OBS 2 - O PARTO

AULA 01 - O PARTO

- TRAJETO MOLE: inclui segmento inferior

do útero, colo do útero, vagina, região
vulvoperineal. Não é o que atrapalha na
- A conjugata diagonalis (12cm) é acessível
hora do parto.
ao exame físico.
- TRAJETO DURO: pelve, é onde ocorrem
Estreito médio: local mais comum de
problemas. Dos ossos ilíacos, sacro, cóccix,
distocia (10,5cm).
pube. Grande bacia x pequena bacia.
Estreito inferior: conjugata exitus (9,5cm),
com a propulsão do cóccix vai para 11cm.

- TIPOS DE PELVE

Estreito superior : 1º estreitamento que o

feto tem que passar, vai da borda superior
da sínfise púbica ao pube. Conjugata é o
diâmetro anteroposterior da bacia, a
obstétrica é + importante/estreita
(10,5cm).

Favorece desproporção cefalopélvica.

 - SITUAÇÃO: relação do maior eixo fetal
com o maior eixo materno, sendo a mais
comum a longitudinal.

- APRESENTAÇÃO: é a parte fetal que faz

contato com o estreito superior da bacia, é
a parte do corpo fetal mais à frente no
canal de parto. Na situação longitudinal, a
Atrapalha o parto dependendo da
apresentação é cefálica ou pélvica.
insinuação do feto, mas não tanto quanto a
pelve androide.

- ATITUDE: posição do feto em relação a

ele mesmo. Na fletida 9,5cm de diâmetro
cefálico e a referência é lambda, na
deflexão de: a) 1º grau: 12cm, b) 2º grau:
13,5cm, c) 3º grau: apresentação do mento
para a pelve materna, diâmetro pequeno
de 9,5cm, mas que não se adequa ao canal.

Não impede parto vaginal.

A apresentação pélvica pode ser completa

(pelvipodálica) – “buda” -> ocupa mais
espaço e pode prejudicar o parto pélvico.
Na pélvica simples ou incompleta o parto é
pior, pode passar o corpo e agarrar a
cabeça e a perna impede a progressão.
 - Pontos de referência do feto em relação à
pelve materna.

- ALTURA DA APRESENTAÇÃO: Planos de

De Lee - quanto mais alta (-), mais baixa (+).
Demonstra a descida da apresentação.

- POSIÇÃO: relação do dorso fetal com o

lado esquerdo ou direito da gestante. 1 - Apresentações cefálicas:

Apresentação -> cefálica fletida -> lambda.

- MANOBRAS DE LEOPOLD
Apresentação -> deflexão 1º grau ->
bregma

1ª: delimita-se o fundo de útero com

ambas as mãos. Avalia a situação fetal.

2ª manobra: tenta-se palpar o dorso fetal e Apresentação -> deflexão 2º grau -> raiz do
os membros, de um ou outro lado do nariz (glabela).
útero. Avalia a posição fetal.

3ª manobra: explora-se a mobilidade do

polo fetal que se apresenta em relação com
o estreito superior do trajeto. Realiza-se
movimentos de lateralização para precisar
o grau de penetração da apresentação na
bacia. Avalia a apresentação fetal. Apresentação -> deflexão 3º grau -> mento.
4ª manobra: palpação da pelve para tentar
reconhecer o polo cefálico ou pélvico, e,
assim, determinar a apresentação e a
penetração na bacia. Avalia a insinuação ou
altura da apresentação.

- VARIEDADE DE POSIÇÃO
2 – Apresentação pélvica:
Apresentação pélvica -> sacro.

- Pontos de referência da gestante

Dividir em anterior (pube – 12h) e posterior

(sacro – 6h), dividir em esquerdo e direito
com os respectivos quadrantes. Resultado:
4 quadrantes e 2 estruturas fixas, além de
E/D transversa. Feto tem que rodar para
12h (OP) e occipto é o ponto de referência.

- A rotação interna traz o ponto fetal de

referência para a frente, junto ao púbis (OP,
que é o objetivo) -> rotação anterior, para
realizar a deflexão no desprendimento. Se
feto roda para traz, faz rotação posterior
(ou sacra). A rotação é sempre no menor
caminho até OP e o grau de rotação varia - Manobras para liberação da cabeça
de acordo com a variedade de posição:
1 – Manobra de Bracht: desprendimento da
cabeça fetal realizado pela elevação do
dorso fetal em direção ao abdome
materno, com ajuda de pressão
suprapúbica feita por assistente.

OEA e ODA -> 45º em rotação anterior.

OET e ODT -> 90º.

