Modelo de entrega

Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três

fatores entre os citados.

Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Causa imediata: Não há indicadores Causa imediata:
que avaliam os funcionários pelo Falta de procedimentos de segurança e
saúde ocupacional
desempenho na área de saúde e
segurança.
Porquê 1: Por que não há indicadores Porquê 1:
para avaliar o desempenho em Por que não implantarem a APR?
segurança do trabalho?
Resposta do Porquê 1: Porque a Resposta do Porquê 1:
direção da empresa não está ciente Por que faltaram processos para identificar a
APR.
dos custos dos acidentes de trabalho.
Porquê 2: Por que a direção da Porquê 2:
empresa não está ciente dos custos Por que os procedimentos de segurança não
foram implantados e podendo regularizar os
dos acidentes do trabalho? procedimentos dento da empresa?
Resposta do Porquê 2: Porque as Resposta do Porquê 2:
avaliações dos custos de segurança
Porque a empresa não tem um protocolo de
do trabalho ainda não foram política para revisar e identifique os riscos
associando ao desempenho dos
realizadas. trabalhadores.

Porquê 3: Por que a avaliação dos Porquê 3:

custos dos acidentes ainda não foi
solicitada?
Por que a empresa não possui um protocolo
que aborde a identificação dos riscos
associados ao trabalho realizado pelos
colaboradores?

Resposta do Porquê 3: Porque a Resposta do Porquê 3:

empresa, em sua organização, não
tem dado a devida atenção para SST
em razão da falta do conhecimento
Porque a empresa não possui uma gestão que
de importância das políticas de saúde e
segurança dos funcionários.
dos custos em relação ao acidente de
trabalho.
Porquê 4: Por que 4:
Por que a empresa não foi em busca de uma
importância avaliando os indicadores de
riscos?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Por que 4:
Porque ele se preocupa mais com sua
produção e cumprir suas metas do que com
seus colaboradores.
Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Máquinas/equipamentos Pessoa
Causa imediata: Causa imediata:
Uso de escada ao invés de plataforma elevada

Porquê 1: Por que 1:

Por que a plataforma não é direcionada ao local?
Resposta do Por que1: Resposta do Por que 1:
porque o equipamento não estava
acessível

Por que 2: Por que 2:

Por que a plataforma elevada não estava disponível
no momento ?

Resposta do Por que 2: Resposta do Porquê 2:

Por que a plataforma estava com defeito e poderia
colocar vidas em riscos.

Por quê 3: Porquê 3:

Por que a plataforma falhou e poderia representar
um risco à integridade física dos funcionários?

Resposta do Por quê 3: Resposta do Porquê 3:

Devido à falta de conhecimentos necessários para
realizar o processo de manutenção dentro do prazo
exigido
Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4:

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Ambiente Material
Causa imediata: Causa imediata:
Trabalho realizado próximo a rede elétrica Calçado com desgaste usado pelo
sem que a mesma fosse desligada trabalhador

Porquê 1: Porquê 1:
Por que o procedimento foi realizado próximo Por que o trabalhador realizou o trabalho
a rede elétrica sem que a mesma fosse com calçado estava desgastado ?
desligada?

Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1:

Porque a empresa não desligou a energia Por que o trabalhador não realizou a troca do
conforme foi solicitado. calçado antes de realizar a função

Por quê 2: Porquê 2:

Porque há demora na resposta aos pedidos de Por que ele não realizou a troca do EPI ?
desligamento da rede elétrica.

Resposta do Por quê 2: Resposta do Por quê 2:

Porque há demora na resposta aos pedidos de
desligamento da rede elétrica.
Por que 3:
Por que há demora na resposta ao pedido de
corte da rede elétrica?
por que o colaborador não tinha consciência
do risco que estava expostos
Por que 3:
Por que não foi esclarecido sobre a
importância deste risco ?
Resposta do Por que 3: Resposta do Por que 3:
Porque a indústria de manutenção não possui Por que a empresa não oferece ações
pessoal suficiente para atender a todos os educativas sobre riscos
requisitos.
Porquê 4: Porquê 4:
Por que o setor de manutenção não possui
mão de obra suficiente para atender a todas
as necessidades?
Resposta do Por quê 4: Resposta do Por quê 4:
Por que a empresa não avalia seu
desempenho com base em métricas de
segurança?
Porquê 5: Porquê 5:
Como saber que a plataforma está em
manutenção e a empresa não está
ministrando treinamento adequado aos seus
funcionários?
Resposta do Por que 5: Resposta do Por que 5:
Porque a empresa prioriza seus objetivos e
não mede o desempenho com base em
métricas de saúde e segurança dos
trabalhadores.

Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os
fatores analisados.
Causa raiz 1:
Falta de especialistas para concluir o processo de manutenção.
Alta demanda, pouca mão de obra

Causa raiz 2:
Atrasos na exigência de manutenção preventiva dos equipamentos e falta de planejamento
nas áreas de responsabilidade.
Causa raiz 3:
Falta de educação preventiva em relação a troca de EPI

Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1:
Para reduzir a demanda e as cotas é necessário aumentar o mobiliário dos locais de trabalho,
ampliar as medidas preventivas e de planejamento e aumentar o número de funcionários
responsáveis pela manutenção de máquinas e equipamentos.

Ação para correção da causa raiz 2:

Crie um cronograma de manutenção preventiva e corretiva, com procedimentos a serem
seguidos diariamente.
Ação para correção da causa raiz 3:
Aumentar a conscientização e o treinamento sobre o uso de EPI para os funcionários