PARALISIA FACIAL

PERIFÉRICA
DIFERENÇA NO TRATAMENTO
DEPENDE DA FASE EM QUE O
PACIENTE SE ENCONTRA
 PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

• Fase flácida

• Fase de recuperação

• Fase de sequelas
 O QUE CARACTERIZA A FASE?

• tônus

• movimento: força

• sequelas: contraturas e sincinesias

O QUE DETERMINA A FASE?
 O QUE DETERMINA A FASE?

grau de lesão

tratamento imediato

reabilitação / comportamento do paciente

O QUE
tempo?
DETERMINA A FASE?
FASES DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
TÔNUS MUSCULAR

TÔNUS

SEQUELA

RECUPERAÇÃO

FLÁCIDA

RELAÇÃO TÔNUS E CAPACIDADE DE CONTRAÇÃO (MOVIMENTO)

FASES DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

• fase flácida
• pouca ou nenhuma informação neural para musculatura
• momento inicial da paralisia
• lesão crônica - neurotmeses

• tônus: hipotonia
• movimento: pouco ou nenhum movimento da hemiface (graus 0 e 1)
• contraturas e sincinesias: 0
 SINTOMAS PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
FASE FLÁCIDA

• flacidez muscular

• face assimétrica em repouso

• redução das rugas e sulcos

• piscar involuntário incompleto - porção palpebral orbicular do olho

• alargamento da fissura palpebral (lagoftalmo) ou pálpebra inferior caída

• rotação do globo ocular para cima e para fora ao se fechar o olho (sinal de Bell)

• tendência a falar com um único lado da boca

• desvio da comissura labial para o lado normal

• queda do ângulo da boca

• comprometimento dos movimentos da face ipsilateral

• exacerbação dos movimentos da face contralateral

 SINTOMAS PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
FASE FLÁCIDA

• sintomas que podem acompanhar:

• alteração lacrimejamento: diminuição ou aumento

• fotofobia

• hipo ou ageusia – alteração do paladar

• hiperacusia

• outros sintomas – relacionados à etiologia

DEPENDE DA LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

 FASES DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

• fase de recuperação do movimento

• início da melhora funcional: remielinização / regeneração / reinervação

• quanto + cedo melhor o prognóstico

• pode evoluir para recuperação completa

TÔNUS
SEQUELA

• tônus: hipo para nomal

• movimento: início dos movimentos (grau 2) - paresia

RECUPERAÇÃO

• contraturas ou sincinesias: pode iniciar

FLÁCIDA
 FASES DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

• fase de recuperação do movimento

• início da melhora funcional: remielinização / regeneração / reinervação

• quanto + cedo melhor o prognóstico

• pode evoluir para recuperação completa

TÔNUS FASE DE MAIOR ATENÇÃO

SEQUELA

• tônus: hipo para nomal

• movimento: início dos movimentos (grau 2) - paresia

RECUPERAÇÃO

• contraturas ou sincinesias: pode iniciar

FLÁCIDA
 SINTOMAS PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
FASE DE RECUPERAÇÃO DO MOVIMENTO

• mudança de tônus para hiper

• sincinesias
FASE DE MAIOR
ATENÇÃO • fadiga

• compensações

• comportamento do paciente

• 100% ??
 FASES DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

• fase de sequela

• fibras nervosas regeneradas, fibras musculares já reinervadas

• permanece com algum déficit motor:

• qto > severidade da lesão > grau de comprometimento = nº de

axônios preservados
TÔNUS
SEQUELA
• déficit de motricidade: recuperação parcial do movimento

• sequelas: contraturas, sincinesias…

RECUPERAÇÃO • sequelas psicológicas: não quantificável e não proporcional aos

aspectos motores da face (cada um tem a sua dor)
FLÁCIDA
 SEQUELAS

• contraturas musculares

• sincinesias

• espasmos musculares

• dores

• sequelas oculares temporárias ou permanentes

• psicológicas
 SINTOMAS PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
FASE DE SEQUELAS

