TREINAMENTO DISTÓCIA DE OMBRO

Introdução

A distócia de ombros ocorre pela impactação óssea do diâmetro biacromial fetal entre o púbis e o
promontório sacral maternos. É uma das emergências obstétricas mais temidas e imprevisíveis do
parto.

Dada a imprevisibilidade de sua ocorrência, profissionais que assistem partos devem estar alertas
para sinais de iminência da distócia, para pronto diagnóstico e para o manejo adequado da situação
(que se realizado em tempo preciso melhora desfechos maternos e perinatais).

Tem sido classicamente denida quando há necessidade de manobras adicionais para o

desprendimento dos ombros ou quando o intervalo entre a saída da cabeça e a saída do corpo é
maior do que 60 segundos.

Fatores de risco

Peso fetal: seis vezes mais frequente em lhos de mães diabéticas.

Outros fatores de risco: Pós-datismo, altura uterina elevada e em partos instrumentais.

Multiparidade, idade materna, peso materno, história de distocia de ombro em gravidez anterior,
desaceleração do trabalho de parto, descida fetal demorada e segundo estágio do parto prolongado.
Em 70-90% dos casos, não há fator de risco identificável.

Complicações

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A distocia de ombro se associa com aumento do risco de complicações maternas e perinatais,
decorrentes dos tocotraumatismos e da asfixia. Destaca-se com maior frequência o risco de lesão do
plexo braquial levando a paralisia. Minimiza-se a possibilidade de sua ocorrência evitando tração
excessiva do pólo cefálico e pressão no fundo uterino, mas a lesão pode estar associada à distocia
em si, e não às manobras para sua resolução.

Diagnóstico

Diagnostica-se a distócia de ombros quando ocorreu o desprendimento cefálico, sem progressão

para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60 segundos (um minuto). Geralmente, não
ocorre a rotação externa espontânea, e observa-se a “chubby face” fetal: mesmo bebês com peso
adequado apresentam a face comprimida contra a vulva materna, com mento fixo, e compressão das
partes moles da face que causam a impressão de gordura facial excessiva.

O sinal da tartaruga (visualização da retração da cabeça fetal contra o períneo materno durante
contrações) com frequência pode ser observado.

Tratamento da distocia de ombro

O tratamento consiste na instituição de manobras efetivas para a liberação do ombro anterior.

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Várias manobras são descritas para esse fim. Todas as manobras indicadas têm por objetivo
aumentar a pelve funcional, reduzir o diâmetro biacromial e melhorar a relação entre a pelve e o
biacromial, facilitando o desprendimento do concepto dentro de sete minutos do diagnóstico, para
prevenir asxia e tocotraumatismos. Ao ocorrer a distocia de ombros, o uxo sanguíneo para o
concepto é comprometido, com consequente hipoxia e acidemia.

A resolução deve ser rápida e cuidadosa, para evitar as consequências dessa hipoxia e acidemia e
tocotraumatismos desnecessários. Apesar da possibilidade de o fluxo sanguíneo pelo cordão ser
prejudicado, na vigência da distocia, não há como quanticar esse fluxo — que pode ainda estar
oxigenando o concepto — e o cordão umbilical não deve ser clampeado em nenhuma hipótese
antes do delivramento dos ombros.

A correção da distócia deve ter por princípios:

·0 Aumentar o diâmetro anterior- posterior da pelve materna

·1 Diminuir o diâmetro biacromial do feto

·2 Alterar as relações entre a pelve materna e o biacromial fetal

Regra dos Sete Minutos

Os programas de treinamento de prossionais de saúde para manejo da distocia de ombro sugerem

que, uma vez feito o diagnóstico, o desprendimento do corpo, ou seja, o nascimento do concepto,
deve ocorrer dentro dos sete minutos subsequentes, o que irá reduzir signicativamente o risco de
asxia perinatal e morte perinatal. A mediana do tempo de nascimento nos casos não complicados de
distocia de ombro é de um minuto e a maior parte dos casos de depressão neonatal acontece com
um tempo entre desprendimento da cabeça e do corpo maior do que quatro minutos.

Treinamento da equipe

ALEERTA para a distocia de ombro

Por ser uma emergência obstétrica imprevisível e com várias manobras possíveis para sua
resolução, diversos algoritmos têm sido propostos para o tratamento da distocia de ombro.

