0021-7557/96/72-02/63

Jornal de Pediatria - Vol. 72, N2, 1996 63

Jornal de Pediatria Copyright 1996 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO ESPECIAL

Erros inatos do metabolismo em crianas e recm-nascidos agudamente enfermos: guia para o seu diagnstico e manejo
Inborn errors of metabolism: practical guidelines for clinical diagnosis in acutelly ill children and infants
Laura B. Jardim1 e Patrcia Ashton-Prolla2

Resumo
As manifestaes dos Erros Inatos do Metabolismo (EIM) de instalao aguda so extremamente inespecficas, tornando o seu diagnstico uma tarefa de interpretao laboratorial. Ao mesmo tempo, o diagnstico precoce de vrios destes EIM leva a medidas teraputicas bastante satisfatrias, seguidas de evolues clnicas favorveis. Para facilitar a tarefa de pediatras e neonatologistas no diagnstico e manejo imediato destes EIM de apresentao aguda, sugerido um fluxograma de condutas. Os passos sugeridos so justificados e complementados por comentrios colaterais, limitando-se s manifestaes mais graves e mais comuns destes distrbios, como a acidose metablica, a hiperamonemia e a hipoglicemia. Ao final, sugerida a leitura de literatura especfica dentro das famlias de diagnsticos especficos dos EIM.
J. pediatr. (Rio J.). 1996; 72(2):63-70: erros inatos do metabolismo, aminoacidopatias, hiperamonemias, acidemias orgnicas.

Abstract
The manifestations of Inborn Errors of Metabolism (IEM) with an acute presentation are extremely unspecific, which makes its diagnosis a task of laboratorial interpretation. At the same time, the early diagnosis of many of these IEM allows quite satisfactory therapeutic interventions, followed by favorable clinical evolutions. To make the work of pediatricians and neonatologists easier in the diagnosis and immediate management of these conditions with an acute onset, a flowchart of procedures is suggested. The different steps suggested are justified and complemented by adjacent comments, which are restricted to the more serious and common manifestations of these disorders, like metabolic acidosis, hyperammonemia and hypoglicemia. Finally, the reading of specific and more detailed literature is suggested for the understanding of the different families of specific IEM. J. pediatr. (Rio J.). 1996; 72(2):63-70: metabolism, inborn errors of; aminoacid disorders; hyperammonemias; organic acidemias.

Introduo As perturbaes metablicas agudas so eventos relativamente freqentes na infncia, e suas causas mais comuns so as infeces, a imaturidade e as disfunes ventilatrias e hidroeletrolticas. Entretanto, num pequeno grupo de pacientes, elas so decorrentes de uma doena metablica primria - como os erros inatos do metabolismo (EIM) dos cidos graxos e orgnicos, dos aminocidos e da amnia.

1. Professora assistente do Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 2. Mdica residente em Gentica Clnica, do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

Este grupo de EIM caracteriza-se por envolver molculas de pequeno tamanho, circulantes em todos ou quase todos os compartimentos corporais e originrias do metabolismo intermedirio corporal. Por isso, suas manifestaes clnicas tendem a ser disruptivas, repentinas, adiadas para a vida extra-uterina (com a perda da funo dialisadora da placenta materna) e desencadeadas por circunstncias provocadoras exgenas (Tabela 1). Como todos os EIM so individualmente raros e tm apresentaes clnicas bastante inespecficas, comum o pediatra cogit-los tardiamente1,2,3. A demora no diagnstico e tratamento dos EIM pode trazer danos irreparveis ao sistema nervoso central da criana. Por outro lado, sabe-se que o esforo na deteco e a interveno precoces 63

6 4 Jornal de Pediatria - Vol. 72, N2, 1996 em pacientes portadores de um EIM so recompensados por evolues clnicas favorveis e pela preveno de novos afetados4. Por isso, e porque esta experincia est se tornando comum entre ns, apresentamos um guia prtico, formado inicialmente por testes no sofisticados, para o diagnstico e manejo imediato de crianas com suspeita de portarem um EIM de apresentao aguda.
Tabela 1 - Circunstncias desencadeadoras de quadros sintomticos agudos em pacientes potadores de um EIM

