Kernberg - Tratamento TPN

Machine Translated by Google
O Jornal Internacional de Psicanálise
ISSN: 0020-7578 (Impresso) 1745-8315 (Online) Página inicial da revista: https://www.tandfonline.com/loi/ripa20
Uma visão geral do tratamento da patologia narcísica grave
Otto F. Kernberg
Para citar este artigo: Otto F. Kernberg (2014) Uma visão geral do tratamento da
patologia narcísica grave, The International Journal of Psychoanalysis, 95:5, 865-888,
DOI: 10.1111/1745-8315.12204
Para acessar este artigo: https://doi.org/10.1111/1745-8315.12204
Publicado online: 31 de dezembro de 2017.
Envie seu artigo para esta revista
Visualizações do artigo: 1250
Ver artigos relacionados
Exibir dados de marca cruzada
Artigos de citação: 8 Ver artigos de citação
Os Termos e Condições completos de acesso e uso podem ser encontrados em
https://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=ripa20
Int J Psychoanal (2014) 95:865–888 doi: 10.1111/1745-8315.12204
Uma visão geral do tratamento de narcisismo grave

patologia
Otto F. Kernberg
21 Bloomingdale Rd., White Plains, NY 10605, EUA
– okernber@med.cornell.edu
(Aceito para publicação em 20 de dezembro de 2013)
Este artigo fornece uma visão geral dos transtornos de personalidade narcisista como eles
apresentam clinicamente ao longo de um espectro de gravidade que varia desde as formas de
narcisismo patológico com melhor funcionamento até as mais ameaçadoras para a saúde do paciente.
sobrevivência psicossocial e física. Ele propõe uma postura psicanalítica interpretativa geral com
todas essas síndromes clínicas que vão desde o padrão
psicanálise a uma psicoterapia psicanalítica específica para os mais
condições repressivas e com risco de vida que podem não responder ao padrão
psicanálise propriamente dita. Essa abordagem psicanalítica geral é colocada em
o contexto de desenvolvimentos relacionados na compreensão psicanalítica contemporânea do
narcisismo patológico e seu tratamento.
Palavras-chave: contratransferência, identidade, masoquismo, narcisismo, estruturas psíquicas
Introdução
Esta contribuição é uma visão geral da patologia dos transtornos de personalidade

narcisista graves, as características comuns de seus desenvolvimentos de transferência
na psicanálise e na psicoterapia centrada na transferência, bem como as diferenças em
suas apresentações clínicas e as correspondentes implicações para
a abordagem de tratamento técnico. Representa uma expansão tanto do
quadro teórico e o campo clínico explorado em contribuições anteriores
(Kernberg, 2004, 2007), e reflete os desenvolvimentos técnicos da minha
abordagem a estes doentes, nomeadamente na área da interpretação
constelações específicas de desenvolvimentos de transferência e a integração
interpretativa detalhada da realidade externa na análise de transferência. Apresentarei
as várias síndromes narcísicas que descreverei em ordem de
gravidade crescente, começando com transferências narcísicas em um nível alto e estável
nível de funcionamento, então considerando transferências narcísicas em um nível
flutuante e limítrofe, então considerando extremo suicídio não depressivo e
autodestruição e, finalmente, voltando-se para a dimensão antissocial.
O quadro clínico-teórico integrado que construí ao longo de várias décadas baseia-se
no trabalho de vários autores que têm
descreveu diferentes constelações de patologia narcísica grave e suas
manifestações clínicas. Ao delinear o desenvolvimento do meu próprio conceito
modelo, colocarei meu próprio pensamento em relação às contribuições desses autores
e mostrarei como relacionei aspectos de suas obras com minhas
próprios para formar um quadro teórico integrado. Eu também vou colocar isso
Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise

866 Otto F. Kernberg
modelo integrativo em relação ao trabalho de outros autores que contribuíram

significativamente para o delineamento de constelações clínicas de patologia
narcísica grave.
Este trabalho representa a experiência do Weill Cornell Personality Disorders
Institute nos últimos anos e é um esforço para integrar conceitualmente
síndromes clínicas, desenvolvimentos de transferência e abordagens terapêuticas
a partir de uma perspectiva teórica comum. Baseia-se nas experiências do
Personality Disorders Institute na realização tanto da psicanálise padrão quanto
da Transference Focused Psychotherapy (TFP) com um amplo espectro de
pacientes narcisistas e explorando suas semelhanças e diferenças (Clarkin et
al., 2006).
Nossas suposições básicas evoluíram no contexto de nossas experiências no
tratamento de uma série de patologias narcísicas como segue: os chamados
pacientes de 'pele fina' descritos por Rosenfeld (1987); pacientes com a
síndrome de narcisismo maligno descrita em trabalhos anteriores (Kernberg,
2007); pacientes cronicamente suicidas e automutilantes com patologia
narcísica (Kernberg, 2004); e pacientes com a síndrome da "mãe morta" descrita
por Andre Green (1993a).
Antes de explicar as semelhanças básicas e as diferenças específicas de
várias constelações, desejo resumir brevemente um quadro teórico obtido no
contexto deste trabalho e aplicado à compreensão das relações dessas
síndromes. Este quadro deve ser considerado uma hipótese provisória a ser
mais explorada quanto à sua validade, e o esboço que se segue deve ser
considerado como um documento de trabalho experimental.
Nosso modelo teórico está vinculado a uma hipótese geral sobre a relação
entre narcisismo e agressão, e acreditamos que nossos exemplos clínicos
fornecem suporte para essa hipótese. Nossas visões da teoria freudiana básica
da pulsão são semelhantes às formulações posteriores de Andre Green (Green,
2007; Kernberg, 2009). Green sugeriu que o desaparecimento gradual de
referências ao narcisismo após a formulação de Freud da teoria da dupla pulsão
refletiu sua consciência de que a natureza destrutiva da agressão autodirigida,
que Green chamou de "narcisismo da morte", coincide com a pulsão de morte.
Em outras palavras, a teoria dual pulsional da libido e da morte implica que tanto
a libido quanto a agressão são investidas no self, constituindo assim elementos
do narcisismo, e também investidas em relações objetais, determinando assim
a luta profunda entre o amor e o ódio que estão no centro da questão. fundo das
relações objetais, bem como na constituição do eu.
Em circunstâncias normais, a mudança da posição esquizóide/paranóide para a
depressiva garante o domínio do investimento libidinal no self, bem como nas
relações com outros significativos. Em condições de predominância de
agressividade, isto pode traduzir-se numa fixação ao nível das operações
defensivas primitivas e na correspondente difusão identitária típica da
organização borderline da personalidade. Ou então, a agressão pode ser
condensada dentro da estrutura de um self grandioso patológico e defensivo,
constituindo a base das mais severas constelações de narcisismo patológico.
O narcisismo patológico é sempre caracterizado pela cristalização de um eu

patológico grandioso, mas o domínio libidinal em tal patológico
Int J Psicoanal (2014) 95 Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise

Uma visão geral do tratamento da patologia narcísica grave 867
A estrutura dá origem a personalidades narcísicas de melhor funcionamento com

defesas efetivas contra a manifestação direta da agressão em seu mundo de relações
objetais. Em contraste, os casos mais graves de personalidades narcísicas apresentam
uma infiltração dominante do eu patológico grandioso com agressividade. Isso pode se
refletir na síndrome do narcisismo maligno, em que a agressão ainda é dirigida
principalmente contra relações objetais internalizadas refletidas em conflitos com o
mundo externo. Ou então, nos casos mais graves, a agressão é dirigida não apenas
contra todas as relações internas com outros significativos, mas contra o próprio eu.
Aqui encontramos a desobjetalização radical da síndrome da "mãe morta" e as
personalidades narcisistas severamente automutilantes.
As características transferenciais comuns que refletem o eu grandioso patológico

Embora as
características clínicas dos pacientes narcisistas possam variar amplamente,
dependendo do grau de gravidade da patologia e das características regressivas
desses pacientes, existem certos desenvolvimentos transferenciais comuns que
permanecem constantes. Eles incluem, em primeiro lugar, a ativação de uma relação
de transferência dominante entre um eu superior grandioso, autoritário e um objeto
depreciado, refletindo o eu grandioso patológico do paciente, e uma contraparte
complementar, desvalorizada, inferior e paralisada, geralmente projetada no terapeuta.
mas às vezes encenada pelo próprio paciente. Esse objeto desvalorizado correspondia
ao próprio eu infantil desvalorizado, dissociado, projetado ou regredido do paciente.
Em contraste com a ativação típica de relações internalizadas dissociadas entre
aspectos do self infantil do paciente e suas representações objetais dissociadas
internalizadas (ou seja, díades auto-representação-representação do objeto), aqui as
díades foram constituídas pela relação entre o self patológico grandioso e auto-
representações desvalorizadas.
Essa constelação particular de eu grandioso e desvalorizado, no entanto, pode
aparecer em diferentes formas, dependendo de várias características caracterológicas
associadas. Essas características, de fato, determinam os tipos de transtornos de
personalidade narcísica descritos na literatura, como os narcisistas de 'pele grossa' e
'pele fina', a 'síndrome da arrogância', a suicidalidade crônica não depressiva e a
parassuicidação, e o desenvolvimento de comportamento antissocial.
Além disso, os pacientes no espectro narcísico não podem depender do terapeuta
ou analista. Suas intervenções são descartadas, ignoradas ou examinadas com
desconfiança em busca de qualquer coisa "nova" que o paciente ache que nunca ouviu antes.
O paciente não se sente compreendido ou ajudado pela manifestação de interesse e
preocupação do terapeuta e não consegue explorar com curiosidade o que os
comentários do analista podem evocar em sua mente. O paciente fala consigo mesmo
na presença do terapeuta ou com o terapeuta para influenciá-lo na direção que o
paciente deseja. Conforme mencionado em trabalho anterior (Kernberg, 1984), isso
afeta a reação de contratransferência do terapeuta na medida em que transmite a
impressão de que o terapeuta realmente está sozinho na sala.
Essas duas características, em suma, a ativação dessa relação particular self-self
na transferência e a incapacidade do paciente de depender do terapeuta, diferenciam
os pacientes narcísicos em todos os níveis de gravidade da doença.
Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise Int J Psicoanal (2014) 95

do tipo usual de relações objetais primitivas e dissociadas ativadas na abordagem psicanalítica

de pacientes com organização de personalidade limítrofe. Essas transferências narcísicas,
quando dominantes, requerem uma elaboração longa e consistente. O que se segue são
formas particulares que essas transferências assumem em diferentes constelações de
pacientes e abordagens técnicas que consideramos úteis. Ao descrever essas constelações
em uma sequência de graus de gravidade clínica, o surgimento de infiltração predominante
do eu grandioso com agressão no reino grave dessa patologia, e a direção gradualmente
predominante dessa agressão contra o eu nos casos mais graves tornar-se aparente.
Transferências narcísicas em um nível alto e estável de funcionamento

