DISTÓCIA DE OMBRO

ANA PAULA COSTA ANDRADE

ENFERMEIRA OBSTÉTRICA
E-MAIL: apandrade0910@gmail.com
DEFINIÇÃO

É um evento imprevisível que ocorre quando o ombro

anterior ou, menos frequentemente, o ombro posterior do
feto se impactam na sínfise púbica ou no promontório
sacral materno

Necessidade de manobras para desprendimento do

ombro quando o intervalo entre a saída da cabeça e do
corpo fetal > 60 segundos
INCIDÊNCIA E RISCO

 0.2 a 3% dos partos vaginais

 < 1,5% entre 2.500g a 4.000g
 5% a 9% de 4.000g a 4,500g
 Mesma frequência em primíparas e multíparas

Baxlei & Gobbo, 2004

 PESO vs. DIABETES

Relação com peso fetal e diabetes materno:

 Peso > 4000 g sem diabetes: 5%

 Peso > 4000 g com diabetes: 15%
 Peso > 4500 g sem diabetes: 10%
 Peso > 4500 g com diabetes: 42%
Langer et al., 1991
FATORES DE RISCO

Quando suspeitar que a distócia pode estar a caminho?

 Trabalho de parto prolongado
 Desaceleração do TP
 Maior duração do segundo período
 Descida fetal demorada
 A maior porcentagem dos casos ocorre em parturientes sem
fatores de risco!
 Os maiores fatores de risco são a presença de diabetes e a
macrossomia fetal
FATORES DE RISCO

 Episódio anterior de distócia de ombro

 Alteração da FCF no expulsivo
 Pós-datismo
 Altura uterina elevada
 Baixa estatura materna
 Ganho de peso materno excessivo (IMC > 30)
 Trabalho de parto induzido
 Multiparidade
 Necessidade de parto instrumental
Relembrando Anatomia – Trajeto duro

ESTREITO SUPERIOR
Se estende da base do sacro à sínfise púbica, passando pelo
promontório pélvico, interlinha do seio sacro-ilíaco, linha
inominada, eminência ileopectínea, crista pectínea, margem
superior do pube e sínfise púbica

 Diâmetro ântero-posterior – Conjugata Vera Anatômica: 11 cm

 Diâmetro Transverso Máximo: 13 a 13,5 cm
 Dois Diâmetros Oblíquos: 12 a 12,5 cm
Relembrando Anatomia – Trajeto duro

DESFILADEIRO PÉLVICO

 Conjugata Vera anatômica (diâmetro Ântero-posterior

– 11cm)
 *** Conjugata Vera obstétrica: face interna da sínfise
púbica ao promontório - 10,5cm
 *** Conjugata diagonalis: borda inferior da sínfise
púbica ao promontório – 12 cm
Relembrando Anatomia – Trajeto duro

ESTREITO MÉDIO

É o plano que da margem inferior da sínfise púbica, passa

pelas espinhas ciáticas e atinge o terço inferior do sacro

 ***Diâmetro ântero-posterior: Vai da borda inferior da

sínfise púbica ao terço médio do sacro -11,5cm
 ***Diâmetro Biciático (Transverso do estreito médio): ao
nível das espinhas ciáticas - 10,5 cm
Relembrando Anatomia – Trajeto duro

ESTREITO INFERIOR

Estende-se da borda inferior da sínfise púbica, passando pelas

tuberosidades isquiáticas até o extremo inferior do cóccix

Diâmetro ântero-posterior, coccígeo-subpúbico ou "conjugata

exitus": estende-se da margem inferior da sínfise púbica à
ponta do cóccix - 9,5 cm / aumenta 2cm (passando para
11cm) pela retropulsão do cóccix no período expulsivo
Relembrando Anatomia – Trajeto duro

ESTREITO INFERIOR

 Diâmetro Bituberoso: estende-se entre os pontos mais

baixos da superfície das tuberosidas isquiáticas - 11cm

 Diâmetro sagital posterior de Klein: estende-se do meio

do diâmetro bituberoso à ponta do sacro - 7,5cm
RISCO HABITAUL vs. DIABETES

DIABETES:
Maior probabilidade de
desproporção entre os
> 12 cm diâmetros e necessidades de
manobras internas/invasivas

RISCO HABITUAL:
Maior probabilidade de
dinâmica feto-pélvica
desfavorável e resolução com
mobilidade da pelve
COMPLICAÇÕES

Complicações perinatais possíveis

 Graus variáveis de anóxia

 Lesões transitórias ou permanentes do plexo braquial
 Estiramento das raízes dos nervos 5 e 6 (tronco
superior)do plexo braquial – movimento do ombro e
flexão do cotovelo
 Paralisia de Erb-Duchenne
Gherman et. Al., 2006. AlkGurewitsel & Allen, 2007.
COMPLICAÇÕES

Paralisia de Erb-Duchenne

 C 5 e C6 : elevador da escápula, deltóide, bíceps, braquial,

supinador e extensores longos do carpo, dedos e do polegar

Paralisia de Erb-Klumpke
 C 5, C6, C7, C8 e T1 : afeta todos os músculos inervados pelo
plexo braquial
PLEXO BRAQUIAL
Paralisia de Erb

Mãos de “garçon”

Pedindo “gorjeta”
DIAGNÓSTICO

SINAIS:
 Sinal da tartaruga – patognomônico – DISTÓCIA DE
OMBRO!!! (sempre agir para corrigir)
 Após o nascimento da cabeça, na presença de
puxos, não há progressão alguma (particularmente
sem visualização do queixo/pescoço)
 Lembrar: sem contração/puxos, não há porque esperar
progressão
 SEM QUEIXO
BOCHECHUDO
ROXO
NÃO PROGRIDE
DISTÓCIA DE OMBROS !
AGIR !!!
 Roxo
Bochechudo

SINAL DE TARTARUGA

Sem queixo
 Ombro
anterior
impactado
na sínfise
púbica
ALERTA: NÃO PUXE
• Lembrar:
desprender
ativamente os
ombros, sem sinais
positivos de que
não há
impactação, pode
causar distócias e a
tração pode resultar
em lesão de plexo
 MANOBRAS PARA CORREÇÃO

 Aumentar tamanho
funcional da pelve 2º
 Diminuir diâmetro Girar o
biacromial 1º
bebê
 Alterar relação entre o Girar a dentro
diâmetro biacromial e mulher da mãe
pelve em volta
do bebê
LEMBRETE: CHECAR !

