S1

Editorial Editorial
Temas de atualização em Pneumonias.
Rogério de Mattos Bártholo.
Artigo original Original Article
Imunidade inata e a importância dos receptores Toll-similar.
The innate immunity and the importance of the toll-like receptors.
Rogério de Mattos Bártholo, Thiago Prudente Bártholo.
Colonização bacteriana do trato respiratório.
Bacterial colonization of the respiratory tract.
Eucir Rabello.
Pneumonia adquirida na comunidade – aspectos recentes.
Community-acquired pneumonia – recent aspects.
Rogério de Mattos Bártholo, Thiago Prudente Bártholo.
Estratifcação de gravidade de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.
Risk Assessment of patients with community-acquired pneumonia.
Ligia Rabello, Jorge I. F. Salluh.
Uso de corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade.
Systemic corticosteroids in community-acquired pneumonia.
Maíra M. Rosolem, Jorge I. F. Salluh.
Pneumonia associada à ventilação mecânica.
Ventilator-associated pneumonia.
Deborah Motta de Carvalho Haringer.
Pneumonias no imunodeprimido.
Pneumonia in the immunocompromised host.
José Manoel Jansen, Agnaldo José Lopes, Ursula Jansen.
Pneumonia viral.
Viral pneumonia.
Thiago Prudente Bártholo, Rogério de Mattos Bártholo.
Antibióticos por via inalatória – uma opção para prevenção e tratamento das pneumonias.
Inhalatory antibiotics - an option for prevention and treatment of pneumonias.
João Mariné.
Instrução para autores Instructions for the authors
Sumário Content


S1



S2


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S46


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S64
S68

S2
A Pulmão RJ tem por missão fazer prospecção, promover e divulgar trabalhos científcos e educativos
para médicos, pesquisadores, professores, estudantes e demais partes interessadas, visando contribuir
para a pesquisa e o desenvolvimento das melhores práticas médicas relacionadas ao tórax, com ênfase na
pneumologia, no Brasil e no Mundo, por meio da distribuição trimestral de uma revista criativa e inovado-
ra que reúne a opinião e a experiência dos mais competentes profssionais e entidades correlatas.
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regionais de pneumologia, a bibliotecas de faculdades e hospitais universitários do Brasil. Capa: Três ilustrações referentes às pneumonias:
1) mecanismo de ação dos receptores Toll-similar; 2) bacterioscopia; 3) radiografa de tórax mostrando condensação em lobo superior direito.
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Rafael de Castro Martins - MD, PUC/RIO
Editores Adjuntos
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S1 S1
Temas de atualização em Pneumonias.
Rogério de Mattos Bártholo
Editor Convidado
Prefácio
Bártholo RM . Prefácio
A pneumonia é uma das enfermidades mais comuns e com grande potencial de gravida-
de para os seres humanos, até os dias de hoje. Os primeiros relatos de descrição de sintomas
possivelmente relacionados à pneumonia foram descritos por Hipócrates e datam de quatro-
centos anos antes de Cristo. Muito tempo após estes relatos, Maimonides descreveu com cla-
reza os sintomas básicos da doença. O primeiro cientista a identifcar uma bactéria no pulmão
de pacientes que faleceram por pneumonia foi Edwin Klebs. O Streptococcus pneumoniae e a
Klebsiella pneumoniae foram identifcados por Albert Frankel e Carl Friedlander, respectivamen-
te, por volta de 1880. Este último, que empresta o seu nome para descrever a pneumonia do
lobo pesado pela Klebsiella pneumoniae, foi também o primeiro a introduzir o teste de Gram. Sir
William Osler, em 1901, considerou a pneumonia uma das mais disseminadas e fatais de todas
as doenças agudas. Descreveu a pneumonia com a seguinte frase: “pneumonia has become the
Captain of the Men of Death”. Isto bem refetia a importância da pneumonia no início do século
passado. Ao longo deste, diversos avanços foram alcançados nesta entidade, incluindo-se aí um
melhor entendimento da doença, o comportamento de vários agentes etiológicos, o melhor
acolhimento dos pacientes em unidades de pacientes graves e, em especial, o desenvolvimen-
to de várias classes de antibióticos. Recentemente, tem sido realizada uma série de consensos
sobre pneumonias. O seguimento das diretrizes que emanam destes parece ser um fator muito
importante para a abordagem e o tratamento de pacientes com pneumonia, contribuindo para
a diminuição da mortalidade por ela ocasionada.
A despeito desses avanços, persistem vários tópicos ainda não completamente defnidos no
diagnóstico e tratamento desta entidade. Este suplemento se propõe a apresentar artigos que
abordem diversos aspectos relativos aos recentes temas relacionados a pneumonia, publicados
na literatura. Aí se incluem estudo da imunidade inata e seus aspectos moleculares com ênfase
na importância dos receptores Toll-similar, uma visão do importante tema colonização de vias
aéreas, uma revisão de pneumonias adquiridas na comunidade e uma importante discussão da
sua estratifcação de gravidade. As pneumonias virais e a pneumonia nosocomial são, também,
abordadas. Temas atuais, como o uso de corticosteróides na pneumonia adquirida na comuni-
dade, o uso de antibióticos por via inalatória e o uso preventivo de vacinas, são enfocados.
Aproveitamos a oportunidade para agradecer aos autores dos artigos pelo esmero na con-
fecção dos textos que se refetiram na sua qualidade. Deixo aqui uma palavra de gratidão aos
participantes da Comissão de Infecção da SOPTERJ, pelo suporte. Nosso agradecimento é ex-
tensivo ao Editor Chefe da revista Pulmão RJ Dr Agnaldo José Lopes e a toda a sua equipe, pelo
grande apoio prestado. Ao Professor José Manoel Jansen, presidente da SOPTERJ, uma palavra
de gratidão, pelo incentivo e idealização deste importante projeto.
S2 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S2-S8
Imunidade inata e a importância dos receptores Toll-similar.
The innate immunity and the importance of the toll-like receptors.
Rogério de Mattos Bártholo
1
, Thiago Prudente Bártholo
2
.
1. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
2. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Trabalho realizado no Hospital de Jacarepaguá. Não há confito de interesse.
Endereço para correspondência: Rua Arquias Cordeiro, 324, sala 306, Méier, CEP 20770-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 22819894.
E-mail: rogerio.bartholo@terra.com.br.
RESUMO
Os autores estudaram alguns aspectos da imunidade inata, enfatizando a importância dos receptores Toll-similar neste
mecanismo de defesa na pneumonia.
Descritores: imunidade inata, receptors Toll-similar, pneumonia adquirida na comunidade.
ABSTRACT
The authors have studied some aspects of the innate immunity.They have emphasized the importance of the Toll-like recep-
tors in this defense mechanism in pneumonia.
Keywords: innate immunity, toll-like receptors, community-acquired-pneumonia.
Artigo original
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
INTRODUÇÃO
As defesas imunológicas do homem são compostas
por um sistema de imunidade inata, ou natural, e outro
de imunidade adaptativa, ou adquirida.O primeiro serve
como uma linha inicial de defesa contra infecções, antes
que os mecanismos do sistema de imunidade adapta-
tiva sejam ativados.
1
Enquanto a imunidade adaptativa
repousa sobre respostas antígeno-específcas com o
potencial para memória imunológica, o sistema imu-
ne inato usa seu sistema de defesa codifcado contra
os germes.(1) Em contraste à imunidade adaptativa, os
mecanismos de resistência inata repousam sobre uma
especifcidade codifcada para atacar os germes. Assim
é que a fagocitose de patógenos mediada pelo comple-
mento, a produção de mediadores e citocinas para re-
crutar novas células fagocíticas, a secreção de interferon
com a fnalidade de induzir respostas do hospedeiro e a
ativação das células NK (natural killer) compreendem a
maioria das ações da resposta imune inata. Contudo, os
mecanismos que regulam a indução inicial desses sinais
estão ainda em estudo.
1
MECANISMOS DE DEFESA DO PULMÃO
A principal função do pulmão é efetuar a troca de
gases com a atmosfera. Esta complexa tarefa se realiza
através de uma interface alvéolo-capilar, que constitui
a superfície epitelial mais extensa do organismo. O ar
inspirado, que contém muitos agentes potencialmente
nocivos, tem uma área de contacto de 50-100m
2
com
a superfície epitelial do pulmão, o que, por uma parte,
facilita a difusão dos gases, porém, por outra, faz com
que este órgão seja particularmente susceptível à in-
fecção. Como contrapartida, o trato respiratório conta
com numerosos mecanismos de defesa, que se iniciam
nas fossas nasais e se extendem até os alvéolos e suas
células fagocíticas.
2
BARREIRAS ANATÔMICAS E DEFESA INATA
As fossas nasais são capazes de eliminar partícu-
las maiores que 10-15μm. Nas vias aéreas superiores,
as amígdalas e adenóides representam áreas de te-
cido linfóide secundário e são zonas especialmente
dotadas para a eliminação de substâncias estranhas,
devido à sua grande população de leucócitos residen-
tes. As partículas inferiores a 10μm alcançam as vias
aéreas inferiores, onde diminuem as possibilidades
de impactação, mas aumentam as chances de sedi-
mentação na mucosa. A camada de muco que atapeta
os brônquios contém, entre outras substâncias, umas
glicoproteinas, denominadas mucinas, que são capa-
zes de se unir aos microorganismos e neutralizá-los.
Além deste efeito direto das mucinas, as secreções
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S2-S8 S3
pelos radicais livres. Além disso, na defesa antioxi-
dante básica oferecida pelas enzimas antioxidantes,
existe uma variabilidade individual nos níveis dessas
enzimas, que se tem mostrado desempenhar um pa-
pel no desenvolvimento de doenças pulmonares rela-
cionadas a oxidantes.
5
As superóxido dismutases são o único sistema
que decompõem radicais superóxidos até água e,
supostamente, desempenham um signifcativo pa-
pel contra o estresse oxidativo, especialmente no
pulmão.
10,11
Numerosos mecanismos enzimáticos par-
ticipam na degradação da H
2
O
2
no pulmão. As mais
importantes enzimas de limpeza do H
2
O
2
são a cata-
lase e as glutation peroxidases, as últimas sendo inti-
mamente associadas com a manutenção do glutation
reduzido pela glutation redutase e com a síntese de
glutation pela gama-glutamil cisteina sintase.
7,12
Um
fato típico na defesa do pulmão humano é o alto con-
teúdo de glutation no fuido de revestimento epitelial
(aproximadamente 140 vezes mais alto que aquele
no sangue circulante)
13
e, baseado nisto, tem-se su-
gerido que o glutation e as enzimas associadas com
a sua manutenção constituem-se em um dos meca-
nismos de defesa básicos do pulmão humano. Várias
células pulmonares, contudo, diferem profundamen-
te em sua resistência ao estresse oxidativo, que é, no
mínimo, associada com a expressão de enzimas an-
tioxidantes específcas nessas células. Por exemplo,
as células alveolares tipo II expressam altos níveis de
superoxidodismutases e catalase
10
e são, portanto,
resistentes ao estresse oxidativo. Os macrófagos al-
veolares tem alta expressão de catalase e consomem
H
2
O
2
principalmente por esta.
14,15
Além dessas enzi-
mas antioxidantes clássicas, tem-se mostrado que o
pulmão humano expressa diversas outras enzimas
com capacidade de consumir H
2
O
2
. A expressão da
maioria dessas enzimas está concentrada nas vias aé-
reas e nos macrófagos alveolares.
16,17
O sucesso da resolução da pneumonia bacteria-
na é dependente de uma resposta imune coordenada
com recrutamento de neutróflos, quando as defesas
no local são sobrepujadas.
18
Após o clearance das bac-
térias, uma fase de resolução, mediada pela apoptose
de células recrutadas e clearance por fagocitose, evita
a injúria tecidual por neutróflos ativados.
19
A persis-
tência dos neutróflos leva à injúria pulmonar, e a não
resolução de um infltrado em uma pneumonia pode
resultar na síndrome da angústia respiratória aguda.
20
Os neutróflos matam os microorganismos, uti-
lizando ambas as espécies de oxigênio reativo (ROS)
e as proteases associadas aos grânulos.
21,22
A produ-
ção de espécies reativas de oxigênio nos neutróflos
é grandemente dependente do sistema nicotinamida
adenina dinucleotídeo fosfato reduzido (NADPH).
23
As espécies reativas de oxigênio foram conside-
radas o maior mecanismo de defesa antimicrobiana
do hospedeiro mediado pelos neutróflos.
24
Um ponto
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
brônquicas facilitam a eliminação de partículas atra-
vés do sistema mucociliar. As partículas ao redor de
4μm de diâmetro têm mais probabilidade de alcançar
os alvéolos, dado que são bastante grandes, para evi-
tar ser exaladas, e bastante pequenas, para impactar
precocemente na mucosa da via aérea
.3
As bactérias tem um tamanho ótimo (1-5μm) para
alcançar os alvéolos. Por conseguinte, têm de haver
outros mecanismos, além das barreiras anatômicas,
para manter a esterilidade do pulmão. De fato, há mui-
tas substâncias antimicrobianas (como as defensinas,
a lisosima, a lactoferrina, o sistema de complemento, a
fbronectina, as imunoglobulinas e as colectinas ) com
propriedades bactericidas que facilitam, direta ou indi-
retamente, a eliminação dos microorganismos.
4
ESTRESSE OXIDATIVO DO PULMÃO
O pulmão representa um tecido único para o
estresse oxidativo, entre a maioria dos órgãos, por-
que ele é diretamente exposto às mais altas tensões
de oxigênio. Portanto, a pressão parcial de oxigênio
local ao nível alveolar é muito mais alta que em ou-
tros órgãos vitais, tais como coração, fígado e cére-
bro. Um componente típico na maioria das alterações
e infecções pulmonares é a infamação e a ativação
de células infamatórias, com a conseqüente geração
de radicais livres.(5) Os oxidantes são compostos que
transferem átomos de oxigênio ou ganham elétrons
em uma reação química. A exposição prolongada a
um agente oxidante pode levar a alteradas defesas
antimicrobianas, assim como afetar a função do ma-
crófago alveolar no pulmão.
6
A primeira espécie reativa de oxigênio produzida
na via de redução do oxigênio para água é o anion
superóxido, que participa na geração de outros meta-
bolitos tóxicos, os mais importantes sendo o peróxido
de hidrogênio, o radical hidroxila e o peroxinitrito. A
maioria das células vivas, incluindo as células pulmo-
nares, geram radicais livres sob condições normais de
forma não enzimática, por via da auto-oxidação. Os
locais primários de produção de radicais de oxigênio
são a cadeia de transporte de elétrons na mitocôn-
dria, e as enzimas citoplasmáticas e enzimas gerando
oxidantes ligadas às membranas (ex: a nicotinamida
adenina dinucleotideo fosfato oxidase reduzida (NA-
DPH), a sintase do óxido nítrico e a xantina oxidase).
7
Além de causar toxicidade para a célula e para o
DNA, as substâncias oxidantes participam na regula-
ção da homeostasia das células normais e modulam
as vias de sinalização associadas com crescimento
e proliferação celular.
8
Os oxidantes ativam diversas
reações na regulação de fatores de transcrição, tais
como a do fator nuclear kB, que, então, são associados
com a indução de enzimas antioxidantes no pulmão.
9

As enzimas antioxidantes, por detoxifcar espécies de
oxigênio reativo, constituem o principal mecanismo
protetor do tecido pulmonar contra injúria mediada
S4 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S2-S8
sistema não é antígeno específco. Ao invés disto, ele
distingue patógenos como grupos, portanto serve,
efetivamente, como primeira linha de defesa.
29
Ele
funciona para, rapidamente, detectar a presença de
micróbios e então, imediatamente, induzir uma res-
posta infamatória para deter uma infecção potencial.
Ao contrário desta, a imunidade adquirida envolve
linfócitos B e T, cada um dos quais expressa um re-
ceptor de antígeno codifcado por gens rearranjados.
A imunidade inata é um antigo sistema que provê os
organismos multicelulares com mecanismos de defe-
sa imediatamente disponíveis contra uma grande va-
riedade de patógenos, sem requerer uma exposição
prévia. As marcas da resposta imune inata incluem
a capacidade de reconhecer as estruturas que estão
presentes em um grande número de microorganis-
mos, e são diferentes dos “próprios”, a ativação de me-
canismos efetores que destruirão, dentro de horas, a
maioria dos microorganismos encontrados e, ainda, a
ativação e orientação de uma resposta imune adquiri-
da que, através da expansão clonal de linfócitos, será
voltada especialmente para os germes persistentes.
29
Um dos componentes extremamente importan-
tes da imunidade inata são os receptores Toll-similar.
30
Os receptores Toll-similar, dos quais até hoje foram
descritos cerca de 15 tipos diferentes, são sensores
sobre as células do sistema imune inato que reconhe-
cem padrões moleculares exibidos pelos patógenos
(Tabela 1). Alguns receptores Toll-similar podem, tam-
bém, iniciar respostas imunes contra o tecido injuria-
do.
31
Os receptores Toll-similar compreendem uma fa-
mília de receptores de proteínas de superfície celular,
presentes em numerosos diferentes tipos de células,
que funcionam em mamíferos, reconhecendo com-
ponentes moleculares de microorganismos, os quais
são denominados padrões moleculares associados ao
patógeno (PMAPS). São o maior mecanismo pelo qual
o hospedeiro reconhece que há um microinvasor pre-
sente. Essa importante informação, de que um micro-
organismo está presente no corpo, é transmitida atra-
vés da membrana celular até o núcleo celular, tanto
que grupos de gens específcos podem ser ativados
para desencadear uma resposta apropriada.
32
Esses
receptores são bastante homólogos à família do re-
ceptor de interleucina 1(IL-1), no homem, e à proteína
Toll da Drosophila.
30
As estruturas que se ligam aos re-
ceptores Toll-similar (TLRs) são moléculas altamente
conservadas e presentes em muitos patógenos. São
os já mencionados padrões moleculares associados
aos patógenos. Algumas dessas PMAPS são molécu-
las bacterianas, tais como lipopeptídios, mannans,
lipopolissacarídios, fagelina e CpG DNA.
30
Outros
PMAPs reconhecidos pelas TLRs incluem moléculas
associadas a vírus e fungos. A ativação das TLRs leva
à expressão de muitos gens envolvidos nas respostas
infamatórias aos patógenos, levando à ativação, dife-
renciação, proliferação e recrutamento celular.
30
de vista alternativo propõe que fuxos de íons, asso-
ciados ao sistema NADPH oxidase, ativam proteases
associadas aos grânulos para mediar a morte bacte-
riana.
21
Espécies reativas de oxigênio e proteases as-
sociadas aos grânulos derivados dos neutróflos con-
tribuem, ambas, para a injúria pulmonar aguda.
25,26
Em casos de pneumonia fatal não há, freqüente-
mente, bactérias visíveis, e um persistente infltrado
neutrofílico no pulmão é, com freqüência, o único
achado.
27
Uma resposta infamatória desregulada e
excessiva produção de fatores microbicidas contri-
buem para a mortalidade. Tradicional paradigma
sugere que neutróflos produzindo espécies reativas
de oxigênio são importantes para a limpeza bacteria-
na, porém excessivo recrutamento de neutróflos e
a retardada apoptose são nocivos para o hospedei-
ro. Porque existem várias moléculas que contribuem
para a morte microbiana e a injúria pulmonar, o en-
tendimento dos elementos necessários e sufcientes
para cada processo, e a detecção de moléculas que
contribuem para esse desequilíbrio em infecções es-
pecífcas, são desejáveis, com objetivo de orientar a
manipulação terapêutica seletiva da resposta infa-
matória na pneumonia.
28
RECONHECIMENTO DO PATÓGENO
As barreiras anatômicas e os peptídios antimi-
crobianos das vias aéreas compõem elementos cons-
titutivos da defesa pulmonar no hospedeiro saudá-
vel, sempre prontos para responder a uma invasão
de microorganismos. Sem dúvida, se o inóculo que
se aspira é importante, ou é constituído por orga-
nismos encapsulados mais virulentos, esses fatores
defensivos nem sempre são sufcientes para evitar a
infecção bacteriana, e a possibilidade de que os pa-
tógenos cheguem às vias mais distais dos pulmões
e proliferem de forma descontrolada é maior. Nessas
circunstâncias, são necessários mecanismos de de-
fesa adicionais, para impedir o desenvolvimento de
uma pneumonia. A eliminação dos microorganismos
que alcançam os alvéolos depende, basicamente, dos
macrófagos alveolares, que se constituem na primei-
ra linha de defesa celular pulmonar nos indivíduos
sadios. O início de uma resposta imunológica orques-
trada pelo macrófago alveolar requer o reconheci-
mento do patógeno.
2
Recentes pesquisas têm revelado a existência
de uma via semelhante entre a mosca Drosophila e
os mamíferos, em relação ao transporte de fatores de
transcrição envolvidos na indução da imunidade ina-
ta.
1
Os seres humanos e a mosca das frutas, a Droso-
phila melanogaster, não parecem nada semelhantes,
no entretanto, muitos processos fsiológicos nesses
organismos compartilham moléculas homólogas.
Um exemplo disso é o que ocorre na resposta imune
inata. Esta envolve proteínas codifcadas na linha do
germe para detectar e matar microorganismos. Este
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S2-S8 S5
combater os agentes infecciosos. O domínio TIR tem
sido ligado a cinco moléculas adaptadoras: MyD88,
MAL (adaptador MyD88-similar)/TIRAP (proteína
adaptadora contendo o domínio TIR), Trif (adaptador
contendo o domínio TIR induzindo Interferon-beta),
TRAM (molécula adaptadora relacionada ao Trif ) e
SARM (proteína contendo SAM e ARM)
33
(Figura 1).
Portanto, patógenos, tais como bactérias, fungos,
vírus e protozoários, constitutivamente expressam
grupos de moléculas, classe-específcas e resistentes à
mutação, denominadas padrões moleculares associa-
dos aos patógenos. Células do hospedeiro desenvolve-
ram sistemas de resposta imune inatas que reconhe-
cem esses padrões moleculares, através dos denomi-
nados receptores de reconhecimento de padrão (RRP).
Três famílias de RRPs incluem os receptores Toll-similar
(TLRs), os receptores NOD-similar e os receptores RGI-
similar. Enquanto os receptores Toll-similar buscam
o reconhecimento ao nível das membranas celulares
(membranas plasmática e endossômica), os receptores
NOD-similar e RIG-I-similar são intracelulares.
33
Os receptores Toll-similar são os homólogos nos
mamíferos dos receptores Toll da Drosophila. Esses re-
ceptores são proteínas transmembrana que contém
domínios extracelulares compostos por regiões ricas
em leucina, que interagem com os ligantes padrões
moleculares associados aos patógenos dos organis-
mos agressores. Os domínios citoplasmáticos dos re-
ceptores Toll-similar, que são homólogos ao domínio
de sinalização do receptor de interleucina-1 (IL-1R),
são os chamados domínios Toll/Interleucina-1 (TIR). A
ativação dos receptores Toll-similar específca, por um
padrão molecular associado ao patógeno (PMAP), con-
verge ao nível do domínio TIR, sinalizando para induzir
a ativação do NF-kB que se desloca do citoplasma para
o núcleo da célula e, aí, expressa gens infamatórios para
Tabela 1 - Padrões moleculares reconhecidos pelos receptores Toll-similar
como associados a perigo.
Abreviaturas: GP=glicoproteina, HMGB1=grupo de alta mobilidade, HSP=heat shock
proteina
Figura 1 – Receptores Toll-similar humanos e suas estruturas.
TLR1, TLR2, TLR4, TLR5 e TLR6 estão localizados sobre a superfí-
cie celular. TLR7, TLR8 e TLR9 estão localizados nos endossomas.
O componente extracitoplasmático dos TLRs consiste de sequências
que são ricas em leucina. O componente citoplasmático dos TLRs con-
tém domínios conservados, referidos como domínios TIR. Esses do-
mínios interagem com até 4 moléculas adaptadoras (MyD88, TIRAP/
MAL, TRAM e TRIF) para iniciar uma cascata de sinalização molecular
que leva à ativação de gens. Nessa fgura, lipopolissacarídeos (LPS) é
ilustrado como uma estrela interagindo com a proteína de ligação do
polissacarídeo(LBP) e as moléculas acessórias CD4 e MD2, para ativar
e dimerizar oTLR4 e passar o sinal através da membrana celular.
Tem sido difícil documentar a ligação física direta
entre os ligantes PMAPS e os TLRs e, em alguns casos,
efciente sinalização pelos ligantes PMAPS requer a
presença de moléculas acessórias. Por exemplo, a pro-
teína de ligação ao lipopolissacarídio, CD14, e MD2 fa-
cilitam a ligação entre do LPS ao TLR4.
1
A informação é
transmitida via uma cascata de sinalização molecular
até o núcleo da célula, tanto que uma adequada res-
posta celular, tal como a indução de expressão de qui-
mocinas e citocinas, possa ser iniciada.
1

Os receptores Toll-similar são divididos em duas
categorias de grupos de receptores de membrana. Os
receptores Toll-similar tipo TLR1, TLR2, TLR4, TLR5, TLR6,
TLR10, TLR11, TLR12 e TLR13 são tipicamente associados
com a membrana da superfície celular. Por outro lado, os
receptores tipo TLR3, TLR7, TLR8 e TLR9 são encontrados
primariamente nas membranas endossômicas.
33

Os receptores Toll-similar são diferencialmente
ativados por uma variedade de padrões moleculares
associados a patógenos, tais como DNA bacteriano, Li-
popolissacarídeos, peptidoglicanos, ácido lipoteicóico,
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
S6 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S2-S8
fagelina, dsRNA viral e zimosan fúngico. Por exemplo,
TLR2 (receptor Toll-similar 2) reconhece peptidoglica-
no solúvel, ácido lipoteicóico e bactérias Gram positi-
vas, enquanto TLR4 (receptor Toll-similar 4) responde
ao componente lipopolissacarídeo (LPS) das bactérias
Gram negativas.
33
Os receptores Toll-similar ativados diferencial-
mente desencadeiam a expressão de citocinas, tais
como os interferons e as interleucinas (IL-2, IL-6, IL-8,
IL-12, IL-16, e TNF-alfa).
33
Há, no mínimo, quinze diferentes receptores Toll-
similar nos mamíferos, dos quais quase todos com fun-
ções defnidas em seres humanos.
31
Como os padrões moleculares associados aos
patógenos apresentam fortes capacidades imuno-
estimulatórias, muitos deles estão sendo estudadas
como agentes potenciais de tratamento para doen-
ças alérgicas.
30
Como os receptores Toll-similar são parte do sis-
tema imune inato, eles não são modifcados durante
uma resposta imune, e são passados para a progênie
com pouca alteração genética. Isto tem estimulado
estudos genéticos para determinar se polimorfsmos
de um nucleotidio único nos gens do TLR são associa-
dos com atopia.
30
Um recente estudo sugeriu que um
polimorfsmo no TLR2 e TLR4, em europeus, pode es-
tar associado com atopia diminuída, dependendo da
exposição a PMAPs.
34
Por outro lado, um outro estudo
não mostrou associação de atopia e polimorfsmo em
TLR2, TLR3 e TLR9 em populações japonesas.
35
Os chamados receptores Toll-similar sinalizam,
através de um mecanismo altamente conservado na
evolução das espécies, para ativar o NF-kB
1
. O NF-kB
induz a expressão de citocinas e quimocinas infama-
tórias, um mecanismo primário do sistema imune ina-
to. Os TLRs tem especifcidade ligante. Por exemplo,
TLR4 é crítico para resposta aos lipopolissacarídios, en-
quanto TLR2 não é necessário para a resposta aos lipo-
polissacarídios, porém é crítico para reconhecimento
do peptidoglicano.
35
Esses achados evidenciam que o
sistema imune inato tem um mais alto grau de especi-
fcidade do que era pensado. TLR4 também aumenta a
produção de B7.1, uma molécula co-estimulatória, que
tem importante participação quando a célula apresen-
tadora de antígeno apresenta este ao linfócito T, pro-
movendo, por seu turno, a ativação da célula T, através
da co-estimulação.
36
É notável que células, tais como macrófagos e
células dendríticas, utilizem um grupo limitado de só
poucos receptores de proteínas celulares codifcados a
linha de germes, para distinguir entre micróbios infec-
tantes, próprios e não próprios, e iniciar o processo in-
famatório.
1
Nos últimos anos, tem sido compreendida
a importância dos receptores Toll-similar no controle
das infecções.
37
Células imunes humanas expressam
diferentes TLRs que reconhecem moléculas específcas
presentes em patógenos, tais como LPS. Ligação ao
TLR ativa cascata de sinalização e secreção de citoci-
nas, iniciando o desenvolvimento de respostas imunes
específcas.
38
Uma via intracelular, mediada pela pro-
teína adaptadora MyD88, foi descrita como comum a
todas as TLRs e como ativadora da secreção de citoci-
nas. Uma segunda via, mediada pela proteína Mal/TI-
RAP, está envolvida em sinais, a partir de TLR2 e TLR4.
Contudo, algumas funções dos receptores Toll-similar
têm-se mostrado independentes das vias MyD88 e
Mal. Uma dessas funções é a secreção de IFN-β induzi-
da pela ativação de TLR3 e TLR4.
39
Hoebe et al.
40
e Yamamoto et al.
39
encontraram que
havia uma terceira via na transdução do sinal, que era
mediada pelo receptor Toll/IL-1, induzindo IFB-β (Trif ).
Hoebe et al. geraram camundongos com alta suscep-
tibilidade a viroses, por usar mutagênese química. Eles
mostraram que a mutação responsável por este fenó-
tipo susceptível era na proteína Trif. Em outro estudo,
41
os autores, primeiro geraram um camundongo def-
ciente em Trif e, então, mostraram que essas células,
a partir desses camundongos, tiveram grave alteração
na secreção de IFN-β e outras citocinas infamatórias.
Esses estudos contribuem para um melhor entendi-
mento da interação entre patógenos e células imunes,
e o desenvolvimento de respostas imunes específcas
desencadeadas pela imunidade inata.
38
Evidência de estudos epidemiológicos tem mos-
trado uma associação entre alta exposição aos padrões
moleculares associados a patógenos, durante o início
da vida, com diminuídos níveis de doença atópica e
asma. Isso levou à proposição da hipótese da higiene,
que estabelece que a falta de uma pressão patogênica
(aumentada higiene), na infância precoce, resulta em
um sistema imune desequilibrado, gerando hipersen-
sibilidade aos alergenos.
30
FATOR NUCLEAR KB
O fator nuclear kB (NF-kB) é um fator de transcri-
ção que desempenha um papel crítico na coordenação
de ambas as respostas imunes inatas e adaptativas nas
infecções, por regular a expressão genética de muitos
mediadores celulares.
42
Em vertebrados, a família NF-
kB/família Rel compreende 5 subunidades, chamadas
p50, p52, p65(RelA), c-Rel e RelB. Essas subunidades
podem se homodimerizar ou heterodimerizar em vá-
rias combinações. Nas células em repouso, NF-kB resi-
de no citoplasma em uma forma fsicamente inativa,
associado com proteínas inibidoras conhecidas como
proteínas inibidoras do kB (denominada IkB). O NF-kB
pode ser ativado por uma variedade relevante de sinais
para a etiologia e fsiopatologia da infecção. Estes ati-
vadores incluem uma extensa lista de bactérias Gram
positivas e Gram negativas, produtos bacterianos (ex:
endotoxinas, peptidoglicanos e ácido lipoteicoico), vi-
roses e componentes virais, parasitas, protozoários, ci-
tocinas (ex: fator de necrose tumoral alfa, interleucina-
1β[IL-1β]), radicais livres e oxidantes.
43
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
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Estudos in vitro em células cultivadas e in vivo em
modelos animais têm mostrado que a ativação deste
fator de transcrição é rápido, e ocorre dentro de minu-
tos após o desafo microbiano.
42-44
A ativação do NF-kB
requer a fosfoforilação de seus inibidores fsiológicos,
isto é, os IkBs. A degradação proteolítica dos IkBs per-
mite o NF-kB se translocar a partir do citoplasma, onde
se encontrava inativo, até o núcleo celular, onde ele re-
gula a expressão de centenas de gens que são impor-
tantes nas respostas imune e infamatórias.
42
Esses gens incluem gens para citocinas; moléculas
de adesão e quimiocinas; receptores requeridos para
aderência de neutróflos e transmigração através das
paredes dos vasos sanguineos; receptores envolvidos
no reconhecimento imune, tais como membros do
complexo de histocompatibilidade major; e proteínas
envolvidas na apresentação de antígenos. Por ativar
a expressão de diversos gens que contrabalançam o
processo de apoptose de morte celular e regulam a
proliferação e sobrevida celular, o NF-kB também mo-
dula a sobrevida de neutróflos e a proliferação e dife-
renciação de linfócitos B e T no local da infecção, por-
tanto permitindo essas células mediarem suas funções
antimicrobianas e imunológicas.
42,44,45
Além do controle da resposta imune, o NF-kB es-
timula a expressão de enzimas cujos produtos contri-
buem para a patogênese do processo infamatório na
sepse, incluindo a ciclooxigenase-2, a forma indutível
da sintase do óxido nítrico e uma variedade de citoci-
nas infamatórias. É importante notar que diversos des-
ses mediadores infamatórios, que são regulados pelo
NF-kB (ex: TNF-alfa e IL-1β) podem, por seu turno, mais
tarde, ativar este fator de transcrição, portanto crian-
do um ciclo infamatório auto mantido, que aumenta
a gravidade e a duração da resposta infamatória.
42,43

Como uma parte do controle de um feedback negativo
do processo infamatório, o NF-kB induz a transcrição
do seu próprio inibidor, isto é, IkB, portanto provendo
um mecanismo para limitar a sua própria ativação.
41,42
Logo, é possível que um balanço dinâmico exista entre
o mecanismo de defesa e o papel infamatório do NF-
kB, durante uma infecção. Contudo, esse balanço pode
ser desregulado quando a infecção desencadeia uma
resposta infamatória sistêmica exagerada, levando à
ativação prolongada do NF-kB e inapropriada expres-
são de moléculas tóxicas.
46
O sistema imune inato é crucial para nossa so-
brevida diária e defesa contra as infecções. A recente
identifcação da família de receptores Toll-similar tem
descoberto alguns dos maiores segredos do sistema
inato imune, e tem desencadeado um grande interes-
se no papel da imunidade inata na doença humana.
Terapêuticas tendo como alvo os receptores Toll-simi-
lar (como antagonistas ou agonistas) tem um enorme
potencial para evitar infamação, alterar o padrão de
doença alérgica, ou melhorar respostas a infecção.
47
Bártholo RM, Bártholo TP . Imunidade inata e receptores Toll-similar
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Colonização bacteriana do trato respiratório.
Bacterial colonization of the respiratory tract.
Eucir Rabello
1
.
1. Chefe da Seção de Pneumologia do Hospital de Força Aérea do Galeão. Professor Titular de Pneumologia da Universidade Severino Sombra.
Endereço para correspondência: Eucir Rabello. Rua da Assembléia, 10, sala 2414, Centro, CEP 20000-000, Rio de janeiro, RJ, Brasil. Tel: (21) 25312074.
E-mail: eucir@rio.com.br
RESUMO
A colonização bacteriana do trato respiratório desempenha um papel importante na patogenia das pneumonias. Nesse
artigo, é feita uma revisão dos mecanismos de defesa das vias aéreas, dos fatores de aderência bacteriana, das condições
respiratórias e não respiratórias que alteram o equilíbrio entre bactérias e hospedeiro e dos métodos utilizados para prevenir
a colonização bacteriana.
Descritores: bactéria, colonização, aderência.
ABSTRACT
Bacterial colonization of respiratory tract plays an important pathogenic role in pneumonias. In this article, the airway’s defense
mechanisms, bacterial adherence factors, respiratory and non respiratory condictions that modify the balance between bacteria
and host and the methods used to prevent bacterial colonization, are reviewed.
Keywords: bacteria, colonization, adherence.
Artigo original
Rabello E . Colonização do trato respiratório
O termo colonização refere-se à persistência de
microorganismos num local em particular. A coloniza-
ção pode ser defnida como a persistência de bactérias
num local do corpo, sem evidências de uma resposta
do hospedeiro. Considera-se ter havido colonização se
a mesma espécie bacteriana for identifcada num lo-
cal em duas culturas, ou mesmo numa única cultura,
desde que se possa esperar sua presença contínua, se
fosse feita uma segunda cultura um dia mais tarde.
1

Alguns locais no trato respiratório são normal-
mente colonizados por certas espécies de bactérias.
A colonização é considerada anormal quando estão
presentes bactérias com alta probabilidade de cau-
sarem doença, ou quando são colonizadas regiões
normalmente estéreis. A boca e orofaringe são muito
colonizadas por certas espécies de bactérias. A porção
anterior dos cornetos nasais e as passagens nasais são
menos contaminadas, mas universalmente coloniza-
das por bactérias. A despeito de sua contigüidade com
as passagens nasais, os seios paranasais normalmente
são estéreis. É infreqüente o achado de bactérias dis-
talmente às cordas vocais nas pessoas normais. As vias
aéreas e o pulmão distalmente à carina normalmente
são considerados estéreis.
2

A mucosa respiratória está frequentemente expos-
ta a bactérias e substâncias tóxicas, tanto do mundo
externo quanto de secreções originadas na orofaringe
e no estômago. Aproximadamente 50% dos indivídu-
os normais aspiram secreções da orofaringe durante
o sono. Também é comum a aspiração de pequenas
quantidades de conteúdo gástrico, como conseqüên-
cia de refuxo gastroesofágico. Apesar de toda expo-
sição, o trato respiratório inferior permanece estéril,
graças a uma variedade de mecanismos que protegem
as vias aéreas da aderência bacteriana e dos fatores de
virulência.
2
A primeira linha de proteção do trato respirató-
rio é formada por barreiras físicas, como o nariz, as
cordas vocais e a angulação dos brônquios. A tosse
efcaz pode eliminar grande volume de material con-
S10 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S9-S11
Haemophilus infuenzae, S. pneumoniae e Moraxella
catarrhalis são frequentemente culturados.
5,6
Quanto
mais grave a obstrução, mais os pacientes serão co-
lonizados.
6,7
Pacientes portadores de bronquectasias
são frequentemente colonizados por germes como
H. infuenzae e Pseudomonas aeruginosa, entre outros.
8

Naqueles com fbrose cística, é comum a colonização
do trato respiratório por S. aureus e Pseudomonas aeru-
ginosa.
8
Existem evidências de que doenças malignas
endobrônquicas podem levar à colonização bacteria-
na, sendo mais comum em pacientes com tumores
centrais (73%) do que naqueles com tumores perifé-
ricos (23%), possivelmente provocada pelo acúmulo
de secreções abaixo do tumor.
9
Muitos pacientes hos-
pitalizados desenvolvem colonização da orofaringe
com bactérias patogênicas. Doenças não-respiratórias
também podem danifcar os mecanismos de defesa do
trato respiratório. Existem evidências in vitro de que a
alteração de sacarídeos na superfície das células epite-
liais associadas a doenças agudas podem levar a uma
melhor aderência bacteriana.
10
Parece que as bactérias
têm a capacidade de aderir mais rapidamente às cé-
lulas traqueais de pacientes traqueostomizados que
foram colonizados por Pseudomonas sp. do que às da-
queles onde essa colonização não foi observada.
11
Assim como as doenças respiratórias e não-respi-
ratórias podem levar a colonização bacteriana, muitas
intervenções terapêuticas com instrumentação do
trato respiratório também provocam colonização. A
intubação traqueal é sabidamente uma causa de co-
lonização bacteriana. Existem estudos que mostram a
presença de Pseudomonas aeruginosa nas vias aéreas
inferiores sem que haja colonização da orofaringe, su-
gerindo um mecanismo local que favorece a coloniza-
ção.
12
Nesses pacientes, ocorre dano da barreira epite-
lial pelo cuf e pela ponta do tubo, estagnação de muco
pela interrupção do movimento ciliar ascendente pro-
vocado pelo cuf, crescimento bacteriano na superfície
do tubo protegida dos mecanismos de defesa das vias
aéreas, e abolição da tosse devido à transposição da
glote.
13
Teoricamente, a broncoscopia rígida poderia
levar ao dano do epitélio respiratório e à consequente
colonização bacteriana, fato menos provável na bron-
coscopia fexível, devido ao menor trauma provoca-
do por esse procedimento.
14
Os stents de vias aéreas
também favorecem a colonização, sendo este o mais
provável fator de risco para a retenção de secreções e
formação de pluggs, ao contrário da secreção mucosa
refexa que ocorre na presença de corpos estranhos.
15
Existem estudos que mostram que a colonização bac-
teriana pode ser um dos fatores responsáveis pela for-
mação de tecido granulomatoso em pacientes com
stents traqueais e tubos em T.
16
Várias linhas de investigação têm sido propostas
para prevenir a colonização bacteriana do trato respira-
tório inferior. O uso de agentes antissépticos ou antibió-
ticos na orofaringe, como a clorexidina e as pastas de an-
Rabello E . Colonização do trato respiratório
taminado. A próxima linha de proteção é formada por
cílios das células epiteliais respiratórias e uma fna
camada de muco que contém várias substâncias bac-
tericidas, como IgA e lisozima. Há, ainda, o recruta-
mento de células fagocitárias e a própria barreira das
células epiteliais.
1,2
As bactérias desenvolveram muitos mecanismos
que permitem a aderência à superfície do epitélio, as-
sim como a proteção contra os mecanismos de defesa
do hospedeiro. As bactérias têm receptores que ade-
rem aos polissacarídeos na superfície da célula epite-
lial, que estão localizados nas fímbrias (presentes nos
microorganismos gram-positivos) ou pilos (presentes
nos bacilos gram-negativos).
1,2
As fímbrias são flamen-
tos protéicos delgados que se projetam da superfície
da bactéria e a adesão ocorre quando sítios de ligação,
em suas extremidades, reagem com receptores espe-
cífcos situados na superfície das células do hospedei-
ro. A ligação de uma fímbria a um receptor é tecido-
específca e espécie-específca.
3
As bactérias também
podem liberar proteases e promover infamação, para
que haja a liberação de produtos celulares infamató-
rios que provocam dano às células epiteliais e permi-
tem grande aderência. Para atuar contra o clearance de
muco, as bactérias elaboram produtos que resultam na
hipersecreção de muco e toxinas, que inibem a função
ciliar. Para evitar a vigilância imunológica, as bactérias
se valem de mecanismos de heterogeneidade antigê-
nica, liberação de proteases que degradam anticorpos
e formação de bioflmes. Bioflmes são comunidades
complexas de microorganismos, compostas por densos
agregados de células microbianas embebidas em uma
matriz viscosa produzida por elas mesmas e anexadas
à superfície. Os bioflmes têm importância clínica por
constituírem um mecanismo de colonização da super-
fície dos dentes, de cateteres e de implantes plásticos,
como válvulas cardíacas artifciais.
2,3
Existem evidências
de que os microorganismos podem “ligar” e “desligar”
a produção de apêndices extracelulares e de material
capsular com incrível rapidez. A perda da cápsula e a
produção de fímbrias ou pilos facilitam a aderência à
mucosa, enquanto a presença da cápsula confere resis-
tência contra as defesas do hospedeiro, especialmente
os fagócitos, e promove a invasão tecidual.
1
Enquan-
to algumas bactérias são capazes de aderir à mucosa
respiratória normal, o dano da mucosa expõe a matriz
extracelular, onde bactérias como a Pseudomonas aeru-
ginosa podem aderir mais prontamente.
4
Muitas doenças podem alterar os mecanismos de
defesa do trato respiratório. Pacientes portadores de
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são cro-
nicamente colonizados com bactérias. A maioria dos
estudos aponta para taxas de colonização bacteriana
que variam de 20% a 80% em pacientes com doença
obstrutiva estável. Muitos dos organismos ‘culturados’
são da fora oral, como o Streptococcus viridans, entre-
tanto, organismos potencialmente patogênicos como
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S9-S11 S11
adesão bacteriana às células do epitélio respiratório.
19
A
impregnação com prata ou clorexidina, nos tubos endo-
traqueais, têm resultado na redução das taxas de colo-
nização em cães sob ventilação mecânica e em modelos
in vitro.
20
Esse modelo poderá ser usado na aplicação de
stents traqueobrônquicos, onde a retenção de secreção
tem sido um problema constante.
21
tibiótico, diminui a taxa de colonização e de pneumonia
associada à ventilação mecânica sem, contudo, diminuir
a mortalidade em pacientes ventilados.
17
A vacina para
Haemophilus infuenzae é usada para reduzir a coloniza-
ção, as exacerbações agudas e a infamação crônica em
pacientes com DPOC.
18
Alguns achados sugerem que o
uso de heparina, dextran e mannan podem bloquear a
Rabello E . Colonização do trato respiratório
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S12 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
Pneumonia adquirida na comunidade – aspectos recentes.
Community-acquired pneumonia – recent aspects.
Rogério de Mattos Bártholo
1
, Thiago Prudente Bártholo
2
.
RESUMO
A pneumonia adquirida na comunidade é uma grande causa de morbidade, mortalidade e custos.Nesta revisão, enfocamos
os aspectos clínicos, o diagnóstico e o tratamento da pneumonia em pacientes adultos imunocompetentes, com partícular
atenção aos mais recentes avanços nesta área.
Descritores: pneumonia adquirida na comunidade, aspectos clínicos, diagnóstico, tratamento.
ABSTRACT
Community-acquired pneumonia is a major cause of morbidity, mortality and expenditure of resources.In this review, we
focus on the clinical features, diagnosis and management of pneumonia in immunocompetent adults, with particular atten-
tion to the most recent advances in this area.
Keywords: community-acquired pneumonia, clinical features, diagnosis, management.
Artigo original
1. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
2. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Não há confito de interesse por parte de nenhum dos autores.
Endereço para correspondência: Rogério de Mattos Bártholo. Rua Arquias Cordeiro, 324, sala 306, Méier, CEP 20770000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Tel: 22819894, e-mail: rogerio.bartholo@terra.com.br.
INTRODUÇÃO
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
permanece uma causa comum de morbidade e mor-
talidade, requerendo um grande consumo de recursos
econômicos e sociais. Esta é a sexta causa de morte
nos Estados Unidos da América, contribuindo para 1,7
milhões de admissões hospitalares naquele país.
1
É a
mais comum causa de morte associada com doenças
infecciosas nos EUA.
2
Os custos econômicos anuais de
hospitalizações relacionados à PAC, nos EUA, têm sido
estimados em nove bilhões de dólares.
3
Um aumento
de 34% de internações hospitalares, por PAC, foi des-
crito na última década, especialmente em pacientes
idosos.
4
Entre os pacientes hospitalizados, aproxima-
damente 10% requereram internação em UTI,
5
e uma
taxa de mortalidade de 8% foi relatada para aqueles
internados em enfermaria, enquanto que, para aque-
les admitidos em unidades de terapia intensiva, esta
taxa subiu para 28%.
6
Contudo, a despeito da importância de seu im-
pacto social, diversos aspectos com vistas à PAC estão
ainda indefnidos e são objeto de estudo intensivo. A
aderência dos médicos aos consensos para tratamento
de PAC pode reduzir, signifcativamente, as internações
hospitalares e melhorar o prognóstico dos pacientes
tratados em casa.
7
O Comitê do Consenso ATS/IDSA
estabeleceu a premissa de que a mortalidade devida
à pneumonia adquirida na comunidade pode ser dimi-
nuída. Por isso, quando do último Consenso do qual
participaram ambas as entidades, este Comitê enfati-
zou seu foco sobre o manejo, mais do que em outros
fatores, tais como fsiopatologia, patogênese, mecanis-
mos de resistência antibiótica e fatores de virulência.
8
Há evidências de que a aderência aos consensos
para tratamento de PAC tem levado a melhoras clini-
camente relevantes no seu prognóstico.
9-11
A defnição
de PAC não inclui a pneumonia associada aos cuidados
de saúde, cuja defnição engloba os pacientes que tem,
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25 S13
dade intra-hospitalar para pacientes com PAC excedeu
aquela dos indivíduos controle (11% versus 5,5%, res-
pectivamente), as diferenças na taxa de mortalidade
em um ano foram mesmo mais dramáticas(40.9 versus
29,1%, respectivamente). A alta taxa de mortalidade foi
impressionante, e as diferenças não puderam ser expli-
cadas pelos tipos de doença subjacente. Esses dados
persistiriam, mesmo se só os sobreviventes hospita-
lares fossem examinados. Esses achados tornam claro
que PAC é muito mais que uma doença auto-limitada
para aqueles que sobrevivem, e que a taxa de morta-
lidade, em um ano, dos pacientes idosos com PAC é
quatro vezes mais alta que a taxa de mortalidade intra-
hospitalar, com um em cada três sobreviventes de PAC
morrendo no ano subseqüente, seguindo a alta hos-
pitalar. A exata causa da morte não foi estudada neste
trabalho, porém a população era, em geral, idosa, com
85% dos pacientes com mais de 65 anos, inclusão de
pacientes de asilos e 70% tinham uma co-morbidade
clínica. Um estudo escandinavo mais antigo
14
reportou
uma taxa de sobrevida em 10 anos mais baixa nos pa-
cientes maiores de 60 anos com PAC, comparados com
uma população da mesma idade sem PAC. Neste estu-
do, o risco relativo de morte em pacientes com PAC foi
1,5, comparado com aquele em pacientes sem PAC, e a
taxa de sobrevida em 10 anos foi 39%, comparada com
61% na população sem PAC, com muitas das mortes
relacionadas a doença cardiovascular e subseqüente
pneumonia. Esses dados enfatizam que PAC requeren-
do internação hospitalar é uma doença que deve ser
evitada, se possível, principalmente no idoso.
ÍNDICES CLÍNICOS
Os sistemas de escore mais tradicionalmente
usados são: 1) o PSI (índice de gravidade da pneumo-
nia), baseado em 20 variáveis e que enfatiza, primor-
dialmente, a idade e as comorbidades; 2) o CURB-65
(confusão mental, nível de uréia, freqüência respirató-
ria, pressão arterial e idade maior que 65 anos) e a sua
versão simplifcada CRB-65, que é também adequado
para avaliação fora do hospital. Recentemente, CURB-
65 e CRB-65 foram considerados igualmente bons para
realizar a predição de um alto risco de mortalidade,
mesmo quando usados em países de baixa renda.
15
Se
bem que validados por vários estudos (especialmen-
te o PSI), esses índices são prejudicados por diversas
limitações. Primeiro, eles podem superestimar ou su-
bestimar a gravidade clínica e a taxa de mortalidade,
resultando, portanto, na possibilidade de tratar pa-
cientes de alto risco em casa, ou hospitalizar pacientes
que poderiam ser tratados satisfatoriamente em casa,
ou retardar os cuidados intensivos para casos graves,
ou, fnalmente, admitir em unidades de terapia intensi-
va pacientes para os quais o tratamento em enfermaria
seria adequado. Como conseqüência fnal, o uso des-
ses sistemas de escore poderia, paradoxalmente, levar
uma parte dos pacientes de PAC, ou a prognósticos po-
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
como fatores de risco, a residência em asilos, a hospi-
talização por 2 dias ou mais nos últimos 90 dias, aque-
les pacientes submetidos a diálise crônica nos 30 dias
prévios, ou aqueles que tenham usado terapia venosa
em casa, incluindo o uso de antibióticos, ou, ainda, te-
nham tido cuidados de feridas em casa ou convivam
com pessoas portadoras de germes resistentes a múl-
tiplas drogas.
12
A correta abordagem para tratamento de pa-
cientes com PAC começa por defnir a gravidade à
sua apresentação clínica e o risco de mortalidade. De
fato, diversas decisões, tais como o local de tratamen-
to (ambulatorial, enfermaria ou UTI) e a escolha da
terapia, são baseados nesta avaliação preliminar que,
portanto, eventualmente afeta o prognóstico e os re-
cursos envolvidos. Diversos esforços recentes têm sido
feitos para melhor clarifcar o desempenho de regras
tradicionais para avaliação da gravidade inicial e do
prognóstico de pacientes com PAC, para melhorar seus
limites ou, ainda, para desenvolver estratégias comple-
tamente novas. Nos últimos anos, avanços clínicos na
PAC têm ocorrido em várias áreas que podem auxiliar
no tratamento de pacientes ambulatoriais e interna-
dos. Tópico clínico importante para todos os pacientes
com PAC tem sido a alteração do espectro etiológico
da doença, incluindo a presença de S. pneumoniae re-
sistentes, S aureus resistentes a meticilina da comuni-
dade, e patógenos virais emergentes.
2
Além disso, há um interesse no melhor entendi-
mento da história natural e do prognóstico da PAC por
tentar defnir os sistemas de escore diagnóstico, para
guiar o local de cuidados (ambulatorial, internação em
enfermaria ou UTI), e por aplicar um número de mar-
cadores séricos (ex: proteína C reativa, procalcitonina,
etc), para prognosticar a evolução.
2
Novos agentes an-
tibióticos foram disponibilizados para pacientes ambu-
latorais e internados, e diversas classes de antibióticos
se tornaram disponíveis, porém a utilidade de alguns
desses agentes foi limitada por novos achados de to-
xicidade, que não foram evidentes quando dos estu-
dos para registro dessas medicações (ex: gatifoxacina
e teletromicina). Outros paradigmas para terapia têm
avançado com uma focalização para melhor defnir a
duração ótima da terapia e o papel de terapias associa-
das, para aqueles pacientes com doença grave, incluin-
do o uso de corticosteróides e proteina C ativada.
2
HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO DE PAC
A maioria dos estudos de PAC examinou os prog-
nósticos a curto termo da doença, com enfoque sobre
a mortalidade em 30 dias, ou a mortalidade durante a
internação. Kaplan e cols.
13
avaliaram o impacto, a lon-
go prazo (taxa de mortalidade em um ano), de pacien-
tes idosos com PAC.Os autores compararam 158.960
pacientes com PAC a 794.333 pacientes-controle,
internados por outras causas (5 para cada paciente),
pareados para idade, sexo e raça. Enquanto a mortali-
S14 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25
bres, ou a riscos relacionados à internação hospitalar e
na UTI, e a custos que poderiam ser evitados. Um outro
fator limitante é representado pela atitude médica em
relação ao conhecimento desses índices na prática clí-
nica, especialmente o PSI, cujo cálculo é incômodo.
Dados de um grande estudo populacional
16
indi-
caram que uma pressão arterial sistólica menor que 90
mmHg foi o melhor preditor hemodinâmico de mor-
talidade e/ou da necessidade de cuidado intensivo e,
portanto, poderia representar a única medida de pres-
são sanguinea (omitindo-se, então, a pressão diastó-
lica) para calcular escores CRB-65. Este índice CRB-65
simplifcado mostrou uma performance de predição
equivalente ao CRB-65 e ao CURB-65.
Um grande estudo,
17
recentemente, defniu um
novo e promissor escore para identifcar PAC grave (o
acrônimo SMART-COP), baseado nos seguintes dados:
pressão sanguinea sistólica (2 pontos), envolvimento
radiológico multilobar (1 ponto), nível de albumina sé-
rica baixo (1 ponto), freqüência respiratória alta (1 pon-
to), taquicardia (1 ponto), confusão mental (1 ponto) e
hipoxemia, oxigenação e pH arterial baixo (2 pontos).
Um índice mais simples (SMRT-CO) foi também deriva-
do, para ser utilizado em grupos de cuidados primários.
Um escore SMART-COP de, no mínimo, 3 e um SMRT-
CO de, no mínimo, 2 pareceram acurados, na medida
em que eles identifcaram na apresentação 92% e 90%,
respectivamente, dos pacientes que vieram a necessitar
de cuidados intensivos. Além do mais, ambos os índices
mostraram maior sensibilidade e melhores valores pre-
ditivos positivos e negativos, para o mesmo prognósti-
co, quando comparados com o PSI e o CURB-65. Mesmo
esses novos índices, contudo, ainda demonstram uma
limitada especifcidade; portanto uma apreciável per-
centual de pacientes ainda seria admitido desneces-
sariamente na UTI, com, conseqüentemente, elevados
riscos e custos relacionados a essa internação. Por outro
lado, este limite no poder de discriminação de escores é,
provavelmente, inevitável, se um teste com alta sensibi-
lidade deve ser preferido, com objetivo de evitar subes-
timação de condições clínicas sérias em pacientes que
realmente necessitam de UTI.
Myinc e cols.
18
tentaram melhorar esta limitação,
propondo um índice de CURG-idade que consiste em
atribuir pontos para alguns parâmetros (2 pontos consi-
derados para idade - 65 e 85 anos - e uréia 7-11mmol/L).
Este índice revelou uma mais alta especifcidade em
identifcar pacientes com PAC grave, sem perder a sensi-
bilidade, quando comparado com o CURB-65.
Rello e cols.
19
sugeriram uma ferramenta para
avaliação de gravidade em pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade, internados na UTI, para pre-
dizer a mortalidade. Compararam sua utilização com o
escore APACHE II (avaliação da fsiologia aguda e doen-
ça crônica) e os critérios da ATS/IDSA, como um índice
prognóstico em pacientes com PAC requerendo inter-
nação na UTI. Este escore foi desenvolvido baseado no
conceito PIRO (predisposição, insulto, resposta e dis-
função orgânica), incluindo a presença das seguintes
variáveis: co-morbidades (DPOC, imunocomprome-
timento), idade maior que 70 anos, opacidades mul-
tilobares na radiografa de tórax, choque, hipoxemia
grave, insufciência renal aguda, bacteremia e presen-
ça da síndrome de angústia respiratória do adulto. O
escore PIRO foi obtido na UTI, dentro de 24 horas da in-
ternação, e um ponto foi dado para cada característica
presente. A variação de (0 a 8 pontos) foi considerada.
O escore PIRO médio foi, signifcativamente, mais alto
em pacientes não sobreviventes que em sobreviven-
tes. Além do mais, a análise de variância mostrou que
níveis mais altos de PIRO foram, signifcativamente,
associados com maior mortalidade, um período mais
prolongado de estada na UTI e, ainda, com uma maior
permanência em ventilação mecânica. Os autores con-
cluíram que o escore PIRO funcionou bem como uma
ferramenta de predição de mortalidade em pacientes
com PAC requerendo internação na UTI, com uma me-
lhor performance que o APACHE II e os critérios ATS/
IDSA, nesse grupo de pacientes.
Apesar dos vários índices para prognóstico, uma
boa avaliação clínica e o bom senso do médico são
fundamentais na abordagem inicial do paciente com
pneumonia adquirida na comunidade.
BIOMARCADORES
Numerosos estudos têm, recentemente, inves-
tigado vários biomarcadores para prover os médicos
com mais acurados dados para avaliação do risco de
mortalidade e gravidade dos pacientes com PAC. Ní-
veis de cortisol podem representar um relevante pre-
ditor de gravidade e prognóstico de PAC a um grau
similar ao PSI, e podem ser melhores que outros parâ-
metros laboratoriais, tais como contagem de leucóci-
tos, procalcitonina e proteína C reativa.
20
Salluh e cols.
21

investigaram o valor preditivo da resposta adrenal em
pacientes com grave pneumonia adquirida na comuni-
dade, admitidos à UTI. Setenta e dois pacientes foram
elegíveis para o estudo. Utilizando a mortalidade hos-
pitalar como a maior medida prognóstica, demonstra-
ram que níveis de cortisol em não sobreviventes foram
mais altos que em sobreviventes e que a performance
de predição do cortisol basal para mortalidade intra-
hospitalar (área sob curva ROC = 0,77; intervalo de
confança 95% = 0,65-0,90; melhor corte para cortisol
25,7 μg/dL) foi melhor que os índices APACHE II (fsio-
logia aguda e avaliação de saúde crônica), CURB-65
e SOFA (avaliação seqüencial de disfunção orgânica),
assim como para d-dímero ou PCR. Detectaram insuf-
ciência de corticosteróides associada à doença crítica
em 29 pacientes (40,8%).
Em um outro estudo do Japão, as medidas de
hormônio adrenocorticotrópico sérico (ACTH ) e do
cortisol, em pacientes com PAC, mostraram uma corre-
lação direta com o escore do estudo PORT (pneumonia
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25 S15
patient outcomes research team) e a extensão da dis-
função adrenal foi signifcativamente associada com a
sobrevida e a duração da hospitalização.
22
A arginina vasopressina (AVP), produzida pelos
neurônios do hipotálamo, é estocada e liberada a par-
tir da glândula pituitária posterior, seguindo diferentes
estímulos, tais como hipotensão, hipoxia, hiperosmo-
laridade, acidose e infecções. Esta substância tem pro-
priedades vasoconstritoras e antidiuréticas e tem po-
tencial para restaurar o tônus vascular na hipotensão
por vasodilatação. A AVP é derivada de um grande pre-
cursor (prepro-AVP) junto com outros dois peptídeos
de função desconhecida, a neurofsina II e a copeptina,
que é a parte carboxi-terminal do precursor. Medidas
dos níveis de AVP têm limitações, devido a sua meia
vida curta e à sua instabilidade. A copeptina é um
peptídeo mais estável. As concentrações de copeptina
espelham felmente aquelas de AVP e estão, também,
elevadas em sepse e choque séptico.
O valor prognóstico do peptídeo atrial natriuré-
tico (ANP) e da vasopressina (AVP), cujos níveis estão
aumentados na insufciência cardíaca e também na
sepsis, foi analisado em uma bem defnida coorte de
589 pacientes com PAC e comparados com PCR, PCT, e
o escore CRB-65.
23
Em particular, pela meia vida baixa
do ANP e da AVP, bem como pela sua instabilidade e
ligação plaquetária do AVP, os fragmentos precursores
de ambos os hormônios, peptídeo pró-natriurético
médio-regional (MR-pro-ANP) e pro-vasopressina C-
terminal (CT-pro-AVP, que é a copeptina) foram medi-
dos como alvos diagnósticos. Os níveis de MR-pro-ANP
e copeptina diretamente refetem a liberação de seus
hormônios ativos rapidamente degradados, ANP e AVP.
Ambos aumentaram com o aumento da gravidade da
PAC, classifcada de acordo com escore CRB-65. Em pa-
cientes que morreram no seguimento de 28 dias, os
níveis médios de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foram sig-
nifcativamente mais altos que em sobreviventes e, na
análise de regressão multivariável, aumentados níveis
de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foram os mais fortes pre-
ditores de mortalidade. Uma correlação positiva entre
PSI e níveis de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foi, também,
observada em dois estudos adicionais,
24,25
portanto,
sugerindo que esses marcadores são úteis na avaliação
do prognóstico em pacientes com PAC. Muller e cols.
estudaram a copeptina em pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade. Em pacientes que morre-
ram, os níveis de copeptina, na internação, eram signi-
fcativamente maiores que nos sobreviventes.
26
Mais recentemente, peptídeos precursores da en-
dotelina-1 (pro-ET-1) foram testados com imunoensaio
em 281 pacientes com PAC.
27
O peptídeo precursor in-
diretamente mede a liberação de endotelina madura
(ET-1), que é um potente agente vasoconstritor, sinteti-
zado principalmente pelas células endoteliais, e que é
expresso no coração e pulmão em resposta à endoto-
xemia. Como a pneumonia adquirida na comunidade
é a mais importante precursora de sepse, os autores
encontraram que níveis de pro-ET-1 foram correlacio-
nados com a gravidade da PAC, assim como foram nor-
malizadas com a resolução da doença e predisseram o
achado mais tardio de bacteremia em pacientes com
PAC. Além do mais, níveis de pro-ET-1 na internação
foram preditores independentes de mortalidade em
curto prazo e da necessidade de UTI, com uma acurá-
cia prognóstica superior aos parâmetros laboratoriais
medidos comumente.
Em um estudo prospectivo, Chalmers e cols.
28
en-
contraram que o nível de PCR (proteína C reativa) me-
nor que 100mg/dL está correlacionado com reduzido
risco de mortalidade em 30 dias, menor necessidade
de ventilação mecânica e/ou suporte cardíaco e menor
incidência de pneumonia complicada, e que a insuf-
ciência da PCR de cair pelo menos 50% no quarto dia
foi fortemente associada com pobre prognóstico. Eles
concluíram que PCR é um marcador independente de
gravidade da PAC e que os clínicos podem usar PCR no
dia 3 do tratamento, como no estudo de Menendez e
cols.,
29
ou no dia 4, como parâmetro de avaliação da
resposta ao tratamento.
Contudo, Hirakata e cols.
30
têm sugerido que pro-
calcitonina (PCT), um biomarcador de infecção bacte-
riana, mais que a PCR na internação, poderia ser útil
para estimar a gravidade da PAC. Níveis de PCT na in-
ternação também mostraram uma mais alta acurácia
prognóstica para predizer prognósticos desfavoráveis,
quando comparados com o PSI, o CURB-65 e a conta-
gem de leucócitos em pacientes com PAC por Legio-
nella.
31
Contudo, entre 1651 pacientes em 28 salas de
emergência, a PCT não adicionou informação prognós-
tica para a maioria dos pacientes com pneumonia.
32
Entretanto, entre grupos de risco mais altos (como pre-
dito pelo PSI), baixos níveis de PCT predisseram uma
reduzida mortalidade, portanto, indicando que um
uso seletivo da procalcitonina, como um adjunto para
as regras existentes, pode oferecer informação prog-
nóstica adicional para pacientes de alto risco.
Os TREM-1 (receptores de gatilho expressos sobre
células mielóides) são receptores ativadores expressos
sobre a superfície dos neutróflos e monócitos maduros,
quando estimulados por bactérias ou fungos, e que le-
vam à amplifcação da resposta infamatória. Esses foram
medidos no plasma e soro de uma bem documentada
coorte de 302 pacientes consecutivos com PAC,
33
sem
mostrar qualquer correlação com outros marcadores de
infecção, nem demonstrar qualquer utilidade para evi-
denciar a causa e o grau de gravidade da pneumonia,
nem predizer o prognóstico da doença. Ao contrário das
taxas séricas de TREM-1, a medida da produção local de
TREM-1 solúvel, através da medida deste no líquido do
lavado broncoalveolar, poderia prover resultados mais
confáveis como marcador de infecção, mesmo se a
broncoscopia não estiver recomendada para o cuidado
de rotina de pacientes com PAC.
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
S16 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25
ESTUDOS GENÉTICOS
O uso de estudos genéticos para defnir suscepti-
bilidade à doença é um dado emergente na Medicina
em geral. Quasney e cols.
34
fzeram um estudo coorte
prospectivo de 402 pacientes adultos com PAC e de-
tectaram seus genótipos para comparar a presença de
polimorfsmos na proteína B do surfactante pulmonar
(SP-B+1580) com o prognóstico. Quarenta e cinco por
cento tinham genótipo timidina-timidina (TT); 40% ge-
nótipo citosina-timidina (genótipo CT) e 15% tinham
polimorfsmo citosina-citosina (CC). Pacientes com ge-
nótipo CC foram mais prováveis de requerer ventilação
mecânica que aqueles com genótipo TT (36% compa-
rados com 9%), e foram também mais prováveis de de-
senvolver choque séptico (20% comparados com 5%)
e SARA (8,5% comparado com 0,5%). Os autores con-
cluíram que portadores do alelo ‘C’ no local SP-B+1580,
especialmente o genótipo CC, carreia pior prognóstico
na PAC.
34
CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES COM PAC
O quadro clínico dos pacientes com pneumonia
pneumocócica adquirida na comunidade consiste de
febre, dispnéia, tosse seca ou produtiva, calafrios e
dor torácica homolateral, algumas vezes muito inten-
sa, com limitação da expansibilidade torácica. Tal sin-
tomatologia aparece abruptamente em um paciente
imunocompetente e é mais freqüente em pacientes
jovens. Em pacientes mais idosos, o padrão pauci-sin-
tomático é mais freqüente.
35
Algumas vezes, os pacien-
tes apresentam taquipnéia e, nas formas mais graves
hipoxemia, cianose.
36
Nos pacientes idosos, a pneumo-
nia pneumocócica pode se apresentar com sintomas
atípicos, tais como confusão mental ou delírio, que são
frequentemente associados com formas mais graves.
37