A psicanálise padrão é geralmente indicada para pacientes narcisistas que funcionam em
um nível relativamente alto se, e quando, algumas dificuldades sintomáticas os motivarem a
iniciar o tratamento.
Desenvolvimento típico de transferência

A vivência dominante do analista com esse tipo de narcisista, inicialmente, é como se não
houvesse transferência. Na verdade, a transferência ocorre entre o eu patológico grandioso
que nega toda dependência e um estranho sem importância, que pode ser útil como fonte de
admiração, mas também é potencialmente perigoso. O analista, na mente do paciente, pode
replicar a grandiosidade do paciente, desvalorizando o paciente no processo, ou, sob o efeito
da desvalorização implícita que o paciente faz dele, desmoronar e dar ao paciente uma
sensação de perda de tempo, vazio e desapontamento com o paciente. tratamento. É como
se o paciente estivesse se defendendo do duplo perigo de ser depreciado por alguém que
age de forma superior a ele, ou de desperdiçar seu tempo e dinheiro com um terapeuta inútil.
Esforços para controlar o analista, que deveria ser tão bom quanto o paciente, mas não
melhor, porque isso provocaria inveja, ou pior, o que provocaria desvalorização, caracterizam
essa transferência. Essa transferência dominante pode permanecer obstinadamente imutável
por um longo período de tempo.
Os pacientes narcisistas podem perceber o tratamento como um 'aprendizado cognitivo':

eles podem estar curiosos sobre as interpretações como significados que eles têm que
aprender e incorporar para não ter mais necessidade do analista, e que tipicamente, uma
vez absorvidos, tendem a ser desvalorizado inconscientemente, sem necessidade sentida de
mais exploração por parte do paciente. Um paciente repetiu cuidadosamente minhas
interpretações para ele, "verificando" sua correção ou natureza questionável. O mesmo
paciente repetidamente experimentou questões surgindo em sua mente, se esta sessão em
particular ou um segmento de uma sessão foi 'boa' ou 'inútil'. Esses pacientes são forçados
a realizar um controle onipotente do analista para mantê-lo dentro de uma faixa aceitável de
valor para eles, e por trás desse controle e distanciamento estão defesas poderosas contra
a inveja profunda e o ressentimento de ter que depender do que o analista presumivelmente
tem que fazer. dar e as necessidades do paciente.
Essa relação dominante entre o eu grandioso patológico e um estranho a ser controlado

para que ele não se torne uma réplica do desvalorizado

parte do autoconceito, pode oscilar em seu oposto, ou seja, períodos de sentimentos de

inferioridade, fracasso e humilhação por parte do paciente, e suas fantasias de grandiosidade
e superioridade desdenhosa do analista podem agora dominar o quadro. Após a análise
sistemática dessa transferência, a relação entre o eu grandioso patológico e o eu
desvalorizado é gradualmente desmantelada em seus componentes, que são representações
idealizadas do eu e dos outros que são encenadas e/ou projetadas pelo paciente.
À medida que a estrutura grandiosa patológica é desmantelada, vemos mudanças sutis

em direção a transferências que parecem mais relacionadas ao objeto, enquanto, ao mesmo
tempo, elas têm um caráter mais primitivo e predominantemente paranóico, pois o paciente
projeta aspectos grandiosos e ameaçadores de outros significativos de seu passado em o
analista. Um paciente, um profissional de saúde mental, a quem eu tratava em uma cidade
relativamente pequena, onde toda a comunidade de saúde mental se conhecia, estava
espalhando comentários depreciativos sobre mim para alguns colegas, neste ponto de sua
análise. Algumas semanas depois, ele ouviu esses mesmos comentários repetidos por outras
pessoas, ficou assustado e os 'confessou' em uma sessão. Ao explorar esse comportamento,
descobriu-se que ele estava representando uma identificação com sua mãe, cujos sentimentos
crônicos de inferioridade a motivaram a espalhar fofocas depreciativas sobre amigos dentro
de seu círculo social. Nesse momento, o paciente também ficou com medo de que eu
pudesse estar discutindo seu caso com outros colegas.
A tarefa agora é explorar o desenvolvimento gradual de períodos de ruptura do eu

grandioso patológico nessas relações componentes internalizadas de parte-objeto e os
conflitos inconscientes correspondentes envolvidos.
O tratamento, ao longo do tempo, torna-se mais parecido com o de pacientes borderline
comuns, em termos de ativação cindida de relações idealizadas e persecutórias.
Gradualmente, os conflitos subjacentes sob a estrutura defensiva do self patológico grandioso
podem emergir, tipicamente intensa agressão primitiva ligada a sentimentos de inveja, uma
condensação de conflitos pré-genitais e edípicos e a ativação de experiências traumáticas
precoces contra as quais o self grandioso patológico tornou-se uma importante estrutura
defensiva.
Os narcisistas de 'casca dura'

Há outros casos, no entanto, em que mesmo uma interpretação cuidadosa e consistente da
função defensiva do eu grandioso não leva a uma mudança gradual em seu eu ideal
internalizado e nos componentes do objeto ideal, mas em que a cisão severa entre períodos
de grandiosidade incessante e breve, experiências dissociadas e devastadoras de
autodesvalorização, depressão e tendência suicida requerem um desmantelamento
interpretativo de longo prazo de um eu grandioso infiltrado sádico. As personalidades
narcísicas de "casca grossa" descritas por Rosenfeld (1987) pertencem a esse grupo de
pacientes.
Esses são pacientes que geralmente funcionam muito bem em sua vida social e
profissional, mas que são tão desprovidos de um mundo interno de relações objetais que
toda abertura à fantasia e ao devaneio parece completamente fechada.
Eles vivem na realidade concreta de suas interações com o analista, que não levam a
nenhum desenvolvimento de fantasia, desejo, medo ou conflito mais profundo.
Os próprios pacientes podem afirmar livremente que não veem razão para

deve desenvolver qualquer reação emocional particular a um relacionamento

que, afinal, segue os princípios de um contrato comercial onde “uma pessoa é
paga para cuidar dos problemas da outra”. Um paciente me garantiu que, embora
eu parecesse uma boa pessoa, se eu morresse repentinamente, ele não teria
nenhum sentimento especial a respeito.
Os esforços do paciente para realizar associação livre podem ser severamente
distorcidos por sua necessidade inabalável de manter a situação analítica sob
controle. As associações livres são tão bem estruturadas e ordenadas em
sequência que revelam um esforço intencional de direcionar a atenção do analista
para uma determinada direção, planejada pré-conscientemente pelo paciente.
Ou a "verificação" do paciente sobre o significado do que ele está dizendo ao
comunicá-lo ao analista pode conferir ao seu discurso uma qualidade
intelectualizada e vazia.
Achei útil analisar a função defensiva desse modo de associação, concentrando-
me nas reações do paciente às intervenções interpretativas do analista. Os
pacientes podem simplesmente ignorar o que o analista diz, retomando seu
monólogo após um breve silêncio respeitoso, ou examinar cuidadosamente todas
as implicações dos comentários do analista, especular sobre seu significado,
expressar sua concordância ou discordância, ou desmantelar completamente a
declaração do analista: qualquer coisa , na verdade, para evitar ser impactado
pelo analista de forma que não esteja totalmente sob o controle do paciente, na
tentativa de evitar uma indicação humilhante de sua dependência e, portanto,
inferioridade ao analista. A interpretação dessa constelação pode permitir que o
paciente tome consciência de sua necessidade de controlar a relação analítica
implícita em seu estilo de realizar a associação livre.
Uma abordagem técnica adicional útil para esses pacientes pode ser a análise
detalhada de suas dificuldades fora da situação de transferência, os detalhes de
suas dificuldades no trabalho, nas relações sexuais íntimas, em sua vida social,
com suas famílias. Geralmente não é difícil, ao focar nitidamente nas áreas de
conflitos diários em suas vidas, abrir gradualmente sua compreensão de aspectos
de suas interações que são motivados por pressões emocionais e medos ou
desejos mais profundos, que podem então ser vinculados a manifestações
semelhantes que de formas sutis emergem na transferência. A análise
"microscópica" das relações extratransferenciais permite a exploração gradual da
própria transferência. Por exemplo, por trás da indiferença para com seus
parceiros, pode-se detectar a inveja da capacidade de amar e de amizade do
outro e a liberdade de ter um mundo interessante de experiências cotidianas das
quais o paciente é excluído.
O paciente 'indiferente', a quem me referi acima, ressentia-se amargamente de

sua esposa falar animadamente durante horas com suas amigas por telefone,
comparando-o com suas próprias restrições e limitações em tão interessante
intercâmbio com conhecidos. Da mesma forma, por trás da admiração e excitação
sexual envolvidas em suas paixões transitórias, pode-se descobrir e destacar
para o paciente, o ressentimento de um outro excitante, provocador e retraído, e
sua repetição de experiências anteriores semelhantes com objetos significativos
da infância e da infância. O desenvolvimento de reações terapêuticas negativas
nas sessões, refletindo desejos inconscientes de desvalorizar o tratamento seguinte

precisamente momentos de reconhecimento invejoso da capacidade do terapeuta em ajudar

e se interessar por eles, oferece outra entrada nessa transferência
desenvolvimento. Acima de tudo, a constante necessidade desses pacientes de se compararem
com os outros, as oscilações entre a superioridade triunfante e o medo ansioso de serem
desvalorizados são questões dominantes no processo extratransferencial.
relações a serem exploradas, fornecendo uma ponte para a exploração posterior de questões
semelhantes na transferência.
Transferências narcísicas em um nível flutuante e limítrofe

