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Prática clínica

Caren G. Solomon, MD, MPH,editor

Acne vulgar
Andrea L. Zaenglein, MD

EsseDiáriorecurso começa com uma vinheta de caso destacando um problema clínico comum. Em seguida, são
apresentadas evidências que apoiam várias estratégias, seguidas de uma revisão das diretrizes formais, quando existem.
O artigo termina com as recomendações clínicas do autor.

Uma menina de 15 anos apresenta acne vulgar moderada que não respondeu aos Dos Departamentos de Dermatologia e
Pediatria, Penn State Hershey Medical Center,
tratamentos de acne vendidos sem receita, incluindo ácido salicílico e peróxido de
Pennsylvania State University College of
benzoíla. Ela tem muitos comedões fechados, pápulas inflamatórias e pústulas nas Medicine, Hershey. Envie solicitações de
bochechas, testa e queixo e numerosas pápulas pequenas e inflamatórias nas costas e no reimpressão ao Dr. Zaenglein no
Departamento de Dermatologia, HU14, Penn
peito. As lesões cicatrizam, deixando máculas proeminentes e hiperpigmentadas que
State Hershey Medical Center, 500 University
duram meses. Ela está muito angustiada com a acne. Sua mãe observa que sua filha é Dr., Hershey, PA 17033, ou em
mais retraída e não tentou uma peça da escola por causa de preocupações com sua azaenglein@pennstatehealth.psu.edu.

aparência. Como você avaliaria e trataria este paciente? N Engl J Med 2018;379:1343-52.
DOI: 10.1056/NEJMcp1702493
Copyright © 2018 Sociedade Médica de Massachusetts.
O Problema Clínico

UMA
cne vulgaris é um distúrbio comum da unidade pilossebácea, afetando
aproximadamente 85% das pessoas de 12 a 25 anos de idade nos Estados Unidos.1A
acne geralmente persiste na idade adulta, com 26% das mulheres e 12% dos homens
relatando acne na faixa dos 40 anos.2Globalmente, a acne ocupa o 8º lugar na prevalência geral Uma versão em áudio
da doença, com as taxas mais altas relatadas na Europa Ocidental, na América do Norte de “alta deste artigo
renda” e no sul da América Latina.3A acne é tipicamente categorizada de acordo com a idade e está disponível em

NEJM.org
inclui manifestações neonatais e infantis. Neste artigo, apenas a acne que ocorre em
adolescentes e adultos é discutida.
O rosto geralmente é a primeira coisa que se nota em uma pessoa, e a acne pode afetar
negativamente a percepção dos outros.4Os efeitos psicológicos da acne podem ser profundos e
as pessoas com acne correm o risco de efeitos negativos substanciais na qualidade de vida,
semelhantes aos observados em pessoas com asma, epilepsia ou artrite.5Adolescentes e
adultos com acne têm taxas mais altas de ansiedade, baixa autoestima e depressão do que
aqueles sem acne.6Além disso, adultos com acne grave têm taxas de desemprego mais altas do
que controles pareados por idade sem acne.7Os fatores de risco para o desenvolvimento de
acne incluem história familiar de acne grave, síndrome dos ovários policísticos (SOP), síndrome
metabólica e condições genéticas raras (por exemplo, síndrome de Apert).

A acne é uma doença inflamatória primária que envolve a unidade pilossebácea. A

patogênese é multifatorial, envolvendo quatro fatores-chave com mecanismos inter-
relacionados: aumento da produção de sebo, hiperqueratinização do infundíbulo
folicular, inflamação eCutibacterium acnes(antigamentePropionibacterium acnes) (Fig. S1
no Apêndice Suplementar, disponível com o texto completo deste artigo em NEJM.org).
Estudos envolvendo gêmeos mostraram que a acne é altamente hereditária, com 81% da
variação populacional atribuída a fatores genéticos.8As taxas de excreção de sebo e a presença
de acne têm maior concordância entre gêmeos monozigóticos do que entre gêmeos
dizigóticos.9