ODP e OEP -> 135º em rotação posterior.
2 – Manobra de Mauriceau: feto é apoiado
sobre o antebraço do obstetra que introduz
os dedos médio e indicador na boca do feto
e puxa, fletindo o polo cefálico ao mesmo
que eleva o feto para a barriga da mãe.
 50mmHg de intensidade. O que interfere
na sua duração é analgesia e a parturidade.

O que fazer? Manobra de Ritgen

modificada (proteção perineal) – fazer
resistência com uma mão e coma outra
impedir a deflexão rápida da cabeça fetal;
clampeamento tardio do cordão em
condições normais (1min-3min),
episiotomia seletiva (mais usada é a médio-
lateral, a mediada ai para o esfíncter anal).
- PERÍODOS CLÍNICOS

O que não fazer? Episiotomia de rotina e

manobra de Kristeller (aplicar pressão a
parte superior do útero).
- Presença de contrações uterinas rítmicas
e coordenadas com frequência 2-5/10min e
duração 45-60s. Dilatação do colo uterino
3-5cm e progressivo apagamento > 80%.
Termina com a dilatação total.
O que fazer? Ocitocina profilática 10U IM,
Contrações de Braxton-Hicks: de baixa
tração controlada do cordão, massagem
intensidade e incoordenadas
uterina após secundamento, revisão do
O que fazer? Deambulação, presença de canal do parto, episiorrafia/sutura de
acompanhante, ingestão de líquidos e lacerações.
ausculta feta (intermitente ou contínua).
O que não fazer? Tração intempestiva do
O que não fazer? Enteróclise, tricotomia, cordão.
toques vaginais desnecessários (em até 4h
Deslocamento “Sentral” da placenta.
ou se necessário), amniotomia de rotina.

- Inicia após a dilatação total (10cm) e

termina com a expulsão completa do feto.
A atividade uterina é máxima, ocorrendo
cerca de 5 contrações em 10min de até
 - Também chamada de distocia funcional.

- Dilatação lenta do colo uterino, <1cm/h.

A curva da dilatação ultrapassa a linha de
alerta e, às vezes, a linha de ação.

Causa: contrações uterinas não eficientes

(falta de motor).
- Fase 1: miotamponagem – contração
uterina faz oclusão dos vasos miometriais.

- Fase 2: trombotamponagem – vasos são

obliterados por trombose vascular.

O que fazer? Observar sangramentos.

- PARTO CESÁREA

- Indicações absolutas: desproporção

céfalo pélvica, placenta prévia total, herpes
genital ativo, prolapso de cordão, morte
materna com feto vivo, falha imediata na
RCP, apresentação córnica ou defletida de
2º grau, cesárea anterior clássica,
obstrução do canal de parto, vasa pérvia,
ruptura uterina, apresentação pélvica
(eletiva), gemelar com primeiro não Conduta: deambulação, verticalização da
cefálico, gemelar monoamniótico, cicatriz gestante e, se necessário, prescrição de
uterina prévia corporal ocitocina venosa e amniotomia.

- Indicações relativas: gemelaridade,

apresentação pélvica, cesárea segmentar
anterior.
- Deve ser aberto na fase ativa do TP, ou
seja, com dilatação >3-5cm e contrações
efetivas (2-3/10min de 40s), momento em
que as linhas de atenção e ação devem ser
traçadas.
- Dilatação cervical sem alteração na
parturiente em fase ativa de trabalho de
parto. O diagnóstico é feito após 2 toques
consecutivos com intervalo > 2h.
Causa: desproporção cefalopélvica, não há
progressão da apresentação no Plano de
De Lee.

- Triângulo = dilatação, vai aumentando na

diagonal. Linhas de alerta da dilatação,
indicam parada na evolução -> tomar
conduta; Círculo = apresentação cefálica,
vai abaixando de acordo com os Planos de
De Lee. Também informa variedade de
posição.

1 – PERÍODO DE DILATAÇÃO
Conduta: verticalização, deambulação e, se
necessário, prescrição de ocitocina venosa,
e amniotomia. Indicar cesárea?

2 – PERÍODO EXPULSIVO

- É o parto pélvico prolongado.

- Conduta: se a desproporção for absoluta
- Descida lenta da apresentação, embora
-> cesariana, se relativa -> individualizar e
dilatação completa.
avaliar cesariana.
- Causa: contrações uterinas não
- PARTO TAQUITÓCITO OU PRECIPTADO
eficientes.
- Dilatação e descida/expulsão ocorreram ≤
4h.

- Causa: útero hipercinético – espontâneo

ou por administração inadequada de
ocitocina. Pode causar sofrimento fetal,
traumatismo e laceração do trajeto.

- Conduta: verticalização da paciente,

deambulação, prescrição de citocina
venosa, realização de amniotomia e
considerar uso de fórceps.

