DISTRBIOS DO SONO

(Texto escrito para a Disciplina SISTEMA NERVOSO RCG 511 - 4 ANO DE

MEDICINA DA FMRP-USP)

Regina Maria Frana Fernandes

Professora Assistente-Doutora do Departamento de Neurocincias e Cincias do
Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP

INTRODUO

A Medicina do Sono uma rea relativamente nova da cincia mdica, tendo se

desenvolvido a partir da segunda metade do sculo XX, com o avano no
conhecimento sobre a fisiologia do sono e seus distrbios. Envolve diversas
especialidades mdicas e para-mdicas, tanto na etapa diagnstica, quanto na fase de
tratamento dos diferentes tipos de distrbios do sono. Atualmente, a complexidade do
conhecimento nesta rea tem colocado a mesma no nvel de especialidade mdica,
embora isto esbarre em questes conceituais e polticas, devido ao interesse multiprofissional que inerente a ela.
O mdico do sono, em princpio, tem amplo domnio do conhecimento referente
fisiologia e aos transtornos do sono, bem como, s estratgias adequadas de
diagnstico, tratamento e preveno dos mesmos, extrapolando os limites de sua
especialidade original na medicina. Entretanto, todo profissional mdico, no decorrer de

sua prtica clnica, ir se deparar com o desafio de diagnosticar e orientar pacientes

com

algum

tipo de

distrbio do

sono.

Muitos destes transtornos,

quando

adequadamente reconhecidos, demandam apenas uma correta orientao ao paciente

e familiares, atravs de reorganizao da higiene do sono, ou o controle dos problemas
clnicos que os provocaram.
O presente captulo endereado ao mdico no especialista em Sono, visando
oferecer-lhe conhecimento necessrio para que possa: -estabelecer uma impresso
diagnstica o mais precisa possvel do distrbio do sono em questo; -interferir, em
primeira instncia, atravs de orientao ou mesmo de tratamento medicamentoso, nos
casos mais simples e de mais fcil conduo, que compreendero um contingente
significativo de pacientes; -reconhecer a necessidade de encaminhamento do paciente
a um profissional especialista em Medicina do Sono, quando for o caso.

O Sono Normal

O sono pode ser caracterizado atravs do registro polissonogrfico de trs

variveis eletrogrficas: o eletrencefalograma (EEG), o eletro-oculograma (EOG) e o
eletromiograma (EMG) submentoniano. Definem-se assim dois padres principais de
sono: - o REM (do Ingls, rapid eye movements), marcado por salvas de movimentos
oculares rpidos, por atonia muscular, mioclonias errticas em vrios segmentos do
corpo, EEG mais rpido e de baixa voltagem, assemelhando-se ao da viglia, respirao
e ritmo cardaco mais irregulares, erees penianas e clitorianas e pela ocorrncia de
sonhos; - o sono sem movimentos oculares rpidos, No-REM (NREM), com trs
estgios definidos por um aprofundamento crescente, que vai da sonolncia (estgio 1,

ou N1), passando pela fase N2, at um padro profundo com EEG rico em ondas lentas
de alto potencial (estgios 3 e 4, atualmente sintetizados simplesmente como N3). No
sono NREM, h manuteno de um tnus muscular basal, quietude e regularidade
cardio-respiratria. O N3 e o REM so padres de sono profundo, sendo difcil de se
despertar uma pessoa a partir destes estados. O sono noturno iniciado pela fase N1,
aprofundando-se at o N3 e, aproximadamente a cada 90 minutos, h uma mudana do
padro NREM para o REM, ciclo este que se repete por 4 a 6 vezes numa noite. Na
primeira metade desta, concentra-se o sono NREM profundo e, na segunda metade,
predominam o N2 e o REM (figura I).
Para a caracterizao destes estgios, suficiente o registro de um nmero
limitado de canais na polissonografia (PSG). Entretanto, para o diagnstico de
distrbios do sono, a PSG deve incluir outros sensores como: -o eletrocardiograma
(ECG); -a respirao (detectores de ventilao nasal e oral, bem como, dos
movimentos respiratrios em nveis torcico e abdominal); -o EMG dos msculos tibiais
anteriores, bilateralmente, para registro de movimentos de pernas; -sensor de ronco; oximetria digital; -sensores de posio corporal; -capnografia (para a pesquisa dos
distrbios respiratrios do sono na criana e das sndromes de hipoventilao no sono).
Alm disto, o traado deve ser feito com vdeo simultneo, para que o mdico revisor
possa acompanhar todo o comportamento do paciente no decorrer do sono (figura II)
A proporo de cada estgio de sono numa noite mais ou menos estvel,
constituindo a chamada arquitetura de sono, com 5% a 10% de N1, 55% a 60% de N2,
15% a 20% de N3 e 20% a 25% de REM. Quando tal arquitetura conturbada, surge a
sensao de sono no reparador e fragmentado, que ocorre em diversos distrbios do
sono, resultando em diversos sintomas decorrentes de privao de sono, como

cansao, irritabilidade, sonolncia diurna excessiva, deficincia de memria e

aprendizado, comprometimento de performance motora e intelectual, dentre outros.

