Glândulas salivares

Estima-se haver aproximadamente 500 a 1.000 lóbulos de tecido de

glândulas salivares menores dispersos pelas mucosas oral e orofaríngea e
pelo tecido submucoso dos lábios, o assoalho da boca, o palato duro e
mole, os pilares amigdalianos, a mucosa jugal e a língua.
O sistema nervoso autônomo é o responsável pelo controle da secreção
salivar pelas glândulas
 O desenvolvimento das glândulas começa por volta do 35o dia de vida
intrauterina, para as maiores, e do 40o dia para as glândulas menores, e a
origem é ectodérmica. 
As secreções das glândulas, em forma de saliva, podem ser mucosa,
serosa ou, mais comumente, mista. Especificamente, a secreção da
parótida é principalmente serosa (viscosidade = 1,5) e contribui com cerca
de 25% da saliva, enquanto a da sublingual e das glândulas salivares
menores localizadas na parte posterior da cavidade oral é de natureza
mais mucosa (viscosidade = 13,4) e tem apenas uma contribuição pequena
para a produção salivar. Da saliva, 71% são produzidos pelas glândulas
submandibulares e têm consistência mista, com viscosidade de mais ou
menos.
Anatomicamente, as parótidas estão localizadas superior e
posteriormente ao músculo masseter e ao ramo da mandíbula e são
divididas em lóbulos superficial e profundo pelo nervo facial.
A saliva passa por um ducto de 6 cm de comprimento por 3 mm de
diâmetro, conhecido como ducto de Stensen, que se abre na cavidade oral
na região adjacente ao segundo molar. O curso do ducto abrange uma
curva pronunciada na borda anterior do músculo masseter, mesialmente,
pelo músculo bucinador antes de entrar na cavidade oral (Figura 35.4). As
glândulas submandibulares estão localizadas bilateralmente no triângulo
submandibular formado pelos dois ventres do músculo digástrico, pelo
músculo milo-hióideo e pelo músculo platisma. A glândula se volta para
trás do músculo milo-hióideo e se estende para a cavidade oral, e pode
estar em relação íntima ou em continuidade com a glândula sublingual, o
que requer uma dissecção cortante durante a excisão.
O ducto de Wharton tem 5 cm de comprimento por 2 a 4 mm de diâmetro
e secreta a saliva da glândula na cavidade oral no ponto localizado na linha
média na parte anterior do assoalha da boca. Ao longo de seu curso no
assoalho da boca, ele recebe saliva da glândula sublingual pelo ducto de
Rivinus e está em íntima associação com o nervo lingual, que dá duas
voltas ao redor do ducto de lateral para mesial (Figura 35.6). Finalmente, a
glândula sublingual está localizada entre a mucosa do assoalho da boca e
o músculo milo-hióideo, no espaço sublingual. A saliva é levada pelo ducto
de Bartholin, que começa dentro da glândula e se espalha para formar os
ductos de Rivinus que, subsequentemente, secreta no ducto de Wharton,
ou por meio de ductos menores que se abrem diretamente na mucosa do
assoalho da boca na prega sublingual.
Diagnóstico de alterações nas glândulas salivares
Os componentes mais importantes para o diagnóstico das alterações das
glândulas salivares são o histórico detalhado e o exame clínico minucioso.
Radiografias periapicais ou uma oclusal ou, ainda, uma radiografia
panorâmica podem ser facilmente obtidas em consultório para uma
rápida avaliação da suspeita de sialolito (pedra) no sistema de ductos da
glândula mandibular, porque 80 a 85% dessas pedras são radiopacas.
A incidência de pedras radiopacas na parótida é de apenas 40%, limitando
o valor dos filmes periapicais para a sialolitíase dessa glândula. Os
tampões de muco estão mais relacionados com obstruções e estase na
parótida. A tomografia computadorizada é muito útil para identificação de
pedras radiopacas e oferece informações superiores às obtidas com filmes
periapicais, com detalhes sobre a localização exata da pedra e a posição
do ducto proximal e distalmente.
A melhor imagem do sistema de ductos para o exame de glândula salivar
tem sido, tradicionalmente, a sialografia, mas é contraindicada a pessoas
alérgicas ao iodo e se houver infecção aguda. Ela oferece informações
importantes relacionadas com a localização e a etiologia da obstrução e
sobre inflamação e/ou destruição dos ácinos, assim como possibilita a
dilatação e a irrigação terapêutica do sistema de ducto no caso de
obstrução.
 Aparecimento de imagem característica do parênquima da glândula e de
seu sistema de ductos durante a sialografia é patognomônico para a
anatomia normal e o estado funcional e também para entidades
patológicas específicas . Pequenas pedras ou tampões de muco,
sedimentos ou restos calcificados no sistema de ductos das glândulas
podem ser detectados durante a aplicação do contraste. A cintilografia
com tecnécio-99m auxilia a avaliação do parênquima da glândula e sua
função, além de fornecer informação sobre certos tumores, com base na
união do radioisótopo. Aproximadamente 80% das lesões iniciais
aparecerão como pontos frios, com exceção do tumor de Warthin e dos
oncocitomas, que aparecerão como pontos quentes; os tumores linfáticos
surgirão como pontos mornos. Demonstrou-se que, embora a sialografia
seja superior para diagnosticar e indicar as condições obstrutivas, a
cintilografia é melhor quando há suspeita de neoplasias.
A ultrassonografia, como exame auxiliar das doenças de glândulas
salivares, tem sido considerada superior à sialografia e, com a imagem de
Doppler colorido, melhora-se as limitações na diferenciação entre os
tumores malignos e benignos. A distinção entre o preenchimento por
fluido ou por massa sólida pode ser fácil e rapidamente feita em razão da
posição superficial das glândulas, que possibilita imagem com alta
resolução na investigação com ultrassonografia. A natureza não invasiva
torna a ultrassonografia uma alternativa atrativa em relação a outras
modalidades, especialmente quando contraindicadas, como acontece com
pacientes alérgicos ao contraste intravenoso ou claustrofóbicos. Além
disso, a aspiração de fluido guiada por ultrassonografia ou a biopsia
profunda pode oferecer informações valiosas em mãos experientes. No
momento, o principal fator de limitação continua sendo a capacidade de
adquirir informações exatas sobre doenças de glândulas salivares
menores, inflamação e coexistência de tumores menores com outras
condições; nos EUA, pelo menos, há falta de pessoal altamente treinado
para interpretação e aquisição de boa informação.
A ressonância magnética permanece como o melhor exame para avaliação
dos tumores salivares (benignos ou malignos).
Ela é superior à tomografia computadorizada para avaliar massas porque
oferece excelentes detalhes de tecido mole e o delineamento das
margens entre o tumor e o tecido glandular. É superior na detecção de
enfermidades das glândulas salivares menores e na detecção de tumores
menores dentro de inflamações, por exemplo, a síndrome de Sjögren, e na
coexistência de lesões malignas. A ressonância é a única modalidade
imagenológica que pode oferecer informação sobre o envolvimento dos
nervos cranianos com tumor quando não há achados presentes ou
clinicamente evidentes. Recentemente, a ressonância magnética dinâmica
foi usada com resultados promissores para avaliação da função das
glândulas salivares em pacientes com síndrome de Sjögren.
A tomografia por emissão de pósitrons com fluordeoxiglicose pode ter seu
papel em achados acidentais de tumores ou doenças benignas, como o
tumor de Warthin, quando os achados de outras modalidades de imagem,
como a cintilografia, podem ser enganosos.
O interesse em usar a saliva como uma ferramenta de diagnóstico em
potencial nas últimas décadas se reflete na literatura pela proliferação de
informação sobre sialoquímica e estudos de análise da secreção de
imunoglobulina pelas glândulas salivares. A coleta da saliva e a análise de
sua composição química podem informar sobre o envolvimento das
glândulas salivares nos processos das doenças sistêmicas ou em doenças
salivares sem manifestação sistêmica, ou avaliar o estado funcional da
glândula. As alterações relacionadas com a concentração de sódio e
potássio são evidentes nas condições inflamatórias e podem ser
demonstradas com estudos sialoquímicos.
A biopsia, aberta ou por aspiração com agulha fina, ainda é o padrão de
excelência para o diagnóstico dos tumores de glândula salivar. A biopsia
aberta para as glândulas maiores tem os problemas de cicatriz facial, lesão
do nervo facial ou desenvolvimento de fístula ou sialocele, violação da
cápsula tumoral e disseminação tumoral; então, ela é restrita às doenças
das glândulas menores. A biopsia por aspiração com agulha fina tem altas
especificidade e sensibilidade (> 90%), oferece um diagnóstico exato e é
preferível para massas nas glândulas maiores. Com a orientação da
tomografia computadorizada, este tipo de biopsia pode ser empregado
em acessos profundos ou pequenos tumores que podem estar perdidos
por falta de visibilidade. A biopsia aberta das glândulas salivares menores
do lábio inferior é a melhor para diagnóstico da síndrome de Sjögren. 
Cirurgia de glândulas salivares
A maioria dos tumores de glândulas salivares são benignos,
principalmente quando se encontram em glândulas maiores, mas
podem ocorrer tumores malignos também.
Podem ser necessárias desde biópsias até a remoção
completa da glândula, quando indicado.