- Falta de progressão (descida ou rotação)

quando essa fase do parto dura > 3h em
nulípara e > 2h em multípara. O diagnóstico
é feito por altura igual após 2 toques
consecutivos com intervalo > 1h.

- Causa: desproporção cefalopélvica.


- Parto entre 20-22 semanas e antes de 37
semanas, principal causa de mortalidade
perinatal.
- FR:
Polidramnia: útero muito grande e entra
em trabalho de parto precoce, achando
estar no momento adequado pelo
tamanho.
- PREDIÇÃO:
- USG do colo uterino: o colo uterino é
curto entre 15-25mm:
 Se ausente FR, rastreamento por
USG com cervicometria entre 18-
24 semanas -> se < 20mm usar
progesterona vaginal em dose 100-
200mg/dia.
 Se presente FR, antecipar USG com
cervicometria para 16-24 semanas
e se colo < 25mm -> progesterona
vaginal.
- Fibronectina fetal (liberada pela matriz
extracelular quando há ruptura na interface
uteroplacentária -> alto valor preditivo
negativo, principalmente em pcts
sintomáticas após 22-24 semanas.
- PREVENÇÃO: repouso, abstinência sexual,
tto da vaginose bacteriana assintomática
(Metronidazol), cerclagem uterina -> não é
indicada para tto de colo curto como
achado de USG, mas sim em caso de
incompetência cervical com história
clássica (antecedentes de abortamentos
tardios, parto prematuro precoce, dilatação
cervical indolor) -> feita entre 12-16
semanas de gestação.
PROGESTERONA via vaginal a partir de 16
semanas até o termo ou parto, indicada
para pcts com história de abortamento
tardio após 16 semanas ou parto
prematuro espontâneo.
Colo curto OU história de parto prematuro
-> PROGESTERONA. Colo curto + história de
parto prematuro -> PROGESTERONA +
CIRCLAGEM.
- TRABALHO DE PARTO PREMATURO