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3) o dos quadros especficos que envolvem deteriorao progressiva de determinado rgo ou sistema (doenas degenerativas cerebrais; hepatopatias progressivas; sndromes altamente especficas como a da homocistinria; etc.); 4) o dos quadros crnicos gerais e inespecficos (retardo mental por acmulo de substncias txicas; retardo de crescimento por evitao alimentar de substncias txicas)5. Nesta reviso, reunimos os dois primeiros grupos por ambos se constiturem da sobreposio das mesmas doenas bsicas, nas suas variantes neonatais e tardias. Alm disso, as manifestaes clnicas de ambos os grupos so da mesma natureza: muito gerais e inespecficas, envolvendo uma perturbao geral do sensrio, ou em outras palavras, do Sistema Nervoso Central. Assim, a partir de agora chamaremos ambos os grupos (o neonatal e o tardio, intermitente ou no) como o dos EIM de manifestao aguda. Quando descrevemos estas manifestaes gerais e agudas, vemos que h uma grande analogia entre elas e entre o que chamado, nos adultos, de Encefalopatia Metablica Aguda6. Os sintomas iniciais incluem recusa alimentar, vmitos, letargia e s vezes hipotonia marcada (Tabela 2). Eles parecem traduzir o que seria o correspondente irritabilidade das fases iniciais de uma Encefalopatia Aguda e averso a algum componente da dieta que fosse precursor de substncias txicas. A evoluo destes sintomas costuma prosseguir, no obstante medidas teraputicas gerais, para o coma, para as crises convulsivas e para as perturbaes ventilatrias - desde a taquipnia (por acidose metablica ou por estmulo direto dos centros ventilatrios) at parada respiratria. Esta evoluo seria o reflexo de uma continuada ao txica sobre o Sistema Nervoso Central, com aprofundamento dos efeitos lesivos sobre a crtex cerebral, sobre a substncia reticular ascendente e sobre os centros respiratrios bulbares. Sobre estes sintomas gerais de encefalopatia aguda da infncia, podem se sobrepor sinais no neurolgicos que podem auxiliar a levantar a suspeita de um EIM de manifestao aguda. Nunca demais lembrar como so teis para a suspeita diagnstica os odores anormais, a presena de catarata, de visceromegalia, de ictercia ou mesmo de dismorfias7. Muitas crianas portadoras de um EIM de manifestao aguda parecem ser normais ao nascimento. Os sintomas podero se iniciar desde as primeiras horas at as primeiras semanas de vida. Outras vezes podem ser adiados por meses at que um evento desencadeie o catabolismo (como febre, infeco, trauma, etc) ou at que uma modificao alimentar suplante equilbrios bioqumicos at ali sustentados pela criana. Assim, essas doenas costumam ter variantes de apresentao neonatais agudas, infantis subagudas ou ainda intermitentes2. Esta variao na idade de incio e na severidade de um mesmo EIM tanto

Desencadeantes
Protena

EIM principais
Defeitos do ciclo da uria Intolerncia protena com lisinria Sndrome do triplo H Doena da urina do xarope de bordo Acidemias orgnicas Hiperinsulinismo Intolerncia frutose Def. de frutose 1,6- difosfatase Defeitos do ciclo da uria Intolerncia protena com lisinria Sndrome do triplo H Doena da urina do xarope de bordo Acidemias orgnicas Intolerncia frutose Def. de frutose 1,6-difosfatase Galactosemia Intolerncia ao glicerol Def. de piruvato desidrogenase Def. da cadeia respiratria mitocondrial Hiperinsulinismo Aminoacidopatias Acidemias orgnicas Defeitos da oxidao dos cidos graxos Defeitos do ciclo da uria Defeitos da gliconeognese Defeitos da glicogenlise (glicogenoses)

Desmame

Frutose Galactose Glicerol Carboidratos

Jejum, infeco, febre, catabolismo

Anestesia, cirurgias Acidentes tromboemblicos na homocistinria Todas as doenas listadas acima Medicamentos Porfirias Def. de glicose-6-fosfato desidrogenase

Adaptada de Saudubray e Charpentier, 1995.

