Células-Tronco Na Odontologia Regenerativa

Células-tronco
na Odontologia Células-tronco
Regenerativa na Odontologia Regenerativa
Este livro descreve os conceitos e técnicas mais

utilizados no âmbito da Odontologia Regenerativa. Ele
foi delineado pensando-se em, didaticamente, separar
as principais especialidades da Odontologia em
capítulos, dando-se ênfase ao uso da terapia celular
em cada uma delas.
O livro é rico em esquemas ilustrativos que facilitam
o entendimento do leitor. Ele foi criado tanto para
estudantes da graduação como para profissionais
graduados com interesse em ter um adequado
entendimento da terapia celular, seja para melhor
orientar seus pacientes, seja para atualização e/ou
satisfação profissional.
André Antonio Pelegrine Lara Picoli

Antônio Carlos Aloise Larissa Regina Kunize dos Santos
Carlos Eduardo da Silveira Bueno Marcia Moreira
Carolina Pessoa Stringheta Raul Canal
Daniel Navarro da Rocha Rina Andréa Pelegrine
José Ricardo Minuiz Ferreira Vitor de Carvalho Moreno das Neves
Karla Mayra Rezende
APOIO
Células-tronco
na Odontologia Regenerativa
Livro_Células -Tronco na Odontologia Regenerativa.indd 3 15/12/2021 18:17:29

Células-tronco
na Odontologia Regenerativa
André Antonio Pelegrine

Antônio Carlos Aloise
Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Carolina Pessoa Stringheta
Daniel Navarro da Rocha
José Ricardo Minuiz Ferreira
Karla Mayra Rezende
Lara Picoli
Larissa Regina Kunize dos Santos
Marcia Moreira
Raul Canal
Rina Andréa Pelegrine
Vitor de Carvalho Moreno das Neves
APOIO

ISBN: 978-65-86718-17-1
Copyright © 2022
Células-tronco na Odontologia Regenerativa
São Leopoldo Mandic
Coordenação
Projeto Gráfico
Diagramação e tratamento de imagens
Cristina Sigaud e Miriam Ribalta
Padronização e revisão de texto
Aline Souza Hotta
São Leopoldo Mandic
Rua José Rocha Junqueira, 13 – Ponte Preta
CEP: 13045-755 – Campinas – SP – Brasil
Tel.: (19) 3211-3600
Todos os direitos são reservados à São Leopoldo Mandic.
Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida por
quaisquer meios sem a permissão prévia da editora.
C394 Células-tronco na Odontologia regenerativa / André Antonio Pelegrine ... [et al.].
Campinas: Faculdade São Leopoldo Mandic, 2022.
29 p.: il.
ISBN: 978-65-86718-17-1
1. Odontologia. 2. Células-tronco. 3. Odontologia regenerativa. I. Aloise,

Antônio Carlos. II. Bueno, Carlos Eduardo da Silveira. III. Stringheta, Carolina
Pessoa. IV. Rocha, Daniel Navarro da. V. Ferreira, José Ricardo Minuiz. VI.
Rezende, Karla Mayra. VII. Picoli, Lara. VIII. Santos, Larissa Regina Kunize
dos. IX. Moreira, Marcia. X. Canal, Raul. XI. Pelegrine, Rina Andrea. XII. Neves,
Vitor de Carvalho Moreno das. XIII. Título.
Catalogação na publicação: Samanta Capeletto - CRB 8/8458

APRESENTAÇÃO
A
s mudanças do mundo sempre aconteceram pela
evolução da ciência. Quem pensaria no início do século
20 que falaríamos com as pessoas por videochamada
ou pagaríamos contas apertando apenas um botão?
Na Odontologia, a cada quatro anos, dizem os avaliadores,
ocorrem mudanças que alteram 90% dos procedimentos.
Este trabalho que trata as células-tronco aplicadas para a
regeneração tecidual é um novo marco na evolução pela ci-
ência! É a Odontologia evoluindo pelas pesquisas sérias reali-
zadas por competentes profissionais, verdadeiros líderes dos
novos tempos. Ganha a profissão e, principalmente, o paciente
– alvo dos melhores resultados da ciência inteligente dirigida
ao bem comum.
Os autores formam um grupo campeão que, além de pes-
quisadores éticos e excelentes, tem a clínica como beneficiária
de seus trabalhos. Sinto-me honrado por participar deste livro
através deste prefácio e, indiretamente, por tê-los todos como
parceiros profissionais da melhor qualidade.
Por certo, assim como eu, todos que saborearem este livro
aprenderão muito sobre como a evolução pela ciência estará
sempre presente no crescimento do bem-estar e da saúde da
humanidade.
Células-tronco na Odontologia regenerativa: o começo do
futuro!
Paz e bem!
Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira
Células-tronco na Odontologia Regenerativa | 7

8 | Células-tronco na Odontologia Regenerativa

PREFÁCIO
A
sociedade contemporânea exige pessoas empreendedoras, autôno-
mas, com competências múltiplas, que saibam trabalhar em equipe,
tenham capacidade de aprender, de adaptar-se a situações novas e
complexas, de enfrentarem novos desafios e promoverem transformações.
Os temas abordados no livro “Células-tronco na Odontologia Regene-
rativa” enquadram-se no desenvolvimento de competências, segundo as
recomendações do Relatório da Comissão Internacional Sobre Educação
para o Século 21, da Unesco, coordenada pelo eminente professor e eco-
nomista Jacques Delors, e têm foco em um processo de educação empre-
endedora que integra o desenvolvimento das dimensões humanas: saber
conhecer, saber ser/conviver e saber fazer.
O compromisso permanente com a realização de programas e projetos
educacionais no campo da medicina regenerativa, éticos e socialmente
responsáveis, é um fator crítico de sucesso para o desenvolvimento de
competências empreendedoras, representadas por competências cogniti-
vas, como o pensar crítico (profissionalização orientada para a excelência
técnica), competências atitudinais, como o pensar criativo (relacionamen-
to interpessoal e motivação), e competências de aplicação, como o pensar
operacional (gestão sistêmica de atividades), requeridas para o exercício
da profissão.
A Universidade Corporativa Anadem, em conformidade com a sua mis-
são, propósitos e visão de futuro na ampliação, universalização e mobili-
zação de conhecimentos, saberes, atitudes, habilidades e procedimentos
na área do conhecimento sobre células-tronco e terapia celular – pilares
fundamentais para a Medicina e Odontologia Regenerativa –, orgulha-se
de participar dessa notável e importante obra “Células-tronco na Odonto-
logia Regenerativa”.
Prof. José Antonio Ramalho

Diretor Pedagógico da Universidade Corporativa Anadem (UCA)

SUMÁRIO:

Capítulo 1:
Odontologia Regenerativa e células-tronco............................................ 14
Capítulo 2:
Células-tronco na regeneração periodontal............................................ 22
Capítulo 3:
Células-tronco na regeneração óssea...................................................... 34
Capítulo 4:
Células-tronco na regeneração dos Tecidos Moles............................... 46
Capítulo 5:
Células-tronco na regeneração pulpar..................................................... 54
Capítulo 6:
Células-tronco na regeneração dental .................................................... 70
Capítulo 7:
Perspectivas.................................................................................................... 80

Autores
Cirurgião-dentista; Especialista em Periodontia e Implantodontia; Mestre em Implantodontia; Doutor em
Clínica Médica; Pós doutorado em Cirurgia Translacional; Membro da Comissão de Odontologia Regenerativa
do Crosp; Professor coordenador de Implantodontia da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic.
Antônio Carlos Aloise

Cirurgião-dentista; Especialista em Ortodontia, Ortopedia Facial, Prótese Dental e Implantodontia; Mestre
e doutor em Ciências; Pós doutorado em Cirurgia Translacional; Membro da Comissão de Odontologia
Regenerativa do Crosp;Professor da Faculdade de Engenharia da Unip e professor de Implantodontia da
Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic.
Carlos Eduardo da Silveira Bueno

Cirurgião-dentista; Especialista, mestre e doutor em Endodontia; Pós-doutorado em Clínica Odontológica;
Professor de Endodontia da PUC-Campinas; Professor coordenador de Endodontia da Faculdade de
Odontologia São Leopoldo Mandic.
Carolina Pessoa Stringheta

Cirurgiã-dentista; Especialista e mestra em Endodontia; Doutora em Clínicas Odontológicas; Professora
de Endodontia da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic.

Cirurgião-dentista; Mestre e doutor em Ciências dos Materiais; Membro da Comissão de Odontologia
Regenerativa do Crosp; Pesquisador do Centro de Processamento Celular R-Crio Criogenia S.A.
José Ricardo Muniz Ferreira

Cirurgião-dentista; Especialista em Periodontia; Mestre em Implantodontia; Doutor em Ciências dos
Materiais; Membro da Comissão de Odontologia Regenerativa do Crosp; Fundador, pesquisador e presidente
do Centro de Processamento Celular R-Crio Criogenia S.A.

Karla Mayra Rezende
Cirurgiã-dentista; Doutora em Odontopediatria; Membro da Comissão de Odontologia Regenerativa do Crosp;
Professora de Odontopediatria da Fousp e professora da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic.
Lara Picioli
Cirurgiã-dentista; Mestra em Ciências; Doutora em Morfologia Humana; Membro da Comissão de Odontologia
Regenerativa do Crosp.
Larissa Regina Kuntze dos Santos

Cirurgiã-dentista; Especialista e mestra em Endodontia; Especialista em Odontologia em Saúde Coletiva; Espe-
cialista em Radiologia Odontológica.
Marcia Moreira
Cirurgiã-dentista; Mestra e doutora em Odontopediatria; Membro da Câmara Técnica de Odontopediatria e da
Comissão de Odontologia Regenerativa do Crosp.
Raul Canal
Bacharel e especialista em Direito; Mestrando em Ciência, Tecnologia e Gestão Aplicadas à Regeneração Tecidual;
Presidente da Sociedade Brasileira de Direito Médico e Bioética – Anadem; Presidente do Capítulo Brasileiro da
Associación Latinoamericana de Derecho Medico – Asolademe; Presidente do Supremo Conselho Internacional
Acadêmico da Academia Latino-Americana de Ciências Humanas – Alach.
Rina Andréa Pelegrine

Cirurgiã-dentista; Especialista e mestra em Endodontia; Doutora em Clínicas Odontológicas; Professora de
Endodontia da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic.

Cirurgião-dentista; Mestre e doutor em Odontologia Translacional e Regenerativa; Professor de Periodontia da
King’s College London.

CAPÍTULO
1
ODONTOLOGIA
REGENERATIVA E
CÉLULAS-TRONCO

Odontologia Regenerativa celular, fisiológico e clínico, para que voltem às
mesmas constituições (morfológica e funcional)
A Odontologia vem evoluindo constante- prévias à doença ou trauma. Além disso, esta es-
mente ao longo das últimas décadas, com os pecialidade prioriza a evolução do conhecimento
materiais cada vez mais refinados e as técnicas e o uso de materiais biológicos, visto que a re-
cirúrgicas menos invasivas e agressivas aos te- constituição biológica corporal deve se ver livre
cidos orais. Uma profissão que se iniciou em de materiais sintéticos substitutivos.
barbearias, por motivos funcionais e estéticos A conduta clínica atual prevê ainda como
dos seus clientes, não se parece em nada com rotina, em determinadas situações clínicas, a
os processos clínicos oferecidos na atualidade, remoção de tecidos orais acometidos por uma
porém ainda não chegamos à última fronteira da enfermidade e posterior substituição dedeles
profissão. Somente quando tratamentos orais por materiais sintéticos capazes de promover
não forem mais necessários e a espécie humana um processo de reparação controlada com o
estiver livre de doenças orais, teremos alcançado objetivo de controle da progressão da doença e
o seu ápice. Visto que ainda estamos longe desta recuperação da função oral. Para se tornar um
realidade, devemos continuar evoluindo o conhe- profissional qualificado, o aprendizado e treina-
cimento da Odontologia para que nossos tratamento das abordagens e protocolos devem ser
mentos também evoluam, sempre alinhados a realizados de maneira estruturada e intensa,
um conceito mais regenerativo. para que o futuro dentista consiga trasladar do
Neste contexto, a Odontologia Regenerativa ambiente acadêmico para o profissional prepa-
– uma nova especialidade da Odontologia global rado para proceder o uso destas ferramentas de
– vem com a proposta de usar conhecimentos forma adequada, segura e previsível em sua ro-
oriundos das ciências básicas, tais como a bio- tina clínica. Porém, com o aprendizado técnico,
logia, a química e a física, para que possamos surge o desafio em visualizar novos horizontes.
desenvolver novos tratamentos e medidas pre- Em certos casos, há uma notória dificuldade para
ventivas frente às doenças orais e suas consequ- se demonstrar a superioridade ou maior previsi-
ências. O uso desses conhecimentos básicos tem bilidade acerca de novas técnicas apresentadas
o intuito de promover ou potencializar a capaci- como inovadoras para a prática odontológica, o
dade regenerativa dos tratamentos oferecidos que justifica, por vezes, tal ceticismo de clínicos
em clínicas odontológicas e que idealizam rege- no geral. No entanto, existe uma ausência de
nerar os tecidos que foram perdidos em níveis conhecimento básico e continuidade de estudo

sobre ciências básicas no âmbito odontológico é a primeira célula humana, considerada a cé-
profissional que indica uma possível falta de in- lula-tronco primordial. Ela tem uma capacidade
formação para gerar uma análise crítica sobre as descrita como totipotente, que significa a ca-
novas técnicas clínicas apresentadas no mundo pacidade de se transformar em qualquer célula
regenerativo atual (Neves & Jamal, 2021). Por- humana, e ainda os chamados anexos embrio-
tanto, este e-book tem a intenção de apresentar nários, o que lhe permite gerar um indivíduo efe-
uma revisão acerca do universo da terapia celular tivamente. Passado este estado celular (zigoto),
relacionado à Odontologia para profissionais, vi- nenhuma outra célula humana sozinha traz con-
sando municiar o clínico com um arsenal de in- sigo essa capacidade totipotente, pois não con-
formações e possibilidades clínicas reais e atuais segue desenvolver a placenta. Posteriormente,
para o uso de células-tronco na Odontologia, além na época de desenvolvimento (blastocisto), as
de trazer perspectivas futuras para a profissão células-tronco embrionárias passam a ter uma
em relação ao uso clínico das células-tronco. capacidade descrita como pluripotente, que sig-
nifica ter capacidade de se transformar em te-
Conceitos sobre células-tronco cidos e células dos três folhetos de desenvolvi-
mento embrionário: mesoderma, endoderma e
O corpo humano é composto por trilhões de ectoderma. Esta capacidade é perdida com a es-
células e o triplo disso em bactérias. Esse con- pecialização das células, de acordo com o desen-
junto de informações biológicas move a balança volvimento embrionário do corpo humano, o que
da saúde oral para doença ou para o equilíbrio já ocorre a partir da vida intrauterina e se estende
através da homeostase. O balanço ideal e quais até a fase adulta.
bactérias são essenciais para a homeostase e Nos tecidos adultos, a maioria das células-
para a doença ainda é foco em debates na co- -tronco que se encontram dentro do corpo é mul-
munidade científica, visto que o estudo do mi- tipotente ou unipotente. Em outras palavras, tem
crobioma ainda vem ganhando espaço. Porém, a capacidade de se autorreplicar e se diferenciar
nas últimas décadas, o conhecimento sobre as em múltiplas linhagens especiais de diferentes
células humanas aumentou em ritmo acelerado. órgãos (multi) ou somente em uma linhagem ce-
Dentro deste conhecimento adquirido, as célu- lular (uni). Os tecidos orais são repletos destas
las-tronco estão sendo estudadas em detalhes. células multi e unipotentes, as quais são respon-
Elas são consideradas de baixo ritmo de divisão sáveis pela manutenção da homeostase dos te-
celular e se encontram em locais específicos dos cidos e disponibilização de células em situações
tecidos humanos, chamados nichos (Vishwa- de dano tecidual. Baseados neste conceito, nas
karma et al., 2017). últimas décadas, diversos pesquisadores conse-
As células-tronco têm diferentes potenciais guiram demonstrar a possibilidade de isolamento
de transformação, de acordo com sua origem em laboratório de células dos tecidos orais, como
e momento da vida em que se encontram. Por a polpa dental, ligamento periodontal, gengiva,
exemplo, a célula formada pela junção do es- medula óssea intraoral, papila apical, gordura fa-
permatozoide com o óvulo, denominada zigoto, cial e muitos outros tecidos (Egusa et al., 2012).

Figura 1 – Células-tronco e seus diferentes potenciais.
O isolamento destas células tem um imenso gera a oportunidade de criar novos tipos de trata-
valor, visto que foi aberto um leque de oportuni- mentos baseados na biologia celular, assim como
dades com estudos destas células em ambiente o uso das células isoladas para transplante em
controlado sob o propósito de entender como clínica. Durante os capítulos deste e-book, deta-
elas se comportam e quão plásticas são. Também lhes de como estas células são usadas em cada

especialidade odontológica serão elaborados e local de origem, que representa a sua mobilização
descritos com exemplos clínicos e laboratoriais. (Figura 2). Essa técnica é usada em todas as clí-
nicas odontológicas do mundo, porém o conheci-
Conceitos do uso das células-tronco mento sobre quais células estão sendo ativadas
em Odontologia no nosso tratamento ainda é uma questão a ser
respondida.
Um paciente que se encontra em sua cadeira Materiais bioativos, como matrizes de es-
odontológica pode se apresentar com problemas malte, trazem o conceito de que há um poten-
orais que vão desde uma simples gengivite/cárie a cial de mobilização de células periodontais para a
um câncer. Deste modo, em adição às técnicas clí- melhora do reparo tecidual (Sculean et al., 2000).
nicas já estabelecidas e consolidadas acadêmica Além disso, novas técnicas de ativação de célu-
e clinicamente, é crucial buscar sempre a melhor las-tronco de polpa dental, com o intuito de pro-
forma de utilizar o conhecimento sobre células- mover o reparo de dentina usando fármacos que
-tronco no planejamento do tratamento clínico. ativam cascatas genéticas específicas, foram
Quando pensamos no seu uso terapêutico, três criadas e logo estarão em ensaios clínicos hu-
maneiras de utilizá-las clinicamente podem ser manos (Neves et al., 2017). O benefício dessa
consideradas: 1) mobilização de células-tronco; técnica vem do contexto de não ser necessário
2) transplante de células-tronco; 3) formação de o transplante celular, porém o conhecimento das
organoides. Cada opção tem um objetivo, riscos e cascatas de sinalizações genéticas das células-
benefícios, portanto todas as opções têm valor em -tronco nos locais de tratamento necessita ser
seu devido lugar, levando-se em conta o desafio minuciosamente compreendido.
clínico a ser enfrentado e os protocolos descritos Para que as técnicas de mobilização de cé-
frente àquela condição. Um profundo conheci- lulas-tronco evoluam, são necessários um maior
mento acerca dos processos que envolvem a apli- conhecimento dos tipos celulares dentro de cada
cação das células-tronco equipa o dentista com tecido odontológico e uma minuciosa descrição
o potencial de prover tratamentos cada vez mais das interações de sinalizações genéticas. Tal co-
seguros e eficazes para seus pacientes. nhecimento está sendo buscado em laboratórios
de ponta ao redor do mundo, pois, quando com-
Mobilização de células-tronco parados ao transplante celular, a complexidade
envolvida e o custo final para a produção indus-
Como descrito anteriormente, as células- trial e para o consumidor deverão ser substan-
-tronco também se encontram nos tecidos orais. cialmente menores, sem comprometimento da
Diante de qualquer dano sofrido nesses tecidos, segurança e eficácia.
haverá uma resposta fisiológica que inclui a ati-
vação dessas células-tronco in situ e sua atuação Transplante de células-tronco
para que novas células especializadas sejam
produzidas. Neste contexto, uma das técnicas Não só de sinalização genética se recons-
descritas como tratamento baseado em células- titui um tecido. Embora tratamentos usando fár-
-tronco é fundamentada na sua ativação em seu macos para ativação celular tenham seu espaço