- TOCÓLISE: o seu objetivo é inibir (e não
prevenir) o trabalho de parto prematuro e,
com isso, ganhar tempo para fazer
corticoterapia.
- Nifedipina: pode ser considerado de 1ª
escolha, mas é hipotensor e não deve ser
administrado para pct cardiopata.
- Antagonista de ocitocina: usado em
substituiçao para pct que não pode
nifedipina e tem menos efeitos colaterais,
porém é mais caro.
- Sulfato de magnésio: neutroproteção (24-
32 semanas), como tocolítico não é
eficiente
- Indometacina: risco de fechamento do
canal arterial, não usar >32 semanas.
- Salbumatol e terbutalina: geram
taquicardia, tremores e náuseas. Pouco
usados na prática atual.
- CORTICOTERAPIA: feita para maturação
pulmonar fetal se RPMO acontecer entre
24-34 semanas, com Betametasona
(1x/dia) ou Dexametasona (2x/dia) –
benefício a partir de 48h de administração,
reduzindo:
- Ruptura das membranas após 20
semanas e antes do início do trabalho de
parto. Se acontecer > 34 semanas, não
precisa fazer corticoterapia e sulfato de
magnésio.
- FR: similares aos da prematuridade.
- DIAGNÓSTICO: anamnese + exame físico
(saída de líquido claro pelo orifício externo
do colo ao exame especular), pH vaginal >
6-6,5 (líquido amniótico é básico entre 7,1-
7,3), teste da cristalização (observação feita
do liquido ao microscópio do padrão em
“folha de samambaia” – forte indicativo de
presença de líquido amniótico), USG (nem
sempre diminuição do líquido é ruptura),
proteínas identificadas pelo swab - PAMG-1
e IGFBP (são intrauterinas).
- CONDUTA:
 Se infecção vigente: ATB (Ampi +
Genta) e parto vaginal imediato. Só
é indicada cesariana se sofrimento
fetal, feto < 2kg ou história de pelo
menos 2 cesarianas prévias.
Se for indicada cesariana, proteger a
cavidade com compressas para reduzir
contaminação bacteriana intraperitoneal.
Lavar cavidade, suturas com pontos
separados, inclusive no útero infectado.
 Sem infecção e > 34 semanas:
profilaxia para GBS e parto.
 Sem infecção e < 34 semanas:
conduta conservadora para evitar
prematuridade -> internação
hospitalar, corticoterapia e ATB de
latência (Ampicilina e Azitromicina
e depois passa para Amoxicilina
por 7 dias).
RESUMO ATB: 1 – Profilaxia para sepse
neonatal precoce -> Penicilina Cristalina em
casos de prematuridade, tempo de bolsa
rota > 18h, entre outros; 2 – Aumentar o
período de latência até o parto (não
recomendado pela Frebasgo e cada vez
menos frequente); 3 – Tto corioamnionite
(Clindamicina + Gentamicina).
QUESTÕES
- Nascimento pré-termo (22-37 semanas) e
a termo > 37 semanas. Em relação ao peso
para a idade, se < percentil 10 = pequeno
para IG e podem ser classificados como
proporcionais (altura e perímetro cefálico
em percentis semelhantes ao do peso) ou
desproporcionais (discrepância).
- A cesárea é a melhor opção para
multípara em TP com feto em apresentação
pélvica (indicação relativa). Se fosse fazer o
parto vaginal, realizar manobra de Bracht.
- Para o desprendimento do polo cefálico é
necessária a deflexão da cabeça fetal.
- As contrações uterinas no início do TP
têm um tríplice gradiente descendente.
- Em pct com suspeita de corioamnionite
em TP, está indicada ATB e assistência ao TP
e puerpério.
- A ausculta do BCF na fase ativa da
dilatação é feita a cada 30min,
independente do risco.
- As desacelerações tardias associam-se à
diminuição do pH fetal e maior
morbimortalidade perinatal.
- Gestante em pré-natal de risco habitual e
COVID leve – isolamento, medidas de
suporte, orientações escritas sobre sinais
de gravidade, monitorização da evolução
dos sintomas pela equipe de saúde.
- Gestante HIV+:
 CV >1000 cópias ou desconhecida
– cesárea eletiva após 38 semanas
e AZT IV 3h antes do
procedimento;
 CV < 1000 - parto vaginal e AZT
até clampeamento do cordão.
 CV indetectável após 34 semanas -
parto vaginal sem AZT IV.
- Metilergometrina é contraindicada em
pcts HAS e pode-se usar ácido tranexâmico
em pcts HAS e HIV+.
- Piora das contrações em longo TP +
desconforto em baixo ventre + hemorragia
vaginal + útero amolecido – perda da
capacidade de contração (sem conseguir
avaliar BCF e apresentação = pensar em
ruptura uterina -> laparotomia imediata.
- Geralmente abre-se o partograma quando
a gestante entra na fase ativa da dilatação.
A linha de alerta é traçada após a 1ª
dilatação registrada e a linha de ação 4h
depois.
- A dilatação cervical nas multíparas tem
velocidade média de 1,5cm/h.
- Distócia de hipoatividade: a) primária:
desde o início do TP; b) secundária: início
normal e torna-se lento ou para de evoluir -
> conduta é amniotomia, estimula
liberação de PG, aumentando a
contratilidade uterina
- Mecanismo trabalho de parto: insinuação
ou descida -> flexão (pela resistência na
descida) -> rotação interna (busca colocar
occipício contra púbis materno) ->
extensão -> desprendimento da
apresentação -> rotação externa.
- Para que ocorra o nascimento via vaginal
o feto deve estar em posição fletida ou em
face (deflexão de 3º grau). As posições de
bregma e fronte (deflexões de 1º e 2º
graus) não permitem sua passagem ->
cesariana.
- Indicação de episiotomia -> sofrimento
fetal (bradicardia no período expulsivo),
especialmente no uso de fórceps. Pode ser
mediana (da fúrcula ao ânus), médio-lateral
(direita ou esquerda, preservando esfíncter
anal e reduzindo chance de incontinência).
Outras indicações de episiotomia:
utilização de fórceps, risco de laceração
grave, distocia biacromial.
 - Conjugata diagonalis mede 12cm (única materna ou ganho de peso excessivo na
medida clinicamente) é 1,5cm maior que a gestação, parto vaginal assistido (ex: uso de
conjugata obstétrica (vera), espaço real fórceps). Conduta imediata – gestante na
onde o feto deverá passar. posição de 4 apoios.