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Pontos Clínicos Chave

Acne vulgar
• O efeito psicológico negativo da acne vulgar pode ser profundo e duradouro.
• A terapia combinada com um retinóide e um agente antimicrobiano contendo peróxido de benzoíla é usada para
controlar a acne inflamatória leve a grave.
• Para casos moderados a graves, um agente antibiótico oral também é recomendado, com a duração do uso geralmente
limitada a 3 a 4 meses. Uma vez que a melhora clínica ocorre, o controle da acne é mantido com um retinóide tópico.
O peróxido de benzoíla também pode ser continuado, se necessário.
• A terapia contraceptiva oral combinada e espironolactona são terapias hormonais eficazes para acne inflamatória em
pacientes do sexo feminino e podem ser consideradas em pacientes que não apresentam resposta a terapias tópicas
isoladas.
• Em pacientes com acne nodulocística grave ou acne que não responde à terapia combinada, o uso de
isotretinoína deve ser considerado. Devido à teratogenicidade, os prescritores devem estar familiarizados
com as medidas recomendadas de prevenção da gravidez e diretrizes de monitoramento e estar registrados
no sistema iPLEDGE (nos Estados Unidos).

Estratégias e Evidências distribuição. Embora nenhuma escala de classificação

Diagnóstico e Avaliação
O diagnóstico de acne geralmente é feito por meio de
avaliação clínica. Os pacientes devem ser questionados
sobre histórico familiar, sintomas e sinais sugestivos de
hiperandrogenismo ou outro distúrbio endócrino,
incluindo excesso de cortisol ou hormônio do
crescimento. Por exemplo, uma história de períodos
menstruais irregulares e hirsutismo é sugestiva de SOP,
enquanto um aparecimento súbito de acne pode ser um
sinal de tumor gonadal. Os pacientes também devem
ser questionados sobre o uso de medicamentos que
foram associados à acne (por exemplo, fenitoína, lítio,
glicocorticóides e anticoncepcionais à base de
progestógeno). O uso de andrógenos exógenos
comumente resulta em queima de acne. Em séries
limitadas de casos, suplementos de proteína de soro de
leite têm sido associados à exacerbação da acne,
particularmente acne troncular.10
Os principais tipos de lesões na acne são os
comedões (abertos ou fechados) e as lesões
inflamatórias (pápulas, pústulas e nódulos). A
distribuição típica envolve as áreas ricas em glândulas
sebáceas da face, parte superior das costas, tórax e
ombros. Alterações secundárias de cicatrização,
hiperpigmentação pós-inflamatória ou eritema devem
ser observadas e influenciarão o manejo da acne.
A gravidade da acne pode variar amplamente, desde
doença fulminante leve a muito grave (incluindo acne
fulminante induzida por isotretinoína) com
envolvimento sistêmico, incluindo febre, artralgias e
lesões ósseas líticas (Fig. 1). O tratamento baseia-se nos
tipos de lesões, bem como na sua gravidade e
universal tenha sido reconhecida, a documentação da
gravidade (clara, quase clara, leve, moderada ou grave)
orienta o tratamento.
Em pacientes com acne atípica, muito grave ou recalcitrante,
particularmente com início abrupto, e em pacientes do sexo
feminino que apresentam sinais de excesso de andrógenos, está
indicada a avaliação laboratorial e radiográfica. Se houver
suspeita de SOP, os níveis séricos de testosterona total e livre
devem ser medidos. Outros exames laboratoriais (por exemplo,
sulfato de dehidroepiandrosterona, tireotropina, cortisol e 17-
hidroxiprogesterona sérica [para avaliar hiperplasia adrenal
congênita de início tardio]) são limitados a casos selecionados.
Tratamento
Antes de elaborar um plano de tratamento, é vital revisar a
rotina de cuidados com a pele do paciente, incluindo a
frequência de lavagem e os produtos de limpeza e
hidratantes usados. Em geral, os pacientes com acne devem
ser encorajados a limitar a lavagem a duas vezes ao dia,11
usar produtos de limpeza suaves para peles sensíveis e
evitar esfoliantes, adstringentes ou outros produtos
irritantes. Em pacientes com pele sensível, um hidratante
sem fragrância, aplicado sobre a medicação tópica, pode
minimizar a irritação associada. Normalmente, a irritação do
uso de medicação tópica para acne atinge o pico em
aproximadamente 2 semanas e, posteriormente, diminui
com o tempo com o uso contínuo. Maquiagem rotulada
como “não comedogênica”, “livre de óleo” ou “não obstrui os
poros” pode ser usada para ajudar a mascarar a aparência
da acne até que os medicamentos façam efeito. Os
pacientes precisam entender que pode levar de 8 a 12
semanas para

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UMA
Acne Leve BAcne Moderada Figura 1.Exemplos de gravidade da acne - leve,
moderado e grave.
O painel A mostra um paciente com acne leve, com
pápulas e pústulas limitadas e alguns comedões fechados.
O painel B mostra um paciente com acne moderada, com
muitas pápulas e eritema pós-inflamatório notável e
cicatrizes sem caroço. O painel C mostra um paciente com
acne inflamatória e comedonal moderada, com
hiperpigmentação pós-inflamatória observada na testa,
bochecha e queixo. O painel D mostra um paciente com
acne grave, com pápulas, pústulas e nódulos profundos
confluentes.

