Modelo de entrega

Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados.

Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo
desempenho na área de saúde e segurança
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1:
desempenho em segurança do trabalho?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1:
ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos Porquê 2:
custos dos acidentes do trabalho?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2:
segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3:
não foi solicitada?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua Resposta do Porquê 3:
organização não tem dado a devida atenção para SST pela
falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de
trabalho.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5

Máquinas/Equipamentos Pessoa
Resolveu optar pela escada ao invés da plataforma elevatória Dei continuidade na execução mesmo sabendo que minha
sem comunicar ao supervisor furadeira não tinha opção para furar com impacto

Porquê 1: Por que resolveu optar pela escada ao invés da Porquê 1: Por que continuidade na execução mesmo
plataforma elevatória sem comunicar ao supervisor? sabendo que a furadeira não tinha opção para furar com
impacto?
Resposta do Porquê 1: Porque meus colegas de trabalho já Resposta do Porquê 1: Porque sou um trabalhador
estavam usando escada, então resolvi usá-la também experiente, mas a força foi tão grande que fui jogado para
trás
Porquê 2: Por que resolveu usar a escada também? Porquê 2: Por que foi jogado para trás?

Resposta do Porquê 2: Por que a plataforma elevatória Resposta do Porquê 2: Porque minha furadeira não era de
impacto e não indicaram o uso furadeira de impacto na
estava ainda em conserto. APR para furar a parede de concreto da fachada e eu não
questionei.
Porquê 3: Por que a plataforma elevatória ainda estava em Porquê 3: Por que não questionou sobre o uso da furadeira
conserto? de impacto para furar a parede de concreto da fachada?

Resposta do Porquê 3: Por que o pessoal da manutenção Resposta do Porquê 3: Porque tenho experiencia na função
atrasou o conserto. e achei que mesmo a furadeira comum, eu conseguiria
finalizar o trabalho.
Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5

Ambiente Material
Cabos de eletricidade não foram desligados para execução do Não utilizou o cinto de ancoragem da escada
trabalho próximo.

Porquê 1: Por que não foi desligado a eletricidade para Porquê 1: Por que não utilizou o cinto de ancoragem da
execução do trabalho? escada?
Resposta do Porquê 1: Porque pedi a manutenção que Resposta do Porquê 1: Porque estavam todos os colegas
desligasse a eletricidade, mas não desligaram e eu utilizando desse jeito, acabei não utilizando o EPI.
continuei mesmo assim.
Porquê 2: Por que continuou mesmo assim? Porquê 2: Por que não utilizou o EPI?

Resposta do Porquê 2: Porque verifiquei com meu Resposta do Porquê 2: Porque não tinha onde ancorar o
equipamento e observei que não passava corrente pelo cinto.
cabo, mas após o tombo havia corrente passando pelo
cabo.

Porquê 3: Por que ainda havia corrente passando pelo Porquê 3: Por que não tinha onde ancorar o cinto?
cabo?

Resposta do Porquê 3: Porque a equipe de manutenção Resposta do Porquê 3: Por que o local não era pra ser feito
não desligou a rede elétrica e o equipamento de medir com escada e sim com plataforma elevatória.
tensão não estava funcionando corretamente.

Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5

 Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:
Porque o pessoal da manutenção atrasou o conserto.

Causa raiz 2:
Porque tenho experiencia na função e achei que mesmo a furadeira comum, eu conseguiria finalizar o trabalho.
Causa raiz 3:
Porque a equipe de manutenção não desligou a rede elétrica e o equipamento de medir tensão não estava funcionando
corretamente.

Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1: Equipe de manutenção com mais pessoas para conseguir que todos os
equipamentos e serviços sejam executados com mais rapidez.

Ação para correção da causa raiz 2: Orientar aos trabalhadores na troca de equipamentos, avisar ao supervisor, fazer
nova APR e certificar que saiba executar com o equipamento escolhido.
Ação para correção da causa raiz 3: Equipe de manutenção com mais pessoas para conseguir que todos os
equipamentos e serviços sejam executados com mais rapidez.