Apresentao clnica As manifestaes clnicas dos EIM costumam ser divididas, de um modo geral, em 4 grandes grupos: 1) o dos sintomas agudos no perodo neonatal; 2) o dos sintomas agudos e freqentemente intermitentes, de apresentao tardia (dos 29 dias de vida at a vida adulta);

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Tabela 2 - Sinais e sintomas dos EIM (Sndrome da deteriorao geral) Letargia ou coma Hipotonia Convulses Retardo de desenvolvimento Recusa alimentar Vmitos Hepatoesplenomegalia Ictercia Apnia/Taquipnia Odores anormais Dismorfias Hipertonia (criana maior)

reflete a existncia de heterogeneidade allica nas mutaes (resultando numa grande variao de atividades enzimticas residuais) como conseqncia da histria alimentar do indivduo (quando ele se exps aos precursores txicos, ou ao jejum noturno, por exemplo). A Tabela 1 resume as circunstncias alimentares exgenas que podem desencadear quadros agudos em portadores de EIM. Portanto, o elenco de sintomas bastante inespecfico e pode se assemelhar a um quadro de septicemia. Por sua vez, o diagnstico de infeco no exclui necessariamente o de um EIM, pois em alguns deles h reduo das defesas celulares. H inclusive uma peculiar associao entre determinados EIM e certas infeces: septicemias por E. coli so causas freqentes de morte em casos de galactosemia no diagnosticados e monilase sistmica e mucocutnea so caractersticas em pacientes com as acidemias propinica e metilmalnica e nos EIM da biotina4. Alm do curso clnico do paciente, devemos ainda nos lembrar de que alguns dados gerais da histria da famlia podem ajudar a identificar a criana portadora de um EIM de manifestao aguda. Como virtualmente todos os EIM em questo obedecem ao modelo recessivo de herana (seja autossmico, seja ligado ao X), a ocorrncia de um irmo ou irm previamente afetado por um quadro clnico semelhante deve ser considerada um fator de risco para o diagnstico de um EIM. Pelas mesmas razes, a existncia de consanginidade entre os pais do paciente em investigao deve ser igualmente valorizada. Em resumo, podemos listar os seguintes critrios de identificao de crianas com risco de serem portadoras de um EIM de manifestao aguda: - crianas que apresentem agudamente um quadro de deteriorao geral do sensrio, como o listado na Tabela 2; - crianas que, em associao com isso, apresentem odores peculiares, cataratas, visceromegalias ou dismorfias; crianas nas quais se identifique uma modificao alimentar ou uma situao de catabolismo subjacente, como as listadas na Tabela 1; - crianas com histria de recorrncia familiar ou de consanginidade entre os pais. Investigao Diagnstica e Manejo No objeto do presente Guia de Investigao descrever as diferentes famlias de EIM que podem ter apresentao aguda, recorrente ou no. Para isso, remetemos o leitor para excelentes revises j existentes na literatura

nacional10. Para os nossos propsitos, bastar-nos- listar todo o elenco de EIM envolvidos com estas formas de apresentao - os que envolvem o acmulo de aminocidos, amnia e cidos orgnicos; e os que envolvem as deficincias energticas secundrias s hipoglicemias (Tabela 3) .

