Beatriz Machado de Almeida

Emergências cirúrgicas – Aula 4 1

Trauma torácico
Imagem: se o paciente não troca bem o ar → pouco
ROTEIRO
oxigênio nos tecidos → hipóxia → anaerobiose →
Objetivo: discutir os conceitos iniciais sobre trauma acidose metabólica → acúmulo de Co2 → acidose
torácico passando pelo atendimento inicial, respiratória. Lembrar que acidose é uma possível
reforçando o que já foi dito; compreender quais as causa de parada cardiorrespiratória (PCR).
lesões que serão tratadas no “A” (abordagem da via
aérea), quais serão tratadas no “B” (pleuro- ATENDIMENTO INICIAL
pulmonares) e quais serão tratadas no “C”
(basicamente o tamponamento cardíaco).

• Introdução.
• Atendimento inicial.
• Via aérea.
• Lesões torácicas (Pneumotórax, hemotórax,
tórax instável, tamponamento cardíaco).

INTRODUÇÃO

• Causa importante de morte, pois é uma região

facilmente acometida e é onde se encontra Atendimento primário ABCDE (Ressuscitação ainda
coração, grandes vasos, pulmões. Então, por ser na cena: A → garantir via aérea; B → Tratar lesões
uma região extremamente nobre, qualquer pleuro-pulmonares; C → tratar choque) →
sangramento é potencialmente letal. atendimento secundário → tratamento definitivo.
• Minoria requer cirurgia (<10%): ressuscitação
Existe uma mudança que ocorreu no ATLS da 10º
no atendimento primário → grande maioria na
edição, de uma lesão que antes era tratada no “B”
própria sala de trauma pode ter tratamento,
e passou a ser tratada no “A’, logo no início da
sendo encaminhado se for necessário.
abordagem → Lesões laringo-traqueais → suspeita-
• Consequências: hipóxia, hipercapnia (seja porque
se quando se tem hematomas em região cervical,
o paciente não ventila bem, ou porque algo não
rouquidão (...) → IOT, sendo uma intubação difícil.
está permitindo a troca gasosa adequada.
• Se tiver uma pessoa treinada → IOT;
Exemplo: paciente perdeu muito sangue, e com
• Se não → traqueostomia. A cricotireoidostomia
isso a quantidade de oxigênio nos tecidos será
é contraindicada.
reduzido), acidose metabólica (sem oxigênio nos
tecidos → anaerobiose → acidose láctica).
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Emergências cirúrgicas – Aula 4 2

• Fluxômetro - local para controlar a saída de O2.

• Umidificador e cateter nasal.

AVALIAR NECESSIDADE DE VIA AÉREA DEFINITIVA

A - VIA AÉREA
Avaliar sempre no A.
• Manobra de liberação de VA (manobras pra • Trauma crânio encefálico (TCE): normalmente,
evitar queda da base de língua); são pacientes vítimas de lesão neurológica.
• Aspiração da cavidade oral, de secreção, corpos • Trauma grave de face e pescoço: sugere lesões
estranhos... laríngeas, assim como a cornagem;
• Suporte de O2 não invasivo (dispositivos para • Incapacidade de manter ventilação adequada
ofertar O2 pra o paciente): sob máscara: exemplo: o paciente está com uma
❖ Cateter nasal. venturi, uma não reinalante e continua saturando
❖ Máscara de venturi. mal, dispneico.
❖ Mascara não reinalante. • Utilização de musculatura acessória: o paciente
Portanto, se o paciente tem obstrução da via aérea está precisando de muito esforço pra
→ desobstrui → oferta de O2; Se não desobstruir compensar. Pode acabar entrando em falência
→ IOT; Se não for possível e o paciente não tiver respiratória.
lesões laringo-traqueais → • Cianose e apneia: situações observadas em
cricotireotireoidostomia. pacientes sem ventilação adequada.
• Paciente potencialmente em risco de
broncoaspiração: normalmente, são pacientes
vítimas de lesão neurológica.
• Lesão de VA por inalação: normalmente,
associada a episódios de queimaduras.
Abaixo, temos alguns dispositivos (cateter nasal,
máscara de venturi e não reinalante). A venturi e não
CAUSAS
reinalante se diferenciam pela fração de oxigênio
que é ofertada (FiO2). Na bolsinha da não- • Causa neurológica: TCE, risco de aspiração,
reinalante é oxigênio à 100%; A de venturi tem broncoaspiração.
diversos filtros que irão delimitar como será a • Alterações da VA: impossibilidade de manter
oferta de oxigênio para o paciente. Dispositivos VA pérvia → lesões por inalação, sinais de
parecidos, mas com oferta diferente de oxigênio. obstrução da via aérea.
• Alterações na ventilação: impossibilidade de
manter boas trocas gasosas.
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Emergências cirúrgicas – Aula 4 3

