Transtor nos do sono no

idoso

Lívia Coelho
 Objetivo
Aula transtornos do
sono

Realizar o diagnóstico dos principais transtornos do sono em idosos.

Objetivos específicos
• Identificar os principais sinais e sintomas de dos principais transtornos do
sono;
• Realizar o diagnóstico diferencial de insônia a partir do exame clínico e
exames complementares.
• Indicar o tratamento farmacológico e não farmacológico para insônia no
idoso.
OO
que
quete
te deixa acordado
deixa acordado de noite?
de noite?
Queixa de 1/3 dos adultos e ½ dos idosos em consultório
2 x mais frequente em mulheres

A maioria das vezes é transitória

=
Ciclo circadiano
 Núcleo
supraquiasmático
Luz

Ativação do eixo
hipotálamo-hipófise
adrenal (cortisol) e
tronco cerebral
(noradrenalina e
outros hormônios
excitatórios)
 Núcleo
supraquiasmático

Pineal
melatonina
 Ciclo circadiano

Fonte: PALMA, Beatriz Duarte et al . Repercussões imunológicas dos distúrbios do sono:

o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal como fator modulador. Rev. Bras. Psiquiatr., São
Paulo , v. 29, supl. 1, p. s33-s38, May 2007
vigília
noradrenalina (NE)
serotonina (5-HT)
histamina (HA)
dopamina (DA)
acetilcolina (Ach)
orexina (ORX)
cortisol

sistema de excitação ascendente

locus ceruleus (LC)

núcleos da rafe da linha média (Raphe)
núcleo tuberomamilar (TMN)
substância cinzenta periaquedutal ventral (vPAG)
tegmento pedunculopontino (PPT) e tegmento laterodorsal (TLD)
tegmento da ponte (PeF)
 Luz
vigília Pseudoefedrina
Antidepressivos ISRS
Antidepressivos ISRSN
Inibidores da AChE
Corticoide
Colinérgicos
noradrenalina (NE) Estresse
serotonina (5-HT) Ansiedade
histamina (HA) Dor
dopamina (DA)
acetilcolina (ACh)
orexina (ORX)
cortisol
anti-histamínicos
antimuscarínicos:
escopolamina
Belladona
Depressão
sono
adenosina
melatonina
ácido gama-aminobutírico
(GABA)
galanina (Gal)

supressão do sistema de ativação pelos

neurônios inibitório da área pré-óptica
ventrolateral (VLPO)
sono
Benzodiazepínicos
Álcool
Melatonina
adenosina
melatonina
ácido gama-aminobutírico
(GABA)
galanina (Gal)

Cafeína
Teofinina
Luz
O que afeta o
ciclo sono vigília
Ciclo do sono

N1 N2

REM N3
 Fase Aspectos gerais Características
N1 Estágio de transição do sono EEG: baixa voltagem, frequência mista
Redução da atividade elétrica cerebral Movimentos oculares lentos
Sono leve Tônus aumentado
FC e FR inalteradas
N2 Relaxamento muscular Baixa a moderada voltagem com fusos de sono e
Redução da temperatura corpórea complexos K
Redução da FC Movimentos oculares ausentes
Fusos do sono no EEG Tônus aumentado
Complexos K no EEG FC regular
FR discretamente diminuída
N3 (sono de Sono profundo Ondas θ e Δ de grande amplitude
ondas lentas) Ondas cerebrais de alta voltagem e de Fusos e complexos K reduzidos ou ausentes
baixa frequência Movimentos oculares ausentes
Sono restaurador Tônus diminuído
FC e FR reduzidas
REM Movimentos oculares rápidos Baixa voltagem e frequência mista e ondas c/s
Sonhos vívidos triangulares
Atividade cerebral aumentada Surtos de movimentos oculares rápidos
FC acelerada Tônus muito diminuído ou ausente, exceto diafragma e
FR aumentada grupos musculares
N1 N2

REM N3

Carley, 2016
O sono do idoso

Não há alteração significativa do

sono REM

Aumento dos estágios N1 e N2 =>

facilidade de despertar

Redução da fase N3

Aumento dos cochilos de dia

Aumento de despertares noturnos

Freitas, 2016
Consolidando o
conhecimento...
Consolidando o
conhecimento...