Figura 2 – Mobilização de células-tronco hematopoiéticas.
na regeneração de tecidos orais, existem tra- as células transplantadas ajudam na formação de

tamentos que requerem transplante celular em hemácias sem a característica de foice. No âm-
razão da necessidade de especialização dessas bito odontológico, a utilização do transplante ce-
células. É o que ocorre com a polpa dental. Uma lular pode revolucionar as opções de tratamento
vez removida, não há fonte de células de polpa no clínico que são oferecidas aos pacientes, como no
local para ativar suas células-tronco farmacolo- caso da regeneração pulpar, em que o paciente
gicamente. teria a opção de vitalizar seu dente mesmo após
Inicialmente, a idealização da metodologia necrose pulpar ou lesões periapicais (Brizuela et
de utilização de células-tronco em ambiente clí- al., 2020). Além disso, em tratamentos periodon-
nico foi elaborada visualizando o transplante de tais, haveria a possibilidade de novas técnicas
células para o corpo humano, com o intuito de para ajudar em reconstruções periodontais com
repor células doentes ou velhas. Uma biopsia biomateriais impressos em 3D (Rasperini et al.,
de uma pessoa, seja esta jovem ou adulta, seria 2015), Figura 3. Finalmente, na Implantodontia,
usada para isolar células-tronco e multiplicá-las poderiam ajudar na reconstrução de tecidos ós-
em laboratório para o transplante no local de in- seos de pessoas edêntulas.
teresse. Estas células podem ser de origem autó- Um dos grandes empecilhos para o uso de
loga ou alogênica. transplante celular é o custo do tratamento, visto
Um exemplo de sucesso na Medicina a partir que esta técnica implica em etapas laboratoriais
dessa técnica se dá pelo tratamento da anemia e clínicas. O custo para o isolamento e expansão
falciforme (Michigan Uni Infopage, 2020), na qual celular aumenta quando comparado aos trata-

Figura 3 – Transplante de células-tronco para regeneração tecidual (exemplo: regeneração periodontal).
mentos oferecidos em clínicas nos dias atuais. de repor um dente por uma alternativa protética
Porém, para que esta técnica evolua e chegue (independente da estratégia adotada) têm sido a
na cadeira odontológica com um preço compe- única solução.
titivo, mais testes devem ser feitos em humanos Nas últimas décadas, cientistas vêm elabo-
e protocolos de industrialização deste processo rando modos de desenvolver uma cópia natural do
devem ser aperfeiçoados, de modo a melhorar dente em laboratório para que seja transplantado
a relação custo/efetividade para o paciente. No à boca do paciente (Yelick & Sharpe, 2019). Essa
Brasil, ainda não existem institutos que comer- técnica é descrita na literatura como “recombi-
cializem essas técnicas de transplante celular, nação in vitro” e prevê o uso de células de epitélio
porém neste e-book abordaremos a fundo as e células mesenquimais, as quais originalmente
técnicas elaboradas para o transplante de célu- produzem o dente durante a embriogênese. A
las-tronco na Odontologia, além de serem des- recombinação dessas células resulta na capaci-
critos os caminhos em curso ou já estabelecidos dade de induzir a formação de germes dentais,
conceitualmente para esta técnica ser uma rea- os quais são implantados na região intraoral,
lidade clínico-comercial em um futuro próximo. levando à produção de dentes completos que
erupcionam e são funcionais (Ohazama et al.,
Formação de organoides 2004). Embora promissora e reproduzida di-
versas vezes em modelos animais, esta técnica
Uma terceira forma de utilização clínica nunca foi testada em humanos, portanto infor-
das células-tronco se dá pelo uso com o intuito mações sobre dores de erupções, formatos den-
de promover a formação de organoides para tais exatos e quanto tempo leva para o dente
transplante. Esta técnica vem sendo estudada e nascer em humanos ainda não são conhecidas.
aperfeiçoada para o uso médico (rins, intestino e No entanto, visto que o mercado de implante está
coração) e odontológico (dentes e glândulas sali- em crescimento, é possível que, uma vez esta-
vares). Visto que a perda de um dente é causa re- belecida, esta técnica adicione um enorme be-
conhecida de comprometimento na qualidade de nefício ao leque de tratamentos para a reposição
vida, propostas compensatórias sob a intenção dental que podemos oferecer aos pacientes.

Figura 4 – Esquema representativo da formação de um organoide.
Conclusão da regeneração, uma vez que a maioria dos pa-

cientes que são assistidos em clínicas odonto-
Tanto a Odontologia Regenerativa como a lógicas está tendo seus órgãos tratados de ma-
Medicina Regenerativa se baseiam nos princí- neira mais acessível do que em qualquer outro
pios básicos da biologia, com o intuito de pro- campo médico. O uso de técnicas baseadas
mover um objetivo em comum: a regeneração em biologia e células-tronco pode revolucionar
tecidual e de órgãos. Visto que a Odontologia a Odontologia. E quão maior forem os envolvi-
lida com apenas uma área do corpo humano, mentos científico e clínico para formação, con-
em comparação à Medicina Regenerativa, ainda solidação e disseminação do conhecimento,
estamos atrasados nos avanços e aplicações maiores serão os avanços e entregas de so-
das técnicas que foram descritas aqui. Porém, a luções verdadeiramente viáveis e resolutivas
Odontologia Regenerativa deve liderar o campo nesse campo.
REFERÊNCIAS
1. La Torre L, Ramos AL. Análise de Bolton e estratégia clínica. Rev Clín 4. Correia GD, Habib FA, Vogel CJ. Tooth-size discrepancy: a comparison
Ortodon Dental Press 2007;6(1):69-84. between manual and digital methods. Dental Press J Orthod
2. Pizzol KEDC, Gonçalves JR, Santos-Pinto Ad, Peixoto AP. Análise de 2014;19(4):107-13.
Bolton: uma proposta alternativa para a simplificação de seu uso. 5. Nguyen T, Jackson T, editors. 3D technologies for precision in
Dental Press J Orthod 2011;16(6):69-77. orthodontics. Elsevier 2018;24(4):386-92.
3. Wiranto MG, Engelbrecht WP, Nolthenius HET, van der Meer WJ, Ren 6. Patil HS, Handa AS, Alane UY. A comparative evaluation of tooth size
Y. Validity, reliability, and reproducibility of linear measurements on discrepancies in different types of malocclusions by using Bolton’s
digital models obtained from intraoral and cone-beam computed analysis: an odontometric study. Dent 2019;13(1):14-6.
tomography scans of alginate impressions. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2013;143(1):140-7.

CAPÍTULO
2
CÉLULAS-TRONCO
NA REGENERAÇÃO
PERIODONTAL
André Antonio Pelegrine e
Antonio Carlos Aloise

As células-tronco e a engenharia tecidual Diferentes técnicas têm sido propostas,
foram recentemente introduzidas no campo da sendo que as abordagens minimamente inva-
Periodontia e têm mostrado um potencial en- sivas mostraram vantagens em ensaios clínicos
corajador no tratamento da periodontite. Essa randomizados (Graziani et al., 2012). A cirurgia
doença afeta a maioria da população adulta (Ai- ressectiva erradica a BP corrigindo a morfologia
metti et al., 2015; Chapple et al., 2013), podendo gengival e óssea, e, embora extremamente eficaz,
causar edentulismo, sendo listada como um dos é realizada às custas da perda do suporte perio-
fatores de risco para as principais doenças sistê- dontal dos dentes envolvidos e invariavelmente
micas, como aterosclerose, doenças cardiovas- causa recessão dos tecidos moles (Aimetti et
culares (Ide & Linden, 2014), diabetes (Lalla & al., 2015; Ferrarotti et al., 2020). A regeneração
Papapanou, 2011) e artrite reumatoide (Araújo et periodontal tem como objetivo restaurar o pe-
al., 2015; Loos, 2006). Isso pode influenciar dire- riodonto perdido, pois visa aumentar a inserção
tamente na saúde geral, na vida social e no estado periodontal, reduzir a BP e limitar a recessão
nutricional dos indivíduos afetados, prejudicando gengival. Isso torna a regeneração periodontal o
sua qualidade de vida em geral (Chapple, 2014; padrão-ouro para o tratamento periodontal (Cor-
Chapple et al., 2015; Petersen & Ogawa, 2012; tellini & Tonetti, 2020).
Pihlstrom et al., 2005; Cortellini et al. 2017). A regeneração periodontal demonstrou ser
A terapia periodontal não cirúrgica normal- eficaz no tratamento de defeitos ósseos e de
mente é o primeiro passo para qualquer paciente furca com vários graus de eficácia (Kao et al.,
com diagnóstico de periodontite. A desagregação 2015; Avila-Ortiz et al., 2015), no entanto os pro-
do biofilme bacteriano em locais com bolsa pe- cedimentos regenerativos ainda estão sujeitos
riodontal (BP) proporciona a sua redução e infla- a falhas clínicas ou sucesso incompleto devido
mação, especialmente em BPs ≤ 6 mm (Suvan et a várias limitações, como fatores específicos do
al., 2019; Sanz-Sánchez et al., 2020). Se o número paciente (tabagismo, controle de placa deficiente
de bolsas residuais for limitado e a inflamação etc.), escolha inadequada dos tipos de retalhos
estiver sob controle, espera-se que os pacientes de acesso, biomateriais e treinamento profis-
apresentem perda dentária limitada (0,1 dente/ sional deficiente (Cortellini & Tonetti, 2015). Es-
paciente/ano), segundo Trombelli et al., 2015. No pera-se que o osso alveolar propriamente dito, o
entanto, os pacientes que ainda apresentam múl- cemento da raiz e o ligamento periodontal (LP)
tiplas BPs ≥ 5 mm, ou mesmo uma BP ≥ 6 mm no periodonto previamente danificado sejam re-
após terapia não cirúrgica, correm um risco sig- generados como resultado de um tratamento
nificativo de sofrerem progressão da doença e ideal, mas nem sempre este desfecho tem sido
requererem tratamento cirúrgico adicional (Matu- demonstrado (Gottlow et al., 1984). Para superar
liene et al., 2008; Claffey & Egelberg, 1995). essas limitações, novos tipos de retalhos (Cor-

tellini & Tonetti, 2007; Cortellini & Tonetti, 2009; Huang et al., 2009). Entre as CTMs originárias
Harrel, 1999; Trombelli et al., 2009) e agentes dos tecidos dentais, podemos listar as células-
biológicos (Hammarström, 1997; Trombelli & -tronco da polpa dentária (CTPDs) – Gronthos et
Farina, 2008) foram desenvolvidos nos últimos al., 2000; células dos dentes decíduos esfoliados
anos, porém os ensaios clínicos revelaram uma humanos (CTDDs) – Miura et al., 2003; células-
eficácia ainda controversa, e suas evidências -tronco do ligamento periodontal (CTLPs) – Seo
histológicas geralmente são inconclusivas. et al., 2004; células precursoras do folículo den-
As células-tronco têm atraído a atenção tário (CTFDs) – Morsczeck et al., 2005; e célu-
dos pesquisadores, pois são células indiferen- las-tronco da papila apical (CTPAs) – Sonoyama
ciadas que possuem potencial regenerativo de- et al., 2002 (Figura 1). Várias células-tronco não
vido à sua capacidade de se diferenciar em di- dentais têm sido usadas na regeneração perio-
versos tipos celulares após uma estimulação dontal, tendo chamado mais a atenção dos pes-
adequada (Palmer & Cortellini, 2008; Biehl & quisadores: células-tronco derivadas da medula
Russell, 2009). Na regeneração periodontal, óssea (CTMOs), células-tronco derivadas do te-
células-tronco mesenquimais (CTMs) já foram cido adiposo (CTADPs), células-tronco embrio-
testadas in vitro e em humanos, apresentando nárias (CTEs) e células-tronco pluripotentes in-
resultados promissores (Kobolak et al., 2016; duzidas (iPSCs).
Figura 1 – Tecidos dentais (polpa dental, ligamento periodontal, papila apical e folículo dental) são coletados e
depois transportados em meio de transporte para manutenção da integridade celular. Após a coleta, os tecidos são
desagregados mecanicamente ou por ação de enzimas no laboratório, para isolamento e expansão das células-tronco.

Células-tronco mesenquimais para razões: primeiro, são encontradas na polpa den-
regeneração periodontal tária e sua coleta pode ser realizada em um dente
extraído, incluindo a polpa de terceiros molares e
Células-tronco dentais (CTDs) são CTMs dentes com o periodonto comprometido. Também
multipotentes e autorrenováveis. CTDs podem se tem sido especulado que elas podem ser obtidas
diferenciar em linhagens osteogênicas, odonto- da polpa dentária com inflamação (Tziafas &
gênicas, dentinogênicas, cementogênicas, adipo- Kodonas, 2010) e ainda demonstrarem poten-
gênicas, condrogênicas, miogênicas e neurogê- cial para se diferenciar em células semelhantes
nicas. As CTDs são acessíveis, pois podem ser en- a osteoblastos. Além disso, as CTPDs comparti-
contradas no corpo humano em todas as idades. lham a origem, o padrão antigênico e as linha-
Além disso, a sua criopreservação não afeta suas gens de diferenciação com as células-tronco
propriedades (Gronthos et al., 2002), Figura 2. periodontais (Gronthos et al., 2000; Gronthos et
As células-tronco derivadas da polpa dental al., 2002; Tziafas & Kodonas, 2010). Elas também
(CTPDs) são especialmente atraentes por várias podem se diferenciar em outros tipos de células,
Figura 2 – Populações de células-tronco derivadas de diferentes tecidos e regiões dentais que

constituem as fontes de células-tronco mesenquimais. CTFDs: células-tronco derivadas do
folículo dental; CTDDs: células-tronco derivadas dos dentes decíduos; CTPDs: células-tronco
derivadas da polpa dental; CTLPs: células-tronco derivadas do ligamento periodontal; CTPAs:
células-tronco derivadas da papila apical.

incluindo cardiomiócitos, células neuronais, adi- dentais. Sua presença na papila apical de raízes
pócitos, células epiteliais da córnea, células de em formação tem sido sugerida como uma pos-
melanoma e células beta secretoras de insulina sível explicação sobre como dentes imaturos com
(Yu et al., 2010). E, finalmente, elas interagem polpas necróticas são capazes de sofrer o desen-
facilmente com os biomateriais (Graziano et al., volvimento radicular. CTPAs também têm pro-
2008; Papaccio et al., 2006). priedades resistentes a infecções (Chrepa et al.,
As células-tronco do ligamento periodontal 2017), e isso pode explicar ainda mais por que a
(CTLPs) têm sido consideradas candidatas ideais formação do ápice radicular foi observada mesmo
para a regeneração periodontal, uma vez que na presença de periodontite apical. Apesar de
podem ser coletadas por procedimentos não serem difíceis de coletar, essas células são uma
invasivos, como após uma extração dentária. ferramenta promissora para procedimentos re-
As CTLPs são conhecidas por possuírem poten- generativos, pois possuem potencial de diferen-
cial osteogênico, condrogênico e adipogênico, e ciação multilinhagem (Nada & El Backly, 2018).
exibem características imunossupressoras se-
melhantes às descritas para CTMs da medula Células-tronco não dentais
óssea (CTMOs) e CTPDs. Estas células possuem a
capacidade de formar uma estrutura semelhante As células-tronco derivadas da medula
a um complexo de cemento/LPD. óssea (CTMOs) foram as primeiras CTMs desco-
As células-tronco derivadas da polpa de bertas e amplamente testadas em modelos ani-
dentes decíduos (CTDDs) são fáceis de serem ob- mais. Elas mostraram diferenciação osteogênica,
tidas com o uso de procedimentos não invasivos, adipogênica, condrogênica e miogênica. A prin-
pois são coletadas de dentes decíduos esfo- cipal deficiência das CTMOs tem sido a morbi-
liados. As CTDDs exibem uma alta taxa de prolife- dade no local da coleta e a necessidade de um
ração e propriedades imunomodulatórias seme- procedimento em ambiente de centro cirúrgico.
lhantes às das células da medula óssea, que são As CTMOs podem se diferenciar em células se-
comparativamente mais difíceis de coletar. Elas melhantes a ameloblastos (Hu et al., 2006A; Hu
são capazes de se diferenciar em osteoblastos et al., 2006B) e células do tecido periodontal, po-
(Su et al., 2016) e podem expressar um potencial dendo aumentar a capacidade de regeneração
imunorregulador em células T, macrófagos e cé- periodontal (Hasegawa et al., 2006; Yang et al.,
lulas dendríticas (Gao et al., 2018). Nakamura et 2010). Curiosamente, além da regeneração pe-
al. (2009) compararam a “stemness” de CTDDs riodontal, as CTMOs podem ser usadas para re-
com CTLPs e CTMOs, e notaram que CTDDs reve- generação dentária, pois podem regular positi-
laram uma taxa de proliferação mais alta do que vamente a expressão de genes odontogênicos e
ambas e maior expressão de genes de prolife- contribuir para a formação de novos dentes após
ração celular e elementos da matriz extracelular. a recombinação com o epitélio oral embrionário
Isso torna essa célula uma forte candidata para a (Ohazama et al., 2004).
regeneração periodontal. As células-tronco derivadas de tecido adi-
As células-tronco da papila apical (CTPAs) poso (CTADPs) são abundantes e permitem a
estão relacionadas ao desenvolvimento das raízes expansão in vitro, possuindo a capacidade de

diferenciação osteogênica, condrogênica, adipo- Estudos clínicos
gênica e neurogênica em vários ambientes expe-
rimentais. O método da coleta é menos invasivo A regeneração periodontal foi investigada
do que o método usado para CTMOs, uma vez que em estudos clínicos humanos usando CTLPs,
CTADPs podem ser recuperadas em grande nú- CTPDs e CTMOs. Em alguns relatos de caso (Ai-
mero após o procedimento de lipoaspiração ou metti et al., 2014; Hernández-Monjaraz et al.,
lipectomia. Por esse motivo, elas têm sido am- 2018) e em três séries de casos (d’Aquino et
plamente usadas na Medicina Regenerativa. al., 2009; Monti et al., 2017; Akbay et al., 2005),
As células-tronco embrionárias (CTEs) são foram utilizadas CTPDs associadas a terapias
células-tronco pluripotentes encontradas em periodontais cirúrgicas no tratamento de perdas
blastocistos humanos e possuem um potencial ósseas verticais, apresentando resultados posi-
extraordinário de diferenciação, pois podem se tivos para o transplante alogênico (Feng et al.,
desenvolver em quase todas as linhagens celu- 2010). Paralelamente, alguns relatos iniciais em
lares (Evans & Kaufman, 1981). No contexto da humanos demonstraram a eficácia clínica e ra-
pesquisa periodontal, foi demonstrado que as diográfica de microenxertos de polpa dentária em
CTEs podem se diferenciar em linhagens de cé- defeitos alveolares pós-extração (Ki et al., 2017;
lulas odontogênicas e periodontais, em particular Koo et al., 2012). Em geral, verificou-se que, na
se forem cultivadas com CTLPs ou células de epi- regeneração periodontal, os microenxertos as-
télio oral embrionário (Inanç et al., 2009; Ning et sociados às CTPD somados ao procedimento ci-
al., 2010). Preocupações éticas têm dificultado rúrgico foram capazes de reduzir a profundidade
o uso de tais células para regeneração perio- da bolsa periodontal e aumentar o nível de ade-
dontal, uma vez que sua coleta pode resultar na rência clínica.
destruição de blastocistos humanos. Além disso, As CTLPs foram testadas para procedi-
além de seu potencial ilimitado, foram demons- mentos regenerativos em defeitos intraósseos e
trados efeitos adversos importantes, como tu- defeitos de furca de grau II, em um relato de caso
mores e respostas imunes indesejadas. (McAllister, 2011). Um estudo retrospectivo, que
As células-tronco pluripotentes induzidas incluiu 16 defeitos em três pacientes, observou
(iPSC) foram descobertas pela primeira vez em redução da profundidade da bolsa periodontal
2006 e, desde então, geraram um interesse subs- (PBP) e ganho de nível de aderência clínica (NAC),
tancial na Medicina Regenerativa (Takahashi & apoiando assim um benefício potencial para o uso
Yamanaka, 2006). Elas são um tipo de célula- de CTLPs na regeneração periodontal (Yamada et
-tronco pluripotente que pode ser gerada dire- al., 2006). Posteriormente, em um relato de caso
tamente a partir de células assomáticas, com a (Yamada et al., 2013), observou-se que a cirurgia
possibilidade de se duplicar indefinidamente, bem periodontal regenerativa com uso das CTLPs in-
como dar origem a todos os outros tipos de cé- corporadas em uma esponja de gelatina produzia
lulas no corpo. Recentemente, células dentárias redução da profundidade da bolsa periodontal
como CTPDs, CTPDDs, CTLPs e CTPAs foram repro- (PBP) e aumento do nível de aderência clínica
gramadas com sucesso em iPSCs na regeneração (NAC) e nível ósseo. Em defeitos de furca de grau
periodontal (Wada et al., 2011; Yan et al., 2010). II, CTLPs forneceram bons resultados clínicos,