O mnemônico proposto pelo Advanced Life Support of Obstetrics (ALSO) sob o acrônimo
HELPERR (em inglês) que foi traduzido para o português como ALEERTA. Embora o curso ALSO
deixe claro que o mnemônico não deve, necessariamente, ser seguido na ordem apresentada, a
sequência de manobras propostas é especialmente útil quando a parturiente se encontra na posição
tradicional de Laborie-Duncan, deitada em decúbito dorsal com flexão dos membros inferiores.

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Um novo algoritmo: A SAÍDA
Acreditamos que o algoritmo do ALSO é uma ferramenta valiosa e adequada às práticas de
assistência ao parto ainda vigentes na maioria dos hospitais. Contudo dentro da perspectiva de uma
assistência humanizada ao parto, seguindo-se recomendações baseadas em evidências, requisitada
se as manobras iniciais não funcionarem, porque procedimentos invasivos que necessitam anestesia
podem ser necessários.

A: Chamar Ajuda – um plano de tratamento e ação deve ser preestabelecido no local de

assistência. Em caso de diagnóstico de distocia de ombro, é importante contar com a ajuda de outros
membros treinados para a resolução do evento e considerar a necessidade de reanimação neonatal
com pessoal treinado para sua realização.

Avisar à Parturiente – avisar a parturiente e os acompanhantes da complicação e de todas as

manobras que serão realizadas.

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Aumentar o Agachamento – para mulheres que estão parindo de cócoras, simplesmente aumentar
o agachamento já aumenta a pelve funcional e facilita a rotação interna do ombro anterior. Essa
manobra substitui a hiperexão dos membros inferiores, conhecida como manobra de MacRoberts,
que pode ser mais difícil e demorada se a posição original for vertical. Ao acentuar a Flexão, seja
trazendo as coxas de encontro ao tórax ou aumentando o agachamento, aumenta-se o diâmetro da
pelve funcional melhorando a sua relação com o diâmetro biacromial e assim facilitando a rotação e
o desprendimento do ombro anterior.

S: Pressão Suprapúbica – Quando a hiperexão isolada não resolve a distocia de ombro, o próximo
passo é a pressão suprapúbica externa, realizada do lado do dorso fetal, visando a promover a
rotação do ombro anterior. Essa pressão pode ser feita com o punho fechado — com a parturiente
ainda agachada em posição de cócoras, o que é relativamente fácil, ou com uma mão sobre a outra,
como na massagem cardíaca — mais adequada quando a mulher se encontra deitada. A pressão
deve ser feita por 30 segundos de forma contínua e, se não ocorre o desprendimento, deve ser feita
de forma intermitente. As duas primeiras manobras (agachamento e pressão suprapúbica)
resolvem 80% das distocias de ombro.

A: Alterar a posição (quatro apoios) – Caso não ocorra a resolução, passa-se para o passo
subsequente, que é alterar a posição da parturiente para quatro apoios. Considerar que é bem mais
fácil partir para essa posição de uma posição original vertical do que do decúbito dorsal. A posição
de Gaskin (quatro apoios) é por si só eficaz em reduzir a distocia em mais de 80% dos casos. Nessa
postura, os diâmetros pélvicos aumentam, facilitando o desprendimento.

A mudança de posição materna movimenta o concepto, desfazendo a impactação. Por isso, se a

mulher estiver inicialmente em posição de quatro apoios, pode ser orientada a ficar de cócoras e,

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frente à não resolução, voltar para a posição de quatro apoios. Outra posição materna é, ainda em
quatro apoios, colocar uma das pernas à frente (preferencialmente a perna do lado em que se
encontra o dorso fetal) — “posição de largada de corrida”.

A modicação importante do algoritmo é que as manobras internas só irão ser tentadas DEPOIS da
mudança de posição, e não antes. A proposta é uma sequência de manobras que se inicia com as
menos agressivas e, somente em caso de insucesso, passa para as mais agressivas.

I: Manobras Internas – As manobras internas realizadas através do toque vaginal são feitas da
mesma forma descrita para o mnemônico ALEERTA, mantendo-se a parturiente na posição de
quatro apoios. Desta forma, sugere-se a seguinte sequência:
1. Manobra de Rubin II:
Na manobra de Rubin II, os dedos do assistente se colocam por trás do ombro anterior (no dorso
fetal) e fazem uma pressão em direção ao tórax fetal, tentando promover a rotação do ombro
anterior. Essa manobra visa à desimpactação do ombro e à redução do diâmetro biacromial, pela
adução da cintura escapular.