Em nossos projetos de pesquisa que estudam o tratamento da personalidade borderline
transtornos com a Psicoterapia Focada na Transferência (TFP), encontramos uma
número significativo de pacientes limítrofes com narcisismo predominante
desenvolvimentos transferenciais, e tornou-se mais capaz de identificar
transtornos de personalidade que funcionam em um nível limítrofe evidente, bem como
pacientes cujos sintomas centravam-se em arrogância e agressividade exageradas, além de
pacientes com síndrome de narcisismo maligno
(Clarkin e outros, 2006; Kernberg, 2004, 2007).
Casos com síndromes clínicas graves podem apresentar indicações para psicanálise ou
psicoterapia psicanalítica, mas quando se apresentam como descritivamente 'borderline', ou
seja, com um caos geral de padrões de comportamento, e
colapso na vida social, trabalho, amor e sexo, eles podem ser tratados de forma ideal
com Psicoterapia Focada na Transferência (Clarkin et al., 2006). Isso é particularmente
verdadeiro quando apresentam características prognosticamente negativas, como
infiltração do eu grandioso patológico com grave, ego-sintônico
agressão aos outros ou a si mesmo, comportamento suicida crônico e, particularmente,
comportamento antissocial.
A contribuição da agressão dirigida contra os outros ou contra si mesmo, grave
traços paranóides e comportamento antissocial constituem a síndrome do narcisismo maligno.
Embora o narcisismo maligno esteja no limite da capacidade de tratamento, o TFP pode ser
indicado se uma estrutura e estrutura claras para o
conduta do tratamento pode ser estabelecida e mantida.
Dentro deste grupo mais grave de pacientes narcisistas, encontramos outros sintomas típicos
desenvolvimentos na transferência que correspondem às 'personalidades narcisistas de pele
fina' (Rosenfeld, 1987), a 'síndrome da arrogância' (Bion,
1957), ou um nível quase psicótico de funcionamento social por pacientes que
têm tolerância zero para qualquer 'triangulação' (Britton, 2004). Alguns desses
pacientes apresentam uma autodestruição grave e crônica com um risco significativo
de suicídio (Kernberg, 2007). Indicações de tratamentos específicos, complicações no
tratamento, prognóstico e técnica são influenciados pelas variáveis grau de integração do
superego, comportamento antissocial, paranoide
tendências, a natureza ego-sintônica da agressão e comportamento suicida e parassuicida
manifesto crônico e autodestrutivo.
Os narcisistas de 'pele fina'
Esses pacientes regrediram mais severamente, muitas vezes falham em tratamentos analíticos
mas respondem bem à Psicoterapia Focada na Transferência. eles apresentam
infiltração severa do eu grandioso patológico com agressão

e uma fraqueza estrutural do eu grandioso patológico, de modo que mudanças

de estados de arrogância, superioridade e sentimentos de desprezo pelo analista
para sentimentos severos de inferioridade, humilhação, depressão, auto-
acusação e tendências suicidas podem ocorrer com frequência e rapidez. Tais
mudanças às vezes são motivadas por fontes menores de triunfo ou derrota, e
sua hipersensibilidade a qualquer crítica experiente, real ou fantasiada. Sua
apresentação clínica evidencia depressão caracterológica grave ou reações
distímicas crônicas, tendências suicidas, acentuada difusão identitária – apesar
do eu patológico grandioso, refletido na falta de objetivo, incerteza e confusão
sobre sua vida e suas relações. Características sádicas ego-sintônicas são
expressas e projetadas no terapeuta, que é frequentemente percebido como um
perseguidor sedutor, ardiloso e desonesto. São pacientes com mudanças
rápidas nos desenvolvimentos transferenciais, frustração extrema por não serem
capazes de controlar totalmente o terapeuta em termos de seu pensamento ou
comportamento, e explosões de raiva de total desvalorização do terapeuta e
desejo de interromper o tratamento. Sua atitude desdenhosa pode assumir a
forma de acusar o terapeuta de “não entender nada”, projetando no terapeuta a
confusão em seus próprios relacionamentos com outras pessoas significativas,
juntamente com tendências paranoicas intensificadas na transferência.
Freqüentemente, esses são pacientes que foram gravemente traumatizados
por abuso físico ou sexual ou negligência grosseira em sua infância ou primeira
infância. Sua tendência inconsciente de reativar essas traumatizações na
transferência transmite informações importantes sobre o passado e determina
dificuldades por causa de seu alto potencial de atuação. Esses são os pacientes
para os quais John Steiner (1993) recomendou interpretar 'na projeção',
esclarecendo suas experiências e visões do analista, em vez de interpretar
completamente suas projeções no analista. Isso corresponde a uma abordagem
técnica extremamente eficaz da TFP, em que o terapeuta aponta, em cada
ponto, o tipo de relação que a experiência do paciente está ativando na
transferência, com atenção para como a mesma relação tende a ser ativada
repetidamente. , com inversão de papéis. Na inversão de papéis, o paciente
experimenta a si mesmo no papel da representação do objeto interno, um papel
que ele havia projetado anteriormente no terapeuta, embora permanecesse
identificado com um aspecto de seu self. Agora, porém, o eu é projetado no
objeto, o paciente pode experimentar o que havia projetado anteriormente no
objeto, e a natureza completa do que foi projetado pode tornar-se disponível
para a experiência subjetiva do paciente.
Por exemplo, um paciente pensou que o terapeuta mostrava um comportamento
sarcástico e depreciativo em relação a ele e, enfurecido, começou a se
expressar de forma extremamente crítica e depreciativa em relação ao terapeuta,
tratando-o agora como totalmente inútil, desonesto e não compreensivo.
Novamente, dez minutos depois, ele teve a sensação de que estava sendo
tratado exatamente da mesma maneira pelo terapeuta. Ao destacar a
experiência grandiosa e desvalorizadora do paciente com um terapeuta sem
valor ou desprezível, sem tentar explicar isso diretamente como uma projeção,
mas mostrando que foi uma reversão da experiência do paciente de ter sido
atacado pelo terapeuta de maneiras semelhantes superiores e depreciativas
que a precedeu, as inversões de papéis poderiam ser interpretadas e a interpretação da identific

concluído. A sensação de ter sido atacado motivou o contra-ataque

pelo paciente, e o contra-ataque motivou temores de que o terapeuta, em
por sua vez, se vingaria da mesma forma, de modo que ciclos viciosos foram gerados pelos
quais o mesmo relacionamento foi encenado, repetidas vezes, com tais
inversões de papéis.
A atitude desdenhosa e depreciativa do paciente em relação ao terapeuta
poderia gradualmente ser interpretado como uma proteção contra a ativação de um
relação de papéis opostos. Tornou-se também mais fácil interpretar breves períodos de
relações idealizadas com o terapeuta como uma combinação de reconhecimento real
de algo bom acontecendo na relação e um esforço, por parte do paciente
parte, para se proteger das experiências ruins e assustadoras naqueles
outros momentos de desvalorização mútua e alternada. Em outras palavras, em nosso
experiência, uma interpretação consistente das transferências divididas, com consideração
particular do envolvimento de uma patologia facilmente fragmentada
O eu grandioso tem sido muito útil com pacientes narcisistas de pele fina.
Ao mesmo tempo, sempre que o que ocorre na transferência parece ser uma
repetição prática de experiências passadas que o paciente teve consciência
em diferentes momentos, isso se presta a uma interpretação completa do
aspectos genéticos dos conflitos do paciente que se tornaram um problema emocional
realidade em vez de uma intelectualização defensiva do passado rememorado ou reconstituído
do paciente.
Rosenfeld (1987) sugeriu que os pacientes narcisistas "de pele fina", que
experimentaram traumatizações graves em seu passado, podem ser retraumatizados pelas
interpretações do analista de seus conflitos agressivos no
transferência. Em nossa experiência, o esclarecimento da transferência dominante 'na projeção',
sem interpretação plena da identificação projetiva naquele ponto, permite que a interpretação
seja completada uma vez que o
ativação recíproca da representação do eu e do objeto na transferência
aconteceu. Esta técnica derivada da Psicoterapia Focada na Transferência permite ao analista
realizar uma abordagem interpretativa sistemática para
transferências extremamente negativas sem que o paciente vivencie isso
interpretação como um ataque. Aqui concordo com Steiner (2008), que questiona
A cautela excessiva de Rosenfeld em interpretar desenvolvimentos de transferência negativa
nesses pacientes.
A síndrome da arrogância
Bion (1957) havia descrito a síndrome de arrogância em pacientes severamente regredidos.
pacientes, consistindo em (1) uma pessoa abertamente agressiva e extremamente arrogante
comportamento em relação ao terapeuta, (2) uma incapacidade para qualquer reflexão cognitiva
de modo que o paciente parece ser "pseudo-estúpido" e (3) uma curiosidade exagerada sobre
o terapeuta, e não sobre si mesmo. Bion descreve a projeção
dessas características para o analista, e propõe como essencial
dinâmica dessa situação, a ativação da raiva do bebê frustrado em uma
mãe impaciente que fala com ele sem realmente entendê-lo, e
'estupidamente' espera que o bebê responda tão verbalmente quanto ela se dirige a ele. Isto
implica a identificação projetiva de um objeto sádico e destrutivo, interferindo com os aspectos
comunicativos da identificação projetiva. O

