IESC VI – Aula 7

Anemia na APS
CARACTERÍSTICAS GERAIS:
Definição e Características Gerais:
A principal causa de anemia no mundo é a
deficiencia de ferro
As mulheres são mais propensas do que homens
devido as perdas fisiologicas da menstruação
É um problema global de saude publica, afetando
principalmente criancas, adolescentes e criancas
em periodo menstrual, pós parto ou gravidas
A anemia não é uma doença ou um diagnóstico
final, e sim uma síndrome de sintomas e sinais.
Deve-se sempre investigar a causa da anemia
Classificação da Anemia:
De acordo com a OMS, a anemia se caracteria
quando a Hb em homens está <13g/dl e na
mulher <12g/dl e < 11 g/dL para crianças e
gestantes, sendo esses índices definidos ao nível
do mar
A anemia pode ser microcítica se VCM <80
(anemia ferropriva, talassemia, anemia
sideroblástica e anemia de doença crônica) Sinais e Sintomas:

A anemia pode ser macrocítica se VCM >100 • Assintomático ou oligossintomático

(megaloblásticas: devido à deficiência de vitamina • astenia
B12 ou de ácido fólico e relacionadas com • palidez
fármacos (zidovudina, metotrexato, ácido • cefaleia
valproico, entre outros)). • tontura
• dispneia
Normocíticas (VCM entre 80-100 fL): ferropriva,
• palpitação
anemia de doença crônica e de causas hemolíticas
• sopro cardíaco
e não hemolíticas
• Outras apresentações podem ser: queilite
angular e coiloníquia (anemia ferropriva)
• Neuropatia periférica e colelitíase (anemia
hemolítica)
• Fácies de esquilo (talassemia)
• Raça negra, dores musculares (anemia
falciforme)
• Outros sinais: telangiectasias, rarefação de
pelos e ginecomastia (hepatopatias),
linfonodoegalias
Condições que devem ser avaliadas na HDA:
• Histórico familiar
• Medicações em uso
• Cirurgias previas
• Alimentação pobre em ferro
• Perversão do apetite
• História ginecológica (fluxo menstrual)
• Sintomas gastrointestinais
• Início de sintomas
Fisiopatologia:
• Durante a vida a hematopoese ocorre em
diversos órgãos
• Inicia-se no saco vitelino, depois passa para a
placenta, baço, fígado e finalmente a medula
óssea se torna responsável pela sua produção
Anamnese:
Os pacientes podem não apresentar sintomas.
Na anamnese da pessoa com anemia ferropriva,
deve-se investigar a palidez, visão de moscas
volantes, zumbidos, dores de cabeça, anorexia,
perda do paladar, dor na língua, perda de cabelo,
diminuição do rendimento intelectual, sonolência,
fraqueza, cansaço, estado anímico (irritabilidade,
tristeza, apatia), dispneia ao exercício físico,
palpitações, angina, síncope, dor nas pernas,
perda da libido, hemorragias, hábito de doações
repetidas de sangue, parasitoses intestinais, uso
crônico de anti-inflamatórios, corticoides, ácido
acetilsalicílico, anticoagulantes e inibidores de
bomba de prótons (IBPs).
A anemia quando acentuada, evolui para
distúrbios alimentares (vontade de alimentos crus,
terra e gelo)
O picacismo em crianças é capaz de ocorrer
naquelas que ingerem lascas de tinta contendo
chumbo, correlacionando-se a deficiência de ferro
ao saturnismo.
Vômitos com características de borra de café,
hematêmese, melena e sangramento através do
reto são invariavelmente relacionados a
hemorragia digestiva alta (HDA) e baixa (HDB),
respectivamente. Cursam com anemia
dependente de sua evolução. Indivíduos com
doença celíaca, doença de Crohn, espru tropical,
ressecção e tuberculose intestinal apresentam má
absorção duodenojejunal ao ferro.
O abuso de álcool pode cursar com gastrite, de
úlcera gástrica e de varizes esofágicas com a perda
de sangue
A hérnia de hiato e a gastrite colonizada pelo
Helicobacter pylori também se associam à
deficiência de ferro.
A anemia de doença crônica muitas vezes é
confundida com a ferropriva. Em uma variedade
de doenças inflamatórias crônicas, como as
colagenoses, as infecções crônicas ou as doenças
neoplásicas, seus sintomas gerais têm intensidade
leve a moderada, como taquicardia, cansaço,
palpitações, taquipneia ou até mesmo inexistem.
É a causa mais frequente de doentes
hospitalizados, mas o médico de família e
comunidade depara-se com essa condição
diariamente na prática clínica. Sua prevalência
aumenta com a idade, sendo importante a busca
de informações da doença subjacente.
A deficiência de B12 ou de ácido fólico, que
devem ser pesquisados estão ligados à má
absorção dos alimentos ricos nessas substâncias,
como a carne, o leite, os ovos, os queijos12 e os
