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Segurança do trabalho

Técnicas de investigação: tipos e

características
Em uma situação de acidente, o abalo emocional, dos colegas de trabalho que
presenciaram o fato, dos que souberam do ocorrido e até mesmo da população,
emerge pelo simples fato de sermos seres humanos e criarmos vínculos sociais e
afetivos, mesmo que não exista contato direto com a vítima.

A partir disso, é necessário pensar em uma abordagem da vítima, dos

funcionários e das testemunhas da ocorrência, de forma empática, acolhedora,
humanista, pois estas pessoas estão em sofrimento e reviverão os fatos por meio das
abordagens da investigação do acidente.

O entrevistador deve ter o cuidado de não exigir do entrevistado mais do que ele
pode oferecer no momento da entrevista. Porém, pode manter uma porta aberta para
que ele retorne, caso se lembre de algo importante que pode ter sido bloqueado em
virtude do seu estado emocional.

Há situações em que o trauma psicológico é tão intenso que a vítima ou

testemunha precisa de atendimento médico para voltar ao estado psíquico normal. Por
este motivo, ao identificar que estas pessoas não estão em boas condições psíquicas,
forneça auxílio. Utilize uma fala tranquila, de forma a confortar os envolvidos, pedindo
que respirem devagar, e oriente para que pensem em coisas que tragam sensação de
segurança, desta forma, a ansiedade pode diminuir.

Caso esta abordagem não traga muitos resultados, o mais adequado é

encaminhar a vítima ou testemunha para o atendimento especializado, pois, mesmo
que não haja trauma físico, pode ocorrer abalo psicológico.

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Acompanhe o podcast ou clique em para acessar o conteúdo transcrito.

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Transcrição

Para conduzir a entrevista, é importante o suporte de um questionário sem

estruturado. Ele representa uma ferramenta de coleta de informações, composta po
questionamentos direcionados à vítima. Este tipo de instrumento não possui um
estrutura rígida, ou seja, possibilita ao entrevistador a inclusão de mais questõe
durante a entrevista, de forma que ele possa adaptar os questionamentos, sempre qu
necessário.

Esta estrutura flexível de entrevista permite que o entrevistador se lembre da

questões que devem ser feitas à vitima e às testemunhas, sem deixar de valoriza
informações que são trazidas pelos entrevistados, agregando mais informações para
processo de análise.

As perguntas do questionário fornecerão uma riqueza de informações apenas s

forem formuladas como perguntas abertas. Este tipo de questionamento exige um
resposta mais elaborada do entrevistado, não podendo ser respondida apenas com
sim ou não. Um exemplo de pergunta aberta que pode compor o questionário é
seguinte: relate para mim de que forma você estava usando a ferramenta no moment
do acidente.

Para responder esta questão o funcionário terá que informar os gestos, a posiçã
do corpo, os movimentos, entre outras ações desempenhadas com a ferramenta n
momento do acidente. Se o funcionário concluir a fala e não trouxer todas a
informações que o entrevistador precisava, é possível continuar a indagar sobre
mesmo assunto, com perguntas diferentes, as quais auxiliem a vítima ou testemunha
trazer respostas.

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Caso o entrevistador fique por muito tempo questionando sobre o mesm

assunto e perceba um desconforto da vítima em responder, é necessário focar em
outro aspecto do acidente, diminuindo as sensações desagradáveis na vítima, até qu
se possa voltar ao assunto não concluído.

A partir do momento em que a coleta de informações, por meio de entrevista, for

concluída, a coleta de dados da cena deve ser feita, caso não tenha sido realizada
ainda.

Não existe uma obrigatoriedade de realizar primeiro a coleta de informações da

cena e depois a entrevista com a vítima e testemunhas. Porém, não é permitido pular
nenhuma das etapas do processo.

Existirão situações em que o profissional fará primeiro a coleta de dados do local,

porque a vítima está sendo atendida. Outras vezes a vítima fará a entrevista primeiro.
Por exemplo, em um acidente em que um trabalhador procura atendimento devido a
uma queda, primeiramente deve-se entrevistar o acidentado, para entender onde
ocorreu a queda e assim coletar dados na cena.