reduzindo a PBP e melhorando o NAC em seis a uma esponja de gelatina e implantadas no de-
meses. As CTMOs foram testadas em quatro re- feito ósseo. O grupo-controle foi tratado com de-
latos de caso e uma série de casos que relataram bridamento e retalho aberto. Os resultados após
bons resultados clínicos para a regeneração pe- um ano mostraram redução da profundidade de
riodontal de defeitos intraósseos e defeitos de bolsa, ganho de nível de aderência clínica e re-
furca III (Rosen, 2013). solução do defeito ósseo no grupo tratado com
CTLPs, no entanto as diferenças não foram es-
Ensaios clínicos randomizados tatisticamente significativas. Nenhum efeito ad-
verso foi relatado, sugerindo assim a segurança
Uma vez que os resultados positivos com do procedimento.
o uso de células-tronco na regeneração perio- Semelhantemente a Shailini et al. (2018),
dontal foram comprovados em estudos com ani- Chen et al. (2016) estudaram a eficácia das
mais e estudos clínicos, os ensaios clínicos ran- CTLPs. Neste estudo randomizado de centro
domizados (ECRs) são os próximos passos ne- único, 41 defeitos ósseos foram tratados com a
cessários para avaliar a segurança e a eficácia do técnica da regeneração tecidual guiada (RTG) e
uso destas células na regeneração periodontal, CTLP, em combinação com matriz óssea bovina
em comparação com os tratamentos-padrão. Al- desmineralizada ou com RTG e matriz óssea bo-
guns ECRs publicados (Chen et al., 2016; Shalini vina desmineralizada sozinha. Os resultados após
& Vandana, 2018; Ferrarotti et al., 2018) tiveram um ano mostraram aumento da altura óssea al-
o objetivo de avaliar a eficácia das células-tronco veolar em ambos os grupos, sem diferenças es-
na regeneração periodontal, em comparação tatisticamente significativas entre eles. Quanto
com o debridamento de retalho aberto (Shalini & aos parâmetros clínicos periodontais, não foram
Vandana, 2018) ou com o uso de um arcabouço encontradas diferenças estatisticamente signi-
sozinho sem células-tronco em defeitos ósseos ficativas para o aumento do nível de aderência
(Ferrarotti et al., 2018). Esses ECRs diferem no clínica (NAC) entre os grupos de células e grupo-
tipo de células-tronco selecionadas (CTLPs e -controle. Nenhum efeito adverso no uso de cé-
CTPDs) e em sua aplicação para o procedimento lulas do ligamento foi relatado.
regenerativo (uso ou isolamento em consultório, Enquanto Chen et al. (2016) avaliaram a
diferenciação e cultura de células em labora- eficácia das CTLPs, Ferrarotti et al. (2018) ava-
tório). liaram o uso de microenxertos contendo CTPDs
Shailini et al. (2018) aplicaram o conceito de em defeitos ósseos em arcabouço de colágeno.
“nicho de células-tronco” à regeneração perio- Neste estudo paralelo, duplo-cego, prospectivo
dontal. Neste estudo prospectivo, randomizado, e randomizado, 29 pacientes com defeito ósseo
simples-cego e controlado com desenho para- foram tratados com técnica cirúrgica minima-
lelo, foram tratados 16 pacientes com um defeito mente invasiva associada a microenxertos de
ósseo. No grupo-teste, as CTLPs coletadas de um polpa dentária, em um biocomplexo de esponja
dente extraído, junto com o tecido mole aderente de colágeno (teste) ou associado à esponja de
à superfície da raiz extraída e ao alvéolo (nicho colágeno sozinha (controle). Os microenxertos
de tecido do PDL), foram diretamente misturadas enriquecidos em CTPDs foram obtidos da polpa

de um dente extraído, dissociados pelo uso de regeneração da região de furca foi testada em
um desagregador de tecido biológico (Rigenera um ECR por Akbay et al. (2005), que avaliaram o
Machine System, Rigenera HBW – Turin, Itália), potencial regenerativo periodontal de enxertos
e então semeados em um arcabouço de es- de LPD em defeitos de furca de grau II. Dez pa-
ponja de colágeno. Após um ano, os resultados cientes foram tratados em um desenho de boca
demonstraram uma redução estatisticamente dividida: de um lado, um molar foi tratado com
significativa da bolsa periodontal, ganho de nível um retalho posicionado coronalmente associado
de aderência clínica e preenchimento de defeito ao uso de CTLPs de terceiros molares, enquanto
ósseo, em comparação com o grupo que utilizou do outro lado foi tratado com um retalho posicio-
o arcabouço sozinho. Nenhum efeito adverso foi nado coronalmente sozinho. Remanescentes de
relatado. LPD fixados ao cemento e cemento celular foram
Em vez de usarem células-tronco dentais, coletados por escamação da superfície dos ter-
Dhote et al. (2015) testaram a eficácia das cé- ceiros molares, extraídos com curetas e enxer-
lulas-tronco não dentais na regeneração perio- tados diretamente no defeito de furca. Após seis
dontal, focando sua atenção nas CTMs do cordão meses, uma reentrada foi realizada em ambos os
umbilical (CTM-CUs). Neste ECR, 24 defeitos in- lados para avaliar o preenchimento do defeito.
fraósseos periodontais em 14 pacientes foram Em um paciente selecionado aleatoriamente,
tratados aplicando CTMs do sangue do cordão as biopsias gengivais foram feitas nos locais de
umbilical alogênico em um arcabouço de beta- teste e controle. Os resultados após seis meses
-fosfato tricálcio (beta-TCP), em combinação demonstraram melhora em termos de preenchi-
com o fator de crescimento derivado de plaque- mento de defeito horizontal e vertical, profundi-
tas-BB (rh-PDGF-BB), ou por debridamento de dade de bolsa e NAC em ambos os grupos, com
retalho aberto. Os resultados após seis meses resultados significativamente melhores na re-
demonstraram ganho de NAC significativamente dução de profundidade da bolsa periodontal para
maior, redução da profundidade da bolsa pe- os locais enxertados. Nenhum efeito adverso ou
riodontal e preenchimento de defeito ósseo no reação de corpo estranho foram observados.
grupo tratado com uma combinação de CTM-UCs Em geral, os ECRs publicados até agora su-
alogênicas, rh-PDGF-BB e arcabouço de beta- gerem segurança no uso de células-tronco e re-
-TCP, em comparação com o retalho aberto. Ne- sultados clínicos promissores. A necessidade de
nhum efeito adverso foi relatado, demonstrando um dente que precisa ser extraído para colher
a segurança de células-tronco mesenquimais CTLPs ou CTPDs é uma desvantagem dessas te-
derivadas de cordão umbilical para engenharia rapias celulares, sendo considerado o principal
tecidual dentária. problema no uso de células-tronco. A coleta, o
Um campo interessante de aplicação para isolamento e a possível diferenciação de células-
células-tronco tem sido representado por de- -tronco são processos demorados, complexos e
feitos que não podem ser tratados de forma caros. Protocolos com o uso direto das células
previsível com as técnicas disponíveis atual- coletadas foram propostos e avaliados por Shai-
mente, como defeitos de furca ou supracrestais. lini et al. (2018) e Ferrarotti et al. (2018); o pri-
A aplicação de células-tronco para aumentar a meiro sugeriu enxertar diretamente os tecidos do

LPD no defeito, enquanto o último sugeriu o uso turo uma técnica viável para tratamentos perio-
de desagregação biológica do tecido para obter dontais e regenerativos em geral. Células-tronco
um microenxerto. A vantagem desses protocolos pluripotentes geradas a partir de células somá-
tem sido a redução de tempo e de custos do tra- ticas (iPSCs) são uma possível linhagem de célu-
tamento, entretanto a presença e viabilidade das las-tronco para estudo, para a regeneração pe-
células implantadas nos defeitos não podem ser riodontal (Cho et al., 2019). Elas têm o potencial
comprovadas, uma vez que não são realizados de se diferenciar em um espectro de diferentes
isolamento e caracterização. Os resultados dos células e tecidos.
ECRs disponíveis na literatura mostraram me- Com todas essas diferentes abordagens
didas indiretas promissoras da eficácia do pro- terapêuticas, não deveríamos nos esquecer dos
cesso de regeneração, avaliada por meio de pa- quatro fatores-chave necessários para atingir o
râmetros clínicos e radiográficos. No entanto, a objetivo de uma “restitutio ad integrum” do apa-
verdadeira regeneração só pode ser comprovada relho periodontal e ter uma verdadeira regene-
por análise histológica. ração: células, ambiente, sinais e tempo. As cé-
lulas-tronco (CTMs, CTLPs, iPSCs etc.) devem ser
Perspectivas para células-tronco na colocadas ou recrutadas em um ambiente favo-
regeneração periodontal rável e protegidas por um arcabouço, e guiadas
em seu processo de transformação por molé-
Para superar algumas limitações da te- culas sinalizadoras (fatores de homing e diferen-
rapia celular atual e com base nos resultados ciação), por um tempo suficiente para atingir sua
promissores das pesquisas com células-tronco fase madura.
em animais e humanos, mais um passo tem sido Um papel fundamental também é desempe-
proposto pelos pesquisadores: CTMs humanas nhado pela capacidade de adesão e longevidade
exógenas. O uso de células-tronco foi aplicado, das CTMs, sendo crítica para a sobrevivência, pro-
apenas, usando um dente extraído como fonte liferação e diferenciação. Da mesma forma, a sua
de CTPDs ou CTPDs. Para superar essa limitação, longevidade pode influenciar nos resultados das
bem como a limitação do uso de células-tronco terapias regenerativas. Portanto, para maximizar
em idosos, cuja capacidade regenerativa é limi- o potencial das terapias de engenharia tecidual,
tada, o uso de células-tronco exógenas ou alo- os pesquisadores têm concentrado sua atenção
gênicas tem sido proposto (Ledesma-Martínez em estruturas bem projetadas e moléculas de si-
et al., 2019). CTMs humanas exógenas já foram nalização precisas. Os primeiros devem favorecer
testadas em casos da doença de Crohn luminal a adesão e os últimos devem ser usados antes
refratária biológica com formação de fístulas, e durante o transplante celular para estimular
defeitos cranianos, regeneração miocárdica e a proliferação e a longevidade, a fim de superar
pacientes com fragilidade pelo envelhecimento. A possíveis taxas baixas de sobrevivência das cé-
infusão exógena de CTMs pareceu ser muito bem lulas (Lee et al., 2015). Esses métodos diferentes
tolerada, com apenas efeitos leves e de curto podem ter que ser combinados para alcançar o
prazo, e frequentemente sem reação adversa. resultado máximo na regeneração tecidual. Um
Assim, CTMs exógenas poderão constituir no fu- protocolo ideal deveria se concentrar em três

pontos principais: 1) o uso de CTMs exógenas ou para aumentar as habilidades regenerativas das
endógenas pré-tratadas com fatores bioativos; células, aumentando sua longevidade e a capaci-
2) uma estrutura protetora que favorecesse a dade de recrutamento de células-tronco já pre-
adesão e disseminação das células; e 3) do- sentes nas proximidades (Hu et al., 2018; Ozasa
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CAPÍTULO
3
CÉLULAS-TRONCO
NA REGENERAÇÃO
ÓSSEA
André Antonio Pelegrine e
Antonio Carlos Aloise

A perda dos elementos dentais acarreta Diferentemente dos enxertos ósseos autó-
inúmeras alterações em maxila e mandíbula, já genos, os biomateriais substitutos ósseos (xe-
que a falta de estímulo ao tecido ósseo, anterior- nógenos, homógenos e aloplásticos) não apre-
mente proporcionada pela presença do ligamento sentam potencial de reconstrução de defeitos
periodontal, promove o início de um processo ósseos críticos, pois não apresentam células
gradativo de reabsorção óssea. As alterações di- viáveis osteocompetentes, como células-tronco
mensionais do processo alveolar após exodontia mesenquimais e osteoblastos. Portanto, apesar
são significantes, tanto no eixo horizontal como dos biomateriais substitutos ósseos serem uma
no eixo vertical (Cawood & Howell, 1988). Além opção em algumas situações clínicas, evitan-
disso, trauma local, patologias ósseas e doenças do-se a indesejável morbidade pós-operatória
periodontais podem ocasionar não somente a relacionada à remoção dos enxertos autógenos
perda do elemento dental, mas também do te- (além da problemática relacionada à sua dispo-
cido ósseo (Barber & Botts, 1993). Estes fatos nibilidade restrita), torna-se lícito ponderar que
frequentemente alteram o perfil estético dos in- a associação de terapias celulares aos biomate-
divíduos e dificultam ou impossibilitam a insta- riais poderia sobrepujar suas limitações em re-
lação de implantes osseointegráveis. construções ósseas tidas como críticas. Neste
Com o surgimento de defeitos ósseos, o escopo, o uso da terapia celular, especialmente
osso cortical possui uma propriedade de tentar por meio de metodologias com células-tronco
repetir eventos embriológicos e se regenerar, vi- mesenquimais, vem sendo muito explorado por
sando restabelecer o contorno ósseo deficiente possibilitar o uso de células com potencial oste-
(Hollinger et al., 1999). No entanto, a extensão ogênico. As células-tronco mesenquimais pos-
dessa regeneração é autolimitante, trazendo a suem capacidade de se diferenciar em qualquer
necessidade, em grande parte das situações, linhagem de origem mesenquimatosa, portanto,
de procedimentos de enxertia óssea. Com isso, mediante um estímulo em situações de defeitos
a demanda para reconstruções ósseas no com- ósseos, podem se diferenciar em osteoblastos e
plexo maxilomandibular é bastante elevada, contribuir para o processo de regeneração óssea
sendo o enxerto ósseo autógeno (i.e. removido (Aloise et al., 2015).
do próprio indivíduo) considerado o padrão-ouro Tanto um enxerto ósseo autógeno como um
biológico, especialmente por apresentar, além do arcabouço carreado com células de potencial
arcabouço mecânico, proteínas, fatores de cres- osteogênico (e.g. células-tronco mesenquimais)
cimento e células ósseas viáveis (Marx, 1994). terão suas “células originais” por cerca de três a
Devido a estes fatores, este tipo de enxerto ósseo cinco dias, devido ao seu contato de superfície
é capaz de promover regeneração óssea mesmo e absorção de nutrientes do local receptor
em regiões que tenham escassez de células os- (Davies & Hosseini, 1999). No entanto, essa
teocompetentes, como em rebordos em lâmina aparente “vida curta” das “células originais”
de faca, por exemplo (Pelegrine et al., 2018). repercute em um boom cicatricial que pode

fazer a diferença entre se regenerar ou apenas Metodologias para obtenção de
reparar, especialmente em situações de defeitos células-tronco mesenquimais
ósseos críticos. Células-tronco mesenquimais
comprometidas com a osteogênese dão origem A despeito da possibilidade de utilização
a uma linhagem de células ósseas que se de metodologias de mínimo processamento em
diferenciam em células osteoprogenitoras, pré- terapia celular (e.g. concentrados celulares ob-
osteoblastos, osteoblastos e, possivelmente, tidos por centrifugação), métodos que envolvem
em osteócitos, apresentando um grande isolamento e cultivo repercutem na obtenção
potencial para formação óssea (Kale et al., de um número significativo de células-tronco.
2000). Muitas células-tronco mostram também No entanto, o isolamento e cultivo celular de-
potencial angiogênico, pois secretam fatores de mandam a utilização de uma estrutura labora-
crescimento (e.g. VEGF) quando transplantadas, torial muito bem equipada, além de uma equipe
o que favorece a integração de enxertos ósseos especializada. Por outro lado, metodologias de
e o processo fisiológico de formação de novas manipulação mínima podem ser efetuadas inte-
células a partir de células pré-existentes, gralmente pelo clínico (chairside). Tendo isso em
desencadeando o boom acima referido (Kaigler mente, na sequência serão ilustradas metodolo-
et al., 2003; Lucarelli et al., 2004). gias de obtenção de concentrados celulares por
No entanto, em terapia celular, faz-se mínima manipulação (e.g. concentrado do aspi-
mister selecionar um adequado tecido-fonte rado da medula óssea), além da obtenção de cul-
para obtenção das células-tronco mesenqui- tura de células-tronco mesenquimais por meio
mais, já que células-tronco provenientes de te- de diferentes fontes (e.g. medula óssea, polpa
cidos distintos possuem capacidades diferentes. dental e periósteo).
Com relação à regeneração óssea, recentemente
foi demonstrado que células-tronco mesenqui- Concentrado do aspirado
mais provenientes da medula óssea são mais da medula óssea
adequadas do que células-tronco mesenquimais
oriundas do tecido adiposo (Coelho de Faria et O potencial de incremento dos resultados
al., 2016). Tecidos-fonte com potencial de forne- regenerativos por meio do uso de concentrado do
cimento de células-tronco mesenquimais deve- aspirado da medula óssea vem sendo confirmado
riam, idealmente, ser de fácil obtenção in vivo e em estudos in vivo, tanto em modelo animal
de fácil isolamento e expansão ex vivo (Teven et (Pelegrine et al., 2014; de Mello e Oliveira et al.,
al., 2011). Com a finalidade de reconstrução do 2014) como em humanos (Pelegrine et al., 2016;
tecido ósseo, células-tronco mesenquimais pro- Fontes Martins et al., 2021). Basicamente, a téc-
venientes da medula óssea, polpa dental e peri- nica consiste na centrifugação da medula óssea
ósteo vêm se mostrando bastante promissoras e aspirada da crista ilíaca e posterior coleta da
serão abordadas neste capítulo. fração de células estromais da medula óssea. O
passo a passo apresentado nas Figuras 1 a 4 re-
presenta o protocolo do sistema fechado BMAC2
(Terumo, Japão).

