Apg 20 – Pneumotórax
Anatomia do pulmão - O pneumotórax pode apresentar tanta relevância clínica quanto
- Os pulmões são as estruturas funcionais do sistema respiratório.
- O lóbulo pulmonar é a menor unidade funcional dos
pulmões. Um ramo de um bronquíolo terminal, uma arteríola, os
capilares pulmonares e uma veia compõem cada lóbulo
- Alvéolos são os espaços aéreos terminais do sistema respiratório
e o local onde a troca de gases entre o ar e o
sangue realmente ocorre. Cada alvéolo é uma dilatação diminuta
formada de bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e espaços
alveolares
- Uma membrana serosa fina e transparente formada por duas
camadas (pleura) reveste a cavidade torácica e recobre os
pulmões. A pleura é formada pela pleura visceral e pela pleura
parietal. Ambos são formados por mesotélio e uma fina camada
de tecido conjuntivo que contém fibras colágenas e elásticas. Este
último tipo de fibra, presente no folheto visceral, tem
continuidade com as mesmas presentes no parênquima pulmonar.
 Pleura visceral: é a camada mais interna que recobre
todo o pulmão e adere à sua superfície (ligado
diretamente no pulmão)
 Pleura parietal: camada mais externa que recobre a face
interna da parede do tórax e o aspecto superior do
diafragma e forma a parede lateral do mediastino
- Entre essas duas camadas da pleura existe uma cavidade
chamada de cavidade pleural, onde existe um película fina de
líquido (menos que 50mL) que possibilita o deslizamento das
duas camadas da pleura sem gerar atrito durante os movimentos
respiratórios
Pneumotórax
- Pneumotórax é caracterizada pela presença de ar na cavidade
pleural, podendo causar colapso total ou parcial do pulmão
afetado
- O pneumotórax é mais comumente associado ao enfisema, asma
e tuberculose, podendo ser espontâneo, traumático ou terapêutico
- O pneumotórax espontâneo ocorre sem história de traumatismo
torácico. O pneumotórax espontâneo primário não está associado a
qualquer doença pulmonar coexistente, enquanto o pneumotórax
secundário ocorre com outros distúrbios associados. O
pneumotórax traumático é causado por lesões fechadas ou
perfurantes do tórax. O pneumotórax hipertensivo caracteriza-se
por pressão positiva dentro do espaço pleural ao longo de todo o
ciclo respiratório.
uma coleção de líquido nos pulmões, porque ele também causa
compressão, colapso e atelectasia do pulmão e pode ser
responsável por angústia respiratória acentuada. Quando o defeito
atua como válvula, permitindo a entrada de ar durante a
inspiração, mas não a sua saída durante a expiração, ele funciona
efetivamente como uma bomba de ar, criando pressões
progressivamente que podem ser suficientes para comprimir as
estruturas mediastinais vitais e o pulmão contralateral.
- A incidência de Pneumotórax espontâneo é de 14 a 22 casos em
homens e de 2 a 7 casos em mulheres a cada 100 mil
habitantes/ano. Fatores associados incluem tabagismo, sexo
masculino, prolapso da válvula mitral, síndrome de Marfan,
homocistinúria, endometriose torácica, história familiar e
alterações na pressão ambiente.
Patogênese:
(1) Pneumotórax espontâneo: ocorre sem uma causa óbvia a
partir de uma ruptura de uma bolha de ar na superfície
do pulmão, permitindo a entrada do ar na cavidade
pleural
- A pressão no alvéolo é maior do que a pressão na cavidade
pleural. Portanto, quando essa bolha de ar é rompida e esse ar
entra na cavidade pleural, a porção do pulmão envolvida sofre
colapso. Isso ocorre porque o ar continua a fluir para dentro do
espaço pleural, até que não exista um gradiente de pressão ou até
que a diminuição no tamanho do pulmão interrompa o
extravasamento.
I. Pneumotórax espontâneo primário: se desenvolve em
indivíduos que não possuem doenças prévias, sendo
mais comum em jovens do sexo masculino e altos
de 10 a 30 anos, Nesse caso, as bolhas geralmente
se localizam na parte superior dos pulmões, a
diferença de pressão na pleura na porção superior
em relação à porção inferior do pulmão é maior em
pessoas altas e que esta diferença de pressão pode
contribuir para o desenvolvimento de bolhas
- O tabagismo é um fator de risco, uma vez que
uma inflamação das pequenas vias respiratórias
relacionada com o tabagismo provavelmente
contribui para o desenvolvimento da doença, e a
interrupção do hábito de fumar pode reduzir a
possibilidade de recorrência.
II. Pneumotórax espontâneo secundário: se desenvolve
em pacientes com doenças pulmonares prévias,
estando relacionada à doenças que causam
aprisionamento do ar, como asma, TB, fibrose cística,
doenças metastáticas e, até mesmo, enfisema
- Os casos de pneumotórax espontâneo secundário
podem ser fatais por causa da lesão pulmonar
subjacente e da pouca reserva compensatória.
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III. Pneumotórax catamenial: está relacionado com o
ciclo menstrual, tendo como causa a entrada do ar
na cavidade peritonial e posteriormente na cavidade
pleural devido a um defeito no diafragma (ocorre
durante a menstruação), mais frequentes em
mulheres de 30 a 40 anos com histórico de
endometriose
(2) Pneumotórax traumático: ocorre quando há lesão
penetrante ou não penetrante, podendo ser
acompanhada de hemotórax
- Também pode se desenvolver um pneumotórax
traumático como complicação de uma reanimação
cardiopulmonar (fratura de costela)
(3) Pneumotórax de pressão: ocorre quando a pressão
intrapleural passa da pressão atmosférica, sendo
potencialmente fatal e se origina a partir de uma lesão
mo tórax ou nas estruturas respiratórias, possibilitando
que o ar entre, mas não consiga sair do espaço pleural.
- Isto origina o aumento rápido da pressão no interior do
tórax e causa atelectasia por compressão do pulmão não
afetado, desvio no mediastino para o lado oposto do
tórax e compressão da veia cava, o que resulta na
diminuição do retorno venoso para o coração e na
redução do débito cardíaco. Embora possa se desenvolver
um pneumotórax de tensão em pessoas com
pneumotórax espontâneo, este tipo é observado mais
frequentemente em pessoas com pneumotórax
traumático.
- À medida que a pressão intratorácica aumenta (>15 a
20mmHg), os grandes vasos e o coração são
comprimidos e deslocados de forma contralateral,
restringindo severamente o retorno venoso, o enchimento
diastólico e o débito cardíaco, causando alteração da
relação ventilação-perfusão e resultando em hipoxemia e
choque. O pneumotórax pode se desenvolver na presença
de um tubo torácico se a saída de ar estiver obstruída,
inclusive do pulmão adjacente.
(4) Pneumotórax hipertensivo: associado a ventilação
mecânica ou a tentativas de reanimação. A pressão
pleural positiva coloca a vida do paciente em risco,
porque a ventilação fica gravemente comprometida e a
pressão positiva é transmitida ao mediastino, resultando
na redução do retorno venoso ao coração e na
diminuição do débito cardíaco.
Manifestações clínicas: as manifestações clínicas de um
paciente com pneumotórax dependem do tamanho e da
integridade do pulmão.
- Nos casos de pneumotórax espontâneo, as manifestações da
doença, por vezes, incluem o desenvolvimento de dor torácica
ipsolateral, aumento quase imediato da frequência respiratória,
muitas vezes acompanhado de dispneia, que se manifesta como
resultado da ativação de receptores que monitoram o volume
pulmonar.
- Pode haver assimetria do tórax por causa do ar que estiver
aprisionado na cavidade pleural no lado afetado. Esta assimetria
pode se manifestar durante a inspiração como um atraso no
movimento do lado afetado, com retardo da inspiração até que o
pulmão preservado atinge o mesmo nível de pressão que o pulmão
com ar retido no espaço pleural.
- A percussão do tórax produz um som hiper-ressonante e os sons
respiratórios se apresentam mais baixos ou inexistentes sobre a
área do pneumotórax.
- Nos casos de pneumotórax de tensão, as estruturas no espaço
do mediastino se deslocam para o lado oposto da caixa
torácica (ver a Figura 37.7). Quando isto ocorre, a posição da
traqueia, que normalmente se localiza na linha média do
pescoço, se desvia junto com o mediastino. A posição da traqueia
pode ser utilizada como um meio de avaliar o desvio do
mediastino. Devido ao aumento na pressão intratorácica, ocorre
uma redução do volume sistólico de tal ponto que o débito
cardíaco é diminuído, apesar de um aumento na frequência
cardíaca. Pode haver distensão da veia jugular no pescoço,
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enfisema subcutâneo (i. e., ar nos tecidos subcutâneos do tórax e
pescoço) e sinais clínicos de choque devido ao
comprometimento da função cardíaca.

