da laringe e a
fonação quando a cânula é tampada com o dedo. A
cânula de traqueotomia não precisa ter cuffno paciente
que respira espontaneamente (na traqueotomia realizada
com o propósito de alívio de obstrução respiratória);
entretanto, deve ter cuffno paciente que necessita assis
tência assistida prolongada ou proteção das vias aéreas
inferiores da aspiração de secreções, saliva e sangue.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
A responsabilidade do cirurgião não deve terminar com
a restauração da via aérea pela introdução da cânula de
traqueotomia, pois podem ocorrer emergências pós-
operatórias. A traqueotomia acompanhada dos cuida
dos necessários proporciona um pós-operatório bem
mais confortável, reduzindo o índice de complicações.
Os pacientes traqueotomizados requerem cuida
dos contínuos. Crianças e inválidos nunca devem ser
deixados sozinhos, já que a perda temporária da voz
torna impossível atrair atenção quando necessitam de
ajuda. Um aspirador deve ser deixado ao lado do leito
com sondas de aspiração. Inicialmente, aspiração fre
qüente é necessária os intervalos de aspiração decres-
cem gradualmente com o passar dos dias, sendo mui
to menos freqüente no fim da primeira semana. A as
piração é necessária, em parte, como resultado da irri
tação da mucosa e aumento das secreções por estímu
lo da cânula traqueal, e também porque a cânula pode
impedir uma tosse efetiva (diminui a capacidade de
expectoração). A sonda para aspiração não deve ser
introduzida além da ponta da cânula, a não ser em
casos de coma, debilidade severa e incapacidade de
expectorar. Umidificação deve ser utilizada para dimi
nuir a viscosidade das secreções. A cânula interna deve
ser substituída por outra limpa a intervalos freqüen
tes, geralmente 4 a 6 vezes por dia. Um conjunto de
cânula de reserva e mandril deve estar disponível na
cabeceira do paciente. A decisão de quando realizar a
primeira troca da cânula após a traqueotomia é basea-

da na segurança com que ela pode ser praticada. A de
terminação do intervalo pós-operatório mais curto
necessário para uma primeira troca segura da cânula
pode permitir menor permanência no hospital, ensi
namento precoce ao paciente ou aos seus familiares e
melhor higiene. Geralmente, a primeira troca de cânu
la é realizada pelo cirurgião, que confirma o grau de
cicatrização do pertuito pele-traquéia para que enfer
meiras e outras pessoas treinadas possam, com segu
rança, trocá-la periodicamente sem a sua supervisão
direta. Freqüentemente, cirurgiões trocam a cânula pela
primeira vez no terceiro dia de pós-operatório. Ou
tros preferem aguardar 5 a 7 dias antes da primeira
troca. As primeiras 48 horas após a traqueotomia são
consideradas "período perigoso", durante o qual a tro
ca de cânula deve ser realizada nas mesmas condições
do instrumental, principalmente ganchos e afastado-
res, e iluminação do procedimento inicial. O paciente
deve ser aspirado antes da troca da cânula e posiciona
do com o pescoço em extensão. Outra cânula da mes
ma marca, modelo e tamanho da que está no paciente,
lubrificada com lidocaína viscosa (gel), é inserida com
o mandril, o qual é imediatamente removido após a
colocação da cânula. Por vezes, um cateter de plástico
é passado no lume da cânula que está no paciente (a
ser trocada); uma vez retirada a cânula, o cateter serve
de guia para a cânula sem mandril a ser colocada. Se o
paciente necessitar de cuidados em casa, os familiares
devem começar a praticar a troca de cânula durante o
período de internação. Geralmente, o cadarço ou fixa
dor para a cânula não é mudado antes da primeira
troca da cânula traqueal, mas, se isso for necessário,
muito cuidado deve ser tomado, para evitar descanuli
zação acidental, dada a incompleta cicatrização do per
tuito pele-traquéia. A não-substituição do cadarço ou
fixador até a primeira troca de cânula o torna anti-
higiênico e com má aparência após alguns dias, devi
do ao sangue e secreções. O fixador (mas não o cadar
ço) para imobilizar e assegurar estabilidade da cânula
de traqueotomia é de manuseio prático e rápido, con
feccionado em tecido macio e hipoalérgico, e permite
um posicionamento adequado e uma distribuição equi
librada da pressão sobre a cânula, evitando as escaras e
lesões na pele e trazendo segurança e conforto para o
paciente. O fixador é composto de duas bandas, fixa
das com velcro na região da nuca do paciente. Pode
ser lavado e reutilizado, reduzindo, assim, os custos
para a fixação da cânula. Para prevenir obstrução da
cânula por acúmulo de secreções e por formação de
crostas, são necessárias aspirações freqüentes das vias
aéreas inferiores e umidificação adequada do ar inspi
rado, para restaurar o grau necessário de mistura na
Traqueotomia: Indicações, Técnicas e Complicações 793
traquéia e nos brônquios, evitar o ressecamento da mu
cosa e prevenir a formação de crostas por comprome
timento da depuração mucociliar. A administração de
enzimas proteolíticas por aerossol e a ingestão de muito
líquidos contribuem para liqüefazer as secreções e faci
litar sua remoção ou eliminação. O curativo deve ser
trocado uma a duas vezes ao dia, porque se encharca
com secreções que irritam a pele, causam mau cheiro e
retardam a cicatrização. A hiperemia da pele ao redor
da traqueotomia é regra e pode variar de intensidade.