AS biópsias podem ser realizadas por agulhas finas ou mais

calibrosas, bem como abertas, com pequenas incisões. Já as
ressecções, costumam ser feitas em centro cirúrgico, com
anestesia geral e necessidade de cuidados para evitar lesões
de nervos e vasos sanguíneos importantes da região.

No caso de cirurgias de parótida (parotidectomias), deve-se

preservar, quando possível, o nervo facial, responsável pelo
movimento dos músculos da face, que originam as
expressões.

A incisão pode ser feita de diferentes formas, mas a mais

comum é a que se localiza logo à frente da linha da orelha,
com extensão para o pescoço. O cirurgião localiza, então, o
nervo facial e o preserva, fazendo a remoção de toda a
glândula ou de uma parte dela. Dependendo da
necessidade, também serão removidas outras estruturas,
como por exemplo, linfonodos
Na maioria dos casos, o tumor e o tecido normal adjacente são removidos
na cirurgia. Caso a doença tenha se espalhado para o gânglios linfáticos, o
médico cirurgião faz um esvaziamento cervical.
Também é possível que o câncer se desenvolva nas glândulas
submandibular ou sublingual. Para essas situações, toda a glândula será
retirada e, talvez, uma parte do tecido ou osso adjacente. Como os nervos
que controlam o movimento da língua, a parte inferior da face e a
sensação do paladar passam próximas dessas glândulas, a cirurgia da
glândula submandibular ou sublingual deve ser feita com cuidado, pois
dependendo do tamanho e da localização do tumor, alguns destes nervos
deverão ser removidos.