Ao exame físico, os achados auscultatórios incluem es-
tertores crepitantes ou sopro tubário próximo ao seg-
mento ou lobo envolvido.
O tabagismo está associado com um substancial
risco para bacteriemia pneumocócica. Um relato mos-
trou que o fumo foi o mais forte fator entre múltiplos
riscos para doença pneumocócica invasiva em adultos
imunocompetentes não idosos.
38
Os pacientes porta-
dores de doença pulmonar obstrutiva crônica em uso
de corticosteróides inalados tem um risco aumentado
para hospitalização por pneumonia e para hospitaliza-
ção por pneumonia seguida por morte dentro de 30
dias, entre os pacientes idosos. O hábito de fumar tem,
também, sido identifcado como um risco para infec-
ção por Legionella.
39

DIAGNÓSTICO
O mais comum agente de pneumonia adquirida
na comunidade é o S. pneumoniae. A pneumonia pneu-
mocócica bacteriêmica contribuiu com 9-18 casos por
100.000 adultos, nos Estados Unidos da América, na úl-
tima década.
40
Este agente pode estar associado com
formas mais graves de pneumonia e é também o mais
frequente germe, levando à hospitalização em todas
as faixas etárias.
41
Os pacientes com PAC são categori-
zados, em relação à gravidade, pela idade, a presença
de doença clínica coexistente ou de um fator de risco
(idade avançada, abuso de álcool, tabagismo, hipoes-
plenismo, defciência imune, diabetes mellitus, doença
renal, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma). A
asma é um fator de risco independente para doença
pneumocócica grave invasiva e o risco de pneumonia
em asmáticos é duas vezes maior que em pacientes
não asmáticos.
42
Juhn e cols.,
43
em um recente estudo,
demonstraram que adultos com asma poderiam ser de
maior risco para doença pneumocócica grave.
O diagnóstico de PAC é baseado em sintomas clí-
nicos, imagem radiológica do tórax e testes microbio-
lógicos disponíveis. O método de imagem inicial de es-
colha é uma radiografa de tórax, em PA e perfl.
44
Este
exame confrma os achados de semiologia e mostra
outras informações (cavitação, derrame pleural, lobos
envolvidos e diagnósticos alternativos). Muitas vezes,
contudo, uma radiografa de tórax não é diagnóstica.
A tomografa computadorizada de tórax tem aumen-
tada sensibilidade para achados radiológicos e podem
melhor diferenciar padrões radiográfcos de outras
etiologias.
45
Estudos laboratoriais devem ser realizados em
pacientes com PAC admitidos ao hospital, para avaliar
a gravidade da doença e possíveis complicações. Aí
se incluem hemograma completo, bioquímica básica
(uréia e creatinina sérica), eletrólitos (sódio e potás-
sio), glicose e avaliação funcional hepática. A avaliação
da oxigenação, por oximetria de pulso ou análise da
gasometria arterial, é mandatória em pacientes com
PAC grave.
46
Cunha avaliou os níveis de ferritina séri-
ca em 14 pacientes com PAC por Legionella sorotipo
1 e detectou aumento acentuado (maior que 2 vezes
o normal) em todos os pacientes. Nenhum desses pa-
cientes era portador de qualquer doença associada a
níveis elevados de ferritina sérica. Comparados com
pacientes hospitalizados com outras condições, pare-
ados para idade e gravidade de doença, estes últimos
mostraram níveis séricos de ferritina normais ou leve-
mente aumentados. Este aumento detectado nos pa-
cientes com Legionella retornou aos níveis normais em
1-2 semanas.
47

Hemoculturas, culturas de escarro, teste do antí-
geno para Legionella e teste do antígeno para pneu-
mococo são recomendados na PAC grave. A difícil
decisão é escolher testes apropriados para pacientes
individuais que mostrarão informação útil e consegui-
rão diminuir os resultados falso-positivos, que podem
levar a decisões inapropriadas.
48
Os pacientes admitidos a uma unidade de terapia
intensiva devem ter hemoculturas coletadas, mesmo
que já tenham recebido antibioticoterapia. Hemocul-
turas em pacientes com PAC grave são mais prováveis
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25 S17
de ser positivas para S. aureus meticilina-resistentes
(MARSA) e bacilos Gram negativos, germes que não
são tratados com regimes de tratamento empírico
correntemente recomendados. A Legionella é um mais
provável organismo em PAC grave em UTI, compara-
do com grupos ambulatoriais e não-UTI.
45
Os dados
de hemoculturas são relativamente baixos (porém
semelhantes em outras infecções) e, quando se anali-
sam decisões de tratamento, o impacto das culturas de
sangue é menor. Alguns resultados falso-positivos são
associados com prolongamento da permanência hos-
pitalar, possivelmente relacionado a alterações no tra-
tamento baseado no resultado preliminar, mostrando
cocos Gram positivos que, eventualmente, se provam
ser estaflococos coagulase-negativos.
49,50
Além disso,
resultados de hemoculturas falso-positivas têm leva-
do a signifcante aumento do uso de vancomicina.
49
O
Consenso ATS/IDSA recomenda que hemoculturas se-
jam opcionais para todos os pacientes internados com
PAC, mas devem ser realizadas seletivamente. O uso
de terapia antibiótica prévia diminui para a metade o
número de hemoculturas positivas.
51
Portanto, quando
realizadas coletas para hemoculturas, estas devem ser
obtidas antes do uso de antibióticos. Contudo, quando
fatores de risco múltiplos para bacteremia estão pre-
sentes, resultados de hemoculturas após início da te-
rapia antibiótica são, ainda, positivos em até 15% dos
casos
49
e são, portanto, ainda desejáveis nesses casos.
A mais forte indicação para hemoculturas é PAC grave.
Pacientes com essa apresentação são mais prováveis
de estar infectados com outros patógenos que não
S. pneumoniae, incluindo S. aureus, P. aeruginosa, e ou-
tros bacilos Gram-negativos.
8
O teste do antígeno do
pneumococo pode também ser realizado.
52
A despeito dos métodos diagnósticos, o médico
só consegue estabelecer o germe causador da PAC em
30-50% dos casos, e em número menor ainda na sala
de emergência.
53
Portanto, o papel de estudos diagnósticos para
guiar a terapia permanece incerto. Tem sido demons-
trado que não houve diferença entre o período de
hospitalização e a mortalidade em 30 dias, entre tera-
pia antibiótica dirigida contra um patógeno e o trata-
mento de largo espectro empírico.
54
Há, contudo, uma
série de razões para tentar identifcar precisamente o
patógeno na PAC: confrmar o diagnóstico, guiar a es-
colha antibiótica, defnir as sensibilidades e reduzir os
efeitos colaterais dos antibióticos e o custo.
45
A identi-
fcação também provê informação epidemiológica so-
bre novos patógenos emergentes, tais como síndrome
respiratória aguda (SARS), agentes de bioterrorismo e
outros organismos recentemente detectados causan-
do PAC, como o S. aureus resistentes a meticilina (MAR-
SA)
54
e o Acinetobacter baumanii.
55

Pneumonia e gangrena pulmonar são seque-
las de PAC e representam entidades distintas ao
longo do espectro de doenças pulmonares infec-
ciosas. O precoce reconhecimento e o tratamento
dessas complicações são críticos, pois os pacientes
frequentemente requerem internação em unidades
de terapia intensiva, ventilação mecânica, drena-
gem agressiva de fluidos infectados e possível in-
tervenção cirúrgica. O retardo no tratamento pode
resultar em sepse, insuficiência de múltiplos órgãos
e, até mesmo, óbito.
56
Nenhum estudo prospectivo
avaliou a ocorrência de pneumonia necrotizante ou
gangrena pulmonar. Antes de 1994, menos de 150
casos de gangrena pulmonar tinham sido descritos
em língua inglesa.
57
Mais recentemente, três casos
adicionais de gangrena pulmonar foram incluídos,
em uma revisão de 308 casos de pneumonia associa-
dos a empiema.
58
Krishnadasan e cols.
59
reportaram
cinco pacientes que se submeteram à ressecção pul-
monar para gangrena pulmonar, durante um perío-
do de 8 meses, em 1999, o que ilustra que ocorriam
subrelatos previamente.
ORGANISMOS RESISTENTES
S. pneumoniae resistente à penicilina é comumen-
te visto em certas localizações geográfcas. Nos Estados
Unidos da América, a prevalência de pneumonia por
S. pneumoniae resistente à penicilina é de, aproxima-
damente, 34%. A resistência a macrolídeos ocorre em
30% dos casos. Há evidência de que o uso recente de
terapia antimicrobiana prediz a resistência pneumo-
cócica, e isto implica em que os pacientes devam ser
tratados com um antibiótico diferente do que aquele
previamente recebido.
60
A resistência parece ter che-
gado a um plateau, e pode ter começado a diminuir.
61

Isso pode ser atribuído a intervenções, tais como a va-
cina pneumocócica conjugada, que cobre os sorotipos
que são mais prováveis de expressar resistência,
62
e o
desenvolvimento potencial de imunidade.
Relatos de S. aureus meticilina-resistentes foram,
inicialmente, descritos em grupos de pacientes em ca-
sas de cuidados de saúde. Se bem que este organismo
predomine em infecções da pele e tecidos moles, ele
também tem sido relatado em PAC.
63
Recomendações
correntes para cobertura antibiótica empírica podem
ser inadequadas para PAC por MARSA. As Espécies de
MARSA da comunidade e hospitalar são diferentes.
Ambas têm um gen mecA que dá resistência univer-
sal a meticilina e beta-lactamicos; contudo, o MARSA
da PAC exibe um mais largo espectro antibiótico que a
espécie hospitalar. Uma outra característica da espécie
PAC-MARSA é o gen para leucocidina Panton-Valentine
(PVL), que causa destruição leucocitária e necrose teci-
dual. A apresentação da pneumonia PAC-MARSA tem
sido descrita com a presença de lesões cavitárias na
apresentação inicial.
54
Os estaflococos MARSA adqui-
ridos na comunidade parecem ser susceptíveis a clin-
damicina, trimetoprim+sulfametoxazol, daptomicina e
doxiciclina, e esses antibióticos podem ser considera-
dos com linezolida e vancomicina.
64
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
S18 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
A investigação sorológica e o teste do Antígeno
urinário para S. pneumoniae e L. pneumophila soroti-
po 1 são recomendados para aqueles com pneumo-
nia grave.
65
Testes de antígenos urinários parecem ter maior
positividade em pacientes com doença mais grave.
66,67

Para o diagnóstico de pneumonia pneumocócica, as
principais vantagens do teste do antígeno são: a ra-
pidez do resultado (aproximadamente 15 minutos), a
simplicidade, a especifcidade razoável em adultos e
a capacidade de detectar pneumococo após a terapia
antibiótica ter sido iniciada. Estudos em adultos mos-
tram uma sensibilidade de 50 a 80% e uma especifci-
dade de mais que 90%.
68-70
A desvantagem é o custo
relativamente alto. Resultados falso-positivos têm
sido vistos em crianças com doenças respiratórias
crônicas, que são colonizadas com pneumococo,
71
e
em pacientes com um episódio de PAC nos 3 meses
prévios,
72
porém não parece ser um problema signif-
cativo em pacientes com doença pulmonar obstruti-
va crônica colonizados.
72
Para o diagnóstico de pneumonia por Legionella,
diversos antígenos urinários são disponíveis, porém
todos só detectam a L. pneumophila sorogrupo 1. Se
bem que este grupo contribui para 80 a 90% dos ca-
sos de doença por Legionella adquiridos na comuni-
dade, outros sorogrupos predominam em locais es-
pecífcos.
73,74
A sensibilidade é de 70-90% e a especi-
fcidade de, aproximadamente, 99% para a detecção
da Legionella sorogrupo 1. A urina é positiva para o
antígeno no primeiro dia da doença e continua posi-
tiva por semanas.
70,73
A radiografa de tórax é a pedra fundamental do
diagnóstico de pneumonia em estudos clínicos. Con-
tudo, seu papel como uma ferramenta prognóstica é
muito menos claro. Enquanto infltrados multilobares
têm sido associados a um pior prognóstico em pacien-
tes com PAC,
75
só a presença de derrame pleural está
incluída no índice PSI.
76
No CURB-65, nenhum aspec-
to radiológico é considerado na avaliação.
77
Se bem
que seja comum repetir a radiografa de tórax dentro
de 24-48 horas da internação ao CTI, em pacientes
com PAC, há muito poucos dados sobre a relevância
clínica de alterações em imagens radiográfcas nesses
pacientes, nesta situação.
78
Bacteremia está associa-
da com um maior risco de mortalidade na maioria
dos grandes estudos de coorte de PAC.
75
A força da
associação com mortalidade é confundida pelo fato
de que a bacteremia é, também, mais comum em pa-
cientes com co-morbidades, tais como insufciência
orgânica crônica e alcoolismo. Além do mais, realizar
hemoculturas é de pouca utilidade em pacientes de
baixa gravidade.
79,80
Lisboa e cols.,
81
em um estudo
coorte de pacientes com PAC grave requerendo ad-
missão na UTI, compararam o valor prognóstico da
progressão radiológica de infltrados pulmonares nas
primeiras 48 horas e a presença de bacteriemia. A
progressão dos infltrados pulmonares nas primeiras
48 horas foi um dado preditor independente adverso,
com valor signifcativo, aumentando três vezes o risco
de morte.
ESCOLHA DA TERAPIA EMPÍRICA
Divergentes opiniões e recomendações ainda
existem com vistas a diversos aspectos do tratamento
empírico, principalmente devido a diversas limitações
dos estudos existentes (faltam especialmente estudos
comparativos apropriados), às características diferen-
tes das populações dos estudos e às diferenças geo-
gráfcas na prevalência de patógenos e sua resistência
às drogas. Por essas razões, médicos devem usar os
consensos simplesmente como um modelo, e conside-
rar dados epidemiológicos locais, se possível.
82
TRATAMENTO
Correntemente, a necessidade de cobertura de
patógenos atípicos para tratamento empírico de pa-
cientes ambulatoriais (PAC discreta a moderada) é
mandatória, por alguns consensos,
8,83
porém consi-
derada uma opção, por outros.
84,85
Uma grande meta-
análise mostrou um sucesso clínico ou mortalidade
semelhante entre classes antibióticas recomendadas
comumente e, portanto, não sugeriram nenhuma ne-
cessidade para cobertura de atípicos neste grupo.
86
No conjunto, essas considerações também cha-
mam a atenção para a reavaliação da monoterapia
com macrolídeos, como a primeira escolha para PAC
em pacientes ambulatoriais,
8
mais que monoterapia
com beta-lactamicos.
84,85

Pacientes Internados
Uma extensa meta-análise de estudos randomi-
zados e controlados (ERCs), que compararam regimes
com ou sem cobertura para atípicos, não encontraram
nenhuma diferença em termos de mortalidade, suces-
so clínico, erradicação bacteriológica ou taxa total de
eventos adversos.
87
O braço da cobertura atípica mos-
trou um mais alto sucesso clínico só para pneumonia
por Legionella.
87
Infelizmente, só uns poucos estudos são dis-
poníveis diretamente, comparando a associação de
beta-lactâmicos + macrolídeos com um regime de fu-
oroquinolonas, e tais ERCs são urgentemente neces-
sários para clarifcar este assunto. A combinação beta-
lactamico + azitromicia mostrou mais baixas taxas de
mortalidade que a monoterapia com levofoxacina.
quando usada em pacientes com PAC grave, enquanto
nenhuma diferença na mortalidade foi detectada em
casos não graves.
88

Monoterapia com moxifloxacina não pareceu
ser inferior à combinação ceftriaxona+levofloxacina,
em pacientes com PAC de maior gravidade (PSI clas-
ses III-V).
89
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25 S19
Novas drogas e novas abordagens
Níveis aumentados de resistência entre os maio-
res patógenos respiratórios têm impedido a ativida-
de da terapia antimicrobiana, daí a necessidade para
novas moléculas e classes de antibacterianos e novas
abordagens.
90
Um grande estudo multicêntrico, em diversos pa-
íses,
91
confrmou a alta atividade in vitro da tigeciclina,
contra os mais prevalentes patógenos da PAC isolados
clinicamente, incluindo S. pneumoniae expressando
tet (M) e Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL (be-
talactamases de espectro estendido). A tigeciclina foi
comparada com levofoxacina, em pacientes com PAC
hospitalizados,
92
e mostrou similares taxas de cura,
efeitos colaterais e descontinuação do tratamento.
Sintomas gastrointestinais foram mais comuns com
tigeciclina, enquanto enzimas hepáticas aumentadas
ocorreram mais frequentemente com levofoxacina.
Uma revisão de seis estudos clínicos mostrou que
a formulação farmacocineticamente aumentada de
amoxicilina/clavulanato (comprimidos 2000/125mg
duas vezes ao dia) determinou uma alta taxa de ambas
as efcácias, clínica e bacteriológica (97,7% e 95,6%,
respectivamente), mesmo em PAC causada por S. pneu-
moniae resistente a múltiplas drogas.
93
Tempo para iniciar terapia antibiótica
A evidência para o tempo exato de administração de
antibióticos ainda é discutível, contudo, um estudo mos-
trou que pacientes que receberam antibióticos dentro de
2 horas realmente tiveram prognósticos piores.
94 ,95
Desvio de IV para VO
O correto tempo para o desvio da rota IV para VO,
em pacientes com PAC grave, ainda é discutível.
96
Por-
tanto, os critérios gerais de estabilização clínica, capa-
cidade dos pacientes de ingerir medicação e um trato
gastrointestinal normalmente funcionante são ainda
preferíveis.
Duração do tratamento
A duração mais apropriada para terapia antibióti-
ca para PAC é ainda controversa. Contudo, um número
de ERCs
97,98
favorecem um curto curso de tratamento
(menos que 7 dias) para discreta-moderada PAC, a des-
peito da classe antibiótica considerada, com conse-
qüentes benefícios em termos de risco de resistência à
droga, tolerabilidade do paciente, aderência e custos.
Terapias Associadas
A administração de moderadas doses de corticos-
teróides é legítima, em alguns pacientes gravemente
doentes.
99
De fato, PAC pode ser complicada por insuf-
ciência corticosteróide, relacionada à doença grave,
100

e o uso de esteróides sistêmicos, junto com antibioti-
coterapia, foi independentemente associado com re-
duzida mortalidade.
101
Outras drogas recentemente associadas com uma
diminuída mortalidade, em pacientes com pneumo-
nia adquirida na comunidade, são as estatinas
102,103
e
os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(IECA).
103
A sinvastatina inibe as respostas infamatórias in
vitro e em modelos murinos de infamação pulmonar
in vivo. A sinvastatina tem efeitos antiinfamatórios,
nos compartimentos pulmonar e sistêmico de indiví-
duos expostos a LPS inalada. Trinta indivíduos saudá-
veis, em um estudo duplo cego, foram submetidos a
inalação de LPS. Um grupo usou previamente sinvasta-
tina 40mg e outro, 80mg. Medidas feitas 6 horas após,
no lavado broncoalveolar, e 24 horas após, no plasma,
evidenciaram que o pré-tratamento com sinvastatina
reduziu a neutroflia e os níveis de mieloperoxidase,
diminuindo, ainda, o fator de necrose tumoral-alfa, as
metaloproteinases de matriz 7, 8, e 9 e os valores da
proteína C reativa no lavado broncoalveolar, alterações
essas induzidas induzidas pelo LPS. Os autores obser-
varam, também, uma diminuição da proteína C reati-
va no plasma. O lavado broncoalveolar de indivíduos,
pós-inalação de LPS, revelou ainda uma elevação três
vezes maior nos índices de NFk-B, nos macrófagos. O
pré-tratamento com sinvastatina reduziu este aumen-
to em 35% (p<0.001). Não se observaram alterações
signifcativas entre as duas doses de sinvastatina.
104
Recentemente, o envolvimento do sistema re-
nina-angiotensina na patogênese e na evolução de
pneumonia tem ganhado grande interesse. O uso de
inibidores da enzima conversora da angiotensina tem
sido associado com mais baixo risco de pneumonia,
particularmente em pacientes idosos, e pacientes em
uso de IECA são menos sujeitos a morrer de pneumo-
nia.
105,106
Os IECA podem atuar por meio de dois meca-
nismos diferentes: o primeiro, a indução do refexo de
tosse, através da inibição da degradação dos peptídios
pró-tussígenos e substância P. O segundo seria um
efeito imunomodulador, pela diminuição dos níveis
de angiotensina II.
107,108
Os níveis de enzima converso-
ra da angiotensina sérica são também determinados
geneticamente, através do polimorfsmo inserção/
deleção no intron 16 do gen da enzima conversora da
angiotensina (ECA). O polimorfsmo I/D tem contribuí-
do com 47% da variância no nível de ECA, enquanto o
genótipo D/D está associado com os mais altos níveis
séricos da ECA.
109
Morimoto e cols.
110
encontraram, em
pacientes japoneses, que o alelo D da ECA era um fa-
tor de risco independente para pneumonia em idosos.
Ewoudt e cols.
111
estudaram pacientes holandeses, da
raça branca, e referiram que o polimorfsmo I/D não es-
tava associado a risco e prognóstico de pneumonia em
pacientes da população da Holanda. Relatos têm mos-
trado marcadas diferenças étnicas entre polimorfsmos
dos componentes do sistema renina-angiotensina, es-
pecialmente do gen ECA.
112
A prevalência do genótipo
DD é pequena nas populações asiáticas, comparadas
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
S20 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S12-S25
a brancos e africanos.
113
Ewoudt e cols.
111
concluíram
que maiores estudos devem ser feitos para esclarecer
este tópico.
A drotrecogina-alfa ativada é a primeira terapia
imunomoduladora aprovada para sepse grave. Nos
Estados Unidos da América, o FDA recomendou o uso
desta substância para pacientes com alto risco de mor-
te. O critério sugerido foi um escore APACHE II igual ou
maior que 25, baseado em uma análise de um subgru-
po do estudo total. Contudo, a sobrevida (redução de
risco absoluto 9,8%) em pacientes tratados com drotre-
cogina-alfa ativada, no subgrupo de pneumonia adqui-
rida na comunidade, foi equivalente àquela no subgru-
po com escore APACHE II, igual ou maior que 25.
114-116

A maior redução na mortalidade foi para infecção por
S. pneumoniae.
117
Dados subseqüentes sugeriram que
o benefício parece ser maior quando o tratamento é
dado, tão precocemente quanto possível, na interna-
ção hospitalar. No subgrupo com PAC grave causada
por um patógeno outro que não o pneumococo, em
pacientes tratados com terapêutica antibiótica apro-
priada, não houve evidencia de que o uso de drotreco-
gina-alfa ativada tenha afetado a mortalidade.
8
Oxigenioterapia
Entre pacientes com PAC grave, uma avaliação da
oxigenação mais precoce e suplementação de oxigê-
nio, quando apropriada, foram correlacionadas com
um mais curto tempo para primeira dose do antibiótico
e um mais baixo risco de mortalidade, sendo, portan-
to, recomendadas como parte do tratamento inicial.
118
Pacientes que não requerem entubação imediata, mas
que apresentam hipoxemia ou sofrimento respiratório,
devem receber uma tentativa de ventilação não inva-
siva.
119-121
Aqueles pacientes com PAC grave bilateral ou
SARA, e que são colocados em prótese respiratória,
devem ser ventilados com baixos volumes correntes
(6mL/kg de peso corporal ideal).
122
PROGNÓSTICO
O prognóstico do tratamento é primariamente
afetado por fatores associados com a gravidade da
doença na apresentação e, conseqüentemente, com
o grupo de cuidados. De fato, pacientes de UTI mos-
traram uma mais longa permanência hospitalar e uma
mais alta taxa de mortalidade do que pacientes admi-
tidos na enfermaria.
6
INSUFICIÊNCIA DE TRATAMENTO
A insufciência clínica do tratamento foi obser-
vada em 13% dos pacientes hospitalizados, e foi pre-
dominantemente determinada por sepse grave, in-
farto agudo do miocárdio, pneumonia progressiva ou
pneumonia adquirida em hospital. Os médicos devem,
portanto, manter uma alta vigilância clínica para essas
complicações.
123
Menendez e Torres
124
publicaram uma útil revisão
com vistas à interpretação e ao manejo da insufciência
do tratamento da PAC. A insufciência do tratamento
é defnida como uma condição clínica com inadequa-
da resposta à terapia antimicrobiana. A resposta clíni-
ca deve ser avaliada dentro das primeiras 72 horas de
tratamento, enquanto que as imagens radiográfcas
podem demorar até seis semanas para limpeza total.
A insufciência de tratamento precoce é também con-
siderada, quando suporte ventilatório e/ou choque
séptico aparecem dentro das primeiras 72 horas.
124
A incidência de insufciência de tratamento na
PAC é de 10 a 15%, e a mortalidade está aumentada,
aproximadamente cinco vezes, nestes casos. Os micro-
organismos resistentes e não usuais e as causas não
infecciosas são responsáveis pela insufciência do tra-
tamento. Os fatores de risco estão relacionados à gra-
vidade inicial da doença, à presença de co-morbidade,
ao microorganismo envolvido e ao tratamento antimi-
crobiano implementado. As características dos pacien-
tes e os fatores relacionados à resposta infamatória
têm sido relacionados a uma retardada resolução do
processo e a um pobre prognóstico.
124
A abordagem diagnóstica à insufciência de trata-
mento depende do grau de impacto clínico, dos fatores
do hospedeiro e da causa possível. A reavaliação inicial
deve incluir uma confrmação do diagnóstico de pneu-
monia, coleta de amostras microbiológicas não inva-
sivas e novos estudos radiográfcos. Uma abordagem
conservadora de monitorização clínica e radiografas
seriadas podem ser recomendadas em pacientes ido-
sos com condições de co-morbidade que justifquem
uma resposta retardada. Estudos invasivos com bron-
coscopia para a obtenção do lavado broncoalveolar e
do escovado protegido são indicados na presença de
deterioração clínica ou insufciência para estabilização
do quadro. O estudo do lavado broncoalveolar deve
incluir o estudo de padrões de células, para eliminar
outras doenças não infecciosas e estudos microbioló-
gicos completos. Após coleta de amostras microbio-
lógicas, uma alteração empírica na terapia antibiótica
é requerida, para cobrir um espectro microbiológico
mais amplo.
124
Em um estudo em UTI, Jacob e cols.
125
encontraram
19% de causas não infecciosas imitando a PAC. Entre es-
sas, incluíam-se pneumonite induzida por droga, aspi-
ração de conteúdos gástricos, SARA, embolia pulmonar,
linfangite carcinomatosa e edema pulmonar agudo.
PREVENÇÃO
Vacina para pneumococo
Existem dois tipos de vacina para pneumococo.A
vacina pneumocócica polissacarídica e as vacinas pneu-
mocócicas conjugadas(usadas em crianças).Atualmente
existem no mercado brasileiro a vacina polissacarídica
23-valente, utilizada em adultos e a vacina conjugada
7-valente, usada em crianças.Esta última foi mais recen-
Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
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crianças de 2 a 5 anos que apresentem risco elevado
para doença pneumocócica, como anemia falciforme,
crianças com HIV positivo, e aquelas imunocomprome-
tidas ou com doenças crônicas graves.
Em junho de 2009 foi aprovada pela ANVISA para
uso no Brasil a vacina pneumocócica conjugada 10-va-
lente que apresenta 3 sorotipos adicionais 1, 5 e 7 F
além dos outros já contidos na vacina conjugada hep-
tavalente.
Recentemente foi apresentada ao Brasil uma nova
vacina conjugada, a vacina Pneumocócica conjugada
13-valente que previne contra os 13 sorotipos mais re-
sistentes aos antibióticos ( os 6 sorotipos contidos na
vacina conjugada heptavalente e mais 6 sorotipos da
bactéria S. pneumoniae ), que causam doenças graves
tais como meningite e pneumonia.
A vacina pneumocócica polissacarídica foi a pri-
meira a ser desenvolvida e protege contra 23 tipos des-
ta bactéria. Ela não é efciente para menores de 2 anos
e necessita de reforço a cada 5 anos.
Os Consensos da ATS para PAC recomendam a va-
cina pneumocócica polissacarídica para um grupo de
pacientes, incluindo os idosos, aqueles com condições
de co-morbidades e tabagistas, a despeito da idade.
126

Grandes estudos recentes
127
e uma meta-análise
128

mostram uma proteção para doença pneumocócica
invasiva; contudo, uma proteção contra pneumonia
pneumocócica ou outra qualquer pneumonia não foi
mostrada. Em contraste, em uma recente revisão sis-
temática da base de dados do Cochrane, a vacina não
foi efcaz em evitar pneumonia ou morte em adultos,
com ou sem doença crônica, ou nos idosos.
129
A des-
peito desta controvérsia, existe sufciente suporte para
mostrar o benefício da vacina de polissacarídio pneu-
mocócica em evitar bacteremia pneumocócica.
130
Este
estudo demonstrou uma redução de 40-70% no risco
de morte intra-hospitalar, e um diminuído risco de in-
sufciência respiratória em 33% dos casos. Outros es-
tudos também têm sugerido que há uma redução de
mortalidade intra-hospitalar para pneumonia, após va-
cinação antipneumocócica.
131
Um estudo sugeriu que
a vacina pode não ser efcaz em reduzir a incidência de
pneumonia, mas pode reduzir a gravidade da infecção
pneumocócica.
132
Isto é verdade, particularmente em
combinação com a vacina contra Infuenza, na medi-
da em que tem sido mostrado que as duas vacinas são
aditivas em evitar pneumonia e doença pneumocócica
invasiva.
131
Igualmente, a vacina contra a infuenza é efcaz
para a prevenção de doenças respiratórias, incluindo
infuenza, pneumonia e a pneumonia bacteriana se-
cundária que ocorre no grupo das infecções por In-
fuenza A e B.
133,134
No entretanto, a vacina anti-infuen-
za permanece subutilizada naqueles grupos de maior
risco de complicações da Infuenza.
135
Em pacientes
hospitalizados com PAC, não há contra-indicação para
a administração simultânea de vacina anti-pneumocó-
cica e anti-infuenza, dadas em locais diferentes.
136
Mui-
tas pessoas que devem receber vacinas anti-infuenza
e anti-pneumocócica não as recebem. De acordo com
uma pesquisa realizada em 2003, só 69% dos adultos
maiores de 65 anos tinham recebido vacina para in-
fuenza no último ano, e só 64% tinham sido vacinados
com a vacina com polissacarídio pneumocócica.
137
Ní-
veis de cobertura são mais baixos para pessoas mais
jovens com indicação de vacinação. Entre adultos de
18-64 anos de idade com diabetes, 49% tinham rece-
bido vacina anti-infuenza e 37% a vacina anti-pneu-
mocócica.
138
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Bártholo RM, Bártholo TP . Pneumonia adquirida na comunidade
S26 Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32
Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
Estratifcação de gravidade de pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade.
Risk Assessment of patients with community-acquired pneumonia.
Ligia Rabello
1
, Jorge I. F. Salluh
1
.
1. Centro de Tratamento Intensivo, Instituto Nacional de Câncer; Rio de Janeiro, Brasil.
Não há confito de interesse.
Endereço para correspondência: Jorge I. F. Salluh. Instituto Nacional de Câncer; Centro de Tratamento Intensivo, 10° andar, Praça Cruz Vermelha, 23, CEP:
20230-130, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Telefone: +55 21 2506 6120. Fax: +55 21 2294 8620. E-mail: jorgesalluh@yahoo.com.br.
RESUMO
A despeito dos avanços farmacológicos e das terapias de suporte de pacientes gravemente enfermos, as pneumonias ad-
quiridas na comunidade (PAC) mantêm-se como a principal causa de hospitalização e morte por doença infecciosa, e a mais
frequente e grave infecção em pacientes criticamente enfermos. O manejo ideal da PAC requer um reconhecimento imediato
do paciente gravemente enfermo para defnir, com precisão, a necessidade de internação hospitalar ou na UTI. A defnição
inicial de alocação do paciente com PAC é crucial para a sua evolução clínica. O presente artigo revisa os recentes avanços em
escores e no uso de biomarcadores como ferramentas para estratifcação de gravidade de pacientes com PAC.
Descritores: pneumonia, biomarcadores, escores, estratifcação de risco, sepse.
ABSTRACT
Despite the recent advances in pharmacologic and supportive therapies for severely ill patients, community-acquired pneu-
monia remains a major cause of hospital admission and mortality. The initial ideal management of community-acquired
pneumonia requires the prompt recognition of its severity for an adequate defnition of need for hospital and intensive care
admission. Patient allocation is crucial for the delivery of optimal care. The present article reviews the recent advances in
scoring systems and use of biomarkers as tools for the assessment of risk and severity of illness in patients with community-
acquired pneumonia.
Keywords: pneumonia, biomarkers, scores, risk stratifcation, sepsis.
Artigo original
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A despeito dos avanços farmacológicos e das
terapias de suporte de pacientes gravemente enfer-
mos, as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC)
mantêm-se como a principal causa de hospitalização
e morte por doença infecciosa,
1-3
e a mais frequente e
grave infecção em pacientes criticamente enfermos.
2,4
Embora dados específcos relativos à epidemiolo-
gia das PAC no Brasil sejam escassos, um recente estu-
do multicêntrico internacional gerou dados epidemio-
lógicos de grande relevância sobre a microbiologia e
mortalidade relativas às PAC na América Latina.
5
Este
estudo, realizado entre os anos de 2001 e 2006, ava-
liou um total de 2868 pacientes hospitalizados devido
a PAC, e observou o tempo de hospitalização de sete
dias e a mortalidade de 10%. No entanto, dados espe-
cífcos relativos aos pacientes criticamente enfermos
não são fornecidos.
As PAC graves frequentemente necessitam de cui-
dados intensivos e estão associadas à elevada letalida-
de, podendo ultrapassar os 25%.
6-11
Os principais aspectos relacionados ao aumento
da mortalidade e ao consumo de recursos são gravi-
dade da apresentação clínica, idade, necessidade de
internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e
uso de ventilação mecânica (VM) invasiva.
3,12
A maior
parte dos estudos avaliou o impacto das PAC graves
em desfechos precoces, tais como mortalidade na UTI,
intra-hospitalar e em 30 dias. Estudos mais recentes,
no entanto, apontam para um efeito sustentado na
morbi-mortalidade, que pode prolongar-se por anos
após o evento inicial. Kaplan e cols.
12
realizaram um es-
tudo de caso-controle para avaliar o impacto das PAC
na mortalidade, em longo prazo, em pacientes idosos.
Os autores avaliaram 158.960 pacientes hospitalizados
devido a PAC e 794.333 controles hospitalizados, em
Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32 S27
emergência. Dentre os exames complementares, exige
somente a medida da uréia sérica. O CURB-65 conse-
gue, através de um acrônimo, descrever as variáveis a
serem analisadas, de maneira simples e rápida. Cada
letra equivale a 1 fator de risco para morte em 30 dias e
equivale a 1 ponto no escore. Quando o valor total é de
0 – 1, a mortalidade na coorte de validação foi de 0%,
enquanto foi >20% se o escore for ≥ 3. A mortalidade
com escore de 2 foi de 8,3%. Desta forma, pacientes
com escore 0 – 1, podem ser tratados ambulatorial-
mente, já os com escore ≥3, devem ser internados, pois
têm critérios de gravidade.
23
(Tabela 1)
Este escore é capaz de predizer a gravidade de do-
ença, enquanto o PSI é um escore de risco de morte.
Porém, o CURB-65 não é capaz de reconhecer os pa-
cientes com PAC grave que necessitam de internação
em UTI.
22
Pneumonia Seveity Index (PSI)
O PSI, por sua vez, é composto de uma extensa lis-
ta de critérios clínicos e laboratoriais e foi, inicialmente,
validado com o objetivo de identifcar pacientes com
baixo risco de morte.
9,24
Ele foi descrito numa coorte
de 14.199 pacientes internados e, em seguida, valida-
do em 38.039 pacientes.
23
O PSI é um escore que divide os pacientes com
suspeita de PAC em 5 classes, baseadas no risco de
morte. As variáveis se baseiam na história clínica, no
exame físico e nos exames laboratoriais. Por esta razão,
torna-se mais problemático o seu cálculo no Serviço de
Emergência, pois exige o resultado de exames labora-
toriais, gasometria arterial e radiografa de tórax.
Este escore é dicotomizado em 2 níveis: o PSI I e
PSI II – V. O PSI I caracteriza os pacientes com menos
de 50 anos de idade, sem nenhuma co-morbidade ou
alteração no exame físico. Logo, este escore permite
identifcar, de modo preciso, um subgrupo de pacien-
tes com baixo risco de morte e que pode, portanto, ser
tratado em regime ambulatorial.
Classes IV e V representam um grupo de pacientes
particularmente graves, que requerem hospitalização. Se
o paciente apresentar qualquer uma das variáveis na tabe-
la 2, ele irá ganhar os pontos referentes a ela e será classi-
fcado em uma das classes descritas nessa mesma tabela.
Como se trata de um escore para predizer mortalidade, ele
não leva em consideração a necessidade de internação na
UTI e não defne, diretamente, gravidade de doença.
23
Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
um pareamento 1:5, incluindo variáveis como idade e
gênero. A mortalidade hospitalar foi superior em pa-
cientes com PAC, quando comparados aos controles
(11% vs 5,5%, respectivamente), e as diferenças na
mortalidade em 1 ano foram ainda mais impressionan-
tes (40,9% vs 29,1%, respectivamente).
12
POR QUE É NECESSÁRIO ESTRATIFICAR A GRAVIDADE?
Dados epidemiológicos reforçam a importância
da utilização de critérios de diagnóstico e tratamento
adequados, bem como medidas de prevenção de PAC.
Na última década, diversas intervenções terapêuticas
vêm sendo testadas em pacientes com infecções gra-
ves, e foram associadas à redução de mortalidade.
13-17

Contudo, a maior efcácia destas intervenções encon-
tra-se fortemente associada ao seu início precoce.
16

Com base nesta premissa, consideramos que a rápida
e precisa identifcação de pacientes graves, ou em ris-
co de evolução clínica desfavorável, seja fundamental
para reduzir a mortalidade de pacientes com infecções
graves.
18-21
É de extrema importância a estratifcação
de risco e a alocação correta do paciente no momento
da sua apresentação clínica.
FORMAS DISPONÍVEIS DE ESTRATIFICAÇÃO: CLÍNI-
CA, ESCORES, BIOMARCADORES
O manejo ideal da PAC requer um reconhecimento
imediato do paciente gravemente enfermo para defnir,
com precisão, a necessidade de internação hospitalar ou
na UTI. A defnição inicial de alocação do paciente com
PAC é crucial para a sua evolução clínica.
3
Logo, alguns
critérios devem orientar o médico para determinar o me-
lhor local para o tratamento do paciente: ambulatorial,
internação clínica ou internação em terapia intensiva.
A anamnese e o exame físico são essenciais para o
diagnóstico de PAC. Informações sobre as co-morbida-
des são importantes para a avaliação de risco para PAC
grave, como a presença de asma, DPOC, insufciência
renal/diálise, insufciência cardíaca, DAC, diabetes melli-
tus, neoplasias, doenças neurológicas crônicas e hepa-
topatia crônica/abuso de álcool. Em pacientes com mais
de 60 anos, a institucionalização e o uso de imunossu-
pressores são capazes de aumentar o risco de PAC gra-
ve.
22
Porém, a anamnese e o exame físico permanecem
pouco sensíveis e específcos para predizer gravidade.
22
Por isso, os escores são muito úteis para, de modo
sistematizado, realizar a diferenciação destes pacien-
tes. Isto evita internações desnecessárias e, ao mesmo
tempo, direciona pacientes de alto risco para interna-
ção em ambiente adequado para monitoração e reali-
zação de intervenções proporcionais a sua gravidade.
ESCORES DE GRAVIDADE
CURB-65
O CURB-65 é uma modifcação do critério ori-
ginal da British Thoracic Society (BTS). É mais simples
e, portanto, tem maior aplicabilidade em setores de
Tabela 1 - Escore CURB-65.
S28 Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32
Trata-se de um método tradicional, que auxilia
no manejo do paciente com PAC que pode ser trata-
do ambulatorialmente. Uma limitação deste escore é
a ausência de co-morbidades de grande importância,
tais como DPOC, diabetes mellitus (DM), distúrbios
cognitivos e doença coronariana (DAC), como co-
morbidades a serem pontuadas no escore. Provavel-
mente, este grupo de pacientes tenha um resultado
subestimado pelo desconhecimento destas co-mor-
bidades.
22
Outra limitação é a exclusão de pacientes
com imunossupressão grave, hipoxemia, problemas
sociais graves ou com descompensação de doença
crônica. Isso limita a capacidade do escore ser extra-
polado para algumas populações específcas de pa-
cientes com PAC.
23

Escore de 2007 ATS/IDSA
O escore da 2007 ATS/IDSA é capaz de englobar
todos os preditores de gravidade num paciente com
PAC grave. Ele tem como objetivo identifcar pacien-
tes que necessitam de internação direta na UTI. Os
critérios maiores são compostos por indicações ab-
solutas de internação em UTI (uso de vasopressores
ou uso de ventilação mecânica). A sua validação, em
uma grande população de pacientes com PAC, confr-
ma sua habilidade em predizer gravidade de doença
de maneira mais adequada que o PSI e o CURB-65.
22

(Tabela 3)
Considerando os critérios acima, a internação em
UTI é recomendada se há 1 critério maior ou 3 critérios
menores.
LIMITAÇÕES DOS ESCORES TRADICIONAIS
Atualmente, os escores CURB-65 e PSI são vistos
de modo complementar, contudo a aplicação do últi-
mo ainda é limitada, por ser muito laborioso.
25,26
Um
aspecto que merece ser discutido diz respeito à possi-
bilidade destes escores subestimarem a gravidade dos
pacientes, resultando em estratifcação inadequada.
Tal aspecto parece ocorrer de modo mais proeminente
em pacientes jovens, onde muitos dos critérios pon-
tuados podem estar ausentes, mesmo na presença de
hipoxemia e desconforto respiratório.
25,26
O PSI agrega
muitos pontos à idade e às co-morbidades, e não avalia
critérios de gravidade específcos da pneumonia.
1
Os
idosos, por sua vez, podem ter sua gravidade subesti-
mada pelo CURB-65, em especial se considerarmos que
este escore não avalia a presença de co-morbidades.
Porém, o CURB-65 ainda é mais sensível que o PSI para
avaliar mortalidade de pacientes idosos.
23
Embora haja limitações inerentes a qualquer mo-
delo probabilístico, PSI e CURB-65 podem ser conside-
rados bons preditores de mortalidade. Como são esco-
res já exaustivamente validados em grandes popula-
ções, tornam-se muito úteis em estudos demográfcos,
para defnir certa população e para fazer comparação
entre elas.
23
Spindler e colaboradores avaliaram a acurácia do
PSI, do CURB-65 e do 2007 ATS/IDSA em predizer a
necessidade de UTI e o risco de morte numa popula-
ção com PAC com bacteremia pneumocócica. Como
esperada, a necessidade de UTI foi maior nos grupos
de maior risco, nos diferentes escores. O PSI é o escore
de maior sensibilidade, enquanto o 2007 ATS/IDSA é
o mais específco. Quando consideramos CURB-65 ≥2
como alto risco, sua sensibilidade torna-se equivalente
a do PSI, com facilidade na execução a beira do leito.
De modo geral, o 2007 ATS/IDSA foi considerado o me-
Tabela 2- Componentes do Escore PSI (Pneumonia Severity Index).
Classes do PSI: II < 70 pontos; III 71 – 90 pontos; IV 91 – 130 pontos; V > 130 ponto
Tabela 3 - Critérios de gravidade na PAC (American Thoracic Society).
Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32 S29
lhor sistema preditor de morte, com maior especifci-
dade e maior valor preditivo positivo, contudo com a
sensibilidade um pouco inferior aos demais.
27
NOVOS ESCORES E RECENTES AVANÇOS NA ESTRA-
TIFICAÇÃO
Como não era previsto na criação dos escores tra-
dicionais de prognóstico, estes não são capazes de pre-
dizer a necessidade de internação na UTI. Isso estimu-
lou a criação de novos escores preditores de gravidade,
que foram desenvolvidos na Espanha e na Austrália.
23
O SOAR foi um escore baseado nas recomenda-
ções da British Thoracic Society (BTS), que visa ser um
bom preditor de gravidade nos pacientes com PAC.
Ele é composto por pressão arterial sistólica (PAS)
<90mmHg, oxigenação (P/F<250), idade (>65 anos) e
freqüência respiratória (≥30ipm). PAC grave é defnida
pela presença de ≥ 2 dos 4 critérios acima. Ele utiliza a
piora da relação PaO
2
/FiO
2
como um critério de gravi-
dade, da mesma forma que o escore IDSA/ATS. O SOAR
não inclui a uréia sérica, nem a presença de confusão
mental na classifcação de gravidade, pois seu valor de
discriminação é limitado. Talvez, isto permita uma me-
lhor estratifcação de risco dos pacientes idosos, onde
estão presentes muitas variáveis de confusão.
28

Um outro estudo avaliou 862 pacientes australia-
nos com PAC, quanto à necessidade de vasopressores
e/ou de suporte ventilatório (IRVS), razões comuns de
internação na UTI. Através da análise multivariada, 8
achados clínicos foram associados à necessidade de
IRVS, compondo um acrônimo “SMART-COP”. As variá-
veis são PAS<90mmHg, infltrado Multilobar, Albumi-
na <3,5g/dL, aumento da freqüência Respiratória ≥ 25
ipm (<50 anos) e ≥30 ipm (>50 anos), Taquicardia >125
bpm, Confusão mental, hipoxemia paO
2
<70mmHg (≤
50 anos) ou <60mmHg (>50 anos). As variáveis que
incluem hipóxia, hipotensão e acidemia recebem 2
pontos, enquanto as outras recebem 1 ponto. Assim, a
necessidade de IRVS é caracterizada por ≥3 pontos do
escore.
23
O SMART-COP ≥ 3 identifcou a maioria dos
pacientes que necessitaram de IRVS melhor do que o
PSI classes IV e V e CURB-65. A acurácia do SMART-COP
foi excelente, tanto para os pacientes provenientes do
setor de emergência, como para os pacientes que já es-
tavam internados na enfermaria. Mesmo em sua versão
que prescindiu de exames laboratoriais complexos, a
“SMRTCO”, a predição de gravidade foi muito boa. Uma
limitação deste estudo foi a inclusão de pacientes que
trataram PAC internados no hospital, não avaliando a
validade do escore num subgrupo de pacientes sem
critério de gravidade.
29
Estudo prospectivo multicêntrico recente avaliou
uma coorte de 6560 pacientes com PAC, sem indica-
ção de internação em UTI na admissão (insufciência
respiratória ou choque). Seu objetivo era identifcar
fatores de risco para admissão na UTI, nos primeiros 3
dias de internação. Foram encontrados 11 fatores de
risco independentes, associados à admissão na UTI,
que compuseram o índice REA-ICU (Risk of Early Ad-
mission to ICU index). A AUROC do REA-ICU foi de 0,80,
maior que do PSI (0,75) e do que do CURB-65 (0,69) em
predizer admissão na UTI, nos dias 1 - 3. Assim, o REA-
ICU demonstrou um poder discriminatório consistente
para predizer internação na UTI de pacientes com CAP
e pacientes sem necessidade imediata de transferência
para UTI.
30
Atualmente, uma nova forma de avaliação clíni-
ca dos pacientes com sepse vem sendo empregada,
com o objetivo de classifcá-los quanto à gravidade. É
um método análogo ao usado no sistema de estadia-
mento das neoplasias (sistema TNM). Conhecido como
sistema PIRO, ele classifca o paciente com sepse atra-
vés de 4 critérios: Predisposição, Infecção, Resposta e
disfunção Orgânica. Estes critérios se baseiam em al-
guns dados que interferem diretamente na evolução
da sepse, como o conteúdo genético individual, o local
da infecção, a natureza da infecção e o grau de respos-
ta ao hospedeiro, entre outros. Rello e colaboradores
31

avaliaram um modelo baseado no conceito do PIRO
especifcamente para PAC, quando comparado com o
APACHE II e o 2007 ATS/IDSA. Foi utilizada uma coorte
de 529 pacientes, que demonstrou que valores altos
do sistema PIRO estavam associados a maior mortali-
dade, a maior tempo de permanência na UTI e a mais
dias de ventilação mecânica.
31
BIOMARCADORES
Apesar da avaliação de variáveis clínicas, isolada-
mente
32,33
ou agrupadas em escores prognósticos,
34,10
ser tradicionalmente usada para estimar a gravidade e
predizer o prognóstico de pacientes com PAC, as limi-
tações destes métodos são signifcativas. Desta forma,
o uso de biomarcadores vem sendo estudado, com a
fnalidade de incrementar a acurácia de diagnóstico e
o prognóstico de infecções graves,
19,35,36
em especial
das pneumonias.
37-42
Um biomarcador ideal deve estar ausente em
pacientes não-infectados, deve surgir junto ou, ideal-
mente, preceder as manifestações clínicas e deve de-
saparecer com o tratamento adequado, ou se manter
elevado numa falha terapêutica.
40
Esta tendência do uso de biomarcadores
18-20,35-37,43-47

deriva do fato de que o aumento da morbidade destes
pacientes parece estar relacionado a uma maior intensi-
dade da resposta infamatória e, conseqüentemente, da
gravidade das disfunções orgânicas.
19,48,49
De modo se-
melhante, o desenvolvimento de resposta infamatória
sistêmica, quando avaliada por parâmetros clínicos
50
ou
pela presença de concentrações elevadas de citocinas
no plasma ou nos espaços alveolares, parece estar asso-
ciada a um pior prognóstico de pacientes com PAC gra-
ve.
51-53
O disparo e a manutenção da resposta infama-
tória pulmonar dependem da expressão e da complexa
interação de uma rede de citocinas pró-infamatórias e
Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
S30 Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32
antiinfamatórias. O tempo de evolução da resposta in-
famatória parece estar associado a diferentes concen-
trações de citocinas pró e anti-infamatórias
51,54
e, tardia-
mente, há uma reduzida capacidade de resposta aos es-
tímulos infamatórios.
55
Embora a resposta infamatória
seja, até certo ponto, compartimentalizada nos espaços
alveolares
56
, a presença de elevadas concentrações sis-
têmicas e pulmonares de citocinas tem sido demonstra-
da e parece estar associada a mortalidade hospitalar
51-53

e a morbimortalidade a longo prazo.
47
Contudo, há resultados confitantes na literatura.
Alguns estudos sugerem que as elevações da concen-
tração de IL-1, IL-6, IL-10, TNF-alfa e proteína C reativa
nem sempre estão associadas à gravidade do quadro
e ao prognóstico e, por vezes, tem limitado poder de
discriminação. Observa-se ampla sobreposição dos va-
lores de biomarcadores encontrados em sobreviventes
e não-sobreviventes de PAC grave.
57-59
Por outro lado,
Coelho e cols., recentemente, descreveram padrões
distintos da evolução de proteína C reativa (PCR) e sua
correlação com o prognóstico de pacientes com PAC.
60

Os mesmos autores já haviam observado dados seme-
lhantes em pacientes com PAV.
61
Nas infecções graves, a procalcitonina (PCT), um
precursor da calcitonina, tem sido associada ao prog-
nóstico de infecções bacterianas.
Quando comparada a PCR e a PCT na acurácia
diagnóstica da sepse, vemos que a PCT é superior, mas
tem uma performance moderada na diferenciação de
sepse e SIRS em pacientes críticos (AUC = 0,78).
8
A liberação da PCT pode derivar do estímulo de
toxinas bacterianas (ex-lipopolisacarídeo) ou citocinas
com ação pró-infamatória. A PCT, medida nas primei-
ras 24 horas de internação hospitalar, correlaciona-se
bem com o PSI e com o desenvolvimento de com-
plicações clínicas, tais como empiema, VM e choque
séptico.
45,62
Em estudo recente, Christ-Crain e cols.
63
demonstraram que a mensuração seriada de níveis
de PCT pode orientar o tempo de tratamento. Nesse
estudo, 302 pacientes com PAC foram randomizados
a receber o tratamento convencional ou guiado pelos
níveis plasmáticos de PCT. Pacientes hospitalizados
(97% da amostra), cujo tratamento foi guiado por PCT,
utilizaram menos antimicrobianos e tiveram mortali-
dade semelhante. Desta forma, a PCT pode ser útil, não
somente para estimar prognóstico,
62-64
mas para orien-
tar a terapêutica de pacientes com PAC.
Muito embora diversos estudos tenham avaliado
biomarcadores em pacientes hospitalizados com PAC,
poucos se restringiram a estudar aqueles admitidos
na UTI e, portanto, com maior risco de morte.
40
Em um
contexto de elevada morbi-mortalidade, o conheci-
mento de biomarcadores que possam estar associados
ao prognóstico, e que sejam mediadores com papel
de destaque no processo fsiopatológico, pode repre-
sentar um avanço signifcativo na estratifcação destes
pacientes.
20,36,65
Alterações da resposta adrenal têm sido associadas
ao prognóstico de pacientes com infecções graves
66,67

e, mais recentemente, em pacientes com PAC.
68-71
Con-
tudo, até recentemente, poucos estudos retrospecti-
vos,
70-72
envolvendo um pequeno número de pacien-
tes, avaliaram os níveis de cortisol em pacientes com
PAC internados em UTI. Esses estudos, muito embora
tenham demonstrado a presença de alterações da res-
posta endócrina, não tinham poder para demonstrar
diferenças de prognóstico e não foram desenhados
com o objetivo de avaliar mais detalhadamente a fun-
ção adrenal, não havendo, assim, a disponibilidade de
testes de corticotropina ou medidas de cortisol livre.
Christ-Crain e cols. Avaliaram prospectivamente
278 pacientes com PAC, de diferentes classes de gra-
vidade (PSI classes I a V), e concluíram que os níveis de
cortisol plasmático total eram associados à gravidade
da doença e à mortalidade, de modo comparável ao
PSI.
68
Gotoh e cols. avaliaram 64 pacientes hospitaliza-
dos com PAC e observaram correlação entre os níveis
de cortisol plasmático e o tempo de internação e mor-
talidade hospitalar.
69
Nestes estudos, pacientes com
diferentes espectros de gravidade foram avaliados e
apenas um pequeno número de pacientes encontra-
va-se gravemente enfermo. Num recente estudo do
nosso grupo,
44
avaliamos prospectivamente a respos-
ta adrenal de uma população de pacientes com PAC
grave que necessitaram de internação na UTI. Níveis
de cortisol basal correlacionaram-se com a gravidade
de doença. O cortisol basal total teve correlação mo-
derada com o escore APACHE II (r
2
= 0,24, p = 0,0001),
SOFA (r
2
= 0,14, p = 0,001) e RISSC (r
2
= 0,12, p = 0,002)
no primeiro dia de UTI. Nesse estudo, o cortisol basal
foi superior a APACHE II, CURB-65, D-dímero, proteína-
C reativa, contagem de leucócitos e o escore SOFA na
predição de mortalidade hospitalar. Um ponto de corte
ótimo (25,7μg/dL) para a predição de mortalidade hos-
pitalar foi encontrado e, através de curvas de Kaplan-
Meier, observamos que pacientes com cortisol basal
acima deste ponto de corte tiveram mortalidade mais
elevada (36,8% vs 9,4%, p = 0,019). Desta forma, o cor-
tisol basal tem sido proposto como um biomarcador
promissor para a predição de mortalidade e estratifca-
ção de gravidade de doença, embora ainda necessite
de validação em estudos multicêntricos.
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
Considerando os recentes avanços na estratifca-
ção de gravidade de pacientes com PAC, deve-se bus-
car implementar, de modo universal o uso de critérios
bem defnidos e sistematizados para classifcação de
risco inicial. Em departamentos de emergência com
alto grau de organização e protocolos implementados,
deve-se almejar a utilização do escore mais completo e
com maior acurácia para identifcação de pacientes em
risco de deterioração clínica: O SMART-COP. Entretanto,
no caso de buscar rapidamente disseminar um esco-
Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:26-S32 S31
re de grande simplicidade e que prescinda de exames
complementares, recomendamos que se aplique o
CRB-65 (versão do CURB-65 sem a avaliação de uréia),
que tem poder de discriminação de moderado a bom
para pacientes com PAC. O uso de biomarcadores deve
ser avaliado em cada instituição e, nesse momento,
tem mais utilidade em protocolos de pesquisa do que
na prática clínica, uma vez que ainda não há clareza da
sua superioridade em relação aos (bons e) novos esco-
res tais como SMART-COP e SOAR.
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Rabello L, Salluh JIF . Estratifcação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S33-S36 S33
Rosolem MM, Salluh JIF . Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade
Uso de corticosteróides sistêmicos nas pneumonias
adquiridas na comunidade.
Systemic corticosteroids in community-acquired pneumonia.
Maíra M. Rosolem
1
, Jorge I. F. Salluh
1
.
1. Centro de Tratamento Intensivo, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil..
Não há confito de interesse.
Endereço para correspondência: Rosana Alves: Jorge I. F. Salluh. Instituto Nacional de Câncer, Centro de Tratamento Intensivo, 10° andar, Praça Cruz
Vermelha, 23, CEP: 20230-130, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Telefone: +55 21 2506 6120 Fax: +55 21 2294 8620 E-mail: jorgesalluh@yahoo.com.br..
RESUMO
A pneumonia comunitária (PAC) é a principal causa infecciosa de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI), em todo o
mundo. O uso de corticosteróides em infecções graves foi descrito, há mais de 90 anos, em pacientes apresentando necrose
hemorrágica da glândula supra-renal devido à meningococcemia. Desde então, os corticosteróides vêm sendo propostos
e, por vezes, utilizados como terapia adjuvante no tratamento de diversas outras infecções graves. Recentemente, estudos
têm sugerido o uso de corticosteróides em pacientes com PAC grave e sepse, como tratamento adjunto, com o objetivo de
reduzir a mortalidade. No presente artigo, revisamos os mecanismos de ação, resultados de recentes estudos clínicos e atuais
recomendações para o uso de corticosteróides sistêmicos em pacientes com PAC grave.
Descritores: pneumonia, corticosteróides, medicina intensiva, ventilação mecânica, sepse.
ABSTRACT
Community-acquired pneumonia is a major cause of admission to intensive care and is the leading infectious disease-related
cause of death worldwide. Corticosteroids have been used in severe infections for more than 90 years initially in patients with
adrenal hemorrhagic necrosis due to meningococcemia. Corticosteroids have been proposed as adjunctive therapy in other
severe infections. Recently, studies have suggested a role for corticosteroids in patients with pneumonia and severe sepsis
aiming to reduce its associated mortality. In the present article we review proposed mechanisms of action, recent clinical
studies and current recommendations for the use of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia.
Keywords: pneumonia, corticosteroids, intensive care, mechanical ventilation, sepsis.
Artigo original
INTRODUÇÃO
As pneumonias adquiridas na comunidade (PAC)
são a principal causa infecciosa de admissão em uni-
dades de terapia intensiva (UTI), em todo o mundo,
apresentando uma mortalidade que varia de 22% a
54%.
1
Recentemente, estudos têm sugerido o uso de
corticosteróides em pacientes com PAC grave, como
tratamento adjunto, com o objetivo de reduzir a res-
posta infamatória sistêmica, a frequência e gravida-
de das disfunções orgânicas e, conseqüentemente, a
mortalidade.
2
O uso de corticosteróides em infecções
graves foi descrito, há mais de 90 anos, por Friederich-
sen, em pacientes pediátricos com púrpura fulminans,
apresentando necrose hemorrágica da glândula supra-
renal devido à meningococcemia.
17
Desde então, os
corticosteróides vêm sendo propostos e, por vezes, uti-
lizados como terapia adjunta no tratamento de diver-
sas outras infecções graves, tais como meningite por
H. infuenzae e S. pneumoniae, herpes zoster, tubercu-
lose (com comprometimento oftamológico, de menin-
ge e pericárdio), síndrome de desconforto respiratório
agudo (SDRA) e pneumonia por Pneumocystis.
Diversos biomarcadores, tais como citocinas pró-
infamatórias e hormônios adrenocorticais, têm sido
implicados como determinantes da gravidade e do
prognóstico de pacientes com sepse. Concentrações
elevadas de citocinas com IL-6, IL-8, TNF-α e cortisol
refetem mudanças complexas na resposta imune a
microorganismos, e estão associadas à alteração do
sistema endócrino descrita em pacientes críticos com
infecção grave.
5
Neste sentido, diversos estudos têm
mostrado que o tratamento com doses moderadas
de corticosteróides pode infuenciar a downregula-
tion de citocinas infamatórias, e acelerar a resolução
da resposta infamatória sistêmica associada à doença
aguda grave.
4
Dentre os mecanismos fsiopatológicos
S34 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S33-S36
freqüência de insufciência adrenal (65%) em paciente
com PAC grave. Este diagnóstico foi baseado somen-
te no cortisol basal, e não em teste da cortrosina ou
no cortisol livre. Entretanto, este estudo não mostrou
diferenças, em relação ao prognóstico de pacientes,
quanto ao uso de corticosteróides ou nível de cortisol.
Tal fato pode ser explicado pelo desenho do estudo e
pelo seu pequeno tamanho amostral.
2

Posteriormente, nosso grupo avaliou, de modo
prospectivo, os níveis de cortisol em pacientes com PAC
grave, internados em UTI. Neste estudo, foram obser-
vadas, com elevada frequência, alterações na resposta
adrenal, que foram associadas à gravidade da doença
e ao prognóstico. O número de paciente preenchen-
do critérios para CIRCI também foi elevado (40,2%),
porém, não foi relacionado a prognóstico. Neste estu-
do, o critério para CIRCI foi baseado no cortisol basal
<10mcg/dL ou no teste da cortrosina positivo. Além
disso, foi observado também que o nível de cortisol
nos pacientes não-sobreviventes foi maior, demons-
trando seu papel como bom preditor de prognóstico,
quando comparado a escores de gravidade (APACHE II,
CURB-65, SOFA) e marcadores (proteína C reativa, con-
tagem de leucócitos) habitualmente empregados.
5
Sabe-se que cerca de 90% do cortisol circulante
está ligado à globulina de ligação ao corticosteróide
(CGB), com <10% em sua forma livre (forma ativa bio-
logicamente).
3
Durante a doença aguda grave, parti-
cularmente na sepse, os níveis da CBG diminuem até
cerca de 50%, resultando em um aumento signifcativo
da percentagem de cortisol livre. Portanto, a dosagem
do cortisol total pode não refetir com acurácia a fra-
ção livre, podendo levar a um subdiagnóstico da CIR-
CI. Neste sentido, Christ-Crain et al desenvolveram um
método de avaliação simples e direto do cortisol livre,
para avaliar se o teste da cortrosina refete realmente a
resposta adrenal ao estress cirúrgico. Neste estudo, os
níveis de cortisol total demonstraram aumento seme-
lhante com o estresse cirúrgico, quando comparados à
estimulação pelo ACTH, contudo o incremento do cor-
tisol livre foi menos pronunciado com a estimulação
pelo ACTH. Desta forma, é discutível se o cortisol
total em resposta ao ACTH refete a reserva máxima
do eixo-hipotálamo-hipófse com acurácia. Os au-
tores propõem que a mensuração do cortisol livre
pode refetir os níveis de cortisol circulante e ativo
com maior acurácia, se comparado ao cortisol total.
Este aspecto, relativo ao diagnóstico de disfunção
adrenal em pacientes gravemente enfermos, tais
como aqueles com PAC grave, permanece alvo de
controvérsia. Isto ocorre sobretudo se considerar-
mos que, ao avaliar especifcamente pacientes com
PAC, a performance para predição de mortalidade
do cortisol total foi superior a do cortisol livre, o que
refete, não necessariamente seu papel na avaliação de
insufciência adrenal, mas ressalta seu uso como bio-
marcador.
9

Rosolem MM, Salluh JIF . Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade
propostos para justifcar o potencial benefício de cor-
ticosteróides em pacientes com PAC grave, postulam-
se ao menos dois: imunomodulação e tratamento da
insufciência adrenal.
4,6
O PAPEL DA FUNÇÃO ADRENAL
A exposição do hospedeiro a diversos estímulos
nocivos resulta em uma resposta coordenada e este-
reotipada, com o objetivo de restaurar a homeostase
do indivíduo e possibilitar sua sobrevida. Esta resposta
é mediada primariamente pelo eixo hipotálamo-hi-
pófse-adrenal, assim como pelo sistema simpaticoa-
drenal.
4
A ativação deste eixo resulta no aumento da
secreção do fator de liberação da corticotropina (CRF)
pelo hipotálamo, estimulando a secreção do hormônio
adrenocorticotrópico (ACTH) pela hipófse anterior. O
ACTH, por sua vez, irá estimular a produção de glico-
corticóides (cortisol) pela zona glomerulosa do córtex
da adrenal. O aumento da produção de cortisol apre-
senta múltiplos efeitos metabólicos, cardiovasculares
e imunes, com o objetivo de restaurar a homeostase
durante o stress. Além disso, a ativação do sistema sim-
paticoadrenal resulta na secreção de epinefrina e nore-
pinefrina, pela medula adrenal, e aumenta a produção
de citocinas infamatórias, como a IL-6.
4
Pacientes críticos apresentam uma resposta infa-
matória exagerada; neste cenário, a produção endóge-
na de corticosteróides e o grau de responsividade das
adrenais podem ser inadequados, confgurando insu-
fciência de corticosteróide relativa.
2,12,15
A insufciência
de corticosteróides, relacionada à doença crítica (CIRCI),
é defnida como uma atividade inadequada dos corti-
coesteróides para a gravidade da doença do paciente,
3

embora tal fato ainda seja normalmente teórico, sem
que haja um ponto de corte de cortisol basal fxo que
possa ser defnido para todos os casos (Tabela 1).
16
O
diagnóstico da CIRCI é baseado em dois métodos: dosa-
gem do cortisol total (<10mcg/dL) ou elevação <9mcg/
dL de cortisol após o teste da cortrosina (administração
de 250mcg ou 1mcg de ACTH sintético).
Através de um estudo de coorte retrospectivo,
Salluh et al avaliaram os níveis de cortisol e a prevalên-
cia de insufciência adrenal em pacientes apresentando
PAC grave.
2
Neste estudo, foi observada uma elevada
Tabela 1- Pontos de corte de cortisol total associados à signifcância clínica.
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S33-S36 S35
ESTUDOS CLÍNICOS EM PAC GRAVE
Atualmente, poucos estudos têm avaliado a função
adrenal em pacientes com PAC. Além disso, a maioria
dos pacientes destes estudos apresenta PAC leve a mo-
derada, restando apenas uma pequena percentagem
que necessita de admissão na UTI.
5
Salluh et al realiza-
ram uma revisão sistemática na qual identifcaram e
revisaram 4 estudos (três estudos controlados rando-
mizados e um estudo de coorte retrospectivo) sobre a
utilização de corticosteróides na PAC grave (Tabela 2).
Em dois estudos
18,19
foi observada uma redução signi-
fcativa da morbidade e da mortalidade em pacientes
tratados com corticosteróide sistêmico, quando utiliza-
do por período prolongado (>7 dias). Confalonieri et al.
realizaram um estudo randomizado, multicêntrico, com
46 pacientes, em que foi observada uma redução da
mortalidade hospitalar (30% vs 0%; p= 0,009) com a ad-
ministração de hidrocortisona venosa, durante 7 dias.
18

