Anemias

# Valores de Hb:

DIANTE DE UMA ANEMIA TEMOS QUE PEDIR RETICULÓCITOS!

# RETICULÓCITOS:
Na presença de anemia tem que corrigir os reticulócitos:

% reticulócitos corrigido = reticulócitos % x HT encontrado/ HT esperado

- Ht médio esperado = 40 - 45

Em presença de anemia espera-se reticulócitos > 100.000 ou 2%

VR: ABSOLUTO 50-150MIL // RELATIVO 0,5 - 2,0%

Redivisão dos reticulócitos (correção + acréscimo): Índice de maturação do
reticulócito ou Índice de produção do reticulócito
Em vigência de uma anemia muito grave a MO joga na circulação reticulócitos muito jovens
que vão demorar uns dias para amadurecer e ter efetivamente uma função. Portanto, não
são todos aqueles reticulócitos que eu contei que vão me servir pra alguma coisa, eu não
posso contar com todos esses reticulócitos
➔ De acordo com o Ht vc pega a % reticulócitos corrigidos e divide de novo pelo
número de dias
◆ HT 45 = reticulócitos passa 3,5d amadurecendo na medula >> vai pro sangue perif e
com 1 dia está maduro
◆ HT 35 = reticulócitos passa 3,0d amadurecendo na medula >> vai pro sangue perif e
com 1,5 dia está maduro
◆ HT 25 = reticulócitos passa 2,5d amadurecendo na medula >> vai pro sangue perif e
com 2 dias está maduro
◆ HT 15 = reticulócitos ficam 1,5d amadurecendo na medula >> vai pro sangue perif e
com 2,5d dias está maduro
◆ HT NORMAL NÃO PRECISA DIVIDIR!
Ex: reticulócitos do pcte: 2% // Ht do pcte: 20 // Ht esperado:40
➔ % ret corrigido = 2 x 20 / 40 = 1% de reticulócitos
Como o Ht do pcte era 20 (ela considerou que entre 15 e 25 tem que redividir por 2d) vou
pegar % ret corrigido e dividir por 2
➔ 1% dividido por 2 = 0,5% de reticulócitos

O doador de sangue fica discretamente anêmico (porque tirou uns 500ml sangue), uma
semana depois a contagem de reticulócitos vai estar ALTA (reticulocitose) pra tentar
compensar aquilo que foi retirado. Essa é a resposta fisiológica da medula frente a um
quadro de anemia.

OS RETICULÓCITOS DIVIDEM AS ANEMIAS EM 2 GRANDES GRUPOS:

➔ ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS: reticulócitos < 0,5%

◆ ANEMIAS CARENCIAIS (todas) = def ferro, def B12 ou folato
◆ ANEMIA DE INFLAMAÇÃO/ DOENÇA CRÔNICA = def de ferro relativa (tem
estoque de ferro, mas não consegue biodisponibilizar - normo normo/ micro
hipo).
● OBS: Anemia de inflamação não tem VCM < 70. A microcitose que
vai fazer é de 70 pra cima. Abaixo de 70 vai ser deficiência de ferro
ou talassemia.
◆ DÇ PRIMÁRIA DA MO / MX DE TUMOR SÓLIDO PARA OSSO

➔ ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS: reticulócitos > 0,5% ou > 100.000

◆ ANEMIAS HEMOLÍTICAS (congênita e adquirida)
◆ Perda sanguínea aguda = doador de sangue

LAB HEMÓLISE:

❖ LDH = aumentada
❖ BB com predomínio de BI = aumentada
❖ Na hemólise intravascular = há consumo de Haptoglobina que se liga à Hb livre
no plasma
➢ na hemólise extravascular pode estar normal
❖ TGO = aumentada (é produzida pelo hepatócito e pela hemácia)
➢ OBS: pcte falcêmico sempre terá TGO > TGP

ATENÇÃO:
❖ HEMÓLISE INTRAVASCULAR = Hemoglobinemia + hemoglobinuria +
hemossiderinuria + soro róseo/marrom + rápido consumo de haptoglobina
❖ HEMÓLISE EXTRAVASCULAR = Urobilinogênio + consumo menos acentuado da
haptoglobina + esplenomegalia + icterícia + colelitíase* (por cálculo de bilirrubinato -
se hemólise crônica)
Investigar as causas de Hemólise:
➔ Histórico de transfusão recente ou tardia?
➔ Anemia aguda ou de longa data?
➔ Exposição recente à drogas / fármacos?
➔ Outros casos na família?
➔ Esplenomegalia ?
➔ Outros sinais ou sintomas?
➔ 3 EXAMES ÚTEIS NA INVESTIGAÇÃO, ALÉM DO HC:
◆ Esfregaço de sangue periférico
◆ COOMBS DIRETO >> AHAI
◆ ELETROFORESE DE HB >> A. FALCIFORME

ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS - AVALIAR VCM (80-100) HCM (28-32) RDW (10-14,5%):

➔ ANEMIAS MICROCÍTICAS: VCM < 80

◆ FERROPRIVA - Deficiência de ferro (microcítica hipoproliferativa) = avaliar
sangramentos
◆ TALASSEMIA
◆ ANEMIA DA INFLAMAÇÃO
➔ ANEMIAS NORMOCÍTICAS: VCM 80 -100
◆ Perda sanguínea aguda = é o exemplo do doador de sangue que acabou de
sair da agência de transfusão. Vai ser um anemia normo normo
◆ Anemia de doença crônica ou inflamação = pode ser normo normo ou
discretamente microcítica
● Doenças oncológicas em geral são anemia de inflamação
◆ Anemia carencial mista = pode ser normo normo, porém o RDW é alto
porque a deficiência de B12 puxa pra macrocitose e a deficiência de ferro
puxa pra microcitose
◆ Doença falciforme = em geral é normo normo. EXCETO se associado a beta
talassemia
➔ ANEMIAS MACROCÍTICAS: VCM > 100
◆ Anemias hemolíticas
◆ Deficiência de cobalamina (B12) ou folato
◆ Síndromes mielodisplásicas = não são obrigatoriamente macrociticas
◆ AHAI
# HC 1 = ANEMIA NORMO NORMO COM ANISOCITOSE

Contagem de hemácias: 2,86

● Hb: 9,2
● Ht: 27,5%
● VCM: 85 >> normo
● HCM: 29 >> normo
● CHCM: 34
● RDW: 16,5% >> anisocitose

Contagem de leucócitos = 4.440

● basófilos
● mielocitos
● metamielocitos
● bastões
● segmentados
● linfocitos
● eosinofilos
● monócitos

Contagem de plaquetas = 189.000

# HC 2 = ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÔMICA COM ANISOCITOSE

➔ HD = ANEMIA FERROPRIVA
Contagem de hemácias: 2,86
● Hb: 9,2
● Ht: 27,5%
● VCM: 72 >> micro
● HCM: 24 >> hipocrômica
● CHCM: 30
● RDW: 17,5% >> com anisocitose

Contagem de leucócitos = 4.440

● basófilos 0%
● mielocitos 0%
● metamielocitos 0%
● bastões 2%
● segmentados 56%
● linfocitos 36%
● eosinofilos 2%
● monócitos 4%

Contagem de plaquetas = 489.000 >> trombocitose

Plaqueta está alta = trombocitose é compatível com anemia ferropriva. Não há

necessidade de investigar a trombocitose. Nesse caso aqui, se a Ferritina vier baixa
confirmando meu Dx, eu não preciso investigar a plaqueta.

Mas, se há alguma alteração em outra série (plaquetas ou leuco) que não é compatível com
minha HD tem que rever a HD e investigar.

Obs: Na PED, a principal causa de trombocitose é a deficiência de ferro. É só repor ferro

que vai corrigir a plaqueta.
ANEMIA FERROPRIVA = MICROCITOSE + RDW ELEVADO

Deficiência de ferro:
➔ Ferritina < 30
➔ Ferro sérico, capacidade de combinação de ferro, IST
➔ Se confirmada deficiência de ferro num adulto, investigar um possível sítio de
sangramento anormal
➔ Reposição oral: 100mg de ferro elementar em tomada única diária
➔ Avaliar EDA e colonoscopia*
OBS: Na vida prática os valores de referência que o hematologista trabalham são
- Ferritina < 30 - ela sozinha nesse valor já fecha DX!!!
- IST < 20%
Confirmada deficiência de ferro no adulto = ONDE ESTÁ O SANGRAMENTO??
● Geniturinário = mioma >> tratar o mioma + repor ferro
● TGI
○ Se pcte < 45 anos, sem sintomas digestivos, com deficiência de ferro
sem explicação óbvia (homem pq não menstrua, pcte com DIU mirena
que não menstrua há anos)= EDA + COLONO PRA TODOS
○ Se pcte < 45 anos e com outra causa óbvia pro sangramento (bariátrica
bypass) = não precisa pedir EDA e colono
○ Se pcte > 45 anos = Screening normal pra CA de colo - COLONOSCOPIA
ATENÇÃO:
❖ ANEMIA FERROPRIVA = FERRITINA BAIXA + IST BAIXO (<20%)
❖ ANEMIA DA INFLAMAÇÃO = FERRITINA ALTA + IST BAIXO (< 20%)
➢ Ferritina estará elevada porque é um marcador inflamatório!
➢ Microcitose com RDW normal, não vai ter o VCM tão baixo