• contraturas musculares: aumento de tônus e encurtamento de fibras

musculares
• causas:
• inervação supranumerária: aumento da relação de unidade motora
(1/25)
• encurtamento das fibras musculares

• contratura no lado afetado = sequela

• contratura no lado normal = compensação
• assimetria facial em repouso e no movimento com aumento de tônus no
lado da lesão - face elevada / presa
 SINTOMAS PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
FASE DE SEQUELAS

• + frequente em:
• contraturas musculares: aumento de tônus e encurtamento de fibras
musculares
• zigomáticos menor e maior, elevador do lábio superior e asa do nariz (aumento do
sulco nasolabial)
• depressorcausas:
•
do ângulo da boca (vinco da comissura labial ao queixo)
• bucinador• (depressão
inervação da comissura labial)aumento da relação de unidade motora
supranumerária:
• (1/25)
orbicular dos olhos (diminuição da abertura ocular)
• mentoniano (furos no queixo)
• encurtamento das fibras musculares
• corrugador (vinco ou depressão da sobrancelha)
• platisma
• contratura no lado afetado = sequela
• contratura no lado normal = compensação
• assimetria facial em repouso e no movimento com aumento de tônus no
lado da lesão - face elevada / presa
FASE DE SEQUELAS - SINCINESIAS
• qualquer ação muscular anormal, oposta ao ângulo primário de movimento pode restringir a
movimentação de tal forma que nenhum movimento ativo ocorra”

• qualquer contração involuntária de um músculo não envolvido com a ação motora principal
pretendida pelo indivíduo ou em ordem e intensidade diferentes do movimento normal

• diferente do movimento compensatório ou associado ao esforço

• 1º nome movimento voluntário / 2º nome mov involuntário

• início após 3 - 4 meses / evolução até 12 meses ***

• ocorre somente no lado afetado
• principalmente nos casos em que houve degeneração axonal importante

• efeitos
• desconforto
• movimentações grosseiras da face
• comunicação errônea
 FASE DE SEQUELAS - SINCINESIAS
• causas
• brotamento aleatório:
• neurotmeses
• brotamentos longitudinais
• aumento da relação das unidades motoras
• mm inervados pelo mesmo ramo por ex.: ramo zigomático - porção inferior do orbicular dos olhos e ELS / ramo
bucal - orbicular da boca e bucinador

• aumento da excilabilidade das fibras nervosas: maior resposta ao estímulo

• alteração do controle central

• aumento da área de representação cortical
• movimentos antes automáticos passam a ocorrer com planejamento motor (ativação da área motora suplementar)
- muito esforço para realização do movimento
• aumento da ativação contralateral
• aumento da atividade de córtex motor primário

• influência externa
• eletroestimulação (FES, corrente russa, eletroacupuntura…) - brotamento longitudinal, movimentos em massa
• gelo: reflexo trigêmeo - facial
• movimentos em massa
 FASE DE SEQUELAS - SINCINESIAS
• pode ocorrer em músculos antagonistas ou sinergistas ao movimento
• fechar olho/ frontal; sorriso aberto/corrugador /; bico/ ELS - antagonistas
• fechar os olhos/ corrugador; sorriso fechado / bucinador - sinergistas

• músculos mais fáceis de ocorrer sincinesia:

• orbicular dos olho
• risório
• bucinador
• platisma
• corrugador
• mentoniano
• elevador do lábio superior e asa do nariz
• depressor do angulo da boca
• zigomático
COMO SABER EM QUE
FASE?
AVALIAÇÃO
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DA PARALISIA FACIAL

• identificar objetivo e queixa do paciente

• classificar a paralisia quanto a:

• etiologia

• localização (central ou periférica)

• fase da paralisia (flácida, de recuperação, de sequela)

• tempo de instalação (aguda ou crônica)

• tempo de início do retorno dos movimentos

• tratamentos anteriores e atuais

• prognóstico?

