PARALISIA DE PREGA VOCAL E OS IMPACTOS NA

VOZ E DEGLUTIÇÃO

AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO

Fga. Dra. Irene de Pedro Netto Vartanian

 Paralisia UNI de prega vocal

• O mais frequente problema vocal neurológico

• Envolvimento: voz respiração, deglutição
• Pode ser de resolução simples ou complexa
– NLR
– NLS
– Posição
– Desnivelamento
 Etiologia
• Traumas cirúrgicos: cirurgias cervicais, ORL,
cardíacas ou intubação prolongada;
• Traumas não cirúrgicos – acidentes com
armas
• Tumores: no nervo ou em qualquer região do
seu trajeto
• Processos degenerativos ou inflamatórios
• Infecções virais: nas gripes e resfriados
• Alterações vasculares
• A frigurt: mudanças bruscas de temperatura
• Congênita – causa infantil mais comum
• Idiopática
 Paralisia de prega vocal

• Classificação (Aronson, 1980)

- Disfonia Flácida
* Lesão no X par PARALISIA ou
PARESIA

Nervo faríngeo
Nervo laríngeo superior
Nervo laríngeo inferior DISFONIA OU AFONIA
Indícios de comprometimento
neural laringeo
• Instalação rápida do quadro
• Voz rouca e/ou soprosa e/ou astênica
• Voz muito grave e/ou aguda
• Bitonalidade
• Impossibilidade de pigarrear
• Engasgos
• Falta de ar durante a fala

*** Comprometimento pode ser exclusivamente vocal***

A laringe e as suas funções
• Respiratória

• Esfinctérica

• Deglutição

• Fonação
 A laringe – Deglutição e Esfíncter

Mecanismos de proteção das VAIs

• Fechamento
laríngeo:
– Pregas ariepiglóticas
– Pregas vestibulares
– Epiglote
– Pregas vocais

• Anteriorização e
elevação laríngea
Penetração Aspiração
Controle neurológico da laringe
• Sistema Nervoso: central e periférico
– SNC: cérebro e medula
– SNP: receptores sensoriais e nervos
▪ Neurofisiologia periférica
▪ Nervo vago – X par craniano
▪ Saída do crânio pelo forame jugular
▪ ramificações
▪ Laringe
▪ Tórax
▪ Abdomen
▪ Faríngeo
• Nervo faríngeo: parte do gânglio inferior ou
nodoso e se divide em filamentos para formar o
plexo faríngeo com ramos do nervo acessório e o
nervo laríngeo externo

• Supre todos os músculos da faringe e do palato

mole:
• constritor faríngeo superior e médio,
• levantador do véu palatino,
• salpingofaríngeo,
• palatofaríngeo e palatoglosso

exceto estilofaríngeo, tensor do véu palatino

• Nervo laríngeo superior:
• Ramo interno:
– Sensitivo
– Penetra membrana tireohidoidea: mucosa
da epiglote, pregas ariepigloticase interior
da laringe
– Reflexo de tosse

• Ramo externo:
– Motor
– Inerva os músculos CT
– Tensor, responsáveis pelo agudos
• Nervo laríngeo recorrente: também chamado de nervo
laríngeo inferior, divide-se em dois, um do lado esquerdo e
outro do direito

• É assim chamado porque possui um trajeto recorrente,

contrário ao tronco nervoso do qual se originou

• Possui fibras eferentes branquiais

• O tronco principal desse nervo é ligado medialmente ao

esófago e à traqueia e lateralmente à artéria carótida
comum, à veia jugular interna e ao nervo vago

• O ramo direito desse nervo ramifica-se na base do

pescoço, passa por debaixo da artéria subclávia e então
segue superiormente até o sulco traqueoesofágico, onde,
através dele, chega à laringe.
 Nervos recorrentes
• Direito
– Mais curto
– Inicia-se após a subclávia, abaixo da
clavícula

• Esquerdo
– Mais longo
– Inicia-se após a aorta no tórax
– Mais vulnerável a lesões
– Pressão – aneurisma de aorta
– Tu mediastino
PREGA VOCAL ESQUERDA

É mais freqüentemente paralisada

TIREOIDECTOMIA

PV DIREITA (nervo mais oblíquo)

(Greene, Mathieson 1989; Stockley 1992)
 Visualização exame laringológico
• Posição da pv na inspiração e fonação
• Tensão e alongamento ppvv em várias F0
• Movimentação da túnica mucosa
– Paralisia recente, mucosa vibrante
• Posição e mobilidade das cartilagens
aritenóideas
• Simetria de laringe – presença de rotação
• Aspiração laríngea
• Abertura e simetria recessos piriformes
• Envolvimento vestíbulo laríngeo
 PARALISIA DE PREGA VOCAL

