PEDIDO DO SEGURO DPVAT

ISICA (V(TIMA/BENEFICIÃRIO/REPRESENTANTE LEGAL)· CIRCUI.AJI SUSEP Nt 445/2012

13 - Estado: 14 • CEP:
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16 • Tel.(DDD):

"' DADOS 00 REPRESENTANTE LEGAL (PAIS, TUTOR E CURADOR) PARA VITIMA/BENEFICIÃRIO MENOR ENTRE OA 15 ANOS OU INCAPAZ COM CURADOR
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20 · RENDA MENSAL DO TITULAR DA CONTA:
RECUSO INFORMAR R$1.00 A R$1.000,00 R$2.S01,00 ATÉ R$5.000,00
SEM RENDA (E R$1.001,00 ATÉ R$2.SOO,OO ACIMA DE R$5.000,00

121 • DADOS IANCÃRIOSi 121 l i Ni'ftCWIO DA INOENIZAÇÃO ~ANft ilGN. !?°IENfFICIÃIUO DA INOENIZAÇÃO (MIS, CUIIADC)R/TUT0R
li CONTA POUPANÇA (Somente paro os bancos obalm. Assinale umo opçjo) CONTA CORRENTE (Todos os bancos)
0 llradesm(m) 0 llaú(341) Nome do BANCO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

8;nx, do llrasl (001) Ili Caixa Ealnõmica Federal (1114)

AGtNCIA:( Q 56 4 )0 CONTA:(QXJS]' 5 06' )(B AGtNCIA:( )0 CONTA:( )0
(Informar o digito se existir) (Informar o digito se existir) (informar o digito se existir) (Informar o díg~o se existir)

Autorizo a Seguradora Líder a creditar na conta bancária informada, de minha titularidade, o valor da indenização/reembolso do Seguro DPVAT
a que eu t iver direito, reconhecendo e dando, desde já e somente após a efetivação do crédito, quitação total do valor recebido.

22 · DECLARAÇÃO DE AUslNCIA DE LAUDO DO IML · PREENCHIMENTO SOMENTE PARA COBERTURA DE INVAUDE2 PERMANENTE

Dedaro, sob as penas da Lei, que estou impossibilitado de apresentar o laudo do Instituto Médico Legal (IML) para os fins de requerimento de
indenização do Seguro DPVAT (Lei n• 6.194/74), uma vez que :
• Não há IML que atenda a região do acidente ou da minha residência; ou
• O IML que atende a região do acidente ou da minha residência não realiza perícias para fins do Seguro DPVAT; ou
• O IML que atende a região do acidente ou da minha residência realiza perícias com prazo superior a 90 (noventa) dias do pedido.
Solicito o prosseguimento da análise do meu pedido de indenização do Seguro DPVAT, por invalidez permanente, com base na documentação médica
apresentada sem a apresentação do laudo do IML, concordando, desde já, em me submeter à análise médica presencial, caso necessário, às custas
da Seguradora líder para verificação da existência e quantificação das lesões permanentes decorrentes de acidente de trânsito causado por veículo
automotor, conforme o disposto na Lei 6.194/74.
Declaro que esta autorização não significa prévia concordância com a futura avaliação médica ou renúncia ao direito de contestar a avaliação médica, caso
discorde do seu conteúdo.

DECLARAÇÃO OE ÚNICOS BENEFICIÃRIOS · PREENCHIMENTO SOMENTE AARA COBERTURA OE MORTE

26 • Vitima deixou companheiro(a): O Sim O Não 27 - Se a vitima deilc>u companheiro(a), informar o nome completo:

29 - Se tinha filhos, informar 3l-llillmadeàw Sim 32 - Se tinha irmãos, informar 33 - Vitima deixou Sim
Vivos: Falecidos: nasàtLro t,arm:er)? Não Não Vivos: Falecidos: pais/avós villOS? Não
Estou ciente de que a Seguradora Líder pagará, caso devida, a indenização do Seguro DPVAT por morte àqueles beneficiá rios que se apresentarem e provarem
esta condição, estando ciente, ainda, de que qualquer omissão ou declaração não verdadeira poderá gerar a obrigação de ressarcir o valor recebido, além da
responsabilidade criminal por infração do artigo 299 do Código Penal.

38-lllNome:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
34
35 - Nome legível de quem assina a pedido (a rogo)
CPF: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
lmP<ess:lo
digital da
Assinatura da testemunha
36 - CPF legível de quem assina a pedido (a rogo) 39-2~ 1 Nome:. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
CPF :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

37 - Assinatura de quem assina a pedido (a rogo)

Assinatura da testemunha

40 - Locale Data, ......_,._,...,."-'-'"'-""""'r..:...-'"--""-'-~ """"""""'--::----------

4-2---A-ss-ln-a-tu-ra-do-Re_p_r-es-e-nt_a_n-te_L_e-ga_l_(s_e_h_o_uv-er) 43 • Ass_lpaturã ~ (se houver)

cnc nn1 , ,nn'll'ln1n é.-:.:--- (

 INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO PEDIDO DO SEGURO DPVAT
O formu lá rio deverá ser preench ido (ma nuscrit o ou eletronicamente) de fo rma compl eta e leglvel.
j
1 t impor ta nt e o preenchimento de todos os camp os especl ficos a cob ertura plelteada .
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DADOS CADASTIIAI S

01116 Resl1tro de lnform1çi111 cad11tral1 Preenche r corretamente de acordo com a documentaçJo. j

DADOI DO RINIIDTAllTI-LUAL
17 Nome completo do Preencher com o nome completo do representante legal (pa is, tutor ou curador) sem abreviatura
Repr11entante Lesai ou erro de digitação.

