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Metodologia de Análise de
Acidentes
PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES

• Ter informação dos acidente

• Resposta inicial
• Reunir as evidências
• Analisar as causas
• Ações corretivas
• Relatórios de Investigação
• Acompanhamento
 PORQUE INVESTIGAR OS ACIDENTES

 Aprender do que aconteceu

 Determinar os riscos
 Prevenir futuros acidentes e incidentes
 Solucionar problemas antes que resultem em perdas
 Determinar as causas reais das perdas
 Definir tendências
 Demostrar preocupação
Modelo de Casualidade
Definição de acidente

Um evento não desejado, que resulta em lesões às pessoas, danos à

propriedade ou perdas ao processo

Definição de incidente

Um evento não desejado, que sob circunstâncias ligeiramente diferentes,

poderia haver resultado em lesões às pessoas, danos à propriedade ou
perdas ap processo.
 O que é melhor?

• Descobrir uma falha • Descobrir um fato

• Identificar culpados • Identificar causas
•
•
Arranjos de curta duração
Condenação
x •
•
Soluções permanentes
Preocupação
• Sistema reativo • Sistema pró-ativo
Quais ocorrências você deveria investigar?

Lesões/Enfermidades Maiores
1
2 Lesões/Enfermidades Menores

3 Danos à Propriedade e Perdas nos Processos

4 Incidentes
FOMENTANDO O RELATO DE ACIDENTES

• Banir o medo.
• Educar as pessoas sobre a
importância.
• Evitar incentivos baseados
unicamente em estatísticas
• Demonstrar interesse e ação
sobre o informado.
• Manter o processo de relato
breve e simples
 QUANDO OCORRE UM ACIDENTE - AÇÕES
IMEDIATAS.

• Tome o controle.

• Assegure os serviços de emergência.

• Identifique e conserve a evidência.

• Determine o potencial de perda.

• Facilite a comunicação.
 Análise do Acidente

Consolide as informações, tais como: entrevistas, simulações,

01 registros, hipóteses acidentais, Gráficos, Registros de Alarmes,
dados de projeto, que auxiliaram na conclusão da análise e insira
no relatório de investigação d acidente.
O QUE A EVIDENCIA DEVE
DEFINIR:
O que
reposição,
equipamentos,
Quem
ferramentas, materiais,
documentos
Gente (processos,
procedimentos,
treinamento) e assim
sucessivamente

Quando Onde
documentos, posição, localização e
sequência, tempo movimento
CONSELHOS PARA AS ENTREVISTAS

Durante a investigação do acidente, deve-se tomar

alguns cuidados básicos:
• Faça com que o acidentado se sinta à vontade
• Se possível, conduza a investigação no local do
acidente
• Permita que o acidentado descreva a sua versão do
acidente (Não interrompa a sua descrição)
• Pergunte tudo o que for necessário
• Repita a versão do acidentado para checar que você a
entendeu
• Termine a investigação com um comentário positivo,
discutindo possíveis planos de ação
 Acidente
 Descrição:

Deve-se tentar descrever o incidente/acidente da maneira mais precisa possível,

indicando QUEM, O QUE, COMO, QUANDO e ONDE. A descrição do
acidente/incidente “NÃO é uma simples repetição do que foi dito pelo acidentado”.

Deve-se descrever também os tipos de ferramentas ou equipamentos, materiais e

produtos químicos envolvidos.

 Ações Corretivas:

Correções Temporárias: Causas imediatas

Correções Permanentes: Causas básicas e atividades do programa

 REGRAS PARA OS GESTORES NO SISTEMA DE
INVESTIGAÇÃO

Responsabilidades do Gestor
Participar ativamente na investigação de:

• Todas as lesões/enfermidades ocupacionais

• Danos à Propriedade/Perdas no Processo
• Incidentes
• Revisar as ações corretivas dos relatórios de investigação
• Revisar todos os relatórios de investigação dentro de suas
áreas
• Informar tudo ao SESMT antes de 24 horas.
DEZ CONSELHOS PARA UMA INVESTIGAÇÃO
EFICAZ
• Comunicar a importância de
relatar e investigar
• Desenvolver procedimentos
práticos e efetivos.
• Treinar investigadores
• Considerar a severidade do
potencial e a probabilidade para
se determinar o nível da
investigação.
• Use um enfoque positivo.
• Enfatize as causas básicas
• Use formatos padrões de
investigação
• Implemente e acompanhe as
ações corretivas
• Meça a performance
• Prepare e reforce para melhorar
 Técnica de investigação

Como Fazer?

 Passo 1: Identifique o problema, nesse caso o acidente e reúna uma

equipe para tratar a investigação
?  Passo 2: Pergunte “Por quê?” Perguntas longas e muito explicadas
podem fazer com que os envolvidos não consigam captar a
mensagem e consequentemente respondam à pergunta de forma
errada, ou pior, nem consigam responder.

 Perguntas muito longas e complexas também podem direcionar as

respostas. E todos esses fatores acabam afastando a análise da
causa raiz.
 Exemplos para a aplicação dos 5 Porquês
Exemplo da aplicação do 5 Porquês básico

Fenômeno: Cheguei atrasado ao trabalho

1 - Por que cheguei atrasado no trabalho?
O trafego estava muito pesado.
2 - Por que o trafego estava pesado?
Eu fui para o trabalho no horário de rush e havia mais carro do que eu imaginava.
3 - Por que estava atrasado se geralmente é normal no horário de rush ?
Eu sai de casa mais tarde que o normal e não esperava trafego pesado.
4 - Por que você saiu tarde ?
Levei muito tempo para tomar banho por que estava sonolento.
5 - Por que você estava sonolento?
Assisti um filme que terminou muito tarde. Pensei que não precisasse de 8 horas de
sono.

Eu acho que não respeitei corretamente minhas necessidades para descanso.

O teste : Reverso da lógica Eu imaginei que eu não precisava descansar, então fiquei acordado e assisti o filme até o fim (causa raiz)

O que leva a:
Eu estar preguiçoso e sonolento quando acordei.
O que leva a:
Levar muito tempo para tomar banho e ficar pronto.
O que leva a:
Ter saido de casa mais tarde que o normal.
O que leva a:
Me deparar com trafego mais pesado que eu imaginava.
O que leva a:
Chegar tarde ao trabalho (Resultado)
 Exemplos para a aplicação dos 5 Porquês
Exemplo da aplicação do 5 Porquês complexo
NOK significa não OK. Em nosso
exemplo, indica que aquela hipótese
(“foi usado um parafuso de tamanho
errado”, etc) não é verdadeira. Apenas as
indicadas em verde são verdadeiras,
logo, precisam ser corrigidas.
Exemplos e dicas para a aplicação dos 5 Porquês
Exemplo da aplicação do 5 Porquês complexo
 Fluxograma de comunicado interno de
acidente/incidente
FLUXOGRAMA DE COMUNICADO INTERNO DE ACIDENTE/INCIDENTE

LÍDER DE GERENTE DE DEPARTAMENTO GERENTE DE GERENTE DE

SEGURANÇA ÁREA DE SEGURANÇA OPERAÇÕES FÁBRICA

Obtêm dados e Informa toda a Gerência

preenche o do Acidente
Relatório (acidente registrável)

Participa da Investigação
Coordena a Investigação (acidentes registráveis)

Fornece suporte e
Participa da Investigação
Recebe Cópia da
Envia Relatório Investigação
Completo (acidentes registráveis)

Registra e arquiva Dados.

Mantem controles Atualizados

Follow Up das Ações

Corretivas
Obrigado