Tabela 3 - Erros inatos do metabolismo de manifestao aguda, intermitente ou no Distrbios do metabolismo dos carboidratos 1 - Hiperproinsulinemia e hiperinsulinemia familiais 2 - Distrbios do metabolismo da frutose (intolerncia frutose e def. de frutose 1,6 - difosfatase 3 - Glicogenoses tipo I, tipo III e tipo IV 4 - Galactosemia Acidemias lcticas 5 - Def. de piruvato carboxilase 6 - Def. do complexo piruvato desidrogenase Distrbios da fosforilao oxidativa mitocondrial 7 - Encefalomiopatia mitocondrial, acidemia lctica e episdios stroke-like (MELAS) 8 - Acidemia glutrica tipo II Acidemias orgnicas 9 - Distrbios do metabolismo do propionato e do metilmalonato 10 - Distrbios dos cidos orgnicos ramificados (cido isovalrico e outros) 11- Def. de biotinidase 12- Acidemias devidas aos defeitos da oxidao da lisina 13- Def. de glutationa sintetase e correlatos 14- Distrbios do metabolismo do glicerol Aminoacidopatias 15- Tirosinemia tipo I 16- Hiperornitinemia - hiperamonemia - homocitrulinria (sndrome do triplo H) 17- Doena da urina do xarope de bordo 18- Hiperglicinemia no-cettica 19- Distrbios do metabolismo do GABA e de outros neurotransmissores Defeitos do ciclo da uria 20- Def. de carbamil-fosfato sintetase 21- Def. de ornitina transcarbamilase 22- Citrulinemia 23- Acidria argininosuccnica 24- Def. de arginase Distrbios da oxidao dos cidos graxos 25- Def. das acil-CoA desidrogenases de cadeia mdia 26- Def. primria de carnitina

6 6 Jornal de Pediatria - Vol. 72, N2, 1996 Uma vez que amnia, aminocidos e cidos orgnicos so todos metablitos de protenas, as manifestaes clnicas de seus acmulos so tipicamente associadas ao incio do aleitamento, ou s mudanas alimentares da criana mais velha, ou ainda, sobrecarga protica. Problema: as primeiras condutas clnicas frente a um beb com vmitos, apnia, coma, etc. sempre incluem suspenso da via oral (NPO) e administrao de solues parenterais (glicose, eletrlitos e s vezes bicarbonato, se houver acidose metablica)1. Ao mesmo tempo deve ser iniciada a investigao bioqumica. Esta s ser eficaz se as amostras de sangue (S) e de urina (U) forem colhidas antes de qualquer manejo teraputico3.

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Conduta Sugerida: Tempo Zero- na chegada ao hospital (ou no incio do quadro) coleta do seguinte material: a) Urina: - corpos cetnicos (EQU, quantificar) - cubstncias redutoras (Clinitest) - cetocidos (DNPH) - pH (EQU) - cromatografia de aminocidos - amostra para congelamento imediato (-20C, maior volume possvel)*** b) Sangue: - gasometria arterial (principalmente para pCO2, HCO3 e pH) - sdio e cloretos para clculo de nion gap (> 16 nas acidemias orgnicas), glicose e clcio - amnia - lactato - cromatografia de aminocidos - amostra para congelamento imediato (separar 5 ml de plasma, no congelar sangue total)***

pode ajudar a identificar casos de acmulo de cetocidos; - o pH urinrio cido confirmar uma acidose metablica causada por perturbaes do metabolismo intermedirio, enquanto que o pH normal ou alcalino dever levantar a suspeita de acidose metablica por espoliao de bicarbonato (p.ex. acidose tubular renal); - as amostras para congelamento imediato (tanto de sangue como de urina) sero utilizadas em etapas subseqentes da investigao, de acordo com os primeiros resultados. Por exemplo, a urina poder ser encaminhada cromatografia de cidos orgnicos - um exame extremamente caro e sofisticado, que deve ser reservado para casos selecionados - se os exames iniciais sugerirem a possibilidade de uma acidemia orgnica. Estas amostras tm a inestimvel vantagem de terem sido coletadas no clmax das perturbaes bioqumicas e antes do manejo clnico/ teraputico. b) Sangue - a indicao da gasometria arterial evidente pois somente ela nos indicar com certeza a ocorrncia de um consumo de HCO3, como acontece nas acidemias orgnicas. Vale lembrar que muitas vezes o pH est normalizado em funo de uma alcalose respiratria compensatria (hiperventilao) e que por isso, isoladamente, no informativo; - o nion gap (AG) uma estimativa dos nions sricos que no sejam Cl e HCO3, nions estes no mensurveis, necessrios para contrabalanar a carga positiva do sdio. O AG normal equivale a 12 4. As acidoses metablicas so classificadas de acordo com o status do AG: acidoses com AG elevado resultam de uma superproduo de cidos orgnicos (cetoacidoses, acidemias lcticas, intoxicaes medicamentosas e EIM de cidos orgnicos ou de aminocidos), de uma reduzida depurao (insuficincia renal) ou de um desvio entre compartimentos (lise celular macia); acidoses com AG normal resultam de uma perda de bicarbonato (acidose tubular renal, diarria, uso de acetazolamida); de adio a componentes com Hcl; e de outras nefropatias menos usuais. Logo, a documentao de uma acidose metablica com AG elevado, numa criana, reforar a suspeita de que se trate de um EIM2,11; - hiperamonemia costuma resultar tanto dos EIM do ciclo da uria como de diversas acidemias orgnicas, de algumas acidemias lcticas e de algumas aminoacidopatias. O mesmo vale para a elevao de lactato srico e para a hipoglicemia. Portanto, a interpretao destes achados, em associao, complexa, pois eles so comuns a diferentes patologias1; - a importncia da avaliao dos aminocidos bvia. Aqui a sugesto de realizao inicial de cromatografias em camada delgada deve-se ao baixo custo e disponibilidade das mesmas no nosso meio. Em outros servios, possvel que a cromatografia lquida de alta performance (HPLC) ou o analisador de aminocidos sejam as tcnicas de eleio.