O fato de o analista conter essa projeção de um objeto interno extremamente

destrutivo, voltado para eliminar toda comunicação verbal, seria a chave para
administrar essa situação. Em nossa experiência, ela reflete a representação
crônica nas sessões de ódio e inveja primitivos, mas com a característica
particular de que a agressão é encenada sem que o paciente tenha qualquer
consciência autorreflexiva dela. O comportamento arrogante expressa suas
necessidades agressivas combativas; a falta de capacidade de comunicação
cognitiva com o terapeuta, o esforço desesperado para não ter que adquirir
consciência do significado de seu comportamento; e a curiosidade, a
necessidade de controlar o terapeuta para evitar que a agressão projetada e
temida volte na forma de contra-ataques do terapeuta.
Descobri que a melhor maneira de lidar com essa síndrome, que se
apresenta em alguns dos tipos mais graves de regressão narcísica, é uma
combinação de interpretação e manutenção de limites firmes da situação de
tratamento. Devem ser estabelecidos limites muito claros quanto ao quanto o
paciente pode expressar verbalmente sua agressividade, sem agredir
fisicamente o terapeuta, nem o consultório, nem invadir o espaço do terapeuta
fora das sessões, de modo que os ataques sejam limitados a uma extensão
que possa estar contido nas sessões terapêuticas. Ao mesmo tempo, o foco
do terapeuta precisa estar na intolerância do paciente em reconhecer o prazer
sádico que obtém de seu comportamento agressivo. A defesa contra o medo
do reconhecimento do prazer em seu comportamento sádico, quando superado,
permite ao paciente aceitar esse prazer sem medo de retaliação ou culpa e, da
mesma forma, tende a diminuir a intensidade da agressão , abrindo a
possibilidade de estudar as origens dessa reação na transferência.
Uma de nossas pacientes cortou as plantas no consultório de seu terapeuta,
abusou dele verbalmente em espaços públicos, mas foi capaz, eventualmente,
de reconhecer e explorar seu prazer nesses ataques como uma identificação
inconsciente com uma tia sádica que havia dominado sua infância e tinha sido
extremamente abusivo fisicamente. A decomposição do self grandioso
patológico em suas relações objetais internalizadas componentes – neste caso,
a ativação da identificação sádica da tia – sinaliza a resolução da estrutura do
self grandioso patológico no curso da interpretação transferencial.
Há pacientes que funcionam em um nível muito superior, com muito melhor
controle de seu comportamento dentro e fora das sessões, mas onde as
atitudes de desprezo, desvalorização, competição depreciativa com o terapeuta
andam de mãos dadas com períodos de autodesprezo, desespero e tendência
suicida sob os efeitos desse autodesprezo. Esses pacientes geralmente têm
fortes tendências paranoicas e tendem a justificar seu comportamento
desdenhoso por meio de debates intelectuais com o terapeuta que se
expressam em atitudes combativamente arrogantes. Esse mesmo desprezo
gera graves conflitos no trabalho, na esfera social e nas relações íntimas.
Com esses pacientes de funcionamento superior, o comportamento desdenhoso
e a arrogância são menos intensos e avassaladores do que nos pacientes
arrogantes regredidos; no entanto, é muito claro para o analista que ele está
sendo tratado com desdém, e claro para o paciente que ele está fazendo isso,
de modo que, a curto prazo, isso está aberto à exploração transferencial. No
entanto, a duração prolongada do desprezo implacável pode minar a disposição positiva do an

paciente, o que, na verdade, é um dos objetivos inconscientes desse desenvolvimento

transferencial: tanto a vingança contra as imagens parentais odiadas quanto, no fundo,
um esforço desesperado para ainda manter um bom relacionamento com o analista.
e não ser abandonado, apesar desse comportamento.
Um desses pacientes veio até nós depois de uma série de analistas anteriores, todos
a quem ela ridicularizou ao próximo, bem como a terceiros fora do tratamento. Ao se
estabelecer para trabalhar com um membro do nosso grupo, ela foi altamente
desdenhoso dele também, e falou mal dele por algum tempo
antes que esse comportamento se tornasse evidente e pudesse ser explorado na
transferência. Outro paciente comprou secretamente um conjunto completo de CDs para treinar
terapeutas em psicoterapia cognitivo-comportamental, discutindo alegremente com o
terapeuta durante semanas sobre as limitações de sua orientação analítica
abordagem. A elaboração dessas questões na transferência, a interpretação consistente
de todas as implicações e características do paciente
arrogância e desprezo podem resolver o problema, mas a um custo significativo
ao trabalho do analista através da contratransferência correspondente
reações. Com o tempo, esses pacientes conseguem desafiar significativamente o
auto-estima e confiança do analista em seu trabalho.
De fato, a tolerância da contratransferência pode se tornar uma questão central
nesses casos; particularmente, quando os pacientes envolvem terceiros,
reclamando para parentes e para outros terapeutas, solicitando consultas para
protesto sobre a forma como estão sendo tratados, é difícil manter uma
posição tecnicamente neutra. Pode ser necessário, em alguns casos,
estabelecer limites ao comportamento do paciente, voltados para permitir o indispensável
sensação de segurança – física, emocional, profissional, legal – o terapeuta
precisa manter sua posição de objetividade preocupada. do terapeuta
a capacidade de avaliar quais atuações e identificações projetivas são ativadas nos
desenvolvimentos da transferência/contratransferência precisa ser
protegido.
Em todos os níveis da patologia narcísica, o mecanismo de controle onipotente
representa um importante esforço inconsciente da parte do paciente para impedir que a
mudança ocorra, para "congelar" a situação terapêutica como um fator crucial.
tentativa de proteger a identificação do paciente com seu eu patológico grandioso. Em
níveis "mais elevados" de patologia narcísica, isso pode assumir a forma
de convicções idiossincráticas, como ideologias políticas ou
sistemas de pensamento, mesmo em pessoas com excelente teste de realidade. No
o nível limítrofe da patologia narcísica examinada aqui, essas
sistemas de pensamento podem assumir uma qualidade quase delirante e também podem servir
para proteger a convicção do paciente de sua superioridade intelectual. um paciente
estava convencido de que qualquer amor por uma mulher significava uma fraqueza
inferiorizadora; outro paciente estava convencido de que ele era o maior artista de sua
campo, e que todas as experiências em contrário foram projetadas por colegas
artistas que o invejavam. Essas crenças tinham o efeito de impedir que a terapia tivesse
qualquer impacto sobre o paciente e proteger a grandiosidade.
O desenvolvimento de 'realidades incompatíveis' na transferência, e a
técnica utilizada nesta condição, descrita em trabalho anterior (Kernberg,
2004, 2007), pode se tornar um aspecto importante da análise de transferência de
estes casos.

Intolerância à triangulação
Uma forma extrema de controle onipotente pode evoluir como parte da
intolerância à triangulação (Britton, 2004), em pacientes narcisistas muito regredidos.
A intolerância à triangulação refere-se a uma distorção particularmente severa das
relações objetais internalizadas, uma regressão dentro da qual o paciente não pode
tolerar quaisquer pensamentos que sejam diferentes dos seus. O papel do terapeuta
é confirmar a visão do paciente e assegurar ao paciente a realidade e a estabilidade
dessa experiência compartilhada. Qualquer contribuição do terapeuta que esteja em
desacordo com o pensamento do paciente é desestabilizadora para o eu grandioso
do paciente e carrega consigo implicações malignas. No fundo, é a busca de uma
relação simbiótica perfeita dentro de uma díade que não tolera a ruptura por um
terceiro objeto excluído e, ao mesmo tempo, representa a frágil onipotência de um
eu patológico grandioso que tenta manter o controle absoluto sobre a realidade
vivida. Aqui, conflitos edípicos arcaicos, a intolerância da relação entre o casal
parental da qual o bebê se sente excluído, surgem na transferência como o
ressentimento invejoso da relação do terapeuta com um objeto interno seu (seu
pensamento independente, sua teoria, sua reflexão sobre o que se passa na relação
com o paciente), tornando intoleráveis para o paciente diferentes perspectivas.
Os esforços do terapeuta para introduzir pontos de vista diferentes dos do

paciente são vivenciados como total abandono e rejeição, ou então como uma
intrusão sádica, um esforço agressivo para controlar a mente do paciente. Essa
situação, originalmente descrita por Britton (2004), pode até ser observada em
pacientes que funcionam em um nível relativamente alto dentro do espectro da
patologia narcísica, onde se revela em formas muito sutis de rejeição do pensamento
independente do terapeuta por meio de manobras altamente sofisticadas que
reafirmam as visões iniciais do paciente e forçam o terapeuta a um retiro emocional
temporário. Mas essa condição também surge com pacientes narcisistas
extremamente regredidos, funcionando em um nível limítrofe evidente, em que a
experiência da realidade do paciente tem uma qualidade extremamente distorcida
que chega a ser quase psicótica.
Neste último caso, o paciente pode estar totalmente convencido da natureza
realista de uma experiência emocional dentro da qual o comportamento do paciente
pode ter sido extremamente inapropriado e, como mencionado anteriormente,
praticamente psicótico no contexto de seu ambiente social. Aqui, qualquer esforço
do terapeuta para investigar o teste de realidade pode ser experimentado como um
ataque, provocando um esforço furioso por parte do paciente para se livrar da intrusão.
Uma paciente mantinha uma convicção quase delirante de que um homem, que
obviamente a explorava e mostrava sua indiferença a cada momento, estava
apaixonado por ela. Por sua vez, ela tratou o terapeuta que, por um longo período
de tempo, estava tentando confrontá-la com suas ilusões, como se ele tivesse uma
visão totalmente irrealista da realidade. Essa mulher funcionava notavelmente bem
em outras áreas de sua vida. Outro paciente, com funcionamento limítrofe grave e
evidente, causou tal perturbação em um funeral familiar que os membros da família
o escoltaram para fora do túmulo. Nas sessões seguintes, ele se irritou com a falta
de compreensão de sua família sobre seu intenso sofrimento, e

desenvolveu um ataque de raiva prolongado a qualquer esforço do terapeuta para aumentar a

questão de saber se, dadas as circunstâncias, a expressão do seu luto adquirira
características de facto bastante problemáticas e
socialmente inadequado.
Uma abordagem técnica que tem sido útil com essas condições é a enorme paciência e
consistência em apontar ao paciente o próprio fato
que qualquer visão diferente da sua cria uma dor intensa, como se
o paciente, seu pensamento, sua própria capacidade de lidar com a realidade foram
questionados, de modo que o paciente tem que se proteger contra um perigo tão
assalto. É um caso do terapeuta aparentemente tentando conduzir o paciente
louco. O analista precisa explicitar gradualmente a natureza do perigo que
está criando pânico no paciente, o medo de uma desqualificação total de sua
capacidade de pensar, o medo do abandono total e da solidão, o medo
da própria reação enfurecida intensa do paciente a esta situação perigosa,
e suas fantasias da intenção sádica de um 'forasteiro imaginário' que
agora parece estar empenhado em destruir a segurança do paciente anterior
experiência e o conluio do terapeuta com tal inimigo. Pela sua ausência,
nesses casos, a situação descrita aponta para a importância dos 'três
psicologia da pessoa' que constitui a base de uma relação terapêutica,
e a resolução dessa regressão grave marca uma melhora importante para esses pacientes.
O conceito de 'psicologia de três pessoas' refere-se à consideração

da relação terapêutica determinada, pelo menos, pela transferência,
a contratransferência e a posição do analista/terapeuta como um 'excluído
terceiro', ou seja, aquela parte da personalidade do analista capaz de explorar o
relação de transferência/contratransferência sem estar imerso nela
(Kernberg, 2012). É um reflexo de uma divisão interna no ego do analista em
relacionando-se com o paciente que é 'obliterado', repetidas vezes, em encenações
contratransferenciais e no desenvolvimento de contraidentificações projetivas (Grinberg,
1979). Em um nível simbólico mais profundo, as três pessoas
psicologia refere-se à estruturação edípica da relação analítica,
e o potencial de intolerância da situação edípica em transferências simbióticas e regressivas.
Nesse nível simbólico, o paciente se torna o
'terceiro excluído', o infante excluído da relação do
casal parental. É o caso dos pacientes descritos por Britton (2004).
Extrema suicidalidade não depressiva e autodestruição