É necessário também efetuar uma análise documental de informações relevantes

para investigação. Vamos imaginar que está sendo investigado um acidente que
ocorreu durante uma atividade de trabalho em altura. Neste caso, deve-se buscar
analisar informações como:

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Na análise de dados, as informações coletadas serão reunidas, observando cada

detalhe que aparecer nas imagens de vídeo e fotografia, relatadas pelas testemunhas
e apontada pela vítima, para que sejam construídas as hipóteses das falhas que
geraram o acidente. Nesta etapa, são utilizadas ferramentas que auxiliam a identificar
as causas do acidente, como: 5 porquês e diagrama de Ishikawa. Ambas as
ferramentas serão apresentadas a seguir.

Após realizar a análise da documentação e das outras informações coletadas,

teremos o diagnóstico das causas do acidente. A partir dele, são realizadas ações para
prevenir que outros acidentes ocorram.

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Ferramenta dos 5 porquês

A ferramenta dos 5 porquês surgiu em meados da década de 70, no Japão.
Sendo desenvolvida por Taiichi Ono, na busca pela qualidade plena dos processos de
trabalhos da Toyota. O método consiste em perguntar cinco vezes o porquê de um
problema, para se encontrar a sua verdadeira causa. Entretanto, nada impede que
mais ou menos do que cinco perguntas possam ser realizadas, pois, o número 5 vem
da observação de Taiichi de que esse número é suficiente para se chegar a causa-raiz
de um problema.

Segundo este método o primeiro dos porquês deve ser construído a partir do
próprio problema, ou seja, deve-se responder o porquê do problema estar
acontecendo. O segundo porquê é construído utilizando o anterior, questionando o
porquê de a afirmação anterior ser verdadeira. Assim, sucessivamente, até que não se
possa perguntar mais e que se saiba o motivo da ocorrência de determinado problema,
a partir do acesso às respostas.

A resposta do último porquê poderá ser a causa raiz do acidente ocorrido.

Portanto, o plano de ação corretivo deve ser realizado com base nessa causa. Caso
você conclua a quinta resposta ou a última resposta possível e ainda assim não
consiga encontrar uma forma de aplicar um plano de ação, três situações podem ser
verificadas:

1. Em algum momento nos porquês anteriores, a investigação “perdeu o

rumo” e chegou ao fato imediato, e não necessariamente à causa raiz do
acidente.

2. Somente 5 porquês não foram suficientes. Talvez você precise utilizar

mais porquês até chegar à causa raiz do acidente.

3. Você pode ter encontrado uma situação em que o método não foi capaz
de revelar uma causa raiz.

Outro ponto a ser ressaltado é que um plano de ação voltado apenas para
fornecimento de EPIs e treinamentos geralmente é o indicado pela maioria dos
profissionais. Contudo, devem-se observar criticamente a investigação e a causa raiz

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do problema. Normalmente, somente essas duas ações não o resolvem, e sim

“disfarçam” a existência dele.

Abaixo segue um exemplo dessa abordagem na análise de um acidente.

Acidente ocorrido ao limpar o telhado

Em uma empresa, Augusto foi designado para limpar os telhados de um

armazém agrícola. Para realizar o trabalho, foram fornecidos um cinto de segurança
tipo paraquedista e orientações para que, durante a execução dos serviços, o cinto de
segurança ficasse sempre preso em um ponto de ancoragem, para que, em caso de
queda, o trabalhador ficasse suspenso e preso pelo cinto de segurança.

Não existia, por parte da empresa, um procedimento operacional para execução

das atividades em altura, assim como não acontecia a prática de liberação de
permissão de trabalho em altura ou de elaboração de análise preliminar de risco
(APR). Ademais, os pontos de ancoragem não eram projetados por profissional
legalmente habilitado, conforme exigido pela NR-35. O empregador entendia que
fornecer o EPI e o treinamento de NR-35 para o trabalhador era suficiente.