Comentrios: a) Urina - a presena de corpos cetnicos (cuja deteco mais fcil na urina devido sua alta depurao) indica que os cidos graxos esto sendo desviados para seu aproveitamento energtico. Ao mesmo tempo em que isso possa se dever indisponibilidade momentnea de glicose s clulas (p. ex., na condio de jejum), a existncia de cetonas circulantes evidncia de que no h bloqueio ao aproveitamento dos cidos graxos; o teste denominado clinitest identifica acares redutores presentes na urina. Inespecfico em nefropatas, ele essencial na identificao imediata das galactosemias, em que positivo; - o teste DNPH (dinitrofenilhidrazina), se disponvel,

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Tempo um - tratamento agudo (aps as coletas e antes de seus resultados, muitas vezes) - interrupo da ingesta protica (aps alguns dias, iniciar com 0,5 a 1 g/kg/dia) - oferta aumentada de energia (induo de anabolismo com administrao de glicdios EV ou VO, glicoinsulinoterapia, uso de GH). Rever COMO, se suspeita de acidemia lctica - correo da acidose metablica, se houver, com administrao de bicarbonato - controle da hiperamonemia atravs da dilise peritoneal ou exsangneo-transfuso, se amnia >400mmoles/L. Cuidado com edema cerebral secundrio a hiperamonemia. - uso de cofatores 1) piridoxina VO ou EV, 10 a 100 mg/dia, para bebs com convulses 2) coquetel de cofatores deve ser iniciado, com cada unidade contendo o seguinte: frmula EV: (contedo de 1 unidade*) -Vitamina B1(tiamina): 100 mg - biotina: 10mg - vitamina B2 (riboflavina): 50 mg - L-carnitina: 100 mg/kg/dia complementao IM: - vitamina B12 (cobalamina): 1 mg/dia IM
* 1 unidade para crianas de 3 a 6 kg; pode ser ajustado de acordo com o peso.

Comentrios: - a interrupo da ingesta protica o primeiro passo no sentido de remoo de toxinas (aminocidos, cidos orgnicos e radicais nitrogenados - amnia). Se esta medida mantida por poucos dias, no traz conseqncias danosas quelas crianas em que os primeiros exames exclurem um erro inato; por outro lado, salvadora nos doentes. Sugere-se que a ingesta de protenas recomece no terceiro dia ou quando, em um beb com hiperamonemia, esta cair para nveis inferiores a 80 mmoles/L1,8. Na hiperamonemia, pode ser necessrio o uso coadjuvante de substncias que induzam a excreo de produtos nitrogenados atravs de rotas metablicas alternativas, como o benzoato de sdio e o fenilacetato de sdio; - o estmulo ao anabolismo deve ser imediato. Como muitas vezes aconselhvel o NPO, inicia-se com uma soluo de glicose a 10% e eletrlitos, numa taxa de 150 a 200 ml/kg/dia. Esta via ser substituda pela nutrio