HIPNOGRAMA

VIGLIA

REM

NREM
N-1
N
. -2
N 3/4

HORAS

5
DE

SONO

Figura 1: Hipnograma do Sono Noturno de um adulto saudvel, mostrando 6 ciclos NREM-REM,

com predomnio de sono NREM N3/4 na primeira metade da noite, enquanto o REM e o N2
predominam na segunda metade. O sono REM destacado em cor azul no hipnograma.

O bio-ritmo circadiano que acompanha o ciclo viglia-sono regido por secrees

de hormnios e neurotransmissores, bem como, alteraes autonmicas, que
predispem o organismo viglia ou ao sono, de acordo com o horrio do dia. A
temperatura corporal interna varia em 0,5 graus centgrados nas 24 horas, com um

decrscimo progressivo nas primeiras horas da noite, atingindo nveis mais baixos na
madrugada, o que favorece a conciliao do sono, especialmente do REM. Pela
manh, h um aumento progressivo da temperatura interna, que favorece o despertar,
sendo os nveis mximos atingidos no meio da tarde. Igualmente pela manh, ocorrem
picos de liberao de corticosterides, insulina e hormnio tireoideano, elevando a taxa
metablica e a glicose intracelular, para o indivduo assumir as atividades do dia em
viglia.

FIGURA 2: Trecho de polissonografia, evidenciando parada do sinal de fluxo nas vias areas
superiores, com perstncia do esforo torcico e abdominal, por 21,7 segundos, durante o sono N2,
levando a despertar com dessaturao de oxignio, de 96% para 91% (apnia obstrutiva do sono)

Alguns neuro-hormnios so caracteristicamente secretados durante o sono,

como a testosterona, o hormnio de crescimento e o anti-diurtico, particularmente, no
sono NREM profundo. Acredita-se que a fragmentao e reduo do sono em alguns
de seus distrbios, como a sndrome da apnia obstrutiva, possam levar a disfuno
ertil, em parte atribuda reduo de nveis de testosterona (alm de aumento da
atividade simptica pelas apnias), ou a dficit pondo-estatural em crianas pequenas,

pela secreo insuficiente de hormnio do crescimento. Alm destes, diversos outros

neuropeptdeos esto implicados nos mecanismos de gnese do sono e da viglia,
como a melatonina, secretada pela glndula pineal, com pico de liberao nos perodos
de baixa luminosidade ambiental e inibio pela luz do dia, sendo considerada um dos
portes de entrada no sono noturno. Neurnios do diencfalo anterior, produtores de
adenosina, so promotores do sono NREM. Sendo a adenosina antagonisada pela
cafena e por xantinas encontradas, por exemplo, no chocolate amargo, muitos
indivduos podem ter insnia pela ingesto de quaisquer destas substncias em
perodos prximos hora de dormir. Da mesma forma, neurnios histaminrgicos do
hipotlamo posterior so promotores da viglia, o que explica a sonolncia causada por
anti-histamnicos. Outros exemplos so da bombesina e da colecistocinina, secretadas
no trato gastrointestinal, no perodo ps-prandial, que atingem o sistema nervoso
central, provocando sonolncia ps-prandial, que tambm se deve em parte mar
alcalina do sangue, decorrente da produo de suco gstrico. Ainda, a leptina, um
neuropeptdeo hipotalmico envolvido na sensao de saciedade, tem secreo
estimulada durante o sono; por outro lado, a grelina, peptdeo indutor de fome, inibido
durante o sono. Isto pode, em parte explicar o observado aumento de peso em pessoas
com privao de sono, assim como a voracidade observada no dia seguinte de pessoas
que tiveram privao de sono noturno. A ausncia do necessrio decrscimo do cortisol
durante a noite, em pessoas privadas de sono, tambm pode atuar no aumento de peso
e sndrome metablica relacionados a certos distrbios do sono.
A inter-relao entre este bio-ritmo e o ciclo viglia-sono a base de toda a
higiene do sono, o qual favorecido por hbitos regulares de vida, conforme
enumerados no quadro 1. A exposio a fatores excitantes no perodo noturno pode

levar o indivduo a perder seu porto neuroqumico de entrada no sono, no qual se

destacam a curva trmica e o pico de melatonina, alm de outros neuro-transmissores.
Este sistema no se adapta rapidamente a mudanas intensas de fusos horrios, assim
como, irregularidades significativas no ritmo viglia-sono, o que a base de diversos
distrbios do ciclo circadiano, alguns favorecidos por fatores genticos.

QUADRO 1 : RECOMENDAES PARA A HIGIENE DO SONO

Horrio regular de ir para a cama e de acordar
No cochilar durante o dia
No tomar bebida alcolica no perodo vespertino
Evitar bebidas cafeinadas no perodo da tarde/ limitar-se a at duas doses destas
bebidas ao dia
No fumar logo antes de se deitar ou durante a noite
Exerccios regulares durante o dia, evitando-se exerccios at 3 horas antes de ir
para a cama (item relativo, havendo pessoas que no se afetam com exerccios
prximos da hora de se deitar)
No usar a cama ou o quarto para outras atividades alm do sono (exceo feita
para a atividade sexual). TV, leitura e o ouvir msica podem fazer a pessoa perder
o porto neuroqumico de entrada no sono, embora isto no valha para todos.
Estabelecer um ritual de atitudes relaxantes antes de ir para a cama (desacelerao)
Manter uma temperatura confortvel no quarto de dormir