11 CPF do RepreHntante Lesai Preencher com o número de Inscrição do representante legal no CPF.

Preencher com a profisdo do representante legal.

19 Prollsslo do Representante Lesai
No caso de nfo possuir profissão, declarar: "não possui".

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE SOBRE REPRESENTANTE LEGAL (PAIS, TUTOR E CURADOR):

Deverlo ser representados:
• Beneficiário/vitima com Idade entre O e 15 anos pelos pais ou tutor, e o Incapaz pelo curador. Neste caso, o formulário deverá ser preenchido
com os dados do beneficiário/vítima e assinado somente pelo representante legal (no campo 42) .
• Beneficiário/vitima com idade entre 16 e 17 anos pelos pa is ou tutor. Neste caso, o formulário deverá ser preenchido com os dados do
beneficiário/vítima e assinado pelo beneficiário/vítima (no campo 41) e seu representante legal (no campo 42) .

DADOS ~Nc.4RIOS

20 Renda Mensal do Titular da conta Assinalar uma das opções relacionadas a renda mensal do titular da conta Informada para
crédito da indenizaçiio.

21 Dados bandrlos Assinalar a opçã'> indicando •quem" é o titular da conta, o banco, agência e número da conta
para o crédito da indenização.
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE PARA CRtDITO DA INDENIZAÇÃO:
• O crédito da indenização somente será realizado em conta de titularidade da própria vítima/beneficiário. Não serão aceitas contas de
terceiros, exceto em caso de pagamento para menores de 16 anos ou de pessoa incapaz, em que é admitida indicação de conta de
titularidade do representante legal (pais, tutor ou curador).
• Em caso de devolução de crédito em decorrência de fornecimento incorreto de dados bancários, indicação de conta com limite de
movimentação bancária, conta fácil e conta de benefício, será necessária a apresentação de novo formulário do Pedido do Seguro DPVAT, com
indicação de novos dados bancários.

INVALIDEi PdtWIENTE-
Declaraçlo de Ausência
1 Preencher somente para cobertura Invalidez Permanente.
de Laudo do IML

lmpresslo dlsltal da vitima

34 Apor a impressão digital da vítima/beneficiário não alfabetizado.
ou beneficiário nlo alfabetizado

35 Nomelep,eldequanaainaapeclclo(a ...,, Preencher com o nome da pessoa indicada pelo niio alfabetizado para assinar a pedido (a rogo) .

36 CPF lep,el de quem assina a peclclo (a...,, Preencher com o número do CPF da pessoa indicada para assinar a pedido (a rogo).

37 Assinatura de quem assina a peclclo (a...,, Assinar o formulário conforme assinatura do documento de identidade.

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE SOBRE BENEFICIÁRIO/VITIMA NÃO ALFABETIZADO:

. o não alfabetizado deverá escolher pessoa de sua confiança, alfabetizada, maior e capaz, para preencher e assinar o formulário, a seu pedido (a seu rego),
na presença de 02 (duas) testemunhas maiores e capazes. A pessoa escolhida se compromete a dar-lhe ciência do inteiro conteúdo do Pedido do Seguro DPVAT,
antes do preenchimento e assinatura do mesmo.

38 11 t11temunha Preencher com o nome completo e número do CPF e assi natura da 11 testemunha.

39 21 testemunha Preencher com o nome completo e número do CPF e assinatura da 21 testemunha.

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE PARA APRESENTAÇÃO DE TESTEMUNHAS:

· A apresentação de testemunha é imprescindível somente para beneficiários/vítimas não alfabetizados.

ASSINATUltAS DO FOllMULÃRIO

40 Local e Data Preencher indicando o local e a data de preenchimento do formulário .

41 .wlnalln d a ~ fdeclaraà) Assinatura da vítima/beneficiário da indenização conforme documento de identidade .

42 Aulnibndo~Lep(sehol.Mr) Assinatura do representante legal (pais, tutor, curador) conforme documento de identidade.
. - --- - --
43 Assinatura do Procurador (se houver) Assinatura do procurador devidamente nomeado.

Para mais esclarecime ntos, acesse o si te www.seguradoraHder.com.br ou entre em contato através de um dos núme ros abaixo :
c-aidt___,_(lan,---kldeniDç6es•Pfflnlc5~Copitalse~metn,pollanas:G0-1596/a.-,.OOS:oaJOCJUU04/Dol_,às21111
SAC (para dúvld•• e redam1çlle>) todos oo dias da sem1na, 2411: OIOO 0221119
SAC (para doftclentH audiltws I do fala): OIOO 022 12 06
Ouvldorla: 0100 021 91 35