A agulha é inserida através da pele, até ter contato com a cortical óssea.
A agulha então é rodada suavemente, aprofundando-se 1 cm na cavidade
medular. O mandril do interior é retirado do interior da agulha e uma seringa
de 20 ml previamente heparinizada é acoplada. A medula óssea é então
aspirada pela retração do êmbolo da seringa. Depois que 3 ml a 5 ml de
medula óssea são colhidos, a agulha pode ser reposicionada, caso necessite
de mais tecido medular. Este procedimento é efetuado para assegurar que
a medula seja aspirada em vez de sangue venoso. A seringa é removida da
agulha e a mesma é retirada do espaço.
Figura 1 – Punção da crista ilíaca para acesso à cavidade medular.
Passo 1: Aspiração da medula óssea e adição Passo 2: Transferência do aspirado de

de ACD-A medula óssea para os recipientes des-
As três seringas de 20 ml heparinizadas (2.000 cartáveis
U/ml) contendo as alíquotas de medula aspira- O kit BMAC2 30-01 é aberto e os recipien-
da são conectadas a uma bolsa coletora e, ime- tes descartáveis que receberão o aspira-
diatamente após, injeta-se na mesma bolsa do de medula óssea são removidos do
8 ml de ACD-A (fornecida pelo fabricante). kit e inseridos no interior da centrífuga.
Deve-se proceder várias inversões da bolsa para De uma forma bem lenta, transfere-se a
uma correta homogeneização. Conecta-se medula aspirada do interior das seringas
uma seringa com agulha na válvula da bolsa para o compartimento vermelho do reci-
coletora e aspira-se as alíquotas, cada uma piente descartável.
com no máximo 20 ml da solução, contendo o
aspirado de medula óssea + a solução ACD-A
para posterior centrifugação.
Figura 2 – Após adição de anticoagulante, a medula óssea é filtrada e posicionada no container.

Passo 3: Processamento do aspirado de me- Passo 4: Obtenção do concentrado
dula óssea de medula óssea
Uma vez que os recipientes já contendo o aspi- Uma vez que a centrifugação te-
rado de medula estejam inseridos no rotor da nha finalizado, remove-se o reci-
centrífuga, ela é fechada e inicia-se a centrifu- piente descartável do interior da
gação (2.400 rpm durante 14 minutos). centrífuga e observa-se que na
porção coletora do recipiente se
formaram duas fases distintas:
uma aquosa (plasma) e outra
sedimentada (concentração de
células da medula óssea). Remo-
ve-se o plasma até que reste ape-
nas 5 ml do mesmo e, com o au-
xílio de outra seringa, o conteúdo
restante no interior do tubo é res-
suspendido no próprio plasma e
aspirado por retração do êmbolo.
Figura 3 – Após
centrifugação, o
concentrado do aspirado
de medula óssea é obtido
para associação com
biomateriais.
Figura 4 – Biomateriais carreados com concentrado de células da medula óssea. A. Xenógeno. B. Homógeno.
Células-tronco mesenquimais
provenientes da medula óssea na calvária de coelhos, verificaram tomografica-
mente e histomorfometricamente que o uso de
O uso de células-tronco mesenquimais pro- células-tronco mesenquimais de medula óssea,
venientes da medula óssea, associadas a bioma- incorporadas a uma hidroxiapatita bovina, prati-
terial substituto ósseo, repercute em maximi- camente dobrou o nível de tecido mineralizado,
zação do potencial regenerativo do biomaterial quando comparado com o uso da hidroxiapatita
de enxertia. Aloise et al (2015), em um estudo sem associação celular (56,03 + 3,49% versus
por meio da criação de defeitos ósseos críticos 26,77 + 7,29%, respectivamente), Figura 5.

Figura 5 – Imagens histológicas
e tomográficas representativas
de regiões enxertadas apenas
com hidroxiapatita bovina (HA) e
com hidroxiapatita carreada com
células-tronco mesenquimais
provenientes da medula óssea
(HA+CTs). Histologicamente,
note como existe mais osso vital
(corado em vermelho) onde as
células-tronco foram utilizadas.
Tomograficamente, note como o
grupo enxertado apenas com a
hidroxiapatita ainda apresenta
defeito ósseo (seta).
A técnica consiste, após obtenção da medula mento e cultivo das células-tronco mesenquimais.
óssea, na concentração de células mononucleares A solução final contendo a fração mononuclear da
da medula óssea (Figuras 6 e 7) e posterior isola- medula óssea é inserida em uma garrafa de cultura
Separação por gradiente de densidade

Para a realização deste método, é necessária a utilização de um gra-
diente de densidade, que vem a ser uma mistura de polissacarídeos
neutros hidrofílicos de alta densidade que se dissolvem prontamen-
te em solução aquosa. O gradiente de densidade mais utilizado para
separar os componentes celulares do sangue periférico (eritrócitos,
leucócitos etc.) é o Ficoll-Histopaque (Sigma-Aldrich – St. Louis/MO,
EUA). A mistura Ficoll-Histopaque é também utilizada na separação
da camada de células mononucleares da medula óssea.
A seguir, descreveremos um método para separação de camadas
celulares da medula óssea: Momento da coleta da medula óssea do osso Manipulação da medula aspirada em
ilíaco pelo método de aspiração. ambiente estéril (fluxo laminar).
1. Coletar 4 ml de aspirado de medula óssea (conforme descrito an-
teriormente).
2. Em ambiente estéril de um fluxo laminar, colocar o aspirado de
medula óssea no interior de um tubo cônico de 15 ml contendo 4 ml
de solução salina tampão (PBS x1) e proceder com a homogeneiza-
ção com pipeta sorológica de 5 ml.
3. Transportar o conteúdo homogeneizado para outro tubo cônico de
15 ml contendo 8 ml de Ficoll-Histopaque. Isto deve ser realizado de
forma bem lenta, para que as fases não se misturem.
4. Com muito cuidado, este tubo é levado a uma centrífuga refri-
gerada para que haja a separação efetiva das fases. O processo de
centrifugação ocorre a uma força de 400 g por 30 minutos, a uma
temperatura de 22ºC. Transferência de 4 ml de medula Homogeneização da medula aspirada
5. Após a centrifugação, as duas fases se tornam bem visíveis e a se- óssea aspirada para tubo cônico. com 4 ml de solução tampão.
paração ocorre da seguinte forma: na fase superior, fica o plasma e
seus constituintes solúveis. Na interfase as células mononucleares,
logo abaixo fica a camada contendo o Ficoll, e mais abaixo a camada
contendo os eritrócitos e granulócitos, que ficam sob a forma de um
sedimento celular no fundo do tubo.
6. Com o auxílio de uma pipeta de precisão, a interfase com as célu-
las mononucleares é removida e transferida para um outro tubo cô-
nico contendo 4 ml de PBS, e procede-se então a homogeneização.
7. Uma nova centrifugação a 200 g por dez minutos em temperatura
ambiente é realizada e um novo pellet se forma no fundo do tubo
cônico.
8. Na sequência, o sobrenadante é desprezado.
9. O pellet contendo as células é então ressuspendido em 1 ml de Ficoll-Histopaque Gotejamento do aspirado Formação das duas partes
PBS, formando a suspensão celular final. (Sigma-Aldrich). de medula óssea. antes da centrifugação.
Adição da medula homogeneizada a um tubo cônico
Figura 6 – Obtenção da medula óssea, seguida da associação de contendo um gradiente de separação (Ficoll-Histopaque).
um gradiente de densidade para posterior centrifugação.

A B
A. Remoção da interfase contendo as células mononucleares da medula óssea,

com o auxílio de uma pipeta de precisão. B. Tubo cônico preparado para a segunda
centrifugação, contendo a FMMO diluída em 4 ml de solução tampão salina (PSB).
Segunda centrifugação. Formação do pellet contendo as

células mononucleares da medula
óssea, após a segunda centrifugação.
PLASMA PLAQUETAS
CÉLULAS MONONUCLEARES
FICOLL-HISTOPAQUE
GRANULÓCITOS ERITRÓCITOS Remoção do sobrenadante.
Ressuspensão do pellet, contendo

Figura 7 – Obtenção da fração de células mononucleares as células da FMMO em 1 ml de
da medula óssea após centrifugação a 400 g. solução de congelamento.
contendo meio de cultura específico para célu- aumentando o seu número. No momento em que
las-tronco mesenquimais (DMEM baixa glicose 80% da superfície da placa de cultura estiver to-
suplementado com 10% de soro fetal bovino). A mada pelas células, estas são retiradas da placa.
garrafa então é levada a uma incubadora com at- O seu destino então pode ser um recultivo em uma
mosfera controlada com 5% de CO2 e uma tem- garrafa com uma superfície maior (subcultivo ou
peratura de 37°C. Nestas condições, as células passagem), utilização experimental imediata ou o
proliferam aderindo à placa e, consequentemente, congelamento (Figura 8).

células para formação de tecidos semelhantes ao
complexo dentino-pulpar. Posteriormente, Miura
et al. (2003) isolaram células-tronco multipo-
tentes da polpa de dentes decíduos com grande
potencial qualitativo e quantitativo, o que cul-
minou com uma miríade de aplicações para este
tipo celular, sendo verificada a possibilidade de
indução da formação óssea. Estas células podem
ser criopreservadas, sem diferenças significa-
tivas em sua capacidade proliferativa e de dife-
renciação quando comparadas ao tecido fresco
(Lee et al., 2015).
A obtenção da polpa dental é tradicional-
mente feita por meio de exodontia seguida de
secção coronária. Porém, recentemente, foi de-
monstrada a viabilidade de se coletar a polpa por
Figura 8 – Obtenção de células-tronco mesenquimais da meio do procedimento de pulpotomia, sem dife-
medula óssea após cultivo celular em garrafas de cultura
contendo DMEM. renças expressivas em relação ao método tradi-
cional (i.e. exodontia). Estes achados foram re-
centemente publicados (Vendramini et al., 2021),
Figura 9. Após a obtenção da polpa dental, seja
por meio da exodontia ou pulpotomia, realiza-se
Células-tronco mesenquimais o isolamento e cultivo das células-tronco mesen-
provenientes da polpa dental quimais, de forma muito semelhante ao já discor-
rido sobre o cultivo das células-tronco mesenqui-
As células-tronco mesenquimais da polpa mais da medula óssea (Figura 10). Os detalhes
dental foram evidenciadas por Gronthos et al. técnicos da técnica de cultivo celular desta meto-
(2000), que demonstraram a capacidade destas dologia podem ser vistos no site www.r-crio.com.
Figura 9 – Coleta da
polpa dental por meio
da pulpotomia.

Figura 10 – O dente extraído ou a polpa obtida pelo
processo de pulpotomia devem ser inseridos no interior
de um meio de transporte. Assim que o material
chega no laboratório, o isolamento das células-tronco
mesenquimais, o cultivo celular e, eventualmente, a
criopreservação para armazenamento são executados.
Células-tronco mesenquimais laboratorial para isolamento e cultivo celular ser

provenientes do periósteo bastante semelhante ao apresentado para outros
tecidos-fonte (e.g. medula óssea e polpa dental),
O periósteo contém células-tronco me- a facilidade de acesso e mínima intervenção re-
senquimais com alto potencial de regeneração querida quando da remoção do periósteo do pa-
óssea, comparável aos de células-tronco me- lato (apresentado por esta patente) faz com que
senquimais provenientes da medula óssea (Du- se abram novas perspectivas para a obtenção de
champ de Lageneste et al., 2018). Recente- células-tronco mesenquimais adultas (Figuras
mente, foi estabelecido um protocolo de coleta e 11 e 12). Os detalhes técnicos da técnica de cul-
processamento de células-tronco mesenquimais tivo celular desta metodologia podem ser vistos
provenientes do periósteo palatino, por meio de no site www.r-crio.com.
uma patente brasileira. A despeito do protocolo

Figura 11 – Coleta do tecido palatino para posterior obtenção do periósteo, com o auxílio
de um bisturi circular com 3 mm de diâmetro. Note a necessidade de eliminar a porção
epitelial (laranja – parte 1) antes de se iniciar as etapas laboratoriais para isolamento e
cultivo das células-tronco mesenquimais provenientes do periósteo.
Figura 12 – Células-tronco
mesenquimais provenientes do
periósteo palatino após quatro
semanas em cultura.
Conclusão do enxerto ósseo autógeno, vem fazendo com

que a ciência se debruce no estabelecimento de
O uso de terapias celulares, seja por meio de metodologias que culminem na incorporação de
concentrados celulares ou de células-tronco me- células com potencial osteogênico aos biomate-
senquimais cultivadas em laboratório, representa riais carreadores. O intuito deste capítulo foi de-
uma tendência no campo da reconstrução do te- monstrar as aplicações de novas tecnologias que
cido ósseo. A ausência de potenciais osteogênicos estão maximizando os resultados reconstrutivos
nos biomateriais substitutos ósseos, aliada à por meio da utilização da terapia celular no âm-
morbidade pós-operatória associada à coleta bito da Odontologia.

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CAPÍTULO
4
CÉLULAS-TRONCO NA
REGENERAÇÃO DOS
TECIDOS MOLES
Karla Mayra Rezende e

A Odontologia regenerativa é o ramo da Me- propôs o seguinte conceito: “Entende-se por
dicina Regenerativa que se concentra na regene- Odontologia Regenerativa o conjunto de técnicas
ração dos tecidos orais e dentais, e conta com a aplicáveis na prática odontológica com o obje-
terapia celular avançada ou tríade da engenharia tivo de regenerar tecidos e estruturas, podendo
tecidual como importante parte no processo ser utilizado na cavidade oral e no tratamento de
(Figura 1). A presença de uma matriz (biomate- doenças de origens não dentais. Esses proce-
riais) e moléculas bioativas, além das células- dimentos podem envolver abordagens relacio-
-tronco, que apresentam autorrenovação e ca- nadas à ciência dos materiais, biologia celular e
pacidade de diferenciação em diversas linhagens molecular, engenharia tecidual, terapia gênica e
celulares, fornece soluções terapêuticas para uso de células-tronco, entre outras, com o ob-
inúmeras doenças (Ringdén et al., 2006; Langer jetivo de estimular a regeneração do tecido re-
& Vacanti 1993; Lee et al., 2017; Suma et al., manescente ou substituir estruturas perdidas ou
2015; Jiang et al., 2021). lesionadas”.
Dentro de um entendimento mais amplo Conforme já observado nos capítulos ante-
acerca do significado do termo “Odontologia Re- riores, as células-tronco podem ser obtidas de
generativa”, a Comissão de Odontologia Rege- diferentes fontes e a sua escolha estará sempre
nerativa, constituída em junho de 2019, junto ao alinhada com os objetivos do tratamento a ser
Conselho Regional de Odontologia de São Paulo, realizado. Além disso, o produto de terapia deve
Figura 1 – Tríade de Medicina/

Odontologia Regenerativa.

atender as demandas químicas, mecânicas e ou potencialmente malignas, e até de origem
biológicas exigidas do local lesionado, que são traumática, representam um problema comum
distintas ao compararmos um tratamento de re- encontrado pelo cirurgião-dentista (Gupta et
generação pulpar ou uma recessão gengival, por al., 2015; Piemonte et al., 2010; Syrjänen et al.,
exemplo, com um aumento da dimensão vertical 2011). As aplicações que visam alcançar a rege-
óssea para a instalação de um implante dentário. neração de tecidos moles podem ser realizadas
No corpo humano, há uma renovação con- tanto para os casos de recessão gengival, resol-
tínua dos tecidos e órgãos como consequência vendo os problemas como a estética e a hiper-
da divisão/proliferação celular. Porém, este po- sensibilidade dentinária, como para deficiências/
tencial de regeneração em resposta a uma lesão defeitos de tecido queratinizado, por meio do uso
(inflamatória ou trauma) varia de acordo com o de matrizes com base na tríade regenerativa.
tecido e, enquanto alguns apresentam excelente
processo regenerativo, outros exibem uma com- Aplicações de células-tronco para
petência reduzida para tal. Essa capacidade para tecidos moles
o reparo ou regeneração tecidual na cavidade
oral é influenciada pelo tipo celular e a sua quan- A mucosa oral representa a barreira entre a
tidade local, como observado no volume da polpa boca e a cavidade oral, cujo objetivo é proteger
dentária, que acompanha a redução da câmara o tecido subjacente de todo tipo de dano, seja
pulpar conforme o avanço da idade do paciente. mecânico ou por meio de microrganismos. Como
Os tecidos periodontais (ver capítulo 2 – em toda mucosa do organismo, a mucosa oral é
Células-tronco na regeneração periodontal) e basicamente composta por um epitélio estrati-
a mucosa oral exibem propriedades admiráveis ficado e um tecido conjuntivo denso subjacente,
de autorregeneração, que a literatura vem cre- ou seja, a lâmina própria (Sculean et al., 2014;
ditando às populações de células progenitoras Madani & Kuperstein, 2014). Assim, a lâmina pró-
e células-tronco presentes em suas composi- pria da mucosa oral é similar à lâmina de outras
ções (Hallock, 1985; Yang et al., 2020). Embora regiões do organismo em que o tecido é encon-
a mucosa oral possua alta capacidade de reparo trado, assim como os diversos tipos de células
tecidual, com rápido tempo de cicatrização e, (fibroblastos, macrófagos, mastócitos e células
consequentemente, formação reduzida de cica- sanguíneas) e a matriz extracelular.
triz, fatores como o aumento na suscetibilidade A mucosa oral possui regiões distintas, al-
de doenças periodontais e degenerativas na gumas com necessidade de maior resistência,
população envelhecida, bem como a morbidade como palato duro e gengiva, e outras com neces-
e disponibilidade de enxertos autólogos, de- sidade de maior elasticidade, como bochecha, lá-
monstram a necessidade de tratamentos rege- bios e assoalho da boca. De acordo com a função
nerativos dos tecidos moles orais que superem da região da cavidade oral, o epitélio da mucosa
os procedimentos atuais disponíveis (Gupta et oral pode ser queratinizado (mucosa mastiga-
al., 2015). tória), não queratinizado (mucosa de revesti-
As lesões do tecido mole oral, que incluem mento) ou ambos (mucosa especializada), como
uma variedade de condições clínicas, benignas o dorso da lingua (Figura 2). Como comparação,