Manter o quarto escuro e silencioso

CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS DO SONO

Os distrbios do sono so classificados em 8 grandes grupos, conforme citados

no quadro 2. As insnias e os distrbios respiratrios do sono so os mais frequentes
no consultrio mdico, seguidos pelas hipersonolncias, devidas m higiene do sono
ou a doenas mdicas, e pelas parassonias. Estas ltimas, especialmente o

sonambulismo, o terror noturno e a eunurese noturna, so mais vistas pelo pediatra,

enquanto o distrbio comportamental do sono REM quadro mais comum nos idosos.
J o bruxismo, hoje includo entre os distrbios do movimento no sono, ocorre em
qualquer grupo etrio e costuma levar procura do mdico ou do dentista.
Uma descrio detalhada com fins diagnsticos e teraputicos de todos estes
distrbios foge ao escopo deste captulo, sendo a seguir destacados os quadros mais
freqentes, cujo diagnstico, orientao geral, ou o tratamento em primeira instncia,
podem ser feitos pelo mdico generalista.

QUADRO 2 : CLASSIFICAO INTERNACIONAL DOS DISTRBIOS DO SONO

1)

Insnias

2)

Distrbios Respiratrios do Sono

3)

Distrbios do Ciclo Circadiano

4)

Hiperssonias de origem central (no explicadas por distrbios respiratrios do sono,

distrbios do ciclo circadiano, medicamentos, ou distrbios situados em outros pontos da
classificao)

5)

Parassonias

6)

Distrbios do Movimento relacionados ao Sono

7)

Sintomas isolados, aparentemente, variantes normais e questes no resolvidas

8)

Outros distrbios do sono

INSNIA

A insnia definida como dificuldade de iniciar ou de manter o sono, podendo se

manifestar atravs de despertares freqentes, de despertar prolongado durante a noite,
ou de um despertar precoce, sem re-conciliao do sono (insnia terminal). O
diagnstico de insnia est vinculado sensao de sono insuficiente, com sintomas

diurnos, como cansao, irritabilidade, dificuldades de concentrao e de memria,

labilidade emocional, cefalia e/ou depresso. O quadro 3 discrimina os diversos tipos
de insnia definidos pela atual classificao.
A chamada insnia psicofisiolgica, ou condicionada, a forma mais freqente
deste distrbio, compromete principalmente a iniciao do sono, enquanto a insnia
terminal mais vista em contextos de depresso, mesmo que transitria. A insnia
ocorre em cerca de 30% da populao, atingindo cifras maiores quando se considera a
insnia ocasional, ou a populao de idosos, nos quais ela descrita em torno de 50%
das pessoas.
O diagnstico da insnia depende de uma anamnese detalhada na qual so
pesquisados tpicos importantes do comportamento do paciente, como ingesto de
estimulantes, cafena do caf ou refrigerantes, cigarro, drogas ou lcool, que um falso
hipntico, induzindo o sono inicialmente, mas reduzindo os estgios de sono profundo e
fragmentando o sono, com aumento de microdespertares. Alm disto, so anotados
hbitos noturnos de exerccios fsicos, ou de atividades que impeam o indivduo de se
desligar das coisas do dia, tendncia a acentuar preocupaes e pensamentos
negativistas ao ir para a cama (ruminao), medo de no dormir, tendncia a ficar
olhando no relgio, controlando o passar das horas, receio de ficar doente ou perder o
emprego pelas conseqncias da falta de sono. Tal contexto caracterstico da insnia
psicofisiolgica e a m higiene do sono, a falta de regularidade nos horrios de dormir e
os cochilos prolongados durante o dia, na tentativa de compensar a privao de sono
na noite anterior, geralmente pioram a insnia noturna.

10

QUADRO 3 : INSNIAS

Insnia de Ajustamento ou Aguda

Insnia Psicofisiolgica

Insnia Paradoxal

Insnia Idioptica

Insnia devida a Doenas Mentais

Insnia por Higiene de sono inadequada

Insnia Comportamental da Infncia

Insnia devida a uso de drogas ou substncias

Insnia devida a condies mdicas

Insnia Inespecfica, no devida a substncias ou condies fisiolgicas conhecidas (NoOrgnica)

Insnia Fisiolgica (Orgnica) no-especificada

Um inventrio sobre medicamentos em uso deve ser feito, lembrando-se que

vrias

drogas

podem

descongestionantes,

gerar

insnia,

broncodilatadores,

com

destaque

esterides

para:

betabloqueadores,

(predinisona),

estimulantes

(anfetaminas, inibidores do apetite), antiepilpticos (como fenitona e lamotrigina),

antidepressivos (particularmente os inibidores da recaptao de serotonina).
Outros distrbios do sono devem ser pesquisados tambm, por poderem se
apresentar como insnia aparente. Um deles apnia obstrutiva do sono, a ser
discutida a seguir, j que as apnias podem fragmentar o sono e impedir sua
continuidade, sendo o quadro percebido pelo paciente como dificuldade de manter o
sono. Outro distrbio que pode gerar insnia a sndrome das pernas inquietas, que
dificulta o incio do sono e, por sua comum associao com a sndrome dos
movimentos peridicos dos membros no sono, leva a microdespertares freqentes
durante a noite, impedindo a continuidade e comprometendo a qualidade do sono. A
eventual suspeita de um destes distrbios indicao de PSG em paciente com
insnia, apesar deste exame no ser mandatrio na maioria dos casos de insnia pura.