vegetais folhosos verde-escuros,
respectivamente. Dieta vegetariana rigorosa, por
exemplo, implica na diminuição de vitamina B12,
e o alcoolismo aumenta o risco de deficiência de
ácido fólico.
O uso crônico de metformina, biguanidas,
omeprazol, colchicina e neomicina associam-se ao
déficit de vitamina B12. Já os anticonvulsivantes
(fenitoína, fenobarbital, primidona), metotrexato,
trimetoprima, contraceptivos orais e diuréticos
poupadores de potássio levam a deficiência de
ácido fólico.
A carência de vitamina B12 pode provocar
insônia, problemas neurológicos de parestesia
associada à neuropatia periférica, propriocepção
diminuída, déficit de memória e transtornos
psiquiátricos, incluindo irritabilidade, depressão,
demência e, raramente, psicoses.
As pessoas submetidas à gastrectomia aqui
também estão sujeitas a avançar com déficits de
vitamina B12 e ácido fólico ao longo do tempo.
A anemia perniciosa é causa frequente de déficit
de vitamina B12, com predominância no sexo
feminino e mediana de idade de 60 anos devido a
uma gastrite crônica atrófica autoimune. Pode
combinar-se a outras doenças autoimunes, tais
como vitiligo, hipoparatireoidismo, tireoidite de
Hashimoto e doença de Addison. Os achados da
deficiência de ácido fólico são os mesmos da
vitamina B12, porém não há sintomas
neurológicos.
Exame Físico:
Deve ser realizado o exame físico completo:
avaliação dos sinais vitais, estado de saúde física,
mental, nutricional e hidratação
Linfonodos: geralmente estão aumentados em
casos de doenças hematológicas
Cabeça: avaliar presença de “face de roedor”, em
virtude de alterações no desenvolvimento dos
ossos e desalinhamento de dentes incisivos
(característico de talassemia)
Olhos: a esclera pode estar ictérica; raramente há
alterações no fundo de olho (manchas de Roth são
características de retinopatia grave)
Boca: língua despapilada e lisa, edemaciada,
encarnada (aspecto de carne bovina) é chamada
glossite atrófica; é dolorosa e provoca odor ruim.
Nos lábios é visível queilite angular ou estomatite
(fissuras no ângulo da boca)
Pele, anexos e mucosa: geralmente palidez
mais observada em palmas das mãos, mucosa da
boca, conjuntiva, lábios e leito ungueal; Icterícia
leve, tipo amarelo-limão, é comum na anemia
megaloblástica, assim como nas anemias
hemolíticas e eventualmente na anemia
perniciosa. As máculas acrômicas circunscritas,
caracterizadas pela alteração da cor da pele no
vitiligo, poderão ser observadas nos portadores de
anemia perniciosa. A queda de cabelos pode
ocorrer na anemia ferropriva; no entanto, o
aparecimento precoce de cabelos grisalhos e finos
sugere anemia perniciosa. A coiloníquia, unhas
adelgaçadas de lâminas côncavas com
extremidades elevadas semelhantes a uma colher,
denota o sinal clássico e tardio presente na anemia
megaloblástica, perniciosa e na ferropriva de
longa data. As úlceras localizadas nas
extremidades das pernas, em torno dos maléolos
(que se apresentam com má cicatrização e
cronicidade), são típicas de indivíduos com anemia
falciforme.
Aparelho cardiovascular e pulmonar: os
achados são proporcionais ao tempo de evolução
da anemia; aguda: taquicardia reflexa, hipotensão
postural, geralmente em idosos; sopro cardíaco
sistólico em repouso ou no exercício
Aparelho gastrointestinal: úlceras pépticas
assintomáticas ou dolorosas à palpação.
Circunferência ascítica decorrente de cirrose
(anemia por doença hepática). Cálculos biliares
devido a hemólise crônica. Na anemia falciforme,
o hipoesplenismo ou até a autoesplenectomia
ocorrem pelos sucessivos infartos característicos
dessa forma hereditária de anemia.
Aparelho genital: o exame das mamas, genitais
feminino e masculino não poderão ser
negligenciados, buscando-se alterações que
justifiquem tanto a anemia como as neoplasias
silentes. O priapismo surge como uma das
complicações da anemia falciforme.
Aparelho neurológico: na anemia por deficiência
de vitamina B12, é importante verificar o tônus, a
força muscular, a sensibilidade, a coordenação e
os reflexos. Déficits da sensibilidade vibratória e
da propriocepção são manifestações precoces de
disfunção do sistema nervoso central (SNC). A falta
de coordenação muscular durante os movimentos
voluntários, sinal de Babinski e espasticidade são
sinais tardios. As pernas e os pés são afetados mais
frequentemente do que os membros superiores.