- Fórceps: usado para apreender a cabeça - Distocia: qualquer perturbação por

fetal e extraí-la através do canal de parto,
indicado principalmente na parada de
progressão no final do 2º estágio do parto.
Critérios de aplicação – dilatação total,
bolsa rota, descartar proporção
cefalopélvica, a partir de +2 de De Lee,
identificação da variedade de posição,
esvaziamento de bexiga e analgesia. 1 –
Fórceps de Simpson: de alívio, realiza
rotações pequenas (até 45°) – indicado
para parto cefálico; 2 – Fórceps de Kielland:
de rotação, tem tração e usado na posição
transversa; 3 – Fórceps de Piper:
apresentação pélvica.
- Assinclitismo de Litzmann: movimento de
inclinação lateral na descida simultânea
dos 2 ossos parietais. A inclinação
exagerada pode levar a distocia. 1 –
anterior (Nagele): parietal anterior desce 1°
e sutura sagital fica mais próxima do sacro;
2 – posterior (de Litzmann): parietal
posterior desce 1° e sutura sagital mais
próxima do púbis.
alguma alteração nos fatores do parto: 1 –
contratilidade uterina = distocia funcional;
2 – objeto = distocia fetal; 3 – trajeto =
distocia de trajeto.
Identificação de distocia pelo tamanho
fetal (preferencialmente antes do TP):
altura uterina > p95 para IG; edema
suprapúbico e MMII SEM insinuação do
polo cefálico no estreito superior da bacia;
estimativa de peso (> 4kg atrapalha); prova
de TP – parada secundária de dilatação
pelo partograma.
- Manobra de versão cefálica externa
(VCE): tem sucesso em 2/3 dos casos e
reduz em 50% o risco de parto cesáreo,
visa que feto pélvico passe para
apresentação cefálica por manipulação do
abdome materno, feito antes do TP ser
iniciado.
- Parto com sinais de sofrimento fetal e
feto já progrediu até +2, usar vácuo
extrator ou fórcipes. No cardiotoco,
desacelerações tardias > 50% das
contrações (sofrimento).

- A flexão reduz em 4cm o diâmetro de

- TP ativo: contrações ritmadas a partir de
passagem pelo polo cefálico pelos estreitos
5m de dilatação (antes disso é fase
da pelve materna.
latente).
- Distocia de ombros: sinal da tartaruga –
- Parto induzido, multiparidade e parto
visualização da retração da cabeça fetal
taquitócito são FR para hemorragia pós-
contra o períneo materno, durante
parto.
contrações. FR presentes: peso elevado ao
nascimento e macrossomia, DM, distocia
prévia, parto pós-termo, obesidade

- Manobra de Mac Roberts é a 1ª usada no
caso de distocia de ombros (vácuo-extrator
não é usado).
- Medidas de predição e prevenção de
prematuridade são difíceis de serem
instituídas por sua etiologia multifatorial.
- Prematuridade terapêutica: PT por
complicações obstétricas ou maternas (25%
dos casos).
- Taquissistolia: > 5 contrações em 10min.
- A primo-infecção herpética no 3º T e a
presença de lesões herpéticas ativas em
gestante são indicações de parto cesáreo.
- O principal exame para predizer
prematuridade é USGTV com medição do
colo cervical, pode-se usar também teste
da fibronectina fetal, interleucinas (IL-6 e
IL-8) e hormônio liberador de corticotrofina
(CRH). Progestogênios não se relacionam à
predição do parto pré-termo.
- Não há diferença nos resultados
perinatais nem redução da incidência de
asfixia nos partos com episiotomia seletiva
x episiotomia de rotina, por isso ela não é
indicada de rotina.
- Corticoide não deve ser administrado em
casos de corioamnionite, mesmo que
IG<31.
- Atosibana (antagonista da ocitocina) e
Nifedipina (BCC, inibe contração céls
miometriais) são os tocolíticos de
preferência atualmente, por sua alta
efetividade e menores efeitos colaterais.
- Durante o 1º período, toque vaginal deve
ser realizado a cada 4h no trabalho de
parto que evolui fisiologicamente.
- A passagem da maior circunferência fetal
p/ estreito superior da bacia é a insinuação.
- Indicar cesárea imediata se gravidade
materna e BCF > 160bpm.
- Sinal de Sludge: sinal de USG de agregado
espesso de partículas no líquido amniótico
próximo ao orifício interno do colo uterino
-> preditivo de prematuridade.
- Feto cefálico, dorso à esquerda e sutura
sagital na eminência íleo-pectínea = OEA.
- Lacerações perineais:
1º grau: pele e mucosa.
2º grau: lesão de pele, mucosa e músculos
transverso superficial do períneo e
bulbocavernoso.
3º grau: esfíncter externo do ânus.
4º grau: esfíncter interno do ânus e mucosa
retal.
- Salbutamol: evitar seu uso pelos efeitos
colaterais em caso de cardiopatia, edema
agudo de pulmão, hipertireoidismo e DM.
- Insuficiência istmo-cervical (IC) – é a
incapacidade de o colo uterino manter uma
gravidez no 2º T, mesmo sem evidência de
TP. Dilatação cervical indolor e progressiva
= diagnóstico clínico de incompetência
istmo-cervical, na 2ª metade da gestação
em diante. Pode ser idiopática, fraqueza
por procedimento anterior (conização,
dilatação cervical e curetagem). Pela
clínica, > 2 perdas consecutivas no 2ºT,
partos extremamente prematuros com
sintoma leve, no máximo. Pelo exame
físico, 14-27 semanas com colo dilatado e
apagado, sem contrações ou com
contração fracas e irregulares (que não
justificam a dilatação), além de membranas
prolapsadas ou rompidas. No USG seriado,
comprimento cervical < 25mm antes de 24
semanas, fazer USGTV 18-24 semanas. A
conduta é cerclagem a princípio pela via
vaginal, entre 12-16 semanas. Se o
diagnóstico acontecer até 25ª semana (tem - Convulsões em gestante com pré-
questão com gabarito até 24 semanas) = eclâmpsia.
cerclagem de resgate ou emergência, pode
associar progesterona e tocólise se início
de TP entre 24-34 semanas. Fora do - Surgimento de hipertensão sem
período gestacional, a proteinúria após 20 semanas.
histerossalpingografia com biópsia (na fase
lútea) é o melhor exame para diagnóstico
de IC, pois avalia a presença de - Hipertensão agravada por pré-eclâmpsia.
insuficiência de corpo lúteo.