2. Manobra de Wood:
Não havendo sucesso, complementa-se a primeira manobra com a manobra do parafuso ou de
Wood. Mantendo a mesma posição dos dedos da manobra de Rubin, o assistente coloca os dedos
da outra mão pela frente do ombro posterior e aplica a força em direção às costas do feto. Assim,
dois dedos do assistente estarão no ombro anterior, no dorso fetal, realizando uma pressão para
frente e dois dedos estarão no ombro posterior, no tórax fetal, realizando uma pressão para trás. O
objetivo dessa manobra é mover a cintura escapular, como um parafuso, tirando o ombro
impactado.

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3. Manobra do Parafuso Invertido
Na falha dessas, a seguinte manobra é a de Woods invertida ou do parafuso invertido — os dedos do
assistente se colocam por trás do ombro posterior e a tração é feita em direção ao tórax fetal. Essa
manobra visa a colocar o diâmetro biacromial fetal no diâmetro obliquo da pelve materna para
lograr o desprendimento.

D: Desprender o braço posterior (manobra de Jacquemier)– A próxima manobra é o

desprendimento do braço posterior. O assistente deve introduzir sua mão e tentar localizar a mão do
braço posterior (que não está impactado), ou seja, o braço que está voltado para o sacro materno.
Não se deve tentar retirar o braço anterior com essa manobra, pois há um grande risco de fratura de
úmero. A mão deve ser tracionada gentilmente, pelo tórax fetal, em caso de diculdade de encontrar a
mão, deve-se localizar a fossa cubital do ombro posterior e assim localizar e prender a mão para a
tração. Quando feita corretamente, ocorrerá o delivramento da mão, depois do braço e nalmente do
ombro posterior. Com a manobra, o corpo fetal se move simultaneamente como um saca-rolha,
facilitando a extração do ombro anterior e a ultimação do parto.
Para essa manobra, um sling axilar pode ser necessário, com auxílio de uma sonda vesical para
tração do membro superior fetal. Apesar de ser mais complexa, tem a vantagem de não necessitar a
tração do polo cefálico. Esta manobra frequentemente fratura os ossos do braço, porém raramente
provoca lesão nervosa.
A: Avaliar manobras de resgate – São procedimentos de exceção, uma vez que 90% dos casos
terão se resolvido com as manobras anteriores. Excepcionalmente, nenhuma dessas medidas
isoladas ou em conjunto serão suficientes para o desprendimento fetal. Nesse caso, medidas de
resgate devem ser iniciadas. Entre elas, incluem-se a fratura de uma ou de ambas as clavículas
fetais, a cesariana para resolução da distócia, a manobra de Zavanelli (que consiste em recolocar a
cabeça fetal dentro do útero mediante anestesia geral com halogenados, e proceder para cesariana).