C Acne Moderada
melhoria ocorra. Alterações pigmentares
secundárias ou eritema geralmente se resolvem
completamente, mas em um período de muitos
meses. O uso de protetor solar deve ser incentivado
em pacientes com hiperpigmentação pós-
inflamatória para evitar mais escurecimento.
Os detalhes de um algoritmo de tratamento da
acne são mostrados na Tabela 1. A base do
tratamento eficaz da acne é a terapia combinada,
que tem como alvo diferentes mecanismos
patogenéticos. Os tratamentos tópicos e sistêmicos
comumente usados para acne, incluindo as doses
padrão, formulações disponíveis e efeitos adversos
comuns e notáveis, estão listados na Tabela 2.

Retinóides tópicos
Um retinóide tópico deve ser usado como base para a
maioria dos regimes de tratamento da acne; no entanto,
estudos mostram que eles são pouco prescritos por
profissionais de cuidados primários e dermatologistas.14Os
retinóides tópicos são comedolíticos, normalizam a
descamação no infundíbulo folicular e possuem

DAcne Grave propriedades antiinflamatórias. Nos Estados Unidos, três

retinóides tópicos são usados em pacientes com acne:
tretinoína, adapaleno e tazaroteno. Todos os retinóides são
levemente fotossensibilizantes, mas essa situação pode ser
facilmente controlada com o uso de protetor solar.
Em ensaios clínicos, várias formulações de tretinoína
resultaram na redução de comedões e lesões inflamatórias,
em comparação com o veículo. Quando usado como
monoterapia, o gel de tretinoína 0,025% resultou em uma
redução na contagem de lesões de aproximadamente 40%
desde o início até o dia 84.15Em um estudo de biópsia
folicular, o creme de tretinoína a 0,1% resultou em uma
redução de 50% nos microcomedões em 6 semanas e uma
redução de 80% em 12 semanas.16o

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Tabela 1.Algoritmo para o Gerenciamento da Acne Vulgaris.*

Tratamento Acne Leve Acne Moderada Acne Grave

Primeira linha Peróxido de benzoíla, reti- Terapia de combinação tópica; antibiótico oral, Antibiótico oral mais tópico
tratamento noid, ou terapia de retinóide tópico e peróxido de benzoíla; terapia combinada ou
combinação tópica antibiótico oral mais retinóide tópico; ou peróxido isotretinoína oral
de benzoíla mais antibiótico tópico

Alternativo Adicionar retinóide tópico ou benzoíla
tratamento peróxido (se ainda não estiver
usando), ou considere retinóide
alternativo ou considere dapsona
tópica
Considere terapia de combinação alternativa, ou
considerar mudança no antibiótico oral, ou
adicionar anticoncepcional oral combinado ou
espironolactona oral (em pacientes do sexo
feminino), ou considerar isotretinoína oral
Considere a mudança no antibiótico oral,
ou adicionar contraceptivo oral
combinado ou espironolactona oral (em
pacientes do sexo feminino), ou
considerar isotretinoína oral

* A terapia de combinação tópica (peróxido de benzoíla e agente antibiótico; retinóide e peróxido de benzoíla; ou retinóide, peróxido de benzoíla e antibiótico) pode ser
prescrita como um produto de combinação de dose fixa ou como componentes separados. As recomendações para o manejo da acne foram modificadas daquelas de
Zaenglein et al.12

veículo afeta a eficácia, perfil de efeitos colaterais e Agentes antimicrobianos tópicos

