Formulário de investigação e registro de acidente

Técnico em Segurança do Trabalho – Senac

Análise e investigação de acidentes (primeira parte)

1. Comissão de investigação: Tecnico de segurança do trabalho junto ao
SESMT, CIPA e Gestores.

Data: 21\11\2020

2. Dados do acidentado
Nome: José Alberto da Rosa
Função: Encarregado de Manutençáo
Tempo na função: 05 anos
Setor de trabalho: Manutenção Predial
3. Dados do acidente
Data: 20 de Novembro de 2020
Horário: 17:00 horas
Horas trabalhadas: 07 horas
Local do acidente: fachada externa da edificação
Atividade exercida no momento do acidente: utilização de furadeira na parte
superior da fachada
Acidente gerou afastamento? ( x) Sim ( ) Não
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no
levantamento inicial). Funcionário acondicionou indevidamente a escada e
não estava utilizando o cinto de segurança , ao posicionar a furadeira para a
utilização da mesma , desequilibrou-se e caiu.

5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo,

especifique.Sim. Fratura de membro superior direito.