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Mecanismo do Parto
Adriani Oliveira Galão
Cristiano Caetano Salazar
Fernando Freitas
O nascimento é, na maioria das vezes, um pro- rior, do promontório à borda inferior da sínfise,
cesso natural e fisiológico, mas sempre bastante em geral 12 cm, e que tem valor para estimar
complexo. Um entendimento do mecanismo do a medida das outras conjugatas) e o diâmetro
parto, da contratilidade uterina, da pelve mater- transverso máximo (tranversal, dos dois pontos
na e de suas relações com o feto são fundamen- mais afastados da linha inominada do ilíaco,
tais para a adequada assistência obstétrica. Este 13-13,5 cm). No estreito médio, consideramos
capítulo abordará conceitos essenciais sobre o um diâmetro anteroposterior (em geral 12 cm) e
que ocorre naturalmente nas apresentações ce- outro transverso (biespinha isquiática, 10,5 cm).
fálicas, em partos eutócicos. No estreito inferior, há a conjugata exitus (an-
teroposterior, da margem inferior da sínfise até
o cóccix – quando mede em geral 9,5 cm – ou
Pelve materna até a articulação sacrococcígea após retropulsão
do cóccix – com 11 cm) e o diâmetro transverso
O canal do parto é constituído pela pelve óssea bi-isquiático (11 cm).
(sacro, cóccix, ilíacos esquerdo e direito) e pelos
tecidos moles (cérvice e musculatura do asso- Durante o trabalho de parto, a apresenta-
alho pélvico), que oferecem graus variados de ção fetal – por meio de forças ativas e pas-
resistência à expulsão fetal. sivas – procura acomodar-se com suas me-
nores dimensões, a fim de transpor todos
A pequena pelve (ou escavação) é a que tem esses diâmetros ao longo do canal do parto.
expressão obstétrica, pois forma o trajeto duro
do parto; é limitada, acima, pelo estreito supe- Nas apresentações cefálicas, partindo da atitude
rior (do promontório à borda da sínfise púbica) inicial indiferente ou de ligeira flexão, a cabeça
e, abaixo, pelo estreito inferior (da borda infe- se flete gradualmente, substituindo-se diâme-
rior da sínfise à ponta do cóccix). O estreito mé- tros maiores por outros menores: occipitofrontal
dio é a área de menores diâmetros da pequena (12 cm) pelo suboccipitofrontal (11 cm) e, fi-
pelve e passa ao nível das espinhas isquiáticas nalmente, pelo suboccipitobregmático (9,5 cm)
(Fig. 20.1). (Fig. 20.3).
Há vários diâmetros de interesse no estudo da Nas apresentações com deflexão cefálica, esta
pelve (Fig. 20.2). No estreito superior, são diâ- se acentua, substituindo-se o occipitomentonia-
metros de interesse: a conjugata vera anatômica no (13 cm) pelo submentobregmático (9,5 cm) –
(anteroposterior, do promontório à borda supe- o diâmetro de insinuação das apresentações de
rior da sínfise púbica, em geral 11 cm), a con- face. Os diâmetros e circunferências do tronco
jugata vera obstétrica (anteroposterior, do pro- que importam ao tocólogo são: diâmetro bia-
montório à face posterior da sínfise, em geral cromial (12 cm), circunferência biacromial (35
10,5 cm), a conjugata diagonalis (anteroposte- cm), diâmetro bitrocanteriano (9,5 cm) e circun-
302 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
12,25
11 12,5
13
12
A B
A
B
C
D
12
9,5-11
10,5 11
C D
Figura 20.1 Os estreitos da bacia. A, o estreito superior da bacia, visto de cima; B, o plano de maiores
dimensões, visto de baixo; C, o estreito médio (plano de menores dimensões), visto de baixo; D, o estrei-
to inferior, visto de baixo; no centro, corte sagital indicando os planos assinalados A, B, C e D.
Fonte: Adaptada de Montenegro e Rezende Filho (2008a).
ferência bitrocanteriana (27 cm com pernas es- tro acima (-1, -2, -3, …) ou abaixo (⫹1, ⫹2,
tendidas, 35 cm com pernas flexionadas). ⫹3, …) desse plano. Os eixos da bacia, impor-
tantes para orientar as direções a imprimir às
Há quatro tipos fundamentais de bacia determi-
trações e partos instrumentados, consideran-
nados pela relação da porção posterior do es-
do a posição de litotomia, são: eixo de entra-
treito superior (no diâmetro transverso máximo) da (traçado de trás para diante e de cima para
com a região anterior, formando pelves mais ar- baixo no sentido dos pés do obstetra), eixo do
redondadas, ovaladas ou triangulares. As bacias estreito inferior (que aponta para os joelhos e
ginecoide, antropoide, androide e platipieloide depois para o peito do obstetra), e eixo do es-
estão ilustradas na Figura 20.4. treito vulvar (que se orienta para cima, no sen-
Os planos da bacia são imaginários e traçados tido da face do tocólogo).
nas várias alturas da escavação pélvica, mere- A semiologia da bacia procura, por meio de
cendo referência os planos de Hodge (primei- pelvimetria, antever o prognóstico do parto
ro traçado pela borda superior do púbis e pelo com base nos diâmetros mensuráveis da pelve
promontório; segundo correspondente à borda óssea. Realizada décadas atrás como rotina, a
inferior do púbis; terceiro na altura das espi- pelvimetria radiológica caiu em desuso devido
nhas isquiáticas; e quarto partindo da ponta à ausência de associação fidedigna dos seus
do cóccix) e os planos de De Lee: estando o parâmetros com os desfechos no nascimento
plano “zero” na altura das espinhas isquiáticas, (American College of Obstetricians and Gyneco-
os outros planos são traçados a cada centíme- logists, 2003).
Rotinas em Obstetrícia 303
Contratilidade uterina
10,5
9,5 Para a avaliação da contratilidade uterina, o
11 método mais utilizado é a tocografia, que é a
interpretação gráfica das contrações uterinas
durante o trabalho de parto (TP). Pode ser reali-
zada de maneira externa (não invasiva) ou inter-
na (invasiva).
Figura 20.2 Corte sagital da bacia, mostrando as
conjugatas (vera anatômica, vera obstétrica, dia- A contração uterina pode ser avaliada em rela-
gonalis, exitus sem e com retropulsão do cóccix) e ção a: pressão ou tônus, intensidade, frequên-
seu valores habituais.
cia, duração e forma de onda contrátil.
Fonte: Adaptada de Montenegro e Rezende Filho (2008).
As contrações ocorrem durante toda a gestação.
No início da gestação, ocorrem pequenas contra-
A pelvimetria clínica, por sua vez, pode ser ções com intensidade de 2 a 4 mmHg e com fre-
útil para qualitativamente identificar pel- quência de 1 a 3 minutos (ondas de Alvarez) que
ves com maior risco de distocia. podem ser registradas a apartir de 9 semanas.
9,5
11
SO
SO
F
BP
B
9,5
OM
OF
12
SMB
BT
8
13,5 9,5
Figura 20.3 Diâmetros principais do crânio fetal. BP, biparietal; BT, bitemporal; OF, occipitofrontal; OM,
occipitomentoniano; SMB, suboccipitomentoniano; SOF, suboccipitofrontal; SOB, suboccipitobregmático.
Fonte: Adaptada de Montenegro e Rezende Filho (2008).
304 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
Essas contrações não são sentidas pela paciente mais favoráveis que são alcançados durante o
nem pela palpação abdominal. Após a 13a sema- trajeto do parto, vistos na Figura 20.5 (Biswas;
na de gestação até a 30a semana, contrações de Craigo, 1994, Cheng; Canghey, 2007).
10 a 15 mmHg, com duração de 30 segundos
Assim, o mecanismo do parto depende da mor-
ou mais (contrações de Braxton-Hicks) estão pre-
fologia e da configuração da pelve (parte óssea
sentes, ocorrendo esporadicamente até de hora
e musculoaponeurótica), da apresentação e do
em hora. Após a 30a semana, sua frequência se
tamanho fetal e da contratilidade uterina.
aproxima de 1 a cada 10 minutos, adquirindo
ritmo regular nas duas últimas semanas antes O mecanismo do parto é uma combinação de
do parto. Podem ser palpadas e sentidas pela eventos que, embora contínuos e simultâneos, se-
paciente como um endurecimento indolor do rão descritos separadamente por motivos didáti-
útero. Na passagem do período pré-parto para o cos. Uma vez que em 95 a 96% dos casos o parto
parto, ocorrem mudanças progressivas e graduais se processa em apresentação cefálica fletida, ou
na frequência e na intensidade contrátil. Na fase apresentação de vértice (Cheng; Canghey, 2007),
ativa do TP, à medida que a dilatação progride, será dada ênfase ao seu estudo (Fig. 20.6).
aumentam a intensidade e a frequência das con-
trações até o período expulsivo. Após o parto, as
contrações rítmicas têm a função de levar à de-
quitação placentária ou ao secundamento e fazer
Tempos do mecanismo
a hemostasia do leito placentário com expulsão do parto
de coágulos e lóquios da cavidade uterina. Encaixamento ou insinuação
É a passagem da maior circunferência da apre-
sentação pelo anel do estreito superior da pelve
Mecanismo do parto (Fig. 20.6-2). Nas apresentações de vértice, é a
O nascimento fetal compreende o período que passagem do diâmetro biparietal. Nas nulíparas,
vai desde o início das contrações regulares até a geralmente ocorre nas duas últimas semanas de
expulsão da placenta (Cheng; Canghey, 2007). gestação (insinuação estática); nas multíparas,
O TP pode ser definido como a sequência de geralmente ocorre após o início do TP (insinua-
contrações uterinas involuntárias e coordenadas ção dinâmica). A variedade de posição de encai-
que resultam no apagamento e na dilatação do xamento depende da morfologia da pelve. Nas
colo uterino. Tais contrações associadas ao es- morfologias ginecoide, androide e platipeloide,
forço voluntário da parede abdominal levam à geralmente o encaixamento se dá pelo diâme-
expulsão, através do canal do parto, dos produ- tro transverso. Nas morfologias andropoides, o
tos da concepção (Archie, 2007). encaixamento se dá pelas posições posteriores e
diretas (Fig. 20.7).
O parto transcorre segundo a “teoria da menor
resistência”, ou seja, a apresentação fetal tem Na insinuação, nas posições transversas, a sutu-
que se adaptar aos menores diâmetros possíveis ra sagital penetra no estreito superior de maneira
a fim de transpor as dimensões e os contornos sinclítica (equidistante do púbis e do promontório
Rotinas em Obstetrícia 305
Cavidade uterina
Colo
Vagina
Plano
occipito-
Parietal Sutura frontal Parietal
anterior sagital posterior
Plano do
estreito superior
Desde sua passagem pelo estreito superior da Efeitos mecânicos – acomodação à área do
bacia, as espáduas estão com o diâmetro bia- estreito superior, com diminuição linear e vo-
cromial orientado no sentido oblíquo direito ou lumétrica dos diâmetros fetais; insinuação e
do transverso da bacia. Chegando ao assoalho sinclitismo ou assinclitismo; rotação interna,
pélvico, sofrem também movimento de rotação desprendimento e rotação externa da apresen-
interna para orientar o biacromial para a dire- tação; rotação interna e desprendimento dos
ção anteroposterior da saída do canal. O om- ombros; desprendimento do resto do corpo fe-
bro anterior coloca-se sob a arcada púbica, e o tal.
posterior, junto ao assoalho pélvico, impelindo o Efeitos dinâmicos – apagamento e dilatação
cóccix materno para trás (Fig. 20.6-7). cervical; formação e expansão do segmento
inferior do útero; dilatação da inserção cervical
Assim, após o desprendimento da cabeça, con-
na vagina; dilatação de vagina, vulva e períneo;
tinua a descida do feto com a transposição do
formação e ruptura da bolsa amniótica.
ombro anterior pela arcada púbica, quando
aparece através do orifício vulvar, para, a seguir, Efeitos plásticos – bossa serossanguinolenta.
REFERÊNCIAS
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CIANS AND GYNECOLOGISTS. 2003. 2007.
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Rotinas em Obstetrícia 309
gynecologic, diagnosis & treatment. FUNAI, E. F.; NORWITZ, E. R. Mecha- ZENDE FILHO, J. R. (Ed.). Obstetrícia
New Jersey: Prentice Hall Internatio- nism of normal labor and delivery. fundamental. 11. ed. Rio de Janeiro:
nal Inc., 1994. p. 202-227. Whatman: UpToDate, 02 jan. 2009. Guanabara-Koogan, 2008b. cap. 10,
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labor and delivery. In: CUNNINGHAM, te.com/>. Acesso em: 14 mar. 2010. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE
F. G. et al. Williams obstetrics. 22nd MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. R. Mecanismo do parto. In:
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rina e mecanismo do parto. In: FREI- Guanabara-Koogan, 2008a. cap. 9, 13, p. 158-163.
TAS, F. et al. Rotinas em obstetricia. 4. p. 111-117.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. cap. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE
25, p. 292-302. FILHO, J. R. Estudo da bacia. In: RE-
Para consultar as respostas desta seção e outros conteúdos complementares, acesse o hotsite
do livro: www.grupoaeditoras.com.br/rotinasginecoeobstetricia.
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Assistência ao
Trabalho de Parto
Sérgio H. Martins-Costa
Ana Maria Carvalho Vidal
Maria Teresa Pedrazzi Chaves
José Geraldo Lopes Ramos
O ideal seria que toda gestante chegasse ao mo- tante chega ao centro obstétrico (CO) com dila-
mento do trabalho de parto (TP) após assistência tação cervical de 3 cm ou mais e contrações com
e preparo pré-natais adequados. O pré-natal é o frequência de pelo menos três a cada 10 minu-
período no qual devem ser feitos o rastreamento tos, presume-se que esteja em fase ativa do TP.
dos fatores de risco gestacionais e o tratamento Esse método presuntivo de diagnosticar o TP traz
das enfermidades associadas. Entretanto, estudos muitas incertezas durante os períodos iniciais (fi-
têm demonstrado que apenas a assistência pré- nal da fase latente e início da fase ativa do TP).
-natal não consegue identificar adequadamente o Pacientes com fatores de risco gestacionais
risco intraparto. Em um estudo incluindo gesta- (p. ex., crescimento intrauterino restrito
ções a termo com asfixia fetal, 63% das pacientes [CIUR], pós-datismo, doença hipertensiva
não tinham fatores de risco conhecidos. Portanto, específica da gestação, diabete melito ges-
o TP, o parto e o puerpério são períodos nos quais tacional, etc.) devem ser admitidas mesmo
a atenção médica e de enfermagem qualificada na fase latente.
pode ser decisiva para o bom desfecho da gesta-
ção (Organização Pan-Americana da Saúde; Orga- Por outro lado, para as gestantes hígidas, a in-
nização Mundial da Saúde, 2004). ternação nessa fase do TP deve ser evitada, pois
poderá gerar falsas expectativas de evolução,
favorecendo intervenções desnecessárias e fre-
quentemente iatrogênicas.
Conceito
A primeira dificuldade para entender o TP nor-
mal é reconhecer o seu começo. A definição Fases clínicas do parto
tradicional – contrações uterinas que produzem
apagamento e dilatação cervical – não permite As fases clínicas do parto são divididas em qua-
tro períodos, denominados períodos clínicos do
sempre ao médico determinar o seu começo,
parto:
porque esse diagnóstico, muitas vezes, só é con-
firmado retrospectivamente. > Primeiro período: dilatação
No Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), > Segundo período: expulsão
a admissão para acompanhamento do TP é feita
> Terceiro período: dequitação
com base no grau de dilatação e na presença de
contrações uterinas frequentes. Quando a ges- > Quarto período: primeira hora pós-parto
Rotinas em Obstetrícia 311
Caracteriza-se pela descida da apresentação e > Azul: categoria sem urgência (atendimento
expulsão do feto, compreende o período entre conforme disponibilidade, tempo máximo de
a dilatação completa e o desprendimento do espera de 2 horas). Por exemplo, pródromos
concepto. de trabalho de parto com sinais vitais nor-
mais, pré-natal.