compatibilidade com outros medicamentos tópicos. As
formulações padrão de tretinoína não podem ser
aplicadas ao mesmo tempo que o peróxido de benzoíla
e são instáveis quando expostas à luz; as formulações
de microesferas e poliolprepolímeros não têm essas
restrições.
Ensaios comparativos mostraram que o gel de
adapaleno 0,1% (agora disponível sem receita nos Estados
Unidos como Differin gel) tem eficácia semelhante à do gel
de tretinoína 0,025%, com melhor perfil de segurança.17Em
um estudo randomizado, o gel de adapaleno 0,3% teve
maior eficácia do que o gel ou veículo de adapaleno 0,1%
(reduções na contagem total de lesões de acne de 45,3%,
41,8% e 33,7%, respectivamente).18O adapaleno também é
estável à luz e pode ser usado com peróxido de benzoíla;
produtos de combinação de dose fixa (adapaleno 0,1% ou
0,3% gel com peróxido de benzoíla 2,5% gel) estão
disponíveis mediante receita médica. Em pacientes com
acne moderada a grave, o gel de adapaleno 0,3% mais
peróxido de benzoíla 2,5% teve maior eficácia do que o gel
de adapaleno 0,1% mais peróxido de benzoíla 2,5% ou
veículo sozinho, com uma alteração percentual média da
linha de base na contagem de lesões de aproximadamente
68% .19
O gel de tazaroteno a 0,1% demonstrou ter eficácia
superior ao gel de adapaleno a 0,1% e ao gel de
microesponja de tretinoína a 0,1%.20,21O tazaroteno é o
único retinóide tópico que foi designado como categoria
de gravidez X (indicando que é um teratógeno que
nunca deve ser usado em mulheres grávidas ou
lactantes), com base em sua dupla indicação para
psoríase com potencial de uso por um período maior
área da superfície corporal. Portanto, o aconselhamento
contraceptivo é importante para todas as mulheres em
idade fértil que usam este medicamento.
Além dos retinóides tópicos, o peróxido de benzoíla
é um componente chave da terapia da acne. O
peróxido de benzoíla é altamente eficaz na redução
da concentração deC. acnesatravés da liberação de
radicais livres de oxigênio, sem permitir resistência
microbiana.22Concentrações mais altas (por exemplo,
10% vs. 5%) podem resultar em aumento da irritação
semC. acnespoder de matar ou eficácia, dependendo
da formulação.23A combinação de um retinóide
tópico e peróxido de benzoíla tem maior eficácia do
que qualquer produto sozinho.19Os pacientes devem
ser informados sobre o benefício deste produto de
venda livre em sua rotina de combinação. Uma
pesquisa de pacientes com acne de todas as
gravidades para os quais o peróxido de benzoíla foi
recomendado indicou que apenas aproximadamente
30% dos pacientes realmente obtiveram esse
agente, enquanto a grande maioria obteve produtos
prescritos para acne recomendados.24
Antibióticos tópicos, principalmente clindamicina e
eritromicina, também reduzem a concentração deC.
acnes. A resistência generalizada é comum; portanto, os
antibióticos não devem ser usados como monoterapia,
mas sim combinados com outros agentes. Combinações
de dose fixa estão disponíveis, incluindo clindamicina
1% com tretinoína e clindamicina ou eritromicina com
peróxido de benzoíla. A combinação de peróxido de
benzoíla com um antibiótico tópico demonstrou
diminuir a concentração de cepas resistentes a
antibióticos deC. acnese tem maior eficácia do que
qualquer produto sozinho.25
No entanto, devido às excelentes propriedades bactericidas
do peróxido de benzoíla sozinho, aos efeitos comedolíticos e
antiinflamatórios complementares dos retinóides tópicos e
aos esforços para reduzir o uso de antibióticos.