11

Quadros clnicos como insuficincia renal avanada, hipertireoidismo, insuficincia

cardaca congestiva e artrite reumatide podem tambm provocar insnia.
Excludas causas orgnicas ou medicamentosas da insnia, seu tratamento
baseado nos seguintes pilares: higiene de sono adequada, tratamentos no
medicamentosos

(terapias

de

relaxamento,

yoga,

massagens,

bio-feedback,

psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental, etc...), terapia de supresso (evitar

dormir durante o dia ou ficar na cama sem dormir noite, a fim de criar presso de
sono acumulada no horrio adequado de dormir); e, por fim, medicamentos hipnticos
por tempo curto (2 a 6 meses) so indicados para romper o ciclo vicioso. Em geral,
tenta-se o uso de hipnticos no benzodiazepnicos, como o zolpidem, o zopiclone ou o
zaleplon, cujas meia-vidas so curtas (3-6, 5-7 e 1-2 horas, respectivamente), no
costumam deixar resduo no dia seguinte e no acentuam a hipotonia das vias areas
superiores no sono. Novos hipnticos, anlogos melatonina, esto tambm entrando
no mercado, como o ramelteon e o tasimelteon. Antidepressivos com efeitos sedativo
ou hipntico podem ser usados, especialmente nos casos em que a insnia parea
decorrente de quadro depressivo menor, por vezes, com ansiedade generalizada. A
abordagem deste paciente pelo psiquiatra e a necessidade de psicoterapia devem ser
discutidas, com vistas resoluo do processo por longo prazo. Benzodiazepnicos
podem ser usados nos casos em que predomine um estado de ansiedade, embora
estas medicaes sejam geralmente desencorajadas nos idosos, em qualquer suspeita
de distrbio respiratrio do sono, como em obesos e roncadores, ou nos pacientes com
potencial para dependncia medicamentosa. Entretanto, em casos selecionados, para
uma ruptura do ciclo vicioso de insnia e ansiedade, podem ser usados, por exemplo, o
alprazolam, o estazolam, o lorazepam e o bromazepam, este ltimo com efeito muito

12

mais ansioltico do que hipntico. No h evidncias cientficas de efeito dos

fitoterpicos (valerianatos, passiflora) no tratamento da insnia, mas sua ao
descrita em casos isolados e h pessoas sensveis a seus efeitos; alm disto, pode ser
explorado seu efeito placebo.

DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO

Dentre os distrbios respiratrios do sono (quadro 4), a Sndrome da Apnia

Obstrutiva do Sono (SAOS) o mais freqente na populao geral (5%). Caracteriza-se
pela obstruo total ou parcial das vias areas superiores, mais frequentemente em
nvel da oro ou hipofaringe, durante o sono, com manuteno do esforo respiratrio
traco-abdominal (figura 2). Estas obstrues levam a hipxia e hipercapnia,
provocando despertares frequentes e fragmentao do sono. Picos hipertensivos e
arritmias cardacas tambm acompanham estes eventos apneicos, que tm durao
superior a 10 segundos. O ndice de apnias ou hipopnias por hora de sono, avaliado
em PSG, define a gravidade do quadro nos adultos como SAOS leve (5 a menos de
15/hora), moderada (15 a menos de 30/hora) e grave (a partir de 30/hora). Na criana,
uma apnia/hora, ou 3 hipopnias obstrutivas/hora j definem o quadro de SAOS. A
atual classificao internacional dos distrbios do sono prope que ndices de
Apnia+Hipopnia entre 5 e 15/hora s caracterizam apnia leve, nos pacientes com
sintomas decorrentes do quadro (cognitivo-comportamentais, cardiovasculares, etc...),
sendo entendidos como dentro da normalidade, na ausncia de tais sintomas ou sinais.

13

QUADRO 4 - DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO

SNDROMES COM APNIA CENTRAL

Apnia Central Primria

Apnia Central devida a padro respiratrio de Cheyne-Stokes

Apnia Central devida a Respirao Peridica das Altitudes

Apnia Central devida a Condies Mdicas no Cheyne-Stokes

Apnia Central por efeito de Drogas ou Substncias

Apnia Primria da Infncia (anteriormente, Apnia Primria do Recm-nascido)

SNDROME DA APNIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)