Diagnóstico:
- Uma radiografia de tórax em PA com o paciente em pé costuma
ser o teste inicial e demonstra a perda de marcações pulmonares
na periferia e uma linha pleural paralela à parede torácica. Deve-
se verificar se a linha não se estende para fora da cavidade
torácica, sugerindo uma confluência de sombras ou linha da pele.
Uma radiografia lateral identificará um Pneumotórax em 14% dos
casos em que esse não foi identificado na radiografia em PA
→ Às vezes, um pneumotórax de pequena dimensão (p. ex., acima
de 10%) passa despercebido na radiografia de tórax. Em pacientes
com possível pneumotórax, a trama vascular pulmonar deve ser
seguida até a borda da pleura na radiografia de tórax. Condições
que mimetizam radiograficamente o pneumotórax envolvem bolha
enfisematosa, pregas dérmicas, lençóis dobrados e sobreposição
do estômago ou marcações intestinais nos campos pulmonares.

- A TC de tórax pode ser útil em pacientes com doença pulmonar

estrutural como fibrose cística e linfangioleiomiomatose e permite
estimar com maior precisão a extensão do Pneumotórax. As
grandes bolhas em pacientes com DPOC podem parecer um
Pneumotórax, embora uma linha pleural Pneumotórax seja paralela
à parede torácica, enquanto que as bolhas têm aparência mediana
côncava.