Figura 2 – Estrutura da
cavidade oral.
o epitélio da pele é queratinizado, independen- serem fabricados com características químicas e

temente de sua localização no corpo (Madani & morfológicas superficiais desejadas.
Kuperstein, 2014). As abordagens terapêuticas, sejam alogê-
Embora as lesões mais superficiais, que en- nicas, em casos dos fibroblastos humanos, ou
volvem somente a epiderme, sejam rapidamente autólogas, como os queratinócitos (células de
reparadas, as mais profundas, que envolvem a origem ectodérmica que realizam a produção
derme, requerem tratamentos cirúrgicos para a de queratina e são obtidas por simples biopsia),
devida reparação/regeneração (Hartmann et al., possuem o intuito de otimizar a cascata celular
2007; Liu et al., 2011). Atualmente, diferentes da regeneração tecidual (Mogoşanu & Grume-
tipos de células associadas com matrizes/bio- zescu, 2014; Isaac et al., 2012). Os fibroblastos
materiais vêm sendo utilizados clinicamente em são células importantes da lâmina própria, pois
pacientes adultos ou pediátricos com queima- promovem o crescimento e a diferenciação de
duras faciais (Liu et al., 2011; Amani et al., 2006). células epiteliais e as estimulam na formação da
Esses biomateriais, em formato de membranas membrana basal. Alguns desses produtos co-
ou scaffolds, podem ser de origem natural, ma- merciais são: Epicel, Myskin e TransCyte.
trizes acelulares derivadas de doadores e ani- Recentes trabalhos com células-tronco me-
mais, ou produzidos com polímeros sintéticos. Os senquimais para o tratamento de queimaduras
materiais sintéticos são populares na engenharia e cicatrizes também vêm demonstrando resul-
tecidual por permitirem o controle das proprie- tados muito promissores (Ojeh et al., 2015; Gol-
dades mecânicas e a cinética de degradação chin et al., 2019). A segurança e a eficácia da uti-
para se adequar às diversas aplicações, além de lização de células-tronco têm sido constatadas

em diversos estudos clínicos que demonstram a doador local. Um exemplo comercial alogênico
angiogênese e a regeneração dos tecidos, bem conhecido é a matriz dérmica acelular AlloDerm,
como a redução da resposta inflamatória (Najar de doadores de bancos de tecidos, resultando
et al., 2016; Ganier & Gaucher, 2020. Além disso, em uma matriz de colágeno e elastina utilizada
modelos de estudo de pesquisa para compreender em diferentes indicações clínicas (Terino, 2001).
a fisiologia e patologia dos tecidos moles orais, Outras matrizes dérmicas acelulares, como Mu-
bem como a triagem de drogas e produtos quí- cograft, Surgisis, Strattice, Permacol e Integra,
micos, vêm sendo vislumbrados com o uso das estão clinicamente disponíveis e possuem a
células-tronco na engenharia tecidual (Abaci et possibilidade de serem associadas com células-
al., 2015; Chaicharoenaudomrung et al., 2019; -tronco para a entrega da tríade da regeneração
Geraili et al., 2018). tecidual.
Outro conceito, seguindo a metodologia Atualmente, o produto de engenharia Der-
cell-sheet, vem trazendo a possibilidade da asso- magraft, semeado com fibroblasto humano, é
ciação in vitro das células-tronco a 37°C em po- aprovado pelo FDA com a indicação de uso no
límero termossensível, com posterior aplicação tratamento de úlceras de pacientes diabéticos,
sem a utilização de um scaffold. O mesmo polí- porém ensaios clínicos demonstraram resultados
mero termossensível utilizado no cultivo celular, satisfatórios na regeneração de defeitos orais aos
quando em temperaturas abaixo de 32°C, per- quais foram submetidos (Gath et al., 2002; Ra-
mite que as camadas de células-tronco com pro- guse et al., 2005). Recentemente, a tecnologia de
teínas da matriz extracelular sejam destacadas bioimpressão 3D vem se apresentando como uma
sem a utilização de enzimas. Este modelo vem possível solução para a regeneração de tecidos
apresentando potencial solução para pacientes moles, pois oferece uma produção precisa de um
com defeitos congênitos ou com perda de tecido enxerto 3D personalizado, por meio de um design
devido às doenças, ou excisão tumoral após um específico auxiliado por computador (Borowiec et
diagnóstico de câncer na região craniofacial, sob al., 2009; Nesic et al., 2020). Os requisitos ideais
as vantagens de permitir a formação da lâmina de um enxerto para a substituição/regeneração
epitelial mais rapidamente e maior tempo de via- de tecido mole incluem: biocompatibilidade, es-
bilidade, quando comparado aos enxertos autó- tabilidade mecânica, taxa de biodegradabilidade,
logos (Kobayashi et al., 2019; Zhang et al., 2021). manuseio seguro e baixo custo sem comprome-
Quando a derme é afetada, a participação timento de sua eficácia. Na bioimpressão 3D, po-
dos scaffolds 3D permite a integração e revas- límeros biocompatíveis (bioinks) podem ser as-
cularização celular durante o processo de reparo sociados com as células vivas, projetando tecidos
tecidual (Tognetti et al., 2021). Os enxertos au- mais próximos aos naturais, o que pode otimizar
tógenos (enxertos gengivais livres e enxertos de as características biofuncionais dos tecidos após
tecido conjuntivo) permanecem sendo o padrão- a cultura in vitro e/ou aplicação in vivo e acelerar
-ouro, embora apresentem desvantagens, como a regeneração do tecido.
um segundo procedimento cirúrgico da área Devido à sua capacidade de padronizar com
doadora e o risco de complicações pós-opera- precisão uma combinação de biomateriais apro-
tórias, além da quantidade limitada de material priados e uma combinação de diferentes tipos

de células vivas, em localizações espaciais pre- vêm se mostrando ótimos biomarcadores prog-
definidas, a bioimpressão 3D promete mimetizar nósticos e são utilizados como alvos para o tra-
a microarquitetura específica e a organização tamento de diversos tipos de doenças (Bogda-
estrutural do tecido gengival com maior fidedig- nowicz et al., 2017). No estudo de Li et al (2019),
nidade. Considerando todos os recentes avanços o isolamento das células-tronco mesenqui-
observados nos diferentes campos da enge- mais de três diferentes tecidos de mucosa oral
nharia, ciências de materiais, biologia celular e (normal, leucoplasia e carcinoma) revelou que os
Odontologia, a bioimpressão 3D de tecidos moles exossomos com microRNA-8485 foram capazes
orais se depara cada dia mais próxima da clínica de promover a proliferação, migração e invasão
(Borowiec et al., 2019; Nesic et al., 2020). de células tumorais. Estes resultados vislum-
bram a intervenção via secreção de exossomos
Imunomodulação via efeito parácrino como uma estratégia inovadora para retardar a
carcinogênese oral (Li et al., 2019). Além disso, o
Além da propriedade de multipotência, as estudo de Chen et al (2019) indica a participação
células-tronco podem secretar numerosos fa- das células-tronco mesenquimais na imunossu-
tores de crescimento e citocinas que são crí- pressão das células T, demonstrando a capaci-
ticos para o processo de regeneração tecidual, dade de regular o microambiente tumoral (Chen
aumentando o recrutamento de macrófagos e et al., 2019).
a vascularização local, potencializando o seu O tratamento oncológico, com quimiote-
uso estratégico na terapia celular e engenharia rapia e radioterapia, pode afetar a cavidade bucal
tecidual (Zhang et al., 2009; Zhang et al., 2010; e, como observado, as células-tronco podem
Jackson et al., 2012). As células-tronco mesen- auxiliar na terapia dos tecidos moles, proporcio-
quimais podem ser isoladas de vários tecidos nando resultados significativamente melhores
adultos (por exemplo, medula óssea, tecido adi- para esses pacientes (Rosen & Jordan, 2009).
poso, tecido do cordão umbilical e da polpa do Clinicamente, pacientes em tratamentos podem
dente de leite e adulta) e, durante o seu cultivo, apresentar lesões que podem se transformar em
possuem a capacidade de multiplicação e pro- úlceras dolorosas, dificultar a mastigação, de-
priedades imunomoduladoras promissoras para glutição e higienização oral, causar distúrbios no
o uso terapêutico. Além disso, estudos indicam sono e predispor o paciente a infecções secundá-
a sua atuação via mecanismos parácrinos, como rias e até bacteremia.
através da secreção de vesículas extracelulares e
fatores solúveis (van Koppen et al., 2012; Najar et Perspectivas futuras na regeneração
al., 2016; Tang et al., 2021). dos tecidos moles
As interações célula-célula podem ser rea-
lizadas de forma direta ou indireta, via ação de A aplicação da engenharia tecidual, como
vesículas extracelulares ou exossomos (ricas em observado nos modelos comerciais disponíveis
proteínas, mRNA, microRNA e lipídios), que são para lesão de epiderme, vem apresentando su-
entregues para regular as células receptoras. cesso clínico e impulsionando os estudos in vivo
Além do potencial terapêutico, os exossomos dos modelos de derme para mucosa oral, que

exibem resultados promissores. Apesar de re- regenerativa, devido à sua estrutura neuromus-
sultados a longo prazo serem necessários, os cular, especialmente em áreas específicas, como
poucos estudos clínicos até agora relatam um lábios, pálpebras e nariz, tornando o manuseio e
melhor processo regenerativo, quando compa- os tratamentos extremamente difíceis para o ci-
rado aos grupos-controle. rurgião-dentista.
As células-tronco se apresentam como um Apesar dos avanços no campo da biologia,
grande atrativo para a Odontologia e Medicina pouca atenção tem sido dada às células-tronco
Regenerativa, não somente pela sua propriedade presentes na mucosa oral. Estas são descritas
de multiplicação e multipotência para a produção como células-tronco derivadas da crista neural,
e regeneração de tecidos e órgãos, mas também clinicamente importantes para o tratamento de
na modulação do sistema imunológico em mi- defeitos da mucosa oral/pele, e seu potencial
croambiente para limitar a fibrose tecidual. As para regenerar os tecidos epiteliais e mesenqui-
lesões dos tecidos moles na região craniomaxi- mais deve ser explorado na engenharia tecidual
lofacial de etiologia traumática, neoplásicas ou e em modelos de investigação de doenças orais,
anomalias congênitas são de alta complexidade incluindo a carcinogênese.
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CAPÍTULO
5
CÉLULAS-TRONCO NA
REGENERAÇÃO PULPAR
Carlos Eduardo da Silveira Bueno, Carolina Pessoa Stringheta,

Larissa Regina Kuntze dos Santos e Rina Andréa Pelegrine

A Endodontia moderna requer sintonia entre portanto, a um vasto e promissor campo de pes-
a boa técnica e a melhor ciência. A partir desta quisa que, a curto ou médio prazo, poderá trazer
conjunção, objetiva-se assegurar saúde, manter alternativas inéditas.
e/ou restituir função e garantir a longevidade do
elemento dental. Embora as modalidades atuais Endodontia Regenerativa: histórico
de tratamentos endodônticos ofereçam elevados
índices de sucesso, em uma condição ideal, o te- Os procedimentos odontológicos regene-
cido pulpar alterado ou necrótico deveria ser re- rativos têm longa história e geralmente estão
movido e substituído por um novo tecido pulpar relacionados à ocorrência de traumatismos den-
saudável e vital. Neste contexto, as terapias de toalveolares (Cortes et al., 2001; Diogenes et al.,
base biológica têm sido importantes e oferecem 2013). Contudo, também podem estar relacio-
perspectivas significativas de desenvolvimentos nados à cárie (Diogenes et al., 2013) em dentes
futuros. com rizogênese incompleta que culminam com
O termo Endodontia Regenerativa, em uma a necrose pulpar com consequente paralisação
definição ampla, engloba diferentes terapias da formação radicular. O cenário encontrado
destinadas a estimular o reparo tecidual após nestas situações é bastante desafiador, uma vez
progressão de patologias de etiologia pulpar. A que canais amplos com ápices incompletamente
Associação Americana dos Endodontistas (AAE) formados dificultam o tratamento endodôntico
define a Endodontia Regenerativa como “proce- convencional, principalmente no que se refere ao
dimentos de base biológica designados a subs- procedimento de obturação dos canais radicu-
tituir estruturas danificadas, incluindo dentina lares, uma vez que, não raramente, existe risco
e estruturas radiculares, bem como células do de extravasamento de material para a região pe-
complexo dentino-pulpar”. Esta definição afirma riapical.
claramente que o objetivo desses procedimentos Assim, desde a década de 1960, trata-
é a substituição das células perdidas e da estru- mentos alternativos são propostos com a finali-
tura radicular, contudo, sem assegurar que esta dade de promover a apicificação por meio da de-
substituição seja uma recomposição completa posição de tecido mineral em nível apical (Cvek,
do tecido perdido. Entretanto, uma definição 1972; Kerekes et al., 1980). Tradicionalmente,
mais restrita poderia ser usada, o que implica medicamentos à base de hidróxido de cálcio ou
que esses procedimentos devem induzir a rege- hidróxido de cálcio associado ao paramonocloro-
neração de um novo tecido semelhante ao com- fenol (Frank, 1966) são empregados e têm vasto
plexo polpa-dentina nativo, no nível histológico, relato na literatura (Rafter, 2005; Huang, 2009).
com as funções fisiológicas esperadas (Smith Contudo, as trocas de hidróxido de cálcio re-
et al., 2016). A endodontia regenerativa remete, querem um tratamento lento com uma média de

nove meses (Yates, 1988) – procedimento este As primícias da Endodontia Regenerativa
que pode predispor à microinfiltração coronária surgem em um contexto em que as alternativas
e à fratura do elemento dental. Ainda, mesmo de tratamento até então descritas ofereciam
que haja êxito na formação da barreira minera- uma sobrevida questionável do dente tratado,
lizada, ocorre a interrupção do desenvolvimento uma vez que a rizogênese era interrompida.
radicular, tanto em comprimento quanto em es- Banchs & Trope (2004) propuseram uma técnica
pessura, condição que normalmente requer o na qual ocorre a neoformação pulpar, bem como
emprego de técnicas de obturação endodôntica o fortalecimento e aumento do comprimento das
que preconizam o uso do cone rolado e de ponta paredes dentárias, a partir do estímulo de células
moldada. mesenquimais indiferenciadas e fatores de cres-
Com a incorporação de materiais bioativos cimento que têm como arcabouço o coágulo san-
na Odontologia, como o agregado de trióxido mi- guíneo. Portanto, a técnica é baseada no princípio
neral (MTA), desenvolvido na década de 1990, e, de que há, na região apical dos dentes e junto aos
mais recentemente, os biocerâmicos de terceira restos epiteliais de Malassez, “células-tronco”
geração “prontos para uso”, o tratamento de api- ou “totipotentes” capazes de se diferenciarem
cificação alcançou uma nova perspectiva, uma em odontoblastos e dentinoblastos no espaço
vez que estes materiais são capazes de induzir existente e ocupado pela polpa anteriormente ao
a formação de tecido mineralizado, tendo suas trauma e/ou processo patológico. Assim, proto-
propriedades e aplicações reconhecidas mun- colos definidos como “revascularização pulpar”
dialmente por meio de diversas publicações cien- têm sido sugeridos (Iwaya et al., 2001; Thibodeau
tíficas (Abedi & Ingle, 1995; Torabinejad & Pari- et al., 2007; Nagata et al., 2014; Lin et al., 2017).
rokh, 2010; Parirokh & Torabinejad, 2010). Salienta-se que a “polpa dental” formada a
Dessa forma, inúmeras trocas de medica- partir da revascularização não é idêntica à polpa
ções à base de hidróxido de cálcio foram, paulati- anterior, ou seja, não é formada por um tecido
namente, substituídas pela técnica de confecção conjuntivo frouxo. Segundo Becerra et al. (2014),
de um plug de MTA, apresentando como impor- a polpa oriunda do procedimento de revasculari-
tante vantagem o número reduzido de sessões. zação é composta por um tecido conjuntivo mais
A técnica de obturação consiste na inserção e denso, podendo ter em seu interior espículas de
compactação de cerca de 4 mm de espessura de osso e dentina. Em virtude deste fato, o procedi-
MTA ou de qualquer outro material biocerâmico mento não é verdadeiramente denominado como
na porção mais apical do canal, criando uma regeneração pulpar. A revascularização pulpar
espécie de “batente” para que, a seguir, a obtu- tem as mesmas indicações que os procedi-
ração convencional com cones de guta-percha e mentos de apicificação, ou seja, dentes imaturos
cimento endodôntico seja realizada (Shabahang portadores de necrose pulpar, com ou sem perio-
et al., 2000; Felippe et al., 2006; Simon et al., dontite apical (Arslan et al., 2019). O tratamento
2007). Apesar desses benefícios, a técnica ainda tem como proposta a desinfecção química com
apresenta limitações, pois, assim como na apici- agentes irrigantes na primeira sessão de aten-
ficação com o hidróxido de cálcio, a raiz não tem dimento, seguida da introdução de uma medi-
sua formação continuada. cação intracanal, normalmente à base de pasta

antibiótica (Hoshino, 1996). Após a remissão de mesenquimais indiferenciadas (Banchs & Trope,
sinais e sintomas, em uma segunda sessão de 2004; Alghilan et al., 2017).
atendimento, a medicação intracanal é remo- A irrigação realizada durante a terapia de
vida e então induzida uma hemorragia apical. revascularização também gera alguma polê-
Durante o sangramento induzido, são carreados mica, uma vez que o hipoclorito de sódio (NaOCl),
para dentro do canal radicular células mesenqui- quando extravasado, é citotóxico aos tecidos
mais indiferenciadas e fatores de crescimento perirradiculares. No entanto, Kontakiotis et al.
responsáveis pela diferenciação e maturação de (2015) fizeram uma revisão de 66 artigos a res-
fibroblastos, cementoblastos e odontoblastos peito da Endodontia Regenerativa e observaram
(Soares et al., 2007). que em 63 artigos os autores utilizavam NaOCl
Algumas alterações têm sido propostas na como irrigante nos procedimentos de revascu-
técnica, principalmente quanto à substituição larização. Neste contexto, pode-se inferir que o
da pasta triantibiótica de amplo espectro – con- NaOCl é a solução irrigadora mais empregada na
tendo ciprofloxacino, metronidazol e minociclina terapia da revascularização do complexo den-
(Hoshino et al., 1996) – por uma pasta sem a mi- tino-pulpar. A questão da agitação do irrigante,
nociclina em sua composição. Estudos relataram seja ela mecânica ou por meio de dispositivos sô-
um percentual entre 44% e 83,3% de escureci- nicos ou ultrassônicos, é controversa em decor-
mento coronal (McTigue et al., 2014; Nagata et rência dos ápices abertos predisporem ao risco
al., 2014) atribuído à ação quelante da minoci- de extravasamento, porém Dos Reis et al. (2020)
clina que, ao se ligar aos íons cálcio da dentina, demonstraram, em um trabalho in vitro, ser in-
desmineraliza os tecidos duros dentários e forma significante o extravasamento da solução.
um complexo insolúvel na matriz dentária (Ta- Outro tópico de discussão refere-se ao ar-
nase et al., 1998). Portanto, de uma forma mais cabouço utilizado para o carreamento das cé-
contemporânea, são utilizados apenas dois anti- lulas mesenquimais para dentro do canal. Além
bióticos em uma proporção de 1 a 5 mg/mL. do sangramento induzido do paciente, pode-se
A despeito da pasta antibiótica ser a opção utilizar como alternativas o plasma rico em pla-
de escolha no tratamento de revascularização quetas (PRP) e, principalmente, o plasma rico em
(Banchs & Trope, 2004; Kontakiotis et al., 2015), fibrina (PRF), segundo Chai et al., 2019. Estes ar-
uma revisão sistemática realizada em 2019 de- cabouços naturais podem ser usados separada-
monstrou que o hidróxido de cálcio também pode mente ou em conjunto com o coágulo decorrente
ser utilizado no procedimento (do Couto et al., do sangramento apical. Chisini el al., em 2019,
2019). Nagata et al. (2014) utilizaram uma pasta realizaram uma revisão sistemática sobre o tema
de hidróxido de cálcio em conjunto com gel de clo- e relataram que, quando aplicados como scaf-
rexidina a 2% e obtiveram um índice de sucesso folds (arcabouços) naturais, tanto o PRP quanto
similar ao alcançado com a pasta triantibiótica. o PRF apresentam benefícios, com boa manu-
Contudo, os autores que advogam o uso da pasta tenção celular, entretanto afirmaram que esses
antibiótica justificam a escolha pelo fato do pH resultados devem ser interpretados com cautela
altamente alcalino do hidróxido de cálcio possi- devido aos curtos períodos de acompanhamento.
velmente promover a necrose das células-tronco Em um estudo prospectivo, Ulusoy et al. (2019)

constataram, a partir de observações clínicas e prática e mostraram êxito do tratamento em um
radiográficas em um período aproximado de 28 acompanhamento de três anos. Ao abordar os
meses, similaridade entre o coágulo sanguíneo, índices de sucesso da revascularização pulpar,
o PRP e o PRF. considera-se que a previsibilidade do trata-
A Figura 1 mostra um caso clínico em que mento está atrelada não apenas à remissão
os conceitos da terapia de revascularização do da dor e resolução da infecção e patologia pe-
complexo dentino-pulpar foram colocados em riapical, mas também ao desenvolvimento
B C D
F G H
I J K L
Figura 1 – Caso clínico gentilmente cedido pela Dra. Larissa Vilas Boas. Paciente com nove anos de idade apresentando histórico de
trauma no elemento dentário 11. A. Radiografia periapical inicial. B. Aspecto clínico evidenciando edema gengival. C a E. Sondagem
periodontal mostrando perda óssea nas faces distal, vestibular e mesial, respectivamente. F e G. Reconstrução 3D em tomografia
computadorizada de feixe cônico – protocolo de volume e corte sagital, respectivamente, mostrando a extensa perda óssea periapical.
H. Corte axial mostrando lise da tábua óssea vestibular. I. Radiografia periapical após a introdução de lima calibrosa para auxiliar
na remoção de resíduos de matéria orgânica em decomposição. J e K. Laserterapia para complementar a desinfecção por meio da
inserção da fibra óptica na cavidade pulpar e região periodontal, respectivamente. L. Aspecto clínico após 25 dias de medicação
intracanal evidenciando remissão do edema e reparo do periodonto marginal.

contínuo da raiz. Segundo Nagata et al. (2014) e uma taxa de sobrevivência de 96,4%, sucesso
Lin et al. (2017), a maioria dos casos reportados clínico de 92,8% e resolução da patologia apical
na literatura mostrou respostas clínicas posi- de 100%. Também foram observados aumentos
tivas quando empregada a técnica. Um estudo significativos no comprimento médio da raiz
de coorte que avaliou os resultados clínicos e (8,1%) e espessura radicular (11,6%). Ainda, em
radiográficos da terapia de revascularização 30,8% dos casos houve fechamento completo
pulpar por um período de 30 meses mostrou do ápice (Chan et al., 2017).
M N P
Q R S T
U V
(cont.) M. Agitação mecânica do irrigante com o objetivo de auxiliar na remoção da medicação intracanal. N e O. Indução do
sangramento utilizando o instrumento XP-endo Finisher (FKG). P. Vista oclusal após a indução do sangramento. Q. Imagem radiográfica
após a inserção do material biocerâmico, a fim de promover uma barreira intracanal e evitar a microinfiltração bacteriana. R. Inserção
de uma camada intermediária de ionômero de vidro. S. Confecção da restauração coronária definitiva com resina composta.
T. Imagem radiográfica imediatamente após o procedimento de revascularização. U e V. Controle clínico e radiográfico após três anos
de proservação. Observa-se o fortalecimento e o aumento do comprimento das paredes dentinárias, e o fechamento do ápice.