SAOS do Adulto

SAOS da Criana

SNDROMES DE HIPOVENTILAO/HIPOXEMIA RELACIONADAS AO SONO

Hipoventilao Alveolar No-Obstrutiva do Sono, Idioptica

Sndrome da Hipoventilao Alveolar Central Congnita

SNDROMES DE HIPOVENTILAO/HIPOXEMIA DEVIDAS A CONDIES MDICAS

Devidas a Patologia Pulmonar Parenquimatosa ou Vascular

Devida a Obstruo de Vias Areas Inferiores

Devida a Doenas Neuromusculares ou Desordens da Parede Torcica

OUTROS DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO

Os sintomas mais comuns da SAOS so ronco, nictria, sonolncia diurna

excessiva, cefalia matinal, cansao, depresso, distrbios de comportamento,
deficincia de memria, ateno e aprendizado, rebaixamento cognitivo, disfuno ertil
e

reduo

da

libido,

comprometimento

de

performance

motora,

acidentes

automobilsticos e no trabalho, dentre os mais importantes. Os sinais mais comuns so

obesidade e aumento da circunferncia do pescoo, em parte dos casos, hipertenso
arterial, fascies de cansao, colorao pletrica da face, arritmias cardacas, todos na
dependncia da gravidade da sndrome. Na infncia, os sinais-sintomas mais comuns
so hiperatividade e dficit de ateno, respirao bucal, ronco, hipertrofia de
amgdalas e adenides. Indivduos magros, especialmente quando apresentem
alteraes no crescimento dos ossos da face (retro-micrognatia ou retro-maxila), podem
apresentar SAOS de qualquer gravidade.

14

A SAOS se associa a aumento do risco de sndrome metablica, infarto agudo

do miocrdio, arritmias cardacas e acidentes vasculares enceflicos, alm de morte por
acidentes em geral.
O tratamento da SAOS inclui a correo dos processos obstrutivos das vias
areas superiores (adeno-amigdalectomia, mais eficaz na infncia; extrao de plipos,
correo de septo nasal), perda de peso, condicionamento postural, evitando decbito
dorsal durante o sono, e o uso de aparelhos de presso positiva nas vias areas
superiores (CPAP, BiPAP ou Auto-PAP), que so o padro-ouro no tratamento. Requer
sempre equipe multidisciplinar especializada em medicina do sono. Cirurgias de avano
maxilo-mandibular so indicadas em casos selecionados em que o extreitamento das
vias areas superiores pode ser corrigido cirurgicamente, em pacientes jovens e em
boas condies clnicas para o tratamento cirrgico. Dispositivos intra-orais,
confeccionados por dentistas, que promovem avano mandibular e/ou da lngua, na
tentativa de se evitar colabamento em nveis de oro ou hipofaringe so indicados para
casos mais leves a moderados. Por fim, nos casos graves em que nenhuma outra
opo foi adequada (exemplo: obesidade mrbida e ausncia de adeso ao CPAP),
pode ser feita a traqueostomia definitiva (um curto-circuito abaixo dos nveis das Vias
Areas Superiores passveis de colabamento no sono, que permite o indivduo abrir
durante a noite para a ventilao diretamente a partir da traquia).

NARCOLEPSIA

A Narcolepsia uma Sndrome no rara cuja prevalncia nos Estados

Unidos da Amrica estima-se em torno de 0,06 por cento (6 em cada 10.000 pessoas).

15

Est includa no grupo 3 da classificao internacional (Hiper-sonolncia de origem

central, no devida a distrbios respiratrios do sono, a distrbios do ciclo circadiano,
ou a qualquer outro distrbio previsto em outro grupo da classificao). Os sintomas se
iniciam tipicamente durante a segunda dcada da vida, porm manifestaes
incompletas j podem surgir na pr-adolescncia. O incio mais tardio descrito na 5
dcada. considerada um transtorno dos mecanismos envolvidos na gnese do Sono
REM.
A sndrome narcolptica tpica se caracteriza por 4 componentes
sintomticos:
-Narcolepsia (ou Ataque Narcolptico): ataque de sono incontrolvel, que pode
levar o indivduo a iniciar o sono em qualquer ambiente, ou mesmo em postura ereta.
Pode ocorrer ainda intensa sonolncia mais ou menos controlvel, requerendo grande
esforo do paciente para no cair em sono. Nos ataques narcolpticos, o sono
caracterizado pela fase REM, o que pode ser observado no paciente, ou determinado
pelo estudo poligrfico do Sono. Os ataques narcolpticos se intensificam a partir do
final da manh e podem ocorrer desde algumas a vrias vezes ao dia, com durao
varivel do perodo de sono (5 a 30 minutos, em geral).
-Cataplexia: consiste em manifestao sbita de fraqueza geral e hipotonia, ou
atonia da musculatura esqueltica, levando frequentemente queda do paciente, ou
queda do pescoo sobre o tronco, impossibilidade de movimentao dos membros,
etc.... O paciente se mantm consciente e vai recuperando a fora ao final de poucos
minutos. Tal fenmeno pode acompanhar os episdios de sonolncia diurna, ou as
francas crises narcolpticas e pode ainda surgir como sintoma inicial da sndrome,