Terceiro período: dequitação ou Durante a consulta de admissão, deve-se bus-
secundamento car, além do diagnóstico de trabalho de parto, a
identificação de eventuais situações de risco ma-
É o período de tempo entre a expulsão do feto e
terno e perinatal. São feitos anamnese, avaliação
a saída da placenta e das membranas ovulares.
dos dados da carteira de pré-natal, com atenção
especial à tipagem sanguínea e sorologias para
Quarto período: primeira hora sífilis, toxoplasmose, hepatite B e HIV, e exa-
pós-parto me físico obstétrico com registro dos sinais. Na
É a primeira hora após a expulsão da placenta. anamnese, deve-se ainda dar atenção a dados
como idade da gestante, paridade, cirurgias pré-
vias, características das gestações e dos partos
anteriores, uso de álcool, fumo ou outras drogas
Admissão ou emergência e história de patologias prévias e seus tratamen-
obstétrica tos. Na história familiar, é importante a identifi-
cação de casos de pré-eclâmpsia (mormente mãe
Em 2004, o Ministério da Saúde lançou a Políti-
e irmãs) e de diabete melito. O cálculo da idade
ca Nacional de Humanização (PNH) incentivan-
gestacional (IG) é um ponto crucial da admissão
do a utilização de programas de acolhimento
obstétrica e deve ser feito com a maior minúcia
com classificação de risco nos setores de emer-
possível. Estima-se a IG com base no dia da úl-
gência. Esse tipo de programa auxilia na quali-
tima menstruação (DUM), na data de percepção
ficação do trabalho realizado nas emergências
dos primeiros movimentos fetais (17a semana na
obstétricas, proporcionando redução no tempo
multigesta e 20a semana na primigesta), na ava-
de espera das pacientes, organizando o fluxo de
liação da medida da altura uterina (AU = medida
atendimento e facilitando uma atuação rápida
em cm entre a sínfise púbica e o fundo do úte-
de equipe nos casos mais urgentes.
ro) e em exames ultrassonográficos do feto, que
As diretrizes do acolhimento devem ser terão maior precisão quanto mais precocemente
adaptadas às emergências obstétricas e às re- tiverem sido realizados. Deve-se ter em mente
alidades locais de cada maternidade. De acor- que o cálculo da IG com base na DUM só tem
do com os sinais e sintomas apresentados na valor para mulheres com ciclos menstruais regu-
chegada, a gestante será classificada em qua- lares, sem uso de contraceptivos hormonais nos
tro categorias de prioridade no atendimento. meses que antecederam a provável concepção.
312 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
A história de perdas vaginais deve ser valorizada A ausculta da frequência cardíaca fetal (FCF)
e pesquisada. Sangramentos podem estar asso- deve obrigatoriamente ser realizada durante o
ciados à placentação anômala, ao descolamento exame. O local de melhor audição dos batimen-
da placenta ou às microlesões provocadas pelo tos cardiofetais (BCFs) é o que corresponde à
processo de dilatação do colo uterino. A elimi- localização do ombro anterior do feto. Pode-se
nação de muco com raias de sangue (sinal do usar estetoscópio de Pinard ou sonar Doppler.
parto) é comum na fase latente do parto. Pode Em todos os casos, a ausculta deve ser feita du-
ocorrer perda involuntária de urina pela pressão rante e após uma contração uterina, na busca
da apresentação fetal sobre a bexiga. A perda de eventuais alterações da FCF.
de LA é comum durante o TP. Portanto, quando
No exame da genitália externa e interna, a pre-
ocorrer perda de LA associada às contrações ute-
sença de lesões e/ou secreções deve ser registra-
rinas, o diagnóstico de TP pode ser firmado, in-
da e caracterizada. Sempre que houver história
dependentemente do grau de dilatação cervical.
de perdas vaginais, deve-se fazer um exame es-
No exame físico, além do exame obstétrico com- pecular antes do toque vaginal. Havendo saída
pleto, deve-se prestar atenção especial nos si- de LA, deve-se caracterizá-la quanto à presença
nais vitais (pressão arterial, frequências cardíaca ou não de mecônio.
e respiratória, temperatura axilar e estado das
O toque vaginal deve procurar além do grau de
mucosas), na ausculta cardíaca e pulmonar e na
dilatação (em centímetros) e do apagamento da
presença ou não de veias varicosas na vulva e
cérvice (em percentuais), o estado das membra-
nos membros inferiores ou de eventuais lesões
nas, o tipo e a altura da apresentação fetal, a va-
de pele. Não se deve esquivar de realizar inspe-
riedade de posição e as características do trajeto
ção e palpação das mamas.
pélvico (acessibilidade do promontório, diâme-
A palpação uterina deve buscar identificar o tro bi-isquiático e ângulo subpúbico). Deve-se
tamanho e o número de fetos, além da situa- evitar o toque vaginal na presença de ruptura da
ção, da apresentação e da lateralidade do(s) bolsa, a não ser que a paciente esteja em franco
concepto(s). Utilizam-se para tal as manobras trabalho de parto.
de Leopold. Nunca se deve esquecer de medir e
Após o exame, a paciente e seus familiares de-
anotar a AU. A avaliação da contratilidade ute-
vem receber sempre informações claras sobre
rina deve ser feita com a mão do examinador
toda a avaliação realizada e conduta indicada.
espalmada na altura do fundo uterino, durante
Principalmente nos casos em que, após a ava-
um período de 10 minutos, registrando-se sua
liação, for decidido pela não internação da pa-
frequência e intensidade (fraca, média ou forte).
ciente, o médico deve se certificar de que suas
Uma dinâmica uterina irregular e com frequên-
orientações foram bem entendidas e fazer o
cia inferior a três contrações a cada 10 minutos
registro escrito da avaliação, da conduta e das
deve fazer suspeitar de fase latente ou falso TP
recomendações dadas.
(Tab. 21.1).
Verdadeiro Falso
QUADRO 21.1
Exame obstétrico na admissão
1. Verificar sinais vitais (medir a PA com a paciente sentada ou em decúbito lateral esquerdo)
2. Medir a altura uterina (correlacionar com a IG presumida)
3. Realizar as manobras de Leopold (identificar situação, apresentação e lateralização do feto)
4. Auscultar os BCFs (antes, durante e após uma contração)
5. Medir a intensidade e a frequência das contrações uterinas em 10’
6. Inspecionar a vulva (perda de LA, sangue, mecônio, secreções)
7. Realizar exame especular (suspeita de rupreme ou placenta prévia)
8. Realizar toque vaginal (dilatação e apagamento cervical; tipo, variedade e altura da apresentação;
pelvimetria clínica)
Nascimento
Secundamento
mmHg
60
250 50
Período expulsivo 40
F
30
20
G
10
0
Atividade uterina (Unidades Montevidéu)
0 10
0 10 20
200 mmHg
60
50
15 20 25 30 35 40 1 2
Pré-parto
O acompanhamento da parturiente na sala de
pré-parto consiste basicamente na monitoração Figura 21.2 Altura da apresentação fetal (planos
clínica da progressão do TP e na vigilância da de De Lee).
Rotinas em Obstetrícia 315
saúde fetal. Durante esse período, é importante taxas de parto operatórias, as cesarianas e os
fornecer à parturiente suporte emocional ade- índices de Apgar ⬍ 7 no quinto minuto (Hod-
quado, visto que com frequência o TP é acom- nett, 2002). A presença de um(a) acompanhan-
panhado de angústia e medo, muitas vezes ali- te leigo(a) junto à parturiente produz melhor
cerçados em fantasias de morte e de destruição satisfação no parto e maior taxa de lactação
da genitália. Em 1933, Read já chamava atenção (Hofmeyr, 1991; Langer et al., 1998). A presen-
para a interferência dos fatores emocionais no ça de uma doula, treinada para acompanhar
TP, descrevendo a existência de uma cadeia de todo o trabalho de parto, é útil para ajudar e
eventos interligados formada por sugestão, falta dar confiança e coragem à mãe, estimulando-a
de conhecimento e solidão, provocando medo, a participar com maior satisfação do nascimen-
tensão e dor. to do bebê. Ela ajuda a parturiente a encontrar
posições mais confortáveis, orienta formas de
Mediante o esclarecimento dos mecanismos,
respiração e meios naturais que podem aliviar os
das etapas e dos fenômenos da parturição,
desconfortos, como banhos, massagens e téc-
podem-se fornecer à grávida maior segurança
nicas de relaxamento. A doula não substitui a
e confiança. O apoio continuado dado às par-
presença do pai ou acompanhante, mas pode
turientes pelos profissionais de saúde diminui
mostrar-lhes como serem úteis. Essa prática de
a necessidade de medicações analgésicas, as
apoio emocional tem-se mostrado um método
efetivo de suporte no parto.
Em 07 de abril de 2005, passou a vigorar no
Brasil a Lei 11.108, que faz alterações na Lei
QUADRO 21.3 8.080 de 1990, garantindo à parturiente o di-
reito de ter a presença de um acompanhante a
Sugestão sua escolha, durante todo o período de trabalho
↓
de parto, parto e pós-parto imediato, em todo
Falta de o âmbito do Sistema Único de Saúde. Além do
→ Medo → Tensão → Dor
conhecimento estímulo à presença do acompanhante junto à
↑ parturiente, o uso de métodos não farmacoló-
Solidão gicos para alívio da dor pode auxiliar o trabalho
de parto, promovendo maior satisfação e bem-
316 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
-estar, pela sensação de domínio da dor e do to perto do parto, para evitar uma estimulação
estresse do trabalho de parto. Entre os métodos indevida do pâncreas fetal, com consequente
não farmacológicos de alívio da dor, são úteis as hiperinsulinemia e hipoglicemia neonatal. Tam-
técnicas de relaxamento muscular, a aplicação bém ter cuidado com o uso de ocitocina em al-
de massagens na região lombossacra e as du- tas doses ou por tempo prolongado (12-24 h),
chas ou imersão em água morna. Esses métodos que podem levar à hiponatremia ou à sobrecar-
têm mostrado boa aceitação entre as pacientes ga hídrica.
e parecem fornecer sensação de bem-estar. A
eficácia desses métodos de alívio da dor, em
relação aos desfechos perinatais favoráveis e Avaliação fetal
desfavoráveis, ainda não está comprovada por
estudos clínicos bem delineados. A avaliação do feto deve ser feita pela ausculta
intermitente do ritmo cardíaco fetal (pelo menos
a cada 30 min). A ausculta dos BCFs deve ser
realizada com estetoscópio de Pinard ou sonar
Avaliação materna Doppler, principalmente durante e logo após as
Durante o primeiro período do parto, os sinais contrações (20 s antes e até 20 s após o tér-
vitais maternos devem ser avaliados a cada 60 mino da contração), com o objetivo de detectar
minutos. A presença de hipertermia e de taqui- alterações do ritmo cardíaco associadas às con-
cardia em pacientes com ruptura prematura de trações.
membranas (rupreme) é altamente sugestiva de
O aparecimento de desacelerações suspeitas
infecção ovular. Pacientes com evolução eutóci-
(desacelerações tardias) ou bradicardia persis-
ca do TP não necessitam permanecer em jejum.
tente (FCF abaixo de 100 bpm por tempo ⱖ 3
A administração de líquidos claros, por via oral,
min), na ausculta clínica, deve ser seguido de
tem sido estimulada por ser benéfica e evitar a
avaliação por cardiotocografia intraparto. No
desidratação. Nos casos de pacientes que ne-
entanto, o uso rotineiro da cardiotocografia
cessitem de anestesia, tendo ingerido outros
em parturientes de baixo risco deve ser evitado,
alimentos dentro das últimas 8 horas, pode-se
devido ao número excessivamente alto de resul-
administrar uma ampola de cimetidina por via
tados falso-positivos da monitoração eletrônica
intramuscular 1 hora antes do procedimento
fetal, produzindo, com frequência, indicações
(Hodgkinson et al., 1983).
inadequadas de cesariana em fetos não reativos
Em gestantes de baixo risco, deve-se estimular a (Leveno et al., 1986). Thacker e colaboradores
deambulação durante o período pré-parto, não (2004), em revisão de metanálise que incluiu
havendo necessidade de permanência no leito. 13 ensaios clínicos randomizados e controlados
Caso a paciente prefira guardar repouso ao lei- com 18.561 parturientes e 18.695 recém-nasci-
to, deve-se evitar o decúbito dorsal, que provo- dos, avaliaram os riscos e benefícios do uso ro-
ca compressão aortocava pelo útero gravídico, tineiro da monitoração eletrônica fetal versus a
podendo induzir fenômenos de bradicardia fetal ausculta clínica intermitente dos BCFs.
e de hipotensão materna (síndrome da hipoten-
Houve uma diminuição estatisticamente signi-
são supina).
ficativa de convulsões neonatais no grupo da
Na maioria das vezes, não há necessidade de monitoração eletrônica contínua (RR: 0,5; IC
cateterização venosa e de infusão de líquidos, 95%: 0,32-0,82) sem diferenças nos índices de
uma vez que mais de 80% das parturientes Apgar, internação em UTI neotatal, mortalidade
têm partos dentro das primeiras 8 horas após perinatal ou paralisia cerebral dos recém-nasci-
a admissão. No caso das poucas que tiverem dos. No grupo monitorado, houve um aumen-
TP disfuncional ou quando houver necessidade to das taxas de cesariana (RR: 1,41; IC 95%:
de administrar medicação endovenosa, deve-se 1,23-1,61) e partos operatórios (RR: 1,20; IC
puncionar uma veia periférica. Nesses casos, de- 95%: 1,11-1,30). Essa revisão não recomenda o
ve-se ter o cuidado de não administrar grandes uso rotineiro de monitoração eletrônica fetal em
volumes de soro glicosado, principalmente mui- gestantes de baixo risco.
Rotinas em Obstetrícia 317
> Linha de base 110-160 bpm > Variabilidade da linha de base ausente e
> Variabilidade moderada qualquer um dos seguintes fatores
> Ausência de desaceleração intraparto > Desacelerações tardias recorrentes
variáveis ou tardios > Desacelerações variáveis recorrentes
> DIPs precoces presentes ou ausentes > Bradicardia
> Acelerações transitórias presentes ou > Padrão sinusoidal
ausentes
QUADRO 21.5
Categoria II
MEF INTRAPARTO
Com
Sem melhora do
melhora do
traçado
traçado
Figura 21.4 Fluxograma da monitoração eletrônica fetal (MEF) por cardiotocografia intraparto.
Não Sim
Sim
Sim
Verificar:
- Dilatação e descida a cada 120` Há fatores de risco?
- Dinâmica uterina a cada 60`
Categoria 3? Categoria 2? Categoria 1?
Não
Sim
Avaliar BCFs a cada 30`
Individualizar a
conduta Sim
Vel dilatação ≥ 1cm/h? - Observar evolução no partograma
Sim
Não
Sim
Figura 21.5 Fluxograma de conduta para parturientes com feto em apresentação cefálica fletida e IG
ⱖ 34 semanas.