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Em geral, o uso de antibióticos tópicos em pacientes
com acne está diminuindo.
Outros tratamentos tópicos
O gel de dapsona demonstrou ter eficácia clínica em
pacientes com acne inflamatória. Tem um perfil de
efeitos colaterais razoável e é frequentemente usado
como terapia de primeira linha em pacientes com pele
sensível, em mulheres com acne e em mulheres com
tons de pele mais escuros que têm acne.26-28O teste de
glicose-6-fosfato-desidrogenase não é considerado
necessário antes da aplicação tópica, mesmo em
populações de risco.29No entanto, casos raros de
hemólise, que é pior com o uso concomitante de
sulfametoxazol-trimetoprim, foram relatados, assim
como um caso de metemoglobinemia devido à aplicação pacientes com acne moderada a grave, o uso de
difusa acidental em uma criança.30
O ácido azelaico, um ácido dicarboxílico que é
usado em pacientes com acne predominantemente
devido à sua capacidade de clarear a
hiperpigmentação pós-inflamatória, também pode
ser benéfico em pacientes com acne inflamatória
leve e comedônica. Reverte a queratinização
anormal e inibe o crescimento deC. acnes.
Apesar dos dados clínicos muito limitados, o ácido
salicílico, um agente comedolítico disponível em muitas
formulações diferentes, está amplamente disponível em
tratamentos de acne sem receita médica. É considerado
menos eficaz do que um retinóide tópico, mas tem um perfil
de segurança razoável e é um bom medicamento de venda
livre inicial para acne muito leve.
Antibióticos Sistêmicos
Os antibióticos orais são amplamente utilizados em
pacientes com acne para obter o controle da inflamação
na acne moderada a grave. Os antibióticos devem ser
usados em combinação com um retinóide tópico e
peróxido de benzoíla. Dadas as preocupações com o
aumento da resistência aos antibióticos, as diretrizes
atuais de tratamento da acne recomendam limitar o uso
de antibióticos orais a 3 a 4 meses, sempre que possível.
A melhora clínica deve ser mantida com o uso contínuo
de retinóide tópico, com ou sem peróxido de benzoíla,
dependendo do tipo de lesão. Em ensaios clínicos que
avaliaram a eficácia da terapia combinada, a contagem
geral de lesões diminuiu aproximadamente 60% em 3
meses.31,32
Em um ensaio de terapia de manutenção após um
curso de antibioticoterapia com gel de adapaleno
0,1%, 75% dos pacientes mantiveram melhora clínica
com adapaleno isolado, em comparação com 54%
daqueles que usaram gel placebo.33
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Normalmente, as tetraciclinas são prescritas para o
tratamento da acne porque diminuem a concentração
deC. acnes, mas também têm efeitos antiinflamatórios.
Eles diminuem o ácido retinóico e a degradação
enzimática, são antiapoptóticos e antioxidantes e
regulam a proliferação celular. Nos Estados Unidos, a
minociclina é o antibiótico mais comumente usado para
acne, seguido de perto pela doxiciclina.14A tetraciclina é
usada com menos frequência, devido à
biodisponibilidade inconsistente e à necessidade de ser
tomada com o estômago vazio.
Doxiciclina em baixa dose (que é considerada
subantimicrobiana e antiinflamatória) também foi
estudada em um esforço para diminuir a resistência aos
antibióticos e melhorar o perfil de efeitos colaterais. Em
doxiciclina de liberação modificada na dose de 40 mg ao
dia mostrou eficácia semelhante à doxiciclina na dose de
100 mg ao dia, e ambos foram superiores ao placebo.34
Os efeitos colaterais, particularmente distúrbios
gastrointestinais, foram menos comuns em pacientes
que receberam 40 mg por dia do que naqueles que
receberam 100 mg.
Outros antibióticos usados para o tratamento da
acne incluem sulfametoxazol-trimetoprima, penicilinas,
cefalosporinas e macrolídeos. No entanto, os dados são
limitados em relação aos seus efeitos em pacientes com
acne, e seu uso deve ser restrito a pacientes que não
podem tomar tetraciclina.
Terapias Hormonais
O uso de pílulas anticoncepcionais orais combinadas –
aquelas que contêm um estrogênio e uma progestina
— demonstrou ter eficácia semelhante à dos
antibióticos orais no controle de lesões inflamatórias em
mulheres adultas com acne, embora demore mais
tempo para que as pacientes tenham melhora clínica.
Em uma meta-análise de 32 estudos randomizados, o
uso de contraceptivos orais combinados resultou em
uma redução de 62% da linha de base em lesões
inflamatórias em 6 meses.35As pílulas anticoncepcionais
orais combinadas são frequentemente usadas como
terapia de segunda linha em mulheres adultas ou
adolescentes, incluindo aquelas com SOP. Atualmente,
Ortho Tri-Cyclen (etinilestradiolnorgestimato), Estrostep
(etinilestradiol-noretindrona) e Yaz ou Beyaz
(etinilestradioldrospirenona) foram aprovados pela Food
and Drug Administration (FDA) para uso no tratamento
da acne vulgar, embora a maioria outros contraceptivos
orais combinados contendo progestógeno de terceira e
quarta geração também são eficazes. Progestinas de
primeira geração, como noretindrona
1347
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e norgestrel, são androgênicos e podem, portanto,
exacerbar a acne.
O antiandrogênico espironolactona também é
benéfico em mulheres com acne. Embora os dados de
estudos randomizados desse agente sejam limitados,
vários estudos retrospectivos e dados observacionais
mostraram que o uso de espironolactona tem sido
associado a uma melhora clínica substancial em
mulheres com acne.36-39Mulheres adultas em geral e
adultos e adolescentes com SOP podem ter um
beneficiar. Para melhorar os efeitos colaterais da sensibilidade
mamária e irregularidade menstrual, a espironolactona é
frequentemente prescrita com um contraceptivo oral combinado
de terceira ou quarta geração. A espironolactona é
contraindicada durante a gravidez devido à potencial
feminização de um feto do sexo masculino. A hipercalemia é
incomum, embora seja uma preocupação em mulheres com
doença renal ou que estejam tomando diuréticos poupadores de
potássio. O monitoramento de rotina em mulheres saudáveis
não é recomendado.40

Mesa 2.Tratamentos tópicos e sistêmicos comumente usados para acne vulgar.