Diagnóstico:
Apenas o hemograma é insuficiente para a
abordagem inicial das anemias, que deve ter em
conjunto a contagem de reticulócitos e o
esfregaço de sangue periférico. Após a
caracterização é feita sua classificação de acordo
com o tamanho celular
• Reticulócitos altos: deve-se suspeitar de
hemólise ou sangramentos
• Reticulócitos baixos: deve-se avaliar VCM
(doença medular, anemia carencial, genética
Tratamento:
Tratamento da anemia ferropriva:
• Importante avaliar dieta adequada com carnes
vermelhas e frutas ricas em vitamina C
• Evitar consumo de alimentou (café) ou
medicamentos que impeçam absorção do
ferro
• O tratamento de primeira escolha é o oral,
por meio de sulfato ferroso, fumarato ferroso,
gluconato ferroso, ferro quelato glicinato e
ferripolimaltose.
• A dose terapêutica é de 3 a 6 mg/kg/dia, em
duas a três tomadas para crianças; para
adultos, o recomendado são 120 a 180 mg de
ferro elementar por dia.
• Após a correção da anemia ferropriva, a
suplementação é mantida, em crianças, por 3
a 4 meses (ou por mais 2 meses, quando
houver a normalização da hemoglobina); para
adultos, a recomendação é tratar por 4 a 6
meses.
• Se a Hb não atingir o nível desejado, considerar
investigação. Para restaurar os estoques de
ferro, são necessários de 2 a 6 meses, ou até
obter-se valor de ferritina de pelo menos 15
ng/mL para crianças e 30 ng/mL para adultos
• O sulfato ferroso é melhor absorvido se
ingerido em jejum ou 1 a 2 horas antes das
refeições, com fruta ou suco cítrico (conter
vitamina C – p. ex., laranja, limão – favorece a
absorção do ferro no intestino).
• Tratamento parenteral: deve ser reservado
aos casos de intolerância ou refratariedade à
via oral (VO), má absorção por doença
gastrintestinal, incapacidade de manter as
reservas de ferro em pós-bariátricos e doentes
fazendo hemodiálise
Tratamento da anemia pode deficiência de
B12:
• As principais fontes de vitamina B12 são as
carnes, os ovos e o leite (a dieta deve ser
reforçada para todos os indivíduos). Os
estoques têm longa duração, mas, se a perda
diária ocorrer entre 3 e 5 mg sem qualquer
absorção, a deficiência pode levar mais de 3
anos. É confirmada com níveis abaixo de 200
pg/mL
• O tratamento está indicado nas pessoas com
absorção enteral diminuída, doença
hereditária ou naquelas com anemia
perniciosa comprovada.
• A reposição via parenteral é o tratamento
preferencial, embora o oral também seja uma
opção.
• Para crianças, a dose típica é de 50 a 100 µg de Quando referenciar?
vitamina B12 intramuscular, 1 vez por
• Os pacientes poderão ser referenciados ao
semana, até que a deficiência seja corrigida. Se
hematologista se houver uma
for necessário tratamento por toda a vida,
hemoglobinopatia identificada, se a suspeita
aplicar 1 vez por mês.
diagnóstica não for confirmada ou não
• Para os adultos, a dose é de 1.000 µg/dia de responder à terapia oral proposta.
vitamina B12 IM, por 7 dias, seguidos de 1.000
µg por semana, por 3 semanas, e, após, 1.000
µg/mês indefinidamente, se a condição clínica