Pomadas de uso tópico, à base de antibióticos e corti-
costeróides, diminuem a intensidade e a duração da
irritação cutânea e proporcionam um pós-operatório
mais confortável. Após a resolução da patologia de
base que motivou a traqueotomia, a descanulização
deve ser realizada diminuindo-se gradativamente o diâ
metro da cânula e ocluindo-se progressivamente o lume
da cânula interna durante o dia, começando por um
quarto, depois metade e finalmente três quartos. Caso
o paciente respire bem com a cânula completamente
ocluída por 24 horas, ela pode ser seguramente remo
vida na manhã seguinte. Se a cânula de traqueotomia
permanecer por longo tempo, o trajeto pele-traquéia
se epiteliza, com formação de fístula traqueocutânea,
que requer fechamento cirúrgico.
COMPLICAÇÕES
A traqueotomia é uma pequena cirurgia que, quando
bem indicada, realizada com técnica correta e seguida
com os cuidados pós-operatórios necessários, oferece
resultados excelentes. A responsabilidade do cirurgião
não termina com a abertura da traquéia e colocação da
cânula, visto que a maioria das complicações que po
dem ocorrer é evitada com cuidados pós-operatórios
adequados. A cânula de traqueotomia metálica usada
em pacientes traqueotomizados normalmente é bem
tolerada, desde que escolhida corretamente e em con
formidade com a idade e o sexo do paciente. Se intro
duzida em abertura traqueal praticada no terceiro anel
e com a curvatura adequada, a cânula é bem suportada
pelo paciente, pois a sua ponta fica no centro da lume
traqueal. As complicações da traqueotomia podem ser
agrupadas, com base no intervalo de tempo entre o
procedimento e o aparecimento da complicação, em:
operatórias, imediatas e tardias8-9'24-32-38. É importante
salientar que pacientes pediátricos, com trauma crania
no, obesos, queimados e seriamente debilitados são
mais susceptíveis a complicações relacionadas com a
traqueotomia (Quadro 61-1).
794 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
Quadro 61-1. Complicações da traqueotomia
Operatórias — intra-operatórias
* hemorragia
* pneumotórax por lesão da cúpula pleural
* trauma a estruturas adjacentes
* parada respiratória
Pós-operatórias imediatas
* hemorragia
* obstrução da cânula por secreções
" descanulização acidental
* enfisema subcutâneo, pneumotórax, pneumomediastino
* infecção
" dificuldade na primeira troca da cânula, com formação de
falso trajeto
Pós-operatórias tardias
* obstrução da cânula de traqueotomia por secreções
* fístula traqueoesofágica
* hemorragia por erosão da artéria inominada (tronco
braquiocefálico)
* estenose da região subglótica
* estenose da traquéia ao nível da traqueotomia, do cuff e
da ponta da cânula
* traqueomalacia
* dificuldade de descanulização
* fístula traqueocutânea
A morbidade operatória pode ser minimizada por
um procedimento cuidadoso, com técnica cirúrgica
correta, com a dissecção limitada à linha mediana e
palpação repetida da traquéia.
Muito embora o uso de umidificação e constan
tes cuidados de enfermagem e dos pais sejam rotina, a
obstrução da cânula de traqueotomia é a mais comum
das complicações imediatas na população pediátrica.
