iv

ANDERSON WILNES SIMAS PEREIRA

CORRELAÇÃO ENTRE ALTERAÇÕES METABÓLICAS E

INFLAMAÇÃO EM UMA POPULAÇÃO DE HIPERTENSOS NO
MUNICÍPIO DE CABO FRIO

“MONOGRAFIA APRESENTADA À ACADEMIA FLUMINENSE DE

MEDICINA PARA ADMISSÃO COMO MEMBRO TITULAR”

NITERÓI
2014
 v

Ficha Catalográfica

Preparada pela Biblioteca da FERLAGOS – Cabo Frio

Pereira, Anderson Wilnes Simas

Correlação entre alterações metabólicas e inflamação em uma
população de hipertensos no município de Cabo Frio/
Anderson Wilnes Simas Pereira. – Niterói: Universidade
Federal Fluminense, 2014.
87 f. : il. ; 30 cm
Orientador: Prof Dr Luiz José Martins Romêo Filho

ACAMERJ – Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro.

Resumo em português e inglês.
Bibliografia : p. 46 a 53.

1. Língua Portuguesa 2. Linguística 3. Literatura Bra

sileira 4. Literatura Inglesa 5. Teoria da Literatura 6. História
Pereira, Anderson Wilnes Simas.
I. Capuano, Cláudio de Sá, org. II. Título. III. Série.
Correlação entre alterações metabólicas e inflamação em uma população de
hipertensos no município de Cabo Frio /
CDD-802
Anderson Wilnes Simas Pereira – Niterói: ACAMERJ- Academia de Medicina do
Estado do Rio de Janeiro, 2014.

1. Hipertensão Arterial Resistente. 2. Inflamação. 3. Proteína C

Reativa ultrassensível. 4. Microalbuminúria. 5. Mieloperoxidase.
. I. Título. II. Orientador.
CDD 610

1. Língua Portuguesa 2. Linguística 3. Literatura Bra

sileira 4. Literatura Inglesa 5. Teoria da Literatura 6. História
I. Capuano, Cláudio de Sá, org. II. Título. III. Série.
 vi

ANDERSON WILNES SIMAS PEREIRA

CORRELAÇÃO ENTRE ALTERAÇÕES METABÓLICAS E

INFLAMAÇÃO EM UMA POPULAÇÃO DE HIPERTENSOS NO
MUNICÍPIO DE CABO FRIO

Dissertação apresentada à ACAMERJ – Academia

de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, como
requisito parcial para admissão como membro
titular.

NITERÓI
2014
 vii

DEDICATÓRIA
 viii

Aos meus pais, Uilnes e Maria Ângela, a

quem devo a oportunidade e grande
incentivo dado a minha formação médica.

Aos meus filhos e amigos, Bruno e

Eduardo, à minha esposa e companheira
Ana Cristina, pelo tempo que abdicaram e
pela solidão da minha companhia, na
laboriosa construção da minha profissão.
AGRADECIMENTOS
 vi

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor e Acadêmico Heraldo Victer pela sua amizade e pelas

Orientações dadas neste árduo caminho da medicina.

A Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro na qual encontrei amigos

e pude desenvolver toda uma atividade científica e societária, abrindo espaço para outras
Sociedades e departamentos especializados.

À Clínica Santa Helena em Cabo Frio, instituição que me acolheu ao retornar para
casa, fazendo com que eu aplicasse meus conhecimentos da residência médica nos
pacientes das unidades coronariana, pós-operatória de cirurgia cardíaca e hemodinâmica.

À INCORDIS CTI cardíaco e cardiologia ambulatorial, aos colegas de trabalho,

pelo nosso tempo juntos.

Aos pacientes do HIPERDIA de Cabo Frio, pelos nossos doze anos de convívio,
por todo carinho recebido e pela confiança depositada em meu trabalho.
 vii

“Nenhum trabalho de qualidade pode ser

feito sem concentração e auto-sacrifício,
esforço e dúvidas.”
Max Beerbohm

“A cada dia que vivo,

mais me convenço de que
o desperdício da vida
está no amor que não damos,
nas forças que não usamos,
na prudência egoísta que nada arrisca,
e que, esquivando-se do sofrimento,
perdemos também a felicidade.”
Carlos Drummond de Andrade
LISTAS E SUMÁRIO
 x

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Análise univariada da Microalbuminúria segundo sua positividade com

o número de anti-hipertensivos ..................................................................................... 27

Gráfico 2 - Análise univariada da Microalbuminúria segundo sua positividade com

o triglicerídeos ............................................................................................................. 27

Gráfico 3 - Análise univariada da PCRus segundo positividade com dados clínicos e

laboratoriais .................................................................................................................. 29
 xi

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Descritiva geral das variáveis clínicas e laboratoriais ............................ 24

Tabela 2 – Correlação da microalbuminúria, MPO e PCRus entre si e com as

25
variáveis clínicas e laboratoriais ...............................................................................

Tabela 3.1 – Variáveis clínicas e laboratoriais segundo a positividade da

26
microalbuminúria (Mann-Whitney) .........................................................................

Tabela 3.2 – Variáveis clínicas e laboratoriais segundo a positividade da PCRus

28
(Mann-Whitney) .......................................................................................................

Tabela 4 – Regressão logística para microalbuminúria ≥ 30mg/g ........................... 30

Tabela 5 – Regressão logística para PCRus ≥ 30mg/dL .......................................... 30

 xii

LISTA DE ABREVIATURAS

AIT - Ataque Isquêmico Transitório

AVE - Acidente Vascular Encefálico
CAb - Circunferência Abdominal
COL T - Colesterol Total
DM - Diabetes Mellitus
EAS - Elementos Anormais e Sedimentos (urina)
ERF - Escore de Risco de Framingham
HAR - Hipertensão Arterial Resistente
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
HCE - Hospital Central de Emergência
HDL - Colesterol de Alta Densidade
HIPERDIA - Programa de Hipertensão Arterial e Diabetes do Ministério da
Saúde
HVE - Hipertrofia Ventricular Esquerda
IC - Insuficiência Cardíaca
IL-06 - Interleucina 06
IMC - Índice de Massa Corpórea
IRC - Insuficiência Renal Crônica
ITB - Índice Tornozelo Braquial
LDL - Colesterol de Baixa Densidade
Microalb - Microalbuminúria
MPO - Mieloperoxidase
NADPH oxidase - Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate – oxidase
NO - Óxido Nítrico
NO² - Dióxido de Nitrogênio
PA - Pressão Arterial
PAD - Pressão Arterial Diastólica
PAS - Pressão Arterial Sistólica
PAM - Posto de Atendimento Médico
 xiii

PCRus - Proteina C Reativa Ultrassensível

SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia
SM - Síndrome Metabólica
TGL - Triglicerídeos
TOTG - Teste Oral de Tolerância à Glicose
TMB - Tetrametilbenzidine
TSH - Hormônio Estimulante da Tireoide
 xiv

SUMÁRIO
Dedicatória .............................................................................................................. iii
Agradecimentos ....................................................................................................... v
Lista de gráficos ...................................................................................................... x
Lista de tabelas ........................................................................................................ xi
Lista de abreviaturas ............................................................................................... xii
Resumo ................................................................................................................... xvi
Abstract ................................................................................................................... xix
1 – INTRODUÇÃO ................................................................................................ 1
2 – REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................ 3
2.1 - Hipertensão arterial ........................................................................................ 4
2.2 - Risco cardiovascular ....................................................................................... 5
2.3 - Inflamação e biomarcadores ........................................................................... 8
2.3.1 – Microalbuminúria ....................................................................................... 8
2.3.2 - Proteina C reativa ultrassensível ................................................................. 9
2.3.3 – Mieloperoxidase .......................................................................................... 10
3 – OBJETIVOS ..................................................................................................... 13
4 – CASUÍSTICA E MÉTODOS ........................................................................... 15
4.1 – População ...................................................................................................... 16
4.2 - Critérios de inclusão ...................................................................................... 16
4.3 - Critérios de exclusão ...................................................................................... 17
4.4 – Amostra .......................................................................................................... 17
4.5 - Parâmetros avaliados ...................................................................................... 18
4.6 - Das condições do laboratório ......................................................................... 18
4.7 - Do tratamento dos dados ................................................................................ 20
4.8 - Avaliação das dificuldades operacionais ........................................................ 21
5 – RESULTADOS ................................................................................................ 22
6 – DISCUSSÃO .................................................................................................... 31
7 - LIMITAÇÕES ................................................................................................... 40
8 - APLICAÇÕES CLÍNICAS ............................................................................... 42
9 – CONCLUSÃO .................................................................................................. 44
 xv

10 – REFERÊNCIAS .............................................................................................. 46
11 – ANEXOS ........................................................................................................ 54
11.1 - Anexo A – Termo de compromisso de utilização de dados ......................... 55
11.2 - Anexo B – Declaração de permissão de projeto de pesquisa ....................... 56
11.3 - Anexo C – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa .............................. 57
11.4 - Anexo D – Declaração de responsabilidade ................................................. 58
11.5 - Anexo E – Ficha de avaliação médica .......................................................... 59
11.6 - Anexo F – Financiamento do projeto de pesquisa ....................................... 60
11.7 - Anexo G – Termo de compromisso dos pesquisadores responsáveis ......... 61
11.8 - Anexo H – Termo de consentimento livre e esclarecido .............................. 62
11.9 - Anexo I – Referências numéricas das variáveis clínicas .............................. 63
11.10 - Anexo J – Planilha I de dados clínicos ....................................................... 64
11.11 - Anexo K – Planilha II de dados clínicos e laboratoriais ............................ 65
11.12 - Anexo L – Planilha III de dados laboratoriais ............................................ 66
RESUMO
 xvii

RESUMO

“Correlação entre alterações metabólicas e inflamação em uma

população de hipertensos no município de Cabo Frio.”
Fundamento: A busca de biomarcadores que melhor associem os hipertensos
assintomáticos e o maior risco de desenvolver complicações cardiovasculares é de
fundamental importância na conduta terapêutica.

Objetivos: Comparar a associação entre Mieloperoxidase (MPO) e Proteina C Reativa

ultrassensível (PCRus) com a microalbuminúria em pacientes hipertensos de difícil
controle. Como também, correlacionar MPO, PCRus e microalbuminúria com as
variáveis clínicas e laboratoriais.
Casuística e métodos: Foram selecionados 294 pacientes do programa de Hipertensão
Arterial e Diabetes do município de Cabo Frio, no período de maio a dezembro de 2010,
excluídos os pacientes com outras doenças cardiovasculares sistêmicas. 40 pacientes
foram contatados, agendados e submetidos à avaliação clínica com exame físico e exames
laboratoriais.
Resultados: A média etária foi de 55,3 anos (mínima de 39 anos e máxima de 65 anos
com desvio padrão(s)=6,7), com 31 pacientes do sexo feminino. A média da Pressão
Arterial Sistólica foi de 131mmHg (s=16,1) e da Pressão Arterial Diastólica foi de
91,7mmHg (s=10,9), com média de 3,4 anti-hipertensivos/ paciente (s=1,3), evidenciando
a gravidade da doença hipertensiva vigente. Encontramos uma elevada prevalência de
obesidade abdominal e sobrepeso/ obeso com média da circunferência abdominal de
101,6cm (s=10,6) e média do Índice de Massa Corpórea (IMC) de 32,3kg/m² (s=5,9).
Desse total, 37,5% (15 pacientes) são de Diabetes Mellitus e 72,5% (29 pacientes) são de
portadores da Síndrome Metabólica.
Cinco pacientes (12,5% da amostra) tiveram valores de MPO acima do valor de
referência. No entanto, não se observou correlação com as demais variáveis clínicas e
laboratoriais. Sete pacientes (17,5%) apresentaram microalbuminúria > 30 mg/g,
enquanto que 20 pacientes (50% da amostra) mostraram proteína C reativa ultrassensível
acima de 0,30mg/dL. A análise multivariada observou apenas que triglicerídeos
(p=0,017) foi variável independente para explicar a microalbuminúria≥30mg/dL, contudo
 xviii

o LDL-colesterol (LDL) (p=0,034) e o IMC (p=0,050), foram variáveis independentes se

correlacionando com a PCRus≥0,30mg/dL.
Conclusões: Neste grupo de hipertensos assintomáticos, a PCRus foi o marcador que
melhor correlacionou com LDL, COL T, CAb e IMC. A microalbuminúria se
correlacionou com os triglicerídeos elevados, um dos elementos que compõe a síndrome
metabólica, e o número de medicamentos antihipertensivos. A MPO não se associou a
dados clínicos ou laboratoriais. Com isso, sugerimos que a PCRus ainda deva ser o
biomarcador de eleição nos pacientes hipertensos assintomáticos.
ABSTRACT
 xx