não puder ser corrigida.36 O aumento dos • Gusso, Gustavo, et al. Tratado de medicina de
reticulócitos ocorre em 5 a 7 dias, e em 2 família e comunidade - 2 volumes: princípios,
meses se observa uma melhora do quadro formação e prática. Disponível em: Minha
hematológico. Biblioteca, (2nd edição). Grupo A, 2019
• A injeção de vitamina B12 é dolorosa e deve
ser aplicada na região glútea, via IM, ou
subcutânea (SC), e nunca por via intravenosa
(IV).
Tratamento da deficiência de ácido fólico:
• As principais fontes de ácido fólico são os
vegetais folhosos verdes escuros, frutas
cítricas, cereais, grãos, nozes e carnes. Os
estoques têm duração de 4 a 5 meses. A
deficiência é confirmada com níveis abaixo de
5 ng/mL
• O tratamento tanto para crianças como
adultos se faz com 5 mg, 1 vez ao dia, por 1 a 4
meses, ou até a normalização dos níveis
terapêuticos. O aumento dos reticulócitos
ocorre em 5 a 7 dias, e a melhora
hematológica, em 2 meses.
Tratamento da anemia de doença crônica:
• O tratamento é direcionado para a causa base
(doenças inflamatórias, neoplasias, infecções
crônicas). Na presença de doença renal, utiliza-
se eritropoetina como otimização da resposta
hematológica
Papel da equipe multiprofissional:
• Deve-se destacar o importante papel do
enfermeiro, o qual faz o gerenciamento,
acolhimento, continuidade e integralidade do
cuidado ampliado à pessoa e à familia. Logo, é
imprescindível saber os sinais e sintomas de
anemia para realizar o tratamento
adequadamente.
 Tipo: Definição: Hb: Ht: VCM: CHCM: Reticulócitos: Achados adicionais:
Anemia Microcítica ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Ferritina sérica baixa, TIBC
ferropriva e elevada
hipocrômica
Anemia por Microcítica ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Ferritina sérica elevada, TIBC
doença e baixa
crônica hipocrômica
Anemia Macrocítica ↓ ↓ ↑ Normal ↓ Deficiência de vitamina B12
megaloblástica e ou ↓ ou ácido fólico,
(deficiência de hipocrômica hipersegmentação de
B12) neutrófilos
Deficiência de Macrocítica ↓ ↓ ↑ Normal ↓ Ácido fólico baixo
Ácido fólico e ou ↓
hipocrômica

SINAIS E SINTOMAS:

Anemia Ferropriva Anemia Megaloblástica Anemia por deficiência Anemia por

de ácido fólico doença crônica
• Fadiga • Fadiga • Fadiga • Fadiga
• Fraqueza • Fraqueza • Fraqueza • Fraqueza
• Falta de ar • Falta de ar • Falta de ar • Falta de ar
• Palidez • Palidez • Palidez • Palidez
• Taquicardia • Taquicardia • Taquicardia • Taquicardia
• Tontura • Tontura • Tontura • Tontura
• Cefaleia • Cefaleia • Cefaleia • Cefaleia
• Unhas quebradiças • Estomatite • Unhas quebradiças • Dificuldade
• Pele seca • Neuropatia • Pele seca de
• Palpitações • Dificuldade de concentração • Palpitações concentração
• Língua com • Confusão mental (grave) • Língua com glossite • Febre
glossite • Distúrbios gastrointestinais • Dificuldade de persistente
• Dificuldade de • Língua lisa e vermelha concentração • Perda de
concentração • Dor no peito peso
• Dor no peito • Inflamação
crônica