16

obrigando o mdico ao diagnstico diferencial com outros quadros neurolgicos, como

as crises epilpticas.
-Alucinaes Hipnaggicas: so manifestaes semelhantes a sonho, porm
com o paciente num estado de viglia parcial, ou de sonolncia, sendo descritas
alucinaes visuais, auditivas ou somestsicas (ex.: sensao de estar flutuando). Tais
fenmenos podem acompanhar o incio do sono noturno, ou de qualquer ataque
narcolptico diurno e, embora comuns na Sndrome Narcolptica, tambm podem
ocorrer em pessoas deprivadas de sono, ou sob uso de certas drogas.
-Paralisia

do

Sono:

sensao

incmoda

de

impossibilidade

total

de

movimentao do corpo e dos membros, preservando-se os movimentos automticos,

como a respirao. Tem curta durao, revertendo-se aps segundos ou poucos
minutos e sendo mais comum no despertar matinal. Tal sintoma no igualmente
exclusivo da Narcolepsia, podendo ser citado ocasionalmente em pessoas normais,
sendo entretanto muito mais frequente naquela sndrome.
DIAGNSTICO: Alm dos dados clnicos e evolutivos que so mandatrios para o
diagnstico, os exames subsidirios importantes para o diagnstico so: O Teste das
Latncias Mltiplas do Sono, a Polissonografia e a pesquisa do antgeno HLA-DR2
(Dqw 1-Dqw 2), que tem alta prevalncia na populao de narcolpticos, embora no
possa ser considerado exclusivo desta sndrome.
O Teste de Latncias Mltiplas do Sono feito levando-se o paciente para o
registro de uma poligrafia, 5 vezes ao dia, em horrios predeterminados (8:00, 10:00,
12:00, 14;00 e 16:00 horas). O paciente, to logo conectado ao aparelho, recebe
orientao para dormir se sentir-se compelido para tanto, em ambiente escuro e
silencioso, com o registro mantido por 30 minutos. As pessoas normais, mesmo

17

aquelas com privao de sono, sero capazes de dormir em um ou mais dos testes,
embora, somando-se o tempo necessrio para o incio do sono no perodo de teste, a
mdia das latncias de sono ser maior do que 5 minutos. J o narcolptico
tpicamente apresentar latncia mdia igual ou menor do que 5 min e tais episdios
sero caracterizados no Narcolptico pelo surgimento de sono REM, enquanto a
pessoa normal tender a apresentar sono fases I e II. Este teste considerado muito
sensvel, em conjuno com os dados clnicos, para o diagnstico da Narcolepsia.
Quanto Polissonografia, revelar uma arquitetura de sono anormal, com
tendncia a reduo de Sono de Ondas Lentas (III e IV), excesso de Sono REM e
aumento dos despertares e dos perodos de viglia noturna (baixa eficincia de sono). O
narcolptico, embora seja um indivduo sonolento durante o dia, tende a ter um sono
fragmentado noite, que se traduz por uma reduo no tempo total de sono e, at
mesmo uma Insnia Noturna.
TRATAMENTO: Sendo a Narcolepsia uma sndrome de base gentica, no h cura
mas apenas tratamento sintomtico. Os ataques narcolpticos so bem controlados
com o uso de estimulantes do SNC, como o Pemoline, a Ritalina (Metilfenidato), as
Anfetaminas e alguns Tricclicos estimulantes, como Nortriptilina. A Cataplexia costuma
melhorar ao longo da vida e geralmente bem controlada com o uso de Imipramina,
Amitriptilina, Nortriptilina ou Fluoxetina, que tambm agem sobre as Alucinaes
Hipnaggicas. A Paralisia do Sono no requer tratamento uma vez que um quadro
benigno e em geral infrequente, sendo necessrio apenas o esclarecimente do
paciente.
O narcolptico dever adaptar seu esquema de vida e trabalho de modo a ser
capaz de tirar um a dois cochiolos durante o dia, o que, em conjuno com o tratamento

18

medicamentoso, permite o estabelecimento de uma vida mais produtiva e mais prxima

do normal. Distrbios psiquitricos, sejam reativos, adaptativos, ou de base, so citados
em pessoas narcolpticas, devendo a psicoterapia ser indicada na medida da
necessidade de cada caso.

PARASSONIAS

So

manifestaes

comportamentais

alteraes

autonmicas

que

acompanham o sono, gerando, por vezes, devido a sua alta frequncia e/ou
intensidade, transtornos fsicos, psicolgicos ou de relacionamento com a famlia e
podendo, ainda, suscitar a necessidade de diagnstico diferencial com outros quadros
clnicos (epilepsia, alteraes urolgicas, distrbios do comportamento). As parassonias
so em geral quadros de evoluo benigna que no afetam a vida do indivduo e que,
ao contrrio, fazem parte do sono normal de diversas pessoas, ou representam
manifestaes mais comuns do processo de amadurecimento do sono na infncia. O
quadro 5 destaca as parassonias, segundo a classificao internacional e, a seguir,
sero especificadas somente algumas das mais freqentes.
O terror noturno, o sonambulismo e o despertar confusional consistem em
estados intermedirios, com intruso de viglia em meio ao sono delta (N3), gerando
comportamentos automticos, como a marcha, mais tpica do primeiro, e o choro com
ativao simptica intensa no terror noturno. Ocorrem principalmente da primeira
segunda hora de sono, na transio entre sono delta (N3) para o sono REM, com
intruso de componente da viglia (figura 3), sendo, por isto, chamados de parassonias
do despertar. Mais comuns em crianas, requerem orientao da famlia para

19

preveno de acidentes, estmulo a um cochilo tarde para reduzir intensidade do N3

no incio da noite, e uso de medicamentos, quando muito freqente e intenso
(benzodiazepnicos ou tricclicos). fundamental descartar a possibilidade de SAOS
provocando os despertares forados a partir do N3 e contribuindo para a gnese destas
parassonias.