Suicídio narcisista grave
Geralmente não é difícil diferenciar o comportamento suicida e parassuicida crônico de
transtornos de personalidade graves sem características narcísicas dominantes daquele
de personalidades narcisistas funcionando de forma aberta.
nível limítrofe. Comportamento suicida não depressivo de personalidade borderline
geralmente é impulsivo, um equivalente ou sintoma de um afeto agudo
tempestade, relacionada a uma experiência frustrante, irritante ou traumatizante, ou uma
esforço para influenciar ou controlar um parente próximo da família ou objeto de amor/ódio. Em
contraste, comportamento suicida ou parassuicida crônico de personalidade narcisista

distúrbios evolui lentamente e de forma determinada ao longo de um período de semanas ou

meses, é preparado e executado no que impressiona um observador como um
e enredo deliberado, muitas vezes no contexto do comportamento superficial que é
aparentemente amigável e descontraído. Pacientes com esse grau extremo de gravidade
de patologia narcísica diferem da constelação acima referida,
onde o comportamento suicida faz parte de um comportamento severamente perturbado, agressivo e inconstante.
humores com fortes características depressivas. Aqui, em contraste, o comportamento suicida
e parassuicida, até mesmo a automutilação grave, pontuam uma situação geralmente estável,
comportamento aparentemente "normal".
Do ponto de vista psicodinâmico e transferencial, esse comportamento
reflete uma profunda e consistente desvalorização agressiva do mundo externo,
uma desvalorização radical dos outros significativos e de si mesmo, um 'narcisismo negativo',
nos termos de Green (1993b), com um profundo senso de superioridade do paciente derivado
da superação de todos os sentimentos de medo da dor e da morte, todos
sentimentos de necessidades envolvendo os outros e um senso de onipotência ao controlar a
própria morte como um poder e liberdade finais e absolutos. este general
a disposição transferencial, naturalmente, assume muitas formas diferentes. A capacidade do
terapeuta, dentro de sua reação contratransferencial, de empatizar com
essa terrível realidade psicológica do paciente, com aquela parte do paciente
identificado com um eu grandioso auto-assassino, pode se tornar um aspecto crucial
da interpretação da transferência: o terapeuta é um inimigo natural desse objeto interno, e
surge uma questão importante, se o terapeuta tem algum aliado
na mente do paciente: existe alguma maneira de entrar em contato com o oprimido do paciente,
tênue desejo de sobreviver? Destacando esse potencial conflito interno no
mente do paciente à medida que se ativa na transferência, uma verdadeira luta
entre a pulsão de morte e o desejo de viver, é uma importante tarefa terapêutica na
estes casos.
Por exemplo, um de nossos pacientes ingeriu veneno de rato cronicamente para
para se matar. Apesar de buscas criteriosas realizadas durante sua internação em nosso
serviço, não foi possível localizar a fonte para obtenção do
substância venenosa; a paciente negava a ingestão contínua do veneno, enquanto o tempo
de protrombina sérica aumentava gradativamente ao longo dos dias. Ela
já tinha histórico de hemorragias internas graves que exigiam extensa
intervenções diagnósticas e terapêuticas e, em meio a tudo isso,
manteve uma atitude aparentemente calma e quase alegre que desmentia o
extrema gravidade de sua condição.
Outra paciente sofreu automutilações graves, cortando tendões, levando à perda de dedos
e tentou incendiar-se, originando um
quase uma catástrofe que ameaçou a vida de inúmeras pessoas que vivem nela
prédio de apartamentos. Às vezes, suas tentativas autodestrutivas eram sérias
comportamentos para-suicidas, como profundo autocorte, que ocorreram no
meio do que parecia um comportamento perfeitamente relaxado e adaptativo por parte
do paciente. Ainda outra paciente saiu com a irmã para fazer compras,
passei o que parecia ser uma tarde muito agradável com ela e, depois
voltando para casa, alguns minutos depois de ter se retirado para seu quarto, sua
irmã aproximou-se dela para compartilhar com ela alguns dos objetos que tinham
comprou e encontrou sua irmã com vários cortes em ambos os braços, sangrando
fortemente e requerendo grandes intervenções em um serviço de emergência.

Há pacientes que negam suas intenções e preparativos suicidas,

e transmitem uma sensação de triunfo em sua capacidade de chocar os desavisados
terapeuta com seu comportamento; outros pacientes podem falar livremente sobre seu suicídio,
ao mesmo tempo em que dão a entender que está além de seu controle e que, por enquanto
sendo, eles não estão em contato com aquela parte deles que deseja que eles sejam
morto. O ataque implícito à família e ao terapeuta em tais comportamentos
muitas vezes permanece inconsciente, mas, às vezes, é acompanhado por uma sensação de
satisfação sádica e triunfo. Ao mesmo tempo, os pacientes podem provocar inconscientemente
situações nas quais seu comportamento suicida pareceria
para refletir alguma negligência ou alerta insuficiente por parte do terapeuta,
e as famílias podem ficar furiosas com o que eles percebem como o terapeuta
falha em conter ou impedir o comportamento do paciente. Alguns pacientes apontam
triunfantemente que seu comportamento não só não está sob seu próprio controle, mas também
não está sob o controle do terapeuta, e é um reflexo do
impotência e incompetência do terapeuta. Todos nós já vimos casos em que membros da família
conspiraram involuntariamente com o paciente para "culpar o terapeuta".
e é 'para o próximo'. O paciente, um 'serial killer' de terapeutas,
experimenta uma sensação inconsciente de triunfo por ter matado outro
terapeuta.
A combinação de tendências autodestrutivas severas e tendências antissociais pode ser
expressa em comportamento provocativo e litigioso, culpando o
terapeuta por não ter estado atento ao risco de um quadro suicida grave
tentativa do paciente, exercendo indiretamente um controle onipotente sobre o
terapeuta por meio da indução de medos paranóides e sentimentos de culpa. Aqui,
o eu grandioso patológico agressivamente infiltrado fornece ao paciente
com um poder ilusório, não só sobre o terapeuta, mas sobre a vida e
morte, sobre a dor e o sofrimento, e abre uma fuga para uma morte 'libertadora'
de um mundo que não pode ser controlado.
A síndrome da 'mãe morta'

Um grupo aparentado de pacientes, aparentemente muito menos gravemente enfermos, mas, em
nível mais profundo, evidenciando uma determinação implacável para destruir todos os relacionamentos,
os esforços do terapeuta e, no fundo, até mesmo seu próprio senso de ser
viva se reflete na síndrome da 'mãe morta' descrita por André
Verde (1993a). Nessas condições, há rejeição de qualquer
relacionamento fora da identificação com uma imago internalizada de um morto
mãe, muitas vezes derivados das primeiras experiências com uma criança gravemente
mãe deprimida e indisponível. O paciente tenta inconscientemente manter o relacionamento
com essa mãe ausente e não responsiva, inconscientemente
encenando a fantasia de que em sua própria morte emocional e perda de si mesmo, ele
reencontrar uma mãe idealizada e protegê-la de qualquer sofrimento adicional. Abandonar a
própria existência como um eu autônomo, a própria necessidade
depender de qualquer outra pessoa, desvalorizar completamente todas as representações de
outros significativos, na fantasia desses pacientes, forneceria tranquilidade, segurança e
equanimidade definitivas. São pacientes que podem, no
superfície, ouça atentamente as interpretações do terapeuta e, em seguida, reaja
dizendo: “Tudo isso é muito interessante, mas não me toca em nada.” Deles

atitude de 'e daí?' em resposta às interpretações é persistente e inabalável. Pelo

desmantelamento inconsciente de todos os relacionamentos, o que Green
(1993b) chama de 'desobjetalização', eles obtêm o mesmo efeito que os pacientes
cujas repetidas tentativas severas de autodestruição refletem seu domínio
motivação na vida.
O conceito de 'desobjetalização' refere-se a uma manifestação extrema de
a pulsão de morte, pela qual um ataque é direcionado contra as próprias estruturas
a mente que sustentam os processos introjetivos e permitem estabelecer a
representação de si e do objeto dentro de um espaço interno. Como uma defesa final
contra o domínio intolerável da agressão sobre os investimentos libidinais, o
a própria capacidade do paciente de experimentar um mundo interno é atacada: o
o sentido do tempo é congelado, os investimentos agressivos e libidinais do objeto
e o eu são desmantelados e um vazio total ocupa a mente (Green, 1993b,
2011). Essa autodestruição, na visão de Green, vai muito além do masoquismo.
Em nossa experiência, esses pacientes estão notavelmente livres de
consciência dos impulsos agressivos e libidinais. Frequentemente eficaz em seus
trabalho e relações sociais superficiais, são basicamente solitários e transmitem
uma sensação de total isolamento e desinteresse pela vida. Eles não são
deprimido e a reação de contratransferência depressiva inicial que eles evocam
no analista muda, com o tempo, para uma sensação de exaustão e vazio. Se
torna-se possível, ao longo de um longo tratamento, desmascarar suas
esforços inconscientes para amortecer a relação com o analista como uma defesa
contra frustrações severas em sua necessidade de amor e dependência, e para
explorar o ressentimento agressivo da alegada indiferença do analista, egocentrismo
e prazer despreocupado de sua própria vida, pode haver
ter esperança. Nas circunstâncias mais favoráveis, intenso ódio primitivo e
a inveja pode ser reativada e um 'renascimento' das relações objetais internalizadas
possível.
Transferências sadomasoquistas graves
Um terceiro grupo de pacientes, um pouco menos grave nas manifestações de

sua autodestruição, tentam inconscientemente transformar todos os relacionamentos
em interações hostis em envolvimentos severamente sadomasoquistas. Isto
é como se a única maneira de confiarem que alguém se importa com eles
é provocar um ataque dessa pessoa. No âmbito de um tratamento psicoterapêutico,
essa necessidade de provocar apego por meio da hostilidade pode
conduzir a impasses e colapsos desastrosos. Este último grupo, pelo menos,
ainda tenta manter algum tipo de relacionamento com o terapeuta, em
contraste com a síndrome da "mãe morta", na qual a destruição de todos os
relacionamentos parece ser o objetivo primordial. Aqui, a interpretação do terapeuta
esclarecimento dessa consistente tentativa de provocar o terapeuta a atacar o
paciente pode abrir a possibilidade de modificar esse padrão. Esses casos, em
fato, representam a forma mais grave de reação terapêutica negativa.
Em relação a todos os casos mais graves descritos, descobrimos que os
requisitos técnicos incluem, em primeiro lugar, o estabelecimento de condições realistas
em que o tratamento pode ser realizado. A estrutura do tratamento, conforme
determinado pela celebração do contrato, deve criar condições em

qual o terapeuta é protegido fisicamente, psicologicamente, socialmente e legalmente.

