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 Autores

Roberto Aguilar Machado Santos Silva

Suzana Portuguez Viñas
Santo Ângelo, RS-Brasil
2023
 Supervisão editorial: Suzana Portuguez Viñas
Projeto gráfico: Roberto Aguilar Machado Santos Silva
Editoração: Suzana Portuguez Viñas

Capa:. Roberto Aguilar Machado Santos Silva

1ª edição

2
 Autores

Roberto Aguilar Machado Santos Silva

Membro da Academia de Ciências de Nova York (EUA), escritor
poeta, historiador
Doutor em Medicina Veterinária

Suzana Portuguez Viñas

Pedagoga, psicopedagoga, escritora,
editora, agente literária
suzana_vinas@yahoo.com.br

3
 Dedicatória
ara todos os que amam a vida saudável.

P Roberto Aguilar Machado Santos Silva

Suzana Portuguez Viñas

4
O prazer da comida é o
único que, desfrutado
com moderação, não
acaba por cansar.
Anthelme Brillat-Savarin.

Jean Anthelme Brillat-Savarin (1 de abril de 1755, Belley,

França - 2 de fevereiro de 1826, Paris), era um advogado,
político e cozinheiro francês. Foi um dos mais famosos
epicuristas e gastrónomos franceses de todos os tempos.

5
 Apresentação

A
o longo da vida, todos nós passamos por momentos de
preocupação com a forma e o peso do nosso corpo. Mas
quando esses pensamentos causam dietas perigosas,
purga depois de comer ou comer demais, pode ser devido a um
distúrbio alimentar. Os distúrbios alimentares afetam
negativamente sua saúde, suas emoções e sua capacidade de
funcionar em áreas importantes da vida. A boa notícia é que eles
são muito tratáveis e a ajuda está disponível.
É o que apresentamos no livro.
Roberto Aguilar Machado Santos Silva
Suzana Portuguez Viñas

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 Sumário

Prólogo. Jean Anthelme Brillat-Savarin e a fisiologia do gosto

ou a gastronomia transcendental...............................................8
Introdução...................................................................................11
Parte 1. Transtornos alimentares e o cérebro.........................24
Capítulo 1 - A neurociência do comportamento alimentar
compulsivo..................................................................................25
Parte 2. Transtornos alimentares e o microbioma
intestinal......................................................................................44
Capítulo 2 - Uma análise crítica dos transtornos alimentares e
o microbioma intestinal.............................................................45
Capítulo 3 - Microbiota intestinal e Anorexia Nervosa............63
Capítulo 4 - Papel da dieta e seus efeitos no microbioma
intestinal na fisiopatologia dos transtornos mentais.............83
Capítulo 5 - Dieta e transtorno do espectro autista................96
Capítulo 6 - O TDAH pode formar hábitos de compulsão
alimentar e alimentação impulsiva.........................................100
Epílogo.......................................................................................108
Bibliografia consultada............................................................113

7
 Prólogo
Jean Anthelme Brillat-
Savarin e a fisiologia
do gosto ou a
gastronomia
transcendental
frase “Você é o que você come” refere-se à noção de

A que, para ser saudável, você precisa comer alimentos

nutritivos. Apareceu originalmente em 1826, quando
Jean Anthelme Brillat-Savarin, advogado, político e famoso
gastrônomo francês, escreveu "Dis-moi ce que tu manges, je te
dirai ce que tu es", que se traduz em "Diga-me o que você come e
eu lhe direi o que você é'. A frase ressurgiu na década de 1920,
quando o nutricionista Victor Lindlahr a usou em associação com
comida “ruim”, dizendo que “90% das doenças conhecidas pelo
homem são causadas por alimentos baratos”. Você é o que você
come.'

Jean Anthelme Brillat-Savarin

8
Uma boa nutrição e atividade física regular ajudam a manter
nosso peso sob controle, o que, por sua vez, promove uma saúde
melhor, ajuda na prevenção de doenças e, claro, é crucial para o
desenvolvimento e crescimento saudável de nossos filhos. Por
outro lado, a supernutrição e o aumento do consumo de
alimentos, especialmente de alimentos altamente calóricos e de
baixo valor nutricional, levam ao ganho de peso excessivo e à
obesidade. A supernutrição e a obesidade resultam em problemas
metabólicos sérios e dispendiosos.

De fato, de acordo com o Centers for Disease Control and

Prevention (EUA), aproximadamente 35,7% dos adultos e 17%
das crianças e adolescentes eram obesos em 2008, e isso foi
associado a US$ 147 bilhões em despesas médicas, somente nos
EUA.
Nosso cérebro responde aos sinais de apetite e, para regular e/ou
restringir nossa ingestão de alimentos, os sinais de apetite devem
ser alterados. O hipotálamo emergiu como uma região-chave do
sistema nervoso central, onde uma série de sinais periféricos,
como hormônios intestinais e moléculas derivadas do tecido

9
adiposo, se integram a sinais locais para comunicar informações
ao nosso cérebro sobre o estado atual do equilíbrio energético. A
edição deste livro, explora os circuitos centrais e periféricos que
regulam nosso apetite e seus distúrbios.

10
 Introdução

P
ara alguém ser considerado um comedor compulsivo, ele
precisa comer grandes quantidades de comida, esteja
com fome ou não. Isso pode parecer de algumas
maneiras diferentes. Algumas pessoas podem comer grandes
quantidades de comida de uma só vez. Alguém que luta contra o
comer compulsivo também pode pastar.

O termo pastar é geralmente descrito como o consumo

repetitivo e não planejado de pequenas quantidades de
alimentos, não em resposta a sensações de fome/saciedade.

Os dados da pesquisa forneceram um consenso sobre a definição

de pastar como um comportamento alimentar caracterizado pela
ingestão repetitiva (mais de duas vezes) de pequenas/modestas
quantidades de alimentos de maneira não planejada. Então,
grazing (pastar) é quando alguém come continuamente ao longo
do dia, mesmo que não esteja com fome.

Transtorno alimentar compulsivo e

o DSM-5
O DSM-5 é um manual de diagnóstico que os profissionais de
saúde usam para diagnosticar oficialmente alguém com um
11
distúrbio alimentar ou outra doença mental. Como mencionado
anteriormente, comer demais é um comportamento desordenado
que pode aparecer em alguns distúrbios alimentares diferentes.
Alguém com compulsão alimentar pode estar lidando com bulimia
nervosa ou transtorno da compulsão alimentar periódica (BED, do
inglês Binge Eating Disorder).

Código CID 10 para transtorno

alimentar compulsivo
O DSM-5 tem requisitos muito específicos para diagnosticar
alguém com transtorno alimentar. Um diagnóstico é basicamente
o nome dado a um conjunto de sintomas. Assim como quando
alguém está congestionado, com o nariz escorrendo e com dor de
cabeça, nós o diagnosticamos com um resfriado. É o mesmo
processo para diagnosticar um distúrbio alimentar - examinamos
os sintomas e os categorizamos.
Os requisitos do DSM-5 para os dois diagnósticos que podem
incluir comer compulsivo são detalhados abaixo (essas descrições
foram retiradas da Associação Americana de Psiquiatria):

Código CID 10 para transtorno

alimentar compulsivo
O DSM-5 tem requisitos muito específicos para diagnosticar
alguém com transtorno alimentar. Um diagnóstico é basicamente

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o nome dado a um conjunto de sintomas. Assim como quando
alguém está congestionado, com o nariz escorrendo e com dor de
cabeça, nós o diagnosticamos com um resfriado. É o mesmo
processo para diagnosticar um distúrbio alimentar - examinamos
os sintomas e os categorizamos.
Os requisitos do DSM-5 para os dois diagnósticos que podem
incluir comer compulsivo são detalhados abaixo (essas descrições
foram retiradas da Associação Americana de Psiquiatria
(American Psychiatric Association):

F50.2 Bulimia nervosa

1. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Para que algo
seja considerado uma compulsão, as duas coisas a seguir devem
ser verdadeiras:
• Comer uma quantidade de comida em um curto período de
tempo consideravelmente maior do que a maioria das pessoas
comeria no mesmo período de tempo.
• Sentir-se fora de controle durante a compulsão alimentar.
1. Comportamentos compensatórios contínuos para prevenir o
ganho de peso. Por exemplo, purgação ou jejum.
2. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios
ocorrem pelo menos uma vez por semana durante três meses.
3. Preocupação significativa com a imagem corporal e ganho de
peso.
4. Esses comportamentos não ocorrem quando alguém está
tendo um episódio de anorexia nervosa.

13
F50.8 Transtorno da Compulsão Alimentar
Periódica
1. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Para que algo
seja considerado uma compulsão, as duas coisas a seguir devem
ser verdadeiras:
1. Comer uma quantidade de comida em um curto período de
tempo é consideravelmente maior do que a maioria das pessoas
comeria no mesmo período de tempo.
2. Sentir-se fora de controle durante a compulsão.

2. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a pelo

menos três dos seguintes:
1. Comer mais rápido do que o normal.
2. Comer até ficar desconfortavelmente cheio.
3. Comer grandes quantidades de comida sem sentir fome
fisicamente.
4. Comer sozinho por sentir vergonha da quantidade de comida.
5. Sentir nojo de si mesmo, depressão ou culpa depois.

3. Sofrimento significativo com a compulsão alimentar.

4. A compulsão alimentar ocorre (em média) pelo menos uma vez
por semana durante três meses.
5. A compulsão alimentar não está relacionada ao uso contínuo
de comportamentos compensatórios observados na anorexia
nervosa ou na bulimia nervosa.

14
Fatos e estatísticas do transtorno
de comer compulsivo
Aqui estão alguns fatos sobre comer compulsivamente e
distúrbios alimentares associados:

• O transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP, ou BED,

do inglês Binge Eating Disorder) é três vezes mais comum que a
anorexia ou a bulimia e é o transtorno alimentar mais comum.
• TCAP é mais comum que câncer de mama, HIV ou
esquizofrenia.
• Cerca de 40% das pessoas com TCAP são do sexo masculino.
• O TCAP é mais comum em pessoas gravemente obesas. No
entanto, pessoas com corpos menores ou de tamanho médio
também podem ter problemas com a compulsão alimentar.
• Experiências dolorosas na infância, como traumas, estão
relacionadas ao TCAP.

Sintomas e sinais de alerta de

excessos compulsivos
Existem alguns sinais e sintomas de compulsão alimentar. É
importante saber que apenas um desses sinais não significa que
você ou seu ente querido seja um comedor compulsivo. Existem

15
sinais físicos, comportamentais e ambientais de comer
compulsivamente.

Físico
Os sinais físicos de um transtorno alimentar compulsivo incluem:

• Dificuldade de concentração.
• Mudanças perceptíveis na forma e tamanho do corpo. O peso
pode subir e descer.
• Problemas gastrointestinais, como refluxo ácido ou diarreia.

Comportamental/ambiental
Mudanças no comportamento que podem ser um sinal de
transtorno alimentar compulsivo incluem:

• Roubar ou acumular comida.

• Evidência de compulsão alimentar, como encontrar muitas
embalagens vazias ou descobrir que falta um monte de comida.
• Sentir-se descontrolado ao comer.
• Sentir-se deprimido, enojado ou culpado depois de comer
compulsivamente.
• Medo de comer em público ou com outras pessoas.
• Criar rituais ou horários para comer compulsivamente.

Riscos de saúde a longo prazo

16
É importante estar ciente dos riscos à saúde física e mental
associados à compulsão alimentar. Os riscos físicos para a saúde
são:

• Diabetes tipo 2.
• Doença cardíaca.
• Centro de tipos de câncer.
• Dores articulares e musculares.
• Problemas digestivos.

Riscos de saúde emocional

• Depressão.
• Ansiedade.
• Pensamentos suicidas.

O que causa o transtorno alimentar

compulsivo?
Vários fatores podem desempenhar um papel nos hábitos
alimentares compulsivos de um indivíduo. Estes incluem fatores
biológicos, psicológicos e ambientais.

Fatores biológicos

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Fatores biológicos incluem coisas como genética, níveis
hormonais e nutrição, e sexo. Os fatores biológicos que estão
ligados à compulsão alimentar incluem:

• Diabetes tipo 1.
• Ter um parente próximo com distúrbio alimentar ou outra
condição de saúde mental.
• História de dieta.

Fatores psicológicos
Fatores psicológicos são coisas sobre personalidade ou
temperamento que afetam a saúde mental de alguém. Existem
alguns traços psicológicos que estão ligados a comportamentos
alimentares desordenados, como comer compulsivamente. Estes
são:

• Perfeccionismo.
• Imagem corporal negativa.
• Histórico de outros problemas de saúde mental, como
ansiedade.
• Padrões de pensamento rígidos.

Fatores ambientais

18
Fatores ambientais são fatores sociais e culturais que influenciam
a saúde mental. Os fatores ambientais que estão ligados a
comportamentos alimentares desordenados são:

• Estigma de peso.
• História de provocação de bullying.
• Apoio social limitado.

Obtendo ajuda: tratamento do

transtorno alimentar compulsivo
O tratamento do transtorno alimentar pode parecer um pouco
diferente, dependendo da gravidade dos sintomas de alguém. Há
uma ampla gama de opções de tratamento, incluindo:

• Saúde mental ambulatorial e aconselhamento nutricional.

• Programas diurnos intensivos.
• Tratamento residencial.

Para iniciar o processo de tratamento, pode ser útil entrar em

contato com sua companhia de seguros para ver quais centros e
provedores de tratamento estão disponíveis para você.
Programas financiados pelo governo também podem cobrir o
tratamento de distúrbios alimentares. Você também pode
encontrar um provedor de tratamento usando ferramentas como
pesquisando "tratamento de transtorno alimentar em um

19
mecanismo de pesquisa on-line. Se você ou um ente querido
precisa de ajuda, peça ajuda.

Qual é a diferença entre transtorno

de compulsão alimentar e
compulsão alimentar
Vamos examinar as definições tanto do Transtorno da Compulsão
Alimentar Compulsiva quanto do Comer Compulsivo para
entender melhor esses termos. Comer compulsivamente (também
conhecido como vício em comida) é o termo mais comum referido
em nossa sociedade para pessoas que se identificam com esse
intenso desejo ou compulsão (comportamento impulsivo) de
consumir grandes quantidades de comida em um período de
tempo relativamente curto.
Isso pode significar que milhares de calorias são consumidas sem
o uso de comportamentos compensatórios – como purgação (por
meio de vômitos, uso de laxantes ou exercícios excessivos) ou
restrição de calorias para neutralizar o episódio de compulsão
alimentar, como no caso da Anorexia Nervosa e Bulimia. O termo
Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica também descreve
alguém que luta contra esse tipo de padrão comportamental de
transtorno alimentar.
O novo Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM-5) agora classificará o Transtorno da Compulsão Alimentar
Periódica sob seu próprio diagnóstico. “O transtorno da

20
compulsão alimentar periódica (TCAP) é caracterizado por
episódios recorrentes de comer significativamente mais comida
em um curto período de tempo do que a maioria das pessoas
comeria em circunstâncias semelhantes, com episódios marcados
por sentimentos de falta de controle.
Esse distúrbio está associado a sofrimento acentuado e ocorre,
em média, pelo menos uma vez por semana durante três meses.”
(Associação Americana de Psiquiatria).

Os sintomas semelhantes de TCAP e

excessos compulsivos
O Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica e o Comer
Compulsivo parecem quase idênticos na descrição dos sintomas
expressos por pessoas que lutam com a comida dessa maneira.
De acordo com o Centro Nacional de Distúrbios Alimentares
(National Centre for Eating Disorders, EUA), “Definições de
Compulsão Alimentar Compulsiva incluem algumas ou todas as
seguintes características que ocorrem com regularidade pelo
menos 3 vezes por semana.

• Comer mais rápido que o normal.

• Comer além do ponto de saciedade.
• Comer quando não estiver fisicamente com fome.
• Comer sozinho ou em segredo.
• Sentir-se chateado ou culpado depois de comer demais.
• Sensação de que você é anormal.
21
• Sentir-se “dominado” ou “conduzido” como se por uma outra
presença em relação à alimentação.