1. Página kahoot.it
2. Digite o PIN que vou te dar
3. Escolha um apelido
4. Vamos jogar!
 A. Queixas de insatisfação predominantes com a quantidade ou a qualidade do sono
associadas a um (ou mais) dos seguintes sintomas:
1. Dificuldade para iniciar o sono;
Insônia 2. Dificuldade para manter o sono, que se caracteriza por despertares frequentes ou por
problemas para retornar ao sono depois de cada despertar;
3. Despertar antes do horário habitual com incapacidade de retornar ao sono.
B. A perturbação do sono causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no
funcionamento social, profissional, educacional, acadêmico, comportamental ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem pelo menos três noites por semana.
DSM-5 D. As dificuldades relacionadas ao sono permanecem durante pelo menos três meses.
E. As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem a despeito de oportunidades adequadas
para dormir.
F. A insônia não é mais bem explicada ou não ocorre exclusivamente durante o curso de
outro transtorno do sono-vigília (p. ex., narcolepsia, transtorno do sono relacionado à
respiração, transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano, parassonia).
G. A insônia não é atribuída aos efeitos de alguma substância (p. ex., abuso de drogas
ilícitas, medicamentos).
H. A coexistência de transtornos mentais e de condições médicas não explica
adequadamente a queixa predominante de insônia.
 Insônia Causa transtorno para a qualidade de vida
consequências ou funcionamento do indivíduo (DSM-5)

fadiga, sonolência diurna, alteração

da atenção, concentração e
memória, alteração do
comportamento, alteração das
funções ocupacionais.
 Aumento do sistema de excitação

Insônia
ACTH
 adrenalina

cortisol
Hipersensibilidade a estímulos ambientais
 Condições clínicas:
Insônia incontinência urinária de urgência,
Diagnósticos insuficiência cardíaca,
diferenciais DPOC,
doença do refluxo gastro-esofágico,
demência, delirium
depressão, transtorno de ansiedade
generalizada

Síndrome das pernas inquietas

Transtorno do ritmo circadiano

Transtorno comportamental do sono REM

Síndrome da apneia obstrutiva do sono

Tratamento
Avaliar possíveis diagnósticos diferenciais
Não farmacológico
Higiene do sono
Terapia cognitiva comportamental
Técnicas de relaxamento e meditação
Farmacológico
 Aumento do Regule
sistema de excitação
o ciclo circadiano
Insônia
Tratamento não
farmacológico

Estabeleça uma rotina

de horáriosACTH
para
atividades e para o
 adrenalina
sono

cortisol
 Insônia Controle de estímulo e
Tratamento não higiene do sono
farmacológico
 Terapia cognitiva comportamental
Insônia
Tratamento não
farmacológico

Primeira linha de
tratamento

cortisol
 Insônia Atividades relaxantes
Tratamento não
farmacológico

Realize práticas de
relaxamento muscular,
exercícios de respiração,
ou meditação
(mindfullness)
cortisol
 Insônia
Tratamento não
farmacológico

Reduza ou modifique
horários de
medicamentos que
podem afetar o sono

cortisol
 Classe Nome Dose
Hipnóticos de 2ª Zolpidem (Stilnox, Stilnox CR, 5 a 10 mg/dia
Insônia
geração Patz)
Tratamento
Usar preferencialmente < 3 sem
farmacológico

Melatoninérgicos Melatonina (Melaton) 3 a 6 mg/dia

Antidepressivos Mirtazapina (Remeron) 15 a 30mg/dia

Trazodona (Donaren) 25 a 50mg/dia

Agomelatina (Valdoxan) 25 a 50mg/dia

Freitas, 2016
 Por que não os
benzodiazepínicos
?
Eu tomo só 3mg de
Lexotan®! Eu tomo só 3 Eu tomo ½ cp de
gotinhas de Frontal® de 1mg
Rivotril! manhã e ½
Dormonid à noite...
 Comparação
entre
Benzodiazepínicos

Freitas, 2016
 Benzodiazepínicos e associação com demência

Billioti de Gage Sophie, Moride Yola, Ducruet Thierry,
Kurth Tobias, Verdoux Hélène, Tournier Marie et al.
Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-
control study. BMJ 2014
Osler M, Jørgensen MB. Associations of Benzodiazepines,
Z-Drugs, and Other Anxiolytics With Subsequent Dementia
in Patients With Affective Disorders: A Nationwide Cohort
and Nested Case-Control Study. Am J Psychiatry.
2020;177(6):497-505.

Results Benzodiazepine ever use was associated with an Results Any use of benzodiazepines or Z-drugs showed no
increased risk of Alzheimer’s disease (adjusted odds ratio association with dementia after multiple adjustments in
1.51, 95% confidence interval 1.36 to 1.69. either the cohort analysis or a nested case-control design.

Am J Psychiatry 177:6, June 2020

Do Benzodiazepines Cause Alzheimer’s Disease? Carl
Salzman, M.D..