O envolvimento da família no processo de criação das condições para o tratamento
é absolutamente essencial. Durante o tratamento em si,
pode ser necessário manter contatos familiares contínuos, a fim de manter
e reforçar o quadro de tratamento e expectativas realistas. Em um litigioso
cultura como a dos Estados Unidos, é particularmente importante que o terapeuta
esteja solidamente protegido de qualquer risco de se envolver em ameaças
ações judiciais relacionadas à tentativa ou suicídio consumado do paciente. Se a segurança de
o terapeuta não pode ser estabelecido e mantido, o tratamento não é
possível. Em um estudo randomizado controlado comparando Transference Focused
Psicoterapia (TFP), Terapia Comportamental Dialética (DBT) e Terapia de Apoio
Psicoterapia baseada nos Princípios Psicanalíticos (SP), constatamos que a TFP
foi tão eficaz quanto a DBT na redução do comportamento suicida e parassuicida, em
em contraste com SP, que foi menos eficaz. Só a TFP aumentou a mentalização
em comparação com DBT e SP (Kernberg et al., 2008).
Acredito que seja importante que o terapeuta aceite honestamente, em sua
relação com o paciente e sua família, e na elaboração de sua
contratransferência, a possibilidade de que o paciente possa, de fato, cometer
suicídio, e que o tratamento pode não ser capaz de preveni-lo. o terapeuta
pode ter que reconhecer abertamente, em sessões de diagnóstico com o paciente
e a família, que o tratamento psicoterapêutico ambulatorial acarreta sérios
e inevitável risco de suicídio, dado o estado grave do paciente, e
ainda assim ser preferível à alternativa de longo prazo, duração indefinida
de internação. O fato de que aqui o suicídio não é previsível pela presença de
depressão grave, nem evitável por causa de sua profunda base caracterológica,
pode ter que ser explicitado verbalmente e, às vezes, em
documentação que protege legalmente o terapeuta. Ao mesmo tempo, o
conhecimento do paciente de que não poderá chantagear o terapeuta com
ameaças suicidas podem reduzir o ganho secundário desse sintoma e limitar
a sensação de onipotência do paciente. O terapeuta, repito, precisa ser
assegurado de sua própria segurança física, psicológica e legal, a fim de ser
capaz de se dedicar a ajudar esses casos extremamente difíceis.
Em todos esses casos, deve-se interpretar aberta e calmamente que o paciente,
ao se submeter a um tratamento psicoterapêutico que espera
provocar a melhoria do seu estado, encontra-se, no entanto, sob o domínio
de forças internas poderosas e destrutivas. Um reconhecimento da preocupação
objetiva (o terceiro excluído) com a autodestruição do paciente transmite a
possibilidade de discutir abertamente os impulsos destrutivos para assegurar a
paciente que se respeite a gravidade de sua condição e o poder deste
parte dele. A necessidade de dissociar protetoramente a parte destrutiva de si
mesmo da participação aparentemente “alegre” em outros momentos do
tratamento pode ser esclarecido e resolvido, e o reconhecimento aberto do paciente
de sua motivação autodestrutiva dominante torna-se o principal
tema a ser explorado nas sessões.
Um importante requisito técnico relacionado é a exploração do
aparente ausência de preocupação do paciente com esse terrível controle que o
parte dele desejando que ele morra tem sobre qualquer parte dele que deseja
permanecem vivos, e as razões da desvalorização e ódio implícito de

aquela parte dele que deseja que ele esteja vivo. Aqui a descoberta gradual dos perigos de
permanecer vivo; o terrível sofrimento relacionado com a implícita perda de controle e
superioridade que está implícita na identificação com a morte; ter que experimentar a si
mesmo sozinho e abandonado; ter que enfrentar a inveja de pessoas não condenadas a tal
destruição autoinduzida, tudo pode emergir no contexto de aspectos mais específicos da
história infantil e infantil do paciente. Às vezes, o paciente espera inconscientemente por um
objeto bom e onipotente que o salve desse estado desesperado, e projeta sua própria
onipotência para um salvador divino ilusório. Essa fantasia, por sua vez, precisa ser explorada
por suas implicações potencialmente autodestrutivas.
Em meio a todas essas lutas, a tentativa do paciente de destruir o terapeuta, estragar sua
reputação, expor sua impotência, denegrir sua imagem junto aos familiares, precisa ser
explorada como expressão daquela parte do paciente que, no fundo, está tentando se
destruir. A exposição de um objeto interno sádico e assassino e a fascinação, submissão e
identificação do paciente com esse objeto; e a repressão selvagem de seu eu infantil e
aspirações de amor são aspectos assustadores da transferência. Eles também podem
emergir como aspectos muito perturbadores do desenvolvimento da contratransferência.
Isso, novamente, requer uma combinação de segurança objetiva do terapeuta e "espaço"
para trabalhar com as reações de contratransferência de alguém. A sobrevivência do
terapeuta a despeito dos consistentes esforços inconscientes do paciente para transformá-
lo em um objeto sádico e desvalorizado, a tolerância aos sentimentos de frustração, delírio,
inveja, triunfo e solidão dominantes no campo intersubjetivo são o alto preço pela realização
esses tratamentos, bem como o material com base no qual a compreensão pode ser obtida,
e tanto o sucesso quanto o fracasso evoluem.
A dimensão antissocial
Embora a patologia narcísica com características antissociais reflita um nível mais alto de
envolvimento com o mundo externo do que o grupo mais severo de constelações narcísicas
examinadas acima, a ausência prática de funções protetoras do superego facilita uma
atuação muitas vezes incontrolável da agressão que pode facilmente destruir a relação
terapêutica. e representa uma característica de prognóstico negativo para qualquer
intervenção terapêutica. Em geral, um alto grau de ganho secundário e/ou a presença de
características antissociais graves representam indicadores prognósticos negativos no
tratamento da patologia narcísica que estamos explorando (Kernberg, 2007). Constatamos
que é fundamental que o terapeuta faça um diagnóstico adequado no início do tratamento,
para diferenciar a personalidade antissocial propriamente dita das personalidades narcísicas
com comportamento antissocial significativo e da síndrome do narcisismo maligno: estas
últimas condições podem ser tratados psicoterapeuticamente, em contraste com a
personalidade antissocial propriamente dita (seguindo os critérios descritos por Hare [Hare
et al., 1991], Stone [1993] e Kernberg [2004]). Uma vez tomada a decisão de que, embora o
prognóstico possa ser reservado, a Psicoterapia Focada na Transferência ainda seja indicada,
é importante estabelecer um arranjo de tratamento por

em que não apenas a família está envolvida, mas o terapeuta tem a garantia de informações
externas adequadas que podem proteger o paciente, o terapeuta e o tratamento de um
comportamento severamente destrutivo que é mantido separado das sessões e reflete uma
desonestidade de longa data não resolvida de o paciente. O acesso a fontes colaterais e a
verificação de informações são essenciais nesses casos. Em outras palavras, o comportamento
antissocial com comunicações enganosas por parte do paciente nas horas pode ainda ser
tratável se o paciente não apresentar um transtorno de personalidade antissocial em sentido
estrito.
Aqui, a disponibilidade de informações "externas" pode ser essencial para proteger a estrutura
do tratamento e permitir a análise de "transferências psicopáticas", isto é, transferências
dominadas pela desonestidade do paciente e/ou sua atribuição de desonestidade também
ao terapeuta. A Psicoterapia Focada na Transferência pode ser o tratamento de escolha
para esses pacientes.
A análise sistemática do comportamento desonesto torna-se uma pré-condição central
para a mudança estrutural nesses pacientes. Freqüentemente, uma estrutura de equipe pode
ser necessária para avaliar e proteger o paciente de comportamentos antissociais graves, e
o terapeuta deve estar preparado para analisar todos os sintomas de engano como a mais
alta prioridade de suas intervenções. O facto de não se poder confiar aos doentes a
transmissão de informações honestas sobre o que se passa nas suas vidas, o que pensam e
sentem, tem de ser aceite como uma realidade dada cuja motivação consciente e inconsciente
necessita de ser explorada nas sessões. Obviamente, a falsidade e a desonestidade
protegem o paciente de perigos imaginários que ocorreriam se, em sua mente, ele não
adotasse tal comportamento desonesto.
Isso significa que características severamente paranóides estão constantemente presentes

como motivação consciente e inconsciente protegendo o comportamento antissocial na
transferência, e a transformação de 'transferências psicopáticas' em 'transferências
paranóides' é um objetivo tático importante nesses tratamentos. Freqüentemente, a atmosfera
durante as sessões, pelo menos inicialmente, é aparentemente amigável e distante, apenas
para se tornar extremamente paranóica e hostil quando essa transformação é alcançada. O
paciente parece estar pior, a atuação pode se intensificar, o tratamento pode parecer mais
arriscado e, ainda assim, um relacionamento mais realista pode estar ocorrendo. A
combinação de defesas anti-sociais e o eu grandioso patológico tornam essa transição de
uma transferência psicopática para uma transferência predominantemente paranoica muito
mais difícil e trabalhosa.
No decorrer desse processo, os pacientes podem tentar seduzir o terapeuta a conspirar

com alguns de seus comportamentos enganosos sob o disfarce de uma colaboração mais
honesta com o terapeuta. É importante, claro, resistir a essa tentação, e é nessas
circunstâncias que a responsabilidade do terapeuta para com o paciente, para com seus
próprios valores morais e para com a sociedade pode entrar em conflito. Em todos os casos,
qualquer conluio com o comportamento antissocial acarreta um alto preço e, eventualmente,
o risco de fracasso do tratamento. Pode ser preferível interromper um tratamento quando as
condições terapêuticas não forem mais compatíveis com o compromisso do terapeuta com
um relacionamento honesto e moral. Mais uma vez, a segurança do terapeuta representa a
primeira condição que determina a viabilidade de um tratamento, e a psicoterapia psicanalítica,
acreditamos, não é lugar para heroísmo desmedido.

