Formulário de investigação e registro de acidente

Técnico em Segurança do Trabalho – Senac

Análise e investigação de acidentes (primeira parte)

1. Comissão de investigação: CIPA Data:17/10/2023

2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto da Rosa
Função: técnico em manutenção predial
Tempo na função: 5 anos
Setor de trabalho: manutenção
3. Dados do acidente
Data: 20/11/2021
Horário: 17:00h
Horas trabalhadas até o acidente: 7h
Local do acidente: área externa de um dos prédios da empresa Bom
Sucesso
Atividade exercida no momento do acidente: perfuração de concreto
Acidente gerou afastamento? ( x ) Sim ( ) Não
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no
levantamento inicial).
João subiu em uma escada para furar a parede externa do edifício da
empresa Bom Sucesso, porém para perfurar o concreto ele teve que usar
muita força pois não estava conseguindo perfurá-la. Nessa tentativa de furar
a parede com força excessiva ele acabou se desequilibrando e caindo para
trás.
5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso
afirmativo, especifique.
Sim, fraturou o membro superior esquerdo.