180
170
160
150
140
Batimentos cardíacos fetais
FCF
130
120
110
100
90
80 I
LA I I 0 0
MOLDAGEM 0 0 0 0
10
9 -4
8 Dilatação cervical -3
7 -2
Dilatação em cm
6 -1
Plano de De Lee
Descida da apresentação
Descida
Colo
5 0
4 +1
Linha de ação
3 +2
Arx.
2 +3
1 Linha de alerta +4
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
8 9 10 11 12 13
Hora
5
4
Contrações
3
2
Contrações uterinas
1
180
170
160
150
140
FCF
130
120
110
100
90
80
LA I I 0 0 0 0
MOLDAGEM 0 0 0 0 + +
10
9 -4
8 -3
7 -2
Dilatação em cm
6 -1
Plano de De Lee
Descida
Colo
5 0
4 +1
3 +2
2 +3
At Ocit
1 +4
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Hora
8 9 10 11 12 13 14 15
5
4
Contrações
3
2
1
Figura 21.7 Correção da dinâmica com amniotomia (At) e ocitocina (Ocit.) no primeiro período do
parto.
180
170
160
150
140
FCF
130
120
110
100 I II
90
80
LA I I I 0 0 0
MOLDAGEM 0 0 0 + ++ ++
10
9 -4
8 -3
7 -2
Dilatação em cm
6 -1
Plano de De Lee
Descida
Colo
5 0
At Ocit Indicado
4 cesariana +1
3
por DCP +2
2 +3
1 +4
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
8 9 10 11 12 13 14 15
Hora
5
4
Contrações
3
2
1
medida de gasometria arterial. Já com o recém- examinou uma coorte de 148 recém-nascidos,
-nascido sobre o ventre materno, completa-se a utilizando a determinação do pH da artéria
aspiração das secreções do nariz, da boca e da umbilical e um escore neurológico na segunda
faringe, secando-o e envolvendo-o em um cam- semana de vida para avaliar a repercussão do
po de tecido seco, para evitar a perda excessiva tempo do segundo período do parto sobre os
de calor. Quando a mãe for do tipo Rh-negativo, recém-nascidos. Os períodos expulsivos variaram
o cordão umbilical deve ser imediatamente pin- de menos de 60 minutos (66% das nulíparas) a
çado para diminuir a transfusão materno-fetal. 159 minutos. Nenhuma correlação foi encontra-
da entre o tempo de expulsão e o estado dos
A amamentação deve ser estimulada desde a recém-nascidos. Em 1995, Monticoglou e cola-
sala de parto, para incentivar o apego entre mãe boradores publicaram um estudo de 6.759 par-
e bebê. Sempre que o recém-nascido apresen- tos de recém-nascidos em apresentação cefáli-
tar um índice de Apgar abaixo de 7 ou houver ca de gestações a termo pesando mais do que
passagem de mecônio, ele deverá ser levado de 2.500 g. Em 11% dos casos, o período expulsivo
imediato ao neonatologista para atendimento durou mais de 3 horas. Não foi possível encon-
especializado. trar correlação alguma entre a duração do se-
gundo estágio do parto e os baixos escores de
Episiotomia Apgar no 5o minuto, convulsões neonatais ou
As indicações da episiotomia são feto não reati- internação na UTI neonatal. Portanto, se as con-
vo, variedades occipito-posteriores, fetos gran- dições clínicas da parturiente e do feto forem sa-
des, uso de fórcipe, insuficiência cardíaca mater- tisfatórias e houver sinais de progressão da des-
na e período expulsivo prolongado. Ao optar-se cida da apresentação, não existirá necessidade
pela realização da episiotomia, ela deve ser feita alguma de se abreviar um período expulsivo que
preferencialmente quando a apresentação fetal esteja durando menos do que 2 horas em uma
estiver abaixo do terceiro plano e utilizando-se a nulípara ou menos do que 1 hora em uma mul-
técnica médio-lateral esquerda feita com bistu- típara (Organização Mundial de Saúde, 1996).
ri. Para a secção do músculo elevador do ânus,
pode-se utilizar tesoura.
Carroli e Belizan (2004) avaliaram a prática da Assistência ao terceiro
episiotomia por meio de uma metanálise de 12 período do parto
ensaios clínicos randomizados, concluindo que
Logo após a expulsão do feto, começa o terceiro
há indícios claros para recomendar-se uma práti-
período do parto ou secundamento, caracteriza-
ca restritiva em vez de rotineira. O uso restritivo
do pelo descolamento, descida e desprendimen-
da episiotomia mostrou menor risco de morbi-
to da placenta e das membranas.
dade relevante, incluindo laceração perineal
posterior, necessidade de sutura de lacerações Não há um critério universalmente aceito para
perineais ou complicações da cicatrização em duração normal desse período. A duração mé-
intervalo de sete dias. Além disso, não se identi- dia é 5 a 6 minutos, sendo que 90% das pla-
ficou qualquer diferença em relação à incidência centas são expulsas dentro dos primeiros 15 mi-
de traumatismos vaginais graves, dor, dispareu- nutos e 97% dentro dos primeiros 30 minutos
nia ou incontinência urinária. No HCPA, a partir após o nascimento. Partos prematuros são asso-
de 2000, quando foi adotada recomendação ciados a uma duração maior do terceiro período
para uso restritivo da episiotomia, sua frequência comparados com partos a termo. Quanto maior
passou de 87% para 54% dos partos em 2008. o tempo de secundamento, maior o volume da
perda sanguínea pós-parto.
Duração do período expulsivo Ainda hoje, muitas mortes maternas resultam de
A duração média do segundo período do parto complicações no terceiro período do parto, em
em primíparas é de aproximadamente 45 minu- particular, de hemorragia pós-parto. Estima-se que
tos. O estudo de Wormerveer (Knuist; Eskes; Van 25% das mortes maternas na América Latina e no
Alten, 1989; Van Alten; Eskes; Treffers, 1989) Caribe sejam por hemorragia, a maioria pós-parto
326 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
REFERÊNCIAS
LEITURAS SUGERIDAS
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRI- center study. Am. J. Obstet. Gynecol., PHELAN, J. P. et al. Vaginal birth
CIANS AND GYNECOLOGISTS. v. 158, n. 5, p. 1079-1084, 1988. after cesarean. Am. J. Obstet. Gy-
ACOG Practice Bulletin Number 49, GUIMARÃES, M. S. et al. Episiotomia necol., v. 157, n. 6, p. 1510-1515,
December 2003: Dystocia and aug- no HCPA: avaliação de 514 casos. Rev. 1987.
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LOWE, N. The nature of labor pain.
2003. safe? Obstet. Gynecol., v. 72, n. 2, p.
Am. J. Obst. Gynecol., v. 186, n. 5, p.
CATHERINE, S; MICHAEL, G. R. Am- S16-S24, 2002. Suplemento. 163-165, 1988.
nioinfusion: Indications and outcome. MATHAI, M. The partograph for REVIEZ, L.; GAITÁN, H. G.; CUERVO,
Waltham, MA: Uptodate, 2009. the prevention of obstructed labor. L. G. Enema during labour. Cochrane
FLAMM, B. L. et al. Vaginal birth after Clin. Obstet. Gynecol., v. 52, n. 2, p. Database Syst Rev., n. 3, CD000330,
cesarean section: Results of a multi- 256-269, 2009. 2009.
Para consultar as respostas desta seção e outros conteúdos complementares, acesse o hotsite
do livro: www.grupoaeditoras.com.br/rotinasginecoeobstetricia.
22
Parto Disfuncional
Rui Lara de Carvalho
Maria Teresa Pedrazzi Chaves
Cristiano Caetano Salazar
Primeiro período
Lentificação da dilatação < 1,2 cm/h < 1,5 cm/h
Parada de dilatação >2h >2h
Segundo período
Lentificação da descida < 1 cm/h < 2cm/h
Parada da descida (sem analgesia regional) >2h >1h
Parada da descida (com analgesia regional) >3h >2h
Fonte: Adaptada de Satin (2009) e American College of Obstetricians and Gynecologists (1996).
330 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
> segundo período: tempo desde a dilatação cervicais, porém com velocidade de dilatação
cervical completa até a expulsão do feto; lenta (< 1 cm/h).
> terceiro período: tempo desde a expulsão Disfunção da fase latente
do feto até a saída da placenta.
A duração média da fase latente é de 6,4 horas
em nulíparas e 4,8 horas em multíparas e não é
Disfunções do primeiro período influenciada por idade materna, peso fetal ou
O primeiro período inclui duas fases distintas: anormalidades obstétricas (Satin, 2009).
a fase latente e a fase ativa de TP. Essa última O diagnóstico de fase latente prolongada é
pode ser subdividida em fase de aceleração, fase fundamentado no tempo excessivo após o início
de inclinação máxima e fase de desaceleração das contrações regulares e dolorosas, sem alcan-
da dilatação cervical. çar uma dilatação cervical maior que 3 ou 4 cm.
A representação gráfica da dilatação cervical Nos últimos 20 anos, o critério mais comumente
versus o tempo durante o trabalho de parto é aceito é o de Friedman e Neff (National Colla-
feita por meio de uma curva sigmoidal (Fried- borative Perinatal Project), que considera como
man, 1983) (Fig. 22.1). fase latente prolongada aquela com duração
A fase latente do TP é representada pelo seg- superior a 20 horas em primíparas e 14 horas
mento inicial da curva e é definida como o em multíparas (quatro desvios-padrão da média
período compreendido entre o início do TP e de duração da fase latente). Esse estudo exten-
o início da fase ativa. O início da fase latente so envolveu 58.806 partos, entre 1958 e 1965,
(bem como sua transição para a fase ativa) incluindo o seguimento dos recém-nascidos
pode apresentar-se clinicamente como de difí- (Friedman, 1983). Esse estudo, porém, só se re-
cil definição. Na tentativa de padronizarem-se portou à morbimortalidade perinatal, não ten-
tais tempos, considera-se o início do TP – ou do sido avaliada a morbimortalidade materna.
fase latente – como o aparecimento das con- Além disso, tais estatísticas são de mais de 20
trações dolorosas e regulares que evoluem com anos atrás, podendo não refletir, portanto, o
mudança gradual na dilatação e apagamento manejo obstétrico e perinatal correntes.
Fase de desaceleração
–3
Fase de aceleração
8
–2
Dilatação cervical (cm)
Planos de DeLee
6
–1
Segundo estágio
Fase ascendente máxima
0
4
+1
+2
2
+3
+4
+5
0
0 2 4 6 8 10 12 14
Tempo de trabalho de parto (h)
Figura 22.1 Representação gráfica da dilatação cervical (em centímetros) versus o tempo de trabalho
de parto (em horas) – curva sigmoidal.
Fonte: Friedman (1983).
Rotinas em Obstetrícia 331
ção, porém muito lenta, ultrapassando à direi- Dessa forma, o ACOG recomenda que a dura-
ta a linha de alerta (velocidade de dilatação é ção normal do segundo período de TP seja ba-
inferior a 1 cm/h) (Friedman, 1983). Uma fase seada na paridade e na presença de anestesia
ativa anormalmente lenta é definida como 12 regional, e que não seja realizada nenhuma in-
horas para nulíparas e 5 horas para multíparas tervenção enquanto o padrão dos batimentos
(Satin, 2009). cardíacos estiver normal e for observado algum
A progressão para o parto deve ocorrer em cer- progresso na descida da apresentação (Ameri-
ca de um terço dos casos de TP disfuncional. can College of Obstetricians and Gynecologists,
Aproximadamente dois terços das pacientes 2003).
com fase ativa prolongada encaminham-se para
Trabalho de parto precipitado
um quadro de parada secundária da dilatação,
situação em que o prognóstico se torna mais Quando o TP evolui rápido demais, também é
reservado (Friedman, 1983; Hunter; Enkin; Tu- considerado disfuncional. O termo “parto pre-
gwall, 1983). cipitado” refere-se ao trabalho de parto que
dura menos que 3 horas desde o início das con-
A identificação dessas alterações pelo partogra-
trações até o nascimento. Chama-se o período
ma deve ser complementada pelo exame clínico,
expulsivo de precipitado quando dura menos de
que, não demonstrando sinais consistentes com
20 minutos (Satin, 2009).
o diagnóstico de desproporção cefalopélvica
(DCP), permite que a disfunção seja manejada O parto precipitado está associado a uma maior
por meio da infusão de ocitocina e outras inter- frequência de lacerações de trajeto. Além dis-
venções (ver adiante e Cap. 21, Assistência ao so, muitas vezes é seguido de hipotonia uterina,
trabalho de parto). merecendo atenção especial no quarto período
do parto (Yamano, 2009).
Disfunções do segundo período
A duração média do segundo período do TP é
de 66 minutos em pacientes nulíparas e de 20 Fisiopatologia
minutos em multíparas. Friedman (1983) defi-
niu, como um segundo período anormalmente A progressão disfuncional do trabalho de parto
longo, 3 horas para nulíparas e 1 hora para mul- ocorre por meio de três mecanismos distintos
típaras. (Carvalho et al., 2006):
para cima da apresentação; quando a dilatação de medidas radiológicas associadas ao peso fe-
permanece estacionária, é necessário cesariana. tal estimado) na identificação de pacientes com
maior risco de cesariana; entretanto mais estu-
Outras distocias de trajeto mole: tumora-
dos são necessários.
ções prévias que se interpõem fixamente diante
da apresentação fetal podem dificultar ou im- Nos casos com vício acentuado do estreito su-
pedir a descida desta, como é o caso de gran- perior, não ocorre insinuação do polo cefálico.
des miomas de segmento inferior e tumores de Nos vícios de menor redução de diâmetro, o
ovário e de reto. Septos vaginais, cistos ou abs- polo cefálico transpõe o estreito superior, mas
cessos da glândula de Bartholin, grandes condi- o período expulsivo tende a ser prolongado.
lomas vulvares ou vaginais e linfogranuloma ve- Nas pelves afuniladas, comumente ocorre des-
néreo podem reduzir a elasticidade dos tecidos cida do polo cefálico, com parada em varieda-
vulvoperitoneais e a patência do trajeto. Varizes de de posição tranversa à altura das espinhas
vulvares não costumam acarretar maiores trans- isquiáticas.
tornos, mas deve-se evitar sua rotura e, conse-
Quando o vício pélvico é de pequena monta,
quentemente, um hematoma vulvovaginal.
pode-se submeter a parturiente à prova de TP,
Distocias do trajeto duro (vícios pélvi- procurando-se, contudo, impedir que o período
cos): segunto Montenegro e Rezende Filho expulsivo seja prolongado. A instrumentação do
(2008b), pelve viciada é aquela que apresenta parto está indicada quando ocorre interrupção
acentuada redução de um ou mais de seus diâ- da descida e da rotação interna, havendo con-
metros ou modificação apreciável de forma. Em dições para aplicação do fórcipe e não havendo
relação ao estreito superior, considera-se vício afunilamento pélvico. Nos demais casos, a casa-
pélvico quando o diâmetro anteroposterior é riana é necessária. Supondo que os diâmetros
menor do que 10 cm, e o do transverso médio, da pelve possam ser ampliados, propõem-se
menor do que 12 cm. Quanto ao estreito mé- diferentes posicionamentos da parturiente: de
dio, o vício é caracterizado diâmetro menor do cócoras, em cadeira (banqueta) obstétrica ou
que 15 cm entre promontório e borda inferior ajoelhada (posição genupeitoral). Estudos mais
do púbis ou diâmetro interespinhoso transver- antigos não demonstraram diferenças significa-
so menor do que 10,5 cm. Considera-se vício tivas na resolução do parto, sendo necessários
de estreito inferior quando a distância entre as novos ensaios comparativos randomizados para
tuberosidades isquiáticas é menor do que 8 cm. determinar sua eficácia (Piato, 2009).