OPÇÕES DE VIA AÉREA DEFINITIVA C – CIRCULAÇÃO

• Intubação endotraqueal:
❖ Orotraqueal.
❖ Nasotraqueal: Situação que é mais rara, em
geral, reservada para anestesistas, médicos
com mais experiência. Recurso bastante
utilizado em cirurgias de cavidade oral. No
trauma, dificilmente será vista uma intubação por
via nasotraqueal, até mesmo por falta de
treinamento.
• Via aérea cirúrgica:
❖ Cricotireoidostomia.
❖ Traqueostomia.

• Buscar tamponamento cardíaco.

LESÕES TORÁCICAS

LESÕES QUE AMEAÇAM A VIDA

• Pneumotórax hipertensivo.
• Pneumotórax aberto.
• Hemotórax.
• Tórax instável*.

*Já foi considerada uma lesão ameaçadora da vida,

mas foi retirada na 10º edição do ATLS

• Tamponamento cardíaco.

PLEURA

B – APARELHO RESPIRATÓRIO
Anatomia: é interessante entender que o espaço
• Hemotórax e pneumotórax. pleural, em geral, é um espaço virtual, preenchido

Lembrando que o tórax instável era uma lesão por uma quantidade mínima de líquido, onde existe

considerada potencialmente grave, que devia ser uma lâmina que recobre a superfície pulmonar

tratada no B, mas, com a mudança do ATLS, o tórax (pleura visceral) e uma lâmina mais externa (pleura

instável deixou de ser considerada uma lesão parietal).

potencialmente letal, passando a ser tratada mais O líquido presente no espaço pleural permite o
adiante junto com as lesões secundárias. deslizamento do pulmão durante movimentos
inspiratórios e expiratórios. Quando ocorre acúmulo