Relação com Transtorno Obsessivo-

Compulsivo
Como mencionamos anteriormente, indivíduos que procuram
tratamento para compulsão alimentar também podem se
identificar como viciados em comida, referindo-se a uma
preocupação com a “substância” da comida. Eles descreverão
seus episódios alimentares como uma pessoa viciada em drogas
ou álcool.
De maneira semelhante, houve controvérsia em torno do
Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica e sua colocação no
DSM-5. “Os impulsos experimentados por aqueles com
Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica são semelhantes
aos impulsos experimentados em alguns Transtornos de Controle
de Impulso, como Tricotilomania (puxar compulsivamente o
cabelo) e Jogo Patológico. Isso sugeriria a possibilidade de que o
Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica pudesse ser
conceituado como um Transtorno do Controle dos Impulsos”.
Houve mais debate de que os comedores compulsivos expressam
seus desafios com a comida de maneira semelhante àqueles que
lutam contra o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) e,
embora o TCAP tenha características compulsivas e obsessivas,
há muitas diferenças significativas que não justificariam o

22
Transtorno da Compulsão Alimentar Compulsiva. como um tipo de
TOC.
“Apesar das ambiguidades acima, o plano atual da Associação
Americana de Psiquiatria é que o Transtorno da Compulsão
Alimentar Periódica seja listado no DSM-5 como um Transtorno
Alimentar, junto com Anorexia e Bulimia. Isso parece
intuitivamente apropriado, apesar do fato de que comer
compulsivamente tem características de Distúrbios de Controle de
Impulsos, Distúrbios de Dependência e TOC”.

Eles são realmente os mesmos?

A questão de saber se a Compulsão Alimentar Compulsiva e o
Transtorno da Compulsão Alimentar Compulsiva são ou não a
mesma coisa provavelmente permanecerá discutível para alguns.
No entanto, como um clínico que trabalha com aqueles que estão
lutando, é a gravidade dos sintomas que mais me preocupa e
como posso ajudar alguém a adquirir habilidades de
enfrentamento mais produtivas para evitar os impulsos de comer
compulsivamente.
A psicoterapia e a terapia cognitiva baseada em atenção plena
demonstraram ser ferramentas altamente eficazes para ajudar
alguém com esse comportamento - não importa como decidamos
nomeá-lo.

23
24
 Capítulo 1
A neurociência do
comportamento alimentar
compulsivo

D
e acordo com Catherine F. Moore, Valentina Sabino,
George F. Koob e Pietro Cottone (2017), do Laboratório
Transtornos de Dependência (Laboratory of Addictive
Disorders), Departamentos de Farmacologia e Psiquiatria, Escola
de Medicina da Universidade de Boston (Boston, MA, EUA), Uma
caracterização sistemática da compulsividade em formas
patológicas de comer foi proposta no contexto de três domínios
funcionais:

(1) excessos habituais;

(2) comer demais para aliviar um estado emocional negativo; e
(3) comer demais apesar das consequências aversivas.

Nesta revisão, fornecemos evidências que sustentam essa

hipótese e diferenciamos o campo nascente de neurocircuitos e
mediadores neuroquímicos da compulsão alimentar por meio de
seus processos neuropsicobiológicos subjacentes.
Uma melhor compreensão dos mecanismos neurobiológicos que
levam ao comportamento alimentar compulsivo pode melhorar a

25
intervenção comportamental e farmacológica para transtornos do
comer patológico
A compulsividade, definida como um impulso interno forte e
irresistível para realizar uma ação, tipicamente contrária à própria
vontade, é uma construção transdiagnóstica presente em
inúmeras condições psiquiátricas. O comportamento alimentar
compulsivo é observado em formas patológicas de
comportamento alimentar, como o transtorno da compulsão
alimentar periódica (TCAP ou BED, do inglês Binge Eating
Disorder), certas formas de obesidade e o recentemente proposto
“vício alimentar”. O TCAP é um distúrbio alimentar definido pela
ingestão excessiva e descontrolada de alimentos saborosos (ou
seja, ricos em gordura e/ou açúcar) em breves períodos de
tempo. “Vício em comida” é um conceito proposto recentemente
medido pela “Escala de Vício em Alimentos de Yale” (“Yale Food
Addiction Scale1”), que usa critérios diagnósticos baseados no
diagnóstico do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM-V) de
transtorno por uso de substâncias (American Psychiatric
Association, 2013).

Embora o comportamento alimentar compulsivo seja altamente

prevalente em indivíduos obesos, não é necessário nem suficiente
para caracterizar a obesidade, um distúrbio extremamente
heterogêneo definido simplesmente por ter um índice de massa
corporal (IMC) ≥30 (Curtis e Davis, 2014).

1 https://sites.lsa.umich.edu/fastlab/yale-food-addiction-scale/
26
Em modelos animais, o acesso prolongado a alimentos palatáveis
resulta na formação de hábitos do tipo compulsivo, que resulta em
estados emocionais negativos e que é resistente a consequências
aversivas. É importante notar que os diferentes elementos da
compulsão alimentar não são mutuamente exclusivos e podem
ser atribuídos a mecanismos distintos, embora frequentemente
interseccionados.

Comer habitual em excesso

Ações voluntárias direcionadas a objetivos podem se tornar
hábitos compulsivos e guiados por estímulos por meio de
mecanismos de condicionamento pavloviano.

Condicionamento pavloviano
O condicionamento clássico (também condicionamento
respondente e condicionamento pavloviano) é um procedimento
comportamental no qual um estímulo fisiológico biologicamente
potente (por exemplo, comida) é emparelhado com um estímulo
neutro (por exemplo, o som de um triângulo musical). O termo
condicionamento clássico refere-se ao processo de uma resposta
automática e condicionada que é emparelhada com um estímulo
específico. O fisiologista russo Ivan Pavlov estudou o
condicionamento clássico com experimentos detalhados com
cães e publicou os resultados experimentais em 1897. No estudo
da digestão, Pavlov observou que os cães experimentais
27
salivavam quando alimentados com carne vermelha. O
condicionamento pavloviano é distinto do condicionamento
operante (condicionamento instrumental), por meio do qual a força
de um comportamento voluntário é modificada, seja por reforço ou
por punição. No entanto, o condicionamento clássico pode afetar
o condicionamento operante; Estímulos classicamente
condicionados podem reforçar respostas operantes.
O condicionamento clássico é um mecanismo comportamental
básico, e seus substratos neurais estão começando a ser
compreendidos. Embora às vezes seja difícil distinguir o
condicionamento clássico de outras formas de aprendizado
associativo (por exemplo, aprendizado instrumental e memória
associativa humana), várias observações os diferenciam,
especialmente as contingências pelas quais o aprendizado ocorre.
Juntamente com o condicionamento operante, o condicionamento
clássico tornou-se a base do behaviorismo, uma escola de
psicologia que foi dominante em meados do século 20 e ainda é
uma importante influência na prática da terapia psicológica e no
estudo do comportamento animal. O condicionamento clássico
também foi aplicado em outras áreas. Por exemplo, pode afetar a
resposta do corpo a drogas psicoativas, a regulação da fome, a
pesquisa sobre a base neural do aprendizado e da memória e em
certos fenômenos sociais, como o efeito de falso consenso.
Durante o condicionamento pavloviano, estímulos inicialmente
neutros tornam-se estímulos condicionados (CS, do inglês
Conditioned Stimuli) por meio de emparelhamento repetido com
um estímulo incondicionado (US, do inglês Unconditioned

28
Stimulus). Como consequência, o CS elicia uma variedade de
respostas condicionadas (CRs, do inglês Conditioned Responses)
originalmente provocadas pelo US.

Os hábitos são formados quando a associação estímulo-resposta

se sobrepõe ao objetivo do comportamento (por exemplo, o
alimento saboroso ou a droga); e o resultado/recompensa não
motiva mais a ação (Everitt e Robbins, 2016).

Essa sobreposição ocorre ao longo de emparelhamentos

repetidos, onde estímulos associados a recompensas (por
exemplo, publicidade em humanos ou um tom em animais) podem
provocar e manter o comportamento de busca compulsiva (Everitt
e Robbins, 2016).

Um elemento importante dos hábitos compulsivos é a

incapacidade de reter processos avaliativos que podem permitir a
mudança de estímulo-resposta para ações direcionadas a
objetivos quando o valor da recompensa é reduzido (Watson et
al., 2014; Horstmann et al. , 2015).

Portanto, o comportamento habitual pode ser avaliado por meio

de procedimentos de desvalorização do resultado, em que a
persistência da resposta é medida após a diminuição do valor do
resultado (isto é, recompensa por drogas/alimentos).
Há evidências de estudos em humanos e animais que sugerem
uma ligação entre compulsão alimentar/alimentos saborosos e
29
uma tendência aumentada de se envolver em respostas habituais.
Indivíduos com TCAP e/ou obesidade demonstraram apresentar
um viés em direção à resposta habitual e ao uso de circuitos
neurais que suportam esses processos . Além disso, o consumo
de alimentos palatáveis induziu respostas habituais em animais,
observadas como resistência a procedimentos de desvalorização.
Além disso, em controles de peso saudável, sugestões
associadas a alimentos palatáveis desviam a resposta de ações
direcionadas a objetivos em direção ao comportamento habitual,
determinado como busca contínua de alimentos provocados por
estímulos após a saciedade (ou seja, resistência à
desvalorização; Watson et al., 2014). Indivíduos obesos e com
compulsão alimentar apresentaram maior reatividade aos
estímulos alimentares e vieses atencionais (Carnell et al., 2014;
Schmitz et al., 2014), o que provavelmente contribui para o início
e a persistência de excessos.
Acredita-se que a transição do aprendizado por reforço para a
resposta habitual seja mediada pelo corpo estriado, uma área
composta pelas regiões ventral (i.e., núcleo accumbens, NAc) e
dorsal.

30
O estriado, ou corpo estriado (também chamado de núcleo estriado), é um núcleo
(um aglomerado de neurônios) nos gânglios basais subcorticais do prosencéfalo.
O corpo estriado é um componente crítico dos sistemas motor e de recompensa;
recebe aportes glutamatérgicos e dopaminérgicos de diferentes fontes; e serve
como entrada primária para o restante dos gânglios da base. Funcionalmente, o
corpo estriado coordena múltiplos aspectos da cognição, incluindo planejamento
motor e de ação, tomada de decisão, motivação, reforço e percepção de
recompensa. O corpo estriado é formado pelo núcleo caudado e pelo núcleo
lentiforme. O núcleo lentiforme é formado pelo putâmen maior e pelo globo pálido
menor. Estritamente falando, o globo pálido faz parte do corpo estriado. É prática
comum, no entanto, excluir implicitamente o globo pálido quando se refere a
estruturas estriadas. Nos primatas, o estriado é dividido em um estriado ventral e
um estriado dorsal, subdivisões baseadas em funções e conexões. O estriado
ventral consiste no núcleo accumbens e no tubérculo olfatório. O estriado dorsal
consiste no núcleo caudado e no putâmen. Uma substância branca, trato nervoso
(a cápsula interna) no estriado dorsal separa o núcleo caudado e o putâmen.
Anatomicamente, o termo estriado descreve sua aparência listrada (estriada) de
substância cinza e branca.

Núcleo accumbens e o sistema de

recompensa
Segundo Patricia Pio (2023), o sistema de recompensa do
cérebro foi descoberto há alguns anos pela ciência. Trata-se da
rota que os estímulos prazerosos fazem no nosso cérebro.
Decerto que há muito ainda a ser descoberto nesse sentido, mas
já se sabe muito sobre tal sistema. Assim, um componente chave
que serve como uma espécie de intermediador do processo é o
núcleo accumbens. O núcleo accumbens é encontrado em uma
área do cérebro chamada de prosencéfalo basal. Há um núcleo
accumbens em cada 1 dos 2 hemisférios do cérebro; ele está
situado entre o caudato e o putamen. O núcleo accumbens é
considerado parte dos gânglios basais e também é o principal
componente do estriado ventral. Além disso, o núcleo accumbens
propriamente dito é separado em dois omponentes anatômicos: a
31
concha e o núcleo. Estas duas áreas contíguas têm conexões
sobrepostas, mas podem fazer contribuições diferentes para as
funções dos accumbens do núcleo. De fato, a função mais
amplamente reconhecida dos núcleos accumbens é seu papel no
“circuito da recompensa” do cérebro.

Ou seja, quando fazemos qualquer coisa considerada gratificante

(por exemplo, comer, fazer sexo, usar drogas), os neurônios
dopaminérgicos (juntamente com outros tipos de neurônios) em
uma área do cérebro chamada área tegmental ventral (VTA) são
ativados. Dessa forma, esses neurônios projetam para o núcleo
accumbens, e quando são ativados resulta em um aumento nos
níveis de dopamina neste local.

Enquanto o NAc desempenha um papel fundamental nos efeitos

de reforço de alimentos e drogas, acredita-se que o estriado
dorsal contribua para o desenvolvimento de hábitos (Everitt e
Robbins, 2016). Os processos de aprendizagem de hábitos,
implicados na mudança para o vício, são acompanhados por uma
mudança concomitante dos circuitos estriatais ventrais para

32
dorsais que controlam o comportamento. A comida e as
sugestões associadas aumentam a transmissão extracelular de
dopamina no NAc, o que, segundo a hipótese, resulta em maior
saliência de incentivo e uma melhoria na aprendizagem de
hábitos (Everitt e Robbins, 2016). Inicialmente no aprendizado por
reforço, que corresponde aos estágios iniciais do uso de drogas
ou consumo de alimentos palatáveis, a sinalização de dopamina
no NAc impulsiona a resposta dirigida a um objetivo para a
recompensa, e a inativação farmacológica do corpo estriado
dorsal não tem efeito. No entanto, em estágios posteriores,
quando a resposta habitual eventualmente domina, a dopamina
estriatal dorsolateral antagonizante bloqueia a resposta do tipo
compulsiva e restaura a sensibilidade à desvalorização (Belin e
Everitt, 2008).
Pesquisas indicam respostas comportamentais e/ou neurais
intensificadas a estímulos alimentares em indivíduos com TCAP
e obesidade (Carnell et al., 2014) e respostas comportamentais
e/ou neurais a pistas alimentares podem prever a ingestão de
alimentos subsequente e ganho de peso. O potencial de ligação
do receptor de dopamina-2 (D2 R) nas regiões dorsais do estriado
foi positivamente associado ao IMC e à alimentação habitual e
oportunista, mas a disponibilidade de D2 R em todo o corpo
estriado também foi menor em indivíduos obesos, provavelmente
refletindo mudanças dinâmicas e regionais à medida que a
compulsão alimentar habitual evolui. Por exemplo, uma
interpretação da diminuição da disponibilidade de D2 R é que a
função da dopamina fica comprometida com a ativação excessiva

33
repetida. Isso destaca a importância de os pesquisadores
associarem medidas neurobiológicas com índices
comportamentais de comer compulsivo habitual. Em um modelo
animal, o acesso intermitente a longo prazo a alimentos palatáveis
foi associado a uma maior ativação do corpo estriado dorsolateral
em ratos.

Assim, a experiência com alimentos saborosos causa

neuroadaptações nos circuitos estriatais, que podem, por sua vez,
causar e potencializar a compulsão alimentar habitual e aumentar
a suscetibilidade aos estímulos alimentares.