Suspeita-se de pelve afunilada quando os diâ-
metros do estreito superior são normais, mas o Distocias fetais
ângulo do arco subpúbico é menor do que 90o Alterações na maneira como o polo cefálico
(Piato, 2009). avança na pelve, como desproporção entre as
medidas do feto e as do trajeto que se apre-
A pelvimetria clínica pode ser útil para avaliar
senta, podem determinar lentidão e parada na
qualitativamente as características gerais da
progressão do TP. Aqui serão discutidos somen-
arquitetura pélvica e identificar pacientes com
te os elementos relacionados às apresentações
maior risco de distocia. A pelvimetria radiológi-
cefálicas.
ca, que foi utilizada de forma relativamente am-
pla no passado, está praticamente abandonada. Anormalidades da rotação do polo cefáli-
Uma revisão sistemática em quatro ensaios com co: as variedades de posição posteriores (occi-
mais de 1.000 mulheres concluiu que gestantes pitodireita posterior, occipitoesquerda posterior
que fizeram pelvimetria radiológica tiveram mais e occipitossacra) caracterizam-se por descida
chances de serem submetidas à cesariana (odds mais lenta, ao mesmo tempo que ocorre a gran-
ratio 2,17, p < 0,05), sem qualquer impacto sig- de rotação interna necessária para que o polo
nificativo nos desfechos perinatais (Pattinson, cefálico se posicione em occipitopúbico. Quan-
2003). Alguns trabalhos publicados descreve- do essa rotação não acontece (variedades poste-
ram a utilidade da ressonância nuclear magnéti- riores persistentes), o período expulsivo se pro-
ca e do índice fetal-pélvico (calculado por meio longa. Em um estudo com nulíparas em período
Rotinas em Obstetrícia 335
expulsivo sob analgesia neuroaxial, a duração tem extensão suficiente para possibilitar a pe-
média do segundo estágio para a variedade oc- netração do polo cefálico na concavidade do
cipitopúbica foi de 2,2 horas, e de 3 horas para sacro. Quando a apresentação é mento-púbi-
occipitossacra; os índices de cesariana foram 3,4 ca, é possível aguardar a evolução do traba-
e 15,2%, respectivamente (Senecal et al., 2005). lho de parto, pois os diâmetros apresentados
são compatíveis com os estreitos do trajeto.
Respeitadas as condições de aplicabilidade (ver
Entretanto, mesmo nesses casos, os índices de
Cap. 24, Parto vaginal instrumentado) e confor-
cesariana são elevados, uma vez que a apre-
me o grau de deflexão, pode-se utilizar o fórcipe
sentação de fato se associa frequentemente a
para promover a rotação da apresentação para
vício pélvico, a macrossomia fetal e a outros
uma variedade de posição anterior ou mesmo
problemas (inserção baixa de placenta, circular
proceder ao desprendimento em occipitossa-
cro. Pode-se realizar manualmente a rotação de cordão umbilical e contrações espásticas do
das posteriores defletidas para occipitospúbica músculo do pescoço fetal).
da seguinte forma: coloca-se a mão na pelve Nas apresentações de fronte, o maior diâmetro
posterior atrás do osso occipital do feto, agindo da apresentação é o occipitomentoniano, me-
como um “calço” para fletir a cabeça; aplica-se dindo geralmente em torno de 13,5 cm – in-
força rotatória ao polo cefálico, usando, como compatível com o parto transpélvico. Se, ao lon-
alavanca, qualquer fontanela ou sutura, sempre go do período expulsivo, não ocorrer evolução
durante uma contração e o esfoço expulsivo para cefálica fletida ou para apresentação de
materno (Damos et al., 2000). face, a cesariana é necessária.
As variedades occipitotransversas baixas, carac- Apresentações compostas: nesses casos,
terizadas pela persistência do polo cefálico em existe prolapso de um dos membros superiores
occipitotransversa direita ou esquerda após in- do feto para o lado do polo cefálico, que é fre-
sinuação e descida profunda na pelve, podem quentemente associado à prematuridade. Nos
determinar lentificação e parada de progressão casos em que existe prolapso apenas da mão,
(período expulsivo médio de 2,5 horas e índice deve-se adotar conduta expectante (a redução
de cesariana de 6,9%) (Senecal et al., 2005). da mão prolapsada durante o toque geralmente
Novamente, encontrando-se em altura favo- é possível). A prática de reposição manual, nos
rável e respeitando-se as condições de aplica- casos de prolapso de todo o membro superior,
bilidade, pode-se utilizar o fórcipe de Kielland está praticamente abandonada, por estar asso-
para proceder a rotação; outra alternativa é ciada a complicações, especialmente a prolapso
rotar digitalmente a apresentação para uma de cordão. Quando não ocorre a correção es-
variedade oblíqua e então utilizar o fórcipe de pontânea da distocia, deve-se optar por cesaria-
Simpson-Braun para completar a rotação e o na (Seeds; Cefalo, 1982, apud Piato, 2009).
desprendimento.
Desproporção cefalopélvica (DCP): é a fal-
Nos casos em que o polo cefálico mantém-se ta de proporcionalidade entre a bacia e o feto.
em altura desfavorável à extração com fórcipe, a Apesar de essa desproporção ser causada pelo
cesariana é necessária. crescimento fetal excessivo ou por anormalida-
Anormalidades de flexão do polo cefáli- des cranianas (p. ex., hidrocefalia), pode, muitas
co (deflexões): nas apresentações de face, vezes, ocorrer em consequência de vício pélvico
a cabeça fetal encontra-se completamente ou de atitude viciosa da cabeça fetal, descritos
defletida, de tal forma que o occipito encos- anteriormente. Apesar de ser possível levantar a
ta na coluna vertebral. O diagnóstico é feito hipótese de DCP em gestantes com fetos apa-
pelo toque vaginal, identificando-se boca, na- rentemente macrossômicos, ou em primíparas
riz e arcadas orbitárias; quando existe bossa cuja cabeça fetal não se insinuou até as proxi-
serossanguinolenta, pode-se confundir com midades do parto (pois, em multíparas, o polo
apresentação pélvica. Quando a variedade muitas vezes se encaixa próximo ao período ex-
de posição é mento-sacra, o parto vaginal é pulsivo), hoje em dia é difícil firmar o diagnósti-
impossível, uma vez que o pescoço fetal não co antes de se instalar o TP.
336 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
res com baixa estatura (menos de 150 cm), ida- prolongada, quando relacionada a uma anor-
de maior que 35 anos, idade gestacional maior malidade do TP subjacente, deve ser manejada
que 41 semanas, intervalo entre o início da anal- com ocitocina, enquanto outros recomendam
gesia peridural e a dilatação cervical maior que 6 alternativas mais conservadoras. Dentre essas
horas, altura da apresentação em –2 de De Lee medidas, propõe-se a analgesia com opioides,
com dilatação completa e variedades de posição deambulação, mudança de decúbito, redução
occipitoposteriores. Mesmo assim, o modelo de de estresse, hidratação, suporte energético, ba-
análise multivariada apresentou sensibilidade de nho, descolamento digital de membranas, esti-
apenas 57%, especificidade de 75% e valor pre- mulação mamilar (esta atualmente desencoraja-
ditivo positivo de 35% para parto disfuncional da, devido ao risco de hiperestimulação), etc. A
(Fraser et al., 2002). amniotomia é eficaz ao corrigir a dinâmica em
uma fase latente prolongada, mas deve ser uti-
O Quadro 22.1 resume os principais fatores de lizada de maneira bastante criteriosa, uma vez
risco para parto disfuncional. que uma fração significativa (cerca de 10%) das
pacientes que se apresentam com contrações
dolorosas e sem dilatação cervical estão, na ver-
Tratamento dade, em falso trabalho de parto. Há carência
de estudos sobre como, quando e com o que
O manejo do trabalho de parto disfuncional en- intervir na fase latente prolongada (Greulich;
volve uma abordagem sistematizada, acompa- Tarrant, 2007).
nhamento do progresso e controle do bem-estar
materno e fetal. Uma vez em fase ativa de TP, o toque vaginal
deve ser realizado a cada uma ou duas horas
Manejo das disfunções de primeiro para avaliar se a progressão está adequada. Os
período resultados dos exames devem ser registrados no
partograma, que permite a representação gráfi-
Na fase latente prolongada, podem-se tomar
ca do andamento do TP e evidencia quando os
medidas gerais para corrigir as discinesias, es-
limites da progressão normal são ultrapassados.
pecialmente na tentativa de coordenar o TGD.
Havendo lentificação ou ausência de evolução
O manejo, entretanto, é controverso, pois al- dentro dos períodos preestabelecidos, deve-se
guns especialistas acreditam que a fase latente intervir para corrigir possíveis distúrbios da con-
tratilidade uterina.
Em casos de hiperatividade uterina (taquissis-
QUADRO 22.1 tolia, hipertonia), deve-se reduzir ou retirar a
ocitocina (caso esteja sendo infundida), realizar
Fatores de risco para parto
analgesia ou amniotomia (procurando coorde-
disfuncional
nar o TGD de contração), aumentar a infusão de
> Idade materna avançada
líquidos ou iniciar a adminstração de uterolíticos
> Complicações da gestação (nifedipina, salbutamol intravenoso), além das
> Condição fetal não tranquilizadora medidas gerais de mudança de decúbito e redu-
> Anestesia peridural ção do estresse (Yamano, 2009).
> Macrossomia fetal
> Contração pélvica Ocitocina
> Variedade de posição occipitossacra
> Nuliparidade A hipocontratilidade uterina é melhor manejada
> Baixa estatura (menos de 150 cm) com ocitocina, única medicação aprovada pelo
> Corioamnionite Food and Drug Administration (FDA) para esti-
> Gestação pós-termo mulação na fase ativa do trabalho de TP.
> Obesidade
Numerosos protocolos para o uso de ocitocina
Fonte: Satin (2009). têm sido avaliados. Os regimes de altas doses
foram associados a maior incidência de taquissis-
338 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
desenvolvido na Irlanda e descrito por O´Driscoll, existem quaisquer dados científicos que ates-
em 1984, como proposta para evitar o parto dis- tem a segurança e a adequação da utilização do
tócico e reduzir o IC. Os principais elementos des- MATP em multíparas, gestantes com cesariana
se sistema de manejo consistem em educação da prévia, pacientes com parto induzido, gestações
paciente, admissão em fase ativa inequívoca, am- gemelares, apresentações não cefálicas e grávi-
niotomia em até 1 hora após a admissão, em caso das em fase latente do trabalho de parto.
de progressão de dilatação < 1 cm, início de cor-
No HCPA, não se utiliza mais o MATP como ro-
reção com ocitocina 1 hora após a amniotomia, se
tina, preferindo-se a condução do parto com
progressão da dilatação < 1 cm, uso de ocitocina
base no partograma da Organização Mundial
em altas doses, partograma de linha única (de
da Saúde (OMS) modificado (ver Cap. 21, Assis-
ação), suporte de enfermagem individual, critérios
tência ao trabalho de parto).
estritos para interpretação do comprometimento
fetal e auditoria dos partos operatórios. Cesariana
A segurança do MATP foi demonstrada em vá- A parada de progressão do TP é diagnosticada
rios ensaios randomizados envolvendo mais de quando, após a correção das possíveis discine-
3.000 pacientes, não sendo evidenciadas dife- sias com uso de ocitocina e/ou amniotomia, e
renças na morbimortalidade materna e neona- tendo alcançado uma dinâmica uterina adequa-
tal. Infelizmente, o sucesso do MATP ao reduzir da (≥ 200 uM) por mais de 2 horas, não ocorrer
o IC não foi uniforme; um grande ensaio ran- evolução do TP. Nessa situação, estamos prova-
domizado relatou redução no índice de cesaria- velmente diante de uma DCP, quando, em geral,
nas somente após controlar inúmeras variáveis deve-se indicar uma cesariana.
de confusão, e uma metanálise com 4 ensaios
Contudo, em um estudo clínico envolvendo 542
randomizados não encontrou diferenças no IC.
gestantes com parada ou lentificação do TP, a
Recentemente, a Colaboração Cochrane publi- cesariana só foi indicada após 4 horas de dinâ-
cou uma metanálise com 7 estudos, nos quais mica uterina adequada e mantida. Esse proto-
houve uma redução modesta e não significativa colo resultou em 92% de partos vaginais, sem
do IC (risco relativo 0,88; intervalo de confiança desfechos adversos maternos ou fetais graves, o
95% 0,77-1,01). Ao retirar-se um estudo com que leva a considerar que o período mínimo de
muitas exclusões pós-randomização, obteve-se uso de ocitocina para parada de progressão na
uma redução significativa no IC (risco relativo fase ativa possa ser estendido de 2 para 4 horas
0,77; intervalo de confiança 95% 0,63-0,94). O (Rouse et al., 1999, apud Satin, 2009). O Na-
MATP foi associado a trabalhos de partos mais tional Institute for Health and Clinical Excellen-
curtos e a maior número de mulheres dando à ce (NICE) do Reino Unido também recomenda
luz em 12 horas. Não houve diferença em uso iniciar ocitocina e monitorar o progresso por 4
de analgesia, parto instrumentado, complica- horas –; não havendo dilatação de pelo menos
ções e satisfação materna (Heather et al., 2009). 2 cm nesse intervalo, é indicada uma cesariana.
Assim, o MATP é eficaz em promover partos mais Manejo das disfunções do segundo
rápidos e pode estar associado a uma redução período
modesta no IC, à custa de várias intervenções
Diante de um segundo período de parto pro-
bem-definidas. Não se sabe qual(is) delas é(são)
longado, é mandatório reavaliar a mãe, o feto
o(s) componente(s) fundamental(is) para o re-
e as forças expulsivas. Se as membranas ainda
sultado, nem se os elementos separados (p. ex.,
estiverem íntegras, deve-se realizar amniotomia.
somente ocitocina em altas doses, somente am-
Ressalta-se que a episiotomia de rotina não di-
niotomia precoce ou somente cuidado individual)
minui o segundo período de parto.
produziriam os mesmos desfechos. Cabe ressal-
tar que as publicações sobre manejo ativo dispo- Quando essa situação for diagnosticada, o obs-
níveis incluem somente nulíparas com gestações tetra tem quatro opções: continuar observando,
únicas, apresentação cefálica e espontaneamente corrigir as alterações contráteis, realizar um par-
em fase ativa do trabalho de parto. Assim, não to vaginal operatório ou realizar uma cesariana.
340 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
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342 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
Para consultar as respostas desta seção e outros conteúdos complementares, acesse o hotsite
do livro: www.grupoaeditoras.com.br/rotinasginecoeobstetricia.
23
Indução do Parto
Eduardo Pandolfi Passos
Jaqueline Neves Lubianca
Viviane Renata Philipsen
Rosielle Mallmann Trombetta
Francieli Maria Vigo
Valentino Magno
Tipo de apresentação
A indicação de indução é restrita a apresenta-
Métodos de modificação
ções cefálicas fletidas. Fetos em apresentação cervical (pré-indução) e
pélvica são candidatos à cesariana eletiva, por indução do trabalho de parto
comprovadamente se associarem a menor mor-
bimortalidade neonatal (Hannah et al., 2000). Há grande preocupação em relação à eficácia e
Outras formas de apresentação, como córmica à segurança dos medicamentos que promovem
e cefálica defletida, são consideradas contrain- modificação cervical e indução do TP. Tanto uma
dicações absolutas à indução do parto. pequena eficácia do método quanto uma contra-
tilidade uterina excessiva aumentam as chances
Avaliação cervical de cesariana, sendo que a última condição ainda
pode determinar dano materno (ruptura uterina
O escore de Bishop (Tab. 23.1) é o principal
e suas consequências) e fetal (condição fetal não
determinante do sucesso na indução do
tranquilizadora). Contratilidade uterina excessiva
parto.
pode se expressar como taquissistolia, hipersisto-
Para seu cálculo, são considerados a dilatação, o lia (duração maior que 2 minutos) ou como pe-
apagamento, a consistência e posição do colo e queno intervalo de relaxamento entre as contra-
a altura da apresentação. Escores mais altos (> ções (intervalo de 1 minuto entre as contrações).