Durante a execução do serviço, Augusto, em algumas partes do telhado, não

tinha onde prender o cinto. Porém, para conseguir realizar o serviço ao qual tinha sido
designado, o trabalhador seguiu normalmente limpando o telhado, prendendo o cinto
em pontos de ancoragem que entendia que poderia evitar a própria queda, como
tubulações que passavam próximo às calhas do telhado.

Em determinado momento, o trabalhador estava com o cinto preso em ponto de

ancoragem improvisado e pisou em uma telha frágil, a qual se quebrou, e o ponto de
ancoragem improvisado se rompeu, fazendo Augusto cair de uma altura de 7 m e
fraturar as duas pernas.

Aplicando a metodologia dos 5 porquês

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Por que o trabalhador fraturou as duas pernas?

Porque, quando o trabalhador pisou em uma telha que se quebrou, o ponto de

ancoragem improvisado se rompeu.

Por que o ponto de ancoragem improvisado se rompeu?

Porque o ponto de ancoragem era uma tubulação e não havia naquela parte do
telhado um ponto de ancoragem seguro para o trabalhador prender os talabartes do
cinto de segurança.

Por que não havia naquela região do telhado um ponto de ancoragem

seguro para prender o cinto de segurança?

Porque não tinham sido previstos todos os pontos que o trabalhador necessitaria
para transitar no telhado durante a execução da atividade.

Por que não havia previsão de como o trabalho seria executado na limpeza
dos telhados?

Porque não havia na empresa um procedimento de trabalho detalhado para a

elaboração da atividade de limpeza dos telhados.

Por que não havia um procedimento de execução de limpeza de telhados?

Porque a empresa não havia se adequado ao que é exigido na NR-35, como

criação de procedimento para trabalho em altura, emissão de permissão de trabalho,
execução de APR e dimensionamento de pontos de ancoragem elaborados por
profissional legalmente habilitado. A empresa apenas fornecia EPI e treinamento.

Vale ressaltar que para cada causa referente a um porquê respondido, deve
haver evidências que provem que a resposta é verdadeira. Portanto, precisam ser
analisadas. Além disso, este método pode ser usado de forma independente ou como
parte de outro método de análise de acidentes.

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Para que uma investigação de acidentes/incidentes seja completa, muitos fatores

devem ser identificados, recolhidos e analisados. Para isso, é possível recorrer há
diversas ferramentas existentes.

Quando as investigações de acidentes são realizadas de forma adequadas, elas

ajudam na correção de práticas e situações inseguras, as quais podem originar
acidentes/incidentes. Além disso, as boas práticas, relacionadas à segurança,
baseiam-se em práticas justas e não em encontrar culpados, por exemplo; o objetivo é
indicar a necessidade de treinamento para os funcionários, adoção de equipamentos
de proteção coletiva, entre outros.

Diagrama de Ishikawa
O diagrama de Ishikawa foi desenvolvido em 1943 por Kaoru Ishikawa, na cidade
de Tóquio, e também é conhecido como diagrama de causa e efeito ou espinha de
peixe, devido ao formato caraterístico que apresenta.

Originalmente, tal diagrama foi proposto para a área da qualidade, mas uma
versão para investigar acidentes e incidentes foi criada ao longo dos anos, a exemplo
de outras ferramentas da qualidade que são usadas na segurança do trabalho com a
devida adaptação.

As causas que contribuíram para o acidente são agrupadas em seis grupos ou

aspectos: ambiente, equipamento/máquina, material, método, organização e pessoa.
Com as causas agrupadas nos respectivos grupos, podem-se utilizar os 5 porquês
para analisar cada uma delas. Os aspectos levam em consideração os seguintes
pontos:

Clique ou toque para visualizar o conteúdo.

Ambiente

Aspectos relacionados ao ambiente de trabalho ou à instalação/empresa são levados em

consideração e envolvem, por exemplo, presença de ruído, trabalho em locais de difícil
acesso, presença de umidade, calor excessivo.

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Equipamento/máquina

Avalia-se, durante o processo de trabalho, se máquinas ou equipamentos sofreram uma

alteração ou apresentaram problemas que contribuíram para a ocorrência de acidentes.