QUADRO 5 - PARASSONIAS

DESORDENS DO DESPERTAR (A partir do Sono NREM)

Despertar Confusional

Sonambulismo (Sleep Walking)

Terror Noturno

PARASSONIAS USUALMENTE ASSOCIADAS COM O SONO REM

Distrbio do Comportamento do Sono REM

Paralisia do Sono Recorrente

Pesadelo

OUTRAS PARASSONIAS

Estados Dissociados do Sono

Enurese Noturna

Gemido relacionado com o sono (Catathrenia)

Exploding Head Syndrome

Alucinaes Hipnaggicas

Desordem Alimentar do Sono

Parassonias No-Especificadas

Parassonias devidas a Drogas ou Substncias

Parassonias devidas a Condies Mdicas

O distrbio do comportamento do sono REM (DCR) consiste na ausncia de

atonia fisiolgica do REM, levando a comportamento violento e movimentao ativa
durante sonhos, com riscos de ferimentos ao paciente ou a terceiros. Mais comum em
associao com a doena de Parkinson e outras degenerativas do sistema nervoso
central envolvendo o sistema dopaminrgico (sinucleinopatias), demanda pesquisa

20

destas entidades, apesar de poder ser idioptico, ou provocado por diversas drogas. O
tratamento feito com clonazepam, podendo tambm responder a melatonina e
agonistas dopaminrgicos. Assim como o DCR, o pesadelo parassonia do sono REM
e ocorre mais na segunda metade da noite, quando o sono REM aumenta em
proporo e mais prolongado. Ocorre em qualquer idade, citado a partir dos 3 anos,
levando geralmente ao despertar com vvida noo de um sono com contedo
angustiante ou aterrador. mais comum em perodos de transtornos emocionais e
quadros clnicos febris, ou supresso abrupta de benzodiazepnicos.
H diversas outras parassonias, conforme se observa no quadro 5, cuja
especificao foge ao escopo deste texto, merecendo destaque, contudo, a enurese
noturna (ou simplesmente, enurese do sono, pois pode ocorrer em sono diurno), devido
s implicaes clnicas do seu diagnstico.

Enurese Noturna (ou simplesmente, Enurese do Sono)

Comportamento : Mico durante o sono

Relao com o Ciclo Viglia-Sono : Assim como o Terror Noturno e o Somambulismo,
ocorre na 1 transio do sono profundo de ondas lentas (fase N3) para o sono REM.
Ativao Autonmica : Discreta taquicardia pode ocorrer, alm da prpria mico
Faixa Etria de Ocorrncia : Crianas acima de 3 a 5 anos, at o incio da adolescncia.
O controle voluntrio da mico desenvolvido nas crianas primeiramente durante o
dia; porm, a capacidade de manter um contedo maior na bexiga e de elimin-lo
voluntriamente durante a noite (despertando para tanto) adquirida mais tardiamente,
requerendo um amadurescimento das estruturas do sistema urinrio (bexiga, esfncter

21

uretral) e do Sistema Nervoso Central (regio frontal mesio-basal) e perifrico. Assim, a

criana pode desenvolver uma sensao adequada de plenitude vesical com controle
da contenso e liberao voluntrias de urina. Tal capacidade pode ser em parte
treinada, mas tambm depende do amadurescimento do organismo. Em geral, a
maioria das crianas, a partir dos 3 anos de idade, diminui muito, ou no mais exibe, a
mico involuntria noturna (enurese); porm, at os 5 anos, a presena de enurese
pode ser considerada variante da normalidade.
Classificao da Enurese Noturna
IDIOPTICA
Primria : quando a criana nunca desenvolveu o controle miccional noturno,
alm da idade de 5 anos.
Secundria : quando, aps um perodo de aquisio do referido controle (maior
do que 6 meses), a criana volta a ter enurese noturna
SINTOMTICA
Decorrente de problemas orgnicos diversos como Infeces do Trato
Urinrio, Prega de Uretra Posterior, Anomalias Anatmicas e/ou Funcionais da Bexiga
ou do Sistema Urinrio Baixo, Causas Neurolgicas (ex.: Spina Bfida) ou Endcrinas
(ex.: Diabetes Mellitus, Diabetes Inspidus), etc... .
A enurese Idioptica Primria geralmente secundria a atraso no
amadurescimento constitucional da criana. A Idioptica Secundria, afastadas
adequadamente as causas orgnicas, mais frequentemente causada por distrbios de
base psicognica ( ex.: conflitos familiares, medo, cime de irmo recm-nascido,
etc...).

22

Tratamento : Condicionamento (reforamento positivo aps as noites sem enurese,

restrio hdrica partir de 2 horas antes do incio do sono, direcionamento da criana
para urinar no vaso, em horrio previsto para a ocorrncia da enurese). Nos casos mais
rebeldes que se prolongam durante a infncia, o uso de Imipramina (Tofranil) durante 3
a 6 meses costuma promover o amadurescimento do controle vesical noturno,
rompendo o ciclo vicioso que pode, por si, gerar tenso e ansiedade, atrasando o
processo de aprendizado.