enteral gradualmente. Alm da oferta evidente de energia, esta medida promove hidratao e diurese forada - o que poder aumentar a excreo renal de compostos txicos acumulados. Medidas mais drsticas de estmulo ao anabolismo, como a glicoinsulinoterapia ou o uso de hormnio de crescimento, so reservadas aos quadros com diagnstico especfico da condio8,9; - entre as outras manobras para a remoo de toxinas, merece destaque a dilise peritoneal e/ou exsangneotransfuso para o tratamento de emergncia da hiperamonemia superior a 400mmoles/L1. Nestes nveis, a amnia um potente agente osmolar que se acumula na glia produzindo edema cerebral agudo e morte se no tratada a tempo12. Aps o reconhecimento da hiperamonemia, o pediatra deve instituir estas medidas nas primeiras horas de manejo; - a introduo de cofatores justifica-se por eles serem constitudos de vitaminas sem efeito colateral maior, capazes de corrigir alguns EIM especficos que so, muitas vezes, aqueles com melhor prognstico aps a terapia1. O coquetel deve ser formado pelos itens abaixo: a) vitamina B1 (tiamina) - pode corrigir parcialmente uma deficincia de piruvato carboxilase (uma acidemia lctica) e uma variante da Doena da urina do Xarope do Bordo; b) vitamina B2: (riboflavina) - pode corrigir certos casos de acidemia glutrica, tipo II; c) biotina: corrige a deficincia de biotinidase, pode corrigir deficincias de holocarboxilase sintetase e pode ter boa resposta na deficincia de propionilCoA carboxilase (acidemia propinica); d) carnitina - trata deficincias primrias de carnitina e, nos pacientes portadores de um EIM dos cidos orgnicos, trata as deficincias secundrias deste transportador de cidos graxos para dentro das mitocndrias. Este ltimo um fenmeno relativamente comum e que complica substancialmente os quadros clnicos e bioqumicos das acidemias metilmalnica, propinica, isovalrica, glutricas (I e II), alm da deficincia de b-cetotiolase e da deficincia de desidrogenases dos cidos de cadeia mdia (EIM dos cidos graxos). A reposio de carnitina, em todos estes casos, obrigatria1; e) vitamina B12 - pode trazer melhora em algumas variantes de acidemia metilmalnica (em especial, a forma associada homocistinria); - deve tambm ser realizada uma prova teraputica com piridoxina naqueles recm-nascidos e lactentes com crises convulsivas, especialmente se forem refratrias aos anticonvulsivantes tradicionais. Esta prova visa identificar as crianas portadoras de convulses dependentes de vitamina B6. Ela pode ser feita com um registro eletroencefalogrfico simultneo administrao endovenosa de vitamina B6. Quando a prova positiva, h uma melhora dos paroxismos segundos aps a injeo. Se este procedimen-

6 8 Jornal de Pediatria - Vol. 72, N2, 1996 to no possvel, deve-se administrar a vitamina por via oral em doses crescentes diretamente proporcionais idade (no h rotina estabelecida para isso) e observar-se o efeito clnico nas prximas horas13. Outra maneira de se documentar uma resposta positiva ao teste por via oral a

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de se dosar a concentrao do GABA no liquor antes e durante o uso da vitamina B6: se a piridoxina for eficaz, haver normalizao ou aumento de um GABA liqurico previamente reduzido14.

Tempo dois - anlise dos primeiros resultados 1) se houver acidose metablica, compensada ou no, as amostras congeladas devero ser encaminhadas cromatografia de cidos orgnicos. Suspeitar de acidemias, aminoacidopatias, e, se hipoglicemia associada: erros da gliconeognese ou da glicogenlise 2) se houver hiperamonemia

acidose e/ou cetose

no (as amostras *** no vo para cidos orgnicos)

defeito no ciclo da uria

sim

anlise de aminocidos

pode ser acidemia orgnica, aminoacidopatia ou acidemia lctica (p.ex. MMA e PAA; hiperlisinemia; deficincia de piruvato carboxilase respectivamente)