A tentativa de recolocação da cânula na descanuliza
ção acidental precoce pode causar falso trajeto e o de
senvolvimento de enfisema de tecido subcutâneo,
pneumotórax e dificuldade respiratória. Isto porque,
nas primeiras 48 horas, as partes moles afastadas pela
cânula de traqueotomia voltam para a posição media
na, tornando difícil a sua recolocação. Por vezes, a re
colocação da cânula não é conseguida no leito, e o
paciente tem de ser levado à sala cirúrgica. As suturas-
guias, se colocadas durante a realização da traqueoto
mia, facilitam a recolocação da cânula.
O trauma de estruturas vizinhas durante a realiza
ção da traqueotomia é, na maioria das vezes, resultado
de técnica cirúrgica incorreta. O esôfago pode ser trau
matizado por uma incisão na traquéia que atinge sua
parede posterior membranácea. O nervo laríngeo re
corrente e a cúpula da pleura podem ser traumatiza
dos se a dissecção se desvia da linha mediana. A lesão
da cúpula da pleura tem maior probabilidade de ocor
rer quando o paciente produz pressão expiratória con
tra uma obstrução da via aérea superior, com projeção
do ápice do pulmão em direção à raiz do pescoço, e
resulta em pneumotórax. A lesão da cúpula da pleura
é mais provável de ocorrer na criança, dada sua posi
ção relativamente mais alta. O estudo radiológico de
tórax é obrigatório em caso de suspeita de pneumotó
rax. A inserção da cânula de traqueotomia em um fal
so trajeto pode ser evitada com exposição adequada
da traquéia e sua fixação pela colocação de um gancho
na borda superior do orifício. Por vezes, o paciente
com hipoxia por longo tempo pode parar de respirar
após o término da traqueotomia. A apnéia é o resulta
do da saturação crescente de oxigênio do sangue (au
mento rápido da p02), a qual inibe o efeito hipoxêmi-
co antes de o centro respiratório ser reativado. A aci
dose decorrente da retenção de C02 pode levar a para
da cardíaca e morte (devido à queda na pC02, o cen
tro respiratório não é estimulado). É necessário que o
C02 em excesso seja eliminado para o retorno dos
quimiorreceptores. Por causa disso, o paciente com
obstrução crônica da via aérea superior deve ser venti
lado até que o centro respiratório volte ao normal.
A hemorragia pode ocorrer da artéria tireóidea ima
(variante vascular), da veia jugular anterior, da veia ti
reóidea inferior, de vasos anastomóticos entre as arté
rias tireóideas superiores ao longo da borda superior
do istmo da glândula tireóide, quando esses vasos não
são identificados e manejados apropriadamente. A
hemorragia continua em pequenas quantidades, no
período pós-operatório imediato, sendo, na maioria
das vezes, o resultado de ligadura solta ou sangramen
to negligenciado de pequenos vasos cutâneos, e usual
mente responde a curativo compressivo com gaze. Por
vezes, no próprio leito, alguns pontos da incisão cutâ
nea podem ser retirados para facilitar o tamponamen-
to com gaze. Na maioria das vezes, essa manobra é
suficiente para parar o sangramento. São hemorragias
raramente abundantes e causam dificuldades para o
paciente devido à penetração de sangue por entre a
cânula e a abertura traqueal. No sangramento persis
tente ou profuso, o tamponamento permite levar o
paciente para o centro cirúrgico, onde, com ilumina
ção conveniente, o tamponamento será removido e a
ferida cirúrgica explorada, afastando-se os tecidos para
a localização do vaso sangrante, que é eletrocoagulado
ou apropriadamente ligado. Quando o sangramento
for mais abundante, a cânula é retirada e o paciente é
intubado por via oral, porque só dessa maneira é pos
sível manter a respiração e bloquear a entrada de san
gue nos pulmões com a insuflação do cuff. O sangra
mento mais grave e dramático é decorrente da erosão
do tronco braquiocefálico27 (artéria inominada direi
ta) (Fig. 61-8). Em casos de atrofia muscular acentuada

Fig. 61 -8. Fotografia de peça de autópsia de paciente que morreu
de hemorragia do tronco braquiocefálico (trauma pela ponta da
cânula): traquéia aberta pela parede posterior: a seta superior
mostra o local da traqueotomia e a inferior, a fístula traumática. (C
— coração; T — traquéia; L — laringe.)
