Terapia Nutricional no Paciente com Paralisia Cerebral

Emissão: 04/04/2015

Revisão:

Elaborado por: Ellayne Cerqueira Aprovação:

Nome da Tarefa
Terapia Nutricional no paciente com Paralisia Cerebral

Responsável pela Tarefa

Nutricionista

Local de Execução
Emergências, Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, UTI Neonatal, UTI Pediátrica,
Unidade de Cuidados Intermediários.

Recursos Necessários
Prontuário;
Balança antropométrica;
Infantômetro/estadiômetro;
Adipômetro;
Fita inelástica;
Curvas de crescimento específicas para Neuropatas.

Resultados Esperados

Padronizar as técnicas de avaliação nutricional e de estimativas nutricionais em

pacientes neuropatas

Recuperar o estado nutricional desses pacientes

Diminuir o risco nutricional

 1. INTRODUÇÃO

A definição de Paralisia Cerebral (PC) é muito ampla e envolve várias doenças que
podem ocorrer por fator hereditário ou em razão de uma lesão no período pré, peri
ou pós natal, como: doenças do neurônio motor inferior; neuropatias por compressão
e traumáticas; neuropatias genéticas, neuropatias adquiridas, miopatias e
encefalopatias congênitas não-evolutivas1,2.

Corresponde a uma disfunção que envolve distúrbios de tônus muscular, postura,

movimentação voluntária, alteração mental, visual, auditiva, da linguagem e do
comportamento1.

Classificam-se quanto a dificuldade motora em espástica, atetóide e atáxica e

quanto ao comprometimento do membro em monoplegia, hemipledia, diplegia,
triplegia e paraplegia1.

A disfunção motora presente nesses pacientes favorece o surgimento de distúrbios

orais motores, de deglutição e posturais. Essas disfunções estão na maioria das
vezes relacionadas a transtornos nutricionais e de crescimento 1. Por isso,
desnutrição, comprometimento do crescimento, excesso de peso, deficiência de
micronutrientes e osteopenia são comorbidades comuns nesses pacientes3.

Desta forma, a cuidadosa avaliação e o monitoramento dessas crianças são

essenciais para minimizar problemas nutricionais relacionados ao aumento do risco
de morbidade e mortalidade3.

2. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

2.1. Avaliação antropométrica

Pacientes portadores de PC apresentam alterações somáticas que dificultam a
aferição de medidas antropométricas, uma vez que grande parte dessa população
possui incapacidade de assumir posição ortostática, devido a restrições de
movimentos articular, desvios de coluna vertebral, contraturas musculares e baixo
nível de cooperação4.
Para avaliação antropométrica dessas crianças devem ser coletadas medidas de:
peso, altura direta ou altura estimada através do comprimento superior do braço,
comprimento tibial ou altura do joelho, além da realização de circunferência do
braço, dobra cutânea tricipital e subescapular5.

2.1.1. Altura direta

De 0 a 23 meses: deve ser aferido com a criança deitada e com o auxílio de régua
antropométrica sobre uma superfície plana.

Acima de 24 meses: A criança deverá ser medida em um antropometro vertical fixo,

descalça e com os pés juntos, em posição ereta e olhando para à frente, com os
braços ao longo do corpo e o dorso, as nádegas e a cabeça encostados no plano
vertical do antropometro6.

2.1.2. Altura estimada

Na impossibilidade de se obter a estatura em posição ortostática, deverá ser

calculada a estatura estimada, utilizando as medidas de segmentos dos membros
inferiores e superiores e as equações propostas por Stevenson (2006) 7. Deve-se
utilizar, preferencialmente, a medida da altura do joelho (AJ) por apresentar menor
desvio padrão. Caso não seja possível realizar esta medida, deve-se optar em
seguida pelo comprimento da tíbia.

Variável Fórmula Descrição da técnica

Altura do joelho 2,69 x AJ + 24,2 Medida em centímetros (cm), com a utilização de um

(AJ) paquímetro ósseo, o indivíduo formando um ângulo de
90°com o joelho e o tornozelo.