9) estão relacionados à maior taxa de sucesso; Taquissistolia é definida como a ocorrência de 6
escores inferiores a 4, à maior falha de indução. ou mais contrações em 10 minutos, ocorrendo
Nesses casos, quando a cérvice é dita desfavo- em dois períodos consecutivos ou por 30 minu-
rável à indução, há necessidade de preparação tos. Se a taquissistolia associar-se a alterações da
prévia do colo, utilizando-se modificadores des- frequência cardíaca fetal, é denominada síndro-
te, como baixas doses de ocitocina, gel ou supo- me de hiperestimulação uterina. Cada uma des-
sitórios de prostaglandina E2, misoprostol, mife- sas situações exigirá manejo específico, conforme
pristona ou procedimentos mecânicos (sonda de o método que estiver sendo empregado.
Foley, descolamento de membranas).
Ocitocina
Ressalta-se que, apesar do escore de Bishop ser
amplamente utilizado em publicações cientí- A ocitocina é o hormônio hipotalâmico liberado
ficas, possui grande variabilidade inter e intra- pela hipófise posterior em resposta à distensão
observador, sendo pouco empregado na prática cervical (reflexo de Ferguson) e à manipulação
obstétrica. Frequentemente, utilizam-se apenas do mamilo. Induz produção de ácido araqui-
os seus critérios para avaliar as condições do dônico pela decídua, o qual se transforma em
colo à indução, sem a soma dos pontos. prostaglandina F2α, potencializadora do efeito
Pontuação 0 1 2 3
Dilatação (cm) 0 1-2 3-4 5-6
Apagamento (%) 0-30 40-50 60-70 80
Altura da apresentação* –3 –2 –1/0 +1/+2
Consistência do colo Endurecido Médio Amolecido
Posição do colo Posterior Médio Anterior
Tem como vantagens principais a facilidade de hiperestimulação uterina com alteração da fre-
uso e o armazenamento (pode ser estocado à quência cardíaca fetal (FCF) com misoprostol (RR
temperatura ambiente), a elevada eficácia em 2,04; IC 95%: 1,49-2,80), não houve diferenças
promover contratilidade uterina, poucos efeitos significativas nos desfechos perinatais ou mater-
adversos sistêmicos e o baixo custo em relação nos, nem nas taxas de cesarianas.
às prostaglandinas.
Misoprostol vaginal versus ocitocina na
Misoprostol na pré-indução em colos pré-indução
desfavoráveis Foram incluídos 13 ensaios clínicos com 1.767
As publicações a respeito do uso de misoprostol participantes. Não houve diferença significativa
em gestações a termo iniciaram na década de entre misoprostol e ocitocina no que diz respeito
1990. Em 1997, Sanchez-Ramos publicou uma à falha em atingir TP em 24 horas (RR 0,66; IC
metanálise englobando resultados de 8 ensaios 95%: 0,44-1,00) e ao menor uso de anestesia
clínicos (1.000 mulheres), demonstrando clara- epidural (RR 0,82; IC 95%: 0,67-1,00). Houve
mente a eficácia do misoprostol na pré-indução. mais hiperestimulação uterina sem alteração da
Seu uso quase triplicou a chance de haver parto FCF (taquissistolia) com misoprostol (RR 2,22; IC
vaginal nas primeiras 24 horas de indução (RC 95%: 1,77-2,79). Os achados foram inconsis-
2,6; IC 95%: 1,9-3,7) e menor intervalo entre tentes no que diz respeito à taxa de cesarianas,
o início da indução e o parto (4,5 horas) quan- variando de drástica redução para não diferença
do comparado a controles. A ocorrência de ta- com uso de misoprostol. Não houve diferenças
quissistolia foi mais frequente com emprego de nos desfechos perinatais ou maternos. É impor-
misoprostol (RC 2,7; IC 95%: 1,8-4,0), já a de tante considerar que, para os dados citados foi
taquissistolia e de síndrome de hiperestimulação empregado um cálculo de dose média de miso-
uterina foi dependente da dose empregada, não prostol, pois as doses e os intervalos de adminis-
diferindo significativamente daquela observada tração eram muito variáveis nos trials.
com placebo ou dinoprostona (PGE2) quando
Baixa dose de misoprostol vaginal versus
são utilizadas doses menores ou iguais a 25 μg.
alta dose
Outras complicações intraparto e o número de
admissões em UTI neonatal não diferiram signi- Foram incluídos 13 ensaios com 2.138 partici-
ficativamente nos expostos a misoprostol ou a pantes. As doses comparadas variaram entre
dinoprostona e ocitocina. Essa metanálise não 12,5, 25, 50 e 100 μg a cada 4 a 6 horas.
encontrou redução nas taxas de cesariana. Os esquemas de menor dose demonstraram
Mais recentemente, uma revisão Cochrane in- igual eficácia em atingir o parto em 24 horas,
cluiu 70 ensaios clínicos comparativos entre mi- mas se associaram a maior uso de ocitocina
soprostol intravaginal com placebo, prostaglan- complementar (RR 1,23; IC 95%: 1,08-1,40),
dinas vaginais, prostaglandinas intracervicais particularmente em ensaios clínicos que em-
e ocitocina na pré-indução e indução de parto pregaram menos de 50 μg. Houve menor hi-
(Hofmeyr; Gülmezoglu, 2009). Os principais re- perestímulo uterino sem alterações de FCF (ta-
sultados foram os seguintes: quissistolia) (RR 0,61; IC 95%: 0,49-0,76) e com
alterações da FCF (RR 0,50; IC 95%: 0,36-0,71)
Misoprostol vaginal versus prostaglandinas com menor dose. Não houve diferença na via de
intravaginais na pré-indução parto, na taxa de liquido amniótico tinto de me-
cônio ou nos eventos adversos maternos. Não
Foram incluídos 25 ensaios clínicos randomiza-
houve mortes maternas e apenas uma morte
dos (ECRs) com 3.651 participantes. Com o uso
perinatal foi descrita.
de misoprostol, houve menor falha em atingir
TP em 24 horas (RR 0,80; IC 95%: 0,57-0,87), Pelos resultados encontrados nessa metanálise,
menor necessidade de uso complementar de conclui-se que o uso intravaginal de misoprostol
ocitocina (RR 0,65; IC 95%: 0,57-0,73) e me- associa-se à menor falha de indução em 24 ho-
nor necessidade de analgesia epidural (RR 0,91; ras nas comparações com prostaglandinas intra-
IC 95%: 0,84-0,99). Apesar de ocorrer mais vaginais e talvez tendência (intervalo chega a 1)
Rotinas em Obstetrícia 347
de menor falha quando comparado à ocitocina, ginal, taxa de cesariana e falha de parto em 24
com menor uso de analgesia epidural. Apesar horas foi similar nos dois grupos, mas o tempo
de a necessidade suplementar de ocitocina ser entre o início do tratamento e o parto foi ines-
maior com doses inferiores a 50 μg, o esquema peradamente maior com misoprostol (13,1 ±
de baixa dose (25 μg a cada 4 horas) deve ser o 10,2 com ocitocina vs. 16,3 ± 7,3 horas com
preferido, pois mantém a mesma eficácia com misoprostol), a despeito das pacientes tratadas
menores riscos de hiperestimulação uterina. com misoprostol poderem usar ocitocina suple-
mentar. Também não houve diferenças na ne-
Para esses autores, mesmo sendo o misoprostol cessidade de analgesia peridural, nos desfechos
igualmente eficaz às outras prostaglandinas na adversos maternos (hiperestimulação, infecção
indução do TP, com baixo custo e conveniência ovular, hemorragia pós-parto, transfusão san-
de uso, a falta de regimes de tratamento padro- guínea, endometrite, ruptura uterina) e neona-
nizados torna seu uso problemático, pelo me- o o
tais (Apgar no 1 e no 5 minuto, pH da artéria
nos nos EUA. Em 2002, o FDA aprovou a inclu- umbilical < 7, internação em UTI neonatal).
são de uso do misoprostol durante a gestação
para modificação cervical e indução do parto, Esse estudo não reproduziu a prática obsté-
mas não se posicionou em relação à eficácia trica no Brasil, onde comumente se emprega
e à segurança da droga, nem estipulou doses misoprostol até tornar o colo favorável ou por
ou intervalo de doses. Como a relação custo- 24 horas e não somente por 12 horas, mas a
-benefício e a análise de riscos potenciais po- vantagem da ocitocina demonstrada poderia
dem variar em diferentes cenários, é importante recomendar a mudança dessa prática. A visão
que profissionais e órgãos governamentais edi- conjunta desses estudos sugere que o miso-
tem diretrizes para o seu uso, considerando as prostol possa ter efeitos superiores à ocitocina
evidências disponíveis e as circunstâncias locais em desfechos intermediários, mas que não se
(p. ex., não disponibilidade de prostaglandinas reflete na redução da frequência de cesarianas
PGE2 e PGF2α). e de diminuição total do período de parto. Sua
vantagem de administração e a segurança de-
O benefício do misoprostol em desfechos monstrada nas metanálises permanecem como
relevantes, como redução das taxas de ce- possibilidades terapêuticas atraentes. Recente-
sarianas, não tem sido claramente demons- mente o American College of Obstetricians and
trado. Gynecologists publicou diretrizes sobre a indu-
ção do TP, e incluiu o misoprostol como uma
Um ensaio clínico recente (Fonseca et al., 2008)
das possibilidades para isso, considerando que
foi especificamente desenhado para verificar o
existe experiência clinica e publicações científi-
efeito do misoprostol na taxa de partos vaginais
cas suficientes para garantir sua segurança de
após indução, apresentando resultados de certa
uso, quando empregado em doses apropriadas
forma antagônicos aos descritos anteriormente.
(ACOG…, 2009).
Foram incluídas pacientes com gestação única,
apresentação cefálica, colo desfavorável (Bishop O misoprostol tem sido utilizado para a in-
< 5) e mais de 24 semanas (93% com mais de dução do parto, mas não se documentou
37 semanas) de idade gestacional. As pacientes sua superioridade sobre a ocitocina em des-
foram randomizadas para receber ocitocina so- fechos primordiais, como a taxa de cesaria-
zinha (iniciando com 2-4 mUI/min até 40 mUI/ na.
min) ou pré-indução com misoprostol (25 μg a
cada 4 horas, máximo de 3 doses + ocitocina Misoprostol na indução com feto morto no
o
complementar se necessário). Calculou-se em 2 trimestre
540 pacientes o tamanho da amostra, mas o Nas situações de feto morto no 2o trimestre, o
estudo foi interrompido com aproximadamente emprego de misoprostol vaginal resulta em me-
160 pacientes por grupo devido à recomenda- nor tempo de indução se comparado ao uso de
ção do comitê de análise interina, pois não se ocitocina (14 vs. 31 horas), sobretudo nas pa-
vislumbrava possibilidade de haver real vanta- cientes com colo desfavorável e naquelas com
gem do misoprostol. A frequência de parto va- bolsa íntegra (13,8 vs. 26,9 horas). Não houve
348 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
diferença entre pacientes com Bishop igual ou para infusão contínua deve ser preparada com
superior a 6 ou bolsa rota. 10 U de ocitocina em 1.000 mL de soro fisio-
lógico ou Ringer lactato (concentração de 10
Comparado o PGE2 oral, à misoprostol in-
mUI/mL), colocada em bomba de infusão e co-
travaginal apresentou resultados similares no
nectada a outra via que contenha solução fisio-
que tange ao tempo de indução de gestação
lógica e eletrólitos, para garantir rápida adminis-
com feto morto no 2o trimestre, sendo a taxa
tração de fluidos em casos de hiperestimulação
de resolução com misoprostol de 89% em 24
uterina ou sofrimento fetal.
horas. Efeitos (febre, diarreia, vômitos, dor ab-
dominal) adversos foram mais frequentes com A depuração da ocitocina é renal e hepática,
a via oral. decorrente da ação da ocitocinase, enzima pro-
duzida pela placenta e com alta atividade du-
Um ECR comparou o misoprostol via oral e in-
rante a gestação, o que determina meia-vida de
travaginal na indução de parto com feto morto,
5 a 17 minutos. Assim, só a infusão intravenosa
no 2o e no 3o trimestres de gravidez. No gru-
contínua permite a manutenção de níveis san-
po da administração oral, o tempo médio entre
guíneos constantes e o rápido controle da dinâ-
indução e parto foi significativamente menor,
mica uterina com o ajuste de dose.
resultando em maior número de partos dentro
de 24 horas, porém os efeitos gastrintestinais Ainda existe muita controvérsia com relação às
foram mais frequentes. doses empregadas na indução do TP. Alguns au-
tores advogam doses baixas (entre 2 a 6 mUI/
Assim, a recomendação atual é que se use pre-
min), e outros as preferem mais elevadas (Tab.
ferencialmente a via vaginal, na dose de 400
23.2).
μg a cada 4 horas até a eliminação do feto. O
tempo médio para expulsão é cerca de 18 horas Para os primeiros, o uso de doses “fisiológicas”
(nível de evidência I) (Akoury et al., 2004). parece ser suficiente para provocar contrações
uterinas sem riscos de hiperestimulação e sofri-
O uso de misoprostol nas induções de feto mento fetal. Aqueles que utilizam doses mais
morto no 2o trimestre resulta em menor altas justificam que o objetivo principal é desen-
tempo de indução. cadear dinâmica uterina regular (3 contrações
em 10 minutos) em curto período de tempo. Os
limites máximos de ocitocina referidos na litera-
Prescrição dos métodos de tura são extremamente variáveis, entre 20 e 400
modificação cervical e de mUI/min, e parecem ser puramente arbitrários.
Assim, a dose sempre deverá ajustar-se à respos-
indução do trabalho de parto ta uterina e às condições fetais, com tendência
Ocitocina atual para emprego de doses totais não supe-
riores a 16-20 mUI/min. Pacientes com menores
A ocitocina é administrada pelas vias intrave-
dilatação cervical, paridade e idade gestacional,
nosa ou intramuscular, em preparações que
bem como aquelas com maior superfície corpo-
contêm 10 UI/mL de solução. Na pré-indução,
ral, podem necessitar de doses maiores.
preconiza-se infusão contínua com doses não
superiores a 4 mUI/min, durante 12-18 horas Os intervalos dos incrementos de dose também
(geralmente à noite), mantendo-se o feto sob são discutíveis. Rotineiramente recomendam-
monitoração eletrônica contínua. A solução -se ajustes a cada 20-30 minutos, tendo-se de-
Regime Dose inicial Ajuste a cada aumento Intervalo do ajuste de dose (min)
QUADRO 23.3
Vantagens e desvantagens do uso da ocitocina
Vantagens Desvantagens
Segurança no uso (curta Pobre resposta em colos desfavoráveis (baixo escore de Bishop)
meia-vida)
Riscos conhecidos de longa data Necessidade de infusão intravenosa, com restrição relativa no
leito
Boa resposta em rupreme Risco de intoxicação hídrica
Hiperbilirrubinemia fetal*
Hipotensão, se administrada em bolus intravenoso**
*
Efeitos dependentes da dose administrada. No caso da intoxicação hídrica, os riscos aumentam em doses maiores que 20
mUI/min.
