FUNDAÇÃO DE APOIO ÀS ESCOLAS TÉCNICAS -FAETEC

SEGURANÇA, MEIO AMBIENTE E SAÚDE - SMAS

PROFESSOR MAURICIO DE PAULA OLIVEIRA

AULA 4
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES – PARTE I

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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

A investigação de acidentes de trabalho é um processo crucial para identificar

as causas, fatores contribuintes e circunstâncias que levaram a um acidente
ocorrido no ambiente de trabalho. O objetivo principal da investigação é prevenir
a recorrência de acidentes semelhantes no futuro, melhorar a segurança e
promover um ambiente de trabalho saudável para os colaboradores.

Aqui estão os passos básicos envolvidos em uma investigação de acidentes de

trabalho:

Comunicação:

Assim que um acidente ocorre, é importante notificar

imediatamente a equipe responsável pela segurança
no local de trabalho. Eles devem estar preparados
para responder rapidamente e garantir que a cena do
acidente seja preservada para investigação, isolando
o local.

Grupo de Trabalho

Uma comissão de investigação deve ser formada,

composta por pessoas com conhecimento sobre os
procedimentos de segurança, operações do local de
trabalho e qualquer outra expertise relevante. Isso
pode incluir representantes de segurança,
supervisores ou trabalhadores da área envolvida e
até especialistas internos ou externos.
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Evidências

Hipóteses Acidentais

A equipe deve identificar as hipóteses que poderiam levar ao acidente para

chegar as causas raiz ou causas básicas do acidente. Isso envolve identificar
tanto as causas imediatas (por exemplo, uma queda de altura) quanto as causas
intermediárias que contribuíram para o evento (como falta de treinamento
adequado, equipamentos defeituosos, supervisão inadequada, etc.). É bom
destacar que as causas básicas serão aquelas que findarão o processo de
investigação.

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Recomendações
Com base nas causas identificadas, a equipe deve recomendar para a
organização, medidas eficazes com foco em eliminar ou mitigar os fatores que
possibilitaram o evento (causas básicas) e implementar melhorias para evitar
acidentes semelhantes no futuro.

Relatório

Ao final da investigação um relatório

detalhado será emitido pelo grupo de
trabalho apresentado as causas que
levaram a ocorrência do acidente. Ele deve
conter, pelo menos, a seguinte estrutura:

a. Descrição do evento (o que ocorreu, quando e local);

b. Cronologia do evento (usando uma Linha do Tempo – “Time Line”
descrever ao longo de tempo todas as ocorrências até a concretização do
evento investigado);
c. Documentos consultados (permissão para trabalho, procedimentos
operacionais, procedimentos de manutenção e inspeção, manuais de
equipamentos e de ferramentas, certificados de inspeção de
equipamentos e ferramentas, certificados de teste e calibração de
instrumentos, certificados de treinamentos dos trabalhadores, laudos de
laboratórios, registros de instrumentos de controle operacional, registros
de instrumentos de segurança e alarmes, folha de dados de engenharia
– “data sheet”, registro de condições meteorológicas, fotos, e outros
julgados necessários;
d. Pessoas envolvidas (nome, cargo, idade, experiência, lesões se houver);
e. Sistemas e equipamentos envolvidos (descrição, funcionamento e danos
se houver);
f. Estimativa de perdas (quando possível);
g. Metodologia (indicar a(s) técnica(s) utilizada(s) na investigação);
h. Conclusões (apresentar a conclusão do grupo de trabalho sobre a
ocorrência apresentando as causas imediatas e as causas básicas, como

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também algum fator que ainda que não esteja ligado diretamente à
ocorrência, mas que tenha contribuído ou possa contribuir para uma nova
ocorrência);
i. Recomendações (enumerar e descrever de forma clara e específicas
todas as ações que devem ser implementadas para evitar novas
ocorrências;
j. Componentes (relacionar os integrantes da comissão de investigação);
k. Anexos.

Divulgação

Os resultados da investigação e as medidas

corretivas propostas devem ser comunicados a
todas as partes interessadas, incluindo a
gerência, os trabalhadores afetados de forma a
criar uma prática de “Lições Aprendidas”, onde o
histórico de incidentes e acidentes possa
melhorar a performance e a Cultura de Segurança
da organização.

Quando aplicável, o resultado da

investigação terá que ser repassado
às autoridades pertinentes.