de algum tipo de ar, sangue ou qualquer outro
líquido que possa preencher este espaço, são
geradas repercussões na ventilação do paciente. No
trauma, as principais lesões são o hemotórax e o
pneumotórax, embora existam outras lesões como
quilotórax, decorrente de lesão do ducto torácico,
fazendo com que se acumule linfa nessa região.
LESÕES QUE AMEAÇAM A VIDA
• Pneumotórax simples: não é mais considerado
como lesão ameaçadora a vida. Então, será
tratado junto com lesões secundárias, assim como
o tórax instável.
• Pneumotórax traumático: hipertensivo, aberto.
• Hemotórax.
• Tórax instável.
• Tamponamento cardíaco.
Essas lesões juntos com as lesões laringotraqueais.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Quando há acúmulo de ar no espaço pleural e esse
ar aumenta de uma forma a preencher essa
cavidade, gera compressão das estruturas
mediastinais do lado contralateral, comprimindo
veia cava inferior e impedindo o retorno venoso, o
que leva o paciente a um colapso pulmonar.
A compressão da veia cava, pressão sob as câmaras
cardíacas podem levar o paciente a um estado de
choque com desfecho final desfavorável que é o
óbito. Por isso é importante entender que o
diagnóstico de um pneumotórax hipertensivo
precisa ser rápido e cirúrgico, tratando o paciente
de forma rápida e efetiva.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Dor torácica: Decorrente do trauma.
• Dispneia, desconforto respiratório: Pelo pulmão
completamente colabado.
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Emergências cirúrgicas – Aula 4 4
• Taquicardia, hipotensão: Taquicardia
compensatória à perda/diminuição do retorno
venoso; hipotensão por conta da veia cava
colabada.
• Estase jugular: Decorrente do processo
obstrutivo que prejudica o retorno venoso,
fazendo estase venosa que, ao exame físico,
aparece como estase de jugulares.
• Desvio de traqueia: Desvio das estruturas
mediastinais para o lado contralateral à lesão,
também sendo possível identificar, ao exame
físico, desvio traqueal.
O tratamento do pneumotórax hipertensivo
perpassa duas etapas.
TRATAMENTO
TORACOCENTESE
É a etapa inicial onde se salva a vida do paciente.
O paciente será submetido a uma punção de alívio,
nesse caso, uma toracocentese de alívio.
Outra mudança entre edições do ATLS é acerca do
espaço intercostal em que deve ser feita a punção. Na
9ª edição, o paciente era submetido à toracocentese
através de punção no 2° espaço intercostal na
direção da linha hemiclavicular. Na 10ª, o local de
punção é o 5° espaço intercostal na direção da linha
média axilar.
Observou-se que a taxa de insucesso das punções
em segundo espaço era muito alta comparando com
as punções em quinto espaço intercostal na linha
axilar média (local em que já era feita a drenagem
torácica), além de possibilitar a toracostomia digital
caso a punção de alívio não obtivesse sucesso.
TORACOSTOMIA DIGITAL
Incisar com a lâmina e acessar o espaço pleural com
o dedo, fazendo uma descompressão, melhorando o
retorno venoso do paciente de forma a ganhar tempo
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Emergências cirúrgicas – Aula 4 5

até que fosse feito o tratamento definitivo, a e deixar 1 aberta, para que durante a inspiração,
drenagem pleural. esse papel colabe, e durante a expiração permita a

A punção é feita com o jelco e o ar é drenado para
que, posteriormente, esse paciente seja submetido
a uma drenagem pleural.
saída parcial desse ar. Lembrando que o tratamento
definitivo, assim como no pneumotórax hipertensivo,
é a drenagem pleural ou drenagem torácica.

PNEUMOTÓRAX ABERTO DRENAGEM FECHADA EM SELO D´ÁGUA

• 5º espaço intercostal, linha média axilar.

Imagem: exemplo de selo d’água. Normalmente será

O pneumotórax aberto é uma lesão decorrente de
trauma penetrante na parede torácica. Para que
essa lesão ocorra, é necessário que o ferimento de
entrada tenha um diâmetro maior que 2/3 do
diâmetro do lúmen da traqueia, fazendo com que o
ar entre preferencialmente pelo local da lesão ao
invés de ir pelo conduto traqueal. Com isso, há
500ml, existindo algumas exceções, que vai gerar
uma coluna de água, que faz com que a pressão seja
similar, e que o paciente na inspiração não entre
nenhum tipo de líquido. As bolhinhas na imagem é a
saída do ar do pneumotórax que vai objetivar.
Quando o paciente expirar, esse dreno começa
gradativamente a eliminar o ar que está no espaço
pleural. Vai acompanhando com radiografias
seriadas, até que haja uma expansão completa do
pulmão desse paciente, e possibilite a retirada do
dreno.
O tamanho do dreno é preconizado de 38 French.

aumento do pneumotórax, podendo convertê-lo em Esse diâmetro do dreno foi reduzido para 32 ou

hipertensivo. 28, possibilitando que faça uma drenagem com

calibre menor, diminuindo a dor. Lembrar que é um
Quando são lesões menores (<2/3), a tendência é
procedimento bem doloroso.
que o ar entre preferencialmente pela traqueia, não
gerando um pneumotórax tão significativo/grande.

• Comunicação do espaço pleural com meio

externo:
❖ Ferimento com diâmetro > 2/3 do diâmetro da
traqueia.
❖ Passagem de ar pela menor resistência.
• Traumatopneia.
• Desconforto respiratório.