Garcia e Vidal et al., numa coorte retrospectiva, com 308
pacientes, concluíram, através de análise multivariada,
que os corticosteróides estiveram associados à redução
da mortalidade hospitalar (OR=0,29; 95%IC, 0,11-0,73).
19

Além disso, estes 2 estudos foram os únicos a mostrar
redução do tempo de hospitalização associada ao uso
de corticosteróides.
18,19
Entretanto, a dose e duração
ideal da terapia com corticosteróides ainda permane-
ce indefnida, estando contudo evidente que durações
curtas (<5 dias) e, em especial, o uso de doses elevadas
parecem estar associados a ausência de benefícios, ou
mesmo a um excesso de efeitos adversos.
6
Rosolem MM, Salluh JIF . Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade
Outro aspecto importante, avaliado por alguns
estudos, foi o impacto dos corticosteróides na resposta
infamatória e na disfunção orgânica. Mikami et al. rea-
lizaram um estudo prospectivo randomizado controla-
do, em pacientes com PAC com indicação de internação
hospitalar.
7
Pacientes em UTI foram excluídos desse es-
tudo. O desfecho primário foi o tempo de permanência
hospitalar e o desfecho secundário, a duração do tra-
PAC = pneumonia adquirida na comunidade; TNF-α = fator de necrose tumoral alfa; MODS = escore de disfunção
Tabela 2 - Estudos clínicos que avaliaram o papel dos corticosteróides sistêmicos em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave.
tamento com antibióticos e o tempo de normalização
dos sinais vitais. Pacientes em uso de corticosteróides
em doses baixas apresentaram redução na duração do
tratamento antimicrobiano e maior rapidez na norma-
lização dos sinais vitais, quando comparados ao grupo
controle. Este estudo avaliou apenas uma pequena co-
orte de pacientes (n = 31), em um único centro, e não
demonstrou diferenças signifcativas em mortalidade.
7

S36 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S33-S36
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Rosolem MM, Salluh JIF . Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade
Além disso, este foi o único estudo que avaliou a função
adrenal em um subgrupo de pacientes, constatando
uma prevalência de CIRCI de 43%.
Marik et al., em um estudo prospectivo multicên-
trico, com 30 pacientes, avaliaram o impacto da terapia
com corticosteróides, em dose única, na resposta in-
famatória e mortalidade dos pacientes com PAC gra-
ve. Além de não terem observado qualquer diferença
na mortalidade, também não conseguiram mostrar
impacto nos níveis de TNF-α.
20
Outros dois estudos
avaliaram o efeito imunomodulador dos corticoste-
róides.
7,18
Nestes estudos, foi observada uma redução
mais acentuada dos níveis de proteína C reativa (PCR),
nos pacientes tratados com corticosteróides. Confalo-
nieri et al. também demonstraram que pacientes em
uso de corticoesteróides apresentaram uma redução
signifcante do escore de disfunção orgânica múltipla
(MODS), em relação ao grupo placebo.
18
O aumento do risco de infecção nosocomial e de ou-
tros efeitos adversos, tais como distúrbios eletrolíticos e
hiperglicemia, são plausíveis, quando se administra corti-
costeróides a indivíduos com infecções graves. Do ponto
de vista da segurança, embora não tenham sido sistema-
ticamente investigados nestes estudos, não foi observa-
do aumento dos efeitos adversos dos corticosteróides
(miopatia, hiperglicemia e infecções nosocomiais).
6
CONCLUSÕES
Atualmente, a pneumonia por Pneumocystis jiro-
veci é uma das formas de PAC com etiologia bem de-
fnida, onde sabemos que o uso de corticosteróides
diminui a mortalidade, de maneira signifcativa.
14
En-
tretanto, estudos têm falhado em demonstrar, de ma-
neira inequívoca, o benefício dos corticosteróides na
PAC grave.
6
Uma explicação para tal fato é o pequeno
tamanho amostral dos estudos e a heterogeneidade
deste grupo de pacientes.
13
É imprescindível destacar que, uma vez que se opte
pela terapia com corticosteróides, algumas medidas im-
portantes devem ser implementadas, tais como: avalia-
ção e controle glicêmico, abstenção de sedação excessi-
va/uso de bloqueadores neuromusculares e medidas de
prevenção de infecções nosocomiais.
11
Com isto, podería-
mos equilibrar os potenciais benefícios dos corticosterói-
des com a limitação de seus efeitos adversos graves.
12
Em
relação à avaliação da função adrenal, através dos estudos
citados acima, pode-se concluir que a dosagem do corti-
sol total e o teste da cortrosina são ferramentas dispensá-
veis para o diagnóstico de CIRCI, e, portando, não devem
ser utilizadas de rotina para estratifcar qual paciente será
benefciado da corticoterapia.
13
Consideramos que maio-
res estudos prospectivos randomizados são necessários,
para determinar claramente as vantagens e desvantagens
do uso de corticosteróides na PAC grave, e identifcar com
maior precisão o subgrupo de pacientes que se benefcia
do uso de corticosteróides sistêmicos. Contudo, o uso de
corticosteróides, em doses moderadas, está recomenda-
do na maioria dos casos de PAC grave, apresentando cho-
que séptico refratário a reposição de fuidos. Insufciência
respiratória grave ou progressão de disfunção orgânica, à
despeito da administração adequada de antibióticos, são
propostas como indicações, entretanto a força da evidên-
cia por trás desta recomendação ainda é insufciente para
torná-la uma terapia adjuvante padrão.
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S37
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
Pneumonia associada à ventilação mecânica.
Ventilator-associated pneumonia.
Deborah Motta de Carvalho Haringer
1
.
1. Médica Pneumologista. Intensivista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital Municipal
Lourenço Jorge. Médica do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital dos Servidores do Estado.
Endereço para correspondência: Deborah Motta de Carvalho Haringer. Avenida das Américas, 4200, bloco B, sala 129, Edifício Paris, Centro Empresarial,
Barrashopping, Barra da Tijuca, CEP 22.241-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
RESUMO
A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma síndrome infecciosa freqüente, de grave evolução, com prognóstico
reservado nas unidades de pacientes críticos. O objetivo é determinar a incidência, os patógenos e os fatores de risco asso-
ciadas à pneumonia e enfatizar a antibioticoterapia precoce em doses adequadas e as estratégias de prevenção no manejo
dos pacientes.
Descritores: pneumonia associada à ventilação mecânica, patógenos multirressistentes.
ABSTRACT
The ventilator-associated pneumonia is the most frequent infectious syndrome with the worst prognosis in critical units. The
aim was to determine the incidence, the pathogens and the risk factors associated to pneumonia. The author emphasizes the
importance of the use of early antibiotic treatment and the strategies to prevent this disease.
Keywords: ventilator-associated pneumonia, multidrug-resistant.
Artigo original
INTRODUÇÃO
A pneumonia associada à ventilação mecânica
(PAV) representa, aproximadamente, 60% das infec-
ções hospitalares, sendo considerada um problema
de saúde pública, com taxas de morbimortalidade
signifcativas. Na dependência da doença de base e
do agente causal, pode atingir 25 à 50% dos pacien-
tes que necessitam de ventilação mecânica, a despeito
dos avanços na terapia antimicrobiana, da melhoria
dos cuidados de suporte e das medidas de diagnóstico
e de prevenção.
1,8
EPIDEMIOLOGIA
A pneumonia nosocomial ou hospitalar, usual-
mente causada por bactérias, permanece como a se-
gunda causa mais comum de infecção hospitalar, logo
após as infecções do trato urinário, nos Estados Uni-
dos. Sabe-se que a presença de pneumonia hospitalar
aumenta a permanência dos pacientes no hospital em
sete a nove dias. Acomete 250 mil pacientes por ano
e representa grande impacto nos custos hospitalares,
atingindo 1 bilhão de dólares por ano.
2,8
Entre os sobreviventes, a média de duração da
ventilação mecânica variou, signifcativamente, de
acordo com o agente etiológico, sendo de 17 dias
para infecções causadas por Staphylococcus resistente,
11dias para P. aeruginosa, quando comparados com
H. infuenza e Staphylococcus, sensíveis a meticilina,
cuja média de ambos foi de 6 dias.
5
É difícil defnir a exata incidência da PAV, devido
à superposição com outras infecções do trato respira-
tório inferior, como traqueobronquites em pacientes
ventilados.
1,8
A prevalência estimada das pneumonias
em unidades intensivas, a maior parte relacionada à
ventilação mecânica, ocorre em pacientes submetidos
a esta modabilidade terapêutica.
A pneumonia nosocomial contribui com mais que
25% de todas as infecções, e corresponde a mais que
50% das prescrições antibióticas, sendo que as PAV
ocorrem em 9-27% de todos os pacientes intubados,
e que 90% das pneumonias ocorrem durante a ventila-
ção mecânica.
1,2,6,8
A necessidade de ventilação mecânica (VM) au-
menta o risco de pneumonia em três a dez vezes. Esse
S38 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45
staf aos pacientes, de aparelhos hospitalares, da água,
de equipamentos ou de fatores ambientais, pelo ar.
1,2
A aspiração de comensais da orofaringe (Strep-
tococcus viridans, Staphylococcus coagulase-negativa)
é uma das rotas principais para entrada de bactérias
no trato respiratório inferior, sendo espécimes de di-
fícil interpretação, mas que podem produzir infecção
em hospedeiros imunocomprometidos e em alguns
imunocompetentes. As partículas presentes no ar são
a principal forma de transmissão para vírus, M. tubercu-
losis e Aspergillus sp.
2,6
A validade destas classifcações é considerada
em muitas instituições e unidades intensivas, devido
à ocorrência de pneumonia hospitalar secundárias a
germens resistentes, comumente associados a início
tardio, e em paciente com pneumonia hospitalar de
inicio precoce. Este dado reforça a necessidade do co-
nhecimento da microbiota hospitalar, e do respectivo
perfl de sensibilidade, com a adoção de protocolos
institucionais adaptáveis à realidade de cada unida-
de, com uso racional de recursos diagnósticos e tera-
pêuticos efetivos. O quadro 1 traz a classifcação das
pneumonias, conforme o período de ocorrência e os
principais microorganismos causadores, demonstran-
do um espectro polimicrobiano, e sendo raramente
devido a fungos e vírus em hospedeiros imunocom-
petentes.
6
FATORES DE RISCO
Há inúmeros fatores de risco nas pneumonias no-
socomiais e na pneumonia associada à ventilação.
1
Os pacientes idosos representam uma frequen-
te população de pacientes com pneumonia, parti-
cularmente relacionada à assistência à saúde. Estes
pacientes são geralmente oriundos de casas de saú-
de de apoio, onde são freqüentes os patógenos de
pneumonia hospitalar ou PAV, semelhantes às infec-
ções de inicio tardio. Em um estudo com 104 pacien-
tes, com idade de 75 anos ou mais e com grave in-
fecção pulmonar, 29% foram causadas por S. aureus,
15% por Gram-negativos entéricos, 9% por Strepto-
coccus pneumonie, 4% por Pseudomonas e 30% rela-
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
risco está também relacionado à duração da VM, au-
mentando em 3% por dia, durante os cinco primeiros
dias, em 2%, entre cinco e dez dias, e em 1%, após o
décimo dia, sendo que mais de sete dias de VM é con-
siderado um dos fatores de risco mais usuais. Nos pa-
cientes abordados com a modalidade não invasiva, a
pneumonia é menos freqüente.
1,2
Na analise de estudos norte-americanos, incluin-
do mais de 9 mil pacientes em VM por mais de 24 horas
(intervalo de tempo entre a intubação e o diagnóstico
de 3,3 dias), os pacientes neurológicos demonstraram
incidência de 21% de pneumonias hospitalares.
1
Existem poucos estudos acerca da epidemiologia
das PAV no Brasil. Em estudos conduzidos em 99 hos-
pitais do Brasil, as pneumonias foram responsáveis por
28,9% de todas as infecções nosocomias e, destas, 50%
estavam relacionadas à ventilação mecânica.
1
DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES
A pneumonia hospitalar é aquela que ocorre 48 ho-
ras ou mais a partir da admissão hospitalar, em pacien-
tes geralmente internados nas unidades de internação
(enfermaria ou quarto), ainda não intubados. Quando
o paciente evolui desfavoravelmente e é encaminhado
para internação na unidade intensiva, com a indicação
de intubação orotraqueal e instituição da ventilação in-
vasiva, poderão surgir indícios de infecção 48-72 horas
após a intubação e o início da ventilação me-
cânica, sendo conceituada como pneumonia
relacionada à ventilação mecânica. Nesta de-
fnição não se incluem os pacientes que ne-
cessitaram da intubação após desenvolverem
pneumonia hospitalar grave, cujo manejo será
similar aos pacientes com PAV.
1
De acordo com o tempo de internação,
as pneumonias poderão ser classifcadas em
precoces (até o quarto dia de internação ou
intubação e ventilação mecânica) ou tardia
(iniciada após o quinto dia de hospitalização
ou intubação e ventilação mecânica), sendo
este fato de importância para se presumir o
diagnóstico etiológico e iniciar a antibioti-
coterapia adequada. As de inicio tardio são
ocasionadas por patógenos multirresistentes, o que
aumenta a mortalidade e a morbidade. Pacientes que
tem um início precoce de pneumonia, porém recebe-
ram previamente antibióticos ou já foram hospitaliza-
dos dentro dos últimos noventa dias, tem um alto risco
de colonização e infecção com patógenos multirresis-
tentes, e devem ser abordados de forma similar aos
pacientes de início tardio.
2

As bactérias causadoras de pneumonia nosocomial
podem originar-se da própria fora endógena do pacien-
te (um delicado balanço entre defesa e propensão à co-
lonização e à invasão, a favor da habilidade do patóge-
no em persistir e invadir o trato respiratório inferior), ou
serem oriundas de outros pacientes, de transferência do
Quadro 1 - Classifcação e microorganismos causadores das pneumonias hospi-
talares.
Adaptado do PROAMI.
6
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S39
cionadas aos cuidados de enfermagem. Em um outro
estudo, com 52 pacientes na idade de 70 anos ou
mais, que falharam na resposta à terapia antibiótica
após 72 horas, as pneumonias foram devidas a MRSA
(33%), Gram-negativos entéricos (24%) e Pseudoma-
nas (14%), sendo que estes patógenos foram isola-
dos por diagnóstico invasivo (broncoscopia). Neste
estudo, 72% dos pacientes tinham, pelo menos, duas
co-morbidades e 235, três ou mais co-morbidades.
Os fatores de risco para aquisição de infecções a pa-
tôgenos resistentes incluem: 1) terapia antimicrobia-
na nos últimos 90 dias; 2) tempo de hospitalização
de 5 dias ou mais; 3) freqüência aumentada de re-
sistência antibiótica na comunidade ou na unidade
hospitalar específca; 4) presença dos seguintes fato-
res de risco para pneumonia: hospitalização de 2 ou
mais dias e relato de internação nos últimos 90 dias,
cuidados de casa de saúde de apoio, incluindo uso
de infusões (antibióticos, diálise crônica, tratamento
domiciliar de escaras durante os últimos trinta dias,
membro da família colonizado); 5) terapia ou doença
imussupressiva.
1,2
Medidas de controle de infecção hospitalar in-
cluem: educação dos profssionais, lavagem adequa-
da das mãos (desinfecção das mãos com álcool é me-
dida incorporada como guia de conduta), prevenção
de úlceras de estresse, descontaminação orofaringea-
na com clorexidine oral, equipe com quantitativo ade-
quado, suspensão precoce dos dispositivos invasivos,
isolamento para redução da infecção cruzada e alte-
ração das práticas de prescrição de antibóticos.
1,2,6
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS
Fatores de risco para desenvolver pneumonia
são diferenciados como condições modifcáveis e
não modifcáveis. Os riscos podem estar relacionados
ao paciente (sexo, doença pulmonar preexistente, fa-
lência múltipla de órgãos) ou a fatores relacionados
ao tratamento (intubação, nutrição enteral).
1
A intubação e a ventilação aumentam o risco de
infecções, devendo ser evitadas quando possível. A
alternativa seria a ventilação não invasiva pelo uso
de máscaras na abordagem, por exemplo, do pa-
ciente com doença pulmonar obstrutiva crônica ou
falência respiratória aguda, ou em alguns pacientes
imunossuprimidos com infiltrados pulmonares. Evi-
tar, por outro lado, a ventilação não invasiva naque-
les pacientes que falharam na primeira tentativa de
extubação.
1,2
Estratégias específcas têm recomendado que
se reduza a duração da ventilação mecânica, desen-
volvendo métodos de suspensão diária da sedação e
usando procotolos que facilitem e acelerem a retirada
da ventilação mecânica. A reintubação deverá ser evi-
tada, se possível, pelo risco aumentado de PAV.
1,2
Atenção deverá ser dada à manutenção do tubo
endotraqueal. O sítio de inserção deverá ser avaliado,
devendo-se evitar o uso de tubos nasotraqueais, pelo
risco de sinusite. Esforços devem ser feitos para evitar
a aspiração de bactérias da orofaringe ao redor do cuf
do tubo e do trato respiratório inferior, limitando o
uso de sedativos e agentes paralisantes, que possam
deprimir a tosse e outros mecanismos de proteção, e
mantendo a pressão do cuf em 20 cm de água. Em si-
tuações defnidas, com probabilidade de permanên-
cia por mais de duas semanas sob ventilação mecâni-
ca, deve-se considerar a indicação de traqueostomia
precoce, pois isto reduz a mortalidade, a ocorrência
de pneumonia, o tempo de permanência e a incidên-
cia de germens resistentes. A aspiração contínua de
secreção subglótica, com o uso de tubos específcos,
pode reduzir signifcativamente a incidência de PAV
de inicio precoce.
1,2
A PAV pode ser também relatada pela coloni-
zação no circuito do ventilador. Há vários estudos
demonstrando que a troca do circuito não afeta a
incidência de PAV, mas o condensado coletado no
circuito do ventilador pode tornar-se contaminado
pela secreção do paciente. Desta maneira, a vigilân-
cia se faz necessária para prevenir o flushing do con-
densado dentro da via aérea inferior do paciente, ou
de medicações inalatórias, através da nebulização,
quando ocorre a mudança de decúbito. Recomenda-
se o uso de cânulas endotraqueais com dispositivo
de aspiração contínua da secreção acumulada em
região infraglótica.
1,2
A posição supina pode também facilitar a aspi-
ração, enquanto esta se reduz com a posição semi-
recubente (45 graus). Desta maneira, os pacientes
intubados deverão ser manejados na posição semire-
cubente, particularmente durante a infusão da dieta
enteral. Recomenda-se que esta medida seja um indi-
cador de qualidade da instituição.
1
A dieta enteral é considerada um fator de risco
para aspiração. Já a nutrição parenteral é considera-
da de alto risco de infecção, pois acarreta perda da
arquitetura das vilosidades intestinais, o que facilita
a translocação bacteriana. Alguns cuidados devem
ser seguidos nos pacientes críticos, como o inicio da
alimentação precoce. Já a localização da sonda pós-
pilórica não está associada com a redução signifcati-
va de infecção.
1
A colonização da orofaringe, presente na admis-
são hospitalar e durante a estadia na UTI, é identifca-
da como fator de risco independente para o desenvol-
vimento da pneumonia causada por germens entéri-
cos Gram-negativos e P. aeruginosa. Alguns estudos
demonstraram que o uso de clorexidine antisséptico
reduz as taxas de infecção nosocomial nos pacientes,
após cirurgia de bypass coronariano. A modulação
da colonização da orofaringe com antibióticos orais,
com ou sem terapia sistêmica, ou pela descoloniza-
ção do tubo digestivo, também é efetiva para reduzir
a frequência das pneumonias, mas não é recomenda-
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
S40 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45
da rotineiramente, especialmente nos pacientes colo-
nizados por patógenos resistentes.
2
Os efeitos preventivos da descontaminação di-
gestiva devem ser considerados, nas unidades em
que há níveis endêmicos de resistência antibiótica.
Por outro lado, deverá ser desencorajado o uso de
antibióticos profiláticos. Estudos demonstram, en-
tretanto, os efeitos satisfatórios do uso de antibió-
ticos intravenosos 24 horas após a intubação oro-
traqueal, com redução da incidência de infecção
precoce, sobretudo nos pacientes com traumatismo
craneoencefálico.
Sumarizando, a prévia administração de antibi-
óticos, por curtos períodos, pode beneficiar deter-
minados grupos, mas, quando administrados por
tempo prolongado, poderá levar à infecção por mi-
croorganismos resistentes.
2
O uso de antagonista para receptores de his-
tamina e antiácidos é identificado como fator de
risco independente para aquisição da pneumonia.
O sucralfato é utilizado para profilaxia da hemorra-
gia digestiva. Ele não reduz a acidez gástrica e nem
aumenta o volume gástrico, diminuindo a taxa de
pneumonia de inicio tardio. Num estudo multicên-
trico de PAV, em pacientes com síndrome de descon-
forto respiratório, o sucralfato e a duração do seu uso
estavam associados ao menor risco de PAV. Outros
demonstram, ainda, que o risco de sangramentos foi
maior (4%) com o uso do sucralfato. É recomendado
critério na profilaxia de ulcera de estresse, avalian-
do-se os riscos e benefícios, não havendo uso pre-
ferencial para o uso de antagonistas dos receptores
para histamina, como sucralfato.
1,2,6
A transfusão de sangue em pacientes que não
exibem sangramento ativo, ou sem doença cardíaca
preexistente, com hemoglobina de 7,0 g/dL à 9,0 g/
dL, e ainda em pacientes com APACHE II baixo, e com
doença pouco grave, deverá restringir a transfusão,
pois múltiplos estudos têm identificado que a expo-
sição aos produtos alogênicos do sangue são de ris-
cos para infecções pós-operatórias, especialmente
pneumonias.
2
A hiperglicemia pode, direta ou indiretamente,
aumentar o risco de complicações e piora da evolu-
ção em pacientes críticos. Van den Berghe e colabo-
radores radomizaram pacientes cirúrgicos, receben-
do o tratamento convencional e a terapia intensiva
com insulina para manter os níveis de glicose entre
89 e 110 mg/dL. Este grupo reduziu a mortalidade
em 4,6% versus 8%, e, com menor tempo de interna-
ção, a incidência de infecções, de insuficiência renal
e de diálise em 41%, diminuindo o tempo de dias de
tratamento e de ventilação mecânica.
7
Os maiores fatores responsáveis pela lesão
pulmonar induzida pela ventilação mecânica são
a hiperdistensão da vias aéreas, promovida pela
ventilação com pressão positiva, o recrutamento
a volume (tidal recruitment), a lesão induzida pela
abertura (inspiração) e pelo fechamento (expiração)
e os ciclos das áreas colapsadas do pulmão acome-
tido pela SARA. Esses fenômenos promovem lesão
mecânica do parênquima, perpetuando o quadro
de SARA. A estratégia de ventilação protetora, den-
tre outros aspectos, minimizaria o impacto destas
lesões. O quadro 2 mostra os fatores de riscos inde-
pendentes para pneumonia associada à ventilação
mecânica.
1
DIAGNÓSTICO
Deve-se considerar, inicialmente, o diagnósti-
co clinico, explicado por uma constelação de sinais
e sintomas. Os parâmetros clínicos, contudo, não
definem o diagnóstico microbiológico da infecção
pulmonar; daí o diagnóstico etiológico nem sempre
é viável. Considerando que o diagnóstico clínico de
pneumonia apresenta baixa sensibilidade, confun-
dindo-se com outras patologias, deve-se verificar se
há alternativas para este diagnóstico, como descom-
pensação cardíaca, edema pulmonar, atelectasia,
tromboembolismo pulmonar, dano alveolar difuso,
toxicidade por fármacos, hemorragia alveolar.
1,2
Quadro 2 - Fatores de riscos independentes para pneumonia asso-
ciada a ventilação mecânica
1
Adaptado do J Bras Pneumol.
1
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S41
A suspeita clinica de pneumonia relacionada à VM
deve ser feita quando há aparecimento de infltrado
novo ou progressivo à radiografa de tórax, associado à
presença de sinais e alterações laboratoriais, tais como
febre > 38,2ºC, leucocitose >10 mil ou leucopenia <
4000, e secreção traqueal purulenta. A validade diag-
nóstica destes critérios, avaliada em estudos compara-
tivos com autopsia, depende largamente do número
de critérios utilizados. Quando se utilizam três critérios
associados ao critério radiológico, isto acarreta sensibi-
lidade menor de 50%, enquanto a utilização de apenas
um critério leva a uma redução da especifcidade para
menos que 35%. A combinação de sinais radiológicos
leva a 20 a 25 % de resultados falso-positivos e 30 a
35% de falso-negativos, devido a possibilidades de ou-
tras patologias, citadas acima.
1,2
Estas patologias que incorrem em eventuais
diagnósticos falsos positivos, com forte impacto no
uso indiscriminado de antibióticos, levam à seleção
seletiva e à ocorrência de germens resistentes, além
de terapêuticas dispendiosas, com aumento da taxa
de mortalidade. Um grupo de autores criou o Clinical
Pulmonary Infection Score (CPIS - Escore Clínico de In-
fecção Pulmonar), em que os achados do Gram e cul-
turas do aspirado traqueal presentes no instante da
suspeita diagnóstica são pontuados, gerando escore
total de, no máximo, 12 pontos. CPIS maior que 6 está
associado à alta probabilidade de pneumonia relacio-
nada à ventilação, com sensibilidade de 93% e espe-
cifcidade de 100%. Em outros estudos, o CPIS obteve
sensibilidade de 72-77% e especifcidade de 42-85%,
comparativamente a outros métodos, obtendo acu-
rácia comparativa ao uso dos três critérios clínicos. O
CPIS modifcado (retirada do critério microbiológico)
foi proposto, tornando-o prático como teste de tria-
gem para defnir quanto ao início e reavaliação da
terapêutica, que geralmente se dá por volta do ter-
ceiro dia. Os pacientes respondedores apresentarão
sinais correspondentes de melhora. Esta estratégia
poderá permitir a interrupção precoce do tratamen-
to, naqueles pacientes com diagnóstico improvável.
Desta forma, nos pacientes com baixa probabilidade
clínica de pneumonia associada à ventilação e com
CPIS menor que 6, no terceiro dia de tratamento em-
pírico, a antibioticoterapia poderia ser suspensa, sem
que isso acarretasse aumento da taxa de mortalidade.
A verifcação da utilização prospectiva e seriada da
versão simplifcada do CPIS, em pacientes em ventila-
ção mecânica, identifcou precocemente o desenvol-
vimento de síndrome infecciosa. Nestes estudos, os
pacientes tratados precocemente, dentro de 24 horas
da suspeita pelo CPIS, e de forma adequada mostra-
ram menor taxa de mortalidade, estratégia que ainda
encontra-se em validação, para que se avalie o tempo
ideal para o inicio da antibioticoterapia precoce, de-
sencorajando o seu uso nos casos de simples coloni-
zação.
1,2
(Quadro 3)
Noventa por cento dos casos de pneumonia rela-
cionada à síndrome de desconforto respiratório ocor-
rem após a primeira semana, contra 60% nos pacientes
não acometidos pela enfermidade. Isto se deve à ex-
posição prévia à terapêutica antibiótica, com a preva-
lência de germens de maior resistência. A síndrome de
desconforto respiratório deve ser suspeitada em pa-
cientes que progridem com inexplicável instabilidade
hemodinâmica e deterioração dos gases sanguíneos,
durante o suporte ventilatório, e apresentam altera-
ções radiológicas que difcultam a distinção do pro-
cesso infeccioso concomitante, com necessidade de
avaliação criteriosa do amplo diagnóstico diferencial,
suspeitando-se de infecção concomitante na presença
de um único dos três critérios clínicos, e a realização de
exames microbiológicos.
1,2
Em situações em que o paciente evolui com febre,
com leucograma alterado e secreção purulenta, sem
novos infltrados à radiografa, deve-se considerar o
diagnóstico de traqueobronquite nosocomial. Esta se
associa a longo período de internação e de ventilação
mecânica, sem elevação das taxas de mortalidade.
1
O diagnóstico radiológico é de suma importância
na suspeição diagnóstica, mas tem baixo valor predi-
tivo positivo, uma vez que as alterações radiológicas
não se relacionam bem com os achados histopato-
lógicos e com os agentes etiológicos. Desta maneira,
há de se observar o desacordo entre as interpretações
dos infltrados radiológicos entre observadores, além
do que os exames realizados à beira do leito podem
levar a difculdades de avaliações, com a utilização de
aparelhos portáteis, na projeção anteroposterior. Nes-
ta situação, há perda de sensibilidade da delimitação
das opacidades alveolares em segmentos pulmonares
basais. Em pacientes extubados, alcança apenas 33% e,
Quadro 3 – CPIS: escore clínico de infecção pulmonar.
Adaptado do J Bras Pneumol.
1
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
S42 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45
na dependência do modo ventilatório, pode acentuar
a magnitude das opacidades como, por exemplo, na
ventilação por suporte pressórico.
1
Os achados radiológicos têm sensibilidade de
87% para infiltrados alveolares, 58-83% para diag-
nósticos de broncogramas aéreos e 50-78% para no-
vos infiltrados ou infiltrados progressivos.
1
Os achados tomográfcos podem ser mais fdedig-
nos na individualização das opacidades pulmonares,
principalmente na SARA, com melhor caracterização
da extensão do processo e detecção de complicações
não visualizadas na radiologia convencional, como
necrose, barotrauma, além do diagnóstico de sepse
de origem não determinada, avaliação de derrame
pleural e lesões suspeitas de malignidade. A utilização
rotineira da tomografa é difcultada pelos problemas
relacionados ao paciente grave, tais como transporte
intra-hospitalar e condições respiratórias.
1
A ultra-sonografia de tórax constitui grande
auxilio no diagnóstico das alterações pulmonares,
sobretudo as consolidações, e na localização de
punção de derrames pleurais, sendo portátil e não
invasiva. Em um estudo comparativo, com 65 casos
de pacientes com consolidações pulmonares confir-
madas por TC de tórax, a ultra-sonografia apresen-
tou sensibilidade de 90% e especificidade de 98%.
1
As hemoculturas apresentam baixa positividade
(10-20%) nas pneumonias relacionadas à ventilação
mecânica. Entretanto, se há bacteremia, a probabili-
dade do isolamento do mesmo agente etiológico no
lavado broncoalveolar é de 26%, com valor preditivo
positivo de 73%, enquanto, em outros 27%, pode-se
identificar o foco extrapulmonar para bacteremia. As
hemoculturas positivas têm valor prognóstico, com
maior risco de complicações e má evolução.
1
Os exames de dosagem bioquímica são inclu-
ídos como parte da investigação diagnóstica, auxi-
liando na avaliação da disfunção orgânica. Os níveis
séricos da proteína C reativa, sugerindo papel cen-
tral nas reações imunes, elevam-se nos pacientes
portadores de pneumonia associada à ventilação,
em comparação aos pacientes sem pneumonia. Ní-
veis elevados até o quarto dia após o inicio da te-
rapêutica antibiótica apresentam valor preditivo de
evolução desfavorável, sendo indicativo de compli-
cações infecciosas bacterianas de grave evolução.
1
Os procedimentos invasivos, como fibrobron-
cospia com a realização de lavado broncoalvelar,
lavado broncoalveolar protegido e escovado prote-
gido, apresentam algumas limitações, por vezes não
sendo passíveis de realização, seja por contra-indi-
cação devido à gravidade do paciente, seja devido
ao procedimento não estar disponível na instituição.
O lavado broncoalveolar realizado através do fibro-
broncoscópico, quando o líquido será aspirado no
segmento ou subsegmento suspeito, demonstrado
pela radiografia de tórax, sugere o diagnóstico de
pneumonia relacionada à ventilação pela contagem
de microrganismos intracelulares, identificados pelo
Gram. Após, este é encaminhado para cultura quan-
titativa, utilizando, em geral, ponto de corte de 10
4

unidades formadoras de colônias (UFC/mL), o que
diferencia colonização de infecção, com sensibili-
dade de 73% e especificidade de 82%. O escovado
protegido é realizado por meio da introdução de
uma escova protegida por um cateter plástico, sela-
do na sua extremidade distal, que será liberado até
o leito distal de um subsegmento correspondente à
anormalidade radiológica. No escovado protegido,
utiliza-se, em geral, ponto de corte de 10
3
UFC/mL,
diferenciando colonização de infecção e mostran-
do sensibilidade de 66% e especificidade de 90%.
Estes resultados iniciais fornecem fortes indícios
para o diagnóstico, apoiando a decisão inicial para
a introdução da terapêutica empírica, antes que os
resultados das culturas e do antibiograma estejam
disponíveis. Alguns estudos mostraram o efeito be-
néfico quanto ao menor uso de antibióticos, com
redução da taxa de mortalidade. Em situações de in-
disponibilidade do fibrobroncoscópico, ou em que
as condições do paciente não permitam, utiliza-se a
colheita de secreções das vias aéreas inferiores, inse-
rindo um cateter pela via artificial, sem o auxilio do
fibrobroncoscópico, em procedimentos ditos como
não invasivos. Estes incluem aspirado endotraqueal,
escovado protegido não broncoscópico, lavado brô-
nquico não broncoscópico e mini-LBA.
1,2
Estes métodos baseiam-se no fato de que a
pneumonia associada à ventilação mecânica, em es-
tudos de autopsia, demonstra-se como sendo mul-
tifocal, acometendo sobretudo regiões pendentes
dos lobos inferiores. A validação da amostra ade-
quada do aspirado traqueal será caracterizada pela
presença de mais que 25 neutrófilos e menos que 10
células epiteliais, por campo de pequeno aumento.
Pela avaliação de vários estudos, no diagnóstico de
pneumonia encontrado no aspirado traqueal, mos-
trou-se sensibilidade de 38-100% e especificidade
de 14-100% e, para LBA, mini-LBA e escovado pro-
tegido, os índices descritos são sensibilidade de 74-
97%, 63-100%, 58-85% e especificidade de 74-100%,
66-96% e 71-100%, respectivamente. O ponto de
corte recomendado para o aspirado traqueal quan-
titativo é de 10
5
UFC/mL.
1
Sabe-se que o uso concorrente ou recente (48-72
horas) de antibióticos, à época da colheita de secre-
ções, poderá alterar o rendimento dos resultados, favo-
recendo o isolamento de germens resistentes. Em um
estudo, a Pseudomonas aeruginosa representou 40,3%,
no grupo exposto ao antibiótico, e 4,9%, no grupo não
exposto; daí, estudos sugerem que, para pacientes na
vigência de antibóticos, estes pontos de corte deve-
riam ser reduzidos para 10
2
UFL/mL, para escovado
protegido, e 10
3
UFL/mL, para LBA.
1
(Quadro 4)
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S43
TRATAMENTO
O objetivo no manejo da pneumonia é o uso ade-
quado de antibióticos, evitando o uso escalonado,
baseado na farmacocinética e farmacodinâmica do
agente antimicrobiano,
5
reconhecendo a variabilidade
bacteriológica, adaptado a cada instituição e levando
em conta a resposta clínica do paciente e a duração do
tratamento por um tempo mínimo efetivo. Ou seja, re-
dução dos tradicionais 14 a 21 dias para 7 dias, desde
que não haja indícios de infecção por P. aeruginosa.
2
Inicialmente, o tratamento empírico inicial se ba-
seia em dois tipos de pacientes: o primeiro, que não
necessita da terapia de amplo espectro, por ter início
precoce do quadro clínico e não ter risco para
o desenvolvimento de patógenos multirresis-
tentes, e o segundo grupo, de período tardio de
inicio da pneumonia, ou seja, após os quatro pri-
meiros dias de internação, ou mais, ou pacientes
que são readmitidos após recente hospitalização,
ou que receberam terapia dialítica ou em home-
care, ou outros fatores de risco para infecção para
patógenos multirresistentes.
2,6
A monoterapia
deverá ser utilizada em casos selecionados, uma
vez que a terapia combinada é dispendiosa e ex-
põe o paciente ao aumento de patógenos multir-
resistentes e a efeitos adversos.
2
O uso adequado do antibiótico para o tra-
tamento do choque séptico, já nas primeiras ho-
ras, está associado com uma redução na morta-
lidade. O uso adequado de antibióticos, quando
administrados nas primeiras três horas do início
do choque séptico, aumenta as chances de so-
brevida do paciente no primeiro ano, ou seja, na
sepse o tempo é vida. Baseado no exposto, o do-
ente séptico, além da antibioticoterapia, também
necessita, sobretudo nas primeiras seis horas,
de estabilização hemodinâmica com reposição
apropriada de fuidos. Isto constitui o “pacote” de
intervenções de ressuscitação do paciente sépti-
co, com infuência prognóstica.
4
O tratamento empírico de pacientes com
pneumonia associadas à ventilação mecânica é,
por vezes, não aplicável à realidade de algumas
instituições. A terapia empírica inapropiada tem
grande impacto na resolução clinica do paciente
com PAV, com persistência da hipoxemia e dos in-
fltrados pulmanares, secreção purulenta, leuco-
metria alterada e febre elevada mantida.
2,5
Para germens entéricos, bactérias Gram-ne-
gativas (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp,
Proteus sp e Seratia marcencens), a recomendação
seria o uso de levofoxacin, moxifoxacin ou cipro-
foxacin ou ampicilina/sulbactam ou ertapenem.
Nas pneumonias de início tardio e por patógenos
multidroga-resistentes (como P. aeruginosa, K.
pneumoniae, Acinetobacter) ou MRSA, recomen-
da-se o tratamento empírico com cefalosporina
com atividade antipseudomonas, ou carbapenêmicos
antipseudomonas, ou um betalactâmico/inibidor de
betalactamase - piperacilina-tazobactan com a adição
de uma furoquinolona com atividade antipseudomo-
nas ou, ainda, um aminoglicosídeo. No caso de suspei-
ta ou probabilidade de MRSA, associar linezolida ou
vancomicina ao tratamento.
2
O tratamento da infecção grave realiza a maior co-
bertura possível, ou seja, de maior espectro antibiótico,
sem retardo no início da administração e descalona-
mento em 48 a 72 horas, de acordo com os resultados
de culturas, reavaliando, caso a cultura seja negativa.
Deve-se fazer antibioticoterapia, num curto espaço de
Quadro 4 - Vantagens e desvantagens dos métodos diagnostico da pneumo-
nia associada à ventilação pulmonar.
Adaptado do PROAMI.
6
Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
S44 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45
tempo e descalonada.
2
Outra abordagem que otimiza a
evolução do paciente, além do uso correto dos antibi-
óticos, seria a dose e as vias corretas de administração
- oral, intravenosa, ou aerosol - para penetração correta
no sítio de infecção e o uso combinado de terapia, se
necessário. Antibióticos via aerosol necessitarão de me-
lhores investigações. Sabe-se dos melhores resultados
quando utilizados como profláticos, não como terapia,
além dos efeitos colaterais que induzem ao broncoes-
pasmo associado à substância antibiótica ou aos diluen-
tes presentes. Interessante seria o fato de pacientes com
infecção com P. aeruginosa não responsiva a terapia sis-
têmica e que manifesta melhora com uso de polimixima
B ou aminoglicosideo em aerosol.
2
(Quadros 5 e 6)
RAZÕES PARA DETEORIZAÇÃO OU NÃO RESOLUÇÃO
Existem várias causas possíveis de rápida dete-
rioração ou falência de resposta. Estas incluem o fato
da doença tratada não ser a origem da infecção, como
processos que podem mascarar (atelectasias, insufci-
ência cardíaca, embolia pulmonar com infarto, contu-
são pulmonar e pneumonites por aspiração), pacientes
com SARA na fase fbroproliferativa, com dano alveolar
difuso em ventilação mecânica, que progridem com
hemorragia alveolar e que podem estar associados
à pneumonia. As condições relacionadas ao hospe-
deiro e à falência da terapia são ventilação mecânica
prolongada, infltrados radiológicos bilaterais, anti-
bioticoterapia sem critério de indicação, pneumonias
prévias que representam superinfecções e doenças
pulmonares crônicas. As várias bactérias podem estar
associadas com evolução adversa, como, por exemplo,
P. aeruginosa resistente tratada com monoterapia. Em
um estudo em UTI, 20 de 34 pacientes que sobrevive-
ram ao episódio inicial, alguns evoluíram com infecção
recorrente, defnida por critérios clínicos, radiológicos
e bacteriológicos associados a evolução desfavorável,
especialmente por germens Gram-negativos, fora
polimicrobiana ou bactérias que levam a resistência
antibiótica. Em pacientes em ventilação mecânica, su-
perinfecções com P. aeruginosa ou Acinetobacter estão
relacionadas à alta mortalidade de, aproximadamente,
90%, em alguns casos. Finalmente, pneumonia devido
a patógenos como Mycobacterium tuberculosis, fungos
ou vírus respiratórios, ou outros patógenos que não se
incluem no regime empírico inicial como, por exemplo,
pacientes com síndrome de imunodefciência adquiri-
da com Pneumocystis carinii, com pneumonia não res-
ponsiva à terapia.
2
Algumas complicações durante a terapia levam
à falência na resposta; incluindo abscesso pulmonar
ou empiema, sinusopatias, infecções relacionadas ao
cateter, enterocolites pseudomembranosas, ou infec-
ção urinária, ou outras condições de febre persistente,
como infltrados relacionados ao uso de medicamen-
tos, sepse com falência orgânica múltipla ou embolia
pulmonar. Nos casos dos pacientes permanecerem
instáveis do ponto de vista hemodinâmico, sem evi-
dências de melhora clínica, e os métodos diagnósticos
não serem elucidativos, a alteração do esquema anti-
biótico e o início da terapêutica antiinfamatória com
corticosteróides podem ser apropriados antes de pro-
ceder à biópsia a céu aberto, considerada segura, com
alta positividade no diagnóstico de comprometimento
pulmonar nos pacientes sob ventilação mecânica.
1
RECOMENDAÇÕES PROFILÁTICAS PARA PREVENÇÃO
DAS PNEUMONIAS CONFORME DIRETRIZES DOS
CENTERS FOR DISEASE CONTROL E PREVENTION
3,6
Forte recomendação sustentada por estudos clínicos
e/ou experimentais - categoria IA
- Promover a educaçao de proñsslonals e o envolvl-
mento multidisciplinar no controle das infecções.
- Lstlmular a antlssepsla das maos e precauçöes.
- Nao utlllzar antlblotlcos preventlvos.
Quadro 5 – Terapia empírica dos pacientes com PAV
2
.
Adaptado de ATS
2
Quadro 6 - Doses intravenosas dos antibióticos considerando função
renal normal.
Adaptado de ATS.
2

Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S45
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care hospitals Infect Control Hosp Epidemol 2008;4:29-40.
4. Martin GS, Mannino DM, Eaton S. The epidemiology of sepsis in
- Usar nuldo esterll para nebullzadores.
- Submeter equlpamentos semlcrltlcos, que entram
em contato com a pele não íntegra ou a mucosa ínte-
gra, à esterilização ou a desinfecção, de acordo com as
características do material.
- Apllcar vaclnaçao 23-valente, para prevenlr pneumo-
nias em grupos de risco.
- Trocar clrcultos, quando ocorrer mau funclonamento
ou estiverem visivelmente sujos.
Forte recomendação baseada em alguns estudos epide-
miológicos ou clínicos e em fortes teorias - categoria IB
- Preferlr a vla orotraqueal a nasotraqueal.
- verlñcar regularmente as sondas enterals.
- No pos-operatorlo, estlmular a deambulaçao precoce
e utilizar espirômetros em pacientes de alto risco.
- Descartar condensados do clrculto, para nao renulr
para o paciente com a utilização de luvas.
- Trocar canulas de traqueostomla com tecnlca assep-
tica.
- Nao esterlllzar ou deslnfetar o maqulnarlo de equlpa-
mentos de anestesia.
- Usar agua esterll para llmpeza de artlgos semlcritlcos
após esterilização.
- Utlllzar agua ñltrada ou de tornelra para enxaguar e
fazer um rinse com álcool a 70%, com secagem pos-
terior.
- Quando utlllzar nebullzadores de pequeno volume
no mesmo paciente, proceder a limpeza com água es-
téril, desinfecção e secagem.
CONCLUSÂO
A alta incidência de fatores de risco está forte-
mente associada ao desenvolvimento das PAV. A lon-
gevidade da população constitui-se em um complica-
dor nas infecções respiratórias, com aumento da taxa
de permanência e letalidade hospitalar. Estudos espe-
cífcos e programas de controle de infecção hospitalar
devem ser constantemente realizados, com o objetivo
de melhorar a qualidade de assistência à população.
United States from 1979. N Engl J Med 2003;348(16):1546-54.
5. Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2008;133(3):625-32.
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Haringer DMC . Pneumonia associada à ventilação mecânica
S46 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
Pneumonias no imunodeprimido.
Pneumonia in the immunocompromised host.
José Manoel Jansen
1
, Agnaldo José Lopes
2
, Ursula Jansen
3
.
1. Professor Titular da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Membro titular da
Academia Nacional de Medicina.
2. Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Chefe do Setor de
Provas de Função Respiratória do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
3. Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Trabalho realizado na Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Não existe confito de
interesse.
Endereço para correspondência: Agnaldo José Lopes. Rua Araguaia, 1266, Bloco 1, Apto. 405, Freguesia/Jacarepaguá, CEP 22745-270, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil. Tel: (+5521)2576-2030. E-mail: phel.lop@uol.com.br.
NOTA PRÉVIA – PNEUMONIA OU INFECÇÃO PUL-
MONAR?
No contexto deste artigo, deve-se, inicialmente,
traçar breve discussão sobre o título adotado.
O grande liame dos artigos deste volume é a de-
nominação ‘Pneumonias’. No entanto, a essência do
que temos de abordar é a ocorrência de ‘Infecções
Respiratórias’ (um termo, no terreno das imunodepres-
sões, bem mais genérico que ‘Pneumonias’).
Na prática médica, em geral, separam-se pneu-
monias de tuberculose, micoses, abscessos, etc.
Deve-se também considerar que pneumonia pode
ser defnida, amplamente, como infecção do pulmão.
Diante desse dilema, temos de optar por uma das
duas nomenclaturas. Decidimos pelo título de ‘Pneu-
monias’ pelas seguintes razões fnais:
- A apresentaçao clinlca sera, sempre, a de doença ln-
fecciosa bronco-pulmonar, no cenário de uma depres-
são importante das defesas imunitárias.
- O mecanlsmo sub[acente observado sera, sempre, o
aparecimento de um processo infeccioso, como ‘vitória’
no embate da agressão microbiana contra as defesas
orgânicas, e se manifestando no território pulmonar.
- No momento lnlclal, o quadro e generlco. O dlagnos-
tico diferencial para precisar a situação clínica é sem-
pre feito a posteriori. Muitas vezes, um esclarecimento
demanda muitos dias para se revelar. Frequentemente,
muitos exames se fazem necessários. Como nem sem-
pre é possível defnir qual o tipo de infecção ab initio, é
preferível uma denominação genérica para, após, focar
o diagnóstico, se isto for um procedimento alcançável.
A posição é aproximadamente a de que, no início, ‘tudo
RESUMO
Apesar dos avanços na terapia antimicrobiana, as infecções nos pacientes imunodeprimidos continuam a ser um dos maio-
res desafos na prática clínica. As pneumonias são uma causa comum de morbidade e mortalidade nesses pacientes. A etio-
logia, a fsiopatologia e as manifestações clínicas dependem do tipo e grau de dano nas defesas orgânicas. Em adição aos
patógenos comuns, que podem ser adquiridos no ambiente hospitalar ou na comunidade, uma grande variedade de agen-
tes oportunistas pode ser encontrada nesta população de pacientes.
Descritores: pneumonia, imunocomprometido, síndrome da imunodefciência adquirida.
ABSTRACT
Despite advances in antimicrobial therapy, infection in the immunocompromised host continues to present a major challen-
ge in clinical practic. Pneumonias are a common cause of morbidity and mortality in immunocompromised hosts. Etiology,
pathophysiology, and clinical manifestations are dependent on the type and degree of impairment in the host defenses.
In addition to conventional pathogens that may be acquired nosocomially or in non-hospital environment, a wide array of
opportunistic pathogens may be encountered in this patient population.
Keywords: pneumonia, immunocompromised host, acquired immunodefciency syndrome.
Artigo original
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S47
De acordo com a Tabela 1, são múltiplos os fatores que
estão possivelmente envolvidos e, muitas vezes, dois
ou mais deles estão associados. O grande exemplo aqui
é a fase de acompanhamento de pós-transplantados e
os pacientes idosos, que podem acumular múltiplas
doenças e situações. Em decorrência dessa frequente
associação de fatores de imunodepressão, surgiu a de-
nominação de ‘estado geral de imunodepressão’ como
uma avaliação global e somatória desses fatores; mas,
tudo isso, sem perder de vista a necessidade, quase
sempre alcançada, de identifcar a causa básica de bai-
xa das defesas imunológicas; esta última será, confor-
me discutiremos em linhas sequentes, o indicador pri-
mário das possibilidades etiológicas das pneumonias
no imunodeprimido.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
é possível’. É claro que a precisão detalhada da situação
é sempre útil, mas, nos primeiros momentos (às vezes
dias), a indefnição está quase sempre presente.
Finalmente, é preciso reconhecer que esta esco-
lha não pode ser absoluta e pode não resolver todas
as situações, além de ter alto grau opinativo. Mas apre-
senta potencial agregativo acentuado de muitas situa-
ções clínicas. Primeiro, juntamos tudo sob uma mesma
denominação e, motu continuo, passamos a exercitar o
diagnóstico diferencial. Há casos em que se pode falar,
desde o começo, em abscesso ou em tuberculose, por
exemplo.
PANORAMA DAS IMUNODEPRESSÕES NO INÍCIO
DO SÉCULO XXI
A ocorrência de imunodepressões variadas é um
problema praticamente do dia-a-dia, para os médicos
de hoje. Múltiplos fatores concorrem para esta situa-
ção.
1-3
A Tabela 1, pela sua extensão, transmite bem a
grandeza do problema. Estão incluídos nessa relação,
desde problemas muito acentuados e valorizados,
como infecção por HIV/AIDS, linfomas, transplantes e
drogas, até fatos pouco considerados, como envelhe-
cimento, dieta para emagrecer e exercícios físicos ex-
tenuantes. É, pois, grande a população exposta ao tipo
de infecção que estudamos. Além disso, os pulmões
são alvo, poderíamos dizer até preferenciais, de micror-
ganismos que preponderam na situação de diminui-
ção ou defeito das defesas imunológicas. Isso porque
a fnalidade das trocas gasosas, com a movimentação
contínua de ar no interior da árvore brônquica até os
alvéolos, torna pulmões e brônquios nosso maior con-
tato com o meio externo. São 70-100m
2
de superfície
alveolar e cerca de 500m
2
de superfície brônquica. Por
isso mesmo, as defesas bronco-alveolares são tão po-
tentes e, também, a quebra dessas defesas facilita tan-
tas infecções respiratórias. Além do mais, lembremos, a
rede capilar pulmonar fltra todo o volume sanguíneo,
colocando o seu leito como repositório de microrga-
nismos originários de outros órgãos.
4
Por defnição, os imunodeprimidos são suscetí-
veis a infecções habituais e oportunistas. Estas últimas
são consideradas as provocadas por germes com pou-
ca virulência nativa para hospedeiros normais, e só se
desenvolvem, muitas vezes de forma agressiva, na pre-
sença de imunodepressão; são exemplos Pneumocystis
carinii (jiroveci) e citomegalovírus.
5
Nos valemos, aqui, da fórmula de Rich (Figura 1),
lançada por esse autor para representar os diversos fa-
tores envolvidos na gênese da tuberculose. Serve ela,
além disso, para explicar as infecções em geral. No to-
cante aos germes oportunistas, lembramos que o de-
nominador refere-se à resistência do hospedeiro. Ora,
‘resistência’ diz respeito primariamente à imunidade e
Rich já a separava em dois componentes: natural (que
se refere à imunidade inata) e adquirida (relacionada
aos linfócitos T e B, aos anticorpos e aos plasmócitos).
Tabela 1 – Fatores de imunodepressão.
S48 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
No numerador da fórmula de Rich, são destaca-
dos o inóculo, que dependerá da disponibilidade de
germes agressores, de sua virulência, fator ainda difícil
de precisar, e da resposta exagerada do hospedeiro (hi-
persensibilidade).
De qualquer maneira, a fórmula de Rich não é uma
expressão matemática, no sentido de que se pode ‘fa-
zer contas’ entre os termos apresentados. Os seus com-
ponentes estão reunidos de forma conceitual, para ex-
plicar os mecanismos patogênicos. Não seria possível,
e nem é esta a intenção, atribuir valores numéricos aos
diversos fatores apresentados. É o conceito que impor-
ta. E este conduz bem o pensamento do médico na
apreciação da fsiopatologia da infecção.
No início do século XXI, o arsenal médico para
diagnóstico e tratamento das imunodepressões está
agigantado. Assim, poderíamos citar: 1) os recursos
de imagem para apreciar as manifestações pulmo-
nares, concorrendo defnitivamente para o diagnós-
tico diferencial; 2) os extensos estudos da imunida-
de, passando pela dosagem de anticorpos, tipagem
de células e incluindo as sorologias específcas; 3) os
recursos microbiológicos, indo até o PCR, que se mos-
tram muito precisos e rápidos; 4) a anatomia patoló-
gica, com a utilização de anticorpos monoclonais e a
identifcação de variados CD em imuno-histoquímica,
trazendo possibilidades diagnósticas muito precisas;
5) os novos antibióticos, antifúngicos e antivirais, que
alavancam o tratamento – em especial, a associação
de potentes antirretrovirais, que conseguem o que
parecia inalcançável há duas décadas: o controle do
HIV/AIDS.
6
No entanto, múltiplas difculdades ainda per-
sistem: 1) resistências microbianas várias, inclusive
aquelas que vão se desenvolvendo pelo uso de novas
drogas; 2) difculdade na identifcação de múltiplos mi-
crorganismos; 3) falta de tratamento específco, como
por exemplo, contra a hepatite C.
EVOLUÇÃO DAS IMUNODEPRESSÕES NAS ÚLTI-
MAS CINCO DÉCADAS
Nos anos 1960, frmavam-se as colagenoses como
doenças de auto-agressão, apresentando um compo-
nente de infecções respiratórias (e outras) na estei-
ra dessas doenças ou de seu tratamento. O diabetes
mellitus, a hipogamaglobulinemia, as agranulocitoses
e outros défcits imunológicos estavam presentes, e as
pneumonias que podiam acontecer em decorrência
eram perfeitamente reconhecidas. É dessa época o
início da importância que se atribui às infecções res-
piratórias por bactérias Gram-negativas e Staphylococ-
cus aureus resistentes. A corticoterapia, desde então,
favoreceu muitas doenças como tuberculose, micoses
e pneumonias.
Nos anos 70, começou-se a reconhecer e dar gran-
de importância aos linfomas. O diagnóstico dessas ne-
oplasias era feito até excessivamente. Dessa época,
aprendemos a acoplar vários tipos de pneumonia a
diversas variedades de linfoma. Leucemias foram mais
valorizadas. As agressões à medula óssea, geralmente
por medicamentos, originavam as granulocitopenias,
com brutal ocorrência de doenças infecciosas respira-
tórias. A realização de quimioterapia anti-neoplásica
desenvolveu-se a partir dessa época e foi responsável
por inúmeros casos de pneumonia.
Nos anos 80, eclodiu a pandemia de HIV/AIDS.
Temos, hoje, a nítida sensação de que os progressos,
no tocante à identifcação do agente etiológico, ao
diagnóstico e ao tratamento, foram feitos rapidamen-
te, mas, nos primeiros anos, a situação era catastróf-
ca. Comparar a AIDS de hoje com a de 30 anos atrás é
testemunhar o progresso científco talvez mais espeta-
cular dos tempos atuais. Novos germes foram identi-
fcados, alguns quadros clínicos desconhecidos foram
apontados, até novos conceitos surgiram. São exem-
plos: pneumonia por Pneumocystis carinii (jiroveci),
Rhodococcus equi, sarcoma de Kaposi e outras doenças
causadas por HHV8, como linfoma de cavidade e doen-
ça de Castleman agressiva.
7
Nos anos 90, desenvolveram-se os transplantes
de células-tronco com importantes progressos, já no
século XXI.
8
Após o ano 2000, os fatos progrediram como rela-
tado no panorama do nosso século. Devemos destacar
também, como fatos atuais, a extensão do problema,
a ocorrência de resistências induzidas, a alteração das
apresentações habituais das doenças e a possibilidade
de novas síndromes ao longo do tempo.
Podemos considerar a situação das pneumonias
dos imunodeprimidos, nos dias atuais, como o soma-
tório do que aconteceu e vem se desenrolando nos
últimos cinquenta anos, com os acréscimos e decrés-
cimos ocorridos.
O ELO DE UNIÃO DOS DIFERENTES MECANISMOS
DE IMUNODEPRESSÃO COM OS VÁRIOS TIPOS DE
PNEUMONIA
Conforme afrmamos pouco antes, é comum en-
contrarem-se razões adicionadas de imunodepressão
em um mesmo paciente. Na prática, porém, é possí-
vel, geralmente, identifcar o tipo de imunodepressão
predominante. O cenário das infecções mais comuns,
nos vários tipos de imunossupressão, é mais ou menos
conhecido. Uma forma genérica de abordar este item
está resumido na Tabela 2. Passaremos a tecer algumas
considerações sobre seus diversos tópicos.
Figura 1 – Fórmula de Rich, primeiramente apresentada para explicar
a patogênese da tuberculose (Serve para entender os mecanismos
de todas as infecções).
L = N x V x H
Rn + Ra
L = lesão ou doença; N = inóculo, carga infectante; V = virulência do agressor; H
= hipersensibilidade; Rn = resistência natural; Ra = resistência adquirida.
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S49
Defeitos do Sistema do Complemento
O sistema do complemento é composto de várias
proteínas que, ativadas, desempenham, em várias eta-
pas de seu encadeamento, atividades imunológicas
fundamentais contra alguns tipos de bactérias. Assim,
o complemento opsoniza esses agentes patogênicos
para a fagocitose, atrai células infamatórias e promove
a extinção das bactérias, através da agressão à sua pa-
rede celular, criando poros nas mesmas.
Vários mecanismos podem alterar o desenrolar da
cascata do complemento. Um deles é o mau funciona-
mento ou defeito da imunidade inata. Ocorre, porém,
que a conexão da imunidade inata e o complemento
ainda é pouco conhecida, embora se saiba perfeitamen-
te que o desencadeamento da via da lecitina da ativa-
ção do complemento seja um desaguadouro do reco-
nhecimento dos ‘padrões genéricos’ que despertam as
defesas imunes para propiciar respostas imediatas. Ou-
tros defeitos ou enfermidades, como as doenças auto-
imunes, podem fazer baixar os níveis de componentes
do complemento ou seu funcionamento.
Como as ações do complemento relacionam-se
basicamente à ação de anticorpos, os germes associa-
dos a seus défcits são basicamente bactérias extrace-
lulares, incluindo as encapsuladas: Streptococcus pneu-
moniae, Haemophilus infuenzae. Assim ocorre com as
defciências de C3 e C5. Quando o defeito ocorre mais
tardiamente (C5b, C6, C7, C8 e C9), a possibilidade de
infecção passa a ser por Neisseria gonorrhoeoe e N. me-
ningitidis.
Defeitos de Fagócitos
Os fagócitos são capazes de incorporar intracelu-
larmente bactérias e fungos, e de eliminá-los através
da produção de radicais de oxigênio. Essa defesa é
imprescindível à eliminação de muitos patógenos co-
muns. São fagócitos, os macrófagos teciduais (e seus
precursores circulantes, os monócitos) e os polimorfo-
nucleares neutróflos (PMN-n).
Os macrófagos, além de fagócitos, são apresen-
tadores de componentes antigênicos e iniciadores da
imunidade adquirida.
O defeito quantitativo mais frequente dos fagó-
citos é a neutropenia, conceituada como contagens
abaixo de 1.000/mm
3
de PMN-n. No entanto, é bom
considerar que, quanto menor esse número (são consi-
derados como extremos valores abaixo de 500 células/
mm
3
) e quanto mais prolongada a situação, pior será a
imunodepressão. Os germes mais presentes nas pneu-
monias agudas decorrentes de grande neutropenia
são: Staphylococcus aureus, aeróbios Gram-negativos,
incluindo Pseudomonas aeruginosa, e fungos, como As-
pergillus sp e Candida sp.
9
Defeitos primários dos PMN-n sem alterações nu-
méricas também são possíveis. O grande exemplo é a
doença granulomatosa crônica do recém-nascido, que
se manifesta como graves infecções granulomatosas
por S. aureus, inclusive pulmonares.
Defeitos da Imunidade Humoral
A imunidade humoral depende das células lin-
focitárias B e é exercida pelos anticorpos, produto
dos plasmócitos, sendo ativa contra bactérias extra-
Tabela 2 – Relações entre tipos de imunodepressão e agentes etioló-
gicos das pneumonias.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
S50 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
celulares e alguns vírus, antes que possam ganhar o
ambiente intracelular e possam se reproduzir.
As ações dos anticorpos são basicamente três.
Primeira: combinação com os agentes infecciosos,
levando à sua neutralização. São alvos os referidos
vírus, ainda extracelulares, e bactérias intra e extra-
celulares. Segunda: opsonização, que consiste na
cobertura da superfície de bactérias extracelulares,
com a finalidade de facilitar a fagocitose. Terceira:
ativação da cascata do complemento que, como vi-
mos, promove opsonização e também morte celular
direta, por formação de poros na membrana celular
das bactérias extracelulares.
As grandes causas de depressão da imunidade
humoral são: 1) causas primárias – agamaglobuline-
mia, deficiência de IgA e deficiência de IgM; 2) causas
secundárias – mieloma múltiplo, macroglobulinemia
de Waldenström, leucemia linfóide crônica, linfomas
B, AIDS. Todas essas causas levam a pneumonias de
repetição, principalmente por germes encapsulados
(S. pneumoniae, H. influenzae), S. aureus e P. aerugi-
nosa. Ocasionalmente, pode ocorrer infecção por P.
carinii (jiroveci).
Defeitos da Imunidade Celular
A imunidade mediada pelos linfócitos T induz
a ação de macrófagos e a destruição de células hos-
pedeiras de germes agressores. Assim, a imunodefi-
ciência relacionada diz respeito a germes intracelu-
lares (citoplasmáticos ou intravesiculares), como: M.
tuberculosis, outras micobactérias, P. carinii (jiroveci),
C. neoformans, H. capsulatum, N. asteroides e vírus
(herpes zoster, citomegalovírus, Epstein-Barr).
As causas da imunodeficiência podem ser: 1)
primárias – ataxia telangiectasia, síndrome de Di-
George e Wiskott-Aldrich ou 2) secundárias (ad-
quiridas) – desnutrição protéico-calórica, linfomas,
leucemias, envelhecimento, medicamentos, viroses
(HIV, citomegalovírus).
Como as células TH2 ati-
vam as células B a produzirem
anticorpos, pode ocorrer que
seu comprometimento tam-
bém venha a propiciar infec-
ções, que são típicas de imu-
nodepressão das células B.
Esplenectomia
Como maior órgão lin-
fóide do organismo, o baço
desempenha importantes
funções imunológicas: filtra o
volume sanguíneo, retirando
bactérias opsonizadas por an-
ticorpos, além de produzir IgM.
Esplenectomia ou anulação
do baço por microembolias ou
microtromboses, como ocorre na anemia falciforme,
púrpura trombocitopênica trombótica e no linfoma
de Hodgkin, podem propiciar graves pneumonias por
S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus.
Ultrapassagem das Barreiras Anatômicas
As barreiras anatômicas podem ser considera-
das como fazendo parte das ‘defesas’ orgânicas, sem
serem propriamente imunológicas. As infecções pul-
monares decorrentes de sua ultrapassagem são aqui
brevemente relatadas, porque podem ser a origem
de infecções em pacientes graves, com profundos
defeitos da imunidade. Um exemplo frequente é o
cateter intravascular que invadiu a corrente sanguí-
nea, e pode ser origem de graves infecções por S.
aureus e também por P. aeruginosa, estreptococos e
Candida.
A pneumonia do ventilador também implica em
infecção através da mucosa brônquica ou da super-
fície alveolar. Aqui, estão envolvidas bactérias Gram-
negativas: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas ae-
ruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter e outras.
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS E PARTICULARES
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
Nas fases iniciais da infecção pelo HIV, há maior
número de infecções respiratórias por ‘bactérias
comuns’, principalmente as Gram-positivas encap-
suladas. À medida que avança a imunodepressão,
passam a predominar os chamados germes oportu-
nistas, vinculados aos defeitos do linfócito T – bacté-
rias, fungos, vírus, parasitos e helmintos.
10-13
A Tabela
3 apresenta uma lista de possíveis etiologias nas in-
fecções respiratórias na AIDS e a Figura 2 relaciona a
contagem sanguínea de células linfocitárias TCD4+
com o aparecimento de patógenos no aparelho res-
piratório. As Figuras 3 a 10 são casos de infecções
respiratórias na AIDS.
Figura 2 – Agenda de patógenos infecciosos da AIDS, variável com a intensidade da imunodepres-
são.*
* Abaixo de 400 células TCD4+/mm
3
, considera-se imunodepressão. Abaixo de 200, esta é rotulada de pronuncia-
da. Abaixo de 50, é dita extrema.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S51
Tabela 3 – Relação de possibilidades etiológicas do paciente com
teste anti-HIV positivo e pneumonia.
Figura 3 – AIDS. Pneumonia por P. carinii. Lesões intersti-
ciais extensas bilaterais com áreas de confuência.
Figura 4 – AIDS. TC mostra extensas lesões em vidro fosco com pe-
quenas áreas hiperlucentes. Pneumonia por P. carinii.
Figura 5 – AIDS. Três radiografas evolutivas de um paciente que teve pneumonia por P. carinii. A primeira radiografa é de 10 dias antes do epi-
sódio infeccioso. A segunda, durante a infecção. E a terceira, 10 dias após, com resolução completa.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
S52 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
Figura 6 – AIDS. Tuberculose miliar.
Figura 7 – AIDS. Tuberculose em paciente extremamente imunodeprimido
(contagem de células CD4+ de 20). A apresentação é de tuberculose atípica.
Figura 8 – AIDS. Tuberculose. As lesões pulmonares são discretas e se loca-
lizam no terço médio esquerdo. Há nítida adenomegalia hilar esquerda.
Figura 9 – AIDS. Grande lesão escavada na topografa do segmento
6 esquerdo. Rodococose.
Figura 10 – AIDS. Criptococose na apresentação de infecção primá-
ria. Lesão escavada de paredes fnas no segmento 3 esquerdo e ade-
nomegalia hilar do mesmo lado.
Transplantes
Além da doença de base e suas complicações,
as quais motivaram a execução de um determina-
do transplante, a manutenção do paciente implica
em prescrição de regime de imunodepressão, para
evitar a rejeição. Todos esses fatores associados são
a origem de variadas possibilidades de infecções,
inclusive e muitas vezes, respiratórias. Hoje estão
muito claros diversos períodos na imunodepressão
que se segue ao transplante de órgãos, delimitan-
do-se infecções preponderantes em cada um des-
ses períodos. Assim, no primeiro mês, os patógenos
envolvidos são os de infecções hospitalares (germes
Gram-negativos, estafilococos) ou decorrentes de
aspiração da flora oral; também se encontram ca-
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S53
Figura 11 – Pós-transplante renal. Dois casos de pneumonia em
transplantados renais que ocorreram nos primeiros 30 dias. Ambos
foram tratados com sucesso empiricamente como se se tratasse de
infecções por germes Gram-negativos (incluindo P. aeruginosa).
Figura 12 – Pós-transplante renal em fase tardia (após 6 meses) em
paciente que necessitou de doses altas de imunossupressores. Tu-
berculose na base pulmonar direita.
Figura 13 – Pós-transplante renal. Fase tardia (mais de 6 meses). Crip-
tococose pulmonar.
sos de cateteres infectados por S. aureus, Candida sp
ou P. aeruginosa. A Figura 11 mostra dois exemplos
de pneumonia que ocorreram dentro do primeiro
mês pós-transplante. São considerados ‘simples’
pneumonias nosocomiais. No período de um a seis
meses, são encontradas viroses, como citomegalo-
virose, por herpes vírus e vírus Epstein-Barr; como
essas viroses podem impactar a imunidade T, po-
dem ocorrer infecções por P. carinii (jiroveci) ou A.
fumigatus.
14
Além de 6 meses, se a função do órgão
transplantado é boa e o tratamento segue o trâmite
normal, só raramente ocorre infecção respiratória
e, quando esta é observada, é causada por germes
comuns da comunidade; se há problemas com rejei-
ção, o regime de imunodepressão precisa ser feito
com altas doses e persiste o risco de infecções opor-
tunistas (viroses, micoses, tuberculose). As Figuras
12 e 13 mostram infecções pulmonares em fase tar-
dia de transplante renal.
Pode-se perceber um perfl específco de agentes
infecciosos para cada tipo de transplante de órgão.
Dessa forma, no transplante renal, as bactérias Gram-
negativas, inclusive P. aeruginosa, são as mais comuns.
Quando se trata do fígado como órgão transplantado,
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
S54 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
Além da granulocitopenia, os quimioterápicos
podem, também, interferir sobre os linfócitos T e B.
Suscetibilidade a infecções após grandes injúrias
Aqui estão incluídos grandes traumas, grandes
cirurgias e grandes queimaduras. A injúria tem como
resposta o desenvolvimento do processo infamatório,
estando envolvidos TNF-α, IL-1, IL-12 e IL-16, e sendo
tão mais intensa quanto maior a agressão. A infamação
não se resolve por esgotamento, mas pela geração pos-
terior de substâncias anti-infamatórias, como TGF-β e
IL-10 (Figura 15). Em decorrência desta resposta tardia
anti-infamatória, é contrabalançado o efeito inicial e
também fca comprometida a resposta da imunidade,
facilitando infecções. Esse estado de imunodefciência
pode durar vários dias após a injúria. São facilitadas in-
fecções polimicrobianas, por germes Gram-positivos e
negativos, havendo facilitação da sepse.
As chamadas ‘pequenas imunodepressões’
Há uma série de condições e doenças em que há
grau pequeno de imunodepressão, com aparecimen-
to eventual de pneumonias. Por exemplo, o diabetes
mellitus (Figura 16) diminui a opsonização de germes
e facilita infecção por S. pneumoniae, H. infuenzae e
S. aureus. O envelhecimento, a desnutrição protéico-
calórica e as doenças crônicas debilitantes diminuem
as defesas celulares (linfócitos T), além de também fa-
vorecerem a ocorrência de pneumonia por S. pneumo-
niae. Exercícios extenuantes, exposição prolongada ao
frio e à água podem dar origem a pneumonias por S.
aureus e S. pneumoniae. A Figura 17 mostra um caso de
pneumonia em paciente que se submetia a pronuncia-
da dieta hipocalórica.
O alcoolismo favorece as infecções por Klebsiella e
outros germes Gram-negativos. Pacientes com DPOC
apresentam maior número de pneumonias que a popula-
ção geral e, aí, os germes mais comuns são S. pneumoniae
e H. infuenzae; quando há bronquiectasias: P. aeruginosa.
Figura 14 – Quimioterapia em paciente com leucemia mielóide crô-
nica. Nocardiose.
Figura 15 – Mecanismo do aumento tardio da suscetibilidade à infec-
ção nas grandes injúrias.
em pelo menos metade dos casos os agentes infeccio-
sos são bactérias entéricas, inclusive enterococo. Nos
transplantes de pulmão, as pneumonias bacterianas
são frequentes.
Nos transplantes de medula óssea, até a recons-
tituição hematológica, o risco de infecção é grande,
sendo frequentes bactérias e Candida sp, nos primei-
ros 30 dias, e, entre 30 e 100 dias, as causadas por ví-
rus, principalmente citomegalovírus, fungos incluindo
P. carinii (jiroveci) e parasitos. No período tardio do pós-
transplante, geralmente após 100 dias, com a medula
se recuperando convenientemente, o risco de infecção
é bem menor e, aí, o foco são as bactérias encapsula-
das (S. pneumoniae e H. infuenzae).
Quimioterapia
As agressões sobre o sistema imunológico pro-
vocadas pelos quimioterápicos são muito variáveis,
dependendo do tipo de droga, suas doses, as combi-
nações utilizadas e o tempo de uso. Se o tratamento é
feito para tumores sólidos, se o esquema terapêutico é
considerado menos agressivo e o período de neutro-
penia alcançado é menor que 10 dias, o paciente é con-
siderado em baixo risco de complicações infecciosas, e
os agentes são geralmente bactérias Gram-positivas
ou negativas. Se, ao contrário, o esquema de quimio-
terápicos for muito agressivo, como geralmente é feito
contra neoplasias hematológicas, e a neutropenia for
prolongada (mais de 10 dias), o risco é alto e, além das
bactérias citadas, a possibilidade de infecção por vírus,
nocardia, P. carinii e outros fungos passa a ser uma re-
alidade. A Figura 14 mostra um caso de nocardiose em
paciente com leucemia mielóide crônica em tratamen-
to quimioterápico.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S55
CONDUTA DIAGNÓSTICA
Uma das mais urgentes e importantes demandas
por parte da Clínica Médica e da Medicina Crítica, em
relação à Medicina de Investigação Laboratorial, é a
identifcação pronta e precisa dos agentes envolvidos
nas infecções que ocorrem em pacientes imunodepri-
midos. Também é necessária uma boa defnição da va-
lorização dos germes isolados, no sentido da atribui-
ção de sua etiologia em certo quadro infeccioso.
A abordagem de um desses pacientes, geralmen-
te com um quadro febril muito nítido e, no caso que
ora estudamos, com queixas respiratórias mais ou
menos graves (dispnéia, tosse, expectoração, dor to-
rácica e outras), é fazer a distinção inicial de um qua-
dro infeccioso com outra qualquer apresentação. São
exemplos de causas não infecciosas: edema pulmonar,
progressão da doença de base, farmacotoxicidade pul-
monar, rejeição de enxerto, bronquiolite obliterante
com pneumonia em organização (BOOP), tromboem-
bolismo pulmonar, efeitos da radioterapia, sarcoma de
Kaposi na AIDS e outros.
Nas infecções pulmonares, e em todas as outras
sedes, incidindo sobre imunodeprimidos, a febre está
geralmente presente, mesmo em neutropênicos.
Firmada a convicção de quadro infeccioso, resta
o mais hercúleo caminho a trilhar: qual o agente etio-
lógico?
A história anterior e recente do paciente é da
maior importância. A doença de base, os medicamen-
tos e procedimentos utilizados, antibioticoterapia an-
terior, local de estada atual ou recente (para atribuir
origem hospitalar ou de comunidade), o tempo da
doença pulmonar em relação à imunodepressão, tudo
isso é relevante.
A forma de início do episódio pode ser muito
orientadora. Início agudo mais frequentemente está
associado a infecções por bactérias ou vírus. Casos de
apresentação subaguda, desenvolvendo-se em uma a
duas semanas, sugerem citomegalovirose, aspergilose,
mucormicose e outras micoses (criptococose, histo-
plasmose). A apresentação crônica, com a consolida-
ção da doença em várias semanas a meses, é sugestiva
de tuberculose ou nocardiose. Mas esses dados não
são absolutos: há casos de tuberculose com início fe-
bril agudo e, outros, de pneumonia bacteriana crônica.
A pneumocistose tem sua intensidade, aparecimento
e progressão dependentes da doença de base: no pa-
ciente com HIV/AIDS, é geralmente protraída de pouca
intensidade inicial e evoluindo de forma crônica; no
paciente não HIV, pode apresentar-se de forma aguda.
O exame físico informa menos que a anamnese,
mas, às vezes, é crucial. Lesões cutâneas podem estar
presentes em doenças bacterianas, virais e em micoses;
meningite e encefalite podem apresentar-se na crip-
tococose e na citomegalovirose; coriorretinite pode
igualmente aparecer na citomegalovirose; e o exame
do aparelho respiratório é fundamental.
A gasometria arterial é fundamental na avaliação
das repercussões da doença (de base mais a compli-
cação infecciosa) e deve ser acompanhada durante o
Figura 16 – Diabetes mellitus. Radiografa antes e após o tratamen-
to (resolução). Condensação na base direita. Foi usada ampicilina
(1973) na suposição de se tratar de infecção por S. pneumoniae, o
que teve êxito.
Figura 17 – Pneumonia em paciente que se submetia a intensa dieta
hipocalórica.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
S56 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
desenrolar do caso. No mínimo, a oximetria frequente-
mente realizada com episódicas medidas de pH, PaO
2
,
PaCO
2
e EB.
A gravidade do caso deve ser avaliada através
do sistema CURP-65 (grau de comprometimento da
consciência, frequência respiratória, dosagem de
uréia, medida da pressão arterial e idade acima de 65
anos). Também devem ser considerados os dados da
gasometria, do estudo radiográfco/tomográfco e to-
dos que se tornarem relevantes para decisão do local
e das facilidades em que o paciente deve ser tratado:
se numa unidade intensiva, semi-intensiva, no quarto
hospitalar ou na residência.
15-18
O estudo radiográfco/tomográfco é da maior
importância. Repare o leitor que nos referimos às duas
técnicas conjuntamente porque, nos dias de hoje, não
deve ser feita uma referência estanque, separando as
duas. Frequentemente o estudo da tomografa com-
putadorizada (TC) é simplesmente uma extensão do
RX simples de tórax, em busca de maior precisão das
informações fornecidas pelas imagens. Destaque-se,
também, que o RX simples de tórax deixa de demons-
trar muitas lesões iniciais, como em P. carinii (jiroveci),
M. tuberculosis e nas pneumonias do neutropênico.
19
Deve-se, aqui, destacar que os dados fornecidos
por RX e TC de tórax são muito importantes, devem ser
muito valorizados pelo seu grau de informação, mas
não podem ser considerados sempre decisivos. Na ver-
dade, seu peso variará em cada caso. Como se trata de
doenças infecciosas, devemos sempre buscar a infor-
mação microbiológica precisa, mas os estudos radio-
lógicos podem tornar-se muito indicativos enquanto o
laboratório não puder fornecer dados decisivos e, prin-
cipalmente, corresponder à premência necessária.
A Tabela 4 resume as linhas gerais das apresenta-
ções que podem ser encontradas e seus signifcados.
São realmente dados genéricos: infltrado difuso, infl-
trado focal e nódulos. É claro que muitos outros aspec-
tos podem ser detalhados. A seguir, citaremos alguns
poucos exemplos:
20-23
- doença mlllar - tuberculose e hlstoplasmose, P. carinii,
citomegalovírus, criptococose;
- nodulos malores que l centimetro com halo - a prl-
meira invocação é de aspergilose angio-invasiva, mas
outras infecções também podem ser a causa;
- lesöes escavadas - tuberculose so pode ser pensada
na AIDS se o grau de imunodepressão for muito peque-
no; fora isso: abscesso bacteriano, infecção por Candida
e P. aeruginosa, rodococose, criptococose, pneumonia
por estaflococos – múltiplos nódulos escavados enca-
minham o diagnóstico de estaflococcemia;
- adenomegallas assocladas - tuberculose, hlstoplas-
mose, criptococose;
- derrame pleural assoclado - emplema, tuberculose,
- consolldaçao lobar - pneumonla por pneumococo,
aspergilose;
- vldro fosco bllateral - P. carinii (jiroveci), citomegalo-
vírus;
- broncopneumonla - germes Gram-negatlvos, asper-
gilose, estaflococo;
- pneumonla lnterstlclal - P. carinii (jiroveci), citomega-
lovírus;
- lnfecçao assoclada a bronqulectaslas - P. aeruglnosa e
outros Gram-negativos, S. aureus, H. infuenzae, S. pneu-
moniae.
O conjunto de dados tomográfcos pode ser con-
siderado específco em várias doenças infecciosas do
pulmão no imunodeprimido. São exemplos: P. carinii
(jirovecci), M. tuberculosis, êmbolos sépticos (S. aureus, K.
pneumoniae) e aspergilose invasiva. Porém não devemos
esquecer que: a) um mesmo patógeno pode se apresen-
tar à TC com diversas imagens; b) uma mesma imagem
pode ser devida a vários agentes. A Tabela 4 e os exem-
plos acima são, portanto, meramente indicativos.
A investigação laboratorial, em busca de deter-
minar a real situação da imunodepressão, é da maior
importância. Assim, por exemplo, saber qual o grau da
granulocitopenia que decorre da quimioterapia é muito
importante; saber os níveis das células TCD4+ na AIDS é
fundamental na interpretação da situação do paciente.
O ponto mais crucial, no entanto, é a investigação
etiológica. Qual a causa da infecção? É aí que o médico
encontra o óbice às vezes intransponível. É aí que a de-
manda do laboratório se torna dramática, em alguns
casos. Temos, então, diversos tipos de difculdade, des-
de a colheita de material, até a identifcação de germes
e a valorização do que foi isolado.
Tabela 4 – Padrões radiográfcos/tomográfcos e possíveis etiologias
nas infecções pulmonares dos imunodeprimidos*
* Embora não possa ser feita uma separação rigorosa, são mostradas as
apresentações mais frequentemente agudas e crônicas (ou subagudas).
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58 S57
O exame direto do escarro tem limitações impor-
tantes, por causa da possível contaminação com a fora
das vias aéreas superiores. Pode demonstrar predomi-
nância de determinado tipo de microrganismo corado
pela técnica de Gram, quando se tratar de pneumonias
bacterianas. A cultura desse material deve sempre ser
realizada, embora deva ser valorizada com critério.
Quabdo o escarro não for produzido espontane-
amente, a técnica de produção induzida (nebulização
ultra-sônica de solução hipertônica de cloreto de só-
dio) pode ser tentada. Sempre repetir estes exames.
A Tabela 5 relaciona agentes infecciosos respiratórios
que podem ser detectados por exame de escarro ou
escarro induzido.
Não só o exame direto pelo Gram, pesquisa de
BAAR e imersão em hidróxido de potássio devem ser
realizados. As culturas indicadas (‘germes comuns’, ba-
cilo da tuberculose, fungos, anaeróbios) são impres-
cindíveis. Exames específcos podem ser necessários,
como PCR, sondas de DNA, anticorpos monoclonais
fuorescentes, etc.
A colheita de secreções de vias aéreas, além do es-
carro e sua indução, é uma longa estrada nos pacien-
tes de que tratamos neste artigo. Duas considerações
iniciais devem ser feitas: 1) deve-se tentar fazer todos
os exames que pretendemos, logo no início do enfren-
tamento do caso, para evitar o efeito de antibióticos e
outras drogas como atenuadores do resultado positivo
dos exames – e como o tratamento deve ser iniciado o
mais precocemente possível, os exames têm de ser rea-
lizados prontamente – no entanto, não há proibição de
repeti-los, ou de realizá-los posteriormente; 2) quanto
mais grave o paciente, mais profunda e extensa (além
de pronta) deve ser a investigação.
Aí, contamos com: broncoscopia (lavado brônqui-
co, lavado bronco-alveolar protegido e livre, escovado
protegido e livre, biópsia brônquica, biópsia trans-brôn-
quica), punção trans-torácica, lavado pós-punção trans-
traqueal. Em todos eles, os diversos métodos de exames
microbiológicos devem ser empregados: culturas, exa-
mes diretos, PCR, sondas de DNA, anticorpos monoclo-
nais com as diversas formas de exteriorização e, quando
for o caso, as técnicas histopatológicas. A biópsia pul-
monar a céu aberto ou utilizando vídeo-toracoscopia
pode ser necessária, nos casos em que os outros exames
citados não tenham sido resolutivos; aí, os estudos pa-
tológicos e microbiológicos têm de ser os mais extensos
possíveis, sendo o fnal da linha investigativa.
É claro, pelo que acabamos de mostrar com tan-
tos exames relatados, que não se pode sempre fazer
os exames primeiro e só depois tratar. Os exames ini-
ciais podem ser sufcientes em alguns casos, mas nem
sempre; nessas eventualidades, como sempre, deve-se
começar o tratamento precocemente e, diante da ne-
cessidade de precisar a etilogia, continuar os exames.
A pesquisa de antígenos em diversas amostras (san-
gue, secreções brônquicas, urina) pode ser útil em várias
infecções (S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. neoformans).
Sorologias são muito úteis em diversas situações.
Pode-se até fazer curvas seriadas, para mostrar a ativida-
de da doença. Isto é muito útil, por exemplo, em infec-
ções por vírus, Chlamidophyla, Legionella e Aspergillus.
A hemocultura é praticamente mandatória em to-
dos os casos. Três amostras devem ser colhidas. Aqui,
também, os meios de semeadura devem ser expandi-
dos, incluindo os que permitirão o crescimento de ger-
mes que supostamente possam estar envolvidos.
ESTRATÉGIAS GENÉRICAS DE TRATAMENTO
Repitamos: em vista da situação grave que envol-
ve imunodeprimidos com infecção, o tratamento deve
ser precoce, preciso e sufciente.
Deverá embasar a orientação terapêutica desses
graves casos um conjunto de atributos que incluem:
muito bom senso, experiência extensa, substrato da
literatura, conhecimento da epidemiologia local, cor-
reta e extensa (e repetida, se necessário) investigação
etiológica e acompanhamento diuturno.
A avaliação clínica, radiográfca/tomográfca e la-
boratorial deve orientar o tratamento inicial que será,
na imensa maioria dos casos, empírico. Qualquer pista
etiológica deve interferir neste esquema e, às vezes,
passar a orientar a terapêutica de forma defnitiva.
Tabela 5 – Agentes etiológicos de infecções respiratórias em imun-
deprimidos que podem ser identifcados em exames de escarro* e
escarro induzido**
Adaptado de: Santmauro JT, Mangino DA, Stover DE. The lung in the immuno-
compromised host: diagnostic methods. Respiration 1999;66:289-309.
22
* A validade do escarro para estes exames é dada pelo encontro de menos de
10 células epiteliais no campo microscópico de baixo aumento.
** Escarro induzido por nebulização de solução hipertônica de NaCl por téc-
nica ultrassônica.
Jansen JM, Lopes AJ, Jansen U . Pneumonias no imunodeprimido
S58 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S46-S58
Em caso de pneumonia em neutropênico, devem-
se usar antibióticos de largo espectro, com ação de-
cisiva sobre Gram-negativos, inclusive P. aeruginosa;
associação de dois antibióticos é sugerida por muitos
autores; aí, estão em pauta: cefalosporinas de terceira e
quarta geração, imipenem-cilastatina, piperacilina-ta-
zobactam, aminoglicosídeos. Se há suspeita de etiolo-
gia pneumocócica, uma das duas cefalosporinas a se-
guir podem ser escolhidas: ceftriaxona ou cefotaxima.
Na suspeita de infecção por estaflococo: vancomicina
ou teicoplanina ou linesulide. Terapêutica antifúngica
venosa pode ser necessária, nos casos que não melho-
ram com os agentes referidos atrás.
24
Na suspeita de pneumocistose, usa-se imediata-
mente sulfametoxazol-trimetoprim. Não se deve dei-
xar de pesquisar outras infecções associadas.
25
Em caso de pneumonia por citomegalovírus, utili-
zar ganciclovir. Foscarnet é outra possibilidade.
Para aspergilose, anfotericina B (de preferência na
forma lipossomal). Itraconazol é uma alternativa oral,
mas talvez deva ser tido como terapêutica comple-
mentar ou sequencial.
Tratamento empírico para tuberculose deve ser
iniciado prontamente, quando a etiologia estiver de-
fnida e, em aguns casos graves, quando a etilogia for
fortemente indicativa por dados clínicos e radiográf-
cos/tomográfcos.
Mesmo sem identifcação da causa, o esquema
empírico deve ser mantido, se houver melhora clínica
e/ou radiográfca.
Aliás, é bom insistir, a monitorização dos pacientes
deve ser contínua, os exames devem continuar sempre,
e uma primeira reavaliação para decisão deve ser feita
com 48-72 horas. Nesse momento, decisões importan-
tes serão tomadas. Continuar com o esquema, em caso
de efetividade. Acrescentar algum agente terapêutico,
caso seja julgado bom ampliar as possibilidades cau-
sais. Trocar o esquema, se houver indicações que vão
de piora clínica ou radiológica até identifcação de um
germe não coberto pelo esquema atual.
Os métodos invasivos de colheita de amostras
podem tornar-se imprescindíveis neste momento. Às
vezes, até sua repetição.
Quanto tempo fazer durar o tratamento? Frente
à melhora sustentável, sem febre há 5-7 dias, com re-
versão das lesões radiográfcas/tomográfcas, pode-se
suspender a terapêutica, sempre supervisionando o
estado clínico por, pelo menos, 5-7 dias.
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Pneumonia viral.
Viral pneumonia.
Thiago Prudente Bártholo
1
, Rogério de Mattos Bártholo
2
.
1. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
2. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Não há confito de interesse por parte de nenhum dos autores.
Endereço para correspondência: Rua Arquias Cordeiro, 324, sala 306, Méier, CEP 20770-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 2281-9894.
E-mail: rogerio.bartholo@terra.com.br..
Bártholo TP, Bártholo RM . Pneumonia viral
RESUMO
A pneumonia viral é uma entidade muitas vezes subestimada. Técnicas diagnósticas modernas têm permitido um aumento
na detecção destes patógenos como causadores de pneumonia. Existem poucas opções de tratamento. Atualmente, o mun-
do encontra-se diante de uma pandemia causada pelo vírus Infuenza H1N1.
Descritores: Pneumonia viral, diagnóstico, tratamento, vírus infuenza H1N1.
ABSTRACT
Viral pneumonia is an entity sometimes underestimated. Modern diagnostic techniques has permitted an increase in the
detection of this pathogens as etiologic agents of pneumonia. There are few options of treatment. Nowadays the world is
sufering a pandemic disease caused by H1N1 Infuenza virus.
Keywords: Viral pneumonia, diagnosis, management, H1N1 infuenza virus.
INTRODUÇÃO
Os vírus respiratórios são patógenos que causam
doenças respiratórias agudas em pacientes de todas
as idades. A pneumonia por vírus é, classicamente, co-
nhecida como uma enfermidade que predomina nos
extremos da idade, ou seja, em crianças pequenas e
nos idosos. Nas crianças pequenas, o vírus encontra
uma via aérea pequena e imatura, e com imunidade
ainda incompleta, facilitando o aparecimento de pneu-
monia. Nos idosos, esta é geralmente uma reinfecção,
em um paciente, muitas vezes, com o sistema imune
debilitado e portador de múltiplas comorbidades.
1
Re-
centemente, os vírus respiratórios têm sido reconheci-
dos como potenciais agentes etiológicos comuns das
pneumonias em adultos. Com a inclusão dos testes de
amplifcação do ácido nucléico ao repertório de testes
diagnósticos, os vírus passaram a responder por 2-35%
das pneumonias em adultos.
2
Em um estudo de 105
pacientes, metade destes acima de sessenta anos, com
pneumonia adquirida na comunidade, os vírus foram
implicados em 14% dos casos, com a utilização de téc-
nicas convencionais, comparado com 56%, quando
usadas técnicas de PCR.
3
O vírus Infuenza A e o Vírus
Sincicial Respiratório (VSR) são os agentes mais comu-
mente implicados na pneumonia viral.
2
O vírus Infuen-
za A é o vírus mais comumente implicado nos casos que
ocorrem em idosos e responde por signifcante morbi-
dade e mortalidade nesta faixa etária.
1
Este vírus causa
epidemias em todos os invernos e gera uma varieda-
de de sintomas respiratórios, incluindo pneumonias,
principalmente em idosos.
2
Diversos outros vírus são
implicados como agentes de pneumonia, incluindo o
adenovírus, vírus infuenza B, parainfuenza 1, 2 e 3, ri-
novírus e coronavírus 229E e OC43.
2
Estes dois últimos
sempre foram considerados como vírus de baixa viru-
lência e de pouca relevância clínica. Com os avanços
tecnológicos recentes, esses vírus têm sido reportados,
comumente, como causa de epidemias e casos esporá-
dicos de infecções adquiridas na comunidade, incluin-
do pneumonia.
4
Essas podem levar a casos fatais, prin-
cipalmente em pacientes imunosuprimidos e idosos.
2

A pneumonia por citomegalovírus está geralmente as-
sociada a pacientes imunosuprimidos, principalmente
aqueles transplantados; entretanto, acredita-se, hoje,
Artigo original
S60 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S59-S63
que esse vírus seja responsável por pneumonia em pa-
cientes previamente hígidos que, por algum motivo,
necessitem de ventilação mecânica.
5
Desde 2001, vários vírus, nunca antes descritos,
têm sido identifcados. São eles: metapneumovírus
humano (HMPV), a cepa H5N1 do vírus infuenza, o
bocavírus humano e três novos tipos de coronaví-
rus (coronavírus associado a síndrome respiratória
aguda grave (SARS), coronavírus HKU1 e coronavírus
NL63).
2
Além destes, ainda temos a cepa H1N1 do ví-
rus Infuenza A, que recentemente provocou grande
alarde na população mundial. Até o aparecimento da
cepa H1N1, nenhum destes novos vírus identifcados
haviam gerado pandemia com pneumonias atípicas.
Estes, principalmente o coronavírus responsável pela
SARS e a cepa H5N1, que também provocaram alarde
na ocasião do seu aparecimento, não causaram pan-
demia e fcaram restritos geografcamente.
2

Os diversos vírus apresentam diferentes períodos
de incubação. Entretanto, a maioria dos períodos de
incubação descrita é incerta, com os dados existen-
tes hoje, pela própria difculdade de identifcação dos
casos.
6

ACHADOS CLÍNICOS
Os achados clínicos da pneumonia por vírus tam-
bém levam ao aparecimento da constelação de sinto-
mas presentes na pneumonia bacteriana, como tosse,
dispnéia, expectoração e dor pleurítica. Sintomas não
respiratórios predominam nos pacientes idosos, como
queda do nível de consciência. Em um estudo, compa-
rando achados da pneumonia bacteriana com aqueles
encontrados na pneumonia viral, encontrou-se uma
menor probabilidade de presença de dor pleurítica
nos pacientes com pneumonia viral, assim como uma
menor contagem leucocitária nestes pacientes (exceto
nos pacientes com coronavírus, que leva a aumento
dos leucócitos).
7
Além do risco em si do próprio even-
to desencadeado pelo vírus, este também promove
aderência bacteriana ao epitélio celular respiratório,
levando a maior colonização bacteriana, facilitando o
desenvolvimento de sepse. Foi observado que o Rino-
vírus aumenta a habilidade do estaflococus aureus de
se internalizar no pneumócito. Este mecanismo estaria
relacionado à liberação de interleucina 6 e interleucina
8, induzida pelo vírus, e à expressão excessiva de molé-
culas de adesão intermoleculares.
8
Diversos avanços devem ser buscados, nos próxi-
mos anos, relacionados a pneumonias por vírus. O pri-
meiro passo é o contínuo monitoramento para identif-
cação de novos vírus ou novas cepas de vírus já conhe-
cidos, para evitar ou conter novas possíveis epidemias
ou pandemias. A importância deste fato foi observada
por todos, recentemente, com o aparecimento da cepa
H1N1 do vírus infuenza. Além deste monitoramente,
os avanços devem ser concentrados em métodos de
diagnóstico e opções de tratamento.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Os métodos de diagnóstico existentes hoje apre-
sentam falhas. Mais de cinqüenta por cento dos casos,
em diversos estudos de pneumonia, permanecem sem
diagnóstico etiológico frmado, resultando em pres-
crições de antibióticos contra germes bacterianos, de
forma desnecessária.
2
É bastante claro, ainda hoje, que
a identifcação de um vírus como agente causal de
pneumonia é altamente subestimada. Este fato se deve
à ausência de métodos diagnósticos apropriados.
2
O
benefício de formas de diagnóstico mais adequadas
relaciona-se à identifcação e ao estabelecimento de
tratamentos mais indicados, como no caso de utili-
zar os inibidores da neuraminidases para tratamento
do vírus infuenza. Outros benefícios são: estabelecer
controle adequado de infecções com a existência de
proteções contra gotículas, estabelecer rapidamente
um diagnóstico, reduzindo os custos na investigação
destes pacientes, e, por último, estabelecer informa-
ções mais acuradas ao sistema de saúde.
2

Diversas formas de coleta de material podem ser
testadas para análise de vírus respiratórios. A lavagem
nasal é a forma preferida em crianças, porém difícil de
ser aplicada. O swab nasofaríngeo se mantêm como uma
forma aceitável de coleta de material. O lavado bronco-
alveolar é o exame que oferece o melhor material para
análise coletada a partir do trato respiratório. Entretanto,
este não é colhido de forma sistemática, principalmente
nos pacientes imunocompetentes adultos.
2
São quatro os métodos de identifcação de vírus
respiratórios disponíveis hoje. São eles: cultura viral,
detecção rápida de antígeno, sorologia e métodos de
amplifcação de ácidos nucléicos.
Apesar da cultura ser o método padrão ouro, esta
tem diversas limitações. Os resultados demoram em
torno de 3-14 dias, dependendo do vírus, e geralmente
este método requer técnicas específcas e caras. Os ví-
rus geralmente são termolábeis e podem não sobrevi-
ver ao transporte.
9
Além disso, um número considerá-
vel de vírus respiratórios, incluindo rinovírus, HMPV, os
novos coronavírus e o bocavírus, cresce pobremente,
ou simplesmente não cresce, em meios de cultura.
2

A detecção rápida de antígenos identifca o vírus
respiratório por imunofuorescência ou imunoensaio.
Infelizmente, é requerida uma carga viral alta para
gerar resultados positivos, o que muitas vezes não é
conseguido na prática clínica. Além disso, não exis-
tem reagentes para alguns vírus, como o rinovírus,
coronavírus e o bocavírus.
10
Recentemente, métodos
imunocromatográfcos foram desenvolvidos para
detecção de alguns vírus. É um método rápido e de
amostra simples, mas a sua baixa sensibilidade tem
restringido seu uso.
11

A análise sorológica tem demonstrado sucesso
quando revela um aumento de IgM ou aumento de
quatro vezes no nível de IgG vírus específco na análise
pareada.
12
Bártholo TP, Bártholo RM . Pneumonias virais
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S59-S63 S61
O desenvolvimento de testes de amplifcação de
ácido nucléico aumentou, em muito, a habilidade de
detectar vírus em amostras colhidas na prática clínica.
Os testes de amplifcação do ácido nucléico, particular-
mente a reação de cadeia de polimerase (PCR), combina
aumento de sensibilidade e especifcidade com resulta-
dos rápidos, comparados aos métodos convencionais.
Apesar de, muitas vezes, ser difícil e complicado deter-
minar o agente causal, pela grande quantidade de vírus
possivelmente implicados, o uso de PCR multiplex tem
facilitado, em muito, esta difculdade. O PCR multiplex de-
tecta, simultaneamente, um grande número de agentes
virais, usando um teste simples e de bastante utilidade.
Muitos destes são feitos por técnicas convencionais de
PCR e outros por PCR em tempo real.
13-15
Este último tem
duas vantagens: a primeira é que o resultado é obtido
no mesmo dia e a segunda é que a carga viral pode ser
quantifcada. A quantifcação da carga viral é interessan-
te para diferenciar colonização de infecção.
16
A técnica de
PCR multiplex, acoplada a microanálises fuídicas usando
chips de DNA (oligonucleotídeos pontuados em slides
ou chips), representa o avanço mais recente nas técnicas
de diagnóstico das pneumonias virais, permitindo avaliar,
tanto vírus como bactérias, em uma mesma amostra.
17-19
A difusão destes testes, aliada ao aparecimento
de novas técnicas para diagnóstico, é essencial para a
melhor elucidação das pneumonias por vírus.
TRATAMENTO
Em relação ao tratamento, avanços devem ser
tentados, já que, com a maior identifcação dos vírus
como agentes etiológicos, é importante que tenhamos
opções de tratamento para estes. Hoje, apenas o vírus
infuenza e o vírus sincicial respiratório possuem op-
ções de tratamento.
9
No caso do infuenza, as opções
são a amantadina, para a prevenção apenas de infuen-
za A, e o uso de inibidores da neuraminidase (oseltami-
vir e zanamivir), para tratamento tanto de infuenza A
como B. No caso do vírus sincicial respiratório, a opção
é a ribavirina.
9
Desta forma, opções de tratamento são
necessárias para os outros tipos de vírus.
Diversos avanços foram conseguidos na pneumo-
nia viral nestes últimos anos, mas este século será de
suma importância para a identifcação de novos vírus,
novos métodos de diagnóstico e novas formas de tra-
tamento para esta forma de pneumonia.
A seguir faremos um breve comentário sobre a
pandemia que assola, no momento, a população mun-
dial. Assim como essa, o mundo já experimentou algu-
mas outras epidemias que assustaram a comunidade
mundial no século passado. Seguramente esta não
será a última cepa viral que causará pânico na popula-
ção mundial. De tempos em tempos, novos vírus entra-
rão em contato com o homem, levando a casos fatais
e, possivelmente, a epidemias e pandemias. A monito-
rização e identifcação precoce destes é um passo im-
portante para a saúde pública mundial.
A NOVA CEPA H1N1 DO VÍRUS INFLUENZA
O vírus infuenza suíno foi, pela primeira vez, iso-
lado no homem em 1974. Este geralmente infecta por-
cos, mas ocasionalmente pode cruzar a barreira das
espécies e infectar o homem. No fnal de março e início
de abril de 2009, uma epidemia de infuenza A H1N1
foi detectada no México, com casos subseqüentes em
diversos outros países.
20

A gripe sazonal pode ser causada por diferentes
subtipos de infuenza A. O subtipo H1N1 é o mais co-
mum, tanto em porcos quanto em homens. O porco
tem um papel importante na transmissão inter-espé-
cie. O porco possui células que têm receptores, tanto
para o vírus infuenza humana quanto para o vírus in-
fuenza das aves. Nestas células, ocorre um rearranjo
viral, quando esta é infectada por duas cepas diferen-
tes. A pandemia de 2009 está sendo causada por um
vírus H1N1 nunca antes detectado. Este tem um rear-
ranjo quádruplo (duas cepas suínas, uma cepa humana
e uma cepa de ave).
20
O vírus está presente nas secreções respiratórias
dos indivíduos infectados. A transmissão se dá, pre-
ponderantemente, por meio de gotículas provindas de
espirro e tosse.
20

O indivíduo é considerado infectado um dia an-
tes do aparecimento dos sintomas até a resolução da
febre, e é considerado infectante até sete dias após o
início da doença. O período de incubação ainda não é
bem estabelecido, mas acredita-se que seja entre um
e sete dias.
20
Os sinais e sintomas são similares aqueles da gripe
sazonal. Vômitos e diarréia, que não são comumente
vistas na gripe sazonal, apareceram com freqüência
nesta pandemia. Crianças, idosos e pacientes imuno-
suprimidos podem apresentar sintomas atípicos. As
complicações são similares aquelas da gripe sazonal.
As principais são exacerbação de doenças de base, do-
ença do trato respiratório superior e inferior, podendo
gerar pneumonia, insufciência respiratória e síndrome
da angústia respiratória do adulto.
20

O teste para pesquisa do vírus infuenza H1N1
deve ser considerado em todos os casos que apresen-
tam doença respiratória febril aguda (febre acima de
37,7
o
C com um dos seguintes sintomas: rinorréia, con-
gestão nasal, dor de garganta (ou tosse) ou, ainda, em
pacientes com uma síndrome semelhante a sepse. A
prioridade deve ser dada em pacientes que necessi-
tem de hospitalização, ou naqueles com alto risco de
complicações graves.
20
As amostras avaliadas para estabelecer o diagnós-
tico de Infuenza H1N1 devem ser do trato respiratório
superior. O teste recomendado é a transcriptase rever-
sa em tempo real (RT)-PCR para infuenza A, B, H1 e H3.
A cepa responsável pela pandemia de 2009 é positiva
para A e negativa para H1 e H3. A cultura pode ser so-
licitada, mas difcilmente ajudará em relação à condu-
ta, já que esta demora para positivar. Estes são os dois
Bártholo TP, Bártholo RM . Pneumonias virais
S62 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S59-S63
únicos métodos capazes de confrmar a infecção pelo
infuenza H1N1.
20
A cepa responsável pela pandemia atual parece
ser sensível ao oseltamivir e ao zanamivir in vitro, e
resistente a amantadina e rimantadina. A terapia deve
ser iniciada o quanto antes, já que a evidência de be-
nefício do uso de terapia antiviral, nos casos de gripe
sazonal, é que esta seja iniciada nas primeiras 48 horas
de doença. Caso o paciente ainda esteja mais do que
levemente doente, deve ser iniciada a terapia, mesmo
após 48 horas. Nos adultos, o tratamento com antivi-
rais deve ser prescrito para todo doente que seja ‘caso
confrmado’, ‘provável’ ou ‘suspeito’, e em todo paciente
com risco aumentado de complicações. Dos dois an-
tivirais contra a cepa responsável pela pandemia de
2009, o zanamivir é contraindicado em pacientes com
asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. A dose
(10mg – 2 inalações de zanamivir de 12/12 horas ou
75mg de oseltamivir por via oral de 12/12 horas) e o
tempo de tratamento (5 dias) é igual ao do infuenza
sazonal. Em grávidas, as duas drogas são classifcadas
como drogas C (drogas que não foram avaliadas quan-
to à segurança). Devem ser prescritas nos casos confr-
mado, provável ou suspeito, já que, nesses, o benefício
ultrapassa o risco teórico para o feto.
21
Nenhum estudo clínico confrmou benefício no
uso da proflaxia para infuenza A H1N1. Nos Estados
Unidos da América, os pacientes que devem fazer uso
de antiviral proflático são aqueles que tenham tido
contato estreito com algum caso confrmado, prová-
vel ou suspeito, e que tenha risco aumentado de com-
plicações. Também aqueles trabalhadores da área de
saúde ou atendentes do serviço de saúde que não te-
nham feito uso adequado da proteção individual e que
tenham tido contato com o caso confrmado, provável
ou suspeito. A mesma indicação é válida para pacien-
tes grávidas e crianças. Tanto o oseltamivir quanto o
zanamivir podem ser utilizados.
21
SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS
A síndrome pulmonar por Hantavírus deve ser
lembrada no diagnóstico diferencial de uma doença
viral com quadro clínico pulmonar infeccioso agudo.
A infecção por Hantavirus, causada por um gru-
po de vírus pertencentes à família Bunyaviridae, é uma
zoonose estabelecida, com roedores murinos servindo
como principal reservatório animal. Até hoje, só 460
casos foram relatados, nos EUA, e esses são principal-
mente devido a quatro espécies virais patogênicas:
Black Creek Canal, New York, Bayou, e sin nombre, esta
última sendo a mais comum. Outras espécies de han-
taviroses têm sido relatadas na Ásia e América do Sul. A
infecção caracteristicamente se manifesta como uma
de duas síndromes: uma doença pulmonar aguda, gra-
ve, que assim se manifesta na América, ou um quadro
de febre hemorrágica acompanhada de síndrome re-
nal, que ocorre nos pacientes asiáticos. Uma variante
mais discreta desta última, denominada nefropatia
epidêmica, é vista na Europa. A taxa de mortalidade
desta última é baixa (0,1%), em contraste com a síndro-
me pulmonar do Hantavirus, que leva a uma taxa de
mortalidade de aproximadamente 50%.
22
O primeiro
surto no Brasil da síndrome pulmonar por hantavírus
foi descrito em Juquitiba (SP), em 1993. Desde então,
têm sido descritos novos casos, especialmente nos es-
tados do sul e sudeste do país.
23
Os roedores são hospedeiros naturais para han-
taviroses e não exibem a doença. A transmissão pode
ocorrer de 3 modos: a inalação de materiais ressecados
contaminados por excrementos dos roedores (forma
mais comum), a contaminação direta da pele ou con-
juntiva lesadas, ou a ingestão de água ou alimentos
contaminados.
22
Logo após o vírus penetrar no hospe-
deiro, através da rota inalatória, este invade o endoté-
lio capilar pulmonar e ativa o sistema imune, causando
liberação de quimiocinas que atraem células CD8 até a
vizinhança. Essas células liberam então citocinas, como
o fator de necrose tumoral alfa e interferon gama, que
são os maiores mediadores do processo patogênico.
24
Essas citocinas aumentam a permeabilidade capilar
pulmonar, levando a lesão capilar e edema pulmonar
não cardiogênico, e, fnalmente, hemoconcentração e
depressão miocárdica.
25
Os pacientes acometidos pela síndrome pulmo-
nar do Hantavirus usualmente são do sexo masculino,
jovens e saudáveis. Tipicamente, ocorre uma fase pro-
drômica de febre, mialgias, dor abdominal, diarréia,
náuseas e vômitos, logo seguida por tosse e difculda-
de respiratória, devido ao desenvolvimento do edema
pulmonar não cardiogênico. Quase todos os pacientes
tiveram um curso grave, requerendo entubação en-
dotraqueal e ventilação mecânica.
24
Por outro lado, a
febre hemorrágica com síndrome renal se apresenta
com hemorragias e insufciência renal sem compro-
metimento pulmonar. Ambas as síndromes clínicas
são caracteristicamente marcadas por trombocitope-
nia (a partir da destruição de plaquetas), hematócrito
elevado (a partir da lesão capilar), leucocitose com um
desvio para a esquerda e presença de imunoblastos
circulantes.
24
A radiografa de tórax usualmente evidencia ede-
ma intersticial pulmonar, e a tomografa de tórax de
alta resolução mostra opacidades em vidro fosco bi-
laterais, nas regiões pulmonares médias e inferiores,
com septos interlobulares espessados e espessamento
das paredes brônquicas.
25
O diagnóstico é feito pela demonstração da pre-
sença, no soro, de anticorpos IgM para Hantavirus. A
análise da reação em cadeia da polimerase (PCR) pode
também ser utilizada para propósitos diagnósticos.
25
A terapia é principalmente de suporte, com cui-
dados intensivos, suporte ventilatório e reposição de
volume cuidadosa e uso precoce de inotrópicos.
26
Esse
suporte deve ser dado até que o sistema imunológi-
Galvão MGA, Santos MAR . Pneumonia na infância
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S59-S63 S63
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co do paciente elimine o vírus. Se bem que ribavirina
como tratamento antiviral tenha sido usado no passa-
do, recentes estudos têm mostrado benefícios discu-
tíveis.
25,27
Esta entidade deve ser considerada no diag-
nóstico diferencial quando os pacientes apresentam
uma possível exposição epidemiológica e sintomas
relacionados com este quadro, pois a gravidade da si-
tuação deve merecer uma terapia intensiva precoce.
25
Bártholo TP, Bártholo RM . Pneumonias virais
S64 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S64-S67
Antibióticos por via inalatória – uma opção para
prevenção e tratamento das pneumonias.
Inhalatory antibiotics - an option for prevention and treatment of pneumonias.
João Mariné
1
.
1. Médico responsável pelo Serviço de Pneumologia do Hospital do Andaraí.
Endereço para correspondência: João Mariné. Hospital do Andaraí, Serviço de Pneumologia, Unidade de Pacientes Internados, Rua Leopoldo, 280, 7º andar,
Andaraí, CEP 22041-170, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel.: 2575-7092.
RESUMO
O tratamento das pneumonias hospitalares ou associadas à ventilação mecânica representa, ainda hoje, um grande desafo,
seja pela presença de bactérias resistentes, pela concentração inadequada de antibióticos no tecido pulmonar e pelos efeitos
colaterais dos antibióticos utilizados. Este trabalho tem como fnalidade realizar uma revisão da literatura em relação à possibi-
lidade da utilização de antibióticos, por via inalatória, na prevenção e no tratamento destas pneumonias. Apesar do pequeno
numero de trabalhos e de pacientes avaliados, existem evidências que nos permitem recomendar o uso desta via como alter-
nativa de tratamento para estas pneumonias.
Descritores: Antibiótico inalado, pneumonia hospitalar, pneumonia associada à ventilação mecânica.
ABSTRACT
The treatment of nosocomial pneumonia or ventilation-associated pneumonia is a challenge, by the presence of resistant
bacteria, the inadequate concentration of antibiotics in the pulmonary tissue and the side efects of the used antibiotics.This
study aims a review of the literature in relationship to the use of inhalatory antibiotics in the prevention and treatment of
pneumonia.Despite few trials and patients evaluated there are evidence that permits to indicate the use of inhalatory anti-
biotics as a alternative to the treatment of this group of pneumonias.
Keywords: Inhaled antibiotic, nosocomial pneumonia, ventilation associated pneumonia.
Mariné J . Antibióticos por via inalatória
Artigo original
INTRODUÇÃO
O tratamento das pneumonias hospitalares, em
certas ocasiões, apresenta algumas difculdades, por
vezes relacionadas com o mau rendimento dos mé-
todos diagnósticos na tentativa de identifcação do
agente causador da infecção. Isto gera a necessidade
da instituição de esquemas antibióticos empíricos de
tratamento, ou, em outras situações, o desenvolvimen-
to de resistência, pelo uso indiscriminado dos antibió-
ticos, e sua má concentração a nível pulmonar quando
administrados sistemicamente, notadamente drogas
frequentemente usadas, como betalactâmicos, amino-
glicosídeos e vancomicina.
1-3
A administração de drogas por via inalatória cons-
titui o fundamento do tratamento de doenças brônqui-
cas e pulmonares, como asma e doenças pulmonares
obstrutivas crônicas.
4,5
As orientações atuais reforçam
a necessidade da instituição do tratamento por via
inalatória, tendo em vista maior efcácia e menor inci-
dência de efeitos colaterais. Baseados nos bons resul-
tados obtidos com o uso de antibióticos inalados, em
pacientes portadores de fbrose cística e de bronquiec-
tasias
6-12
e, mais recentemente, em pacientes portado-
res de traqueobronquite nosocomial,
13,14
tem havido
grande interesse no desenvolvimento de esquemas de
tratamento e no aperfeiçoamento de métodos de libe-
ração de medicações, na prevenção e no tratamento
de pneumonias hospitalares e associadas a ventilação
mecânica.
15,16
A maior experiência acumulada no uso de antibi-
óticos inalados é com o grupo de aminoglicosideos,
principalmente nos pacientes portadores de fbrose
cística, com a fnalidade de erradicar a colonização
por Pseudomonas aeruginosa e, assim, prevenir pos-
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S64-S67 S65
volvidas e não havia o uso de culturas quantitativas;
alguns estudos usavam antibióticos instilados nos
tubos traqueais, e não aerossolizados, o que criava
uma distribuição irregular nos pulmões; todos os
pacientes incluídos nos estudos eram de Unidades
de Terapia Intensiva e. independente do risco para
o desenvolvimento de pneumonia, todos os pacien-
tes usaram antibióticos durante todo o período de
permanência na Unidade de Terapia Intensiva. Estes
últimos fatores foram responsáveis pelo aumento
da resistência bacteriana que se observou nestes
trabalhos.
Os estudos mais recentes na prevenção de
pneumonias tiveram como base a limitação dos
pacientes de alto risco para o desenvolvimento de
pneumonias e a limitação da duração do tratamen-
to.
29-31
Estes estudos mostraram que a limitação da
profilaxia diminui, de modo significativo, a incidên-
cia de pneumonias, sem o aparecimento de doença
provocada por germes atípicos ou o desenvolvimen-
to de resistência bacteriana.
TRATAMENTO
Os resultados do tratamento das pneumonias
hospitalares ou associadas a ventilação mecânica
mostram 75% de resultados favoráveis, com todo o
espectro de antibióticos disponíveis. As taxas de cura,
quando se trata de infecção provocada por bactérias
multiresistentes, como P. aeruginosa ou S. aureus, são
em torno de 50%.
Os trabalhos envolvendo o tratamento de pacien-
tes com pneumonia hospitalar usando antibióticos
aerossolizados são raros e envolvem um numero pe-
queno de pacientes, quando comparados com os tra-
balhos relacionados à prevenção.
Os antibióticos mais frequentemente utilizados
nos estudos publicados são os do grupo dos aminogli-
cosideos e do grupo das polimixinas, principalmente
da colistina, que foi abandonada durante muito tempo
devidos aos seus efeitos colaterais.
Aminoglicosideos
Em uma revisão realizada por Wood
3
, seis dos
sete trabalhos revisados, que utilizaram aminoglico-
sídeos em aerossol ou instilados em tubos traque-
ais, mostraram resultados positivos no tratamento
de pneumonias hospitalares. O trabalho que incluía
o maior número de pacientes
32
mostrou que houve
melhores resultados nos pacientes que utilizaram
antibióticos sistêmicos associados aos instilados em
tubos endotraqueais.
Mesmo em pacientes imunocomprometidos,
como os portadores de doença neoplásica maligna,
tem-se obtido sucesso no tratamento de pneumonias
associadas a ventilação mecânica, provocadas por bac-
térias Gram-negativas com o uso de aminoglicosideos
inalados.
33
Mariné J . Antibióticos por via inalatória
síveis infecções, frequentes neste grupo de pacientes.
Mais recentemente, o uso de derivados da polimixina
B, abandonado durante muito tempo pelos efeitos
colaterais graves, tem despertado grande interesse
de pesquisadores pela ação importante contra bac-
térias multi-drogas resistentes, como o próprio Pseu-
domonas e Acinetobacter baumanni e pela demons-
tração de menor toxicidade renal do que relatada em
trabalhos mais antigos.
17-20
Embora existam trabalhos demonstrando a efetivi-
dade da ação de antibióticos liberados através de dispo-
sitivos manuais inalatórios com pó seco (dry powder), em
pacientes com fbrose cística
21
e com pneumonias, seja
na prevenção ou no tratamento, recomenda-se o uso de
nebulizadores, já que a quantidade de medicação inala-
da é quatro vezes maior com o uso de nebulizadores do
que com outros dispositivos manuais.
22
Uma parte con-
siderável dos pacientes candidatos a receber medicação
por via inalatória está sob ventilação mecânica, e existe
um numero muito grande de fatores que interferem na
quantidade de deposição de medicação no trato res-
piratório inferior que necessitam ser controlados. Estes
fatores e a melhor maneira de administrar medicações
por via inalatória foram objetos de recente e exaustiva
revisão publicada por Dhand, em 2008.
15

PREVENÇÃO
O desenvolvimento de medidas profláticas de
pneumonias, em pacientes internados, continua sen-
do objeto de pesquisas. As recomendações atuais
permanecem sendo: manter a cabeceira dos leitos
elevada, evitar o uso de sedativos, manter um controle
severo da glicemia e intensifcar as medidas habituais
de controle de infecção. Apesar destas medidas, qua-
se 30% dos pacientes submetidos à ventilação mecâ-
nica desenvolvem pneumonia.
23
Uma medida efetiva
de prevenção teria um enorme impacto no desenvol-
vimento destas pneumonias. Os primeiros trabalhos
que estudaram o uso de antibióticos na prevenção
das pneumonias usaram, principalmente, instilação de
medicação através de tubos endotraqueais.
24,25
Foram
estudos pequenos, com resultados discordantes, além
de mostrarem desenvolvimento de resistência em um
numero considerável de pacientes que usaram ami-
noglicosideos. Os trabalhos realizados nos anos 70 e
80 do século passado
26-28
não mostraram redução es-
tatisticamente signifcativa nas taxas de ocorrência de
pneumonia hospitalar e um deles
28
relatou aumento
da mortalidade devido a pneumonia, no grupo trata-
do com antibióticos aerossolizados, e emergência de
organismos atípicos, causando pneumonia hospitalar.
Todos estes fatos fzeram com que a pesquisa e o uso
de antibióticos por aerossol para prevenção de pneu-
monias fcasse abandonado por mais de 10 anos.
Os maus resultados destes estudos se deve-
ram a vários fatores: as técnicas de diagnóstico de
pneumonia, na época, não eram ainda bem desen-
S66 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S64-S67
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Colistina
A colistina é um antibiótico do grupo das polimi-
xinas, que são um grupo muito efciente no tratamento
da maioria das infecções provocadas por bactérias Gram
negativas, e tem sido usada, atualmente, no tratamento
de infecções por Pseudomonas e por Acinetobacter-
multidroga resistentes, apesar dos efeitos colaterais,
principalmente relacionados a nefro e neurotoxicidade.
A maior limitação dos trabalhos que utilizaram
colistina como antibiótico aerossolizado é o pequeno
número de pacientes avaliados.
34,35
O trabalho com o
maior número de pacientes, 71
36
, mostrou erradicação
microbiológica, tanto de Pseudomonas quanto de Aci-
netobacter, em cerca de 92% dos pacientes, mas os re-
sultados são discutíveis, já que cerca de um terço dos
pacientes não apresentavam pneumonia e sim coloni-
zação de vias aéreas.
Tem sido utilizada colistina inalada no tratamento
de pneumonias em pacientes imunocomprometidos.
Em pacientes HIV-positivos, existem relatos de bons
resultados no tratamento de pneumonias provocadas
por Pseudomonas aeruginosa.
37,38
Outros antibióticos
Outros antibióticos também foram utilizados em
trabalhos clínicos, para verifcar a efetividade do uso
de beta-lactamicos aerossolizados,
39
com bons resulta-
dos quando associados ao uso sistêmico de cefotaxi-
me e ceftazidime.
Existem trabalhos que utilizaram vancomicina por
aerossol para erradicação de colonização por S. aureus
multiresistente,
40
mas não existem descrições do uso
de vancomicina no tratamento por via inalatória.
CONCLUSÕES
Apesar do pequeno número de trabalhos e de pa-
cientes tratados, o uso de antibióticos por via inalatória
é recomendado pela ultima publicação da ATS/IDSA.
1

A recomendação das sociedades pneumológicas é em
relação ao desenvolvimento de trabalhos que incluam
um maior numero de pacientes e melhores desenhos
metodológicos, para que se possa, defnitivamente,
recomendar o uso rotineiro de antibióticos por via
inalatória, como parte do tratamento de pneumonias
hospitalares ou associadas a ventilação mecânica.
Mariné J . Antibióticos por via inalatória
Pulmão RJ 2009; Supl 2:S64-S67 S67
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S68 Pulmão RJ 2009; Supl 2:S68-S69
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A Pulmão RJ, ISSN 1415-4315, órgão ofcial da So-
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nih.gov/mesh/meshhome.html >.
Texto (a partir da página 4)
O texto deve ser disposto na seguinte ordem:
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Metodologia: incluindo o desenho do estudo, defni-
ções, considerações éticas em trabalhos envolvendo
humanos e a análise estatística utilizados.
Resultados: numa seqüência lógica, sem necessidade
de repetir os dados de tabelas e gráfcos, mas enfati-
zando ou resumindo os dados importantes.
Discussão: destaque para os dados importantes, cor-
relacionando-os aos conhecimentos já estabelecidos.
Comente as limitações e méritos do estudo e conclua
com recomendações.
Agradecimentos: se houver
Referências: recomendamos o sistema seqüencial, onde
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no texto e listadas nesta mesma ordem ao fnal. O nú-
mero de cada citação deve aparecer sobrescrito em
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(Arial 12), sem parênteses e após pontuação, se hou-
ver. As regras para as referências devem seguir o “Es-
tilo Vancouver”, conforme defnidas pelo International
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Pulmão RJ 2009; Supl 2:S68-S69 S69
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omitindo os dígitos duplicados. Exemplo: Cummings
SR, Lillington GA, Richard RJ. Estimating the probabil-
ity of malignancy in solitary pulmonary nodules. Am
Rev Respir Dis 1986;134: 449-52. Atente ao uso do es-
paço, demonstrado na referência acima. Outros exem-
plos, incluindo livros, capítulos de livros, trabalhos em
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icmje.org> ou <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_
requirements.html> ou JAMA 1993;269:2282-6.
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Sociedade de Pneumologia e Tisiologia
do Estado do Rio de Janeiro (SOPTERJ)
REGIONAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
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Pneumologia Cirurgia Torácica Outra
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Sumário Content Editorial Editorial
Temas de atualização em Pneumonias. Rogério de Mattos Bártholo. S1

Artigo original Original Article
Imunidade inata e a importância dos receptores Toll-similar. The innate immunity and the importance of the toll-like receptors. Rogério de Mattos Bártholo, Thiago Prudente Bártholo. Colonização bacteriana do trato respiratório. Bacterial colonization of the respiratory tract. Eucir Rabello. Pneumonia adquirida na comunidade – aspectos recentes. Community-acquired pneumonia – recent aspects. Rogério de Mattos Bártholo, Thiago Prudente Bártholo. Estratificação de gravidade de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. Risk Assessment of patients with community-acquired pneumonia. Ligia Rabello, Jorge I. F. Salluh. Uso de corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade. Systemic corticosteroids in community-acquired pneumonia. Maíra M. Rosolem, Jorge I. F. Salluh. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Ventilator-associated pneumonia. Deborah Motta de Carvalho Haringer. Pneumonias no imunodeprimido. Pneumonia in the immunocompromised host. José Manoel Jansen, Agnaldo José Lopes, Ursula Jansen. Pneumonia viral. Viral pneumonia. Thiago Prudente Bártholo, Rogério de Mattos Bártholo. Antibióticos por via inalatória – uma opção para prevenção e tratamento das pneumonias. Inhalatory antibiotics - an option for prevention and treatment of pneumonias. João Mariné.

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Instrução para autores Instructions for the authors

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ISSN 1415-4315

A Pulmão RJ tem por missão fazer prospecção, promover e divulgar trabalhos científicos e educativos para médicos, pesquisadores, professores, estudantes e demais partes interessadas, visando contribuir para a pesquisa e o desenvolvimento das melhores práticas médicas relacionadas ao tórax, com ênfase na pneumologia, no Brasil e no Mundo, por meio da distribuição trimestral de uma revista criativa e inovadora que reúne a opinião e a experiência dos mais competentes profissionais e entidades correlatas.
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MD.MD. FACP. PhD Universidade São Paulo e Faculdade de Medicina de Riberão Preto .MD. Hélio Fraga .MD.PR Paulo Augusto Camargos .PT Ashley Woodcock .PT Robert J.SP Giovanni Antonio Marsico .MD Unirio Jorge Luiz da Rocha .Ministério da Saúde .RJ Miguel Abidon Aidé .MD.SP José Roberto Lapa e Silva .MD Presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia . PhD Universidade Federal do Rio de Janeiro . PhD Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública . PhD Hospital Geral do Andaraí (MS) e Instituto de Doenças do Tórax (UFRJ) Helio Ribeiro de Siqueira .de Saúde do Estado de São Paulo . PhD Universidade de São Paulo .MD. PhD Universidade Federal de Santa Catarina .MD.RJ Antonio Monteiro da Silva Chibante .MD.MD.MD. do Estado do Rio de Janeiro e National Heart and Lung Institute .MD.MD. MD.RJ Clemax Sant’Anna .MD. PhD Universidade Federal Fluminense .MD. PUC/RIO José Roberto Jardim .MD.MD. US Stephen Townley Holgate .MD.MD Centro de Referência Prof. PhD Universidade Federal do Paraná .MD. PhD Universidade Federal do Rio de Janeiro .MD.RJ Julio Abreu Oliveira . FCCP United States Food and Drug Administration .MD.MD. PhD Universidade Federal do Rio de Janeiro .RJ Hermano Albuquerque de Castro .RS José Dirceu Ribeiro .MG Peter John Barnes . Rhode Island Hospital.RJ S3 .MD. PhD Centro de Referência Prof.RJ Elizabeth Giestal de Araujo .MD. PhD Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rogério Rufino .SP Conselho Editorial Adalberto Sperb Rubin . PhD Unirio Cyro Teixeira da Silva Junior . Hélio Fraga .SC Lúcia Helena Messias Sales .SP Antonio Segorbe Luis . Meyer. MS Instituto Nacional do Câncer .SP Vera Luiza Capellozzi . PhD UFRJ Pierre d’Almeida Telles Filho . PhD Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro . PhD Universidade Federal do Pará .USA Thais Mauad .SE Sergio Menna Barreto .RS Alexandre Pinto Cardoso .UK Carlos Alberto de Barros Franco . PhD Instituto de Puericultura e Pediatria Martagâo Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ Clóvis Botelho .MD. Federal Fluminense .MD.MD.RJ Martyn Partridge . PhD Instituto Clemente Ferreira e Secret. PhD Universidade Federal do Rio Grande do Sul .RJ Hisbello da Silva Campos .MT Domenico Capone .UK Renato Sotto-Maior . PhD Universidade Federal do Rio Grande do Sul .MD.MD. PhD Universidade do Estado do Rio de Janeiro .MD.MD.MD.RJ Miguel Aiub Hijjar.MD. PhD Universidade Federal de Santa Catarina e Global Initiative for Asthma .UK Rui Haddad . MS Universidade do Estado do Rio de Janeiro .PA Marcelo Chalhoub Coelho Lima . PhD Universidade Federal Fluminense .RJ Editores Adjuntos Denise Duprat Neves . PhD Universidade Federal do Mato Grosso .SC Fernando Augusto Fiúza de Melo .MD.EXPEDIENTE Editor Chefe Agnaldo José Lopes .PhD Global Initiative for Asthma (GINA) and for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) .MD. PhD Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro .MD.MD.SP José Manoel Jansen .MD University of Manchester and South Manchester University Hospital . PhD Universidade Federal do Rio Grande do Sul . PhD Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro . PhD UFF Bernardo Henrique Ferraz Maranhão .RJ Edson Marchiori .MD Universidade Federal de Sergipe . PhD Universidade de São Paulo . PhD UERJ-RJ Hugo Goulart de Oliveira . PhD National Heart and Lung Institute and at Imperial College .MD.RS Sidney Stuart Braman.Ministério da Saúde . FRCP Imperial College London and NHLI Division . PhD Universidade Estadual de Campinas .MD.USA Ricardo Marques Dias . MS UFRJ Marcus Barreto Conde .UK Suzanne Hurd . PhD Centro de Referência Prof.UK Mauro Musa Zamboni . Federal do Rio de Janeiro e Univ. PhD Universidade Federal de São Paulo . PhD Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ .MD. PhD Universidade Federal de Juiz de Fora . Hélio Fraga .MD.MD.MD HERJ Rafael de Castro Martins .BA Margareth Pretti Dalcolmo .RJ Eduardo Pamplona Betlhem . FRCPath Southampton General Hospital .MG Leila John Marques Steidle .MD Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro .MD.RJ Saulo Maia Davila Melo .RJ Nelson Rosário Filho . PhD Univ.MD.MD HESM Luis Paulo Loivos .Ministério da Saúde . PhD Universidade Federal de Minas Gerais .RJ Emílio Pizzichini .RJ Rodolfo Acatauassú Nunes . PhD Univ.MD. PhD Universidade do Estado do Rio de Janeiro .MD Hospital de Santa Maria .MD.MD. MD Brown Medical School.RJ Antonio Ruffino Neto .

uma revisão de pneumonias adquiridas na comunidade e uma importante discussão da sua estratificação de gravidade. Ao Professor José Manoel Jansen. como o uso de corticosteróides na pneumonia adquirida na comunidade. O primeiro cientista a identificar uma bactéria no pulmão de pacientes que faleceram por pneumonia foi Edwin Klebs. o desenvolvimento de várias classes de antibióticos. em 1901. diversos avanços foram alcançados nesta entidade. considerou a pneumonia uma das mais disseminadas e fatais de todas as doenças agudas. foi também o primeiro a introduzir o teste de Gram. em especial. Isto bem refletia a importância da pneumonia no início do século passado. uma visão do importante tema colonização de vias aéreas. que empresta o seu nome para descrever a pneumonia do lobo pesado pela Klebsiella pneumoniae. Os primeiros relatos de descrição de sintomas possivelmente relacionados à pneumonia foram descritos por Hipócrates e datam de quatrocentos anos antes de Cristo. pelo grande apoio prestado. o uso de antibióticos por via inalatória e o uso preventivo de vacinas. A despeito desses avanços. Deixo aqui uma palavra de gratidão aos participantes da Comissão de Infecção da SOPTERJ. contribuindo para a diminuição da mortalidade por ela ocasionada. Este último. até os dias de hoje. tem sido realizada uma série de consensos sobre pneumonias. uma palavra de gratidão. Aí se incluem estudo da imunidade inata e seus aspectos moleculares com ênfase na importância dos receptores Toll-similar. pelo suporte. Nosso agradecimento é extensivo ao Editor Chefe da revista Pulmão RJ Dr Agnaldo José Lopes e a toda a sua equipe.Bártholo RM . o melhor acolhimento dos pacientes em unidades de pacientes graves e. Rogério de Mattos Bártholo Editor Convidado A pneumonia é uma das enfermidades mais comuns e com grande potencial de gravidade para os seres humanos. incluindo-se aí um melhor entendimento da doença. Descreveu a pneumonia com a seguinte frase: “pneumonia has become the Captain of the Men of Death”. persistem vários tópicos ainda não completamente definidos no diagnóstico e tratamento desta entidade. O seguimento das diretrizes que emanam destes parece ser um fator muito importante para a abordagem e o tratamento de pacientes com pneumonia. pelo incentivo e idealização deste importante projeto. também. As pneumonias virais e a pneumonia nosocomial são. Aproveitamos a oportunidade para agradecer aos autores dos artigos pelo esmero na confecção dos textos que se refletiram na sua qualidade. o comportamento de vários agentes etiológicos. Prefácio Prefácio Temas de atualização em Pneumonias. Recentemente. presidente da SOPTERJ. publicados na literatura. são enfocados. O Streptococcus pneumoniae e a Klebsiella pneumoniae foram identificados por Albert Frankel e Carl Friedlander. por volta de 1880. respectivamente. abordadas. Temas atuais. Este suplemento se propõe a apresentar artigos que abordem diversos aspectos relativos aos recentes temas relacionados a pneumonia. Sir William Osler. Maimonides descreveu com clareza os sintomas básicos da doença. Pulmão RJ 2009. Supl 2:S1 S1 . Muito tempo após estes relatos. Ao longo deste.