• montar o planejamento terapêutico

 AVALIAÇÃO DA PARALISIA FACIAL - ANAMNESE

1. queixas do paciente

2. história:
• duração
• início - agudo ou progressivo / sintomas iniciais (flacidez, dor retroauricular…)
• fatores desencadeantes - stress, alimentação, infecções respiratórias ou de ouvido, gestação, HAS, DM,
gestação, COVID …
• sintomas associados: vertigem, perda de equilíbrio, diplopia, estrabismo (pares cranianos), alterações de pele
na cabeça ou pescoço (herpes zoster), alterações de ouvido (otorréia, dor, infecção)
• histórico pessoal ou familiar de PF
• exames realizados

3. doenças sistêmicas: diabetes, HAS, doenças autoimunes, sintomas neurológicos, história oncológica, herpes
perioral
4. tratamento inicial: medicamentos, cirurgias, outros tratamentos (reabilitação), cuidado ocular (tampão, colírio,
oclusão)

5. tratamento atual: medicamentos, acupuntura, laser, exercícios domiciliares, gelo, eleitor, fisio, fono, cuidado
ocular

6. tempo do início dos primeiros movimentos, após lesão,

 AVALIAÇÃO DA PARALISIA FACIAL - ANAMNESE

• sintomas associados (relacionados ao nervo facial)

• lacrimejamento: acuidade auditiva:

• aumentado ao repouso hiperacusia

• diminuído ao repouso hipoacusia

• normal normal

• aumentado ao comer (lágrimas de crocodilo) dor:

• paladar: retroauricular

• alterado: diminuído, metálico lado acometido

• normal lado normal

cervical
 OBSERVAÇÃO

• volume muscular

• rugas

• alinhamentos: comissuras, olhos, sobrancelhas

• direcionamento da pele

• luz e sombra
 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA - TÔNUS

• Avaliação de tônus: repouso - pontos anatômicos da face - simetria - pele

• fase flácida:

• -2: atonia

• -1: hipotonia

• 0: normal +3
+2
• fase de sequela: +1
0
-1
• +1: hipertonia moderada
-2

• +2: hipertonia severa

• +3: contratura
AVALIAÇÃO DE TÔNUS
 AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR

• Teste Muscular: 0 - 4 (Chevallier et al. 1987)

• 0: contração não é visível a olho nu

• 1: nota-se ligeira mobilidade da pele

• 2: pele se mobiliza notavelmente, percebe -se levemente as rugas e após 5 repetições o músculo
entra em fadiga, amplitude incompleta

• 3: pele se mobiliza visivelmente, com maior numero de rugas; o movimento solicitado será
repetido de 8 a 10 vezes em toda amplitude com diferença de sincronismo

• 4: pele se mobiliza harmoniosamente, movimento realizado de forma ampla sincrônica e

simétrica em relação ao lado são

* músculos que tem integração na linha média: inibir o lado normal para que não aja influencia da
movimentação da pele pelo lado saudável
* avaliação pela mímica facial - mimetizar emoções
* realizar as repetições 10 x para observar a fadiga - graus 3 e 4 (?)
 AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR

• frontal (- CTL): surpresa

• corrugador (- CTL): indagação

• orbicular dos olhos

• orbicular dos olhos porção palpebral: fechar os olho suavemente

• diferença na velocidade

• fechamento completo ou incompleto (medir o gap, com paquimetro, no ponto onde ele é maior)

• orbicular dos olhos porção orbitaria: fechar os olhos com força / olho de míope

• classificação fechamento dos olhos:

• grau 0: não há movimento da pálpebra superior ou inferior / gap de 8 a 10 mm

• grau 1: há movimento de oclusão palpebral mas metade do olho fica exposto / gap grande

• grau 2: movimento maior de oclusão, menos da metade do olho fica exposto / gap em toda extensão