Cada passo do mnemônico tem a possibilidade de resolver a

distócia
SEMPRE CHECAR

Manobra Checa Manobra Checa

CHECAR: - LEVE tração - Solicitar a mulher que empurre

Depois de diagnosticada a distócia, NÃO aguardar a próxima

contração para troca de manobra!!! AGIR RÁPIDO!!!
Mnemônico convencional: ALEERTA

 A: AJUDA
 L: LEVANTAR AS PERNAS (McRoberts)
 E: EPISIOTOMIA (considerar)
 E: EXTERNA (pressão supra-púbica)
 R: RETIRADA DO BRAÇO POSTERIOR (introduzir a mão na
vagina / fletir o cotovelo)
 T: TOQUES (membranas internas) Rubin e Woods
 A: ALTERAR A POSIÇÃO (Gaskin)
ALEERTA
McRoberts
Pressão Suprapúbica
Braço Posterior

Introduzir a mão na
vagina e fletir o
cotovelo
Manobras Internas
Manobras Internas
Rubin I /

• Essa manobra
envolve aplicação
na parte mais
acessível do ombro
fetal
(anterior/posterior)

+
• Pressão
suprapúbica
lateral
 Rubin I

Observem a
pressão na
região
posterior do
ombro
anterior
+
Pressão supra
púbica lateral
Manobras Internas

• Introduzir dois dedos

na vagina e realizar
compressão posterior
no ombro anterior do
feto empurrando-o
em direção ao feto

• Manter McRoberts se
a mulher estivem
posição supina
Manobras Internas
Pode ser combinado
com a Rubin II

• Aplicar um pressão
bi-digital na face
anterior do ombro
posterior, aduzindo
este ombro e ao
mesmo tempo
abduzindo o anterior

• Rodar no sentido
anti-horário – sínfise
púbica
Manobras Internas

• Aplicar pressão bi-

digital na face
anterior do ombro
anterior e, ao mesmo
tempo na face
posterior do ombro
posterior

• Rodar o
feto no sentido horário
Manobra de Gaskin
PROBLEMAS DO ALEERTA

Menor espaço na
pelve, menor espaço
para manobras

ALEERTA pressupõe a
mulher em posição
ginecológica/supina
PROBLEMAS DO MNEMÔNICO

ORDEM IRRACIONAL DAS MANOBRAS:

1) Remoção do braço posterior antes das manobras
internas
2) Alteração para posição de Gaskin por último
NOVO MNEMÔNICO E as mulheres que
não estão em
posição
ginecológica?

A SAÍDA – Mnemônico
para distócia de
ombros em posições
não supinas

Amorin, Duarte, Andreucci, Knobel, Takemoto, 2013

Novo Mnemônico – A SAIDA
 Novo Mnemônico – A SAIDA

A: ALERTA, AJUDA, AVISAR, AUMENTAR AGACHAMENTO

S: SUPRA-PÚBICA
A: ALTERAR A POSIÇÃO
Í: INTERNAS (manobras internas)
D: DESPRENDER BRAÇO POSTERIOR
A: AVALIE MANOBRAS DE RESGATE

Amorim, Duarte, Andreucci, Knobel, Takemoto 2013

AUMENTAR AGACHAMENTO
PRESSÃO SUPRAPÚBICA
ALTERAR PARA GASKIN
MANOBRAS INTERNAS
MANOBRAS INTERNAS
MANOBRAS INTERNAS
DESPRENDER O BRAÇO POSTERIOR
 Abordagem Situacional

Ou se a mulher já
Ou se ela estiver
estiver em 4
de joelhos?
apoios? Ou de
Ou na água?
lado?
 Mnemônico FLIP- FLOP
Movimentar a
mulher para
posição de
Gaskin
O movimento é o
“ponto”
Mnemônico FLIP- FLOP Levante a
perna
(perna onde
está o dorso
do bebê)

Gire o ombro para o oblíquo

Braço posterior é mais fácil de movimentar
Mnemônico FLIP- FLOP

Traga o braço posterior

Dobre o cotovelo primeiro
SN: gire o bebê e repita
Remoção do braço posterior

Como uma deusaaaaaa.....

ABORDAGEM ALEMÃ
De pé na
posição
ajoelhada

Com as coxas
retas,
movimentar a
pelve para frente
*sentir tração na
sínfise

Retorna para a
posição de 4
apoios e sacode
a pelve para o
lado
ABORDAGEM ALEMÃ

Crie mais espaço na pelve

Coloque as pernas para baixo
Estendendo-as
Eleve-as para cima
Mc Roberts
E se não der de
um jeito...

A gente busca
outro...

Porque somos
do clã da
partería

E a gente não
desiste
NUNCA!!!
DÚVIDAS?

PERGUNTAS?

OBRIGADA!!!
Referências

 Levatrice: Partería baseada em evidências

 GAMA: Emergências obstétricas e Reanimação Neonatal

 Emergências obstétricas/Reanimação neonatal/ Ventre & Luz Parto Domiciliar

Planejado

 OMS

 MS

 CONITEC