Sistema digestório - aula 1 anatomia médica III

Componentes do sistema digestório:

Canal alimentar

 Definição: Tubo único e oco da boca ao ânus que possui diferentes subdivisões funcionais, histológicas, vasculares,
embrionárias
 Conteúdo: além de conteúdos alimentares e secretórios, há ar. A origem do ar pode ser o meio externo (deglutição e
alimentos) ou interno (produção bacteriana). O ar da parte oca (luz) é visível em exames de imagem.
 Exemplo de patologia que se manifesta no canal alimentar: Doença de Crohn (doença inflamatória intestinal autoimune
na qual há ulcerações na cavidade oral até o anus)
 Divisão: cavidade oral, faringe (principalmente parte oral e laríngea), esôfago, estomago, duodeno, intestino delgado,
intestino grosso, reto e canal anal

Órgãos anexos

 Glândulas salivares, fígado e pâncreas

 Em condições não patológicas, não há ar no interior dessas estruturas
 Baço: não faz parte do sistema digestório mas tem papel importante na sua vascularização/anatomia

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Cavidade oral

 Rima bucal: espaço/abertura entre o lábio inferior e superior

 Músculo orbicular da boca: músculo esfinctérico com distribuição de fibras circulares localizado ao redor da rima bucal.
Constitui parte dos lábios superior e inferior. Ao se contrair, fecha a rima bucal
 Na mastigação e na deglutição a rima bucal deve ser fechada para que parte do que está sendo ingerido não seja
expelido

No interior da cavidade oral, há duas regiões contínuas:

1. Vestíbulo da cavidade oral: espaço entre dentes, lábios e bochechas.

2. Cavidade oral propriamente dita: o espaço demarcado pelas arcadas dentárias preenchido por parte da língua (o terço
posterior da língua está na orofaringe)

 Os dentes podem ser chamados de superiores e inferiores ou de maxilares e mandibulares

 Oroscopia: exame que permite a visualização da cavidade oral. É fácil e frequentemente examinada. Fornece múltiplas
informações, inclusive sobre nervos cranianos
 Úvula palatina: parte do palato mole
 Arco palatoglosso: prega que se estende do palato mole em direção a língua
 Palato mole, arco palatoglosso e úvula palatina demarcam a divisão entre cavidade oral (anterior a essas estruturas) e
orofaringe (posterior a essas estruturas). É uma área de transição de inervação:
 Anterior (cavidade oral): n. trigêmeo (fibras aferentes somáticas gerais)
 Posterior (orofaringe): n. glossofaríngeo e n. vago
 Inervação bem desenvolvida e altamente presente.
 Prega palato faríngea ou arco palatofaríngeo: une o palato mole à faringe propriamente dita
 Úlcera aftosa: alimentos ou incômodos são gatilhos para dor, uma vez que há boa somatotopia e rica inervação.

Orofaringe/ parte oral da faringe

 Contém: Terço posterior da língua

 Tonsilas palatinas:
 Não são parte do sistema digestório e sim do imunológico
 Interagem com antígenos deglutidos e aspirados
 Inervadas pelo n. glossofaríngeo
 Tonsilites palatinas/amidalites: inflamação das tonsilas
 Orofaringite: inflamação da parte oral da faringe
 Teste do nervo glossofaríngeo: cotonete (swab) na orofaringe gera o gag reflex (reflexo de vômito)
GLÂNDULAS SALIVARES

 Glândulas palatinas (menores): glândulas salivares menores profundas a mucosa, difícil visualização macroscópica e
produção menos intensa de saliva
 Glândulas salivares extra parietais (maiores):
 Parótida
 Submandibular
 Sublingual
 Salivação:
 Função imunológica, digestória, enzimática, de lubrificação e proteção da cavidade oral
 Decorrente de estímulo parassimpático

Glândulas parótidas

 2 glândulas
 Principais produtoras de saliva
 Adjacentes a áreas ótica (auditiva)
 Inervação secretomotora: n. glossofaríngeo
 Nervo facial passa dentro da glândula parótida e não a inerva. Se ramifica em cerca de 5 ramos dentro da glândula.
Tumores, lesões da glândula parótida podem lesar um ou mais ramificações do n. facial, levando a paralisia das regiões
inervadas correspondentes
 Está fora da cavidade oral e comunica com esta por meio do ducto parotídeo

Ducto parotídeo:

