Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)
Organização
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo
desempenho na área de saúde e segurança
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o
desempenho em segurança do trabalho?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está
ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos
custos dos acidentes do trabalho?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de
segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda
não foi solicitada?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua
organização não tem dado a devida atenção para SST pela
falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de
trabalho.
Porquê 4:
Resposta do Porquê 4:
Porquê 5:
Resposta do Porquê 5
Método
O trabalhador não seguiu o procedimento que foi elaborado
pela Análise Preliminar de Riscos (APR).
Porquê 1: Por que o trabalhador não seguiu o procedimento
descrito na APR?
Resposta do Porquê 1: A plataforma descrita para a atividade
estava no conserto e não foi liberada pelo setor de manutenção.
Porquê 2: Porque a plataforma em conserto não conseguiu ser
liberada pelo setor de manutenção a tempo?
Resposta do Porquê 2: Devido a demanda de equipamentos
que precisam de manutenção na empresa.
Porquê 3: Porque tem tanta demanda de equipamentos a
serem concertados na empresa?
Resposta do Porquê 3: Devido a uma falta de manutenções
preventivas necessárias.
Porquê 4: Porque as manutenções preventivas não estão
sendo feitas?
Resposta do Porquê 4: Devido a sobrecarga do setor de
manutenção.
Porquê 5: Porque o setor de manutenção está com
sobrecarga?
Resposta do Porquê 5: Devido a alta demanda de serviços e
poucos empregados no setor de manutenção.
Máquinas/Equipamentos
O equipamento utilizado era uma furadeira sem impacto para
perfurar uma parede de concreto.
Porquê 1: Porque foi utilizada uma furadeira sem impacto para
se perfurar uma parede de concreto?
Resposta do Porquê 1: O trabalhador estava convicto que
com sua experiencia, conseguiria executar o trabalho mesmo
com uma furadeira inapropriada.
Porquê 2: Porque um trabalhador convicto de sua experiência
na área cometeu uma imprudência?
Resposta do Porquê 2: Pois sua função e setor nunca
receberam uma ação educativa em relação ao EPIs e
equipamentos a serem usados.
Porquê 3:
Resposta do Porquê 3:
Porquê 4:
Resposta do Porquê 4:
Porquê 5:
Resposta do Porquê 5:
Pessoa
O trabalhador tinha ciência que o equipamento não era
adequado ao serviço.
Porquê 1: Porque o trabalhador executou a atividade mesmo
tendo ciência que o equipamento não era adequado ao serviço?
Resposta do Porquê 1: Pois todos seus colegas de trabalho
executam suas atividades da mesma forma.
Porquê 2: Porque todos os seus colegas de serviço executam
suas atividades da mesma forma?
Resposta do Porquê 2: Pois todos precisam atender aos
indicadores de produção
Porquê 3: Porque precisam atender aos indicadores de
produção?
Resposta do Porquê 3: Pois são avaliados pelo empenho e
não pelos indicadores de Segurança do Trabalho.
Porquê 4:
Resposta do Porquê 4
Porquê 5:
Resposta do Porquê 5
Ambiente Material
O trabalho era realizado nas proximidades da rede elétrica sem Trabalho foi realizado sem os devidos EPIs dimensionados para
o devido desligamento. a execução do trabalho.
Porquê 1: Porque não foi feito o desligamento da rede elétrica Porquê 1: Porque a atividade foi realizada sem os devidos EPIs
durante a execução do trabalho? necessários para a execução do serviço?

Resposta do Porquê 1: Ouve solicitação para que Resposta do Porquê 1: Pois a escada não tinha ponto de
desligassem a rede elétrica, porem a equipe de manutenção se ancoragem, o que levou o trabalhador a decisão de subir sem
atrasou. cinto, e com um sapato com sola desgastada devido a falta de
atenção a seu material.
Porquê 2: Porque a equipe de manutenção se atrasou? Porquê 2: Porque o trabalhador tomou a decisão de subir
mesmo a deficiência do seu material de EPIs?
Resposta do Porquê 2: Devido a sobrecarga do setor de Resposta do Porquê 2: Pois não foi estabelecida ações
manutenção. educativas em relação uso, guarda e troca de EPIs e na
empresa.
Porquê 3: Porque o setor de manutenção está com Porquê 3:
sobrecarga?
Resposta do Porquê 3: Devido a alta demanda de serviços e Resposta do Porquê 3:
poucos empregados no setor de manutenção.
Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5

 Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:
Alta demanda de serviços para poucos funcionários do setor de manutenção.
Causa raiz 2:
Os trabalhadores estão sendo avaliados somente por índices de produção, e não são avaliados por indicadores de Segurança do
Trabalho.
Causa raiz 3:
Os trabalhadores não receberam ações educativas em relação ao uso, guarda e troca do seus EPIs e maquinários para as suas
atividades.

Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1:
Contratar mais trabalhadores para o setor a fim de suprir a demanda de serviços.
Ação para correção da causa raiz 2:
Implementar ações para medir índices de avaliação por setores de Segurança e Saúde do Trabalho.
Ação para correção da causa raiz 3:
Implementar treinamento quanto ao uso, guarda e troca de EPIs (NR06), e treinamento dos equipamentos utilizados em suas
atividades.