ABSTRACT

“Correlation between metabolic changes and inflammation in a

hypertensive pacients in Cabo Frio”
Background: The search for biomarkers that better relate to asymptomatic hypertensive
patients with increased risk of developing cardiovascular complications is of fundamental
importance in the therapeutics.
Goals: To compare the association between Myeloperoxidase (MPO) and high sensibility
C-Reactive Protein (hsCRP) with microalbuminuria, in hypertensive patients unwieldy.
As well as correlate MPO, hsCRP and microalbuminuria with clinical and laboratory
variables.
Methods: In the city of Cabo Frio, 294 patients from the Hypertension and Diabetes
Program were selected in 2010, from May to December, excluding patients with
cardiovascular diseases. 40 patients were contacted, scheduled and underwent clinical
evaluation with physical examination and laboratory tests.
Results: The mean age for the tested patients was 55.3 years (minimum 39 years and
maximum 65 years, standard deviation(s)=6,7), and 31 patients were female. The average
for SBP was 131mmHg (s=16,1) and the average for DBP was 91.7mmHg (s=10,9), with
an average of 3.4 antihypertensive per patient (s=1,3), making evident the severity of the
existing hypertensive disease. We found a high prevalence of abdominal obesity and
obesity itself with an average measure of the abdominal circumference of 101.6cm
(s=10,6), and mean body mass index (BMI) of 32.3kg/m². Diabetics were 37.5% (15
patients) and 72.5% had metabolic syndrome (29 patients).
We had 05 patients (12.5% from the study) with MPO numbers above the
reference value. However, no correlation was found with the other clinical and
laboratory variables. Seven patients (17.5%) had microalbuminuria>30mg/g, while 20
patients (50% from the study) showed hsCRP above 0.30mg/dL. Univariate analysis
found that triglycerides (p=0.017) and number of antihypertensive drugs (p=0,009) was
an independent variable to explain microalbuminuria≥30mg/dL, and LDL cholesterol,
(LDL) (p=0.034), total cholesterol (p=0,022), abdominal circumference (p=0,054) and
BMI (p=0.050), independent variables to explain the hsCRP≥0,30mg/dL.
Conclusions: In this group of asymptomatic hypertensive individuals, hsCRP was the
 xxi

marker that correlated best with LDL, total cholesterol, abdominal circumference and
BMI. Microalbuminuria correlated with elevated triglycerides, one of the elements that
compose metabolic syndrome, and number of antihypertensive drugs. The MPO was not
associated with clinical or laboratory data. Therefore, we suggest that hsCRP should still
be the biomarker of choice in asymptomatic hypertensive patients.
INTRODUÇÃO
 2

1 - INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares são ainda um grande problema de saúde pública no

Brasil e no mundo, que responde não só pela maior causa de mortalidade em adultos, mas
também com elevado grau de morbidade com grande prejuízo laboral e restrição das suas
atividades diárias, levando inclusive a aposentadoria precoce, impactando os orçamentos
da união1. Para tanto, justifica-se a quantidade de estudos clínicos nesta área em busca de
soluções que melhor abordem o diagnóstico, identificando pacientes com maior risco de
instabilidade cardiovascular futura para tratamento mais criterioso e com metas mais
rigorosas a serem alcançadas.
Pesquisas recentes têm demonstrado, cada vez mais, uma relação entre as doenças
metabólicas e a presença de atividade inflamatória subclínica, que participa do processo
aterosclerótico relacionado à doença cardiovascular2.
O programa de hipertensão arterial e diabetes (HIPERDIA) do município de Cabo
Frio, faz, há mais de dez anos, o atendimento secundário destes pacientes oriundos dos
módulos de família da periferia e postos médicos em regiões centrais, encaminhados por
clínicos e cardiologistas. Fazer uma análise deste grupo de pacientes sempre foi uma
necessidade científica. O tema hipertensão arterial é motivo de grande interesse nesses
últimos anos, através de envolvimento com publicações e eventos médicos científicos.
Acrescenta-se mais recentemente, o estudo do risco cardiovascular global e de novos
biomarcadores, que formam os ingredientes para a escolha desta dissertação.
REVISÃO DA LITERATURA
 4

2 - REVISÃO DA LITERATURA

2.1 - Hipertensão Arterial

A Hipertensão Arterial (HA) é um dos fatores de risco mais prevalente nas

doenças cardiovasculares, associando-se mais especialmente às doenças
cerebrovasculares, como também leva a prejuízo aos demais órgãos-alvos, quando a meta
pressórica não é atingida. No Brasil, dados da população em relação ao
autoconhecimento da sua doença, evidenciam ainda o baixo conhecimento/ interesse com
que a população visualiza este problema. Estima-se que somente metade dos pacientes
hipertensos conhece o seu problema3, o que torna a outra metade sob risco constante e
sem acesso aos sistemas de saúde, seja por desinteresse pessoal ou por não entender a
gravidade do problema. No entanto, nem todo paciente com diagnóstico de HA trata
efetivamente do seu problema. Cerca de um terço do total dos pacientes hipertensos se
trata com medicamentos específicos e alguma forma de agendamento com seu médico ao
longo do ano. Todavia, somente dez por cento desses pacientes estão efetivamente
controlados. Esses números da população brasileira se associam aos dados do estudo
Norte Americano NHANES de conhecimento, detecção e controle da hipertensão arterial
nos Estados Unidos há pelo menos de 2 a 3 décadas atrás, deixando nossa população
brasileira, no momento, no limbo do tratamento anti-hipertensivo. A tudo isso, ainda se
soma a falta de controle adequado, pelo menos em sua imensa maioria, dos outros fatores
de risco associados à hipertensão arterial, como por exemplo, obesidade, excesso de sal,
sedentarismo, dislipidemia, diabetes e tabagismo.
Trazendo este panorama para uma situação mais similar à realidade
socioeconômica do Brasil, compararemos as taxas de mortalidade per capita da doença
cerebrovascular, em que a hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para o
seu desenvolvimento. Vemos que o Brasil tem uma elevada taxa de mortalidade, tanto no
sexo feminino (98,7 mortes por 100.000 habitantes) quanto no sexo masculino (128,0
mortes por 100.000 habitantes), estando em pior situação, em ordem decrescente, que
países como Argentina, Uruguai, Chile, Venezuela, Cuba, Panamá, México e Costa
Rica4. É certo que o desenvolvimento socioeconômico de um país reflete o nível de
 5

assistência à sua população, e por consequência, nos indicadores de saúde da mesma.

Estes indicadores são reflexos também de pelo menos uma década de investimento em
saúde para que os primeiros resultados aconteçam. Observa-se recentemente maior
disponibilidade do governo em se aproximar das sociedades de especialistas, neste caso
com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) para discussão de políticas de saúde
voltadas para este setor. Cita-se como avanço, a nova lista RENAME 2010 que
contemplou um maior número de anti-hipertensivos e a distribuição gratuita destes
medicamentos de forma descentralizada em parceria com empresas privadas (algumas
farmácias), nos chamados “balcões de farmácias populares”, que aumenta as
possibilidades terapêuticas de uma elevada parcela da nossa população que não pode
custear o seu tratamento. Isto desburocratiza e desvincula o péssimo serviço que as
farmácias públicas municipais faziam, desfazendo a rede de distribuição política destes
medicamentos de uso crônico. A outra ação foi o envolvimento do poder público em
campanhas nacionais da hipertensão arterial, onde arrebanha diversos setores, inclusive
as igrejas, na detecção de novos casos de hipertensão arterial. Sem dúvida, essas novas
medidas governamentais e outras mais que precisarão vir, mudarão este desfavorável
quadro brasileiro de líder sulamericano das doenças cerebrovasculares. Em um país
continental, como o Brasil, com visível desproporção socioeconômica entre norte e sul,
passos importantes deverão ser dados: maior acesso à saúde, facilitando a marcação das
consultas destes pacientes nos ambulatórios públicos (as filas são imperdoáveis), melhor
disponibilidade e melhor gerenciamento dos exames complementares para avaliação dos
nossos pacientes (criação e cumprimento dos protocolos para solicitação de exames
complementares), melhor atendimento dos pacientes agudos, redimensionando as
unidades de emergências e facilitando, subsequentemente, a internação destes pacientes
com a maior criação de leitos hospitalares e melhora da sua resolubilidade. Desta forma,
iremos efetivamente ter avanços sociais e em saúde.

2.2 - Risco cardiovascular

 6

Os diversos fatores de risco cardiovasculares, quando associados, e frequentemente

assim se apresentam, determinam aumento do risco de eventos conforme a adição de cada
um deles ou associados na forma da síndrome metabólica (SM), que devido à resistência
insulínica interrelacionada, gera um alto impacto no aparecimento da doença
cardiovascular futura, elevando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vez e cardiovascular
em 2,5 vezes5,6.
Diversos escores foram desenvolvidos para predizer o risco de um paciente
assintomático evoluir para uma coronariopatia manifesta. A estimativa do risco de
doença aterosclerótica resulta do somatório do risco causado por cada um dos fatores de
risco mais a potenciação causada por sinergismos entre alguns desses fatores. Diante da
complexidade dessas interações, a atribuição intuitiva do risco frequentemente resulta em
subestimação ou superestimação dos casos de maior ou menor risco, respectivamente. O
escore de risco de Framingham (ERF) é o mais largamente utilizado para este fim. Nele
se estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocárdio ou morte por doença
coronariana no período de 10 anos em indivíduos sem história prévia de aterosclerose
clínica. O ERF identifica adequadamente os indivíduos de baixo e alto risco,
probabilidade menor que 10% de infarto do miocárdio ou morte e probabilidade maior
que 20% no período de 10 anos, respectivamente. Para os indivíduos portadores de risco
intermediário pelo ERF (probabilidade entre 10 e 20% de eventos coronarianos),
compreendidos em grande parte por jovens e mulheres, atenção especial deverá ser dada
aos fatores agravantes. No entanto, não só os pacientes de risco intermediário, mas
também os de baixo risco, que possuam 01 fator agravante subirão para uma categoria de
risco imediatamente superior5. Segue abaixo, lista com estes fatores agravantes:
 História familiar de doença coronária prematura (parente de primeiro grau
masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos);
 Síndrome metabólica;
 Micro ou macroalbuminúria (>30mg/g);
 Hipertrofia ventricular esquerda;
 Insuficiência renal crônica (creatinina ≥1,5mg/dL ou clearance de creatinina
< 60ml/min);
 Proteína C reativa ultrassensível ≥3mg/dL;
 7

 Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica;

 Escore de cálcio coronário >100 ou >percentil 75 para idade ou sexo;
 Espessamento de carótida máximo>1mm;
 Índice tornozelo-braquial (ITB)<0,9.

Esses achados sugerem que a associação dessas anormalidades deve marcar

indivíduos com maior risco cardiovascular. Recomenda-se, nestes casos, aumentar o rigor
do controle dos fatores de risco para prevenção das complicações cardiorrenais.
Um novo conceito que ganha crescente discussão científica é o risco residual
cardiovascular, que desempenha papel fundamental tanto nos eventos macrovasculares
quanto nas complicações microvasculares, estando presente em todos os pacientes apesar
dos cuidados de saúde usuais que lhes são assegurados. Esses cuidados englobam o
controle dos níveis de colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (LDL), o controle
da pressão arterial objetivando suas metas e a adequação dos níveis de glicemia, que tem
por base àquela que é a terapêutica padrão para o colesterol elevado, hipertensão arterial e
diabetes, constata-se que o risco cardiovascular deste paciente não é eliminado, ou seja, a
terapêutica não elimina o risco residual associado ao baixo nível de colesterol HDL e aos
elevados níveis de triglicerídeos. Além do diabetes, a obesidade abdominal (aumento da
circunferência abdominal) e a síndrome metabólica são outros fatores que contribuem
para a dislipidemia aterogênica2,6,7. Mais uma vez, o que se verifica é que as estatinas,
mesmo que administradas em doses elevadas, não são suficientes para eliminar o risco
residual. Possivelmente outras proteínas e marcadores de risco cardiovasculares virão
para demonstrar o porquê dos pacientes persistirem em ser vulneráveis a uma eventual
agudização da sua doença, mesmo após otimização dos valores e alcance das metas
pretendidas. Talvez se possam identificar estas outras proteínas no futuro e
farmacologicamente, modificá-las, impactuar positivamente na redução da mortalidade
cardiovascular e diminuir um pouco mais o risco residual. No entanto, este risco residual
ainda persistirá, mesmo que reduzido. Por este motivo, deve-se continuar testando novos
marcadores e novas vias da formação da placa aterosclerótica, criar correlações com as
doenças cardiovasculares futuras, para posteriormente ter como interferir nestas vias para
prevenção de doenças.
 8

Selecionar dentre os nossos pacientes quais irão ter um desfecho desfavorável, nem
sempre é tarefa fácil, principalmente dentre aqueles de moderado/ intermediário risco
cardiovascular, segundo os critérios de Framingham. Com isto, várias tabelas foram
criadas para se tentar estratificar melhor este risco de uma forma global.