Material

São considerados tanto os equipamentos de proteção utilizados pelo trabalhador quanto as

substâncias empregadas na atividade.

Método

Estão ligadas ao método as questões de procedimentos de trabalho e de condução da

atividade. São analisados ordens de serviço de segurança, procedimentos escritos e outros
pontos relacionados às práticas de trabalho.

Organização

São avaliados pontos como falhas no mecanismo de comunicação da empresa, ordens

conflitantes, ausência de supervisão e outros aspectos relacionados à gestão da empresa.

Pessoa

É avaliado se algum aspecto humano pode ter contribuído para o acidente, como falta de
conhecimento, capacidade física, atitudes abaixo do padrão de segurança.

Eventualmente, um diagrama de causa e efeito pode apresentar alguma

mudança no número ou na definição de aspectos, de modo a facilitar a análise pela
empresa. Independentemente das diferenças, precisa estar claro o que cada aspecto
engloba.

A representação do diagrama inicia pelo evento que gerou o acidente ou o

incidente ou ainda pelo resultado do acidente. À esquerda dessa informação, é
desenhada uma seta que representa o eixo. Em direção ao eixo, são desenhadas
outras setas que representam cada aspecto analisado. As causas que têm relação com
cada aspecto são agrupadas seguindo o mesmo sistema de representação. Um
exemplo de diagrama, considerando os aspectos discutidos, é apresentado a seguir.

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Na prática

Considere um trabalhador que sofreu um acidente durante a manutenção de um

sistema de proteção fixa de determinada máquina. O trabalhador caiu, com diferença
de nível, entre duas plataformas de acesso às máquinas. Em uma análise preliminar,
foi possível determinar algumas situações que contribuíram para o acidente:

O trabalhador se desequilibrou no momento em que movimentava uma

peça do sistema de proteção fixa (aspecto “método”).

A atividade era desenvolvida próxima ao vão (aspecto “ambiente”).

Não havia nenhum sistema de proteção contra quedas nas proximidades

do vão (aspecto “ambiente”).

O trabalhador não tinha experiência na atividade (aspecto “pessoa”).

O trabalhador não utilizava luvas antiderrapantes para executar a

atividade (aspecto “material”).

Com base nos dados citados, pode-se construir um esboço do diagrama de

Ishikawa:

(objetos/figura1.png)

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Figura 1 – Esboço do diagrama de Ishikawa

Conhecendo cada uma das causas que contribuíram para o acidente, é aplicada
a técnica dos 5 porquês, visando a definir os fatos geradores de cada situação. A
técnica pode ser observada na tabela abaixo. Considere que as respostas são
oriundas da investigação e que elas avançaram até o ponto no qual o levantamento de
dados permitiu.

A causa imediata “Atividade desenvolvida próximo ao vão entre duas

máquinas” não possui uma causa raiz associada, pois a atividade seria
executada nesse local de qualquer modo. Nesse caso, o diagrama pode
apresentar apenas a causa imediata. Isso não impede que novas
análises sejam conduzidas para determinar se alguma modificação possa
ser conduzida a fim de impedir uma atividade nessa proximidade.

A causa imediata “Inexistência de uma proteção fixa contra quedas no

vão”, após a aplicação dos porquês não revelou uma causa raiz. Essa é
uma situação ilustrativa que pode ocorrer na prática, eventualmente a
falta de dados pode impedir a determinação de uma causa raiz. A coleta
de novos dados poderia apontar outra resposta a essa pergunta, a fim de
conduzir ou revelar a causa raiz, quando possível. Mesmo que a causa
raiz não tenha sido encontrada é possível prever alguma ação
relacionada.

A causa imediata “Trabalhador não utilizava luva (EPI) com característica

antiderrapante” levou a uma causa raiz relacionada a falha de
comunicação. Nesse caso, é possível apontar ações diretas sobre a
causa raiz de modo que evite problemas ligados a ela futuramente.

As causas imediatas “Desequilíbrio do trabalhador ao retirar proteção fixa

da máquina para manutenção” e “Trabalhador sem experiência nas
rotinas de manutenção” têm como causa raiz problemas na condução da
análise de risco.