Implementação das Recomendações

As ações recomendadas pela comissão de investigação devem ser
implementadas de maneira eficaz e o progresso deve ser acompanhado, para
isso é necessário indicar o responsável por cada ação e determinar prazos de
forma célere e exequível. Isso pode acarretar em treinamentos para a força de
trabalho, revisão de procedimentos operacionais, manutenção ou adequação ou
substituição de equipamentos e tecnologia, alteração na malha de controle ou
na malha de segurança, criação de novos alarmes, etc.

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Verificação da Eficácia

Após a implementação das medidas corretivas, é

importante monitorar continuamente a eficácia das
ações tomadas e realizar ajustes conforme
necessário. Além disso, a organização deve
aprender com o acidente e incorporar as lições
aprendidas em seus processos de trabalho, através
de novos requisitos de segurança e treinamentos.

O objetivo da investigação de acidentes não é

um processo na busca de culpados, mas sim
uma oportunidade de aprendizado e melhoria
contínua para garantir a segurança e o bem-
estar dos trabalhadores.

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Histórico de Acidentes
Abaixo veremos um breve relato de acidentes catastróficos ao longo da história
e que marcaram mudanças profundas nas normas e requisitos nacionais e
internacionais trazendo melhorias de segurança na indústria em geral e maior
conscientização sobre a importância na prevenção de acidentes.

Mas, antes o que vem a ser acidentes catastróficos?

Acidentes catastróficos são eventos que resultam em extensos danos humanos,
ambientais e materiais, muitas vezes causando perdas significativas de vidas,
propriedades e recursos. Esses acidentes podem ocorrer em várias áreas, como
indústria, transporte, energia e meio ambiente. Suas causas geralmente são
complexas e podem envolver uma combinação de fatores técnicos, humanos e
organizacionais.

Então, vamos a alguns exemplos de acidentes catastróficos e suas principais

causas:

1. Acidente de Chernobyl (1986):

Causa Principal: Um teste de segurança na Usina Nuclear de Chernobyl mal

planejado combinado com erro humano levou a uma série de violações de
protocolos de segurança. O reator explodiu devido a um superaquecimento e
falta de resfriamento adequado.

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2. Desastre de Bhopal (1984):

Causa Principal: Vazamento de gás tóxico de uma fábrica de pesticidas da Union

Carbide devido à má manutenção, negligência de segurança e falhas no projeto.
Houve também problemas na gestão de emergência após o vazamento.

3. Acidente do Ônibus Espacial Challenger (1986):

Causa Principal: Falha no sistema de vedação da junta de um dos propulsores

de foguetes sólidos, que foi comprometida devido às baixas temperaturas na
manhã do lançamento. Isso levou à explosão do ônibus espacial.

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4. Derramamento de petróleo Exxon Valdez (1989):

Causa Principal: Erro humano do capitão do navio ao navegar próximo a recifes

de coral, resultando em um derramamento maciço de petróleo. Falhas na
resposta inicial e na contenção do derramamento também contribuíram para a
catástrofe ambiental.

5. Acidente nuclear de Fukushima (2011):

Causa Principal: Um terremoto seguido de um tsunami causou a perda de

energia e falhas nos sistemas de resfriamento dos reatores nucleares.
Problemas de projeto e falta de preparação para eventos extremos também
contribuíram para a crise.

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6. Explosão da plataforma Deepwater Horizon (2010):

Causa Principal: Má gestão e falta de supervisão adequada das operações de

perfuração de petróleo resultaram em um incêndio na plataforma. Uma série de
falhas técnicas e de comunicação levou à explosão da plataforma e ao
vazamento massivo de petróleo no Golfo do México.

7. Acidente de Three Mile Island (1979):

Causa: Uma série de falhas técnicas e erros de operação em uma usina nuclear
resultou em um colapso parcial do reator, liberando uma pequena quantidade de
material radioativo no meio ambiente.

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8. Explosão da usina química em Tianjin, China (2015):

Causa: Armazenamento inadequado e manuseio de produtos químicos

altamente inflamáveis levaram a uma explosão massiva que causou mortes,
ferimentos e danos generalizados.

9. Colapso da barragem de Vale do Rio Doce (2019), Brasil:

Causa: Problemas de segurança e falta de manutenção adequada em uma

barragem de rejeitos de mineração resultaram em seu colapso, causando um
derramamento massivo de lama tóxica.

10. Explosões em Beirute, Líbano (2020):

Causa: Armazenamento inadequado de nitrato de amônio em um armazém

portuário levou a uma explosão devastadora que causou mortes e destruição
generalizada.

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A análise detalhada desses

acidentes tem como objetivo
aprender com os erros do
passado e implementar medidas
de prevenção para evitar que
tragédias semelhantes ocorram

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