 Óstio de abertura do ducto da glândula parótida, visível na oroscopia

 Se abre na bochecha na altura aproximada do segundo dente molar superior. Sob estimulo, secreção da glândula
parótida sai do ducto e escorre pelas paredes laterais dos vestíbulos
 Caminho do ducto parótideo: cruza lateralmente o músculo masséter  perfura a parede lateral da cavidade oral, cujo
esqueleto muscular é o musculo bucinador (furado pelo ducto da glândula parótida)  libera secreção na altura do
segundo molar superior
 Trauma faciais que lesam o ducto parotideo podem fazer com que a saliva não alcance o interior da cavidade oral e
comece a vazar nas regiões adjacentes a lesão (consequências: saliva não chega na cavidade oral e enzimas salivares
dificultam a cicatrização da lesão)

Glândula submandibular

 Possui ducto único que se abre na carúncula submandibular/sublingual

 Inervação secretomotora: n facial

Glândula Sublingual

 Ao contrário das outras glândulas maiores, possui vários ductos de cada lado que se abrem por duas cristas abaixo da
língua
 Inervação secretomotora: n facial

INTOXICAÇÃO POR INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE

 Intoxicação por carbamatos (ex: pesticidas, chumbinho/adicarbe) ou organofosforados: inibem a acetilcolinesterase

(anticolinesterásicos) gerando hiperestimulação parassimpática difusa
 Parassimpático induz vomito. Se em uma intoxicação parassimpática o indivíduo vomitar e não aspirar o próprio vomito
ou ter complicações, ele não absorve o intoxicante presente no conteúdo vomitado
 Principais formas de suicídio: intoxicação exógena e enforcamento

 Não existe mecanismo fisiológico normal para hiperartivação parassimpática difusa. A causa de hiperativação simpática
é necessariamente EXTERNA.
 Em toda intoxicação exógena, existe uma relação dose-dependente do agente intoxicante do indivíduo. Essa relação é
particular para cada organismo.
Sintomas:

 Sistema respiratório: bronco espasmo e aumento de secreção  dificulta trocas gasosas

 Sistema cardiorrespiratório  bradicardia e hipotensão
 Crises convulsivas

Tratamento:

 Diminuição do volume de substancia toxica que pode ser absorvida

 Lavagem gástrica com sonda nasogastrica (no caso de intoxicação exógena por via oral)
 Carvão ativado: dificulta absorção do agente intoxicante. Efeito colateral: constipação
 Proteção da via aérea: evitar afogamento por aspiração do conteúdo gástrico
 Fornecimento de oxigênio externo
 Antagonização do parassimpático: ATROPINA
 O êxito do tratamento depende de quanto tempo a substancia foi absorvida

Causas:

 Intencionais
 Acidentais
 Homicidas

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 Como o sistema nervoso simpático é ativado?

1. Nervos originários do tronco simpático e de seus ramos
2. Hormônios (forma farmacológica de ativação simpática)
 Choque séptico: Manifestação orgânica de uma resposta inflamatória brutal que gera colapso do sistema nervoso
simpático. Sistema simpático não consegue atuar, gerando vasodilatação difusa e queda na pressão arterial. Sistema
imune X sistema nervoso autônomo.
 Aminas vasoativas: drogas simpaticomiméticas (adrenalina, noradrenalina)
 Critérios de gravidade de um paciente internado na UTI:
1. Intubação
2. Utilização de aminas vasoativas (sistema simpático está colapsado. Indica disputa entre s. imune e SNA)
3. Dose de aminas vasoativas (dose máxima = paciente mais grave)
 Em uma situação de ausência de estimulação tanto simpática quanto parassimpática no coração, o nodo sinoatrial
determina o ritmo cardíaco (60 batimentos/min)
 Situações impactantes: sistema nervoso autônomo recebe informações de modulação cortical que geram
hiperestimulação parassimpática, hipotensão, bradicardia e síncope vagal. Sistema nervoso simpático tenta compensar,
gerando hipertensão e taquicardíaca. Isso culmina em desbalanço e briga continua entre os dois sistemas (SNP X SNS)
 Alguns medicamentos para náusea são moduladores grosseiros do parassimpático (ex: metaclopramida) e tem efeito
sedativo. Paracetamol e anti-histamínicos também são sedativos
 Gaba: neurotransmissor inibitório mais comum do SNC
 Hormônios e fármacos agem em diversos locais, vias e receptores, que são distintos de um organismo pro outro e de um
órgão para o outro. Isso justifica os diferentes efeitos colaterais e eficácias terapêuticas heterogêneas de uma mesma
substância

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Língua

Inervação:

 Terço posterior: n. glossofaríngeo com fibras aferentes viscerais especiais (gustatórias) e fibras sensoriais gerais (dor,
temperatura, tato, propriocepção)
 Dois terços anteriores:
 Ramo lingual da divisão mandibular do n. trigêmeo (V/III): sensibilidade somática geral
 Nervo corda do tímpano (ramo da divisão intermédia do n. facial): gustação
 Motricidade: n. hipoglosso
  N. corda do tímpano se une ao lingual quando chega
até a língua, por isso não é visível anatomicamente
 Dois terços anteriores são mais importantes pra
gustação (n. facial)
 Na língua, há a possibilidade de avaliarmos o
funcionamento de 4 pares cranianos
 Papilas circunvaladas também são demarcadores da
divisão entre orofaringe/cavidade oral. São
inervadas pelo glossofaríngeo (estão na orofaringe)
e a região anterior a elas é inervada pelo
trigêmeo/facial

Regiões da língua:

 Ápice
 Raiz
 Corpo
 Dorso (toca no palato duro)
 Músculo genioglosso: constituinte básico muscular do corpo da língua.
 Relaxamento do músculo genioglosso pode fazer com que a língua se desloque posteriormente e obstrua a orofaringe e
dificulte a entrada de ar no ádito da laringe. A língua está acoplada na cartilagem epiglótica para conseguir ocluir a
entrada da laringe para não aspirar o conteúdo a ser deglutido (proteção da via aérea).
 Causas preocupantes de comprometimento respiratório: obstrução da via aérea pela língua e aspiração do conteúdo
gástrico. Qualquer alteração na deglutição ou diminuição do estado de consciência do organismo constitui uma ameaça
para via aérea. Diminuição do estado de consciência  relaxamento da língua  potencial obstrução da via aérea
 Escala de coma de Glasgow: afere quantitativamente a escala de consciência do indivíduo e a sua capacidade de proteger
a própria via aérea. Pontuação menor ou igual a 8 exige intubação orotraquel
 Após a crise convulsiva tônico-clônica, há relaxamento muscular difuso, o que faz com que a língua relaxe e obstrua a via
aérea. Durante a crise, o indivíduo fica em apneia. Para evitar obstrução, não se deve puxar a língua e sim tracionar a
mandíbula, uma vez que o ponto de fixação do músculo genioglosso é a proeminência geniana. Além disso, deve-se
colocar o paciente em decúbito lateral, para que a ação da gravidade evite que a língua obstrua a via aérea.
 Tonsilas palatinas muito inflamadas podem cruzar o plano mediano, tocar uma a outra e obstruir a via aérea
mecanicamente
 Processos inflamatórios nas vias aéreas são muito mais frequentes em crianças do que em adultos, fazendo com que
haja tendência de reversão do aumento das tonsilas ao longo do tempo. Remoção cirúrgica de tonsilas
(adenoamigdalectomia) atualmente não é primeira opção, já que é muito invasivo

Estruturas importantes da língua, orofaringe e faringe:

 Arco tonsilar (ou arco de waldeyer): formado pela tonsilas linguais, palatinas e faríngeas. Interage com antígenos
aspirados e deglutidos
 Cartilagem epiglótica
 Pregas glosoepiglóticas (medianas e laterais)
 Valéculas epiglóticas:
 Espaço entre as 3 pregas glossoepiglóticas medianas e laterais
 Direita e esquerda
 Onde fica a amina do laringoscópio na intubação, para tracionar a língua anteriormente
 Onde podem ficar presos compridos e resíduos alimentares
 Forame cego: origem embrionária da glândula tireoide, há o ducto tireoglosso (10% das pessoas tem tecido tireoide
ectópico intralingual)

Visualização do assoalho da cavidade oral

Glândulas
  Sublingual e submandibular jogam suas secreções na região inferior na língua por meio de ductos

Nervos

 Nervo mandibular
 Termina bifurcando próximo ao processo coronoide da mandíbula em nervo lingual e nervo alveolar
inferior
 Nervo lingual
 Bloqueio do n lingual: mais da metade da língua do mesmo lado da anestesiada tanto para gustação
quanto para sensibilidade geral, já que o corda do tímpano já entrou no lingual na altura da anestesia
 Nervo alveolar inferior
 Entra no forame mandibular  passa pelo canal mandibular e inerva metade dos dentes inferiores 
sai pelo forame mental e inerva o lábio e inferior.
 Bloqueio do nervo alveolar inferior em tratamento dentário: anestesia dos dentes inferiores e do lábio
inferior

Músculos

 Músculo milo-hiodeo
 Principal assoalho da cavidade oral
 Oferece resistência ao aumento de pressão da cavidade oral na deglutição (ação diafragmática)
 Inervado pelo n. milo-hiodeo (rano da divisão mandibular do trigemio)
 Ventre anterior do m. digástrico
 Inervado pelo n. milo-hiodeo. Compõe o assoalho
 Ventre posterior do m. digastrico e m. estilo-hioideo
 Inervados pelo n. facial

Todos os músculos estriados esqueléticos que o trigêmeo inerva vem da divisão mandibular. Divisões oftálmicas e maxilar não
inervam músculos.