Vai ter a passagem de ar onde tiver menor

resistência. Quando atinge esse diâmetro, a
resistência vai ser menor para entrada do ar nessa
região quando gerar inspiração.

TRATAMENTO

CURATIVO EM 3 PONTAS

O tratamento com curativo em

3 pontas: colocar uma estrutura
retangular ou quadrada, colar
em 3 laterais dessa estrutura,
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Emergências cirúrgicas – Aula 4 6

TÓRAX INSTÁVEL • Sinais respiratórios.

Outra lesão importante, que não é mais tratada no B TRATAMENTO

pela 10ª edição do ATLS, que foi rebaixada para • Reposição volêmica +
lesão secundária. drenagem torácica →
Fratura de duas ou mais costelas em pontos toracotomia?
consecutivos. É como se um quadrado da parede
torácica fosse desconectado do arcabouço todo, e TORACOTOMIA – ABORDAGEM CIRÚRGICA
com isso ele não acompanha mais os movimentos da
• Volume drenado de imediato > 1500 ml: ou seja,
caixa torácica.
hemotórax maciço = toracotomia;
Quando inspiramos, existe uma • Drenagem > 200 ml/h por 2 até 4 horas.
pressão negativa no tórax, apesar Exemplo: paciente que sangrou 800ml, mas nas
da caixa torácica expandir. Esse horas subsequentes sangrou 200ml, 250ml,
fragmento que está “desconectado” 300ml, ou seja, ele continua sangrando de forma
vai acabar fazendo o movimento oposto, entrando expressiva. Então, o paciente precisa ser
para a parede torácica, e quando o paciente expirar, abordado cirurgicamente, para poder atacar
vai acontecer o oposto. essa fonte de sangramento;
• Movimento paradoxal. • Necessidade constante de hemoterapia.
• Crepitação: também pode ser observada durante • Localização: observar traumas em região
esse processo, por conta da fratura. anterior, posterior. São traumas que tem a
• Dor torácica intensa: a aspiração desses cinética que favorece a possibilidade de lesões
pacientes é muito dolorosa. grandes, que podem ser potencialmente fontes
de sangramentos mais expressivos.
Paciente precisa de uma analgesia, suporte de O2,
hidratação e medidas complementares. Se o
paciente precisar, pode fazer IOT e medidas de
suporte, porém não é obrigatório. O obrigatório é a
analgesia e o O2.

Analgesia + O2 + hidratação.

IOT → gasometria e FR.

HEMOTÓRAX
TAMPONAMENTO CARDÍACO
B → C: observar sinais de sangramento associado a
disfunção respiratória.

• Hemotórax: acúmulo de sangue no espaço

pleural.
• Hemotoráx maciço: Acúmulo de sangue >
1.500ml no espaço pleural.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Em analogia ao hemotórax, vai observar a presença
• Sinais de choque.
de sangue entre os espaços pericárdicos.
• Sinais de submacicez: Vai diferenciar do
pneumotórax pela percussão. Paciente que passou no B, e está com expansibilidade
❖ Paciente com pneumotóx hipertensivo → tórax normal, ausculta normal, mas tem sinais de choque
hipertimpânico, timpânico. → suspeitar de tamponamento cardíaco.
❖ Hemotórax → tórax maciço ou submaciço.
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Emergências cirúrgicas – Aula 4 7

DIAGNÓSTICO aspiração, a região que objetiva abordar, e vai tirar

a quantidade de líquido que conseguir, normalmente
A grande maioria das vezes o diagnóstico de 20 a 30 ml já são suficientes para melhorar o DC
tamponamento cardíaco não é fácil, apesar de do paciente.
haverem sinais e sintomas característicos, esses
sinais e sintomas, na maioria das vezes não estão
presentes, presente em apenas 20 a 30% dos casos.

• Acúmulo de sangue na cavidade pericárdica:

decorrentes normalmente de ferimentos
penetrantes, na maioria das vezes, mas não são
apenas.
• Ferimentos penetrantes.

