Dois erros fatais em qualquer investigação de acidente

– E como evitá-los
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1 de fevereiro de 2018

A investigação de acidente de trabalho é item importante, afinal, através dela podemos

trabalhar para evitar acidentes parecidos. E ainda evitar acidentes diferentes mas que
mesmo assim tiveram ou poderiam ter ligação com a causa raiz.

Evidentemente uma investigação de acidentes bem sucedida deve observar vários itens.

Nesse artigo falaremos sobre dois erros na investigação de acidente de trabalho. São
itens importantes e que podem decretar a completa ineficiência da investigação.

1 – Focar a investigação no último evento da cadeia: focar no último evento da cadeia

(último evento anterior a ocorrência do acidente) não permite ao investigador tirar lições
do acontecimento. Não lhe permite encontrar a causa raiz.

Por exemplo: se o trabalhador colocou a mão numa parte rolante da máquina e isso o
acidentou. A investigação deve ir além de dizer que “ele colocou a mão lá por vontade
própria (ação insegura)”, ou que colocou a mão lá por falta de treinamento ou
conscientização…

O acidente de trabalho é multi fatorial. Normalmente vários fatores que estavam

presentes em dezenas ou centenas de outros comportamentos e ações parecidas, mas,
que dessa vez, por uma questão de azar ou sorte, estavam alinhados, e isso levou ao
acidente.

A imagem abaixo evidencia esse item perfeitamente.

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Repare que conforme a imagem, para o acidente acontecer ocorre um alinhamento
perfeito na sequência de eventos. Isso mostra que nem todo comportamento
inadequado (ou comportamento de desvio) dará causa a um acidente de trabalho (isso
de forma nenhuma aponta que devemos desprezar os comportamentos inadequados).

Leitura recomendada: Pirâmide de Bird – Entendendo a causa dos acidentes de trabalho

2 – Focar o resultado da investigação em crenças pré-concebidas: é difícil

abandonar a primeira impressão, e isso pode colocar toda investigação de acidente de
trabalho a perder.

A primeira impressão pode influenciar a sequência da nossa percepção. Nesse

caso, toda informação que confirma a impressão inicial é percebida mais claramente do
que aquelas que a contradizem.

Voltando ao exemplo anterior, toda informação que colabora com a ideia que o
trabalhador colocou a mão na parte rolante da máquina, por falta de treinamento
ou vontade própria, seria abraçada pelo investigador, e as demais evidências e
linhas de investigação seriam ignoradas por ele.

Claro que essa esse olhar viciado causa erros na investigação de acidente de trabalho.
O investigador já começa a investigação praticamente tendo o “veredito” em mãos.

Um experimento francês apresentado no livro “Fatores Humanos e Organizacionais da

Segurança Industrial – Um Estado da Arte – François Daniellou Marcel Simard Ivan
Boissières” – mostra um experimento que comprova esse fato.

No experimento o pesquisador apresenta para algumas pessoas um filme sem o

som. Nele se veem dois homens discutindo. Pede-se as pessoas, em seguida, que
avaliem as características dos dois homens filmados.

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Para avaliar os homens o pesquisador dividiu o grupo em dois. Ele conversou com os
grupos antes de assistirem o filme.

Para o primeiro grupo ele disse que A era assistente social e B alguém com dificuldades
sociais, ao passo que o segundo grupo ele disse ao contrário (A é uma pessoa com
dificuldades sociais e B assistente social).

Os indivíduos dos dois grupos tiveram a tendência de vincular os traços de

personalidade “calmo, ser profissional” ao homem que foi nomeado como assistente
social, e os traços “agitado, inquieto” para aquele que foi nomeado como pessoa com
dificuldades sociais!

O curioso é que eles viram o “mesmo filme” mas captaram imagens totalmente diferente
dos atores!

Na verdade as pessoas espontaneamente possuem a tendência de ver ou escutar

aquilo que elas creem, e em muitos casos, ignorar evidências que contrariam aquela
verdade inicial.

Se o gerente ou o investigador de acidente estiver convencido de que o acidente se deve

a erros humanos, ele não terá nenhuma dificuldade em encontrar uma história ou teoria
que confirme isso.

CONCLUINDO

Devemos estar atentos para evitar esses dois erros na investigação de acidente de
trabalho.

Na busca pela causa raiz do acidente, que é de longe o resultado importante da

investigação, o investigador precisa ter muito cuidado e desprendimento para não
conduzir a investigação para um “lugar comum”, tipo conduta inadequada ou ato
inseguro (sim, sei que esse termo foi banido da NR 1!).

É preciso ser crítico o suficiente para sempre ir além da primeira impressão, ir além da
evidência inicial.

E claro, tomar cuidado com as próprias crenças, se possível, envolver outras pessoas
que tenha uma percepção diferente da situação. Pessoas como o líder imediato, a CIPA
e outros, podem nos ajudar nisso.

Formulário para Investigação de Acidente de Trabalho

Ficha de Investigação de Acidente – Download

O que fazer após a análise do acidente de trabalho

Como investigar acidentes de trabalho

Que Deus nos abençoe

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