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Definição
• Definições padronizadas:
• Uniformidade em ensaios clínicos;
• Significado clínico à beira leito desconhecido;
• Aumenta o reconhecimento de casos de LRA;
• Pode haver dissociação a creatinina, a TFG e o estágio de LRA;
• Necessidade de creatinina basal conhecida;
• A concordância entre creatinina sérica e débito urinário não foi estabelecida;
• Baseada no pico de creatinina e não na duração da LRA;
• LRA como doença única e não síndrome heterogênea, sem levar em conta a
causa.
• A oligúria dificulta o manejo, eleva o risco de hipervolemia,
hipercalemia e outros distúrbios, além de estar associada a aumento
de mortalidade.
• Intervenções terapêuticas para aumentar a diurese não mudam a
mortalidade.
Epidemiologia
Transplante
hepático
TMO
LRA na UTI
Precoce Tardia
• Na admissão • Após 48 horas
• Em até 48 horas • Pós isquemia
• Ou associada a sepse
• Mortalidade elevada
Patogênese
Necrose tubular aguda
• Causas principais:
• Nefrotoxinas;
• Sepse.
• Frequentemente multifatorial.
Nefrite intersticial aguda
• Contrastes radiológicos
• Relativamente não-tóxicos em indivíduos saudáveis (<1% nefrotoxidade)
• Risco: doença renal preexistente, DM, depleção volume intravascular, uso de
AINE, exposição a altas doses/doses repetidas de contraste
Glomerulonefrite aguda
• Glomerulonefrite pós-infecciosa
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Vasculites sistêmicas com envolvimento renal
• Síndromes pulmão-rim:
• Doença anti-membrana basal glomerular (Goodpasture)
• Vasculite associada a anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA)
• Granulomatose com poliangeíte
• Poliarterite microscópica
• Lúpus eritematoso sistêmico
Síndromes vasculares agudas
• Medicações
• Sobrecarga volêmica
• Acidose metabólica
• Hipercalemia
• Hipocalcemia
• Hiperfosfatemia
• Hiperuricemia
• Anemia
Avaliação do paciente
Princípios gerais
• Corrija fator pré-renal e mantenha euvolemia.
• Tente manter débito urinário; atenção se o paciente persiste em
oligoanuria, apesar da correção de fatores pré-renais e exclusão de
uropatia obstrutiva.
• Monitore complicações clínicas e bioquímicas.
• Cuidado especial com medicações (tipo, dose e tempo) que podem
reduzir a TFG.
• Garanta nutrição adequada.
• Reduza o risco de infecção.
• Use TSR quando indicado.
Manejo de IRA estabelecida
Hipervolemia
• Oligoanúria: uma ou duas doses de furosemida e avaliar resposta
• Não altera risco de morbidade e mortalidade. Pode evitar SDRA
• Dopamina, fenoldopam e análogo do PNA: sem benefício
Medicamentos
• Retirar todos que não forem essenciais
• Monitorização clínica e laboratorial dos níveis de drogas
• Ajuste de dose, especialmente atb, com e sem diálise
Nutrição
• Preferência pela via enteral
• Preservar epitélio intestinal e evitar translocação bacteriana
• Pacientes que não atingem necessidades diárias: NPT
• Evitar sobrecarga calórica, proteica/aminoácidos e volêmica
Terapia de substituição renal
• Modalidades
• Hemodiálise intermitente
• TSR contínua (hemodiálise, hemofiltração e hemodiafiltração)
• TSR intermitente prolongada (diálise de duração estendida e diálise de baixa
eficiência sustentada)
• Diálise peritoneal
• Acesso vascular
• Veia jugular interna ou femoral; evitar subclávia
• Remoção de soluto
• Ultrafiltração (gradiente de pressão osmótica ou hidrostática contra
membrana semipermeável)
• Remoção de fluidos: pressão negativa aplicada através da membrana
• Duração do tratamento e frequência: de acordo com status volêmico e
metabólico do paciente
Terapia de substituição renal
Intermitente Contínua
• Fluxo • Fluxo
• 500 a 800ml/minuto • 15 a 50ml/minuto
• Clearance rápido de solutos • Equilíbrio entre solutos de baixo
• Clearance instantâneo é elevado peso molecular e dialisado
• 3 a 5 horas • Clearance diário ou semanal é
maior (pelo tempo prolongado
de terapia)
• Intermitente prolongada: • Menor estresse hemodinâmico
• 8 a 16 horas
• Reduz estresse hemodinâmico
Terapia de substituição renal
• Diálise peritoneal
• Alta concentração de açúcar (geralmente glicose) instilada na membrana
peritoneal
• Troca de soluto por diferença osmótica
• Risco de hiperglicemia
Qual escolher?
• Pouca ou nenhuma diferença nos desfechos (mortalidade e
recuperação da função renal)
• KDIGO Guidelines
• Usar intermitente e contínua como terapias complementares
• Contínua deve ser preferência nos pacientes instáveis
• Contínua parece ser melhor em manter a PPC nos pacientes com lesão
intracraniana aguda ou aumento da PIC
Quando começar?
• Precocemente no paciente com IRA grave sem recuperação breve
• Conservador para evitar TSR?
Terapia de substituição renal
Intensidade
• Taxa de redução da ureia
• Fração do clearance de ureia
• Não existe diferença no desfecho entre TSR mais agressiva ou
convencional
• Desfecho
• 10 a 40% dos pacientes: dependência de diálise
• Metade dos pacientes: doença renal subclínica
• ¼ pacientes: qualidade de vida igual ou pior que a morte
Resumindo