**
Efeito que pode ser ominoso se a paciente já estiver hipovolêmica.
QUADRO 23.4
Vantagens e desvantagens do uso do misoprostol
Vantagens Desvantagens
clínica tem sido preterida pelo risco de infecção minárias, higroscópicos) de maturação cervical
e pela disponibilidade de outros métodos mais não se relacionaram com maior risco de infec-
efetivos. ção (Heinemann et al., 2008). São necessários
mais estudos para avaliar esse desfecho, mas
Sonda de Foley frente ao conhecimento atual, o uso de Foley
A sonda de Foley transcervical age tanto por deve ser limitado a situações em que não se
ação mecânica sobre a cérvice quanto pela li- possa empregar prostaglandinas, considerando-
beração de prostaglandinas, por meio da sepa- -se sempre a razão risco-benefício.
ração entre cório e decídua. A sonda é inserida
Amniotomia
através do orifício cervical interno e mantida no
espaço extra-amniótico até a sua expulsão es- Não há evidência suficiente sobre os efeitos
pontânea (geralmente em 12 horas) ou remo- da amniotomia como método isolado para in-
ção após 24 horas. dução do TP. Pode acarretar aumento do risco
de infecção se houver demora no início do TP,
A média de mudança no escore de Bishop é de além do risco inerente de prolapso de cordão.
3,3 para 5,3 (Gelber; Sciscione, 2006). Não há A amniotomia como forma de correção do TP
dados comparativos com placebo. O uso combi- é um método bastante difundido (ver Cap. 21,
nado de sonda de Foley e ocitocina não foi mais Assistência ao trabalho de parto). A amniotomia
efetivo do que o uso apenas da sonda (Pettker só deve ser realizada em apresentações cefálicas
et al., 2008). Comparada ao uso de prostaglan- fixas (encaixada).
dinas, a indução com sonda de Foley mostrou
efetividade similar; a combinação de sonda e Descolamento de membranas
prostaglandinas não foi mais efetiva do que o Consiste na separação das membranas amnioco-
uso de prostaglandinas isoladas. Além disso, as riônicas do segmento inferior pelo toque vaginal,
prostaglandinas estão associados a maior risco provocando a liberação local de prostaglandinas
de hiperestimulação uterina com ou sem alte- locais. Uma metanálise do Cochrane avaliou a
ração na FCF quando comparadas à indução eficácia do procedimento em induzir o trabalho
com sonda de Foley. Com relação ao risco de de parto em gestações a termo, comparando a
infecção, dados de metanálise da Cochrane de não tratamento, uso de prostaglandinas e ocito-
2001 não evidenciaram aumento no risco. Ou- cina (22 trials, 2.797 pacientes). Foi demonstrado
tra metanálise encontrou dados discordantes. redução na duração da gestação e na frequência
Heinemann, em metanálise que incluiu 30 ECRs, de gestações que se estendem além de 41 (RR
encontrou aumento significativo de corioamnio- 0.59, 95% CI 0.46 to 0.74) e 42 semanas (RR
nite nas pacientes que usaram sonda de Foley 0.28, 95% CI 0.15 to 0.50). Para evitar uma in-
em comparação com o uso isolado de métodos dução formal, o descolamento de membranas
farmacológicos. Outros métodos mecânicos (la- devera ser realizado em 8 pacientes (NNT = 8).
352 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
Não houve diferença no risco de infecção ma- os índices de cesarianas (Biswas, 2003). Uma re-
terna ou neonatal (Boulvain; Stan; Irion, 2009), visão sistemática não encontrou aumento signifi-
e não houve redução das taxas de cesariana. Os cativo no risco de ruptura uterina em indução de
autores concluem que o método pode ser em- TP com ocitocina nessas pacientes comparado a
pregado em pacientes que provavelmente vão pacientes com cesarianas prévia em TP espon-
necessitar indução, uma vez que reduz a taxa de tâneo; entretanto o primeiro grupo apresentou
indução formal, mas que não há justificativa para maior risco de evolução para cesariana do que
sua realização de rotina próximo do termo em o segundo (McDonagh; Osterweil; Guise, 2005).
gestações não complicadas. Quando empregado,
As evidências existentes não permitem conclu-
seus potenciais benefícios devem ser cotejados
sões definitivas sobre o risco de ruptura ute-
com os efeitos adversos decorrentes do método,
rina em pacientes com uma cesariana prévia
como desconforto materno, sangramento vagi-
submetidas à indução do parto com ocitocina.
nal e contrações irregulares. Apesar de a técnica
O ACOG recomenda aconselhamento das pa-
ter sido associada a maior risco de ruptura pre-
cientes quanto aos possíveis riscos de ruptura
matura de membranas (Hill et al., 2008), outras
uterina e riscos perinatais associados. A taxa de
revisões sistemáticas, incluindo uma com 1.525
sucesso na indução de parto após cesariana va-
mulheres, não encontraram esse resultado.
ria de 60 a 80%, sendo que história de parto
vaginal prévio e condição do colo uterino são
fatores relacionados a maior taxa de sucesso. O
Indução em situações parto vaginal após duas cesariana prévias possui
um risco inaceitável de ruptura uterina, cerca de
especiais 5 vezes maior do que com apenas uma cesaria-
Cesariana prévia na prévia, sendo indicação de cesariana.
A tentativa de realização de parto vaginal após O conhecimento da causa da cesariana previa-
uma cesariana prévia com cicatriz uterina seg- mente realizada, das condições de realização e
mentar parece ser um método seguro de reduzir de suas possíveis complicações pode auxiliar na
QUADRO 23.5
Recomendações ACOG segundo níveis de evidência
Nível A > Análogos da PGE são efetivos para maturação cervical e indução do parto.
> Tanto regimes de dose baixa quanto de dose alta de ocitocina são apropriados para
pacientes com indicação de indução do parto.
> O uso de misoprostol via vaginal antes de 28 semanas de gestação parece ser o
método mais eficaz para indução do parto, independentemente do escore de Bishop.
O uso de ocitocina em doses altas é uma alternativa aceitável.
> 25 μg de misoprostol deve ser considerada a dose inicial para maturação cervical e
indução do parto. A frequência de administração não deve ser maior do que a cada 3-6 h.
> PGE2 intravaginal parece ser um método seguro e efetivo para a indução de parto em
pacientes com ruptura prematura de membranas.
> O uso de misoprostol em pacientes com cesariana ou cirurgia uterina prévia está
associado a aumento do risco de ruptura uterina, devendo ser evitado no 3o trimestre
de gestação.
> A sonda de Foley é uma alternativa aceitável e efetiva para maturação cervical e
indução do parto
Nível B > O uso de misoprostol na dose de 50 μg a cada 6 h, para indução do parto, pode ser
apropriado em algumas situações. Entretanto, o uso dessa dose está associado a um
aumento do risco de complicações, incluindo taquissistolia com alterações na FCF.
Rotinas em Obstetrícia 353
tomada de decisão. No HCPA, realiza-se moni- Sciscione; Srinivasana, 2004). Um protocolo ca-
toração fetal contínua durante a indução do TP nadense sobre o tema (SOGC…, 2005) admite
com ocitocina em cesariana prévia. O uso judi- o uso de sonda de Foley para maturação cervical
cioso de ocitocina, evitando-se doses excessivas em pacientes com essas condições.
ou períodos prolongados sem evidência de pro-
gressão, parece ser capaz de diminuir os índices O uso de misoprostol para maturação cervical e
elevados de cesariana. indução do parto no 3o trimestre em pacientes
com cicatriz uterina prévia está associado a alto
Outra opção nessa situação seria a indução do risco de ruptura uterina, não sendo recomenda-
parto com métodos mecânicos. Os estudos são do pela ACOG.
discordantes. Alguns demonstram que o risco de
ruptura uterina em indução com sonda de Foley O uso de analgesia, nesses casos, é controverso.
seguido de ocitocina é similar ao de pacientes Certos autores citam a possibilidade de masca-
com cesariana prévia com TP espontâneo (Bujold; ramento do quadro de ruptura uterina. O pro-
Blackwell; Gauthier, 2004; Ravasia; Wood; tocolo da ACOG recomenda analgesia epidural,
Pollard, 2000). Outro estudo mostra aumento do desde que se mantenha monitoração constante.
risco de ruptura uterina com uso de sonda de Fo- No Quadro 23.5 podemos verificar as indicações
ley em pacientes com cesariana prévia (Hoffman; para indução e seus níveis de evidência.
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Para consultar as respostas desta seção e outros conteúdos complementares, acesse o hotsite
do livro: www.grupoaeditoras.com.br/rotinasginecoeobstetricia.
24
Incidência
A taxa total dos partos vaginais instrumen-
Indicações e contraindicações
tados vem diminuindo nos últimos anos. Geralmente as indicações para o uso de vá-
Observa-se, entretanto, que a utilização do cuo-extrator e de fórcipe são as mesmas, não
vácuo-extrator vem aumentando, com uma existindo indicação absoluta (Quadro 24.1). Cada
incidência atual 4 vezes maior que a do fórcipe caso deverá ser avaliado individualmente. As
(Martin et al., 2007). contraindicações estão citadas no Quadro 24.2.
QUADRO 24.1
Possíveis indicações para uso de vácuo-extrator ou de fórcipe
QUADRO 24.2
Contraindicações para uso de vácuo-extrator ou de fórcipe
Alternativas Classificação
> Várias intervenções não operatórias têm sido Classificação para partos vaginais assistidos (fórci-
efetivas na diminuição da necessidade de ins- pe e vácuo-extrator) considerando-se os dois prin-
trumentação do parto vaginal. cipais fatores de risco para o binômio materno-fe-
Rotinas em Obstetrícia 357
tal: a altura da apresentação e o grau de rotação > Avaliação dos riscos e benefícios associados a
(American Academy of Pediatrics; American Col- cada instrumento para cada paciente.
lege of Obstetricians and Gynecologists, 2002).
> Grau de analgesia materna.
Fórcipe ou vácuo-extrator de alívio Como regra, considera-se o vácuo-extrator mais
> O couro cabeludo é visível no introito vaginal seguro para a mãe (associado a menos trauma-
sem a separação dos lábios. tismos maternos), enquanto o fórcipe é conside-
rado provavelmente mais seguro para o feto (as-
> O crânio fetal ocupa o assoalho pélvico. sociado à menor incidência de cefaloematoma
> A sutura sagital está no diâmetro anteropos- e hemorragia retiniana). Comparativamente, o
terior, ou occipitossacro (direita ou esquerda), vácuo é de mais fácil aplicação, necessita de me-
ou occipitopúbico (direita ou esquerda). nos analgesia materna, determina menos força
sobre a cabeça fetal, não alterando o diâmetro
> A cabeça fetal está no períneo. dela. O fórcipe, entretanto, pode ser utilizado
> A rotação não excede 45º. em fetos prematuros (< 34 semanas), na cabeça
derradeira do parto pélvico com feto único ou
no segundo gemelar, em fetos com suspeita de
Fórcipe ou vácuo-extrator baixo
coagulopatia ou trombocitopenia, em pacientes
> O ponto mais baixo da cabeça fetal está no com contraindicação para manobra de Valsalva,
plano ≥ +2 de De Lee, mas não no assoalho em partos sob anestesia geral, em casos de pro-
pélvico. lapso de cordão e em variedades de posição que
> Rotação ≤ 45° da esquerda ou direita ante- necessitem maiores graus de rotação.
rior para occipitopúbica – OP, ou da esquerda Considerando a eficácia dos dois instrumentos,
ou direita posterior para occipitossacra – OS. bem como a menor morbidade materna quan-
> Rotação > 45º. do comparado o parto vaginal instrumentado
com a cesariana, tanto o American College
Fórcipe ou vácuo-extrator médio como o Royal College of Obstetricians and Gy-
necologists preconizam o uso de ambos, fórcipe
> A cabeça fetal encontra-se acima do plano
e vácuo-extrator, reforçando a necessidade de
+2 de De Lee, porém insinuada.
treinamento para esses equipamentos nos pro-
Fórcipe ou vácuo-extrator alto foi eliminado des- gramas de residência médica.
ta classificação, uma vez que não é mais utiliza-
do na obstetrícia moderna.
O emprego com sucesso do fórcipe médio Fórcipe obstétrico
na obstetrícia moderna pode até ser uma O primeiro fórcipe foi projetado no final do sé-
brilhante demonstração de técnica, mas é culo XVI pela família Chamberlen. Modificações
má conduta obstétrica. sucessivas foram tentadas desde então, dando
Quanto mais penetrada a cabeça fetal na origem a diversos tipos de fórcipe. Há descrição
bacia, mais se tem garantia da não morbi- de cerca de 700 tipos, porém, na atualidade, três
dez do fórcipe. são os mais usados: Simpson e Kielland, para as
apresentações de vértice, e Piper, para cabeça
derradeira nas apresentações pélvicas (Fig. 24.1).
Escolha do instrumento O fórcipe é constituído por dois ramos articulá-
veis, sendo que cada ramo possui quatro compo-
A escolha do instrumento a ser utilizado deve
nentes: o cabo, a articulação, a haste e a colher.
ser baseada nos seguintes fatores:
O instrumento foi projetado com duas curvatu-
> Nível de treinamento com cada instrumento.
ras; uma para acomodar a cabeça fetal e a outra
> Disponibilidade do instrumento. para coincidir com a curvatura pélvica (Fig. 24.2).
358 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
Figura 24.1 Da esquerda para a direita: fórcipe de Simpson, fórcipe de Kielland, fórcipe de Piper.
1 2 3 4
Figura 24.2 Cabo (1), articulação (2), haste (3) e colher (4). (Acima: curvatura pélvica; abaixo: curvatura
cefálica.)
Rotinas em Obstetrícia 359
Figura 24.4 Direção a imprimir às trações, perpendiculares ao plano pélvico e de acordo com a altura
da cabeça.
360 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
força de tração deve ser leve ou moderada, du- efetuar pequenas correções. A desarticulação e
rante a contração uterina e sempre, se possível, a retirada das colheres em tempo hábil da expul-
com a ajuda materna. Somos favoráveis a ter são também são boas condutas.
um ponto de apoio na base da mesa ginecológi-
ca. Tal procedimento de estabilidade do opera- Occipitossacras (OS)
dor não deve estar correlacionado com trações Frequentemente, nas posições OS, a pega bipa-
máximas da obstetrícia do passado. À medida rietomalomentoniana é de obtenção mais difícil
que progride a apresentação, a força de tração devido a certo grau de deflexão da cabeça. A
deve ser diminuída para permitir a deflexão es- fontanela bregmática pode ser facilmente identi-
pontânea, uma vez que a deflexão instrumental ficada, mas os menos alertados podem confun-
em tempo incorreto é responsável pela maioria di-la com a fontanela lambdoide ou com a gran-
dos prolongamentos de episiotomia e de lesões de fontanela. Procura-se, na posição OS, realizar
perineais. O fórcipe na deflexão da cabeça fe- a pega biparietomalomentoniana. Entretanto, a
tal deve ser um orientador expectante pronto a introdução das colheres não é diferente da apli-
Figura 24.6 Técnica correta de sobreposição das mãos para fórcipe do estreito inferior e baixo.