It is interesting to speculate on the possible

neuroprotective effect of benzodiazepines as
individuals age, despite the small and mostly reversible
neurocognitive side effects.
 Aumento da ½ vida
Benzodiazepínicos Maior efeito na redução da memória e
em idosos atenção

Maior risco de depressão respiratória

Incontinência urinária

delirium

dependência

tolerância

Risco de quedas
Freitas, 2016
Benzodiazepínicos:
a prescrição é
responsabilidade
médica
dependência

Meia vida
Benzodiazepínicos
a prescrição é Efeitos adversos
responsabilidade Meia vida
médica
Consolidando o
conhecimento...
 Referências

• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
• Billioti de Gage Sophie, Moride Yola, Ducruet Thierry, Kurth Tobias, Verdoux Hélène, Tournier Marie et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s
disease: case-control study BMJ 2014
• CARLEY, D.W., FARABI, S.S. Physiology of Sleep. Diabetes Spectr, v. 29, n.1:p.5–9, 2016.
• Freitas, EV et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 4ª. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
• MORIN, C.M., BENCA, R. Chronic Insomnia. Seminar. The Lancet, v. 379, n. 9821, p.1129-1141, mar, 2012.
• Osler M, Jørgensen MB. Associations of Benzodiazepines, Z-Drugs, and Other Anxiolytics With Subsequent Dementia in Patients With Affective
Disorders: A Nationwide Cohort and Nested Case-Control Study. Am J Psychiatry. 2020;177(6):497-505. doi:10.1176/appi.ajp.2019.19030315
• QASEEM A, Kansagara D, Forciea MA, CookeM, Denberg TD. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the
American College of Physicians. Ann Intern Med, v.165, n.2, p.125-133, 2016.
• Salzman, C. Do Benzodiazepines Cause Alzheimer’s Disease? Am J Psychiatry 2020 177:6, 476-478
• SATEIA, M.J., NOWELL, P.D. lnsomnia. The Lancet, v. 364, n. 27, p. 1959–73, mar, 2004.
• Suraev A, Grunstein RR, Marshall NS, et al
• Cannabidiol (CBD) and Δ9-tetrahydrocannabinol (THC) for chronic insomnia disorder (‘CANSLEEP’ trial): protocol for a randomised, placebo-controlled,
double-blinded, proof-of-concept trial BMJ Open 2020
• WINKELMAN, J.W. Insomnia disorder. N Engl J Med, v. 373, n.15, p. 1437-1443, out, 2015.
Imagens e figuras adaptadas de: TED-Ed. What causes insomnia. Dan Kwartler, animation by Sharon Colman. Disponível em:
https://www.youtube.com/watch?v=j5Sl8LyI7k8. Acesso em 17 de junho de 2019.
 Caso clínico

Paciente de 60 anos, portador de HAS e DMII, operador da bolsa de valores.

Possui história de cansaço e sono não reparador há mais de 1 ano, com
dificuldade de prestar atenção no trabalho. Chegou a bater com o carro, após
dormir no trânsito. Iniciou uso de CPAP à noite, prescrito pelo seu cardiologista,
mas, mesmo com boa adaptação ao CPAP, suas queixas persistiram e ele resolveu
procurar um geriatra. Na consulta, quando perguntado, relata que à noite sente
muito “formigamento e agonia” nas pernas e acorda mais de 10 vezes por noite
por isso. A esposa já o expulsou da cama porque queixava que era “sempre
chutada por ele”. Você então solicitou uma polissonografia...

Fröhlich et al, 2015

Caso clínico
 Síndrome das
pernas inquietas

transtorno neurológico sensório-motor do sono que se caracteriza

por uma necessidade de movimentar as pernas ou os braços.

sensações desconfortáveis,
como de rastejar, engatinhar,
formigamento, queimação ou
pruriginosas

APA, 2014
 Síndrome das pernas
inquietas APA, 2014
A. Necessidade de movimentar as pernas, em geral acompanhada por, ou em resposta a, sensações desconfortáveis
e desagradáveis nas pernas, que se caracteriza por todas as circunstâncias a seguir:
1. A necessidade de movimentar as pernas inicia-se e agrava-se durante períodos de repouso ou de inatividade.
2. A necessidade de movimentar as pernas é aliviada, completa ou parcialmente, pelo movimento.
3. A necessidade de movimentar as pernas é maior no fim da tarde ou durante a noite do que durante o dia ou
ocorre somente no fim da tarde ou à noite.
B. Os sintomas do Critério A ocorrem pelo menos três vezes por semana e persistiram durante no mínimo três
meses.
C. Os sintomas do Critério A são acompanhados de sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional, educacional, acadêmico, comportamental ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas do Critério A não são atribuíveis a nenhum outro transtorno mental ou condição médica (p. ex.,
artrite, edema nas pernas, isquemia periférica, cãibras nas pernas) e não são mais bem explicados por uma condição
comportamental (p. ex., desconforto postural, batida habitual dos pés).
E. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos do consumo de drogas ou do uso de medicamentos (p. ex.,
acatisia).
 Síndrome das
pernas inquietas