Tong et al. (2017) conduziram uma revisão Regeneração do complexo
sistemática seguida de metanálise com a finali- dentino-pulpar
dade de avaliar quantitativamente os resultados
de tratamento das técnicas de revascularização, Define-se como regeneração do complexo
bem como realizar uma análise crítica do nível e dentino-pulpar a formação de tecido similar à
da qualidade de evidências das publicações exis- polpa dentária original perdida após injúria, apre-
tentes. Apesar dos índices de sucesso referentes sentando a mesma estrutura e distribuição ce-
à sobrevivência dentária e resolução da patose lular característica, composta por fibroblastos,
periapical constatados pelos autores terem sido odontoblastos, células-tronco e células de de-
excelentes, os resultados para o fechamento fesa, bem como inervação e vascularização (Vol-
apical e desenvolvimento contínuo da raiz foram poni et al., 2018). O tecido regenerado deve apre-
inconsistentes. Também afirmaram que existem sentar funcionalidade sensorial, nutritiva, forma-
poucos estudos clínicos prospectivos bem des- dora, reparadora e defensiva da mesma forma
critos e que os relatos de resultados de longo que o complexo dentino-pulpar original (Yang
prazo são esparsos, o que não fornece conclu- et al., 2016). Este cenário representa um campo
sões definitivas sobre a previsibilidade dos resul- promissor na Endodontia, que vem evoluindo ra-
tados do tratamento. Neste escopo, parece lícito pidamente à medida que são incorporados co-
o estudo da terapia celular por meio do uso de nhecimentos sobre o uso de células-tronco, es-
células-tronco mesenquimais, com o intuito de truturas e fatores de crescimento, fornecendo
se galgar uma efetiva regeneração do complexo assim bases sólidas para o avanço da Endodontia
dentino-pulpar. Regenerativa.
A biologia molecular ganhou força na se-
gunda metade do século 20, quando foram iden-
tificadas as células-tronco e diversos estudos
foram realizados com foco na Medicina e Odonto-
logia Regenerativa. Para promover a regeneração
tecidual, é necessária a presença da tríade célu-
las-tronco, arcabouço e fatores de crescimento
e/ou diferenciação celular (Figura 2).
Figura 2 – Tríade necessária para a regeneração

tecidual: células-tronco, matriz (arcabouço) e
fatores de crescimento e/ou diferenciação celular.

Células-tronco ou progenitoras serem inseridos no diminuto espaço dos canais
radiculares. A seguir, destacam-se alguns destes
A pesquisa de Gronthos et al. (2000) foi um materiais.
marco de grande importância para a engenharia Naturais: colágeno, atelocolágeno, fibrina,
tecidual aplicada à Endodontia. Os autores, inedita- ácido hialurônico, membrana amniótica e polis-
mente, isolaram e caracterizaram células-tronco sacarídeos. São biocompatíveis e fornecem inte-
da polpa dentária e, a seguir, transplantaram estas rações celulares específicas, entretanto a habili-
células juntamente com fosfato tricálcio/hidroxia- dade de design e as propriedades mecânicas são
patita em dorso de ratos imunossuprimidos, tendo limitadas.
como resultado um tecido similar ao complexo Sintéticos: polímeros sintéticos, como ácido
dentino-pulpar, com a presença de odontoblastos poliglicólico (PGA: polyglycolic acid), ácido polilá-
ativos alinhados ao redor da polpa. tico (PLA: polylactic acid), cerâmicos bioativos
Atualmente, sabe-se que as células-tronco (hidroxiapatita e beta-fosfato tricálcico) e vidros
isoladas da polpa dentária (DPSCs: dental pulp bioativos (de silicato e de borato). Têm boas pro-
stem cells), de dentes decíduos exfoliados hu- priedades mecânicas e tempo de degradação
manos (SHEDs: stem cells from exfoliated deci- controlado, mas não têm a presença dos sinais
duous teeth), da papila apical (SCAPs: stem cells celulares.
of the apical papilla) e do ligamento periodontal
(PDLSCs: periodontal ligament stem cells) apre- Fatores de crescimento/diferenciação
sentam potencial capacidade de multidiferen-
ciação em células do complexo dentino-pulpar, Os fatores de crescimento são proteínas
assim como em várias linhagens de células de extracelulares (citocinas) que se ligam a recep-
outros tecidos (Deepak et al., 2011; Volponi et al., tores das células progenitoras, induzindo a pro-
2018). liferação e/ou diferenciação das mesmas. Os
seguintes fatores de crescimento têm influência
Arcabouço ou scaffold direta nos processos de regeneração do com-
plexo dentino-pulpar: vascular (VEGF: vascular
Define-se como arcabouço ou scaffold uma endothelial growth factor), neural (NGF: nerve
matriz que permite a adesão, proliferação, mi- growth factor), de fibroblasto básico (bFGF: basic
gração e diferenciação das células-tronco, dando fibroblast growth factor), proteína morfogenética
sustentação para o transporte de oxigênio, nu- óssea (BMP: bone morphogenetic protein), de
trientes, agentes quimiotáticos e metabólitos. matriz de dentina (Dentonin, DMP: dentin matrix
Este arcabouço deve ser biodegradável à me- protein e DPP: dentin phosphoprotein) e fator de
dida que o tecido regenerado se forma, sem a crescimento transformador (TGF: transforming
necessidade de remoção cirúrgica (Murray et al., growth factor). Os fatores de crescimento, es-
2007). No transplante endodôntico podem ser pecialmente aqueles da família do TGF beta, são
usados vários tipos de arcabouços, naturais ou importantes na sinalização celular para a dife-
sintéticos, e, em apresentações variadas, como renciação do odontoblasto e estimulação da se-
líquido, gel ou 3D, desde que sejam passíveis de creção da matriz dentinária (Murray et al., 2007).

A regeneração do complexo dentino-pulpar rived growth fator) adicionados em scaffold de
tem sido pesquisada in vitro e in vivo em mo- colágeno gel. Após três semanas, observou-se a
delo animal, por meio de duas técnicas distintas: formação de tecido celularizado e vascularizado,
através do recrutamento celular ou cell homing e e formação de dentina em alguns dentes. Suzuki
por transplante de células-tronco. et al. (2011) conduziram um experimento em que
células-tronco da polpa dentária foram inseridas
Regeneração por recrutamento celular em cilindros de colágeno gel que cumpriram a
(cell homing) função de arcabouços tridimensionais, os quais
foram colocados em um meio de cultura puro
Neste modelo, ocorre o recrutamento ativo (grupo-controle) ou em um meio de cultura su-
de células progenitoras endógenas através da plementado com fator derivado de células con-
inserção de um arcabouço adicionado de mo- juntivas-1α (SDF-1: stromal-derived fator- 1α),
léculas sinalizadoras quimiotáticas no canal bFGF e BMP7 (grupo experimental). As células-
radicular previamente preparado, visando à for- -tronco da polpa dentária do grupo com citocinas
mação de um novo tecido similar ao pulpar, com adicionadas ao meio de cultura apresentaram
todas as suas células e funções (Nabeshima, proliferação e migração mais rápida. As citocinas
2015; Yang et al., 2016). Idealmente, deve-se SDF-1 e bFGF recrutaram mais células, e BMP7
adotar um subconjunto mínimo de citocinas foi efetiva como fator promotor de mineralização.
visando conseguir o resultado desejado com Ainda, em uma pesquisa com pré-molares de
menor custo, visto que são comercializadas cães em que lesões periapicais foram induzidas
por laboratórios específicos. Segundo Kim et al. (Yang et al., 2015), observou-se a formação de
(2010), a associação de bFGF, VEGF, NGF e BMP7 dentina e de tecido similar ao pulpar três meses
apresenta resultado satisfatório para a regene- após a desinfecção dos canais, seguida da in-
ração do complexo dentino-pulpar. A despeito serção de arcabouços de fibroína de seda de alta
da performance laboratorial desta técnica ser porosidade carregados de SDF-1. A Figura 3 sin-
facilitada, pois não necessita do isolamento e tetiza os procedimentos de regeneração por re-
cultivo de células-tronco, muitas vezes o tecido crutamento celular (cell homing).
neoformado é similar ao periodontal, não havendo
odontoblastos para formação dentinária (Kim et Regeneração por transplante de
al., 2010; Becerra et al., 2014). células-tronco
Pesquisas têm sido desenvolvidas nessa
linha utilizando arcabouços com citocinas qui- A técnica de regeneração do complexo
miotáticas in vitro e in vivo em modelo animal. dentino-pulpar por meio do transplante de cé-
Kim et al. (2010) implantaram, em dorso de ratos, lulas-tronco caracteriza-se pela coleta do te-
incisivos e caninos humanos recém-extraídos cido pulpar seguida do isolamento e cultivo das
após terem sido submetidos à pulpectomia, ins- células-tronco, que são adicionadas a um arca-
trumentação e injeção nos canais radiculares dos bouço e transplantadas ao canal radicular, obje-
fatores VEGF, FGF, NGF, BMP7 e fator de cresci- tivando a formação de um novo tecido similar ao
mento derivado de plaquetas (PDGF: platelet-de- pulpar em composição e função (Zhu et al., 2012;

Figura 3 – Procedimentos de regeneração por recrutamento celular (cell homing).
Nakashima & Iohara, 2014; Nakashima et al., regeneração pulpar por meio do transplante de
2017). Esta técnica é mais complexa e onerosa células-tronco viáveis na prática odontológica,
do que os procedimentos regenerativos via cell pesquisas têm sido realizadas em animais, sendo
homing, pois previamente ao transplante é neos ratos comumente utilizados para transplantes
cessária a coleta da polpa autóloga de dente com ectópicos e semiortotópicos, além de animais
indicação de extração, envio do material ao labo- maiores, como cães, furões e miniporcos, nos
ratório para isolamento, cultivo e criopreservação transplantes ortotópicos (Nakashima et al., 2019).
das células-tronco. Contudo, é um procedimento Alguns autores, na busca por resultados
com resultados mais promissores, pois a colo- cada vez mais positivos, têm realizado experi-
cação de células-tronco específicas da polpa den- mentos com transplante de DPSCs em dentes
tária no interior do canal torna mais previsível a pulpectomizados com metodologias variadas.
neoformação de tecido pulpar com odontoblastos O uso de DPSCs com sangue venoso, ou de
ativos, formando dentina (Kim et al., 2013). DPSCs com sangue venoso adicionado de PRP
Células-tronco provenientes da polpa den- transplantados para canais radiculares de cães,
tária de dentes decíduos também podem ser resultou apenas em um tecido similar ao ce-
usadas, neste caso é necessário que haja indi- mento, osso e ligamento periodontal em ambos
cação de extração destes dentes. Outra possi- os casos (Zhu et al., 2012). Contudo, Lohara et
bilidade é a criopreservação destas células por al. (2011) utilizaram células-tronco autólogas
ocasião de uma extração realizada previamente. CD105+ com fator derivado de células conjun-
Mais recentemente, foi aventada a possibilidade tivas-1 (SDF-1: stromal cell-derived factor-1)
da obtenção de células-tronco por meio de pro- em arcabouço de colágeno, também transplan-
cedimentos de pulpotomia, com resultados tão tadas para canais radiculares de dentes de cães,
efetivos quanto os do método de coleta da polpa o que resultou pela primeira vez em uma com-
de dentes indicados para exodontia (Vendramini, pleta regeneração pulpar, inclusive com vascu-
2018). Objetivando tornar os procedimentos de logênese e neurogênese.

Em uma pesquisa posterior, os mesmos o procedimento e, em quatro semanas, todos os
autores (Lohara et al., 2013) realizaram trans- dentes responderam aos testes pulpares elé-
plantes autólogos de DPSCs com fator estimu- tricos de forma positiva. Decorridas 24 semanas,
lante de colônia de granulócitos (G-CSF: granulo- a intensidade de sinal na ressonância magnética
cyte-colony stimulating factor) adicionados a um foi similar à polpa normal em quatro pacientes,
arcabouço de atelocolágeno em canais radicu- e a tomografia demonstrou formação de dentina
lares de cães, que também apresentaram regene- em três dos cinco pacientes. Houve um caso de
ração de tecido similar à polpa. Nakashima & Lo- insucesso, quando observou-se radiografica-
hara (2014), em um estudo similar ao de Lohara et mente o espessamento do ligamento periodontal
al., (2013), porém com mobilização das DPSCs em em 12 semanas e radiolucência periapical em 24
gradiente de G-CSF, obtiveram resultados ainda semanas (Nakashima et al., 2017).
mais promissores, pois as células-tronco mobi- O passo a passo da técnica, adaptado do
lizadas apresentaram maiores índices de efeitos estudo-piloto de Nakashima et al. (2017), é
tróficos, antiapoptóticos e de proliferação, tendo mostrado no protocolo a seguir. As Figuras 4 e 5
assim maior potencial regenerativo. referem-se à síntese dos procedimentos, e a
A metodologia dos estudos de Iohara et al. Figura 6 mostra cortes histológicos referentes
(2013) e Nakashima & Iohara (2014) alicerçou o a um estudo preliminar em modelo animal, no
primeiro estudo-piloto de transplante autólogo qual células-tronco da polpa dentária humana
de células-tronco em humanos, realizado com criopreservadas foram utilizadas para o procedi-
cinco pacientes com quadro de pulpite irrever- mento regenerativo. Salienta-se que estudos in
sível em que o tecido pulpar autólogo foi cole- vivo com modelo animal e ensaios clínicos mais
tado de terceiros molares indicados para exo- consistentes são necessários, a fim de avaliar os
dontia. Os pacientes foram acompanhados após resultados em acompanhamentos a longo prazo.
Figura 4 – Passo a passo da primeira sessão da técnica de regeneração por transplante de células-tronco.

Primeira sessão – Medicação intracanal com pasta antibiótica
ou à base de hidróxido de cálcio, com o intuito
– Anestesia local, com a utilização de agente va- de auxilar a desinfecção. Este procedimento
soconstritor. é especialmente importante em situações de
– Acesso endodôntico e isolamento absoluto (Fi- canais radiculares já em processo de necrose,
gura 4A). pois, para que a terapia celular seja bem-su-
– Preparo químico-mecânico do canal radicular cedida, o meio precisa estar efetivamente des-
com o sistema de preferência. Durante o pro- contaminado (Figura 4E).
cedimento, enfatiza-se a importância de se – Selamento da câmara pulpar com um agente
realizar a patência foraminal, bem como a irri- de presa rápida à base de sulfato de cálcio, tipo
gação com NaOCl a 2,5%, pois as células-tronco Coltosol (Coltene – Altstatten, Suíça), e subse-
pulpares não se aderem em sistemas de canais quente restauração com resina composta ou
radiculares infectados (Murray et al., 2007). As compômero (Figura 4F).
excelentes propriedades de dissolução tecidual
e potencial antimicrobiano fazem do NaOCl o Segunda sessão (após 21 dias)
irrigante de escolha, a despeito de suas carac-
terísticas indesejáveis de toxicidade tecidual, – Anestesia local, com a utilização de agente va-
principalmente quando em altas concentra- soconstritor.
ções (Takeda et al., 1999; Oncag et al., 2003), – Isolamento absoluto e remoção do selamento
Figuras 4B e 4C. coronário (Figura 5A).
– Secagem do canal com insertos plásticos apro- – Irrigação com NaOCl a 2,5% para remoção da
priados, como as pontas para aspiração Ca- medicação intracanal (Figura 5B).
pillary Tip (Ultradent – South Jordan, EUA) ou – Copiosa irrigação com ácido etilenodiamino te-
Endo Tip (Angelus – Londrina, Brasil) e cones tra-acético (EDTA) a 17% durante um minuto
de papel (Figura 4D). para remover a porção inorgânica da smear
Figura 5 – Passo a passo da segunda sessão da técnica de regeneração por transplante de células-tronco.

layer, pois a sua retenção nas paredes do canal – Inserção de uma membrana de colágeno, como
pode inibir a aderência das células-tronco pul- a Hemospon (Maquira Indústria de Produtos
pares implantadas, podendo causar falha do Odontológicos S.A. – Maringá, Brasil), com a fi-
tratamento endodôntico regenerativo (Murray nalidade de auxiliar na adaptação e contenção
et al., 2007). A seguir, irriga-se com solução do cimento biocerâmico colocado a seguir (Fi-
salina (Figura 5B). gura 5E).
– Secagem do canal com pontas plásticas (Ul- - Inserção de um biocerâmico, como o MTA (An-
tradent) para aspiração e cones de papel (Fi- gelus), na região cervical (junção esmalte-ce-
gura 5C). mento), propiciando um selamento adequado
– Transplante do arcabouço com células-tronco. por meio de uma barreira intracanal, o que
Arcabouços injetáveis líquidos ou gel são os evita o insucesso por microinfiltração bacte-
mais recomendados para facilitar o carrega- riana (Figura 5F).
mento dentro do canal (Figura 5D). – Confecção da restauração coronária definitiva
com resina composta (Figura 5F).
Figura 6 – Cortes histológicos longitudinais representativos das regiões do terço médio (TM) e terço apical (TA) radicular
após seis semanas do procedimento de regeneração por transplante de células-tronco em modelo animal. Observar o tecido
conjuntivo em processo de organização com células periféricas e células centrais esparsas (H&E; 40x, 100x e 400x).

Sugere-se que o acompanhamento após dentais vitais e não vitais, porém seu custo é ele-
o procedimento seja semanal até quatro se- vado (Kress et al., 2003). A intensidade do sinal
manas e, caso não haja intercorrência, a cada no interior do canal que recebeu o transplante
três meses até aproximadamente um ano. Bus- é comparada com o sinal de polpa normal e, 24
ca-se a ausência de sinais e sintomas por meio semanas após o transplante, espera-se observar
de exame clínico, testes de percussão e teste semelhança entre os sinais (Nakashima et al.,
elétrico ou térmico (Nakashima et al., 2017). A 2017).
análise de fluxo sanguíneo laser doppler é ideal, A premissa de se utilizar conceitos e téc-
porém de alto custo, nem sempre sendo aces- nicas de bioengenharia cada vez mais alicerçados
sível (Strobl et al., 2003). Exames radiográficos em procedimentos regenerativos do complexo
periapicais são interessantes após 12 semanas dentino-pulpar expande nossas expectativas,
para pesquisar se não há espessamento do liga- não apenas em relação a dentes permanentes
mento periodontal ou rarefação óssea indicando imaturos, mas também futuramente, objeti-
periodontite apical. Indica-se uma tomografia vando o tratamento de dentes adultos, com for-
com 16 semanas e outra com 28 semanas. As mação radicular completa, acometidos de pro-
imagens permitem que o software calcule o vo- cessos inflamatórios e/ou infecciosos. Contudo,
lume de dentina de cada exame e realize uma os desafios são substanciais e estudos pré-clí-
comparação entre eles, dando a quantidade de nicos nesta área são de grande valor para firmar
deposição dentinária ao longo das paredes do o conceito da Endodontia em seu mais elevado
canal neste período (Nakashima et al., 2017). patamar: o de restabelecer e manter a saúde e
A ressonância magnética tem se mostrado função seguindo os mais genuínos fundamentos
potencialmente efetiva para distinguir polpas biológicos.