Anatomia dentária

 Dentes decíduos (de leite): cerca de 20 (não terceiro molar e nem pré-molares)
 Dentes permanentes: 32 (tem 2 pré-molares de cada lado e o terceiro molar/siso)
 Quanto mais posteriores os dentes, maior o número de raízes. O molar é normalmente trirradicular pois precisa estar
acoplado no respectivo alvéolo para exercer sua função de trituração. Os elementos dentários anteriores tendem a ser
monorradiculares por ter função de preensão, perfuração e corte. Mais fácil de serem extraídos por procedimento
odontológico ou por trauma
 Sulco gengival: espaço entre a gengiva e o dente propriamente dito. Parte do corpo com maior concentração bacteriana
por unidade de área

Intubação orotraqueal: caminho do tubo: cavidade oral- orofaringe – laringe – traqueia. Corpo estranho comunicando cavidade
oral com traqueia cria complicações locais (balonete comprime a mucosa traqueal) e infecção, o que justifica não poder intubar
por muito tempo. Se o indivíduo ainda sem necessita de ventilação mecânica passados 10-14 dias, é preciso reverter a intubação
e fazer a traqueostomia. Isso Visa minimizar a chance de infecção, pois a diferença de população bacteriana na cavidade oral e na
traqueia é grande.

Faringe

Músculos

 Músculos constritores da faringe: superior, médio, inferior

 Toda musculatura faríngea é inervada pelo n. vago, exceto m. estilofaríngeo, que é inervado pelo n. glossofaríngeo
 Contraem de cima para baixo para empurrar o alimento em direção ao esôfago
 Esfíncter esofágico superior / estreitamento cricofaríngeo: pseudo esfíncter com fibras circulares que se fixa entre o
constritor inferior da faringe e o início do esôfago. É o primeiro estreitamento do esôfago, no nível da vértebra C6. Não é
capaz de se fechar, apesar de ser denominado de esfincter
 Músculo cricofaríngeo: parte do constritor da faringe que circunda o esôfago
 Nível da vértebra C6 ponto de referência para o final de laringe, inicio de traqueia, final de faringe, início de esôfago e
estreitamento cricofaríngeo
 O esôfago tem 3 estretamentos. Quando um fragmento alimentar agarra no esôfago, agarra em um dos estreitamentos
 Entre a laringo faringe e a laringe tem 2 recessos piriformes onde agarram conteúdo alimentar e pílula
  Locais onde agarra alimento: recessos piriofrmes e valécula epiglótica
 Criança recém-nascida tem refluxo gastroesofagico com componente funcional básico, devido a anatomia do sistema
digestório e respiratório. Por isso não se fala em doença de refluxo gastresofágico antes do sexto mês de vida. O esôfago
e estomago tem angulação diferente, via aérea mais alta que permite que ela inspire e degluta ao mesmo tempo. Fazer
golfar tem objetivo de tirar o ar. Ela afoga com volume aspirado pequeno.

Nervos

Nervo glossofaríngeo (IX)

 Deixa p crânio pelo forame jugular

 Inerva a parótida, a mucosa do terço posterior da língua (sensitiva especial), a orofaringe (sensitiva) e o
musculo estilo-faríngeo
 Inerva também seio carotídeo e corpo carotídeo (baro e quimiorreceptor)
 Gustação X paladar: gustação é um sentido químico (juntamente com o olfato). N. facial e glossofaríngeo são os mais
importantes. Receptor na célula epitelial no calículo gustatório é estimulado por uma molécula do meio, despolariza,
ativa via que chega no SNC. Tem rele talâmico e área cortical primária. Acontece de forma similar ao olfato, que não tem
rele talâmico e tem área olfatória primaria no córtex . Já o paladar é uma experiência complexa multissensorial . Existem
muito mais doenças que alteram o paladar do que a gustação. Corona vírus alteram a gustação, olfato e paladar,
inclusive persistindo ao longo do tempo

Nervo vago (X)