como poliomielite, miastenia, com diminuição da dis
tância entre a pele e a traquéia, ou em casos em que o
orifício na traquéia é praticado muito baixo (sexto ou
sétimo anel), a cânula de traqueotomia não mais se
posiciona de modo adequado no lume, deslizando para
trás e, em virtude desse escorregamento, a sua ponta
passa a pressionar a parede anterior da traquéia. Presa
principalmente pelo cadarço que a fixa de modo mais
firme, a ponta da cânula traumatiza de modo contí
nuo e progressivo a mucosa traqueal. O tronco bra
quiocefálico pode cruzar a traquéia nesse nível, trans
mitindo suas pulsações à traquéia e tornando mais in
tenso o traumatismo provocado pela ponta da cânula
devido ao impacto contínuo das pulsações. A mucosa
traqueal acaba se ulcerando, com subseqüente necrose
da traquéia e, por continuidade, da parede do vaso.
Um golpe de tosse ou esforço maior pode levar ao
rompimento da parede desse vaso. Nos casos em que
o orifício da traquéia foi realizado muito baixo, entre
o sexto e sétimo anéis traqueais, pode haver erosão do
tronco braquiocefálico pela pressão da superfície infe
rior, côncava, da cânula de traqueotomia, por fora da
traquéia. O uso de cânulas com cuff sem a necessária
desinsuflação periódica ou superinsuflado determina
isquemia e necrose da mucosa traqueal, que pode pro
gredir e atingir o tronco braquiocefálico. Os sintomas
nos pacientes conscientes compreendem tosse irritati-
va, secreção com' laivos de sangue, dor retroesternal
alta e otalgia. Nos pacientes comatosos, em que os re
flexos se encontram abolidos, ou naqueles cuja insufi
ciência respiratória exige respiração artificial, o trau
ma da mucosa traqueal pode manifestar-se por aspira
Traqueotomia: Indicações, Técnicas e Complicações 795
ção de secreções sanguinolentas, às vezes acompanha
das de crostas de sangue. Outro sinal que deve ser sem
pre levado em consideração é a pulsação visível da câ
nula síncrona com o pulso arterial do paciente, por
que indica vizinhança de um grande vaso. Esses acha
dos devem sempre ser considerados sinais de alarme.
A hemorragia pode ocorrer alguns dias, semanas ou
meses após a traqueotomia. O sangramento é súbito,
intenso, dramático, aos borbotões. Pode ser precedi
do por pequenas perdas de sangue —perdas precurso
ras ou anunciantes —, que ocorrem por um ou mais
dias antes da ruptura dramática. Pode ocorrer durante
uma troca de cânula ou ainda manifestar-se sem qual
quer sinal ou sintoma anterior. No primeiro surto, pode
haver tempo para a realização de manobras terapêuti
cas; no segundo, de um modo geral, é fatal. A avalia
ção precoce de pequenos sangramentos requer cuida
dosa inspeção da ferida e traqueoscopia, para verificar
tecido de granulação. O tratamento requer diagnósti
co imediato. Interrompido o sangramento, o paciente
deve ser intubado pela traqueotomia com tubo de anes
tesia munida de cuff, o qual é insuflado c tracionado
progressivamente até que se coloque de encontro à fís
tula. A compressão do tronco braquiocefálico pelo cuff
insuflado contra o esterno determina o estancamento
da hemorragia porque a fístula é, na maioria das vezes,
puntiforme. O tamponamento do local de sangramen
to nos pacientes que estão com cânula de traqueoto
mia com cuff pode ser realizado pela maior insufla-
ção do mesmo. Outra manobra consiste em colocar
um dedo ao longo do espaço pré-traqueal, apertando
a artéria entre o dedo e o esterno. Após ter sido coibi
do o sangramento, o tubo de intubação ou a cânula
de traqueotomia é fixada, o sangue que se acumulou
nas vias aéreas inferiores é aspirado e o paciente é en
caminhado para cirurgia. A abordagem é feita por es-
ternotomia mediana, seguida por reparo, prótese ou
ligadura arterial (com as seqüelas neurológicas resul
tantes), dependendo das condições locais dos tecidos.