O paquímetro será posicionado no nível da base do

calcanhar, e a sua extremidade localizada na cabeça
da fíbula.

Comprimento da 3,26 x CT + 30,8 Medida em centímetros com a utilização de fita

tíbia (CT) métrica. Medir a borda superomedial da tíbia até a
borda do maléolo medial inferior, sendo o comprimento
da porção média superior abaixo do joelho até a
 porção média inferior no tornozelo.

Comprimento 4,35x CB + 21,8 Medida em centímetros com a utilização de

do braço (CB) paquímetro. Medir a distância de acrômio até a cabeça
do rádio, com o membro superior fletido a 90°.

Fonte: Barbosa et al (2013)4

2.1.3. Técnica de Aferição do Peso Atual

Crianças entre 0 e 23 meses devem ser pesadas completamente despidas,

utilizando-se balança do tipo “pesa-bebê”. 4
Paciente com mais de 24 meses que conseguem permanecer na posição ereta
devem ser pesados numa balança tipo plataforma para adultos, para obter o peso
em kg, conforme descrito no protocolo de avaliação nutricional6.
Naqueles pacientes que não conseguem equilibrar-se, a medida do peso deve ser
obtida através do “peso diferenciado”, onde o adulto acompanhante deverá ser
pesado individualmente e a seguir novamente pesado sustentando a criança no
colo. O peso da criança será então obtido subtraindo as duas medidas encontradas6.

2.1.4. Composição corporal

As medidas de circunferência do braço, dobra cutânea tricipital e subescapular

deverão ser realizadas conforme descrito no protocolo de avaliação nutricional.

3. INQUÉRITO ALIMENTAR

Além de avaliar a adequação da ingestão alimentar habitual, deve-se observar a

habilidade da criança em se alimentar independentemente e a habilidade motora
oral, atentando para adequado fechamento labial, persistência do reflexo de
extrusão, retardo de deglutição ou engasgo, tosse ou asfixia durante a alimentação3.
Deve-se verificar também a tolerância a consistências limitadas, pois podem
favorecer restrições alimentares pelos cuidadores, redução da ingestão de nutrientes
e ganho de peso insuficiente. Além disso, o consumo de consistência inadequada
pode resultar em aspiração3.

4. EXAME FÍSICO
Deve ser realizado conforme descrito no protocolo de avaliação nutricional. Atentar
para sinais de desnutrição, comprometimento no crescimento linear, obesidade e
sinais específicos de deficiência de micronutrientes.
Tônus muscular, nível de atividade e a presença de movimentos atetóides devem
ser avaliados devido a sua influência nas necessidades energéticas diárias3.

5. EXAMES BIOQUÍMICOS
Atentar para os exames como hemograma, ferritina e transferrina devido a elevada
prevalência de anemia e/ou deficiência de ferro nessa população. Cálcio, fósforo e
fosfatase alcalina também devem ser aferidos, com o objetivo de avaliar o estado
mineral ósseo, uma vez que esses pacientes têm uma alta prevalência de
osteoporose e fraturas5. Consultar valores de referência no protocolo de avaliação
nutricional.

6. CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

Para classificação do estado nutricional deverão ser utilizados os parâmetros

Peso/Idade, Altura/Idade, e Índice de Massa Corporal (IMC) em curvas de
crescimento especifícas para neuropatas desenvolvidas por Krick et al (1996) 8,
Stevenson (2006)7 e Day e colaboradores (2007)9 (ANEXOS).
Para utilização da curva desenvolvida por Day e colaboradores (2007) 9, deverá ser
avaliada a capacidade funcional da criança para categorizá-la em um dos cinco
grupos descritos abaixo:

a) Grupo 1: paciente caminha sem apoio e/ou pula bem e se alimenta por via
oral
b) Grupo 2: Paciente caminha com ou sem apoio por pelo menos 3 metros, mas
não caminha 6 metros
c) Grupo 3: paciente rastejá-se ou arrastá-se, mas não anda e/ou se alimenta
sozinho
 d) Grupo 4: paciente não caminha, não rasteja e não se alimenta sozinho
e) Grupo 5: paciente não caminha, não rasteja e alimenta-se por sonda do tipo
gastrostomia