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 PASSO A PASSO DO MANEJO DE DISTOCIA DE OMBROS
1. A gestante deve ser informada sobre a necessidade de manobras para retirada do bebê.
2. Ampliar a equipe para atendimento da emergência, chamando imediatamente ajuda: duas
enfas obstetras e duas técnicas de enfermagem, no hospital acionar o obstetra,
neonatologista para atendimento do recém-nascido, e anestesiologista caso sejam
necessários procedimentos mais invasivos.
3. Após 60 segundos do desprendimento cefálico, o assistente deve realizar a rotação externa
da apresentação fetal (reconstituindo a rotação interna), e tracionar o polo cefálico com
cuidado e firmeza, mantendo os parietais sob as palmas das mãos. Essa tração não deve
exceder em força se houver a percepção da real impactação óssea do biacromial na pelve.
4. Se a distócia for confirmada, realizar a manobra de McRoberts seja com o aumento do
agachamento (na parturiente em posição vertical) ou com a hiperextensão das coxas sobre o
abdome (parturiente deitada).
5. Realizar a pressão supra-púbica (manobra de Rubin I) feita pelo auxiliar que estiver no lado
do dorso/occipito fetal. Deve ser realizada por 30 segundos de forma contínua na diagonal,
na tentativa de aduzir o ombro anterior. Se não houver sucesso, manter a manobra por mais
30 segundos em pulsos (como uma massagem cardíaca). A manobra pode ser realizada com
o punho fechado ou com a mão espalmada.
6. Colocar imediatamente a parturiente em quatro apoios. Essa medida, conhecida como
manobra de Gaskin (“all fours”), é especialmente eficaz para aumento do diâmetro
anteroposterior da pelve, além de permitir a mudança das relações entre os diâmetros fetais e
maternos, princípios para a resolução da impactação óssea. Com a parturiente posicionada
em quatro apoios, o assistente deve repetir a manobra de tração do polo cefálico para
desprendimento, desta vez através do ombro posterior (que estará visível anteriormente em
quatro apoios). Essa manobra isolada resolve cerca de 80% das distócias e por isso tem sido
por alguns autores recomendada sua antecipação sempre que possível a ser realizada antes
de manobras internas.
7. Caso não se resolva com a posição de quatro apoios, com a parturiente ainda nessa posição,
pode-se solicitar que ela eleve e dobre o joelho do lado do dorso fetal, posição de running
start, como a posição de início de corrida. Essa posição maximiza a mobilidade da pelve.
Em caso de insucesso, partir para manobras internas.
8. Manobras internas (em 4 apoios ou em posição de litotomia). No caso de parturientes sob
anestesia, ou posicionadas fora de suítes PPP ou macas para parto verticalizado, já iniciar as
manobras internas em decúbito dorsal, em posição de litotomia. Destacamos que as
respostas, nesse modelo não verticalizado, são inferiores às medidas em quatro apoios
(Gaskin).
Considerar sempre partir da medida menos invasiva para a mais invasiva.
1. Inicia-se com a colocação dos dedos indicador e médio sobre a escápula posterior fetal,
empurrando o concepto com o biacromial no diâmetro anteroposterior para um diâmetro
oblíquo, com leve tração da cabeça simultânea para desprendimento (Rubin II) (Figura 2).

2. Se não houver resposta, os dedos sobre a escápula posterior devem ser mantidos, e os dedos
indicador e médio da mão contralateral do assistente devem posicionar-se sobre a clavícula

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 fetal, anteriormente, repetindo a tentativa de rotação para o mesmo oblíquo (Woods) (Figura
3).

3. Sem sucesso de resolução, os dedos indicador e médio do assistente colocados sobre a

escápula fetal devem deslocar-se anteriormente para a clavícula ipsilateral, e os dedos sobre
a clavícula posterior devem deslizar para a escápula posterior, realizando a rotação no
sentido inverso, para o oblíquo seguinte (parafuso)(Figura 4).

9. A retirada do ombro posterior (manobra de Jacquemier) pode ser realizada com a parturiente
em Gaskin ou em posição de litotomia e é realizada introduzindo-se a mão que se encontra
no lado da face do feto na chanfradura sacrociática da pelve materna passando pela face e
ventre fetal até alcançar o braço posterior. A mão fetal deve ser tracionada delicadamente
passando pelo ventre e pela face fetal. Esta manobra transforma o diâmetro biacromial em
axiloacromial, de menor tamanho, e causa a rotação do feto, que é retirado em Occípito-
sacra.

10.Excepcionalmente, nenhuma dessas medidas isoladas ou em conjunto serão suficientes para

o desprendimento fetal. Nesse caso, medidas de resgate devem ser iniciadas. Entre elas,
incluem-se a fratura de uma ou de ambas as clavículas fetais, a cesariana para resolução da
distócia, a manobra de Zavanelli (que consiste em recolocar a cabeça fetal dentro do útero
mediante anestesia geral com halogenados, e proceder para cesariana).

REFERÊNCIAS
Amorim, M. M. R. de1, Duarte, A. C., Andreucci, C. B., Knobel, R., & Takemoto, M. L. S.
(2013). Distocia de ombro: proposta de um novo algorítmo para conduta em partos em
posições não supinas. FEMINA, 41(3), 115–124.
Bruner, J. P., Drummond, S. B., Meenan, A. L., & Gaskin, I. M. (1998). All-fours maneuver
for reducing shoulder dystocia during labor. The Journal of Reproductive Medicine, 43(5),
439–43. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9610468
Hoffman, M. K., Bailit, J. L., Branch, D. W., Burkman, R. T., Van Veldhusien, P., Lu, L., …
Zhang, J. (2011). A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder
dystocia. Obstetrics and Gynecology, 117(6), 1272–8.
https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31821a12c9

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