O ar inspirado. ou adquirida. receptors Toll-similar. Contudo. devido à sua grande população de leucócitos residentes. Além deste efeito direto das mucinas. tem uma área de contacto de 50-100m2 com a superfície epitelial do pulmão. Keywords: innate immunity. Como contrapartida. 324. onde diminuem as possibilidades de impactação. entre outras substâncias. pneumonia adquirida na comunidade. S2 Pulmão RJ 2009. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. ABSTRACT The authors have studied some aspects of the innate immunity. Thiago Prudente Bártholo2. os mecanismos que regulam a indução inicial desses sinais estão ainda em estudo. The innate immunity and the importance of the toll-like receptors. as secreções 1. Supl 2:S2-S8 . A camada de muco que atapeta os brônquios contém. antes que os mecanismos do sistema de imunidade adaptativa sejam ativados. da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Rogério de Mattos Bártholo1. Descritores: imunidade inata. community-acquired-pneumonia.(1) Em contraste à imunidade adaptativa.Bártholo RM. porém. que são capazes de se unir aos microorganismos e neutralizá-los.br. Nas vias aéreas superiores. As partículas inferiores a 10μm alcançam as vias aéreas inferiores. que constitui a superfície epitelial mais extensa do organismo. ou natural. as amígdalas e adenóides representam áreas de tecido linfóide secundário e são zonas especialmente dotadas para a eliminação de substâncias estranhas. que se iniciam nas fossas nasais e se extendem até os alvéolos e suas células fagocíticas. Assim é que a fagocitose de patógenos mediada pelo complemento.O primeiro serve como uma linha inicial de defesa contra infecções. enfatizando a importância dos receptores Toll-similar neste mecanismo de defesa na pneumonia. os mecanismos de resistência inata repousam sobre uma especificidade codificada para atacar os germes. Rio de Janeiro.com. Esta complexa tarefa se realiza através de uma interface alvéolo-capilar. 2. sala 306. Imunidade inata e receptores Toll-similar Artigo original Imunidade inata e a importância dos receptores Toll-similar. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).bartholo@terra. Brasil. toll-like receptors. RESUMO Os autores estudaram alguns aspectos da imunidade inata. RJ. Méier. Endereço para correspondência: Rua Arquias Cordeiro. a secreção de interferon com a finalidade de induzir respostas do hospedeiro e a ativação das células NK (natural killer) compreendem a maioria das ações da resposta imune inata. umas glicoproteinas. facilita a difusão dos gases.They have emphasized the importance of the Toll-like receptors in this defense mechanism in pneumonia. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto. E-mail: rogerio. o sistema imune inato usa seu sistema de defesa codificado contra os germes. o que.1 MECANISMOS DE DEFESA DO PULMÃO A principal função do pulmão é efetuar a troca de gases com a atmosfera. INTRODUÇÃO As defesas imunológicas do homem são compostas por um sistema de imunidade inata. denominadas mucinas. por uma parte. mas aumentam as chances de sedimentação na mucosa. faz com que este órgão seja particularmente susceptível à infecção. por outra.1 Enquanto a imunidade adaptativa repousa sobre respostas antígeno-específicas com o potencial para memória imunológica.2 BARREIRAS ANATÔMICAS E DEFESA INATA As fossas nasais são capazes de eliminar partículas maiores que 10-15μm. Não há conflito de interesse. que contém muitos agentes potencialmente nocivos. a produção de mediadores e citocinas para recrutar novas células fagocíticas. e outro de imunidade adaptativa. Trabalho realizado no Hospital de Jacarepaguá. o trato respiratório conta com numerosos mecanismos de defesa. CEP 20770-000. Tel: 22819894. Bártholo TP .

15 Além dessas enzimas antioxidantes clássicas.17 O sucesso da resolução da pneumonia bacteriana é dependente de uma resposta imune coordenada com recrutamento de neutrófilos.Bártholo RM. que. tem-se mostrado que o pulmão humano expressa diversas outras enzimas com capacidade de consumir H2O2.9 As enzimas antioxidantes. desempenham um significativo papel contra o estresse oxidativo. Além disso. Imunidade inata e receptores Toll-similar brônquicas facilitam a eliminação de partículas através do sistema mucociliar. entre a maioria dos órgãos. especialmente no pulmão. dado que são bastante grandes.6 A primeira espécie reativa de oxigênio produzida na via de redução do oxigênio para água é o anion superóxido. constituem o principal mecanismo protetor do tecido pulmonar contra injúria mediada pelos radicais livres. portanto. tais como coração. Supl 2:S2-S8 S3 . e a não resolução de um infiltrado em uma pneumonia pode resultar na síndrome da angústia respiratória aguda. as imunoglobulinas e as colectinas ) com propriedades bactericidas que facilitam. a pressão parcial de oxigênio local ao nível alveolar é muito mais alta que em outros órgãos vitais. para impactar precocemente na mucosa da via aérea. A exposição prolongada a um agente oxidante pode levar a alteradas defesas antimicrobianas. e as enzimas citoplasmáticas e enzimas gerando oxidantes ligadas às membranas (ex: a nicotinamida adenina dinucleotideo fosfato oxidase reduzida (NADPH). diferem profundamente em sua resistência ao estresse oxidativo. baseado nisto.(5) Os oxidantes são compostos que transferem átomos de oxigênio ou ganham elétrons em uma reação química. as células alveolares tipo II expressam altos níveis de superoxidodismutases e catalase10 e são. que se tem mostrado desempenhar um papel no desenvolvimento de doenças pulmonares relacionadas a oxidantes.20 Os neutrófilos matam os microorganismos. associada com a expressão de enzimas antioxidantes específicas nessas células. são associados com a indução de enzimas antioxidantes no pulmão.7 Além de causar toxicidade para a célula e para o DNA. contudo. no mínimo. Os macrófagos alveolares tem alta expressão de catalase e consomem H2O2 principalmente por esta. Portanto. o radical hidroxila e o peroxinitrito. há muitas substâncias antimicrobianas (como as defensinas. incluindo as células pulmonares. então.18 Após o clearance das bactérias. a lisosima. além das barreiras anatômicas. existe uma variabilidade individual nos níveis dessas enzimas.11 Numerosos mecanismos enzimáticos participam na degradação da H2O2 no pulmão. que participa na geração de outros metabolitos tóxicos. a lactoferrina. A expressão da maioria dessas enzimas está concentrada nas vias aéreas e nos macrófagos alveolares. supostamente.16. Por exemplo. mediada pela apoptose de células recrutadas e clearance por fagocitose. a fibronectina.22 A produção de espécies reativas de oxigênio nos neutrófilos é grandemente dependente do sistema nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato reduzido (NADPH).10. resistentes ao estresse oxidativo. Por conseguinte. com a conseqüente geração de radicais livres. na defesa antioxidante básica oferecida pelas enzimas antioxidantes. porque ele é diretamente exposto às mais altas tensões de oxigênio. Bártholo TP . a sintase do óxido nítrico e a xantina oxidase). fígado e cérebro. para evitar ser exaladas.3 As bactérias tem um tamanho ótimo (1-5μm) para alcançar os alvéolos. por detoxificar espécies de oxigênio reativo.7. para manter a esterilidade do pulmão. evita a injúria tecidual por neutrófilos ativados.24 Um ponto Pulmão RJ 2009. tais como a do fator nuclear kB.14.19 A persistência dos neutrófilos leva à injúria pulmonar.5 As superóxido dismutases são o único sistema que decompõem radicais superóxidos até água e. Um componente típico na maioria das alterações e infecções pulmonares é a inflamação e a ativação de células inflamatórias.12 Um fato típico na defesa do pulmão humano é o alto conteúdo de glutation no fluido de revestimento epitelial (aproximadamente 140 vezes mais alto que aquele no sangue circulante)13 e.21. geram radicais livres sob condições normais de forma não enzimática. A maioria das células vivas. quando as defesas no local são sobrepujadas. por via da auto-oxidação. Os locais primários de produção de radicais de oxigênio são a cadeia de transporte de elétrons na mitocôndria. direta ou indiretamente. De fato. as substâncias oxidantes participam na regulação da homeostasia das células normais e modulam as vias de sinalização associadas com crescimento e proliferação celular.8 Os oxidantes ativam diversas reações na regulação de fatores de transcrição. a eliminação dos microorganismos. tem-se sugerido que o glutation e as enzimas associadas com a sua manutenção constituem-se em um dos mecanismos de defesa básicos do pulmão humano. Várias células pulmonares. têm de haver outros mecanismos. as últimas sendo intimamente associadas com a manutenção do glutation reduzido pela glutation redutase e com a síntese de glutation pela gama-glutamil cisteina sintase. assim como afetar a função do macrófago alveolar no pulmão. utilizando ambas as espécies de oxigênio reativo (ROS) e as proteases associadas aos grânulos. os mais importantes sendo o peróxido de hidrogênio. que é.4 ESTRESSE OXIDATIVO DO PULMÃO O pulmão representa um tecido único para o estresse oxidativo. e bastante pequenas. o sistema de complemento.23 As espécies reativas de oxigênio foram consideradas o maior mecanismo de defesa antimicrobiana do hospedeiro mediado pelos neutrófilos. uma fase de resolução. As mais importantes enzimas de limpeza do H2O2 são a catalase e as glutation peroxidases. As partículas ao redor de 4μm de diâmetro têm mais probabilidade de alcançar os alvéolos.

não parecem nada semelhantes. e à proteína Toll da Drosophila. de que um microorganismo está presente no corpo. são necessários mecanismos de defesa adicionais. Alguns receptores Toll-similar podem. em relação ao transporte de fatores de transcrição envolvidos na indução da imunidade inata. sem requerer uma exposição prévia. A ativação das TLRs leva à expressão de muitos gens envolvidos nas respostas inflamatórias aos patógenos. com freqüência. se o inóculo que se aspira é importante.30 . Tradicional paradigma sugere que neutrófilos produzindo espécies reativas de oxigênio são importantes para a limpeza bacteriana. As marcas da resposta imune inata incluem a capacidade de reconhecer as estruturas que estão presentes em um grande número de microorganismos. detectar a presença de micróbios e então. cada um dos quais expressa um receptor de antígeno codificado por gens rearranjados. imediatamente.29 Ele funciona para. os quais são denominados padrões moleculares associados ao patógeno (PMAPS). ativam proteases associadas aos grânulos para mediar a morte bacteriana. lipopolissacarídios. que se constituem na primeira linha de defesa celular pulmonar nos indivíduos sadios. também.31 Os receptores Toll-similar compreendem uma família de receptores de proteínas de superfície celular. a imunidade adquirida envolve linfócitos B e T. o único achado. o entendimento dos elementos necessários e suficientes para cada processo.27 Uma resposta inflamatória desregulada e excessiva produção de fatores microbicidas contribuem para a mortalidade. para a injúria pulmonar aguda. tais como lipopeptídios.28 RECONHECIMENTO DO PATÓGENO As barreiras anatômicas e os peptídios antimicrobianos das vias aéreas compõem elementos constitutivos da defesa pulmonar no hospedeiro saudável. efetivamente. muitos processos fisiológicos nesses organismos compartilham moléculas homólogas. dentro de horas. O início de uma resposta imunológica orquestrada pelo macrófago alveolar requer o reconhecimento do patógeno. Esta envolve proteínas codificadas na linha do germe para detectar e matar microorganismos. tanto que grupos de gens específicos podem ser ativados para desencadear uma resposta apropriada. Imunidade inata e receptores Toll-similar de vista alternativo propõe que fluxos de íons.Bártholo RM. Ao invés disto. será voltada especialmente para os germes persistentes. induzir uma resposta inflamatória para deter uma infecção potencial. e a possibilidade de que os patógenos cheguem às vias mais distais dos pulmões e proliferem de forma descontrolada é maior. A imunidade inata é um antigo sistema que provê os organismos multicelulares com mecanismos de defesa imediatamente disponíveis contra uma grande variedade de patógenos.30 Outros PMAPs reconhecidos pelas TLRs incluem moléculas associadas a vírus e fungos.26 Em casos de pneumonia fatal não há. ainda. Nessas circunstâncias. presentes em numerosos diferentes tipos de células. e a detecção de moléculas que contribuem para esse desequilíbrio em infecções específicas. freqüentemente. a ativação de mecanismos efetores que destruirão. Supl 2:S2-S8 sistema não é antígeno específico. iniciar respostas imunes contra o tecido injuriado. com objetivo de orientar a manipulação terapêutica seletiva da resposta inflamatória na pneumonia. Um exemplo disso é o que ocorre na resposta imune inata.29 Um dos componentes extremamente importantes da imunidade inata são os receptores Toll-similar. São o maior mecanismo pelo qual o hospedeiro reconhece que há um microinvasor presente. Sem dúvida. ambas. dos macrófagos alveolares. Ao contrário desta. associados ao sistema NADPH oxidase. ou é constituído por organismos encapsulados mais virulentos. para impedir o desenvolvimento de uma pneumonia. diferenciação. são sensores sobre as células do sistema imune inato que reconhecem padrões moleculares exibidos pelos patógenos (Tabela 1). Essa importante informação.30 Os receptores Toll-similar. através da expansão clonal de linfócitos. Porque existem várias moléculas que contribuem para a morte microbiana e a injúria pulmonar. Bártholo TP . Este S4 Pulmão RJ 2009. rapidamente. levando à ativação.25. a ativação e orientação de uma resposta imune adquirida que.1 Os seres humanos e a mosca das frutas. flagelina e CpG DNA. sempre prontos para responder a uma invasão de microorganismos. A eliminação dos microorganismos que alcançam os alvéolos depende. porém excessivo recrutamento de neutrófilos e a retardada apoptose são nocivos para o hospedeiro.32 Esses receptores são bastante homólogos à família do receptor de interleucina 1(IL-1). esses fatores defensivos nem sempre são suficientes para evitar a infecção bacteriana. basicamente.30 As estruturas que se ligam aos receptores Toll-similar (TLRs) são moléculas altamente conservadas e presentes em muitos patógenos. dos quais até hoje foram descritos cerca de 15 tipos diferentes. reconhecendo componentes moleculares de microorganismos. e um persistente infiltrado neutrofílico no pulmão é. como primeira linha de defesa. é transmitida através da membrana celular até o núcleo celular. são desejáveis. bactérias visíveis. portanto serve. no entretanto. e são diferentes dos “próprios”. que funcionam em mamíferos. proliferação e recrutamento celular.21 Espécies reativas de oxigênio e proteases associadas aos grânulos derivados dos neutrófilos contribuem. São os já mencionados padrões moleculares associados aos patógenos. no homem. a maioria dos microorganismos encontrados e. a Drosophila melanogaster. ele distingue patógenos como grupos. Algumas dessas PMAPS são moléculas bacterianas. mannans.2 Recentes pesquisas têm revelado a existência de uma via semelhante entre a mosca Drosophila e os mamíferos.

os receptores NOD-similar e RIG-I-similar são intracelulares. Os domínios citoplasmáticos dos receptores Toll-similar. referidos como domínios TIR. denominadas padrões moleculares associados aos patógenos. Três famílias de RRPs incluem os receptores Toll-similar (TLRs). Enquanto os receptores Toll-similar buscam o reconhecimento ao nível das membranas celulares (membranas plasmática e endossômica). aí. Abreviaturas: GP=glicoproteina. que são homólogos ao domínio de sinalização do receptor de interleucina-1 (IL-1R). TLR5. constitutivamente expressam grupos de moléculas.1 A informação é transmitida via uma cascata de sinalização molecular até o núcleo da célula. TLR7. que interagem com os ligantes padrões moleculares associados aos patógenos dos organismos agressores. sinalizando para induzir a ativação do NF-kB que se desloca do citoplasma para o núcleo da célula e. CD14. TLR8 e TLR9 são encontrados primariamente nas membranas endossômicas. patógenos. possa ser iniciada. para ativar e dimerizar oTLR4 e passar o sinal através da membrana celular. peptidoglicanos. HSP=heat shock proteina Portanto. Lipopolissacarídeos. TRAM (molécula adaptadora relacionada ao Trif) e SARM (proteína contendo SAM e ARM)33 (Figura 1). Supl 2:S2-S8 S5 . O componente extracitoplasmático dos TLRs consiste de sequências que são ricas em leucina. expressa gens inflamatórios para Figura 1 – Receptores Toll-similar humanos e suas estruturas.Bártholo RM. TLR2. TLR4. a proteína de ligação ao lipopolissacarídio. Tem sido difícil documentar a ligação física direta entre os ligantes PMAPS e os TLRs e. Imunidade inata e receptores Toll-similar Tabela 1 .33 Os receptores Toll-similar são diferencialmente ativados por uma variedade de padrões moleculares associados a patógenos. HMGB1=grupo de alta mobilidade. O componente citoplasmático dos TLRs contém domínios conservados. e MD2 facilitam a ligação entre do LPS ao TLR4. são os chamados domínios Toll/Interleucina-1 (TIR). TLR8 e TLR9 estão localizados nos endossomas. tais como DNA bacteriano. ácido lipoteicóico. Nessa figura. TLR10. O domínio TIR tem sido ligado a cinco moléculas adaptadoras: MyD88.Padrões moleculares reconhecidos pelos receptores Toll-similar como associados a perigo. vírus e protozoários. TLR4. TLR6. TIRAP/ MAL. tais como bactérias. por um padrão molecular associado ao patógeno (PMAP). TLR12 e TLR13 são tipicamente associados com a membrana da superfície celular. Os receptores Toll-similar tipo TLR1. TLR7. TLR2. fungos.1 Os receptores Toll-similar são divididos em duas categorias de grupos de receptores de membrana. Pulmão RJ 2009. Por exemplo. classe-específicas e resistentes à mutação. Trif (adaptador contendo o domínio TIR induzindo Interferon-beta). Esses receptores são proteínas transmembrana que contém domínios extracelulares compostos por regiões ricas em leucina. Bártholo TP . os receptores NOD-similar e os receptores RGIsimilar. TLR1. converge ao nível do domínio TIR. MAL (adaptador MyD88-similar)/TIRAP (proteína adaptadora contendo o domínio TIR). TRAM e TRIF) para iniciar uma cascata de sinalização molecular que leva à ativação de gens. tal como a indução de expressão de quimocinas e citocinas. A ativação dos receptores Toll-similar específica. TLR11. eficiente sinalização pelos ligantes PMAPS requer a presença de moléculas acessórias. Esses domínios interagem com até 4 moléculas adaptadoras (MyD88.33 Os receptores Toll-similar são os homólogos nos mamíferos dos receptores Toll da Drosophila. tanto que uma adequada resposta celular. combater os agentes infecciosos. Por outro lado. TLR5 e TLR6 estão localizados sobre a superfície celular. os receptores tipo TLR3. através dos denominados receptores de reconhecimento de padrão (RRP). em alguns casos. lipopolissacarídeos (LPS) é ilustrado como uma estrela interagindo com a proteína de ligação do polissacarídeo(LBP) e as moléculas acessórias CD4 e MD2. Células do hospedeiro desenvolveram sistemas de resposta imune inatas que reconhecem esses padrões moleculares.

30 Como os receptores Toll-similar são parte do sistema imune inato. Os TLRs tem especificidade ligante.30 Um recente estudo sugeriu que um polimorfismo no TLR2 e TLR4. que era mediada pelo receptor Toll/IL-1. induzindo IFB-β (Trif ). peptidoglicanos e ácido lipoteicoico). mostraram que essas células. na infância precoce. e TNF-alfa). durante o início da vida.Bártholo RM. mediada pela proteína adaptadora MyD88. Isto tem estimulado estudos genéticos para determinar se polimorfismos de um nucleotidio único nos gens do TLR são associados com atopia. Estes ativadores incluem uma extensa lista de bactérias Gram positivas e Gram negativas. para ativar o NF-kB1. próprios e não próprios. e o desenvolvimento de respostas imunes específicas desencadeadas pela imunidade inata. associado com proteínas inibidoras conhecidas como proteínas inibidoras do kB (denominada IkB). TLR4 também aumenta a produção de B7. Por exemplo. Hoebe et al. Esses estudos contribuem para um melhor entendimento da interação entre patógenos e células imunes. c-Rel e RelB.34 Por outro lado.38 Evidência de estudos epidemiológicos tem mostrado uma associação entre alta exposição aos padrões moleculares associados a patógenos. TLR4 é crítico para resposta aos lipopolissacarídios.33 Os receptores Toll-similar ativados diferencialmente desencadeiam a expressão de citocinas. uma molécula co-estimulatória.36 É notável que células. então. O NF-kB pode ser ativado por uma variedade relevante de sinais para a etiologia e fisiopatologia da infecção. geraram camundongos com alta susceptibilidade a viroses.35 Os chamados receptores Toll-similar sinalizam. Uma dessas funções é a secreção de IFN-β induzida pela ativação de TLR3 e TLR4. dsRNA viral e zimosan fúngico. Ligação ao S6 Pulmão RJ 2009. por usar mutagênese química. e são passados para a progênie com pouca alteração genética. Em outro estudo. algumas funções dos receptores Toll-similar têm-se mostrado independentes das vias MyD88 e Mal. muitos deles estão sendo estudadas como agentes potenciais de tratamento para doenças alérgicas. TLR3 e TLR9 em populações japonesas. enquanto TLR2 não é necessário para a resposta aos lipopolissacarídios.41 os autores. no mínimo. Essas subunidades podem se homodimerizar ou heterodimerizar em várias combinações.35 Esses achados evidenciam que o sistema imune inato tem um mais alto grau de especificidade do que era pensado. gerando hipersensibilidade aos alergenos. TLR2 (receptor Toll-similar 2) reconhece peptidoglicano solúvel. eles não são modificados durante uma resposta imune. IL-8. p65(RelA). Nas células em repouso. por regular a expressão genética de muitos mediadores celulares. mediada pela proteína Mal/TIRAP. chamadas p50. a família NFkB/família Rel compreende 5 subunidades. radicais livres e oxidantes. viroses e componentes virais. utilizem um grupo limitado de só poucos receptores de proteínas celulares codificados a linha de germes. a partir desses camundongos. para distinguir entre micróbios infectantes. em europeus.37 Células imunes humanas expressam diferentes TLRs que reconhecem moléculas específicas presentes em patógenos. Por exemplo. através de um mecanismo altamente conservado na evolução das espécies.33 Há. O NF-kB induz a expressão de citocinas e quimocinas inflamatórias.1. primeiro geraram um camundongo deficiente em Trif e. Contudo. parasitas. resulta em um sistema imune desequilibrado.40 e Yamamoto et al.43 . por seu turno. está envolvida em sinais. com diminuídos níveis de doença atópica e asma. iniciando o desenvolvimento de respostas imunes específicas. e iniciar o processo inflamatório. Uma segunda via. interleucina1β[IL-1β]). que estabelece que a falta de uma pressão patogênica (aumentada higiene). citocinas (ex: fator de necrose tumoral alfa. NF-kB reside no citoplasma em uma forma fisicamente inativa. IL-16. Eles mostraram que a mutação responsável por este fenótipo susceptível era na proteína Trif. promovendo. Bártholo TP . tais como macrófagos e células dendríticas. protozoários. produtos bacterianos (ex: endotoxinas. Isso levou à proposição da hipótese da higiene.30 FATOR NUCLEAR KB O fator nuclear kB (NF-kB) é um fator de transcrição que desempenha um papel crítico na coordenação de ambas as respostas imunes inatas e adaptativas nas infecções. porém é crítico para reconhecimento do peptidoglicano. pode estar associado com atopia diminuída.39 encontraram que havia uma terceira via na transdução do sinal. um outro estudo não mostrou associação de atopia e polimorfismo em TLR2. p52. a ativação da célula T. que tem importante participação quando a célula apresentadora de antígeno apresenta este ao linfócito T. através da co-estimulação.39 Hoebe et al. a partir de TLR2 e TLR4. Imunidade inata e receptores Toll-similar flagelina. quinze diferentes receptores Tollsimilar nos mamíferos. Supl 2:S2-S8 TLR ativa cascata de sinalização e secreção de citocinas. tais como os interferons e as interleucinas (IL-2. tem sido compreendida a importância dos receptores Toll-similar no controle das infecções.42 Em vertebrados. dependendo da exposição a PMAPs. um mecanismo primário do sistema imune inato. foi descrita como comum a todas as TLRs e como ativadora da secreção de citocinas. enquanto TLR4 (receptor Toll-similar 4) responde ao componente lipopolissacarídeo (LPS) das bactérias Gram negativas. IL-12.38 Uma via intracelular. IL-6. tais como LPS. dos quais quase todos com funções definidas em seres humanos. ácido lipoteicóico e bactérias Gram positivas.1 Nos últimos anos.31 Como os padrões moleculares associados aos patógenos apresentam fortes capacidades imunoestimulatórias. tiveram grave alteração na secreção de IFN-β e outras citocinas inflamatórias.

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Normal alveolar epithelial lining fluid contains high levels of glutathione.A human homologue of the Drosophila Toll protein signals activation of adaptive immunity. Waqrley A.47 13. Kleeberger SR. 7.7:1750-1757. Bolsover S. IkB.43 Como uma parte do controle de um feedback negativo do processo inflamatório. RahmanI. Nature 1997. 2006. Madrid: Aula Médica Ediciones. Mecanismos de defense frente a agresiones aerógenas. Sanchis Aldás J. 17.42 Logo. Holmegren A. Ware LB. Potma EO. mais tarde.. Nature 2003. Cowland JB. Pulmão RJ 2009. Thannickal VJ. Matthay MA. Haslett C. Am J Physiol Cell Physiol 2000. 2. Crapo JD.41. Kinnula VL. que aumenta a gravidade e a duração da resposta inflamatória. Castro FR. Raivio KO. Expression of antioxidants enzymes in human inflammatory cells.Bártholo RM.45 Além do controle da resposta imune.Chang LY. Malech HL. Kang SW. Whyte MK. 6. esse balanço pode ser desregulado quando a infecção desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica exagerada. Segal AW. Terapêuticas tendo como alvo os receptores Toll-similar (como antagonistas ou agonistas) tem um enorme potencial para evitar inflamação. por seu turno. Arch Bronchoneumol 2007. Soini Y. Raivio KO. Kinnula VL. Marco JA. Lakari E. Kaartenaho-Wiik Lakari E. Reactive oxygen species in cell signaling.Oxidants and the pathogenesis of lung diseases. portanto criando um ciclo inflamatório auto mantido. 10. Prince LR. Koistinen P.42 Esses gens incluem gens para citocinas. ou melhorar respostas a infecção. que são regulados pelo NF-kB (ex: TNF-alfa e IL-1β) podem. Paakko P. Cantin AM. alterar o padrão de doença alérgica. onde ele regula a expressão de centenas de gens que são importantes nas respostas imune e inflamatórias. e tem desencadeado um grande interesse no papel da imunidade inata na doença humana. Saily M. Crapo JD.2):31-9. Hellewell PG. Killing activity of neutrophils is mediated through activation of proteases by K+ flux. North SL. Infecciones pulmonares.279:L1005-L1028. 9. Am J Respir Cell Mol Biol 1995. Rhee SG. 5. 18. A recente identificação da família de receptores Toll-similar tem descoberto alguns dos maiores segredos do sistema inato imune. Lab Invest 1995. 171:5380-8. Gutteridge JM.13:434-41. J Appl Physiol 1987. Supl 2:S2-S8 S7 . Genetic.J Allergy Clin Immunol 2008. Medicina Respiratória. e proteínas envolvidas na apresentação de antígenos.388:392-7. Ramos Seisdedos G. o NF-kB induz a transcrição do seu próprio inibidor. Widespread expression of thioredoxin reductase in non-small cell lung carcinoma. Medzhitou R. Paakko P.43(supl. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002. É importante notar que diversos desses mediadores inflamatórios. portanto provendo um mecanismo para limitar a sua própria ativação.Catalase and glutathione reductase protection of human alveolar macrophages during oxidant exposure in vitro. Devlin RB. receptores requeridos para aderência de neutrófilos e transmigração através das paredes dos vasos sanguineos. eds. Ann N Y Acad Sci 2000. 14. 11. Marriott HM. Lehtonen S. Am J Respir Crit Care Med 1999. Bártholo TP . Raivio K. isto é. The acute respiratory distress syndrome. Tierney DF. o NF-kB estimula a expressão de enzimas cujos produtos contribuem para a patogênese do processo inflamatório na sepse. Eur Respir Dis 2000.167:160019. 22. Pietarinen P. Cell specific expression of peroxiredoxins in human lung and pulmonary sarcoidosis. da sintase do óxido nítrico e uma variedade de citocinas inflamatórias. Ciencewicki J. Lu H. Halliwell B. Ridger VC. Free radicals and antioxidants in the year 2000: a historical look to the future. 3. é possível que um balanço dinâmico exista entre o mecanismo de defesa e o papel inflamatório do NFkB. 15. J Immunol 2003. 12. Tosi MF. isto é. In: Martin Escribano P. Segal BH. Comhair SA. até o núcleo celular. 20.Generation and disposal of reactive oxygen metabolites in the lung. o NF-kB também modula a sobrevida de neutrófilos e a proliferação e diferenciação de linfócitos B e T no local da infecção. Kinnula VL.342:1334-49. Naranjo OR. Borregaard N. ativar este fator de transcrição.42-44 A ativação do NF-kB requer a fosfoforilação de seus inibidores fisiológicos. 23.73:319. Janeway CA. Roes J. onde se encontrava inativo.46 O sistema imune inato é crucial para nossa sobrevida diária e defesa contra as infecções. Innate immune responses to infection.416:291-7. A degradação proteolítica dos IkBs permite o NF-kB se translocar a partir do citoplasma. tais como membros do complexo de histocompatibilidade major. Preston Hulbert P. e ocorre dentro de minutos após o desafio microbiano. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002. incluindo a ciclooxigenase-2.63:152-7. Am J Physiol 1974. Antioxidant responses to oxidantmediated lung diseases.160:S5-S11.16:534-54. 8.42. Am J Respir Crit Care Med 2003. Superoxide dismutase and pulmonary oxygen toxicity. Kinnula VL. Crapo JD. Contudo. 4. durante uma infecção.44. Imunidade inata e receptores Toll-similar Estudos in vitro em células cultivadas e in vivo em modelos animais têm mostrado que a ativação deste fator de transcrição é rápido. Hubbard RC Crystal RG. Leto TL. Kinnula VL. 21. Thorax 2002. Alveolar macrophage apoptosis contributes to pneumococcal clearance in a resolving model of pulmonary infection. Kaartenaho-Wiik.57:157-64. Trivedi S. Oxidative stress and regulation of glutathione in lung inflammation.Messina CG. os IkBs. Superoxide dismutases in the lung and human lung diseases. N Eng J Med 2000.

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sala 2414.1 Alguns locais no trato respiratório são normalmente colonizados por certas espécies de bactérias. Eucir Rabello1. Endereço para correspondência: Eucir Rabello. mas universalmente colonizadas por bactérias. Colonização do trato respiratório Artigo original Colonização bacteriana do trato respiratório. Descritores: bactéria. É infreqüente o achado de bactérias distalmente às cordas vocais nas pessoas normais.Rabello E . Rio de janeiro. colonização. Professor Titular de Pneumologia da Universidade Severino Sombra. Aproximadamente 50% dos indivíduos normais aspiram secreções da orofaringe durante o sono. Chefe da Seção de Pneumologia do Hospital de Força Aérea do Galeão. Centro. das condições respiratórias e não respiratórias que alteram o equilíbrio entre bactérias e hospedeiro e dos métodos utilizados para prevenir a colonização bacteriana. Nesse artigo. Keywords: bacteria. tanto do mundo externo quanto de secreções originadas na orofaringe e no estômago. o trato respiratório inferior permanece estéril. como o nariz. A porção anterior dos cornetos nasais e as passagens nasais são menos contaminadas. ou quando são colonizadas regiões normalmente estéreis. In this article. A colonização pode ser definida como a persistência de bactérias num local do corpo. Supl 2:S9-S11 S9 .com. Tel: (21) 25312074. desde que se possa esperar sua presença contínua. Considera-se ter havido colonização se a mesma espécie bacteriana for identificada num local em duas culturas. sem evidências de uma resposta do hospedeiro. As vias aéreas e o pulmão distalmente à carina normalmente são considerados estéreis. ou mesmo numa única cultura. se fosse feita uma segunda cultura um dia mais tarde. 10. dos fatores de aderência bacteriana. Rua da Assembléia.br Pulmão RJ 2009. graças a uma variedade de mecanismos que protegem as vias aéreas da aderência bacteriana e dos fatores de virulência. RJ. os seios paranasais normalmente são estéreis. are reviewed. Também é comum a aspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico. CEP 20000-000. the airway’s defense mechanisms. aderência. Bacterial colonization of the respiratory tract. ABSTRACT Bacterial colonization of respiratory tract plays an important pathogenic role in pneumonias. O termo colonização refere-se à persistência de microorganismos num local em particular. as cordas vocais e a angulação dos brônquios. adherence. é feita uma revisão dos mecanismos de defesa das vias aéreas. respiratory and non respiratory condictions that modify the balance between bacteria and host and the methods used to prevent bacterial colonization. colonization.2 A mucosa respiratória está frequentemente exposta a bactérias e substâncias tóxicas. A colonização é considerada anormal quando estão presentes bactérias com alta probabilidade de causarem doença. A despeito de sua contigüidade com as passagens nasais. E-mail: eucir@rio. Apesar de toda exposição. bacterial adherence factors. A tosse eficaz pode eliminar grande volume de material con- 1. A boca e orofaringe são muito colonizadas por certas espécies de bactérias. Brasil. como conseqüência de refluxo gastroesofágico. RESUMO A colonização bacteriana do trato respiratório desempenha um papel importante na patogenia das pneumonias.2 A primeira linha de proteção do trato respiratório é formada por barreiras físicas.

1.3 Existem evidências de que os microorganismos podem “ligar” e “desligar” a produção de apêndices extracelulares e de material capsular com incrível rapidez. como válvulas cardíacas artificiais.6 Quanto mais grave a obstrução. especialmente os fagócitos. e abolição da tosse devido à transposição da glote. as bactérias elaboram produtos que resultam na hipersecreção de muco e toxinas.4 Muitas doenças podem alterar os mecanismos de defesa do trato respiratório. sendo mais comum em pacientes com tumores centrais (73%) do que naqueles com tumores periféricos (23%). muitas intervenções terapêuticas com instrumentação do trato respiratório também provocam colonização. influenzae e Pseudomonas aeruginosa.5. assim como a proteção contra os mecanismos de defesa do hospedeiro.16 Várias linhas de investigação têm sido propostas para prevenir a colonização bacteriana do trato respiratório inferior. enquanto a presença da cápsula confere resistência contra as defesas do hospedeiro. possivelmente provocada pelo acúmulo de secreções abaixo do tumor. compostas por densos agregados de células microbianas embebidas em uma matriz viscosa produzida por elas mesmas e anexadas à superfície. A ligação de uma fímbria a um receptor é tecidoespecífica e espécie-específica. como a clorexidina e as pastas de an- . Colonização do trato respiratório taminado. como IgA e lisozima. Biofilmes são comunidades complexas de microorganismos. Doenças não-respiratórias também podem danificar os mecanismos de defesa do trato respiratório. a broncoscopia rígida poderia levar ao dano do epitélio respiratório e à consequente colonização bacteriana. onde bactérias como a Pseudomonas aeruginosa podem aderir mais prontamente. pneumoniae e Moraxella catarrhalis são frequentemente culturados. de cateteres e de implantes plásticos. que inibem a função ciliar. organismos potencialmente patogênicos como S10 Pulmão RJ 2009. liberação de proteases que degradam anticorpos e formação de biofilmes.15 Existem estudos que mostram que a colonização bacteriana pode ser um dos fatores responsáveis pela formação de tecido granulomatoso em pacientes com stents traqueais e tubos em T.11 Assim como as doenças respiratórias e não-respiratórias podem levar a colonização bacteriana.8 Existem evidências de que doenças malignas endobrônquicas podem levar à colonização bacteriana.9 Muitos pacientes hospitalizados desenvolvem colonização da orofaringe com bactérias patogênicas. fato menos provável na broncoscopia flexível.2.12 Nesses pacientes. crescimento bacteriano na superfície do tubo protegida dos mecanismos de defesa das vias aéreas. Muitos dos organismos ‘culturados’ são da flora oral. Há.6.10 Parece que as bactérias têm a capacidade de aderir mais rapidamente às células traqueais de pacientes traqueostomizados que foram colonizados por Pseudomonas sp.13 Teoricamente. o recrutamento de células fagocitárias e a própria barreira das células epiteliais. o dano da mucosa expõe a matriz extracelular.8 Naqueles com fibrose cística.7 Pacientes portadores de bronquectasias são frequentemente colonizados por germes como H. Existem estudos que mostram a presença de Pseudomonas aeruginosa nas vias aéreas inferiores sem que haja colonização da orofaringe. Para atuar contra o clearance de muco. reagem com receptores específicos situados na superfície das células do hospedeiro. As bactérias têm receptores que aderem aos polissacarídeos na superfície da célula epitelial. que estão localizados nas fímbrias (presentes nos microorganismos gram-positivos) ou pilos (presentes nos bacilos gram-negativos).2 As bactérias desenvolveram muitos mecanismos que permitem a aderência à superfície do epitélio. devido ao menor trauma provocado por esse procedimento. e promove a invasão tecidual. ocorre dano da barreira epitelial pelo cuff e pela ponta do tubo. Os biofilmes têm importância clínica por constituírem um mecanismo de colonização da superfície dos dentes.14 Os stents de vias aéreas também favorecem a colonização. para que haja a liberação de produtos celulares inflamatórios que provocam dano às células epiteliais e permitem grande aderência. entretanto. S. do que às daqueles onde essa colonização não foi observada.3 As bactérias também podem liberar proteases e promover inflamação. A perda da cápsula e a produção de fímbrias ou pilos facilitam a aderência à mucosa. A próxima linha de proteção é formada por cílios das células epiteliais respiratórias e uma fina camada de muco que contém várias substâncias bactericidas. aureus e Pseudomonas aeruginosa. A intubação traqueal é sabidamente uma causa de colonização bacteriana. mais os pacientes serão colonizados. ainda. sendo este o mais provável fator de risco para a retenção de secreções e formação de pluggs. as bactérias se valem de mecanismos de heterogeneidade antigênica. estagnação de muco pela interrupção do movimento ciliar ascendente provocado pelo cuff. ao contrário da secreção mucosa reflexa que ocorre na presença de corpos estranhos. em suas extremidades.1 Enquanto algumas bactérias são capazes de aderir à mucosa respiratória normal. é comum a colonização do trato respiratório por S. A maioria dos estudos aponta para taxas de colonização bacteriana que variam de 20% a 80% em pacientes com doença obstrutiva estável. Para evitar a vigilância imunológica. como o Streptococcus viridans. Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são cronicamente colonizados com bactérias. O uso de agentes antissépticos ou antibióticos na orofaringe.1. Supl 2:S9-S11 Haemophilus influenzae.2 As fímbrias são filamentos protéicos delgados que se projetam da superfície da bactéria e a adesão ocorre quando sítios de ligação. Existem evidências in vitro de que a alteração de sacarídeos na superfície das células epiteliais associadas a doenças agudas podem levar a uma melhor aderência bacteriana. entre outros.Rabello E . sugerindo um mecanismo local que favorece a colonização.

14 (347):1110-1. Ferranti RD. 6. Eur Respir J 1996. Prince. Eur Respir J 2002. 8. Predisposing factors to bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease. et al. Baldo X. Bacterial colonization of the airways: mechanisms and Consequences. vol. The biology of bacterial colonization and invasion of the respiratory mucosa. Riise GC.100:795-800. Colonização do trato respiratório tibiótico. antimicrobial resistance. Sobradillo V. N Engl J Med 2002. 4. Johanson. Bronchial bacterial colonization in patients with resectable lung carcinoma. In Fishman. onde a retenção de secreção tem sido um problema constante. 3. Ioanas M. et al.1459-64. Dowling RB. Supl 2:S9-S11 S11 . AP. 2002. bacterial colonization in chronic bronchitis. Diagnóstico das doenças pulmonares. Risk factors for lower airway adesão bacteriana às células do epitélio respiratório. 9. Eur Respir J 1999. diminuir a mortalidade em pacientes ventilados.18(346):1383-93.19 A impregnação com prata ou clorexidina. nos tubos endotraqueais.21 2. Dal Nogare AR. 10. 1992. 7. Bonet G. Metersky. N Engl J Med.19:326-32.Rabello E . 2ª edição.20 Esse modelo poderá ser usado na aplicação de stents traqueobrônquicos.9:1523-30.94:881-7. Buccal cell carbohydrates are altered during critical illness. Wilson R. et al. dextran e mannan podem bloquear a REFERÊNCIAS 1. p. and airway infection.18 Alguns achados sugerem que o uso de heparina. Lower airway bacterial colonization in asymptomatic smokers and smokers with chronic bronchitis and recurrent exacerbations. Zalacain R.13:338-42.12:267–70. Niederman MS. as exacerbações agudas e a inflamação crônica em pacientes com DPOC. Barker AF. 2. Monso E. J Bronchol 2005. Colonização bacteriana do trato respiratório. et al. Bronchiectasis. et al. contudo. WG Jr. têm resultado na redução das taxas de colonização em cães sob ventilação mecânica e em modelos in vitro. Weinmeister KD. Ann Intern Med 1984.17 A vacina para Haemophilus influenzae é usada para reduzir a colonização. Nutritional status and bacterial binding in the lower respiratory tract in patients with chronic tracheostomy. 11. Biofilms. Merrill WM. Respir Med 2000.13:343-8. Rosell A. ML. Amilibia J. Pulmão RJ 2009. Jackson AD. Eur Respir J 1999. Qvarfordt I. Am J Respir Crit Care Med 1994. Andersson BA. AS. diminui a taxa de colonização e de pneumonia associada à ventilação mecânica sem. Angrill J. 5.150:131-4.

Endereço para correspondência: Rogério de Mattos Bártholo. Tel: 22819894. Méier. significativamente. Rua Arquias Cordeiro. Supl 2:S12-S25 . aspectos clínicos. Keywords: community-acquired pneumonia. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto.Bártholo RM. Community-acquired pneumonia – recent aspects. 2. as internações hospitalares e melhorar o prognóstico dos pacientes tratados em casa.6 Contudo. este Comitê enfatizou seu foco sobre o manejo. Não há conflito de interesse por parte de nenhum dos autores. with particular attention to the most recent advances in this area. diagnosis.com. especialmente em pacientes idosos. foi descrito na última década. a despeito da importância de seu impacto social. A aderência dos médicos aos consensos para tratamento de PAC pode reduzir. we focus on the clinical features. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).7 O Comitê do Consenso ATS/IDSA estabeleceu a premissa de que a mortalidade devida à pneumonia adquirida na comunidade pode ser diminuída.4 Entre os pacientes hospitalizados.1 É a mais comum causa de morte associada com doenças infecciosas nos EUA. esta taxa subiu para 28%. CEP 20770000. INTRODUÇÃO A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) permanece uma causa comum de morbidade e mortalidade.In this review. tratamento. RESUMO A pneumonia adquirida na comunidade é uma grande causa de morbidade.8 Há evidências de que a aderência aos consensos para tratamento de PAC tem levado a melhoras clinicamente relevantes no seu prognóstico.5 e uma taxa de mortalidade de 8% foi relatada para aqueles internados em enfermaria. da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). para aqueles admitidos em unidades de terapia intensiva. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. e-mail: rogerio. contribuindo para 1. Esta é a sexta causa de morte nos Estados Unidos da América.2 Os custos econômicos anuais de hospitalizações relacionados à PAC. Pneumonia adquirida na comunidade Artigo original Pneumonia adquirida na comunidade – aspectos recentes. 1. patogênese. diagnosis and management of pneumonia in immunocompetent adults.3 Um aumento de 34% de internações hospitalares. têm sido estimados em nove bilhões de dólares. Bártholo TP .Nesta revisão. S12 Pulmão RJ 2009. diversos aspectos com vistas à PAC estão ainda indefinidos e são objeto de estudo intensivo. quando do último Consenso do qual participaram ambas as entidades. diagnóstico. cuja definição engloba os pacientes que tem. por PAC. enquanto que. Por isso.bartholo@terra. Brasil. mortality and expenditure of resources. nos EUA. Rogério de Mattos Bártholo1.br. Rio de Janeiro.7 milhões de admissões hospitalares naquele país. mais do que em outros fatores. tais como fisiopatologia. ABSTRACT Community-acquired pneumonia is a major cause of morbidity. RJ. mecanismos de resistência antibiótica e fatores de virulência.9-11 A definição de PAC não inclui a pneumonia associada aos cuidados de saúde. mortalidade e custos. aproximadamente 10% requereram internação em UTI. enfocamos os aspectos clínicos. sala 306. Thiago Prudente Bártholo2. 324. Descritores: pneumonia adquirida na comunidade. management. clinical features. requerendo um grande consumo de recursos econômicos e sociais. com partícular atenção aos mais recentes avanços nesta área. o diagnóstico e o tratamento da pneumonia em pacientes adultos imunocompetentes.

e por aplicar um número de marcadores séricos (ex: proteína C reativa. incluindo a presença de S. que é também adequado para avaliação fora do hospital. a hospitalização por 2 dias ou mais nos últimos 90 dias. eles podem superestimar ou subestimar a gravidade clínica e a taxa de mortalidade. de pacientes idosos com PAC. A exata causa da morte não foi estudada neste trabalho. ou. respectivamente). eventualmente afeta o prognóstico e os recursos envolvidos. para prognosticar a evolução. ou a prognósticos poPulmão RJ 2009. ou retardar os cuidados intensivos para casos graves. para desenvolver estratégias completamente novas. com enfoque sobre a mortalidade em 30 dias. porém a utilidade de alguns desses agentes foi limitada por novos achados de toxicidade. internados por outras causas (5 para cada paciente). comparada com 61% na população sem PAC.Bártholo RM. a longo prazo (taxa de mortalidade em um ano). em geral. procalcitonina. portanto. avanços clínicos na PAC têm ocorrido em várias áreas que podem auxiliar no tratamento de pacientes ambulatoriais e internados. dos pacientes idosos com PAC é quatro vezes mais alta que a taxa de mortalidade intrahospitalar. enfermaria ou UTI) e a escolha da terapia. para melhorar seus limites ou.1%.15 Se bem que validados por vários estudos (especialmente o PSI). Um estudo escandinavo mais antigo14 reportou uma taxa de sobrevida em 10 anos mais baixa nos pacientes maiores de 60 anos com PAC. para guiar o local de cuidados (ambulatorial. sexo e raça. Esses achados tornam claro que PAC é muito mais que uma doença auto-limitada para aqueles que sobrevivem. nível de uréia. o uso desses sistemas de escore poderia. tenham tido cuidados de feridas em casa ou convivam com pessoas portadoras de germes resistentes a múltiplas drogas.13 avaliaram o impacto. e patógenos virais emergentes. e as diferenças não puderam ser explicadas pelos tipos de doença subjacente. respectivamente). que não foram evidentes quando dos estudos para registro dessas medicações (ex: gatifloxacina e teletromicina). pareados para idade. etc). Bártholo TP . portanto. resultando. na possibilidade de tratar pacientes de alto risco em casa. há um interesse no melhor entendimento da história natural e do prognóstico da PAC por tentar definir os sistemas de escore diagnóstico. com muitas das mortes relacionadas a doença cardiovascular e subseqüente pneumonia. Diversos esforços recentes têm sido feitos para melhor clarificar o desempenho de regras tradicionais para avaliação da gravidade inicial e do prognóstico de pacientes com PAC. Esses dados persistiriam. se possível.9 versus 29.333 pacientes-controle. De fato. em um ano. S aureus resistentes a meticilina da comunidade. ainda.2 HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO DE PAC A maioria dos estudos de PAC examinou os prognósticos a curto termo da doença. finalmente. tais como o local de tratamento (ambulatorial. Kaplan e cols. a idade e as comorbidades. com 85% dos pacientes com mais de 65 anos. e a taxa de sobrevida em 10 anos foi 39%. com um em cada três sobreviventes de PAC morrendo no ano subseqüente.960 pacientes com PAC a 794. incluindo o uso de corticosteróides e proteina C ativada. ou hospitalizar pacientes que poderiam ser tratados satisfatoriamente em casa. são baseados nesta avaliação preliminar que. ou aqueles que tenham usado terapia venosa em casa. para aqueles pacientes com doença grave. a residência em asilos. comparado com aquele em pacientes sem PAC. as diferenças na taxa de mortalidade em um ano foram mesmo mais dramáticas(40. comparados com uma população da mesma idade sem PAC. Primeiro. ÍNDICES CLÍNICOS Os sistemas de escore mais tradicionalmente usados são: 1) o PSI (índice de gravidade da pneumonia). seguindo a alta hospitalar. freqüência respiratória.5%. ou. Esses dados enfatizam que PAC requerendo internação hospitalar é uma doença que deve ser evitada. A alta taxa de mortalidade foi impressionante. internação em enfermaria ou UTI). o risco relativo de morte em pacientes com PAC foi 1. ou a mortalidade durante a internação. mesmo se só os sobreviventes hospitalares fossem examinados.Os autores compararam 158. 2) o CURB-65 (confusão mental. admitir em unidades de terapia intensiva pacientes para os quais o tratamento em enfermaria seria adequado. porém a população era. Enquanto a mortali- dade intra-hospitalar para pacientes com PAC excedeu aquela dos indivíduos controle (11% versus 5.12 A correta abordagem para tratamento de pacientes com PAC começa por definir a gravidade à sua apresentação clínica e o risco de mortalidade. pneumoniae resistentes. diversas decisões. e que a taxa de mortalidade. incluindo o uso de antibióticos. levar uma parte dos pacientes de PAC. Como conseqüência final.2 Além disso. CURB65 e CRB-65 foram considerados igualmente bons para realizar a predição de um alto risco de mortalidade. primordialmente.5.2 Novos agentes antibióticos foram disponibilizados para pacientes ambulatorais e internados. inclusão de pacientes de asilos e 70% tinham uma co-morbidade clínica. Supl 2:S12-S25 S13 . pressão arterial e idade maior que 65 anos) e a sua versão simplificada CRB-65. Neste estudo. e diversas classes de antibióticos se tornaram disponíveis. Outros paradigmas para terapia têm avançado com uma focalização para melhor definir a duração ótima da terapia e o papel de terapias associadas. Pneumonia adquirida na comunidade como fatores de risco. mesmo quando usados em países de baixa renda. ainda. principalmente no idoso. idosa. aqueles pacientes submetidos a diálise crônica nos 30 dias prévios. esses índices são prejudicados por diversas limitações. baseado em 20 variáveis e que enfatiza. paradoxalmente. Tópico clínico importante para todos os pacientes com PAC tem sido a alteração do espectro etiológico da doença. Nos últimos anos. Recentemente.

17 recentemente. O escore PIRO foi obtido na UTI. incluindo a presença das seguintes variáveis: co-morbidades (DPOC. assim como para d-dímero ou PCR. Em um outro estudo do Japão. no mínimo.7 μg/dL) foi melhor que os índices APACHE II (fisiologia aguda e avaliação de saúde crônica). resposta e disfunção orgânica).21 investigaram o valor preditivo da resposta adrenal em pacientes com grave pneumonia adquirida na comunidade. significativamente. Myinc e cols. confusão mental (1 ponto) e hipoxemia. A variação de (0 a 8 pontos) foi considerada. sem perder a sensibilidade. Além do mais.65-0. quando comparado com o CURB-65. na medida em que eles identificaram na apresentação 92% e 90%. e a custos que poderiam ser evitados. este limite no poder de discriminação de escores é. demonstraram que níveis de cortisol em não sobreviventes foram mais altos que em sobreviventes e que a performance de predição do cortisol basal para mortalidade intrahospitalar (área sob curva ROC = 0. com. Por outro lado. Detectaram insuficiência de corticosteróides associada à doença crítica em 29 pacientes (40. 3 e um SMRTCO de. freqüência respiratória alta (1 ponto). dentro de 24 horas da internação. Setenta e dois pacientes foram elegíveis para o estudo. admitidos à UTI. mais alto em pacientes não sobreviventes que em sobreviventes.8%). para o mesmo prognóstico.18 tentaram melhorar esta limitação. O escore PIRO médio foi. Bártholo TP . Dados de um grande estudo populacional16 indicaram que uma pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg foi o melhor preditor hemodinâmico de mortalidade e/ou da necessidade de cuidado intensivo e. internados na UTI. Um índice mais simples (SMRT-CO) foi também derivado. ambos os índices mostraram maior sensibilidade e melhores valores preditivos positivos e negativos. choque. Um escore SMART-COP de. especialmente o PSI. respectivamente. poderia representar a única medida de pressão sanguinea (omitindo-se. com uma maior permanência em ventilação mecânica. intervalo de confiança 95% = 0. dos pacientes que vieram a necessitar de cuidados intensivos. quando comparados com o PSI e o CURB-65. inevitável. e um ponto foi dado para cada característica presente. um período mais prolongado de estada na UTI e. provavelmente. Este índice CRB-65 simplificado mostrou uma performance de predição equivalente ao CRB-65 e ao CURB-65. ainda demonstram uma limitada especificidade. para ser utilizado em grupos de cuidados primários. então. definiu um novo e promissor escore para identificar PAC grave (o acrônimo SMART-COP). oxigenação e pH arterial baixo (2 pontos).e uréia 7-11mmol/L). significativamente. como um índice prognóstico em pacientes com PAC requerendo internação na UTI. Mesmo esses novos índices. Utilizando a mortalidade hospitalar como a maior medida prognóstica. as medidas de hormônio adrenocorticotrópico sérico (ACTH ) e do cortisol. hipoxemia grave. Um outro fator limitante é representado pela atitude médica em relação ao conhecimento desses índices na prática clínica. a pressão diastólica) para calcular escores CRB-65. contudo. Rello e cols. se um teste com alta sensibilidade deve ser preferido. procalcitonina e proteína C reativa. Níveis de cortisol podem representar um relevante preditor de gravidade e prognóstico de PAC a um grau similar ao PSI.Bártholo RM. em pacientes com PAC. Pneumonia adquirida na comunidade bres. Os autores concluíram que o escore PIRO funcionou bem como uma ferramenta de predição de mortalidade em pacientes com PAC requerendo internação na UTI. envolvimento radiológico multilobar (1 ponto). conseqüentemente. bacteremia e presença da síndrome de angústia respiratória do adulto. opacidades multilobares na radiografia de tórax. nível de albumina sérica baixo (1 ponto). Este índice revelou uma mais alta especificidade em identificar pacientes com PAC grave. cujo cálculo é incômodo. 2 pareceram acurados. no mínimo. melhor corte para cortisol 25. idade maior que 70 anos.77. recentemente. baseado nos seguintes dados: pressão sanguinea sistólica (2 pontos). portanto. com objetivo de evitar subestimação de condições clínicas sérias em pacientes que realmente necessitam de UTI.19 sugeriram uma ferramenta para avaliação de gravidade em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. imunocomprometimento). e podem ser melhores que outros parâmetros laboratoriais.65 e 85 anos . Um grande estudo. investigado vários biomarcadores para prover os médicos com mais acurados dados para avaliação do risco de mortalidade e gravidade dos pacientes com PAC. ou a riscos relacionados à internação hospitalar e na UTI. propondo um índice de CURG-idade que consiste em atribuir pontos para alguns parâmetros (2 pontos considerados para idade . portanto uma apreciável percentual de pacientes ainda seria admitido desnecessariamente na UTI. com uma melhor performance que o APACHE II e os critérios ATS/ IDSA. CURB-65 e SOFA (avaliação seqüencial de disfunção orgânica).20 Salluh e cols. tais como contagem de leucócitos. ainda. Apesar dos vários índices para prognóstico. insulto. elevados riscos e custos relacionados a essa internação. Supl 2:S12-S25 conceito PIRO (predisposição. para predizer a mortalidade. associados com maior mortalidade. BIOMARCADORES Numerosos estudos têm. a análise de variância mostrou que níveis mais altos de PIRO foram. nesse grupo de pacientes. insuficiência renal aguda. Compararam sua utilização com o escore APACHE II (avaliação da fisiologia aguda e doença crônica) e os critérios da ATS/IDSA. uma boa avaliação clínica e o bom senso do médico são fundamentais na abordagem inicial do paciente com pneumonia adquirida na comunidade. Além do mais. Este escore foi desenvolvido baseado no S14 Pulmão RJ 2009. taquicardia (1 ponto).90. mostraram uma correlação direta com o escore do estudo PORT (pneumonia .

Uma correlação positiva entre PSI e níveis de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foi. através da medida deste no líquido do lavado broncoalveolar. menor necessidade de ventilação mecânica e/ou suporte cardíaco e menor incidência de pneumonia complicada. Os níveis de MR-pro-ANP e copeptina diretamente refletem a liberação de seus hormônios ativos rapidamente degradados. A copeptina é um peptídeo mais estável.28 encontraram que o nível de PCR (proteína C reativa) menor que 100mg/dL está correlacionado com reduzido risco de mortalidade em 30 dias. Bártholo TP .24. tais como hipotensão. As concentrações de copeptina espelham fielmente aquelas de AVP e estão. bem como pela sua instabilidade e ligação plaquetária do AVP. produzida pelos neurônios do hipotálamo. Os TREM-1 (receptores de gatilho expressos sobre células mielóides) são receptores ativadores expressos sobre a superfície dos neutrófilos e monócitos maduros.. Ao contrário das taxas séricas de TREM-1. Chalmers e cols.Bártholo RM. nem predizer o prognóstico da doença. Contudo. e que levam à amplificação da resposta inflamatória. elevadas em sepse e choque séptico. peptídeo pró-natriurético médio-regional (MR-pro-ANP) e pro-vasopressina Cterminal (CT-pro-AVP.31 Contudo. acidose e infecções. seguindo diferentes estímulos. o CURB-65 e a contagem de leucócitos em pacientes com PAC por Legionella. nem demonstrar qualquer utilidade para evidenciar a causa e o grau de gravidade da pneumonia. poderia ser útil para estimar a gravidade da PAC. como um adjunto para as regras existentes. é estocada e liberada a partir da glândula pituitária posterior. os autores encontraram que níveis de pro-ET-1 foram correlacionados com a gravidade da PAC. classificada de acordo com escore CRB-65. também. e o escore CRB-65. a neurofisina II e a copeptina. estudaram a copeptina em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.23 Em particular. aumentados níveis de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foram os mais fortes preditores de mortalidade. entre grupos de risco mais altos (como predito pelo PSI).30 têm sugerido que procalcitonina (PCT). os níveis de copeptina. portanto. Muller e cols. na análise de regressão multivariável. Hirakata e cols. foi analisado em uma bem definida coorte de 589 pacientes com PAC e comparados com PCR. mesmo se a broncoscopia não estiver recomendada para o cuidado de rotina de pacientes com PAC.22 A arginina vasopressina (AVP). níveis de pro-ET-1 na internação foram preditores independentes de mortalidade em curto prazo e da necessidade de UTI. os níveis médios de MR-pro-ANP e CT-pro-AVP foram significativamente mais altos que em sobreviventes e. com uma acurácia prognóstica superior aos parâmetros laboratoriais medidos comumente. observada em dois estudos adicionais. poderia prover resultados mais confiáveis como marcador de infecção. e que a insuficiência da PCR de cair pelo menos 50% no quarto dia foi fortemente associada com pobre prognóstico. entre 1651 pacientes em 28 salas de emergência. e que é expresso no coração e pulmão em resposta à endotoxemia. Eles concluíram que PCR é um marcador independente de gravidade da PAC e que os clínicos podem usar PCR no dia 3 do tratamento. a medida da produção local de TREM-1 solúvel. que é a parte carboxi-terminal do precursor. os fragmentos precursores de ambos os hormônios. Supl 2:S12-S25 S15 . O valor prognóstico do peptídeo atrial natriurético (ANP) e da vasopressina (AVP). PCT. pode oferecer informação prognóstica adicional para pacientes de alto risco. na internação. pela meia vida baixa do ANP e da AVP. cujos níveis estão aumentados na insuficiência cardíaca e também na sepsis. Além do mais. a PCT não adicionou informação prognóstica para a maioria dos pacientes com pneumonia. quando comparados com o PSI. Em pacientes que morreram. hiperosmolaridade. um biomarcador de infecção bacteriana. Pulmão RJ 2009. Esses foram medidos no plasma e soro de uma bem documentada coorte de 302 pacientes consecutivos com PAC.26 Mais recentemente. Medidas dos níveis de AVP têm limitações. Pneumonia adquirida na comunidade patient outcomes research team) e a extensão da disfunção adrenal foi significativamente associada com a sobrevida e a duração da hospitalização. sintetizado principalmente pelas células endoteliais.27 O peptídeo precursor indiretamente mede a liberação de endotelina madura (ET-1).29 ou no dia 4. como parâmetro de avaliação da resposta ao tratamento.33 sem mostrar qualquer correlação com outros marcadores de infecção. Em um estudo prospectivo. assim como foram normalizadas com a resolução da doença e predisseram o achado mais tardio de bacteremia em pacientes com PAC. Como a pneumonia adquirida na comunidade é a mais importante precursora de sepse. que é a copeptina) foram medidos como alvos diagnósticos. Esta substância tem propriedades vasoconstritoras e antidiuréticas e tem potencial para restaurar o tônus vascular na hipotensão por vasodilatação. eram significativamente maiores que nos sobreviventes. sugerindo que esses marcadores são úteis na avaliação do prognóstico em pacientes com PAC. devido a sua meia vida curta e à sua instabilidade. ANP e AVP. A AVP é derivada de um grande precursor (prepro-AVP) junto com outros dois peptídeos de função desconhecida. peptídeos precursores da endotelina-1 (pro-ET-1) foram testados com imunoensaio em 281 pacientes com PAC. indicando que um uso seletivo da procalcitonina. que é um potente agente vasoconstritor. quando estimulados por bactérias ou fungos. hipoxia. Ambos aumentaram com o aumento da gravidade da PAC. mais que a PCR na internação. também.25 portanto. Em pacientes que morreram no seguimento de 28 dias. como no estudo de Menendez e cols. Níveis de PCT na internação também mostraram uma mais alta acurácia prognóstica para predizer prognósticos desfavoráveis. baixos níveis de PCT predisseram uma reduzida mortalidade.32 Entretanto.

carreia pior prognóstico na PAC. Comparados com pacientes hospitalizados com outras condições.36 Nos pacientes idosos. A tomografia computadorizada de tórax tem aumentada sensibilidade para achados radiológicos e podem melhor diferenciar padrões radiográficos de outras etiologias. entre os pacientes idosos. com limitação da expansibilidade torácica.5%). bioquímica básica (uréia e creatinina sérica). por oximetria de pulso ou análise da gasometria arterial. O diagnóstico de PAC é baseado em sintomas clínicos. e foram também mais prováveis de desenvolver choque séptico (20% comparados com 5%) e SARA (8.37 Ao exame físico. 40% genótipo citosina-timidina (genótipo CT) e 15% tinham polimorfismo citosina-citosina (CC). calafrios e dor torácica homolateral. abuso de álcool. deficiência imune. algumas vezes muito intensa. A pneumonia pneumocócica bacteriêmica contribuiu com 9-18 casos por 100. tais como confusão mental ou delírio.45 Estudos laboratoriais devem ser realizados em pacientes com PAC admitidos ao hospital.44 Este exame confirma os achados de semiologia e mostra outras informações (cavitação. especialmente o genótipo CC.40 Este agente pode estar associado com S16 Pulmão RJ 2009. demonstraram que adultos com asma poderiam ser de maior risco para doença pneumocócica grave. teste do antígeno para Legionella e teste do antígeno para pneumococo são recomendados na PAC grave. Quarenta e cinco por cento tinham genótipo timidina-timidina (TT).34 CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES COM PAC O quadro clínico dos pacientes com pneumonia pneumocócica adquirida na comunidade consiste de febre. para avaliar a gravidade da doença e possíveis complicações. Bártholo TP . A avaliação da oxigenação. Hemoculturas em pacientes com PAC grave são mais prováveis . Aí se incluem hemograma completo.35 Algumas vezes. nas formas mais graves hipoxemia.38 Os pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica em uso de corticosteróides inalados tem um risco aumentado para hospitalização por pneumonia e para hospitalização por pneumonia seguida por morte dentro de 30 dias. eletrólitos (sódio e potássio). O hábito de fumar tem.Bártholo RM. Supl 2:S12-S25 formas mais graves de pneumonia e é também o mais frequente germe. O método de imagem inicial de escolha é uma radiografia de tórax. contudo.46 Cunha avaliou os níveis de ferritina sérica em 14 pacientes com PAC por Legionella sorotipo 1 e detectou aumento acentuado (maior que 2 vezes o normal) em todos os pacientes. a pneumonia pneumocócica pode se apresentar com sintomas atípicos. nos Estados Unidos da América. na última década. Este aumento detectado nos pacientes com Legionella retornou aos níveis normais em 1-2 semanas. Nenhum desses pacientes era portador de qualquer doença associada a níveis elevados de ferritina sérica. Muitas vezes.000 adultos. que são frequentemente associados com formas mais graves. imagem radiológica do tórax e testes microbiológicos disponíveis. estes últimos mostraram níveis séricos de ferritina normais ou levemente aumentados.41 Os pacientes com PAC são categorizados. é mandatória em pacientes com PAC grave. Tal sintomatologia aparece abruptamente em um paciente imunocompetente e é mais freqüente em pacientes jovens. diabetes mellitus.47 Hemoculturas. dispnéia. também. uma radiografia de tórax não é diagnóstica. Quasney e cols. levando à hospitalização em todas as faixas etárias. cianose.48 Os pacientes admitidos a uma unidade de terapia intensiva devem ter hemoculturas coletadas. Em pacientes mais idosos. doença pulmonar obstrutiva crônica e asma). tosse seca ou produtiva. os pacientes apresentam taquipnéia e. Pacientes com genótipo CC foram mais prováveis de requerer ventilação mecânica que aqueles com genótipo TT (36% comparados com 9%). doença renal. os achados auscultatórios incluem estertores crepitantes ou sopro tubário próximo ao segmento ou lobo envolvido.. o padrão pauci-sintomático é mais freqüente. A asma é um fator de risco independente para doença pneumocócica grave invasiva e o risco de pneumonia em asmáticos é duas vezes maior que em pacientes não asmáticos. que podem levar a decisões inapropriadas. sido identificado como um risco para infecção por Legionella.34 fizeram um estudo coorte prospectivo de 402 pacientes adultos com PAC e detectaram seus genótipos para comparar a presença de polimorfismos na proteína B do surfactante pulmonar (SP-B+1580) com o prognóstico. lobos envolvidos e diagnósticos alternativos). mesmo que já tenham recebido antibioticoterapia. em PA e perfil. em relação à gravidade.42 Juhn e cols. tabagismo. Pneumonia adquirida na comunidade ESTUDOS GENÉTICOS O uso de estudos genéticos para definir susceptibilidade à doença é um dado emergente na Medicina em geral.43 em um recente estudo. derrame pleural. A difícil decisão é escolher testes apropriados para pacientes individuais que mostrarão informação útil e conseguirão diminuir os resultados falso-positivos. a presença de doença clínica coexistente ou de um fator de risco (idade avançada.39 DIAGNÓSTICO O mais comum agente de pneumonia adquirida na comunidade é o S. Um relato mostrou que o fumo foi o mais forte fator entre múltiplos riscos para doença pneumocócica invasiva em adultos imunocompetentes não idosos. pela idade.5% comparado com 0. pareados para idade e gravidade de doença. pneumoniae. O tabagismo está associado com um substancial risco para bacteriemia pneumocócica. culturas de escarro. Os autores concluíram que portadores do alelo ‘C’ no local SP-B+1580. glicose e avaliação funcional hepática. hipoesplenismo.