Comer demais para aliviar um

estado emocional negativo
Na dependência de drogas, acredita-se que a transição do uso
casual para o compulsivo de drogas reflita uma mudança
alostática no humor, onde as drogas adquirem propriedades de
reforço negativo. Analogamente, ingerir alimentos saborosos para
aliviar um estado emocional negativo representa um elemento do
comportamento alimentar compulsivo . Dois processos
neuropsicobiológicos estão subjacentes a este elemento:

(i) diminuição da função de recompensa, causada por

neuroadaptações dentro do sistema e
(ii) afeto negativo induzido pela abstinência, causado por
neuroadaptações entre sistemas.
34
Esses processos são caracterizados por habituação afetiva e
perda de motivação para estímulos comuns da vida, bem como
por disforia, irritabilidade e ansiedade.
Por meio de um mecanismo reforçado negativamente, a
compulsão alimentar iria, portanto, “paradoxalmente” melhorar o
déficit de recompensa e suprimir as emoções negativas no curto
prazo, mas piorá-las no longo prazo, uma forma de desregulação
na teoria da autorregulação.
Supõe-se que o excesso de comida e a subseqüente abstinência
de alimentos saborosos causem ou contribuam para o estado
emocional negativo. Em humanos, há evidências de que a dieta
contribui para o afeto negativo, que por sua vez prevê aumentos
posteriores na patologia alimentar.
De fato, o consumo de alimentos saborosos, comumente
chamados de “alimentos reconfortantes”, pode efetivamente
mitigar agudamente a resposta fisiológica ao estresse e a
ansiedade, portanto, o comportamento compulsivo alimentar pode
ser fortalecido por mecanismos de reforço negativo. Da mesma
forma, em modelos animais, o consumo excessivo de dietas
palatáveis demonstrou diminuir o funcionamento do sistema de
recompensa do cérebro; por exemplo, diminuição da capacidade
de resposta à recompensa por estimulação cerebral em ratos
obesos e diminuição da motivação para recompensas em animais
com histórico de consumo prolongado de alimentos palatáveis.
Durante a abstinência de alimentos saborosos, o surgimento de
um estado emocional negativo, caracterizado por comportamento

35
do tipo ansioso e depressivo, e maior capacidade de resposta ao
estresse.
Quando o acesso a alimentos palatáveis é renovado, os
indivíduos exibem comportamentos do tipo compulsivo e os
comportamentos do tipo ansioso e depressivo induzidos pela
abstinência são paradoxalmente revertidos.

Assim, as evidências sugerem que o surgimento de um estado

emocional negativo é induzido pela abstinência de alimentos
saborosos e que o comportamento alimentar compulsivo é
impulsionado por sua capacidade de aliviar tal estado.

Acredita-se que as neuroadaptações dentro do sistema ocorram

durante o consumo excessivo de alimentos palatáveis, que podem
estimular repetidamente e eventualmente dessensibilizar o
sistema mesolímbico, resultando em deficiência de recompensa.
Há evidências de sinalização dopaminérgica reduzida em regiões
estriadas de indivíduos obesos, observada como menor
disponibilidade de D2 R, resposta neural reduzida à recompensa
alimentar consumatória e liberação induzida de dopamina no NAc.
Foi demonstrado que a exposição à dieta com alto teor de gordura
e alto teor de açúcar altera a sinalização dopaminérgica
observada como regulação negativa dos D2 Rs estriatais,
diminuições na dopamina extracelular basal no NAc e
diminuições no transportador de dopamina expressão e função.

36
Assim, é hipotetizado que a recompensa relacionada à comida
palatável é diminuída, e comer compulsivamente reflete uma
tentativa de reativar um circuito de recompensa hipofuncional.

As neuroadaptações entre sistemas também são hipotetizadas

para causar o surgimento de um estado de abstinência emocional
negativo e são amplamente caracterizadas pelo recrutamento de
sistemas de estresse na amígdala estendida, uma área que
consiste no núcleo central da amígdala (CeA), o núcleo do leito da
estria terminal (BNST, do inglês Bed Nucleus Of The Stria
Terminalis) e uma área de transição na casca do NAc. No CeA, o
fator liberador de corticotropina (CRF, do inglês Corticotropin-
Releasing Factor) e seu receptor tipo 1 (CRF1 R) são recrutados
após acesso prolongado a alimentos palatáveis (por exemplo,
aumentos induzidos pela abstinência de alimentos palatáveis na
expressão de CRF e na capacidade de resposta eletrofisiológica
de CRF1 R) (Teegarden e Bale, 2007; Iemolo et al., 2013). O
aumento do comportamento do tipo ansiedade observado durante
a abstinência é mediado pelo sistema CRF-CRF1 no CeA, e o
consumo renovado da dieta palatável reverte os comportamentos
dependentes da abstinência e os níveis elevados de expressão de
CRF.

Além disso, o consumo excessivo de dieta palatável induzido pelo

estresse pode ser bloqueado pela administração de antagonistas
CRF1R no BNST.

37
Esses estudos indicam um papel crítico para o sistema CRF-
CRF1R tanto no comportamento de abstinência alimentar quanto
no consumo excessivo de alimentos palatáveis conduzido por
reforço negativo.
Durante a abstinência, o sistema endocanabinóide é ativado,
provavelmente para compensar o recrutamento do sistema CRF,
e atua para restaurar a homeostase nos circuitos amigdalares.

Sistema Endocanabinóide (ECS, do inglês

EndoCannabinoid System) é um sistema biológico no corpo
que ajuda a regular e equilibrar as principais funções corporais.
A pesquisa sugere que o ECS pode ser um alvo terapêutico
potencial em várias condições fisiológicas, como:
• equilíbrio energético
• estimulação do apetite
• pressão arterial
• dor
• desenvolvimento embrionário
• controle de náuseas e vômitos
• memória e aprendizagem
• resposta imune

Supõe-se que o sistema endocanabinóide da amígdala sirva

como um “sistema tampão” para amortecer o estado emocional
negativo impulsionado pela abstinência de alimentos e drogas.

De fato, a abstinência de alimentos palatáveis recrutou o sistema

endocanabinóide no CeA, induziu a regulação positiva de 2-
araquidonoilglicerol (2-AG) e do receptor canabinóide tipo 1 (CB1
R).
O bloqueio do CB1R com o agonista inverso rimonabant no CeA
precipitou um comportamento do tipo ansiedade e hipofagia
durante a abstinência de alimentos palatáveis.

38
O rimonabanto está associado ao surgimento de efeitos colaterais
psiquiátricos graves em pacientes obesos, que hipotetizamos
pode ser devido à precipitação de uma síndrome de abstinência
em uma subpopulação de indivíduos obesos que se abstêm de
alimentos saborosos como eles tentam perder peso (por exemplo,
fazendo dieta).

Comer demais apesar das

consequências aversivas
Na dependência de drogas, a perda de controle sobre o
comportamento em relação à busca ou consumo de drogas,
apesar das consequências negativas, representa um dos
elementos da compulsividade associada ao transtorno (American
Psychiatric Association, 2013).
Da mesma forma, em muitas formas de alimentação patológica,
tanto humanos quanto animais falharão em suprimir a busca e
ingestão de alimentos em condições adversas em que os
comportamentos seriam inibidos.

Em humanos, as consequências negativas associadas à

alimentação excessiva incluem prejuízo social, distúrbios
emocionais, distúrbios psiquiátricos e condições médicas com
risco de vida associadas ao ganho de peso.

Em modelos animais, esse elemento de compulsividade é

observado como consumo contínuo de alimentos saborosos,
39
mesmo quando associado a uma consequência física ou
emocional adversa (por exemplo, comer enquanto recebe um
choque nas patas ou comer em um ambiente aversivo).

Este elemento de comer demais continuado, apesar das

consequências aversivas, é caracterizado pela falha dos
processos de controle inibitório, contribuindo para uma perda de
controle sobre o comportamento alimentar.

De fato, foi demonstrado que a ação impulsiva de alto traço (ou

seja, incapacidade de reter uma resposta) prediz o
comportamento alimentar do tipo compulsivo.
O controle inibitório sobre o comportamento é amplamente
regulado pelo córtex pré-frontal (PFC, do inglês PreFrontal
Cortex), e acredita-se que as disfunções nos circuitos cortico-
estriatais estejam por trás dos comportamentos alimentares
compulsivos.
Nos transtornos de dependência, existe a hipótese de que, em um
domínio funcional, as áreas do PFC são hiper-responsivas aos
estímulos alimentares, resultando em altos níveis de desejo.
Em um domínio funcional separado, uma hipoativação geral dos
circuitos pré-frontais envolvidos no controle inibitório resulta em
impulsividade, saliência de incentivo e reengajamento de sistemas
de hábito por meio da desinibição dos gânglios da base e estados
emocionais negativos por meio da desinibição dos sistemas de
estresse da amígdala.

40
Os dois sistemas opostos foram conceituados como um sistema
“GO” (CPF dorsolateral, córtex cingulado anterior e córtex
orbitofrontal), que é sensibilizado na compulsão alimentar, e um
sistema “STOP” (CPF ventromedial), que é prejudicado na
compulsão alimentar.
Anormalidades do PFC são observadas em indivíduos com TCAP
e algumas formas de obesidade. Por exemplo, diminuição da
atividade basal e aumento da ativação induzida por estímulo
alimentar são observados em áreas corticais pré-frontais de
indivíduos obesos; e o IMC mais alto foi associado à diminuição
da atividade do PFC durante a regulação do desejo por comida
saborosa.
A desregulação pré-frontal medial está associada a déficits no
controle inibitório e restrição alimentar prejudicada em indivíduos
com TCAP. Além disso, descobriu-se que a menor conectividade
funcional entre as regiões do PFC e da amígdala está associada a
um comportamento alimentar mais desinibido.
Múltiplos sistemas de neurotransmissores no PFC estão
envolvidos no surgimento do comportamento alimentar
compulsivo, incluindo mu-opioide (MOR), receptores Sigma 1
(Sig1R) e Trace Amine-Associated Receptor 1 (TAAR1).
Em modelos animais de alimentação compulsiva, o acesso
limitado a uma dieta palatável resultou na expressão alterada de
genes que codificam os peptídeos opioides pró-opiomelanocortina
(POMC) e pró-dinorfina (PDyn; aumentada e diminuída,
respectivamente) no CPF medial ; além disso, a injeção específica

41
do local de naltrexona, um antagonista não seletivo do receptor
opioide, no PFC foi capaz de reduzir a compulsão alimentar.
Em humanos com compulsão alimentar, o tratamento com um
antagonista MOR reduziu o consumo de alimentos saborosos,
motivação para estímulos alimentares de alto teor calórico e
respostas hedônicas em relação a uma recompensa de comida
doce.
Da mesma forma, em estudos com animais, o Sig1R, um receptor
envolvido no reforço de álcool e drogas, foi regulado
positivamente nas regiões corticais pré-frontais do cérebro após
acesso limitado a uma dieta palatável e administração periférica
de um antagonista de Sig1R compulsão alimentar bloqueada e
compulsão alimentar.
O TAAR1, um receptor expresso no estriado e no córtex pré-
frontal, é ativado por traços de aminas e demonstrou modular o
glutamato cortical e a transmissão dopaminérgica. A expressão da
proteína de TAAR1 é diminuída no PFC medial de ratos
compulsivos e compulsivos, e o agonismo de TAAR1 injetado no
córtex infralímbico bloqueou a ingestão excessiva de alimentos
palatáveis. O agonismo do TAAR1 também melhorou o
comportamento perseverativo e a impulsividade, portanto, seus
efeitos na alimentação compulsiva provavelmente ocorrem por
meio da restauração de uma perda de função do sistema “STOP”.
Pensa-se que os sistemas de neurotransmissores pré-frontais
influenciam o comportamento compulsivo através da modulação
da sinalização glutamatérgica nas vias cortico-estriatais.

42
De fato, o acesso prolongado a alimentos palatáveis resultou em
plasticidade glutamatérgica desregulada dos neurônios NAc:
portanto, o antagonista não competitivo dos receptores de
glutamato N-metil-D-aspartato (NMDARs) memantina, que
demonstrou ser eficaz reduz a recompensa/reforço de álcool e
drogas, reduz a compulsão alimentar quando microinfundido
diretamente no NAc.

43
44
 Capítulo 2
Uma análise crítica dos
transtornos alimentares
e o microbioma intestinal

D
e acordo com Sydney M. Terry, Jacqueline A. Barnett e
Deanna L. Gibson (2022), do Departamento de Biologia,
Faculdade de Ciência, Universidade da Colúmbia
Britânica, Campus Okanagan (Kelowna, Canadá), a microbiota
intestinal, também conhecida como nosso “segundo cérebro”, é
uma excitante fronteira de pesquisa em vários domínios da saúde.
Os micróbios intestinais têm sido implicados no comportamento
alimentar e na obesidade, bem como em distúrbios de saúde
mental, incluindo ansiedade e depressão; no entanto, seu papel
no desenvolvimento e manutenção de distúrbios alimentares
(EDs, do inglês eating disorders) só recentemente foi
considerado. Os EDs são condições complexas de saúde mental,
moldadas por uma complicada interação de fatores. Talvez devido
a um entendimento incompleto da etiologia dos EDs, o tratamento
permanece inadequado com os indivíduos afetados com
probabilidade de enfrentar muitas recaídas. A microbiota intestinal
pode ser uma peça que falta na compreensão da etiologia dos
transtornos alimentares, no entanto, é necessária uma

45
investigação científica mais robusta no campo antes que
conclusões concretas possam ser feitas.
Neste capítulo de destaque, avaliamos criticamente o que se sabe
sobre a relação bidirecional entre micróbios intestinais e
processos biológicos implicados no desenvolvimento e
manutenção dos EDs, incluindo funcionamento fisiológico,
hormônios, neurotransmissores, sistema nervoso central e
sistema imunológico.
O microbioma intestinal chamou a atenção da área médica e tem
sido implicado em uma miríade de condições, incluindo distúrbios
neuropsiquiátricos, distúrbios alimentares abrangentes, distúrbios
metabólicos e doenças imunomediadas. A pesquisa sobre EDs e
o microbioma intestinal permanece incipiente e especulativa, mas
promissora. Aqui, fornecemos uma análise crítica do campo,
sugerimos etapas práticas que podem ser tomadas para avançar
no campo e discutimos as possíveis implicações desta pesquisa.
EDs são transtornos de saúde mental comórbidos com doenças
físicas e psicossociais; apenas cerca de 50% dos indivíduos
afetados atingem a remissão ao longo da vida. O DSM-5 descreve
oito “distúrbios alimentares e alimentares”, no entanto, a pesquisa
EDs investiga desproporcionalmente a anorexia nervosa (AN) e,
em menor grau, a bulimia nervosa (BN) e o transtorno da
compulsão alimentar periódica (BED, do inglês Binge Eating
Disorder).

Anorexia Nervosa (AN)

46
O presente capítulo enfocará a AN, que pode ser subdividida em
tipo restritivo (ANR, Restrictive Type) e tipo compulsão
alimentar/purgativa (ANBP, Binge-Eating/Purging Type), bem
como BN. O BED não será discutido porque, embora não seja o
mesmo, o BED está altamente correlacionado com a obesidade e
já existe um grande corpo de literatura que explora a relação entre
o microbioma intestinal e a obesidade. Além disso, o transtorno
alimentar restritivo/evitativo (ARFID, Avoidant/Restrictive Food
Intake Disorder), um ED não motivado pelo desejo de ser magro,
mas pela restrição/restrição alimentar devido à sensibilidade
sensorial, falta de interesse e medo de consequências adversas,
não será discutido devido devido à falta de pesquisas atuais.
No entanto, é importante observar que o transtorno alimentar
restritivo/evitativo (ARFID, Avoidant/Restrictive Food Intake
Disorder) é um distúrbio da interação intestino-cérebro e
provavelmente é influenciado por algumas das mesmas
correlações de comportamento microbiota intestinal-ED como AN.
Além disso, atualmente não há mediações aprovadas para AN ou
AFRID, apoiando ainda mais a necessidade de pesquisa sobre o
microbioma intestinal e AN e ARFID, pois isso pode levar a novos
tratamentos.
A etiologia dos EDs é complexa, mas inclui fundamentos
genéticos e, de fato, AN e BN exibem uma diátese genética.

Alguns exemplos de diáteses incluem fatores genéticos, como

anormalidades em alguns genes ou variações em múltiplos
genes que interagem para aumentar a vulnerabilidade.

47
Recentemente, um estudo de associação ampla do genoma
identificou oito loci significativos para AN e a epigenética também
foi implicada na etiologia da ED.

Epigenética é o estudo de como seus comportamentos e

ambiente podem causar mudanças que afetam a maneira
como seus genes funcionam. Ao contrário das alterações
genéticas, as alterações epigenéticas são reversíveis e não
alteram sua sequência de DNA, mas podem alterar a forma
como seu corpo lê uma sequência de DNA.

