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Metodologia de Análise de
Acidentes
PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES
Definição de incidente
Lesões/Enfermidades Maiores
1
2 Lesões/Enfermidades Menores
4 Incidentes
FOMENTANDO O RELATO DE ACIDENTES
• Banir o medo.
• Educar as pessoas sobre a
importância.
• Evitar incentivos baseados
unicamente em estatísticas
• Demonstrar interesse e ação
sobre o informado.
• Manter o processo de relato
breve e simples
QUANDO OCORRE UM ACIDENTE - AÇÕES
IMEDIATAS.
• Tome o controle.
• Facilite a comunicação.
Análise do Acidente
Quando Onde
documentos, posição, localização e
sequência, tempo movimento
CONSELHOS PARA AS ENTREVISTAS
Ações Corretivas:
Responsabilidades do Gestor
Participar ativamente na investigação de:
Como Fazer?
O teste : Reverso da lógica Eu imaginei que eu não precisava descansar, então fiquei acordado e assisti o filme até o fim (causa raiz)
O que leva a:
Eu estar preguiçoso e sonolento quando acordei.
O que leva a:
Levar muito tempo para tomar banho e ficar pronto.
O que leva a:
Ter saido de casa mais tarde que o normal.
O que leva a:
Me deparar com trafego mais pesado que eu imaginava.
O que leva a:
Chegar tarde ao trabalho (Resultado)
Exemplos para a aplicação dos 5 Porquês
Exemplo da aplicação do 5 Porquês complexo
NOK significa não OK. Em nosso
exemplo, indica que aquela hipótese
(“foi usado um parafuso de tamanho
errado”, etc) não é verdadeira. Apenas as
indicadas em verde são verdadeiras,
logo, precisam ser corrigidas.
Exemplos e dicas para a aplicação dos 5 Porquês
Exemplo da aplicação do 5 Porquês complexo
Fluxograma de comunicado interno de
acidente/incidente
FLUXOGRAMA DE COMUNICADO INTERNO DE ACIDENTE/INCIDENTE
Participa da Investigação
Coordena a Investigação (acidentes registráveis)
Fornece suporte e
Participa da Investigação
Recebe Cópia da
Envia Relatório Investigação
Completo (acidentes registráveis)