NERVO LARINGEO INFERIOR

Envolvimento do nervo laringeo superior

deve ser considerado
CT – tensor secundário

Contribui adução das ppvv

Influi na configuração glótica
Forma borda livre da prega vocal
paralisada
 Possibilidades de paralisia ppvv

1- Paralisia por lesão alta

2- Paralisia NLS uni
3- Paralisia NLS bi
4- Paralisia NLI uni
5- Paralisia NLI bi
6- Paralisia NLS e NLI uni
7- Paralisia NLS e NLI bi
 Posição Diferentes
(Thomson, Negus, Bateman 1955)
QV e Prognósticos
Combinação de
fatores anatômicos e
neuropatológico

1- Mediana 52%
2- Paramediana 28%
3- Intermediária 15%
4- Abdução 4,9%
(Behlau,CEV 2003) 5- Abdução forçada
Bertoncello, 2000
 Fatores que influenciam na posição
da pv paralisada

• Inervação residual
• Grau de reinervação
• Fibrose dos músculos desnervados
• Envolvimento do NLS
• Retração muscular e atrofia
• Compensação de outras estruturas
laríngeas
• Geralmente maior afastamento, maior
comprometimento neural
 POSIÇÃO – PROGNÓSTICO

Mediana excelente prognóstico

recuperação vocal espontânea
estabilização vocal fonoterapia

Paramediana Bom prognóstico para fonoterapia

Intermediária Limitação vocal (soprosa/ intensidade reduzida)

Pouca chance de evolução com fonoterapia
Intervenção cirúrgica

Grande limitação vocal

Abdução e abdução forçada Intervenção cirúrgica
 Maior comprometimento neural

Mais afastada da linha mediana a posição

da prega vocal paralisada

Envolvimento apenas do laringeo inferior

Posição mediana e paramediana

Envolvimento comprovado dos laringeos inferior e superior

Maior afastamento das pregas vocais da linha mediana

(Tucker, Lavertu 1992)
 Compensações naturais

Prega vocal sadia ou medialização das pregas vestibulares

(Pinho, Pontes, Gadelha, Biase 1999)

Apenas do lado paralisado ou bilateralmente

Atividade remanescente do lado vocal paralisado

Aproximação estruturas supraglóticas lado oposto ao paralisado

(Bortoncello 2000)
 Como a prega vocal sadia pode se
comportar?

• Inalterada
• Compensatória – ultrapassando linha
mediana da glote
• Cruzamento da cartilagem aritenoidea
• Bortoncello 2000
– Analise visual: 42,5% ultrapassa linha média
 Cartilagem aritenóidea do lado
paralisado

• Inalterada – mesmo nível da outra

• Anteriorizada ou com ápice rebaixado
• Deslocamento anterior (comprometimento
neural mais global)
 Envolvimento do vestíbulo laríngeo
• Compensação natural ou em fonoterapia
• Pode ser positiva!!!!!!!!
– Auxilia fechamento glótico
– Piora da qualidade vocal
• Mediana, anteroposterior, ambas
• Movimentação homo ou contra lateral a
paralisia
– Homo – atividade remanescente
– Contralateral – compensatória (+comum)
– Bilateral – maior envolv. musc. extrinseca de
laringe
 ASPECTOS IMPORTANTES DA
AVALIAÇÃO NAS PARALISIAS PPVV
• Percepção do paciente e clínico da desvantagem
vocal
• Documentação vocal
• Comprometimento proteção via aérea?
• Expectativa paciente, médico e fonoaudiólogo
sobre tratamento
ASPECTOS IMPORTANTES DA AVALIAÇÃO
NAS PARALISIAS PPVV
• Análise perceptivo-auditiva da voz
• Análise acústica (sensível, sinais irregulares)
• Imagem laríngea (nasofibroscopia/ videolaringo/estrobo)
• Medidas de TMF (questionável – estratégia compensatória
produz valor normal)
• Coordenação pneumofonoarticulatória
• Pitch
• Loudness
• Ressonância
• Exploração campo dinâmico/ extensão vocal
• Manipulação laringea
ASPECTOS IMPORTANTES DA AVALIAÇÃO
NAS PARALISIAS PPVV
• Falta de ar?
• Proteção de vias aéreas
• Restringe atividade física
• Restrição fonatória
– Intensidade,fadiga vocal, sensação de
globus,rouquidão, sonoridade com esforço, dificuldade
para falar alto, estridor, laringoespasmos
• Medidas de Auto Avaliação (Glinklich,Glovsky, Montgomery 1999)
– VOS – especial para paralisia
– Percepção do paciente sobre disfonia é a medida
primária de avaliação do resultado do tratamento
• Paralisia do nervo laringeo superior unilateral

➢ Sinais e sintomas: Voz rouca, bitonal, soprosa, perda parcial

do controle dos agudos, fadiga vocal, dificuldade em modular,
engasgos (aspiração).