Queixas associadas à SPI

Fröhlich et al, 2015

 Condições
associadas

Fröhlich et al, 2015

 Síndrome das pernas
inquietas

Medicamento Classe Dose

Pramipexol (Sifrol®) Agonista dopaminérgico 0,125 a 0,5mg/dia
Ropinirol (ReQuip®) Agonista dopaminérgico 0,25 a 0,6mg/dia
Levodopa Precursor da dopamina 20 a 200mg/dia
Gabapentina Anticonvulsivante 300 a 900mg/dia
Pregabalina Anticonvulsivante 75 a 150mg/dia

APA, 2014; FREITAS, 2016

Síndrome das pernas
inquietas

AAN, 2016
 Caso clínico

Veja o vídeo a seguir e responda às perguntas:

1. Quais os sintomas que Todd apresenta?
2. Qual o exame diagnóstico realizado para diagnosticar SAOS?
3. Quantos eventos ele apresentava por hora no exame?
4. Quais os riscos relacionados à SAOS?
5. Qual o tratamento recomendado?

https://www.youtube.com/watch?v=z12MEPiG4cg

Fonte: Mayo Clinic

 SAOS
Fatores de risco

Não modificáveis Modificáveis

Diabetes Obesidade
Idade avançada Tabagismo
Sexo masculino Posição durante o sono
Alterações anatômicas da face e pescoço Medicações (p.e. benzodiazepínicos)
História familiar Uso de álcool
Hipertensão
Insuficiência cardíaca
DPOC e asma
Hipotireoidismo
Doenças neurológicas degenenativas PATIL, 2019
 SAOS
sintomas

Sinais e sintomas
Sonolência diurna
Sono não reparador
Reclamação de roncos pelos familiares
Déficit de atenção, concentração e
memória
Prejuízo profissional
Alteração do humor

PATIL, 2019
 SAOS Diagnóstico

https://www.youtube.com/watch?v=ohTE--PgBkY Fonte: https://uvahealth.com/services/sleep-disorders

 SAOS Diagnóstico
polissonografia

Grau Eventos de hipopneia ou apneia na

Polissonografia
Normal Até 5 eventos/h
Leve 6 a 15 eventos/h
Moderado 16 a 30 eventos/h
Grave > 30 eventos/h

FREITAS, 2016
 SAOS
tratamento

Medidas para redução de eventos

Evitar BDZ
Evitar álcool
Perda de peso
Aparelhos intraorais
Controle de comorbidades
Cirurgia

FREITAS, 2016; PATIL, 2019

SAOS indicação de CPAP

FREITAS, 2016
 Caso clínico

“Dra. ele me acorda no meio da noite xingando e me chutando. Às

vezes grita e parece que está tentando fugir, como num pesadelo. Já
até levantou da cama. Tive que trancar as portas da casa e esconder as
chaves. De manhã não lembra nada do que fez. Parece que está
possuído!”

https://www.youtube.com/watch?v=hLfUB4s72GU
Fonte: Carleym 2016; Freitas, 2016
 Transtorno
comportamental
do sono REM

N1 N2
REM N3

Fonte: Carleym 2016; Freitas, 2016

 TCSR
Diagnóstico

Perda a atonia muscular normal do sono REM (parasonia)

Aumento do tônus mentoniano e atividade motora dos MMII durante
sonhos – polissonografia
História clínica
Fatores associados:
Mais prevalente na doença de Parkinson, outras síndromes Parkinson
plus (AMS, PSP, DCL) e demência de Alzheimer
Um dos critérios diagnósticos para demência dos corpúsculos de Lewy
Uso de ISRS, anticolinesteráricos (donepezila), álcool,cafeína, ISRSN
Fonte: Carleym 2016; Freitas, 2016
 TCRS
Tratamento

Clonazepam 0,25 a 0,5mg noite

Melatonina 3 a 12mg noite isolada ou em conjunto
Quetiapina 25mg ... (exceto nas síndromes parkinsonianas)

