Formulário de investigação e registro de acidente

Técnico em Segurança do Trabalho – Senac

Análise e investigação de acidentes (primeira parte)

1.Comissão de investigação:Data:20/11/2021

2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto da Rosa
Função: Técnico em manutenção predial
Tempo na função:5 anos
Setor de trabalho: Manutenção
3. Dados do acidente
Data:20/11/2021
Horário:17:00 horas
Horas trabalhadas até o acidente:7 Horas
Local do acidente: Área externa da empresa
Atividade exercida no momento do acidente:
Acidente gerou afastamento?(x) Sim ( ) Não
4.Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no
levantamento inicial).
O trabalhador subiu em uma escada para realizar um trabalho em altura com
uma furadeira imprópria para o serviço e sem EPI, o que ocasionou a queda
do mesmo causando uma fratura.

5.O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo,

especifique.
Sim, uma fratura no membro superior esquerdo.