➢ Objetivo: estabilizar a emissão/ tto pouco efetivo

➢ Fonoterapia: Trabalho com escalas musicais

Aumento resistência glótica
Controle TMF

➢ NÃO HÁ INDICAÇÃO CIRÚRGICA

60% recuperação espontânea no período de 1 ano

(Behlau, CEV 2003)
Paralisia do nervo laringeo superior bilateral

➢ Sinais e sintomas: perda dos agudos, QV rouca

severa crepitante, F0 grave, voz em “fry” constante,
ausência de modulação, baixa intensidade vocal,
aspiração.

➢ Fonoterapia: Resultados questionáveis

➢ Cirurgia: Implante de hidrongel em casos

selecionados, TQT se muita aspiração
(Behlau, CEV 2003)
Paralisia do nervo laringeo inferior ou recorrente

➢ Sinais e sintomas:
- varia de acordo com a posição da prega vocal paralisada
- grau severo - paralisia recente
- voz aguda (falsete) 5% dos casos (Behlau et al. 1988)
- mais afastada mais soprosa
- bitonalidade pregas vocais próximas e desniveladas ou diferença de
tensão
- Fluxo aéreo aumentado
- TMF reduzido
- dificuldade respiratória
- disfagia
➢Objetivo: - Reabilitar disfagia
- Estabilizar QV
- Adequar demanda vocal

ENCAMINHAMENTO PRECOCE ESSENCIAL

EVITAR COMPENSAÇÕES NEGATIVAS

 FALSETE PARALÍTICO

• 5% desenvolve o falsete paralítico

• Conduta rápida do terapeuta
• Encaminhamento precoce, fácil reversão
 REABILITAÇÃO
• Reabilitação vocal primeira escolha caso
não tenha aspiração

• Aspiração presente (foco principal)

– Técnicas/exercícios que envolvam atividade
esfinctérica
– Manobras compensatórias
– Espessar líquidos se faz necessário?
 MANOBRAS POSTURAIS
✓ Queixo para baixo?

✓ Cabeça para trás?

✓ Cabeça virada ou inclinada para o

lado pior?

✓ Cabeça virada ou inclinada para o

lado melhor
CABEÇA INCLINADA

• Inclinada para baixo

Chin Tuck / Down

• Inclinada para trás

Chin Up
 Supraglótica

- Prender a respiração, deglutir e tossir

- Fechamento laríngeo antes e durante a deglutição
- Treino com saliva antes de início com v.o
 Super-supraglótica

- Segurar o ar com força, mantendo a tensão nos

músculos abdominais, deglutir e tossir

- Contato da aritenóide com a base da epiglote para o

fechamento do vestíbulo laríngeo (Lazarus 2000)
 Conduta Expectante

• Absolutamente negativa!!!!!
• Aguardar 6 a 12 meses retorno da função
neural!!
 Orientações antes do processo
terapêutico
• Foco na reabilitação fundamental para
direcionar conduta

• Exige colaboração – muito exercício

• Evitar compensações

• Entender a dinâmica da vida do paciente que

está ali na sua frente
– ELABORAÇÃO DO PLANO TERAPÊUTICO
 Evolução com a fonoterapia

• Nem sempre a voz fica normal

• Resultado satisfatório mesmo com a presença

da paralisia

• Muitas vezes voz agradável para o terapeuta e

ouvintes e não para o paciente
 3 opções de terapia vocal
1. Reduzir fluxo aéreo translaringeo (4 a 6
sessões)
sons facilitadores, mudanças
posturais,manipulação digital, unidades
fonatórias

2. Aumentar flexibilidade das ppvv

modulações e escalas; hiperagudox som basal

3. Aumentar resistência glótica

técnica de esforço e função vocal
Fonoterapia
- Exercícios de esforço
Compensação negativa
Hemorragia submucosa
Edema de borda livre
Granulomas

- Exploração do campo dinâmico (intensidade reduzida

em diferentes freqüências - voz menos desvio)
FONOTERAPIA
- Técnicas suaves
▪ Sons hiperagudos
▪ Fonação inspiratória
▪ Escalas musicais
▪ Emissões curtas e repetidas sucessivamente (manter
QV) SONS NASAIS (m...m...m...m...m...)
▪ Som basal (casos selecionados)
▪ Articulação (intensidade/ projeção)
FONOTERAPIA
▪ Posição de cabeça (efetivo em paralisias recentes)
- Nervo seccionado – rotação de cabeça para o lado lesado
- Recuperação da prega paralisada - exerc. ambos os lados
Compensar com prega sadia + estimular retorno da
função de prega comprometida