2.3 – Inflamação e biomarcadores

A análise específica de cada paciente se torna peça fundamental, numa resposta

individual dentro deste cenário de definições e exigências que a vida nos solicita. Num
paciente com hipertensão arterial, além de objetivarmos o alcance das metas pressóricas,
existe a necessidade de se avaliar 03 situações: a primeira é a presença de comorbidades
ou doenças associada à hipertensão arterial (acidente vascular encefálico, insuficiência
renal, infarto do miocárdio, dentre outras); a segunda análise é a presença de fatores
tróficos (como hipertrofia ventricular, ateromatose e espessamento carotídeo, dentre
outros) que, como a anterior, não será objeto deste estudo; a terceira abordagem é a
identificação de inflamação cardiovascular, que pode ser a responsável e/ou consequência
da agudização de uma lesão aterosclerótica pré-existente, levando a um quadro de doença
coronariana aguda ou acidente vascular encefálico. Portanto, além da classificação do
estagio da hipertensão arterial ou até mesmo a classificação desta hipertensão arterial no
contexto do risco cardiovascular global, a presença de inflamação pode se relacionar com
a funcionalidade da placa e o seu risco de evolução aguda8.

2.3.1 – Microalbuminúria

A avaliação da microalbuminúria acrescenta sobremaneira o conhecimento clínico

dos nossos pacientes, pois em princípio já é um importante marcador precoce de lesão
renal, como, por exemplo, em fases incipientes de nefropatia diabética. O surgimento de
albumina na urina, inicialmente sob a forma de microalbuminúria (níveis entre 30 e
300mg/dia) e, posteriormente, como macroalbuminúria (mais do que 300mg/dia) e
 9

síndrome nefrótica, é visto aditivamente, como um sinal de disfunção vascular

generalizada, que em conjunção com a hipertensão arterial, é marcador de risco
cardiovascular e risco renal futuros9.
Justifica o empenho em fazer-se diagnóstico precoce dessas alterações, o fato de
que pressão arterial elevada e excreção aumentada de albumina podem ser reduzidas por
drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina, o que implica na diminuição dos
riscos renal e cardiovascular10.

2.3.2 - Proteína C Reativa ultrassensível

A inflamação tem sido relacionada a todos os estágios evolutivos na gênese da

placa aterosclerótica, desde o depósito lipídico à ruptura da placa e suas complicações.
Portanto, as proteínas de fase aguda podem estar elevadas não só nos estágios tardios
destas placas, bem como também em fase inicial da doença aterosclerótica, o que pode
ser utilizado como marcador sérico, predizendo o risco cardiovascular futuro. Esta
atividade inflamatória é mensurada na prática clínica através da dosagem da PCRus. No
entanto, por sua baixa especificidade, tem-se a necessidade de buscar outros marcadores
de inflamação cardiovascular que predigam melhor o nível de agudização ou nova
doença11.
A PCRus, proteína de resposta imune inativa da família pentraxina, classicamente é
produzida pelo fígado; contudo, evidências recentes apontam para a sua produção em
células musculares lisas em artérias coronárias humanas, com doença aterosclerótica.
Vários estímulos pró-inflamatórios induzem a produção de um mensageiro (IL-06), que
estimula o fígado à produção de proteína de fase aguda, incluindo PCR e substância
amiloide do soro A12.
A PCR pode ainda, exercer efeitos proaterogênicos, como por exemplo, no aumento
das expressões locais de moléculas de adesão na superfície do endotélio, proteína
quimioatrativa de monócitos-1 (MCP-1), endotelina-1 e do ativador da inibição do
plasminogênio (PAI-1); aumenta a indução do fator tecidual em monócitos e a captação
do LDL colesterol pelos macrófagos. Além disso, a PCR reduz a bioatividade endotelial
do óxido nítrico, que é um importante fator protetor do endotélio contra a aterosclerose.
 10

A PCR também estimula os macrófagos a produzirem o fator tecidual, um dos

responsáveis pela trombose que ocorre em síndromes agudas.
Estudos prospectivos em portadores de doença coronariana, acidente vascular
cerebral e insuficiência circulatória periférica, indicam que PCR elevada associa-se à
maior incidência de complicações e de mortalidade. Mesmo em indivíduos
assintomáticos e aparentemente normais, numerosas observações clínicas indicam que
elevações na PCR plasmática, mesmo de pequena magnitude, associam-se a eventos
cardiovasculares13,14,15.

2.3.3 – Mieloperoxidase

A ruptura da placa levando à formação do trombo mural e consequente oclusão

reflete a mais importante transformação morfológica da placa aterosclerótica, e torna
pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos estáveis em pacientes com doença aguda,
muitas vezes dramática. Apesar da natureza heterogênea da arquitetura da placa
aterosclerótica, tem o processo inflamatório localizado como denominador comum. Neste
processo, pontua-se o papel dos neutrófilos nestes locais de lesão tecidual que promove a
endocitose do material estranho e secreta enzimas intracelulares como elastase,
endopeptidase e mieloperoxidase (MPO)16.
A síntese da MPO ocorre durante a diferenciação mieloide na medula óssea e está
completa dentro dos granulócitos previamente a sua entrada na circulação. É encontrada
predominantemente em neutrófilos, monócitos e alguns subtipos de macrófagos teciduais.
Contudo, monócitos contêm somente um terço da concentração encontrada nos
polimorfonucleares. Portanto, a MPO é a principal constituinte dos grânulos azurófilos
dos neutrófilos, podendo ser prontamente liberada frente à ativação de diversos agonistas,
contribuindo para a resposta imune do organismo. A MPO, ainda, através da reação com
peróxido de hidrogênio, forma radicais livres e substâncias oxidantes com atividade
antimicrobiana, mas também promove dano oxidativo no endotélio e nas lesões
ateroscleróticas. A presença de MPO em ateromas e o conhecimento de inúmeras ações
 11

oxidativas desta proteína fazem da MPO uma enzima participativa na gênese da doença
cardiovascular 17,18,19,20.
Para tanto, do ponto de vista didático, relacionamos e discutimos a participação da MPO
na composição da carga lipídica do ateroma vascular.

a) MPO como enzima catalisadora da oxidação lipídica:

A modificação oxidativa do LDL colesterol leva ao aumento de sua recaptação e
degradação por macrófagos, resultando em depósito de colesterol e formação de células
espumosas, a marca celular das estrias gordurosas. O LDL oxidado é citotóxico e os
anticorpos circulantes contra este LDL oxidado se correlacionam com doença
coronariana. Acredita-se que a mieloperoxidase atue nesta oxidação lipídica via
halogenação no sarcolema ou membrana plasmática das células vasculares, reagindo com
peróxido de hidrogênio (H²O²) e ânion cloro para produzir ácido hipocloroso (HOCl), um
potente oxidante que pode levar a formação da clorotirosina. Estudos
imunohistoquímicos e de espectroscopia de massa demonstraram que lesões
ateroscleróticas humanas são ricas em clorotirosina quando comparadas com íntima
arterial normal. Outras formas de oxidação lipídica menos conhecida são via radical
intermediário tirosil e via espécies reativas de nitrogênio. Os produtos oxidados da
mieloperoxidase são encontrados em proporção até quatro vezes maior em LDL isolados
de lesões ateroscleróticas comparado com LDL circulante levando a aceleração das
células espumosas.

b) MPO consumindo óxido nítrico (NO) e sua contribuição para a disfunção

endotelial:
O aumento do consumo oxidativo do NO é um achado característico da disfunção
endotelial, que por sua vez reduz a resposta vasomotora ao NO. A mieloperoxidase, bem
como toda a família das peroxidases, são capazes de cataliticamente consumir NO sob
condições fisiológicas, reduzindo sua biodisponibilidade, além de inibir a atividade da
NO sintetase e reduzir seus cofatores como o Nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate (NADPH).
 12

c) Mieloperoxidase promovendo o estresse oxidativo:

O consumo oxidativo de NO é algumas vezes acompanhado da formação de
potentes oxidantes nitratados, como rota alternativa para geração de oxidantes como o
dióxido de nitrogênio (NO²) e a nitrotirosina, envolvidos no dano oxidativo vascular.

d) Mieloperoxidase como moduladora da cascata de protease:

Acima vimos o papel da mieloperoxidase em diversas fases da gênese da placa
aterosclerótica. Contudo, estudos recentes identificaram papel contundente na agudização
e instabilização destas placas.
- Potencial papel na ruptura da placa aterosclerótica: uma extensa infiltração de
monócitos e linfócitos é descrita em placas fissuradas e trombosadas em autópsia de
pacientes com síndromes isquêmicas agudas. Em situações de ativação leucocitária, a
mieloperoxidase é secretada de grânulos citoplasmáticos para fagolissomas e espaço
extracelular com intensa impregnação em locais de ruptura de placa. A inativação
oxidativa de inibidores das proteases, como inibidor do plasminogênio ativado PAI-1 e a
ativação de formas latentes de proteases como as proelastases, afetam o remodelamento e
a estabilidade das placas ateroscleróticas.
- Papel no aumento da trombogenicidade: a capacidade da mieloperoxidase em
reduzir a biodisponibilidade de NO torna a superfície endotelial trombogênica, via
expressão de vários fatores protrombóticos e antifibrinolíticos21,22.
Com isso, a MPO vem com crescente interesse como ferramenta na avaliação dos
pacientes sabidamente coronariopatas estáveis, na identificação daqueles que agudizarão
com uma síndrome isquêmica aguda. O que se coloca em questão é se a MPO poderia ser
útil na identificação de pacientes de maior risco cardiovascular, numa população sem
diagnóstico de coronariopatia, mas com elevada probabilidade de possuí-la, ou seja, uma
população de hipertensos com diabetes mellitus (DM) ou síndrome metabólica (SM)
associada, em sua maioria. Portanto, são pacientes que podem ser inclusive
coronariopatas subclínicos e talvez a mieloperoxidase elevada se correlacione com a
presença de microalbuminúria ou com demais variáveis metabólicas avaliadas.
OBJETIVOS
 14

3 - OBJETIVOS

3.1 - Objetivo primário

Comparar a associação entre MPO e PCRus com a microalbuminúria.

3.2 - Objetivo secundário

Correlacionar MPO, PCRus e microalbuminúria com as variáveis clínicas e

laboratoriais.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
 4 – CASUÍSTICA E MÉTODOS

4.1 - População: Estudo transversal com pacientes hipertensos que possuam

assiduidade23, definida como ausência de duas faltas ou mais seguidas não justificadas,
selecionados do programa de Hipertensão Arterial e Diabetes do município de Cabo Frio,
existente desde novembro de 2001. Esse programa é um atendimento multidisciplinar
(cardiologista, enfermeiro e nutricionista), de nível secundário no ambulatório central do
Posto de Atendimento Médico (PAM) no bairro de São Cristóvão, com pacientes
hipertensos encaminhados por clínicos ou outros cardiologistas de todo o município. O
ambulatório funciona na forma de guias de referência vindas dos ambulatórios centrais e
módulos de família, que necessitam de um parecer especializado em hipertensão arterial.
Alguns pacientes com hipertensão arterial estágios I e II, com baixo risco cardiovascular
são reencaminhados após avaliação e ajuste terapêutico, para seguimento do seu
tratamento com o generalista em uma unidade de saúde mais próxima da sua residência,
ficando estes pacientes livres para o retorno conforme necessidade avaliada pelo seu
médico de família. Portanto existe uma apreciável população flutuante neste ambulatório,
que não foi objeto do presente estudo. Os pacientes hipertensos seguidos neste
ambulatório são aqueles que se apresentam com lesão de órgão-alvo, hipertensão arterial
estágio III e os pacientes hipertensos resistentes, seguidos de forma periódica e
investigados quanto à possibilidade de hipertensão arterial secundária, quando necessário.
A denominação HA controlada foi aquela descrita com média de 03 medidas da PA com
intervalo de 2 minutos ≤130x85mmHg, segundo recomendações dos valores pressóricos
para o período diurno conforme V Diretrizes de Monitorização Ambulatorial da Pressão
Arterial (MAPA) e III Diretrizes de Monitorização Residencial da Pressão Arterial
(MRPA)24.

