Modelo de entrega

Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados.

Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo Funcionários não seguem APR.
desempenho na área de saúde e segurança
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1: Porque a empresa não forneceu ferramentas e
desempenho em segurança do trabalho? materiais adequados e seguros?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1: Porque alguns materiais estavam em
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. manutenção.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos Porquê 2: Porque alguns materiais estavam em manutenção
no dia que seriam utilizados?
custos dos acidentes do trabalho?

Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2: Porque não foram feitas manutenções
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. preventivas e faltou um planejamento melhor para as datas de
manutenções.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3: Porque não foram feitas manutenções preventivas e
não foi solicitada? dentro das datas?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua Resposta do Porquê 3: Porque o setor de manutenção estava
organização não tem dado a devida atenção para SST pela sobrecarregado.
falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de
trabalho.
Porquê 4: Porquê 4: Porque o setor de manutenção estava
sobrecarregado?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porque o número de funcionários não
supre a demanda de serviços.

Porquê 5: Porquê 5: Porque o número de funcionários não supre a

demanda de serviços?

Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5: Porque o setor de RH não acha que

tem necessidade de contratar mais funcionários.

Máquinas/Equipamentos Pessoa

Furadeira/ Escada Funcionário não seguiu o procedimento da APR

Porquê 1: Porque o trabalhador usou a furadeira se não era a Porquê 1: Por que o funcionário realizou a atividade mesmo
opção correta? não tendo condições seguras para isso?

Resposta do Porquê 1: Porque outros colaboradores também Resposta do Porquê 1: Porque todos os colegas já faziam
já tinham feito essa mesma atividade e precisava bater a meta . dessa forma.

Porquê 2: Porque não utilizou a plataforma elevatória? Porquê 2: Porque todos os colegas já faziam assim?

Resposta do Porquê 2: Porque a manutenção atrasou o Resposta do Porquê 2: Porque precisa atender a indicadores
conserto da plataforma. de desempenho de produção.

Porquê 3: Porque não havia outra opção de equipamento para Porquê 3: Porque precisavam atender a indicadores de
utilizar? desempenho?

Resposta do Porquê 3: Porque nunca foi orientado em relação Resposta do Porquê 3: Porque estão sendo avaliados por
à utilização dos equipamentos corretos na sua atividade desempenho de produção e não por indicadores de segurança.

Porquê 4: Porque utilizando a furadeira, não utilizou a broca Porquê 4: Porque o funcionário se machucou
adequada

Resposta do Porquê 4: Porque a ferramenta adequada, não Resposta do Porquê 4 Porque tem excesso de confiança não
estava disponível no momento se obteve dos cuidados da sua própria segurança.

Porquê 5: Porque a ferramenta não estava disponível no Porquê 5: Porque o funcionário não tinha os EPIs adequados
momento? para trabalho em altura?

Resposta do Porquê 5: Pois ela estava em manutenção. Resposta do Porquê 5 Porque não tinha local para
ancoragem

Ambiente Material
Local sem condições mínimas de segurança para realizar a Funcionário usando o EPI sem condições de uso .
atividade
Porquê 1:Porque o trabalhador caiu da escada? Porquê 1: Porque o funcionários estava usando um calçados
 em más condições?
Resposta do Porquê 1: Porque não tinha proteção contra a queda. Resposta do Porquê 1: Porque não foi orientado a fazer troca
em caso de desgaste ou defeito.
Porquê 2: Porque a escada não estava fixa em algum ponto? Porquê 2: Porque ele não foi orientado a fazer troca?

Resposta do Porquê 2: Porque não tinha ponto para fixar Resposta do Porquê 2: : Porque nunca foi orientado quanto ao
uso de EPIs
Porquê 3: Porque não tinha ponto para fixar? Porquê 3: Porque nunca foi orientado pelo uso de EPIs?

Resposta do Porquê 3: Pois não teve um estudo do Resposta do Porquê 3: Porque falta ações educativas em relação ao
ambiente antes de dar inicio no trabalho. uso de equipamentos e matérias para cada atividade.

Porquê 4: Porquê 4: Porque falta ações educativas em relação ao uso

de equipamentos e matérias para as atividades?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porque eles estavam com um prazo
apertado para realizar o serviço e não tinha tempo para
realiza essas atividades.
Porquê 5: Porquê 5: Porque estavam com o prazo apertado e sem
tempo?
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5
 Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1: Porque não tem colaboradores suficientes para agilizar o serviço.

Causa raiz 2: : Porque não tinha ponto para fixar.

Causa raiz 3: Porque falta ações educativas em relação ao uso de equipamentos e matérias para cada atividade.

Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1: Avaliar a frequência do serviço e criar um histórico de demandas passadas. Esse tipo de prática
permitirá a eficácia do planejamento, o diagnóstico e prevenção dos riscos e imprevistos, sendo mais fácil a solução deles.

Ação para correção da causa raiz 2: Ao executar o serviço os pés do usuário devem estar sobre os degraus da escada. É obrigatório o uso de
cinturão de segurança tipo paraquedista em trabalho de pequeno porte, acima de 2 metros de altura. O mesmo deve ser fixado em um ponto de
ancoragem fora da escada, exceto o uso de talabarte para posicionamento envolto em estrutura rígida.

Ação para correção da causa raiz 3: Contratar uma empresa de SESMT para o treinamento referente a NR-35, trabalho em altura ou
próprio Técnico de segurança do Trabalho da própria empresa. Neste curso o profissional irá obter conhecimento sobre diferentes tipos de
técnicas e de EPIs que irão garantir a sua proteção em situações especificas, com suas determinadas exigências, garantindo, assim, sua
eficiência e confiabilidade no trabalho e prevenção de possíveis riscos em diversas circunstâncias.