61 Isso pode ser atribuído a intervenções. drenagem agressiva de fluidos infectados e possível intervenção cirúrgica. A apresentação da pneumonia PAC-MARSA tem sido descrita com a presença de lesões cavitárias na apresentação inicial. inicialmente. positivos em até 15% dos casos49 e são.51 Portanto. tais como a vacina pneumocócica conjugada. tais como síndrome respiratória aguda (SARS). A Legionella é um mais provável organismo em PAC grave em UTI.56 Nenhum estudo prospectivo avaliou a ocorrência de pneumonia necrotizante ou gangrena pulmonar. germes que não são tratados com regimes de tratamento empírico correntemente recomendados. e pode ter começado a diminuir.62 e o desenvolvimento potencial de imunidade.45 A identificação também provê informação epidemiológica sobre novos patógenos emergentes. resultados de hemoculturas após início da terapia antibiótica são.59 reportaram cinco pacientes que se submeteram à ressecção pulmonar para gangrena pulmonar.53 Portanto. e outros bacilos Gram-negativos.49 O Consenso ATS/IDSA recomenda que hemoculturas sejam opcionais para todos os pacientes internados com PAC. daptomicina e doxiciclina.58 Krishnadasan e cols.63 Recomendações correntes para cobertura antibiótica empírica podem ser inadequadas para PAC por MARSA.54 Os estafilococos MARSA adquiridos na comunidade parecem ser susceptíveis a clindamicina. O retardo no tratamento pode resultar em sepse. descritos em grupos de pacientes em casas de cuidados de saúde. comparado com grupos ambulatoriais e não-UTI. e isto implica em que os pacientes devam ser tratados com um antibiótico diferente do que aquele previamente recebido. Tem sido demonstrado que não houve diferença entre o período de hospitalização e a mortalidade em 30 dias. Bártholo TP .57 Mais recentemente. agentes de bioterrorismo e outros organismos recentemente detectados causando PAC. Supl 2:S12-S25 S17 . As Espécies de MARSA da comunidade e hospitalar são diferentes. aproximadamente. aeruginosa. o que ilustra que ocorriam subrelatos previamente. 34%. A resistência a macrolídeos ocorre em 30% dos casos. ORGANISMOS RESISTENTES S. Uma outra característica da espécie PAC-MARSA é o gen para leucocidina Panton-Valentine (PVL). o impacto das culturas de sangue é menor. o MARSA da PAC exibe um mais largo espectro antibiótico que a espécie hospitalar. Pacientes com essa apresentação são mais prováveis de estar infectados com outros patógenos que não S. ainda. entre terapia antibiótica dirigida contra um patógeno e o tratamento de largo espectro empírico.54 Há. Pneumonia adquirida na comunidade de ser positivas para S. A mais forte indicação para hemoculturas é PAC grave. O uso de terapia antibiótica prévia diminui para a metade o número de hemoculturas positivas. o papel de estudos diagnósticos para guiar a terapia permanece incerto. durante um período de 8 meses. insuficiência de múltiplos órgãos e. pneumoniae resistente à penicilina é comumente visto em certas localizações geográficas. Há evidência de que o uso recente de terapia antimicrobiana prediz a resistência pneumocócica. trimetoprim+sulfametoxazol. resultados de hemoculturas falso-positivas têm levado a significante aumento do uso de vancomicina. possivelmente relacionado a alterações no tratamento baseado no resultado preliminar. o médico só consegue estabelecer o germe causador da PAC em 30-50% dos casos. P.50 Além disso. a prevalência de pneumonia por S. pneumoniae. ventilação mecânica. se provam ser estafilococos coagulase-negativos. mas devem ser realizadas seletivamente.64 Pulmão RJ 2009. O precoce reconhecimento e o tratamento dessas complicações são críticos. pois os pacientes frequentemente requerem internação em unidades de terapia intensiva.49. contudo. Relatos de S.52 A despeito dos métodos diagnósticos. mostrando cocos Gram positivos que. ele também tem sido relatado em PAC. estas devem ser obtidas antes do uso de antibióticos. Contudo. que cobre os sorotipos que são mais prováveis de expressar resistência. Se bem que este organismo predomine em infecções da pele e tecidos moles. três casos adicionais de gangrena pulmonar foram incluídos. como o S. aureus meticilina-resistentes (MARSA) e bacilos Gram negativos.8 O teste do antígeno do pneumococo pode também ser realizado.55 Pneumonia e gangrena pulmonar são sequelas de PAC e representam entidades distintas ao longo do espectro de doenças pulmonares infec- ciosas. contudo. aureus resistentes a meticilina (MARSA)54 e o Acinetobacter baumanii. em 1999. quando se analisam decisões de tratamento. Ambas têm um gen mecA que dá resistência universal a meticilina e beta-lactamicos. óbito. que causa destruição leucocitária e necrose tecidual. guiar a escolha antibiótica. ainda desejáveis nesses casos. e esses antibióticos podem ser considerados com linezolida e vancomicina. e em número menor ainda na sala de emergência.60 A resistência parece ter chegado a um plateau. menos de 150 casos de gangrena pulmonar tinham sido descritos em língua inglesa. em uma revisão de 308 casos de pneumonia associados a empiema. quando realizadas coletas para hemoculturas.Bártholo RM. Alguns resultados falso-positivos são associados com prolongamento da permanência hospitalar. quando fatores de risco múltiplos para bacteremia estão presentes. eventualmente. definir as sensibilidades e reduzir os efeitos colaterais dos antibióticos e o custo. incluindo S. pneumoniae resistente à penicilina é de. aureus meticilina-resistentes foram. uma série de razões para tentar identificar precisamente o patógeno na PAC: confirmar o diagnóstico.45 Os dados de hemoculturas são relativamente baixos (porém semelhantes em outras infecções) e. até mesmo. portanto. Antes de 1994. aureus. Nos Estados Unidos da América.

A urina é positiva para o antígeno no primeiro dia da doença e continua positiva por semanas. Bártholo TP .80 Lisboa e cols.89 . Enquanto infiltrados multilobares têm sido associados a um pior prognóstico em pacientes com PAC.71 e em pacientes com um episódio de PAC nos 3 meses prévios. quando usada em pacientes com PAC grave. Estudos em adultos mostram uma sensibilidade de 50 a 80% e uma especificidade de mais que 90%. nenhum aspecto radiológico é considerado na avaliação. tais como insuficiência orgânica crônica e alcoolismo.72 porém não parece ser um problema significativo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica colonizados. em pacientes com PAC de maior gravidade (PSI classes III-V).88 Monoterapia com moxifloxacina não pareceu ser inferior à combinação ceftriaxona+levofloxacina. que compararam regimes com ou sem cobertura para atípicos. essas considerações também chamam a atenção para a reavaliação da monoterapia com macrolídeos. Por essas razões. se possível.84. Pneumonia adquirida na comunidade DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO A investigação sorológica e o teste do Antígeno urinário para S.79. não encontraram nenhuma diferença em termos de mortalidade. aproximadamente. compararam o valor prognóstico da progressão radiológica de infiltrados pulmonares nas S18 Pulmão RJ 2009.86 No conjunto. a simplicidade. como a primeira escolha para PAC em pacientes ambulatoriais.73. outros sorogrupos predominam em locais específicos.87 Infelizmente. 99% para a detecção da Legionella sorogrupo 1.85 Pacientes Internados Uma extensa meta-análise de estudos randomizados e controlados (ERCs). diversos antígenos urinários são disponíveis. as principais vantagens do teste do antígeno são: a rapidez do resultado (aproximadamente 15 minutos).74 A sensibilidade é de 70-90% e a especificidade de. A combinação betalactamico + azitromicia mostrou mais baixas taxas de mortalidade que a monoterapia com levofloxacina..65 Testes de antígenos urinários parecem ter maior positividade em pacientes com doença mais grave. pneumophila sorotipo 1 são recomendados para aqueles com pneumonia grave. portanto.87 O braço da cobertura atípica mostrou um mais alto sucesso clínico só para pneumonia por Legionella. enquanto nenhuma diferença na mortalidade foi detectada em casos não graves. há muito poucos dados sobre a relevância clínica de alterações em imagens radiográficas nesses pacientes. ESCOLHA DA TERAPIA EMPÍRICA Divergentes opiniões e recomendações ainda existem com vistas a diversos aspectos do tratamento empírico.73 A radiografia de tórax é a pedra fundamental do diagnóstico de pneumonia em estudos clínicos. por alguns consensos. pneumophila sorogrupo 1.81 em um estudo coorte de pacientes com PAC grave requerendo admissão na UTI.68-70 A desvantagem é o custo relativamente alto. em pacientes com PAC. com valor significativo. pneumoniae e L.66.8. aumentando três vezes o risco de morte. seu papel como uma ferramenta prognóstica é muito menos claro.82 TRATAMENTO Correntemente. também.76 No CURB-65. Além do mais. comparando a associação de beta-lactâmicos + macrolídeos com um regime de fluoroquinolonas.85 Uma grande metaanálise mostrou um sucesso clínico ou mortalidade semelhante entre classes antibióticas recomendadas comumente e.75 só a presença de derrame pleural está incluída no índice PSI. Resultados falso-positivos têm sido vistos em crianças com doenças respiratórias crônicas. a especificidade razoável em adultos e a capacidade de detectar pneumococo após a terapia antibiótica ter sido iniciada.8 mais que monoterapia com beta-lactamicos.84. realizar hemoculturas é de pouca utilidade em pacientes de baixa gravidade.83 porém considerada uma opção. nesta situação. principalmente devido a diversas limitações dos estudos existentes (faltam especialmente estudos comparativos apropriados). só uns poucos estudos são disponíveis diretamente. às características diferentes das populações dos estudos e às diferenças geográficas na prevalência de patógenos e sua resistência às drogas. por outros. e tais ERCs são urgentemente necessários para clarificar este assunto.70. mais comum em pacientes com co-morbidades. que são colonizadas com pneumococo. Se bem que este grupo contribui para 80 a 90% dos casos de doença por Legionella adquiridos na comunidade. sucesso clínico. erradicação bacteriológica ou taxa total de eventos adversos.77 Se bem que seja comum repetir a radiografia de tórax dentro de 24-48 horas da internação ao CTI. A progressão dos infiltrados pulmonares nas primeiras 48 horas foi um dado preditor independente adverso.67 Para o diagnóstico de pneumonia pneumocócica. e considerar dados epidemiológicos locais.72 Para o diagnóstico de pneumonia por Legionella.Bártholo RM.75 A força da associação com mortalidade é confundida pelo fato de que a bacteremia é. médicos devem usar os consensos simplesmente como um modelo. porém todos só detectam a L. Contudo. não sugeriram nenhuma necessidade para cobertura de atípicos neste grupo.78 Bacteremia está associada com um maior risco de mortalidade na maioria dos grandes estudos de coorte de PAC. a necessidade de cobertura de patógenos atípicos para tratamento empírico de pacientes ambulatoriais (PAC discreta a moderada) é mandatória. Supl 2:S12-S25 primeiras 48 horas e a presença de bacteriemia.

revelou ainda uma elevação três vezes maior nos índices de NFk-B. O pré-tratamento com sinvastatina reduziu este aumento em 35% (p<0. comparadas Pulmão RJ 2009.90 Um grande estudo multicêntrico. pela diminuição dos níveis de angiotensina II. relacionada à doença grave. no lavado broncoalveolar.103 A sinvastatina inibe as respostas inflamatórias in vitro e em modelos murinos de inflamação pulmonar in vivo. pós-inalação de LPS.001). em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. tolerabilidade do paciente. clínica e bacteriológica (97. mesmo em PAC causada por S. Não se observaram alterações significativas entre as duas doses de sinvastatina. e referiram que o polimorfismo I/D não estava associado a risco e prognóstico de pneumonia em pacientes da população da Holanda. incluindo S. junto com antibioticoterapia. as metaloproteinases de matriz 7. Bártholo TP . o envolvimento do sistema renina-angiotensina na patogênese e na evolução de pneumonia tem ganhado grande interesse. foram submetidos a inalação de LPS. nos compartimentos pulmonar e sistêmico de indivíduos expostos a LPS inalada. em pacientes com PAC hospitalizados. um número de ERCs97. que o alelo D da ECA era um fator de risco independente para pneumonia em idosos. Um grupo usou previamente sinvastatina 40mg e outro. aderência e custos. enquanto o genótipo D/D está associado com os mais altos níveis séricos da ECA. em alguns pacientes gravemente doentes. Os autores observaram. particularmente em pacientes idosos.107.112 A prevalência do genótipo DD é pequena nas populações asiáticas.Bártholo RM. respectivamente).101 Outras drogas recentemente associadas com uma diminuída mortalidade.106 Os IECA podem atuar por meio de dois mecanismos diferentes: o primeiro. Contudo. Uma revisão de seis estudos clínicos mostrou que a formulação farmacocineticamente aumentada de amoxicilina/clavulanato (comprimidos 2000/125mg duas vezes ao dia) determinou uma alta taxa de ambas as eficácias. e 9 e os valores da proteína C reativa no lavado broncoalveolar.108 Os níveis de enzima conversora da angiotensina sérica são também determinados geneticamente.93 Tempo para iniciar terapia antibiótica A evidência para o tempo exato de administração de antibióticos ainda é discutível. em pacientes com PAC grave.91 confirmou a alta atividade in vitro da tigeciclina. Pneumonia adquirida na comunidade Novas drogas e novas abordagens Níveis aumentados de resistência entre os maiores patógenos respiratórios têm impedido a atividade da terapia antimicrobiana. diminuindo. 80mg. através da inibição da degradação dos peptídios pró-tussígenos e substância P.105. são as estatinas102. nos macrófagos. 8.100 e o uso de esteróides sistêmicos. capacidade dos pacientes de ingerir medicação e um trato gastrointestinal normalmente funcionante são ainda preferíveis. Sintomas gastrointestinais foram mais comuns com tigeciclina. alterações essas induzidas induzidas pelo LPS. ainda é discutível.96 Portanto. o fator de necrose tumoral-alfa. ainda. e 24 horas após. O polimorfismo I/D tem contribuído com 47% da variância no nível de ECA. no plasma. pneumoniae expressando tet (M) e Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL (betalactamases de espectro estendido). O lavado broncoalveolar de indivíduos. foi independentemente associado com reduzida mortalidade.111 estudaram pacientes holandeses.98 favorecem um curto curso de tratamento (menos que 7 dias) para discreta-moderada PAC.103 e os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA). e pacientes em uso de IECA são menos sujeitos a morrer de pneumonia. uma diminuição da proteína C reativa no plasma. Supl 2:S12-S25 S19 . através do polimorfismo inserção/ deleção no intron 16 do gen da enzima conversora da angiotensina (ECA). pneumoniae resistente a múltiplas drogas. A sinvastatina tem efeitos antiinflamatórios. Medidas feitas 6 horas após. Duração do tratamento A duração mais apropriada para terapia antibiótica para PAC é ainda controversa.92 e mostrou similares taxas de cura. contra os mais prevalentes patógenos da PAC isolados clinicamente. especialmente do gen ECA. com conseqüentes benefícios em termos de risco de resistência à droga. em um estudo duplo cego. a despeito da classe antibiótica considerada.94 . os critérios gerais de estabilização clínica. Relatos têm mostrado marcadas diferenças étnicas entre polimorfismos dos componentes do sistema renina-angiotensina. efeitos colaterais e descontinuação do tratamento. daí a necessidade para novas moléculas e classes de antibacterianos e novas abordagens. enquanto enzimas hepáticas aumentadas ocorreram mais frequentemente com levofloxacina. da raça branca. O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina tem sido associado com mais baixo risco de pneumonia. Ewoudt e cols. A tigeciclina foi comparada com levofloxacina. O segundo seria um efeito imunomodulador. Terapias Associadas A administração de moderadas doses de corticosteróides é legítima.104 Recentemente. evidenciaram que o pré-tratamento com sinvastatina reduziu a neutrofilia e os níveis de mieloperoxidase. PAC pode ser complicada por insuficiência corticosteróide. a indução do reflexo de tosse.6%. contudo. Trinta indivíduos saudáveis.99 De fato.95 Desvio de IV para VO O correto tempo para o desvio da rota IV para VO.7% e 95. em diversos países. um estudo mostrou que pacientes que receberam antibióticos dentro de 2 horas realmente tiveram prognósticos piores.110 encontraram. em pacientes japoneses.109 Morimoto e cols. também.

119-121 Aqueles pacientes com PAC grave bilateral ou SARA. conseqüentemente. e foi predominantemente determinada por sepse grave. com o grupo de cuidados. baseado em uma análise de um subgrupo do estudo total. portanto. sendo. recomendadas como parte do tratamento inicial. ao microorganismo envolvido e ao tratamento antimicrobiano implementado. Pneumonia adquirida na comunidade a brancos e africanos.118 Pacientes que não requerem entubação imediata. quando suporte ventilatório e/ou choque séptico aparecem dentro das primeiras 72 horas. pneumonia progressiva ou pneumonia adquirida em hospital. Bártholo TP .A vacina pneumocócica polissacarídica e as vacinas pneumocócicas conjugadas(usadas em crianças). SARA. mas que apresentam hipoxemia ou sofrimento respiratório.8%) em pacientes tratados com drotrecogina-alfa ativada. foi equivalente àquela no subgrupo com escore APACHE II.Bártholo RM. nestes casos. A reavaliação inicial deve incluir uma confirmação do diagnóstico de pneumonia. Estudos invasivos com broncoscopia para a obtenção do lavado broncoalveolar e do escovado protegido são indicados na presença de deterioração clínica ou insuficiência para estabilização do quadro. Uma abordagem conservadora de monitorização clínica e radiografias seriadas podem ser recomendadas em pacientes idosos com condições de co-morbidade que justifiquem uma resposta retardada.114-116 A maior redução na mortalidade foi para infecção por S. PREVENÇÃO Vacina para pneumococo Existem dois tipos de vacina para pneumococo. para cobrir um espectro microbiológico mais amplo. igual ou maior que 25. De fato. Nos Estados Unidos da América. linfangite carcinomatosa e edema pulmonar agudo.124 Em um estudo em UTI.Atualmente existem no mercado brasileiro a vacina polissacarídica 23-valente. uma alteração empírica na terapia antibiótica é requerida.125 encontraram 19% de causas não infecciosas imitando a PAC. usada em crianças. quando apropriada. A insuficiência do tratamento é definida como uma condição clínica com inadequada resposta à terapia antimicrobiana. o FDA recomendou o uso desta substância para pacientes com alto risco de morte. aproximadamente cinco vezes. O estudo do lavado broncoalveolar deve incluir o estudo de padrões de células. portanto. na internação hospitalar. A drotrecogina-alfa ativada é a primeira terapia imunomoduladora aprovada para sepse grave.124 A abordagem diagnóstica à insuficiência de tratamento depende do grau de impacto clínico.113 Ewoudt e cols. pneumoniae. devem ser ventilados com baixos volumes correntes (6mL/kg de peso corporal ideal). para eliminar outras doenças não infecciosas e estudos microbiológicos completos.8 Oxigenioterapia Entre pacientes com PAC grave. Os fatores de risco estão relacionados à gravidade inicial da doença. utilizada em adultos e a vacina conjugada 7-valente.117 Dados subseqüentes sugeriram que o benefício parece ser maior quando o tratamento é dado. As características dos pacientes e os fatores relacionados à resposta inflamatória têm sido relacionados a uma retardada resolução do processo e a um pobre prognóstico. No subgrupo com PAC grave causada por um patógeno outro que não o pneumococo. O critério sugerido foi um escore APACHE II igual ou maior que 25. no subgrupo de pneumonia adquirida na comunidade. enquanto que as imagens radiográficas podem demorar até seis semanas para limpeza total. e que são colocados em prótese respiratória.Esta última foi mais recen- . Os microorganismos resistentes e não usuais e as causas não infecciosas são responsáveis pela insuficiência do tratamento. Contudo. a sobrevida (redução de risco absoluto 9. Entre essas. infarto agudo do miocárdio. pacientes de UTI mostraram uma mais longa permanência hospitalar e uma mais alta taxa de mortalidade do que pacientes admitidos na enfermaria. tão precocemente quanto possível. devem receber uma tentativa de ventilação não invasiva.6 INSUFICIÊNCIA DE TRATAMENTO A insuficiência clínica do tratamento foi observada em 13% dos pacientes hospitalizados. e a mortalidade está aumentada. Supl 2:S12-S25 Menendez e Torres124 publicaram uma útil revisão com vistas à interpretação e ao manejo da insuficiência do tratamento da PAC. à presença de co-morbidade.124 A incidência de insuficiência de tratamento na PAC é de 10 a 15%. aspiração de conteúdos gástricos.111 concluíram que maiores estudos devem ser feitos para esclarecer este tópico. Após coleta de amostras microbiológicas. não houve evidencia de que o uso de drotrecogina-alfa ativada tenha afetado a mortalidade. embolia pulmonar. em pacientes tratados com terapêutica antibiótica apropriada. uma avaliação da oxigenação mais precoce e suplementação de oxigênio. manter uma alta vigilância clínica para essas complicações. foram correlacionadas com um mais curto tempo para primeira dose do antibiótico e um mais baixo risco de mortalidade. Os médicos devem.122 PROGNÓSTICO O prognóstico do tratamento é primariamente afetado por fatores associados com a gravidade da doença na apresentação e. A resposta clínica deve ser avaliada dentro das primeiras 72 horas de tratamento. A insuficiência de tratamento precoce é também considerada. incluíam-se pneumonite induzida por droga.123 S20 Pulmão RJ 2009. Jacob e cols. dos fatores do hospedeiro e da causa possível. coleta de amostras microbiológicas não invasivas e novos estudos radiográficos.

Silver MP. Recent advances in communityacquired pneumonia: inpatient and outpatient. Trotter CL. a vacina anti-influenza permanece subutilizada naqueles grupos de maior risco de complicações da Influenza. Simoni M. Supl 2:S12-S25 S21 . N Engl J Med 2002.44:S27-S72. com ou sem doença crônica. particularmente em combinação com a vacina contra Influenza. e um diminuído risco de insuficiência respiratória em 33% dos casos. Barlow G. Australian CAP study collaboration. Quintana JM. Niederman MS.12:1925. Chest 2007. só 69% dos adultos maiores de 65 anos tinham recebido vacina para influenza no último ano. 5 e 7 F além dos outros já contidos na vacina conjugada heptavalente. Acute infectious pneumonia. contudo. incluindo os idosos. Rubstein E.129 A despeito desta controvérsia. Outros estudos também têm sugerido que há uma redução de mortalidade intra-hospitalar para pneumonia. Os Consensos da ATS para PAC recomendam a vacina pneumocócica polissacarídica para um grupo de pacientes.130 Este estudo demonstrou uma redução de 40-70% no risco de morte intra-hospitalar. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of community-acquired pneumonia: a controlled before and after design study.135 Em pacientes hospitalizados com PAC. Do guidelines for community-acquired pneumonia improve the costeffectiveness of hospital care? Clin Infect Dis 2001. Em junho de 2009 foi aprovada pela ANVISA para uso no Brasil a vacina pneumocócica conjugada 10-valente que apresenta 3 sorotipos adicionais 1. 7. A vacina pneumocócica polissacarídica foi a primeira a ser desenvolvida e protege contra 23 tipos desta bactéria. Management of community-acquired pneumonia by trained family mostrar o benefício da vacina de polissacarídio pneumocócica em evitar bacteremia pneumocócica. 9.347:2039-45. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Capelastegui A. após vacinação antipneumocócica.Está indicada para todas as crianças com menos de 2 anos e para crianças de 2 a 5 anos que apresentem risco elevado para doença pneumocócica. 10. et al. crianças com HIV positivo. Ela não é eficiente para menores de 2 anos e necessita de reforço a cada 5 anos. Whitby M. Pulmão RJ 2009. Niederman MS. Mehta RM. Davey P. Restrepo MI.138 3. Charles PG. e é uma vacina pediátrica que protege contra 7 sorogrupos de pneumococo. ou nos idosos.137 Níveis de cobertura são mais baixos para pessoas mais jovens com indicação de vacinação.136 Muitas pessoas que devem receber vacinas anti-influenza e anti-pneumocócica não as recebem. Teirstein AS. Health Care Financ Rev Stat Suppl 1995 :1-388. Bártholo TP . De acordo com uma pesquisa realizada em 2003. 6. 12. pneumoniae ). aqueles com condições de co-morbidades e tabagistas. mas pode reduzir a gravidade da infecção pneumocócica. James B. Engl Emerg Infect Dis 2008. 49% tinham recebido vacina anti-influenza e 37% a vacina anti-pneumocócica. George R.110:451-7. Entre adultos de 18-64 anos de idade com diabetes.126 Grandes estudos recentes127 e uma meta-análise128 mostram uma proteção para doença pneumocócica invasiva.134 No entretanto. Clin Infect Dis 2004.32:72841. Clin Infect Dis 2008. 5. Mandell LA.14:727-33. dadas em locais diferentes. A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU. Mortensen EM. Potena A.The etiology of community-acquired pneumonia in Austrália:why penicillin plus doxycycline or a macrolide is the most appropriate therapy. Espana PP. general practitioners. e aquelas imunocomprometidas ou com doenças crônicas graves. Hadlock CJ.132 Isto é verdade. a vacina não foi eficaz em evitar pneumonia ou morte em adultos. Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia. 39:955-63. Medicare and medicaid statistical supplement. Bateman KA. Halm EA. 8. Clinical practice. existe suficiente suporte para REFERÊNCIAS: 1. Clin Infect Dis 2007. incluindo influenza.133:610-7. Wunderink RG.131:1205-15. Pneumonia adquirida na comunidade temente desenvolvida. Em contraste. Nathwani D.46:1513-21. Miller E. Fuller AJ.131 Um estudo sugeriu que a vacina pode não ser eficaz em reduzir a incidência de pneumonia. a vacina Pneumocócica conjugada 13-valente que previne contra os 13 sorotipos mais resistentes aos antibióticos ( os 6 sorotipos contidos na vacina conjugada heptavalente e mais 6 sorotipos da bactéria S. 4.Management of community-acquired pneumonia. a vacina contra a influenza é eficaz para a prevenção de doenças respiratórias. Cellini M. Chest 2008. Bartlett JG.131 Igualmente. 2. pneumonia e a pneumonia bacteriana secundária que ocorre no grupo das infecções por Infuenza A e B. Stuart JM. na medida em que tem sido mostrado que as duas vacinas são aditivas em evitar pneumonia e doença pneumocócica invasiva. 11. 1995. Recentemente foi apresentada ao Brasil uma nova vacina conjugada. que causam doenças graves tais como meningite e pneumonia. uma proteção contra pneumonia pneumocócica ou outra qualquer pneumonia não foi mostrada.133. Int J Tuberc Lung Dis 2008. e só 64% tinham sido vacinados com a vacina com polissacarídio pneumocócica. a despeito da idade. em uma recente revisão sistemática da base de dados do Cochrane. Hale D. Dean NC.Bártholo RM. Anzueto A. Am J Med 2001. Increasing hospital admissions for pneumonia. Velez JE. como anemia falciforme. não há contra-indicação para a administração simultânea de vacina anti-pneumocócica e anti-influenza.

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sepsis. apontam para um efeito sustentado na morbi-mortalidade. Os autores avaliaram 158. intra-hospitalar e em 30 dias. RJ. com precisão. um recente estudo multicêntrico internacional gerou dados epidemiológicos de grande relevância sobre a microbiologia e mortalidade relativas às PAC na América Latina. ABSTRACT Despite the recent advances in pharmacologic and supportive therapies for severely ill patients. 23. Endereço para correspondência: Jorge I. A definição inicial de alocação do paciente com PAC é crucial para a sua evolução clínica. escores. avaliou um total de 2868 pacientes hospitalizados devido a PAC. as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) mantêm-se como a principal causa de hospitalização e morte por doença infecciosa.3. que pode prolongar-se por anos após o evento inicial. podendo ultrapassar os 25%.333 controles hospitalizados. Não há conflito de interesse. Rio de Janeiro. S26 Pulmão RJ 2009. dados específicos relativos aos pacientes criticamente enfermos não são fornecidos. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA A despeito dos avanços farmacológicos e das terapias de suporte de pacientes gravemente enfermos. scores. F.1-3 e a mais frequente e grave infecção em pacientes criticamente enfermos. Fax: +55 21 2294 8620. E-mail: jorgesalluh@yahoo. biomarkers. em 1. estratificação de risco. Rio de Janeiro. O presente artigo revisa os recentes avanços em escores e no uso de biomarcadores como ferramentas para estratificação de gravidade de pacientes com PAC.com. No entanto. CEP: 20230-130. risk stratification. Instituto Nacional de Câncer. Brasil. tais como mortalidade na UTI. RESUMO A despeito dos avanços farmacológicos e das terapias de suporte de pacientes gravemente enfermos. Salluh.Rabello L. Salluh JIF . The present article reviews the recent advances in scoring systems and use of biomarkers as tools for the assessment of risk and severity of illness in patients with communityacquired pneumonia. Salluh1. e a mais frequente e grave infecção em pacientes criticamente enfermos. idade.4 Embora dados específicos relativos à epidemiologia das PAC no Brasil sejam escassos. Kaplan e cols. necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e uso de ventilação mecânica (VM) invasiva. Jorge I. F.5 Este estudo. realizado entre os anos de 2001 e 2006. Estratificação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade Artigo original Estratificação de gravidade de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. em longo prazo. e observou o tempo de hospitalização de sete dias e a mortalidade de 10%. Estudos mais recentes.2. Supl 2:26-S32 . Descritores: pneumonia.6-11 Os principais aspectos relacionados ao aumento da mortalidade e ao consumo de recursos são gravidade da apresentação clínica. Instituto Nacional de Câncer.960 pacientes hospitalizados devido a PAC e 794. biomarcadores. Centro de Tratamento Intensivo. Ligia Rabello1. no entanto. Centro de Tratamento Intensivo.br.12 A maior parte dos estudos avaliou o impacto das PAC graves em desfechos precoces. O manejo ideal da PAC requer um reconhecimento imediato do paciente gravemente enfermo para definir. Brasil. Keywords: pneumonia. Risk Assessment of patients with community-acquired pneumonia. Praça Cruz Vermelha. sepse. Patient allocation is crucial for the delivery of optimal care. a necessidade de internação hospitalar ou na UTI. Telefone: +55 21 2506 6120.12 realizaram um estudo de caso-controle para avaliar o impacto das PAC na mortalidade. As PAC graves frequentemente necessitam de cuidados intensivos e estão associadas à elevada letalidade. community-acquired pneumonia remains a major cause of hospital admission and mortality. as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) mantêm-se como a principal causa de hospitalização e morte por doença infecciosa. 10° andar. em pacientes idosos. The initial ideal management of community-acquired pneumonia requires the prompt recognition of its severity for an adequate definition of need for hospital and intensive care admission.

pois exige o resultado de exames laboratoriais.039 pacientes. a institucionalização e o uso de imunossupressores são capazes de aumentar o risco de PAC grave. exige somente a medida da uréia sérica. enquanto o PSI é um escore de risco de morte. ESCORES DE GRAVIDADE CURB-65 O CURB-65 é uma modificação do critério original da British Thoracic Society (BTS). a maior eficácia destas intervenções encontra-se fortemente associada ao seu início precoce. a necessidade de internação hospitalar ou na UTI.16 Com base nesta premissa. Como se trata de um escore para predizer mortalidade. A definição inicial de alocação do paciente com PAC é crucial para a sua evolução clínica. seja fundamental para reduzir a mortalidade de pacientes com infecções graves. inicialmente.9. ele não leva em consideração a necessidade de internação na UTI e não define. direciona pacientes de alto risco para internação em ambiente adequado para monitoração e realização de intervenções proporcionais a sua gravidade. Cada letra equivale a 1 fator de risco para morte em 30 dias e equivale a 1 ponto no escore. em seguida. O PSI I caracteriza os pacientes com menos de 50 anos de idade. Isto evita internações desnecessárias e. FORMAS DISPONÍVEIS DE ESTRATIFICAÇÃO: CLÍNICA.12 POR QUE É NECESSÁRIO ESTRATIFICAR A GRAVIDADE? Dados epidemiológicos reforçam a importância da utilização de critérios de diagnóstico e tratamento adequados. o CURB-65 não é capaz de reconhecer os pacientes com PAC grave que necessitam de internação em UTI.3%.22 Pneumonia Seveity Index (PSI) O PSI. Quando o valor total é de 0 – 1. ser tratado em regime ambulatorial. podem ser tratados ambulatorialmente. gravidade de doença. a anamnese e o exame físico permanecem pouco sensíveis e específicos para predizer gravidade. diretamente.22 Por isso. sem nenhuma co-morbidade ou alteração no exame físico. Em pacientes com mais de 60 anos. DAC.18-21 É de extrema importância a estratificação de risco e a alocação correta do paciente no momento da sua apresentação clínica. enquanto foi >20% se o escore for ≥ 3. como a presença de asma. diabetes mellitus.199 pacientes internados e. insuficiência cardíaca. As variáveis se baseiam na história clínica. diversas intervenções terapêuticas vêm sendo testadas em pacientes com infecções graves. pois têm critérios de gravidade. Estratificação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade um pareamento 1:5. um subgrupo de pacientes com baixo risco de morte e que pode.Rabello L. quando comparados aos controles (11% vs 5. no exame físico e nos exames laboratoriais. baseadas no risco de morte. Este escore é capaz de predizer a gravidade de doença. gasometria arterial e radiografia de tórax.Escore CURB-65. Classes IV e V representam um grupo de pacientes particularmente graves.13-17 Contudo.23 (Tabela 1) Tabela 1 .5%. alguns critérios devem orientar o médico para determinar o melhor local para o tratamento do paciente: ambulatorial. os escores são muito úteis para. de maneira simples e rápida. de modo preciso. Logo. e foram associadas à redução de mortalidade. Salluh JIF . ou em risco de evolução clínica desfavorável. bem como medidas de prevenção de PAC. O CURB-65 consegue. Informações sobre as co-morbidades são importantes para a avaliação de risco para PAC grave. Por esta razão. Dentre os exames complementares. este escore permite identificar.3 Logo. Desta forma.23 Pulmão RJ 2009. descrever as variáveis a serem analisadas. realizar a diferenciação destes pacientes. ESCORES. tem maior aplicabilidade em setores de emergência. com precisão. portanto. insuficiência renal/diálise. DPOC. ao mesmo tempo.23 O PSI é um escore que divide os pacientes com suspeita de PAC em 5 classes. A anamnese e o exame físico são essenciais para o diagnóstico de PAC. através de um acrônimo. devem ser internados.1%. Supl 2:26-S32 S27 . Na última década. incluindo variáveis como idade e gênero. que requerem hospitalização. A mortalidade com escore de 2 foi de 8. e as diferenças na mortalidade em 1 ano foram ainda mais impressionantes (40. de modo sistematizado. já os com escore ≥3. por sua vez. ele irá ganhar os pontos referentes a ela e será classificado em uma das classes descritas nessa mesma tabela. é composto de uma extensa lista de critérios clínicos e laboratoriais e foi.9% vs 29. É mais simples e. torna-se mais problemático o seu cálculo no Serviço de Emergência. a mortalidade na coorte de validação foi de 0%.22 Porém. pacientes com escore 0 – 1. neoplasias. respectivamente). internação clínica ou internação em terapia intensiva. Porém. Este escore é dicotomizado em 2 níveis: o PSI I e PSI II – V. respectivamente). BIOMARCADORES O manejo ideal da PAC requer um reconhecimento imediato do paciente gravemente enfermo para definir. validado com o objetivo de identificar pacientes com baixo risco de morte. Se o paciente apresentar qualquer uma das variáveis na tabela 2. doenças neurológicas crônicas e hepatopatia crônica/abuso de álcool. consideramos que a rápida e precisa identificação de pacientes graves. portanto. validado em 38. A mortalidade hospitalar foi superior em pacientes com PAC.24 Ele foi descrito numa coorte de 14.

que auxilia no manejo do paciente com PAC que pode ser tratado ambulatorialmente. Tal aspecto parece ocorrer de modo mais proeminente em pacientes jovens. S28 Pulmão RJ 2009. Como são escores já exaustivamente validados em grandes populações. confirma sua habilidade em predizer gravidade de doença de maneira mais adequada que o PSI e o CURB-65. nos diferentes escores. tornam-se muito úteis em estudos demográficos. em especial se considerarmos que este escore não avalia a presença de co-morbidades. o CURB-65 ainda é mais sensível que o PSI para avaliar mortalidade de pacientes idosos.Rabello L. IV 91 – 130 pontos.23 Escore de 2007 ATS/IDSA O escore da 2007 ATS/IDSA é capaz de englobar todos os preditores de gravidade num paciente com PAC grave. por ser muito laborioso. tais como DPOC. do CURB-65 e do 2007 ATS/IDSA em predizer a necessidade de UTI e o risco de morte numa população com PAC com bacteremia pneumocócica. Tabela 3 . diabetes mellitus (DM).25. Como esperada.26 O PSI agrega muitos pontos à idade e às co-morbidades.23 Spindler e colaboradores avaliaram a acurácia do PSI. resultando em estratificação inadequada.26 Um aspecto que merece ser discutido diz respeito à possibilidade destes escores subestimarem a gravidade dos pacientes. PSI e CURB-65 podem ser considerados bons preditores de mortalidade. os escores CURB-65 e PSI são vistos de modo complementar.25. Estratificação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade Tabela 2. Provavelmente. a internação em UTI é recomendada se há 1 critério maior ou 3 critérios menores. como comorbidades a serem pontuadas no escore. III 71 – 90 pontos.23 Embora haja limitações inerentes a qualquer modelo probabilístico. problemas sociais graves ou com descompensação de doença crônica. enquanto o 2007 ATS/IDSA é o mais específico. este grupo de pacientes tenha um resultado subestimado pelo desconhecimento destas co-morbidades. hipoxemia. De modo geral. distúrbios cognitivos e doença coronariana (DAC). a necessidade de UTI foi maior nos grupos de maior risco. Quando consideramos CURB-65 ≥2 como alto risco. Porém. V > 130 ponto Trata-se de um método tradicional. com facilidade na execução a beira do leito. onde muitos dos critérios pontuados podem estar ausentes. A sua validação. sua sensibilidade torna-se equivalente a do PSI. Ele tem como objetivo identificar pacientes que necessitam de internação direta na UTI.Componentes do Escore PSI (Pneumonia Severity Index). o 2007 ATS/IDSA foi considerado o me- .Critérios de gravidade na PAC (American Thoracic Society). em uma grande população de pacientes com PAC. O PSI é o escore de maior sensibilidade. para definir certa população e para fazer comparação entre elas. por sua vez.22 (Tabela 3) Considerando os critérios acima. Isso limita a capacidade do escore ser extrapolado para algumas populações específicas de pacientes com PAC. e não avalia critérios de gravidade específicos da pneumonia. Classes do PSI: II < 70 pontos. Uma limitação deste escore é a ausência de co-morbidades de grande importância. contudo a aplicação do último ainda é limitada. Os critérios maiores são compostos por indicações absolutas de internação em UTI (uso de vasopressores ou uso de ventilação mecânica). Salluh JIF . podem ter sua gravidade subestimada pelo CURB-65. mesmo na presença de hipoxemia e desconforto respiratório.1 Os idosos. Supl 2:26-S32 LIMITAÇÕES DOS ESCORES TRADICIONAIS Atualmente.22 Outra limitação é a exclusão de pacientes com imunossupressão grave.

Seu objetivo era identificar fatores de risco para admissão na UTI. que foram desenvolvidos na Espanha e na Austrália. da mesma forma que o escore IDSA/ATS. razões comuns de internação na UTI. o local da infecção. como para os pacientes que já estavam internados na enfermaria. isoladamente32. isto permita uma melhor estratificação de risco dos pacientes idosos. que compuseram o índice REA-ICU (Risk of Early Admission to ICU index). uma nova forma de avaliação clínica dos pacientes com sepse vem sendo empregada. Foi utilizada uma coorte de 529 pacientes.75) e do que do CURB-65 (0. estes não são capazes de predizer a necessidade de internação na UTI. contudo com a sensibilidade um pouco inferior aos demais. hipoxemia paO2 <70mmHg (≤ 50 anos) ou <60mmHg (>50 anos). o desenvolvimento de resposta inflamatória sistêmica. o REAICU demonstrou um poder discriminatório consistente para predizer internação na UTI de pacientes com CAP e pacientes sem necessidade imediata de transferência para UTI.Rabello L.19. Taquicardia >125 bpm.37-42 Um biomarcador ideal deve estar ausente em pacientes não-infectados. 8 achados clínicos foram associados à necessidade de IRVS. Desta forma. As variáveis são PAS<90mmHg. que visa ser um bom preditor de gravidade nos pacientes com PAC. idade (>65 anos) e freqüência respiratória (≥30ipm).36 em especial das pneumonias. pois seu valor de discriminação é limitado.28 Um outro estudo avaliou 862 pacientes australianos com PAC. com a finalidade de incrementar a acurácia de diagnóstico e o prognóstico de infecções graves. com maior especificidade e maior valor preditivo positivo.49 De modo semelhante.10 ser tradicionalmente usada para estimar a gravidade e predizer o prognóstico de pacientes com PAC. infiltrado Multilobar. nos primeiros 3 dias de internação. preceder as manifestações clínicas e deve desaparecer com o tratamento adequado. como o conteúdo genético individual. a maior tempo de permanência na UTI e a mais dias de ventilação mecânica. A AUROC do REA-ICU foi de 0. parece estar associada a um pior prognóstico de pacientes com PAC grave. compondo um acrônimo “SMART-COP”. da gravidade das disfunções orgânicas.33 ou agrupadas em escores prognósticos. Conhecido como sistema PIRO.19. quando avaliada por parâmetros clínicos50 ou pela presença de concentrações elevadas de citocinas no plasma ou nos espaços alveolares. deve surgir junto ou. Confusão mental. nos dias 1 .23 O SOAR foi um escore baseado nas recomendações da British Thoracic Society (BTS).29 Estudo prospectivo multicêntrico recente avaliou uma coorte de 6560 pacientes com PAC. O SOAR não inclui a uréia sérica. Assim. Foram encontrados 11 fatores de risco independentes. Talvez. PAC grave é definida pela presença de ≥ 2 dos 4 critérios acima. Albumina <3.51-53 O disparo e a manutenção da resposta inflamatória pulmonar dependem da expressão e da complexa interação de uma rede de citocinas pró-inflamatórias e Pulmão RJ 2009. As variáveis que incluem hipóxia. enquanto as outras recebem 1 ponto.23 O SMART-COP ≥ 3 identificou a maioria dos pacientes que necessitaram de IRVS melhor do que o PSI classes IV e V e CURB-65. ou se manter elevado numa falha terapêutica. Isso estimulou a criação de novos escores preditores de gravidade. tanto para os pacientes provenientes do setor de emergência. Ele é composto por pressão arterial sistólica (PAS) <90mmHg. as limitações destes métodos são significativas. Estratificação de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade lhor sistema preditor de morte. conseqüentemente. Assim. que demonstrou que valores altos do sistema PIRO estavam associados a maior mortalidade. Supl 2:26-S32 S29 . É um método análogo ao usado no sistema de estadiamento das neoplasias (sistema TNM). hipotensão e acidemia recebem 2 pontos. a predição de gravidade foi muito boa. a natureza da infecção e o grau de resposta ao hospedeiro.3. associados à admissão na UTI. Através da análise multivariada. com o objetivo de classificá-los quanto à gravidade. Resposta e disfunção Orgânica. oxigenação (P/F<250). Mesmo em sua versão que prescindiu de exames laboratoriais complexos. Salluh JIF . Estes critérios se baseiam em alguns dados que interferem diretamente na evolução da sepse. entre outros.27 NOVOS ESCORES E RECENTES AVANÇOS NA ESTRATIFICAÇÃO Como não era previsto na criação dos escores tradicionais de prognóstico.34. quando comparado com o APACHE II e o 2007 ATS/IDSA. quanto à necessidade de vasopressores e/ou de suporte ventilatório (IRVS). não avaliando a validade do escore num subgrupo de pacientes sem critério de gravidade. a necessidade de IRVS é caracterizada por ≥3 pontos do escore. nem a presença de confusão mental na classificação de gravidade.40 Esta tendência do uso de biomarcadores18-20.80. onde estão presentes muitas variáveis de confusão. idealmente.35. aumento da freqüência Respiratória ≥ 25 ipm (<50 anos) e ≥30 ipm (>50 anos).30 Atualmente. Rello e colaboradores31 avaliaram um modelo baseado no conceito do PIRO especificamente para PAC. sem indicação de internação em UTI na admissão (insuficiência respiratória ou choque). o uso de biomarcadores vem sendo estudado.48.5g/dL. ele classifica o paciente com sepse através de 4 critérios: Predisposição. Uma limitação deste estudo foi a inclusão de pacientes que trataram PAC internados no hospital.69) em predizer admissão na UTI.31 BIOMARCADORES Apesar da avaliação de variáveis clínicas.35-37. a “SMRTCO”.43-47 deriva do fato de que o aumento da morbidade destes pacientes parece estar relacionado a uma maior intensidade da resposta inflamatória e. Infecção. maior que do PSI (0. A acurácia do SMART-COP foi excelente. Ele utiliza a piora da relação PaO2/FiO2 como um critério de gravidade.

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antiinflamatórias. O tempo de evolução da resposta inflamatória parece estar associado a diferentes concentrações de citocinas pró e anti-inflamatórias51,54 e, tardiamente, há uma reduzida capacidade de resposta aos estímulos inflamatórios.55 Embora a resposta inflamatória seja, até certo ponto, compartimentalizada nos espaços alveolares56, a presença de elevadas concentrações sistêmicas e pulmonares de citocinas tem sido demonstrada e parece estar associada a mortalidade hospitalar51-53 e a morbimortalidade a longo prazo.47 Contudo, há resultados conflitantes na literatura. Alguns estudos sugerem que as elevações da concentração de IL-1, IL-6, IL-10, TNF-alfa e proteína C reativa nem sempre estão associadas à gravidade do quadro e ao prognóstico e, por vezes, tem limitado poder de discriminação. Observa-se ampla sobreposição dos valores de biomarcadores encontrados em sobreviventes e não-sobreviventes de PAC grave.57-59 Por outro lado, Coelho e cols., recentemente, descreveram padrões distintos da evolução de proteína C reativa (PCR) e sua correlação com o prognóstico de pacientes com PAC.60 Os mesmos autores já haviam observado dados semelhantes em pacientes com PAV.61 Nas infecções graves, a procalcitonina (PCT), um precursor da calcitonina, tem sido associada ao prognóstico de infecções bacterianas. Quando comparada a PCR e a PCT na acurácia diagnóstica da sepse, vemos que a PCT é superior, mas tem uma performance moderada na diferenciação de sepse e SIRS em pacientes críticos (AUC = 0,78).8 A liberação da PCT pode derivar do estímulo de toxinas bacterianas (ex-lipopolisacarídeo) ou citocinas com ação pró-inflamatória. A PCT, medida nas primeiras 24 horas de internação hospitalar, correlaciona-se bem com o PSI e com o desenvolvimento de complicações clínicas, tais como empiema, VM e choque séptico.45,62 Em estudo recente, Christ-Crain e cols.63 demonstraram que a mensuração seriada de níveis de PCT pode orientar o tempo de tratamento. Nesse estudo, 302 pacientes com PAC foram randomizados a receber o tratamento convencional ou guiado pelos níveis plasmáticos de PCT. Pacientes hospitalizados (97% da amostra), cujo tratamento foi guiado por PCT, utilizaram menos antimicrobianos e tiveram mortalidade semelhante. Desta forma, a PCT pode ser útil, não somente para estimar prognóstico,62-64 mas para orientar a terapêutica de pacientes com PAC. Muito embora diversos estudos tenham avaliado biomarcadores em pacientes hospitalizados com PAC, poucos se restringiram a estudar aqueles admitidos na UTI e, portanto, com maior risco de morte.40 Em um contexto de elevada morbi-mortalidade, o conhecimento de biomarcadores que possam estar associados ao prognóstico, e que sejam mediadores com papel de destaque no processo fisiopatológico, pode representar um avanço significativo na estratificação destes pacientes.20,36,65 S30
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Alterações da resposta adrenal têm sido associadas ao prognóstico de pacientes com infecções graves66,67 e, mais recentemente, em pacientes com PAC.68-71 Contudo, até recentemente, poucos estudos retrospectivos,70-72 envolvendo um pequeno número de pacientes, avaliaram os níveis de cortisol em pacientes com PAC internados em UTI. Esses estudos, muito embora tenham demonstrado a presença de alterações da resposta endócrina, não tinham poder para demonstrar diferenças de prognóstico e não foram desenhados com o objetivo de avaliar mais detalhadamente a função adrenal, não havendo, assim, a disponibilidade de testes de corticotropina ou medidas de cortisol livre. Christ-Crain e cols. Avaliaram prospectivamente 278 pacientes com PAC, de diferentes classes de gravidade (PSI classes I a V), e concluíram que os níveis de cortisol plasmático total eram associados à gravidade da doença e à mortalidade, de modo comparável ao PSI.68 Gotoh e cols. avaliaram 64 pacientes hospitalizados com PAC e observaram correlação entre os níveis de cortisol plasmático e o tempo de internação e mortalidade hospitalar.69 Nestes estudos, pacientes com diferentes espectros de gravidade foram avaliados e apenas um pequeno número de pacientes encontrava-se gravemente enfermo. Num recente estudo do nosso grupo,44 avaliamos prospectivamente a resposta adrenal de uma população de pacientes com PAC grave que necessitaram de internação na UTI. Níveis de cortisol basal correlacionaram-se com a gravidade de doença. O cortisol basal total teve correlação moderada com o escore APACHE II (r2 = 0,24, p = 0,0001), SOFA (r2 = 0,14, p = 0,001) e RISSC (r2 = 0,12, p = 0,002) no primeiro dia de UTI. Nesse estudo, o cortisol basal foi superior a APACHE II, CURB-65, D-dímero, proteínaC reativa, contagem de leucócitos e o escore SOFA na predição de mortalidade hospitalar. Um ponto de corte ótimo (25,7μg/dL) para a predição de mortalidade hospitalar foi encontrado e, através de curvas de KaplanMeier, observamos que pacientes com cortisol basal acima deste ponto de corte tiveram mortalidade mais elevada (36,8% vs 9,4%, p = 0,019). Desta forma, o cortisol basal tem sido proposto como um biomarcador promissor para a predição de mortalidade e estratificação de gravidade de doença, embora ainda necessite de validação em estudos multicêntricos. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Considerando os recentes avanços na estratificação de gravidade de pacientes com PAC, deve-se buscar implementar, de modo universal o uso de critérios bem definidos e sistematizados para classificação de risco inicial. Em departamentos de emergência com alto grau de organização e protocolos implementados, deve-se almejar a utilização do escore mais completo e com maior acurácia para identificação de pacientes em risco de deterioração clínica: O SMART-COP. Entretanto, no caso de buscar rapidamente disseminar um esco-

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re de grande simplicidade e que prescinda de exames complementares, recomendamos que se aplique o CRB-65 (versão do CURB-65 sem a avaliação de uréia), que tem poder de discriminação de moderado a bom para pacientes com PAC. O uso de biomarcadores deve REFERÊNCIAS
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ser avaliado em cada instituição e, nesse momento, tem mais utilidade em protocolos de pesquisa do que na prática clínica, uma vez que ainda não há clareza da sua superioridade em relação aos (bons e) novos escores tais como SMART-COP e SOAR.

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Centro de Tratamento Intensivo. com o objetivo de reduzir a resposta inflamatória sistêmica. há mais de 90 anos. F. Brasil. apresentando necrose hemorrágica da glândula suprarenal devido à meningococcemia. corticosteróides. Supl 2:S33-S36 S33 . conseqüentemente. estudos têm sugerido o uso de corticosteróides em pacientes com PAC grave. Systemic corticosteroids in community-acquired pneumonia. por Friederichsen. TNF-α e cortisol refletem mudanças complexas na resposta imune a microorganismos. Maíra M. Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade Artigo original Uso de corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade. Salluh. No presente artigo. Salluh1. os corticosteróides vêm sendo propostos e. a mortalidade.com. intensive care. Telefone: +55 21 2506 6120 Fax: +55 21 2294 8620 E-mail: jorgesalluh@yahoo. ventilação mecânica.. por vezes. influenzae e S.1 Recentemente. CEP: 20230-130. recent clinical studies and current recommendations for the use of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia. Corticosteroids have been proposed as adjunctive therapy in other severe infections. em pacientes pediátricos com púrpura fulminans. Rio de Janeiro. Praça Cruz Vermelha. utilizados como terapia adjunta no tratamento de diversas outras infecções graves. 23. Brasil. sepsis. tuberculose (com comprometimento oftamológico. Recently. Rosolem1. como tratamento adjunto. diversos estudos têm mostrado que o tratamento com doses moderadas de corticosteróides pode influenciar a downregulation de citocinas inflamatórias. RJ. ABSTRACT Community-acquired pneumonia is a major cause of admission to intensive care and is the leading infectious disease-related cause of death worldwide. em todo o mundo. como tratamento adjunto. Instituto Nacional de Câncer.br. Concentrações elevadas de citocinas com IL-6. medicina intensiva. e acelerar a resolução da resposta inflamatória sistêmica associada à doença aguda grave.5 Neste sentido. mechanical ventilation. O uso de corticosteróides em infecções graves foi descrito. Keywords: pneumonia.2 O uso de corticosteróides em infecções graves foi descrito. com o objetivo de reduzir a mortalidade. 10° andar. há mais de 90 anos. e estão associadas à alteração do sistema endócrino descrita em pacientes críticos com infecção grave. pneumoniae. Recentemente. revisamos os mecanismos de ação. Centro de Tratamento Intensivo. Endereço para correspondência: Rosana Alves: Jorge I. INTRODUÇÃO As pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) são a principal causa infecciosa de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI). studies have suggested a role for corticosteroids in patients with pneumonia and severe sepsis aiming to reduce its associated mortality. em pacientes apresentando necrose hemorrágica da glândula supra-renal devido à meningococcemia. de meninge e pericárdio). Pulmão RJ 2009. por vezes. Diversos biomarcadores. Instituto Nacional de Câncer. apresentando uma mortalidade que varia de 22% a 54%. tais como citocinas próinflamatórias e hormônios adrenocorticais.. síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) e pneumonia por Pneumocystis. Desde então. IL-8. Corticosteroids have been used in severe infections for more than 90 years initially in patients with adrenal hemorrhagic necrosis due to meningococcemia. têm sido implicados como determinantes da gravidade e do prognóstico de pacientes com sepse. corticosteroids.Rosolem MM. Descritores: pneumonia. RESUMO A pneumonia comunitária (PAC) é a principal causa infecciosa de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI). sepse. In the present article we review proposed mechanisms of action. herpes zoster. Salluh JIF . a frequência e gravidade das disfunções orgânicas e. os corticosteróides vêm sendo propostos e. Rio de Janeiro. tais como meningite por H. Não há conflito de interesse. Jorge I. resultados de recentes estudos clínicos e atuais recomendações para o uso de corticosteróides sistêmicos em pacientes com PAC grave. estudos têm sugerido o uso de corticosteróides em pacientes com PAC grave e sepse.4 Dentre os mecanismos fisiopatológicos 1. utilizados como terapia adjuvante no tratamento de diversas outras infecções graves. F.17 Desde então. em todo o mundo.

e imunes. neste cenário.5 pinefrina. foi observado também que o nível de cortisol da adrenal. O aumento da produção de cortisol aprenos pacientes não-sobreviventes foi maior. nosso grupo avaliou. conpaticoadrenal resulta na secreção de epinefrina e noretagem de leucócitos) habitualmente empregados. SOFA) e marcadores (proteína C reativa. com <10% em sua forma livre (forma ativa biomatória exagerada. Este aspecto. cardiovasculares trando seu papel como bom preditor de prognóstico. Neste estudo. em relação ao prognóstico de pacientes. quando comparados à dL de cortisol após o teste da cortrosina (administração estimulação pelo ACTH. a performance para predição de mortalidade do cortisol total foi superior a do cortisol livre. Isto ocorre sobretudo se considerarmos que. os níveis da CBG diminuem até ficiência de corticosteróide relativa. alterações na resposta drenal. Entretanto. foi observada uma elevada S34 Pulmão RJ 2009.9 PAC grave. este estudo não mostrou diferenças.2%).12. os níveis de cortisol em pacientes com PAC é mediada primariamente pelo eixo hipotálamo-higrave. do cortisol total pode não refletir com acurácia a fraé definida como uma atividade inadequada dos cortição livre. pela medula adrenal.4. o critério para CIRCI foi baseado no cortisol basal ACTH. a produção endógelogicamente). Este diagnóstico foi baseado somente no cortisol basal. é discutível se o cortisol total em resposta ao ACTH reflete a reserva máxima do eixo-hipotálamo-hipófise com acurácia.16 O resposta adrenal ao estress cirúrgico. durante o stress. assim como pelo sistema simpaticoavadas.2 reotipada. Sabe-se que cerca de 90% do cortisol circulante está ligado à globulina de ligação ao corticosteróide Pacientes críticos apresentam uma resposta infla(CGB). Esta resposta prospectivo.2. mas ressalta seu uso como biocia de insuficiência adrenal em pacientes apresentando marcador. Supl 2:S33-S36 .Pontos de corte de cortisol total associados à significância clínica. Portanto. permanece alvo de controvérsia. e aumenta a produção 4 de citocinas inflamatórias. ao avaliar especificamente pacientes com PAC. como a IL-6. Além disso. de modo do indivíduo e possibilitar sua sobrevida. A exposição do hospedeiro a diversos estímulos Tal fato pode ser explicado pelo desenho do estudo e nocivos resulta em uma resposta coordenada e estepelo seu pequeno tamanho amostral. podendo levar a um subdiagnóstico da CIRcoesteróides para a gravidade da doença do paciente. contudo o incremento do corde 250mcg ou 1mcg de ACTH sintético). demonssenta múltiplos efeitos metabólicos.4 A ativação deste eixo resulta no aumento da adrenal. a ativação do sistema simCURB-65. Neste sentido. reflete.6 freqüência de insuficiência adrenal (65%) em paciente com PAC grave. com elevada frequência. Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade propostos para justificar o potencial benefício de corticosteróides em pacientes com PAC grave. Os autores propõem que a mensuração do cortisol livre pode refletir os níveis de cortisol circulante e ativo com maior acurácia. internados em UTI. com o objetivo de restaurar a homeostase Posteriormente. Salluh JIF . e não em teste da cortrosina ou no cortisol livre.Rosolem MM. se comparado ao cortisol total. o que Através de um estudo de coorte retrospectivo. irá estimular a produção de glico<10mcg/dL ou no teste da cortrosina positivo. Christ-Crain et al desenvolveram um embora tal fato ainda seja normalmente teórico. O do.15 A insuficiência cerca de 50%. não necessariamente seu papel na avaliação de Salluh et al avaliaram os níveis de cortisol e a prevalêninsuficiência adrenal. Neste estuadrenocorticotrópico (ACTH) pela hipófise anterior. partina de corticosteróides e o grau de responsividade das adrenais podem ser inadequados. a dosagem de corticosteróides. Além corticóides (cortisol) pela zona glomerulosa do córtex disso. tais como aqueles com PAC grave. O número de paciente preenchensecreção do fator de liberação da corticotropina (CRF) do critérios para CIRCI também foi elevado (40. tisol livre foi menos pronunciado com a estimulação Tabela 1. Neste estudo. O PAPEL DA FUNÇÃO ADRENAL quanto ao uso de corticosteróides ou nível de cortisol. estimulando a secreção do hormônio porém. foram obserpófise-adrenal. sem método de avaliação simples e direto do cortisol livre.2 Neste estudo. por sua vez. configurando insucularmente na sepse. resultando em um aumento significativo da percentagem de cortisol livre. que foram associadas à gravidade da doença e ao prognóstico. que haja um ponto de corte de cortisol basal fixo que para avaliar se o teste da cortrosina reflete realmente a possa ser definido para todos os casos (Tabela 1). relativo ao diagnóstico de disfunção adrenal em pacientes gravemente enfermos. com o objetivo de restaurar a homeostase quando comparado a escores de gravidade (APACHE II. relacionada à doença crítica (CIRCI). Desta forma. pelo ACTH. não foi relacionado a prognóstico. postulamse ao menos dois: imunomodulação e tratamento da insuficiência adrenal.3 Durante a doença aguda grave. os diagnóstico da CIRCI é baseado em dois métodos: dosaníveis de cortisol total demonstraram aumento semegem do cortisol total (<10mcg/dL) ou elevação <9mcg/ lhante com o estresse cirúrgico.3 CI. pelo hipotálamo.

Supl 2:S33-S36 S35 . Salluh JIF .19 foi observada uma redução significativa da morbidade e da mortalidade em pacientes tratados com corticosteróide sistêmico. PAC = pneumonia adquirida na comunidade. estando contudo evidente que durações curtas (<5 dias) e.11-0. quando utilizado por período prolongado (>7 dias). foi o impacto dos corticosteróides na resposta inflamatória e na disfunção orgânica. em que foi observada uma redução da mortalidade hospitalar (30% vs 0%. Mikami et al. Em dois estudos18. O desfecho primário foi o tempo de permanência hospitalar e o desfecho secundário. Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade ESTUDOS CLÍNICOS EM PAC GRAVE Atualmente.18. a dose e duração ideal da terapia com corticosteróides ainda permanece indefinida. a maioria dos pacientes destes estudos apresenta PAC leve a moderada. com 308 pacientes.19 Além disso. multicêntrico.5 Salluh et al realizaram uma revisão sistemática na qual identificaram e revisaram 4 estudos (três estudos controlados randomizados e um estudo de coorte retrospectivo) sobre a utilização de corticosteróides na PAC grave (Tabela 2).Estudos clínicos que avaliaram o papel dos corticosteróides sistêmicos em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave.Rosolem MM. 0. Confalonieri et al. MODS = escore de disfunção Outro aspecto importante. em um único centro. p= 0. quando comparados ao grupo controle. Além disso.18 Garcia e Vidal et al. durante 7 dias. avaliado por alguns estudos. estes 2 estudos foram os únicos a mostrar redução do tempo de hospitalização associada ao uso de corticosteróides. com 46 pacientes. restando apenas uma pequena percentagem que necessita de admissão na UTI.7 Pulmão RJ 2009. a duração do tra- tamento com antibióticos e o tempo de normalização dos sinais vitais. poucos estudos têm avaliado a função adrenal em pacientes com PAC. numa coorte retrospectiva. ou mesmo a um excesso de efeitos adversos. TNF-α = fator de necrose tumoral alfa.29. o uso de doses elevadas parecem estar associados a ausência de benefícios. Pacientes em uso de corticosteróides em doses baixas apresentaram redução na duração do tratamento antimicrobiano e maior rapidez na normalização dos sinais vitais. realizaram um estudo prospectivo randomizado controlado. através de análise multivariada. concluíram. e não demonstrou diferenças significativas em mortalidade. em pacientes com PAC com indicação de internação hospitalar.. 95%IC. Este estudo avaliou apenas uma pequena coorte de pacientes (n = 31). realizaram um estudo randomizado.19 Entretanto.73).009) com a administração de hidrocortisona venosa.7 Pacientes em UTI foram excluídos desse estudo.6 Tabela 2 . que os corticosteróides estiveram associados à redução da mortalidade hospitalar (OR=0. em especial.