Os critérios de inclusão e exclusão foram:

4.2 - Critérios de inclusão

Pacientes com diagnóstico de HA, homem ou mulher maior de 18 anos, em

seguimento regular deste referido programa.
 4.3 - Critérios de exclusão:

 Idade maior que 65 anos;

 Insuficiência cardíaca (IC) ou disfunção sistólica ao ecocardiograma;

 Acidente vascular encefálico (AVE), ataque isquêmico transitório (AIT) ou

doença carotídea conhecida.

 Insuficiência coronariana aguda ou crônica;

 Insuficiência renal prévia ou creatinina>2,0mg/dL em qualquer dos exames

anteriores;

 Doença inflamatória sistêmica (colagenoses);

 Doença da tireóide;

 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);

 Câncer atual ou pregresso;

 Doença sistêmica grave;

 Proteína C Reativa > 3,0mg/dl.

4.4 - Amostra: Após avaliação do prontuário dos 294 pacientes do programa de

Hipertensão Arterial e Diabetes (HIPERDIA) do município de Cabo Frio, foram
afastados os critérios de exclusão e selecionados 43 pacientes. Estes pacientes foram
contatados e agendados para consulta, divididos em grupos de 12 a 13 pacientes para
avaliação médica em quatro (04) semanas consecutivas. No dia agendado, os pacientes
foram recebidos no PAM de Cabo Frio, conduzidos para o laboratório de análises clínicas
do município e colhida amostra de sangue em jejum, segundo protocolo vigente. A seguir
tomavam dextrosol 75 gramas, encaminhados à sala de atendimento médico do
HIPERDIA para avaliação cardiológica, que após 2 horas era feita nova coleta de sangue,
recebiam um lanche, para em seguida serem liberados. Dois pacientes foram excluídos
por PCRus>3,0mg/dL e um excluído por TSH elevado (valor confirmado), restando 40
pacientes para análise dos resultados.

4.5 - Parâmetros avaliados:

- Parâmetros demográficos (sexo, idade e cor).

- Parâmetros clínicos (pressão arterial, cintura abdominal, peso, altura e IMC).

- História médica prévia (dislipidemia, tabagismo, diabetes).

- Exames laboratoriais (hemograma, glicemia de jejum e TOTG, hemoglobina

glicada, uréia, creatinina, sódio, potássio, colesterol total, LDL, HDL, triglicerídeos,
ácido úrico, EAS, microalbuminúria - método SPOT, mieloperoxidase e PCRus).

- Tratamento medicamentoso: inicialmente os disponíveis para o Programa de

Hipertensão Arterial e Diabetes do Ministério da Saúde, conforme lista RENAME 2010/
MS.

4.6 - Das condições do laboratório

Trata-se de um posto de atendimento ambulatorial central, multiespecialidades

fazendo parte de um complexo de saúde compreendendo ainda um Hospital Central de
Emergência (HCE) adulto e pediátrico, um hospital para internações da emergência
(Hospital São José Operário) e um laboratório central responsável por todo este
complexo, acrescido do apoio aos postos de saúde da periferia.
Falamos especificamente do laboratório central:
Os quarenta pacientes foram conduzidos a este laboratório em quatro grupos
distintos, recebidos pela enfermeira do programa de Hipertensão Arterial e conduzidos à
sala de espera do laboratório.
Esses pacientes foram individualmente chamados à sala de coleta, com
profissional específico para esses pacientes do projeto. O sangue foi coletado a vácuo em
tubo com gel separador, conforme recomendações da sociedade brasileira de patologia
clínica/ medicina laboratorial para coleta de sangue venoso de 2010, e transportado para
área técnica a 50 metros de distância, em caixas térmicas com gelox (crio gel)25.

Na área técnica, a análise bioquímica foi feita no equipamento targa 3000

Chemistry Analyzer®, Bio Técnica (Brasil), totalmente automatizado com calibração
periódica, soro controle diário, e utilizado o próprio tubo primário (tubo da amostra/
coleta) no equipamento.

A albuminúria pode ser testada em amostra isolada de urina, o que facilita muito
esse tipo de procedimento. Entretanto, como a diluição da urina pode variar muito de uma
amostra para outra, é recomendável (dependendo da aplicação que se dará ao teste) que
alguma correção para tais variações seja introduzida. Mais frequentemente tem sido
recomendada a dosagem da creatinina na mesma amostra, e o resultado, nesse caso, é
expresso pela relação albumina/creatinina. Comparando-se a concentração urinária de
albumina pelo índice albumina/creatinina (método SPOT) com a excreção urinária de
albumina na urina de 24 horas, observa-se que os métodos mostraram-se compatíveis e
com boa reprodutibilidade26,27,28. A técnica foi realizada no equipamento IMMAGE®
Immunochemistry Systems, Beckman Coulter (USA).

O material restante, para análise na Universidade Federal Fluminense, foi

armazenado em freezer com controle de temperatura a -20º Celsius (C) por até 24 horas
no laboratório central de Cabo Frio, transportado no mesmo dia à tarde ou no dia seguinte
pela manhã, para o setor de bioquímica da UFF em caixas térmicas com gelox para um
freezer a -80ºC, que guardava o soro de todos os pacientes do projeto para análise da
PCRus e MPO, de uma só vez.
A PCRus usado pelo Dimension® clinical chemistry systen, Siemens (EUA) é um
teste diagnóstico por avaliação quantitativa no soro humano ou plasma29,30,31,32. A PCR é
sintetizada no fígado, está normalmente presente em traços no soro ou plasma humano, e
o método utilizado com base na técnica de imunoensaio de partículas maiores por
turbidimetria33,34. As amostras coletadas foram centrifugadas e armazenadas na forma de
soro em freezer a -80ºC, em torno de 30 dias, até que todas as amostras estivessem
reunidas. Após calibração, o instrumento calcula automaticamente a concentração de
PCRus em mg/dL e imprime os resultados35,36,37.
 A detecção da MPO foi realizada através de ensaio imunoenzimático quantitativo
pelo reagente Quantikine®, R&D systems (USA)38,39. Nos poços da microplaca,
previamente recoberta com anticorpos monoclonais que reconhecem a MPO humano,
foram colocadas 50 uL de soro diluído 1/10 e incubado por 2 horas a temperatura
ambiente sob agitação. Ainda nessa etapa, foram adicionadas amostras padrões de
concentrações, variando de 0,78ng/mL a 100ng/mL diluídos, por considerar o fator 2, em
tampão diluente. Então, foram adicionadas 50uL de amostras controles e das amostras
sorológicas dos respectivos pacientes. Após quatro etapas de lavagem com solução
tampão pH 7,2 - 7,4, anticorpos anti-MPO conjugado a enzima peroxidase foram
adicionados a todos os poços. Em seguida, procedeu-se uma etapa de incubação de 1 hora
a temperatura ambiente. Após etapa de lavagem, acrescentou-se 200uL do substrato TMB
(tetra-metilbenzidine) por 20 minutos a temperatura ambiente em câmara escura. A
reação foi paralisada com 50uL de solução de ácido sulfúrico 2N. A leitura da reação
enzimática foi realizada num comprimento de onda de 450nm utilizando
espectrofotômetro Versamax (Molecular Device, USA) disponível no departamento de
Patologia, Faculdade de Medicina, UFF40,41,42,43.

4.7 - Do tratamento dos dados

Estudo descritivo com a apresentação dos resultados das variáveis estudadas em

valores absolutos e relativos.
A análise descritiva foi apresentada em forma de tabelas, os dados observados
expressos pela média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo para dados
numéricos, frequência (n) e percentual (%) para dados categóricos.
A análise estatística foi composta pelos seguintes testes:
a) Para verificar se existe associação significativa entre o nível da
microalbuminúria, MPO e PCRus com as variáveis clínicas e laboratoriais numéricas
foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman, e com as categóricas foi aplicado
o teste de Mann-Whitney;
 b) Para verificar se existe associação significativa entre a positividade da
microalbuminúria≥30mg/g e da PCRus≥0,30mg/dL com as variáveis clínicas e
laboratoriais numéricas foi utilizado o teste de Mann-Whitney, e com as categóricas foi
aplicado o teste de χ2 ou exato de Fisher24; e
c) Utilizou-se a análise de regressão logística para identificar as variáveis
explicativas independentes para microalbuminúria≥30mg/g e PCRus≥0,30mg/dL.
Foram utilizados testes não paramétricos, pois algumas variáveis não
apresentaram distribuição normal (Gaussiana), devido ao número reduzido nos
subgrupos, com grande dispersão dos dados e rejeição da hipótese de normalidade
segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov. O critério de determinação de significância
adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software SAS 6.11
(SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).

4.8 - Avaliação das dificuldades operacionais

1) Os pacientes que não puderam comparecer às consultas pré-agendadas,

foram contatados através de telefone para remarcação de suas consultas e
reagendamento de seus exames.
2) A amostra apresentada foi a população de pacientes do HIPERDIA Cabo
Frio com os pacientes excludentes conforme critérios apresentados, com
intuito de se ter uma amostra mais homogênea.
3) Este estudo transversal se propõe a ser um estudo exploratório para se
testar a mieloperoxidase, a PCRus e a microalbuminúria em uma fase mais
precoce do seu processo aterosclerótico, na fase subclínica. No entanto, os
pacientes permanecem em seguimento regular no HIPERDIA, e pode ser
objeto de nova análise futura.
4) Aprovado pelo CEP CMM/HUAP nº315/09 de 16 de abril de 2010.
RESULTADOS
 23

5- RESULTADOS

5.1 - Caracterizando a amostra em estudo

Dos 294 (duzentos e noventa e quatro) pacientes seguidos no ambulatório, após os

critérios de exclusão, resultaram 40 (quarenta) pacientes que foram avaliados quanto aos
aspectos clínicos e laboratoriais. Todos os pacientes são hipertensos, conforme critério de
inclusão, com valores médios dos parâmetros clínicos e laboratoriais elevados, conforme
melhor visualizado na tabela 1, evidenciando a gravidade da doença hipertensiva vigente.
Foi encontrado uma elevada prevalência de obesidade abdominal e sobrepeso/ obeso nos
pacientes estudados. Quanto ao peso corporal, 92,5% (37 pacientes) apresentavam
IMC≥25kg/m², 35% (14 pacientes) tinham sobrepeso (IMC≥25 e <30kg/m²), 47,5% (19
pacientes) eram obesos (IMC ≥30 e <40kg/m²) e 7,5% (03 pacientes) apresentavam
obesidade mórbida (IMC≥40 kg/m²). Quanto à circunferência abdominal (CAb), todos
apresentaram valores acima do recomendado (homens ≥90cm e mulheres ≥80 cm).
Caracterizando ainda esta população como grave, observou-se uma elevada prevalência
de pacientes diabéticos (37,5% do grupo ou 15 pacientes), assim como, também foi
elevada a incidência de pacientes com síndrome metabólica (72,5% ou 29 pacientes).
Paradoxalmente, o uso de aspirina nesta população foi baixo (7,5% ou 03
pacientes), assim como também foi considerada baixa a utilização de hipolipemiantes
(27,5% ou 11 pacientes). Treze pacientes se encontravam em uso de algum tipo de
hipoglicemiantes (04 usavam metformina isoladamente, 08 utilizavam a associação de
metformina com sulfoniuréia e 01 paciente se encontrava em uso de insulina).
Cinco pacientes (12,5% da amostra) apresentaram valores de mieloperoxidase
(MPO) acima do valor de referência sugerido pelo fabricante. Quanto aos valores de
microalbuminúria pelo método SPOT em amostra única matinal, sete pacientes (17,5% da
amostra) evidenciaram valores acima de 30mg/g, vinte pacientes (50% da amostra)
apresentaram Proteína C Reativa ultrassensível (PCRus) acima de 0,30mg/dL.
Abaixo, a tabela 1 que fornece dados clínicos e laboratoriais dos pacientes
estudados.
 24

Tabela 1- Descritiva geral das variáveis clínicas e laboratoriais numéricas (n =

40).