 Inervação vasta: praticamente todos os músculos da faringe motora, inervação motora do esôfago, inervação motora
parassimpática até o intestino grosso (metade do colón transverso)
 É o nervo da deglutição do ponto de vista faríngeo
 Grande fornecedor de fibras parassimpáticas para o pescoço, tórax e abdome

Nervo hipoglosso (XII)

 Inervação motora da língua

 Teste do hipoglosso: colocar a língua para fora da boca. Se a língua esta simétrica, hipoglosso está ok dos dois lados
 Se o nervo hipoglosso for lesado (paralisia periférica) do lado lesado a língua não sai, então ela entorta para o lado
lesado. Língua toda entortada indica paralisia lingual periférica. Paralisia central da língua leva a um desvio mais sutil
contralateral ao lado lesado
 N. hipoglosso cruza a bifurcação das carótidas e passa por uma região cheia de linfonodos, onde eventualmente ele é
lesado, já que esses linfonodos normalmente são sede de câncer e células metastáticas

Vascularização arterial

 Artéria faríngea ascendente

 Principal fornecedor de sangue arterial para a fraringe
 Único ramo medial da carótida externa (emitido pouco depois da própria origem da carótida externa,
que se origina da bifurcação da carótida comum. A interna não emite ramos e vai para dentro do
crânio)
Drenagem venosa

 Vai para o plexo pterigoideo, na região mais profunda da bochecha e da fossa intratemporal
 A jugular interna que recebe as veias tem 1 ou 2 válvulas, ao final, que não funcionam direito.
 Todo sistema de drenagem venosa da cabeça e pescoço tem nenhuma ou poucas válvulas que funcionam mal. O retorno
venoso dessa região não acontece bem se estivermos contra a gravidade (ex: ficar de cabeça para baixo)

Drenagem linfática

 Alta concentração de linfonodos nos pescoço (porta de entrada de antígenos)

 Os linfonodos que drenam a faringe são os linfonodos cervicais profundos, que acompanham a veia jugular interna de
cada lado.
 Linfonodos cervicais profundos superiores = linfonodos júgulo-digástricos (ou orofaríngeos)
 Linfonodos cervicais profundos inferiores = linfonodos júgulo-omo-hiodeos

Possíveis acometimentos

 Orofaringite:
 Linfadenite secundaria
 Odinofagia: dor ao deglutir
 Câncer na região: gera acometimento lifonodal local. Principal fator de risco: tabagismo
 Febre, odinofagia, fibrina, alteração linfonodal indica infecção bacteriana. A ausência desses sintomas indica maior
probabilidade de infecção viral (maioria, não necessita de antibiótico.

Deglutição

1° estágio – voluntário

 Fechamento da rima da boca

 Contração da musculatura mastigatória da mandíbula
 Língua (n. hipoglosso) é projetada contra o palato mole
 Palato mole é empurrado póstero-superiormente e contrai involuntáriamente (n. vago)
 Contração do músculo constritor superior da faringe (n. vago)
 Fechamento o recesso faríngeo (comunicação entre naso e orofaringe) impede a ida do conteúdo alimentar para
nasofaringe
 Contração dos músculos supra-hióideos levantam a laringe, fazendo com que a maior parte do que seja deglutido passe
pelas laterais em direção aos recessos piriformes da laringofaringe. É um mecanismo de proteção adicional, pois diminui
a possibilidade do alimento entrar na via aérea
 Alimentos na parte nasal da faringe pode entrar em óstios e irritar a mucosa (rinite, sinusite, otite)
 Recém-nascido: laringe muito mais alta, leite passa todos nas laterais. Por isso ele consegue inspirar e deglutir
simultaneamente. Com os meses, a laringe vai descendo e o neném perde essa capacidade.

2° estágio – involuntário

 Faringe esofágica
 N. vago contrai constritor superior, médio e inferior

3° estágio – involuntário

 Esofágica
 Esôfago: é apenas via de passagem do alimento entre faringe e estômago, que permanece no esôfago por cerca de 3s,
 Cruza todo o mediastino posterior
 Como o esôfago é muito delicado, engolir espinho de peixe pode perfurar o esôfago, gerando mediastinite

Esôfago

 Circundado pelo constritor inferior da laringe com parte cricofaríngea, começa no nível C6
 Esôfago é cruzado pelo brônquio principal esquerdo e pela aorta
 Constrições/estreitamentos do esôfago:
1. Esfíncter esofágico superior / estreitamento cricofaríngeo
2. Constrição broncoaórtica
3. Hiato esofágico no diafragma