Outros fatores biológicos, sociais, culturais e psicológicos

contribuem para a etiologia da ED, e os micróbios intestinais
modulam uma série de processos biológicos que afetam as
manifestações clínicas das EDs – cujos detalhes serão discutidos
nas seções subsequentes deste capítulo.

Microbioma intestinal
O microbioma intestinal refere-se às 300-500 espécies
bacterianas que habitam o sistema gastrointestinal humano, e as
espécies bacterianas dominantes são divididas em três filos:
Bacteroidetes, Firmicutes e Actinobacteria. Quando estudados em
humanos, os indivíduos obesos têm mais Firmicutes e quase 90%
menos Bacteroidetes do que os magros, e a perda de peso no
grupo obeso está associada a uma diminuição nos Firmicutes e
aumento nos Bacteroidetes.

48
O microbioma intestinal muda ao longo da vida, pois é moldado
por uma infinidade de fatores, incluindo genética do hospedeiro,
idade e sexo. De fato, acredita-se que o desenvolvimento do
microbioma intestinal é paralelo ao desenvolvimento do cérebro.

O microbioma intestinal também é influenciado pela dieta e, por

sua vez, os micróbios regulam a utilização de energia, tendo
implicações na composição corporal.
Estudos de obesidade revelaram que o microbioma intestinal é
responsável pelo metabolismo energético usando transplantes
fecais gêmeos em camundongos livres de germes, revelando um
papel causal para micróbios e colheita de energia. De fato, a
biodisponibilidade de macronutrientes é influenciada pelos
processos metabólicos microbianos intestinais.
Curiosamente, os ácidos graxos de cadeia curta (SCFAs, do
inglês Short-Chain Fatty Acids), produzidos a partir da
fermentação de carboidratos, podem modular o metabolismo da
glicose e a deposição de gordura, e os SCFAs são menos
abundantes em populações de AN em comparação aos controles.
Isso também pode refletir a disfunção metabólica observada no
microbioma de pacientes com AN, pois são observadas

49
perturbações na degradação de carboidratos e na biossíntese de
aminoácidos.

Ácidos graxos de cadeia curta (SCFAs) são ácidos graxos de

dois a seis átomos de carbono. O limite inferior dos SCFAs é
interpretado de forma diferente, seja com 1, 2, 3 ou 4 átomos
de carbono. Derivados da fermentação microbiana intestinal de
alimentos não digeríveis, os SCFAs no intestino humano são
os ácidos acético, propiônico e butírico. Eles são a principal
fonte de energia dos colonócitos, tornando-os cruciais para a
saúde gastrointestinal. Todos os SCFAs possuem vários graus
de solubilidade em água, o que os distingue dos ácidos graxos
de cadeia mais longa que são imiscíveis.

A diversidade de micróbios em uma única comunidade ecológica

é conhecida como α-diversidade e é comumente avaliada em
pesquisas, com aumento da α-diversidade correlacionada com
melhor saúde. As perturbações no microbioma, ou "disbiose
intestinal", estão associadas a doenças, muitas vezes resultantes
de um crescimento excessivo de organismos potencialmente
nocivos, perda de organismos benéficos e redução na diversidade
de espécies, resultando na perda da relação normalmente
tolerogênica e simbiótica. Em particular, uma diminuição na
diversidade da microbiota intestinal, especialmente em espécies
bacterianas produtoras de butirato, parece correlacionar-se com o
aumento da ansiedade, depressão e psicopatologia de disfunção
erétil. A microbiota intestinal pode ser uma peça que faltava no
quebra-cabeça da disfunção erétil, pois dois pilares principais,

50
comportamento alimentar e saúde mental, são influenciados pela
disbiose intestinal.

Disbiose intestinal: estudos em modelos animais e humanos

mostraram um desequilíbrio persistente da comunidade
microbiana do intestino, denominado disbiose.

O que as pesquisas atuais nos

dizem?

Indivíduos com EDs podem ter um

microbioma intestinal distinto
O campo ED está voltando sua atenção para a microbiota
intestinal. Comumente, a diversidade α reduzida é observada em
populações de roedores com disfunção erétil em comparação com
os controles, no entanto, esse achado não é consistente entre os
estudos.

Algumas pesquisas clínicas postulam que a diversidade α está

negativamente correlacionada com a psicopatologia do ED,
incluindo depressão e preocupações com peso/forma.

Curiosamente, este estudo descobriu que indivíduos com AN

demonstraram α-diversidade reduzida antes e depois da
restauração do peso hospitalar quando comparados a controles
saudáveis. do grupo de controle. Embora as conclusões não

51
possam ser feitas com base em um estudo, esta área merece
mais pesquisas.

Esta figura resume a complexa interação entre os processos biológicos e os

micróbios intestinais que se acredita estarem implicados nas DEs, retratando a
natureza profundamente interconectada dessas relações. Abreviaturas: GI—
gastrointestinal, HPA—hipotálamo-hipófise-adrenal.

52
A α-diversidade microbiana em relação ao BN ainda não foi
explorada, mas o microbioma intestinal e o perfil metabolômico
em ANR e ANBP foram investigados. Embora não sejam
observadas diferenças significativas na diversidade α entre ANR e
ANBP, mulheres com ANBP demonstram maior abundância de
Bifidobacterium spp. e Odoribacter spp., e reduções relativas de
Haemophilus spp., em comparação com mulheres com ANR. Os
grupos ANR, ANBP e controle exibem diferenças nos metabólitos
fecais, com semelhanças encontradas entre os grupos ED, talvez
sugerindo funções microbianas intestinais distintas associadas
aos EDs. Os grupos de ED têm metabólitos alterados que
refletem o metabolismo energético reduzido, incluindo
desoxicitidina, isoleucina, ácido málico, n-acetil-glucosamina,
ácido palmítico, ramnose, sorbose, tagatose e xilose, enquanto
alguns metabólitos específicos, incluindo ramnose, xilose,
desoxiadenosina, ácido tiônico, arabinose, ácido acético, lactose,
ácido gama-aminobutírico, ácido piroglutâmico, ácido succínico e
cilo-inositol são alterados entre os grupos ANBP e ANR. Esses
achados podem refletir aberrações nutricionais resultantes de
comportamentos de ED relacionados a ANBP e ANR, e sugerem
que os comportamentos de ED, incluindo compulsão/purgação e
restrição, estão relacionados a composições distintas do
microbioma intestinal. Pesquisas rigorosas sobre diversidade α,
composição do microbioma intestinal e variação metabolômica em
DEs podem fornecer mais informações sobre a validade desses
achados preliminares e, subsequentemente, podem ter o
potencial de informar a etiologia e sintomatologia de ED.

53
O funcionamento gastrointestinal afeta
o microbioma intestinal
As manifestações clínicas dos DEs estão relacionadas ao
funcionamento gastrointestinal (GI), conhecido por ser
influenciado pela composição microbiana do intestino. A restrição
alimentar severa leva ao esvaziamento gástrico retardado e a um
tempo de trânsito mais lento, resultando em saciedade e inchaço
precoces, reforçando o comportamento restritivo por vias
fisiológicas e psicológicas. Esses processos curam um ambiente
GI específico, contribuindo para um perfil microbiano distinto.
Além disso, o tempo de trânsito mais lento contribui para a
constipação, que por sua vez parece estar correlacionada com o
aumento da abundância de ácidos graxos de cadeia curta no
microbioma intestinal. O funcionamento GI alterado afeta a
expressão de genes microbianos intestinais, interrompendo os
ritmos circadianos que governam sua função. Alguns micróbios
intestinais requerem os subprodutos de outros para florescer, por
exemplo, produtores de butirato precisam de lactato produzido por
B. adolescente, portanto, os efeitos da função GI em um micróbio
intestinal podem ter um efeito em cascata, em toda a comunidade.
A Escherichia coli produz lipopolissacarídeos que retardam o
esvaziamento gástrico. A pesquisa demonstra que a microbiota
intestinal de indivíduos com AN é enriquecida com
Enterobacteriaceae, da qual a Escherichia coli é um membro, e
embora isso não confirme ou negue uma relação entre função GI
54
alterada, AN e micróbios intestinais, essa observação é um
trampolim para outras pesquisar. Além disso, a seleção de
micróbios intestinais em indivíduos com AN e baixa adiposidade
pode ser uma adaptação que perpetua a patologia da AN,
fornecendo energia ao hospedeiro em um ambiente de privação
calórica, talvez contribuindo para as altas taxas de recaída
observadas na AN. Além disso, o estado pobre em nutrientes
associado à AN pode levar a alterações fisiológicas, incluindo
diminuição da área de superfície do intestino delgado e alterações
na arquitetura das vilosidades, que reduzem a capacidade de
absorção do intestino. Isso pode representar dificuldades com a
restauração do peso e ameaçar a recuperação.

Comportamentos purgativos: vômitos autoinduzidos, abuso

de laxantes, abuso de diuréticos, enemas e exercícios
excessivos são comportamentos purgativos bem conhecidos.

O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o
microbioma intestinal podem estar
intimamente interligados
O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) regula o metabolismo, a
emoção e o estresse e está implicado nos DEs.
No início da vida, os micróbios intestinais ajudam a moldar o eixo
HPA, um processo mediado pelo estresse. A exposição a traumas
e eventos adversos durante os períodos críticos da vida pré-natal
e pós-natal precoce interfere na colonização do intestino,
aumentando a propensão a distúrbios de saúde mental e

55
processos gastrointestinais, metabólicos e imunológicos
desregulados.

Em roedores, o estresse precoce induzido pela separação

materna resulta em disbiose com reduções específicas em
Lactobacillus spp. O estresse crônico mais tarde na vida afeta o
microbioma intestinal formando um eixo com o sistema HPA,
levando a comportamentos semelhantes à ansiedade. A
desregulação do eixo HPA está implicada tanto na AN quanto na
BN. De fato, a AN é considerada um estado de hipercortisolismo
funcional, resultante da hipersecreção do hormônio liberador de
corticotrofina (CRH), o principal hormônio regulador do eixo HPA.
O CRH é um poderoso agente anoréxico que provavelmente
medeia o comportamento de fome na AN. Por outro lado, a BN
está associada à redução do cortisol plasmático e,
consequentemente, redução da saciedade, provavelmente

56
exacerbando o comportamento compulsivo. Assim, o estresse no
início da vida pode ser um fator predisponente para DE, por meio
de seu papel na formação do eixo HPA e subsequentes
consequências nos sinais de fome e saciedade.

O microbioma intestinal interage com a

atividade do neurotransmissor
O sistema melanocortina (MC) é composto por peptídeos MC,
receptores MC, antagonistas endógenos e proteínas auxiliares
que, juntos, desempenham um papel na homeostase energética,
inflamação, pigmentação e função sexual.

Sistema de melanocortina consiste em peptídeos de

melanocortina derivados do gene da proopiomelanocortina,
cinco receptores de melanocortina, dois antagonistas
endógenos e duas proteínas auxiliares. Esta revisão fornece
um relato abreviado da bioquímica básica, farmacologia e
fisiologia do sistema de melanocortina e destaca o progresso
feito em quatro áreas. Em particular, estudos farmacológicos e
genéticos recentes têm afirmado o papel das melanocortinas
na pigmentação, inflamação, homeostase energética e função
sexual. Espera-se que o desenvolvimento de agonistas e
antagonistas seletivos facilite ainda mais a investigação dessas
funções fisiológicas complexas e forneça uma base
experimental para novas farmacoterapias.

No caso dos DEs, o aumento da atividade do sistema MC causa

sinalização desregulada de neurotransmissores, principalmente
de serotonina e dopamina. A serotonina é sintetizada a partir do
triptofano, um aminoácido essencial obtido da alimentação, tanto
no cérebro quanto no intestino.

57
Sob condições fisiológicas, a serotonina tem muitos papéis, pois
seus receptores são encontrados em todo o corpo. Notavelmente,
a serotonina regula o músculo liso nos sistemas gastrointestinais
e ajuda na digestão, além de ter sido implicada na regulação do
humor e coloquialmente chamada de substância química do
“sentir-se bem”.

Humor: a serotonina em seu cérebro regula seu humor. Muitas

vezes é chamado de produto químico natural do seu corpo
para “sentir-se bem”. Quando a serotonina está em níveis
normais, você se sente mais focado, emocionalmente estável,
mais feliz e mais calmo. Baixos níveis de serotonina estão
associados à depressão.

A atividade alterada do neurotransmissor afeta a alimentação e os

aspectos comportamentais dos TAs. O aumento da ligação do
receptor de serotonina 1A (5-HT1A) ocorre em indivíduos com
TAs que afetam a saciedade, o controle dos impulsos e o humor.
A serotonina promove restrição alimentar, um comportamento que

58
reduz a ansiedade em indivíduos com AN, e assim o aumento da
ligação do receptor 5-HT1A promove efeito pós-prandial negativo
em indivíduos com AN. Além disso, a diminuição da sinalização
da serotonina contribui para a compulsão alimentar observada na
BN. Uma resposta atenuada da dopamina está associada à
redução da ingestão de alimentos na AN, mas com compulsão
alimentar na BN.
Os micróbios intestinais modulam a atividade do neurotransmissor
do hospedeiro e produzem neurotransmissores de forma
autônoma, mas isso não foi explorado em relação aos DEs.
Vários neurotransmissores como serotonina, indóis e
quinureninas são regulados pelo metabolismo do triptofano, que é
influenciado pelo microbioma intestinal. De fato, a nutrição
inadequada tem sido correlacionada com uma diminuição da
concentração de ácido quinurênico no líquido cefalorraquidiano de
indivíduos com AN, no entanto, as consequências clínicas disso
permanecem obscuras.
Além disso, Bifidobacterium spp. são fundamentais para manter a
homeostase entre a produção de quinurenina e triptofano e os
indivíduos com AN reduziram Bifidobacterium spp. Embora
nenhuma conclusão possa ser feita ainda, a relação entre
micróbios intestinais e neurotransmissores em DEs garante
investigação futura.

O microbioma intestinal interage com

os hormônios da fome
59
Os hormônios da fome e da saciedade, incluindo leptina, grelina,
peptídeo YY (PYY) e neuropeptídeo Y (NPY), estão implicados
em comportamentos de disfunção erétil e podem ser afetados por
micróbios intestinais.
Em condições fisiológicas normais, a leptina inibe a fome por meio
de um mecanismo de feedback negativo, e a grelina funciona em
oposição para estimular a fome. Assim como a leptina, o PYY
possui propriedades anorexígenas e é secretado
proporcionalmente à ingestão calórica, e assim como a grelina, o
NPY estimula a ingestão alimentar. Quando estudada em
roedores, a leptina está positivamente correlacionada com a
quantidade de Bifidobacterium spp. e Lactobacillus spp., e
correlacionou negativamente com a quantidade de Clostridium
spp., Bacteroides spp. e Prevotella spp.
Por outro lado, os níveis de grelina estão negativamente
correlacionados com a abundância de Lactobacillus spp., e
positivamente correlacionados com a abundância de Bacteroides
spp.. A perda significativa de peso, característica da AN, leva a
níveis mais baixos de leptina e níveis mais altos de grelina. Essas
observações podem fornecer pistas sobre o papel potencial que
os micróbios intestinais podem ter nos comportamentos de
disfunção erétil.

O sistema imunológico está implicado

na relação entre micróbios intestinais e
hormônios
60
Além disso, o sistema imunológico provavelmente está implicado
na relação entre micróbios intestinais e hormônios. O soro
humano contém autoanticorpos IgG e IgA contra peptídeos
reguladores do apetite, incluindo leptina, grelina, PYY e NPY.
Esses autoanticorpos atravessam a barreira hematoencefálica e
interagem com os centros de fome, incluindo o núcleo arqueado.

A homologia de sequência é observada entre hormônios

peptídicos e micróbios intestinais, incluindo Lactobacillus spp,
Bacteriodes spp, Helicobacter pylori, E. coli e Candida spp.,
sugerindo que os micróbios intestinais, por meio do mimetismo
molecular, podem afetar o comportamento alimentar.