O estado nutricional deverá ser classificado conforme os seguintes pontos de corte:

DIAGNÓSTICO DO ESTADO NUTRICIONAL

VALORES CRÍTICOS
Peso para idade Altura para idade IMC
Peso adequado Altura adequada
Percentil entre 10 e 90 Eutrofia
para idade para idade
Baixo peso para Baixa estatura
Percentil <10 Magreza
idade para idade
Acima do peso
Percentil > 90 ----- Obesidade
para idade

Fonte: Barbosa et al (2013) 4

Para classificação da composição corporal, através das medidas de circunferência

do braço e pregas cutâneas, devem ser usados os valores de referência disponíveis
para crianças saudáveis, conforme descrito no protocolo de avaliação nutricional,
uma vez que não existem pontos de corte específicos para paralisia cerebral. Deve-
se comparar também as medidas do próprio indivíduo como forma de
acompanhamento.

7. TERAPIA NUTRICIONAL

7.1. Via de administração da dieta

A definição da via de administração deve ser feita mediante a avaliação da equipe
de fonoaudiologia.
Alimentação oral deve ser mantida em crianças com habilidade oral adequada e que
não possuam risco de aspiração. Deve-se atentar ao posicionamento adequado para
oferecer o alimento, além do ajuste da consistência, conforme indicação do
fonoaudiólogo 3.
Se a ingestão oral não for suficiente para fornecer adequado ganho de peso,
crescimento linear e hidratação; se o tempo para alimentar a criança é excessivo
devido a disfunção na mastigação e deglutição; e se houver risco de aspiração,
deve-se iniciar a terapia nutricional enteral via sonda3.

7.2. Necessidades nutricionais

7.2.1. Energia
As necessidades energéticas em crianças e adolescentes com PC são diferentes em
relação às crianças saudáveis, devido à composição corporal e ao nível de atividade
física peculiares4. O melhor caminho para avaliar a adequação da dieta é o
monitoramento da taxa de ganho de peso e IMC em resposta a terapia nutricional3.
Recomenda-se que o cálculo das necessidades energéticas para crianças com
comprometimento neurológico seja estimado, preferencialmente, através da Dietary
Reference Intakes (DRI) para gasto energético basal multiplicado por 1,1; ou através
da altura, conforme descrito abaixo3. Ou estimar o cálculo energético em 70% da
necessidade total em crianças na mesma faixa etária10.

Tabela 1: Equações para estimativa de gasto energético basal segundo gênero

Sexo masculino
3-18 anos 88.5 – (61.9 x idade [a]) + [(26.7 x peso [kg]) + (903 x altura [m])]*
Sexo feminino
3-18 anos 135.3 – (30.8 x idade [a]) + [(10.0 x peso [kg]) + (934 x altura [m])]*
* TMB x 1,1
Fonte: http://www.nal.usda.gov/fnic/etext/000105.html11

Tabela 2: Equações para estimativa da necessidade energética diária segundo altura

Método a partir da altura Fórmula
Não apresenta disfunção motora Altura (cm) x 15kcal
Deambula
Apresenta disfunção motora Altura (cm) x 14kcal
Deambula
Não deambula Altura (cm) x 11 kcal

Fonte: Barbosa et al (2013) 4

7.2.2. Macronutrientes
Devido a ausência de recomendações de macronutrientes específicas para
pacientes com PC, deve-se utilizar o recomendado pela DRI, para crianças
saudáveis, conforme faixa etária correspondente.

Tabela 3: Recomendação diária de macronutrientes por faixa etária

Intervalo (% de energia)
Crianças de 1 a 3 anos Crianças de 4 a 18 anos
Proteína 5-20 10-30
Carboidrato 45-65 45-65
Gorduras 30-40 25-35
W6 ácido graxo poliinsaturado 5-10 5-10
(ácido linoleico)
W3 ácido graxo poliinsaturado 0,6-1,2 0,6-1,2
(ácido linolênico)
Fonte: http://www.nal.usda.gov/fnic/etext/000105.html 11

7.2.3. Água

Para crianças com paralisia cerebral, o volume hídrico deve ser estimado em 90%
das necessidades, considerando a faixa etária e o peso correspondente 10.

