Análise e Investigação de Acidentes, Incidentes e Desvios

LIDERANÇA EM SMS NO ABASTECIMENTO

Priorização de Atividades e Projetos

RESULTADOS DA ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTE COM AFASTAMENTO DO MECÂNICO DE
VÁLVULA VALMIR MAGALHÃES BIARIZ

CONTRATADA: CEGELEC LTDA.

UN-REDUC – OFICINA 91 (MI/EI)
30/01/2007
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DADOS DO ACIDENTADO

Nome Valmir Magalhães Biariz Matrícula 973953-0

Tempo de
Cargo Mecânico de Válvulas Empresa
3 anos e 4 meses

Tempo de
Idade 36 anos Função Aprox. 10 anos

Nº CAT 2007.042.369-5/01 Data do ASO 26/12/2006

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1. Descrição do Evento

Dois empregados da CEGELEC realizavam manutenção de oficina no

atuador da válvula borboleta de 16”, 150 #, acionada por atuador a
pistão pneumático de ação simples com retorno por mola. Como parte
do reparo foi substituído o anel-o de vedação do pistão. Com a troca
desse componente foi necessária a utilização de dois “sargentos” de 12
polegadas para forçar a entrada do pistão no cilindro. Com o pistão
montado, e antes de remover os sargentos os executantes resolveram
testar a estanqueidade da câmara do pistão. Perceberam que persistia
vazamento de ar da câmara do cilindro para a atmosfera, impedindo
funcionamento adequado do atuador. Visando identificar o ponto de
vazamento injetaram ar comprimido no pistão, utilizando uma tomada
de ar de instrumento da bancada com pressão regulada em cerca de
4,5 kgf/cm2. Num primeiro momento não houve a completa
pressurização do cilindro pois havia um vazamento de ar num conector
do atuador. Percebendo o vazamento, os executantes o corrigiram.
Assim que esse vazamento foi sanado a pressão no interior do cilindro
subiu, empurrando o pistão para cima contra os sargentos. Esses não
suportaram o esforço e se partiram. O pistão (diâmetro de 405 mm e
peso de aproximadamente 40 kg) foi então projetado violentamente
para fora do cilindro vindo a atingir o rosto de um dos empregados,
aquele que estava mais próximo do atuador tentando identificar com
as mãos o ponto de vazamento, causando-lhe fraturas múltiplas nos
ossos da face.

FOTOS
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2. Cronologia do Evento
Horários aproximados:
08:30h - Primeira desmontagem do atuador da válvula na oficina;
09:30h - Remontagem completa da válvula com substituição do anel-O de vedação do
pistão;
10:30h – Início do teste de estanqueidade do pistão do atuador, com constatação de que
havia vazamento de ar;
11:30h – Interrupção para o almoço;
13:00h – Retomada do serviço após o almoço. Início da segunda desmontagem do
atuador, para investigar a causa do vazamento de ar;
14:30h - Instalação do pistão no interior do cilindro com auxílio de dois “sargentos” para
auxiliar na inserção;.
14:45h – Aplicação de pressão pneumática no cilindro para pesquisa do ponto de
vazamento, aproveitando a presença dos sargentos para conter o pistão. Ruptura dos
sargentos. Expulsão violenta do pistão. ACIDENTE. Amparo ao acidentado pelos
colegas próximos. O acidentado manteve-se consciente, lúcido embora agitado e em
condições de caminhar;
14:47h– Supervisor da CEGELEC chama SMS por rádio na faixa 2. Quatro tentativas
seguidas sem atendimento. Acionado telefone de emergência (3333). Ninguém
atendeu na primeira tentativa. Supervisor desliga e consulta por rádio, na faixa da
CEGELEC, Técnico de Segurança da Contratada sobre número de telefone alternativo,
com resposta negativa. Tentado 3333 pela segunda vez, agora com atendimento.
Relatado o acidente e solicitada presença da ambulância;
14:55h – Devido à demora da ambulância, houve a condução do acidentado ao SMS/SO
por empregado da PETROBRAS/REDUC com pick-up de serviço, antes da chegada da
ambulância. Recebimento do atendimento médico;
15:12h – Remoção do acidentado para o Hospital.
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3. Classificação do tipo de Anomalia