Variável Média DP mínimo Máximo

Idade (anos) 55,3 6,7 39 65

No de medicações
3,4 1,3 1 7
antihipertensivas
PAS (mmHg) 131,0 16,1 99 161
Clínicas

PAD (mmHg) 91,7 10,9 63 111

CAb masculino(cm) n=8 105,1 9,2 94 120
CAb feminino(cm) n=32 100,7 11,0 81 123,5
IMC (Kg/m2) 32,2 5,9 21 46,5
Glicose (mg/dL) 134,2 80,4 80 449
TOTG (mg/dL) 132,7 61,4 67 360
Colesterol (mg/dL) 191,8 40,0 99 280
Laboratoriais

HDL (mg/dL) 55,1 12,1 34 88

LDL (mg/dL) 107,6 36,5 28 201
TGL (mg/dL) 148,6 75,0 45 447
Microalbuminuria (mg/g) 42,7 112,3 0 617
MPO (µg/l) 940,9 620,4 0 2225
PCRus (mg/dL) 0,5 0,4 0,04 1,77
DP: desvio padrão

Com o objetivo de verificar se existe associação significativa da

microalbuminúria, MPO e PCRus (escala numérica) e as variáveis clínicas e laboratoriais
numéricas e categóricas, foi realizado análise exploratória entre essas variáveis acima
relacionadas.
A tabela 2 fornece o coeficiente de correlação de Spearman (rs) e seu respectivo
nível descritivo (p) para cada correlação avaliada.
 25

Tabela 2 - Correlação da Microalbuminúria, MPO e PCRus entre si e com as

variáveis clínicas e laboratoriais.

Microalbuminúria MPO PCRus

Variável
rs P rs P rs P
Microalbuminuria
0,014 0,93 -0,042 0,80
(mg/gr)
MPO (µg/l) 0,014 0,93 -0,091 0,58
PCRus (mg/dL) -0,042 0,80 -0,091 0,58
Idade (anos) -0,222 0,17 0,094 0,57 -0,051 0,75
No de medicação
0,260 0,11 -0,119 0,46 0,077 0,64
Antihipertensivas
PAS (mmHg) 0,019 0,91 -0,046 0,78 0,155 0,34
PAD (mmHg) 0,061 0,71 -0,035 0,83 0,116 0,47
CAb (cm) -0,107 0,51 -0,044 0,79 0,430 0,006
2
IMC (Kg/m ) 0,039 0,81 -0,103 0,53 0,474 0,002
Glicose (mg/dL) -0,115 0,48 0,181 0,27 -0,086 0,60
TOTG (mg/dL) -0,213 0,19 0,108 0,51 0,001 0,99
Colesterol (mg/dL) -0,280 0,081 0,100 0,54 0,371 0,019
HDL (mg/dL) -0,185 0,26 0,270 0,096 0,013 0,94
LDL (mg/dL) -0,351 0,031 0,060 0,72 0,394 0,014
TGL (mg/dL) 0,213 0,19 -0,289 0,071 0,027 0,87
rs: coeficiente de correlação de Spearman; p: nível descritivo.

Encontram-se correlação positiva entre a PCRus e os seguintes dados clínicos:

Circunferência abdominal (CAb rs=0,430; p=0,006), Índice de Massa Corpórea (IMC
rs=0,474; p=0,002), colesterol total rs=0,371; p=0,019 e LDL colesterol rs=0,394;
p=0,014. Não foram encontrados resultados associando a MPO as demais variáveis.
Correlação inversa entre microalbuminúria e LDL colesterol também foi observado. Não
existe correlação significativa, ao nível de 5%, entre os demais pares de variáveis.
Foram analisadas ainda a Microalbuminúria, MPO e PCRus segundo as variáveis
clínicas DM e SM, respectivamente, e o correspondente nível descritivo (p valor) pelo
teste de Mann-Whitney, não encontrando correlações dentre estas variáveis.
 26

Uma vez que a MPO não se associou às variáveis apresentadas nesta amostragem
populacional, novas correlações foram realisadas somente, a partir do critério de
positividade, com microalbuminúria≥30mg/g e PCRus≥0,30 mg/dL.
A tabela 3.1 fornece os resultados da Microalbuminúria≥30mg/g com as demais
variáveis clínicas e laboratoriais.
Tabela 3.1 Variáveis clínicas e laboratoriais segundo a positividade da
microalbuminúria (Mann-Whitney).

Microalb≥30mg/g (n = 7) Microalb<30 mg/g (n=33) p valora

Variável
Média ± DP média ± DP
Idade (anos) 51,7 ± 6,8 56,0 ± 6,6 0,12
No de medicações
4,7 ± 1,3 3,2 ± 1,1 0,007
anti-hipertensivas
Clínicas

PAS (mmHg) 133,3 ± 15,6 130,5 ± 16,4 0,68

PAD (mmHg) 96,6 ± 10,0 90,6 ± 11,0 0,19
CAb (cm) 99,6 ± 16,5 102,0 ± 9,2 0,71
IMC (Kg/m2) 31,4 ± 8,6 32,4 ± 5,4 0,69
Glicose (mg/dL) 132,7 ± 73,1 134,6 ± 82,9 0,83
TOTG (mg/dL) 118,7 ± 49,6 135,7 ± 63,8 0,26
Colesterol (mg/dL) 185,7 ± 28,9 193,1 ± 42,2 0,66
Laboratoriais

HDL (mg/dL) 49,0 ± 10,8 56,4 ± 12,2 0,14

LDL (mg/dL) 95,5 ± 43,1 109,9 ± 35,4 0,38
TGL (mg/dL) 231,3 ± 114,3 131,0 ± 50,9 0,009
Microalbuminúria
216,0 ± 198,3 5,9 ± 6,0 NSA
(mg/g)
MPO (µg/l ) 1005,4 ± 622,2 927,2 ± 628,8 0,81
PCRus (mg/dL) 0,51 ± 0,42 0,45 ± 0,41 0,63
DP: desvio padrão
a
teste t de Student para amostras independentes ou de Mann-Whitney.

Observou-se que o subgrupo com microalbuminúria positiva apresentou número

de medicações anti-hipertensivas (p=0,007) e TGL (p=0,009) maior que o subgrupo
com microalbuminúria negativa (inferior a 30mg/g). Não existe diferença significativa,
ao nível de 5%, nas demais variáveis clínicas e laboratoriais entre os dois subgrupos.
 27

Foram analisados ainda, a microalbuminúria segundo a positividade pelo método de

Fisher com as variáveis clínicas, DM e SM, não encontrando correlação positiva ao nível
de 5% de significância.
Os Gráficos 1 e 2 ilustram melhor os resultados da análise univariada da
Microalbuminúria segundo sua positividade com o número de anti-hipertensivos e valor
de triglicerídeos, respectivamente.

Gráfico 1 – Nº de anti- Gráfico 2 – Valor do triglicerídeos

hipertensivos (unid/pcte). (mg/dL).

P = 0,009

A tabela 3.2 fornece os resultados da PCRus≥0,30 mg/dL com as demais variáveis

clínicas e laboratoriais.
 28

Tabela 3.2 Variáveis clínicas e laboratoriais segundo a positividade da PCRus

(Mann-Whitney).

PCR≥0,30 (mg/dL) (n = 20) PCR<0,30 (mg/dL) (n = 20) p valora

Variável
média ± DP média ± DP

Idade (anos) 55,0 ± 7,4 55,6 ± 6,2 0,76

No de medicações
3,6 ± 1,4 3,3 ± 1,2 0,65
antihipertensivas
Clínicas

PAS (mmHg) 132,3 ± 16,9 129,7 ± 15,6 0,61

PAD (mmHg) 92,3 ± 12,1 91,1 ± 9,9 0,72
CAb (cm) 104,8 ± 10,8 98,4 ± 9,5 0,054
IMC (Kg/m2) 34,5 ± 6,5 29,9 ± 4,4 0,011
Glicose (mg/dL) 132,8 ± 88,3 135,7 ± 73,9 0,38
TOTG (mg/dL) 126,4 ± 49,6 139,0 ± 72,0 0,84
Colesterol (mg/dL) 206,1 ± 38,7 177,6 ± 36,8 0,022
Laboratoriais

HDL (mg/dL) 54,9 ± 11,6 55,3 ± 12,9 0,93

LDL (mg/dL) 122,3 ± 34,5 94,5 ± 33,7 0,016
TGL (mg/dL) 159,9 ± 85,3 137,3 ± 63,2 0,37
Microalbuminuria
65,8 ± 153,6 19,6 ± 34,6 0,81
(mg/g)
MPO (µg/l) 793,2 ± 650,7 1088,6 ± 566,4 0,12
PCRus (mg/dL) 0,75 ± 0,41 0,18 ± 0,08 NSA
DP: desvio padrão
a
teste t de Student para amostras independentes ou de Mann-Whitney.

Observou-se que o subgrupo com PCRus≥0,30mg/dl apresentou CAb (p = 0,05),

IMC (p = 0,011), colesterol (p = 0,022) e LDL (p = 0,016) significativamente maior que
o subgrupo com PCRus<0,3mg/dL. Não existe diferença significativa, ao nível de 5%,
nas demais variáveis clínicas e laboratoriais entre os dois subgrupos. Foram analisados
ainda, a PCRus segundo a positividade pelo método de Fisher com as variáveis clínicas,
DM e SM, não encontrando correlação positiva ao nível de 5% de significância.
Para melhor visualização dos resultados, segue abaixo, o gráfico 3 que ilustra a
positividade da PCRus com as variáveis significativas.
 29

Gráfico 3 - Análise univariada da PCRus segundo positividade de dados clínicos e

laboratoriais.

A análise multivariada (regressão logística) foi realizada para avaliar a influência

simultânea das variáveis clínicas e laboratoriais sobre as variáveis dependentes
microalbuminúria≥30mg/g e PCR≥0,30 mg/dL, na amostra de 40 pacientes. As variáveis
clínicas e laboratoriais consideradas foram as da análise bivariada (exceto número de
medicamentos e TOTG).
O processo de seleção das variáveis foi o de “stepwise forward”, ao nível de 5%,
o qual seleciona o menor subgrupo de variáveis independentes que melhor explicam as
dependentes44.

A tabela 4 fornece os parâmetros (coeficiente, erro padrão (EP) e nível descritivo)

da regressão logística, ao nível de 5%, para microalbuminúria≥30mg/g.
 30

Tabela 4 - Regressão logística para microalbuminúria≥30mg/g.

Variável significativa Coeficiente EP p valor

1 Triglicerídeos (mg/dL) 0,0197 0,0083 0,0173
EP: erro padrão do coeficiente.

Segundo a regressão logística, observou-se apenas que triglicerídeos em mg/dL

(p=0,017) foi variável independente para explicar a microalbuminúria≥30mg/dL. As
demais variáveis não apresentaram contribuição independente, ao nível de 5%.

A tabela 5 fornece os parâmetros (coeficiente, erro padrão (EP) e nível descritivo)

da regressão logística, ao nível de 5%, para PCR≥0,30 mg/dL.

Tabela 5 - Regressão logística para PCR≥0,30mg/dL.

Variável significativa Coeficiente EP p valor

1 LDL (mg/dL) 0,0303 0,0143 0,034
2 IMC (kg/m2) 0,1707 0,0875 0,050
EP: erro padrão do coeficiente.

Segundo a regressão logística, observou-se que o LDL em mg/dL (p=0,034) e o

IMC em kg/m2 (p=0,050) foram variáveis independentes para explicar o
PCR≥0,30mg/dL. As demais variáveis não apresentaram contribuição independente, ao
nível de 5%.
DISCUSSÃO
 32

6 - DISCUSSÃO

Nesta amostra de pacientes hipertensos, verificamos que eles pertenciam a 02

grupos distintos: Eram portadores de hipertensão arterial resistente em sua maioria,
conforme os critérios clínicos vigentes (quando se apresentam em dose máxima de 03
anti-hipertensivos sendo um deles o diurético, sem no entanto, atingir as metas
pressóricas ou em uso de 04 anti-hipertensivos) ou eram portadores de hipertensão
arterial estagio III segundo diretriz do departamento de hipertensão arterial da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC)1,45,46,47. Cerca de 27 pacientes (67,5%) tinham esse
critério de Hipertensão Arterial Resistente (HAR), dentre os 40 pacientes do grupo
avaliado. A média do grupo total de anti-hipertensivos foi de 3,4 fármacos por paciente, a
qual foi considerada bastante alta, na tentativa de se objetivar o alcance das metas
pressóricas (PAS<130mmHg e PAD<85mmHg), segundo recomendações dos valores
pressóricos para o período diurno conforme V Diretrizes de Monitorização Ambulatorial
da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes de Monitorização Residencial da Pressão
Arterial (MRPA)24, conseguida em somente 09 pacientes (22,5%). O alcance da meta
sistólica ocorreu em metade da população estudada (20 pacientes), já a meta diastólica foi
alcançada de forma isolada em somente 11 pacientes (27,5%). Com base em estatísticas
vigentes, o importante estudo internacional ALLHAT em seus 5 anos de seguimento de
cerca de 33000 pacientes hipertensos, mostrou que 27% dos participantes que receberam
03 ou mais medicamentos, não haviam alcançado a meta da PA menor que
140x90mmHg, portanto hipertensos resistentes48. Considerando que o risco
cardiovascular inicia-se com uma pressão arterial de 115x75mmHg e dobra a cada
aumento de 20mmHg na PAS e 10mmHg da PAD, deve-se envidar todos os esforços
com o objetivo de se atingir as metas preconizadas. Os demais estudos em populações de
hipertensos vêem mostrando um percentual entre 20 a 30% de hipertensão arterial
resistente. O fato pelo qual a nossa amostra revelou uma incidência maior que o dobro de
hipertensos resistentes (67%), deve-se ao fato desses pacientes estarem em um nível de
atenção secundário devido ao encaminhamento dos casos de hipertensão de difícil
controle para este ambulatório central no HIPERDIA Cabo Frio.
 33