O comportamento antissocial de alguns pacientes é expresso em condições dissociadas.

Por exemplo, um paciente abusou fisicamente de sua esposa no meio de uma
ataques de raiva, racionalizados como parte de uma ideologia patriarcal que espera que ela
aceitar ordens dele sem levantar questões. Esse comportamento, infundido
com prazer sádico, gradualmente tornou-se ego-distônico fora de tais crises,
mas o comportamento ainda persistiu apesar dos sentimentos de culpa declarados em outros
vezes. Era como se a expressão de culpa e preocupação, ao invés de influenciar
esse padrão de comportamento, contribuiu para estabilizá-lo, servindo para substituir qualquer
ação reparadora baseada nesses sentimentos de culpa. Em outro exemplo, um
cientista pesquisador falsificou os dados derivados de seus experimentos, então
replicaram esses experimentos para anular o impacto dos falsos resultados anteriormente
comunicados. Às vezes, o comportamento antissocial é racionalizado como
parte do direito professado pelo eu grandioso patológico: um
paciente recusou-se a pagar impostos, desobedeceu às leis de estacionamento e ignorou seu
correspondência recebida a ponto de causar sérios danos a ele.
As implicações de transferência desses padrões de comportamento variam amplamente:
da projeção generalizada de precursores do superego à representação da identificação com
representações específicas desonestas ou venenosas da infância.
objetos, a testes provocativos do compromisso do terapeuta com o paciente.
Os desenvolvimentos contratransferenciais em tais casos, por sua vez, desafiam a
compromisso do analista com o paciente, e às vezes tendem a induzir uma negação
paralisante da gravidade da situação. A percepção do analista de que o
natureza incessante do comportamento anti-social de seu paciente ameaça
fazer do analista uma espécie de cúmplice pode contribuir para uma consideração realista
sobre se o tratamento ainda é viável.
Como mencionado anteriormente em vários casos, o trabalho sistemático
por meio da transferência relacionada ao eu grandioso patológico, gradualmente desmascara
o eu componente e as representações objetais dessa autoestrutura patológica. Uma paciente
do sexo feminino apresentou uma síndrome de malignidade
narcisismo, com comportamento social cronicamente enganoso, relacionamentos exploradores,
reações paranoicas, comportamento exibicionista e promiscuidade sexual.
Apresentou história de abuso sexual por parentes próximos na infância,
uma relação intensamente ambivalente e simbiótica com a mãe, e uma
mas pai distante. Em análise, ela gradualmente mudou seu comportamento no
transferência de uma exigência grandiosa e distante e desvalorização do
analista a uma intensa reação terapêutica negativa sempre que se sentia ajudada
por ele. Em sua análise semanal de quatro sessões, esses episódios, de se sentir pior
como resultado de seu tratamento, que durou semanas, parecia, a princípio, refletir
inveja inconsciente da capacidade do analista em ajudá-la. Gradualmente, no entanto, eles
refletiram crescentes medos paranóicos sobre o suposto comportamento do analista.
intenções sedutoras envolvidas em ajudá-la, representando a identificação projetada com os
abusadores sexuais de sua infância. Também refletia a projeção do próprio comportamento
sedutor e promíscuo da paciente. Mais tarde,
graves conflitos agressivos sobre a dependência de um indisponível, provocando
e a mãe retida emergiu. Seu manuseio irresponsável de dinheiro
aumentou, ela atrasou os pagamentos do tratamento, vinculados ao
desenvolvimentos de depressões ressentidas sobre quaisquer frustrações no cenário
terapêutico, encenando a relação entre um bebê faminto e um

mãe retentora, com a correspondente inversão de papéis na transferência.

Agora, a representação retida e sádica da mãe refletia outra
os padrões do eu grandioso patológico, inicialmente expressos em sua
provocando e retendo o comportamento em relação aos homens com quem ela ficaria
envolvido. Nesta fase de seu tratamento, pela primeira vez, sentimentos de culpa
e reações depressivas envolvidas como consequência de ela se tornar consciente
do comportamento enganoso na transferência, mentindo e sonegando informações
importantes para manter uma superioridade ilusória sobre o analista. Todos
esses desenvolvimentos de transferência poderiam ser explorados gradualmente em seu caótico
relações com os homens, levando a relacionamentos amorosos mais sustentados e aprofundados.
Essa paciente conseguiu, eventualmente, obter uma mudança muito profunda em seu
estrutura caracterológica, com normalização de sua capacidade de atingir um
relação amorosa gratificante e estável e uma melhora efetiva em sua função profissional
e vida social.
Este paciente havia iniciado o tratamento sem antes ter estabelecido as condições
particulares necessárias para um resultado bem-sucedido. A desonestidade crônica em
suas interações sociais e a irresponsabilidade financeira
assuntos eram sutis e relativamente menores e não constituíam um grande
perigo objetivo para os outros nem para o próprio paciente. no caso de muitos
pacientes narcisistas com comportamento antissocial grave, em contraste, passivo
comportamento explorador ou agressivo e invasivo pode, de fato, ameaçar outros
pessoas, a sociedade em geral e/ou os próprios pacientes. Sempre que o
comportamento do paciente parece ser ameaçador para sua saúde física, psicológica,
ou sobrevivência legal, o estabelecimento de limites claros para tais comportamentos pode ser necessário como
condição para o tratamento. Em alguns casos pode ser necessário ter
acesso a informações corroborantes de fontes externas, com o
permissão do paciente, é claro. Por exemplo, com pacientes que são cronicamente
enganosos, que realizam comportamentos violentos contra parceiros sexuais ou
outros membros de sua família que evitam comunicar ao terapeuta, ou pacientes
envolvidos em roubo, tráfico de drogas ou outros conflitos graves
com a lei que eles estão escondendo do terapeuta e refletem sérios
riscos para si ou para outros, podem exigir tais intervenções. Tais arranjos podem ser
limitados a períodos iniciais do tratamento. o técnico
abordagem na TFP para casos tão graves inclui a combinação de estabelecimento de
limites, disponibilidade de fontes externas de informação, comunicação aberta
com o paciente quanto a todo envolvimento com terceiros, e
interpretação das implicações transferenciais da experiência temporária do terapeuta.
abandono de uma posição de neutralidade técnica, caso as circunstâncias
justificam que o terapeuta tenha que fazer uma intervenção mais ativa.
Em casos de complicações secundárias graves, como alcoolismo, dependência de
drogas ou distúrbios alimentares graves, descobrimos que a psicanálise ou a psicoterapia
focada na transferência não são eficazes se essas formas graves de atuação
fora não são controlados. Existem maneiras alternativas de conseguir isso,
dependendo da natureza da complicação, do grau de patologia da
o paciente e o perigo real que tal complicação apresenta.
Como regra geral, o abuso de álcool ou drogas, mas não a dependência, pode
geralmente é tolerada como uma complicação que pode ser tratada em condições normais
configurações terapêuticas. Em contraste, a dependência definida requer

tratamento por desintoxicação e reabilitação antes de iniciar uma psicoterapia psicanalítica

ou psicanálise, ou programado para coincidir com o
início de um programa de reabilitação que permite uma comunicação aberta entre
a equipe de tratamento de reabilitação e o terapeuta. Aqui, o tratamento geral
arranjos que desenvolvemos como parte do manejo das complicações correspondentes
no tratamento de transtornos de personalidade graves com
psicoterapia centrada na transferência, ou seja, estabelecimento de limites e
interpretação das implicações transferenciais do abandono da neutralidade técnica, se
aplicam. Esses tipos de acordos auxiliares tornam-se
parte da estratégia geral de estabelecer um contrato terapêutico, e liberar
o terapeuta se concentre no mundo relacional objetal do paciente. Novamente, se o
problema maior é a falsidade, mas sem comportamento crônico fora do
sessões ameaçando o paciente e/ou seu ambiente psicossocial,
arranjos de tratamento comuns e a preparação do terapeuta para lidar
com o predomínio das transferências psicopáticas nos estágios iniciais da
tratamento são geralmente suficientes.
Observações finais
Eu tentei fornecer uma visão geral de diferentes constelações de transtornos de
personalidade narcisista conforme eles se apresentam clinicamente ao longo de um espectro
das formas organizadas e de funcionamento relativamente melhor de doenças patológicas
narcisismo ao mais regressivo e, potencialmente, mais ameaçador ao
sobrevivência psicossocial e física do paciente, que ainda pode ser ajudada dentro
nossa compreensão clínica atual e abordagens terapêuticas.
Eu colocaria a abordagem geral para o tratamento do narcisista
patologia representada neste artigo como muito próxima da teoria kleiniana e,
particularmente, as contribuições de Herbert Rosenfeld (1987), John Steiner
(1993), Ron Britton (2004) e Bion (1957) ao estudo da personalidade narcísica, e as
contribuições clínicas e teóricas que André Green
(1993a, 1993b) tem fornecido ao longo dos anos desenvolvendo o conceito de
narcisismo da morte, psicologia do negativo e desobjetalização
como uma manifestação de patologia narcísica grave. Minhas próprias contribuições
à abordagem técnica das personalidades narcísicas, em particular à
casos mais graves funcionando em um nível limítrofe, representam um
aspecto desta abordagem terapêutica, bem como as implicações técnicas de
o desenvolvimento da psicoterapia focada na transferência como uma abordagem de
tratamento geral para transtornos de personalidade graves (Kernberg, 1984, 2004, 2007).
Dentro dessa abordagem técnica geral, acredito que o tratamento de
pacientes com patologia narcísica grave, bem como com pacientes que apresentam
organização de personalidade borderline em geral, devem ser abordados
com uma postura psicanalítica interpretativa desde o início do tratamento. A análise inicial
da alternância de diádicos inconscientes primitivos
relações na transferência nos casos mais graves facilita seu tratamento psicanalítico.
Esta abordagem técnica particular facilita a mentalização e constitui um aspecto
importante da abordagem técnica em
níveis severos de regressão de transferência (Kernberg, 2012). Em suma, eu tenho
apresentou uma abordagem que reflete a aplicação da teoria psicanalítica

de patologia e técnica para um amplo espectro de pacientes, e expande,

a meu ver, o domínio da psicanálise clássica com sua extensão por um
tipo específico de psicoterapia psicanalítica.
traduções de resumo
€
Ubersicht der Behandlung der schweren Traduções de resumo narzisstischen Pathologie.