- Estreito superior da pelve: saliência do

promontório e borda superior do corpo e - Hipertensão presente antes da gestação
da sínfise púbica. OU de 20 semanas, sem proteinúria.

- Na apresentação cefálica fletida, o

diâmetro da cabeça é subocciptobregático.
- FR:
- Índice de Bishop:

Se ≤ 6 = misoprostol, colo uterino não está

ponto para TP. Cesárea prévia contraindica
misoprostol, pode ser feita indução com
sonda de Foley em colo e cavidade uterina.

Se > 6 = ocitocina.

- FISIOPATOLOGIA: as artérias espiraladas

do útero são vasos de grande resistência,
entre a 6-12ª semana e 16-20ª semana,
ocorrem 2 ondas de invasão trofoblástica
para diminuir essa resistência e aumentar o
fluxo sanguíneo (art. uteroplacentárias).

Se a 2ª onda não ocorre de forma

OBS 4 – DOENÇAS INTERCORRENTES NA
GESTAÇÃO
AULA 01 – DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS
- CLASIFICAÇÃO
- Surgimento de hipertensão e proteinúria
após 20 semanas.
adequada (até 20ª semana, por isso
proteinúria) -> placentação anormal. Há
aumento da resistência ao fluxo sanguíneo
-> ↑ PA -> isquemia -> lesão endotelial ->
liberação de substâncias vasoativas e
tromboxano (redução de prostaciclina =
vasodilatadora) -> piora da resistência
vascular periférica. Tudo isso pode levar a
insuficiência placentária, sofrimento fetal
crônico, CIUR.
 PROTEINÚRIA (diminui mais a pressão
osmótica).

O espasmo arteriolar gera tamponamento

do vaso e aumento da permeabilidade
vascular -> perde líquido para 3º espaço
(edema).

Resumo

Outras teorias:
- DIAGNÓSTICO
- Má placentação: resposta imune
PRÉ-ECLÂMPSIA
deficiente aos antígenos paternos.

- Estresse oxidativo: produção de radicais

livres por hipóxia.

- Suscetibilidade genética: polimorfismos

genéticos.

- REPERCUSSÕES SISTÊMICAS

Esses achados denotam gravidade, não

precisa proteinúria para diagnóstico.

ECLÂMPSIA

HIPERTENSÃO GESTACIONAL

Endotélio glomerular inflamado e perde

sua capacidade de filtração, reduzindo a Se não melhorar no puerpério, reclassificar
TFG e elevando o ácido úrico -> para hipertensão crônica prévia à gestação.
HIPERTENSÃO CRÔNICA
PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA
- CLASSIFICAÇÃO PRÉ-ECLÂMPSIA
- Iminência de eclâmpsia: distúrbios
cerebrais (cefaleia, torpor, obnubilação),
distúrbios visuais (estocomas, turvação
visual, diplopia) e dor epigástrica.
1 – HEMÓLISE (h): esquizócitos (céls. em
capacete), BT ≥ 1, 2 (as custas de BI) e LDH
> 600.
2 – Elevação de enz hepáticas (EL): TGO
≥70.
3 – Trombocitopenia (LP): plaqueta
<100mil.
Não é necessário PE (hipertensão e
proteinúria) prévia à síndrome HELLP, são
coisas diferentes.
- TRATAMENTO
- Não têm LOA, tratar da mesma forma ->
conduta conservadora até o termo,
observar sinais de gravidade maternos e
fetais. Não fazer anti-hipertensivo (mascara
sinal de gravidade).
- Prevenção e tto das convulsões, Pritchard
é o mais usado.
- Intoxicação por sulfato de magnésio:
perda dos reflexos profundos, depressão
respiratória e parada cardíaca. Como
avaliar?
Diurese (< 25ml/h) indica risco de
intoxicação, não é sinal de intoxicação. Não
precisa suspender sulfato por isso. Reflexo
abolido ou FR < 16-12 = suspender sulfato e
usar antídoto = GLUCONATO DE CÁLCIO.
- Redução da hemorragia cerebral.
- TTO agudo: Hidralazina IV, Nifedipina VO.
 - TTO crônico: Metildopa, Hidralazina e - DMG: intolerância à glicose iniciada na
Nifedipina. gestação.