Todos os pacientes do nosso estudo apresentaram circunferência abdominal acima

do normal referido para o padrão feminino e masculino (homens ≥90cm e mulheres
≥80cm)5. Também encontramos uma população com importante aumento do peso
corporal, 92,5% (37 pacientes) que apresentavam IMC≥25kg/m², 35% (14 pacientes)
tinham sobrepeso (IMC entre 25 e 30 kg/m²), 47,5% (19 pacientes) eram obesos (IMC
entre 30 e 40 kg/m²) e 7,5% (03 pacientes) apresentavam obesidade mórbida (IMC ≥ 40
kg/m²). A média do IMC foi de 32,3kg/m². Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) no biênio 2002 – 2003 revelaram que o excesso de peso acomete cerca
de 38,8 milhões (40,6%) da população adulto geral, o que substitui a desnutrição como
principal problema nutricional em nosso país. Cerca de 10,5 milhões (11%) de pessoas
são consideradas obesas, estando estes números em rápida elevação a cada senso. Por
outro lado, dos mais de 3 milhões do total de pacientes hipertensos e/ ou diabéticos
atualmente registrados no Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos
e Diabéticos do Ministério da Saúde (HIPERDIA), 43,9% são portadores de sobrepeso ou
obesidade. Curiosamente, 44,8% do total de pacientes em seguimento no HIPERDIA são
sedentários. O índice de mortalidade cardiovascular é aumentado em 2 vezes em
indivíduos obesos, e as complicações relacionadas com o excesso de peso são a segunda
causa de morte evitável nos EEUU, vindo logo após o tabagismo4. Em outra pesquisa
brasileira em uma população urbana, em 2001, quando avaliada por meio da
circunferência abdominal, a obesidade central foi diagnosticada em 35,1% dos
participantes. Esse número foi bem abaixo dos nossos 100% de circunferência abdominal
por 02 importantes motivos: nessa amostra somente 57,7% dos pacientes eram
hipertensos em contraposição da nossa pesquisa em que a totalidade dos pacientes
estudados são hipertensos. O segundo motivo é que esse critério de 35,1% de obesidade
abdominal foi baseado em critérios antigos com valores de corte elevados para o sexo
feminino e masculino, CAb de 88cm e 102cm, respectivamente5, 48.
Provavelmente estes 02 últimos fatores, CAb e IMC, sejam um dos principais
determinantes do aparecimento da hipertensão arterial resistente e do não alcance das
metas49. Uma frequência de diabetes (37,5% ou 15 pacientes) e síndrome metabólica
(72,5% ou 29 pacientes) muito acima da população usual de adultos foi encontrada nesta
amostra, sugerindo identificar esta população como probabilidade alta de apresentar
 34

doença aterosclerótica subclínica. Dados de prevalência na população geral dos EEUU

mostram elevada taxa de 23,7% da SM e 7,5% de DM. Na população de hipertensos
esses valores mostram-se variáveis de acordo com a gravidade da população estudada. A
síndrome metabólica tem sido exaustivamente estudada por sua associação com o DM e
seu maior risco no aparecimento das DCV. Vários critérios no diagnóstico dessas
doenças, foram propostos por diversas sociedades internacionais para uma melhor
definição da SM. Os critérios utilizados para o diagnóstico da SM neste nosso trabalho
são da IV diretriz sobre dislipidemia e prevenção da aterosclerose5, da SBC publicado em
2007. Há evidências que sugere que a obesidade central, como também a periférica,
constituem um estado inflamatório crônico de baixa intensidade. A resistência insulínica
que leva a um defeito na ação desta insulina nos tecidos (músculo, fígado e o próprio
tecido adiposo) elevam o nível plasmático de uma série de mediadores inflamatórios,
dentre eles a PCRus. Esses marcadores inflamatórios reduzem a disponibilidade do NO, e
tem importante papel na alteração da vasodilatação, na disfunção endotelial, participando
da gênese e progressão do processo aterosclerótico.
Apesar da elevada frequência de diabetes em nosso estudo, somente 01
paciente (2,5%) estava em uso de insulina, enquanto somente 03 pacientes (7,5%)
usavam aspirina. Esse baixo percentual de insulina e aspirina justificou-se devido à
exclusão dos pacientes nefropatas, coronariopatas, portadores de acidente vascular
encefálico, doença arterial periférica e outras comorbidades cardiovasculares. A estatina
ou fibrato também foi pouco utilizada, apesar da gravidade explicitada anteriormente. Os
11 pacientes (27,5%) que utilizavam venceram a barreira econômica e adquiriram
mensalmente este produto, que não era barato para essa população socialmente
desfavorecida. Nos dias de hoje, esse número é bem diferente, uma vez que esta
população continua assistida e a gratuidade ou o valor subsidiado das estatinas nas
farmácias populares melhorou sobremaneira a adesão ao tratamento.
A microalbuminúria foi considerada positiva em 07 pacientes (17,5%), e
relacionada com maior número de medicamentos anti-hipertensivos (pacientes utilizando
4,7 fármacos com microalbuminúria>30 mg/g, s=1,3 e pacientes utilizando 3,2 fármacos
com microalbuminúria<30mg/gr com p=0,007, s=1,1) e com nível de triglicerídeos mais
elevado (TGL com media de 231,3mg/dL para microalbuminúria>30mg/g, s=114,3 e
 35

TGL com media de 131mg/dL para microalbuminúria< 30mg/g, s=50,9 com p=0,009),
conforme tabela 3.1. Não houve correlação para as demais variáveis, inclusive diabetes
ou síndrome metabólica na análise univariada. Silva RP e cols, em seu estudo de
microalbuminúria em pacientes hipertensos, encontraram a presença desse biomarcador
em 9,5% dos pacientes, no entanto, quando associado IMC elevado e HAS esse número
subia para 13%, nos pacientes coronariopatas era de 33%. Portanto, a prevalência da
microalbuminúria aumenta à medida que se associam riscos ao paciente hipertenso. Já
Valenci e cols encontraram uma prevalência de microalbuminúria que chegava a 19%,
quando presente HAS e IMC, portanto bem semelhante aos nossos achados. Quando
então, foram confrontados a microalbuminúria com os demais parâmetros clínicos e
laboratoriais, Silva e cols também encontraram correlação com dislipidemia, e
adicionalmente, em relação a idade e diabetes50. Sabe-se que a microalbuminúria é um
fator de risco para doença cardiovascular, mas não se sabe se essa associação é devida ao
efeito da microalbuminúria no desenvolvimento da aterosclerose subclínica ou se a
microalbuminúria desestabiliza a aterosclerose subclínica, e chega a levar a eventos
clínicos. Adicionalmente, o principal correlato da microalbuminúria é a pressão arterial,
sistólica ou diastólica. A relação entre a PA e microalbuminúria é contínua e gradual,
porque a prevalência da microalbuminúria aumenta com a severidade da hipertensão.
Mas também hipercolesterolemia, tabagismo e DM apontam para uma associação
positiva com a microalbuminúria.
O número de fármacos anti-hipertensivos reflete indiretamente a gravidade da
hipertensão arterial nestes pacientes51,52, em uma tentativa de se atingir as metas
pressóricas preconizadas e pode, a microalbuminúria, ser um marcador precoce de
nefropatia hipertensiva ou inflamação vascular. No entanto, com a análise multivariada
observou-se que somente a elevação dos triglicerídeos se correlacionou com a
microalbuminúria positiva (p=0,017), conforme tabela 4.1. Sabemos que a
hipertrigliceridemia é um dos elementos que compõe a síndrome metabólica, além de
guardar estreita relação com a elevação glicêmica (diabéticos e os portadores de
tolerância à glicose reduzida). Possivelmente, em uma análise mais extensiva de
pacientes pode-se ter também a correlação com essas outras alterações metabólicas, já
que a literatura já mostra esta inter-relação de maneira muito clara53.
 36

A MPO vem associar-se a doença coronariana crônica, e identifica os pacientes

de maior risco de instabilização e internação por doença coronariana aguda. No Brasil,
Esporcatte R e cols destacou que em uma coorte de 140 pacientes consecutivos admitidos
à emergência hospitalar com dor torácica a esclarecer, a MPO foi a única variável
independente para o diagnóstico final de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)21, sugerindo
que este biomarcador pudesse ser acrescentado a rotina dos exames laboratoriais nos
pacientes com suspeita de Síndromes Coronarianas Agudas (SCA). No entanto, a maior
parte dos estudos clínicos com a MPO, envolvem os coronariopatas crônicos, havendo
correlação positiva no agravamento das doenças cardiovasculares (DCV), e a MPO
relaciona a aceleração do processo aterosclerótico18, segundo estudo de Schindhelm RK.
Mais próxima da nossa abordagem, está o estudo de Wong ND com 1302 adultos
assintomáticos sem doença coronariana conhecida e que mostra a MPO associada ao sexo
feminino, a LDL elevada e HDL baixo, maior IMC e maior PAS e PAD. Acrescenta
ainda que MPO elevada e escore cálcio >100 tem chance mais elevada de DCV futura17.
O estudo em pacientes hipertensos assintomáticos de mais elevado risco cardiovascular
sem, no entanto, ter doença coronariana manifesta, foi feita através de análise
exploratória e estatística da MPO em seu valor de corte sugerido pelo fabricante, assim
como análises adicionais que foram usados a mediana e os quartis contra a PCRus,
microalbuminúria e demais variáveis, sem encontrar associação significativa. Como
também, não obteve significância o valor de MPO como marcador prognóstico nos
pacientes coronariopatas estáveis, seguidos em um ambulatório especializado em
cardiopatia isquêmica durante um período de 12 ± 5 meses, segundo Roman RM16.
Um estudo de Zwan e cols mostrou associação da MPO com PAS e PAD, mas
somente após correção para idade e sexo. Ao acrescentar que esta correlação era mais
intensa quando a hiperglicemia estava associada, levantou-se a hipótese da MPO preceder
e poder ser um dos mecanismos para o aparecimento da hipertensão arterial. O
mecanismo seria que a MPO estimulada pela lesão endotelial (hiperglicemia, tabagismo,
dentre outras), consuma NO por diversas vias já expostas neste texto interferindo na
vasomotricidade, e por consequência no desenvolvimento da hipertensão arterial54. Nesse
contexto, Harrison e cols sumarizam em sua revisão que a inflamação, e acrescenta, e a
resposta imune estão associados a gênese da hipertensão arterial levando a doenças
 37

cardiovasculares futuras55. Essa associação sugere estar ligado aos linfócitos T, mais
especificamente aos CD4 ativados, que sugerem provocar danos cardiovasculares
induzidos pela angiotensina II e interleucina-10.
A maior liberação da MPO ocorre em situações de ativação leucocitária mais
intensa, devido à infiltração de monócitos e linfócitos nas placas ateroscleróticas
especialmente naquelas que existam algum processo de fissura, ulceração ou trombose,
ou seja, naqueles pacientes que são clinicamente portadores de síndrome isquêmica
aguda56,57. Portanto, a MPO não está estabelecida até o momento, como um biomarcador
de eventos futuros em hipertensos assintomáticos não coronariopatas. Diferentemente, a
respeito do que ocorre nos portadores de coronariopatia sintomática, em que uma série de
publicações aponta para a MPO como um biomarcador útil que contribui na identificação
dos pacientes que instabilizarão. Uma segunda explicação para a ausência de correlação
com a MPO é a de que a amostra realmente possa ter influenciado no resultado, uma vez
que tivemos positividade (valores superiores ao referido pelo kit da empresa) em 12,5%
dos pacientes da amostra (05 pacientes), o que não deixa de ser expressivo. Todavia, uma
padronização do método de análise laboratorial da MPO se faz necessária, para uma
maior uniformidade dos resultados.
A PCRus elevada (>0,30mg/dL) se correlacionou, pela análise univariada, com
CAb, IMC, colesterol total e LDL colesterol. O aumento do peso corporal e da CAb estão
associados com aumento dos níveis plasmáticos de ácidos graxos livres, redução da
sensibilidade insulínica, aumento da insulinemia compensatória, ativação simpática e
aumento de fatores aterogênicos (apolipoproteina B) e trombóticos (inibidor do ativador
do plasminogênio-1 ou PAI-1). O estresse oxidativo da obesidade reduz a
biodisponibilidade do óxido nítrico, com efeitos vasoconstrictores, e leva a disfunção
endotelial e a liberação de proteínas pró-inflamatórias secretadas em abundância pelos
adipócitos58,59. A relação positiva entre PCRus com IMC e CAb, são as seguintes: IMC
de 34,5kg/m² com PCRu>0,30 mg/dL e IMC de 29,9kg/m² com PCRus<0,30 mg/dL e
p=0,01; e CAb de 104,8cm com PCRus>0,30mg/dL e CAb de 98,4cm com
PCRus<0,30mg/dL e p=0,05.
Em relação ao colesterol total e LDL colesterol, diversos estudos associam
PCRus a eventos cardiovasculares futuros. Fármacos como as estatinas diminuem o LDL
 38