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CAPÍTULO
6
CÉLULAS-TRONCO NA
REGENERAÇÃO DENTAL
Lara Picoli, Karla Mayra Rezende e Marcia Moreira

Atualmente, é amplamente conhecido o segundo Giordano et al., 2011. Todas essas cé-
potencial regenerativo de células-tronco em di- lulas possuem potencial de autorrenovação,
versas áreas da Odontologia e Medicina. Isso multipotência e podem regenerar o tecido den-
porque todos os tecidos do corpo humano são tário. Inúmeras pesquisas básicas, estudos pré-
originários de uma pequena população de cé- -clínicos e ensaios clínicos investigaram que as
lulas-tronco que desempenham um papel vital, células-tronco melhoram a formação de tecidos
tanto no desenvolvimento embrionário como na dentais especializados, sugerindo uma grande
regeneração tecidual. Essas células conside- viabilidade e perspectiva dessas abordagens na
radas imaturas são capazes de autorrenovação, regeneração dental.
ou seja, têm a capacidade de passar por vários As abordagens atuais para o desenvolvi-
ciclos de divisão celular sem sofrer diferenciação mento de terapias regenerativas têm sido influen-
e gerar células progenitoras que podem se dife- ciadas pela nossa compreensão do desenvolvi-
renciar nas mais diferentes linhagens celulares mento embrionário, biologia das células-tronco e
(Gronthos, 2002; Friedlander, 2009). tecnologia de engenharia de tecidos. O uso de cé-
O uso das células-tronco no campo da lulas-tronco como terapia celular para substituir
Odontologia tornou-se conhecido no ano de a modalidade terapêutica convencional tem sido
2000. através de pesquisas realizadas por Gron- motivo de pesquisas nas mais diversas áreas da
thos et al., que encontraram as células-tronco saúde. Isso porque essas células têm a capaci-
na polpa dental humana (DPSCs). Eles obser- dade de autorrenovação e de diferenciação em
varam que essas células tinham capacidade em um ou mais tipos de células especializadas que,
regenerar o complexo dentino-pulpar injuriado, ao serem introduzidas no organismo, adquirem
dando origem a um tipo de matriz mineralizada a funcionalidade do tecido recebido (Rezende et
com túbulos, odontoblastos e o tecido fibroso al., 2018).
contendo vasos sanguíneos, similar ao encon- Pesquisas atuais evidenciam que, além de
trado no dente humano. restituírem o complexo dentino-pulpar, as célu-
Numerosos tipos de células-tronco foram las-tronco de polpa dental são capazes também
isolados do tecido dentário, como células- de se diferenciarem em osso, cartilagem e células
-tronco da polpa dentária (DPSCs), células- neurais (Gronthos et al., 2000; Miura et al., 2003).
-tronco da polpa de dentes decíduos esfoliados No que diz respeito à regeneração dental, esta
(SHED), células-tronco do ligamento perio- torna-se mais desafiadora em função de carac-
dontal (PDLSCs), células-tronco da papila apical terísticas dos dentes, como origem histológica
(SCAPs) e células do folículo dentário (DFCs), especial e estrutura diversa.

Embriologia ções específicas na odontogênese. O órgão do
esmalte contém células-tronco epiteliais dentais,
O desenvolvimento do germe dentário células estas precursoras dos ameloblastos que
acontece pelas interações epitélio-mesenqui- produzem o esmalte da coroa do dente. Células
mais recíprocas que ocorrem em um processo da papila dentária apical, por sua vez, são precur-
por etapas no arco mandibular do embrião. Ini- soras de odontoblastos (formação de dentina e
cialmente, o germe dentário consiste em dois polpa dentária), enquanto as do folículo estão re-
diferentes tecidos embrionários: o ectomesên- lacionadas à formação do ligamento periodontal.
quima (derivado da crista neural) e o ectoderma Os dentes são estruturas complexas com-
(epitélio dentário), ambos contendo células indi- postas por três tecidos mineralizados (esmalte,
ferenciadas com as informações para o desen- dentina e cemento) que envolvem os tecidos
volvimento de um dente funcional. moles (polpa dentária, nervos e vasos sanguí-
Os primeiros sinais indutivos se originam neos). O esmalte não é um tecido vivo, as lesões
no ectoderma oral e são recebidos pelo ectome- ou danos na camada de esmalte não podem ser
sênquima subjacente, entretanto estes sinais regenerados devido à perda de ameloblastos no
são transitórios por razões ainda desconhecidas início da erupção dentária. A reconstrução do
(Lumsden, 1988). Os quatro estágios do desen- sistema complexo do dente e do seu aparelho de
volvimento dos dentes (lâmina dentária, botão, suporte (ou seja, o ligamento periodontal, o osso
capuz e sino) foram descritos de acordo com alveolar e o cemento) tem alcançado grandes
alterações morfológicas visíveis ao microscópio progressos através de andaimes de bioimpressão
(D’Souza et al., 2012), totalmente associadas à em 3D. O campo da engenharia de tecidos tem
diferenciação sequencial. Todos esses estágios tido bastante progresso, graças às bioimpres-
são controlados por interações recíprocas entre soras. Essa tecnologia de bioengenharia pode
as células do ectoderma e ectomesênquima, ajudar no desenvolvimento e criação de órgãos
sendo importante a compreensão do controle em pleno funcionamento, os quais podem subs-
molecular no processo de odontogênese. Essas tituir aqueles perdidos ou danificados após do-
interações mútuas são reguladas por fatores de ença, lesão ou envelhecimento (Atala, 2005).
crescimento, fatores de transcrição (aproxima- Para a reconstrução de órgãos totalmente
damente 100) e genes odontogênicos (aproxi- funcionais in vitro, é necessário o arranjo preciso
madamente 300), cujas expressões determinam de várias espécies celulares diferentes. A estra-
diferenças morfológicas e outras características tégia para desenvolver uma terceira dentição
fenotípicas dos dentes (Jernvall et al., 2000; Kou- após a perda de dentes decíduos e permanentes
ssoulakou et al., 2009), como especificação posi- é reproduzir adequadamente os processos que
cional (Sarkar et al., 2000). ocorrem durante o desenvolvimento embrionário
Durante o desenvolvimento do germe den- através da reconstituição de um germe dentário in
tário, surgem o folículo dentário e a papila den- vitro (Nakao et al., 2007; Sharpe & Young, 2005).
tária – tecidos de origem ectodérmica, além do Dessa forma, para regenerar o dente, ambos os
órgão do esmalte – a partir do epitélio dentário componentes são necessários para mimetizar
(Tucker & Sharpe, 2004). Esses tecidos têm fun- estas interações mesenquimais/epiteliais.

Recombinação tecidual e a As células-tronco mesenquimais da medula
compreensão da odontogênese óssea foram capazes de receber e responder a
sinais indutivos dentários, assim como enviar os
Experimentos iniciais de recombinação te- sinais apropriados de volta para o epitélio den-
cidual demonstraram essa interação ectome- tário (Ohazama et al., 2004). A formação dentária
sênquima/epitélio, contribuindo para a geração também foi obtida após a combinação de células
de dente fora da cavidade oral (Huggins, 1934). epiteliais humanas adultas isoladas da gengiva
Germes dentários foram transplantados na pa- com células mesenquimais de embrião de um
rede abdominal de filhotes de cães, produzindo camundongo (Volponi et al., 2013). Restos epite-
com sucesso dentina e esmalte. Entretanto, o liais de Malassez – células epiteliais do ligamento
epitélio isoladamente não conseguiu desenvolver periodontal maduro –, quando cocultivados com
uma estrutura de esmalte, provando a impor- células-tronco da polpa de dentes decíduos esfo-
tância combinada do ectomesênquima dental na liados, apresentaram características semelhantes
orientação da formação do dente. Sequencial- a ameloblastos.
mente, muitos experimentos de recombinação Durante a cocultura, a expressão de ame-
foram feitos e papila dentária foi formada a partir logenina – principal proteína do esmalte – foi
de ectomesênquima não odontogênico do se- verificada em células epiteliais de Malassez, ao
gundo arco branquial, quando combinada com passo que sozinhas nem as células epiteliais nem
epitélio de arco mandibular (Mina et al., 1987). O as células-tronco de dentes decíduos expressam
desenvolvimento dentário ocorreu após células amelogenina. Além disso, após 21 dias, depó-
ectodérmicas orais indutivas serem combinadas sitos de cálcio foram observados. A expressão
com células mesenquimais obtidas de uma fonte de amelogenina aumentou proporcionalmente
não dental adulta, como a medula óssea. ao número de células epiteliais de Malassez,
Figura 1 – Localização e origem das células-tronco dentárias no processo de odontogênese.

sugerindo que estas células podem ter caracte- guíneos e fibras nervosas. Nas culturas 3D, com
rísticas semelhantes a ameloblasto via interação suspensões de células livres de andaimes, uma
com o componente mesenquimal oral, como cé- quantidade consideravelmente baixa de células
lulas-tronco de dentes decíduos esfoliados, por foram utilizadas, em comparação com os mé-
exemplo (Nam et al., 2017). Em todos estes es- todos tradicionais (Kuchler-Bopp et al., 2016).
tudos, as células adultas tornaram-se odontogê- Algumas questões críticas também devem
nicas e participaram plenamente do desenvolvi- ser levadas em conta na terapia regenerativa
mento dos dentes após sinalização apropriada de dentária, como: se o biodente pode desempe-
uma fonte indutiva embrionária. nhar adequadamente a função mastigatória,
além da necessidade de um potencial responsivo
Regeneração dental ao estresse mecânico (Shimono et al., 2003) e
estimulações nocivas (Byers & Narhi, 1999), in-
A compreensão do processo de odontogê- cluindo a erupção e oclusão para uma incorpo-
nese inspirou pesquisadores na tentativa de re- ração bem-sucedida do órgão dentário na região
generar tecidos dentais. Em uma das técnicas oral e maxilofacial (Sharpe & Young, 2005; Yen &
de bioengenharia dental, células-tronco são Sharpe, 2006).
cultivadas em uma matriz biodegradável que A substituição dentária em pleno funcio-
funciona como um arcabouço ou andaime (Du- namento foi alcançada pelo transplante de um
ailibi et al., 2004; Honda et al., 2005; Young et germe dentário bioprojetado no osso alveolar de
al., 2005). Para a maturação in vivo, as matrizes um camundongo adulto (Ikeda et al., 2009), se-
cultivadas foram inicialmente transplantadas em guindo o mesmo método de cultura de órgãos 3D
cápsula renal ou omento (Young et al., 2002). A (Nakao et al., 2007). O molar bioprojetado apre-
implantação da matriz diretamente na mandí- sentou uma estrutura dentária correta, com-
bula de um rato demonstrou, após 12 semanas, posta por esmalte, dentina, polpa dentária, osso
a formação de tecido dental organizado (Duailibi alveolar e vasos sanguíneos. Possuía uma quan-
et al., 2008). Dentes de tamanho completo foram tidade considerável de cemento, compatível com
bioprojetados com o auxílio de andaimes de ma- a espécie, assim como espaço periodontal e liga-
triz extracelular (ECM) e implantados em mandí- mentos periodontais suficientes. Também apre-
bulas de um miniporco (Zhang et al., 2017). sentava morfologia dentária correta, no entanto
Outra técnica, livre de arcabouço, possibi- era menor do que os outros dentes normais. A
litou um novo método de cultura de órgãos 3D dureza dos tecidos mineralizados era adequada
que cultiva células epiteliais e mesenquimais para mastigação, e o biodente respondia ao tra-
dentro de um gel de colágeno (Ohazama et al., tamento ortodôntico experimental e estimulação
2004; Nakao et al., 2007). O germe dentário re- nociva, em cooperação com tecidos nas regiões
generado amadureceu na cápsula renal e depois oral e maxilofacial. O mesmo entrou em erupção
foi transplantado para a mandíbula. Similaridade e atingiu a oclusão funcional no ambiente oral,
estrutural foi encontrada com dente natural, com mantendo as dimensões verticais oclusais ade-
demonstração de crescimento de vasos san- quadas entre os arcos opostos.

Figura 2 – Esquema representativo da Bioengenharia dental.

Foram investigados os perfis de expressão Desafios
gênica do fator estimulador de colônias 1 (Csf1)
e do receptor do hormônio da paratireoide As pesquisas com células-tronco de tecidos
(Pthr1). Acredita-se que estes genes regulem a dentais têm apresentado um grande potencial
osteoclastogênese durante a erupção dentária porque são fáceis de serem obtidas e cultivadas.
(Wise & King, 2008), sendo detectáveis na via Por ser um tipo de célula-tronco mesenquimal,
de erupção e na superfície limite entre o folículo as pesquisas com reparação/regeneração são
dentário do dente submetido à bioengenharia e abrangentes. Para a Odontologia, o estudo da
o tecido ósseo, como é visto em dentes normais. biologia das células-tronco é de grande inte-
Essas observações sugerem que a erupção do resse porque está caminhando, em um futuro
germe dentário produzido por bioengenharia re- próximo, para o uso na regeneração pulpar, for-
produziu fielmente os mecanismos moleculares mação de tecido mineralizado, tratamento de
envolvidos no processo normal de erupção den- fissuras palatinas, regeneração óssea na área
tária. Fibras nervosas foram detectadas na polpa, de Implantodontia, regeneração do periodonto
túbulos dentinários e ligamento periodontal do de sustentação e terceira dentição. Além disso,
dente bioprojetado, de forma similar a um dente elas também têm sido usadas com sucesso na
normal. A percepção de estimulações nocivas, Medicina Regenerativa para o tratamento de dia-
como o estresse mecânico por tratamento or- betes, doenças imunológicas, mal de Parkinson,
todôntico e a exposição da polpa, por exemplo, tratamento de doenças musculares, regeneração
é importante para a proteção e as funções ade- neural e regeneração retina, o que tem demons-
quadas dos dentes (Byers & Narhi, 1999; Luukko trado que elas são altamente promissoras na
et al., 2005). Sendo assim, há evidências de que o aplicação clínica (Rezende, 2013).
potencial mastigatório pode ser restaurado com Os principais obstáculos para a regeneração
sucesso pelo transplante de germes dentários dentária são: primeiro, encontrar uma fonte ce-
bioprojetados (Ikeda et al., 2009). lular adequada que seja clinicamente viável; se-
A técnica de cultura de órgãos 3D possibi- gundo, a indução da “potência odontogênica”
litou desenvolver um dente maduro em cápsula para essas células; e terceiro, a aceleração de
renal de um camundongo utilizando o método todo o processo de desenvolvimento por mani-
de controle de tamanho. O dente maduro apre- pulação genética (Zhang & Chen, 2014). O in-
sentou estrutura e periodonto adequados, e, após conveniente mais evidente na regeneração dos
ser transplantado na mandíbula, observou-se re- dentes é a incapacidade de os gerar de forma
generação óssea alveolar. O dente também res- e tamanho adequados. A forma do dente é de-
pondeu a estímulos mecânicos e nocivos. Seu terminada pela odontogênese. Desde as fases
estudo foi significativo no transplante de um iniciais do desenvolvimento dentário, a morfo-
dente maduro totalmente funcional na mandí- gênese epitelial é regulada por centros de sinali-
bula, com integração estrutural e funcional com- zação que aparecem transitoriamente no epitélio
pleta (Oshima et al., 2011). dentário durante o desenvolvimento dentário.

Estes são aglomerados de células não prolifera- sional (3D) mostram que sinais indutivos podem
tivas, bem embaladas, caracterizadas pela ex- ser restaurados. A identificação destes sinais
pressão restrita de vários genes, incluindo p21, indutivos ainda desconhecidos poderia facilitar
Edar, Dkk4 e Fgf20, entre outros (Balic, 2015). terapias dentárias de substituição na bioenge-
O dente maduro também pode servir como nharia de dentes humanos (Yang et al., 2017).
uma fonte clinicamente adequada de células- Em um futuro próximo, pode ser possível
-tronco mesenquimais provenientes da polpa unir células epiteliais derivadas de iPSC e células
dental, polpa de dentes decíduos esfoliados, li- mesenquimais derivadas de iPSC com “potencial
gamento periodontal, células progenitoras de odontogênico”, para formar um broto de dente
folículos dentários e células-tronco da papila na técnica de cultura de órgãos 3D livre de an-
apical, conforme já mencionado. Entretanto, as daimes. Depois do desenvolvimento in vitro até
células epiteliais não podem ser colhidas de um o estágio de botão tardio, eles podem ser trans-
dente, uma vez que os ameloblastos são per- plantados na mandíbula de um paciente. A dife-
didos após a erupção. Entretanto, células-tronco renciação e morfogênese podem ser aceleradas
pós-natais autólogas do germe dentário são geneticamente, para desenvolver um dente rege-
mais difíceis de serem isoladas e expandidas in nerado mais rápido do que o processo normal de
vitro, além de perderem a “potência odontogê- desenvolvimento dentário (Zhang & Chen, 2014).
nica” (Mikami, 2012). Até o momento, ainda não foi possível rege-
Em adição, as células-tronco adultas não nerar com sucesso um dente inteiro com mor-
são pluripotentes como células-tronco embrio- fologia e tamanho para aplicação clínica, em um
nárias. Essas limitações foram resolvidas pela tempo aceitável. No entanto, os dados obtidos
descoberta inovadora de células-tronco pluripo- nas tentativas de regeneração total dos dentes
tentes induzidas (iPSc), mudando a trilha da pes- têm sido notáveis e o futuro é bastante encora-
quisa de células-tronco (Takahashi et al., 2006). jador. O cenário mais promissor envolve unir cé-
Foi realizada a indução de pluripotência em cé- lulas epiteliais e mesenquimais derivadas do iPSC
lulas somáticas por expressão genética de quatro com “potencial odontogênico” para formar um
fatores (Oct3/4, Sox2, c-Myc e Klf4), através de broto de dente com a técnica de cultura de ór-
transfecção por retrovírus. No entanto, o uso do gãos 3D (Bhanjaa & D’Souza, 2016). Considera-
iPSC tem algumas preocupações em relação à ções de custos da bioengenharia dental integral
carcinogênese (Mikami, 2012). também precisam ser avaliadas para torná-la
Embora as células-tronco mesenquimais viável e capaz de competir com as técnicas atuais
odontogênicas, células iPS ou células adultas da prática odontológica (Yelick & Sharpe, 2019).
possam funcionar como uma fonte adequada de Novas pesquisas envolvendo embriologia, bioma-
células para a regeneração dental, conferir “po- teriais e células-tronco são necessárias para res-
tencial odontogênico” a essas células continua ponder as questões ainda não resolvidas. Integrar
sendo um desafio (Zhang & Chen, 2014). Sa- todas essas técnicas para ter uma substituição
be-se que o contato celular é importante, sendo dentária totalmente funcional e viável, morfolo-
este muito reduzido em culturas monocamadas gicamente indistinguível de seu antecessor, é o
in vitro. Métodos de cultura celular tridimen- objetivo final da Odontologia Regenerativa.