Nível de Gravidez
Tratamento Dose e Formulações Evidência* Efeitos adversos† Categoria‡

Tratamentos tópicos

Terapia sem receita

Peróxido de benzoíla 2,5-10% de lavagem, barra, gel, espuma, loção ou I e II Irritação, dermatite alérgica de contato, C
creme diariamente ou duas vezes ao dia e branqueamento de tecidos

Adapaleno (Differin) 0,1% gel diariamente I e II Irritação e dermatite alérgica de contato C

Ácido salicílico 1% de lavagem, gel, almofada e creme diariamente EU Irritação e dermatite alérgica de contato C
ou duas vezes ao dia

Prescrição de agente único

terapia
Eritromicina 2% de gel, almofada ou solução diariamente I e II Irritação e dermatite alérgica de contato B
Clindamicina 1% penhor, loção, solução, I e II Irritação e dermatite alérgica de contato B
ou espuma diariamente

Adapaleno 0,1% gel ou creme diariamente ou 0,3% gel I e II Irritação e dermatite alérgica de contato C
diário

Tretinoína 0,025%, 0,05% ou 0,1% de creme I e II Irritação e dermatite alérgica de contato C

ou gel diariamente ou 0,04%, 0,08% ou
0,1% de microgel diariamente

Tazaroteno 0,05% ou 0,1% de creme, gel, I e II Irritação e dermatite alérgica de contato X

ou espuma diariamente

Dapsona 5% ou 7,5% de gel diariamente ou duas vezes ao dia I e II Irritação, dermatite alérgica de contato, C
metemoglobinemia,§ e coloração alaranjada
da pele e cabelo quando usado com peróxido
de benzoíla ao mesmo tempo

ácido azelaico EU Irritação B

Combinação de dose fixa de prescrição
terapia da nação

Peróxido de benzoíla-eritro- 5% de peróxido de benzoíla e 3% de erit- EU Irritação, dermatite alérgica de contato, C

micina romycin gel diariamente e branqueamento de tecidos

peróxido de benzoíla – 5% de peróxido de benzoíla e EU Irritação, dermatite alérgica de contato, C

clindamicina gel de clindamicina a 1% diariamente; e branqueamento de tecidos
3,75% de peróxido de benzoíla e
gel de clindamicina 1,2% diariamente; ou
2,5% de peróxido de benzoíla e 1,2% de
gel de clindamicina diariamente

Adapaleno-benzoíla 0,1% de adapaleno e 5% de benzoíla I e II Irritação, dermatite alérgica de contato, C

peróxido gel de peróxido diariamente; ou 0,3% de e branqueamento de tecidos
adapaleno e 5% de gel de peróxido de benzoíla

diariamente

Tretinoína-clindamicina 0,025% de tretinoína e 1,2% EU Irritação e dermatite alérgica de contato C

gel de clindamicina diariamente

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Mesa 2.(Contínuo.)

Nível de Gravidez
Tratamento Dose e Formulações Evidência* Efeitos adversos† Categoria‡

Tratamentos sistêmicos

Agentes antibióticos

Doxiciclina 100 mg ao dia ou duas vezes ao dia, 20 mg I e II Distúrbios gastrointestinais, fotossensibilidade D

duas vezes ao dia, ou 40 mg ao dia com ty, níveis elevados de aminotransferase
liberação modificada e pseudotumor cerebral

Minociclina 100 mg ao dia ou duas vezes ao dia I e II Desconforto gastrointestinal, tontura, azul– D
pigmentação da pele acinzentada, níveis
elevados de aminotransferase, pseudotumor
cerebral, hepatite autoimune e reação
semelhante à doença do soro

Tetraciclina 500 mg ao dia ou duas vezes ao dia I e II Distúrbios gastrointestinais, função hepática D
anormalidades e pseudotumor
cerebral; agente deve ser tomado
com o estômago vazio