# HC 3: ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÔMICA + RDW NORMAL

➔ HD = TALASSEMIA MENOR
Contagem de hemácias: 5,96
● Hb: 10,2
● Ht: 30,5%
● VCM: 62 >> micro
● HCM: 24 >> hipo
● CHCM: 30
● RDW: 13,5% >> sem anisocitose

Contagem de leucócitos = 4.440

● basófilos 0%
● mielocitos 0%
● metamielocitos 0%
● bastões 2%
● segmentados 56%
● linfocitos 36%
● eosinofilos 2%
● monócitos 4%

Contagem de plaquetas = 189.000

Esse HC É IMPORTANTE 👆
 ➔ Em comparação com o HC2, esse aqui tem uma Hb mais alta e hemácias no limite
superior da normalidade e um VCM pior (tá menor) = é um VCM muito grave para
um “nível de anemia pequeno”. Além do RDW estar normal.
◆ não há deficiência na produção de hemácias. Só que cada hemácia
produzida é menor do que das outras pessoas porque tem menos Hb que as
outras pessoas
➔ Hemograma clássico da talassemia menor = Anemia Microcítica Hipocrômica,
sem anisocitose
➔ Microcitose desproporcional ao valor da anemia
➔ Rdw normal ou baixo
➔ Número de hemácias normal
➔ Reticulocitos aumenta
➔ O pcte com o traço talassêmico é assintomático, faz HC por acaso e descobre. Ele
conta uma história que trata anemia desde a infância mas que nunca melhorou.
Mas, no geral, não tem clínica.
◆ Já o pcte com anemia de inflamação vai ter uma HPP de dç
inflamatória/oncológica .

TALASSEMIA MAIOR = pro pcte se manter vivo, desde lactente tem que fazer transfusões
sanguíneas mensais

# HC 4: ANEMIA MACROCÍTICA + RDW NORMAL

➔ HD = mielotoxicidade a QT / TARV/ Hepatopatias
Contagem de hemácias: 2,86
● Hb: 9,2
● Ht: 27,5%
● VCM: 105 >> macro
● HCM: 33
● CHCM: 30
● RDW: 14,4% >> normal

Contagem de leucócitos = 3.440

● basófilos 0%
● mielocitos 0%
● metamielocitos 0%
● bastões 2%
● segmentados 56%
● linfocitos 36%
● eosinofilos 2%
● monócitos 4%

Contagem de plaquetas = 89.000

# HC 5: ANEMIA MACROCÍTICA COM RDW ELEVADO
➔ HD = ANEMIA MEGALOBLÁSTICA OU MIELODISPLASIA
Contagem de hemácias: 2,16
● Hb: 6,2
● Ht: 27,5%
● VCM: 115 >> macro
● HCM: 33
● CHCM: 30
● RDW: 16,4% >> normal

Contagem de leucócitos = 3.440 >> leucopenia

● basófilos 0%
● mielocitos 0%
● metamielocitos 0%
● bastões 2%
● segmentados 56%
● linfocitos 36%
● eosinofilos 2%
● monócitos 4%

Contagem de plaquetas = 89.000 >> plaquetopenia

ATENÇÃO = VCM > 110 até que se prove o contrário é ANEMIA MEGALOBLÁSTICA!
OBS: a deficiência de B12 explica a leucopenia e a plaquetopenia, não precisa investigar!