Rotinas em Obstetrícia 361
Bexiga vazia
Reto vazio
cada na posição OP. Dependendo da altura da 2. Tração horizontal até que a base do nariz es-
apresentação, deve-se inicialmente efetuar: teja sobre o púbis;
1. Tração para baixo até o preenchimento do 3. Levantamento lento dos cabos até o aflora-
assoalho pélvico e a distensão do períneo; mento do occipital, quando se segue mo-
Bexiga vazia
ão
tra ç
da
o
ã
eç
Dir
Reto vazio
Lenta elevação
até a exteriorização
do occípito
vimento lento para baixo com liberação do tóidea, utilizam-se pequenas correções com o
nariz, da face e do queixo (Fig. 24.9). dedo indicador, como se fosse a manobra er-
rante ou deslizante do fórcipe de Kielland nas
posições transversas.
Posições oblíquas Após a articulação do fórcipe e a confirmação
Nas posições oblíquas, o primeiro ramo a ser in- da boa pega, procede-se à tração e à rotação,
troduzido deve ser o que vai ficar em contato que são realizadas classicamente com um movi-
com o parietal posterior, ou seja, com o qua- mento de grande arco executado nos cabos (Fig.
24.11).
drante posterior da pelve.
Nessas posições anteriores, pela tração e desci-
Occipitoesquerda anterior (OEA) da da cabeça, há grande facilidade de rotação,
O fórcipe é colocado na frente do períneo, imi- que pode ser efetuada por um pequeno movi-
tando a posição que irá ocupar quando inserido mento de chave dos cabos sem dano materno e
na pelve. Segura-se o ramo esquerdo, introdu- fetal (Fig. 24.12).
zindo-o na pelve, no parietal posterior, usando
como guia a mão direita, que é introduzida na Occipitodireita anterior (ODA)
vagina até o início da palma.
Aplicação idêntica à OEA, mas o primeiro ramo
O ramo direito será locado usando-se a espiral introduzido deverá ser o direito. Nesses casos,
de Lachapelle (Fig. 24.10). Introduz-se a colher ao articular os ramos, é preciso descruzá-los.
de cima para baixo até ser preenchida pela ca-
beça fetal. Segue-se um movimento em espiral Oblíquas posteriores
tríplice de abaixamento, translação e torção, Nas posições oblíquas posteriores, a rotação
fazendo a colher alocar-se no parietal anterior. manual deve ser tentada. Na posição occipitoes-
Quando esse ramo não ficar bem posicionado, querda posterior (OEP), com a mão direita apre-
e para evitar a pegada oblíqua ou frontomas- endendo o polo cefálico, com os quatro dedos
Rotinas em Obstetrícia 363
Figura 24.10 Aplicação em OEA. Locado o esquerdo posterior, o segundo ramo anterior direito é leva-
do a fazer a espiral de Lachapelle.
Figura 24.11 A melhor maneira de executar a rotação da cabeça fetal com o fórcipe. Circundação se-
gundo o eixo das colheres e atuação da força sobre os cabos, em movimento amplo. A base do cone
corresponde à extremidade manual do instrumento.
364 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
sobre o parietal posterior e com o polegar no ODA. Terminada a rotação, mantém-se a mão
anterior, tenta-se o giro para OEA (Fig. 24.13). que a executou na vagina, liberando apenas o
polegar, pois a mão será utilizada como guia
Na posição occípito-direita posterior (ODP), usa-
para a colocação do fórcipe.
-se a mão esquerda, tentando a rotação para
Uma boa possibilidade prática é a de utilizar, nas facilita a rotação em movimento de chave em
posições posteriores e nas transversas, a rotação fechadura.
digital. Durante a contração uterina e o esforço
expulsivo materno, coloca-se o dedo médio ou
indicador no bordo saliente do parietal anterior Posições transversas
que forma a pequena fontanela e efetua-se a
rotação (Fig. 24.14). Nas posições occípito-transversas (OT), deve-
-se tentar a rotação manual ou digital da cabe-
Na aplicação de fórcipe na posição OEP, a pri- ça. A rotação digital (manobra de Freitas) pode
meira colher a ser aplicada é da direita, a do pa- ser efetuada colocando-se o dedo indicador no
rietal posterior. A orientação deve ser invertida bordo saliente do parietal anterior da fontanela.
para a posição ODP. Durante a contração e o puxo materno, execu-
Quando a cabeça está bem fletida (com aces- ta-se a rotação digital para posição anterior, na
so só à pequena fontanela), a rotação anterior qual, se necessário, fica mais fácil a aplicação
pode ser obtida seguindo-se as normas descritas do fórcipe. A rotação manual pode ser utilizada
para tração e rotação. isolada ou em conjunto com instrumentos, com
ausência ou mínimo risco para o binômio ma-
Porém, se houver algum grau de deflexão (aces- terno-fetal. Quando tal rotação não é obtida e a
so às duas fontanelas) ou dificuldade de rotação utilização do fórcipe é indicada, usa-se o fórcipe
instrumental, como frequentemente acontece de Kielland, que, por possuir pequena curvatura
nas pelves antropoides, deve-se efetuar a rota- pélvica, é o de escolha para rotação. Ele tem um
ção e a expulsão na posição OS. encaixe deslizante e, em cada cabo, há uma pe-
Com o fórcipe de Simpson, devido à curvatura quena saliência que indica a direção do occipital.
pélvica, deve-se rodar a cabeça com movimento Há dois métodos de aplicação da colher ante-
de grande arco até a posição anterior, retirar as rior. O primeiro consiste na introdução da colher
colheres e aplicá-las novamente, constituindo a com a curvatura cefálica voltada para cima e,
dupla pegada de Scanzoni. após ter penetrado na cavidade uterina, é vira-
O fórcipe de Kielland é o mais indicado pela da 180° para se adaptar à curvatura cefálica da
quase inexistência de curvatura pélvica, o que cabeça (Fig. 24.15). Essa manobra está pratica-
mente abandonada pelo risco de comprometer
o seguimento inferior do útero.
A segunda possibilidade – e a mais utilizada – ridural ou subdural) deve ser incentivado du-
é o método migratório ou deslizante. A colher rante o uso do fórcipe, pois diminui o descon-
anterior é introduzida na lateral da pelve sobre o forto materno. Pacientes que estão em uso de
bregma ou face e, por varredura, até o parietal analgesia durante o primeiro período do parto
sob a sínfise púbica. O cabo da colher é segura- têm aumentado o uso de fórcipe, tanto pela
do próximo da nádega materna oposta durante diminuição da atuação espontânea da prensa
toda a manobra (Fig. 24.16 A, B, C). Pode-se abdominal, como por uma maior incidência de
também introduzir a colher e fazer a sua migra- dificuldade na rotação interna do polo cefálico.
ção pelo movimento em espiral de Lachapelle
descrito anteriormente (Fig. 24.16 D). Questionamentos
O ramo posterior é introduzido diretamente. A 1. Há condições de aplicabilidade do fórcipe?
mão-guia introduzida na fúrcula orienta o movi- Certifique-se.
mento curvilíneo do fórcipe de cima para baixo. 2. Os batimentos cardíacos estão normais?
Efetua-se a tração e a rotação em movimento de Certifique-se.
chave (Fig. 24.16 E, F).
3. As contrações uterinas são suficientes? Cer-
Analgesia tifique-se.
Embora não sendo imprescindível, o uso de 4. A utilização da prensa abdominal pela ges-
analgesia obstétrica (bloqueio anestésico pe- tante está correta? Certifique-se.
A B
Figura 24.16 A, B e C – Aplicação “itinerante” do ramo anterior. Fórcipe de Kielland em OET. (continua)
Rotinas em Obstetrícia 367
5. A obstetrícia é a arte de saber esperar. Devo 10. O que eu toco é a bossa serossanguínea ou
aguardar? o vértice da apresentação?
6. Se eu aguardar, poderá haver progressão e/ 11. Tenho experiência ou devo chamar alguém
ou rotação da apresentação, principalmen- para me auxiliar? O reconhecimento da difi-
te nas posições transversa e posterior? culdade e a mudança da via de parto é uma
expressão de amadurecimento obstétrico.
7. Qual a duração do período expulsivo?
12. O feto entrou em sofrimento e há condições
8. O período expulsivo prolongado com feto
de aplicabilidade. Procedo à intervenção?
em boas condições justifica-se?
13. O feto entrou em sofrimento e não há con-
9. Será válida a tentativa de rotação manual
dições de aplicabilidade. Indico cesariana?
ou digital do polo cefálico?
D E
Figura 24.16 (continuação) D, E e F – OET. A migração da colher direita, pela espiral de Lachapelle,
auxiliando o volteio com o dedo indicador da mão-guia.
368 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
Vácuo-extrator
Nos últimos anos, tem havido um renovado in-
teresse no uso do vácuo-extrator. Em 1992, o
número de partos assistidos com vácuo-extrator 3 cm
ultrapassou o número de partos assistidos com
fórcipe nos EUA, e, a partir de 2000, dois terços
dos partos assistidos foram com vácuo-extrator. 3 cm F = ponto de flexão
Os vácuos-extratores com cúpula de material Figura 24.17 Ponto de flexão na cabeça fetal.
macio (plástico ou silicone) minimizam os trau-
mas maternos e fetais. A cúpula de plástico ma-
cia parece ser mais apropriada para partos não
complicados que necessitem de assistência no
segundo período. As cúpulas de metal são in-
dicadas para casos com dificuldade de rotação,
pois podem promover maior tração, mas au-
mentam muito o risco de trauma grave na ca-
beça do feto.
O vácuo exerce menor força sobre a cabeça fe-
tal, requer menos anestesia e provoca menor Figura 24.18 Localização da ventosa.
laceração da vagina e do colo do útero. Pode,
ainda, reduzir a necessidade de episiotomia,
lacerações e rotura de esfincter anal se com-
parado ao fórcipe (Sultan et al., 1993; Sultan;
Johanson; Carter, 1998).
Aplicação do vácuo-extrator
Ponto de flexão
A colocação correta da cúpula é o fator mais
importante na determinação do sucesso do uso
do vácuo-extrator, e a identificação do ponto de
flexão na cabeça fetal é fundamental para que
5-6 cm
isso ocorra. Quando o diâmetro mentovertical
aponta para baixo, a cabeça fetal está em com- Figura 24.19 Localizando o ponto de flexão.
pleta flexão. O ponto de flexão situa-se sobre
a linha da sutura sagital, a aproximadamente 6
cm da fontanela anterior e a 3 cm da fontanela
> Com o dedo no ponto de flexão e a superfí-
posterior (Fig. 24.17). Portanto, a cúpula deve
cie da palma da mão em direção superior, a
ser aplicada 3 cm à frente da fontanela poste-
parte posterior do dedo deve fazer contato
rior, ficando o centro da cúpula sobreposto ao
com a fúrcula vaginal, sendo essa a distância
ponto de flexão, e sua borda sobre a fontanela e a direção que devem ser obtidas para a ex-
posterior (Figs. 24.18 e 24.19). Nessa situação, tração (Fig. 24.20).
as condições para a tração correta e a exteriori-
zação fetal são maximizadas. A seguinte técnica
auxilia na identificação do ponto de flexão: Técnica de aplicação
1. Revise as condições de aplicabilidade.
> Use o dedo médio para identificar a fontane-
la posterior, movendo-o para frente ao longo 2. Esvaziamento vesical (sondagem, se ne-
da sutura sagital por aproximadamente 3 cm. cessária).
Rotinas em Obstetrícia 369
Morbidade fetal
A morbidade fetal atribuída ao parto vaginal ins-
Morbidade do parto vaginal trumentado parece ser resultado do trabalho de
operatório parto anormal, o qual leva à necessidade de inter-
venção, e não da intervenção em si. Towner e co-
Morbidade materna
laboradores, em 1999, em estudo com 583.340
Embora também possam ocorrer em partos vagi- nascimentos, demonstraram que o risco de he-
nais espontâneos, algumas complicações mater- morragia intracraniana associada ao vácuo extra-
nas são mais frequentes em partos instrumenta- tor foi semelhante a do fórcipe e ao da cesariana
dos (Quadro 24.3). As lesões maternas são mais durante o trabalho de parto, mas mais elevado
frequentes e mais extensas com o fórcipe, quan- que nos partos espontâneos ou na cesariana rea-
do comparado ao vácuo-extrator. Ainda assim, a lizada fora do trabalho de parto (Quadro 24.4).
curto prazo, o parto vaginal instrumentado pos-
sui menor morbidade materna que a cesariana. A complicação fetal mais séria do parto vaginal
instrumentado é a hemorragia intracraniana. Le-
A episiotomia parece aumentar, ao invés de dimi- sões oculares externas e paralisia do nervo facial
nuir, o trauma perineal, tanto em nulíparas quan- são mais comuns com fórcipe. Já complicações
to em multíparas. O risco de trauma materno como o cefaloematoma e a hemorragia retiniana
aumenta nas posições fetais posteriores. O gran- são mais comuns com o vácuo do que com o fórci-
pe. A incidência de complicações neonatais graves
QUADRO 24.3
Morbidade materna do parto
QUADRO 24.4
vaginal instrumentado
Morbidade fetal do parto
> Lacerações cervicais vaginal instrumentado
> Lacerações vaginais graves
> Lesões do assoalho pélvico de 3o e 4o > Hemorragia intracraniana
graus > Cefaloematoma
> Lacerações de bexiga > Hemorragia subgaleal
> Hematomas vaginais > Hemorragia retiniana
> Prolongamento da episiotomia > Fratura de crânio
> Aumento da perda sanguínea e da > Paralisias do nervo facial ou braquial
necessidade de transfusão sanguínea > Hiperbilirrubinemia
> Retenção e incontinência urinária > Marcas e lacerações faciais e do couro
> Incontinência feca cabeludo
>Prolapso genital e formação de fístula >Sequela neurológica tardia
Rotinas em Obstetrícia 371
com vácuo é de aproximadamente 5% (American > Não houver progresso da descida em três
College of Obstetricians and Gynecologists, 2000). trações consecutivas e/ou após 30 minutos.
Sugere-se que o uso do vácuo-extrator não
dure mais de 20 minutos ao todo. Entre 11 e
Insucesso na aplicação dos 20 minutos de aplicação, o número de lesões
fetais é muito maior do que com menos de
métodos 10 minutos (Teng, 1997).
As maiores taxas de falha estão associadas com:
Ocorrendo falha na tentativa do parto vaginal
> Índice de massa corporal materna > 30. instrumentado, indica-se a cesariana, uma vez
que o uso subsequente dos diferentes instru-
> Peso fetal estimado > 4.000 g
mentos aumenta significativamente o potencial
> Posições posteriores. de lesões materno-fetais (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2000).
> Altura classificada como instrumentação mé-
dia (1/5 da cabeça é palpável via abdominal).
O parto vaginal instrumentado deverá ser aban- Considerações finais
donado, caso não haja evidência da descida pro-
gressiva da apresentação com cada tração exer- Em obstetrícia, frequentemente enfrentamos di-
cida ou se o parto não for iminente na sequência lemas para decidir a conduta a tomar, os riscos
de três trações, com o aparelho corretamente e benefícios decorrentes de cada opção para o
aplicado por médico experiente (Royal College binômio mãe-filho e, conforme a urgência, o
of Obstetricians and Gynecologists, 2005). tempo necessário para efetuar cada técnica.
As maiores possibilidades de litígio resultam da Alternativas não operatórias, como suporte
falha em não abandonar o procedimento na emocional, mudança de posição, uso de oci-
hora certa (Gei; Belfort, 1999). tocina e analgesia, retardar os puxos e rotação
manual, assim como alternativas operatórias
Ao utilizar o vácuo, o médico deverá desistir do
como uso de episiotomia, fórcipe ou vácuo e ce-
procedimento quando:
sariana, devem ser avaliadas cuidadosamente e
> Houver três desprendimentos da cúpula. individualmente.