- Paresia de prega vocal - rotação de cabeça para o lado

oposto ao lesado ????
PRÉ FONOTERAPIA

PÓS FONOTERAPIA
• Froeschels (1944)
– Exercício de empuxo
• Função laríngea e velar
• Fortalecer função esfincteriana
• Paralisia em adução e abdução
• Doenças do sistema nervoso central (Parkinson e
distrofia muscular)
• 5 a 10 empuxos a cada 30 min nos primeiros dias,
depois a cada 1 hora, e assim vai diminuindo
progressivamente
• “Think of pushing while speaking”
➢ FONOTERAPIA
FALSETE PARALÍTICO

Fonoterapia intensiva para deslocar o registro

Grau de alteração vocal pior

Voz biomecanicamente melhor
EMPUXO
 Treinamento
Inspiratório ou expiratório?
POWER BREATHE EX e INS
Tempo médio de fonoterapia: primeira
opção nos casos de paralisia mediana ou
paramediana
8 a 12 sessões - 2 vezes/semana
REALIDADE: 1 VEZ/SEMANA

➢Exercícios em casa: 6x ao dia

aproveitar tarefas do dia-dia
 PROGNÓSTICO

➢Recuperação espontânea da atividade neural

até um ano após paralisia (Stoicheff 1992)

➢Reinervação após 3 anos de paralisia

(Behlau, CEV 2003)
• Paralisia do nervo laringeo inferior bilateral
➢ Ocorre em adução com dificuldade em abdução

➢ Sinais e sintomas: - QV pode estar normal ou extremamente soprosa

(dependendo da posição)
- F0 geralmente aguda - Musc. Cricotireoídea
assume o tônus das ppvv.
- extensão vocal reduzida
- limitação respiratória de discreta a severa
- fadiga vocal
- limitação das atividades físicas
➢ Fonoterapia: - Prioridade (QV ou respiração) - PERSONALIDADE
- Melhora da voz – piora na respiração
- Vibração, escalas descendentes, sons nasais
- Empuxo com socos no ar ???? TQT????
Paralisia combinada dos nervos laringeos
superior e inferior unilateral
➢ Associado aos quadros centrais
➢ Prega vocal arqueada/ glote oblíqua
➢ Sinais e sintomas: varia de acordo com a posição da pv
QV soprosa/ bitonal/ fadiga vocal/ dificuldade modular
➢ Fonoterapia: resultados questionáveis

modulação
escalas
firmeza glótica
Paralisia combinada dos nervos laringeos
superior e inferior bilateral
➢ Associado aos quadros centrais/ raros
➢ Ampla abdução das pregas vocais
➢ Sinais e sintomas: - aspiração constante
- voz soprosa extrema
- tosse deficiente
- fadiga vocal
- dispnéia

➢ Fonoterapia: resultados ruins

 Relaxamento
• Cabeça, pescoço
• Ombros
• Língua
 INSUCESSO DA FONOTERAPIA

Envolvimento NLS

Técnicas de
Injeções intracordais medialização
ou implante de tecidos

tireoplastias
Técnicas de reinervação
 Insucesso na fonoterapia
• Cirurgia de medialização da prega
paralisada
– Injeção de material
– Tireoplastia (Isshiki, 1980 e 1989)
- tipo I medialização/paralisia abdutora
- tipo II lateralização / paralisia adutora
- tipo III abaixamento de frequência (sulco,
falsete)
- tipo IV feminilização vocal
*** resultados imediatos , porém não excluem a
necessidade de fonoterapia
 CUIDADOS E OBSERVAÇÕES

• Não pressionar excessivamente a laringe

• Avaliar as doses terapêuticas de exercícios
• Proximidade das cartilagens aritenóideas
 Disfagia x Paralisia

• Depende:
– Padrão prévio de deglutição
– Características de saúde geral do paciente
– Tipo de tratamento para doença de base
– Cuidados paliativos – conduta invasiva?
• Nome: A.S.S.
• RGH:0100980-8
• Idade: 61 anos
• Diagnóstico: CA de mama D prévio (2000)
• Mastectomia + Rxt
• 2005 – meta óssea e cerebral (edemas periféricos
corticais parietais à D
• 2006- internada devido disfagia para L e S
• Solicitado fono para definir via de alimentação
•Nome: M.M.R
•RGH:0601457-7
•Idade: 42 anos
•Diagnóstico: CEC de base de língua anterior+ recidiva
cervical
• Cirurgia: ECR ampliado, parotidectomia parcial
• Queixa: dificuldade para engolir e falar
• Engasgando com todas as consistências
• VO exclusiva
 “PRÉ PRÁTICA É CHAVE DA
REABILITAÇÃO”

✓ Preparar o paciente para “receber” o

exercício
 OBRIGADA!!!

ipnetto@terra.com.br