O microbioma intestinal pode afetar a fome

e a saciedade por meio de interações com o
sistema imunológico
61
A coleção diversificada de microorganismos que habitam o trato
gastrointestinal, chamados coletivamente de microbiota intestinal,
influencia profundamente muitos aspectos da fisiologia do
hospedeiro, incluindo metabolismo de nutrientes, resistência a
infecções e desenvolvimento do sistema imunológico. Estudos
que investigam o eixo intestino-cérebro demonstram um papel
crítico da microbiota intestinal na orquestração do
desenvolvimento e comportamento do cérebro, e o sistema
imunológico está emergindo como um importante regulador
dessas interações.
As conexões entre o sistema imunológico, o sistema nervoso
central (SNC) e os micróbios intestinais podem explicar as
diferenças de saciedade observadas na AN e na BN. O SNC
contribui para o comportamento alimentar anormal, em parte, por
meio do sistema MC. O receptor MC tipo 4 (MC4R) está implicado
na alimentação, humor e regulação emocional, e o sistema MC
mostra atividade aumentada em indivíduos com EDs. A
estimulação do MC4R induz anorexia enquanto o bloqueio leva à
hiperfagia. Além disso, a estimulação do MC4R está
correlacionada com níveis mais altos de ansiedade, uma
característica comumente comórbida com EDs.

62
 Capítulo 3
Microbiota intestinal e
Anorexia Nervosa

D
e acordo com Jonathan Breton, Pierre Déchelotte e
David Ribet (2019), de Nutrition, Inflammation et
Dysfonction de l'Axe Intestin-Cerveau, (INSERM,
França) Institute for Research and Innovation in Biomedicine
(IRIB, France), Rouen University Hospital, Departamento de
Nutrição (Rouen, França), a Anorexia nervosa é um distúrbio
alimentar caracterizado por uma desnutrição grave, um medo
intenso de ganhar peso e uma imagem corporal perturbada. A
anorexia é convencionalmente considerada como uma doença
multifatorial, dependendo de fatores biológicos, psicológicos e
socioculturais. Entre os diferentes fatores biológicos envolvidos
neste transtorno alimentar, a microbiota intestinal recentemente
ganhou muita atenção. De fato, a identificação de uma disbiose
da microbiota intestinal em indivíduos com anorexia abriu novas e
promissoras linhas de pesquisa. Estas pesquisas centram-se, em
particular, no papel dos microrganismos intestinais nas
perturbações gastrointestinais funcionais associadas à Anorexia,
nas perturbações relacionadas com a ansiedade e depressão,
bem como na regulação do comportamento alimentar. Esta
revisão tem como objetivo apresentar o conhecimento atual sobre

63
o papel da microbiota intestinal na patogênese, curso e
tratamento da Anorexia nervosa.

A Anorexia Nervosa (AN) é uma doença altamente mórbida

caracterizada por uma desnutrição significativa (Índice de Massa
Corporal (IMC) abaixo de 18,5 kg m-2), um medo intenso de
ganhar peso e uma imagem corporal perturbada (critérios
diagnósticos do DSM-V ). Esta doença ocorre principalmente em
meninas adolescentes ou mulheres jovens. A prevalência de AN
foi estimada em 1,4% para mulheres e 0,2% para homens, e
aumenta constantemente na maioria dos países. A Anorexia
Nervosa tem a maior taxa de mortalidade de qualquer doença
psiquiátrica, com uma taxa de mortalidade padronizada > 5 (razão
64
de mortes observadas em pacientes anoréxicos para mortes
esperadas na população em geral).
Dois subtipos de AN podem ser distinguidos: tipo restritivo (onde
os pacientes limitam sua ingestão de alimentos para diminuir o
peso corporal) e tipo purgativo (onde os pacientes usam vômitos
autoinduzidos ou tomam laxantes para neutralizar a ingestão de
alimentos).
Pacientes anoréxicos frequentemente apresentam ansiedade e
depressão comórbidas. O tratamento da Anorexia Nervosa é
atualmente baseado em abordagens psicológicas e abordagens
de realimentação. Infelizmente, a realimentação é relatada como
desconfortável e angustiante para os pacientes, e muitas vezes
falha em restaurar uma composição de gordura corporal saudável.
A restauração do peso é, no entanto, de importância crítica para o
processo de cicatrização. De fato, um IMC mais alto se
correlaciona com um melhor resultado após o tratamento e
previne a depressão e seqüelas somáticas graves, incluindo
osteoporose e infertilidade.
A Anorexia Nervosa é convencionalmente considerada como uma
doença multifatorial, dependendo de fatores biológicos,
psicológicos e socioculturais. Infelizmente, a etiologia e a
fisiopatologia desta doença permanecem incompletamente
compreendidas e ainda faltam tratamentos direcionados aos
fatores causais da AN. Como consequência, a eficácia do
tratamento atual permanece limitada, pois 40% dos pacientes
anoréxicos após 10 anos de cuidados médicos ainda apresentam
sintomas prolongados e incapacidades. Isso destaca a

65
importância de desenvolver novas terapias alternativas contra a
AN.

A microbiota intestinal
Entre os diferentes fatores biológicos potencialmente envolvidos
neste transtorno alimentar, a microbiota intestinal recentemente
ganhou muita atenção. De fato, a microbiota intestinal, que
corresponde à comunidade de microrganismos que vivem no
intestino, esteve recentemente envolvida na regulação do peso,
armazenamento de gordura e captação de energia da dieta, bem
como no comportamento alimentar, ansiedade e depressão.
Como esses parâmetros constituem facetas-chave da AN, isso
logicamente levantou a questão do papel potencial da microbiota
intestinal no início e manutenção da Anorexia Nervosa, que
constitui uma nova e promissora área de pesquisa. Esta revisão
tem como objetivo apresentar o conhecimento atual sobre o papel
da microbiota intestinal na patogênese, curso e tratamento da AN.

Por que a microbiota intestinal pode ser

um fator crítico durante a AN?
A microbiota intestinal é um ecossistema composto por bactérias,
archaea, microeucariotos (incluindo fungos e protozoários) e
vírus, vivendo em relações simbióticas dentro do hospedeiro
humano. Bactérias superam archaea e microeucariotos no
microbioma humano. Estimativas recentes determinaram que o
66
número de bactérias no intestino é da mesma ordem que o
número de células humanas em todo o corpo (ou seja,
aproximadamente 4,0 × 1013 bactérias por indivíduo). Os filos
bacterianos dominantes no intestino são Firmicutes (∼60-65%),
Bacteroidetes (∼20-25%), Proteobacteria (∼5-10%) e
Actinobacteria (∼3%). Apesar da consistência desses filos, as
centenas de espécies bacterianas presentes no intestino variam
muito entre os indivíduos. Em contraste com a variabilidade das
espécies bacterianas, os perfis de genes funcionais das bactérias
são bastante semelhantes entre os indivíduos, sugerindo a
existência de funções centrais compartilhadas. As funções
desempenhadas pelos microrganismos intestinais incluem
digestão e fermentação de nutrientes, em particular carboidratos e
aminoácidos, e produção de metabólitos essenciais, como ácidos
graxos de cadeia curta (SCFAs) e vitamina B e K. Além disso, a
microbiota desempenha um papel fundamental papel no
desenvolvimento e na estimulação do sistema imunológico, e
constitui uma barreira eficiente contra patógenos exógenos.
A abundância e a composição da microbiota intestinal são
influenciadas por muitos fatores, incluindo a dieta. De fato,
mudanças dietéticas de longo prazo e de curto prazo podem
induzir mudanças microbianas mensuráveis.
Casos particulares, como desnutrição grave, foram relatados
como desencadeadores de desequilíbrio da microbiota intestinal
(também chamado de disbiose). Kwashiorkor, por exemplo, é uma
forma aguda grave de desnutrição frequentemente observada em
países em desenvolvimento, caracterizada por edema
67
generalizado, esteatose hepática, erupções cutâneas ulcerativas
e anorexia.

Kwashiorkor ou desnutrição intermediária é um tipo de doença

decorrente da falta de proteínas e vitaminas, geralmente
associado com elevado consumo de carboidratos (arroz,
batata, milho, salgadinhos, doces...).
Seu nome foi originado de um dos idiomas de Gana, país da
África, e significa "mal do filho mais velho", pois costuma
ocorrer quando a criança era desmamada e alimentada com
muito carboidrato e pouca proteína. A OMS recomenda a
inclusão de feijão, soja e outros grãos na dieta.

Essa desnutrição foi correlacionada a uma composição alterada

da microbiota intestinal, que, por sua vez, pode influenciar as
consequências dessa desnutrição. De fato, o transplante de
espécies bacterianas de crianças com Kwashiorkor em
camundongos livres de germes alimentados com baixa densidade
calórica e dieta deficiente em nutrientes resultou em uma perda
de peso significativamente maior em camundongos receptores do
que naqueles que abrigam a microbiota de bebês saudáveis.
Dado que a dieta influencia fortemente a composição da
microbiota intestinal, não é surpreendente que muitos estudos
tenham estabelecido que a composição da microbiota intestinal de
pacientes anoréxicos diferem em composição de indivíduos
saudáveis.
De fato, a dieta dos pacientes anoréxicos é fortemente alterada,
tanto quantitativa quanto qualitativamente (baixa ingestão de
gordura e calorias e alta ingestão de fibras).

68
Uma interpretação óbvia seria que essa dieta alterada remodela a
microbiota intestinal dos pacientes anoréxicos, o que pode
exacerbar ou perpetuar a AN pela modulação da perda de peso,
comportamento alimentar, humor e fisiologia intestinal. Outra
hipótese interessante seria que uma disbiose intestinal pode
preceder o aparecimento da AN e desencadear o início de um
ciclo vicioso em que a dieta aberrante desses pacientes altera
ainda mais a composição do ecossistema intestinal, o que pode
exacerbar os sintomas clínicos dessa doença

Papel putativo da microbiota intestinal no início e manutenção da Anorexia

nervosa. Mudanças dramáticas na dieta podem impactar profundamente a
composição da microbiota intestinal. A disbiose resultante pode participar do
aparecimento e/ou manutenção de distúrbios frequentemente associados à
Anorexia nervosa, como distúrbios gastrointestinais funcionais, distúrbios
relacionados à ansiedade e à depressão, bem como desregulação do apetite.

Disbiose da microbiota intestinal observada

em pacientes anoréxicos
69
Os primeiros resultados sugerindo que a microbiota intestinal de
pacientes anoréxicos pode diferir de indivíduos saudáveis vieram
da quantificação de espécies específicas de bactérias e archaeas,
usando PCR quantitativo, em fezes de pacientes anoréxicos em
comparação com indivíduos saudáveis. Esses estudos
observaram um nível aumentado no metanogênio
Methanobrevibacter smithii na microbiota intestinal de 9 pacientes
com AN em comparação com 20 controles saudáveis de peso
normal. Curiosamente, M. smithii, assim como outros
metanogênicos, melhora a fermentação microbiana e a
transformação de nutrientes em calorias ao metabolizar o excesso
de H2 do intestino em metano. Este aumento em M. smithii pode,
portanto, refletir uma resposta adaptativa para a otimização da
extração de energia da dieta de baixíssima caloria absorvida por
pacientes anoréxicos (Armougom et al., 2009). Esse aumento de
M. smithii também pode estar relacionado à constipação, um
distúrbio intestinal funcional frequente observado em pacientes
anoréxicos. De fato, o aumento de bactérias produtoras de
metano foi relatado em pacientes que sofrem de constipação e,
mais particularmente, em pacientes com síndrome do intestino
irritável predominante em constipação (C-IBS, Irritable Bowel
Syndrome) (Fiedorek, et al. 1990; Ghoshal, et al. 2016).
Nesses pacientes, a carga de M. smithii está negativamente
correlacionada com a frequência das fezes e agora há algumas
evidências sugerindo que o metano retarda a motilidade

70
gastrointestinal e, portanto, pode contribuir para a constipação
(Fiedorek, et al. 1990; Ghoshal, et al. 2016).
Após esta primeira evidência de disbiose intestinal ocorrendo em
pacientes anoréxicos, um estudo confirmou o aumento dos níveis
de M. smithii em amostras fecais de indivíduos com IMC <25 kg
m-2 em comparação com indivíduos com IMC> 25 kg m-2. Outra
análise, usando experimentos baseados em cultura, identificou 11
espécies bacterianas não descritas anteriormente em uma
amostra de fezes de um único paciente com AN. Não foi abordado
se essas espécies estão exclusivamente associadas à AN. Esses
três primeiros estudos foram rapidamente concluídos por várias
análises em larga escala da composição da microbiota em
pacientes com AN, que forneceram novos insights sobre a
disbiose associada à anorexia.
É importante ressaltar que a disbiose que ocorre em pacientes
com AN não afeta apenas Eubacteria e Archaea, mas
provavelmente todo o ecossistema intestinal desses indivíduos,
que inclui vírus e microorganismos eucariontes.

Células eucariontes são aquelas que apresentam um núcleo

delimitado por um envoltório nuclear. Nesse tipo de celular, o
material genético não está espalhado pelo citoplasma, como
nas células procariontes, mas, sim, restritas à região do núcleo.

Consistentemente, um estudo com foco nos microeucariontes

intestinais de um paciente que sofre de AN identificou uma
diminuição na diversidade de fungos e detectou quatro espécies
anteriormente não relatadas no intestino humano. Novamente,
esses resultados precisam ser generalizados para outros

71
pacientes com AN e completados por análises em larga escala da
diversidade de vírus e eucariotos nesses pacientes.
Após esta primeira evidência de disbiose intestinal ocorrendo em
pacientes anoréxicos, um estudo confirmou o aumento dos níveis
de M. smithii em amostras fecais de indivíduos com IMC <25 kg
m-2 em comparação com indivíduos com IMC> 25 kg m-2. Outra
análise, usando experimentos baseados em cultura, identificou 11
espécies bacterianas não descritas anteriormente em uma
amostra de fezes de um único paciente com AN. Não foi abordado
se essas espécies estão exclusivamente associadas à AN. Esses
três primeiros estudos foram rapidamente concluídos por várias
análises em larga escala da composição da microbiota em
pacientes com AN, que forneceram novos insights sobre a
disbiose associada à anorexia. É importante ressaltar que a
disbiose que ocorre em pacientes com AN não afeta apenas
Eubacteria e Archaea, mas provavelmente todo o ecossistema
intestinal desses indivíduos, que inclui vírus e eucariotos.
Consistentemente, um estudo com foco nos microeucariontes
intestinais de um paciente que sofre de AN identificou uma
diminuição na diversidade de fungos e detectou quatro espécies
anteriormente não relatadas no intestino humano. Novamente,
esses resultados precisam ser generalizados para outros
pacientes com AN e completados por análises em larga escala da
diversidade de vírus e eucariotos nesses pacientes.
Assim, agora há evidências de que a composição da microbiota
intestinal é alterada em pacientes anoréxicos. No entanto, as
características exatas dessa disbiose ainda precisam ser

72
desvendadas. Isso exigirá estudos amplos e controlados onde os
pacientes anoréxicos serão fenotipados com precisão, em
particular quanto ao tempo de trânsito intestinal (consistência das
fezes) ou à ocorrência de distúrbio gastrointestinal funcional ou
comorbidades, como ansiedade e depressão .

Essa melhor caracterização da disbiose intestinal em pacientes

anoréxicos seria fundamental para entender o papel exato da
microbiota intestinal nas diferentes características da AN.