• grau 3: fechamento da pálpebra com pequeno gap na parte interna (até 3 mm), ou fechamento completo
com cílios mais expostos no fechamento com força

• grau 4: olhos se fecham de forma simétrica e sincrônica, tanto no fechamento suave quando no com força

• prócero, transverso do nariz e elevador do labio superior e asa do nariz (-CTL): cheiro ruim
 AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR

• mirtiforme (-CTL): raspar o bigode

• elevador do lábio superior e asa do nariz: cão bravo / rosnar

• elevador de lábio superior: mostrar os dentes de cima

• risório: sorriso fechado (olhar bebê)

• zigomático maior, zigomático menor, elevador do lábio superior: sorriso aberto (emoção feliz)

• depressor do lábio inferior (-CTL): mostrar os dentes de baixo (somente os do centro)

• depressor do ângulo da boca: cara de triste / palhaço triste

• mentual (-CTL): magoado

• platisma: puxar o pescoço para cima

• orbicular dos lábios (aproximar lábio superior e inferior não acometidos mediamente): falar “u” / boca de assobio

• medidas de avaliação para mobilidade (paquímetro ou foto)

• comissura direita - centro do filtro

• comissura esquerda - centro do filtro

• centro do filtro - projeção da linha da ponta do nariz

• bucinador: apertar as bochechas - com luvas o terapeuta insere o indicador para sentir a pressão utilizada ao comprimir a
bochecha contra os dentes
 AVALIAÇÃO DE SINCINESIAS

• 1º nome: movimento voluntário

• 2º nome: movimento involuntário / músculo que realiza contração involuntária

• ex: olho/ boca; boca/ olho * generalista

• ex2: olho/ DAB; olho/ ELS

• graduação

• 0: Ausência de sincinesias

• +1: Inibição voluntária da sincinesia ao observar no espelho

• +2: Inibição da sincinesia por pressão digital no sentido contrário ao movimento patológico

• +3: Sincinesias incontroláveis

 ESCALAS DE AVALIAÇÃO

• House - Brackmann: referência na prática clínica e pesquisas

• Sunnybrook Grading System

• Facial Disability Index (FDI)

• Facial Grading System (FGS)

• Facial Clinimetric Evaluation Scale (FACE)

 ESCALAS DE AVALIAÇÃO
HOUSE - BRACKMANN

• referência na prática clínica e pesquisas

• inicialmente utilizada para avaliar recuperação após cirurgias
• variabilidade entre observadores, baixa sensibilidade a mudança na evolução
• não considera diferenças entre porções superiores e inferiores da face
ESCALA DE HOUSE - BRACKMANN
 SUNNYBROOK GRADING SYSTEM

• tentativa de quantificar os graus de paralisia facial

• maior sensibilidade na detecção melhora dos parâmetros funcionais

comparativamente à HB

• melhor correlação entre observadores e intraobservador

• diferentes regiões da face avaliadas de forma isolada

• comparação individual dos aspectos avaliados

• 0 (paralisisa completa) - 100 (motricidade normal)

ESCALA SUNNYBROOK
 AVALIAÇÃO POR IMAGENS

• fotos: expressões faciais

• vídeo: expressões faciais e fala espontânea

• objetivos:

• documentação

• avaliar evolução terapeuta e paciente

• luz frontal

• distância 1 m

• preferencialmente com fundo escuro

 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DA PF

• observção
• palpação e mobilização
• ex.: sentir o músculo que tem a sincinesia pela palpação intra oral (bucinador)

direcionamento
da pele

direcionamento
das rugas
 REAVALIAÇÕES

• fase aguda: a cada sessão

• fase de recuperação do movimento: a cada sessão / a cada movimento

• pacientes em fase crônica: a cada sessão / 1 vez por mês, dependendo da evolução do paciente

• Objetivo das reavalições:

• adaptar o planejamento terapêutico

• terapia

• exercícios domiciliares e orientações

• registro da evolução

• relatórios