MACROCITOSE / RDW ELEVADO

➔ Deficiência de B12 ou folato
➔ Síndromes mielodisplásicas
➔ Anemia Hemolítica Autoimune
➔ QT
➔ Hepatopatia

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA = MACROCITOSE + RDW ELEVADO

Deficiência de Cobalamina ( Vit B12 < 300):

➔ Elevação de LDH e BI discreta= devido hemólise intramedular
➔ Pancitopenia é possível (como visto no HC5)
➔ Sintomas neurológicos = parestesia em botas e luvas, alteração de marcha,
diminuição de reflexos. Faz DD com doença desmielinizante
➔ A vit B12 é absorvida no íleo terminal através da sua ligação com o FI, ela sozinha
sem o FI não é absorvida!!!
➔ O FI é produzido pela cel parietal da mucosa do estômago. Se o estômago for
cirurgicamente removido, o FI não está mais la
◆ Gastrectomias em geral (bariátrica)
➔ TODA ANEMIA COM DEF DE B12 OU FOLATO = ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
◆ NEUTRÓFILOS PLURISSEGMENTADOS
➔ ANEMIA PERNICIOSA = DEFICIÊNCIA AUTOIMUNE DA VIT B12
◆ 2 AUTO ANTICORPOS = AC anti-FI e AC anti-Cel parietal
◆ EDA = Pra avaliar atrofia da mucosa gástrica
LAB DX:
➔ Vit B12 < 300
➔ Lâmina = neutrófilos plurissegmentados
➔ Dosagem de ácido metilmalônico (exclusivo da B12, $$) = PADRÃO OURO
➔ Dosagem de homocisteína = marcador funcional. Vai estar elevada tanto na Def
de B12 quanto na def de Folato - “PADRÃO PRATA”

TTO = Reposição de Cobalamina preferencialmente IM

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS: MACROCITOSE + RDW ELEVADO

➔ Mais características da 3ª idade

➔ ANEMIA MACROCÍTICA NO IDOSO = SMD ou DEF B12
➔ Possível pancitopenia e elevação de LDH
➔ Dx por BX de MO
➔ Neoplasia com risco de evoluir para leucemia aguda (LMA)
➔ Transfusões frequentes

EX: João, 70 anos, apresentando HC com anemia macrocítica. O médico do PSF está
fazendo Cobalamina IM há 3 meses sem apresentar melhora do HC. Qual a próxima
conduta? >>>> SOLICITAR BX DE MO / encaminhar pra hemato/ HD:SMD

SÉRIE BRANCA E PLAQUETAS

Existe alteração nas outras séries do hemograma ?

➔ Trombocitose /Trombocitopenia
➔ Leucocitose / Leucopenia

EXAME DE MEDULA ÓSSEA:

➔ ASPIRADO DE MO
➔ BX DE MO
➔ QUANDO INDICAR:
◆ Para os casos suspeitos de doença da MO primária
◆ Para aquelas anemias hipoproliferativas de etiologia incerta após exame
clínico cuidadoso e exames laboratoriais e de imagem apropriados
● Quando a anemia é hiperproliferativa, em princípio, não tem doença
medular

CASO CLÍNICO 1 MASCC, 72 anos, hipertensa, procura a emergência por apresentar

“cansaço e falta de ar” há alguns dias. Sem outras queixas.
- Emagrecida, hipocorada (+++/4), desidratada.
- PA estável, FC 103, SatO2 92%AA.
- Ausculta pulmonar normal. RCR, sopro sistólico pancardíaco
- Abd flácido, indolor, espaço de Traube maciço à percussão, esplenomegalia
- MMII = dermatite ocre, cicatriz de úlcera perimaleolar prévia
 Contagem de hemácias: 2,10
● Hb: 6,1
● Ht: 19%
● VCM: 64 >> micro
● HCM: 33
● CHCM: 30
● RDW: 17% >> com anisocitose
● RETICULÓCITOS 15% >> Reticulocitose

Contagem de leucócitos = 3.500

● basófilos 0%
● mielocitos 0%
● metamielocitos 0%
● bastões 2%
● segmentados 56%
● linfocitos 42%
● eosinofilos 1%
● monócitos 7%

Contagem de plaquetas = 100.000

HC = Anemia hiperproliferativa microcítica com RDW alto

❖ reticulocitose = anemia hemolítica!!!