A engenharia tecidual caminha para que morte dos odontoblastos com consequente en-
no futuro não muito distante a regeneração do velhecimento pulpar ou até mesmo necrose
órgão pulpar seja uma realidade clínica, onde cé- desse tecido conjuntivo especializado.
lulas associadas a materiais serão inseridas no Assim, os benefícios trazidos pelas pes-
interior da cavidade pulpar para não só para ace- quisas com células-tronco são inegáveis e a cada
lerar o processo de reparação, mas também para dia temos mais progresso, sendo então de suma
evitar o processo inflamatório, pois sabemos importância estar em dia com as informações
que, caso a agressão seja de alta intensidade ou nessa área.
persista por um período longo, poderá ocasionar
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CAPÍTULO
7
PERSPECTIVAS
José Ricardo Muniz Ferreira e Raul Canal

Vivemos um momento de profunda trans- serem enfrentados com o intuito de transformar
formação no mundo determinada pelas mu- as “ferramentas” citadas em alternativas seguras
danças de comportamento e avanços alcan- e eficazes para a promoção de saúde a população,
çados pela tecnologia e pela biotecnologia. É fato promovendo de fato caminhos à longevidade com
que estamos vivendo mais tempo em relação qualidade de vida associada. Sociedades locais e
aos nossos antepassados, e essa expectativa internacionais, agências regulatórias, comuni-
tende a aumentar ainda mais nas próximas ge- dades científica e clínica, e outros diversos seg-
rações. Dentre os grandes desafios impostos à mentos da sociedade passaram a unir esforços
sociedade atual, podemos destacar a associação com o intuito de promover recomendações pre-
entre a longevidade alcançada e a qualidade de vendo o uso dessas “ferramentas” sob critérios
vida desejada (National Center for Health Statis- de segurança e eficácia robustos e universais.
tics, 2009). Na busca de soluções para conver- Hoje, no Brasil, temos três RDCs (Resolu-
gência desse binômio, um aspecto fundamental ções da Diretoria Colegiada) publicadas pela An-
a ser considerado diz respeito às contribuições visa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)
das Ciências Biomédicas, de modo a possibilitar – duas delas em 2018 e uma em 2020. Todas
a entrega de soluções à sociedade no que tange representam marcos regulatórios, avanços gran-
às novas formas de ameaça à saúde e à vida diosos para a promoção de saúde e uso das cé-
(World Health Statistics, 2009). As terapias ce- lulas-tronco em terapias avançadas, além das
lular, avançada e genética, e a bioengenharia de terapias genética e bioengenharia de tecidos. A
tecidos se apresentam como “ferramentas” para Anvisa consolidou as normas sobre produtos de
a prática das terapias regenerativas e que vêm terapia avançada em 2021. O processo de re-
sendo desvendadas e desenvolvidas há décadas visão e consolidação não contempla alterações
(Langer & Vacanti, 1993). técnicas no conteúdo das normas, mas apenas
A última década foi marcada pelo enten- aperfeiçoa a técnica legislativa e a redação, bem
dimento acerca das possibilidades e desafios a como organiza e consolida os atos normativos.

• RDC no 505/2021 – dispõe sobre o registro de mente, como comprovar a segurança e eficácia
produto de terapia avançada. (Revoga as RDCs da terapia que está sendo investigada. Tudo isso
no 338/2020 e no 363/2020) considerando que as células-tronco foram ma-
http://antigo.anvisa.gov.br/documents/10181/ nipuladas de acordo com a RDC 214/2018, ex-
6278627/RDC_505_2021_.pdf/43ac298e- plicada acima (Diário Oficial da União, 21 de de-
1ade-44f0-9f98-22f0b2477255 zembro de 2018);
• RDC no 506/2021 – dispõe sobre as regras para a A RDC no 338/2020 (RDC no 505/2021) dispõe
realização de ensaios clínicos com produto de te- sobre o registro de produtos de terapias avan-
rapia avançada investigacional no Brasil e dá ou- çadas no Brasil. Por fim, ela veio para comple-
tras providências. (Revoga as RDCs no 260/2018 mentar as outras duas. Essa resolução explica
e no 453/2020) como fazer o uso de células-tronco no Brasil,
http://antigo.anvisa.gov.br/documents/10181/ baseando-se no registro de um produto que usa
6278627/RDC_506_2021_.pdf/e932e631- como matéria-prima células humanas. Essa reso-
4054-4014-9ac9-9813474e44a4 lução se baseou no FDA, EMA e PMDA, órgãos re-
• RDC no 508/2021 – dispõe sobre as boas prá- gulatórios de produtos de saúde dos EUA, Europa
ticas em células humanas para uso terapêutico e Japão, respectivamente. Então, considerando
e pesquisa clínica, e dá outras providências. (Re- que uma terapia tenha a sua segurança e eficácia
voga a RDC no 214/2018) comprovadas, e tenha atendido a RDC 508/2021 e
http://antigo.anvisa.gov.br/documents/10181/ a RDC 506/2021, ela poderá ser submetida como
6278627/RDC_508_2021_.pdf/c27bb28f- produto para ser utilizada no Brasil todo (Diário
8469-4013-9bcd-4002dba9341d Oficial da União, 20 de fevereiro de 2020).
A RDC no 214/2018 (RDC no 508/2021) dispõe A Odontologia brasileira assumiu uma po-
sobre as boas práticas para manipulação de cé- sição de vanguarda ao publicar, em 2015, através
lulas humanas, incluindo as células-tronco, para do Conselho Federal de Odontologia (CFO), a re-
uso terapêutico e em pesquisas clínicas. Essa solução número 157, que dispõe sobre terapias
regulamentação estabeleceu diretrizes aos Cen- avançadas, em especial o uso de células-tronco.
tros de Processamento Celular (CPCs), para que Naquele momento, que precedeu o marco re-
possam trabalhar com células-tronco em condi- gulatório da Anvisa, o texto trouxe importantes
ções adequadas para posterior aplicação em hu- contribuições, dentre as quais citamos algumas,
manos (Diário Oficial da União, 7 de fevereiro de propostas em seu Art. 2o:
2018); § 1o Todo material de origem odontológica coletado
A RDC no 260/2018 (RDC no 506/2021) dispõe com a finalidade de possível uso em humanos, seja
sobre as regras para a realização de ensaios com intuito de pesquisa clínica ou para armazena-
clínicos investigativos no Brasil. São chamados mento, deverá ser processado em Centros de Tec-
de ensaios clínicos aqueles feitos em seres hu- nologia Celular (CTCs) que possuam os requisitos
manos, já em estágio avançado. Essa RDC instrui sanitários compatíveis com expansão celular, pre-
os pesquisadores sobre como recrutar os profis- vistos na RDC no 09/2011 da Anvisa ou a que vier a
sionais para a realização do estudo e, principal- substituí-la e/ou complementá-la.

§ 4o O cirurgião-dentista que pretender realizar modo a garantir a atuação do cirurgião-dentista
coleta de tecidos biológicos de origem odonto- de forma legítima como protagonista para esses
lógica, com finalidade de armazenamento para novos pilares fundamentais da prática médica e
possível uso em humanos ou para aplicação em odontológica que estão sendo constituídos (Re-
pesquisa clínica, deverá se credenciar junto aos solução CFO No 157, de 8 de junho de 2015).
CTCs.
§ 5o Os CTCs devem fornecer aos CROs, em cuja Perspectivas
jurisdição estejam estabelecidos ou exerçam
suas atividades, a lista dos cirurgiões-dentistas O que efetivamente podemos esperar como
credenciados, conforme estabelece o § 4o deste soluções práticas oriundas da utilização das cé-
artigo, anualmente e todas as vezes que esta so- lulas-tronco em terapias regenerativas odonto-
frer alteração. lógicas, para essa década recém-iniciada? Os
§ 6o Os CTCs enquadrados no § 3o deste artigo alicerces para isso vêm sendo estabelecidos com
devem possuir cirurgião-dentista que assuma bastante robustez. As pesquisas e avanços cien-
a responsabilidade técnica das atividades reali- tíficos em diferentes campos da Odontologia, já
zadas no âmbito de competência da Odontologia, apresentados nos capítulos anteriores, o am-
quer seja pela obtenção de tecidos de origem biente favorável a partir do marco regulatório ca-
odontológica, bem como em aplicações clínicas pitaneado pela Anvisa, o respeito às propriedades
dentro do escopo de trabalho da Odontologia, intelectual e industrial no Brasil, através do INPI
mesmo que em pesquisa. e do Tratado Internacional de Paris, a qualidade
A RDC 157/2015, publicada pelo CFO, de- de nossos pesquisadores e clínicos em âmbito
manda uma adequação de termos e diretrizes internacional, além da diversidade casuística e
ao marco regulatório publicado pela Anvisa, de extensão territorial que permitem a realização de
Figura 1 – Mapa do NIH para estudos médicos e odontológicos.

estudos clínicos multicêntricos robustos, tornam Descelularização e recelularização
o Brasil um centro mundial em potencial para para a construção de tecidos e órgãos
o desenvolvimento e consolidação do conheci-
mento científico à prática clínica segura, previ- A descelularização é uma técnica que envolve
sível e eficaz (Ferreira & Greck, 2020). a remoção das células de um tecido ou órgão, dei-
Ao redor do mundo, milhares de estudos xando intacto apenas seu “esqueleto”. Mas por
clínicos estão sendo realizados para a avaliação que remover todas as células de um órgão? A res-
da segurança e eficácia do uso de células-tronco posta mais direta para esta pergunta é: para evitar
mesenquimais a partir de fontes variadas frente a rejeição de órgãos transplantados. Através da
diversas demandas terapêuticas odontológicas, estratégia de descelularização e recelularização, é
tais como: reconstrução de tecido ósseo, re- possível eliminar a reação imunológica a um órgão
generação de tecido pulpar, expansão dos li- a ser transplantado, podendo assim ajudar a dimi-
mites do movimento ortodôntico, tratamento de nuir as filas de pessoas que esperam por um órgão
reabsorções externas e regeneração do perio- compatível (Taylor et al., 2018).
donto. Também, diversas demandas terapêuticas Diversos órgãos, incluindo rins, fígado, pul-
médicas, como: doenças neurodegenerativas, mões e coração, já passaram com sucesso pelos
carcinomas, doenças autoimunes, diabetes, do- processos de descelularização e recelularização,
enças da visão e dos ossos, síndromes respira- de acordo com diferentes protocolos. Em um
tórias, Covid-19, dentre outras. Dentre as fontes estudo realizado na universidade americana de
de células mesenquimais estudadas, podemos Pittsburgh e publicado na revista Nature Commu-
destacar as polpas dentais, o tecido adiposo, o nications, pesquisadores descelularizaram o co-
periósteo e a medula óssea (National Institute of ração de um rato utilizando a técnica de perfusão
Health, 2020). com uma solução contendo detergente, em se-
O uso das células-tronco em terapia rege- guida semearam células progenitoras cardíacas.
nerativa se dá pelo transplante, injeção ou as- As células se diferenciaram em células caracte-
sociação por bioengenharia de células-tronco rísticas do coração, como cardiomiócitos, células
vivas, diferenciadas ou não em um paciente, a fim musculares lisas e células endoteliais, resultando
de substituir ou regenerar células ou tecidos da- em um órgão reconstruído que realizava movi-
nificados. Contudo, há outras inúmeras possibili- mentos de contração espontânea. Através de
dades que devemos considerar e que vêm sendo fontes intraorais de células-tronco, como polpas
pesquisadas, quando pensamos no universo de dentais e periósteo, é possível contar com uma
possibilidades que envolvem as células-tronco importante contribuição da Odontologia que vai
(Sampogna et al., 2015). Trata-se de uma nova muito além do exercício que envolve a prática
frente de atuação da Odontologia e que vai muito odontológica em seu dia a dia no trato do sistema
além dos muros desta especialidade. estomatognático (Lu et al., 2013; Gershlak et al.,
2017).

Bioimpressão 3D de órgãos e tecidos Microfluídica: uso de células-tronco
para a criação de órgãos em chips
A demanda por órgãos para transplantes é
imensa: a escassez de órgãos para doação e os A microfluídica é uma ferramenta poderosa
desafios que envolvem o transplante de órgãos que envolve a utilização de dispositivos minús-
por doadores compatíveis (necessidade de imu- culos e, com o cultivo de células vivas em micro-
nossupressão) motivam os investimentos em canais, permite replicar as funções de tecidos e
soluções que permitam produzir órgãos funcio- órgãos humanos em um microchip. Esta tecno-
nais e absolutamente compatíveis em labora- logia é chamada “órgão em um chip” e tem sido
tório, utilizando a estratégia da bioimpressão bastante estudada para uso na modelagem de
3D, tendo as células-tronco do próprio indivíduo doenças e no teste de medicamentos, prome-
como fonte de biotinta, de modo a permitir a es- tendo ajudar a eliminar a necessidade de testes
tratégia de celularização de um órgão natural com animais na indústria farmacêutica (Geraili et
descelularizado ou de um biomaterial sintético. al., 2018; Zhang et al., 2017).
Através dessa estratégia, também é possível Uma grande variedade de tecidos e órgãos
fornecer tecidos e órgãos artificiais para fins não já foi replicada pelos cientistas em microchips,
terapêuticos, como modelos de doenças para incluindo pele, coração, cérebro, fígado, pulmão,
teste de drogas personalizadas. Diversas pes- medula óssea e até tumores. Sistemas que per-
quisas vêm sendo realizadas na área de bioim- mitem interconectar diversos órgãos em chips
pressão 3D há quase duas décadas. A expecta- também vêm sendo desenvolvidos. Os chips in-
tiva entre as comunidades científica e clínica é dividuais podem ser conectados entre si utili-
que tenhamos ao longo dessa década a homo- zando-se também dispositivos de microfluídica,
logação de diferentes tecnologias e aplicações a que simulam a circulação sanguínea (sistema
partir dessa estratégia. Imagine conseguirmos vascular em um chip). Estas conexões permitem
corrigir defeitos ósseos severos ou periodontais o estudo do efeito de medicamentos sobre di-
a partir de um método com alta eficiência e pre- versos órgãos simultaneamente.
visibilidade.
Figura 2 – Bioimpressão de órgãos.

Figura 3 – Órgãos em um
chip (microfluídica).
No Laboratório Nacional de Biociências a um processo inflamatório que se estabelece

(LNBio), um dos quatro laboratórios nacionais com a evolução do estágio viral da doença. Uma
alocados no Centro Nacional de Pesquisa em resposta inflamatória exagerada poderá contri-
Energia e Materiais (CNPEM), em Campinas/SP, buir para o agravamento desse quadro de insu-
está sob desenvolvimento o projeto “Human on a ficiência respiratória (Mehta et al., 2020; Regmi
chip”. A primeira etapa do projeto foi baseada no et al., 2019).
desenvolvimento de modelos de organoides hu- A reconhecida capacidade das células-
manos cultivados em dispositivos de microfluí- -tronco mesenquimais (CTMs) em modular a res-
dica fabricados e vendidos pela empresa alemã posta imune vem aumentando significativamente
TissUse. O grupo de pesquisas do LNBio trabalha o interesse por parte das comunidades científica
para construir um dispositivo microfluídico po- e clínica em sua utilização frente a condições nas
voado com organoides funcionais de intestino, quais o controle sobre a resposta inflamatória é
fígado e rim, com o objetivo de utilizar esta pla- desejável. As atividades imunossupressoras das
taforma para testes de medicamentos (Park et CTMs são iniciadas pelo contato célula a célula e
al., 2015; Moreno et al., 2015; Wang et al., 2014; pela liberação de moléculas imunorreguladoras.
Bruce et al., 2015; Marin & Pagani, 2018). As CTMs têm a sua atuação moduladora da res-
posta inflamatória em ambientes localizados,
Células-tronco e o combate à não apresentando o efeito supressivo sistêmico,
Covid-19 tal como no caso dos esteroides (corticoides),
que podem gerar complicações clínicas impor-
Dentro do quadro evolutivo atual da Covid- tantes. As CTMs também apresentam a capaci-
19, a insuficiência respiratória, ou síndrome da dade de recrutar outras células, impulsionando e
angústia respiratória aguda, é a principal causa promovendo a regeneração dos tecidos lesados
de mortalidade em pacientes acometidos pela (Pittenger & Martin, 2004; Aggarwal & Pittenger,
Covid-19. Essa insuficiência respiratória se deve 2005; Munoz et al., 2005).

Três fatores são determinantes para que Neste escopo, o periósteo do palato como
as células-tronco mesenquimais sejam consi- fonte intraoral de células-tronco mesenquimais
deradas em estratégias para enfrentamento à autólogas se apresenta como uma boa estra-
Covid-19. São eles: tégia porque se dá por uma simples biopsia de
• A baixa expressão nas células-tronco mesen- 2 mm do tecido do palato, que pode ser realizada
quimais, de proteína ACE2 (angiotensin con- em indivíduos de qualquer idade, sendo capaz de
verting enzyme 2), que estão presentes em fornecer células com grande capacidade de ex-
nossas células somáticas e que acabam fun- pansão (multiplicação) em laboratório.
cionando como porta de entrada do vírus para
o ambiente intracelular, permite que as células- Conclusão
-tronco exerçam seu papel imunomodulador e
regenerativo sem serem invadidas pelo vírus; Os avanços científicos e clínicos em pro-
• A atração natural que as células-tronco me- cessos regenerativos, somados a um ambiente
senquimais possuem por tecidos inflamatórios regulatório favorável e grande demanda da so-
e tecido pulmonar faz com que, após infun- ciedade por soluções que possam garantir o al-
didas, essas células acabem migrando prefe- cance do binômio longevidade com qualidade de
rencialmente para os pulmões em pacientes vida associada, tornam as células-tronco me-
acometidos pela síndrome da angústia respi- senquimais uma importante “ferramenta” téc-
ratória aguda; nica, com reconhecida competência imunomo-
• A competência imunomodulatória encontrada dulatória e regenerativa, e imenso potencial sob
nas células-tronco mesenquimais as tornam diferentes estratégias em tratamentos, estra-
uma importante ferramenta a ser considerada tificação de doenças e desenvolvimento de me-
na modulação da cascata inflamatória que se dicamentos com especificidade. Células-tronco
forma com a evolução do estágio viral para o mesenquimais de fontes intraorais, como as da
estágio inflamatório. polpa dental e do periósteo, são bastante pro-
missoras e elevam a Odontologia a uma condição
de protagonismo para a Odontologia e Medicina
Regenerativas.
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Células-tronco
na Odontologia Células-tronco
Regenerativa na Odontologia Regenerativa
Este livro descreve os conceitos e técnicas mais

utilizados no âmbito da Odontologia Regenerativa. Ele
foi delineado pensando-se em, didaticamente, separar
as principais especialidades da Odontologia em
capítulos, dando-se ênfase ao uso da terapia celular
em cada uma delas.
O livro é rico em esquemas ilustrativos que facilitam
o entendimento do leitor. Ele foi criado tanto para
estudantes da graduação como para profissionais
graduados com interesse em ter um adequado
entendimento da terapia celular, seja para melhor
orientar seus pacientes, seja para atualização e/ou
satisfação profissional.
André Antonio Pelegrine Lara Picoli

Antônio Carlos Aloise Larissa Regina Kunize dos Santos
Carlos Eduardo da Silveira Bueno Marcia Moreira
Carolina Pessoa Stringheta Raul Canal
Daniel Navarro da Rocha Rina Andréa Pelegrine
José Ricardo Minuiz Ferreira Vitor de Carvalho Moreno das Neves
Karla Mayra Rezende
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Células-Tronco Na Odontologia Regenerativa

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Este livro descreve os conceitos e técnicas mais

André Antonio Pelegrine Lara Picoli

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André Antonio Pelegrine

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1. Odontologia. 2. Células-tronco. 3. Odontologia regenerativa. I. Aloise,

Catalogação na publicação: Samanta Capeletto - CRB 8/8458

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Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira

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Prof. José Antonio Ramalho

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Antônio Carlos Aloise

Carlos Eduardo da Silveira Bueno

Carolina Pessoa Stringheta

Daniel Navarro da Rocha

José Ricardo Muniz Ferreira

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Rina Andréa Pelegrine

Vitor de Carvalho Moreno das Neves

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na regeneração de tecidos orais, existem tra- as células transplantadas ajudam na formação de

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Conclusão da regeneração, uma vez que a maioria dos pa-

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