colesterol, reduzindo também a PCRus e por consequência, o risco cardiovascular. Nessa

casuística, a PCRus elevada associou-se ao Colesterol total (COL T=206mg/dL com
PCRus>0,30mg/dL e COL T=177mg/dL com PCRus<0,30mg/dL e p=0,02) e ao LDL
colesterol (LDL=122mg/dL com PCRus>0,30mg/dL e LDL=94mg/dL com
PCRus<0,30mg/dL e p=0,016), resultado este aguardado de acordo com a literatura55.
Não encontramos relação da PCRus com diabetes, síndrome metabólica,
microalbuminúria e demais variáveis.
Seguiu-se uma análise multivariada da PCRus, evidenciando o LDL (p=0,034) e o
IMC (p=0,05) como variáveis independentes, associadas a este biomarcador inflamatório.
Esse resultado vem corroborar o fato de que, no grupo de pacientes hipertensos, o
aumento do peso corporal e a elevação do LDL colesterol, associam-se a inflamação.
Segundo a literatura vigente, essa inflamação reflete o processo aterosclerótico vascular e
o risco de eventos cardiovasculares futuros, de fundamental interesse para o controle
desses fatores explicitados na redução do risco cardiovascular.
Sasaki JE e cols ao analisar 387 mulheres idosas, demonstrou que o valor médio
da Circunferência da Cintura (CC) foi menor na categoria PCRus normal. No entanto,
outros indicadores da adiposidade visceral foram testados, tais como, IMC e somatório de
dobras cutâneas, sem apresentarem diferenças significantes entre as categorias
investigadas58.
Em outra série, Junqueira ASM avaliando 87 pacientes com HA, DM e
dislipidemia, e que obedecessem aos critérios necessários ao diagnóstico de SM, avaliou
a PCRus e Interleucina–6 (IL-6) confrontou os critérios clínicos e laboratoriais, e
encontrou correlação significativa da PCRus elevada com CAb, glicemia e IMC nos
pacientes estudados60. Observaram ainda, uma pequena correlação, no entanto,
significativa entre a PCRus e microalbuminúria. Não foi encontrada correlação da IL-6
com nenhuma das variáveis testadas. Muito semelhante ao nosso ensaio clínico, esta série
com pacientes assintomáticos de elevado risco cardiovascular, onde se espera que haja a
presença de aterosclerose subclínica em sua maioria, um novo biomarcador (IL-6), que
possui implicações fisiopatológicas na formação do processo aterosclerótico, já testado
positivamente em uma série de estudos em coronariopatas, não mostrou correlação
positiva com as variáveis apresentadas nesta série de pacientes assintomáticos, nem
 39

mesmo com a PCRus. A semelhança disso, em nosso estudo ocorreu com a MPO,
corroborando na hipótese de não ser o biomarcador para avaliação laboratorial rotineira
dos pacientes hipertensos assintomáticos. Ainda comparando com nossos resultados,
tivemos semelhanças com a positividade da PCRus e nível mais elevado de CAb e IMC,
porém, não achamos correlação com glicemia e microalbuminúria, conforme apontado
pela Dra Junqueira. Contudo, tivemos boa correlação da PCRus com LDL e COL T.
Desse modo, podemos sugerir que a PCRus é um biomarcador inflamatório e,
fundamentado também pelos demais estudos discutidos neste trabalho, relaciona-se com
os componentes da SM. Existe porém, uma correlação mais forte com a adiposidade
abdominal do que com a sensibilidade insulínica ou o controle glicêmico.

A PCRus identifica os pacientes de mais elevado risco cardiovascular, já

evidenciado por diversos estudos clínicos15,61,62. Todavia, está longe de ser um marcador
ideal por sua conhecida inespecificidade. Diversos marcadores foram testados ao longo
dos anos, sem um resultado convincente neste grupo de hipertensos assintomáticos. Com
isso, a PCRus continua como principal marcador inflamatório de utilização clínica para
identificar os pacientes hipertensos assintomáticos com maior risco de complicações
cardiocirculatórias.
LIMITAÇÕES
 7 - LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Esta amostra final de quarenta pacientes pode ser considerada uma limitação deste
nosso estudo. No entanto, foi o resultado da população global do HIPERDIA de Cabo
Frio no ambulatório central, em um universo de 294 (duzentos e noventa e quatro)
pacientes, em que foram subtraídos os pacientes afastados pelos critérios de exclusão.
Outro ponto a ser abordado, refere-se a única análise laboratorial da PCRus e
microalbuminúria.
Contudo estes pacientes mantêm em seguimento cardiológico no HIPERDIA até o
presente momento, podendo ser objeto de novos estudos para dirimir futuras indagações.
APLICAÇÕES CLÍNICAS
 43

8 - APLICAÇÕES CLÍNICAS DO TRABALHO

A avaliação do componente inflamatório dos pacientes hipertensos se mostra de

grande utilidade, na tentativa de se identificar um componente aterosclerótico subclínico
associado e um maior risco das doenças cardiovasculares.
A PCRus e microalbuminúria se mostraram úteis na associação a alterações
clínicas e laboratoriais em hipertensos assintomáticos, nessa nossa casuística, o que
sugerem sejam estimuladas suas solicitações acompanhando a rotina de investigação
laboratorial e estratificação de risco nos pacientes hipertensos, principalmente os
classificados como estagio III ou diagnosticado como HAR, associados ou não a DM e
SM.
CONCLUSÕES
 45

9 – CONCLUSÕES

Em pacientes hipertensos não encontramos correlação da MPO ou da PCRus com

a microalbuminúria.
A PCRus foi o biomarcador que melhor se correlacionou numericamente aos
fatores de risco cardiovasculares. Verificamos que LDL- colesterol, colesterol total,
circunferência abdominal e o índice de massa corpórea foram variáveis independente para
explicar a PCRus≥0,30mg/dL. Enquanto que o valor do triglicerídeos e o número de
medicamentos antihipertensivos se correlacionaram com microalbuminúria≥30mg/g.
Não encontramos correlação da MPO com dados clínicos ou laboratoriais em
nossa amostra de pacientes.
REFERÊNCIAS
 47

REFERÊNCIAS

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ANEXOS
 55

Anexo A
Niterói, 16 de março de 2010

TERMO DE COMPROMISSO DE UTILIZAÇÃO DE DADOS

Eu, Anderson Wilnes Simas Pereira, abaixo assinado, pesquisador envolvido no

projeto de título: Correlação entre alterações metabólicas e inflamação em uma população
de hipertensos no município de Cabo Frio; comprometo-me a manter a confidencialidade
sobre os dados coletados bem como a privacidade de seus conteúdos, como preconizam
os Documentos Internacionais e a Res. 196/96 do Ministério da Saúde.
Informo que os dados a serem coletados dizem respeito a pacientes atendidos no
HIPERDIA – Ministério da Saúde, Programa de Hipertensão Arterial do município de
Cabo Frio, no Posto de Atendimento Médico (PAM) de São Cristóvão ocorrido entre as
datas de: maio de 2010 a dezembro de 2010.

Nome R.G. Assinatura

Anderson Wilnes S Pereira 08604162-1 IFP ...................................

 56

Anexo B
Cabo Frio, 16 de março de 2010

DECLARAÇÃO DE PERMISSÃO DE PROJETO DE PESQUISA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Título do Projeto: “Correlação entre alterações metabólicas e inflamação em uma

população de hipertensos no município de Cabo Frio”.

Projeto de pesquisa clínica aprovado pelo CEP-CMM/HUAP com o número 315/09 em

16 de abril de 2010.

Pesquisador Responsável: Anderson Wilnes Simas Pereira

Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: Secretaria Municipal de Saúde de
Cabo Frio/ Universidade Federal fluminense.
Telefones para contato: (22) 2646 2506 - (22) 2643 5378
Este projeto visa o acompanhamento regular de um grupo de pacientes do
ambulatório de hipertensão arterial do município de Cabo Frio, com avaliação clínica
usual como medidas da pressão arterial, circunferência abdominal, peso, altura e exame
clínico normal. Além disto, serão feitos análises laboratoriais com coletas de sangue e
urina, no próprio laboratório municipal, em parceria com a Universidade Federal
Fluminense – Hospital Antônio Pedro. Todos estes exames são comuns no
acompanhamento normal do ambulatório e o resultado será fornecido ao paciente em
forma de benefício no melhor conhecimento de seu risco cardiovascular.

Declaro estar ciente do projeto, bem como aprovo a realização do mesmo nas
dependências do PAM (Posto de Atendimento Médico) de São Cristóvão,
município de Cabo Frio.

__________________________________ _______________________________

Diretora médica do PAM Diretora administrativa

 57

Anexo C
 58

Anexo D

Niterói, 16/03/2010

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

DECLARO que a pesquisa intitulada “Correlação entre alterações metabólicas e

inflamação em uma população de hipertensos no município de Cabo Frio” sob minha
responsabilidade, apenas terá início à coleta de dados após a aprovação do Comitê de
Ética em Pesquisa – UFF.

Declaro ainda, que qualquer publicação ou trabalho resultante desta pesquisa

deverá conter o nome Universidade Federal Fluminense e área onde foi realizada a
pesquisa.

Peço oportunamente, a cordialidade de considerar qualquer data no cronograma

pregressa a entrada no CEP, como parte de uma programação de pesquisa que já foi
refeita. Reitero ainda, para que não haja dúvidas, que nenhum dado foi colhido até o
presente momento.

_________________________
Anderson Wilnes Simas Pereira
CRM 52 65266-0
 59

Anexo E
Ficha de avaliação médica
Nome: Data de nascimento:
Endereço: Telefones:

Anamnese

Cor: ( )Branco ( )Pardo ( )Mulato ( )Negro ( ) Amarelo

Cigarro: ( )Ex-tabagista ( )Nada ( )<20 u ( )>20u

Álcool: ( )Ex-etilista ( )Nada ( )<2/sem ( )3-5/sem ( )>5/sem

Exercícios: ( )Não ( )Trabalho ativo ( )<2/sem ( )>3x sem

( )Atleta
Dieta: ( )Não ( )às vezes ( )Sempre ( )Nutricionista

História ( )HAS ( )DM ( )IAM ( )AVC

familiar:
( )DM ( ) Dislipidemia ( )SM
Hist. Pessoal:
( )Esteatose ( )Acantosis ( ) Ovários
hepática nigricans policísticos

Medicamentos:

( ) Nº total de medicamentos anti-hipertensivos

( ) IECA ( )BRA ( ) BCC ( ) Tiazídico
( ) Espironolactone ( )Betabloqueador ( ) Central ( ) Ação direta – apresolina
( ) Aspirina ( )Estatina ( ) Fibrato
( ) Insulina ( )Sulfoniureia ( ) Metformina ( ) Acarbose

Exame físico
PA1: _______X_______mmHg Pulso:____________bpm
PA2: _______X_______mmHg Altura: ___________m
PA3: _______X_______mmHg Peso:_____________Kg
CAb1:______________ cm IMC:_____________kg/m²
CAb2:______________ cm

Exames laboratoriais

Hematócrito: Leucócitos: Plaquetas: Glicose: TOTG: HBA1:

Ácido Úrico: Colesterol T: LDL: HDL: Triglicerídeos: Ureia:

Creatinina: Potássio: Microalbuminúria: PCRus:

 60

Anexo F

Niterói, 24 de maio de 2010

Financiamento do projeto de pesquisa

Título do projeto: Correlação entre alterações metabólicas e inflamação em uma

população de hipertensos no município de Cabo Frio. CEP-CMM/HUAP 315/09

Pesquisador: Anderson Wilnes Simas Pereira

Este projeto de pesquisa, após a aprovação pelo CEP, foi encaminhado para o
CAPEs no intuito de solicitar o financiamento para os kits de PCR ultrassensível pela
técnica de turbidimetria e de Kit de dosagem da mieloperoxidadse pelo método ELISA e
aceito na integralidade.
 61

Anexo G

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Niterói, 16 de março de 2010.