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7456, p. 24-26, 2004. ZEALAND COLLEGE OF OBSTE-
Para consultar as respostas desta seção e outros conteúdos complementares, acesse o hotsite
do livro: www.grupoaeditoras.com.br/rotinasginecoeobstetricia.
25
Apresentações Anômalas
Fernando Freitas
Joana Araújo
João Sabino L. da Cunha Filho
Sérgio H. Martins-Costa
José Geraldo Lopes Ramos
ca. A identificação do melhor foco de ausculta apresentação pélvica, pois isso pode ser en-
(ombro do feto) nos quadrantes superiores do contrado nas situações transversas com dorso
abdome materno, acima da cicatriz umbilical, superior ou mesmo em uma apresentação ce-
também sugere o diagnóstico de apresentação fálica com procidência de um membro inferior
pélvica. No toque vaginal, a linha de orientação (Figs. 25.1 e 25.2).
é o sulco interglúteo, e o ponto de referência
mais preciso para o diagnóstico de apresenta- A ultrassonografia deve ser utilizada na suspeita
ção pélvica é o sacro fetal. Indica-se a varieda- clínica de apresentação pélvica para a sua con-
de de posição pela letra S (SEA, SEP, SET, SDA, firmação e para rastrear as causas mais frequen-
SDP, SDT, SP, SS) conforme o sacro esteja volta- tes de apresentações anômalas, como malfor-
do para a esquerda, para a direita, para cima mações fetais, localização de placenta, volume
ou para baixo. de líquido amniótico, além de estimar o peso
Nas apresentações pélvicas incompletas, pode- fetal, o volume e a altitude da cabeça no final da
-se palpar o sacro, as tuberosidades isquiáticas, gestação, parâmetros essenciais para a escolha
o sulco interglúteo e o ânus e até a genitália ex- da via de parto.
terna quando em trabalho de parto durante a Apesar das características clínicas, cerca de 21 a
descida da apresentação. 33% das portadoras de feto em apresentação
Nas apresentações pélvicas completas, to- pélvica têm sua condição diagnosticada somen-
cam-se os pés junto à nádega. O toque de te no trabalho de parto, o que acrescenta riscos
apenas um pé não autoriza o diagnóstico de maternos e fetais significativos.
B
A
C E
100
Mortalidade (%)
75
50
25
0
2 3 4 5
Peso (kg)
Figura 25.3 Mortalidade fetal no parto vaginal na apresentação pélvica em relação ao peso fetal.
Fonte: Adaptada de Myers-Cough, 1982.
376 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
Restam para o parto pelviano aqueles casos quanto à dilatação e à descida da apresentação
em que a paciente já chega em trabalho de contraindica o parto vaginal.
parto avançado com nascimento iminente
Para que a paciente possa ser submetida ao par-
e aqueles em que se realiza com sucesso o
to transpelviano, deve-se assegurar de os crité-
procedimento de versão cefálica.
rios descritos a seguir estejam presentes.
> Modo de nádegas ou completo (o modo de
pés ou a modalidade composta contraindi-
Assistência ao parto pélvico cam parto transpelviano)
O fato de a maioria dos nascimentos serem por > Peso fetal entre 2.000 e 3.500 g
cesariana faz com que o obstetra de hoje apre-
sente menor experiência com esses casos e ne- > Idade gestacional ⬎ 34 semanas
cessite de uma revisão teórica mais aprofunda- > Cabeça fetal fletida
da, pois não estamos isentos de ter que realizar
um parto pélvico em uma emergência. Ainda, > Pelve materna adequada
a extração do feto em apresentação pélvica em > Trabalho de parto eutócico com boa propor-
uma cesariana deve ser realizada com os mes- ção fetopélvica
mos conceitos utilizados no parto transpelviano.
> Ausência de malformações (como hidrocefa-
Existem diferenças fundamentais no parto pélvi- lia, meningomielocele, etc.)
co em relação ao de vértice. Em um parto cefá-
lico, a apresentação ao desprender-se é seguida > Dilatação completa
pelo desprendimento do restante do corpo, em > Obstetra experiente
geral sem dificuldades. Ao contrário do cefálico,
em que há moldagem da cabeça, no parto pélvi- Pacientes com fetos que apresentam malfor-
co não há tempo para isso, e a sucessão de par- mações incompatíveis com a vida ou gestação
tes fetais expulsas apresenta volumes progressi- com feto morto podem sempre ser submetidas
vamente maiores. A saída da pelve até a altura ao parto pélvico via vaginal independentemente
do cordão umbilical pode causar compressão dos critérios citados anteriormente.
desse, por isso, após a passagem da nádega fe- Várias medidas devem ser tomadas para a assis-
tal pelo introito, o abdome, o tórax, os braços e tência a um parto transpelviano:
a cabeça devem ser expulsos prontamente.
> Presença de um obstetra experiente e trei-
O parto pélvico processa-se em três segmen- nado para a execução dos procedimentos e
tos, com dificuldades crescentes à medida que manobras que se fizerem necessários e da
vai progredindo. De acordo com sua sequência, prevenção e/ou resolução de distocias que
são eles: desprendimento do polo pélvico, des- possam ocorrer.
prendimento dos ombros e desprendimento da
> Um auxiliar preparado para ajudar nas mano-
cabeça. O maior problema no parto vaginal é
bras, um neonatologista, uma equipe de en-
a possibilidade de o corpo do feto passar por
fermagem e um anestesista também devem
uma cérvice incompletamente dilatada, levando
estar na sala.
à não passagem da cabeça. Por essa razão, é im-
perativo evitar a tração prematura dos pés ou do > Acesso venoso, para pronta administração
corpo fetal. A regra cardinal do parto pélvico é de medicações, infusão de ocitocina, indu-
evitar manipular o feto até que a expulsão tenha ção anestésica de emergência, etc. (A in-
ocorrido até o nível do umbigo. fusão de ocitocina no período expulsivo é
recomendada.)
Apesar de o partograma ter sido idealizado para
as apresentações cefálicas, deve-se utilizá-lo > Bloqueio dos pudendos com anestesia ge-
para controle da evolução normal, não haven- ralmente é suficiente e tem a vantagem de
do contraindicação de correção de dinâmica nos manter o reflexo expulsivo e a paciente alerta
partos disfuncionais. Uma resposta inadequada para ajudar no período expulsivo.
378 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
> Analgesia peridural, no período de dilatação, A assistência ativa ao parto pélvico começa
pode ser útil por assegurar o não uso, pela com a liberação das nádegas. Deve-se evitar
gestante, da prensa abdominal antes da dila- qualquer tração; a espera atenta é a melhor
tação completa e pelo relaxamento perineal conduta. Uma tração inadvertida pode ocasio-
e a analgesia facilitarem o emprego de ma- nar elevação dos membros superiores e defle-
nobras assistenciais do parto dos ombros e xão da cabeça.
liberação da cabeça derradeira.
Quanto às manobras para auxiliar o período
> As membranas deverão ser mantidas íntegras expulsivo, são mais favoráveis as que envolvem
até o período expulsivo. Se ocorrer amnior- menor manipulação, já que o risco de lesões
rexe, o exame de toque deve ser imediata- será menor. Tais manobras devem ser tentadas,
mente realizado para afastar-se prolapso de em ordem adequada para dificuldades crescen-
cordão. tes, à medida que as manobras anteriores não
se mostrarem exitosas.
> Monitoração dos batimentos cardíacos fetais
por tococardiografia ou sonar.
Manobra de Bracht
> Episiotomia ampla, médio-lateral, pois ate- A manobra idealizada por Bracht, em 1935,
nua os traumas craniencefálicos, diminui visa a realizar o parto dos ombros e cabeça.
a compressão funicular e facilita o des- Uma vez desprendida as nádegas com o bi-
prendimento das espáduas e da cabeça trocanteriano no diâmetro anteroposterior do
derradeira. estreito inferior, há uma rotação espontânea
> Fórcipe de Piper deve estar presente na mesa de 90°, ficando o dorso fetal dirigido para
de instrumentos. cima, principalmente nas apresentações pél-
vicas incompletas em que os membros ficam
O parto pélvico via vaginal pode ocorrer de três junto ao abdome fetal. As nádegas sobem em
maneiras: direção à sínfise púbica e, uma vez desprendi-
1. Parto pélvico espontâneo: quando o feto é da parte do tronco, quando a parturiente está
expelido de forma completamente espontâ- em posição supina, o feto tende a “cair” por
nea, sem qualquer manipulação. ação da gravidade. Nesse momento, o obste-
tra deve, antes de qualquer manobra, fazer
2. Extração parcial: há desprendimento espon- uma alça no cordão umbilical para evitar sua
tâneo do feto até a cintura, mas o restante compressão.
do corpo é extraído pelo obstetra.
A manobra de Bracht objetiva continuar o mo-
3. Extração total ou grande extração: o feto é vimento de rotação do dorso fetal em torno da
extraído pelo médico. sínfise púbica antes da ação da gravidade. Após
A paciente deve ser instruída a não fazer força o desprendimento das nádegas e parte do tron-
até a dilatação completa para evitar a passa- co, o médico coloca os polegares ao longo das
gem da pelve fetal, que é macia e menor, por coxas e os quatro dedos restantes das mãos so-
um colo incompletamente dilatado, com conse- bre a nádega correspondente e, sem exercer ne-
quente dificuldade posterior no desprendimento nhuma tração, eleva o tronco fetal em direção
dos ombros e da cabeça. ao ventre materno.
O parto é mais fácil e a morbimortalidade pe- Os braços devem desprender-se espontanea-
rinatal é menor quando se permite o despren- mente com os ombros atravessando o estreito
dimento espontâneo das nádegas. É recomen- inferior da bacia no diâmetro transverso. A se-
dado que o esforço expulsivo, quando do início guir, durante o desprendimento da cabeça, o
da exteriorização da nádega, seja contido caso a auxiliar pode exercer leve pressão suprapúbica
contração esteja no final. Uma nova contração e, com o movimento do tronco fetal em direção
poderá, por causa da sua duração, expulsar a ao hipogástrio materno, há a liberação do men-
nádega, o tronco e a cabeça sem necessitar de to, da boca e das demais partes da face e o polo
maiores intervenções. cefálico do nascituro (ver Fig. 25.4).
Rotinas em Obstetrícia 379
Figura 25.10 Manobra de Rojas. Terminada a ro- Figura 25.12 Manobra de Denventer-Müller.
tação, o braço posterior fica anterior com o coto Primeiro tempo: anteroposteriorização do bia-
desprendido sob a arcada púbica. cromial.
382 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
A B
Figura 25.18 Formas incorretas de desprendimento do braço: A, pode ocasionar fratura de úmero; B,
frequente traumatismo articular.
A B
Em metanálise publicada em 2009, Kok e cola- esse escore, maior a possibilidade de êxito na
boradores demonstraram que placentação pos- versão. Com escore inferior a 3, as versões não
terior (OR: 1,9; CI 95%: 1,5-2,4), apresentação tiveram sucesso, ao passo que todas as versões
pélvica completa (OR: 2,3; CI 95%: 1,9-2,8) e foram exitosas com escore igual ou maior a 9.
índice de líquido amniótico maior do que 10
cm (OR: 1,8; CI 95%: 1,5-2,1) estão relacio- Esse sistema de avaliação talvez nos seja útil
nados com maior sucesso da versão cefálica para definir quais pacientes possam vir a ser
externa. Outros fatores, como nuliparidade, mais beneficiadas com a versão ou para identi-
placenta anterior ou lateral e feto com dorso ficar aquelas com baixa chance de sucesso, em
posterior, estão relacionados com menor suces- que não se justificariam os riscos inerentes ao
so da versão. procedimento.
Figura 25.20 A, forma correta; B, forma incorreta. > Doenças intercorrentes: hipertensão arterial,
diabete, etc.
Rotinas em Obstetrícia 385
Tabela 25.1 Sistema de escore proposto para avaliação do sucesso da versão cefálica externa
Escore 0 1 2
Paridade 0 1 ⱖ2
Dilatação ⱖ 3 cm 1-2 cm 0 cm
Peso fetal estimado ⬍ 2.500 g 2.500-3.000 g ⬎ 3.500 g
Placenta anterior posterior lateral/fúndica
Altura da apresentação (De Lee) ⱖ –1 –2 ⱕ –3
A versão propriamente dita pode ser realizada reduzindo substancialmente a taxa de cesariana
em três tempos (ver Fig. 25.22): nas apresentações pélvicas, reduzindo o risco
relacionado ao parto pélvico e evitando cesaria-
1. Elevação das nádegas: segura-se o polo pél-
nas nas próximas gestações. Em extensa revisão
vico com ambas as mãos na região hipogás-
entre 1980 e 1991, esses autores encontraram
trica, elevando-o e deslocando-o para a fossa
65% de sucesso nas versões, com redução da
ilíaca correspondente ao dorso fetal.
taxa de cesariana de 83% para 37%.
2. Evolução: enquanto uma mão mantém as
A versão cefálica externa, no entanto, não é um
nádegas elevadas, a outra segura a cabe-
procedimento totalmente destituído de riscos.
ça fetal, acentuando a sua flexão. Uma das
Kok e colaboradores, em metanálise de 2008,
mãos procura descer a cabeça, mantendo
estimaram o risco de complicações decorrentes
sempre a sua flexão, enquanto a outra deslo-
da versão cefálica externa em torno de 6,1%
ca as nádegas na direção oposta alcançando
(95% CI 4,7-7,8), incluindo morte fetal, DPP,
o fundo uterino. A ação de ambas as mãos
cesariana de emergência, prolapso de cordão,
deve ser simultânea.
sangramento vaginal, ruptura de membranas,
3. Fixação: após completada a versão, fixa-se o cardiotocografia não reativa e aloimunização.
polo cefálico no estreito superior, seguran- Esses autores estimaram o risco de complica-
do-o por alguns minutos. Simultaneamente, ções graves (morte fetal e DPP) em torno de
coloca-se a paciente em posição de Trende- 0,24% (95% CI 0,17-0,34) e o risco de cesa-
lemburg invertida para auxiliar a fixação. riana de emergência em torno de 0,35% (95%
CI 0,26-0,47). Não há correlação dos riscos com
A maioria das versões é facilmente realizada, não
o sucesso ou não da versão cefálica externa
necessitando mais do que 5 minutos para sua
(Grootscholten et al., 2008).
realização. Ao final do procedimento, a avaliação
do bem-estar fetal é repetida. A indução do tra- No entanto, se praticada com delicadeza e den-
balho de parto imediatamente após a versão não tro das normas técnicas, os riscos podem ser mi-
está indicada. Deve-se aguardar que a paciente nimizados, não contraindicando sua tentativa.
entre em trabalho de parto espontaneamente. Os estudos randomizados e metanálises desses
estudos demonstram ser um procedimento se-
No caso de tentativa de versão sem sucesso, de-
guro e um dos poucos procedimentos capazes
ve-se realizar a avaliação de bem-estar fetal e, se
de reduzir a crescente taxa de cesarianas.
não houver contraindicações, pode-se aguardar
chegar a 39 semanas de gestação para a reali-
zação de cesariana eletiva (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2000). Apresentação córmica
Em pacientes Rh-negativo, está indicada a ad-
(situação transversa)
ministração de imunoglobulina anti-Rh após o A situação transversa ocorre quando o dorso fe-
procedimento. Zhang, Bowe e Foetney (1993) tal está localizado em posição perpendicular em
concluíram que a versão é um método seguro, relação ao eixo longitudinal do útero.
Rotinas em Obstetrícia 387
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Para consultar as respostas desta seção e outros conteúdos complementares, acesse o hotsite
do livro: www.grupoaeditoras.com.br/rotinasginecoeobstetricia.