Agentes hormonais

Contra-indicações orais combinadas Etinilestradiol-norgestimato diariamente, EU Distúrbios gastrointestinais, dor de cabeça, X

ceptivos etinilestradiol-noretindrona alterações de humor, tromboembolismo venoso,
diariamente ou etinilestradiol- acidente vascular cerebral e hipertensão
drosperinona diariamente

Espironolactona 25-100 mg por dia ou duas vezes por dia II e III Sensibilidade mamária, menstruação irregular C¶
e hipercalemia; tumorigênico (em
ratos)
Retinóide

Isotretinoína 0,5 mg/kg/dia, aumentando I e II Secura mucocutânea, dores articulares, X‖

para 1 mg/kg/dia após 1 mês diminuição da acuidade visual, cegueira
noturna, hiperlipidemia, níveis elevados
de aminotransferases, pancreatite,
pseudotumor cerebral e distúrbios do
humor

* Os níveis de evidência são classificados com o uso da Taxonomia de Força da Recomendação da seguinte forma: nível I (evidência orientada ao paciente de boa
qualidade [ou seja, evidência que mede resultados importantes para os pacientes, incluindo morte, complicações, redução de sintomas, redução de custos , e
qualidade de vida]), nível II (qualidade limitada, evidência orientada para o paciente) e nível III (outras evidências, incluindo diretrizes de consenso, opinião, estudos
de caso e evidências orientadas para a doença [ou seja, evidência medindo evidências intermediárias, fisiológicas , ou desfechos substitutos que podem ou não
refletir melhorias nos resultados do paciente]).13
† A lista de efeitos adversos não é abrangente, mas inclui efeitos adversos graves e efeitos adversos comuns não graves.
‡ As categorias de gravidez são classificadas da seguinte forma: categoria A, estudos controlados envolvendo mulheres não mostraram risco para o feto no primeiro
trimestre (e não há evidência de risco em trimestres posteriores) e a possibilidade de dano fetal parece remota; categoria B, ou os estudos de reprodução em animais
não mostraram risco fetal, mas não há estudos controlados envolvendo mulheres grávidas ou estudos de reprodução em animais mostraram um efeito adverso
(além da diminuição da fertilidade) que não foi confirmado em estudos controlados envolvendo mulheres no primeiro trimestre (e não há evidência de risco em
trimestres posteriores); categoria C, ou estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto (teratogênicos, embriocidas ou outros) e não há estudos controlados
envolvendo mulheres ou estudos envolvendo mulheres e em animais não estão disponíveis (medicamentos da categoria C devem ser administrados somente se o
benefício potencial justifica o risco potencial para o feto); categoria D, há evidência positiva de risco fetal humano, mas os benefícios do uso em mulheres grávidas
podem ser aceitáveis apesar do risco (por exemplo, se o medicamento for necessário em uma situação de risco de vida ou no caso de uma doença grave para a qual
medicamentos mais seguros não podem utilizados ou ineficazes); e categoria X, estudos em animais ou envolvendo humanos mostraram anormalidades fetais, ou há
evidência de risco fetal com base na experiência humana, ou ambos, e o risco do uso do medicamento em mulheres grávidas supera claramente qualquer benefício
possível; os medicamentos da categoria X são contraindicados em mulheres grávidas ou que possam vir a engravidar. Mais detalhes estão disponíveis em
www.perinatology.com/Archive/FDA%20CAT.htm. § Metemoglobinemia foi relatada em uma criança; no uso típico em adultos, este efeito adverso não seria
considerado relevante.
¶Recomenda-se evitar o uso de espironolactona durante a gravidez, pois pode causar a feminização do feto masculino. ‖ A
isotretinoína é teratogênica e resultou em casos de síndrome do retinoide fetal.

Isotretinoína acne que não respondem a outras terapias,

A isotretinoína é um retinóide sistêmico altamente incluindo antibióticos orais. O mecanismo de ação
eficaz no tratamento da acne nodulocística recalcitrante. específico permanece desconhecido, mas diminui
Também é usado em pacientes com moderada a grave o sebo,C. acnesconcentração e inflamação