HEMÓLISE - INVESTIGANDO AS CAUSAS:

➔ Histórico de transfusão ? SIM, a última bolsa foi ontem a noite
➔ Anemia aguda ou de longa data ? DESDE A INFÂNCIA
➔ Exposição recente a fármacos? BRA E HCTZ
➔ Outros casos de anemia na família ? SIM
➔ Esplenomegalia, outras citopenias? SIM
➔ Outras informações relevantes =
◆ úlceras de MMII, insuficiência renal, colecistectomia prévia
◆ dores difusas por todo o corpo, crise de dor óssea
◆ filhos com anemia
➔ Esfregaço de sangue periférico
➔ Eletroforese de Hb = SE HD FOR ANEMIA FALCIFORME
➔ Teste de Coombs = SE HD FOR AHAI
➔ EAS = veio urobilinogênio
➔ DOSAGEM DE UR E CR = insuficiência renal
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA = ANEMIA FALCIFORME COM TALASSEMIA betaS
OBSERVAÇÕES:
➔ SMD É MACROCÍTICA e não tem reticulocitose
➔ Falou em reticulocitose = ANEMIA HEMOLÍTICA >> quais as AH que eu conheço?
➔ Anemia da inflamação/ doença crônica, apesar de serem microcíticas, não tem
reticulocitose!!
➔ Recebeu sangue ontem a noite e não hemolisou, ou seja, era compatível. Se fosse
AHAI seria incompatível!!!
➔ Anemia falciforme não da microcitose!! Mas nesse caso era AF + Talassemia
◆ se não tivesse a associação, AF é normo normo
➔ AF é anemia congênita
CASO CLÍNICO 2: LLA, 12 anos, feminina, previamente hígida, procura a emergência
referindo cansaço. Está hipocorada e anictérica. Não há linfonodomegalias periféricas. O
exame dos aparelhos não evidencia alterações significativas, exceto Traube maciço à
percussão. Só tem sintomas de anemia.

Contagem de hemácias: 2,90

● Hb: 8,1
● Ht: 25%
● VCM: 104 >> macro
● HCM: 33
● CHCM: 30
● RDW: 17% >> anisocitose
● RETICULÓCITOS 15% >> reticulocitose

Contagem de leucócitos = 5.500

● basófilos 0%
● mielocitos 0%
● metamielocitos 0%
● bastões 2%
● segmentados 56%
● linfocitos 42%
● eosinofilos 2%
● monócitos 7%

Contagem de plaquetas = 80.000 >> plaquetopenia

HC: Anemia hiperproliferativa macrocítica com anisocitose

HEMÓLISE - INVESTIGANDO AS CAUSAS:

➔ Histórico de transfusão ? NÃO
➔ Anemia aguda ou de longa data ? INÍCIO RECENTE
➔ Exposição recente a fármacos / drogas? NÃO
➔ Outras doenças na família ? SIM - AR, anemia perniciosa, LES
➔ Esplenomegalia, outras citopenias? S / N
➔ Outras informações relevantes =
◆ úlceras de MMII, insuficiência renal, colecistectomia
➔ Esfregaço de sangue periférico
➔ Teste de Antiglobulina Humana direto (TAD ou COOMBS DIRETO) positivo

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA = AHAI

OBSERVAÇÕES:
● Reticulocitose já exclui as anemias carenciais e dçs primárias da MO!! Então não
pode ser def B12 nem SMD
● Reticulocitose = anemia hemolítica
● Esferocitose / deficiência de G6PD só vem alterado no esfregaço periférico, não
altera eletroforese de Hb. Tem que dosar as enzimas e pedir esfregaço
AHAI
➔ COOMBS DIRETO POSITIVO
➔ Anemia adquirida!
➔ Não transfunde!!!! >> AS BOLSAS DE SANGUE SÃO INCOMPATÍVEIS
➔ TEM QUE FAZER CORTICOIDE!

SÍNDROME DE EVANS = biopancitopenia de origem autoimune

➔ AHAI + plaquetopenia ou leucopenia imunológica

ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO

➔ 1 - esquizócitos / hemácias em capacete = HEMÓLISE INTRAVASCULAR

➔ 2 - Sinal da seta / hemácias em foice = ANEMIA FALCIFORME

➔ 1- microcitose e hipocromia
➔ 2- neutrófilos plurissegmentados
ANEMIAS - SÍNTESE:

VCM < 80 VCM NORMAL VCM > 100

RDW NORMAL Dç crônica Perda sanguínea aguda Anemia aplástica

(< 14,5%) Talassemias dç crônica QT
Imunossupressores
Mieloma múltiplo TARV

RDW ELEVADO Def de ferro Anemia carencial precoce Carência de b12 ou

(> 14,5) Beta talassemia ou carência mista folato

Dç falciforme AHAI
Sd mielodisplásica Sd mielodisplásica
QT citotóxica