- DM pré-gestacional: gestação em pcts

com DM 1 ou 2.
- Tratamento definitivo, nunca é imediato
(geralmente espera 4h para estabilizar). - CLASSIFICAÇÃO

Priscilla White - Prognóstico gestacional

- Tentar conduta estabilizadora até IG < 34

semanas, desde que gestante e feto
estáveis. Se > 34 semanas = interromper Há
risco materno e baixo benefício fetal).

- TTO: parto independente da IG, após

estabilização da pct.

- FR:
- TTO: mesma conduta da eclâmpsia. Pode
ser conservadora para maturação
pulmonar se gestante estável. Pode
complicar com hematoma na cesariana,
rotura hepática e piora no puerpério
imediato.

- PREVENÇÃO PRÉ-ECLÂMPSIA

- Apenas para populações de alto risco

(história pessoal de PE), gestação múltipla, - FISIOPATOLOGIA: feto prefere glicose e
HAS, DM, DR, LES, SAF. aminoácidos, há produção de hormônios
contra-insulínicos (lactogênio placentário,
E, P, cortisol) -> glicose circula por mais
tempo para chegar até o feto (difusão
facilitada) e gestante tem que quebrar
lipídios.
AULA 02 - DMG
Pâncreas aumenta secreção de insulina
para compensar a resistência periférica e,
se ele consegue fazer isso de forma eficaz =
normoglicemia. Caso contrário = DMG.
- COMPLICAÇÕES
Polidramnia – diurese hiperosmolar fetal.
- DIAGNÓSTICO
Glicemia de jejum na 1ª consulta pré-natal:
≥ 92 e < 126 (até 125) = DMG confirmado.
≥ 126 ou TOTG 75g 2h ≥ 200 = DM pré-
gestacional.
< 92 = normoglicemia, TOTG 24-28
semanas. Se GJ ≥ 92 ou G1h ≥ 180 ou G2h ≥
153 = DMG.
- Para MS, se pré-natal começar entre 20-
28 semanas -> TOTG entre 24-28 semanas,
se começar > 28 semanas -> TOTG
imediato. Se não houver disponibilidade
técnica ou financeira, GJ entre 24-28
semanas.
- CONDUTA:
- Controle glicêmico pré-concepcional (↓
risco de abortamento e malformações).
 - Controle glicêmico durante gestação -> Manobra de McRoberts: começa por ela
dieta, atividade física, insulina. (manobra de 1ª linha)

Ganho de peso de acordo com IMC:

Atividade física: 20-30 min/dia, na maioria

dos dias (caminhada, natação, yoga).

Insulinoterapia: falha em manter glicemia Pressão suprapúbica/Rubin I: manobra de

adequada com dieta e exercícios, jejum ≥ 1ª linha.
95, G1h ≥ 140 e G2h ≥ 120.

Dose inicial: NPH 0,5 U/Kg, 2/3 pela manhã

e 1/3 à noite.

Parto

- Se tto com dieta e exercícios: aguardar

até 39-40 semanas.

- Se tto com insulina: antecipar para 38-39

semanas ou se tiver sofrimento fetal.

- Via de parto é obstétrica, considerar

cesárea se peso fetal 4-4,5Kg. Manobra de Woods/Rubin II: “saca-rolha”.

Pós-parto:

- DMG com insulina: suspender insulina

pós-parto e TOTG 75g entre 6-12 semanas
no pós-parto.

- DM2: retornar para hipoglicemiantes

oral.

- DM1 com uso de insulina: retornar à

dose utilizada anteriormente ou metade da
dose do fim da gestação.

- DM diagnosticado na gestação: Manobra de Jacquemier: muda o diâmetro

individualizar tto de acordo com HGT pós- para axilo-acromial
parto.

DISTÓCIA DE ESPÁDUAS: diâmetro

biacrominal maior em feto com mãe
diabética.
 AULA 02 – GEMELARIDADE

- Dizigótica (fraterna): ovulação e

fertilização de 2 ovócitos diferentes, só
podem resultar em placentação dicoriônica
e diamniótica, sexos diferentes.