Fonte: Freitas, 2016

 Caso clínico
Distúrbios do sono
Masculino, 60 anos, casado, procurador do município, portador de HAS e hipotireoidismo,
procurou sua geriatra porque gostaria de um remédio para dormir. Relata que tem dificuldade
de pegar no sono há aproximadamente 6 meses, acordando algumas vezes durante à noite, mas
principalmente, queixade muito cansaço pela manhã, o que tem dificultado muito seu trabalho.
Nega tabagismo, bebe ½ garrafa de vinho à noite “para relaxar” e fazia atividade física aos finais
de semana (“futebol com os amigos e bicicleta”). Gosta muito de fazer exercícios, mas está
trabalhando muito e por isso tinha parado de fazer exercícios regularmente. Relata que foi
internado na Casa de Saúde São José no início de junho de 2020 com quadro de flutter arterial
revertido por cardioversão. Foi descartada a COVID-19 na internação. Não entende o motivo da
arritmia, pois se considera muito saudável! Após a alta, mantém quadro cardiológico estável,
em uso de beta bloqueador, mas retornou ao consultório com a manutenção da queixa de
insônia. Quando perguntado sobre preocupações, relata que o filho mais novo de 13 anos foi
diagnosticado recentemente com doença de Crohn, após 2 internações consecutivas. Relata
também estar muito estressado com as questões no trabalho. A esposa fala que ele ronca muito
à noite. Foi então solicitada uma polissonografia.
Apresentação da história e exame autorizados para fins educacionais. Proibida a reprodução para outros fins.
 Caso clínico
Distúrbios do sono
 Caso clínico
Distúrbios do sono
 Caso clínico
Distúrbios do sono

1.Qua(is) as causas de insônia do Dr. E. ?

2.Qual sua conduta diante deste caso?
3.Você pediria outros exames?
 Referências

• WINKELMAN, J.W. Insomnia disorder. N Engl J Med, v. 373, n.15, p. 1437-1443, out, 2015.
• MORIN, C.M., BENCA, R. Chronic Insomnia. Seminar. The Lancet, v. 379, n. 9821, p.1129-1141, mar, 2012.
• CARLEY, D.W., FARABI, S.S. Physiology of Sleep. Diabetes Spectr, v. 29, n.1:p.5–9, 2016.
• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5.ed. Porto Alegre: Artmed,
2014.
• SATEIA, M.J., NOWELL, P.D. lnsomnia. The Lancet, v. 364, n. 27, p. 1959–73, mar, 2004.
• QASEEM A, Kansagara D, Forciea MA, CookeM, Denberg TD. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline
from the American College of Physicians. Ann Intern Med, v.165, n.2, p.125-133, 2016.
• FREITAS, EV et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 4ª. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
• EPSTEIN, L.J., KRISTO, D., STROLLO, P.J. Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep
apnea in adults. J Clin Sleep Med., v. 5, n. 3, p.263–276, 2009.
• PATIL SP, AYAPPA IA, CAPLES SM, KIMOFF RJ, PATEL SR, HARROD CG.Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea With Positive Airway
Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Systematic Review, Meta-Analysis, and GRADE Assessment. J Clin Sleep Med, v.15, n.2,
p.301-334, 2019.
• Fröhlich et al. Consenso Brasileiro para as diretrizes de diagnóstico e tratamento da síndrome das pernas inquietas. Arq Neuropsiquiatr
2015;73(3):260-280
• American Academy of Neurology (AAN). Treatment of restless legs syndrome in adults. 2016 American Academy of Neurology
 Brinde... Sistema endógeno de função de garantia
Sistema da homeostase, com atuação na
modulação do estresse, dor, apetite e no
endocanabinoide sistema imunológico.

Anandamida
A2G – 2 araquidonilglcerol

Dor Tecidos adiposo

cortisol Memória de Musculatura
endocanabinóides trabalho esquelética
Ansiedade Órgãos do
Estresse sistema digestivo
Pensamento Pele
Coordenaçãom Sistema
otora respiratório
Apetite Sistema
Células imunes Cardiovascular
 Estudos desde a década de 1980
Cannabis sativa, indica e rudelaris
Sistema
endocanabinoide

CB1

THC

Tetrahidrocanabidiol

CBN CB2
Canabinol

CBD

Canabidiol
Cannabis Cannabis sativa, indica e rudelaris
medicinal
CB1

THC

?
Sem evidência
Menor controle
Tetrahidrocanabidiol sobre efeitos
Mais efeitos
adversos
CBN CB2 Potencial de
adicção
Canabinol Redução a longo
prazo de receptores
cababinoides
CBD

Canabidiol