Digno de nota, a maioria dos estudos discutidos aqui se

concentrou em bactérias recuperadas de amostras de fezes.
Deve-se ter em mente que as amostras de fezes constituem
apenas proxies para caracterizar o microbioma intestinal e que os
ecossistemas reais presentes no cólon ou no intestino delgado
podem divergir significativamente. Também é importante
considerar a importância de estudos longitudinais no caso da
anorexia. Em particular, os protocolos de realimentação durante a
hospitalização desses pacientes podem afetar fortemente a
composição da microbiota intestinal. De fato, a dieta dos
pacientes com AN após a internação é rapidamente alterada para
uma dieta hipercalórica, rica em gorduras e carboidratos. Embora
alguns estudos tenham começado a dissecar as mudanças da
microbiota antes e depois da realimentação durante a anorexia,
estudos longitudinais mais sistemáticos seriam informativos para
identificar microrganismos específicos associados à recuperação
da saúde ou à recaída.
73
Finalmente, além desses estudos da microbiota intestinal dos
pacientes, a análise da disbiose intestinal pode ser realizada em
modelos animais de AN. Curiosamente, várias alterações nos
níveis de espécies bacterianas foram observadas no modelo de
rato com Anorexia Baseada em Atividade (ABA, Activity-Based
Anorexia). Isso sugere que os modelos animais podem constituir
uma ferramenta confiável para estudar os mecanismos
dependentes da microbiota envolvidos na AN.

Envolvimento potencial da microbiota

intestinal na fisiopatologia da Anorexia
Nervosa

Distúrbios gastrointestinais funcionais

A AN está frequentemente associada a distúrbios gastrointestinais
funcionais, que exacerbam o desconforto do paciente, diminuem
sua qualidade de vida e complicam o tratamento da doença. Em
particular, pacientes anoréxicos freqüentemente sofrem de
esvaziamento gástrico retardado, constipação ou
hipersensibilidade visceral. Esses distúrbios desafiam as
estratégias de realimentação, resultando em baixa aceitação do
tratamento e alto abandono, aumento da ansiedade relacionada
ao consumo de alimentos e, finalmente, levam a
comprometimentos nutricionais e digestivos prolongados.
Uma ligação entre a microbiota intestinal e distúrbios
gastrointestinais tem sido proposta em outros processos
74
patológicos, como a síndrome do intestino irritável ou constipação
crônica. De fato, foi demonstrado que o transplante de microbiota
fecal de pacientes com constipação crônica em camundongos
receptores leva a uma redução do peristaltismo intestinal,
diminuição da frequência de defecação e aumento do tempo de
trânsito gastrointestinal. Da mesma forma, o transplante de
microbiota fecal de pacientes que sofrem com diarreia (Síndrome
do intestino irritável ou do inglês IBS, Irritable Bowel Syndrome)
em camundongos receptores está correlacionado com um trânsito
gastrointestinal mais rápido, disfunções da barreira intestinal, bem
como comportamento semelhante à ansiedade.
Finalmente, a hipersensibilidade à distensão colônica de
pacientes com Síndrome do Cólon Irritável pode ser transferida
para ratos através de sua microbiota fecal. O rompimento da
barreira intestinal e o aumento da permeabilidade intestinal têm
sido envolvidos na fisiopatologia dos distúrbios gastrointestinais
funcionais. Curiosamente, a microbiota intestinal desempenha um
papel fundamental na regulação da permeabilidade da barreira
intestinal, em particular através da regulação da expressão de
proteínas nas junções apertadas. Como consequência, a disbiose
pode levar à desregulação da expressão gênica seguida por um
aumento da permeabilidade da barreira intestinal e uma
inflamação de baixo grau. Aumento da permeabilidade intestinal e
inflamação de baixo grau no cólon foram observados no modelo
de roedor Anorexia Baseada em Atividade. Em pacientes com AN,
foi relatada diminuição da permeabilidade intestinal no intestino
delgado, com base na recuperação urinária da lactulose. Se a

75
permeabilidade intestinal é aumentada no cólon de pacientes
anoréxicos permanece atualmente desconhecido.
De acordo com essas ligações estabelecidas entre
microrganismos intestinais e disfunções gastrointestinais,
podemos supor que a disbiose intestinal observada em pacientes
anoréxicos pode contribuir para o aparecimento ou manutenção
de distúrbios gastrointestinais funcionais associados à AN. Como
já discutido acima, o aumento observado de M. smithii no intestino
de pacientes anoréxicos pode, por exemplo, contribuir para a
constipação através da produção de metano por esta Archaea,
que retarda a motilidade intestinal. O suposto papel da microbiota
em distúrbios gastrointestinais funcionais foi recentemente
destacado por um estudo em pacientes anorexígenos gravemente
desnutridos, que identificou correlações entre alterações em
gêneros bacterianos específicos com a gravidade dos distúrbios
gastrointestinais funcionais. A caracterização do envolvimento de
micróbios intestinais nesses distúrbios intestinais funcionais é
essencial, pois ajudaria a identificar novos alvos terapêuticos
putativos para diminuir esses distúrbios e melhorar a qualidade de
vida e a eficiência do tratamento da AN.

Transtornos relacionados à ansiedade e à

depressão
Distúrbios psiquiátricos como ansiedade, depressão, transtornos
afetivos, transtorno por uso de substâncias ou transtornos de
personalidade são frequentemente observados em pacientes

76
anoréxicos. Por exemplo, até 80% dos indivíduos com AN
experimentarão depressão maior em algum momento de suas
vidas e até 75% sofrerão de transtornos de ansiedade. Esses
distúrbios constituem fatores de risco para piores resultados a
longo prazo. Em particular, pacientes anoréxicos com
comorbidade psiquiátrica têm taxas de mortalidade mais altas do
que aqueles sem comorbidades.

Como no caso de distúrbios gastrointestinais funcionais, várias

evidências estão ligando os micróbios intestinais a distúrbios
psiquiátricos, como ansiedade ou depressão. A transferência de
conteúdo fecal de uma cepa de camundongo inatamente sensível
ao estresse para camundongos não ansiosos, por exemplo, é
suficiente para induzir fenótipos semelhantes à ansiedade em
camundongos receptores. Na mesma linha, a transferência da
microbiota fecal de pacientes deprimidos para ratos induz
características comportamentais e psicológicas características da
depressão em roedores receptores. Além disso, comparações de

77
amostras fecais de pacientes com depressão com controles
saudáveis destacaram alterações nos níveis de vários gêneros
bacterianos, embora nenhum consenso claro tenha surgido dos
estudos humanos existentes.

Diferenças marcantes na composição do microbioma

intestinal sugerem que alimentos fermentados podem ajudar
aqueles que sofrem de anorexia.

Identificar se microrganismos intestinais específicos se

correlacionam com ansiedade e depressão em pacientes
anoréxicos é interessante, pois ajudará a entender o papel dos
micróbios intestinais nessas comorbidades da AN. Curiosamente,
estudos preliminares correlacionando a disbiose de pacientes
anoréxicos e seu nível de ansiedade e depressão identificaram
associação negativa entre o número de espécies bacterianas
observadas e o nível de depressão nos pacientes, fortalecendo
assim a hipótese de um papel da microbiota intestinal em
distúrbios psiquiátricos durante a AN.

78
Regulação do comportamento alimentar
O apetite em humanos é regulado pelo equilíbrio entre a ingestão
e o gasto de energia. Uma mudança para baixa ingestão de
alimentos e alto gasto de energia normalmente aumenta o apetite.
No caso da AN, os pacientes são incapazes de adaptar seu
comportamento alimentar ao gasto energético do corpo. Isso
levantou a hipótese de que os pacientes anorexígenos
apresentam disfunções na regulação do apetite e, mais
particularmente, nas vias hipotalâmicas dos neuropeptídeos
orexígenos/anorexígenos. Obviamente, essa desregulação nos
neuropeptídeos que controlam o apetite pode não ser o único
determinante nessas doenças complexas e outros mecanismos,
como processo de recompensa anormalmente alto para fome e
manutenção da magreza, também foram propostos para a AN.

79
Curiosamente, evidências recentes sugerem que o apetite pode
não apenas ser regulado pelo gasto de energia do corpo, mas
também pelas necessidades energéticas das bactérias intestinais,
que podem ser distintas daquelas do hospedeiro. De fato, pode
haver conflitos entre hospedeiro e micróbios no intestino que são
totalmente dependentes de seus hospedeiros para fornecer os
nutrientes necessários para sua sobrevivência. Assim, os
microrganismos intestinais podem manipular o comportamento
alimentar do hospedeiro para promover sua própria forma física
[67]. Vários mecanismos já foram caracterizados, mostrando
como os micróbios intestinais manipulam o comportamento
alimentar de seu hospedeiro. Esses mecanismos dependem da
produção de uma variedade de moléculas que podem regular a
produção de neuro-hormônios envolvidos no humor e no
comportamento alimentar ou atuar diretamente como moléculas
semelhantes a neuro-hormônios. Por exemplo, a produção de
SCFAs, como resultado da fermentação de polissacarídeos por
bactérias intestinais, pode atuar diretamente nas células
enteroendócrinas do epitélio intestinal e ativar a liberação de
hormônios que contribuem para a saciedade, como PYY (Peptide
tyrosine tyrosine) ou GLP1 (Glucagon- Como o Peptídeo 1). As
bactérias também podem afetar o comportamento alimentar ao
produzir compostos que atingem a corrente sanguínea e atuam
em locais distais. Os alvos dessas moléculas derivadas de
bactérias são, portanto, não apenas o sistema nervoso entérico
local, mas muitos outros órgãos distantes, incluindo o cérebro.

80
Em contraste com outros órgãos endócrinos do corpo humano, a
microbiota intestinal constitui assim um “órgão metabólico” que
tem o potencial de produzir centenas de diferentes moléculas
“sinalizadoras”. Algumas dessas moléculas podem ser idênticas a
neurotransmissores ou hormônios humanos. É o caso do ácido
gama-aminobutírico (GABA), produzido por cepas de
Lactobacillus e Bifidobacterium, ou de monoaminas como
noradrenalina, dopamina ou serotonina, produzidas por diversas
cepas de bactérias intestinais.
O nível dessas moléculas no corpo pode, portanto, pelo menos
em parte, ser regulado por micróbios intestinais. Outras moléculas
produzidas por bactérias podem imitar os hormônios do
hospedeiro. Este é o caso da proteína bacteriana ClpB (homóloga
da caseinolítica peptidase B), que compartilha alguma homologia
com o hormônio alfa-melanócito estimulante (alfa-MSH), envolvido
no controle do apetite. Enquanto a gavagem intragástrica de
Escherichia coli em camundongos reduz a ingestão de alimentos
e o peso corporal, a gavagem de E. coli deficiente em ClpB falhou
em modular o consumo de alimentos, sugerindo um papel
importante dessa proteína no comportamento alimentar do
hospedeiro. O ClpB, que é produzido por bactérias intestinais,
pode ser detectado no plasma de roedores e humanos e pode
ativar diretamente neurônios produtores de pró-opiomelanocortina
(POMC), um precursor do neuropeptídeo anorexígeno alfa-MSH.
ClpB, portanto, constitui um exemplo de uma molécula derivada
de bactéria que liga a microbiota intestinal com circuitos
hipotalâmicos que controlam o apetite do hospedeiro.

81
Tomados em conjunto, esses dados sobre o papel da microbiota
intestinal na regulação do comportamento alimentar sugerem que
a disbiose observada em pacientes anoréxicas pode estar
envolvida no desequilíbrio do controle da ingestão alimentar e
pode favorecer a manutenção ou o surgimento desse transtorno
alimentar. Esta hipótese é reforçada pela recente observação de
níveis elevados de ClpB em uma variedade de transtornos
alimentares. A comparação dos níveis de metabólitos bacterianos
entre pacientes anoréxicos e indivíduos saudáveis ajudará a
identificar novas moléculas derivadas de bactérias envolvidas no
comportamento alimentar aberrante de indivíduos com AN.

82
 Capítulo 4
Papel da dieta e seus efeitos
no microbioma intestinal na
fisiopatologia dos
transtornos mentais

D
e acordo com J. Horn, D. E. Mayer, S. Chen e E. A.
Mayer (2022), do G. Oppenheimer Center for
Neurobiology of Stress and Resilience, Vatche and
Tamar Manoukian Division of Digestive Diseases, David Geffen
School of Medicine na UCLA (Los Angeles , CA, EUA) e da
Universidade da Califórnia (San Francisco, CA, EUA), há
evidências emergentes de que a dieta tem uma grande influência
moduladora nas interações cérebro-intestino-microbioma (BGM,
do inglês Brain-Gut-Microbiome) com implicações importantes
para a saúde do cérebro e para vários transtornos. O sistema
BGM é composto por canais de comunicação neuroendócrinos,
neurais e imunológicos que estabelecem uma rede de interações
bidirecionais entre o cérebro, o intestino e seu microbioma. A
dieta não apenas desempenha um papel crucial na formação do
microbioma intestinal, mas também pode modular a estrutura e a
função do cérebro por meio desses canais de comunicação.
Os transtornos psiquiátricos têm sido tradicionalmente
considerados doenças do cérebro, com pouco papel do corpo ou
83
de órgãos individuais em sua fisiopatologia. Exceções a essa
abordagem focada no cérebro foram os conceitos pré-científicos
da Medicina Tradicional Chinesa, Medicina Ayurvédica e Medicina
Hipocrática, todos os quais atribuíram um papel significativo ao
corpo, em particular ao sistema digestivo e à dieta, na modulação
dos processos mentais. A medicina psicossomática moderna
postulou que o estresse, os fatores emocionais e cognitivos
podem influenciar as funções do corpo.

Evidências iniciais sugerindo um papel da sinalização alterada do

intestino para o cérebro na ansiedade, depressão e transtorno do
espectro do autismo (TEA) vieram de observações clínicas
anedóticas em pacientes com esses diagnósticos e manifestações
gastrointestinais associadas. Em muitos desses estudos, as
condições psiquiátricas foram vistas como condições comórbidas

84
para o diagnóstico primário de um distúrbio intestinal. Além disso,
uma série de grandes estudos epidemiológicos têm implicado
fatores dietéticos em alguns desses distúrbios, tanto em termos
de fatores de risco quanto em potenciais terapias.

A dieta pode afetar o cérebro

através de vários mecanismos
A importância de macro e micronutrientes suficientes para o
desenvolvimento normal do cérebro e o papel das deficiências
nutricionais no início da vida para a função cerebral comprometida
são conhecidos há muito tempo [8, 9]. Embora a grande maioria
dos estudos até o momento tenha se concentrado em
componentes dietéticos, como aminoácidos e micronutrientes que
são completamente absorvidos no intestino delgado proximal, tem
havido um interesse crescente em moléculas de alimentos que
são muito grandes para serem absorvidas intactas no intestino
proximal. , e cuja absorção depende em grande parte do
metabolismo da microbiota intestinal no intestino delgado distal e
no cólon. O benefício para a saúde desses componentes
dietéticos não absorvíveis depende crucialmente da composição e
das funções do microbioma intestinal.
O progresso exponencial na ciência do microbioma após o Projeto
do Microbioma Humano e alguns dos resultados desafiadores do
paradigma dos primeiros estudos com roedores sobre a influência
do microbioma intestinal no comportamento semelhante à emoção
e na bioquímica cerebral introduziram o conceito do eixo BGM (ou
85
melhor sistema BGM ) desempenhando um papel em muitos
transtornos psiquiátricos. Embora esses estudos pioneiros tenham
uma grande influência em nossa compreensão do papel dos
micróbios intestinais no comportamento dos mamíferos, poucas
de suas descobertas foram traduzíveis para o diagnóstico ou
tratamento de distúrbios psiquiátricos humanos. No entanto, como
a dieta tem uma grande influência na composição e função
microbiana do intestino humano, a noção de que a dieta, além do
efeito direto de macro e micronutrientes no cérebro, pode
desempenhar um papel causal nas alterações do microbioma
intestinal com impactos na função emocional e cognitiva humana,
tornou-se um tópico de pesquisa interessante em psiquiatria, e o
termo Psiquiatria Nutricional foi proposto.
A psiquiatria nutricional é um campo de pesquisa relativamente
novo que se desenvolveu a partir de observações pré-clínicas
revolucionárias e uma série de estudos epidemiológicos amplos e
transversais, relacionando a dieta com diferentes aspectos da
saúde mental e das percepções obtidas da ciência do
microbioma, que forneceu uma entre dieta, função microbiana e
saúde cerebral. Os resultados convergentes desses estudos
apoiam um papel potencial da dieta e um possível papel benéfico
de intervenções dietéticas específicas em diferentes distúrbios
cerebrais, incluindo, entre outros, depressão, declínio cognitivo e
doença de Alzheimer (AD), TEA e certas formas de epilepsia. Um
número crescente de estudos intervencionistas e mecanísticos
confirmou um efeito benéfico de uma dieta baseada

86
principalmente em vegetais, rica em fibras e polifenóis, na saúde
mental.