• Clínica:
• Tríade de Beck: hipofonese de bulhas,
turgência jugular e hipotensão, associado a
outros sinais, que também são decorrentes da
alteração do retorno venoso, como: Dificilmente estrão presentes os sintomas
• Sinal de Kussmaul: pulsação associada a clássicos, por isso, sempre será necessário a USG
turgência de jugular durante a inspiração FAST (mais usado no trauma) ou
profunda; ECOCARDIOGRAMA (mais atípico).
• Pulso paradoxal;
• PCR - AESP: Outra coisa que é importante
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
entender é que normalmente essas lesões levam Toracotomia de reanimação → massagem cardíaca
a PCR em AESP. Esse dado vai ser relevante direta:
porque vai precisar identificar esse ritmo de
• Trauma penetrante em AESP.
parada para indicar ou não um determinado
• Presença de sinais vitais: pupilas
tratamento.
fotorreagentes, atividade eletrocardiográfica.

TRATAMENTO • Se for um Trauma contuso em AESP: SEM

INDICAÇÃO DE REANIMAÇÃO. Se for outro
ritmo de parada, também não tem indicação de
PERICARDIOCENTESE SUBXIFOIDIANA
toracotomia.
Punção do espaço pericárdico a fim de drenar
É necessário lembrar que o principal ritmo de parada
parcialmente esse sangue, permitir que esse
é o AESP. Quando há um ferimento penetrante
coração realize um relaxamento adequado, a fim de
(contuso não tem indicação), parou em AESP, existe
realizar uma diástole efetiva, melhorando a parte
presença de sinais vitais, como pupilas reagentes,
circulatória do paciente, o DC, e compensando (pelo
atividade eletrocardiográfica, é uma indicação de
menos transitoriamente) esse paciente para que ele
toracotomia de reanimação.
possa ser submetido a um tratamento definitivo.
Abre o tórax do paciente e faz massagem cardíaca
TRATAMENTO DO TRAUMA: Introduzir agulha
direta, manual, comprimindo o coração do paciente.
calibrosa entre o apêndice xifoide e a margem
Se o paciente conseguir voltar a circulação
costal esquerda em um ângulo de 45º direcionada
espontânea, vai proceder com o tratamento que
para o ombro esquerdo aplicando pressão negativa
gerou o trauma.
(aspirando), para que não passe desse espaço
Então: PCR + trauma penetrante + AESP =
pericárdico, e acabe perfurando o miocárdio do
toracotomia de reanimação.
paciente. Assim que atinge essa região do
pericárdio, vai acabar já identificando, durante a
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Emergências cirúrgicas – Aula 4 8

Trauma torácico:

• MV vesicular normal, exame físico sem

alteração pneumopulmonar → tamponamento
cardíaco (procurar sinais da tríade de Beck, que
nem sempre estão presentes).
• MV diminuído → diferenciar hemotórax de
pneumotórax pela percussão.
❖ Se tiver desvio de traqueio, estase de jugular,
sinais de choque, provavelmente é pneumotórax
hipertensivo (faz a toracocentese).

OBS: na prática, na cena de trauma não faz

reanimação por toracotomia. Mas se for em um
contexto hospitalar, faz. Não é algo tão comum.

OUTRAS LESÕES TORÁCICAS

São menos comuns.

• Contusão pulmonar: alterações da

ventilação/perfusão, hipóxia. Antigamente era
tratado no B, mas hoje ficou para avaliação
secundária. Não tem preenchimento do espaço
pleural, mas o pulmão do paciente está
machucado, piorando a ventilação. Trata com
analgesia e oxigenoterapia suplementar.
• Contusão cardíaca: trauma contuso, lesões das
câmaras e vaso. Pode desencadear alterações
eletrocardiográficas, arritmias. Pode evoluir
para insuficiência cardíaca transitória ou
hipocinesia de parede cardiovascular. Precisa de
monitorização em terapia intensiva, mas não
tem tratamento imediato especifico.
• Ruptura esofágica e diafragmática:
normalmente a abordagem é cirúrgica.
• Ruptura da aorta → óbito. É raro o caso de
conseguir tamponar o sangramento e corrigir a
lesão.