citrulina

a amostra congelada *** vai para dosagem de cido ortico na urina

3) se houver acidemia lctica, as amostras *** devem ir cromatografia gasosa (CG) de cidos orgnicos, mesmo que no haja acidose metablica na gasometria (pode no haver acidose com lactato de at 5mmoles/L). Nveis moderados de lactato (3 a 6 mmoles/L) so vistos em acidemias orgnicas e em hiperamonemias; nveis mais altos so vistos em hipxia tissular e nas acidemias lcticas propriamente ditas, geralmente associadas a hipoglicemia. Neste ltimo caso, so essenciais a dosagem de piruvato plasmtico e o clculo da relao lactato/piruvato para o diagnstico diferencial das acidemias lticas. A coleta de piruvato feita colocando-se 1 ml de sangue heparinizado em 2 ml de cido perclrico gelado a 8% imediatamente aps a puno venosa, e a dosagem de piruvato pode ser feita atravs de CG. Uma vez confirmada a suspeita de acidemia ltica, deve-se revisar a forma de aporte calrico 4) se houver hipoglicemia, - pode ainda ser uma aminoacidopatia ou acidemia orgnica - pode-se pensar em erro da gliconeognese ou da glicogenlise, se o quadro de instalao fr associado a um aumento do intervalo alimentar. Nesses casos, h acidose metablica e cetose associadas, alm de haver alteraes nas provas hepticas - pode-se pensar em EIM dos cidos graxos (deficincia das acilCoA desidrogenases) afetando a gliconeognese, se no houver cetose. Nesse caso, o padro de cidos orgnicos visto pela cromatografia gasosa pode ser diagnstico. - pensar em deficincia de piruvato carboxilase (acidemia lctica - ver seco acima) Em todos os casos, evitar jejum. Em todos os casos, planejar ensaios enzimticos especficos (a partir de bipsias de pele ou fgado) 5) se houver ictercia, a amostra *** tambm deve ir cromatografia de glicdios (para investigar galactosemia)

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4. Teraputica das acidemias orgnicas Tempo trs Com as anlises de aminocidos e de cidos orgnicos concludas, pode-se chegar a um diagnstico presuntivo ou definitivo. Terapias especficas podero ento ser postas em prtica (consultar literatura sugerida para os diagnsticos mais especficos).
Leonard JV, Daish P, Naughten ER e Bartlett K. The management and long term outcome of organic acidaemias. J Inher Metab Dis 1984; 7 Suppl.1: 13-17. Lehnert W, Sperl W, Suormala T e Baumgartner ER. Propionic acidaemia: clinical, biochemical and therapeutic aspects. Experience in 30 patients. Eur J Pediatr 1994; 153 (Suppl 1): S68-S80.

5. Teraputica das acidemias lcticas Concluso Com rotinas estabelecidas, em especial no que se refere ao primeiro momento, logo aps a chegada do paciente ao hospital (tempos zero e um), acreditamos que um nmero cada vez maior de crianas gravemente enfermas receber diagnsticos mais precisos e tratamentos mais eficazes. A implantao destas rotinas tem sido sugerida por diversos autores3,5,10,15. claro que o que propomos aqui fruto da adaptao s nossas condies locais, mas acreditamos que nossa rotina possa ajudar ou ser adaptada a outros servios peditricos. Esperamos tambm que esta reviso contribua para afastar um dos mitos existentes entre os pediatras a respeito dos EIM: o de que seu diagnstico requer o conhecimento aprofundado de inmeras rotas do metabolismo intermedirio e de suas interconexes. O nosso argumento o de que possvel uma abordagem diagnstica inicial fundamentada em poucos ensaios bioqumicos, dos quais o pediatra e o neonatologista disponham em centros de referncia, para que sejam racionalmente utilizados em todas as crianas com suspeita de um EIM.
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Erros inatos do metabolismo em crianas... - Jardim, LB et alii

Endereo para correspondncia: Dra. Laura Bannach Jardim Unidade de Gentica Mdica Hospital de Clnicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos, 2350 90.035-003- Porto Alegre - RS