Formulário de investigação e registro de acidente

Técnico em Segurança do Trabalho – Senac

Análise e investigação de acidentes (primeira parte)

1. Comissão de investigação: SESMT – Serviço Especializado em
Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho; gestores; e CIPA –
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes Data: 04/05/2023
2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto da Rosa
Função: Técnico em manutenção predial
Tempo na função: Aproximadamente 5 anos
Setor de trabalho: Ramo industrial
3. Dados do acidente
Data: 20 de novembro de 2020
Horário: 17:00 horas
Horas trabalhadas: 7 horas
Local do acidente: Prédio
Atividade exercida no momento do acidente: O mantedor está montado em
uma escada onde realiza trabalhos com Perfuração de concreto sob risco em
altura (NR-35).
Acidente gerou afastamento? ( x ) Sim ( ) Não
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no
levantamento inicial). Sr. João Alberto estava sob uma escada sem sinto de
segurança perfurando a parede espessa do prédio, quando o mesmo utilizou
força excessiva e seu corpo pendeu para trás, onde ocasionou sua queda em
desequilíbrio e consequentemente a escada com que fazia uso estava sem
ancorar e caiu sob a rede elétrica que estava ao redor, ocasionando a ruína
dos fios da rede que juntamente caíram ao solo, tendo vários riscos contra a
vida e a saúde do trabalhador e de pessoas que circulavam ao redor naquele
momento, não obtendo nenhum tipo de isolamento no local.
5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo,
especifique. Sim, ocasionando uma fratura no membro superior esquerdo do
colaborador.
SESMT – Serviço
Especializado em
Engenharia de Segurança e
em Medicina do Trabalho;
gestores; e CIPA –
Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes Data