Termo de Compromisso dos Pesquisadores Responsáveis

Título da Pesquisa: Correlação entre alterações metabólicas e inflamação em uma

população de hipertensos no município de Cabo Frio.
Os pesquisadores, abaixo assinados, se comprometem a:
 Respeitar e cumprir a Teoria Principialista que visa salvaguardar a autonomia,
beneficência, não maleficência, justiça, privacidade e confidencialidade (Res.
196/96 CONEP/CNS/MS);
 Não violar as normas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;
 Comunicar ao sujeito da pesquisa todas as informações necessárias para um
adequado “consentimento livre e esclarecido” e solicitar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, apenas, quando o sujeito da pesquisa tenha
conhecimento adequado dos fatos e das consequências de sua participação, e
tenha tido oportunidade para considerar livremente se quer participar da pesquisa
ou não;
 Obter de cada sujeito de pesquisa um documento assinado ou com impressão
datiloscópica como evidência do consentimento livre e esclarecido;
 Renovar o consentimento livre e esclarecido de cada sujeito se houver alterações
nas condições ou procedimentos da pesquisa, informando procedimento ao CEP;
 Manter absoluto e total sigilo e confidencialidade em relação a identificação do
sujeito da pesquisa e dados constantes em prontuários ou banco de dados.
 Respeitar o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e derivado;
 Não prejudicar o meio ambiente em sua totalidade (fauna e flora);
 Cumprir na integralidade todas as resoluções do Conselho Nacional de Saúde
CNS/MS, bem como todos os diplomas legais referentes ao tema da ética em
pesquisa, dos quais declaramos ter pleno conhecimento.
 Desta forma, nós pesquisadores (as) abaixo subscritos, nos comprometemos, em
caráter irrevogável e irretratável, por prazo indeterminado, a cumprir toda
legislação vigente, bem como as disposições deste Termo de Compromisso.

Nome do Autor: Anderson Wilnes Simas Pereira

Assinatura do autor:_____________________________________
CPF Nº 015724147-58 RG Nº 08604162-1 IFP
 62

Anexo H
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Dados de identificação
Título do Projeto: “Correlação entre alterações metabólicas e inflamação em uma
população de hipertensos no município de Cabo Frio.”
Pesquisador Responsável: Anderson Wilnes Simas Pereira
Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: Universidade Federal Fluminense
Telefones para contato: (22) 26462506 - (22) 26435378
Nome do voluntário: _______________________________________________
Idade: _____________ anos R.G. ____________________________
Responsável legal (quando for o caso): ________________________________
R.G. Responsável legal: _________________________
O(A) Sr. (ª) é convidado(a) a participar do projeto de pesquisa “Marcadores
inflamatórios em hipertensos assintomáticos”, de responsabilidade do pesquisador Anderson
Wilnes Simas Pereira.
Especificado, a seguir, cada um dos itens abaixo para o paciente, usando linguagem
acessível à compreensão dos interessados, independentemente de seu grau de instrução:
- Justificativas e objetivos
- Descrição detalhada dos métodos (no caso de entrevistas, explicitar se serão obtidas
cópias gravadas e/ou imagens)
- Desconfortos e riscos associados
- Benefícios esperados (para o voluntário ou para a comunidade)
- Explicar como o voluntário deve proceder para sanar eventuais dúvidas acerca dos
procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa ou
com o tratamento individual
- Esclarecer que a participação é voluntária e que este consentimento poderá ser
retirado a qualquer tempo, sem prejuízos à continuidade do tratamento
- Garantir a confidencialidade das informações geradas e a privacidade do sujeito da
pesquisa
- Explicitar os métodos alternativos para tratamento, quando houver
- Esclarecer as formas de minimização dos riscos associados (quando for o caso)
- Possibilidade de inclusão em grupo controle ou placebo (quando for o caso)
- Nos casos de ensaios clínicos, assegurar - por parte do patrocinador, instituição,
pesquisador ou promotor - o acesso ao medicamento em teste, caso se comprove sua
superioridade em relação ao tratamento convencional
- Valores e formas de ressarcimento de gastos inerentes à participação do voluntário no
protocolo de pesquisa (transporte e alimentação), quando for o caso
- Formas de indenização (reparação a danos imediatos ou tardios) e o seu responsável,
quando for o caso

Eu, __________________________________________, RG nº _____________________ declaro ter sido

informado e concordo em participar, como voluntário, do projeto de pesquisa acima descrito.
Ou
Eu, __________________________________________, RG nº _______________________, responsável
legal por ____________________________________, RG nº _____________________ declaro ter sido
informado e concordo com a sua participação, como voluntário, no projeto de pesquisa acima descrito.
Niterói, _____ de ____________ de _______
 63

ANEXO I
(Referências numéricas das variáveis clínicas e laboratoriais)

Critério para síndrome metabólica Variáveis conforme hábitos de vida

Homens ≥90cm e Mulheres ≥80cm; e dois ou
mais fatores associados listados abaixo:
Cigarro: Álcool: exercicio
Triglicerídeos≥150mg/dL; nada 0 nada 0 nada 0

HDL Colesterol – Homens <40mg/dL e Ex-tab 1 Ex-etil 1 trabalho 1

Mulheres <50mg/dL;
<20 cig 2 <2xsem 2 < 2x sem 2
Pressão Arterial: ≥130mmHg de PAS ou >20 cig 3 3a5xsem 3 >3x sem 3
≥85mmHg de PAD;
>5xsem 4

Glicemia de Jejum≥100mg/Dl

Variáveis conforme presença ou ausência do DM, SM e tratamentos farmacológicos.

Síndrome Tratamento Tratamento do

metabólica (SM) Diabetes (DM) hipolipemiante diabetes
não 0 não 0 não 0 não 0

sim 1 sim 1 estatina 1 sulfoniureia 1

fibrato 2 Metformina 2
Sulfo + Metfor 3
Insulina associada 4

Parâmetros de normalidade e alterado dos biomarcadores

Microalbuminúria (mg/g) PCRus (mg/dL) Mieloperoxidase (µg/l)

Normal<30 Normal<0,3 Normal<1799

30≥microalbuminúria<300 Alta≥0,3 Alta≥1799

Macroalbuminúria>300
 64

Anexo J (planilha I de dados clínicos)

n Idade Cigarro Álcool Exercícios diabetes sínd met nº antihi Aspirina

1 56 0 0 0 0 1 4 0
2 56 0 0 2 0 0 5 0
3 59 0 2 3 0 1 3 0
4 56 0 0 0 0 1 5 0
5 54 0 0 0 1 1 3 0
6 50 0 0 1 0 0 4 0
7 59 0 0 3 1 1 3 1
8 39 0 0 3 0 0 1 0
9 45 0 0 0 0 0 4 0
10 64 0 0 3 1 1 2 1
11 65 1 2 3 1 1 2 0
12 50 1 2 3 0 0 5 0
13 47 2 2 3 0 1 5 0
14 64 0 0 3 1 1 4 0
15 65 1 0 3 0 1 3 0
16 54 0 1 2 1 1 3 0
17 64 0 2 1 0 1 4 0
18 57 0 0 3 1 1 3 0
19 41 0 1 0 1 1 5 0
20 63 0 3 0 0 1 3 0
21 50 0 0 2 0 1 5 0
22 54 0 0 0 0 1 5 0
23 62 1 2 0 1 1 4 0
24 48 1 1 3 0 0 3 0
25 54 1 1 2 0 0 4 0
26 57 0 0 2 0 1 4 0
27 57 0 2 2 0 0 4 0
28 53 0 1 1 0 0 2 0
29 62 0 0 0 0 1 4 0
30 55 0 2 0 0 0 4 0
31 63 0 0 0 0 0 2 0
32 42 0 2 3 0 1 2 0
33 48 0 2 3 1 1 2 0
34 53 0 0 2 1 1 2 1
35 55 1 1 3 1 1 4 0
36 62 0 0 2 0 1 2 0
37 61 0 0 0 1 1 7 0
38 56 1 0 0 0 1 2 0
39 54 0 0 0 1 1 1 0
40 57 0 0 0 1 1 3 0
 65

Anexo K (planilha II de dados clínicos e laboratoriais)

n Hipolipem Hipoglice PAS PAD CAb IMC GLI TOTG

1 1 0 132 97 99,5 29,8 106 108

2 0 0 141 101 94 27,4 98,5 105
3 1 0 126 81 90 29,2 101 110
4 1 0 161 111 106 34 81 97
5 1 3 137 89 93,5 28,3 339 X
6 0 0 139 101 123,5 45 82 92
7 1 3 149 101 117 35,5 169 247
8 0 0 129 91 102 35,6 80 99
9 0 0 136 101 99 33 99 88
10 1 3 129 81 99 32,3 116 213
11 2 3 99 63 99 29 134 211
12 0 0 132 96 107 41,5 94 97
13 0 0 119 83 81 21 107 96
14 0 3 160 89 94 30,8 206 X
15 0 0 117 85 94 26,4 82 84
16 0 2 121 92 111 38,4 115 178
17 0 0 102 76 96 30,5 104 114
18 0 2 125 91 113,5 38,1 138 X
19 0 0 148 104 120 38,7 152 179
20 1 0 133 95 88,5 28 85 95
21 1 0 121 98 103 32 86 110
22 0 0 139 104 93 31,1 85 86
23 2 2 121 93 113 35,6 107 109
24 0 0 126 101 83 25,2 99 93
25 0 0 141 101 100 27,6 92 78
26 0 0 109 81 97 29,7 103 98
27 0 0 161 105 103,5 31,6 117 101
28 0 0 135 101 106 32,6 95 84
29 0 0 128 91 102 28,8 103 100
30 0 0 112 81 87 23,3 93 67
31 0 0 141 80 112,5 39,3 99 90
32 0 0 119 83 94 26,9 117 81
33 0 2 131 81 114,5 43,2 127 126
34 0 3 121 99 104 34,5 159 184
35 0 3 151 87 117 36,2 113 113
36 0 0 101 71 93 32,5 104 119
37 1 4 151 102 123 46,5 291 X
38 0 0 157 111 99 21,9 109 91
39 0 0 119 88 95 28,3 333 360
40 0 3 121 81 96 29,3 449 X
 66

Anexo L (planilha III de dados laboratoriais)

n COL HDL LDL TGL U Microalb MPO PCRas
1 278 59 179,8 194 31 0 571 0,31
2 162 57 89 78 29,5 0 1055 0,29
3 150 47 80 113 32 0 530 0,35
4 280 40 201 193 68 0 211 1,13
5 99 41 29 147 30 14,6 271 0,19
6 180 46 107 135 22 3,9 130 0,7
7 220 51 135 167 28 0 0 0,69
8 159 69 81 45 37 8,9 827 0,84
9 173 50 101 110 20 8,6 0 0,4
10 162 44 95 117 29 0 876 0,09
11 184 52 95 182 57 0 188 0,11
12 215 68 122 123 28 8,4 295 0,5
13 158 70 28 295 53 90,7 421 0,2
14 222 52 122 238 33 15 1187 0,1
15 218 53 128 187 25 13,2 0 0,47
16 132 56 58 90 29 23,8 694 0,26
17 185 58 105 110 25 5,9 1895 0,45
18 194 56 98 197 37 6,5 1109 0,41
19 180 34 95 447 35,4 85,8 122 0,53
20 149 70 61 85 28 13,2 1226 0,04
21 180 45 106 140 27 6,1 2225 0,25
22 189 47 91 250 45 238,6 802 0,37
23 181 64 90 135 44 7,7 913 0,29
24 164 50 85 140 23 136 1788 0,14
25 167 49 95 114 28 46 881 0,16
26 200 44 113 213 37 298 1416 0,97
27 239 88 127 116 27 0 1464 0,13
28 169 49 104 80 25 8,3 862 0,24
29 234 50 153 151 40 0 913 0,28
30 173 72 91 48 30 7,1 1116 0,09
31 187 63 102 106 36 13 1261 1,77
32 242 41 150 252 26 3 744 0,13
33 191 42 95 80 20 2,3 1520 1,4
34 185 65 104 80 22 0 2121 0,24
35 141 35 76 150 27 12,3 930 0,11
36 225 75 129 104 33 5,1 526 0,49
37 242 49 161 160 25 617 1608 1,2
38 280 77 167 177 30 0 1919 0,98
39 208 55 131 108 41 8,7 1896 0,18
40 175 58 100 86 28 0 1121 1,08