O sistema de microbioma intestinal

do cérebro
Evidências emergentes apóiam um modelo de comunicação
bidirecional entre o sistema nervoso central (SNC), o intestino e
seu microbioma, referidos coletivamente como sistema BGM.
Conforme discutido ao longo desta revisão, vários efeitos da dieta
no cérebro são mediados pelo sistema BGM, e um conhecimento
geral desse sistema é necessário para entender melhor muitos
aspectos da modulação da dieta no cérebro. Foi demonstrado que
o microbioma intestinal interage com o cérebro principalmente por
meio de três vias de interação, a saber: neuronal, endócrina e
imunorreguladora. Por sua vez, o SNC pode influenciar
diretamente a composição e função da microbiota intestinal
através do sistema nervoso autônomo.
Essa modulação de cima para baixo pode ocorrer indiretamente
via regulação da motilidade e trânsito gastrointestinal (GI),
secreção de muco e permeabilidade da barreira intestinal e
liberação luminal de neurotransmissores. Além disso, foi relatada
a modulação direta da expressão e função do gene microbiano
intestinal pela norepinefrina e provavelmente outros
neurotransmissores liberados dos terminais simpáticos pós-
sinápticos.

87
Evidências de uma liberação semelhante de serotonina induzida
por estresse de células enterocromafins no lúmen intestinal foram
relatadas, com alguns micróbios exibindo um transportador de
serotonina em suas membranas celulares. As consequências
funcionais dessa serotonina liberada luminalmente (assim como
outras moléculas de sinalização armazenadas em células
intestinais especializadas) ainda precisam ser determinadas.

Canal de comunicação neuroendócrino

Muitos micróbios produzem metabólitos de componentes
dietéticos (carboidratos complexos, aminoácidos), secreções
corporais (BAs, estrogênios) ou substâncias químicas, chamadas
xenobióticos (incluindo pesticidas e alguns medicamentos). Muitos
desses metabólitos demonstraram influenciar a estrutura e a
função do cérebro em estudos pré-clínicos.
Os micróbios intestinais se comunicam com uma variedade de
células do sistema endócrino gastrointestinal. As células
enteroendócrinas (EECs, do inglês EnteroEndocrine Cells) estão
intercaladas no epitélio intestinal e contêm importantes moléculas
de sinalização, incluindo os principais hormônios orexígenos
(grelina) e anorexígenos (NPY, PYY) que podem atuar localmente
no nervo vago como neurotransmissores ou atingir o SNC através
da circulação sistêmica de forma endócrina. A interação desses
hormônios na periferia e no hipotálamo desempenha um papel
fundamental na regulação do apetite e da saciedade e uma
desregulação desses sistemas de sinalização tem sido implicada
88
na obesidade e na dependência alimentar. Células
enteroendócrinas e enterocromafins (ECCs, do inglês
EnteroChromaffin Cells) formam conexões sinápticas próximas
com certas fibras aferentes vagais através de extensões celulares
chamadas de neuropodes. Enquanto esses hormônios intestinais
também são liberados na circulação sistêmica e atingem o
cérebro diretamente, essas conexões sinápticas funcionam na
rápida retransmissão de um nutriente e outros sinais do intestino
para o cérebro.

O aminoácido essencial Trp é um precursor da serotonina, bem

como de outros metabólitos importantes na sinalização
neuroendócrina. A microbiota intestinal específica desempenha
um papel crítico na modulação do Trp em vários metabólitos, que
incluem, entre outros, quinurenina, indóis e triptamina.

Os metabólitos Trp são importantes contribuintes para os

mecanismos neuroendócrinos e neuroimunes, pois podem atuar
no SNC através da corrente sanguínea ou via sinalização aferente
vagal.

A grande maioria da serotonina do corpo (95%) é produzida e

armazenada em ECCs e desempenha um papel importante na
modulação da atividade do sistema nervoso entérico e na
sinalização ao cérebro através de diferentes subtipos de aferentes
vagais que formam contatos sinápticos com ECCs.

89
Os metabólitos microbianos (SCFAs e BAs) demonstraram
estimular a produção e liberação de serotonina pelos ECCs. Ao
regular o sistema serotonérgico, os micróbios intestinais podem
influenciar diretamente seu ambiente. Enquanto os neurônios
serotoninérgicos localizados no tronco cerebral mostram
projeções generalizadas para o cérebro e são bem conhecidos
por desempenhar um papel importante na modulação de funções
vitais, como sono, ingestão de alimentos, regulação do humor e
dor, a serotonina baseada no intestino desempenha um papel
importante na motilidade gastrointestinal. e secreção.
Camundongos livres de germes demonstraram ter metade da
quantidade de serotonina quando comparados a camundongos
com um microbioma intestinal normal.
Outro metabólito Trp é a quinurenina, cuja síntese é modulada por
Lactobacillus taxa. Os lactobacilos produzem peróxido de
hidrogênio, uma espécie reativa de oxigênio que normalmente
suprime o metabolismo da quinurenina do hospedeiro ao inibir a
expressão da enzima indoleamina-2,3-dioxigenase (IDO1). IDO1
desempenha um papel na síntese de quinurenina de Trp no trato
GI. Em um modelo de roedor de estresse variável crônico, a
redução de Lactobacillus induzida pelo estresse diminuiu a
inibição de IDO1 mediada por peróxido de hidrogênio, resultando
em uma síntese aumentada de quinurenina de Trp. Nesses
estudos, concentrações mais altas de quinurenina no cérebro
foram correlacionadas com aumento do comportamento
semelhante à depressão, que foi reduzido pela administração de
Lactobacillus.

90
A quinurenina, que pode atravessar a barreira hematoencefálica,
demonstrou produzir neuroinflamação e neurodegeneração, que
também foram relatadas na DA e na depressão.

Um terceiro grupo de metabólitos Trp são os indóis, que são

produzidos exclusivamente por micróbios intestinais. Os indóis
são moléculas precursoras de muitos compostos críticos para a
saúde e o funcionamento do cérebro e foram detectados no trato
gastrointestinal, no cérebro e na circulação sistêmica. Embora
muitos indóis sejam conhecidos por influenciar positivamente a
homeostase sistêmica e intestinal [20], estudos pré-clínicos
demonstraram que alguns metabólitos de indóis também podem
exercer efeitos negativos na saúde do cérebro, como causar
comportamento semelhante à depressão. Enquanto os micróbios
intestinais desempenham apenas um papel modulador na
produção de serotonina e quinurenina a partir do Trp, a via indol é
completamente dependente do micróbio, pois apenas alguns
micróbios possuem a enzima triptofanase necessária para sua
produção a partir do Trp. Os indóis são posteriormente
metabolizados no fígado e são moléculas precursoras de muitos
compostos que são essenciais para a saúde e o funcionamento
do cérebro. Eles foram detectados no trato gastrointestinal, no
cérebro e na circulação sistêmica.

91
Um desses metabólitos, indoxil sulfato, pode desempenhar um
papel na fisiopatologia de vários distúrbios cerebrais, incluindo
TEA, DA e depressão.

Em resumo, as interações dos micróbios intestinais com o

triptofano dietético levando à geração de múltiplos metabólitos
neuroativos, alguns dos quais foram implicados em vários
distúrbios cerebrais, mostram claramente a intrincada conexão
entre dieta, intestino e certos micróbios intestinais e doenças
cerebrais.

O canal de comunicação imune

O microbioma intestinal pode influenciar a ativação imunológica
central por meio da ativação direta do sistema imunológico
intestinal e desencadear respostas imunes sistêmicas pró e anti-
inflamatórias. O envolvimento de mecanismos neuroinflamatórios
e neurodegenerativos relacionados ao sistema BGM, que podem
desempenhar um papel em vários distúrbios cerebrais, foi
recentemente revisado.
Em resumo, a estreita ligação entre os sinais inflamatórios
originados no intestino em resposta a certas dietas, em particular
a Dieta Americana Padrão, e o papel crucial da microbiota
intestinal na geração de sinais pró e anti-inflamatórios enfatizam a
importância, mas interações incompletamente compreendidas
entre dieta, microbioma intestinal e doenças cerebrais.

92
Dieta e declínio cognitivo
A doença de Alzheimer (DA) é uma doença neurodegenerativa
progressiva que atualmente afeta mais de 40 milhões de pessoas
em todo o mundo. A doença é caracterizada por perda de
memória e perda da função executiva do cérebro e pode ser
comorbidade com depressão, ansiedade e insônia.
Existem várias teorias sobre os mecanismos bioquímicos
subjacentes à DA. Os biomarcadores para DA incluem os
agregados proteicos beta-amilóide (Aβ) e tau, que são sugeridos
para sofrer disposição no SNC como parte da fisiopatologia.
Regiões do tronco cerebral como o N. solitarius e o locus
coeruleus recebem informações vagais, enfatizando uma ligação
neural potencial entre o microbioma intestinal e as áreas do
cérebro que são afetadas pela DA, conforme mostrado em
estudos pós-morte.

A neuroinflamação como precursora do comprometimento

cognitivo, que também depende da composição do microbioma
intestinal, já foi associada à DA.

Verificou-se que pacientes com DA demonstram níveis reduzidos

de BAs primários sistêmicos e níveis aumentados de BAs
secundários distintos (o produto do metabolismo microbiano
intestinal) quando comparados a controles saudáveis, que estão
diretamente correlacionados com deficiências no funcionamento
cognitivo e no mecanismo de glicose cerebral. Como a síntese de
93
ácidos biliares depende crucialmente de fatores dietéticos, e como
a bile secundária é gerada exclusivamente por certos micróbios
intestinais, esses achados sugerem um possível papel da dieta e
do microbioma intestinal nas alterações observadas na proporção
entre BAs primários e secundários. Os níveis secundários de BAs
foram associados à progressão dos sintomas de DA de leve a
grave, com níveis mais altos de BAs secundários sendo
correlacionados com pior função cognitiva.
Em outro estudo que comparou os perfis metabólicos da DA,
pacientes com controles saudáveis descobriram que o ácido
desoxicólico BA faz parte dos metabólitos característicos no
diagnóstico precoce da DA.
Um estudo de Nho et al. encontraram uma correlação entre BAs
específicos e alterações na estrutura cerebral e biomarcadores do
líquido cefalorraquidiano (LCR), sugerindo que o eixo intestino-
fígado-cérebro desempenha um papel no declínio cognitivo
característico da DA. Todos esses dados sugerem fortemente
uma ligação entre a microbiota intestinal e o desenvolvimento da
DA.
Uma dieta de maior qualidade na vida adulta tem sido associada a
um risco reduzido de declínio cognitivo. Além disso, a ingestão de
polifenóis em idosos tem sido associada a melhores habilidades
cognitivas. Outro estudo mostrou que uma dieta mediterrânea
suplementada com azeite de oliva e nozes foi associada à
melhoria da função cognitiva em uma população mais velha. As
associações observadas de dietas ricas em polifenóis (que
requerem micróbios intestinais para metabolizar em componentes

94
absorvíveis) com função cognitiva em humanos são consistentes
com resultados de estudos pré-clínicos anteriores.

Em resumo, as evidências de estudos pré-clínicos,

epidemiológicos e de um número limitado de estudos de
intervenção apóiam o conceito de que uma dieta amplamente
baseada em vegetais, como a dieta mediterrânea, conduz a uma
melhora da cognição e a uma redução no declínio cognitivo.
Esses benefícios clínicos estão associados a uma redução nos
níveis de certos BAs secundários, alterações na estrutura cerebral
e mudanças positivas na composição microbiana do intestino.

95
 Capítulo 5
Dieta e transtorno do
espectro autista

O
Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é
caracterizado por comunicação social prejudicada e
comportamento repetitivo persistente presente no
desenvolvimento inicial e interferindo significativamente no
funcionamento social adequado.
Ao longo da última década e meia, a prevalência de TEA tem
aumentado dramaticamente com TEA afetando uma em cada 54
crianças nos Estados Unidos hoje.
TEA é frequentemente comorbidade com sintomas
gastrointestinais, ansiedade e desregulação imunológica. Os
sintomas gastrointestinais frequentemente associados ao TEA
incluem diarreia, dor e desconforto abdominal, refluxo gástrico e
alterações nos hábitos intestinais.
Como os genes de risco que predispõem ao desenvolvimento de
TEA não mudaram nas últimas décadas, vários fatores de risco
ambientais, incluindo dieta e toxinas ambientais, foram implicados
em sua etiologia. Vários estudos pré-clínicos e clínicos
encontraram níveis aumentados de marcadores inflamatórios na
circulação sistêmica de indivíduos com TEA quando comparados
a controles neurotípicos, como aumento de IL-1B e aumento de
96
TNF-alfa sistêmico. Evidências de aumento da permeabilidade
intestinal foram relatadas na análise post mortem de indivíduos
com TEA.

Essas observações, juntamente com a comorbidade comum de

sintomas gastrointestinais e ansiedade, sugerem fortemente que a
disbiose intestinal pode fazer parte da fisiopatologia subjacente do
TEA.

Vários estudos clínicos são consistentes com achados pré-

clínicos ao demonstrar a composição e função microbiana
intestinal alterada em pacientes com TEA e sugerir um papel
potencial do microbioma intestinal na fisiopatologia do TEA.
Vários estudos de intervenção dietética em pequena escala
investigaram a dieta como uma opção de tratamento para TEA.

Um estudo aberto em 70 crianças com TEA investigou os efeitos

de uma intervenção dietética de 12 meses consistindo em uma
dieta sem glúten e sem caseína e encontrou melhora para 81%
dos participantes após três meses.

Um estudo cruzado de 12 semanas, duplo-cego, de uma dieta

sem glúten e sem caseína em 14 crianças com TEA não relatou
diferenças significativas entre os grupos, mas foram relatados
benefícios observados pelos pais que não foram identificados pelo
teste. Um estudo randomizado, controlado por placebo, simples-
cego em 54 crianças investigou como a intervenção dietética
97
durante um período de 12 meses afeta a comunicação, que foi
avaliada com o Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS,
do inglês Autism Diagnostic Observation Schedule). Os resultados
relatados foram melhorias significativas na comunicação no grupo
de intervenção dietética quando comparado ao grupo controle.
Além disso, os pais que não estavam cegos para o estudo
confirmaram melhora na interação social, desatenção e
hiperatividade. Um estudo randomizado, simples-cego e
controlado mais recente, durante um período de 12 meses,
envolveu uma intervenção dietética abrangente em que uma dieta
sem glúten e sem caseína foi suplementada com certos nutrientes
essenciais. Os pesquisadores relataram benefícios significativos
na capacidade intelectual não-verbal, maior melhora nos sintomas
de TEA e idade de desenvolvimento no grupo de intervenção
dietética quando comparado ao grupo controle.

Ao todo, esses estudos sugerem que os sintomas centrais do

TEA, bem como as comorbidades associadas, podem ser
melhorados por meio de intervenções abrangentes de tratamento
dietético, cuja causa definitiva ainda não foi identificada e pode
incluir, mas não se limitar a, alterações no microbioma intestinal.

A terapia de transferência microbiana (MTT, do inglês Microbial

Transfer Therapy) surgiu como uma abordagem de tratamento
promissora para pacientes com TEA, em que um transplante de
microbiota de um doador saudável é inserido no paciente. Um
estudo com crianças TEA submetidas a MTT encontrou uma
98
diminuição sustentada significativa em ambos os sintomas
gastrointestinais e TEA e confirmou mudanças favoráveis na
abundância de certos táxons bacterianos benéficos, incluindo
Bifidobacteria, Prevotella e Desulfovibrio.

Esses resultados apoiam fortemente a visão de que o microbioma

intestinal desempenha um papel fisiopatológico no TEA.