Como essa complicação é extremamente grave, sendo
fatal na quase totalidade dos casos, pois o tratamento
nem sempre pode ser efetuado a tempo, o melhor é a
sua profilaxia. Nesse sentido, deve ser evitado que er
ros da técnica cirúrgica sejam causa em potencial de
trauma do tronco braquiocefálico: se a traqueotomia
está em nível correto, a cânula deve ser substituída
por outra mais curta ou de silastic ou, ainda, removi
da, se possível; se estiver muito baixa, a traqueotomia
deverá ser refeita ao nível do terceiro anel traqueal;
observar batimentos da cânula traqueal sincrônicos
com o pulso do paciente e secreções sanguinolentas;
desinsuflar periodicamente o cuff. Outro agravante é
796 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
a não-interpretação correta dos sinais premonitórios,
como os pequenos sangramentos que, muitas vezes,
precedem a hemorragia maciça.
O escape de ar para os tecidos do pescoço com resul
tantes enfisema subcutâneo, pneumotórax e pneumome-
diastino é muito comum, mas pode ser minimizado, li
mitando-se a dissecção longe da traquéia durante a cirur
gia, inserindo-se a cânula atraumaticamente, prevenindo-
se descanulização acidental precoce e evitando-se sutura
muito apertada da incisão cutânea. Na presença de enfise
ma cervical, deve ser retirado o curativo e soltado um ou
mais pontos da sutura da pele.
A traqueotomia é considerada uma ferida contami
nada. Contudo, a infecção severa da traqueotomia é rara
por ser uma ferida aberta, facilitando a drenagem das
secreções. No pós-operatório imediato, os curativos de
vem ser trocados freqüentemente, porque o sangue e as
secreções se acumulam e são rapidamente colonizados
pela flora hospitalar. A traqueite e a celulite do estorna
são passageiras e associadas ao trauma da mucosa da
traquéia. As complicações pulmonares, como pneumo
nia ou abscesso pulmonar, podem ocorrer devido à as
piração de secreções infectadas. Os agentes causadores
das infecções relacionadas à traqueotomia são Staphylo-
coecus aureus, Pseudomonas e outras floras mistas.
A estenose da região subglótica pode ocorrer
como resultado de uma traqueotomia alta21 ou da in
tubação endotraqueal. Como regra, a intubação en
dotraqueal não deve ser mantida por tempo prolon
gado, dado o trauma decorrente da presença do tubo
ao nível da laringe. O período de tempo de espera
após intubação endotraqueal, antes de ser realizada a
traqueotomia, permanece indefinido. Em geral, é de
poucos dias, podendo ser maior nas crianças. Por ou
Fig. 61-9A a C.Esquema representativo dos tiposde estenose ao nível da traqueotomia. D. Fotografia endoscópica mostrando diminuição
do lume traqueal.
tro lado, quando a intubação endotraqueal prolonga
da é prevista, é preferível realizar mais cedo a traqueo
tomia. Como conseqüência da traqueotomia, duas lo
calizações de estenose traqueal podem ocorrer: no lo
cal da incisão traqueal (Fig. 61-9), do cuffou da ponta
da cânula. Infecção, excessiva pressão no cuff e má
adaptação da cânula de traqueotomia são fatores que
contribuem para o desenvolvimento da estenose. Não
existe concordância de opiniões quanto à influência
do tipo de incisão na traquéia, que parece não ser sig
nificativa. A estenose ao nível do cí//Tsuperinsuflado
tem uma seqüência patológica que começa com ede
ma, hemorragia e ulceração da mucosa traqueal, com
exposição de cartilagem, pericondrite, formação de
tecido de granulação exuberante e estenose cicatricial
com deformação dos anéis cartilaginosos25; pode ain
da ocorrer perda do suporte cartilaginoso anterior (co
lapso supra-estomal da parede anterior) ou traqueoma-
lacia. Apesar do avanço das técnicas cirúrgicas, as este-
noses continuam a merecer atenção especial dos especi
alistas devido aos sérios problemas que costumam apre
sentar no seu tratamento. O melhor tratamento da es
tenose traqueal é a ressecção segmentar com anastomo-
se término-terminal. Os procedimentos que aumentam
o lume traqueal, pela interposição de enxertos ou reta
lhos, são necessários quando a ressecção traqueal não é
possível, como, por exemplo, no segmento estenosado
muito longo (mais da metade da extensão da traquéia)
ou em casos de reestenose após ressecção traqueal. A
fístula traqueocutânea resulta do crescimento epitelial
ao longo do trato pele-traquéia, que impede o fecha
mento por segunda intenção. A técnica do fechamen
to da fístula traqueocutânea compreende o reavivamen-
to das bordas da fístula desde a incisão das bordas da

Fig. 61-10. Esquema representativo do fechamento de fístula traqueocutânea. A. Fístula. B. Ressecção da pele com reavivamento das
bordas. C. Sutura em planos.
pele ao redor do traqueostoma até o orifício na tra
quéia, seguido por sutura em planos. A sutura em pla
nos é essencial para se obter o fechamento da fístula.