DISTRBIOS DO MOVIMENTO NO SONO

Os diversos distrbios do movimento previstos na classificao internacional do

distrbio do sono esto listados no quadro 6. Destaca-se neste grupo a sndrome das
pernas inquietas (SPI), com prevalncia entre 3% e 10% da populao, segundo
diferentes etnias, que consiste no desconforto, sensao disestsica ou lgica, nos
membros inferiores, podendo acometer os superiores, gerando imperiosa necessidade
de moviment-los, sendo aliviada com a movimentao ou massagem dos mesmos.
causa importante de insnia inicial, podendo ser idioptica, ou de etiologia secundria,
ligada reduo de depsitos de ferro no sistema nervoso central (anemia ferropriva),
gestao, insuficincia renal em fase dialtica. mal diagnosticada e confundida com
alteraes vasculares, neuropticas ou psiquitricas. Sua fisiopatologia ainda no est
bem esclarecida, acreditando-se que decorra de um transtorno na interao entre o
sistema nervoso perifrico (sensorial) e os centros superiores de percepo somatosensorial, particularmente, o tlamo, mediado provavelmente por uma disfuno
dopaminrgica. Tem ntida influncia do ciclo circadiano, sendo pior no perodo noturno,

23

mas ocorrendo tambm durante o dia, em perodos de imobilidade (por exemplo, ao

assistir uma aula), ou de baixa do alerta. O tratamento pode ser feito com diversos tipos
de medicamentos, especialmente, levodopa, agonistas dopaminrgicos, gabapentina,
carbamazepina, valproato de sdio e clonazepam. A SPI comumente associada ao
transtorno dos movimentos peridicos dos membros durante o sono, mas ambos
podem ocorrer de forma independente. Este ltimo leva a mioclonias de ps, pernas ou
braos que causam despertares, fragmentando o sono e causando sonolncia diurna
excessiva. Tambm responde a drogas usadas para tratar a SPI.
Outro distrbio que merece citao o dos movimentos rtmicos no sono, que
predominam na cabea, conhecido classicamente pelo termo latino Jactatio Capitis
Nocturnus. comum na primeira infncia e, por vezes, leva infundada suspeita de
transtorno neurolgico, clnico ou psiquitrico.
QUADRO 6 - DISTRBIOS DOS MOVIMENTOS NO SONO

SNDROME DAS PERNAS INQUIETAS

DESORDEM COM MOVIMENTOS PERIDICOS DO SONO

CIMBRAS DE PERNAS RELACIONADAS COM O SONO

BRUXISMO DO SONO

DESORDEM COM MOVIMENTOS RTMICOS DO SONO (Jactatio Capitis Nocturnus)

DISTRBIOS NO-ESPECIFICADOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO

DISTRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO DEVIDOS A DROGAS OU

SUBSTNCIAS

DISTRBIOS DO MOVIMENTO DO SONO DEVIDOS A CONDIES MDICAS

Jactatio Capitis Nocturnus (Movimentao Rtmica da Cabea no Sono)

Comportamento : movimentao rtmica e repetitiva da cabea ou do corpo no incio do
sono.

24

Relao com o ciclo viglia-sono : Ocorre no perodo da viglia logo antes do incio do
sono (pessoa no leito), podendo se estender at as fases de sono superficial, I e II. No
h queixa de dor quando o corpo colide com o leito, nem de cansao. A pessoa no
manifesta lembrana do comportamento no dia seguinte. O significado deste
comportamento no bem compreendido, sugerindo a possibilidade de uma tendncia
inconsciente de movimentao rtmica auto-indutora do sono (ninar).
Ativao Autonmica Associada : inexistente
Faixa

Etria

de

Ocorrncia

comportamento

caracterstico

da

infncia,

particularmente, entre 6 meses e 1 ano e meio. Casos citados em adultos so bastante

raros.
Diagnstico Diferencial : quando bem descrito, no h possibilidade de confuso deste
quadro com qualquer outra manifestao anormal. A procura do mdico para o
diagnstico diferencial com tiques, crises epilpticas ou comportamento autista seria
uma excesso possvel. Entretanto, estas ltimas manifestaes ocorrem dentro de um
contexto caracterstico, com manifestaes semiolgicas diferentes e no se restringem
ao incio do sono, sendo os tiques e a estereotipia do autista mais frequentes durante o
dia
Tratamento : no necessrio.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1-

Carskadon MA, Dement WC. Normal Human Sleep: An Overview. In: Principle and Practice of Sleep
th

Medicine, Edited by Meir H Kryger, Thomas Roth, William C. Dement, Elsevier Saunders, 4 edition, 2005;
pp: 13-23.
2-

American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders Diagnostic &
Coding Manual, 2

nd

Edition, Westchester, Ilinois, USA, 2005.

3-

I Consenso Brasileiro de Insnia. Hypnos Revista da Sociedade Brasileira de Sono, 2003, 17 (9); pp:3-45.

4-

Guilleminault C, Bassiri A. Clinical Features and Evaluation of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea

Syndrome and Upper Airway Resistance Syndrome. In: Principle and Practice of Sleep Medicine, Edited by
th

Meir H Kryger, Thomas Roth, William C. Dement, Elsevier Saunders, 4 edition, 2005; pp: 1043-1052.