Com base nos dados da tabela, pode-se construir a versão final do diagrama de
Ishikawa (figura 2) e definir quais são as ações necessárias para evitar novas
ocorrências em um próximo passo. No próximo exemplo, não há causas relacionadas

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a equipamentos/máquinas ou organização diretamente evidenciadas na análise

preliminar.

(objetos/figura2.png)

Figura 2 – Diagrama de Ishikawa final

Com base nas causas raízes identificadas podemos propor algumas ações:

Causa raiz: Falha no processo de comunicação de alteração de documentos.

Ação corretiva:

1. Criar um procedimento de comunicação para alteração de processos e

documentos com indicação de quem deve ser comunicado da alteração.

2. Estabelecer um controle de documentos considerando, no mínimo, controle de

versão, distribuição e retenção de versões antigas.

Causa raiz: A análise de risco não contemplou todas as situações relevantes ou

não identificou todas as necessidades.

Ação corretiva:

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1. Revisar a análise de risco aplicada a essa atividade.

2. Estruturar e manter um cronograma de revisão das análises de risco vigentes

na empresa.

3. Incluir os responsáveis pela elaboração da análise de risco em um curso de

qualificação nessa ferramenta.

As ações no quadro acima são apenas exemplos. Outras ações poderiam ser
inclusas como aquelas relacionadas a proteção da área de manutenção, ao estudo de
viabilidade de inserção de um equipamento de içamento para retirar a peça, entre
outras; levando em conta, também, a hierarquia de controles na previstas nas normas
regulamentadoras.

A análise de um acidente deve ser realizada de forma a seguir uma metodologia.

Essa metodologia envolve alguns passos básicos, como entrevistas e coleta de
informações em campo, assim como consulta a documentos e registros relacionados
às atividades envolvidas nos acidentes. Após a coleta de dados, o acidente pode ser
analisado com alguma ferramenta de análise – entre elas, a combinação do diagrama
de Ishikawa com a técnica dos 5 porquês.

Para exercitar a aplicação conjunta do diagrama de Ishikawa e da técnica dos 5

porquês, analise o acidente descrito a seguir. Antes, tenha como base as situações
predefinidas na análise e utilize os 5 porquês para completá-la. Lembre-se de que, em
uma análise de acidentes, não devem ser feitas suposições, somente a descrição
fornecida.

O acidente a ser descrito é um acidente real ocorrido no estado do Rio Grande do

Sul. O texto é uma adaptação da descrição do acidente disponível no livro Análise de
Acidentes do Trabalho Fatais no Rio Grande do Sul, publicado pela então
Superintendência Regional do Trabalho e Emprego do Rio Grande do Sul.

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Desafio
Acidente de trabalho fatal durante operação de
betoneira
O acidente ocorreu em 2006, 12 dias após a admissão do trabalhador que
faleceu, em uma obra de construção civil de uma casa térrea em loteamento. A causa
imediata da morte foi eletroplessão e bloqueio mecânico das vias respiratórias, após o
choque elétrico.

No momento da inspeção, foram encontradas sete pessoas trabalhando no local

e também o senhor B, que relatou ter assistido ao acidente. Conta o senhor B que, no
dia do acidente, a betoneira encontrava-se posicionada na pista de rolamento da rua,
encostada ao meio-fio da calçada, e que a betoneira estava colocada em contato
com água corrente [1], pois existia uma ruptura de um cano de esgoto, acima, na rua,
e esta água escorria pelo meio-fio, bem no local onde a máquina se encontrava. O
falecido estava trabalhando de servente, e a tarefa dele consistia em alimentar a
betoneira de areia, cimento, brita e água, além de remover o concreto pronto, levando-
o aos outros trabalhadores. Como a betoneira estava em contato com água corrente, o
trabalhador molhava os pés para operar a máquina e, nestas condições, trabalhou a
manhã inteira. Além disso, em vez de EPI, o trabalhador usava tênis [2], pois não
haviam sido fornecidas botinas. O trabalho transcorria normalmente, até que, em
determinado instante, a vítima foi girar a roda lateral, que abaixa a boca da betoneira, e
recebeu o choque elétrico, ficando parada no lugar, em pé.