€
€ €
Dieser Beitrag gibt einen Uberblick uber schwere Formen der narzisstischen Pers onlichkeitsst€ orungen, ihre
€
unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbilder und die entsprechenden Imlikationen fur den empfohlenen
behandlungstechnischen Ansatz. Die Darstellung nimmt auch auf andere Autoren Bezug, die
schwere narzisstische Regressionen erforscht haben. Der Postuliert einen allgemeinen theoretischen
Rahmen, der pathologischen Narzissmus und Aggression zu dem Grad der strukturellen Regression die ser
Patienten in Beziehung setzt. Besondere Aufmerksamkeit gilt den h€aufigen Komplikationen bei schw erer
narzisstischer Regression: der nicht-depressiven Suizidalit€at, der Selbstdestruktivit€at und dem
antisozialen Verhalten.
Um panorama do tratamento da patologia narcisista várias. Este trabalho apresenta um panorama de los trastornos
de personalidade narcisistas severos, as diferenças em sua apresentação clínica e las
implicaciones correspondentes para a abordagem de tratamento recomendada. No processo, relação
este trabalho com outros autores que estudaram as regressões narcisistas diversas e propõe um
marco teórico geral que relaciona o narcisismo patológico e a agressão com o grau de regressão
estrutural de estos pacientes. Se realiza uma consideração particular das complicações frequentes das regressões
narcisistas diversas: suicídios não depressivos, autodestruição e condutas antissociais.
Une vue d'ensemble du traitement des troubles narcissiques severos. L'auteur de cet artigo
presente une vue d'ensemble des divers troubles severos de la personnalite narcissique, en insistent sur les
diferentes tipos de perfis clínicos e recomendações correspondentes que estão implícitas no nível
da técnica terapêutica. L'auteur relie son trail a celui d'autres ayant ayant etudie les regresions narcissiques severos
et propor un cadre theorique general qui met en rapport la pathologie narcis sique avec le grau de regressão
estruturale des pacientes. Il attire particulierement l'attention sur les
complicações frequentes dos estados de regressão narcisista grave: tendências suicidas não depressivas,
autodestruição e comportamento social.
Il trattamento delle patologie narcisistiche gravi: una panoramica generale. L'articolo ofre una
panorâmica geral de piu gravi formem di disturbo narcisistico della personalit a, e procede poi a es aminare i diversi
modi in cui essi si manifestano nella clinica assieme alle implicazioni che tali differenze
hanno rispetto al type di approccio tecnico da raccomandarsi per il trattamento. Nel corso dell'articolo
ci si riferira ai lavori de outros autores que hanno estudaram la regressão narcísica grave, e si proporra
uma teoria geral sobre o narcisismo patológico e a agressividade desse tipo de paz
diretamente em relação com o grau de sua regressão estrutural. Atenção especial viene inol tre dedicata alle
complicazioni que di frequencia si presentano con la regressão narcisistica grave, tra cui
a tendência ao suicídio não acompanhada de sintomas depressivos e a propensão a comportamentos autossionistas
e antissociais.
Referências
Bion WR (1957). Sobre arrogância. In: Second Thoughts: Selected Papers on Psychoanalysis, 86-92.
Nova York, NY: Livros Básicos.
Britton R (2004). Subjetividade, objetividade e espaço triangular. Psicanal Q 73:47-61.
Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF (2006). Psicoterapia para personalidade limítrofe: Focando em
relações objetais. Washington, DC: American Psychiatric.
Verde A (1993a). Na loucura privada. Madison, CT: International UP.
Verde A (1993b). Le travail du negatif. Paris: Miniit.
Verde A (2007). Pourquoi les pulsões de destruição ou de morte?. Paris: Panamá.
Verde A (2011). Ilusões e desilusões do trabalho psicanalítico. Paris: Jacob.
Grinberg L (1979). Contratransferência e contraidentificação projetiva. Contemp Psicoanal
15:226–47.


Hare RD, Hart S, Harput T (1991). Psicoterapia e os critérios do DSM-IV para personalidade antissocial
transtorno. J Abnorm Psychol 100:391–8.
Kernberg OF (1984). Aspectos técnicos no tratamento psicanalítico de personalidades narcísicas.
Em: Transtornos graves de personalidade: estratégias psicoterapêuticas, 197-209. New Haven, CT: Yale UP.
Kernberg OF (2004). Agressividade, narcisismo e autodestrutividade na psicoterapia
relação. New Haven, CT: Yale UP.
Kernberg OF (2007). O paciente narcisista quase intratável. J Am Psychoanal Assoc 55:503–39.
Kernberg OF (2009). O conceito de pulsão de morte: uma perspectiva clínica. Int J Psicoanal
90:1009–23.
Kernberg OF (2012). Mentalização, mindfulness, insight, empatia e interpretação. In: A natureza inseparável do
amor e da agressão, 57-79. Washington, DC: American Psychiatric.
Kernberg OF, Yeomans FE, Clarkin JF, et al. (2008). Psicoterapia focada na transferência: visão geral
e atualizar. Int J Psychoanal 89:601–20.
Rosenfeld H (1987). Impasse e interpretação: Fatores terapêuticos e antiterapêuticos no tratamento psicanalítico
de pacientes psicóticos, borderline e neuróticos. Londres: Tavistock.
SteinerJ (1993). Retiros psíquicos: organizações patológicas em psicóticos, neuróticos e limítrofes
pacientes. Londres: Routledge.
SteinerJ (2008). Uma visão pessoal da contribuição de Rosenfeld para a psicanálise clínica. Em: Rosenfeld
em retrospecto: Ensaios sobre sua influência clínica, 58-84. Londres: Routledge.
Pedra MH (1993). Anormalidades da personalidade. Nova York, NY: Norton.

Kernberg - Tratamento TPN

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Kernberg - Tratamento TPN

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Machine Translated by Google

O Jornal Internacional de Psicanálise

ISSN: 0020-7578 (Impresso) 1745-8315 (Online) Página inicial da revista: https://www.tandfonline.com/loi/ripa20

Uma visão geral do tratamento da patologia narcísica grave

Para acessar este artigo: https://doi.org/10.1111/1745-8315.12204

Publicado online: 31 de dezembro de 2017.

Envie seu artigo para esta revista

Visualizações do artigo: 1250

Ver artigos relacionados

Exibir dados de marca cruzada

Artigos de citação: 8 Ver artigos de citação

Os Termos e Condições completos de acesso e uso podem ser encontrados em

Int J Psychoanal (2014) 95:865–888 doi: 10.1111/1745-8315.12204

Uma visão geral do tratamento de narcisismo grave

(Aceito para publicação em 20 de dezembro de 2013)

Palavras-chave: contratransferência, identidade, masoquismo, narcisismo, estruturas psíquicas

Esta contribuição é uma visão geral da patologia dos transtornos de personalidade

Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise

866 Otto F. Kernberg

modelo integrativo em relação ao trabalho de outros autores que contribuíram

O narcisismo patológico é sempre caracterizado pela cristalização de um eu

Int J Psicoanal (2014) 95 Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise

Uma visão geral do tratamento da patologia narcísica grave 867

A estrutura dá origem a personalidades narcísicas de melhor funcionamento com

As características transferenciais comuns que refletem o eu grandioso patológico

Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise Int J Psicoanal (2014) 95

868 Otto F. Kernberg

do tipo usual de relações objetais primitivas e dissociadas ativadas na abordagem psicanalítica

Transferências narcísicas em um nível alto e estável de funcionamento

Desenvolvimento típico de transferência

Os pacientes narcisistas podem perceber o tratamento como um 'aprendizado cognitivo':

Essa relação dominante entre o eu grandioso patológico e um estranho a ser controlado

Int J Psicoanal (2014) 95 Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise

Uma visão geral do tratamento da patologia narcísica grave 869

parte do autoconceito, pode oscilar em seu oposto, ou seja, períodos de sentimentos de

À medida que a estrutura grandiosa patológica é desmantelada, vemos mudanças sutis

A tarefa agora é explorar o desenvolvimento gradual de períodos de ruptura do eu

Os narcisistas de 'casca dura'

Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise Int J Psicoanal (2014) 95

870 Otto F. Kernberg

deve desenvolver qualquer reação emocional particular a um relacionamento

O paciente 'indiferente', a quem me referi acima, ressentia-se amargamente de

Int J Psicoanal (2014) 95 Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise

Uma visão geral do tratamento da patologia narcísica grave 871

precisamente momentos de reconhecimento invejoso da capacidade do terapeuta em ajudar

Transferências narcísicas em um nível flutuante e limítrofe

Os narcisistas de 'pele fina'

Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise Int J Psicoanal (2014) 95

872 Otto F. Kernberg

e uma fraqueza estrutural do eu grandioso patológico, de modo que mudanças

Int J Psicoanal (2014) 95 Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise

Uma visão geral do tratamento da patologia narcísica grave 873

concluído. A sensação de ter sido atacado motivou o contra-ataque

Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise Int J Psicoanal (2014) 95

874 Otto F. Kernberg

O fato de o analista conter essa projeção de um objeto interno extremamente

Int J Psicoanal (2014) 95 Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise

Uma visão geral do tratamento da patologia narcísica grave 875

paciente, o que, na verdade, é um dos objetivos inconscientes desse desenvolvimento

Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise Int J Psicoanal (2014) 95

876 Otto F. Kernberg

Os esforços do terapeuta para introduzir pontos de vista diferentes dos do

Int J Psicoanal (2014) 95 Copyright © 2014 Instituto de Psicanálise