Tabela 4: Recomendação de volume hídrico segundo o peso

Fórmula prática para o cálculo de necessidade hídrica em pediatria

100ml/kg para uma criança de 3 a 10kg

1000ml + 50ml/kg para cada kg acima de 10kg para uma criança de 10 a 20kg

1500ml + 20ml/kg para cada kg acima de 20kg para uma criança acima de 20kg
Fonte: SBNPE (2011) 13

7.2.4. Fibra
Tabela 5: Recomendação de fibras por gênero conforme faixa etária
GÊNERO FIBRAS
Sexo masculino 1 a 3 anos: 19g
4 a 8 anos: 25g
9 a 13 anos: 31g/dia
14 a 18 anos: 38g
Sexo feminino 1 a 3 anos: 19g
 4 a 8 anos: 25g
9 a 18 anos: 26g
11
Fonte: http://www.nal.usda.gov/fnic/etext/000105.html

8. MANEJO NUTRICIONAL EM NEUROPATAS COM DESNUTRIÇÃO

MODERADA OU GRAVE

8.1. Desnutrição moderada

Se a criança estiver desnutrida, oferecer 20% a mais sobre a oferta energética

estimada até a normalização da relação peso/estatura ou IMC10.

8.2. Desnutrição grave

Para crianças com idade entre 0 e 5 anos, seguir recomendações conforme descrito
no protocolo de Desnutrição infantil. Para crianças com mais de cinco anos, seguir
orientações conforme descrito abaixo:

FASE VET DURAÇÃO

Fase 1 TMB x 1,1 2 dias
FASE INICIAL
Fase 2 1,5 x TMB x 1,1 3 dias
Fase 3 2 x TMB x 1,1 3 dias
FASE DE 2,5 x TMB x 1,1 3 dias se não estiver
REABILITAÇÃO Fase 4 recuperando estado
nutricional

9. INTERAÇÃO DROGA-NUTRIENTE
Deve-se atentar quanto a utilização freqüente de medicamentos que interferem na
absorção de nutrientes e provocam reações adversas relacionadas ao trato
gastrointestinal, conforme descrito na tabela 6, a fim de indicar a suplementação
medicamentosa e realizar manejos nutricionais que minimizem os sintomas.

Tabela 6: Interação de drogas, nutrientes e sintomas gastrointestinais

DROGA EFEITO
Corticosteroides Favorece a retenção de sódio, má tolerância à glicose, aumenta a perda de zinco, cálcio
e potássio urinário, aumenta a demanda de vitamina B6, C e D
Fenobarbital Uso prolongado pode necessitar suplementação de Vitaminas D e B12, folato

Fenitoína Pode necessitar de suplementação de vitamina D.

Óleo mineral Diminui absorção de vitaminas A, D e k

Primidona Deve ser administrado junto com alimentos para reduzir desconforto gastrointestinal.

Valproato Vômitos, diarreia e obstipação

Fonte: Welffot e Lamounier (2009); Mota (2013)

REFERÊNCIAS

1. MODENUTTE DC, COUTINHO VF, FERNANDES AC. Paralisia cerebral:

necessidades e deficiências nutricionais relevantes na infância e
adolescência. Revista Inova Saúde, Criciúma, vol. 2, n. 2, nov. 2013.
2. WELFFORT VR, LAMOUNIER JÁ Nutrição em Pediatria – Da Neonatologia à
Adolescência. Manole, Barueri, SP, 1ª Edição, 2009.

3. Marchand V, Motil KJ, NASPGHAN Committee on Nutrition. Nutrition Support

for Neurologically Impaired Children: A Clinical Report of the North American
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2006; 43: 123-35.