Os músculos infra-hióideos que estão incorporados no
tecido fibroso ou aderidos à traquéia são liberados e
reposicionados sobre a traquéia e aproximados borda a
borda (Fig. 61-10).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bjork VO. Partial rescction of the only remaining lungwith the
aid of respiratory treatment. J Thor.icCirdíov.isc Surg 1960;J£
179-88.
2. Brctonneau P. Inflammation Spéciales chi Tissu Mugneux et en
Particulier de Ia Diphthérite. Paris, 1826.
3. Casselbrant ML. Tracheotomy. In: Bluestone CD, Sttool SE
(eds.) AtlasofPediatric Otolaryngology. Philadelphia:W BSaun-
dcrs Co., 1995: 447-54.
4. CasseriiJ. Voeis Auditus Organis, Historia Anatômica. Ferrarae
Baldimus, Typograph Camcrilas, 1600.
5. Ciaglia P, Firsching R, Cyniec C. Elective percutaneous dilatati-
onal tracheostomy: a new simple bedside procedure. Prchmina-
ry report. Chest 1985;S7:715-9.
6. Ciaglia P. Percutaneous tracheotomy. Laryngoscope 1992;702:
954-5.
7. Craigie W.A case in which tracheotomy was suecessf ully perfor-
med. Edinburgh Medicai and SurgicalJournal, 1828.Citado no
American Journal oi Medicai Science 1828;2:2-3.
8. Dunham ME. Tracheostomy. In: Holinger LD, Lusk RP, Green
CG (eds.). Pediatric Laryngologyand Bronchoesophagology. Phi
ladelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:275-85.
9. FaganJJ,Johnson JT, Stool SE, Mycrs EN. Postoperativccare.In:
Tracheotomy 3 ed., Alexandria: American Acadcmy ot Otola-
ryngoiogy-Head and Neck Surgery Foundation Inc; 1997:424.
10. Fantoni A, Ripamonti D. A non-derivative, non-surgical tra
cheostomy: the translaryngeal method. Intensivo Caie Med
1997;25:386-92.
11. Galloway TC. Tracheotomy in bulbar polimyelitis. JAMA
1943; 125:1.096-109.
Traqueotomia: Indicações, Técnicas e Complicações 797
12. Gaudet PT, Peerless A, Sasaki C T, Kirchner J Y. Pediatric trache
otomy and associated complications. Laryngoscope 1978;<S,<S>:
1.633-41.
13. Gerson RM. Bedside tracheotomy. Laryngoscope 1983;95: 518-9.
14. Green RM. Asclepiades, His Life and Writings, New Haven, 1955.
15. Guerrier Y, Mounicr-Kuhn P. Histoire des Ma/adies de L'oreille,
du Ncz et de Ia Gorgc. Paris: Les Editions Roger Dacosta, 1980.
16. Hawkins ML, Burrus EP, Treat RC, Mansbcrger Jr AR. Trache
otomy in the intensive care unit: a safe alternative to operating
room. South Med J 1989;<92:1.096-8.
17. Henrich DE, Blythc WR, Weissler MC, Pillsbury HC 3««. Tra
cheotomy and the intensive care unit patient. Laryngoscope
1997;707:844-7.
18. Holmes JF, Panacek EA, SaklesJC, Brofeldt BT. Comparison of
2 cricothyrotomy techniques: standard method versus rapid 4-
step techniquc. Ann Emcrg Med 1998;52:442-6.
19. Jackson C. Tracheostomy. Laryngoscope 1909;79:285-90.
20. Jackson C. Drowning of the patient in his own secretions.
Laryngoscope 1911;21:1.183-96.
21. Jackson C. Lligh tracheotomy and other errorsand chicfcauses of
chronic laryngeal stenosis. Surg Gynecol Obstet 1921;52:392-8.
22. Letixerant EN. De Ia Trachcotomie Chez les Enfants Atteints
de Croup. Paris, 1852.
23. Lulenski GC, Batsakis JG. Tracheal incision as a contributing
factor to tracheal stenosis: an experimental study. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 1975;£4:781-6.
24 Mycrs EN,Stool SE,Johnson JT. Tracheotomy. NewYork: Chur-
chill Livingstone, 1985.