O senhor B ainda descreve que o colega de trabalho, senhor C, que trabalhava

com o falecido, aproximou-se deste e o tocou, também recebendo um choque. O
senhor C, então, desligou a energia elétrica no botão da betoneira, e o senhor A
tombou ao solo, caindo de barriga para cima, na calçada, em frente ao equipamento.
Nessa hora, a betoneira terminou de virar a caçamba e derramou concreto fresco
sobre o trabalhador. O concreto fresco [3] tapou a boca e o nariz, mas não chegou
aos olhos.

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Em seguida, os colegas vieram acudir. Tiraram o que puderam do concreto, mas

ainda ficou um pouco na boca, fazendo com que o falecido respirasse com dificuldade.
Havia, no local, um veículo de propriedade da empresa contratada, que não foi
disponibilizado para fazer a remoção do acidentado. Não havia nenhuma orientação
formal aos trabalhadores sobre que procedimentos deveriam ser adotados em
caso de acidente [4]. A empresa não mantinha nenhuma rotina de instrução para os
funcionários sobre esse ponto e julgava não ser adequado devido à alta rotatividade
dos funcionários.

O trabalhador ficou alguns minutos esperando remoção, até que uma senhora
enfermeira (vizinha) informou que a respiração estava piorando. Nesse momento, um
senhor ofereceu a sua caminhonete para fazer a locomoção. Na caminhonete, foram o
acidentado e mais quatro pessoas. No caminho, encontraram-se com a viatura do
SAMU, próximo da saída do loteamento, para onde o acidentado foi transferido e onde
foram prestados os primeiros socorros. Ainda, segundo os trabalhadores, a betoneira
estava em mau estado de funcionamento [5]. Apresentava improvisações, como
remendos malfeitos, além de botões de acionamento em mau estado, tomada de
energia irregular. Não havia plugue, e a energia elétrica era tirada diretamente do
poste de luz, por meio de um “gato” [6], que consistia em prender as pontas
desencapadas dos fios de alimentação da betoneira diretamente nos fios superiores do
poste de luz, por meio de ganchos improvisados ou do próprio fio da betoneira,
desencapado e dobrado. Além disso, a betoneira não estava aterrada eletricamente e
continha partes elétricas expostas em contato com a carcaça metálica [7]. Os
trabalhadores informaram que o “gato” era feito por ordem da construtora, para não ter
de pagar a conta de energia elétrica.

Considere os seguintes fatores, conforme trechos numerados no texto:

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[1] Presença de água no local de operação da betoneira

[2] Uso de calçado inadequado para a atividade

[3] Concreto fresco

[4] Ausência de clareza quanto a procedimentos em caso de acidentes

[5] Equipamento em más condições de funcionamento

[6] Ligação elétrica realizada diretamente na rede de distribuição

[7] Betoneira com a carcaça energizada eletricamente

Com base nas informações do exemplo, siga os seguintes passos:

1. Identifique a causa da morte do trabalhador (“efeito”).

2. Separe os fatores listados conforme os seis aspectos apresentados

(ambiente, equipamento/máquina, material, método, organização e
pessoa) (“causa”).

3. Aplique a técnica dos 5 porquês em cada uma das causas do item

anterior. Quando não for possível avançar em um dos fatores, vá para o
próximo.

4. Organize a digrama de Ishikawa e preencha-o.

Feedback

A análise, por meio do diagrama de Ishikawa para o acidente, apresenta a

seguinte estrutura:

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Figura 3 – Resposta do exercício (diagrama de Ishikawa)

Para construir o diagrama, partiu-se dos sete fatores descritos na atividade e

aplicou-se a técnica dos 5 porquês para analisar cada um dos fatores, com base na
descrição do acidente. O resultado é apresentado a seguir com a aplicação de dois
porquês:

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Tabela 2 – Aplicação das técnicas

Você pode ter encontrado alguma variação durante a sua análise. Caso julgue
que esse desvio é significativo ou que há pontos que não estão claros, entre em
contato com o tutor.

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