4. BARBOSA JM et al Guia Ambulatorial de Nutrição Materno-infantil: Paralisia

Cerebral. Ed. Medbook, 1ª Edição, 2013

5. MOTA MA, SILVEIRA CRM, MELLO ED Crianças com paralisia cerebral:

como podemos avaliar e manejar seus aspectos nutricionais. International
Journal of Nutrology, v.6, n.2, p. 60-68, Mai/Ago 2013

6. CARAM ALA, MORCILLO AM, PINTO EALC Estado Nutricional de Crianças

com Paralisia Cerebral. Rev. Nutr., Campinas, 23(2):211-219, mar./abr., 2010

7. STEVENSON RD. Use of segmental measures to estimate stature in children

with cerebral palsy. Arch Peediatr Adoles Med 1995.

8. Krick J, Murphy-Miller P, Zeger S, Wright E. Pattern of growth in children with

cerebral palsy. J Am Diet Assoc. 1996;96(7):680-5.

9. Day SM, Strauss DJ, Vachon PJ, Rosenbloom L, Shavelle RM, Wu YW

(2007). Growth patterns in a population of children and adolescents with
cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 49:167-171

10. PALMA D, ESCRIVÃO AMF, OLIVEIRA FLC Nutrição Clínica na Infância e

Adolescência-Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM:
Neuropatias. Manole, Barueri, SP, 1ª Edição, 2009.

11. National Agricultural Library (endereço de internet). Beltsville: Dietary

Reference Intakes. (Última atualização 04/2010; citado em 04/2010).
Disponível em: http://www.nal.usda.gov/fnic/etext/000105.html.

12. Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral Recomendações

Nutricionais para Crianças em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral.
Projeto Direrizes, 2011.
 ANEXOS

Anexo 1: Curvas de crescimento específicas para Neuropatas (Krick, 1996)

Anexo 1.1: Peso por idade em meninos entre 0 e 10 anos com paralisia cerebral sobreposto ao
padrão do NCHS.
Anexo 1.2: Peso por estatura em meninos entre 0 e 10 anos com paralisia cerebral sobreposto ao
padrão do NCHS.
Anexo 1.3: Estatura por idade em meninos entre 0 e 10 anos com paralisia cerebral sobreposto ao
padrão do NCHS.
Anexo 1.4: Peso por idade em meninas entre 0 e 10 anos com paralisia cerebral sobreposto ao
padrão do NCHS.
Anexo 1.5: Peso por estatura em meninas entre 0 e 10 anos com paralisia cerebral sobreposto ao
padrão do NCHS.
Anexo 1.6: Estatura por idade em meninas entre 0 e 10 anos com paralisia cerebral sobreposto ao
padrão do NCHS.
Anexo 3: Curvas de crescimento específicas para Neuropatas (DAY, 2007)

Anexo 3.1: Peso por idade em meninos do Grupo 1, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.2: Altura por idade em meninos do Grupo 1, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.3: IMC por idade em meninos do Grupo 1, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.4: Peso por idade em meninos do Grupo 2, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.5: Altura por idade em meninos do Grupo 2, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.6: IMC por idade em meninos do Grupo 2, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.7: Peso por idade em meninos do Grupo 3, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.8: Altura por idade em meninos do Grupo 3, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.9: IMC por idade em meninos, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 3 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.10: Peso por idade em meninos, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 4 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.11: Altura por idade em meninos, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 4 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.12: IMC por idade em meninos, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 4 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.13: Peso por idade em meninos, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 5 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.14: Altura por idade em meninos, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 5 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.15: IMC por idade em meninos, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 5 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.16: Peso por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 1 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.17: Altura por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 1 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.18: IMC por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 1 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.19: Peso por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 2 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.20: Altura por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 2 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.21: IMC por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 2 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.22: Peso por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 3 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.23: Altura por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 3 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.24: IMC por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 3 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.25: Peso por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 4 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.26: Altura por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 4 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.27: IMC por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 4 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.28: Peso por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 5 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.29: Altura por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 5 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)
Anexo 3.30: IMC por idade em meninas, entre 2 e 20 anos com paralisia cerebral do grupo 5 (linha
sólida) sobreposto ao padrão do NCHS (linha pontilhada)