25. Pearson FG, Goldberg M, Dasilva AJ. A prospective study of
tracheal injury complicating tracheostomy with cuffed tubc.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1968;77:867-72.
26. Pcrrotta RJ, SchlcyS. Pediatric tracheotomy. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1978;104:318-21.
27. Potondi A. Pathomechanism of hemorrhage following trache
ostomy. J Laryngol Otol 1968;96:401-2.
28. Schachner A, Ovil Y, Sidi J et ai. Percutaneous tracheostomy: a
new method. Crit Care Med 1989; 17:1.052-6.
29. Sheldon CH, Pudcnz RH, Freshwater DB, Cruc BI. A new me
thod for tracheostomy. J Neurosurg 1955;72:428-31.
30. Solis CohcnJ. Disease ofThroatandNasal Passages: A Guideto
the Diagnosis and Treatment of Affections of the Pharynx.
798 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos e Traumatismos de Pescoço)
Esophagus, Trachea, Larynx and Nares. 2 ed., NewYork: Willi-
am Cohen, 1879.
31. Stevenson RS,Guthrie DJ. A HistoryofOto-íaryngology. Edin-
burgh: E & S Livingstone, 1949.
32. Thompson SG. Hazards of tracheotomy. BrMedJ\966: 1.358.
33. Toye FJ, Weinstein JD. A percutaneous tracheostomy device.
Surgery 1969;65:384-9.
34. Trousseau A. Mémoire sur un cas de trachéotomie pratiquée
dans le période extremede croup. J Connain, Clinique médica-
le de 1'Hotel Dieu méd-chir., 1833, 1, 5, 41.
35. Trousseau A. On diphtherite. Dictionnaire de medicine, 1835.
Translado por Semple R H. Memoirs on diphtheria. London,
new Sydenham Society, 1859.
36. Tucker JA, Silberman HD. Tracheotomy in pediatrics. Ann
Otol Rhinol Laryngol 1972;57:818-24.
37. Wang SJ,SercarzJA, Blackwell KE, Aghamohammadi M, Wang
MB. Open bedside tracheotomy in the intensive care unit.
Laryngoscope 1999;702891-3.
38. Wenig BL, Appiebaum EL. Indications for and techniques of
tracheostomy. Clin Chest Med. 1991;72:545-53.
 Traumatismo do Pescoço
Robert Thomé
Daniela Curti Thomé
INTRODUÇÃO
O conhecimento das particularidades anatômicas do
pescoço tem importância fundamental para se pressu
por as estruturas potencialmente comprometidas nos
diferentes tipos de trauma, compreender as alterações
funcionais resultantes e planejar uma estratégia de trata
mento. O fato de o pescoço ser rico em detalhes anatô
micos e conter numerosas estruturas vitais em uma pe
quena área transversal, muito próximas umas das ou
tras, possibilita que um único trauma comprometa vá
rias estruturas. Várias técnicas cirúrgicas foram desen
volvidas para a abordagem dos diferentes tipos e gravi
dade dos traumas do pescoço, mas não há coincidência
de opiniões entre as escolas quanto à escolha de uma
delas. O tratamento do pescoço traumatizado deve adap
tar-se a cada caso em particular, com abordagem multi-
disciplinar. O tratamento do trauma sofreu enormes
progressos nos últimos anos, como resultado de nume
rosas publicações de diferentes autores, do aprimora
mento das medidas de prevenção do trauma, da melho
ra da modalidade de transporte do traumatizado, do
maior número de serviços médicos de emergência, da
idealização de novas técnicas cirúrgicas ou aperfeiçoa
mento das antigas, dando lugar a abordagens simples e
eficazes, permitindo diminuir o tempo de tratamento,
com o retorno mais cedo do paciente às suas ocupações
habituais de trabalho e à vida social normal. No decor
rer dos últimos anos ocorreu declínio significativo na
incidência de trauma do pescoço resultante de acidente
automobilístico, devido ao uso de cinto de segurança,
cadeiras próprias para crianças e sátbâgs\ por outro lado,
o número de traumas penetrantes relacionados a armas
de fogo ou branca crescem, provavelmente refletindo a
escalada da violência dentro da nossa sociedade, com
maior número de assaltos e tentativas de homicídio.