Além disso, este estudo sugere indiretamente que a manipulação

dietética do microbioma intestinal pode exercer um efeito
terapêutico mediado por micróbios intestinais. Estudos relatados
sobre os benefícios terapêuticos da transferência microbiana fecal
em populações de pacientes para outras condições psiquiátricas
foram recentemente revisados com resultados mistos.
Em resumo, as intervenções dietéticas avaliadas nesses estudos
clínicos de pequena escala e mal controlados sugerem que uma
dieta sem glúten e sem caseína pode produzir efeitos positivos na
sintomatologia e gravidade em alguns pacientes com TEA, bem
como melhorias nos problemas gastrointestinais comórbidos. No
entanto, devido ao pequeno tamanho da amostra e à falta de
cegamento e randomização na maioria desses estudos, as
intervenções dietéticas no tratamento do TEA ainda precisam ser
mais pesquisadas em ensaios de larga escala bem controlados.
Esses estudos também devem avaliar o papel potencial das
mudanças induzidas pela dieta na função microbiana do intestino
na melhora dos sintomas.

99
 Capítulo 6
O TDAH pode formar
hábitos de compulsão
alimentar e alimentação
impulsiva

O
Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica é uma
condição comórbida bastante comum com o TDAH.
Qual é a conexão entre eles e, mais importante, como
eles podem ser gerenciados? Descubra aqui.

100
Qual é a correlação entre TDAH e
compulsão alimentar?
O Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP, ou BED
do inglês Binge Eating Disorder) é mais do que apenas episódios
de consumo rápido de uma grande quantidade de alimentos em
um curto período. Aponta também perda de controle durante a
compulsão, sentimento de vergonha ou culpa após, e a
possibilidade de ter medidas compensatórias não saudáveis,
como purgação. Muitas pessoas tendem a ser afetadas por esse
transtorno alimentar por diferentes razões. De acordo com
pesquisas nos Estados Unidos, o Transtorno da Compulsão
Alimentar Periódica é o transtorno alimentar mais comum.
O Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica tem visto um
rápido aumento nos casos, afetando principalmente as mulheres.
Embora possa acontecer em qualquer idade, é mais comum no
final da adolescência ou início dos vinte anos.
Uma das coisas mais preocupantes sobre esse transtorno
alimentar é que muitas pessoas com tendências à compulsão
alimentar muitas vezes sofrem em silêncio. Além disso, eles
podem ter dificuldades para encontrar apoio e ajuda profissional.
Compilamos todos os sintomas associados para divulgar a
conscientização sobre os distúrbios alimentares e entender
aqueles que se perguntam se podem ter transtorno da compulsão
alimentar periódica (BED, Binge Eating Disorder).

101
Sinais e sintomas do transtorno da
compulsão alimentar periódica, no
TDAH
Segundo a Associação Nacional de Distúrbios Alimentares
(National Eating Disorder Association, dos Estados Unidos), o
Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica pode ser
caracterizado pelos seguintes sintomas:

• Episódios recorrentes de comer uma quantidade excessiva de

alimentos em um curto período.
• Consumir mais do que o necessário para se sentir saciado ou
satisfeito a ponto de causar desconforto.
• Ter uma sensação recorrente de perda de controle ao comer.
• Sentir-se culpado e envergonhado depois de comer demais.

Existem outros sinais de transtorno da compulsão alimentar

periódica, como tentativas repetidas de cortar uma dieta, consumo
frequente de dietas com alto teor calórico e até auto-aversão ou
ódio de si mesmo. A baixa auto-estima também pode ser
observada em indivíduos com esse distúrbio.
As pessoas que sofrem de Transtorno da Compulsão Alimentar
Periódica às vezes carecem de controle dos impulsos e inibição
da resposta com a comida. Eles tendem a ter pensamentos
contínuos de comer, o que pode levá-los a agir por impulso e
consumir grandes porções.

102
Mais sobre transtornos alimentares
e compulsão alimentar
Compulsão alimentar é apenas um dos muitos distúrbios
alimentares que uma pessoa pode experimentar. Além do TCAP,
existem outros, como a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e a
síndrome da ruminação. De acordo com a pesquisa, a genética,
os traços de personalidade e até mesmo as diferenças na
estrutura do cérebro contribuem para nossas lutas com um plano
alimentar saudável. Claro, os especialistas não descartam nossas
experiências de vida.

Síndrome da ruminação é uma condição em que as pessoas

regurgitam e vomitam ou engolem novamente a comida ou
bebida logo após comer. Isso pode se tornar mais frequente ou
piorar com o tempo e pode ocorrer em qualquer pessoa na
idade.

Pode haver uma associação significativa entre comportamentos

impulsivos que afetam a forma como agimos em relação à
comida. Algumas pessoas podem se distrair facilmente quando
apresentadas a uma variedade de alimentos, lutam para seguir
um plano de refeições, incapacidade de controlar o tamanho certo
da porção ou até mesmo diminuir a ingestão de alimentos quando
já estão cheios. Às vezes, o autocontrole de uma pessoa pode ser
testado, especialmente quando outras condições comórbidas
além do Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica, como

103
Transtorno Obsessivo-Compulsivo ou Transtorno do Déficit de
Atenção e Hiperatividade.
Segundo a pesquisa, as pessoas que lutam com o Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade podem ser propensas a ter
transtornos alimentares. Primeiro, os circuitos
neurocomportamentais que as pessoas com TDAH e transtornos
alimentares têm são um tanto semelhantes.
Além disso, sua inibição de resposta ou processamento
emocional sobre alimentos pode ser afetado por sua função
executiva, que muitas vezes é prejudicada no Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade.
A ligação entre TDAH e dificuldades para comer não para por aí.
A alimentação impulsiva também pode ser compartilhada devido à
falta de controle dos impulsos. O aumento da ingestão de
alimentos é mais provável porque não podemos observar com
precisão os sinais de fome do nosso corpo, o que pode levar a
comer demais.
Para bulimia e anorexia nervosa, nos tornamos muito conscientes
de nossa ingestão de alimentos e do que comemos. Muitas vezes
nos tornamos muito autocríticos, o que pode nos levar a impor
padrões irrealistas de beleza e peso corporal ideal. É possível que
algumas pessoas com Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade tenham lutado com isso por muito tempo, pois
podemos ser frequentemente julgados por aqueles que nos veem
de maneira diferente. Pode haver momentos em que
pensamentos contínuos sobre comida e alimentação se tornem

104
mais intensos do que o normal devido a essa incapacidade de
controlar nossas emoções.

Transtorno Agudo da Compulsão

Alimentar Periódica e TDAH
De acordo com uma pesquisa da Duke University (EUA), 30% das
pessoas com transtorno alimentar compulsivo agudo também
lutam contra o TDAH. Da mesma forma, um punhado de casos de
pessoas com diagnóstico de TDAH tende a ter dificuldades em
administrar a ingestão de alimentos e controlar o desejo de
comer. O TDAH e o transtorno da compulsão alimentar periódica
podem andar de mãos dadas, e é essencial identificar os sinais
desde o início.
Para ter um tratamento eficaz para o transtorno da compulsão
alimentar periódica e o transtorno do déficit de atenção e
hiperatividade (TDAH), é necessário fazer uma revisão
sistemática sobre quais são as causas mais prováveis de ambas
as condições. A partir daí, podemos formular a primeira linha de
tratamento que precisamos fazer e como podemos controlar o
desejo de comer demais e estar atentos à nossa ingestão de
alimentos.

O sistema de recompensa do cérebro

Os profissionais de saúde vinculam o TDAH e a compulsão
alimentar por meio dos circuitos neurocomportamentais
105
sobrepostos de nosso cérebro. A pesquisa de neuroimagem 🧠
mostra que a luta contra os transtornos alimentares,
especificamente o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
e o TDAH, produzem o mesmo sistema de recompensa. O
mesmo sistema de recompensa nos faz exagerar na comida e
ceder aos nossos desejos com pouco pensamento ou controle.

Sintomas impulsivos do TDAH

Outra razão pela qual o TDAH e o Transtorno da Compulsão
Alimentar Periódica estão potencialmente conectados pode ser
devido aos sintomas impulsivos do Transtorno do Déficit de
Atenção e Hiperatividade. Muitas pessoas com TDAH são
frequentemente caracterizadas como tendo dificuldade em regular
suas emoções e comportamento, levando-as a tomar decisões
sem pensar no futuro ou considerar todas as opções. Essa
impulsividade pode levar a uma alimentação descontrolada e à
perda de sinais internos para reconhecer que já estamos
satisfeitos.

Como gerenciar os sintomas de

TDAH e transtorno da compulsão
alimentar?
Às vezes, basta ter todas as informações para resolver a situação.
Quando se trata de controlar os sintomas do Transtorno do Déficit
106
de Atenção e Hiperatividade e do Transtorno da Compulsão
Alimentar Compulsiva, estar atento é a melhor forma de iniciar o
tratamento.
O objetivo de qualquer plano de tratamento deve ser criar um
estilo de vida saudável que priorize o autocuidado e a
compreensão de suas necessidades. A falta de consciência e
compreensão de nossas emoções pode levar a excessos e
problemas de peso, portanto, entender o que nos desencadeia
emocionalmente é fundamental. Uma alimentação saudável
também pode ajudar a controlar os excessos e fornecer a nutrição
de que nosso corpo precisa.
Por fim, buscar apoio profissional de um terapeuta ou psicólogo é
outra maneira eficaz de controlar os sintomas do Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade e do Transtorno da
Compulsão Alimentar Periódica. A psicoterapia pode ser feita em
sessões para entender os problemas subjacentes e os gatilhos da
compulsão. Ao explorar essas questões, podemos criar
estratégias eficazes para nos ajudar a obter um melhor controle
da ingestão de alimentos e gerenciar nossas emoções.
Com o suporte e a compreensão adequados, é possível controlar
simultaneamente o Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade e o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica.
Podemos promover melhores relacionamentos com a comida e
com nós mesmos com pequenos passos dados a cada dia 💗.

107
 Epílogo

O
campo da saúde mental está se movendo em direção a
uma abordagem transdiagnóstica para entender os
mecanismos neurobiológicos subjacentes aos
transtornos psiquiátricos.
Aqui, a medição desses domínios em estudos epidemiológicos,
genéticos, clínicos e de tratamento tem a hipótese de fornecer,
em última análise, uma reconceituação da nosologia dos
transtornos de dependência para melhor prevenção e tratamento
(Kwako et al., 2016).
Sob essa perspectiva, justifica-se uma melhor compreensão do
construto da compulsão alimentar. No campo pré-clínico, é crítico
o desenvolvimento e uso de modelos animais apropriados que
modelem adequadamente esses domínios funcionais. A
modelagem de construtos comportamentais complexos, como os
apresentados nesta revisão, pode levar à compreensão do
desenvolvimento e progressão dos processos neurobiológicos
subjacentes dos elementos do comportamento alimentar
compulsivo. O conhecimento dos fatores de vulnerabilidade,
mecanismos neuroadaptativos e suas interações que levam ao
comportamento alimentar compulsivo tem o potencial de melhorar
significativamente a intervenção comportamental e farmacológica
para milhões de pessoas.

108
Considerando que vários estudos estabeleceram que pacientes
anoréxicos têm uma microbiota intestinal disbiótica, as supostas
consequências dessa disbiose permanecem hipotéticas. Um
grande desafio no campo da microbiota é como passar de
estudos observacionais para estudos mecanísticos. Em outras
palavras, como passar das correlações à demonstração do papel
da microbiota em determinada patologia? Muito esforço agora é
necessário para identificar como a remodelação da microbiota
intestinal pode afetar o início ou o curso da anorexia. Modelos
animais de AN podem constituir ferramentas interessantes para
lidar com essas questões. O transplante de microbiota de
pacientes anoréxicos para camundongos e a medição de
alterações da fisiologia intestinal, alterações metabólicas e
comportamentais específicas para a composição da microbiota
enxertada também ajudariam muito a identificar microrganismos
entéricos que têm um impacto prejudicial ou benéfico na AN. Isso
ajudaria, em particular, a identificar espécies bacterianas cuja
promoção ou eliminação melhoraria a eficiência da restauração do
peso, bem como a qualidade de vida dos pacientes. Estas
bactérias podem, em particular, constituir alvos para diminuir
distúrbios gastrointestinais funcionais e distúrbios de ansiedade
ou depressão associados à AN. A publicação recente de dados
preliminares sobre a eficácia clínica da transferência da
microbiota fecal em pacientes anoréxicos confirmou o potencial
terapêutico do direcionamento da microbiota intestinal nesta
doença. Juntos, esses experimentos abrirão caminho para o
desenvolvimento de tratamentos inovadores, incluindo

109
farmaconutrição, modulação da microbiota ou uso de drogas
derivadas da microbiota, como complemento à realimentação e
estratégias psicológicas, para combater essa doença frequente e
altamente mórbida.
Até que um benefício terapêutico objetivo de intervenções
dietéticas específicas tenha sido claramente estabelecido, as
implicações práticas são amplamente limitadas à recomendação
geral de uma dieta saudável, baseada em vegetais, semelhante à
dieta mediterrânea tradicional, que demonstrou claramente estar
associada a uma maior abundância de diversas e ricas espécies
de microbioma intestinal com alta abundância de produtores de
SCFA anti-inflamatórios, incluindo F. prausnitzii, E. rectale,
Roseburia e A. mucinophilia. Conforme discutido extensivamente
nesta revisão, a ativação imune sistêmica de baixo grau devido ao
aumento da permeabilidade intestinal e redução da abundância
de produtores de SCFA parece ser uma característica
compartilhada de vários distúrbios cerebrais crônicos comuns e o
aumento da prevalência de micróbios produtores de butirato no
intestino deve ser uma regra geral estratégia terapêutica. RCT de
alta qualidade demonstrando benefícios além da adesão a uma
dieta “amiga do microbioma” pela ingestão de suplementos na
forma de pré, pró ou pós-bióticos (substâncias produzidas e
liberadas pela atividade metabólica do microbioma) não estão
disponíveis atualmente, embora possam ter pequenos efeitos
terapêuticos aditivos]. Por exemplo, a ingestão de um consórcio
de produtores de butirato pode melhorar as anormalidades
metabólicas e reduzir a ativação imune sistêmica. A avaliação do

110
potencial benefício terapêutico de transplantes microbianos fecais
em distúrbios cerebrais, imitando tais efeitos relatados
anteriormente em modelos animais, mostrou sucesso
inconsistente e limitado no tempo, com exceção do estudo em
TEA discutido anteriormente. No entanto, a confirmação desses
achados é essencial antes de recomendá-lo como um tratamento
eficaz. O teste de diagnóstico do microbioma intestinal para
desenvolver abordagens dietéticas personalizadas ou para
determinar o risco futuro para o desenvolvimento de distúrbios
cerebrais crônicos está em seus estágios iniciais, e os benefícios
de tais testes não foram demonstrados em estudos longitudinais
prospectivos. A utilidade de basear recomendações dietéticas e
de suplementos personalizados e específicos nas avaliações do
microbioma fecal está aguardando evidências objetivas, embora
esses testes, juntamente com a avaliação de fatores de risco
genéticos, possam se tornar uma abordagem útil no futuro. Por
enquanto, a personalização de uma dieta amplamente baseada
em vegetais para evitar efeitos colaterais gastrointestinais, em
particular inchaço, gases e desconforto abdominal em pacientes
com diagnósticos psiquiátricos e sintomas gastrointestinais
comórbidos, é melhor feita empiricamente. Os pacientes devem
iniciar uma dieta mediterrânea e ser encorajados a identificar
cuidadosamente os alimentos que geram sintomas de forma
reprodutível. A eliminação de um pequeno número desses
alimentos permitirá que o paciente evite os sintomas
gastrointestinais, enquanto come a dieta ideal e personalizada
para a saúde do cérebro. Apesar da limitação da informação

111
atualmente disponível, existem várias recomendações que são
suportadas por um corpo de evidências pré-clínicas e clínicas,
incluindo a adesão a uma dieta anti-inflamatória de tipo
mediterrânico e a inclusão de aconselhamento dietético para além
de acompanhamento farmacológico e comportamental
multidisciplinar estratégias de tratamento.

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