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e tem fortes efeitos comedolíticos. É um potente teratógeno,
e vários programas de prevenção da gravidez estão em
vigor em todo o mundo. Nos Estados Unidos, o uso de
isotretinoína é regulamentado pelo programa de
gerenciamento de risco iPLEDGE, exigido pela FDA (mais
detalhes sobre este programa podem ser encontrados em
www.ipledgeprogram.com). Apenas os provedores inscritos
podem prescrever isotretinoína e devem obter
consentimento informado por escrito e registrar todos os
pacientes (independentemente do sexo). Em pacientes com
potencial para engravidar, são necessárias duas formas
específicas de contracepção e testes mensais de gravidez.
Os efeitos colaterais cutâneos comuns da isotretinoína
incluem ressecamento da pele e da mucosa. Podem ocorrer
elevações nos níveis séricos de triglicerídeos, colesterol de
lipoproteínas de baixa densidade e aminotransferases,
embora geralmente sejam leves.41Testes de rotina do painel
lipídico e testes de função hepática são recomendados na
linha de base e assim que a dose terapêutica máxima for
atingida.42Um possível aumento do risco de doença
inflamatória intestinal foi relatado com o uso de
isotretinoína, mas não é suportado por dados recentes.43
Uma preocupação séria é uma possível ligação entre
o uso de isotretinoína e depressão e suicídio.44-46
Embora estudos prospectivos tenham mostrado uma
melhora geral nos escores de depressão (indicando
diminuição da depressão) em pacientes com acne grave em
uso de isotretinoína,47,48esses estudos não foram
desenvolvidos para detectar um aumento na incidência de
depressão ou ideação suicida. Dado que os retinóides
atravessam facilmente a barreira hematoencefálica e que a
depressão é comum na população adolescente e em
pacientes com acne grave, é prudente aconselhar e
monitorar pacientes em uso de isotretinoína quanto ao risco dose de 100 mg por dia. Se uma melhora clínica
de depressão em cada consulta.
Áreas de Incerteza
Uma melhor compreensão da patogênese da acne é necessária
para orientar tratamentos eficazes e direcionados a mecanismos. uma terapia alternativa, como um contraceptivo oral
Os efeitos da dieta sobre a acne permanecem incertos. Dietas
com maior carga glicêmica têm sido associadas à acne em
alguns estudos.49-51Em pacientes com resistência à insulina
conhecida, uma dieta com carga glicêmica diminuída em
conjunto com a terapia com metformina resultou em diminuição
da acne, em comparação com nenhuma mudança na dieta ou o
uso de metformina isoladamente.50O efeito de um baixo índice
glicêmico
dieta de carga em pacientes que não têm resistência à
insulina é menos clara, mas pequenos estudos
mostraram reduções na contagem de lesões de acne
com uma dieta de baixa carga glicêmica.51,52Vários
relatos sugeriram uma associação entre a ingestão de
leite e outros produtos lácteos e a presença de acne.53,54
Mais estudos são necessários antes que recomendações
específicas para pacientes possam ser endossadas.
Os lasers de corante pulsado e CO fracionado
2
são
ocasionalmente usados para o tratamento de cicatrizes
de acne. No entanto, o papel dos dispositivos médicos,
incluindo lasers e terapia fotodinâmica, no manejo da
acne merece mais estudos.
Diretrizes
Diretrizes para o manejo da acne vulgar em
adolescentes e adultos foram atualizadas pela
Academia Americana de Dermatologia, o Fórum
Europeu de Dermatologia e o Grupo de Trabalho
Francês de Diretrizes de Acne55-57; todos
defendem a terapia combinada e o uso reduzido
de antibióticos tópicos e sistêmicos. As
recomendações neste artigo são geralmente
concordantes com essas diretrizes.
Conclusões e
Recomendações
O adolescente no cenário tem acne moderada que é
resistente à terapia de venda livre. Eu recomendaria
iniciar a terapia combinada com gel tópico de
adapaleno 0,1% ou creme de tretinoína 0,025% todas
as noites, uma lavagem sem receita com peróxido de
benzoíla diariamente no chuveiro e doxiciclina na
substancial for observada, eu planejaria
descontinuar a doxiciclina após 3 meses e continuar
o uso do retinóide e peróxido de benzoíla para
terapia de manutenção. Se a acne não estivesse bem
controlada no acompanhamento, eu consideraria
combinado, com ou sem espironolactona, ou talvez
isotretinoína.
Dr. Zaenglein relata ter recebido apoio financeiro e honorários do
conselho consultivo da Ortho Dermatologics, honorários de consultoria da
Cassiopea, apoio financeiro e honorários de consultoria da Sun
Pharmaceuticals e apoio financeiro da Allergan. Nenhum outro conflito de
interesse potencial relevante para este artigo foi relatado.
Os formulários de divulgação fornecidos pelo autor estão disponíveis com o
texto completo deste artigo em NEJM.org.

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