- Monozigótica (idêntico): único ovócito,

com divisão subsequente e diferentes tipos
de placentação de acordo com o período
de divisão (quanto mais precoce, -
Manobra de Gaskin estruturas são compartilhadas).

- Corionicidade: número de placentas –

monocoriônica ou dicoriônica.

- Amniocidade: número de membranas

amnióticas – diamniótica, monoamniótica.

Manobra de Zavanelli: manobra de 3ª linha

- Gestação dizigótica (2/3) -> dicoriônica e

diamniótica.

- Gestação monozigótica (1/3):

- FR: drogas indutoras de ovulação, HFAM,

idade materna, reprodução assistida, raça
negra, multiparidade.

- DIAGNÓSTICO: USG 1º T -> identificação

da corionicidade e amniocidade.
Dicoriônica: dois sacos gestacionais e
placentas, sexos diferentes (dizigótica).
1 massa placentária visualizada: mono ou
di. Sinal do Lambda ou sinal do Y ->
Dicoriônica (2 membranas saem de 2
placentas), membrana mais grossa entre os
fetos.
Sinal do T -> monocoriônica diamniótica,
membrana mais fina entre os fetos.
- COMPLICAÇÕES
Obstétricas:
Fetais específicas
SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL
- Acomete os gêmeos monocoriônicos,
principalmente diamniótico, a comunicação
entre as circulações placentárias gera um
desequilíbrio: feto doador – hipovolemia,
oligúria, CIUR e oligodramnia; feto receptor
– hipervolemia, poliúria, polidramnia,
hidropisia.
O diagnóstico é por USG pela divergência
acentuada de líquido amniótico nas 2
cavidades: bolsão > 8cm no receptor e
<2cm no doador. O tto é com amniocentese
seriada ou laserfetoscopia.
- PARTO: depende da apresentação e peso
fetal (1,5-3,5kg). F1 e F2 CEF -> vaginal. F1
não cefálico -> cesariana. Pesos
concordantes ou F2 < F1 -> vaginal. Se F2 >
F1 (25%, se > 0,5Kg) -> cesariana.
Monocoriônico (clampeamento imediato).
- Di/di = 38 até 38 + 6; Mono/diamniótico
= 36 até 36 + 6; Mono/mono = 32-34.
QUESTÕES
- A situação de maior morbimortalidade na
gemelaridade é a gestação monozigótica e
monocoriônica.
- A principal complicação da gemelaridade
é a prematuridade.
- Colisão fetal = feto A em apresentação
pélvica e feto B em apresentação cefálica.
- Peso fetal estimado (PFE): < p10 e > p90 =
inadequado.
- Gestação gemelar dicoriônica é também
diamniótica.
- Frequência gêmeos monozigóticos 1:250,
gêmeos dizigóticos 1:80 gestações.
 - Complicação específica da gemelaridade
monocoriônica: 1 – STFF (mais comum nas
diamnióticas); 2 – feto acárdico (exclusivo
das amnioamnióticas); 3 – fetos
conjugados.
- Nos casos de STFF, a bexiga vazia no feto
doador e cheia no feto receptor reforça o
diagnóstico.
- Em gestação a termo com elevação da
pressão está indicado o parto vaginal, na
ausência de contraindicações.
- Pct com HELLP tem plaquetopenia ->
contraindica raquianestesia (risco de
hematoma peridural), sendo essencial
solicitar hemograma e optar por anestesia
geral se plaquetopenia (<50mil).

- Gestação monocoriônica diamniótica –

orientar sobre risco de prematuridade pela
gestação múltipla.

- Pós-parto imediato de DMG: dieta geral e

suspensão da terapêutica hipoglicemiante,
sem controle de glicemia.

- Pensar em insuficiência placentária

diante da diminuição da necessidade de
insulina no 3º trimestre. O lactogênio
placentário aumenta a resistência materna
à insulina para auxiliar no crescimento
fetal.

- Hiperinsulinismo fetal é FR de hipertrofia

do septo interventricular cardíaco,
tocotraumatismo (associado a
macrossomia e maior possibilidade de
distocia), dç de membrana hialina,
policitemia, hipoglicemia, macrossomia,
hipoxemia.

- As gestantes com DM devem monitorizar

a glicemia capilar em 4-6 momentos do dia.

- Avaliação do crescimento fetal por US

obstétrica deve ser realizada mensalmente,
a partir de 24 semanas, na DMG. Se
complicações vasculares maternas, o
doppler umbilical deve ser realizado a
partir da 26 semana.

- Pode-se solicitar novo TOTG para IG 31

em pct que não fez na época

- Nitroprussiato de sódio pode ser usado

no edema agudo de pulmão e hipertensão
grave refratária, por no máximo 4h.