A randomized controlled study. Pastores SM. uma vez que se opte pela terapia com corticosteróides. de maneira significativa. com 30 pacientes. nos pacientes tratados com corticosteróides.20 Outros dois estudos avaliaram o efeito imunomodulador dos corticosteróides. hiperglicemia e infecções nosocomiais). 17. Corticosteroids for community-acquired pneumonia: time to act! Crit Care 2008. Allolio B. Marik et al.135:181-93. apresentando choque séptico refratário a reposição de fluidos. Do ponto de vista da segurança. à despeito da administração adequada de antibióticos. tais como distúrbios eletrolíticos e hiperglicemia. et al. onde sabemos que o uso de corticosteróides diminui a mortalidade.18 Nestes estudos. entretanto a força da evidência por trás desta recomendação ainda é insuficiente para torná-la uma terapia adjuvante padrão. Póvoa P. Salluh JIF . Arch Intern Med 2008. Keh D. Boscacci R. J Clin Endocrinol Metab 2007. Salluh JF. et al.171(3):242-8.14 EnREFERÊNCIAS 1. et al. Intens Care Med 2006. Verdeal JC. Chest 1993.6 CONCLUSÕES Atualmente. Bucher HC.12(4):166. Soares M. e. Supl 2:S33-S36 . 6. o benefício dos corticosteróides na PAC grave. Briel M.284(3):308-9. Bozza FA..32(4):595-8.5(6):797-800. S36 Pulmão RJ 2009. et al. Slavik RS. Soares M. 20.92:1729-35. Annane D. et al. poderíamos equilibrar os potenciais benefícios dos corticosteróides com a limitação de seus efeitos adversos graves. para determinar claramente as vantagens e desvantagens do uso de corticosteróides na PAC grave. Contudo. Measurement of serum free cortisol shows discordant responsivity to stress and dynamic evaluation. este foi o único estudo que avaliou a função adrenal em um subgrupo de pacientes.6 Uma explicação para tal fato é o pequeno tamanho amostral dos estudos e a heterogeneidade deste grupo de pacientes. Impact on outcomes and disease severity. Lancet 2003. também demonstraram que pacientes em uso de corticoesteróides apresentaram uma redução significante do escore de disfunção orgânica múltipla (MODS). a pneumonia por Pneumocystis jiroveci é uma das formas de PAC com etiologia bem definida. embora não tenham sido sistematicamente investigados nestes estudos. JAMA 2000. quando se administra corticosteróides a indivíduos com infecções graves. Annane D. Prognostic value of cortisol response in septic shock. está recomendado na maioria dos casos de PAC grave. são propostas como indicações. e identificar com maior precisão o subgrupo de pacientes que se beneficia do uso de corticosteróides sistêmicos.12 Em relação à avaliação da função adrenal. et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIVinfection. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS results of a randomized controlled trial.18 O aumento do risco de infecção nosocomial e de outros efeitos adversos. Confalonieri et al. 13. Annane D. et al. Mello GW. Freire AX. et al. Free and total cortisol levels as predictors of severity and outcome in community-acquired pneumonia. tais como: avaliação e controle glicêmico. o uso de corticosteróides. Am J Respir Crit Care Med 2007. Salluh. Critical illness-related corticosteroid insufficiency. 3. Povoa P. não foi observado aumento dos efeitos adversos dos corticosteróides (miopatia. Bozza F. Gorman SK. Crit Care 2008.104:389-92. 10. Pascual V. Annane D. Chest 2007. et al. 5. Chest 2008. The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: a systematic review. et al. são plausíveis. Hidrocortisone therapy for tretanto. Marin J. Corticosteróides sistêmicos nas pneumonias adquiridas na comunidade Além disso. N Engl J Med 2008. Meduri GU. Efficacy of corticosteroids in the treatment of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Christ-Crain M. 12. algumas medidas importantes devem ser implementadas.7.36(6):1937-49. constatando uma prevalência de CIRCI de 43%. portando. Garcia-Vidal C. Hydrocortisone and tumor necrosis factor in severe community-acquired pneumonia. et al. não devem ser utilizadas de rotina para estratificar qual paciente será beneficiado da corticoterapia.41(7):12337.11 Com isto. foi observada uma redução mais acentuada dos níveis de proteína C reativa (PCR). Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Sribante J.131:954-63. Cortisol levels in patients with severe community-acquired pneumonia. Adrenal insufficiency.176(9):913-20. 2005. Wildmer I. 4. Stolz D. 11. Adrenal response in severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. Hirschmann J. Suzuki M. 14. em doses moderadas. Marik P. Marik PE. pode-se concluir que a dosagem do cortisol total e o teste da cortrosina são ferramentas dispensáveis para o diagnóstico de CIRCI. avaliaram o impacto da terapia com corticosteróides. em um estudo prospectivo multicêntrico. Além de não terem observado qualquer diferença na mortalidade. Urbino R. 16. Eur Respir J 2007.12:R76. 7. 9. Sprung CL. Therapy 2008. Kitagawa H. et al. estudos têm falhado em demonstrar. também não conseguiram mostrar impacto nos níveis de TNF-α.19(3):CD006150. Marik PE. Arlt W. patients with septic shock.Rosolem MM. Insuficiência respiratória grave ou progressão de disfunção orgânica.185:249-55. Crit Care Med 2008. Salluh JF. 15.358:111-24. Use of corticosteroids in treating infectious diseases. abstenção de sedação excessiva/uso de bloqueadores neuromusculares e medidas de prevenção de infecções nosocomiais. Golden E. Calbo E.168(10):1034-46. Ann Pharmacoth 2007. Cochrane Database Syst Rev 2006. Jtla S.13 Consideramos que maiores estudos prospectivos randomizados são necessários.361(9372):1881-93. Mikami K. 2. Kraus P. J. Lung 2007. Potena A. 18. Effects of systemic steroids in patients with severe community-acquired pneumonia.13 É imprescindível destacar que. na resposta inflamatória e mortalidade dos pacientes com PAC grave. através dos estudos citados acima. 8. McGee S. Christ-Crain M. Confalonieri M. em relação ao grupo placebo. Salluh JI. Jutla S. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study.30:951-6.134:947-54. Current perspectives for the use of corticosteroids in sepsis: patient selection is the key. em dose única. Meduri GU. Chest 2009. de maneira inequívoca. Bellissant E. 19.

the pathogens and the risk factors associated to pneumonia. Intensivista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).8 A prevalência estimada das pneumonias em unidades intensivas. aeruginosa. INTRODUÇÃO A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) representa. Acomete 250 mil pacientes por ano e representa grande impacto nos custos hospitalares. Descritores: pneumonia associada à ventilação mecânica.1. cuja média de ambos foi de 6 dias. 11dias para P. A pneumonia nosocomial contribui com mais que 25% de todas as infecções. ocorre em pacientes submetidos a esta modabilidade terapêutica. a maior parte relacionada à ventilação mecânica. significativamente. sendo que as PAV ocorrem em 9-27% de todos os pacientes intubados. aproximadamente.241-000. Edifício Paris. influenza e Staphylococcus. The aim was to determine the incidence. Esse 1. sendo considerada um problema de saúde pública. RESUMO A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma síndrome infecciosa freqüente. Ventilator-associated pneumonia.8 Entre os sobreviventes. Barra da Tijuca. com prognóstico reservado nas unidades de pacientes críticos. pode atingir 25 à 50% dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica. multidrug-resistant. nos Estados Unidos. sala 129. Endereço para correspondência: Deborah Motta de Carvalho Haringer. atingindo 1 bilhão de dólares por ano. Centro Empresarial. RJ. The author emphasizes the importance of the use of early antibiotic treatment and the strategies to prevent this disease. logo após as infecções do trato urinário. Brasil.8 A necessidade de ventilação mecânica (VM) aumenta o risco de pneumonia em três a dez vezes.6. Pneumonia associada à ventilação mecânica Artigo original Pneumonia associada à ventilação mecânica. a despeito dos avanços na terapia antimicrobiana. permanece como a segunda causa mais comum de infecção hospitalar.1. Chefe do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Lourenço Jorge.8 EPIDEMIOLOGIA A pneumonia nosocomial ou hospitalar. ABSTRACT The ventilator-associated pneumonia is the most frequent infectious syndrome with the worst prognosis in critical units. Médica do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital dos Servidores do Estado. Na dependência da doença de base e do agente causal. O objetivo é determinar a incidência. Barrashopping. da melhoria dos cuidados de suporte e das medidas de diagnóstico e de prevenção. devido à superposição com outras infecções do trato respiratório inferior. de grave evolução.2. 4200. e que 90% das pneumonias ocorrem durante a ventilação mecânica. Keywords: ventilator-associated pneumonia. Rio de Janeiro.Haringer DMC . Deborah Motta de Carvalho Haringer1. Supl 2:S37-S45 S37 . os patógenos e os fatores de risco associadas à pneumonia e enfatizar a antibioticoterapia precoce em doses adequadas e as estratégias de prevenção no manejo dos pacientes. Médica Pneumologista. e corresponde a mais que 50% das prescrições antibióticas. Sabe-se que a presença de pneumonia hospitalar aumenta a permanência dos pacientes no hospital em sete a nove dias. sensíveis a meticilina. com taxas de morbimortalidade significativas. CEP 22. de acordo com o agente etiológico.1.2. quando comparados com H. a média de duração da ventilação mecânica variou. bloco B. Avenida das Américas. patógenos multirressistentes. sendo de 17 dias para infecções causadas por Staphylococcus resistente.5 É difícil definir a exata incidência da PAV. como traqueobronquites em pacientes ventilados. usualmente causada por bactérias. 60% das infecções hospitalares. Pulmão RJ 2009.

de equipamentos ou de fatores ambientais.Haringer DMC . os pacientes neurológicos demonstraram incidência de 21% de pneumonias hospitalares. e sendo raramente devido a fungos e vírus em hospedeiros imunocompetentes.1 De acordo com o tempo de internação. destas.2 Na analise de estudos norte-americanos. M. a pneumonia é menos freqüente.1 Existem poucos estudos acerca da epidemiologia das PAV no Brasil. comumente associados a início tardio.9% de todas as infecções nosocomias e. e em paciente com pneumonia hospitalar de inicio precoce. aureus.1. 50% estavam relacionadas à ventilação mecânica. sendo que mais de sete dias de VM é considerado um dos fatores de risco mais usuais. Quando o paciente evolui desfavoravelmente e é encaminhado para internação na unidade intensiva. O quadro 1 traz a classificação das pneumonias. e do respectivo perfil de sensibilidade. Staphylococcus coagulase-negativa) é uma das rotas principais para entrada de bactérias no trato respiratório inferior. ainda não intubados. poderão surgir indícios de infecção 48-72 horas após a intubação e o início da ventilação mecânica. sendo conceituada como pneumonia Quadro 1 . As de inicio tardio são ocasionadas por patógenos multirresistentes. da água.6 A validade destas classificações é considerada em muitas instituições e unidades intensivas. Estes tentes. de transferência do S38 Pulmão RJ 2009. de aparelhos hospitalares. aumentando em 3% por dia. sendo espécimes de difícil interpretação. durante os cinco primeiros dias. o que FATORES DE RISCO aumenta a mortalidade e a morbidade. partide colonização e infecção com patógenos multirresiscularmente relacionada à assistência à saúde. demonstrando um espectro polimicrobiano. a favor da habilidade do patóge15% por Gram-negativos entéricos.6 coterapia adequada. devido à ocorrência de pneumonia hospitalar secundárias a germens resistentes. 29% foram causadas por S. as pneumonias poderão ser classificadas em precoces (até o quarto dia de internação ou intubação e ventilação mecânica) ou tardia (iniciada após o quinto dia de hospitalização ou intubação e ventilação mecânica).1 DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES A pneumonia hospitalar é aquela que ocorre 48 horas ou mais a partir da admissão hospitalar.3 dias). Pacientes que Há inúmeros fatores de risco nas pneumonias notem um início precoce de pneumonia.2 A aspiração de comensais da orofaringe (Streptococcus viridans. mas que podem produzir infecção em hospedeiros imunocomprometidos e em alguns imunocompetentes. ou coccus pneumonie.6 . Nesta definição não se incluem os pacientes que necessitaram da intubação após desenvolverem pneumonia hospitalar grave. Pneumonia associada à ventilação mecânica risco está também relacionado à duração da VM. relacionada à ventilação mecânica. com a indicação de intubação orotraqueal e instituição da ventilação invasiva. Este dado reforça a necessidade do conhecimento da microbiota hospitalar. cujo manejo será similar aos pacientes com PAV.1. conforme o período de ocorrência e os principais microorganismos causadores. semelhantes às infecAs bactérias causadoras de pneumonia nosocomial ções de inicio tardio. tuberculosis e Aspergillus sp. tem um alto risco te população de pacientes com pneumonia. As partículas presentes no ar são a principal forma de transmissão para vírus.2. com idade de 75 anos ou mais e com grave inte (um delicado balanço entre defesa e propensão à cofecção pulmonar. incluindo mais de 9 mil pacientes em VM por mais de 24 horas (intervalo de tempo entre a intubação e o diagnóstico de 3. entre cinco e dez dias. com uso racional de recursos diagnósticos e terapêuticos efetivos. e em 1%. Em estudos conduzidos em 99 hospitais do Brasil.2 de de apoio. Em um estudo com 104 pacienpodem originar-se da própria flora endógena do pacientes. lonização e à invasão. sendo este fato de importância para se presumir o diagnóstico etiológico e iniciar a antibioti. em pacientes geralmente internados nas unidades de internação (enfermaria ou quarto).1 ram previamente antibióticos ou já foram hospitalizaOs pacientes idosos representam uma frequendos dentro dos últimos noventa dias. 4% por Pseudomonas e 30% relaserem oriundas de outros pacientes. Nos pacientes abordados com a modalidade não invasiva. após o décimo dia. as pneumonias foram responsáveis por 28. 9% por Streptono em persistir e invadir o trato respiratório inferior).Classificação e microorganismos causadores das pneumonias hospitalares.Adaptado do PROAMI. em 2%. porém recebesocomiais e na pneumonia associada à ventilação. Supl 2:S37-S45 staff aos pacientes. pelo ar. com a adoção de protocolos institucionais adaptáveis à realidade de cada unidade. e devem ser abordados de forma similar aos pacientes são geralmente oriundos de casas de saúpacientes de início tardio. onde são freqüentes os patógenos de pneumonia hospitalar ou PAV.

também é efetiva para reduzir a frequência das pneumonias. pois isto reduz a mortalidade. Neste estudo. ou pela descolonização do tubo digestivo. a vigilância se faz necessária para prevenir o flushing do condensado dentro da via aérea inferior do paciente. que falharam na resposta à terapia antibiótica após 72 horas. particularmente durante a infusão da dieta enteral. devendo ser evitadas quando possível. Já a nutrição parenteral é considerada de alto risco de infecção. através da nebulização. o tempo de permanência e a incidência de germens resistentes.1. A modulação da colonização da orofaringe com antibióticos orais. com o uso de tubos específicos.2 Estratégias específicas têm recomendado que se reduza a duração da ventilação mecânica. Recomendase o uso de cânulas endotraqueais com dispositivo de aspiração contínua da secreção acumulada em região infraglótica. as pneumonias foram devidas a MRSA (33%).2. mas não é recomendaPulmão RJ 2009. é identificada como fator de risco independente para o desenvolvimento da pneumonia causada por germens entéricos Gram-negativos e P. prevenção de úlceras de estresse. A aspiração contínua de secreção subglótica. O sítio de inserção deverá ser avaliado.1. os pacientes intubados deverão ser manejados na posição semirecubente. se possível. enquanto esta se reduz com a posição semirecubente (45 graus). pode reduzir significativamente a incidência de PAV de inicio precoce. com ou sem terapia sistêmica. Desta maneira. Pneumonia associada à ventilação mecânica cionadas aos cuidados de enfermagem.6 FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS Fatores de risco para desenvolver pneumonia são diferenciados como condições modificáveis e não modificáveis. 72% dos pacientes tinham. Desta maneira. por exemplo. Evitar.Haringer DMC . a ventilação não invasiva naqueles pacientes que falharam na primeira tentativa de extubação. cuidados de casa de saúde de apoio. Supl 2:S37-S45 S39 . membro da família colonizado). devendo-se evitar o uso de tubos nasotraqueais. tratamento domiciliar de escaras durante os últimos trinta dias. pelo risco de sinusite.1 A dieta enteral é considerada um fator de risco para aspiração. Há vários estudos demonstrando que a troca do circuito não afeta a incidência de PAV. Os fatores de risco para aquisição de infecções a patôgenos resistentes incluem: 1) terapia antimicrobiana nos últimos 90 dias. A reintubação deverá ser evitada. presente na admissão hospitalar e durante a estadia na UTI. 2) tempo de hospitalização de 5 dias ou mais.2 A posição supina pode também facilitar a aspiração.1. duas co-morbidades e 235.1. com 52 pacientes na idade de 70 anos ou mais.1. incluindo uso de infusões (antibióticos. com probabilidade de permanência por mais de duas semanas sob ventilação mecânica. após cirurgia de bypass coronariano.1. Esforços devem ser feitos para evitar a aspiração de bactérias da orofaringe ao redor do cuff do tubo e do trato respiratório inferior. deve-se considerar a indicação de traqueostomia precoce. e mantendo a pressão do cuff em 20 cm de água. 5) terapia ou doença imussupressiva. Gram-negativos entéricos (24%) e Pseudomanas (14%). descontaminação orofaringeana com clorexidine oral. aeruginosa.2 Atenção deverá ser dada à manutenção do tubo endotraqueal. como o inicio da alimentação precoce. 4) presença dos seguintes fatores de risco para pneumonia: hospitalização de 2 ou mais dias e relato de internação nos últimos 90 dias. pelo risco aumentado de PAV. diálise crônica. do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica ou falência respiratória aguda. isolamento para redução da infecção cruzada e alteração das práticas de prescrição de antibóticos. Alguns estudos demonstraram que o uso de clorexidine antisséptico reduz as taxas de infecção nosocomial nos pacientes. que possam deprimir a tosse e outros mecanismos de proteção. Os riscos podem estar relacionados ao paciente (sexo. ou em alguns pacientes imunossuprimidos com infiltrados pulmonares. A alternativa seria a ventilação não invasiva pelo uso de máscaras na abordagem. mas o condensado coletado no circuito do ventilador pode tornar-se contaminado pela secreção do paciente. doença pulmonar preexistente. Já a localização da sonda póspilórica não está associada com a redução significativa de infecção. Recomenda-se que esta medida seja um indicador de qualidade da instituição. sendo que estes patógenos foram isolados por diagnóstico invasivo (broncoscopia).2 Medidas de controle de infecção hospitalar incluem: educação dos profissionais.1 A intubação e a ventilação aumentam o risco de infecções. equipe com quantitativo adequado.1 A colonização da orofaringe. o que facilita a translocação bacteriana. Alguns cuidados devem ser seguidos nos pacientes críticos. por outro lado. Em situações definidas. a ocorrência de pneumonia. nutrição enteral).2 A PAV pode ser também relatada pela colonização no circuito do ventilador. suspensão precoce dos dispositivos invasivos. limitando o uso de sedativos e agentes paralisantes. pelo menos. falência múltipla de órgãos) ou a fatores relacionados ao tratamento (intubação. Em um outro estudo. três ou mais co-morbidades. pois acarreta perda da arquitetura das vilosidades intestinais. quando ocorre a mudança de decúbito. ou de medicações inalatórias. 3) freqüência aumentada de resistência antibiótica na comunidade ou na unidade hospitalar específica. lavagem adequada das mãos (desinfecção das mãos com álcool é medida incorporada como guia de conduta). desenvolvendo métodos de suspensão diária da sedação e usando procotolos que facilitem e acelerem a retirada da ventilação mecânica.

0 g/ dL. edema pulmonar. pode beneficiar determinados grupos. o sucralfato e a duração do seu uso estavam associados ao menor risco de PAV. o recrutamento S40 Pulmão RJ 2009. especialmente pneumonias. deverá restringir a transfusão. tromboembolismo pulmonar. e ainda em pacientes com APACHE II baixo. O quadro 2 mostra os fatores de riscos independentes para pneumonia associada à ventilação mecânica.1 Quadro 2 . Supl 2:S37-S45 a volume (tidal recruitment). diminuindo a taxa de pneumonia de inicio tardio. os efeitos satisfatórios do uso de antibióticos intravenosos 24 horas após a intubação orotraqueal. mas. inicialmente. É recomendado critério na profilaxia de ulcera de estresse. com redução da incidência de infecção precoce. por curtos períodos. promovida pela ventilação com pressão positiva. Esses fenômenos promovem lesão mecânica do parênquima. toxicidade por fármacos.2 . atelectasia. Por outro lado. A estratégia de ventilação protetora. Estudos demonstram.1.Haringer DMC . Outros demonstram. de insuficiência renal e de diálise em 41%. e. que o risco de sangramentos foi maior (4%) com o uso do sucralfato. O sucralfato é utilizado para profilaxia da hemorragia digestiva. contudo. em pacientes com síndrome de desconforto respiratório. Considerando que o diagnóstico clínico de pneumonia apresenta baixa sensibilidade. a prévia administração de antibióticos.0 g/dL à 9. Pneumonia associada à ventilação mecânica da rotineiramente.2 Os efeitos preventivos da descontaminação digestiva devem ser considerados. como descompensação cardíaca. ainda. Este grupo reduziu a mortalidade em 4.2 A hiperglicemia pode. aumentar o risco de complicações e piora da evolução em pacientes críticos. deve-se verificar se há alternativas para este diagnóstico. como sucralfato. deverá ser desencorajado o uso de antibióticos profiláticos. e com doença pouco grave. a incidência de infecções. direta ou indiretamente. entretanto. diminuindo o tempo de dias de tratamento e de ventilação mecânica. Sumarizando. não definem o diagnóstico microbiológico da infecção pulmonar. poderá levar à infecção por microorganismos resistentes. Os parâmetros clínicos. hemorragia alveolar. não havendo uso preferencial para o uso de antagonistas dos receptores para histamina. perpetuando o quadro de SARA. especialmente nos pacientes colonizados por patógenos resistentes. o diagnóstico clinico.7 Os maiores fatores responsáveis pela lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica são a hiperdistensão da vias aéreas. ou sem doença cardíaca preexistente.6% versus 8%.6 A transfusão de sangue em pacientes que não exibem sangramento ativo. Num estudo multicêntrico de PAV. avaliando-se os riscos e benefícios. recebendo o tratamento convencional e a terapia intensiva com insulina para manter os níveis de glicose entre 89 e 110 mg/dL.Fatores de riscos independentes para pneumonia associada a ventilação mecânica1 Adaptado do J Bras Pneumol. dano alveolar difuso.1 DIAGNÓSTICO Deve-se considerar. Van den Berghe e colaboradores radomizaram pacientes cirúrgicos. confundindo-se com outras patologias. nas unidades em que há níveis endêmicos de resistência antibiótica. dentre outros aspectos. sobretudo nos pacientes com traumatismo craneoencefálico. minimizaria o impacto destas lesões.1. pois múltiplos estudos têm identificado que a exposição aos produtos alogênicos do sangue são de riscos para infecções pós-operatórias. com menor tempo de internação. com hemoglobina de 7. daí o diagnóstico etiológico nem sempre é viável. Ele não reduz a acidez gástrica e nem aumenta o volume gástrico.2.2 O uso de antagonista para receptores de histamina e antiácidos é identificado como fator de risco independente para aquisição da pneumonia. explicado por uma constelação de sinais e sintomas. quando administrados por tempo prolongado. a lesão induzida pela abertura (inspiração) e pelo fechamento (expiração) e os ciclos das áreas colapsadas do pulmão acometido pela SARA.

12 pontos.1. com forte impacto no uso indiscriminado de antibióticos. nos pacientes com baixa probabilidade clínica de pneumonia associada à ventilação e com CPIS menor que 6. além de terapêuticas dispendiosas. com necessidade de avaliação criteriosa do amplo diagnóstico diferencial. Isto se deve à exposição prévia à terapêutica antibiótica. deve-se considerar o diagnóstico de traqueobronquite nosocomial. com aumento da taxa de mortalidade. Supl 2:S37-S45 S41 . e secreção traqueal purulenta. A validade diagnóstica destes critérios. com a utilização de aparelhos portáteis. tornando-o prático como teste de triagem para definir quanto ao início e reavaliação da terapêutica. os pacientes tratados precocemente. sem que isso acarretasse aumento da taxa de mortalidade. há perda de sensibilidade da delimitação das opacidades alveolares em segmentos pulmonares basais. isto acarreta sensibilidade menor de 50%. mas tem baixo valor preditivo positivo. Quando se utilizam três critérios associados ao critério radiológico. uma vez que as alterações radiológicas não se relacionam bem com os achados histopatológicos e com os agentes etiológicos. Os pacientes respondedores apresentarão sinais correspondentes de melhora. na projeção anteroposterior. suspeitando-se de infecção concomitante na presença de um único dos três critérios clínicos.2 Em situações em que o paciente evolui com febre. Pneumonia associada à ventilação mecânica A suspeita clinica de pneumonia relacionada à VM deve ser feita quando há aparecimento de infiltrado novo ou progressivo à radiografia de tórax. em pacientes em ventilação mecânica. e a realização de exames microbiológicos. há de se observar o desacordo entre as interpretações dos infiltrados radiológicos entre observadores. Desta maneira. com leucograma alterado e secreção purulenta. Em pacientes extubados. o CPIS obteve sensibilidade de 72-77% e especificidade de 42-85%.1. sem novos infiltrados à radiografia. dentro de 24 horas da suspeita pelo CPIS.Haringer DMC . Nesta situação. no terceiro dia de tratamento empírico. obtendo acurácia comparativa ao uso dos três critérios clínicos. durante o suporte ventilatório. com sensibilidade de 93% e especificidade de 100%. sem elevação das taxas de mortalidade.2 (Quadro 3) Quadro 3 – CPIS: escore clínico de infecção pulmonar. alcança apenas 33% e. levam à seleção seletiva e à ocorrência de germens resistentes. Esta se associa a longo período de internação e de ventilação mecânica. e apresentam alterações radiológicas que dificultam a distinção do processo infeccioso concomitante. Em outros estudos.Escore Clínico de Infecção Pulmonar). associado à presença de sinais e alterações laboratoriais. avaliada em estudos comparativos com autopsia. Pulmão RJ 2009. além do que os exames realizados à beira do leito podem levar a dificuldades de avaliações. A síndrome de desconforto respiratório deve ser suspeitada em pacientes que progridem com inexplicável instabilidade hemodinâmica e deterioração dos gases sanguíneos. leucocitose >10 mil ou leucopenia < 4000. Esta estratégia poderá permitir a interrupção precoce do tratamento. Nestes estudos. A verificação da utilização prospectiva e seriada da versão simplificada do CPIS. e de forma adequada mostraram menor taxa de mortalidade. contra 60% nos pacientes não acometidos pela enfermidade. identificou precocemente o desenvolvimento de síndrome infecciosa. com a prevalência de germens de maior resistência. Desta forma. A combinação de sinais radiológicos leva a 20 a 25 % de resultados falso-positivos e 30 a 35% de falso-negativos. estratégia que ainda encontra-se em validação. enquanto a utilização de apenas um critério leva a uma redução da especificidade para menos que 35%. devido a possibilidades de outras patologias. gerando escore total de. desencorajando o seu uso nos casos de simples colonização. Um grupo de autores criou o Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS . comparativamente a outros métodos. no máximo.1.1 O diagnóstico radiológico é de suma importância na suspeição diagnóstica.2 Estas patologias que incorrem em eventuais diagnósticos falsos positivos. depende largamente do número de critérios utilizados. naqueles pacientes com diagnóstico improvável. citadas acima. CPIS maior que 6 está associado à alta probabilidade de pneumonia relacionada à ventilação. em que os achados do Gram e culturas do aspirado traqueal presentes no instante da suspeita diagnóstica são pontuados. para que se avalie o tempo ideal para o inicio da antibioticoterapia precoce. que geralmente se dá por volta do terceiro dia. Adaptado do J Bras Pneumol. tais como febre > 38.2ºC. a antibioticoterapia poderia ser suspensa.1 Noventa por cento dos casos de pneumonia relacionada à síndrome de desconforto respiratório ocorrem após a primeira semana. O CPIS modificado (retirada do critério microbiológico) foi proposto.

com redução da taxa de mortalidade. pode-se identificar o foco extrapulmonar para bacteremia. no grupo exposto ao antibiótico.1 Os achados tomográficos podem ser mais fidedignos na individualização das opacidades pulmonares. demonstra-se como sendo multifocal. a Pseudomonas aeruginosa representou 40. no grupo não exposto. favorecendo o isolamento de germens resistentes.9%. sugerindo papel central nas reações imunes. Estes incluem aspirado endotraqueal. As hemoculturas positivas têm valor prognóstico. e na localização de punção de derrames pleurais.1 Os procedimentos invasivos. daí.1 A ultra-sonografia de tórax constitui grande auxilio no diagnóstico das alterações pulmonares. estes pontos de corte deveriam ser reduzidos para 102 UFL/mL. enquanto. Em um estudo. este é encaminhado para cultura quantitativa. utiliza-se a colheita de secreções das vias aéreas inferiores. identificados pelo Gram. 66-96% e 71-100%. sugere o diagnóstico de S42 Pulmão RJ 2009. que será liberado até o leito distal de um subsegmento correspondente à anormalidade radiológica. em comparação aos pacientes sem pneumonia. acometendo sobretudo regiões pendentes dos lobos inferiores. com maior risco de complicações e má evolução. O lavado broncoalveolar realizado através do fibrobroncoscópico. para LBA. além do diagnóstico de sepse de origem não determinada. escovado protegido não broncoscópico.1 Sabe-se que o uso concorrente ou recente (48-72 horas) de antibióticos. lavado brônquico não broncoscópico e mini-LBA. Alguns estudos mostraram o efeito benéfico quanto ao menor uso de antibióticos.1. ponto de corte de 104 unidades formadoras de colônias (UFC/mL). antes que os resultados das culturas e do antibiograma estejam disponíveis. se há bacteremia. com 65 casos de pacientes com consolidações pulmonares confirmadas por TC de tórax. com melhor caracterização da extensão do processo e detecção de complicações não visualizadas na radiologia convencional. o que diferencia colonização de infecção. Níveis elevados até o quarto dia após o inicio da terapêutica antibiótica apresentam valor preditivo de evolução desfavorável. sendo portátil e não invasiva. lavado broncoalveolar protegido e escovado protegido.1 Os exames de dosagem bioquímica são incluídos como parte da investigação diagnóstica. 58-85% e especificidade de 74-100%.1 Os achados radiológicos têm sensibilidade de 87% para infiltrados alveolares. poderá alterar o rendimento dos resultados. seja por contra-indicação devido à gravidade do paciente. mini-LBA e escovado protegido. sendo indicativo de complicações infecciosas bacterianas de grave evolução. e 4. à época da colheita de secreções. para escovado protegido. por campo de pequeno aumento. O escovado protegido é realizado por meio da introdução de uma escova protegida por um cateter plástico. avaliação de derrame pleural e lesões suspeitas de malignidade. Pneumonia associada à ventilação mecânica na dependência do modo ventilatório. ou em que as condições do paciente não permitam. como necrose. em geral. por exemplo. utiliza-se.3%. por vezes não sendo passíveis de realização. Supl 2:S37-S45 pneumonia relacionada à ventilação pela contagem de microrganismos intracelulares. para LBA. 63-100%. a probabilidade do isolamento do mesmo agente etiológico no lavado broncoalveolar é de 26%. sobretudo as consolidações.2 Estes métodos baseiam-se no fato de que a pneumonia associada à ventilação mecânica. como fibrobroncospia com a realização de lavado broncoalvelar. respectivamente. tais como transporte intra-hospitalar e condições respiratórias. inserindo um cateter pela via artificial. Estes resultados iniciais fornecem fortes indícios para o diagnóstico. Após. em procedimentos ditos como não invasivos. principalmente na SARA. os índices descritos são sensibilidade de 7497%. a ultra-sonografia apresentou sensibilidade de 90% e especificidade de 98%. demonstrado pela radiografia de tórax. em geral. sem o auxilio do fibrobroncoscópico. apresentam algumas limitações. quando o líquido será aspirado no segmento ou subsegmento suspeito. 58-83% para diagnósticos de broncogramas aéreos e 50-78% para novos infiltrados ou infiltrados progressivos. e 103 UFL/mL. em estudos de autopsia. barotrauma. auxiliando na avaliação da disfunção orgânica. Entretanto. para pacientes na vigência de antibóticos. na ventilação por suporte pressórico. Em um estudo comparativo. Pela avaliação de vários estudos. pode acentuar a magnitude das opacidades como. elevam-se nos pacientes portadores de pneumonia associada à ventilação. Os níveis séricos da proteína C reativa. A utilização rotineira da tomografia é dificultada pelos problemas relacionados ao paciente grave. apoiando a decisão inicial para a introdução da terapêutica empírica. no diagnóstico de pneumonia encontrado no aspirado traqueal.Haringer DMC . estudos sugerem que. A validação da amostra adequada do aspirado traqueal será caracterizada pela presença de mais que 25 neutrófilos e menos que 10 células epiteliais. O ponto de corte recomendado para o aspirado traqueal quantitativo é de 105 UFC/mL. No escovado protegido. utilizando. ponto de corte de 103 UFC/mL. com valor preditivo positivo de 73%.1 (Quadro 4) . seja devido ao procedimento não estar disponível na instituição. com sensibilidade de 73% e especificidade de 82%. em outros 27%.1 As hemoculturas apresentam baixa positividade (10-20%) nas pneumonias relacionadas à ventilação mecânica. diferenciando colonização de infecção e mostrando sensibilidade de 66% e especificidade de 90%. selado na sua extremidade distal. Em situações de indisponibilidade do fibrobroncoscópico. mostrou-se sensibilidade de 38-100% e especificidade de 14-100% e.

está associado com uma redução na mortalidade. Pneumonia associada à ventilação mecânica Quadro 4 .6 A monoterapia deverá ser utilizada em casos selecionados. bactérias Gram-negativas (E. o tratamento empírico inicial se baseia em dois tipos de pacientes: o primeiro. associar linezolida ou vancomicina ao tratamento. na sepse o tempo é vida. K. Deve-se fazer antibioticoterapia. ou mais.2. reavaliando. quando administrados nas primeiras três horas do início do choque séptico. ou carbapenêmicos antipseudomonas. ou seja. moxifloxacin ou ciprofloxacin ou ampicilina/sulbactam ou ertapenem. o doente séptico. sem retardo no início da administração e descalonamento em 48 a 72 horas. secreção purulenta. ou seja. Nas pneumonias de início tardio e por patógenos multidroga-resistentes (como P. ou um betalactâmico/inibidor de betalactamase . Proteus sp e Seratia marcencens). aeruginosa. após os quatro primeiros dias de internação. pneumoniae.6 TRATAMENTO O objetivo no manejo da pneumonia é o uso adequado de antibióticos. Enterobacter sp. Baseado no exposto.2. sobretudo nas primeiras seis horas. pneumoniae. evitando o uso escalonado.piperacilina-tazobactan com a adição de uma fluroquinolona com atividade antipseudomonas ou. uma vez que a terapia combinada é dispendiosa e expõe o paciente ao aumento de patógenos multirresistentes e a efeitos adversos. Isto constitui o “pacote” de intervenções de ressuscitação do paciente séptico. aumenta as chances de sobrevida do paciente no primeiro ano. por ter início precoce do quadro clínico e não ter risco para o desenvolvimento de patógenos multirresistentes.4 O tratamento empírico de pacientes com pneumonia associadas à ventilação mecânica é. a recomendação seria o uso de levofloxacin. não aplicável à realidade de algumas instituições. caso a cultura seja negativa. baseado na farmacocinética e farmacodinâmica do agente antimicrobiano. ou que receberam terapia dialítica ou em homecare. de acordo com os resultados de culturas.2 O uso adequado do antibiótico para o tratamento do choque séptico.2 Inicialmente. coli. de período tardio de inicio da pneumonia. adaptado a cada instituição e levando em conta a resposta clínica do paciente e a duração do tratamento por um tempo mínimo efetivo. K. ainda. ou outros fatores de risco para infecção para patógenos multirresistentes. com persistência da hipoxemia e dos infiltrados pulmanares. além da antibioticoterapia. O uso adequado de antibióticos. já nas primeiras horas. Ou seja.5 reconhecendo a variabilidade bacteriológica. Acinetobacter) ou MRSA. e o segundo grupo. No caso de suspeita ou probabilidade de MRSA. desde que não haja indícios de infecção por P. por vezes. A terapia empírica inapropiada tem grande impacto na resolução clinica do paciente com PAV. leucometria alterada e febre elevada mantida. Supl 2:S37-S45 S43 . um aminoglicosídeo. redução dos tradicionais 14 a 21 dias para 7 dias.Vantagens e desvantagens dos métodos diagnostico da pneumonia associada à ventilação pulmonar.5 Para germens entéricos.2 O tratamento da infecção grave realiza a maior cobertura possível. de estabilização hemodinâmica com reposição apropriada de fluidos. recomenda-se o tratamento empírico com cefalosporina com atividade antipseudomonas. Adaptado do PROAMI. num curto espaço de Pulmão RJ 2009. também necessita.Haringer DMC . aeruginosa. ou pacientes que são readmitidos após recente hospitalização. que não necessita da terapia de amplo espectro. ou seja. com influência prognóstica. de maior espectro antibiótico.

fungos ou vírus respiratórios. sem evidências de melhora clínica. Nos casos dos pacientes permanecerem instáveis do ponto de vista hemodinâmico. Sabe-se dos melhores resultados quando utilizados como profiláticos. P. a alteração do esquema antibiótico e o início da terapêutica antiinflamatória com corticosteróides podem ser apropriados antes de proceder à biópsia a céu aberto.oral. Pneumonia associada à ventilação mecânica tempo e descalonada. sinusopatias. pneumonias prévias que representam superinfecções e doenças pulmonares crônicas.2 RAZÕES PARA DETEORIZAÇÃO OU NÃO RESOLUÇÃO Existem várias causas possíveis de rápida deterioração ou falência de resposta. insuficiência cardíaca. Supl 2:S37-S45 .para penetração correta no sítio de infecção e o uso combinado de terapia. flora polimicrobiana ou bactérias que levam a resistência antibiótica. pacientes com SARA na fase fibroproliferativa.2 Algumas complicações durante a terapia levam à falência na resposta. ou aerosol . e os métodos diagnósticos não serem elucidativos. infiltrados radiológicos bilaterais. aeruginosa não responsiva a terapia sistêmica e que manifesta melhora com uso de polimixima B ou aminoglicosideo em aerosol. além dos efeitos colaterais que induzem ao broncoespasmo associado à substância antibiótica ou aos diluentes presentes.Doses intravenosas dos antibióticos considerando função renal normal. que progridem com hemorragia alveolar e que podem estar associados à pneumonia. por exemplo. Adaptado de ATS2 Quadro 6 . com pneumonia não responsiva à terapia. especialmente por germens Gram-negativos.2 Outra abordagem que otimiza a evolução do paciente. Interessante seria o fato de pacientes com infecção com P. se necessário. Em pacientes em ventilação mecânica. antibioticoterapia sem critério de indicação. pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida com Pneumocystis carinii. ou outros patógenos que não se incluem no regime empírico inicial como.2 (Quadros 5 e 6) Quadro 5 – Terapia empírica dos pacientes com PAV2.6 Forte recomendação sustentada por estudos clínicos e/ou experimentais . aeruginosa ou Acinetobacter estão relacionadas à alta mortalidade de.1 RECOMENDAÇÕES PROFILÁTICAS PARA PREVENÇÃO DAS PNEUMONIAS CONFORME DIRETRIZES DOS CENTERS FOR DISEASE CONTROL E PREVENTION3. aproximadamente. incluindo abscesso pulmonar ou empiema. pneumonia devido a patógenos como Mycobacterium tuberculosis. As várias bactérias podem estar associadas com evolução adversa. não como terapia. em alguns casos. As condições relacionadas ao hospedeiro e à falência da terapia são ventilação mecânica prolongada. Em um estudo em UTI. com dano alveolar difuso em ventilação mecânica. Adaptado de ATS. 90%. enterocolites pseudomembranosas. Finalmente. sepse com falência orgânica múltipla ou embolia pulmonar. ou infecção urinária. por exemplo. embolia pulmonar com infarto. como. contusão pulmonar e pneumonites por aspiração).Haringer DMC . intravenosa. considerada segura. alguns evoluíram com infecção recorrente. da doença tratada não ser a origem da infecção. superinfecções com P. infecções relacionadas ao cateter. além do uso correto dos antibióticos. seria a dose e as vias corretas de administração . Estas incluem o fato S44 Pulmão RJ 2009. como infiltrados relacionados ao uso de medicamentos. aeruginosa resistente tratada com monoterapia. como processos que podem mascarar (atelectasias. Antibióticos via aerosol necessitarão de melhores investigações. definida por critérios clínicos. com alta positividade no diagnóstico de comprometimento pulmonar nos pacientes sob ventilação mecânica. 20 de 34 pacientes que sobreviveram ao episódio inicial. ou outras condições de febre persistente.categoria IA mento multidisciplinar no controle das infecções. radiológicos e bacteriológicos associados a evolução desfavorável.

Diretrizes Brasileiras para o tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias associadas à ventilação mecânica. em contato com a pele não íntegra ou a mucosa íntegra. Milants I.348(16):1546-54. Prode S. Van den Berghe G. A longevidade da população constitui-se em um complicador nas infecções respiratórias. Am J Respir Crit Care Med 2005. American Thoracic Society. et. p. 7. Guidelines for management of adults with hospital-acquired.55(11):3151-9. Neto EM Felix J. Nunes FA. Bouckaert B. Martin GS. Rodrigues R. Intensive insulin therapy in mixed medical/surgical intensive care units versus harm. Rev Contr Infec Hosp 1995. para o paciente com a utilização de luvas. Chest 2008. Wilmer A. fazer um rinse com álcool a 70%. Wouters PJ.Haringer DMC .171:388-416. Eaton S. com secagem posterior. United States from 1979. tica.133(3):625-32. p. de acordo com as características do material. ventilator-associated. Oliveira ST. N Engl J Med 2003. Pulmão RJ 2009. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals Infect Control Hosp Epidemol 2008. e utilizar espirômetros em pacientes de alto risco. Pneumonia associada à ventilação mecânica mentos de anestesia. 6. à esterilização ou a desinfecção. 3. 4. Supl 2:S37-S45 S45 .1-30. desinfecção e secagem. Mannino DM. Forte recomendação baseada em alguns estudos epidemiológicos ou clínicos e em fortes teorias . nias em grupos de risco. and healthcare-associted pneumonia. PROAMI – Programa de Atualização em Medicina Intensiva – Ciclo 5. Bruyninckx F. ou estiverem visivelmente sujos. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. et al. 8. com o objetivo de melhorar a qualidade de assistência à população. J Brasil Pneumol 2007. Modulo 1.4:29-40. no mesmo paciente. REFERÊNCIAS 1. 2. Ventilator-Associated Pneumonia.categoria IB após esterilização. com aumento da taxa de permanência e letalidade hospitalar. Estudos específicos e programas de controle de infecção hospitalar devem ser constantemente realizados.S. Estudo Brasileiro da Magnitude das Infecções Hospitalares em Hospitais Terciários. CONCLUSÂO A alta incidência de fatores de risco está fortemente associada ao desenvolvimento das PAV.22(2):11-24. proceder a limpeza com água estéril.43-58.Q. The epidemiology of sepsis in 5. Diabetes 2006.

como ‘vitória’ no embate da agressão microbiana contra as defesas orgânicas. Deve-se também considerar que pneumonia pode ser definida. temos de optar por uma das duas nomenclaturas. José Manoel Jansen1. Pneumonia in the immunocompromised host. A posição é aproximadamente a de que. Agnaldo José Lopes2. ABSTRACT Despite advances in antimicrobial therapy. Em adição aos patógenos comuns. etc. 3. Jansen U . muitos exames se fazem necessários. No entanto. separam-se pneumonias de tuberculose. pathophysiology. E-mail: phel. As pneumonias são uma causa comum de morbidade e mortalidade nesses pacientes. após. traçar breve discussão sobre o título adotado. que podem ser adquiridos no ambiente hospitalar ou na comunidade. em geral. como infecção do pulmão. Pneumonias no imunodeprimido Artigo original Pneumonias no imunodeprimido.Jansen JM. é preferível uma denominação genérica para. a essência do que temos de abordar é a ocorrência de ‘Infecções Respiratórias’ (um termo. 405. Chefe do Setor de Provas de Função Respiratória do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. NOTA PRÉVIA – PNEUMONIA OU INFECÇÃO PULMONAR? No contexto deste artigo. a fisiopatologia e as manifestações clínicas dependem do tipo e grau de dano nas defesas orgânicas. se isto for um procedimento alcançável. e se manifestando no território pulmonar.br. Brasil. RESUMO Apesar dos avanços na terapia antimicrobiana. abscessos. Decidimos pelo título de ‘Pneumonias’ pelas seguintes razões finais: fecciosa bronco-pulmonar. bem mais genérico que ‘Pneumonias’). Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). infection in the immunocompromised host continues to present a major challenge in clinical practic. tico diferencial para precisar a situação clínica é sempre feito a posteriori. Na prática médica. Frequentemente. uma grande variedade de agentes oportunistas pode ser encontrada nesta população de pacientes. no terreno das imunodepressões. Etiology. Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). deve-se. 1266. no cenário de uma depressão importante das defesas imunitárias. Apto. Membro titular da Academia Nacional de Medicina. In addition to conventional pathogens that may be acquired nosocomially or in non-hospital environment. Bloco 1.lop@uol. no início. micoses. and clinical manifestations are dependent on the type and degree of impairment in the host defenses. as infecções nos pacientes imunodeprimidos continuam a ser um dos maiores desafios na prática clínica. um esclarecimento demanda muitos dias para se revelar. Diante desse dilema. immunocompromised host. Supl 2:S46-S58 . aparecimento de um processo infeccioso. S46 Pulmão RJ 2009. Keywords: pneumonia. Trabalho realizado na Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. CEP 22745-270. Não existe conflito de interesse. ‘tudo 1. O grande liame dos artigos deste volume é a denominação ‘Pneumonias’. imunocomprometido. Ursula Jansen3. A etiologia. inicialmente. Rio de Janeiro. RJ.com. a wide array of opportunistic pathogens may be encountered in this patient population. amplamente. Lopes AJ. Endereço para correspondência: Agnaldo José Lopes. Descritores: pneumonia. Pneumonias are a common cause of morbidity and mortality in immunocompromised hosts. Muitas vezes. síndrome da imunodeficiência adquirida. 2. focar o diagnóstico. acquired immunodeficiency syndrome. Como nem sempre é possível definir qual o tipo de infecção ab initio. Freguesia/Jacarepaguá. Rua Araguaia. Professor Titular da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Tel: (+5521)2576-2030.

Por isso mesmo. esta última será. são exemplos Pneumocystis carinii (jiroveci) e citomegalovírus. Supl 2:S46-S58 S47 .Jansen JM. são múltiplos os fatores que estão possivelmente envolvidos e. lembremos. de microrganismos que preponderam na situação de diminuição ou defeito das defesas imunológicas. desde o começo. além disso. Estas últimas são consideradas as provocadas por germes com pouca virulência nativa para hospedeiros normais. que podem acumular múltiplas doenças e situações. da fórmula de Rich (Figura 1). São 70-100m2 de superfície alveolar e cerca de 500m2 de superfície brônquica. Além disso. como infecção por HIV/AIDS. lançada por esse autor para representar os diversos fatores envolvidos na gênese da tuberculose. para os médicos de hoje. Ora. grande a população exposta ao tipo de infecção que estudamos. Lopes AJ. muitas vezes de forma agressiva. É. Estão incluídos nessa relação. Pneumonias no imunodeprimido é possível’. é preciso reconhecer que esta escolha não pode ser absoluta e pode não resolver todas as situações. pela sua extensão. dieta para emagrecer e exercícios físicos extenuantes. torna pulmões e brônquios nosso maior contato com o meio externo. pois. e só se desenvolvem. as defesas bronco-alveolares são tão potentes e. ‘resistência’ diz respeito primariamente à imunidade e Rich já a separava em dois componentes: natural (que se refere à imunidade inata) e adquirida (relacionada aos linfócitos T e B. a quebra dessas defesas facilita tantas infecções respiratórias. além de ter alto grau opinativo. PANORAMA DAS IMUNODEPRESSÕES NO INÍCIO DO SÉCULO XXI A ocorrência de imunodepressões variadas é um problema praticamente do dia-a-dia. como envelhecimento. Pulmão RJ 2009. aqui. poderíamos dizer até preferenciais. a indefinição está quase sempre presente. motu continuo. Finalmente. transplantes e drogas. de identificar a causa básica de baixa das defesas imunológicas. para explicar as infecções em geral. na presença de imunodepressão. os pulmões são alvo. os imunodeprimidos são suscetíveis a infecções habituais e oportunistas. sem perder de vista a necessidade. Múltiplos fatores concorrem para esta situação. nos primeiros momentos (às vezes dias). mas. lembramos que o denominador refere-se à resistência do hospedeiro. Primeiro. O grande exemplo aqui é a fase de acompanhamento de pós-transplantados e os pacientes idosos. Tabela 1 – Fatores de imunodepressão.1-3 A Tabela 1. até fatos pouco considerados. linfomas. Mas apresenta potencial agregativo acentuado de muitas situações clínicas. juntamos tudo sob uma mesma denominação e. Além do mais.4 Por definição. Jansen U . o indicador primário das possibilidades etiológicas das pneumonias no imunodeprimido. colocando o seu leito como repositório de microrganismos originários de outros órgãos. em abscesso ou em tuberculose. tudo isso. Serve ela. também. quase sempre alcançada. transmite bem a grandeza do problema. É claro que a precisão detalhada da situação é sempre útil. por exemplo. a rede capilar pulmonar filtra todo o volume sanguíneo. mas. passamos a exercitar o diagnóstico diferencial.5 Nos valemos. muitas vezes. Há casos em que se pode falar. De acordo com a Tabela 1. Isso porque a finalidade das trocas gasosas. aos anticorpos e aos plasmócitos). No tocante aos germes oportunistas. dois ou mais deles estão associados. surgiu a denominação de ‘estado geral de imunodepressão’ como uma avaliação global e somatória desses fatores. conforme discutiremos em linhas sequentes. desde problemas muito acentuados e valorizados. Em decorrência dessa frequente associação de fatores de imunodepressão. com a movimentação contínua de ar no interior da árvore brônquica até os alvéolos.

ao diagnóstico e ao tratamento. até novos conceitos surgiram. mas. indo até o PCR. primeiramente apresentada para explicar a patogênese da tuberculose (Serve para entender os mecanismos de todas as infecções). carga infectante. as agranulocitoses e outros déficits imunológicos estavam presentes. Novos germes foram identificados. foram feitos rapidamente. Podemos considerar a situação das pneumonias dos imunodeprimidos. Os seus componentes estão reunidos de forma conceitual. desde então. a alteração das apresentações habituais das doenças e a possibilidade de novas síndromes ao longo do tempo. e da resposta exagerada do hospedeiro (hipersensibilidade). para explicar os mecanismos patogênicos. Jansen U . 2) os extensos estudos da imunidade. fator ainda difícil de precisar. geralmente. Não seria possível. No numerador da fórmula de Rich. como o somatório do que aconteceu e vem se desenrolando nos últimos cinquenta anos. que dependerá da disponibilidade de germes agressores. O ELO DE UNIÃO DOS DIFERENTES MECANISMOS DE IMUNODEPRESSÃO COM OS VÁRIOS TIPOS DE PNEUMONIA Conforme afirmamos pouco antes. H = hipersensibilidade. firmavam-se as colagenoses como doenças de auto-agressão. N = inóculo. favoreceu muitas doenças como tuberculose. Supl 2:S46-S58 início da importância que se atribui às infecções respiratórias por bactérias Gram-negativas e Staphylococcus aureus resistentes. passando pela dosagem de anticorpos. Pneumonias no imunodeprimido Figura 1 – Fórmula de Rich. tipagem de células e incluindo as sorologias específicas.7 Nos anos 90. O diagnóstico dessas neoplasias era feito até excessivamente. Passaremos a tecer algumas considerações sobre seus diversos tópicos. Ra = resistência adquirida. é comum encontrarem-se razões adicionadas de imunodepressão em um mesmo paciente. trazendo possibilidades diagnósticas muito precisas. alguns quadros clínicos desconhecidos foram apontados. no sentido de que se pode ‘fazer contas’ entre os termos apresentados. V = virulência do agressor. nos primeiros anos. começou-se a reconhecer e dar grande importância aos linfomas. 3) falta de tratamento específico. apresentando um componente de infecções respiratórias (e outras) na esteira dessas doenças ou de seu tratamento. o arsenal médico para diagnóstico e tratamento das imunodepressões está agigantado.Jansen JM. Lopes AJ. A corticoterapia. atribuir valores numéricos aos diversos fatores apresentados. no tocante à identificação do agente etiológico. contra a hepatite C. Rhodococcus equi. antifúngicos e antivirais. desenvolveram-se os transplantes de células-tronco com importantes progressos. aprendemos a acoplar vários tipos de pneumonia a diversas variedades de linfoma. concorrendo definitivamente para o diagnóstico diferencial.8 Após o ano 2000. é possível. são destacados o inóculo. originavam as granulocitopenias. os fatos progrediram como relatado no panorama do nosso século. Comparar a AIDS de hoje com a de 30 anos atrás é testemunhar o progresso científico talvez mais espetacular dos tempos atuais. 2) dificuldade na identificação de múltiplos microrganismos. No início do século XXI. O cenário das infecções mais comuns. L=NxVxH Rn + Ra L = lesão ou doença. EVOLUÇÃO DAS IMUNODEPRESSÕES NAS ÚLTIMAS CINCO DÉCADAS Nos anos 1960. Na prática. a fórmula de Rich não é uma expressão matemática. como fatos atuais. nos dias atuais. Assim. 4) a anatomia patológica. inclusive aquelas que vão se desenvolvendo pelo uso de novas drogas. a situação era catastrófica. . sarcoma de Kaposi e outras doenças causadas por HHV8. como linfoma de cavidade e doença de Castleman agressiva. Rn = resistência natural. com os acréscimos e decréscimos ocorridos. É dessa época o S48 Pulmão RJ 2009. que se mostram muito precisos e rápidos.6 No entanto. a ocorrência de resistências induzidas. Nos anos 70. Devemos destacar também. De qualquer maneira. Dessa época. a extensão do problema. porém. Nos anos 80. hoje. Temos. e nem é esta a intenção. já no século XXI. 5) os novos antibióticos. As agressões à medula óssea. Leucemias foram mais valorizadas. nos vários tipos de imunossupressão. micoses e pneumonias. É o conceito que importa. E este conduz bem o pensamento do médico na apreciação da fisiopatologia da infecção. com a utilização de anticorpos monoclonais e a identificação de variados CD em imuno-histoquímica. eclodiu a pandemia de HIV/AIDS. São exemplos: pneumonia por Pneumocystis carinii (jiroveci). O diabetes mellitus. identificar o tipo de imunodepressão predominante. a hipogamaglobulinemia. A realização de quimioterapia anti-neoplásica desenvolveu-se a partir dessa época e foi responsável por inúmeros casos de pneumonia. a nítida sensação de que os progressos. poderíamos citar: 1) os recursos de imagem para apreciar as manifestações pulmonares. que conseguem o que parecia inalcançável há duas décadas: o controle do HIV/AIDS. que alavancam o tratamento – em especial. múltiplas dificuldades ainda persistem: 1) resistências microbianas várias. e as pneumonias que podiam acontecer em decorrência eram perfeitamente reconhecidas. com brutal ocorrência de doenças infecciosas respiratórias. 3) os recursos microbiológicos. geralmente por medicamentos. como por exemplo. Uma forma genérica de abordar este item está resumido na Tabela 2. a associação de potentes antirretrovirais. é mais ou menos conhecido. de sua virulência.

Lopes AJ. além de fagócitos. inclusive pulmonares. incluindo as encapsuladas: Streptococcus pneumoniae. aeróbios Gram-negativos. produto dos plasmócitos. criando poros nas mesmas. quanto menor esse número (são considerados como extremos valores abaixo de 500 células/ mm3) e quanto mais prolongada a situação. aureus. Jansen U . São fagócitos. Defeitos da Imunidade Humoral A imunidade humoral depende das células linfocitárias B e é exercida pelos anticorpos. porém. Assim ocorre com as deficiências de C3 e C5. através da agressão à sua parede celular. que a conexão da imunidade inata e o complemento ainda é pouco conhecida. os monócitos) e os polimorfonucleares neutrófilos (PMN-n). embora se saiba perfeitamente que o desencadeamento da via da lecitina da ativação do complemento seja um desaguadouro do reconhecimento dos ‘padrões genéricos’ que despertam as defesas imunes para propiciar respostas imediatas. Defeitos de Fagócitos Os fagócitos são capazes de incorporar intracelularmente bactérias e fungos. Quando o defeito ocorre mais tardiamente (C5b. os macrófagos teciduais (e seus precursores circulantes. incluindo Pseudomonas aeruginosa. como Aspergillus sp e Candida sp. sendo ativa contra bactérias extraPulmão RJ 2009. Um deles é o mau funcionamento ou defeito da imunidade inata. No entanto. conceituada como contagens abaixo de 1. atrai células inflamatórias e promove a extinção das bactérias. ativadas. os germes associados a seus déficits são basicamente bactérias extracelulares. Outros defeitos ou enfermidades. para a fagocitose. Supl 2:S46-S58 Defeitos do Sistema do Complemento O sistema do complemento é composto de várias proteínas que. C7. em várias etapas de seu encadeamento. Os macrófagos. e de eliminá-los através da produção de radicais de oxigênio. Pneumonias no imunodeprimido Tabela 2 – Relações entre tipos de imunodepressão e agentes etiológicos das pneumonias. desempenham. Como as ações do complemento relacionam-se basicamente à ação de anticorpos. e fungos. atividades imunológicas fundamentais contra alguns tipos de bactérias. C6. Vários mecanismos podem alterar o desenrolar da cascata do complemento. podem fazer baixar os níveis de componentes do complemento ou seu funcionamento.000/mm3 de PMN-n. que se manifesta como graves infecções granulomatosas por S. são apresentadores de componentes antigênicos e iniciadores da imunidade adquirida.Jansen JM. o complemento opsoniza esses agentes patogênicos S49 . pior será a imunodepressão. O grande exemplo é a doença granulomatosa crônica do recém-nascido. Essa defesa é imprescindível à eliminação de muitos patógenos comuns. Assim. a possibilidade de infecção passa a ser por Neisseria gonorrhoeoe e N.9 Defeitos primários dos PMN-n sem alterações numéricas também são possíveis. é bom considerar que. meningitidis. O defeito quantitativo mais frequente dos fagócitos é a neutropenia. Ocorre. Os germes mais presentes nas pneumonias agudas decorrentes de grande neutropenia são: Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. C8 e C9). como as doenças autoimunes.

capsulatum. envelhecimento. variável com a intensidade da imunodepressão. Supl 2:S46-S58 microtromboses. Primeira: combinação com os agentes infecciosos. como: M. N. Acinetobacter e outras. Abaixo de 200. estão envolvidas bactérias Gramnegativas: Klebsiella pneumoniae. linfomas B. ainda extracelulares. aureus. outras micobactérias. neoformans. como vimos. As infecções pulmonares decorrentes de sua ultrapassagem são aqui brevemente relatadas. que são típicas de imunodepressão das células B. considera-se imunodepressão. A pneumonia do ventilador também implica em infecção através da mucosa brônquica ou da superfície alveolar. como ocorre na anemia falciforme. por formação de poros na membrana celular das bactérias extracelulares. retirando bactérias opsonizadas por anticorpos.* * Abaixo de 400 células TCD4+/mm3. H. Pseudomonas aeruginosa. vírus.Jansen JM. H. Aqui. pneumoniae. a imunodeficiência relacionada diz respeito a germes intracelulares (citoplasmáticos ou intravesiculares). Lopes AJ. Esplenectomia ou anulação do baço por microembolias ou S50 Pulmão RJ 2009. promove opsonização e também morte celular direta. podem propiciar graves pneumonias por S. levando à sua neutralização. Figura 2 – Agenda de patógenos infecciosos da AIDS. influenzae). antes que possam ganhar o ambiente intracelular e possam se reproduzir. As causas da imunodeficiência podem ser: 1) primárias – ataxia telangiectasia. Jansen U . As Figuras 3 a 10 são casos de infecções respiratórias na AIDS. principalmente as Gram-positivas encapsuladas. S. macroglobulinemia de Waldenström. Assim. 2) causas secundárias – mieloma múltiplo. Epstein-Barr). fungos. Um exemplo frequente é o cateter intravascular que invadiu a corrente sanguínea. púrpura trombocitopênica trombótica e no linfoma de Hodgkin. Defeitos da Imunidade Celular A imunidade mediada pelos linfócitos T induz a ação de macrófagos e a destruição de células hospedeiras de germes agressores. linfomas. há maior número de infecções respiratórias por ‘bactérias comuns’. sem serem propriamente imunológicas. aureus e também por P. Segunda: opsonização. leucemias. Abaixo de 50. Escherichia coli. P. carinii (jiroveci). aeruginosa. com a finalidade de facilitar a fagocitose. leucemia linfóide crônica. À medida que avança a imunodepressão. Ultrapassagem das Barreiras Anatômicas As barreiras anatômicas podem ser consideradas como fazendo parte das ‘defesas’ orgânicas. deficiência de IgA e deficiência de IgM. citomegalovírus. AIDS. aureus e P. Todas essas causas levam a pneumonias de repetição. Pneumonias no imunodeprimido celulares e alguns vírus. As grandes causas de depressão da imunidade humoral são: 1) causas primárias – agamaglobulinemia. o baço desempenha importantes funções imunológicas: filtra o volume sanguíneo. Ocasionalmente. aeruginosa. e pode ser origem de graves infecções por S. Como as células TH2 ativam as células B a produzirem anticorpos. que consiste na cobertura da superfície de bactérias extracelulares. viroses (HIV. esta é rotulada de pronunciada. parasitos e helmintos. pneumoniae. passam a predominar os chamados germes oportunistas. com profundos defeitos da imunidade. porque podem ser a origem de infecções em pacientes graves. São alvos os referidos vírus. SITUAÇÕES ESPECÍFICAS E PARTICULARES Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) Nas fases iniciais da infecção pelo HIV. além de produzir IgM. C.10-13 A Tabela 3 apresenta uma lista de possíveis etiologias nas infecções respiratórias na AIDS e a Figura 2 relaciona a contagem sanguínea de células linfocitárias TCD4+ com o aparecimento de patógenos no aparelho respiratório. é dita extrema. As ações dos anticorpos são basicamente três. pode ocorrer que seu comprometimento também venha a propiciar infecções. citomegalovírus). H. vinculados aos defeitos do linfócito T – bactérias. . principalmente por germes encapsulados (S. influenzae e S. carinii (jiroveci). tuberculosis. Terceira: ativação da cascata do complemento que. e bactérias intra e extracelulares. medicamentos. Esplenectomia Como maior órgão linfóide do organismo. asteroides e vírus (herpes zoster. síndrome de DiGeorge e Wiskott-Aldrich ou 2) secundárias (adquiridas) – desnutrição protéico-calórica. estreptococos e Candida. pode ocorrer infecção por P.

TC mostra extensas lesões em vidro fosco com pequenas áreas hiperlucentes. 10 dias após. carinii. Três radiografias evolutivas de um paciente que teve pneumonia por P. Pneumonias no imunodeprimido Tabela 3 – Relação de possibilidades etiológicas do paciente com teste anti-HIV positivo e pneumonia. Pulmão RJ 2009. Supl 2:S46-S58 S51 . carinii. Figura 4 – AIDS. Figura 3 – AIDS. Pneumonia por P. Lopes AJ. A segunda. Figura 5 – AIDS. E a terceira. Jansen U . A primeira radiografia é de 10 dias antes do episódio infeccioso. Pneumonia por P. Lesões intersticiais extensas bilaterais com áreas de confluência. carinii. durante a infecção. com resolução completa.Jansen JM.

Figura 10 – AIDS. respiratórias. Rodococose. As lesões pulmonares são discretas e se localizam no terço médio esquerdo. os patógenos envolvidos são os de infecções hospitalares (germes Gram-negativos. A apresentação é de tuberculose atípica. Figura 9 – AIDS. delimitando-se infecções preponderantes em cada um desses períodos. Assim. Supl 2:S46-S58 . para evitar a rejeição. no primeiro mês. também se encontram ca- S52 Pulmão RJ 2009. Figura 8 – AIDS. estafilococos) ou decorrentes de aspiração da flora oral. inclusive e muitas vezes. Jansen U . Todos esses fatores associados são a origem de variadas possibilidades de infecções. Tuberculose miliar. as quais motivaram a execução de um determinado transplante. Tuberculose em paciente extremamente imunodeprimido (contagem de células CD4+ de 20). Criptococose na apresentação de infecção primária. Transplantes Além da doença de base e suas complicações. Lopes AJ. Figura 7 – AIDS. Pneumonias no imunodeprimido Figura 6 – AIDS. Hoje estão muito claros diversos períodos na imunodepressão que se segue ao transplante de órgãos. Tuberculose. Grande lesão escavada na topografia do segmento 6 esquerdo. a manutenção do paciente implica em prescrição de regime de imunodepressão.Jansen JM. Há nítida adenomegalia hilar esquerda. Lesão escavada de paredes finas no segmento 3 esquerdo e adenomegalia hilar do mesmo lado.

14 Além de 6 meses. inclusive P. Dois casos de pneumonia em transplantados renais que ocorreram nos primeiros 30 dias. Pneumonias no imunodeprimido sos de cateteres infectados por S. se a função do órgão transplantado é boa e o tratamento segue o trâmite normal. Pode-se perceber um perfil específico de agentes infecciosos para cada tipo de transplante de órgão. Jansen U . São considerados ‘simples’ pneumonias nosocomiais. podem ocorrer infecções por P. fumigatus. Figura 12 – Pós-transplante renal em fase tardia (após 6 meses) em paciente que necessitou de doses altas de imunossupressores. As Figuras 12 e 13 mostram infecções pulmonares em fase tardia de transplante renal. Quando se trata do fígado como órgão transplantado. por herpes vírus e vírus Epstein-Barr. Dessa forma. Pulmão RJ 2009. carinii (jiroveci) ou A. no transplante renal. como citomegalovirose. o regime de imunodepressão precisa ser feito com altas doses e persiste o risco de infecções oportunistas (viroses.Jansen JM. Figura 13 – Pós-transplante renal. A Figura 11 mostra dois exemplos de pneumonia que ocorreram dentro do primeiro mês pós-transplante. aeruginosa. Tuberculose na base pulmonar direita. só raramente ocorre infecção respiratória e. como essas viroses podem impactar a imunidade T. Ambos foram tratados com sucesso empiricamente como se se tratasse de infecções por germes Gram-negativos (incluindo P. Fase tardia (mais de 6 meses). Supl 2:S46-S58 S53 . são encontradas viroses. é causada por germes comuns da comunidade. as bactérias Gramnegativas. quando esta é observada. tuberculose). Figura 11 – Pós-transplante renal. No período de um a seis meses. aeruginosa. são as mais comuns. Lopes AJ. aeruginosa). se há problemas com rejeição. Criptococose pulmonar. aureus. micoses. Candida sp ou P.