Acidente com lesão Força Acidente com lesão Pessoa

X Classe 1
de Trabalho da Comunidade
Acidente com Impacto no
Doença Ocupacional Classe 2
Meio Ambiente
Acidente com
Incidente Classe 3 X
Dano ao Patrimônio

Recorrente Desvio Classe 4

Acidente de Trajeto Acidente de Parada

Com Afastamento X Sem Afastamento Fatalidade

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4. Análise das Causas

Imediatas/Básicas/Administrativas
Causas Imediatas:
 Falha ao prender o pistão com dispositivo não apropriado e pressurizá-lo;
• Lay-out inadequado e condições insuficientes de arrumação e ordem da oficina.
Causas Básicas:
 Tomada de decisão deficiente;
 Frustração por necessidade de fazer um retrabalho;
 Prática inadequada ao pressurizar o pistão com ar para detectar vazamento;
 Omissão do procedimento quanto à tarefa de pesquisa de vazamento;
 Falta de orientação, visto que o supervisor não se encontrava na oficina;
• Treinamento deficiente, que não chamava a atenção para os riscos do ar
comprimido.
Causas Administrativas:
 Gerenciamento deficiente dos padrões da Contratada;
• Gerenciamento da mudança deficiente ao não planejar adequadamente a
mudança da oficina.
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5. Diretriz Corporativa de SMS relacionada ao evento

1. Liderança e Responsabilidade 9. Gestão de Informações

2. Conformidade Legal 10. Comunicação

3. Avaliação e Gestão de Riscos X 11. Contingência

12. Relacionamento com a

4. Novos Empreendimentos
Comunidade
13. Análise de Acidentes e
5. Operação e Manutenção X
Incidentes

6. Gestão de Mudanças X 14. Gestão de Produtos

7. Aquisição de Bens e Serviços 15. Processo de Melhoria Contínua

8. Capacitação, Educação e
X
Conscientização
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6. Princípio da GSL relacionado ao evento

1. Coloque a vida sempre em primeiro 7. Compreenda a influência do

X
lugar humano em tudo

2. Esteja sempre no “seu melhor eu” 8. Assuma responsabilidade pelo todo

9. Busque perfeita harmonia na

3. Busque a perfeição em tudo que fizer
organização como um todo
10. Atue também nos “espaços vazios”
4. Atue sempre com foco na verdade
da organização
11. Aja sempre com foco no bem
5. Atue com maestria e profissionalismo X
comum

6. Seja sempre pró-soluções 12. Seja consciência em ação

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7. Ações Corretivas / Ações Preventivas

1. Revisar o procedimento “Instalação e Manutenção de Atuador Pneumático Rotativo Tipo

Pistão Série AP” visando estabelecer claramente a maneira correta de pesquisar
vazamentos em atuadores pneumáticos, com especial atenção ao aspecto de segurança.
Consultar o fabricante da válvula. (CEGELEC – prazo 28/02/2007);
2. Revisar política de gerenciamento de padrões da CEGELEC, definindo periodicidade de
atualizações e responsáveis. (CEGELEC – 15/03/2007);
3. Re-treinar o efetivo de Instrumentação da CEGELEC nos procedimentos específicos de
manutenção de válvulas de controle. (CEGELEC – prazo 30/04/2007);
4. Divulgar o acidente e o resultado da apuração para toda a força de trabalho da REDUC.
(REDUC – prazo 28/02/2007);
5. Reavaliar o lay-out da oficina 91, focando as condições acesso e espaço de trabalho,
propiciando melhores condições de higiene, ordem e arrumação. (MI-EI – prazo
15/03/2007)
6. Reavaliar o número de supervisores da Contratada de modo a permitir acompanhamento
mais efetivo dos trabalhos e dos executantes (REDUC/MI/EI e CEGELEC – prazo
15/03/2007);
7. Revisar o plano de treinamento do efetivo da CEGELEC, visando aumentar sua eficácia,
levando em conta que a real função dos mecânicos de válvula é de instrumentista.
(CEGELEC – prazo 15/03/2007).
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8. Recomendações Adicionais

1. Analisar o sistema de comunicação de emergência (telefone 3333 e faixa 2 do

rádio trunking) visando identificar o porquê da falha do atendimento.
(REDUC/SMS – prazo imediato);
2. Analisar o sistema de acionamento do socorro médico (ambulância) visando
identificar o porquê da demora da chegada da ambulância. (REDUC/SMS –
prazo imediato);