Para avaliação dos traumas, o pescoço pode ser
dividido em três zonas anatômicas (Fig. 62-1). No trau
ma, o conhecimento da anatomia dessas zonas permi
te pressupor as estruturas comprometidas, contribu
indo para o diagnóstico e para a definição de uma
estratégia de conduta:
• Zona I: abaixo de uma linha horizontal que
passa pela borda inferior da cartilagem cricóide —raiz
do pescoço —freqüência do trauma: 15% a 25%.
• Zona II: entre uma linha horizontal que pas
sa pelo ângulo da mandíbula e outra pela cartilagem
cricóide —freqüência do trauma: 60% a 80%.
• Zona III: acima de uma linha horizontal que
passa pelo ângulo da mandíbula à base do crânio —
freqüência do trauma: 10% a 20%.
O conhecimento apropriado da anatomia de cada
zona e da freqüência de comprometimento de deter-
799
800 Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tumores, Cistos c Traumatismos de Pescoço)
Fig. 62-1. As zonas do pescoço no trauma penetrante.
minada zona contribui para o planejamento da abor
dagem ao paciente com trauma do pescoço. Os trau
mas da zona II comprometem estruturas que podem
ser facilmente exploradas e são familiares aos cirurgiões
de cabeça e pescoço. A zona I tem alto índice de mor
talidade, devido à maior probabilidade de trauma
dos grandes vasos. A zona III tem uma complexa ana
tomia, dada a presença de múltiplas estruturas vascu
lares e nervosas da base do crânio. As zonas I e III têm
exploração e abordagem difíceis.
CLASSIFICAÇÃO
Os traumas podem ser divididos em fechados (contu
sões) e abertos (ferimentos).
Fechados
Produzidos por instrumentos contundentes, sem so
lução de continuidade da pele, são menos comuns do
que os penetrantes; podem passar despercebidos. São,
em geral, resultado de acidentes com veículos motori
zados, esportivos, de trabalho e os relacionados com
violência. Os mecanismos do trauma fechado incluem:
• impacto direto;
• laceração do tecido mole por fragmentos de cartila
gem ou osso;
• estiramento.
A ação de força esmagadora (impacto direto) com
prime as estruturas do pescoço contra a coluna cervi-
cal. Os fragmentos ósseos ou cartilaginosos resultan
tes podem causar outras lesões. A força de estiramen
to é transmitida às estruturas durante extensão e rota
ção forçada do pescoço.
A zona atingida e a intensidade do agente agres
sor determinam o tipo e a gravidade do ferimento,
que varia de lesão de pequena gravidade até grande
destruição dos tecidos. As lesões de pequena gravida
de incluem:
• Eritema.
• Edema.
• Escoriações.
• Equimose —resultante do rompimento de capilares
e pequenos vasos da derme e ao tecido subcutâneo,
com extravasamento sangüíneo que infiltra os espa
ços intersticiais; o local comprometido apresenta cor
roxo-azulada na superfície da pele.
• Hematoma —decorrente da rotura de médios e gran
des vasos, o sangue afasta os tecidos e forma uma
cavidade onde se coleta; tem o aspecto de massa de
cor escura, dolorosa e com crepitação. A seqüência
de eventos é gradual, podendo-se distinguir várias
fases: o sangue extravasado e em contato com as
enzimas teciduais sofre coagulação e morte; as he-
mácias destruídas libertam a hemoglobina e origi
nam hematoidina e hemossiderina, responsáveis pela
mudança de coloração: vermelho-violáceo (1 a 2
dias); azulado (3 a 6 dias); esverdeado (7 a 12 dias);
amarelado — icterícia hemática de Poncet (12 a 20
dias); normalização progressiva ocorre a partir desse
ponto.
Traumas Abertos
São causados por instrumentos penetrantes com solu
ção de continuidade entre a pele e os planos profun
dos; costumam ser evidentes à inspeção. A maioria dos
traumas penetrantes do pescoço é resultante de armas
brancas e de fogo.
Podem ser subdivididos em simples e compostos.
• Simples.
• Incisos: ferimentos lineares de bordas nítidas, li
sas e regulares, resultantes do deslizamento de ins
trumentos cortantes ou de arestas delgadas, que
agem pelo gume: navalha, faca (quando usadas pelo
corte), lâminas diversas. A ação se realiza mais por
deslizamento do que por pressão do instrumento.
Características da ferida incisa: (1) o comprimento
da lesão prepondera sobre a profundidade; (2) o
corte é mais profundo no início, tornando-se pro
gressivamente mais superficial; (3) bordas nítidas,