SERVIÇO NACIONAL DE APRENDIZAGEM DO COMÉRCIO -

SENAC

SÉRGIO LEANDRO SOARES OLIVEIRA

TST - COMPONENTES CURRICULARES - EXECUTAR AÇÕES

DE INVESTIGAÇÃO, REGISTRO E CONTROLE DE INCIDENTES,
ACIDENTES DE TRABALHO E DOENÇAS OCUPACIONAIS
UC05 - Atividade 02

Camaçari-Ba
2023
 Modelo de entrega

Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.

Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os Utilização incorreta da Escada
funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1: Porque a escada não foi instalada corretamente,
desempenho em segurança do trabalho? utilizando a ancoragem?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1: Porque a escada estava em
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. condições precárias, sem equipamentos de ancoragem e a
empresa não tinha procedimento nem equipamentos
adequado.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos Porquê 2: Porque não tinham equipamentos adequados?
custos dos acidentes do trabalho?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2: Porque empresa não realizou a
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. aquisição de equipamentos (elevatório ou mesmo
andaimes) para dar total suporte quando da realização de
trabalho em altura.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3: Porque a empresa não realizou a aquisição de
não foi solicitada? maquina elevatório ou mesmo andaime?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua Resposta do Porquê 3: Porque a direção da empresa
organização, não tem dado a devida atenção para SST em entender ser desnecessário a aquisição de materiais que
razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao são caros e raras vezes seriam utilizados.
acidente de trabalho.
Porquê 4: Porquê 4: Porque a empresa não alugou andaimes, ou a
Porque a empresa mantém em segundo plano treinamento plataforma elevatória, que, inclusive sairia mais em conta?
e politica de SST

Resposta do Porquê 4: Porque entende ser um custo e não Resposta do Porquê 4 Porque não foi realizada a Ordem de
um investimento. Preferindo pagar alto custo pela correção Serviço para pontuar além das atividades exercidas pelo
ao invés da prevenção. colaborador, além dos riscos preliminares, obviamente
constaria todos os materiais, equipamentos máquinas e
EPIs necessários para exercer a função.
Porquê 5: Porque o SST não é um item medido? Porquê 5: Porque a empresa não realizou a Ordem de
serviço.

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Porque o executor da obra, não

Porque a empresa prefere foca investimento em outras contatou o Técnico de Segurança para realizar a inspeção
áreas, a exemplo da área industrial e compra de novos preliminarmente a exercício da atividade pelo trabalhador.
maquinários
Máquinas/equipamentos Pessoa
Aluguel dos Andaimes Profissional Utilizou força em excesso.

Porquê 1: Porque não foram utilizados andaimes que são Porquê 1: Porque foi necessária a força excessiva pelo
mais seguros em atividade de altura? empregado ao tentar furar a parede de concreto.

Resposta do Porquê 1: Porque os andaimes foram Resposta do Porquê 1: Porque não existia uma broca
alugados e não chegaram no dia em que o serviço seria adequada para furar concreto.
realizado.

Porquê 2: Porque os andaimes não chegaram antes do Porquê 2: Porque não existia uma broca adequada?
íncio da obra

Resposta do Porquê 2: Porque a empresa que aluga Resposta do Porquê 2: O empregado ao pegar a máquina
andaimes, atrasou na entrega, acarretando a demora. de perfuração, não observou o tipo de broca utilizada.

Porquê 3: Porque a empresa que aluga andaimes atrasou Porquê 3: Porque o empregado não observou a broca,
na entrega? antes do início do serviço?

Resposta do Porquê 3: Porque os andaimes estavam Resposta do Porquê 3: Porque foi constatada que no
sublocados noutra empresa, que precisou ficar por mais almoxarifado não tinha broca especifica para perfuração de
um dia. A empresa que aluga andaimes, não notificou este concreto
imprevisto.
Porquê 4: Porquê 4: Porque no almoxarifado não tinha brocas
especificas para perfuração de concretos alto nível
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porque este tipo de serviço NUNCA
tinha sido realizado anteriormente na empresa e não foi
emitida a Ordem de serviço, para constatar os tipos de
equipamentos, maquinas e EPIs apropriados.
Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Ambiente Material
Ausencia de faixa de sinalização e contenção da área onde Ausência de óculos de proteção
estava sendo realizado o serviço.
Porquê 1:Porque não havia isolamento da área onde estava Porquê 1: Porque o operador estava sem a proteção ocular
sendo realizado o serviço?

Resposta do Porquê 1: Porque não foi emitida a Ordem de Resposta do Porquê 1: Porque não foi solicitado ao
Serviço para a atividades preliminarmente ao início da almoxarifado o óculos de proteção.
obra.

Porquê 2: Porque não foi realizada a Ordem de Serviço. Porquê 2: Porque não foi solicitado ao almoxarifado o
óculos de proteção, EPI necessário para quando utilização
de perfuração onde pode surgir pequenas
poeiras...pedrinhas.
Resposta do Porquê 2:Porque a empresa não se Resposta do Porquê 2: Porque não foi identificado os
compromete com as políticas de segurança, realização de riscos que ele poderia correr.
treinamentos e capacitação.

Porquê 3: Porque a empres não se compromete com Porquê 3: Porque ele não sabia os riscos que poderia estar
políticas de segurança e saúde. exposto?
Resposta do Porquê 3:Porque os sócios pensam tão Resposta do Porquê 3: Pela ausência de treinamento da
somente no lucro, alegando que investir em SST é atividade, ausência de incentivo e promoção da qualidade
desperdicio e custo, ao invês de pensar que o custeio de de segurança na organização. Falta da ordem de serviço.
acidentes é muito maior que a prevenção.

Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4:

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

 Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:
Ausência de comprometimento da alta direção com a área de SST, não promoção de treinamentos nem da
conscientização dos trabalhadores e serviços.

Causa raiz 2:

Ausência da pratica da realização preliminar da Ordem de serviço, assim, potencializando e mitigando potenciais
acidentes inclusive com risco de vida.

Causa raiz 3:
Com o atraso da entrega dos andaimes, o serviço foi improvisado, daí, surge a necessidade de avaliar constantemente os
fornecedores de serviços críticos, como o que se apresentou em tela.
 Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.
Ação para correção da causa raiz 1:
Comprometer toda a organização, SESMT, Gestores, Equipe de SST Técnicos e auxiliares, definir corretamente as
politicas de SST, exigindo auditorias permanantes e estrutura aos lideres para atuar com independencia e autonomia
quando o assunto for SEGURANÇA.
Ação para correção da causa raiz 2:
Treinamento estrutura em toda a organização, fazendo com que a Gestão de SST seja efetiva, através da mobilização de
equipes multidisciplinares com o foco de colocar em prática a política, adequando os serviços as pessoas, considerando
EPI, maquinários e pessoas.

Ação para correção da causa raiz 3:

Avaliação frequente dos fornecedores de serviços críticos, assim, evitando eventuais riscos de improvisar maquinas ou
equipamentos, bem como, garantir que o serviço inicie atendendo ao cronograma estabelecido.