A inflamação não se resolve por esgotamento. IL-1. estando envolvidos TNF-α. fungos incluindo P. Exercícios extenuantes. e os agentes são geralmente bactérias Gram-positivas ou negativas. grandes cirurgias e grandes queimaduras. se o esquema terapêutico é considerado menos agressivo e o período de neutropenia alcançado é menor que 10 dias. as pneumonias bacterianas são frequentes. os germes mais comuns são S. como geralmente é feito contra neoplasias hematológicas. Esse estado de imunodeficiência pode durar vários dias após a injúria. influenzae. Pneumonias no imunodeprimido em pelo menos metade dos casos os agentes infecciosos são bactérias entéricas. as causadas por vírus. o foco são as bactérias encapsuladas (S. além das bactérias citadas. é contrabalançado o efeito inicial e também fica comprometida a resposta da imunidade. inclusive enterococo. Lopes AJ. Nos transplantes de pulmão. nos primeiros 30 dias. e. O alcoolismo favorece as infecções por Klebsiella e outros germes Gram-negativos. Nocardiose. aeruginosa. com aparecimento eventual de pneumonias. sendo frequentes bactérias e Candida sp. IL-12 e IL-16. pneumoniae. aureus e S. o paciente é considerado em baixo risco de complicações infecciosas. também. ao contrário. As chamadas ‘pequenas imunodepressões’ Há uma série de condições e doenças em que há grau pequeno de imunodepressão. pneumoniae e H. exposição prolongada ao frio e à água podem dar origem a pneumonias por S. O envelhecimento. facilitando infecções. Se. entre 30 e 100 dias. geralmente após 100 dias. mas pela geração posterior de substâncias anti-inflamatórias. carinii e outros fungos passa a ser uma realidade. aureus. e sendo tão mais intensa quanto maior a agressão. Pacientes com DPOC apresentam maior número de pneumonias que a população geral e. até a reconstituição hematológica. Figura 15 – Mecanismo do aumento tardio da suscetibilidade à infecção nas grandes injúrias. Jansen U . pneumoniae. Por exemplo. Quimioterapia As agressões sobre o sistema imunológico provocadas pelos quimioterápicos são muito variáveis. os quimioterápicos podem. a desnutrição protéicocalórica e as doenças crônicas debilitantes diminuem as defesas celulares (linfócitos T). o diabetes mellitus (Figura 16) diminui a opsonização de germes e facilita infecção por S. Figura 14 – Quimioterapia em paciente com leucemia mielóide crônica. o risco é alto e. No período tardio do póstransplante. Nos transplantes de medula óssea.Jansen JM. carinii (jiroveci) e parasitos. como TGF-β e IL-10 (Figura 15). P. pneumoniae e H. principalmente citomegalovírus. S54 Pulmão RJ 2009. Em decorrência desta resposta tardia anti-inflamatória. São facilitadas infecções polimicrobianas. o risco de infecção é bem menor e. H. A Figura 14 mostra um caso de nocardiose em paciente com leucemia mielóide crônica em tratamento quimioterápico. influenzae). interferir sobre os linfócitos T e B. o risco de infecção é grande. a possibilidade de infecção por vírus. por germes Gram-positivos e negativos. A Figura 17 mostra um caso de pneumonia em paciente que se submetia a pronunciada dieta hipocalórica. nocardia. dependendo do tipo de droga. influenzae e S. Supl 2:S46-S58 . quando há bronquiectasias: P. aí. A injúria tem como resposta o desenvolvimento do processo inflamatório. as combinações utilizadas e o tempo de uso. suas doses. além de também favorecerem a ocorrência de pneumonia por S. e a neutropenia for prolongada (mais de 10 dias). Suscetibilidade a infecções após grandes injúrias Aqui estão incluídos grandes traumas. aí. pneumoniae. o esquema de quimioterápicos for muito agressivo. Se o tratamento é feito para tumores sólidos. Além da granulocitopenia. com a medula se recuperando convenientemente. havendo facilitação da sepse.

dor torácica e outras).Jansen JM. meningite e encefalite podem apresentar-se na criptococose e na citomegalovirose. geralmente com um quadro febril muito nítido e. sugerem citomegalovirose. mesmo em neutropênicos. em relação à Medicina de Investigação Laboratorial. A abordagem de um desses pacientes. Lesões cutâneas podem estar presentes em doenças bacterianas. tromboembolismo pulmonar. A pneumocistose tem sua intensidade. expectoração. a febre está geralmente presente. Lopes AJ. Também é necessária uma boa definição da valorização dos germes isolados. o que teve êxito. com a consolidação da doença em várias semanas a meses. aspergilose. mucormicose e outras micoses (criptococose. incidindo sobre imunodeprimidos. os medicamentos e procedimentos utilizados. Casos de apresentação subaguda. Início agudo mais frequentemente está associado a infecções por bactérias ou vírus. progressão da doença de base. efeitos da radioterapia. rejeição de enxerto. é a identificação pronta e precisa dos agentes envolvidos nas infecções que ocorrem em pacientes imunodeprimidos. bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP). é sugestiva de tuberculose ou nocardiose. aparecimento e progressão dependentes da doença de base: no paciente com HIV/AIDS. é geralmente protraída de pouca intensidade inicial e evoluindo de forma crônica. coriorretinite pode igualmente aparecer na citomegalovirose. às vezes. no paciente não HIV. antibioticoterapia anterior. é fazer a distinção inicial de um quadro infeccioso com outra qualquer apresentação. Jansen U . é crucial. outros. pneumoniae. local de estada atual ou recente (para atribuir origem hospitalar ou de comunidade). sarcoma de Kaposi na AIDS e outros. virais e em micoses. A gasometria arterial é fundamental na avaliação das repercussões da doença (de base mais a complicação infecciosa) e deve ser acompanhada durante o Pulmão RJ 2009. Figura 17 – Pneumonia em paciente que se submetia a intensa dieta hipocalórica. histoplasmose). Supl 2:S46-S58 S55 . farmacotoxicidade pulmonar. A forma de início do episódio pode ser muito orientadora. e em todas as outras sedes. O exame físico informa menos que a anamnese. com queixas respiratórias mais ou menos graves (dispnéia. o tempo da doença pulmonar em relação à imunodepressão. mas. Radiografia antes e após o tratamento (resolução). pode apresentar-se de forma aguda. tudo isso é relevante. CONDUTA DIAGNÓSTICA Uma das mais urgentes e importantes demandas por parte da Clínica Médica e da Medicina Crítica. A doença de base. São exemplos de causas não infecciosas: edema pulmonar. desenvolvendo-se em uma a duas semanas. A apresentação crônica. Mas esses dados não são absolutos: há casos de tuberculose com início febril agudo e. Nas infecções pulmonares. no caso que ora estudamos. e o exame do aparelho respiratório é fundamental. Pneumonias no imunodeprimido Figura 16 – Diabetes mellitus. tosse. Firmada a convicção de quadro infeccioso. Condensação na base direita. no sentido da atribuição de sua etiologia em certo quadro infeccioso. Foi usada ampicilina (1973) na suposição de se tratar de infecção por S. de pneumonia bacteriana crônica. resta o mais hercúleo caminho a trilhar: qual o agente etiológico? A história anterior e recente do paciente é da maior importância.

S. também. infiltrado focal e nódulos. do estudo radiográfico/tomográfico e todos que se tornarem relevantes para decisão do local e das facilidades em que o paciente deve ser tratado: se numa unidade intensiva. não deve ser feita uma referência estanque. é da maior importância. pneumoniae. como em P. citomegalovírus. êmbolos sépticos (S. carinii. P. É claro que muitos outros aspectos podem ser detalhados. pneumoniae) e aspergilose invasiva. por exemplo. Lopes AJ. meira invocação é de aspergilose angio-invasiva. M. PaCO2 e EB. M. rodococose. seu peso variará em cada caso. devem ser muito valorizados pelo seu grau de informação. carinii (jiroveci). separando as duas. em busca de determinar a real situação da imunodepressão. infecção por Candida e P. A investigação laboratorial. outros Gram-negativos. carinii (jiroveci). Porém não devemos esquecer que: a) um mesmo patógeno pode se apresentar à TC com diversas imagens. Como se trata de doenças infecciosas. destacar que os dados fornecidos por RX e TC de tórax são muito importantes. Jansen U . é a investigação etiológica. São exemplos: P. criptococose. citomegaloS56 Pulmão RJ 2009. influenzae. diversos tipos de dificuldade. mose. frequência respiratória. citaremos alguns poucos exemplos:20-23 P. em busca de maior precisão das informações fornecidas pelas imagens. PaO2. Temos. aspergilose. A gravidade do caso deve ser avaliada através do sistema CURP-65 (grau de comprometimento da consciência. portanto. S. tuberculosis e nas pneumonias do neutropênico.15-18 O estudo radiográfico/tomográfico é da maior importância.Jansen JM. . Repare o leitor que nos referimos às duas técnicas conjuntamente porque. dosagem de uréia. na AIDS se o grau de imunodepressão for muito pequeno. aureus. devemos sempre buscar a informação microbiológica precisa. mas os estudos radiológicos podem tornar-se muito indicativos enquanto o laboratório não puder fornecer dados decisivos e. saber qual o grau da granulocitopenia que decorre da quimioterapia é muito importante. carinii (jirovecci). Na verdade. desde a colheita de material. vírus. Qual a causa da infecção? É aí que o médico encontra o óbice às vezes intransponível. então. saber os níveis das células TCD4+ na AIDS é fundamental na interpretação da situação do paciente. H. mas outras infecções também podem ser a causa. Tabela 4 – Padrões radiográficos/tomográficos e possíveis etiologias nas infecções pulmonares dos imunodeprimidos* * Embora não possa ser feita uma separação rigorosa. meramente indicativos. pneumonia por estafilococos – múltiplos nódulos escavados encaminham o diagnóstico de estafilococcemia. É aí que a demanda do laboratório se torna dramática.19 Deve-se. até a identificação de germes e a valorização do que foi isolado. Também devem ser considerados os dados da gasometria. A Tabela 4 resume as linhas gerais das apresentações que podem ser encontradas e seus significados. São realmente dados genéricos: infiltrado difuso. aureus. A seguir. tuberculosis. corresponder à premência necessária. criptococose. no quarto hospitalar ou na residência. fora isso: abscesso bacteriano. nos dias de hoje. Supl 2:S46-S58 O conjunto de dados tomográficos pode ser considerado específico em várias doenças infecciosas do pulmão no imunodeprimido. estafilococo. mas não podem ser considerados sempre decisivos. em alguns casos. K. b) uma mesma imagem pode ser devida a vários agentes. são mostradas as apresentações mais frequentemente agudas e crônicas (ou subagudas). no entanto. citomegalovírus. O ponto mais crucial. No mínimo. Assim. semi-intensiva. criptococose. aeruginosa. gilose. principalmente. A Tabela 4 e os exemplos acima são. a oximetria frequentemente realizada com episódicas medidas de pH. Pneumonias no imunodeprimido desenrolar do caso. P. que o RX simples de tórax deixa de demonstrar muitas lesões iniciais. carinii (jiroveci). Destaque-se. Frequentemente o estudo da tomografia computadorizada (TC) é simplesmente uma extensão do RX simples de tórax. medida da pressão arterial e idade acima de 65 anos). aqui.

lavado bronco-alveolar protegido e livre. contamos com: broncoscopia (lavado brônquico. urina) pode ser útil em várias infecções (S. Tabela 5 – Agentes etiológicos de infecções respiratórias em imundeprimidos que podem ser identificados em exames de escarro* e escarro induzido** Adaptado de: Santmauro JT. Quabdo o escarro não for produzido espontaneamente. nos casos em que os outros exames citados não tenham sido resolutivos. por causa da possível contaminação com a flora das vias aéreas superiores. PCR. a técnica de produção induzida (nebulização ultra-sônica de solução hipertônica de cloreto de sódio) pode ser tentada. radiográfica/tomográfica e laboratorial deve orientar o tratamento inicial que será.Jansen JM. Mangino DA. não há proibição de repeti-los. M. Lopes AJ. quando for o caso. Jansen U .66:289-309. anticorpos monoclonais com as diversas formas de exteriorização e. The lung in the immunocompromised host: diagnostic methods. lavado pós-punção transtraqueal. etc. Respiration 1999. biópsia trans-brônquica). sondas de DNA. ou de realizá-los posteriormente. 2) quanto mais grave o paciente. para mostrar a atividade da doença. Três amostras devem ser colhidas. Pode demonstrar predominância de determinado tipo de microrganismo corado pela técnica de Gram. sondas de DNA. os exames têm de ser realizados prontamente – no entanto. os meios de semeadura devem ser expandidos. pelo que acabamos de mostrar com tantos exames relatados. Exames específicos podem ser necessários. mais profunda e extensa (além de pronta) deve ser a investigação. As culturas indicadas (‘germes comuns’. Duas considerações iniciais devem ser feitas: 1) deve-se tentar fazer todos os exames que pretendemos. A colheita de secreções de vias aéreas. substrato da literatura. A hemocultura é praticamente mandatória em todos os casos. C. Legionella e Aspergillus. passar a orientar a terapêutica de forma definitiva. ESTRATÉGIAS GENÉRICAS DE TRATAMENTO Repitamos: em vista da situação grave que envolve imunodeprimidos com infecção. anticorpos monoclonais fluorescentes. deve-se começar o tratamento precocemente e. Sorologias são muito úteis em diversas situações. neoformans). experiência extensa. é uma longa estrada nos pacientes de que tratamos neste artigo. Stover DE. A biópsia pulmonar a céu aberto ou utilizando vídeo-toracoscopia pode ser necessária. Pode-se até fazer curvas seriadas. quando se tratar de pneumonias bacterianas. nessas eventualidades. na imensa maioria dos casos. aí. Qualquer pista etiológica deve interferir neste esquema e. A pesquisa de antígenos em diversas amostras (sangue. além do escarro e sua indução. escovado protegido e livre. correta e extensa (e repetida. Em todos eles. biópsia brônquica. pesquisa de BAAR e imersão em hidróxido de potássio devem ser realizados. Deverá embasar a orientação terapêutica desses graves casos um conjunto de atributos que incluem: muito bom senso. A cultura desse material deve sempre ser realizada. Aí. A avaliação clínica. como PCR. Sempre repetir estes exames. secreções brônquicas. preciso e suficiente. para evitar o efeito de antibióticos e outras drogas como atenuadores do resultado positivo dos exames – e como o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível. Isto é muito útil. que não se pode sempre fazer os exames primeiro e só depois tratar. continuar os exames. punção trans-torácica. tamento do caso. Pneumonias no imunodeprimido O exame direto do escarro tem limitações importantes. diante da necessidade de precisar a etilogia. Os exames iniciais podem ser suficientes em alguns casos. também. sendo o final da linha investigativa. exames diretos. os diversos métodos de exames microbiológicos devem ser empregados: culturas. o tratamento deve ser precoce. por exemplo. embora deva ser valorizada com critério. pneumoniae. ** Escarro induzido por nebulização de solução hipertônica de NaCl por técnica ultrassônica. Aqui. conhecimento da epidemiologia local. Pulmão RJ 2009. anaeróbios) são imprescindíveis. fungos. mas nem sempre. bacilo da tuberculose. incluindo os que permitirão o crescimento de germes que supostamente possam estar envolvidos. às vezes. em infecções por vírus. Supl 2:S46-S58 Não só o exame direto pelo Gram.22 * A validade do escarro para estes exames é dada pelo encontro de menos de 10 células epiteliais no campo microscópico de baixo aumento. Chlamidophyla. os estudos patológicos e microbiológicos têm de ser os mais extensos possíveis. empírico. logo no início do enfren- S57 . se necessário) investigação etiológica e acompanhamento diuturno. como sempre. pneumoniae. A Tabela 5 relaciona agentes infecciosos respiratórios que podem ser detectados por exame de escarro ou escarro induzido. É claro. as técnicas histopatológicas.

350:2487-98. 16. associação de dois antibióticos é sugerida por muitos autores.158-78. 12.2(5):445-8. Rio de Janeiro: Atheneu. Maeda TY. Effmann EL. Lengerke C. aí. os exames devem continuar sempre. American Thoracic Society. Radiology 2000.349:1107-9. Grippi MA. Fishman JA. 2004. Pneumonia in the immunocompromised host: the role of bronchoscopy and newer diagnostic techniques. Os métodos invasivos de colheita de amostras podem tornar-se imprescindíveis neste momento.166(3):258-9. In: Fishman AP. Am J Respir Crit Care Med 2005. Paiva DD. Claussen C. Hermant C. Stulz A. Capone D. Gratwohl A. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. ventilator-associated. New York: McGraw Hill Medical. 1992. Foscarnet é outra possibilidade. Mitsuyasu RT. Treatment of HIV-related tuberculosis in the era of effective antiretroviral therapy. In: Müller NL. Einsele H. Acquired immunodeficiency syndrome. Pulmonary infections in the immunocompromised host. Franquet T. Curr Opin Oncol 2000. Itraconazol é uma alternativa oral.6:298-305.121:1472-7. Franquet T. Tamm M. Lopes AJ. Beck R. aeruginosa. Sem Respir Infect 2000. 4. 14. Pfannenberg C. Muller B. nos casos que não melhoram com os agentes referidos atrás. Senior RM. Aliás.125(2):712-22. et al. Pneumocystis pneumonia. sempre supervisionando o estado clínico por. a monitorização dos pacientes deve ser contínua. Escamilla R. se houver indicações que vão de piora clínica ou radiológica até identificação de um germe não coberto pelo esquema atual. 6.12(2):174-80. Chest 2007. sem febre há 5-7 dias. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Am J Roentgenol 2006. Tamm M. Kaposi’s sarcoma-associated herpervirus – the high cost of viral survival. Sandur S. 2007. Eur Resp Mon 1997. et al. 13. 11.187(2):404-13. Hebart H. Kaposi’s sarcoma. pelo menos. The lung in the immunocompromised host: diagnostic methods. 17. 15. o esquema empírico deve ser mantido. Perspective on procedures (Editorial). BAL neutrophils. 20. Immunocompromised host. Pack AI.15(2):144-61.Jansen JM. Pneumo-AIDS – Clínica.25 Em caso de pneumonia por citomegalovírus. Pulmonary infections in immunocompromised hosts: the importance of correlating the conventional radiologic appearance with the clinical setting. Pneumonias. 25. devemse usar antibióticos de largo espectro. Mesmo sem identificação da causa. Cytomegalovirus pneumonia after stem cell transplantation: correlation of CT findings with clinical outcome in 30 patients. Vickie B. Burman WJ. Terapêutica antifúngica venosa pode ser necessária. Limper AH. Einsele H. Clinical review: immunodepression in the surgical patient and increased susceptibility to infection. Pizzo PA. Welk DM. Acquired immunodeficiency syndrome in the intensive unit: will human immunodeficiency virus-related admissions continue to decline? Am J Respir Crit Care Med 2002. anfotericina B (de preferência na forma lipossomal). Às vezes.187(6):636-43. Tratamento empírico para tuberculose deve ser iniciado prontamente. Não se deve deixar de pesquisar outras infecções associadas. decisões importantes serão tomadas. In: Müller NL. até sua repetição. 18. 19. Jansen JM. Kimberly M. Mangino DA.132(2):504-14. Stoller JK. em caso de efetividade. Imaging of pulmonary infections. Washington: ASM Press. é bom insistir. utilizar ganciclovir. Santomauro JT. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. Müller NL. Lee KS. S58 . Imaging of pulmonary infections. Noronha AJ. 22. 23. Franquet T. 9. 2007. Franquet T. mas talvez deva ser tido como terapêutica complementar ou sequencial.171(4):388-416.66:289-309.3:189-208. Arroliga AC. 3. Angele MK. com ação decisiva sobre Gram-negativos. 10. Continuar com o esquema. Jones BE.164(1):7-12. Thomas Jr CF. Na suspeita de infecção por estafilococo: vancomicina ou teicoplanina ou linesulide. Radiologia e Patologia. piperacilina-tazobactam. Am J Roentgenol 2006. 8. Lima DB. Elias JA. Cesarman E. 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Chest 2002. Pneumonia in immunocompromised patients. Horger MS. Masur H. Trocar o esquema.24 Na suspeita de pneumocistose. Jain P. Tang YW. 21. Acrescentar algum agente terapêutico. usa-se imediatamente sulfametoxazol-trimetoprim. aminoglicosídeos. serum procalcitonin. Faist E. imipenem-cilastatina. caso seja julgado bom ampliar as possibilidades causais. Hebart H. Breakdown of pulmonary host defense in the immunocompromised host: cancer chemotherapy. Carroll KC. Significance of anormal chest radiograph findings in patients with HIV-1 infection without respiratory symptoms. pode-se suspender a terapêutica. p. quando a etilogia for fortemente indicativa por dados clínicos e radiográficos/tomográficos.140-57.341:893-900. and C-reactive protein to predict bacterial infection in the immunocompromised host. Quanto tempo fazer durar o tratamento? Frente à melhora sustentável. Role of flexible bronchoscopy in immunocompromised patients with lung infiltrates. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. Noronha A. Meli Y. 7. Tenholder MF. Oh YW. uma das duas cefalosporinas a seguir podem ser escolhidas: ceftriaxona ou cefotaxima. Jansen JM. e uma primeira reavaliação para decisão deve ser feita com 48-72 horas. Pulmonary infection in immunocompromised hosts. Long-term CT follow-up in 40 non-HIV immunocompromised patients with invasive pulmonary aspergillosis: kinetics of CT morphology and correlation with clinical findings and outcome. Fishman JA. Lopes AJ. and healthcare-associated pneumonia.

2 e 3. vírus influenza H1N1. 324. Pulmão RJ 2009. Nowadays the world is suffering a pandemic disease caused by H1N1 Influenza virus. acredita-se.1 Este vírus causa epidemias em todos os invernos e gera uma variedade de sintomas respiratórios. os vírus respiratórios têm sido reconhecidos como potenciais agentes etiológicos comuns das pneumonias em adultos. Descritores: Pneumonia viral. facilitando o aparecimento de pneumonia. da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). principalmente aqueles transplantados. principalmente em pacientes imunosuprimidos e idosos. Nos idosos. quando usadas técnicas de PCR. conhecida como uma enfermidade que predomina nos extremos da idade. 2. incluindo pneumonia.br. em crianças pequenas e nos idosos. H1N1 influenza virus. Existem poucas opções de tratamento. com a utilização de técnicas convencionais. INTRODUÇÃO Os vírus respiratórios são patógenos que causam doenças respiratórias agudas em pacientes de todas as idades. rinovírus e coronavírus 229E e OC43.1 Recentemente. Pneumonia viral Artigo original Pneumonia viral. diagnosis. com o sistema imune debilitado e portador de múltiplas comorbidades. parainfluenza 1. Atualmente. Brasil.2 O vírus Influenza A é o vírus mais comumente implicado nos casos que ocorrem em idosos e responde por significante morbidade e mortalidade nesta faixa etária. Nas crianças pequenas.2 Estes dois últimos sempre foram considerados como vírus de baixa virulência e de pouca relevância clínica.bartholo@terra.. Endereço para correspondência: Rua Arquias Cordeiro. em um paciente. Bártholo RM . diagnóstico. classicamente. os vírus passaram a responder por 2-35% das pneumonias em adultos.2 A pneumonia por citomegalovírus está geralmente associada a pacientes imunosuprimidos. o vírus encontra uma via aérea pequena e imatura. esses vírus têm sido reportados. incluindo pneumonias. A pneumonia por vírus é.Bártholo TP. metade destes acima de sessenta anos. o mundo encontra-se diante de uma pandemia causada pelo vírus Influenza H1N1. Keywords: Viral pneumonia. Rogério de Mattos Bártholo2. com pneumonia adquirida na comunidade. hoje. como causa de epidemias e casos esporádicos de infecções adquiridas na comunidade. incluindo o adenovírus. Tel: 2281-9894. Viral pneumonia. os vírus foram implicados em 14% dos casos. CEP 20770-000. entretanto. Supl 2:S59-S63 S59 . Com os avanços tecnológicos recentes. There are few options of treatment. comumente. Com a inclusão dos testes de amplificação do ácido nucléico ao repertório de testes diagnósticos.4 Essas podem levar a casos fatais. Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Jacarepaguá. Técnicas diagnósticas modernas têm permitido um aumento na detecção destes patógenos como causadores de pneumonia.2 Diversos outros vírus são implicados como agentes de pneumonia.com. management.3 O vírus Influenza A e o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) são os agentes mais comumente implicados na pneumonia viral. ABSTRACT Viral pneumonia is an entity sometimes underestimated. 1. E-mail: rogerio. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Não há conflito de interesse por parte de nenhum dos autores. vírus influenza B. Rio de Janeiro. Modern diagnostic techniques has permitted an increase in the detection of this pathogens as etiologic agents of pneumonia.2 Em um estudo de 105 pacientes. ou seja. sala 306. Residente do Serviço de Pneumologia e Tisiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto. comparado com 56%. Thiago Prudente Bártholo1. RESUMO A pneumonia viral é uma entidade muitas vezes subestimada. muitas vezes. Méier. tratamento. principalmente em idosos. RJ. e com imunidade ainda incompleta. esta é geralmente uma reinfecção.

S60 Pulmão RJ 2009. de forma desnecessária. Infelizmente. ainda hoje. nenhum destes novos vírus identificados haviam gerado pandemia com pneumonias atípicas. em meios de cultura. induzida pelo vírus.10 Recentemente. São eles: metapneumovírus humano (HMPV). Além deste monitoramente. nos próximos anos. em diversos estudos de pneumonia.7 Além do risco em si do próprio evento desencadeado pelo vírus. os avanços devem ser concentrados em métodos de diagnóstico e opções de tratamento. por último. que leva a aumento dos leucócitos).11 A análise sorológica tem demonstrado sucesso quando revela um aumento de IgM ou aumento de quatro vezes no nível de IgG vírus específico na análise pareada. É um método rápido e de amostra simples. esta tem diversas limitações. Este fato se deve à ausência de métodos diagnósticos apropriados. sorologia e métodos de amplificação de ácidos nucléicos. A lavagem nasal é a forma preferida em crianças. Este mecanismo estaria relacionado à liberação de interleucina 6 e interleucina 8. Apesar da cultura ser o método padrão ouro. como o rinovírus. resultando em prescrições de antibióticos contra germes bacterianos. não existem reagentes para alguns vírus. um número considerável de vírus respiratórios. Sintomas não respiratórios predominam nos pacientes idosos. Supl 2:S59-S63 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Os métodos de diagnóstico existentes hoje apresentam falhas. relacionados a pneumonias por vírus. e.12 .2 É bastante claro. estabelecer rapidamente um diagnóstico. como no caso de utilizar os inibidores da neuraminidases para tratamento do vírus influenza. principalmente o coronavírus responsável pela SARS e a cepa H5N1. necessitem de ventilação mecânica. cresce pobremente. não causaram pandemia e ficaram restritos geograficamente. e à expressão excessiva de moléculas de adesão intermoleculares. ainda temos a cepa H1N1 do vírus Influenza A.2 A detecção rápida de antígenos identifica o vírus respiratório por imunofluorescência ou imunoensaio. comparando achados da pneumonia bacteriana com aqueles encontrados na pneumonia viral. Foi observado que o Rinovírus aumenta a habilidade do estafilococus aureus de se internalizar no pneumócito.8 Diversos avanços devem ser buscados. recentemente. este não é colhido de forma sistemática. Os vírus geralmente são termolábeis e podem não sobreviver ao transporte. que recentemente provocou grande alarde na população mundial. dispnéia. A importância deste fato foi observada por todos. expectoração e dor pleurítica. a maioria dos períodos de incubação descrita é incerta.2 Os diversos vírus apresentam diferentes períodos de incubação. com o aparecimento da cepa H1N1 do vírus influenza. como tosse. Bártholo RM . métodos imunocromatográficos foram desenvolvidos para detecção de alguns vírus. pela própria dificuldade de identificação dos casos.2 São quatro os métodos de identificação de vírus respiratórios disponíveis hoje. encontrou-se uma menor probabilidade de presença de dor pleurítica nos pacientes com pneumonia viral.5 Desde 2001. a cepa H5N1 do vírus influenza.2 Diversas formas de coleta de material podem ser testadas para análise de vírus respiratórios. HMPV. por algum motivo. coronavírus e o bocavírus. dependendo do vírus. Os resultados demoram em torno de 3-14 dias. nunca antes descritos. porém difícil de ser aplicada. o que muitas vezes não é conseguido na prática clínica. que a identificação de um vírus como agente causal de pneumonia é altamente subestimada. com os dados existentes hoje. ou simplesmente não cresce. estabelecer informações mais acuradas ao sistema de saúde. permanecem sem diagnóstico etiológico firmado. coronavírus HKU1 e coronavírus NL63). levando a maior colonização bacteriana. que também provocaram alarde na ocasião do seu aparecimento. Até o aparecimento da cepa H1N1. Estes.9 Além disso. o bocavírus humano e três novos tipos de coronavírus (coronavírus associado a síndrome respiratória aguda grave (SARS). Entretanto. é requerida uma carga viral alta para gerar resultados positivos. assim como uma menor contagem leucocitária nestes pacientes (exceto nos pacientes com coronavírus. vários vírus. O swab nasofaríngeo se mantêm como uma forma aceitável de coleta de material. têm sido identificados.6 ACHADOS CLÍNICOS Os achados clínicos da pneumonia por vírus também levam ao aparecimento da constelação de sintomas presentes na pneumonia bacteriana. Outros benefícios são: estabelecer controle adequado de infecções com a existência de proteções contra gotículas. Em um estudo.Bártholo TP. facilitando o desenvolvimento de sepse. detecção rápida de antígeno. O primeiro passo é o contínuo monitoramento para identificação de novos vírus ou novas cepas de vírus já conhecidos. para evitar ou conter novas possíveis epidemias ou pandemias. principalmente nos pacientes imunocompetentes adultos. O lavado broncoalveolar é o exame que oferece o melhor material para análise coletada a partir do trato respiratório. Mais de cinqüenta por cento dos casos.2 Além destes. mas a sua baixa sensibilidade tem restringido seu uso. Entretanto. São eles: cultura viral.2 O benefício de formas de diagnóstico mais adequadas relaciona-se à identificação e ao estabelecimento de tratamentos mais indicados. Além disso. reduzindo os custos na investigação destes pacientes. os novos coronavírus e o bocavírus. incluindo rinovírus. e geralmente este método requer técnicas específicas e caras. como queda do nível de consciência. Pneumonias virais que esse vírus seja responsável por pneumonia em pacientes previamente hígidos que. este também promove aderência bacteriana ao epitélio celular respiratório.

a opção é a ribavirina. Nestas células. a epidemias e pandemias. em pacientes com uma síndrome semelhante a sepse. A cepa responsável pela pandemia de 2009 é positiva para A e negativa para H1 e H3. As complicações são similares aquelas da gripe sazonal. esta dificuldade. que não são comumente vistas na gripe sazonal. para a prevenção apenas de influenza A. Vômitos e diarréia. No final de março e início de abril de 2009. Bártholo RM . para tratamento tanto de influenza A como B.20 A gripe sazonal pode ser causada por diferentes subtipos de influenza A. possivelmente. A transmissão se dá.20 As amostras avaliadas para estabelecer o diagnóstico de Influenza H1N1 devem ser do trato respiratório superior.Bártholo TP. já que esta demora para positivar. e o uso de inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir). insuficiência respiratória e síndrome da angústia respiratória do adulto. Muitos destes são feitos por técnicas convencionais de PCR e outros por PCR em tempo real. Este tem um rearranjo quádruplo (duas cepas suínas. novos métodos de diagnóstico e novas formas de tratamento para esta forma de pneumonia. tanto para o vírus influenza humana quanto para o vírus influenza das aves. dor de garganta (ou tosse) ou. o mundo já experimentou algumas outras epidemias que assustaram a comunidade mundial no século passado.20 O indivíduo é considerado infectado um dia antes do aparecimento dos sintomas até a resolução da febre. em uma mesma amostra. em muito. Apesar de. O PCR multiplex detecta.20 O teste para pesquisa do vírus influenza H1N1 deve ser considerado em todos os casos que apresentam doença respiratória febril aguda (febre acima de 37. Crianças.20 O vírus está presente nas secreções respiratórias dos indivíduos infectados. simultaneamente. B. mas acredita-se que seja entre um e sete dias. apenas o vírus influenza e o vírus sincicial respiratório possuem opções de tratamento. comparados aos métodos convencionais. No caso do vírus sincicial respiratório. doença do trato respiratório superior e inferior. é essencial para a melhor elucidação das pneumonias por vírus. com a maior identificação dos vírus como agentes etiológicos. H1 e H3. permitindo avaliar. por meio de gotículas provindas de espirro e tosse. as opções são a amantadina. avanços devem ser tentados. Hoje. A quantificação da carga viral é interessante para diferenciar colonização de infecção. Os testes de amplificação do ácido nucléico. As principais são exacerbação de doenças de base.9 No caso do influenza. O teste recomendado é a transcriptase reversa em tempo real (RT)-PCR para influenza A. tanto em porcos quanto em homens. Este geralmente infecta porcos. TRATAMENTO Em relação ao tratamento. tanto vírus como bactérias. é importante que tenhamos opções de tratamento para estes. e é considerado infectante até sete dias após o início da doença. aliada ao aparecimento de novas técnicas para diagnóstico. a habilidade de detectar vírus em amostras colhidas na prática clínica. apareceram com freqüência nesta pandemia. Supl 2:S59-S63 S61 .16 A técnica de PCR multiplex. a população mundial. novos vírus entrarão em contato com o homem. ainda. em muito. no momento. mas ocasionalmente pode cruzar a barreira das espécies e infectar o homem. com casos subseqüentes em diversos outros países. Estes são os dois Pulmão RJ 2009. levando a casos fatais e. Seguramente esta não será a última cepa viral que causará pânico na população mundial. representa o avanço mais recente nas técnicas de diagnóstico das pneumonias virais.7oC com um dos seguintes sintomas: rinorréia. A cultura pode ser solicitada. pela grande quantidade de vírus possivelmente implicados. A prioridade deve ser dada em pacientes que necessitem de hospitalização. A NOVA CEPA H1N1 DO VÍRUS INFLUENZA O vírus influenza suíno foi. O porco tem um papel importante na transmissão inter-espécie. O porco possui células que têm receptores. Pneumonias virais O desenvolvimento de testes de amplificação de ácido nucléico aumentou. O subtipo H1N1 é o mais comum. Diversos avanços foram conseguidos na pneumonia viral nestes últimos anos.13-15 Este último tem duas vantagens: a primeira é que o resultado é obtido no mesmo dia e a segunda é que a carga viral pode ser quantificada. pela primeira vez. congestão nasal. idosos e pacientes imunosuprimidos podem apresentar sintomas atípicos. usando um teste simples e de bastante utilidade. A monitorização e identificação precoce destes é um passo importante para a saúde pública mundial. mas dificilmente ajudará em relação à conduta. isolado no homem em 1974. ocorre um rearranjo viral. o uso de PCR multiplex tem facilitado. quando esta é infectada por duas cepas diferentes. uma cepa humana e uma cepa de ave). A pandemia de 2009 está sendo causada por um vírus H1N1 nunca antes detectado. ser difícil e complicado determinar o agente causal. muitas vezes. mas este século será de suma importância para a identificação de novos vírus.20 Os sinais e sintomas são similares aqueles da gripe sazonal. De tempos em tempos. particularmente a reação de cadeia de polimerase (PCR). uma epidemia de influenza A H1N1 foi detectada no México. combina aumento de sensibilidade e especificidade com resultados rápidos. Assim como essa.17-19 A difusão destes testes. O período de incubação ainda não é bem estabelecido. ou naqueles com alto risco de complicações graves. opções de tratamento são necessárias para os outros tipos de vírus. já que. podendo gerar pneumonia. preponderantemente. acoplada a microanálises fluídicas usando chips de DNA (oligonucleotídeos pontuados em slides ou chips). A seguir faremos um breve comentário sobre a pandemia que assola. um grande número de agentes virais.9 Desta forma.

logo seguida por tosse e dificuldade respiratória. e em todo paciente com risco aumentado de complicações. Santos MAR .21 Nenhum estudo clínico confirmou benefício no uso da profilaxia para influenza A H1N1. provável ou suspeito. especialmente nos estados do sul e sudeste do país. ou a ingestão de água ou alimentos contaminados.1%). leucocitose com um desvio para a esquerda e presença de imunoblastos circulantes. têm sido descritos novos casos. Nos Estados Unidos da América. de anticorpos IgM para Hantavirus. o zanamivir é contraindicado em pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. finalmente. nos casos de gripe sazonal. a febre hemorrágica com síndrome renal se apresenta com hemorragias e insuficiência renal sem comprometimento pulmonar. Nos adultos. A análise da reação em cadeia da polimerase (PCR) pode também ser utilizada para propósitos diagnósticos. nas regiões pulmonares médias e inferiores. é uma zoonose estabelecida. nos EUA. dor abdominal. suporte ventilatório e reposição de volume cuidadosa e uso precoce de inotrópicos. deve ser iniciada a terapia. só 460 casos foram relatados. a contaminação direta da pele ou conjuntiva lesadas. Uma variante S62 Pulmão RJ 2009. como o fator de necrose tumoral alfa e interferon gama. A infecção por Hantavirus. Essas células liberam então citocinas. em contraste com a síndrome pulmonar do Hantavirus. e a tomografia de tórax de alta resolução mostra opacidades em vidro fosco bilaterais. Desde então.21 SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS A síndrome pulmonar por Hantavírus deve ser lembrada no diagnóstico diferencial de uma doença viral com quadro clínico pulmonar infeccioso agudo.25 Os pacientes acometidos pela síndrome pulmonar do Hantavirus usualmente são do sexo masculino. levando a lesão capilar e edema pulmonar não cardiogênico. Bayou. Supl 2:S59-S63 mais discreta desta última. no soro. e esses são principalmente devido a quatro espécies virais patogênicas: Black Creek Canal. e que tenha risco aumentado de complicações. Em grávidas. este invade o endotélio capilar pulmonar e ativa o sistema imune. ou um quadro de febre hemorrágica acompanhada de síndrome renal. Também aqueles trabalhadores da área de saúde ou atendentes do serviço de saúde que não tenham feito uso adequado da proteção individual e que tenham tido contato com o caso confirmado. Quase todos os pacientes tiveram um curso grave. A mesma indicação é válida para pacientes grávidas e crianças. que são os maiores mediadores do processo patogênico. diarréia. e resistente a amantadina e rimantadina.23 Os roedores são hospedeiros naturais para hantaviroses e não exibem a doença. com cuidados intensivos. que leva a uma taxa de mortalidade de aproximadamente 50%. Devem ser prescritas nos casos confirmado. jovens e saudáveis.24 Por outro lado. Até hoje. Pneumonia na infância únicos métodos capazes de confirmar a infecção pelo influenza H1N1. Outras espécies de hantaviroses têm sido relatadas na Ásia e América do Sul. ‘provável’ ou ‘suspeito’. em 1993.Galvão MGA. Ambas as síndromes clínicas são caracteristicamente marcadas por trombocitopenia (a partir da destruição de plaquetas). denominada nefropatia epidêmica. Tipicamente. é vista na Europa. A transmissão pode ocorrer de 3 modos: a inalação de materiais ressecados contaminados por excrementos dos roedores (forma mais comum). que ocorre nos pacientes asiáticos. Tanto o oseltamivir quanto o zanamivir podem ser utilizados. nesses. A dose (10mg – 2 inalações de zanamivir de 12/12 horas ou 75mg de oseltamivir por via oral de 12/12 horas) e o tempo de tratamento (5 dias) é igual ao do influenza sazonal. os pacientes que devem fazer uso de antiviral profilático são aqueles que tenham tido contato estreito com algum caso confirmado. mialgias. com roedores murinos servindo como principal reservatório animal. devido ao desenvolvimento do edema pulmonar não cardiogênico. A infecção caracteristicamente se manifesta como uma de duas síndromes: uma doença pulmonar aguda. New York. e sin nombre. provável ou suspeito. A taxa de mortalidade desta última é baixa (0. com septos interlobulares espessados e espessamento das paredes brônquicas.22 O primeiro surto no Brasil da síndrome pulmonar por hantavírus foi descrito em Juquitiba (SP). grave. ocorre uma fase prodrômica de febre.24 Essas citocinas aumentam a permeabilidade capilar pulmonar. requerendo entubação endotraqueal e ventilação mecânica. causada por um grupo de vírus pertencentes à família Bunyaviridae.20 A cepa responsável pela pandemia atual parece ser sensível ao oseltamivir e ao zanamivir in vitro. e. esta última sendo a mais comum. que assim se manifesta na América. provável ou suspeito. já que. A terapia deve ser iniciada o quanto antes. mesmo após 48 horas. através da rota inalatória. Caso o paciente ainda esteja mais do que levemente doente.22 Logo após o vírus penetrar no hospedeiro. é que esta seja iniciada nas primeiras 48 horas de doença.25 A terapia é principalmente de suporte. hematócrito elevado (a partir da lesão capilar). o tratamento com antivirais deve ser prescrito para todo doente que seja ‘caso confirmado’. já que a evidência de benefício do uso de terapia antiviral.25 O diagnóstico é feito pela demonstração da presença. o benefício ultrapassa o risco teórico para o feto.24 A radiografia de tórax usualmente evidencia edema intersticial pulmonar. Dos dois antivirais contra a cepa responsável pela pandemia de 2009. causando liberação de quimiocinas que atraem células CD8 até a vizinhança. hemoconcentração e depressão miocárdica. náuseas e vômitos.26 Esse suporte deve ser dado até que o sistema imunológi- . as duas drogas são classificadas como drogas C (drogas que não foram avaliadas quanto à segurança).

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4. em pacientes portadores de traqueobronquite nosocomial. e sua má concentração a nível pulmonar quando administrados sistemicamente. existem evidências que nos permitem recomendar o uso desta via como alternativa de tratamento para estas pneumonias. como betalactâmicos. Keywords: Inhaled antibiotic. RESUMO O tratamento das pneumonias hospitalares ou associadas à ventilação mecânica representa. ventilation associated pneumonia. Inhalatory antibiotics . um grande desafio. nosocomial pneumonia.15. por via inalatória.1-3 A administração de drogas por via inalatória constitui o fundamento do tratamento de doenças brônquicas e pulmonares. ou.14 tem havido grande interesse no desenvolvimento de esquemas de tratamento e no aperfeiçoamento de métodos de liberação de medicações. na prevenção e no tratamento de pneumonias hospitalares e associadas a ventilação mecânica. Baseados nos bons resultados obtidos com o uso de antibióticos inalados. tendo em vista maior eficácia e menor incidência de efeitos colaterais. Isto gera a necessidade da instituição de esquemas antibióticos empíricos de tratamento. principalmente nos pacientes portadores de fibrose cística. Serviço de Pneumologia. Apesar do pequeno numero de trabalhos e de pacientes avaliados. Descritores: Antibiótico inalado. the inadequate concentration of antibiotics in the pulmonary tissue and the side effects of the used antibiotics. by the presence of resistant bacteria. em outras situações.Despite few trials and patients evaluated there are evidence that permits to indicate the use of inhalatory antibiotics as a alternative to the treatment of this group of pneumonias. seja pela presença de bactérias resistentes. aminoglicosídeos e vancomicina.Mariné J . INTRODUÇÃO O tratamento das pneumonias hospitalares. na prevenção e no tratamento destas pneumonias. Brasil. pela concentração inadequada de antibióticos no tecido pulmonar e pelos efeitos colaterais dos antibióticos utilizados. em pacientes portadores de fibrose cística e de bronquiectasias6-12 e.: 2575-7092. 7º andar. Hospital do Andaraí. o desenvolvimento de resistência.This study aims a review of the literature in relationship to the use of inhalatory antibiotics in the prevention and treatment of pneumonia. pneumonia hospitalar. Endereço para correspondência: João Mariné. por vezes relacionadas com o mau rendimento dos métodos diagnósticos na tentativa de identificação do agente causador da infecção.5 As orientações atuais reforçam a necessidade da instituição do tratamento por via inalatória. prevenir pos- 1. notadamente drogas frequentemente usadas. mais recentemente. ABSTRACT The treatment of nosocomial pneumonia or ventilation-associated pneumonia is a challenge. Este trabalho tem como finalidade realizar uma revisão da literatura em relação à possibilidade da utilização de antibióticos. assim. com a finalidade de erradicar a colonização por Pseudomonas aeruginosa e.an option for prevention and treatment of pneumonias. Andaraí. Tel. Unidade de Pacientes Internados. S64 Pulmão RJ 2009. como asma e doenças pulmonares obstrutivas crônicas. Rua Leopoldo.13. em certas ocasiões. João Mariné1. Médico responsável pelo Serviço de Pneumologia do Hospital do Andaraí. pelo uso indiscriminado dos antibióticos. Rio de Janeiro. Supl 2:S64-S67 . ainda hoje. apresenta algumas dificuldades. Antibióticos por via inalatória Artigo original Antibióticos por via inalatória – uma opção para prevenção e tratamento das pneumonias. CEP 22041-170.16 A maior experiência acumulada no uso de antibióticos inalados é com o grupo de aminoglicosideos. 280. pneumonia associada à ventilação mecânica. RJ.

na época. Supl 2:S64-S67 S65 . sem o aparecimento de doença provocada por germes atípicos ou o desenvolvimento de resistência bacteriana.24. não eram ainda bem desen- volvidas e não havia o uso de culturas quantitativas. como os portadores de doença neoplásica maligna.25 Foram estudos pequenos. quando comparados com os trabalhos relacionados à prevenção.Mariné J . todos os pacientes usaram antibióticos durante todo o período de permanência na Unidade de Terapia Intensiva. evitar o uso de sedativos. em 2008. Os estudos mais recentes na prevenção de pneumonias tiveram como base a limitação dos pacientes de alto risco para o desenvolvimento de pneumonias e a limitação da duração do tratamento. aeruginosa ou S. instilação de medicação através de tubos endotraqueais. principalmente. o que criava uma distribuição irregular nos pulmões. com todo o espectro de antibióticos disponíveis. em pacientes com fibrose cística21 e com pneumonias. Mesmo em pacientes imunocomprometidos. Mais recentemente.23 Uma medida efetiva de prevenção teria um enorme impacto no desenvolvimento destas pneumonias. alguns estudos usavam antibióticos instilados nos tubos traqueais. continua sendo objeto de pesquisas.33 Pulmão RJ 2009. O trabalho que incluía o maior número de pacientes32 mostrou que houve melhores resultados nos pacientes que utilizaram antibióticos sistêmicos associados aos instilados em tubos endotraqueais. aureus. todos os pacientes incluídos nos estudos eram de Unidades de Terapia Intensiva e. Os trabalhos realizados nos anos 70 e 80 do século passado26-28 não mostraram redução estatisticamente significativa nas taxas de ocorrência de pneumonia hospitalar e um deles28 relatou aumento da mortalidade devido a pneumonia. já que a quantidade de medicação inalada é quatro vezes maior com o uso de nebulizadores do que com outros dispositivos manuais. recomenda-se o uso de nebulizadores. Os antibióticos mais frequentemente utilizados nos estudos publicados são os do grupo dos aminoglicosideos e do grupo das polimixinas. com resultados discordantes. como P. e emergência de organismos atípicos. As recomendações atuais permanecem sendo: manter a cabeceira dos leitos elevada. no grupo tratado com antibióticos aerossolizados. quando se trata de infecção provocada por bactérias multiresistentes. mostraram resultados positivos no tratamento de pneumonias hospitalares. abandonado durante muito tempo pelos efeitos colaterais graves. Os primeiros trabalhos que estudaram o uso de antibióticos na prevenção das pneumonias usaram.22 Uma parte considerável dos pacientes candidatos a receber medicação por via inalatória está sob ventilação mecânica.15 PREVENÇÃO O desenvolvimento de medidas profiláticas de pneumonias. Os maus resultados destes estudos se deveram a vários fatores: as técnicas de diagnóstico de pneumonia. seis dos sete trabalhos revisados. quase 30% dos pacientes submetidos à ventilação mecânica desenvolvem pneumonia. tem-se obtido sucesso no tratamento de pneumonias associadas a ventilação mecânica. o uso de derivados da polimixina B. e não aerossolizados. provocadas por bactérias Gram-negativas com o uso de aminoglicosideos inalados. As taxas de cura. Estes fatores e a melhor maneira de administrar medicações por via inalatória foram objetos de recente e exaustiva revisão publicada por Dhand. são em torno de 50%. independente do risco para o desenvolvimento de pneumonia. principalmente da colistina. Os trabalhos envolvendo o tratamento de pacientes com pneumonia hospitalar usando antibióticos aerossolizados são raros e envolvem um numero pequeno de pacientes. como o próprio Pseudomonas e Acinetobacter baumanni e pela demonstração de menor toxicidade renal do que relatada em trabalhos mais antigos.17-20 Embora existam trabalhos demonstrando a efetividade da ação de antibióticos liberados através de dispositivos manuais inalatórios com pó seco (dry powder). que utilizaram aminoglicosídeos em aerossol ou instilados em tubos traqueais. Aminoglicosideos Em uma revisão realizada por Wood3. Apesar destas medidas. e existe um numero muito grande de fatores que interferem na quantidade de deposição de medicação no trato respiratório inferior que necessitam ser controlados. além de mostrarem desenvolvimento de resistência em um numero considerável de pacientes que usaram aminoglicosideos. Antibióticos por via inalatória síveis infecções. TRATAMENTO Os resultados do tratamento das pneumonias hospitalares ou associadas a ventilação mecânica mostram 75% de resultados favoráveis. de modo significativo. que foi abandonada durante muito tempo devidos aos seus efeitos colaterais. a incidência de pneumonias. Todos estes fatos fizeram com que a pesquisa e o uso de antibióticos por aerossol para prevenção de pneumonias ficasse abandonado por mais de 10 anos.29-31 Estes estudos mostraram que a limitação da profilaxia diminui. manter um controle severo da glicemia e intensificar as medidas habituais de controle de infecção. seja na prevenção ou no tratamento. Estes últimos fatores foram responsáveis pelo aumento da resistência bacteriana que se observou nestes trabalhos. tem despertado grande interesse de pesquisadores pela ação importante contra bactérias multi-drogas resistentes. causando pneumonia hospitalar. frequentes neste grupo de pacientes. em pacientes internados.

et al. Gibson R. Existem trabalhos que utilizaram vancomicina por aerossol para erradicação de colonização por S. 11. 23. Byrnes C. Crit Care Clin 2008. GINA. Croce M. Noterman J. Inhaled aztreonam lysine for chronic airway Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis.1 A recomendação das sociedades pneumológicas é em relação ao desenvolvimento de trabalhos que incluam um maior numero de pacientes e melhores desenhos metodológicos. Orriols R.476-80. Klastersky J. Guntur V.4(2):138-46. Gotfried M. e tem sido usada. Nebulised gentamicinsuitable for childhood bronchiectasis. Smaldone G. 15. Respir Med 2009. Monteforte M. 12. Rtsh-Bogart G. Chen J. Clin Chest Med 2008. existem relatos de bons resultados no tratamento de pneumonias provocadas por Pseudomonas aeruginosa. Am J Respir Crit Care Med 2000. Infectious Diseases Society of America. Hensgens C. Chest 1974. Fiel S. 9. Montgomery B. 5.295:113-9. ventilator associated.Aerosolized bronchodilators in the intensive care unit. Klastersky J. and healthcare-associated pneumonia. Couch L.45(3):229-36. já que cerca de um terço dos pacientes não apresentavam pneumonia e sim colonização de vias aéreas. Rafailidis P. Antibióticos por via inalatória Colistina A colistina é um antibiótico do grupo das polimixinas. Palmer L.54:724-30. Ioannidou E. Duan T. Rev Assoc Med Bras 1999. Update 2008 in www. no tratamento de infecções por Pseudomonas e por Acinetobactermultidroga resistentes. International Journal of Pharmaceutics 2005. Local administration of polymyxins into the respiratory tract for the prevention and treatment of pulmonary infections in patients without cystic fibrosis. Ader F. 21. atualmente. 20. Twiss J. Shore E.148-53. Am J Respir Crit Care Med 2005. Falagas M.21:71-6. Roig J.Am J Respir Crit Care Med 2008. Wood G. Rubin B. 7136.35 O trabalho com o maior número de pacientes. Pulmão RJ 2009. Smaldone G. Baram D. A formula for prediction of posttraumatic pneumonia based on early anatomic and physiologic parameters.38 REFERÊNCIAS 1. Labiris N. como parte do tratamento de pneumonias hospitalares ou associadas a ventilação mecânica.Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery 2008. Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007. Meyer K. 8.176:532-55. Huysmans E. Meunier-Car- S66 . Johnson R. Am J Respir Crit Care Med 1999. Dry powder versus intravenous and nebulized gentamicin in cystic fibrosis and bronchiectasis. Infection 2007. o uso de antibióticos por via inalatória é recomendado pela ultima publicação da ATS/IDSA. Michalopoulos A. Nseir S. em cerca de 92% dos pacientes. Clinical response to inhalation and oral antibiotics in patients with bronchiectasis. A maior limitação dos trabalhos que utilizaram colistina como antibiótico aerossolizado é o pequeno número de pacientes avaliados.35(1):3-10. De Lima LS.65:650-4. Supl 2:S64-S67 Outros antibióticos Outros antibióticos também foram utilizados em trabalhos clínicos. Kasiakou S.159:1029-30. principalmente relacionados a nefro e neurotoxicidade. Bogossian M. Palmer L. 19. Ilowite J. 3. Newhouse M. Inhaled antibiotic therapy in non-cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection by Pseudomonas aeruginosa.168:1205-9. The use of intravenous and aerosolized polymyxins for the treatment of infectious in critically ill patients: a review of the recent literature.40 mas não existem descrições do uso de vancomicina no tratamento por via inalatória. Mouawad E. 18. 6. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Weerts D. Smaldone G.93(7). Fabian T. 7. Colistin and polymyxin b in critical care. Rosell A. Falagas M. 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Dhand R. que são um grupo muito eficiente no tratamento da maioria das infecções provocadas por bactérias Gram negativas.39 com bons resultados quando associados ao uso sistêmico de cefotaxime e ceftazidime. Siempos I.60:1216-26. Hensgens C. aureus multiresistente. Tem sido utilizada colistina inalada no tratamento de pneumonias em pacientes imunocomprometidos.162:481-5. Ferrer A.ginasthma. Tsiodras S.22(2). Aerosolized antibiotics for non-cystic fibrosis bronchiectasis. 24. Chest 2005. Macleod S. Am J Respir Crit Care Med 1999. Falagas M. Korbila I. apesar dos efeitos colaterais. para que se possa. Drugs 2007. Barker A. McCoy K. 10. Critical Care Medicine 2008. 14.178:921-8. Kasiakou S. et als. Inhaled colistin as monotherapy for multidrug-resistant gram (-) nosocomial pneumonia: a case series. Curr Opin Infect Dis 2009. definitivamente. Am J Respir Crit Care Med 2003. Respiratory Medicine 1999. Am J Respir Crit Care Med 2007.36(7):2008-13. Swanson J.37.277-96. 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Aerosolized colistin as adjunctive treatment of ventilator-associated pneumonia due to multidrug-resistant Gram-negative bactéria: a prospective study.Mariné J . Pharmacotherapy 2002.20:187-92.3:130-1.68:302-6. Croce M.55:514-9. Carpentier-Meunier F. Rodriguez G. 33. Michalopoulos A.12:419-23. Raafat H. Nicolas M. Intensive Care Med 1986. Pertuiset N. du Moulin G. Hughes J. Fabian T. 32.22:972-82. Bushnell J. Badia M. Chest 1979.18(suppl 1):24-7. Viard J. Lode H. Virtzili S. McMenamin J. Kahan-Coppens l. Stoutenbeek C. Greenfield S. Use of colistin in the treatment of multiple drug resistaant gram negative infections. Kemmerich B. 39. Pedriatic Pulmonol 2003. Supl 2:S64-S67 S67 . 29. Hedley-White J. 28. Falagas M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009. Safdar A. 36.28(3):253-9. Feingold D. Klastersky J. Gourlay Y. Llop J. Raftopoulos S. N Engl J Med 1975. Vletsas C. Schaberg T. Plucinski K. Rouby J.23:641-3. du Moulin G. Hedley-White J. van Saene H. Endotracheal antibiotics for the prevention of tracheobronchial infectins in tracheostomized unconscious patients. 40. Effect on the colonization pattern of the upper respiratory tract of seriously ill patients. A comparative study of gentamicin and aminosidin-polymyxin B combination. Am J Health Syst Pharm 2005. Aerosolized ceftazidime for prevention of ventilator-associated pneumonia and drug effects on the proinflammatory response in critically ill trauma patients. Bushnell L. safety and feasibility in the era of escalating drug resistance. Ghannam D. BMJ 1967. Jarlier V et als. 37. Prevention of gram-negative bacillary pneumonia using aerosol polymyxin as prophylaxis. Intensive Care Med 1992. Aerosol polymyxin and pneumonia in seriously ill patients. Effect on the incidence of pneumonia in seriously ill patients.62:39-47. Int J STD AIDS 1992. Hedley-White J. Intensive Care Med 1994. 30. Thys J. Endotracheally administered antibiotics for gram negative bronchopneumonia.293:471-5. Poete P. Barbieux C. Hanes S.75:586-91.Feingold D. Chest 1975. Respir Med 2008. Nebulized colistin (polymyxin E) for AIDS-associated Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Teres D. Boucher B. Herring V. Inhaled aminoglycosides in câncer patients with ventilator-associated Gramnegative bacterial pneumonia. Feeley T. Bushnell L. 31. Feingold D. Zandstra D. Zylberbeg H. Rothschild C. Heave D. martin de Lassale E. Pines A. Prevention of gram-negative bacillary pneumonia using polymyxin aerosol as prophylaxis. Berlana D. pentier F.52:2935-40. Fort E. Gentamicin and colistin in chronic purulent bronchial infections. Prevention of gram negative nosocomial bronchopneumonia by intratracheal colistin in critically ill patients. Antibióticos por via inalatória 26.102(3). Hoffken G. II. Systemic and endotracheal antibiotic prophylaxis of nosocomial pneumonia in ICU. Methicillinresistant Staphylococcus aureus in children with cystic fibrosis: An eradication protocol. Raad I. Kennedy D. 34. Wood G. Saene H. Brown D. J Clin Invest 1975.I. Nosocomial gram negative pneumonia in critically ill patients. 27. Goldberg D.36:189-95. 35. Vargaftig j.407-12. 38. J Clin Invest 1973.2:543-5. Nathwani D. Mastora Z. Pulmão RJ 2009. Green S. Bodin L. Solis A. Teres D. Prolonged efficacy of secondary prophylaxis with colistin aerosols for respiratory infection due to Pseudomonas aeruginosa in patients infected with human immunodeficiency virus. Gilbert J. Klick J. Miranda D. Fotakis D. Jodar R. Langrehrd D. Clin Infect Dis 1996.

Trata-se de uma publicação trimestral. O(s) nome(s) do(s) autor(es) são seguidos de: ponto.com>.gov/mesh/meshhome. incluindo o código de endereçamento postal (CEP). O nome do autor para quem a correspondência deve ser enviada deve estar claramente assinalado e acompanhado do endereço completo. com texto não ultrapassando 250 palavras. 126:36-47).Informações para autores e colaboradores da revista Pulmão RJ CARACTERÍSTICAS DA REVISTA A Pulmão RJ. órgão oficial da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro (SOPTERJ). A seguir devem ser colocados os nomes dos autores (obedecendo aos critérios para autoria). nih. o telefone (com o código de área) e o e-mail. deve conter o título do trabalho (não excedendo 100 caracteres em português e inglês e apenas com a primeira letra maiúscula) e um runing title (título resumido não excedendo 50 caracteres e também com apenas a primeira letra maiúscula). mas enfatizando ou resumindo os dados importantes. com seus conteúdos dispostos como é mostrado a seguir: Página de título (página 1) A página de título. Textos em outros idiomas somente serão aceitos quando os autores forem estrangeiros ou. Abstract (página 3) Esta folha deve conter a versão em inglês do resumo do trabalho divido da mesma forma. Supl 2:S68-S69 introdução. conforme definidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (Ann Intern Med 1997. estiverem radicados no exterior. não necessariamente iguais às palavras do título. sem necessidade de repetir os dados de tabelas e gráficos. listados abaixo com suas respectivas afiliações. iniciais dos prenomes em letras maiúsculas (sem espaço entre elas).5 cm e numeração desde a primeira página. O artigo original deve apresentar as páginas de título. Consulte os termos em <http://decs.bvs. colocar entre parênteses antes dos dois pontos). considerações éticas em trabalhos envolvendo humanos e a análise estatística utilizados. apenas os seis primeiros devem ser listados. em português. conflito de interesses e órgão financiador da pesquisa. Deve constar também o local de realização. espaço. no caso. resultados e conclusão. dividido em quatro parágrafos com cada uma destas informações (Ann Intern Med 1987. Ao final da página. ponto. se houver. bem como às bibliotecas das Faculdades de Medicina e dos maiores hospitais do país. seguidos de et al. devem ser encaminhados por e-mail para <pulmaorj@gmail. Quando o número de autores for maior que seis. com seus números sobrescritos. Methodology. sem parênteses e após pontuação. ponto e vírgula. Results e Conclusion. versão 6. registrada na base de dados LILACS da BIREME e na Excerpta Medica. do título do trabalho. de resumo e de abstract. Introduction. de forma estruturada. margens de 2. Resultados: numa seqüência lógica. Resumo (página 2) Resumo em português. distribuída a todos os sócios da SOPTERJ e demais Sociedades Regionais de Pneumologia. Agradecimentos: se houver Referências: recomendamos o sistema seqüencial. Metodologia: incluindo o desenho do estudo. As regras para as referências devem seguir o “Estilo Vancouver”. se brasileiros. O número de cada citação deve aparecer sobrescrito em fonte do mesmo tamanho que o restante do texto (Arial 12). além das key words de acordo com Mesh. listar o máximo de seis descritores (palavras-chaves). INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES Os textos. Consulte <www. metodologia. se absolutamente necessárias. digitados em espaço duplo. do volume. numerada como página 1. ISSN 1415-4315. As unidades de medidas devem seguir o sistema internacional. as figuras e as referências bibliográficas em folhas separadas.nlm. bem como as tabelas. Discussão: destaque para os dados importantes. com letra de tamanho 12. Texto (a partir da página 4) O texto deve ser disposto na seguinte ordem: Introdução: curta e incluindo o objetivo do trabalho. dois pontos (caso seja suplemento ou número. deve aparecer entre parênteses em seguida à sua definição. Toda abreviatura utilizada. Quando houver mais de um autor.html >. fonte do tipo Arial. correlacionando-os aos conhecimentos já estabelecidos. utilizando o editor de texto Word. definições.0 ou superior. na primeira vez em que for empregada no texto. Comente as limitações e méritos do estudo e conclua com recomendações. descrever no corpo do texto. do nome do periódico (com sua abreviação padronizada internacionalmente e sem destaque tipográfico) seguido do ano da publicação. seus nomes são separados por vírgula. Evitar incluir material não publicado e comunicações pessoais.106:598-604). de acordo com os descritores em saúde ou Medical Subjects Headings (Mesh). com S68 Pulmão RJ 2009. onde as citações são numeradas na ordem de aparecimento no texto e listadas nesta mesma ordem ao final. CATEGORIAS E FORMA DOS TEXTOS Artigos originais Devem descrever uma investigação original com um texto que não deve ultrapassar 20 páginas. br/>. é uma revista cujo objetivo é a divulgação de trabalhos científicos que contribuam para um melhor entendimento de todos os aspectos referentes às Ciências Pneumológicas. se houver. do número da . O formato geral consiste no último sobrenome do(s) autor(es) com a primeira letra maiúscula.

endoscópicos. 4 ilustrações. capítulos de livros. numeradas em algarismos arábicos). 5 autores e 15 referências. Uma vez que o artigo seja aceito pelo Conselho Editorial. Lillington GA.pdf ).nih. As provas tipográficas serão realizadas pela Redação. por correio ou e-mail. O texto deve ter no máximo 25 páginas. Os autores devem informar ainda que não estão submetendo o artigo a outro periódico e que o mesmo não foi publicado anteriormente. títulos e dados com apenas a primeira letra maiúscula.). o título do trabalho e o nome do primeiro autor devem constar no verso. a critério do Conselho Editorial. Entretanto o resumo. AVALIAÇÕES DOS ARTIGOS Os trabalhos científicos que se enquadrarem nas características editoriais da revista serão avaliados para publicação por pelo menos dois revisores.269:2282-6. Outros exemplos. Revisões. Rio de Janeiro. publicações em duplicata ou secundárias (artigos publicados em outra revista. CEP: 20021-180. e-mail: pulmãorj@gmail. Os gráficos e desenhos em formato tiff ou jpg. de preferência com qualidade superior a150 dpi. Os dados e as interpretações contidos no manuscrito não serão retidos. trabalhos em congressos ou conferências. com o máximo de seis descritores ou palavras-chaves. Devem conter um máximo de 5 páginas. que seja de interesse. que permanecerão anônimos. etc. A formatação da folha de título. métodos gráficos ou patológicos.org> ou <http://www. caso os autores não indiquem o contrário. Resumo e abstract são obrigatórios e com o máximo de 150 palavras. atualizações e como eu faço.gov/bsd/uniform_ requirements. da folha de referências e das figuras deve seguir o modelo do Artigo Original. Um especialista no assunto pode ser sugerido pelos autores para a revisão. não deve ultrapassar 150 palavras. Centro. As tabelas podem vir em formato Excel ou Word: fonte Arial tamanho 9. omitindo os dígitos duplicados. Os autores receberão uma cópia da revista e seu artigo em formato eletrônico (*. transferindo os direitos autorais do texto (indicar o título do trabalho) para a SOPTERJ e assinalando de forma clara sua categoria (exemplo: artigo original. No caso da aceitação do artigo ser condicionada a modificações. mas também poderão ser consideradas para publicação. Richard RJ. enviar cópia do artigo e informações sobre o local e o andamento do processo da outra publicação.nlm.html> ou JAMA 1993. tendo no corpo do texto sua referência de entrada (título e/ou legenda. devem acompanhar o material enviado para publicação. 120. publicações em meios eletrônicos. entre outras contribuições. A carta deve conter até 3 páginas e o número máximo de 5 referências. se de grande interesse. opiniões. desenhos e fotografias: Devem ser enviados em páginas ou arquivos separados. demonstrado na referência acima. Em caso de publicação semelhante. salas 301/302.primeira página e da última. entre outras. O parecer final será sempre do Conselho Editorial. copiados. Os textos devem ser encaminhados. especialistas na área de conhecimento do artigo. As respostas dos autores. Outras contribuições Resumo crítico a artigos ou resumos publicados em outros meios. separados por um hífen. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos. do resumo. gráficos. Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. uma cópia do artigo original. desde que mencionada a fonte. Supl 2:S68-S69 S69 . relato de caso. Relato de casos. RJ. serão avaliadas pelo Conselho Editorial. Brasil. devem obedecer às mesmas regras. especialmente se em outro idioma). no todo ou em parte. Nas fotografias.134: 449-52. Atente ao uso do espaço. Am Rev Respir Dis 1986. icmje. Serão realizadas a convite do Conselho Editorial. Consentimentos para descrição do caso e uso de imagens devem ser obtidos. Tabelas. Quando necessário ou se solicitadas. incluindo livros. A formatação da folha de título. os autores devem enviar uma carta. 4 figuras ou gráficos e 50 referências. diagnóstico por imagem. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é exclusiva de seus autores. estas devem ser realizadas pelos autores no prazo de 15 dias. e portanto o abstract. da folha de referências e das figuras deve seguir o modelo do Artigo Original.com Pulmão RJ 2009. quando pertinentes. Exemplo: Cummings SR. assinada por todos os autores. bem como uma autorização do Editor da revista. livros ou sites. Cartas à redação Serão consideradas cartas comentando ou criticando matéria publicada anteriormente no Pulmão RJ ou referentes a algum tema relacionado às Ciências Pneumológicas. podem ser vistos em <www. publicados ou utilizados sem a permissão dos autores. do abstract. Entre em contato conosco por e-mail em caso de dúvidas sobre qualquer um destes pontos. para: Agnaldo José Lopes Editor da revista Rua da Lapa.

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